Arta

Medica
Nr. 3 (42), 2010 37

IMPORTANA METODELOR IMAGISTICE MODERNE

N DIAGNOSTICUL HIPERTENSIUNII PORTALE
I SPLENOPATIEI PORTAL HIPERTENSIvE CIROGENE
The imporTance of modern imagisTic meThods in diagnosTics
of porTal hyperTension and porTal hiperTensiVe cirrhogenic
splenopaTia

Vladimir HOTINEANu *, Vladimir CAZACOV *, Carolina MBALA **, Irina CuITARu **,
Alic COTONE *, Eugen DARII *
Catedra de chirurgie Nr. 2, USMF N. Testemianu*, Centrul Medical Excellence**

Rezumat
Dezvoltarea i impunerea metodelor imagistice n practica medical permit abordarea diagnostic complex a splenopatiei portal hiper-
tensive i sindromului de hipertensiune portal. Autorii prezint 176 de pacieni operai pentru hipersplenism sever, la care examenul
imagistic a adus un aport diagnostic i terapeutic considerabil. rezultatele investigaiilor imagistice obinute confirm c identificarea
modificrilor hemodonamice i a stadiului evolutiv al unei suferine hepatice este esenial pentru diagnostic, tratament i descifrarea
secvenelor evolutive.
Summary
Development and implementation of the imagistic methods allowed us to establish the preoperative diagnosis. The authors present 176
patients subjected to surgery for severe forms of hypersplenism, cases in which imagistic investigation essentially contributed to diagnosis
and treatment. The results of imagistic investigations identified the importance of hemodynamic changes and evolution status of hepatic
cirrhosis for positive diagnostic and prescription of evolution steps of the hepatic disease.

Actualitate Testemianu ntr-o perioad de 7 ani (2003-2010), la care exa-

Cercetrile clinice (3,5,8,9.11,13,14,15,17,20) demonstreaz
c investigarea pacientului cu suferin hepatic i hipersplenism
portal, aflat n perioada preoperatorie, are obiective variabile:
estimarea leziunilor patologice hepato-splenice, cuantificarea
modificrilor circulaiei porto-hepatice; determinarea sediului ba-
rajului portal, stadializarea hipertensiunii portale; diagnosticarea i
monitorizarea complicaiilor evolutive, selecia pacientului cu in-
dicaie chirurgical, aprecierea volumului interveniei chirurgicale
i ghidarea tratamentului. un rol crucial n atingerea obiectivelor
enumerate l prezint examenul imagistic complex, cu aprecierea
gradului modificrilor morfopatologice i hemodinamicii por-
tohepatice i splenice (2, ,16,19). Se utilizeaz o gam larg de
metode imagistice (endoscopia digestiv, ecografia i scintigrafia
hepatosplenic, CT), metode care pot aduce elemente diagnostice
i prognostice importante pentru optimizarea diagnosticului i
terapiei (1,3,4,9,11,18). Nu exist ns un consens asupra meto-
dei imagistice optime. utilitatea lor n algoritmul diagnostic ine
cont att de acurateea fiecrei metode, ct i de costul explorrii,
de contraindicaiile acestora i disponibilitatea echipamentelor
(6,7, 8, 10,12). lucrarea de fa i propune s evidenieze aportul
metodelor radioimagistice n diagnosticul splenopatiei portal
hipertensive cirogene, urmrind corelarea rezultatelor obinute.
menul radioimagistic a adus un aport diagnostic i terapeutic
considerabil. Diagnosticul a fost confirmat printr-o combinaie
de investigaii clinice, biochimice, chirurgicale i patologice.
Protocolul de examinare imagistic a cuprins endoscopia
digestiv, n scopul de a determina varicele esofagiene, ct i
gradul lor, o examinare ecoDoppler a axului vascular portal,
cu utilizarea analizei dopplerofluxometrice, examen scinti-
grafic hepatosplenic i, dup caz, CT n regim angiografic, cu
evidenierea modificrilor circulaiei portohepatice i lienale.
examinrile au fost efectuate cu acelai aparat, n aceleai con-
diii standarde de setare a aparatului i de acelai examinator.
Pentru exemplificare s-au folosit imagini selecionate din arhiva
ecografic i CT. Funcia hepatocitelor a fost apreciat dup
criteriile scorului Child-Pugh modificat: Child-Pugh A/B/C
= 27/124/25. Severitatea leziunilor necrotico-inflamatorii i
a fibrozei hepatice a fost cuantificat prin utilizarea scorului
Knodell-Desmet. ulterior am corelat datele clinice i biologice
cu rezultatul examenelor imagistice efectuate cu mult acu-
ratee. Toi pacienii au fost supui interveniilor chirurgicale
practicndu-se: devascularizare azygo-portal + splenectomie
(SPl) 165 cazuri, SPl + anastomoze porto-cave radiculare =
6 cazuri, SPl singular - 5 cazuri.

Materiale i metode Rezultate

lotul studiat cuprinde un numr de 176 de pacieni, care Sindromul de hipertensiune portal, prezent n toate ca-
au fost diagnosticai cu ciroz hepatic i hipersplenism portal, zurile luate n studiu, s-a caracterizat printr-o mare veritate
internai i operai n Clinica Nr. 2 de Chirurgie a uSMF N. de semne imagistice. la majoritatea pacienilor inclui n lotul
38
de studiu s-au observat: schimbri difuze ale parenchimului
hepatic; splenomegalie (dimensiunea splinei >13 cm); mrirea
diametrului venei porte >13 mm; mrirea diametrului venei
lienale >10 cm; prezena unturilor porto-sistemice (v. coro-
nara, v. paraombilicale). ecografic (fig.1) au fost evaluate att
elementele nevasculare (parenchim hepatic, splina, cavitatea
peritoneal), ct i elementele vasculare (v. port, v. splenic,
v. mezenteric superioar, v. suprahepatice, v. cav inferioar,
circulaia colateral n teritoriul splenoportal, v. ombilical).
Figura 1. Aspect ecodoplerografic tromboza venei porte
Modificrile de densitate ale parenchimului hepatic i
lienal au fost variabile. n numai 11% dintre cazuri ficatul
are dimensiuni normale, 56% sunt cu atrofie hepatic difuz,
restul reprezentnd o combinaie de atrofie i hipertrofie
segmentar. Splina a fost mrit n majoritatea cazurilor: la
112 bolnavi cu 15%, la 25 bolnavi cu 20-25% i la 8 bolnavi
cu 30-40% comparativ normei. Parenchimul lienal a fost
neomogen, hipoecogen, cu multiple anastomoze ntre artera
lienal i vena n hilul splinei. lungimea splinei a fost n me-
diu de 14,82,9 cm, indicele splenic (iS) a variat foarte mult
(19,6 42,0 cm2) constituind media 24,68,0 cm2N=(157
cm2). un fenomen demn de remarcat este faptul c mrirea
splinei a corelat cu numrul trombocitelor, iar raportul nr.
trombocite/iS0,250 este un bun marcher de prezen a
venelor esofagiene , 69% dintre ele fiind diagnosticate gr.
ii-iii cu risc de hemoragie. Splinele accesorii uSG i scinti-
grafic au fost diagnosticate la 27 de pacieni i intraoperator
la ali 19 pacieni. evaluarea vascular a circulaiei porto-
Figura 2. Aspect clinic i CT de sindrom Cruveilhier-Baumgarten
Nr. 3 (42), 2010 Arta
Medica
hepatice a atestat c cele mai frecvente modificri vasculare
n HTP sunt: mrirea diametrului VP peste 13 mm, creterea
diametrului VS i VMS peste 10 mm, scderea fluxului n
vena port 12-16 cm/sec. i inversia fluxului Doppler prin
port: hepatopetal (53 de cazuri). Studiul statistic al acestor
modificri caracteristice HTP a atestat c modificrile de
calibru portal nu sunt permanente i la 59,8% dintre bolnavii
cu HTP diametrul v. porte nu depea limitele normalului,
moment ce atest apariia circulaiei portohepatice colate-
rale. evaluarea prezenei colateralelor venoase (venele din
baza esofagului, venele din hilul splenic, coronar gastric,
gastricele scurte, venele paraombilicale) a fost diagnosti-
cat la 42/48/12/8/12 cazuri respectiv. indicele de perfuzie
porto-hepatic la aceti pacieni avea valoarea 0,270,032
cu oscilaie n diapazonul 0,11-0,35 (<0,001). Modificri
ale hemodinamicii extrahepatice (mrirea diametrului v.
lienale, dilatarea v. mezenterice superioare, recanalizarea v.
ombilicale) au fost prezente la (65%) pacieni cu CH Child
B/C. Anomaliile vasculare ale splinei, atestate n cazuistica
noastr, includ: infarctul splenic (9 cazuri), anevrismul ar-
terei splenice (5 cazuri), varicele perisplenice (56 cazuri),
tromboza venei splenice (6 cazuri) i unturile spleno-renale
(9 cazuri). Conform datelor din literatura de specialitate,
mrirea diametrului v. lienale peste 8 mm, a. lienale peste 5
mm i v .mezenterice superioare peste 7 mm sunt marcheri
importani ai HTP. Analiza statistic a cazuisticei noastre a
artat c n 16% dintre cazuri aceti indicatori aveau valori
normale, probabil, cauzate de dezvoltarea colateralelor. eva-
luarea velocimetric a circulaiei hepato-splenice n regim
Doppler a decelat urmtoarele modificri ale hemodinamicii
portale: micorarea vitezei i volumului fluxului n vena
port, mrirea vitezei medii a fluxului n artera hepatic co-
mun, micorarea vitezei medii a fluxului sanguin n artera
hepatic proprie, mrirea indicelui de rezisten (iR) i a in-
dicelui pulsatil n artera hepatic proprie. Mrirea indicelui
spleno-portal, atestat n 59 de cazuri, indic redirecionarea
fluxului din sistemul venei porte n cel al venei lienale. n
52% dintre cazuri indicele de rezisten n artera lienal i
hepatic a fost mrit. S-au atestat i diferene semnificative
ale valorilor acestor parametri n funcie de prezena sau
lipsa Ve, predominnd valorile crescute la pacienii cu
Ve gr. ii-iii. Analiza raportului dintre volumul fluxului v.
lienale (ml/min) i v. porte (indicele spleno-portal - iSP),
V vol Vl/V vol VP a stabilit c la bolnavii cu ciroz sub-
Arta
Medica
Nr. 3 (42), 2010 39

Figura 3. Explorare CT + angiografie (A,B)

compensat, faza incipient, valoarea iSP a fost 26,7 4,1%
vs. 49,3 4,5% (p0,05), atestat la pacienii cu CH Child
B/C, moment ce indic micorarea semnificativ a perfuziei
portohepatice. Acest fapt este documentat i de scintigrafia
hepato-splenic, prin micorarea acumulrii preparatului
radiofarmaceutic n ficat i sporirea concentraiei acestuia
n splin i oase, formarea sindromului hepato-lienal. eva-
luarea dopplerografic a nregistrat mrirea vitezei maxime
i totale a circulaiei n v. mezenteric superioar i lienal,
iar valoarea lor medie crete pe msura avansrii fibrozei
hepatice. Histopatologic, din punct de vedere al fibrozei,
12 subieci au avut fibroz uoar (F1-F2), iar 164 au fost
cu fibroz de grad F3-F4. evaluarea computer tomografic,
realizat la 39 de pacieni prin reconstrucie 3D asociat cu
porto-grafie, regim angiografic cu utilizarea protocolului
Rong-Tu (fig.3) de apreciere a severitii alterrii hepatice,
a permis aprecierea gradului cirozei (CH) pentru estimarea
prognosticului i stabilirea indicaiei unui gest terapeutic
adaptat situaiei lezionale. (fig. 2)
informaiile obinute n urma utilizrii acestui protocol au
demonstrat c bolnavii studiai, care au format lotul, se afl n
diverse stadii cirotice: gradul i-ii=16, iii-iY=23.
Conform datelor porto-grafiei, studiul incipient al CH
a fost prezent la 8 pacieni cu funcie compensat hepatic,
tabloul CH oformate s-a constatat la 27 de pacieni, cu stare
funcional hepatic subcompensat, semne de ciroz distrofic
la 4 pacieni cu stare decompensat hepatic. Caracteristic
CH oformate a fost dilatarea moderat sau diametrul normal
al arterei hepatice, srcirea desemnului intrahepatic, asoci-
at cu dilatarea arterei lienale. Pentru CH distrofic desenul
vascular este constrns, brusc abrupt la nivelul ramurilor i-ii
semnul copacului uscat, se atest prezena fluxului colateral
hepatofugal.
Concluzii
1. ecoDopplerografia hepatosplenic i examenul CT al
axului vascular portal, n condiiile unui medic experimentat,
aduc elemente diagnostice i prognostice importante pentru
optimizarea diagnosticului i terapiei, completeaz cunotinele
despre patologia hepatic .
2. examenul CT n regim angiografic, cu utilizarea protoco-
lului Rong-Tu, permite obiectivarea modificrilor patologice ale
circulaiei porto-hepatice prin indicatori adugtori specifici,
favorizeaz caracterizarea vascularizaiei anormale.

Bibliografie
1. Anghelici Gh. Diagnosticul i tratamentul chirurgical al complicaiilor cirozei hepatice. Teza de doctorat. Chiinu, 2008.
2. ANGHElICI Gh., MOrArU V., CAZACOV V., BrN, C., HOTINEANU V.. ASPECTE AlE PATOGENIEI HIPErTENSIUNII POrTAlE. MODIFICrI AlE HEMOCIrCUlAIEI POrTAlE lA BOlNAVUl
CIrOTIC Arta Medica 2008, Nr. 1 (28), p.53-58
3. Bao-Min Shi, Wang X.Y., Mu Q.l.Value of portal hemodynamics and hypersplenism in cirrhosis staging. WorldJ.Gastroenterol. 2005, 11(5):708- 711.
4. BOlOGNESI M, SACErDOTI D, MErKEl C, BOMBONATO G, GATTA A NONINVASIVE GrADING OF THE SEVErITY OF POrTAl HYPErTENSION IN CIrrHOTIC PATIENTS BY ECHO-COlOr-
DOPPlEr Ultrasound in Med. & Biol., 2001,Vol. 27, No. 7, pp. 901907.
5. Bruno Cola. Splenopatie di interesse chirurgico. Bologna, 2007, chirurgico.ppt.
6. Desmet V.J., roskams T. Cirrhosis reversal: a duel between dogma and myth. J. Hepatol. 2004, vol. 40, p. 860-867.
7. Dumbrav Vlada Tatiana. Bolile ficatului, Scheme i tabele. Chiinu, 2009.
8. Georgescu t., Dubei l., Grdeiuc M, Hipersplenism trombocitopenic prin spline accesorii dup splenectomie. Chirurgia, 2008, Nr. 2, 103: p.233-237.
9. Grigorescu M. Evaluarea non-invaziv a fibrozei hepatice. Gastro.ro., 2006, Nr. 3, p. 12-18.
10. Hotineanu V., Cazacov V. Managementul perioperator al pacientului chirurgical. n: Chirurgie. Curs selectiv. Chiinu, 2008, Cap. XXXIX, p.819-847.
11. Hung C.H., lu S.N., Wang J.H., et al. Correlation between ultrasonographic and pathologic diagnoses of hepatitis B and C virus-related cirrhosis. J Gastroenterol., 2003, 38: p. 7-153.
12. lAMB P M, lUND r . KANAGASABAY r. The Spleen size: how well do linear ultrasound measurements correlate with three-dimensional CT volume assessments? British Journal
of radiology, 2002, 75 p. 573577
13. lewis M. and D. Swirsky. Spleen: consequences of lack of function. Encyclopedia of life sciences, 2005, p. 1-10. http://www.els.net
14. liang P., Y. Gao, Wang Y. Sonographically guided microwave ablation of secondary splenomegaly and hypersplenism, 2009, vol.32, Issue 5, p.186-186.
15. li-Wu lin, Xue-Jun Duan, Xiao-Yan Wang, et al. Color Doppler velocity profile and contrast - enhanced ultrasonography in assessment of liver cirrhosis. Hepatobiliary Pancreat Dis
Int, 2008, vol. 7, Nr. 1, p. 15.
16. Merkel C., Gatta A. Splenic haemodynamics and portal hypertension in patients with liver cirrhosis and spleen enlargement. Clin Physiol., 1985, 5: p. 53-531.
17. Mihin I. and Ghidirim Gh. Accessory Splenectomy with Gastroesophageal Devascularization for recurrent Hypersplenism and refractory Bleeding Varices in a Patient with liver
Cirrhosis. 2004, 34: p. 1044-1048.
40 Nr. 3 (42), 2010 Arta
Medica

18. Morgovan M l TEHNICI UlTrASONOGrAFICE NOI DE EVAlUArE NEINVAZIV A HEPATOPATIIlOr DIFUZE. APOrTUl DIAGNOSTIC Al ElASTOGrAFIEI I Al PrElUCrrIlOr COM-
PUTErIZATE DE IMAGINI . rezumatul tezei de doctorat, ClUJ- NAPOCA, 2009.
19. rong Tu, li Ping Xia, ling Wu. Assesment of hepatic functional reserve by cirrhosis grading and liver volume measurement using CT. World J Gastroenterol., 2007, vol.7, 13(29):
p.3956-3961.
20. arpe E., Popescu S., Bordei P., Onciu M. Aspecte anatomoimagistice n patologia splinei. ArS Medica Tomian, 2004, Nr.3(38), p.18-20.

PATOLOGIA CII BILIARE PRINCIPALE N MALROTAIA DUODENAL

ASOCIAT CU DUODENOSTAz
The paThology of Biliary floW in duodenal malroTaTion WiTh
duodenosTasis

Vladimir HOTINEANu , Artur HuRMuZACHE, Adrian HOTINEANu, Eduard BORT

USMF N. Testemianu, LC Chirurgia reconstructiv a tractului digestiv

Summary
This article is dedicated to the problem of chronic duodenal obstruction actual problem of diagnosis, treatment and main component of the
pathology in biliopancreatoduodenal region. In a group of patients although the biliary flow was reestablished after endoscopic retrograde chol-
angiopancreatography, the biliary pathology persist manifested through the clinical picture of transitory mechanical jaundice, chronic cholangitis
and choledocholytiasis. In 5-15% cases the biliary pathology reemerged due to the development of duodeno-biliary reflux, on the background
of duodenal malrotation (MrD) with duodenostasis and insufficiency of papilla Water. This research was carried out for period of 11 years (1998-
2009), including a number of 110 patients. All the patients underwent colecistectomy and afterwards reinterventions on biliary tract including
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ErCP), endoscopic papillosfincterothomy (PSTE), and choledochoduodenoanastomosis (CDA)
with choledocholitotomy (ClT). The diagnostic algorithm included: biochemical tests, USG, gastroduodenography with radiopharmaceutical
component, biliscintigraphy, electrogastroenterography (EGEG), TC-rMN, and ErCP. The paraclinical investigations demonstrated the presence of
duodenostasis and duodenal malrotation, duodenobiliary reflux, CBD over 1,5 cm with primary stones, choledocholytiasis, cholangitis. Until 1998
the surgical treatment in 16 patients included biliodigestive anastomosis-choledochoduodenoanastomosis and choledochojejunoanastomosis
(CDA, CJA).The results were unsatisfactory because more that 50% the clinical signs persisted , caused by the maintenance of the duodenobiliary
reflux of MrD with duodenostasis , this considerations allowed us to propose in implement a new operational technique which excludes the
duodenobiliary reflux, consisting in supraduodenal excision of CBD with its implantation in ,,Y loop a la roux. This tactic of treatment allowed
the recovery of the patients with minimal risk of postoperative complications and socio-professional reintegration.
Rezumat
Acest articol este dedicat problemei de diagnostic i tratament n malrotaia duodenal asociat cu duodenostaz, ca o component
principal a patologiei zonei hepatobiliopancreatice. la o serie de pacieni, n pofida restabilirii fluxului biliar dup efectuarea co-
langiopancreatografiei retrograde endoscopice (ErCP), persist patologia biliar, manifestat clinic prin icter mecanic tranzitoriu,
colangita cronic i coledocolitiaz. n 5-15% cazuri patologia biliar persist n urma dezvoltrii refluxului duodenocoledociar, pe
fundalul malrotaiei duodenale (MrD) cu duodenostaz i insuficiena papilei Water(PDM). Studiul efectuat pe o perioad de 11ani
(1998-2009) include 110 bolnavi. n anamnez toi pacienii au suportat colecistectomie i reintervenii la calea biliar principal (CBP)
(ErCP+PSTE), coledocoduodenoanastomoz (CDA) cu coledocolitotomie (ClD). Algoritmul diagnostic a inclus: teste biochimice, USG,
gastroduodenografie cu radiofarmaceutic, biliscintigrafie, electrogastroenterografie (EGEG), TC prin rMN, ErCP. Investigaiile paraclinice
demonstreaz prezena malrotaiei duodenale cu duodenostaz, a refluxului duodenocoledocian, a diametrului mrit a CBP peste 1
cm, cu prezena calculilor coledocieni primari (coledocolitiaz), a colangitei, prezena proceselor distrofice a muscularei i aparatului
nervos al peretelui coledocian. Pn n anul 1998 tratamentul chirurgical la 16 bolnavi a constat n montarea derivaiilor biliodigesti-
ve- coledocoduodenoanastomozei(CDA) i coledocojejunoanastomozei(CJA). rezultatele au fost nesatisfctoare, deoarece la mai mult
de 50% se pstrau semnele clinice ale patologiei biliare, datorate meninerii refluxului duodenocoledocian, pe fundal de malrotaie
duodenal (MrD) cu duodenostaz, aceast situaie ne-a permis s implementm o nou tehnic operatorie, care exclude refluxul
duodenocoledocian, realizat prin exerez supraduodenal de coledoc cu implantarea lui n ansa ,,Y a la roux de o lungime 80 cm.
Aceast tactic de tratament a permis minimalizarea riscului complicaiilor postoperatorii i reintegrarea socioprofesional a pacienilor.