Sunteți pe pagina 1din 12

12.4.

Infecia tractului urinar (ITU)

Prin etiologia sa variat, caracterele structurale i funcionale ale aparatului reno-urinar,


rspunsul diferit al organismului fa de agresiunea microbian i multiplii factori favorizani ce pot fi
incriminai, infecia tractului urinar se manifest pleioform: simptomatic sau asimptomatic, cu
localizare n cile inferioare, superioare sau n ntreg tractul urinar, cu evoluie acut unic,
recidivant, persistent sau cronic. Rezultatul invariabil al prezenei prelungite a germenilor n
tractul urinar este deteriorarea ireversibil a parenchimului renal.
Se spune c infecia urinar este boala cu cele mai multe erori de diagnostic, n plus i n
minus. La vrstele mici, prima infecie urinar rmne cel mai adesea nediagnos ticat, suferina
epuizndu-se sub alt diagnostic. ITU ar putea fi definit ca boala iflamatorie de origine infecioas a
cilor urinare i a parenchimului renal, fund a treia cauz de infecie localizat la copil (dup infeciile
respiratorii i cele digestive).
Clasificarea ITU.
Exist multiple clasificri ale ITU n pediatrie, dar o clasificare practic, care ine cont de istoria
natural i care are i importante consecine terapeutice le mparte n:
a) Prima infecie urinar;
b) Infecii urinare recurente:
- bacteriurie nerezolvat;
- bacteriurie persistent;
- reinfecie.
c) Bacteriurie asimptomatic.

Prima infecie urinar reprezint episodul care a fost primul diagnosticat. Diagnosticul ITU la
sugar este favorizat n mare msur de coexistena unor malformaii obstructive ale tractului urinar,
ignorate sau asimptomatice pn la acest episod revelator".
Bacteriuria nerezolvat este, cel mai frecvent, consecina unui tratament inadecvat, a unor
germeni rezisteni sau a infeciilor cu germeni multipli, care au susceptibiliti diferite la antibiotice.
Bacteriuria persistent sau reinfecia este declarat n cazurile n care se constat pozitivarea
uroculturilor, dup o sterilizare documentat a acestora. Persistena bacteriuriei pledeaz pentru
existena unei anomalii renourinare subiacente, care trebuie rapid identificat i tratat, chirurgical de
obicei.
Bacteriuria asimptomatic va fi tratat n paginile urmtoare.

Etiologie. Factorii determinani sunt germenii gram negativi, 60-90% fiind reprezentai de E.
coli, care dispune de o serie de antigene polizaharidice de suprafa, factori de penetrant i care
are proprieti speciale de aderen la celulele uroepiteliale, la indivizii care dispun de antigen PI al
grupelor sanguine. Adezivitatea variat a bacteriilor la uroteliu este un factor individual. Se vorbete
de aderena nespecific (care ine de fore hidrofobe i/sau electrostatice) i de aderena specific
(dependena de receptorii de suprafa ai celulelor uroepiteliale i de factori specifici fiecrei bacterii
1
(fimbrii). Ascensiunea infeciei este mai probabil dac exist aderen specific la celulele
uroepiteliale. Bacteriile care produc infecii simptomatice ader mai mult de celulele uroepiteliale.
Serotipurile uropatogene de E. coli sunt: O1, O2, O4, O6, O7 i O,75. Aceste serotipuri dispun
de factori de virulen (proteine citolitice, proteine chelatoare de fier, polizaharide capsulare care
atenueaz activarea cii alternative a complementului). Aderena de uroepiteliu este favorizat de
nite structuri celulare de suprafa, numite pili sau fimbrii. Bacteriile care dispun de pili au abilitatea
s se lege de receptori glicolipidici de pe uroepiteliul gazdei. Aceste tulpini de E. coli necesit
tratament prelungit pentru sterilizare.
Ali germeni gram negativi sunt Klebsiella, Proteus, Aerobacter. Infecia cu Candida determin
piurie steril" (dac nu se practic culturi pe medii speciale). Germenii gram pozitivi sunt rar ntlnii.
Infecia tuberculoas nu este citat drept cauz de piurie la copi I. Dintre infeciile virale, adenovirusul
produce cistita acut hemoragic.
Factorii de susceptibilitate a gazdei contribuie la apariia ITU i acetia in de vrst, sex,
factori genetici (receptori glicolipidici uroepiteliali), coexistena cu malformaii ale tractului urinar,
vezica neurogen, refluxul vezicoureteral, imunitatea nativ, activitatea sexual, factori iatrogeni
(cateterizarea uretrei, sond vezical).
Patogenie. Infectarea rinichiului se face pe cale hematogen n infecia urinar la nou nscut;
la alte vrste, refluxul vezico-ureteral i infecia ascendent constituie modalitatea cea mai frecvent
de infectare a cilor urinare i a parenchimului renal, putndu-se vorbi de infecie urinar joas
(posibil numai la vrstele mari) i infecie urinar nalt, pielonefrita acut. Consecina unor infecii
urinare necunoscute sau incomplet tratate este pielonefrita cronic, care evolueaz invariabil spre
insuficien renal cronic. Asocierea malformaiilor urinare obstructive, prin secvena binecunoscut:
staz urinar infecie calculi renali explic consecinele cvasiconstante ale acestor afeciuni.
n absena refluxului vezico-ureteral i a malformaiilor urinare cu staz, patogenia infeciei urinare
este mai puin bine neleas, dac nu se accept existena unor factori favorizani de care dispune
organismul sau germenele (aderena bacterian de celulele uroepiteliale, secreia de IgA).
Manifestri clinice. ITU se manifest prin semne i simptome variate, n cadrul aceleiai grupe
de vrst i de la o vrst la alta. Aceasta face ca diagnosticul clinic al primei infecii urinare s fie
greu de formulat, ndeosebi la vrste mici. La nou nscui i sugarii mici, cu imperfeciunea lor
imunitar i arsenalul lor restrns antitoxic i de epurare, afeciunea mbrac tabloul clinic al unei boli
infecioase acute generale, cel mai adesea sever, prezentnd unele sau toate dintre urmtoarele
semne i simptome:
1. Semne generale: aspect suferind, tegumente pal ide sau cianotice, uneori teroase; febr
neregulat cu debut brusc, cu ascensiuni mari, n general de scurt durat (ocazional poate fi
mic sau lipsete).
2. Fenomene gastro-intestinale: refuzul alimentaiei (aproape constant), vrsturi, diaree
recidivant; ileus paralitic.

2
3. Manifestri nervoase: meningism, convulsii, stare de letargie sau iritabilitate, hipotonie, tulburri
de ritm respirator.
4. Manifestri de oc endotoxinic: colaps, coagulare diseminat intravascular.
5. Sindrom de deshidratare: prin pierderi (insensibile, digestive, renale) i/sau lips de aport.
1. Icter.

Boala se poate prezenta ca o septicemie (cu care poate coexista), ca o gastroenterit acut cu
deshidratare sever, ca o meningo-encefalit sau ca o boal febril acut, creia cel mai adesea i se
pune eticheta de infecie respiratorie acut sau de sindrom febril prelungit. Netratat, n formele
grave, boala poate avea un sfrit letal n 1-2 sptmni dar, n majoritatea cazurilor, infecia tractului
urinar i atenueaz manifestrile n 10-14 zile i poate evolua mai silenios n continuare. n aceast
perioad, caracteristic ar fi distrofierea progresiv a unui sugar corect ngrijit, fr dovezi de
suferin n alte organe, mai ales pe seama unui apetit deficitar, nsoit adesea de paloare teroas
i, uneori, de scaune colitice" intermitente, vrsturi cu program neregulat, etichetate eventual drept
habituale. Sugarii sunt i afebrili, sau pot prezenta intermitent scurte croete febrile neexplicate.
Pe msur ce sugarul avanseaz n vrst, tabloul clinic al primei infecii urinare acute i
pierde din gravitate, meninndu-i totui aspectul proteiform.
Se afirm c semnele i simptomele de aparat" apar numai la bolnavii de vrste mai mari. Un
observator atent le poate descoperi mult mai devreme. Dintre acestea, mirosul ofensiv" (fetid i/sau
amoniacal) al urinii proaspete i aspectul ei tulbure la emisiune (prin precipitarea fosfatului amorf ntr-
o urin alcalinizat de germeni ce scindeaz ureea) pot aprea la toate vrstele; examinarea
caracterului jetului urinar, fr de care examenul aparatului uro-genital este incomplet, poate depista
obstrucii pe tractul cilor urinare inferioare, ntotdeauna asociate cu infecii urinare.
O problem dificil este precizarea sediului procesului infecios. Aceasta este adesea dificil
doar pe baza semnelor i simptomelor prezentate de bolnav i a examenelor paraclinice curente.
Exist, totui, unele criterii clinice ce sugereaz afectarea nalt a tractului urinar (pielonefrita).
Dintre criteriile clinice, menionm:
1. Prezena simptomelor de infecie generalizat, la orice vrst. Ele sunt aproape constant
prezente n infeciile urinare la nou-nscui, cnd rinichiul este nsmnat pe cale hematogen, n
cadrul unei bacteriemii sau septicemii. La sugari, concomitenta bacteriuriei cu febr, stare alterat,
fenomene digestive i/sau nervoase este foarte sugestiv pentru diagnosticul de pielonefrit. La
precolari, vrsta la care majoritatea infeciilor tractului urinar nsoesc malformaii ale aparatului
reno-urinar i/sau refluxul vezico-ureteral, febra se regsete mai frecvent n cadrul bolii dect la
copiii mai mari. S-a spus c febra din cursul infeciilor este o puternic indicaie c pacientul are
reflux vezico-ureteral sau alt uropatie semnificativ (care se asociaz de obicei cu infecii n
parenchimul renal). La copiii mai mari, n acelai context, se noteaz febra, frisonul, starea general
alterat.

3
2. Jetul urinar anormal sugereaz malformaii obstructive ale tractului urinar inferior, totdeauna
asociate cu reflux bilateral sever i pielonefrit.
3. Durerea local, lombalgia, prezent n pielonefrite la copiii mari, mai greu de definit la precolari.
4. Modificri ale ritmului miciunilor: polakiurie (a nu se confunda cu frecvena urinar din cistite),
nicturia evideniat uneori prin enurezis aprut dup o perioad de control al sfincterului vezical (prin
pierderea capacitii de concentrare a urinii).
5. Rspunsul mai slab la tratament, totdeauna prezent n pielonefrite.

Examene paraclinice. Chiar n prezena unei simptomatologii sugestive, diagnosticul trebuie


confirmat bacteriologic. Exist mai multe metode ce pot demonstra bacteriuria, cu coeficiente mici,
variabile, de eroare.

Cea mai important rmne urocultura cantitativ, test diagnostic i ghid n conduita
terapeutic. Metoda cea mai folosit pentru obinerea eantionului de urin este recoltarea steril din
mijlocul jetului urinar. Este aplicabil i la sugar i copiii cooperani. Se face toaleta riguroas a
organelor genitale externe, dezinfecie ulterioar i limpezire cu ap steril i uscare cu compres
steril. Dac n jumtate de or de la dezinfecie copilul nu a urinat, toaleta se repet. Se recolteaz
din mijlocul jetului urina i se nsmneaz n jumtate de or, sau se pstreaz la frigider la +4C.
(Eantionul de urin se poate menine 24 ore n frigider). Rezultate fals negative se pot obine din
urini prea diluate, prea acide, prin contactul urinii emise cu dezinfectantul aplicat, prin tehnici
defectuoase de laborator sau infecii cu ageni virali (de exemplu cu adenovirus). Rezultatele fals
pozitive sunt mai frecvente i rezult din urini suprainfectate prin toalet defectuoas sau
nsmnare tardiv. Fidelitatea acestei tehnici este de 85-90% pentru un rezultat pozitiv i de 95%
pentru dou rezultate pozitive consecutive.

Tehnica de recoltare prin puncie suprapubian, necesar la nou-nscui, uor aplicabil la


sugari, folosit de unii i n programe de depistare n mas, necesit cunoaterea orei ultimei miciuni
(se efectueaz la 1 1,5 ore de la ultima miciune). Colectarea urinii n pungi sterile de plastic,
aplicate dup prealabila dezinfecie local, este o metod cu coeficient descurajant de eroare i este
de evitat.
Interpretarea uroculturii: In 1956, Kass introduce n practic urocultura cantitativ i termenul
de bacteriurie semnificativ, dat de numrtoarea de 105 colonii de germeni/ml. Numrtori ntre 10 4
i 103 se consider c reprezint cazuri dubioase i necesit repetarea probelor, iar valori sub 10 4
sunt date de suprainfecii. Ulterior, prin anii '70, s-a gsit c infeciile persistente i cronice pot avea
un numr redus de germeni i, deci, numrtori de 10 3 sau numai estimri calitative pot induce
deciderea unui tratament antiinfecios. Rezult c o bacteriurie semnificativ (10 5), n condiii de
recoltare corect, reprezint cu certitudine infecie, c valori inferioare acesteia nu pot s-o exclud
ntr-un context de date clinice i paraclinice sugestive i absena unei bacteriurii semnificative, n
sensul clasic al cuvntului, nu exclude diagnosticul i nceperea tratamentului. Se apreciaz c, n
cazurile neclare, sunt necesare 2 uroculturi pozitive pentru acelai germen, de acelai tip, cnd
4
recoltarea se face din mijlocul jetului urinar, iar cnd eantionul se obine prin aspirarea din vezica
urinar, se admite n general c o numrtoare de 200 germeni/ml este sugestiv pentru diagnostic.
Unele forme de infecii urinare, de obicei cronice, nalte, pot descrca germenii intermitent sau
prezint uroculturi sterile perioade mai lungi de timp (infecii urinare urologice", cu obstrucii
unilaterale nalte). In astfel de cazuri, urocultura negativ nu poate exclude boala, n context clinic
i/sau radiologie evident.
Examinarea direct a urinii proaspete, necolorate sau a sedimentului urinar necentrifugat,
poate evidenia bacterii, ceea ce se coreleaz bine cu bacteriuriile cantitative. Absena bacteriilor sau
prezena a mai puin de 10 germeni pe cmpul microscopic echivaleaz cu o bacteriurie cantitativ
de sub 103: 15-20 sau mai multe bacterii corespund unei uroculturi de 10 5 colonii/ml.
Examenul de urin aduce elemente folositoare diagnosticului. Aspectul ei poate fi clar sau
tulbure la emisiune, uneori hematurie (n unele cistite). PH-ul urinii poate fi mai puin acid sau alcalin
(prin aciunea bacteriilor urinare sau n pielonefrita cronic). Proteinuria poate lipsi; cnd exist, este
discret, notat ca urme slabe"; se gsete mai frecvent n infeciile nalte, tar a fi patognomonic.
Sedimentul urinar este variabil.
Sloganul piurie + bacteriurie = infecie nu mai are greutatea pe care o avea n trecut. Poate
lipsi la vrste mici, n primele 2-3 zile ale unei pielonefrite acute i n formele persistente sau
recurente (n 50% dintre cazuri, cnd descrcarea de leucocite este de regul intermitent). Piuria
per se nu este suficient pentru diagnosticul de infecie a tractului urinar, ea reprezentnd inflamaia
i nu infecia i survenind i n alte stri ca: deshidratarea sever, traumatism, febr, inflamaie
chimic etc. Atunci cnd exist, reprezint un adjuvant al diagnosticului i trebuie apreciat cantitativ,
prin numrtoare minutat cu testul Addis (normal sub 1.500 leucocite/minut; peste 10.000
leucocite/minut = piurie cert) sau prin numrtoare pe mm 3 (testul Stansfeld Webb pozitiv, cnd se
gsesc peste 10 leucocite/mm3). Sursa de eroare n aprecierea leucocituriei poate fi prezena
secreiilor vaginale, care trebuie evitate prin toaleta local riguroas.
Cilindrii leucocitari sunt puternic sugestivi de infecie intrarenal. Leucocitele grupate i cele
alterate sugereaz piurie, nefiind patognomonice.
Hematuria nu este nici ea patognomonic; poate exista macroscopic i trector, nsoind
debutul unei cistite; hematuria microscopic nu este frecvent, identificndu-se mai ales n infeciile
urinare ce nsoesc malformaii obstructive ale tractului urinar. Examenul sedimentului urinar trebuie
efectuat pe urina proaspt de diminea.

Precizm mai jos cteva criterii clinice i paraclinice de pielonefrit acut, unele dintre ele
stabilite n ultimii ani:
1. Capacitate de concentrare a urinei sczut < 814 mOsm/l (posibil
reversibil).
2. Clearance-ul creatininei serice sczut (posibil reversibil).
3. Retenie azotat (posibil reversibil).

5
4. Pierdere renal de sodiu (posibil reversibil).
5. Proteina C reactiv cu nivele serice semnificative i constant crescute,
pn la valori ntre 10-200 mg/ml.
6. VSH cu valori semnificativ crescute (> 22 mm/or).
7. Leucocitoza cu neutrofilie i deviere la stnga a formulei leucocitare,
anemie intrainfecioas.
8. Urocultur cu bacteriurie semnificativ > 10 5.
9. Febr.
Examenele paraclinice ale aparatului urinar mai sunt reprezentate de urografia excretorie,
cistografie micional, ca i de celelalte metode imagistice - ultraasonografia, scintigrama izotopic.
CT va fi recomandat n toate situaiile clinice n care se suspecteaz malformaii obstructive ale
aparatului urinar, reflux vezico-ureteral primar sau secundar, calculi pielo-caliceali.
Frecvena i secvena n care se recurge la acestea variaz mult cu experiena medicului. n
cursul infeciei acute febrile, ecografia renal poate exclude hidronefroza sau un abces perirenal (fig.
12.5.). Ea se mai recomand atunci cnd rspunsul terapeutic nu este prompt, iar evoluia pare
grav (toxic) i cnd valorile serice ale creatininei rmn ridicate.
Dup 3 sptmni de la sterilizarea urinii, se recomand cistografie micional tuturor bieilor
sau fetielor mai mici de 5 ani la primul episod de infecie urinar, pentru excluderea refluxului vezico-
ureteral. Pentru fetiele mai mari de 5 ani, aceast investigaie va fi practicat abia cu ocazia celui de-
al doilea episod de ITU. Dac exist reflux vezico-ureteral semnificativ, se recomand urografie
excretorie.
Orice infecie urinar recurent oblig la investigaie urologic.
Unul dintre modurile de manifestare a bolii este bacteriuria semnificativ asimptomatic,
prilej de multe controverse i studii asupra etiopatogeniei i sanciunii sale terapeutice. Termenul se
refer la descoperirea, la indivizi aparent sntoi, fr istoric de infecie urinar, a unei bacteriurii
semnificative, cu ocazia depistrii n mas. n populaia infantil, ea a fost gsit la toate vrstele,
ncepnd cu cea de nou-nscut, att la biei ct i la fete, n poportie de 1 pn la 5%. Bacteriuria
la sugar este mai frecvent fa de alte vrste, deoarece expunerea la germeni de origine fecal
este mai mare n primul an, cnd sugarul este n scutece.
n trecut nu se cunoteau mecanismele care determinau lipsa simptomelor n astfel de cazuri.
Actualmente exist dovezi care atest c germenii patogeni gsii n urinile copiilor bacteriurici
asimptomatici difer de cei identificai la bolnavii simptomatici, c tulpinile de E. coli de la copiii
asimptomatici sunt mai sensibile la efectul bactericid al serului, c ele prezint o aderen mai
sczut la celulele epiteliale ale vezicii urinare dect cele izolate de la simptomatici. S-a demonstrat
c serotipurile D" ale E. coli, comune n infecia urinar (1,2,4,6,7,18,75) se gseau mult mai
frecvent la simptomatici dect la asimptomatici (n 79,8% dintre pielonefrite, n 55,7 % dintre cistite i
numai n 31,3 % din bacteriuriile asimptomatice). S-a artat, de asemenea, c aglutinarea spontan
a germenilor din urin se produce mult mai frecvent la asimptomatici dect la simptomatici (n 45%
6
dintre bacteriuriile asimptomatice i numai n 6% dintre cistite i 1,7% dintre pielonefrite). Se
consider c tulpinile din bacteriuria asimptomatic ar avea membrana celular alterat. Aadar, ar
exista diferene n interrelaia gazd-germene, ce pot influena evoluia natural de lung durat. Se
crede c tratarea bacteriuriilor asimptomatice poate tulbura tolerana subiecilor pentru E. coli
infectant i poate predispune ctre infecia simptomatic.

Evoluia natural a infeciilor urinare asimptomatice la copii este urmtoarea:


la 36% dintre fetele de 4-12 ani cu bacteriurie, urinile se sterilizeaz spontan n interval
de un an de la nceputul studiului
persistena bacteriuriei asimptomatice este mai frecvent la copiii cu reflux. (Depistarea
persistenei ar fi o dovad indirect neinvaziv a prezenei refluxului). Primii 4 ani de
urmrire fr tratament nu au depistat alterri renale la copiii asimptomatici studiai

Complicaiile ITU

1. Recurena infeciilor tractului urinar este un fapt obinuit i este definit ca recidiv de
bacteriurie i eventual piurie, cu sau fr simptome, aprut dup sterilizarea urinii, la o sptmn
de la sistarea tratamentului. Se poate produce n 25-50% dintre cazuri, cu o inciden maxim n
primele 6 luni i cu cel puin o recdere n primii 3 ani. Este semnificativ mai frecvent n infeciile cu
ali: germeni dect E. coli. 80% dintre recurene, n cazurile necomplicate, sunt cauzate de ali
germeni dect cei ce au produs infecia precedent. Riscul recurenelor crete cu numrul lor i
invers proporional cu timpul scurs de la infecia anterioar; este mai mare la sexul feminin, care are
perioade de risc crescut de recuren la pubertate i o dat cu prima sarcin. S-au citat cazuri de fete
care au avut o singur infecie urinar la vrsta de sugar i nu au prezentat nici o recidiv pn la
momentul uneia dintre aceste perioade de risc.
Se estimeaz c recurena nu este legat de prezena sau absena anomaliilor radiologice
(poate aprea la indemni), nu este dependent de vrst, de simptomatologie i durata infeciei
iniiale, de durata terapiei. Mrimea reziduului vezical este n direct relaie cu frecvena recurenelor.
Refluxul vezico-ureteral sever ar fi un important factor de risc pentru recurene; sunt autori care
neag acest lucru, considernd c refluxul precipit doar alterarea rinichiului pielonefritic. S-a
demonstrat c rezolvarea chirurgical nu exclude recurenele; exist ns observaii care atest c
recurenele survenite dup corecie nu mai afecteaz parenchimul renal.
Infeciile urinare persistente nsoesc adesea malformaii ale tractului urinar sau nu au vreo
cauz evident i, n acest ultim caz, ar putea fi luat n discuie conceptul persistenei protoplatilor
sau formelor L" sau chiar nerespectarea indicaiilor terapeutice. Simptomatologia este variabil, dar
este un lucru stabilit c, cu ct infecia este mai veche, cu att simptomele sunt mai atenuate, aa
nct numai corecta supraveghere a pacienilor poate contrazice falsa idee de vindecare. Germenii
identificai n uroculturi sunt cel mai adesea aceiai, dei pot varia n timp.

7
Pielonefrita cronic este stadiul final al infeciei urinare cronice nalte netratate sau tratate fr
succes.

Factorii de risc n apariia pielonefritei cronice sunt reprezentai de:


a. vrsta mic - rinichiul n dezvoltare este mai succeptibil pentru cicatrizarea retractil, cu
diminuarea parenchimului renal;
b. agentul patogen (infeciile urinare cronice cu Klebsiella dau o proporie crescut de
pielonefrite cronice);
c. refluxul vezico-ureteral sever i, mai ales, refluxul intrarenal.

2. Cicatricile renale. nainte de utilizarea pe scar larg a antibioticelor cu spectru larg n


tratamentul ITU, cicatricile renale permanente erau frecvent ntlnite la copilul care suferise de
pielonefrit. Este clar c ele sunt mai frecvente la copil dect la adult i c refluxul vezico-ureteral
singur, necomplicat cu ITU, nu este responsabil de apariia acestor leziuni renale definitive.

Infecia urinar stimuleaz rspunsul imun celular i umoral. Agregarea granulocitelor produce
ocluzii vasculare i ischemie, cu creterea secreiei de renin. Se elibereaz enzime, superoxid-
dismutaza i radicali liberi de oxigen, care s-ar afla la originea afectrii renale tubul are. Aceste
cicatrici renale sunt mai probabile dac primul episod de infecie urinar a survenit la nou nscut sau
naintea vrstei de 5 ani. Dei vrstele mai mari au risc mai mic de a face aceast complicaie, pn
la pubertate pot fi identificate asemenea leziuni, mai ales dac exist bacteriurie persistent sau
recurent precum i asocierea cu refluxul vezico-ureteral.

Scintigrafia renal cu DMSA (acid dimercaptosuccinic) este specific att pentru identificarea
acestor cicatrici la copil, ct i pentru aprecierea funciei renale. Se evideniaz arii de scdere a
captrii radiofarmaceutice la pacienii cu un episod de pielonefrit acut n evoluie. Defectele
scintigrafice se datoresc zonelor de ischemie cortical, care apar prin mecanismul descris mai sus.

3. Hipertensiunea arterial este cea mai neplcut consecin a acestor cicatrici renale
definitive, aprute dup pielonefrit la copil. Incidena hipertensiunii pielo-nefritigene (1-11%) este
dificil de explicat. Se vorbete despre implicarea mecanismului renin/angiotensin n geneza
acestei complicaii, dei nu s-a demonstrat nici o relaie linear ntre valoarea tensiunii arteriale,
ntinderea cicatricii renale, valorile ureei i creatininei. Se pare, totui, c prevalenta hipertensiunii
asociate nefropatiei pielonefritice este independent de severitatea cicatricilor renale.

Prognostic. Prognosticul infeciilor acute ale tractului urinar este bun, cu foarte rare excepii;
cel al bacteriuriei asimptomatice este de asemenea bun, cu condiia ca bolnavul s nu aib risc renal;
infeciile urinare persistente i recurente fr malformaii obstructive i/sau reflux au prognostic bun;
nu se cunosc cazuri de insuficien renal decelabil n copilrie la bolnavii din astfel de loturi i
exist date c recurenele de infecie a tractului inferior la aduli au, de asemenea, un prognostic bun.
Infeciile urinare ce nsoesc malformaiile obstructive i refluxul vezico-ureteral au un prognostic
rezervat, dependent de posibilitile corectrii chirurgicale i ale tratamentului antiinfecios de a

8
preveni sau ntrzia instalarea pielonefritei cronice. Prognosticul acesteia din urm depinde de
ntinderea zonei cicatriceale. Forma bilateral are prognostic sumbru, necesitnd transplant renal n
civa ani de la debut. Pielonefrita cronic este cea mai frecvent cauz de insuficien renal
cronic la copil.

Tratamentul ITU. Principii fundamentale:

stabilirea corect a diagnosticului

stabilirea sediului ITU (nalt, joas)

stabilirea etiologiei i a sensibilitii in vitro a germenelui

Medicamentele antiinfecioase folosite sunt antibioticele generale", care realizeaz


concentraii mari n snge i parenchimul renal, precum i chimioterapicele urinare, cu concentrare
urinar ridicat. Alegerea medicaiei ine cont de agentul etiologic i sensibilitatea teoretic a acestuia
la antibiotice, toxicitate, pre, vrsta copilului (tabel 12.3.).

Indicaiile generale n alegerea medicaiei antiinfecioase:


- antibioticele generale sunt indicate n ITU din septicemii, pielonefrita acut, puseele acute ale
pielonefritei cronice;
- chimioterapicele urinare" se folosesc n formele uoare cu localizare joas sau pentru profilaxia
recidivelor.

Asocieri medicamentoase posibile:


- antibiotice generale + chimioterapice urinare n terapie iniial.

Durata tratamentului:
- tratamentul de atac: 10-14 zile, pn la 21 zile;
- profilaxia recidivelor: 3-6 luni
Administrarea medicaiei se poate face i.v., i.m., p.o.
Controlul eficacitii terapeutice n cursul tratamentului se face prin uroculturi de control la 48-
72 ore, la sfritul tratamentului i la 15-30 zile, n cursul tratamentului de ntreinere.
Msuri terapeutice secundare:
- asigurarea unei diureze abundente seara;
- acidifierea urinilor alcaline cu vitamina C p.o., 1-2 g/zi.

A. Tratamentul de atac. n formele grave de pielonefrit acut se asociaz antibiotice


generale cu chimioterapice urinare. Agentul antimicrobian este ales n funcie de sensibilitatea
teoretic a germenelui cauzal, nainte de antibiogram.

E. coli este sensibil la Ampicilin, Colistin, Kanamicin, Nitrofurantoin, Cotrimoxazol


(Biseptol), Cefalosporine de generaia a IlI-a.
Klebsiella este sensibil la Colimicin, Negram, Nitrofurantoin, Ciprofloxacin, Norfloxacin.

9
Bacilul piocianic este sensibil la Carbenicilin (i.v.), Gentamicin, Cefalosporine de gen. a III-a.
Stafilococul este sensibil Ia Oxacilin, Cefalosporine, Gentamicin.
Enterococul este sensibil la Gentamicin, Cefalosporine, Eritromicin.
Tratamentul de atac dureaz 10-14 zile la primul puseu pentru infeciile joase i 14-21 zile
pentru infeciile nalte. In pielonefrita cronic i ITU obstructive cronice, tratamentul dureaz pn la
sterilizarea urinei sau dac sterilizarea nu se obine, pn la ameliorare.
B. Tratamentul de consolidare are ca scop ntreinerea remisiunii i profilaxia recidivelor.
Indicaia chimioprofilaxiei recidivelor:
reinfecii urinare frecvente (mai mult de 3 pusee pe an)
reflux vezico-ureteral
malformaii obstructive
examinri urologice la cei cu ITU recidivante sau cronice
Tratamentul de consolidare se face cu chimioterapice care modific cel mai puin flora
intestinal i la care rezistena germenilor se instaleaz greu. n practic, se face monoterapie sau
terapie combinat: se administreaz cte 10 zile, prin rotaie.
Chimioterapicele urinare. Cele mai utilizate sunt biseptol, nitrofurantoin, acid nalidixic, utilizate
alternativ, n doze minime active (1/4-1/2 din doza de atac).
Durata de administrare:
- 3-6 luni n ITU recidivante, neobstructive sau n puseul de pielonefrit acut
- 6-12 luni sau pn n momentul rezolvrii chirurgicale n pielonefrita cronic, ITU obstructive
- toat viaa n malformaiile neoperabile
Controlul se face prin examene de urin i uroculturi efectuate trimestrial. Foarte
controversat este tratarea bacteriuriei asimptomatice la fetiele de vrst colar. Tratarea lor duce
la scderea uroculturilor pozitive, ns nesemnificativ n comparaie cu grupul netratat cu
chimioterapice. Pielonefrita cronic apare rar, cu sau fr tratament. Chimioterapia acestor cazuri nu
pare necesar.

Tratamentul bacteriuriei asimptomatice , care este de obicei o descoperire ntmpltoare, este


foarte controversat n literatur. Anamneza atent descoper unele semne de infecie urinar joas,
dar cazurile studiate extensiv cu pielografie i.v. i cistografie micional au, n peste 50% din
populaia astfel studiat, structur i funcie renal normal. Speciile bacteriene responsabile de
bacteriuria asimptomatic sunt sigur mai puin virulente i chiar s-a postulat c aceste specii mai
puin virulente exercit un efect protector mpotriva unor infecii cu germeni viruleni. Majoritatea
autorilor opineaz pentru abinerea de la tratament chimioterapie n bacteriuria asimptomatic i
urmrirea periodic a pacientei.
Dispensarizarea. Datorit recidivelor posibile, ITU se dispensarizeaz dup primul puseu. Este
obligatorie dispensarizarea ITU recidivante sau cronice. Durata dispensarizrii:
- ITU recidivante neobstructive: 3-6 luni;
10
- pielonefrita acut: 3-6 luni;
- ITU obstructive recidivante: 6-12 luni sau pn la rezolvarea chirurgical;
- pielonefrita cronic: toat viaa.

Tabelul 12.3. Antibiotice i chimioterapice n tratamentul ITU la copil

Nr Doza/kg/zi
Clasa de Antibiotice Spectru de aciune
.cr Observaii
substane (DCI) antimicrobian
t. Oral Parenteral

1 2 3 4 5 6 7

Exantem morbiliform
n mononucleoz
E. Coli, Proteus mirabilis, 100-150 100-400
Ampicilina infecioas. Alergie
Shigella, Salmonella mg mg i.v., i.m.
ncruciat cu
Antibiotice - penicilin
lactaminice
1.
Grupa 60-400 mg,
Amoxicilina idem 50-100 mg idem
aminopeniciline i.v., i.m.

Ester de ampicilin
Bacampicilina idem 50-75 mg cu absorbie oral
superioar

E. Coli, Citrobacter,
Proteus, Providencia, 100-400 Flebit, durere local
Carbenicilina
Salmonella, Infecii mg i.v., i.m. la locul administrrii
Grupa nozocomiale
2.
carboxipeniciline
Idem+Bacilus fragilis, 160-240
Ticarcilina unele tipuri de (800) mg
Pseudomonas i.v., i.m.

E. Coli, Citrobacter,
Mezlocilin, Proteus, Providencia,
Grupa acilamino 120-300
3. Azlocilin, Pseudomonas, S.
peniciline mg i.v.
Piperacilin faecalis, B. fragilis,
Enterococ

Cefuroxim
Alergie (urticarie),
Grupa (Zinacef), 75-150 mg,
E. Coli, Klebsiella, Tromboflebit,
Cefalosporine Cefotiam 50-100 mg
Proteus mirabilis Cretere tranzitorie a
Generaia a II-a (Spitzef), i.v.
TGO, TGP
Cefoxitin

4. Ceftriaxon
(Rocephine),
Neutropenie,
Cefotaxim E. Coli, Citrobacter, 20-80 mg
Trombocitopenie,
Generaia a III-a (Claforan), Enterobacter, Proteus, i.v. doz
Hepatit, Pre foarte
Moxalactam, Providencia, Klebsiella unic
ridicat
Cefoperazon,
Ceftazidin

Eozinofilie, anemie,
sub 2 ani:
E. Coli, Enterobacter, trombocitopenie,
30 mg/kg la
Klebsiella, Proteus neutropenie,
Grupa Aztreonam 6-8 ore;
5. mirabilis i vulgaris, prelungirea timpului
monobactam (Azuctam) peste 2 ani:
Citrobacter, de protrombin. Se
50 mg/kg la
Pseudomonas asociaz cu
6-8 ore i.v.
aminoglicozide

11
2-5 mg/kg; Afectarea nervului
Gentamicina, Acinetobacter, E. Coli, 2,25-4,2 acustico-vestibular,
Tobramicina, Enterobacter, Klebsiella, mg/kg la toxic renal, alergie.
Antibiotice
6. Amikacina (de Proteus, Citrobacter, nou nscut; Nu se asociaz cu
aminoglicozidice
rezerv), Pseudomonas 3-5 mg/kg, oto- sau nefrotoxice.
Kanamicina aeruginosa 15 mg/kg Aciune sinergic cu
i.v., i.m. -lactaminele
8 8 mg/kg
TMP Enterobacteriaceclc
Ahtagoniti ai
40 mg/kg sunt rezistente. C.I..
acidului folie Cotrimoxazol
Citrobacter, E. coli, SMT n anemie
7. Grupa (TMP+Sulfa-
Proieus, Providencia megaloblastic,
metoxazol) Profilactic:
Cotrimoxazol trombocitopenie,
2 mg/kg
granulocitopenie
TMP

Foarte rar anemie


aplas-tic (1/5000)
G Grupa 40-60
40-60 fr legtur cu
8. Cloramfenicol Citrobacter, E. coli mg/kg i.v.,
Cloramfenicol mg/kg doza. Anemie
i.m.
reversibil. Sindrom
Gray la nou-nscut
Citrobacter,
50- Neurotoxicitate.
E.coii,
75.000/UI Nefro toxicitate.
Antibiotice Enerobacter,
9. Colistin i.v., i.m. 1 Alergie. Cresc
peptidice Klebsieia,
mg = toxicitatea
Pseudomonas 10.000 UI aminoglicozidelor

Se evit la sugar.
5 mg/kg/
Vrsturi, ataxie,
10. Nitrofuran Nitrofurantoin E. coli, Enierobacer max, 10
alergie, anemie,
zile
leucopenie

Vrsturi, diaree,
alergie,
Blocani ai girazei Enierobacieriaceae, fotodermatoze,
Acid nalidixic
Grupa veche: Pseudomonas 50 mg/kg convulsii, depresie
(Negram)
Acidul nalidixic aeruginosa respiratorie, hiperten-
siune intracranian,
neutropenie, anemie
11.
Enterobacteriaceae,
Pseudomonas
Ciprofloxacin
E. coli, Proteus 6-30 Alergie. Convulsii (n
Grupa nou: (Ciproxin)
Enerobacter, mg/kg 5- interaciune cu
Fluorochinolone Enoxacin
Citrobacter, 10 zile teofilina)
(Gyramid)
Klebsieia

12