Sunteți pe pagina 1din 396

ACADEMIA DE TIINE A MOLDOVEI

SECIA DE TIINE MEDICALE

BULETINUL
ACADEMIEI DE TIINE A MOLDOVEI
TIINE MEDICALE

REVIST TIINIFICO-PRACTIC
Fondat n anul 2005
Apare de 4 ori pe an

4(13)2007

Numrul este consacrat jubileului de 30 de ani


al Departamentului Chirurgia tumorilor capului i gtului
Institutul Oncologic din Moldova

CHIINU
2007

1
REDACTOR-EF
Gheorghe Ghidirim, academician

REDACTOR-EF ADJUNCT
Ion Ababii, academician

SECRETAR RESPONSABIL
Gheorghe brn, academician

COLEGIUL DE REDACIE

Vasile Anestiade, academician


Gheorghe Paladi, academician
Vitalie Beior , membru corespondent
Ion Corcimaru, membru corespondent
Eva Gudumac, academician
Nicolae Opopol, membru corespondent
Mihai Popovici, academician
Nicolae Costin, profesor universitar, Cluj-Napoca, Romnia
Victor Botnaru, doctor habilitat
Anatol Cerni, doctor habilitat
Anatol Ciubotaru, doctor habilitat
Stanislav Groppa, membru corespondent
Aurel Grosu, doctor habilitat
Boris Parii, doctor habilitat
Silviu Sofronie, doctor habilitat
Constantin Spnu, doctor habilitat
Mihai Ciocanu, doctor
Fergana Precup, cercettor tiinific

Redactor: Dumitru Boicu


Copert: Ion Timotin

Articolele publicate n Buletin reflect punctele de vedere ale semnatarilor, care poart
rspundere pentru coninutul lor.

Acest numr al revistei apare cu sprijinul financiar al Institutului Oncologic din Moldova
i al Seciei de tiine Medicale a A..M.

Adresa redaciei:
Bd. tefan cel Mare, nr. 1(bir. 330);
MD 2001, Chiinu, Republica Moldova;
Tel./fax (37322) 27-07-57, 21-05-40
e-mail: consiliu@asm.md

Secia de tiine Medicale a Academiei de tiine a Moldovei, 2007


2
CONFERINA TIINIFIC DE ONCOLOGIE CU PARTICIPARE INTERNAIONAL

PROBLEME DE ETIOPATOGENIE, ORGANIZARE, DIAGNOSTIC, TRATAMENT I REABILITARE A


BOLNAVILOR CU TUMORI N REGIUNEA CAPULUI I GTULUI

Chiinu, 25-26 octombrie 2007

PREEDINII DE ONOARE:
1. Ababii I., Ministrul Sntii al Republicii Moldova, academician
2. Duca Gh., Preedinte al Academiei de tiine a Moldovei, academician
3. Ghidirim Gh., Preedinte al Consiliului tiinific Internaional, academician

MEMBRII CONSILIULUI TIINIFIC INTERNAIONAL:


Anesteadi Z. (Chiinu) Ghidirim N. (Chiinu) Pihut P. (Chiinu)
Banari I. (Chiinu) Godoroja P. (Chiinu) Popa V. (Chiinu)
Bciu G. (Cluj-Napoca) Gudumac E. (Chiinu) Prok V.S. (Chiev)
Belev N. (Chiinu) Guan A. (Chiinu) Reetov I.N. (Moscova)
Bogdanscaia N. (Chiinu) Hotineanu V. (Chiinu) J.L.N.Roodenburg (Groningen)
Bulbuc G. (Chiinu) Iacovleva I. (Chiinu) Rotaru Al. (Cluj-Napoca)
Cernat V. (Chiinu) Karahan V.A. (Moscova) Svetikii P.V. (Rostov pe Don)
Cerni A. (Chiinu) Mardaleivili C. (Tbilisi) Sandu A. (Chiinu)
Cioinzonov E.. (Tomsk) Mereu I. (Chiinu) cerbatiuc D. (Chiinu)
Corcimaru I. (Chiinu) Muet Gh. (Chiinu) Topal V. (Chiinu)
Donscaia A. (Chiinu) dr. R.P van Oort (Groningen) brn C. (Chiinu)
Eftodii V. (Chiinu) Olianskii V.O. (Moscova) Uakov V.S. (Sankt-Petersburg)
Furdui T. (Chiinu) Paces A.I. (Moscova)

PREEDINTELE CONFERINEI:
brn Gh., academician, secretar tiinific al Seciei de tiine Medicale a A..M.

VICEPREEDINTE AL CONFERINEI:
Sofroni D., profesor universitar, director al Institutului Oncologic din Moldova

SECRETARII CONFERINEI:
Clipca A., cercettor tiinific, tel. (+373) 22 733307; e-mail: adrian_clipca@yahoo.com
Precup F., cercettor tiinific, tel. (+373) 22 270757; e-mail: sectiamed@asm.md

MEMBRII COMITETULUI ORGANIZATORIC:


Darie V., doctor n tiine medicale brn A., medic oncolog
Doruc A., doctor n tiine medicale Soltan A., medic anesteziolog-reanimatolog
Clim C., doctor n tiine medicale Marina S., colaborator tiinific
Guru P., doctor n tiine medicale Paladi V., medic oncolog
Ciorici V., medic oncolog Mndrua R., colaborator tiinific
Bejan A., medic oncolog Gaju T., medic oncolog
Marandiuc A., doctor n tiine medicale Arcu G., medic oncolog
Cojocaru C., colaborator tiinific Ursu L., medic oncolog
Postolache A., medic oncolog Cebotari D., medic oncolog

SPONSORII CONFERINEI:
Hoffmann-La Roche
Societatea Combaterea Cancerului
Berlin Chemie
3
SUMAR SUMMARY

SNTATE PUBLIC I PABLIC HEALTH MANAGEMENT


MANAGEMENT SANITAR

Gh. brn. Starea actual i problemele 17 Gh. brn. The actual status and the
asistenei oncologice a bolnavilor cu tumori problems of oncologic assistance of patients
ale regiunii capului i gtului n Republica with tumors of head and neck region in
Moldova. Republic of Moldova.

. . . 33 A. I. Paces. Further development of the new


. section in oncology head and neck.

. . , . . . 34 E. . Cioinzonov, V. A. Novikov. Highly


technological methods of treatment as a way
of life quality improvement in patients with
- head and neck malignant tumors.
.

STUDII I SINTEZE RESEARCHES AND SYNTHESES

I. Ababii, Vl. Popa, V. Cabac, V. Osman. 36 I. Ababii, Vl. Popa, V. Cabac, V. Osman.
Probleme de diagnostic i tratament n Surgical treatment of precancerous laryngeal
leziunile precanceroase laringiene experi- lesions: the experience of the ENT clinic.
ena Centrului Republican de Chirurgie
Funcional, Fonoaudiologie i Recuperare
ORL al SCR.

. , . , . , 38 Gh. Duca, V. utchin, E. Imeanitov,


. , . , . .. M. Sofroni, Gh. brn, A. Jacot. The
. hereditary theory of lung cancer.

Al. Rotaru, H. Rotaru, Gr. Baciut, Mihaela 63 Al. Rotaru, H. Rotaru, Gr. Baciut, Mihaela
Baciut, Lucia Hurubeanu, R. S. Campian, Baciut, Lucia Hurubeanu, R. S. Campian,
C. Dinu, I. Moldovan, S. Bran, O. Rotaru. C. Dinu, I. Moldovan, S. Bran, O. Rotaru.
Un procedeu original de construcie i utilizare An original procedure of construction and use
a lamboului nazogenian. of the naso-labial flap.

Robert P van Oort. Maxillofacial 69 Robert P van Oort. Maxillofacial


Prosthetics combined with implantology in Prosthetics combined with implantology in
the rehabilitation of head and neck cancer the rehabilitation of head and neck cancer
patients. patients.

.. , . . , . . , 71 V. S. Prok, A.M. Trembaci, E.V.Korobko.


The use of complicated non-standard methods
of plastic of postoperative defects in surgical
treatment of locally advanced recurrences
- and metastasis of head and neck malignant
tumors.
.
4
Vl. Popa, I. Antohi, V. Cabac, V. Osman, 73 Vl. Popa, I. Antohi, V. Cabac, V. Osman,
Elvira Gariuc, Ofelia Ivasi. Rolul medicului Elvira Gariuc, Ofelia Ivasi. The family
de familie n diagnosticarea tumorilor de doctors role in diagnosing of larynxs
laringe. tumors.

C. Eco, Mariana Cernianu. Consilierea 74 C. Eco, Mariana Cernianu. The


psihologic a bolnavilor oncologici. psychological consulting of oncology
patients.

V. Eftodii, Diana Hartea, A. brn. 76 V. Eftodii, Diana Hartea, A. brn.


Aspecte moderne perioperatorii n tratamentul Modern aspects of the perioperational
chirurgical al bolnavilor cu tumori ale regiunii treatment of the surgically treated patients
cap i gt. with head and neck tumours.

Tatiana Gaju, Gh. brn. Cancerul 78 Tatiana Gaju, Gh. brn. Skin cancer.
cutanat. Diagnosticul i tratamentul Diagnosis and treatment of bazocelular
carcinomului bazocelular al pleoapelor i carcinoma of the eyelids and periocular
regiunii preoculare. region.

V. Palade, C. Clim, Iu. urcanu. Melanomul 81 V. Palade, C. Clim, Iu. urcanu. Malignant
malignaspecte clinico-evolutive, tratament melanoma clinical and evolutionary aspects,
i pronostic. treatment and prognosis.

V. Palade, Gh. brn, C. Clim, 95 V.Palade, Gh. brn, C. Clim, A. Doruc,


A. Doruc, A. Bejan, Rodica Mndrua, A. Bejan, Rodica Mndrua, Iu. urcanu.
Iu. urcanu. Tratamentul melanomului Treatment of malignant melanoma:
malign: performane i succese. Performances and successes.

Diana Hartea, I. Mereu, V. Eftodii, 97 Diana Hartea, I. Mereu, V. Eftodii,


I. Dascaliuc. Aspecte clinice ale tumorilor I. Dascaliuc. Clinical peculiarities of the skin
anexelor pielii. annexial tumours.

A. Doruc. Metoda combinat cu aplicarea 99 A. Doruc. The combined method


factorilor fizici n tratamentul cancerului with application of physical factors in
cutanat local-avansat (T3N0M0, T4N0M0). treatment of local-advanced cancer of skin
(T3N0M0, T4N0M0).

Diana Cebotari. Aspecte multidisciplinare 102 Diana Cebotari. Rehabilitation


ale reabilitrii bolnavilor cu cancer al pielii. multidisciplinary aspects of the patients with
skin cancers.

A. Doruc. Aspecte noi n tratamentul 104 A. Doruc. Method and techniques of


cancerului buzei local-avansat (T3N0M0, cryosurgery for cancer of the lower lip
T4N0M0). (T3N0M0, T4N0M0).

P. Guru. Chirurgia fibroendoscopic 107 P. Guru. Fiberendoscopic surgery in benign


n leziunile benigne i precanceroase ale and precancerous lesions of the larynx.
laringelui.

Al. Postolache. Rezutatele tratamentului 108 Al. Postolache. Treatment results of locally
cancerului laringian local-avansat cu extended laryngeal cancers in patients with
insuficien respiratoie. respiratory failure.

5
Gh. Paladi, Uliana Tabuica, Corina Iliadi. 111 Gh. Paladi, Uliana Tabuica, Corina Iliadi.
Boala trofoblastic gestaional (BTG). Gestional trophoblastic disease (GTD).

Valentina Darii. Aspecte contemporane de 116 Valentina Darii. Contemporaneous surgical


tratament chirurgical n cancerul laringian. treatment aspects in laryngeal cancer.

C. Clim, Gh. Tbrn, A. Bejan, Valentina 123 C. Clim, Gh. Tbrn, A. Bejan, Valentina
Darii, A. Doruc, S. Marina, V. Ciorici. Darii, A. Doruc, S. Marina, V. Ciorici.
Elemente de progres n tehnicile de sutur a Advanced elements in suture techniques of
faringelui dup laringectomie. the pharynx after laryngectomy.

A. Cerni, A. brn, A. Clipca, 126 A. Cerni, A. brn, A. Clipca,


M. Todera. Carcinomul medular tiroidian: M. Todera. Medullary thyroid carcinoma:
revista literaturii i date proprii. review of literature and own data.

Rodica Mndrua-Stratan, N. Belev. Aspecte 130 Rodica Mindruta-Stratan, N. Belev.


clinico-genetice a carcinomului medular Clinical and genetic aspects of the thyroid
tiroidina. medullary carcinoma.
Liliana Ursu, Gh. brn, A. Clipca. 135 Liliana Ursu, Gh. brn, A. Clipca.
Cancerul medular al glandei tiroide. Thyroid medullary carcinoma.

A. Clipca. Conceptul tratamentului chirurgical 137 A. Clipca. The contemporary concept of


contemporan n carcinomul tiroidian nalt surgical treatment in well-differentiated and
difereniat i ocult. occult thyroid carcinoma.

A. brn, V. Hotineanu, A. Cerni. 142 A. brn, V. Hotineanu, A. Cerni. The


Diagnosticul i tratamentul chirurgical al diagnosis and surgical treatment of follicular
tumorilor foliculare tiroidiene. tumours of thyroid gland.

C. Cojocaru. Tumorile cranioorbitale, aspecte 143 C. Cojocaru. Cranium-orbital tumours,


contemporane de diagnostic i tratament contemporaneous diagnostics and surgical
chirurgical. treatment aspects.

I. Moldovanu, Stela Odobescu, V. Vovc. 147 I. Moldovanu, Stela Odobescu,V. Vovc.


Cefaleea atribuit neoplasmului intracranian. Headache related to the intracranial neoplasm.
Sintez. Synthesis.

. , . , 149 A. Cerni, G. brn, Iraida Iacovlev,


, , Nina Bogdanscaia, Natalia Doicov. The
. P importance of the morphological research in
study of the head and neck tumours.
.

A. Bejan, Gh. brn, S. Marina, 154 A. Bejan, Gh. brn, S. Marina,


N. Antohi. Plastia reconstructiv a defectelor N. Antohi. The reconstruction of the oral and
postoperatorii oro-maxilo-faciale cu maxillofacial defects with free vascularized
lambouri liber vascularizate prin anastomoze flaps and microsurgical anastomosed.
microchirurgicale.

C. Cojocaru, A. Chiriac Reabilitarea 157 C. Cojocaru, A. Chiriac. Postoperative


postoperatorie protetic a pacienilor prosthetic rehabilitation of oncologyc patients
oncologici cu defecte ale etajului mijlociu al with defects of middle of faces.
feei.

6
V. Timirgaz, C. Cojocaru, A. Korunov. 159 V. Timirgaz, C. Cojocaru, A. Korunov.
Chimiorezistena ependimoamelor cerebrale. Chimio-resistance of intracranial
ependymomas.

Gh. brn, A. Doruc, Valentina Darii, 164 Gh. brn, A. Doruc, Valentina Darii,
Dora Bolun, V. Ciorici. Chimioterapia Dora Bolun, V. Ciorici. Intraarterial
regional intraarterial a cancerului mucoasei chemoterapy of cancer of mucos of cavum
cavitii bucale. oris.

-. 165 Ludmila Dudareva-Istru. Modern


possibilities and perspectives of chemotherapy
in the treatment of solid head and neck
. tumor.

Ludmila Dudareva-Istru, Angela 171 Ludmila Dudareva-Istru, Angela


Munteanu, Al. Zabunov, Svetlana Munteanu, Al. Zabunov, Svetlana Sidorova,
Sidorova, Dora Bolun, Marta Sterpu- Dora Bolun, Marta Sterpu-Clecicov,
Clecicov, Nina Bogdanscaia. Posibiliti Nina Bogdanscaia. Nasopharyngeal cancer
de tratament al cancerului nazofaringian cu treatment possibilities with the optimal
includerea optim n programul de tratament inclusion of polychemotherapy in the
a polichimioterapiei (PCT). treatment program.

Ludmila Dudareva-Istru, Angela 172 Ludmila Dudareva-Istru, Angela


Munteanu, Al. Zabunov, Svetlana Munteanu, Al. Zabunov, Svetlana Sidorova,
Sidorova, Dora Bolun, Marta Sterpu- Dora Bolun, Marta Sterpu-Clecicov,
Clecicov, Nina Bogdanscaia. Aprecierea Nina Bogdanscaia. The appreciation of
eficacitii polichimioterapiei (PCT) dup the treatment efficiency of nasopharyngeal
schemele VFP i VAMC n plan curativ al cancer polichemotherapy by VFP and VAMC
cancerului nazofaringian. schemes.

R. Balan, D. Sofroni, A. Cerni. Strile 173 R. Balan, D. Sofroni, A. Cerni. The uterine
precanceroase ale corpului uterin i principiile precancer and contemporaneous principle of
contemporane de tratament. the treatment.

A. Soltan. Asistena perioperatorie la bolnavii 178 A. Soltan. Pereoperative assitants of the


de cancer local rspndit n regiunea capului patients with extensive tumours of area of a
i gtului. head and neck.

N. Piterschi, A. Soltan, V. Cotelnic, 180 N. Piterschi, A. Soltan, V. Cotelnic,


Al. Piterschi. sistena perioperatorie la Al. Piterschi. Perioperative asistance of
bolnavii oncologici cu tumori a regiunii patients with cardiovascular pathology,
capului i gtului i asociere cu patologii a operated on head and neck.
sistemului cardiovascular.

N. Piterschi, A. Soltan, V. Cotelnic, 183 N. Piterschi, A. Soltan, V. Cotelnic,


Al. Piterschi. Terapia infuzional a pacienilor Al. Piterschi. Infusional tactique in head and
oncologici cu hemoragii masive dup neck surgery for extensive cancer tumours.
intervenii chirurgicale lrgite ale regiunii
capului i gtului.

. O 186 Nina Bogdanscaia. Particulations of


morphological detection in cancer of
. nasopharynx.

7
, . . 189 Nina Bogdanscaia, A. Cerni. The
C systematization of the cancer of the
. nasopharynx according to morphopathological
parameters.

A. Darii. Tabloul macromicroscopic al 193 A. Darii. Macroscopic and microscopic


plexurilor coroide din creierul uman. picture of the human brain choroid plexuses.

A. Cerni, Iraida Iacovlev, Nina 199 A. Cerni, Iraida Iacovlev, Nina


Bogdanscaia, Natalia Doicov, V. Trbu, Bogdanscaia, Natalia Doicov, V. Trbu,
Tatiana Cerni. Tumori de diverse localizri, Tatiana Cerni. Tumours of diverse
asociate cu koilocitoz. localization, associated with koilocytosis.

Larisa Sofroni. Algoritmul investigaiior la 203 Larisa Sofroni. The investigation algorithm
pacientele cu cancer mamar pentru depistarea of patients with Brest cancer directed for
cancerului primar-multiplu al organelor revealing of primary multiple cancer of
hormonodependente. hormone dependent organs.

Nadejda Godoroja, Elena Cudina, Eugenia 208 Nadejda Godoroja, Elena Cudina, Eugenia
Samotia, Al. Cotru, Larisa Sofroni, Samotia, Al. Cotru, Larisa Sofroni,
Natalia Botnariuc, P. Pihut. Analiza clinico- Natalia Botnariuc, P. Pihut.The clinical-
imunologic n maladiile benigne i cancerul imunologycal analyse in the Benigne Disease
glandei mamare. and Breast Cancer.

V. Jovmir, Simona Chiaburu, Lilia 211 V. Jovmir, Simona Chiaburu, Lilia Moraru.
Moraru. Aspecte actuale ale diagnosticului, Actual aspects of the in situ breast cancer
morfologiei, clinicii i tratamentului diagnostic, morphology, clinical presentation
cancerului mamar in situ. and treatment.

Jana Pung, V. Cernat. Criteriile sociale 217 Jana Pung, V. Cernat. Ptedisposing social
i medicale de predispunere la cancer and medical criteria for the breast cancer in
mamar a populaiei masculine din Republica male population of the Republic of Moldova.
Moldova.

Nadejda Godoroja, Al. Cotru, 224 Nadejda Godoroja, Al. Cotru,


Gr. Bulbuc, Valentina Stratan, Neonila Gr. Bulbuc, Valentina Stratan, Neonila
Pduraru, Natalia Botnariuc, P. Pihut. Pduraru, Natalia Botnariuc, P. Pihut.
Particularitile homeostazei hormonale la The peculiarity of hormonal homeostasys in
bolnavele de CGM n menopauz. Breast Cancer in menopausal AGE.

Elvira Neculiseanu, Larisa Sofroni, 228 Elvira Neculiseanu, Larisa Sofroni,


A. Cerni. Stadiul evolutiv al cancerului A. Cerni. Evolutive stage of the breast cancer
mamar i expresia receptorilor HER2. and the expression of HER2 receptors.

A. Cerni, Elvira Neculiseanu. Patomorfoza 230 A. Cerni, Elvira Neculiseanu. Post-


postterapeutic i expresia HER2 n cancerul therapeutically pathomorphosis and the HER2
mamar. expression in the breast cancer.

Gr. Bulbuc, Valentina Stratan, Natalia 232 Gr. Bulbuc, Valentina Stratan, Natalia
Guzun, I. Moi. Influena factorilor de risc Guzun, I. Moi. Oncological risk factors
oncologic pentru cancerul pulmonar asupra influence on pulmonary cancer in population
populaiei n condiiile reale ale Republcii of the Republic of Moldova according to its
Moldova. actual real conditions.
8
. , . , . , 233 V. Eftodii, S. Doruc, C. Prepelia,
. , . , V. utchin, S. Salomatov, Victoria Monul.
. Pain syndrome treatment in patients with
advanced stages of pulmonary carcinoma.
.

. , . , . . 235 S. Doruc, C. Prepelia, S. Salomatov. Pain


syndrome treatment strategy in patients with
advanced stages of pulmonary carcinoma.
.

Lorena Mednicov. Tipul intestinal de cancer 240 Lorena Mednicov. Intestinal type of stomach
gastric: particularitile clinico-patogenice. cancer: clinico-pathogenetic particularities.

Ana Donscaia, G. Cociug, L. Antoci, 245 Ana Donscaia, G. Cociug, L. Antoci,


N. Buruian, V. Godoroja, I. Suharschi. N. Buruian, V. Godoroja, I. Suharschi.
Tactica n diagnosticul i tratamentul The diagnosis and treatment approaches
bolnavilor cu icter mecanic, cauzat de cancerul in cephalopancreatic cancer patients with
cefalopancreatic. obstructive icterus.

N. Belev, Diana Iarovoi, P. Rusu, S. tepa, 249 N. Belev, Diana Iarovoi, P. Rusu, S. tepa,
M. Ciobanu, Gr. Clecicov, I. Breniter, M. Ciobanu, Gr. Clecicov, I. Breniter,
N. Pnzaru, Silvia Halipli, Irina Tripac, Elena N. Pnzaru, Silvia Halipli, Irina Tripac,
Corciaghina, Lilia Gheorghi. Screeningul Elena Corciaghina, Lilia Gheorghi.
endoscopic n familiile pacienilor cu cancer Endoscpic screening in hereditary
colorectal nonpoliposic ereditar. nonpolyposis colorectal cancer families.

P. Rusu, S. tepa, M. Ciobanu, N. Pnzaru, 250 P. Rusu, S. tepa, M. Ciobanu, N. Pnzaru,


Gr. Clecicov, N. Belev, I. Breniter. Tactica Gr. Clecicov, N. Belev, I. Breniter. Surgical
chirurgical n cancerul colorectal complicat cu management in advanced colorectal cancer with
perforaie diastatic. diastatic perforation.

Aurelia Cazacu. Aspecte contemporane ale 251 Aurelia Cazacu. New aspects of chemotherapy
chimioterapiei cancerului colorectal avansat. for advanced colorectal cancer.

I. Dscliuc, I. Mereu, Daniela 258 I. Dscliuc, I. Mereu, Daniela


Andronachi, D. Butucel. Displazia fibroas Andronachi, D. Butucel. The fibrous
n asociere cu exostoz osteocartilaginoas. dysplasia in association with exostosis.

V. Capitan, I. Mereu, S. Mura, D. Butucel. 259 V. Capitan, I. Mereu, S. Mura, D. Butucel.


Particularitile tratamentului chirurgical al The particuliarities of surgical treatment of
pacienilor cu tumori de dimensiuni mari ale patients with sternum tumors.
sternului.

I. Dscliuc, I. Mereu, Daniela 261 I. Dscliuc, I. Mereu, Daniela


Andronachi, Diana Hartea. Sindrom Ollier Andronachi, Diana Hartea. The Ollier
Maffucci. Maffucci syndrome.

I. Dscliuc, B. Topor, Daniela Andronachi, 263 I.Dscliuc, B. Topor, Daniela Andronachi,


A. Popovici, Diana Hartea. Suplinirea A. Popovici, Diana Hartea. The bioplastic
defectelor dup nlturarea tumorilor i material to supply the defect after the
afeciunilor pseudotumorale ale oaselor cu removement of tumours and pseudotumoural
ajutorul materialului bioplastic. diseases.

9
. M 264 Oxana Pihut. Metastatic cancers of unknown
primary site (diagnostics in hospital of
. oncologic).

V. Catrinici, N. Ghidirim. Imagistica 267 V. Catrinici, N. Ghidirim. The imagistic


diagnosticului gradului de extindere local a diagnostic of the local extension of the
cancerului de prostat. prostate carcinoma.

V. Mustea, I. Corcimaru, Iraida Iacovleva, 270 V. Mustea, I. Corcimaru, Iraida Iacovleva,


M. Sofroni, Gh. brn, Iurie Bulat, Marina M. Sofroni, Gh. brn, Iurie Bulat, Marina
Gabunia. Conturarea clinico-morfologic i Gabunia. Clinical, morphological and
hematologic a limfoamelor nehodgkiniene hematological description of the extranodal
extraganglionare: identificarea limfoamelor non-Hodgkins lymphomas: identification of
maligne cu debut splenic. malignant lymphomas with spleen debut.

Elena Oleinicova, I. Corcimaru, Iraida 276 Elena Oleinicova, I. Corcimaru, Iraida


Iacovleva, Luminia Groza, Ana Parascova, Iacovleva, Luminia Groza, Ana Parascova,
Nina Novicova. Dezvoltarea tumorilor Nina Novicova. Development of the second
maligne secundare la pacienii cu limfom malignant tumores in Hodgkins disease
hodgkin. patients.

Maria Robu, I. Corcimaru, Larisa 279 Maria Robu, I. Corcimaru, Larisa Mustea,
Mustea, Valentina Glad, Sanda Valentina Glad, Sanda Buruian, Diana
Buruian, Diana Carp. Particularitile Carp. The clinicomorfological features and
clinico-morfologice i rezultatele tratamen- the treatment of non-Hodgkins lymphomas
tului limfoamelor non-hodgkin cu afectarea with primary affection of the Waldeyers
primar a inelului limfatic waldeyer n aspect lymphoid ring in accordance with age.
de vrst.

Ludmila Dudareva-Istru. Aspecte 280 Ludmila Dudareva-Istru. Modern aspects


contemporane, rezultate obinute i discuii and discussions on the treatment of malign
privind tratamentul neoplasmelor maligne neoplasm by applying anti tumor medicinal
cu includerea remediilor medicamentoase remedies.
antitumorale.

D. Hu, D. Scerbatiuc Oxana Moraru, 284 D. Hu, D. Scerbatiuc, Oxana Moraru,


A. Hu, C. Bicer. Chist folicular odontogen Afanasie Hu, C. Bicer. Supra-infected
suprainfectat caz clinic. odontogen follicular cyst clinical case.

E. Sencu, Victor Osman, B. Chirtoac, 285 Eusebiu Sencu, Victor Osman, B. Chirtoac,
S. Merioara. Olizina n tratamentul complex S. Merioara. The use of Olizina in complex
al afeciunilor rinosinusale la aduli. treatment of nose and sinuses pathologies in
adults.

Vl. Popa, I. Antohi, Ofelia Ivasi, Lilia 288 Vl. Popa, I. Antohi, Ofelia Ivasi, Lilia
Damaschin, Gr. Garaz. Rhinostopul n Damaschin, Gr. Garaz. Rhinostop in
tratamentul complementar al afeciunilor the complex treatment of the rhinosinusal
rinosinusale. diseases.

V. Popa, E. Sencu, N. Sencu, Svetlana 290 V. Popa, E. Sencu, N. Sencu, Svetlana


Grosu, Natalia Golovin, Veronica Rusu. Grosu, Natalia Golovin, Veronica Rusu.
Tratamentul anginelor banale. The treatment of the comon quincy.

10
S. Marina, Gh. brn, A. Bejan, C. Clim, 293 S. Marina, Gh. brn, A. Bejan, C. Clim,
V. Palade, Rodica Mndrua. Microchirurgia V. Palade, Rodica Mndrua. Microsurgery
n tratamentul cancerului local avansat al in the treatment of local advanced larynx
laringelui. cancer.

. . . 294 V. S. Uakov. New opportunities of


rehabilitation of voice function at the patients
. by a carcinoma of larynges.

Vl. Popa, I. Antohi, Ofelia Ivasi, Gr. Garaz. 299 Vl. Popa, I. Antohi, Ofelia Ivasi, Gr. Garaz.
Tratamentul antibacterian comparativ al The comparative antimicrobial treatment in
anginelor ulceronecrotice. the ulceronecrotic quinsy.

Vl. Popa, E. Sencu, Uliana Rogac, Galina 301 Vl. Popa, E. Sencu, Uliana Rogac, Galina
Poalelungi, S. Merioara. Complicaiile Poalelungi, S. Merioara. Postoperative
postoperatorii ale tonsilectomiei dup datele complications of amygdalectomy according
Centrului republican de chirurgie funcional, to the data of the Republican Centre of
fonoaudiologie i recuperare n ORL n Functional ENT-Surgery, Phonoaudiology
perioada 1996 2005. and Recuperation in Otorhinolaryngology
during 1996 2005.

V. Ciorici. Noi tehnologii de tratament 303 V. Ciorici. New technology in organ


organomenajant al cancerului laringian preserving treatment of larynx cancer.

Vl. Popa, I. Antohi, S. Vetricean, V. Osman, 305 Vl. Popa, I. Antohi, S. Vetricean, V. Osman,
A. Antohi, Elvira Gariuc, Ofelia Ivasi. A. Antohi, Elvira Gariuc, Ofelia Ivasi.
Clasificarea laringitelor. Classification of laryngites.

. , . , . , 307 I. Munteanu, P. Godoroja, A Guan,


. . D. Hu. The dentists role in the malignant
. tumors prophylaxis.

P. Pihut. Metodologia profilaxiei secundare 309 P. Pihut. Secondary prophilaxis methodology


n cancerul glandei mamare. in breast cancer.

V. Machidon, V. Jovmir, Simona Chiaburu. 313 V. Machidon, V. Jovmir, Simona Chiaburu.


Operaiile conservatoare de organ n cancerul Organ-sparing surgery in breast cancer
mamar - rezultat cosmetic i funcional. functional and cosmetic results.

I. Bahnarel, Liubov Corechi, Iu. Chirua, 317 I. Bahnarel, Liubov Corechi, Iu. Chirua,
I. Ursulean, Elena Mursa, Al. Hutuc, I. Ursulean, Elena Mursa, Al. Hutuc,
I. Balan, Elena Coban, T. Streil. Evaluarea I. Balan, Elena Coban, T. Streil. Estimation
riscului expunerii la radon n condiiile of radon irradiation risk in Republic of
Republicii Moldova. Moldova.

TEZE THESIS

. , . , . .. 325 V. utchin, E. Imeanitov, A. Jacot. The


hereditary theory of lung cancer.
.

11
. . , . . , 326 I. N. Pustnschii, A. I. Paces, S. I. Tcaciov,
. . , . . , T. D. Tabolinovscaia, S. B. Alieva,
. . , . . , . . , A. S. Iagubov, S. V. Slanina, G. A. Bajutova.
. . . The combination of radiotherapy and
cryotherapy in patients with advanced and
recurrent cancer of the head and neck.
.

. . , . . . 327 V. J. Brjezovskii, A. I. Paces. Treatment


optimization of the thyroid medullary
. carcinoma.

. . , . . , . . , 328 V. B. Karahan, V. A. Alioin,


. . , . . , R. G. Fu, D. R. Nashletavili, K. Iu. uvaev,
. . , . . , . . , D. M. Belov, V. B. Krat, A. A. Drobiazko,
. . , . . . - E. A. Ivanova, D. K. Stelmah. Modern
aspects in complex treatment of the patients
with brain metastasis.
.

. . ., . . , 329 V. G. Poliacov, E. G. Mateakin,


. . , . . , A. M. Mudunov, R. V. icov,
. . , . . . - M. V. Bolotin, I. V. Glecov. Parameningeal
rhabdomyosarcoma in children.
.

. . , . . , . . , 331 V. B. Karahan, V. A. Alioin, R. G. Fu,


. . , . . , D. R. Nashletavili, K. Iu. uvaev,
. . , . . , . . , D. M. Belov, V. B. Krat, A. A. Drobiazko,
. . , . . . E. A. Ivanova, D. K. Stelmah. Modern
aspects in complex treatment of the patients
. with glioblastoma.

. , . . , 332 O. V. Hozeaikina, N. A. Coecikina,


. . , . . . V. G. Poleakov, T. L. Uakova.
Ultrasonography in diagnostic of the primary
. and secondary orbital tumors in children.

. . , . . , 333 V. G. Poleakov, R. V. ikov, M. V. Bolotin.


. . . Modern strategy in diagnostic and treatment
of the thyroid carcinoma in children.
.

. . , . . , 334 T. L. Uakova, O. V. Maximova,


. . , . . . - I. S. Dolgopolov, V. G. Poliakov. Risc -
terapie adaptiv a retinoblastomei la copii.
.

. . , . . o, 335 O. V. Ceremisina, E. L. Cioinzonov,


. . , . . . M. P. Muhammedov, O. V. Pankova.
C - Modern opportunities of the endoscopy in
diagnostic of the pre-cancer states and early
. laryngeal cancer.

12
. . , . . , 337 O.A.Kovalev, I.V. Vihleanov, A.F.Lazarev.
. . . O The statements of the primary functional
rehabilitation of the patients with squamous
. cell carcinomas of the floor of the mouth.

. . , . . , 338 I.V. Vihleanov, A.F.Lazarev, Ia. N. oihet,


. . , . . . A.A. Karpenko. Chimioterapia neoadjuvant
superselectiv i intraarterial regional n
tratamentul tumorilor maligne ale mucoasei
cavitii bucale.

.

. . , . . , 339 E. G. Matiakin, M. A. Kropotov.


. . . D. B. Udinov. Treatment management in
. cancers of the cheeks mucosa.

. . , . . , 341 L. N. Urazova, O. Iu. ilova,


. . , . . , M. P. Muhammedov, O. V. Ceremisina,
. . , . . o. V. A. Evtuenco, E. L. Cioinzonov.
Oncogenic viruses role in the pathology of
. chronic lesions and cancers of the larynx.

. . , . . , 342 D. A. ikin, E. L. Cioinzonov,


. . , . . . A. A. ikin, V. B. Demociko. Treatment of
the oropharyngeal malignant tumors using
organ-preserving and functional-sparing
- operations.
.
. . , . . , 344 S. V. Dubskii, I. E. Kuprianova,
. . , . . . E. L. Cioinzonov, L. N. Balakaia.
- Psychological rehabilitation in improvement
of life quality in patients with thyroid
. cancers.

. . , . . , 345 L. N. Balakaia, E. L. Cioinzonov,


. . , . ., . E. A. Krasavina, S. Iu. Cijevskaia. The
opportunity to improve the life quality of the
. patients after laryngectomy.

. . , . . . 346 M. V. Avdeenco, E. . Cioinzonov. Combined


- treatment of malignant parotid tumors with
postoperative neutronotherapy

.

. . , . . . 348 L. N. Balakaia, E. L. Cioinzonov. Voice


rehabilitation after surgical treatment of
patients with oral cavity and oropharyngeal
. tumors.

13
. . . . , 349 L. N. Balakaia, E. L. Cioinzonov,
. . , E. . . S. Iu. Cijevskaia, E. A. Krasavina. Voice
rehabilitation in patients with laryngeal cancers
, as a way of improving the life quality.
.

. . , . . , 350 V. S. Prok, A. M. Trembaci,


. . , . . . C E. V. Korobko, L. I. Garbar. Modern
methods in combined treatment of patients
. with cancers of maxillae.

. . , . . , 351 V. S. Prok, A. M. Trembaci, E. V.Korobko,


. . , . . . L. I. Garbar. Neoadjuvant chemotherapy
in combinative treatment to the patients in
cancer of bucal cavity mucosa.
.

. . , . . , 352 V. S. Prok, A. M. Trembaci, E. V. Korobko,


. . , . . . L. I. Garbar. Postoperatively use of drugs of
thymus origin in rehabilitation of the immunity
- and pituitary-thyroid systems in patients with
thyroid cancers.

.

. . , . . , 353 V. S. Prok, A. M. Trembaci,


. . , . . . E. V. Korobko, L. I. Garbar. Establishment
of the intervention volume based on the
prognostic factors in patients with thyroid
differentiated cancer.
.

. . , . . . 354 S. Iu. Cijevskaia. E. L. Cioinzonov. Using


chemotherapy and radiotherapy in combined
treatment of patients with laryngeal and
hypopharyngeal malignant neoplasms.
.

. . . 355 A.I. Paces. Extraorganic tumors of the neck


. visions modern.

. . , . . , 356 V. G. Poleakov, R. V. ikov, R. I. Pimenov,


. . , . . , A. I. Pavlovskaia, D. L. Rotin. The
. . . peculiarities of follicular adenoma and
follicular cancer of the thyroid at children.
.

. . , . . , 357 N. Truhaciova, I. G. Frolova, V. A. Novikov,


. . , . . , . . V. I. tin, P. V. Novikova. Ultrasound imaging
. of secondary orbital neoplasms.
.

14
. . . 359 V. V. Kalii. Functional activity status of the
- - simpatico-adrenal system in patients with
. laryngeal cancers.

. . , . . . 361 V. V. Kalii, N. A. Certova. Tyrosines


metabolism in patients with laryngeal
. cancers.

. . , . . . 362 P. V. Svetitskii, . . Enghibarean.


Hyperthermy and chemotherapy in non-
. removable neck metastases.

. . , . . . 364 N. A. Certova, V. V. Kalii. Modified


chemotherapy treatment of the locally
- extended cancers of buccal mucosa and
oropharynx.
.

. . , . . - 365 C. M. Mardaleivili, L. D. Ramivili.


. Parotidectomy with one step microsurgical
plasty of facial nerve.
.

Veronica Ciobanu, D. Sofroni, L. Guu. 366 Veronica Ciobanu, D. Sofroni,


Aspectele clinice i tratamentul criodistructiv L. Guu. Clinical aspects and treatment of
al pacientelor cu crauroz i leucoplazie cryodistruction to the patients with crauroses
vulvar. and vulvus leucoplasy.

C. Clim. Reabilitarea chirurgical a bolnavilor 366 C. Clim. Surgical rehabilitation of the


oncologici cu defecte tisulare extinse ale oncological patients with head and neck
capului i gtului. extended tissue defects.

Al. Balt, Gh. Muet, Natalia Jardan. 367 Al. Balt, Gh. Muet, Natalia Jardan.
Metode de tratament n keloid i al cicatricei Treatment methods in keloids and
hipertrofice. heterotrophic scars.

S. Breniter, V. Cernat, V. Eftodii, V. Blba, 368 S. Breniter, V. Cernat, V. Eftodii,V. Blba,


V. Stratil, V. Tatian, Diana Osadcii. V. Stratil, V. Tatian, Diana Osadcii. The
Utilizarea punciei pleurale ghidate using of ultrasound guided pleural puncture.
ecografic.

V. Capitan, I. Mereu, S. Mura, D. Butucel. 369 V. Capitan, I. Mereu, S. Mura, D. Butucel.


Dificulti n diagnosticul i tratamentul Dificulties in diagnostic and treatment of
tumorilor voluminoase ale coastelor i gigant tumors of the ribs and sternum.
sternului.

I. Dscliuc, I. Mereu, D. Butucel, 370 I. Dscliuc, I. Mereu, D. Butucel,


S. Mura, V. Capitan, Stela urcan, S. Mura, V. Capitan, Stela urcan,
V. Ciuperc, A. Popovici, Oxana Pihut, V. Ciuperc, A. Popovici, Oxana Pihut,
Daniela Andronachi. Metod de amputaie Daniela Andronachi. The method of inferior
a membrului inferior la nivelul gambei. extremity at ankle level amputation.

15
V. Capitan, I. Mereu, S. Mura, D. Butucel. 371 V. Capitan, I. Mereu, S. Mura, D. Butucel.
Metode de toracoplastie dup nlturarea The method of thoracoplasty after extirpation
tumorilor i formaiunilor tumoriforme ale of tumors and pseudotumors of thoracic
cutiei toracice. cavity wall.

Angela Munteanu, Ludmila Dudareva- 372 Angela Munteanu, Ludmila Dudareva-


Istru. Conservative treatment possibilities Istru. Conservative treatment possibilities
and prognosis of breast cancer metastases in and prognosis of breast cancer metastases in
bone system. bone system.

V. Pogone, Maia Palade, Nona Truia, 373 V. Pogone, Maia Palade, Nona Truia,
Rodica Mndrua, V. Palade, S. Marina. Rodica Mndrua, V. Palade, S. Marina.
Tactica transfuzional la pacienii cu Transfuzional tactique during large operations
intervenii chirurgicale extinse n regiunea on head and neck region.
capului i gtului.

INTEGRARE N PROGRAMUL INTEGRATION IN THE EUROPEAN


UNIUNII EUROPENE UNION PROGRAMMES

V. Cernat, D. Sofroni, Gh. brn. 374 V. Cernat, D. Sofroni, Gh. brn. The
Managementul serviciului oncologic n oncological health care system management
Republica Moldova. in Republic of Moldova

MATERIAL DIDACTIC DIDACTIC MATERIAL

Valentina Darii. Cancerul laringian. Probleme 381 Valentina Darii. Laringeal cancer. Statistical,
de statistic, diagnostic i tratament. diagnostical and treatment problems.

ANIVERSRI ANNIVERSARIES

Profesorul Alexandr I. Paces 389 Professor Alexandr I. Paces

Profesorul Iraida A. Iacovleva Professor Iraida A. Iacovleva

IN MEMORIAM IN MEMORIAM

392 Alexandr Grinberg

16
SNTATE PUBLIC I MANAGEMENT SANITAR

STAREA ACTUAL I PROBLEMELE ASISTENEI ONCOLOGICE A


BOLNAVILOR CU TUMORI ALE REGIUNII CAPULUI I GTULUI N
REPUBLICA MOLDOVA

Gheorghe brn, dr.h. n medicin, prof. univ., academician,


Institutul Oncologic din Moldova

Au trecut 30 de ani din momentul cnd din propria iniiativ i cu sprijinul prof. A.I. Paces i
al dlui Gh. B Honelidze (director al IOM) a fost organizat n republic prima secie de studiere i
tratare a tumorilor capului i gtului. Din primele zile de activitate a seciei au aprut multe probleme
organizatorice privind acordarea asistenei oncologice bolnavilor cu tumori ale regiunii capului i
gtului i pregtirea specialitilor calificai n acest domeniu.
n lipsa unui serviciu specializat, bolnavii cu tumori ale regiunii capului i gtului erau tratai
de ctre specialitii respectivi din reeaua general: otorinolaringologi, stomatologi, dermatologi,
radiologi, chirurgi, endocrinologi, oftalmologi i doar foarte puini de ctre oncologi. Un mare
dezavantaj al asistenei oncologice acordate de ctre medicii specialiti era tactica strict local fa
de organul respectiv (limb, laringe, sinusurile paranazale, glanda tiroid etc.), n timp ce procesul se
extindea i agresa organele vecine, ieind din competena specialistului respectiv. Alt dezavantaj era
imposibilitatea unui tratament complex, integral, bazat pe principii oncologice. Etapa chirurgical o
efectuau specialitii n domeniu, dup care bolnavii urmau s se adreseze n clinica oncologic pentru
radio - sau chimioterapie.
n anul 1977 a nceput s activeze clinica de 40 de paturi pentru bolnavii cu tumori ale regiunii
capului i gtului n cadrul Institutului Oncologic din Moldova, care pe parcursul anilor a acumulat
o experien bogat de munc n planurile organizatorico-metodic, curativ i tiinific. Aceast
experien n nenumrate rnduri a fost pe larg oglindit n pres, prezentat sub form de rapoarte la
conferine, ntruniri tiinifice organizate att n republic, ct i peste hotarele ei.
Chiar de la nceput a fost bine argumentat necesitatea organizrii unei astfel de clinici,
aducndu-se drept argument morbiditatea nalt printre bolnavii cu neoformaiuni ale regiunii capului
i gtului (pn la 32%ooo), particularitile lor clinico-morfologice comune i capacitatea rspndirii
rapide de pe un organ pe altul a cilor comune de metastazare (ganglionii limfatici cervicali), aceleai
principii de tratament. n cadrul acestei secii medicii de diferite specialiti au posibilitatea s fac
schimb de experien i de cunotine referitoare la disciplinile apropiate, formndu-se ca specialiti-
oncologi, capabili s soluioneze probleme dificile de diagnostic i tratament ale tumorilor
capului i gtului.
Experiena acumulat, multiplele relaii tiinifice i clinice cu diferite specialiti medicale din
republica noastr i de peste hotare ne permit s afirmm cu toat rspunderea c la momentul actual
seciile Tumori ale regiunii capului i gtului constituie cea mai reuit form organizatoric n
sistemul instituiilor oncologice. Odat cu organizarea lor a disprut necesitatea transferului bolnavilor
n alte instituii i secii de profil, toate etapele tratamentului fiind asigurate i urmrite de o singur
echip de medici cu pregtire oncologic special. In cadrul Institutului Oncologic medicii din secie
conlucreaz cu specialitii radiologi, chimioterapeui, anesteziologi i reanimatologi, endoscopiti,
reabilitologi, logopezi, specialitii n protezare etc., astfel asigurndu-se integritatea i succesiunea
tratamentului.
17
Existena acestei secii este justificat i de faptul c se observ o tendina sporit de cretere a
morbiditii prin tumori ale capului i gtului. Astfel, se constat c primul loc n structura morbiditii
cu tumori maligne n Republica Moldova l ocup tumorile capului i gtului 1202 bolnavi primari
sau 33,5 %000 pe anul 2006 ( tab. 1 i diagrama 1).

Tabelul 1
Dinamica morbiditii prin tumori maligne n Republica Moldova
(C. ABS. i %000)
Locali- 1985 1990 1995 2000 2005 2006
zarea c.a. %000 c.a. %000 c.a. %000 c.a. %000 c.a. %000 c.a. %000
n total 7325 177,4 7819 179,2 7014 162,1 6786 158,5 6952 193,4 7361 205,3
Plmni 1051 24,9 1009 23,1 930 21,5 766 17,9 696 19,4 779 21,7
Piele 1082 24,6 965 23,8 733 17,0 659 15,4 709 19,7 781 21,8
Gl.mamar (f.) 717 28,9 764 33,3 892 39,3 849 37,7 783 41,8 889 47,6
Stomac 702 16,8 796 21,9 542 12,5 502 11,7 454 12,6 461 12,9
Colul uterin (f.) 459 21,3 350 16,2 298 13,1 370 16,4 330 17,6 329 17,6
Hemoblastoze 412 9,9 525 12,1 422 9,8 421 9,9 421 11,7 427 11,9
Alte localizri 2902 70,3 3410 77,8 3197 73,9 3219 73,1 3559 99,0 3695 103,1
Regiunea capului i gtului
n total 1348 32,7 1372 31,5 1194 27,6 1173 27,4 1158 32,2 1202 33,5
Pielea regiunii
757 18,1 703 16,1 535 12,4 523 12,2 517 14,4 571 15,9
cap/gtului
Cav.bucal i
183 4,4 303 7,1 299 6,9 305 7,1 271 7,5 231 6,4
faringele
Buza inferioar 207 5,1 179 4,1 149 3,4 130 3,0 85 2,4 94 2,6
Laringele 124 3,1 137 3,2 148 3,4 112 2,6 101 2,8 131 3,7
Glanda tiroid 77 1,9 50 1,1 63 1,5 103 2,4 184 5,1 175 4,9

Diagrama 1
STRUCTURA MORBIDITII PRIN TUMORI MALIGNE
N R.MOLDOVA (anii 1985, 1990, 1995, 2000, 2005, 2006).
%
20 18,4 17,6 17 17,3
18 16,7 16,3
16 13,3
Reg. cap/gtului
12,8
11,3

14 12,8
12,4
11,5
12,7 12,5 11,3
12,1 Plmni
12 10 10,6
10
Sn
8,6 8,5
7,7 7,4
8 6,8
6 6,2 6,56,1 6,35,8 Stomac
6,2
6 Hemoblastoze
4
2
0 anii
1985 1990 1995 2000 2005 2006

Din categoria localizrilor vizuale fac parte tumorile organelor, care prin amplasarea lor
sunt accesibile examenului vizual obinuit, iar depistarea acestora, de regul, nu necesit aplicarea
instrumentelor i aparatelor complicate. Aceast categorie include n sine tumorile pielii, buzei
inferioare, mucoasei cavitii bucale, faringelui i laringelui, glandei tiroide i ale celor salivare.
Diagnosticul precoce al acestor tumori depinde de faptul ce atenie acord bolnavul propriei snti,
precum i de vigilena oncologic, erudiia profesional ale medicului generalist, cu alte cuvinte de
faptul, dac acesta tie nu numai s priveasc, ci i s vad. Aceste tumori vizibile, aflate n stadiul
III al evoluiei, trebuie considerate drept un proces delsat, nedepistat. Destinul vieii unor asemenea
bolnavi depinde de medicul de familie sau de medicul specialist, cruia iniial i s-au adresat.

18
Pentru a demonstra justeea celor afirmate s urmrim evoluarea proceselor dup stadii
(tab.2).
Tabelul 2
Repartizarea bolnavilor cu tumori maligne n regiunea capului i gtului n funcie de
extinderea procesului tumoral (pe parcursul anului 2006)
Localizarea Total Stadiul Confirmarea diagnozei
tumorii bolnavi I II III IV histologic citologic
Pielea 571 189 (33,1%) 217 (38,0%) 68 (11,9%) 10 (1,8%) 545 (95,5%) 26 (4,5%)

Buza inferioar 94 13 (13,8%) 44 (46,8%) 25 (26,6%) 6 (6,4%) 92 (97,8%) 2 (2,2%)


Cavitatea bucal 231 1 (0,4%) 17 (7,4%) 141 (61,0%) 66 (28,6%) 230 (99,6%) 1 (0,4%)
i faringele
Laringele 131 1 (0,8%) 16 (12,2%) 92 (70,2%) 18 (13,7%) 129 (98,5%) 2 (1,5%)
Glanda tiroid 175 8 (4,6%) 83 (47,4%) 64 (36,6%) 11 (6,3%) 175 (100%) -
n total 1202 212 (17,6%) 377 (31,4%) 390 (32,4%) 111 (9,2%) - -

Din tabel se vede c n anul 2006 din numrul total al bolnavilor cu tumori n regiunea capului i
gtului 390 (32,4%) au fost depistai n stadiul III i 111 (9,2%) n stadiul IV. Noi am cercetat cauzele
depistrii tardive a acestor cancere (tab.2b). Conform datelor din tabel, cauzele au fost urmtoarele:
1) adresarea tardiv a bolnavilor dup ajutor medical (370 - 73,9%); 2) greeli de diagnostic comise
de medici (131, - 26,1%).
Tabelul 2b
Cauzele depistrii tardive a bolnavilor cu tumori ale capului i gtului n anul 2006
Localizarea procesului Cauzele depistrii tardive
Numrul bolnavilor
tumoral adresarea tardiv greeli de diagnostic
Pielea 78 55 23
Buza inferioar 31 19 12
Cavitatea bucal i faringele 207 159 48
Laringele 110 78 32
Glanda tiroid 75 59 16
n total 501 370 (73,9%) 131 (26,1%)

n tab. 2c sunt analizate erorile comise de medicii din reelele curative generale. Cele mai multe
din ele aparin stomatologilor (30,5), otorinolaringologilor (21,4) i endocrinologilor (13,7).
Tabelul 2c
Erorile comise de medicii din reeaua curativ general n diagnosticul tumorilor maligne
ale regiunii capului i gtului pe parcursul anului 2006
Medicul specialist Numrul erorilor %
Stomatolog 40 30,5
Otorinolaringolog 28 21,4
Endocrinolog 18 13,7
Dermatolog 16 12,2
Chirurg 15 11,4
Terapeut 14 10,7
n total 131 99,9

Pentru mbuntirea diagnosticului precoce al tumorilor maligne ale capului i gtului


lucrul organizatoric trebuie efectuat n dou direcii: 1) Educaia sanitar oncologic a populaiei
R. Moldova, astfel, ca primul pas spre stabilirea diagnosticului precoce al maladiei s fie efectuat de
nsui bolnavul; 2) creterea vigilenei oncologice n activitatea medicului generalist i de familie
avnd la baza cunoaterea simptomelor generale caracteristice cancerului (tab.2d).

19
Tabelul 2d
Simptomele generale caracteristice pentru cancer (cunoaterea lor este obligatorie pentru
orice medic specialist i de familie)
1. Apariia maladiei pe fondul strii precanceroase existente de mai mult timp.
2. Progresarea continu (sptmni i luni) a simptomelor maladiei (lipsa efectului de la
tratamentul conservativ).
3. Lipsa n tabloul clinic a perioadei iniiale de dezvoltare a maladiei sindrom algic
accentuat.
4. Dezvoltarea relativ rapida a maladiei.

Din primele zile de activitate a seciei au fost strict determinate neoformaiunile ce se ncadreaz
n noiunea de tumori ale capului i gtului. Dup mai multe discuii i dezbateri, s-au ales tumorile
localizate mai sus de clavicul:
1. Pielea i esuturile moi ale regiunii capului i gtului.
2. Regiunea maxilofacial:
a) organele cavitii bucale i buzele;
b) glandele salivare mari (parotid, submandibular, sublingval);
c) oasele maxilei i mandibulei, osul zigomatic etc.
3. Organul vizual (pleoapele, globul ocular, orbita).
4. Urechea extern i medie.
5. Cile respiratorii superioare:
a) cavitatea nazal i sinusurile paranazale (sinusul maxilar, frontal i sfenoidal);
b) faringele (nazofaringele, orofaringele, hipofaringele);
c) laringele.
6. Glanda tiroid.
7. Tumorile extraorgane (de origine nervoas, derivate ale mezenchimei, neclasificate, tumori
disembriogene i afectarea tumoroas a ganglionilor limfatici cervicali).
Diagnosticul, dar, n special, tratamentul neoformaiunilor organelor i esuturilor enumerate,
constituie o problem dificil, cauzat de faptul c aceste tumori, pe lng variabilitatea evoluiei
clinice, mai au i o structur histologic i o histogenez variat, posed sensibilitate diferit la
tratamentul radioactiv i medicamentos, iar interveniile chirurgicale sunt att de numeroase i att de
variate, nct ar putea alctui un atlas voluminos la prezentarea lor grafic.
S lum drept exemplu neoformaiunile faringelui, preponderent maligne: ele au o frecven de
apariie diferit n funcie de regiunile lui anatomice: n nazofaringe 26%, n orofaringe 44%,
n hipofaringe 30% (tab.3).
Tabelul 3
Localizarea n total 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
1. Nazofaringe 282 36 26 40 43 50 45 42
2. Orofaringe 423 50 67 64 81 66 50 45
3. Hipofaringe 302 52 42 44 52 38 36 38
n total 1007 138 135 148 176 154 131 125

Dei toate aceste neoformaiuni, conform datelor din literatura de specialitate, alctuiesc un
singur compartiment al tumorilor faringelui, n realitate ele au puin comun att n plan morfologic i
clinic, ct i n plan diagnostic i de tratament.
1. Cancerul nazofaringelui, de regul, are o structur nedifereniat i, lund n consideraie
sensibilitatea lui la iradiere, mai frecvent este supus telegamaterapiei sau tratamentului asociat
(radioterapie+medicamentos). Telegamaterapia se aplic prin scindarea dubl a dozei sumare, iar n
calitate de preparate antitumorale se utilizeaz vinblastin, metotrexat, ciclofosfamid, cistplatin.
Prin metoda radiochimic de tratament, regresia deplin a cancerului nazofaringelui a fost atins

20
n 81,2% cazuri (majoritatea bolnavilor pn la tratament prezentau i metastaze regionare). Aceste
rezultate impun necesitatea continurii cercetrilor n direcia dat.
2. Tumorile maligne ale orofaringelui sunt localizate mai frecvent la baza limbii, pe tonzilele
palatine, pe peretele posterior al faringelui i, de obicei, dup structura histologic prezint cancer plat
pavimentos. Caracteristica clinico-morfologic a acestor tumori difer n funcie de localizarea lor
pe structurile orofaringelui i necesit tactici diferite de tratament, inclusiv chirurgical sau combinat.
Tehnica acestor operaii este complicat, variat i traumatic, n cancerul peretelui posterior al
faringelui se aplic cu succes metoda criochirurgical de tratament
3. Cancerul hipofaringelui (cu structur de cancer plat pavimentos), localizat preponderent n
sinusul piriform. Pe parcursul multor ani se aplic metoda de tratament combinat cu terapie radiologic
preoperatorie. Cercetrile n problema tratamentului combinat au necesitat eforturi mari, dar ele au
fost justificate prin obinerea unor rezultate bune n favoarea asocierii extirprii radicale a poriunii
cervicale a faringelui la prima etap cu radioterapie la etapa a doua. n termeni stabilii se recupereaz
plastic defectele postoperatorii.
Astfel, pe exemplul cancerului faringelui, am demonstrat pe scurt ct de complicate i variate
sunt formele clinico-morfologice i metodele de tratament al bolnavilor de cancer n regiunea capului
i gtului i ct de multe probleme mai sunt de rezolvat n acest domeniu.
Cancerul mucoasei cavitii bucale (limbii, planeului bucal, mucoasei bucale, gingiilor,
mandibulei i maxilei, palatinului dur) are o evoluie extrem de agresiv i prezint dificulti serioase
n ceea ce privete tratamentul. Diversitatea de localizri i forme histologice, multiplele grade de
malignizare ale cancerului plat pavimentos al cavitii bucale fac dificil aprecierea tempourilor de
avansare chiar i n stadiile iniiale. De aceea la planificarea tratamentului este necesar a dispune
de informaie clinico-morfologic deplin, bazat pe analiza multifactorial. Aceste cercetri s-au
dovedit a fi foarte voluminoase, ns efectuarea lor a permis s se stabileasc legturile directe dintre
caracteristicile tumorii i rata de supravieuire de 5 ani.
ncepnd cu anul 1972 i pn n prezent, n clinic s-a efectuat tratamentul a peste 850 de
bolnavi cu cancer al mucoasei cavitii bucale de diferite localizri. La stadiile iniiale (I-II) cancerul
mucoasei cavitii bucale se caracterizeaz prin sensibilitate crescut la iradiere i poate fi tratat cu
succes doar prin radioterapie. Merit atenie metodica iradierii externe cu gama-terapia intracavitar
la aparatul Selectron, elaborat n institutul nostru (A. S. Marandiuc, 1987). Bolnavii rmn
sub observare n continuare chiar dup regresia total a tumorii. Supravieuirea bolnavilor supui
radioterapiei la stadii iniiale a constituit circa 70% la 3 ani i 50% la 5 ani.
n caz de tumor restant, tumor radiorezistent sau de recidive este aplicat metoda chirurgical
- electroexereza lrgit a tumorii. Astfel, n cancerul limbii la stadii iniiale i n recidive limitate,
ca operaie radical este considerat hemiglosectomia. Rata supravieuirii la 5 ani a bolnavilor cu
cancer la stadiile I-II, n toate formele de tratament (chirurgical, radiologie sau combinat), conform
diferitor autori, constituie 65,3%. Deosebit de dificile sunt cazurile n care tratamentul chirurgical la
stadiile iniiale este contraindicat din cauza patologiilor asociate grave, vrstei naintate etc. n aceste
cazuri am recurs la criochirurgie. Rezultatele obinute ne oblig s continum investigaiile n aceast
direcie.
Am aplicat metoda criodestruciei la 89 de bolnavi cu forme local avansate i recidivante ale
cancerului mucoasei cavitii bucale, 75% dintre care aveau vrsta ntre 60 i 75 de ani i sufereau de
maladii asociate, 19 pacieni prezentau tumori radiorezistente i tumori primar multiple ale cavitii
bucale. n acest lot de bolnavi s-a obinut supravieuirea la 5 ani n 45% cazuri. Menionm c n
ultimii ani n secia noastr practicm ocluzia arterei carotide externe nainte de aciunea criogen
pentru a evita hemoragiile postnecrotice.
Criochirurgia este o metod de perspectiv, o ans pentru cazurile cu maladii asociate grave
sau dac nu s-au obinut efectele dorite prin celelalte metode. Crioaciunea este mai avantajoas
comparativ cu hemiglosectomia n ceea ce privete efectul cosmetic i cel funcional.
Tactica de tratament al bolnavilor de cancer al organelor cavitii bucale la stadiile III-1V (52-

21
85%) difer mult de cea n stadiile incipiente i const n aplicarea metodelor combinate de tratament
- iradiere preoperatorie n asociere cu rezecia tumorului primar i a metastazelor cervicale.
S-a constatat c hemiglosectomia aplicat ca metod de baz n cancerul la baza limbii de
st.III ulterior d recidive n 45% cazuri. Evident c aceasta ne-a fcut s punem sub semnul ntrebrii
raionalitatea acestei operaii i s cutm metode mai efective. n clinica noastr au fost elaborate
metode de operaii lrgite i combinate, cu includerea n blocul esuturilor rezectate a ctorva
formaiuni anatomice ale cavitii bucale. Detaliat tot ce se refer la aceste intervenii chirurgicale
se descrie n lucrarea Tratarea cancerului local-rspndit al regiunii capului i gtului, Editura
tiina, 1987 (Gh. brn).
n prezentul studiu vom elucida doar problema tratamentului chirurgical al bolnavilor cu cancer
la baza limbii, i anume problema accesului larg spre baza limbii, care ntotdeauna a fost o dificultate
serioas n acest gen de operaii.
Experiena ne permite s afirmm c metoda de acces existent prin cavitatea bucal cu rezectarea
mandibulei n regiunea incizivilor este incomod, traumatic i nu asigur vizualitate suficient. Prin
multe probe i cutri am elaborat o metod nou de acces la baza limbii prin faringotomie lateral cu
rezectarea temporar a segmentului orizontal al ramurii mandibulei (Metoda operaiei chirurgicale
n cancerul bazei limbii) - propunerea de raionalizare nr.106 din 28.06.80 (Gh. brn).
Operaiile lrgite i combinate n caz de cancer al cavitii bucale local-rspndit sunt extrem
de voluminoase i cu risc mare de complicaii postoperatorii. Astfel de operaii am efectuat n 60%
cazuri, lotul constituind 211 bolnavi. Din numrul acestor bolnavi (tab.4) dup operaii combinate la
5 ani au supravieuit 34,94,1%, ceea ce, credem, justific interveniile chirurgicale, chiar dac unii
cliniciti-oncologi de vaz au refuzat aplicarea lor.
Tabelul 4
Supravieuirea bolnavilor cu cancer al mucoasei cavitii bucale n funcie de tipul
interveniei chirurgicale
Din ei Supravieuirea, %
Numrul
Tipul operaiei externai din
bolnavilor operai 3 ani 5 ani
staionar
Tipice 8 28 67,2+8,5 57,2+8,1
Lrgite 52 48 71,5+10,3 56,1+11,2
Combinate 131 123 35,4+6,8 32,1+6,7
n total 211 199 52,2+4,5 34,9+4,1

Cancerul mucoasei cavitii bucale la stadiile III-IV se caracterizeaz prin metastazare frecvent
(50-60%) n nodulii limfatici regionali (cervicali). Tactica curativ n ceea ce privete metastazele va
fi determinat de situaia clinic concret:
1) metastaze regionale nu se determin;
2) metastaze regionale se suspecteaz;
3) metastaze regionale se determin clinic.
n cazurile n care metastazele regionale nu se stabilesc pot fi aplicate 3 variante de
comportament:
1) Observarea bolnavului dup tratarea tumorului primar.
2) Aplicarea curei de radioterapie asupra zonelor de metastazare regional.
3) Aplicarea operaiilor preventive de evidare a ganglionilor.
Din experiena proprie am ajuns la concluzia c cea mai favorabil este varianta a treia de
comportament, argumentele fiind urmtoarele: dificultatea diagnosticului clinic al metastazelor
regionale la o frecven nalt de metastazare n ganglionii limfatici cervicali, rata supravieuirii mai
mare la bolnavii cu metastaze nedepistate - 71,3% -, comparativ cu 21,2% n metastaze depistate.
Aproximativ aceleai date comunic i alte clinici. Rezultate bune s-au obinut i la iradierea zonelor
regionale, mai ales n cazurile n care operaiile preventive au avut contraindicaii. Investigaiile n
aceast direcie rmn actuale i necesit cercetri prin randomizare.
22
La depistarea sau suspectarea metastazelor prerea majoritii specialitilor coincide i const
n evidarea ganglionilor afectai, rmnnd a fi discutabil doar problema n ce termeni i n ce volum.
Aici opiniile difer mult. Noi credem c tactica n privina ganglionilor trebuie s fie strict individual
i s depind de caracterul metastazrii (metastaze solitare sau multiple, uni - sau bilaterale). n clinica
noastr, de regul, excizia tumorii primare ntr-un bloc comun cu ganglionii regionali se efectueaz
peste 2-3 sptmni dup iradierea preoperatorie a acestor zone. Noi utilizm trei variante de excizie
a esutului celuloadipos cervical, respectnd indicaiile pentru fiecare din ele, n funcie de localizarea
metastazelor n diferite forme de cancer al mucoasei cavitii bucale i ale altor organe din aceast
regiune:
1) evidarea ganglionar cervical superioar;
2) evidarea ganglionar cervical (tipurile laringian i tiroidian);
3) operaia Cryle.
Aceste trei tipuri de operaii sunt descrise de noi n cteva monografii ilustrate (A. I. Paces, 1983;
Gh. A. brn, 1987; Gh. A. brn, 2003; Gh. A. brn, 2005). Rezultatele tardive dup evidarea
ganglionar cervical nu cedeaz celor dup operaia Cryle i constituie 15,1% metastazri dup 5
ani de observare. Marele avantaj al evidrii ganglionare cervicale este posibilitatea de a pstra vena
jugular intern, muchiul sternocleidomastoidean i nervul accesoriu, astfel evitndu-se dereglrile
funcionale postoperatorii.
Tumorile glandelor salivare mari (parotid, submandibular, sublingval) prezint dificulti
serioase att n plan clinico-morfologic, ct i curativ, mai ales tumorile glandei parotide cu frecven
mai mare comparativ cu celelalte localizri.
n clasificarea histologic internaional la momentul actual sunt descrise i grupate foarte
multe forme morfohistologice de tumori ale glandelor salivare. Pentru un tratament ct mai efectiv
este necesar a determina cu precizie forma histologic a tumorii i, n funcie de aceast form,
particularitile evoluiei ei clinice (A.I.Paces, 2003).
Tumoarea mixt (adenomul pleomorf) a glandei parotide, ca una din cele mai frecvente, pn nu
demult era supus tratamentului combinat (radioterapie preoperatorie cu evidarea ulterioar a tumorii).
Aceast operaie conine un risc mare de lezare a nervului facial cu paralizia musculaturii mimice.
Cercetrile n comun cu radiologii au demonstrat c este suficient doar tratamentul chirurgical, dei
unii medici mai continu s aplice radioterapia. n lucrrile noastre au fost descrise etapele rezeciei
subtotale a glandei parotide - nlturarea tumorii cu esutul glandular adiacent n raza ramificaiilor
nervului facial, care, practic, exclude apariia recidivelor, progresarea creterii sau diseminarea
celulelor canceroase. Din 520 de bolnavi operai astfel recidive au aprut doar la cinci din ei i nu am
avut nici un caz de lezare a nervului facial (perioada anilor 1972-2006). n tratarea tumorilor maligne
ale glandei parotide aplicm metoda combinat de tratament cu radioterapie preoperatorie la prima
etap, componentul chirurgical variind individual: de la rezecia subtotal a glandei parotide n limita
ramificaiilor nervului facial cu pstrarea integritii pn la extirparea total a glandei ntr-un bloc
cu esuturile din zona de metastazare.
Rezultatele tardive ale tratamentului combinat n cancerul glandei parotide relateaz despre
o supravieuire de 5 ani i mai mult la 35,1% bolnavi, ele fiind dependente, n mare msur, de
tipul morfologic al carcinomelor. Astfel, supravieuirea de 5 ani n caz de carcinom adenoid-chistic,
conform datelor noastre, a atins cota de 50%.
Cancerul laringelui este una din cele mai frecvente localizri din structura tumorilor maligne
ale regiunii capului i gtului. ntre anii 1976-2006 n clinica noastr au fost tratai peste 1700 de
bolnavi cu cancer laringian: la st. I -10,1%; la st. II - 18,2%; la st. III - 62,1% i la st. IV - 9,6%.
Tratamentul cancerului laringian rmne o problem foarte dificil, planificarea tratamentului
treznd opinii i preri controversate, adepii metodei radioterapeutice i ai celei chirurgicale
aprndu-i prioritatea n tratamentul cancerului laringelui la stadiile I-II. Totui este evident
prioritatea radioterapiei, care d rezultate pozitive de regresie total a tumorii n 90% cazuri, iar
supravieuirea de 5 ani n 80%. Doar n 20% cazuri exist necesitatea unui tratament chirurgical,

23
care, de altfel, poart un caracter crutor i economicos. Noi am propus spre utilizare n practic dou
metode noi de tratament: terapia cu laser - i crioterapia (P. Guru, V. Ciorici; tab.5a i 5b).

Tabelul 5a
Efectele laseroterapiei n tratarea bolnavilor cu recidive limitate ale cancerului poriunii medii
a laringelui n funcie de forma de proliferare a tumorii (P. Guru)
Efectul tratamentului
Forma de cretere Numrul bolnavilor
Efect deplin Efect parial Fr efect
Exofit 7 6 1
Endofit 2 2
Mixt 7 4 1 2
n total 16 12 1 3

Tabelul 5b
Rezultatele tratamentului criogen al formelor limitate de cancer laringian T1-T2 i recidivelor
n funcie de localizarea procesului (V. Ciorici)
Localizarea tumorii Numrul Efectul tratamentului
bolnavilor Efect deplin Efect parial Fr efect
Coardele vocale 45 42 3
Valecule 10 9 1
Reg. Vestibular 17 14 3
n total 72 65 (90,25%) 7 (9,75%)

Datele din tabel demonstreaz c laserodestrucia endoscopic, fiind aplicat la 16 bolnavi


n condiii de ambulator, a dus la vindecarea a 12 din ei, cu termeni de observare de la 0,5 pn la
5 ani. Metoda s-a dovedit a fi cu perspectiv i cere investigaii n continuare (P. Guru). La 72 de
bolnavi cu cancer laringian (form limitat) cu vrsta naintat i cu maladii asociate s-a nfptuit
metoda criogen de tratament, la 65 bolnavi efectul fiind deplin. Cercetrile n aceast direcie vor
fi prelungite (V. Ciorici, 2005).
n cancerul laringian la stadii iniiale cea mai raional este tactica de planificare individual. Noi
propunem s se nceap cu un curs radical de radioterapie. Dup o doz de 40-45 Grey, trebuie depistate
prin metode clinico-morfologice formele radiorezistente de cancer i n cazul depistrii acestora,
radioterapia trebuie abandonat (stopat) i efectuat operaia econom - rezecia laringelui.
Extrem de dificil este tratamentul bolnavilor cu cancer laringian la st. III (rata de adresare -
65-70%). Planificarea tratamentului acestor bolnavi este o sarcin mult mai dificil comparativ cu
tratamentul la stadii iniiale i cere s se ia n consideraie mai muli factori ca: vrsta, profesia,
localizarea cancerului (regiunea supraglotic, glotic sau subglotic), forma de proliferare, prezena
stenozei, metastaze regionale, forma morfologic a tumorii etc). Aceste forme extinse ale cancerului
laringian (stadiul III) manifest adeseori sensibilitate la iradiere. Supravieuirea la 5 ani dup
radioterapie, conform datelor radiologilor institutului nostru (R. Codia, A. Marandiuc, S. Ivanov,
N. Novicova), a atins cota de 25-30% bolnavi. n baza acestui fapt am elaborat metoda combinat
de tratament i continum s-o perfecionm. Pentru fiecare bolnav de cancer laringian la st. III se
elaboreaz un program individual de tratament n baza principiilor generale deduse din multiplele
probe. n secia Tumorile capului i gtului au fost efectuate cercetri clinico-morfologice speciale
pe un lot de 197 de bolnavi cu cancer al regiunii supraglotice (vestibular) la stadiul III, crora li s-a
administrat tratament combinat n diferit succesivitate a componenilor chirurgicali i radioterapeutic
(V. A. Darii).
Drept rezultat, s-a stabilit c:
1. Tratamentul combinat al cancerului vestibular al laringelui la stadiile IIIa-IIlb trebuie nceput
cu o cur preoperatorie de radioterapie n doz sumar de 40 Grey, dup care peste 2-3 sptmni se
recurge la intervenie chirurgical.

24
2. La aceeai form a cancerului st. IIIa este indicat n scop profilactic evidarea ganglionar
cervical, ca o metod sigur de profilaxie i tratament al metastazelor regionale nedepistate clinic.
3. Ca indicaie pentru efectuarea operaiilor profilactice asupra zonelor de metastazare limfatic
servete forma endofit de proliferare a tumorii i osificarea cartilajelor laringiene, depistat radiologic
n aceste forme cu tendin exagerat de metastazare regional.
Exist ns cazuri care necesit iniial intervenie chirurgical, n special cazurile cu stenoz a
laringelui, cu pericondrit exprimat sau formele endofite i mixte de proliferare a cancerului laringian
cu invazie profund n esuturile adiacente i imobilizarea jumtii de laringe. Cura de radioterapie
postoperatoare se administreaz la 2-4 sptmni dup etapa chirurgical.
Una din cele mai dificile probleme rmne a fi tratarea cancerului laringian local-rspndit.
n baza cercetrilor pe un lot de 258 de bolnavi am argumentat raionalitatea clasificrii operaiilor
n funcie de volumul esuturilor extirpate n operaii lrgite i combinate. Conform legitilor de
rspndire a cancerului laringelui: n sus - cu afectarea bazei limbii i a spaiului preepiglotic, n
jos - cu concretere n segmentul cervical al traheei, anterior - cu infiltrarea esuturilor suprafeei
anterioare a gtului, posterior - cu trecerea pe poriunea inferioar a faringelui i poriunea cervical
a esofagului, lateral - cu afectarea sinusului piriform i a peretelui lateral al faringelui i a unui
lob al glandei tiroide. Drept rezultat, am considerat raional elaborarea a cinci variante de baz de
laringectomii lrgite: superioar, inferioar, anterioar, posterioar i lateral. Pe lng variantele
enumerate mai sunt posibile i diferite combinaii din ele, de asemenea asocierea lor cu extirparea
radical n monobloc a metastazelor cervicale regionale. Astfel de operaii le-am numit laringectomii
combinate.
n varianta superioar a laringectomiei lrgite (109 operaii) este important s se aprecieze exact
volumul de extirpare n bloc cu laringele a esuturilor bazei limbii cu pstrarea, pe ct e posibil, a
nervilor sublingvali.
Varianta inferioar a laringectomiei lrgite (28 de operaii) prezint dificulti n determinarea
liniei de rezecie a traheei din cauza rspndirii invizibile submucoase a cancerului laringian pe acest
organ. Pe lng aceasta, majoritatea bolnavilor cu localizarea subglotic a procesului se interneaz cu
traheostom deja aplicat, nsoit de efecte inflamatorii. Din aceste considerente rezecia traheei urmeaz
s fie efectuat la un nivel, pe ct e posibil, mai inferior, n cazul bontului prea scurt al traheei pentru
formarea traheostomului este raional incizia semilunar a pielii n treimea inferioar a gtului.
Varianta anterioar a laringectomiei lrgite (19 operaii) are un specific al su n ceea ce privete
excizia lrgit n monobloc cu laringele a esuturilor suprafeei cervicale anterioare, inclusiv pielea.
n metodica elaborat de noi, incizia propus asigur ablastia acestui tip de laringectomie.
n varianta posterioar a laringectomiei lrgite (12 operaii) se extirpeaz ntr-un bloc cu
laringele un segment sau hipofaringele n ntregime i treimea superioar a esofagului. Defectul
postoperator impune recuperarea plastic cu lambou deltopectoral, tubular sau microchirurgical n
scopul asigurrii integritii tractului digestiv.
n laringectomia lrgit varianta lateral (22 de operaii) este important s se determine volumul
esuturilor faringelui extirpate n monobloc cu laringele, n caz de infiltrare a procesului tumoral.
Linia de excizie uneori atinge polul inferior al tonzilei palatinale. n caz de rspndire pe lateral i
superior se cere o precauie deosebit, persistnd riscul lezrii arterei carotide interne. La rspndirea
cancerului n direcia inferioar, spre cartilajul tiroid, n monobloc cu laringele va fi extirpat istmul i
unul din lobii glandei tiroide plus esutul celuloadipos paratraheal.
Cea mai serioas problem o constituie laringectomiile combinate (68 de cazuri) din cauza
volumului mare al esuturilor extirpate i a gradului nalt de traumatism. Aproape n toate cazurile a
fost necesar aplicarea faringostomelor planificate.
Analiza rezultatelor tardive justific operaiile lrgite i combinate n cancerul local-rspndit
al laringelui (supravieuirea total la 5 ani constituind 53,6+5,4%) (tab.6).

25
Tabelul 6
Supravieuirea bolnavilor cu cancer laringian local-rspndit n funcie de volumul
interveniei chirurgicale
Volumul interveniei 3 ani 5 ani
chirurgicale
Obser- Sn- Obser- Sn-
%
vai toi % vai toi
Laringectomia lrgit:
Superioar 109 57 34 69,6+6,5 31 21 67,7+8,4
Inferioar 28 19 12 63,1+11,1 12 4 33,3+13,6
Anterioar 19 13 6 46,1+13,8 7 3 42,8+18,7
Posterioar 12 9 5 55,6+16,6 6 1 16,7+15,2
Lateral 22 17 11 64,7+11,6 11 5 45,5+15,01
Laringectomia
combinat 68 22 16 72,7+9,5 17 11 64,7+11,7
n total 258 137 84 61,3+4,2 84 45 53,6+5,4

n cazurile depistrii metastazelor cervicale (din observrile noastre - 25% bolnavi), radioterapia
preoperatorie trebuie s includ att focarul primar, ct i zonele de metastazare regional, dup
care, concomitent cu intervenia chirurgical asupra tumorului primar, se efectueaz i evidarea
ganglionilor cervicali uni- sau bilateral cu extirparea n monobloc a ntregii piese operatorii. Tehnica
i volumul operaiei vor depinde de caracterul metastazrii (numrul metastazelor i infiltrarea n
esuturile adiacente). Noi recomandm extirparea ganglionar n teac fascial (variant laringian)
sau operaia Cryle.
Rezumnd cele expuse mai sus referitor la cancerul laringian, am schiat cteva probleme-
sarcini n investigaiile noastre n aceast direcie:
1. Elaborarea msurilor eficiente de diagnostic precoce al cancerului laringian.
2. Elaborarea metodelor clinico-morfologice de determinare a radiosensibilitii tumorii
nainte i n procesul aplicrii radioterapiei, ceea ce va asigura un tratament adecvat i bine dozat.
Sunt necesare i criterii precise de determinare a gradului de malignizare a cancerului laringian plat
pavimentos pentru a elabora o tactic corect de tratament.
3. Cercetarea i perfecionarea metodelor de radioterapie a cancerului laringian prin: utilizarea
aparatelor moderne cu surse noi de iradiere, cu dozimetre perfecionate, aplicarea procedeelor de
cercetare topografic a tumorii pentru radioterapie, stabilirea unui regim raional de fracionare a
dozei de iradiere, cercetri n vederea cutrii de noi materiale radiosensibilizante. n prezent cea mai
reuit se socoate asocierea iradierii cu astfel de preparate ca prospidina, dactinomicina, bleomicina
etc.
4. Perfecionarea fibrolaringoscopiei ca metod suficient de diagnostic al neoformaiunilor
laringelui fiind confirmat morfologic n 95% cazuri.
5. Perfecionarea laserodestruciei fibroendoscopice n tratamentul tumorilor benigne i al
afeciunilor precanceroase ale laringelui.
6. Investigaii n direcia aplicrii crioterapiei pentru tratamentul cancerului laringian i al
recidivelor limitate cu form exofit de cretere a tumorii i cu localizarea ei pe dou treimi anterioare
ale plicii vocale.
7. Perfecionarea de mai departe a tehnicii de operaie la laringe cu scopul de a pstra funcia
organului i de a stabili indicaii precise pentru diferite tipuri de rezecie n asociere cu radioterapie
preoperatorie dup program radical. Elaborarea i perfecionarea tehnicii operaiilor lrgite i
combinate n caz de cancer laringian local-rspndit.
8. Elaborarea schemelor de tratament al bolnavilor cu tumori maligne radiorezistente. Problema
conine multe momente dificile: diagnosticul oportun al radiorezistenei, necesitatea repetrii curei
de radioterapie, folosirea metodicilor moderne de terapie intensiv n operaiile lrgite, n special la
bolnavii de vrst naintat i cu maladii asociate.
26
9. Cercetarea i elaborarea metodelor de prevenire a complicaiilor postoperatorii locale i
generale. Elaborarea metodelor de suturare a defectului faringelui (manual, mecanic, microchirurgical
etc.). n numrul problemelor privind tratamentele chirurgical, radioterapeutic, criogen, combinat
trebuie s fie inclus i problema pregtirii preoperatorii, asigurrii anesteziei i conduitei postoperatorii,
msurile de reanimare, alimentarea optimal (prin sond, parenteral), restabilirea vocii. Pentru toate
aceste cercetri se cere conlucrare cu o serie de specialiti n materie.
Cancerul tiroidian, spre deosebire de alte tumori maligne, are o evoluie i un pronostic mai
favorabil, datorit particularitilor specifice biologice ale glandei tiroide. Investigaiile multiple i
multilaterale n problema cancerului tiroidian s-au soldat cu succese serioase i au fcut ca n prezent
tratamentul acestei maladii s fie unul din cele mai rezultative n structura neoformaiunilor regiunii
capului i gtului.
Institutul Oncologic din Moldova dispune de un vast material clinic (peste 1500 de cazuri
clinice) referitor la diferite neoformaiuni ale glandei tiroide.
Cancerul glandei tiroide s-a dovedit a fi o maladie nu chiar att de rar ntlnit dup cum se
credea pn acum i n statistica clinicii noastre constituie 10% din tumorile capului i gtului sau 2%
din numrul total al maladiilor oncologice. n momentul de fa muli bolnavi cu tumori ale glandei
tiroide sunt tratai n diverse clinici (endocrinologie, chirurgie generala, radiologie), aplicndu-se
metode deseori neadecvate.
Prezentm o scurt analiz a experienei noastre n aceast problem. n perioada anilor 1977-
2005 n clinica noastr s-au tratat 1346 de bolnavi cu diagnosticul verificat de cancer al glandei
tiroide, dintre care la st. I - 13%, la st. II - 37,5%, la st. III - 32,9% i la st. IV - 16,6%. Din numrul
total de bolnavi cu recidiv a maladiei - 5,1%; n stare dup tratament chirurgical primar neadecvat -
6,2%; cu metastazare n ganglionii limfatici regionali - 37,6%.
Examenul histologic a depistat n 51,5% cazuri adenocarcinom folicular; n 40,2% -
adenocarcinom papilar; n 3,8% - cancer medular i n 4,5% - forme neidentificate ale cancerului
glandei tiroide. O mare parte din bolnavi au manifestat forme local-rspndite ale maladiei (45,5%)
i n 50,5% cazuri - procese la stadiile I-1I. Este deosebit de important s se determine exact forma
histologic a tumorii, factor decisiv n elaborarea programului de tratament i pentru pronosticul
maladiei, desigur, n mbinare cu ali factori.
n diferite clinici au fost studiate diverse metode de tratament al cancerului glandei tiroide
(chirurgical, radioterapeutic, medicamentos, combinat etc.), dar s-a ajuns la concluzia c tratamentul
de baz totui rmne cel chirurgical. Celelalte metode pot fi aplicate ca supliment sau paliativ, dei
se cer investigaii minuioase n continuare.
nainte de a elabora tactica operaiei, volumul i limitele ei trebuie stabilite exact forma
histologic, forma clinic, caracterul proliferrii, gradul de avansare a tumorii, vrsta i starea general
a bolnavului (A.I.Paces, R.M.Propp, 1984).
Experiena demonstreaz c att hemitiroidectomia, ct i rezecia subtotal a glandei tiroide i
tiroidectomia pot fi apreciate ca operaii radicale n tratamentul cancerului tiroidian n lipsa metastazelor
n ganglionii limfatici cervicali. n aceste intervenii deosebit de important este problema pstrrii
nervilor recureni, iar necesitatea rezectrii lor trebuie bine argumentat.
Cancerul glandei tiroide are o tendin exagerat de metastazare n ganglionii limfatici cervicali
regionali (37,6%), la 8,5% din ei - bilateral. Iat de ce la depistarea metastazelor cervicale sau la
suspectarea lor este necesar extirparea radical a esutului adipos-fascial cu ganglionii limfatici
regionali inclui. n clinica noastr practicm operaia asupra focarului primar (rezecia glandei
tiroide, rezecia subtotal a glandei tiroide sau tiroidectomia) concomitent cu evidarea ganglionar
laterocervical din una sau din ambele pri (varianta tiroidian). Operaiile de tip Cryle sunt utilizate
mai rar - la infiltrarea metastazelor n v. jugular intern sau n muchiul sternocleidomastoidean.
n cancerul tiroidian extirparea profilactic a esutului adipos-fascial laterocervical n lipsa
metastazelor nu amelioreaz rezultatele tratamentului, fapt condiionat, n primul rnd, de esena
biologic a tumorii i de particularitile evoluiei clinice. Nici iradierea zonelor de metastazare

27
regional dup operaia radical nu favorizeaz aceste rezultate. Radioterapia are efect la tratarea
bolnavilor cu forma neidentificat a maladiei, problema necesitnd cercetri mai profunde n aceast
direcie.
Discuii serioase trezete problema tratamentului chirurgical la formele local-rspndite ale
cancerului tiroidian, n special operaiile lrgite.
Vecintatea anatomic intim a glandei tiroide cu laringele, traheea, esofagul i invazia tumorii
n aceste organe chiar la etapele iniiale ale procesului canceros influeneaz evoluia clinic a
cancerului tiroidian local-rspndit. n baza cercetrilor noastre asupra unui lot de 105 bolnavi cu
cancer local-rspndit n funcie de direcia de rspndire a tumorii n raport cu istmul glandei, am
elaborat cteva variante de tiroidectomie lrgit: superioar, inferioar, lateral sau combinat.
Varianta superioar prevede extirparea glandei tiroide mpreun cu esuturile moi i peretele
anterior al traheei, mai sus de istm. Varianta inferioar - excizia radical a esuturilor moi ale prii
anterioare a gtului, traheei, mai jos de istm. Varianta lateral presupune extirparea glandei tiroide,
nervului recurent, rezecia traheei i a stratului muscular al esofagului. n caz de afectare a ctorva
organe vecine cu glanda tiroid se efectueaz tireoidectomia combinat. Atunci cnd exist indicaii
respective tireoidectomia se suplimenteaz cu evidarea ganglionar cervical n volum radical.
Rezultatele operaiilor lrgite i combinate aplicate n forme local-rspndite ale cancerului
glandei tiroide sunt dependente de volumul interveniei chirurgicale (tab.7).
Tabelul 7
Supravieuirea la 3 i 5 ani a bolnavilor cu cancer tiroidian n funcie de tipul
operaiei aplicate
Volumul operaiei Numrul 3 ani 5 ani
bolnavilor
observai sntoi % observai sntoi %
Tiroidectomie
extins:
Superioar 18 8 6 75,5+15,3 5 3 60,0+21,9
Inferioar 14 7 5 71,0+17,2 4 2 50,0+25,0
Lateral 23 9 6 66,6+15,7 6 4 66,6+19,25
Tiroidectomie 27 16 87,5+9,27
50 30 90,0+5,5 14
combinat
n total 105 54 44 75,7+13,4 31 23 66,0+18,8

Astfel, cele mai bune rezultate au fost obinute n tireoidectomii combinate, iar cele mai
nefavorabile n tiroidectomii extinse inferioare. Maxima indicelui mortalitii revine primilor 2 ani
dup operaie, n cercetrile noastre din 31 de bolnavi 23 au decedat n primii 1,5 ani dup intervenia
chirurgical. Analiza rezultatelor tardive justific operaiile lrgite i combinate n cancerul local-
rspndit al glandei tiroide (supravieuirea de 5 ani, n total, constituie 66,018).
Bibliografia contemporan prezint puine date despre supravieuirea la 5 i 10 ani a bolnavilor
n funcie de forma histologic a tumorilor tiroidiene (tab.8).
n baza datelor noastre am constatat c cel mai favorabil pronostic l au adenocarcinoamele
papilare i cele foliculare, mai nefavorabil n cazul cancerului medular i absolut nefavorabil
n cancerul nedifereniat. n ceea ce privete stadiul procesului tumoral, eficacitatea tratamentului
depinde mai mult de rspndirea tumorului primar dect de metastazele regionale. Mortalitatea
postoperatorie a constituit 1,7%, recidivarea cancerului tiroidian n 0,5% cazuri.
n ultimii ani oncologii tot mai mult sunt ngrijorai de problema operaiilor repetate la bolnavii
cu cancer tiroidian, dup operaii primare neadecvate n alte instituii medicale. De obicei, interveniile
chirurgicale sunt efectuate pentru gu nodular, fr a bnui existena unei tumori maligne, astfel,
cancerul tiroidian se depisteaz doar la examenul histologic al piesei operatorii. Diagnosticul stabilit
doar pe baza datelor anamnezei, examenului vizual i palpator este insuficient pentru a stabili diagnoza
corect. Se cer intervenii speciale n examenul citologic al punctatului.

28
Tabelul 8
Rezultatele tardive n tratarea bolnavilor cu cancer tiroidian n funcie de morfologia
tumorii (n %)
Autorul Adenocarcinom Adenocarcinom Cancer medular Cancer nedifereniat
papilar folicular
5 ani 10 ani 5 ani 10 ani 5 ani 10 ani 5 ani 10 ani
Valdina E.A., 1987 95 90 80 73
Helnan K., 1977 54 52 42 40 56 33 11
AldingerK., 1978 91,4 85,1 13,2
Simson W., 1984 57 50
Paces A.I. i 95,3 94,2 90,1 75,7 87 80
Propp R.M., 1984
Bologa S., 1995 91,2 90,1 90,0 82,4 81 35
Datele noastre (2004) 93,2 91,1 90 84,1 50 30

ntervenia chirurgical de tipul enucleaiei nodului se nfptuiete, mai ales, sub anestezie
local. Dup cunoaterea rezultatului examenului histologic (unii bolnavi deja sunt externai), trezete
nedumerire ndreptarea n instituiile oncologice. i atunci apare ntrebarea: Ce tactic trebuie aplicat
n aceste cazuri? n clinica noastr toi aceti bolnavi au fost reoperai. La 47% din ei a fost depistat
cancerul n fragmentele restante ale glandei tiroide, iar la 18,2% era afectat de cancer i cellalt
lob. Desigur, reoperaiile sunt mai complicate, se suport mai greu de bolnavi i mai frecvent apar
complicaii postoperatorii. Aceasta ne-a determinat s schimbm tactica chirurgical, asociind-o cu
tratamentul medicamentos postoperator. Ca urmare, rezultatele tardive n tratarea bolnavilor reoperai
s-au ameliorat, supravieuirea de 5 ani constituind, conform datelor noastre, 81%.
Astfel, reperele de baz n tratamentul modern al cancerului glandei tiroide sunt: 1) tactica
selectiv de tratament i volumul adecvat al operaiei; 2) aplicarea raional a radioterapiei,
hormonoterapiei i terapiei medicamentoase. Hormonoterapia administrat sub controlul strict al
fonului hormonal.
n clinica noastr o atenie deosebit se acord problemei reabilitrii chirurgicale a bolnavilor
cu oncopatologii n regiunea capului i gtului (tab.9).
Noi aplicm toate tipurile existente de plastie primar i secundar a defectelor postoperatorii,
cea mai utilizat fiind plastia primar cu lambou musculocuianat pe pedicul vascular (cervical,
humeral, deltopectoral C. I. Clim). Primii am aplicat, de asemenea, n oncologia tumorilor capului
i gtului plastia cu lambou microchirurgical pentru acoperirea oricrui defect postoperator, indiferent
de form i dimensiuni (Gh. brn, N. Antohii).
Tabelul 9
Reabilitarea chirurgical a bolnavilor oncologici cu defecte extinse ale esuturilor capului
i gtului (C. Clim)
Num. Numrul bolnavilor, crora li s-a efectuat plastie
bolna- Cu Prin meto- Cu Cu translant
Localizarea defectului Cu lambou Cu lambou Cu lambou
vilor lambou da combi- lambou microchirur-
cervic frunte DP
(total) tubular nat insular gical
Fruntea i partea piloa-
21 6 6 9
s a capului
Zona medie a pielii
86 14 4 6 18 14 7 23
feii
Partea
186 23 48 4 39 24 5 37
inferioar a feii
Faringele, ezofagul,
325 90 7 110 59 4 55
regiunea cervical
n total 618 133 59 10 167 103 16 124

29
n total au fost efectuate circa 2000 de operaii plastice. Complicaiile n aplicarea lamboului
deltopectoral au alctuit 20% cazuri; la aplicarea lamboului cervical - 40%; a celui microchirurgical
- 15% cazuri. Cercetrile n aceast direcie continu, reabilitarea bolnavilor oncologici i readucerea
lor la modul de via normal fiind sarcina major a oncologilor.
La trecerea n revist a strii actuale n problemele tratamentului oncologic pe exemplul a
cinci localizri ale tumorilor capului i gtului menionm c, n afar de metodele chirurgical,
medicamentoas, combinat i radioterapeutic tradiionale de tratament, am introdus o metod
nou (metoda de crioaciune), asupra elaborrii creia lucrm pe parcursul a mai mult de 20 de
ani.
mpreun cu specialitii Centrului Oncologic tiinific al Academiei de tiine a Federaiei Ruse
(prof. V. V. entali, 1977), am participat la discuiile tehnico-inginerice cu fizicienii i la aprobarea
noilor aparate. La acest capitol a fost acumulat un numr mare de observri clinice. Analiznd
rezultatele investigaiilor, putem afirma c lucrrile noastre au contribuit la fundamentarea tiinific
a metodei de criotratament n medicin.
Am propus dou variante de crioaciune - instalaii staionare i aparate portative de dimensiuni
mici. Am elaborat o metod de prognozare a efectului criogen cu ajutorul unei serii de normograme
speciale (V. Sucevan, A. Doruc, 2005), obinute drept rezultat al cercetrilor clinicomorfologice
ale formelor limitate de carcinom bazocelular, cancer cutanat etc. Aplicarea acestei metode de
prognozare asigur rezultate nalte n tratament. Au fost elaborate diverse variante tehnologice de
aplicare a crioaciunii: de contact, n flux de aerozol, de penetrare. S-au propus metode combinate de
criodistrucie a tumorii, de potenare a efectului criodestructiv cu ajutorul ultrasunetului de intensitate
joas (0,5 Wt/cm. pat.).
Rezultatele satisfctoare obinute prin crioterapie ne-au convins pe noi i noi, la rndul nostru,
le propunem i altor specialiti aceast metod eficace cu condiia respectrii stricte att a tehnicii,
ct i a indicaiilor.
n caz de bazaliom sau de cancer cutanat al regiunii capului i gtului criodestrucia poate
fi utilizat ca metoda de baz cu efect total. Criodestrucia ca metod mai are un avantaj serios -
poate fi aplicat in condiii de policlinic i permite vindecarea ntr-o singur edin cu efectul de
100%. Ctre anul 1994 cota cazurilor de aplicare a crioterapiei a constituit 11000; deocamdat cel mai
voluminos material de observare clinic n toate rile C.S.I. (tab. 10).
Tabelul 10
Rezultatele criotratamentului bolnavilor cu tumori benigne i maligne ale regiunii capului
i gtului n condiii de policlinic (A. Doruc)
Numrul Supravieuirea de 5 ani
Localizarea
bolnavilor Fr recidive %
Bazaliom de form limitat (1-5 cm.) 6442 6442 100
Cancer cutanat, st.I-II 542 542 100
Cancerul b/infer., st.I-II 1137 1137 100
Maladii precanceroase facultative 2090 2090 100
n total 10211 10211 100

Metoda criodestruciei este aplicat de noi i la bolnavii cu cancer local-rspndit al capului


i gtului, n special, la persoanele de vrst naintat, cu maladii asociate grave, cnd metodele
tradiionale de tratament sunt contraindicate. Pentru mrirea potenialului de aciuni criogene am
utilizat ultrasunetul, hipertermia, fracii majore de radioterapie i terapia medicamentoas (tab.ll).

30
Tabelul 11
Rezultatele criodestruciei la bolnavii cu cancer local-rspndit al capului i gtului
(A. Doruc)
Localizarea Numrul Tratarea deplin Remisie
bolnavilor n.b. % n.b. %
Bazoliom al pielii local-rspndit (5-10 cm) 198 187 94,5 11 5,5
Cancer al buzei inferioare, st.I-II, cu
339 321 94,7 18 5,3
progresare local
Cancer al pielii, st.III-IV, cu progresare local 117 111 94,8 6 5,2
Cancer al mucoasei cavitii bucale, st.III-IV,
76 68 89,5 8 10,5
local-rspndit.
Cancer al orbitei i sinusurilor paranazale,
20 17 85,0 3 15,0
st.III-IV.
Melanom cutanat 87 72 82,7 15 17,3
n total 837 776 92,7 61 7,3

Din tabel rezult eficacitatea nalt a metodei chiar in cazurile cele mai grave. Astfel, tratamentul
criodestructiv al melanoamelor nu cedeaz metodelor chirurgicale i combinate. Mai mult dect
att, are chiar o serie de avantaje prin simplitatea i accesibilitatea metodei, posibilitatea aplicrii la
bolnavii cu maladii asociate grave, rezultatele cosmetice i funcionale mai favorabile.*
Timp de trei decenii colaboratorii notri au editat peste trei sute de lucrri tiinifice, dintre
care 11 monografii i trei recomandri metodice referitoare la diagnosticul precoce, tratamentul i
reabilitarea bolnavilor cu tumori n regiunea capului i gtului i 13 brevete de invenie:
1. . ., E. , . .,
, , 1976,176 .
2. . ., H. M., , , 1978, 117.
3. . . , . . , . . , ,
, 1981,149.
4. . ., , ,
1987, 266 .
5. . ., . ., . .,
, , 1993, 241 .
6. Boris Melnic, Gheorghe brn, Gheorghe Duca, Simona Corina Cic, Chimia, stresul i
tumoarea, Editura Universul, Chiinu, 1997, 236 p.
7. Gheorghe brn, Ion Mereu, Cancerul Vigilena oncologic n activitatea medicului de
familie, Editura Universul, Chiinu, 1997,175 p.
8. Gh.brn, N.Ghidirim, Combaterea cancerului, Chiinu, 2000, 112 p.
9. Gh.brn, Ghid clinic de oncologie, Chiinu, 2003, 827 p.
10. ., , . , , 2005, 832 .
11. Gh.Ghidirim, I.Ababii, Gh.brn, Gh.Palade. Membrii seciei de tiine medicale.
Activitatea tiinific i managerial. Ediie jubiliar, 60 de ani de la fondarea A..M., Tipografia
A..M., Chiinu, 2006, 222 p.
1. . ., . ., . .,
. . , , , 1981,
25 .
2. . ., . ., . ., . .,
- , ,
, , , 1980, 27 c.

* Timp de 30 de ani n clinica tumorilor cap i gt au fost tratai peste 19000 de bolnavi, dintre care 12500 cu tumori
maligne. S-au efectuat 20000 de operaii chirurgicale la bolnavii cu tumori n regiunea capului i gtului. Mortalitatea a
fost numai de 1,9%.

31
3. P. Guru, Gh. brn, Organizarea depistrii precoce a cancerului laringian, Recomandri
metodice. Chiinu, 1994, 15 p.
Indiferent de succesele obinute trebuie ns studiate multe probleme ce in de aplicarea n
practic a noilor metode de diagnostic i tratament al tumorilor capului i gtului.
n ncheiere menionm c cele expuse sunt doar o schi a unui tablou imens ce oglindete
starea actual a diagnosticului i tratamentului bolnavilor cu tumori ale capului i gtului. Au fost
evideniate numai unele rezultate obinute de secie, n studierea i tratarea tumorilor capului i gtului
n sperana c n viitor vor fi cptate rezultate mai bune.
Succesele realizate de specialitii notri nu ar fi fost posibile fr susinerea unor profesori, colegi
i discipoli cu care am mprtit nu numai bucuriile, dar am cunoscut i amrciunea nfrngerilor,
fr de care nu poate exista o coal tiinific adevrat.
i amintesc aici doar pe unii din ei: acad. N.N.Blohin, acad. N.N.Trapeznicov, prof. A.I.Paces,
E.S.Ogolitova, C.A.Draganiuc, G.B.Honelidze, C.A.brn, A.P.Ciorni, E.T.Mlai, G.A.Bulbuc,
I.T.Corcimaru, I.T.Zisman, M.G.Zagarschi, M.V.Godin, E.N.Fomenco, A.G.Cucieru, V.C.Jovmir,
N.F.Belev, V.F.Cernat, V.V.Eftodii, I.E.Mereu, R.I.Codia, A.S.Marandiuc, N.V.Novicova,
A.A.Grinberg, N.P.Ghidirim, I.S.Suharschi, V.A.Darie, A.S.Doruc, C.I.Clim, V.A.Ciorici, P.Guru,
A.M.Bejan, V.Paladi, R.Mndrua, S.Marina, A.D.Postolachi, A.F.Soltan, N.I.Piterschi, A.Clipca,
C.Cojocaru, A.brn, G.Arcu, D.Cebotari, L.Ursu, M.C.Gabunia.
Aduc mulumiri i multor altor colegi, care au activat i continu s activeze n institutul
nostru. Cuvinte de recunotin i de mulumire le adresez tuturor conductorilor colectivelor cu care
colaborm permanent i fa de care avem un respect deosebit.

ANEX
Lista disertaiilor de doctor i de doctor habilitat n medicin susinute de ctre colaboratorii
Departamentului clinic de studiere a tumorilor capului i gtului al Institutului Oncologic din Moldova,
i de lucrtorii altor instituii medicale sub conducerea doctorului habilitat n medicin, prof. Gh.
brn (1977-1997).

Disertaiile de doctor n medicin:


1. Doruc A. S., ,
, I-II , ,
1987.
2. Darii V. .,
III , , 1990.
3) Cernat V. F., Reabilitarea bolnavilor oncologici i posibilitile ameliorrii calitii vieii lor
n condiiile unui raion rural, Chiinu, 1993.
4) Guru Petru, Fibrolaringoscopia n diagnosticul i chirurgia cu laser a tumorilor i patologiei
precanceroase a laringelui, Chiinu, 1994.

Disertaiile de doctor habilitat n medicin:


1) brn Gheorghe, -
, , 1982.
2) Banari Ilie,
(-) , ,1990.
3) Pihut P. M., (-
), , 1995.
4) Mereua Ion,
, -, 1995.
5) Belev N.F.,
, ,1996.

32
6) Eftodii V.V., Posibiliti moderne de ameliorare a rezultatelor postoperatorii precoce la
bolnavii oncologici, Chiinu, 1997.

Rezumat
Experiena acumulat timp de 30 de ani permite s afirmm c la momentul actual seciile
Tumori ale regiunii capului i gtului constituie cea mai reuit form organizatoric n sistemul
instituiilor oncologice. Odat cu organizarea lor a disprut necesitatea transferului bolnavilor n alte
instituii i secii de profil, toate etapele tratamentului fiind asigurate i urmrite de o singur echip
de medici cu pregtire oncologic special.
Timp de 30 de ani n clinica tumorilor cap i gt au fost tratai peste 19000 de bolnavi, dintre
care 12500 cu tumori maligne. Au fost efectuate 20000 de operaii chirurgicale la bolnavii cu tumori
n regiunea capului i gtului, mortalitatea fiind numai de 1,9%.

Summary
The experience for 30 years long showed up, that the Department of Head and Neck tumors
constitutes the most successful organizational form in the system of Oncologic Institutions.
Simultaneously with its creation the necessity of transferring patients from one specialized
institution or department to another disappeared, all the stages of treatment being provided and
supervised by a single team of doctors, that have a special Oncologic preparation.
During the 30 years, in clinic of head and neck surgery were treated over 19.000 patients almost
12.500 with malignant tumours. There was effectuated 20.000 of surgical operation to the patients
with tumours of head and neck region. The mortality being only 1,9%.

. . , ., . . .



.
, -
, ,
, , .

( )
,
.
,
,
, .

Rezumat
Istoria apariiei i dezvoltrii direciei noi n organizarea activitii practice i tiinifice privind
acordarea ajutorului medical pacienilor cu tumori ale capului i gtului este de o importan major
i prezint un interes deosebit. Timpul a demonstrat c n anii 60 ai secolului trecut au fost alese

33
corect cile de dezvoltare ale acestei ramuri a oncologiei. Dei s-au fcut multe cercetri n domeniul
chirurgiei capului i gtului, s-au obinut rezultate frumoase privind diagnosticul, tratamentul i
reabilitarea acestei categorii grave de bolnavi, mai sunt nc foarte multe probleme de soluionat.
Discutarea problemelor referitor la dezvoltarea de mai departe a direciei tumorilor capului i
gtului este o sarcin prioritar a oncologiei moderne.

Summary
The history and development of the new tendency in providing the practical and scientific
health care to the patients with head and neck tumors is of great importance and interest. The new
direction in oncology which has been chosen in the middle of the 60-ies of the last century proved to
be correct and prospective. The activity review of the head and neck oncological health care providers
during the last years allow establishing the further subjects for research in this category of patients.
Considering information of the latest head and neck tumors research programs is the first priority
nowadays.

.. , .. , , ,


.
-

, .

,
, , , ,
- .

, ,
.
,

, ,
.
, .
,
,
.

,
.
,
.


- .
34
Rezumat
n Institutul de Cercetri tiinifice n Oncologie din or. Tomsk, de pe lng A.. a Federaiei
Ruse, se aplic cu succes diverse metode de chirurgie plastic i reconstructiv, endoprotezare cu
diverse materiale n combinare cu metode noi de radioterapie.
Teleneutronoterapia, radioterapia intraoperatorie cu fascicul de electroni rapizi este aplicat de
grupul de cercettori n tratamentul tumorilor capului i gtului. Aceast metod modern n cadrul
tratamentului combinat permite ameliorarea indicilor supravieuirii bolnavilor i efectuarea operaiilor
complicate crutoare att n ceea ce privete anatomia organelor, ct i a funciilor lor. Aceste metode
contribuie la ameliorarea considerabil a calitii vieii pacienilor.

Summary
Physicians from the Institute of scientific researches in Oncology from Tomsk, subordinated to the
Scientific Academy of the Russian Federation, successfully apply different plastic and reconstructive
surgical methods, use diverse endoprosthesis in combination with new methods of radiotherapy.
Teleneutrontherapy, intraoperative radiotherapy using rapid electron beams are applied by the
group of authors in treatment of the head and neck cancers. This modern method as a part of combined
treatment allow improving survival rate of the patients and performing complicated organ-preserving
and function-sparing operation. The methods mentioned above considerably improve life quality of
the patients.

35
STUDII I SINTEZE

PROBLEME DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT N LEZIUNILE


PRECANCEROASE LARINGIENE EXPERIENA CENTRULUI
REPUBLICAN DE CHIRURGIE FUNCIONAL, FONOAUDIOLOGIE
I RECUPERARE ORL AL SPITALULUI CLINIC REPUBLICAN

Ion Ababii, prof.univ., academician, Vladimir Popa, dr.h. n medicin, prof.univ.,


Vasile Cabac, dr. n medicin, conf.univ.,Victor Osman, Universitatea de Stat de Medicin
i Farmacie N. Testemianu

Sub aciunea diferitor factori iritativi, stratul bazal al epiteliului laringian rspunde printr-o
supraproducie celular, care este desemnat printr-o hiperplazie epitelial. n acest caz epiteliul sufer
ulcerri de hiperplazie epitelial i metaplazie epidermoid, care stau la baza strilor precanceroase
ale laringelui.
Leziunile precanceroase ale laringelui pot fi clasificate dup Lepage n trei stadii:
Stadiul I hipierplazie epitelial cu sau fr cheratoz.
Stadiul II hiperplazie epitelial cu sau fr cheratoz i atipii celulare.
Stadiul III carcinom in situ.
O serie ntreag de autori au observat c aceast filiaie nu este obligatorie deoarece procesul
care duce la neoplazie poate s nu cuprind anumite etape intermediare sau s-si opreasc la un
moment evoluia.
Incidena de cancerizare a strilor precanceroase (Date din literatura de specialitate) este redat
n tabelul 1.

Tabelul 1
Incidena de cancerizare a strilor precanceroase
Nr. Stri precanceroase. % de
Leziuni localizate cancerizare
1. Polipul comisural, subcordal i gigant 2%
2. Leucoplazie, pahidermie alb hiperplazie epitelial cheratozic 0,9-29%
3. Papilomul adultului 6%
Stri precanceroase
Leziuni generalizate
1. Laringit cronic pseudomixomatoas 1%
2. Laringit cronic hiperplazic roie (pahidermie roie) 5%
3. Laringit cronic hiperplazic alb (pahidermie propriu-zis) 8,5%

Scopul studiului a fost analiza rezultatelor tratamentului bolnavilor cu leziuni precanceroase


laringiene utiliznd procedeele microchirurgicale.

Materiale i metode. S-a analizat experiena contemporan n legtur cu tratamentul chirurgical


al leziunilor precanceroase laringiene. Din statistica clinicii noastre s-au selectat microlaringoscopiile
suspendate efectuate la pacieni cu leziuni precanceroase pe parcursul a 4 ani. n acest timp au fost
tratai 69 de pacieni cu urmtoarele patologii prezentate n tabelul 2.

36
Tabelul 2
Patologiile pacienilor tratai n clinica ORL
Localitatea Sexul Vrsta (ani )
Nr. Patologia laringian n total
urban rural masc fem. 15-30 30-50 50-80
1. Polipi laringieni 18 30 31 17 8 32 8 48
2. Leucoplazie laringian 1 0 1 0 0 1 0 1
3. Papilomul adultului 1 3 3 1 0 3 1 4
4. Laringit cronic 1 2 0 3 0 3 0 3
pseudomixomatoas
5. Laringit cronic 3 4 3 4 0 5 2 7
hiperplazic roie
6. Laringit cronic 2 4 6 0 0 3 3 6
hiperplazic alb
n total 26 43 44 25 8 47 14 69

Analiznd datele obinute n clinica noastr, n comparaie cu datele din literatura de


specialitate, observm c beneficiaz de tratament microchirurgical un numr mic de pacieni cu
leziuni precanceroase laringiene. Aceti pacieni nu solicit la timp consultul medicului ORL-ist, apoi
sunt internai cu leziuni depite n Centrul Oncologic.
Din studiul efectuat se constat c leziunile precanceroase laringiene predomin la bolnavii
cu vrsta ntre 30-50 de ani. Cei mai muli au fost pacienii de sex masculin, din totalul de 69 de
pacieni 44 au fost brbai, ceea ce constituie 63,7%. Leziunile precanceroase laringiene evolueaz
mai frecvent la locuitorii din mediul rural au fost 43 de bolnavi sau 62,3%. Cei mai muli bolnavi
aveau polipi laringieni 48, 69,5% i doar un singur bolnav leucoplazie laringian, (1,44%.)

Discuii. Morbiditatea leziunilor precanceroase laringiene este cu mult mai nalt i numrul de
bolnavi tratai n clinica ORL a SCR nu reflect situaia real a patologiei laringiene.
Unii pacieni au fost consultai pentru prima dat de medicii ORL-iti cu cancer laringian n
stadiile III i IV.
Desi au aprut noi tehnici microchirurgicale, aparataj chirurgical performant, n cabinetele i
seciile ORL se mai utilizeaz chirurgia endolaringian prin laringoscopie indirect.
Pacienii cu leziuni precanceroase laringiene necesit un tratament corect utiliznd procedeele
microchirurgicale, pentru a evita leziunile ireversibile, din cauza interveniilor incorecte, care sunt
posibile numai n clinicile universitare. Dispensarizarea acestor pacieni este obligatorie, efectunduse
control repetat laringologic o dat la patru-ase luni n funcie de leziunea laringian.

Concluzii
1. Studiu efectuat pe cazuistica clinicii ORL a SCR evideniaz date importante pentru literatura
de specialitate.
2. n diagnosticul leziunilor precanceroase laringiene vor fi folosite metode de investigare
contemporane: microlaringoscopia suspendat, fibrolaringoscopia, endoscopia de contact,
videostroboscopia, examenele imunohistochimice, RMN.
3. Pacienii cu leziuni precanceroase laringiene necesit a fi tratai n clinicile universitare.

Bibliografie selectiv
1. Vladimir Popa, Vasile Andriu, Nicanor Hodonoag, Ghid otorinolaringologic, Chiinu,
1994, p. 153-155.
2. W. Becker, Precis dORL, Paris 1983, p. 434.
3. Romeo Clrau, Traian Ataman, Viorel Zainea, Manual de patologie otolaringologic i
chirurgie cervicofacial, Bucureti, 2000, p. 274.
4. Radu Anghelide, Aspecte de patologie Otorinolaringologic, Bucureti, 1986, p. 108-117.
5. Constantin I. Bogdan, Foniatrie clinic, Bucureti, 2001, p. 250-251.

37
6. Nae Ionescu, Curs de otorinolaringologie, Bucureti, 1997, p. 122-123.
7. Lucrrile congresului XXX-lea naional ORL, Craiova, 18-21 septembrie 2002.
8. Lucrrile conferinei naionale ORL cu participare internaional, Constana 29 aprilie -1
mai 2007, p.39.

Rezumat
Leziunile precanceroase laringiene sunt afeciuni extrem de frecvente n zilele noastre, cu
precdere la aduli, mai ales, la brbai. Au fost analizate rezultatele tratamentului pacienilor cu stri
precanceroase laringiene tratai n clinica ORL pe o perioad de 4 ani. Sunt puse n discuie probleme
de diagnostic i tratament al acestor bolnavi.

Summary
Precancerous laryngeal lesions are very frequent nowadays, especially in adult men. An
analysis of treatment outcomes in patients with precancerous laryngeal lesions who have been treated
in our ENT clinic for a period of 4 years has been done. Problems of diagnosis and treatment of these
patients are discussed.

.. 1, . . ., , .. 2, . .,
.. 3, . ., .. 2, . ., .. 2,
. ., , .. 4, . .., ,
1, 2, . . ..
(-, )3, 4

- .

[7, 18, 41, 45, 50].
, ,
, . 1977 E.Winder, S.Hecht ,
.

[4, 6, 7, 10].
, ,
2000 . -
. 2000 . 1,2 ,
12,3 % [7].
, 2000 .
, , .

, ,
, .
,
, ,
, .
, -
,
.

38
(- );
; ( ,
); [3].
[5].
() -
, ,
. ,
; ,
,
- , .. [7]. ,
,
. , ,
.
-
, , -,
[19, 27].
,
, 80% . ,
,
. ,
, ,
.
( ) ( )
.

- . ,
,
.
,

- ,
.
.

.

1.1.
, 1965 ,

. . .. .
1640 . 430 (26,2%)

.
: 148 (34,4%); 122 (28,4%); 40 (9,3%); 9 (4,4%);
10 (2,3%); 9 (2,1%); 8 (1,9%); 10 (2,3%);
33 (7,7%); 19 (4,4%); 12 (2,8%).
. 1210 (73,8%) ,
. 2,8:1. 430
39 (9,1%)
, : ,

39
, 9 (2,1%) - 1 (0,2%) 4 .
148 (34,4%) ;
9,0%.
430 369 (85,7%) (.1).
1210 1073 (88,7%).

1
I II
( )

31-40
5 6-10 11-20 21-30

10 11 4 2 1 1 3
11-19 23 1 0 4 1 17
I 20-25 67 3 4 9 22 29
26 268 3 8 24 50 183
369 11 14 38 74 232
10 38 1 0 1 12 24
11-19 74 0 2 5 24 43
II 20-25 283 2 4 20 36 221
26 678 9 13 56 127 473
1073 12 19 82 199 761

369 I- , , 129 (35,0%)


15 . 402 (37,5%)
1073. , 20
335 (90,8%) 369 ,
9,9 , 20 34
(9,2%). 71,2% 20 .
,
. , 20
961 (89,6%), 112 (10,4%) 20 .
89,5% 20 .
,
, (10,1% 4,0%) (P<0,001).
, .-
, ,
.

(I ).
II .
2003 (UICC) 6-
TNM [29],
...
AJ UICC TNM .

TNM :
T1N0M0 45 T2N0M0 46 T3N0M0 33 T4N0M0 5
T1N1M0 15 T2N1M0 25 T3N1M0 15 T4N1M0 2
T1N2M0 14 T2N2M0 42 T3N2M0 45 T4N2M0 17
T1N1M1 2 T2N1M1 6 T3N1M1 4 T4N1M1 0
T1N2M1 6 T2N2M1 31 T3N2M1 46 T4N2M1 3
40
T1N3M0 2 T2N3M0 3 T3N3M0 1 T4N3M0 1
T1N3M1 1 T2N3M1 3 T3N3M1 3 T4N3M1 1
T1N0M1 4 T2N0M1 6 T3N0M1 1 T4N0M1 2

, , TNM
.
,
, , .
. .. .
2.
2

- -
I IIa II IIIa III IV
- -
. Mm . Mm . Mm . Mm . Mm . Mm

I 430 45 10,5 46 10,7 40 9,3 33 7,7 116 27,0 150 34,8
1,48 1,49 1,40 1,29 2,14 2,30
II 1210 254 21,0 203 16,8 143 11,8 157 13,0 296 24,4 157 13,0
1,17 1,07 0,93 0,97 1,23 0,97
1640 299 18,2 249 15,2 183 11,2 190 11,6 412 25,1 307 18,7
0,95 0,89 0,78 0,79 1,07 0,96

, ,
,
, 217
I- 807 II- ,
.. . (1963).
10% .
,
. ,
, , .
. , ,
.


, .

, , .
-
,
, .
, ,
,
, .
, 164080 ,
WYSE DOS ( ..).
(
m, t ).

41
1.2. -
53
,
. . .. . . ()
10 51 85
Triton x100 ,
-
. . .. .
-
[40].
: Tag I., BamH I., Fvu II, Hind III, Msp I ( , ).
1%
(Pharmacia, ) (Hybond-N,
Amersham, ) [53].
: 517 .. Pst I DRB (
pRTV-I J.Bidwell, United Kingdom Transplant Service, Briestol, UK); 1,8 ... EcoR-I
Smal L-myc ( pJB 327 M.Schwab, ); 0,7 ...
BamHI-EcoRI ERBB-2 ( perbB-2, Amersham, );
C-MYC, 5 ... ( pKH-47 D.Stehelin,
); HRASI ( pHRAS-Th-3 ..,
. . .. , .-); ERBB-1
( CVN/HER-1 A.Ullrich, );
53 ( 53 M.Oren, ); 3,8 ...
RB-1 ( pRb1 M.Schwab, );
17 YNZ-22 ( YNZ R.White, ).

1,6 ... Hind III-EcoR I RAF-I (Amersham,
), 2 ... (
pCLLase/PX-7 P.Herrlich, ).
E.coli ( 101) H.
Birnboim, J. Doly (1979) .
[40].
, - 32-
( , ), 2108 //.
: 50% , 5- SSC, 0,1% SDS, 0,05%
, 0,05% , 0,05% , 100 /
210 // - 42oC e 24-36 .

Kodak RX-5 () -20 4-14 .

.
-.
. 157 () ( : 75-95 ;
: 79 ) .-
. 140 () ( : 18-53 ; :
36 ) ,
. . .. (.-) .
() ( : 30-77 ; : 60 )
325 , ()
. . .. (.-).

42
GSTM1. .
- [Mullenbach R., Lagoda P.J,
Welter C., 1989]. GSTM1 ..
() [17]. 5 - GAA CTC CCT GAA AAG CTA AAG C - 3
5- GTT GGG CTC AAA TAT ACG GTG G - 3 GSTM1-
215 ..; 5- CAA CTT CAT CCA CGT TCA
CC - 3 5 - GAA GAG CCA AGG ACA GGT AC - 3 268 ..
-. .
CYP1A1. CYP1A1
() : 5 - GGC
TGA GCA ATC TGA CCC TA - 3 5 - ATA CCC CCC CCT CAC TCC AG - 3 [23].
12 10-100 , 1 .
Taq-, , 1,5 , 200
1 . 30 ,
(95, 35 .), (58, 1 .) (72, 1 .).
72 7 . 3
MspI, , 16-
2,5 % .
MspI 2.
L-MYC. -
[23]. EcoRI, 1%
. Southern-
1,8 ... SmaI-EcoRI L-MYC.
L-MYC- [25].
6,6 .. S (small) , 10 ... - L
(large). -.
. -,
OR c 5%.
.
, , ,
,
, , . ,

.
, ,
, ,
10 . ,
. , .

, ,
I
, II 37,6% 25,2% (<0,001) .
I ( 2 , II
) 4,7%, 2,0% (<0,05), -
. I
( ) 7,0% 2,2% (<0,01).
,
144 258
I (55,8%) 280 861 II (32,5%) (<0,001)
(. 3).
43


. , , ,
. ,
I II
77,8% 66,1% (t=2,62), (P<0,01),
82,6% 53,9% (t=6,61), (<0,001),
65,3% 40,0% (t=5,13), (<0,001). (54,2%)
(IV )
11,8% ( 5 ) (t=9,26), (<0,001).
3

( )
%
- - - I II III IV
, - % - % - % - %
- - - -
- - - - - - - ,
- - , , ,
- - - -
+m
- - - +m

+m +m +m
I 258 144 55,8+ 112 77,8+ 119 82,6+ 94 65,3+ 78 54,2+
3,09 3,46 3,16 3,97 4,15
II 861 280 32,5+ 185 66,1+ 151 53,9+ 112 40,0+ 33 11,8+
1,60 2,83 2,98 2,93 1,93
: 1119 424 37,9+ 297 70,0+ 270 63,7+ 206 48,6+ 111 26,2+
1,45 2,23 2.34 2,43 2,14


I , 125 (48,5%) -
. II 146 (17,0%)
. , -
. , I- -
(68% 62,3%) (P>0,05). -
. ,
I II 72,0% 52,1% -
(<0,001), 61,6% 52,1% (<0,05). -

(58,4%) (14,4%) (
4 ) (<0,001).
,

. 104 (24,2%)
430 121 (10%) 1210
(<0,001).
, 17,3% ,
11,6%.

. ,
, , 60,0
44
71,2% (<0,001). .
217 258 I . 84,1 %,
93,7 % (p<0,001). 136
258 , 52,7%,
81 (31,4%), 41 (15,9%) .
562 (65,4%) 861
, 245 (28,5%), 54 (6,3%).

(<0,001). ,
,
(52,7% 65,4%), (15,9%
6,3%).


, .


, .
,

. ,

.
, , 1 I 1,3
(66,8% 89,0%), 2 1,6 (49,5% 77,8%), 3
- 1,7 (38,8% 64,9%), 5 - 1,8 (28,3% 50,7%), 10
3,4 (10,7% 35,8%).
(<0,001). ,
, ,
1,3 3,4.

, , .
,
, . ,
37,7% 59,7% (<0,001), 10 16,7%
42,6% (<0,01).
, .

16,1% 24,4%; 10- 7,7% 23,1%. ,

,
. ,


.

, ,
. , ,
, , I-II (T1N0M0,
T2N0M0, T1N1M0, T2N1M0), , ,

45
,
. ,

. ,
(I-II ) 82,2%
,
93,1% (<0,001), 64,0% 83,6% (<0,001),
51,9% 73,2% (<0,001), 38,7% 58,4% (<0,01), 10
21,4% 36,8% (>0,05).
,


,
, . ,

, (IV
) . ,
, ,
, , ,

.
, ,
. , -
,
.
;

[7, 19, 27].

,
.
( )
, .

, ,
, (),
. , -

. , .

HRASI: 1, 2, 3, 4,
BamH-I : 6,6; 7,1; 7,7; 8,1 ... PVU II-
: 2,7; 3,2; 3,8; 4,2 ..., .
1 3
(. 4). 2 (
HRASI
: 15,4 % 12,3 %, 1,25),
2, : 15,4% 14,1% (1,09).
4 :
(<0,2):11,5% (12 104 , .. 10 53
4, 1 53 4) 6,6% (13 196 , .. 13 98

46
); 11,5% 7,8% (1,47), :
11,5% 8,8% (1,31).
53 3 (2,9%)
() HRASI BamHI
: 6,3, 6,8 8,5 ... , [61]
.,
.
, 4,

3 .
4 III IV . ,
4, 5-
, . ,
HRASI 4 (<
0,01).
, -
4 . -
, 4 HRASI , - -
- ,
[62].
HRASI 1 (
) II ( ) 53
15 (. 5).

1, 2, 3 , 4 1 2
II (p<0,2); 1 5-
33 %, II 42 %. , I
.
4
HRASI
* * ** **
1 42 (65,6%) 64 (60,4%) 859 (64,1%) 864 (61,6%)
2 9 (14,1%) 17 (16%) 164 (12,2%) 171 (12,2%)
3 7 (10,9%) 10 (9,4%) 146 (10,9%) 147 (10,5%)
4 5 (7,8%) 12 (11,3%) 119 (8,9%) 126 (9,0%)
1 (1,6%) 3 (2,8%) 52 (3,9%) 94 (6,7%)
64 106 1350 1402
: * , ; ** .

5
HRASI I II
I II
1 17 (57%) 47 (62%) 64
2 5 (16,6%) 12 (15,8%) 17
A3 3 (10%) 7 (9.2%) 10
4 5 (16.7%) 7 (9,2%) 12
1 (3,3%) 2 (2,6%) 3
30 76 106

HRASI
.
.

47
HRASI ,
, J.Heighway t al. (1986). ,
, 4,
(.6).
12 . 7,
4 I II .
.
HRASI
(.8). , 2 4
.
GSTM1 :
-S- - .

6
HRASI


1 76 (61,3%) 55 (54%)
2 17 (13,7%) 13 (12,7%)
A3 13 (10,4%) 12 (11,6%)
4 12 (9,6%) 15 (14.7%)
6 (4,8%) 7 (6.9%)
124 102

7
HRASI I II

I II
1 12 (50%) 43 (55%) 55
2 3 (12,5%) 10 (12,8%) 13
A3 2 (8,3%) 10 (12,8%) 12
4 5 (20,8%) 10 (12,8%) 15
2 (8,3%) 5 (6.4%) 7
24 78 102

8
HRASI
I IIa II6 IIIa III6 IV
1 11 9 18 2 11 4
2 0 1 7 0 3 1
A3 4 1 5 0 1 1
4 1 0 7 0 6 1
0 3 0 0 3 1
16 14 37 2 24 9

, GSTM1-
[25, 42, 47]. ,
GSTM1 ,
[25, 47, 54].
, GSTM1(+), ,
. GSTMI (+)
, .
.
48
. 1. GSTM1
1, 3, 5: GSTM1(+); 2, 4: GSTM1(-).
, PstI,

. 1 GSTM1.
215 ..
( 1, 3, 5). GSTM1- GSTM1-
( 2, 4). - 268
.. .
GSTM1 . 9. GSTM1-
55%,
[25, 39, 42, 47]. ,
(=0.785).
9
GSTM1 ,

GSTM1 (%)
GSTM1(-) GSTM1(+)

() 70 (45) 87 (55) 157 (100)

() 35 (43) 46 (57) 81 (100)


32 (44) 40 (56) 72 (100)
3 (-) 6 (-) 9 (-)

() 35 (46) 41 (54) 76 (100)


15 (47) 17 (53) 32 (100)
20 (45) 24 (55) 44 (100)

() 47 (45) 57 (55) 104 (100)


() 24 (44) 30 (56) 54 (100)

77 (55) 63 (45) 140 (100)


()

() 51 (57) 38 (43) 89 (100)


24 (50) 24 (50) 48 (100)
27 (66) 14 (34) 41 (100)

() 18 (55) 15 (45) 33 (100)


7 (-) 4 (-) 11 (-)
11 (-) 11 (-) 22 (-)

49
8 (-) 10 (-) 18 (-)
6 (-) 5 (-) 11 (-)
2 (-) 5 (-) 7 (-)

() 37 (53) 33 (47) 70 (100)


() 40 (57) 30 (43) 70 (100)

34 (59) 24 (41) 58 (100)

() 27 (53) 24 (47) 51 (100)


24 (50) 24 (50) 48 (100)
3 (-) 0 (-) 3 (-)

() 7 (-) 0 (-) 7 (-)


3 (-) 0 (-) 3 (-)
4 (-) 0 (-) 4 (-)

() 27 (53) 24 (47) 51 (100)


() 7 (-) 0 (-) 7 (-)
: % , 30 .

GSTM1(-)
(45% vs. 55%; OR=0,66 (0,42-1,04); P=0,073). GSTM1
(=0,721). ,
(GSTM1 (-): 43% vs. 57%;
OR=0,57 (0,31-1,04); P=0,067), (GSTM1(-): 46% vs. 55%; OR=0,71 (0,32-
1,60); P=0,417).
GSTM1
(59% vs. 55%; OR=1,16
(0,63-2,14); P=0,641). , GSTM1(-)
, (59% vs. 45%; OR=1,76 (0,96-3,23);
P=0,068). 7 ; GSTM1-
. , ,
GSTM1- (. 9).
, GSTM1
(- vs. -: =0,019; - vs. -
: =0,019; - vs. -: =0,027; - vs. -:
=0,006; - vs. -: P=0,026; - vs. -:
P=0,007).
GSTM1
( ). , 55 ,
,
GSTM1(-)
(GSTM1(-): I-II 17/24 (71%); III-IV 15/31 (48%); OR=2,59 (0,86-7,79);
P=0,097).
, .
-, ,
GSTM1(+) , ..
. -,
-
,
.
, GSTM1(+)
50
, (t. 9).
, Chenevix-
Trench et al. [21, 22]. , Chenevix-Trench et al. [21, 22]
, . -,
, Chenevix-Trench et al. [21, 22]
(77 79 , ),
[21, 22]: 53 - 95 ; : 75 -
95 ). -, Chenevix-Trench et al. [22] .
: ,
GSTM1, , - ,
-
. [42],
GSTM1 99
( 101 ). , [42]
, .
GSTM1-
, ,
GSTM1 [25, 39, 42, 47,
54].
,
GSTM1(+), - . ,
GSTM1 ,
GSTM1- ,
[25, 47, 54].
, , ,
- , , ,
. 57,7
71,2 - [46], 75 .
, GSTM1(+)
, GSTM1-
, .
GSTM1 ,
, [13, 15], [51], -
[13, 48], [52],
[13, 14] .. , Muiras et al. [42], ,
GSTM1 101
. ,
,

[49]. , , 80-
100 .
-
, -
. [23]. -
. , -
, ,
- .
.
,
, , , .. [47, 60]. -

51
, -
. -
, .. -. -
. , , ,
, , ,
. -
. ,
GSTM1
, GSTM1-
( ) ( ),
. -
. , ,
.
GSTM1
, , .
,
GSTM1- . , ,
,
GSTM1 -
, - [14, 15,
17, 21].
, GSTM1- , , .
, , -

.
.
, GSTM1(+) 7 ,
(. 9). - .
,
GSTM1- , [11, 35, 57].
GSTM1(+)- 7 (. 9).
,
.

GSTM1 ,
. , ,
GSTM1(-) . ,
[25,
39, 42, 47].
,
GSTM1, GSTM1(+) , ,
- . ,
,
.
, ,
CYP1A1 450.
().
(),
. [32]. ,
4887

52
[20]. 4889
- [16, 24, 31, 32].
7: 5639 -
[16, 37], T 6235 (MspI )
[16, 32]. 4889 6235

.
MspI CYP1A1
K. Kawajiri .,
() (2) [31, 32] ,
[16, 20, 24, 30,
36].
, . ,

. ,
38%, 48%,
.
- ,
,
. ,

[1, 9].
CYP1A1 , ,
.

10
CYP1A1/Msp1
,
CYP1A1 (%) CYP1A1 (%)
11 12 22 1 2
() 206 (80) 51 (20) 2 (1) 259 (100) 463 (89) 55 (11) 518 (100)
() 84 (80) 21 (20) 0 (0) 105 (100) 189 (90) 21 (10) 210 (100)
74 (80) 19 (20) 0 (0) 93 (100) 167 (90) 19 (10) 186 (100)
10 (83) 2 (17) 0 (0) 12 (100) 22 (92) 2 (8) 24 (100)
() 113 (80) 28 (20) 1 (1) 142 (100) 254 (89) 30 (11) 284 (100)
34 (83) 7 (17) 0 (0) 41 (100) 75 (91) 7 (9) 82 (100)
79 (78) 21 (21) 1 (1) 101 (100) 179 (89) 23 (11) 202 (100)
9 (75) 2 (17) 1 (8) 12 (100) 20 (83) 4 (17) 24 (100)
()
4 (80) 0 (0) 1 (20) 5 (100) 8 (80) 2 (20) 10 (100)
5 (71) 2 (29) 0 (0) 7 (100) 12 (86) 2 (15) 14 (100)
112 (81) 26 (19) 1 (1) 139 (100) 250 (90) 28 (10) 278 (100)
94 (78) 25 (21) 1 (1) 120 (100) 213 (89) 27 (11) 240 (100)
181 (79) 47 (20) 2 (1) 230 (100) 409 (89) 51 (11) 460 (100)
()
() 107 (80) 26 (19) 1 (1) 134 (100) 240 (90) 28 (10) 268 (100)
54 (77) 15 (21) 1 (1) 70 (100) 123 (88) 17 (12) 140 (100)
53 (83) 11 (17) 0 (0) 64 (100) 117 (91) 11 (9) 128 (100)
() 54 (77) 15 (21) 1 (1) 70 (100) 123 (88) 17 (12) 140 (100)
17 (74) 5 (22) 1 (4) 23 (100) 39 (85) 7 (15) 46 (100)
37 (79) 10 (21) 0 (0) 47 (100) 84 (89) 10 (11) 94 (100)
- 20 (77) 6 (23) 0 (0) 26 (100) 46 (88) 6 (12) 52 (100)
()

53
. 10
9 (60) 6 (40) 0 (0) 15 (100) 24 (80) 6 (20) 30 (100)
11 (100) 0 (0) 0 (0) 11 (100) 22 (100) 0 (0) 22 (100)
80 (74) 26 (24) 2 (2) 108 (100) 186 (86) 30 (14) 216 (100)
101 (83) 21 (17) 0 (0) 122 (100) 223 (91) 21 (9) 244 (100)
107 (73) 37 (25) 2 (1) 146 (100) 251 (86) 41 (14) 292 (100)
()
() 90 (73) 32 (26) 2 (2) 124 (100) 212 (85) 36 (15) 248 (100)
86 (72) 31 (26) 2 (2) 119 (100) 203 (85) 35 (15) 238 (100)
4 (80) 1 (20) 0 (0) 5 (100) 9 (90) 1 (10) 10 (100)
71 (70) 28 (28) 2 (2) 101 (100) 170 (84) 32 (16) 202 (100)
- 46 (66) 22 (31) 2 (3) 70 (100) 114 (81) 26 (19) 140 (100)
- 23 (85) 4 (15) 0 (0) 27 (100) 50 (93) 4 (7) 54 (100)
14 (78) 4(22) 0 (0) 18 (100) 32 (89) 4 (11) 36 (100)
() 14 (78) 4 (22) 0 (0) 18 (100) 32 (89) 4 (11) 36 (100)
4 (80) 1 (20) 0 (0) 5 (100) 9 (90) 1 (10) 10 (100)
10 (77) 3 (23) 0 (0) 13 (100) 23 (88) 3 (12) 26 (100)

</= 50 11 (85) 2 (15) 0 (0) 13 (100) 24 (92) 2 (8) 26 (100)
> 50 96 (72) 35 (27) 2 (2) 133 (100) 227 (85) 39 (15) 266 (100)
- 3 (75) 1 (25) 0 (0) 4 (100) 7 (87.5) 1 (12.5) 8 (100)
()
93 (73) 33 (26) 2 (2) 128 (100) 219 (86) 37 (14) 256 (100)
14 (78) 4 (22) 0 (0) 18 (100) 32 (89) 4 (11) 36 (100)

10 CYP1A1
, () .
11, 12 22 79%, 20% 1% ,
, [16, 24,
30, 37, 55]. (.
10). M1M1, M1M2, M2M2
(73%, 25% 1%),
. ,
,
2 (19% 11%
; 2=4,727, =0,03). ,
, .
,
,
[24, 30, 31, 32, 36, 38, 55, 56]. ,
e ,

. CYP1A1,

.
, ,
.. .
2,
, -, . ,
CYP1A1 . -
,
2 CYP1A1.
CYP1A1 . 2.
54
. 2. CYP1A1
1 m1m2; 2- m1m1 (
m1 MspI); 3 m2m2 ( m2
MspI). pUC19,
MspI. M (..)

, 2
CYP1A1 .
,
- CYP1A1.
- L-MYC [44,
60]. L-MYC
[33, 34]. ,
,
[26, 58, 59]. , [60]
:
L-MYC [63].
L-MYC
, .

11. L-MYC .
L-MYC . 3.

. 3. L-MYC
L- EcoRI; S-, EcoRI ,
2 . 177 ..
S 148 .. 29 ..;
, 29- .
, PstI; ..
55
, L-MYC
,
(. 11). , SS (p < 0.05)
(N1-2), (N0). ,
S
(p < 0.02), (p < 0.05).
, N2 M1, S
2 (p < 0.02). ,
L-MYC
.

11
L-MY
/
L-MYC (%) L-MYC (%)

SS LS LL S L
10 (23) 25 (58) 8 (19) 43 (100) 45 (52) 41 (48) 86 (100)

1 0 (0) 3 (75) 1 (25) 4 (100) 3 (38) 5 (63) 8 (100)


2 5 (26) 9 (47) 5 (26) 19 (100) 19 (50) 19 (50) 38 (100)
3 5 (25) 13 (65) 2 (10) 20 (100) 23 (58) 17 (43) 40 (100)


N0 0 (0) 8 (67) 4 (33) 12 (100) 8 (33) 16 (67) 24 (100)
N1 3 (27) 7 (64) 1 (9) 11 (100) 13 (59) 9 (41) 22 (100)
N2 7 (41) 8 (47) 2 (12) 17 (100) 22 (65) 12 (35) 34 (100)
Nx 0 (0) 2 (67) 1 (33) 3 (100) 2 (33) 4 (67) 6 (100)

0 5 (17) 16 (55) 8 (28) 29 (100) 26 (45) 32 (55) 58 (100)


1 5 (36) 9 (64) 0 (0) 14 (100) 19 (68) 9 (32) 28 (100)
21 (27) 38 (49) 18 (23) 77 (100) 80 (52) 74 (48) 154 (100)


S L -
L-MYC.
L-MYC
[60].
,
. S SS
[33, 34].
, , ,
[26, 58, 59]. , [63]
( ) , S
,
.
, CYP2D6 [12].

56

- ,
[12]. -,
L- MYC ;
.
,
L-MYC
[33, 34. 44, 60, 63]. 2 .
, L-MYC,
, - .
S L-MYC ,
. ,
L-MYC, .
L-MYC
.
,
L-MYC.
,

. ,
,

.
- ( , ,
).
-
, -

.

:
. 1986 IV
..
:

, ,
,
, ,
, ,
.
,

. ..
- (1 2 ),
.. - 4- (, ,
, ).
, ,
. ..

,

57

.
,
()
-
, :
( ,
).
(
).
-
( ).

,
- ,
,
, , ,
,
, ,
.


, .


1. , - -

: .
2.


,
, .
,
(IV ) .
,
, , ,
, ,
.
3.


.
4. HRASI
,
4 HRASI
,
HRASI. 4 HRASI
.
5. 4 HRASI

58


4 HRASI
.
6. GSTM1 .
7. CYP1A1
.
8. S- L-MYC
.
9.
-
.
10.
()
- .


1. .., .., .. ., GSTM1
// . . - . 46. 2000, . 549-
554.
2. ..,
.- IV , 1986.
3. .., .., .., .., ,

. III , , 2004, . 58-63.
4. .., , 1990 .//
. - 4.-1992, .3-14.
5. .., .., .., //
.- 4.-1991, .47-48.
6. .., //
, .-. ., , ., 1991.
7. .., . III
, , 2004, . 15-30.
8. .., .., ..,
//.8- . .- .5.- .: -1963, .244-247.
9. .., .., .. ., L-myc
// .
.- 4. - 1999, . 36-42.
10. ..,
1973-1985 1995 //..-.38, 3-1992, .265-272.
11. Alexandrie AK, Sundberg MI, Seidegard J.et al., Genetic susceptibility to lung cancer with
special emphasis on CYP1A1 and GSTM1: a study on host factors in relation to age at onset, gender
and histological cancer types // Carcinogenesis. - Vol 15- 1994, p. 1785-1790.
12 Akhmedova S.N., Pushnova E.A., Anisimov S. et al., CYP2D6 genotyping in a Russian
population using a novel approach for identification of the CYP2D6A mutation // Biochem. Mol.
Medicine. - Vol. 58. - 1996. - p. 234-236.
13 Baranov VS, Ivaschenko T, Bakay B. et al., Proportion of the GSTM1 0/0 genotype in some
Slavic populations and its correlation with cystic fibrosis and some multifactorial diseases // Hum
Genet. Vol. 97 - 1996, . 516-520.
14. Baranova H, Bothorishvilli R, Canis M. et al., Glutathione S-transferase M1 gene

59
polymorphism and susceptibility to endometriosis in a French population // Mol Hum Reprod.- Vol.3.
- 1997, p 775-780.
15. Baranova H, Perriot J, Albuisson E. et al., Peculiarities of the GSTM1 0/0 genotype in
French heavy smokers with various types of chronic bronchitis // Hum Genet. - Vol 99. - 1997,
p. 822-826.
16. Bartsch H., Nair U., Risch A. et al., Genetic polymorphism of CYP genes, alone or in
combination, as a risk modifier of tobacco-related cancers. // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. -
Vol. 9, 2000, p. 3-28.
17. Bell DA, Taylor JA, Paulson DF. et al., Genetic risk and carcinogen exposure: a common
inherited defect of the carcinogen-metabolism gene glutathione S-transferase M1 (GSTM1) that
increases susceptibility to bladder cancer // J Natl Cancer Inst.- Vol. 85.- 1993, p. 1159-1164.
18. Brown S., Kessler L., Projections of lung cancer mortality in the United States: 1985-2025
//J.Nat.Cancer Inst. -Vol.80,-1988. NI, p.43-51.
19. Carbone D.P. and Minna J.D., The molecular genetics of lung cancer // Adv. Internal Med.
- Vol. 37. 1992, p. 153-171.
20. Cascorbi I., Brockmoller J., Roots I. A, C4887A polymorphism in exon 7 of human CYP1A1:
population frequency, mutation linkages, and impact on lung cancer susceptibility // Cancer Res. -
Vol. 56. 1996, p. 4965-4969.
21. Chenevix-Trench G, Southall M, Kidson C. Restriction fragment length polymorphisms of
L-myc and myb in human leukaemia and lymphoma in relation to age-selected controls // Br J Cancer,
- Vol 60, 1989, p.872-874.
22.Chenevix-Trench G, Young J, Coggan M et al., Glutathione S-transferase M1 and T1
polymorphisms: susceptibility to colon cancer and age of onset // Carcinogenesis.- Vol 16.- 1995, p.
1655-1657.
23. Comings DE., Why different rules are required for polygenic inheritance: lessons from
studies of the DRD2 gene // Alcohol.- Vol. 16.- 1998, p. 61-70.
24. Drakoulis N., Cascorbi I., Brockmoller J., Gross C.R., Roots I., Polymorphisms in the human
CYP1A1 gene as susceptibility factors for lung cancer: exon-7 mutation (4889 A to G), and a T to C
mutation in the 3-flanking region // Clin. Invest. - Vol. 72. 1994, p. 240-248.
25.dErrico A, Taioli E, Chen X. et al., Genetic metabolic polymorphisms and the risk of cancer:
a review of the literature // Biomarkers. - Vol. 1. - 1996, p.149-173.
26. Fong K.M., Kida Y., Zimmerman P.V., and Smith P.J., MYCL genotypes and loss of
heterozygosity in non-small-cell lung cancer // Br. J. Cancer. - Vol. 74. - 1996, p. 1975-1978.
27. Gazdar A.F., The molecular and cellular basis of human lung cancer // Anticancer Res. -
Vol. 13.- 1994, p. 261-268.
28. Heighway J., Thatcher N., Cerny T., Hasleton P.S., Genetic predisposition to human lung
cancer //Brit.J.Cancer. -53, N4.- 1986, p.453-497.
29. Hermanek P., Sobin L.H,, TNM Classification of Malignant Tumors //6 th ed.-Berlin etc.
Springer-Verlag, 2003, p.197.
30. Hirvonen A., Husgafvel-Pursiainen K., Anttila S. et al., Polymorphism in CYP1A1 and
CYP2D6 genes: possible association with susceptibility to lung cancer. // Environ. Health Perspectives.
- Vol. 101 (Suppl. 3), 1993, p. 109-112.
31. Kawajiri K., Nakachi K., Imai K., Watanabe J., Hayashi S., The CYP1A1 gene and cancer
susceptibility // Crit. Rev. Oncol. Hematol. - Vol. 14 1993, p. 77 - 87.
32. awajiri K., CYP1A1. // IARC Sci. Publ. Vol. 148 1999, p. 159-172.
33. Kawashima K., Shikama H., Imoto K. et al., Close correlation between restriction fragment
length polymorphism of the L-MYC gene and metastasis of human lung cancer to the lymph nodes
and other organs // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - Vol. 85. 1988, p. 2353-2356.
34 Kawashima K., Nomura S., Hirai H. et al., Correlation of L-myc RFLP with metastasis,

60
prognosis and multiple cancer in lung-cancer patients // Int. J. Cancer. - Vol. 50. 1992, p. 557-
561.
35. Kihara M, Noda K, Kihara M., Distribution of GSTM1 null genotype in relation to gender,
age and smoking status in Japanese lung cancer patients // Pharmacogenetics. - Vol. 5- 1995, p. S74-
S79.
36. Kihara M., Kihara M., Noda K., Risk of smoking for squamous and small cell carcinomas
of the lung modulated by combinations of CYP1A1 and GSTM1 gene polymorphisms in a Japanese
population // Carcinogenesis. - Vol. 16- 1995, p. 2331-2336.
37. Kelsey K.T., Wiencke J.K., Spitz M.R., A race-specific genetic polymorphism in the CYP1A1
gene is not associated with lung cancer in African Americans // Carcinogenesis. - Vol. 15. 1994,
p.. 1121-1124.
38. Le Marchand L., Sivaraman I., Pierce L et al., Association of CYP1A1, GSTM1 and CYP2E1
polymorphisms with lung cancer suggest cell type specificities to tobacco carcinogens // Cancer Res.
- Vol. 58 1998, p. 4858-4863.
39.London SJ, Daly AK, Cooper J. et al., Polymorphism of glutathione S-transferase M1 and
lung cancer risk among African-Americans and Caucasians in Los Angeles County, California // J
Natl Cancer Inst. - Vol. 87- 1995, p. 1246-1253.
40. Maniatis T., Fritsch I.P., Sambook I. Molecular doning: a laboratory manual. New York:
Cold Spring Harbor Laboratory.-1982.-480p.
41. Martin A.S., Mata M.S., Escude A.L., Munos G.L., Registro de tumores de la Clinica
Universitaria de Navarra. Estudio de los ocho primeros anos de funcionamento (1981-1988) //
Oncologia. - 15, N2-1992, p.38-45.
42. McWilliams JE, Sanderson BJ, Harris EL. et al., Glutathione S-transferase M1 (GSTM1)
deficiency and lung cancer risk // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - Vol. 4- 1995, p.589-594.
43. Mullenbach R, Lagoda PJ, Welter C., An efficient salt-chloroform extraction of DNA from
blood and tissues // Trends Genet. - Vol. 5. 1989, p. 391.
44. Nau M.M., Brooks B.J., Battey J. et al., L-myc, a new myc-related gene amplified and
expressed in human small cell lung cancer // Nature. - Vol. 318. 1985, p. 69-73.
45. Novak K., Soucashy stav vyskytu a lecby bronchogenniho Karcinomu v CSSR //Cas.Lek.
cesk.- 129, N6 -1990, p.172-174.
46. Notzon FC, Komarov YM, Ermakov SP. et al., Causes of declining life expectancy in Russia
// JAMA. - Vol. 279- 1998, p. 793-800.
47. Rebbeck TR., Molecular epidemiology of the human glutathione S-transferase genotypes
GSTM1 and GSTT1 in cancer susceptibility // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev Vol.6 1997, p.
733-743.
48. Savolainen VT, Pjarinen J, Perola M. et al., Glutathione-S-transferase GST M1 null
genotype and the risk of alcoholic liver disease // Alcohol Clin Exp Res. - Vol. 20- 1996, p. 1340-
1345.
49. Schachter F., Causes, effects and constraints in the genetics of human longevity // Am J
Hum Genet. - Vol. 62 1998, p. 1008-1014.
50. Schouten L.J., Brandt P.A., Jager J.J., Kankerincidentie in de regio Midden - en Zuid-
Limbarg in de periode 1986-1988 //Ned.tijdschr.genusk. -136, NI9 -1992, p.927-931.
51. Smith CM, Kelsey KT, Wiencke JK. et al., Inherited glutathione-S-transferase deficiency
is a risk factor for pulmonary asbestosis // Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. - Vol. 3.- 1994,
p. 471-477.
52. Soderkvist P, Ahmadi A, Akerback A. et al., Glutathione S-transferase M1 null genotype as
a risk modifier for solvent-induced chronic toxic encephalopathy // Scand J Work Environ Health.-
Vol. 22.- 1996, p. 360-363.
53. Southern E., Detection of specific sequences among DNA fragments separated by gel
electrophoresis //J.Mol.Biol. - Vol.98.-1975, p.502-517.

61
54. Strange RC, Lear JT, Fryer AA, Glutathione S-transferase polymorphisms: influence on
susceptibility to cancer // Chem Biol Interact. - Vol. 111-112. - 1998, p. 351-364.
55. Shields P.G., Caporaso N.E., Falk R.T et al., Lung cancer, race, and CYP1A1 genetic
polymorphism // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - Vol. 2. 1993, p. 481-485.
56. Sugimura H., Suzuki I., Hamada G.S. et al., Cytochrome P-450 1A1 genotype in lung
cancer patients and controls in Rio de Janeiro, Brazil // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. - Vol.
3 1994, p. 145-148.
57. Tang DL, Rundle A, Warburton D. et al., Associations between both genetic and
environmental biomarkers and lung cancer: evidence of a greater risk of lung cancer in women
smokers // Carcinogenesis. - Vol. 19- 1998, p. 1949-1953.
58. Tamai S., Sugimura H., Caporaso N.E. et al., Restriction fragment length polymorphism
analysis of the L-myc gene locus in a case-control study of lung cancer // Int. J. Cancer. - Vol. 46-
1990, p. 411-415.
59. Tefre T., Borresen A.L., Aamdal S., and Brogger A., Studies of the L-myc DNA polymorphism
and relation to metastasis in Norwegian lung cancer patients // Br. J. Cancer. - Vol. 61- 1990, p.
809-812.
60. Vineis P. and Caporaso N., The analysis of restriction fragment length polymorphism in
human cancer: a review from an epidemiological perspective //. Int J Cancer. - Vol. 47. - 1991, p.
26-30.
61. White G.R., Heighway J., Williams G.T., Scott D. Constitutional frequency of rare alleles
of c-Ha-ras in breast cancer patients //Br.J.Cancer. -Vol.57-1988, p.526-529.
62. Wyllie F.S., Wynford-Thomas R., Lemoine N.R. et al., Ha-ras restriction fragment length
polymorphisms in colorectal cancer //Brit.J.Cancer. -Vol.57-1988, p.135-138.
63. Zborovskaya I., Gasparian A., Kitaeva M. et al., Simultaneous detection of genetic and
immunological markers in non-small cell lung cancer: prediction of metastatic potential of tumor //
Clin. Exp. Metastasis. - Vol. 14. - 1996, p. 490-500.

Rezumat
La baza studiului stau datele privitor la aproximativ 200 de bolnavi de cancer al plmnului, care
s-au aflat la investigare i tratament n Institutul Oncologic din Moldova i n Institutul de Cercetri
tiinifice n domeniul Oncologiei N.N. Petrov n ultimii 10 ani. Materialul clinic include datele
despre 1640 de bolnavi de cancer al plmnului, de asemenea analiza mostrelor de snge a 157 de
donatori n vrst de 75-95 de ani, a 140 de donatori sntoi (intervalul de vrs 18-53 de ani), a 325
de bolnavi de cancer al plmnului cu vrsta de 30-77 de ani. Lund n considerare elaborrile teoriei
eredicitii cancerului plmnului, a aprut posibilitatea de a pune problema diagnosticului timpuriu
i a profilaxiei acestei maladii n baza organizrii consultrii medico-genetice speciale.

Summary
At the base of studying is data connected with near by 2000 patients with lung cancer being
under investigation and treatment in Moldavian Oncology Institute and N.N.Petrov Research Institute
of Oncology during last 10 years. The clinical material includes the data of 1640 patients with lung
cancer. The molecular- genetic material of study includes the analyses of blood samples of 157 old
donors, (the age interval 75-95 years), 140 healthy donors, (18-53 years), 325 patients with lung
cancer (30-77 years). It was performed the genotyping of HRAS1, GSTM1, GYP1A1, L-MYC.
Based on elaboration of hereditary theory of lung cancer appear the chance to input the question
about early (before clinic ) diagnoses and prophylaxis of this of this pathology based on organization
of special medico-genetic consultation.

62
UN PROCEDEU ORIGINAL DE CONSTRUCIE I UTILIZARE A
LAMBOULUI NAZOGENIAN

Al. Rotaru, H. Rotaru, Gr. Baciut, Mihaela Baciut, Lucia Hurubeanu, R. S. Campian,
C. Dinu, I. Moldovan, S. Bran, O. Rotaru,
Clinica de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial, UMF Iuliu Hatieganu,
Cluj-Napoca, Romnia

Rezeciile oro-maxilo-faciale n limite oncologice creeaz defecte tisulare mutilante i


interfereaz uneori cu funciile vitale de masticaie, deglutiie sau respiraie. Din aceste considerente,
refacerea morfologic i funcional dup rezecia tumorii devine o necesitate imediat.
n corectarea defectelor postoperatorii din vestibulul frontal inferior, planeul oral anterior i
treimea anterioar a limbii, lamboul nazo-genian cu traseu transjugal, imaginat de ctre Cohen i
perfecionat de ctre Grellet i Soussaline, a adus importante servicii. ns, aa cum este el utilizat
pn la ora actual, prezint totui numeroase neajunsuri, dup cum urmeaz:
- datorit traseului su, el devine disponibil pentru reconstrucie numai prin treimea sa distal
(terminal);
- n traseul su, lamboul trebuie s traverseze perdeaua muchiului buccinator i a mucoasei
jugale. Tensiunea acestei perdele ruleaz (tubuleaz) lamboul chiar dac acestuia i se creeaz o bre
de trecere spre oral;
- tubularea, la rndul ei, face dificil etalarea lamboului n poriunea ce urmeaz a fi suturat la
mandibul, nivel la care n timpul doi urmeaz a fi secionat;
- la pacientul dentat se impune crearea n arcada inferioar a unei bree dentare prin care
lamboul va traversa spre planeu sau spre limb;
- trecerea n punte a lamboului, dinspre jugal spre oral, desfiineaz anul vestibular i oral;
- tehnica presupune obligatoriu doi timpi operatori, cel de-al doilea fiind dup cinci sptmni,
prelungind deci durata vindecrii. n plus, acest timp operator nu este neglijabil sub aspectul stresului
chirurgical.
Schimbnd traseul parcurs de lamboul nazo-genian se schimb i ordinea timpilor operatori
clasici. ntreaga intervenie chirurgical se desfoar ntr-o singur etap, dup cum urmeaz:
Timpul I: abordarea (evidarea) staiilor ganglionare (nivelelor) I, II i III, n cursul creia sunt
conservate vena i respctiv artera facial.
Timpul II: rezecia n limite oncologice a tumorii limbii sau a planeului oral, sau, dup caz,
a ambelor (fig. 1). Ea se poate face n funcie de situaie, pe cale endooral sau exooral, prin plaga
utilizata pentru evidare.

Fig. 1. Pacient cu epiteliom spinocelular al planeului oral:


A. aspect clinic preoperator
B. rezecia tumorii n limite oncologice. Marginile preparatului sunt retractate

63
Timpul III: prepararea lamboului nazo-genian se face dup tehnica clasic, la care am adus
modificri pentru baza acestuia (fig. 2). Aceste modificri sunt eseniale pentru disponibilitile
plastice ale lamboului i constau n despicarea sau divizarea grosimii acesteia, astfel: mai nti se
traseaz o incizie transversal, paralel cu marginea bazilar a mandibulei, la 1-1,5 cm superior de ea
(fig. 2). Incizia intereseaz ca profunzime tegumentul, pn la limita cu stratul celulo-adipos prin care
trec vasele faciale (fig. 2). n continuare, segmentul cutanat supra i subiacent inciziei se ridica de
pe stratul celulo-adipos pe o suprafa de 1 cm n sus i n jos, dup necesitate, respectnd integritatea
vaselor la acest nivel (fig. 2).

Fig. 2. Schia ilustrnd prepararea lamboului nazo-genian

Timpul IV: aplicarea lamboului nazo-genian pe locul lipsei de substan postoperatorie.


Pentru a ajunge la locul lipsei de substan lamboul se ndoaie n aa fel nct, cu suprafaa
cutanat (extern) s priveasc zona sngernd (de pe care s-a desprins), iar cu captul lui s ptrund
printr-o bre situat sub linia oblic extern n apropierea i n jurul marginii bazilare a mandibulei
(fig. 3). n continuare, este condus n contact cu mandibula spre cavitatea oral printr-o bre obinut

Fig. 3. Pasajul lamboului nazo-genian:


A. schia ilustrnd poziia lamboului nazo-genian n seciune frontal i raportul su cu elementele nvecinate
B. schia ilustrnd traseul lamboului spre zona receptoare

prin dezinseria muchiului milohioidian dup evidarea lojii submandibulare. Controlul traseului
parcurs de lambou se face prin plaga cutanat creat n cursul primului timp operator. La finalul
excursiei lamboului apare urmtoarea dispoziie a segmentelor acestuia (fig. 4A):

64
Fig. 4. Etalarea lamboului la nivelul defectului tisular postoperator:
A. n seciune frontal
B. vedere de ansamblu.

- segmentul c tegumentar rmne extraoral n regiunea genian inferioar;


- segmentul b`- c` celulo-adipos cu pediculi vasculari se dispune n jurul marginii bazilare i a
feei interne a mandibulei;
- segmentul b tegumentar ocup poriunea de deasupra crestei milohioidiene, mergnd n
ntmpinarea buzei plgii de pe creasta alveolar sau dup caz din vestibul, nlocuind astfel mucoasa
fix a crestei alveolare ce a disprut odat cu tumora. n acelai timp, se reconstituie i anul
paralingual sau cel vestibular;
- segmentul a-b, cel mai lung i de grosime integral, se aliniaz axului lung al limbii.
Se fixeaz prin sutur n dou straturi pentru a substitui lipsa de substan postoperatorie (fig. 4B,
fig. 5A).
-

Fig. 5. Caz clinic ilustrnd tehnica descris:


A. reconstrucia hemilimbii i planeului oral
B. controlul clinic la 3 ani postoperator. De remarcat conservarea n continuare a conturului lingual,
anului paralingual i crestei alveolare acoperite de lambou

Timpul V: nchiderea plgii cutanate. Pentru aceasta segmentul c se secioneaz n form


triunghiular aa cum prevede tehnica clasic, se mobilizeaz prin subminarea tegumentului regiunii
geniene i se sutureaz n forma literei Y (fig. 2B, fig. 6).

65
Fig. 6. Pacient care a fost supus aceleiai intervenii chirurgicale. De remarcat minimele
modificri fizionomice postoperatorii dup sutura plgilor nazo-genian i a celei adjuvante
dup incizia n S italic

Alimentaie prin sond nazo-gastric n primele 48-72 ore postoperator i igienizarea oral.
Tratament antibiotic protector.
Avantajele procedeului personal apreciate dup 15 ani de utilizare sunt urmtoarele:
- pediculul lamboului constituit din esut celulo-adipos prin care trec vasele faciale permite
rotarea lamboului i aezarea lui n poziii diferite n funcie de necesitate. n defectele mici, el poate
fi aezat cu axul su lung perpendicular pe axul limbii. n defectele mari, se poate desfura cu axul
lung paralel cu creasta alveolar, de la baza limbii i planeului oral spre anterior, dincolo de linia
median, trecnd n zona simetric;
- la edentai, lamboul poate reconstitui anurile paralinguale i vestibulare. La dentai poate fi
aplicat prin suturi marginale interdentare la mucoasa vestibular;
- intervenia chirurgical se desfoar ntr-o singur etap operatorie n care este rezolvat,
inclusiv evidarea ganglionar a nivelelor I, II, i III;
- confortul pacienilor este net superior fa de cel oferit de ctre lamboul cu traseu transjugal.
Acest confort este dat de o libertate de micare mai mare a limbii (fig. 7) i de o alterare mult mai
mic a vorbirii;

Fig. 7. Epiteliom pelvilingual operat cu tehnica descris: limba poate fi proiectat nafar peste arcadele
dentare i peste buze

66
- conservarea funciei de ocluzie labial prin conservarea ramului marginal al nervului facial,
n condiiile unei disecii atente (fig. 8);

Fig. 8. Aspect postoperator exooral: ocluzia labial este complet denotnd absena leziunilor
operatorii ale nervului facial (ramura marginal)

- conservarea anurilor perimandibulare asigur condiiile necesare protezrii adjuncte


(mobile), (fig. 5B), ceea ce nu este posibil n cazul lamboului cu traseu transjugal.
Neajunsurile metodei:
- nu poate fi utilizat la pacienii cu metastaze avansate ale ganglionilor submandibulari sau
jugulo-carotidieni, la care n cursul evidrii ganglionare sunt ligaturate vasele;
- pretinde un interval de timp prelungit i o atenie sporit a chirurgului n timpul preparrii
pediculului vascular i al evidrii ganglionare a nivelelor I i II pentru a nu leza artera i vena facial
care alimenteaz lamboul. Dar acest interval de timp consumat este recuperat n momentul etalrii i
suturii lamboului la nivelul defectului postoperator;
- faptul c la brbai lamboul deine o pilozitate spre zona bazal incomodeaz igiena oral,
dar aceast pilozitate la unele persoane dispare spontan dup 2-3 ani (fig. 5B). La altele se poate
realiza depilarea cu pensa n condiii de asepsie oral, iar la ali pacieni, care urmeaz a fi iradiai
antitumoral, pilozitatea dispare ca o consecin secundar a iradierii (fig. 9).

Fig. 9. Epiteliom al bazei limbii la un pacient care i menine obiceiul de fumat i consum de alcool:
A. pe lamboul nazo-genian aplicat, la baza limbii este prezent pilozitatea
B. dup iradierea antitumoral la care lamboul a rezistat fr probleme a disprut i pilozitatea, dar este prezent
Candida.

67
Concluzii
Lamboul nazo-genian cu traseu submandibular imaginat de noi elimin numeroase neajunsuri
ale lamboului cu traseu transjugal:
1. El acoper suprafee ntinse de ordinul hemi-gloso-pelviectomiei.
2. Conserv anurile perimandibulare (paralinguale sau vestibulare).
3. Asigur o funcionalitate mai bun a limbii i a planeului oral.
4. Necesit o singur etap operatorie.
5. Scurteaz perioada de vindecare cu 5-6 sptmni.
6. Reprezint o alternativ pentru plastia lipsei postoperatorie de substan de la nivelul
anurilor perimandibulare, planeului oral i limbii.

Bibliografie selectiv
1. Grellet, M., Soussaline, M., Reconstruction du plancher buccal laide de lambeau naso-
geniens. In: Les cancers du plancher de la bouche, Paris, Ed. Masson 1975, 136-140.
2. Portmann, M., Guerrier, Y., Traite de technique chirurgicale ORL et cervico-facial, Paris,
Ed. Masson, 1980, Tome 4, 456-459.
3. Rotaru, Al., Technique personelle concernant lemploi du lambeau naso-genien dans la
reconstruction de la langue et du plancher buccal apres leur resection entre limites oncologiques,
Archives de LUnion Medicale Balcanique, 1992, 1, 95-100.
4. Rotaru, Al., Bciu, Gr. Popa, Mihaela, A modified naso-labial flap for reconstruction of the
flap and floor of the mouth. XII-th Congress of the European Association of Cranio-Maxillofacial
Surgery (EACMFS), Hague, 1994, vol. 22, page 72.
5. Rotaru Al., Valoarea lamboului nazo-genian cu traseu submandibular, aprecieri clinice dup
ase ani de utilizare. // Revista Naional de Stomatologie, vol. I, nr. 1, Aprilie, 1998, 49-55.

Rezumat
Introducere. Lamboul nazo-genian clasic, folosit pentru reconstrucia limbii i a planeului oral,
prezint multiple dezavantaje. Ca o alternativ la varianta clasic, prezentm o procedur original de
preparare a lamboului nazo-genian, evaluat dup 15 ani de utilizare.
Material i metod. Metoda folosit de noi a fost utilizat pentru prima oar n Clinica de
Chirurgie Oral i Maxilo-Facial Cluj-Napoca, n urm cu 15 ani, pentru reconstrucia defectelor
postoperatorii dup rezeciile n limite oncologice ale tumorilor maligne de limb i planeu oral.
Cele mai multe etape de preparare a lamboului au fost similare cu cele din metoda clasic, existnd
ns unele modificri ale bazei acestuia. Traseul lamboului a fost complet modificat pentru a mri aria
sa de acoperire, disponibilitatea funcional i a elimina dezavantajele metodei clasice. S-a utilizat
traseul submandibular n locul celui transjugal.
Rezultate. n cazul tuturor pacienilor operai, s-a obinut o mrire semnificativ a ariei de
acoperire. Lamboul a reuit s acopere defecte ntinse de la limitele posterioare ale limbii i planeului
oral pn la vrful limbii, trecnd chiar de linia median. Spre deosebire de metoda clasic, nu au
fost necesare extraciile dentare la pacienii dentai. Este o procedur efectuat ntr-o singur etap
operatorie.
Concluzii. Lamboul nazo-genian cu traseu submandibular ofer o capacitate de acoperire i o
funcionalitate superioar celui clasic, cu traseu transjugal. El conserv i/sau reconstruiete anurile
anatomice perimandibulare. Scurteaz timpul de vindecare postoperatorie a tumorilor de limb i
planeul oral.

Summary
Introduction. The classical naso-labial flap used for the reconstruction of tongue and oral floor
presents multiple drawbacks. As an alternative to the classical one we present an original procedure
of preparation of the naso-labial flap evaluated after seven years of use.

68
Material and Method. The procedure we used was first applied in the Oral and Maxillofacial
Surgery Clinic in Cluj-Napoca seven years ago on patients suffering from tongue and/or oral floor
malignancies in order to reconstruct these anatomical areas after the excision of the tumours in
oncological safe limits. Most of its preparation procedure was made according to the classical method
with some modifications in the preparation of its base. In order to enhance its covering area and
functional availability and to eliminate some drawbacks, the route to the receptor area was changed.
The submandibular course was used instead of the transbuccal one.
Results. In all 21 patients who underwent surgery, a considerable enhancement of flap covering
availability was obtained. It was able to cover defects ranging from the posterior limits of the tongue
and oral floor to the tongue tip even beyond the midline. Unlike in the classical method there was no
need to perform tooth extractions in dentulous patients. It is a one step procedure. Thus, the second
step of the classical method was eliminated.
Conclusions. The naso-labial flap with submandibular course offers covering and functional
availability superior than the classical one with transbuccal route. It preserves and reconstructs the
perimandibular anatomical sites. It also shortens the surgical treatment period of tongue and oral floor
malignancies.

MAXILLOFACIAL PROSTHETICS COMBINED WITH IMPLANTOLOGY


IN THE REHABILITATION OF HEAD AND NECK CANCER PATIENTS

Robert P van Oort. DDS, PhD, Maxillofacial prosthodontist


Department of Oral Maxillofacial surgery, University Medical center Groningen, The netherlands.
From The Head and neck Oncology team, Chairman Prof J.L.N. Roodenburg, DDS, PhD

Introduction

Modern treatment of advanced intraoral and extraoral cancer involves multidisciplinary teams
with use of sophisticated reconstructive techniques to provide improved quality of life with optimal
functional rehabilitation. Pain and functional problems plague the rehabilitation of these patients.
Mastication is an important part of this process, and it can be severely impaired by tumour ablation.
Whether massive resection combined with reconstructive surgery offers acceptable functional
outcome is still in debate.
The patients overall condition and performance status must be considered prior to planning a
potentially long and complicated reconstruction. Ablative procedures that produce a large surgical
defect result into more severe functional problems. When the reconstructive technique includes flaps
that are adynamic and bulky, they are associated with poor functional outcome. Although the surgical
approach to head and neck patients must focus on function (mastication,speech and swallowing) and
aesthetic detail, there are few reports in literature that assess and compare the functional outcome of
head and neck cancer patients who have undergone a major resection and reconstruction.
Quality of life issues in head and neck cancer are crucial given the location and nature of the
disease and its treatment. Speech, mastication, swallowing, breathing, and facial appearance can be
severely challenged; which makes a significant socio-psychological and functional impact. Despite
the importance of quality of life issues, few clinical data are available. Prosthetic rehabilitation is
an important part of the functional restoration of cancer patients to their pre-morbid status. Its role
in normal mastication and the ability to eat a normal diet is crucial; therefore, patient satisfaction
depends to a high degree on successful denture restoration.

69
Part 1.
After definitive diagnosis and systemic dissemination investigation, a combined team of head
and neck surgeons and plastic surgeons at the Comprehensive Cancer Centre Northern Netherlands
operated patients on. The protocol for oral cancer treatment utilized Surgical treatment of advanced
intraoral cancer results in poor functional outcomes.
Ablative surgery included ablation of all diseased tissue with a 2 cm margin of normal non-
cancerous tissue. Free margins of the resection was assessed intraoperative by frozen sections.
Following completion of the ablative surgery, reconstruction was performed by a separate team.
Tissue requirements were assessed and flap elevation was performed followed by insetting with
water-seal closure. Donor site and anatomic configuration requirements were assessed preoperatively
by a combined team of oral maxillofacial surgeons, prosthetists, and plastic surgeons
Radiotherapy followed comprehensive surgical resection and reconstruction of advanced
floor of the mouth cancer based on stage of the disease. In general, postoperative radiotherapy was
indicated in T3 and T4 tumours, tumours with narrow margins of resection, peri-neural invasion and
angioinvasion.
After completion of full treatment (surgery +/- radiotherapy), patients received denture
rehabilitation by means of dental prosthesis. Impressions were taken by the prosthodontist of the
maxillofacial prosthetic department of the University Hospital and prostheses were tailored to fit the
patients local.
Prosthetic management of head and neck cancer patients has been long recognized as an
important supportive role to obtain a good functional outcome. Prosthetic dentistry contributes to
the long-term success of tumor treatment and facilitates rehabilitation. However, denture restoration
is significantly challenged in patients with advanced intraoral cancer. The main tenet of denture
rehabilitation is the maintenance of normal anatomy, allowing for a stable structural anatomic base
and neutral zone where the prosthesis can be fitted. A thin and pliable floor of the mouth, together with
a well-developed lingual and buccal sulcus and stable alveolar ridge are necessary to permit wearing
a functional dental prosthesis.
In a large series of patients Finlay et al reported that in 255 consecutive patients undergoing
treatment for oral cancer, 21% reported difficulty with swallowing solid foods and 46% were limited
to semi-solid or liquid diets, which supports the evidence that functional outcome is still very poor in
advanced intraoral cancer
Rehabilitation of oral cancer patients is particularly difficult in the case of large tissue defects
and is not always accomplished completely even with primary microsurgical tissue repair; and
persistence of dysphagia, reflux of liquids and limitation to liquid food have a significant negative
effect in functional outcomes
Part 2.
The use of extraoral prosthesis is possible with osseointegrated implants or with the use of
adhesives. The use of dental implants for the retention of a prosthesis should be already considered at
the primary treatment planning.
Currently, implant-retained prostheses have evolved to a widely used form of therapy for
the rehabilitation of patients with craniofacial defects, both in non-irradiated and irradiated areas.
Meanwhile it has been shown that implant success rates are dependent on the implant location and
radiation status ranging from 81%-100% for the mastoid area, 45%-100% for the orbit and 46%-
100% for the nasal floor. Currently, overall success rates for implants are higher in the mastoid than
in the orbital and nasal areas, and higher in non irradiated areas than in irradiated areas.
A retrospective study of 20 years extraoral implants-facial prosthetics in UMCG by Visser, et
al (2007) showed that an implant retained craniofacial prosthesis has to be considered as a save and
reliable procedure. Survival rates of craniofacial implants were high in non irradiated areas (95%)
and satisfactory in irradiated areas (80%). Skin reactions around implants and beneath prostheses
were mostly mild. The average life span of silicone craniofacial prostheses is relatively short (on

70
average 1.5 to 2 years), so lifetime aftercare has to be provided. Main reasons for replacement of the
craniofacial prostheses were discolouring, problems with attachment of the acrylic clip carrier to the
silicone, rupture of the silicone and bad fit.

Literature
1. McConnel, F.M.S., Pauloski, B.R., Longemann, J.A., et. al.. Functional results of primary
closure vs flaps in oropharyngeal reconstruction. Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg. 124: 625,
1998.
2. Sanderson R.J., Ironside J.A.D., Wei WI. Squamous cell carcinomas of the head and neck.
BMJ 325: 822-827, 2002.
3. Finlay P.M., Dawson F., Robertson A.G., Soutar D.S., An evaluation of functional outcome
after surgery and radiotherapy for intraoral cancer. Br J Oral Maxillofac Surg 30: 14-17; 1992.
4. Scliephake H., Ruffert K., Schneller T., Prospective study of the quality of life of cancer
patients after intraoral tumor surgery. J Oral Maxillofac Surg 54: 664-669, 1996.
5. Schmelzeisen R., Ptok M., Schonweiler R., Hacki T., Neukam F.W., Reconstruction
of speech and chewing function after extensive tumor resection in the area of the jaw and face.
Laryngorhinootologie 75: 231-238, 1996.
6. Reintsema H., Oort van R.P., Schoen P., Raghoebar G.M., Implant reconstructive prostheses
in the mandible after ablative surgery: a rationale for treatment planning. J Fac Som Prost 4: 129-40:
1998.
7. Van Oort R.P., Reintsema H., Van Dijk G., Raghoebar G.M., Roodenburg J.L.N., Indications
for extra-oral implantology. J Invest Surg 1994;7:275-281.
8. Schoen P.J., Raghoebar G.M., van Oort R.P., Reintsema H., van der Laan BFAM, Burlage
F. Treatment Outcome of Bone-Anchored Craniofacial Prostheses After Tumor Surgery. Cancer
2001;92:3045-3050.
9. Visser A., Raghoebar G.M., van Oort, R.P. and Vissink A., Fate of Implant-retained
Craniofacial Prostheses: Life Span and Aftercare, In Press, 2007.

Summary
Especially the use of intraoral dentures is not always possible due to limited neutral zone and
retention problems. Osseointegrated dental implants can be a solution in these cases. A focus on
organ preservation is necessary to improve outcomes. If massive intraoral resections are necessary,
the free radial forearm flap or the fibula flap reconstruction provides the best functional outcome.

.. , .. , . ,
, . ,


,
,
.
. 93

71
-
, .


. ,
, ,
. ,
. , ( 3
)
, 3-4 .
. -

, , ,
.
. 17 (18,3%) ,
,
, 6 (6,5%)
, . 32 (34,4%) -
38 (40,8%)
- ,
, , ,
( ). 12 30 .
4 (5,7%) . 70
.
.
-

.

Rezumat
Autorii au analizat rezultatele investigrii i tratamentului a 93 pacieni cu recidive i metastaze
local avansate ale cancerelor regiunii cap i gt, care la examenul primar au fost diagnosticate ca
inoperabile. Au fost utilizate examenul clinic, ultrasonografic, doppler color, tomografia computerizat
simpl i spiralat.
Utilizarea metodelor complicate nestandarde de plastie ale defectelor postoperatorii a permis
efectuarea interveniilor chirurgicale lrgite la pacienii cu recidive i metastaze local avansate ale
tumorilor maligne din regiunea capului i gtului.

Summary
The authors considered the results of investigations and treatment of 93 patients with locally
advanced recurrences and metastasis of head and neck cancers, which at the first examination were
diagnosed as inoperable lesions. The initial investigation included ultrasonography, dopplerography,
simple and spiral CT.
The use of complicated non-standard methods of plastic of postoperative defects allowed
performing large surgical interventions in patients with locally advanced recurrences and metastasis
of head and neck cancers.

72
ROLUL MEDICULUI DE FAMILIE N DIAGNOSTICAREA TUMORILOR
DE LARINGE

Vladimir Popa, prof. univ., Ion Antohi, dr. n medicin, conf. univ., Vasile Cabac, dr. n
medicin, conf. univ., Victor Osman, medic ORL, Elvira Gariuc, medic ORL,
Ofelia Ivasi, medic ORL, USMF Nicolae Testemianu

Patologia tumoral a laringelui este o problem actual nu numai a medicinei, dar i a societii
n genere din cauza frecvenei ei nalte i a impactului socioprofesional.
Una din sarcinile principale ale medicului este combaterea cancerului de orice localizare.
Pornind de la aceste circumstane, n faa medicinei contemporane stau problemele de diagnostic
corect i timpuriu al cancerului, precum i privind tratamentul adecvat al acestuia. Morbiditatea prin
tumori maligne n R. Moldova este de 7097 de persoane ori 166,1 la 100000 de locuitori (2001), iar
mortalitatea constituie 4655 de persoane ori 128,2 la 100000 de locuitori (Gh. brn, 2003).
Cancerul de laringe n Frana reprezint 25% din cancerele cilor aerodigestive sau 4-5% din
totalul tuturor tumorilor (Daniel Brasnu, 1996).
Cancerul continu s fie una dintre cele mai frecvente cauze ale mortalitii dup maladiile
cardiovasculare (Gh. brn, 2003). Cancerul de laringe apare pe fundalul proceselor precanceroase,
proceselor inflamatorii cronice (laringite cronice) (Gh. brn, 2003). n Republica Moldova (Gh.
brn, 2003) n prezent se realizeaz programa Naional de Combatere a Cancerului. Strategiile n
combaterea cancerului includ:
1. Profilaxia primar a cancerului la nivelul ntregii societi prin asigurarea controlului asupra
factorilor de risc, n special, modul de via i factorii mediului nconjurtor: aerul, apa, solul, fonul
radioactiv etc.
Medicul de familie este figura principal n ceea ce privete ndeplinirea acestei sarcini,
cunoate modul de via al cetenilor, fiind obligat s se ocupe cu problemele ce in de profilaxia
primar, conlucrnd cu administraia local, cu responsabilii de la ntreprinderi i instituii.
2. Profilaxia secundar se reduce la diagnosticarea strilor precanceroase, a grupelor de risc,
la tratamentul adecvat al tumorilor maligne, expertiza vitalitii, tratamentul paliativ. Medicilor de la
medicina primar le revine rolul principal i n privina ndeplinirii acestor prevederi.
Pe baza analizei morbiditii i experienei practice, OMS a ajuns la concluzia c este nevoie de
un medic foniatru la 200000 de locuitori, ceea ce ar nsemna un medic foniatru la zece medici ORL.
Republica Moldova actualmente nu dispune de numrul necesar de medici foniatri, deci patologia
laringelui este prioritatea medicului ORL, care ar trebui s lucreze n colaborare strns cu medicul
de familie. Un rol deosebit de important n diagnosticul i tratamentul acestui tip de afeciuni trebuie
sa-i revin medicului de familie, care, de fapt, primul intr n contact cu pacientul care se prezint cu
patologia respectiv. Astfel, el trebuie s cunoasc posibilitile de investigare, dar i protocoalele
recomandabile pentru diferite grupe de bolnavi, printre care i cele cu ntrebri pentru pacientul cu
disfonie.
Disfonia este o tulburare, de durat variabil, a unuia sau a tuturor parametrilor vocii: nlimea,
intensitatea, timbrul. Aceast perturbare vocal este resimit att de pacient, ct i de cei din jurul lui.
O anamnez bine condus, completat de un examen fizic amnunit, orienteaz spre un diagnostic
precis, fr a necesita investigaii costisitoare i invazive, care, de multe ori, nu modific strategia
terapeutic. Medicul de familie este dator s ia o atitudine pertinent n ceea ce privete informarea
i orientarea pacientului cu patologia laringelui. Primul simptom la care trebuie s atrag atenia este
disfonia. Daca aceasta persist mai mult de doua sptmni, pacientul va fi ndreptat la consultaie la
medicul otorinolaringolog.
Medicul de familie ar trebui s acorde o atenie sporit grupelor de risc: persoanelor care
fumeaz, care au participat la lichidarea avariei de la Cernobl, lucrtorii care folosesc vocea n
activitatea profesional, persoanele ce lucreaz cu razele X.
73
Tabelul 1
Factorii care duc la diagnosticarea ntrziat i incorect a laringitelor
N n
N Factori predispozani Procentul
bolnavi
1 Bolnavii nu se adreseaz la timp la medic 21 10,5
2 Bolnavul nu se adreseaz la medicul ORL 38 19
3 Bolnavul nu se examineaz complet:general i otorinolaringologic 58 29
4 Nu se apreciaz corect rolul anamnezei i al examenului 31 15,5
5 Lipsa instrumentarului necesar 4 17
6 Medicul este lipsit de informaiile de ultima or la capitolul Laringite 18 9
n total 200 100

Concluzii
1. Tumorile de laringe, mai ales cancerul de laringe, prezint o problem socio-medico-
profesional.
2. Micorarea nivelului de cancer de laringe depinde, n marea msur, de activitatea medicilor
de la medicina primar, n special, a medicilor de familie.

Bibliografie selectiv
1. Gh. brn, Ghid Clinic de oncologie, Chiinu, 2003.
2. Constantin I. Bogdan, Foniatrie clinic, Bucureti, 2001, p. 250 251.
3. Daniel Brasnu, Cancer du larynx, ORL, EUIPSES Aupelf/UREF, 1996, p. 65-74.
4. Stamova LG, Chesnokova EA., Ambient air pollution and its impact on the incidence of
respiratory diseases in children, Gig Sanit., 2005, Sep- Oct;(5):28-31.
5. E. Gariuc, Vl. Popa, Diagnosticul laringitelor, Conferina USMF N. Testemianu, Chiinu,
2006
Rezumat
S-au studiat cauzele unei diagnosticri ntrziate i incorecte a laringitelor la un grup de 200 de
bolnavi. Reducerea nivelului de cancer de laringe, depinde, n msur, considerabil de activitatea
medicilor de la medicina primar.

Summary
A group of 200 patients has been studied for the causes of a late and incorrect diagnosing
of laryngitis. The decreasing level of cancer of laryngitis depends much of the activity of primary
medicine doctors.

CONSILIEREA PSIHOLOGIC A BOLNAVILOR ONCOLOGICI

Constantin Eco, dr. h. n medicin, prof. univ., Mariana Cernianu, dr. n psihologie,
Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie N. Testemianu

Tumorile prin dereglarea funciilor fiziologice, prin eliberarea de toxine, a hormonilor cu


defecte, declannd ruperea echilibrelor metabolice, imunologice i hidroelectrolitice, afecteaz
funcionarea sistemului nervos central i produc modificri eseniale la nivelul somatic i psihic al
persoanei.
n vechime, cancerul era pus n legtur cu temperamentul melancolic (Hipocrate, Galen,
Avicenna). n 1759, R. Guy, vorbind despre cancerul mamar, subliniaz rolul contiinei inerte,
greoaie, flegmatice sau melancolice ca i al destinului propriu. Factorul personal (constituional) a

74
fost recunoscut i de medicina tibetan, care a descoperit cancere legate de o senilizare precoce a
organismului.
Primele statistici despre originea nevrotic a cancerelor a publicat H. Snow (1887). El
a menionat c din 250 de bolnavi canceroi cercetai, n 156 de cazuri s-a nregistrat o traum,
psihic puternic, condiionat de pierderea unei fiine apropiate; numai n 19 cazuri nu existau, n
antecedentele apropiate, conflicte, drame sau traume.
Cercetri sistematice au fost efectuate de L. Le Shan. O copilrie traumatizat cu pierderea
persoanelor apropiate, menioneaz autorul, este factorul cel mai frecvent ntlnit n anamneza
canceroilor.
Traumatismul psihic, dar, mai ales, drama psihic, pot semnifica iniierea unei situaii conflictuale
sau reapariia unui conflict vechi. Disfuncia endocrin, oricare ar fi originea ei, este un factor cauzal
i condiional al iniierii, demascrii, patentrii i metastazrii oncologice [1].
Dei 95% din bolnavii de cancer doresc o comunicare sincer a diagnosticului (Popovici
Mrsu, Nicolau, 1991), cunoaterea adevrului despre cancer reprezint un stres major pentru orice
bolnav[3]. Ceea ce-l angoseaz pe pacient cel mai mult este ntrebarea: Cum s triesc mai departe?!
Pentru a le uura suferinele acestor i altor pacieni se efectueaz cercetri att n domeniul terapiei
medicamentoase, ct i n domeniul psihologic.
Observaiile din ce n ce mai numeroase demonstreaz c anumite tipuri de intervenii
psihologice de susinere pot ncetini evaluarea cancerului. David Spiegel . a. (1991) au artat efectul
pozitiv al sprijinului social la femeile cu cancer mamar metastazic. Principala preocupare a grupului
de sprigin const n pregtirea femeilor pentru a se confrunta cu moartea i a nva triasc din plin
zilele care au mai rmas. Rezultatele au fost surprinztoare: la 48 de luni de la iniierea studiului toate
femeile care nu au fcut parte din grupurile de sprijin au murit, n timp ce o treime din femeile din
grupul de sprijin erau nc n via. Spielgel a presupus c reducerea disconfortului poate condiiona
o funcionare mai bun a sistemului imunitar, ceea ce ncetinete evoluia bolii [apud,1].
Oricum, orice boal este (etiologic vorbind) multifactorial: apare i evolueaz datorit
concursului mai multor factori, iar rolul factorilor psihici este variabil, nu numai de la boal la boal,
ci i de la individ la individ. Acelai lucru se poate susine i referitor la eficacitatea psihoterapiei, ca
terapie simptomatic, patogenic sau chiar etiologic.
Sub aspect practic, consilierea psihologic a pacienilor oncologici rezid n urmtoarele:
Pe toat durata evoluiei unui caz este behefic prezena periodic, n funcie de caz i etap, a
psihoterapeutului, care trebuie s pun n aciune i s dezvolte mecanismele de aprare ale pacientului
oncologic. Rezultatul psihoterapiei poate fi evitarea pn n ultima clip a disperrii, a resemnrii
dizolvante. n pofida gravitii i prognozei bolii, pacienii oncologici sunt lupttori. Deseori ei
apeleaz la orice mijloc terapeutic (tradional i netradiional) care duce la nsntoire. Pe msur
ce mecanismele de aprare cedeaz, cancerosul nu mai are rbdare, s-a sturat de toi i de toate. El
vrea s scape odat de boal, de doctori, de diagnostic, de compasiune, de mila de el insui. n aceste
situaii avem dreptul s apelm, n funcie de caz la minciun, cu bun intenie. Pentru meninerea
chiar i relativ a unui echilibru psihic este important ca bolnavul s duc o via fireasc, activ i,
n msura posibilitilor, s-i continue preocuprile de pn la mbolnvire.
Alt moment semnificativ n consilierea pacienilor oncologici ar fi ca boala s fie privit ca un
accident i nu ca pe o fatalitate [4]. Att medicul, psihoterapeutul, ct i personalul de ngrijire trebuie s
manifeste o educaie sanitar corect, pentru a-l ncuraja pe pacient s lupte pentru vindecarea sa.
Aplicarea metodelor de psihoterapie individual sau de grup constituie latura cea mai important
n consilierea pacienilor oncologici, deoarece asigur evoluia strii de spirit i a moralului lor. n
particular, scopul acestor psihoterapii este de a-i ajuta s poat depi angoasa morii, s duc o via
demn i echilibrat psihic, chiar n starea de gravitate somatic pe care o implic afecinea lor.
O enorm greeal pe care o fac muli medici n relaiile cu pacientul este evitarea stabilirii
unor relaii afective, mai ales din perspectiva morii lui iminente. Totui s-ar putea ca 15 minute
dedicate convorbirii cu pacientul s salveze ore ntregi de activitate a medicului i a surorilor medicale,
administrarea unor duzini de tranchilizante i a examinrilor radiologice. Prin intermediul unor
75
terapii suportive, care deja i-a demonstrat eficacitatea, tratamentul cancerului poate avea rezultate
pozitive mult mai promitoare [2].
Deaorece, rolul esenial n ngrijirea pacienilor oncologici revine personalului de ngrijire
medical, el (personalul medical) ar trebui s manifeste fa de pacient urmtoarele: atenie, ocrotire,
ncurajare, optimism i spirit de demnitate[4].

Bibliografie selectiv
1. Rita L. Atkinson, Richard C. Atchinson, Edvard E. Smith, Daryl J. Bem, ntroducere n
psihologie, ed XI, Editura Tehnic. Bucureti, 2002, pag. 712-713.
2. Corniiu Gavril, Bazele psihologice ale practicii medicale ed.II. Editura medical, Bucureti,
2000, pag. 152-154.
3. Iamandescu Ioan Bradu, Psihologie Medical, ed. II, Editura Infomedica. 2000, pag. 224-
228.
4. Enchescu C., Tratat de igien mintal, Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1996,
pag. 183-184.

Rezumat
n consilierea psihologic a pacienilor oncologici se evideniaz urmtoarele aspecte:
prezena periodic a psihoterapeutului, care trebuie s activeze mecanismele de aprare ale
pacientului;
abordarea bolii ca un accident i nu ca pe o fatalitate;
manifestarea fa de pacient a urmtoarelor caliti: atenie, ocrotire, ncurajare, optimism i
spirit de demnitate.

Summary
In a psychological consulting of oncology patients there are some important aspects as:
- the psychotherapist must offer periodic consulting to oncology patients for activating the
patients defending mechanisms.
- the diseases itself must be perceived as a temporary (not fatal) disturbance.
- the medical staff must demonstrate to patients a lot of attention, care, tolerance, optimism and
spirit of self-esteem.

ASPECTE MODERNE PERIOPERATORII N TRATAMENTUL


CHIRURGICAL AL BOLNAVILOR CU TUMORI ALE
REGIUNII CAP I GT

Victor Eftodii, dr. h. n medicin, Diana Hartea, oncolog, Andrei brn, oncolog,
Institutul Oncologic din Moldova

Pn n prezent metoda principal de tratament al neoformaiunilor maligne rmne ablarea


chirurgical a tumorii. Se execut numeroase intervenii pentru forme extinse de cancer, care necesit
lrgirea volumului operator i majoreaz riscul chirurgical i perioperator. Operaiile pentru tumorile
de cap i gt se refer la categoria celor cu un mare potenial traumatizant i solicit angajarea maxim
a forelor organocompensatorii. n acest context una din sarcinile majore ale terapiei intensive este
elaborarea unor procedee efective care s poteneze forele adaptive ale organismului i, astfel, s
evite accidentele postoperatorii.
Scopul acestui studiu const n aprecierea efectului clinic al unor noi principii de corecie a
hipoxiei tisulare cronice, hipoergismului i stresului chirurgical prin terapie antioxidativ cu citocrom

76
C, acid ascorbic, aevit, oxigenare hiperbaric i iradieri laser cu unde de intensitate minor n perioada
perioperatorie la pacienii cu tumori ale capului i gtului.
Rezultatele curente de tratament chirurgical pe fundalul complexului de terapie propus efectuat
la 126 de pacieni cu tumori ale regiunii cap i gt au fost confruntate cu cele ale 127 de bolnavi
comparabili cu lotul de baz dup vrst, sex, rspndirea procesului tumoral, caracterele asociaiilor
morbide i tipul de intervenie chirurgical, dar ngrijii pre- i postoperator numai cu metode
tradiionale (lotul martor). Bolnavilor din lotul de studiu cu tumori de cap i gt li s-au efectuat
n 32,5% laringectomii, 25,9% - operaii cu utilizarea tehnicii microchirurgicale, 8,7% - rezecii
maxilare, 17,5% - evidarea ganglionilor cervicali i 25,4% - alte intervenii (excizia formaiunilor
cu autodermoplastia defectelor, tiroidectomii . a.). Din cei 126 de operai 94,4% erau cu procese
canceroase. Majoritatea pacienilor (82%) au fost operai pentru procese maligne de stadiile II-III
evolutive. Procesele benigne au constituit numai 5,6%.
Analiznd rezultatele imediate ale tratamentului chirurgical n funcie de volumul interveniilor,
am constatat o dubl reducere a frecvenei complicaiilor dup aplicarea tehnicilor microchirurgicale
de la 208,9% pn la 106,7%. Dup rezecii pe maxilarul inferior, accidentele postoperatorii s-au
redus mai bine de dou ori (de la 77,813,9% pn la 27,313,4%), dup excizia ganglionilor cervicali
de la 7,45,0% pn la 4,54,4%. Dup operaiile de laringectomie, rezultatele s-au ameliorat, de
asemenea de circa dou ori (de la 38,98,1% pn la 22,06,5%). Ameliorri au fost i n celelalte
tipuri de operaii de la 11,45,4% pn la 6,34,3%.
n ansamblu analizate, complicaiile s-au redus de la 24,43,8% pn la 13,53,0%, P<0,05
(diferen cu valoare statistic). Ameliorarea se datoreaz, n principal, reducerii de peste 3 ori a
necrozelor din textura lambourilor transplantate (de la 11,82,8% pn la 3,21,6%, P<0,05) i a
complicaiilor pneumonice de la 3,11,5% pn la 1,61,1%. Trombemboliile arteriopulmonare au
sczut de la 1,61,1% n lotul martor pn la 0 n lotul de studiu. n lotul de studiu au decedat doi
bolnavi: unul prin infarct miocardic dup intervenia microchirurgical i altul n urma pneumoniei
dup laringectomie. n lotul martor s-au produs 3 evoluii letale, inclusiv 2 prin trombembolia arterei
pulmonare, iar un pacient a murit de pneumonie. Decesele postoperatorii au sczut de la 2,41,3%
pn la 1,61,1%.
Aadar, rezultatele imediate de tratament chirurgical al bolnavilor cu procese tumorale pe cap
i gt demonstreaz c prin concursul ngrijirilor terapice intensive ce includ preparate antioxidative,
oxigenare hiperbaric i iradiere laser helium-neon cu intensitate minor, are loc reducerea de
circa dou ori a accidentelor postoperatorii, n special, prin minimalizarea numeric a necrozelor
pariale de lambou cutanat i a pneumoniilor. Reducerea de 1,5 ori a letalitii prin trombembolii
arteriopulmonare confirm efectul benefic al formulei de tratament propus n vederea hipocoagulrii
i ameliorrii reologice a sngelui.

Bibliografie selectiv
1. Kupin V. I., Bycov V. S., Ivanov A. V., Zaricev V.Yu., Potetiating effect of laser radiation on
some immunological traites // Neoplasma, 1992.
2. Senz F., Muller G., Laser in medicine, Ber. Bunsenges. Phys. Chem., 2004.
3. Shaw J. H., Influence of stress, depletion and/or malignant disease on the responsabilities of
surgical patients to total parenteral nutrition // Clin. Nutr., 2005.
4. Stnculescu M., Herghelegiu I., Pantis C., Stressul oxidativ postoperator la bolnavul
neoplazic, // Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie Intensiv, vol.1, 1994.
5. . ., . ., . .,
//
, 1988.
6. . ., . ., . .,
// . ., 1990
7. . .,
// , 1989.

77
8. Kupin V. I., Bycov V. S., Ivanov A. V., Zaricev V.Yu., Potetiating effect of laser radiation on
some immunological traites // Neoplasma, 1992.
9. Senz F., Muller G., Laser i n medicine, Ber. Bunsenges. Phys. Chem., 2004.
10. Shaw J. H., Influence of stress, depletion and/or malignant disease on the responsabilities
of surgical patients to total parenteral nutrition // Clin. Nutr., 2005.
11. Stnculescu M., Herghelegiu I., Pantis C., Stressul oxidativ postoperator la bolnavul
neoplazic, Jurnalul Societii Romne de Anestezie Terapie Intensiv, vol.1, 1994.
12. . ., . ., . .,
//
, 1988.
13. . ., . ., . .,
// . ., 1990.
14. . .,
// , 1989.

Rezumat
n studiu sunt prezentate rezultatele precoce ale tratamentului chirurgical la 126 de pacieni cu
tumori ale regiunii cap i gt supui terapiei medicamentoase antioxidative, oxigenrii hiperbarice
i iradierilor laser de intensitate minor. S-a constatat reducerea complicaiilor de la 24,43,8% n
lotul martor pn la 13,53,0% n lotul de studiu. Decesele postoperatorii au sczut respectiv de la
2,41,3% pn la 1,61,1%.

Summary
The study presents the early results of the surgical treatment of the 126 patients with head and neck
tumors treated with antioxidants, hyperbaric oxygenation and laser irradiation in the perioperational
period. It has been found that the complications decreased from 24,43,8% (the witness group) to
13,53,0% (the study group). The postoperational deceases diminished from 2,41,3% to 1,61,1%.

CANCERUL CUTANAT. DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL


CARCINOMULUI BAZOCELULAR AL PLEOAPELOR
I REGIUNII PREOCULARE

Tatiana Gaju, medic oncolog-chirurg, Gheorghe brn, dr. h. n medicin, academician,


Institutul Oncologic din Moldova

Cancerul cutanat a devenit cel mai frecvent cancer ntlnit la om. Carcinomul bazocelular i
carcinomul spinocelular reprezint carcinomul epitelial cutanat i are ca agent cauzator radiaia
ultraviolet, fie natural/actinic, fie artificial.
Carcinoamele reprezint 95% din total i sunt de dou varieti: carcinoame bazocelulare - se
dezvolt pe loc, nu dau metastaze i sunt de 4 ori mai frecvente dect carcinoamele spinocelulare care
se pot propaga n ganglionii regionali sau foarte rar i la distan.
O treime din totalitatea cancerelor sunt cancere cutanate, iar 97% dintre acestea cancere
nemelanomatoase. Incidena cancerelor cutanate ocup locul 3 n structura oncologic a Republicii
Moldova i a constituit n ultimii 5 ani 15,7-16%000, fiind n cretere.
Carcinomul bazocelular al pleoapelor reprezint forma de carcinom epitelial cutanat cu grad de
malignitate foarte redus i se caracterizeaz prin urmtoarele:
- nodul tumoral sau plac infiltrat sau ulcerat care prezint la periferie un chenar format din
perle epiteliomatoase;
- cretere foarte lent n timp a tumorii;
78
- nu metastazeaz sau metastazeaz foarte rar;
- nu are localizri la nivelul mucoaselor.
n perioada anilor 2000-2005 n Secia cap i gt, microchirurgie s-au tratat 38 de pacieni cu
carcinom bazocelular al pleoapelor. Din acest numr 25 au fost cu afectarea pleoapei inferioare, iar
13 cu afectarea pleoapei superioare i segmentele supraorbitale. Din acest lot de pacieni studiai 3
pacieni au primit tratament radiotrapeutic cu efect clinic pozitiv, restul au fost tratai prin metoda
chirurgical excizia tumorii cu o margine de 5 mm; n caz c tumora depete dimensiunea de 1
cm este necesar plastia defectului posttumoral.
Carcinomul bazocelular al pleoapelor:
Factori de risc pentru carcinomul bazocelular al pleoapelor:
Fototipul deschis la culoare (I, II).
Expunerea la soare.
Factorul geografic: populaii care triesc la altitudini mai mari (zone apropiate de ecuator).
- Expunerea la arsenic, radiaii ionizante.
- Este mai frecvent la persoane n vrst, raportul dintre femei i brbai fiind de 2:1.
Simptome i semne clinice eseniale:
- placi infiltrate eritematoase sau ulcerante care cresc lent n dimensiuni; plcile pot fi delimitate
de chenar de papule lucioase (perle epiteliomatoase);
- localizare: la nivelul pleoapelor att superioare ct i inferioare predominant pleoapa inferioar
n raport de 2:1. Din 80% ale carcinomului bazocelular al regiunii feii 50% le revin pleoapelor;
- leziunile sunt, de obicei, asimptomatice;
- dezvoltare lent, cu excepia formelor ulcerate.
Explorri diagnostice:
- istoric personal i examinarea tegumentului i mucoaselor;
- biopsie cutanat n scop diagnostic;
- examinarea histopatologic a tumorilor excizate, cu controlul marginilor i al bazei
tumorilor.
Forme clinice:
Carcinom bazocelular nodular: tumor nodular cu margine perlat, telangiectazii pe
suprafa.
Carcinom bazocelular ulcerat: tumor ulcerat, cu margine perlat; poate invada i distruge
structurile profunde.
Carcinom bazocelular pigmentar.
Carcinom bazocelular sclerozant.
Carcinom bazocelular chistic: papul sau nodul moale, translucid, situat adesea, periocular.
Carcinom bazocelular superficial/ pagetoid: plac eritematoas, crustoas, cu extindere lent.
Atitudine terapeutic:
- maximale: rata de vindecare care se poate obine este de peste 95%;
- minimale: ndeprtarea complet apreciat clinic i histologic.
Tratament prespitalicesc:
- evitarea factorilor de risc;
- educarea pacienilor n sensul cunoaterii i evitrii factorilor de risc;
- fotoprotecie;
- examenul medical periodic al ntregului tegument.
Tratament n spital:
Alegerea metodei de tratament este n funcie de mrimea, localizarea i de tipul tumorii.
Rata recidivelor este apreciat la 5%.
Tratament chirurgical: excizia tumorii cu o margine de 5 mm; n caz c tumora depete
dimensiunea de 1 cm este necesar plastia defectului posttumoral prin diferite forme de lambouri
cutanate transpozitionale, cum ar fi:

79
Des. 1 Lamdou transpoziional supraciliar dup Fricke i Kreibig

Des. 2. Lambou bi-lobat n afectarea pielii unghiului medial al pleoapei superioare

Des. 3. Lambou pedicular transpoziional

Des. 4. Lambou romboid

80
a) formarea defectului romboid i transcrierea lamboului;
b) lamboul este indentic transcris cu defectul posttumoral, este efectuat mobilizarea;
c) nchiderea defectului.
Formele sclerozante necesit o margine de excizie pn la 1 cm:
- Este necesar controlul histologic al tumorilor excizate, al marginilor i bazei tumorii.
- Variant: chirurgia micrografic.
Crioterapie: profund a ntregii tumori, cu azot lichid. Se recomand numai n formele de
carcinom bazocelular superficial.
Curetajul tumorii i electrocauterizarea bazei pentru tumorile mai mici de 1 cm i pentru formele
superficiale; lipsete controlul histologic al marginilor, vindecare prelungit, rezultate cosmetice mai
puin satisfctoare dect la metoda chirurgical.
Radioterapie: doze fracionate de 3-5 Gy pn la doza total de 50-60Gy; rezultate estetice
bune, dar se recomand doar persoanelor vrstnice, celor care refuz tratamentul chirurgical.

Bibliografie selectiv
1. H.Weerda, Kompendium plastisch-rekonstruktiver. Eingriffe im Gesichtsbereich, 2003, pp
55-57.
2. Ghid de diagnostic i tratament pentru carcinomul epitelial cutanat Carcinomul bazocelular/
epiteliomul bazocelular/ bazaliomul.
3. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, Chiinu, 2003.
4. Anuarul statistic Institutul Oncologic al Republicii Moldova. Departamentul statistic 2000-
2005.

Rezumat
n perioada anilor 2000- 2005 au fost diagnosticai 38 de bolnavi cu carcinom bazocelular
al pleoapelor st. I, II, III. La 8% bolnavi s-a efectuat tratament radioterapic, la 5,6% tratament
crioterapic, la 86,4% tratament chirurgical cu / sau fr plastia defectului posttumoral prin diverse
tipuri de lambouri regionale.
Summary
Between 2000- 2005 in Institute of Oncology of Republic of Moldova were diagnosed 38
primary patients having basocelular carcinoma of the eyelids of. I, II, III stadiums of the process
A In 8% of cases we used radioterapeutic treatment, in 5,6 %- criotherapeutical treatment, in 86,4
% - surgical treatment with or without plastic reconstruction of the posttumoral defect using various
types of skin regionally flaps.

MELANOMUL MALIGN-ASPECTE CLINICO-EVOLUTIVE,


TRATAMENT I PRONOSTIC

Valeriu Palade, oncolog-chirurg, Constantin Clim, dr. n medicin,


Iulian urcanu, medic rezident, Institutul Oncologic din Moldova

Melanomul malign a fost definit ca neoplazie a sistemului melanocitar, intlnit mai frecvent la
nivelul pielii, unde celulele melanice formeaz un strat continuu, nentrerupt pe toat suprafaa corpului.
Melanocitele productoare de pigment (melanina) se mai gsesc n cavitatea bucal, poriunea nazal
a faringelui, n esofag, urechea interna, ochi, leptomeninge, mamelon i n organele genitale externe,
n jurul vaselor sangvine i al nevilor periferici. Proliferrile benigne ale melanocitelor sunt denumite
nevi, iar elementele componente - celule nevice. Nevii pigmentari sau melanoamele benigne sunt,
mai curnd, anomalii de dezvoltare dect formaiuni neoplazice, care apar, de obicei, n primii ani
dup natere.
81
Melanomul malign prezint cea mai agresiv i imprevizibil evoluie din toate neoplaziile
cutanate i, probabil, dintre toate cancerele, acoperind gam larg de posibiliti, de la involuia
spontan a leziunilor unice, pn la progresiunea rapid spre exit independent de stadiul clinic al
bolii sau de terapia aplicat. Melanomul malign este ntlnit cu frecven de 20 de ori mai mic
dect carcinomul pielii sau cu frecven de 1% din totalitatea tumorilor maligne umane, realiznd
0,75% din decesele prin tumori maligne. Incidena melanomului malign este de 2,0 la 100000 de
locuitori. In ultimele decenii de pe toate meridianele se anun schimbare a ratei de inciden a
bolii, nregistrndu-se cretere progresiv. Distribuia geografic a melanomului malign corespunde
ariilor de nalt expunere la radiaia solar. Boala se ntlnete foarte rar la copii, vrsta de maxim
frecven este ntre 30 i 50 de ani. Cifrele de repartiie a melanomului malign variaz n funcie de
statistici, deseori reflectnd distribuie aproximativ egal pe cele dou sexe. n ceea ce privete sediul
tumorii, pielea reprezint localizarea cea mai frecvent, aproximativ 90% din totalitatea melanoamelor
maligne, restul fiind localizri n regiunile ochiului, cavitii bucale, esofagului, vaginului, anusului
i rectului. Referindu-ne numai la melanomul malign cutanat, constatm c repartiia pe diferite zone
anatomice impune unele particulariti. La sexul masculin incidena maxim se constat pe cap, gt
i trunchi, iar la femei pe poriunea distal a membrelor inferioare.
Anual n Republica Moldova se nregistreaz 70-80 de cazuri de melanom malign. Incidena
prin aceast maladie este expus n urmtorul tabel (tab. 1), repartizarea pe raioanele republicii a
morbiditii (indicele mediu pe ultimii 10 ani) melanomului malign este prezentat n fig.1.
Tabelul 1
ANII c.a %000 c.a % c.a % c.a % c.a %
St. I St. II St. III St. IV
2002 58 1,6 3 5,2 9 15,5 6 10,3 8 13,8
2003 66 1,9 4 6,1 14 21,2 7 10,6 6 9,1
2004 82 2,3 2 2,4 11 13,4 19 23,2 11 13,4
2005 80 2,2 4 5,0 14 17,5 10 12,5 7 8,8
2006 82 2,3 2 2,4 15 18,3 7 8,5 12 14,6

Rezultatele numeroaselor observaii clinice i histologice permit a concluziona c la un numr


semnificativ de bolnavi melanoamele maligne apar n asociere cu nevii melanocitari. Cercetrile din
acest domeniu au fost concentrate i asupra secvenei nev - melanom. Acceptnd c unele melanoame
sunt asociate cu nevi melanocitari, apare ntrebarea care dintre aceti nevi au potenial de transformare
malign?

1 %000 2-3%000 3-4%000 4-5%000


Fig.1.

82
Nevii pigmentari (melanoamele benigne) se prezint, n general, sub forma unor pete sau
leziuni papilare pigmentate, de dimensini variabile, care rezult din proliferarea melanocitelor. La
formarea nevului pot participa toi constituenii tegumentului, dar elementele celulare de baz sunt
melanocitele intraepidermale, celulele Schwann i terminaiile nervoase din derm. n consecin,
nevii se pot ntlni n orice regiune a corpului unde exist melanocite: piele, conjunctiv, tractul
uveal i meninge.
Au fost descrise urmatoarele tipuri de nevi:
Nevul intraepidermal sau joncional este format din cuiburi de melanocite situate exclusiv n
epiderm, la nivelul zonei de jonciune epidermo-dermal, de regul n vrfurile crestelor interpapilare.
Stratul bazal dintre cuiburi este normal sau poate conine melanocite mai numeroase dect n mod
normal. Cuiburile de melanocite din epiderm sunt separate de derm prin membrana bazal. Epidermul
supradiacent este normal, dermul fiind lipsit de infiltrat inflamator. Clinic, nevul joncional se prezint
sub forma unei leziuni maculare pigmentare de culoare brun, neagr sau albstruie, uneori bine
circumscris, alteori cu margini slab conturate fa de tegumentul nvecinat. Nevul joncional se
ntlnete, mai ales, la copii, mai rar la aduli, la nivelul palmelor, plantei i scrotului.
Nevul compus (mixt). Pe parcursul evoluiei, unele celule nevice se desprind i traverseaz
membrana bazal formnd cuiburi de celule melanice att la nivelul jonciunii epidermo-dermale, ct
i n dermul subiacent, pna la adncimi variabile. Astfel, ia natere nevul compus sau mixt. Nevii
compui pot conine uneori glande sebacee i fire de pr.
Nevul intradermal este constituit din celule nevice situate exclusiv n derm, reprezintnd
forma complet dezvoltat, matur inactiv a melanomului benign, ntlnit n mod obinuit la aduli.
Clinic, nevii intradermali se prezint sub form de leziuni papulare uor elevate sau papilomatoase, slab
pigmentate, de culoare brun-palid, roietici sau acromi. Nevii papilomatoi conin frecvent fire de
pr, glande sebacee, care pot da natere la foliculite supurative, ridicnd suspiciunea unei malignizri.
Aceste trei tipuri de nevi: intraepidermal sau joncional, compus i dermal reprezint, n realitate,
stadii diferite observare n cursul dezvoltrii nevilor ctigai. Aceast evoluie nu este obligatorie.
leziune se poate menine perioad nelimitat de timp ntr-un anumit stadiu de evoluie.
Pe lng aceste trei forme principale, s-au descris urmtoarele tipuri de nevi:
Nevul displazic este un nev mare atipic, care reprezint form intermediar, ntre nevul
compus i melanomul malign. Aceti nevi au contur neregulat, pigmentare variabil, adesea cu manta
roietic, cu componen macular. Tipic, dar nu invariabil, ei sunt mai mari de 5 mm i mai numeroi
dect nevii ctigai compui i pot s apar n locuri neobinuite pentru acetia, ca regiunea scalpului
i glanda mamar, avnd predilecie pentru regiunea fesier i plicile inghinale. Morfologic este
prezena atipiilor nucleare ale melanocitelor, asociat cu reacie limfocitar i/sau fibroblastic n
dermul superficial. Gravitatea modificrilor displazice este reflectat, n primul rnd, de proporia
celulelor atipice, mai mult dect de aspectul celulelor individuale. ropori de peste 50% de nuclei
atipici, ca i prezena mitozelor, ridic suspiciunea de melanom malign.
Nevul albastru se prezint sub form de tumefieri rotunde, netede, de culoare neagr-
albstruie, fr pr, situate la fa sau n regiunea dorsal a minilor i picioarelor. Este cel mai nchis
la culoare dintre toate leziunile pigmentare. n majoritatea cazurilor este un nev strict intradermal, fr
activitate joncional, care poate ptrunde n profunzime pn la nivelul esutului celular subcutanat.
Culoarea albastr este determinat de pigmentul produs de melanocitele dermale profunde. Variante
ale nevului albastru sunt:
1. Pata mongolian de culoare albstruie ce apare n regiunea sacral n primele zile de la
natere i dispare dup patru ani.
2. Nevul lui Ota ce se prezint sub forma unor macule, imprecis delimitate cu localizare oftalmo-
maxilar.
3. Nevul lui Ito, care este similar petei mongole i nevului Ota. Are distribuie metameric,
interesnd, de obicei, extremitile.

83
Etiopatogenie
Creterea constatnt a frecvenei melanomului malign n ultimii ani a impus cunoaterea
factorilor de risc implicai n apariia lui, n scopul adoptrii unei conduite preventive, eficiente, n
depistarea i inlturarea acestor factori.
In legatur cu procesul de transformare malign a nevilor (alunielor) exist discuii asupra
rolului favorizant pe care 1-ar exercita diveri factori ce in de individul afectat. Studiile efectuate
au stabilit principalii factori de risc ai melanomului malign: radiaiile solare, fenotipul cutanat i
forma clinic a nevilor nevocelulari, determinismul genetic, traumatismul acut i cronic, influenele
hormonale.
Soarele i radiaiile ultraviolete nu pot fi omise din rndul factorilor ce pot interveni n apariia i
transformarea malign a nevilor. S-a stabilit legtura dintre creterea incidenei melanomului malign
i apropierea de Ecuator n ri ca Australia i SUA. Incidena mai mare a melanomului malign pe
aceste continente (30 de cazuri la 1 mil. locuitori n a. 1980) fa de cea din Europa central, care este
de 5 ori mai sczut la indivizii de aceeai etnie, nu poate fi explicat dect prin aciunea radiaiilor
ultraviolete. n Europa, incidena cea mai mare a fost nregistrat n nord, i mult mai scazut n rile
mediteraniene. Aceast repartiie a melanomului este legat, probabil, de pigmentarea persoanelor
din Europa de Sud, realizndu-se, astfel, mai bun protecie fa de radiaiile ultraviolete. n acelai
timp, s-a observat c negrii u inciden redus a melanomului comparativ cu populatia alb din
aceleai regiuni. Recent, s-a constatat c nu numrul melanocitelor este mai mare la populaia neagr,
ci cantitatea de pigment, melanocitele fiind n acelai numr ca la populaia alb. Fenotipul cutanat
joac un rol important n apariia melanomului malign pe leziuni nevice preexistente i este de 3-4 ori
mai frecvent la rasele puin pigmentate. Melanomul a fost asociat cu pielea de culoare deschis, pr
blond sau rou, ochi albatri sau verzi, originea celtic a populaiei. De asemenea, incapacitatea relativ
de bronzare, eriteme solare severe repetate, puine expuneri la soare, expuneri solare brutale urmate
de arsuri, prezena i densitatea efelidelor constituie fiecare n parte factori de risc constituionali, de
care trebuie s se in seama.
Riscul relativ de dezvoltare a melanomului malign este proporional cu numrul de nevi
diseminai pe ntreaga suprafa corporal. El crete la nevii nevocelulari cu diametrul mai mare de 2
mm, cu form de nevi palpabili, numeroi la nivelul braelor.
Rolul factorului genetic n apariia melanomului malign este cunoscut de mult vreme. Primul
caz de melanom familial a fost descris n 1820 de ctre chirurgul englez William Norris la doi pacieni,
tat i fiu. Melanoamele maligne familiale reprezint ntre 1-11% din totalul melanoamelor maligne,
ele putnd s se integreze sau nu n contextul sindromului nevilor displazici familiali. Subiecii ce
prezint nevi displazici i dou rude apropiate cu melanom malign au risc de aproape 100% ca s
fac un melanom n cursul vieii. Un element n definirea melanomului malign transmis ereditar este
i frecvena crescut a tumorilor primare multiple i plurifocalitii melanomului. Asocierile cele mai
frecvente ale melanomului malign sunt cu neoplasmele de sn, cancerul de colon, de ovar i de esut
limfopoetic.
Traumatismele se presupune c ar interveni n procesul de transformare a nevilior nevocelulari
n melanom malign ntr-o proporie medie de 30-40% din cazuri, majoritatea autorilor admind rolul
lor nociv. Nevii nevocelulari cei mai expui agresiunilor externe sunt situai pe fa, spate, centur,
gambe, organe genitale i pe plante. Traumatismele cele mai incriminate n procesul de transformare
malign a nevilor sunt traumatisme unice i puternice: arsuri, atingeri cu substane caustice, legare
cu fir de pr, tiere cu lama. Clinica a artat ca iritarea iatrogen a nevilor prin electroliz, iradiere,
cauterizare, trebuie evitat, deoarece sunt factori ce cauzeaz declanarea transformrii maligne.
Timpul de laten care se scurge ntre traumatismul acut i malignizare este, de obicei, scurt, 1-2 luni.
Rezultatele favorabile obinute prin tratamentele locale, care cicatrizeaz aparent leziunea nevic nu
nseamn ns vindecare, nevul traumatizat putnd evolua rapid spre transformare malign.
Din datele prezentate de unii autori, se constat c incidena mai mare a melanomului malign
se gsete n rndul femeilor. Majoritatea autorilor admit rolul defavorabil pe care l joac sarcina,

84
respectiv hormonii sexuali, n procesul de transformare malign a unui nev nevocelular. Influena
hormonilor steroizi sexuali este relevat de raritatea melanoamelor maligne aprute nainte de
pubertate, proeminena nevilor invizibili, creterea rapid i accentuarea culorii acestora n timpul
pubertii. Androgenii au fost i ei incriminai, plecndu-se de la observaiile conform crora
supravieuirea brbailor cu melanom malign ar fi mai scurt dect a femeilor. Androgenii secretai
n timpul sarcinii ar putea fi responsabili de agravrile observate la femeia gravid. Deseori un nev
ndeprtat de la gravid prezint activitate celular considerabil. Recent, au fost publicate date
ce arat c femeile care au nscut au un prognostic mai bun dect nuliparele. Aceste observaii pot
fi explicate prin prezena unor receptori hormonali, sub forma antigenilor de melanom, care prin
sensibilizare n timpul sarcinii inhib progesia bolii. Ipoteza este susinut i de observaiile care
remarc agravare a evoluiei melanomului malign n timpul menopauzei.
n prezent se cunoate existena receptorilor celulari pentru estrogeni i progesteron la nivelul
leziunilor cu potenial de transformare malign. Aceti receptori au fost identificai i la nevii
nevocelulari congenitali, precum i la melanoamele maligne. Pornind de la aceste observaii, se poate
constata c toate leziunile melanocitare n care se evideniaz existena unor receptori tumorali ar
putea fi melanoame sau leziuni nevice susceptibile de transformare malign.

Forme anatomo-clinice
Clinic melanomul malign prezint o serie de caracteristici pe baza crora poate fi recunoscut
de clinicieni, mai ales dac modificrile apar pe un nev preexistent. Leziunea este plat sau uor
palpabil, de obicei cu un diametru mai mare de 5 mm, cu margini neregulate, colorat neuniform n
nuane de brun-negru sau roietic-albastru. Melanoamele maligne pot prezenta urmtoarele modaliti
de dezvoltare, indiferent dac se formeaz sau nu dintr-un nev benign. Conform clasificrii propuse
de Clark, melanoamele maligne se mpart n urmtoarele forme:
Melanom malign cu o component adiacent de extensie superficial (sinonime: melanom cu
extensie superficial, malanom pagetoid).
Melanom malign cu o component adiacent de tip lentigo malign (sinonime: melanom malign
de tip lentigo, lentigo melanic malign, melanom malign de tipul petei melanice Hutchinson).
Melanom malign cu o component adiacent de tip lentiginos acral (sinonime: melanom
plantar, palmal, subunghial lentiginos, melanom lentiginos acral).
Melanom malign cu o component adiacent de tip lentiginos mucos (sinonime: melanom
lentiginos mucos).
Melanom malign fr nici o component adiacent (melanom malign nodular).
Melanomul malign cu diseminare n suprafa. Este forma anatomo-clinic cel mai des ntlnit,
avnd o frecven de77% ntre melanoamele maligne cutanate. Distribuia pe sexe este aproximativ
egal, doar c se observ o frecven mai mare pe cap, gt i trunchi la brbai, pe cnd la femei
predomin localizarea pe membrele inferioare. Leziunea este ntlnit att pe suprafeele expuse la
soare, ct i pe cele acoperite, de asemenea pe mucoasele cavitii bucale, nasofaringelui, vulvei,
vaginului, penisului i canalului anal. Termenul de melanom cu extensie superficial ilustreaz
caracterul de extindere centrifug a procesului tumoral, care rezult din lrgirea ariei melanocitelor
afectate.Macroscopic se prezint ca o leziune adesea elevat, cu un diametru de pn la 3 cm, a crei
suprafa prezint o combinaie de culori, de la roz, cafeniu-rocat, maro spre negru. La palpare se
poate depista o uoar infiltrare a esuturilor subiacente. Se presupune c leziunea provine dintr-un nev
joncional, congenital sau dobndit. Aspectele clinice care sugereaz nceperea invaziei melanomului
cu diseminare n suprafa pot fi recunoscute nc la leziunile foarte mici. n aceste momente, culoarea
maro sau neagr, pn acum dominant, ncepe s pleasc, iar leziunea din plan devine nodular,
observndu-se o accelerare a creterii dimensiunilor, care se pot dubla la interval de sptmni.
Suprafaa nodului apare catifelat, iar culoarea poate avea nuane de albastru-ntunecat sau chiar roz.
Uneori poate apare ulcerarea suprafeei sau sngerarea n cantiti mici. O particularitate a acestor
tipuri de melanoame este faptul c-i pot pstra caracterul macular sau uor palpabi chiar i n faza
cnd celulele tumorale au infiltrat tegumentul n profunzime pn la stratul reticular.
85
Melanomul malign cu component de tip lentigo. Descris n 1892 de ctre Hutchinson, se mai
ntlnete cu denumirea de melanoz precanceroas Dubreuilh. Are cel mai bun prognostic din toate
formele de melanom malign cutanat. Apare, de obicei, dup 40 de ani, n regiunile expuse la soare:
fa, mini, gt. Macroscopic se prezint ca o leziune plat, de culoare ntre brun nchis i negru,
bine delimitat, cu dimensiuni variind ntre 1 i 4 cm. Maculele pigmentate pot exista o perioad
ndelungat i numai dup 10 - 15 ani pot s apar unul sau mai muli noduli mici de melanom
invaziv, care pot fi decelai prin palparea tumorii. Procesul are o evoluie lent, cu perioade de cretere
i regresiune. Regresiunea spontan duce la apariia n jurul tumorii a unei zone de hipopigmentare.
Melanomul malign cu component adiacent de tip lentiginos acral. Termenul a fost introdus
de Reed n 1970 i definete leziunile lentiginoase melanice ce se dezvolt la nivelul pielii glabre
(lipsit de fire de pr): palm, plant, periunghial. Uneori denumirea o ntlnim i referitor la
leziunile melanice situate la jonciunile mucocutanate (anocutanat). Este cel mai frecvent tip de
melanom descris la rasa neagr. Evoluia este nceat, de obicei dureaz ani de zile i nu are o legtur
etiologic cu factorii actinici.Clinic se prezint sub forma unei leziuni pigmentare plate, de culoare
brun sau neagr, care n mod inconstant se poate asocia i cu un nodul, de obicei, ulcerat. Prezena
invaziei nu poate fi apreciat clinic din cauza grosimii stratului cornos. De aceea, n orice leziune
de acest tip trebuie suspectat existena invaziei n profunzime. Leziunile disemineaz predominant
orizontal, putnd atinge dimensiuni de peste 10 cm. Aceast form anatomo-clinic reprezint 7,5%
din totalitatea melanoamelor maligne. Se pare c exist o predilecie pentru sexul feminin. Incidena
metastazelor ganglionare n momentul diagnosticului este de 30%.
In localizrile subunghiale melanomul malign afecteaz mai frecvent policelul sau halucelul.
Debutul su este sub forma unei pete melanice subunghiale care impregneaz matricea omogen sau
sub forma de striuri longitudionale, fr un istoric de leziune pigmentat preexistent. Pacienii susin,
de obicei, c leziunea a aprut dup un traumatism. Aproximativ 1/5 din melanoamele subunghiale
sunt amelanotice, ceea ce ridic mari probleme de diagnostic.
Melanomul malign cu component adiacent de tip lentiginos mucos. Aceast form se dezvolt
la nivelul mucoasei vulvare, anale, penisului, vaginului, cavitii bucale, tractului respirator superior,
conjunctivale i esofagiene. Pe mucoase pot s apar i melanoame cu extensie superficial sau fr
nici o component adiacent.
Melanomul malign nodular (melanomul malign fr nici o component adiacent) mai poate
fi ntlnit i sub numele de melanom malign polipoid. Reprezint circ 10-15% din totalitatea
melanoamelor maligne, maximul frecvenei situndu-se n jurul vrstei de 50 de ani. Apare n orice
regiune a pielii, cel mai fregvent l descoperim pe trunchiul brbailor. Chiar dac se dezvolt pe fondul
unui nev preexistent, nu exist o prealabil extindere a zonei pigmentate, dei poate exista un eritem
de acompaniment. Macroscopic se prezint ca o formaiune tumoral nodular, fr halou pigmentar.
Leziunea este rotund, hemisferic, cu diametrul de 1-2 cm, sau vegetant, mai mult sau mai puin
proeminent, de form neregulat, polilobat, baza tumorii prezint o infiltrare moderat, care, de
regul, se limiteaz la suprafaa de implantare. Culoarea tumorii relativ uniform variaz de la negru
la albastru i rou, ocazional cu arii acrome. Dei n mod obinuit nu evolueaz spre ulcerare, dup
traumatisme i asocierea infeciei secundare, suprafaa tumorii devine discontinu, apare sngerarea.
n aceste cazuri melanomul poate fi nconjurat de un halou inflamator de intensitate i dimensiuni
variabile. n jurul tumorii primare se pot dezvolta tumori satelite sub form de pete pigmentare sau
de mici noduli, leziuni ce sunt interpretate ca metastaze n tranzit. Evoluia melanomului malign
nodular este cea mai scurt dintre toate formele anatomo-clinice de melanom malign. ntre debutul
tumorii i apariia metastazelor cauzatoare de deces trece un interval de la cteva luni pn la 2 ani.
Dintre formele clinice mai puin frecvente se poate de menionat melanomul malign cu tumor
primar necunoscut, prima manifestare a cruia este metastaza, de obicei ganglionar, i melanomul
acromic, care apare mai frecvent la nivelul plantelor, unde poate lua aspectul de hipercheratoz
circumscris.
Oricare din variantele de melanom menionate mai sus poate fi alctuit din 3 tipuri celulare

86
diferite: epiteliale, fuziforme i mici. Nu s-a observat o asociere clar ntre tipurile celulare i diferite
tipuri de melanom, cu excepia faptului c celulele epitelioide sunt mai frecvente n melanoamele cu
extensie superficial, iar cele fuziforme n melanoamele de tip lentigo.
Evoluia melanomului malign constituit prezint dou faze de cretere: una n plan orizontal al
epidermului i alta vertical. In timpul fazei de cretere n plan orizontal, membrana bazal rmne
intact, se observ o infiltraie limfocitar peritumoral abundent melanomul putnd stagna n
evoluie ani de zile (faza dormant de evoluie). n faza de dezvoltare vertical se produc transformri
intralezionale, cum ar fi creterea numrului melanocitelor maligne i diminuarea infiltraiei
limfocitare peritumorale, perforarea membranei bazale, ptrunderea celulelor tumorale n sistemul
sangvin, urmat de apariia metastazelor. Debutul diseminrii melanomului malign, ca, de altfel,
n majoritatea neoplaziilor, are loc pe cale limfatic. Metastazele incipient sunt limitate la calea
limfatic i prin migrare activ din capilarul limfatic spre cel venos, datorit existenei numeroaselor
conexiuni limfosangvine, apare diseminarea hematogen. Dup ptrunderea n vase, celulele tumorale
pot s prolifereze la locul de implantare sau pot fi transportate prin sistemul circulator n orice organ
periferic. n cursul dezvoltrii melanomului malign, iniial se poate evidenia faza tumorei primare
localizate. Etapa urmtoare se caracterizeaz prin apariia metastazelor n limfoganglionii regionali.
Ulterior se dezvolt faza de generalizare a bolii, melanomul diseminat cu metastaze n limfoganglionii
situai la distan de staia regional, viscere, metastaze cutanate. Aceast evoluie nu este obligatorie.
O leziune se poate menine o perioad nelimitat de timp n prima faz de dezvoltare, apoi poate
metastaza n organele interne, fr a mai afecta ganglionii limfatici regionali.

Diagnostic
Polimorfismul evolutiv al melanomului malign duce la o mare discrepan ntre diagnosticul
suspicionat i cel real, ce variaz ntre 30% i 50%. Latena ndelungat a evoluiei unui nev pigmentar,
simptomatolgia srac a unui melanom malign aprut la nivelul tegumentelor sntoase sau debutul
acromic al melanomului fac ca de multe ori diagnosticul s fie pus sub semnul ntrebrii. Diagnosticul
clinic este la fel de dificil de efectuat att pentru melanoamele provenite din nevi pigmentri, ct i
pentru cele aprute de novo sau cu tumor primar necunoscut. Cum ns n majoritatea cazurilor
bolnavul prezint antecedente nevice, accentul se pune pe depistarea primelor semne de transformare
malign a acestor leziuni. Semnele la nivelul tegumentelor, unde orice formaiune pigmentar
care-i modific dimensiunea, forma marjinal, culoarea sau sngereaz, se ulcereaz ori devine doar
pruriginoas, ridic suspiciunea malignitii. Dintre semnele clinice minore de transformare malign
ale nevului pigmentar se pot meniona: acentuarea pigmentaiei; creterea n suprafa i volum;
infiltrarea bazei; modificarea suprafeei: din mat rugoas, devine neted, lucioas; apariia unui
halou pigmentar; apariia unor semne subiective, cum sunt: pruritul, arsurile, usturimea, jena local.
Semnele majore sau elementele principale de diagnostic precoce al transformrii maligne a unui nev
pigmentar sunt: creterea rapid, ulcerarea, sngerarea i apariia crustelor pe suprafaa leziunii. Dup
datele dermatologilor de la Universitatea din Aiowa, exist regula ABCDa suspectrii malignizrii
neoformaiunilor pigmentare:
A - (asymmetry): asimetria - o parte a tumorii nu este identic cu partea opus.
B - (border irregularity): marginea leziunii ia o form neregulat.
C - (color): culoarea neagr sau mai ntunecat ca la alte neoformaiuni pigmentare ori cnd
omogenitatea coloraiei variaz n nuane roietic-alb-albastru.
D - (diametr): diametrul mai mare de 6 mm.
Unii autori adaug semnul E (elevation): gradul de proeminen de la suprafaa pielii.
Dup datele noastre, n aproape 20% de cazuri melanomul malign apare de novo. Pentru
melanoamele de acest tip aspectul clinic este al uneia din formele anotomo-clinice descrise mai sus.
In cazul debutului prin metastaz, uneori putem depista n antecedentele personale, extirparea sau
cauterizarea unor leziuni mici cutanate, fr efectuarea examenului morfologic. In toate cazurile
semnele clinice de diagnostic sunt mai mult orientative. Alte procedee de diagnostic, att termografia,

87
termoviziunea tumorii, care se bazeaz pe faptul c la nivelul esuturilor cu grad nalt de mitoz
valorile termice sunt mai mari dect la esuturile normale, ct i conductivitatea electric,
capacitatea de reinere a fosforului radioactiv, nu au dat satisfacie n aprecierea diagnosticului
pozitiv. Citodiagnosticul ce se efectueaz prin amprent pe lam de pe suprafaa ulcerat n
scopul colectrii celulelor detaate din tumor, suspicioneaz malignitatea aproximativ n 80%
din cazuri. In aceast situaie, biopsia este cel mai sigur procedeu de diagnostic. Dup unii autori,
biopsia prelevat prin incizia tumorii ar grbi evoluia negativ a acesteia. De aceea, se recomand
prelevarea materialului biopsie prin excizia total a tumorii. O biopsie excizional, care n mod
obinuit este fuziform, trebuie de efectuat sub anestezie generala. Linia de incizie a tegumentelor
peritumorale trebuie fcut n direcia de diseminare a bolii, s aib o distan de 10 mm de la
marginile anatomice ale tumorii i o profunzime care s includ i grsimea subtegumentar.
Respectnd aceste recomandri, anatomopatologul va putea s ofere date cu privire la nivelul de
invazie i grosime a leziunii, elemente care influeneaz extensia actului chirurgical radical.
Diagnosticul diferenial clinic este dificil i n multe cazuri recere confirmare histologic. In
principal diagnosticul melanoamelor maligne se va face cu:
Nevii inflamai, cu abces subnevic, fenomen caracteristic pentru nevii pilari, care din motive
estetice sunt permanent epilai. Caracterul nevului (pilar), anamneza de cteva zile a fenomenelor
inflamatorii care depesc nevul, prezena eventual a unor semne de colecie supurativ uureaz
diagnosticul.
Nevii albatri dermici (subepidermici) realizeaz proeminene de culoare albastr-neagr,
uneori chiar numai pete albstrui (profunde), fiind formai din aglomerri intradermice de celule
melanofore i rare melanocite. Malignizarea lor este excepional.
Melanomul juvenil (Spitz) apare la copii i tineri. Clinic poate mbrca aspectul de melanom
malign, dar histologic se deosebete net, prin prezena de celule pigmentare gigante, aranjate n teci.
Melanomul juvenil e caracterizat prin benignitatea sa.
Verucile seboreice, care apar uneori exploziv dup vrsta de 45-50 de ani, mai ales pe trunchi,
mai rar pe tmple sau gt (pe aa-numitele zone seboreice), fiind intens pigmentate plane, dar, mai
ales, discret elevate, ridic probleme dificile de diagnostic. Suprafaa lor discret desevamativ,
niciodat sngernd, cu orificii foliculare dilatate, permite chiar i clinic o difereniere net. Apariia
lor exploziv (n numr mare i ntr-un rstimp de cteva luni) este semnal pentru cercetarea unei
neoplazii viscerale. n mod obinuit constituie semnul unor modificri hormonale de senescen.
Epiteliomul bazocelular pigmentat are, de obicei, un aspect plan, n plac neuniform
pigmentat, cu margini bine conturate printr-un chenar filiform sau microperlat caracteristic. Aspectul
histopatologic este specific i absolut deosebit de cel al melanomului malign.
Angioamele de tip venos sau capilar - venos, cu toate c uneori imit ndeproape aspectul
melanoamelor, totui se deosebesc prin faptul c pot fi anemizate prin compresie.
Histiocitoamele pigmentate, au caracterul proliferrii de tip conjunctiv (dure la palpare), se
dezvolt lent i niciodat nu se erodeaz.
Granulomul piogen (botriomicomul) ridic probleme dificile de diagnostic fa de melanomul
malign acromic, dar evoluia mult mai scurt, existena n antecedente a unui microtraumatism, lipsa
pigmentaiei i apariia la suprafa a unor microabcese sunt elemente clinice importante, ca i sediul
la mucoasa bucal sau buze, precum i pe extremiti (degetele de la mini i picioare). Aspectul
histologic este net deosebit, iar prognosticul e benign.

Stadializare
UICC (Uniunea Internaional de Lupt contra Cancerului) n anul 1978 a ajuns la concluzia c
n cazul melanomului malign clasificarea preterapeutic nu este recomandabil, deoarece tratamentul
i pronosticul nu pot fi apreciate corect, dect dup cunoaterea unor parametri histologici, cum
ar fi grosimea i penetrarea tumorii n profunzimea tegumentului.Wallace Clark [1969] apreciaz
profunzimea invaziei tumorale n funcie de anumite niveluri microanatomice. n raport cu

88
profunzimea invaziei fa de straturile anatomo-fiziologice ale pielii se desting urmtoarele 5 niveluri
(tab. 2).
Tabelul 2
Nivelul Caracteristici
I Celule tumorale melanice cantonate numai epidermic, fr depirea membranei bazale: echivalent cu
melanom in situ
II Celulele tumorale strpung membrana bazal i infiltreaz dermul papilar
III Celulele tumorale umplu dermul papilar, fr a se extinde la nivelul dermului reticular
IV Celulele tumorale se extind n dermul reticular
V Celulele tumorale melanice invadeaz esutul grsos subcutanat

S-a observat c n aprecierea nivelului invaziei tumorale dup sistemul Clark intervine un grad
de subiectivitate, mai ales n diferenierea nivelului III de nivelul IV, deoarece identificarea zonei de
jonciune dintre dermul papilar i cel reticular este dificil n unele regiuni ale corpului.
n anul 1970, Breslow arat c msurarea grosimii maxime a tumorii cu ajutorul unui micrometru
ocular constituie un mijloc obiectiv de apreciere a profunzimii invaziei tumorale. Msurarea se face
de la limita superioar a stratului granular al epidermului pn la cel mai profund nivel de penetrare.
Metoda este mai reproductibil i mai puin subiectiv dect determinarea nivelului dup clasificarea
Clark. Conform sistemului Breslow, n funcie de grosimea tumorii (dimensiunea vertical) se desting
stadii n care unitatea de msur e de 0,75 mm, dup cum reiese din tabelul 3:
Tabelul 3
Stadiul Grosimea tumorii
I sub 0,75 mm
II 0,76mm -1,25 mm
III 1,26 mm -2,25 mm
IV 2,26 mm 3,00 mm
V peste 3,00 mm

Clasificarea actual a melanomului malign admite un eclecticism ntre propunerile lui Clark i
Breslow, dar cu meninerea nomenclaturii TNM, adic evalueaz i afectarea ganglionar, precum i
prezena metastazelor n tranzit, efectund i o grupare TNM a melanomului malign pe stadii.
Clasificarea TNM a melanomului malign
Tumora primitiv (pT):
pTx - tumora primitiv nu poate fi evaluat;
pTo - tumora primitiv nu este decelabil;
pTis - melanom in situ (nivelul Clark I) (hiperplazie melanocitar atipic; displazie
melanocitar sever fr leziuni maligne invazive; melanom joncional);
pTI - tumora cu grosimea de pna la 0,75 mm i invazia dermului papilar (nivelul Clark II);
pT2 - tumora primar cu grosimea ntre 0,75 mm i 1,5 mm i/sau cu invazie pn la interfaa
derm papilar/derm reticular (nivelul Clark III);
pT3 - tumora primitiv ntre 1,5 mm i 4 mm i/sau cu invazia dermului reticular (nivelul
Clark IV);
pT3a - tumora primar ntre l,5 mm i 3 mm grosime; pT3b - tumora primar ntre 3mm i
4 mm grosime; pT4-tumora ce depete 4mm grosime i/sau cu invazia esutului celular subcutanat
(nivelul Clark V) i/sau satelii la o distan mai mic de 2 cm de la tumora primitiv;
pT4a - tumora primar cu grosime mai mare de 4 mm i/sau cu invazia stratului celular
subcutanat;
pT4b - prezena sateliilor la o distan mai puin de 2 cm de la tumora primar.
Adenopatiile metastatice regionale (pN)
PNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluai;

89
PNo - fr metastaze ganglionare;
PNI - metastaze ganglionare regionale cu diametrul pn la 3 cm;
PN2 - metastaze ganglionare regionale cu diametrul +3 cm i/sau metastaze n tranzit;
PN2a - metastaze ganglionare cu diametrul +3 cm;
PN2b - metastaze n tranzit;
PN2c - amndou (pN2a + pN2b).
Metastaze la distan (M)
Mo -fr metastaze la distan;
MI - metastaze la distan:
MIa - metastaze cutanate sau subcutanate, sau ganglionare dincolo de limfaticele regionale;
Mlb - metastaze viscerale.
Gruparea pe stadii (tab. 4)

Tabelul 4
Stadiul 0 pTis No Mo
Stadiul I pTI No Mo
pT2 No Mo
Stadiul II pT3 No Mo
Stadiul III pT4 No Mo
Orice pT NI Mo
Orice pT N2 Mo
Stadiul IV orice pT orice N Ml
Not: Metastazele n tranzit afecteaz pielea sau esutul subcutanat la mai mult de 2 cm distan de tumora
primar, dar nu dincolo de limfaticele regionali.

Tratament
In tratamentul melanomului malign incipient este un consens aproape unanim acceptat n a
se recomanda electroexcizia tumorii. Tratamentul chirurgical se adreseaz att tumorii primare, ct
i metastazelor, n special celor din ganglionii regionali. Excizia larg este modalitatea de elecie a
ndeprtrii tumorii. n funcie de localizarea tumorii i de alte caracteristici marja de securitate a
inciziei este diferit. n funcie de nivelul de penetrare n profunzime a tumorii (nivelurile Clark) sau
grosimea acesteia (Breslow) s-a decis c limita de siguran a exciziei variaz ntre 3 i 9 cm de la
centrul tumorii primare. Conceptul existenei celulelor tumorale pe traectele limfatice dintre tumor
i staia ganglionar regional a dus la ideea operaiilor monobloc n care odat cu tumora primar
i staia gandlionar se extirp i puntea tisular format din tegument, esut subcutanat i fascia
subiacent, dintre tumor i ganglioni.
In aprecierea unor recomandri privitoare la limita marginilor de excizie a tumorii primare,
trebuie s inem cont de o serie de factori locali i generali. n forma clinic numit melanom nodular,
se recomand o mrime de siguran maximal, deoarece virulena acestei tumori depete cu mult
potenialul altor forme clinice. In acelai timp, factorii eseniali rmn totui nivelul de penetraie
propus de Clark i grosimea tumorii primare prezentat de Breslow.
In funcie de grosimea tumorii melanice expuse exciziei se stabilesc trei grupe de risc. Astfel,
tumorile primare mai subiri de 0,76 mm sunt considerate cu risc redus, deoarece n jurul lor diseminarea
celulelor melanice nu depete 5 mm. n aceast situaie se recomand excizia, care se poate limita la
1 cm de marginea macroscopic a tumorii. Chiar i n cazul acestor tumori se raporteaz o inciden
de 5% a metastazelor simultane sau succesive, de aceea zonele ganglionare trebuie examinate n
acest sens att preoperator, ct i la 6 luni postoperator. Tumorile cu o grosime de 0,76 -1,25 mm
sunt considerate cu risc mediu. Dup aflarea grosimii tumorii prin examen histopatologic, se poate
reinterveni, efectundu-se o reexcizie mai larg, nsoit, n acelai timp, operator, de limfadenectomia
regional. Tumorile cu o grosime mai mare de 1,25 mm sunt considerate cu risc crescut. Pentru
aceast grup, limfadenectomia are rol de indicator prognostic, favorabil cnd ganglionii limfatici
90
sunt negativi i mai rezervat la pacienii cu ganglioni limfatici invadai tumoral. Cnd este necesar
reexizia, aceasta va trebui s aib dimensiunile de 2-3 ori mai mari dect parametrii interveniei
primare. Limita de excizie s fie cea maxim, n suprafa i profunzime, conform principiului care
susine c: un melanom este bine excizat numai atunci cnd plaga rmas nu se poate sutura i este
nevoie de plastie. Limita optim a exciziei se poate controla folosind urmtoarea schem:
Nivelul Clark I sau hiperplazie melanocitic atipic: excizie la 1 cm de marginea tumorii
primare.
Nivelul Clark II sau III, tumora avnd o grosime sub 0,65 mm: excizie la 2-3 cm de marginea
tumorii.
Nivelul Clark III i grosimea tumorii mai mare de 0,65 mm.
Nivelul Clark IV i V: excizie larg, la 3 - 5 cm de la marginea macroscopic a tumorii.
n toate cazurile, prezena ulceraiilor tumorale necesit o excizie mai larg dect pentru o
tumor cu acelai nivel de invazie, dar cu suprafaa intact.
Pentru tumorile localizate la fa se consider suficient o mrime de siguran de 2,5 cm, iar
pentru melanoamele scalpului se recomand o excizie de 6 cm de la marginea tumorii. Localizarea pe
trunchi are un prognostic mai puin favorabil, de aceea trebuie de efectuat o excizie n limite maxime,
urmat de acoperirea defectului prin plastie.
n ultimii ani a fost introdus n arsenalul terapeutic al melanomului malign procedeul de
criocongelare a tumorii n timpul interveniei chirurgicale sau criocauterizarea focarului primar i a
metastazelor tegumentare.
n Clinica de Chirurgie a Capului i Gtului a Institutului Oncologic metoda chirurgical-
electroexcizia lrgit a tumorii este completat cu metoda criogenic ceea ce permite fixarea momentan
i devitalizarea celulelor melanomului malign. Criodestrucia tumorii se aplic preoperator dup
metodica elaborat de noi de 3 ori cu expoziia 5-8 min. Apoi se efectueaz electroexcizia tumorii
n afara zonei congelate. Aceast metod a fost aplicat la 121 de pacieni cu melanom malign al
regiunii capului i gtului n stadiile II i III. Supravieuirea la 5 ani este prezentat n diagrama 1.

Diagrama 1
100

80

60 st.II-III
st-II
40
st.III
20

0
st.II-III st.II st.III

Rolul radioterapiei n melanomul malign rmne limitat, chiar i cu folosirea aparatelor moderne
cu emisie de ordinul megavolilor. Exist ns unele circumstane n care ar putea fi considerat
ca tratament de elecie (lentigo melanic malign), precum i ca tratament paliativ. Rezultatele
tratamentului depind foarte mult de tehnica de iradiere, precum i de doza folosit. S-a ajuns la
concluzia c rspunsul la radioterapie nu poate fi corelat cu doza total, ci numai cu doza pe fraciune.
Se pare c iradierile cu mare putere de penetrare sunt cele mai eficiente. n lentigo malign pn la
5 cm n diametru administrarea la suprafaa tegumentului a dozei de 45 Gy mprit n 10 fraciuni
timp de 2 sptmni duce la dispariia tumorii locale n peste 90% din cazuri. n situaiile n care
actul chirurgical este considerat incomplet, datorit unei excizii n minus, pentru a nu fi mutilant,
radioterapia postoperatorie va putea asigura un control local la fel ca i reoperaia efectuat cu intenia
de radicalitate. Iradierea profilactic a ganglionilor limfatici regionali nu amelioreaz supravieuirea,
ns o astfel de terapie asociat tratamentului chirurgical poate reduce rata de recidiv local. Iradierea

91
cu doze mari pe fraciune poate fi benefic n combinaie cu tratamentul chirurgical, n cazul leziunilor
largi, cu mare potenial de recidiv. De asemenea acest tratament poate obine prelungirea perioadelor
de remisiune la pacienii cu tumori reziduale i este eficient ca tratament paliativ n metastazele
cerebrale i osoase.
Chimioterapia n melanomul malign are att scop adjuvant, pentru cazurile care prezint
invazie n profunzime, ct i scop paliativ, acolo unde tratamentul chirurgical nu mai poate fi de folos.
Administrarea citostaticelor, singure sau n asociere cu radioterapia la aceste ultime cazuri, poate
obine o oarecare ameliorare a bolii sau prin crearea unui confort vital, cu efecte psihologice asupra
bolnavului. Tratamentul adjuvant este destinat completrii efectului tratamentului iniial, cnd terapia
primar este suspectat de a lsa pe loc celule tumorale, fie printr-o deficien terapeutic, fie datorit
unei evoluii aparte a bolii, prin care s-a produs inevitabil diseminarea microscopic. De altfel, la ora
actual se lanseaz tot mai des ideea c purttorul melanomului malign n momentul diagnosticului
prezint deja o diseminare microscopic a bolii.
Asociind la radioterapia cu doze mari pe fraciune sau chimioterapie aplicarea hipertermiei
asupra tumorii maligne, folosind aparate generatoare de microunde cu o frecven nalt sau
electromagnetice, s-a obinut o ameliorare a ratei de rspuns la tratament.
O modalitate relativ recent de tratament este imunoterapia, care obine o distrugere a celulelor
tumorale prin stimularea sau activarea sistemului imun propriu (al bolnavului), folosind n acest
scop ageni imunomodulatori. Ea este justificat teoretic prin cazurile foarte rare de regresiune
spontan, care se realizeaz prin intermediul limfocitelor T de tip killer, implicate i n rejetul de gref.
Modalitatea de a le stimula specific va reprezenta, probabil, calea cea mai eficient, fie singur, fie
combinat cu extirparea radical. In stadiul actual al cunotinelor, imunostimularea produce numai
ameliorri locale, iar la folosirea ca imunomodulator a diferitor tulpini de BCG (Bacillus Calmette
Guerin) se obine imunostimularea monocitopoiezei pe o durat de cel mult 6 luni. Rezultate ceva
mai promitoare au fost obinute folosind noi modaliti, nc insuficient investigate, ca: interferonii,
factorii timici, interleukinele i cu extracte de melanom propriu tratate cu neuraminidaz, cu
posibilitatea de a disocia complexele antigenice din melanoblaste.
Cu toate rezervele ridicate de imunoterapie, remarcm faptul c studiile de imunofuorescen
au evideniat n melanom existena a cel puin dou tipuri de anticorpi tumorali:
-un tip comun majoritii bolnavilor, anticorpi ndreptai fa de un antigen citoplasmatic, dar
fr capacitate citotoxic, definii astzi sub denumirea de anticorpi de prezen (markeri);
-un anticorp fa de membrana melanoblastelor, dotat cu capacitatea citotoxic, dar de o
specificitate strict individual. Acest anticorp, prezent numai n stadiile nepenetrante de melanom
malign, aparine clasei de IgM i ca atare nu trece prin barierele vasculare, sangvine i limfatice. El
este epuizat de celulele tumorale, odat cu creterea tumorii i, mai ales, cu apariia metastazelor.
Pe lng anticorpii circulani, cu siguran, un rol decesiv au i anticorpii celulari (limfocitari)
provenii din limfocitele K implicate n rejetul de gref. Activarea acestui mod de reacie, probabil,
va nsemna o cucerire important n tratamentul melanomului malign.

Prognosticul vital
In melanomul malign previziunile prognostice pot fi contrazise din cauza faptului c ntr-un
mare numr de cazuri stadialitatea clinic nu concord cu dezvoltarea real a bolii. Pn relativ
recent nu exista nici o modalitate de evaluare precis a evoluiei bolii, dei se cunoteau de mult
vreme unele criterii nefavorabile, cum sunt dimensiunea mare, ulceraia leziunii primare, prezena
metastazelor etc.
Progresele n evaluarea prognostic a melanoamelor sunt determinate de corelarea aspectelor
clinice i terapeutice cu criteriile histopatologice, care pot furniza informaii suplimentare cu privire
la viitorul pacientului tratat. Multitudinea factorilor prognostici i a valorii lor predictive a fcut
necesar sistematizarea lor n scopul determinrii utilitii prognostice a parametrilor respectivi.
Rezultatele diverselor studii n acest domeniu permit a concluziona c ansele de supravieuire a
unui purttor de melanom malign depind de o serie de factori, ca sexul, vrst, localizarea, aspectul
92
macroscopic, stadiul clinic, tipul histologic, indicele mitotic, nivelul invaziei, dimensiunea tumorii,
n care se ncadreaz volumul, dimensiunea i grosimea etc. Cunotinele acumulate n ultimii ani pot
remarca valoarea fiecruia din aceste elemente.
Sexul. O constatare general este aceea c femeile ofer o supravieuire mai bun dect brbaii.
Este de subliniat faptul c dup 5 ani curbele de supravieuire ale celor dou sexe aproape se suprapun,
la 15 ani egalndu-se n jurul procentului de 10%. Explicaia acestei diferene de supravieuire a fost
cutat att n localizarea mai frecvent la femei a leziunilor la nivelul membrelor superioare, ct i n
precocitatea tratamentului la sexul feminin, care din motive estetice se prezint mai devreme la medic.
Dar se pare c intervin i o serie de mecanisme imunologice i de recepie hormonal, obiectivizate
prin scoaterea n eviden a receptorilor hormonali la nivelul celulelor maligne.
Vrsta. La fel ca i celelalte forme de tumori maligne, vrsta tnr, sub 30 de ani, este un
factor de prognostic mai grav. Datele recente sugereaz c pacienii cu melanom malign, pe msura
ce nainteaz n vrst, au un prognostic mai nefavorabil. In unele statistici, vrsta cu cel mai bun
prognostic se situeaz ntre 40 i 60 de ani.
Localizarea. Supravieuirea n funcie de localizarea leziunii primare cunoate o foarte mare
variaie de la ar la ar. Spre exemplu, n Australia bolnavii cu melanoame maligne ale trunchiului
au cea mai redus supravieuire, pe cnd n SUA bolnavii cu leziuni similare au cea mai bun
supravieuire. La brbai localizarea care d cele mai multe decese la 5 ani este pe cap i gt (28%),
iar la femei pe trunchi (15%). Ca o concluzie se poate spune c melanoamele maligne localizate la
nivelul membrelor au un prognostic mai bun dect celelalte localizri.
Aspectul macroscopic. Analiznd aceasta categorie de factori prognostici, s-a ajuns la concluzia
c att profilul macroscopic al tumorii primare, ct i forma anatomo-clinic a acesteia au un rol
important n aprecierea ansei de supravieuire. Melanoamele plate pot da o supravieuire la 10 ani
cuprins ntre 80 i 90%, aceasta scznd la 60% n cazul melanoamelor maligne lenticulare, n timp
ce pentru melanoamele nodulare rata de supravieuire scade la 53% cnd boala se afl n stadiul clinic
1. Mult mai semnificativ este alterarea supravieuirii de ctre ulcerarea suprafeei tumorale, care
constituie primul indice de gravitate a melanomului malign.
Stadiul clinic. Se constat c la pacienii din stadiul 1 supravieuirea la 5 ani se cifreaz
de la 95% pn la 100% din cazuri, n timp ce pentru cei din stadiul IV scade la 9%. n legtur
cu stadializarea clinic, este necesar de precizat faptul c invazia ganglionilor regionali, chiar
cea microscopic, reduce mult supravieuirea. La pacienii cu ganglionii pozitivi la examenul
histopatologic prognosticul depinde i de numrul acestora. Pacienii cu un ganglion invadat prezint
o supravieuire de 5 ani de 41%, cei cu 3 ganglioni invadai de 30%, iar cei cu 4 ganglioni pozitivi
de 18%. Un element nefavorabil de prognostic este i timpul scurt ntre excizia tumorii primare i
apariia adenopatiei regionale.
Tipul histologic. La ora actual nu exist un consens unanim asupra varietilor celulelor
melanoamelor maligne. Principalele varieti de melanocite neoplazice sunt: epitelioide, limfocitoide
mici i fuziforme. Supravieuirea bolnavilor cu melanoame formate din celule epitelioide este mai
redus dect a celor avnd melanoame cu celule fuziforme sau melanoame cu celularitate mixt.
Indicele mitotic. Prin activitate mitotic accentuat se nelege prezena a mai mult de o mitoz
pe cmpul microscopic. Numrul de mitoze pe unitate de suprafa reflect capacitatea proliferativ
a melanoamelor. Rata supravieuirii bolnavilor la 5 i 10 ani scade semnificativ odat cu creterea
indicelui mitotic.
Nivelul invaziei. Analiza supravieuirii la 5 ani demonstreaz convingtor valoarea prognostic
a profunzimii infiltraiei tumorale: supravieuirea de 100% n melanoamele cu nivelul I de invazie
scade progresiv, la 72% pentru tumorile cu nivelul II, la 47% pentru cele cu nivelul III, la 32% pentru
melanoamele cu nivelul IV, atingnd rata cea mai sczut, de 12%, pentru tumorile cu nivelul V de
invazie. Rata de mortalitate este, de asemenea, influenat de nivelul de invazie n profunzime. In
cazuistica lui Breslow, aceasta crete de la 8% n cazul nivelului II, la 35% pentru nivelul III, 46%
pentru nivelul IV i 52% pentru nivelul V. Analiznd supravieuirea la 10 ani, se constat c cifrele de
mortalitate pentru nivelurile IV i V se egaleaz.
93
Grosimea leziunii, respectiv dimensiunea vertical, msurat microscopic este un alt factor
cu semnificaia prognostic relevat de evoluia supravieuirii la 5 ani. n raport cu variaiile acestui
parametru exist i un gradient corespunztor al supravieuirii - de 95% pentru tumorile sub 0,75 mm
grosime, 68% pentru melanoamele cu grosime ntre 0,75 i 1,5 mm, 55% pentru tumorile cu grosime
ntre 1,5 i 3 mm i 20% pentru melanoamele cu grosime mai mare de 3 mm.
Dimensiunea macroscopic a tumorii primare reprezint o combinaie a proprietilor
biologice ale tumorii i organismului mai degrab dect un factor biologic primar n sine, cum sunt:
tipul histologic, indicele mitotic, infiltraia limfocitar, pigmentaia etc. Se consider c tumorile cu
cel mai bun prognostic sunt cele cu nlimea sub 5 mm i diametrul sub 1 cm, dimensiunile mari ale
leziunii primare influeneaz negativ ansa de vindecare.
n concluzie a celor prezentate, se remarc faptul c nici una dintre metodele actuale de cercetare
nu pot oferi date suficiente pentru a putea prevedea evoluia unui melanom malign i nici nu ne pot
oferi elemente cel puin probabile de etiologie. In aceast situaie, nu rmne dect s cutm stabilirea
ct mai precoce a diagnosticului, n faza n care factorii de prognostic amintii sunt la parametrii care
ofer, statistic, cele mai optimiste date de supravieuire.

Bibliografie selectiv
1. American Joint Commite on Cancer, Manual for staging of cancer,4th ed JB Lipincolt Co.,
Philadelphia, 1992.
2. Bohler-Sommeregger K., Schuller-Petrovic S., Neumann R., Muller E., Cryosurgery of
lentigo maligna. Plastic&Reconstructive Surgery 1992.Sep.
3. Davis H.S., McLeod G.R., The surgery of primary melanoma. Problems and practice. Med.
J. Australia,1972.
4. Doruc A., brn Gh., Rolul criodestruciei n tratamentul Melanomului Malign. Culegere
de articole. I congres naional de oncologie,Chiinu, 2000.
5. Elder E.D., et. al., Optimal resection margin for cutaneus malignant melanoma. Plast.
Reconstruct. Surg., 1983.
6. Green M., Clorc W.I.,Turker M., Aquired precursors to cutaneus Melanoma. The familial
displastic nevus syndrome. N.Engl. J. Med. 1985.
7. Gh. brn, M.Gabunea, A.Doruc, Melanomul malign cutanat: probleme epidemiologice, de
diagnostic i tatament in Republica Moldova, Congresul III naional de Dermatovenerologie (culegere
de articole), Chiinu, 2004.
8. Holly E.,Kelly I., Shpall S., Chin S., Nomber of melanocitic naevi as risk factor for Malignant
Melanoma., J.A.M. Academy Dermatology, 1986.
9. Kapelanschi D., Caracteristics of primari lesion of Malignant Maelanona os guide to
prognosis and therapy. Ann.Surgery,1979.
10. L.Lazr, Cancerul- Melanomul malign, Enciclopedia oncologic, Cluj-Napoca,1987.
11. Marks R., Dorevitch A., Mason G., Do all melanomes come from moles? Austr. J.
Dermatol, 1990.
12. Meyers M., Balch C., Diagnosis and Treatment of Metastatic cutaneus Melanoma., St.Louis:
Quality Medical Publishing, 1998.
13. Morton L.D., Sugical treatment of malignant melanoma, Clinical Oncology, 1984.
14. Orr D.J., Hughes L.E., Horgan K., Menagemennt of malignant melanoma of head and neck,
British Jornal of surgery,1993, Aug.
15. brn Gheorghe, Ghid n oncologie, Chiinu, 2003.
16. Wilmes E., Bujia J., Recommendations for Therapy of head and neck cutaneos melanoma,
American Jurnal of Otolaryngology, 1993.
17. Whitacher D.C., Argenyi Z., Smith A.C., Desmoplastic malignant melanoma: rare and
difficult to diagnose, Journal of the American Academy of Dermatology, 1992.

94
Rezumat
Melanomul malign este definit ca una din cele mai agresive i imprevizibile neoplasme cutanate.
n Republica Moldova anual se nregistreaz 70-80 de cazuri de melanom. Avnd o etiopatogenie cu
muli factori de risc, multiple forme anatomo-clinice, melanomul prezint dificulti n diagnosticul
att clinic, ct i morfologic. O importan deosebit n aprecierea stadiului i tacticii de tratament are
nivelul de invazie dup Clark i grosimea tumorii dup Breslow. Tratamentul chirurgical este unanim
acceptat ca metod de elecie. Criodestrucia tumorii are ca scop prevenirea rspndirii elementelor
tumorale n plag. Rezultatele radioterapiei depind foarte mult de tehnica de iradiere i de doza
folosit. Chimioterapia este att adjuvant, ct i paliativ. Rezultate promitoare se obin folosind
diferite metode de imunoterapie. Pronosticul vital este dificil i depinde de muli factori, inclusiv
sexul pacientului, vrsta, localizarea, aspectul macroscopic, stadiul clinic, tipul histologic, nivelul i
grosimea invaziei .a.

Summary
Malignant melanoma is one of the most unpredictable and aggressive neoplasm of the skin.
In the Republic of Moldova 70 to 80 cases of melanoma are registered every year. Given the great
number of risk factors and a multitude of clinical forms, melanoma is difficult to diagnose, both
clinically and morphologically. Clarks tumor invasion level and Breslows tumor depth are both very
important for the correct appreciation of tumor stage and treatment. Surgical treatment is unanimously
considered the method of election in the treatment of malignant melanoma. Cryogenic destruction of
the tumor prevents tumor cell dissemination during surgery. Results of radiotherapy vary depending
on the irradiation technique and dose. Chemotherapy is used both as adjuvant and palliative treatment.
Different methods of immunotherapy have very promising results. Prognosis is difficult and depends
on a multitude of factors, including sex, age, localization of the tumor, macroscopic form, stage,
histology depth of invasion and other.

TRATAMENTUL MELANOMULUI MALIGN: PERFORMANE


I SUCCESE

Valeriu Palade, oncolog-chirurg, Gheorghe brn, dr. h. n medicin, academician,


Constantin Clim, dr. n medicin, Andrei Doruc, dr.n medicin, Anatolii Bejan, oncolog-
chirurg, Rodica Mndrua, oncolog-chirurg, Iulian urcanu, medic rezident,
Institutul Oncologic din Moldova

Melanomul malign este o tumor dezvoltat din esutul sistemului melanocitar i se ntlnete
mai des pe piele 90%, n rest l gsim pe ochi, anorect, vulv i vagin, cile aerodigestive superioare.
Cunoscut demult, melanomul malign a constituit obiectul a numeroase studii i cercetri i continu
s prezinte aspecte controversate de diagnostic clinic i morfologic, privind de unele particulariti
ale evoluiei clinice, ca i indicaiile la diferite metode de tratament.
Electroexcizia tumorii este aproape unanim acceptat ca metoda cea mai aleas n tratamentul
melanomului malign. Tratamentul chirurgical include att tumora primar, ct i metastazele, n
special cele din ganglionii regionali. Excizia lrgit este modalitatea de elecie a ndeprtrii tumorii.
n funcie de localizarea tumorii i de alte caracteristici marja de securitate a inciziei este diferit.
n funcie de nivelul de penetrare n profunzime a tumorii (nivelele Clark) sau de grosimea acesteia
(Breslow) s-a decis c limita de siguran a exciziei variaz ntre 1 i 9 cm de la centrul tumorii
primare. In aprecierea unor recomandri privitoare la limita marginilor de excizie a tumorii primare,
trebuie s inem cont de o serie de factori locali i generali. n forma clinic, numit melanom
nodular, se recomand o mrime de siguran maximal, deoarece virulena acestei tumori depete

95
cu mult potenialul altor forme clinice. In acelai timp, factorii eseniali rmn totui nivelul de
penetraie propus de Clark i grosimea tumorii primare prezentat de Breslow. In funcie de grosimea
tumorii melanice expuse exciziei se stabilesc trei grupe de risc. Astfel, tumorile primare mai subiri
de 0,76 mm sunt considerate cu risc redus i se recomand excizia, care se poate limita la 1 cm de
la marginea macroscopic a tumorii. Tumorile cu o grosime de 0,76 -1,25 mm sunt considerate cu
risc mediu o excizie de 3-5 cm de la marginea tumorii. Tumorile cu o grosime mai mare de 1,25
mm sunt considerate cu risc crescut. Pentru aceast grup limita de excizie este necesar s fie cea
maxim, n suprafa i profunzime, conform principiului care susine c: un melanom este bine
excizat numai atunci cnd plaga rmas nu se poate sutura i este nevoe de plastie. Limita optim a
exciziei se poate controla folosind urmtoarea schem:
Nivelul Clark I sau hiperplazie melanocitic atipic: excizie la 1 cm de marginea tumorii
primare.
Nivelul Clark II sau III: excizie la 3-5 cm de marginea tumorii.
Nivelul Clark III, de asemenea precum i tumori cu nivelurile Clark IV i V: excizie larg,
la 5-9 cm de la marginea macroscopic a tumorii. In toate cazurile, prezena ulceraiilor tumorale
necesit o excizie mai larg de ct pentru o tumor cu acelai nivel de invazie, dar cu suprafaa
intact. Pentru tumorile localizate la fa se consider suficient o mrime de siguran de 2,5 cm, iar
pentru melanoamele scalpului se recomand o excizie de 3-6 cm de la marginea tumorii. Localizarea
pe trunchi are un prognostic mai puin favorabil, de aceea trebuie de efectuat o excizie n limite
maxime, urmat de acoperirea defectului prin plastie.
Pentru a preveni infiltrarea elementelor tumorale n esuturile adiacente folosim metoda
criogenic. Crioaplicaia permite condiii de fixare momentan i de devitalizare a celulelor
melanomului malign. Metodica propus de noi de criodestrucie aplicat la 121 de pacieni cu stadiile
II-III este: Pe masa de operaie n limitele esuturilor sntoase ncepe criodestrucia la 2-5 cm de la
margine a tumorei cu ajutorul unui aplicator cu inele duble, formnd un cerc de fixare mprejurul
tumorei. Dup formarea zonei criocongelate mprejur, se efectueaz criodestrucia melanomului de
3 ori cu expoziia de 5-8 min. la temperatura de 180 C. n scopul verificrii morfologice a tumorii
la o parte din pacienii cu tumori neulcerate s-a efectuat electroexcizia unui fragment n form de con
n toat grosimea pielii, ce includea i esuturi sntoase pn la cercul de fixare. Apoi s-a realizat
electroexcizia tumorii mpreun cu zona congelat n afara perimetrului de fixare. Cu bisturiul electric
se nltur n bloc pielea cu tumora, esutul adipos subcutanat i fascia pn la muchi.
Plastia defectului posttumoral s-a efectuat cu gref pieloas liber. La 32 de pacieni s-a aplicat
alte metode de plastie: lambou microchirurgical, deltopectoral, cervical .a. La 26 de pacieni care
la adresare au prezentat ganglioni limfatici regionali s-a realizat excizia funcional a ganglionilor
limfatici regionali n aceeai edin.
Rata de supravieuire la 5 ani este prezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Stadiul Pacieni Supravieuirea la Supavieuirea la
c. a. 5 ani c. a. 5 ani %
II 67 61 91
III 54 40 74

Biopsia incizional efectuat dup congelarea tumorii nu a provocat diseminarea tumorii n


lotul de pacieni studiai.
Datele prezentate permit includerea criodestruciei ca un element important n tratamentul
chirurgical al melanomului malign.

Bibliografie selectiv
1. American Joint Commite on Cancer, Manual for staging of cancer.4th ed JB Lipincolt Co.,
Philadelphia,1992.
2. Bohler-Sommeregger K., Schuller-Petrovic S.,Neumann R., Muller E., Cryosurgery of lentigo
maligna. Plastic&Reconstructive Surgery, 1992, Sep.
96
3. Davis H.S., McLeod G.R., The surgery of primary melanoma. Problems and practice. Med.
J. Australia,1972.
4. Doruc A.,brn Gh., Rolul criodestruciei n tratamentul melanomului malign. Culegere de
articole. Primul congres naional de oncologie, Chiinu, 2000.
5. Elder E.D., et. al., Optimal resection margin for cutaneus malignant melanoma. Plast.
Reconstruct. Surg., 1983.
6. Gh.brn, M.Gabunea, A.Doruc, Melanomul malign cutanat: probleme epidemiologice, de
diagnostic i tatament n Republica Moldova, Congresul III naional de dermatovenerologie (culegere
de articole), Chiinu, 2004.
7. Green M.,Clorc W.I.,Turker M., Aquired precursors to cutaneus Melanoma. The familial
displastic nevus syndrome. N.Engl. J. Med., 1985.
8. Meyers M., Balch C., Diagnosis and Treatment of Metastatic cutaneus Melanoma., St.Louis:
Quality Medical Publishing, 1998.
9. Morton L., Sugical treatment of malignant melanoma, Clinical Oncology, 1984.
10. Orr DJ, Hughes LE, Horgan K., Menagemennt of malignant melanoma of head and neck,
British Jornal of surgery, 1993, Aug.
11. Wilmes E.,Bujia J., Recommendations for Therapy of head and neck cutaneos melanoma,
American Jurnal of Otolaryngology, 1993.
Rezumat
Metodele de tratament al melanomului malign prezint multe discuii. Tratamentul chirurgical
este aproape unanim recunoscut ca metod de elecie. La IOM preoperator folosim metoda criogenic
pentru prevenirea infiltrrii elementelor tumorale n timpul interveniei chirurgicale. Cu metoda propus
de noi au fost tratai 121 de pacieni cu melanom al regiunii capului i gtului, stadiile II i III.
Rezultatele tratamentului permit includerea criodestruciei ca element important n tratamentul
chirurgical al melanomului malign.

Summary
Treatment methods of malignant melanoma are still under discussion. Surgical treatment is
almost unanimously recognized as the method of election of treatment of melanoma. At the MIO
we use the cryogenic method preoperatively in order to prevent tumor cell infiltration during the
intervention. This method was used in the treatment of 121 patients with stages II and III melanoma
of the head and neck.
Our results permit the use of cryogenic destruction as an important element of surgical
management of malignant melanoma.

ASPECTE CLINICE ALE TUMORILOR ANEXELOR PIELII

Diana Hartea, oncolog, Ion Mereu, dr. h. n medicin, prof. univ., Victor Eftodii,
dr. h. n medicin, Ion Dascaliuc, dr. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Tumorile anexelor pielii sunt neoplazii benigne i maligne care reproduc structura anexelor
pielii, adic prezint o difereniere sudoripar, sebacee sau pilofolicular. n componena tumorilor
cutanate, acestea reprezint entiti relativ rare cu un tablou clinic nu prea bine definit sau caracteristic.
Tumorile maligne anexiale se caracterizeaz prin progresare local i prin tendina spre metastazare
hematogen i limfogen. Exist numeroase divergene cu privire la numrul, clasificarea i
nomenclatura neoplaziilor ce pot fi ncadrate n capitolul tumorilor anexiale. Exist i o dificultate
n stabilirea unei demarcaii ntre tumorile benigne, care reproduc structura tisular normal, i cele
maligne care mai pstreaz o structur organoid sau suborganoid. Cauzele sunt gradul de difereniere
i malignitatea tumorii.
97
Lund n considerare cele expuse, studierea aspectelor clinice ale tumorilor anexelor pielii
constituie la moment o problem actual n oncologie. n cadrul laboratorului tiinific oncologie
general s-a efectuat un studiu al evoluiei clinice a tumorilor anexelor pielii n ultimii 5 ani i
clasificarea lor conform formelor histopatologice. Pe parcursul ultimilor ani n Institutul Oncologic
din Republica Moldova au fost tratai chirurgical 49 de bolnavi cu tumori ale anexelor pielii, inclusiv
tumori benigne - 43 (87,75%) i tumori maligne 6 (12,25%). Tumorile benigne au fost reprezentate
mai frecvent de tumorile glandelor sudoripare 28 (65,1%) n majoritate prin siringom i tumorile
foliculului pilos 14 (32,6%) n majoritate prin pilomatrixom. A fost tratat, de asemenea, un
bolnav (2,3%) cu tumoare benign a glandelor sebacee. Tumorile maligne ale anexelor pielii au fost
reprezentate n totalitate de carcinom cu difereniere pavimentoas din anexele pielii 6 (100%).
Cele mai frecvente forme histopatologice n lotul tumorilor benigne au fost siringomul 10 (35,7%
din tumorile benigne ale glandelor sudoripare) i pilomatrixomul 14 (71,4% din tumorile benigne
ale foliculului pilos).
n urma investigaiilor clinice s-a apreciat c siringomul (hidradenom) este o tumoare benign
aprut din epiteliul glandelor sudoripare ecrine, ce apare mai des la fete n adolescen, uneori la
aduli. Exist i afectri familiale. Aspect dermatologic: papule mici, cu diametrul 1-3 mm, plate,
simetrice, cu o pictur de lichid la suprafa. De obicei, siringoamele sunt multiple. Culoarea pielii
este obinuit sau mai deschis, uneori apar noduli de culoare galben-maronie. Palpator: tumora
dur, indolor. Localizare: mai des pe pleoapele inferioare, fa, fosele axilare, vulv, uneori pe
trunchi, gt, membre. Evoluie: crete foarte ncet, de obicei, nu se mrete n dimensiuni. Pronostic:
favorabil, dup excizie rareori recidiveaz.
Pilomatrixomul (epiteliom Malerb) este o tumoare benign ce se dezvolt din matricea folicular,
descris prima dat de A. Malherbe i J. Chenantais n a. 1880. Poate aprea la orice vrst, indiferent
de sexul persoanei. Tumoarea, de cele mai multe ori, e solitar, elevat deasupra pielii, are form
rotungit, diametrul 0,5-2 cm, poate atinge dimensiuni impuntoare. Pielea are uneori nuan cianotic
i capilare dilatate pe marginile tumorii. Palpator: consisten dur, tumoare mobil, neaderat de
esuturile adiacente. Localizare: fa i gt, mai rar membrele superioare. Evoluie: cretere lent timp
de mai muli ani. Pronostic favorabil.
Cunoaterea particularitilor tabloului clinic al tumorilor anexelor pielii contribuie la stabilirea
precoce a diagnosticului i la aprecierea corect a tratamentului.

Bibliografie selectiv
1. Bazex A., Epiteliomas et etats preepitheliomateux, Masson et Cie, Paris, 1991.
2. Brownstein M. H., The genodermathopathology of adnexal tumors. Cutan. Pathol., 1984.
3. Dimitrescu Al., Cancerul pielii, Bucureti, 1975.
4. . ., . .,
. c, , 2004.
5. . ., . ., . ., ,
, 2003.
Rezumat
Sunt prezentate rezultatele studiului evoluiei clinice a 49 de bolnavi tratai chirurgical cu
tumori ale anexelor pielii. Majoritatea cazurilor reprezint tumori benigne (88%). Cele mai frecvente
tumori ale anexelor pielii se dezvolt din glandele sudoripare siringom i din foliculul pilos
pilomatrixom. Doar 12% din pacieni sunt cu tumori maligne, reprezentate de carcinom cu difereniere
pavimentoas.
Summary
There are presented the results of the study based on the clinical evolution of 49 surgically
treated patients with skin annexes tumors. The main part of the cases is represented by benign tumors
(88%) and only 12% - malignant tumors. Most frequently the annexial tumors develop from sweat
glands syringoms and hair follicle pilomatrixoms.
98
METODA COMBINAT CU APLICAREA FACTORILOR FIZICI
N TRATAMENTUL CANCERULUI CUTANAT LOCAL-AVANSAT
(T3N0M0, T4N0M0)

Andrei Doruc, dr. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Perfecionarea metodei i a tehnicii operaiilor criogenice a dus la dezvoltarea tratamentului


criogenic, aparatajului criogenic medical modern. La aceasta a contribuit, n mare msur, apariia
teoriei criogenice n medicin.
Lotul de cercetare a fost alctuit din 27 de bolnavi, lotul de control din 41 de bolnavi. n lotul de
cercetare, pentru tratarea cancerului cutanat pavimentos, a fost aplicat urmtoarea metod:
1. Radioterapie preoperatorie la aparatul Rocus 20 de edine a cte 2 Gy, DS = 40 Gy.
2. Criodistrucie, utiliznd aparatul KP-02 la temperatura -195oC, cu viteza de ngheare
-200oC/min (4 edine a cte 10-15 min).
3. Hipertermia la aparatul 2 edine, la frecvena de 915 MHz, intensitatea de 25 mA,
temperatura toC = +42-42,5oC, expoziia 60 min.
4. Exereza tumorii.
5. Laseroterapia la aparatul -01 (aparat de laseroterapie Heliu-Neon), cu lungimea de
und = 0,63 mkm, cu puterea emitorului de unde laser de 20 mWt, n medie 10-15 edine cu
expoziia de 10 min, dup urmtoarea schem: 2 edine pn la criodistrucia cmpului tumoral,
urmtoarele edine fiind aplicate pa cmpul operator sau pe linia de suturare.
6. Plastia primar sau secundar a defectului.
n lotul de 27 de bolnavi 15 (55,5%) au fost femei i 12 (44,6%) brbai cu vrst de 50 - 80
de ani.

Tabelul 1
Repartiia bolnavilor cu Ca pielii regiunii capului i gtului dup vrst i sex n lotul de
cercetare
Vrsta (ani)
Sex
ABS % 16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-
Brbai 12 44,5 - - - 1 6 4 1
Femei 15 55,5 - - 1 1 6 4 3
n total 27 100 - 1 (3,7%) 2 (7,4%) 12 (44,4%) 8 (29,6%) 4 (14,8%)
26 bolnavi (96,3%)
24 bolnavi (88,9%)
Tabelul 2
Repartiia bolnavilor cu Ca pielii regiunii capului i gtului dup vrst i sex n lotul de
control
Vrsta (ani)
Sex
ABS % 16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-
Brbai 29 67,5 - - - 2 15 10 2
Femei 14 32,5 - - 2 1 8 2 1
n total 43 100 - 2 (4,6%) 3 (6,9%) 23 (53,5%) 12 (27,9%) 3 (6,9%)
41 bolnavi (95,4%)
38 bolnavi (88,4%)

Conform asemnrilor, n ambele grupuri repartiia dup vrst a fost identic, cel mai frecvent
fiind afectai bolnavii cu vrsta de 60-70 de ani.

99
Tabelul 3
Localizarea i stadiul Ca pielii regiunii capului i gtului n lotul de control
Numrul bolnavilor Stadiul IIIa Stadiul IVa Recidive local-
Localizarea
Abs. % T3N0M0 T4N0M0 rspndite
Nasul 7 25,9 5 1 1
Regiunea temporal 6 22,3 5 1 -
Partea piloas a capului 6 22,3 4 1 1
Pavilionul urechii 5 18,5 5 - -
Pielea fieii 3 11,1 2 - 1
n total 27 100 21 (77,8%) 3 (11,1%) 3 (11,1%)

Mai frecvent (tab. 3) este afectat pielea nasului 7 (25,9%) bolnavi, pielea regiunii temporale
6 (22,3%) bolnavi, pielea prii piloase a capului 6 (22,3%), pavilionul urechilor 5 (18,5%).
La toi 27 de bolnavi, diagnoza a fost confirmat morfologic. La 21 (77,7) de pacieni a fost depistat
carcinom pavimentos cu keratinizare, la 6 (22.3%) carcinom pavimentos fr keratinizare, 3
(6,9%) bolnavi au avut recidive local-avansate, dimensiunile recidivelor fiind de 6 10 cm (dup
roentgenoterapie n doz de 5500 6500 roentgent). 9 bolnavi sufereau de boala ischemic a cordului,
6 bolnavi de hepatit cronic, dintre care 3 (11,1%) cu trecere n ciroz, la 6 (22,3%) bolnavi sa
nregistrat tuberculoz pulmonar, la 3 bolnavi hipertensiune arterial gr.II-III.
Mari dificulti prezint tratamentul tumorilor pielii situate n regiunea unghiului medial i
lateral al ochilor, n special n cazul rspndirii tumorii n orbit. Conform observrilor noastre, am
ajuns la concluzia c la cea mai mic suspiciune de rspndire a tumorii n orbit trebuie efectuat
exenteraia orbitei.
Metastazele regionale n ganglionii limfatici cervicali au fost nregistrate n 6 (22,3%) cazuri
n primii 2 ani dup tratament.
Din 27 de bolnavi, 6 pacieni (22,3%) au decedat din diverse motive: 2 (7,4%) de insuficien
cardiopulmonar, 1 (3,7%) de accident cerebrovascular, 1 (3,7%) de insuficien hepatic, 2
(7,4%) de progresarea maladiei n oasele craniului.
Tabelul 4
Supravieuirea bolnavilor de cancer al pielii regiunii cap i gt n funcie de rspndirea
procesului, tratai dup metoda nou
Rspndirea 1 an 3 ani 5 ani
procesului Abs Vii Sn % Abs Vii Sn % Abs Vii Sn %
Ca cutanat 21 21 21 100 21 19 19 70,3 15 15 15 79,8
st.IIIa, T3N0M0 - = 9,4 = 10,4
Ca cutanat 3 3 3 100 3 3 1 3,7 3 3 1 33,3
st.IVa, T4N0M0 - = 56,6 = 27,2
Recidive local- 3 3 3 100 3 3 2 7,4 1 1 1 33,3
avansate - = 55,5 = 47,1
27 27 27 100 27 25 22 92,5 19 17 17 89,4
n total
- = 5,1 = 7,1
Tabelul 5
Supravieuirea bolnavilor de cancer al pielii regiunii capului i gtului n funcie de
rspndirea procesului, n lotul de control
Rspndirea 1 an 3 ani 5 ani
procesului Abs Vii Sn % Abs Vii Sn % Abs Vii Sn %
Ca cutanat 31 31 29 96,6 28 27 24 91,3 12 9 5 55,0
st.IIIa, T3N0M0 -
Ca cutanat 9 9 8 88,8 7 7 6 86,7 - - - -
st.IVa, T4N0M0 -
Recidive local- 3 3 2 66,6 3 2 1 50,6 2 1 1 50,0
avansate - = 35,4
43 43 39 90,6 38 36 31 72,0 14 10 6 60,1
n total
= 4,5 = 9,0 = 15,5

100
Analiza datelor din tabelele nr.4 i 5 a demonstrat c supravieuirea la 5 ani a bolnavilor tratai
prin metoda nou a constituit 89,4%, comparativ cu grupul de control, unde supravieuirea la 5 ani a
fost de 60,1%.
Dup tratamentul cancerului cutanat pavimentos prin metoda nou elaborat de noi, au fost
nregistrate urmtoarele complicaii.
I. De ordin local:
1. Edem al esuturilor moi - 27 de bolnavi (100%).
2. Edeme ale feii 20 de bolnavi (75,8%).
3. Erizipel 6 bolnavi (22,3%).
4. Hemoragii capilare 4 bolnavi (14,8%).
5. Hemoragii arteriale 3 bolnavi (11,1%).
6. Recidive locale 4 bolnavi (14,8%).
II. De ordin general:
7. Edem cerebral 3 bolnavi (11,1%).
8. Pneumonie 2 bolnavi (7,4%).
Analiza rezultatelor obinute n tratamentul cancerului cutanat prin metoda combinat nou,
comparativ cu cea clasic, a artat c supravieuirea la 5 ani n cancerul cutanat local-avansat la st.IIIa
T3N0M0 a fost de 79,8% (n grupul de control de 55%), la st.IVa T4N0M0 de 33,3%, la recidive
rspndite de 35,7% (n lotul de control fiind de 50%).
Supravieuirea total la 5 ani a lotului de cercetare este de 89,4%, comparativ cu 60,1% n lotul
de control. Aceasta ne permite a nainta metoda elaborat pentru a fi implementat n practica clinic
a instituiilor oncologice.

Bibliografie selectiv
1. .., .., -
, : - , ,
1987 . 216-242.
2. .., ..,
, : . .: ,
1978, . 6-23.
3. .., ,
e, : , IV, , 1980, . 69-73.

Rezumat
Tratamentul combinat cu aplicarea factorilor fizici (criodistrucie, ultrasunet, hipertermie i
laseroterapie) la un lot de 27 de bolnavi cu cancer pavimentos cheratinizat al pielii regiunii capului
i gtului st.IIIa, IVa i cu recidive local-avansate dup radioterapie a permis obinerea unei rate de
vindecare de 89,4%, comparativ cu 60,1% la bolnavii tratai prin metoda combinat clasic. Metoda
nou are o eficacitate cu 16% mai nalt comparativ cu metoda clasic.

Summary
Method and techniques of cryosurgery for cancer of the skin of head and neck st.IIIa-IVa
T3N0M0, T4N0M0.
The combined method of treatment with physical aids use (cryosurgery, supersound, hyperthermal
treatment, laserotherapy) applied to 27 patients with locally spread cancer of the skin of the 3rd and 4th
stage enables us to obtain 5-yars cure in 89,4% of cases. This method improves 5-yars treatment by
16% in comparisons to with the classical method.

101
ASPECTE MULTIDISCIPLINARE ALE REABILITRII BOLNAVILOR
CU CANCER AL PIELII

Diana Cebotari, medic-ordinator, Institutul Oncologic din Moldova

Cancerul pielii se ntlnete mai frecvent dect cele ale altor esuturi sau organe. Statisticile nu
oglindesc incidena real, cel puin a epitelioamelor (n special, bazocelulare), deoarece multe cazuri
rmn nedeclarate, fiind ignorate (adesea cu evoluie foarte lent) sau tratate ca leziuni de importan
minor fr o confirmare histologic n diferite servicii dermatologice sau nedermatologice. Se
apreciaz c incidena cancerelor cutanate nemelanomatoase n SUA este de aproximativ 300 000
400 000 de cazuri noi pe an, ceea ce constituie o treime din totalul cancerelor noi anuale [2,4,9].
Incidena cancerelor cutanat este, n general, dominat de epitelioame, a cror frecvent este
de cel puin 20 de ori mai mare dect a melanomului malign. Dup datele lui Alex Dimitrescu,
cancerele cutanate, n special epitelioamele, sunt mult mai frecvente n mediul rural, incidena lor
fiind influenat de factorul profesional care oblig la expuneri excesive la radiaii solare.
n structura mortalitii generale din Republica Moldova neoformaiunile maligne ale regiunii
capului i gtului se situeaz pe locul II cu o inciden de 10,6%.
Frecvena cancerului pielii (CP) al regiunii capului i gtului este n cretere, mai ales la
persoanele cu pielea alb i cu expunere repetat i excesiv la soare. [3,5].
Statisticile oficiale apreciaz n cifre absolute numrul de persoane care s-au mbolnvit de
cancer n stadiile II IV - n anul 2006 n Republica Moldova acesta a crescut cu 11,9% fa de
indicii nregistrai n anul 2003, ceea ce demonstreaz o cretere esenial a numrului de mbolnviri
prin CP. Aceast maladie pn la vrsta de 30 de ani se ntlnete rar, maximum de inciden fiind
nregistrat la persoanele cu vrsta cuprins ntre 55 65 de ani [1,4, 7,9].
Clinic aceast afeciune se manifest printr-o ulceraie vizibil a pielii, dar nici acest fapt nu
sporete adresabilitatea bolnavilor, ceea ce se explic printr-o cultur sanitar joas a populaiei. n
28 32% cazuri diagnosticul se stabilete n stadiile III IV. Pronosticul este determinat, n mare
msur, de aprecierea exact a formei histologice a maladiei (melanom, bazaliom), de gradul de
extindere a leziunii tumorale, zonele de afectare i de alegerea unei metode adecvate de tratament.
Conform autorilor Gh. brn i A. Doruc, tratamentul ncepe, de obicei, cu radioterapie, orientat
spre micorarea volumului tumoral i a rspndirii procesului pentru efectuarea unui tratament
chirurgical mai radical adecvat (criochirurgie), deseori asociat cu polichimioterapie.
Tratamentul CP regiunii cap i gt din cauza structurii topanatomice prezint anumite
dificulti n efectuarea tratamentului chirurgical ct mai radical, deoarece are tendina de a avea un
rezultat cosmetologic ct mai bun. Conform ultimelor date statistice (2006), incidena recidivelor de
CP regiunii capului i gtului, st. III IV, constituie 19 - 21%, aceasta explicndu-se prin relieful
neuniform al suprafeei de iradiere a feei, structurilor prin adiacen, a cartilajelor, oaselor cu apariia
reaciilor postactinice (precoce i tardive).
Rezultatele tratamentului sunt n corelaie direct cu pronosticul precoce, complexitatea i
exacticitatea tacticii de tratament combinat sau asociat i, nu n ultimul rnd, cu principiul de vigilen
oncologic i aspectele de profilaxie a cancerului pielii regiunii capului i gtului.
n caz de pronostic favorabil o importan major are reabilitarea acestor bolnavi. n aspect
psihologic, procesul neoplazic cu definirea transformrilor multiaspectuale n structura personalitii
bolnavului se refer i la sistemul de autoapreciere, reprezentnd o formaiune generalizat maximal
i ntrunind comportamentul motivaional i emoional caracteristic pentru structurarea personalitii,
reprezentat schematic prin urmtoarea succesiune: sfera emoional autoaprecierea orientarea
spre munc.
Un lucru rmne cert, i anume c pentru realizarea integral a tratamentului de reabilitare se
cere considerarea potenialului bolnavului oncologic, dar i a posibilitilor i dorinei mediului social
de a accepta acest bolnav.
Reabilitarea medico-social ar reprezenta recuperarea medical adecvat, elucidat printr-un
102
sistem unic de redresri fizice psihosociale i economice cu scopul de a stimula rezervele funcionale
compensatorii ale bolnavului oncologic pentru a-l pregti i a-l reintegra social, reinclude n cursul
normal al vieii.
Reabilitarea este o etap succesiv n tratamentul bolnavului n legtur cu ponderea destul de
nalt a bolnavilor canceroi vindecai i a pacienilor care au suportat tratament specific n schem
complet.
Astfel, reabilitarea postoperatorie morfofuncional a bolnavului oncologic de cancer al pielii
este o problem dificil pentru c determin dependena de afectarea anatomic a tulburrii fiziologice
i funcionale importante, ceea ce reprezent un motiv argumentat ca procesul de reabilitare s fie
inclus n planul de tratament. Spre exemplu, la pacienii cu cancerul pielii regiunii capului i gtului,
aflai dup un tratament complex (radioterapie, chirurgical radical cu plastie + polichimioterapie), n
procesul de reabilitare fizic sunt incluse urmtoarele aspecte i dereglri, asupra crora este necesar
de acionat:
Defecte postchirurgicale, minimalizate prin operaii plastice.
Prezena reaciilor postactinice locale.
Prezena cicatricilor cheloide.
Prezena ulcerelor postactinice.
Respingerea grefei libere.
Recidivarea procesului neoplazic.
n cadrul pregtirii pacienilor ctre tratament nc la etapa preoperatorie acestora li se explic
necesitatea ngrijirii zonelor traumatice i a consecinelor postcurative pentru a minimaliza riscul
reapariiei tumorii i a majora efectul curativ obinuit.
Pentru domeniul asistenei oncologice cele relevate n tratamentul recuperator sunt aciuni
de maxim necesitate i fac parte din principiile de baz de reabilitare. Deseori bolnavii canceroi
le accept greu, manifestnd dificulti de contientizare a diagnosticului sumbru, de a accepta
tratamentul specific i a consecinelor negative.
Astfel, pentru succesul plenar al tentativelor de reabilitare a bolnavilor este necesar acordul
curativ complex, care s considere toate aspectele problemei medicale, profesionale, sociointegrative,
prin care bolnavul oncologic s-i recupereze valoarea individual i social i s se amplaseze
adecvat n viaa personal.

Concluzii
1. Reabilitarea postoperaional morfofuncional are drept rezultat un efect semnificativ
psihoemoional al bolnavului oncologic afectat prin cancer al pielii regiunii capului i gtului.
2. Efectul aspectelor de reabilitare este redresarea psihofuncional cu rencorporarea medico-
social a bolnavului cu neoplasme maligne i reducerea considerabil a infirmitilor funcionale
definite de asemenea afecte.

Bibliografie selectiv
1. T. Ceban, V. Cernat, I. Mereu, N. Cociug, L. Prodan, Reabilitarea bolnavilor oncologici
n condiiile policlinicii oncologice, Primul Congres Naional de Oncologie. Culegere de articole i
teze, Chiinu, 2000, p 132.
2. V. Cernat, M. Sofroni, I. Mereu, Reabilitarea medico-social i invaliditatea oncologic,
Chiinu, 2000.
3. Colectiv de autori, Program postuniversitar de instruire profesional a specialitilor n
domeniul asistenei paliative a bolnavilor oncologici, Lucrare metodic, Chiinu, 2004, 19 p.
4. Dimitrescu Alex i coaut., Precancerele i cancerele cutanate, Monografie, vol. I, Bucureti,
1992, p. 10.
5. .., .., ..,
, . ., 9, .36, 1990, c.1107-1110.

103
6. ( . ..), ,
1988, 270 .
7. .., .., ..,
, , 1999, 244 .
8. ..,
, .: , .: , 1988,
c.33-46.
9. ..,
, , 1997, 80 .

Rezumat
Eficacitatea tratamentului n caz de cancer al pielii depinde de aprecierea formei histologice,
stadiului, procesului neoplazic, gradului de rspndire, de asemenea i a organelor critice vitale
afectate. La pacienii oncologici dup tratamentul radical este necesar a aplica un sistem complex i
individual de reabilitare medico-social pentru reintegrarea social, habitual i profesional.

Summary
The efficacy of skin cancer treatment depends from appreciation of histopathologic form,
stadium of neoplasms process, the degree of spreading, inclusive into critical vital affected organs.
The oncological patients after radical treatment need the application of a complex and individual
system of medico-social rehabilitation directed for improving social, habitual and professional
reintegration.

ASPECTE NOI N TRATAMENTUL CANCERULUI BUZEI


LOCAL-AVANSAT (T3N0M0-T4N0M0)

Andrei Doruc, dr. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Tratamentul criogenic s-a dezvoltat pe calea perfecionrii metodei i tehnicii operaiilor


criogenice. Succesul lui a fost determinat de aparatajul criogenic medical modern i de elaborarea
teoriei criogenice n medicin.
Conform cerinelor medico-biologice, criodistrucia trebuie deplin s asigure devitalizarea
celulelor canceroase, iar ablastica s nu duc la progresarea Ca locoregional i general. Concluzionm
c metoda aplicat n tratament trebuie s fie prevzut n devitalizarea maximal a celulelor
canceroase n limitele esuturilor normale (Gh. brn, A. Doruc, 1978, .. , .. ,
1978, .., 1980).
Factorul principal de care depinde calitatea i volumul destruciei esuturilor biologice sunt
parametrii termici aplicai: viteza de congelare i dezgheare, expoziia de aciune cu temperaturi
joase. Schimbnd aceti parametri, se poate de dirijat procesul de crioaciune.
Analiza datelor din literatura de specialitate arat c tratamentul criogenic n tratamentul
cancerului buzei local avansat, metodica i tehnica tratamentului criogenic se folosesc insuficient.
Aceasta ne-a determinat s realizm acest studiu pentru a obine o metod raional de tratament
criogenic, s evideniem indicaiile i contraindicaiile privitor la aceast metod.
Tratamentul criogenic l-am aplicat n secia tumori ale capului i gtului a Institutului Oncologic
din Moldova din 1977 pn n 2004.
Metoda combinat cu folosirea factorilor fizici a fost aplicat la 160 de bolnavi (cu cancerul
buzei inferioare local avansat), dintre care 15 (9,4%)- femei i 145 (90,6%)- brbai, cu vrsta de la
30 pn la 89 de ani. (tab. 1)

104
Tabelul 1
Repartiia dup vrst i sex a bolnavilor cu Ca buzei inferioare n lotul de cercetare
Vrsta (ani)
Sexul
ABS % 16-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-
Brbai 145 90,6 - 1 5 32 59 40 8
Femei 15 9,4 - - 1 2 7 5 -
n total 160 100 - 1 (0,6%) 6 (3,7%) 34 (21,3%) 66 (41,3%) 45 (25,7%) 8 (5,4%)
153 de bolnavi (96,3%)
119 bolnavi (74,4%)

Dup cum se vede din tabel, prevaleaz brbaii, cei mai afectai avnd vrsta de 50-70 de ani.
Metoda combinat elaborat de noi, const n urmtoarele procedee curative:
1. Radioterapie preoperatorie - la aparatul ROCUS, 20 de edine a cte 2Gy, DS=10Gy.
2. Criodistrucie la aparatul KP-02, la temperatura de1950C, cu viteza de ngheare 2000C/
min. (4 edine a cte 10-15 min.)
3. Ultrasunet la aparatul UZT-1.01 F, cu intensitatea de lucru de 0,6-0,7 Wt/cm2 expoziia
de 3 min.
4. Hipertermie la aparatul Plot, 2 edine, la frecvena 915 MHz, intensitatea de 25 mA,
t C= +42-42,50C, expoziia 60 min.
0

5. Laseroterapia la aparatul ULF-01 (aparat de laser fizioterapeutic Helin-Neon) cu lungimea


de und =0,63 mkm, cu puterea emitorului de unde laser de 20 mW, n medie 10-15 edine cu
expoziia de 10 min. Dup urmtoarea schem: 2 edine pn la criodistrucia cmpului tumoral.
Urmtoarele edine fiind aplicate pe cmpul operator sau pe linia de suturare.
6. Exereza tumorii cu plastie primar/secundar.
Bolnavii au fost cu procese local-avansate n stadiile IIIa, IVa i cu recidive local-avansate,
aprute dup radioterapie. Toi s-au adresat trziu dup ajutor medical.
Cancerul a fost verificat morfologic n toate cele 160 de cazuri (100%).
Tabelul 2
Repartiia bolnavilor dup formele morfologice i clinice de dezvoltare a cancerului buzei
inferioare n lotul experimental
Papilar Ulcero-infiltrativ Ulceroas ABS %
Carcinom 31 69 36 136 85
pavimentos
keratinizat
Carcinom - 7 17 24 15
pavimentos
nekeratinizat
n total 31(19,4%) 76(47,5%) 53(33,1%) 160 100

Din tabel reiese c mai frecvent se ntlnete carcinomul plat pavimentos cu keratinizare -136
(85%), dup cretere prevaleaz forma ulceroas infiltrativ -76 (47,5%).
Bolnavii din lotul de cercetare au suferit i de maladii asociate: boala ischemic a cordului - 50
(31,2%); boala hipertonic - 26 (16,3%); boala varicoas a vaselor membrelor inferioare - 21 (13,1%);
maladii cronice pulmonare - 17 (10,7%); hepatit cronic - 15 (9,3%); tuberculoz pulmonar - 8
(5,0%).
n urma aplicrii metodei combinate cu utilizarea factorilor fizici au fost obinute rezultate
favorabile de supravieuire la 5 ani de 82,4%, comparativ cu 42,8% n metoda combinat clasic.
(tab. 3).

105
Tabelul 3
Supravieuirea bolnavilor de cancer al buzei inferioare n funcie de rspndirea procesului,
tratai dup metoda nou
Rspndirea 1 an 3 ani 5 ani
procesului Abs Vii Sn % Abs Vii Sn % Abs Vii Sn %
Ca buzei inf. 112 112 112 100 112 110 105 93,7 99 97 90 90,9
st.IIIa, T3N0M0 - = 5,6 = 2,7
Ca buzei inf. 33 33 33 100 33 31 28 84,8 26 22 18 69,2
st.IVa, T4N0M0 - = 9,2 = 15,2
Recidive local- 15 15 15 100 15 14 12 80,0 12 8 5 41,6
avansate - = 13,6 = 11,6
160 160 160 100 160 155 145 90,6 137 127 113 82,4
n total
- = 9,8 = 9,6

Dac tumoarea se rspndete pe vertical cu afectarea ramurii orizontale a mandibulei, se


recomand n cadrul metodei combinate propuse, ca etap de exerez a tumorii, s fie inclus i
rezecia mandibulei cu plastia esuturilor moi prin lambou deltopectoral.
Din 160 de pacieni pe parcursul primilor 2 ani au aprut metastaze n ganglionii limfatici
cervicali n 22 de cazuri (13,7%). Au decedat n primii 5 ani 23 de pacieni (14,4%), dintre care 9
(5,6%) drept rezultat al progresrii cancerului, iar 14 (8,7%) din cauza bolilor asociate.
Complicaiile:
n urma tratamentului cancerului buzei inferioare prin metoda combinat cu aplicarea factorilor
fizici s-au produs urmtoarele complicaii:
I. De ordin local:
1. Edeme pronunate ale esuturilor moi n regiunea brbiei, cavitii bucale- la 150 de bolnavi
(93,7%).
2. Necroza esuturilor moi adiacente 34 de cazuri (21,3%).
3. Hemoragii capilare -120 de cazuri (75,0%).
4. Hemoragii arteriale 12 cazuri (7,5%).
5. Recidive locale -15 cazuri (9,4%).
II. De ordin general:
1. Pneumonie 2 pacieni (1,25%).
2. Insuficien cardiac 8 pacieni (5,0%).

Bibliografie selectiv
1. .., .., -
, : - , , ,
1987, . 216-242.
2. .., ..,
, : , .:
1978, . 6-23.
3. .., ,
: , IV, , 1980, . 85-87.

Rezumat
Tratamentul combinat cu aplicarea factorilor fizici (criodistrucie, ultrasunet, hipertermie i
laseroterapie) ntr-un lot de 160 de bolnavi cu cancerul buzei inferioare la stadiile IIIa, IVa i cu
recidive locale dup radioterapie a permis obinerea unei rate de vindecare de 82,4%, comparativ cu
42,8% la bolnavii tratai prin metoda combinat clasic.
Metoda nou are o eficacitate cu 16% mai mare dect metoda clasic.

106
Summary
The combined method of treatment with physical aids use (cryosurgery, supersound hyperthermal
treatment, laserotherapy) applied to 160 patients with locally spread cancer of the lower lip of the 3rd
and 4th stage enables us to obtain 5-years cure in 82,4% of cases.
This method improves 5-years treatment by 16% in comparison to with the classical method.

CHIRURGIA FIBROENDOSCOPIC N LEZIUNILE BENIGNE I


PRECANCEROASE ALE LARINGELUI

Petru Guru, dr. n medicin,


Spitalul Clinic Republican

Intervenii endoscopice s-au efectuat la 155 de pacieni cu leziuni benigne i precanceroase ale
laringelui.
Patologia benign a fost reprezentat de urmtoarele leziuni: noduli vocali (36), fibrom i
angiofibrom (53), polip angiomatos (4), lipom (1), granulom nespecific (8), chist al plicei vocale (6),
boala Reincke (9).
Leziunile precanceroase au fost reprezentate de urmtoarele patologii: laringit cronic
hiperplastic cu hiperkeratoz (2), leucoplazie i leucokeratoz (7), pahidermie (9), papilom i
papilomatoz (20).
Interveniile se efectuau sub anestezie local, n unele cazuri cu premedicaie prealabil,
utiliznd fibrobronhoscopul firmei Olympus. Scopul interveniei chirurgicale n toate cazurile a
fost ablaia total a leziunii patologice vizibile.
S-au aplicat urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale: ablaia mecanic a neoformaiunii
(cu forcepsul) la 26 (16,8%) de pacieni, fotodistrucia (cu ajutorul laserului Nd:YAG) la 63
(40,6%) de pacieni, diatermoexcizia (cu ajutorul ansei) la 14 (9,0%) pacieni, intervenii combinate
efectuate n una sau n cteva edine la 52 (33,6%) de pacieni (ablaie mecanic n combinaie cu
fotodistrucie la 36 (23,2%), diatermoexcizie n combinaie cu fotodistrucie la 15 (9,7%), ablaie
mecanic combinat cu diatermoexcizie i fotodistrucie la 1 (0,7%) pacient.
Numrul edinelor de endoscopie chirurgical, necesare pentru eradicarea complet a
leziunii patologice vizibile, depindea de extinderea leziunii i de tolerarea individual a interveniei
chirurgicale de ctre pacient i oscila de la 1 pn la 9 (n medie 1,3). n 72,3% din cazuri tratamentul
s-a efectuat n condiii de ambulator.
Rezultatele tratamentului depindeau de caracterul i de extinderea afeciunii patologice
(termene de observaie de la 1 lun pana la 6 ani ).
In toate cazurile s-a reuit eradicarea complet a leziunii patologice vizibile. n majoritatea
cazurilor, n acelai timp, s-a obinut i un efect funcional bun.
n urma observaiei dinamice n grupul pacienilor cu patologie benign, recidive au fost
depistate n 2 cazuri (fibrom 1 i granulom nespecific 1), n grupul pacienilor cu diskeratoze
laringiene ntr-un caz (leucokeratoza poriunii glotice a laringelui). n toate cazurile pacienilor li
s-au efectuat intervenii endoscopice repetate cu efect bun. n papilomul solitar a fost observat o
tumoare recidivant peste 51 de luni dup ablaia mecanic. n papilomatoza difuz la 5 din 9 pacieni
periodic (de la 4 pn la 14 luni dup ultima intervenie) se depistau neoformaiuni recidivante, n
legatur cu aceasta fiind efectuate edine repetate de eradicare endoscopic.
Rezultatele obinute permit s afirmm c chirurgia fibroendoscopic, avnd unele avantaje
fa de metodele tradiionale de tratament (efect economic, traumatism minim), poate fi utilizat ca
metod de elecie n leziunile benigne i precanceroase ale laringelui.

107
Rezumat
Au fost supui interveniilor fibroendoscopice sub anestezie local 155 de pacieni cu patologie
benign i precanceroas a laringelui. n toate cazurile s-a efectuat eradicarea complet a leziunii.
Rezultatele obinute permit s afirmm c chirurgia fibroscopic, avnd unele avantaje fa de
metodele tradiionale de tratament (efect economic, traumatism minim), poate fi utilizat ca metod
de elecie pentru aceast categorie de pacieni.
Summary
155 patients with benign and precancerous lesions of the larynx underwent endoscopic
interventions under local anesthesia. In all the cases complete eradication of the lesion was performed.
The obtained results allow to affirm that fiberendoscopic surgery, having some advantages over the
traditional techniques (economic effect, minimal trauma) can be used as method of choice in this
category of patients.

REZULTATELE TRATAMENTULUI CANCERULUI LARINGIAN


LOCAL-AVANSAT CU INSUFICIEN RESPIRATORIE

Alexandru Postolache, ordinator, Institutul Oncologic din Moldova

n structura tumorilor cilor respiratorii superioare, cancerul laringian este una dintre cele mai
des ntlnite maladii i constituie aproximativ 50% din totalul tumorilor sferei ORL sau 5 7%
din totalul tumorilor maligne. n 60 65% cazuri pacienii se adreseaz cu insuficien respiratorie
i n aceste cazuri se aplic traheostomia urgent de necesitate i numai dup regenerarea plgii
tratamentul de baz.
Metoda principal de tratament al formelor avansate de cancer laringian stadiile III IV este
radiochirurgical, asociat n diferite modaliti, n care tratamentul chirurgical ocup locul principal
( .., 1984, .., 2002, brn Gh., 1987, 2003, Vakker, 1994). Supravieuirea
de 5 ani a categoriei date de pacieni constituie doar 18 20%. Aceasta a impus n faa oncologilor de
specialitate cutarea noilor metode de tratament al cancerului laringian local-avansat.
Pronosticul cancerului laringian este determinat, n mare msur, de aprecierea exact a gradului
de extindere a leziunii tumorale i de alegerea unei metode adecvate de tratament.
Pe parcursul anilor 2001-2005 n secia Tumori cap i gt a Institutului Oncologic din
R.Moldova au fost supui tratamentului 111 bolnavi. La 66 de bolnavi a fost efectuat laringectomia
de urgen la etapa I i la etapa a II-a - tratament radioterapeutic n doz sumar - 40Gr. La 45 de
bolnavi s-a realizat traheostomia urgent de necesitate, laringectomie planic + radioterapie n doz
sumar - 40Gr.
S-a constatat c vrsta cea mai vulnerabil pentru cancerul laringian este de 50-59 de ani.
n 98% cazuri pacienii erau fumtori abuzivi timp de 15-20 de ani. Cancerul este predominant
la sexul masculin, constituind 98% i numai 2% la cel feminin.
Repartizarea bolnavilor dup vrst este prezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Parametrii de vrst a bolnavilor
Traheostomie, laringectomie planic +
Vrsta Laringectomie urgent + radioterapie
radioterapie
(ani)
Cifre absolute % Cifre absolute %
30 39 2 4,4 3 4,5
40 49 10 22,2 15 22,5
50 59 23 51,0 34 51,0
60 69 9 20,0 13 19,5
70 n sus 1 2,2 1 1,5
n total 45 99,8 66 100,0

108
Localizarea concret a cancerului laringian dup elementele lui structurale nu a putut fi stabilit
exact, fiindc n majoritatea cazurilor procesul tumoral depea limitele unor regiuni.
Caracterul proliferrii tumorilor n lotul de observaie l prezentm n tabelul 2.
Tabelul 2
Tipul de proliferare a tumorilor
Tipul de proliferare Traheostomie, laringectomie planic + Laringectomie urgent + radioterapie
radioterapie
Cifre absolute % Cifre absolute %
Exofit 14 31,3 21 32
Endofit 15 33,3 22 33
Mixt 16 35,3 23 35
n total 45 99,9 66 100,0

Analiznd datele din tabelul 2, constatm c prevaleaz tipurile de proliferare endofit i mixt.
Macropreparatele se studiau imediat dup terminarea operaiei i nainte de prelucrarea lor. Drept
rezultat al cercetrilor structurii microscopice a tumorilor au fost depistate urmtoarele forme
histologice: cancer pavimentos keratinizat, cancer pavimentos nekeratinizat. Rezulatele sistematizate
ale acestor cercetri morfopatologice le prezentm n tabelul 3.
Tabelul 3
Structura histologic a tumorilor
Tipul morfologic Traheostomie, laringectomie planic + Laringectomie urgent +
radioterapie radioterapie
Cifre absolute % Cifre absolute %
Cr. pav. keratinizat 30 66,6 44 66,5
Cr. pav. nekeratinizat 15 33,3 22 33,5
n total 45 99,9 66 100,0

Din datele din tabelul 3 rezult c n cancerul laringian prevaleaz tumorile de tip cancer
pavimentos keratinizat.
Varianta chirurgical de tratament
Volumul interveniilor chirurgicale ntotdeauna a fost n raport direct cu gradul de avansare i
cu localizarea procesului tumoral. Fiindc n studiul nostru clinic bolnavii erau n stadiul III IV, am
efectuat laringectomii tipice i laringectomii extinse n conformitate cu clasificarea propus de Paces
A.I. 1976, Ogolova E.S., 1977, brn Gh., 1982.
Concomitent cu laringectomiile s-au realizat i operaiile Crile (10 cazuri) sau excizia esutului
celular cervical n teac fascial (15 cazuri).
Toate operaiile au fost efectuate cu anestezie general. Intubarea se efectua prin traheostomia
aplicat n procesul operaiei sub anestezie local-infiltrativ pe fondul premedicaiei adecvate (Soltan
A.F., 1985). Pentru prentmpinarea nrutirii acute a respiraiei (pn la asfixie), care putea avea
loc din cauza obstruciei, edemului laringian i a poziiei antifiziologice a capului (cu capul maximal
flexat), naintea efecturii traheostomiei, se administra intravenos: Dexametazoni 8 - 16mg, Sol.
Eufilini 2,4% - 10ml, Sol.Dimedroli 1% - 1ml, Sol.Atropini 0,1% - 0,5ml.
Variantele operaiilor efectuate sunt prezentate n tabelul 4.
Tabelul 4
Variantele operaiilor efectuate
Volumul operaiei Traheostomie, laringectomie planic + Laringectomie urgent +
radioterapie radioterapie
Cifre absolute % Cifre absolute %
Laringectomie tipic 14 31,1 16 24,2
Laringectomie extins superioar 12 26,7 17 26,0
Laringectomie extins inferioar 10 22,2 18 27,3
Laringectomie extins anterioar 4 8,9 6 9,0
Laringectomie extins posterioar 2 4,4 4 6,0
Laringectomie extins lateral 3 6,7 5 7,5
n total 45 100 66 100,0

109
Din tabel rezult c n cele mai frecvente cazuri a fost efectuat laringectomia tipic. Din toate
variantele de laringectomii extinse s-a utilizat mai frecvent varianta superioar.
Complicaii intraoperatorii severe i decese pe parcursul operaiilor nu au avut loc. Complicaiile
postoperatorii au fost de origini general i local. Cel mai des ntlnite complicaii de ordin general
au fost pneumonia i traheobronita (6-7%). Mult mai frecvente erau complicaiile cu caracter local n
perioada regenerrii i cicatrizrii plgilor postoperatorii cu formarea ulterioar a fistulelor faringiene
care au fost influenate, n mare msur, de extinderea leziunii tumorale i a volumului interveniei
chirurgicale.
n urma investigaiilor efectuate a fost obinut o variant optimal de tratament al cancerului
laringian local-avansat cu insuficien respiratorie cu durata supravieuirii la 3 ani de 55-59% pentru
stadiul III i de 33-35% pentru stadiul IV.

Concluzii
Tratamentul combinat al cancerului laringian local-avansat cu efectuarea laringectomiei de
urgen micoreaz perioada de tratament cu 8-10 zile.
Noua variant de tratament duce la scderea incidenei recidivelor i metastazelor, favoriznd
durata supravieuirii bolnavilor la 3 ani, care constituie 55-59% pentru stadiul III i 33-35% pentru
stadiul IV.

Bibliografie selectiv
1. brn Gh., Ghid clinic de oncologie, Editura Universul, Chiinu 2003, 828p.
2. .., , , 1995.
3. .., , , 1997.
4. Mureanu M., Chirurgia oncologic, Editura medical universitar Iuliu Haeganu, Cluj-
Napoca, 2001.
5. Miron Lucian, Oncologie clinic, Editura Egal, Bacu Iai, 2001.
6. Brumund K.T., Garcia D. et al., Frontolateral vertical partial laryngectomy without
tracheotomy for invasive squamous cell carcinoma of the true vocal cord.a 25- year experience. Ann
Otol Rhinol Larzngol., 2005, Apr; 114 (4); 314-22.

Rezumat
Au fost tratai 111 bolnavi cu cancer laringian local-avansat, stadiile IIIa, IIIb i IVa, cu
insuficien respiratorie (n perioada anilor 2001-2005). S-a efectuat tratament combinat: la etapa I
laringectomie urgent i la etapa a II-a radioterapie postoperatorie n sum de 40 gr. Mai frecvent a
fost efectuat operaia: laringectomia extins superioar. Complicaii intraoperatorii severe i decese
pe parcursul operaiilor nu au avut loc.

Summary
111 patients with respiratory failure caused by local advanced larynx cancer in IIIA, IIIB
and IV stade have been treated since 2001 till 2005. These patients received combined method of
treatment: the first step was to perform an urgent resection of the larynx on and than they were given
40 Gr of postoperatory radiotherapy. In most cases a large superior larynx resection was performed
on. There were neither severe complications nor cases of decease during the operations.

110
BOALA TROFOBLASTIC GESTAIONAL (BTG)

Gheorghe Paladi, dr.h.n medicin, prof. univ. academician, Uliana Tabuica,


dr. n medicin,Corina Iliadi, USMF Nicolae Testemianu

Termenul de boala trofoblastic gestaional (BTG) reprezint o modalitate terminologic


de a defini dou concepte patologice fundamentale (mola hidatiform complet i parial) i dou
neoplasme (coriocarcinomul i tumora trofoblastic de sit placentar), fiecare dintre ele prezentnd
caracteristici i probleme medico-sociale individuale.
BTG constituie o varietate de boli proliferative ale trofoblastului, cu localizare primar n uter
i ocup un loc deosebit n cadrul oncologiei. Unicitatea maladiei const n faptul c aceasta este una
dintre puinele tumori ce sintetizeaz hormonul gonadotropin corionic (hGC), esutul trofoblastic
tumoral posednd particularitile organismelor matern i patern. BTG este unicul proces tumoral
care poate fi tratat cu succes.
Mola hidatiform (MH) este cea mai rspndit form a BTG, constituind o leziune placentar
caracterizat prin tumefiere hidropic i chistic a vilozitilor coriale i modificri hiperplazice i
anaplazice ale trofoblastului.
Manifestarea MH este influenat de parametri ca: distribuia geografic (incidena fiind divers
n diferite regiuni i chiar grupuri etnice, cu preponderen pentru rile asiatice), vrsta femeii (MH
se atest ctre extremitile vieii reproductive - sub 17 ani i peste 35 ani), factorul genetic (Goldstein
D.P., Berkowitz R.S., 1994; Kohorn E.I., 1994; Ahmed M.N., 2001 etc.), familial (Sensi A. i coaut.,
2000) i nutriional (Berkowitz R.S. i coaut., 1985, Goldstein D.P., 1994), consangvinitatea etc. La
Vecchia C., Francheschi S., Parazzini F. (1995) consemneaz apariia sporit a MH la nuliparele care
au n anamnez unul sau mai multe avorturi spontane.
Sunt cunoscute dou tipuri de MH: complet (MHC) i parial (MHP), care reprezint procese
patologice distincte, determinate de caracteristici citogenetice, histologice i clinice proprii, dar
management terapeutic similar.
MHC este mai frecvent ntlnit, posed cariotipul 46XX n 96% cazuri, acest tip rezultnd
n urma fertilizrii monospermice, homozigote, diandrogenetice. Astfel, cromozomii sunt de origine
patern, iar AND-ul mitocondrial de origine matern. Majoritatea culturilor de celule molare au
anomalii cromozomiale (aneuploidie, triploidie i tetraploidie). Nucleul ovulului lipsete sau este
inactiv. MHP, n majoritatea situaiilor, posed cariotip triploid (69XXY, 69 XXX sau 69 XYY),
setul haploid suplimentar fiind de origine patern. n caz de prezen a ftului, se atest stigmatele
triploidiei reprezentate prin multiple malformaii congenitale (sindactilie, hidrocefalie etc.) i retard
de cretere intrauterin a ftului.
Un moment important este atribuit diagnosticului MH. Astfel, MHC este depistat frecvent
n a 12-a sptmn de gestaie, avnd manifestri clinice caracteristice: hemoragie vaginal
cu exteriorizarea veziculelor molare, semne pronunate de sarcin i gestoz, uterul mai mare n
dimensiune fa de termenul sarcinii n 40-50% cazuri (Curry S.L. i coaut., 1985; Kohort E.I., 2000),
dureri abdominale prin distensie uterin rpid, dureri colicative prin expulzia veziculelor molare
i prezena simptomelor de abdomen acut, sindromul de hiperstimulare ovarian (chisturi luteale
multiple, multioculare, adesea bilaterale, cu dimensiunea peste 6 cm n diametru, coninut seros sau
serosangvinolent), hipermensis gravidarum (7%), sindrom paraneoplazic n cazuri unice, prezena
insuficienei pulmonare (Twiggs L.B., 1999), asocierea cardiomiopatiei i sindromului nefrotic etc.
MHP este apreciat n a 15-a sptmn de gestaie prin manifestarea semnelor de avort incomplet sau
complet, uterul de dimensiune mai mic sau aproximativ corespunztor vrstei gestaionale (Szulman
A.E., 1992), preeclampsie, sindromul de hiperstimulare ovarian rar ntlnit (4%).
n caz de MH, aprecierea nivelului -hGC este important n scopul stabilirii precoce a
diagnosticului de sarcin molar, care ar permite evitarea hemoragiilor genitale masive, instalarea
insuficienei cardiorespiratorii acute i disfunciei SNC. Determinarea -hGC este util pentru
111
diferenierea i monitorizarea BTG de neoplasmele nontrofoblastice. n cazul aprecierii -hGC este
important att creterea, ct i descreterea concentraiei hormonului, nivelul de platou al acestuia
relatnd despre persistena tumorii trofoblastice. Pentru MHC, un moment semnificativ este nivelul
-hGC peste 100000 UI/1, care dup evacuarea acesteia, de obicei, regreseaz (70-90%). n caz de
MHP, nivelul -hGC nu depete 80000 UI/l.
Criteriile de simplitate i siguran definesc ecografia endovaginal ca o metod diagnostic
de elecie n cazul pacientelor cu suspiciu la MH, aceasta fiind tehnica cea mai sensibil i cu o
acuratee nalt n determinarea MHC. Cel mai frecvent, diagnosticul este stabilit cnd degenerescena
hidropic a vilozitilor coriale determin apariia unor imagini caracteristice de furtun de zpad
(arii hipoecogenice multiple ce corespund vililor hidropici). Absena btilor cordului fetal la 6-7
sptmni gestaionale sugereaz existena unei sarcini patologice. USG-fia poate contribui i la
detectarea MHP. n baza evidenierii spaiilor chistice intraplacentare i a diametrului transversal
al sacului gestaional de 1,5 ori mai mare fa de cel anteroposterior, poate fi suspectat triploidia.
Poate fi apreciat placentomegalie cu structur chistic sau aspect de fagure de albine (displazie
mezenchimal placentar, malformaie vascular placentar cu hiperplazie mezenchimal sau
pseudomol parial cu malformaie angiomatoas). Ftul ar putea prezenta malformaii sau retard
sever de cretere intrauterin. Cu toate acestea, este necesar asocierea ecografiei cu aprecierea repetat
a nivelului -hGC. Examenul Doppler este util pentru aprecierea evoluiei MH n primul trimestru
de sarcin. Indicele de rezisten (IR) este sczut n comparaie cu sarcina normal, avortul incomplet
sau sarcina oprit n evoluie. IR este semnificativ micorat n grupul MH cu evoluie malign fa de
cele benigne (0,29 vs. 0,46). Acest moment este important pentru aprecierea necesitii administrrii
chimioterapiei postevacuatorii, fiind recomandat o cur de citostatice pacientelor cu IR sub 0,39.
Studiile Doppler pot identifica, prin sensibilitate i specificitate nalt, persistena sau remisiunea
modificrilor BTG. Persistena maladiei poate fi apreciat cu 1-3 sptmni nainte de creterea
-hGC, iar remisiunea cu 8 sptmni nainte de scderea -hGC. Schimbrile morfologice uterine,
modificrile examenului Doppler endovaginal i titrurile -hGC crescute indic persistena maladiei
trofoblastice. Morfologia uterin normal i nivelurile -hGC crescute pot diagnostica metastaze
extrapelvine.
Un numr impuntor de sarcini molare, cu clinic de hemoragie, sunt considerate avorturi
incomplete sau n evoluie i doar examenul anatomopatologic poate preciza unele momente
diagnostice. Macroscopic, MHC reprezint un conglomerat de vezicule inegale, cu diametrul de pn
la 1-3 cm, cu aspect de ciorchine de strugure, ce conin lichid clar, uneori glbui sau hemoragic.
Nu se atest embrion, membrane sau cordon ombilical. Microscopic, MHC se caracterizeaz prin
hiperplazia trofoblastului i edemul generalizat al vilozitilor coriale, care sunt mrite n dimensiune,
au stroma edemaiat, traversat de travee conjunctive fine fragmentate. Se evideniaz viloziti
coriale avasculare sau cu rare vase capilare - cisterne, care apar din a 7-a sptmn de gestaie.
Se atest necroz stromal i cariorexis. Unele viloziti coriale sunt nconjurate de proliferare
trofoblastic circumferenial, dezordonat, care intereseaz citotrofoblastul, sinciiotrofoblastul i
trofoblastul intermediar. Se pot prezenta atipii citonucleare marcate ale trofoblastului.
MHP, macroscopic, este mai puin voluminoas dect MHC (sub 200 g), prezentnd viloziti
coriale hidropice mari, incluse n esutul placentar cu aspect normal. Frecvent exist membrane,
mai rar cordon ombilical sau embrion /ft, de obicei, malformat. Microscopic, MHP reprezint un
amestec de viloziti mari, edemaiate, de dimensiuni normale, cu fibroz. Majoritatea vilozitilor
posed contur neregulat, cu invaginri trofoblastice sub form de pseudoincluzii rotunde. Unele
viloziti reprezint cisterne centrale i vase ramificate. Proliferarea trofoblastic este mai redus i se
atest pe anumite poriuni, nefiind net circumferenial. Predomin sinciiotrofoblastul cu vacuolizri
intracitoplasmatice marcate.
Determinarea ploidiei celulare este efectuat prin analiza cariotipic la flowcitometrie (Martin
D.A. i coaut., 1989). Pentru identificarea exact a MHC i MHP, examenul histologic se completeaz
cu analiza ADN prin reacia de polimerizare n lan. Prin intermediul metodelor imuno-histochimice

112
poate fi determinat citocheratina CK 20 (polipeptid constituient a filamentelor celulelor epiteliale),
care reprezint un marker important n diagnosticul i prognosticul BTG.
Managementul ideal pentru MHC este evacuarea chirurgical, care garanteaz vindecare n
90% cazuri. Chiuretajul abraziv nu este recomandat din cauza riscului sporit de perforaie uterin i
hemoragie. Utilizarea preparatelor medicamentoase ar trebui evitat n managementul MH. n situaii
deosebite, pot fi administrate prostaglandine (pentru pregtirea colului uterin) sau oxitocin (n caz de
hemoragie sever). n cazul hemoragiei vaginale excesive i dac pacienta nu mai dorete s procreeze
sau n prezena factorilor de risc pentru recidivare i pentru coagulare intravascular diseminat, se
poate recurge la histerectomie n bloc. Aceasta este o metod mai radical de evacuare a esutului
gestaional trofoblastic, dar nu reduce necesitatea monitorizrii pacientei i necesit administrarea
chimioterapiei dup procedura operatorie. Decherney A.H. (2006) relateaz despre micorarea
incidenei metastazelor dup efectuarea histerectomiei de la 20% la 3,5%.
Monitorizarea pacientelor dup evacuarea MH se efectueaz prin urmrirea valorilor -hGC
la fiecare 2 sptmni pn la normalizarea acestora (sub 5 UI/ml). Ulterior se recomand evaluarea
lunar timp de 6 luni i apoi la fiecare 3 luni pentru o perioad de un an. Unii autori (Berkowitz R.S.,
Tuncer Z.S. i coaut., 1998) recomand, pentru aceast perioad de timp, utilizarea preparatelor de
contracepie. Ali cercettori (Escobar P.F., Bozorgi K., Fishman D.A. i coaut., 2001) consider c
expunerea esutului anormal la aciunea hormonilor exogeni stimuleaz creterea nivelului -hGC.
Dac nivelul hormonului rmne n limitele normei pentru 6 sptmni, pacienta ar putea rmne
nsrcinat. Fiecare femeie cu MH n anamnez prezint un risc sporit de a dezvolta CC n sarcinile
viitoare. Din acest motiv, la fiecare sarcin ulterioar, este necesar examinarea histologic a feei
materne a placentei i monitorizarea valorilor -hGC timp de 6-8 sptmni post partum. Dac
diagnosticul de MH este stabilit nainte de evacuarea uterin, se va utiliza radiografia toracic standard
i aprecierea preoperatorie a valorilor -hGC. n cazul persistenei valorilor crescute de -hGC, se va
recurge la monochimioterapie cu Metotrexat (MXT) i Actinomicina-D (ACTD).
Prognosticul MH se caracterizeaz prin faptul c aproximativ 80% din MHC i peste 90-
95% din MHP trec n remisie complet fr utilizarea chimioterapiei. Coriocarcinomul este cea
mai important sechel a MHC, modificrile genetice care duc la aceast transformare rmnnd
necunoscute. Malignizarea MHP este posibil n doar 5% cazuri.
Coriocarcinomul (CC) reprezint forma cea mai agresiv a BTG, constituind tumora malign
a trofoblastului. Reprezint unica tumor de origine fetal care este, de fapt, o alogrefa sau tumor
alogen.
CC apare preponderent n rile asiatice, cu frecvena de 1 caz la 6000-8000 de sarcini (Brinton
L., 1996). Conform datelor oferite recent de American Society of Clinical Oncology (2004), CC
se ntlnete nr-un caz din 20000 de sarcini i ntr-un caz la 15386 de avorturi. Maladia reprezint
2-5% din numrul total de BTG. CC survine dup orice form de sarcin molar sau fiziologic
(cel mai frecvent dup MHC i doar excepional dup MHP). Apariia CC este caracteristic pentru
femeile care au anamneza obstetrical complicat cu avorturi spontane, moarte antenatal a ftului
etc. Athanassiou A. i coaut. (1993) susin creterea de 6 ori a riscului pentru CC la femeile care au
utilizat contraceptive timp de peste 5 ani.
Majoritatea CC au cariotipul 46XY, posed caracter diploid i prezint numeroase anomalii
cromozomiale structurale i numerice. Studiile citogenetice contemporane identific polimorfismul
fragmentelor de restricie din celulele germinale, stabilesc natura androgenetic a tumorii i
demonstreaz proveniena acesteia. Sunt determinate 3 variante de CC: submucos, intramural i
subseros, frecvent fiind ntlnite forme asociate.
Macroscopic, CC reprezint o mas tumoral nodular, unic sau multipl, de dimensiuni
variabile, circumscris, hemoragic, cu arii de necroz i consisten moale, friabil. Pe seciune
reprezint o arie vast de necroz hemoragic, delimitat de o margine ngust de esut tumoral viabil.
Microscopic, se atest 3 componente citologice: celule citotrofoblastice medii sau mici, bine delimitate,
cu citoplasm palid i activitate mitotic imens; celule sinciiotrofoblastice multinucleate, gigante,

113
cu citoplasm dens i vacuolizri intarcitoplasmatice i fr activitate mitotic; celule trofoblastice
intermediare, mari, poliedrice, slab delimitate, cu unul sau mai multe nuclee, citoplasm eozinofil
sau amfofil, fr vacuolizri, cu mitoze frecvente. Toate componentele citologice prezint atipii
celulare caracterizate prin neomogenitatea cito- i sinciiotrofoblastului pe diferite poriuni ale
tumorii, pleomorfism nuclear i hipercromazie. Prezena infiltratului inflamator dens la jonciunea
tumor-strom indic un prognostic mai favorabil. Vilozitile coriale lipsesc.
Pacienta cu CC prezint frecvent semne de hemoragie uterin. Primele manifestri pot fi dominate
clinic de manifestrile caracteristice organelor metastazate. Metastazele hematogene apar precoce,
au aspect de noduli morfologici, identici cu tumora primar. Conform datelor prezentate de Tang M.,
Liu T., Song H. (1998), sunt interesai mai frecvent plmnii (60-80%), vaginul (30-40%), pelvisul
(20%), creierul (12-20%), ficatul (10-16%) i rinichii (13%). Datele literaturii de specialitate reateaz
c metastazele vaginale sunt cel mai frecvent localizate suburetral sau n fornixuri i prezint eliminri
purulente sau hemoragii neregulate (Bagshawe K.D., 1992). Hemoragia acut intracranian este o
alt prezentare a metastazelor CC, care duce la colaps acut i la pierderea contiinei. Manifestrile
neurologice pot include hemiparesis, parestezie sau epilepsie Jacksonian (Berkowitz R.S., Goldstein
D.P., 1998).
Nivelul -hGC n caz de CC constitue peste 100000 UI /l. Afectarea cerebral se apreciaz
dac raportul -hGC sangvin /-hGC din lichidul cefalorahidian este sub 60. Examenul Doppler
determin hipervascularizaia tumorii. Histeroscopia este utilizat pentru identificarea unor leziuni
uterine care nu pot fi apreciate ecografic. Metastazele CC pot fi diagnosticate cu ajutorul TC i RMN
cerebral, radiografiei pulmonare, endoscopiei gastrointestinale, urografiei, cistoscopiei, ecografiei
hepatice, arteriografiei etc. Se ncearc identificarea markerilor genetici pentru CC: genele H19 n
concentraii crescute i IGF n concentraii sczute.
Strategia terapeutic contemporan a BTG se bazeaz pe stadializare, care ajut medicilor
clinicieni s evalueze prognosticul i posibilele riscuri pentru paciente, s individualizeze i s optimizeze
tratamentul acestora. Noul sistem de stadializare FIGO (2000) ajut la identificarea pacientelor care
necesit chimioterapie agresiv i a bolnavelor care pot fi tratate cu monochimioterapie.
Criterii de diagnostic a BTG dup FIGO sunt:
1) 4 msurri de platoul a -hGC timp de 3 sptmni, zilele 1,7,14,21;
2) 3 creteri consecutive ale -hGC timp de 2 sptmni, zilele 1,7,14;
3) stabilirea diagnosticului histologic de CC;
4) nivelul -hGC rmne crescut timp de 6 sptmni.
Criterii de diagnostic al metastazelor n BTG dup FIGO:
1) Diagnosticul de metastaze pulmonare la Ro-grafia a toracelui.
2) Metastaze hepatice stabilite prin scanarea TC sau prin USG.
3) Metastaze cerebrale diagnosticate prin tomografie computerizat.
4) Diagnosticarea metastazelor intraabdominale prin tomografie computerizat.
Utilizarea citostaticelor citotoxice (MXT ACTD, Etoposidul, Hidroxiureia, Vincristina,
Ciclofosfamida, Cisplatina) reprezint indicele cel mai nalt de curabilitate. Este folosit
monochimioterapia cu MXT sau ACTD, care permite obinerea unei remisii excelente att pentru
formele nemetastice, ct i pentru cele metastatice cu risc sczut i chimioterapia combinat
reprezentat de schemele MAC, EMA-CO, EMA-CE, PVB etc.Chimioterapia se administreaz pn
cnd pacienta poate suporta toxicitatea preparatul medicamentos administrat i pn la normalizarea
valorilor -hGC timp de 3 sptmni consecutive. Ulterior, aceasta se repet cu scopul de prevenire a
recurenei maladiei (Bernstein M.R., 1998; Birken S., 2005).
Chirurgia de urgen (histerectomia, pneumectomia, rezecia intestinal, craniotomia) este
indicat ca tratament unic sau n timpul celui medical. Chirurgia de salvare pentru chimiorezisten
este util n tratamentul unui sediu unic i accesibil al BTG, n caz de chimiorezisten i nivele
-hGC crescute. Radioterapia reprezint tratamentul metastazelor cerebrale.
BTG nemetastatic i metastatic cu risc sczut prezint o ansa de aproximativ 78-94% cazuri
vindecare prin utilizarea monoterapiei cu MXT sau ACTD. Pacientele refractare la monochimioterapie
114
necesit polichimioterapie i /sau histerectomie. La pacientele care nu doresc s mai procreeze, se
efectueaz histerectomie cu rol benefic de reducere a numrului de cicluri chimioterapice, obinerea
remisiunii maladiei i micorarea toxicitii secundare. Prognosticul n asemenea situaii este
favorabil, deoarece majoritatea pacientelor i restabilesc funcia reproductiv (Decherney A., 2006).
Tratamentul este ineficace n 6,5% cazuri.
Pacientele cu metastaze cerebrale prezint un risc crescut de eec la terapia administrat, n
asemenea situaii fiind necesar un management terapeutic special. n cazul metastazelor izolate, este
preferabil craniotomia. Utilizarea radioterapiei este controversat (3000 cGy n 10 fracii egale),
uneori fiind asociat cu chimioterapia EMA-CO. Pacientele necesit monitorizare prin TC cerebral
i metode radioimune, i prin aprecierea n dinamic a concentraiei -hGC. Recurenele BTG pot
surveni, cel mai frecvent, n primele luni dup tratament, dar se pot manifesta i peste 3 ani.
Un moment important de menionat este survenirea efectelor adverse n urma tratamentului
administrat sub form de toxicitate tardiv, tumoare secund dup chimioterapia combinat, efectul
gonadotoxic al chimioterapiei, consecinele psihosociale etc. Aceste momente impun necesitatea
eleciei terapiei n mod individual, n concordan cu vrsta i dorina de procreare a femeii, inndu-
se seama de adaptarea psihosocial i de calitatea vieii dup suportarea BTG, de impactul maladiei
asupra relaiei cu partenerul de via.
n cele din urm, poate fi menionat faptul c BTG este o condiie patologic cu diferene
geografice i culturale, astfel nct nu este surprinztor faptul c managementul i tratamentul variaz
mult. n rile dezvoltate datele despre maladie sunt nregistrate, maladia este, de obicei, determinat
n stadii precoce, astfel nct managementul clinic nu constituie o problem. Pentru rile n curs de
dezvoltare este mult mai dificil de obinut date veridice despre incidena maladiei, deoarece pacientele
se prezint, de obicei, n stadii tardive de evoluie a bolii, astfel fiind imposibil urmarea unui algoritm
comportamental succesiv adecvat.
n baza celor menionate, se poate concluziona c:
Pn n prezent epidemiologia BTG nu este deplin elucidat, fiind atestat influena numeroilor
factori de risc.
Maladia este asociat cu probleme de fertilizare i gametogenez patologic.
BTG se ntlnete mai frecvent la adolescente (sub 17 ani) i la femei cu vrsta peste 35 de
ani, incidena sporind n cazul unei sarcini molare anterioare.
Distribuia geografic a maladiei atest o frecven mai mare n rndul femeilor din Asia de
Sud-Est i o inciden mult mai mic n Europa.
BTG se poate asocia cu riscul dezvoltrii bolii neoplazice n 20% cazuri i necesitatea instituirii
chimiterapiei adecvate, mecanismul modificrilor maligne fiind necunoscut.
Monitorizarea pacientelor cu BTG, prin metode imagistice medicale contemporane, teste
biochimice sofisticate permite intervenia precoce.
Predispoziia genetic n apariia BTG constitue o ntrebare prospectiv, ce urmeaz a fi
studiat n viitor.

Bibliografie selectiv
1. Altieri A. et al., Epidemiology and etiology of gestational trophoblastic diseases, Lancet
Oncol 4:670, 2003;
2. American College of Obstetricians and Gynecologists, Management of gestational
trophoblastic disease. ACOG Technical Buletin 178, Washington (DC): ACOG, 1998.
3. Berek J., Staging and treatment of gestational trophoblastic disease, www.uptodate.com.
Version 13.3; August, 2005.
4. Berkowitz R.S., Bernstein M.R., Goldstein D.P., Gestational trophoblastic disease: subsequent
pregnancy outcome, including repeat molar pregnancy, J Reprod Med, 43: 81-6, 1998.
5. Berkowitz R.S., Tuncer Z.S., Bernstein M.R., Goldstein D.P., Management of gestational
trophoblastic diseases: Subsequent pregnancy experience, Semin. Oncol., 27, 678-85, 2000.
6. Cohn D.E., Herzog T.J., Gestational trophoblastic diseases. New standards for therapy, Curr
Opin Oncol 12:492, 2000.
115
7. Datele celei de-a III-a Conferin Naional de Ginecologie Oncologic // Revista medico-
chirurgical a societii de medici i naturaliti din Iai, vol. 108, nr. 2, supliment nr.1, 2004.
8. Decherney A.H., Goodwin T.M., Nathan L., Laufer N., Gestational trophoblastic disease.
Obstetrics and gynecology. Ed. McGraw-Hill, Medical Publishing Division, New-York, p.885-896,
2006.
9. Dorigo O., Berek J., Pathology of gestational trophoblastic disease. www.uptodate.com.
Version 13.3; August 2005.
10. Genest D.R., Partial hydatidiform mole: clinicopathological features, differential
diagnosis, ploidy and molecular studies, and gold standards for diagnosis, Int J Gynecol Pathol 20:
315-322, 2001.
11. Gestational trophoblastic disease, 2nd edition, Edited by Hancock B.H., Newlands E.S.,
Berkowitz R.S. and Cole L.A., International Society for the Study of Trophoblastic Diseases, 2000.
12. Ghaemmaghami F. et al., Management of patient with metastatic gestational trophoblastic
tumor, Gynecol Oncol 94:187, 2004.

Rezumat
n lucrare sunt elucidate rezultatele studiilor din ultimii ani, n ceea ce privete incidena,
etiopatogenia, diagnosticul i tratamentul BTG. Sunt expuse clasificrile BTG att clinice, ct
i patomorfologice. O deosebit atenie este atribuit managementului molei hidatiforme i
coriocarcinomului, utilizrii chimioterapiei funcie de forma histologic i prezena sau lipsa
metastazelor.
Summary
In this study is elucidated results of recently studies about the incidence, etiology, pathogenesis,
diagnosis and treatment of GTD. The clinical and morfological classification of GTD are presented.
A special attention is attribuited to hydatidiform mole and choriocarcinoma, to management and
chemotherapy of metastatic and nonmetastatic forms.

ASPECTE CONTEMPORANE DE TRATAMENT CHIRURGICAL


N CANCERUL LARINGIAN

Valentina Darii, dr. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

Problema tratamentului cancerului laringian rmne extrem de actual n oncologie. Aceast


maladie n ultimii ani se afl n centrul ateniei oncologilor de specialitate, existnd o tendin de cretere
continu a morbiditii. Astfel, n Republica Moldova, indicele morbiditii prin cancer laringian n
1980 constituia 2,2; n 1990 2,6; n 2000 2,8; n 2006 3,1 cazuri la 100000 populaie.
n perioada anilor 1986 - 2006 n Departamentul tumori cap/gt al Institutului Oncologic din
R. Moldova s-au tratat 1451 de bolnavi cu cancer laringian, care se ntlnete predominant la sexul
masculin, constituind 98% i numai 2% la cel feminin. Cea mai afectat vrst este de 40-60 de ani
(73,5%). Repartizarea bolnavilor dup vrst este prezentat n tabelul 1.
Tabelul 1
Parametrii de vrst ai bolnavilor
Cifre
Vrsta (ani) %
absolute
30-39 75 5,2
40-49 326 22,5
50-59 740 51,0
60-69 283 19,4
70 n sus 27 1,9
n total 1451 100,0

116
La declanarea cancerului laringian contribuie mai muli factori de risc: fumatul, poluarea
mediului nconjurtor, suprasolicitarea coardelor vocale, procese le patologice de lung durat
netratate (laringite cronice, toate formele de discheratoze ale mucoasei laringelui . a.). Cel mai
important factor este fumatul. n 98% cazuri pacienii au fost fumtori abuzivi timp de 15 20 de ani.
Tumorile laringiene sunt tumori epiteliale. n lotul nostru de bolnavi n 98% cazuri au fost epiteliome
spinocelulare: cancer plat pavimentos keratinizat (74,3%), cancer plat pavimentos nekeratinizat
(24,3%), cancer nedifereniat (0,8%). Tumori maligne conjunctive s-au considerat n 0,6% cazuri:
adenocarcinom, sarcom, alte tumori, ca melanomul, limfomul malign. Rezultatele sistematizate ale
cercetrilor morfopatologice le prezentm n tabelul 2.
Tabelul 2
Structura histologic a tumorilor
Tipul morfologic Cifre absolute %
Cr pav.keratinizat 1078 74,3
Cr pav. Nekeratinizat 358 24,3
Cr nediferenciat 11 0,8
Tumori maligne conjuctive 9 0,6
n total 1451 100,0

n ordinea clasificrii topografice a laringelui regiunea supraglotic este cea mai frecvent,
coincidena fiind de 78%, regiunea glotic 18% i subglotic 4%. Repartizarea bolnavilor dup
gradul de extindere i localizarea leziunii tumorale laringiene este indicat n tabelul 3.
Tabelul 3
Repartizarea bolnavilor dup gradul de extindere i localizarea leziunii tumorale laringiene
Stadiile Regiunea supraglotic Regiunea glotic Regiunea subglotic
St. I 9 39 7
St. IIa 71 141 21
St. IIb 47 13 2
St. IIIa 625 48 12
St. IIIb 254 15 13
St. IV 118 - -
n total 1114 (78%) 256 (18%) 55 (4%)

Pronosticul cancerului laringian este determinat, n mare msur, de aprecierea exact a gradului
de extindere a leziunii tumorale i de alegerea unei metode adecvate de tratament. n leziunile tumorale
superficiale i limitate n stadiile I-II s-au efectuat: tratament radioterapeutic, chirurgical, chirurgical
+ criodestrucia logei tumorale, laserodistrucia tumorii. ansele de vindecare prin aceste metode
sunt aproape identice, durata vieii la 5 ani constituind 86- 98%. Numai 55 de pacieni au avut cancer
laringian stadiul I, durata vieii la 3- 5 ani alctuind 98%. 233 de pacieni erau cu cancer laringian
stadiul IIa i 62 de pacieni stadiul IIb. Durata vieii la 3-5 ani constituie 86- 93%.
Varianta chirurgical de tratament. Volumul interveniilor chirurgicale efectuate este indicat n
tabelul 4.
Tabelul 4
Variantele operaiilor efectuate
Volumul operaiei Cifre absolute %
Hordectomie 161 12,0
Rezecie lateral a laringelui 46 3,4
Rezecie anterolateral 35 2,6
Laringectomie tipic 631 46,9
Laringectomie extins superioar 242 18,0
Laringectomie extins inferioar 20 1,5
Laringectomie extins anterioar 45 3,4
Laringectomie extins posterioar 81 6,0
Laringectomie extins lateral 21 1,7
Laringectomie combinat 61 4,5
n total 1343 100

117
n cancerul laringian st.I st.II s-au efectuat operaii de rezecie de laringe: vertical, lateral,
lateroanterioar. Toate operaiile au fost efectuate prin laringofisur, incizia fiind pe linia median de
la osul hioid pn la cartilajul cricoid.
Hordectomia variant a rezeciei laterale, indicat n caz de tumoare, localizat n poriunea
medie a coardei vocale, cu pstrarea mobilitii coardei.
Rezecia lateral a laringelui - este indicat n cancerul st. I-II, localizat n poriunea medie a
coardei vocale sau a vestibului laringian.
Rezecia antero-lateral - este indicat n cancerul coardei vocale cu implicarea comisurii
anterioare. Mobilitatea laringelui nu trebuie s fie afectat.
n studiul nostru clinic 967 (66,6%) de bolnavi erau n stadiile IIIa IIIb, 118 (8,1%) bolnavi
n st. IV (adic forme local avansate ale cancerului laringian). Metoda principal de tratament
al formelor avansate este cea radiochirurgical, asociat n diferite modaliti, n care tratamentul
chirurgical ocup locul principal.
innd cont de particularitile localizrii cancerului, am efectuat laringectomii tipice i variante
de laringectomii extinse (lrgite) n conformitate cu clasificarea propus de Paces A.I., 1976, Ogolova
E.S., 1977, brn Gh., 1982.
Laringectomia tipic. Indicaie pentru aceast operaie a servit extinderea procesului tumoral,
care a afectat dou i mai multe regiuni ale laringelui.
Laringectomiile extinse s-au efectuat n caz de extindere a tumorii n organele i esuturile
adiacente. Au fost realizate urmtoarele variante de laringectomii extinse: superioar, anterioar,
inferioar i posterioar (tab. 4).
Laringectomia extins superioar. Drept indicaie a servit cancerul regiunii vestibulare a
laringelui, stadiile IIIa IIIb, cu extindere n baza limbii, spaiul periglotic.
Varianta anterioar a laringectomiei extinse. Indicaie pentru aceast variant a fost extinderea
procesului i invazia cartilajului tiroidian, spaiului preepiglotic, istmul glandei tiroide, esuturile moi
ale suprafeei anterioare a gtului.
Varianta inferioar a laringectomiei extinse. Acest tip de laringectomie a fost efectuat n
cancerul regiunii subglotice cu extindere n trahee.
Varianta lateral a laringectomiei extinse. Este indicat n cazurile n care procesul tumoral se
extinde pe plicile faringoepiglotice i aritenoepiglotice, pe peretele lateral al laringelui sau n sinusul
piriform.
Varianta posterioar a laringectomiei extinse a fost efectuat n cazul extinderii procesului
tumoral pe cartilagele aritenoide, pe regiunea postcricoid, pe hipofaringe i 1/3 superioar a
esofagului.
Laringectomia combinat s-a efectuat diferite variante ale combinaiilor descrise mai sus
n cazul procesului tumoral ce depea limitele laringelui i afecta 2-3 organe nvecinate (rdcina
limbii, faringele, glanda tiroid, esuturile moi ale gtului).
n tratamentul chirurgical al cancerului laringian local - avansat un loc important l ocup
excizia radical n teac a esutului celular cervical. Aceasta se refer, mai ales, la cancerul vestibular
al laringelui cu un potenial de metastazare local foarte nalt. S-au efectuat dou tipuri de intervenii
chirurgicale: operaia Cryle n 198 de cazuri i excizia celular n teac 251 de cazuri.
Operaia Cryle - este indicat n caz de invadare n ganglionii limfatici profunzi sau n metastaze
intim concrescute cu vena jugular intern, muchiul sternocleido-mastoidian, pereii tecii faciale.
n cazurile de metastazare: ganglionii limfatici tumefiai, mobili, solitari; ganglionii modificai
suspeci s-a efectuat excizie celular n teac fascial.
Toate operaiile au fost realizate cu anestezie general. Intubarea se fcea prin traheostomul
aplicat n procesul operaiei sub anestezie infiltrativ local pe fondul premedicaiei adecvate (Soltan
A.F., 1985). Complicaii intraoperatorii i decese pe parcursul operaiilor nu au avut loc. Complicaiile
postoperatorii au fost de origini general i local.

118
Tabelul 5
Complicaii postoperatorii generale
Caracterul complicaiilor Cifre absolute %
Pneumonie 77 7,0
Insuficien cardiovascular 44 4,0
Traheobronit 82 7,4
Insuficien hepatorenal 5 0,5
Tulburri ale circulaiei sangvine cerebrale 11 1,1

Tabelul 6
Complicaii postoperatorii locale
Caracterul complicaiilor Cifre absolute %
Necroza marginal a lambourilor cu dehiscena suturilor 154 14,0
Dehiscena suturilor faringiene cu 112 10,2
fistul mic care s-a nchis de sine stttor
Dehiscena suturilor faringiene cu 67 6,1
fistul mare ce necesit plastie

Complicaiile de ordin general care s-au ntlnit mai des au fost pneumonia i traheobronita cu
aceiai frecven n toate grupele de eviden (7,0-7,4%). Mult mai frecvente au fost complicaiile cu
caracter local n perioada regenerrii i cicatrizrii plgilor postoperatorii. Caracterul complicaiilor
postoperatorii locale: necroz marginal a lambourilor cu dihiscena suturilor (14,0%); dihiscena
suturilor faringiene cu formare de fistule care s-au nchis de sine stttor (10,2%); dihiscena suturilor
faringiene cu fistule, care necesit plastie (6,1%). Efectund analiza comparativ a fielor medicale,
s-a constatat c complicaiile locale sunt influenate, n mare msur, de extinderea leziunii tumorale
i de volumul interveniei chirurgicale, dar nu de tratamentul preoperator (radioterapie; hipertermie+
radioterapie). Pentru a aprecia o variant optimal de tratament integral, a fost efectuat analiza
rezultatelor tratamentului diferitor grupe de pacieni tratai cu aceiai extindere a leziunii tumorale, dar
supui diferitor variante de asociere a interveniei chirurgicale, hipertermiei i evidrii ganglionare
cervicale cu scop terapeutic i profilactic, monobloc cu nlturarea procesului primar. Bolnavii au
fost divizai n 8 grupe de tratament i eviden. Pentru st. III a VI grupe de eviden:
I iradierea focarilui primar + laringectomie RFP + OFP.
II laringectomie + iradierea logei focarului primar OFP + RFP.
III hipertermie, radioterapia focarului primar HRFP.
IV hipertermie, radioterapie + laringectomie HRFP +OFP.
V iradierea focarului primar i a cilor limfatice cervicale cu scop profilactic + evidare
ganglionar cervical cu scop profilactic, laringectomie. RFP i CLC + OFP i CLC.
VI evidare ganglionar cervical cu scop profilactic, laringectomie + iradierea focarului
primar i a cilor limfatice cervicale cu scop profilactic OFP i CLC + RFP i CLC.
Pentru st. III b - II grupe de eviden:
VII radioterapia focarului primar i a cilor limfatice cervicale + evidare ganglionar cervical
+ laringectomie RFP i CLC + OFP i CLC.
VIII evidare ganglionar cervical, laringectomie + radioterapia logei focarului primar i a
cilor limfatice cervicale. OFP i CLC + RFP i CLC.
Macropreparatele se studiau imediat dup terminarea operaiei i nainte de prelucrarea lor. Tot
atunci se colectau poriuni de esut tumoral i din esuturile adiacente pentru examenul histologic.
Prin examenul histologic fracionat n serie al ganglionilor extirpai n operaiile preventive s-au
depistat metastaze n 29,9% cazuri. Dimensiunile ganglionilor limfatici variau ntre 0,3- 0,5 i 1,0
1,5 cm. Incidena metastazelor era influenat de tipul de proliferare a tumorii, cea mai nalt fiind n
formele endofite i constituind 83%. Cercetnd starea cartilagelor laringiene rentghenologic nainte
de operaie i histologic dup, s-a constatat c cartilagele osificate i cele neosificate au proprieti
de barier diferite n raport cu tumoarea. Cartilagele osificate pierd proprietatea de a inhiba factorii

119
de angiogenez, produi de celulele tumorale, iar apariia n acest caz a vascularizrii faciliteaz
concreterea tumorii n cartilajul osificat (fig. 1).

Fig. 1. Concreterea cancerului spinocelular n cartilaj tiroidian osificat (1, 2), sector de cartilaj neosificat (3)

Gamma terapia la distan a fost efectuat cu aparatul Rocus cu urmtoarele caracteristici


tehnice: DSP 75 cm pe dou cmpuri opuse cu dimensiunile de 5x6 cm, 6x6 cm, 8x10 i chiar
10x12 cm, doza unic de 2 Gr x 5 ori n sptmn, doza sumar 40 Gr. Dimensiunile cmpului erau
stabilite strict individual, n funcie de localizarea, avansarea procesului i particularitile anatomice
ale pacientului.
La momentul actual regimul fracionat de iradiere de 2Gr x 5 ori pe sptmn este cel mai
practicat, fiind uor suportat de esuturile normale, neafectate.
Radioterapia preoperatorie ncepea odat cu terminarea investigaiilor clinice i confirmarea
histologic a cancerului laringian. Intervalul ntre cele dou etape ale tratamentului asociat a fost de
2-4 sptmni. Intervalul de 2 sptmni ntre radioterapie i operaie este cel mai favorabil, innd
cont de faptul c efectul iradierii se reflect doar asupra unei generaii de celule tumorale i dureaz
aproximativ 2 sptmni. A fost demonstrat c n 2-3 sptmni dup iradiere se restabilesc procesele
imune locale, se normalizeaz microflora faringelui i laringelui i se creeaz condiii favorabile
pentru operaie. Un interval de timp mai mare este inadmisibil din cauza dezvoltrii fibrozei n
esuturile iradiate i a riscului complicaiilor postoperatorii.
Radioterapia postoperatorie se ncepea imediat dup cicatrizarea plgii. Cmpul de iradiere
cuprindea loja postoperatorie, rdcina limbii i zonele metastazrii regionale.
Pentru obinerea hipertermiei locale a fost folosit aparatul Volna 2, care genereaz cmp
electromagnetic cu o frecven de 915 MHz. Pentru hipertermia leziunii tumorale s-au utilizat
dispozitive de iradiere la distan i de contact. Ultimele se dispuneau pe linia median cervical
sau n regiunile laterocervicale. Corectitudinea instalrii acestor dispozitive era controlat cu ajutorul
peliculelor termoindicatoare sau cu pirometrul. n timpul hipertermiei n tumoare temperatura atingea
41 42 C i se meninea la acest nivel pe parcursul 1- 2 ore. Indicii temperaturii n leziunea tumoral
se determinau cu ajutorul indicatoarelor cu semiconductori, montai n ace injectabile. Hipertermia se
efectua de 5 ori n sptmn, nainte de radioterapie sau intervalul de timp nu depea o or.
Pentru a aprecia eficacitatea variantelor de tratament am folosit nu numai datele clinice, ci i
rezultatele investigaiilor histologice. n acest scop a fost supus examenului materialul postoperator
prin comparaia cu materialul colectat prin biopsie nainte de nceperea tratamentului. S-a constatat
c radioterapia preoperatorie contribuie la:

120
- regresia tumorii prin destrucia sectoarelor ei periferice;
- lichidarea inflamaiei n steoma tumoral i n esuturile adiacente;
- inhibarea activitii mitotice a celulelor tumorale;
- dezvoltarea unei reele de esut conjunctiv i incapsularea n el a celulelor tumorale;
- obliterarea vaselor sangvine i limfatice mici, blocnd fluxul limfatic, ceea ce inhibeaz
alimentaia tumorii i diminueaz riscul metastazrii ( fig. 2).

Fig. 2. Insulie mici de cancer plat pavimentos, nconjurat de o cantitate considerabil de strom dup
radioterapie 40 Gr (x 170)

Modificrile minimale n structura celulelor canceroase s-au apreciat ca distrucie de gradul I,


modificrile moderate destrucie de gradul II.
n gr. I (radioterapie+laringectomie) patomorfoz de gradul I s-a nregistrat n 71% cazuri i
n 29% - patomorfoz de gr.II.
n gr. III (hipertermie + radioterapie ) patomorfoz de gradul I n 32% cazuri i 68% -
patomorfoz de gradul II.
n gr. IV (hipertermie, radioterapie+laringectomie) patomorfoz de gradul I 31% cazuri i
n 69% - patomorfoz de gradul II.
Criteriul de baz de stabilire a eficacitii tratamentului maladiilor oncologice l constituie
rezultatele tardive, durata evolurii, fr recidive i metastaze i supravieuirea la 3 5 ani a bolnavilor.
n cancerul laringian stadiul III se plaseaz metastazarea n ganglionii cervicali i recidivele locale
n zona focarului primar cu localizare pe diferite regiuni ale traheostomei, pe linia de trecere ntre
limb i faringe. Pericolul recidivrii i metastazrii persist n primul an dup tratament i scade pe
parcursul anilor urmtori. Din aceste considerente se consider c pentru cancerul laringian termenul
de observare de 1-2 ani este rezultativ.
Problema cea mai important rmne de a electa i a propune varianta optimal a tratamentului
asociat cu o maxim eficacitate. n acest scop a fost fcut analiza comparativ a frecvenei recidivrii
(recidive locale i/sau metastaze), a evoluiei acestei perioade i a supravieuirii bolnavilor n
grupele de eviden I-VIII supui diferitor variante de tratament combinat. Calcularea termenelor
de evaluare fr recidive i a supravieuirii s-a efectuat n conformitate cu recomandaia OMS din
1979. Veridicitatea datelor obinute i coeficientul diferenei s-a stabilit dup metoda X2 i criteriul
Velcoxan. Rezultatele obinute sunt prezentate n tabelul 7.

121
Tabelul 7
Frecvena apariiei recidivelor, durata perioadei fr recidive i durata vieii bolnavilor
Frecvena apariiei Durata perioadei Durata vieii
Grupele de recidivelor dup ani fr recidive bolnavilor
Nr. bolnav.
eviden
1 2 3 4 5 3 ani 5 ani 3 ani 5 ani
Gr. I 189 57 3 3 - - 48,9 48,9 56,5 54,5
Gr. II 165 80 5 5 5 - 44,6 39,9 54,0 49,6
Gr. III 66 17 2 - 1 - 67,3 67,3 72,2 69,8
Gr. IV 57 22 4 2 - - 52,5 52,5 58 58
Gr. V 116 20 8 4 - - 72,0 72,0 79,3 74,7
Gr. VI 124 32 4 2 2 - 67,3 67,3 74,2 69,8
Gr. VII 186 102 6 - 6 - 37,7 37,7 41,8 37,1
Gr. VIII 198 126 - 6 - 6 29,6 22,3 30,3 26,2

Analiza rezultatelor imediate i tardive n funcie de varianta de tratament combinat al cancerului


laringian local avansat (IIIa, IIIb) a demonstrat cea mai nalt evoluie fr recidive i metastaze la 3
i 5 ani n grupa III, unde s-a administrat hipertermia, radioterapia + tratament chirurgical; i n gr. V,
unde s-a efectuat iradierea focarului primar i a cilor limfatice cervicale + evidare ganglionar cu scop
profilactic i laringectomie. Analiza rezultatelor obinute permite s facem urmtoarele concluzii:
1. n cancerul laringian st. I II este indicat a efectua operaii econome rezecii de laringe.
2. n cancerul laringian local avansat: st. IIIa IIIb IVa - de realizat laringectomii tipice,
extinse i combinate.
3. Evidarea ganglionar cervical profilactic efectuat n monobloc cu operaia la focarul
primar este o metod sigur de profilaxie i tratament al metastazelor regionale nedepistate clinic.
Rata de supravieuire la 3-5 ani constituie 79,3- 74,7%.
4. Forma endofit de proliferare a tumorii i cartilajele cu un grad de osificare nalt sunt dou
caracteristici, care impun n mod obligatoriu excizia profilactic a esutului celular cervical.

Bibliografie selectiv
1. brn Gh., Ghid clinic de oncologie, Editura Universul, Chiinu, 2003, 828p.
2. Mureanu M., Chirurgia oncologic, Editura medical universitar Iuliu Haeganu, Cluj-
Napoca, 2001.
3. Miron Lucian, Oncologie clinic, Editura Egal, Bacu Iai, 2001.
4. Brumund K.T., Garcia D. et al., Frontolateral vertical partial laryngectomy without
tracheotomy for invasive squamous cell carcinoma of the true vocal cord. a 25- year experience. Ann
Otol Rhinol Laryngol., 2005. Apr; 114 (4): 314-22.
5. Kociaturk S., Han U. et al., A hystopathological study of thyroarytenoid muscle invasion in
early (T1) glottic carcinoma. Otolaryngol Head Neck Surg., 2005 Apr;132 (4): 581-3.
6. .., , , 1995.
7. .., , , 1997.

Rezumat
Au fost tratai 1451 de bolnavi cu cancer laringian stadiile I, IIa, IIb, IIIa,IIIb, Iva n perioada
anilor 1986-2006. S-au efectuat tratamentele radioterapeutic, crioterapeutic, laseroterapie i combinat
n diferite variante de asociere a radioterapiei, interveniei chirurgicale i hipertermiei. Hipertermia
electromagnetic local cu frecven nalt provoac reacii degenerative patomorfoz de gradul II n
72 % cazuri, duce la scderea incidenei recidivelor i metastazelor, favorizeaz durata supravieuirii
bolnavilor la 3-5 ani, aceasta constituind respectiv 72,2 i 69%. Evidarea ganglionar cervical
profilactic este o metod sigur de profilaxie a metastazelor regionale nedepistate clinic.

122
Summary
1451 patients with larynx cancer in I, IIa, IIb, IIIa, IIIb and IVa stages were treated between 1986
and 2006. Combined methods of tumor therapy were performed. The treatment included radiotherapy,
hyperthermia and operation associated in different variants.
The local electromagnetic hiperthermia of high frequency produced degenerative reactions
pathomorphosis of II stage in 72%. It also reduced the incidence of recurrences and metastasis thus
increasing the survival of the patients: 3-years survival in 72,2% and 5-years survival in 69%.

ELEMENTE DE PROGRES N TEHNICILE DE SUTUR A FARINGELUI


DUP LARINGECTOMIE

Constantin Clim, dr. n medicin, Gheorghe brn, dr.h. n medicin, prof.univ.,


academician, Anatolie Bejan, chirurg oncolog, Valentina Darii, dr. n medicin,
Andrei Doruc, dr. n medicin, Serghei Marina, chirurg oncolog, Vasile Ciorici, medic
ordinator, Institutul Oncologic din Moldova

Tratamentul chirurgical rmne i n prezent unicul tratament eficient i radical al cancerului de


laringe local avansat.
Este cunoscut faptul c n mai mult de 50% cazuri extirparea chirurgical a laringelui se
efectueaz la bolnavii preventiv iradiai n doze de 50-60 Gy, care prezint modificri radiodistrofice
n esuturile cervicale. Aceste schimbri pot contribui la insuficiena suturilor aplicate pe peretele
faringoesofagian la etapa final a laringectomiei. nchiderea neermetic a defectului peretelui
faringelui duce la ptrunderea n ran a salivei, la supurarea plgii, necroza esuturilor iradiate i la
formarea fistulelor sau faringoesofagostomelor.
B.S. Ogoliova, V.S. Alfiorov, 1992, A.I. Paces, 1997 au descris apariia fistulelor faringo-
esofagiene, incidena fiind de 40-70% la aceast categorie de bolnavi. Fistulele cervicale formate
necesit intervenii chirurgicale plastice repetate i prelungesc perioada de vindecare a pacientului.
Problema major a cercetrii date este diminuarea inconvenientelor laringectomiei desfurate,
care mpreun cu securitatea oncologic maxim trebuie s micoreze, n acelai timp, numrul
sechelelor funcionale i estetice i s avantajeze aplicarea metodelor terapeutice ulterioare.
Clinicienii oncologi sunt n cutarea metodelor noi de conduit terapeutic i a tehnicilor
chirurgicale de sutur a defectului mucoasei faringelui pentru a micora numrul complicaiilor grave
n perioada postoperatorie.
Pornind de la cele expuse mai sus, n studiul de fa am avut drept scop elaborarea metodelor i a
tehnicilor chirurgicale de nchidere ermetic a defectului faringelui i esofagului dup laringectomie,
pentru a exclude formarea fistulelor digestive i a micora perioada de vindecare a bolnavului.
Pentru a realiza acest scop analizei statistice au fost supui 30 de pacieni, brbai cu carcinoame
pavimentoase spinocelulare, bine sau moderat difereniate, cu sediul la laringe i hipofaringe, care se
aflau n stadiile III i IV. Vrsta bolnavilor a variat ntre 37 i 68 de ani, cu mediana de 52 de ani. Din
toi aceti bolnavi, care au necesitat laringectomie total ori laringofaringectomie, 6 au fost internai
primar, 24 dup chimioterapie i cure de radioterapie n doze de 40-60Gy la nivelul focarului primar
i al ganglionilor regionali clinic pozitivi.
Interveniile chirurgicale au fost efectuate sub anestezie combinat. Traheotomia s-a realizat
sub anestezie local. Dup intubaia pacientului prin traheostom, intervenia chirurgical a continuat
sub narcoz intratraheal. La etapa oncologic procedeul chirurgical se realiza monobloc, piesa
operatorie cuprinznd ganglionii limfatici cervicali, laringele i peretele faringelui i esofagului
rezectat. Dimensiunile mari ale defectelor i fia ngust de mucoas rmas la nivelul peretelui
posterior faringoesofagian ne obliga s renunm la aplicarea metodelor clasice de sutur n trei
planuri pentru restabilirea integritii tubului digestiv. Pentru a mbunti calitile suturii mucoasei
defectului faringoesofagian am propus noi metode de reconstrucie a peretelui rezectat, realizabile
prin utilizarea dispozitivelor optice, instrumentelor microchirurgicale i a firelor atraumatice.
123
Din punct de vedere metodologic definiia concret a suturii aplicate are importan mare pentru
evaluarea tehnicii i a metodei n ansamblu. Suntem de prerea s denumim sutur microchirurgical
atunci cnd pentru aplicarea ei au fost utilizate microscopul de operaie i micromonofilamente
sintetice de mrime de la 6/0 pn la 10/0, iar n caz de aplicare a firelor de mrimi pn la 6/0, cu sau
fr ajutorul lupelor de operaie, ea s fie numit sutur atraumatic de precizie.
Preventiv m experimentat poriuni de intestin subire, apreciind rezistena suturii
microchirurgicale i atraumatice. Calitile mecanico-fizice ale suturiilor aplicate, dup cum a
demonstrat experimentul, prezint o rezistent adecvat chiar la presiune considerabil a lichidului
injectat n lumenul fragmentului intestinal. Lichidul colorat nu s- exteriorizat printre suturile
microchirurgicale i atraumatice executate la captul fragmentului intestinal. La o simpl comparare
a acestor procedee se putea observa avantajele aplicrii suturii microchirurgicale. Aceast metod
confer afrontare perfect a seroaselor, linia de sutur devenind mai etan, fr protruzia mucoasei
printre firele aplicate. Pornind de la aceast considerare, ne-am propus s verificm efectul aplicrii
suturii microchirurgicale comparativ cu suturile atraumatice pe peretele tubului digestiv la nivelul
faringelui i esofagului dup laringectomie.
Aceste tehnici au fost folosite la toi 30 de bolnavi inclui n studiu i divizai n dou loturi a
cte 15 ieni fiecare (tab. 1).
Tabelul 1
Repartiia bolnavilor n funcie de tipul operaiei i sutura aplicat pe faringe
Tipul interveniei Varieti de sutur
chirurgicale Microchirurgical, Atraumatic,
nr. cazuri nr. cazuri
Laringectomie total
6 (1) 9 (3)
(cu evidarea gangl.)
Laringofaringectomie
9 (3) 6 (4)
(cu evidarea gangl.)
n total 15 (4) 15 (7)

Avnd n vedere factorii ce influeneaz asupra insuficienei suturii dup laringectomie, ca


extensiunea tumorii, volumul operaiei i radiochimioterapiei preventive, infecia asociat, pericondrita
.a., loturile se pot considera omogene. La 15 pacieni (lotul 1) dup nlturarea laringelui suturile
au fost aplicate ntr-un singur plan cu microscopul de operaie, cu ac atraumatic i microfilamente
sintetice de 6/0-8/0 mrime. Sutura se realiza cu fire separate aplicate pe stratul seromusculo-submucos
al marginelor defectului faringelui i esofagului, cu afrontare perfect a seroaselor ca nici hernie
a mucoasei s nu apar ntre fire. Sutura acestei tunici interne pe aproximativ 6-8 cm lungime se face
alternativ din toate unghiurile defectului pentru a obine ct mai exact congruen. La restabilirea
integritii defectului linia suturii avea formaY cu axul mare situat longitudinal pe peretele anterior
al tubului faringoesofagian.
La ceilali 15 bolnavi (lotul 2) s-a practicat sutura atraumatic, folosind fire de mrimi pn
la 6/0, n dou planuri u/sau fr utilizarea dispozitivelor optice. Sutura s-a realizat cu fire separate
aplicate cu pai mai rari sau ncontinuu. Trecerea firelor prin marginea defectului mucoasei faringelui
era urmat de nnodarea lor imediat. Firul aplicat ncontinuu era nnodat la nceputul i la sfritul
pasului. Pentru verificarea etaneitii s-a efectuat mic presiune a esofagului la nivelul traheostomei.
In cazul unei etaneiti imperfecte aceasta duce la exteriorizarea salivei printre firele de sutur,
verificare ntodeauna suficient pentru adugarea firelor suplimentare. Tot ca masur de precauie
se sutureaz fragmentele muchilor constrictori cu cteva fire separate fr tensionarea esuturilor.
Operaia se finalizeaza cu suturarea tegumentelor i instalarea drenajului aspirativ. Durata procesului
de aplicare a suturilor microchirurgicale este de 1,5 - 2 ore, a celor atraumatice de 1-1,5 ore.
Pentru profilaxia infeciei la toi bolnavii n perioada postoperatorie s-a indicat antibioticoterapie
i splturi cu soluii dezinfectante ale cavittii bucale i faringelui. Alimentarea se efectua prin sonda
nazogastral introdus pe masa de operaie. L a 6-a zi dup intervenia chirurgical, faringostome

124
de 1,5 - 3,0 cm, ceea ce au necesitat operaii plastice, s-au format la un bolnav din primul lot i la 4
bolnavi din lotul II. La ali 6 pacieni, cte trei din fiecare lot, s-au format fistule mici ce s-au vindecat
spontan n timp de dou sptmni. Aadar, incidena complicaiilor postooperatorii n lotul I de
bolnavi, la care s-a folosit metoda microchirurgical de sutur a defectului faringoesofagian a fost de
26,7%, iar n lotul II, dup aplicarea suturii atraumatice pe faringe, de 46,7% (tab. 2).

Tabelul 2
Rezultatele postoperatorii n funcie de metoda de sutur a faringelui
Vindecare primar Complicaii
Variante de sutur n total
Nr. % Nr. %
Microchirurgical
15 11 73,3 4 26,7
(lotul I)
Atraumatic
15 8 53,3 7 46,7
(lotul II)

Lund n consideraie complicaiile nensemnate din ambele loturi, se poate concluziona c


rezultate favorabile s-au obinut n 25 de cazuri (83,3%), toi aceti bolnavi avnd posibilitatea s
se alimenteze pe cale oral la a 6 - 14-a zi dup operaie. ntr-un caz bolnavul (inclus n lotul I) a
nlturat de sine stttor sonda i la a 4-a zi a nceput s se alimenteze normal. Poriunea suturat
microchirurgical sau atraumatic a faringelui i esofagului nu prezenta obstacol pentru bolul alimentar,
n toate cazurile obinndu-se un pasaj alimentar satisfctor.
Comparaia metodelor de sutur microchirurgical i atraumatic arat c aplicarea suturii
microchirurgicale este urmat de rezultate mai bune, reduce mult complicaiile grave i d posibilitate
bolnavilor s se alimenteze normal la a 4 - 6-a zi dup operaie, fa de 21 60 de zile la folosirea
metodelor tradiionale.
Procedeele tehnice propuse asigur etaneitatea sporit a suturii aplicate pe tubul faringoesofagian.
Metoda atraumatic de sutur aplicat ncontinuu reduce considerabil durata operaei.
Dei exist unele inconveniene legate de durata interveniei chirurgicale (4 - 5 ore), considerm
aceste tehnici avantajoase, ntruct permit plastie funcional a faringelui i n cazurile laringectomiei
combinate n care limea mucoasei pstrate a peretelui posterior faringoesofagian e mai mic de 5
cm. Aadar, indicaiile aplicrii acestor metode sunt defectele tisulare complexe la nivelul faringelui
i poriunii cervicale esofagiene, care nu pot fi rezolvate aplicnd metodele tradiionale de sutur n
trei planuri.
n concluzie, metoda de sutur microchirurgical i atraumatic n plastia defectului peretelui
faringelui i a esofagului permite obinerea unor rezultate funcionale i cosmetice bune, la pacienii
laringectomizati i reduce perioada de timp de la operaie la instituirea alimentrii normale pn la 4 -
6 zile, facilitnd reabilitarea social precoce a bolnavilor. Rezultatele obinute de noi arat c lrgirea
sferei de indicaii pentru folosirea tehnicilor microchirurgicale de sutur este de un real folos n ceea
ce privete prognosticul funcional dup laringectomie pentru cancer avansat. Aceste tehnici, bine
stapnite, pot fi aplicate i n interveniile reconstructive la alte niveluri ale tractului digestiv.

Bibliografie selectiv
1. .., , ., 1997, . 346-378.
2. .., .., (-70)
//
, N2, 1992, . 16-22.

Rezumat
Au fost studiate comparativ posibilitile metodelor de sutur microchirurgical i atraumatic
a faringelui dup laringectomie pentru cancer. La folosirea acestor procedee s-a constatat rezultate
favorabile n 83,3% de cazuri.

125
Summary
In the study we compared the opportunities of microsurgical suture and atraumatique methods
of the pharynx defects after laringectomy for cancer. The results of the used microsurgical techniques
were favourable in 83,3% of cases.

CARCINOMUL MEDULAR TIROIDIAN: REVISTA LITERATURII


I DATE PROPRII

Anatol Cerni, dr.h. n medicin, prof. univ. Andrei brn, oncolog, Adrian Clipca,
oncolog, Mihail Todera, dr.h. n medicin, Institutul Oncologic1, USMF
N. Testemianu2

Carcinomul medular tiroidian (CMT) este o neoplazie neuroendocrin cu originea din celulele
parafoliculare C, care secret calcitonin i care sunt iod-independente. CMT nu rspunde la terapia
cu iod radioactiv i este numai parial sensibil la radioterapie (t. Milcu i colab., 1984). CMT are un
prognostic mai rezervat dect formele difereniate, carcinoamele papilare i foliculare, dar mai bun ca
forma anaplazic de cancer tiroidian (M.A.Murean, 1995), este o tumoare rar, reprezentnd pn la
10% din tumorile maligne tiroidiene. Incidena CMT poate varia n timp i n diverse arii geografice,
iar datele despre rata acestuia printre toate cancerele tiroidiene difer de la autor la autor: 1,5 3% n
statistica lui t. Milcu i colab. (1984), 7% - conform datelor lui M.A.Block (1990), 5,2% - n practica
lui J.R.Hahm et al. (2001).
Dei n ultimii ani se observ o cretere a adresabilitii bolnavilor de cancer tiroidian ctre
Institutul Oncologic din Moldova, incidena CMT nu sporete, doar ceva variaz din an n an. Conform
datelor publicate anterior (A.Cerni i colab., 2005), din 1985 (anul precedent accidentului nuclear
de la Cernobl) pn n 2004, incidena cancerului tiroidian n Republica Moldova a sporit mai mult
de dou ori, de la 77 pn la 165 cazuri anual de mbolnvire. n Departamentul de Morfopatologie
al Institutului Oncologic din Moldova au fost investigate histopatologic 60 de cancere tiroidiene n
1985 i 163 n 2004. Printre aceste cancere, rata CMT a fost de 3 (5,0%) cazuri n 1985 i 1 (0,6%)
caz n 2004. Semnificativ a crescut numai numrul carcinoamelor foliculare din celule A iod-captante.
CMT, fiind iod-independent, rmne rar ntlnit.
Pornind de la datele histogenetice, considerm c CMT nu poate fi etichetat ca un carcinom,
deoarece nu se dezvolt din celule epiteliale ale tiroidei (celulele A). CMT este, de fapt, un apudom
(APUD-om) malign, avnd ca surs celulele parafoliculare C, care, la rndul lor, mpreun cu alte
celule endocrine (audocite) dispersate prin organism, sunt incluse n sistemul APUD (de la Amine
Percursore Uptake and Decarboxylation), acesta fiind derivat n perioada embriogenetic din
celulele crestelor neurale (M.J.Shapiro, 1977; .., 1981; A.N.Schmidt, 2002). n funcie
de localizarea tisular i originea celular, apudoamele, ca i apudocitele normale, secret bioamine
sau hormoni peptidici: serotonin, melatonin, catecholamine, somatostatin, glucagon, insulin,
gastrin, calcitonin etc. (.., .., 1981; .., 1981). Ca paritculariti
morfologice eseniale ale apudoamelor pot fi menionate granulele secretorii neuroendocrine, prezente
n citoplasma apudocitelor, care pot fi detectate electronomicroscopic sau imunohistochimic, de
asemenea amiloidul prezent n tumori, acesta fiind deosebit de abundent n CMT. Amiloidul poate
fi identificat n seciunile histologice ca o mas amorf eozinofil i ca o substan care se coloreaz
electiv cu iod, rou de Congo, metil violet sau violet de genian (I.Moraru, 1980).
Amiloidul este o substan proteic constituit din fibre insolubile fine i lungi cu diametrul
de aproximativ 7-10 nm (J.D.Sipe, 1992), care se depune extracelular n diverse condiii patologice
nsoite de afectarea metabolismului proteic, cum sunt afeciunile prionice cerebrale, boala Alzheimer,
bolile inflamatorii cronice, diabetul zaharat tipul II, afeciunile sistemice ereditare sau idiopatice,
imunopatiile, tumorile etc. (R.Khurana et al., 2004). Printre tumori, deseori sunt nsoite de depuneri
126
de amiloid unele carcinoame mamare i carcinomul pavimentos bronhopulmonar (B.E.Hallyday et al.,
1998). Apudoamele, dup cum am menionat mai sus, frecvent produc amiloid, acesta fiind constant
prezent n CMT i metastazele ganglionare ale acestuia (L.Scoposi et al., 1996). Prin utilizarea
microscopiei imunoelectronice s-a observat (S.N.Huang, D.Goltzman, 1978) exocitoza granulelor
endocrine din celulele CMT cu eliberarea materialului secretoriu n matricele extracelular, iar prin
analiza spectrometric s-a demonstrat (R.Khurana et al., 2004) c moleculele de calcitonin sunt
constituentul principal al amiloidului din CMT.
Histopatologic, n seciunile colorate cu hematoxilin i eozin, am studiat 32 de cazuri de
CMT, acumulate pe parcursul anilor n Departamentul de Morfopatologie al Institutului Oncologic.
Trei cazuri de CMT au fost cercetate electronomicroscopic i imunohistochimic. Pentru microscopia
electronic a fost utilizat materialul tisular extras din arhiva formalinic, imediat dup ce s-a constatat
histopatologic prezena n tiroid a CMT. Materialul a fost postfixat n aldehid glutaric 5% i
tetraoxid de osmiu 2%, deshidratat i inclus n epon-araldit. Seciunile ultrafine au fost examinate la
microscopul electronic JEM-100SX.
Imunohistochimic a fost vizualizat cromogranina A proteina acidic solubil, pe care o conin
n granulele secretorii ale celulelor endocrine i majoritatea tumorilor de origine neuroendocrin. Cu
acest scop au fost utilizai anticorpi policlonali anti-cromogranina A (Daco, code N1535) i anticorpii
secundari cu sistemul de vizualizare (Dacocytomation LSAB2 System HRP, code K0673).
n seciunile colorate cu hematoxilin i eozin, CMT a fost constituit din celule neoplazice
poligonale cu citoplasm fin granular, cu nuclee rotunde, uneori de dimensiuni mari. Celulele
erau dispuse n cordoane fine sau grupate n aglomerri de diferite dimensiuni, rareori n structuri
pseudoglandulare. S-au ntlnit, de asemenea, celule fuziforme i de dimensiuni mici. n toate cazurile
grupurile de celule neoplazice erau nconjurate de o strom abundent, care coninea o mas amorf
eozinofil amiloidul. n unele cazuri, n strom erau prezente infiltrate limfocitare, arii de calcificate
i mici focare hemoragice.
n seciunile histologice, colorate imunohistochimic (fig.1), citoplasma celulelor neoplazice
coninea cromogranina A, care se prezenta ca o abunden de granule brune. De menionat prezena
printre celulele neoplazice a celulelor lipsite de cromogranina A, care reprezentau, probabil, populaia
celular puin difereniat, fr de granule secretorii neuroendocrine n citoplas.

Fig. 1. Carcinom medular tiroidian. Granule de cromogranin n citoplasma celulelor neoplazice.


Reacie imunohistochimic. x 1000

Electornomicroscopic (fig.2), CMT era constituit din grupuri de celule neoplazice, nconjurate de
strom colagenizat cu mase amorfe de amiloid. Citoplasma unor celule coninea numeroase granule
secretorii neuroendocrine, care aveau un coninut dens. Granulele erau preponderent de form sferic
i aveau diametrul de 0,1 0,2 mcm. Celule neoplasice fr de granule secretorii, de asemenea,
erau prezente, altfel spus, nu se prezentau nc cu o difereniere neuroendocrin vdit. n unele
127
celule, citoplasma coninea aglomerri de filamente lungi i undulate, care aveau grosimea de circa 8
nm i care nu puteau fi referite la filamentele intermediare ale citoscheletului, care ntotdeauna sunt
rectilinii. Probabil, aglomerrile filamentoase decelate de noi reprezint depuneri intracitoplasmatice
de amiloid. Mecanismul de depunere intracitoplasmatic a amiloidului rmne obscur, dei poate
fi admis posibilitatea degradrii intraciplasmatice a granulelor secretorii neuroendocrine cu
revrsarea n citoplas a calcitoninei, a sursei viitorului amiloid. Cel puin, prin microscopia optic
i cea electronic au fost detectate mai anterior i recent incluziuni intracitoplasmatice de amiloid
(S.N.Huang, D.Goltzman, 1978; D.K.Das et al., 2007).

Fig. 2. Carcinom medular tiroidian. Granule secretorii endocrine () n citoplazma celulelor neoplazice i
mase de amilioid (A) n spaiul intercelular. Electronografie. x 13000.

De menionat faptul c n cercetrile noastre electronomicroscopice n-am reuit n nici un caz


de CMT s depistm ntre celulele neoplazice jonciuni specializate, n special desmosomii. Acestea,
precum i membrana bazal dintre celulele neoplazice i strom, au fost totalmente absente, ceea
ce demonstreaz c CMT n esena sa nu este o tumor epitelial, un carcinom derivat din celule
epiteliale. Desmosomii i membranele bazale sunt particulariti obligatorii ale tumorilor epiteliale,
fiind prezente, cum s-a demonstrat (V.Cavallare et al., 2004) i n carcinoamele cu originea din celulele
epiteliale foliculare ale glandei tiroide. n acest context, CMT se prezint n esena sa ca un apudom
malign.
CMT, conform datelor lui M.J.Shapiro (1977), apare n 90% cazuri ca o neoplazie sporadic,
de regul, localizat unilateral, i n 10% cazuri n form familial, bilateral localizat, n cadrul aa-
numitului sindrom de neoplazii endocrine multiple, cnd se produce malignizarea apudocitelor din
diferite organe. Termenul neoplazia endocrin multipl (MEN - Multiple Endocrine Neoplasia) a
fost introdus de Steiner i colab. n 1968 pentru a descrie o combinare de mai multe tumori endocrine
cu transmitere ereditar autosomal dominant. Atare combinri, cunoscute anterior ca sindromul
Wermer i sindromul Sipple, au fost denumite sindromul MEN 1 i MEN 2 respectiv (citat dup
A.L.Maia et al., 2005).
n sindromul MEN 1 se produc mutaii n antioncogene (n genele MEN 1) i se dezvolt
tumori neuroendocrine ale sistemului gastroenteropancreatic (P.Igaz et al., 2006). Gastrinoamele i
insuloamele sunt cele mai frecvente apudoame, iar glucagonomul, VIP-omul i somatostatinomul
se ntlnesc rar. Uneori la tumorile gastroenteropancreatice se asociaz hipeplaziile sau neoplaziile
glandelor paratiroide i ale glandelor suprarenale. Se menioneaz (P.Igaz et al., 2006; M.Anlauf et
al., 2007) c apudoamele gastroenteropancreatice deseori nsoesc alte afeciuni polineoplazice, cum
sunt neurofibromatoza, boala von Hippel-Lindau i complexul scleroza tuberoas.
MEN 2 este o stare patologic ereditar, cauzat de mutaii n alelele protooncogenei RET (RET
acronim de la R Earranged during Transfection) i asociat cu un risc de 100% de instalare a CMT

128
(G.Szinnai et al., 2007), a tumorii, care este cauza principal de deces al pacienilor cu acest sindrom.
n aceast categorie de poliendocrinopatii se disting dou sindroame: MEN 2A i MEN 2B.
Sindromul MEN 2A cuprinde 60 90% de pacieni cu CMT ereditar i se caracterizeaz
prin asocierea CMT cu feocromocitoame suprarenale i adenoame paratiroidiene (G.Szinnai
et al., 2003; M.A.Skinner et al., 2005). Sindromul MEN 2B, n plus la CMT i feocromocitom,
include ganglioneuromatoza i neuroamele intestinale, habitusul marfanoid i deformaiile osoase
(M.A.Kouvaraki et al., 2005; G.Szinnai et al., 2007). Unii cercettori (G.Szinnai et al., 2007) mai
disting al treilea subtip al sindromului MEN 2, n care CMT nu este asociat cu endocrinopatii ale
glandelor paratiroide i glandelor suprarenale. Membrii familiilor predispuse sindromului MEN 2,
la care se deceleaz alele mutante ale protooncogenei RE, sunt supui tiroidectomiei totale pentru
prevenirea dezvoltrii CMT (G.Szinnai et al., 2003; M.A.Skinner et al., 2005). Diagnosticul precoce
att al CMT ereditar, ct i al CMT sporadic se poate stabili prin aprecierea nivelului de calcitonin
seric (R.L.Telander et al., 1986).
Aadar, CMT reprezint o problem medical complex i necesit un diagnostic precoce i
corect, ndeosebi n formele lui ereditare.

Bibliografie selectiv
1. Anlauf M., Garbrecht N., Bauersfeld J. et al., Hereditary neuroendocrine tumors of the
gastroenteropancreatic system. Virhows Arch. 2007; Aug: (E pub).
2. Block M.A., Surgical treatment of medullary carcinoma of the thyroid, Otolaryngol.Clin.
North.Am., 1990; 23(3): 453-73.
3. Cavallari V., Albiero F., Cicciarello R. et al. Morphological changes of follicular basal
borders and basement membranes in benign and malignant nodular lesions of the thyroid gland:
ultrastructural study. Ultrastructure Pathol. 2004; 28(4): 199/207.
4. Cerni A., brn Gh., Clipca A., Procopie D., Gabunia M., Considerente privind schimbrile
n timp de ordin epidemiologic i patologic ale tumorilor tiroidiene, Congresul II Naional de
Oncologie, culegere de articole i teze, Chiinu, 2005, p.31-33.
5. Das D.K., Mallik M.K., George S.S. et al., Secretory activity in medullary thyroid carcinoma:
a cytomorphological and immunocytochemical study, Diagn.Cytopathol., 2007; 35(6): 329-37.
6. Hahm J.R., Lee M.S., Min Y.K. et al., Routine measurment of serum calcitonin is useful for
early detection of medullary thyroid carcinoma in patients with nodular thyroid diseases, Thyroid
2001; 11(1): 73-80.
7. Hallyday B.E., Silverman J.F., Finley J.L., Fine needle apiration cytology of amyloid lesions,
Diagn.Cytopathol., 1998; 18: 270-75.
8. Huang S.N., Goltzman D., Electron and immunoelectron microscopic study of thyroidal
medullary carcinoma, Cancer. 1978; 41(6): 2226-35.
9. Igaz P., Igaz I., Racz K., Tulassay Z., Hereditary tumors of endocrine pancreas, Orv.Hetil.
2006; 147(5): 195-200.
10. Khurana R., Agarwal A., Bajpai V.K. et al., Unraveling the amyloid associated with human
medullary thyroid carcinoma, Endocronology.2004; 145(12):5465-70
11. Kouvaraki M.A., Shapiro S.E., Perrier N.D. et al., Ret proto-oncogene: a review and update
of genotype-phenotype correlations in hereditary medullary thyroid cancer and associated endocrine
tumors, Thyroid. 2005; 15(6): 531-44.
12. Maia A.L., Gross J.L., Punales M.K., Multiple endocrine neoplasia type 2. Arq.Bras.
Endocrinol.metabol., 2005; 49(5): 725-34.
13. Milcu t., Arseni C., Juvara I. i colab., Cancerul i alte tumori ale sistemului endocrin,
Enciclopedia Oncologic, vol 14, Cluj-Napoca, 1984.
14. Moraru I., Anatomie patologic, vol.I, Editura Medical, Bucureti, 1980.
15. Murean M.A., Importana factorilor prognostici n cancerele tiroidiene, Cancerul (Cluj-
Napoca), 1995, nr. 11-12, p.3-11.

129
16. Schmidt Ana-Nadia, Embriologie special, Editura intelectual, Cluj-Napoca, 2002.
17. Scoposi L., Sampietro G., Borracchi P. et al., Multivariate analysis of prognostic factors
in sporadic medullary carcinoma of the thyroid: a retrospective study of 109 consecutive patients,
Cancer. 1996; 78: 2173-83.
18. Shapiro M.J., Medullary carcinoma of the thyroid gland, Am.Surg., 1977; 43(9): 601-9.
19. Sipe J.D.,Amyloidosis, Annu.Rev.Biochem. 1992;64:947-75.
20. Skinner M.A., Moley J.A., Dilley W.G. et al., Prophilactic thyroidectomy in multiple
endocrine neoplasia type 2A, New Engl.J.Med., 2005; 353(11): 1105-13.
21. Szinnai G., Meier C., Komminoth P., Zumsteg U.W., Review of multiple endocrine neoplasia
type 2A in children: therapeutic results of early thyroidectomy and prognostic value of codon analysis,
Pediatrics., 2003; 111(2): E132-2.
22. Szinnai G., Sarnacki S., Polak M., Hereditary medullary thyroid carcinoma: how molecular
genetics made multiple endocrine neoplasia type 2 a pediatric disease, Endocr. Dev., 2007; 10: 173-
87.
23. Telander R.L., Zimmerman D., Van Herden J.A., Sizemore G.W., Results of early
thyroidectomy for medullary thyroid carcinoma in children with multiple endocrine neoplasia type 2,
Pediatr. Surg., 1996; 21(12): 1190-4.
24. .., .., PUD- , // , .1,
1981, . 3-10.
25. .., APUD- ( - ,
, ) // , . 1, 1981, .81-87.

Rezumat
n prezenta lucrare sunt expuse date din literatura de specialitate i rezultatele cercetrilor proprii
cu privire la epidemiologia, particularitile clinice i morfologice ale carcinomului tiroidian medular.
Aceast malignitate se dezvolt din celulele parafoliculare C, care secret calcitonina, marker al bolii,
apare n form sporadic sau n form familial ca un component major al sindromului MEN2, n
cadrul cruia se afecteaz mai multe tipuri celulare din sistemul APUD. Rezultatele cercetrilor proprii
reflect incidena, structura histologic, particularitile imunohistochimice i electronomicroscopice
ale carcinomului tiroidian medular

Summary
In this study are presented known data and results of our investigation regarding epidemiology,
clinical and morphological features of medullary thyroid carcinoma. This malignancy derives
from parafollicular C - cells,which secrete calcitonin, a marker of this desease. Medullary thyroid
carcinoma develops as a sporadic or familial form, as a main component of MEN2 syndrome, in which
are involved many types of APUD cells. Our results are referred to the incidence and histological,
immunohistochemical, and electron microscopical - structure of medullarythyroid carcinoma.

ASPECTE CLINICO-GENETICE ALE CARCINOMULUI MEDULAR


TIROIDIAN

Rodica Mndrua-Stratan, colab. stiin., Nicodim Belev, dr. h. n medicin, conf. cercet.,
Institutul Oncologic din Moldova

Carcinomul medular tiroidian (CMT) provine din celulele C parafoliculare secretante de


calcitonin, celule care fac parte din sistemul endocrin difuz sau cu origine n creasta neural.
Apartenena celulelor parafoliculare la sistemul APUD explic posibilitatea asocierii CMT cu alte
tumori cu celule APUD sau de origine neuroectodermal, cu constituirea sindroamelor de neoplazie
endocrin multipl sau a unor sindroame neuroectodermale [10]. Astfel, n sindromul MEN 2A,
130
CMT se asociaz cu feocromocitomul i hiperplazia paratiroidian, iar n forma MEN 2B - cu
feocromocitomul, habitus marfanoid, neurinoame mucoase i ganglioneuromatoza gastrointestinal.
Circa 5-10% din totalul tumorilor tiroidiene apar obinuit dup vrsta de 50 de ani, mai frecvent
la femei. In circa 2/3 din cazuri, tumora apare sporadic, iar n 1/3 este familial, anomalia fiind
transmis ca un caracter autosomal dominant. Cazurile familiale sunt prezente la vrste mai tinere,
adesea fiind bilaterale, cu supravietuiri mai lungi i prognostic mai bun, precedate de o perioad de
hiperplazie a celulelor C, n care tiroidectomia este urmat de vindecare. CMT se dezvolt n cele 2/3
superioare ale lobilor tiroidieni, sediul anatomic al celulelor C parafoliculare. Produsul de secreie al
celulelor C i cel mai util marker circulant al activitii acestora este calcitonina, peptid codificat de o
gen multiexonic de pe cromozomul 11p, care d natere la 2 specii distincte de ARNm. CMT secret
cantiti foarte mari de calcitonin, n special n formele sporadice [3]; din aceast cauz creterile
foarte mari ale concentraiei plasmatice a hormonului reprezint un marker pentru diagnostic i un
indice, pe baza caruia se poate aprecia apariia unor recidive dup tiroidectomia total [13].
n CMT, care fac parte din sindroamele MEN 2, nivelul plasmatic al calcitoninei este mai puin
crescut dect n formele sporadice, iar la un numar mic de bolnavi este chiar n limite normale, n
stadii evolutive precoce, cnd exist doar o hiperplazie a celulelor C sau o transformare neoplazic
incipient. n asemenea cazuri, dac se presupune existena unui CMT, este necesar s se recurg la
teste, care provoac descrcri de calcitonin.
Studiile recente, efectuate de mai multe grupuri de cercettori, au clarificat etiologia molecular a
formelor motenite de CMT i au elucidat importante aspecte din patogenia formelor sporadice de CMT
[1]. Protooncogena RET este o gen, care codific un receptor membranar tirozin-kinazic de 150170
kd, asemntor cu receptorul EGF, i a altor factori de cretere. Expresia normal a protooncogenei
RET n cursul dezvoltrii embrionare este limitat la derivatele crestei neurale, incluznd celulele C
tiroidiene, celulele cromafine adrenale, ganglionii enterici, precum i situsuri de la nivelul creierului,
mduvei spinrii, rinichiului i tractului urinar. O serie de celule C tiroidiene calcitonin-pozitive i
celule cromafine adrenale continu s exprime gena RET i dup natere. n tumori, expresia RET
pare a fi limitat la carcinomul medular tiroidian, feocromocitom i neuroblastom.
nainte de descoperirea mutaiilor genei RET n formele motenite de CMT, se tia deja c
RET funcioneaz ca o protooncogen, deci ca o gen cu potenial de a promova cancerul, cand este
activat prin mutaii specifice. Rearanjarea genei RET, dat de deleii, n domeniul extracelular sau
transmembranar, duce la activarea receptorului tirozin-kinazic, cu posibilitatea transformrii maligne
a celulelor normale. Utiliznd o varietate de tehnici de genetic molecular, au fost depistate mutaii
pentru fiecare din formele de CMT motenite, prezentate anterior. n MEN 2A, au fost evideniate la
majoritatea rudelor studiate mutaii germinative. Aceste mutaii constau din nlocuirea unei singure
baze azotate din exonii 10 i 11 ai protooncogenei RET. Att alele normale, cat si cele mutante, se
exprim n tumorile CMT. Pentru relaia structur - funcie, este interesant faptul c mutaiile MEN
2A sunt limitate la un mic grup de reziduuri cisteinice, localizate imediat extracelular i n apropierea
domeniului transmembranar, aceste mutaii putnd genera diferite substituii aminoacidice.
n CMT familial izolat, majoritatea - dar nu toi membrii de familie - au mutaii detectabile n
acelai grup de reziduri cisteinice care sunt alterate n MEN 2A. Mutaii identice ale genei RET pot
fi gsite att la membrii familiilor cu CMT familial fr istoric de feocromocitom, ct i la membrii
familiilor cu MEN 2A, cu un important istoric de feocromocitom. Mulligan i colab. au observat c
mutaiile localizate n apropierea membranei, n special n codonul 634, sunt mai frecvent asociate
MEN 2A, pe cnd mutaiile proximale (n codonii 609, 611, 618 i 620) sunt mai frecvent asociate cu
CMT familial [5].
Ca i n alte cateva tumori motenite, CMT sporadic este asociat cu mutaii somatice. Consecvent
cu natura dominant a genei mutante, pierderea alelei RET normale corespunztoare nu este observat.
Aceti pacieni nu au mutaii RET la nivelul leucocitelor, confirmnd c nu reprezint noi cazuri de
MEN 2B. Astfel, nu sunt suficiente datele care s sugereze c CMT sporadic prezint o mutaie RET
i are un prognostic diferit, comparativ cu majoritatea formelor de CMT sporadic, care nu prezint

131
mutaii RET. Pn acum, mutaiile somatice variate ale genei RET, care apar n MEN 2A, nu au fost
raportate n formele sporadice de CMT, dei mutaii germinative de tip MEN 2A pot fi ntlnite
ocazional la pacienii cu CMT cu istoric familial negativ.
Apariia i dezvoltarea CMT se distinge prin cteva stadii de progresie tumoral. In afeciunea
ereditar, manifestarea iniial este hiperplazia difuz a celulelor C, urmat de apariia unor focare
de carcinom microscopic, fiecare focar reprezentnd o clon separat de celule tumorale, care cresc
dintr-o celul C hiperplazic individual. Progresia de la hiperplazia celulelor C la CMT microscopic,
apoi macroscopic este frecvent acompaniat de o heterogenitate celular i de o pierdere variabil de
markeri endocrini, incluznd producia de calcitonin. Deoarece toate celulele C tiroidiene par a avea
potenial de hiperplazie n form motenit de CMT, probabil c o singur copie activat a genei RET
poate fi suficient pentru a provoca o cretere a proliferrii i iniierea procesului hiperplazic. Rolul
protooncogenei RET n progresia creterii tumorale nu este cunoscut pn n prezent. Prezint interes
ns faptul dac mutaia protooncogenei RET este un eveniment precoce sau tardiv n dezvoltarea
CMT sporadic.
CMT se caracterizeaz printr-un nalt polimorfism, cu multe variaii histopatologice, cu o mare
varietate de forme. Aspectul clasic const din cuiburi de celule poligonale, ovale sau fusiforme,
separate prin cantiti variabile de strom fibroas, ntr-o arhitectonic dezordonat. Celulele pot fi
uneori nedifereniate i cu mitoze frecvente, sunt multinucleate i cu polimorfism nuclear marcant.
A fost descris un numr mare de variante, incluznd forme insulare sau carcinoid-like,
trabeculare, papilare i foliculare, fr a exista o eviden clar a prognosticului mai nefavorabil al
acestor forme.
Dei nainte depozitul de amiloid era considerat un criteriu clar de diagnostic al CMT, astzi se
tie c amiloidul este prezent doar n 60-80% din tumori. Imunohistochimia calcitoninei este mai util
astzi diagnosticului histologic de rutin. Omogenitatea coloraiei calcitoninei poate reflecta gradul
de difereniere endocrin a tumorii i se coreleaza bine cu supravieuirea pe termen lung i factorii de
prognostic.
CMT se prezint sub form de noduli, cu evoluie lent sau rapid; pot fi prezente metastaze
ganglionare locoregionale sau la distan, adesea n oase. Leziunile tiroidiene pot fi uni- sau bilaterale
i sunt situate, de obicei, n cele 2/3 superioare ale lobilor tiroidieni, zone n care este localizarea
anatomic a celulelor C parafoliculare.
Pacienii cu CMT pot prezenta clinic o serie ntreag de alte semne i simptome clinice
generate de secreia hormonal a tumorii. Tumora diferitelor peptide explic diverse sindroame
paraneoplazice observate: serotonina produce sindromul carcinoid, descrcrile de CRH i ACTH
determin sindromul Cushing, iar prostaglandinele, kininele i VIP sunt responsabile de episoadele
de diaree apoas, descrise pna la 30% din pacientii cu CMT.
n formele familiale (MEN 2A), exist uneori manifestri de hiperparatiroidism, din cauza
hiperplaziei tuturor paratiroidelor, nsoite de manifestri provocate de hipercalcemie, nefrolitiaz
sau nefrocalcinoz. Alteori, CMT familiale evolueaz concomitent cu un feocromocitom, n varianta
familial MEN 2B, CMT este asociat cu un feocromocitom i cu o hiperplazie paratiroidian,
ganglioneuroame, neurinoame ale mucoaselor (buze), habitus marfanoid.
Suspiciunea de cancer tiroidian trebuie pus n faa oricrui nodul tiroidian [8]. Este necesar
anamneza, privind antecedentele familiale de cancer tiroidian sau alte tumori endocrine.
Din cazurile de CMT, 80% sunt sporadice. Pacienii prezint nodul tiroidian, palpabil,
nedureros. n momentul prezentrii cu un nodul palpabil, cca 50% din pacieni prezint adenopatie
laterocervical detectabil, pe cnd incidena metastazelor detectabile la nivelul plmnului, ficatului
la prima prezentare la medic este de cca 10%. Disfagia, stridorul sau pareza recurenial apar doar
intr-o minoritate de cazuri. Manifestrile paraneoplazice (flush, diaree, sindrom Cushing) confirm,
de obicei, stadiul avansat de boal.
Toi pacienii cu evident clinic de CMT au niveluri serice bazale de calcitonin crescute.
Prevalena scazut a pacienilor cu CMT printre cei cu noduli tiroidieni face nepractic dozarea

132
calcitoninei, ca metod de screening. Cu toate acestea, punciabiopsie aspirativ a cu ac subire
trebuie utilizat de rutin la pacienii cu noduli tiroidieni. Suspiciunea de CMT, care este confirmat
ulterior prin imunohistochimia pentru calcitonin, combinat cu nivelul calcitoninei serice.
Stadializarea este al doilea pas n diagnosticul CMT. Dei nu exist un consens, n ceea ce
privete criteriul de stadializare, cteva studii imagistice sunt utile n determinarea extinderii regionale
i la distan a tumorii, cu importan att diagnostic, ct, mai ales, terapeutic. RMN i, n anumite
situaii, ultrasonografia sunt utilizate pentru depistarea adenopatiilor sau a invaziei locale. Examenul
CT sau RMN al plmnului i mediastinului sunt utile n evidenierea metastazelor dincolo de cmpul
de tiroidectomie. TC hepatic nu este nsa sensibil pentru a detecta metastazele hepatice precoce,
care, de obicei, au un aspect miliar.
Evaluarea ereditii afeciunii este a 3-a etap n diagnosticul CMT. Sunt necesare teste minime
de screening pentru feocromocitom, respectiv dozarea catecolaminelor urinare, nainte de a trece la
efectuarea tiroidectomiei. Importana realizrii unui diagnostic preoperator al CMT, n locul unuia
retrospectiv, a fost n general dezapreciat. Cel mai adesea, pacienii sunt expui la riscul i disconfortul
asociat explorrilor regiunii cervicale, dup ce prima procedur terapeutic chirurgical nu a reuit s
extirpe adenopatia laterocervical sau mediastinal superioar. n condiiile unei frecvene crescute a
metastazelor ganglionare regionale i n absena unor proceduri terapeutice nonchirurgicale eficiente,
o abordare chirurgical eficient necesit un diagnostic diferenial corect al CMT de alte forme de
cancer tiroidian i o stadializare corect a bolii.
Tratamentul curativ al CMT este complex i utilizeaz alturi de metoda chirurgical -
unicul tratament cu caracter de radicalitate - radioterapia, hormonoterapia i uneori chimioterapia.
Tratamentul de elecie al CMT este chirurgical, att n form sporadic, ct i n cea familial. La
pacienii cu nodul palpabil, este necesar iniial o stadializare corect a bolii din cauza frecventei
crescute a metastazelor nc din stadiul de nodul tiroidian palpabil.
Tiroidectomia total, ct mai larg posibil, este indicat n toate formele de CMT: sporadic
sau familial [4]. Tiroidectomia trebuie nsoit de o disecie de-a lungul ligamentului Berry, locul de
concentrare a celulelor C parafoliculare. Se recomand a se indeprta n aceeai edin operatorie
ganglionii limfatici de vecintate a venei jugulare cel puin din partea homolaterala. Orice mas
tumoral mediastinal trebuie ridicat. Se controleaz intraoperator lanurile ganglionare cervicale i
mediastinale anterosuperioare i se realizeaz limfadenectomia n caz de metastaze [12]. Intervenia
chirurgical trebuie s fie larg, cu evidare ganglionar: ganglionii cervicali superiori, inferiori i
traheoesofagieni. Dac se poate, este util o veritabil celulo-limfadenectomie cervical, fiind vorba
de un cancer extensiv.
Excluderea tiroidei duce la vizualizarea glandelor paratiroide. Evidenierea unei asocieri cu
un adenom paratiroidian necesit excluderea lui sau, n eventualitatea unei hiperplazii a tuturor
paratiroidelor, se preconizeaz paratiroidectomia, cu pstrarea doar a unui rest cntrind cca 50 mg.
Tiroidectomia total este grevat de dou riscuri, care invalideaz bolnavul i deterioreaz
calitatea vieii: riscul lezrii nervului recurent i hipoparatiroidismul, postoperator se instituie
tratamentul supresiv i substitutiv cu hormoni tiroidieni i, totodat, se verific nivelurile calcitoninei,
valorile ridicate sugernd persistena esutului tiroidian parafolicular sau a metastazelor.
Tratamentul chirurgical al CMT este definit printr-un test negativ de stimulare al calcitoninei,
care persist n timp. Pacienii tineri, la care sa practicat tiroidectomie, pe baza testrilor screening,
n lipsa simptomatologiei (i la care ansa de vindecare este considerat a fi crescut), au niveluri
postoperatorii de calcitonin bazale i stimulate la limita inferioar (10 pg /ml sau mai puin).
Aceast frecven crescut a persisenei bolii este determinat deseori de metastaze (de multe ori
microscopice) n ganglionii regionali. Alte locuri frecvente de persisten sau recuren a bolii sunt:
mediastinul, ganglionii hilari, ficatul i plmnul. n particular, metastazele hepatice sunt dificil de
detectat prin investigaii imagistice tipice, incluznd TC, RMN sau scintigrama cu octreotid.
n absena adenopatiei extensive sau a bolii extranodale, istoria natural a CMT este spre
extensie progresiv.

133
Terapia adjuvant postoperatorie pentru CMT nu este n general indicat. Terapia cu iod
radioactiv nu joac un rol att de important n aceast form de cancer tiroidian, captarea iodului de
ctre celulele tumorale ale CMT fiind neglijabil. Mai mult, nu exist o eviden c celulele foliculare
de vecintate, care concentreaz iodul, pot sa exercite un efect citotoxic local, n special n cazurile
cu metastaze ganglionare.
Chimioterapia n CMT avansat metastatic este nsoit de rate modeste de rspuns, aa cum
demonstreaz o serie de studii publicate. Cteva dintre regimurile cu o activitate destul de limitat
includ doxorubicina i dacarbazina. Prognosticul n CMT depinde de extensia tumorii primare i de
prezena sau absena invaziei ganglionare i a metastazelor [8]. Supravieuirea n cancerele cu tumora
primar mic, fr interesare ganglionar, nu este semnificativ mai redus dect la populaia normal.
n cazurile de adenopatie, supravieuirea la 10 ani este de 42%, adic cu 45% mai redus dect la
populaia normal.
Se consider c prognosticul CMT este intermediar ntre cel al cancerului tiroidian difereniat
(papilar i folicular) i cel al cancerului nedifereniat. Pacienii cu CMT familial sau MEN 2A,
identificai n stadii precoce, presimptomatic, prin tehnici de screening au o frecvent crescut a
normalizarii nivelurilor de calcitonin postoperator i o calitate bun a vieii pe termen lung.

Bibliografie selectiv
1. Baylin S.B. i colab., Inherited medullary thyroid carcinoma: the results of a final monoclonal
mutation imposed on one of multiple clones of susceptible cells. Science, 1978; 199: 429.
2. Dorr U. i colab., The potential value of somatostatin receptor scintigraphy in medullary
thyroid carcinoma. Nuclear Medicine Communicatins, 1993 Jun; 14(6): 439 45.
3. Emmersten K., Medullary thyroid carcinoma and calcitonin. Laegeforenigens Forlag., 1984;
25 40.
4.Marzano L.A. i colab., Surgical management and follow up of medullary thyroid carcinoma.
Jour Surgi Oncol., 1995; 59(3): 162 8.
5. Mulligan L.M. i colab., Diverse phenotypes associated with exon 10 mutations of RET proto
oncogene. Hum Mol Gen, 1994; 3: 2163.
6. Nelkin B.D. i colab., Low incidence of loss of chromosome 10 in sporadic and hereditary
human medullary thyroid carcinoma. Cancer Res, 1989; 49:4114.
7. Pelizzo M.R. i colab., The extent of surgery for thyroid medullary cancer. Tumori, 1994;
80(6): 427 32.
8. Riddell D.A. i colab., Medullary thyroid carcinoma: prognostic factors. Jour Otolaryngol,
1993; 22(3): 180 3.
9. Rougier P.H. i colab., Cancer medullaire de la thyroide. Formes cliniques, conduites
diagnostiques et therapeutiques. Rev Pract, 1982; 32: 1997.
10. Said S.I., Evidence for secretion of vasoactive intestinal peptide by tumours of pancreas,
adrenal medulla, thyroid and lung: support for the unifying APUD concept. Clin Endocrinol, 1976;
5:2015.
11.Thomas C.C. i colab., Detection of medullary carcinoma of the thyroid with I131 MIBG.
Clin Nucl Med, 1994; 19(12): 1066 8.
12. Tisell L.E. i colab., Reoperation in the treatment of asymptomatic metastasizing medullary
thyroid carcinoma, Surgery, 1986; 99: 60.
13. Van Heerden JA i colab., Long term course of patients with persistent hypercalcitoninemia
after apparent curative primary surgery for medullary thyroid carcinoma. Ann Surg, 1990; 21: 395.

Rezumat
Carcinomul medular reprezint 5-10% din totalul tumorilor tiroidiene. In circa 2/3 cazuri tumora
apare sporadic, iar n 1/3 cazuri familial, anomalia fiind transmis autosom dominant. Tratamentul de
elecie al CMT este chirurgical att n forma sporadic, ct i n cea familial. Prognosticul pacienilor
cu CMT familial sau MEN 2A, identificai n stadii precoce, presimtomatic, prin tehnici de screening,
este favorabil.
134
Summary
Medullar Carcinoma of Thyroid represents 5 to 10% of the total number of thyroid tumors.
In about 2/3 of cases, the tumor is sporadic, in 1/3 familial, the anomaly is inherited autosomal
dominantly. The election treatment of the medullar carcinoma of the thyroid gland is surgical, in both
sporadic and familial form. The prognosis of the patients with Medular Carcinoma of Thyroid or
MEN 2A, which were find in early disease stages, presymptomatically, using screening techniques,
is favorable.

CANCERUL MEDULAR AL GLANDEI TIROIDE

Liliana Ursu, medic ordinator, Gheorghe brn, dr. h. n medicin, prof. univ.,
academician, Andrian Clipca, cercet. iin., Institutul Oncologic din Moldova

Cancerul medular se ntlnete rar, constituind pn la 3% din totalitatea neoplaziei tiroidiene,


n ultimul timp observndu-se o cretere a acestei morbiditi.
CTM se dezvolt din celulele parafoliculare ale glandei tiroide care sunt larg dispersate n
masa glandular. Aceste celule fac parte din sistemul celular APUD, care secret o varietate de
substane bioactive, ca amiloid, calcitonin, somatostatin, corticotropin, peptid vazoactiv intestinal,
prostoglandine, serotonin, histamin .a.
Calcitonina este un peptid format din 32 de aminoacizi secretat de celulele C i poate fi
considerat ca un marker fezabil n diagnosticul CMT.
n etiologia cancerului medular factorul genetic joac un rol primordial. Cancerul medular
ereditar se transmite pe cale autosom dominant, manifestndu-se ca patologie aparte: cancerul
medular familiar (CMF) sau n cadrul sindromului neoplaziei endocrine multiple (MEN) tip 2A i
2B. Aceste sindroame sunt asociate de mutaia protooncogenei RET localizate pe cromozomul 10 ce
codific un receptor terozinkinazic. Analizele de ADN au demonstrat c mutaia protooncogen RET
este exprimat la 100% din pacieni cu MEN II i CMF. n carcinoamele medulare sporadice nu au
fost depistate mutaii RFT n celulele germinale.
Precursor n cancerul medular ereditar este hiperplazia celulelor C, ce poate fi identificat
imunohistochimic cu folosirea anticorpilor ctre calcitonin. Hiperplazia celulelor C este stabilit
la cancerul in situ. Consecutivitatea schimbrilor histologice ale celulelor C sunt hiperplazia,
hiperplazia nodular, carcinomul microscopic i, n sfrit, tumorul. Cancerul medular familiar este
un tumor bilateral i multicentric, pe cnd cancerul medular sporadic afecteaz un singur lob al glandei
tiroide. Macroscopia tumorilor variaz de la noduli de civa milimetri de consisten solid, ferm,
nencapsulai pn la tumoare voluminoas.
Microscopic cancerul medular apare sub forma unor cordoane de celule separate prin arii
de colagen i amiloid. O trstur unic pentru cancerul medular este prezena amiloidului i n
metastazele ganglionare.
Majoritatea pacienilor se prezint cu noduli tiroidieni. Din lotul de studiu la 10 pacieni s-au
depistat procese avansate, tumoare n glanda tiroid i afectarea ganglionilor limfatici cervicali,
mediastinali:
Carcinomul medular al glandei tiroide se manifest i prin unele simptome particulare - diareea
fiind cel mai des ntlnit, care apare la bolnavii cu metastaze la distan. Un alt simptom este flugingul
(valuri de cldur, bufeuri). Factorii declanatori sunt motilitatea crescut a intestinului i absorbia
joas a apei i compuilor electrolii.
1. Sindromul MEN-IIA - se caracterizeaz prin asocierea cancerului medular cu feocromocitomul
i hiperparatiroidismul.
2. Sindromul MEN-IIB - cancer medular asociat cu feocromocitom i neurinoame.
Tumorile medulare metastazeaz n ganglionii limfatici cervico-laterali mediastinali superiori,
n pulmoni, ficat, oase, suprarenale.
135
Aprecierea nivelului de calcitonin se efectueaz la pacienii cu carcinoame medulare
palpabile. La pacienii cu tumori reduse sau cu hiperplazie a celulelor C nivelul poate fi norm,
dar dup administrarea de gastrin sintetic (pentagastrin) se produce o cretere important de
calcitonin. Stimularea secreiei de calcitonin poate identifica cancerele familiare nainte de a fi
clinic palpabile.
n sindromul MEN cancerul medular este asociat cu feocromocitomul, din care motiv este necesar
dozarea catecolaminelor plasmatice i urinare. Analiza genetic, numit reacia de polimerizare a
lanurilor, este un test genetic de baz care permite identificarea mutaiilor protooncogenei RET.
Este necesar a supune examenului genetic toate rudele de gr. I pentru aprecierea purttorilor de gen
patologic.
La mai mult de 90% din copiii la care s-a depistat mutaia protooncogenei mai devreme au mai
trziu se dezvolt CM al glandei tiroide.
n procesul evalurii cazurilor de cancer tiroidian medular (CTM) pe parcursul anilor 1995 -
2006 au fot depistate 24 de cazuri. Pentru cancerul medular nu exist nici o predilecie pentru sex,
ntlnindu-se att la copii, ct i la btrni.
Tiroidectomia total este optimal n planul extirprii totale att n cazul procesului malign, ct
i n cazul celulelor C schimbate pn la apariia metastazelor.

Bibliografie selectiv
1. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie, Editura Universul, Chiinu, 828 p.
2. Brauckhoff M., Lorenz K., Ukkat J., Brauckhoff K., Gimm O., Dralle H., Medullary thyroid
carcinoma // Scand J Surg., 2004;93(4):249-60.
3. Quayle F.J., Moley JF., Medullary thyroid carcinoma: including MEN 2A and MEN 2B
syndromes // J Surg Oncol., 2005, Mar. 1;89(3):122-9.
4. Clark J.R., Fridman T.R., Odell M.J., Brierley J., Walfish P.G., Freeman J.L., Prognostic
variables and calcitonin in medullary thyroid cancer// Laryngoscope, 2005, Aug;115(8):1445-50.
5. .., , , , 1995.
6. .., .., , , , 1984.

Rezumat
Calcitonina poate fi considerat un marker fezabil n diagnosticul cancerului medular nainte
de a fi clinic palpabil.
Reacia de polimerizare a lanurilor este un test genetic de baz pentru identificarea mutaiilor
protooncogenei RET.
Hiperplazia celulelor C iniiaz lanul schimbrilor histologice i poate fi identificat
imunohistochimic cu folosirea anticorpilor ctre calcitonit.
Factorul genetic, fiind primordial n etiologia cancerului medular, ne oblig s identificm
grupa de risc printre rudele de gradul I ale pacienilor cu cancer medular.

Summary
Calcitonin can be considered as a feasible marker in diagnostic of thyroid medullary carcinoma
before it can be clinically palpable.
Polymerization chain reaction is a basic genetic test for identification the RET
protooncogenes mutants. C-cell hyperplasia promotes the histological changes and can be revealed
immunohystochemically by using anticalcitonin antibodies.
Genetic factor, being primordial in the etiology of the medullary carcinoma, obliges us to reveal
the persons at risk among relatives of I-degree of the patients with medullary thyroid cancer.

136
CONCEPTUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL CONTEMPORAN
N CARCINOMUL TIROIDIAN NALT DIFERENIAT I OCULT

Adrian Clipca, cercet. tiin., Institutul Oncologic din Moldova

n conformitate cu clasificarea OMS, carcinomul tiroidian bine difereniat se subdivide n dou


variante: carcinomul papilar (CP) i carcinomul folicular (CF). Diferenierea histologic pare a fi
destul de util, deoarece carcinomul folicular i cel papilar difer prin particularitile lor biologice
i clinice, fapt ce impune respectarea unei conduite terapeutice puin separate. Cu toate c intervenia
chirurgical este unanim recunoscut ca fiind metod de elecie n tratamentul carcinomului tiroidian
bine difereniat, nu exist unanimitate n ceea ce privete volumul rezeciei de gland i atitudinea
vizavi de colectorii limfatici regionali cervicali.
Att CP, ct i CF provin de la celula epitelial folicular a glandei tiroide. Diagnosticul de
carcinom papilar se bazeaz pe depistarea complexelor papiliforme proliferative caracteristice,
prezena corpusculilor psamomatoi i a particularitilor de nucleu (cum ar fi cromatina nuclear,
orientarea nuclear etc.), ultimele din ele nefiind permanente. Carcinomul folicular prezint n sine
un neoplasm tiroidian diferit de cel papilar, dar cu prezena evident a semnelor histopatologice
de invazie vascular i/sau invazie n capsula organului. La fel se mai apreciaz cteva variante
intermediare de forme histologice ale carcinomului tiroidian bine difereniat.
n general, carcinomul tiroidian reprezint circa 1% din totalul neoplasmelor umane. n Europa
i SUA cca 3 persoane la 100000 populaie sunt depistate anual cu diagnosticul de carcinom tiroidian.
CP este cea mai frecvent form de neoplasm tiroidian n rile cu un nivel suficient de iod n alimente,
constituind pn la 80% din totalul lor. CP se ntlnete la orice vrst, mai frecvent fiind afectat
populaia n decadele a III-a i a V -a. Metastazarea regional este destul de frecvent (pn la 50%
la stabilirea primar a diagnosticului), ns metastazarea hematogen este un eveniment relativ rar
i depistat n stadii mult depite. De menionat faptul c metastazarea la distan este mult mai
frecvent la adolesceni i copii.
CF este mai rspndit n rile cu caren de iod n raia alimentar, constituind circa 20% din
totalul neoplasmelor maligne. Se ntlnete n toate grupele de vrst, cu o frecven mai sporit n
decadele a V -a i a VI -a. Metastazele la distan sunt mai frecvente dect n CP, uneori fiind chiar
prima manifestare a maladiei.
Etiologia carcinomului tiroidian este multilateral, continund s fie ns un teren de discuii.
Radiaia ionizant extern este unicul factor exogen, aciunea nefast a cruia a fost deplin confirmat
n etiologia carcinomului tiroidian bine difereniat (preponderent n forma papilar). Insuficiena i
excesul de iod la fel au un rol important n oncogeneza tiroidei, fapt ns nedefinit pn la capt.
Transpunerea segmentelor protooncogenelor RET i NTRKI este apreciat n cca 50% cazuri de
carcinom papilar.
n ceea ce privete pronosticul carcinomului tiroidian bine difereniat, acesta este influenat de
un ir de factori diveri, cei mai semnificativi fiind: varianta i subvarianta histologic, dimensiunile
tumorii, vrsta pacientului, sexul, gradul de difereniere a tumorii, euploidia nuclear, activitatea
telomerazei, invazia vascular i capsular etc. Semnificaia acestor factori rmne a fi controversat i
este apreciat diferit n multitudinea de studii clinice. Dimensiunea tumorii, extinderea extratiroidian
a tumorii primare i prezena metastazelor la distan sunt unii din factorii ce coreleaz ntre ei.
Prezena cert a unor factori ce ar prezice o metastazare regional rmne a fi discutabil. Prezena
metastazelor regionale coreleaz direct cu recidivarea maladiei, ns nu a fost demonstrat influena
ei asupra pronosticului bolii i a supravieuirii bolnavilor.
Supravieuirea total la 5 ani a bolnavilor cu carcinom papilar constituie cca 90-95%, iar la 10
ani cca 80-95%. n carcinomul folicular gradul de supravieuire este ceva mai jos comparativ cu
carcinomul papilar, la 10 ani fiind ntre 70-95%. n unele tipuri de carcinom folicular cu difereniere
joas supravieuirea este att de mic nct concureaz cu supravieuirea n carcinomul tiroidian
137
nedifereniat (constituind cca 25-45% la 10 ani). De menionat faptul c carcinomul tiroidian bine
difereniat are capacitatea de a pierde gradul de difereniere n timp, devenind chiar nedifereniat.
Pentru alegerea unei strategii terapeutice corecte, este necesar ca diagnosticul carcinomului
tiroidian bine difereniat s fie confirmat preoperator. Exist ns i cazuri cnd diagnosticul cert
poate fi stabilit doar postoperator. n majoritatea acestor cazuri tumorul nu depete limitele glandei
tiroide i despre necesitatea aplicrii unui volum mai mare de operaie (tiroidectomiei totale, evidrii
ganglionare cervicale) se decide conform aprecierii histopatologice a piesei chirurgicale.
Prezena nodulului tiroidian este simptomul comun pentru pacienii cu carcinom tiroidian
bine difereniat. Majoritatea acestor noduli scintigrafic se prezint drept noduli reci. Deseori ns
nodulii reci sunt benigni, iar prezena nodulilor izotermi sau fierbini nu exclude posibilitatea
prezenei unui tumor malign. n carcinomul tiroidian papilar sunt relativ frecvente cazurile de depistare
a limfadenopatiei cervicale regionale ca fiind prima manifestare a maladiei (carcinomul tiroidian
ocult). Particularitatea caracteristic de baz a carcinomului tiroidian ocult este lipsa manifestrilor
clinice ale tumorului primar (intratiroidian), pe prim- plan evideniindu-se manifestprile secundare
(metastazele regionale sau la distan). n ceea ce privete pronosticul n carcinomul tiroidian ocult,
el este similar cu cel al carcinomului difereniat papilar.
Biopsia transcutan cu ac subire (FNAB fine-needle aspiration biopsy) este procedura
obligatorie n cazul suspiciunii de malignizare a nodulului tiroidian (de exemplu, sporirea duritii,
creterea rapid etc). FNAB este la fel aplicabil n diagnosticul manifestrilor secundare n nodulii
limfatici regionali cervicali. Aprecierea n ultimii ani a TSH-receptorilor i a titrului de tirioglobulin
nlesnete diagnosticul preoperator de carcinom tiroidian bine difereniat i monitorizarea n dinamic
a bolnavilor. n carcinomul folicular posibilitile FNAB sunt mai limitate comparativ cu forma
papilar.
La diagnosticarea primar a maladiei nu sunt necesare careva investigaii de amploare n lipsa
suspiciunii la infiltrarea traheei sau esofagului i n lipsa metastazelor la distan. Examenul USG este
ns obligator pentru identificarea localizrii nodulilor tumoroi, depistarea nodulilor suplimentari
nepalpabili i a prezenei limfadenopatiei regionale. n cazurile de suspectare a extinderii procesului
de limita glandei tiroide, invazia esuturilor adiacente, traheei, esofagului, n setul diagnostic se vor
aduga investigaii radiografice, RMN, investigaii endoscopice etc.
Intervenia chirurgical este metoda de elecie n tratamentul carcinomului tiroidian papilar i
folicular. Volumul interveniei i atitudinea fa de nodulii limfatici regionali difer de la urmarea
unei tactici conservative pn la intervenii radicale de extirpare a organului.
n carcinomul tiroidian papilar, tiroidectomia total este conceput de unii chirurgi ca metod
de elecie, aducndu-se urmtoarele argumente:
1. Carcinomul papilar este frecvent multifocal (mai mult de 25% cazuri).
2. Leziunile aparent mici au o capacitate de cretere agresiv, dei gradul de difereniere este
nalt.
3. Numrul recidivelor locale este n cretere dup efectuarea unui volum de rezecie econom
(subtotal) a glandei tiroide.
4. Experiena chirurgilor permite a efectua aceast intervenie cu minimul de complicaii
postrezecionale de durat.
5. Practicarea mai frecvent a tiroidectomiei totale este condiionat i de creterea sporit a
morbiditii prin carcinom tiroidian.
6. Posibilitatea utilizrii aprecierii nivelului tirioglobulinei ca metod de monitorizare n
dinamic.
7. Aplicarea iodului radioactiv n scopuri diagnostice i terapeutice ale maladiei metastatice
depite.
8. Aplicarea iodului radioactiv cu scopul ablaiei tumorii primare poate fi asociat cu complicaii
locale i sindrom algic.
Adepii tacticii conservative de rezecie chirurgical primar a glandei tiroide (n volum de
rezecie subtotal) au i ei argumentele lor:

138
1. Utilizarea algoritmului de identificare a pacienilor cu grad sczut de agresivitate a tumorii,
la care supravieuirea de 20 ani atinge indicele de 99%, permite intervenia econom.
2. Riscul minor de trecere a formelor difereniate n variante cu difereniere joas (sub 1%).
3. Lipsa diferenei statistic veridice a supravieuirii, comparativ cu tiroidectomia total.
4. Recidivele locale se trateaz uor prin reoperare.
5. Recidive n esutul tiroidian restant se dezvolt mai rar comparativ cu cazurile de apariie a
micronodulilor recidivani sau a metastazelor regionale.
6. Morbiditatea endocrin este mai mic dup rezecia lobar sau subtotal comparativ cu
tiroidectomia total.
7. Dac este necesar ablaia fragmentului de esut restant, aceasta uor poate fi ndeplinit
utiliznd iodul radioactiv I131.
Problema semnificaiei prognostice a prezenei metastazelor regionale este la fel discutabil. n
timp ce este unanim acceptat legtura ntre prezena metastazelor regionale i frecvena recidivrii
procesului tumoral, puine studii au putut demonstra influenarea acestui fapt asupra supravieuirii
bolnavilor. Prezint interes faptul c studiile care au confirmat legtura ntre prezena metastazelor
regionale i supravieuirea bolnavilor au fost elaborate mai de mult (15-20 de ani n urm), pe cnd
studiile ce au infirmat aceast legtur n ultimii 10 ani.
Intervenia chirurgical este metoda de elecie de tratament n caz de prezen a metastazelor
regionale ale carcinomului tiroidian. De regul, metastazele de carcinom tiroidian n ganglionii
limfatici regionali sunt deja macrometastaze, ns ele pot fi i de dimensiuni foarte mici, nemanifeste
clinic. Manopera chirurgical de evidare ganglionar trebuie s aib n viziunea sa nu doar nodulii
limfatici evident metastatici, ci i esutul celulo-adipos cervical, esutul conjunctiv cu ntreaga
totalitate a celor mai mici noduli limfatici, care ns, posibil, pot fi metastatici, din zona anatomic
interesat. Semnificaia prognostic a acestor micrometastaze nu este nc deplin cunoscut. Dei
micrometastazele au o frecven nalt (pn la 60-90%), doar la 5-15% de bolnavi, crora nu le-a fost
efectuat evidarea ganglionar cervical cu scop profilactic, apar ntre timp metastaze regionale. De
menionat c aplicarea tratamentului cu I131 poate duce la ablaia acestor micrometastaze.
O particularitate a carcinomului tiroidian ocult este c rezecia glandei tiroide este obligator
completat de evidarea ganglionar cervical n volum deplin. O dilem rmn cazurile cnd dup
confirmarea prezenei metastazelor n ganglionii limfatici, nici prin una din metodele de investigaie
nu poate fi apreciat localizarea focarului tumoros primar. n astfel de cazuri intervenia chirurgical
ncepe cu evidarea ganglionar cervical de partea respectiv, cu revizia intraoperatorie a lobului
tiroidian omolateral. Dac nici procedeul manual nu atest localizarea focarului primar, se efectueaz
tiroidectomia total cu disecia i pstrarea integritii nervilor laringieni recureni i a glandelor
paratiroide.
n carcinomul folicular al glandei tiroide tiroidectomia total este mai pe larg aplicat ca
metod de elecie n tratamentul chirurgical primar. Afinitatea mai sporit de metastazare hematogen
face imposibil aplicarea unui tratament ulterior cu iod radioactiv I131 n prezena esutului glandular
rezidual. Metastazarea limfatic regional este mai puin caracteristic comparativ cu carcinomul
papilar.
Tehnica chirurgical contemporan prevede utilizarea n interveniile pe glanda tiroid a
lentilelor chirurgicale, pensetei de coagulare bipolare i a neuromonitorului. Toate aceste instrumente
nlesnesc identificarea i prepararea chirurgical a structurilor anatomice importante (nervului laringeu
recurent, glandelor paratiroide) cu posibilitatea diseciei radicale i nlturarea complet a esutului
tumoral.
Una din ntrebrile discutabile rmne soarta glandelor paratiroide, care necesit a fi transplantate
sau lsate in situ dup tiroidectomia total, incidena hipoparatiroidismului fiind, practic, similar n
ambele cazuri. Pstrarea paratiroidelor superioare este uor de ndeplinit, pe cnd vascularizarea celor
inferioare se efectueaz dificil, n specical n interveniile de limfodisecie cervicocentral. Paratiroida
neafectat de tumor i privat de vascularizare ca urmare a manoperei chirurgicale necesit a fi imediat

139
transplantat n muchiul sternocleidomastoid sau n regiunea antebraului. E de dorit a marca locul
de inserie a paratiroidei cu un fir nerezorbabil pentru o identificare mai uoar n caz de necesitate a
retransplantrii.
Datele de supravieuire, monitorizarea locoregional i morbiditatea postrezecional sunt, n
egal msur, importante n aprecierea tacticii optimale de tratament al cancerului tiroidian bine
difereniat. De aceea majoritatea clinicilor oncologice opteaz pentru tiroidectomia total i evidarea
ganglionar cervical cervicocentral, ca fiind volumul minim al tratamentului chirurgica n cazul
carcinomului tiroidian bine difereniat.
Argumentele ce ne conving pentru a aplica tiroidectomia total n tratamentul cancerului
tiroidian bine difereniat au fost deja expuse. Disecia limfatic regional de rutin se va considera
adecvat atta timp ct ea va influena semnificativ micorarea frecvenei reinterveniilor pe motiv
de metastazare regional cervical. Diferenierea pre- i intraoperatorie a carcinomului papilar de cel
folicular este deseori imposibil, din acest motiv evidarea ganglionar cervical profilactic se va
efectua i n cazurile de suspectare a carcinomului folicular (pentru a evita cazurile n care rezultatul
histologic scoate n eviden un carcinom papilar). Este obligatorie evidarea ganglionar cervical n
caz de evideniere clinic a metastazelor cervicale regionale. Prezena metastazelor regionale este,
practic, similar att n regiunile cervicocentrale, ct i cervicale laterale de aceeai parte, cu toate
c nu exist careva cercetri ce ar demonstra c evidarea cervical lateral obligatorie ar fi diminuat
frecvena recidivelor.
Astfel, pe etape, dup mobilizarea ambilor lobi ai glandei tiroide, se va efectua identificarea i
prepararea nervilor recureni. Ulterior, se va realiza prepararea glandelor paratiroide cu pstrarea la
maxim a vascularizrii autonome. nlturarea glandei tiroide se va efectua n bloc cu nodulii limfatici
para- i pretraheali. Dac este indicat evidarea ganglionar cervical lateral, aceasta din urm se va
face n ordine centripet. Limfadenectomia mediastinal, fiind o indicaie mult mai rar, se va efectua
prin acces transsternal cu disecia nodulilor pn la vena azigos i suprafaa pleurei.

Concluzii
Intervenia chirurgical este metoda de elecie n tratamentul cancerului tiroidian bine difereniat.
Volumul rezeciei de gland i evidarea ganglionar cervical profilactic sunt ntr-o controvers
continu n cazul tumorilor intratiroidiene. Clinicele oncologice europene recomand tiroidectomia
total asociat cu limfodisecia cervical cervicocentral ca fiind volumul minim de intervenie n
cazul carcinomului tiroidian bine difereniat. Un volum mai conservativ al interveniei chirurgicale
este admisibil doar n urmtoarele cazuri:
1. Tumorul primar este unifocal i are sub 1 cm n diametru (pT1a).
2. Lipsa metastazelor regionale i la distan (N0, M0).
3. Acordul obligator al pacientului la acest volum de intervenie.
4. Lipsa factorilor individuali de risc (de exemplu, prezena factorilor genetici, iradierea extern
n anamnestic etc.).
Tratamentul chirurgical al carcinomului tiroidian ocult are aceleai criterii ca n cazul
carcinomului bine difereniat papilar. Condiia obligatorie este ndeplinirea interveniei de limfodisecie
laterocervical (sau bilateral) n volum radical, asociat apoi cu rezecia maximal total a glandei
tiroide.
Comentnd cele expuse, constatm c concepia chirurgiei tiroidei conservatoare de organ are
un mare numr de adepi. De exemplu, n SUA chirurgii se abin de la intervenii chirurgicale att de
radicale n cazul carcinomului tiroidian bine difereniat. La fel i ali factori, cum sunt vrsta i sexul
bolnavului, influeneaz alegerea volumului interveniei chirurgicale. Att timp ct nu exist studii
clinice rondomizate de lung durat, nu va fi obinut un careva consens n aceast problem.

Bibliografie selectiv
1. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie. Editura Universul, Chiinu, 2003, 828 p.

140
2. M. Noguchi, N. Katev, and K. Miwa, Therapeutic strategies and longterm results in
differentiated thyroid cancer. J Surg Oncol., 1998, 67:(1) 52-59.
3. E.L. Mazzaferri and S.M. Jhiang., Longterm impact of initial surgical and medical therapy
on papillary and follicular thyroid cancer. Am J Med 1997 (5) 418-428.
4. B. Mann and H.J. Buhr, Lymph node dissection in patients with differentiated thyroid
carcinoma- -who benefits? Langenbecks Arch Surg., 1998, 383:(5) 355-358.
5. R. Bellantone, C.P. Lombardi, M. Boscherini, A. Ferrante, M. Raffaelli, and F. Rubino et al.,
Prognostic factors in differentiated thyroid carcinoma: a multivariate analysis of 234 consecutive
patients. J Surg. Oncol., 1998, 68:(4) 237-241.
6. Yang G.C., Liebeskind D. & Messina A.V., Ultrasound-guided fine-needle aspiration of the
thyroid assessed by Ultrafast Papanicolaou stain: data from 1135 biopsies with a two- to six-year
follow-up. Thyroid, 2001, 11 581589.
7. Mazzaferri E.L., Kloos R.T., Current approaches to primary therapy for papillary and
follicular thyroid cancer. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2001, (86) 1447
1463.
8. Pacini F., Follow-up of differentiated thyroid cancer. European Journal of Nuclear Medicine
and Molecular Imaging, 2002 29 S492S496.
9. .., .., ., , , 1985., 320
.

Rezumat
Cu toate c intervenia chirurgical este unanim recunoscut ca fiind metod de elecie n
tratamentul carcinomului tiroidian bine difereniat, nu exist unanimitate n cea ce privete volumul
rezeciei de gland i atitudinea vis--vis de colectorii limfatici regionali cervicali.
n Europa i SUA cca 3 persoane la 100000 populaie sunt depistate anual cu diagnosticul
de carcinom tiroidian. Forma ocult a carcinomului tiroidian constituie cca 8,3-12,6% din totalul
tumorilor tiroidiene maligne. Radiaia ionizant extern este unicul factor exogen, aciunea nefast a
cruia a fost deplin confirmat n etiologia carcinomului tiroidian bine difereniat (preponderent de
form papilar). Rolul insuficienei i excesului de iod rmne a fi discutabil.
Examenul USG este obligatoriu pentru identificarea localizrii nodulilor tumoroi primari,
depistarea nodulilor suplimentari nepalpabili i a prezenei limfadenopatiei regionale. Biopsia
transcutan cu ac subire este procedura obligatorie n cazul suspiciunii de malignizare a nodulului
tiroidian.
n Europa, tiroidectomia total asociat cu limfodisecia cervical cerivcocentral este
recomandat pe larg. Chirurgii din SUA pledeaz pentru intervenii chirurgicale mai puin agresive
n cazul nodulilor intratiroidieni ai carcinomului tiroidian bine difereniat. Tratamentul chirurgical
al carcinomului tiroidian ocult const n limfodiseciea laterocervical radical, completat cu
tiroidectomie. Att timp ct nu exist studii clinice rondomizate de lung durat, nu va fi obinut un
careva consens n aceast problem.

Summary
Even though surgery is accepted as the treatment of choice in differentiated thyroid carcinoma
no consensus exists neither regarding the extent of thyroidectomy nor regarding the extent of lymph
node dissection.
In Europe and the US, about 3 out of 100,000 people develop a thyroid malignancy, however,
considerable regional differences exist. The occult cancer of a thyroid gland makes approximately
8,3-12,6% from the common number of a malignant thyroid gland pathology. External radiation is the
only exogenous factor which has been clearly identified to be able to cause thyroid carcinoma (almost
exclusively the papillary form). The role of iodine excess and iodine deficiency are discussed.
Ultrasound, should be performed to identify the extent and localization of the primary and

141
coexisting thyroid nodules and to diagnose enlarged cervical lymph nodes. A fine-needle aspiration
biopsy should be performed if thyroid nodules are clinically suspicious to be malignant.
In Europe, total thyroidectomy and routine cervicocentral lymphadenectomy is widely
recommended. The US surgeons advocate a less aggressive approach in intrathyroidal differentiated
thyroid carcinomas. Surgical treatment of the occult thyroid cancer consists obligatory from radical
cervical lymphdissection added total thyroidectomy. As long as no prospective randomized longterm
follow-up studies exist, no consensus will be achieved.

DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL TUMORILOR


FOLICULARE TIROIDIENE

Andrei brn, cercet. tiin. Vladimir Hotineanu, dr.h. n medicin, prof.univ.,


Anatol Cerni, dr.h. n medicin, prof.univ., Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie
N. Testemianu, Institutul Oncologic din Moldova

Scopul studiului a fost elucidarea particularitilor clinico-morfologice ale adenomului folicular


i ale cancerului folicular incipient al glandei tiroide.
n perioada anilor 2001-2005 n clinica de chirurgie a tumorilor capului i gtului a Institutului
Oncologic din Republica Moldova au fost supui tratamentului chirurgical pentru cancer folicular
492 de pacieni, dintre care 69 erau n stadiul incipient. Tratamentul adenomului folicular a fost
efectuat la 368 de pacieni.
Din 492 de pacieni, n 219 cazuri cancerul folicular s-a dezvoltat pe fond de adenom folicular.
Este foarte dificil de stabilit cu precizie momentul malignizrii adenomului. Noi am elaborat cteva
criterii clinice de malignizare:
-creterea rapid n volum a adenomului;
-induraia formaiunii tumorale existente;
-prezena tuberozitii suprafeei tumorale.
Loturile de pacieni cu adenom folicular i cu cancer folicular incipient au fost identice.
Diagnosticul clinic s-a bazat pe 3 metode: clinic, citologic, ghidat sub controlul ultrasonografic,
i ultrasonografic.
Complexul mitodologic utilizat de noi a contribuit la decelarea tumorilor de tip folicular n
majoritatea cazurilor (87,2%), deja la etapa preoperatorie.
Pentru adenomul folicular s-au efectuat operaii de rezecie a glandei tiroide, iar pentru cancerul
folicular incipient rezecia glandei tiroide cu istm.
n perioada de monitorizare de 5 ani nu s-a nregistrat nici un caz de recidiv sau metastaze.
Investigaiile morfologice ale pieselor operatorii au demonstrat o diversitate de grosime a
capsulei formaiunilor tumorale, de asemenea a ariilor de fibroz, precum i a calcinatelor. Fibroza
i calcinoza sunt frecvente n adenoamele foliculare, ceea ce poate duce la confundarea acestora cu
cancerul tiroidian n cadrul examenului clinic.
Din toate cazurile de carcinom folicular (492), invazia capsulei glandulare s-a constatat la 124
de pacieni, ceea ce constituie 25,3%.

Bibliografie selectiv
1. Dubinin O., brn A., Hotineanu V., Tratamentul chirurgial al maladiilor hiperplastice
benigne al glandei tiroide sociate cu schimbri autoimune n esutul tiroidian // Buletinul Academiei
de tiine a Moldovei, 3 (7), 2006, p.191.
2. .., .., ..,
, IV , 28 -1 ,
2006, .
3. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie, Editura Universul, Chiinu, 2003, 828 p.
142
Rezumat
n ultimii ani n Republica Moldova se observ o tendin spre majorarea indicilor morbiditii
prin cancer tiroidian. Majoritatea cancerelor tiroidiene apar pe un fond pretumoral, cum ar fi
adenomul folicular. Este important diagnosticul precoce al cancerului tiroidian n stadiul incipient.
Ca metode diagnostice noi am folosit metoda clinic, citologia ghidat sub controlul ultrasonografiei
i ultrasonografia glandei. n 87,2% cazuri diagnosticul a fost stabilit la etapa preoperatorie, ceea ce a
permis selectarea i utilizarea metodelor chirurgicale adecvate: pentru adenomul folicular rezecia
glandei tiroide, iar pentru cancerul folicular incipient rezecia glandei tiroide i a istmului.

Summary
In a last few years in the republic of Moldova is observing an increasing tendency of morbidity by
thyroid cancer. Most thyroid cancers appears on pretumoral phone like follicular adenoma. Precocious
diagnosis of thyroid cancer is important in incipient studies. As a diagnostic methods we have used:
clinical methods, cytology guide under ultrasonography control, and ultrasonography. In 87,2% cases
the diagnosis was established in preoperative stage which allow selection and utilization of adequate
surgical methods: for follicular adenoma - resection thyroid gland and for incipient follicular cancer
resection thyroid gland with isthmus.

TUMORILE CRANIOORBITALE, ASPECTE CONTEMPORANE


DE DIAGNOSTIC I TRATAMENT CHIRURGICAL

Corneliu Cojocaru, cercet. tiin., Institutul Oncologic din Moldova

Una din problemele importante ale oncologiei contemporane, ce necesit o apreciere special,
prezint tumorile maligne i benigne ale regiunii orbitale, care, de obicei, nu se limiteaz cu afectarea
orbitei, ci au o extindere n regiunile adiacente ale craniului, n sinusurile paranazale i n complexele
de structuri i organe de o mare importan vital. ncadrarea n procesul tumoral a structurilor sus-
numite provoac dificulti n ablaia neoplaziilor situate n aceast regiune. Deseori bolnavii sunt lsai
n voia soartei, fiind considerai incurabili, iar dac i sunt tratai, tratamentul adesea este incomplet,
deoarece fiecare specialist (oftalmolog, neurochirurg, chirurg oromaxilofacial, otorinolaringolog) se
limiteaz cu zona intereselor sale proprii. Ca rezultat, se efectueaz ablaii neradicale i are loc
lrgirea artificial a noiunii de tumoare inoperabil.
Tumorile orbitei se mrginesc cu dou regiuni care difer prin structur i funcie: cavitatea
intracranian i regiunea facial. n prezent chirurgia orbitei face parte din compartimentul unei noi
direcii chirurgicale aa-numita chirurgia craniofacial, care se dezvolt intens n ultimele dou
decenii. Apariia i evidenierea chirurgiei craniofaciale se datoreaz implementrii n clinic a noilor
metode de diagnostic tomografia computerizat, rezonana magnetico-nuclear i a noilor tehnici
chirurgicale, n special, a microchirurgiei.
Actul chirurgical n prezent este bazat pe cunotinele profunde ale particularitilor anatomice
ale regiunii n cauz: Orbita este cavitatea osoas n care este situat globului ocular, are forma unei
piramide patrulatere, ndreptat cu baza anterolateral i vrful posteromedial. Cavitatea orbitei este
mrginit n partea median de osul lacrimal, placa orbital a osului etmoidal i partea anterioar a
osului sfenoidal. Peretele superior const din partea orbital a osului frontal i din aripa mic a osului
sfenoidal. Peretele lateral este format din poriunea frontal a osului zigomatic, apofiza zigomatic
a osului frontal i din aripa mare a osului sfenoidal. Peretele inferior este format de partea orbital
a sinusului maxilar, osul zigomatic i apofiza orbital a osului palatin. Astfel, cavitatea orbitei se
mrginete n trei direcii cu sinusuri paranazale, de unde poate avea loc expansia proceselor
neoplazice. Fisura orbital superioar i cea inferioar mrginesc cu cavitatea cranian, n care, la fel,
se pot extinde procesele patologice.
143
Cavitatea orbitei conine: globul ocular cu nervul optic i vasele sangvine i limfatice ce-l
alimenteaz, muchii globului ocular, esutul celulo-adipos retrobulbar, glandele lacrimale. Deosebim
formaiunile extraorbitale (pleoapele i sacul lacrimal), situate anterior de septul orbitei. Din
diversitatea structurilor anatomice ale orbitei survine i diversitatea tumorilor benigne sau maligne de
origini primitiv, secundar i metastatic.
n funcie de malignitate deosebim: tumori benigne, tumori maligne i formaiuni pseudotumorale.
n funcie de origine: tumori intraorbitale primare, tumori intraorbitale secundare i tumori intraorbitale
metastatice.
Morfopatologic distingem:
tumori vasculare;
tumori epiteliale;
tumori neurogene;
tumori mezenchimale;
leucemii i limfoame;
tumori limfocitare, histiocitare i plasmociatare;
tumori ale aparatului lacrimal;
tumori intraorbitale secundare;
tumori intraorbitale metastatice.
Chirurgia neoplaziilor cranioorbitale n prezent constituie o problem dificil i puin studiat
n oncologia autohton.
n acest studiu au fost inclui 66 de bolnavi cu tumori ale orbitei, cu rspndire n regiunile
adiacente (sinusurile paranazale, cavitatea cranian, esuturile moi ale feei). Vrsta bolnavilor - ntre
1-67 de ani, dintre care: 27 de femei, 39 de brbai. Toi pacienii au fost examinai i tratai n
perioada anilor 1998 2005.
Dup grupele de vrst bolnavii s-au repartizat n felul urmtor:
Tabelul 1
Vrsta bolnavilor (ani) Numrul bolnavilor
0-15 14
16-25 6
26-35 8
36-45 10
46-55 16
56-67 12

Adiacena topografic i histogenetic comun a dezvoltrii neurocraniene i viscerocraniene


a capului determin posibilitatea ptrunderii reciproce a tumorilor din regiunea neurocranian n cea
viscerocranian i invers. La aceasta contribuie i grosimea mic a oaselor scheletului facial, ce se
distrug chiar i sub presiunea tumorii benigne n cretere, de asemenea i existena comunicaiilor
n form de canale osoase i orificii ntre cavitatea cranial i cavitatea orbital prin care trec nervi
i vase. Din aceast cauz, deseori determinarea localizrii primare a tumorii este dificil i numai
examenul histologic al ei indic originea de cretere a tumorii.
Dup geneza histologic, neoplaziile craniofaciale cu cretere sau extindere n orbit s-au
repartizat n felul urmtor:
1. Benigne - 13 bolnavi.
2. Maligne 48 de bolnavi.
3. Leziuni pseudotumorale 5 bolnavi.
Apartenena histologic este prezentat n tabelul 2.

144
Tabelul 2
Maligne Benigne
Geneza histologic a tumorii Numrul de Geneza histologic a Numrul de
bolnavi tumorii bolnavi
Ca pavimentos 9 Osteom 3
Ca nedifereniat 2 Hemangiom 4
Limfom Hodjkin 2 Meninigom 3
Limfom malign tip Berchet 1 Neurinom 1
Limfom Non Hodjchin 3 Fibrom cimentat 1
Cancer bazocelular 11 Angiofibrom 1
Retinoblastom 8
Rabdomiosarcom 2
Angiosarcom 1
Sarcom al es. moi 2
Metastaze solitare n orbit 2
Plasmocitom 1
Cancer adenocistic 4

Principalele simptome ale tumorilor orbitei sunt:


- exoftalmul (95100%);
- dureri (60-71%);
- dereglrile ale funciei de vedere (5256%);
- dereglri de limitare a mobilitii oculare (40-51%);
- strabism (50-58%);
- hipertenzie intraocular (30-40%);
- dereglri neurologice din partea nervilor cranieni (II, III, IV,V,VI), n funcie de extinderea
procesului de baz;
- destrucia globului ocular, a integritii orbitei;
- edem al esutului orbitei cu echimoz;
- simptome din cauza afectrii structurilor adiacente (sinusurile paranazale, regiunea
craniocerebral).
Algoritmul de investigare a pacienilor cu tumori craniofaciale a fost:
1. Investigaii oftalmologice, neurologice, neurochirurgicale i otorinologice.
2. Radiografia craniului, orbitei i a sinusurilor paranazale.
3. Tomografia computerizat cu substan de contrast, ce permite cu mai mult precizie
determinarea dimensiunilor focarului neoplazic i a corelaiei cu esuturile i organele adiacente.
4. Rezonana magnetico-nuclear.
5. La necesitate s-au efectuat investigaii arteriografice ale regiunii craniofaciale n cazurile
dificile de diagnostic i n cazurile necesare pentru determinarea traiectului i rspndirii vaselor
patologice ale tumorii.
6. Practic, la toi pacienii au fost efectuate biopsii ( n cazul tumorilor epiteliale sau mezenchimale
extracraniene), n cazul siturii tumorii intracranian ori retroorbital diagnoza se determina pe baza
investigaiilor radiologice i se confirma intraoperator.
n cadrul tratamentului au fost aplicate metode tradiionale (chirurgicale, combinate i complexe)
i elaborate noi aborduri chirurgicale, ablaie radical a tumorilor orbitei.
La momentul actual alegerea abordului chirurgical depinde de un ir de factori:
1. Plasarea topografic a tumorii, lund-se n consideraie divizarea cavitii orbitei n:
I.- orbita anterioar.
II.- orbita posterioar, ce se mparte n:
a) orbita mijlocie;
b) poriunea retrobulbar;

145
III.- canalul optic.
2. Localizarea i rspndirea procesului.
3. Corelarea cu nervii, vasele magistrale, esuturile creerului, formaiunilor orbitei i globului
ocular, mucoasei sinusurilor paranazale, nazofaringe.
4. Sursa vascularizrii i reeaua vascular a tumorii.
5. Schimbrile osoase (hiperostoz, destrucia osoas).
6. Starea somatic a bolnavului.
7. Prezena instrumentarului special.
8. Prezena deprinderilor chirurgicale speciale.
Abordurile chirurgicale aplicate n cadrul tratamentului pacienilor din lotul analizat au fost:
1. Exenteraii clasice ale orbitei (dup Cleoburey Mules).
2. Rezecia total a maxilei cu pstrarea integritii globului ocular.
3. Exenteraii ale orbitei cu aplicarea crioagentului.
4. Dup Weber-Ferghusson i modificrile lui.
5. Dup Moure, Huet i Aubry, cu modificri.
6.Abord combinat zigomatico-frontal (pterional) n cazul tumorilor ce afecteaz poriunile
laterale ale orbitei i fosa temporal.
7. Abord transfrontal clasic, unilateral sau bilateral.
8. Abord nou elaborat n cadrul studiului dat pentru tumorile limitate ale fosei orbitale, sinusului
etmoidal i maxilei superioare.
Un factor important ce acioneaz asupra rezultatelor tratamentului tumorilor orbitei cu rspndire
n sinusurile paranazale este pregtirea preoperatorie. n evaluarea strii preoperatorii a pacientului,
n afar de criteriile generale, o mare nsemntate are aprecierea strii sinusurilor paranazale. n
cazul invadrii tumorale n cavitatea nasului i n sinusurile paranazale apar complicaii specifice
legate de blocarea sinusurilor paranazale de tumoare: sinusurile purulente i purulento-polipoase,
mucocele piomucocele. Alte complicaii ale acestor neoplazii sunt hemoragiile cauzate de destrucia
esuturilor sangvinolente, licvoria nazal din cauz distrugerii esuturilor bazei craniului cu implicarea
meningelui. n cazul complicaiilor purulente preoperator este important a efectua o cur de terapie
antiinflamatorie. n cazul hemoragiilor nazale profuze este necesar, pe fon de tamponad a nasului, de
efectuat o pregtire preoperatorie pentru compensarea hemoragiei i stabilizarea strii bolnavului.
Exist particulariti n asigurarea anesteziologic a operaiilor n legtur cu tumorile orbitei
cu rspndire spre baza craniului i sinusurile paranazale. La bolnavii cu rspndirea tumorilor n
fosele infratemporal i pterigopalatin, sub arcul zigomatic sunt prezente limitri considerabile ale
volumului micrii n articulaia mandibulei, ceea ce cauzeaz dificulti la intubare. n aa cazuri se
aplic traheostomia temporar.
De regul, abordul i ablaia tumorii sunt nsoite de hemoragii considerabile, necesit efectuarea
anesteziei cu hipotonie arterial dirijat n momentele cele mai sngeroase ale operaiei, uneori cu
ligaturarea arterei carotide pe partea afectat. n cazul etapei orbitale a operaiei trebuie de luat n
consideraie apariia reflexului oculocardial n cazul comprimrii globului ocular.
n perioada postoperatorie este important a determina termenul optimal de trezire i extubare
a bolnavului, deoarece n majoritatea cazurilor este imposibil a obine o hemostaz absolut din
sinusurile paranazale i apare riscul obturrii cilor respiratorii n cazul extubrii precoce.
Datele catamnezice au relevat un grad nalt (91,4%) de vindecare la bolnavii cu tumori benigne
i formaiuni pseudotumorale, numai n 8,6% cazuri fiind nregistrate recidive locale n termen de
pn la 5 ani dup tratament.
n cazul tumorilor maligne rata de supravieuire de 3 ani (la bolnavii care au fost supravegheai
n acest termen) este de 52,3%. Mai favorabil este evoluia perioadei dup tratament la bolnavii
cu cancer pavimentos i cu cancer bazocelular. Evoluie nefavorabil au avut pacienii cu cancer
nedifereniat, adenochistic, angiosarcom i sarcom al esuturilor moi. Circa 35% de bolnavi nc
nu au atins termenul de 3 ani de supraveghere postoperatorie i deci rezultatele definitive vor fi
prezentate ulterior.

146
Studiul prezentat este o tentativ de a soluiona problemele comune ale oncologiei,
neurochirurgiei, oftalmochirurgiei i chirurgiei oromaxilofaciale, sugernd urmtoarele concluzii:
1. Majoritatea tumorilor orbitale depesc limitele stricte de competen a unei singure discipline,
soluionarea contemporan prevede o abordare pluridisciplinar.
2. Toi pacienii cu patologie cranioorbital necesit investigaii prin tomografie computerizat
sau rezonan nucleomagnetic.
3. Pregtirea preoperatorie i preanestetic la aceti pacieni are anumite particulariti, care
necesit s fie strict respectate.
4. Chirurgia cranioorbital implic cunoaterea detaliat a particularitilor anatomice ale
regiunii date i a tehnicii microchirurgicale, ce influeneaz direct asupra radicalismului oncologic,
reabilitrii funcional-anatomice, cosmetice i social-psihologice a pacienilor.

Bibliografie selectiv
1. Al-Mefty O., Smith R., Tailoring the orbital approah. Keio J.Med., 1990, 39 (4), 217-224.
2. .., . , 2004., .211-221.
3. Ion Szabo, Bianca Szabo, Chirurgia tumorilor orbitale posterioare, Cluj-Napoca, 2001, p.
12-27, 47-94.
4. Nakamura Y., Osteoplastic orbitotomy for orbital tumor surgery, Orbit 5, 235-237 (1986).
5. Wright J.E., Surgical exploration of the orbit.Trans Ophthalmol. Soc. U.K. 99 238,1979.
6. Akiyeama H.et al., Usefulness of fronto-orbito zigomatic approach for intraorbital tumor
report of 31 cases. No Shinkei Geka, 1997, Oct 25 (10) 913-3.
7. Leon G. R., Grove A. S., Lloid W. C. et al., Atlas of Orbital Sergeri. Filadelphiea,W. B.
Saunders,1992.
Rezumat
n studiul dat s-a analizat un lot de 66 de bolnavi cu tumori ale orbitei cu rspndire n regiunile
adiacente (sinusurile paranazale, cavitatea cranian, esuturile moi ale feei). O importan major
n diagnosticul i aprecierea tacticii de tratament, n afar de anamnez, simptomatica clinic i
radiografie, are RMN i tomografia computerizat.
Aplicarea noilor metode de tratament chirurgical (pe lng cele clasice) a relevat un grad nalt
(91,4%) de vindecare la bolnavii cu tumori benigne i formaiuni pseudotumorale. n cazul tumorilor
maligne rata de supravieuire la 3 ani a constituit 52,3%.

Summary
In this study we analyzed 66 patients with orbital tumours spreaded to adiacent regions
(paranasal sinus, cranial cavity, facies soft tissues). A major importance in diagnosis and treatment
tactic determination have (besides anamnestic dates, clinical symptoms and radiography) NMR and
CT. New surgical treatment methods (besides classical ones) have revealed a hight degree of cure
(91,4%) in cases with benign tumours and pseudotumours. In cases with malignant tumours, the
3-years survival rate was 52,3%.

CEFALEEA ATRIBUIT NEOPLASMULUI INTRACRANIAN. SINTEZ

Ion Moldovanu, dr. h. n medicin, prof. univ., Stela Odobescu, dr. n medicin, Victor
Vovc, dr. h. n medicin, prof. univ.,USMF Nicolae Testemianu,
Institutul de Neurologie i Neurochirurgie

Tumorile cerebrale constituie o cauz rar (mai puin de 5%) a cefaleei. Ca manifestare izolat,
cefaleea se ntlnete n mai puin de 2% din cazuri i doar 0,5% din cefaleele cronice sunt condiionate
de un neoplasm.

147
Pacienii cu tumoare cerebral acuz cefaleea n circa 50% din cazuri la aduli i n 90% din
cazuri la copii, fiind mai frecvent n procesele expansive subtentoriale.
Conform datelor literaturii de specialitate, frecvena cefaleei ntlnit n funcie de histologia
tumorii se prezint n felul urmtor:
Patologia Asociat cu cefalee (%)
Tumori metastatice 40 80
Gliom 46 90
Meningiom 32 83
Adenom pituitar 16 63
Craniofaringiom 34
Neurinom de nerv acustic 88
Tumoare epidermoid i 30 - extradurale
dermoid 50 - intradurale
Ruperea dermoidului 32
Chist coloid 92

n aspect fiziopatologic efectul de mas ntr-un spaiu inextensibil exercit direct sau indirect o
aciune asupra structurilor nvecinate tumorei cu deplasare i angajare. Edemul vasogen peritumoral
(mai frecvent n cazul metastazelor, glioblastomelor, unor meningioame), adugndu-se la volumul
tumorei nsei, poate condiiona tulburri ale pasajului lichidului cefalorahidian (LCR) cu constituirea
unei hidrocefalii obstructive.
Apariia cefaleei este condiionat de aciunea asupra structurilor sensibile la durere (arterele
poligonului Willis, arterele meningiene, venele mari i sinusurile venoase durale, dura mater, poriunile
intracraniene ale nervilor V, IX, X i rdcinile cervicale superioare).
Noua clasificare a IHS distinge dou mecanisme certe de producere a cefaleelor: prin aciune
direct a tumorii i cefaleea ca rezultat al hipertensiunii intracraniene (HIC) sau hidrocefaliei. Referitor
la mecanismul HIC, n geneza cefaleei exist anumite controverse. Astfel, un studiu a demonstrat c
mrirea artificial (Histamin i.v.) a tensiunii intracraniene reduce durerea la pacienii cu migren. Alt
studiu a demonstrat c perfuzia unei soluii saline ce mrea tensiunea intracranian ducea la cefalee.
n sfrit, un alt punct de vedere afirm c cefaleele apar n funcie de variaiile rapide ale tensiunii
intracraniene i nu depind de valoarea absolut a presiunii.

Manifestrile clinice
Cefaleea condiionat de tumori intracerebrale nu are un pattern specific de trsturi clinice.
Descrierea clasic a cefaleei relev o durere sever, progresiv, matinal, asociat cu grea i/ori
vom. Acest pattern clasic nu se ntlnete frecvent. n majoritatea cazurilor (58%) cefaleea este de
tip tensional, iar greaa i voma se ntlnesc n 46%. Doar la 7 9% din cazuri cefaleea este de tip
migrenos cu trsturi atipice. Durerea are, de regul, un caracter intermitent n 62 88% din cazuri,
fiind moderat sau sever i progresiv. Cefaleea nocturn sau matinal se ntlnete n 25 36%,
iar amplificarea ei de ctre manevra Valsalva se constat la 23% din pacienii cu tumori cerebrale.
Cefalalgiile se amplific la efort, tuse, schimbarea poziiei. Treptat, durerea crete n intensitate i
devine rebel la tratamentul tradiional cu antalgice.
n cazul prezenei unei HIC sau a unei hidrocefalii, durerile sunt difuze, n debut intermitente,
pentru ca, ulterior, s devin cronice, asociate cu grea, vom, eclipse vizuale, diplopie, iar n anumite
cazuri cu tulburri de contien.
Localizarea cefaleei, de obicei, nu reflect localizarea procesului patologic; doar la 1/3 din
pacieni cefaleea este ipsilateral n raport cu tumoarea i doar la 12% din pacieni durerea era situat
doar pe partea opus tumorii.
Durerea ca un simptom izolat al tumorei cerebrale se ntlnete doar n 15% din cazuri i, de
regul, este asociat cu diverse semne neurologice. Fenomenele asociate cefaleei (accese epileptice,

148
deficit motor sau senzitiv, tulburri psihice de tip cognitiv sau afectiv .a.) necesit un examen
neuroimagistic (CT, IRM) sau, eventual, angiografie ori biopsie stereotaxic.
Tumorile de lob occipital pot provoca tulburri vizuale ce mimeaz aura migrenoas. Cefaleea
paroxistic asociat cu grea, vom, fotofobie i vertij poate fi o manifestare clinic a unui gliom de
trunchi cerebral.

, . . , , , . .
, , , , . . , ,
, . . , , . ,

,

.
,
(.., .., ..,
.., 1998). ,
6-10 , 3-6-9 .
,
, .
(3-10 ) ,
, ,
.
3 , ,
, .

,
. 9 ,
, , 25-30 .
, .
, 12-14 ,
- 30 . , ,
9 ,

.
20 (.., ..),
, .
,
.
, ,
, , . 4-
24 .
,
.
,
.

149
,
, ,
,
I-II .
, -
(.., 1984, 1988, 1998, 2005; ..,
.., .., 1990, 1993; .., .., 1997 .)
, ,
,
, :
, , ,
, -
.
, , .
,
,
.
,
( , , ).
, ,

.


.
. ,
, , ,
,
, ,
.

.
,
,
,
.


,
,

,
.

. ,
.
;
.
(.., .., 2000)
- , (79%)

150
. , ,
-
.
.
( 8, 17, ),
(, , ), von
Willebrand .
, -
, (,
, , ), .
2 , - -
. :
, ,
, ,
- , .
-
,
, ,
. , .
- - -

, .
.
.
.
,
- ,
- - .
-
,
- .
. -
,
, -
. - -
,
, von Willebrand.
- ,
,
. ,
-
. ,
, ,
- .
, -

, .

.
.

151
.

,
- (.., 1985).
,
.
, ,
- .

. , ,
(, ) ,
, ,
.
, , .
.
, ,
.
,
.
,

. .

. ( ..,
1984; .., .., .. , 1985).
,
.
(.., .., 1990)
. C 40
, ,
, ,
1,0 1,5 .
,
. 3- .
,
, ,
3-6 . ,
. 4- , ,
, .
, ,
.
1 , ,
.
, -
. ,
,
,
.
(., . , .)
.

152
3-
1986 . ( ).
,

2,5 , ,
-.


1. ..,
// , 1984, . 5, . 45-
50.
2. .., //Conferina a IX
a oncologilor din Moldova consacrat jubileului de 35 de ani ai institutului. Culegere de lucrri,
Chiinu, 1995, p. 85 92.
3. .., ..,
// III . . I, , 25 28
, 2004 .
4. .., .., ,
//ULIM, Symposia professorum, seria
Medicin, Chiinu, 2004, p. 86 88.
5. ..,
III // ., ,
1990.
6. .., .., .., ..,
- // , 2000, . 3, . 22 27.
7. .., .., .., ..,
// , Presa, 1998, 120 .
8. .., .., .., ..,
// II , , , 23
-26 , 2000, 1048.
9. .., .., .., //
, , 1985, 168 .
10. Cerni A., Iacovlev I., Bogdanscaia N., Iacovlev N., Darii V., Grdinaru I., Aspecte
morfologice ale invaziei tumorale // Conferina a IX-a a oncologilor din Moldova, Chiinu, 1995,
p. 15 -23.

Rezumat
Cercetrile comune ale colaboratorilor seciei Morfologie i ale medicilor seciei Tumorile
Capului i Gtului au fost desfurate din momentul fondrii celei din urm secii. Cercetrile au
fost axate pe efectele crioterapiei cancerelor cutanate i ale buzei inferioare. Detaliat a fost studiat
histiogeneza cancerului de nazofaringe i a fost propus o nou clasificare morfologic a acestuia. S-au
elaborat criteriile de difereniere a metastazelor carcinoamelor nazofaringiene de alte limfoadenopatii
metastatice cervicale. Au fost puse n eviden dou tipuri evolutive ale carcinomului bazocelular
cutanat: tipul nodular compact i tipul infiltrativ difuz. n ceea ce privete carcinomul pavimentos
laringian, s-a constatat c acesta rareori infiltreaz cartilagele laringelui, invazia n cartilaj fiind
posibil numai dac sunt prezente procesele de calcificare i osificare ale esutului cartilaginos.

Summary
Morphological research for the Head and Neck Department were initiated immediately after
the fondation of this medical unit. The researches were directed to the effects of cryotherapy for skin
and low lip cancer. It was studied the histiogenesis of nasofaringeal cancer and it was proposed a new
153
morphological classification of this pathology. We elaborated the criteria of differentiation between
nasopharyngeal metastasis and other metastatic cervical limphadenopathy. It was determinate two
evolutive types of basocellular skin carcinoma: nodular compact type and diffuse-infiltrative type.
Regarding the squamos cell carcinoma of the larynx, it was observed the absence of infiltration of
neoplastic cells in the intact laryngeal cartilages. The invasion is possible only in the changed cartilage
with areas of calcification and ossification.

PLASTIA RECONSTRUCTIV A DEFECTELOR POSTOPERATORII


ORO-MAXILO-FACIALE CU LAMBOURI LIBER VASCULARIZATE
PRIN ANASTOMOZE MICROCHIRURGICALE

Anatol Bejan, chirurg-oncolog, Gheorghe brn, dr. h. n medicin, academician,


Sergiu Marina, chirurg-oncolog, Nicolae Antohi, dr. n medicin, conf. univ.,
Institutul Oncologic din Moldova, Clinica de Chirurgie Plastic Reconstructiv
i Microchirurgie, Bucureti, Romnia

Dintre tumorile maligne ale regiunii oro-maxilo-faciale mai frecvente sunt cele cu afectare
primar a mucoasei buzelor, planeului bucal, orofaringelui. Aceste tumori se asociaz cu adenopatii
submento-submandibular i laterocervical precoce, 10 -15 % dintre pacieni prezentnd adenopatie
la primul consult de specialitate.
In cadrul tratamentului multimodal, etapa chirurgical ridic adeseori probleme majore de
plastie reconstructiv a defectului postexcizional, avnd n vedere faptul c peste 65 70 % dintre
pacieni se prezint cu tumori n stadii avansate ( T3, T4 ) i frecvent cu adenopatie asociat.
Materiale i metode. Studiul retrospectiv include un numr de 56 de cazuri ale unor pacieni
cu tumori de mari dimensiuni ale regiunii oro-maxilo-faciale, tratai n perioada ianuarie 1990
ianuarie 1995.
Principalul criteriu de includere n studiu a fost defectul postoperator, al crui amploare depea
posibilitatea de reconstrucie cu ajutorul unor lambouri locale sau locoregionale.
Vrsta pacienilor a variat ntre 28 i 65 de ani (vrsta medie 52 de ani). Toi pacienii au fost
tratai pentru tumori maligne (confirmate prin examen histopatologic) cu un marcat potenial invaziv
local i recidivant. 80 % din pacieni preoperator au suportat tratament radioterapic n doze sumare
de la 20 pn la 76 Gr.
Din statusul general al pacientului, singura contraindicaie absolut ctre operaie a fost
hipercoagulabilitatea sagvin. Contraindicaiile relative ale interveniei, legate de starea general a
pacientului, au fost urmtoarele:
1. Vrsta extrem de naintat a pacientului (prezena constant a aterosclerozei i fragilitii
capilare).
2. Diabetul zaharat necompensat (vindecare deficitar i o revascularizare tardiv).
3. Colagenozele (inciden crescut a trambozei vasculare).
4. Deficitele de coagulare (insuficien hepatic).
Pacienii au fost tratai chirurgical n Clinica de Chirurgie a Institutului Oncologic din Moldova,
Departamentul Tumori ale Capului i Gtului i Microchirurgie, de ctre o echip interdisciplinar:
chirurgie oncologic oro-maxilo-facial i chirurgie plastic reconstructiv.
Tratamentul chirurgical pentru fiecare dintre aceti pacieni includea urmtoarele etape:
extirparea tumorii primare cu margini libere negative;
- tactica fa de limfadenopatiile cervicale:
la pacienii cu N + evidare ganglionar cervical radical sau radical modificat 43 de
cazuri;

154
la pacienii cu N 0: evidare ganglionar supraomohioidian (profilactic) 13 cazuri;
- plastia reconstructiv a defectului posttumoral n aceeai etap chirurgical:
plastie primar - 52 de pacieni;
plastie secundar (ntr-o alt etap chirurgical) - 4 pacieni.

Lambourile libere vascularizate au fost urmtoarele:


- fasciocutanat radial - 24 de cazuri;
- fasciocutanat scapular - 4 cazuri;
- miocutanat din m. latissimus dorsi - 23 de cazuri;
- combinat latissimus dorsi + scapular - 1 caz;
- visceral din marele epiploon - 1 caz;
- visceral sector gastric + epiploon - 3 cazuri.
Pentru reuita vascularizrii lamboului este necesar planificarea intraoperatorie a lungimii i
calibrului vaselor receproare. Practic sunt dou situaii distincte:
1. Anastomoza microvascular n cazurile fr evidare ganglionar radical:
pediculi receptori arteriali au fost: a. facial, a. lingual, a. tiroidian superioar;
pediculi receptori venoi au fost: trunchiul venos tiro-linguo-facial.
2. Anastomoza microvascular n cazurile la care s-a efectuat evidarea ganglionar radical
sau modificat:
- pediculi receptori arteriali utilizai: a. facial, a. lingual, a. tiroidian superioar;
- pediculi receptori venoi utilizai: vena jugular extern la nivelul claviculei.
Este necesar un pedicul lung al lamboului liber vascularizat, pentru a permite realizarea
anastomozei microvasculare, acolo unde se gsete pediculul receptor. n general, am practicat
anastomozarea terminal ntre vena satelit a lamboului liber i vena jugular extern, n cazuri mai
dificile aplicam anastomoza terminal ntre venele comitante ale lamboului liber i vena jugular
intern. Interveniile chirurgicale de excizie tumoral i reconstrucie a defectelor adiacente cilor
aerodigestive superioare implic asigurarea unei alimentri postoperatorii prin sonda nazogastral.

Rezultate
Revascularizarea lambourilor a fost eficient n toate cazurile, confirmat prin repermeabilizarea
pediculului i sngerri active din esuturile moi ale lamboului.
n 9 cazuri am constatat tromboza anastomozei microvasculare, care ulterior a defavorizat
viabilitatea lambourilor utilizate, dei au fost efectuate operaiile de reanastomozare:
- 40 cazuri viabilitate total;
- 12 cazuri necroz parial (10 35 % din esutul lamboului transferat);
- 4 cazuri necroz total.

Concluzii
Lamboul liber vascularizat radial prezint urmtoarele avantaje:
- grosimea lamboului adecvat utilizrii n cavitatea bucal;
- posibilitatea reinervrii pe baza n. cutanat;
- pedicul vascular lung, ce ofer posibilitatea formrii anastomozei microvasculare n regiuni
minim afectate de consecinele tratamentului radioterapic;
- posibilitatea interveniei simultane a celor dou echipe chirurgicale;
- favorizeaz plastia unor defecte cu forme mutilante.
Exist i anumite dezavantaje:
- deficit fizionomic la nivelul regiunii recoltrii lamboului;
- necesitatea acoperirii cu gref liber de piele a regiunii antebraului traumatizat;
- persistena riscului de eec al integrrii grefei libere de piele aplicate pe antebra.
Lamboul din m. latissimus dorsi prezint urmtoarele avantaje:

155
- lambou de mari dimensiuni ( 20 x 40 cm );
- lambou miocutanat, bine vascularizat, rezistent la eventualele complicaii septice;
- morbiditate redus la regiunea recoltrii lamboului;
- posibilitatea reinervrii pe baza n. toracodorsal.
Dezavantajele:
- lipsa posibilitii interveniei simultane a celor dou echipe chirurgicale;
- lambou voluminos, uneori dificil de conformat pentru defectele oro-maxilo-faciale.
Transferul liber microchirurgical de esuturi sau complexe de esuturi are o bun aplicabilitate
n reconstrucia defectelor posttumorale faciale, prin numeroasele avantaje indicate anterior. Permite
refacerea anatomofizionomic n aceeai etap operatorie, ceea ce face posibil o reintegrare social
rapid a pacientului i i va reda ncrederea n calitatea vieii postoperatorii. Eficacitatea acestui tip de
reconstrucie este poate cea mai evident n chirurgia oncologic: posibilitatea refacerii prin aceste
tehnici microchirurgicale a unui defect de mare amploare, ce permite favorizarea radicalismului maxim
la margini libere de celule canceroase, de asemenea o iniiere precoce a radioterapiei postoperatorii,
ceea ce constituie argumentul de supravieuire superioar a acestor pacieni.

Bibliografie selectiv
1. Bucur A., Gnu N., Chirurgie maxilo-facial, curs, Editura Medical Naional, Bucureti,
2003.
2. Taylor G.L., Miller G., Ham F., The free vascularized bone graft, A clinical extension of
microvascular tehnic. Surg., 1975, 55: 533.
3. Head C., Sercarz J.A., Abemayor E., Calcaterra T., Rawnsley J., Blackwell K., Microvascular
Reconstruction Dissection-Arch. Otolaryngol. Head. Neck Surg., 2002, 128:328.
4. McCarthy J.G., Plastic Surgery. In Tumors of the Head and Neck and Skin - Volume 5. W.B.
Saunders Comp., 1990.
5. Baker S.R., Microsurgical reconstruction of the head and neck, Churchill Livingstone (New
Zork), 1989.

Rezumat
n prezent microchirurgia este o metod frecvent utilizat n chirurgia reconstructiv oro-maxilo-
facial. Plastia cu lambouri transferate prin tehnici microchirurgicale satisface optim obiectivele
tratamentului pacienilor cu patologie din sfera oro-maxilo-facial, permite extirparea radical a
tumorii primare, respect principiile de calitate a vieii postoperatorii, prin reducerea tulburrilor
funcionale i reintegrarea rapid a pacientului n societate. n plus, reconstrucia imediat cu lambouri
vascularizate permite iniierea precoce a tratamentului asociat radio-chimioterapic.
Scopul studiului este de a evidenia avantajele de dezavantajele acestui tip de reconstrucie,
precum i indicaia tipului de lambou liber vascularizat n funcie de dimensiunea i localizarea
defectului postoperator, precum i de structurile interesate.

Summary
The reconstruction of the oral and maxillofacial defects is difficult, because of the high
specialization of the tissues. In cancer resection, the postoperatory defects are quite important, because
of the oncological principle of assuring free margins.
The free flaps is a modern and nowadays very used method in oral and maxillofacial
reconstruction, after the removal of the malihnant tumors with this localization.
\these flaps are indicated for large defects, wheu the reconstruction with local or regional flaps
is not possible. The wide variety of the raised tissues allows better reuselt, making them the flaps of
choice for large defects of the lip an cheek.
The main advantages are related to the tri.dimensional extension of life and allowing carly
initiation of the radiotherapy in oncological patients.

156
REABILITAREA POSTOPERATORIE PROTETIC A PACIENILOR
ONCOLOGICI CU DEFECTE ALE ETAJULUI MIJLOCIU AL FEEI

Corneliu Cojocaru1, cercet. tiin., Adrian Chiriac2, medic-protezist,


Institutul Oncologic1, U.S.M.F. N. Testemianu2

Reabilitarea postoperatorie morfofuncional i psihoemoional a pacienilor oncologici cu


afectarea sinusului maxilar este o problem dificil a oncologiei i stomatologiei ortopedice n legtur
cu posibilitatea recidivrii i progresrii locale sau MTS la distan, lund n consideraie faptul c
lotul principal de bolnavi este n stad.III- 34% i n stad.IV- 53%.
Chirurgia neoplaziilor maligne ale sinusului maxilar deseori necesit rezecia extins a
structurilor oro-maxilo-faciale, ceea ce cauzeaz tulburri fizionomice i funcionale importante.
Astfel, fiind un motiv justificat ca reabilitarea protetic s fac parte din planul de tratament.
Pregtirea acestei reabilitri trebuie s nceap naintea interveniei chirurgicale, ceea ce impune
de la nceput colaborarea dintre chirurg, stomatolog ortoped i protetician, asigurnd o restaurare
morfofuncional a organului afectat. Toate aceste msuri asigur n final o calitate existenial att
funcional, ct i psihic. Tratamentul protetic este un tratament adaptat la condiiile anatomice,
capabil s realizeze n final o protez retentiv i estetic.
Chirurgul trebuie s cunoasc faptul c n unele situaii sunt necesare proteze de reabilitare, iar
n alte cazuri nu. n realizarea protezelor restauratoare este necesar de inut cont de:
- gradul de malignitate a tumorii;
- predispoziiile de recidiv a tumorilor n aceast regiune;
- variabilitatea, compatibilitatea i eficacitatea protezelor.
Necesitatea reabilitrii defectelor maxilare este determinat de apariia urmtoarelor tulburri:
vorbirea nazonat, tulburri masticatorii profunde, scurgeri de lichide n cavitatea nazal i bucal.
Aceste disfuncii pot fi recuperate prin obturarea defectului, ce amelioreaz consistent sechelele
postoperatorii, permind bolnavilor, care au suportat astfel de intervenii, s duc o via normal.
Chirurgul trebuie s in cont, pe parcursul stabilirii planului de rezecie, ca: defectul care
rmne s favorizeze o bun protezare fr s fac ns rabat de la principiile oncologice.
Cancerul maxilar tratat chirurgical creeaz defecte ale acestui organ ce afecteaz fonetica,
mastecaia, deglutiia i aspectul fizionomic al feei. Reabilitarea protetic dup rezecia
hemimaxilarului superior combinat cu radioterapie sau cu chimioterapie nu permite o recuperare prin
restaurare plastic a regiunii mutilate, de aceea n aa cazuri se recomand un tratament protetic cu
exoproteze permanente numai peste 2-3 luni, dar dup unii autori chiar i peste un an. Retenia acestor
piese protetice este, n special, compromis atunci, cnd cmpul protetic prezint o edentaie total
bimaxilar. Totodat, retenia protezelor faciale poate fi obinut doar prin fixare auxiliar extern.
Aplicarea sistemelor de implante endoosoase ce sunt studiate excesiv n direcia biocompatibilitii,
n unele cazuri este inadmisibil pentru aa categorie de pacieni, cauza fiind starea poroas a esutului
osos adiacent n urma chimio-i radioterapiei regionale sau a prejudiciilor financiare ce deseori i
lipsise pe muli pacieni de aceste posibiliti. ns uneori chiar i esuturile adiacente nu pot suporta
implantarea din cauza prezenei intime cu defectul regiunii maxilo-faciale a organelor de importan
vital, vaselor magistrale sau trunchiurilor nervoase. Scopul studiului a fost perfecionarea metodei
de confecionare a ecto-endoprotezelor pentru defecte masive unilaterale maxilare. S-au efectuat 11
lucrri protetice de reabilitare morfofuncional postoperatorie.
Materiale i metode. Pacienta n vrst de 73 ani s-a prezentat n Departamentul Tumori cap i
gt al Institutului Oncologic din R.M. pe 06.05.03-05.11.03 cu diagnoza cancerul sinusului maxilar
pe dreapta, destrucia peretelui medial inferior orbitei pe drepta, extinderea pe esuturile moi ale
obrazului, invadarea cavitii nazale i a spaiului pterigopalatin si sinusul etmoidal pe dreapta. Stare
dup tratament radioterapeutic n 2 etape n 2002 T.G.T-60 Gy, 4 cure de P.H.T. pn n 2003.
Debutul bolii n 2001.La 15.05.2003 s-a efectuat operaia: ligaturarea arterei carotis externa dextra +
electrorezecia sunusului maxilar drept + deschiderea sinusului etmoidal i frontal.
157
Drept rezultat al maxilotomiei unilaterale, s-a format o bre masiv ce grav a influenat structura
anatomic a feei. Ulterior a fost internat n secie pentru reabilitare n Deprtamenul tumori cap i
gt al Institutului Oncologic din R.Moldova.
Acest studiu a fost efectuat n comun cu catedra Stomatologie Ortopedic a USMF Nicolae
Testemianu. Categoria respectiv de pacieni, conform datelor din literatura de specialitate, la
nceputul triajului etapelor clinico-tehnice pentru confecionarea protezei postrezecionale necesit
o amprent fidel a cmpului protetic obinut cu linguri individuale rigide. Dar unii autori propun
linguri confecionate din materiale siliconice sau hidrocoloizi ireversibili, care uor se deformeaz
cu toate consecinele ulterioare. n acest scop am perfecionat metoda amprentrii dup cum urmeaz.
Iniial cu o plcu de cear roz ramolit a fost izolat cavitatea nazal de nazofaringe. In continuare
s-a preparat materialul amprentar elastic tip Cromopan, care a fost introdus n cavitatea existent din
partea exterioar i modelat manual cu formarea unei chei de suprapunere n viitoarea supraamprent.
Dup priza materialului, s-a obinut amprenta feei. Apoi a fost nlturat amprenta i s-a confecionat
masca feei din ghips medical. Cluzii de studiul antropometric al mtii, din cear roz am modelat
macheta viitoarei ectoproteze. A urmat polimerizarea acrilatului tip MelioDent (Hereus Culzer)
n chiuvet special, apoi a fost format cavitatea din partea intern cu crearea lcaului pentru
fixarea endoprotezei, pstrnd peretele exterior, care trebuia cptuit cu materiale elastice (vinil,
polidimetilsiloxan) dup culoarea pielii. n continuare s-a desfurat amprentarea i confecionarea
endoprotezei postrezecionale dup metoda clasic. n scopul prevenirii traumatizrii esuturilor lojei
protezei, suprafaa intern a complexului endo-ectoprotez a fost cptuit cu material elastic siliconic
tip Ufi Gel P(VOCO).
Rezultate i discuii. n baza examenului clinic i complementar cu biometria mtii feei, au
fost depistate particulariti ale tabloului clinic cu evidenierea caracterului cmpului protetic pe toat
ntinderea sa. Aceste criterii au fost luate n consideraie la amprentare cu conceperea i realizarea
complexului ecto-endoprotetic. Metoda amprentrii propuse n comparaie cu cele descrise n literatura
de specialitate, n opinia noastr, e mai eficient, deoarece nu este necesar confecionarea lingurii
individuale, asigurnd, n acelai timp, obinerea unei amprente globale a defectului i a regiunii
maxilo-faciale.
Paralel cu aceste modificri a fost perfecionat modul de fixare i stabilizare a ectoprotezei n
loja respectiv, asigurnd, totodat, fixarea i stabilizarea endoprotezei de ectoprotez.
Observaiile clinice au confirmat c aceast categorie de pacieni cu tablou clinic complicat
prezint dificulti majore n stabilirea diagnosticului, conceperea i realizarea tratamentului protetic,
care poate fi realizat eficient numai prin individualizarea tuturor etapelor clinico-tehnice. Aceste
particulariti au permis a obine rezultate satisfctoare n reabilitarea morfofuncional individului
respectiv.
Concluzii
Reabilitarea protetic a pacienilor dup intervenii chirurgicale masive la nivelul maxilei
i regiunii nvecinate necesit o individualizare perfecionat la conceperea i confecionarea
complexului ecto-endoprotetic.
Reabilitarea postoperatorie morfofuncional determin un efect semnificativ psihoemoional
al pacienilor oncologici cu afectarea sinusului maxilar.
Bibliografie selectiv
1. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie, Editura Universul, Chiinu 2003, 828 p.
2. Gh. brn, Starea actual a problemelor asistenei oncologice a bolnavilor cu turmori a
regiunii capului i gtului, Institutul Oncologic din R.Moldova, 1997.
3. Boucher L.J., Heopel E.M., Prostetic restauration of maxilla and associated structures //
Journal of Prosthetic Dentisty, 1986, 16, 154-168.
4. I. Postolache, Protetica dentar, Chiinu, tiina, 1993.
5. V.Gamureac Aspecte moderne de reabilitare modern a bolnavilor cu bre ale zonei
maxilo-faciale Tez de doctor n tiine Medicale, Chiinu, 1999.
158
6. .., - , ,
, 1987.
7. .., , , , 1988.

Rezumat
Acest raport descrie tehnica de confecionare a protezei maxilo-faciale i tratamentul de
reabilitare a unui vast unilateral defect al maxilei dup electrorezecia carcinomului sinusului maxilar
la o femeie n vrst de 73 de ani. Dup examinarea clinic i paraclinic complex, a fost constatat
starea nesatisfctoare a esutului osos n jurul defectului postrezecional al maxilei dup radio- i
chimioterapie pentru implantele endoosoase, recurgnd la o metod individual de fixare cu asigurarea
mbuntirii structurii i tehnicii de fixare a implantelor dentare ce pn n ziua de astzi rmn o
problem important n lume.

Summary
The present report described a manufacturing technique of maxilla-facial prosthesis as
rehabilitation treatment of unilateral huge maxillary defect due maxillary sinus carcinoma resection at
73-years-old female. After a clinic and complex para-clinic examination were concluded a unsuitable
state of bone tissues around the post-resection maxillary defect after radio- and chemical therapy for
endo-osseos implants, as an authentic method of fixation, and provide us to improve structure and
fixation technique of maxillo-facial denture that till nowadays remain an word and topical problem.

CHIMIOREZISTENA EPENDIMOAMELOR CEREBRALE

Valeriu Timirgaz, dr.h.n.medicin., Corneliu Cojocaru, colab. tiin., Andrei Korunov,


dr.h.n.medicin, Institutul Oncologic din Moldova, Institutul de Cercetri tiinifice n
Neurochirurgie N.N.Burdenko, or. Moscova, U.S.M.F. N.Testemianu

Ependimomele intracraniene constituie aproximativ 3-5% din toate neoplaziile intracraniene


[1,2]. Aceste tumori se plaseaz pe locul trei dup inciden n neurooncologia pediatric, fiind
precedate de astrocitomul polichistic i de meduloblastom.
Problema primordial n managementul ependimomelor intracraniene este prevenirea recidivei
locale a tumorii. Incidena diseminrii acestor neoplazii prin cile lichidiene nu este apreciat cert
pn n prezent. Majoritatea cazurilor de deces al bolnavilor operai de ependimom (80-95%) se
datoreaz progresiei locale a tumorii [1,2]. Evident c identificarea criteriilor clinici i biologici n
prognosticul recidivei este necesar pentru optimizarea protocolului de tratament. Vrsta pacientului,
sediul tumorii, volumul rezeciei, schema terapiei complexe i gradul malignitii histologice a
tumorii influeneaz considerabil prognosticul evoluiei clinice a maladiei [1,14]. n unele publicaii
se menioneaz existena corelaiilor dintre frecvena proliferaiei celulare, numrul de celule cu
reacii pozitive ale proteinei gliile fibrilar-acidice (PGFA), depistate n tumoare, i durata perioadei
fr recidiv [15,18].
n prezent este cunoscut faptul c mutaia genului supresor p53 joac un rol important n
cancerogeneza diferitor forme de neoplasme ntlnite la om, inclusiv tumorile neuroectodermale
[19]. Aplicnd metoda imunohistochimic pentru identificarea proteinei p53, a fost relevat asociaia
pronunat dintre expresivitatea p53 aberant i prognosticul nefavorabil la majoritatea tumorilor
epiteliale, inclusiv la plmn, stomac, intestin i pancreas. Din tumorile neuroectodermale, au fost
studiate intens toate formele gliomelor astrocitare, pentru a evalua corelaiile dintre iminoreactivitatea
p53 i evoluia clinic a maladiei [6,21]. Exist cercetri unice dedicate oligodendrogliomului [30] i
meduloblastomului [31]. n seriile prezentate, care includ toate tipurile de tumori neuroectodermale,

159
sunt discutate i unicele cazuri ale ependimomelor p53-pozitive [7,8], ns, dup prerea noastr,
nsemntatea prognostic a acestei oncoproteine nu este apreciat cert.
n studiul dat sunt prezentate rezultatele cercetrilor imunohistochimice ale 76 bioptate
de ependimome intracraniene cu relevarea asociaiilor dintre durata perioadei fr recidiv i
expresivitatea proteinei p.53 aberante.
Materiale i metode. Lotul de pacieni l-au constituit 76 de persoane cu ependimom intracranian
primar, care au urmat un tratament complex n perioada ianuarie 1991 - iunie 1997. Copii sub vrst
de 16 ani au fost 34, aduli 42 (vrsta medie 23 de ani). Brbai- 43 i femei-33.
Conform datelor preoperatopii CT i RMN, sediul tumoral supratentopial a fost depistat n 33
de cazuri, restul 43 de tumori se situau subtentorial. Ablaia total a tumorii a fost efectuat la 42 de
pacieni, subtotal la 33, datele au fost confirmate prin metode radioimagistice timp de 48 de ore dup
operaie.
Toi pacienii au urmat radioterapie a locului de inserie a tumorii cu un dozaj de 60 Gy. Adiional,
tuturor pacienilor cu ependimome maligne li s-a administrat chimioterapie.
Durata perioadei de supravieuire dup operaie a constituit cel puin 24 de luni. Supravieuirea
total nu a fost evaluat, din cauza numrului relativ mic al pacienilor -14, care au decedat, precum
i al celor care au supravieuit mai mult de 5 ani.
Subependimomul i ependimoblastomul au fost excluse din studiu.
Analizele imunohistochimice. Bioptatele tumorale au fost fixate imediat n soluie de
10% formaldehidic i turnate n parafin (Histowax, Leica, Nussloch; Germany). Investigaiile
imunohistochimice s-au efectuat n seciuni consecutive cu grosimea de cel puin 5 mkm, cu o
suprafa de 1 cm2, care se plasau pe slaide acoperite cu poly-L-lysin (Menzel-Glaser, Braunschweig,
Germany) i uscate la temperatura de 37C, timp de 24 ore.
Dup prelucrare cu microunde, seciunile au fost incubate cu anticorpi monoclonali ctre
proteina p53 (clon DO-7; 1:60; DACO A/S, Copenhagen, Denmarc, Cat.N M0776, controlul pozitiv
carcinomul intestinului uman) timp de 24 de ore, la temperatura de +4C.
Vizualizarea coloraiei imune a fost obinut prin tehnologia standard streptavidin-biotin
eroxidic (DACO LSAB kit, Cat. N K0675, DACO Corp, Caprinteria, USA). Slaidele au fost vopsite
cu 3,3- diaminobenzidin, contrastate cu hematoxzlin, apoi cercetate. Pentru procedura controlului
primar negativ al anticorpilor au fost alei reageni comerciali negativi, obinui de la oareci i
epuri.
Evaluarea datelor imunohistochimice
Numrul de celule vopsite imunohistochimic a fost calculat prin intermediul analizatorului
computerizat al imaginii colorate Quantimet color 500 (Leica, Cambridge, UK), utiliznd
microscopul DMRB Leitz (Leica, Nussloch, Germany) i camera video TK 1280 (JVC; Japon).
Evaluarea imunoreactivitii s-a efectuat prin metoda oarb, deoarece informaiile despre
specimentele examinate lipseau.
Imaginile bioptatelor tumorale au fost transferate pe ecranul calculatorului sub form de cmpuri
calibrate standarde, pentru a depista nucleele vopsite imunochimic, n regimul culorilor rou-albastru-
verde (RAV). Nucleele nedetectabile au fost eliminate din imagine printr-un program special de ediie,
iar cele care au reacionat au fost enumerate automat. La urmtoarea etap a prelucrrii imaginii au
fost notate i calculate nucleele care au reacionat cu hematoxylin. Cercetrile se efectuau n 20 de
cmpuri vizuale la o magnificare de X 400.
Indicele marcrii (IM) a p53 a fost determinat n ariile alese prin randomizare i calculat
procentajul nucleelor care au reacionat pozitiv, n raport cu numrul total de nuclee n seciunea
cercetat.
Analiza statistic
Analiza duratei termenului de supravieuire dup operaie pn la recidiv a fost efectuat
utiliznd metoda Kaplan-meier, iar compararea subgrupelor de pacieni s-a efectuat prin testul
corelaiilor de rank. Analizele multifactoriale pentru diveri parametri clinici i patologici s-au efectuat

160
folosind modelul regresional al riscului proporional Cox i modelul analizei regresive pentru valorile
critice n modificaia LeBlanc i Crowly. Valorile p<0,05 au fost considerate ca semnificative.
Rezultate
Datele patologice i imunohistochimice.
Prin microscopia luminiscent toate ependimomele analizate au fost divizate n benigne (36 de
cazuri) i maligne (40 de cazuri).
Criteriile histologice ale ependimomelor benigne de care ne-am condus au fost urmtoarele: 1)
Celule tumorale ntr-un cmp de vedere al analizatorului citometric al imaginii sunt mai puine de
200; 2) Figuri mitotice n 10 cmpuri de vedere- mai puine de 5; 3) Absena focarelor necrotice i a
proliferaiei endoteliului vascular.
Ependimomul era considerat histologic malign, dac: 1) Se depistau mai multe de 200 de celule
ntr-un cmp vizual; 2) Se vizualizau mai mult de 5 figuri mitotice n 10 cmpuri de vedere; 3) Erau
prezente focare necrotice i proliferaia endoteliului vascular.
Toate ependimomele benigne s-au dovedit a fi p53-negative. n cele maligne coninutul proteinei
p53 varia dela 22 pn la 28%, IM fiind de 24 + 4,2%.
Nu s-a evideniat nici o corelaie dintre iminoreactivitatea p53 i datele clinice, inclusiv vrsta
i sediul tumorii.
Datele catamnestice
Ctre perioada efecturii studiului n 38 de cazuri (50%) recidiv tumoral nu s-a depistat.
Durata termenului de via dup operaie era de la 26 pn la 73 luni (media 42 de luni).
Recidiv local al tumorii a fost gsit n restul de 38 de cazuri, care s-a manifestat n termenele
de la 4 pna la 56 luni (media 23 de luni). n acest timp 14 pacieni cu recidive au decedat n perioada
de la 12 pn la 52 de luni dup operaie. Durata medie a vieii, fr recidive tumorale, pentru tot lotul
de pacieni este de 31 de luni, iar frecvena supravieuirii timp de doi ani a constituit 87%.
Corelaia dintre datele clinico-patologice i morbiditatea pacienilor
Recidivele tumorale au fost depistate la 22 din 34 de copii operai (68%) i la 16 din 42 de
pacieni aduli (39%). Durata perioadei fr recidiv a fost considerabil redus la copii 20 de luni,
pe cnd la bolnavii n vrst a constituit 31 de luni (p=0.043).
Nu a fost relevat vreo diferen semnificativ n numrul de recidive n funcie de sediul tumorii
(25 de luni pentru tumorile supratentoriale i 28 de luni pentru cele de fos posterioar), precum i
de gradul de rezecie a tumorii (24 de luni n cazul rezeciei subtotale i 29 de luni cnd s-a efectuat
ablaia total; p=0.15).
n toate 22 de cazuri ale ependimomelor maligne p53 pozitive, recidivele au fost depistate n
perioada de 36 de luni dup operaie, din ele 12 pacieni au decedat. Din 18 cazuri de tumori maligne
p53 pozitive, numai n 9 cazuri (50%) au aprut recidive. Perioada medie fr recidiv a constituit 35
de luni pentru tumorile benigne, 28 de luni pentru neoplaziile maligne p53 negative i 12 luni n cazul
ependimomelor maligne p53 pozitive (p<0.0001).
Analiza multivariat dup modelul Cox cu aplicarea factorilor clinici i patologici a relevat c
durata perioadei de supravieuire n cazul ependimomelor intracraniene coreleaz considerabil numai
cu expresivitatea oncoproteinei p53. Riscul apariiei recidivei crete independent n cazul tumorilor
p53 pozitive ( frecvena probabilitii 3.75; p=0.0015).
Datele obinute ne-au permis s difereniem trei grupe de ependimome intracraniene ce
se deosebesc dup comportamentul biologic i durata perioadei de supravieuire fr recidiv:
I.Ependimome benigne (frecvena recidivelor =19%); I I.Ependimome maligne p53-negative (frecvena
recidivelor = 50%); III. Ependimome maligne p53-pozitive (frecvena recidivelor = 100%).
Discuii. A fost analizat un lot de pacieni cu ependimome intracraniene cu scopul de a releva
asociaii posibile dintre expresivitatea oncoproteinei p53 i durata perioadei de supravieuire fr
recidiv.
n publicaiile recente a fost reflectat corelaia strns dintre expresivitatea proteinei aberante
p53 i prognosticul nefavorabil n diverse neoplasme de origine epitelial [20]. Este cunoscut faptul

161
c mutaia genului p53 cu supraexpresivitatea proteinei aberante p53 are loc n 30-60% din gliomele
astrocitare, independent de gradul de malignitate. Cu toate acestea datele obinute n studiul prezent
ne permit s afirmm c gradul expresivitii proteinei p53 poate fi un factor prognostic pentru tot
spectrul de tumori gliale, iar mutaia genului p53 influeneaz asupra oncogenezei i progresiei
tumorale [21-29].
Cercetrile dedicate aprecierii semnificaiei genului p53 i proteinei aberante respective n
ependimomele intracraniene sunt limitate. n relatrile precedente se presupune o rar inciden a
supraexpresiei genului p53 n tumorile ependimare [34-40]. Doar n dou rapoarte au fost prezentate
date despre prezena proteinei p53 n ependimomele maligne [32,33].
Rezultatele obinute n studiul dat indic cert existena asociaiei dintre expresivitatea proteinei
aberante p53 i malignitatea biologic a ependimomei. A fost confirmat prin analiza multifactorial
influena ei asupra evoluiei maladiei. Incidena total a imunoexpresivitii n aceast serie de
ependimome a fost 29%, ns vreo comparare cu datele literaturii de specialitate nu este posibil din
cauza seriilor mici prezentate n publicaiile existente.
Numrul nucleelor ce au reacionat imunopozitiv s-a dovedit a fi mai mare dect 20% pentru
toate ependimomele p53-pozitive, variaiile fiind nensemnate. Datele precedente privind gliomele
astrocitare au demonstrat c, n cazul acumulrii proteinei p53, n mai mult de 3-10% din nucleele
tumorale este prezent mutaia genului p53 (21,22). Acest fapt ne permite s presupunem c acumularea
oncoproteinei aberante p53 n ependimomele maligne analizate poate fi cauzat de mutaia genului
responsabil. O alt presupunere este c, spre deosebire de gliomele astrocitare, mutaia genului p53
in ependimome nu este cauza cancerogenezei, ci este secundar i apare n procesul de malignizare
a tumorii. Concepia dat reiese din analogia cu modelul clasic al oncogenezei tumorilor epiteliale,
spre exemplu, al carcinomului intestinului gros [19].
Este cunoscut faptul c proteina aberant p53 apare n cazul supraacumulrii n celul a proteinei
p53 naturale. Cauzele ce duc la formarea oncoproteinei sunt: apariia legturilor complexe dintre
p53 naturale i proteina MDM2, dereglarea proliferaiei celulare, aberaiile cromozomiale i hipoxia.
Anticorpii DO-7, aplicai n acest studiu, identific ambele variante a p53. De aceea, identificarea
oncoproteinei aberante p53 n ependimomele maligne necesit aplicarea anticorpilor speciali.
Se presupune c mutaia genului p53 favorizeaz radio- i chimiorezistena celulelor tumorale
[19]. Din aceast cauz ependimomele p53-pozitive sunt mai puin sensibile ctre radio- i
chimioterapie, ce s-a demonstrat n cazul ependimomelor maligne din seria noastr. Faptul dat poate
fi considerat ca una din cauzele scurtrii perioadei pn la recidiv n cazul ependimomelor p53-
pozitive. Dar nu este exclus posibilitatea existenei unui alt mecanism, ce provoac agresivitatea
biologic a acestei tumori.
Exist numeroase gradaii histologice ale ependimomelor [1,3,5,7,8,9,10] Datele studiului
prezent au evideniat o corelaie direct dintre durata perioadei pn la recidiv i gradul de malignitate
histologic, care a fost stabilit pe baza a patru criterii densitatea celular, activitatea mitotic, prezena
focarelor necrotice i proliferarea endoteliuli vascular. Grupa ependimomelor maligne s-a dovedit a
fi neuniform. Ea a fost divizat n dou subgrupe tumori p53-negative i p53-pozitive, care se
deosebesc dup frecvena recidivilor i durata perioadei fr recidiv. Datele menionate au demonstrat
importana cercetrilor imunohistochimice n aprecierea malignitii tumorilor neuroectodermale n
cazul n care metodele de rutin nu sunt efective.

Concluzii
1. Oncoproteina p53 este un factor ce influeneaz considerabil asupra duratei perioadei de
via fr recidiv la pacienii cu ependimom cerebral.
2. Datele obinute permit a rennoi principiile de gradaie a malignitii ependimomelor
intracraniene.
3. Gradul imunoexpresivitii proteinei aberante p53 poate fi considerat ca un factor de
prognostic n ependimomele cerebrale i permite a optimiza strategia de tratament.

162
Bibliografie selectiv
1. Applegate G.L., Marymont M., Intracranial ependymomas: A Review // Cancer Invest 1998;
16: 588-593.
2. Bouffet E., Perilongo G., Canete A et al., Intracranial ependymomas in children: a critical
review of prognostic factors and a plea for cooperation // Med Pediatr Oncol, 1998; 30:319-329.
3. Ernestus R.I., Schorder R., Sttzer H. et al., The clinical and prognostic relevance of grading
in intracranial ependymomas // Br J Neurosurgery 1997; 11: 421-428.
4. McLaughlin M.P., Marcus R.B.J., Buatti J.M. et al., Ependymoma: results, prognostic factors
and treatment recommendations // Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 40: 845-850.
5. Perilongo G., Massimino M., Sotti G. et al., Analyses of prognostic factors in a retrospective
review of 92 children with ependymoma: Italian Pediatric Neurooncology Group // Med Pediatr
Oncol, 1997; 29: 79-85.
6. Schroder R., Ploner C., Ernestus R.G., The growth potential of ependymomas with varying
grades of malignancy measures with the KI-67 labeling index and mitotic index // Neurosurg Rev
1993; 16: 145-150.
7. Levine A.J., Tumor supressor genes. In: Levine AJ, Schmidek HH, eds. Molecular genetics of
nervous system tumors. New-York: Wiley-Liss, 1993: 137- 43.
8. Soini Y., Nyemela A., Kamel D. et al., iiP53 immunohistichemcial positivity as a prognostic
marker in intracranial tumours // APMIS 1993;102:786-792.
9. Jaros E., Lunec J., Perry R.H. et al., P53 protein overexpression identifies a group of central
primitive neuroectodermal tumours with poor prognosis // Br J Cancer 1993; 68: 801-807.
10. Karamitopoulou E., Perentes E., Diamantis I., P53 protein expression in central nervous
system tumors: an immunohistochemical study with CM1 polyvalent and DO- 7 monoclonal antibodies
// Acta Neuropathol (Berl), 1993, 85:611-616.
11. Rushing E.J., Brown D.F., Hladic CL, Risser R.C., Mickey B.E., White C.L., Correlation
of bcl-2, p53 and MIB-1 expression with ependymoma grade and subtypes // Mod Pathol, 1998; 11:
464-467.
Rezumat
Ependimomele intracraniene se plaseaz pe locul trei, dup frecven, printre tumorile encefalului
la copil. Dei criteriile clinice i histologice prognostice sunt stabilite deja, numeroase studii prezint
rezultate contradictorii. nsemntatea prognostic a biologiei moleculare a ependimomelor este
reflectat doar n unele studii.
aptezeci i ase de pacieni cu ependimome intracraniene au fost examinai retrospectiv cu
scopul de a identifica semnificaia prognostic a expresivitii oncoproteinei p53 DO-7 n bioptatele
tumorale, in raport de durata perioadei fr recidiv. Rezultatele studiului au relevat o corelaie direct
a expresivitii p53 cu gradul malignitii ependimomelor. De asemenea a fost demonstrat corelaia
strns cu durata perioadei supravieuirii fr recidiv. Toate 22 de ependimome p53 pozitive s-au
dovedit a fi maligne i recidivele au fost notate timp de 24 de luni dup operaie, durata medie fiind de
12 lini. Au fost depistate 9 recidive din 18 ependimome maligne p53negative, termenul mediu fiind de
37 de luni dup operaie. Analiza multifactorial regresional Cox a factorilor clinici i patologici_ a
demonstrat valoarea prognostic independent numai pentru cazurile cnd tumorile sunt p53 pozitive
(p=0. 0015). Analiza regresiv multivariat a permis s gradm tumorile n felul urmtor: 1) benigne
(36 de cazuri, frecvena recidivei = 19%); 2) maligne p53 negative (18 cazuri, frecvena recidivei =
50%); 3) maligne p53 pozitive (22 de cazuri, frecvena recidivei = 100%). Datele obinute permit a
propune noi principii ale gradaiei malignitii ependimomelor intracraniene ceea, ce va permite a
optimiza strategia tratamentului.

Summary
Intracranial ependymomas are the third most common primary brain tumor in children. Although
clinical and histological criteria for ependymoma prognosis are recognized, studies have reported
163
contradictory results. Prognostic significance based on molecular biology of ependymomas has
been reported in a few studies. Seventy-six patients with intracranial ependymomas were examined
retrospectively for p53 DO-7 immunoexpression in tumor specimens. The results indicate significant
association of aberrant p53 expression with high-grade ependymomas and also, demonstrate a
close correlation with recurrence-free survival. All 22 of p53-positive high-grade ependymomas
had recurred within the first 24 months after operation with median recurrence-free survival time
of 12 months. There were 9 recurrences among 18 of high-grade p53-negative tumors with median
recurrence-free survival time of 27 months. A multivariate analysis using a Cox proportional hazard
model including both clinical and pathological factors exhibited an independent prognostic value for
the p53-positivity only (P = 0.0015). A multivariate regression tree analysis (CART) graded tumors
as follows: i. low-grade (36 cases, recurrence rate = 19%), ii. high-grade p53-negative (18 cases,
recurrence rate = 50%) and iii. high-grade p53-positive (22 cases, recurrence rate = 100%). The
data obtained have enabled a novel classification of ependymomas and should be provide useful
information for optimal treatment strategy.

CHIMIOTERAPIA REGIONAL INTRAARTERIAL A CANCERULUI


MUCOASEI CAVITII BUCALE

Gheorghe brn, dr.h. n medicin, academician, Andrei Doruc, dr. n medicin,


Valentina Darii, dr. n medicin, Dora Bolun, medic ordinator, Vasile Ciorici, medic
ordinator, Institutul Oncologic din Moldova

Tumorile maligne ale cavitii bucale ocup locul 9-12 i alctuiesc 2 - 3% din totalul tumorilor
maligne (G.V.Goldobenco, 1967; Cahu, Slaughter, 1962; A.I.Paces, 1983). Acestor tumori le sunt
proprii particulariti de nalt agresivitate, cu metastazare precoce (N.N.Petrov, Honenwald et al,
1969).
Cel mai frecvent este afectat mucoasa limbii, apoi mucoasa planeului bucal. Din totalul
tumorilor maligne epiteliale n 90-95% cazuri se depisteaz carcinomul pavimentos cu cornificare.
Din metodele contemporane de tratament al cancerului mucoasei cavitii bucale, cea mai eficace
este metoda combinat (radiochirurgical). Supravieuirea de 5 ani a bolnavilor dup tratamentul
radioterapeutic constituie n medie 12%, dup tratamentul chirurgical- 23%, iar dup cel combinat-
32% cazuri (B.R.Rusov,1968; A.I.Paces;1997).
Rezultativitatea tratamentului depinde de rspndirea procesului primar, localizarea acestuia,
vrsta bolnavului .a. Noi am aplicat chimioterapia n tratamentul a 104 bolnavi (92 de brbai i
12 femei). Vrsta bolnavilor era cuprins: ntre 41-50 de ani 34 de bolnavi, 51-60 de ani 46 de
bolnavi i 61-70 de ani 24 de bolnavi. La majoritatea bolnavilor s-a nregistrat progresarea tumorii
sau tumoare rezidual dup radioterapie. La toi bolnavii clinic au fost apreciate stadiile III-IV.
Metoda chimioterapiei regionale intraarteriale a fost aplicat n planul de tratament complex pe
parcursul a 10-30 de zile. Criteriile pentru ntreruperea tratamentului erau: apariia simptomelor de
intoxicaie local i general. Efectul vdit antitumoral, progresarea tumorii, lipsa dinamicii, creterea
temperaturii i nrutirea strii generale. La 48 de bolnavi a fost aplicat tratamentul cu sarcolizin,
cte 10 mg peste o zi, doza total 120mg. n urma tratamentului s-a obinut o micorare a tumorii
pn la 25-50%. La alt grup (56 de bolnavi) a fost aplicat administrarea intraarterial la fiecare 4 ore
a metotrexatului, doze fiind de 2mg n 24 ore, sumar 58-60mg. n acest caz s-a obinut o regresare a
tumorii pn la 60%. La 8 bolnavi din ambele grupuri efect nu s-a nregistrat.
Datele clinico-morfologice demonstreaz c cu ajutorul chimioterapiei regionale intraarteriale
putem obine o diminuare a dimensiunilor tumorii pn la 50-60%, fapt ce face posibil utilizarea mai
cu succes a metodelor chirurgicale i radioterapeutice. Chimioterapia intraarterial este necesar de
implimentat n planul tratamentului combinat-complex al cancerului mucoasei cavitii bucale.
164
Bibliografie selectiv
1. . ., . ., . ., . .,
, . ,
1974.
2. .., , .
. .2, , , ., 1997, 20-22.
3. Gh. brn, A. Doruc, V. Ciorici, A. Clipca, A. Postolache, C. Cojocaru, Chimioterapia
regional intraarterial a cancerului mucoasei cavitii bucale. Simpozion naional Posibilitii
actuale n cimioterapia cancerului, 26 noiembrie, 1998, Chiinu, p.60-61.

Rezumat
S-a efectuat analiza aplicrii chimioterapiei intraarteriale cu sarcolizin i metotrexat la 104
pacieni cu cancer al mucoasei cavitii bucale local avansat. Supravieuirea la 5 ani a fost obinut n
25-50% la 48 de pacieni la care a fost aplicat sarcolizina. La alt grup 56 de bolnavi s-a efectuat
administrarea intraarterial la fiecare 4 ore a metatrexatului, doza fiind de 2mg. n 24 ore, sumar 58-
60 mg. n acest caz s-a obinut o regresare a tumorii pn la 60%. La 8 bolnavi din ambele grupuri
efect nu s-a nregistrat.

Summary
Intraarterial chemoterapy on patients with malignanty tumors of cancer spinoselular local
advents mucos of cavum oris.
The papers anayses distsnt results of intraarterial use of Sarcolizin and Metotrexat on 104
patients with cancer spinocelular local advents of mucos cavum oris. %-years survival was observed
in 50-60% of patients troated with cambineed method(chemotherapy + X raytherapy + surgical
interventions) lived without relapses during 5 years.

-, ..., ,


3,1% .
230 , 89,7% III IV .
3,7% ( 2006 .).
90%,
, ,
. ,
, .
, ,
,
.
,
.
, ,
. ,

165
,
, .. ,
.
70-
30-40%
.
:
, , . [1]
. ,
70-
,
, ..
.
80- , ,
, ,
, ,
. , .. ,
. ,
, ,
, ,
. -
30-40%.


. ,
43 8(19%)
11 , 21(49%)
5. [9].
[12] , ,
, III IV
88% - 58%
4-
22 57%, . ,
5 92
.
(
40%).
, ,
. , ,

.
, ,

[14].
90- XX
, , ,
, , .
- 40% .
.
.

166
187 .
93 ,
+ + 94 ,
.
. 93 2
: I 42
VAMC II 51 ,
VFP.

,
.
1, 3 5 I 91,7%; 68,8% 51,7% , II 70,2%;
21,8% 16,4%. I ( ) 35 .,
II ( ) 22 . (<0,01).
, - ,
1, 3 5 1,3; 3,1 3,1
.
.

,
, , ,
,
, .
, ,
:
;
(, , );
;
;
( ).
,

.
.

(, ,
), , , , , ,
() ().
, , (). ,
, .
,
.


, ,

, ,
. ,

III

167
.
, .. . ,
,
. , :
;

;
, ;

, , .. III
-
, .


,
.
- ,

, . ( -
, ),

, .. .
-
.

,
[2,7,8]. ,

,
.
, , . ,
, ,
- .
,
() , .
,

.
, - , .
,
, .

,
(EGFR). (EGFR) 4- EGFR -1 (HER -1), EGFR -2 (HER -2/
neu, EGFR-3 (HER-3) EGFR - 4 (HER - 4).
EGFR ,
, .
,
, (,
, , .).

168

4,3% .

. Kim E.S. . [10]
37
+ .
3- , 18 8 .
, ( + ) 66% +
8 . 91% . 2
2 . ,
. , ,
-
EGFR- , p-akt, mek, k-ras.
, I
,
( 70.)
. 18
3- , : 15 ,
2- 1 . 3- ,
, , 9
,
2- .
II [13].

, , /
. , 35
,
150/. (21 ). 30
. 8 30-80% ( ), 18 ,
2 . 30 .
EGFR,
[4].
, ,
,
.
,
(
) [5, 6]. ,
.

[6].
(VEGF, bFGF, , .),
( 1, , .)
. in vivo
.

[3, 5, 11]. Avastin (bevacizumab)
,
, ,
. ,

169
.
.


,
. (, , ),
, , (). :
, , , , , .

,
.
-
III
.
,

.
,
.

.

, (-) .
,
.


1. Banhidy F. ( .), . .:
, ..
., , , 1976, . 137-158.
2. Blume-Iensen P., Hunter T., Oncogenic kinase signaling, Nature. 2001; 411: 355-365.
3. Chistofalli M., Charnsangavej C., Hortobagvi G.N., Angiogenesis modulation in cancer
research: novel clinical approaches. Nature Reviews, 2002; 1: 415-426.
4. Delord I., Thomas F., Benlyazid A. et al., Neo-adjuvant treatment with erlotinib in squamous
cell carcinoma head and neck (SCCHN) patients before surgery provides an opportunity to find
predictive factors of response, ASCO. 2006, abstr, 5513.
5. Ellis L.M., Tumor Angiogenesis, Horizons in Cancer Res. 2002; 3(1): 4-22.
6. Hanahan D., Folkman I., Patterns and emerging mechanisms of the angiogenic switch during
tumorigenesis, Cell. 1996; 86: 353-564.
7. Hanahan D., Weinberg R.A., The hallmarks of cancer, Cell. 2001; 100: 57-70.
8. .., :
, , 2000; 65: 5-33.
9. Kaplan B.H.,Vogl S.E., Chiuten D., et al., Chemoterapy of advanced cancer of the head
and neck (HNCa)with methotrexate (M), bleomycin (B) and cis-diammine-dichloroplatinum (D) in
combination Proc. Amer, Clin. Soc.Oncol. 1979, vol.20. p.384.
10. Kim E.S., Kies M.S., Glisson B.S., et al., Phase II study of combination cisplatin, docetaxel
and erlotinib in patients with metastatic (recurrent head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC),
ASCO, 2006, abstr. 5521.
11. Kerbel R., Folkman I. Clinical translation of angiogenesis inhibitors, Nature Rev. 2002;
2: 727-739.
170
12. OConnor A.D., Clifford P., Dalley V.M., et al., Advanced head and neck cancer treated
by combined radiotherapy and VBM citotoxic regimen-four year results, Clin. Otolaryng., 1979, vol.
4, p.329.

Rezumat
n articol sunt elucidate posibilitile contemporane i perspectivele tratamentului tumorilor
epitelioide ale regiunii capului i gtului.

Summary
The objective of this study was to evaluate the clinical outcomes and discuss the modern
management of patients with solid tumor of Head and Neck sites.

POSIBILITI DE TRATAMENT AL CANCERULUI NAZOFARINGIAN


CU INCLUDEREA OPTIM N PROGRAMUL DE TRATAMENT A
POLICHIMIOTERAPIEI (PCT)

Ludmila Dudareva-Istru, dr.h. n medicin, prof. univ., Angela Munteanu, dr. n


medicin, Alexandru Zabunov, dr. n medicin, Svetlana Sidorova, Dora Bolun,
Marta Sterpu-Clecicov, dr. n medicin, Nina Bogdanscaia, dr.h. n medicin,
Institutul Oncologic din Moldova

Una din problemele actuale ale oncologiei contemporane este elaborarea programelor optime
de tratament al bolnavilor cu neoplasme maligne i cu cancer nazofaringian.
Scopul investigaiei const n mbuntirea rezultatelor tratamentului cancerului nazofaringian
prin aplicarea polichimioterapiei neoadjuvante (PCTN) i polichimioterapiei adjuvante (PCTA) prin
asocierea cu radioterapia (RT) dup program radical.
Materiale i metode: Studiul a inclus 187 de pacieni cu cancer nazofaringian,
care au fost tratai n Institutul Oncologic din Moldova n perioada anilor 1995-2005.
93 de bolnavi au primit tratament dup programul complex (PCTN+RT+PCTA) i 94 au constituit
lotul de control, primind numai radioterapie. n studiu au fost inclui 101 brbai (54%) i 86 de femei
(46%) cu vrsta medie de 46,061,02 ani. Majoritatea pacienilor aveau proces canceros rspndit
stadiul III+IV 172 (92%) de cazuri, iar cu stadiul II 15 (8%) cazuri. La toi pacienii diagnosticul
s-a confirmat morfologic. n 59 (31,6%) de cazuri a fost cancer pavimentos, iar n 128 (68,4%)
cancer nedifereniat. Grupul de control i cel cu program complex grupul principal erau identice.
Acumularea materialului primar s-a efectuat prin randomizare.
Programul complex de tratament al cancerului nazofaringian includea PCTN (dup schema
VAMC sau VFP 2-4 serii) + radioterapie n program radical + PCTA. n caz de regresiune complet
a tumorii se administrau 3 serii de PCTA sau PCT curativ n caz de regresiune parial (tumor
rezidual) 4-6 serii. PCT neoadjuvant n lotul principal au administrat toi 93 de pacieni. Seriile
repetate de PCTN se petreceau cu un interval de 28 de zile. Peste 2-3 sptmni dup finisarea PCTN
se aplica RT n program radical n dou etape n doz sumar la focar de 60-70Gy. Apoi peste 3-4
sptmni se indica PCTA.
Rezultatele tratamentului. Au fost analizate rezultatele tratamentului complex la lotul principal
- 93 de pacieni i la lotul de control 94 de pacieni care au primit numai RT. Eficacitatea global
a programului complex (PCTN + RT+ PCTA) a fost urmtoarea: efect pozitiv (RC + RP> 50%) s-a
obinut la 62 (85%) de pacieni, dintre care la 31 (42,5%) s-a obinut RC; stabilizarea procesului a fost
nregistrat la 9 (12,3%) pacieni, avansarea pe fond de tratament n 2,7% cazuri.
Analiza comparativ a supravieuirii pacienilor din lotul I cu program complex de tratament

171
(93 de pacieni) i din lotul de control, care au administrat numai RT (94 de pacieni) relev c
mediana supravieuirii a constituit, respectiv, 32 i 22 de luni (p<0,01). Supravieuirea de 1, 3, 5 ani
la bolnavii cu program complex de tratament a fost, respectiv: de 91,7%; 68,8% i 51,1%. Bolnavii
care au adminsitrat numai RT au supravieuit: 1 an 70,2%; 3 ani 21,8% i 5 ani 13,8%. Analiza
comparativ a supravieuirii, utiliznd diferite metode de tratament, a determinat o corelaie statistic
veridic (p<0,01) n favoarea bolnavilor tratai prin metoda complex de tratament fa de cei tratai
numai cu RT.
Concluzii
Cancerul nazofaringian necesit a fi tratat n program complex (PCTN + RT + PCTA), deoarece
el permite a obine rezultate majore comparativ cu tratamentul numai radioterapeutic, astfel, indicii
de supravieuire dup 1, 3 i 5 ani se mresc, respectiv, de 1,3; 3,1 i 3,1 ori, iar mediana supravieuirii
- de1,5 ori.
Rezumat
n articol au fost studiate rezultatele tratamentului cancerului nazofaringian prin aplicarea
polichimioterapiei neoadjuvante i polichimioterapiei adjivante n asociere cu radioterapia dup
programe radical.

Summary
In the article there have been studied the results of the treatment of nasopharyngeal cancer at
the aplication of neoadjuvant and adjuvant chemotherapy in association with radiotherapy according
to the radical program.

APRECIEREA EFICACITII POLICHIMIOTERAPIEI (PCT) DUP


SCHEMELE VFP I VAMC N PLAN CURATIV AL CANCERULUI
NAZOFARINGIAN

Ludmila Dudareva-Istru, dr.h. n medicin, prof. univ., Angela Munteanu, dr. n


medicin, Alexandru Zabunov, dr. n medicin, Svetlana Sidorova, Dora Bolun, Marta
Sterpu-Clecicov, dr. n medicin, Nina Bogdanscaia, dr.h.n medicin,
Institutul Oncologic din Moldova

n Republica Moldova cancerul nazofaringian este diagnosticat n 80% cazuri n stadiile III-
IV ale maladiei. innd cont de vrsta relativ tnr (vrsta medie 46 de ani) a contingentului de
bolnavi, agresivitatea decurgerii maladiei, imposibilitatea petrecerii tratamentului cu raze n program
deplin din cauza rspndirii procesului locoregional, ne-am propus urmtorul scop al investigaiei
preconizate.
Scopul studiului - aprecierea eficacitii polichimioterapiei (PCT) dup schemele VFP i
VAMC n plan curativ a cancerului nazofaringian.
Materiale i metode. 42 de bolnavi au primit PCT neoadjuvant (PCTN) dup schema VAMC
(vincristini, adreamicini, methotrexati, cyclophosphamidi) i 51 de bolnavi dup schema VFP
(vinblastini, 5-fluorouracili, cisplatini). Fiecare pacient primea 2-4 serii de PCTN cu aprecierea n
continuare a eficacitii obiective.
Rezultatele tratamentului. Eficacitatea PCTN, conform schemelor de tratament, a fost
urmtoarea: schema VAMC n 19 (45,24%) cazuri efect pozitiv (la 2 (4,76%) pacieni RC) i
schema VFP la 31 (60,78%) de bolnavi efect pozitiv cu 3 (5,88%) cazuri de RC. Aprecierea
eficacitii schemelor aplicate de PCTN (VAMC i VFP) n-a evideniat o corelaie statistic veridic
(2=2,27, p>0,05), dei rezultate mai bune au fost obinute la pacienii tratai dup schema VFP:

172
durata medie a remisiunii la schema VAMC a fost de 17,92,8 luni cu durata medie de supravieuire
de 31,74,2 luni, iar la schema VFP, respectiv, 22,32,6 luni i 36,81,2 luni. 73 de pacieni n
continuare au primit radioterapie, iar 20 au fost tratai numai cu PCT dup schemele sus-numite,
deoarece RT n-a fost efectuat din diferite motive.
Efect pozitiv (RP>50%) a fost obinut n 42% cazuri. Rezultatele la distan au fost urmtoarele:
1 an 40,010,9%; 2 ani 5,04,9%; 3 ani 5,04,9% i 4 ani 5,04,9%. Me = 10 luni.

Concluzii
PCT dup schema VAMC a permis obinerea unui efect pozitiv n 45,2% cazuri, din care
4,76% - RC. Mediana supravieuirii a constituit 31,71 4,24 luni.
PCT dup schema VFP a dat efect pozitiv n 60,78% cazuri, din care 5,88% au constituit RC.
Mediana supravieuirii a alctuit 36,77 3,43 luni.
Tratamentul PCT n cancerul nazofaringian rspndit local a permis a obine o eficacitate
obiectiv n 47 % (RP>50%) cazuri cu Me = 10 luni i supravieuirea de 1 an de 40%, iar de 2,3,4
ani 5,4% cazuri.
Rezumat
n articol a fost apreciat eficacitatea polichimioterapiei dup schemele VFP i VAMC n
tratamentul cancerului nazofaringian.

Summary
In the article there have been investigated diverse aspects of the efficiency of nasopharyngeal
cancer polichemoterapy by VFP and VAMC schemes.

STRILE PRECANCEROASE ALE CORPULUI UTERIN I PRINCIPIILE


CONTEMPORANE DE TRATAMENT

Roman Balan, dr. n medicin, Dumitru Sofroni, dr. h. n medicin, prof. univ.,
Anatol Cerni, dr.h. n medicin, prof. univ., Institutul Oncologic din Moldova

Hiperplaziile endometrale au fost interpretate ca stri precursoare cancerului endometral nc


la sfritul secolului al XIX-lea, ns de atunci pn n prezent, dup cum menioneaz B. Lindahl i
R. Willen (1994), au existat i exist diferite opinii cu privire la strategia tratamentului acestora. Un
singur fapt rmne indiscutabil: hiperplaziile endometrale necesit un tratament obligatoriu, deoarece
sunt nsoite de metroragii i manifest tendina de transformare malign. Se consider (L.C. Horn i
colaboratorii, 1997) c riscul unui cancer endometral metacron este de 29-45% n caz de hiperplazii
adenomatoase atipice i de circa 1% n hiperplaziile simple (polipoz i hiperplazie glandular-chistic).
Oricum, acestea din urm necesit un tratament corect ca primele, deoarece nu exist nc semne
predictive, care ar putea indica o viitoare malignizare (S.P. Ho i colaboratorii, 1997).
Ultrasonografia transvaginal, sonografia Doppler, histeroscopia permit a deosebi un endometru
patologic de cel normal, ns investigaia histologic a materialului dup chiuretaj rmne standardul
de aur (S.P. Ho i colaboratorii, 1997) n diagnosticul cu certitudine a tipului de hiperplazie
endometral, de asemenea n testarea eficienei tratamentului cu progestine. Acest tratament, chiar i
chiuretajul, n opinia lui A. E. Schindler (1996), au un efect pozitiv n circa 60% cazuri de hiperplazii
simple, ns sunt contraindicate n hiperplaziile atipice. n acestea din urm, dup cum consider H.
Mecke i colaboratorii, (1994), histerectomia este tratamentul de elecie.
n ultimii ani au aprut cercetri (T.C. Randall, R.I. Kurman, 1997) din care se poate trage
concluzia c utilizarea pentru tratamentul hiperplaziilor atipice a endometrului a progestinilor din
noua generaie de medicamente (Orgametril, Danazol, Depo-Povera etc.) este o alternativ salvatoare
a histerectomiei.
173
Puinele date publicate cu privire la posibilitatea tratamentului conservator al hiperplaziilor
endometrale au creat premise certe pentru investigaiile noastre proprii ale eficienei tratamentului
conservator al hiperplaziilor endometrale prin controlul histopatologic repetat al materialului tisular,
de asemenea prin investigaii la nivel electronooptic.
Materiale i metode. Au intrat n studiu 84 de paciente cu hiperplazii endometrale, diagnosticate,
tratate cu progestine i urmrite prin examene repetate n perioada 1998 - 1 iulie 2000. La adresarea
pacientelor n clinica noastr cu acuze la metroragii, diagnosticul a fost stabilit prin examenul clinic,
ecografie i investigaiile histopatologice ale materialului tisular recoltat prin chiuretaj.
Schema tratamentului administrat a fost n funcie de tipul histologic al hiperplaziei, manifestrile
ei clinice, afeciunile concomitente, vrsta pacientei, statusul ei pre - sau postmenopauzal. n acest
context, pacientele au fost mprite n trei loturi, conform celor trei protocoale terapeutice.
Lotul I a inclus 22 de paciente de vrst fertil (vrsta median 42,4 ani) cu polipoz sau
hiperplazie glandular a endometrului. Acestea au fost tratate cu Orgametril administrat n regim
contraceptiv: 5 mg/zi oral din a 5-a pn la a 26-a zi a ciclului menstrual; durata tratamentului - 6
luni.
Lotul II a fost constituit din 30 de paciente de vrst premenopauzal (vrsta median 46,8 ani)
cu polipoz i hiperplazie glandular a endometrului, care au primit Orgametril cte 5mg zilnic timp
de 6 luni n regim continuu, non stop.
Lotul III a cuprins 30 de paciente cu hiperplazie atipic a endometrului (mediana vrstei-
47,3ani), la care tratamentul a constat n administrarea de Depo-Provera 450 mg im odat n
sptmn timp de 3 luni, apoi cte 300 mg im n sptmn pe parcursul urmtoarelor 3 luni.
Tratamentul s-a desfurat ulterior prin administrarea de Sustanon (testosteron - propionat i ali
compui ai testosteronului) 250 mg im odat n 2 sptmni timp te 3 luni. Deci tratamentul n acest
lot a durat n total 9 luni.
n toate loturile au fost nregistrare efecte secundare i complicaii aprute n cadrul
tratamentului, de asemenea s-a monitorizat nivelul sangvin al glucozei, fibrinogenului, protrombinei,
bilirubinei, alaninaminotransferazei (ALT), proteinei globale. Eficiena tratamentului a fost apreciat
prin examenul clinic i investigaiile histopatologice ale fragmentelor tisulare recoltate prin chiuretaj
uterin. Pacientele la care dup tratamentul cu progestine au disprut manifestrile clinice i morfologice
ale hiperplaziei endometrale i la care s-a confirmat histopatologic producerea atrofiei endometrului
au fost i sunt supuse controalelor clinice i paraclinice repetate. Perioada medie de urmrire a celor
84 de paciente incluse n studiu este la acest moment de 8,4 luni.
La 11 paciente (6 din loturile I i II i 5 din lotul III) au fost cercetate electronooptic fragmente
de endometru obinute prin chiuretaj dup finalizarea tratamentului cu progestine. n aceste cercetri
piesele tisulare au fost fixate cu soluie de aldehid glutaric 5% n tampon - fosfat 0,1M, pH 7,4 i
la a doua etap cu soluie de tetraoxid de osmiu n tampon - fosfat 0,1M, pH7,2. Dup deshidratare,
includere n epon - araldit, secionare i contrastare cu acetat de uraniu i citrat de plumb, piesele de
endometru au fost cercetate la microscopul electronic JEM-100SX.
Rezultate i discuii. Conform datelor clinice i celor histopatologice, simptomele patologice
au disprut peste 6 luni de tratament cu Orgametril metroragiile i s-a obinut involuia hiperplaziei
pn la atrofia endometrului la 46 (85,2%) de paciente din 54 (la 3 din lotul I i la 5 din lotul II).
La 8 (14,8%) paciente au persistat metroragiile dup 6 luni de tratament cu Orgametril i la acestea
tratamentul s-a finalizat cu intervenie chirurgical - histerectomie supravaginal cu anexe. Prin
investigaiile histologice ale uterelor extirpate s-a constatat n toate cele 8 cazuri instalarea atrofiei
endometrului dup 6 luni de tratament cu Orgametril. Endometrul era subiat cu glande rare i mici.
Epiteliul glandular era unistratificat, constituit din celule cubice, rareori cilindrice. Mitozele erau
absente, s-a nregistrat lipsa proliferrii celulelor epiteliale. Corionul conjunctiv se prezenta, de regul,
dens celular cu transformare deciduiform. Cauza persistenii metroragiilor la aceste 8 paciente a fost
prezena leiomioamelor localizate intramural i submucos.
Monitorizarea statusului clinic al celor 19 paciente neoperate din lotul I, care au urmat un

174
tratament cu Orgametrul n regim contraceptiv, a evideniat reapariia la ele a ciclului menstrual, iar
la o pacient a survenit graviditatea peste 2,5 luni dup tratament. La pacientele neoperate din lotul II
(la 27 din 32), la care s-a administrat Orgametril n regim non stop, s-a instalat menopauza cu atrofia
endometrului, evideniat prin examenul histologic al reglatelor endometrale repetate.
Efectele secundare nregistrate n tratamentul cu Orgametril au fost urmtoarele: greuri la 9
(16,7%) paciente; dureri n hipocondrul drept la 7 (13,0%) paciente; stri depresive la 9 (16,7%)
paciente; transpiraie sporit la 13 (24,1%) paciente; mastalgii la 14 (26,0%) paciente, hipertensiune
arterial la 3 (5,5%) paciente.
n lotul III, tratamentul a fost apreciat ca eficient la 26 (86,7%) de paciente din cele 30 cu
hiperplazii endometrale atipice, tratate cu Depo-Provera i Sustanon. Dup cum s-a demonstrat
histopatologic, la toate 26 de paciente s-a instalat atrofia endometrului, asemntoare celor descrise
mai sus privind efectul Orgametril-ului. Clinic, la ele metroragiile au disprut, n cadrul tratamentului
i nu s-au observat n perioada de urmrire dup tratament (3-12 luni), deci s-a produs menopauza.
La 4 paciente din acest lot nu s-a obinut un rspuns terapeutic favorabil. La 3 din ele s-au produs
metroragii periodice spre sfritul tratamentului conservator, ceea ce a impus histerectomia.
Investigarea morfologic a materialului postoperator a constatat c metroragiile au fost nlesnite de
mioame prezente n utere la 2 paciente i de hiperplazie endometral, care la o pacient n-a cedat
tratamentului. La o pacient dup un chiuretaj endometral repetat s-a depistat un adenocarcinom
asociat hiperplaziei i s-a preferat histerectomia pn la finalizarea tratamentului conservator.
Efectele adverse ale tratamentului cu Depo-Provera i Sustanon au fost urmtoarele: eliminri
sangvinolente periodice foarte scurte (la debutul tratamentului), care s-au constatat la 4 (13,3%)
paciente; stri depresive la 7 (23,3%) paciente; sporirea apetitului i adaosul ponderal la 16 (53,3%)
paciente n perioada de administrare a Sustanon-ului; hirsutism, de obicei, mai pronunat n regiunea
feei, la 8 (26,7%) paciente; vocea schimbat la 14 (46,7%) paciente n perioada de tratament cu
Sustanon; mastalgie la 8 (26,7%) paciente la debutul tratamentului; cefalee la 5 (16,7%) paciente;
dureri sporadice n abdomen la 4 (13,3%) paciente; edem nepronunat al membrelor inferioare la
5 (16,7%) paciente; greuri periodice la 3 (10,0%) paciente; hipertensiune arterial periodic la 2
(6,7%) paciente.
Efectele secundare menionate au fost tranzitorii i au disprut definitiv n scurt timp dup
finalizarea tratamentului. Adaosul ponderal, de asemenea, n-a fost o problem de lung durat: la
toate cele 16 paciente cu aceast problem masa ponderal a diminuat, mai mult s-au mai puin,
n cteva luni dup tratament. Conform experienei acumulate de folosire a Depo-Provera ca
contraceptiv, expuse de L.L. Moore i colab. (1995), ponderea corporal la femeile care l folosesc nu
se schimb semnificativ cu anii. Totui, dup opinia noastr, tratamentul cu progestine, n special cu
Depo -Provera, cere o corecie a regimului alimentar, dei, dup cum menioneaz Gh. Paladi (1999),
datorit aciunii specifice asupra metabolismului lipidic, progestinele de generaia III nu au o aciune
aterogen.
Riscul trombozelor ns crete de 2-4 ori n urma folosirii progestinelor de generaia III ca
contraceptive (P.C.Comp, H.A. Lacur, 1993; Gh. Paladi, 1999). De aceea, am monitorizat unii indici
ai coagulaiei pn la nceputul tratamentului cu progestine (n loturile cu Orgametril i lotul cu Depo-
Provera), peste 3 luni de administrare a progestinelor, la 6 luni de tratament, peste 3 luni i 6 luni dup
tratament.
Prin aceast monitorizare am constatat c nivelul protrombinei n snge i timpul de trombin
nu se schimb semnificativ n cadrul tratamentului la pacientele din toate 3 loturi. Fibrinogenul, de
asemenea, nu s-a schimbat semnificativ la pacientele care au beneficiat de tratament cu Orgametril,
ns n lotul III nivelul acestuia a crescut la a 6-a lun de tratament cu Depo-Provera n medie
pn la 4,48+-0,29 g/l, comparativ cu nivelul de la debutul tratamentului de 3,58+-0,18g/l; peste 3
luni fibrinogena a diminuat pn la 4,21+-0,34g/l i peste 6 luni dup tratament a ajuns la un nivel
de 3,19+-0,22, apropiat celui iniial. Acest fapt arat c nainte de a prescrie tratamentul cu Depo-
Provera este necesar un examen coagulologic obligatoriu, dup cum i s-a procedat n acest studiu,
pentru a prentmpina formarea trombilor n patul vascular.

175
n ceea ce privete ali 4 indici investigai, alaninaminotransferaza, proteina global i glucoza
din snge, acestea au rmas la un nivel, practic, neschimbat pe parcursul tratamentului i n perioada de
urmrire dup tratament. Aceste date confirm opinia lui I.R. Newton (1995) c progestinele din noua
generaie se caracterizeaz printr-un profil metabolic mult mai favorabil, comparativ cu generaiile
vechi. De asemenea, necorespunderea rezultatelor n cercetrile OMS i Centrului Transnational
studies face s nu acceptm, n opinia R.D.Farmer i R.A.Lawrenson (1998), ipoteza lansat de
OMS c progestinele noi cauzeaz trombemboliile.
Investigaiile electronomicroscopice realizate n cadrul acestei lucrri au demonstrat pezena
dup tratamentul cu pegestine a celulelor deciduale (CD) de dou tipuri: CD cu citoplasma clar i CD
cu citoplasma opac. Primul tip de CD 20-25 mcm n diametru, nucleu rotund sau oval, unul sau doi
nucleoli mici. Cromatina compact (neactiv) era reprezentat de corpusculul Bar (heterocromatina
sexul, cromosomul X neactiv) localizat sub membrana nuclear. Cromatina dispersat, cea activ,
reprezint coninutul principal al nucleului. Citoplasma CD clar coninea o cantitate moderat
de poliribosomi, reticul endoplasmatic granulat i neted, mitocondrii, lizosomi solitari, vizicule
pinocitozice, filamente intermediare puine la numr i o reea de microfilamente, localizat sub
membrana celular (n zona cortical). n jurul CD clare se observa substan (matrice) extracelular,
neomogen i de densitate medie, de asemenea erau prezente fibre rare de colagen. CD cu citoplasma
opac erau puin mai mici i conineau un nucleu cu aceleai caracteristici morfologice, descrise pentru
celulele clare. n citoplasm erau mai numeroi lizosomii. n unele CD opace se observau grupuri de
lizosomi secundari de dimensiuni mari.CD opace formau la suprafaa lor proemenene citoplasmatice
pseudopodiale, care conineau numeroase microfilamente i uneori apofize citoplasmatice lungi, care
intrau n invaginrile membranei celulelor clare. n unele cazuri, CD clare i CD opace completau
aproape tot spaiul sromei endometrale, celulele stromale mici (fibroblatii, histiocitele) erau foarte
rare i deseori n stare de apoptoz (condensare pronunat a nucleului i citoplasmei, fragmentare n
corpi apoptozici).
Datele electronooptice opinute sugereaz c celulele deciduale pot aprea prin influena
progestinelor din dou surse: din fibroblati (CD clare) i histiocite (CD opace). Acestea din urm
au funcia de fagocitoz, de asemenea i a corpilor apoptozici. Pornind de la datele lui T.Shikone i
colab. (1997), conform crora moartea celular programat-apoptoza reapare la nceputul fazei de
secreie a ciclului menstrual i are ulterior o sporire accelerata,credem c fenomenul de apoptoz este
indus, ca i decidualizarea de progestine, i prin acest fenomen se produce atrofia endometrului.
n cercetrile noastre am constatat dispariia n numeroase cazuri a metroragiilor pn la
instalarea atrofiei endometrului. Decidualizarea endometrului, care apare repede n cadrul tratamentului
cu progestine, dupa parerea noastr,nu permite descuamarea endometrului, deci dezvoltarea unei
metroragii. Mecanismele acestei aciuni benefice a decidualizrii progestin-induse nu sunt clare.
Posibil, odata cu decidualizarea se produce inhibiia tPA (activatorului tisular al plasminogenului)
i activarea PA (inhibitorului PA), stopndu-se, astfel, declanarea cascadei ensmatice fibrinolitice;
se tie (C.J.Lockwood i colab., 1997) c un atare mecanism legat de dedualizare face s fie absent
hemoragia la invazia trofoblastului embrionar.
n concluzie, progestinele din ultima generaie, Orgametril-ul i Depo-Provera, dup cum au
demonstrat cercetarile noastre, inhib tendina proliferativ n endometru, induc prin decidualizare
i apoptoz atrofia endometrului, nu declaneaz la paciente reacii adverse pronunate, descid
posibilitaile unui tratament conservativ, alternativ celui chirurgical al hiperplaziilor endometrale.

Bibliografie selectiv
1. Comp P.C., Lacur H.A.. Contraceptive choices in women with coagulation disorders// Am.
J. Obstet.Gynecol., 1993, v.168, p.190-193.
2. Farmer R.D., Lawrenson R.A., Oral contraceptives and venous trombembolic discese: the

176
findings from database studies in the United Kingdom and Germany// Am.J. Obstat. Gynecol., 1998,
v.179, No.3 (pt 2), p. S78-86.
3. Ho S.P., Tan K.T.,Pang M.W., Ho T.H., Endometrial hyperplasia and the risk of endometrial
carcinoma// Singapore Med. Journal.,1997, v. 38, No. 1, p. 11-15.
4. Horn L.C., Bilck k., Schnurrbusch U., Endometriale Hyperplasien: Histologie, Klassifikation,
prognostische Bedeutung and Therapie//Zentralblatt fur Gynakologic, 1997, v.119, No.6, p. 251-
259.
5. Lindahl B., Willen R., Spontaneous endometrial hyperplasia. A 5 year follow-up of 82
patients after high - dose gestagen treatment//Anticancer Research, 1994, v.14, No.6 B, p. 2831-
2834.
6. Lockwood C.J., Hausknecht V.,Wang E.J., Schatz F., Decidual cell regulation of hemostazis
during implantation and menstruation // Annals of the New-York Academy of Sciences, 1997, v.28,
p.188-193.
7. Mecke H., Luttges J., Lehmann-Willenbroock E., Kunstmann P., Freys I., Treatment of
precursors of endometrial cancer// Gynecologic and obstetric investigation, 1994, v. 37, No.2, p.130-
134.
8. Moore L.L., Valuck R., McDougall C., Fink W., A comparative study of one-year weight
gain among users of medroxyprogesterone acetate, levongestrel implants, and oral contraceptives//
Contraception, 1995, v.52, No.4, p.215-219.
9. Paladi Gh., Ginecologie endocrinologic, Chiinu, 1999, (306 pag.).
10. Randall T.C., Kurman R.J., Progestin treatment of atypical hyperplasia and well-differentiated
carcinoma of the endometrium in women under age 40// Obstet and gynecology, 1997, v.90, No3,
p.434-440.
11. Schindler A.E. Konservative, Therapiemoglichkeiten bei glandularer and adenomatoser
Endometrium hyperplasie// Zentralblatt fur Gynakologie, 1996, v.118, No.6, p.359-364.
12. Shikone T., Kokawa K., Yamoto M., Nakano R., Apoptosis of human ovary and uterine
endometriun during the menstrual cycle // Hormone Research, 1997, v.48, Suppl. 3, p.27-34.

Rezumat
Hiperplaziile endometriale pot fi considerate precursori ai cancerului endometrial. Conform
datelor histologice, tratamentul cu Orgametril al hiperplaziilor simple (polipi glandulari i hiperplazie)
a fost cu succes n 98% cazuri, iar tratamentul cu Depo-Provera i Sustanon-250 al hiperplaziei
atipice n 83% de cazuri. Dup tratamentul cu Orgametril ntre 3 6 luni dup tratament au fost
depistate numai 3 cazuri de metroragie, iar dup Depo-Provera + Sustanon-250 doar o recidiv de
hemoragie.

Summary
Endometrial glandular polyps must be considered as precursors of endometrial carcinoma,
because the rate of the polyp malignisation is ten of times higher than that of the global female
population. According to histological data, Orgametril treatment of lesions with low degree of
malignisation (glandular polyps and hyperplasias) had 89% effectiveness. Depo-Provera and Sustanon-
250 treatment of atypical hyperplasias had 83% effectiveness. After treatment with Orgametril,
within 3 to 6 months after treatment were recorded only 3 cases of metroragia recurrence. After
Depo-Provera and Sustanon-250 only one recurrence of metroragia was recorded.

177
ASISTENA PERIOPERATORIE LA BOLNAVII DE CANCER LOCAL
RSPNDIT N REGIUNEA CAPULUI I GTULUI

Anatolie Soltan, medic anesteziolog, Institutul Oncologic din Moldova

Tratamentul chirurgical la bolnavii cu cancer local rspndit n regiunea capului i gtului prin
amploarea sa nu poate fi conceput dect corelat cu toate elementele asistenii perioperatorii menite s
asigure o evoluie lipsit de accidente.
Starea somatic a pacienilor este determinat de caracterul, localizarea i rspndirea procesului
tumoral, ce include schimbarea poziiei anatomice a cilor respiratorii cu dereglri funcionale ale
respiraiei i schimbului de gaze. O importan deosebit n aceasta are i prezena afeciunilor
asociate ale sistemelor cardiovascular, respirator, endocrin etc., de asemenea, vrsta bolnavului.
Asistena perioperatorie devine deosebit de actual n cazurile, cnd intervenia chirurgical este
precedat de chimioterapie i radioterapiea gtului, care reduce capacitatea de compensare i adaptare
a organismului.
Schimbrile enumerate influeneaz asupra anesteziei i perioadei postoperatorii, potennd
riscul operaiei i complicaiilor.
Experiena acumulat de noi n secia tumori ale capului i gtului a Institutului Oncologic,
unde au fost supui tratamentului chirurgical 620 de pacieni cu cancer local rspndit n regiunea
capului i gtului, ne permite s evideniem unele particulariti importante asigurrii perioperatorii
la aceti bolnavi.
Din 620 de pacieni, vrsta medie 56+7 ani, 164 de femei, 456 de brbai, la internare au
prezentat caren nutritiv incipient 47 %, caren nutritiv avansat 15 % drept rezultat al rspndirii
procesului tumoral cu dereglri de glutiie i sindrom algic pronunat. Boli asociate au prezentat
78,2% pacieni, dintre care 52,3 % cte 2-3 forme nozologice concomitente.
Afeciuni cardiovasculare (cardiopatie ischemic, cardioscleroz, dereglri de ritm i
conductibilitate) s-au nregistrat 27 % pacieni, respiratorii (bronite cronice, pneumoscleroze, emfizem
pulmonar) - 42 %. Evaluarea capacitilor cardiorespiratorii reziduale (spiromitrie, ECG, SaO2,
testele stange, Gentge) a demonstrat o diminuare considerabil a indicilor volumetrici respiratorii i
cardiace la 36,6 % pacieni.
Structura formelor nozologice n funcie de localizare i rspndirea procesului tumoral a fost
urmtoarea:
1. Tumori maligne a pielei 84 de pacieni;
2. Cancer al buzei inferioare 67 de pacieni;
3. Cancer al mucoasei cavitii bucale 106 pacieni;
4. Cancer al laringelui 258 de pacieni;
5. Cancer al glandei tiroide 105 pacieni.
Gradul de rspndire i localizarea procesului tumoral au argumentat tactica, volumul i durata
interveniei chirurgicale. Electrorezecia lrgit a tumorii 147 de pacieni; expertiza tumorii cu
evidare gangrional 83 de pacieni; laringectomie 194 de pacieni; laringectomie cu evidare
embrionar 64 de pacieni; tirioidectomie 147 de pacieni; tirioidectomie cu evidare embrionar
- 54 de pacieni.
Patologia oncologic a regiunii capului i gtului i metodele interveniilor chirurgicale creeaz
particulariti, inclusiv favorabile, de risc n evoluia anesteziei. Diminuarea ventilaiei pulmonare
de rang organic este n funcie de localizarea tumorii: n nazofaringe, rdcina limbii, laringe, care
creeaz obstacole pentru ventilaia pulmonar asistat. Defectele mari ale fieii exclud posibilitatea
ermetizrii n sistemul aparat-bolnav n timpul ventilaiei pulmonare asistate. n legtur cu aceste
dificulti se alege i metoda de incubaie a traheei.
n cancerul rspndit al mucoasei bucale, limbii, regiunii maxilei, sinusurilor nazale, cnd
defectul de esut nlturat este mare, n urma interveniilor chirurgicale se formeaz caviti patologice
178
ce comunic ntre ele, dereglnd ermetizarea cilor respiratorii. n aceste cazuri intubaia traheii se
efectueaz prin nas (nara sntoas), pentru a obine un ermetism al cilor respiratorii mbuntind,
totodat, accesul chirurgical la procesul patologic.
Cancerul laringelui provoac stenoze pronunate cu dereglarea respiraiei care se agraveaz la
schimbarea poziiei antifiziologice pe masa de operaii (capul dat pe spate). n legtur cu aceasta,
preventiv se face traheostomie sub anestezie local, dup care se efectueaz inducia n anestezie i
intubaia traheei prin traheostom.
n funcie de durata, volumul interveniei chirurgicale i patologiei concomitente, noi am
aplicat diverse metode de anestezie general intravenoas. Metoda anesteziei generale cu Oxibutirat
de natriu i analgezie central cu morfin sau fentamil efectuat la 258 de pacieni este de preferin
n interveniile chirurgicale de lung durat n regiunea capului i gtului cu traumatism operativ
pronunat i patologii concomitente. Se caracterizeaz prin toxicitate minim, efect analgetic stabil,
nu influeneaz cardinal asupra hemodinamicei.
n interveniile chirurgicale de o durat mai scurt de 40-60 min. (tumori ale glandei tiroide,
buzei inferioare, pielea regiunii capului i gtului), ataralgezia prezint o metod de alegere, n
deosebi la pacienii cu patologii concomitente ale organelor respiratorii cardiovasculare, hepatorenale.
Anestezia prezint o inducie blnd, rapid creeaz condiii chirurgicale bune, recuperarea rapid,
efecte secundare minime.
Specificul interveniilor chirurgicale n tumorile maligne ale capului i gtului, asistena
perioperatorie necesit: efectuarea promt a manoperelor de trecere la respiraia asistat; analgezia
pronunat; interval terapeutic vast; influen minim asupra organelor parenchimatoase; posibilitatea
induciei rapide n anestezie i ieirea din aceast stare cu depresie minimal a centrului de
respiraie.

Bibliografie selectiv
1. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie, 2003, p. 155 268.
2. Gh. brn, Starea actual i problemele asistenei oncologice a bolnavilor cu tumori ale
regiunii capului i gtului, 2005.
3. Gh. brn, - , 1987, p. 24 40.
4. V. Cojocaru, D. Sofroni, A. Tica, S. Sofroni, Conduita perioperatorie n condiiile riscului
chirurgical anestezic avansat, 2003.

Rezumat
S-a studiat perioada perioperatorie la 620 de pacieni cu cancer local rspndit n regiunea
capului i gtului. Metoda anesteziei generale cu oxibuterat de natriu morfin sau fentanil este de
preferin n interveniile de lung durat n regiunea capului i gtului cu traumatism pronunat i
patologii concomitente.

Summary
The current of an anaesthesia at the patients with tumours of head and neck depends substantially
on a choice of an anaesthesia, adequacy to a premedication. Localization of tumoral process on a
course of the top respiratory ways, the character of operative measures is given by the indications
to transnasalis intubations and through a tracheostomy. The method of annihilation anaesthesia
(ataranalgesia, GOMK morphine, GOMK fentanyl of the narcosis) as shows experience (620
patients) is rather good and safe variant of the anaesthesiological assistants at operations in the field
of head and neck, and also at the patients with the expressed accompanying pathology.

179
ASISTENA PERIOPERATORIE LA BOLNAVII ONCOLOGICI CU
TUMORI ALE REGIUNII CAPULUI I GTULUI I ASOCIERE CU
PATOLOGIE A SISTEMULUI CARDIOVASCULAR

Nicolae Piterschi, eful seciei Anesteziologie, Anatolie Soltan, medic anesteziolog,


Viorel Cotelnic, medic anesteziolog, Alexandru Piterschi, medic rezident,
Institutul Oncologic din Moldova

Sistemul cardiovascular la pacienii supui anesteziei generale cu aplicarea analgezicelor


opioide miorelaxantelor, anestezicelor sufer multiple perturbri din cauza deprimrii contractibilitii
miocardice. Complicaiile anesteziei sau ale operaiei, cum ar fi accidentele respiratorii, intraoperatorii
grave, hemoragie etc., necesit solicitri suplimentare asupra sistemului cardiovascular.
Din indicii Seciei tumori ale capului i gtului a Institutului Oncologic, frecvena i severitatea
complicaiilor cardiovasculare sunt nregistrate mai des la pacienii cu ischemia miocardic agravat
de tulburri de ritm i de conducere, insuficien miocardic.

Materiale i metode. Experiena acumulat de noi n Secia tumori ale capului i gtului a
Institutului Oncologic, unde au fost supui tratamentului chirurgical 721 de pacieni, ne permite
s evideniem unele particulariti importante n asigurarea perioperatorie la bolnavii cu suferine
cardiovasculare pronunate. Structura coexistenei patologiei cardiace este reprezentat n tabelul 1.

Tabelul 1
Structura coexistenei patologiei cardiace
Afeciunea cardiac (total 721) n %
Cardiopatie schemic 267 37,0%
Hipertensiune arterial 162 22,4 %
Tulburri de ritm 105 14,4%
Tulburri de conducere 87 12,2%
Valvulopatii 49 6,8%
Poliangiopatie diabetic 17 2,4%
Hipertensiune n artera pulmonar 15 2,1%
Insuficien coronarian cronic 12 1,7%
Cardiomiopatie dup infarct miocardic 7 1%

Bolnavii supui actului chirurgical anestezic au prezentat patologia cardiac concomitent,


avnd 2 sau mai multe afeciuni cardiace. Din 721de pacieni, vrsta 42 81 de ani, 207 de femei,
514 brbai cu diagnosticul de cancer morfologic verificat stadiile II IV, 31,7 % au primit tratament
combinat de radioterapie i polichimioterapie pn la operaie. Structura formelor nozologice n
funcie de localizarea i rspndirea procesului tumoral a fost urmtoarea:
Tabelul 2
Structura formelor nozologice n funcie de localizarea i rspndirea procesului tumoral
Localizarea procesului tumoral (total 721) n %
Cancerul glandei tiroide 173 24,0
Tumori ale glandelor salivare 78 10,8
Cancer al mucoasei cavitii bucale 95 13,3
Cancer al laringelui 167 23,2
Cancer al buzei inferioare 84 11,6
Tumori maligne ale pielii 86 11,9
Tumori ale sinusurilor paranazale 38 5,3

180
La toi pacienii s-au efectuat intervenii chirurgicale radicale, durata anesteziei fiind de 120
150 min.
Pentru aprecierea riscului apariiei complicaiilor cardiovasculare, am elaborat metoda de
pronostic al gradului de risc al anesteziei la pacienii oncologici. Ea cuprinde totalitatea elementelor
constituionale, anatomice i funcionale, care determin statutul sistemului cardiovascular. innd
cont de aceasta, pacienii au fost mprii n 3 grupe, fiecrui revenindu-i 1 %, determinat n riscul
apariiei complicaiilor:
Tabelul 3
Gradul de risc al anesteziei la pacienii oncologici
Grupa I Hiperfuncia iniial a miocardului-faza de compensare
197 27,58 %
Hiperfuncia progresiv a contractibilitii miocardului cu apariia
Grupa II
defectului energetic = faza de subcompensare 473 65,28 %
Epuizarea energetic a contractibilitii miocardului = faza de
Grupa III
subcompensaie instabil cu tendina de decompensare 51 7,14 %

Probabilitatea apariiei complicaiilor cardiovasculare n grupa I este mic i nu necesit o


pregtire perioperatorie specific, costisitoare.
Frecvena complicaiilor cardiovasculare n grupul II este destul de mare i dup indexul Detsky,
recomandat de Asociaia anestezitilor americani, constituie 27 % i mai mult (la noi 29,71 %).
Pacienii din grupa III sunt funcional inoperabili. Intervenia chirurgical la aceti bolnavi se
poate efectua n condiii vitale, n mod de urgen i se prezint ca element de reanimare.
Medicamentele folosite de noi n pregtirea perioperatorie a bolnavului cardiopat au fost
dozele terapeutice standarde de nitrai, beta/blocante, blocantele canalelor calciului, vasodilatatoare,
cardioprotectoare, antioxidani, sedative.
Beta/blocantele administrate cronic pot produce exagerarea efectelor miocardiodepresive ale
anestezicilor, ceea ce impune abandonarea administrrii cu 12 ore nainte de operaie sau nlocuirea cu
preparate cardioselective. n ceea ce privete terapia antiagregant, majoritatea bolnavilor oncologici
sunt de vrst nainatat cu dereglri ale sistemului de coagulare cu tendin spre hipercoagulare i
hemoconcentraie, ceea ce necesit administrarea obligatorie a heparinelor oligomoleculare.
Pregtirea nemijlocit ctre operaie include administrarea preparatelor vagolitice, sedative i
antihistaminice. Inducia i meninerea componentului hipnotic al anesteziei n 61 % cazuri s-a
folosit Diazepamul, iar n 39 % - Medazolamul. Anesteticul de baz la toi pacienii s-a administrat
Ketamin, n doze de 1,0 1,5 mg/kg mas corp, datorit faptului ca n-are aciune depresiv asupra
sistemului cardiovascular. Efectul analgezic a fost obinut prin administrarea de Fentanil n 98 %
cazuri i numai la 2 % alte analgezice. Pentru relaxarea muscular la 92 % pacieni s-au administrat
miorelaxante nedepolaruzente, iar la 8 % bolnavi cu risc de intubaie dufucil a traheei adugtor s-a
administrat Succinilholin. Respiraia asistat se meninea n regim de normoventilare, iar perioada
postoperatorie cu trezire lent i ventilaie artificial prelungit n timp de 180 210 min. a fost
efectuat la 100 % pacieni.
Monitoringul permanent perioperator TA sistolic i diastolic, fregvena contraciilor cardiace,
pulsul, SpO2, SAB, cardiscopia, PVC, dinamica indicilor hemoglobinei, eritrocitelor hematocritului,
timpul de colaborae Lee White.

Rezultate i discuii. n toate cazurile analizate s-au observat evoluii pozitive ale perioadei
perioperatorii. Cazuri de deces pe masa de operaie n perioada postoperatorie nu au avut loc. Fregvena
complicaiilor cardiovasculare n perioada perioperatorie este reprezentat n tabelul 4.

181
Tabelul 4
Frecvena complicaiilor cardiovasculare n perioada perioperatorie
Nr. total de Complicaii intraoperatorii Complicaii postoperatorii
pacieni Nr. total de complicaii Complicaiile din partea Nr. total de complicaii Complicaiile din
n timpul ansteziei sistemului cardiovascular n perioada partea sistemului
generale postoperatorie cardiovascular
Nr. Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
721 179 24,82 95 53,07 327 45,35 201 61,46

Dup structura nozologic complicaiile din partea sistemului cardiovascular cu evoluie


pozitiv n perioada postoperatorie sunt prezentate n tabelul 5.
Tabelul 5
Complicaiile din partea sistemului cardiovascular
Forma nozologic nr. = 201 pacieni Nr. %
Hipertensiune arterial 58 29
Dereglri de ritm 53 26,5
Insuficien vascular periferic 41 24,5
Dereglri de conductibilitate 21 10,5
Insuficien coronarian 17 8,3
Tromboza ramurilor mici ale arterei pulmonare 3 1,2

n baza rezultatelor obinute s-au stabilit factorii de risc, care pot provoca complicaii
perioperatorii cardiovasculare la bolnavii oncologici n regiunea capului i a gtului:
Cardiopatie ischemic cu ischemia miocardului pn la 6 luni.
Dereglri de ritm i de conductibilitate.
Insuficien cardiovascular III NIHA.
Diabet zaharat tip. II, insulinodependent cu angiopatia vaselor periferice i miocardice.
Chimio i radioterapia n perioada preoperatorie.
Vrsta: mai mare de 70 de ani.

Concluzii
Aprecierea corect a probabilitii unei complicaii i a gradului de risc permite a efectua o
pregtire perioperatorie cu corecia disfunciilor, care agraveaz factorii de risc, cu plasarea bolnavului
n grupa cu risc mai mic.
Scderea incidenei complicaiilor cardiovasculare la pacienii oncologici n regiunea capului
i a gtului este posibil numai prin evaluarea corect a tuturor factotilor de risc care pot s contribuie
la apariia lor.
Recunoaterea cardiopatiei i evaluarea repercusiunilor ei sunt elemente de importan major
pentru evoluia periopaertorie a bolnavului cardiac.
Asistena perioperatorie la bolnavul cardiac supus interveniei chirurgicale noncardiace
necesit evaluarea riscului operator de ctre chirurg, anesteziolog, cardiolog, endocrinolog etc.
Alegerea metodei de anestezie cu influen minim asupra organelor parenchimatoase,
posibiliatea induciei rapide n anestezie i ieirea lent din aceast stare cu depresie minimal
a sistemului cardiovascular permite micorarea vdit a complicaiilor cardiace n perioada
perioperatorie.
Bibliografie selectiv
1. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie 2003, p. 155 268
2. Gh. brn, Starea actual i problemele asistenei oncologice a bolnavilor cu tumori ale
regiunii capului i gtului, 2005.
3. Gh. brn, - , 1987, p. 24 40.
4. V. Cojocaru, D. Sofroni, A. Tica, S. Sofroni, Conduita perioperatorie n condiiile riscului
chirurgical anestezic avansat, 2003.
182
5. Eagle K.A. et al. CASS Investigations and university of Michigan Heart care Program. Cardiac
risc of noncardiac surgery: influence of coronary disease and type of surgey in 3368 operations,
Circulation, 1997.
Rezumat
Au fost analizate mecanismele fiziopatologice care determin riscul apariiei complicaiilor
cardiovasculare n perioada perioperatorie la pacienii cu tumori ale capului i gtului cu asocierea
patologiei sistemului cardiovascular. Sunt enumerate precauiile obligatorii n apariia complicaiilor
cardiovasculare n perioada perioperatorie.
Summary
We analised the pathological mecanisms which rise the fregvency of cardiac complications
during perioperative period at patients with high rise cardiovascular rise operated on head and neck.
There are some mandatory precautions that should be taken in consideration.

TERAPIA INFUZIONAL A PACIENILOR ONCOLOGICI CU


HEMORAGII MASIVE DUP INTERVENII CHIRURGICALE LRGITE
ALE REGIUNII CAPULUI I GTULUI

Nicolae Piterschi, eful seciei anesteziologie, Anatolie Soltan, medic anesteziolog,


Viorel Cotelnic, medic anesteziolog, Alexandru Piterschi, medic rezident, Institutul
Oncologic din Moldova

n prezent sunt folosite pe larg la pacienii cu neoformaiuni maligne metodele moderne de


tratament combinat i complex. Cu toate acestea, cauzele principale de deces al pacienilor oncologi
continu s rmn recidivele, progresarea procesului tumoral.
La etapa actual de dezvoltare a chirurgiei, anestiologiei i terapiei intensive, cnd clinicile
oncologice sunt nzestrate cu echipament tehnic performant, concepiile i tratamentul pacienilor
incurabili sunt revzute. Chiar i n stadiile avansate, pentru a mbunti calitatea vieii i a o
prelungi se aplic tot mai des un tratament chirurgical destul de agresiv. Interveniile chirurgicale
de acest fel erau considerate mai nainte nerealizabile i incompatibile cu viaa. Aceste operaii sunt
nsoite deseori de hemoragii masive, mult mai periculoase i greu de corectat, i de hemoragii masive
profuze.
Schemele de restituire a volumului circulant sangvin (VCS) sunt foarte bine studiate i se aplic
cu succes n clinicile chirurgicale. Dar nu toate pot fi aplicate nemijlocit n oncochirurgie. Pacienii
oncologici cu tulburri hemosattice severe, condiionate de un proces avansat, deseori cu erupia
tumorului i comprimarea organelor i esuturilor vecine, cu intoxicaie pronunat, cu sindrom cronic
CID i dereglri hematologice necesit o terapie infuzional strategic individual.
Materiale i metode. Au fost analizate de ctre noi perioadele pereoperatorii la 17 pacieni cu
hemoragii masive profuze n volum de peste 1900 ml. Vrsta lor a fost de la 37 pn la 71 de ani (16
brbai i o femeie). Morfoligic la toi bolnavii s-a verificat diagnosticul unei neformaiuni maligne n
stadiul IV. Dup formele nozologice, pacienii s-au repartizai n felul urmtor:
Tabelul 1
Nr. total de Hemoragii
Diagnosticul Hemoragii intraoperatorii
pacieni postoperatorii
Cancer al laringelui 12 - 12
Cancer al glandei tiroide 1 1 -
Tumori maligne ale maxilarului superior 2 1 1
Hemangion al orofaringelui 1 1 -
Tumoare gigantic a regiunii cervicale
1 1
posterioare
183
n perioada preoperatorie 15 pacieni au urmat un tratament cu raze n doz de 40 Grey.
Volumul hemoragiilor s-a stabilit gravimetric, constituind pn la 4000 ml 5 pacieni i peste
4000 ml 1 pacient. Criteriile de apreciere a strii bolnavilor au fost monitorizate n dinamic TA
(sistolic, diastolic, medie), FC, Ps, SpO2 (pulsometric), PVC, hemograma, diurez-or, timpul de
coagulare Lee White, coagulograma, echilibrul acido-bazic.
Sursele de hemoragii au fost:

Artera carotid extern 8


Artera carotid intern 4
Trunchiul comun al arterei carotide 3
Descompunerea tumorului 2

n 13 cazuri hemoragiile erau masive, profuze i s-au dezvoltat n saloanele seciei chirurgicale.
De aceea la prima etap important este restituirea VCS i crearea unei hipervolemii de hemodiluie, ce
s-a obinut prin transfuzia n get a soluiilor coloide i cristaloide n 2 3 vene i a permis meninerea
indicilor hemodinamici la un nivel stabil. Puin mai trziu n condiiile seciei ATI volumul globular
s-a restituit cu mas eritrocitar, iar presiunea oncotic s-a meninut cu ajutorul plasmei proaspete
congelate i a proteinelor.

Rezultate i concluzii. Volumul transfuziei i corelaia dintre componentele ei n funcie de


profunzimea hemoragiei sunt prezentate n tabelul 2.
Tabelul 2
Volumul hemoragiei Volumul terapiei Volumul globular Volumul plasmei Raportul dintre
infuzionale n % n n % n raport cu proaspt congelate soluiile coloide i
raport cu volumul volumul hemoragiei n % n raport cu cristaloide
hemoragiei volumul hemoragiei
Pn la 2000 ml 179 31,7 41,7 1,0:2,0
De la 2000 ml pn la
4000 ml 221 43,5 52,4 1,0:1,4
Peste 4000 ml 279 54,7 61,7 1,0:1,0

Pn la restituirea deplin a VCS cardiotonici i vasoconstrictori nu s-au folosit i numai la


5 pacieni, care dup restabilirea VCS au avut un nivel jos al TA i PVC o diurez-or neadecvat,
s-au utilizat doze renale de dopamin. Dozele de corticosteroizi au alctuit 0,5 mg/kg corp, calculate
dup dexametazon. Practic, la toi pacienii s-a dezvoltat sindromul CID, n faza de coagulopatic
de consum s-a asociat cu fibrinoliz activ. La 14 pacieni, la care corecia hemoragiei s-a efectuat
n primele 20 min. de la nceputul hemoragiei i s-a obinut n hemodiluie hipervolemic, a avut
loc o evoluie favorabil. Numai la 3 bolnavi (2 din prima grup i 1 din a 3-a), la care nu s-a reuit
hemostaza definit, a fost constatat sfritul letal.
n acest context expunem urmtoarea observaie clinica:
Bolnavului C..., 39 de ani, cu diagnosticul: neurinom malign gigant (dimensiunile 54 x 37
cm) al regiunii cervicale posterioare. S-a efectuat intervenia chirurgical n volum de nlturare
desfurat a tumorului. La pacient, conform calculelor standarde, VCS iniial a constituit 4970 ml.
Durata interveniei 187 min. Volumul total al hemoragiei, determinat gravimetric, a alctuit 2700 ml.,
54,3 % din VCS iniial. Prevznd o hemoragie masiv, aportul infuzional a fost efectuat prin 2 vene
magistrale i vene periferice. Pentru a stabiliza indicii hemodinamici intraoperator i a prentmpina
dezvoltarea ocului hemoragic, nainte de nceputul interveniei s-a transfuzat n get 525 ml de
concentrat eritrocitar deplasmatizat, 500 ml de plasm proaspt congelat i 500 ml de Refortan
6 %, ceea ce a permis a crea la pacient o hipervolemie relativ. Volumul compuilor transfuzai a
constituit 6077 ml: concentrat eritrocitar deplasmatizat 1050 ml, mas eritrocitar 527 ml, plasm
proaspt congelat 1500 ml, Refortan 6 % 500 ml, Gelofuzin 1000 ml, Clorur de Sodiu 0,9 % 1500

184
ml. Intraoperator permanent s-a monitorizat TA, FC, Ps, SpO2 (pulsometric), PVC, hemograma,
diurez-or, echilibrul acidobazic, timpul de coagulare LeeWhite. Intra i postoperator indicii
monitorizai au fost stabili, cu schimbri n limitele normei. Realizarea msurilor enumerate a permis
a evita complicaiile severe posibile i a efectua cu succes intervenia chirurgical.

Concluzii
Interveniile chirurgucale, care prevd o hemoragie masiv profuz, necesit un aport
infuzional minimum prin 2 vene magistrale i 2 vene periferice, ceea ce permite a substitui la timp
pierderile sangvine.
Volumul terapiei infuzionale trebuie s depeasc cu 300 % volumul hemoragiei.
Pierderile sangvine necesit o compensare cu mas eritrocitar i plasm proaspt congelat
a 50 % din volumul hemoragiei.
Raportul dintre soluiile coloide i cristacoloide va constitui 1 : 1.
Transfuzia de mas eritrocitar i de plasm proaspt congelat este necesar de efectuat din
start, nainte de nceputul interveniei chirurgicale cu risc nalt de hemoragie masiv profuz, pentru
a crea la pacient o hipervolemie relativ.

Bibliografie selectiv
1. Gh. brn, Ghid clinic de oncologie, 2003, p. 155 268; 729 739.
2. Gh. brn, Starea actual i problemele asistenei oncologice a bolnavilor cu tumori ale
regiunii capului i gtului.
3. V. Cojocaru, D. Sofroni, M. Todira, V. Cobe, Aportul endotilenului vascular n
homeostazie,1999.
4. V. Cojocaru, D. Sofronii, A. Tica, S. Sofroni, Conduita perioperatorie n condiiile riscului
chirurgical anestetic avansat, 2003.
5. V. Cojocaru, Dereglri hemostatice n stri patologice critice, 2006.
6. De Jonge E., Levi M., Tromb. Harmost, vol. 79, 1998, p. 286 290.
7. Dieterich H. J., Kraft D., Sirtl C., et. al, Anesth. Analog, vol. 86, 1998, p. 1123 1126.
8. Evans P. A., Heptinstall S. et. al, J. Tromb. Haemost, vol. 1, 2003, p. 2140 2148.
9. Fries D., Innerhofer P. et. al, Anesth. Analog, vol. 94, 2002, p. 1280 1287.
10. Miller R., Anesteshia, vol. II, 1990, p. 1467 1501.
11. Mardel S. N., Strauss R. G., et. al, Br. J. Anesth, vol. 80, 1998, p. 204 207.
12. Stump D. C., Strauss R. G. et. al, Transfusion, vol. 25, 1985, p. 349 354.
13. Symington B., Ann. Intern. Med., vol. 105, 1986, p. 627 628.
14. Zollinger A., Hager P. et. al, Anaesthesiology, vol. 87, 1997, p. 985.

Rezumat
S-au studiat perioade perioperatorii la 17 pacieni oncologici n regiunea capului i a gtului cu
hemoragii masive profuze n volum de peste 1900 ml, determinndu-se gradul hipovolemiei i durata
hemoragiei n timpul interveniei chirurgicale. S-a corelat volumul transfuziei dintre componentele ei
n funcie de profunzimea hemoragiei.

Summary
The analisys included 17 patients operated for large head and neck tumours. The surgery
imploed an acute blood of 1 2 l.
Surgery with a high blood loss requires an imediate infusion of a volume of liquids that represent
300 % of the lost blood volume.

185

, ...,

, ,
,
, [2].
[1].
,
,
, .
,
, ,
.
. 440 142
.
: , (, ,
), (, -
, , ).
84,1%.
. .
-
,
( ) .
, ,
, ,
, .

. ,
, ,

.
,
, .
,
, ,
,
.

,
.
, ,
.

(.1).
, ,
.
.

186
.1. .2.

. .
240 240

,
. ,
(.2).
, .
,
, ( )
.
, .
. ,
, .

, , .
,
,
(.3).
. ,
,
, ,
.

.

187
.3. .4.
. .
.
240 5000


- ,
(.4).


.
,
. 83
,
. 2-
.
- 12
69 .
.

.
,
, , ,
, . ,

. .
. ,
188
, ,
, ,

. ,
, , -
, , , .
.
,
, .., 72,0 %
[3].


1. Stosic-Divjak S., Djukic V., Janosevic Lj. et al., Clinical study of undifferentiated carcinoma
of the nasopharynx (UNCT) in patients with cervical node type of disease. Acta Chir. Iugosl., 2004;
51(1): 61-7.
2. .., .., .. .,
// , 2000; 2(3).
3. .., ,
// . . ,
.3, , 1979; 68-71.

Rezumat
Dificultatea diagnosticului morfologic al cancerului nazofaringelui i al metastazelor acestuia
este determinat de prevalarea formelor nedifereniate sau slab difereniate, care au o structur
specific, precum i de dificultatea obinerii n unele cazuri a volumului necesar de material pentru
cercetare. Studierea unui numr mare de cazuri de carcinoame primare i metastatice ale nazofaringelui
a permis a elabora criterii de diagnostic diferenial, ceea ce permite a stabili corect diagnosticul, iar n
cazul formelor metastatice fr focar primar a indica sursa de metastazare n nazofaringe.

Summary
The complexity of morphological detection in nasopharyngeal cancer and its metastases
has connected with predominance of poorly and undifferentiated forms with particular structure
and deficient material volume for research. We studied a lot of cases of primary and metastatic
nasopharyngeal carcinomas and elaborated criterions of differential diagnosis. These criterions give
a chance to diagnose correctly and indicate hypothesical source of metastasis in nasopharynx in case
of metastase without initial nidus.

, ..., , ..., .,


, ,
.
( ),
, .

189
,
,
( ).
[2, 3]. [4,5,6]
C.Micheau et al. [1],
: -, -,
( Regaud, Schminke
).
, .
.
, , Schminke,
(
), .
.

[8].
. ,

,
.
.
510 . , ,

( ,
) .
-2
(S), (P) (F) c
IBM XT
.

98 ,
167 5-
.
.

: 1,6%; 42,1% ( 4,1%,
10,2%, 27,8 %);
56,3% ( 10%, 27,3%, 11,9%,
7,1%).
8 ,
(4 ) (4 ).
-
(14,3%).
. ,
,
: ,
, ,
; ,
; ,
,
;
.
190

, .

, .

.

.
:
,
, , (
)
.
4 : , , ,
.

.
(<0,01)

(mkm) (mkm) .
(S=89,732,01; P=37,230,44),
(S=70,071,57; =32,570,39),
(S=52,50,89; =30,370,25)
(S=45,960,77; P=27,190,23).
(F), (p<0,01)
(F=1,470,014)
(F=1,330,015).

(.1).

, [7].

.
,
.
1
.
- - -


- - , - ,
- -
- , - ,
, , - -



- - , - -
- , -
- . ,
, -
. -
.

191
-
- - -
, - - -
- ,
-





- - -

-
-
-


-


-
- , - - -
- -


- - -
- , , -
,

.

.
,
.
.
.

, ,
.
.
, 16,7%
30,8% .
32,7%.

.

, 75% ,
5- 66,8%.

(<0,05).

,
,
,
.
192

1. Micheau C., Rieke F., Pilotti S., Proposal for a new histopathological classification of the
carcinomas of the nasopharynx. Tumori, 1978; 64: 513-8.
2. Mirzamani W., Salehian P., Forhadi M., Tehran E., Detection of EBV and HPV in
nasopharyngeal carcinoma by in situ hybridization. Exp.Molec.Pathol, 2006; 81(3): 231-4.
3. Pegtel D.M., Subramanian A., Meritt D. et al., IFN- alfa stimulated genes and Epstein
Barr virus gene expression distinguish WHO type II and III nasopharyngeal carcinomas. Cancer
Res, 2007; 67(2): 474-81.
4. Stosic-Divjak S., Kanjuh V., Djukic V. et al., New viewpoint to histological classification of
malignant epithelial tumours of nasopharynx. Acta Chir. Iugosl., 2005; 52(3): 69-75.
5. Vera Sempere F.J., Carcinoma de nasofaringe: estado actual de su diagnostico morfologico.
Med. Clin.,1988; 91(15): 589-595.
6. .., .., .. .,
// , 2000; 2(3).
7. ., .,
. ULIM Simposia Professorum Seria Medicina, Chisinau, 2000; 31-32.
8. - .., : //
, 2003; 4(1): 38-44.

Rezumat
Studierea complex a parametrilor morfologici ai carcinoamelor nazofaringiene a permis a
evidenia formele histologice noi i a le sistematiza. Importana lor este demonstrat prin analiza
rezultatelor tratamentului. Supravieuirea cea mai nalt a fost atestat la pacienii cu carcinom
nedifereniat veziculonuclear.

Summary
The complex reseach of morphopatological parameters of nasopharyngeal carcinomas
permited to distinguish the new histological forms, made systematization of them. The analysis of
treatment comfirmed the expediention of this systematization. The 5-year survival was the best for
undifferentiated vesiculonucleated carcinoma.

TABLOUL MACROMICROSCOPIC AL PLEXURILOR COROIDE DIN


CREIERUL UMAN

Alexei Darii, dr. n medicin, conf. univ.,USMF Nicolae Testemianu

Investigaia efectuat este consacrat anatomiei macromicroscopice a plexurilor coroide din


ventriculii laterali trei i patru ai creierului uman. Tema nu este nou, dar nu este nici veche. Ea este
actual, deoarece la fiecare etap de dezvoltare a histologiei i histofiziologiei apar probleme noi
i sunt inevitabile unele necesiti de a revizui diferite concepii anterioare, ntrebri suplimentare
referitoare la histogeneza plexelor coroide, structura, n special, la funcia lor.
Plexul coroid al ventriculului cerebral este un organ cu o structur specific. Are strom, dar
i lipsete parenchimul, care este nlocuit de vasele sangvine. Este lipsit de cavitate, dar e tapetat de
epiteliu. Esena acestui organ const n interaciunea vaselor sangvine i a epiteliului. El unete, de
asemenea, dou structuri organizate vascular i nervoas. n organul dat se ntlnete sngele i
creierul.
Una din problemele fundamentale ale tiinei medicale contemporane este studierea la un nivel
nou a fiziologiei i patologiei circuitului sangvin cerebral. Este cunoscut faptul c circulaia sngelui
193
prin vasele sangvine intracerebrale decurge dup principiile generale ale hemodinamicii, ns sunt
i unele particulariti [7]. Prima este c circulaia sangvin este condiionat de interaciunea dintre
snge i lichidul cefalorahidian, formnd mpreun un sistem unic hidrodinamic, datorit cruia se
pstreaz o circulaie sangvin relativ constant, n comparaie cu alte organe.
Alt particularitate a circulaiei sangvine intracerebrale este intensitatea nalt a circuitului
sangvin, ceea ce permite o activitate fiziologic normal a neuronilor.
Datorit acestor particulariti, problema respectiv devine actual, n legtur cu dereglrile
vasculare foarte frecvente i vaste ale hemodinamicei cerebrale, graviditatea lor i nivelul nalt de
letalitate.
ns pn n prezent nu a fost acordat o atenie cuvenit mecanismelor de reglare nervoas
a reelei microcirculatorii din creerul uman, parte component a cruia sunt i plexele coroide ale
ventriculelor cerebrale [8]. Ele reprezint derivate ale pia mater i au un rol extraordinar n producia
i reglarea cantitii de licvor, fiind dispuse la limita de separare a dou medii din organism snge
i lichid cefalorahidian.
innd cont de dereglarea funciei acestor formaiuni, neurologii, psihiatrii atribuie apariia
unor maladii grave ale SNC ca schizofrenia [6], care este provocat de atrofia epiteliului plexelor
coroide [1, 2]. Este indiscutabil i incontestabil faptul c plexele coroide particip la producerea
licvorului i la formarea barierei hematocefalice [3], posed o permeabilitate selectiv, servesc ca
depozit de glicogen i au un rol determinant n nutriia creerului, n meninerea componenei fizico-
chimice constante a licvorului [4].
Toate aceste fenomeme i determin apariia unui interes deosebit de a studia structura,
dezvoltarea, funciile, sursele de vascularizare i inervare a plexelor coroide ale creerului uman.
Scopul studiului este descrierea tabloului complet de structur al substratului tisular, al vaselor
sangvine i al aparatului nervos din plexul coroid al ventriculelor creierului uman n norm la unele
etape de ontogenez.
Materiale i metode. Materialul (plexurile coroide) a fost colectat de la embrioni i fei, copii
i maturi n primele 12 ore dup deces, iar pentru microscopia electronic n primele 3,5 ore. S-au
colectat preparate de la toate grupele de vrst pn la 86 de ani i s-au prelucrat prin metoda de
impregnare cu sruri de argint, dup E. Rasscazova i V. Kuprianov, reactivul Schiff i microscopia
electronic.
Rezultate. Plexurile coroide ale ventriculelor creierului uman reprezint organe vasculare
deosebite, care macroscopic la nou-nscui i la copii au forma unor cordoane vasculare de culoare
sur sau rou-ntunecat.
n perioada de pubertate sexual i de adolescen plexurile coroide prin aspectul lor exterior
aproape c nu se deosebesc de cele colectate de la maturi. Macroscopic ele prezint cordoane vasculare
granulate roii sau de nuan roie-glbuie. n unele cazuri la persoane n perioada de maturitate n
plexurile coroide ale ventriculelor laterale i trei se depisteaz formaiuni veziculoase (chisturi) cu un
coninut lichid transparent sau galben. La persoane cu vrsta de peste 60 de ani chisturile din plexul
coroid pot fi multiple i au forma unor vezicule mici, umplute cu lichid transparent.
La formarea plexurilor coroide din ventriculele laterale particip plexul coroid al ventricolului
al treilea; de la care parvine plexul vascular. Plexul coroid din ventriculul lateral la nivelul trecerii din
partea central n cornul inferior al ventriculului prezint o proeminen, numit glomus choroideum.
Aici plexul prin intermediul epiteliului se fixeaz de fimbria hippocampi. Linia de inserie, cu aspect
de fie ngust, poart denumirea de tenia fornicis.
Plexul coroid al ventriculului al treilea reprezint prelungirea pia mater, un plex vascular tapetat
de o lam epitelial, care formeaz plexul propriu-zis. Plexul coroid are o form triunghiular i
comunic cu plexurile coroide ale ventriculelor laterale.
Tela chorioideia din ventriculul patru este o lam triungiular cu vrful orientat n jos, acoperit
spre ventricul de lamina epitelialis i conine plexul coroid al ventriculului patru. Prin trei orificii
(Magendie i Luschka) este asigurat comunicarea ntre lichidul sistemului ventricular i cel al
spaiului subarahnoidian, iar prin apeductul lui Sylvius cu ventriculul trei i canalul ependimar.

194
Pe parcursul ontogenezei la om n plexul coroid au loc schimbri ale reelei vasculare, manifestate
printr-o reea de capilare cu un diametru majuscul n perioada intrauterin i un plex coroid voluminos,
care ocup toat cavitatea ventriculului. Pe parcursul primului an de via se micoreaz volumul
lui i se modific diametrele vaselor arteriale cu tendina de micorare. Aceste modificri periodice
decurg pn la vrsta de 20 25de ani, avnd apoi dimensiuni stabile pn la vrsta de 50 55 de
ani. De la vrsta de 60 de ani volumul plexului coroid scade evident. Vasele sangvine, de asemenea,
prezint schimbri, exprimate prin micorarea diametrului acestora.
Schimbrile respective probabil, apar n urma procesului de scleroz i dezorganizare a
esuturilor, care la aceast vrst au un tablou cu mult mai pronunat dect la tineri [5].
Analiza microscopic a preparatelor plexurilor coroide permite a depista elementele lor
structurale, inclusiv vasele sangvine de diferit diametru, fasciculele i fibrele nervoase. S-a constatat
c materialul de baz constructiv al organelor respective este esutul conjunctiv (stroma conjunctiv),
n care se afl vasele sangvine i nervii. Acest complex stromal-vascular la exterior este tapetat de
epiteliu. Deoarece suprafaa epiteliului de acoperire este mai mare ca a complexului stromal-vascular,
pe suprafaa plexurilor coroide sunt prezente cute i viloziti simple, similare celor intestinale i
compuse, alctuite din mai multe petale.
Epiteliul plexurilor coroide este unistratificat, cu celule cubice, fiind situat pe membrana bazal
(fig.1). nlimea celulelor n medie este de 15 mcm. n seciuni transversale profilul epiteliocitelor
este poligonal, mai des hexagonal. Nucleul rotund, cu un nucleol bine determinat, este localizat
central. Citoplasma este invadat de o cantitate considerabil de granule cromatofile.
La microscopia electronic epiteliocitele conin microviloziti, la baza crora se afl mitocondrii
i o cantitate considerabil de vezicule mici, ovale, delimitate de membrane netede. Citoplasma
celulelor epiteliale la embrioni i fei conine o cantitate esenial de vacuole voluminoase. La maturi
ea este bogat n organite. Predomin, n special, mitocondriile. Reticolul endoplazmatic rugos conine
o cantitate sporit de ribosomi, fixai pe membranele canalelor minuscule ale reelei endoplasmatice
i ribosomi liberi. Poriunea bazal a celulelor ader strns de la membrana bazal a epiteliului.

Fig.1. Epiteliul plexurilor coroide umane. B. 38 de ani.


X 20000

n profunzimea vilozitilor plexurilor coroide sunt dispuse solitar sau n diferite variaii vase
sangvine de diferit calibru, pn la capilare, cu direcie rectilinie sau sinuoas. Capilarele pot fi cu
lumen larg (sinusoidale), care se ntlnesc n imediata vecintate a epiteliocitelor, i capilare nguste,
localizate n substratul plexului coroid. Reeaua microcirculatorie alctuiete majoritatea volumului
plexului coroid (fig.2), asigur o vascularizare total a plexului coroid i, practic, i determin
funcia.

195
Fig. 2. Reeaua microcirculatorie a plexului coroid.
Impregnaie argentic dup E.I. Rasskazova.
Ob.10x20

Endoteliocitele capilarelor conin o citoplasm fin i ngust, dispus aproape uniform pe


perimetrul capilarului (fig.3), cu excepia regiunii nucleului, care proemineaz n lumenul capilarului.
Sunt prezente fenestre, aranjate n grupuri sau solitar, i numeroase vezicule mici de pinocitoz
dispuse difuz. Pentru endoteliul capilarelor plexului coroid este caracteristic poriunea apical a
celulelor, care conine prelungiri digitiforme de diferite dimensiuni. Celulele endoteliale sunt aezate
pe o membran bazal bine dezvoltat.
Spaiul intercelular variaz. n diferite sectoare ale plexelor el este divers. Cel mai mic spaiu
intercelular este prezent ntre endoteliocitele capilarelor i epiteliocite. Aceste dou elemente sunt
desprite numai de membrana bazal comun.

Fig.3. Capilar din plexul coroid al ventriculului lateral.


F.12 ani. X 20000

Aparatul nervos al plexurilor coroide este bine dezvoltat i alctuit din trunchiuri, fascicole,
plexuri i fibre nervoase, dispuse att n adventicia vaselor sangvine, ct i n substratul tisular.
Fibrele nervoase pot nsoi vasele sangvine pe anumite distane, apoi trec n plexurile nervoase ale
substratului tisular, formnd diferite colaterale i anastomoze. Aparatul nervos al plexului coroid
este reprezentat prin reele de fibre nervoase, fascicole i plexuri nervoase, care conin fibre nervoase

196
mielinice i amielinice, terminaiuni nervoase libere i nonlibere. Numrul i calitatea, componena
structural ale acestor elemente se schimb odat cu vrsta. n funcie de perioada ontogenezei crete
sau scade i diametrul lor. Plexele nervoase au o densitate variat. Una i aceeai fibr nervoas i
poate schimba direcia de multe ori. n calea lor fibrele pot nsoi vasele sangvine sau trec n substrat,
elabornd colaterale pentru peretele vaselor i esut. Aparatul receptor este reprezentat, n special, de
terminaiuni nervoase libere cu o structur compact sau difuz. Aceste structuri sunt localizate n
esutul conjunctiv sau pe pereii vaselor sangvine.

Fig.4. Plex nervos din plexul coroid al ventriculului trei.


Colorare: Impregnare argentic. Rasskazova. 10 x 20

La microscopia electronic fibrele nervoase mielinice (fig.5) au o membran stratificat, conin


microtubuli i rare mitocondrii. Aceste fibre nsoesc vasele sangvine, localizndu-se la suprafaa
adventiciei, i se rspndesc pn n poriunile terminale ale plexului coroid, unde sunt situate n
apropierea capilarelor. Probabil, ele formeaz aici terminaiuni nervoase senzitive. Fibrele nervoase
amielinice au structur variat i se ntlnesc att n substratul coroideu, ct i n peretele vascular,
conin microtubuli, filamente i mitocondrii solitare. Unele din aceste fibre mai conin i vezicule
sinaptice de dou tipuri. Altele au form sferic sau oval, cu un miez transparent, fiind delimitate de
membrane, situate n centrul cilindraxului sau ader la plasmalem. Unele sunt mai masive, centrul
sau periferia lor este ocupat de granule dense mici sau mari.

Fig. 5. Fibre nervoase mielinice i amielinice n substratul


plexului coroid din ventriculul lateral. B. 21ani.
X22500
197
Discuii. Drept rezultat al investigaiilor efectuate, se poate presupune c celulele epiteliului
coroidal posed capacitate de secreie, datorit prezenei unui complex Goldgj i a reticolului
endoplasmatic rugos bine dezvoltate, veziculelor endoplasmatice, multiplelor mitocondrii. Structura
respectiv a epiteliocitelor coroidale le asigur, pe de o parte, capacitatea de secreie activ, iar pe
alta - de resorbie a licvorului. Calitile structurale ale endoteliocitelor din capilarele plexului coroid
pot permite tranzitarea nu numai a srurilor i apei, dar i a substanelor proteice.
O parte component structural i funcional a plexului coroid este i aparatul nervos, studiat
de noi n ontogenez. Terminaiunile nervoase senzitive depistate predominau n forma de arbore,
fiind caracteristice, mai ales, pentru arterii i arteriole, i sub form de ghemulee, situate mai mult n
esutul conjunctiv al plexelor. Presupunem c aceste terminaiuni aparin fibrelor nervoase mielinice,
prezente permanent n plexele coroide. La microscopia electronic s-au depistat unele preterminale,
care se situau n imediata vecintate cu membrana bazal a endoteliocitului. i dac ele nu aveau toate
componentele ultrastructurale pentru terminaiuni nervoase sensoriale, nicidecum nu se refer la cele
efectoare. Totui acestea sunt detalii ale aparatului senzitiv. Fibrele nervoase amielinice au o structur
tipic de cablu [9], n care un grup de axoni se afl nconjurai de plasmalema unui lemocit. Poriunile
lor preterminale conin vezicule cu densitate electronic clar i dens.
Datele obinute permit s facem concluzia c axonii efereni se localizeaz n limitele reelei
arteriale, adic acolo unde sunt celule musculare netede. Aceti axoni intr n componena nervilor
vasculari, reglatori ai hemodinamicei i ai fluxului sangvin n plexul coroid. Analiznd datele obinute,
presupunem unele momente despre participarea sistemului nervos n mecanismul de reglare a funciei
plexului coroid. Probabil, nivelul fluxului sangvin din capilare, de asemenea i componena chimic
a lui, se transmit n centrul vazomotor prin intermediul receptorilor, dispui n capilarele coroide.
Mai departe informaia se transmite poriunii efectoare a aparatului nervos i de acolo la miocitele
arteriilor i arteriolelor, reglnd, astfel, nivelul fluxului de snge spre plexul coroid. Avnd astfel de
mecanism, nu mai este nevoie de alte mecanisme i de nervi secretori speciali.

Concluzii
1. Plexul coroid al ventriculelor din creierul uman este constituit din epiteliu ependimar, esut
conjunctiv i din vase sangvine de la arterii de tip muscular, pn la capilare, care sunt rspndite n
tot organul i contacteaz n vilozitile plexului cu epiteliul ependimar.
2. Reeaua microcirculatorie este adaptat la mediul esutului conjunctiv al organului i se afl
n relaii funcionale strnse cu epiteliul plexului coroid. S-a stabilit c predomin capilare cu peretele
fenestrat, ceea ce indic funcia activ de transport.
3. Plexul coroid are un aparat nervos bine dezvoltat, alctuit din trunchiuri nervoase, fascicule
nervoase, fibre i terminaiuni nervoase. Dezvoltarea, creterea i maturizarea aparatului nervos al
plexului coroid din ventriculele creierului uman decurge paralel cu reeaua microcirculatorie.
4. Formarea aparatului nervos al plexurilor coroide din ventriculele creierului uman decurge
paralel cu dezvoltarea reelei microcirculatorii, ceea ce indic o dependen corelativ a lor.

Bibliografie selectiv
1. Aso M., Kurachi M., Suzuki M., Juasa S., Matsui M., Saitoh O., Asymenetry of the ventricle
and age al the onset of Sckhizophrenia. European Archives of Psychiatry & Clinical Neurosciensce,
245 (3): 142 4; 1995.
2. Berardi A., Haxby J., De Carli C., Schapiro M.B., Face and Word memory differences are
related to patterns of right and left lateral ventricle size in healthy aging // Journal of Gerontology.
Series B. Psychological Sciences & Social Sciences, 52 (1): P54 61. 1997.
3. Korzevskii D.E., Otellin V.A., Morfological basis of development of hemato-liquor barrier
of the coroid plexus in prenatal ontogenesis. Zh Evol. Biokim. Fiziol, 2001, Mar Apr; 37 (2)
Russian.
4. Herrmman J.P., Dolgos C.M., Marcinek R., Langub MC., Expression and glucocorticoid

198
regulation of natriuretic peptide clearance receptor (NPR-c) mRNA in rat brain and choroid plexus
// Journal of Chemical Neuroanatomy, 11 (4): 257 65; 1996.
5. . .,
. . . . , .140,
N7, 2005, , . 584 87.
6. .., -
// , 58, (3): 30 3., 1996.
7. ..,
// . ., 1979, .88, 5, .241 150.
8. .., .., ,
, , 1975.
9. ..,
. .: , . , 1946, .84 96.

Rezumat
Prin metode histologice, histochimice i ultramicroscopice a fost studiat structura, patul vascular
i aparatul nervos ale plexurilor coroide din ventriculele creierului uman. S-au stabilit particulariti
structurale tisulare, ale reelei vasculare i ale aparatului nervos, cu fibre nervoase mielinice i
amielinice, fascicole i plexuri nervoase, terminaiuni nervoase. Structura i dezvoltarea plexelor
coroide ale ventriculelor creierului uman este n corelaie cu etapa respectiv a ontogenezei.

Summary
The structure, microcirculatory net and nervous system of choroids plexuses of the ventricles of
human brain have been studied by histologic, biochemical and ultramicroscopical methods. According
to investigations the tissular structural particularities of vascular net and choroids plexus innervations
with the myeline and amyeline nervous fibres, fascicles and nervous plexuses and nervous endings
have been established. The structure and development of choroids plexuses of the ventricles of the
human brain is in correlation with the respective stage of ontogenesis.

TUMORI DE DIVERSE LOCALIZRI, ASOCIATE CU KOILOCITOZ

Anatolie Cerni, dr.h.n medicin, prof. univ., Iraida Iacovlev, dr.h.n medicin, prof.
univ., Nina Bogdanscaia, dr.h.n medicin, Natalia Doicov, dr .n medicin, Vitalie Trbu,
patomorfolog, Tatiana Cerni, ginecolog, Institutul Oncologic din Moldova

n prezent exist un interes crescut fa de papilomovirusuri (HPV), lundu-se n consideraie


rolul potenial al acestora n patogeneza tumorilor maligne. Infecia cu HPV al colului uterin, dup
cum se tie (Syrjanen S, Puranen M, 2000), afecteaz predominant persoanele adulte sexual active,
ns n ceea ce privete papiloamele cutanate de divers localizare sunt afectate persoanele de diferit
vrst. De asemenea, este mult discutat n literatura de specialitate (Arena S. i colab., 2002;
Nobbenhuis M.A., Helmerhors T.J., 2002; Bondyopadhyay S. i colab., 2003; Smith E.M., i colab.,
2004) posibilitatea transmiterii n cadrul travaliului a infeciei maternale cu HPV nou-nscutului,
aceast infecie fiind cauza major a papilomatozei laringiene juvenile.
Bosh A.X. i colab. (1995) au gsit gene de HPV n 93% de carcinoame de col uterin din 881
cercetate. Mai puin sunt cunoscute relaiile ntre HPV-infecie i tumorile altor organe: mucoasa
bucal, faringele, laringele, pielea. Cercetrile acestor relaii pot fi realizate prin metode morfologice
relativ simple (comparativ cu cele virusologice i molecular biologice), datorit faptului c infecia
productiv cu HPV duce la apariia n epiteliul stratificat pavimentos a koilocitelor - celulelor cu
halou transparent perinuclear (IARC Monographs, 1995, vol. 64). Cercetrile leziunilor cu semne
199
morfologice de HPV-infecie sunt deosebit de actuale, avnd, totodat, i o mare valoare practic,
deoarece influeneaz semnificativ asupra strategiei tratamentului leziunilor preneoplazice i au o
importan indiscutabil n profilaxia secundar a cancerului.
Conform datelor IARC ( IARC monographs, 1995), infecia genital cu HPV se transmite prin
contact direct, schimbrile mucoaselor genitale aprnd deseori precoce, peste 4-6 sptmni. Verucele
sunt mai frecvente la persoanele cu iroziuni cutanate cauzate mai mult de activitatea profesional,
spre exemplu, la lucrtorii care prelucreaz petele i puii.
Scopul studiului a fost identificarea n colul uterin, n mucoasa bucal, faringe, laringe, nveliul
cutanat i n mucoasele nvecinate acestuia a tipurilor de leziuni tumorale benigne i maligne cu
semne morfologice de infecie cu papilomavirusuri (HPV-infecie).
Sarcinile de baz sunt:
1)cercetarea electronooptic a modificrilor celulare produse de HPV n epiteliul stratificat
pavimentos al cervixului uterin;
2)determinarea vrstei medii a pacientelor cu diverse leziuni koilocitozice benigne i neoplazice
ale colului uterin, pentru urmrirea perioadelor de timp n evoluia natural a cancerului;
3)determinarea tipurilor de leziuni benigne bucale, faringiene, laringiene, cutanate i cervicale
mai frecvent asociate cu koilocitoza.
Materiale i metode. Au fost cercetate histopatologic 2210 leziuni cu semne de HPV-
infecie, localizate n piele, cavitatea bucl, faringe, laringe, esofag, regiunea anal, uretr, penis,
vagin, colul uterin. Din localizrile extracervicale, koilocitoza a fost mai frecvent n formaiunile
pseudotumorale i tumorale ale pielii: veruce vulgare, veruce plane, kondiloame, molusc contangios,
nevi, melanoame, carcinoame bazocelulare, spiradenoame ecrine, trichoepitelioame, keratoze
seboreece, keratoacantoame, carcinoame pavimentoase. Printre neoformaiunele de alte localizri,
koilocitoza a fost nregistrat n carcinoamele pavimentoase ale buzei inferioare, cavitii bucale,
limbii i ale laringelui, n diskeratozele laringiene, leucoplaziile buzei, papiloamele mucoasei bucale
i carcinoamele pavimentoase ale penisului. Am revzut preparate din arhiva histologic pentru
decelarea koilocitozei n carcinoamele bazocelulare, nevii cutanai, melanoamele maligne. Au fost
cercetate histopatologic 1547 de leziuni cu semne de HPV-infecie ale cervixului uterin. Prin metoda
electronomicroscopic s-au examinat 41 de leziuni koilocitozice ale colului uterin: 11 cazuri de
endocervicoz, 8 leucoplazii, 5 condiloame, 11 cazuri de displazie moderat i 6 carcinoame in situ
evoluate pe fond de koilocitoz.
Pentru studiul electronooptic materialul a fost fixat n soluie de aldehid glutaric 5% n tampon
fosfat 0,1M pH 7,4. Postfixarea s-a realizat cu soluie de tetraoxid de osmiu 1% n tampon fosfat
0,1M pH 7,2. Contrastarea ultraseciunilor s-a nfptuit cu acetat de uraniu i citrat de plumb. Pentru
examinare s-a utilizat microscopul electronic JEM-100SX cu tensiunea acceleratorie de 60-80kV.
Rezultate i discuii. Diferite leziuni ale cervixului uterin evoluate pe fond de HPV-infecie
au fost cercetate n materialul biopsic recoltat de la 951 de paciente, la care am constatat i vrsta
la momentul stabilirii diagnosticului. Din analiza distribuiei numerice i procentuale a leziunilor
investigate rezult c endocervicozele sunt cel mai frecvent asociate cu HPV- infecia: din 951 de
cazuri 573 au fost endocervicoze. Pe fond de endocervicoz, au evoluat condiloamele n 44 (7,6%)
de cazuri, leucoplasiile n 70 (12,2%), displaziile moderate n 38 (6,6%), displaziile severe n
40 (7,0%), carcinomele in situ n 42 (7,3%), carcinoamele cu invazie incipient n 20 (3,5%),
cancerele invazive n 22 (3,8%). De menionat faptul c rata global a neoplaziilor (displaziilor
i carcinoamelor) este sporit 162 (28,3%) de cazuri din cele 573 de leziuni evoluate pe fond de
endocervicoz cu semne de HPV- infecie.
Datele morfologice mrturisesc c exist o anumit succesiune a evenementelor desfurate
n epiteliu i corionul conjunctiv n cadrul HPV- infeciei cervixului uterin. Reproducerea
papilomavirusurilor se manifest, dup cum reiese din datele noastre electronooptice, prin modificri
n cromatina nuclear. n straturile intermediare se produce acumularea n nucleu a particulelor virale
cu 45-50 nm n diametru. Proteina codificat de gena E4, cum s-a stabilit anterior, produce ruperea

200
citoscheletului, filamentele intermediare ale cruia rmn localizate numai la periferia citoplasmei,
aprnd, astfel, fenomenul de koilocitoz. Procesul patologic continu cu ngroarea epiteliului n
urma stimulrii proliferrii celulare i instalarea unui condilom plat, inversat sau papilomatos.
Procesul citoproliferativ declanat de HPV n aria endocervicozei este mai activ, de asemenea,
mult mai rapid ia aspectul neoplazii intraepiteliale, n comparaie cu neoplaziile din lotul femeilor cu
endocervicoz neinfectat de papilomavirusuri. Dup instalarea displaziei severe i a carcinomului in
situ, nu se mai produc particule virotice mature i fenomenul de koilocitoz n aria neoplaziei dispare,
ramnnd numai n ariile nvecinate cu arhitactonica normal.
Apariia mai rapid a cancerului pe fondul endocervicozelor infectate cu HPV poate fi explicat
prin particularitile evoluiei lui naturale, cnd nu sunt trecute toate etapele intermediare (displazii de
diferite grade, carcinom in situ) sau cnd durata tuturor acestora este foarte scurt. Din datele obinute
n aceast lucrare referitor la vrsta medie, puin variat n funcie de severitatea leziunii neoplasice,
se poate deduce c o mare parte de cancerele invazive, induse de HPV, omit unele trepte intermediare
n evoluia lor natural.
Studiul endocervicozelor colului uterin, infectate cu HPV, i al endocervicozelor neinfectate a
permis a trage trei concluzii importante: 1) raportul dintre endocervicozele infectate cu HPV i cele
neinfectate este aproxmativ de 1:1; 2) neoplaziile apar foarte rar pe fondul endocervicozelor neinfectate
cu HPV; 3) leziunile infectate cu HPV reprezint un risc sporit de malignizare neoplaziile au fost
nregistrate n circa 30% cazuri. Acest studiu demonstrez c leziunile colului uterin infectate cu HPV
reprezint un risc sporit de malignizare, deci necesit un tratament adecvat i o supraveghere atent.
n ceea ce privete leziunile koilocitozice extracervicale, s-a constatat c semne de HPV-
infecie prezint 22,3% papiloame cutanate, 59% nevi, 55% melanoame, 31% bazalioame, circa
1% carcinoame pavimentoase ale pielii, penisului, laringelui, buzei inferioare, cavitii bucale i
limbii, 20% leucoplazii ale buzei, 32% papiloame ale mucoasei bucale, 9,5% diskeratoze laringiene.
Procentajul mic de tumori maligne asociate cu koilocitoza se explic prin faptul c n cadrul apariiei
leziunii neoplazice infecia productiv (de multiplicare a virusurilor) succede cu procesul proliferativ,
cnd numai 2 gene (E6 i E7) devin integrate n genomul celular i reproducerea particulelor virale,
deci i koilocitoza, nu mai are loc.
Din neoformaiunile cutanate, unele concluzii preventive pot fi fcute n privina carcinomului
bazocelular, localizat pe ariile cutanate acoperite (neinsolate), pornind de la analiza datelor cu
privire la 102 carcinoame bazocelulare cercetate. Pe suprafee cutanate descoperite au evoluat mai
multe carcinoame bazocelulare, 78 din 102; 19 (24,4%) din 78 de carcinoame au fost nsoite de
koilocitoz n epiderm. Pe suprafee cutanate acoperite au fost asociate cu koilocitoz circa jumtate
din tumori: 11 (45,8%) din 24 de carcinoame bazocelulare cu atare localizare. Din aceste date se poate
deduce c n regiunile neinsolate ale pielii o mare parte de carcinoame bazocelulare pot fi induse de
papilomavirusuri.
Fenomenul de koilocitoz a fost cercetat n 399 de cazuri de tumori melanice maligne i
benigne. Din numrul total menionat (399 de cazuri), 312 au fost nevi i 87 melanoame maligne.
n conformitate cu datele obinute, koilocitoza s-a prezentat n epidermul adiacent tumorii n 185
(59,3%) de cazuri de nev i n 48 (55,2%) de cazuri de melanom. n ceea ce privete nevii, s-a
constatat c n ariile de tegument descoperit acetia au fost asociai cu koilocitoza n 78 (42,2%)
de cazuri, ns n ariile acoperite asocierea nevilor HPV infecia a fost mai mare, n 107 (57,8% de
cazuri). Referitor la melanoamele maligne, semne de HPV infecie s-au observat mai frecvent n
ariile cu tegumentele descoperite (29 de cazuri, 60,4%); n ariile cu tegument acoperit koilocitoza s-a
ntlnit n 19 (39,6%) cazuri de melanom. De menionat faptul c n majoritatea cazurilor nevii cu
koilocitoz au fost asociai cu papiloame (97 de cazuri, 90,6%).
Din datele obinute reiese c n epidermul adiacent nevului evoluat n ariile cutanate acoperite
se observ mult mai frecvent, comparativ cu ariile expuse razelor solare, prezena koilocitelor, fapt
din care se poate deduce rolul patogenic posibil al HPV infeciei n apariia cel puin a unora din
nevi. De asemenea, faptul c nevii asociai cu papiloame manifest semne microscopice de HPV

201
infecie n majoritatea cazurilor implicarea virusului n aceste leziuni poate fi suspectat deja n cadrul
investigaiei clinice.

Concluzii
1.Endocervicozele colulului uterin sunt n 45% cazuri infectate cu papilomavirusuri i
reprezint un risc sporit de malignizare. Neoplaziile (displaziile, carcinomul in situ i cel invaziv)
se nregistreaz rareori, n 2% cazuri, pe fondul endocervicozelor neinfectate cu papilomavirusuri
i sunt deosebit de frecvente, n 30% cazuri, pe fondul endocervicozelor cu semne morfologice de
infecie papilomavirotic.
2.Procesul citoproliferativ declanat de papilomavirusuri n aria endocervicozei este activ i
rapid ia aspectul neoplaziei. Pornind de la vrsta medie a pacientelor, puin variat n funcie de
severitatea leziunilor neoplazice, cancerele invazive ale colului uterin trec rapid sau omit unele trepte
intermediare (displazia moderat, displazia sever, carcinomul in situ, carcinomul in situ cu invazie
incipient) ale evoluiei sale naturale.
3.Koilocitoza, semn morfologic al infeciei papilomavirotice, frecvent se deceleaz n epiteliul
pluristratificat pavimentos din unele leziuni cutanate: papiloame (n 22% cazuri), nevi (59%),
melanoame maligne (55%), carcinoame bazocelulare (31%). n nevii asociai cu papiloame koilocitoza
este foarte frecvent (90% cazuri). n mucoasa bucal, koilocitoza se evideniaz n 32% papiloame
i 20% leucoplazii.
4.n epiteliul din vecintatea carcinoamelor pavimentoase ale pielii, cavitii bucale, limbii,
laringelui, penisului, koilocitoza se constat numai n circa 1% cazuri, probabil, din cauza trecerii
infeciei productive n cea de transformare, cnd n genomul celulelor epiteliale rmn integrate
numai unele gene virale i nu mai are loc reproducerea particulelor virale, deci i fenomenul de
koilocitoz.

Bibliografie selectiv
1. Arena S., Marconi M.,Ubertisi M., Frega A. et al., HPV and pregnancy: diagnostic methods,
transmission and evolution. Minerva Ginecol., 2002, 54(3), 225-237.
2. Bandyopadhyay S., Sen S., Majumdar I., Chatterjee R., Human papillomavirusinfection
among Indian mothers and their infants. Asian Pac. Cancer Prev., 2003, 4(3), 179-184.
3. Bosch F.X., Manos M.M., Munoz N., Sheman et al. and International Biological Study on
Cervical Cancer (IBSCC) Study Group, Prevalence of human papillomavirus in cervical cancers : a
worldwide perspective. J.Nat. Cancer Inst, 1995, 87,796-802.
4. IARC monografs on the evaluation of carcinogenic risk to humans. Human papillomaviruses.,
vol 64, 1995.
5. Nobbenhuis M.A.Helmerhorst T.J., Van den Brule A.J. et al., Hiigh-risk human papillomavirus
clearance in pregnant women: trends for lower clearance during pregnancy with a catch-up
postpartum. Br.J. Cancer, 2002, 87(1), 75-80.
6. Smith E.M.,Ritchie J.M.,Yancovitz J. et al., Human papillomavirus prevalence and types in
newborns and parents: concordance and modes of transmission. Sex.Trasm. Dis., 2004, 31(1), 57-
62.
7. Syrjanen S., Puranen M., Human papillomavirus infections in children : the potential role of
maternal transmission. Crit. Rev. Oral Biol. Med., 2000, 11(2), 259-274.

Rezumat
A fost cercetat aspectul morfohistopatologic a 2210 leziuni asociate cu koilocitoz semn
morfologic de infecie cu papilomovirusuri (HPV). Aceste leziuni au fost frecvente n colul uterin,
piele, mucoasa bucal, laringe, esofag, uretr, regiunea anal. O anumi succesiune a evenimentelor
desfurate n cadrul HPV-infeciei a fost stabilit histologic i electronomicroscopic n mucoasa
colului uterin. S-a constatat apariia frecvent i rapid a neoplaziilor n ariile endocervicozelor

202
(pseudoeroziunilor) de col uterin. De asemenea, frecvent au fost asociate cu koilocitoz carcinoamele
bazocelulare cutanate, tumorile melanice benigne i maligne din ariile acoperite ale pielii.

Summary
2210 lesions associated with koilocytosis morphological sign of papillomavirotic infection,
were studied histopathologically. Such lesions were common in the uterine cervix, skin, oral mucosa,
larynx, esophagius, uretra, anal region. Histologically and electronomicroscopically it was established
a sequence of events in the cervical mucosa during the papillomovirotic infection. It was found the
frequent and rapid development neoplastic in the area of the infected cervical pseudoerosion. Basal
cell carcinoma, benign and malignant melanic tumours of covered skin areas were also frequently
associated with koilocytosis.

ALGORITMUL INVESTIGAIILOR LA PACIENTELE CU CANCER


MAMAR PENTRU DEPISTAREA CANCERULUI PRIMAR-MULTIPLU AL
ORGANELOR HORMONODEPENDENTE

Larisa Sofroni, dr. h. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

n ultimii ani specialitii n domeniu remarc o cretere semnificativ a numrului pacientelor


cu polineoplazii, n special ale organelor hormonodependente [2, 4, 10]. Aceast cretere depinde de
mai muli factori, precum creterea numrului de pacieni oncologici n general, majorarea termenului
de supravieuire a bolnavelor de cancer ca rezultat al succeselor oncologiei clinice n tratamentul
tumorilor maligne, perfecionarea metodelor de diagnostic care permit diferenierea caracterului
tumorii: primar-multipl sau metastatic, ca rezultat al progresrii primului proces malign etc. [9, 10,
13].
Materiale i metode. Acest studiu prospectiv s-a efectuat n baza analizei datelor clinice i
paraclinice a 107 paciente cu cancer primar-multiplu al organelor hormonodependente (CPM al OHD)
al glandelor mamare, corpului uterin, ovarelor, glandei tiroide i segmentul drept al colonului - care
au fost tratate n Institutul Oncologic n perioada anilor 2000-2005. Cancer primar-multiplu bilateral
al glandelor mamare (CPMB al GM) a fost depistat n 74 de cazuri: 30 de paciente cu cancer sincron
i 44 de paciente cu cancer metacron. La 22 paciente cancerul mamar s-a asociat cu CHD de alt
localizare, iar 11 paciente au avut CPM al OHD fr afectrea glandelor mamare.
Rezultate. Datele din literatura de specialitate contemporan arat c unicul criteriu de divizare
a CPMB n sincron i metacron este intervalul de timp dintre depistarea primei i celei de-a doua
tumori. innd cont de timpul de cretere i dublare a masei tumorale, se consider c mai aproape
de realitate sunt criteriile indicate de majoritatea autorilor, conform crora procesul este apreciat ca
sincron, cnd tumorile apar n acelai timp sau n timp de 2 ani i ca metacron dac tumorile s-au
depistat ntr-un interval de timp mai mare de 2 ani dup tratamentul primului cancer [7, 8, 9].
Analiznd materialul nostru, am constat c din 74 de paciente cu CPMB al GM la 30 de
paciente tumorile s-au manifestat n termen pn la 2 ani, iar la 44 la divers interval de timp.
Termenul manifestrii clinice a tumorilor maligne metacrone difer n funcie de localizarea acestora
(tab. 1). Cel mai frecvent procesele metacrone au fost depistate n intervalele de la 4 pn la 6 ani
i de la 6 ani i mai mult, respectiv, la 17 i 18 paciente. Practic, jumtate din pacientele cu cancer
al glandei tiroide (45,4%) au fost depistate n perioada de 2-4 ani dup tratamentul primului cancer.
Pentru cancerul ovarian nu s-a observat vreo legitate n depistarea celei de-a doua tumori maligne,
posibil, din cauza numrului mic de paciente investigate. Pentru pacientele cu cancer endometrial cea
mai critic a fost perioada pn la 2 ani i de 2-4 ani, deoarece, practic, n acest interval de timp au fost

203
depistate 66,7% procese maligne. Pacientele cu cancer al colonului s-au adresat cu a doua tumoare
malign n perioada de la 4-6 ani n 40% cazuri.
De menionat faptul c dei pn la 2 ani pacientele se afl la eviden i chiar sunt supuse unui
tratament specific la Institutul Oncologic, frecvena polineoplaziilor depistate n aceast perioad este
cea mai mare 39 de paciente (34,6%) cu CPM al OHD de diferit localizare.
Din toate cazurile de CPM al OHD afectarea ambelor glande mamare s-a depistat cel mai
frecvent n 74 de cazuri, dintre care la 30 de paciente (40,5% ) a doua tumoare a fost nregistrat
pn la 2 ani dup tratamentul primului cancer, de la 2 pn la 6 ani n 26 de cazuri (35,2%). La 18
paciente (24,3%) a doua tumoare metacron a fost descoperit dup 6 i mai muli ani.
Prin urmare, analiza retrospectiv a timpului depistrii CPM al OHD permite a trage concluzia
c pacientele cu cancer unilateral al GM trebuie supravegheate pe tot parcursul vieii nu numai pentru
monitoringul evoluiei clinice a primului proces malign, ci i pentru depistarea la timp a celui de-al
doilea proces malign: sincron sau metacron.
Tabelul 1
Timpul manifestrii clinice i depistrii tumorilor maligne sincrone i metacrone la pacientele
cu cancer primar-multiplu al OHD
Localizarea Timpul depistrii dup tratamentul primului cancer (n. a., % )
tumorii maligne Pn la 2-4 ani 4-6 ani Mai mult de 6 ani
2 ani
CGM (74) 30 (40,5%) 9 (12,2%) 17 (22,9%) 18 (24,4%)
Ca al glandei 3 (27,3%) 5 (45,4%) 2 (18,2%) 1 (9,1%)
tiroide (11)
Ca ovarian (3) 1 (33,3%) 1 (33,3%) 0 1 (33,3%)
Ca endomet. (9) 3 (33,3%) 3 (33,3%) 1 (11,1%) 2 (22,2%)
Ca al colonului 2 (20%) 2 (20%) 4 (40%) 2 (20%)
(segmentul dextra)
(10)
n total 39 (36,5%) 20 (18,7%) 24 (22,4%) 24 (22,4%)

Mai mult ca att, nu n toate cazurile pacientele care au suportat tratament n legtur cu un
cancer au vigilen oncologic sporit i deseori al doilea proces malign este depistat ntr-un stadiu
avansat numai din cauza adresrii tardive la medic.
Conform studiului dat, la adresarea cu a doua tumoare malign la pacientele cu CPMB al GM
cancere intraductale nu au fost depistate, s-a descoperit procesul malign n stadiul I al maladiei n
3,4% cazuri, n stadiul IIa n 29,7%, iar n stadiul IIb de 1,4 ori mai frecvent n 41,8% cazuri.
Stadiile IIIa i IIIb ale maladiilor au fost nregistrate, respectiv, n 13,5% i 9,4% cazuri (fig. 1 )
50
46,1
45
40,5
40 37,1

35
31,5
29,7 29,6
30 27 26,8
24,9
23,7
25 21,9
19,1 19,5
20
15,3 15,5
15 12,8 13,6 13,7
11,8
10 8,1 8,5
6,1 6,7

5 3,4 3 2,5 1,6


0 0 0
0
I.CPMB al GM A.Sincron B.Metacron II.CM i Ca al altor III.CPM al OHD care
organe nu includ GM

st.0 (ca in situ) I II a II b III a III b


p I+II III <0,001

Fig. 1. Extinderea procesului malign la pacientele


cu diverse asocieri de CPM al OHD la adresare cu al doilea cancer

204
Pacientele cu procese sincrone ale glandelor mamare au fost depistate n stadiul I n 3,0%
cazuri, de 5 ori mai frecvent n stadiul IIa 15,3%, de 3 ori mai frecvent n stadiul IIb n 46,1%
cazuri. Stadiile IIIa i IIIb au alctuit, respectiv, 21,9% i 13,7% cazuri.
La pacientele cu CPMM al GM extinderea tumorii metacrone a corespuns stadiului I n 19,1%
cazuri, de 1,5 ori mai frecvent stadiului IIa 29,6%, iar stadiului IIb n 37,1% cazuri. Procesele
avansate stadiile IIIa i IIIb au constituit numai 8,1% i 6,1% cazuri.
Pacientele cu CM i Ca al altor organe s-au adresat n 2,5% cazuri cu cancer n stadiul 0, n
15,5% cazuri cu procese n stadiul I, de 1,7 ori mai frecvent n 27,0% cazuri cu procese n stadiul
Iia; stadiul IIb a constituit 23,7% cazuri, iar n 19,5% i 11,8% cazuri pacientele au fost depistate n
stadiile IIIa i IIIb ale maladiei.
La pacientele cu procese maligne primar-multiple fr afectarea glandelor mamare s-a nregistrat
cancerul in situ n 1,6% cazuri, practic, fiecare a treia pacient s-a adresat cu stadiul I al maladiei
31,5%, stadiul IIa a fost nregistrat n 24,9%, iar frecvena stadiului IIb de 3,7 ori mai mic
numai n 6,7% cazuri. Stadiul IIIa a constituit 8,5% i, cu prere de ru, cel mai frecvent s-au adresat
pacientele n stadiul IIIb al maladiei n 26,8% cazuri.
Aadar, analiza celor relatate mai sus demonstreaz c experiena proprie a pacientelor deja
tratate de un cancer nu totdeauna se afl la baza unei depistri precoce a celei de-a doua tumori
maligne. De aceea, pe tot parcursul vieii e necesar o supraveghere sistematic a pacientelor cu un
singur cancer n vederea depistrii precoce a altui posibil proces malign.
Totodat, creterea procesului supravieuirii pacientelor cu cancer n stadiul 0 IIb permite a
depista cel de-al doilea proces malign i aprecierea acestei tumori ca primar-multiple, deoarece n
procesele maligne generalizate este dificil de apreciat caracterul tumorii metacron sau metastatic,
ca rezultat al generalizrii primului proces malign.
Aadar, innd cont de ferecvena apariiei cancerului metacron att al glandelor mamare, ct i
al altor organe, este necesar a respecta algoritmul investigaiior elaborat pentru pacientele cu cancer
mamar pentru depistarea CPM al OHD la diferite etape ale serviciului medical (tab. 2).
Algoritmul investigaiilor de control n cadrul supravegherii pacientelor dup tratamentul
radical al cancerului mamar include pe lng investigaia clinic a glandei mamare controlaterale
obligator i examinarea mamografic a acesteia, USG glandei tiroide, a organelor cavitii abdominale
i a spaiului retroperitonial, a organelor sistemului genital, colonoscopia sau rectoromanoscopia.

Tabelul 2
Algoritmul de diagnostic al CPM al OHD la pacientele
cu cancer mamar unilateral
Medicul de Ginecologul Oncologul Policlinica Seciile curative
Denumirea investigaiei
familie raional raional IMSP IO ale IMSP IO
Cancerul primar-multiplu al glandelor mamare
Examinarea clinic a GM + + + + +
Mamografia + + +
USG GM i g/l regionali + +
Biopsia aspiratorie + + + +
Confirmarea histologic a + + + +
diagnosticului
Cancerul organelor genitale (ovarele, corpul uterin)
Examinarea clinic a + + + + +
organelor genitale (n valve)
Examenul citologic + + + +
Colposcopia + + +
USG uterului, ovarelor i a + + + +
g/l regionali

205
Biopsia-int a + + + +
exocervixului
Chiuretagul cavitii uterine + + +
i al canalului cervical
Cancerul glandei tiroide
Examinarea clinic a + + + + +
glandei tiroide
USG glandei tiroide i a g/l + +
regionali
Scintigrafia glandei tiroide + + +
cu Te 99
Biopsia aspiratorie + + + +
Cancerul colonului
Examinarea clinic + + + + +
(palparea)
Colonoscopia cu biopsia + + + +
formaiunii cu analiza
morfologic a materialului
obinut
Investigaii generale (pentru toate localizrile)
Monitorizarea statutului + + +
hormonal n serul sangvin
Monitorizarea statutului + + +
imun al organismului
Monitorizarea markerilor + + +
tumorali
Diagnosticul maladiilor + + + + +
concomitente, tratamentul
lor
Confirmarea + + +
morfopatologic a
diagnosticului
Tomografia computerizat + +
(la necesitate)
Tomografia prin rezonana + +
magnetic
(la necesitate)

Concluzii
1. Dei majoritatea tumorilor maligne primar-multiple ale altor organe hormonodependente
au fost depistate n primii doi ani dup tratamentul radical al primului cancer (37,4%), totui riscul
apariiei tumorilor metacrone se pstreaz, practic, pentru toat viaa.
2. Pacientele cu cancer mamar trebuie s se afle sub supravegherea oncologului pe parcursul
ntregii viei cu control anual minuios al tuturor organelor i sistemelor.

Bibliografie selectiv
1. Berstein L., Imyanitov E. et al., CYP 19 gene polymorphism in endometrial cancer patiens.//J.
Cancer Res. Clin. Oncol:, 2001, vol. 127, pag.135-138.
2. ., . ., IX
. .-, 2002, . 446-448.
3. . ., . ., . -
, 2001, . 1-239.
4. . M., , , , 1991, .
1-182.

206
5. . ., e-
. . ..., .1-47.
6. . ., . ., .,
- //
. ., .42, 3, 1996, .41-45.
7. . ., . ., .,
,
o- // . ., .42, 3, 1996, . 45-51.
8. . ., . . .,
- // .
, 3, 1999, .45, . 258-261.
9. . ., . . .,
. . . . IV ,
--, .2, 1995, . 452-453.
10. . ., ., ( ),
2001.
11. . , . . . . ., -
// . . . . ,
1, 1990, . 28-31.
12. ., - (, ,
). . . ..., 1994.
13. . ., . ., IX
, -., 2002, . 1-518.

Rezumat
Pacientele cu cancer mamar trebuie s se afle sub supravegherea oncologului pe parcursul
ntregii viei, necesitnd controlul anual al tuturor organelor i sistemelor. Algoritmul investigaiilor
de control n cadrul supravegherii pacientelor dup tratamentul radical al cancerului mamar include
obligatoriu investigaia clinic a glandei mamare controlaterale, examinarea mamografic a acesteia,
USG glandei tiroide, a organelor cavitii abdominale i a spaiului retroperitonial, a organelor
sistemului genital, colonoscopia sau rectoromanoscopia.
Dei majoritatea tumorilor maligne primar-multiple ale altor organe hormonodependente sunt
depistate n primii 2 ani dup tratamentul radical al primului cancer (37,4%), totui riscul apariiei
tumorilor metacrone se pstreaz, practic, pentru toat viaa.

Summary
Patients with Brest cancer need to be under monitoring of oncologist for entire life with annual
control of all the organs and systems. The investigation algorithm in the frame of monitoring of patients
after radical treatment of Brest cancer obligatory includes the clinic investigation of contralateral
mammary gland, its mammography, USG of thyroid gland, cavity abdominals and retroperitoneal
organs, genital system organs, colonoscopy, rectoscopy. In spate of the fact that majority of primary
multiple malignant tumors of hormone dependent organs are revealed during 2 years after radical
treatment of the first cancer (37, 4%)
The risk of appearance of metachronic tumors practically is maintained for the entire life.

207
ANALIZA CLINICO-IMUNOLOGIC N MALADIILE BENIGNE I
CANCERUL GLANDEI MAMARE

Nadejda Godoroja, dr.h. n medicin, prof. univ., Elena Cudina, dr. n medicin,
Eugenia Samotia, dr. n medicin, Alexandru Cotru, cercet. t. stagiar, Larisa Sofroni,
dr.h. n medicin, Natalia Botnariuc, cercet. t. stagiar, Petru Pihut, dr.h. n medicin,
Institutul Oncologic din Moldova

Cancerul glandei mamare (CGM) n Republica Moldova ocup primul loc n ierarhia incidenei
n tumori maligne. n ultimii 10 ani incidena CGM este n cretere nu numai n ara noastr, ci i n
alte ri economic dezvoltate [2].
Despre factorii care contribuie la creterea incidenei n CGM n literatura de specialitate mondial
se discut mereu. Un factor de risc recunoscut de toi este cel genetic, reflectarea parial a prezenei
acestui factor de risc fiind posibil i n baza studierii anamnesticului ereditar predispunerea
ereditar la formaiuni maligne, inclusiv CGM. Dar prezena factorului de risc, de asemenea i a
celui ereditar, se atribuie la categoria posibil i realitate, deoarece nu toate femeile cu anamnestic
ereditar agravat se mbolnvesc de CGM.
Pn n prezent se discut mecanismele biologice ale realizrii riscului la bolnavele cu
predispunere ereditar sunt determinate de mutaiile n genele BRCA-1 i BRCA-2 sau se includ
alte mecanisme ale cancerogenezei.
Printre factorii de risc importani, n ultimul timp sunt considerai factorii ecologici, inclusiv
consecinele catastrofei de la Cernobl, care se puteau manifesta prin aciunea dozelor mici de radiaie
asupra esutului mamar, inderect contribuind la hipofuncia glandei tiroide. Rolul hipotiroidiei
n dezvoltarea CGM devine tot mai evident [6,7,8]. Hipofuncia glandei tiroide, contribuind la
dezvoltarea hiperestrogenemiei cumulative, totodat, alturi de funcia suprarenalelor, determin
starea imunitii.
nc n anii 70 ai secolului trecut, V. Diliman [5] considera c unul din mecanismele de realizare
a riscului n cancer este imunodepresia, de aceea studierea influenei patologiei glandei tiroide
la bolnavele de maladii benigne (MB) i CGM asupra imunitii la un nivel mai avansat, datorit
noilor direcii ale imunofiziologiei i imunoendocrinologiei, ar permite cunoaterea mai profund a
corelaiei dintre funcia glandei tiroide i imunitate la aceste patologii ale glandei mamare. De aceea,
studiul dat este consacrat determinrii strii imunitii la bolnavele de CGM, inclusiv la prezena a
doi factori de risc predispunerea ereditar i patologia glandei tiroide.

Scopul studiului a fost cercetarea corelaiei clinico-imunologice dintre MB i CGM n funcie


de predispunerea ereditar la procesele maligne i de starea glandei tiroide
Materiale i metode. Drept material de studiu au constituit datele clinice i paraclinice a 59
de bolnave, dintre care cu MB (fibroadenom - 6, mastopatie fibrocistic - 20, papilom intraductal - 4)
30 i CGM 29 de bolnave, care au primit tratament n Institutul Oncologic din anul 2005 pn n
2007. Divergene de vrst n grupele de bolnave, practic, n-au fost: cu MB vrsta medie a alctuit
43 de ani i cu CGM 44,9 ani.
Pe lng metodele de diagnostic, pentru determinarea caracterului procesului n glandele
mamare (clinic, mamografic, USG, citologic etc.), conform anchetei speciale, a fost studiat i
anamneza ereditar (predispunerea ereditar la procese maligne) i starea glandei tiroide (clinic,
USG, citologic, la bolnavele operate de adenom i histologic). n grupul bolnavelor de CGM la
13 bolnave etapa I a tratamentului a fost chirurgical, la 5 radioterapia (RT) preoperatorie i la
11 polichimioterapia neoadjuvant (PCTN) i RT preoperatorie. Cercetrile imunologice au inclus
imunofenotiparea limfocitelor patului vascular periferic cu ajutorul anticorpilor monoclonali la
D19,D3, D4, D8, D5, D16, DHLADR ( SRLSORBENT, Rusia), care se determinau
prin metoda microscopiei luminiscente. Adugtor la criteriile generale s-a folosit raportul sumei
208
D4+ i D 8+ ctre numrul total al D3+ T-limfocitelor, care n norm este de 1,0 (indicele 0,86-
1,1). La dereglarea strii funcionale a subpopulaiei imunoregulatorii a T-limfocitelor, indexul mai
jos de 0,86 reflect numrul dublu negativ al D3+ , D4+ i D 8+; mai sus de 1,1 numrul dublu
pozitiv al celulelor D3+ , D4+ i D 8+.
Analiza rspunsului imun a fost efectuat dup metoda descris anterior [3,4], conform creia
s-au evideniat 3 tipuri de expresie a antigenelor difereniate ale T i B-limfocitelor:
I- insuficient (indicele <0,86);
II- forat (indicele >1,1);
III- balanat (indicele 0,86-1,1).
Gradul imunodepresiei s-a determinat potrivit raportului procentual al antigenelor specifice
n fiecare grup de bolnave. Diferena statistic veridic a valorilor medii a fost stabilit conform
T-criteriului Student i indicelui de semnificaie a diferenelor p.
Rezultate. Analiza datelor obinute a demonstrat c la bolnavele de CGM cu predispunere
ereditar la procese maligne tipul balanat al expresiei imune s-a constatat la 33,4% i la cele fr
predispunere ereditar la 57,1%, iar cu MB - respectiv la 77,8% i 66,7% (tab.1).
n lipsa anamnezei ereditare frecvena tipului II (forat) la bolnave de MB este mai nalt dect
la cele de CGM, respectiv 23,8% i 14,3%. Tipul II al expresiei imune este specific pentru mai multe
patologii cronice hepatit, pielonefrit, anexit, care s-au depistat la bolnavele cercetate, respectiv
n 13,6%, 22% i 6,8% cazuri.
Tabelul 1
ipul expresiei imune i predispunerea ereditar la bolnavele de MB i CGM
Tipul expresiei imune a antigenelor
Tipul patologiei Anamneza ereditar CD3,CD4,CD8 (%)
I II III
predispuse 11,1 11,1 77,8
1 MB
nedispuse 9,5 23,8 66,7
2 CGM predispuse 46,6 20,0 33,4
nedispuse 28,6 14,3 57,1

Printre procesele maligne la rude s-au depistat: CGM 27%, cancer al colonului 27%,
laringelui, gastric, pulmonar, cancer de corp uterin, limfome maligne cte 8%, cancerul pielii, buzei
inferioare cte 4%; 43,5% procese maligne s-au depistat la rude de prima linie i 56,5% - la linia
a II de rudenie.
Cercetarea strii glandei tiroide a determinat la 16 (33,3%) bolnave de MB i la 13 (44,9%)
bolnave de CGM patologia glandei tiroide, n care predominau adenomi (tab.2).

Tabelul 2
Patologia concomitent a glandei tiroide la bolnavele cu MB i CGM
Patologia glandei tiroide MB CGM
n.a. % n.a. %
Adenom 6 20,8 10 34,6
Chist 4 13,8 - -
Tiroidit autoimun 2 6,9 1 3,4
Cancer - - 1 3,4
Hipotireoz 4 13,8 1 3,4
n total 16 55,2 13 44,8

n patologia concomitent a glandei tiroide pentru CGM sunt specifice dereglri mai pronunate
ale imunitii dect la MB, care se manifest n micorarea veridic a D3, CD4, CD5, corespunztor,
50,9; 28,1; 38,7 i 60,0; 39,5; 47,6 (tab.3).

209
Tabelul 3
Indicii imunologici la bolnave cu MB i CGM i patologia concomitent a glandei tiroide
Antigenii difereniai (%)
Bolnave cu patologia glandei
CD19 CD3 CD4 CD8 CD5 CD16 CDDR 4/
tiroide
8
MB 3,1 60,0 39,5 19,4 47,6 14,9 13,0 2,52
CGM 2,7 50,9 28,1 19,0 38,7 15,7 14,3 1,99
<0,05 <0,05 <0,05

Rezultatele analizei preventive a cercetrilor clinico-imunologice ale bolnavelor cu MB i CGM


au artat c dereglrile imunologice se ntlnesc n CGM, n special cele cu patologia concomitent a
glandei tiroide i cele predispuse ereditar la procese maligne, n primul rnd CGM, cancerul de colon,
cancerul gastric.
Cercetarea particularitilor sistemului imun la bolnavele cu MB i CGM i corelaia acestuia cu
patologia concomitent (patologia glandei tiroide, procese cronice etc.) este necesar s fie continuat
n scopul elaborrii masurilor profilactice pentru tratamentul patologiei concomitente i ameliorarea
indicelor imunitii.
Concluzii
1. La bolnavele de CGM cu predispunere ereditar la procese maligne, dereglrile imunologice
sunt mai evidente dect la bolnavele fr acest factor varianta III (balansat) a expresiei antigenelor
difereniate ale T limfocitelor, a fost nregistrat respectiv la 33,4% i 57% bolnave.
2. Gradul dereglrilor imunologice la bolnavele de CGM este mai nalt dect la bolnavele
cu MB ale glandelor mamare, iar pentru bolnavele de CGM cu patologia concomitent a glandei
tiroide s-a stabilit micorarea veridic a indicilor antigenelor difereniate CD3, CD4, CD5 (respectiv
50,9%;28,1%;38,7%), comparativ cu bolnavele cu MB (respectiv 60,0%; 39,5%; 47,6%).
3. Prezena factorului ereditar i a patologiei concomitente a glandei tiroide la bolnavele
cu MB i CGM se manifest printr-o imunodepresie mai pronunat dect la bolnavele cu aceleai
patologii fr aceti factori de risc.

Bibliografie selectiv
1. Godoroja N., Cancerul glandei mamare n R.Moldova. I Congres de Oncologie, Chiinu,
2000, p. 95-98.
2. Samotia E., Bahnarel I., Corechi L., Procedeu de evaluare a statutului imun n condiii de
radiaie sporit. Inovaia N 8, 2003.
3. Bohnarel I., Samotia E., Corechi L., Moldovan M., Procedeu de evaluarea statutului imun
MD 2667 C2, Moldova, 2005.
4. Samotia E., Bahnarel I., Corechi L., Cu privire la problema valorii clinice a imunofenotiprii.
Congresul II al Oncologilor, 2005, p.244-245.
5. .., .., .
. . , , 1979, . 465-466.
6. ., ., ., . .,

. IV . . 28 -1
2006, , . 126.
7. .., .
. . . , 2005, . 95.
8. .., . , , 2003, . 95.
Rezumat
Studiul statutului imun prin metoda imunotiprii limfocitelor patului vascular periferic i
determinarea antigenelor difereniate la 30 de bolnave cu maladii benigne (MB) i la 29 de bolnave

210
de cancer al glandei mamare (CGM) i analiza acestuia n funcie de factorul ereditar i patologia
concomitent a glandei tiroide a evendeniat aciunea imunodepresiv a factorilor studiai la bolnavele
cu MB i CGM.

Summary
The study imune state with lymphocyt immunothypesion method periferal vessels and
determinesion antigen for 30 patients with benign tumors (BT) and 29 patients with breast cancer
(BC). The analyse in function from actions of hereditary factor and concomitant patology of thyroid
gland is gain ground this factors for immunosuppression by patients with BT and BC.

ASPECTE ACTUALE ALE DIAGNOSTICULUI, MORFOLOGIEI, CLINICII


I TRATAMENTULUI CANCERULUI MAMAR IN SITU

Vasile Jovmir, dr.h. n medicin, conf., Simona Chiaburu, medic-ordinator, Lilia Moraru,
medic rezident, Institutul Oncologic din Moldova

Cancerul mamar cuprinde dou entiti separate, cu pronostic i tratament diferit: cancerul
mamar neinvaziv (carcinomul in situ) i cancerul mamar invaziv. Morfogeneza cancerului mamar
este constituit din cteva etape: hiperplazie, atipie i carcinom in situ, cancerul invaziv. Pn la
dezvoltarea invaziei, cnd apare riscul metastazrii celulelor canceroase, bolnava poate fi garantat
vindecat, iar vindecarea pacientului este scopul principal i cauza existenei oncologiei. Cu prere
de ru, la moment cancerul mamar avansat (st. III-IV) constituie n Republica Moldova 43,9 %, iar
aceasta determin rezultatele nesatisfctoare ale tratamentului. Carcinomul neinvazv n rile UE
este depistat n 20-40 % cazuri, n Republica Moldova n 1,5-2 %.
Carcinomul in situ (CIS, carcinomul neinfiltrativ, arcinomul neinvaziv) este termenul folosit
pentru a defini proliferarea celulelor epiteliale maligne n sistemul ductal lobular fr depirea
membranei bazale i fr invazie n esutul conjunctiv. Conform datelor diferitor autori, frecvena
carcinomului in situ alctuiete 5-40% din totalitatea cancerelor glandei mamare primar depistate
[4,6,8,13]. n anul 1898 a aprut prima lucrare documental despre cancerul neinvaziv, iar n 1908
A.Cornil a descris asemnarea celulelor cancerului invaziv cu celulele canceroase delimitate de
epiteliul ductal. G.Cheatle i M.Cutler au fost printre primii care au afirmat c CIS este o form de
cancer, reprezentat de un complex de celule maligne, delimitate de epiteliu, neincluznd n proces
membrana bazal. CIS face parte din formele precoce de cancer. Conform clasificrii internaionale,
dup sistema TNM (2003), CIS se atribuie la stadiul 0, iar tumoarea primar este considerat T is.
Toate acestea vorbesc despre dimensiunile minimale ale CIS. n realitate CIS poate atinge 5-10cm,
chiar i mai mult, neavnd semne de invazie [4,6,8,13]. Din aceste considerente muli autori au
propus divizarea CIS n dou grupe: I - clinic (tumoare palpabil) i II - subclinic (depistat numai
la examen mamografic, USG ,TC sau IRM).
Exist dou tipuri de CIS: I-ul - ductal (DCIS), care se dezvolt din epiteliul ductal, i II -
lobular (LCIS), care se dezvolt din epiteliul lobular. Cel mai frecvent este depistat carcinomul ductal
in situ (DCIS).
Carcinomul ductal in situ (carcinom intracanalicular, carcinom intraductal) este proliferarea
celulelor maligne n interiorul ducturilor glandei mamare fr afectarea membranei bazale. DCIS este
o patologie destul de heterogen, care const din leziuni proliferative caracterizate prin atipii celulare
de la minime la majore i de aspecte arhitecturale foarte variate.
Dup clasificarea european, au fost difereniate trei categorii DCIS: puin difereniat, moderat
difereniat i bine difereniat. Din punct de vedere morfologic exist dou tipuri de baz DCIS:
I - comedocarcinom (cu evoluie nefavorabil), II - necomedocarcinom (cu evoluie favorabil)
i 4 subtipuri: micropapilar, papilar, solid i cribriform. Aceste forme se ntlnesc rar de sine
211
stttor, de obicei fiind prezente minimum dou subtipuri. Cea mai frecvent form histologic este
comedocarcinomul. Particularitatea comun a tuturor tipurilor morfologice este proliferarea celulelor
epiteliale maligne n limita lumenului ducturilor fr invazie n stroma glandei mamare.
Tipul comedo are un aspect citologic mai malign, corespunde cu o necroz central ductal, n
50 % cazuri afecteaz un singur duct sau este prezent n mai mult de jumtate de canale invadate , are
o rat de proliferare mare, se asociaz mult mai frecvent cu arii de microinvazie i prezint adesea
markeri de agresivitate biologic, cum ar fi aneuploidia. n majoritatea clasificrilor tipul comedo se
asociaz cu un grad nuclear ridicat.
Azzopardi a individualizat un tip histologic aparte crampon clinging carcinoma , definit ca
o proliferare malign constituit din unul sau din mai multe straturi celulare cu un strat mioepitelial
normal, discontinuu sau absent.
Bazat tradiional pe arhitectura leziunilor, clasificarea histopatologic a DCIS a evaluat n
ultimii ani pentru a face loc unei clasificri cu scop de pronostic. Aceste clasificri sunt n mod
esenial fondate pe gradul nuclear i de prezena necrozei. Arhitectura tumorii devine un factor sau
un parametru secundar. n 1997, Conferina de Consensus din Filadelfia a refuzat de a priveligia orice
clasificare printre cele existente i a recomandat ca accentul s fie pus pe gradul nuclear, necroz,
polaritate celular, tipul histopatologic.
Gradul nuclear -au fost definite trei grade nucleare: sczut, intermediar, ridicat n funcie de
mrimea nucleelor, numrul mitozelor, aspectului cromatinei.
Necroza - este definit ca prezena celulelor fantom sau a fragmentelor cariorexice.
Histopatologic se disting cteva subtipuri: comedonecroz, necroz punctiform, absena necrozei.
Polaritatea celular - reflect orientarea radial a poriunii apicale a celulelor tumorale n jurul
spaiilor intercelulare. Ea este caracteristic pentru carcinomul cu grad nuclear sczut, pentru subtipul
cribriform i solid.
Arhitectura tumorii. Participanii la conferin au recunoscut c nsi arhitectura nu poate servi
drept baz pentru o clasificare pronostic. Se recomand a preciza tipul arhitectural observat i n caz
de aspecte arhitecturale multiple, ele trebuie enumerate conform unui mod de descretere cantitativ.
Tipurile arhitecturale admise de ctre experii participani la conferin reprezint urmtoarele forme:
comedocarcinomul, cribriform, solid, papilar, micropapilar.
Conform Conferinei Consensus Philadelfia din 1997, particularitile histologice ale CDIS
trebuie s cuprind:
gradul nuclear (sczut, intermediar, ridicat);
prezena sau nu a necrozei, tipul necrozei.
noiunea de polaritate celular.
arhitectura proliferrii celulare.
Carcinomulul lobular in situ (LCIS) n concepia lui Haagensen (1971) histologic se
caracterizeaz printr-o proliferare epitelial intralobular masiv, dar neinfiltrativ. Arhitectura
lobular este pstrat, iar celulele prezint o morfologie omogen, cu mitoze rare i fr necroz.
Apare, n special, la femei n premenopauz, dup care poate regresa sau chiar dispare [4]. Din
aceste motive autorul propune denumirea de neoplazie lobular. C.D.Haagensen la examinarea a
10 000 de paciente cu tumori benigne a depistat LCIS la 2,7%. Spre deosebire de DCIS, LCIS nu se
manifest prin tumoare palpabil, eliminri sangvinolente din mamelon, nu are anumite particulariti
mamografice. Deosebim dou tipuri de baz de LCIS: solid i glandular. Mai frecvent se ntlnete
forma solid.
Particulariti de diagnostic. Clinic diagnosticarea CDIS este deficil. DCIS uneori se
manifest prin tumoare palpabil, eliminri de caracter diferit din mamelon sau boala Paget cu/sau
fr tumor palpabil. n majoritatea cazurilor DCIS se depisteaz ntmpltor ntr-o pies de rezecie
pentru afeciune benign sau la o mamografie. Deseori tumorile palpabile au dimensiuni mari i
aproximativ n 25 % cazuri sunt asociate cu tumori invazive (15). DCIS tinde spre depunerea de
calciu n lumenul ductului respectiv, conform diferitor date [2,4,10] n 72%-80% reprezint focare de

212
microcalcinate. Microcalcinatele, de regul, pot fi situate n grupuri sau difuze, au diferit densitate,
dimensiuni i form. Cea mai mare importan diagnostic are cumularea focarelor de calcinate de
diferit form pe fondul unei formaiuni n glanda mamar. Un semn de malignizare este prezena
aproximativ a 15 calcinate pe 1cm. De obicei, dimensiunile focarelor de microcalcificare nu corespund
cu dimensiunile rspndirii procesului malign, mai ales n caz de DCIS bine difereniate, la care ariile
afectate pot s nu conin microcalcificri. Acesta este un factor important, care trebuie respectat n
cazul efecturii operaiilor econome. Totodat, trebuie efectuat mamografia bilateral. Acest lucru
este important din moment ce aproximativ 10-20% din pacientele cu DCIS au tumori bilaterale. O
mare nsemntate n diagnosticul DCIS are biopsia. Exist cteva tipuri de biopsii: 1) excizionale
ghidate prin mamografie, USG sau RMN; 2) stereotaxice cu ac; 3) stereotaxic gidat direcional cu
vacuum aspiraie.
Cu mult mai complicat este a depista LCIS. Aceast form nu se manifest nici clinic, nici
macroscopic, la mamografie n majoritatea cazurilor nu se depisteaz calcinate, iar dac sunt, atunci
n 60% microcalcificrii se supune nu nsi tumoarea, dar esuturile adiacente, uneori la o distan
considerabil de la focarul primar. LCIS este o leziune n care multifocalitatea i multicentricitatea
se ntlnesc frecvent. Multicentricitatea se constat n 60-80 % din cazuri, procentul crescnd odat
cu numrul seciunilor realizate. LCIS este descoperit i n snul contralateral n 50-90 % din cazuri
[3,4,10].
Rolul altor metode (inclusiv RMN i USG a snului) de diagnostic i de stabilire a dimensiunii
DCIS nc trebuie stabilit. RMN este folosit tot mai des la examinarea glandei mamare i poate
identifica tumori ce nu se depisteaz la mamografie. Dezvoltarea metodelor de biopsie aspirativ cu
ac ghidat prin RMN este un domeniu de cercetare clinic foarte activ.
Particulariti de tratament. Pn la mijlocul anului 1980 mastectomia era tratamentul
standard pentru pacientele cu DCIS. Aceast metod era justificat, deoarece mai puin de 5 % din
cancerele mamare nou-depistate erau DCIS i majoritatea se prezentau sub form de tumori mari
palpabile, eliminri sangvinolente din mamelon sau de maladia Paget a mamelonului. Totodat, rolul
mastectomiei a fost pus la ndoial odat cu folosirea tot mai frecvent a chirurgiei conservatoare de
organ n DCIS. Argumentele pentru aceast atitudine sunt diferite. n primul rnd, DCIS este stadializat
drept stadiul 0 (Tis N0 M0); din moment ce pentru boala invaziv, chirurgia conservatoare mamar s-a
dovedit a fi o terapie local eficient, este discutabil faptul dac pentru o leziune neinvaziv tratamentul
s fie reprezentat de o chirurgie mai radical dect n varianta ei invaziv. Multicentricitatea adevrat
a DCIS s-a dovedit a fi i ea foarte rar. Dat fiind faptul c DCIS reprezint un grup de tumori heterogene
i nu o singur entitate independent i deoarece fiece caz prezint anumite particulariti, care trebuie
luate n consideraie la alegera tratamentului, este evident c o singur metod nu va fi potrivit pentru
toate formele de DCIS sau pentru toate pacientele. Tipurile de tratament existente n prezent sunt:
mastectomia, rezecia sectoral cu radioterapia posoperatorie sau doar rezecia sectoral.
Mastectomia este o metod mai radical, ea realiznd o rat de vindecare de aproape 100%
[10,18,21]. Excepii rare sunt pacientele cu diagnosticul de DCIS, dar cu invazie nedepistat histologic
(aproximativ 1-2%). Totui mastectomia se recomand n tratamentul anumitor grupe de paciente cu
DCIS:
a) Tumori > 3 cm.
b) Pacientele cu mai mult de 2 tumori n glanda mamar sau cu microcalcinate difuze aparent
maligne.
c) Marginile rezeciei repetat pozitive dup 2 sau 3 ncercri chirurgicale pentru a mbunti
excizia local.
d) Mastectomia poate fi indicat cnd radioterapia glandei mamare este contraindicat, de
exemplu, sarcina, colagenozele, radioterapia anterioar .a.
Operaiile conservatoare de organ cu radioterapie postoperatorie
Acceptarea operaiilor conservatoare de organ pentru carcinomul invaziv a provocat un interes
sporit fa de folosirea acestei metode n tratamentul DCIS. Operaia conservatoare de organ pentru
DCIS este o opiune de tratament relativ nou. Tratamentul conservativ este indicat pentru DCIS
213
localizat cu diametrul mai mic de 3 cm, fr o dovad a existenei unui numr mare de focare sau a
calcinatelor difuze aparent maligne; tumoarea trebuie nlturat cu o margine negativ de cel puin 1
cm cu rezultate cosmetice acceptabile. Radioterapia n tratamentul DCIS poate avea rolul de factor
profilactic al recidivelor locale, deoarece poate nu doar s distrug celulele canceroase rmase, dar,
de asemenea, s nlture precursorii acelor celule; tratamentul ncepe, de obicei, la aproximativ 2-6
sptmni dup intervenia chirurgical cu pstrarea glandei mamare pentru a permite vindecarea
adecvat. Radioterapia n doz de 45-50 Gy este administrat pe parcurs de 5-6 sptmni (cte 8
Gy n sptmn). Radioterapia adjuvant postoperatorie este o metod eficace pentru diminuarea
riscului recidivelor locale dup chirurgia conservatoare de organ, totodat, nu s-a observat ameliorarea
supravieuirii la 10 ani pentru pacientele iradiate [21]. Problema este identificarea pacientelor, care pot
evita aceast iradiere adjuvant sau pacientele, care necesit mastectomie. Pentru rezolvarea acestor
probleme au fost efectuate cteva studii.
Silverstein n 1995 a realizat sistemul de clasificare Van Nuys (VNPI) [4,10,21], care este uor
de reprodus i de aplicat. Acest indice se bazeaz pe 4 parametri : dimensiunile tumorale (<15 mm/16-
40/>41mm), grosimea marginilor libere ale exciziei (>10mm/1-9mm/<1mm), clasificarea anatomo-
patologic (grad nuclear nalt/comedo/grad nuclear jos) i vrsta (<40/40-60/>60). La 706 paciente
cu CDIS tratate prin chirurgie conservativ (426 chir/280 chir cu RT), studiul a permis a determina
un scor pronostic, care face posibil stabilirea metodei optimale de tratament : VNPI <6: chirurgia
de sine stttoare / VNPI <9 : ch cu RT / VNPI >10: mastectomie. Pentru marginile >10mm nu se
efectueaz radioterapia. Pentru margini mai mici aportul radioterapiei a fost statistic demonstrat, la
marginile <1mm recidivelor locale fiind de 40% la 12 ani. Dou studii mari prospective randomizate
(1828 de paciente) au intenionat s rspund la ntrebarea dac este necesar efectuarea radioterapiei
n caz de DCIS, n SUA protocolul NSABP B-17(15,21) i n Europa EORTC 10853(15,21). Aceste
dou analize au rezolvat problema utilizrii radioterapiei adjuvante, care reduce riscul recidivelor
locale cu 66 %. Ele au contribuit la formarea subgrupelor de paciente, pentru care radioterapia nu
este necesar, fiind preferabil mastectomia. Aceti autori sunt criticai pentru criteriile folosite i,
totodat, pentru heterogenitatea tehnicii chirurgicale.
Noiunea de dimensiune tumoral este foarte puin apreciat, iar criteriul pronostic major este
reprezentat prin marginea de securitate. Hormonoterapia adjuvant cu tamoxifen, propus pentru
cancerul invaziv hormonosensibil, duce nu numai la mbuntirea supravieuirii, dar i reduce
incidena cancerului contralateral n jurul la 40 %(15,21). Studiile NSABP B-24 au testat la 1804
paciente aciunea tamoxifenului asupra CDIS operat i iradiat. Administrarea tamoxifenului a permis
a reduce incidena RL 11,1% / 7,7%, iar RL infiltrative 5,3% / 2,6%, RL in situ 5,8% / 5%. Acest
studiu a fost criticat, din cauza lipsei nivelului de receptori fiind incluse femeile cu margini afectate.
Rezultatele respective n-au fost confirmate de studiul englez UKCCR (15,21), conform cruia
tamoxifenul nu modific frecvena RL (13% / 15%), spre deosebire de aciunea radioterapiei care s-a
confirmat c influeneaz asupra frecvenei RL.
Rezecia sectoral (sectorectomia, cadranectomia) se efectueaz la un subgrup de paciente care
au:
a) leziuni mici (< de 1 cm);
b) DCIS cu grad nuclear sczut;
c) subtipurile non-comedo, la care se obin margini de rezecie negative adecvate (> de
5-10 mm );
d) rezultat cosmetic acceptabil i care se pot prezenta cu regularitate la controalele peri-
odice.
Tratamentul LCIS are dou alternative. Prima opiune reprezint o urmrire clinic atent,
similar cu cea a femeilor cu antecedente personale de cancer mamar. Cealalt alternativ const
n mastectomia simpl profilactic bilateral, preferabil urmat de un procedeu de reconstrucie
mamar imediat. Atitudinea terapeutic tradiional, care presupunea mastectomia unilateral i
o sectorectomie n snul contralateral, nu i are o justificare logic, deoarece riscul de apariie a

214
unui cancer invaziv ulterior se pstreaz pentru esutul mamar restant. n situaia n care se prefer
o urmrire atent, nu este necesar efectuarea unei excizii largi i nici obinerea unor margini de
rezecie negative histologic, pentru c LCIS este o boal multifocal.
Radioterapia nu are indicaii n tratamentul LCIS. Este recunoscut ns rolul hormonilor estrogeni
n patogeneza bolii i frecvena mare cu care se ntlnesc receptorii estrogenici n tumorile LCIS.
Teoretic, un tratament antiestrogenic ar scdea riscul de apariie a unui cancer invaziv la pacientele
diagnosticate cu LCIS. Acesta este motivul pentru care pacientele cu LCIS au fost incluse n trialul
de chemoprevenie al NSABP. Acest trial are scopul de a evalua rolul tamoxifenului n reducerea
incidenei cancerului mamar invaziv la pacientele cu risc crescut. Datele preliminare demonstreaz
o scdere cu 49 % a riscului de apariie a unui cancer mamar invaziv att la pacientele mai tinere de
50 de ani, ct i la cele care au trecut de aceast vrst, prin utilizarea tamoxifenului timp de 5 ani.
Efectul se constat numai la pacientele cu receptori estrogenici pozitivi [4].
Se recomand ca pacientele cu LCIS s fie urmrite prin examen clinic o dat la 4-6 luni i
anual s se efectueze o mamografie. Controalele frecvente trebuie pstrate toat viaa, din cauza
riscului crescut de apariie a unui cancer invaziv, care rmne permanent.
Limfadenectomia axilar nu este necesar n tratamentul CIS. Desigur tumorile cu microinvazie
pot metastaza n 1-2% cazuri [10,15]. Problema chirurgului i a morfopatologului este s identifice
aceste tumori. Riscul microinvaziei este n corelaie cu dimensiunile tumorii, gradul nuclear nalt sau
cu DCIS de tipul comedo. Limfadenectomia axilar este indicat, de obicei, pentru tumorile mari
(>3cm), cu grad nuclear nalt i tipul comedo. S-a propus efectuarea biopsiei nodululor santinel
cu ajutorul metodei histochimice. La moment aceast metod este n studiu i rmne de stabilit
avantagele ei clinice.
Prezentm un studiu preliminar efectuat de noi, care indic situaia actual n Republica Moldova
privind diagnosticarea i tratamentul cancerului mamar in situ.
Materiale i metode. Au fost analizate datele histopatologice i variantele de tratament la 52 de
paciente u carcinom in situ al glandei mamare tratate n anii 1982-2000 la Institutul Oncologic din
Moldova. Diagnosticul clinic a fost stabilit n baza examenului histopatologic intra- sau postoperator.
Vrst pacientelor examinate a fost de la 30 pn la 69 de ani. Predominau pacientele cu vrsta ntre
50 59 de ani (46,1%).
n funcie de structura histologic a tumorii bolnavele au fost divizate n dou grupe: primul
grup 36 de bolnave de carcinom ductal in situ (69,2%), al doilea grup 16 bolnave de carcinom
lobular in situ (30,7%). S-au aplicat 5 metode de tratament (tab.2): mastectomia radical 23 de
paciente (44,2%), mastectomie radical i radoterapie postoperatorie 44 Gy -9 paciente ( 17,3%),
rezecie sectoral cu limfadenectomie a ganglionilor limfatici regionali 9 paciente ( 17,3%), rezecie
sectoral cu limfadenectomie i radioterapie adjuvant 44 Gy 10 paciente ( 19,2%), rezecie sectoral
cu polichioterapie adjuvant 1 pacient (1,9%). Afectarea ganglionilor limfatici regionali nu s-a
constatat la nici o pacient. La toate pacientele n prima etap de tratament a fost aplicat tratamentul
chirurgical.
Volumul tratamentului chirurgical a variat de la rezecie sectoral pn la mastectomie (Patey,
Madden, Halsted). La 20 de paciente a fost aplicat tratamentul combinat: tratament chirurgical +
radioterapie - la 19 (36,5%) paciente; tratament chirurgical + chimioterapie la 1 (1,9%) pacient.
Diversitatea metodelor de tratament se explic prin intervalul mare de studiu istoric (18 ani),
tratamentul efectuat de diferii specialiti cu diverse viziuni asupra problemei i lipsa unor factori
prognostici la moment pentru aprecierea tacticii de tratament. n caz de carcinom in situ principala
problem a fost i rmne de efectuat operaia conservatoare de organ sau mastectomia.
Rezultate. Pacientele au fost supravegheate pe parcurs de 5 ani dup anul 2000 ( 1982-2005).
La o singur pacient cu carcinom in situ lobular, care a suportat rezecie sectoral cu evidarea
ganglionilor limfatici regionali i radioterapie postoperatorie (44 Gy), s-a depistat recidiv local
(1,9%) peste 57 de luni dup tratament. La toate celelalte paciente, indiferent de metoda chirurgical
sau de tipul de tratament adjuvant aplicat, recidive nu s-au constatat. Supravieuirea pe parcurs de

215
5 ani - 100%. Rezultatele supravieuirii la 5 ani n caz de cancer in situ nu depind de metoda de
tratament chirurgical i adjuvant. Totui dezvoltarea recidivei locale n 1,9 % cazuri cere concretizarea
indicaiilor pentru tratamentul chirurgical i adjuvant n funcie de structura histologic a tumorii.
Discuii. Datele din literatura de specialitate i studiul preliminar efectuat de noi demonstreaz
importaa implementrii Programului Naional de combatere a cancerului n Republica Moldova,
obiectivele cruia ar permite sporirea numrului pacientelor cu cancer mamar neinvaziv i
microinvaziv, supravieuirea crora poate fi de 100%. Metodele tehnice contemporane, n special
dezvoltarea imagisticei (ultrasonografia, tomografia computerizat, rezonaa magnetic), permit
a suspecta i diagnostica precoce cancerul mamar neinvaziv [4,5]. Implimentarea acestor metode
pe larg n cadrul Programului Naional de combatere a cancerului, pregtirea specialitilor n
acest domeniu sunt unele dintre principalele modaliti de a ameliora situaia n diagnosticarea i
tratamentul cancerului mamar n Republica Moldova. Rezultatele preliminare prezentate mai sus
ale studiului efectuat pe un grup din 52 de paciente cu cancer in situ confirm importana acestor
probleme. Rmn foarte actuale i problema elaborarii i aplicarii metodelor corecte de tratament n
cazul carcinomului in situ pentru efectuarea operaiilor conservatoare de organ, stabilrea intraoperator
a factorilor de risc pentru dezvoltarea recidivelor, aprecierea conform datelor examenului morfologic
a modului de tratament postoperator.

Concluzii
1. Prelevarea pacientelor cu cancer mamar avansat (43,9%) n Republica Moldova cere o
implimentare activ, n plan practic i n plan tiinific, a Programului Naional de combatere a
cancerului pentru sporirea numrului de paciente depistate n stadii precoce, mai ales a carcinomului
in situ.
2. Diagnosticul definitiv al carcinomului in situ l putem stabili numai conform examenului
histologic, dar poate fi suspectat pn la operaie prin metode imagistice de diagnostic.
3. Stabilind intraoperator factorii prognostici pentru apariia recidivelor locale, avem
posibilitatea de a aprecia volumul operaiei (operaie conservatoare de organ sau mastectomie).
4. Stabilind factorii prognostici pentru apariia recidivelor locale putem determina indicaiile
pentru radioterapie, chimioterapie sau hormonoterapie.

Bibliografie selectiv
1. Robert E. Mansel, Ductal carcinoma in situ: surgery and radiotherapy / The breast, 2003,
12, p 447-450.
2. Mihalache ., Urzic D., Actualiti i corelaii n cancerul de sn, 1996.
3. a ., ., .,
// , 4, 1997.
4. ., ., , -, 2003.
5. ., ., ., , 1992.
6. ., in situ
// , 1, 3, 2002 .
7. ., in situ .
, 25-27 , , 2003.
8. ., ,
, 8, 1990.
9. ., , VI -
, 2002.
10. Vincent. T. De Vita, Cancer Principles practice of oncology / Jr. Samuel Hellman., vol 5.,
Philadelphia, 1997.
11. Sakofaras G.H., Farley D.R., Optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast
/ Surgical Onclogy, N 12, 2003.

216
12. Giard S., Carcinome in situ du sein, Encyclopedie Medico-Chirurgicale, 865-A-30.
13. Penault Llorca F.,Dauplat M.-M. et Arnould L., Le point de vue du pathologiste / Cancer
du sein / Paris, 2003.
14. Nos C., Sigal-Zafrani B. et Clough K.-B., Le traitement chirurgical / Cancer du sein / Paris,
2003.
15.Anne de Roquancourt. Carcinomes intracanalaires du sein / Reproduction humaine et
hormones , N1, vol 12, 1999, p. 19-23.
16. Boland G., Chan K., Knox W., Roberts S., Bundred N., Value of the Van Nuys Prognostic
Index in prediction of recurrence of ductal carcinoma in situ after breast-conserving surgery / British
Journal of Surgery , 2003, 90, p. 426-432.
17. Rouanet .P., Consequences de la sous-estimotion du bilan d`extension du CCIS : le point de
vue du chirurgien / J.Le Sein, N2, t.14, 2004, p.193-196.
18. Schit SJ., Microinvasive carcinoma of the breast: a diagnosis in search of a definition. Adv
Anat Pathol., 1998 16: 315-33.

Rezumat
Carcinomul in situ mamar este prima faz de dezvoltare a cancerului i tratamentul la acest
moment garanteaz vindecarea. Cu prere de ru, el constituie n Republica Moldova doar 1,5 - 2 %,
iar cancerul avansat 44 %. Carcinomul in situ ar putea fi depistat tot mai frecvent n urma efecturii
pe larg a screeningului mamografic, examenului USG i RMN. Totodat, trebuie s se acorde o atenie
sporit tratrii corecte a pacientelor.
Tipurile de tratament pentru carcinomul neinvaziv mamar sunt mastectomia, rezecia sectoral
combinat cu radioterapia sau doar rezecia sectoral. Deoarece carcinomul in situ mamar reprezint
un grup eterogen de tumori i nu o singur entitate independent, este evident c o singur metod de
tratament nu va fi potrivit pentru toate formele de carcinom mamar neinvaziv.

Summary
Carcinoma in situ represents a breast lesion that is diagnosed with increasing frequency, mainly
due to the wide use of sreening mammography. Management options include mastectomy, local
excision combined with radiation therapy, and local excision alone. Given that carcinoma in situ is a
heterogeneous group of lesions rather than a single entity, and because patients have a wide variety
of personal needs that must be addressed during treatment selection, it is obvious that no single
approach will be appropriate for all forms of carcinoma in situ or for all patients. Axillary lymph
node dissection is unnecessary in the treatment of pure carcinoma in situ, but it is indicated when
microinvasion is present.

CRITERIILE SOCIALE I MEDICALE DE PREDISPUNERE LA CANCER


MAMAR A POPULAIEI MASCULINE DIN REPUBLICA MOLDOVA

Jana Pung, dr. n medicin, Victor Cernat, dr.h. n medicin,


Institutul Oncologic din Moldova

Conform definiiei sale clasice, CM este o maladie ce apare sub influena mai multor factori
socioeconomici, ecologici, genetici, constituionali, anumitor caractere nutriionale, a dezechilibrelor
n funcionarea sistemelor i organelor interne etc. [2,4,5,7,8]. Opiniile autorilor preocupai de
circumstanele ce determina apariia CM la brbai difer apreciabil, contradiciile fiind cauzate att
de numrul foarte mic de cazuri clinice i de observaii nesimultane pe care se bazeaz cercettorii,
ct i de diferenele constatate la populaiile din diverse spaii geografice [6,7].
Cu toate acestea, precizarea factorilor de risc n populaiile concrete este indispensabil, deoarece
217
numai aa se poate decide exact volumul i tipul tratamentului hormonal, intervenia curativ asupra
maladiilor precedente intercurente care deregleaz homeostaza hormonal, prevenind, astfel, CM n
grupurile de risc [1,3,5].
Spre deosebire de CM feminin, n CM la brbai este cercetat insuficient rolul disfunciilor
hormonale n declanarea procesului malign, nu sunt trasate nici paralelele patogenice dintre evoluia
neoformaiunilor benigne i a celor cu potenial de malignizare la sexul masculin, pn n prezent nu
exist o concepie unitar despre corelaia existent dintre ginecomastie i CM la brbai, n particular,
asupra factorilor comuni de risc ce le definesc. Probabil, c anume din aceste motive tratamentul
ginecomastiei se limiteaz la excizia chirurgical, fr a se interveni cu corectri etiopatogenice ale
homeostazei hormonale i fr calcularea riscului de afectare a glandei contralaterale [ 1,2,4].
Publicaiile existente n literatura de specialitate despre factorii etiologici i corelaiile acestora
cu dereglrile homeostazei hormonale din organism nu au elucidat ns, nici pe departe, numeroasele
aspecte ce in de iniierea, evoluia i diagnosticul CM la brbai, lacunele de cunotine nc
persistnd.
n aspect epidemiologic exist incertitudini n privina rolului factorilor de risc i al unor grupuri de
factori, care influeneaz mecanismele de dereglare a homeostazei hormonale a unei populaii concrete
i care dein un rol important n patogenia maladiilor mamare la brbai. Dependena hormonal a
acestor tumori este interpretat de diferii specialiti de pe poziiile unor caractere de sediu sau zon
de aciune i nu se adopt o modalitate de abord sistemic pentru diagnosticul i tratamentul bolnavului
oncologic. Literatura de specialitate analizat nu ne-a oferit publicaii care s se expun plenar asupra
oportunitilor de diagnostic, oferite de termografia activ la examinarea brbailor cu afeciuni ale
glandei mamare, iar criteriile diagnosticului complex pentru aceast categorie de pacieni nu au fost
nc sistematizate.
Pentru a sugera o modalitate ct mai facil de abordare diagnosic, inclusiv prin prisma evalurii
factorilor de risc cancerigen care se ntlnesc la brbaii ce prezint diferite formaiuni mamare, am
realizat un studiu avizat prin care urma s depistm, s catalogm i s apreciem impactul cauzativ
sau mediat al diferitor circumstane de risc patogen, adic al factorilor de risc pentru CM la brbaii
din spaiul nostru.
Scopul principal al prezentei investigaii a fost studierea factorilor etiopatogenici ce pot declana
apariia cancerului mamar - CM i a maladilor mamare precanceroase i benigne - MMP i B la
brbai, observnd eventualele particulariti regionale ale Republicii Moldova.
Materiale i metode. n baza unui amplu material clinic de examinare a 337 pacieni suferind
de CM i de MMP i B s-a efectuat un studiu aprofundat al factorilor de risc de origine endogen,
genetic, exogen, profesional, nociv, social i biologic, urmrindu-se corelaia lor n determinarea
cauzal direct sau indirect a realizrii riscului cancerigen.
Grupurile selectate de brbai bolnavi de CM i de MMP i B au fost examinate dup un protocol
special, care a inclus:
Studii socioanamnestice. Au fost realizate conform unei anchete speciale, elaborate de noi,
care includea 226 de puncte. S-au examinat foarte atent factorii etiopatogenici ai proceselor, care pot
declana apariia CM i iniia afectele ce premerg acestuia - MMP i B la brbai, fiind evideniate o
serie de particulariti regionale pentru populaia brbteasc din Republica Moldova.
Investigaii de laborator. Ne-a preocupat n mod special studiul echilibrului funcional al
sistemului endocrin al bolnavilor afectai de CM sau de MMP i B, considernd impactul deteriorrilor
de ordin metabolic n iniierea diferitor procese precanceroase la populaia masculin.
Am explorat statutul endocrin i am determinat markerul tumoral CA 15-3 la 29 de bolnavi
de CM i la 39 de brbai cu ginecomastie, avnd vrste ntre 17 i 81 de ani: mediana de vrst a
fost de 60,51,3 ani. Lotul martor l-au constituit 26 de brbai, practic sntoi, de aceleai categorii
de vrst. Probe de snge pentru determinarea hormonal s-au luat din vena cubital dimineaa pe
nemncate. Investigaiile de laborator s-au realizat la nivelul laboratorului imunologic al IOM, n
laboratoarele clinico-diagnostic i imunologic ale Centrului Republican de Diagnosticare Medical i
n laboratorul imunologic al Spitalului Clinic Republican.

218
Pentru determinarea concentraiilor de hormoni se utiliza metoda radioimunologic
(imunoenzimatic), folosind seturi de teste-standard de producie autohton i din strintate. n
plasma sangvin se determinau urmtorii hormoni:
1.Hormonul foliculostimulant - FSH (N= 0,8-1,3 IU/l).
2.Hormonul luteinizant - LH (N= 1.5-9.0 IU/l).
3.Hormonul tireotrop - TSH (N= 0,3-5,0 mlU/l).
4.Prolactina - (N= 62-630 mlU/l).
5.Tiroxina T4 (N= 70-140 nmol/l).
6.Triiodtiranina T3 (N= 1,2-2,4 nmol/l).
7.Cortizolul - (N= 140-600 nmol/l).
8.Estradiol (N= 55,0-220,2 pmol/l).
9.Testosteronul la vrsta de 20-29 de ani (N = 9,0-38,0 nmol/l), 40-55 de ani
(N= 6,9-21,0 nmol/l), 55> ani (N= 5,9-18,1 nmol/l).
10.Progesteronul (N= 0,4-3,1 nmol/l).
Markerul tumoral CA 15-3 este o glicoprotein transmembranic mare, adesea supraexpresat
i anomalic glicozilat pe fond de CM, iar nivelurile elevate ale acesteia, din afirmaiile din literatur,
sunt caracteristice cancerului mamar timpuriu. n mod normal nivelul de CA 15-3 constituie de la 0
pn la 30,0 UI/ml.
Rezultate i discuii. Este evident i indiscutabil faptul c iniierea afectelor mamare masculine
poate fi condiionat de un complex ntreg de cauze determinate de stilul de via, factorii ereditari,
de poluarea mediului nconjurtor .a. Cercetarea detaliat a relaiilor corelative dintre aceste grupuri
de factori de risc i clasificarea lor potenial pe exemplul bolnavilor de CM a relevat urmtoarele
rezultate de esen.
Am analizat totalitatea de factori de risc, care au fost divizai n cteva grupuri: endogeni,
genetici, exogeni, profesionali, nocivi, sociali, biologici.

Tabelul 1
Factorii de risc exogeni, profesionali, sociali, biologici la brbaii bolnavi de CM i de MMP i
B din grupurile examinate
CM MMP i B Pronos-
Nr. Factorul examinat t-criteriul
Abs. % Abs. % tica sumativ
Categoria social
1 Muncitori 39 47,65,5 122 47,83,1 0,4 P>0,05
2 rani 21 25,64,8 69 27,12,8 0,3 P>0,05
3 Funcionari 22 26,84,9 64 25,12,7 0,2 P>0,05
Noxe profesionale
4 Radiaii ionizante 7 8,53,1 18 7,11,6 0,4 P>0,05
5 Pesticide i ageni chimici 39 47,65,5 73 28,62,8 3,0 P<0,01
6 Temperaturi nalte 5 6,12,9 12 4,71,3 0,8 P>0,05
Particularitile reedinei
7 Ora 43 52,45,5 144 56,33,1 0,8 P>0,05
8 Sat 39 47,65,5 111 43,53,1 0,6 P>0,05
Particularitile zonei geografice de reedin
9 Nord 19 23,24,7 82 32,12,8 0,9 P>0,05
10 Centru 48 58,55,5 136 53,33,1 1,2 P>0,05
11 Sud 15 18,34,3 37 14,51,6 1,5 P>0,05
Deprinderi nocive
12 Fumatul 21 25,64,8 76 29,82,9 0,7 P>0,05
13 Alcoolismul 42 51,25,6 93 36,53,1 2,5 P<0,05
14 Consumul de narcotice 1 1,21,2 3 1,60,8 0,2 P>0,05
Traumatisme ale glandei mamare sau ale cutiei toracice
15 Glanda mamar 41 50,25,4 70 27,42,8 3,6 P<0,01

219
16 Cutia toracic 11 13,45,4 32 12,52,6 1,6 P>0,05
Stresul
17 Acut 14 17,14,2 52 20,42,5 0,7 P>0,05

18 Cronic 43 52,45,5 115 45,13,1 1,2 P>0,05


Administrarea de preparate cu hormoni
19 Estrogene 14 17,14,2 39 15,32,3 0,4 P>0,05
20 Androgene 30 36,65,4 94 36,93,0 0,5 P>0,05
21 Corticosteroizi 13 15,94,1 24 9,41,8 1,4 P>0,05
Funcia reproductiv (numrul de sarcini ale partenerei)
22 0-2 27 32,95,2 83 32,52,9 0,1 P>0,05
23 3-5 45 54,95,5 135 52,93,1 0,3 P>0,05
24 6-8 10 12,23,6 42 16,52,3 1,0 P>0,05
Vrsta de iniiere a vieii sexuale(ani)
25 17-19 11 13,43,8 44 17,32,4 0,9 P>0,05
26 20-24 51 62,25,4 145 56,93,1 0,9 P>0,05
27 25-29 16 19,54,4 54 21,22,6 0,6 P>0,05
28 >30 4 4,92,4 12 4,71,3 0,1 P>0,05
Vrsta pacientului (ani)
29 Mediana de vrsta 60,51,3 47,81,7 2,5 P<0,05

Contingentul principal al bolnavilor din grupele cu CM i MMP i B a fost constituit de cei


din categoria de muncitori, ceea ce a alctuit 39 (47,65,5%) de cazuri n grupul cu CM i 122
(47,83,1%) de cazuri n cel cu MMP i B (P>0,05). La aceast categorie s-au atribuit att bolnavii
domiciliai n localitile rurale, ct i n orae
Studiile efectuate asupra noxelor de producie au evaluat influena nociv exercitat de anumii
factori asupra organismului uman n timpul activitii profesionale. Factorii de producie inclui n
cercetare au fost: expunerea la cmpuri magnetice, la aciunea substanelor chimice nocive i la
temperaturi nalte. n grupurile de brbai cu CM i MMP i B s-a evideniat activitatea profesional
ce presupune contacte cu ageni chimici, ca substanele toxice agricole, utilizate pentru combaterea
duntorilor i bolilor de culturi, cu fenolii ce se conin n carburani i lubrefiani, n vopsele i n alte
substane chimice care acioneaz toxic asupra organismului uman. n lotul de bolnavi de CM s-au
constatat 39 (47,64,1%) de brbai care s-au expus la diferite substane toxice chimice i pesticide,
iar n cel de MMP i B s-au observat 73 (28,63,1%) cazuri similare (P<0,05). Studiind datele culese
prin anchetare, s-a observat predominarea brbailor din localitile urbane n grupurile de bolnavi cu
CM i cu MMP i B 43 (52,45,5%) i, respectiv, 144 (56,33,1%) cazuri (P>0,05).
Observnd particularitile zonelor geografice (zonele de nord, de centru i de sud) unde sunt
domiciliai bolnavii din grupurile examinate, am stabilit c cea mai mare parte a acestora locuiesc n
zona de centru 48 (58,5 5,5%) cazuri de CM i 136 (53,33,1%) de MMP i B (P>0,05).
Din anamnez am considerat mai relevani urmtorii factori: vrsta medie de debut al vieii
sexuale regulate n grupul examinat cu CM a constituit 22,42,6 ani, la bolnavii cu MMP i B aceasta
a fost de 23,72,3 ani (P>0,05). De altfel, s-a putut aprecia c n cteva cazuri viaa sexual a nceput
dup vrsta de 30 de ani. Datele obinute de noi corespund celor relatate n literatura de specialitate.
Iniierea tardiv a vieii sexuale regulate la femei deregleaz statutul hormonal i, astfel, devine factor
predispozant pentru dezvoltarea CM. Probabil, debutul tardiv al vieii sexuale poate s acioneze similar
i la brbai.
Informaiile despre anamnesticul reproductiv al bolnavilor din grupul examinat s-au dedus din
numrul de copii sau de sarcini ale partenerei conjugale, valoarea medie a acestui indice n lotul de
bolnavi cu CM era de 3,41,7, n lotul cu MMP i B de 2,91,3 (P>0,05).
Categoriei de factori deprinderi nocive i revine o poziie special printre cauzele cancerigene.
Prin chestionare am observat c abuzul de alcool prevaleaz printre alte deprinderi nocive n grupurile
investigate de bolnavi cu MMP i B i CM. Astfel, n grupul cu CM abuzul de alcool s-a observat la
42 (51,25,6%) de brbai, n grupul cu MMP i B - la 93 (36,53,1%) de brbai (P<0,05).
Rolul stresului este indiscutabil n declanarea numeroaselor patologii, inclusiv afeciuni
220
mamare la brbai. Examenul anamnestic n loturile selectate de bolnavi a depistat prezena situaiilor
stresante sub form de stres acut sau sub forma diferitor reacii de stres cronic. n grupul de bolnavi
de CM frecvena stresului cronic invocat anamnestic a constituit 43 (52,45,5%) cazuri, n grupul cu
MMP i B au fost 115 (45,13,1%) situaii similare (P>0,05), ceea ce confirm importana factorului
invocat n grupurile comparate.
Anamneza a luat n consideraie existena factorului traumatic. Studierea antecedentelor
traumatice ale glandei mamare la brbaii din grupurile cercetate ar putea confirma sau infirma
legatura acestui factor cu caracterul regional al afeciunilor mamare la brbai. n grupul cu CM au
fost 41 (50,25,4%) asemenea cazuri, iar n cel cu MMP i B 70 (27,42,8%) de cazuri (P<0,05).
Pe parcursul cercetrii s-a urmrit i consumul de preparate hormonale pentru tratamentul
afeciunilor intercurente. Pentru a simplifica procedura, preparatele date au fost grupate n remedii
androgene, estrogene i corticosteroizi. n studiul nostru au predominat bolnavii care au consumat
preparate androgene: printre persoanele cu CM au fost 30 (36,65,4%) de bolnavi i 94 (36,93,0%)
n grupul de bolnavi cu MMP i B (P>0,05).
Am examinat aparte factorii endogeni i genetici, care reflect statutul general al organismului
pacientului, acetia fiind grupai n funcie de afeciunile viscerale i sistemice intercurente, stabilite
la brbaii examinai. Pentru cercetare am selectat 32 de factori mai caracteristici pentru Republica
Moldova (tab. 2).
Tabelul 2
Factorii endogeni i genetici de risc la brbaii bolnavi de CM i cu MMP i B
din grupurile examinate
Factorul cercetat Grupul de factori
1 Hepatit cronic
2 Ciroz hepatic
3 Hepatoz adipoas Afeciuni hepatice
4 Hepatit viral
5 Cancer hepatic
6 Hipotireoz
7 Adenom tiroidian Afeciuni ale glandei tiroide
8 Cancer tiroidian
9 Gu toxic
10 Prostatit cronic
11 Adenom de prostat
12 Cancer de prostat
13 Epididimit cronic Afeciuni urogenitale
14 Orhit viral
15 Cancer de testicul
16 Hidrocel
17 Uretrit cronic
18 Diabet zaharat
19 Adenom hipofizar
Alte afeciuni endocrine
20 Afeciuni suprarenale
21 Criptorhism
22 Cancer pulmonar
23 Tuberculoz pulmonar
Alte asocieri morbide
24 Afeciuni ale sistemului nervos central
25 Afeciuni ale sistemului cardiovascular
26 Ginecomastia nou-nscutului
27 Ginecomastia pubertal
Afeciuni ale glandei mamare
28 Ginecomastia involutiv
precanceroase i benigne n anamnez
29 Maladia fibrochistic pe fond de ginecomastie
30 Tumori benigne
31 Tumori maligne ale glandelor mamare la rudele de gradele I i II
Factori genetici
32 Tumori maligne n alte organe la rudele de gradele I i II

221
Procedura de selectare a factorilor importani s-a redus la evidenierea n fiecare grup de factori
a celui mai informativ factor de risc, urmnd analiza lor comparativ pentru aprecierea prioritaii. Cel
mai informativ factor de risc s-a dovedit a fi cel care ntrunea cele mai multe informaii despre semnele
grupului. Factorii predominani astfel selectai reprezint o proprietate distinct. Ei conin cele mai
multe informaii despre toi factorii din grup i, astfel, sunt reprezentanii marcani ai acestora. Pentru
a determina prioritatea unor sau a altor grupuri de factori de risc endogeni i gradul de implicare a
acestora n apariia CM la brbai, factorii predominani au fost comparai ntre ei, definind, astfel,
importana lor relativ.
Factorul predominant care a acumulat punctajul maxim i grupul pe care l reprezint deveneau
astfel grup de factori endogeni prioritari n declanarea CM la brbai. Aplicnd tehnologiile
computerizate moderne de evaluare, am delimitat dintre 32 de factori de risc endogeni acumulai
prin anchetarea pacienilor de cancer mamar 7 factori de risc, apreciind c cel mai fidel se coreleaz
cu apariia cancerului mamar urmtoarele premise morbide: hepatita viral, prostatita cronic,
hipotireoza, maladia fibrochistic pe fond de ginecomastie, tumorile maligne ale altor organe la
rudele de gradele I i II, afeciunile suprarenale, afeciunile sistemului cardiovascular.
Determinarea ponderii relative a factorilor de risc ne-a permis s modelm predispunerile
socio-medicale ale brbailor la CM. Dup sondaje i analize atente, am constatat c asemenea
criterii ca statutul de muncitor, vrsta de peste 60 de ani, domicilierea, reedinele rurale din zona
central a republicii reprezint factori de risc sociali pentru CM la brbaii din Republica Moldova.
De menionat faptul c ingestia excesiv de alcool i tabagismul sunt criterii sociomedicale de risc
pentru dezvoltarea modificrilor organice favorabile dezvoltrii CM la aceast categorie de brbai.
n plus consumul de alcool contribuie la producerea diferitor traumatisme, inclusiv traumatisme
ale glandei mamare. Stresul, n special cel care survine acut, contactul cu pesticidele i agenii
chimici condiioneaz declanarea afeciunilor concomitente n diferite organe i sisteme, dereglarea
funciei acestora, destabiliznd homeostaza hormonal i influennd dezvoltarea CM la brbaii din
contingentul cercetat.
Am delimitat, astfel, cele mai probabile criterii sociale i medicale de predispunere la cancer
mamar a populaiei masculine din Republica Moldova. Factorii relevani se afl n corelare direct
cu toate celelalte grupuri de factori populaionali de fond i cu caracterele fenotipice individuale
de ordine social i medical care presupun riscuri de apariie a tumorilor maligne n Republica
Moldova. n acest context se prefigureaz o nou form de abordare patogenetic a CM la brbai,
bazat pe evaluarea multigradual a factorilor funcionali, ereditaro-constituionali i endocrini i
care poate deveni esenial pentru planificarea viitoatelor studii n prevenirea eficient a acestei
maladii.

Concluzii
1. Factorii de risc pentru CM la brbai se afl n relaii de interdependen direct i se coreleaz
cu alte grupuri de factori de risc patogen crora se expune populaia Republicii Moldova.
2. Diagnosticul CM la brbai trebuie s fie unul complex.
3. Brbaii, afectai de CM i ginecomastie, prezint dereglri complexe ale statutului hormonal,
manifestate preponderent prin dezechilibrul sistemului adenohipofiza glanda tiroid glandele
suprarenale, iar rezultatele cercetrii statutului hormonal se pot considera drept criterii diagnostice n
depistarea CM i a MMP i B la populaia masculin, tot acestea sugernd intervenii de corecia ale
homeostazei hormonale la brbai.
4. Valorile serice ale antigenului asociat carcinomului mamar CA 15-3 nu coreleaz cu vreuna
din patologiile mamare cercetate, ci caracterizeaz prezena patologiei glandei mamare la brbai de
orice origine benign sau malign.

222
Bibliografie selectiv
1. Yang W.T., Sonographic features of primary breast cancer in men. AJR Am J Roentgenol.
01-Feb, 2001, 176(2):413-6.
2. Tukel S., Ozcan H., Mammography in men with breast cancer: review of the mammographic
findings in five cases. Australas Radiol, 1996, Nov, 40:387-90.
3. Veys I., Nogaret J.M., Le cancer du sein au masculine // Rev. med. Bruxelles., 1995, 16(6):
394-96.
4. .., , 15-3, ,
, , . . . . . , ,
1993.
5. .., .., .., .., ..,
-
// . -,
1992, 38(4):694-98.
6. Angelescu N., Dimitriu C., Jitea N., Burco T., Mircea N., Mateescu C., Cancerul de sn la
brbat: consideraii clinico terapeutice,Chirurgia, (Buc.), 1997, 92: 159.
7. V. Cernat, J. Punga, L. Sofroni, Cancerul mamar la brbai i reabilitarea medico-social n
oncologie. Monografie, Chiinu, 2004, 168 p.
8. J. Punga, V. Cernat, L. Sofroni, Managementul diagnosticului preventiv al cancerului mamar
la brbai. Elaborare metodic, Chiinu, 2007, 28 p.

Rezumat
Au fost analizate materialele de examinare a 337 de pacieni care sufer de CM i de MMP i
B pentru a estima i cuantifica impactul factorilor de risc de origini endogen, genetic, exogen,
profesional, nociv, social i biologic, urmrind corelaia lor n determinarea cauzal direct sau
indirect a realizrii riscului cancerigen.
S-au delimitat, astfel, cele mai probabile criterii sociale i medicale de predispunere la cancerul
mamar a populaiei masculine din Republica Moldova. Factorii relevani se afl n corelare direct
cu toate celelalte grupuri de factori populaionali de fond i cu caracterele fenotipice individuale de
ordine social i medical care presupun riscuri de apariie a tumorilor maligne n Republica Moldova.
n acest context se prefigureaz o nou form de abordare patogenetic a CM la brbai, bazat pe
evaluarea multigradual a factorilor funcionali, ereditaro-constituionali i endocrini, care pot sugera
att tratamentul adecvat al CM i afectelor mamare precanceroase, ct prevenirea eficient a acestei
maladii.

Summary
The study evaluated the exam materials of 337 patients suffering by Brest Cancer and MMP
and B to estimate and quantified the impact of risk factors from origin: endogen, genetic exogenous,
professional, social, biologic, exposing the correlation in determining the direct or indirect cause of
carcinogenic risk realization.
There was determined the most probable social and medical criteria for predisposition for Brest
cancer on masculine population in Republic of Moldova. The revealed factors are in direct correlation
with all other group of found population factors and with individual phenotypic characteristics social
and medical order, which suppose the malignant tumor appearing risk in Republic of Moldova. In this
context it is promoted a new form of pathogenic evolution of Mammary gland cancer on male, based
on multigradual evaluation of functional, hereditary constitutional, endocrine factors, which could
suggest the adequate treatment of Brest cancer, and precancerous mammary gland pathologies and
the prophylaxes of these pathologies.

223
PARTICULARITILE HOMEOSTAZEI HORMONALE LA BOLNAVELE
DE CGM N MENOPAUZ

Nadejda Godoroja, dr.h. n medicin, prof. univ., Alexandru Cotru, cercet. t. stagiar,
Grigore Bulbuc, dr.h. n medicin, prof. univ.,Valentina Stratan, dr. n medicin, Neonila
Pduraru, oncolog, Natalia Botnariuc, cercet. t. stagiar, Petru Pihut, dr.h. n medicin,
Institutul Oncologic din Moldova

n majoritatea rilor cancerul glandei mamare (CGM) este cea mai rspndit tumoare malign
la femei. n Republica Moldova, ea ocup n ierarhia incidenei n cancer primul loc, constituind
n ultimii 5 ani 12,5% 12,9% din toate tumorile maligne. n pofida faptului c incidena n CGM a
crescut din contul femeilor tinere, rmne la un nivel nalt i la femeile n menopauz.
Conform datelor cancerregistrului, n anul 2006 n Republica Moldova au fost luate la eviden
889 de bolnave de CGM, dintre care 622 cu vrsta de 50 de ani i mai mult: 50-59 de ani 275; 60 i
mai muli ani 347 de bolnave.
Dei riscul de inciden n CGM este determinat de devieri genetice, n primul rnd de
mutaii n genele BRCA 1 i BRCA 2, este demonstrat faptul c unul din principalii factori de
cocancerogenez pentru aceast tumoare sunt dereglrile hormonale.
Laureatul Premiului Nobel R. Handerson (1978) considera c din multitudinea de factori de risc
n CGM determin realizarea riscului anume acei factori, care contribuie la apariia a dou tipuri de
dereglri hormonale hiperestrogenemie i hiperprolactinemie [12]. Ulterior s-a stabilit c exist i
alte tipuri de dereglri hormonale [7,8,10,11].
Caracterul dereglrilor hormonale poate fi determinat de tipul, gravitatea, durata proceselor
patologice concomitente ale organelor sistemului hepatobiliar, endocrin ale organelor participante
la sinteza, metabolismul i epurarea hormonilor [13, 15].
n funcie de tipul dereglrilor hormonale CGM poate fi atribuit la diverse forme etiopatogene:
n perioada reproductiv s-au stabilit dou forme etiopatogene tiroidean i ovarian; pentru CGM
n menopauz sunt definite formele - suprarenal i involutiv.
Datele din literatura de specialitate din ultimii ani apreciaz n divers mod tipul dereglrilor
homeostazei hormonale la femeile bolnave de hiperplazii dishormonale (HD) i CGM n menopauz
[14, 17].
Varietatea opiniilor despre tipul dereglrilor hormonale la bolnavele de CGM n menopauz
este determinat, probabil, de faptul c n diverse populaii sub influena diverilor factori tipul
dereglrilor homeostazei hormonale la femei n menopauz nu este identic.
i totui se consider c aceast diversitate de dereglri hormonale conduce la hiperestrogenemie
i c hiperestrogenemia de origine metabolic este caracteristic, n primul, rnd pentru forma
etiopatogenic suprarenal. Aspectul clinic al acestor dereglri a determinat selectarea antiestrogenelor
ca tratament hormonal n cadrul tratamentului complex al CGM n menopauz i nu numai pentru
forma suprarenal, ci i pentru forma involutiv, pentru care nu este caracteristic hiperestrogenemia.
Determinarea caracterului dereglrilor homeostazei hormonale ar contribui la individualizarea
tratamentului hormonal la bolnavele de CGM n menopauz.
Astfel, aspectele medicale ale CGM n menopauz au devenit o problem important de
sntate public att din punct de vedere tiinific, ct i din punct de vedere practic [1, 3, 2].
Cauza dereglrilor homeostazei hormonale n diverse populaii pot fi i factorii ecologici.
Totodat, homeostaza hormonal la bolnavele de CGM n menopauz dup catastrofa de la Cernobl
n populaia R. Moldova nu a fost studiat.

224
Scopul studiului este cercetarea particularitilor homeostazei hormonale la pacientele cu
CGM n menopauz pentru aprecierea factorilor de risc i individualizarea tratamentului hormonal.
Materiale i metode. Studiul s-a bazat pe datele cercetrilor homeostazei hormonale - Pl,
LH, FSH, Pg, Es, cortizol, T3, T4,TSH - la 77 de bolnave. Din numrul acestora bolnave de CGM
sunt 63, n grupul de control de hiperplazii dishormonale (HD) ale glandelor mamare 14. Indicii
homeostazei hormonale s-au determinat prin metoda imunoenzimatic, folosind kiturile firmelor
DSL i UBI . Pentru aprecierea caracterului homeostazei hormonale la bolnavele n menopauz
s-a comparat nivelul hormonilor studiai la bolnavele de CGM cu aceeai indici la bolnavele de HD.
Pentru determinarea caracterului dereglrilor homeostazei hormonale n fiecare form etiopatogenic
s-a comparat nivelul hormonilor la bolnavele n forma etiopatogenic suprarenal cu nivelul acestor
hormoni n forma involutiv. Veridicitatea diferenelor medii n aceste grupe a fost apreciat conform
criteriului T- Student i indicelui de semnificaie a diferenelor - p.
Rezultate i discuii. Studiul a evideniat diferena veridic ntre nivelul prolactinei la grupul
de control HD (8,17 ng/ml) i CGM (15,77 ng/ml; p< 0,01), la care nivelul acestui hormon este mai
nalt de dou ori comparativ cu HD (tab.1). Diferen veridic a nivelurilor LH i FSH la bolnavele
de HD i CGM nu exist, ns n ambele grupe raportul LH/FSH este de 1,1, pe cnd n norm acest
indece este de 0,7-0,8 [2,5].
Tabelul 1
Indicii homeostazei adenohipofizare la bolnavele de HD i CGM n menopauz
Grupe de Pl (ng/ml) LH (mIU/ml) FSH (mIU/ml)
bolnave min-max Mm min-max Mm min-max Mm
HD(14) 3,8-28 8,171,81 10,2-138 45,3710,14 5,7-96,6 40,836,6
CGM(63) 3,5-132,1 15,772,50 1,1-101 41,862,86 4,2-96,3 37,332,62
p <0,01

n ambele grupe nivelul Es este majorat comparativ cu norma corespunztoare pentru aceast
vrst, iar n grupul HD este i mai nalt dect n grupul CGM (tab.2), de aceea putem conclude c
realizarea riscului CGM n menopauz e determinat, n primul rnd, de hiperestrogenemia tisular
(n esutul glandular mamar), inductat de hiperprolactenemie, care contribuie la majorarea gradului
de expresie a receptorilor Es i Pg n esutul glandular mamar.
Tabelul 2
Nivelul Es i Pg la bolnavele de HD i CGM n menopauz
Es (pg/ml) Pg (ng/ml)
Grupe de bolnave
min-max Mm min-max Mm
HD(14) 11,8-77,2 39,275,52 0,1-42 3,832.9
CGM(63) 1,8-133 31,252,76 0,1-16,9 1,240,27

i totui faptul c variaia ponderii specifice a Es n grupul CGM este de la 1,8 pn la 133,0
vorbete despre aceea c fondul estrogenic n CGM n menopauz e divers i, innd cont de aceea c
complicaiile de la tratamentul cu antiestrogene sunt severe, acest tratament trebuie aplicat individual
numai n cazurile de hiperestrogenemie.
Conform datelor unor autori [5,3], la bolnavele de CGM disproporia endocrin se manifest
i prin hipofuncia glandei tiroide. ns rolul hormonilor tiroidieni, n special al hipotireozei, este
demonstrat pentru femeile tinere pn la 35 ani i mai puin e caracteristic pentru bolnavele n
menopauz, pentru care acest tip de dereglri hormonale n riscul cancerului glandei mamare continue
s fie discutabil [4,5,6].
Analiza funciei glandei tiroide a evideniat o cretere a hormonului tireotrop TSH la bolnavele
de CGM fr diferen veridic, diferena valorilor medii ale nivelurilor T3 i T4 este nesemnicativ,
ns diferena valorilor minimale ale T3 i T4 n grupul bolnavelor de HD i CGM (respectiv 76,5 ng/

225
dl; 4,7g/dl i 7,8ng/dl; 1,3g/dl) demonstreaz faptul c pentru o parte din bolnavele de CGM este
totui caracteristic scderea funciei glandei tiroide (tab.3).
Probabil, pentru aceasta i este caracteristic majorarea nivelului TSH ca rspuns la nivelul
sczut al hormonilor tiroizi periferici, adenohipofizului prin sinteza suplimentar a TSH, ceea ce
stimuleaz funcia glandei tiroide. Valorile maximale ale hormonilor adenohipofizari Pl, LH, FSH,
TSH - confirm faptul c aceste dereglrile nu sunt numai de origine funcional; din cauza valorilor
nalte ale acestor hormoni sunt necesare investigaii radiomagistice suplimentare pentru excluderea
adenomilor hipofizari.
Unii autori [1,2,7] susin c la CGM este dereglat procesul de sintez a hormonilor tiroizi, i
anume T4 este n limitele normei, iar T3 este ridicat.
Tabelul 3
Indicii homeostazei tiroidene i nivelul cortizolului la bolnavele de HD i CGM n
menopauz
Grupe de TSH (mIU/ml) T3 ( ng/dl) T4 (g/dl) Cortizol (g/dl)
bolnave min-max Mm min-max Mm min-max Mm min-max Mm
HD(14) 1,6-8,4 3,650,56 76,5-138 104,684,59 4,7-7,3 5,810,24 4,9-38,3 16,222,74
CGM(63) 1,5-59,9 5,371,0 7,8-146 98,712,96 1,3-8,0 5,560,13 3,2-57,1 16,221,44

Deoarece, conform datelor din literatura de specialitate, n ambele forme patogenice


caracteristice pentru menopauz - suprarenal i involutiv tratamentul hormonal este identic, se
efectueaz cu antiestrogene, noi am studiat homeostaza hormonal n aceste dou forme pentru a
aprecia oportunitatea tratamentului.
Analiza datelor obinute a evideniat faptul c pentru CGM n perioada menopauzal pentru
forma etiopatogenic suprarenal n populaia feminin a Republicii Moldova este caracteristic
majorarea veridic a nivelului LH (p<0,006), comparativ cu forma involutiv, ceea ce dicteaz
necesitatea tratamentului hormonal cu inhibitori ai luteinei n aceast form etiopatogenic. Indicii
medii ai Pl, manifest o tendin de majorare a nivelului acestui hormon n forma involutiv a CGM,
ns divergena valorilor majore n acest grup, comparativ cu forma suprarenal - respectiv 132,1
i 53,2 ng/ml -, confirm faptul c pentru o parte din bolnavele cu forma involutiv este specific
hiperprolactinemia pronunat (tab.4).
Tabelul 4

Indicii homeostazei adenohipofizare la bolnavele de CGM n diverse forme etiopatogenice


Pl (ng/ml) LH (mIU/ml) FSH (mIU/ml)
Forma etiopatogenic
min-max Mm min-max Mm min-max Mm
Suprarenal(46) 3,5-53,2 13,452,01 7,2-147,5 50,814,7 5,7-96,6 40,8 3,3
Involutiv (34) 3,8-132,1 15,253,92 1,1-92,5 34,343,91 4,2-96,3 35,73,72

Principala surs de estrogeni n menopauz sunt nu att suprarenalele, ct aromatizarea


testosteronului n esuturile periferice, ndeosebi, acel adipos [ 7]. n ambele forme etiopatogene
suprarenal i involutiv indicii medii ai Es sunt, practic, identici i nu depesc limitele normei
(respectiv 32,793,22 i 31,953,65 pg/ml), ns valorile maxime n variaia ponderii specifice a Es
n ambele forme - respectiv 133,0 i 111,0 pg/ml confirm faptul c pentru o parte din bolnave
este caracteristic hiperestrogenemia. Pentru forma involutiv, comparativ cu ceea suprarenal, este
specific majorarea nivelului Pg - corespunztor 2,681,3 i 0,940,12 ng/ml (tab. 5).
Tabelul 5
Indicii Es i Pg la bolnavele de CGM n diverse forme etiopatogenice
Es (pg/ml) Pg (ng/ml)
Forma etiopatogenic
min-max Mm min-max Mm
Suprarenal(46) 7,3-133 32,793,22 0,1-3,8 0,940,12
Involutiv(34) 1,8-111 31,953,65 0,1-42 2,681,3

226
Indicii medii ai hormonilor tiroideni n ambele forme etiopatogene corespund normei: T3
respectiv 98,33,5 ng/dl i 99,73,6 ng/dl; T4, respectiv 5,70,14 g/dl i 5,40,2 g/dl; ns valorile
minimale n variaia ponderii specifice ale acestor hormoni n ambele forme etiopatogene T3, respectiv
7,8 i 25,1 ng/dl; T4, respectiv 3,4 i 1,3 g/dl, demonstreaz prezena hipotireozei la o parte din
bolnavele ambelor forme etiopatogene.
n forma involutiv, comparativ cu cea suprarenal, exist o tendin spre scderea nivelului
cortizolului, respectiv 15,41,77 g/dl i 17,31,7 g/dl, dar valorile maximale n variaia ponderii
specifice ale acestui hormon i n forma suprarenal 57,1 g/dl, i n forma involutiv 41,4 g/dl,
indic asupra faptului c n ambele forme etiopatogene la o parte din bolnave nivelul acestui hormon
depete nivelul normal, practic, de dou ori (tab. 6).
Tabelul 6
Indicii homeostazei tiroidene i nivelul cortizolului la bolnavele de CGM n diverse forme
etiopatogenice
Grupe de TSH (mIU/ml) T3 (ng/dl) T4 (g/dl) Cortizol (g/dl)
bolnave min-max Mm min-max Mm min-max Mm min-max Mm
Suprarenal(46) 1,5-37,7 5,240,8 7,8-146 98,33,5 3,4-8,0 5,70,14 3,2-57,1 17,31,7
Involutiv(34) 1,7-59,9 6,021,9 25,1-138 99,73,6 1,3-8,0 5,410,2 4,9-41,4 15,41,77

Studiul complex al homeostazei hormonale la bolnavele de diverse forme etiopatogene ale


CGM n menopauz confirm faptul c repartizarea bolnavelor la anumite forme etiopatogene dup
criteriul de vrst de la 50 pn la 60 de ani forma suprarenal; 60 de ani i mai mult forma
involutiv nu corespunde caracterului homeostazei hormonale. n ambele grupe de vrst pentru o
parte din bolnave sunt caracteristice hiperprolactinemia, majorarea nivelului LH, hiperestrogenemia,
hipotireoza i majorarea nivelului cortizolului. De aceea atribuirea bolnavei concrete de CGM n
menopauz la una din formele etiopatogene, precum i tactica determinrii componentului hormonal
n cadrul tratamentului complex al CGM trebuie efectuate n baza valorilor homeostazei hormonale.

Concluzii
1. Homeostaza hormonal la bolnavele de CGM n menopauz se caracterizeaz prin devieri
ale hormonilor adenohipofizari Pl (15,772,50), LH (41,862,86), FSH (37,332,62), comparativ
cu acestea la bolnavele de HD, respectiv Pl (8,171,81), LH (45,3710,14), FSH (40,836,6).
2. Principalul tip de dereglri hormonale la bolnavele de CGM n perioada menopauzal este
hiperprolactinemia, care, probabil, i determin hiperestrogenemia tisular, contribuind la realizarea
riscului n CGM.
3. Homeostaza hormonal la bolnavele de CGM n vrst de 50-60 de ani, care se clasific ca
form etiopatogen suprarenal, comparativ cu forma involutiv (vrsta mai mare de 60 de ani), se
caracterizeaz nu att prin majorarea nivelului de cortizol (17,31,7 i corespunztor 15,41,77), ct
prin majorarea veridic a LH (50,814,7 i 34,343,91; corespunztor p < 0,005).
4. Diversitatea tipurilor de dereglri ale homeostazei hormonale la bolnavele de CGM n
Republica Moldova impune necesitatea aprecierii homeostazei hormonale i individualizarea
tratamentului hormonal n funcie de particularitile homeostazei hormonale la pacienta concret.

Bibliografie selectiv
1. ..,
// . , 4-6, 39, 1993, . 131-246.
2. . .,
, 1991, 124 ..
3. Rampaul R.S., Breast Cancer Res, 2001, v.3, 2, p. 113-116.
4. Kostoglou-Athanassiou I, Markopoulos C. et al., Thyroid function in post- menopausal
women with breast cancer on tamoxifen. Eur. J.Gynecoloncol., 1998;19:150-154.
227
5. Massoudi M.S., Meilahn E.N. et al., Thyroid function and perimenopausal lipid and weight
changes. // J Womens Health, 1997,Oct;6(5):553-8.
6. ..,
// . , 8,1980, .76-79.
7. Scheele F., Burger,C.W.,Kenemans P., Postmenopausal hormone replacement in the woman
with a reproductive risk factor for breast cancer. Maturitas,1999,vol.33, no.3, p.191.
8. Godoroja N., Iacovlev I., Gorincioi E. et al., Particularitatile clinico-biologice si rezultatul
tratamentului bolnavelor de hiperplazii dishormonale ale glandelor mamare // I Congres Naional de
Oncologie,Chisinau, 2000, p.98-101.
9. Godoroja N., Cancerul glandei mamare n Republica Moldova. I Congres Naional de
Oncologie, Chisinau 2000, p. 95-98.
10. Ryan P., Haber D, Shannon K. et al., Premenopausal Woman with Newly Diagnosed Breast
Cancer and a Strong Family History of Breast Cancer // NEJM, Case 28, 2003, A 51-Year- Old 2003,
p.1076-1082.
11. .., : , .
// , 2004, c. 343-357.
12. Henderson B.E., Ross R., Bernstein L., Estrogens as a Cause of Human Cancer: The
Richard and Hinda Rosenthal Foundation Award Lecture // Cancer Res., nr.2,1988, p.246.
Rezumat
Studiul complex al homeostazei hormonale la bolnavele de CGM n menopauz nu confirm
distribuia la diverse forme etiopatogenice n baza factorului de vrst:
- de la 50 pn la 60 de ani forma suprarenal;
- 60 i mai muli ani forma involutiv.
S-a stabilit c forma etiopatogen corespunde homeostazei hormonale. Pentru bolnavele din
ambele forme pot fi specifice hiperprolactenemia, hiperestrogenemia, hipotireoza, majorarea nivelului
de cortizol i leutropin. De aceea atribuirea bolnavei la una din formele etiopatogene trebuie de
efectuat n baza studiului homeostazei hormonale pentru elaborarea schemei tratamentului hormonal
n cadrul tratamentului complex al CGM.

Summary
The complex study of hormonal homeostasis at the patients with diverse ethiopatho-logical
types of breast cancer (BC) non confirms patients distribution to some ethiopathological types only
based on age factor; 1) age range 50 to 60 years suprarend type; 2) 60 and more years involutive
type, which doest correspond to hormonal homeostasis feature. It is specific a high lerel of LH,
hyperprolactaemia, hyperestroge-naemia, high level of cortisol, hipothiroidosis.
Thus, the distrubution of patients with BC in menopause to any of ethiopathoge-netical types
and elaboration of a rational, hormonal therapy in complex breast cancer treatment is needed to be
perfomed based on the values of hormonal homeostasis.

STADIUL EVOLUTIV AL CANCERULUI MAMAR I EXPRESIA


RECEPTORILOR HER2

Elvira Neculiseanu, doctorand, Larisa Sofroni, dr.h.n medicin, Anatol Cerni, dr.h.n
medicin, prof. univ., Institutul Oncologic din Moldova

Studiile de muli ani i cele recente ale cancerului mamar au demonstrat ponderea urmtorilor
factori n estimarea eficacitii tratamentului i n supravieuirea general: dimensiunea tumorii,
invazia limfovascular i prezena metastazelor, gradul de difereniere i potenialul proliferativ al
tumorii. Markerii imunohistochimici, cum sunt receptorii estrogenici i progesteronici, factorii de
228
cretere i proliferare, proteinele p53, p63 i cadherinele de asemenea au importan de prognostic,
ns, dup opinia unor cercettori [1,2,3], o parte din acetia necesit un studiu mai aprofundat n ceea
ce privete estimarea evoluiei tumorale.
S-a demonstrat c supraexpresia HER2 n carcinoamele mamare este asociat cu un potenial
metastatic sporit al acestora, ceea ce ne-a determinat s efectum la o serie de paciente cu cancer
mamar reacia imunohistochimic pentru receptorii HER2 i s stabilim dac exist vreo corelaie
ntre expresia acestor receptori i stadiul evolutiv al tumorii, conform clasificrii TNM i clasificrii
stadiale.
n studiu au fost incluse 197 de bolnave de cancer mamar cu dimensiunile tumorii variind ntre
T1iT4, cu metastaze regionale N0-N2, tot lotul fiind mprit n dou grupe mari: 77 de paciente
HER2-pozitive i 120 HER2-negative. (tab. 1)
Tabelul 1
Repartiia pacientelor HER2-pozitive i HER-negative
n funcie de dimensiunea tumorii
Dimensiunea tumorii
HER2
T1 T2 T3 T4
HER2(+)
0 38(49,4%) 26(33,7%) 13(16,9%)
77(39,1%)
HER2(-)
8(6,7%) 93(77,5%) 6(5%) 13(10,8%)
120(60,9%)

Analiznd datele obinute, observm c tumorile HER2 pozitive sunt mai frecvent n stadii
avansate, T3-26(33,7%) i T4-13(16,9%).
n ceea ce privete invazia limfatic i HER2 pozitivitatea, am constatat c tumorile HER2
pozitive sunt tumori local rspndite cu invazie mai frecvent a ganglionilor limfatici regionali. Tumori
cu metastaze au fost n 48(62,3%) de cazuri HER2 pozitive i 53(44,2%) de cazuri HER2 negative.
(tab. 2)
Tabelul 2
Repartiia pacientelor HER2-pozitive i HER-negative
n funcie de limfoinvazia tumorii
Limfoinvazia tumorii
HER2
Orice N N0
HER2(+)
48(62,3%) 29(37,7%)
77(39,1%)
HER2(-)
53(44,2%) 67(55,8%)
120(60,9%)

Pentru stabilirea relaiei ntre expresia HER2 i stadiul cancerului mamar, n lotul de studiu
au fost incluse 129 de paciente cu stadiile I-III: 53 paciente HER2(+) i 76 de paciente HER2(-)
(tab. 3).
Tabelul 3
Repartiia pacientelor HER2-pozitive i HER-negative n funcie de stadiul tumoral
Stadiul
HER2
I II III
HER2(+)
0 31(58,5%) 22(41,5%)
53(41.1%)
HER2(-)
4(5,2%) 60(78,9%) 12(15,8%)
76(58.9%)

n grupul HER2(+) n-au fost paciente cu st. I, 31(58.5%) de paciente fiind cu stadiul II i
22(41,5%) cu st. III; n aceste stadii au fost respectiv 4, 60 i 12 paciente HER2(-).
Datele obinute demonstreaz existena corelaiei ntre expresia HER2 i stadiul cancerului
mamar, tumorile HER2(-) predominnd n stadiile precoce de dezvoltare a patologiei.
229
Bibliografie selectiv
1. Buchholz T.A., Huang E.H., Berry D., Pusztai L., Strom E.A., McNeese M.D., Perkins
G.H., Schechter N.R., Kuerer H.M., Buzdar A.U., Valero V., Hunt K.K., Hortobagyi G.N., Sahin
A.A., Int J Radiat Oncol Biol Phys. Her2/neu-positive disease does not increase risk of locoregional
recurrence for patients treated with neoadjuvant doxorubicin-based chemotherapy, mastectomy, and
radiotherapy, 2004 Aug 1;59(5):1337-42.
2. Moon Y.W., Jeung H.C., Rha S.Y., Choi Y.H., Yang W.I., Chung H.C., Different criteria for
HER2 positivity by IHC can be applied in post-chemotherapy specimens in determining HER2 as a
prognosticator in locally advanced breast cancer. Breast Cancer Res Treat., 2007 Jul;104(1):31-7.
Epub , 2007 Feb .
3. Soerjomataram I., Louwman M.W., Ribot J.G., Roukema J.A., Coebergh J.W. , An overview
of prognostic factors for long-term survivors of breast cancer. Breast Cancer Res Treat., 2007 Mar
22; [Epub ahead of print].

Rezumat
Expresia receptorilor factorului epidermal de cretere HER2 s-a cercetat imunohistochimic n
carcinoamele mamare ale 197 de paciente i a fost analizat nivelul expresiei HER2 n funcie de
stadiul evolutiv al tumorii. S-a demonstrat c tumorile HER2 negative predomin n stadiile precoce
ale cancerului mamar.

Summary
The expression of the epidermal growth factor HER2 was studied imunohistochemically for
breast cancer in 197 patients. It was analyzed the level of HER2 expression according to the stage
of tumours. It was shown that the HER2 negative tumours prevale in the early stages of mammary
carcinomas.

PATOMORFOZA POSTTERAPEUTIC I EXPRESIA HER2


N CANCERUL MAMAR

Anatolie Cerni, dr.h.n medicin, prof. univ., Elvira Neculiseanu, doctorand,


Institutul Oncologic din Moldova

Actualmente a aprut posibilitatea testrii expresiei genei c-erB-2(HER2) n tumorile maligne.


Gena respectiv codific proteina membranar HER2, care reprezint receptorul factorului epidermal
de cretere. Supraexpresia HER2 este prezent ntr-o mare parte de carcinoame mamare, fiind asociat
cu un potenial metastatic sporit. S-a stabilit, de asemenea, i o corelaie bine definit ntre expresia
HER2 i rspunsul la tratamentul neoadjuvant cu Herceptin blocator al receptorilor HER2.
Mecanismele rspunsului la tratament, modulate de HER2, sunt complexe i diverse. Semnalul
iniiat prin activarea receptorilor asigur, pe de o parte, sensibilitatea celular, pe de alt parte,
supravieuirea i proliferarea celulelor canceroase.
Efectul tratamentului neoadjuvant se manifest la nivel de esut prin modificarea morfologiei
sale, exprimndu-se prin diferite grade de patomorfoz. n cadrul patomorfozei au loc urmtoarele
procese: distrofie, dereglri de circulaie, inflamaie, necroz, fibrozare etc. Gradul patomorfozei este
determinat de intensitatea acestor procese, variind de la 1 la 4.
Studiul recent are drept scop punerea n eviden a corelaiei dintre rezultatele tratamentului
neoadjuvant n carcinoamele mamare i gradul de expresie al HER2, la baza cercetrilor fiind un lot
de 120 de paciente cu cancer al glandei mamare, testate imunohistochimic pentru HER2 i supuse
tratamentului neoadjuvant (radio- i chimioterapie). Vrsta pacientelor a fost ntre 20 i 84 de ani
(tab.1).
230
Tabelul 1
Repartiia pacientelor HER2 pozitive i HER2 negative
n funcie de patomorfoza postterapeutic
Patomorfoza
HER2
I II III IV
HER2(+)
12(23,1%) 25(48,1%) 13(25%) 2(3,8%)
52(43,3%)
HER2(-)
19(27,9%) 33(48,5%) 13(19,1%) 3(4,5%)
68(56,7%)

Lotul de studiu a fost divizat n dou grupuri mari: HER2- pozitive (+) 52 (43,3%) de cazuri i
HER2-negative (-) 68 (56,7%) de cazuri. Pornind de la rezultatele obinute, patomorfoza de diferit
grad n HER2(+) a fost constatat la urmtorul numr de paciente: gr.I 12(23,1%) paciente; gr.II -
25 (48,1%) de paciente; gr.III 13(25%) paciente i gr.4 2(3,8%) paciente. Patomorfoza n HER2(-)
s-a clasat astfel:19(27,9%) paciente gr.I; 33(48,5%) de paciente gr.2; 13(19,1%) paciente gr.3
i 3(4.5%) paciente gr.4. Din aceste date observm c nu se atest diferene semnificative privind
patomorfoza ntre grupele HER2(+) i HER2(-), numrul de paciente fiind aproxmativ n cazurile cu
diferit grad de patomorfoz. Din aceste date preventive reiese c nu exist o oarecare corelaie ntre
patomorfoza postterapeutic i expresia HER2 n cancerul mamar. Cercetrile ulterioare vor constata
veridicitatea acestor date.

Bibliografie selectiv
1. Bowers G., Reardon D.,Hewitt T. et al., The relative role of ErbB1-4 receptor tyrosine
kinases in radiation signal transduction responses of human carcinoma cells. Oncogene, 2001 ; 20
(11):1388-97.
2. Niu G., Carter W. B., Human epidermal growth factor receptor 2 regulates angioproten-2
expression in breast cancer via AKT and mitogen activated protein kinase pathways. Cancer Res.,
2007; 67 (4) 1487-93.
3. Quddus R.M., Sung I.C., Zhang C. et al., HER-2/new expression in locally advanced breast
carcinoma: pre- and post- neoadjuvant chemotherapy. Breast Cancer, 2005; 12(4):294-8.
4. Sartor C.I., Epidermal growth factor family receptors and inhibitors: radiation response
modulators. Semin. Radiat. Oncol., 2003 ; 13(1):22-30.

Rezumat
Studiul are drept scop evidenierea corelaiei dintre rezultatele tratamentului neoadjuvant n
carcinoamele mamare i gradul de expresie al HER2. La baza cercetrilor s-a aflat un lot de 120 de
paciente cu cancer al glandei mamare, testate imunohistochimic pentru HER2 i supuse tratamentului
neoadjuvant (radio- i chimioterapie).
Din aceste date preventive reiese c nu exist o oarecare corelaie ntre patomorfoza
postterapeutic i expresia HER2 n cancerul mamar. Cercetrile ulterioare vor confirma veridicitatea
acestor date.

Summary
In the recent study we analyzed the correlation between the outcomes of neoadjuvant therapy
of breast carcinoma and the level of HER2 expression. 120 patients with breast cancer were tested
imunohistochemically for HER2 and underwent neoadjuvant therapy (radio- and chemotherapy).
According to obtained data it doesnt exist any correlation between the grade of posttherapeutical
pathomorphosis and the level of HER2 expression in breast carcinoma. The future confirmation of
these results is needed.

231
INFLUENA FACTORILOR DE RISC ONCOLOGIC PENTRU CANCERUL
PULMONAR ASUPRA POPULAIEI N CONDIIILE REALE ALE
REPUBLCII MOLDOVA

Grigore Bulbuc, dr. h. n medicin, Valentina Stratan, dr. n medicin, Natalia Guzun,
medic ordinator, Ion Moi, dr. n medicin, Institutul Oncologic din Moldova

La ora actual n Republica Moldova se observ o rspndire sporit a cancerului pulmonar.


ns informaia despre rolul factorilor de risc oncologic care ar putea influena apariia acestei maladii
este insuficient. Totodat, este bine tiut faptul c, pornind la elaborarea unor msuri concrete de
prevenire a aciunii nocive a anumitor substane chimice asupra organismului uman, trebuie identificate
particularitile locale ale factorilor de risc oncologic pentru populaie n condiii reale.
Scopul acestui studiu este determinarea frecvenei aciunii unor ageni chimici de risc oncologic
pe parcursul vieii asupra pacienilor cu cancer pulmonar pentru identificarea particularitilor locale
ale impactului acestora asupra populaiei n diferite zone ale Republicii Moldova.
Investigaiile au avut un caracter de analiz retrospectiv a datelor selectate pentru cercetare de
la 440 de persoane: 250 aveau cancer pulmonar, 105 boli inflamatorii nespecifice la plmni i 85
erau, practic, sntoase. Interviurile detaliate ale acestor persoane conineau date despre expunerea
la ageni nocivi n diferite domenii, informaii despre produsele alimentare i alcoolice consumate,
fumat, aciuni stresante.
Analiza rezultatelor obinute demonstreaz c n raioanele din zona de nord a Republicii
Moldova bolnavii de cancer pulmonar pe parcursul vieii au fost antrenai n activiti de chimizare
n agricultur mai frecvent dect n raioanele din zona de sud. La cultivarea tutunului persoanele din
ambele zone au fost antrenate cam n aceeai proporie. Aceeai afirmaie se refer i la persoanele
chestionate care lucreaz n benzinrii, n calitate de mecanizatori, oferi. Foarte puine persoane au
fost implicate n lucrri de morrit, de producere a cimentului, n cariere de piatr i n cazangerii. n
Chiinu persoanele bolnave de cancer pulmonar pe parcursul vieii n cele mai multe cazuri au lucrat
n cazangerii, benzinrii i oferi.
Bolnavii de cancer pulmonar au fumat ntr-o proporie mai mare dect persoanele practic
sntoase i pacienii cu boli inflamatorii nespecifice la plmni, mai ales n mun. Chiinu. Totodat,
consumul de buturi alcoolice la persoanele din diferite grupuri examinate era aproximativ acelai,
dac este luat n calculul att consumul de buturi alcoolice tari, ct i cel de vin. Aceleai afirmaii
sunt valabile i pentru consumul de produse vegetale n stare proaspt i al celor grase de origine
animalier.

Rezumat
Investigaiile efectuate la 440 de persoane au demonstrat c bolnavii de cancer pulmonar pe
parcursul vieii mai frecvent au fost antrenai n activiti de chimizare n agricultur, au fumat mai
intensiv. Aceti factori de risc oncologic este necesar de a fi pui la baza elaborrii unor msuri
concrete de prevenire a aciuni nocive a anumitor substane chimice asupra organismului pentru
diminuarea incidenei cancerului pulmonar n Republica Moldova.

Summary
The investigations effectuated in 440 of persons have demonstrate that lung cancer patients
during lifetime was involved frequently in the activities of chemization in agriculture, more intensive
smoked. These oncology risk factors are necessary to take in account in elaboration of concrete
activities of harmful action prevention of some chemical substances on the organism for diminution
of lung cancer incidence in R. Moldova.

232

, ... , , ,
, . . , , ... ,
, .. , , ,

, ,
, ,
, .
20% 5%
. Kettering Cancer Center
89% , 80%
, 75% 70%, 29%, 5%,
52%, 42%. I-II (T1N0M0, T2-3N0M0, T1-
2N1M0) 1/3 ,
III-IV (T1-3N2M0, T N M1) 80-100% .
, 50%
III-IV
. ,
. ,
, ,
.

. ,
.
, , ,

.
, ,
.
,
, .
,
. Foley
:
;
, .
, 80%
3- ,
20 ,
:
, .

. : , ,
, -.
.
,
.
233

.

.
20% ,
.

. :
,
.
, ,

, ,
.


1. .., 62, 2003 .
2. .., ..,
2000 ., ,. 2002.
3. Foley K.M., Pain assessment and cancer pain syndromes. In: Doyle D, Hanks.G.W,
MacDonald &(editors). The Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd edition.Oxford:Oxford
Medical Publications, 1998, pp.310-31.
4. Doyle D., Domiciliary palliative care. In:Doyle D,Hanks GW,MacDonald &(editors). The
Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2nd edition. Oxford: Oxford Medical Publications,1998,
pp.957-73.
5. ..,
, 1995.
6. .., .., .,
, 1995.

Rezumat
n baza datelor statistice mondiale referitor la bolnavii oncologici care se afl n staionar, s-a
constatat c sindromul algic provocat de extinderea procesului tumoral este prezent la majoritatea
bolnavilor. Schemele standard de cupare a sindromului algic propus de OMS nu ntotdeauna sunt
eficace. Pentru a obine o eficacitate a cuprii sindromului algic n cancerul pulmonar local avansat
oncologic din ar i de peste hotare trebuie s caute alte remedii i metode, noi tehnologii de
tratament.

Summary
According to the foreign literature, on the average, among all oncological patients who are being
on stationary treatment, the painful syndrome connected with direct distribution of tumoral process, it
is registered at the overwhelming majority of patients. However standard schemes of knocking over
of the painful syndrome, offered the World Organization of Public Health services not always can be
effective enough, and are often inaccessible in conditions of our country. Thus, efficiency of the given
methods of knocking over of a painful syndrome, especially at patients in the spreading stages of
disease dictates necessity of search of opportunities of introduction of new methods and technologies
of treatment, as in our country, and abroad.

234

, ., , . ,
, . , M

6 . ,
.
20% IV 30%
.
50%
III- IV (T1-3N2M0, T N M1). ,
4 . .
40% 6087%
, .
(III- IV)
,
. , , ,

.
, ,
. . :
;
;
. . ,
,
.
. ,
, .. ,
,
.
:
1. - .
2. .
3. e , .

; ; ;
.
, (
) , ,
,
, . ,

,
.

, ,

.

,
235
, .
:



: ; ;
; ;
.

.

( 1).



0 /
1 ( - )
2 ()
3 ( )
4 ( )
0... 5... 10 /

( ?)
/
( 10 , ( , .
) )

, , /
, , ,
( , , ,
, ,
) ,


. ,

.


. 20
:
? : 0
, 1 , 2 , 3 ,
4 .

.
:

;
236
;
;

;

, ,
;
, ,
.
,
. ,
, 1- 4- ,
90% :
1- : ;
2- : + ;
3- : + ;
4- : ,
..


, .

I. ,
()
II . ( I + , +
) (, )
III. (),
( II )
IIIb *. / ,
( )
IV . , (),
(III
)
* / World HeaLth Organization
. Cancer pain relief and palliative care: Report on a WHO expert committee, 1990. Geneva ( Switzerland)

2- 3-
,
,
.
,
, :
- (-, );
- ();
- ();
- (, );
- (, , );
-, (2 %-
, , , ).
,
, ,
. , -

237
. - .
,
, , , . -
, . ,
- , , ,
- , .
( )
, , . ,
, . ;

,
, ,
.
: ,
, ;
,
..
(, , ,
) ,
. 4-5 3-
, .
. ,
, ,
, ,
. ,
, ,
.
2- 3-
. , ,
. :
1,5-2 ,
, , .
;
, ( ,
- );
, ;
, .
, 1-2
.
:
- -
.


.

(
) . ,


(, , ..).
238
,
,
.
:
, , , , -
, , .
, .

,
.
,
,
, . -
1998 .:

.
.
.

.
.
.
, .
-.
.


1. .. , , 1, 2004.
2. .. , , 11. 5,
2003.
3. .. ,
29 - 1 1999 , -
. . . .. , -
.
4. .., .., . .:
, . , 1997.
5. .., .., , .:
, 1998.
6. .., .., -
. . 1994;66 (10):3-5.
7. ..,
. 1995.
8. .., .. .,
, , 1995.
9. .., .., ..,
., 1994.

Rezumat
n Republica Moldova depistarea primar a neoformaiunilor maligne a cutiei toracice este
tardiv, n 50% de cazuri fiind stabilit stadiul III-IV a maladiei (T1-3N2M0; orice T, orice N, M1).

239
La 40% din pacieni cu procese local-avansat i la 60-87% bolnavi cu procese generalizat persist
sindromul algic. Fiind n marea parte a timpului sub evidena medicului de familie, este necesar a
determina criteriile i principiile de aciune a medicului ce vor permite acordarea unui ajutor ct mai
eficient acestei categorii de bolnavi. Avnd n consideraie c sindromul algic are origine polietiologic,
cuparea lui trebuie s asigure urmtoarele principii: eficacitate, accesibilitate, siguran.
Astfel, la fiecare pacient aprecierea indicaiilor, alegerea preparatelor i schemei de administrare
vor avea obligator la baz recomandrile OMS, orientate i spre acordarea ajutorului extraspitalicesc
bolnavilor oncologici.

Summary
In our country for patients with for the first time established diagnosis of a malignant new
growth of bodies of a thorax more than in 50 cases diagnose III-IV stage (T1-3N2M0, T any N any
M1). Thus about 40% patients with local process and 6087% with generalized stage of diseases
test pains, from moderated up to strong. Considering, that the painful syndrome has multifaktorial
character its treatment as should answer following principles: efficiency availability safety. Thus, at
each patient search of indications, a choice of preparations and modes of anesthesia should be based
on the recommendations the world Organization of Public health services focused and on out of
hospital help by oncological patients.

TIPUL INTESTINAL DE CANCER GASTRIC: PARTICULARITILE


CLINICO-PATOGENICE

Lorena Mednicov, medic ordinator, Institutul Oncologic din Moldova

Morbiditatea prin cancer gastric ramne destul de nalt, cu toate c n ultimele decenii se
observ o tendin de diminuarea nivelului ei n toate rile lumii. Acest nivel difer esenial n diferite
regiuni geografice, constituind 35% n Japonia, Coreea i China i 5% n SUA i Canada.
Anual pe Glob se nregistreaz aproximativ 900000 de cazuri noi de cancer gastric [33,38], ns
50-70 % din acestea sunt depistate n stadii tardive, cu posibilitai limitate de tratament radical. n
SUA numai 16% cazuri de cancer gastric sunt depistate n stadii precoce.
n Republica Moldova morbiditatea prin cancer gastric n 2006 a constituit 12,6%, ns 57,9 %
din bolnavii primari s-au depistat n stadiul IV.
Supravieuirea de 5 ani la bonavii de cancer gastric precoce constituie 90-95 %, pe cnd n
stadiul III-15-17 % [4,51]. Cauza principal a depistrii tardive este legat de prezena a diferitor
tipuri de cancer gastric, cu particularitai clinico-patoginetice ale evoluiei bolii.
n anul 1965 Lauren a descris 3 tipuri de cancer gastric: intestinal, difuz i nedifereniat
[16,17,23].
n literatura de specialitate mondial s-a demonstrat c tipul intestinal i difuz de cancer gastric
difer dup mecanismele patogenetice de evoluie [2,7,17,45]. Tipul intestinal de cancer gastric se
caracterizeaza prin vrsta mai inaintat a bolnavilor, anamnez mai ndelungat, evoluia bolii mai
lent, prezena maladiilor cronice. Histopatologic tipul intestinal de cancer gastric prezint un proces
exofit, cu difereniere mai nalt, invadarea ganglionilor linfatici regionali este mai rar n comparaie
cu tipul difuz.
Practic, n 90% cazuri mucoasa adiacent a tumorii este modificat, prezentnd metaplazie
intestinal sau displazie de diferite grade [2,5,13,41].
Progresele nregistrate n ultimile decenii, n studierea mecanismelor patogenetice a diferitor
tipuri de cancer gastric, au demonstrat o expresie diferit CD- 44 (molecule de adghezie celular),

240
existena proteinei apoptozei p53 la bolnavii cu diferite tipuri de cancer gastric. Rezultatele obinute
confirm diferena finotipic a tipurilor de cancer gastric[5,8,9,11].
Tipul intestinal de cancer gastric se dezvolt pe fundalul unor maladii gastrice cronice, ns
rolul lor n dezvoltarea cancerului nu este clar [39,45,48].
Comitetul special al OMS a recomandat a diferenia strile precanceroase i modificrile
precanceroase.[38,48,51,54]. Primele sunt maladii care sporesc riscul dezvoltrii cancerului,
a doua grup reprezint modificrile histopatologice ale esuturilor cu riscul apariiei cancerului
[34,38,48,51,54].

Mecanismul cancerogenezei
Procesul tumoral este un proces de constituire i de dezvoltare a celulelor transformate antigen-
strine pentru organism. n organismul uman sunt prezeni protooncogeni neactivi, modificarea
structurii sau sporirea expresiei lor pot duce la iniierea cancerogenezei i la evoluia neoplazic.
[1,41,46,47].
Cu ct mai mare este numrul de celule n faza de divizare i mai micorat este nivelul imunitii
celulare, activitii macrofagilor, mai sczut este potenialul reparativ al ADNului, cu att este mai
nalt probabilitatea dezvoltrii cancerului.
Factorii cancerogeni la prima aciune stimuleaz sistemul imun, ns aciunea ndelungat duce
la supresia lui. Celulele sunt mai sensibile la aciunea cancerogen n faza aciunii mitotice [11].
inind cont de faptul c orice proces inflamator, condiioneaz stimularea activitii mitotice
a celulelor, dezvoltarea gastritei cronice este un potenial n procesul cancerizrii. Gastrita cronic
atrofic este o terminologie clinico-histopatologic. Procesul prezint micorarea cantitii celulelor
specializate i nlocuirea lor cu celulele mai jos difereniate.Cu ct mai devreme apar modificrile
atrofice, cu att mai mare este riscul de cancerizare [3,40].
Conform datelor lui Correa P (1992), care a studiat detaliat cancerogeneza gastric, dezvoltarea
tipului intestinal de cancer gastric este un proces multifactorial de lung durat, multistadial, care
de la gastrita activ prin gastrita atrofic se modific n metaplazie intestinal i displazie, n final
provocnd cancerul gastic. [1,19,20]. Investigaiile molecular- genetice au confirmat posibilitile
progresrii metaplaziei intestinale n displazie. La rndul su, displazia de nivel nalt, fiind ireversibil,
n 50% cazuri timp de un an se transform n cancer gastric.
n revista ,,Lancet, s-a scris pentru prima dat mai detaliat despre contaminarea mucoasei
gastrice cu Helicobacter pylori, care duce la modificri eseniale etiopatogenetice ale proceselor
gastrice cronice. Cercettorii au constatat contaminarea nalt cu Helicobacter pylori (H.p.) a
populaiei. n unele ri aceast contaminare constituie 24- 88% (SUA) i 73% (Japonia) [21, 18, 4,
16, 12].
n 1994 Agenia Internaional de studiere a cancerului a numit H.p, cancerogen de grupa I.
Actualmente cercettorii consider c 80% de adenocarcinom gastic sunt legate cu pangastrita cronic
atrofic asociat cu contaminare de H.p[4,42,44,51]. Variabilitatea nalt a H.p., imunogenitatea
sczut, permit microorganismului s evite controlul imun al macroorganismului i s se adapteze la
modificrile de activitate funcional a sistemului imun[2,4]. Contaminarea de H.p. duce la inflamaia
cronic a mucoasei gastrice, care se manifest prin infiltraia leucocitelor neutrofile, macrofage i
distrucia epiteliului glandular al mucoasei.
Una din principalele particulariti ale H.p. const n neeficacitatea imunitii humorale:
Prezena anticorpilor la H.p. nu duce la eradicarea infeciei. Mai mult ca att, creterea nivelului
anticorpilor la H.p., determin scderea imunitii generale, ce se confirm prin diminuarea nivelului
anticorpilor naturali. Contaminarea cronic provoac modificarea activitii funcionale a sistemului
imun, cauznd o stare imunodeficitar secundar [22,23,25].

Rolul sistemului imun n mecanismul patogenetic al procesului de cancerizare


Patologia tractului digestiv duce la modificarea activitii sistemului imun. La rndul su,

241
starea funcional a sistemului imun influeneaz esenial evoluia proceselor gastrice. Cercettorii
consider c disbalana sistemului imun este un factor absolut al riscului oncologic nalt [37].
Modificrile homeostazei imune se dezvolt mai nainte de activarea protooncogenilor.
[46,47].
H.p. provoac inflamaie cronic i stimuleaz ndelungat sistemul imun, ceea ce condiioneaz
micorarea rezervelor ei i scderea nivelului imunitii. Rolul principal n controlul imunologic a
cancerogenezei aparine T-limfocitelor, anticorpilor naturali, killerilor naturali i macrofagilor.
Nivelul nalt al imunitii humorale pe fundalul imunitii celulare sczute se consider un
factor nefavorabil n cancerogenez. [14,36 ]. Nivelul micorat al anticorpilor la antigen Thomson-
Friedenreich (Th-Fr) este un fenomen specific bolnavilor oncologici. Cercettorii au constatat c
rspunsul imun la antigeni Th-Fr particip n interaciunea tumoare-organism.[11,35].
Contaminarea cu H.p. influeneaz negativ asupra anticorpilor la antigen Th-Fr, ceea ce a
fost demonstrat n cercetrile tiinifice contemporane. [28,29]. ntr-un caz ea duce la modificri
severe ale epiteliului glandular al mucoasei gastrice, n alt caz influeneaz negativ asupra rezistenei
antitumorale a organismului, ceea ce poate condiiona dezvoltarea cancerului gastric.
Datele din literatura de specialitate permit a trage urmtoarea concluzie: tipul intestinal de
cancer gastric prezint particularitai clinico- patogenetic n dezvoltarea sa, care permit a elabora un
program adecvat de depistare precoce a procesului.

Bibliografie selectiv
1.Correa P., Human gastic cancerogenesis a multifactorial process //Cancer Res., 1992,52:6735-
6740.
2.Creanen M.E.,Blok P.,Dekker W.et al., Subtypes of intestinal metaplasia and Helicobacter
pyloric.Int.med.,1992,33,597-600.
3.Dixon M.f.,Gente R.,Yardley J.et al., Classification and grading of gastritis//Amer.J.Surg.
Phatol, 1996, vol.20, p.1161-1181.
4.Iallo N.,Zambon C.F.,Navaglia E.et.al., HP infection in children and adults:A single pathogen
but different pathology // Helicobacter, 2003, 8:21-28.
5.Iones N.L., Increase in proliferation and apoptosis of gastric epithelial cell early in the natural
history of Helicobacter pylori-infection //Amer.J.Path, 1997, vol.151, p.1695.
6.Iraham D.Y.,Osato M.S., HP in the patogenesisof duodenal ulcer:interaction between
duodenal acid load. Bile and HP //Am. Gastroenterology,2000,95:87-91.
7.Iraham K.S., Iraham D.Y., Contemporary diagnosis and menagement of HP-associated
gastrointestinal deseases // In:Hanabooks in hialth care. Co; Newtown; USA,2002.
8.Hyung W.I., Noh S.H., Shin D.W. et al., The biologic behavior of gastric signet ring crll
carcinoma//3th inter. gastric Cancer Congress., April 27-30, 1999, Seoul, Korea, p.91.
9.Houghton J., Stoicov C.,Nomura S., Rogers A.B. et al., Gastric cancer originating from bone
marrow-derived cells //Science 306:1568-1571, 2004, PubMed ID.
10.Huntsman D.G., Carneiro F., Lewis F.R. et al., Early gastric cancer in young, asymptomatic
carriers of germ-line E-cadherin mutations // New Eng. J.Med, 344:1904-1909, 2001.
11.Keller G.,Grimm V.,Vogelsang H., et al., Analysis for microsatellite instability and mutations
of 6the DNA mismatch repair gene hMLH1 in familial gastric cancer //Int.J. Cancer, 68:571-
576,1996.
12.Kim C.I., KimW.H.,Lee C.K. et al., Detection of 17p loss in gastric carcinoma using
polymerase chain reaction //Lab.Invest, 72:232-236,1995.
13.Kim I.P.,Kim S.C., Yang H.K., Prognostic significance of signet ring cell carcinoma of the
stomach //Surg.Oncol, 1994, vol.3, p.221-227.
14.Klaamas K.,Held M.et al., IgM immune response to HP antigens in patiens with gastric
cancer as defined by ELISA and immunoblottings // Intern J. Caner, 67:1-5,1996.
15.Kokkola A., Sipponen P., Rautelin H. et al., The effect of Helicobacter pylori eradication

242
on the natural course of atrophic gastritis with dysplasia // Aliment. Pharmacol. Ther, 2002, vol.16,
p.515-520.
16.Lauren P., The two histological main types of gastric carcinoma:diffuse and so-called
intestinal-type carcinoma. An attempt at a histo-clinical classification //Acta Path. Microbiol. Scand,
64:31-49, 1965.
17.Leug W.K.,Sung I.Y., Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis//
Aliment. Pharmacol, Ther, 2002, vol.16, p.1209-1216.
18.Lin J.T., Wang L.I. et al., Ecological study of association berween HP infection and gastric
cancer in Taiwan //Digestive Diseases, 40:385-8,1995.
19.Masci E., Viale E.,Freschi M.et al., Precancerous gastric lesions and HP //
Hepatogastroenterology, 2001,48:1560-1564.
20.Masci E., Viale E., Freschi M.et al., Precancerous gastric lesions and HP //
Hepatogastroenterology, 1996, 43.854-858.
21.Mizoe T., Yoshimura T. et al., Prospective study of screening for stomach cancer in Japan //
Int.J. Cancer, 106(1):103-7, 2003.
22. Namura A., Stemmerman I.N. et al., Helicobacter pylori infection and gastric carcinoma
among Japonese,,Americans in Hawai //N. Engl. J.med.,1991,325,1132-1136.
23.Scott N.,Lansdown M., et al, Helicobacter gastritis and intestinal metaplasia in a gastric
cancer family.(Letter)Lancet 335:728 only, 1990.
24.Thomsen M.;Jorgensen F.; Brandsborg M.: Association of pernicious anaemia and intrinsic
factor antibody with HLA-D.//Tissue Antigens, 17: 97-103, 1981.
25.Valle J.,Gispert I.P. HP infection and precancerous lesions of the stomach //Hepatogastroen
terology,2001,115:780-782.
26.Vorobjova Z., Nillson I. et al., CagA protein seroposetivity in a random sample of adult
population and gastric cancer in Estonia //Eur.J.Gastroenterology,1998,10:41-46.
27.Warren J.R., Marchal B.J., Unidentified curved bacilli8 on gastric epitelium in active chronic
gastritis // Lancet, 1983, 1 : 1273-1275.
28.Webb P.M., Eurogast Study Group. Gastric Cancer, cytotoxine associated geneA-positivuty
de HP and serum pepsinogenes: an International Study // Gastroeterology, 1999, 116: 269 276.
29. Wu A.H., Crabtree J.H., Bernstein L. et. al. Role of HP CagA + strains and risc of
adenocarcinoma of the stomach and esophagus // Int., J, Cancer, 2003, 103 : 815 821.
30. .., Helicobacter pylori // ., 1994, .3, .3-5.
31. .., .., .., .., -
, 1993, .362.
32. .., .pylori //., 1997, .3,
.42-57.
33. .., .., ..,
.-: -; 1998, .484.
34. .., .., //
..., 2002, 3, .7-14.
35. .., .., .., ..,
,
// , 2006, 52, 3, .301-304.
36. .., .., ..,
// , 2006 ,2:15-19.
37. ., .., ..,
// , 2004, 2:15-19.
38. .., -
, // , 2006, 2:10-15.
39. .., .., ..,

243
, , //
, 2006, 52, 2, .223-226.
40. .., .., :
//.., 2005. 1, .54-58.
41. .., .., .., ..,

// ,
2006, 2:26-31.
42. .., // , 2002, 2:19-23.
43. .., .., .., ,
gA, - // , 2005, 2, .25-28.
44. ., elicobacter pylori :
//.., 2002, 3, .66-70.
45. .., (,
, , )//.., 1999, 2, .7-13.
46.C ..., .., .., .., ..,
// , 2006, 52, 3,
.305-308.
47. .., .., .., ..,
--
// , 2005, .51, .533-539.
48. .., - e-:
.; 1995, .288.
49. .., .., .. ., -

. , ., 2004, .21.
50. .., .., -
// , 2004, 2:22-27.
51. .., .., ..,
. .: . , 2002, .256.
52. .., ..,
// , 2004, 3:75-79.
53. .., .., .., //. ., 1999, 7,
.23-26.
54. .., .., .., //..
., 1997, 1, .7-10.

Rezumat
Nivelul nalt al morbiditii prin cancer gastric i rezultatele nesatisfctoare la distan ale
tratamentului determin actualitatea studierii mecanismelor patogenice n dezvoltarea diferitor tipuri
de cancer gastric. Sunt prezentate datele literaturii de specialitate referitoare la rolul contaminrii de
helicobacter pylori n dezvoltarea tipului intestinal de cancer gastric. S-au analizat rolul i influena
sistemului imun n cancerizarea proceselor gastrice cronice.
Analiza datelor din literatura de specialitate permite a trage urmtoarele concluzii: tipul intestinal
de cancer gastric prezint particularitile clinico-patogenetice n dezvoltarea sa i studierea lor va
duce la ameliorarea situaiei cu depistarea precoce a cancerului gastric.

244
Summary
The stomach cancer morbidity high level and unsatisfactory treatment remote results make
actual the study the cases of this problem. The literature data on the intestinal type of the stomach
cancer have been presented. The Helycobacter pylory role in stomach cancer appeareance has been
discussed. The immune system influence on the pathogenetic mecanism of the stomach cancer
development has been reflected.
The literature data review leads to conclusion that the intestinal type of the stomach cancer
has the specific feautures clinico-pathogenic which studies would improve the stomach cancer early
diagnosis problem.

TACTICA N DIAGNOSTICUL I TRATAMENTUL BOLNAVILOR CU


ICTER MECANIC, CAUZAT DE CANCERUL CEFALOPANCREATIC

Ana Donscaia, dr. h. n medicin, Gurie Cociug, dr. h. n medicin, prof.univ.,


Lilian Antoci, dr. n medicin, Nicolae Buruian, dr. n medicin, Vitalie Godoroja,
ordinator, Ilia Suharschi, ordinator, Institutul Oncologic din Moldova

n ultimii ani neoplasmul cefalopancreatic complicat cu icter mecanic a nregistrat o cretere


nsemnat. Obstrucia arborelului biliar distal cauzat de cancerul cefalopancreatic duce la dereglarea
pasajului bilar spre intestin i la regurgitarea componenilor bilei n serul sngelui cu apariia
dismetabolismelor severe.
Caracterul icterului se stabilete deseori tardiv, cauznd un tratament chirurgical ntrziat cu
risc ridicat n dezvoltarea insuficienei hepatice postoperatorii i letalitate nalt [1,3,4]. Diagnosticul
caracterului icterului se bazeaz pe raionamentul clinic complet, inclusiv anamnez atent i analiza
simptomatologiei prezentate, i se completeaz cu investigaii paraclinice. Indicii nivelului bilirubinei
i fraciei ei servesc drept baz pentru aprecierea caracterului icterului.
Raionamentul paraclinic include ultrasonografia, tomografia computerizat, rezonana
magnetonuclear. Colecistopancreatografia retrograd endoscopic rezolv problema prezenei icterului
mecanic i poate stabili nu numai nivelul obstruciei, dar de multe ori i diagnosticul definitiv.
n baza rezultatelor investigaiilor clinice i paraclinice se poate stabili diagnosticul de icter
mecanic, care solicit rezolvare chirurgical.
Scopul studiului a constat n aprecierea tacticii de diagnostic la bolnavii cu suspiciune la cancer
cefalopancreatic complicat cu icter mecanic i n elaborarea algoritmului de tratament chirurgical
paliativ.
Materiale i metode. S-au analizat rezultatele investigaiilor clinice i paraclinice la 52
debolnavi cu cancer cefalopancreatic icterogen, care au fost spitalizai n secia gastrologie a Institutului
Oncologic n anii 2005-2006. Toi bolnavii au fost supui examenului clinic i biologic.
S-au utilizat metodele de investigaie paraclinic a tuturor bolnavilor, efectundu-se ecografia,
la 18 bolnavi tomografia computerizat, la 7 bolnavi rezonana magnetonuclear i la 5 bolnavi
colecistopancreatografia retrograd endoscopic.
Rezultate i discuii. S-au analizat datele explorrii clinice i paraclinice la 52 de bolnavi
de cancer cefalopancreatic, complicat cu icter mecanic, care au fost tratai n secia Gastrologie a
Institutului Oncologic n anii 2005-2006. Lotul investigat a fost constituit din 37 de brbai, vrsta
medie a bolnavilor alctuind 61,81,26 ani (de la 42 de ani pn la 85 de ani). Termenul de la debutul
maladiei pn la stabilirea diagnosticului a oscilat de la o sptmn pn la 10 sptmni (n medie
3,970,27 sptmni). Simptomatologia clinic este prezentat n tab.1.

245
Tabelul 1
Frecvena simptomelor caracteristice pentru icter mecanic
Numrul bolnavilor
Nr. Simptome
Abs. %
1 Ictericitatea tegumentelor 52 100
Decolorarea scaunului
permanent 46 88,4
- periodic 6 11,6
Modificarea culorii urinei 50 96,2
Prurit cutanat 41 78,8
Dureri sub rebordul costal drept:
permanent 18 34,6
- periodic 34 65,4
Slbiciune general 32 61,5
Scdere n pondere 28 53,8
Anorexie 35 67,3
Greuri 25 48,0
Vrsturi 23 44,2
Vezicula biliar palpabil 41 78,8
Hepatomegalie 36 69,2
Debutul bolii: - acut 2 3,8
- lent 50 96,2

Aadar, bolnavii cu ictericitatea tegumentelor n 96,2% cazuri prezint modificarea culoarei


urinei, n 88,4% - decolorarea scaunului, n 78,8% - prurit cutanat. Debutul bolii n 96,2% cazuri
a fost lent. Anorexie, slbiciune general i scderea ponderal prezint mai mult de 50% bolnavi.
Hepatomegalie moderat s-a nregistrat n 69,2% cazuri, dimensiunile ficatului erau n corelaie
direct cu durata maladiei. Vezicula biliar palpabil (simptomul Courvoisier) s-a observat n 78,8%
cazuri. Aceasta este un simptom veridic n favoarea icterului mecanic.
Datele examenului biologic sunt prezentate n tab. 2
Tabelul 2
Datele examenului biologic la bolnavii investigai
Numrul bolnavilor
Nr. Indici
Abs. %
1. Hemoglobulina:
120-130 g/l 36 69,3
110-120 g/l 10 19,2
100-110 g/l 4 7,7
90-100 g/l 1 1,9
< 90 1 1,9
2. Glucoza: 8 15.4
<3,0 mmol/l
3,3 5,8 mmol/l 35 67.3
5,8-10,0 mmol/l 5 9.6
>10 mmol/l 4 7.7
3. Bilirubina total pn la
100 mmol/l 8 15.4
100-300 mmol/l 32 61.4
300-500 mmol/l 10 19.2
>500 2 4.0
4. Bilirubina direct/ indirect
50% 10 19,2
50-75% 39 75,0
<50% 3 5,8

246
Datele din tabel demonstreaz creterea nivelului bilirubinei mai mult de 100 mmol/l la 84,7%
bolnavi, n 75% cazuri din contul bilirubinei directe. Datele obinute permit a stabili diagnosticul
de icter mecanic. Anemie moderat s-a nregistrat n 26,9% cazuri. Hemoglicemie fr diabet
zaharat anamnestic au prezentat 6 bolnavi, la 8 bolnavi cu icter mecanic de lung durat s-a constat
hiperglicemie, un indice nefavorabil n evoluia maladiei.
Standardul de aur n diagnosticul icterului mecanic prezint ecografia. Tabloul ecografic
include descrierea dilatrii cilor biliare extra- i intrahepatice cu mrirea dimensiunilor veziculei
biliare, coledocului. Deseori este posibil a stabili o formaiune a capului pancreatic.
n cazul dificultilor n diagnosticul diferenial ntre cancerul cefalopancreatic i
pancreatit cronic pseudotumoral bolnavii sunt supui tomografiei computerizate sau rezonanei
magnetonucleare.
n 5 cazuri s-a recurs la colecistopancreatografie retrograd endoscopic (CPGRE) din cauza
strii grave a bolnavilor, cnd ar fi putut fi efectuat numai o intervenie miniinvaziv pentru o
decompensie biliar. n aceste cazuri metoda de diagnostic pentru CPGRE a servit ca prima etap n
tratamentul paliativ miniinvaziv. (Interveniile s-au efectuat la SCR). Aadar, datele explorrii clinice,
biologice i paraclinice permit a stabili diagnosticul de icter mecanic i n majoritatea cazurilor a
aprecia i cauza icterului.
Dup stabilirea diagnosticului, problema principal este rezolvarea blocului n arborele biliar.
Unica metod de tratament n situaia dat este cea chirurgical. Exist dou probleme care stau
n faa chirurgului: operabilitatea funcional a bolnavului cu dismetabolisme severe i caracterul
interveniei chirurgicale (radical sau paliativ).
Toi bolnavii cu icter mecanic sunt supui tratamentului de corijare, care include tratamentul
perfuzional cu controlul nivelului diurezei, coagulani, la bolnavii cu semne de insuficien hepatic
corticosteroizi, cu semne de insuficien renal diuretici. La bolnavii cu grad nalt de dereglri
metabolice n tratamentul preoperator se include plasmoferez.
Metodele de tratament chirurgical paliativ se divizeaz n dou grupe:
metode miniinvazive;
metode tradiionale.
Dintre metodele tradiionale menionm anastomoze biliodigestive (colecistogastro-,
colecistoduodeno- sau colecistojejunostomie).
Metodele miniinvazive colecistostomie laparascopic (3 bolnavi) i stentarea endoscopic
a coledocului sau drenarea nasobiliar s-au utilizat la 5 bolnavi (secia Chirurgie endoscopic a
Spitalului Clinic Republican).
Din 45 de bolnavi supui interveniei chirurgicale tradiionale, complicaii postoperatorii
au fcut 25 de bolnavi (55,5%): insuficien hepatorenal de diferit grad 15 bolnavi, hemoragie
colemic 7 bolnavi, colangit 3 bolnavi, supuraia plgii 5 bolnavi, eventraie 2 bolnavi. Au
decedat 4 bolnavi (8,9%).

Concluzii
1. Diagnosticul icterului mecanic se bazeaz pe analiz minuioas, pe rezultatele examenului
clinic, biologic i paraclinic.
2. Ultrasonografia este o metod de elecie n diagnosticul cancerului cefalopancreatic complicat
cu icter mecanic.
3. La bolnavii cu dismetabolisme severe stabilirea diagnosticului n cazuri dificile se efectueaz
prin CPGRE.
4. Scopul principal al tratamentului programat este decompresia arborelui biliar. Metodele de
decompresie (tradiionale sau miniinvazive) depind de starea funcional a bolnavului.

247
Bibliografie selectiv
1. Hotineanu V., Sadec Al-Fakiu, Tactica chirurgical n tratamentul paliativ la bolnavii cu
ictere obstructive tumorale, Chiinu, 2004.
2. Pitt H.A., Cameron J.L., Postier R.G., Factors affecting mortality in biliary tract surgery //
Am. S. Surg., 1981, 141, p.66-71.
3. .., .., ,
; , 1979, 210 .
4. .., ..,
, , 2, 2001.

Rezumat
Diagnosticul relativ timpuriu pn la apariia icterului mai frecvent este o cazuistic dect o
procedur de rutin, cu toat perfecionarea metodelor de diagnostic n ultimele decenii. Obstruciile
biliare distale maligne afecteaz 8-10 persoane la 100000 populaie european, din care n 75% cauza
obstruciei este cancerul cefalopancreactic.
Apariia icterului impune bolnavul s se adreseze dup ajutor medical. Diagnosticul diferenial,
la prima etap, presupune stabilirea caracterului icterului, la a II-a etap se prevede stabilirea cauzei
icterului.
Scopul lucrrii a constat n aprecierea tacticii de diagnostic la bolnavii cu icter mecanic cu
suspiciune la cancer cefalopancreatic i n elaborarea algoritmului de tratament chirurgical. S-au
analizat datele explorrii clinice i paraclinice la 52 de bolnavi cu icter mecanic, spitalizai n secia
gastrologie a Institutului Oncologic n anii 2005-2006. A fost apreciat rolul metodelor de diagnostic
i eficacitatea lor. S-a elaborat tactica tratamentului preoperator de corijare a metabolismului dereglat.
S-au analizat rezultatele nemijlocite ale tratamentului chirurgical.
Problema tumorii obstructive a pancreasului complicate cu icter mecanic prezint actualitate
n oncologia contemporan att prin aspectul complicat al diagnosticului, ct i prin dificultile
tratamentului [1,2].

Summary
Background: The obstructive icterus in cephalopancreatic cancer patients has been registred in
8-10 persons on 100.000 population of the Europe.The diagnosis of pancreatic cancer without icterus
is difficult. The clinical and paraclinical data analysis could be a base for diagnosis establishing.
The aim: To appreciate the value of the diagnostic methods in pancreatic cancer patients with
obstructive icterus and to work up the surgical treatment approaches.
Patients and methods: The clinical data on the 52 pancreatic cancer patients with obstructive
icterus, treated in the gastrology department in 2005-2006, have been analysed for the different
methods diagnostic value appreciating.
The preoperative and surgical treatment tactics has been described. The surgical treatment
nearest results has been analysed.
Results: The clinical data, the bilirubin level raising, the ultrasonic investigation results permit
to establish the icterus reason. The computer tomography and magnetonuclear resonansy methods
have been fulfilled in 18 and cases respectively. The surgical treatment in traditional form has been in
45 patients, in 7 patients the miniinvasive endoscopic methods have been bulfilled. The postoperative
mortality has been registered in 8,9% cases.

248
SCREENINGUL ENDOSCOPIC N FAMILIILE PACIENILOR CU
CANCER COLORECTAL NONPOLIPOSIC EREDITAR
Nicodim Belev, dr.h.n medicin, conf.cercet., Diana Iarovoi, Profirii Rusu,
dr.h.n medicin, Serghei tepa, dr.n medicin, conf.cercet., Marcel Ciobanu, dr.n medi-
cin, Grigore Clecicov, medic ordinator, Ion Breniter, dr.n medicin, Nicolae Pnzaru,
dr.n medicin, Silvia Halipli, dr.n medicin, Irina Tripac, cercet. tiin., Elena Corcia-
ghina, cercet. tiin., Lilia Gheorghi, cercet. tiin, Institutul Oncologic din Moldova
Cancerul colorectal nonpoliposic ereditar (hereditary nonpolyposis colorectal cancer - HNPCC)
este una din cele mai rspndite forme ale cancerului colorectal, condiionat de predispunerea
ereditar. Conform datelor din literatura de specialitate, maladia menionat are o rat de 5-10% din
totalitatea formelor de cancer colorectal. Forma dat de cancer se caracterizeaz prin tipul autosomal-
dominant de predispunere ereditar, prin apariia preponderent la vrst tnr, prin tendina de
afectare a hemicolonului drept i prin dezvoltarea neoformaiunilor maligne primar-multiple. n
pofida faptului c mecanismele moleculare precise ale cancerogenezei acestei forme de cancer nu
sunt suficient studiate, manifestrile clinice i datele cercetrilor moleculare deosebesc cancerul
colorectal nonoliposic ereditar de alte forme de cancer colorectal. Trebue menionat, de asemenea,
faptul c termenele optimale i frecvena cercetrii n familiile cu HNPCC nu sunt clar definite i
concretizate.
Scopul cercetrii a fost aprecierea eficacitii screeningului endoscopic printre rudele pacienilor
cu cancer colorectal nonpoliposic ereditar (HNPCC).
Materiale i metode. Screeningului endoscopic (fibrocolono- i fibrogastroscopia) au fost
supuse 22 de rude de gradul I i 9 de gradul II de rudenie din 19 familii cu cancer colorectal
nonpoliposic ereditar (HNPCC) din cele 47 familii aflate la eviden.
Rezultate. n procesul de screening endoscopic la 31 de rude din familiile cu cancer colorectal
nonpoliposic ereditar (HNPCC), la 16 (51.6%) a fost depistat patologia tractului gastrointestinal. Din
cele 22 rude de gradul I de rudenie neoformaiuni maligne i benigne s-au nregistrat n 11 (50%) cazuri.
Adenoame colorectale au fost depistate n 3 (13.6%) cazuri, cancer colorectal n 8 (36.4%) cazuri,
inclusiv 2 cazuri cancer colorectal primar-multiplu. De subliniat c n 5 (62.5%) cazuri din totalitatea
de cancere depistate, tumoarea era dispus n hemicolonul drept.
Din cele 9 rude de gradul II de rudenie patologia tractului gastrointestinal a fost depistat n 5
(55.5%) cazuri: adenoame colorectale n 2 (22.2%) cazuri, cancer colorectal n 3 (33.3%) cazuri. La
2 (22.2%) pacieni din acest grup afectai de cancer colorectal, n procesul controlului dinamic s-au
descoperit alte cancere primare cancer gastric i cancer esofagian.
Concluzie
Screeningul endoscopic (fibrocolono- i fibrogastroscopia) este o metod eficace n depistarea
neoformaiunilor maligne i benigne ale tractului gastrointestinal la rudele pacienilor din familiile
afectate de cancer colorectal nonpoliposic ereditar (HNPCC). Rata nalt a neoformaiunilor maligne
n aceste familii impune necesitatea precizrii regimului cercetrii endoscopice cu scopul depistrii
precoce a formelor incipiente de cancer i profilaxiei secundare a patologiei oncologice.
Rezumat
n sudiu sunt prezentate rezultatele screeningului endoscopic efectuat la 31de rude (22 de gardul
I i la 9 de gradul II de rudenie) ale pacienilor cu cancer colorectal nonpoliposic ereditar (HNPCC),
la care n 16 (51.6%) cazuri au fost depistate diverse patologii ale tractului gastrointestinal (adenoame
i cancer colorectal, neoplasme maligne primar multiple meta- i sincrone).
Summary
The study demostrates data on endoscopic screening performed in 31 relatives (22 first-degree
and 9 second-degree relatives) of HNCC patients. Among these subjects, in 16 cases (51.6%) we
detected diverse lesions of GI tract (adenomas and colorectal cancer, synchronous and metachronous
multiple primary malignant neoplasms).
249
TACTICA CHIRURGICAL N CANCERUL COLORECTAL COMPLICAT
CU PERFORAIE DIASTATIC

Porfirii Rusu, dr.h.n medicin, Serghei tepa, dr.n medicin, conf. cercet.,
Marcel Ciobanu, dr.n medicin, Nicolae Pnzaru, dr. n medicin, Grigorie Clecicov,
doctor, Nicodim Belev, dr.h.n medicin, Ion Breniter, dr. n medicin,
Institutul Oncologic din Moldova

Perforaia diastatic n cazul cancerelor colorectale oclusive ntrunete elemente de gravitate


maxim, fiind, de fapt, o asociere a dou majore ocluzia i peritonita. Fiind n general o complicaie
destul de rar ntlnit n practica oncoproctologic (0,20,9%), perforaia diastatic prezint un pericol
semnificativ pentru viaa pacientului, care aflndu-se n condiiile ocluziei intestinale decompensate
neglijate i peritonitei difuze hiperseptice, are nevoie de intervenie chirurgical urgent.
Pn n prezent nu exist o prere unanim acceptat n ceea ce privete tactica de tratament,
volumul i termenele realizrii etapelor de tratament, de asemenea sunt neconcludente datele despre
complicaiile i mortalitatea perioperatorie.
Scopul cercetrii: Aprecierea tacticii de tratament i rolul interveniilor chirurgicale seriate n
cancerul colorectal oclusiv complicat cu perforaie diastatic.
Materiale i metode: n ultimii 11 ani (1995-2006) n secia proctologie IO RM au fost
supravegheate 12 cazuri de perforaie diastatic a colonului condiionat de tumori oclusive colo-
rectale operabile. Toi pacienii erau internai cu semne de ocluzie intestinal acut i peritonit difuz
fecal nsoit de oc septic i toxic, fapt ce a condiionat, efectuarea interveniilor chirurgicale n
toate cele 12 cazuri, dup o scurt pregtire intensiv perfuzional pn la normalizarea indicilor
tensiunii arteriale. Intraoperator n toate cazurile a fost constatat perforaia diastatic a cecului cu
peritonit difuz stercoral. De asemenea, n toate cazurile tumoarea operabil (T2-4N0-2M0) era
dispus n hemicolonul stng (1 caz n flexura lienal a colonului transvers, 2 cazuri n colonul
descendent, 6 cazuri n sigmoid i 3 cazuri n rect).
Rezultatele: La prima etap de intervenie chirurgical n toate cazurile a fost practicat
transformarea perforaiei ntr-un anus cecal larg, mai exteriorizat dect o simpl cecostom, astfel cu
un singur gest fiind rezolvate ambele complicaii: perforaia i ocluzia. Suplimentar a fost practicat
o toalet aseptic foarte minuioas a cavitii peritoneale, aplicarea dializei peritoneale cu patru
tuburi de drenaj (Douglas, subhepatic drept, mezoceliac submezocolic i loja splenic), exteriorizate
prin contraincizii n zonele laterale ale abdomenului, i unul de introducere a lichidului de lavaj. n
perioada postoperatorie a fost efectuat tratament intensiv perfuzional-dezintoxificant, antibacterial
masiv cu includerea antianaerobelor perfuzabile, perfuzii peritoneale zilnice continui (3-6 l/zi de
ser fiziologic de temperatura corpului, la care se administra un antibiotic cu spectru larg de aciune)
pn la retrocedarea procesului septic peritoneal. Drept consecin a tratamentului administrat,
perioada postoperatorie n toate cele 12 cazuri a decurs fr complicaii i mortalitate postoperatorie,
fapt ce a permis peste 3-5 sptmni efectuarea interveniilor radicale de exerez a tumorii (n 4
cazuri hemicolectomia stng, n 5 cazuri rezecia sigmoidului, ntr-un caz rezecia anterioar
a rectului i n 2 cazuri rezecia abdomino-endoanal a rectului). Perioada postoperatorie a decurs
fr complicaii i mortalitate.
n diferite termene de la intervenie (1-4 luni) a fost efectuat rafia cecostomei.

Concluzie
Interveniile chirurgicale seriate (tip Zeidler-Schloffer), n pofida faptului c majoreaz perioada
terapeutic, rmn metoda efectiv principal n tratamentul pacienilor cu cancer colorectal complicat
cu perforaie diastatic a colonului.

250
Rezumat
Analiza rezultatelor tratamentului a 12 pacieni cu cancer colonic complicat cu perforaie
diastatic, tratai n perioada anilor 1995-2006 n Institutul Oncologic din Moldova, demonstreaz
utilitatea interveniilor chirurgicale seriate (tip Zeidler-Schloffer) n conduita chirurgical la acest
contigent de pacieni.

Summary
Analyzing the treatment of 12 patients with colon cancer complicated with diastatic perforation,
treated in MOI, during the period 1995-2006 showed that the sequential surgical operations type,
Zeiden-Schloffer the fact that they increate the treatment of patients with advanced colorectal cancer
with diastatic perforation of the colon.

ASPECTE CONTEMPORANE ALE CHIMIOTERAPIEI CANCERULUI


COLORECTAL AVANSAT

Aurelia Cazacu, medic ordinator, Institutul Oncologic din Moldova

n prezent dup inciden cancerul colorectal (CCR) este plasat pe locul al 4-lea, la nivel mondial
mai frecvent fiind depistat n America de Nord, Noua Zeeland, Australia n nordul i vestul Europei,
mai rar n Africa, Asia (exceptnd Japonia) i America de Sud. Din cele 2,9 mil. de noi cazuri de
cancer depistate n Europa n anul 2004 cancerul colorectal constituia aproximativ 13% i reprezinta
11,9% din decese. Incidena brut n Uniunea European este de 58, iar mortalitatea de 30 cazuri la
100000 de locuitori [1]. Creterea incidenei prin cancer colonic i rectal se explic, mai ales, prin
mbtrnirea populaiei; majoritatea cancerelor noi sunt nregistrate la persoanele cu vrsta peste 60
de ani, iar conform datelor din literatura de specialitate 40% din pacieni au vrsta peste 75 de ani.
La aproximativ 25% din pacienii diagnosticai iniial cu cancer al colonului, acesta s-a nregistrat n
stadiul IV de boal. Din nefericire chiar dup cel mai bun tratament adjuvant, la 50% din pacienii
aflai iniial n stadiile I, II sau III boala a evoluat ntr-un interval de 2 ani prin recidiv locoregoinal
sau metastaze la distan.
n Republica Moldova n incidena morbiditii prin cancer colorectal se remarc o cretere
constant: n 1999 constituind 15,3 la 100000, iar n 2004 - 21,1, n 2003 23,5 cazuri, plasndu-
se pe locul V dup inciden printre maladiile oncologice n general i pe locul II printre tumorile
tractului gastrointestinal, cednd neesenial cancerului gastric. De remarcat prevalena pacienilor
cu stadii avansate (aproximativ 33% bolnavi cu stadiul IV), de aceea att depistarea precoce, ct i
tratamentul formelor metastatice ale maladiei n cauz reprezint probleme actuale.
Supravieuirea pacienilor cu CCR metastatice netratai este de 5-6 luni. Chimioterapia
cancerului de colon a debutat cu introducerea n clinic a pirimidinelor fluorinate: 5-Fluorouracil
(5-FU) i Fluoxiuridina [3], iar ntreaga istorie a chimioterapiei CCR, practic, a evoluat n jurul
antimetabolitului antipirimidinic 5-FU [4].
Rata de rspuns obiectiv al tumorilor de colon raportate dup monochimioterapia cu 5-FU a fost
de 20-30%, cu durate medii de 4-6 luni, fr o dovad a prelungirii supravieuirii. Acest rspuns a fost
ameliorat cu circa 25% atunci cnd s-a asociat acidul folinic (LV) pentru a modula activitatea 5-FU
[5]. Modularea 5-FU cu LV determin o cretere nesemnificativ a supravieuirii asociate cu creterea
toxicitii. Utilizarea 5-FU/LV a fost prima linie de tratament al CCR metastatic n perioada 1980-
2002 [6,7], contribuind la creterea semnificativ a procentelor de rspuns, dublate prin asocierea LV
cu 5-FU n comparaie cu 5-FU singur, ns fr ameliorea esenial a supravieuirii [8].
Dup muli ani de stagnare, tratamentul CCR a fcut progrese semnificative, datorit noilor
remedii care s-au adugat ntr-un timp relativ scurt la arsenalul terapeutic al CCR metastatic: Irinotecan,
Oxaliplatin, Capecitabina i anticorpii monoclonali Bevacizumab i Cetuximab [9].
251
Oxaliplatinul induce rate de rspuns de 21% la pacienii netratai anterior. n asociaie cu 5-FU/
LV n tratamentul cronomodulat, sau ca perfuzie convenional, Oxaliplatinul a demonstrat o activitate
antitumoral crescut. Dou studii randomizate au artat c asocierea Oxaliplatinului cu 5-FU/LV
(regimurile numite FOLFOX) determin rate crescute de rspuns (53% vs. 16%), timp de progresie
tumoral mai mare (8,7 luni vs. 6,1 luni), dar nici o diferen n supravieuirea general (19,4 luni vs.
19,9 luni [11]. Din datele actuale, asocierea de Oxaliplatin cu 5-FU/LV ( FOLFOX4, FOLFOX 6) n
prima linie de tratament determin creterea ratelor de rspuns i a timpului de progresie tumoral
[1,4,9,12].
Irinotecanul, ca agent unic, a fost utilizat n doze i protocoale variate. Cele mai frecvente
regimuri, Irinotecanul n doz de 350 mg/m2, administrat o dat la fiecare 3 sptmni sau 100-
125 mg/m2 de 3 ori pe sptmn, au determinat rate de rspuns de 24% i, respectiv, de 29% [10].
Dou studii recente au demonstrat o activitate crescut a Irinotecanului n asociaie cu 5-FU/LV (IFL,
FOLFIRI) comparativ cu 5-FU/LV singur: rate majorate de rspuns, creterea timpului de progresie
tumoral i a timpului mediu de supravieuire (14,6 luni vs. 12,6 luni) [10,11]. De remarcat faptul c
n ambele studii s-au obinut nu numai creterea ratelor de rspuns i a timpului de progresie, ci i o
ameliorare semnificativ a supravieuirii.
Evaluarea tratamentului CCR a indicat o prelungire gradual a supravieuirii mediane la pacienii
cu boal metastatic, de la aproximativ 1 an cu 5-FU singur pn la 16-20 de luni cu asociaia FOLFOX
4 i la mai mult de 20 de luni cu asociaiile FOLFOX 6 i FOLFIRI [4,10]. Polichimioterapia cu
Irinotecan i Oxaliplatin cu 5-FU/LV amelioreaz semnificativ rezultatele n termenele ratelor de
rspuns, timpului pn la progresie i supravieuirea median fa de 5-FU/LV singur. n fiecare din
cele trei mari studii randomizate menionate, asocierea Irinotecanului sau Oxaliplatinului cu 5FU/
LV a determinat o ameliorare a ratelor de rspuns cu circa 20% i cu 2-3 luni supravieuirea median
[13].
ntr-un studiu de mari dimensiuni realizat de the North Central Cancer Treatment Group
(NCCTG)/ Intergroup N9741 au fost inclui pacieni cu CCR avansat, tratai prin administrarea
sptmnal n bolus de IFL (Irinotecan, 5-FU, LV), FOLFOX4 (Oxaliplatin, 5-FU, LV) sau
IROX (Oxaliplatin, Irinotecan). Regimul FOLFOX4 a demonstrat, dup o urmrire de 20,4 luni, o
supravieuire median de 9,8 luni, cea mai lung obinut n prezent cu agenii chimioterapici [12].
Ratele de rspuns i timpul pn la progresie au fost, de asemenea, semnificativ superioare pentru
FOLFOX 4 vs. regimul cu Irinotecan [9].
Un studiu multicentric FOCUS (Anglia) a comparat chimioterapia secvenial cu administrarea
concomitent, n cele trei brae ale acestui studiu fiind inclui 2135 de pacieni tratai fie secvenial cu
5-FU/LV urmat de asocierea altor citostatice la momentul progresiei, fie cu asociere per primam. Terapia
dubl concomitent determin o cretere a ratei de rspuns i a timpului pn la progresarea bolii.
Supravieuirea median n administrarea secvenial a fost de 13,7 luni, comparativ cu administrarea
concomitent 14,8 i respectiv 16,4 luni (diferenele nu au fost semnificative statistic) [13].
n studiile menionate, un numr mai mare de pacieni care au primit FOLFOX ca tratament de
prima linie au fost eligibili pentru rezecia complet a bolii metastatice comparativ cu pacienii care
au primit asociaii cu Irinotecan. Regimul FOLFOX 4 a fost promulgat ca standard de tratament de
linia I pentru CCR metastatic dup rezultatele studiului european C95 i ale celui american N9741,
care i-au demonstrat superioritatea fa de 5-FU/LV i 5-FU/LV bolus+ Irinotecan, respectiv [4].
Noile asociaii prezint toxicitate nalt fa de monoterapie. Astfel, asocierea Irinotecan
determin diaree sever, alopecie i creterea moderat a incidenei neutropeniei. Reducerea dozelor
n asocierea IFL (Irinotecan 100 mg/m2, LV 20 mg/m2, 5-FU 400 mg/m2 sptmnal, 6 sptmni)
cauzeaz reducerea incidenei diareei, deshidratrii, neutropeniei i infeciei, cu eficacitate similar
regimului iniial. Administrarea asociaiei IFL n bolus determin rate mai crescute de diaree,
neutropenie i decese toxice [1,4,9].
Oxaliplatinul crete incidena diareei i neutropeniei fa de 5-FU/LV, dar cea mai frecvent
toxicitate secundar a regimului Oxaliplatin/5-FU/LV este neuropatia, care survine cu frecven

252
crescut la doze cumulative de 700 mg/m2. Dublarea impresionant a supravieuirii mediane de la
10 pn la 20 de luni prin utilizarea noilor ageni nu reflect numai ameliorarea ratelor de rspuns
i a timpului pn la progresie, dar i posibilitatea real a existenei unei terapii de linia a doua n
CCR metastatice [10]. Din nefericire, circa 30% din pacienii cu CCR metastatice nu sunt capabili s
tolereze un tratament de linia a doua.
Deoarece ratele de rspuns i supravieuire sunt similare cu asociaiile de Irinotecan sau
Oxaliplatin, terapia va fi individualizat n funcie de necesitile pacienilor, alegndu-se ntre riscul
de neuropatie (cu Oxaliplatin) i cel de diaree (Irinotecan). Un numr mare de pacieni tratai cu
asociaia FOLFOX pot beneficia de metastazectomie hepatic, cu sperana prelungirii supravieuirii.
Totui dac neuropatia determin o scdere sever a calitii vieii, se va opta pentru asociaia
FOLFIRI. Dac neurotoxicitatea ar putea fi tratat sau FOLFOX reintrodus dup remisiunea acesteia,
potenialul FOLFOX ar putea fi superior regimului FOLFIRI [4].
Relativ recent, pe scena clinic s-au impus fluoropirimidinele orale precum Uracil/Tegafur (UFT)
i Capecitabina. Fluoropirimidinele orale sunt la fel de active ca fluoropirimidinele intravenoase: UFT
i Capecitabina sunt cele i cele mai frecvent utilizate. Acestea sunt administrate timp de sptmni i
mimeaz perfuzia continu cu 5-FU. n studiile de faz I, att Capecitabina, ct i UFT asociat cu LV
induc rspunsuri obiective similare cu administrarea standard n bolus a asociaiei 5-FU/LV [14].
UFT este o asociaie de Uracil i Tegafur ntr-un raport molar fix (4:1). Uracilul este un substrat
normal pentru dihidropirimidin-dehidrogenaz i blocheaz competitiv activitatea enzimei, permind
absorbia Tegafurului, activ n concentraiile plasmatice ale 5-FU. UFT este obinuit administrat P.O.
cu LV . 200 de pacieni au fost randomizai n dou studii cu UFT/ LV vs. 5-FU/LV n bolus. Nu s-au
observat diferene n ratele de rspuns obiectiv (12% i 11% pentru UFT/LV; 15% i 9% pentru 5-FU/
LV) i timpul de progresie (de cca 3,5 luni) [15].
Capecitabina este o fluoropirimidin-carbamat, precursor al 5-FU, ce poate fi absorbit prin
mucoasa intestinal i este convertit la 5-FU prin trei etape enzimatice. ase studii mari randomizate
au demonstrat aciunea similar a Capecitabinei cu administrarea intravenoas n bolus a 5-FU/LV, n
CCR avansate [16,17].
n dou studii randomizate, cu peste 600 de pacieni n fiecare grup, comparnd Capecitabina cu
administrarea n bolus de 5-FU/LV, Capecitabina a indus 27%, respectiv 23% rate de rspuns obiectiv,
fa de asocierea 5-FU/LV (cu rate de rspuns de 18% i respectiv 15,3%). Timpul de progresie
tumoral (circa 5 luni) i de supravieuire (13 luni) a fost similar pentru cele dou protocoale.
Fluoropirimidinele orale prezint avantaje fa de 5- FU/LV intravenos n termenii toxicitii i calitii
vieii. Studii de fazele I i II compar n prezent asocierea Capecitabinei sau UFT/LV cu Irinotecan
sau Oxaliplatin [18,19]. Capecitabina a demonstrat o tendin puternic de ameliorare a supravieuirii
fr boal comparativ cu administrarea n bolus a 5-FU/LV, n timp ce supravieuirea fr recidiv i
supravieuirea general este similar cu 5FU/LV n bolus [19].
Asocierea de Capecitabin la Oxaliplatin (XELOX) prezint un profil de siguran similar
cu FOLFOX i superior asociaiei FLOX. Demonstrnd o eficacitate similar, toxiciti diferite
i facilitatea administrrii, Capecitabina este preferabil dintre fluoropirimidinele orale n CCR
metastatice. Evoluia tratamentului n CCR metastatice s-a concretizat ntr-o prelungire gradual a
supravieuirii mediane la pacienii cu boal metastatic de la aproximativ 1 an cu 5-FU singur de la
16 pn la 20 de luni pentru FOLFOX 4.
Rezultatele relativ impresionate ale noilor medicaii n cancerele CCR metastatice concretizate
n dublarea supravieuirii mediane de la 10 luni pn la 20 de luni, relectat n ultimile studii clinice,
deschide perspectiva disponibilitii unor medicaii active i n linia a II-a de tratament [9].
Exemple de ageni cu aciune pe inte moleculare n CCR sunt: factorul epidermal de cretere
(Epidermal Growth Factor EGF), factorul de cretere al endoteliului vascular (Vascular Endotelial
Growth Factor VEGF) i inhibitorii de ciclooxigenaz 2 (COX2).
Bevacizumabul este un anticorp monoclonal uman recombinat, care se fixeaz pe receptorul
VEGF. Aceast legtur blocheaz activarea receptorului, care iniiaz cascada angiogenezei, stimulnd

253
celulele endoteliale s prolifereze, s se divid i s formeze noi vase de snge. n CCR, VEGF este
exprimat n 60-100% din cazuri i este corelat cu un prognostic nefavorabil [20]. Bevacizumabul
plus 5FU/LV n linia I de tratament a demonstrat: rate de rspuns de 17% n monoterapie i 40% n
asociere cu chimioterapia; timp de progresie de 5,2 vs. 9,0 luni i timp median de supravieuire de 13,8
vs. 21,5 luni, respectiv [21]. Studiile de faza III cu Irinotecan i 5-FU/LV combinat cu Bevacizumab
vs. placebo, n prima linie de tratament al CCR metastatice, au confirmat avantajul de supravieuire
median de 20,3 vs. 15,6 luni (p<0,001) i de supravieuire la 1 an de 74,3% vs. 63,4% (p=0,001)
[22]. Un alt studiu de faza III cu 5-FU/LV plus Bevacizumab sau placebo n prima linie de tratament
a CCR metastatic a confirmat avantajul de supravieuire de 16,6 vs. 12,9 luni (p=0,16) i n termenii
timpului pn la progresie de 9,2 vs. 5,5 luni (p=0,0002) [23].
Monoterapia cu Bevacizumab nu este eficace, dar acesta poteneaz activitatea antitumoral a
agenilor activi. Asocierea Bevacizumabului la Irinotecan i 5-FU/LV n bolus (IFL, regimul Saltz)
amelioreaz semnificativ supravieuirea median general comparativ cu regimul Saltz plus placebo
(20,3 luni vs. 15,6 luni, p<0,001). Asocierea Bevacizumabului la 5- FU/LV amelioreaz substanial
supravieuirea fr boal comparativ cu 5-FU/LV singur, dar nu amelioreaz supravieuirea general.
ntr-o analiz combinat a trei studii cu 5-FU/LV sau bolus 5-FU/LV plus Bevacizumabul s-a demonstrat
o ameliorare semnificativ a supravieuirii la pacienii tratai cu 5-FU/LV/Bevacizumab. Sunt n curs
de elaborare studii privind asocierea Irinotecan/5-FU/LV perfuzie continu cu Bevacizumab. n
studiile de faza III, ca tratament de salvare (linia a doua), Bevacizumabul n asociaie cu FOLFOX
4 vs. FOLFOX 4 singur a demonstrat o cretere a supravieuirii de 12,5 vs. 10,7 luni (p=0,0024)
[25]. Dou studii de faza III susin introducerea Bevacizumabului n linia I de tratament. Primul a
comparat IFL cu sau fr Bevacizumab 5 mg/kg bisptmnal; braul al treilea (cu asocierea FU/LV)
a fost nchis prematur, dup ce nu s-a constatat o toxicitate crescut a asociaiei IFL/Bevacizumab.
Asocierea Bevacizumabului determin o cretere semnificativ a supravieuirii (de la 15,6 luni cu IFL
singur pn la 20,3 luni cu IFL/Bevacizumab), a ratelor de rspuns (de la 34,8% pn la 44,8%) i a
timpului pn la progresia bolii (de la 6,2 luni pn la 10,6 luni). De remarcat faptul c prelungirea cu
4,7 luni a supravieuirii prin asocierea de Bevacizumab este similar cu beneficiul de supravieuire al
FOLFOX fa de IFL n studiul N9741 (19,5 luni vs. 14,8 luni).
Asocierea Bevacizumabului la prima i a doua linie de polichimioterapie amelioreaz
semnificativ ratele de rspuns, intervalul pn la progresie i supravieuirea general la pacienii cu
cancere colorectale, dar nu fr efecte toxice. Studii de fazele I, II i III au demonstrat o cretere a
riscului de sngerare, tulburri de coagulare, hipertensiune i perforaie intestinal la pacienii tratai
cu inhibitori de angiogenez. Bevacizumabul este asociat cu creterea evenimentelor trombotice
intraarteriale (sindrom coronarian acut, sindrom ischemic tranzitor i infarct) de la 2,5% pn la 5%.
Pacienii cu risc crescut pentru aceste evenimente sunt cei cu antecedente de tromboembolism arterial
i cu vrste peste 65 de ani.
EGF este o component important a semnalelor ce promoveaz diviziunea celular, invazia i
angiogeneza. Expresia receptorului factorului de cretere epidermal (EGFR) apare la 50-60% din CCR
i reprezint un factor predictiv negativ al supravieuirii [26]. Inhibitori ai receptorului EGF, precum
anticorpul monoclonal C225 (Cetuximab) i inhibitorul receptorului tirozinkinazic al EGF numit
ZD1839 (Gefitinib), au fost testai n studii de faza II. Activitatea Cetuximab a fost demonstrat ntr-
un studiu de faz II pe 121 la care au participat pacieni cu CCR metastatice refractare la tratamentul
cu Irinotecan; s-au obinut rate de rspuns de 22% prin asocierea Cetuximabului la Irinotecan [27].
Cetuximab este un anticorp monoclonal cu specificitate nalt i afinitate crescut pentru
EGFR, care determin o inhibiie direct a angiogenezei secundare inhibrii VEFF, IL-8 i expresiei
-FGF. Preparatul este o molecul activ n CCR, dar particularitatea sa este aceea c reverseaz
rezistena celular la Irinotecan. Un studiu de faza II a demonstrat rate de rspuns de 17% n asociaie
cu Irinotecan la pacienii pretratai i refractari la Irinotecan i 5-FU [28]. Un alt studiu randomizat
de faz II a explorat posibilitile asocierii Irinotecan Bevacizumab/Cetuximab n CCR refractare
la Irinotecan; rezultatele au demonstrat c ambele combinaii sunt tolerabile i eficace, rspunsul

254
parial fiind de 35% i 23%, iar timpul pn la progresie a bolii respectiv de 5,8 i 4,0 luni [29].
Un studiu de faza III a evaluat Cetuximabul singur vs. Cetuximab/Irinotecan n CCR refractare la
Irinotecan; ratele de rspuns au fost de 10,8% vs. 22,9% (p=0007), timpul median pn la progresie
de 1,5 vs. 4,1 luni (p<0,001) i timpul mediu de supravieuire de 6,9 vs. 8,6 luni (p=0,48) [30, 31].
Cetuximab este bine tolerat; cele mai frecvente efecte secundar sunt reaciile cutanate acneiforme,
caracteristice majoritii inhibitorilor de EGFR. Important este c efectele secundare nu au crescut
prin administrarea chimioterapiei n asociaie cu Cetuximab[33].
n ultimul timp au fost lansat conceptul OPTIMOX-1 prin suspendarea temporar a oxaliplatinului
n scopul evitrii reaciilor adverse severe. Acest procedeu a precedat utilizarea Bevazicumabului,
regimul FOLFOX, era utilizat un anumit numr de cicluri cu meninerea infuziei 5-FU/LV pentru 6
luni cu reluarea ulterioar a administrrii Oxaliplatinului. n trialul OPTIMOX-1 au fost inclui 620
de pacieni, remarcndu-se descreterea incidenei reaciilor adverse neurotoxice de gradul III (de la
18% la 13%) fr diferene n eficacitate.
La ASCO 2006 conceptul OPTIMOX a fost luat drept baz pentru lansarea ntrebrii: ct timp
trebuie meninut chimioterapia i care ar fi durata perioadelor libere de tratament chimioterapic.
Trialul OPTIMOX-2 efectuat pe 600 de pacieni n Frana (faza III), cu introducerea Bevazicumabului
a fost relansat din faza a II-a cu includerea n studiu a nc 200 de pacieni, iar drept obiectiv primar
era stabilirea duratei controlului maladiei calculate prin sumarea duratei perioadei fr progresare, cu
inducerea regimului FOLFOX iniial i reintroducerea ulterioar a FOLFOX. Datele trialelor arat
c n cazul chimioterapiei