Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ECHILIBRUL
FLUIDO- COAGULANT
2. Vasodilataie n es nvecinate -
prin NO, PCI2, histamina, avnd drept efect devierea sg.
din zona lezat spre vasele dilatate
Exist sdr hemoragipare Purpure vasculare. Sunt af vasele mici
Spt. hg mici si medii petesii si purpure
TS =,T de fragilitate vasculara (+), Tde coagulare si trombocite =N
Purpura vasculara
Sg. prin afectarea peretelui vasc, ocupa primul loc in cadrul sdr hemorag
Defectul intereseaza endoteliul vascular, matricea din zona subend. sau
tes conj de sustinere
Afectiunile pot fi congenitale :
anomalii ale colagenului sau elastinei, prezinta fragilitate spontana cu sg
la traumt minore, apar echimoze intinse si hematoame
Boala Ehlers-Donlos, osteogenesis imperfecta, pseudoxanthoma elasticum :
decesul apare dat hg intracraniene sau gastro-intest
Lez la niv zonei subendot boala Rendu-Osler (telangectazia hemorag
ereditara) la niv venelor mai ales.
Peretele subtire, telang.cu 3mm pe fata ,urechi, buze, sublingual,
palmar, plantar. Pot conflua = tumori vasc cat un bob de mazare
Apar fistule a-v la plamani, gastro intestinal, genitourinar, cerebral sg
Af dobandite : prin afectarea tes conj.
avitaminaza C hidroxiprolina (nec. sintez colagenului)
purpura senila se reduce tes conj
Prin leziunea cel endoteliale Purpura Henoch-Schonlein (purpura
alergica) si purpure vasc dobandite sec unor boli inflamatorii sau metabolice
Se dat complexelor imune circulante (IgA2) aparute ce lez.cel endoteliala
apar petesii intinse confluiente = purpura fulminans, poate alterna cu bule
Prezentarea schematic a evenimentelor majore n hemostaza
primar: adeziune, activare, secreie, agregare.
Platelet Adhesion and Activation
Platelet
thrombus
Platelets adhering
to subendothelial
Platelets space
Endothelial cells
Subendothelial space
Adapted from: Ferguson JJ. The Physiology of Normal Platelet Function. In: Ferguson JJ,
Chronos N, Harrington RA (Eds). Antiplatelet Therapy in Clinical Practice. London: Martin
Dunitz; 2000: pp.1535. drmsaiem
TIMPUL PLACHETAR
Trombocitul,,,piticul morfologic,gigantul fiziologic, nu
ader la endoteliu N,intervine n hemostaza primar :
aderare adeziune, activare, agregare, aglutinare
ADERAREA,
Pc electrostatic de cuplare
Plachetele prezinta sarcinii ,,- care nu-i permit sa se ataseze de cel
endoteliale sanatoase incarcate ,,- dar sunt atrase de sarcinile ,,+
ale moleculei de colagen expus
ADP-ul eliberat din celulele lezate favorizeaz aderarea
FvW, macromolecul pl. secretat de cel endotelial activat
de catre trombina, IL1, TNF, hipoxie i megacariocit,
prezint 2 situsuri de legare :
1. pt f de colagen i
2. pt. GPIb./ Ia
GPIb/Ia (GPIb-IX) complex de glicoproteine, un heterotrimer
numit glicocalicina format din 2 componente :
GPIb heterodimer format din lantul si
Lantul lung, capatul aminoterminal situsul de legare pt FvW iar
seg intracitoplasmatic = enz T (activ fosfolipaza A si C)
Lantul rol structural pt lantul
GPIa este receptor pt FXI (Rosenthal) pe care-l fixeaza si
declanseaza cascada coagularii pe cale intrinseca
lipsa GPIb = sdr Bernard Soulier( sdr.T gigante) TS
Boala von Willebrand 1926
Cel mai frecvent sdr hemoragipar ereditar1/800-1000 indivizi normali
Mod de transmitereautosomal dominant. Gena este sit pe cromoz. 12.
Functii : 1) favoriz. adeziunea, 2) este purtatorul plasmatic pt FVIII
1molec de FVIII cu 1000 subunitati de FvW
Se modifica TS prelungit ( nr T = N, TQ = N, PTT = N !!!)
Scade conc plasmatica Val N =10mg/L
Clinic : sg spontane la niv mucoaselor mai rar la niv tegumentelor
Nu se descriu hemartroze dar sg este severa anemie feripriva
Alii receptori plachetari implicai n adeziune la
subendoteliu sunt :
2 receptori pt. fibra de colagen :
GP Ia-IIa i
GP VIR : FcR de pe T,trimitand semnale de
activ pt alte T
GP Ic-IIa fibronectine
R IIIb pt. trombospondin
R pt trombin PAR1 i PAR4
P selectine proteina situata pe S int a granulelor
Dupa activare, membrana granulelor fuzioneaza cu membr
de suprafata iar prot este expusa pe S ext a T marker de
activ plachetara
selectina L permite marginaia, diapeteza
n trombocit exist enzime glicoziltransferaze (R
de aderare) care recunosc R de pe colagen - CB4
Receptorii de membran i funciile lor
ACTIVAREA se datoreaz nterac. ligant-R,
Activatori puternici inductori : f de colagen, Ag-Ac,
trombina, trombospondina, fibronectina
Inductori slabi : subst eliberate la locul leziunii : ADP,
ATP, A, NA, DA, 5-HT
Activarea i secreia plach. sunt reglate prin:
Fixarea FvW la Gp Ib activ enz plachetare PLA 2 i PLC
1) PLA 2 activ mediaz sintez. de ac arahidonic din memb T i pe
calea COX i lipooxigenazei :
Ac arah. calea ciclooxigenazei
TxA2 i Prostaglandine : fc de activare, aderare, agregare
TxA2 mobiliz Ca din depozite i activ PKC
Prostaciclin (PC) fc. antiagregani i vasodilatatori
calea lipooxigenazei se ajunge la leucotriene
2)PLC activ cascada fosfatidilinozitolilor cu formare de IP3
i DAG = rol esential in metab plachetar
DAG activ PKC
IP3, subst difuzibila in citoplasma ajunge la niv granulelor dense (care
au rc pt IP3) si det mobiliz Ca de la ac nivel
IP3 - (+) si fosforilarea lanturilor usoare ale miozinei care interact cu
actina si faciliteaza deplasarea granulatilor si emiterea de pseudopode
TxA2 se sintetizeaz predominant n trombocit
PGE2 i F2 se sintetizeaz att n T ct i endoteliu.
ROL- vasoconstricie i agregare plachetar.
Prostaciclina se sinteiz mai ales in endotelii,
puternic agent antiagregant i vasodilatator
Elib TxA2 de ctre T n imediata apropiere a lez vasului sg
favoriz formarea cheag. pe cnd elib PC n zona nvecinat
peretelui vasc mpiedic expansiunea cheagului.
aspirina, indometacinul inhib ciclooxigenaza, lsnd calea de
formare a leucotrienelor intact.Doze mici- 300-600mg/zi
Leucotrienele sunt mediatorii rspunsurilor alergice i
inflamatorii, determin permeabiliti capilare, efecte
chemotactice + pt. neutrofile, eozinofile,
Reactivitatea plachetara la inductori este de excesul de colesterol din
bistratul lipidic al membranei cel.
In dislipidemii Sdr. trombotice
Tx i PG excit ap contractil al T Reactia de eliberare I
Rc de eliberare I
Dup activare T elib coninutul granulelor :
Din lizozomii enzime de degrad a heparinei
Din granulele dense Ca, serotonin,histamina, ADP
Din granulele FvW, fibronectina, PDGF, F4(leaga
heparina), trombospondina, FI, FV, FVIII,
Activ PKC det activ GP IIb-IIIa implicai n agregare
Rc de elib este indus de AMPc i conc. Ca
Este favorizata de : trombina, ADP, TxA2
Clinic : Inhibarea rc trombocitari pt ADP (P212) terapia
antiCg. cu clopidogrel (Plavix) i triclopidina (Ticlid)
Rc de elib este inhibat de AMPc i Ca prin :
Activ adenilciclazei de ctre PCI2 si
Clinic : DIPIRIDAMOL (-) fosfodiesteraza
sdr.plachetar cenusiu = absenta granulatilor
T au dim, lipsesc granulatile, exista trompocitopenie
Key Mediators in Platelet Adhesion, Activation and
Aggregation
vWF
INJURY ADP-receptor
THROMBUS
Shear Forces
drmsaiem
Schema activrii plcuelor sanguine prin contactul cu fibrele de
colagen sau cu trombina.
ADP-ul i TxA2 favorizeaz agregarea plachetar.
PCI2 i PCD2 eliberate din plcuele stimulate o inhib.
AGREGAREA - asociere intercelular.
De plachetele aderate initial se fixeaza noii straturi de T, au capacit de
a adera ntre ele trombus plachetar lax
Este favoriz. de ADP, Ca i trombin
ADP leag rc purinergici P212 schimb conformaia GPIIb-IIIa
Inainte de agregare pe suprafaa T trebuie s se
ataeze fibinogenul (prin intermediul lantului ) =
protein adeziv
T elibereaz din granulele - trombospondina care se fixeaz
pe R = GP IIb-IIIa de pe suprafaa plcuelor i de fibrinogen
GP IIb-IIIa este n contact cu PKC fg IIb i transmite modif
conformaionale GP IIIa care se afl la niv unui pseudopod i astfel
leag fibrinogenul circulant = punti de fibrogen intre pseudopode vecine
n trombastenie - boala Glanzmann, receptorii GP IIb i GP IIIa fie c
lipsesc, fie au defecte fc.
Agregarea iniial este reversibil - se petrece tot
timpul n org.
plachetele aglutinate pot deveni nucleu de aglutinare pt
altele dar trombocitele pot s se separe fie spontan fie sub
fore mec.
Trombusul format rmne permeabil, sngele continu s
traverseze acest agegat lax de-a lungul unor canale.
In urma eliberari de ADP i Ca din granulele dense i a Tx si
PG din membranele plachetare degradate acestea vor
induce o contractie a citoscheletului cu formarea de
pseudopode cat si contracia filamentelor de actinomiozin
din media vasului
TP i TP = Rc pt TxA
Adapted from: Kuwahara M et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2002; 22: 32934.
drmsaiem
AGLUTINAREA - metamorfoza vscoas P
T dispar ca entiti distncte conglomerat =cheagul alb hemostatic,
impermeabil care asigur oprirea temporar a Hg i declaneaz pc.Cg
A. Formarea
trombului ncepe
cu adeziunea
plachetar la
suprafaa
subendoteliului
B. Att eliberarea de
ADP i TxA2
funcioneaz ca
stimuli pentru
agregarea
suplimentar
dop ce acoper
leziunea
C. Fibrina generat
n urma
procesului de
coagulare
stabilizeaz dopul
plachetar
HEMOSTAZA PRIMAR -concluzii
Schema hemostazei descrise este valabil pt.
arteriole, venule ce sunt prevzute cu musculatur
Hemostaza n capilare se produce prin constricia
sfincterului precapilar sau retracia elastic a vasului
Vasoconstricia lipsete sau este redus cnd secionarea
peretelui vasc. se face aproape II cu axul vasului
Cheagul alb P poate fi mobilizat de o difer. de P a sg.
Nr normal de T = 150000 - 400000mm3,
sub100000mm3 = trombocitopenie i la 50000mm3 se nsoete de
hemoragi spontane.
Creterea peste 700000mm3 favorizaz apariia trobozelor
intravasculare
Mecanisme ce se opun activrii sunt : cel endoteliale
integre i inhibitorii plasmatici de tip ATII
Explor. P : Nr. T, teste fc. plachetare, TS,
EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE
Timpul de sngerare (TS) explor. global a hemostaz.
primare,defect de nr si calitate a T, in boala Willebrand
met.Duke =2-4min
Met Ivy = 4-10 min
Proba ventuzei
Testul Rumpell-Leed
Probele sunt + n vasculopatii i af plachetare
Explorarea plachetelor
Nr. T N sau automat
Aspect morfologic frotiu de snge pe anticoag.
Msurarea vol plachetar MPV
Met de dg pt :
agegabilitate plach. stim. cu ADP
aderare test Salzman
Dozare FvW
TROMBOCITOPENIA tendin a sngerrii
spontane hg cutanate : peteii, echimoze i
mucoase : epistaxis, gingivoragii.
Se dat.:
Hipoplazie medular radiaii, medicamente, toxice,
deficit de B12 si folati
Distrucii accelerate imun, post medicamentoase,
metabolice
Splenomegalie neoplazic, sdr hemolitc-uremic,
TROMBOCITOZ risc de fenomene trombotice :
Fiziologic :efort fizic, la femeii n perioada de ovulaie
i luziei
patologic dup intervenii chirurgicale majore, n
pc. Infectioase, inflamaii, in afectiunii neoplazice,
anemii hemolitice, sdr mieloproliferative, hemoragii,
HEMOSTAZA DEFINITIV
Ia start odat cu cea primar, are :
A. un timp plasmatic = coagularea
B. trombodinamic = reajustarea cheagului
Coagularea - fibrinogenul din stare solubil
trece n fibrin insolubil, orgnizat n reea,
constituind armtura cheagului.
Timpul plasmatic cuprinde 3 faze :
1) tromboplastinoformarea = protrombinaza
2) trombinoformarea
3) fibrinoformarea
XI FT-VIIa X
XIIIa
Fibrinogen Fibrin Fibrin
(reea instabil) (reea stabil)
II FORMAREA TROMBINEI
PROTROMBINA protrombinaza TROMBIN
indiferent de origine
Protrombinaza activ are 3 situsuri : FXa, FVa i Ca
FXa poate elibera trombina doar dup legarea ambelor
brae cu FVa i Ca
In asociere cu fc de pe membrana plachetara FXa scindeaza
rapid FII si se desprinde trombina de pe suprafata plachetara
Trombina prin R GPIs, determin eliberarea
trombospondinei din plachete cu agregare ireversibila.
Trombina activeaz prin mec de feedback i agregarea
plachetar, FXIII, FXI, FVIII, FV, F3, proteina C +S , n
doze mari (-)
Dureaz 2-10 secunde
Ac ei este limitat la niv.de cheag prin diferite mec(-)
Trombina are multiple efecte n coagulare.
Cnd este legat de trombomodulin, sufer o modificare conformaional care-i crete abilitatea de a
activa proteina C.
n prezena proteinei S libere, proteina C activat inhib coagularea acionnd asupra FVa i VIIIa.
Fr modificare conformaional protrombina nu poate ac. asupra fibrinogenului dop de fibrin.
III - FORMAREA FIBRINEI : 3 etape
- proteolitic, polimerizare i stabilizare
1.Sub ac. proteolitic a trombinei, FI este scindat n
fibrinopeptide A i B apoi in monomeri de fibrin
2.Polimeriz. spontan a monomerilor de fibrin : 1-2 s
iniial polimerizarea are loc prin leg. laxe de H. reeaua format este
instabil iar in ochiurile retelei sunt captate eritrocite
3.Transf. fibrinei solubile, dezintegrabil n fibrin
insolubil are loc aciunea fc : FXIII, F3, Ca, trombin
FXIIIa transglutaminaz, catalizeaza formarea de leg incrucisate
intre gruparile glutamil din structura unei catene polimer formata
ant. si o grupare amino a unui rest de lizina apartinand altei catene
Sub aciunea FXIIIa se fixeaz pe fibrina stabilizat
fibronectina i inhibitorul 2 al plasminei
Legarea dintre fibronectina, fibrina, colagen si structurile suprafetelor
celulare, explica rolul pe care-l are in adeziune si locomotie celulara
B TIMPUL TROMBODINAMIC
Dou procese : 1) sinerez i 2)retracia
cheagului, n ambele procese se elibereaz ser
1. Fen.de reorganizare spontan fr consum de
energie
cheagul gelatinos din momentul Cg, n urma retraciei,
se separ ntr-o parte solid i un lichid numit ser - plasm
lipsit de fibrinogen i o parte din fc coagulri. Rol imp n
acest proces l au P ce emit pseudopode i F7
2.Pc activ - necesit ATP furnizat de P pt contracia
filamentelor de trombostenin ce sunt ancorate de
filamentele de fibrin
trombostenin (F7) se contract producnd o micare n
sens longitudinal al fibrineio cretere a densitii chg
Chegul este protejat de Fibrinoliza precoce - F8
CONTROLUL COAGULRII
Fluxul sang, contribuie prin ef sale mecanice la
fragm. fibrinei care ulterior este distrus.
ndeprtarea factorilor activai din zona lezat,
contribuie la delimitarea procesului
factori activai n circulaie sunt n permanen
metabolizai i inactivai la niv de ficat, plmn,
sistem reticuloendotelial
netezimea endot. vasc i stratul monomolecular de
proteine ncrcate neg (glicocalix) adsorbite pe S
endot.ce resping plachetele fc. important de
prevenie a sistemului intrinsec
Paracrin :PCI2 vasod i antiagr.(elib de endotelii
(+)proteina G trombocitara care la randul ei activ
adenilatciclaza si (-) activ plachetara)
NO (-)adez i agreg T
SUBSTNTE INHIBITORII NATURALE :
PT normal, aPTT prelungit deficit al unuia sau mai multor factori ai cii intrinseci
(XII, XI, IX, VIII)
PT prelungit, aPTT prelungit deficit global al factorilor coagulrii iar n asociere cu TT
difereniaz o alterare a fazelor iniiale ale coagulrii de o alterare a fazei finale :
- TT normal deficit de factor X, V, II
- TT prelungit, FI =N, TR=N activare AT prin exces de heparina, antiCg circul
- TT prelungit, fibrinogenemie sczut deficit de FI
Met de explor. a timpului trombodinamic
Investigheaza si H primara, depinde si de activ T
Se recolteaza 5ml sg in baie de apa la 37C si se apreciaza retractia
cheagului la 2 si 24h.
Cant de ser expulzat :
N=30% la 2h si 45% dupa 24h
Varianta : se apreciaza retractia cheagului pe lama necesar pt
aparitia unei picaturi de ser, pe o lama cu o picatura de sange :
N = 30min
TULBURRI DE COAGULARE
Hipocoagulabilitate : hemofilia A i B, dobndite :
deficit de vit K, disfunci hepatice, autoAc
Hipercoagulabilitate : tromboze asociat cu embolie
Hipercoagulabilitate = hemostaz exagerat
Definitie formarea de trombii n vase. Poate fii :
hiperCg primar : rez la Pr.C, deficien la Pr.C sau/i Pr S,
deficien de ATIII, hiperprotrombinemia
hiperCg sec : tromboza arterial :
tombii albi plachetari (P+ fibrin) apar prin lezarea endoteliului vasc i
aderarea/agregarea Tse disloc uor.Emboliz n circ retinian,cereb.
Cauze ATS, DZ, fumat, hiper/dislipidemie
Complicaii : tromboza pe placa de aterom obstruc parial sau total
(angin pectoral, infarct miocardic)
Embolizare la distan cerebral (AIT, AVC)
Tromboza venoas ;
spt : durere, tumefactie, eritem local
trombii roii de fibrin,(fibrina si eritrocite i T embolizez n
circulaia pulmon.(dispnee, durere toracica,palpitatii, colaps, soc circulat
Mec. staz sg la niv venos cu acum de fc ai C. deficit de interac ai fc
inhibitorii cu cei activaii . Elib de fc tisulari de ctre cel tumorale
Cauze protrombotice : chirurgicale-ortopedice, sarcina + postpartum, IC
congestiv, repaus prelungit la pat, bolii maligne
FIBRINOLIZA - liza cheagului
Pc independent de hemostaz, dei aciunea sa se
desfoar n stns corelaie
Fibrinoliza desfacerea enzimatic a fibrinei n
frag. ce nu mai sunt capabile s menin o reea
Enzima implicat este plasmina
Procesul ncepe din centrul cheagului, iar la periferie
sunt inhibitori fibrinolizei
Din acest pc. repermeabilizarea vasului sg
Rol:
menine permeabilitatea vaselor,tubilor renali, gl exocrine
cur focarele postinflamatorii
controleaz concentr. plasmatic a fc coagularii : distruge
fibrina, FII, FV, FVIII, FXII si unii hormoni ACTH, STH
FACTORII FIBRINOLIZEI
Fibrin, fibrinogen
Plasmin
Fibrin, fibrinogen
degradation products
ETAPELE FIBRINOLIZEI
1. Activarea plasminogenului se realiz prin
intermediul activ tisulari, plasmatici, a UK si
streptokinazei. Etapa ce nu necesita Ca. Mecanism :
t-PA elib de endoteliul vascular se fixeaza pe chg de fibrina
prin intermediul situsurilor de legare pt lizina
In acelasi timp are loc fixarea plasminogenului pe suprafata
retelei de fibrina chiar in timpul formarii acesteia
Pe suprafata retelei de fibrina atat activatorul cat si plasminogenul
sufera modificari care faciliteaza interactiunea lor si formarea
plasminei active care ramane fixata pe chg exercitandu-si efectul
2. Degradarea fibrinei fragm X, Y, D, E
Indepartarea peptidelor mici de la capatul carboxi-terminal al
lanturilor fragmente mari anticoagul. sub trombina
Indepartarea altor fragmente peptidice din lanturile din
frag X Y si D. Din frag Y frgm D si E
3. Inactivarea plasminei
REGLAREA FIBRINOLIZEI
Dup degradarea fibrinei, plasmina rmas n circulaie se
combin rapid cu inhibitorii naturali :
1. Inhibitorii activatorului plasminogenului
PAI 1 permanent. Sunt produse de granulele plachetare,
endotelii,gl.exocrine, hepatocit, fibroblastii
PAI 2 - tranzitoriu, apare n ultimul trim. de sarcin, (-) UK
PAI 3 isi potenteaza activ in prezenta heparinei
inhibitori sintetici : EAC, AMCHA
ac epsilonaminocaproic, ac trans-amino-metil-ciclo-hexan-carbazolic
2. Inhibitorii plasminei
2 antiplasmina, blocheaz situsurile active ale plasminei,
adsorbia Pls pe fibrin,(-) formarea fibrinei legate cu FXIIIa
2 macroglobulina (sintez in ficat), act pe complexul 2
antiplasmina - plasmina
F 8 (antifibrinolizina), 2 antitripsina, 1 antitripsina,
pot intervini cnd s-a epuizat antiplasmina =au act lenta
Diagrama schematic a reglrii fibrinolizei
FIBRINOLIZA FIZIOLOGIC
Tromboliza = mecanism fibrinolitic, se desfoar
stric local fr rsunet general.Ac. litic a plasminei
se exercit numai pe trombul proaspt format.
Pe msur ce fibrina mbtrnete, ctig rezisten la
plasmin.
n acelai timp fixarea 2 antiplasminei i a FXIIIa reduce
susceptibilitatea fibrinei fa de plasmin
Tromboliza n ef fizic, acidoz, stres, unele alergii, in
infectii bacteriene, traumatisme
Tromboliza in sarcina, menopauza si la nou-nascut
Cnd se depete grania fiziologic se exacerbeaz tot
sistemul litic prin activarea Pls n circulaie cu
hiperplasminemie care depete posibilitile de
neutralizare ale sistemului antifibrinolitic
FIBRINOLIZA PATOLOGIC
Activ fibrinolizei se prod :
infectii bact evoluate, electocutare,postoperator,
insuficienta hepatica si in accidente
SNC (n strii emoionale) adrenalina prin
mec periferic (+) fibrinoliza
hipoxia se secret activatorii
Fibrinoliza deine rol imp n mec apariiei sclerozei
vasc. n ATS inhibitorii fibrinoliz.
Produce hemoragie prin fibrinoliz acut.
Apare ca o consecin a activri crescute a
sistemului fibrinolitic urmare a coagulrii
intravasculare diseminate (CID)
CID coagulopatie de consum caracterizat prin
generarea n circulaie a unor mari cant de trombin
care det :
Activ primar a Cg cu formarea difuz de trombi n
vasele mici cu consum de T trombocitopenie
Consum al fc Cg cu generare de fibrin PTT, TP,
i FI. Apar hg spontane n tegumente, cianoz, sg
Activarea sec a fibrinolizei prin :
Activ plasminogenului plasmin
Plasmina ac asupra fibrinei PDF de tip D i E care
inhib fc plachetar astfel TS
inhib polimerizarea fibrinei TT
Etiologie :
Lez endoteliale care activ Cg pe cale intrinsec
Infecii severe toxine bacteriene + staz capilar +
hipoxemie i acidoz =soc septicemic
Viremii : v gripal, herpetic, septicemii cu Gram, fungii
Prezena n cirulaie a complexelor Ag-Ac
Distrucii tisulare se activ Cg pe cale extrinsec :
Sdr. obstetricale, chirurgicale
es ischemice n IMA
oc, pancreatita ac
neoplasme metastatice
hemolize intravasculare
Sdr. medicale : ciroz hepatic, venin arpe,