STANCIU CAMELIA

RELAII PSIHOLOGICE N DEFICITUL DE ATENIE I

HIPERACTIVITATE LA COPIII DE VRST COLAR MIC.

1
n memoria tatlui meu, omul care a sprijinit din umbr ntreaga mea devenire...

2
 Prefa

Tema abordat se remarc ca o contribuie la dezvoltarea domeniului, din cel puin dou
motive : primul este acela c n literatura de specialitate romneasc, deficitul de atenie i
hiperactivitate sunt sporadic abordate, iar al doilea motiv const n faptul c elucidarea unor
fenomene de acest tip la vrsta colar mic permite adoptarea unor intervenii psihologice realizate
prin programul riguros tiinific, pe care autoarea le valorific n teza de fa. Dei dificil, o
asemenea lucrare se bazeaz pe contribuiile contemporane, dar i pe investigaii proprii, astfel nct
autoarea reuete o abordare personal cu implicaii teoretice i practic aplicative.
Teza este structurat pe trei pri principale, riguros organizate : prima parte este consacrat
descrierii i aprecierii sindromului deficitului de atenie i hiperactivitate, ocazie cu care autoarea
evoc teoriile cunoscute n domeniu, prin sublinierea componentelor neurologice, genetice,
psihologice i a factorilor de mediu care sunt menii s explice, din perspective diferite, necesitatea
elaborrii unui model al ADHD, odat cu evidenierea formelor de manifestare specifice
sindromului. Autoarea precizeaz c, pentru a ajunge la aceste modele este nevoie de elaborarea
unor criterii precise de diagnosticare bazate pe interviurile clinice, examenul neurologic, clinic,
fizic, psihofiziologic i cel psihologic, cruia i acord, pe bun dreptate, o importan major i n
care specialistul n psihologie are un rol determinant, mai cu seam c el este cel care stabilete i
aplic metodologia recuperativ, din perspectiva teoriilor cognitiv comportamentale i
experieniale; partea a doua a tezei este destinat sublinierii caracteristicilor psihofizice ale
persoanelor cu deficien mintal, n scopul delimitrii factorilor care favorizeaz instalarea
sindromului ADD/ADHD n situaiile de vid mental, fa de evoluia normal a subiecilor la care,
din perspectiva altor condiii, pot aprea asemenea fenomene, cu implicaii complexe n activitatea
i construcia comportamental a individului.
Primele dou pri ale lucrrii sunt realizate pe baza literaturii de specialitate, ocazie cu care
autoarea demonstreaz o remarcabil capacitate de analiz i sintez, tiind n acelai timp s
pstreze echilibrul ntre cercetrile empirice i extinderile generalizate, dominate de speculaiile
interpretative. Prin intermediul acestor pri se creaz un tablou informativ pentru cititor, o imagine
complet i complex cu privire la sindromul ADHD, odat cu implicaiile pe care acesta le poate
avea asupra activitii i comportamentului subiecilor.
Partea a treia debuteaz cu metodologia cercetrii i se finalizeaz cu analiza i interpretarea
rezultatelor. Obiectivele cercetrii i ipotezele acesteia au fost formulate pe baza unei cunoateri
aprofundate a fenomenului studiat i raportate la surprinderea unor fenomene mai puin elucidate n
literatura de specialitate. Autoarea formuleaz concluzii originale i pertinente, care privesc
identificarea frecvenei de apariie a conduitei caracteristice persoanelor cu sindromul ADHD, a

3
performanelor subiecilor sub raportul capacitii intelectuale, a stabilitii / instabilitii
emoionale, etc, de care trebuie inut seama n cunoaterea i evaluarea cazurilor, dar i n alctuirea
unor programe recuperative.
Ne aflm n faa unei lucrri cu contribuii majore n domeniul psihologiei i
psihopedagogiei, n care autoarea se remarc prin cunotine de specialitate deosebite,
contiinciozitate i rigoare tiinific, valorificate original i cu impact nemijlocit n dezvoltarea
psihologiei romneti, ea constituind un act de cultur psihologic.

Prof. univ. dr. Emil Verza

4
 Cuprins

Cap. I Sindromul deficitului de atenie i hiperactivitate

1. Scurt istoric..........................................................................................................................8
2. Prevalena deficitului de atenie i hiperactivitate.............................................................11
3. Teorii privind etiologia deficitului de atenie i hiperactivitate
3.1. Baza neurologic........................................................................................................15
3.2. Studii genetice............................................................................................................19
3.3. Factorii de mediu........................................................................................................22
3.4. Contextul psihologic...................................................................................................22
3.5. Necesitatea unui nou model ADHD...........................................................................24
4. Forme ale ADHD
4.1. Deficite de atenie cu / fr hiperactivitate.................................................................36
4.2. Hiperactivitatea pervaziv versus hiperactivitatea situaional................................. 38
5. Criterii de diagnosticare.....................................................................................................42
6. Metodologia de diagnosticare clinic a copiilor cu deficit de atenie i hiperactivitate
6.1. Interviurile clinice.......................................................................................................47
6.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale........................................................50
6.3. Examenul fizic, neurologic i chimic.........................................................................51
6.4. Examenul psihofiziologic...........................................................................................53
6.5. Examenul psihologic..................................................................................................53
7. Diagnostic diferenial........................................................................................................54
8. Corelate psihologice ale deficitului de atenie i hiperactivitate.......................................58
8.1. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la precolari.............................58
8.2. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la copiii de vrst colar
mic............................................................................................................................59
8.3. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la adolesceni..........................62
8.4. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la aduli...................................63
9. Psihoterapia copiilor cu deficit de atenie i hiperactivitate..............................................68
9.1. Psihoterapiile cognitiv-comportamentale ..................................................................68
9.1.1. Psihoterapiile comportamentale n tratamentul hiperactivitii cu deficit
de atenie la copil........................................................................................................68
9.1.2. Tehnici de relaxare n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie.........70

5
 9.1.3. Psihoterapiile cognitive n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la
copil................................................................................................................70
9.2. Psihoterapiile experieniale.......................................................................................71
9.3. Jocul n psihoterapia copilului hiperactiv.................................................................73

6
 CAP. I SINDROMUL DEFICITULUI DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

Sindromul deficitului de atenie i hiperactivitate, cunoscut sub denumirea de ADHD, a strnit

interesul cercettorilor prin specificul su.
Ocazional, orice persoan poate avea dificulti n concentrarea i meninerea ateniei. Pentru unele
persoane, problema este att de serioas i persistent, interfernd zilnic cu munca, cu relaiile
sociale sau cu viaa de familie, nct este privit ca o tulburare psihiatric. Cunoscut sub denumirea
de hiperkinezie, hiperactivitate sau deteriorare minimal a creierului, ADHD a primit acest nume i
a fost descris corespunztor abia n anii `70.
ADHD este o tulburare neurologic, manifestat prin hiperactivitate, distractibilitate i / sau
impulsivitate. Copiii sau adolescenii cu aceast tulburare pot avea una, dou sau trei din aceste
comportamente.
Aceast tulburare poate afecta starea de bine pe plan fizic, social i emoional.

1. SCURT ISTORIC

Primele descrieri privind ADHD-ul au fost realizate de G.Still nc din 1902. Autorul a
observat c tulburarea neurologic din copilrie se manifest prin inhibiie voliional a
comportamentului, nominaliznd un numr de cazuri ai unor copii din Anglia, care nu prezentau
deficit intelectual, autorul suspectnd factorii motenii sau constituionali ca fiind ageni cauzali n
dezinhibarea copiilor i comportamentul negativist. El definea copiii cu aceast tulburare ca fiind
agresivi, indisciplinai, instabili emoional i cu probleme de autocontrol.
Un alt precedent istoric care pledeaz n favoarea ipotezei c hiperactivitatea este rezultatul
unor probleme neurologice, a fost observarea comportamentului neobinuit, dup primul rzboi
mondial i anume epidemia de encefalit letargic (Kessler, 1980). Ceea ce a fost caracterizat drept
comportament postencefalitic, includea : tulburri de somn, instabilitate emoional, iritabilitate,
concentrare deficitar a ateniei, capacitate sczut de memorare, control motor deficitar i
hiperactivitate (Stryker, 1925). Descrierea acestui comportament a ntrit convingerea c disfuncia
neurologic are efecte distincte asupra comportamentului copiilor (Blau, 1936; Schilder, 1931;
Shirley, 1939). Noiunea de hiperactivitate a fost o consecin a deteriorrii neurologice att de bine
acceptat, nct muli cercettori din anii 40 au interpretat aceast tulburare ca o prim eviden a
deteriorrii creierului (Strauss & Lehtinen, 1947).
Nu toi cercettorii au fost de acord cu ideea c c persoanele hiperactive au suferit o
deteriorare a creierului (Birch, 1964; Herbert, 1964). Birch (1964) nota c acest concept a fost

7
utilizat n mod eronat pentru a descrie un pattern comportamental care era frecvent ntlnit la copiii
cu deteriorri la nivelul creierului.
n 1980, Kessler afirma c o alt problem ridicat de acest termen era faptul c el permitea
neurologilor diagnosticarea deteriorrilor creierului pe baza observaiilor comportamentale sau a
problemelor de nvare. Ulterior a fost introdus termenul de deteriorare minimal a creierului,
care sugera faptul c posibilele cauze ale tulburrii ar putea fi variaiile genetice sau disfuncii
biochimice (Clements, 1966; Taylor, 1983).
n 1968, diagnosticul oficial al Asociaiei Psihiatrilor Americani pentru aceast tulburare a
fost sindromul hiperkinetic al copilriei(a II-a ediie a Manualului Statistic i Diagnostic al
Tulburrilor Mentale).
Noi perspective asupra hiperactivitii au aprut n anii `70 i `80 (Barkley, 1990).
Hiperactivitatea nu a mai fost considerat singura manifestare a tulburrii. Cercetrile au evideniat
deficiene n susinerea ateniei, controlului impulsurilor i funcionarea executiv sau autoreglarea
comportamentului ca puncte majore ale acestei condiii (Barkley, 1981; Douglas, 1972, 1983).
n 1980, sindromul a fost denumit de APA : tulburare de deficit atenional cu sau fr
hiperactivitate.
n DSM-III-R, condiia cu sau fr hiperactivitate a fost eliminat, iar sindromul a fost denumit
ADHD.
DSM-IV (APA, 1994) reduce impulsivitatea i hiperactivitatea la un singur simptom. Ca rezultat, au
fost propuse trei subtipuri :
- subtipul predominant neatent acest subtip este diagnosticat dac 6 (sau mai multe) simptome
ale lipsei de concentrare au persistat de cel puin 6 luni;
- subtipul predominant hiperactiv-impulsiv acest subtip este diagnosticat dac 6 (sau mai multe)
simptome au persistat de cel puin 6 luni;
- subtipul combinat acest subtip este diagnosticat dac 6 (sau mai multe) simptome au persistat
de cel puin 6 luni.
Cei mai muli dintre copiii i adolescenii cu aceast tulburare manifest tipul combinat.
Copiii cu ADHD sunt uor distractibili, nu finalizeaz activitile pe care le ncep i nu sunt
interesai de greelile pe care le fac. Ei trec cu uurin de la o activitate la alta i sunt instabili
emoional. Pe de alt parte, dispun de un intelect normal dezvoltat, n multe situaii depind
momente foarte dificile. Muli dintre aceti copii sunt impulsivi. Ei par iritabili i nelinitii,
incapabili s tolereze frustrarea. n general, acioneaz nainte de a gndi i nu i ateapt rndul n
timpul desfurrii unei activiti. n timpul unei conversaii vorbesc excesiv, prea repede i prea
tare, spunnd tot ce le trece prin minte.

8
 De peste 20 de ani, ADHD a fost vzut ca incluznd trei simptome primare : neatenie,
impulsivitate i hiperactivitate (APA, 1980, 1987; Barkley, 1981; Douglas, 1972, 1983). Aceste
deficite comportamentale apar relativ timpuriu n copilrie, nainte de vrsta de 7 ani i persist de-a
lungul dezvoltrii (Barkley, 1990; Hinshaw, 1994; Weiss & Hechtman, 1993). Aceste trei deficite au
fost ulterior reduse la dou, hiperactivitatea i impulsivitatea considerndu-se a constitui mpreun o
singur component.
Caracteristici comportamentale ale deficitului de atenie i hiperactivitate
distragerea ateniei de ctre stimuli exteriori
dificulti n ascultarea i urmarea instruciunilor
dificulti n concentrarea ateniei
dificulti n concentrarea asupra unei sarcini date
performane instabile n activitatea colar
dezorientare (pierde sau nu i gsete obiectele)
dificulti n a lucra independent
nivel ridicat de activare, manifestat printr-o micare continu, agitarea minilor i picioarelor,
dificultatea de a sta aezat
capacitate sczut de control, manifestat prin izbucniri verbale (deseori nepotrivite),
ntreruperea dialogului altor persoane, verbalism excesiv, impulsivitate, angajarea n activiti
cu un grad crescut de risc fr a lua n considerare consecinele
comportament agresiv, imaturitate social.
Se menioneaz faptul c nu toate simptomele apar la fiecare persoan. Fiecare copil este unic i
poate expune o combinaie diferit de comportamente, interese, talente, puncte slabe sau puncte
forte.
Este important s recunoatem faptul c oricare dintre aceste comportamente sunt normale n
copilrie, ntr-o oarecare msur, n diverse stadii de dezvoltare. De exemplu, este normal pentru un
copil mic s aib dificulti n a-i atepta rndul, s aib o capacitate de concentrare a ateniei
redus ca durat i s nu fie capabil s stea aezat mult timp. Totui, cnd un copil expune un numr
mare de asemenea comportamente, cnd acestea sunt inadecvate cu nivelul de dezvoltare
(comparativ cu ali copii de aceeai vrst), aceste aspecte devin problematice, necesitnd msuri de
intervenie.

2. PREVALENA DEFICITULUI DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

Datorit schimbrilor n abordarea ADHD, a diferenelor culturale raportate la aceast
tulburare, a lipsei unor teste directe de diagnostic, studiile epidemiologice indic o frecven ntre 5

9
i 10% a ADHD n populaia general. Tabelul 1 indic o frecven ntre 10 i 20% a ADHD n
populaia general, pe baza analizei scalelor comportamentale (analiz care nu reclam cu
necesitate un diagnostic psihiatric cert).

Tabelul 1. Frecvena ADHD n cadrul populaiei generale

Primul autor, anul Criteriile ara Vrsta Sex Frecvena
(M/F)
Diagnostic comportamental (fr a reprezenta cu necesitate diagnostic psihiatric)
Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 24%
Shekim, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA (MO) 9 M/F 12%
Shaywitz, et.al. 1987 DSM-III ADD/H USA (CT) 10 M/F 23%
Velez, et.al. 1989 DSM-III ADHD USA (NY) 9-12 M/F 17%
Bhatia, et. al 1991 DSM-III ADD/H India 3-12 M/F 11%
Taylor, et. al. 1991 DSM-III ADD/H UK (Londra) 6-8 M 17%
Baumgardner, et.al. DSM-IV ADHD Germania 5-11 M/F 18%
1996
Wolraich, et. al 1998 DSM-IV ADHD US (TN) 5-11 M/F 11%
Diagnostic DSM (cu includerea i a unor co-morbiditi)
Satin, et. al. 1985 DSM-III ADD/H USA 6-9 M 8%
Anderson, 1987 DSM-III ADD Noua 11 M/F 7%
Zeeland
Offord, et. al., 1987 DSM-III ADD/H Canada 4-16 M/F 6%
Bird, et. al 1988 DSM-III ADD/H Puerto Rico 4-16 M/F 9%
Taylor, 1991 DSM-III ADD/H UK 6-8 M 5%
Leung, et., al., 1996 DSM-III R Hong Kong 7 M 9%
ADHD
Diagnostic ICD (cu criterii severe, fr includerea co-morbiditilor)
Gillberg, et. al., 1983 ICD-9 HKD Suedia 5-12 M 2%
Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD Germania 8 M/F 4%
Esser, 1990 ICD-9 HKD Germania 13 M/F 2%
Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD UK 7 M 2%
Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD Hong Kong 7 M 1%

Se poate observa ns o frecven ntre 5 i 10% a diagnosticului psihiatric ADHD cnd sunt
respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata n timp a simptomelor, i o frecven de
doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic HKD, cnd diagnosticul este mai strict i se face pe baza
ICD-9.
Studiile epidemiologice indic un raport de 1 la 3 n ceea ce privete diferena ntre sexe
pentru ADHD. Aceast diferen este deja atestat ntr-o diversitate de studii. Explicaia acesteia
este ns diferit. O serie de cercetri (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan,
1989) au investigat manifestrile comportamentale ale simptomelor ADHD la fete i la biei i au
observat c fetele prezint simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) dect bieii i
astfel acceptana lor social este mai mare. Dac lum n considerare acest argument se poate
susine c diferena ntre sexe la ADHD nu este una real, ci este una ce ine mai mult de o
problem diagnostic.

10
 Recent, un studiu de metaanaliz asupra diferenelor de gender la ADHD, realizat de Gaub i
Carlson (1997) formuleaz concluzia c nu exist diferene semnificative ntre bieii i fetele cu
ADHD n ceea ce privete impulsivitatea, performana colar, funcionarea social, controlul motor
fin sau factori de natur familial (pregtirea profesional a prinilor). Diferenele gsite se refer
la faptul c fetele erau mai puin hiperactive i prezentau mai puin simptome externe (agresivitate,
tulburri de comportament). Putem concluziona c n ciuda unei prevalene de 3 la 1 n favoarea
bieilor, studiile pe eantioane clinice nu au gsit nici o diferen semnificativ ntre bieii i fetele
cu ADHD.

ADHD este una dintre cele mai comune tulburri n rndul copiilor. Sindromul apare n aproximativ
3-7% din copii (Barkley, 1990; Szatmari, 1992), proporia ntre biei i fete fiind de 3:1.
Tulburarea persist n adolescen n 50-80% din cazurile diagnosticate n copilrie i n 30-50%
din cazuri la maturitate (Edelbroock & Smallish, 1990; Klein & Mannuzza, 1991; Weiss &
Hechtman, 1993), putnd cauza o via plin de frustrri i suferine pe plan emoional.

Diferene pe sexe

Estimarea prevalenei sugereaz c ADHD se ntlnete mai frecvent la biei dect la fete,
proporia ntinzndu-se de la 3:1 la 9:1(Morris & Coller, 1994, p. 271). Sandoval, Lambert i
Sassone (1980) au concluzionat n urma cercetrilor c bieii sunt diagnosticai ca hiperactivi de 6-
8 ori mai frecvent dect fetele. O explicaie posibil ar fi c fetele au o superioritate n capacitatea
de adaptare cu clasa de copii. Fetele ADD/hiperactive au un comportament asociat n mai mare
msur cu variabile pozitive, ele necesitnd o cenzur social mai mic dect bieii
ADD/hiperactivi.
Fetele cu ADHD
Fetele cu ADHD constituie o populaie mai puin studiat. n acest domeniu exist ipoteze care le
difereniaz de biei n ceea ce privete patternul simptomatologic.
Lund n considerare preponderena bieilor cu ADHD n populaia clinic de referin, disparitatea
poate fi 8:1 sau 10:1 (brbai:femei). Aceste rezultate sunt datorate faptului c fetele manifest o
predispoziie biologic mai sever de-a lungul pragului de diagnostic. Alternativ, bieii prezint o
mai mare variabilitate n manifestarea simptomelor (James & Taylor, 1990) sau sunt mai predispui
s manifeste comorbiditatea cu alte tulburri disruptive ale comportamentului.
Muli cercettori au ales s studieze numai bieii cu aceast tulburare, perpetund convingerea c
aceast condiie este important numai n cazul brbailor (Mc Gee, Feehan, 1991).

11
Investigaiile au relevat similariti fundamentale n ceea ce privete manifestrile patologice i
interaciunile prini-copii n cazul bieilor i fetelor cu ADHD (Barkley, 1985). Istoriile familiilor
pe linie psihopatologic au indicat o similaritate a diagnosticelor stabilite n cazul brbailor i cel al
femeilor. Mai mult dect att, studiile au relevat o similaritate fundamental n profilul rspunsului
la stimulrile medicaiei de-a lungul genurilor.
De curnd, rezultatele unor cercetri prezint diferene, al cror suport a fost susinut :
a) bieii manifest un nivel mai nalt de agresivitate i comportamente antisociale (Berry,
Shaywitz, 1987);
b) fetele diagnosticate tind s manifeste o rat mai mare a disfunciilor limbajului, capacitate
cognitiv redus i status neurologic compromis (Berry, 1985; James & Taylor, 1990).
ntr-o investigaie epidemiologic desfurat n Canada, Szatmari, Boyle i Offord (1989) au
descoperit diferene ntre genuri n ceea ce privete comorbiditatea cu tulburarea de dispoziie, fapt
ce conduce la concluzia c, pentru fete, ADHD poate fi o form a CD (conduct disorder).
Cercetri pe alte populaii susin, totui, suportul similaritii fundamentale n ceea ce
privete ADHD la biei i la fete (Mc Gee, Williams & Silva, 1987). O concluzie cert susine
faptul c tulburrile spectrului agresiv comorbid predomin la biei, rezultatele sugernd existena
unor deficite mai severe de limbaj, de nvare n grupul fetelor.
n ceea ce privete diferenele la nivel cognitiv i comportamental ntre bieii i fetele cu
ADHD, M.J. Breen (1989, p. 711-716 ) prezint un studiu ce a vizat relevarea aspectelor tipice
pentru -fiecare categorie investigat. Studiile de specialitate arat faptul c bieii care prezint
acest sindrom sunt mai agresivi i mai impulsivi dect fetele cu ADHD; n schimb, fetele au mai
multe tulburri de vorbire i nvare i o inteligen verbal mai redus (Prinz & Loney, 1974;
Kashani, Chapel, Ellis & Shekim, 1979; de Haas & Young, 1984; de Haas, 1986). Ali autori
(Barkley, 1989; Befera & Barkley, 1985; Breen & Barkley, 1988) afirm faptul c copiii cu ADHD
prezint o deviere mai accentuat a comportamentului dect copiii normali.
Studiul efectuat de Breen a vizat un numr de 39 de copii, cu vrsta cuprins ntre 6 i 11 ani.
Subiecii au format 3 grupuri separate : fete cu ADHD (13), biei cu ADHD (13) i fete normale
(13). La nici un subiect nu s-au evideniat simptome ale epilepsiei, autismului sau psihozelor (dup
analiza rapoartelor parentale, istoria personal a cazului i observaia copiilor).
Diagnosticul de ADHD s-a bazat pe criteriile DSM III (American Psychiatric Association, 1985).
ntr-o prim faz, a fost aplicat testul de vocabular n imagini Peabody varianta revizuit, ca
msur a inteligenei verbale. Diferene semnificative intergrup au fost identificate n cazul loturilor
de fete, fetele normale obinnd cote mai ridicate dect cele cu ADHD.
Au fost urmrite mai multe locaii i activiti :
- Camera de joac

12
n timp ce efectua probleme de matematic, fiecare copil era observat printr-un geam-oglind.
Camera era mobilat cu o canapea, un fotoliu, un birou cu un scaun, sertare pentru pstrarea
jucriilor i 2 mese. n camer intr fiecare copil mpreun cu mama lui. Aceasta va sta aezat ntr-
un col al camerei, spunndu-i copilului s rezolve problemele de aritmetic, timp n care ea va
completa nite chestionare. Comportamentul copilului era consemnat la fiecare 30 de secunde, pe o
perioad de 15 minute. Pentru fiecare interval erau bifate cteva din cele 8 comportamente posibile :
1. Oprirea activitii : concentrarea asupra sarcinii este ntrerupt n vederea angajrii n alt
activitate.
2. Neastmpr : micarea fr un scop a minilor i picioarelor, feselor sau trunchiului.
Comportamentul a fost considerat repetitiv dac s-a produs de cel puin 2 ori.
3. Vocalizri : orice zgomot vocal, excluznd declaraiile fcute mamei.
4. Discuii cu mama : orice declaraie, ntrebare, comentariu sau remarc direcionat ctre mam.
5. Jocul cu obiecte : atingerea oricrui obiect din camer, care nu are nici o legtur cu tema.
6. Ridicarea de pe scaun : fesele nu sunt n contact cu suprafaa plan a scaunului pe care a fost
aezat copilul.
7. Negativism : furie verbal sau nonverbal, refuz, descurajare vizavi de tem sau de mam.
8. Comenzile mamei : orice adresare a mamei de tip interogativ sau imperativ ctre copil privind
stoparea unui comportament n derulare sau iniierea unui comportament.
Acest sistem de observaie a fost dezvoltat pentru evaluarea frecvenelor comportamentelor
manifestate de copiii cu ADHD ntr-o situaie pe care o consider de multe ori dificil. Acest sistem
a fost utilizat i de Barkley, Fisher, Newby & Breen (1988).
Cotarea realizat de observator a fost urmat de cotarea unui alt psiholog, fiind obinui urmtorii
coeficieni interni : oprirea activitii (0.82), neastmpr (0.60), vocalizri (0.41), discuii cu mama
(0.85), jocul cu obiecte (0.88), ridicarea de pe scaun (1.00), negativism (0.91) i comenzile mamei
(0.85).
Faza urmtoare a constat n aplicarea scalelor Citire/Decodare, Memoria cifrelor, Ordinea
cuvintelor, Aritmetic i Memorie spaial cuprinse n Kaufman Assessment Batery for Children
(KABC) (Kaufman, 1983).
Interpretarea rezultatelor a condus la urmtoarele concluzii :
Bieii i fetele cu ADHD nregistreaz performane mai sczute dect lotul de subieci normali
n cazul sarcinilor de memorare a cifrelor, citire, decodare, aritmetic i memorie spaial.
Bieii cu ADHD au avut o frecven mai mare n ceea ce privete comportamentul de
ntrerupere a unor activiti colare restricionate, comparativ cu lotul de fete normale. Aceast
diferen nu a fost evideniat ntre loturile de biei i fete care manifestau sindromul ADHD.

13
 Fetele cu ADHD sunt mai puin agresive dect bieii cu ADHD, dar manifest mai multe
deficite cognitive dect acetia.
Rezultatele acestui studiu, n ciuda numrului redus de subieci din fiecare lot, tind s conduc spre
ideea existenei unor diferene limitate ntre fetele i bieii cu ADHD.

3. TEORII PRIVIND ETIOLOGIA ADHD

3
4 3.1. Baza neurologic
Una dintre teoriile ADHD susine c aceast tulburare se datoreaz unei modificri corticale,
datorate probabil unei infecii sau complicaii la natere. Din aceast cauz, muli ani tulburarea a
fost denumit disfuncie minimal a creierului (MBD minimal brain disfunction). Teoria a fost
respins pentru c explica un numr redus de cazuri.
Dei cercetrile din acest domeniu sunt relativ recente, ele aduc o contribuie deosebit la
nelegerea naturii ADHD. Metodologia acestor studii are n principal la baz electroencefalografia
cantitativ i potenialele evocate, rezultatele susinnd creterea activitii undelor lente sau teta n
special la nivelul lobului prefrontal precum i a activitii undelor beta (Chabot & al., 1996;
Kuperman, Johnosn, Arnst, Lindgren & Woltaich, 1996).
Studiile care examineaz fluxul cerebral local demonstreaz o scdere a acestuia n regiunile
prefrontale i la nivelul legturilor dintre aceste regiuni i sistemul limbic via zona striat, n special
zona sa anterioar (nucleii caudali) (Lou, Henriksen & Bruhn, 1984, 1990; Sieg, Gaffney, Preston &
Hellings, 1995).
Recent, studiile care utilizeaz PET pentru a evalua metabolismul glucozei cerebrale (vezi
figura 1) au demonstrat scderea acestuia la aduli (Zametkin et al. 1990) i adolescentele cu ADHD
(Ernst et al., 1997), dar nu i la adolescenii cu ADHD (Zametkin et. al., 1993). Replicarea acestor
experimente la fetele mai tinere cu ADHD nu a dat aceleai rezultate (Ernst, Cohen, Liebenauer,
Jons, & Zametkin, 1997). Aceast inconsecven n rezultatele studiilor efectuate poate fi datorat
numrului extrem de mic de subieci luai ca eantion, fapt care determin o putere sczut de a
identifica diferene ntre grupuri. Cu toate acestea, au fost gsite corelaii semnificative ntre
diminuarea activitii metabolice n regiunea frontal anterioar stng i severitatea simptomelor
ADHD la adolesceni (Zametkin et al., 1993). Aceast asociere ntre activitatea metabolic a unor
zone cerebrale i simptomele ADHD este important pentru a susine o relaie ntre activarea
cerebral i comportamentul caracteristic celor cu ADHD.

14
 Figura 1. Analiza activitii
cerebrale pe baza PET la ADHD i
la persoanele fr ADHD.

n partea dreapt a figurii se poate

observa c persoanele cu ADHD au
o activitate cerebral mai puin
intens dect cele fr aceast
tulburare n ceea ce privete
controlul activitii.

Tratamentul medicamentos
urmrete activarea acestor centri
ai controlului.

Studiile pe baza tomografiei coaxiale (CT) nu au identificat nici o diferen semnificativ

ntre copiii normali i cei cu ADHD (Shaywitz, Shaywitz, Byrne, Cohen & Rothman, 1983); s-a
putut observa ns o mai mare atrofie a creierului la adulii cu ADHD care au avut antecedente de
abuz de substane. Acest abuz ns explic mult mai bine atrofia dect ADHD (Barkley, 1998).
Analiza mult mai sensibil a structurilor cerebrale pe baza MRI identific o serie de
diferene n unele zone corticale ntre copiii normali i cei cu ADHD. Zonele cerebrale adesea
descrise n studiile MRI ca fiind implicate n determinarea ADHD, sunt indicate n figura 2. Se
poate observa astfel, c zonele responsabile de simptomatologia ADHD sunt n principal: cortexul
prefrontal i zona striat.

Figura 2. Emisfera cerebral dreapt indicnd zonele corticale implicate preponderent n

determinarea ADHD (dup Barkley, 1997)

Hynd et al. (1993) susin c la copiii cu ADHD regiunea nucleilor caudali din emisfera
stng este mai mic, avnd astfel o configuraie invers dect la copiii normali. Dac n populaia
normal nucleii caudali din emisfera stng sunt mai mari comparativ cu cei din emisfera dreapt, la
copii cu ADHD aceast configuraie nu se respect. Rezultatele lui Hynd sunt consistente cu studiile
care au identificat scderea fluxului sangvin local n aceste regiuni. Studii similare, utiliznd MRI
cantitativ, indic o regiune frontal mai mic a emisferei drepte precum i o mai mic mrime a
nucleilor caudali i a globus pallidus la copiii cu ADHD, comparativ cu copii normali (Aylward, et
al., 1996; Castellanos et al., 1996; Singer et al., 1993). De asemenea, Castellanos et al., (1996) au

15
identificat un volum al cerebelului mai mic la ADHD dect la normali, fapt ce este consistent cu
cercetrile recente care atribuie cerebelului un rol major n manifestarea motric a unor aspecte
rezultate din activitatea de planificare i a funciilor executive (Akshoomoff & Courchesne, 1992;
Houk & Wise, 1995).
Ceea ce rmne consistent din aceste studii se refer la mrimea nucleilor caudali care este
mai mic la copii cu ADHD dect la cei normali; nu exist ns un consens privitor la care anume
parte a nucleilor este mai mic. Hynd i colab. (1993) precum i Filipek et al (1997), identific zona
stng a nucleilor caudali ca fiind mai mic; Castellanos et al. (1996) identific i el zona nucleilor
caudali mai mic, ns partea dreapt a acestora. Creierul persoanelor normale prezint o asimetrie
constant a regiunii frontale a emisferei drepte, fa de cea stng, prima fiind mai mare (Giedd et
al., 1996). Acest argument l-a determinat pe Castellanos s susin c lipsa acestei asimetrii ar putea
media manifestarea ADHD.
Este important de reinut c nici unul dintre studiile de neuroimagerie nu au identificat faptul
c persoanele cu ADHD prezint leziuni cerebrale. Ceea ce au identificat aceste studii se refer la
mrimea unor zone cerebrale, de cele mai multe ori lipsind asimetria (fie dintre regiunile frontale,
fie dintre nucleii caudali i globus pallidus) n timp ce aceste asimetrii sunt ntlnite la persoanele
normale. Aceasta constituie un argument n plus la afirmaia c literatura de specialitate indic o
participare a leziunilor cerebrale n proporie de mai puin de 5% la cei cu ADHD (Rutter, 1977;
1983). Cnd sunt identificate deficite la nivel cerebral, cel mai adesea ele sunt rezultatul
anormalitilor aprute n dezvoltarea acestor regiuni cerebrale din cauze cel mai probabil de natur
genetic. n cele din urm, genele determin n mare parte dezvoltarea cerebral (Barkley, 1998).

Cercetri din anii 90 au artat c simptomele ADHD sunt cauzate de o disfuncie

neurologic a creierului. Cteva studii utiliznd PET (tehnica emisiei de pozitroni) au confirmat
faptul c exist o diferen clar definit ntre indivizii cu ADHD i cei fr. Mecanismele psihice
care cauzeaz ADHD-ul nu sunt bine nelese i rmn s fie cercetate. Se presupune c balana
chimic a creierului este dezechilibrat i neurotransmitorii pot fi n cantiti sczute la cei cu
ADHD. Zometkin et al. (1990), utiliznd imagistica PET au demonstrat c exist o activitate
metabolic redus n cortexul prefrontal la adulii cu deficit de atenie (ADD).
Ultimele cercetri au sugerat implicarea cortexului prefrontal, precum i a doua dintre
grupele de celule nervoase cunoscute sub denumirea de ganglioni bazali.
n 1996, Xavier Castellanos, J.Rapoport i col. Au descoperit c partea dreapt a cortexului
prefrontal i doi dintre ganglionii bazali, numii nucleul caudat i globul palid sunt micorai
semnificativ la copiii cu ADHD. De asemenea, vermisul cerebelar este considerabil mai mic. Ceea
ce s-a descoperit pare plauzibil, deoarece regiunile amintite sunt implicate n reglarea ateniei.

16
Cortexul prefrontal drept, de exemplu, este implicat n editarea comportamentuluii rezistena la
distractori. Nucleul caudat i globul palid ajut la stingerea rspunsului automat pentru a permite o
deliberare din partea cortexului i a coordona input-ul neurologic n variate regiuni ale cortexului.
Rolul exact al vermisului nu este clar, dar studiile efectuate pn acum sugereaz faptul c el
regleaz motivaia.
O mare importan n patogeneza ADHD o are disfuncia cortexului prefrontal. n cazul unei
tomografii a creierului, la 65% dintre copiii cu acest sindrom s-a descoperit o scdere a fluxului
sanguin n zona prefrontal n timpul efortului intelectual, n timp ce la copiii care nu manifestau
sindromul acest lucru a aprut doar n 5% din cazuri.

3.2. Studii genetice

Nu se cunoate ce anume cauzeaz micorarea acestor structuri la persoanele cu ADHD, dar multe
studii sugereaz existena unor mutaii n cteva gene, care sunt n mod normal active n cortexul
prefrontal. De asemenea, a fost semnalat i rolul ganglionilor bazali. Actualmente, muli cercettori
cred c ADHD este o tulburare genetic, n care nu numai o gen ar fi afectat. La aceast concluzie
s-a ajuns cercetnd familiile copiilor cu ADHD; copiii care provin din familii afectate sunt de 5-7
ori mai predispui dect cei care provin din familii neafectate, iar copiii care au un printe cu
ADHD au anse de 50% s prezinte sindromul.
Studiile pe gemeni (H.Gjone & J.Sundet) au demonstrat c 80% din diferenele n ceea ce privete
atenia, hiperactivitatea i impulsivitatea ntre persoanele care au ADHD i cele care nu au pot fi
explicate prin factori genetici. Factorii care sunt legai de ADHD, dar nu au un substrat genetic
sunt : natere prematur, consum de alcool i igri n timpul sarcinii, expunerea la radiaii n mica
copilrie i prezena unor tulburri ale creierului care implic lobul prefrontal.
Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie,
studiile de adopie i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice n etiologia
acestei tulburri. Evidena primar este la taii copiilor hiperactivi, care prezint o inciden crescut
de alcoolism, sociopatie i un istoric al copilriei ncrcat de dificulti de nvare i tulburri de
comportament (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & col, 1974).
S-a presupus c sunt afectate genele care au legtur cu dopamina. Aceasta este secretat de neuroni
ntr-o parte specific a creierului pentru a inhiba sau modula activitatea altor neuroni, n mod
particular cei implicai n emoii i micare.
n 1995, E.H.Cook i col. Au demonstrat c cei cu ADHD au variaii mult mai mari n
transportorul dopaminic DAT1 dect ceilali.

17
 n mod similar, n 1996, J.La Hoste i colaboratorii si au demonstrat c variaia receptorului
dopaminic D4 este mult mai comun printre copiii cu ADHD.
Se presupune c la baza patogenezei sindromului stau tulburrile de activizare a formaiunii
reticulare, care contribuie la coordonarea nvrii i la capacitatea de meninere a ateniei.
Tulburrile funciei de activizare a formaiunii reticulare sunt legate de insuficiena de
noradrenalin. Imposibilitatea unei prelucrri adecvate duce la situaia n care diferii stimuli
vizuali, sonori, emoionali devin de prisos pentru copil, provocnd nelinite, agitaie i agresivitate.
Unele cercetri biochimice efectuate asupra copiilor cu acest sindrom au artat c nu este tulburat
doar metabolismul dopaminei, ci i al altor neuromediatori serotonina i noradrenalina.
De la gene la comportament
Se pune problema cum anume structura creierului i anomaliile genetice observate la copiii cu
ADHD sunt legate de caracteristicile comportamentale ale tulburrii ?
R.A.Barkley a concluzionat c deficitul central n ADHD se refer la inhibiie comportamental i
autocontrol.
Autocontrolul sau capacitatea de inhibiie/amnare a rspunsului motor iniial la un anumit
eveniment reprezint o fundamentare critic pentru orice fel de sarcin. Copiii n cretere ctig
capacitatea de a exercita control asupra activitii mentale, asupra funciilor executive, care i ajut
s ignore distractorii, s-i redenumeasc scopurile i s urmeze paii necesari pentru a le atinge.
Pentru a atinge un scop n munc sau n joc, oamenii trebuie s fie capabili s-i reaminteasc
scopul, s-i stpneasc emoiile i s-i canalizeze corect motivaia.
Funciile executive pot fi grupate n patru activiti mentale :
1. Memoria de lucru pstreaz informaii n timpul executrii unei sarcini, chiar dac stimulul
original care a furnizat informaia a disprut. Aceast evocare este crucial pentru
comportamentul direcionat spre scop; el furnizeaz mijloace de a imita comportamentul
complex i nou al altora (toate aceste aspecte sunt observate la persoanele cu ADHD).
2. Interiorizarea limbajului este o alt funcie executiv. nainte de vrsta de 6 ani, copiii vorbesc
cu sine cu voce tare, amintindu-i n mod frecvent cum au realizat o sarcin particular sau
ncercnd s rezolve o problem. Internalizarea, auto-direcionarea vorbirii i permite s se
reflecte pe sine, s urmeze reguli i instruciuni, s foloseasc auto-chestionarea ca form de
rezolvare a problemei i de a construi meta-reguli(baza pentru nelegerea i folosirea
regulilor). L.E.Berk i colaboratorii si au raportat faptul c internalizarea auto-direcionrii
vorbirii este ntrziat la copiii cu ADHD.
3. A treia funcie executiv mental const n controlul emoiilor, motivaiei i strii de arousal.
4. Ultima funcie executiv reconstituirea acompaniaz dou procese separate : reprimarea
comportamentului observat i combinarea prilor n noi aciuni care nu sunt nvate din

18
 experien. Capacitatea de reconstituire ofer indivizilor un grad mare de influen, flexibilitate
i creativitate; aceasta permite oamenilor s se concentreze asupra unui scop, fr a memora
mecanic paii necesari. Acest lucru permite copiilor s-i direcioneze comportamentul de-a
lungul creterii intervalelor prin combinarea comportamentelor dintr-un lan lung, pentru
atingerea scopurilor.
Tot n cadrul posibilelor cauze ale tulburrii am putea aminti un experiment care a demonstrat
existena unei legturi ntre abilitatea unei persoane de a fi atent i nivelul de activitate al
creierului. Subiecilor participani la experiment li s-a dat spre memorare o list de cuvinte. S-a
utilizat PET i s-a msurat nivelul de glucoz utilizat de ariile care inhib impulsurile i controleaz
atenia. Glucoza este cea mai important surs de energie a creierului. Cercettorii au descoperit
diferene importante ntre persoanele cu ADHD i cele fr. La cei cu ADHD s-a constatat un nivel
mai sczut al consumului de glucoz, de unde rezult existena unui nivel de activitate mult mai
redus n unele pri ale creierului, care poate cauza neatenie. Pasul urmtor const n a cerceta de
ce anume exist o activitate mai redus n aceste arii ale creierului. Cercettorii de la National
Institute Mental Healt (NIMH) au comparat cantitatea de glucoz i nivelul de activitate n cazurile
n care nivelul ADHD era mediu i sever. Ei au ncercat, de asemenea, s descopere de ce o anumit
medicaie este mai potrivit dect alta i n ce mod aceast medicaie mbuntete anumite pri
ale creierului. S-au cutat i alte diferene existente ntre cei cu ADHD i cei care nu au acest
sindrom. S-au fcut cercetri privind dezvoltarea creierului normal la ft, care au oferit indicii
despre modul n care funcioneaz anumite procese. n timpul graviditii i pe parcursul primului
an de via, creierul este n continu dezvoltare. El ncepe s creasc de la cteva celule i evolueaz
ntr-un organ complex, compus dintr-un bilion de celule nervoase specializate i interconectate.
Studiind creierul la oameni i la animale, cercettorii i-au dat seama de modul n care funcioneaz
creierul atunci cnd celulele nervoase sunt conectate corect, apoi incorect. Cercettorii de la NIMH
i de la alte institute au cutat cheia n determinarea factorilor care ar duce la conexiuni
necorespunztoare ale celulelor nervoase. Civa dintre aceti factori sunt : consumul de droguri n
timpul sarcinii i diveri factori toxici i genetici. Cercetrile au artat c utilizarea de ctre mam a
igrilor, alcoolului sau a altor droguri n timpul sarcinii produc efecte distructive asupra creierului
copilului nenscut. S-a constatat c alcoolul i nicotina distorsioneaz dezvoltarea celulelor
nervoase. De exemplu, utilizarea alcoolului n timpul sarcinii a fost legat de sindromul
alcoolismului fetal (FAS), care duce la scderi n greutate la natere, deficien intelectual i
defecte fizice. Muli copii cu FAS manifest impulsivitate, hiperactivitate, neatenie, ca i copiii cu
ADHD. Drogurile, cum ar fi cocaina, afecteaz dezvoltarea receptorilor de la nivelul creierului.
Aceste celule nervoase trimit impulsuri spre epiderm, ochi, urechi i ne ajut n adaptare (a da

19
rspunsuri mediului). Cercettorii sugereaz c utilizarea drogurilor duneaz acestor receptori, iar
aceast daun se leag de ADHD.
3.3. Factorii de mediu
Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare intelectual i afectiv deriv, cel puin n
parte, din abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu sens. S-a constatat c acei copii
care provin din familii haotice nu reuesc s-i dezvolte aceast capacitate. Atenia unui copil poate
fi fragmentat de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (n special legat de performana la
sarcinile colare dificile). De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina orientarea
ateniei spre interior i disturbane ale mecanismelor atenionale.
Chiar dac aceast idee nu este acceptat astzi, cu mai muli ani n urm se considera c
exist o relaie ntre hiperactivitate i diet. Acestei teorii i se conferise un grad destul de mare de
credibilitate n urma unor relatri ale prinilor, care descriau reaciile comportamentale ale copiilor
lor hiperactivi n urma ingerrii unor alimente. Cercetrile curente nu au identificat existena nici
unui suport tiinific pentru aceast teorie.
Este important de notat faptul c exist subgrupuri de copii hiperactivi care manifest senzitivitate
i alergii fa de anumite substane (n particular fa de coloranii alimentari), care pot duce la
exacerbarea simptomelor de hiperactivitate, impulsivitate i meninerea slab a ateniei (Parker,
1988).
3.4. Contextul psihologic
Instabilitatea poate face parte dintr-o reacie la o situaie traumatizant. Cu ct copilul este mai mic,
cu att modul n care el exprim o dificultate motric sau o tensiune psihic trece mai uor prin
corp, determinnd o tensiune reacional. Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o
instabilitate natural, obinuit, manifestat prin atenie labil i motricitate exploziv, legat adesea
de multiplicarea experienelor i descoperirilor. Anturajul ns nu accept cu uurin aceast
conduit. n faa atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motric i poate
exacerba simptomele i manifestrile. Deci, se pune problema gradului de toleran al anturajului, n
special familial, fa de simptomele psihomotorii.

Metaanaliz asupra disfunciilor caracteristice ADHD-ului

Studiul datelor asupra deficitului specific ADHD-ului necesit o sistematizare orientat spre :
a) evidenierea deficitului cognitiv
An Autori Metod Rezultat
1978 Kinsbourne & Hiks Sarcina procesrii duale (dual- Extinderea limitelor ateniei la
task) performanele globale depinde de
aspectele neuropsihologice ale sarcinilor

20
 particulare care se combin
1984 Rosenbaum & Baker Procedura feedback-ului negativ Exprimarea mai multor afecte negative
1987 Ahadi & Patton Sarcini temporale Amnri frecvente la sarcini, de unde
rezult scderea performanelor
1987 August Furnizare de reguli pentru Declin n folosirea ei
organizarea materialului de
memorat
1988 Douglas Stocarea informaiilor complexe Deficit
1989 Fuster ntriri pariale ncercarea de a explica aparenta
insensibilitate la ntriri, pornind de la
componenta autoreglarea motivaiei
1990 Kinsbourne & Freeman Inhibarea rspunsului pentru Copiii cu ADHD au gsit mai multe
inhibarea pedepsei sarcini de pedeaps
1990 Barkley & DuPaul Factorul Freedom from Copiii cu ADHD au dificulti n ceea ce
Distractibility din testul privete reactualizarea cu limit de timp i
Wechsler n ceea ce privete memoria pentru locaii
spaiale
1990 Barkley Testul Rey-Figur Complex Lipsa strategiilor pentru organizarea
materialului complex
1991 Conte & Regher Sarcini de nvare Dificulti n transferul regulilor iniial
nvate de la o sarcin la alta
1992 Barkley WCST Realizarea sarcinilor de procesare a
informaiei fr alterarea rspunsului
ulterior, atunci cnd fac o greeal
1992 Diamond Studiul fluenei limbajului i Fac economie de cuvinte n ceea ce
organizarea discursului privete rspunsul la ntrebri, sunt mai
puin competeni n sarcini de rezolvare a
problemelor verbale i sunt mai puin
capabili s comunice informaii eseniale
n sarcini cooperative
1993 Mash Controlul emoiilor Reactivitate emoional mult crescut
atunci cnd sunt solicitai s rezolve
anumite sarcini
1994 Douglas & Parry Manipularea ntririlor La ntrire amnat deveneau vizibil
frustrai
1994 Cole Afectivitate Nivelele afectelor coreleaz pozitiv cu
simptomele i cu factorii de risc ai acestui
sindrom
1995 Iaboni, Douglas & Baker Sarcini motorii de inhibiie Lipsa inhibiiei n ADHD
(paradigma go-no-go,
stoparea semnalului)

b) evidenierea deficitului neurofiziologic

An Autori Metod Rezultat
1983 Douglas EEG O mai mic activare cortical la copiii cu
ADHD
1989 Fuster Pacieni cu leziuni cerebrale Prezena notelor comune ale acestora cu

21
 cei din grupul ADHD : hiperactivitate,
toleran sczut la frustrare, autocontrol
emoional sczut, lipsa preocuprii pentru
alii
1990 Kinsbourne Administrarea antagonitilor de mbuntirea performanelor n condiiile
dopamin amnrii ntririi
1994 Ernst PET Diminuare a activitii corticale n zona
prefrontal

3.5. Necesitatea unui nou model al ADHD

Introducere
Pe baza metaanalizei se poate deduce necesitatea structurrii unui nou model al ADHD.
Cercetrile sunt n primul rnd descriptive i nu explicative. Pentru elaborarea noului model ADHD
se pornete de la modelul lui Gray (1982) utilizat de Quai (1988,1996) n anxietate. Acest model
presupune c impulsivitatea apare ca urmare a funcionrii inhibiiei comportamentale determinate
de sistemul nervos central. Acest sistem se presupune c ar fi sensibil la semnale de pedeaps
condiionat, iar modelul permite realizarea unei predicii specifice pentru ADHD : demonstreaz
mai puin sensibilitate la asemenea semnale, n mod particular n cazul paradigmei evitrii pasive
(Milich, Hartung, Martin & Haigler, 1994; Quai, 1988). Un alt caz l reprezint concepia lui
Sergeant i Van Der Meere (1988), care au utilizat cu succes teoria procesrii informaionale n
asociere cu modelul energetic (arousal, activare i effort) pentru izolarea deficitului central n
ADHD.
Modelul lui Douglas (1980) nu reprezint o teorie conturat, el fiind mai mult descriptiv.
Douglas a realizat c exist un pattern n acest cmp de studiu. Aceast teorie merge mult mai
departe prin furnizarea definiiei autoreglrii, articulnd componentele cognitive ce contribuie la ea,
specificnd prevalena inhibiiei comportamentale n cadrul teoriei, nclinnd spre un control motor
al componentelor n ADHD. Cel mai important lucru este c modelul relev o diversitate de
predicii noi, netestate, despre deficitul cognitiv i comportamental n ADHD.
Al doilea motiv pentru care o teorie a ADHD-ului ar fi necesar, este reprezentat de urmtorul fapt :
curentul clinic vede ADHD-ul prea descriptiv, constituit din dou deficite comportamentale
(neatenie i hiperactivitate-impulsivitate). Conform modelului lui Barkley, modelul ADHD ar
trebui s includ 5 noiuni-cheie :
a) trebuie explicat faptul c un deficit actual atenional nu a fost identificat la copiii cu ADHD;
b) trebuie explicat legtura dintre inhibiia comportamental (hiperactivitate-impulsivitate) i
acest simptom al lipsei de atenie;

22
c) trebuie fcut legtura dintre aceste dou constructe i funciile cognitive sau metacognitive,
pentru c multe dac nu chiar toate deficitele cognitive asociate cu ADHD-ul par a fi
relaionate cu o scdere a autoreglrii sau funciilor executive (Barkley,1995; Denkla,1994,
1995; Douglas,1988);
d) trebuie corelat literatura despre ADHD cu literatura despre psihologia dezvoltrii
neuropsihologice;
e) trebuie realizate predicii explicite despre un nou fenomen care va conduce cercetrile.
Al treilea motiv pentru care s-ar impune un nou model al ADHD este urmtorul : punctele de vedere
comune trateaz subtipurile ADHD-ului ca mprind deficite calitativ identice n atenie, n timp ce
diferena se manifest doar n prezena simptomului hiperactivitate-impulsivitate. Pentru ADHD, n
DSM-IV, tipul hiperactiv-impulsiv a fost identificat i descris la copiii precolari (Applegate, 1995).
n contrast, tipul combinat este reprezentat pentru copiii de vrst colar.
Patternul de comportament hiperactiv-impulsiv apare primul n dezvoltare, n perioada
precolar, n timp ce simptomele de neatenie asociate cu el apar civa ani mai trziu (Hart, Lahey,
Loeber, Applegate & Frick, 1995). Cercetri ale subtipului neatent, sugereaz c simptome de genul
a fi n cea, a fi confuz, hipoactiv, sunt foarte comune (Barkley, DuPaul & McMurray, 1990;
Lahey & Carlson,1992). Acest tip al ADHD are un deficit n procesarea informaiei n general i n
centrarea ateniei sau atenia selectiv- n particular (Goodyear & Hynd, 1992; Lahey & Carlson,
1992).
Deficitul combinat a fost caracterizat ca aflndu-se n domeniul persistenei ateniei sau
distractibilitii. Dac aceast distincie este valid din punctul de vedere clinic actual referitor la
ADHD, acest sindrom poate fi sintetizat ntr-un singur set de tulburri, care n realitate prezint
dou tipuri de tulburri calitative.

Origini ale modelului

Multe din aspectele acestui nou model leag inhibiia de 4 funcii executive, descrise de
Bronowski (1967). Teoria lui Bronowski a fost discutat n detaliu, pentru depistarea aspectelor
pertinente pentru ADHD (Barkley, 1994). Explicaiile prezente difer substanial de ideile originale
ale lui Bronowski legate de ADHD (Barkley, 1994, 1995) n ceea ce privete urmtoarele aspecte :
introducerea n teoria lui Fuster (1989, 1995) a ideilor venite din partea altor autori;
includerea definiiilor mai precise ale inhibiiei comportamentale i ale autoreglrii;
ataarea la model a componentei control-fluen-sintax;
includerea autoreglrii i a motivaiei n model;
reconfigurarea mai logic a componentelor modelului (Barkley, 1994);

23
 inserarea mai multor cercetri recente i a aplicabilitilor lor n ceea ce privete ADHD-ul;
predicii despre ADHD.
Modelele lui Bronowski i al lui Fuster au o serie de similariti i de aceea a fost propus un model
hibrid al inhibiiei comportamentale i a funciilor executive.

Teoria lui Bronowski privind unicitatea limbajului uman

Bronowski a identificat 4 proprieti unice ale limbajului uman, care-l disting de limbajul
animalelor. Autorul argumenteaz c limbajul uman este distinct deoarece nu este un simplu mod de
comunicare, ci i de reflectare n timpul n care sunt propuse i testate o serie de planuri. Reflectarea
se poate produce dac exist o ntrziere ntre expunerea stimulului sau a evenimentului i rspunsul
la evenimentul sau stimulul respectiv. Bronowski trateaz aceast capacitate de a inhiba i amna
rspunsurile ca o trstur central n evoluia caracteristicilor unice ale limbajului uman. Nu este
vorba numai despre rspunsul care este amnat, ci i despre decizia de a rspunde. Din evoluia
abilitii de a inhiba rspunsul i de a-l amna, au rezultat 4 consecine : prelungirea, separarea de
afect, interiorizarea i reconstituirea.
1)Relaionarea este capacitatea de corelare a evenimentelor trecute i viitoare i necesit o form
special de memorie. n timpul amnrii rspunsului, trsturile semnalului, situaiilor sau
evenimentelor ar trebui fixate i reinute n forme simbolice n vederea unei reactualizri ulterioare,
cnd vor servi la asocierea rspunsului cu teme din viitor. Reamintirea trecutului i manipularea
imaginilor reactualizate permit construirea situaiilor ipotetice, precum i a consecinelor asociate.
2)Separarea de afecte se refer la disocierea ncrcturii emoionale de coninutul mesajelor sau
evenimentelor, iar ca rezultat, disocierea valenelor emoionale de coninutul rspunsului sau al
evenimentelor. Acest aspect implic autoreglarea emoiilor, separate de comportamentul motor i
permite generarea rspunsurilor neutre, n ciuda evenimentelor cu coninut emoional care pot
solicita individului ncrcturi emoionale foarte mari. ntrzierea ntre eveniment i rspuns
permite trecerea unei anumite perioade de timp. Interiorizarea limbajului d unicitate gndurilor i
exprimrii umane. n timpul amnrii rspunsului se decide pe plan intern folosirea limbajului.
Pentru a-i susine punctul de vedere, Bronowski a fcut referire la teoria lui Vgotski (1978, 1987).
3)Teoria lui Vgotski privind dezvoltarea limbajului privat rmne cel mai acceptat punct de
vedere pn n acest moment. Un asemenea tip de limbaj ncepe prin urmtoarele manifestri :
copilul vorbete cu voce tare i se adreseaz lui sau celor din jur. n mod gradat, limbajul devine din
ce n ce mai interiorizat, iar comportamentul ncepe s fie controlat.
Interiorizarea limbajului aduce cu sine 4 consecine ale inhibiiei, pe care Bronowski le-a reunit sub
denumirea de reconstituire. Ea implic dou procese :

24
- analiza care const n descompunerea secvenelor evenimentelor sau mesajelor n prile lor
componente;
- sinteza unde prile componente pot fi manipulate i utilizate pentru a construi i a reconstrui
mesajele sau rspunsurile n ntregime.
4)Reconstituirea creaz potenialul pentru productivitatea original n limbajul uman pe de o
parte, iar pe de alt parte pentru activitile guvernate de limbajul uman. Regulile sau sintaxa
acestor secvene ale produciilor verbale sau comportamentale sunt o parte inerent a procesului de
reconstituire. Reconstituirea este evident n fluena verbal i n discursuri, deoarece ea reprezint
capacitatea de a accesa rapid i de a reconstitui pri ale vorbirii n mesaje complete. Viteza,
acurateea, fluena, sintaxa i eficiena cu care contextul cognitiv este tradus n uniti de vorbire i
apoi ntr-un mesaj ntreg pentru alii, reflect funcia sintetic a reconstituirii. Reconstituirea verbal
ar trebui s fie mai evident n confruntarea sarcinilor de limbaj sau n vorbirea direcionat de
scopuri, unde ideile trebuie s ajute rapid la atingerea scopurilor.
Bronowski atribuie aceste patru funcii executive lobului prefrontal. Cercetrile susin c
originile ADHD-ului ar putea fi atribuite aceleiai regiuni.

Teoria lui Fuster privind funciile prefrontale

Fuster susine faptul c cortexul prefrontal este esenial n ceea ce privete reglarea
comportamentului. Noutatea rspunsului poate fi legat, de asemenea, de implicarea lobului
prefrontal.
Funcia retrospectiv implic retenia informaiilor despre evenimente trecute, care sunt
pstrate n secvenele lor temporale n funcie de modul n care se raporteaz la scopuri. Aa cum
memoria este temporar, avnd limit i totodat persisten, permind treceri de la evenimente
curente la evenimente anterioare, secvenial, tot aa retenia informaiei despre aciunea relatat
deriv din analiz. Funcia retrospectiv ofer o modalitate specific formulrii i reteniei
structurilor comportamentale direcionate de scopuri. Acestea formeaz funcia prospectiv i
conduce spre pregtirea anticipatorie a evenimentelor. Schemele comportamentale i evenimentele
sale relevante sunt reprezentate temporal i sunt reinute n timp ce scopurile sunt ndeplinite.
Aceste funcii sunt identice cu conceptele lui Bronowski (1977) : prelungire,
prevedere/neprevedere, memoria de lucru (Fuster, 1989, 1995). Fuster consider c eficiena
memoriei de lucru depinde de inhibiia rspunsului i interferena controlului, aa cum susinea i
Bronowski (1977). n memoria de lucru, scopurile i inteniile pentru aciune sunt formulate i
utilizate pentru a ghida performana rspunsului direct la scop. Amnarea rspunsului, pe msur ce
structurile comportamentale se formeaz i sunt reinute, este un timp critic care cere protecie din
partea unei varieti de surse de interferen, care pot fi distorsionate sau complet distruse. Aceast

25
retenie a planurilor motorii anterioare poate fi legat de constana rspunsului. Vechile obiceiuri
familiare individului pot distruge aceast funcie sintetic sau pot s ndrepte persoana spre o
recompens imediat.
Disocierea funciilor inhibitorii de memoria de lucru nu este doar conceptual, ci i
neuroanatomic. Funciile inhibitorii pot fi atribuite regiunii frontale a cortexului prefrontal i
interconexiunii ei reciproce cu regiunea striat (Iverson & Dunnett, 1990). Funciile memoriei de
lucru sunt deservite de regiunea dorsolateral a cortexului prefrontal i de conexiunile reciproce cu
regiunea central striat (Iverson & Dunnett, 1990). Studiile neuropsihologice susin aceast
disociere; chiar i n memoria de lucru, elementele retrospective i prospective sunt disociate de
funciile integrative.
Aceast capacitate de a reine corect evenimentele n secvene temporare ar putea furniza i
o mbuntire a sensului psihologic al timpului. Dac ar fi aa, percepia timpului ar depinde
direct de integritatea memoriei de lucru, aa cum susinea Bronowski (1977). Unul din sensurile
subiective ale noiunii de timp a fost aspru criticat n modelul lui Fuster (1989, 1995). Sensul este
necesar pentru programarea sintaxei sau structurii temporale a lanului comportamental generat n
vederea atingerii scopurilor propuse.
Iniierea i meninerea sensului temporal, a aciunilor direcionate de scop, necesit asistena
cortexului prefrontal pentru strile motivaionale n realizarea aciunilor direcionate de scop. Noile
comportamente ar putea fi meninute sau iniiate n direcia scopurilor lor intenionate.
Fuster (1989, 1995) a recunoscut c tulburrile de la nivelul cortexului prefrontal duc adesea la
creteri ale distorsiunilor n reglarea strilor afective. n contrast, Bronowski (1977) a realizat
separarea i autoreglarea ca i consecin a ntrzierii rspunsului n modelul su. Conducerea i
motivarea par a fi pri ale aceluiai sistem cerebral de funcii ce guverneaz emoiile (Lang, 1995),
deci capacitatea de autoreglare a afectelor determin autoreglarea motivaiei.
Aceste funcii ale cortexului prefrontal influeneaz n mod clar controlul motor. Cortexul
prefrontal nu este necesar pentru performana nici unui act motor (chiar dac acesta este complex).
Este esenial ca acest comportament complex s aib structur temporal. Astfel, memoria de lucru,
setul de anticipri, sensul timpului, comportamentul direcionat de scopuri pot crea fluen,
flexibilitate, sintax i persisten.
Fuster (1989) a concluzionat c influena funciilor executive asupra controlului motor poate
fi vzut n trei moduri :
a) retenia informaiilor despre evenimente trecute i aciuni deja realizate care influeneaz
rspunsul ulterior;
b) n setul de anticipare al funciilor motorii;
c) n inhibiia rspunsurilor motorii inadecvate scopurilor sau sarcinii.

26
Lipsa controlului inhibitor ce duce la amnarea rspunsurilor i la protecia amnrii de interferen
poate mbrca mai multe forme, dup cum afirma Fuster, printre care i impulsivitate,
hiperactivitate i distractibilitate, care sunt atribuite ADHD-ului.

Modelul neuropsihologic hibrid al funciilor executive

Teoria lui Bronowski (1977) punea accentul pe interiorizarea limbajului, furniznd nu numai
control asupra comportamentului, ci i valori n crearea comportamentului direcionat de scopuri.
Fuster (1989) a inclus comportamentul verbal n modelul cortexului prefrontal, dar rolul su n
autocontrol rmne nc greu de evaluat. Fuster a fcut meniuni explicite privind rolul cortexului
prefrontal n crearea strii de motivare care faciliteaz comportamentul direcionat de scopuri.
Bronowski s-a preocupat mai mult de limbajul uman. Ambii autori au sesizat, ns, natura critic a
memoriei de lucru care determin dezvoltarea urmtoarelor concepte : neprevedere, prevedere,
comportament de anticipare i aciune direcionat de scop. Bronowski a legat memoria de lucru de
sensurile subiective ale timpului.
Ambii teoreticieni noteaz despre singura capacitate a omului de a crea structuri comportamentale
complexe i noi pentru atingerea scopurilor viitoare i pentru atribuirea abilitii sale analitico-
sintetic (reconstituirea), cortexului prefrontal. Acest lucru reprezint ceea ce memoria de lucru
mbuntete n capacitatea de simulare intern a potenialului comportamental (Bronowski, 1977).
Ambii teoreticieni mai observau c sintaxa (organizarea regulilor) comportamentului general deriv
din funcionarea cortexului prefrontal. Astfel, combinarea acestor teorii ntr-un model al funciilor
executive prefrontale trateaz aparentele goluri din fiecare.
Modelul hibrid dezvolt ideea c inhibiia comportamental permite performana a 4 funcii
executive : memoria de lucru, interiorizarea limbajului, autoreglarea motivaiei i reconstituirea.
Cele patru funcii executive influeneaz sistemul motor pentru activitile direcionate de scop,
implicnd componenta control fluen sintax. Aceast component presupune nu numai
trsturi de control sau management al sistemului motor n care aceste funcii executive sunt
permise, dar i capacitatea sintetic de a genera o diversitate de rspunsuri noi i complexe, precum
i secvenele lor n maniera direcionare scopuri.

Inhibiie comportamental
Inhibiia tendinei rspunsului
Stoparea rspunsului aciunii
Controlul interferenei

27
 Memoria de lucru
Reinerea evenimentelor
Manipularea evenimentelor
Imitarea secvenelor
Fluen Perspectiv social
Complexe de comportament
Setul anticipator
Sensul timpului
Organizarea temporal a
comportamentului
Autoreglarea Interiorizarea Generarea
afectelor/motivaiei/ limbajului Analiza i sinteza
strii de arousal Descriere i reflectare comportamentului
Autocontrol emoional Comportament Fluen verbal/com-
guvernat de reguli portamental
Autoreglarea motivaiei Rezolvare de probleme Creativitatea
Autoreglarea strii de Generare de reguli i Stimularea
arousal metareguli comportamentului
Sintaxa
comportamentului

Control motor/fluen/sintax
Inhibarea rspunsurilor nerelevante
Executarea rspunsurilor direcionate de scop
Executarea secvenelor motorii noi sau complexe
Persistena direcionrii scopurilor
Sensibilitatea la feedback
Controlul comportamentului prin informaii
reprezentate intern

Fig. 3 . O configuraie schematic a modelului conceptual care leag inhibiia comportamental cu

performana celor 4 funcii executive care aduc control motor, fluen i sintax sub controlul
informaiilor reprezentate intern

Memoria de lucru
Modelul hibrid din figura 3 susine c inhibiia deficitar a comportamentului ar putea fi legat de
deficienele secundare ale memoriei de lucru i subfunciilor ei.
a) copiii cu ADHD ar trebui s fie influenai mult mai mult de context i mai puin de informaiile
interne, n comparaie cu cei de vrsta lor;
b) copiii cu ADHD ar trebui s fie influenai mai mult de evenimentele immediate i de
consecinele lor, dect de evenimentele ndeprtate n timp;
c) cei cu ADHD ar trebui s rein i s evoce mai puine informaii despre trecut n comparaie cu
planificarea viitorului;
d) comportamentele de anticipare i cele pregtitoare bazate pe planificare ar trebui s fie mai
puin evidente la cei cu ADHD;
e) la aceti copii exist o form de miopie temporal n care comportamentul este controlat mai
mult de conceptul acum dect de informaiile reprezentate intern, raportate la trecut, viitor,
sensul timpului;

28
f) copiii cu ADHD ar trebui s demonstreze un control mai slab al comportamentului relaionat cu
timpul;
g) performanele determinate de contingenele temporale ar trebui s fie executate n mai mic
msur la cei cu ADHD, deoarece ei nu pot trece peste amnrile contingenelor, utiliznd
informaii reprezentate intern;
h) cu ct este mai mare amnarea n timp, care separ componentele contingenei comportamentale
(evenimente, rspunsuri i consecinele lor), cu att mai puin vor avea performane cei cu
ADHD la sarcini;
De asemenea, cei cu ADHD au mai puine abiliti i nu vor reui la sarcini n care persist
comportamentele generate de scopuri. Figura 3 prezint 6 deficite adiionale asociate cu ADHD :
a) ar trebui s existe o inabilitate de a imita secvenele foarte lungi ale comportamentelor
direcionate de scopuri, demonstrate de alii, pentru c aceste comportamente nu pot fi reinute
att de bine;
b) sensul timpului ar trebui s fie deteriorat;
c) informaiile reactualizate din memorie (funcia retrospectiv) ar trebui s fie pentru un timp
dezorganizate;
d) sintaxa planificrii motorii i execuia ar trebui, de asemenea, s fie dezorganizate;
e) discuiile cu alte persoane ar trebui s reflecte ct mai puine lucruri despre trecut;
f) deficienele semnificative ar trebui s existe n performanele acestor scheme sociale, la fel cum
alte comportamente adaptative sunt prezise pe baza evalurii consecinelor personale i sociale.
Cunotinele despre aceste scheme nu ar trebui s fie n deficit la cei cu ADHD.
Memoria de lucru a fost adesea evaluat, n cercetrile de neuropsihologie, prin urmtoarele
sarcini : retenie i repetiie oral ntr-un interval de timp (n special n ordine invers), aritmetic
mental cum ar fi adunarea serial, localizarea stimulilor n cadrul informaiilor care trebuie
reinute. Copiii cu ADHD sunt mai puin eficieni n aritmetica mental (Ackerman, Anhalt &
Dykman, 1986; Barkley & DuPaul, 1990). Att copiii, ct i adulii cu ADHD, au multe dificulti
n reactualizarea cu limit de timp i cu memoria pentru locaia spaial.
Scala Freedom from Distractibility din testul Wechsler cuprinde teste de aritmetic mental
i codificare sub presiunea timpului. Aceste teste implic utilizarea memoriei de lucru printre alte
funcii mentale. Copiii cu ADHD au obinut scoruri mult mai mici la acest factor dect cei fr
ADHD. Stocarea i reactualizarea informaiilor simple la testele de memorie nu au fost deteriorate
la cei cu ADHD (Barkley & DuPaul, 1990; Douglas, 1983, 1988). n schimb, atunci cnd
informaiile devin din ce n ce mai complexe, deficitul la cei cu ADHD - devine evident. De
asemenea, atunci cnd sunt cerute strategii pentru organizarea materialului, performanele copiilor
cu ADHD sunt mult mai sczute fa de performanele grupului de control. Utilizarea strategiilor de

29
ctre copiii cu ADHD pentru utilizarea materialului complex au fost utilizate pentru prima dat cu
informaii verbale. Cteva studii au utilizat pentru prima dat testul Rey Figur Complex.
Cercetrile pe ADHD au demonstrat c subiecii care prezint aceast tulburare au probleme de
organizare sau de citire a unui text.
Incapacitatea de a reine informaii la cei cu ADHD creaz o problem.
Figura 1, prezentat anterior, indic o deteriorare a sensului timpului (memoria de lucru). Gerbing,
Ahadi i Patton (1987) au argumentat c performana la sarcinile estimare producie, ar putea fi
legat de impulsivitate.
Modelul susine ipoteza potrivit creia amnrile temporale ar putea avea efecte adverse n
performana subiecilor cu ADHD fa de grupul de control. Numeroase studii privind ADHD-ul
susin c amnrile din timpul desfurrii sarcinilor temporale determin performane foarte
sczute. Modelul prezentat sugereaz c cei cu ADHD sunt mult mai puin supui controlului
informaiilor reprezentate intern dect alii. Ca i pacienii cu leziuni prefrontale, cei cu ADHD sunt
mult mai puin supui controlului stimulilor externi. n acest context, sunt sugestive studiile care au
descoperit la copiii hiperactivi-impulsivi existena unui procentaj mai mare de accidente dect la cei
care nu au un asemenea diagnostic (Bijur, Golding, Haslum & Kurzon, 1988).

Autoreglarea afectelor, motivaiei i arousal-ului

Inhibiia este important n dezvoltarea autoreglrii emoionale (Kopp, 1989). Figura 1,
anterior prezentat, face urmtoarele predicii despre acele persoane care manifest deficit de
inhibiie, ca i n cazul ADHD-ului. Ei ar trebui s prezinte :
a) o mai mare reactivitate emoional la evenimentele immediate;
b) cteva reacii emoionale de anticipare, la evenimente viitoare;
c) scderea abilitii de a aciona;
d) capacitate sczut de a induce i regla emoiile, motivaia i starea de arousal n
comportamentele direcionate de scopuri;
e) o mai mare dependen la surse afective externe, motivaie i arousal dect n contextul imediat
n determinarea gradelor de persisten a efortului n aciuni direcionate de scopuri.
Dezvoltarea inhibiiei este important pentru dezvoltarea autoreglrii i motivaiei (Garber &
Dodge, 1991; Copp, 1989).
Evidene ale legturii existente ntre inhibiie i autoreglarea emoiilor vin din partea
cercettorilor efectuate pe pacieni cu deteriorri neurologice. Tulburrile emoionale prezente la
indivizii cu deteriorri ale cortexului prefrontal sugereaz c aceast regiune este critic nu numai
pentru inhibiie, ci i pentru autocontrolul emoiilor (Fuster, 1989; Rolls, 1994). Exist trei tipuri de
perturbri emoionale :

30
a) tulburri ale controlului sau motivaiei;
b) experiena emoional subiectiv (dispoziie);
c) exprimare emoional (afecte) (Stuss, Gow & Hetherington, 1992).
Hiperactivitatea emoional, iritabilitatea, tolerana sczut la frustrare, autocontrolul emoional
sczut i lipsa preocuprii pentru alii sunt note comune ale acestor pacieni.
Douglas (1983, 1988) observa tendina copiilor cu ADHD de a deveni excitabili n ceea ce
privete rspunsul la ntriri i de a deveni vizibil frustrai atunci cnd ntrirea este amnat
(Douglas & Parry, 1994). Rosenbaum i Baker (1984) au raportat existena unor afecte exprimate
negativ de ctre copiii cu ADHD n timpul realizrii unei sarcini de nvare care implica un
feedback negativ. Cole (1994) a subliniat faptul c nivelele afectelor negative sunt corelate
semnificativ i pozitiv cu simptomele i factorii de risc pentru ADHD. Copiii cu ADHD
experimenteaz un numr mare de eecuri la asemenea sarcini datorit deficitului lor cognitiv
(memoria de lucru).
Reactivitatea emoional mare a fost raportat, de asemenea, ca fiind prezent n relaiile
sociale ale copiilor cu ADHD. Mash (1993) observa c persoanele cu ADHD au o intonaie
emoional mai mare n interaciunile verbale cu mamele i cu cei de vrsta lor dect ceilali. Multe
studii au artat o scdere n persisten a efortului la testele de laborator efectuate de copiii cu
ADHD.
Este posibil ca aceast component a modelului (autoreglarea motivaiei) s furnizeze o explicaie
pentru aparenta insensibilitate la ntrire raportat n studiile efectuate pe copiii cu ADHD. Studiile
care au utilizat scheme variate de ntrire nu au identificat diferene ntre lotul experimental i cel de
control. n contrast, n studiile unde au fost introduse ntriri pariale, performana copiilor cu
ADHD a fost mult mai sczut fa de cei care nu prezentau aceast tulburare.
Modelul din fig. 3 se focalizeaz pe observaia c performanele copiilor fr ADHD sunt
superioare celor cu ADHD n condiiile n care se administreaz puine ntriri sau nu se
administreaz deloc i sunt mai puin afectate prin schimbri n schemele ntririlor, depinznd de
durata sarcinii i de nivelul de dificultate.
n legtur cu autoreglarea arousal-ului, exist evidene pentru posibilele probleme n
reglarea sistemului nervos central, la copiii cu ADHD. Multiple cercetri din literatura
psihofiziologic i cognitiv au concluzionat c cei cu ADHD prezint o mai mare variabilitate n
pattern-urile de arousal central i autonom i par a fi subactivai la stimulare n paradigma
rspunsului evocat. Copiii cu ADHD au demonstrat o mai mic activare la electroencefalogram.
Studii care au utilizat emisia tomografic cu pozitroni (PET) pentru a msura activitatea creierului
au identificat, de asemenea, o diminuare a activitii creierului la pacienii cu ADHD. n mod
similar, studii care au utilizat presiunea vascular cerebral pentru a msura activitatea creierului au

31
demonstrat existena unor descreteri ale acesteia la nivelul regiunilor frontale i striate, la pacienii
cu ADHD.

Interiorizarea limbajului
Copiii cu ADHD sunt mai puin capabili s-i adapteze comportamentul cerinelor impuse de coal
sau cerinelor jocului i nu pot rezista tentaiilor interzise. Aceste rezultate indic probleme existente
n controlul comportamentului la aceti copii.
Hays (1989) nota despre copiii cu ADHD urmtoarele :
a) demonstreaz o mare variabilitate n pattern-urile de rspuns la sarcinile de laborator, cum ar fi
cele care implic timp de reacie sau teste care necesit o performan continu (Douglas, 1983;
Douglas & Peters, 1979; Zahn, 1991);
b) au performane mai bune n condiiile administrrii unor ntriri imediate;
c) au probleme semnificative n performana la sarcinile unde amnarea este impus i aceast
amnare implic creterea duratei;
d) demonstreaz un mare i rapid declin n performana la sarcini atunci cnd ntririle nu se mai
administreaz continuu, ci intermitent;
e) demonstreaz o performan sczut la sarcini atunci cnd n timpul acestora apar consecine
non-contingente (Barkley, 1989; Douglas, 1983).
Copiii cu ADHD au demonstrat c au mari dificulti n dezvoltarea spontan a strategiilor de
organizare a unui material ce trebuie memorat (August, 1987). Chiar dac li se ofer o regul de
organizare pentru a o utiliza n sarcin, aceti copii nregistreaz un declin n utilizareaei n sarcinile
ulterioare (August, 1987).
n mod similar, Conte i Regehr (1991) au demonstrat c aceti copii hiperactivi au mari dificulti
n ceea ce privete transferul regulilor iniial nvate la noi sarcini de nvare. Dificulti
asemntoare au fost identificate la pacienii cu leziuni la nivelul lobului prefrontal.

Generarea
n domeniul comportamentului verbal, testele de fluen verbal, confruntarea povetilor citite sau
scrise, sarcinile de asociere a comunicrii sau alte situaii i sarcini care cer comunicarea acurat i
eficient a informaiei, ar putea reflecta procesele de reconstituire. Aceste procese sunt, de
asemenea, evidente n comportamentul nonverbal i n sarcinile de rezolvare a problemelor care cer
secvene motorii complexe i noi sau comportamente direcionate de scopuri.
Modelul din fig. 3 susine c persoanele cu ADHD manifest mari dificulti n sarcinile i
interaciunile interpersonale, n care reconstituirea este esenial. Exist evidene sugestive n ceea

32
ce privete deficienele n domeniul comportamentului verbal la ceu cu ADHD. Aceti copii au
performane foarte slabe la sarcini simple de fluen verbal, n timp ce copiii fr acest sindrom nu
prezint asemenea probleme. Discrepana se poate raporta, n parte, tipului de test de fluen
utilizat. Testele n care subiecii genereaz cuvinte din aceeai categorie semantic, cum ar fi nume
de animale sau fructe, sunt mai facile i nu furnizeaz discriminri mari ntre copiii cu ADHD i cei
din lotul de control.
Studii utiliznd fluena mai complex a limbajului i organizarea discursului relev mai bine
problemele la copiii cu ADHD. Acetia par s fac economie de cuvinte n rspunsul la ntrebri,
sunt mai puin competeni n sarcini de rezolvare a problemelor verbale i sunt mai puin capabili s
comunice informaii eseniale n sarcini de cooperare. De asemenea, ei furnizeaz mai puine
informaii care sunt slab organizate n povetile i n descrierile strategiilor lor n timpul realizrii
sarcinii. Atunci cnd sarcina nu are specificat nici un scop, discursul copiilor cu ADHD nu pare s
difere de cel al copiilor din lotul de control.
Pe de alt parte, creativitatea n timpul jocului liber i performana la sarcinile nonverbale s-au
dovedit a fi la nivele normale pentru copiii cu ADHD.

4. FORME ALE ADHD

5 4.1. DEFICITE DE ATENIE CU /FR HIPERACTIVITATE

Dup cum aprea n DSM-III (1980), termenul tulburare deficitar a ateniei(ADD) a fost definit
prin probleme semnificative ale neateniei i impulsivitii; dac se manifest hiperactivitate
motric, diagnosticul era ADHD (deficit de atenie i hiperactivitate).
Cteva cercetri privind aceste subtipuri au nceput s apar la mijlocul anilor 80 (Lahey,
Schaughency, Hynd, Carlson & Nieves, 1987). Criteriile pentru ADHD au fost schimbate n DSM-
III-R cu 14 simptome ce implicau neatenia, impulsivitatea i hiperactivitatea (American Psychiatric
Association, 1987).
ADD pur (numit i ADD/WO, semnificnd deficitul de atenie fr hiperactivitate) a fost legat de
o categorie numit ADD nedifereniat, care era lipsit de criterii operaionale. Un rezultat al acestei
scheme de diagnostic era distincia ntre tinerii ce prezentau n primul rnd simptome ca : slaba
capacitate de concentrare i dezorganizarea cognitiv i persoanele cu probleme adiionale de
hiperactivitate motric i impulsivitate.
Cercetrile au clarificat diferenele dintre ADD/WO (deficit atenional fr hiperactivitate) i
ADD/H (deficit atenional nsoit de hiperactivitate).

33
 Din punct de vedere clinic exist subgrupe de copii care se conformeaz patternurilor
ADD/WO vs. ADD/H.
Cercetrile analitice ale lui Lahey, Pelham (1988), Hart (1993) au descris un grup distinct de copii
care prezentau deficit numai n domeniul atenional i un grup complementar care include copii cu
deficite de atenie i dezorganizare + impulsivitate/hiperactivitate.
Simpla prezen a acestor grupe n cercetrile analitice nu atest, totui, separabilitatea lor n
legtur cu criteriul-cheie nrudit cu psihopatologia, istoria familiei, relaiile de grup, funcionarea
cognitiv i atitudinea.

CARACTERISTICI ADD/WO ADD/H

Istoria familial n Tulburri ale spectrului interior; Tulburri ale spectrului
psihopatologie incapaciti de nvare antisocial i ADHD
Simptomatologie Pattern distinct al problemelor de Comportament agresiv i de
atenie (dovezi ale problematicii opoziie
interne)
Probleme de grup Izolare social, neglijare Respingere din grup
Realizri, succese Dovezi pentru rata crescut a Rat crescut a suspendrii din
incapacitii de nvare coal i necesitatea integrrii n
centre de educaie speciale
Deficite neuropsihologice Sugestii pentru automatizarea Opinii contradictorii asupra
lent, similare copiilor cu deficitelor frontale/prefrontale
incapaciti de nvare
Conduita Cercetri existente Risc pentru conduita antisocial,
comportamentul dezinhibat ca
predictor
Rspunsul la tratament Tind s rspund la stimuli mai Tind s rspund la stimuli
sczui ca intensitate moderai ca intensitate

Privind istoria familiei, Barkley, Du Paul, Mc Mueeay (1990) au pus n eviden tulburrile
spectrului extern la mamele i taii tinerilor cu ADD/H, cu tulburri interne i capaciti de nvare
ce caracterizeaz din punct de vedere biologic i prinii copiilor cu ADD/WO.
Grupul ADD/WO tinde s manifeste mai puternic civa indicatori semnificativi ai
agresivitii dect cei din grupul ADD/H.
Ultima categorie este cea mai n msur s primeasc diagnosticul de CD (conduct disorder)
(Goodyear & Hynd, 1992), ca i suspendri mai frecvente din coal i plasarea n centre speciale
de educare (Barkley, Du Paul, Mc Murray, 1990).
Deficitele de atenie se manifest la cele dou grupuri aparent diferit.

34
Copiii diagnosticai ca ADD/WO tind s fie caracterizai prin : lentoare, neglijen, apatie i
nclinare spre visare, n timp ce grupul neatent/hiperactiv sau combinat manifest semnele clasice
ale dezorganizrii, necesare pentru supervizare.
Problemele cognitive i atenionale se manifest calitativ la cele dou grupuri, nu doar cantitativ.
n ceea ce privete relaiile de grup, ambele grupuri tind s fie displcute de grup, dar copiii
cu ADD/WO sunt marcai de o mai mare respingere social i neglijen, n timp ce grupul
combinat primete franc respingerea. Printre copiii cu ADD din ambele subcategorii care nu
manifest diagnostic comorbid, exist probleme semnificative ale relaionrii cu grupul (Carlson,
Lahey, Frame, Walker, Hynd, 1987).
Cercetrile asupra performanelor academice ale copiilor au descoperit c ambele grupuri
prezint niveluri echivalente sczute, dar alte rezultate sugereaz o preponderen a incapacitii
specifice de nvare printre copiii cu ADD/WO. Concluzia lui Hynd (1991) este c ADD/WO
reprezint o tulburare atenional i cognitiv, cu implicaii semnificative pentru realizri majore, n
timp ce n cazul subgrupului cu ADHD este relatat o mai mare impulsivitate i dezinhibiie.
n ceea ce privete constatrile neuropsihologice i neurobiologice, concluziile lui Goodyear
i Hynd (1992) indic faptul c la subgrupele de copii cu ADD/WO, patternul deficitului de nvare
se difereniaz de cel al tinerilor cu ADHD.
Indicatorii electrofiziologici sunt nepotrivii n separarea subgrupelor, n ciuda unanimitii
constatrilor c toi copiii cu deficite atenionale i/sau hiperactivitate difer de ceilali copii.
Fisher, Barkley, Edelbrook i Smallish au ajuns la concluzia c impulsivitatea/hiperactivitatea
constituie un predictor mai puternic al rezultatelor negative n adolescen dect neatenia.

6 4.2. HIPERACTIVITATE PERVAZIV vs. HIPERACTIVITATE SITUAIONAL

De-a lungul multor ani, cercettorii din Marea Britanie credeau c diagnosticul hiperkineziei
(termen preferat n Marea Britanie) implic niveluri severe ale impulsivitii, neateniei i
hiperactivitii. Problema dezbtut este dac hiperactivitatea pervaziv cuprinde un sindrom clinic
n termenii deficitelor intelectuale, colare i interpersonale, ca i conduita negativ (Schachar,
Rutter & Smith, 1981).
Schachar (1991) crede c hiperactivitatea pervaziv duce la formarea unui grup distinct de indivizi.
Grupul pervaziv are o prevalen sczut, aproximativ 1% (Sandoval et. Al,1980; Schachar, 1991) i
manifest o ntrziere a neurodezvoltrii, evideniat prin deficite ale limbajului, coordonare
motric la un nivel sczut, scoruri sczute la QI i complicaii perinatale.
n diverse cercetri s-a ncercat separarea hiperactivitii pervazive de cea situaional.
Biderman, Keenan, Faraone (1990) au demonstrat c prinii i nvtorii au identificat tineri cu
ADHD, utiliznd criteriile DSM-III-R, cu 90% acuratee.

35
Grupul situaional de tineri cu ADHD poate manifesta simptomatologia pervaziv.
Din punct de vedere clinic, este important obinerea informaiilor despre comportamentul copiilor
la coal i despre performanele obinute (relatate de prini, dac nvtorii nu sunt disponibili
pentru a realiza evaluarea).
n unele cercetri, grupele situaionale de copii hiperactivi au fost formate din combinarea tinerilor
cu ADHD identificai numai de prini i a celor identificai numai de nvtori, realizndu-se un
grup global. Din cauza diferenelor clare dintre grupurile identificate din surse diferite, astfel de
grup situaional combinat poate crea probleme. La un indicator obiectiv ca QI, identificarea
prinilor, nvtorilor n ceea ce privete grupurile pervazive nu difer. Cu alte cuvinte, tinerii cu
ADHD se identific ntr-un grup situaional global ce poate masca diferenele-cheie relatate de
surs.
ntr-un studiu realizat de Klein i Mannuzza (1991), nvtorii au identificat tinerii cu
ADHD care prezint un risc pe termen lung n ceea ce privete problemele psihiatrice, risc
comparabil cu cel existent la tinerii hiperactivi pervazivi, dar copiii identificai numai de prini au
rezultate mult mai favorabile.
Utiliznd datele de la Ontario Child Health Study, Szatmari, Boyle i Offord (1989), au
ajuns la concluzia c tinerii cu ADHD manifest o rat nalt a problemelor de relaionare cu
grupul, grad sczut de sntate fizic, deficit al abilitilor generale i o ntrziere n ritmul
dezvoltrii.
Dup criteriile DSM-IV,disfunciile trebuie s se manifeste n cel puin dou domenii, pentru ca
diagnosticul de ADHD s poat fi pus.
n ultimele dou decenii, au fost ntreprinse o serie de cercetri care descriau sindromul
ADD/ADHD.
O serie de autori (Loney, 1980; Rapoport i Ferguson, 1981; Rie, 1980) au ridicat o serie de
ntrebri cu privire la acest sindrom clinic.
Schleifer, Weiss, Cohen, Elman i Kruger (1975) au fost primii cercettori care au realizat o
distincie ntre hiperactivitatea pervaziv i situaional. Au fost comparate trei grupuri de precolari
:
Hiperactivi pervazivi
Hiperactivi situaionali
Grupul de control
Hiperactivii reali (grupul pervaziv) difer de celelalte dou grupuri prin cteva aspecte.
La un interval de 2 ani dup debutul acestei cercetri (Campbell, Schleifer, Weiss i Perlman, 1977),
hiperactivii reali au prezentat simptome la un nivel mai superficial dect cei din grupul

36
situaional. S-a ajuns la concluzia c diferena dintre grupul pervaziv i cel situaional este
prognosticul.
ntr-un studiu publicat n 1988, Boudreault, Thivierge, Cote, Boutin, Julien i Bergeron (p. 611-617)
au investigat diferenele dintre subiecii pervazivi i situaionali. Autorii au descoperit faptul c
hiperactivitatea pervaziv este puternic asociat cu deficite cognitive, disturban comportamental
general i persistena tulburrilor, n timp ce hiperactivitatea situaional nu are asociaii cu aceste
caracteristici.
Manualul Diagnostic i Statistic al Tulburrilor Mintale (DSM-III)(1980) a situat n centrul
acestui sindrom deficitul de atenie.
Studiile au verificat dac exist/nu diferene ntre simptomele pervazive (prezente i acas i la
coal) i simptomele situaionale (prezente numai acas sau numai la coal).
ntrebrile care s-au conturat n urma cercetrilor desfurate au fost :
1. Exist diferene ntre nivelul intelectual al copiilor ADD pervazivi i ADD situaionali la
populaia vorbitoare de limb francez din Quebec ?
2. Copiii ADD pervazivi prezint mai multe dificulti de nvare dect copiii ADD
situaionali ?
3. Difer grupurile n ceea ce privete abilitile vizuo-motrice ?
Au fost selectate 28 de clase, cu un total de 653 copii.
- Pentru identificarea subiecilor hiperactivi i pentru msurarea efectului medicaiei n sindromul
hiperactiv, a fost utilizat itemul 39 din Classroom Rating Scale (CRS), (Conners, 1969). Acest
chestionar a fost utilizat ca un prim pas n screening-ul desfurat pentru a identifica n
populaia general un grup de copii care manifest simptomele ADD.
- A fost utilizat un chestionar socio-demografic, care trebuia completat de ctre prini, pentru a
determina statutul socio-economic.
- A fost utilizat un chestionar pentru ADD, bazat pe criteriile DSM-III (care are 5 simptome ale
neateniei, 6 simptome ale impulsivitii i 5 simptome ale hiperactivitii), care stabilea dac
simptomele sunt prezente permanent, ocazional sau sunt absente. Acest chestionar a fost
completat de dou ori de ctre profesori, la un interval de dou luni.
- The Bilan Qualitatif de l Apprentissage de la Lecture (BQAL) evalueaz capacitatea de nvare
a elevilor la nivelul ciclului primar. Acest test a fost administrat colectiv la cele 28 de clase.
Procedura utilizat a permis identificarea CRS-ului deviant i a subiecilor cu CRS non-deviant.
- Pentru stabilirea coeficientului de inteligen a fost utilizat bateria WISC-R.
- n ceea ce privete coordonarea vizuo-motric au fost utilizate cteva teste :
1. Bender-Gestalt Test , promovat cu ajutorul metodei Koppitz
2. Rotary-Pursuit (RP) (Korhonen i Sillanpaa, 1976)

37
 3. Testul de abiliti constructive (CAT), utilizat i n studiul Isle of Wight
4. The Trites Metal (TMM)
Corelaia lui Spearman a fost folosit pentru a evalua fidelitatea datelor obinute, n intervalul de 4
sptmni, la trei dintre aceste instrumente : RP (rs = 0,82); CAT (rs = 0,48); TMM (rs = 0,34).
Dup cum sugereaz DSM-III, unui copil I se atribuie diagnosticul de ADD dac el manifest
simptomele neateniei, independent de impulsivitate i agresivitate.
Un copil cu diagnosticul de ADD pervaziv trebuie s manifeste simptomele i acas i la coal, iar
un copil cu ADD situaional le manifest numai n unul dintre cele dou medii i este diagnosticat
ca non-ADD dac nu ndeplinete nici unul din aceste criterii.
Lund n considerare aceste criterii, n studiul citat, au fost obinute trei grupuri distincte :
- 16 subieci ADD pervazivi (14 biei i 8 fete, cu vrsta medie de 3 ani)
- 9 subieci ADD situaionali (8 biei i o fat, cu vrsta medie de 8 ani i 4 luni)
- 28 subieci non-ADD (20 biei i 8 fete, cu vrsta medie de 7 ani i 11 luni)
Ali 27 de subieci nu au putut fi inclui n aceste grupuri deoarece au existat ndoieli n privina
diagnosticului ADD (simptomele au fost apreciate ca fiind prezente uneori sau a existat o variaie
semnificativ ntre test i retest).
Rezultatele cercetrii au evideniat urmtoarele aspecte :
concordana ntre CRS i ADD : din 40 de copii CRS deviani, 55% au fost diagnosticai
cu ADD i 2/3 din acetia manifestau simptomatologia pervaziv; 62,5% din cei 40 de
subieci nu au prezentat simptomatologia ADD. n cadrul grupului non-deviant au fost
identificai 3 copii care ntruneau criteriile ADD, dar numai n anumite situaii.
QI i ADD : rezultatele obinute n urma aplicrii WISC-R i Kaufman (Kaufman, 1975)
la Factorul C (factorul distractibilitii) sunt sistematizate n tabelul 2.

P ADD S ADD N ADD ANOVA

N = 16 N=9 N = 28
m s.d. m s.d. m s.d.
VERBAL QI 91,25 (11,64) 99,0 (6,30) 102,07 (10,65) 5,535
QI-NONVERBAL 103,75 (13,62) 103,89 (9,77) 117,36 (14,10) 6,810
QI GLOBAL 96,63 (11,29) 101,33 (6,10) 110,29 (10,52) 9,714
FACTOR C 24,88 (6,40) 26,78 (4,82) 30,75 (4,89) 6,518
(KAUFMAN, 1975)
Analiza de varian arat c cele 3 grupuri difer semnificativ n ceea ce privete inteligena verbal
i nonverbal i coeficientul de inteligen global.
Studiul dificultilor de nvare a evideniat faptul c cele trei grupuri nu sunt similare.
Rezultatele copiilor ADD pervazivi, ADD situaionali i a subiecilor non-ADD sunt
sistematizate n tabelul 3.

38
 Nr. de subieci Nr. de subieci
RD (+) RD( )
N=7 N = 45
P ADD (N = 16) 6 10
S ADD (N = 9) 1 8
N ADD (N = 27) 0 27

Legend
P ADD = subieci ADD pervazivi
S ADD = subieci ADD situaionali
N ADD = subieci care nu manifest simptomatologia ADD
RD (+) : prezena tulburrilor de nvare
RD (-) : absena tulburrilor de nvare

5. CRITERII DE DIAGNOSTICARE

n ultimele dou decenii ale secolului XX a avut loc o explozie n ceea ce privete
diagnosticul, tratamentul i investigaiile cu privire la sindromul deficitului de atenie i
hiperactivitate. Cercetrile efectuate sugereaz faptul c dificultile datorate prezenei acestui
sindrom pot duce la disfuncii educaionale, ocupaionale i familiale semnificative.
ADDA National (Attention Deficit Disorder Association) consider c unul dintre cei mai critici
pai n ceea ce privete influena semnificativ pe care o are sindromul ADHD asupra societii
contemporane const n stabilirea unei evaluri standard pentru diagnosticarea i tratamentul
ADHD. Atta timp ct exist lacune n metodologia de evaluare a sindromului i ct timp exist
controverse asupra aspectelor de diagnosticare i tratament, identificarea anumitor principii va fi un
deziderat dificil de realizat. n ciuda acestor impedimente, ADDA National a stabilit un ghid de
principii care a ncercat s defineasc elementele eseniale ale diagnosticrii i tratamentului
copiilor cu ADHD, n vederea asigurrii unei ngrijiri de o nalt calitate. Aceste principii nu trebuie
considerate un instrument diagnostic, ci mai degrab un cadru organizaional care s orienteze
activitatea persoanelor care ngrijesc sau educ copiii cu ADHD. Respectarea lor poate duce la
creterea calitii serviciilor oferite de educatori i medici. Acest ghid reprezint o sintez a
literaturii de specialitate, a experimentelor desfurate de cercettori n ceea ce privete
diagnosticarea i tratamentul ADHD.
1. Evaluarea i tratamentul persoanei, considerat un ntreg

39
Un protocol comprehensiv de diagnostic pentru ADHD trebuie s ofere o descriere total a
persoanei, perceput ca un ntreg. Acest lucru nseamn descoperirea modalitii n care simptomele
ADHD interacioneaz i contribuie la sntatea mintal / fizic a persoanei.

2. Sindromul deficitului de atenie i hiperactivitate poate fi presupus

ADHD este un sindrom des ntlnit i poate fi suspectat ca factor contributiv n cazul n care copilul
sau adultul experimenteaz tulburri de nvare, dificulti n capacitatea de autocontrol i
interaciune social. Simptomele ADHD se pot extinde pe o arie larg, de la forma uoar la forme
severe. Dac este corect diagnosticat, sindromul poate fi descoperit n combinaie cu tulburri de
nvare sau tulburri emoionale. Specialistul va putea identifica o potenial condiie de
coexisten, ce ar putea include : depresia, anxietatea, drog-dependena, dificulti de nvare,
tulburri obsesive / compulsive, tulburri de somn, autism sau alte tulburri de tip pervaziv.
3. ADHD poate fi prezent pe parcursul ntregii viei
n timp ce sindromul este de obicei prezent nc de la natere, simptomele nu apar dect atunci cnd
individul se confrunt cu situaii problematice. Din punct de vedere clinic, ADHD poate fi prezent
n toate perioadele vieii i n orice plan.
Dei simptomele pot s apar mai trziu, anumite simptome trebuiau s fie prezente nc din
copilrie pentru ca un adult s poat fi diagnosticat pozitiv.
Sindromul afecteaz deseori negativ realizrile educaionale ale persoanei. Lipsa succesului colar
poate contribui la apariia problemelor de tip economic, social sau la dificulti de acomodare la
stilul normal de via al unei persoane.
4. Pentru stabilirea unui diagnostic corect este necesar o nelegere corect a tuturor
aspectelor implicate
ADHD este un sindrom complex care afecteaz toate aspectele vieii unui individ. Poate coexista cu
o varietate de tulburri emoionale, cognitive i comportamentale. O evaluare descriptiv corect a
sindromului cuprinde o istorie a cazului la nivel medical, educaional i comportamental.
Diagnosticarea ADHD nu trebuie s se bazeze n mod exclusiv pe scale de evaluare, chestionare sau
teste. Evaluarea trebuie astfel structurat nct s rspund la urmtoarele ntrebri :
1) Simptomele ADHD sunt suficient de puternice nct s cauzeze probleme n prezent n viaa
persoanei respective ?
2) Aceste simptome au fost prezente nc din copilrie ?
3) Exist vreo explicaie alternativ cu privire la prezena acestor simptome ?
5. Evaluarea i tratamentul sindromului ADHD trebuie s fie efectuate de ctre o
persoan calificat

40
O persoan calificat poate s practice oricare din urmtoarele discipline : psiholog, psihopedagog,
psihiatru, neurolog, pediatru, consilier educaional. Un profesionist calificat nu numai c posed o
diplom pe baza creia i poate exercita activitatea, dar posed i pregtirea necesar n ceea ce
privete diagnosticarea, tratamentul ADHD i are cunotine de psihiatrie i medicin.
6. Reacia pozitiv la medicaie nu trebuie folosit ca baz de diagnosticare pentru
ADHD
Exist o serie de motive datorit crora reacia pozitiv a unui individ la o substan stimulant
reprezint un indicator valid al prezenei ADHD.
7. Diagnosticul ADHD trebuie s fie bazat pe criteriile DSM-IV
Dei criteriile DSM-IV au fost criticate de unii specialiti, diagnosticarea ADHD trebuie s se
bazeze pe aceste criterii.
8. Diagnosticarea i tratamentul n cazul persoanelor cu ADHD trebuie s implice i
persoanele apropiate
Un diagnostic i un tratament corect n cazul persoanelor cu ADHD ar trebui s implice i
persoanele apropiate acestora : prini, soi, profesori, etc. Ei pot oferi informaii i pot fi de un real
folos n procesul de diagnosticare i tratament. Cnd sunt ghidai s neleag mai bine i s accepte
persoanele cu ADHD, ei pot deveni un suport pozitiv pentru acetia.

Caracteristica de baz a hiperactivitii sau lipsei de concentrare este neatenia i/sau impulsivitatea
sau hiperactivitatea (criteriul A). Unele dintre simptomele de hiperactivitate-impulsivitate sau
neatenie trebuie s fi fost prezente nainte de vrsta de 7 ani, cu toate c muli indivizi sunt
diagnosticai dup ce simptomele au fost deja prezente timp de mai muli ani (criteriul B). Cteva
dintre simptome trebuie s se manifeste n cel puin dou mprejurri (ex. Acas i la coal sau la
locul de munc) (criteriul C). Trebuie s existe dovezi clare de interferen la nivel social, academic
sau ocupaional (criteriul D). Tulburarea nu se manifest exclusiv pe parcursul unei tulburri
patologice i nu este explicat de o alt tulburare (anxietate, tulburri de personalitate) (criteriul E).
Neatenia se poate manifesta n situaii colare, ocupaionale sau sociale. Indivizii cu
aceast tulburare pot eua n a acorda atenie detaliilor (criteriul A1a). Munca este de cele mai multe
ori dezordonat, tratat superficial. Deseori acestor persoane le este greu s se concentreze pn la
finalizarea sarcinilor (criteriul A1b). De cele mai multe ori par s nu asculte ceea ce tocmai li s-a
spus (criteriul A1c). Sunt frecvente trecerile de la o activitate incomplet la alta. Indivizii
diagnosticai cu aceast tulburare, pot ncepe rezolvarea unei sarcini, trec la o alt sarcin, neducnd
la bun sfrit nici una dintre ele.
Deseori ei nu urmeaz instruciunile date i eueaz n finalizarea sarcinilor (criteriul A1d).

41
Nerezolvarea sarcinilor trebuie luat n considerare n stabilirea diagnosticului numai dac se
datoreaz neateniei i nu altor cauze (ex. : nenelegerea instruciunilor).
Aceste persoane au deseori dificulti n organizarea activitilor (criteriul A1e).
Sarcinile care necesit un effort intelectual pe o perioad de timp mai ndelungat sunt resimite ca
neplcute (criteriul A1f).
Modalitatea de rezolvare a sarcinilor trdeaz dezordinea; de cele mai multe ori, materialele
utilizate sunt mprtiate, pierdute, stricate sau mnuite neglijent (criteriul A1g).
Atenia acestor persoane este uor distras de stimuli irelevani, stimuli ignorai cu uurin de alte
persoane atunci cnd sunt implicai n rezolvarea unei sarcini (criteriul A1h).
Fenomenul uitrii se manifest i n timpul activitilor zilnice (ex., uit de ntlnirile programate)
(criteriul A1I).
n situaiile sociale, neatenia poate fi exprimat prin schimbri frecvente ale subiectului
conversaiei, prin neascultarea replicilor interlocutorilor, neatenie la detalii sau la regulile jocurilor.
Hiperactivitatea se poate manifesta prin agitaie motric (criteriul A2a), prin faptul c nu rmn
aezai cnd se ateapt de la ei s fac acest lucru (criteriul A2b), prin alergare i crare excesiv
n situaii nepotrivite (criteriul A2c), avnd dificulti n a se juca sau a se angaja n linite n
activiti (criteriul A2d), prin impresia pe care o dau c sunt mereu pe fug, c sunt tot timpul n
priz (criteriul A2e) sau prin faptul c vorbesc excesiv (criteriul A2f).
Hiperactivitatea poate varia n funcie de vrsta individului i n funcie de nivelul de dezvoltare.
Anteprecolarii i precolarii care manifest aceast tulburare difer de ceilali copii, normali
din punct de vedere al activismului, prin faptul c sunt tot timpul n micare, alearg nencetat i au
dificulti n a participa la activiti de grup sedentare (de ex., ascultarea unei poveti).
Copiii de vrst colar manifest comportamente asemntoare, dar cu o frecven i o
intensitate mai redus.
Impulsivitatea se manifest ca nerbdare, dificulti n ntrzierea reaciilor, se grbesc s ofere
rspunsuri nainte ca ntrebarea s fi fost rostit n ntregime (criteriul A2g), au dificulti n a-i
atepta rndul (criteriul A2h), i ntrerup frecvent colegii (criteriul A2I).
Persoanele cu aceast tulburare fac de obicei comentarii nepotrivite, nu ascult instruciunile, ncep
conversaia n momente nepotrivite.
Impulsivitatea se poate constitui ntr-un factor predispozant spre accidente, la fel ca i angajarea n
activiti potenial periculoase, nelund n considerare posibilele consecine.
Manifestrile comportamentale apar n contexte multiple, inclusiv n propria cas, coal sau loc de
munc.
Pentru stabilirea unui diagnostic, trebuie s fie prezente cteva simptome, n cel puin dou
mprejurri (criteriul C). Este neobinuit pentru o persoan s manifeste acelai nivel al disfunciei

42
 n toate mprejurrile. Simptomele se nrutesc de obicei n situaii care necesit un efort mental
sau o concentrare susinut a ateniei n situaii lipsite de noutate (de ex., cititea unor materiale lungi
sau rezolvarea unor sarcini monotone).
Semnele afeciunii pot fi nesemnificative sau absente atunci cnd persoana se afl sub un control
foarte strict, atunci cnd se afl ntr-o mprejurare nou, cnd particip la activiti mai deosebite
sau cnd este recompensat pentru un comportament adecvat.
Simptomele primare ale copiilor cu ADHD se modific odat cu creterea, dar i n funcie
de contextul situaional. Tabelul urmtor prezint rezultatele unui studiu comparativ ntre colarii cu
ADHD i cei care nu prezint acest sindrom. Sunt urmrite 14 manifestri comportamentale ale
subiecilor n mediul familial, gravitatea acestor manifestri fiind evaluat de prini pe o scal de la
1 la 9.
Contextul situaional Grupul hiperactiv Grupul de control
% Scor de % Scor de
severitate severitate
n timp ce se joac singur 40.0 4.3 0.0 0.0
n timp ce se joac cu alii 90.0 5.4 10.0 1.6
n timp ce mnnc 86.7 4.7 13.3 3.0
n timp ce se mbrac 73.3 6.1 10.0 2.3
n timp ce se spal 43.3 5.1 16.7 1.2
Cnd vorbete la telefon 93.3 6.6 33.3 1.3
n timp ce privete la televizor 80.0 5.0 3.3 2.0
Cnd au musafiri 96.7 6.1 30.0 1.6
Cnd viziteaz alte persoane 96.7 5.4 13.3 1.5
n locuri publice 96.7 5.4 23.3 2.7
Cnd tatl este acas 73.3 3.9 6.7 2.5
Cnd este rugat s fac ceva 86.7 5.6 36.7 2.0
La ora de culcare 83.3 5.0 20.0 1.5
n timp ce cltoresc cu maina 73.3 4.8 20.0 1.7
Tabel 2 - Evaluarea comparativ a grupului experimental i a grupului de control n 14 situaii
(Barkley, 1981)
Tabelul ilustreaz faptul c cu ct este mai permisiv contextul (mai puin strict), cu att mai greu vor
fi distini copiii cu ADHD de cei care nu manifest acest sindrom.

5. METODOLOGIA DE DIAGNOSTICARE CLINIC A COPIILOR CU DEFICIT DE

ATENIE I HIPERACTIVITATE
5.1. Interviurile clinice
Diagnosticul timpuriu al copiilor suspectai de deficit atenional, permite prinilor i profesorilor s
intervin devreme n tratarea tulburrii. n general, copiii peste 4 ani pot fi diagnosticai cu acuratee.
Deoarece hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare complex, procesul diagnostic impune
evaluarea copilului i a mediului su din multe perspective. Terapeutul trebuie s obin informaii
att de la prini i profesori, ct i prin examinarea copilului.

43
Diagnosticul ADHD la copil necesit cooperarea unei echipe diagnostice, care s evalueze datele
medicale, psihologice, comportamentale i educaionale. Nu exist un test care, aplicat singur, s
releve acest diagnostic. Un diagnostic complet al acestei tulburri cuprinde evaluarea medical,
realizat de medicul pediatru sau neuropsihiatru, evaluarea psihologic i educaional i datele
observaiei culese de la profesori i prini (Parker, 1988).
O modalitate de a colecta informaii sunt interviurile de diagnostic. Pe baza acestora se culeg
informaii de la mai multe categorii de persoane : membrii familiei, nvtor, copii, colegii de aceeai
vrst.
a) informaii de la membrii familiei
Primele informaii despre un copil se primesc de obicei de la prini . Acetia petrec mai mult timp
cu copilul i au astfel posibilitatea s observe comportamentul lui n mai multe situaii. Prinii i
cunosc copilul mai bine dect oricine altcineva. De asemenea, copilul manifest mai uor
comportamente emoionale extreme n faa prinilor.
Modalitatea de baz prin care se culeg informaiile de la prini este interviul de anamnez.
Terapeutul trebuie s in cont ns de o serie de probleme care pot aprea i care pot fi de natur a
perturba implicarea prinilor n terapie.
Prima problem, de mare actualitate n colile noastre, este legat chiar de implicarea acestora
n procesul psihoterapeutic. Din acest punct de vedere, putem vorbi despre trei categorii de prini :
- prinii reticeni sunt cei care iau ca pe un afront personal ndrumarea copilului ctre un cabinet
psihologic, fie el i cel din incinta colii. Motivele lor pot fi multiple, pornind de la stigmatul
social negativ de care nc se bucur psihoterapia n ara noastr i terminnd cu nivelul
subcultural care i mpiedic s vad utilitatea demersului. Este important de reinut faptul c n
societatea noastr, prinii au controlul absolut a ceea ce se ntmpl cu copiii lor i, n ciuda
sfaturilor de la nvtor i psiholog, ei decid dac problemele acestora sunt suficient de serioase
pentru a necesita un tratament. Un terapeut trebuie s neleag c, din motive practice, boala
mental la copil este definit n funcie de prini; deci, trebuie s lucreze ntre aceti parametri.
El trebuie s neleag modul n care prinii definesc problemele emoionale.
- Prinii pasivi sunt acei prini care, dei au urmat sfatul nvtorului i au dus copilul la
cabinetul psihologic, consider c rolul lor se ncheie aici i singura lor pretenie este ca la
terminarea ciclului necesar de edine copilul s ias pe u vindecat i ei s-i poat continua
viaa linitii. Psihoterapeutul se poate confrunta chiar i cu refuzul prinilor de a se ntlni cu el,
n acest caz nemaifiind vorba de un interviu de anamnez. Se pot gsi ns i modaliti
alternative de a obine un minim de date necesar terapiei.
- Prinii activi sunt acei prini care solicit ei nii cabinetul psihologic sau, chiar dac o fac la
sugestia nvtorului, se implic activ n procesul terapeutic. i n acest caz trebuie s inem cont

44
 de faptul c prinii sunt implicai emoional n dificultile copilului i pot distorsiona
descrierile.
O a doua situaie este legat de faptul c adesea prinii sunt o parte implicat, o cauz parial sau
fundamental a tulburrii copilului. Ei pot modifica informaiile date terapeutului fie incontient, fie
contient, dintr-un puternic sentiment de vinovie.
n timpul interviului de diagnostic se observ diferenele dintre prini n rapoartele lor despre copil.
Acest lucru este important att pentru tratamentul de mai trziu, ct i pentru nelegerea factorilor
etiologici implicai n dezvoltarea dificultilor emoionale ale copilului. n multe cazuri,
distorsionarea informaiilor i diferenele ntre prini pot avea o importan mult mai mare dect
informaia original.
O alt surs de informaie sunt fraii i familia extins.
Este foarte important o ntlnire iniial cu toi membrii familiei, observndu-se diferenele
emoionale dintre copiii crescui n aceleai condiii de mediu, interaciunile dintre copii i
rspunsurile prinilor ctre fiecare copil n parte.
b) informaii de la copil
n culegerea informaiilor de la copil, terapeutul trebuie s in cont de o serie de particulariti de
vrst ale acestuia.
Trebuie inut cont n primul rnd de faptul c gndirea colarului mic este una de tip concret. El nu
este capabil s abstractizeze informaiile, s vin cu idei generalizate despre el nsui i s exprime
aceste idei aa cum fac adulii. n acelai timp, copiii sunt mult mai egocentrici i nu au capacitatea
de a se privi din perspectiva altei persoane. n plus, la aceast vrst copiii nu au abilitile verbale
ale adulilor i sunt mai puin capabili s-i comunice gndurile. Ei nu-i pot descrie propriul
comportament i de aceea, terapeutul trebuie s le observe comportamentul sau s-l deduc.
Observarea comportamentului este cheia diagnosticului terapeutului.
n culegerea informaiilor de la copil apar omisiuni i distorsiuni. Cea mai important informaie
este aceea c copilul cu greu se percepe pe sine ca avnd conflicte emoionale. Acest aspect provine
din egocentrismul su inerent i din faptul c el, de obicei, nu nelege ideea de boal mintal. n
plus, ei sunt att de ancorai n prezent, nct nu se pot gndi la faptul c lucrurile ar putea sta altfel
Un alt factor demn de luat n considerare este c copiii pot ncerca s ascund problemele de care
sunt contieni. Fie din team, ruine sau sentimentul de culpabilitate, ei nu doresc ca terapeutul lor
s afle anumite lucruri despre ei. Evitarea sau ascunderea deliberat a problemelor este una dintre
cele mai comune dificulti terapeutice.
n obinerea informaiilor de la copii, psihologul terapeut poate utiliza un interviu de
diagnostic semistructurat. Este foarte important ca el s-i adapteze ntrebrile n funcie de vrsta i
personalitatea copilului cu care discut.

45
c) informaii de la nvtor
Dificultile copilului hiperactiv pot fi de mai multe tipuri. Copilul poate avea dificulti de adaptare
colar, tulburri de nvare sau dificulti legate de disciplin. nvtorul este prima persoan care
sesizeaz aceste dificulti, identific natura lor i tot el realizeaz diagnosticul primar. El sesizeaz
prinii i tot el are un rol hotrtor n decizia de a ndruma copilul spre tratament unui specialist.
ntlnirile cu nvtorul sunt necesare mai ales dac terapeutul dorete s implementeze anumite
schimbri n clas. Cunoscnd nvtorul, terapeutul poate adapta interveniile n funcie de
personalitatea acestuia.
d) informaii de la colegi
O alt arie de informaii importante sunt cele obinute de la grupul de vrst. Gradul n care copilul
are prieteni ofer multe informaii cu privire la capacitatea de comunicare a copilului, interesele,
altruismul i modul n care i percepe colegii de clas.
O modalitate simpl de a afla informaii despre prieteniile i prestigiul copilului este de a obine o
sociogram a clasei.

6.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale

O alt parte a evalurii se realizeaz prin completarea de ctre prini i profesori a scalelor de
evaluare cu ancore comportamentale.
Scalele de evaluare sunt cele mai comune metode de colectare a informaiilor privind dificultile
atenionale ale copiilor (Lerner & Lerner, 1991). Ele pot fi utilizate pentru a obine o imagine de
ansamblu asupra comportamentului copiilor n clas sau acas. n general, aceste scale reduc
subiectivitatea adulilor n evaluarea copilului i reprezint o metod standardizat prin care pot fi
identificate comportamentele tipice pentru hiperactivitatea cu deficit de atenie (Parker, 1988).
Aceste scale pot fi utilizate pentru a obine un tablou general asupra comportamentului copiilor n
clas, pentru a identifica competenele lui sociale i pentru a evidenia caracteristicile specifice
asociate cu problemele atenionale (Bender, 1993).
Prima scal de acest tip a fost construit de Keith Conners n 1969 pentru a fi utilizat n
studii legate de efectele medicaiei asupra copiilor (Barkley, 1989; Eisenberg & Conners, 1971;
Werry & Sprague, 1974).
De asemenea, scala a fost utilizat ca instrument diagnostic (Conners) i n identificarea copiilor
hiperactivi (Milch, Roberts & Loney, 1980; Zentall & Barack, 1979). n forma ei actual, este
instrumentul de msur cel mai utilizat, n scop clinic.
Scala lui K.Conners cuprinde dou chestionare distincte (R.Hunt, 1988) :

46
1. Chestionarul pentru prini , care este alctuit din 48 de itemi i are 5 clusteri de factori
comportamentali : probleme psiho-somatice, tulburri de conduit, tulburri de nvare,
impulsivitate-hiperactivitate i anxietate.
2. Chestionarul pentru profesori este alctuit din 28 itemi i msoar trei factori : tulburri de
conduit, hiperactivitate i neatenie-pasivitate.
Pornind de la ideea care a stat la baza construirii scalei lui Conners, R.Barkley i colaboratorii si
de la clinica specializat n studiul hiperactivitii cu deficit de atenie a Universitii din
Massachusetts au realizat un Index al hiperactivitii, alctuit din dou scale de evaluare (1991) :
1. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de profesor;
2. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de printe.
Scala a fost realizat pe baza simptomelor descrise de DSM-III-R. Autorii au luat cei 14 itemi
pentru hiperactivitatea cu deficit de atenie din DSM-III-R, I-au adaptat pentru cele dou situaii (la
coal i acas) i I-au plasat n cele dou scale. Au colectat apoi datele pe un eantion de 551 copii
ntre 6 i 12 ani i au etalonat scala, care are o foarte bun validitate.
Fiecare item se raporteaz pe o scar cu 4 trepte cotate de la 0 la 3, n funcie de frecvena de
apariie a comportamentului descris, astfel : 0 niciodat, 1 rareori, 2 destul de des, 3 foarte
des.
Scalele de evaluare cu ancore comportamentale sunt instrumente foarte utile att pentru procesul
diagnostic, ct i pentru monitorizarea tratamentului pacienilor cu hiperactivitate i deficit de
atenie. O comparaie a rezultatelor pe ambele scale poate identifica simptomele specifice i poate
indica zonele selective de conflict i dificultate.

6.3. Examenul fizic, neurologic i biochimic

Examenul fizic
Procesul diagnostic va ncepe cu o examinare medical realizat de ctre medicul pediatru. Scopul
acestei evaluri este de a determina dac frecvena simptomelor principale de hiperactivitate,
impulsivitate i neatenie este mai mare dect n grupul de vrst al copilului i, n acest caz, de a
evidenia orice condiie medical sau de mediu care ar putea cauza aceste simptome.
Este necesar un examen fizic general, pentru cunoaterea gradului de maturizare fizic :
nlime, greutate, acuitate vizual i auditiv, coordonare motric global i fin. S-a constatat o
inciden sporit a anomaliilor fizice la copiii hiperactivi, dintre care cel mai des ntlnite sunt :
dimensiuni anormale ale capului, pr zburlit i electrizat, ochi larg deschii (hipertelorism),
aliniament defectuos al dinilor, palat prea arcuit, al cincilea deget de la mn poate fi mai scurt,
spaializarea degetelor de la picioare este neregulat (R.Hunt, 1988).

47
Incidena sporit a anomaliilor fizice minore la copiii cu ADHD poate fi evidena unei anomalii
genetice sau evidena unui factor intrauterin care este de natur a deregla integritatea fizic i cea
cognitiv-integrativ. Cercetrile sugereaz ideea c este posibil ca un factor traumatic din perioada
prenatal timpurie (primele luni de via intrauterin) s imite la nivel fenotipic o tulburare
genetic. n sprijinul acestei idei, Bell & Walldrop au constatat n 1982 c anomaliile fizice minore
au o predicie foarte bun pentru durata medie de concentrare a ateniei, nivelul ridicat de activitate
i comportamentul agresiv-impulsiv n anii precolaritii. Rappaport a constatat n 1974 c
anomaliile fizice minore se asociaz cu scoruri mari raportate de profesori pe scalele de evaluare cu
ancore comportamentale pentru factorii hiperactivitate i tulburare de conduit i cu prezena
tulburrilor de comportament n copilrie la alte persoane din familie.
Examenul neurologic
Un neurolog pediatru poate fi consultat pentru a evalua sntatea neurologic a copilului. Testele
neurologice elaborate nu sunt necesare, diagnosticul putndu-se realiza pe baza examinrii de
cabinet. Se pot realiza nregistrri electroencefalografice (EEG) pentru a evidenia posibilele
funcionri anormale ale undelor cerebrale. Dar, la copiii cu ADHD nu s-au evideniat patternuri
anormale ale EEG dect n cazuri izolate.
Examenul neurologic are ca scop msurarea funcionrii motorii grosiere i fine.
Aptitudinile motorii grosiere se msoar prin compararea competenelor copilului cu cele ale
grupului de vrst, la nivelul capacitilor de a sta ntr-un picior, de a sri i de a pivota. Se testeaz
de asemenea capacitatea de a arunca i de a prinde o minge. Msurarea mersului include mersul
nainte i napoi, pe clcie i pe vrfuri. Calitatea micrilor se msoar prin notarea micrilor
nendemnatice, neinhibate i slab integrate.
Aptitudinile motorii fine pot fi msurate prin tiprirea rapid cu degetele (tapping). Un alt indicator
al controlului motor fin este dat de performana la probele de scris i desen standardizate
(Bonhomme, Bender-Gestalt).
Copiii hiperactivi au adesea o ntrziere n dezvoltarea coordonrii motorii fine, fapt care i
face s par ncei i stngaci. Probabil datorit nivelului lor ridicat de activism, frecvena
componentelor motorii i comportamentale ale acestei tulburri este mai mare la biei dect la fete
(Schaywitz, 1982).
De asemenea, este necesar analiza sngelui pentru identificarea cazurilor de anemie, indicilor
tiroidieni, funcionarea ficatului.
Examenul biochimic
Datorit heterogenitii clinice a deficitului de atenie i dificultilor ce apar n cuantificarea
funcionrii cognitive i motorii a acestor copii, tentativele de a defini un complex comun de factori
neurochimici se pstreaz nc la nivel rudimentar (R.Hunt, 1988).

48
 Efectele neurochimice ale medicaiei psihostimulante sugereaz un posibil substrat
catecolaminergic al hiperactivitii cu deficit de atenie. Mecanismele dopaminergice i
noradrenergice pot determina componente discrete ale acestei tulburri. ns rolul posibil al altor
neurotransmitori nu a fost nc suficient studiat (Young & Cohen, 1979).
Rezultatele mai multor studii indic existena unei sensibiliti receptive noradrenergice
ridicate la copiii cu ADHD netratat (Hunt, 1988). n completare, alte studii au constatat c aceast
sensibilitate diminueaz n urma tratamentului prelungit cu medicaie stimulant.
Sistemul noradrenergic are un rol important n modularea proceselor neurocomportamentale
care pot afecta starea afectiv a copilului i nivelul de activitate sau de activare.

6.4. Examenul psihofiziologic

Examenul psihofiziologic cuprinde msurile periferice i centrale ale activitii sistemului nervos
central (R.Hunt, 1998).
Indicatorii periferici ai activitii sistemului nervos central sunt : conductivitatea pielii, tensiunea
arterial, pulsul i dilatarea pupilelor. Diverse studii au constatat c n situaii de stres sau anxietate
induse n laborator, apare o diminuare a rspunsului de orientare i o scdere a reaciilor fiziologice
(Zahn, 1975).
Indicatorii centrali ai activitii sistemului nervos central sunt analiza spectrului de putere (power
spectrum analysis) i rspunsul evocat la stimuli vizuali i auditivi.
6.5. Examenul psihologic
Terapeutul trebuie s neleag dificultile emoionale ale copiilor pe care i trateaz. Acest proces
este foarte complex, deoarece presupune colectarea informaiilor de la diferite surse, cu perspective
foarte diferite, analizarea i evaluarea acestor informaii.
O prim surs de informaii o furnizeaz datele de observaie. Observaia
comportamentului copilului pe parcursul primei edine este practic primul pas al diagnosticului pe
care trebuie s-l fac psihoterapeutul. Dac prima edin se desfoar mpreun cu prinii, atunci
se pot supune unei atente observaii i relaiile dintre prini i cele dintre copil i prini.
Date utile se pot culege i pe parcursul orelor. Psihoterapeutul trebuie s observe comportamentul
copilului n clas. De regul , se ntocmesc fie specializate de observaie a comportamentului n
timpul leciilor. Aceste fie cuprind pe de o parte, o list cu simptomele (comportamentele) specifice
tulburrii psihice de care este suspectat c ar suferi copilul, iar pe de alt parte rubrici de nregistrare
a frecvenei de apariie a simptomelor respective. n cazul copiilor cu ADHD se pot utiliza intervale
de nregistrare de 30 secunde. Fiele de observaie pot avea forma tabelului de mai jos.

49
Comportament / Interval 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Comportament 1
Comportament 2
Comportament 3
Comportament 4

n final se poate calcula procentul de apariie al comportamentului respectiv, mprind numrul de

apariii (intervale) bifate la numrul total de intervale de timp n care s-a fcut observaia.
Evaluarea psihologic se centreaz pe deficienele copilului n ndeplinirea unor sarcini care
sunt afectate de hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceast etap a evalurii poate include
administrarea unor teste de inteligen, dezvoltarea limbajului, funcionarea perceptiv, memoria,
atenia i stilul de nvare.

7. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Conform DSM-III-R, diagnosticul diferenial se face cu :
a) n mediile inadecvate, dezorganizate sau haotice, copiii pot avea dificulti n meninerea
ateniei i n comportamentul orientat spre scop. n acest caz, este necesar s se determine dac
comportamentul dezorganizat este n primul rnd o funcie a ambianiei haotice sau dac se
datoreaz hiperactivitii cu deficit de atenie;
b) cu retardul mintal, n care pot aprea elemente ale hiperactivitii cu deficit de atenie; se
stabilete diagnosticul adiional de hiperactivitate cu deficit de atenie doar dac simptomele
sunt excesive pentru vrsta mintal a copilului;
c) cu tulburrile de dezvoltare de tip pervaziv, caz n care diagnosticul de deficit de atenie i
hiperactivitate este exclus;
d) cu tulburrile afective, unde apare agitaia psihomotorie i dificultatea de concentrare; n aceste
cazuri se ia n considerare diagnosticul de tulburare afectiv nainte de a stabili diagnosticul de
hiperactivitate cu deficit de atenie;
e) cu tulburarea cu deficit de atenie nondifereniat, caz n care nu apare impulsivitatea i
hiperactivitatea.
R. Hunt (1988) consider c posibilele diagnostice adiionale ce trebuie luate n considerare atunci
cnd se stabilete diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie sunt : tulburrile de nvare,
tulburrile afective, tulburrile anxioase, tulburarea de personalitate antisocial, tulburrile de
conduit i opoziionismul provocator.

Tulburrile de nvare

50
O tulburare specific de nvare apare atunci cnd funcionarea cognitiv este slbit comparativ cu
alte aptitudini intelectuale generale.
Muli copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie pot avea tulburri lexice sau aritmetice specifice.
Tulburrile de nvare pot reflecta slbiri ale percepiei, recunoaterii corticale, secvenierii,
abstractizrii i memoriei (fixare i recunoatere). Toate aceste funcii sunt legate de procesele
atenionale, dar nu se limiteaz la acestea. n unele cazuri, deficitul atenional poate reflecta o
disturban n procesul de atribuire a nelesului la stimuli. Poate fi vorba despre o disturban a
mecanismelor fiziologice care moduleaz excitarea i aportul de stimuli externi.
Se poate realiza o important distincie diagnostic i terapeutic ntre copiii cu tulburri de
nvare sau perceptuale fr hiperactivitate i cei cu hiperactivitate cu deficit de atenie.
Copiii cu tulburri de nvare primare au mai multe dificulti n procesarea informaiei (percepie,
orientare secvenial, abstractizare, stocare n memorie sau reproducere), n integrarea motric i n
producerea micrilor, dar sunt mai puin impulsivi i distrai dect cei hiperactivi. Aceti copii, de
regul, nu pot beneficia de pe urma medicaiei i au nevoie de educaie special.

Tulburarea de conduit
Copiii cu ADHD prezint un risc crescut pentru dezvoltarea unei tulburri de conduit.
Impulsivitatea i tendina lor spre aciune mpiedic adesea o bun judecat. Aptitudinile lor slabe
determin folosirea lor pe post de ap ispitor de ctre ali copii care se comport deviant.
Variabilele familiale i sociale influeneaz puternic probabilitatea ca tulburarea de conduit s se
dezvolte la copiii hiperactivi.
Tulburarea de conduit poate fi uor difereniat de ADHD i este predictiv pentru comportamentul
antisocial. Muli copii hiperactivi respect drepturile i proprietatea altora, sunt loiali n relaiile
interpersonale, i menin prieteniile i ader la un sistem organizat de valori.
S-au relevat o serie de teorii potrivit crora exist un grad mare de suprapunere a simptomatologiei
ADD/H i cea a tulburrii de conduit la copii (Rutter, 1982; Sandberg, Wieselberg & Shaffer,
1980) i c multe din aceste comportamente problematice suprapuse vor avea ca rezultat dificulti
n domeniul colar.
De exemplu, pe lng manifestarea tulburrilor de atenie, impulsivitate i hiperactivitate motric,
copiii cu ADHD manifest n mod frecvent ncpnare, dorina de a fi lider, toleran sczut la
frustrare, izbucniri temperamentale i lipsa capacitii de a respecta regulile disciplinei (Asociaia
American de Psihiatrie, 1980). n mod similar, copiii cu tulburri de conduit, nu numai c
afieaz o larg varietate de comportamente problematice care variaz de la acte antisociale la

51
comportamente mai puin severe, cum ar fi : manifestrile de opoziie, dorina de a fi lider,
negativismul, dar sunt frecvente, de asemenea, impulsivitatea, neatenia i activismul ridicat
(Sandberg & al, 1980). Astfel, copiii diagnosticai ca hiperactivi sau cu tulburri de conduit, sunt
mult mai predispui s ntrerup clasa, s ncalce regulile, s manifeste comportamente agresive i
s aib dificulti n ndeplinirea sarcinilor academice.
Recent a fost propus o nou conceptualizare a relaiei dintre tulburarea de conduit i
ADHD. Autori ca August, Stewart i Holmes (1982, 1983) sau McGee, Williams i Silva (1984)
susin c tulburarea de conduit i ADHD nu sunt tulburri similare, cu caracteristici
comportamentale suprapuse, ci sindroame distincte care, n mod frecvent, coexist la acelai copil.
Date clinice i epidemiologice susin aceast conceptualizare, artnd c aproximativ 60% din
copiii diagnosticai cu ADHD ndeplinesc criteriile pentru diagnosticul tulburrii de conduit i
invers (August, Stewart, 1982, 1983; Lahey, Schaughency, Strauss & Frame, 1984; McGee i col.,
1984). Aproximativ 40% din copiii cu ADHD nu afieaz genul de tulburri comportamentale care
sunt problematice pentru profesori (cele care conduc la un diagnostic al tulburrii de conduit),
astfel c nu se poate presupune faptul c strategiile de intervenie sunt potrivite n cazul copiilor
neateni, impulsivi i foarte activi (ADHD). Nu numai c aceti copii nu manifest n general
probleme de conduit, dar unii par a fi caracterizai prin anxietate i timiditate, aspect care indic
necesitatea unei intervenii foarte diferite (Lahey i col., 1984).

Tulburarea depresiv

Depresia poate surveni ca un rspuns subiectiv la evenimente de via stresante. Incidena depresiei
la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie este ntre 30 i 50%.
n adolescena timpurie, muli copii cu tulburri de nvare i comportamentale dezvolt o
stim de sine sczut i simptome de depresie. De regul, la aceast vrst, prinii, profesorii i mai
ales colegii sunt mai puin tolerani cu dificultile persistente ale unui copil mai mare. Adolescentul
nsui triete dorine potrivite cu vrsta lui, de a se integra n colectiv i de a fi un adolescent
normal i este posibil s se simt profund descurajat de el nsui. Incapacitatea lui de a-i canaliza
eforturile n secvene cu scop, i zdrnicete adesea nvarea i satisfacia, n ciuda aptitudinilor
aparente i a expectanelor nalte.
Este dificil de tiut dac depresia unui adolescent cu simptome persistente de hiperactivitate
cu deficit de atenie este o consecin a ADHD sau hiperactivitatea cu deficit de atenie este un
precursor fenotipic al depresiei la muli copii cu aceast predispoziie genetic.
ntr-un studiu realizat n 1984, Weissman a artat c un procentaj ridicat dintre copiii de vrst
prepuberal ai pacienilor aduli cu tulburri afective sunt hiperactivi, dar nu au simptome de

52
depresie manifest. Cercetrile medicale susin aceast idee, deoarece s-a constatat c pacienii
hiperactivi rspund foarte bine la medicaia antidepresiv i psihostimulant. De aceea, sarcina
clinicianului este de a msura cu atenie dispoziia copiilor cu probleme comportamentale, cunoscut
fiind faptul c tulburarea de conduit i hiperactivitatea pot fi fazele iniiale ale dezvoltrii unei
tulburri afective (Puig-Antich, 1982). n sprijinul acestei diferenieri poate veni o anamnez atent
a istoricului familial, cu referiri la simptomele de hiperactivitate, dificulti de nvare i
disturban afectiv.
Relaia ntre dispoziie i comportament a fost examinat (Madison, 1984) n trei grupuri
diagnostice de copii (cu depresie, cu tulburare de conduit i cu hiperactivitate cu deficit de atenie)
prin administrarea unui interviu psihiatric standardizat i cerndu-le prinilor, profesorilor i
clinicienilor s aprecieze pe scri gradate dispoziia i comportamentul copiilor. S-a constatat c
aproximativ 40% dintre copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie aveau simptome semnificative
de depresie, iar 50% dintre ei aveau simptomele tulburrii de conduit. O treime dintre copiii
depresivi aveau hiperactivitate motric.
n alt studiu realizat n 1981 de Staton & Brumback s-a constatat c din 178 de copii referii
spre evaluare psihiatric pentru probleme colare, 44% prezentau hiperactivitate motric, iar dintre
acetia 75% sufereau de depresie coexistent (evideniat prin tulburri ale somnului, acuze
somatice, interes social i academic diminuat i autodepreciere).
ntr-un studiu realizat pe 100 de copii cu tulburare de conduit, dintre care un numr
important ndeplineau criteriile hiperactivitii cu deficit de atenie, Puig-Antich (1982) a identificat
prezena depresiei semnificative la o treime dintre acetia. Cnd acest subgrup a fost tratat cu
antidepresive, comportamentul lor antisocial s-a diminuat.
Pe plan clinic, depresia primar se caracterizeaz prin diminuarea intensitii proceselor
afective, inclusiv stim de sine sczut, scderea interesului i implicrii n activitate sau n
evenimentele sociale, lips de speran n legtur cu viitorul, alterarea episodic a energiei,
nivelului de activitate, dispoziiei, somnului i apetitului. Expresia facial nefericit a copilului sau
dispoziia iritabil pot fi evidente la interviul clinic. Este posibil ca neatenia s se manifeste mai
mult prin ngrijorare i autopreocupare dect prin distractibilitate. Cnd depresia apare timpuriu,
este mai puin probabil s se caracterizeze prin hiperactivitate i neatenie sever.

Dezvoltarea de personalitate atipic a copilriei

Aceti copii sunt dificili de caracterizat datorit simptomelor lor ce se situeaz ntre hiperactivitatea
cu deficit de atenie, schizofrenie i autism (McManus, 1984). Ei ndeplinesc criteriile
hiperactivitii cu deficit de atenie, dar la acestea se adaug personalitatea schizoid, afectele slabe

53
sau nepotrivite, dificultatea discursului, legturile sociale slabe, impredictibilitatea
comportamentului, preocuparea pentru detalii i rigiditatea personalitii. Aceti copii dezvolt
comportamente stereotipe sau devin mai dezorganizai la tratamentul cu medicaie psihostimulant.

8. CORELATE PSIHOLOGICE ALE DEFICITULUI DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

8.1. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la precolari

Numeroase studii au artat faptul c un procent mai mare de 57% dintre copiii precolari sunt
evaluai ca neateni i hiperactivi de ctre prinii lor n jurul vrstei de 4 ani.
Din totalitatea copiilor care manifest simptome severe pentru diagnosticul clinic de deficit de
atenie i hiperactivitate, doar 50% dintre acetia vor avea acelai diagnostic n copilrie sau
adolescena timpurie. Aceste aspecte indic faptul c simptomele manifestate la 3 i 4 ani nu
garanteaz persistena simptomului n perioadele de dezvoltare ulterioare.
Gravitatea simptomelor de neatenie i hiperactivitate, precum i persistena lor constituie
predictori ai sindromului.
Copiii care manifest acest sindrom sunt descrii de prinii lor ca fiind tot timpul n mers
i manifest un grad ridicat de nelinite. Sunt persisteni n ceea ce privete satisfacerea dorinelor
lor, manifest curiozitate fa de obiectele i situaiile din mediul ambiant. Asemenea copii necesit
o supraveghere mai atent din partea prinilor comparativ cu ali precolari.
Ignorarea instruciunilor venite din partea prinilor este frecvent, un procent de 30-60% dintre
aceti copii (mai ales biei) manifestnd un comportament sfidtor i negativist.
Izbucnirile de furie care pot fi comune i precolarilor ce nu manifest sindromul, sunt mai
frecvente i au o intensitate mai mare la precolarii cu deficit de atenie i hiperactivitate.
Relatrile prinilor care au copii cu ADHD fac adesea referire la dificultatea gsirii unui baby-
sitter; n viaa de printe au resimit un nivel ridicat de stres vizavi de educaia oferit copilului
hiperactiv.

8.2. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la copiii de vrst colar mic

Intrarea copilului cu deficit de atenie i hiperactivitate n sistemul colar constituie aria major de
impact a inabilitilor lor i se va constitui n cea mai acut surs de stres pentru ei i pentru prinii
lor.
Capacitatea de a fi atent, de a sta linitit, de a fi asculttor, de stpnire a comportamentului
impulsiv sunt condiii eseniale pentru reuita colar.
Majoritatea copiilor cu deficit de atenie i hiperactivitate sunt etichetai ca manifestnd tulburri de
comportament la intrarea n clasa I. Prinii trebuie s fac fa nu doar problemelor de

54
comportament manifestate de copii acas, ci au i sarcina de a-i ajuta copilul s se adapteze
solicitrilor impuse de mediul colar. De asemenea, ei trebuie s tolereze criticile unor cadre
didactice referitoare la conduita copilului n clas.
De obicei, copiii cu ADHD sunt mai puin tolerai sau chiar rejectai din activitile sociale ale
copiilor de aceeai vrst.
n prezent, relaia exact ntre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie
este neclar (Silver, 1990, citat de Bender & William, 1993). Problema major ce intervine n
definirea relaiei dintre dificultile de nvare i ADHD o reprezint criteriile neconsecvente
utilizate pentru diagnosticul celor dou tipuri de tulburri. Fiecare se presupune c rezult dintr-o
tulburare neurologic. ntr-o dificultate de nvare sunt afectate principalele procese psihologice
implicate n nvare. n hiperactivitatea cu deficit de atenie trebuie s se manifeste cel puin trei
caracteristici :
Hiperactivitatea (deficite n controlul nivelului activitii motorii)
Atenia (deficite n concentrarea i susinerea ateniei)
Impulsivitatea (lipsa reflectrii nainte de a aciona) (Shaywitz & Shaywitz, 1988; Silver, 1990,
n Bender & William, 1993).
The Intergency Commite on Learning Disabilities (Shaywitz, 1987) estimeaz faptul c numrul
elevilor americani ale cror dificulti de nvare sunt nsoite de hiperactivitate variaz ntre 5% i
25%. n 1990, Silver estimeaz aceste procente ca fiind ntre 15% i 20%. De asemenea, un
procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticai ca avnd i dificulti de nvare. Dintre
elevii diagnosticai ca hiperactivi, ntre 30% i 40% au nevoie de educaie special (Bender &
William, 1993).
Un procent notabil de copii cu ADHD (23-30%) nu au performane colare la nivelul vrstei i
capacitii lor intelectuale (Epstein, 1991; Frocl & Lahey, 1991; Shaywitz & Shaywitz, 1991). Se
speculeaz c problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate i atenie interacioneaz i astfel
se produc dificulti colare (Weiss & Hechman, 1986). Aceste dificulti colare ale copiilor cu
ADHD include repetarea clasei (Barkley,1988) i achiziionarea unui numr mult mai mic de
cunotine, n ciuda potenialului intelectual (Coleman, 1992; Bender & William, 1993).
Educarea unui copil cu deficit de atenie (cu/fr hiperactivitate) este o adevrat piatr de ncercare
pentru nvtor (Parker,1988). Copiii cu deficit de atenie fr hiperactivitate sunt incapabili s-i
menin atenia la sarcin, sunt dezorientai i adesea uit sarcinile i rutina clasei. Aceti copii dau
impresia c triesc n alt lume i pot s manifeste o atitudine pasiv n clas.
Copiii cu ADHD au dificulti de organizare i uit procedurile colare. n plus, prin
comportamentul lor impulsiv i hiperactiv, tulbur activitatea normal a ntregii clase. Au tendina
de a manifesta o neatenie activ, determinnd astfel ntreruperea activitii altor copii din jurul

55
lor. Ei devin o figur proeminent n clas, ns n sens negativ. Au tendina de a vorbi excesiv, de a
nu se adapta, de a nu asculta, de a reaciona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregtii,
neateni i, n cazurile cele mai serioase, pot fi descrii ca agresivi i cu tendina de a discredita
autoritatea nvtorului (aceste cazuri extreme este posibil s fie diagnosticate adiional i cu
tulburri de conduit).
Aceti copii prezint un pattern al acestui comportament nc din grdini i, n lipsa tratamentului,
comportamentul lor va rmne neschimbat pentru muli ani de coal.
ntr-un studiu longitudinal realizat n 1988, Bodreault & colab. Au demonstrat faptul c
subiecii hiperactivi pervazivi, care se manifest att la coal, ct i acas, prezint semnificativ
mai multe dificulti n nvarea citirii dect copiii normali. De asemenea, alte studii (Parker, 1988)
au artat prezena unor ntrzieri n nvarea scrierii la copiii hiperactivi.
Copiii cu ADHD au tendina de a fi mai puin abili n utilizarea strategiilor complexe n ceea
ce privete rezolvarea de probleme (intelectuale sau sociale).
Copiii care manifest acest sindrom nu au dificulti de memorare, ei stocnd i recupernd
informaiile n aceeai msur ca i ali copii.
n ceea ce privete dezvoltarea fizic, majoritatea studiilor sunt de acord cu ipoteza c copiii
cu ADHD au mai multe probleme dect copiii fr ADHD. Tabelul urmtor rezum un studiu
realizat de C.S.Hartsough i N.M.Lambert (1985) pe un eantion de 492 de copii hiperactivi.
Rezultatele au fost comparate cu informaiile obinute n urma investigrii unui lot de control.
Probleme medicale Grupul Grupul de Diferen
hiperactiv control semnificativ
Sarcin/probleme la natere
Grad sczut de sntate al mamei 26,4 16,2 Da
Mam tnr (sub 20 ani) 16,3 6,7 Da
Cel puin o sarcin pierdut 21,1 24,4 Nu
Prima sarcin 42,7 32,8 Da
Incompatibilitate Rh 14,9 12,4 Nu
Natere prematur (sub 8 luni) 7,9 5,4 Nu
Postmaturitate (peste 10 luni) 7,9 1,5 Da
Travaliu prelungit (13 ore sau mai mult) 24,8 15,7 Da
Eclampsie pe parcursul naterii 7,8 2,5 Da
Probleme ale ftului pe parcursul naterii 16,9 8,0 Da
Natere anormal 26,6 20,2 Nu
Greutate sczut la natere (sub 3 kg) 12,2 7,8 Nu
Probleme congenitale 22,1 13,2 Da
Probleme n stabilirea activitilor de rutin pe parcursul 54,6 31,7 Da
copilriei (servirea mesei, dormitul, etc)
Probleme de sntate pe parcursul copilriei 50,9 29,2 Da
Puncte de reper ale dezvoltrii n perioada anteprecolar
Statul n picioare ntrziat 0,4 0,0 Nu
Mers n patru labe ntrziat 6,5 1,6 Da
Mers ntrziat 1,5 0,5 Nu
Vorbire ntrziat 9,6 3,7 Da
Control ntrziat al vezicii urinare 7,4 4,5 Nu
Control ntrziat al defecaiei 10,1 4,5 Da
Boli i accidente n copilrie

56
Probleme cronice de sntate 39,1 24,8 Da
Una sau mai multe boli acute n copilrie 78,0 79,0 Nu
Patru sau mai multe accidente serioase 15,6 4,8 Da
Mai mult de o intervenie chirurgical 27,3 19,5 Nu
Statusul sntii n copilrie
Grad de sntate general sczut 8,9 2,4 Da
Auz slbit 11,1 7,6 Nu
Vedere slbit 21,6 13,4 Da
Capacitate sczut de coordonare 52,3 34,9 Da
Tulburri de vorbire 26,6 14,8 da

Tabel 3 . Comparaia problemelor medicale la copiii hiperactivi i la lotul de nonhiperactivi

Se constat c lotul de copii hiperactivi au manifestat 19 din cele 30 de probleme afiate :
Mamele cu copii hiperactivi au fost mai predispuse la complicaii ale sarcinii dect mamele cu
copii normali;
Dei nu s-a demonstrat faptul c copiii cu ADHD sunt mai predispui la prezena unor dificulti
n dezvoltarea auzului, unele studii arat faptul c un numr mai mare dintre ei vor avea otit
medie sau o infecie a canalului auditiv, comparativ cu ceilali copii;
Dei par mai predispui la probleme de vz comparativ cu ceilali copii, dovezile incriminate nu
sunt consistente;
Un procent de aproximativ 52% dintre copiii hiperactivi manifest o coordonare motric slab,
n special motricitatea fin, implicat n aciuni ca: ncheiatul nasturilor, legatul ireturilor,
desenul sau scrisul, fa de 35% dintre copiii din lotul de control.
Copiii cu ADHD par s aib mai multe probleme generale de sntate dect copiii fr ADHD.
Un procent de aproximativ 50% de copii hiperactivi au fost descrii de mamele lor ca avnd un
grad sczut de sntate pe parcursul copilriei, fa de 25% dintre copiii din lotul de control.-
8.3. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la adolesceni
Studiile publicate nc din anii 70 susineau c un procent de 25-30% dintre copiii diagnosticai cu
ADHD n copilrie, continu s manifeste sindromul i la vrsta adolescenei. n jurul vrstei de 12-
14 ani, hiperactivii i pot pierde o parte nsemnat din hiperactivitate i pot sta linitii pe tot
parcursul orei, fr s se ridice. Mai recent, Klein i Mannuzza (1991) au reanalizat cercetrile
prospective asupra adolescenilor care au manifestat nc din copilrie sindromul ADHD sau ADD,
concluzionnd faptul c 2/3 din aceti copii continu s prezinte criteriile diagnostice i spre
sfritul adolescenei.
Rmne frecvent problema ateniei, care afecteaz cca 70-80% din copii. Acestora le este foarte
greu s se concentreze asupra temelor, care sunt efectuate n ultimul moment. n general,
performanele sunt mai sczute comparativ cu capacitatea intelectual.
Muli dintre copiii hiperactivi reuesc reuesc n mod gradat s fac fa acestor probleme
pn n perioada adolescenei. Acest fapt se datoreaz parial conveniilor sociale, care cer tuturor

57
copiilor un comportament adecvat n cadrul colii i i trateaz n mod defavorabil pe cei care
desconsider aceste reguli de convieuire.
35% dintre adolescenii cu deficit de atenie i hiperactivitate manifest fenomenul de abandon
colar, iar 25-30% dintre acetia manifest un comportament antisocial sau tulburarea de conduit.
Aceti adolesceni au o stim de sine sczut datorit respingerilor venite din partea colegilor, dar
exist i o categorie aparte care i construiesc o imagine de sine pozitiv, nerealist,
supraestimndu-i abilitile. Unii cercettori (R.Milich Universitatea din Kentucky) susin faptul
c aceast supraevaluare constituie un mecanism de aprare. Acest lucru relev un efort real depus
de adolescenii care prezint sindromul pentru a fi evaluai pozitiv de ctre ceilali.
Muli adolesceni cu ADHD consider c dificultile pe care le au n diverse domenii sociale sunt
din vina prinilor, profesorilor sau a colegilor.
Un procent de 25-30% dintre aceti adolesceni manifest simptome ale depresiei : tristee,
nencredere n propria persoan, expectane reduse privind succesul n viitor.
Studiul efectuat de M.Fischer pe grupe de tineri cu deficit de atenie i hiperactivitate a
relevat faptul c un procent de peste 38% dintre fete au avut sarcini premature i mai mult de 15%
s-au supus tratamentului pentru boli cu transmitere sexual. Acelai studiu descrie riscul major la
care se expun tinerii cu acest sindrom atunci cnd ofeaz risc concretizat n viteza excesiv cu
care conduc i numrul mare de accidente rutiere n care sunt implicai.
Adolescenii care prezint acest sindrom pot avea o ntreag istorie de eecuri colare,
performane sub medie, absenteism i diverse forme de nesupunere. Ei afirm adesea c le este
dificil s se concentreze asupra unui text, c au dificulti n organizarea activitilor, c sunt
capabili s lucreze cnd au dispoziia necesar sau cnd sunt interesai de subiect.

8.4. Manifestrile deficitului de atenie i hiperactivitate la aduli

Utiliznd criterii diagnostice valide, o serie de studii au artat faptul c simptomele deficitului de
atenie din copilrie persist la aduli n aproximativ 50% din cazuri. Totui, manifestrile specifice
se pot modifica pe parcursul vieii i este posibil ca sindromul manifestat n cazul adulilor s fie
subdiagnosticat. Se pare c, dei bieii sufer mai frecvent de ADD dect fetele, aceast deosebire
pe sexe nu mai continu n viaa adult, ambele sexe fiind afectate n mod egal. Kane i col. (1990)
au raportat faptul c manifestrile cognitive ale adultului cu deficit de atenie includ dificulti n
dirijarea i meninerea ateniei, dificulti n finalizarea proiectelor; ei devin uor copleii de
problemele cotidiene, au dificulti n meninerea unui spaiu organizat i a unui loc de munc,
performane inconsistente i atenie deficitar la detalii. Aceiai autori indic faptul c manifestrile

58
de hiperactivitate ale adultului i comportamentul impulsiv includ luarea deciziilor fr a anticipa
consecinele, cutarea activitilor stimulante sau riscante, efectuarea unor comentarii fr a se
gndi la impactul pe care acestea l pot avea asupra interlocutorilor, toleran sczut la frustrare,
nclcarea multipl a regulilor de circulaie.
Dei cei mai muli indivizi cu deficit de atenie par s aib o adaptare normal la viaa de
adult, incidena comportamentului antisocial, abuzul de substane i insuccesul academic se pot
regsi ntr-un grad mai mare dect n populaia general (Barkley i col., 1990; Hechtman i col.,
1984).
a) Atenia i concentrarea
O concepie eronat, frecvent ntlnit n studiul deficitului de atenie i hiperactivitate este aceea
conform creia deficitul de atenie apare ntr-o manier consistent n toate domeniile vieii unui
individ. n realitate, adevrata problem o constituie inconsistena ateniei. Mai degrab dect
existena unei inabiliti de a fi atent, indivizii cu deficit de atenie manifest o distribuie
defectuoas a acesteia. Persoanele cu acest sindrom identific drept dificil sarcina de a distinge
detaliile relevante de cele irelevante, sau s identifice stimulrile importante ce le parvin.
Distragerea ateniei reprezint o problem atenional esenial, experimentat de indivizii cu deficit
de atenie. Unele persoane din aceast categorie par s fie distrase de obiecte din mediul
nconjurtor; altele par surprinse de lumea extern; o alt categorie de persoane devine preocupat
de evenimentele interne (idei, gnduri, vise).
Neatenia poate s dispar atunci cnd individul este preocupat de ceva care prezint un mare
interes pentru individ. n domeniul profesiei, acesta este un bun colosal, dei concentrarea ateniei
strict asupra unui domeniu poate cauza neatenie n alte domenii. n literatura de specialitate sunt
exemplificate cazuri relevante, cum este cel al unui geolog care, n drum spre o ntlnire, a observat
cu atenie compoziia fiecrei formaiuni de pietre expuse de-a lungul unei osele, descopernd o
or mai trziu c a condus ntr-o direcie greit.
Deoarece strategiile utilizate de aceast categorie de persoane sunt compensatorii, totui ele necesit
consumarea unei mari cantiti de energie, nsoit de rigiditate i o toleran sczut la frustrare.
Persoanele cu deficit de atenie adesea nu pot tolera s fie ntrerupte i nu-i pot schimba ordinea n
care efectueaz lucrurile.
b) Organizarea i planificarea
Impactul unei slabe capaciti de concentrare a persoanelor cu deficit de atenie se rsfrnge i
asupra sarcinilor de planificare i organizare. Persoanele cu deficit de atenie adesea abordeaz
sarcinile ntr-un mod dezorganizat, ntmpltor, cu un grad sczut de planificare sau sim al
prioritilor. Aceast dezorganizare poate submina n mod consecvent cele mai bune intenii i
eforturi ale lor. Un exemplu l constituie studentul care petrece multe ore adunnd articole n

59
vederea elaborrii unei lucrri, dar apoi are dificulti n organizarea lor, astfel nct s prezinte o
lucrare coerent. Un alt exemplu l constituie o persoan care a lucrat eficient n echip n cadrul
unei corporaii multinaionale, unde rolul ei era bine definit, dar nu a dat randament atunci cnd a
fost nevoit s lucreze singur la un mare proiect.
Lipsa planificrii i organizrii poate fi observat n timpul evalurii cognitive, unde muli indivizi
greesc la ntrebrile cu rspunsuri deschise, dar i mbuntesc performana la teste cu parametri
limitai sau cnd primesc instruciuni i indicaii precise.
Indivizii cu deficit de atenie tind s fie neobinuit de dependeni de structura unei sarcini i au
dificulti n organizarea unei activiti sau a unui proiect complex, nestructurat.
Deficitul de atenie este asociat, de asemenea, cu dificulti n organizarea timpului i
stabilirea unui orar. Persoanele cu deficit de atenie au tendina s creeze orare imposibile pentru ei
nii; frecvent preiau prea multe sarcini concomitent, apoi eueaz n prioritile de la locul de
munc, rezolvnd mai nti problemele mai puin importante i amnnd sarcinile urgente. Ca
rezultat, adesea nu respect termenele-limit. Amnarea este foarte frecvent, rezultnd probabil din
combinarea dificultii unei sarcini cu planificarea i cu o tendin cronic de a subestima timpul
necesar rezolvrii unei sarcini.

c) Nivelul activitii fizice i mentale

S-a observat frecvent faptul c agitaia psiho-motric i hiperactivitatea se diminueaz n perioada
de mijloc a adolescenei i probabil de aceea s-a crezut c sindromul va fi depit odat cu
naintarea n vrst.
Totui, muli indivizi continu s fie deranjai de formele variate ale comportamentului hiperactiv.
Unii rmn neastmprai i nelinitii, n timp ce alii tind s fie foarte activi n activiti
constructive. Muli aduli cu deficit de atenie au ales locuri de munc, stiluri de via i hobby-uri
care se potrivesc nevoilor lor de micare, schimbare, stimulare i orar flexibil. Acesta este unul
dintre motivele pentru care multe persoane cu deficit de atenie se consider a fi strluciri trzii,
atingnd succesul la maturitate, dup ce au avut o adolescen i o tineree zbuciumat.
Att copiii, ct i adulii cu deficit de atenie pot experimenta o nelinite mental excesiv, avnd
dificulti n concentrarea ateniei. Totui, la unii indivizi, activitatea mental excesiv nu este
nsoit de hiperactivitate motric, dar poate fi limitat la gnduri care s-I distrag atenia, asociaii
tangeniale, preocupri obsesive, meditaie i anxietate. Aceast hiperactivitate blnd poate fi
manifestat ca o tensiune muscular; aceasta, combinat cu nelinitea mental poate duce la
insomnii sau nemulumiri frecvente.
Adulii hiperactivi, n special brbaii, doresc adesea stimulri puternice i caut activitile
riscante. Exemplele tipice include cursele de maini, zborul, sritura cu parauta, ski-ul.

60
Cei care au nclinaii intelectuale pot citi mai multe cri deodat. Un exemplu de acest fel l
constituie o femeie, mam a trei copii, care i-a susinut licena n educaie, doctoratul n psihologie
i a obinut o diplom n drept.
Unii dintre aceti indivizi manifest tendina de a fi incontieni fa de nevoile lor fizice i
emoionale. Ei pot ignora nevoi de baz, cum ar fi foamea; alii pot manifesta o toleran neobinuit
de sczut pentru durere sau disconfort.
4) Inhibiia i rspunsurile
Impulsivitatea constituie o alt trstur definitorie a deficitului de atenie. Ea devine evident n
situaii sociale i interpersonale i n luarea deciziilor. Este vorba de o lips a inhibiiei
rspunsurilor. Acest tip de control comportamental intr n domeniul neurocognitiv al funciilor
executive, care sunt mediate de reelele frontale ale creierului (Barkley, 1990).
n situaii obinuite, la aceste persoane nu exist nici un interval de timp ntre ideea de a aciona i
performana n aciune. Indivizii impulsivi tind s fie nerbdtori i tolereaz greu ntrzierile,
frustrrile i stresul. Rspunsurile impulsive pot duce la accidente de main, rniri fizice, certuri cu
membrii familiei.
Exist o tendin la unii indivizi de a repeta aceleai greeli, fr a prea c nva ceva din aceste
experiene.
n luarea deciziilor, adulii impulsivi adesea nu pot depune efortul necesar pentru a lua n
considerare toi factorii implicai sau nu-i imagineaz consecinele aciunilor lor. Ei prezint riscul
de a lua decizii pripite, chiar n cazul unor evenimente majore din via.
5) nvarea i memorarea
Problemele de nvare i memorare asociate cu deficitul de atenie reprezint cazuri speciale ale
ateniei i concentrrii deficitare sau probleme de organizare i integrare inadecvat, mai degrab
dect un efect amnezic real. Rezultatele sunt incapaciti de a encoda sau nregistra noi informaii i
incapacitatea de a evoca pri sau ntreaga informaie ce a fost stocat.
Persoanele cu deficit de atenie utilizeaz deseori o strategie pasiv de encodare; o parte din
material nu este niciodat nvat pentru c are parte doar de o procesare superficial.
Deficitul de atenie apare i ca o problem a reactualizrii. Eecul colar poate rezulta din
reactualizarea incomplet a informaiilor la testri.
6) Gndirea abstract
O alt manifestare cognitiv a deficitului de atenie este ntrzierea n dezvoltarea anumitor forme
de gndire abstract. Dei n unele cazuri aceasta poate reflecta neatenia la detalii sau procesarea
incomplet a datelor, Pennington (1991) aduce dovezi care susin existena unui subgrup cu un
deficit primar al lobului frontal. Performanele acestui subgrup pot fi stabilite n rezolvarea
sarcinilor din Wisconsin Sort Card Test sau subtestele din cadrul WAIS-R. Aceste aspecte nu implic

61
un QI sczut, dei uneori scorurile coeficientului de inteligen nu reflect abilitatea lor real. Ei pot
avea o inteligen superioar i pot chiar excela n rezolvarea de probleme, n special la cele cu un
grad nalt de structurare i consisten.
7) Caliti sociale i interpersonale
Adulii i adolescenii cu deficit de atenie sunt frecvent dezavantajai n situaii sociale. Deseori, ei
nu cunosc subiectul conversaiei, nu pot s aprecieze o glum. Deloc surprinztor, adesea afirm c
se simt a nu fi n pas cu toi ceilali i muli prefer s se retrag dect s par ciudai din punct
de vedere social.
Cei care sunt impulsivi, au dificulti n autoreglarea comportamentului; comentariile lor pot prea
irelevante sau chiar intruzive.
Indivizii cu o rat nalt a distractibilitii manifest un fenomen numit cocktail party : nu se pot
concentra ntr-o discuie ntr-o camer aglomerat, deoarece sunt distrai de celelalte conversaii.
n ceea ce privete relaiile sociale ale copiilor ce prezint simptome ale ADHD cu ceilali
copii, putem meniona observaiile efectuate de dr. W. Pelham i M. Bender de la Universitatea din
Pittsburgh. Autorii au estimat c peste 50% au dificulti majore de relaionare cu ceilali copii, sunt
mai puin capabili s coopereze i au mai puini prieteni de joac.
8) Adaptarea emoional i stabilitatea dispoziiei
Problemele de natur cognitiv i comportamental caracteristice deficitului de atenie par s se
amelioreze doar prin maturizare. Indivizii cu deficit de atenie nva prin experiene c pentru a
supravieui trebuie s fie ateni, s i impun anumite prioriti, s ia decizii, s-i inhibe
impulsurile i s-i definitiveze planurile.
Deoarece de la o vrst fraged au utilizat orice resurse emoionale i cognitive pentru a-i
mbunti performanele, persoanele cu deficit de atenie au utilizat strategiile compensatorii,
aspect ce servete la explicarea manifestrilor de anxietate, pe care muli dintre ei le expun.
Adaptrile nvate tind s rmn costisitoare sub aspectul efortului i consumului energetic i
deseori rezid n stri de stres.
O mare parte a cercettorilor sunt de acord cu ideea c subiecii cu ADHD manifest
simptome de depresie i anxietate, comportament opozant i sfidtor. 2/3 dintre ei manifest
ncpnare i agresivitate. Se enerveaz rapid i pot agresa fizic sau verbal copiii de aceeai
vrst.

9. PSIHOTERAPIA COPIILOR CU DEFICIT DE ATENIE I HIPERACTIVITATE

62
 Psihoterapiile utilizate n cazul copiilor cu deficit de atenie i hiperactivitate pot fi
structurate n dou mari categorii :
Psihoterapii cognitiv-comportamentale
Psihoterapii experieniale

9.1.Psihoterapiile cognitiv-comportamentale
9.1.1. Psihoterapiile comportamentale n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la
copil
n ultimii treizeci de ani, o serie de studii au ncercat s msoare eficacitatea psihoterapiilor
comportamentale n tratamentul copiilor cu deficit de atenie i hiperactivitate. Rezultatele acestor
studii arat c, n ansamblu, interveniile comportamentaliste au ca efect ameliorarea pe termen
scurt a simptomelor tulburrii i c aceste efecte sunt comparabile cu cele obinute n urma
administrrii medicaiei psihostimulante n doze mici (Pelham & Hinshaw, 1992).
Interveniile comportamentale n cazurile de hiperactivitate cu deficit de atenie pot fi
clasificate n trei categorii : psihoterapia comportamental clinic, managementul comportamental
i interveniile cognitiv-comportamentale (Pelham & Murphy, 1986).
a)Psihoterapia comportamental clinic implic pregtirea prinilor cu scopul implementrii
programelor de management al comportamentului cu copiii lor i consultarea cu nvtoarea
copilului n acelai scop. Psihoterapia const n edine sptmnale cu prinii i cu nvtoarea.
Psihoterapeutul le ofer prinilor materiale informative, iar acetia sunt nvai tehnici
comportamentale standard (time out, sistemul de acordare a punctelor i cum s acorde atenie
copilului). nvtoarea este ajutat s implementeze programe speciale de management n clas i
fie de urmrire zilnic, cu scopul de a asigura prinilor feedback-ul cu privire la performana
colar a copilului, iar prinii la rndul lor s acioneze n consecin, cu o recompens sau cu o
pedeaps.
Majoritatea studiilor clinice care au utilizat psihoterapia comportamental clinic au durat ntre 8 i
20 de sptmni, iar schimbarea a fost msurat prin scale cu ancore comportamentale i prin
observaia direct. n majoritatea studiilor, copiii au demonstrat o mbuntire considerabil a
comportamentului, att la coal, ct i acas, ns foarte rar aceti copii au atins un nivel normal de
funcionare.
Datele experimentale indic clar faptul c aceast abordare psihoterapeutic nu este suficient n
tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie. Punctul slab al acestei abordri este legat de faptul
c este una indirect, bazat pe devotamentul i corectitudinea profesorilor i prinilor, care de
multe ori pot administra tehnicile defectuos.

63
b)Managementul comportamental se caracterizeaz prin intervenii mult mai directe i mai
intensive, care sunt implementate direct de psihoterapeut n ntlnirile cu copilul. Majoritatea
studiilor ce au avut ca scop msurarea eficienei acestei abordri s-au desfurat n condiii
terapeutice speciale, cu o serie de faciliti ce implicau un control maximizat al variabilelor
independente. Tehnicile utilizate merg de la implementarea unui sistem de recompense pe baz de
punctaj acumulat i time out, pn la manipularea ateniei profesorului i retragerea privilegiilor.
c)Interveniile cognitiv-comportamentale la copiii cu ADHD se centreaz n primul rnd pe
mbuntirea controlului furiei n situaii sociale provocative.
n 1984, Hinshaw, Henkel i Wallen au creat un program de tratament cognitiv-comportamental pe
grupe mici, bazat pe proceduri de inoculare a stresului. Dup cteva sptmni n care copiii au fost
antrenai n rezolvarea de probleme, au fost nvai s fac fa tachinrilor i ironiilor verbale.
Apoi au nvat s identifice semnele cognitive i comportamentale ale furiei incipiente, s dezvolte
strategii specifice pentru a-i controla reaciile agresive inadecvate i s exerseze aceste strategii n
condiii de provocare realist din partea unui adult (terapeutul) sau din partea colegilor de grup.
Limitele psihoterapiilor comportamentale n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie
- Studiile clinice au demonstrat c psihoterapia comportamental clinic i managementul
comportamental sunt eficiente n mbuntirea scorurilor pe care copiii le obin la scalele cu
ancore comportamentale completate de prini i nvtori, scorurile posttratament situndu-se
deasupra mediei. Nici un studiu nu a demonstrat meninerea achiziiilor dup terminarea
tratamentului (Pelham & Hinshaw, 1992).
- Un numr important de copii cuprini n aceste studii nu i-au mbuntit deloc
comportamentul. n multe cazuri eecul poate fi atribuit lipsei de implicare sau incapacitii
prinilor i nvtorilor de a implementa programele comportamentale corect.
- O alt limit const n lipsa evidenei pe termen lung, deoarece nu s-au realizat studii care s
demonstreze acest lucru. Opinia specialitilor este c achiziiile pe termen scurt bazate pe
tehnici pur comportamentale nu se vor menine.
9.1.2. Tehnicile de relaxare n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil
O parte din cercetrile ntreprinse de-a lungul timpului care au utilizat tehnicile de relaxare n
tratamentul copiilor cu deficit de atenie i hiperactivitate pot fi sistematizate n urmtorul tabel :

An Autori Tehnica Rezultate

1975 Braud & Lupin Biofeedback Scderea tensiunii musculare
mbuntirea scorurilor la testele de
aptitudini colare
1977 Klein & Deffenbacher Relaxare muscular progresiv Rezultate nesemnificative
Tratament placebo
1977 Brown Relaxarea sistematic A doua metod a avut rezultate mai

64
 Relaxare sistematic+instruciuni de bune pe plan comportamental i pe
motivare pentru sarcin planul conceptului de sine
1977 Watson & Hall Relaxare muscular progresiv Utilizarea biofeedback-ului a dus la
Relaxare muscular progresiv + obinerea unor scoruri mai mici la
biofeedback scalele de msurare a hiperactivitii
Biofeedback
1978 Braud Biofeedback Scderea tensiunii musculare i
Relaxare muscular progresiv mbuntirea performanelor la testele
perceptiv-motrice
1980 Oimzo Biofeedback mbuntirea conceptului de sine i
Relaxare muscular progresiv scderea impulsivitii
1982 Dunn & Howell Biofeedback Creterea capacitii de susinere a
Relaxare muscular progresiv ateniei la sarcin, mbuntirea
autocontrolului, creterea performanei
cognitive

9.1.3. Psihoterapiile cognitive n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil

P.Kendall a construit o tehnic de tratament ce poate fi utilizat n cazul copiilor hiperactivi i care
const n serii succesive de lecii. Aceste lecii l nva pe copil tehnici rigide de control al
comportamentului. Cnd este pus n faa unei probleme, copilul este nvat s urmeze anumii pai
prestabilii care s-I permit s fac fa problemei ntr-un mod controlat.
nvarea unui proces de rezolvare de probleme este o component semnificativ a acestei metode
terapeutice, deoarece se centreaz direct pe deficitele existente n aceast arie.
Vorbirea interiorizat ajut copilul :
- s recunoasc existena problemei i s identifice datele ei;
- s iniieze o strategie ce duce spre soluia problemei;
- s ia n considerare toate opiunile;
- s acioneze n maniera aleas.

9.2. Psihoterapiile experieniale

Psihoterapia experienial este o paradigm a dezvoltrii i restructurrii persoanei, o cale de
redobndire i pstrare a sntii mintale. Psihoterapeutul experienialist pune n prim plan trirea
emoiei i exprimarea experienei prezente.
9.2.1. Tehnici gestalt utilizabile n psihoterapia copiilor hiperactivi
Desenul
Procesul terapeutic care se bazeaz pe executarea unor desene poate evolua dup cum urmeaz :
- copilul s exprime experiena desenului (sentimentele lui cnd abordeaz sarcina exprimarea
sinelui)

65
- copilul s descrie desenul n felul su (o nou exprimare a sinelui)
- promovarea autodescoperirii copilului, cerndu-i s elaboreze diferitele pri ale desenului
- copilul s descrie desenul ca i cum acesta ar fi un copil, utiliznd pronumele eu
- se aleg elemente specifice din desen i i se cere copilului s se identifice cu ele
- identificarea aspectelor nefinalizate din desen, etc.
Mai pot fi utilizate : metoda Scribble, jocul Squiggle, desenul cu degetele sau cu piciorul.
Exerciiile de creare a unor lucruri vizeaz desfurarea unor activiti utiliznd materiale ca :
- lutul
- apa i nisipul
- lemnul
- plastilina, ceara, spunul, srma, hrtia sau cartonul
Povestirile, poeziile, ppuile
9.2.2. Tehnici metaforice utilizabile n psihoterapia copiilor hiperactivi
n psihoterapia copilului toate abordrile teoretice sunt de acord cu ideea c, pentru a obine o
relaie terapeutic eficient cu un copil, trebuie s se creeze un mediu terapeutic bazat pe respect i
cooperare. n cazul terapeuilor de orientare ericksonian, elementul de baz n crearea unei astfel
de relaii este contactarea copilului din interior.
Erickson considera simptomele ca fiind daruri sau mesaje ale incontientului ce pot fi utilizate.
n metafora terapeutic care i se prezint copilului, linia povestirii comunic primul nivel
(contient) al nelesului; sugestiile presrate comunic al doilea nivel (incontient) al nelesului i
procesul ntreptrunderii senzoriale comunic al treilea nivel (din afara contientului) al nelesului.
Acest model de comunicare pe trei nivele n contextul unei metafore terapeutice este reprezentat n
urmtoarea figur :

Nivelul I
Linia povestirii (Contient)

Nivelul II Nivelul III

Sugestii presrate ntreptrunderea senzorial
(Incontient) (n afara contientului)

66
 Fig.4 Modelul comunicrii pe trei nivele (dup Mills, Crowley, 1986)

Primul nivel, linia povestirii, ocup contientul copilului, prezentndu-i ceva interesant. Ea trebuie
personalizat n funcie de personalitatea fiecrui copil.
Cnd contientul copilului este absorbit de aspectele literare ale povestirii, pot fi presrate
sugestii terapeutice importante care s fac fa problemei prezente. Aceste sugestii sunt asimilate n
contextul povestirii i nu apar ca fiind direcionate spre copil. Copilul percepe sugestiile ca fiind
relaionate nu cu el, ci cu linia povestirii. La nivel incontient, sugestiile sunt percepute ntr-un mod
semnificativ personal. Ele sunt evideniate prin dinamica vocal, terapeutul schimbnd calitatea
vocii ntr-un timbru mai grav i mai lent.
Simultan se iniiaz un proces de ntreptrundere senzorial, care are un scop dublu : ajut la
integrarea funcionrii senzoriale a copilului i se centreaz pe deblocarea i deschiderea sistemului
senzorial din afara contientului.
9.3. Jocul n psihoterapia copilului hiperactiv
Jocul este o parte important a psihoterapiei copilului hiperactiv. Cu ct copilul este mai mic, cu att
tehnicile psihoterapeutice de joc vor fi mai utilizate. Este o tehnic ce faciliteaz exprimarea
emoional i permite comunicarea dintre terapeut i copil, deoarece copilul nu are precizia de
limbaj sau aptitudinile verbale necesare pentru a-i comunica emoiile terapeutului.
Jocul este util deoarece relaxeaz copilul, acesta implicndu-se cu plcere n edina terapeutic. Un
copil relaxat va fi mai expresiv i mai deschis pentru toate formele de comunicare. De asemenea, se
va simi mai puin ameninat i mai puin defensiv.
Terapia prin joc se utilizeaz n special cu copiii care au conflicte interne cum sunt teama,
vina, stim de sine sczut, tristee sau depresie.
Terapia prin joc poate fi o alegere terapeutic mai bun deoarece este activitatea cea mai familiar
copilului.
De obicei, jocul este o metod indirect deoarece se centreaz pe o activitate particular i nu pe un
conflict emoional, aa cum se ntmpl n psihoterapia adultului. Din acest motiv, jocul este de
multe ori un proces terapeutic mai lent. Rata schimbrii n tratament depinde ntotdeauna de copil i
terapia prin joc poate duce la schimbri sociale i emoionale rapide.
Criteriile de selecionare a unui joc potrivit sunt n concepia lui E.Nickerson (1980)
urmtoarele :
- jocul trebuie s fie familiar copilului sau uor de nvat;
- jocul trebuie s fie n concordan cu vrsta i nivelul de dezvoltare al copilului;
- jocul trebuie s aib proprieti relaionate cu scopurile terapeutice.

67
n cazul copiilor hiperactivi, cel mai mare succes l au jocurile care implic mult micare. Ei nu au
un control bun al propriului corp i tocmai de aceea au tendina de a face o mulime de micri
suplimentare i exagerate.

68