Sunteți pe pagina 1din 1

Nr........../..................

SCRISOARE MEDICAL

Numele .prenumele ..
CNP ..vrsta .............
1. Anamneza
- antecedente personale patologice ..................................................................................
2. Diagnosticul medical
principal

............................................................................................................................

....................
- altele
........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Certificatele medicale actuale (se specific numrul, data, instituia emitent i
numele medicului care a eliberat certificatul)
...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
4. Internri n spital (data, instituia emitent i diagnosticul la ieirea din spital)
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
5. Persoana - este deplasabil;
- nu este deplasabil.
Data completrii ................
Semntura i parafa medicului de familie
........................................

S-ar putea să vă placă și