MICROBIOLOGIE

1
Introducere
Exist organisme i microorganisme vii care au dimensiuni att de mici nct nu pot fi observate
dect la microscop (optic sau electronic). ntre aceste microorganisme putem discuta despre alge, fungi,
bacterii, virusuri i parazii. Relativ de curnd au intrat n discuie i alte structuri numite prioni. Diferitele
microorganisme sunt studiate n cadrul disciplinei de microbiologie. Ca un domeniu nrudit cu
microbiologia poate fi considerat i imunologia.

Se consider c microorganismele sunt dintre cele mai vechi, numeroase i diversificate forme de
via. Pot fi identificate n mediul nconjurtor, au rol n descompunerea materiei organice i menin
fertilitatea solulului. Majoritatea microorganismelor sunt utile global sau fcnd parte din flora normal a
diferitelor gazde; o mai mic parte sunt implicate, n diferite grade, n patologie. n acest caz, bolile
infecioase pot s afecteze o persoan, un grup de persoane sau o ntreag comunitate. Pe msur ce
bolile infecioase au fost identificate a aprut i disciplina de epidemiologie, nscut din necesitatea
studiului izbucnirilor epidemice. Datorit faptului c iniial nu era cunoscut etiologia epidemiilor, acestea
au fost considerate drept fenomene ale naturii, invazii asupra poporului (de la cuvintele grecesti epi -pe,
peste, demos - popor). Exist o serie de documente istorice care atest existena epidemiologiei ca
tiin privind patologia n mas, precum tratatele lui Hipocrate (460-377 nainte de Iisus Christos), cele
7 cri Despre epidemii i Despre aeri, ap i locuri.
Microbiologia a avansat continuu, de la nivelul unei tiine relativ simple la un nivel care a
determinat progrese nsemnate n diagnosticul, prevenirea i tratamentul bolilor. n bun parte datorit
aplicaiilor microbiologiei, sperana de via a crescut semnificativ. La nceputul secolului, se nregistrau
frecvent decese datorit unor cauze infecioase (difterie, oreion, pest, poliomielit, rubeol, rujeol,
tifos exantematic, tuberculoz, sifilis, varicel, variol, etc).
n acest moment variola este eradicat.
Pentru poliomielit a fost stabilit inta eradicrii, iniial pentru anul 2000, ulterior pentru 2012.
Izbucnirea epidemic din 2010 a mpins aceast int peste ali ani (unica boal infecioas eradicat
rmne variola).
Pentru alte maladii sunt propuse alte inte de prevenire i control iar evoluia grav, letal, survine
numai n anumite situaii (forme clinice avansate, atipice, neglijate).
Datorit cunotinelor n domeniul microbiologiei s-au mbuntit condiiile sanitare, s-au descoperit
i aplicat noi metode de conservare a hranei etc. Dezvoltarea tehnologiei ADN (n special dup anul
1973), bazat pe cunotinele acumulate pe parcursul ultimelor trei-patru decade de studiu i practic
privind genetica microbian, are o nsemntate deosebit. Exist de un numr de ani posibilitatea
inserrii de material genetic provenit de la oricare organism viu n bacterii selecionate i adaptate astfel
nct s poat realiza sarcini speciale, normale la celula donatoare, ajungndu-se pn la posibilitatea
ca tulpini deEscherichia coli modificate genetic s sintetizeze structuri de tipul anticorpilor. Studiul
bacteriologic a trecut de la un nivel morfologic, celular la unul biochimic, molecular.

2
 Microbiologia ca tiin este strict necesar pentru sntate, pentru meninerea sntii i
prevenirea mbolnvirilor. Cunoaterea modului de transmitere a diferitelor microorganisme reduce
numrul cazurilor de toxoplasmoz, tuberculoz sau grip. Cunoaterea noiunilor privind sterilizarea-
antisepsia-dezinfecia poate permite (n cazul aplicrii corecte n practic a acestor noiuni) evitarea
infeciilor de spital sau a altor infecii produse n uniti sanitare cu sau fr paturi. Cunoaterea
imunologiei i imunopatologiei permite nelegerea legturilor i interrelaiilor microorganism-
gazd, precum i importana procedeelor de imunizare i supravegherea aplicrii acestora. Msurile
generale aplicate pentru evitarea apariiei bolilor infecioase sau a transmiterii ulterioare trebuie bazate
pe un nivel avansat de cunotine microbiologice.
Studiul microbiologiei nu este dificil n cazul n care se nelege faptul c microbiologia este o
tiin foarte logic (cele mai multe principii pot fi nvate prin simpla nelegere a acestora). Pe de
alt parte, pe msur ce reueti s i descifrezi o parte dintre taine poi realiza c este una dintre cele
mai fascinante tiine.
Microorganismele au fost descoperite relativ trziu, n 1680, cu toate c primul instrument de mrire
asemntor cu dispozitivele actuale a fost realizat n 1590 de ctre Zacharias Janssen.
n 1665 Robert Hooke a observat pentru prima oar celulele, el a studiat o seciune dintr-un dop de
plut i a descoperit c structura plutei era format din nite cutii micue.
Antony van Leeuwenhoek (1632-1723), dorind s examineze estura hainelor fine (dei era la baz
un vnztor de mruniuri), se pare c a fost prima persoan care a vzut i a descris diferite
microorganisme. Microscopul realizat de van Leeuwenhoek, instrument pe care l-a construit singur, a
constat dintr-o lentil biconvex ntr-un cadru metalic, cu o mrire de pn la 270 de ori. Cu acest
microscop a examinat iniial diferite esturi, ns manifestnd o curiozitate deosebit a dorit s studieze
ulterior apa din bli, tartrul dentar, materiile fecale provenite de la un pacient cu dizenterie, etc. A fost
mirat s observe n toate aceste substane, mici organisme sferice, altele n form de bastona, spirale,
unele aflate n micare rapid, pe care le-a numit animalicule. Desenele pe care le-a fcut probeaz c
a observat cu adevrat bacterii, protozoare i alte microorganisme. Pornind de la condiia sa iniial, pe
parcursul a circa 4 decade, Antony van Leeuwenhoek a redactat 125 de scrisori traduse n englez i
predate Societii Regale din Londra. n plus, 27 dintre lucrrile sale au fost publicate n Memoriile
Academiei Franceze de tiine. Se pare c unul dintre microscoapele originale ale lui van Leeuwenhoek
se afl n muzeul Universitii din Utrecht.
n urma descoperirilor lui Leeuwenhoek s-a pus ntrebarea de unde au aprut aceste organisme?.
Pn la mijlocul secolului al nousprezecelea cea mai acceptat teorie a fost teoria generaiei
spontane. nvaii epocii credeau c bacteriile apreau spontan din materie anorganic. n 1858 Rudolf
Virchof a introdus termenul de biogenez. Aceast teorie susinea faptul c un organism viu poate s
apar numai din alt organism viu. Controversele ntre cele dou teorii s-au pstrat pn n 1861 cnd
Pasteur a infirmat teoria generaiei spontane. Geniul lui Pasteur a demonstrat c aerul contaminat cu
microorganisme poate cotamina o soluie steril, n schimb aerul steril nu poate s determine apariia
unor bacterii.
Cu mult nainte de a se fi cunoscut faptul c microorganismele sunt cauza bolilor infecioase au fost
imaginate o serie de metode de prevenire a bolilor. Spre exemplu, Edward Jenner (1796) a artat c
variola ar putea fi prevenit prin vaccinare. Semmelweis a avut contribuii importante privind prevenirea
rspndirii bolilor n materniti i spitale utiliznd substane chimice dezinfectante.
3
 Regulile principale (unele valabile i astzi) precum i metodele tiinei microbiologice inclusiv
principiile imunizrii, utilizarea microbiologiei n medicina preventiv, prevenirea i controlul bolilor
infecioase se bazeaz pe activitatea a doi cercettori nzestrai att cu geniu ct i cu tenacitate,
probabil avnd i ansa de a fi trit n perioada marilor descoperiri, Louis Pasteur (1822-1895) i
Robert Koch (1843-1910). Pe bun dreptate, perioada 1857-1914 e considerat drept epoca de aur a
microbiologiei.
Louis Pasteur a fost un chimist francez devenit faimos prin descoperirea polarimetriei. Tot el a
demonstrat c fermentaia i putrefacia sunt cauzate de organisme vii i a notat o asemnare ntre
aceste procese i bolile infecioase lund n discuie degradarea vinurilor i berii ca i boli ale acestor
produse. Pasteur a fost cel care a realizat un experiment prin care a artat c, att ct era cunoscut pe
baza datelor disponibile, organismele vii au luat natere numai din organisme vii, i nu din materie
moart. n 1861 a descoperit fenomenul de anaerobioz i fermentarea butiric (produs de Vibrion
butyrique, numit ulteriorClostridium butyricum). Dup elaborarea procedeului numit pasteurizare, a
expus n 1877 teoria pasteurian cu privire la germeni desfiinnd (aa cum am mai menionat) teoria
generaiei spontanee. Utiliznd substane simple, de origine natural i gaze, vapori i arcuri electrice
sub temperatur i presiune crescut, microbiologii i biochimitii pot sintetiza o serie de compui
organici care au fost descoperii iniial doar n celulele vii. Dup studiul fermentrii vinului, Pasteur a
investigat o boal transmisibil la viermii de mtase i ca rezultat a formulat teoria legat de implicarea
germenilor n producerea unor boli. n ceea ce privete maladiile umane, a insistat ca bandajele s fie
curate i instrumentele din spital s fie fierte.
Louis Pasteur a demonstrat n anul 1857, la aproape o jumtate de secol dup lucrrile redactate
despre vaccinare de ctre Edward Jenner, legtura dintre infecii i microorganismele susceptibile a fi
cultivate i studiate. n diferite experimente ingenioase, Pasteur a protejat de antrax diferite ierbivore
prin vaccinarea cu un preparat extras din Bacillus anthracis. Tratamentul profilactic al rabiei a fost
dezvoltat prin injectarea de material uscat obinut din mduva spinrii de la animalele care au murit de
rabie. Joseph Meister, un biat mucat de un cine turbat, a fost primul om a crui via a fost salvat
prin aceast metod fiind protejat de injeciile fcute de Louis Pasteur. Tot Pasteur a descoperit
bacteriile anaerobe i a studiat septicemia i gangrena. Ca atare, a devenit posibil punerea la punct a
tehnicilor de distrugere i de control al diferiilor germeni (stafilococi, streptococi, pneumococi etc). n
1880, Louis Pasteur a demonstrat c putem fi protejai contra bolilor infecioase prin injectarea unor
germeni atenuai.
Primul medic care a observat transmiterea infeciilor n instituii sanitare a fost Ignaz Semmelweis.
Femeile ce nteau acas sufereau mai puine infecii comparativ cu cele ce nteau la spital. A impus
splarea riguroas i dezinfectarea cu clor a minilor personalului nainte de a aplica intra n sala de
natere sau de a consulta o femeie nsrcinat.
Chirurgul englez Joseph Lister (1827-1912) a aplicat descoperirile lui Pasteur n chirurgie chiar
nainte ca bacteriile care determin infeciiile chirurgicale (nosocomiale) s fi fost descoperite. Lucrrile
lui Lister reprezint baza tehnicii chirurgicale aseptice din ziua de astzi.
Ferdinand Cohn (1828-1898) a fost unul dintre cei mai renumii microbiologi germani. El a extins
cercetrile lui Pasteur lucrnd cu bacterii, alge i fungi. Fiind foarte interesat de bacteriologie, a scris una
dintre primele cri referitoare la bacterii, realiznd una dintre primele clasificri bacteriene n genuri i

4
specii. Cohn a reprezentat un mare sprijin pentru Robert Koch, ncurajndu-l s i publice lucrrile cu
privire la antrax.
Cu dou secole nainte de apariia bacteriologiei, Robert Boyle a sugerat c anumite boli sunt
provocate de organisme vii. Anatomistul Henle a sugerat c bolile infecioase ar putea fi determinate
direct de ctre microorganisme.
Robert Koch i-a fost student lui Henle; a asigurat toate datele necesare pentru a demonstra teoria
microbian a bolii. Dezvoltarea metodelor pentru izolarea bacteriilor n cultura pur a fost printre
cele mai importante descoperiri ale tehnicilor microbiologice i a fost n mare parte opera lui Robert
Koch. O cultur pur de microorganisme se dezvolt atunci cnd pornim de la un singur tip de
microorganism care se dezvolt n eprubetele test sau n plcile cu mediu de cultur (n colonii
izolate).n condiii naturale, mai multe microorganisme din specii diferite pot coexista n acelai mediu.
Spre exemplu, n materiile fecale ale unui pacient cu febr tifoid, Salmonella typhi se afl amestecat
cu un numr extrem de mare de celule din alte specii bacteriene (aerobe i anaerobe) sau chiar i alte
forme de microorganisme. n cadrul diagnosticului medical microbiologic este important izolarea n
cultur pur a germenilor patogeni. n exemplul menionat, pentru diagnostic este necesar folosirea
metodelor care permit izolarea S. typhi n cultur pur, singura care permite identificarea i stabilirea
sensibilitii / rezistenei la antibiotice i chimioterapice. n 1876 Koch a izolat n cultur pur bacteria
care determin antraxul. Pornind de la splina recoltat de la vite infectate i procesat pentru a permite
obinerea unui produs patologic; a fost capabil s infecteze oareci de laborator utiliznd aceast cultur.
Implicat n cercetarea etiologiei exacte a bolilor infecioase, Robert Koch a rezumat ceea ce a considerat
c reprezint datele eseniale pentru a demonstra c un anume germen este cauza unei infecii. Aceste
date sunt cuprinse n patru postulate, denumite Postulatele lui Koch, respectiv:
1. Microorganismele care determin boala trebuie s poat fi identificate n toate cazurile de boal,
n relaie patogenic direct cu simptomele i leziunile pe care le determin;
2. Microorganismul trebuie s poat fi izolat de la victimele bolii, n cultur pur, pentru studiul n
laborator;
3. Cnd cultura este inoculat la un animal susceptibil, trebuie s reproduc boala (sau, cum s-a
stabilit ulterior, s induc apariia anticorpilor specifici la noua gazd);
4. Microorganismul trebuie s poat fi izolat din nou n cultura pur din infecia produs
experimental.
Utiliznd aceste reguli precum i diferitele tehnici microbiologice, Koch a descoperit bacilul
tuberculos (bacilul Koch), bacilul holeric, etc., precum i modul de transmitere pentru numeroase alte
boli infecioase (Babessia, Trypanosoma, Plasmodiumetc.). Descoperirile menionate au reprezentat
debutul bacteriologiei, micologiei, virusologiei, parazitologiei i imunologiei ca tiine. n doar aproximativ
15 ani (dup 1880) au fost descoperite i izolate n cultur pur microorganisme implicate n multe
dintre bolile infecioase importante. Aceste descoperiri au fcut posibil stabilirea ca entiti bine definite
a medicinei preventive i respectiv a terapiei specifice (etiologice).
Ilia Mecinikov a evideniat modul natural de aprare a organismului fa de agenii infecioi prin
anumite celule care au proprieti fagocitare i a scris n 1901 primul tratat de imunologie.
n coala german apar o serie de nume celebre, cum ar fi Behring, care a studiat toxinele
bacteriene, imunitatea umoral i seroterapia precum i Paul Ehrlich (1854-1915). Cercetrile lui Ehrlich
stau la baza chimioterapiei antimicrobiene. Prin utilizarea derivailor arsenicali n tratamentul sifilisului
5
ipotezele sale au fost confirmate. Mai mult dect att, n anul 1878 Ehrlich realizeaz c exist diferene
de afinitate tinctorial fa de coloranii pe baz de anilin. Aceast descoperire l ajut s studieze
efectul diferitelor substane chimice, dar st i la baza apariiei coloraiilor n microbiologie.
Ehrlich arat c mycobacteriile au proprietatea de acido-rezisten iar doi ani mai trziu (1884),
cercettorul danez Christian Gram pune bazele coloraiei care i poart numele i care are o
remarcabil utilitate dup aproape 125 ani de la aceast descoperire.
Dei asistena medical ntr-o anumit form a existat nc de la debutul vieii umane pe pmnt,
nceputurile nursing-ului profesional au fost realizate de ctre Florence Nightingale (1820-1910), care a
nceput munca sa cu mai bine de 140 de ani n urm, n cursul rzboiului din Crimeea (1854-1856).
Descoperirile ulterioare, privind relaia dintre microorganisme i boal, au necesitat dezvoltarea unor
proceduri de nursing mai complexe i mai rafinate dect cele utilizate de ngerii din Crimeea.
Descoperirea msurilor profilactice precum administrarea de vaccin variolic (1796), de toxoizi i
antitoxine (n difterie i tetanos), a serurilor imune (von Behring, Frnkel i Kitasato, 1890), a
vaccinurilor polio i rujeolos (Enders, Weller i Robins 1949; Salk 1954; Sabin i alii, 1954-1967),
precum i utilizarea de gama globuline pentru prevenirea pojarului, rabiei, tusei convulsive etc., au fcut
necesar dezvoltarea de noi concepte i educaie n prepararea i administrarea acestor substane.
Identificarea cilor de transmitere a infeciilor a condus la dezvoltarea de metode eficace de
prevenire a rspndirii bolilor.n 1895, sir Ronald Ross (1857-1932), medic militar n India, a demonstrat
transmiterea agentului etiologic al malariei prin intermediul narilor. Parazitul a fost vizualizat n
eritrocitele umane n 1881 de ctre Laveran, chirurg al armatei franceze n Algeria. n 1900 a fost
demonstrat transmiterea virusului febrei galbene de ctre o specie particular de nari (Aedes
aegypti), n Cuba.
Descoperirea unor teste de diagnostic n domeniul microbiologiei a necesitat o pregtire
microbiologic mai avansat a medicilor, asistentelor i a altor profesioniti ai sntii n metode pentru
colectarea produselor i raportarea specific de laborator, astfel nct terapia s demareze ct mai
precoce. Descoperirea de substane chimice specifice (de exemplu sulfonamidele, Domagk 1935) i
substane antibiotice (de exemplu penicilina, streptomicina, tetraciclina i cloramfenicolul) a contribuit la
mbuntirea modului de abordare medical a problematicii bolilor infecioase. Primul medicament anti-
tuberculos este descoperit n anul 1944 (streptomicina - Scharty, Bugie, Waksman).
Procedurile chirurgicale moderne ar fi imposibile fr dezinfecie i sterilizare. Industria laptelui, a
conservelor, a hranei ambalate i congelate sunt dependente de microbiologie. Sanitaia sistemelor de
ap i tratarea apelor poluate sunt posibile numai datorit cunotinelor acumulate prin microbiologie n
cursul ultimului secol. n multe moduri profesiunea medical i fiecare latur a ei este dependent de
cunoaterea, nelegerea i utilizarea informaiilor din microbiologie.
La coala romn de microbiologie nfiinat de profesorii Victor Babe (1854-1926) i Ion
Cantacuzino (1863-1934) s-au pregtit multe generaii de microbiologi, viitori cercettori i profesori,
care au contribuit la dezvoltarea microbiologiei din ara noastr.
Victor Babe s-a nscut la Viena n anul 1854, a studiat la Facultatea de medicin din Budapesta,
apoi n Viena unde a fost numit preparator la catedra de Anatomie condus de profesorul Lauder.
Ulterior este recomandat pentru a deveni asistent la catedra de Anatomie patologic la Facultatea de
medicin din Budapesta. A fost n acelai timp anatomopatolog i microbiolog. A fost att elevul lui
Robert Koch, ct i al lui Louis Pasteur. A fost numit docent i profesor la Facultatea de medicin din
6
Budapesta la o vrst foarte tnr (27 ani). Cu patru ani mai trziu, n anul 1885, public mpreun cu
A.V. Cornil primul tratat de bacteriologie medical din lume (n 1891 apare a treia ediie a tratatului). A
doua ediie a acestui tratat se afl n Biblioteca Institutului Naional de Cercetare-Dezvoltare pentru
Microbiologie i Imunologie Cantacuzino. Victor Babe a demonstrat importana introducerii tehnicilor
microbiologice n anatomopatologie. Ar putea fi menionat i faptul c pe parcursul celor 10 ani de
activitate la Facultatea din Budapesta, a dat indicaiile necesare pentru construirea unui nou Institut de
anatomie patologic iar n cadrul acestuia a unei secii dedicate bacteriologiei. A evideniat proprietile
neutralizante ale serurilor imune, a descoperit corpusculii metacromatici ai bacilului difteric (Babe-
Ernst), o nou metod de preparare a serului antidifteric etc. n 1886 a fost numit profesor de anatomie
patologic i bacteriologie la Facultatea de Medicin din Bucureti. Este fondatorul Institutului de
Bacteriologie pe baza cruia s-a dezvoltat actualul Institut Victor Babe. n 1889 a preparat vaccin
antirabic,ara noastr fiind a treia ar din lume care a reuit s prepare acest vaccin. A
condus institutul creat pn aproape de sfritul zilelor sale, care a fost la puin timp dup pensionarea
sa.
Din pcate, n ciuda monumentalitii sale, nu a fost posibil s fie gsit un spaiu n care s-i
poat continua cercetrile i dup pensionare, lucru din pcate mult prea des ntlnit n istoria medicinei
noastre.
Cu privire la poziia acestui mare cercettor precum i la situaii care par a fi foarte asemntoare
peste ani, n ciuda trecerii timpului i a speranei c evoluia societii noastre este ntr-o direcie
pozitiv, vom prezenta n continuare un fragment din discursul profesorului Victor Babe, inut la
Universitatea din Cluj n anul 1919. Astzi lumea civilizat ateapt deci lucruri mari din partea
noastr; nu mbogirea oligarhiei politice n afaceri, certuri politice, persecuiuni i
denunuri infame pentru interese egoiste i nguste, ci pstrarea i sporirea celor mai
valoroase achiziiuni ale omenirii: sntatea, prosperitatea, fora, justiia, instruciunea i tiina,
spre a asigura pacea i progresul i prin ele fora i fericirea poporului romn, servind de exemplu
popoarelor din Orient.
Dar politica noastr de pn acum n-a fcut dect s ne duc n cea mai mare
desorganizare, desbinare i dezastru economic, permind prin egoism i nepsare ca
rnimea s fie azi degenerat, analfabet, lipsit i ndatorat peste msur; politicienii
notri au reuit s oprime toate valorile, nlocuindu-le prin clientela lor politic; au adus
funcionarismul, birocratismul, nepotismul la culme; politicienii notri n nepsarea lor pentru
interesele rii au lsat armata la nceputul rzboiului aproape nepregtit n clipele cele mai periculoase
prin care a trecut ara i din care nu ne-a scpat dect vitejia fr pereche a soldatului romn.
Trebue s ne ntrebm dac nu acest politicianism este cauza tuturor relelor i dac nu este o
datorie patriotic s ntrebuinm toate mijloacele necesare ca s-l nimicim i s-l nlocuim cu o alt
putere care s ne garanteze regenerarea i progresul.
n adevr trebue s fim profund ngrijai i s ne ntrebm nainte de toate cum vom putea s eim
din acest dezastru i cum vom putea face fa creanei mari pe care am contractat-o fa de lumea
civilizat.
Publicul care, pn deunzi, a observat la guvernanii notri aceleai viiuri politice, aceeai
nepsare pentru interesele reale ale rii, acelai nepotism, aceeai venalitate, acelai egoism care ne-a

7
condus la degenerare ca i nainte rzboiului,ateapt cu nerbdare o schimbare radical a
moravurilor politice care s ne pun n poziiunea de a ndeplini mreaa noastr misiune.
Fa de aceste adevruri ar fi trebuit s ne ateptm ca Romnia nou s pun piciorul n prag i s
rup odat pentru totdeauna cu vechiul politicianism. ns ce vedem spre profunda noastr descurajare;
c aceeai principii dezastruoase, egoiste, aceeai fraze goale domin i politica de astzi i c mergem
orbi nainte spre un dezastru sigur. n loc ca ntinderea i bogia acestei ri binecuvntate s ne
asigure un loc de frunte i stare economic briliant, ne gsim astzi n deplin faliment, expui ruinei i
foametei i mai mult dect oricnd sub dependena i exploatarea nemiloas a naiunilor mari.
Ion Cantacuzino a avut o personalitate cu totul deosebit, imposibil de cuprins ntr-o trecere att de
sumar prin istoricul microbiologiei. A studiat la Paris Filozofia i Literele, tiinele naturale i Medicina.
Pregtirea n microbiologie a desvrit-o pe parcursul a 9 ani, n laboratorul lui Ilia Mecinikov, la Paris.
A cunoscut mai multe limbi strine, inclusiv latina i greaca. A studiat la Paris i a revenit n ar pentru
satisfacerea stagiului militar (geniti, Jilava). A continuat studiile n Frana (tiine naturale 1886,
medicin 1887). Lucreaz n Institutul Pasteur ncepnd cu 1892, devine doctor n medicin n 1894 i
este numit profesor suplinitor de Morfologie animal la Facultatea de tiine din Iai (1894). A fost numit
profesor la Facultatea de Medicin din Bucureti n anul 1901 i a grupat n jurul su un mare numr de
tineri medici, care au devenit la rndul lor ndrumtori i creatori de coal (Al. Sltineanu, C. Ionescu-
Mihieti, M. Ciuc, Al. Ciuc, D. Danielopolu, D. Combiescu, N. Gh. Lupu, I. Blteanu, I. Nicolau, Lidia i
I. Mesrobeanu i muli alii).
n perioada 1908-1910, profesorul Cantacuzino este numit Director General al Serviciului Sanitar,
face Legea de organizare a acestui serviciu, nfiineaz sanatoriile Bisericani, Brnova, Nifon, Crbuneti,
Filaret precum i primele laboratoare regionale de bacteriologie i igien (Craiova, Galai, Constana,
Iai, Sulina). ncepe n 1912 prepararea vaccinului contra febrei tifoide i a holerei asiatice, ulterior
ncepe prepararea serului antidifteric. Este numit n 1917 Director al Directoratului Sntii Publice civile
i militare, calitate n care coordoneaz combaterea epidemiilor de holer, tifos exantematic, febr
recurent. n 1920 ncepe prepararea serurilor antimeningococic i anti gangrenos (n Laboratorul de
Medicin experimental) iar n data de 4 iunie semneaz n calitate de prim delegat, Tratatul de la
Trianon. Un an mai trziu se nfiineaz Institutul de Seruri i Vaccinuri, n 1926 ncepe vaccinarea BCG
n Romnia iar n 1928 nfiineaz Archives Roumaines de Pathologie Exprimentale et de
Microbiologie. Din pcate, n momentul de fa Romanian Archives of Microbiology and Immunology
(numele actual al revistei, care a ajuns la volumul cu numrul 69) nu apare listat ntre publicaiile
recunoscute oficial n ara noastr, cu toate c ncepnd cu anul 2005 a existat un reviriment, comitetul
editorial strduindu-se s refac prestigiul revistei, ca o datorie moral fa de naintai.
n perioada 1931-1932 face parte din Guvernul prezidat de Nicolae Iorga, n calitate de ministru al
sntii publice. Lucreaz la elaborarea unei noi legi sanitare. Cu numai nou zile nainte de a nceta din
via prezideaz Congresul de Tuberculoz i propune nfiinarea Ligii contra Tuberculozei.
Pe lng coala pe care a format-o, una dintre cele mai mari realizri ale Profesorului Cantacuzino a
fost nfiinarea n anul1921 a Institutului de Seruri i Vaccinuri, numit astzi INCDMI Cantacuzino
(Institutul Naional de Cercetare-Dezvoltare pentru Microbiologie i Imunologie), centru de cercetare
tiinific fundamental i aplicativ, centru de nvmnt de specialitate, instituie care a preparat i
prepar seruri, vaccinuri i alte produse biologice utile n diagnosticul bolilor transmisibile.

8
 Alexandru Sltineanu (1873-1939) a organizat nvmntul universitar de microbiologie la Iai
(cercetri n domeniul febrei tifoide, tuberculozei, tifosului exantematic, etc.).
Constantin Ionescu-Mihieti (1883-1962) a abordat teme importante n domeniul virusologiei,
bacteriologiei, parazitologiei, imunologiei, hematologiei, anatomiei patologice i epidemiologiei. A avut
contribuii deosebite n studierea mycobacteriilor i enterovirusurilor. A muncit intens pentru dezvoltarea
Institutului Cantacuzino a crui director a fost ncepnd cu anul 1934. A continuat activitatea tinific
i administrativ promovat de Ion Cantacuzino.
Mihai Ciuc (1883-1969) a dezvoltat o bogat activitate tiinific n domeniul bacteriologiei i
epidemiologiei, experimental, terapeutic i clinic. A studiat mpreun cu Jules Bordet fenomenul
lizogeniei (1921); a avut contribuii deosebite n domeniul malariei fiind numit secretar al Comisiei de
Malarie de pe lng Liga Naiunilor. A fost profesor de microbiologie nti la Iai i din 1934 n Bucureti
fiind al treilea profesor de bacteriologie din Bucureti dup Victor Babe i Ion Cantacuzino.
Alexandru Ciuc (1880-1872) a absolvit facultatea de medicin veterinar din Bucureti. Activitatea
lui s-a ndreptat mai ales spre organizarea produciei de seruri hiperimune pentru tratamentul
tetanosului, difteriei etc. A fost al treilea director al Institutului Cantacuzino.
Dumitru Combiescu (1887-1961) a cercetat capitole majore ale patologiei infecioase (febra tifoid,
febra recurent, dizenteria, tetanosul, antraxul, gangrena gazoas etc). A avut contribuii deosebite n
domeniul rickettsiozelor i leptospirozelor. n timpul primului rzboi mondial a organizat msuri de
prevenire a tifosului exantematic.
Matei Bal (1905-1989) a fost cea mai proeminent personalitate a secolului XX, n Romnia, n
domeniul bolilor infecioase. A fcut un stagiu de microbiologie la Institutul Pasteur din Paris i ulterior a
intrat ntre personalitile cu formaie cantacuzinist, lucrnd alturi de Ion Cantacuzino, Mihai Ciuc,
I. Blteanu. Dei era un foarte bun clinician a devenit i ntemeietorul colii moderne de bacteriologie
clinic. Tehnicile i metodele de diagnostic imaginate i-au adus numeroase brevete i inovaii care i
poart numele att n ar ct i n strintate.
coala astfel ntemeiat a avut o activitate cu rezultate excepionale pentru tiina romneasc,
pentru microbiologie i pentru sntatea public.
Dup 1989, Institutul Cantacuzino a reintrat n Reeaua Internaional a Institutelor Pasteur i a
Institutelor Asociate ceea ce a permis obinerea unor rezultate, importante.
INCDMI Cantacuzino trebuie s continue tradiia naintailor i s i menin poziia important n
cadrul instituiilor care se ocup de sntatea public la nivel naional i internaional. Eforturile de la
nivel central din perioada 1997-2000 i respectiv eforturile depuse n perioada 2005-2007 au reprezentat
un sprijin important n acest sens.
George Emil Palade (1912-2008)
Absolvent al facultii de medicin din Bucureti, a desfurat o prodigioas activitate tinific, n
Statele Unite. A fost unul dintre pionierii microscopiei electronice i a fracionrii celulelor (separarea
organitelor celulare). A fost iniial cercettor i ulterior profesor de biologie celular al Institutului
Rockefeller din New York iar din 1973 al universitii Yale din New Haven. Ultimul loc n care George Emil
Palade a fost profesor a fost facultatea din San Diego, California. A pus bazele unor noi departamente
pentru studiul celular.
Cercetrile lui au cuprins descrierea rolului i structurii mai multor organite (mitocondria n detaliu cu
structura membranei i a cristelor, a definit rolul reticulului endoplasmic, sistem tubular ce este prezent
9
in orice celula animal sau vegetal). ntr-un articol publicat n 1955, Palade a prezentat o fotografie de
microscopie electronic ce reprezenta reticulul endoplasmic rugos i a explicat legtura ntre cele 2
structuri i rolul lor n eliberarea produilor de secreie).
Cea mai important a fost descoperirea rolului corpusculilor citoplasmatici, denumii iniial
corpusculii lui Palade. A precizat compoziia lor esenial (acizi ribonucleici) rezultnd altfel denumirea
de ribozomi.
n 1974 realizrile sale sunt ncununate cu premiul Nobel pentru Medicin i Fiziologie.
Datorit eforturilor depuse, incidena i prevalena anumitor boli infecioase a sczut. Trebuie avut
ns n vedere emergena i re-emergena diferitelor maladii.
Microbiologul, medicul clinician i asistenta medical trebuie s aplice cunotinele de microbiologie
n practica de zi cu zi. Dei anumite tehnici pot fi nvate din rutin, persoana cu adevrat profesionist
nelege faptele tiinifice precum i principiile aflate la baza acestor tehnici. Profesionistul tie de
asemenea n ce mod ar trebui adaptate aceste tehnici n cazul anumitor tipuri de pacieni (ex. pentru cei
supui chirurgiei cardiace, pacienilor care au suferit arsuri pe suprafee ntinse), ce tehnici trebuie
utilizate n slile de operaie, de ateptare i n instituiile unde sunt ngrijii copii mici sau foarte mici,
cum pot fi modificate acestea n condiii de urgen (de exemplu n caz de rzboi sau alte calamiti
produse de om sau calamiti naturale) i cum trebuie fcut informarea pacienilor, populaiei, de
exemplu referitor la imunizri. Un membru antrenat alechipei medicale poate s diferenieze adevrul
de interpretarea greit i / sau dezinformarea din aa-zisa literatur medical scris pentru publicul
larg i poate recunoate erorile aprute n mass media, dac are noiunile necesare de microbiologie.
Persoanele care lucreaz n domeniul sanitar dar i orice alt persoan realmente interesat,
constat sau pot constata c n aproape orice activitate cotidian exist o aplicabilitate a cunotinelor
microbiologice.

Povestiri Adevarate
1.1.1. Girolamo Fracastoro (1478-1553)

S-a nscut ntr-o veche familie de medici. A fost coleg la Facultatea de Medicin cu Nicolaus
Copernicus (astronom i medic). S-a ocupat att de medicin ct i de astronomie, matematic, poezie,
geografie, muzic etc.
Poate fi considerat un bun diagnostician; este primul medic care a fcut diferena ntre cium i
tifosul exantematic (au existat 2 izbucniri epidemice de tifos, analizate de aceast minte luminat, n
1505 i n 1528). Se poate spune c a descris corect din punct de vedere epidemiologic, n lumina
datelor cunoscute la acea vreme, ciuma, variola, febra tifoid i tifosul exantematic.
A scris mai multe lucrri n domeniul medical, care cuprind informaii incredibil de corecte, dintre
care unele au fost confirmate ulterior aproape n totalitate.
Prima dintre aceste lucrri a fost scris n versuri i se pare c a fost publicat la Veneia [Syphilis
sive morbus Gallicus(Sifilisul sau boala galic), 1530, trei volume; numele se datoreaz faptului c se
presupune c sifilisul ar fi fost rspndit n Italia de trupe franceze asediatoare]. n primele dou
volume, Fracastoro descrie cu bune amnunte sifilisul; a descris i luesul ca entitate n cadrul acestei
patologii, a discutat modalitile de debut i chiar diferenele ntre cele trei stadii ale bolii. Apar
10
menionate i informaii despre modaliti de diagnostic i tratament (vapori de mercur, mixturi din
sulf, mercur i extracte vegetale etc). n aceast scriere sunt discutate chiar i metode de prevenie. n
al treilea volum, Girolamo Fracastoro prezint date privind cltoriile lui Columb n Indiile de Vest (se
pare c boala era foarte rspndit printre btinai) dar i o poveste din mitologie, povestea pstorului
Syphil (numele sifilisului are, se pare, o vechime foarte mare) care a fost pedepsit de zeul Apollo, tocmai
prin aceast boal.
Lucrarea De contagione, contagionis morbis et eorum curratione (Despre contagiune, boli
contagioase i tratamentul lor), publicat tot la Veneia, la vrsta de 68 de ani, include toate
cunotinele i teoriile lui Fracastoro referitor la bolile contagioase ale acelor vremuri. n mod uimitor, cu
sute de ani nainte ca aceste aspecte s fie studiate i parial demonstrate tiinific de ctre Louis
Pasteur, ntr-o vreme cnd bolile erau considerate drept pedeapsa zeilor, teoria miasmelor
morbigene a lui Hipocrate este combtut iar Fracastoro emite ipoteza conform creia bolile
contagioase sunt transmise prin intermediul unor fiine invizibile [Seminaria morborum (seminele
bolilor)]. Dup mai mult de 130 de ani, Antony van Leeuwenhoeck utilizeaz microscopul pentru a studia
cteva dintre microorganisme. n plus, Girolamo Fracastoro discut cile de intrare a seminelor bolii n
organism: a. pe gur, b. prin respiraie, c. prin rni, d. direct prin piele. Mai mult dect att, clasific
contagiul drept fiind de trei feluri: a. prin contact direct (ex. n tuberculoz, lepr, sifilis); b. prin
contact indirect, prin fomites (haine, aternuturi, farfurii) i c. la distan (seminele morbigene fiind
purtate la distan de ctre vnt, ploaie, apa rurilor etc., ca n cazul ciumei). Cu toate c a oferit
incredibil de multe explicaii, cu toate c teoriile sale au fost n bun parte confirmate ulterior, la acea
vreme nu au fost acceptate iar teoria miasmelor morbigene a fost pentru nc mult timp considerat ca
fiind valabil.
Cu toate acestea, se poate spune c Girolamo Fracastoro poate fi recunoscut n istoria medicinei ca
printele patologiei infecioase.
revenire sus

1.1.2. Robert Koch (1843-1910)

Alturi de Louis Pasteur poate fi considerat printele bacteriologiei. n 1905 meritele sale au fost
recunoscute, primind premiul Nobel, acordat pentru cercetrile n domeniul tuberculozei.
S-a nscut n 1843 n Clausthal. A studiat medicina la universitatea din Gottingen i Hanovra iar n
1866 a absolvit facultatea i a fost numit medic de circumscripie. A practicat medicina n mai multe
localiti germane. n 1868 s-a stabilit n Wolstein (astzi aceast localitate se afl n Polonia). n timpul
ederii la Wolstein a studiat Bacillus anthracis ntr-un laborator improvizat n propria locuina. Aici a creat
celebrele postulate.
Bacillus anthracis a fost descoperit de Pollender, Reyer i Davaine dar Robert Koch a fost cel ce a
demonstrat c aceast bacterie e cauza mbolnvirilor cu antrax crbune (nume dat datorit culorii
nchise a leziunilor din aceast boal). Prin studiile amnunite a descoperit fenomenul de sporulare i a
fost primul cercettor care a folosit tehnica fotografiei n microbiologie, el fotografiind cmpurile
microscopice.
n 1880 a fost angajat n ministerul sntii unde i-a continuat cercetrile avndu-l colaborator
printre alii pe Lofler. n 1891 s-a nfiinat Institutul pentru Studierea i Combaterea Bolilor Infecioase

11
din Berlin, instituie care la 30 de ani de la descoperirea bacilului tuberculozei a primit numele marelui
savant.
Infecia cu Mycobacterium era o mare problem n secolul 19. Unul din 7 oameni suferea de aceast
boal, multe dintre mbolnviri evolund nefast, spre deces. n 1881 Robert Koch a izolat bacilul
cauzator i a reuit s l cultive pe medii artificiale. n 1901 la congresul britanic despre tuberculoz,
savantul a druit organizatorilor 5 eprubete n care se aflau colonii provenite din cultivarea succesiva de
435 de ori a bacililor pe care i identificase cu 20 de ani n urm (n 1891 Heinrich Gunther, un muncitor
de 32 de ani, a fost internat i dup cteva zile a murit, se pare, datorit unei tuberculoze miliare; la
necropsie Robert Koch a prelevat material bioptic, a inoculat iniial pe animale de laborator bacteriile
provenite din acest material, ulterior reuind s le cultive i n vitro; n 24 martie 1882, Robert Koch a
fcut publice descoperirile sale privind izolarea i identificarea agentului patogen al tuberculozei).
Cercetrile nu s-au oprit aici, Robert Koch continund s aprofundeze studiul mycobacteriilor dar
abordnd i alte microorganisme. Dup succesul identificrii bacilului tuberculos a urmat o perioada mai
puin fast, el ncercnd s foloseasc iniial Alt-Tuberkulin ulterior Neu-Tuberkulin (un filtrat de
cultur bacterian) ca i tratament. Insuccesul i-a adus numeroase critici dar experimentul a avut i o
parte bun, aceste ncercri reprezentnd momentul de pionierat pentru evidenierea hipersensibilitii
de tip IV, tuberculinic, iar tuberculina va fi ulterior utilizat n diagnostic i studii epidemiologice.
revenire sus

1.1.3. Institutul Ion Cantacuzino

Institutul Cantacuzino a existat cu muli ani nainte de a fi primit prin legea din 1921 o confirmare pe
trm administrativ. nc din anul 1904, doi ani dup chemarea profesorului Cantacuzino la Catedra de
Medicin Experimental de la Facultatea de Medicin, laboratorul su, destinat iniial exclusiv
nvmntului i cercetrilor pur experimentale, instalat n cteva ncperi din institutul de Patologie i
Bacteriologie condus de profesorul Victor Babe, a fost nsrcinat de ctre Direcia Sanitar s studieze
metodele de preparare i valoarea practic a dou seruri curative de mare interes pentru medicin,
serul antistreptococic i serul antidizenteric. Primele ncercri de aplicare la bolnavi s-au artat foarte
ncurajatoare; ca atare s-a trecut de la faza experimental la prepararea pe o scar mai ntins i la
utilizarea lor n practic.
n perioada 1910-1913 a nceput experimentarea i prepararea vaccinurilor contra febrei tifoide i
holerei asiatice.
Rezultatele obinute convingeau i pe cei mai sceptici. Consiliul sanitar a adoptat ntrebuinarea
acestor metode n combaterea epidemiilor de febra tifoida i holer, iar Serviciul Sanitar al armatei a
decis aplicarea consecvent a vaccinrii antitifoidice la recrui realiznd prin aceasta dispariia aproape
complet a cazurilor de febra tifoid din armat.
Toate aceste fapte au fost realizate cu mijloace improvizate, ntr-un modest laborator de
nvmnt, n care ncperea cea mai impuntoare - sala de lucrri practice pentru studeni - nu putea
primi deodat mai mult de 25-30 de persoane. Conducerea profesorului crea o atmosfer de munca
entuziast i dezinteresat, o motivaie admirabil printre colaboratori. Personalul tehnic se ntrea,
numrul asistenilor benevoli de asemenea. Prin activitatea practic, laboratorul putea pune la
ndemna studenilor mijloace de lucru care nu puteau fi gsite ntr-un simplu laborator universitar.
Institutul Cantacuzino, exista de fapt. Rzboiul din 1916-1918 a demonstrat imperios promovarea unei
12
legi dedicate nfiinrii, aa cum am menionat. De altfel, istoria nu se schimb; n ultimii 20 de ani
aproape fiecare pas realizat n dezvoltarea sistemului de sntate public din Romnia a beneficiat de
cte o problem de sntate care a demonstrat autoritilor (cel puin pentru o perioad de timp) c
este necesar o intervenie concret.
Mijloacele improvizate nu mai puteau fi suficiente pentru o ara ntregita, cu o populaie de trei ori
mai mare i care suferise pe timpul i din cauza ocupaiei strine. n reorganizarea sanitar a rii, s-a
impus, ca o msur de prim necesitate, organizarea unui Institut central de seruri i vaccinuri, echipat
n aa fel nct s corespund nevoilor considerabil crescute ale Romniei Mari, institut de producie, de
cercetare dar i de nvmnt.
Prin Legea din 1921, graie guvernului de atunci, s-a creat o instituie avnd urmtoarele scopuri:
- s prepare toate serurile, vaccinurile, precum i alte produse similare, necesare n profilaxia i
tratamentul specific al maladiilor infecioase din ar;
- s fac toate lucrrile necesare pentru cercetarea tiinific a acestor maladii i s stabileasc
metodele tip pentru serologie i de microbiologie;
- s serveasc drept organ de control pentru toate analizele bacteriologice i s-i dea avizul n ce
privete introducerea n ar a serurilor i vaccinurilor preparate aiurea;
- s pregteasc medici specialiti n microbiologie;
- s tipreasc publicaii periodice n legtur cu activitatea tiinifica a acestui Institut, precum i cu
activitatea medical i biologic din ntreaga ar.
Institutul prepara i da spre ntrebuinare numai serurile i vaccinurile care fceau dovada eficacitii
lor. n acelai timp, n laboratoarele institutului se cerceta i se ncercau metodele noi de diagnostic
microbiologic i serologic, sau de tratament.
Una dintre remarcabilele realizri ale cercetrilor din institut a fost realizarea vaccinului BCG i
nceperea vaccinrii tuturor copiilor. La acea vreme vaccinul BCG se mai producea numai n cadrul
Institutului Pasteur din Paris.
Astzi n cadrul institutului exist laboratoare naionale de referin (multe dintre acestea fiind
certificate internaional, de ctre Organizaia Mondial a Sntii), inclusiv un laborator foarte
performant de biologie molecular. Producia nc mai continu, chiar dac preparatele pentru uz uman
includ n principal (doar) vaccinul gripal sezonier. Anul trecut, INCDMI Cantacuzino a fost una dintre
puinele instituii la nivel mondial care a reuit s produc n timp util vaccinul gripal pandemic.
n cldirea principal se gsete sala de curs i lucrri practice n care se pred bacteriologie, noiuni
de imunologie i micologie, pentru studenii de anul doi ai facultii de medicin. La parter exist sala de
curs i seminarii pentru studenii din anul cinci, epidemiologie.
Institutul Cantacuzino rmne cel mai important centru de cercetare din Romnia. n ceea ce
privete capacitatea de producie, existena acestuia este indispensabil (oricrei ri). Avem sperana c
n ciuda anumitor evenimente din ultimii ani, nu vom vorbi niciodat despre Acest Institut la timpul
trecut, ci doar la prezent i viitor.

13
 2.STRUCTURA CELULEI BACTERIENE
2. 1. Caracteristici
Bacteriile se pot clasifica dup mai multe criterii, ns o variant util de clasificare este clasificarea
n funcie de structur i aspectul peretelui bacterian, bacteriile putnd fi:
- rigide, cu perete dens, imobile sau mobile; unele dintre aceste bacterii pot forma micelii (ex.
bacterii din genurileMycobacterium, Actinomyces, Streptomyces, Nocardia); dac majoritatea bacteriilor
studiate sunt cultivabile pe medii artificiale exist i bacterii care pot fi denumite ca parazii strict
intracelulari (ex. genurile Rickettsia, Chlamydia);
- flexibile, cu perete celular subire (ex. spirochetele, Treponema spp, Leptospira spp.);
- lipsite de perete celular (ex. bacteriile din genul Mycoplasma).
Celula bacterian este o celul procariot i are caracteristici structurale diferite n comparaie cu
celula eucariot

Tabelul nr. 1. Caracteristici comparative (celula eucariot / celula procariot)

Celula eucariot Celula procariot

Nucleul - prezint membran - nu prezint membrane
- are mai muli cromozomi - are un singur cromozom, circular
- prezint aparat mitotic - absena mitozei
- nucleul este tipic, prezint - nu este tipic ci apare ca nucleoid
nucleol
Citoplasma prezint: nu prezint:
- reticul endoplasmic - reticul endoplasmic,
- mitocondrii - mitocondrii,
- lizozomi - lizozomi
- ribozomi 80S prezint ribozomi 70S
- membrana citoplasmatic membrana citoplasmatic nu conine steroli
conine sterol (excepieMycoplasma)
Peretele - absent sau compus din - are structur complex, prezentnd
celular celuloz sau chitin. glicopeptid, proteine, lipide etc.
- nu prezint glicopeptid
Diviziune Mitoz diviziune direct (binar)
Capsula Absent adesea prezent

Forma
2. 2. 1. n funcie de form, bacteriile se pot grupa n mai multe categorii i pot avea:
a). form cocoidal, cu diametre egale sau inegale (coci), dispuse izolat sau grupat. Majoritarea
steptococilor i stafilococii sunt sferici, enterococii sunt ovalari, pneumococii sunt lanceolai, gonococii i
meningococii pot fi reniformi.

14
 Dispunerea bacteriilor depinde de mediul de cultur n care se dezvolt, de vrsta culturii
bacteriene, de alte aspecte fiziologice precum i de modul n care are loc diviziunea n cursul procesului
de cretere i multiplicare (planul de diviziune).
Modul de dispunere poate fi considerat, cu anumite rezerve, caracteristic pentru unele genuri de
bacterii, de ex.:
- stafilococii sunt coci sferici dispui n grmezi (ciorchine);
- pneumococii sunt coci lanceolai dispui doi cte doi, eventual nconjurai de o capsul comun (n
diplo);
- streptococii sunt coci dispui n lanuri etc.;
b). form de bastona (bacili, rods), drepi cu capetele uor rotunjite (enterobacterii), drepi cu
capetele tiate drept (Bacillus anthracis), fuziformi, cu ambele capete ascuite (Fusobacterium
nucleatum), dispui uneori ntr-un mod caracteristic (de exemplu n palisade, ca i scndurile dintr-un
gard - bacilii pseudodifterici);
c). aspect cocobacilar (exemplu H. influenzae, B. pertussis, B. abortus);
d). actinomicete, care n culturi tinere formeaz filamente lungi, ramificate (asemntor
mucegaiurilor); aceste filamente se fragmenteaz i rezult aspecte bacilare (ex. Actinomyces israelli);
e). forma spiralat (bacili curbi - V. cholerae, spirili i spirochete - T. pallidum).
Unele bacterii, chiar i atunci cnd rezult prin multiplicarea unei singure celule mam prezint un
pleomorfism deosebit de accentuat (de exemplu Proteus spp.).
n culturi vechi sau sub influena unor factori fizici, chimici, biologici, sub tratament cu antibiotice
etc., pot aprea forme modificate: filamentoase, umflate, ramificate etc., care pot crea confuzii de
diagnostic pentru examinatorul fr experien sau care nu face o examinare innd cont de context.
Dac are loc repicarea acestora pe mediu de cultur proaspt iar examinarea ulterioar se face la timpul
potrivit (avnd n vedere durata optim de multiplicare) vor rezulta forme tipice pentru specia
respectiv.

Dimensiunile
2. 2. 2. Dimensiunile variaz n funcie de gen, specie, condiiile de mediu, vrsta i stadiul de
dezvoltare al culturii. n general bacteriile au dimensiuni de ordinul micrometrilor, de exemplu, pentru
coci 0,5-2 m, iar pentru bacili 0,3-2/0,5-10 m. Dintre bacteriile vizibile la microscopul optic, Francisella
tularensis (discutat astzi n legtur cu posibile atacuri teroriste) poate avea dimensiuni mici, de circa
0,3-0,6 m / 0,2 m. Rickettsiile, chlamydiile i mycoplasmele nu sunt vizibile la microscopul optic
datorit dimensiunilor foarte mici. Flagelii pot atinge dimensiuni de pn la 10m. Formele filamentoase
rezultate dup tratamentul cu antibiotice pot depi aceast dimensiune. Bacteriile din genul Proteus pot
prezenta n mod natural forme filamentoase, de dimensiuni mari.
Dac n 1993 a fost pus n eviden Epulopiscium fishelsoni (60-800 m / 200-500 m), cea mai mare

15
bacterie cunoscut astzi este Thiomargarita namibiensis, o proteobacterie Gram negativ, potenial
vizibil cu ochiul liber (dimensiuni ntre 100300 m i pn la 750 m). (1999)
Datorit dimensiunilor mici, bacteriile pot fi vizualizate numai cu ajutorul microscopului, fie clasic, cu
lumina transmis direct, atunci cnd utiliznd un ocular cu o mrire de 10 i un obiectiv (de imersie)
cu o mrire de 90-100 X, se realizeaz o amplificare a dimensiunilor bacteriene de circa 900-1.000 X, fie
utiliznd alte tipuri de microscoape. Spre exemplu, utilizarea preparatelor colorate prin metode n care
marcajul se face cu subtane fluorescente va crete puterea de rezoluie iar numrul de cmpuri
investigate poate fi mai redus n comparaie cu investigarea unui preparat colorat clasic (a se vedea
capitolul referitor la genul Mycobacterium).
Iluminarea n cmp obscur permite examinarea preparatelor proaspete i evidenierea agentului
etiologic al sifilisului (T. pallidum), agentul etiologic al leptospirozei (Leptospira spp.), inclusiv mobilitatea
acestora.
Informaii privind preparatele microscopice, executarea i colorarea frotiurilor, tehnica examenului
microscopic n diagnosticul microbiologic sunt prezentate n anexa nr. 1.

2. 3. Componentele structurale ale

celulei bacteriene
Att din punct de vedere structural ct i funcional, exist o serie de asemnri ntre celula
procariot i celula eucariot. Bacteriile prezint att elemente structurale interne ct i structuri externe
care pot i merit a fi studiate avnd implicaii n relaiile dintre celula bacterian i organismul gazd.
Exist dou tipuri de elemente structurale, unele dintre acestea fiind ntlnite la toate speciile de bacterii
(constante), altele fiind ntlnite numai n anumite condiii i doar la anumite specii sau tulpini
bacteriene (facultative).

2. 3. 1. Structuri constante ale celulei

bacteriene
Structurile constante ale celulei bacteriene sunt reprezentate de:
- perete,
- membran citoplasmatic,
- citoplasm (cu ribozomi i facultativ cu incluzii, vacuole, plasmide) i de
- nucleu.
2. 3. 1. 1. Peretele bacterian
Peretele bacterian nconjoar membrana citoplasmatic. Lipsete la bacteriile din genul Mycoplasma.
Are o grosime de circa 15-30 nm.
Bacteriile Gram-pozitive conin aproximativ 80-90% murein (peptidoglican, glicopeptid parietal).
Mureina este un heteropolimer al crui schelet este format din lanuri polizaharidice. Aceste lanuri sunt
formate prin polimerizarea, alternant, a 2 structuri zaharidice:
- acidul N-acetil-muramic (NAM) i
16
 - N-acetil-glucozamina (NAG).
Fiecare molecul de NAM are substituit un tetrapeptid alctuit din D i L-aminoacizi. Se consider c
aminoacizii n form D confer un grad de protecie fa de enzimele proteolitice. ntre tetrapeptidele
substituite, la lanurile polizaharidice alturate, se stabilesc legturi peptidice prin gruparea terminal -
COOH a unui tetrapeptid i grupri terminale libere ale tetrapeptidului vecin. Astfel se formeaz structuri
bidimensionale, destul de complicate, sub forma unor straturi care nconjoar ntreaga celul bacterian.
Bacteriile Gram-pozitive rein violetul de metil (violet de genian n coloraia clasic) i au culoare
violet pe frotiul colorat Gram. La unele bacterii, reeaua de baz este acoperit de reele suplimentare cu
specificitate antigenic, alctuite de exemplu din acid teichoic (polimer de ribitol fosfat i glicerol fosfat),
legat de regul covalent la peptidoglican. n cazul n care structurile fosfat se gsesc n cantiti limitate
sau nu pot fi sintetizate, la nivelul peretelui bacterian putem ntlni acidul teichuronic. Dintre bacteriile
Gram-pozitive se pot aminti stafilococul, streptococul, enterococul, bacilul difteric, bacilul listeriozei,
actinomicetele, bacilul antraxului, clostridiile etc.
n cazul bacteriilor Gram-negative se descrie un perete celular n general mai subire dar mult mai
complex. Peretele este alctuit dintr-un strat fin de peptidoglican (circa 10-20% din structura peretelui)
care este acoperit de o membran extern. Spaiul dintre membrana citoplasmatic i membrana
extern (include peptidoglicanul) reprezint spaiul periplasmic. Din punct de vedere chimic, membrana
extern este alctuit din fosfolipide, proteine i cantiti variabile de lipopolizaharide. Alte proteine
importante care se afl la acest nivel sunt porinele. Lipopolizaharidul (endotoxina) are n componen
dou structuri eseniale: lipidul A i polizaharidul O. Bacteriile Gram-negative se decoloreaz cu alcool-
aceton i se recoloreaz cu fucsin diluat (au culoare roie la coloraia Gram). Dintre bacteriile Gram-
negative am putea aminti meningococul, gonococul, enterobacteriile, vibrionul holeric, bacilul piocianic,
cocobacilii Gram-negativi (ex. Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Brucella abortus) etc.
Bacteriile acid-alcool rezistente (de exemplu, mycobacteriile sau nocardiile) conin o cantitate
substanial de lipide la nivel parietal. Rezist decolorrii cu acid-alcool (au culoare roie pe fond
albastru la coloraia Ziehl-Neelsen); aceast coloraie continu s reprezinte o etap esenial n
diagnosticul bacteriologic al tuberculozei, indiferent de cele mai recente descoperiri privind tehnicile
moderne de laborator (inclusiv utilizarea sondelor nucleotidice sau amplificarea genetic). n afar de
mycobacterii (n special M. tuberculosis, dar i numeroase mycobacterii atipice (non-tuberculous
mycobacteria, NTM), ex. M. avium, M. intracellulare, M. kansasii), exist i alte specii bacteriene care pot
aprea colorate asemntor dup utilizarea metodei Ziehl-Neelsen, spre exemplu bacilul difteric (C.
diphteriae).
Rolurile peretelui bacterian:
- prin rigiditate asigur forma caracteristic bacteriei (coci, bacili etc);
- asigur rezistena bacteriei (de exemplu la variaii ale presiunii osmotice i la presiuni interioare
care pot ajunge pn la 20 atm.);
- flexibilitatea peretelui celular la unele bacterii (ex. spirochete) poate fi explicat att prin
flexibilitatea membranei ct i prin grosimea redus a peptidoglicanului;
- are rol antigenic (carbohidratul C la streptococ, antigenul O - polizaharidic, n cazul bacteriilor
Gram-negative etc);
- prezint receptori, de exemplu pentru bacteriofagi;
- are rol n diviziunea bacterian participnd la formarea septului transversal;
17
 - la nivelul lui pot aciona unele antibiotice (exemplu beta-lactaminele, vancomicina, D-cicloserina);
- la bacteriile Gram-negative este asociat cu numeroase enzime (situate n spaiul periplasmic i la
nivelul membranei externe).
Protoplastul (form rotund nconjurat de membrana citoplasmatic) reprezint bacteria Gram-
pozitiv dup ndeprtarea complet a peretelui, de exemplu sub aciunea lizozimului care lizeaz
mureina. n medii hipotone protoplastul se lizeaz. Este o structur care nu se poate multiplica.
Sferoplastul reprezint bacteria Gram-negativ dup degradarea parial a peretelui (conine o
cantitate mai mic de murein). Lizozimul poate aciona asupra peptidoglicanului numai dup alterarea
membranei externe (ex. dup tratare cu EDTA). n medii hipotone sferoplastul se lizeaz. Spre deosebire
de protoplast, se poate multiplica.
Anumite bacterii produc autolizine (enzime hidrolitice care degradeaz peptidoglicanul, spre exemplu
glicozidaze, amidaze, peptidaze). Este probabil ca aceste substane s aib un rol n creterea i
multiplicarea bacterian.
Formele L
n 1935 s-a observat prezena unor germeni modificai structural. Au fost numite forme L, dup
numele Institutului Dr. Lister unde au fost descoperite. Nu sunt microorganisme noi, ci variante ale unor
microorganisme cu peretele bacterian modificat. Utilizndu-se lizozim sau penicilin ca ageni inductori s-
au putut obine forme L de la majoritatea bacteriilor. Este posibil ca aceste forme L s explice, prin
prezena lor n organism, anumite infecii cronice (de exemplu infecii ale aparatului urinar).
2. 3. 1. 2. Membrana citoplasmatic
ntre perete i citoplasm exist membrana citoplasmatic avnd grosimea de 7-10nm; poate
reprezenta circa o zecime din greutatea uscat a peretelui bacterian. Electronomicrografic apare format
din 2 straturi ntunecoase separate de un strat mai clar. Este considerat un mozaic fluid, compus
dintr-un film fosfolipidic n care floteaz proteine globulare cu extremitile polare hidrofile expuse spre
spaiul intracelular, extracelular sau ambele. Aproape 10% din proteinele celulei bacteriene, peste 200
de feluri de proteine, sunt localizate la nivelul membranei citoplasmatice. Fosfolipidele, dispuse n dublu
strat, au extremitile polare, hidrofile, expuse contactului cu apa pe ambele fee ale membranei i
extremitile nepolare, hidrofobe, orientate spre stratul mijlociu al membranei. Nu conine steroli
(excepie Mycoplasma spp).
Rolurile membranei citoplasmatice sunt de:
- filtru selectiv, datorit permeazelor (rol n permeabilitate i transport);
- barier osmotic;
- a conine enzime ale metabolismului respirator (de exemplu citocromi);
- a fi sediul majoritii activitilor enzimatice ale celulei bacteriene (de exemplu intervine activ n
procesele de biosintez);
- excreie a unor enzime hidrolitice;
- a interveni activ n procese de biosintez;
- a contribui la formarea septului transversal (rol n diviziunea celular);
- a participa la procesul de chemotaxie prin receptorii de pe suprafaa sa.
Asupra membranei pot aciona anumite antibiotice (de exemplu polimixinele).

2. 3. 1. 3. Mezozomii
18
 Mezozomii sunt structuri care se formeaz prin invaginarea membranei citoplasmatice de care
rmn legai. Sunt prezeni n special la bacteriile Gram-pozitive. Au structura chimic a membranei
citoplasmatice i aceleai funcii n permeabilitate i respiraie. Cu un capt se pot fixa de materialul
nuclear, favoriznd distribuirea n mod egal a genomului ntre cele dou celule fiice. Au rol i n formarea
septului transversal.
2. 3. 1. 4. Citoplasma
La microscopul optic, pe preparatele colorate uzual, observm numai citoplasma bacterian, intens
bazofil. Detaliile structurale (nucleoplasm, ribozomi, incluzii) se pot observa numai cu ajutorul
microscopului electronic. Are o structur mai simpl fa de citoplasma eucariotelor. Este constituit
dintr-un sistem coloidal format din proteine, enzime, lipide, pigmeni, hidrai de carbon, sruri minerale
i ap. Conine n mod caracteristic 80% ap, menine ntr-un sistem coloidal proteine, carbohidrai,
lipide, sruri etc, conine o mare cantitate de ARN (ex. ARNm, ARNt).
Particulele citoplasmatice studiate sunt: ribozomii, incluziile, vacuolele; n citoplasm pot exista i
elemente facultative, plasmidele (formate din ADN extracromozomial).
La celula tnr citoplasma este intens colorat, omogen, conine ARN n cantitate mare, este clar
n timp ce la celula btrn citoplasma are aspect granular.
2. 3. 1. 5. Ribozomii: structur, rol
Ribozomii au form aproximativ sferic, pot fi vzui la microscopul electronic. Mrimea lor (circa 10-
20 nm) depinde de concentraia ionilor Mg2+ i K+. Unii ribozomi sunt liberi n citoplasm, n timp ce alii
apar legai de faa intern a membranei citoplasmatice. Din punct de vedere chimic conin circa 65%
ARNr (ribozomal). Au constanta de sedimentare de 70 uniti Swedberg dar sunt constituii din dou
subuniti de cte 30S i respectiv 50S. n subunitatea mic intr o singur molecul de ARNr, 16S i 21
de tipuri de proteine ribozomale. n subunitatea mare intr mai multe tipuri de molecule de ARNr (ex.
ARNr 23S). ntre cele dou subuniti se formeaz canalul prin care trec moleculele de ARNm (mesager)
n cursul sintezei proteice. Se apreciaz c ntr-o bacterie cu dimensiuni medii, aflat n faza de cretere
activ, se sintetizeaz circa 500 ribozomi / minut, metabolismul bacterian fiind foarte intens.
Ribozomii au rol esenial n procesul de biosintez proteic. Au tendina de a se grupa n polisomi
(poliribozomi) cu eficien sporit n biosinteza proteic. n aceste condiii, la un moment dat pe aceeai
molecul de ARNm se afl n scopul traducerii mesajului genetic mai muli ribozomi, care constituie un
ansamblu care poart numele de polisom.
Biosinteza proteic
Biosinteza proteinelor are loc la nivelul ribozomilor.
Cu toate c secvena de aminoacizi din structurile proteice este dictat de secvena de baze
azotate din ADN, pentru c nu exist afinitate i posibilitate de cuplare ntre ADN i aminoacizi este
necesar ca o alt structur s permit poziionarea aminoacizilor n lanul viitoarei proteine.
Iniial are loc transcrierea informaiei genetice pe ARNm (mesager), care va transporta aceast
informaie de la genom la nivelul ribozomilor, sub forma unei copii complementare. Gena este segmentul
de ADN care deine informaia genetic pentru sinteza unei proteine. Segmentul de ADN care
controleaz sinteza unui polipeptid poart numele de cistron.
ARNm care deine informaia genetic pentu sinteza unei singure catene de polipeptid poart
numele de ARNm monocistronic.

19
 La bacterii, de obicei, o molecul de ARNm trebuie s poarte informaia necesar pentru sinteza mai
multor catene diferite i n acest caz ARNm poart numele de ARNm policistronic. Aceast situaia
particular este datorat dimensiunii mici a acestor procariote precum i metabolismului intens care are
loc n cursul procesului de cretere i multiplicare. Spre exemplu, la E. coli, pentru metabolizarea lactozei
sunt necesare potenial 3 enzime diferite, iar mesajul genetic pentru sinteza acestora se afl deinut de o
singur molecul de ARNm policistronic.
De regul, numai o caten de ADN este folosit drept matri pentru ARNm. Transcrierea mesajului
genetic este selectiv (se desfoar ntre promotor i semnalul de terminare) i este controlat de ARN
polimeraza ADN-dependent.
Pentru traducerea mesajului genetic este necesar intervenia la nivel ribozomal a moleculelor de
ARNt (de transfer). Acestea au o dubl specificitate (pentru fiecare dintre cei 20 de aminoacizi exist una
sau mai multe molecule de ARNt; n acelai timp exist enzime specifice fiecrui tip de aminoacid care
controleaz legarea corect a aminoacizilor activai pe ARNt corespunztor). La nivelul fiecrui ARNt
exist trei nucleotide (anticodon) complementar codonului care corespunde aminoacidului.
ARNt nu are niciodat la anticodon succesiunea UUA, CUA sau ACU i n aceste condiii ne putem
explica motivul pentru care codonii UAA, UAG i UGA sunt codoni stop.
Succesiunea specific a nucleotidelor este transpus ntr-o secven specific de aminoacizi care
intr n constituia lanului polipeptidic din proteina n curs de formare.
2. 3. 1. 6. Incluziile
Incluziile sunt formaiuni care apar n citoplasm la sfritul perioadei de cretere activ.
Dimensiunea i forma incluziilor citoplasmatice pot varia n funcie de condiiile externe. Pot conine
polimeri anorganici (de exemplu, corpusculii metacromatici ai genului Corynebacterium, la a cror
descoperire a avut un rol important Profesorul Victor Babe), substane anorganice simple, polimeri
organici (rezervor energetic mai ales la germenii sporulai aerobi), lipide, cristale, granulaii de sulf etc.
2. 3. 1. 7. Vacuolele
Vacuolele sunt formaiuni sferice care conin diferite substane n soluie apoas. Au o membran
lipoproteic numit tonoplast. Au fost descrise n mai ales la bacteriile acvatice i ar putea avea un rol n
plutirea acestora.
2. 3. 1. 8. Nucleul
Masa nuclear vine n contact direct cu citoplasma. Este localizat n partea central a celulei.
Conine ADN, nu are nucleoli. Are afinitate pentru coloranii bazici, dar pe preparatele colorate uzual este
mascat de bazofilia intens a citoplasmei bogat n ARN.
Unicul cromozom bacterian este alctuit dintr-o singur molecul de ADN dublu catenar, cu aspectul
unui fir lung (1.000-2.000 m), nchis ntr-un inel i replicat pe el nsui, superspiralat. Mrimea
cromozomului poate s difere n funcie de specia bacterian (i respectiv numrul de perechi de baze);
cea mai mic celul bacterian ar fi cea de Mycoplasma spp., la care dimensiunea este de 4.700 kpb, n
timp ce cromozomul de E. coli poate avea o dimensiune de circa 3 ori mai mare. Avnd n vedere c
dimensiunea bacteriilor este de circa 1-2 mm n cazul cocilor i de cteva ori mai mare n cazul bacililor,
pentru ca materialul genetic s poat fi coninut n acest spaiu redus, acesta trebuie s fie compactat
ntr-un mod remarcabil i astfel, rezult nucleoidul bacterian care poate fi difereniat microscopic.
Nucleoidul este format din molecula de ADN asociat cu proteine i o cantitate variabil de ARN.

20
 Relativ recent (1989) s-a descoperit c exist i bacterii care dein cromozomi lineari (ex. Borrelia
burgdorferi). Toate speciile din genul Borrelia dein i plasmide lineare.
Replicarea cromozomului bacterian se face printr-un mecanism semiconservativ. Aa cum am
menionat, cromozomul este unic, ns n celula care se dezvolt rapid exist posibilitatea ca nainte ca
prima replicare s se fi ncheiat s se iniieze nc o replicare i n acest caz celula bacterian va putea fi
meroploid (doar anumite regiuni cromozomiale sunt copiate de mai multe ori) sau chiar poliploid (tot
cromozomul a fost copiat de mai multe ori). Dac replicarea cromozomial nu este succedat de
diviunea celulei (aa cum se ntmpl n mod obinuit), putem remarca n celula bacterian existena mai
multor cromozomi. Cromozomii suplimentari (n total 2 sau 4) nu aduc o informaie genetic diferit
pentru c ei sunt copii ale cromozomului iniial (identici cu acesta).
Nucleul deine informaia genetic necesar proceselor vitale de cretere i multiplicare.
Codonul
Din punct de vedere funcional, 3 nucleotide consecutive din structura moleculei de ADN formeaz
un codon. Codonii dein informaia genetic pentru a plasa ntr-o anumit secven un anumit
aminoacid, n lanul polipeptidic care va fi sintetizat la nivelul ribozomilor.
Cistronul
Cistronul reprezint o subunitate funcional a genei, capabil s determine independent sinteza
unui lan polipeptidic.
Gena
Gena structural reprezint o poriune a genomului, respectiv o anumit secven de nucleotide
dispuse liniar. Genele structurale reprezint circa 90% din ansamblul informaiei genetice. Poart nscris
n structura sa informaia genetic necesar pentru sinteza unei proteine specifice, structurale sau
funcionale (enzime).

2. 3. 2. Structuri facultative
Structurile facultative ale celulei bacteriene sunt reprezentate de capsul, cili (flagelii), fimbrii (pili) i
spori (forme de rezisten).
2. 3. 2. 1. Capsula: structur, rol, evideniere
Numeroase bacterii sintetizeaz polimeri organici (de obicei polizaharide) care formeaz n jurul
celulei o matrice fibroas, numit glicocalix.
La unele bacterii glicocalixul ader strns de celula bacterian i reprezint capsula. Exist bacterii
care dein o capsul bine definit, cu structur polizaharidic (S. pneumoniae, K. pneumoniae, unele
tulpini de E. coli etc) sau cu structur polipeptidic (Bacillus anthracis etc).
La alte bacterii, glicocalixul formeaz o reea lax de fibrile care se pierde parial n mediu i poate fi
separat de corpul bacterian prin centrifugare, capsula flexibil, care nu este vizibil la microscopul
optic.
Roluri:
- factor de virulen, mpiedicnd fagocitarea bacteriei i favoriznd invazivitatea;
- rezisten fa de surfactani, anticorpi;
- permite aderarea unor bacterii (rol de adezin);
- barier protectoare fa de bacteriofagi, protozoare;

21
 - conine substane cu specificitate antigenic (de specie sau de tip) - antigenul K. Spre exemplu, n
cazul S. pneumoniaeexist peste 90 tipuri antigenice capsulare n timp ce la E. coli sau la Klebsiella
pneumoniae exist peste 80 tipuri antigenice capsulare.
Referitor la modalitile de evideniere ale structurilor capsulare, este de menionat c prin coloraia
cu albastru de metilen sau tu de China / India, n jurul bacteriei apare un halou necolorat. Exist i
coloraii speciale pentru capsul, de exemplu coloraia Hiss. Structura antigenic a capsulei permite
identificarea bacteriilor, spre exemplu prin reacia de umflare a capsulei (Neufeld) atunci cnd se
folosesc seruri polivalente sau monovalente anti-capsulare pentru identificarea pneumococilor.
2. 3. 2. 2. Flagelii: structur, rol, localizare
Cilii sau flagelii confer mobilitate bacteriilor. Mobilitatea poate fi evideniat n preparatul proaspt
(ntre lam i lamel) sau pe anumite medii speciale (ex. MIU). Mobilitatea germenilor din
genul Proteus este observat pe orice mediu de cultur solid pe care acest microorganism foarte mobil
se dezvolt (fenomenul de invazie).
Flagelii sunt formaiuni fine, alungite, flexibile, cu origine la nivelul corpusculului bazal. Acesta este
alctuit (de ex. la majoritatea bacteriilor Gram-negative) din patru discuri aranjate ca dou perechi pe o
structur care trece prin mijlocul lor. Corpusculul bazal este plasat n perete i membrana citoplasmatic.
Din punct de vedere chimic flagelul este de natur proteic (flagelina).
Roluri:
- n mobilitate (cu o vitez de circa 50 m / secund); cilul are o micare de rotaie, asemntoare
unei nurubri n mediu i ca atare corpul bacterian este mpins n direcia opus; motorul rotaiei e
reprezentat de corpusculul bazal iar energia este obinut din ATP;
- antigenic (datorit structurii proteice - antigenul H, specific de tip);
- n clasificarea bacteriilor (prin numr i distribuie), bacteriile putnd fi
- monotriche (cu un flagel dispus la o extremitate), de exemplu Vibrio cholerae, Pseudomonas
aeruginosa;
- lofotriche (cu un mnunchi de flageli dispus la o extremitate);
- peritriche (cu mai muli flageli dispui de-a lungul suprafeei bacteriene), de exemplu E.
coli, Proteus mirabilis, Salmonella typhi.
2. 3. 2. 3. Fimbriile (pilii)
Sunt formaiuni scurte, fine, nu au rol n mobilitate. De obicei pilii sunt mai subiri dect cilii. Pot fi
foarte numeroase pe suprafaa majoritii bacteriilor; pot fi observate numai la microscopul electronic.
Exist pili comuni, cu urmtoarele roluri:
- n aderena bacterian (adezine);
- conin receptori specifici pentru bacteriofagi;
- antigenic (la unele bacterii), ex. N. meningitidis i N. gonorrhoeae.
Exist pili F (sexuali), determinai genetic de factorul de fertilitate F (episom). Acetia ndeplinesc
rolul canalului de conjugare.
2. 3. 2. 4. Sporii: structur, compoziie chimic, rol, localizare
Fenomenul de sporogenez este mai des ntlnit la Bacillaceae (genurile Clostridium i Bacillus). Pe
sol, n condiii de uscciune, la adpost de lumina solar direct, endosporii persist zeci i poate sute de
ani.

22
 Materialul genetic este concentrat i, mpreun cu apa legat, lipide, Ca++, Mg++, este nconjurat de
un strat protector (membrana sporal, cortexul sporal, nveliurile sporale). Smburele sporal mpreun
cu membrana citoplasmatic formeaz protoplastul sporal.
Roluri:
- form de rezisten i conservare a speciei (n condiii favorabile un spor se poate transforma ntr-
o bacterie / forma vegetativ; procesul de formare a sporului ar putea fi considerat una dintre cele mai
primitive forme de difereniere, dar nu este un proces de reproducere celular aa cum se ntmpl la
fungi sau parazii);
- rezist la cldur, uscciune, la anumite substane chimice i antibiotice, raze UV etc.
Sporul poate fi localizat:
- central sau subterminal, mai mic dect celula (ex. la Bacillus anthracis);
- central sau subterminal, mai mare dect celula (ex. la Clostridium hystoliticum etc);
- terminal (ex. la Clostridium tetani, cu aspectul de b de chibrit).
Poate fi evideniat prin coloraii speciale (de exemplu verde malachit) sau prin coloraia Gram (locul
sporului rmne necolorat).
Este sensibil la formol, propiolacton etc. Este distrus prin autoclavare.

2. 4. Povestiri adevrate
2. 4. 1. Sporii bacterieni; Izbucnire epidemic de infecii cu Clostridium novyi tipA n rndul
utilizatorilor de droguri administrate injectabil, n Scoia
n Scoia, n perioada aprilie-august a anului 2000, s-a raportat un numr fr precedent de
mbolnviri n rndul utilizatorilor de droguri pe cale injectabil. Au fost identificate 60 de cazuri (23
confirmate i 37 probabile), la subieci cu vrsta medie de 30 de ani, dintre care 31 erau de sex feminin
(51,66%). Toi pacienii erau consumatori de droguri administrate prin injecie intramuscular i
subcutanat (n acest caz a fost vorba despre un preparat compus din heroin i acid citric). 20 (87%)
dintre cazurile confirmate au evoluat ctre deces. Din totalul pacienilor, 15 au prezentat fasciit
necrozant, 22 au dezvoltatedem la locul de injectare, iar 13 au prezentat pleurezie.
n 20 (54%) dintre cazurile probabile i 14 (61%) dintre cele confirmate au existat legturi familiale
sau sociale ntre subieci. Semnele clinice cel mai des nregistrate au fost: durere i edem marcat la
nivelul locului de injectare; n cteva dintre cazuri, n afar de aceste semne, pacienii au prezentat
insuficien multi-organic. O caracteristic a sindromului de afectare multi-organic a fost reprezentat
de reacia leucemoid, cu leucocitoz la valori foarte ridicate, cu deviere la stnga a formulei leucocitare
(numeroase leucocite tinere, nesegmentate).
Probe din heroina confiscat (pur i n combinaie cu acid citric), probe de snge i fragmente
tisulare (recoltate antemortem i postmortem) au fost trimise ctre laboratoarele de referin din
Glasgow i Londra, dar i ctre laboratorul Centrului pentru prevenirea i controlul bolilor (CDC, Atlanta,
SUA). Supoziia iniial (infirmat prin testele de laborator) a fost cea de contaminare a drogurilor
cu spori de Bacillus anthracis.
Testele efectuate pe probele recoltate au evideniat contaminarea masiv cu spori de Clostridium
novyi, tip A, a drogurilor injectabile recuperate (probabil datorit condiiilor precare de obinere, stocare
i transport ale acestora). Autoritile au emis ipoteza c o cantitate mult mai mare de droguri se poate

23
afla n circulaie i aceast situaie ar putea fi considerat ca o adevrat bomb biologic pentru
populaia consumatoare de droguri. Microorganismul cel mai frecvent izolat din probele recoltate de la
pacieni (n condiii de anaerobioz i transportate corespunztor, la adpost de oxigen) a
fost Clostridium novyi.Din probele recoltate s-au izolat, de asemenea, Clostridium
perfringens i Clostridium saccharolyticum. n cazul n care autoritile de sntate public nu s-ar fi
gndit, n cazul diagnosticului diferenial, i la o ipotez n care germenii anaerobi s fie implicai,
izbucnirea epidemic ar fi putut s rmn fr diagnostic etiologic.
Pe lng prezena sporilor, demonstrat prin tehnici de laborator, a fost utilizat testarea efectului
citopatic asupra culturilor monostrat de linii celulare Vero i astfel s-a demonstrat prezena alfa-toxinei
produs de C. novyi,tip A, n probele recoltate.
Alfa-toxina este eliberat la nivelul procesului infecios (locul injectrii drogului, unde prin realizarea
condiiilor de anaerobioz, sporii trec n form vegetativ se multiplic i bacteriile sintetizeaz
exotoxina), n esutul subcutanat, conduce la instalarea unui rspuns inflamator local intens, cu edem
marcat. Alfa-toxina are o contribuie patogenic i n situaiile cu evoluie spre insuficien multi-
organic, asociat cu hipotensiune arterial, reacie leucemoid i fasciit necrozant. Condiiile de
anaerobioz sunt atinse deoarece soluia de heroin tamponat cu acid citric produce necroz tisular la
locul injectrii (n cazul n care soluia ar fi fost injectat intravenos, sporii ar fi fost distrui de ctre
mecanismele de aprare ale gazdei, la nivel sanguin).
n cazul n care ipoteza unei afectri datorit sporilor provenii de la bacterii anaerobe ar fi fost
emis de la nceput i dac nu s-ar fi instituit (la o parte dintre cazuri) antibioterapia empiric cu
antibiotice / chimioterapice cu spectru larg anterior recoltrii probelor, procentul de infecii cu
etiologie confirmat ar fi putut s fie mai mare.
S-au emis mai multe comunicate de pres pentru a pune n tem populaia i pentru a alerta
comunitatea medical i pe eventualii consumatori de droguri.
2. 4. 2. Capsula bacterian
Multe s-au scris despre Neisseria meningitidis, meningococul, rspunztor pentru izbucniri epidemice
de meningit, cu urmri ngrijortoare (decese, sechele). Infeciile meningococice rmn nc o
problem de sntate la nivel mondial iar nelegerea mecanismelor prin care Neisseria
meningitidis eludeaz mecanismele de aprare ale gazdei este foarte important. Meningococul
determin boala prin invazivitate i multiplicare, adernd la celulele umane i invadndu-le ns dup
aceast etap procesul rmne, n mare parte, un mister.
Unul din atributele de patogenitate ale meningococului este reprezentat de capsula polizaharidic,
cu un rol clar demonstrat n supravieuirea bacterian n fluidele extracelulare. Studii recente au artat
c aceeai structur contribuie i la supravieuirea intracelular.
Sistemul complement este unul dintre factorii de aprare foarte importani n protecia subiecilor
fa de infecia cu N. meningitidis; totui acest microorganism s-a adaptat i a dezvoltat mecanisme
proprii de protecie anti-complement.
Structurile bacteriene de genul capsulei polizaharidice precum i cele care imit structurile proprii
(self) ale gazdei sau leag molecule proprii organismului salveaz germenul de la liz celular i
fagocitoz. Se pare c Neisseria meningitidis i folosete eficient proprietile, att extra- ct i
intracelular.

24
 Prin inocularea de tulpini capsulate i necapsulate marcate izotopic n culturi celulare de celule
fagocitare i nefagocitare umane s-a ncercat monitorizarea invazivitii i multiplicrii intracelulare.
Rezultatele au fost surprinztoare deoarece capsula, care diminueaz capacitatea de aderare la
membrana celular i de intrare a germenului n celul, este esenial pentru supravieuirea intracelular
a microorganismului. Un posibil mecanism prin care se produce aceast supravieuire ar fi cel al
rezistenei capsulare la peptidele cationice antimicrobiene (CAMPs cationic antimicrobial peptides),
componente ale sistemului imun nnscut.
Degradarea intracelular a bacteriilor internalizate poate fi legat de o multitudine de mecanisme,
printre care aciunea pH-ului, stresul oxidativ sau aciunea enzimelor litice i a peptidelor antimicrobiene.
Teoretic prezena capsulei ar putea interfera, direct sau indirect, cu oricare din aceste mecanisme. n
particular s-a evideniat deja medierea rezistenei pentru Klebsiella pneumoniae la CAMPs de ctre
capsula sa, polizaharidic.
n ceea ce privete capsula N. meningitidis, studii preliminare au artat deja c tulpinile necapsulate
sunt mai susceptibile aciunii defensinelor, protegrinelor i polimixinei B, asemntoare CAMPs.
Polimixina B, un peptid ciclic de origine microbian, a fost folosit ca model al CAMPs datorit
proprietilor ei de permeabilizare a membranei externe a germenilor Gram-negativi. Experimental s-a
msurat rata de supravieuire a meningococilor timp de 45 de minute n diferite concentraii de
polimixin B. Rezultatele au confirmat c absena capsulei scade viabilitatea microbian n prezena
polimixinei B. Acest model pe culturi celulare susine ipoteza conform creia capsula N.
meningitidis reprezint un mecanism major pentru supravieuirea intracelular a bacteriei din cursul
infeciei.
2. 4. 3. Importana examenului microscopic
Examenul bacteriologic direct are o mare importan pentru diagnosticul de etap, dar i pentru cel
definitiv; poate schimba radical indicaia de tratament precum i prognosticul pentru respectivul pacient.
n cadrul examenului bacteriologic direct, examenul preparatului proaspt ntre lam i lamel a rmas
ruda srac, fiind mai rar folosit (prea rar); informaiile obinute pot fi ns foarte utile. La un pacient
seropozitiv stadiul C3, cu diaree trenant i sever, examenul citobacteriologic a artat prezena unor
formaiuni rotund ovalare interpretate ca levuri, probabil candidozice. n ciuda tratamentului antifungic
pentru levuri diareea a rmas la fel de sever i starea grav. La o nou examinare a materiilor fecale,
de data aceasta i a preparatului proaspt ntre lam i lamel, colorat cu albastru de metil, s-au vzut
(datorit colorantului) aceleai formaiuni rotunde dar cu capsul, ridicndu-se suspiciunea unei infecii
cu criptococ, care ulterior s-au identificat dup culturi i repicri repetate pe medii specifice. Dar ce este
de subliniat este c schimbarea imediat a tratamentului a condus la remiterea simptomatologiei i
mbuntirea strii pacientului.

2. 5. Evaluarea cunotinelor
1. Alegei afirmaia fals:
a. Bacilii au form rotund i se adun n grmezi
b. Haemophilus influenzae este un cocobacil
c. Dimensiunile bacteriene sunt de ordinul micrometrilor i din acest motiv bacteriile se pot examina la
microscopul optic
25
d. Aspectul in diplo este caracteristic pneumococilor
e. Exist bacterii cu dimensiuni foarte mici (ex.: Chlamydia spp. i Mycoplasma spp.) care nu pot fi
vizualizate la microscopul optic

2. Despre componentele structurale ale celulei bacteriene este adevrat urmtoarea afirmaie:
a. Peretele bacteriilor Gram-negative nu conine murein
b. Membrana celular este o structur facultativ
c. Nucleul bacterian este nvelit de membran nuclear i conine numeroi nucleoli
d. Capsula bacterian reprezint un factor de virulen i favorizeaz invazivitatea
e. Bacteriile cu flageli sunt imobile

3. Peretele bacterian:
a. Este o component constant a bacteriilor din toate genurile
b. Este degradat cu uurin sub aciunea lizozimului (muramidazei)
c. Are aceeai grosime att la bacteriile Gram-negative, ct i la cele Gram-pozitive
d. Nu este sediu de aciune pentru nici un tip de antibiotic
e. Conine antigene capsulare

4. Care dintre enunuri este corect n ceea ce privete structurile facultative bacteriene:
a. Sporii bacterieni au rol n replicarea ADN-ului
b. Mobilitatea bacteriilor este dat de fimbrii
c. Sporul este o form de rezisten bacterian
d. Capsula este ubicuitar la toate genurile bacteriene
e. O bacterie nu poate avea mai mult de un singur flagel

5. Sporii bacterieni:
a. Nu se distrug prin autoclavare
b. Sunt forme de rezisten ale bacteriilor i se pot transforma n forme vegetative
c. Nu se vizualizeaz microscopic
d. Pentru orice tip bacterian, sunt localizai n acelai loc i anume central
e. Sunt caracteristici tuturor speciilor bacteriene

3. Fiziologia bacterian
3. 1. Constituia chimic a bacteriilor
3. 1. 1. Apa: procent, rol
Apa reprezint peste 75-85% din greutatea umed a bacteriei. Exist ap liber (mediu de
dispersie) i ap legat fizico-chimic cu diferite structuri. Sporii au puin ap, n special ap legat.
Bacteriile sunt fiine acvatice prin excelen. Vacuolele sunt formaiuni sferice care conin diferite

26
substane n soluie apoas. Au o membran lipoproteic numit tonoplast. Au fost descrise n special
la bacteriile acvatice i ar putea avea un rol n plutirea acestora.
Dintre rolurile ndeplinite am putea aminti faptul c apa reprezint un mediu de dispersie, este
reactiv n reaciile metabolice, reprezint etapa final a unor reacii oxidative etc.
Prin deshidratare (desicare) este posibil prezervarea culturilor bacteriene timp ndelungat. O
metod des utilizat datorit eficienei sale este liofilizarea (criodesicarea). Studiile tiinifice au artat
c, n general, germenii Gram-negativi rezist mai puin timp liofilizrii dect cei Gram-pozitivi, fenomen
care a fost pus pe seama stratului mai subire de peptidoglican. (1)
3. 1. 2. Substanele minerale
Substanele minerale reprezint 2-30% din greutatea uscat a bacteriei i variaz n funcie de
specie, vrsta culturii, compoziia chimic a mediului. Unele elemente intr n compoziia diferitelor
structuri (exemplu sulful intr n structura aminoacizilor, fosforul n structura fosfolipidelor etc).
Dintre rolurile ndeplinite am putea aminti urmtoarele:
favorizeaz schimburile cu mediul,
particip la reglarea presiunii osmotice,
pot stimula creterea i funcia bacteriei (de exemplu fierul n cazul bacilului difteric, care
condiioneaz i producerea de toxine),
activeaz unele sisteme enzimatice, contribuie la reglarea pH-ului i a potenialului de oxido-
reducere.
Aa cum am menionat anterior, la nivel ribozomal se gsesc Mg++ i K+.
3. 1. 3. Glucidele
n structura bacterian se pot gsi glucide simple cu rol n metabolismul intermediar glucidic,
precum i glucide complexe, de exemplu poliozide. Acestea din urm au o serie de roluri, spre ex.
particip la realizarea structurii peretelui celular, fac parte din capsula unor bacterii etc.
Exist teste biochimice n care se urmrete utilizarea sau imposibilitatea utilizrii unui anumit zahar
de ctre o bacterie. Aceste teste sunt utile pentru identificarea bacteriei respective (n special n cazul
enterobacteriilor folosind mediile TSI, MIU, sistemele API etc). Testrile biochimice sunt de mare utilitate
i n studiul fungilor (auxanogram, zimogram).
3. 1. 4. Proteinele
Exist proteine simple (cu rol n metabolismul intermediar protidic) i proteine complexe, cum ar fi:
mucoproteinele (ex. mucopolizaharidul de grup al S. pneumoniae, acidul hialuronic din
structuri de tip capsular),
cromoproteinele (ex. catalaze, peroxidaze, citocromi),
nucleoproteinele (ex. n acizii nucleici).
Este de remarcat prezena n structurile bacteriene a unui aminoacid special, acidul diaminopimelic,
precum i a aminoacizilor n forma D (ceea ce reprezint o adaptare biochimic a bacteriilor fa de
aciunea nociv a enzimelor proteolitice).
3. 1. 5. Lipidele
Reprezint mai puin de 10% din greutatea uscat a bacteriilor i variaz cantitativ n funcie de
specie, vrsta culturii (cresc n celulele mbtrnite, reprezentnd probabil un semn de
degenerescen) i compoziia mediului. La mycobacterii, sunt n cantitate mai mare (circa 20-40%), n
special la nivel parietal i determin o serie de proprieti specifice, inclusiv afinitatea tinctorial. Lipidele
27
se pot gsi libere n vacuole, combinate sau fcnd parte din diferite structuri ale celulei bacteriene
(perete, membran, mezozomi).
Dintre lipidele bacteriene putem aminti:
acizii grai speciali (ex. acidul mycolic la mycobacterii),
cerurile (acizi grai plus alcooli monovaleni superiori), care se gsesc n cantitate mare la
bacteriile acid-alcoolo-rezistente (ex. n peretele mycobacteriilor, nocardiilor etc). Dintre acestea, ceara D
pare a fi implicat n inducerea hipersensibilitii ntrziate (de tip IV).
fosfolipidele, cum este lipoidul ubiquitar (difosfatidil glicerol) din Treponema
pallidum (agentul etiologic al sifilisului) sau lipidul A din structura lipopolizaharidului bacteriilor Gram-
negative, cu activitate toxic.

3. 1. 6. Pigmenii
Pigmentogeneza este caracteristic bacteriilor cromogene i este dependent de condiiile de
cultivare.
Producerea de pigmeni poate reprezenta un criteriu de identificare (ex. n cazul tulpinilor
de Pseudomonas aeruginosa sau n cazul unor specii din genul Staphylococcus). Trebuie s reinem nc
de la nceput faptul c n cazul stafilococilor, pigmentogeneza este doar un caracter orientativ i nu vom
clasifica drept patogen o tulpin de stafilococ n funcie de culoarea coloniei. Stafilococii sunt
condiionat patogeni. Testul orientativ privind patogenitatea este testul coagulazei care ar trebui
efectuat n mod obligatoriu pentru toate tulpinile izolate de la pacieni.
Dup localizarea pigmentului, bacteriile pot fi:
cromofore (pigmentul este legat n citoplasm);
paracromofore (pigmentul este prezent n perete sau n stratul mucos, de exemplu la S.
aureus sau laStaphylococcus epidermidis);
cromopare (pigmentul este difuzibil n mediu, de exemplu la Pseudomonas aeruginosa).
n afar de faptul c datorit producerii de pigmeni (albastru, galben-verde, maro etc. n
cazul Ps. aeruginosa sau auriu, citrin, alb n cazul tulpinilor de Staphylococcus) medicul de laborator se
poate orienta n alegerea testelor de identificare ntr-un anumit context clinic i microbiologic.
Putem aminti i faptul c pigmenii pot avea o serie de roluri, de ex.: rol de protecie fa de
radiaiile UV (pigmeni carotenoizi), rol antibiotic (exemplu piocianina elaborat de P. aeruginosa fa
de B. anthracis) i rol enzimatic.
3. 1. 7. Enzimele
n cazul bacteriilor se poate aprecia c metabolismul este foarte intens. Capacitatea de a elabora
anumite enzime este determinat genetic (exist peste 2000 de determinani genetici diferii), precum i
prin mecanisme de control care pot modifica bagajul enzimatic n funcie de necesiti.
Dup locul de aciune, enzimele bacteriene se pot mpri n:
enzime extracelulare (exoenzime), de exemplu hidrolazele;
enzime ectocelulare (n membrana citoplasmatic, reglnd permeabilitatea selectiv), de
exemplu permeazele;
enzime intracelulare.
n raport cu reacia catalizat, enzimele pot fi: hidrolaze, transferaze, oxidoreductaze, liaze,
izomeraze etc.

28
 Dup modul de apariie, enzimele pot fi:
constitutive (exist totdeauna n celul, indiferent de natura mediului);
inductibile (sunt sintetizate de ctre bacterie numai ca rspuns la anumii compui aprui
n mediu).
Studierea comportamentului enzimatic este foarte util n taxonomie. Fiecare unitate taxonomic
bacterian (gen, specie) are un spectru de activitate enzimatic propriu; studierea acestuia poate avea o
deosebit importan n identificarea bacteriilor.
3. 1. 8. Substane cu aciune antibiotic:
plasmidul Col codific proprietatea unor bacterii de a elabora bacteriocine, cu efect asupra
altor bacterii receptive nrudite (de exemplu colicinele elaborate de E. coli);
unele bacterii din genul Bacillus produc antibiotice polipeptidice (de exemplu, B.
licheniformis produce bacitracina, B. brevis sintetizeaz gramicidina, iar B. polymyxa sintetizeaz
polimixina; ultimele 2 specii fac parte, astzi, din alte genuri, vezi capitolul nr. 48).
3. 1. 9. Vitaminele bacteriene
Dintre vitaminele produse de bacterii putem aminti: biotina, care poate fi secretat de exemplu
de E. coli, B. subtilis, B. anthracis etc; tiamina (B1), care poate fi sintetizat de E. coli, riboflavina
sintetizat de B. subtilis, vitaminele B2 i B12 sintetizate de B. megaterium etc. sau vitaminele din
grupurile B i K, care pot fi sintetizate sub influena florei bacteriene intestinale umane.
3. 1. 10. Factorii de cretere
Factorii de cretere sunt metaboliii eseniali pe care bacteria nu-i poate sintetiza pe baza
substanelor care se gsesc n mediul extern. Factorii de cretere trebuie neaprat inclui n mediul de
cultur n cazul n care dorim s izolm microorganismul respectiv, numit microorganism pretenios
(ex. factorii X i V trebuie inclui n mediul de izolare pentru Haemophilus influenzae).
Bacteriile patogene sunt heterotrofe. Adaptndu-se la viaa parazitar, devin dependente de o serie
de astfel de factori de cretere (unele sunt att de dependente nct nu pot fi cultivate in vitro, de
exemplu bacilul leprei - Mycobacterium leprae).

3. 2. Metabolismul bacterian
3. 2. 1. Nutriia bacterian
Nutriia bacterian reprezint suma proceselor metabolice care conduc la producerea de materiale
convertibile n energie i n diferite componente celulare. Nutrienii sunt substane ale cror soluii pot
traversa membrana citoplasmatic pentru a fi antrenai n reaciile metabolice care asigur creterea i
multiplicarea celular.
n raport cu sursa de energie, bacteriile se mpart n:
bacterii care folosesc energie luminoas i triesc la lumin (photobacterii) i
bacterii care i procur energia prin procese de oxidoreducere catalizate enzimatic i triesc
la ntuneric (scotobacterii, chimiosintetizante).
n raport cu sursele folosite ca material de sintez n ambele diviziuni se difereniaz:
bacterii autotrofe, capabile s-i sintetizeze toi compuii organici din materie anorganic i
bacterii heterotrofe, dependente de prezena unor compui organici.

Nutriia principalelor bacterii studiate

29
 Majoritatea bacteriilor comensale, condiionat patogene sau patogene importante pentru om, sunt
chimiosintetizante, heterotrofe. Se difereniaz n funcie de tipul respirator. Exist i
bacteriile paratrofe, a cror energie trebuie oferit de gazd. Bacteriile paratrofe sunt parazite strict
intracelular (de exemplu microorganismele din genurile Rickettsia i Chlamydia, care depind nutriional
de o gazd vie).
Creterea microbian necesit polimerizarea unor substane mai simple pentru a forma: proteine,
acizi nucleici, polizaharide i lipide. Aceste substane se obin fie din mediul de cultur, fie sunt
sintetizate de ctre celulele n cretere (sunt necesare diferite coenzime i legturi macroergice de tipul
celor din ATP). Substanele necesare i coenzimele implicate se pot obine dintr-un numr relativ redus
de precursori metabolici.
Dac o celul bacterian primete substanele necesare, va sintetiza diferite macromolecule, iar
secvena aranjrii componentelor n aceste macromolecule este determinat fie dup un model ADN-
ADN (pentru acizii nucleici) sau ADN-ARN (pentru proteine), fie cu un determinism enzimatic pentru
carbohidrai i lipide.
Dup ce moleculele au fost sintetizate, ele se autoansambleaz, formnd structuri supramoleculare:
ribozomi, perete, flageli, pili etc. Rata sintezei macromoleculelor i activitatea cilor metabolice sunt
foarte bine reglate (exist o permanent balan a biosintezei).
Microorganismele reprezint un grup de celule vii care utilizeaz o mare diversitate de ci
metabolice; de exemplu, mai multe ci diferite pot fi utilizate pentru asimilarea unui singur compus
simplu, benzoatul, iar o singur cale metabolic pentru benzoat poate fi reglat de mai multe sisteme de
control. Principiul determinant pentru cile metabolice este acela al organizrii unui numr relativ mic de
tipuri de reacii biochimice, ntr-o ordine specific. Multe dintre cile biosintetice se pot deduce avnd n
vedere structura chimic de la care se pornete, produsul final i eventual unul sau doi metabolii
intermediari. Principiul determinant al reglrii metabolismului este acela c enzimele par a fi chemate
n joc numai cnd activitatea lor este necesar. Activitatea unei enzime poate fi modificat variind fie
cantitatea ei, fie cea a substratului pe care acioneaz.
n unele cazuri activitatea enzimelor poate fi diminuat prin cuplarea unor efectori specifici
(metabolii care moduleaz activitatea enzimatic).
De multe ori, activitatea unei enzime care catalizeaz o etap metabolic iniial este (poate fi)
inhibat de produsul final al cii respective. O astfel de inhibiie nu poate depinde de competiia pentru
situsul de legare al enzimei la nivelul substratului. Inhibiia depinde de faptul c enzimele reglatoare sunt
allosterice. Fiecare enzim are att un situs catalitic de legare cu substratul, ct i unul sau mai multe
alte situsuri de legare cu mici molecule reglatoare (numite efectori). Legarea unui efector de situsul su
duce la o modificare conformaional a enzimei, astfel nct afinitatea situsului catalitic scade (inhibiie
allosteric) sau crete (activare allosteric).
Cnd o bacterie peritriche se mic, flagelii se asociaz i se mic mpreun, rezultnd o deplasare
liniar. La diferite intervale de timp, bacteria i schimb direcia (flagelii se dau peste cap). Acest
comportament face posibil chemotaxia: o celul care se ndeprteaz de sursa atractantului chimic i
schimb sensul de micare mult mai frecvent n comparaie cu una care se apropie de atractant i ca o
nsumare, bacteria se va deplasa nspre atractant. Spre exemplu, prezena unui zahar sau a unui
aminoacid este sesizat de receptori specifici localizai pe membrana celular (de multe ori acelai
receptor particip i la transportul membranar al acelei substane). Celula bacterian este prea mic
30
pentru a fi capabil s detecteze existena unui gradient chimic (n spaiu), dar s-a demonstrat
experimental c detecteaz gradienii n timp (de exemplu, concentraia unei substane scade n timp ce
bacteria se ndeprteaz de surs i crete n timp ce aceasta se apropie de surs).
Anumii compui acioneaz ca respingtori (R), iar alii ca atractani (A). Un mecanism care ar
explica rspunsul celulei fa de A/R ar implica metilarea i respectiv demetilarea unei proteine specifice
din membran, care depinde de GMPc. Atractanii produc o inhibiie tranzitorie a demetilrii acestei
proteine. Respingtorii stimuleaz demetilarea.
Mecanismul prin care o modificare n comportamentul celular se produce ca rspuns la o modificare
de mediu poart numele de transducie senzorial. Aceasta pare s fie responsabil de:
chemotaxie;
aerotaxie (deplasarea ctre concentraia optim de O2);
fototaxie (deplasarea bacteriei fototrofe ctre lumin);
deplasarea spre acceptorul de electroni etc.

3. 2. 2. Respiraia bacterian
Respiraia reprezint suma reaciilor biochimice aerobe sau anaerobe productoare de
energie. Mecanismul de baz este reprezentat de oxido-reducerea biologic (pierderea ionilor de
hidrogen sau a electronilor) de ctre o substan chimic (donor) i transportul lor pe molecula unei alte
substane numit acceptor (prima se oxideaz, a doua se reduce: AH2 + B <=> A + BH2). n funcie de
natura acceptorului final, respiraia poate fi: aerob sau anaerob.
Respiraia aerob (oxibiotic)
n respiraia aerob, acceptorul final de electroni este reprezentat de oxigen. Respiraia aerob
necesit existena membranei celulare. Electronii sunt pasai de la un reductor la un oxidant prin
membran cu ajutorul unui set specific de transportori. Substratul reductor frecvent utilizat este
NADPH-ul.
Enzimele catenei respiratorii sunt:
- nicotinice (cu coenzima NAD i NADP);
- flavinice (cu gruparea proteic FMN sau FAD);
- ferice (grupul prostetic conine Fe sub form de derivai ai protohemului, spre exemplu citocromi,
citocromoxidaz, peroxidaz etc).
NAD (nicotin adenin dinucleotid), NADP (nicotin adenin dinucleotid fosfat), FMN (flavin
mononucleotid); FAD (flavin adenin dinucleotid).
Pentru sinteza ATP-ului se utilizeaz fosforilarea oxidativ (la nivel de catalizator) cuplat cu partea
terminal a lanului respirator.
Respiraia anaerob (anoxibiotic)
n respiraia anaerob acceptorul final de electroni este reprezentat de orice substan anorganic
diferit de oxigen sau de orice substan organic (fermentaia); fosforilarea se face la nivelul
substratului.
Tipul fermentativ este reprezentat de ansamblul acizilor care rezult prin fermentaia zaharidelor i
reprezint un caracter fiziologic stabil, foarte important din punct de vedere taxonomic i biochimic.
Etapele fermentaiei sunt mai reduse, ctigul energetic fiind mai mic. De exemplu n cazul
genului Clostridium, prin fermentaie acetic se obine 1 mol ATP, iar prin fermentaie butiric se obin
31
0,5 moli ATP. Fermentaia butiric a fost descoperit de Louis Pasteur n anul 1861 (produs deVibrion
butyrique, numit ulterior Clostridium butyricum). Rolul biologic al fermentaiei este reprezentat de
producerea energiei i nu de obinerea unor produi finali.
Sinteza ATP-ului
Sinteza ATP-ului se realizeaz prin cuplarea reaciilor de oxidoreducere cu reaciile de fosforilare.
n respiraia aerob se utilizeaz mai ales fosforilarea oxidativ (la nivel de catalizator) cuplat cu
partea terminal a lanului respirator.
n respiraia anaerob fosforilarea se face la nivelul substratului, donatorii i acceptorii fiind
metabolii anorganici (dar nu O2) sau organici (fermentaia).
Energetica respiraiei bacteriene
Prin fosforilarea oxidativ se pot obine 38 moli ATP pentru 1 mol de glucoz.
Prin fosforilarea substratului se pot obine circa 2 moli ATP pentru 1 mol de glucoz.
Energia este folosit apoi n procese metabolice de asimilaie.

Tipul respirator
n raport cu utilizarea proceselor pentru obinerea energiei i de relaia cu oxigenul din mediu,
bacteriile se pot grupa n 4 tipuri respiratorii principale (vezi i Tabelul nr. 1):
- strict aerob, atunci cnd bacteriile (spre exemplu Bordetella pertussis) se dezvolt numai n
prezena unei presiuni crescute a O2, care este folosit ca acceptor final unic. Aceste bacterii posed
catalaz, peroxidaz, citocromi (de exemplu catalaza desface H2O2 toxic pentru celula bacterian; vezi
Figura nr. 1) i utilizeaz numai procese de respiraie. Unele specii aerobe (exemplu Pseudomonas
aeruginosa) se pot dezvolta n medii lipsite de oxigen, dac n mediu sunt prezeni nitratul sau nitritul;
- strict anaerob, atunci cnd bacteriile (spre exemplu Clostridium tetani, Clostridium botulinum,
Fusobacterium, Veillonella, Peptostreptococcus etc) cresc numai n absena O2. Nu pot supravieui n
prezena O2, care nefiind redus are o aciune bactericid. Nu au catalaz, peroxidaz (care acioneaz
asupra ionilor de O2 sau asupra H2O2). Aceste bacterii folosesc pentru obinerea energiei numai procese
de fermentaie. Pentru cultivarea lor este necesar utilizarea unui mediu cu potenial redox foarte
sczut.
- aerob facultativ anaerob, atunci cnd bacteriile (E. coli, S. aureus, S. pyogenes etc) se dezvolt
mai bine n mediile cu oxigen, prin procese de respiraie, dar pot prezenta ambele tipuri respiratorii, n
funcie de potenialul redox. Majoritatea au catalaz sau citocromoxidaz, dar nu au peroxidaze
flavoproteice. n acest tip se ncadreaz majoritatea bacteriilor studiate.
- anaerob microaerofil, atunci cnd bacteriile (de exemplu Campylobacter) tolereaz mici cantiti
de O2.

3. 3. Ci metabolice
Metabolismul glucidic
Polizaharidele utilizabile de ctre bacterii nu pot ptrunde ca atare n celul. Ele sunt degradate de 2
categorii de enzime extracelulare: exohidrolaze (care scindeaz unitile monozaharidice din
extremitile lanurilor polizaharidice) i endohidrolaze (care hidrolizeaz unitile interne). Polizaharidele

32
existente n celul ca materiale de rezerv au o degradare diferit, prin fosforoliz, rezultnd hexozo-
monofosfai.
Principalele ci metabolice (de catabolism) sunt:
a). calea hexozo-difosfailor (Embden-Meyerhof-Parnas), prin care n final pentru 1 mol de glucoz
se obin 1 mol de acid piruvic i 2 moli ATP;
b). calea pentozo-monofosfailor;
c). calea Entner-Doudoroff (pentru bacterii din grupul Pseudomonas).
Metabolismul lipidic
Multe bacterii degradeaz trigliceridele prin lipaze exocelulare n glicerol i acizi grai liberi.
Activitatea lipazic poate fi cercetat pe medii care conin glicerol-tributirat. Pentru degradarea lipidelor
unele bacterii, de exemplu Clostridium perfrigens, posed enzime specifice (lecitinaza D, fosfolipaza C).
Prin degradarea fosfolipidelor din membrana hematiilor, fosfolipaza C confer bacteriilor proprietatea de
hemoliz.
Acizii grai sunt degradai preponderent prin procesul de beta-oxidare; acizii grai reprezint surse
de energie foarte utile (ex. 1 mol de acid palmitic genereaz 129 moli de ATP).
Bacteriile saprofite au proprieti lipolitice intense, participnd la biodegradarea grsimilor i
uleiurilor (mai ales n mediul marin).
Metabolismul proteic
n lumea bacterian mai rspndii sunt D-aminoacizii. Acetia pot forma diferite polipeptide cu
activitate antibiotic (gramicidina, polimixina, bacitracina) sau de exemplu capsula bacilului anthraxului.
Particip de asemenea i la formarea peretelui celular (de exemplu D-Ala).
Cile de degradare sunt reprezentate mai ales de:
a). transaminarea i dezaminarea aminoacizilor (de exemplu, enterobacteriile au ci proprii de
catabolism, utile n identificare);
b). decarboxilarea aminoacizilor.

3. 4. Ci biosintetice particulare
3. 4. 1. Formarea structurilor precursorilor biosintetici glutamat, aspartat etc. se realizeaz utiliznd
inclusiv structuri chimice care n lumea vie sunt utilizate numai de ctre bacterii, de exemplu acidul
diaminopimelic sau acidul dipicolinic.
3. 4. 2. Sinteza peptidoglicanului
Sinteza peptidoglicanului se desfoar pe parcursul mai multor etape (vezi Figura nr. 3). ncepe
prin sinteza n citoplasm a UDP-acid N-acetil muramic-pentapeptid (NAM). Aceast structur se
ataeaz de bactoprenol (un lipid din membrana celular), dup care urmeaz un lan de reacii
biochimice. Legarea ncruciat final se realizeaz printr-o reacie de transpeptidare n care terminaiile
amino libere ale pentaglicinei nlocuiesc reziduurile terminale ale D-Ala de la peptidul nvecinat. Reacia
este catalizat de transpeptidaze, un set de enzime numite i PBPs (penicillin binding proteins) care
au att activitate de transpeptidaze i carboxipeptidaze, dar controleaz i gradul de legare a
peptidoglicanului (aspect foarte important n diviziunea celular). La nivelul lor se pot lega penicilinele i
alte medicamente beta-lactamice (Figura nr. 4).

33
 Aceast cale de biosintez are o importan particular n medicin, oferind i baza aciunii selective
a unor antibiotice (peniciline, cefalosporine, bacitracin, vancomicin, cicloserin etc). Spre deosebire de
celulele gazdei, microorganismele sunt izotone cu fluidele organismului. n interiorul lor presiunea
osmotic este foarte mare i viabilitatea lor depinde de integritatea peretelui (peptidoglican) pe tot
parcursul ciclului celular. Orice compus care inhib o etap n biosinteza peptidoglicanului la o bacterie n
cretere va putea produce liza bacterian (efect bactericid).
3. 4. 3. Sinteza LPZ
Sinteza este asemntoare cu cea a peptidoglicanului; n ambele situaii, o serie de subuniti se
asambleaz pe un lipid transportor la nivelul membranei i apoi sunt transferate n fabrica polimerului
n cretere pentru realizarea peretelui celular. Toate componentele LPZ sunt sintetizate i ansamblate la
nivelul membranei citoplasmatice.
3. 4. 4. Sinteza capsulei extracelulare
Capsula se sintetizeaz enzimatic din subuniti activate. n sinteza capsulei extracelulare (poate
avea structur polizaharidic sau peptidic) nu sunt implicate lipide transportoare de provenien
membranar. Prezena capsulei este adesea determinat de condiiile de mediu. De exemplu, dextranii
se pot sintetiza pornind de la sucroz i acest lucru se va realiza doar dac exist sucroz n mediu.
3. 4. 5. Sinteza substanelor de rezerv
Cnd nutrienii sunt n exces, bacteria poate converti o parte din ei n granule de rezerv (vacuole),
de exemplu glicogen, polihidroxibutirat, volutin, care difer de la o bacterie la alta.

3. 5. Cultivarea bacteriilor
3. 5. 1. Definiii utile
Populaia reprezint o multitudine de indivizi ai unei specii care convieuiesc ntr-un anumit biotop.
Clona este populaia care rezult dintr-o singur celul prin nmulire vegetativ (diviziune binar).
Tulpina reprezint populaia microbian alctuit din descendenii unei singure izolri n cultur
pur.
Temperatura de dezvoltare
n funcie de temperatura de dezvoltare, bacteriile pot fi:
- mezofile, cu temperatura optim de 30-37C;
- psichrofile, cu temperatura optim n jur de 20C (unele acceptnd temperaturi apropiate de
0C; Listeria spp. poate supravieui sau se poate chiar i multiplica la temperatura din frigider). Ele sunt
adaptate la acest mediu prin numrul mare de acizi grai nesaturai coninui de membrana plasmatic.
Gradul de nesaturare al unui acid gras se coreleaz cu timpul de solidificare sau stadiul de tranziie
termic (temperatura la care se topete sau se solidific lipidul). Acizii grai nesaturai rmn n faz
lichid la temperaturi joase, dar sunt denaturai la temperaturi moderate. Fie c acizii grai din
membran se afl n faz lichid sau solid, ei afecteaz fluiditatea membranei, care afecteaz n mod
direct capacitatea de a funciona.
- termofile, cu temperatura optim de 50-60C (unele putnd s se multiplice i la temperaturi
apropiate de 95C, ca de ex.Thermus aquaticus). Bacteriile termofile sunt adaptate s reziste la
temperaturi de peste 60C printr-o varietate de modaliti. Acizii grai din membrana bacteriilor termofile
sunt acizi grai saturai, permind membranelor s rmn stabile i funcionale la temperaturi ridicate.

34
 - extrem termofile sau hipertermofile, cu temperatura optim de 80C sau mai mare i o
temperatur de dezvoltare maxim de 115C. (2) Nu sunt patogene.
Bacteriile studiate de microbiologia medical sunt n marea lor majoritate mezofile.
3. 5. 2. Noiuni de cretere i multiplicare bacterian
Creterea oricrui organism are loc prin sinteza de noi molecule. Deoarece creterea volumului
celular raportat la creterea suprafeei este mai mare, n cursul creterii se ajunge la un punct critic.
Multiplicarea celular este o consecin a creterii. Se restabilete raportul optim dintre volumul i
suprafaa celulei.
Multiplicarea majoritii bacteriilor se face prin diviziune simpl (binar). Sporii nu reprezint forme
de multiplicare (aa cum se ntmpl n cazul fungilor sau paraziilor).
3. 5. 3. Cultivarea bacteriilor
Pentru a identifica agentul etiologic al unei infecii, trebuie ca din produsul recoltat de la pacient s
obinem mai nti respectivul microorganism n cultur pur, pentru ca ulterior s i putem studia
diferitele caractere n vederea identificrii.
Metodele de cultivare a bacteriilor urmresc mai multe obiective:
obinerea unei populaii microbiene suficiente cantitativ pentru investigaiile propuse,
prevenirea contaminrii produsului cercetat cu un microorganism strin i
izolarea fiecrei tulpini microbiene urmrite n cazul unui produs plurimicrobian n culturi
monomicrobiene denumite culturi pure.
Nu exist un mediu unic, valabil pentru cultivarea oricrei bacterii. Termenul nsmnare
definete operaia de introducere a unei cantitai de germeni ntr-un mediu de cultur artificial, n timp
ce pentru culturile celulare, ou embrionate i mai ales animale de experien folosim termenul
inoculare.
Cultivarea se realizeaz prin nsmnarea bacteriilor pe medii de cultur. Mediile solide sau lichide
care asigur nutrienii i condiiile fizico-chimice necesare creterii i multiplicrii bacteriene se
numesc medii de cultur.
Totalitatea bacteriilor acumulate prin multiplicarea ntr-un mediu de cultur poart numele
de cultur bacterian.
Mediile de cultur
Microorganismele pot fi cultivate pe gazde vii i pe medii artificiale.
Exist anumite microorganisme (de exemplu virusuri, Rickettsii, Chlamydii) care nu pot fi cultivate
dect pe gazde vii, aa cum se ntmpl n cazul virusurilor, respectiv: animale de laborator, ou de
gin embrionate sau culturi de celule.
Majoritatea bacteriilor, fungii i unele protozoare se pot cultiva i pe medii artificiale.
Mediile de cultur artificiale trebuie s fie nutritive (s conin factorii de cretere necesari), s fie
sterile, s aib un anumit pH (de obicei ntre 7,2-7,6), s aib o anumit presiune osmotic, s aib
umiditatea favorabil multiplicrii germenilor etc.
Factorii de cretere reprezint substane eseniale pe care microorganismele nu sunt capabile s le
sintetizeze din nutrienii de care pot s dispun. Ei sunt necesari n cantitai mici. ndeplinesc anumite
roluri n biosintez. Factorii de cretere pot fi grupai n:
1. Purine si pirimidine: necesare pentru sinteza acizilor nucleici (ADN i ARN);
2. Aminoacizi: necesari pentru sinteza proteinelor;
35
 3. Vitamine: necesare n calitate de coenzime i grupri funcionale pentru enzime.
Unele bacterii (de exemplu E. coli) nu necesit factori de cretere. Aceste bacterii pot sintetiza
purinele eseniale, pirimidinele, aminoacizii i vitaminele pornind de la o surs de carbon.
Alte bacterii necesit purine, pirimidine, vitamine i anumii aminoacizi pentru a crete. Aceti
compui trebuie adugai n prealabil n mediile de cultur.
Factorii de cretere nu sunt metabolizai direct ci sunt asimilai de ctre bacterii pentru a-i ndeplini
rolul n metabolism. Tulpinile mutante care necesit anumii factori de cretere ce nu sunt necesari
tulpinii din care au provenit sunt numiteauxotrofe. Spre exemplu, o tulpina de E. coli care necesit
triptofan pentru dezvortare se va numi auxotrof-triptofan i va fi desemnat E. coli trp- (2).
Clasificarea mediilor de cultur artificiale
Aceste medii se pot clasifica dup starea de agregare, dup natura ingredientelor, dup
complexitatea ingredientelor (de exemplu medii speciale), dup scopul urmrit (de transport, de izolare,
de identificare etc.), dup coninutul n ap, etc. Exist medii de cultur simple (agar, ap peptonat,
bulion simplu etc) i medii de cultur mai complexe (agar-snge, bulion glucozat, agar Muller-Hinton
etc). (vezi anexa nr. 2)
Medii speciale
Mediul electiv conine ingredientele care convin cel mai bine dezvoltrii unei anumite bacterii (de
exemplu mediul Lffler, cu ser coagulat de bou, pentru bacilul difteric) (Figura nr. 5).
Prin coninutul su n substane antimicrobiene, mediul selectiv inhib dezvoltarea altor bacterii
dect cea a crei izolare se urmrete. De exemplu, mediul cu telurit de potasiu pentru izolarea bacilului
difteric sau medii n care includem antibiotice (fa de care bacteria care se dorete a fi izolat este
rezistent) (Figura nr. 6)
Mediul de mbogire favorizeaz nmulirea anumitor bacterii patogene, inhibnd dezvoltarea
florei de asociaie dintr-un produs patologic. Funcioneaz concomitent ca mediu selectiv i ca mediu
electiv (de exemplu, mediul hiperclorurat pentru stafilococ sau mediile de mbogire utilizate pentru
izolarea Salmonella typhi).
Mediul diferenial conine un anumit substrat (de exemplu unele zaharuri) care poate fi sau nu
metabolizat, determinnd modificarea culorii sau aspectului culturii. De exemplu, agarul cu albastru de
brom-timol lactozat (AABTL) care difereniaz bacteriile lactoz-pozitive (cum este E. coli) de bacteriile
lactoz-negative (Shigella, Salmonella). Alte exemple: ADCL (agar dezoxicolat citrat lactoz), TSI (3
zaharuri i fier), MIU (mobilitate indol uree). (Figurile nr. 7-10).
Colonia izolat
Pe medii solide, germenii nsmnai n suprafa produc colonii. Colonia este totalitatea bacteriilor
rezultate din multiplicarea unei singure celule bacteriene. O colonie este o clon bacterian.
Coloniile izolate se pot obine de exemplu prin tehnica nsmnrii prin dispersie (cu ansa
bacteriologic sau cu tamponul). Dup prelevarea cu ansa a unei poriuni din produsul patologic, inoculul
este dispersat pe latura unui viitor poligon; se resterilizeaz ansa; se verific temperatura, prin atingerea
mediului ntr-o zon nensmnat, ct mai periferic; cu ansa steril se traseaz a doua latur a
poligonului; se resterizeaz ansa i se repet procedeul descris pn la realizarea a 4-5 laturi, fr a
atinge prima latur. n acest mod, pe ultimele laturi ale poligonului se vor putea observa dup trecerea
timpului necesar multiplicrii bacteriene, colonii izolate, bine individualizate. (Schema nr. 1)

36
 Incubarea const n meninerea mediilor de cultur nsmnate, n condiiile necesare pentru
dezvoltarea culturii. Majoritatea speciilor bacteriene se dezvolt i duc la apariia unei culturi n circa 18-
24 de ore de incubare la temperatura optim de dezvoltare (asigurat n termostat) pentru c timpul de
generaie este de circa 30 minute. Mycobacterium tuberculosis are un timp de generaie de 12-27 ore i
n acest caz cultura devine pozitiv n 2-8 sptmni. Pentru bacteriile strict anaerobe este necesar
incubarea n anaerobioz (ex. n medii la care s-au adugat ingrediente cu activitate reductoare sau n
anaerostat); dorim s subliniem c dac transportul nu se face n condiii de anaerobioz, nu vom mai
obine nici un rezultat indiferent de mediile utilizate (Figura nr. 11).
Dinamica multiplicrii bacteriilor n culturi
Culturile bacteriene sunt discontinue cnd se realizeaz n volum limitat de mediu, care nu este
rennoit i continueatunci cnd mediul de cultur este continuu rennoit. O populaie bacterian poate fi
meninut indefinit n faza de multiplicare exponenial dac se adaug continuu mediu de cultur
proaspt, cu omogenizare prin curent de aer steril i evacuare a unei cantiti corespunztoare de
cultur (de exemplu n dispozitivul numit chemostat sau turbidostat).
Chemostatul utilizeaz un mediu de cultur n care unul dintre nutrieni, aflat n concentraie mai
redus dect ceilali, funcioneaz ca factor limitant al creterii. Mediul de cultur proaspt este admis n
vasul de cultur n ritmul n care este consumat factorul limitant, iar cultura este evacuat cu acelai
ritm. Cultura este meninut astfel la o valoare constant i submaximal ratei de cretere, reglat prin
factorul limitant. Chemostatele sunt foarte utile pentru obinerea de tulpini mutante pentru c dup ce
rata de multiplicare a fost determinat ansa de selectare a acestor tulpini este mai mare (Figura nr.
12).
n laboratorul de microbiologie clinic, de regul se utilizeaz culturile discontinue.
Timpul de generaie
Populaia care rezult prin diviziunea unei bacterii crete n progresie geometric cu raia 2. Timpul
necesar pentru dublarea populaiei se numete timp de dublare sau timp de generaie. Timpul de
generaie n faza exponenial i n condiii optime de cultivare este determinat genetic. De exemplu,
pentru E. coli este de circa 20 minute (ca i pentru majoritatea bacteriilor studiate).
Pentru Mycobacterium tuberculosis timpul de generaie poate avea o valoare ntre 12-27 ore.
Fazele dezvoltrii unei culturi bacteriene
Teoretic, dinamica unei populaii bacteriene ar trebui s evolueze exponenial. Dinamica real a
populaiei bacteriene n cultur discontinu are ns o evoluie caracterizat printr-o curb la care
distingem patru faze: faza de lag; faza de multiplicare logaritmic; faza staionar i faza de declin
(Figura nr. 13).
Faza de lag
Numrul bacteriilor nsmnate rmne staionar sau scade; germenii se adapteaz la condiiile
mediului. Bacteriile sunt foarte active metabolic, i consum pn la dispariie incluziile, cresc mult n
dimensiuni, sintetizeaz enzime, proteine, acizi nucleici etc., dar nu se divid; sunt foarte sensibile la
antibiotice. Faza de lag dureaz aproximativ 2 ore. Aceast faz este aparent dependent de o varietate
de factori incluznd dimensiunea inoculului, timpul necesar pentru a-i reveni din ocul fizic datorat
transportului, timpul necesar pentru sinteza coenzimelor eseniale sau a factorilor de diviziune i timpul
necesar pentru sinteza a noi enzime ce sunt necesare pentru a metaboliza substratul prezent n mediu.
(2)
37
 Faza de multiplicare logaritmic (exponenial)
Celulele bacteriene prezint caracteristicile tipice speciei (dimensiunile sunt ns ceva mai mari),
citoplasma este intens bazofil i omogen, lipsit de incluzii. Bacteriile sunt foarte sensibile la
antibiotice. Aceast faz este adecvat pentru studierea bacteriilor sau pentru recoltarea lor n vederea
preparrii de vaccinuri. Faza de multiplicare exponenial dureaz aproximativ 2-3 ore.
Faza staionar
Multiplicarea este realizat n progresie aritmetic, dar pentru c numrul bacteriilor care sunt
distruse este aproximativ egal cu numrul bacteriilor nou aprute rata de cretere devine nul.
Germenii au morfologia caracteristic speciei; n aceast faz realizm identificarea germenilor. Apar
incluziile caracteristice. La speciile sporogene ncepe formarea sporilor. Faza staionar dureaz
aproximativ 2-3 zile.
Faza de declin
Substratul nutritiv srcete, apar metabolii toxici, bacteriile sunt distruse progresiv, se produc i
enzime autolitice, rezervele de hran din incluzii (ex. acidul poli--hidroxi butiric sau glicogenul) se
consum, pentru un timp sursa de energie rmne doar ARN-ul celular. Unele bacterii pot persista 2-3
luni. n acest scop se pot activa mecanisme speciale de reglare i se exprim o serie de gene care duc la
sinteza unor proteine speciale care permit adaptarea pentru o durat limitat de timp. La speciile
sporogene, fenomenul de sporogenez devine foarte intens.
Aspectul culturilor pe medii solide
Condiiile de cultivare i aspectul culturii sunt caractere cheie n identificarea bacteriilor. Aspectul
coloniilor variaz ntre diferitele bacterii, fr a permite diferenieri definitive de specie (dar au utilitate n
contextul studierii tuturor caracterelor bacteriene i n contextul general al diagnosticului de laborator,
care la rndul su trebuie s aib loc ntr-un context n care punem n balan i alte elemente, clinice,
paraclinice; colaborarea ntre medicii de diferite specialiti este esenial). Se examineaz:
dimensiunea (coloniile pot fi mari, de peste 2 mm; medii, de circa 1-2 mm i mici, sub 1
mm),
conturul (circular, lobat, zimat),
relieful (plat, bombat, acuminat, papilat),
suprafaa (lucioas, granular, rugoas),
culoarea (pigmentate, nepigmentate),
opacitatea (transparente, opace),
consistena,
aderena la mediu,
prezena sau absena hemolizei (pe medii de tipul geloz-snge). (Figura nr. 14)
Colonia S (smooth) are suprafa bombat i neted, margini circulare i adesea aspect strlucitor.
Germenii pstreaz structura antigenic i nu aglutineaz spontan cu soluie salin fiziologic. Germenii
capsulai i pstreaz capsula. Virulena este conservat. Majoritatea bacteriilor studiate formeaz
colonii de tip S (S. aureus, S. pyogenes, E. coli etc). (Figura nr. 15)
Colonia R (rough) este plat, suprafaa ei prezint rugoziti, marginile sunt crenelate. Structura
antigenic nu este caracteristic. Nu pstreaz capsula. Virulena nu este conservat (excepii Bacillus
anthracis, Mycobacterium tuberculosis,Corynebacterium diphteriae). O bacterie care n mod caracteristic
duce la apariia unei colonii de tip S (ex. o enterobacterie), n cazul n care testele de identificare prin
38
reacii antigen-anticorp (ex. aglutinare pe lam, folosind anticorpi cunoscui) nu se efectueaz la timpul
potrivit ci mai trziu, prin nbtrnire va suferi anumite modificri, coloniile vor deveni de tip R iar
identificarea pe baza caracterelor antigenice nu va mai fi posibil. (Figura nr. 16)
Colonia M (mucoid) este mare, strlucitoare, mucoas. Este dat de exemplu de bacteriile care
prezint capsule mari (exemplu Klebsiella pneumoniae). (Figura nr. 17) Coloniile de Streptococcus
pneumoniae pot fi i de tip S i de tip M.
n cazul bacteriilor foarte mobile (de ex. Proteus spp.) pe mediile obinuite nu vom putea obine
colonii izolate (a fost descris fenomenul de invazie). (Figura nr. 18) Cultura se ntinde pe toat
suprafaa plcii n strat continuu sub forma unor valuri succesive. Fenomenul de invazie poate fi
inhibat prin incorporarea n mediu de acizi sau sruri biliare, tiosulfat de sodiu etc.
Aspectul culturilor pe medii lichide
Bacteriile i fungii facultativ anaerobi se dezvolt n toat masa de lichid, tulburndu-l. Bacteriile
strict aerobe se dezvolt preponderent la suprafaa mediului. Ca un aspect particular, n apa
peptonat Vibrio cholerae se poate dezvolta i formeaz un vl la suprafaa mediului. n acest caz, pH-
ul mediului este 9-9,5.
Bacteriile care pe medii solide produc colonii de tip S, pe medii lichide tulbur omogen mediul
(majoritatea bacteriilor). (Figura nr. 19)
Variantele R realizeaz o tulburare mai puin omogen. Pot lsa mediul limpede, formnd flocoane
care se depun sau un strat (vl) la suprafaa mediului (de exemplu bacilul difteric sau bacilul
tuberculos). (Figura nr. 20)
Alte informaii privind mediile de cultur, diferitele tehnici de cultivare, examinarea culturilor
bacteriene i diferitele tehnici de identificare fenotipice utile n diagnosticul microbiologic sunt prezentate
n anexa nr. 2.

3. 6. Povestiri adevrate
3.6.1. Penicilina, o mare descoperire ... nscut dintr-o mic neglijen
Era prin anul 1928 cnd Alexander Fleming, investignd caracteristicile stafilococilor, a descoperit n
mod accidental penicilina printr-o eroare de cultivare. Fleming era deja cunoscut drept un cercettor
de excepie prin activitatea deja desfurat, de ex. datorit descoperirii lizozimului (1922); pe de alt
parte, omul de tiin demonstra un grad de neglijen n activitatea de laborator.
ntors din concediu n septembrie 1928, a gsit cteva dintre plcile cultivate anterior, contaminate
cu un fung din genulPenicillium i a decis s le arunce ntr-o soluie de dezinfectat. Puin mai trziu,
vrnd s arate unui coleg cteva dintre rezultatele activitii sale, a gsit cteva plci care nu fuseser
nc dezinfectate iar de aceast dat a observat o mic zon, la contactul dintre cultura fungic i
cultura bacterian, zon n care bacteriile nu s-au dezvoltat.
Pornind de la aceast observaie, Fleming a obinut un extract din cultura fungic, cu proprieti
bactericide. Pentru c fungul fcea parte din genul Penicillium a denumit acest extras penicilin.
A publicat rezultatele acestei descoperiri n anul 1929.
Au mai trecut aproape 16 ani, timp n care s-a reuit izolarea i stabilizarea acestui extract, i n anul
1945 s-a nregistrat producerea antibioticului revoluionar numit penicilin.

39
 Pentru descoperirea sa, Fleming mpreun cu biochimistul Ernst Chain i farmacologul Howard
Florey au fost laureai cu Premiul Nobel pentru Fiziologie i Medicin n anul 1945.
3.6.2. O fost rickettsie rescrie vechile clasificri
n 2009, o echip de cercettori i-a oferit Coxiellei burnetii mijloacele de a evada din mediul
intracelular. Pn la aceast dat, agentul etiologic al febrei Q era unul dintre exemplele stereotipe de
bacterie strict parazit, imposibil de cultivat pe medii artificiale.
Nu a fost una dintre acele descoperiri rapide, neateptate, ci a ncununat o munc minuioas de
studiere a necesitilor metabolice ale acestor bacterii. Cercetrile au evoluat progresiv: ntr-o prim
etap, a fost obinut un mediu de cultur artificial, care reproducea condiiile de pH acid din interiorul
vacuolelor asemntoare lizozomilor, n care Coxiella spp. se multiplic n celulele gazdei. Pe acest
mediu, denumit ulterior Complex Coxiella Medium (CCM), Coxiella burnetii i-a putut desfura
activitatea metabolic timp de aproximativ 24 de ore.
ntr-o a doua etap, cercettorii au reuit s dovedeasc faptul c bacteria este microaerofil. Au
adaptat mediul n consecin i l-au numit ACCM (Acidified Citrate Cysteine Medium).
Cultivarea Coxiella burnetii pe medii de cultur artificiale ar putea permite studierea factorilor de
patogenitate, studierea structurii genetice i poate i realizarea unui model de abordare pentru ali
germeni strict intracelulari. (3-4)

3. 7. Evaluarea cunotinelor
La urmtoarele ntrebri alegei un singur rspuns corect:
1. Care dintre urmtoarele bacterii este cromopar?
A. Staphylococcus aureus
B. Staphylococcus epidermidis
C. Pseudomonas aeruginosa
D. Escherichia coli
E. Bacillus anthracis

2. Unul dintre urmtoarele este un microorganism strict aerob:

A. Clostridium tetani
B. Clostridium botulinum
C. Bordetella pertussis
D. Escherichia coli
E. Staphylococcus aureus

3. Penicilina se leag la nivelul:

A. hidrolazelor
B. oxidoreductazelor
C. izomerazelor
D. permeazelor
E. transpeptidazelor

40
 4. Se cultiv numai pe gazde vii:
A. Staphylococcus aureus
B. Chlamydia trachomatis
C. Streptococcus pyogenes
D. Streptococcus pneumoniae
E. Haemophilus influenzae

5. Pe ce mediu se produce modificarea culorii sau aspectului culturii datorit prezenei unui
substrat?
A. Mediu electiv
B. Mediu selectiv
C. Mediu diferenial
D. Mediu Lffler
E. Mediu de mbogire

4. Aciunea factorilor fizici, chimici i

biologici asupra bacteriilor
41
4. 1. Definiii de baz
Septic nseamn contaminat cu microbi patogeni sau infectat (de exemplu infecia unei plgi).
Aseptic nseamn lipsit de microbi, indiferent dac microbii sunt patogeni sau nepatogeni.
Asepsia reprezint ansamblul de metode prin care evitm contaminarea mediului ambiant cu
germeni microbieni sau prin care putem menine sterilitatea esuturilor, mediilor de cultur,
medicamentelor injectabile etc.
Antisepsia reprezint nlturarea sau distrugerea formelor vegetative microbiene de pe tegumente,
mucoase sau din plgi. Se realizeaz cu ajutorul substanelor antiseptice, netoxice pentru tegument (ex.
alcool etilic 70, tinctur de iod 5%, KMnO40,1%, detergeni cationici etc).
Contaminare, este un termen utilizat n instituiile sanitare (deosebit de contaminarea radioactiv)
care se refer, n general, la contactul cu microorganisme condiionat patogene sau patogene (capabile
s produc infecii sauboli infecioase ).
Decontaminarea reprezint utilizarea agenilor fizici / chimici pentru a ndeprta, a inactiva sau a
distruge unele sau toate microorganismele condiionat patogene sau patogene de pe suprafee sau
obiecte, astfel nct acestea s nu mai poat reprezenta o surs de infecie sau de transmitere a
infeciei, iar obiectele sau suprafeele s poat fi manipulate i / sau utilizate n siguran.
Sanitizarea reprezint totalitatea msurilor pentru asigurarea sntii publice.
Prezervarea presupune prevenirea multiplicrii unor microorganisme n produse farmaceutice,
vaccinuri, alimente etc.
Curarea reprezint utilizarea agenilor fizici i / sau chimici pentru a ndeprta murdria (materie
organic i anorganic) de pe suprafee (inclusiv tegument) sau obiecte, prin procedee mecanice sau
manuale, pregtind astfel suprafeele sau obiectele pentru utilizare n siguran sau, pentru trecerea la o
alt etap de decontaminare.
Detergentul este un produs sintetic pentru curare. Detergenii pot fi anionici, cationici, amfoterici
i neionici. Nu prezint aciune antimicrobian.
Detergentul enzimatic este un produs sintetic pentru curare care conine o enzim.
Echipamentul de protecie este un echipament special (mbrcminte, mnui, ochelari etc) purtat
de personalul care manipuleaz produse dezinfectante i realizeaz dezinfecia.
Enzima este o protein care descompune murdria ntr-o form care poate fi uor ndeprtat de
produsul de curare. Are rol de catalizator pentru reacie, mrind puterea de curare a produsului. De
exemplu: amilaza acioneaz asupra urmelor de amidon; lipaza acioneaz asupra urmelor de grsimi i
uleiuri; proteaza acioneaz asupra materiei proteice.
Produsul de curare este un agent chimic care ndeprteaz murdria (materie organic i/sau
anorganic) de pe suprafee sau obiecte, dar nu prezint activitate antimicrobian (bactericid, virucid,
fungicid sau sporicid) i care nu reduce nivelul de contaminare microbian.
Splarea minilor este procedura prin care se elimin murdria i se reduce flora tranzitorie prin
aciune mecanic, utiliznd ap i spun (Figura nr. 1, Film nr. 1).
Factori care influeneaz eficacitatea metodelor de control:
- mrimea populaiei bacteriene;
- timpul de expunere la agentul decontaminant (creterea timpului de expunere crete rata distrugerii);
- efectul concentraiei, a temperaturii i a pH-ului (o concentraie mai mare crete rata distrugerii);
42
- stabilitatea agentului;
- structura microorganismului etc.
Dezinfecia reprezint distrugerea formelor vegetative microbiene (uneori i a sporilor) din anumite
medii (lichide, solide) sau de pe suprafee. Se realizeaz cu ajutorul unor ageni fizici sau cu ajutorul
substanelor dezinfectante bactericide (cu efecte negative asupra esuturilor gazdei). mpiedic
rspndirea bolilor infecioase.
Dezinfecia igienic a minilor, prin splare, reprezint utilizarea unui produs cu aciune direct
asupra florei tranzitorii, pentru a preveni transmiterea acesteia, fr a aciona asupra florei rezidente.
Dezinfecia chirurgical a minilor, prin splare, reprezint utilizarea unui produs cu aciune direct
asupra florei tranzitorii, pentru a preveni transmiterea acesteia i cu aciune asupra florei rezidente.
Produsul pentru dezinfecie de nivel sczut este un agent chimic care distruge bacteriile
vegetative, unii fungi (ex. Candida albicans), virusurile capsulate i virusurile mari necapsulate.
Produsul pentru dezinfecie de nivel intermediar este un agent chimic care distruge bacteriile
vegetative, fungii, virusurile capsulate, virusurile necapsulate i mycobacteriile.
Produsul pentru dezinfecie de nivel nalt este un agent chimic care, n condiii bine definite de
timp i temperatur, distruge microorganismele, are aciune sporicid i reprezint un potenial
sterilizant chimic (Figura nr. 2).
Sterilizantul chimic este un agent chimic (nu n form gazoas), utilizat pentru sterilizarea
dispozitivelor medicale critice, care nu se pot steriliza prin metode fizice. Un sterilizant chimic distruge
toate categoriile i formele viabile de microorganisme, nivelul de supravieuire al acestora fiind mai mic
sau egal cu 10-6 (probabilitatea prezenei unui singur microorganism viu pe un dispozitiv medical
sterilizat este egal sau mai mic cu 1/1.000.000).
Termenul de valabilitate reprezint perioada de timp n care un produs dezinfectant este eficient, din
punct de vedere al concentraiei substanei active i eficacitii antimicrobiene.
Timpul de contact (timp de aciune) reprezint perioada de timp n care produsul dezinfectant este
n contact direct cu suprafaa sau obiectul care trebuie dezinfectat. Perioada de timp n care produsul
antiseptic este n contact direct cu esuturile vii.
Sterilizarea reprezint distrugerea sau ndeprtarea tuturor microorganismelor patogene sau
nepatogene, forme vegetative sau spori, de pe o suprafa sau dintr-un mediu (lichid sau solid). Toate
materialele utilizate n laboratorul de microbiologie trebuie s fie sterile nainte de utilizare. Exist o mare
diversitate de materiale care trebuie sterilizate, astfel nct i metodele de sterilizare sunt destul de
variate, dup cum urmeaz:
- Metode de sterilizare prin cldur (cldura uscat sau cldura umed);
- Metode de sterilizare prin filtrare;
- Metode de sterilizare utiliznd radiaiile, dar i
- Metode chimice de sterilizare.
Metodele de sterilizare care utilizeaz radiaiile (cu excepia radiaiilor ultraviolete) i metodele
chimice de sterilizare (ex. cu oxid de etilen) sunt utilizate rareori n laboratorul de microbiologie.
Sterilizarea va fi ntotdeauna precedat de pregtirea materialului care urmeaz s fie sterilizat,
respectiv: splare, uscare, ambalare (n cazul materialelor curate, necontaminate) urmat de autoclavare,
splare, uscare, ambalare (n cazul materialelor contaminate refolosibile). Materialele de laborator,
instrumentarul, materialele chirurgicale etc. trebuie curateperfect, de ex. prin splare cu ajutorul
43
unor detergeni. Dac aceste materiale au fost contaminate cu snge, nainte de splare se vor
dezinfecta. Sticlria de laborator este colectat n recipiente speciale i se sterilizeaz prin autoclavare;
pipetele vor fi meninute n amestec dezinfectant pn a doua zi. Instrumentarul metalic, seringile i
acele (dei este necesar utilizarea pe scar larg a seringilor i acelor de unic ntrebuinare)
contaminate se vor introduce n baie de amoniac 1-2% timp de 15-30 minute, se vor peria n soluie de
1-2% detergent cationic i se vor spla cu jet de ap pentru ndeprtarea substanelor chimice (Figura
nr. 3).
Instrumentele de unic utilizare sunt, n general, destinate chirurgiei moderne. Pot fi izolate (aparate
de sutur mecanic toracic, abdominal, vascular etc) sau pot fi furnizate n seturi de instrumente de
unic utilizare. Sterilizarea acestor instrumente se face industrial prin iradiere cu raze gamma sau
etilenoxid. Utilizarea instrumentelor de unic utilizare (disposable) confer un plus de siguran, n
pofida unui pre relativ ridicat.
Exist o serie de metode pentru a controla eficiena sterilizrii, prin indicatorii fizici (ex.
termometru), chimici (ex. floare de sulf, tiouree) sau biologici (ex. spori de Bacillus
stearotermophilus din genul Geobacillus). Pentru verificarea eficacitii sterilizrii cu ajutorul radiaiilor,
pot fi utilizai spori de Bacillus pumilus, din genul Bacillus) (Figura nr. 4).

4. 2. Efectele antimicrobiene ale

factorilor fizici, chimici sau biologici
4. 2. 1. Efectele antimicrobiene ale
factorilor fizici
Cuprins:

4. 2. 1. 1. Influena temperaturii ridicate

4. 2. 1. 2. Influena temperaturii scazute
4. 2. 1. 3. Filtrarea
4. 2. 1. 4. Radiaiile neionizante (UV) sau ionizante (X etc)
4. 2. 1. 5. Ultrasunetele
4. 2. 1. 6. Presiunea osmotic

4. 2. 1. 1. Influena temperaturii ridicate asupra microorganismelor

n funcie de temperatura de dezvoltare, bacteriile pot fi:
mezofile (temperatur optim 30-37C),
psichrofile (temperatur optim n jur de 20C) i
termofile (temperatur optim 50-60C).
Prin aciunea cldurii procesele chimice i fizice sunt mult accelerate; distrugerea se produce dup
atingerea temperaturii de 50-60C prin ruperea legturilor intramoleculare, mai ales a punilor de
hidrogen care menin proteinele i alte macromolecule n stare nativ. Ca urmare protoplasma se
44
denatureaz. Celulele bogate n ap sunt mult mai sensibile la aciunea cldurii dect microorganismele
care conin puin ap sau sunt liofilizate. Apa din compoziia microorganismelor absoarbe cldura
proporional cu volumul su. Sterilizarea prin cldura are loc n dou variante principale: prin cldur
uscat i umed.

Sterilizarea prin cldur:

a). Sterilizarea prin cldur uscat are ca mecanism oxidarea sau carbonizarea structurilor
bacteriene. Amintim cteva dintre variantele tehnice:
a1. Sterilizarea prin nclzire la incandescen (la rou) reprezint introducerea i meninerea n
flacra becului Bunsen pn la nroire, pe toat lungimea, a obiectului care urmeaz a fi sterilizat. Se
poate aplica pentru ansa bacteriologic (cu bucl sau fir) sau pentru spatul (Figura nr. 5, Film nr. 2).

Flambarea reprezint trecerea prin flacr (de cteva ori) a unui obiect, fr a se atinge
temperatura de incandescen. Flambarea se aplic pentru portans, gtul unui recipient de sticl (tub,
eprubet, flacon etc) sau pentru capilarul pipetelor Pasteur i nu reprezint sterilizare.
a2. Sterilizarea cu aer cald se realizeaz n etuv (pupinel, cuptor Pasteur) (Figura nr. 6). Etuva
este o cutie metalic cu perei dubli. Cu ajutorul unor rezistene electrice i a unui termostat se obine i
menine temperatura pentru sterilizare. Uniformizarea temperaturii n interiorul aparatului este realizat
cu ajutorul unui sistem de ventilaie (Schema nr. 1).
Pentru majoritatea materialelor care urmeaz a fi sterilizate, temperatura din etuv trebuie s ating
180C, pentru o durat de 1 or sau 160C pentru o durat de 2 ore. Pot exista i alte variante, de
exemplu n funcie de dimensiunea obiectelor de sterilizat.
Sterilizarea cu aer cald este indicat pentru obiecte de sticl, obiecte de porelan, pulberi inerte i
termostabile, uleiuri anhidre, instrumentar chirurgical (pentru instrumentarul metalic este de menionat
faptul c repetarea sterilizrii, n timp, conduce la declirea oelului) etc.
Nu se vor steriliza n etuv soluiile apoase, obiectele de plastic, obiectele de cauciuc, vat, bumbac,
fibr sintetic, alte materiale termolabile, materiale contaminate din laborator.
a3. Incinerarea reprezint arderea pn la obinerea de cenu (Figura nr. 7). Exist anumite
reguli stricte privind incinerarea, pentru a preveni diferitele tipuri de poluare. n cazul spitalelor, n
Romnia au existat astfel de incineratoare n structura unitii sanitare respective. Odat cu procesul de
aderare la Uniunea European i respectiv necesitatea aplicrii unor reguli impuse pentru toate rile
membre, majoritatea incineratoarelor de spital au fost nchise. Modul n care s-a realizat n perioada
2003-2004 negocierea privind stoparea activitii acestor incineratoare nu a inut cont de situaia real
din ara noastr. n lipsa unui incinerator propriu, unitatea sanitar trebuie s ncheie un contract de
prestri servicii cu o firm de profil. Din punctul de vedere al laboratorului de microbiologie ar putea fi
supuse incinerrii materiale de unic folosin din plastic, reziduuri organice solide, gunoi, cadavrele
animalelor de experien etc.
b). Sterilizarea prin cldur umed este cea mai eficient metod de sterilizare i are ca mecanism
coagularea proteinelor i degradarea enzimelor. Se poate folosi pentru diferite substane n soluie,
sticlrie (cu excepia pipetelor i lamelor), instrumentar chirurgical (metalic, de cauciuc sau bumbac),
medii de cultur, aparate de filtrat etc.

45
 b1. Autoclavarea este esenial att pentru laboratoarele de microbiologie ct i pentru unitile
sanitare n general, indiferent de sistemul public sau privat. Vaporii de ap realizeaz
la 0,5 atmosfere o temperatur de 115C,
la 1 atmosfer o temperatur de 121C i respectiv
134C la 2 atmosfere.
Autoclavul are ca pies principal un cazan cu perei metalici, care se nchide etan cu un capac
prevzut cu un sistem special de nchidere i n interiorul cruia, vaporii de ap sunt comprimai la
presiunea necesar n vederea sterilizrii (Schema nr. 2).
Exist mai multe tipuri de autoclave:
- autoclave cu perete simplu
verticale
orizontale
- autoclave cu manta de aburi
verticale
orizontale.
n continuare, drept exemplu, vom discuta numai despre autoclavul cu perete simplu, vertical, la
care vaporii provin din apa aflat n cazanul de presiune i ajung n camera de sterilizare de jos n sus
(Figura nr. 8). Presiunea din interiorul cazanului este nregistrat de un manometru. Pentru punerea n
funciune a autoclavului, n dotare exist 2 robinete: unul superior (robinetul de aer i vapori, care
permite legtura ntre cazan i mediul exterior) i unul inferior (robinetul care permite evacuarea apei
din cazan). Pentru a evita accidentele exist o supap de siguran care se deschide i permite
evacuarea vaporilor atunci cnd, accidental, presiunea vaporilor depete limita de siguran. n
momentul de fa pentru evitarea riscului de a veni n contact cu vapori de ap fierbini aflai sub
presiune, autoclavele sunt dotate cu un sistem care nu permite deschiderea capacului pn cnd
presiunea din interior nu o egalizeaz pe cea din exterior. Cazanul de presiune este inclus ntr-un perete
exterior solid care la partea inferioar are un spaiu n care se afl sursa de cldur.
n partea inferioar a cazanului de presiune se afl un suport pe care se aeaz o plac de metal
perforat (Figura nr. 9). Pe suport se aeaz materialele care trebuie sterilizate iar faptul c placa este
perforat permite trecerea vaporilor de ap produi dup nclzirea apei. n vederea sterilizrii se
procedeaz astfel:
verificm nivelul apei din partea inferioar a cazanului, care trebuie s fie pn la o
distan de 2-3 centimetri de suport; dac nivelul a sczut, se completeaz (recomandabil se va utiliza
ap distilat);
aezm pe suport obiectele i materialele de sterilizat, ambalate corespunztor;
nchidem etan capacul, folosind sistemul special de etaneizare cu care este dotat
autoclavul pe care l avem la dispoziie;
conectm sursa de cldur;
deschidem robinetul pentru evacuarea aerului i vaporilor (dac rmne aer n
cazanul cu presiune eficiena sterilizrii va scdea considerabil; vaporii de ap fiind mai uori, vor nclzi
n special partea superioar a cazanului n timp ce aerul, care va atinge temperaturi inferioare, fiind mai
greu, va rmne n partea inferioar a cazanului) ;
nchidem robinetul dup evacuarea aerului i apariia unui jet continuu de vapori;
46
 presiunea din cazan ncepe s creasc i este urmrit cu ajutorul manometrului;
atunci cnd presiunea atinge valoarea dorit (de ex. 1 atmosfer), reglm sursa de cldur n aa fel
nct aceast presiune s fie meninut pentru toat durata sterilizrii (de ex. 30 minute) ;
dup trecerea celor 30 minute ntrerupem sursa de cldur i lsm autoclavul s se
rceasc pn cnd presiunea din interior ajunge la nivelul presiunii atmosferice;
deschidem lent robinetul de vapori;
deschidem sistemul de etaneizare i capacul autoclavului;
lsm obiectele i materialele s se rceasc n autoclavul deschis;
atunci cnd temperatura scade suficient de mult putem scoate materialele
sterilizate.
b2. Tindalizarea (sterilizarea fracionat) este o metod de sterilizare prin cldur umed care
evit depirea unei temperaturi de 100C. Substanele de sterilizat se menin la 56-100C timp de 30-
60 minute, 3 pn la 8 zile succesiv. Astfel, utiliznd medii care permit germinarea, dup prima nclzire
timp de 30-60 minute sunt distruse formele vegetative iar dup rcire are loc germinarea sporilor. n
ziua urmtoare sunt distruse prin nclzire formele vegetative rezultate din germinarea sporilor iar dup
rcire are loc germinarea sporilor care nu au germinat n prima zi etc. Din punct de vedere tehnic pot fi
utilizate autoclave la care se va menine permanent deschis robinetul de vapori (i astfel nu se va depi
n interior temperatura de 100C), bi de ap sau bi de nisip. Prin tindalizare se pot steriliza alimente,
unele medii de cultur etc.
b3-4. Pasteurizarea i fierberea nu reprezint metode de sterilizare, dar sunt utilizate n anumite
situaii.
Pasteurizarea folosete cldura umed i are aplicaii n conservarea pentru scurt durat a unor
alimente (lapte, bere etc). Exist o pasteurizare joas (30 minute la 56-65C), o pasteurizare medie (15
minute la 65-75C) i o pasteurizare nalt (2-5 minute la 85-90C). Prin pasteurizare sunt distruse
bacteriile n form vegetativ dar nu i sporii.
Fierberea poate fi utilizat atunci cnd nu dispunem de alte metode eficiente de sterilizare, iar
mecanismul de aciune este denaturarea proteinelor. Fierberea timp de 30 minute la 100oC, distruge
bacteriile n form vegetativ, fungii i virusurile, dar nu i sporii bacterieni. Timpul se nregistreaz dup
ce apa a nceput s fiarb. Eficiena acestei metode poate fi crescut prin adugarea de carbonat de
sodiu 1-2%.
^inapoi sus
4. 2. 1. 2. Influena temperaturii sczute asupra microorganismelor
Temperaturile joase (n jur de 0-4C) au n general un efect bacteriostatic. La temperaturi
sczute, reaciile biochimice ncetinesc, multiplicarea poate fi stopat. Majoritatea produselor
biologice/patologice pot fi transportate (meninnd viabilitatea germenilor i ncetinind n acelai timp
multiplicarea acestora) la o temperatur de circa 4C. O serie de culturi pot fi de asemenea meninute la
temperatura frigiderului pentru o durat limitat de timp n vederea prezervrii i posibilitii de a repeta
anumite teste de identificare etc.
n funcie de viteza cu care are loc rcirea, ntlnim situaii diferite, cu urmtoarele posibile efecte
asupra structurilor celulare bacteriene.
a). Congelarea lent, la temperaturi mai mici -21,3C are efecte bactericide prin formarea de cristale
de ghea i prin hiperconcentrarea salin cu denaturarea proteinelor;
47
 b). Congelarea brusc la -70C are efecte de conservare a bacteriilor prin solidificarea n mas a
apei fr apariia cristalelor de ghea;
c). Liofilizarea (criodesicarea) reprezint congelarea brusc concomitent cu desicaia (deshidratarea
n vid). O suspensie microbian n mediu protector, liofilizat, poate fi pstrat n fiole nchise timp
ndelungat (de exemplu vaccinul BCG).
^inapoi sus
4. 2. 1. 3. Filtrarea
Microorganismele pot fi reinute mecanic i electrostatic n porii unui filtru. Trecerea unui lichid
printr-o substan prevzut cu pori care va reine microorganismele din lichidul respectiv poart numele
de sterilizare prin filtrare.
De-a lungul timpului au fost utilizate o serie de filtre clasice (porelan, sticl poroas, azbest
impregnat cu caolin, pmnt de infuzori) (Figura nr. 10). Actualmente se folosesc din ce n ce mai
frecvent membrane filtrante din acetat de celuloz cu poroziti ntre 8 i 0,025 mm (Figura nr. 11). n
vederea filtrrii sunt necesare o serie de piese precum: un recipient n care se introduce lichidul care
urmeaz a fi filtrat, un recipient n care se va colecta lichidul sterilizat, o plnie care se monteaz etan
ntre cele 2 recipiente, o pomp de vid care va aspira lichidul din primul n al doilea recipient, prin
membrana filtrant. Toate aceste piese sunt sterilizate prin autoclavare nainte de nceperea filtrrii.
Exist i alte variante tehnice. Cu o importan practic particular ar fi de menionat filtrele pentru
sterilizarea aerului din cabinetele de siguran biologic (clasa II i clasa III), filtrele HEPA (High
Efficiency Particulate Air Filters) (Figura nr. 12).
Sterilizarea prin filtrare este utilizat pentru decontaminarea aerului, a unor medii de cultur (care
nu se pot steriliza prin autoclavare), a unor reactivi care sunt sensibili la temperaturile atinse n cazul
sterilizrii prin cldur etc.
^inapoi sus
4. 2. 1. 4. Radiaiile neionizante (UV) sau ionizante (X etc) au efecte bactericide prin ruperea
legturilor de hidrogen, oxidarea legturilor duble etc. Radiaiile UV sunt utile n sterilizarea suprafeelor
de lucru (pentru repartizarea mediilor de cultur, alte manevre aseptice etc) n cazul n care nu exist
cabinete de siguran biologic cu flux laminar dar i atunci cnd avem la dispoziie astfel de cabinete de
siguran biologic i dorim s sterilizm incinta n care am prelucrat spre ex. produse n care
exist Mycobacterium tuberculosis. Lmpile cu UV sunt numite lmpi germicide. Astfel de lmpi sunt
plasate de ex. i n instituiile sanitare n care sunt internai pacieni cu tuberculoz (Figura nr. 13).
Radiaiile ionizante se pot utiliza n sterilizri industriale (pentru alimente, medicamente, seringi de unic
ntrebuinare etc).
^inapoi sus
4. 2. 1. 5. Ultrasunetele au efecte bactericide prin aciune mecanic, micare activ a coninutului
celular, formare n mediul extern de bule mici de gaze dizolvate care se mic energic i se izbesc de
membran (fenomenul de cavitaie) i creterea temperaturii la 50-80C. Sporii rezist acestor efecte.
^inapoi sus
4. 2. 1. 6. Presiunea osmotic
Plasmoliza (pierderea apei, deshidratarea) n medii hipertone are efecte letale asupra unor bacterii.
n medii hipotone are loc acumularea de ap n celula bacterian; aceasta devine turgescent i peretele
bacterian cedeaz.
48
4. 2. 2. Efectele antimicrobiene ale
factorilor chimici
Exist o serie de substane chimice necesare creterii i multiplicrii bacteriene. Alte substane
chimice (antibioticele i chimioterapicele) au efect bactericid sau bacteriostatic selectiv.
Antisepticele i dezinfectantele sunt substane cu aciune antimicrobian neselectiv,
alterndstructuri i funcii comune microorganismelor i organismelor superioare.
Antisepticele pot fi utilizate pe tegumente i mucoase.
Dezinfectantele pot fi utilizate numai pe suprafee i structuri care nu sunt vii.
O parte dintre dezinfectante au efect sterilizant. Aa cum am menionat anterior, trebuie s existe o
etap de pregtire a materialelor n vederea sterilizrii. Materialele de laborator, instrumentarul,
materialele chirurgicale etc, trebuie curate perfect, de ex. prin splare cu ajutorul unor detergeni.
Dac aceste materiale au fost contaminate cu snge, nainte de splare se vor dezinfecta.
Substanele antiseptice i dezinfectante se pot clasifica n funcie de mecanismul de aciune, dup
cum urmeaz:
a). Substane care denatureaz proteinele (au n general efect bactericid): acizii, bazele, alcoolii i
derivaii lor (de exemplu alcoolul etilic, CH3-CH2OH, de 70, folosit pentru antiseptizarea tegumentelor).
b). Substane care oxideaz gruprile chimice libere ale enzimelor (de exemplu, SH):
hipermanganatul de potasiu, KMnO71, util n antiseptizarea mucoaselor, peroxidul de hidrogen, H2O2,
soluie 3% n ap, utilizat n antiseptizarea plgilor, halogenii (Cl2, I2, Br2) i derivaii lor (hipoclorii,
cloramine, soluii iodurate etc. Exist i diferite clase de compui halogenai cu poten mai mare, cum
ar fi cei care au n componena lor radicalul benzil -C6H5. Indiferent de substana folosit este necesar
realizarea concentraiei corespunztoare.
c). Substane care blocheaz gruprile chimice libere ale enzimelor (de exemplu, SH): metale
grele [srurile de mercur, preparatele organomercuriale (cum ar fi spre exemplu merthiolatul de sodiu,
C9H9HgO2SNa ), srurile de argint, compui de argint coloidal (exemplu colargol, protargol) cu efecte
bactericide], gruprile alchil ale formaldehidei, glutaraldehidei (C9H9HgO2SNa), oxidului de etilen (C2H4O)
etc.
d). Substane care lezeaz membranele celulare: fenolii [acidul fenic are utilizri limitate datorit
proprietilor caustice i toxicitii sale; este etalonul fa de care se msoar activitatea antimicrobian
a antisepticelor i dezinfectantelor (indicele fenolic), crezolii, hexaclorofenul, clorhexidina (cu efecte
toxice mai reduse) etc], detergenii [anionici (spunuri, perlan etc), cationici (sruri cuaternare de
amoniu, de exemplu bromocet), amfolitici (de exemplu acidul dodecilaminoacetic), neionici (de exemplu
propilenglicolul)].
e). Substane care altereaz acizii nucleici: coloranii bazici (violet de genian, albastru de metilen,
fucsin bazic etc), derivaii de acridin, de exemplu rivanolul.
Dintre exemplele prezentate mai sus,alcoolul etilic de 70, diferii derivai halogenai,
hipermanganatul de potasiu 1, peroxidul de hidrogen, rivanolul, sunt exemple de substane
antiseptice. Dorim s menionm i s subliniem c att n cazul antisepticelor ct i n cazul
dezinfectantelor este important ca substana utilizat s aib concentraia corespunztoare, s fie
aplicat pentru o durat de timp corespunztoare, s se afle n termenul de garanie. Aceeai

49
substan chimic (de ex. cloramina) poate intra n categoria antisepticelor sau n categoria
dezinfectantelor, n funcie de concentraie (concentraia este mai mare n al doilea caz).
n continuare vom prezenta pe scurt cteva exemple de substane dezinfectante. Dorim s
menionm faptul c, pn n prezent, nu exist nici un dezinfectant ideal. Exist numeroase substane
i numeroi productori de antiseptice i dezinfectante.
Hipocloriii:
soluiile de hipoclorit se prepar periodic (se inactiveaz dup mai mult de 24 ore),
concentraia n clor activ este diferit n funcie de scopul urmrit (ex. 2.500 ppm clor activ
pentru dezinfectarea pipetelor contaminate);
au efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ, sporilor bacterieni, fungilor (100 ppm
n o or), virusurilor (200 ppm n 10 minute);
efectul este diminuat considerabil n prezena substanelor organice (n special proteine), maselor
plastice, detergenilor.
Derivaii fenolici:
din cauza toxicitii, potenialului carcinogenetic i corozivitii, fenolii nu se folosesc ca atare, ci
sub forma derivailor fenolici;
soluiile fenolice se prepar periodic (dup cel mult 24 ore);
concentraia poate fi diferit n funcie de scopul urmrit (de obicei este de 2-5%);
au efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ, fungilor, unor virusuri (ex. HIV este
inactivat de soluia 0,5%);
efectul este diminuat pe suprafeele de cauciuc, lemn sau material plastic.
Glutaraldehida:
cel mai frecvent este utilizat concentraia de 2%, la un pH alcalin;
are efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ (n cazul mycobacteriilor este
necesar un timp mai lung de expunere), fungilor, virusurilor;
datorit faptului c nu corodeaz metalele (aa cum se ntmpl n cazul substanelor prezentate
mai sus) se poate folosi i la dezinfectarea suprafeelor metalice;
nu poate fi folosit pentru suprafee, datorit vaporilor iritani i timpului mare de expunere;
ideal pentru dezinfectarea echipamentelor contaminate ce pot fi imersate o perioada mai mare de
timp n containere meninute nchise.
Iodoforii:
sunt substane care complexeaz iodul pe care l elibereaz n soluii apoase;
au efect dezinfectant asupra bacteriilor n form vegetativ, unor spori bacterieni, fungilor, unor
virusuri (ex. virusuri cu nveli lipidic);
sunt inactivai de substane organice (n special proteice), mase plastice, detergeni;
pot fi utilizai pentru dezinfecia suprafeelor, dezinfecia pipetelor contaminate.
Sterilizarea cu etilenoxid (CH2CH2O):
exercit activiti bactericide prin alkilarea acizilor nucleici i prin nlocuirea hidrogenului labil
printr-o grupare hidroxietil (-CH2CH2OH);

50
 sporii de Bacillus subtilis nu sunt distrui;
acest tip de sterilizare se utilizeaz pentru materiale care nu rezist atunci cnd sunt supuse
aciunii temperaturii sau radiaiilor (ex. materiale din cauciuc, plastic, echipament electronic etc.);
fiind o substan exploziv, etilenoxidul este utilizat n camere speciale n care se menine o
presiune negativ, iar pentru a preveni o explozie dioxidul de carbon poate fi combinat cu aceast
substan n ncperi de oel speciale; o alt variant de protecie ar fi combinarea cu hidrocarburi
fluorinate.
indiferent de varianta folosit trebuie respectate toate recomandrile productorului;
exist o serie de inconveniente n ceea ce privete acest tip de sterilizare (pot s apar efecte
carcinogenetice i afectarea sistemului nervos etc., dar e posibil afectarea ntregului organism);
sterilizarea este n principiu influenat de: concentraia etilenoxidului, temperatur, umiditatea
relativ i timpul de expunere (spre ex. o dublare a concentraiei va reduce la jumtate timpul necesar
pentru sterilizare).

4. 2. 3. Produsele biocide
Directiva 98/8/CE definete produsele biocide dup cum urmeaz: Substane active i
preparatele coninnd una sau mai multe substane active, condiionate ntr-o form n care sunt
furnizate utilizatorului, avnd scopul s distrug, s mpiedice, s fac inofensiv i s previn aciunea,
sau s exercite un alt efect de control asupra oricrui organism duntor, prin mijloace chimice sau
biologice (vezi directiva CE).
Din categoria produselor biocide sunt excluse produsele de curenie, detergenii sub form de
pulbere sau lichid i alte produse similare, ce nu sunt destinate a avea efect biocid.
Produsele biocide includ:
produsele utilizate pentru dezinfecia suprafeelor mari inerte, a aerului, a echipamentului
medical, a mobilierului, sau pentru dezinfecia i curarea acestora;
produsele pentru dezinfecia / sterilizarea instrumentarului, endoscoapelor, .a., prin imersie;
produsele dezinfectante / antiseptice pentru tegumente, spunurile dezinfectante, spunurile
antiseptice, spunurile antibacteriene / antimicrobiene, gelurile de curare antibacteriene /
antimicrobiene, soluiile de curare antibacteriene / antimicrobiene (dup cum sunt denumite de
productor);
produsele dezinfectante/antiseptice pentru mucoase, ex. pentru igiena oral, .a.;
erveele umede dezinfectante,
detergenii i produsele de curare care au activitate biocid dovedit (distrug sau inhib
multiplicarea bacteriilor, fungilor sau a altor microorganisme).
n aceast categorie ar putea intra i substanele sintetizate de Bacillus thuringiensis din
genul Bacillus, cu efect biopesticid.

4. 2. 4. Efectele antimicrobiene ale

factorilor biologici
51
 4. 2. 4. 1. Interrelaiile microbiene n cadrul nielor ecologice proprii
n natur microorganismele nu se dezvolt izolat. Relaiile pot fi de comensualism, simbioz sau
antagonism, noiuni care vor fi prezentate ulterior.
n cadrul relaiilor de antagonism, acesta se poate datora vitalitii mai mari a speciilor antagoniste
sau elaborrii de ctre specia antagonist a unor substane nocive pentru speciile concurente. Aceste
substane pot avea (ex. antibioticele i bacteriocinele) sau nu (ex. acidifierea mediului) aciune selectiv.
4. 2. 4. 2. Bacteriofagul
Bacteriofagii sunt virusuri care paraziteaz bacteriile (de exemplu, bacteriofagii T1-T7 cu
specificitate pentru E. coli). Bacteriofagii (fagii) au fost descoperii n 1915. Prof. Mihai Ciuc obine n
anul 1921 primele tulpini lizogene. n 1949 se nfiineaz n Romnia un Centru naional pentru
bacteriofagi. Fagii au o structur mai complex dect cea a virusurilor obinuite. Se descriu (Figura nr.
14):
1. capul fagului are form de prism hexagonal bipiramidal. Conine ADN dublu catenar helicoidal
sau ARN nconjurat de capsida format din capsomere (nveli proteic); fagii ARN pot avea un numr mic
de gene (ex. 3) n timp ce fagii ADN pot avea pn la 150 gene;
2. coada fagului are structur proteic, simetrie helicoidal; are rol de adsorbie, ajutnd fagul s
penetreze bacteria. Se descriu urmtoarele formaiuni:
- cilindrul axial;
- teaca cozii;
- placa bazal (cu croetele de fixare);
- fibrele cozii (formnd un strat n jurul tecii cozii).
Toate proteinele fagice pot conduce la apariia de anticorpi, descoperire utilizat n studierea
nrudirii dintre diferii bacteriofagi.
Relaii bacteriofag-bacterie
ntre bacteriofag i bacteria gazd se pot stabili dou tipuri de relaii:
- de tip litic sau productiv (Figura nr. 15);
- de lizogenizare sau de tip reductiv (Figura nr. 16).
Relaiile sunt strict specifice i sunt mediate de receptori.
Ciclul litic are mai multe etape i anume:
1. Adsorbia: Ataarea este specific. Exist receptori strict specifici la nivelul bacteriofagului, ce
recunosc receptori de la nivelul bacteriei. Fixarea pe receptori este iniial reversibil (prin fibrele cozii),
apoi ireversibil (prin croetele plcii bazale). Adsorbia fagic modific permeabilitatea membranei
citoplasmatice bacteriene.
2. Penetrarea: Fagul elibereaz muramidaza care lizeaz mureina din peretele bacterian. Teaca cozii
se contract i antreneaz cilindrul axial prin peretele bacterian, ducnd apoi la injectarea ADN-ului fagic
n citoplasma bacterian;
3. Multiplicarea: Dup aproximativ 4-5 minute, funcia ADN-ului bacterian este blocat i preluat de
ADN-ul fagic ce coordoneaz sinteza componentelor proprii. Se sintetizeaz un numr nsemnat de
proteine virale.
4. Maturarea (ansamblarea) fagului
5. Liza bacteriei (ex. datorit sintezei unor enzime asemntoare lizozimului) i eliberarea
bacteriofagului matur, virulent.
52
 Bacteriile lizosensibile permit adsorbia, penetrarea i multiplicarea fagilor viruleni pn la realizarea
lizei celulei bacteriene.
Evidenierea ciclului litic la nivelul culturilor bacteriene
n mediu lichid (tulbure), inocularea fagului litic corespunztor duce dup cteva zeci de
minute (uneori chiar i cteva zile) la limpezirea mediului;
pe mediu solid, nsmnat uniform, inocularea fagului litic duce la apariia unei zone de
liz, clar, bine circumscris (spotul de bacteriofagie), metod utilizat n lizotipie;
dac se amestec o suspensie de fagi cu o pictur de cultur (pur) bacterian, iar tulpina
respectiv are receptori potrivii bacteriofagilor i aceast suspensie se amestec cu geloz nclzit
putem transfera suspensia ntr-o plac Petri;
bacteriofagii infecteaz bacteriile; dup circa 30 minute bacteriile sunt lizate i elibereaz
fagii; acetia difuzeaz prin geloz i infecteaz bacteriile situate n apropiere i ciclul se reia;
o parte dintre bacterii (cele care nu au receptori potrivii) nu sunt infectate i n timp se
multiplic iar cultura bacterian opacizeaz mediul; dup circa 18-24 de ore putem observa arii cu celule
lizate (transparente) pe un fond produs de cultura bacterian (bacterii nelizate), aceste arii numindu-se
plaje de bacteriofagie; plajele produse de bacteriofagii viruleni sunt clare, n comparaie cu plajele mai
puin clare produse de bacteriofagii temperai (fagii viruleni sunt acei bacteriofagi care nu pot evolua
dect n ciclul litic)

Ciclul reductiv (de lizogenizare) are aceleai etape, iniial.

Dup adsorbie i penetrare, ADN-ul fagic:
fie se integreaz liniar n cromozomul bacteriei gazd i se replic sincron cu aceasta,
fie se circularizeaz i ataat de membrana citoplasmatic se replic sincron cu diviziunea
bacteriei.
Bacteria a devenit lizogen, se reproduce i transmite descendenilor fagul latent (profag, fag
temperat). n anumite condiii profagul poate deveni fag virulent. Fagul temperat cel mai bine studiat
este bacteriofagul Lambda specific pentru E. coli capsulat (K12).
Proprietile bacteriei lizogene:
1. este imun fa de un fag omolog profagului;
2. pot aprea fenomene importante din punct de vedere genetic:
transducia;
conversia genetic (cu producerea de exotoxine de ctre unele bacterii lizogenizate, cum ar fi
toxina difteric, toxina scarlatinoas, toxina botulinic de tip C etc);
recombinarea genetic (atunci cnd o bacterie parazitat de doi fagi diferii, dar nrudii,
elibereaz la sfritul ciclului litic pe lng tipurile parentale i tipuri de fagi care nsumeaz unele din
proprietile celor doi fagi parentali) etc.;
inducia fagic (sub influena unor ageni inductori, de ex. raze UV, sau spontan, profagul i
rectig virulena, devine fag virulent, i produce liza bacteriei respective).
Bacteriile lizorezistente nu permit infecia cu un fag fie datorit lipsei receptorilor specifici, fie
datorit unei stri de imunitate. Bacteriile lizogene sunt imune la fagii viruleni omologi profagului
gzduit.
Fagul defectiv reprezint profagul care persist indefinit n stare latent (nu se reactiveaz).
53
 Aplicaii practice ale fenomenului de bacteriofagie:
fagii viruleni sunt un element de echilibru ecologic n mediul natural de via al bacteriilor (n
nia ecologic respectiv);
fagii temperai pot avea un rol deosebit n reasortarea materialului genetic al bacteriilor,
ntruct atunci cnd se detaeaz (inducie) de cromozomul bacterian pot antrena poriuni din ADN-ul
bacterian;
fagii se pot folosi pentru a descoperi gradul de poluare a apelor (datorit specificitii relaiei
fag-bacterie);
anumite mutante ale fagilor se folosesc n ingineria genetic drept vectori ai ADN
recombinant (ex. fagii Charon Lambda);
fagii reprezint un model pentru studii teoretice i practice privind virusurile i oncogeneza,
precum i alte aspecte ale biologiei moleculare;
s-au evideniat tipuri fagice (lizotipuri) pentru tulpini bacteriene care biochimic i antigenic
par identice. Lizotipia (stabilirea sensibilitii la un anumit tip fagic) este una dintre cele mai fine metode
de diagnostic bacteriologic i epidemiologic, pentru identificarea lanurilor de transmisie a germenilor i
pentru determinarea originii unei epidemii.

4. 3. Povestiri adevrate
4. 3. 1. Epidemia de holer din Peru - Legend urban
n 1991, n Peru, a izbucnit o epidemie de holer. Boala nu este foarte frecvent pe continentul
american, motiv pentru care iniial a fost dificil stabilirea cauzelor.
Situaia a aprut oarecum n paralel cu o dezbatere public ce avea loc n SUA cu privire la raportul
risc / beneficii adus declorinarea apei. Dintre istoriile adevrate aceasta ca i istoria epidemiei de
difterie n fostele state sovietice arat ct de mult poate fi influenat sntatea public de ctre
dezbateri, de ctre mass-media etc (de multe ori n mod negativ).
Este cunoscut faptul c prin clorinarea apei, pe lng efectul de distrugere a unor microorganisme
ar putea s apar i fenomene nedorite, datorit apariiei unor produi de tipul trihalometanului. n USA
se discut foarte mult despre efectul cancerigen al acestei substane.
Diveri oficiali americani, avnd se pare relaii n industria chimic, i care doreau ca metoda
clorinrii s rmn cea mai important metod de antiseptizare a apei, au folosit mult vreme exemplul
acestei epidemii pentru a demonstra ce se poate petrece dac clorinarea apei va fi stopat. Pornind de
la date reale (epidemia de holer) dezbaterile au ajuns s prezinte o situaie foarte diferit (numeric)
ajungndu-se s se discute de 1,3 milioane de cazuri de holer soldate cu peste 11.000 de decese. n
aceste dezbateri s-a afirmat c pentru a preveni apariia unui numr foarte mic de cancere (ipotetice) s-
a precipitat apariia unui numr extrem de mare de cazuri de holer i respectiv a unui enorm numr de
decese datorate infeciei cu Vibrio cholerae.
A fost criticat i aa-zisa Teorie a precauiei, principial corect, bazat pe urmtoarele idei
generice: a. stabilete un el n cadrul unui proces decizional deschis, care s se adreseze tuturor celor
implicai; b. analizeaz toate modalitile de a realiza ceea ce i propui i alege varianta care va conduce
la cele mai puine efecte nedorite; c. dac nu eti sigur de calea pe care vrei s o urmezi, asigur-te c o
alegi pe aceea care creeaz cele mai mici probleme mediului, sntii publice, comunitii n general; d.

54
monitorizeaz rezultatele i asigur-te c iei msuri rapide de remediere, n cazul n care ar aprea o
problem i e. consult-te n permanen cu cei asupra crora vor avea un efect msurile pe care le-ai
stabilit.
Totui, nu aplicarea greit a teoriei a fost cea care a provocat epidemia de holer.
n final, reprezentani oficiali din Peru au afirmat c au decis s aplice clorinarea intermitent i nu
continuu din motive economice (pre prea mare pentru clorinarea continu) i nu au fost influenai de
teoria precauiei; nu au luat n calcul riscul apariiei cancerului.
Investigaia epidemiologic realizat mpreun cu colegii de la CDC a demonstrat c epidemia de
holer a avut o cauzalitate multipl, factorii cei mai importani fiind reprezentai de: a. clorinarea
intermitent a apei; b. diferite branamente ilegale sau amatoristic fcute la linia de aprovizionare cu
ap a oraului; c. conectarea instalaiilor ilegale de irigaie la liniile de aprovizionare cu ap potabil; d.
perioade lungi n care apa a avut o presiune sczut sau nu a existat presiune deloc, situaii n care
colonizarea i multiplicarea bacterian este favorizat; e. depozitarea apei potabile n butoaie, n condiii
neigienice sau la limit i f. lipsa unor canalizri construite corespunztor, care au permis refularea
apei din zonele poluate n reeaua de ap potabil etc.
Cu toate c la baza acestei epidemii au stat mai muli factori, cel mai important dintre acetia a fost
lipsa clorinrii (antiseptizrii) corespunztoare a apei potabile.
Datele reale cu privire la aceast epidemie sunt prezentate succint la punctul 44. 8. 2.
4. 3. 2. Epidemia de holer din Dhaka - bacteriofagii
Holera se transmite cel mai frecvent prin consumul de ap contaminat cu tulpini de Vibrio cholerae,
n special n zonele cu educaie sanitar precar. Datele epidemiologice i de mediu obinute n urma
unei izbucnirii epidemice (outbreak) de holer n Bangladesh, au sugerat rolul bacteriofagului litic
specific pentru V. cholerae, care ar putea limita gradul de severitate al epidemiei prin efectul de
distrugere a bacteriilor prezente n sursele de ap contaminat, sau chiar i n cazul unor persoane
infectate.
Au fost emise dou ipoteze privind rolul potenial al bacteriofagilor specifici: a. n cadrul relaiei
bacterie-bacteriofag, bacteriofagii lizeaz un numr mare de bacterii, ulterior densitatea bacteriofagilor
scade i la un moment dat bacteriile se pot multiplica exponenial i densitatea bacterian atinge nivelul
la care pot determina o izbucnire epidemic (severitatea izbucnirii epidemice va fi cu att mai mare cu
ct densitatea bacteriofagilor rmai n sursele de ap contaminate este mai mic); b. dac izbucnirea
epidemic este datorat multiplicrii bacteriene, necorelat cu diminuarea densitii fagice, introducerea
bacteriofagilor n sursele de ap ar putea reduce amploarea izbucnirii epidemice i ar putea duce chiar i
la declinul acesteia.
n ambele situaii amploarea efectului bacteriofagilor depinde de balana care se stabilete ntre rata
de multiplicare a vibrionilor i de rata de distrugere a fagilor.
n timpul izbucnirii epidemice din Dhaka, Bangladesh, au fost cuantificate: a. incidena infeciilor, b.
densitile tulpinilor deV. cholerae implicate (serotipul O1, rezistent la streptomicin) i c. concentraiile
bacteriofagilor litici specifici pentru aceast tulpin (JSF4), att n scaunul pacienilor spitalizai ct i n
rezervoarele de ap potabil.
Studiul a fost posibil pentru c implica o singur tulpin, a crei densitate a putut fi uor
monitorizat prin susceptibilitatea/rezistena la streptomicin.

55
 Pe baza observaiilor n dinamic, studiul a sugerat c infeciile sunt cauzate de consumul de ap
dintr-un rezervor comun, n care bacteria i fagul se reproduc i interacioneaz independent de
populaia uman. Iniial, schimbrile temporare climaterice au creat condiiile unei descreteri a
concentraiei fagice, cu o multiplicare exponenial a vibrionilor n sursele de ap. Populaia a nceput s
se infecteze consumnd apa respectiv, s-a creat un cerc vicios de multiplicare bacterian n rezervor
prin recontaminarea rezervorului datorit igienei precare i astfel epidemia s-a amplificat. Dup un timp
producia de fagi a nceput s creasc, datorit concentraiei mari de vibrioni din rezervor i n
persoanele infectate. Amplificarea densitii fagice a dus la un declin al densitii bacteriene i respectiv
la scderea numrului de persoane infectate, pn la dispariia cazurilor.
Studiul (a fost realizat i un model matematic foarte interesant) a sugerat i posibilitatea ca fagul s
se dezvolte iniial n gazdele infectate cu V. cholerae, i abia apoi s ajung n rezervor (datorit lipsei de
igien). Aceast amplificare (numeric i funcional) a bacteriofagilor ar putea reprezenta o important
component n prevenirea / controlul epidemiilor de holer.

5. Genetica bacterian
5. 1. Suportul ereditii
Genetica bacterian studiaz ereditatea i variabilitatea la bacterii.
Suportul material al ereditii este reprezentat de ADN (acidul dezoxiribonucleic). Molecula de ADN
conine codificat informaia ereditar, care se exprim prin sinteza unor proteine i se transmite prin
replicare i diviziune la descendeni. Gena reprezint unitatea funcional a ereditii iar noiunea de
gen este cunoscut nc din anul 1909.
Dac nu au loc modificri genetice, toi descendenii unei bacterii vor fi identici cu bacteria mam
i identici ntre ei. O celul bacterian inoculat pe un mediu de cultur (avnd la dispoziie nutrienii
necesari) va produce prin multiplicare n condiii prielnice (de pH, temperatur, umiditate etc.) o colonie
bacterian, o clon.
Materialul genetic al unei celule bacteriene poate fi modificat fie prin incorporarea unui fragment de
material genetic exogen (prin procesul de recombinare genetic), fie prin apariia spontan sau indus a
unei mutaii care poate consta n adugarea, pierderea, substituirea sau inversarea ordinii unor baze n
secvena ADN-ului.
Structura acidului dezoxiribonucleic
ADN-ul este un macropolimer de dezoxirbonucleotide.
Unitatea structural este format dintr-o baz azotat purinic (adenina, A; guanina, G) sau
pirimidinic (timina, T; citozina, C), o pentoz (dezoxiriboza) i acid fosforic.
Legturi fosfodiester unesc carbonul 5 al unei molecule de dezoxiriboz cu carbonul 3 al moleculei
adiacente, formnd o caten lung polinucleotidic. Prin analiza compoziiei n baze azotate a ADNului
(provenit din surse diferite) s-a demonstrat c exist o anumit compoziie care difer la diversele specii.
Compoziia de nucleotide a ADN-ului este surprinztor de variabil. Suma procentual a citozinei i
guaninei variaz la bacterii de la 22% pn la 74%, n timp ce la organismele eucariote intervalul este
ceva mai restrns (28 - 58%). La om variaz ntre 39-40% n funcie de tipul de esut (timus 39%; ficat
56
39,4%). Acest fapt se explic prin evoluia n decursul a mai multor mii de ani a procariotelor comparativ
cu a eucariotelor n general i a omului n particular.
Comparaiile coninutului de C+G ale diferitelor organisme i microorganisme au fost folosite drept
fundament n vederea stabilirii relaionrii/legturii genetice. Timina fiind susceptibil la alterri
fotochimice (lumin UV), bacteriile cu un coninut bogat de C+G este posibil s fi evoluat n medii
supuse unei lumini solare foarte puternice sau unor temperaturi nalte, iar cele cu coninut redus de C+G
s-ar fi dezvoltat n locuri mai protejate.
Aadar, compoziia n baze azotate, numit i procentul de C+G, este diferit n funcie de specie,
dar se pstreaz constant n cadrul unei anumite specii.
Procentul de C+G se calculeaz dup formula: (C+G)/ (C+G+A+T). De exemplu acest raport difer
la diferitele specii bacteriene, sper exemplu este 26,8% la Clostridium perfringens, 40% la Streptococcus
pneumoniae, 40,5% la Proteus vulgaris,51,7% la Escherichia coli, 53% la Proteus morgani i67%
la Pseudomonas aeruginosa. Aa cum a fost precizat de ctre diveri autori, compoziia de baze azotate
este un index taxonomic. (1)
La celulele procariote ADN-ul este inelar, mpachetat n nucleoidul din citoplasm. La bacteria
intestinal E. coli cele 4,7 milioane de perechi de baze alctuiesc o macromolecul de 1,4 milimetri
lungime, dar numai 2 nanometri lime. Aceasta conine 4.400 de gene deja secveniate. n ciuda
lungimii sale, de peste o mie de ori diametrul celular, ADN-ul este extrem de bine nfurat n nucleoid,
n aproximativ jumtate din diametrul celular.
ADN-ul apare ca o macromolecul format din dou catene polinucleotidice antiparalele i
complementare rsucite n dublu helix. Cele dou catene sunt unite prin puni de hidrogen formate ntre
bazele azotate opuse (A=T i GC). Modelul structural al ADN-ului a fost propus de ctre Watson i
Crick n anul 1953. Complementaritatea bazelor azotate este cea mai important proprietate a acizilor
nucleici i condiioneaz toate proprietile ADN-ului, mai ales cea de autoreplicare i cea de transfer al
informaiei genetice.
Rolul genetic al ADN-ului a fost dovedit prin experiene succesive, iniial prin cercetrile lui W.
Griffith (1928) privind fenomenul de transformare bacterian, ulterior prin experiene care au confirmat
rezultatele obinute de Griffith, dar abia n 1944 Avery, MacLeod i Mc Carthy demonstreaz faptul c
ADN-ul este substratul chimic al ereditii i reprezint materialul genetic al oricrei celule (funcie
ndeplinit aa cum tim astzi de ARN, la ribovirusuri).
La temperatura camerei ADN-ul este o structur stabil n condiii fiziologice normale, datorit
legturilor intercatenare (2 ntre A i T i 3 ntre C i G). Dac temperatura depete 65C, stabilitatea
punilor de hidrogen ncepe s cedeze, dublul helix ncepe s se desfac i rezult dou catene
complementare (proces numit denaturare termic). Denaturarea devine complet la temperaturi care
depesc valoarea de 90C.
Renaturarea (reannealing) reprezint refacerea structurii bicatenare a ADN-ului, iar prin acest
proces se poate stabili relaia filogenetic ntre dou specii (n funcie de procentul de renaturare). De
exemplu dac se utilizeaz ADN denaturat provenit de la E. coli i ADN denaturat provenit de
la Salmonella spp., fiecare marcat cu acelai izotop (ex. C14), fraciunea de ADN marcat i evaluat prin
diferite tehnici va fi fraciunea din ADN care este complementar pentru cele dou specii (aceste
experiene au stat la baza brevetrii tehnicilor de hibridare molecular). Renaturarea este un proces mai
lent dect denaturarea.
57
 Denaturarea i renaturarea acizilor nucleici sunt procese fizice importante, folosite fie n tehnologia
ADN-ului recombinant, fie n studierea relaiilor filogenetice ntre diferite specii. Cu ct speciile sunt mai
nrudite, cu att secvenele de baze azotate au un mai mare grad de similitudine (lanurile lor
monocatenare renatureaz mai rapid).

Genom. Genotip. Fenotip

Genomul reprezint suma genelor unui organism.
Totalitatea informaiei genetice a unui organism se numete genotip.
Suma caracterelor observabile, specifice unui organism, produse de genotip n interaciune cu
mediul ambiant se numete fenotip.
Funciile ADN-ului ca material genetic sunt:
- conservarea informaiei genetice;
- replicarea;
- transcrierea i traducerea materialului genetic;
- protejarea materialului genetic propriu (self);
- reglarea i controlul activitii celulare.
Transmiterea mesajului genetic la bacteriile descendente
Transmiterea mesajului genetic se face prin dublarea cantitii de material genetic urmat de
diviziune.
Replicarea ADN const n sinteza unor noi molecule de ADN, identice cu molecula parental i
identice ntre ele, pe baz de complementaritate (replicare semiconservativ). Dup ruperea
legturilor de hidrogen i separarea celor 2 catene, fiecare caten servete drept matri pentru sinteza
unei noi catene. Replicarea ADN este una dintre cele mai importante reacii din lumea vie. Watson i
Crick au fost primii care au propus modelul semiconservativ de replicare a ADN.
n celula care se dezvolt rapid, exist posibilitatea ca nainte de terminarea primei replicri s se
iniieze nc o replicare. n acest caz celula bacterian va putea fi merodiploid (doar anumite regiuni
cromozomiale sunt copiate de mai multe ori dect n mod normal) sau chiar poliploid (tot cromozomul a
fost copiat de mai multe ori dect n mod normal).
n general, dac replicarea cromozomial nu este succedat de diviunea celulei (aa cum se
ntmpl n mod obinuit), putem remarca n celula bacterian existena cromozomilor supranumerari.
Cromozomii suplimentari (n total 2 sau 4) nu aduc o informaie genetic diferit, pentru c ei reprezint
copii ale cromozomului iniial (deci sunt identici cu acesta).

Repliconul (Jacob, Brenner, Cuzin)

In vivo se pot replica numai moleculele de ADN constituite ntr-o unitate de replicare independent
numit replicon. Indiferent dac celula are mai muli cromozomi (celula eucariot este diploid) sau un
singur cromozom (celula procariot), tot genomul trebuie s fie replicat.
Repliconul bacterian este bicatenar i circular, caracterizat prin:
- o secven nucleotidic specific marcnd nceperea replicrii;
- gene care codific sinteza unor proteine specifice numite iniiatori;
58
 - o secven nucleotidic semnal pentru terminarea replicrii.
Exemple de repliconi:
- cromozomul i plasmidele bacteriene;
- genomul bacteriofagilor.
Cromozomul bacterian este unul dintre cele mai ilustrative exemple de repliconi. O gen structural
din cromozom are toat informaia necesar sintezei iniiatorului replicrii (o protein complex). Dup
ce replicarea a nceput, nu mai poate fi oprit pn n momentul cnd se ajunge la dedublarea
cromozomului.
Cromozomul bacterian funcioneaz ca un replicon, fapt dovedit de experiena n care fragmentele
de ADN introduse ntr-o celul bacterian (de ex. prin conjugare) nu se pot replica dac rmn libere
n citoplasm, dar vor putea fi replicate odat cu ntregul cromozom n cazul n care sunt integrate n
cromozomul bacterian.
Replicarea corect este controlat de un mecanism foarte precis care identific apariia de
nucleotide libere, mperecheate eronat i n momentul apariiei unui astfel de eveniment nucleotidul este
tiat iar polimerizarea se oprete (corectitudinea citirii este realizat cu ajutorul ADN-polimerazei I).

5. 2. Hibridizarea acizilor nucleici

Reacia de hibridizare a acizilor nucleici se poate realiza datorit complementaritii nucleotidelor
(structura primar). Prin aceast tehnic se poate demonstra nrudirea sau eventual identitatea a dou
microorganisme, pe baza gradului (procentului) de omologie a secvenelor nucleotidice.
Din punct de vedere tehnic, cultivm o bacterie de referin (cunoscut) n aa fel nct s putem
marca ADN-ul cromozomial (ns uneori aceste experiene se fac prin marcarea ADN-ului plasmidic).
Spre exemplu, o variant poate fi reprezentat de cultivarea n mediu cu timidin tritiat, astfel nct
rezult marcarea radioactiv a ADN-ului cu tritiu. ADN-ul extras din fiecare microorganism este tratat
pentru a obine fragmente monocatenare. ADN-ul dublu catenar se reface, dac fragmentele de ADN
(int) ale bacteriei testate au secvene nucleotidice complementare cu fragmentele ADN (sond
molecular) de referin. Cu ct gradul de complementaritate dintre sonda molecular i int este mai
mare, cu att structura hibrid format va fi mai stabil i mai greu de disociat. Actualmente sondele
moleculare sunt sintetizate chimic sau enzimatic.
Utilitatea hibridizrii acizilor nucleici
Aceast tehnic se utilizeaz n taxonomia microbian i st la baza funcionrii sondelor
nucleotidice, care depisteaz rapid i cu foarte mare sensibilitate microorganisme sau numai unii
determinani genetici ai acestora. Un alt aspect important este reprezentat de specificitatea sondei
utilizate. Se apreciaz, c pentru a elimina riscul unei hibridizri ntmpltoare, sonda nucleotidic ar
trebui s aib cel puin 20 nucleotide.

5. 3. Amplificarea genetic
conceptul amplificrii cantitii de acizi nucleici a fost introdus n 1983 de ctre Mullis, dar anul 1955,
odat cu descoperirea ADN polimerazei I, a reprezentat un moment crucial. Folosind ADN-polimeraza i
dou secvene scurte de ADN (oligonucleotide, primeri), s-a pus la punct un test repetitiv de sintetizare
a ADN-ului care a fost numit Reacia de polimerizare n lan (Polymerase Chain Reaction, PCR).
59
 ADN-polimeraza este capabil s conduc la sinteza unui al doilea lan de ADN, ntotdeauna orientat
5-3, folosind ca substrat patru nucleotide trifosfat, un lan de ADN ca matrice (model) i un fragment
scurt de ADN complementar utilizat drept primer (amors). Pentru un lan polinucleotidic, vom utiliza
de fapt doi primeri, care sunt complementari pentru dou secvene specifice i diferite ale ADN-ului
int.
Iniierea sintezei de ADN va putea avea loc numai dup ce ADN-ul dublu catenar este denaturat
(termic). Urmeaz o etap de rcire, permind astfel ataarea primerilor (care sunt furnizai n exces)
de fragmentele de ADN complementar. Sinteza de ADN mediat de ADN-polimeraz va produce dou
molecule dublu catenare. Dac procesul se repet, vor rezulta patru molecule de ADN. ADN-ul se
multiplic exponenial (dublndu-se de fiecare dat) ori de cte ori se repet reacia. Teoretic, PCR
poate amplifica un fragment scurt de ADN pornind de la o singur molecul la 1.000 de copii, dac
procesul se repet de 10 ori i la circa un milion de copii, dac procesul se repet de 20 de ori. Acest
proces poate avea loc automat ntr-un aparat numit termociclor; aparatul repet ciclul constnd n
denaturarea prin cldur (la 94-96C), ataarea primerilor (la 40-60C) i sinteza ADN-ului (la 65-75C),
folosind ADN-polimeraza termostabil (Taq-polimeraza) izolat de la o bacterie, care triete n izvoarele
termale din Yellowstone National Park, Thermus aquaticus.
Aplicaiile tehnicii de amplificare genetic
PCR a nceput s fie aplicat n numeroase domenii ale cercetrii medicale fundamentale.
Succesul depinde de puritatea sursei de ADN, precum i de metoda de extragere i de recuperare a
ADN-ului. Datorit sensibilitii extrem de mari a procesului, contaminarea datorat manipulrii
produselor de amplificare PCR obinute anterior n acelai laborator poate reprezenta o problem
deosebit de serioas. Contaminarea se poate realiza fie ntre probe, n timpul desfurrii protocolului de
lucru, fie datorit diferitelor manipulri. Prima variant este mai uor de evitat, astfel nct sursa major
de contaminare n laboratorul de biologie molecular rmne eventuala contaminare a reactivilor.
Verificarea acestei posibile erori este obligatorie pentru orice reacie PCR, printr-o reacie de control
(control negativ) la care nu se adaug ADN. Aceast problem a contaminrii nu este superpozabil cu
cea a rezultatelor fals-pozitive. O contaminare ntre probe este mult mai dificil de identificat. Principalele
msuri de precauie ar fi reprezentate de: utilizarea unor camere de lucru separate pentru manipularea
produselor care conin ADN i respectiv pentru prepararea celorlali reactivi, folosirea micropipetelor
(dou seturi de micropipete, pentru produse cu i fr ADN), utilizarea conurilor cu filtru, lucrul ntr-o
ni special amenajat i dotat cu hot cu flux laminar de aer.
Recent s-a demonstrat faptul c lumina ultraviolet are capacitatea de a inactiva ADN-ul dublu
catenar contaminant.
Alte modaliti de a elimina (diminua) riscurile contaminrii sunt reprezentate de: includerea unei
nucleotide modificate n PCR (nlocuirea deoxiuridinei-P cu deoxitimidin-3P) i respectiv folosirea
enzimelor de restricie pentru ndeprtarea ADN-ului contaminat din RT-PCR (transcriere invers).
Utilizarea PCR n diagnosticul bolilor infecioase
PCR poate fi util n diagnosticul bolilor virale, bacteriene, fungice sau parazitare.
n infecia cu HIV, PCR i-a dovedit utilitatea att n diagnostic (secvenele HIV-1 sunt detectabile n
100% din cazuri atunci cnd virusul este cultivabil i n 64% din cazuri n situaia unor culturi negative),
ct i n stabilirea prognosticului. n cazul infeciilor cu citomegalovirus (CMV), PCR poate detecta ADN
viral n snge cu 7-10 zile mai devreme dect sunt identificate antigenemia sau viremia. n mod
60
asemntor, PCR este util n identificarea altor ageni etiologici (n contextul general epidemiologic,
clinic i paraclinic) precum virusurile hepatitei B i C, virusurilor papilloma, herpes virusurilor sau a unor
enterovirusuri.
Diagnosticul infeciilor bacteriene poate beneficia de asemenea de tehnicile moleculare prin
amplificare genic. Actualmente sunt puse la punct protocoalele de lucru utile identificrii agenilor
etiologici ai tusei convulsive (Bordetella pertussis), legionellozei (Legionella pneumophila), pneumoniei
atipice (Mycoplasma pneumoniae), tuberculozei (Mycobacterium tuberculosis), proceselor inflamatorii
pelviene (Chlamydia trachomatis), gonoreei (Neisseria gonorrhoeae), sifilisului (Treponema pallidum),
meningitei (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis), gastritelor i ulcerului (Helicobacter pylori),
febrei tifoide (Salmonella typhi), dizenteriei bacteriene (Shigella dysenteriae), septicemiei cu E.
coli (enterotoxigen), bolii Lyme (Borrelia burgdorferi), leprei (Mycobacterium leprae) etc. Dac n cazul
majoritii bolilor enumerate exist alternative bacteriologice sau imunologice clasice decisive, atunci
cnd sunt implicate microorganismele aparinnd genului mycobacterium (Mycobacterium tuberculosis,
Mycobacterium leprae) se ridic anumite probleme. n tuberculoz, agentul etiologic se izoleaz relativ
dificil din produsele patologice, se multiplic lent, coloniile vizibile aprnd pe mediile de cultur dup 2-
8 sptmni, iar testele necesare identificrii fenotipice clasice necesit 2-6 sptmni suplimentare i
nu au relevan n 100% din cazuri. Pe de alt parte,Mycobacterium leprae nu se multiplic pe nici un tip
de mediu de cultur. Cu alte cuvinte, aplicarea unor metode sensibile i specifice este foarte necesar.
Sunt puse la punct protocoalele de lucru PCR utile n scopul diagnosticrii infeciilor grave produse
de Candida albicans, pneumoniei la pacieni imunodeprimai (Pneumocystis carinii), meningitei
cu Cryptococcus neoformans sau al unor infecii cuCoccidioides immitis (ex. la persoane infectate cu
HIV), pentru a enumera cteva din aplicaiile biologiei moleculare n domeniul afeciunilor produse de
fungi.
n domeniul parazitologiei, exemplele cele mai bine cunoscute sunt legate de diagnosticul dizenteriei
amoebiene (Entamoeba histolytica), altor diarei de origine parazitar (de exemplu, cele produse
de Giardia lamblia), malariei (Plasmodium falciparum) sau diagnosticul toxoplasmozei (Toxoplasma
gondii).
Actualmente s-au pus la punct i alte metode de amplificare genetic utile n diagnosticul sau n
identificarea agenilor etiologici ai maladiilor transmisibile. n mod suplimentar dorim s menionm
faptul c dac iniial tehnicile de baz ale biologiei moleculare (hibridizarea molecular, utilizarea
sondelor nucleotidice marcate radioactiv sau neradioactiv, amplificarea genic) erau utilizate individual,
majoritatea protocoalelor de lucru actuale cuprind combinaii de tehnici, din ce n ce mai complexe i mai
subtile. Pe de o parte, exist i o ntreg serie de variante tehnice ale reaciei de amplificare genic, de
ex. Invers-PCR (pentru amplificarea unei regiuni la care nu este cunoscut secvena, dar zonele
nvecinate au secvene cunoscute); LCR (ligase chain reaction) n care este necesar s cunoatem
integral secvena ADN-ului int; RT-PCR (PCR nainte de care are loc o revers-transcriere, pornind de
ex. de la ARNm i obinnd ADNc); Nested PCR (n care are loc o amplificare dubl a acidului nucleic
folosind 2 perechi de primeri diferii) etc. Pe de alt parte, tehnica PCR este utilizat din ce n ce mai
frecvent ca o completare esenial a unei alte tehnici (de exemplu RFLP, restriction fragment length
polymorphism; SSCP-PCR; DRE-PCR, double repetitive element PCR; DRV-PCR, direct variable repeat-
PCR; UP-PCR, single universal primer-PCR; spoligotyping etc).

61
5. 4. Organizarea genomului bacterian
Plasmidele
Genomul bacterian este alctuit din dou categorii de determinani genetici:

1. genele eseniale, localizate n structura cromozomului bacterian i

2. genele accesorii extracromozomale prezente n structura:
- plasmidelor i
- elementelor genetice transpozabile.
Plasmidele sunt elemente genetice extracromozomiale, capabile de replicare fizic independent de
cromozom (replicon), dar depinznd de factori codificai de nucleul bacterian. Conin informaie genetic
neesenial pentru viaa celulei bacteriene. Sunt transmise stabil de-a lungul generaiilor. Dimensiunea
plasmidelor variaz ntre 1kb i circa 200 kb. Majoritatea sunt alctuite din molecule de ADN circular, dar
exist i plasmide liniare (ex. la Borrelia burgdorferi). Unele plasmide sunt ADN dublu catenar, dar exist
i plasmide de ADN monocatenar (se consider c plasmidele de ADN monocatenar reprezint de fapt o
situaie intermediar n cursul procesului de replicare; au fost detectate de ex. la Staphylococcus
aureus).
Unele plasmide (numite i epizomi) pot exista alternativ n stare autonom (libere n citoplasm) sau
integrate n cromozomul celulei gazd (de exemplu factorul F, bacteriofagul temperat etc). Celelalte
plasmide persist indefinit numai n stare autonom (de exemplu plasmida R, Col, F etc).
Clasificarea plasmidelor
n raport cu caracterele exprimate fenotipic, plasmidele se pot clasifica n:
1. plasmide care codific rezistena la ageni antibacterieni:
- factorii R (primul factor R a fost izolat de la o tulpin de Shigella dysenteriae);
- plasmidele de rezisten la UV etc.
2. plasmide care codific sinteza unor ageni antimicrobieni:
- factorii Col (conferind capacitatea de producere de colicine cu activitate antibiotic) etc.
3. plasmide de patogenitate care codific sinteza de:
- hemolizine;
- factori de colonizare;
- enterotoxine sau alte exotoxine etc.
4. plasmide care codific enzime ale unor ci metabolice particulare:
- n anumite condiii, unele bacterii pot utiliza ca surs de C diferite substane cu potenial toxic,
precum octanul sau toluenul, iar plasmidele care permit supravieuirea i dezvoltarea n aceste condiii
se numesc plasmide degradative;
5. plasmide care permit transferul genelor cromozomiale de la o celul care deine respectivul
plasmid (F) la alta, putnd fi transmis inclusiv plasmidul (factorul) F;
6. plasmide criptice, pentru care nu se cunosc caracterele fenotipice exprimate.
Plasmidele R
Plasmidele R (de rezisten la antibiotice) confer celulei purttoare rezistena la unul sau la mai
multe antibiotice. Plasmidele R au o structur genetic complex, fiind alctuite din:

62
 - gene care asigur proprietatea de rezisten la antibiotice;
- gene care formeaz factorul de transfer al rezistenei (RTF).
Asigur capacitatea de replicare autonom i de transfer prin conjugare (cele dou tipuri de
elemente pot exista independent sau se pot asocia).
Transferul plasmidelor R se poate face prin conjugare bacterian sau prin transducia mediat de
bacteriofagi.
Plasmidele Col
Plasmidele Col codific proprietatea unor bacterii de a elabora substane antibiotice de tip special,
numite bacteriocine (colicine, pesticine, vibriocine, piocine etc).
Plasmidele Col sunt transferabile de la tulpinile Col+ la tulpini Col- prin transformare genetic,
transducie fagic sau prin conjugare.
Bacteriocinele sunt bactericide, au un spectru de activitate limitat (fa de specia omolog), iar
biosinteza lor nu are efect letal pentru specia productoare.
Factorul F (factorul de sex, factorul de fertilitate)
Factorul F controleaz capacitatea unor bacterii de a aciona ca donoare de material genetic n
procesul de conjugare. Factorul F codific structurile (de exemplu pilul F) i enzimele necesare
transferului de ADN.
n funcie de prezena plasmidelor F, de raportul lor cu cromozomul bacterian i de modul n care
faciliteaz transferul de material genetic, bacteriile se pot grupa n patru categorii distincte: bacterii F-;
bacterii F+; bacterii Hfr; bacterii F.
Bacteriile F-
Bacteriile F- sunt lipsite de factorul F. Sunt echivalente unor celule femele care se comport ca
receptoare de material genetic.
Bacteriile F+
Bacteriile F+ dein factorul F autonom n citoplasm. Sunt echivalente unor celule masculine,
donoare de material genetic, capabile s transmit factorul F.
Bacteriile Hfr (High frequency of recombination)
Bacteriile Hfr (cu mare frecven de recombinare) dein factorul F integrat n cromozomul bacterian.
Se comport ca donoare de material genetic, au o mare frecven de conjugare i recombinare. De
obicei prezena factorului F integrat determin transferul unui numr variabil de gene cromozomale i
mai rar, chiar transferul factorului F.
Bacteriile F
Bacteriile F dein o structur plasmidic de tip special (factor de fertilitate recombinant) care a fost
anterior integrat n structura unui cromozom i s-a desprins din acesta, ncorpornd n structura sa
unele gene cromozomale. Aceste bacterii au caracter de mascul i se comport ca donoare de material
genetic (factorul F).
Elemente genetice transpozabile
O anumit secven specific de ADN constituie un element genetic transpozabil dac i menine
integritatea fizic, structural i genetic, funcional n cursul translocaiei de la o poziie la alta n
acelai genom, replicon (intramolecular) sau n genomuri diferite (intermolecular). De obicei fenomenul
de transpoziie poate avea loc la nivelul oricrui replicon, la ntmplare, dar exist i situaii n care un
transpozon are anumite zone specifice unde se va insera (zone calde).
63
 Pe baza complexitii lor, elementele care ndeplinesc aceast condiie se pot grupa n trei categorii:
- secvene de inserie (IS);
- transpozoni (Tn);
- bacteriofagi.
Secvenele de inserie (IS)
Secvenele de inserie nu conin nici o gen i nu au nici o alt funcie (cunoscut) n afar de cea
de inserie. Sunt cele mai simple elemente transpozabile. Dup inseria lor pot aprea modificri n
expresia unor gene sau modificri n rata incidenei deleiilor n regiunile adiacente situsului lor de
inserie.
Exist anumite secvene de inserie care au intrat n istoria practic medical datorit importanei n
diagnosticul anumitor afeciuni. De ex. IS6110 se ntlnete n una sau mai multe copii n
genomul Mycobacterium tuberculosis i poate fi pus n eviden prin reacia PCR pornind fie de la
cultur, fie chiar i de la produsul patologic, permind un diagnostic mai rapid.
Transpozonii (Tn)
Transpozonii difer de secvenele de inserie prin complexitate i prin faptul c poart gene care
confer bacteriilor funcii noi, detectabile, de exemplu:
- rezistena la antibiotice;
- capacitatea de sintez a unor enzime;
- producerea de enterotoxine;
- sinteza antigenelor bacteriene de suprafa (de exemplu K88 la E. coli);
- sinteza unor factori de colonizare intestinal etc.
Exist transpozoni compui, care pe lng funcia de transpoziie includ i o serie de determinani
genetici i transpozoni compleci. Dintre acetia din urm, transpozonul Tn3 a fost identificat la o tulpin
de E. coli. El codific 3 elemente: tnpA- cu activitate de transpozaz, rezolvaza tnpR i beta-lactamaza
(produsul genic notat bla) cu activitate beta-lactamazic.
Bacteriofagii
Spre exemplu bacteriofagul Mu (numele rezult prin prescurtarea mutator, pentru c a fost
identificat ca factor mutagen la tulpini de E. coli) are un genom de 30kb i o structur linear. Dup
infectarea celulei bacteriene, bacteriofagul Mu se inser n cromozom la ntmplare i ulterior n diferite
poziii ale cromozomului bacterian apar copii ale acidului nucleic Mu. Atunci cnd structura genetic Mu
va prsi genomul bacterian va prelua o parte din structura genetic bacterian (circa 100-150 pb)

5. 5. Mecanismele de variabilitate
bacterian
Bacteriile sunt microorganisme haploide (cu excepiile prezentate anterior), au un singur cromozom
iar pentru remanierea prin recombinare a genomului este necesar transferarea de material genetic de
la o tulpin (donoare) la tulpina receptor (acceptoare). n mod clasic poate avea loc un transfer pe
orizontal ntre tulpini care fie fac parte din aceeai specie fie fac parte din specii foarte nrudite, chiar
dac genotipic sunt diferite. Relativ recent a fost demonstrat posibilitatea unor schimburi genetice ntre
tulpini din specii diferite (ex. n ecosistemul intestinal). Variabilitatea bacterian presupune modificarea

64
la un moment dat a comportamentului celulei bacteriene sau a descendenilor ei i pot exista n principiu
dou variante:
- variabilitatea fenotipic i
- variabilitatea genotipic;
Variaiile fenotipice reprezint modificri morfologice sau fiziologice de tip adaptativ, care nu se
transmit ereditar. Genomul nu este afectat.
Variaiile genotipice reprezint modificri definitive ale materialului genetic (cromozomial sau
extracromozomial) care se transmit descendenilor.
Mecanismele variaiei genotipice sunt reprezentate de:
- mutaie;
- transfer genetic urmat de recombinare genetic.
Mutaia
Mutaia reprezint o modificare accidental n secvena nucleotidic a unei gene, ducnd la
modificri ale mesajului genetic.
Mutaiile pot aprea la nivelul materialului genetic prin:
- substituii;
- inversii;
- inserii;
- deleii.
Mutaia spontan
Mutaiile care apar n condiii de mediu obinuite i fr intervenia unui factor decelabil se numesc
mutaii spontane.
Mutaia indus
Mutaiile care se produc sub aciunea unor factori fizici (de exemplu raze UV, radiaii ionizante etc.)
sau chimici (de exemplu agenii alchilani), care acioneaz ca ageni mutageni, se numesc mutaii
induse.
Rata mutaiilor induse este semnificativ mai mare dect rata mutaiilor spontane.
Mutaia punctiform are ca substrat alterarea unui singur nucleotid, respectiv a unui singur codon.
Mutaiile extinse reprezint alterri care depesc limitele unui codon, putnd afecta secvene mai
mari ale uneia sau mai multor gene (mutaie poligenic).
Mutaiile regresive (retromutaii) afecteaz celule mutante, determinnd revenirea acestora la tipul
iniial, restabilind secvena nucleotidic originar.
Mutaiile supresoare permit exprimarea funciei anterioare a genei, dei o modificare a secvenei
bazelor nucleotidice persist.
Principalele mecanisme de transfer al materialului genetic de la o bacterie donor la o bacterie
receptor sunt:
- transformarea;
- transferul mediat de bacteriofagi (transducia);
- conjugarea.
Transformarea

65
 Transformarea este un transfer genetic realizat atunci cnd bacteria accept ADN liber provenit de
la o bacterie donor sau din alte surse. Bacteria receptor trebuie s fie competent n a accepta ADN-ul
de la bacteria donor.
Prima transformare a fost descris n 1928 de ctre Griffith, n experimente referitoare la virulena
pneumococilor fa de oarecele alb.
Transformarea poate avea loc doar atunci cnd bacteriile intr n faza staionar a ciclului celular.
Ptruns n celula receptoare, un fragment de ADN exogen poate nlocui (prin recombinare genetic) o
secven nucleotidic omolog, bacteria receptoare dobndind un caracter genetic nou (de exemplu
sinteza unei structuri capsulare/capsidice).
Unele bacterii sunt competente n mod natural. n cazul bacteriilor care nu sunt natural
competente, pentru a putea realiza fenomenul de transformare este necesar tratarea chimic a
acestora, de ex. cu ioni de calciu.
Transferul genetic mediat de bacteriofagi se poate realiza prin:
- transducie;
- conversie lizogenic.
Transducia reprezint transferul unui fragment genetic (cromozomial sau extracromozomial) de la
o bacterie la alta prin intermediul unui bacteriofag (de obicei un fag temperat). Fagul se numete
transductor. Bacteria receptoare se numete transductant.
Transducia specializat (restrictiv) este caracteristic fagilor transductori care au proprietatea de a
transfera numai un numr restrns de gene bacteriene situate n imediata apropiere a situsului de legare
a profagului n cromozomul bacterian.
Transducia generalizat (nerestrictiv) presupune c teoretic, oricare din genele cromozomului
bacterian, indiferent de poziia lor n genom, pot fi ncorporate n mod accidental n particula viral
matur pentru a forma un fag transductor, care le poate transmite unor bacterii receptoare. Transducia
generalizat poate fi realizat de un mare numr de fagi neintegrai n cromozomul bacterian atunci
cnd acetia intr n ciclul litic.
Conversia lizogenic reprezint apariia unui caracter nou la bacteriile care gzduiesc un profag,
de exemplu producerea toxinei difterice este realizat numai de ctre C. diphtheriae purttor al fagului
temperat (profagul care deine gena tox) iar producerea toxinei scarlatinoase este posibil numai n
cazul n care Streptococcus pyogenes de grup A este lizogenizat. Exist i fagi care sunt integrai n
regiuni care codific un anumit produs din genomul bacterian (ex. fagul P4 de la E. coli se integreaz
ntr-o gen care codific leucina).
Conjugarea bacterian reprezint un proces de transfer de material genetic (cromozomial sau
extracromozomial) realizat prin intermediul unei legturi intercelulare directe. Este condiionat de
prezena factorului F n celula donoare.
Receptorii specifici
Pentru realizarea legturii intercelulare este necesar existena unor receptori de suprafa att la
celula donoare, ct i la celula receptoare. Acetia vor permite recunoaterea reciproc.
Fiziologia conjugrii bacteriene
Dup un numr de alipiri ntmpltoare, bacteriile F+ formeaz cu bacteriile F- perechi de
recombinare i ntre celulele alturate se formeaz un canal de conjugare. Prin canalul de conjugare se
realizeaz transferul unidirecional al materialului genetic. Fragmentul transferat poate fi apoi integrat
66
parial sau total n genomul celulei receptoare, ducnd la apariia unor proprieti noi ale acesteia,
manifeste sau nu.

5. 6. Povestire adevrat
Folosirea cunotinelor din domeniul geneticii, n munca de detectiv
mbinarea examinrii foarte detaliate a secvenelor genomice microbiene cu o cunoatere
aprofundat a evoluiei bacteriilor poate fi util att n obinerea unor diagnostice de mare precizie, ct
i n aplicarea unor teste de diagnostic relevante n medicina legal.
Spre exemplu, dorim s amintim situaia creat n 2001 n urma atentatelor teroriste din SUA, cnd
o serie de instituii, dar i persoane particulare, au primit plicuri avnd un praf alb sau maroniu, care n
unele cazuri (au existat i alarme false) s-a dovedit a conine spori de Bacillus anthracis. Cteva
elemente concrete cu privire la situaia din acea perioad vor fi prezentate n capitolul dedicat
genului Bacillus.
Dup cartografierea genomului de B. anthracis s-au evideniat ca fiind posibile circa 3.500 de mutaii
nucleotidice unice. n funcie de acestea se tie actualmente, c tulpinile cunoscute pot fi mprite n 8
grupe, fiecare grup fiind la rndul su divizat n mai multe subgrupe. Toate aceste grupe studiate sunt
foarte stabile privind o posibil variaie genetic (nu exist cross-link-uri ntre grupe), ceea ce face
ca Bacillus anthracis s reprezinte un candidat ideal pentru studii de biologie molecular folosite n
scopul punerii la punct a unor teste, care s identifice cu mare finee o anumit tulpin, inclusiv
originea acesteia.
Prin metode ale biologiei moleculare s-a demonstrat de exemplu c tulpina de B. anthracis folosit n
atacurile teroriste fcea parte din grupul Ames. Aceast ncadrare a putut s fie stabilit prin
evidenierea a 6 mutaii specifice grupului Ames (4 la nivel cromozomial, una la nivelul plasmidului pX01
i una la nivelul plasmidului pX02).
Aadar, iat cum, pentru o bacterie stabil din punctul de vedere al unei posibile variaii genetice, se
poate realiza o adevrat munc de detectiv i prin metode specifice de laborator se poate stabili
originea i apartenena sa, pornind de la caracteristicile genetice.

6. Antibiotice i Chimioterapice

6. 1. Definiie
Antibioticele i chimioterapicele antimicrobiene reprezint un grup de substane medicamentoase
capabile s distrug sau s inhibe multiplicarea unor microorganisme implicate etiologic n bolile
infecioase. Au o aciune selectiv asupra celulelor microorganismelor, exercitnd aciuni minime asupra
celulelor organismului gazd. Aceste substane pot fi:
- antibacteriene,

67
 - antivirale,
- antifungice,
- antiparazitare.
n mod clasic, n aceast grup de medicamente au fost incluse i antineoplazicele (ex.
dactinomycina, doxorubicina, bleomycina). Exist i antibiotice folosite ca:
inhibitori enzimatici (ex. Lipstatin, sintetizat de Streptomyces toxytricini),
imunosupresori (ex. Ciclosporina, sintetizat de Tolypocladium inflatum),
hipocolesterolemiante (ex. Lovastatin, sintetizat de Aspergillus terreus),
insecticide,
ierbicide etc (1).

6. 2. Date cu privire la descoperirea

antibioticelor (Figura nr. 1)
Antibioticele au revoluionat lumea n multe aspecte. Nenumrate viei au fost salvate. Din nefericire
ns, exist i aspecte mai puin plcute legate n special de apariia i dezvoltarea rezistenei la
antibiotice i chimioterapice precum i de nregistrarea diferitelor reacii adverse. O baz de date recent
ntocmit arat prezena a mai mult de 20.000 de gene potenial rezistente (2).
nc din 1820 chinina a fost folosit drept chimioterapic n tratamentul malariei, antimalaricele de
sintez fiind introduse n practic o sut de ani mai trziu, n 1926. n acelai an (1926) Fleming
testeaz penicilina pentru efectul ei antimicrobian in vitro, pentru ca n 1946 s se demonstreze n
practic utilitatea acestui antibiotic (cu ajutorul penicilinei este vindecat un pacient cu septicemie
stafilococic). n 1935 sunt descoperite primele molecule de sulfonamide (Domagk) iar rezistena la
aceste molecule a fost raportat spre sfritul anilor 1930. Primul medicament anti-tuberculos este
descoperit n anul 1944 (streptomicina, Scharty, Bugie, Waksman). n 1949 se pune n eviden n
structura penicilinei nucleul betalactam, iar din acest moment toate substanele antibiotice cu o astfel
de particularitate structural au primit numele de betalactamine. n 1950 sunt
descrise betalactamazele, eveniment urmat ncepnd cu 1977 de obinerea inhibitorilor de
betalactamaze (acid clavulanic, sulbactam, tazobactam). Din 1960 se folosesc deja penicilinele
semisintetice antistafilococice, anul 1976 aducnd cu sine utilizarea n clinic a ureidopenicilinelor cu
spectru ultralarg.
Sulfamidele (sulfonamidele) au fost medicamentele antimicrobiene utilizate aproape exclusiv n
perioada 1946-1950 (numit din acest motiv era sulfamidelor). Anul 1948 impune n tratamentul
antiinfecios clasa tetraciclinelor, ncepnd cu clortetraciclina i continund cu oxitetraciclina,
tetraciclina, rolitetraciclina, minotetraciclina, doxitetraciclina. Primul medicament din clasa
macrolidelor, eritromicina, este obinut n 1952. Cotrimoxazolul este introdus pe scar larg n
clinic ncepnd cu anul 1969.
n 1979 este pus n eviden nucleul carbapenem, descoperire care duce la apariia unei noi clase
de substane antibiotice: tienamicinele. Printre reprezentanii acestei clase se numr tienamicina,
imipenemul, care este asociat n terapie cu cilastatina. Ulterior s-au realizat structuri chimice rezistente la
aciunea dihidropeptidazei 1 renale, respectiv biapenemul i meropenemul.

68
 n perioada 1979-1982 sunt descoperite fluorochinolonele (norfloxacina, enoxacina, ofloxacina,
pefloxacina, ciprofloxacina etc) iar n 1982 sunt produi monobactamii, cu activitate pe germenii
Gram-negativi (ex. aztreonam).
La nceputul secolului 21 se utilizau la nivel mondial peste 250 de molecule de antibiotice i
chimioterapice antiinfecioase diferite. Avnd n vedere utilizarea mai puin raional a acestor
medicamente, Organizaia Mondial a Sntii elaboreaz periodic o list a medicamentelor eseniale,
inclusiv antibiotice i chimioterapice. n aceast list apar medicamente betalactamice (penicilin,
amoxicilin, cloxacilin, piperacilin etc), medicamente antituberculoase i antileproase (clofazimin,
dapson, ethambutol, izoniazid, pirazinamid, rifampicin etc), alte medicamente antiinfecioase
(cloramfenicol, co-trimoxazol, doxiciclin, eritromicin, gentamicin, metronidazol, spectinomicin,
sulfadiazin etc), medicamente complementare (ciprofloxacin, clindamicin, acid nalidixic etc) dar nu
apar pe lista principal nici cefalosporinele i nici chinolonele ceea ce demonstreaz cel puin indirect
recomandarea de reducere a utilizrii n exces a medicamentelor antimicrobiene, aceas noiune avnd o
legtur direct cu subiectul prezentului capitol. n acelai sens, este recomandat citirea unui document
relativ recent (How to improve the use of medicines by consumers, OMS, 2007), adresat att
specialitilor n sntate ct i celor care utilizeaz diferitele medicamente, inclusiv antibiotice i
chimioterapice. Interesul pentru acest subiect este dovedit i de faptul c editarea acelui manual a fost
fcut cu asisten financiar de la Comunitatea European.

6. 3. Clasificarea antibioticelor i
chimioterapicelor
Clasificarea se poate face dup:
a) originea lor;
b). efectul bacteriostatic sau bactericid;
c). mecanismul de aciune;
d). spectrul de aciune i
e). structura chimic (Tabelul nr. 1).
6. 3. 1. n funcie de originea lor, agenii antimicrobieni pot fi clasificai n urmtoarele categorii:
a). Substane cu origine biologic elaborate de anumite microorganisme (antibioticele), de exemplu
penicilina G; bacteriocinele (piocine, colicine etc) au origine biologic, dar nu pot fi utilizate n
tratamentul infeciilor umane;
b). Produi de semisintez realizai pornind de la un nucleu elaborat de un microorganism, nucleu
care sufer apoi prelucrri chimice (de exemplu meticilina);
c). Produi de sintez chimic integral (chimioterapice antiinfecioase), de exemplu acidul nalidixic
sau sulfamidele (sulfonamidele).
Deoarece n momentul actual o mare parte a medicamentelor antimicrobiene sunt produse prin
metode chimice, diferenierea net dintre antibiotice i chimioterapice este mai rar ntlnit n limbajul
medical curent, cel mai frecvent toate aceste medicamente fiind numite antibiotice (totui trebuie s
cunoatem c exist aceast diferen).
6. 3. 2. n funcie de efectul lor, medicamentele antimicrobiene pot fi bacteriostatice i bactericide.

69
 Un antibiotic este bacteriostatic dac efectul su se limiteaz la oprirea multiplicrii bacteriene (ex.
tetraciclinele, cloramfenicolul, eritromicina, clindamicina, sulfonamidele etc).
Un antibiotic este bactericid dac aciunea sa duce la distrugerea bacteriilor (ex. penicilinele,
cefalosporinele, polimixinele, aminoglicozidele, rifampicina, vancomicina, streptograminele etc).
Trebuie cunoscute situaiile patologice n care se poate administra un antibiotic bacteriostatic,
precum i situaiile n care este absolut necesar administrarea unui antibiotic cu efect bactericid (spre
exemplu la persoanele care prezint imunodepresie).

6. 3. 3. Clasificarea dup mecanismul de aciune

a). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei peretelui celular; au efect bactericid
i sunt reprezentai de antibioticele beta-lactamice (peniciline, cefalosporine, carbapeneme etc),
glicopeptidele (vancomicina, teicoplanina), bacitracina, cicloserina, fosfomicina, izoniazida etc;
b). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea funciei membranei celulare; au efect
bactericid i sunt reprezentai de polimixine (polimixin B, colistin), gramicidin, tirocidin, imidazoli,
nistatin, amfotericin B etc (ultimele trei fiind medicamente antifungice);
c). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei proteice la nivelul ribozomilor; de
exemplu aminoglicozidele, tetraciclinele, cloramfenicolul, macrolidele, lincosamidele (lincomicina,
clindamicina), acidul fusidic, streptograminele etc;
d). ageni antimicrobieni care acioneaz prin inhibarea sintezei acizilor nucleici, de exemplu
rifampicina, chinolonele, sulfonamidele, trimetoprimul, pirimetamina, novobiocina etc.
Antibioticele beta-lactaminice inhib selectiv sinteza peretelui celular n mod diferit la bacteriile
Gram-pozitive fa de cele Gram-negative (datorit diferenelor dintre acestea n ceea ce privete
structura peretelui). Pentru realizarea acestei aciuni este necesar legarea de receptori celulari numii
PBPs (penicillin-binding proteins). Beta-lactaminele inhib de exemplu reacia de transpeptidare (de
formare a punilor peptidice) ntre lanurile adiacente de peptidoglican. Rezistena la beta-lactamice
apare de ex. atunci cnd microorganismele produc enzime numite beta-lactamaze, care desfac inelul
beta-lactamic. Alte mecanisme de rezisten sunt reprezentate de: alterarea porinelor din membrana
extern (Gram-negativi) ceea ce afecteaz transportul beta-lactaminelor ctre sediul de aciune, mutaii
care afecteaz structura PBSs i respectiv afinitatea fa de beta-lactamine etc.
Polimixinele (polimixina B, colistinul) acioneaz selectiv pe membrana germenilor Gram-negativi,
printr-un mecanism asemntor cu cel al detergenilor cationici deteriornd membrana. Se leag i
de lipo-poli-zaharid i acioneaz asupra membranei externe a microbilor Gram-negativi. Nu se
recomand (de prim intenie) pentru administrare pe cale general. Rezistena la polimixine apare rar.
Aminoglicozidele (streptomicina, kanamicina, gentamicina, spectinomicina, tobramicina etc) se
ataeaz iniial de o protein receptoare specific aflat pe subunitatea 30S a ribozomului bacterian i
blocheaz ulterior activitatea normal a complexului de iniiere necesar formrii de peptide. n final
determin dezintegrarea poliribozomilor i separarea lor n ribozomi, incapabili de sintez proteic.
Rezistena la aminoglicozide apare n special dac exist o modificare a procesului de transport activ n
interiorul celulei bacteriene. La streptococi, enterococi, germeni anaerobi etc. nu exist un astfel de
sistem de transport i n aceste condiii aceste bacterii nu sunt sensibile la aminoglicozide. n cazul
70
bacteriilor sensibile, rezistena poate aprea de ex. prin producerea de enzime care adenileaz sau
fosforileaz grupul hidroxil de pe molecula aminoglicozidului. Dintre cele mai redutabile reacii adverse
putem aminti nefrotoxicitatea i ototoxicitatea.
Ciclinele (ex. tetraciclina) se leag de subunitatea 30S a ribozomilor bacterieni i nu permit
introducerea de noi aminoacizi ntr-un lan polipeptidic n curs de formare. Rezistena este de regul
mediat plasmidic, dar i prin intermediul transposonilor, ducnd de ex. la sinteza unei proteine
membranare care mediaz un aflux excesiv de tetraciclin i astfel nu se mai pot atinge concentraiile
bacteriostatice. Ciclinele se absorb n stomac i intestin. Sunt bacteriostatice. Acioneaz pe germeni
gram pozitivi i gram negativi, spirochete, mycoplasme, rickettsii, chlamydii. Printre reaciile adverse
amintim senzaiile de grea, voma, diareea, toxicitatea renal i hepatic, acumularea la nivel osos i
dentar.
Cloramfenicolul se leag de subunitatea 50S a ribozomilor bacterieni i inhib peptidil-transferaza,
interfernd cu legarea de noi aminoacizi n lanul peptidic n curs de formare. Rezistena poate aprea de
ex. prin sinteza de ctre bacterii a unei acetil-transferaze sau a unei nitrat-reductaze. Acioneaz pe
germeni aerobi i anaerobi gram pozitivi i gram negativi. Este un medicament bacteriostatic). Are
indicaii n abcesul cerebral, febra tifoid, salmoneloze sistemice, infecii severe cu anaerobi. Printre
reaciile adverse cele mai grave la care poate s duc enumerm anemia aplastic cu leucopenie i
agranulocitoz.
Macrolidele (eritromicina, claritromicina etc) i lincosamidele (lincomicina i clindamicina) se leag
de subunitatea 50S a ribozomului bacterian, interfernd cu formarea complexului de iniiere pentru
sinteza lanurilor proteice. Rezistena poate aprea datorit unei alterri a proteinelor ribozomale sau
datorit sintezei unei enzime care metileaz reziduuri de adenin la nivelul ARNr. Macrolidele sunt
bacteriostatice. Acioneaz pe cocii gram pozitivi i gram negativi, bacili gram pozitivi i unii bacili gram
negativi. Pot aciona pe specii de Mycobacterium. Au efect asupra Treponema,
Mycoplasma i Chlamydia. Sunt indicate n infeciile strectococice la bolnavii cu hipersensibilitate la
betalactamine dar i n difterie, tuse convulsiv, pneumonii atipice etc. Dintre reaciile adverse amintim:
grea, vom, diaree, febr, rash, reacii anafilactice. Lincosamidele (bacteriostatice) acioneaz pe
germeni gram pozitivi aerobi i anaerobi i pe germeni gram negativi anaerobi.
Rifampicina inhib creterea bacterian prin legarea de ARN-polimeraza ADN-dependent.
Acioneaz pe mycobacterii, coci gram pozitivi i gram negativi, unii bacili gram negativi, germeni
anaerobi gram pozitivi i gram negativi. Dintre indicaii putem meniona tratamentul tuberculozei, leprei,
infeciilor stafilococice meticilino-rezistente sensibile (testarea sensibilitii tulpinilor respective este
necesar).
Chinolonele (de exemplu acidul nalidixic, norfloxacina, ofloxacina, ciprofloxacina) inhib sinteza
ADN-ului microbian prin blocarea ADN-girazei. Acioneaz pe unii bacili gram negativi i gram pozitivi,
coci gram negativi i gram pozitivi, micoplasme, chlamydii. Dintre posibilelel reacii adverse am putea
aminti: fotosensibilitate, cefalee, vertij, convulsii.
Sulfamidele (sulfonamidele) sunt analogi structurali ai acidului paraaminobenzoic (PABA) i inhib
dihidro-pteroat-sintetaza. Se formeaz analogi nefuncionali ai acidului folic, metabolismul celulei
bacteriene fiind astfel inhibat. Rezistena apare prin alterarea dihidropteroat-sintetazei scznd
capacitatea de legare a sulfonamidelor i este mediat plasmidic. Rezistena la un membru al familiei
trebuie nregistrat ca rezisten i fa de celelalte substane cu structur similar.
71
 Trimetoprimul, omolog al acidului dihidrofolic, inhib reductaza acestui acid.
Sulfamidele i trimetoprimul pot fi utilizate separat pentru a inhiba creterea bacterian. Dac sunt
ns utilizate mpreun, vor produce o blocare dubl n secvena sintezei de ADN, rezultnd o cretere
marcat a activitii lor (sinergism). O astfel de substan, frecvent folosit n practica medical, este
cotrimoxazolul (ex. biseptol), coninnd sulfametoxazol i trimetoprim.
Pirimetamina, la fel ca i trimetoprimul, inhib dihidro-folat-reductaza.
Unele antibiotice, cum ar fi actinomicinele, sunt inhibitori eficieni ai sintezei de ADN; dar realizeaz
aceast inhibiie att la nivelul celulei bacteriene ct i la nivelul celulei animale, nefiind suficient de
selective pentru a putea fi utilizate n terapia antibacterian.
6. 3. 4. Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor dup spectrul de aciune
Prin spectrul de aciune antimicrobian se nelege lista grupurilor (speciilor) de bacterii asupra
crora un anume antibiotic sau chimioterapic este activ. n practic, trebuie cunoscut nu numai spectrul
antimicrobian iniial al fiecrui preparat antimicrobian, ci i modificrile ulterioare, survenite n urma
apariiei germenilor rezisteni.
Spectrul antimicrobian iniial este stabilit pentru fiecare antibiotic n parte, o dat cu introducerea sa
n terapeutic.
Antibiotice cu spectru ngust
Aceste antibiotice pot fi submprite n dou subgrupuri:
- antibiotice cu spectru de tip penicilinic, active pe bacili Gram-pozitivi, coci Gram-pozitivi i coci
Gram-negativi. Din acest grup fac parte majoritatea penicilinelor, macrolidele, lincosamidele etc;
- antibiotice cu spectru de tip streptomicin, active pe bacili Gram-negativi, coci Gram-negativi,
coci Gram-pozitivi. n acest grup sunt incluse aminoglicozidele, polimixinele etc.
Antibiotice cu spectru larg
Antibioticele din acest grup sunt active pe bacili Gram-pozitivi i negativi, coci Gram-pozitivi i
negativi. Sunt active i pe spirochete, leptospire, rickettsii, chlamydii, mycoplasme. n acest grup au fost
incluse cloramfenicolul i tetraciclinele.
La acest grup clasic de antibiotice cu spectru larg se pot aduga alte antibiotice, cum ar fi:
penicilinele cu spectru lrgit (ampicilina, amoxiciclina etc), ureidopenicilinele, tienamicinele,
cefalosporinele din generaiile II-IV, unele fluorochinolone, unele sulfamide etc.
6. 3. 5. Clasificarea antibioticelor i chimioterapicelor antibacteriene dup structura chimic
1. Antibioticele betalactaminice
a). Penicilinele
- penicilinele naturale (de exemplu penicilina G);
-penicilinele penicilinazorezistente (de exemplu meticilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina,
flucloxacilina, nafcilina);
- aminopenicilinele (de exemplu ampicilina, amoxicilina);
- alte peniciline cu efect asupra enterobacteriilor (mecilinamul, pivmecilinamul, ciclacilina, epicilina);
- peniciline stabile n prezena unor beta-lactamaze produse de enterobacterii (temocilina; n aceast
categorie ar putea intra i ampicilina, amoxicilina, ticarcilina i piperacilina);
- peniciline cu efect asupra Pseudomonas aeruginosa (carbenicilina, ticarcilina, azlocilina,
mezlocilina, piperacilina, apalcilina);

72
 - alte peniciline i inhibitori de beta-lactamaze (de exemplu acid clavulanic + amoxicilin / ticarcilin,
sulbactam + ampicilin, tazobactam + piperacilin);
b). Cefalosporinele
- din generaia I (de exemplu cefalotina, cefaloridina);
- din generaia a II-a (de exemplu cefamandola, cefoxitina, cefuroxima);
- din generaia a III-a (de exemplu cefotaxima, ceftriaxona);
- din generaia a IV-a (de exemplu cefepima, cefpiroma).
Cefalosporinele se mai pot clasifica i n:
- cefalosporine de uz oral (cefacitril, cefapirin, cefazedon, ceftezol etc);
- cefalosporine de uz parenteral (cefalotina, cefaloridina, cefazolina, cefamandola etc);
- cefalosporine care prezint o mai bun stabilitate n prezena beta-lactamazelor (cefuroxima,
cefoxitima, cefotetanul, cefixima etc);
- cefalosporine cu activitate fa de Pseudomonas aeruginosa (ceftazidima, cefpiroma,
cefepima, cefoperazona, cefsulodimul etc).
c). Alte antibiotice beta-lactaminice
- monobactamii (de exemplu aztreonamul);
- penemii (de exemplu ritipenemul);
-carbapenemii (de exemplu imipenenul, meropenemul, imipenemul + cilastatina; cilastatina este un
inhibitor al dehidro-peptidazei);
- oxacefemii (ex. latamoxef);
- carbacefemii (ex. loracarbef).
d). Inhibitori de beta-lactamaze (ex. acidul clavulanic, sulbactamul, tazobactamul).
2. Glicopeptidele (teicoplanina i vancomicina);
Vancomicina este utilizat n tratamentul infeciilor cu S. aureus meticilino-rezistent. Se
administreaz intravenos deoarece nu se absoarbe n tractul gastrointestinal. Printre reaciile adverse
amintim reaciile anafilactice, febr, eozinofilie, neutropenie, pierderea auzului.
3. Aminoglicozidele
- streptomicina (care este de fapt un oligozaharid);
- kanamicina, gentamicina, amikacina, spectinomicina, tobramicina, netilmicina etc.;
4. ciclinele (ex. tetraciclina, oxitetraciclina, minociclina, doxiciclina etc);
5. Ansamicinele (ex. rifampicina, rifabutina);
6. Macrolidele (ex. eritromicina, claritromicina, azitromicina, telitromicina); 7. Polipeptidele ciclice
(polimixina B, colistinul);
8. Antibioticele care nu se ncadreaz n nici una din grupele de mai sus
- cloramfenicolul;
- lincosamidele (lincomicina i clindamicina);
- acidul fusidic (cu o structur asemntoare steroizilor);
- streptograminele (pristinamicin, quinupristin, dalfopristin);
- oxazolidinonele (linezolid);
- mupirocinul; ultimele 4 grupe de medicamente au fost descoperite n special ca rspuns la apariia
tulpinilor de stafilococ rezistente la meticilin etc.
Chimioterapicele
73
 1. Sulfamidele (sulfonamidele) (ex. sulfadiazina, sulfafurazolul);
2. Co-trimoxazolul (asociere trimetoprin + sulfametoxazol)
3. Dapsona (diaminodifenilsulfona);
4. Ethambutolul;
5. Hidrazida acidului izonicotinic (HIN, izoniazida);
6. Chinolonele (ex. acidul nalidixic, ofloxacina, ciprofloxacina, norfloxacina, levofloxacina,
moxifloxacina, gatifloxacina, gemifloxacina etc);
7. Nitrofuranii (ex. furazolidonul, nitrofurantoina);
8. Nitroimidazolii (ex. metronidazolul, tinidazolul, ornidazolul) etc.

6. 4. Lantibioticele
Denumirea de lantibiotice a fost introdus relativ recent, fiind vorba de un grup special de
substane antimicrobiene cu o serie de proprieti datorit crora au fost clasificate ntre antibiotice i
bacteriocine. Lantibioticele sunt sintetizate de bacterii Gram-pozitive (ex. din
genurile Staphylococcus, Streptococcus, Bacillus, Streptomyces) i prezint un spectru de activitate
specific fa de anumite bacterii Gram-pozitive. Din punct de vedere al structurii chimice lantibioticele
sunt polipeptide policiclice.
Masa molecular a acestor substane se situeaz ntre 1.825 daltoni (mersacidina) i 3.488 daltoni
(Pep5). Pe baza structurii lor diferite, s-au descris dou tipuri de lantibiotice: A i B.
Tipul A: sunt lantibiotice produse de stafilococi, lactococi i bacili Gram-pozitivi, de ex. nisina,
subtilina, epidermina, gallidermina i Pep5.
Lantibioticele i au originea n proteine precursoare inactive (pre-lantibiotice) sintetizate la nivel
ribozomal, convertite enzimatic n polipeptide active din punct de vedere biologic. n privina
mecanismului de aciune se tie de ex. c nisina i Pep5 au activitate bactericid depolariznd
membrana citoplasmatic a celulei bacteriene, formnd pori i inducnd autoliza acesteia. Datorit
faptului c exist o specificitate a lantibioticelor fa de anumite bacterii se consider c exist i alte
mecanisme implicate.
Genele responsabile de sinteza lantibioticelor pot fi localizate cromozomial sau plasmidic. De ex. n
cazul nisinei, genele sunt localizate pe cromozonul celulei bacteriene (15) de Lactococcus lactis, iar
informaia genetic pentru biosinteza epiderminei este localizat pe plasmidul pTu 32.
Utilizarea lantibioticelor n industria alimentar i n practica medical
Dintre lantibioticele cunoscute, nisina are cea mai larg aplicabilitate practic. Nisina inhib tulpinile
din genurileStreptococcus, Staphylococcus, Bacillus, Clostridium, Listeria la o concentraie 30 ml / ml,
activitatea inhibitorie fiind maxim la pH < 5,5. Nisina inhib sporularea bacteriilor din
genurile Clostridium i Bacillus; nu are efect asupra bacteriilor Gram-negative sau asupra fungilor. Nisina
este folosit pe scar larg n industria alimentar drept conservant natural pentru vegetale, fructe,
brnzeturi proaspete i procesate, carne, pete, cacao, buturi alcoolice (vinuri). Nu prezint
dezavantajele nitrailor i nitriilor (produc nitrozamin cu aciune carcinogen). n practica medical
este utilizat n unguente cosmetice. Este folosit i ca agent terapeutic n medicina veterinar (n
tratamentul local al infeciilor bacteriene).

74
 Epidermina, produs de Staphylococcus epidermidis, are aciune antimicrobian fa de germeni
care pot aciona patogen la nivel tegumentar: Propioniibacterium acnes, Streptococcus
spp., Staphylococcus spp. Astfel, epidermina i gallidermina (sintetizat de Staphylococcus gallinarum)
constituie alternative terapeutice pentru derivatele de vitamina A i eritromicin, de ex. n cazurile de
acnee juvenil, eczem, foliculite etc.
Dintre lantibioticele de tip B putem exemplifica lanthiopeptina, care are aciune antiviral fa de
virusul Herpes simplex.

6. 5. Rezistena microbian la
antibiotice
Utilizarea cu succes a oricrui agent terapeutic poate fi compromis de dezvoltarea rezistenei.
Rezistena poate s apar att pentru antibioticele utilizate n tratamentul infeciilor bacteriene ct i
pentru antifungice, antivirale, antiparazitare sau pentru medicamentele utilizate n tratamentul unor boli
cronice.
Trei condiii trebuiesc ndeplinite ca un anumit antibiotic s inhibe bacteria susceptibil:
antibioticul trebuie s poat s ajung la int ntr-o concentraie suficient;
antibioticul nu trebuie s fie inactivat nainte s se lege de int;
trebuie s existe n celula bacterian o int vital susceptibil la aciunea antibioticului.
Cititorul este rugat s consulte i http://ecdc.europa.eu/en/eaad/pages/video.aspx.
Rezistena microbian la antibiotice reprezint capacitatea unor microorganisme de a supravieui i
de a se multiplica n prezena antibioticului.
Fenomenul de rezisten la antibiotice a fost descris relativ rapid dup introducerea acestora
(ex. Streptococcus pyogenesrezistent la sulfonamide, Staphylococcus aureus rezistent la penicilin
sau Mycobacterium tuberculosis rezistent la streptomicin) n practica medical.
Pe msur ce au fost descoperite mecanismele prin care medicamentele antiinfecioase afecteaz
multiplicarea sau distrug diferitele tipuri de bacterii (ex. mecanismul de aciune al beta-lactaminelor) au
fost descoperite i mecanismele prin care bacteriile pot rezista fa de aciunea medicamentului
antibacterian (ex. producerea de enzime numite beta-lactamaze / penicilinaze, cefalosporinaze etc).
Rezistena poate fi natural sau dobndit.
6. 5. 1. Rezistena natural (intrinsec) reprezint rezistena tuturor membrilor unei specii
bacteriene fa de un antibiotic i este determinat genetic, de exemplu rezistena bacilului tuberculozei
(Mycobacterium tuberculosis) la penicilina G.
6. 5. 2. Rezistena dobndit este acea rezisten necaracteristic unei specii bacteriene, dar
achiziionat de anumite subpopulaii din acea specie n circumstane date; de exemplu, antibioticul
acioneaz ca un presor selectiv (pacientul are o infecie n care majoritatea populaiei bacteriene este
sensibil la agentul antimicrobian, dar exist tulpini care prezint rezisten; n aceste condiii, tulpinile
sensibile vor fi inhibate sau distruse n timp ce tulpinile rezistente vor fi selectate; aceast situaie nu
poate fi detectat dect utiliznd tehnicile de testare a sensibilitii bacteriilor la antibiotice i
chimioterapice, de ex. antibiograma difuzimetric standardizat).
Rezistena dobndit poate fi cromozomial sau extracromozomial.

75
 Mecanisme biochimice implicate n rezistena la antibiotice
- producerea de ctre bacterie a unei enzime care inactiveaz antibioticul, de exemplu penicilinaza
stafilococului auriu (codificat plasmidic) care inactiveaz nucleul beta-lactamic al penicilinelor sau
diferitele tipuri de beta-lactamaze produse de bacteriile Gram-negative (ex. de enterobacterii);
- scderea permeabilitii peretelui sau membranei citoplasmatice pentru antibiotic (de exemplu
formele L);
- elaborarea n exces de ctre bacterie a unor enzime complementare, care limiteaz sau anuleaz
aciunea antibacterian a antibioticului, exercitat la nivelul enzimei respective;
- alterarea intei intracelulare (ex. modificarea proteinelor ribozomale);
- amplificarea sintezei de acid paraaminobenzoic, anulndu-se astfel prin diluare aciunea
inhibitorie a sulfamidelor etc. (Tabelul nr. 2)
6. 5. 2. 1. Rezistena cromozomial se poate dezvolta ca rezultat al unei mutaii spontane, la
ntmplare, la nivelul unui locus ce controleaz sensibilitatea fa de un anumit produs antimicrobian
(deleie, substituie sau adiie de baz). Prezena substanei active antimicrobiene servete ca un
mecanism selector, suprimnd organismele sensibile i favoriznd dezvoltarea unei populaii provenite
din organismele mutante, rezistente la antibiotic. Mutaia spontan apare cu o frecven variind ntre 10-
12
-10-7. Mutaiile cromozomiale sunt definitive, afecteaz numai un anumit antibiotic sau o familie de
antibiotice i se transmit vertical la toi descendenii suei bacteriene devenite rezistent. Pot fi
clasificate n:
mutaii ntr-un singur pas (single large step mutations) o singur mutaie duce la creterea
CMI pentru un anumit antibiotic. Pot duce la euarea tratamentului atunci cnd acesta este instituit cu
un singur antibiotic.
mutaii n mai muli pai (multistep mutations) mutaii secveniale care duc la creterea
gradat a CMI.
6. 5. 2. 2. Rezistena extracromozomial este mult mai frecvent dect cea cromozomial,
reprezentnd circa 90% din cazurile de rezisten. n acest caz, transmiterea materialului genetic pentru
rezisten se poate face transversal (orizontal), la toi membrii populaiei bacteriene existente la un
anumit moment dat, prin plasmide, material plasmidic sau transpozoni.
Transferul materialului genetic se poate realiza prin:
- transducie;
- transformare;
- conjugare;
- transpoziie.
Transducia apare prin intervenia unor bacteriofagi care pot transporta ADN bacterian ncorporat n
capsida sau genomul propriu. Dac acest material genetic include gene pentru rezistena la un antibiotic
(factor R sau RTF), o celul bacterian infectat ulterior poate deveni rezistent la antibioticul respectiv
i este capabil s transmit descendenilor aceast rezisten fr a veni n contact cu antibioticul
respectiv.
Transformarea reprezint un mod de transfer al informaiei genetice care implic ncorporarea de
ADN liber din mediu (rezultat de exemplu n urma lizei unor bacterii care-l conin) ntr-o alt bacterie.
Conjugarea reprezint pasajul genelor de la o celul la alta prin contact direct realizat prin
intermediul unui pil sexual (pil F). Acest mecanism este considerat foarte important n rspndirea
76
rezistenei la antibiotice. ADN-ul astfel transferat poate codifica simultan pentru germenul receptor
rezistena fa de mai multe antibiotice.
Transpoziia este un transfer al unor secvene scurte de ADN (transpozoni, elemente transpozabile)
n interiorul unei celule bacteriene ntre dou plasmide sau ntre o plasmid i o poriune a cromozomului
bacterian.
6. 5. 3. Tipuri de rezisten
6. 5. 3. 1. Rezistena fa de un agent antimicrobian poate fi:
- monovalent (monorezistena), atunci cnd germenii rezist la un singur antibiotic;
- plurivalent (rezistena multipl, la mai multe antibiotice);
6. 5. 3. 2. Din alt punct de vedere, rezistena se poate manifesta:
- direct (leag o anumit bacterie de un singur anumit antibiotic);
- ncruciat (rezistena unei bacterii fa de mai muli ageni antimicrobieni cu structur i/sau
mecanism de aciune asemntor); de ex. rezistena la o sulfonamid sau la o tetraciclin confer
rezisten la toate sulfonamidele sau la toate tetraciclinele n timp ce stafilococii rezisteni la meticilin
(MRSA) sunt rezisteni la toate medicamentele beta-lactamice;
6. 5. 3. 3. Dup ritmul de instalare, rezistena poate fi:
- cu ritm rapid de instalare (monostadial), tip streptomicin;
- de ritm intermediar, tip eritromicin;
- cu ritm lent de instalare (pluristadial), tip penicilin;
- cu ritm foarte lent de instalare, tip vancomicin.
6. 5. 4. Modificri ale spectrului antimicrobian iniial
Implicaiile clinice, terapeutice, epidemiologice i materiale ale fenomenului de rezisten bacterian
la antibiotice i chimioterapice sunt extrem de mari. Selectarea tulpinilor rezistente prin antibioticoterapia
excesiv, de multe ori abuziv, exercitat n spitale, alte uniti sanitare sau n ambulator (inclusiv prin
fenomenul numit automedicaie), duce la variate aspecte negative: infecii cu germeni rezisteni,
apariia i transmiterea germenilor de spital, devalorizarea i pierderea unor medicamente antibacteriene
etc. O problem deosebit este i utilizarea medicamentelor antibiotice i chimioterapice n domeniul
veterinar. Se estimeaz c anual se consum circa 100.000 tone de antibiotice i chimioterapice, o bun
parte n ferme de animale, piscicole etc (Levy 2002). Acest exces de utilizare produce i un fenomen de
poluare a mediului cu substane de acest tip, prin excreia acestora de ctre animalele tratate.
Atunci cnd vorbim de utilizarea raional a antibioticelor i chimioterapicelor ar trebui s avem n
vedere: utilizarea acestora n beneficiul pacientului; evaluarea clinic riguroas nsoit de teste de
laborator sugestive sau care s confirme infecia i respectiv sensibilitatea la medicamente a tulpinilor
izolate; instituirea tratamentului n cel mai scurt timp posibil n cazul pacienilor cu infecii severe,
amenintoare de via; tratamentul trebuie s fie intit, s fie ndreptat strict ctre bacteria care a
produs respectiva infecie, s se utilizeze calea de administrare cea mai potrivit, doza corespunztoare,
intervalul ntre doze, durata optim a tratamentului iar pacientului s i se explice toate elementele care
vor permite ca acesta s fie compliant i s respecte indicaiile medicale.
Este strict necesar supravegherea fenomenului de rezisten la antibiotice i chimioterapice,
testarea sensibilitii germenilor, notificarea i evaluarea statistic, publicarea periodic a datelor i
punerea lor la dispoziia sistemului sanitar. Cu toate acestea, datele menionate mai sus nu sunt

77
disponibile la nivel naional. n Romnia, profesionitii din sistemul sanitar se bazeaz fie pe
experiena proprie, fie pe datele statistice din literatura internaional.
Se vorbete tot mai des n zilele noastre despre superbugs, i anume, bacterii rezistente la foarte
multe antibiotice. Printre acestea amintim Acinetobacter baumannii, Burkholderia cepacia,
Campylobacter jejuni, Clostridium difficile, Enterobacterspp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae,
Klebsiella pneumoniae, M. tuberculosis, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa,
Salmonella spp., Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae etc. Termenul de superbug se
refer la microbi care duc la o mortalitate i morbiditate ridicat datorit mutaiilor multiple i respectiv
rezistenei la antibiotice i chimioterapice rezultate. Variantele terapeutice devin limitate iar spitalizarea
este de durat mare i poate duce la costuri deosebit de mari. (3)
NDM (New Delhi metallo-beta-lactamase gene; blaNDM-1) este o gen nou descoperit.
Bacteriile care dein gena devin impermeabile pentru o serie de antibiotice i inactiveaz
carbapenemazele. Gena se gsete la nivelul unei plasmide i din aceast cauz poate fi uor transmis.
A fost prima dat identificat n India; a fost ulterior recunoscut n Pakistan, Bangladesh, UK, SUA,
Canada, Australia, Belgia etc (4-7).
6. 5. 5. Date privind controlul extinderii rezistenei la antibiotice
Utilizarea oricrui antibiotic n mod potenial duce la rezisten. De-a lungul anilor s-au realizat i
aplicat diferite strategii de ctre CDC, Organizaia Mondial a Sntii i mai de curnd de ctre ECDC,
pentru prevenirea i controlul rezistenei la antibiotice, spre exemplu:
controlul strict al folosirii acestor medicamente dup o prescriere corect (ex. nu pentru un
guturai sau alt infecie insensibil la antibiotice anti-bacteriene)
achiziionarea antibioticelor i chimioterapicelor doar n baza prescripiei medicale
controlul strict al medicamentelor utilizate la animale i n agricultur (multe dintre
moleculele de antibiotice i chimioterapice folosite n terapie la om se gsesc sub alte denumiri
comerciale i n tratamentul animalelor)
prevenirea bolilor infecioase etc.
Rezistena la antibiotice datorat rspndirii utilizrii acestora de ctre om i pentru animale a
devenit o problem tot mai mare n ultimele decenii. n 2001 European Union Ministers of Health a
adoptat Recomandrile legate de folosirea prudent a antibioticelor n medicina uman. Prima
recomandare a fost ca statele membre s ntocmeasc i s ntreasc un sistem de supraveghere
pentru folosirea antibioticelor i prevenirea rezistenei la acestea. Din 1999, Sistemul European de
Supraveghere Antimicrobian (European Antimicrobial Surveillance System EARSS) ofer date legate
de prevalena i rspndirea majoritii bolilor cauzate de bacterii rezistente la unul sau mai multe
antibiotice. n raportul anual din 2007 EARSS afirm c datele pe care EARSS le-a adunat de-a lungul
anilor aduc un mesaj neplcut dar important: rezistena la antibiotice devine o problem tot mai mare de
sntatea publica an dup an i doar un efort cumulat poate schimba aceast situaie. (8)
Copiii sunt cei care primesc cele mai multe antibiotice n UE mai ales pentru infecii ale tractului
respirator superior. Exist date care arat c n acest caz apare i rezistena la antibiotice i
chimioterapice. Tulpinile rezistente sunt rspndite printre copiii care sunt dui la cre sau la alt form
de educaie precolar. La nivelul UE dei au existat cteva iniiative, s-a fcut mult prea puin n ceea
ce privete aceast grup de vrst. Ar fi totui de menionat nfiinarea Reelei de Prescriere i

78
Rezistena la Antibiotice a Copiilor din UE (The Antibiotic Resistance and Prescribing in European
Children network ARPEC) care are urmtoarele scopuri:
s foloseasc metodologia i datele oferite de celelalte sisteme de supraveghere pentru a
dezvolta un sistem de supraveghere a rezistenei la antibiotice, pentru copiii din UE
s determine diferenele legate de alegerea antibioticului, doza i indicaiile care apar ntre
diferite comuniti i spitale
s pun la punct recomandri privind dozele de antibiotice i chimioterapice administrate
zilnic copiilor
s colecteze date
s initieze referine legate de rata prescrierii i rezistenei n colaborare cu Societatea
European pentru Bolile Infecioase Pediatrice (European Society for Paediatric Infectious Diseases
ESPID)
s trimit rezultatele obinute n cadrul fiecrui proiect ctre toate rile membre. (9)
CDC a dezvoltat la rndul su un plan de aciune cu privire la rezistena la antibiotice care cuprinde
patru mari puncte:
Supraveghere,
Prevenire i Control,
Cercetare i
Producie. (10)

6. 6. Noiuni legate de alegerea corect

a antibioticelor n tratamentul bolilor
infecioase
Instituirea i continuarea unei terapii cu antibiotice pe o durat optim (nici prea scurt i nici prea
lung, existnd recomandri specifice n funcie de agentul etiologic i respectiv n funcie de patologie)
trebuie s urmeze ntotdeauna parcurgerea unor etape minimale care s justifice aceast opiune
terapeutic. n acest mod s-ar putea evita principalele erori n utilizarea antibioticelor, erori extrem de
frecvente n momentul actual, inclusiv la nivel mondial, erori care favorizeaz n principal abuzul de
antibiotice / chimioterapice i permit selectarea de microorganisme rezistente.
6. 6. 1. Etape de urmat n vederea instituirii corecte a unui tratament cu antibiotice
Etapa n care se ia decizia de instituire a antibioticoterapiei
Aceast etap se bazeaz pe o serie de date concrete (ns uneori pornim doar de la ipoteze) ntr-
un anumit contextclinic, epidemiologic, paraclinic i de laborator. Este strict necesar s reinem c
ntotdeauna exist un context i c nici una dintre informaii luat singular nu permite luarea celei mai
bune decizii. Nu exist o prioritate pentru clinic sau o prioritate pentru laborator; datele trebuie
interpretate i integrate n contextul general. Pentru a susine decizia ncercm s rspundem ct mai
precis posibil la cel puin dou ntrebri, respectiv:
1. Este n discuie o infecie cert sau cel puin foarte probabil?
Argumentele principale n favoarea unei infecii pot fi: creterea temperaturii, prezena frisoanelor,
identificarea unor supuraii sau inflamaii locale, modificarea evident a strii generale, icterul (colorarea
79
n galben a tegumentelor i mucoaselor), prezena unor erupii la nivel tegumentar sau pe mucoase,
modificri ale tranzitului intestinal nsoite de eliminarea de scaune mai numeroase sau de consisten
sczut (diaree), tusea, condensrile pulmonare percepute auscultator sau prin examinare radiologic,
sindromul meningian (foarte important de sesizat prin manevre clinice relativ simple), leucocitoza (att
ca numr ct i ca procent n analiza formulei leucocitare), testele nespecifice de inflamaie (numr de
leucocite, VSH, protein C reactiv, fibrinogen etc.), identificarea prezenei bacteriilor la nivel tisular sau
n umori n mod normal sterile prin examene simple n cadrul diagnosticului bacteriologic direct etc.
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS) sugereaz de cele mai multe ori o infecie, dar el
poate fi produs i de cauze neinfecioase (imunologice, cancer, politraumatisme, alte agresiuni fizice
etc.). n acest sindrom este evaluat prezena a cel puin dou din urmtoarele condiii: temperatur
central peste 38C sau mai mic de 36C, frecven cardiac peste 90 de bti pe minut, frecven
respiratorie peste 20 de respiraii pe minut sau PaCO2 sub 32 mmHg, numrul leucocitelor periferice
peste 12.000 pe mm3 sau sub 4.000 pe mm3 sau cu peste 10% forme imature (n band).
Noiunea de sepsis include prezena infeciei alturi de sindromul de rspuns inflamator sistemic. n
prezent, este recomandat o nou terminologie care s nlocuiasc vechile denumiri de septicemie, stare
septic, septicopiemie etc. Sepsisulreprezint SIRS determinat de infecie. Sepsisul sever se
definete ca un sepsis asociat cu disfuncie organic, hipoperfuzie sau hipotensiune. ocul septic este
sepsisul nsoit de hipotensiune (indiferent de aportul normal de lichide) i de anomalii de perfuzie (cel
puin acidoz lactic, oligurie sau alterarea acut a strii mentale). Hipotensiunea este definit ca
tensiune arterial (maxim) sub 90 mmHg sau reducerea tensiunii arteriale maxime cu peste 40% fa
de nivelul obinuit. Prezena sau suspiciunea sepsisului, ocului septic sau a sindromului de disfuncie
multiorganic, chiar i atunci cnd nu sunt clar demonstrate, constituie un argument hotrtor pentru
administrarea de antibiotice sau chimioterapice datorit gravitii deosebite a acestor entiti clinice.
Totui, chiar i n aceast situaie nu exist nici un argument logic de a institui antibioticoterapia nainte
de a recolta produse pentru a fi examinate n cadrul diagnosticului bacteriologic direct.
2. Care este terenul pe care s-a instalat infecia?
Evaluarea terenului, a situaiei gazdei care urmeaz a fi tratat, are un rol important n stabilirea
oportunitii antibioticoterapiei. Infeciile uoare, aprute la persoane tinere anterior sntoase, de
obicei nu necesit tratament cu antibiotice sau chimioterapice. Aceleai infecii aprute la pacienii cu
imunodepresie fac antibioticoterapia strict necesar (i este indicat s utilizm medicamente bactericide).
Existena unor factori favorizani mrete prezumia de infecie i necesit instituirea terapiei cu
antibiotice, chiar n contextul unor semne fizice (exemplu febr) aparent minore. Aceti factori sunt de
obicei reprezentai de imunodepresia la nivelul ntregului organism (la pacieni cu diabet, ciroz, cancer,
SIDA, politraumatisme, operaii extinse etc.) sau de imunodepresie local (datorit prezenei unor
catetere, sonde, unturi, proteze implantate etc.). La bolnavii imunodeprimai se va opta de obicei
pentru antibiotice bactericide; n aceast situaie este de obicei acceptat asocierea de antibiotice.
Etapa n care se alege medicamentul antimicrobian care urmeaz a fi administrat
Din gama larg de antibiotice disponibile la ora actual (peste 250 de molecule diferite), selectarea
celui mai indicat se face dup mai multe criterii.
Relativ frecvent, alegerea se bazeaz pe criteriul prezumiei etiologice, cu condiia nceperii
diagnosticului microbiologic direct anterior nceperii terapiei (nu exist nici o justificare, indiferent de
eventuala gravitate a maladiei, pentru a administra nti antibiotice i apoi a-i aduce aminte c era
80
preferabil s recoltezi produsul patologic, s l trimii ctre laborator n vederea izolrii, identificrii i
stabilirii sensibilitii/rezistenei la antibiotice i chimioterapice a germenului implicat n respectiva
patologie). Ulterior, alegerea poate fi corectat pe baza precizrii definitive a etiologiei (cu condiia ca
diagnosticul microbiologic direct s fi fost lansat), dar i pe baza aprecierii eficienei clinice i a
efectelor adverse ale terapiei iniiale.
n vederea alegerii medicamentului antimicrobian pe care urmeaz s l administrm pacientului cu
o boal infecioas este strict necesar s: a). stabilim diagnosticul etiologic, s ncercm i s reuim
diferenierea infeciilor bacteriene (tratabile cu antibiotice i chimioterapice anti-bacteriene) de infeciile
virale; elementele care ne permit orientarea spre etiologia bacterian ar fi: un tablou clinic mai sever
(exist i infecii virale foarte grave, nsoite de modificri substaniale ale strii generale a pacienilor),
febra mai nalt, frisoanele, inflamaia mai accentuat, prezena supuraiilor, leucocitoza (numeric i
procentual n analiza formulei leucocitare). Trebuie s realizm de asemenea o examinare clinic n
detaliu a pacientului (din cretet i pn la tlpi), examenul microbiologic (inclusiv examinarea
microscopic citobacteriologic); b). testm sensibilitatea la antibiotice a bacteriei izolate i
implicate n infecia supus antibioticoterapiei (de ex. antibiograma); c). realizm sau primim informaii
privind diagnosticul anatomo-clinic al bolii; d). cunoatem proprietile farmacologice ale antibioticelor
propuse a fi folosite; e). avem n vedere i criteriul economic (raportul cost-eficien); f). analizm
necesitatea unei eventuale asocieri de antibiotice.
Trebuie de asemenea s avem n vedere i s decidem care este calea i modul de administrare
pentru antibioticul ales n funcie de gravitatea, localizarea infeciei, caracterul acut sau subacut al bolii,
tipul antibioticului ales, tolerana pentru acest antibiotic a pacientului tratat. Spre exemplu, putem folosi
penicilina V (de administrare oral) n infecii de gravitate medie sau chiar i n unele infecii grave, n
funcie de localizare, ca alternativ pentru penicilina G sau alte preparate beta-lactamice, dac bacteria
izolat i pstreaz sensibilitatea fa de penicilin, dac gazda nu prezint hipersensibilitate de tip I
fa de penicilin i dac vom reine care este procentul de absorbie al acestui medicament i n acest
sens vom administra doze duble comparativ cu dozele utilizate pentru administrarea parenteral i pe
stomacul gol.
n cazul n care analiza noastr a permis rspunsul la toate ntrebrile listate mai sus se vor stabili
dozele necesare, intervalele ntre administrri, durata tratamentului, precum i momentul opririi
acestuia. Controlul terapiei antimicrobiene se va realiza pe tot parcursul administrrii incluznd metode
clinice (de ex. ameliorarea semnelor i simptomelor) i metode de laborator (examene paraclinice,
dozarea antibioticelor n ser etc.).

6. 7. Erori n practica antibioticoterapiei

Antibioterapia se afl ntr-un impas constatat clinic prin diferite eecuri terapeutice (n cadrul tuturor
specialitilor att medicale dar mai ales chirurgicale) i confirmat de numeroase studii de laborator
(aceste studii sunt realizate n special n SUA i Europa de Vest i sunt mai puine i mai puin
semnificative n ara noastr; constatrile diferitelor eecuri exist, chiar dac sunt prezentate de regul
anecdotic i nu n publicaii accesibile ntregului sistem sanitar). n strintate, exist o tendin de a
atrage n echipe mixte microbiologi, farmaciti etc. cu scopul de a monitoriza calitatea utilizrii
antibioticelor i chimioterapicelor, mai mult, de a pregti specialiti pentru formarea de echipe

81
multidisciplinare cu participarea managerilor unitilor sanitare, pentru limitarea problemelor legate de
numeroasele erori comise n antibioticoterapie (Arnold 2004).
Principalele cauze ale situaiei actuale sunt un numr imens de prescrieri abuzive i folosirea
iraional a unor antibiotice; se estimeaz c 60% din antibioticele i chimioterapicele produse anual se
risipesc inutil. Principalele rezultate sunt: apariia de specii sau de tulpini (mutante) bacteriene cu
rezisten la antibiotice, nmulirea reaciilor adverse la antibiotice i chimioterapice precum i
modificarea tablourilor clinice clasice ale patologiei infecioase.
Cel puin teoretic soluia ar fi descoperirea de noi antibiotice (ns din ce n ce mai multe companii
farmaceutice transfer interesul pentru descoperirea de medicamente antivirale i antifungice i au
tendina de a renuna la cercetarea fundamental n vederea producerii de medicamente antibacteriene,
Shlaes 2003) dar mult mai logic, mai corect i mai la ndemn estefolosirea raional a
medicamentelor antimicrobiene deja existente i evitarea erorilor fcute n practica antibioticoterapiei.
Dar, care sunt cele mai frecvente erori n folosirea antibioticelor?
n primul rnd este incorect s ncepem un tratatament antibiotic fr s fi examinat clinic
(complet) pacientul i fr s utilizm informaiile pe care le putem obine printr-o anamnez riguroas.
Este incorect s indicm folosirea acestor medicamente n stri febrile n care exist doar bnuiala unei
infecii. Este incorect s decidem antibioticoterapia la ntmplare sau pe ncercate (cu o eventual
eroare suplimentar reprezentat de schimbarea succesiv a antibioticului n raionamentul c poate
de data aceasta va merge fr s ncercm s ne fundamentm decizia pe criterii raionale (cel puin pe
criterii de probabilitate). Raionamente simpliste de tipul febr = infecie = antibiotice i chimioterapice
(deseori ntlnite n practic, din pcate) nu pot conduce dect la eec, la modificarea evoluiei bolii i la
mpiedicarea stabilirii ulterioare a diagnosticului (mascare clinic i bacteriologic) i tratamentului
corect. Cu privire la criteriile de probabilitate este adevrat c n Romnia nu exist ghiduri i
recomandri privind utilizarea corect a antibioticelor, bazate pe studii actuale, realizate
peeantioane reprezentative statistic pentru Romnia i n aceste condiii referina este
reprezentat de studiile fcute n SUA sau n Europa de Vest i de manualul domnului profesor Mircea
Angelescu (1998).
n al doilea rnd este incorect s utilizm antibiotice fr a solicita, fr a obine i fr a
interpreta corect datele de laborator. Indiferent de specialitate (medical, chirurgical) i indiferent de
supra-specialitate este necesar cunoaterea i utilizarea corect a unor noiuni elementare de
bacteriologie. Este absolut incorect s ncepem antibioticoterapia nainte de recoltarea produsului
patologic. n funcie de contextul clinic i de gravitatea patologiei n cazul creia presupunem drept
etiologie o infecie bacterian este recomandabil s solicitm i efectuarea unor examene paraclinice de
baz (leucogram, VSH, radiografie, sumar de urin etc). Nu trebuie s uitm c atunci cnd
suspicionm o infecie bacterian, indiferent de specialitate (aceste analize pot fi efectuate chiar i
personal; ca alternativ trebuie s stabilim o foarte bun colaborare ntre clinic i laborator)
avem la ndemn posibilitatea i necesitatea efecturii de preparate ntre lam i lamel (native) i
frotiuri (colorate Gram, cu albastru de metilen, Giemsa etc.) din produsul obinut prin recoltare de la
pacientul cu o presupus infecie bacterian. Realizarea i examinarea frotiurilor poate dura chiar i
numai 5 minute, permind n scurt timp obinerea unui rezultat orientativ, uneori foarte important. Nu
ar trebui s indicm tratamentul cu antibiotice fr a ine seama de sensibilitatea la antibiotice a
germenului. n cazul unor infecii grave se poate ncepe antibioticoterapia, dup criterii de
82
probabilitate. ns, n cazul n care produsul patologic a fost recoltat anterior, a fost transmis ctre
laborator, a fost prelucrat iar agentul etiologic a fost identificat i s-a stabilit care este sensibilitatea la
antibiotice i chimioterapice iar evoluia clinic i paraclinic nu este favorabil, demonstrnd c
antibioticul ales nu a fost cel mai potrivit, pentru c avem rezultate de laborator vom putea schimba
tratamentul, de aceast dat pe criterii tiinifice evitnd schimbri repetate i la ntmplare sau chiar
inducerea unui prognostic rezervat pacientului supus tratamentului din clinica n care ne desfurm
activitatea). Trebuie s nu greim i s lum n considerare drept ageni etiologici diferii germeni
saprofii sau condiionat patogeni, cultivai din focare sau caviti septice deschise, sau izolai din
produse contaminate n cursul recoltrii.
O alt eroare ar fi ignorarea posibilitii ca germenul izolat s fie doar unul dintre cei 2 sau mai muli
germeni implicai.
nc din anul doi de studiu se obin primele date cu privire la toate aspectele descrise mai sus
precum i cu privire la testarea sensibilitii la antibiotice (de ex. antibiograma), metod care nu trebuie
interpretat mecanic, nu trebuie nici subestimat i nici supraevaluat (mai ales atunci cnd este
efectuat difuzimetric i / sau nu este standardizat).
Aa cum am mai subliniat n cadrul acestui capitol, nu trebuie niciodat s absolutizm datele
clinice, datele paraclinice, datele de laborator, luate fiecare n parte i scoase din contextul general. Nu
exist o prioritate pentru clinic sau o prioritate pentru laborator; datele trebuie interpretate, integrate i
utilizate n contextul clinic, paraclinic i de laborator general. Aceasta reprezint, dup opinia
noastr, un aspect esenial al medicinii pe care dorim s o practicm la cel mai nalt nivel, n favoarea
pacienilor pe care trebuie s i tratm.
n al treilea rnd este incorect s prescriem fr justificare antibiotice i chimioterapice, spre ex. n
stri febrile neinfecioase (maladii cu mecanism prin hipersensibilitate, maladii ale esutului colagen,
neoplazii etc), n boli infecioase cu ageni patogeni care nu sunt sensibili la antibiotice (ex. este absurd
s utilizm penicilin sau orice alt antibiotic antibacterian n tratamentul gripei). Este de subliniat c
este incorect s indicm antibioterapia (i s ateptm ca indicaia noastr s aib efect curativ) n cazul
unor supuraii colectate neglijnd i / sau temporiznd incizia i drenajul (antibioticul nu difuzeaz n
focarul purulent; n plus, va fi inactivat la acest nivel).
n al patrulea rnd, atunci cnd este necesar antibioterapia, este incorect s alegem eronat un
antibiotic sau o asociere de antibiotice (n cazul n care aceast asociere este strict necesar), prin
necunoaterea sau nerespectarea spectrului antimicrobian, prin nefolosirea antibioticului de elecie (ex.
folosirea augmentinului sau cloramfenicolului sau tetraciclinei n angina streptococic la pacientul care
nu prezint hipersensibilizare la penicilin), prin utilizarea de antibiotice nedifuzibile n focar (infecia
urinar nu se poate trata cu cloramfenicol deoarece cloramfenicolul se elimin prin bil sau prin urin
sub form de metabolit inactiv). n plus nu trebuie s uitm faptul c lucrm cu bolnavi i nu cu boli i n
acest sens pentru un anume pacient pot exista anumite contraindicaii specifice (ex. hipersensibilizare
fa de antibioticul pe care dorim s l utilizm, cu posibilitatea apariiei unui oc anafilactic).
Este incorect s indicm asocierea antibioticelor antagoniste din punct de vedere al mecanismului
(ex. penicilin G + tetraciclin) sau s indicm asocierea de antibiotice cu acelai spectru (eroare poate
fi dramatic n cazul asocierii a dou aminoglicozide sau a dou antibiotice cu spectru larg). Primul
exemplu a fost ales pentru a atrage atenia privind eroarea de a asocia antibiotice care pot da reacii
adverse serioase (ex. afectarea pn la determinarea apariiei surditii prin afectarea nervului acustico-
83
vestibular), reacie de notorietate n cazul aminoglicozidelor (streptomicin, kanamicin, gentamicin,
amikacin etc.).
n al cincilea rnd, este incorect s indicm din start antibiotice i chimioterapice ntr-un aa-zis
scop profilactic. Spre ex. n cazul n care pacientul prezint un panariiu la degetul inelar singura
atitudine corect este de realiza incizia, drenajul, antiseptizarea i pansarea local, vindecarea urmnd a
se produce; nu este necesar ci este chiar contraindicat s recomandm administrarea de antibiotice i
chimioterapice. nc din primii ani de studenie se poate reine faptul c, n principiu, utilizarea
antibioticelor n scop profilactic trebuie privit cu rezerve serioase. Pe de alt parte, trebuie cunoscute
situaiile n care antibioticoprofilaxia este util i recomandabil (de ex. nainte i dup efectuarea unei
extrageri dentare, manevr sngernd, la un pacient care are stenoz mitral).
n al aselea rnd, este incorect s nu studiem i s nu acumulm cunotinele necesare de
microbiologie, farmacologie, fiziopatologie, semiologie medical, medicin intern, chirurgie etc. care
contribuie la evitarea erorilor n conducerea tratamentului sau / i greelilor n tehnica de administrare;
cunotinele acumulate ne permit s avem n vedere posibilele reacii adverse i s evitm situaii care
pot deveni dramatice.
Circulaia substanelor antimicrobiene n organism din momentul resorbiei i pn n momentul
eliminrii (farmacocinetica substanelor antimicrobiene) trebuie cunoscut att pentru evaluarea
efectului terapeutic ct i pentru prevenirea acumulrii i apariiei fenomenelor toxice (de ex. vom indica
substane antimicrobiene la pacieni cu insuficien renal numai n condiiile monitorizrii valorii
creatinei i creatininei sanguine, a ureei sanguine, a ratei de filtrare glomerulare, a ionogramei i a
sedimentului urinar).
Exist anumite caracteristici farmacocinetice pentru fiecare substan antimicrobian. Datele
farmacocinetice condiioneaz biodisponibilitatea medicamentului n cazul concret al bolnavului tratat.
Aceste proprieti caracteristice privesc absorbia de la locul de administrare, difuziunea n organism
(esuturi i fluide), metabolizarea substanei n organism, eliminarea (ci i forme de eliminare) etc.
Dup mecanismul patogenic reaciile adverse la antibiotice i chimioterapice ar putea fi reprezentate
de: a. efecte toxice directe, la locul administrrii (fenomene iritative, flebite etc.), sau la distan
(hepatice, renale, hemopoietice etc.); b. reacii de hipersensibilizare (erupii, oc anafilactic etc.) i c.
efecte secundare (dismicrobisme de ex. prin utilizarea antibioticelor cu spectru larg, inducerea de
suprainfecii, reacii autoimune etc.).
n al aptelea rnd, este incorect ca atunci cnd avem un dubiu cu privire la decizia pe care
urmeaz s o lum s nu ne consultm cu ali colegi, pentru a alege ntotdeauna cea mai bun variant
posibil. Considerm c tria este atunci cnd ne recunoatem limitele i nu atunci cnd ncercm s
demonstrm c acestea nu ar exista.

6. 8. Povestiri adevrate
6. 8. 1. Gentamicina administrat n aerosoli
Datorit conjuncturii actuale internaionale, s-a concluzionat c probabilitatea unui atac terorist cu
arme biologice este din ce n ce mai mare. Avnd n vedere c prevenirea poate fi o mai bun form de
aprare, specialitii occidentali au hotrt s pun la punct un program naional de protecie anti-
bioterorism. n Statele Unite, acest program poart numele de BioShield.

84
 Iniial au fost identificate structurile microbiene sau tulpinile care ar putea fi utilizate n cazul unui
atac biologic, cele mai importante fiind: toxina botulinic, Bacillus anthracis, virusurile febrei
hemoragice, Yersinia pestis, Francisella tularensis i virusul variolic.
n afar de identificarea problemelor poteniale a fost necesar gsirea soluiilor de prevenire /
control / combatere.
n cadrul acestui capitol vom discuta numai subiectul legat de un antibiotic cunoscut, dar condiionat
ntr-o form special, prezentnd astfel o serie de avantaje. Gentamicina i respectiv mecanismul de
aciune al acesteia sunt elucidate. Condiionarea n aa fel nct administrarea s poate fi fcut pe
care inhalatorie prezint o serie de avantaje, spre exemplu: a. eliberare mai rapid; b.
biodisponibilitate mai bun; c. remanen mai bun; d. posibilitate de dozare mai bun; e. capacitatea
de a ajunge mai uor i mai direct la nivelul organelor afectate. Att n cazul tularemiei ct i n cazul
pestei, formele pulmonare sunt cele mai grave, cu cea mai mare mortalitate i cu cea mai mare
contagiozitate, cu alte cuvinte tratamentul acestor forme de boal reprezint o prioritate.
Avnd n vedere toate aceste meniuni, gentamicina administrat pe cale inhalatorie trebuie avut n
vedere att pentru tratament ct i pentru profilaxia post-expunere n cazul unui atac bioterorist.
Aceste studii sunt foarte recente iar informaiile au devenit disponibile n ultima parte a anului 2007.
6. 8. 2. A da sau a nu da aceasta este intrebarea!
Cnd administrm antibiotic? Mai ales c, spre exemplu, administrarea unui antibiotic adecvat la
pacienii cu sepsis diminu mortalitatea ntr-un procent semnificativ cu ct se face mai precoce (de
ordinul orelor). Aadar, administrarea de urgen a unui antibiotic depinde de capacitatea de a
recunoate bolnavul critic. Legarea ulterioar de etiologia infecioas a strii critice nu face dect s
confirme decizia. Dac va fi incriminat, ulterior, o alt etiologie a strii critice (IMA, pancreatita acut,
HDS cu oc etc) oprirea antibioticului nu afecteaz n sens negativ evoluia, aa cum ar fi fost afectat
de ntrzierea administrrii acestuia. La vrstnici, infecia urinar poate fi frecvent o cauz de sepsis. La
un pacient vrstnic, febril, cu hipotensiune, cu imagine EKG nespecific pentru un IMA (posibil in primele
ore), ateptm chiar i 4 ore fr s administrm antibiotic, pn la elucidarea modificrilor EKG, dar
dac sursa hipotensiunii era un sepsis cu punct de plecare renal, sau altul, atunci mortalitatea poate
crete de la simplu la dublu (17%-30%).
La pacientul care nu e critic, se pot monitoriza semnele clinice i se poate atepta cu administrarea
antibioticului pn la determinarea posibilei etiologii infecioase.
Dar pe de alt parte nu trebuie s uitm c nimeni nu ne oprete, indiferent de decizia care va fi
luat, s recoltm snge pentru hemoculturi, urin pentru uroculturi sau alte produse, care pot fi trimise
ctre laborator nainte de nceperea tratamentului antibiotic.
6. 8. 3. S-a ntmplat nu demult n Romnia ...
V aducem la cunotin cazul pacientei n vrst de 21 de ani, care s-a prezentat la medic pentru o
plag tiat la nivelul falangei distale a policelui minii stngi. Pacienta se tiase n marginea unei
conserve pe care o desfcuse de curnd. Plaga era n aparen profund i secionase coronar pulpa
degetului ptrunznd i n patul unghial. Sngerarea abundent i ndelungat a plgii, dar i durerea
pulsatil la nivelul policelui, aprut dup aproximativ o or, au fost motivele prezentrii la medic.
Pacienta a menionat faptul c acas a aplicat ap oxigenat pe plag (a procedat corect, fiindc apa
oxigenat, prin efectul de spumare, antreneaz cheagurile de snge i resturile anorganice de la nivelul
leziunii, dar realizeaz i o uoar hemostaz, oxigennd totodat plaga i prevenind astfel dezvoltarea
85
germenilor anaerobi). De asemenea, a aplicat local un antibiotic sub form de pulbere (ceea ce nu este
la fel de corect).
La spital, din cauza durerii intense care a cuprins ntre timp ntreaga mn pn la articulaia
pumnului, medicul a evitat aplicarea unui prinit alcoolizat, realiznd hemostaza plgii i efectund n
continuare toaletarea marginilor i interiorului acesteia, aplicnd i ap oxigenat. Leziunea s-a dovedit a
fi minor i n mod cert nu necesita suturare. Totui, medicul curant cunotea faptul c pacienta este
student la facultatea de medicin i studiind n diferite spitale, lua aproape zilnic contact cu bolnavii, cu
echipamentul medical, dar i cu celelalte cadre medicale. n mediul spitalicesc, att pacienii ct i
membrii personalului sanitar se pot infecta dac exist soluii de continuitate i dac nu se respect
msurile de prevenire i control. n acest context, medicul i-a propus pacientei iniierea unei
antibioterapii cu oxacilin (menionnd c stafilococul alb i auriu rspund bine), timp de cinci zile,
pentru a preveni apariia unei infecii piogene a degetului. Un motiv de ngrijorare l constituia durerea
chinuitoare, pulsatil la nivelul minii (apare de obicei ca un fenomen nsoitor pentru un panariiu
subcutanat pulpar, ns abia dup 24 - 48 de ore; n cazul de fa durerea s-a instalat la o or de la
lezarea zonei).
Dei iniial reticent la ideea de a lua antibiotice n scop profilactic, pacienta a acceptat, convins de
ctre medic c riscul apariiei unei infecii era mare.
A doua zi, sftuindu-se cu un medic din universitate, pacienta a cntrit mai bine acest risc,
ajungnd la concluzia c antibioterapia pe care o urma nu era nici pe departe necesar. Medicul de la
spital a tratat leziunea ca pe o plag chirurgical pentru care antibioterapia ar fi putut s fie instituit n
scop profilactic (nainte de realizarea contaminrii plgii) sau metafilactic (n contextul unei inoculri
bacteriene prezumtive). O alt eroare, de aceast dat a pacientei, a fost aplicarea local de pulbere
antimicrobian imediat dup lezarea zonei. Evident c riscul apariiei unei infecii exista, la fel ca i n
povestea drobului de sare. Pacienta a decis s urmeze antibioterapia timp de trei zile n loc de cele
cinci recomandate; evoluia a fost favorabil, iar plaga s-a cicatrizat fr complicaii. Suntem convini c
acest lucru a fost posibil nu datorit antibioticelor administrate, ci datorit faptului c leziunea a fost
minor, precum i datorit capacitii de rspuns a organismului. Pacienta a decis ca pe viitor, n situaii
similare, s analizeze mai atent beneficiile i riscurile administrrii de antibiotice, acest caz constituind un
elocvent contra-exemplu.
n concluzie, chiar dac fenomenul apariiei rezistenei la antibiotice este bine cunoscut i neles,
iat c n Romnia anului 2007 nc se mai prescriu antibiotice pentru orice zgaib!
6. 8. 4. Antibiotice folosite ca biostimulante
Nu doar fiinele umane sunt supuse uzului iraional al antibioticelor, ci i animalele de ferm.
Situaiile de necesitate, n care acestea chiar sunt bolnave, reprezint numai o mic parte din totalul
situaiilor n care le sunt administrate antibiotice. n majoritatea cazurilor, medicamentele antimicrobiene
sunt introduse n doze mici n hrana sau apa lor pentru efectul biostimulant.
nc din anii 40, antibioticele au nceput s fie folosite n fermele din toat lumea pentru capacitatea
de a determina o cretere mai rapid n greutate a animalelor. O alt consecin este c acestea devin
adevrate rezervoare de germeni rezisteni, care pot fi apoi transferai omului. Producia de carne crete
spre beneficiul ctorva productori, dar crete concomitent i ponderea bacteriilor rezistente la
antibiotice, n dauna sntii unei lumi ntregi.

86
 n UE, de la 1 ianuarie 2006 a intrat n vigoare o directiv a Comisiei Europene, care interzice
folosirea antibioticelor n scop biostimulant. Lista antibioticelor utilizate n alt scop dect cel terapeutic s-
a micorat treptat, de la an la an, pentru ca n 2006 responsabilii europeni, pe deplin convini de
concluziile cercettorilor n domeniul microbiologiei, s le interzic complet.
Fenomenul rezistenei microbiene la antibiotice are o istorie aproape la fel de lung ca i cea a
antibioticelor. n discursul rostit cu ocazia primirii Premiului Nobel, Alexander Fleming avertiza n legtur
cu uurina cu care pot fi produse microorganisme rezistente la invenia sa - penicilina. Nu este nevoie
de altceva dect ca acestea s fie expuse la doze mai mici dect doza bactericid. Aceasta se ntmpla n
1945. Foarte curnd temerile sale s-au adeverit, ncepnd s apar primele tulpini rezistente.
n 2009 s-a dovedit clar transmiterea de la animal la om a unui germen redutabil - stafilococul auriu
rezistent la meticilin (MRSA).
Aadar, n condiiile eforturilor pentru prevenirea apariiei i rspndirii germenilor rezisteni,
sistarea abuzului de antibiotice n ferme ar trebui s se gseasc n lista de prioriti. (11)
6. 8. 5. Antibiotice fr reet?
Tot n 2009 civa cercettori s-au adunat i au avut ca scop verificarea numrului de site-uri care
ofer antibiotice fr reet. Cu ajutorul motoarelor de cutare Google i Yahoo au gsit 138 de astfel de
site-uri. Dintre acestea, 36,2% vindeau antibiotice fr reet iar 63,8% ofereau o reet online.
Penicilinele erau disponibile pe 94,2% din aceste site-uri, macrolidele pe 96,4%, fluoroquinolonele pe
61,6% iar cefalosporinele pe 56,5%. 98,6% exportau spre SUA.
Rezultatele descrise n acest studiu sugereaz c exist o surs mare de antibiotice n SUA care nu
este afectat de iniiativele legate de schimbarea prescrierii antibioticelor i care poate contribui la
extinderea rezistenei la antibiotice i chimioterapice.
Comunitatea medical mpreun cu instituiile de sntate public i companiile farmaceutice trebuie
s-i extind eforturile pentru a controla rezistena la antibiotice. n timpul anamnezei medicul poate
oferi informaii legate de antibiotice, rezistena la antibiotice i posibilele interaciuni ntre antibiotice.
Pacienii au nevoie s fie educai n acest sens! (12)
6. 8. 6. i care s fie soluia?
n SUA i UK se estimeaz c un foarte mare procent din infeciile nosocomiale cu S. aureus este
produs de tulpini meticilino-rezistente (MRSA) i o bun parte sunt MDR. O mai mic parte din aceste
tulpini (i totui numrul este n cretere) prezint nivele joase de rezisten la vancomicin. S-au
descoperit noi antibiotice care pot fi utilizate n tratamentul MRSA i chiar i a tulpinilor rezistente la
vancomicina (ex. daptomicina) dar nu o s treac mult timp pn se va dezvolta rezistena i la ele. Este
o soluie inventarea continu de noi antibiotice?
Unele tulpini de E. coli (una din cauzele comune de ITU) sunt rezistente la antibiotice din ase clase
diferite incluznd cele mai nou recomandate, fluoroquinolonele. Mai mult dect att, n sudul Asiei i n
China, 60-70% E. coli sunt rezistente la fluoroquinolone. (13)
Aa c rmne ntrebarea - ce este de fcut?
Sau mai bine zis, ce va face cititorul dup ce va citi aceste rnduri?
Care este atitudinea pe care o va adopta medicul curant, studentul viitor medic sau omul care
dorete pur i simplu s se informeze?

87
 Am avea o propunere: n cazul n care nu va reui s nvee sau s aplice noiunile nvate
secundum arte, mcar s nu participe la implementarea n practic a celor mai frecvente erori n
utilizarea antibioticelor i chimioterapicelor.

6. 9. Evaluarea cunotinelor
Alegei rspunsul corect
1. Neutralizeaz aciunea unei clase de antibiotice:
A. nucleul betalactam
B. nucleul carbapenem
C. betalactaminele
D. betalactamazele
E. inhibitorii de betalactamaze

2. Au/Are efect bactericid:

A. cefalosporinele
B. tetraciclinele
C. sulfonamidele
D. cloramfenicolul
E. eritromicina

3. Inhib sinteza peretelui celular:

A. macrolidele
B. tetraciclinele
C. cloramfenicolul
D. sulfonamidele
E. penicilinele

4. n cazul rezistenei extracromozomiale, transmiterea materialului genetic NU se poate realiza prin:

A. transducie
B. transformare
C. mutaie spontan
D. conjugare
E. transpoziie

5. NU se obinuiete administrarea de antibiotice bactericide la pacienii cu:

A. cancer
B. SIDA
C. politraumatisme
D. proteze valvulare
E. grip

88
7. Testarea sensibilitii la antibiotice i
chimioterapice
Testarea sensibilitii la medicamentele antimicrobiene se realizeaz (din punct de vedere didactic)
n ultima etap a diagnosticului de laborator microbiologic, pentru majoritatea microorganismelor
implicate etiologic. Testarea este necesar datorit apariiei i extinderii rezistenei microorganismelor la
antibiotice i chimioterapice. Rezistena poate fi natural sau dobndit. Rezistena natural este
determinat genetic. Rezistena dobndit este achiziionat de anumite subpopulaii dintr-o anumit
specie microbian, n circumstane date, ex. prin presiunea de selecie exercitat de antibiotic.
Noiuni privind evaluarea sensibilitii la ageni antimicrobieni
n general, o tulpin poate fi considerat sensibil atunci cnd germenii sunt n mod eficient afectai
de ctre antibiotic, iar efectul terapeutic poate fi obinut cu doze i pe ci de administrare obinuite.
Tulpina va fi considerat moderat sensibil dac germenii sunt afectai ntr-o msur mai mic, iar
efectul terapeutic nu poate fi obinut dect n condiii speciale (ex. prescrierea unor doze mai mari dect
cele obinuite, calculate de exemplu pe kilogram/corp; utilizarea unor ci de administrare speciale
injectare intravenoas, intrarahidian etc) (Figura nr. 1, Figura nr.2). n mod absolut se consider c o
tulpin este rezistent dac rezultatul testrii sensibilitii in vitro este negativ. Totui, trebuie s avem n
vedere c ntre rezultatele in vitro i efectul in vivo pot exista diferene.

7. 1. Metode de testare a sensibilitii

bacteriilor la ageni antimicrobieni
Deoarece ntre rezultatele testrii in vitro i efectul terapeutic in vivo pot exista anumite
diferene, metodele de testare a sensibilitii pot fi difereniate n:
a. metode de testare a sensibilitii in vitro;
b. metode in vivo (metode care in cont de relaia agent terapeutic-infecie).

7. 1. 1. Metode de testare a sensibilitii

in vitro
Antibiograma face parte din prima categorie de metode menionate. Reprezint metoda de laborator
prin care se apreciaz sensibilitatea la antibiotice a germenilor recoltai de la bolnavii cu infecii
bacteriene, dup cultivare pe medii mbogite, care s permit dezvoltarea optim a microorganismului
pentru care se efectueaz testarea (de exemplu pe agar Mueller-Hinton).
Pentru antibiograme trebuie s folosim culturi pure (reprezentnd o singur tulpin bacterian),
chiar n cazul infeciilor multibacteriene. Cele mai frecvent utilizate tehnici sunt:
Tehnicile calitative
o antibiograma difuzimetric comun (cu discuri)
o antibiograma difuzimetric comparativ

89
 o antibiograma difuzimetric standardizat
o antibiogramele difuzimetrice rapide
Tehnicile cantitative
o metoda diluiilor n mediu lichid
o metoda diluiilor n agar
o metoda microdiluiilor n agar
o metoda punctelor de ruptur
o testul E
o metode i sisteme comerciale, automatizate, de testare etc.
7. 1. 1. 1. Antibiograma difuzimetric comun
Din punct de vedere tehnic nsmnm germenul de testat pe mediul solid (ex. agar Mueller-
Hinton) turnat n plci Petri. nsmnarea se poate realiza de exemplu prin inundarea plcii urmat de
aspirarea, aseptic, a excesului de inocul sau cu ajutorul unui tampon (exist i alte variante tehnice).
Dup circa 20 minute (timp n care placa Petri se las cu capacul ntredeschis n vecintatea becului de
gaz, aprins) se aplic microcomprimatele n care sunt ncorporate antibiotice n concentraie
standardizat. Aplicarea microcomprimatelor se poate face cu ajutorul unei pense, n condiii aseptice,
sau cu ajutorul unui aplicator automat (la minim 30 mm distan ntre ele i minim 15 mm de
marginea plcii; vom utiliza 5 antibiotice diferite pentru o plac Petri cu diametrul de 9 cm).
Microcomprimatele trebuie s vin n contact perfect cu mediul, motiv pentru care, cu ajutorul unei
pense le presm uor (dup caz). Dup nc 15-20 minute, incubm plcile peste noapte n termostat, la
28 sau 35-37C, n funcie de temperatura optim de multiplicare a microorganismului testat.
Antibioticul eliberat din microcomprimat difuzeaz n mediu, realiznd zone de inhibiie n care
coloniile microbiene nu se dezvolt (Figura nr. 3).
Cu ct zona de inhibiie este mai larg, cu att germenul va fi considerat mai sensibil. Dac n
interiorul zonei de inhibiie (chiar dac diametrul nregistrat este foarte mare) se dezvolt colonii,
mutani rezisteni, germenul va fi considerat rezistent (Figura nr. 4).
Aceast metod, cu toate c este folosit pe scar larg n laboratoare, permite de fapt numai
eliminarea antibioticelor complet inactive i eventual selecionarea antibioticelor foarte active, pentru c
tehnica nu este standardizat.
7. 1. 1. 2. Antibiograma difuzimetric comparativ (Stokes, Bal)
Se efectueaz pentru microorganismul de testat n paralel cu un microorganism de referin, din
aceeai specie (sau o specie asemntoare). Spre exemplu, pentru cocii Gram-pozitivi putem alege
pentru comparaie o tulpin de Staphylococcus spp. Tulpina de referin are o sensibilitate cunoscut la
diferitele antibiotice pe care le utilizm.
Prin aceast metod se nltur o parte din factorii de eroare ai metodei precedente, spre ex.
calitatea mediului, calitatea discurilor de antibiotice, care vor fi identice pentru microorganismul de
referin i pentru microorganismul testat. Rezultatele se exprim cu termenii: sensibil, intermediar,
rezistent, n funcie de diametrul zonelor de inhibiie a multiplicrii celor doi germeni, fa de acelai
antibiotic (jumtile de cerc se examineaz comparativ). n cazul n care cunoatem CMI (concentraia
minim inhibitorie) a microorganismului de referin, putem face aprecieri cu privire la CMI pentru
microorganismul testat.

90
 Din punct de vedere tehnic, pe o plac de forma unui ptrat (mprit n 3 zone egale marcnd pe
partea extern a plcii liniile de demarcaie) se inoculeaz n treimea medie microorganismul de referin
iar n treimile exterioare 2 microorganisme diferite, pentru care dorim s realizm testarea. Inoculul
trebuie s fie astfel realizat nct s conduc la apariia dup incubare a unor colonii foarte apropiate,
dar care s nu fie confluente. Plasm microcomprimatele cu antibiotice pe liniile de demarcaie dintre
culturi. Incubm peste noapte la 35-37C urmnd ca n ziua urmtoare s citim i s interpretm
rezultatele. (Figura nr. 5)
7. 1. 1. 3. Antibiograma difuzimetric standardizat (Kirby-Bauer, NCCLS)
Din punct de vedere tehnic se realizeaz asemntor cu prima metod prezentat, dar este
standardizat, fiind singura metod difuzimetric recunoscut pe plan internaional, care permite
obinerea unor rezultate reproductibile i corelabile ntre laboratoare diferite (Film nr. 1).
Elementele necesare standardizrii sunt:
mediul (n majoritatea cazurilor agar Mueller-Hinton, pentru c are o valoare nutritiv
corespunztoare i nu conine substane cu aciune inhibitoare)
o exist elemente minerale care trebuie adugate n cazul testrii anumitor microorganisme (ex.
Mg i Ca2+, pentru tulpini de Pseudomonas aeruginosa, atunci cnd este testat sensibilitatea la
2+

aminoglicozide);
o se va verifica pH-ul mediului (de obicei cuprins ntre 7,2 i 7,4);
o exist suplimente nutritive care trebuie adugate n cazul testrii unor microorganisme
pretenioase;
o grosimea mediului trebuie s fie de 4 mm (25 ml de mediu/plac de 9 cm);
inoculul, care se obine de preferat din 5 colonii izolate (cultur pur) i trebuie s aib o
turbiditate corespunztoare standardului turbidimetric 0,5 McFarland (circa 108 uniti formatoare de
colonii/ml) n majoritatea cazurilor;
timpul de incubare (n majoritatea cazurilor 16-18 ore la 35-37C, nu mai mult de 2-3 plci
suprapuse), atmosfera de incubare, umiditatea atmosferei de incubare;
concentraia substanelor antimicrobiene din microcomprimate i dimensiunea
microcomprimatelor (6 mm diametru);
alegerea substanelor antimicrobiene pentru care se face testarea;
pstrarea plcilor cu mediu pn n momentul utilizrii (maxim 7 zile, n pungi de polietilen,
la +4C);
utilizarea tulpinilor de referin pentru controlul de calitate;
interpretarea rezultatelor (se msoar diametrul zonei de inhibiie i se compar rezultatele
cu cele din tabelele puse la dispoziie de productori i/sau centrele de referin).
Metodele difuzimetrice au dezavantajul c nu permit aprecierea concentraiilor eficace ale
antibioticului la nivelul focarului infecios.

7. 1. 1. 4. Metoda diluiilor n mediu lichid

Acest tip de metod ofer informaii cu privire la CMI ale antibioticelor studiate, fa de
microorganismul testat. CMI =concentraia minim inhibitorie, reprezint cea mai mic concentraie
de agent antimicrobian, exprimat n micrograme/ml, care mai exercit o aciune bacteriostatic asupra
germenului testat.
91
 Din punct de vedere tehnic, pentru fiecare antibiotic avem nevoie de mai multe tuburi cu bulion
Mueller-Hinton n concentraii descrescnde (diluii binare) pornind spre ex. de la 16 micrograme/ml i
pn la 0,125 micrograme/ml, n total 8 tuburi, plus 2 tuburi martor, fr antibiotic (cantitatea final va
fi de 1 ml n fiecare tub). Preparm un inocul standardizat turbidimetric i n condiii aseptice inoculm
toate cele 10 tuburi cu cte 1 ml de inocul. Agitm pentru a omogeniza. Incubm cele 8 tuburi cu
antibiotice i 1 tub martor timp de 16-20 ore la 35-37C iar al doilea tub martor l meninem pentru
aceeai perioad la temperatura frigiderului (Figura nr. 6). Pentru controlul de calitate utilizm i un ir
de tuburi pe care le inoculm cu o tulpin de referin corespunztoare. n ziua urmtoare citim i
interpretm rezultatele.
Deoarece am utilizat o cantitate de inocul egal cu cantitatea de mediu, concentraia final de
antibiotic se va njumti (de ex. n tubul n care diluia iniial a fost de 16 mg/ml, diluia final va fi
8 mg/ml etc.). n tubul martor meninut la +4C ar trebui s nu fie prezent creterea, n tubul martor
meninut la 35-37C creterea trebuie s fie prezent (Figura nr. 7).
n tuburile inoculate cu tulpina de referin trebuie s avem rezultatul corespunztor datelor pe care
le cunoatem privitor la respectiva tulpin.
n tuburile cu microorganismul testat, ultima diluie care a inhibat dezvoltarea microorganismului
corespunde CMI. Se consider (n general, pentru c CMI difer n funcie de specia microbian) c
microorganismele n cazul crora CMI este 3mg/ml vor fi eficient inhibate de ctre antibioticul respectiv
i in vivo.
CMI nu are aceeai valoare pentru genuri, specii sau tulpini diferite. De ex. CMI la amoxicilin n
cazul unor tulpini sensibile este de 0,1 mg/ml pentru Staphylococcus aureus, 0,03 mg/ml
pentru Streptococcus pneumoniae, 0,25 mg/ml pentruHaemophilus influenzae, 2 mg/ml pentru E. coli,
16 mg ml (i practic aceasta semnific rezisten in vivo) pentru Bacteroides fragilis iar n
cazul Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa sau Chlamydia trachomatis tulpinile sunt
rezistente.
7. 1. 1. 5. Determinarea CMB (concentraia minim bactericid)
Pornind de la rezultatul obinut prin metoda diluiilor n mediu lichid, se vor utiliza ca surs de inocul
tuburile n care dezvoltarea microbian a fost inhibat (Figura nr. 8).
Este necesar o plac Petri cu agar Mueller-Hinton care va fi mprit n sectoare, numrul de
sectoare fiind corespunztor numrului de tuburi fr cretere microbian. nsmnm n condiii
aseptice din fiecare tub fr cretere microbian, fiecare n sectorul de plac corespunztor (Figura nr.
9). Incubm pentru 16-18 ore la 35-37C. CMB va corespunde ultimei concentraii de antibiotic care a
distrus microorganismele nsmnate (sectoare de plac fr apariia culturii) (Figura nr. 10). Se
consider c antibioticul va fi eficient in vivo dac n serul pacientului se pot atinge concentraii de
antibiotic care s depeasc de 4-8 ori CMB.
Determinarea CMI i CMB este extrem de important pentru aprecierea eficacitii antimicrobiene a
unui antibiotic asupra unei tulpini bacteriene. Pentru tratamentul infeciilor severe (de exemplu
endocardite, meningite, sepsis etc), precum i la imunodeprimai, efectuarea acestei metode este
indispensabil.
7. 1. 1. 6. Metoda punctelor de ruptur (breakpoints)

92
 Metoda este folosit n laboratoarele moderne de microbiologie i este utilizat pentru a defini
sensibilitatea i rezistena la antibiotice. Depinznd de metoda de testare rezultatele sunt exprimate sub
forma unei concentraii (mg/l sau g/ml) sau sub forma unui diametru (mm). (1)
Metoda este practicat de multe dintre laboratoarele din Europa de Vest, mai ales dac volumul de
munc este mare sau foarte mare. Prin aceast metod se pot testa mai multe microorganisme, n
acelai timp. Antibioticele sunt incorporate n mediul de cultur, la o anumit concentraie limit, n
funcie de cunotinele i datele acumulate n ceea ce privete activitatea in vivo a respectivelor
medicamente. Plcile sunt inoculate simultan cu mai multe tulpini bacteriene, n spot, folosind un
inoculator construit special, sunt incubate n condiii corespunztoare pentru 16-18 ore. n cazul n care
tulpina sau tulpinile din diferitele specii bacteriene nu se dezvolt la aceast concentraie limit de
antibiotic (considerat ca fiind eficace in vivo), bacteria izolat este considerat sensibil. n cazul n
care bacteria se dezvolt (apare cultur bacterian), bacteria izolat este considerat rezistent.
Aceast concentraie limit (breakpoint) trebuie setat n funcie de urmtoarele date: distribuia
CMI, evaluarea raportului PK/PD (farmacocinetic/farmacodinamic) i rezultatele obinute n clinic n
tratamentul pacienilor. PD reprezint studiul efectelor medicamentului de-a lungul timpului i este n
strns legtur cu PK care reprezint modificrile concentraiilor medicamentului n timp.
Punctele de ruptur trebuie stabilite nainte ca un antibiotic s fie folosit n clinic i trebuie s fie
revzute cnd apar cazuri de rezisten la antibiotice. Totui setarea de puncte de ruptur nu este
perfect. Metoda este util i n realizarea unor studii epidemiologice n ceea ce privete modificarea
rezistenei la antibiotice n anumite zone geografice. (1-2)
7. 1. 1. 7. Testul E; Determinarea CMI prin E test
E test reprezint o metod de testare in vitro a sensibilitii la antibiotice pentru diferite
microorganisme, inclusiv pentru bacteriile pretenioase i germenii anaerobi. E test se aseamn
metodei diluiei n agar combinnd principiile metodei difuzimetrice cu cele de diluie. E test este uor
de utilizat i spre deosebire de metoda difuzimetric permite determinarea valorii CMI. (3)
Din punct de vedere tehnic sunt necesare: o plac Petri cu agar Mueller-Hinton, inoculul
standardizat i langhetele din plastic pe care au fost fixate antibiotice n gradient, de ex. la un capt
256 mg/ml ajungnd la cellalt capt la 0,016 mg/ml (cte o langhet pentru fiecare antibiotic, cte 15
diluii marcate pe fiecare langhet). nsmnm microorganismul care urmeaz a fi testat n condiii
standardizate i depunem radiar langhetele cu antibiotice (Figura nr. 11 - Aplicarea benzii E-test pe
suprafaa mediului de cultur; Film nr. 2).
Principiu:
Asemntor metodei difuzimetrice, E test necesit un inocul bacterian ajustat ca turbiditate
(standardizat), ce urmeaz a fi depus pe mediul de cultur potrivit microorganismului studiat (ex. mediul
Mueller-Hinton, geloz-snge etc), n plci Petri. Benzile E test conin un gradient de agent
antimicrobian i se aplic dup nsmnare. n funcie de antibiotic, gradientul acoper un ir continuu
de concentraii ntre 0,002-32 mg/ml; 0,016-256 mg/ml sau 0,064-1024 mg/ml. Dup incubare (timp de
16-18 ore la 35-37C) se formeaz o zon eliptic de inhibiie. Valoarea CMI se citete acolo unde
creterea bacterian intersecteaz banda E test (Figura nr. 12 ).
Materiale i reactivi necesari:
plci Petri cu agar Mueller-Hinton (pstrate la 2-8C pn n momentul utilizrii);

93
 bulion Mueller-Hinton (cu 20-25 mg Ca2+ i 10-12,5 mg Mg2+/litru; se repartizeaz cte 5 ml
n tuburi sterile cu capac; se pstreaz la 2-8C);
medii de cultur pentru meninerea n stare viabil a tulpinilor bacteriene necesare efecturii
controlului de calitate ;
tulpini martor;
inocul bacterian;
soluie salin steril (0,85% NaCl) sau bulion Mueller-Hinton, pentru ajustarea inoculului
bacterian;
benzi E test (a. cu ageni antimicrobieni cu nucleu lactam, b. cu ali ageni
antimicrobieni); se pstreaz n congelator la -20C pn n momentul utilizrii (Figurile nr. 13-14. Modul
de prezentare a benzilor E-test); au o durat de utilizare de 1-2 ani (pentru prima grup) i respectiv
de 2-3 ani
tampoane sterile;
standard de turbiditate McFarland de 0,5 i 1,0;
pipete Pasteur sterile;
foarfece;
plci Petri sterile cu diametrul de 90 mm i respectiv de 150 mm;
incubator cu atmosfer obinuit reglat la 34-35C; incubarea n atmosfer mbogit cu
CO2 este necesar n cazul testrii anumitor microorganisme;
surs de lumin;
aplicator E testi band adeziv (opional).
Tehnica de lucru (Film nr. 2):
A. Benzile E test
scoatem plcile cu mediul de cultur i benzile E testdin congelator, le lsm la
temperatura camerei pentru echilibrare termic timp de 20 minute sau pn cnd nu mai observm nici
o urm de umezeal
nainte de a deschide folia care include benzile, inspectm pentru a observa dac exist
perforri; dac folia respectiv nu este intact, atunci benzile din interiorul ei nu se mai pot folosi; dac
nu sunt probleme, pentru a deschide o folie mai nti tiem cu o foarfec de-a lungul liniei ntrerupte
apoi ntre compartimentele ce conin benzile
scoatem benzile din folie cu ajutorul unei pensete i le punem n plci Petri sterile; apoi le
putem aplica pe mediul de cultur care conine inoculul microbian de testat
pstrm restul benzilor n tuburi n care introducem o substan desicant pentru a le proteja
fa de umezeal; este necesar protecia i fa de cldur i expunerea direct la lumin (punem
tuburile n congelator, la -20C)
B. Inoculul bacterian:
cu ajutorul ansei sau a unei pipete, transferm mai multe colonii dintr-o cultur bacterian de
18-24 de ore ntr-un tub cu soluie salin steril sau bulion; omogenizm (exist i varianta s
transferm mai multe colonii n bulion, s incubm timp de 2-8 ore pn cnd obinem densitatea dorit)
ajustm (vizual) densitatea folosind soluie salin steril 0,85% sau bulion, la un standard de
turbiditate echivalent cu 0.5 McFarland; alternativ, suspensia se poate ajusta la standardul dorit cu

94
ajutorul unui nefelometru (aprecierea vizual a turbiditii inoculului nu garanteaz numrul corect al
unitilor formatoare de colonii).
C. Inocularea plcilor:
introducem tamponul steril n tubul care conine suspensia bacterian de testat, rotim de
cteva ori, apoi eliminm excesul de lichid prin presarea tamponului de pereii interiori ai tubului;
depunem inoculul pe suprafaa plcii cu mediul de cultur avnd grij s acoperim complet
suprafaa mediului (ex. inoculm pe 3 direcii diferite, rotind placa cu cte o treime);
lsm placa timp de circa 10 minute, ca s se usuce, nainte de a aplica benzile E test.
D. Aplicarea benzilor E test:
lum cu grij o band fr s atingem sau zgriem partea pe care este depus agentul
antimicrobian; dac folosim pensa steril, apucm cu grij de captul benzii notat cu E (benzile trebuie
s fie complet separate una de cealalt nainte de a le aplica pe suprafaa mediului de cultur inoculat cu
tulpina de testat); dac se folosete aplicatorul E test, banda adeziv trebuie s fie n poziia corect
(la fiecare capt al aplicatorului);
aplicm banda E test pe suprafaa mediului de cultur, cu captul ce conine concentraia
cea mai mare aproape de marginea plcii;
dac lucrm cu plci cu diametrul de 90 mm, aplicm una sau dou benzi; dac lucrm cu
plci cu diametrul de 150 mm, putem aplica ase benzi E test (benzile se pun la distane egale, radial,
pornind din centrul plcii; marginea captului benzii notat cu E trebuie s ating marginea plcii);
banda trebuie s fie n contact cu suprafaa agarului; eliminm eventualele bule de aer de
sub band cu ajutorul unei pense ncepnd de la marginea bulei i mutnd-o n sus pe gradient pn la
captul notat cu E (prezena bulelor mici nu va afecta rezultatul testrii);
banda aplicat pe suprafaa agarului nu se mut n alt poziie (lund contact cu mediul de
cultur, agentul antimicrobian de pe partea posterioar se elibereaz imediat); dac banda a fost
aplicat cu partea posterioar n sus atunci se apuc cu grij, se ntoarce i se pune corect pe suprafaa
mediului; dac banda a atins suprafaa mesei de lucru sau un alt obiect, se poate folosi n continuare
att timp ct nu a luat contact cu o substan lichid.
E. Incubarea:
timpul i temperatura de incubare depind de variantele de microorganism-agent
antimicrobian ce urmeaz a fi testate;
incubarea n atmosfer de CO2 modific pH-ul mediului de cultur i poate afecta activitatea
agenilor antimicrobieni; se folosete numai n cazul n care microorganismele supuse testrii necesit
pentru multiplicare CO2 (Haemophilus spp.,Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae etc).
Interpretarea rezultatelor:
putem citi rezultatul n cazul n care creterea bacterian este confluent sau aproape
confluent (Figura nr. 15 - Interpretare rezultate E-test pentru E. coli);
inem placa lng o surs de lumin (atunci cnd mediul este Mueller-Hinton); citim valoarea
CMI n punctul n care creterea bacterian intersecteaz banda E test; dac am utilizat agar Mueller-
Hinton suplimentat cu 5% snge de oaie, sau geloz-chocolate Mueller-Hinton sau alt mediu opac, vom
utiliza pentru citirea rezultatului o surs de lumin reflectant i o lup;
pe geloz-snge citim zona de inhibiie a creterii bacteriene nu zona de inhibiie a hemolizei;

95
 n cazul n care nu apare nicio zon de inhibiie, raportm valoarea CMI ca fiind mai mare dect cea
mai mare concentraie a agentului antimicrobian de pe banda E test (Figura nr. 16 Interpretare
rezultate E-test pentru stafilococ); dac zona de inhibiie nu intersecteaz banda (zona de inhibiie se
afl sub banda E test), valoarea CMI se raporteaz ca fiind mai mic dect concentraia cea mai
sczut a agentului antimicrobian de pe banda E test;
n cazul unei valori CMI situat ntre dou marcaje ale gradientului benzii, rezultatul pe care l
notm va fi valoarea cea mai mare;
raportm rezultatul obinut pentru tulpina studiat dup ce verificm rezultatul obinut pentru
tulpina de referin (control de calitate);
rezultatele CMI se interpreteaz conform criteriilor stabilite de NCCLS (National Committee
for Clinical Laboratory Standards) (Figura nr. 17 - Tabel NCCLS pentru enterobacterii).
7. 1. 1. 8. Alte tehnici de testare clasice
Testarea sensibilitii la antibiotice a bacteriilor anaerobe
o metodele sunt utile n special din punct de vedere al supravegherii epidemiologice, dar sunt
rezervate pentru laboratoarele de referin
o se pot utiliza tehnici de diluie n mediu lichid sau solid, tehnici de microdiluii n mediu lichid,
teste pentru producerea de -lactamaz etc.
Testarea sensibilitii mycobacteriilor
o se efectueaz respectnd prevederile Programului Naional de Control al Tuberculozei (care
indic situaiile n care vor fi efectuate aceste testri)
o se pot utiliza metoda concentraiilor absolute, metoda proporiilor, metoda rapoartelor de
rezisten, metode radiometrice etc (Figura nr. 18).
Testarea sensibilitii altor bacterii
o exist i alte bacterii pentru care trebuie respectate condiii particulare
o spre exemplu pentru testarea sensibilitii stafilococilor la oxacilin/meticilin se recomand ca
mediul s conin 4% NaCl, pentru testarea sensibilitii la antibiotice a streptococilor se recomand ca
mediul s conin 5% snge defibrinat de berbec etc. (4)
Testarea sensibilitii fungilor (antifungigrama)
o ine cont de temperatura i durata de incubare, care difer fa de cele pentru bacterii, mediul
utilizat fiind mediul Sabouraud
o se pot utiliza tehnici de diluie n mediu lichid sau solid (Figura nr. 19).
Testarea producerii de -lactamaze
o este util atunci cnd se verific sensibilitatea la antibiotice a microorganismelor care pot
produce -lactamaz (ex.Haemophilus spp., Staphylococcus aureus etc)
o se pot utiliza teste iodometrice, teste acidimetrice, teste cu cefalosporine cromogene etc; exist
i metode puse la punct pentru testarea sintezei de -lactamaze cu spectru extins (ESBL) (Figura nr.
20).
Exist i sisteme automate (ex. ATB i rapid ATB) sau sisteme semiautomate (ex. ATB
Expression sau miniAPI), pentru testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice, utiliznd criteriile
de interpretare NCCLS (Figura nr. 21).
7. 1. 1. 9. Tehnici de biologie molecular utilizate n testarea sensibilitii la antibiotice
i chimioterapice
96
 Au fost imaginate o serie de metode semi-automatizate sau automatizate pentru a optimiza
obinerea unor rezultate corecte i n timp ct mai scurt, cu privire la sensibilitatea/rezistena
microorganismelor la antibiotice i chimioterapice. Metodele care au la baz tehnicile de biologie
molecular pot fi foarte utile (chiar dac costurile sunt mai ridicate). De ex. se cunoate c agentul
etiologic al tuberculozei se multiplic lent pe medii de cultur i n aceste condiii rezultatele vor fi
obinute n circa 2 sptmni prin metodele clasice. Se pot utiliza diferite tehnici i n final hibridizarea
molecular pentru a studia diferite mutaii care pot s dea informaii cu privire la sensibilitatea/rezistena
tulpinilor studiate. Spre ex. INNO-LIPA Rif. TB (LIPA= Line Probe Assay), se realizeaz cu ajutorul unei
truse comerciale puse la punct n USA. Metoda permite concomitent identificarea M. tuberculosis precum
i testarea sensibilitii la rifampicin, dup o amplificare genetic a unui material (ADN) provenit fie din
culturi mycobacteriene, fie chiar din produse clinice (Figura nr. 22).
Principiul INNO-LIPA este hibridizarea ADN-ului rezultat dintr-o amplificare prin PCR (Polymerase
Chain Reaction) cu sonde nucleotidice specifice, imobilizate sub forma unor linii (benzi) paralele, pe fii
de nitroceluloz. Sondele nucleotidice (S1-S5) sunt biotinilate (cuplate cu biotin). Dup hibridizare se
adaug streptavidin conjugat cu fosfataz alcalin, acest conjugat atandu-se de produii de
hibridizare rezultai anterior. Incubarea n prezena unui reactiv cromogen conduce, n cazul existenei
hibridizrii, la apariia unor benzi colorate, vizibile. n cazul testrii rezistenei la rifampicin, se
urmrete apariia unei/unor mutaii la nivelul genei care codific pentru subunitatea a ARN
polimerazei (gena rpoB). (5-6)
Identificarea apartenenei tulpinii testate la specia M. tuberculosis, este certificat cu ajutorul unei
oligonucleotide specifice, situat n poziia a 3-a, dup linia care marcheaz fiecare fie-test i respectiv
linia care permite verificarea calitii conjugatului (conjugate control).
Produsul unei tulpini sensibile la rifampicin deine fragmente amplificate, care hibridizeaz cu
sondele specifice S1, S2, S3, S4 i respectiv S5. Absena uneia sau a mai multor benzi demonstreaz c
tulpina este rezistent la rifampicin (Figura nr. 23).
Pentru tulpinile rezistente la rifampicin, trusa comercial INNO-LIPA permite suplimentar aprecierea
locusului mutaiei. De exemplu, o tulpin poate prezenta o mutaie n regiunea R5 (serin-leucin) n
timp ce alt tulpin prezint o mutaie n regiunea R4a (histidin), aceste mutaii aprute la nivelul genei
rpoB fiind dintre cele mai frecvente i pot fi identificate prin aceast metod.

7. 1. 2. Metode de testare a sensibilitii

in vivo i de apreciere a eficienei
terapeutice
Eficiena terapeutic poate fi apreciat clinic, paraclinic i prin teste de laborator. Exist unele criterii
nespecifice de laborator care sunt utile n aprecierea eficienei terapeutice, precum leucograma,
examenul sedimentului urinar, examenul citologic al LCR, VSH, proteina C reactiv etc.
Dintre metodele specifice utilizate pentru aprecierea eficacitii terapeutice sau pentru evaluarea
eventualei nociviti a medicamentelor folosite, vom enumera:
determinarea NEI (nivel de eficien inhibitorie) pentru ser, LCR sau alte umori (Figurile
nr. 24-26 - Citirea NEI din hemocultur sub terapie cu ertapenem; Film nr. 3);
97
 determinarea NEB (nivel de eficien bactericid) pentru ser, LCR sau alte umori;
puterea bactericid a serului celor tratai (NEB) msoar capacitatea diluiilor din serul unui bolnav tratat
cu antibiotice de a inactiva un inocul coninnd germenul infectant; se determin diluia cea mai nalt
de ser care mai manifest capacitate bactericid (Figurile nr. 27-29);
utilizarea acestor metode a fost indicat n cazul endocarditelor bacteriene, osteomielitelor,
fibrozei chistice sau sepsisului la pacieni cu variate grade de imunodepresie; produsele se recolteaz de
obicei la o or dup administrarea unei doze i cu cteva minute nainte de administrarea urmtoarei
doze de antibiotic; (Film nr. 4 Citirea NEI, Efectuarea NEB)
determinarea nivelului de antibiotic realizat n snge, LCR sau n alte umori (prin metode
microbiologice, enzimatice, HPLC etc).

7. 2. Povestiri adevrate
7.2.1. Rezistena la antibiotice a tulpinilor de S. aureus n Romnia, comparativ cu EU
n statele Uniunii Europene, serviciile de sntate public i-au ndreptat atenia n ultimii ani ctre
stafilococul auriu meticilino-rezistent (MRSA), incidena acestei specii microbiene fiind ntr-o permanent
cretere att n infeciile nosocomiale, ct i n cele comunitare. Alturi de ali ageni patogeni care stau
la baza declanrii de infecii nosocomiale (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Enterobacter
spp., Klebsiella spp., Aspergillus spp. etc.), MRSA este agentul etiologic izolat n aproximativ 5% din
totalul acestor infecii.
n vederea monitorizrii n timp i spaiu a susceptibilitii, dar i a rezistenei la antibiotice a
diferitelor specii bacteriene cu potenial patogen crescut, s-a pus la punct EARSS (European
Antimicrobial Resistance Surveillance System) un program de supraveghere a sensibilitii la
antibioticele folosite n practica medical curent a tulpinilor izolate de Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, E. coli, Enterococcus faecalis / faecium, K. pneumoniae i P.
aeruginosa). Supravegherea tulpinilor de S. aureus i implicit a MRSA este realizat ncepnd cu anul
1999.
n anul 2006, 31 de state din Europa au raportat ctre EARSS efectuarea testrii sensibilitii la
antibiotice pentru un numr de 29.552 de tulpini de S. aureus izolate. Dintre acestea, 7.037 (23,81%)
au fost identificate ca fiind MRSA. Dintre cele 31 de state, 15 au raportat o inciden a infeciilor cu
MRSA mai mare de 25%. n ri precum Croaia, Grecia, Islanda, Malta, Turcia, MRSA s-a izolat cu
precdere n unitile de terapie intensiv (peste 60% din totalul tulpinilor de MRSA).
Din raportul pe 2006 al EARSS reiese faptul c n statele din Europa Central, rata infeciilor
nosocomiale i comunitare cu MRSA se situeaz ntre 7-22%, comparativ cu partea de nord a
continentului, unde rata este sub 4%. Marea Britanie a raportat ntre 1.500 i 4.000 de tulpini de MRSA
pe an, Frana ntre 1.700 i 3.900 de tulpini pe an, Suedia ntre 1.300 i 2.000 de tulpini pe an,
Germania ntre 800 i 1.300 de tulpini pe an, Slovenia ntre 150 i 365 de tulpini pe an, iar Bulgaria a
raportat ntre 100 i 170 de tulpini pe an.
n comparaie cu aceste stateRomnia a raportat n perioada 2002-2006 un numr foarte sczut de
tulpini, variind ntre 78 i 92 de tulpini pe an (circa jumtate din numrul de tulpini raportate de Slovenia
i de circa 16 ori mai puine dect Suedia); n acest context, datele raportate la ECDC nu au valori
statistic semnificative.

98
 n anul 2005 s-a efectuat n ara noastr, la Institutul de Boli Infecioase Matei Bal, un studiu al
crui obiectiv principal a fost stabilirea spectrului de sensibilitate la antibiotice pentru un numr de 589
de tulpini de S. aureus izolate. Peste jumtate din tulpini au fost izolate de la nivel faringian, dar s-au
izolat tulpini i din leziuni cutanate, prin hemocultur etc. Testarea sensibilitii la antibiotice a fost
efectuat prin E-test, evideniindu-se 92 (15,61%) tulpini de MRSA. Acest nivel redus al meticilino-
rezistenei poate fi corelat, printre altele, cu numrul mare de tulpini izolate din exsudat faringian, la
care nivelul de meticilino-rezisten este mai mic de 10%. Studiul a relevat faptul c macrolidele,
ciclinele i cotrimoxazolul constituie n prezent alternative terapeutice compromise, rmnnd active
(pentru tulpinile identificate n institut) n antibioterapie clindamicina, rifampicina i aminoglicozidele.
Procentul de tulpini de S. aureus penicilino-rezistente raportat a fost de 26% (i nu de 100% cum ar
putea prea c este sugerat atunci cnd, n relaie cu o tulpin de S. aureus, penicilina este uitat
complet).
Tulpinile de MRSA constituie o problem de sntate public pe tot cuprinsul Europei. Totui, faptul
c n unele ri (cum ar fi Cipru sau Turcia) incidena infeciilor cu MRSA este n scdere, reprezint o
speran n ncercarea de a controla rata infeciilor nosocomiale i respectiv a celor comunitare n care
sunt implicate tulpinile de MRSA.
7.2.2. Este nceputul sfritului erei antibioticelor?
Conform unor studii recente s-a descoperit o nou gen numit New Delhi metallo beta lactamaz
sau NDM 1. Aceast gen se gsete la nivelul plasmidelor i astfel poate fi copiat cu uurin i
transmis altor tipuri de bacterii. Pentru prima dat bacteria care purta gena NDM a fost izolat de la un
pacient suedez de origine indian care a avut infecie urinar n timp ce vizita New Delhi. Studiile arat
c ntre 1 i 4% dintre bacteriile Gram negative din sudul Asiei poart gena NDM.
NDM a fost identificat cu precdere la E.coli i Klebsiella pneumoniae, tulpinile devenind nalt
rezistente la toate antibioticele cu excepia tigecycline i colistin. Dar exist cazuri n care nici aceste
antibiotice nu sunt eficiente. n prezent nu exist alte antibiotice pentru a distruge bacteriile purttoare
ale acestei gene. Pot aprea infecii obinuite precum infeciile tractului urinar cauzate de
microorganisme rezistente la antibiotice. O ncercare pentru tratarea acestor infecii ar putea fi
administrarea unor cocktail-uri de antibiotice n sparana c acestea vor avea un efect sau se pot folosi
doze foarte mari dar exist pericolul de intoxicaie sau a altor reacii adverse.
Din cauza turismului medical n general mai ales pentru proceduri precum chirurgia estetic aceast
nou superbacterie se poate rspndi n ntreaga lume. n urma unui studiu s-a constat c NDM1 a fost
identificat mai ales n Bangladesh, India i Pakistan i a ajuns n Marea Britanie prin intermediul unor
pacieni care s-au ntors din aceste ri dup tratament.
Rezistena la antibiotice trebuie considerat o problem global, mondial. (7)

8. Relaiile microorganism - gazd

Fiina uman poate intra n contact cu microorganismele nc din perioada intrauterin, ns acest
contact se realizeaz numai n cazuri patologice (infecioase, traumatice etc). n perioada postnatal

99
ncepe stabilirea relaiilor operaionale ntre fiina uman i populaia microbian din mediul nconjurtor,
fie prin colonizare saprofitic, fie prin agresiune ce devine evident. Imediat dup natere,
microorganismele se stabilesc treptat pe tegumente i pe majoritatea mucoaselor. Este vorba n principal
de microorganismele care vor alctui microflora normal a organismului.
Aceasta joac un rol important n protejarea gazdei fa de o invazie microbian ulterioar,
acionnd prin urmtoarele mecanisme:
- competiia fa de aceiai nutrieni (interferen);
- competiia pentru aceiai receptori de pe celulele gazdei (tropism);
- producia de bacteriocine (colicine, piocine);
- producerea de acizi grai volatili sau ali metabolii;
- stimularea continu a sistemului imun pentru a menine un nivel sczut (dar constant) al exprimrii
moleculelor din clasa a II a de histocompatibilitate (DR) pe macrofage i alte celule prezentatoare de
antigen;
- stimularea producerii unor factori imuni de protecie ncruciat, ca de exemplu aa-numiii
anticorpi naturali.
Cu alte cuvinte, trebuie avute n vedere toate aceste aspecte atunci cnd se utilizeaz antibiotice cu
spectru larg, care vor scdea numrul microorganismelor la nivel intestinal i vor permite multiplicarea
fungilor i a microorganismelor rezistente la aceste antibiotice. Ca urmare, la oprirea terapiei pot aprea
fenomene de rebound, manifestate prin repopularea tractului digestiv n avantajul enterobacteriilor
fa de germenii anaerobi.

8. 1. Flora microbian a organismului

Flora microbian a organismului poate fi divizat n dou grupuri:
- flora normal rezident, care se gsete n mod regulat i care dac este perturbat se restabilete
prompt (sau destul de prompt)
- flora tranzitorie care poate coloniza gazda pe o perioad variabil de timp, de la ore la sptmni.

Flora microbian prezint tropism pentru anumite regiuni anatomice. (Tabelul nr. 1)
a). La nivelul tegumentului
n funcie de contactul cu mediul nconjurtor, flora bacterian prezint un grad marcat de
variabilitate. Mai frecvent, la nivel tegumentar se pot gsi Staphylococcus epidermidis, Corynebacterium
spp., Micrococcus spp., dar,temporar, tegumentul poate fi contaminat cu germeni coliformi, chiar
stafilococi potenial patogeni precum Staphylococcus aureus, ns fr manifestri nete de agresivitate.
b). La nivelul conjunctivei oculare
Conjunctiva este puin colonizat, deoarece secreiile lacrimale conin substane bactericide (ex.
lizozim), iar clipitul asigur ndeprtarea mecanic a corpilor strini, inclusiv a bacteriilor. Pot fi totui
identificai Staphylococcus epidermidis,Propionibacterium spp., Corynebacterium spp.
c). La nivelul mucoasei nazale
n mod normal se pot gsi stafilococi aurii i albi, streptococi, corynebacterii, pneumococi etc, flor
supus numeroaselor contaminri prin contacte i traumatisme locale.
d). La nivelul cavitii bucale

100
 La nivelul cavitii bucale flora conine diferii coci i bacili Gram-pozitivi i Gram-negativi, aerobi i
anaerobi (de exemplu stafilococi, streptococi precumS. salivarius, S. sanguis, S. mutans, lactobacili,
spirochete, neisserii saprofite, sau anaerobiiVeillonella spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp.,
Bacteroides spp., Prevotella spp., Porphyromonas spp.), de origine aerian sau alimentar. Exist o
adevrat microbiologie oral, cu diferene n funcie de localizare. Spre exemplu, pentru o celul de la
nivelul dosului limbii exist aproximativ 100-150 bacterii, ntr-un ml de saliv sunt circa 100.000.000
bacterii, iar la nivelul plcii dentare, circa 100.000.000.000 bacterii (aproximativ 35 de specii bacteriene
diferite, cele dominante fiindStreptococcus sanguis i Streptococcus mutans). Placa dentar, cariile i
boala parodontal sunt cauzate de bacteriile ce constituie flora normal bucal.
e). La nivelul tractului respirator
Mucoasa nazal este ntotdeauna bogat colonizat, fiind supus unor numeroase contaminri prin
contacte i traumatisme locale. n mod normal se pot gsi Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus
aureus (la aproximativ 20% din populaie), streptococi, corynebacterii, pneumococi etc.
Flora de la nivelul faringelui se aseamn n compoziie cu flora cavitii bucale. Astfel se pot gsi
streptococi, neisserii saprofite, bacili Gram-negativi-Lactobacillus spp, Bacteroides spp.
Tractul respirator inferior este steril, fapt datorat i clearance-ului mucociliar.
f). La nivelul tractului digestiv
La acest nivel exist o diferen evident n funcie de segmentele acestuia, exprimate mai ales prin
chimismul local. Lund ca exemplu colonul copilului mare i al adultului, la acest nivel se gsesc o serie
de bacili Gram-negativi (enterobacterii), precum i foarte numeroi germeni anaerobi (Bacteroides spp.,
enterococi) etc, n total existnd aproximativ 1011 bacterii la 1 g de materii fecale. Se va detalia mai jos
(8.2) despre compoziia i funciile florei normale digestive.
g). La nivel urogenital
Urina este n mod normal steril, iar n timpul miciunii bacteriile de pe tractul urinar inferior sunt cel
mai frecvent ndeprtate. Totui, n uretra anterioar poate exista o flor care este cel mai frecvent
alctuit din fungi, staflococi, corinebacterii i enterobacterii.
Flora vaginal este dominat de lactobacili (flora Dderlein) asociai n proporii diferite cu
mycoplasme nepatogene, stafilococi, streptococi, enterococi, clostridii, Candida spp., Bacteroides
spp. etc. Predominana lactobacililor menine local un pH acid nefavorabil multiplicrii altor germeni (n
special patogeni). Mucusul cervical are n plus o aciune bactericid prin lizozim. La femeile fr
activitate sexual predomin lactobacilii, pe cnd la restul compoziia florei este mixt.

8. 2. Flora microbian normal din

sistemul intestinal
Cea mai puin neleas parte a organismului ndeplinete funcii eseniale fiziologice, nutriionale i
de protecie. Complexitatea acestui sistem ascunde mecanisme ce influeneaz anatomia, fiziologia, ct
i patologia uman. Flora normal intestinal cntrete aproximativ 1 kg i conine o bun parte din
celulele corpului uman.
Speciile bacteriene ce colonizeaz sistemul intestinal sunt foarte variate. Flora normal este unic,
variind semnificativ de la un individ la altul, iar compoziia ei se menine constant lungi perioade de
timp. Astfel a aprut noiunea de amprent microbian unic.Aceste bacterii sunt de 10 ori mai
101
numeroase dect celulele eucariote ale corpului uman. n colon exist cele mai multe microorganisme
comensale: 1011-1012 UFC/ml. Colonul este organul cel mai activ metabolic din ntreg organismul. (Figura
nr. 1)
8. 2. 1. Achiziia florei normale
nainte de natere, n condiii fiziologice, ftul este germ-free (nu prezint microorganisme). Apoi,
ntreg corpul uman i implicit i tractul gastro-intestinal este colonizat de bacterii aerobe ce aparin
microflorei materne, de ex. Escherichia coli sauStreptococcus spp.
Dup aproximativ o sptmn, ncep s predomine bacteriile anaerobe.
n cazul n care nou-nscutul este hrnit cu lapte matern, vor exista mai multe bacterii Gram-
pozitive, de tipulBifidobacterium spp. sau Lactobacillus spp.
n cazul alptrii artificiale, situaie nedorit i nerecomandat pentru dezvoltarea sugarului, vor
predomina bacteriile Gram-negative, iar flora microbian intestinal va deveni foarte asemntoare cu
cea a adultului incluznd Enterobacteriaceae i specii din genul Bacteroides.
Flora normal a adultului conine reprezentani din toate cele 3 domenii de
via: Eukaryota, Bacteria, Archaea, dup cum urmeaz.
Din domeniul Bacteria, regsim microorganisme din genurile Bacteroides (care reprezint circa 30%
din flora
normal),Clostridium, Fusobacterium, Eubacterium, Ruminococcus, Peptococcus, Peptostreptococcus, Bif
idobacterium, Escherichia i Lactobacillus.
Din domeniul Archaea, regsim microorganisme din genul Methanobrevibacter.
Iar din domeniul Eukaryota, regsim microorganisme din
genurile Candida, Sacharomyces, Aspergillus i respectivPenicillium.
8. 2. 2. Cultivarea n laborator
Majoritatea speciilor bacteriene rezidente n intestin nu au putut fi cultivate pe medii standard de
laborator. Acestea necesit condiii speciale, ct mai asemntoare celor din sistemul intestinal.
Fiziologia acestui ecosistem este extrem de complex: interaciunile dintre factorii secretai de bacterii
nu sunt nelese complet, iar efectele per ansamblu ale substanelor proprii organismului asupra florei
microbiene sunt, de asemenea, puin cunoscute.
Prin metode moderne ale biologiei moleculare, se poate studia, n timp util i ntr-un mod foarte
eficient, ADN-ul bacterian.
Dintre toate structurile moleculare studiate, ARNr este cea mai puin variabil. S-a demonstrat c
anumite poriuni ale secvenei ADNr a diferitor organisme nrudite ntre ele sunt remarcabil de similare.
Astfel, se poate deduce urmtoarea idee: secvenierea genelor unor organisme apropiate filogenetic
poate fi aliniat foarte precis, astfel obinndu-se o evaluare mult mai exact a diferenelor existente.
Cum? Prin compararea zonelor hipervariabile ale ARNr, extrem de specifice unei anumite specii. Din
acest motiv, genele care codific pentru ARNr (ADNr) au fost utilizate pentru a determina taxonomia,
filogenia i pentru a specifica ratele de difereniere dintre speciile bacteriene. De asemenea, analiza
dup realizarea secvenierii ARNr 16S ofer numeroase informaii asupra evoluiei bacteriene i asupra
relaiilor dintre specii. Iniiatorul acestor metode a fost Carl Woese, cel care a propus ulterior clasificarea
microorganismelor n sistemul celor trei domenii Archaea, Bacteria i Eucarya.
Spre exemplu, ntr-un studiu s-a analizat prin secvenierea ARNr 16 S (aparine subunitii mici 30 S
ribozomale) acid nucleic bacterian provenit de la 50 tulpini. Astfel, s-au descoperit 1.250 secvene
102
diferite, dintre care 85% nu au putut fi identificate. Majoritatea nu aparin grupurilor taxonomice
cunoscute i clasificate pn n momentul de fa, n timp ce mai mult de jumtate nu au mai fost
descoperite n nici un alt situs sau n afara organismului.
Pn n prezent au fost identificai aproximativ 420 membri ai florei normale, fcnd parte din 117
genuri diferite. Se presupune c exist peste 1.000 de specii bacteriene n sistemul nostru intestinal.
Un exemplu de algoritm de diagnostic/identificare ar fi urmtorul:
1. Prelevarea de produs (materii fecale)
2. Depozitarea preparatului n una din urmtoarele variante:
-procesare imediat
sau
- ngheare la -80 C
sau
-depozitare ntr-un aparat de depozitare i prelucrare special (PSP Spin Stool DNA Plus Kit), la
temperatura camerei
3. Purificarea acidului nucleic
-exist i kituri comerciale
-liza celular cu ajutorul unui kit
4. Amplificarea ADN prin tehnica PCR utiliznd primeri ale cror inte sunt regiunile variabile ale
genei ARNr 16S
5. Analiza i interpretarea rezultatelor
8. 2. 3. Modificri ale florei intestinale normale
Compoziia florei microbiene normale este influenat de numeroi factori, precum stilul de via,
dieta, starea de sntate versus starea de boal, vrsta. Astfel, dac este urmrit evoluia n timp a
prezenei speciilor de Bifidobacterium iEnterobacteriaceae n sistemul intestinal, se vor observa
diferene semnificative:
Bifidobacterium spp. se afl n cantitate maxim la copil, n cantitate medie la adult i respectiv n
cantitate minim la persoanele n vrst, n timp ce Enterobacteriaceaele se afl n cantitate maxim tot
la copil, n cantitate minim la adult i n cantitate medie la persoanele n vrst. (Schema nr. 1; Factori
ce determin modificarea compoziiei florei normale)
De-a lungul tractului gastro-intestinal se realizeaz o selecie prin cooperarea dintre gazd i
diferitele bacterii. O serie de factori locali determin o distribuie neuniform a florei, dintre acetia
putem aminti:
-factori fizici:
temperatura;
gradientul de oxigen (majoritatea speciilor bacteriene sunt anaerobe);
-factori chimici:
pH-ul (ntre mese, nu exist microorganisme la nivel gastric);
procentul de H2O;
acizii biliari;
secreia pancreatic;
nivelele diferiilor nutrieni;
secreia local de imunoglobuline;
103
 diferitele substane produse tocmai de ctre bacterie;
-factori mecanici:
peristaltismul intestinal (bacteriile se pot ataa de mucoas atunci cnd peristaltismul este
sczut; iat i unul dintre motivele pentru care medicamentele anti-peristaltice nu sunt benefice n
infeciile digestive); (Tabelul nr. 2)
fenomenul de competiie ntre diferitele specii bacteriene etc.

8. 3. Funciile florei microbiene normale

din sistemul intestinal
8. 3. 1. Flora normal i sistemul imun
8. 3. 1. 1. Dezvoltarea sistemului imunitar
n studiul unor cercettori de la Harvard Medical School au fost urmrite efectele colonizrii
cu Bacteroides fragilis a unor oareci germ-free(crescui n mediu steril). Dac n lipsa bacteriilor
animalele prezentau timusul i splina incomplet dezvoltate i un numr al limfocitelor T CD4+ naive
foarte mic, dup colonizarea cu Bacteroides fragilis toate defectele au disprut. Mecanismul prin care
flora determin o dezvoltare normal a sistemului imunitar se pare c este urmtorul:
- bacteriile au la nivelul membranei externe un carbohidrat (PSA) cu o structur special;
- PSA este recunoscut i cooptat de celulele dendritice din mucoasa intestinal;
- celulele dendritice l prezint limfocitelor T naive i determin proliferarea limfocitelor Th1, cu
adoptarea unui rspuns imun de tip celular .
Dac n lipsa florei, organismul tinde spre un rspuns imun de tip umoral, realizat prin limfocitele
Th2, n prezena acesteia se echilibreaz reacia sistemului imunitar Th1-Th2.
Astfel, flora microbian normal educ sistemul imun i contribuie la dezvoltarea i funcionarea
normal a acestuia. Tolerana fa de bacteriile nepatogene, precum i sensibilitatea fa de bacteriile
patogene se dezvolt ncepnd cu primele zile de dup natere, iar echilibrul dintre ele este esenial.
(Figura nr. 2)
8. 3. 1. 2. Flora microbian intestinal ar putea reprezenta cheia n prevenirea unor stri
de hipersensibilitate
Conform acestor explicaii, n lipsa florei, sistemul imun tinde s se orienteze spre un rspuns de
tip umoral. Acest tip de rspuns imun poate fi implicat n apariia strilor de hipersensibilitate (ex. de tip
I), printr-o secreie excesiv de imunoglobuline. ntr-un studiu al cercettorilor de la University of
Michigan Medical School, s-a observat o hipersensibilitate la nivel respirator, aprut fa de ovalbumin
(un cunoscut alergen) la oarecii cu flora normal gastro-intestinal distrus de antibiotice.
Un alt argument al implicaiilor florei normale asupra sistemului imunitar este diferena cunoscut
dintre compoziia florei normale a copiilor cu diversele forme de hipersensibilitate, comparativ cu flora
intestinal la copiii sntoi; copiii din prima categorie prezint un nivel crescut al speciilor
de Clostridium difficile i Staphylococcus aureus, n timp ce speciile din
genurileBacteroides i Bifidobacteria sunt n cantitate mic.
8. 3. 1. 3. Stresul produs de ctre sistemul imunitar pare s reprezinte un semnal de
atac pentru bacterii

104
 S-a descoperit faptul c Pseudomonas aeruginosa, ce aparine florei normale la 3% din oameni,
deine receptori pentru IFN-, mesager al sistemului imun, util n reglarea rspunsului imun, inclusiv n
cazul activrii rspunsului imun anti-infecios. Aceast citokin este recunoscut drept o structur
negativ i, drept consecin, bacteria i activeaz genele de patogenitate. n aceste
condiii, Pseudomonas aeruginosa reuete s eludeze rspunsului imun, se multiplic, selecteaz factori
de rezisten la antibiotice, secret toxine, sau poate penetra peretele intestinal (P. aeruginosa a fost
izolat n sepsis, iar unica surs posibil era reprezentat de flora intestinal). n urma unor intervenii
chirurgicale majore a fost raportat o frecven crescut a sepsisului cu implicarea Pseudomonas
aeruginosa.
Ipoteza foarte interesant i relativ recent, care decurge din diversele studii realizate de cercettori
din universitile americane este c bacteriile nu simt nevoia i nici nu intenioneaz s descopere o
oportunitate de atac, dar, atunci cnd se simt ameninate, dezvolt un plan de reacie.
8. 3. 1. 4. Bacteriile au propriul sistem imunitar
La ntrebarea privind modul de rspuns al bacteriilor fa de informaia genetic extern sistemului
n care se dezvolt n mod obinuit, cercettorii au lansat o serie de ipoteze. Se pare c bacteriile au
capacitatea de a recunoate ADN-ul strin. n materialul nuclear bacteriile dein proteina H-NS care are
funcia unui receptor pentru moleculele de adenin i timin din structura ADN-ului existent n mediul
exterior. Aceast protein previne activarea lui i blocheaz exprimarea informaiilor ce ar putea duna
bacteriei. Se pare c microorganismele pot folosi ADN din surse externe pentru a exprima caractere de
patogenitate. Cercettorii sugereaz un fapt foarte interesant: bacterii cunoscute n prezent drept
patogene, n trecut au fost nepatogene (Shigella spp., Vibrio cholerae, Yersinia pestis etc., ar fi devenit
patogeneprin cooptarea de ADN-ului din mediul extern).
Aceste studii ofer i o nou viziune asupra evoluiei bacteriilor dar i asupra utilizrii capacitii
unor bacterii (modificate genetic) de a produce proteine recombinate. La bacteriile lipsite de H-NS, care
nu inactiveaz structurile genetice umane, producia de proteine este mai eficient.
8. 3. 1. 5. Diferenierea bacteriilor comensale de cele patogene
Mecanisme ale gazdei
Organismul gazd deine sistemul PRR (pattern recognition receptor), care include familia TLR (toll-
like receptors) de receptori extracelulari i NOD/CARD (nucleotide binding oligomerization domain /
caspase recruitment domain isoforms), familie de receptori intracelulari. (Figura nr. 3)
Celule implicate n procesul de difereniere sunt:
- enterocitele de suprafa;
- celulele M din foliculii limfoizi i
- celulele intestinale dendritice.
Enterocitele dein receptori PRR, iar la contactul cu bacteriile patogene elibereaz IgA, chemokine,
citokine i peptide antibacteriene. Celulele M transport antigenele luminale ctre celulele prezentatoare
de antigen (celule dendritice, macrofage etc.) care le prezint n continuare limfocitelor T naive. Celulele
intestinale dendritice dein receptori PRR. Ele i trimit dendritele ctre suprafa, recunosc antigenele, le
coopteaz i le transport ctre ganglionul limfatic. Aici prezint antigenele limfocitelor T naive. n
ganglion este declanat rspunsul imun care poate fi efector, prin intermediul limfocitelor T helper (Th1,
Th2), sau reglator, prin limfocitele T cu rol n reglarea rspunsului imun.

105
 La contactul dintre bacteria comensal i receptori nu apare rspuns inflamator sau chiar poate s
apar un efect de protecie, prin inhibiia reaciilor inflamatorii care ar putea fi declanate de bacteriile
patogene.
Molecule precum TOLLIP (Toll interacting protein), SIGIRR (single Ig IL-1 R-related molecule) i
NOD2 determin tolerana fa de flora normal gastro-intestinal, prin inhibarea TLR sau prin blocarea
cascadei inflamatorii. Limfocitele T reglatoare i celulele intestinale dendritice deprim la rndul lor
reacia inflamatorie.
Mecanisme ale florei
Tolerana fa de flora normal nu este determinat doar de structurile gazdei. Bacteriile comensale
dein mecanisme efectoare care le permit supravieuirea n sistemul intestinal. Astfel, ele pot prezenta pe
suprafa molecule asemntoare cu cele ale gazdei (ex. Bacteroides spp.) sau pot secreta molecule
care mediaz eludarea mecanismelor de aprare ale gazdei. Recent s-a demonstrat c secreia se
realizeaz prin sisteme de secreie de tip III (injectarea unor molecule n celulele eucariote, prin
intermediul unui flagel) i de tip IV (transportul ADN-ului sau a unor proteine n celulele eucariote,
asemntor mecanismului de conjugare), mecanisme pn acum descrise doar la bacteriile patogene.
(Figura nr. 4)
Flora normal limiteaz semnalele inflamatorii declanate de bacteriile patogene prin urmtorul
mecanism (Figura nr. 5):
- NF-kB (transcription factor nuclear factor) este un factor prin care bacteriile patogene transmit
semnale inflamatorii la nivelul celulelor epiteliale intestinale. Acest factor determin transcripia genelor
p55-p65, cu producia de chemokine i citokine.
- flora microbian intestinal activeaz PPAR (peroxisome proliferator-activated receptor) care
export p65 n citoplasma enterocitului. Astfel transcripia este blocat, de asemenea i cascada
inflamatorie.
Spre exemplu, flora intestinal normal scade rspunsul inflamator fa de Salmonella typhimurium.
8. 3. 2. Flora microbian normal inhib dezvoltarea bacteriilor patogene prin efectul
de barier sau fenomenul de competiie
ntr-un organism gazd sntos, flora normal realizeaz un strat protector de-a lungul sistemului
intestinal. Bacteriile comensale ocup situsurile de ataare ale mucoasei i consum factorii nutriionali
produi de enterocite. La rndul lor, celulele intestinale secret produi anti-bacterieni, chemokine,
citokine i IgA. (Figura nr. 6)
n anumite condiii, spre exemplu atunci cnd:
- exist o cantitate mai mare de tulpini din specii bacteriene patogene;
- este urmat un tratament ndelungat cu antibiotice (mai ales dac au spectru larg);
- exist factori care deprim mecanismele de aprare ale gazdei (ex. o stare de imunosupresie, o
modificare a tranzitului prin peristaltism sczut etc.);
- se exercit aciunea unor factori externi (ex. radiaii, arsuri, substane chimice etc.) flora
microbian este afectat, iar bacteriile patogene pot invada mucoasa intestinal.
8. 3. 3. Flora normal intestinal determin greutatea fiecrui individ
ntr-un studiu realizat n anul 2006 pe oareci germ-free, hrnii cu alimente bogate n
polizaharide, s-a observat c animalele colonizate doar cu Methanobrevibacter smithii i cu Bacteroides

106
thetaiotaomicron au prezentat o depunere semnificativ mai mare de grsime n comparaie cu animalele
din alte grupuri de control. S-a demonstrat c:
- Bacteroides thetaiotaomicron intervine n dezvoltarea vascularizaiei intestinale; induce formarea
reelelor capilare i stimuleaz absorbia i procesarea carbohidrailor; n timp ce
- Methanobrevibacter smithii deine funcia unui reglator caloric n intestinul distal i prin sinergie
cu B. thetaiotaomicronstimuleaz digestia zaharurilor i crete absorbia caloriilor.
Mai recent, s-au descoperit numeroase mecanisme prin care flora microbian normal intervine n
reglarea greutii corporale i a depunerilor adipoase. (Figura nr. 7)
Primul dintre acestea ar fi influenarea metabolizrii nutrienilor i a reglrii energetice. S-a
demonstrat faptul c bacteriile metabolizeaz polizaharide nondigerabile transformndu-le n produi
digerabili, astfel crescnd extracia energetic.
O alt ipotez stabilete o legtur ntre flora normal intestinal i homeostazia metabolic. O dieta
bogat n lipide moduleaz populaiile bacteriene dominante la nivel intestinal: cresc bacteriile Gram
negative i scad bifidobacteriile, eubacteriile i Bacteroides spp. Aceast
modificare determin creterea nivelului plasmatic al lipopolizaharidelor (LPZ) care induce un rspuns
inflamator cronic de mic intensitate la nivelul ficatului, al esutului adipos i al hipotalamusului. Apare o
cretere n greutate i o acumulare excesiv a lipidelor la nivel hepatic. n timp, crete riscul apariiei
rezistenei la insulin i al dezvoltrii diabetului zaharat de tip 2. (Figura nr. 8)
Un al treilea mecanism este acela prin care flora normal induce reglarea unor gene ale gazdei.
Acestea sunt implicate n modularea depozitelor i a consumului energetic.
Aceste descoperiri ar putea s aib o mare importan att n tratamentul obezitii ct i n
tratamentul celor subnutrii. Ar putea explica de ce oameni care consum aceeai cantitate de hran,
prezint modaliti diferite de depunere a grsimilor.
Totui ar rmne un semn de ntrebare: diferenele observate n flora normal a pacienilor obezi
este cauza sau consecina obezitii?
8. 3. 4. Fermentarea i absorbia polizaharidelor n colonul proximal
Corpul uman nu deine enzimele necesare fermentrii polizaharidelor. Flora normal ndeplinete
aceast funcie. Prin fermentare zaharolitic, bacteriile produc acizi grai cu lan scurt de carbon i gaz.
Microorganismele florei normale stimuleaz i controleaz dezvoltarea celulelor intestinale (epiteliale
i ale esutului limfoid), prin furnizarea factorilor nutriionali necesari. Bacteriile previn lezarea mucoasei,
aceasta constituind o posibil funcie anti-cancerigen.
Acizii grai cu lan scurt de carbon, produi de flor, au ca efect scderea pH-ului n lumenul
intestinal. Astfel este redus numrul bacteriilor patogene, deoarece acestea au o rezisten sczut la pH
acid.
Prin fermentarea zaharolitic, flora are o important funcie energetic, crete reabsorbia apei,
precum i absorbia unor nutrieni (Ca, Mg, Fe).
8. 3. 5. Alte funcii
8. 3. 5. 1. Fermentarea proteolitic n colonul distal - importana dietei reduse n
proteine
Prin fermentarea proteolitic flora normal intestinal produce o serie de toxine i substane cu
posibil rol n carcinogenez. Cantitatea acestor substane este n relaie direct cu cantitatea de proteine
ingerate.
107
 8. 3. 5. 2. Conversia acizilor biliari n cocarcinogeni
Bacterii precum Streptococcus faecalis, Veilonella spp. metabolizeaz prin deconjugare sau hidroliz
acizii biliari dezoxicolic i litocolic, cu producie de cocarcinogeni. Lactobacillus bifidus blocheaz acidul
colic intracelular i astfel mpiedic formarea de cocarcinogeni.
8. 3. 5. 2. Biosinteza vitaminei K
Flora normal produce 50% din necesarul zilnic de vitamin K. Bacteroides fragilis i Escherichia
coli particip la sinteza vitaminei K2.
8. 3. 5. 3. Absorbia vitaminei B12
A fost dovedit rolul florei intestinale normale n absorbia de vitamin B12.
8. 3. 6. Flora microbian normal - partenerul silenios n manifestarea bolii
Boala inflamatorie intestinal (boala Crohn i colita ulcerativ) reprezint un exemplu care trebuie
luat n discuie i aflat n relaie cu flora intestinal normal. (Figura nr. 9)
Boala inflamatorie intestinal include:
- boala Crohn, n care procesele inflamatorii apar n principal la nivel intestinal, dar i la nivelul altor
organe. Cel mai frecvent sunt afectate segmentele terminale ale intestinului subire; n cazul afectrii
colonice pot aprea fistule i abcese n regiunea anal.
- colita ulcerativ include rspunsul inflamator la nivelul mucoasei ce cptuete interiorul rectului
(proctita) sau la nivelul ntregului colon (colit ulcerativ).
n momentul actual, nu a fost stabilit cu exactitate cauza apariiei acestei entiti patologice.
Totui, s-a observat c exist anumii factori declanatori, prezeni la persoanele afectate:
- o predispoziie genetic;
- lipsa alptrii la sn n perioada de sugar i nou-nscut;
- igiena excesivn copilrie, cu o insuficient dezvoltare a rspunsului imun;
- excese n consumul de grsimi animale i carbohidrai;
- tratament cu antibiotice utilizat frecvent.
Se pare c unul dintre elementele de luat n consideraie ar fi pierderea toleranei fa de flora
normal intestinal, cu apariia unui rspuns imun aberant, cu stri de hipersensibilitate i reacii
autoimune. Apare o permeabilitate intestinal crescut. Compoziia florei normale este modificat (de ex.
specii din genul Clostridium apar n proporie mai mare fa de normal), dar nu s-a putut demonstra
dac aceasta determin boala sau dac este doar un efect al inflamaiei intestinale.
Se pare c exist i o serie de alte boli n care este implicat flora normal, spre ex. neoplazii
(digestive sau n afara sistemului digestiv), infecii produse n alte sisteme dup modificarea habitatului
(ex. Escherichia coli n momentul n care ajunge la nivelul tractul urinar), obezitate, stri de
hipersensibilitate, autism, depresie etc.
8. 3. 7. Farmabioticele
Reprezint orice form de exploatare farmaceutic a florei normale (probiotice, prebiotice,
sinbiotice).
Probioticele sunt suplimente alimentare care conin microorganisme vii (bacterii, fungi) cu efecte
benefice asupra corpului uman; bacteriile folosite sunt n general cele productoare de acid lactic (scad
pH i mpiedic dezvoltarea bacteriilor patogene). (Figura nr. 7) Genurile utilizate
sunt Lactobacillus i Bacteroides.

108
 Prebioticele reprezint ingrediente alimentare non-digerabile care afecteaz n mod pozitiv gazda,
stimulnd n mod selectiv creterea i/sau activitatea unei sau a unui numr limitat de bacterii din colon;
majoritatea sunt carbohidrai iar bacteriile stimulate sunt Bifidobacteria sau bacteriile productoare de
acid lactic.
Sinbioticele sunt produse care conin att probiotice, ct i prebiotice.
Exist dovezi ce susin rolul terapeutic al probioticelor n boala inflamatorie intestinal, infecii,
cancer, artrit.

8. 4. Relaii microorganism-gazd
Cu o parte din microorganismele ntlnite organismul stabilete relaii de simbioz, convieuirea fiind
folositoare pentru ambii parteneri (de exemplu sinteza de vitamine la care particip unii coliformi
intestinali).
Foarte multe din microorganismele care alctuiesc microflora normal se afl n relaii de
comensualism cu organismul, germenii depinznd nutriional de gazd, creia nu i creeaz prejudicii.
Aceast convieuire exprim ns un echilibru instabil, care poate fi uor tulburat. Diferii factori (ai
gazdei, din mediul extern sau biologici intrinseci ai germenilor) pot modifica aceste relaii, astfel nct
unele microorganisme din flora normal pot manifesta aspecte patogene - este vorba de
microorganismele condiionat patogene.
Relaia de parazitism tipic apare ns doar atunci cnd microorganismele se dezvolt n detrimentul
gazdei, cu manifestri clinice mai mult sau mai puin evidente.
Astfel, n cazuri extreme unele bacterii sunt obligatoriu parazite, nu se pot dezvolta dect n
organismul gazdei (de exempluMycobacterium leprae, Treponema pallidum, Chlamydia pneumoniae etc).
Alte bacterii sunt facultativ parazite, putnd tri i libere n natur, dar o dat ptrunse n organism
stabilesc cu acesta relaii de parazitism (de exemplu Clostridium tetani, Clostridiile gangrenei gazoase,
Salmonella typhi etc).

8. 5. Povestire adevrat
Rolul i importana florei microbiene normale a organismului, sunt mai mult dect bine stabilite.
Rolul infecionistului este, ca pe durata tratamentelor cu antibiotice pentru diverse afeciuni, s afecteze
ct mai puin aceast flor. O prim idee este utilizarea de antibiotice cu spectru ct mai intit (ngust),
cu efect asupra patogenului respectiv. Pe de alt parte piatra de ncercare a medicilor, credem, o
reprezint evitarea tratamentelor antibiotice inutile. Ci dintre medici nu recomand scheme dup
scheme de medicamente anti-stafilococice doar pentru c la exsudatul faringian se izoleaz un stafilococ,
fie el chiar i auriu? Mai toi. ncercm sterilizarea de acel stafilococ, doar dac pacientul urmeaz s
primeasc un transplant (ex. medular sau hepatic) sau dac va primi un tratament intens
imunosupresor, altfel nici nu trebuie cutat! Iar pe de alt parte, rmne o ntrebare pe care o punem
tuturor generaiilor de studeni cu care lucrm: n cte dintre cazurile de infecii stafilococice ntlnite i
raportate n foile de observaie pe care le vor vedea este menionat i testul coagulazei? ns, revenind
la subiectul acestui capitol, nu trebuie s uitm niciodat c utilizarea medicamentelor antibiotice i
chimioterapice, n special a celor cu spectru larg, afecteaz uneori decisiv flora microbian normal a
crei utilitate este n momentul de fa binecunoscut.
109
8. 6. tiai c ...
....Gregor Reid, director al Centrului Canadian petru Cercetarea i Dezvoltarea Probioticelor a
afirmat: Lactobacilul este doar o bacterie. S spui c un produs conine lactobacil este ca i cum ai
spune c l aduci pe George Cloney la o petrecere. Poate fi actorul sau poate fi doar un tip de 85 de ani
din Atlanta pe care ntmpltor l cheam George Cloney. n cazul probioticelor exist diferene
importante ntre tulpini?
....atunci cnd dorii s achizionai produse ce conin probiotice ar trebui s le cutai pe acelea pe a
cror etichet este specificat tulpina coninut i care ofer cititorilor acces liber la studiile tiinifice de
suport? O surs bun pentru informarea asupra efectelor variatelor tulpini probiotice
este www.PubMed.gov.
....putei s v facei singuri iaurt cu probiotice? Avei nevoie de 1l lapte steril-orice tip, chiar i de
soia, un iaurt-sursa de probiotice i de un recipient n care dorii s facei iaurtul. Cuptorul se ncalzete
timp de 15 minute la 180 grade, se las s se mai rceasca timp de 10 minute. Se aeaz n cuptor
recipientul i compoziia pentru iaurt. Se nchide ua de la cuptor i se las 12 ore, peste noapte. Dac
diminea observai c nu a ajuns la consistena dorit mai lsai-l n cuptor timp de 12-24 ore.

9. Patogenitate i Virulen
9. 1. Agenii infecioi
Agenii cauzali ai bolilor infecioase (microorganismele condiionat patogene, dar mai ales germenii
patogeni) sunt foarte numeroi. Ei se pot mpri n urmtoarele grupe mari:
- virusuri = agent patogen care se reproduce numai n interiorul celulelor vii i care provoac boli
infecioase numite viroze;
- chlamydii = bacterii Gram-negative, strict parazite, imobile, care se multiplic n citoplasma
celulelor gazd printr-un ciclu de dezvoltare caracteristic;
- mycoplasme = cele mai mici microorganisme care pot tri liber n natur i care se pot dezvolta pe
medii artificiale mbogite;
- rickettsii = microorganisme care au dimensiuni mai mici dect bacteriile; de regul nu se pot
cultiva n afara celulelor vii;
- bacterii propriu-zise;
- fungi;
- protozoare = grup de organisme unicelulare, din grupul protistelor;
- metazoare.

110
 n ultimii 25-30 de ani se discut din ce n ce mai mult despre rolul jucat de prioni, constituii dintr-
o particul de natur proteic avnd caracter infecios, lipsit de acid nucleic, cu potenial patogen
destul de subtil exprimat. Prionii rezist la aciunea a numeroi factori fizici i chimici care inactiveaz
virusurile. Sunt capabili de a se reproduce. Afecteaz att oamenii ct i mamiferele. Sunt implicai
etiologic n maladii cu evoluie lent, precum encefalopatia spongiform transmisibil care include spre
exemplu boala Creutzfeldt-Jacob, insomnia fatal familial etc, afeciuni n care sunt prezente leziuni
degenerative la nivelul SNC. Pornindu-se de la encefalopatia spongiform bovin, ncepnd cu anul 1996
au fost descrise afeciuni umane, dup consumul de carne de vit; maladia poart numele de
Creutzfeldt-Jacob noua variant. Principalele manifestri sunt reprezentate de: depresie, anxietate,
alterarea ritmului somn-veghe. La o treime din pacieni, manifestrile oculare pot masca demena.
Deteriorarea mental este rapid progresiv, de la descoperirea simptomelor pn la deces trecnd n
medie 7-9 luni. (1)
Microorganismul patogen este capabil s colonizeze diferite zone ale gazdei, producnd un proces
infecios n primul rnd prin invazia i penetrarea barierelor dermice i ale mucoaselor, multiplicarea
ducnd la distrucia tisular i invadarea arborelui limfatic i vascular (sepsis). Aceste aspecte sunt
influenate n larg msur de:
- factorii de patogenitate ai microorganismului;
- factorii de aprare ai gazdei.

9. 2. Patogenitate i virulen.
Caracterele de patogenitate ale
bacteriilor
Patogenitatea reprezint capacitatea unui germen de a declana n organismul gazd fenomene
morbide, patogene, modificri locale, generale i functio laesa. Patogenitatea este un atribut de specie
i este determinat genetic.
Virulena reprezint gradul diferit de patogenitate exprimat n cadrul unei specii. Este un atribut al
tulpinii microbiene agresoare. Variabilitatea n exprimarea patogenitii depinde de condiiile n care
triete microorganismul respectiv (de exemplu, o populaie bacterian care a pierdut virulena n
condiii nefavorabile poate redeveni virulent n anumite condiii, aa cum se ntmpl cu tulpina
vaccinal BCG la pacienii cu infecie HIV / SIDA). Virulena poate fi cuantificabil de ex. prin numrul de
microorganisme necesare n condiii standard pentru a omor 50% dintr-un grup de animale (acest
numr este numit DL50, adic doza letal 50%).
Factorii care condiioneaz patogenitatea i virulena unei specii (tulpini) microbiene pot fi:
- multiplicarea i invazivitatea manifestat de germenii patogeni;
- multiplicarea i elaborarea de toxine de ctre germenii toxigeni (n general exotoxine).

9. 2. 1. Multiplicarea i invazivitatea
Germenii patogeni se multiplic la poarta de intrare i invadeaz organismul prin formarea de
abcese i prin propagarea din aproape n aproape n pat de ulei, dar pot trece i direct n circulaia

111
general. n acest caz produc infecii la distan. Pentru a avea loc aceast succesiune a evenimentelor,
germenii trebuie s poat rezista reaciilor de aprare nespecific a gazdei (de exemplu fagocitozei) i s
poat adera de celulele mucoaselor (prin adezine) sau de anexele dermului. Exist o aderen
nespecific, de fapt un proces chimic i fizic, reversibil, cu implicarea atraciei hidrofobe, electrostatice
dar i a micrii browniene i a existenei biofilmului de polimeri. Aderena specific poate fi la rndul
su reversibil dar, dac implic suficient de muli factori (structurali, diferite fore de legtur), poate
deveni ireversibil.
Biofilmul include populaii bacteriene aparinnd uneia sau mai multor specii, nconjurate de polimeri
extracelulari (EPS -extracellular polymeric substances). Microorganismele ader ntre ele, dar i la
suprafee, formndu-se o structur asemntoare unui sistem circulator ce permite accesul nutrienilor i
eliminarea substanelor reziduale, precum i comunicarea interbacterian. Dezvoltarea biofilmului
cuprinde 5 etape (Figura nr. 1):
ataarea reversibil,
ataarea ireversibil,
maturarea 1,
maturarea 2 i
dispersia.
Industrial, biofilmele sunt responsabile de ancrasarea rezervoarelor de stocare i de nfundarea
conductelor de ap. Din punct de vedere medical, se pot observa n cazul endocarditei (pe valve), otitei
medii, plcii dentare i pot reprezenta o problem pentru pacienii cu fibroz chistic. Biofilmele se
dezvolt i pe implanturi sintetice cum ar fi: catetere intravasculare, valve, pacemakere, instrumente
ortopedice, lentile de contact etc.
O caracteristic foarte important a biofilmelor este reprezentat de rezistena crescut la
antibiotice, de pn la 500 de ori mai mare. Responsabile de aceasta sunt att EPS, care acioneaz ca o
barier sau care pot chiar inactiva antibioticele, ct i faptul c n cadrul biofilmului bacteriile cresc mult
mai greu, astfel nct o activitate metabolic sczut va conduce la o asimilarea mai lent a
antibioticelor.
Dintre bacteriile implicate n producerea de biofilme amintim: Staphylococcus aureus, Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, streptococi i hemolitici etc. (2)
Poate fi luat n discuie i tropismul, care poate fi specific pentru anumite structuri ale gazdei [ex.
tulpinile de E. coliuropatogene ader cu ajutorul unei adezine papG (pyelonephritis-associated
pili), numai la anumii receptori situai la suprafaa celulelor epiteliale renale] sau ar putea fi specific de
specie (de ex. streptococul piogen din grupul A, meningococul sau gonococul infecteaz numai gazda
uman).
9. 2. 1. 1. Factori somatici care permit multiplicarea i invazivitatea germenilor
- pilii comuni (fimbriile), cu rol n aderare. Bacteriile pot produce unul sau mai multe tipuri de pili,
astfel c cele care produc pili specifici, vor fi asociate cu capacitatea de a infecta un anumit tip de esut.
De exemplu, E. coli uropatogen prezint pili de tip P sau Pap, avnd tropism pentru tractul urinar. (3)
- lectinele (proteine care au tropism pentru carbohidrai);
- liganzii (molecule care realizeaz legturi specifice cu anumite molecule complementare de la
nivelul substratului);
- glicocalixul (component structural extern a polizaharidului de la suprafaa celulei bacteriene);
112
 - noroiul (un mediu vscos peribacterian, constnd dintr-o subclas de substane polimerice
extracelulare ce conin n general polizaharide i mediaz ataarea nespecific a bacteriilor ntr-un strat
vscos);
- capsula (are proprieti antifagocitare i uneori este implicat n aderare, spre ex. n
cazul Streptococcus mutans, cu efecte cario-genetice);
- adezinele (de fapt, toi factorii enumerai mai sus pot fi definii drept adezine);
- substane componente ale peretelui bacterian
- proteina M a streptococului beta-hemolitic de grup A (Figura nr. 2); Proteina M este un dimer
ancorat n membrana citoplasmatic, ce va proemina la suprafaa peretelui bacterian, msurnd de la
acest nivel 50-60 nm. Aceasta are rolul de a mpiedica fagocitoza sau opsonizarea de ctre PMN, n lipsa
anticorpilor specifici; anticorpii se vor lega la captul variabil N-terminal al dimerilor.
- antigenul Vi de suprafa al unor bacili Gram-negativi (de exemplu, Salmonella typhi etc).
Antigenul Vi este un polizaharid capsular ce are capacitatea de a mpiedica aciunea anticorpilor, are
proprieti antifagocitare i crete rezistena la peroxid. Serotipurile care prezint acest antigen sunt:
Typhi, Paratyphi C i Dublin. Unele tulpini de Citrobacter freundii produc un compus asociat bacteriei
identic cu Vi al primelor dou serotipuri, fiind sursa ideal de antigen Vi, necesar preparrii antiserului.
- polizaharidul A al S. aureus (un acid teichoic);
- antigenul O al bacteriilor Gram-negative (Figura nr. 3); Antigenul O face parte din
lipopolizaharid/lipooligozaharid (LPZ/LOZ), structur ce are rolul de a proteja bacteria de enzime ce au
capacitatea de a degrada peptidoglicanul (de exemplu, lizozimul) i ofer rezisten mpotriva srurilor
biliare, complementului (diminund activitatea MAC membrane attack complex) i fagocitozei; prezint
i activitate mitogen, stimulnd diferenierea policlonal i multiplicarea limfocitelor B, determinnd
astfel secreia de imunoglobuline, precum IgM i IgG. LPZ cuprinde 3 regiuni: lipidul A (regiunea I), o
poriune centrala rugoas polizaharidic (regiunea II) i polizaharidul O / antigenul O (regiunea III).
- antigenele de tip K (cu structur polizaharidic sau polipeptidic - pentru Bacillus anthracis) etc.
n ceea ce privete procesul aderenei, se cunoate faptul c orice obiect aflat n imersie atrage
particulele suspendate, inclusiv microorganismele, la suprafaa lui. Teoria coloidal DLVO (dup numele
autorilor) menioneaz c la nivelul suprafeei de imersie exist 2 poziii de stabilitate termodinamic,
prin intervenia gravitaiei, chemotaxiei, forelor de tip van der Waals, forelor electrostatice i tensiunii
superficiale (Schema nr. 1).
Contrabalansarea forelor de atracie i repulsie conduce la mpingerea dezordonat a particulelor
spre un minim secundar, poziie ce se situeaz la suprafaa de imersie. Acest minim secundar
corespunde fenomenului de adsorbie sau reinere (docking), proces reversibil.
Ulterior sunt implicate i alte fore de legtur (covalente, de hidrogen, ionice, hidrofobe) care vor
duce la atingerea minimumului primar, cnd particulele devin legate ireversibil de substrat. Aderena
se produce atunci cnd particulele prsesc minimumul secundar i intr n minimumul primar.
Pentru unele bacterii (ex. V. cholerae, unele tulpini de E. coli, B. pertussis, Helicobacter pylori) ataarea
este destinaia final, n timp ce pentru altele (ex. Salmonella, Shigella, Yersinia) reprezint doar o
etap, urmnd penetrarea tisular i / sau diseminarea n organism.
9. 2. 1. 2. Factori solubili care permit multiplicarea i invazivitatea germenilor (agresine) (Tabelul
nr. 1)

113
 - coagulaza liber i/sau legat a S. aureus care transform fibrinogenul n fibrin i pe de o parte
poate masca bacteria nconjurat de structuri asemntoare cu ale gazdei, pe de alt parte poate
preveni fagocitarea sau chiar mpiedica ajungerea antibioticelor i chimioterapicelor la sediul infeciei;
- leucocidina secretat dup ce stafilococul a fost fagocitat i care transform leucocitul n piocit (se
inser n membrana leucocitului i produce pori sau degradeaz enzimatic fosfolipidele de la nivelul
membranei);
- producerea unor substane care cresc concentraia intracelular de AMPc pn la concentraii ce
inhib fuzionarea fagozom-lizozom (de exemplu la Mycobacterium tuberculosis);
- producerea de catalaz (de exemplu: Staphylococcus aureus, Mycobacterium fortuitum), glutation
peroxidaz, superoxid dismutaz, citocrom oxidaz (Vibrio spp., Pseudomonas aeruginosa, Neisseria
spp.) care inhib sau inactiveaz radicalii activi de oxigen;
- producerea unor factori care confer rezisten la enzimele lizozomale, dup fuzionarea fagozom-
lizozom (Salmonella enteritidis, Mycobacterium leprae etc);
- producerea de enzime litice:
1. colagenaza (este produs de Clostridium histolyticum i Clostridium perfringens i distruge
colagenul prezent n muchi facilitnd rspndirea procesului infecios), hialuronidaza (scindeaz acidul
hialuronic, o component a esutului conjunctiv), fibrinolizina (determin liza cheagului prin convertirea
plasminogenului n plasmin) etc (streptococ, stafilococ, unele clostridii);
2. lecitinaza (distruge lecitina din structura membranei celulare, de exemplu Clostridium perfringens,
Bacillus anthracis);
3. fosfolipaza (toxina a) (realizeaz hidroliza fosfolipidelor din membrana celular, prin ndeprtarea
capetelor polare, de exemplu Clostridium perfringens);
4. neuraminidaze (degradeaz acidul sialic, de exemplu V. cholerae, Shigella dysenteriae);
5. proteaze, nucleaze ( DN-aze, RN-aze cu activitate endo- i exonucleazic asupra ADN i ARN,
genernd 3-nucleotide), carbohidraze, lipaze etc;
6. hemolizine sunt enzime ce lizeaz hematiile din mediile de cultur cu snge (streptococ,
stafilococ, unele clostridii) etc.
- producerea unor substane care inhib sau modific rspunsul imun
1. IgA proteaza (cliveaz IgA n regiunea balama, de exemplu gonococ, meningococ, H. influenzae);
2. proteina A stafilococic (inhib opsonizarea);
3. endotoxina care crete sinteza de IL-1, IL-6, IL-8, TNF- etc;
4. inducerea apariiei unor reacii autoimune;
5. producerea superantigenelor (de exemplu S. aureus prin producerea toxinei implicat n
sindromul de oc toxic, TSST-1), molecule care pot activa independent celulele T4 (sunt printre cei mai
puternici mitogeni ai limfocitelor T); stimularea datorat lor poate determina att anergie, ct i
hiperactivarea sistemului imun. (Figura nr. 4) Rezult o secreie n exces de IL-2 care interfer cu sinteza
altor citokine (TNF-, IL-1, IL-8 etc). Alte exemple de superantigene ar fi: toxina pirogenic
streptococic (produs de tulpinile lizogenizate), enterotoxinele stafilococice (S. aureus), subtane cu
efecte asemntoare hormonilor (ex. toxina stabil termic produs de E. coli enterotoxigen) etc.
Fiecare din substanele de mai sus are un rol bine definit n evoluia reaciei inflamatorii locale.

114
9. 2. 2. Multiplicare i toxinogenez
Germenii se multiplic la poarta de intrare i elaboreaz exotoxine care produc alterri celulare i
distrucii tisulare la distan, prin inhibarea metabolismului celulei eucariote i prin functio laesa
(toxikon era otrava n care erau nmuiate sgeile lupttorilor greci). Din punct de vedere didactic
trebuie menionate urmtoarele noiuni:
9. 2. 2. 1. Exotoxinele
Exotoxinele sunt elaborate n general de microbi Gram-pozitivi lizogenizai (de exemplu bacilul
difteric, streptococul beta hemolitic de grup A, Clostridium botulinum) sau codificat plasmidic
(Clostridium tetani, Bacillus anthracis), dar i de bacili Gram-negativi, prin mecanism cromozomial (V.
cholerae, Bordetella pertussis, Shigella shiga, Pseudomonas aeruginosa) sau sub control plasmidic (unele
tulpini de E. coli). (Tabelul nr. 2)
Au structur proteic, fiind formate dintr-un domeniu B (bind) obligatoriu, necesar legrii de
receptorii celulei gazd i internalizrii ulterioare a poriuni enzimatice A (active). Exotoxina nu i
exercit efectele toxice dect dup ce poriunea A este eliberat din structura iniial. Sunt secretate n
timpul vieii germenilor. Sunt difuzibile la distan. Toxicitatea lor este foarte mare, doza letal fiind de
circa 0,1 g/kg corp (pn la 1 ng/kg corp n cazul toxinei botulinice).
Au afinitate diferit n funcie de specia care le-a elaborat (de exemplu pentru miocard, SNC, rinichi
n cazul bacilului difteric). Manifestrile clinice apar dup o perioad de laten (cnd toxina este deja
fixat pe celulele int).
Multe din bolile produse pot fi considerate toxiinfecii i reprezint urgene medicale, toxina putnd
fi neutralizat numai dac este liber n circulaie.
Au putere antigenic mare, fa de ele aprnd anticorpi antitoxin.
Un alt exemplu important privind exotoxinele se refer la Tcd A i Tcd B, produse de Clostridium
difficile i care acioneaz asupra celulelor intestinului gros, fiind responsabile de o boal diareic uoar,
pn la colit fulminant. Ele produc la acest nivel leziuni microscopice, dar i leziuni mari,
asemntoare unor plgi; endoscopic, se vor identifica noduli.
Prin degradarea proteinelor Rho, Rac i Cdc 42, responsabile de reglarea proceselor structurale
dependente de polimerizarea actinei, se poate observa la microscopul electronic alterarea
microfilamentelor de actin, rezultnd marginalizarea nucleului, schimbri n morfologia citoscheletului,
dar i alte modificri (alterarea suprafeei celulare i rearanjarea microvililor). (Figura nr. 5)
Astfel, modificrile produse de toxinele Tcd A i Tcd B sunt: inflamaia, creterea permeabilitii
esutului epitelial intestinal, stimularea producerii de chemokine i citokine, acumularea de neutrofile,
producerea intermediarilor reactivi ai oxigenului, activarea mastocitelor, producerea substanei P,
distrugerea direct a mucoasei intestinale, ruperea jonciunilor strnse (Zonula occludens), degradarea
actinei F. Substana P este responsabil de: activarea neuronilor din submucoas, eliberarea TNF-,
activarea macrofagelor din lamina propria; este implicat n diareea inflamatorie.
9. 2. 2. 2. Antitoxinele
Avnd structur proteic, exotoxinele sunt imunogene i determin apariia de anticorpi specifici
(antitoxine) care pot neutraliza in vitro sau in vivo activitatea toxic prin cuplare specific cu toxina.
(Tabelul nr. 3) Se pot obine astfel seruri imune utile n seroterapia specific. De regul aceste seruri

115
sunt preparate pe cal i sunt utile n neutralizarea exotoxinelor (ex. n tratamentul difteriei, tetanosului,
botulismului).
Administrarea antitoxinelor trebuie fcut cu precauie datorit faptului c anticorpii preparai pe cal
reprezint n acelai timp i antigene pentru gazda uman, dar n acelai timp ct mai curnd posibil.
Tratamentul acestor entiti clinice este complex i nu reprezint subiectul acestui manual.
Administrarea antitoxinelor trebuie fcut dup o testare a unei eventuale hipersensibiliti i n cazul c
aceasta exist se recurge la desensibilizare i abia ulterior la seroterapie (administrarea de antitoxin). O
alternativ ar fi administrarea de imunoglobuline umane specifice, dac acestea sunt disponibile.
9. 2. 2. 3. Anatoxinele
Exotoxinele pot fi detoxifiate ntr-un anumit interval de timp sub aciunea conjugat a temperaturii i
formolului. Prin acest procedeu i pierd puterea toxic, dar i menin puterea imunogen i devin
anatoxine. Anatoxinele se utilizeaz n profilaxia bolilor produse de germenii respectivi (n cadrul
vaccinurilor DTP, DT, dT, ATPA, ADPA etc), precum i pentru hiperimunizarea animalelor n scopul
obinerii de seruri antitoxice (antidifteric, antitetanic, antibotulinic etc).
9. 2. 2. 4. Endotoxinele
Endotoxinele au fost evideniate la germenii Gram-negativi, la nivelul membranei externe. Sunt
elaborate de acetia i apoi incluse n peretele bacterian, eliberndu-se n urma distrugerii germenilor.
Au structur lipopolizaharidic (LPZ sau LOZ), n constituia lor intrnd acizi grai, un lipid A i lanuri de
polizaharide. (Figura nr. 6)
Au efecte toxice la nivelul celulelor majoritii mamiferelor; aceste efecte sunt similare indiferent de
specia bacterian care le elibereaz. Toxicitatea lor este ceva mai redus (n comparaie cu exotoxinele),
dar pot aciona la mai multe nivele inducnd apariia febrei, leucopeniei, hiperpermeabilitii vasculare,
hipotensiunii arteriale pn la colaps, sindromului de coagulare intravascular diseminat etc. Sunt
implicate ntre altele n apariia ocului endotoxic (se elibereaz o cantitate de endotoxin proporional
cu numrul germenilor distrui). Studiile arat c mortalitatea n ocul endotoxic este n relaie destul de
direct cu cantitatea de endotoxin / ml, fiind de circa 80% la cazurile la care se identific 100 uniti
endotoxin / ml de plasm.
Aa cum am menionat n capitolul privind structura bacterian, componenta toxic este
reprezentat de lipidul A; totui, i polizaharidul O (structur antigenic) contribuie la patogenitate s-a
dovedit c bacteriile de la care s-a extras polizaharidul O sunt mai uor distruse prin mecanisme care
implic sistemul complement. LPZ aflat n circulaie se cupleaz cu proteine plasmatice (LPS-binding
plasma proteins) i apoi este recunoscut prin intermediul receptorilor CD14 de ctre monocite i
macrofage. Se activeaz rspunsul inflamator, coagularea intravascular, apariia de hemoragii i n final
poate rezulta ocul. Sunt implicate mai multe citokine, de ex. IL-1, IL-6, IL-8 i TNF- care la rndul lor
stimuleaz cutia Pandorei i respectiv producia de leucotriene i prostaglandine (cu efect de cretere a
fenomenelor inflamaiei). Sunt activate att sistemele de coagulare ct i sistemul complement iar
cascadele de reacii care apar sunt rareori reversibile n urma tratamentului.
Puterea antigenic i imunogen este mai redus fa de exotoxine. LPZ n calitate de mitogen
stimuleaz o activare policlonal a LB, cu secreia de IgG i IgM.
n afara LPZ sau LOZ, mai sunt i alte endotoxine, prezente la bacteriile Gram-pozitive:
- delta endotoxina prezent la Bacillus thuringiensis, toxin care nu afecteaz omul, deoarece acesta
nu prezint enzime i receptori care s o proceseze;
116
 - Listeria monocytogenes produce o substan endotoxin-like etc.

9. 3. Aprarea organismului fa de
infecii
Aprarea organismului fa de infecii se realizeaz prin diferite mijloace nespecifice i specifice.
Acestea exprim mpreun capacitatea normal de pstrare a homeostaziei organismului prin rezistena
fa de aderarea microorganismelor de celulele esuturilor expuse, fa de colonizarea i multiplicarea
germenilor n organism, prevenind invazia agenilor patogeni.
Principalele componente ale aprrii antiinfecioase sunt reprezentate de:
9.3.1. bariera anatomic cutaneo-mucoas, care acioneaz prin:
- Integritatea sa anatomic: Pielea este o barier n faa invaziei microorganismelor deoarece este
format din straturi de celule strns unite ntre ele, dar i datorit stratului de keratin. Descuamarea
continu a straturilor pielii are rol n eliminarea microorganismelor. n general bacteriile nu pot penetra
pielea. Procesul infecios poate debuta n urma unor traumatisme, intervenii chirurgicale, utilizarea de
catetere iv, interveniei unor vectori. (3)
- Sinteza unor peptide cu rol dezinfectant: dermicidin, -defensin. Acestea au i rol de chemokine,
favoriznd migrarea celulelor cu rol n fagocitoz.
- Mucoasele sunt umede i dein mai multe bacterii dect pielea. Majoritatea celulelor epiteliale
secret aceleai peptide ca i cele ale pielii. n plus conin saliv, mucus, lacrimi, cu rol antimicrobian.
Lacrimile au rol protector i prin coninutul crescut de lizozim.
- Prezena de:
IgA secretorii (sunt secretate IgA i IgG cu rol n aglutinarea, dar i blocarea competitiv a
receptorilor celulelor. Cantitatea de IgA la nivelul fluidelor mucoaselor este mai mare dect IgG datorit
rezistenei acesteia la proteoliz prin cuplarea cu un polipeptid. IgA se poate lega de bacteriile patogene
intracelulare mpiedicnd ptrunderea acestora n celule.),
lactoferin (protein cu rol n legarea fierului. Fierul este un element important pentru
supravieuirea bacteriilor. Cu toate acestea, bacteriile care colonizeaz pielea i mucoasele
au mecanisme de achiziionare a fierului chiar n prezena acestor proteine),
alfa 1 antitripsin, lizozim (joac unul din rolurile cele mai importante, avnd efect
antimicrobian asupra bacteriilor gram pozitive prin hidroliza aminoacizilor din componena
peptidoglicanilor) etc.;
- pH-ul acid al unor secreii locale: pH-ul acid i flora bacterian au rol n inhibarea invaziei
bacteriilor patogene. Zonele inflamate au susceptibilitate crescut la colonizare.
- Prezena microflorei normale, ce constituie nia ecologic pe care germenii nou venii tind s o
ocupe. Flora comensal este un ecosistem cu rol n aprarea mpotriva invaziei microorganismelor
patogene. Mecanismele competitive sunt: competiia pentru aceleai substane nutritive, competiia
pentru aceiasi receptori. Secret i bacteriocine, fiind toxice pentru alte bacterii, dar de obicei din
aceeai specie, acizi grai volatili sau ali metabolii toxici.
9.3.2. barierele de organ
- Bariera hematoencefalic: este o barier fiziologic ntre sistemul sangvin i sistemul nervos
central (SNC). Aceasta servete la meninerea unei homeostazii constante n SNC. Aceast barier are
117
rolul de filtru, mpiedicnd ptrunderea n creier a unor substane toxice, germeni patogeni, care se pot
afla n snge. n acelai timp bariera permite ptrunderea din snge a substanelor nutritive necesare
SNC.
- Tractul respirator: particulele inhalate pot supravieui filtrrii n tractul respirator superior i
traheobronic. Fluxul turbulent determin depunerea particulelor de dimensiuni mari la nivelul mucusului
tractului respirator, iar sistemul mucociliar le ndeparteaz din plmani. Efortul de tuse ajut la eliminare.
Secreiile bronice conin substane precum: lizozim, -defensine, lectine. Cnd particulele inhalate ajung
la nivelul alveolelor ndeprtarea este realizat de macrofage i histiocite. Toate aceste mecanisme de
aprare pot fi nvinse de microorganisme prin cantitatea acestora sau prin expunere ndelungat.
Poluarea aerului, prezena traheostomei, agenii alergici, defectele genetice etc. pot diminua
mecanismele de aprare ale tractului respirator.
- Tubul digestiv: Bariera acestuia este reprezentat de aciditatea gastric i rolul antibacterian al
diferitelor enzime (pancreatice, intestinale, biliare). Peristaltismul i descuamarea celulelor epiteliale au i
ele rol n aprarea antimicrobian.Salmonella spp. i M. tuberculosis produc infecii la persoanele cu
aclorhidrie, iar peristaltismul ncetinit favorizeaz infecia cuShigella spp. Pierderea jonciunilor strnse
dintre enterocite poate favoriza translocarea bacteriilor n circulaie.
- Tractul genitourinar: urina este n mod normal steril. Factorii care mpiedic colonizarea
bacterien sunt pH-ul, ureea, hipertonicitatea, glicoproteina Tamm-Horsfall (produs de rinichi i
excretat n cantitate mare n urin). Glicoproteina Tamm-Horsfall acioneaz ca un burete, bacteriile
leagndu-se de aceasta i astfel mpiedicnd colonizarea esuturilor. Tractul urinar inferior este splat de
fluxul urinar de 4-8 ori pe zi, eliminnd organismele patogene. Retenia urinar este una dintre
principalele cauze ale infeciilor urinare.
9.3.3. ganglionii limfatici de pe traiectul vaselor limfatice; Link Capitolul 10
9.3.4. sistemul fagocitar: Fagocitoza este mecanismul de nglobare i distrugere a
microorganismelor de ctre celulele dendritice, PMN, macrofage etc. Macrofagele se gsesc n toate
esuturile corpului, iar celulele PMN i monocitele circul prin snge i sistemul limfatic. Chemokinele au
rol n iniierea migrrii celulelor fagocitare spre esuturi, avnd rol n inflamaie.
Cnd o bacterie este internalizat ntr-un fagozom, este distrus de radicalii de oxigen, i de diverse
peptide. Microorganismele sunt digerate, iar peptidele se cupleaz cu moleculele complexului major de
histocompatibilitate, fiind ulterior prezentate limfocitelor T, determinnd multiplicarea acestora i
activarea rspunsului imun celular i umoral.
Fagocitoza este mai eficient n spaiile intratisulare nguste (alveolele pulmonare), dect la nivelul
suprafeelor ntinse (sinovial) sau n snge. Opsonizarea favorizeaz fagocitoza.
9.3.5. sistemul complement; Link Capitolul 15 (Sistemul complement)
9.3.6. citokinele: Link Capitolul 13 (Molecule de adeziune; Citokine; Mesageri secunzi)
- interferonii (alfa, beta, gamma);
- interleukinele;
- colony-stimulating factor (CSF);
- citolizinele-factorul de necroz al tumorilor (TNF) alfa i beta;
- poliperforinele;
- factorii de cretere, de exemplu transforming growth factor (TGF) alfa i beta;
- factorii supresori i inhibitori ai multiplicrii.
118
 9.3.7. sistemul imun (umoral i celular);
9.3.8. ali factori:
- complexul major de histocompatibilitate (MHC); Link Capitolul 12
- imunitatea de specie (natural, nnscut);
- factorii nutriionali (vitamine, fier, zinc etc): Scderea fierului seric poate fi rezultatul rspunsului
inflamator. Bacteriile necesit fier pentru cretere. Transferina are rol n legarea fierului i transportarea
sa n macrofage, scznd astfel, cantitatea de fier pe care o pot folosi bacteriile. Nivelul de zinc scade n
timpul inflamaiei. Acesta grbete vindecarea rnilor, are rol n sinteza proteic i crete responsivitatea
limfocitelor. Persoanele malnutrite sunt predispuse la infecii severe. Cele mai importante vitamine (din
acest punct de vedere) sunt vitaminele A i D. Anecdotic, anterior descoperirii tuberculostaticelor,
tuberculoza se trata prin diet; pacientul consuma pn la 30 de ou zilnic.
- factorii endocrini: vasopresina, insulina, glucagonul cresc cantitativ. Catabolismul proteic produce
aminoacizi care ulterior vor fi folosii la sinteza celulelor de aprare i a proteinelor. Estrogenii au rol n
protecie la nivel vaginal. Activitatea limfocitelor T este inhibat n timpul sarcinii, astfel pot aprea
infecii severe cauzate de virusul poliomielitei, streptococii hemolitici de grup A, N. gonorrhoeae mai
ales pn n trimestrul al III-lea de sarcin.
- factori genetici: Susceptibilitatea, mortalitatea i morbiditatea legate de infecie sunt influenate de
bagajul genetic. Cauzele pentru aceast susceptibilitate crescut sunt polimorfismul genetic, defecte ale
componentelor complementului, citokinelor, chemokinelor sau ale receptorilor acestora.
- stresul: Stresul crete susceptibilitatea organismului la infecii.
- sistemul nervos central.

9. 4. Povestiri adevrate
9. 4. 1. LPZ i CID
Coagulare intravascular diseminat n cadrul unei enterocolite ulceronecrotice la un prematur cu
nutriie parenteral total (Punct de plecare: LPZ-ul germenilor Gram-negativi)
n primvara anului 2007, ntr-o maternitate din Bucureti s-a nscut pe cale natural un prematur
cu vrsta de gestaie de 30 sptmni i greutate de 1.600 g, cu scorul Apgar 7 (la 5 minute de la
natere). Mama copilului a prezentat n cursul sarcinii infecii urinare recidivante cu Escherichia coli. Cu
circa 12-14 ore nainte de natere a avut loc ruperea prematur a membranelor (travaliul cu membrane
rupte peste 12 ore implic riscul producerii de infecii).
Prematurul a prezentat de la natere o detres respiratorie, pentru care a necesitat ventilaie cu
presiune pozitiv continu i nutriie parenteral total (avnd, n plus, intoleran digestiv). Nutriia
parenteral continu a presupus cateterizarea venoas central a copilului. ntruct aceast cateterizare,
asociat cu ventilaia asistat cresc riscul infecios al nou-nscutului, s-a instituit antibioterapia empiric
de protecie cu ampicilin i gentamicin.
Evoluia copilului a fost iniial favorabil timp de o sptmn, pentru ca ulterior acesta s dezvolte
o patologie digestiv manifestat prin abdomen meteorizat (mrit de volum), vrsturi bilioase i scaune
sanguinolente, asociate cu febr (39C).
S-a pus diagnosticul clinic i radiologic de enterocolit ulceronecrotic (necroz intestinal de
etiologie incert) i sepsis neonatal.

119
 Testele de laborator efectuate (procalcitonin, proteina C reactiv) au fost intens pozitive. Culturile
din aspiratul gastric i materii fecale au evideniat prezena E. coli. Hemocultura a fost negativ, ceea ce
nu este surprinztor n contextul n care nou-nscutul a primit tratament cu antibiotice anterior recoltrii
probelor.
Pe parcursul urmtoarelor zile, copilul a dezvoltat simptome clinice i paraclinice de CID (coagulare
intravascular diseminat): sngerri la locurile de injectare, hemoragie pulmonar, trombocitopenie,
timp parial de tromboplastin i timp de protrombin crescute, hipofibrinogenemie, prezena n cantitate
mare a produilor de degradare ai fibrinei). S-a instituit terapia de urgen cu imipenem i gentamicin
(la care E. coli se dovedise a fi sensibil), cu plasm proaspt congelat i cu concentrat trombocitar.
Starea copilului nu s-a ameliorat sub tratament, hemoragia pulmonar agravndu-se. S-a efectuat, ca
ultim alternativ, o transfuzie de snge izogrup i s-a recurs la ventilaie asistat n sistem IPPV
Intermittent Positive Pressure Ventilation. Evoluia copilului a fost n continuare nefavorabil, hemoragia
pulmonar continund s se agraveze i ducnd n final la stop cardiorespirator ireversibil la manevrele
de resuscitare.
Nou-nscutul a decedat dup 10 zile din cauza sindromului de CID.
Discuii
Sursa infeciei cu E. coli nu a putut fi precizat cu certitudine (medicii au suspicionat, totui, ca surs
cea mai probabil, lichidul amniotic infectat al mamei).
Detresa respiratorie, ventilaia asistat i cateterizarea venoas central au constituit factori de risc
major n producerea enterocolitei ulceronecrotice. Necroza esutului intestinal a favorizat diseminarea pe
cale sanguin a E. coli existent la acel nivel. Astfel, s-a instalat sepsisul neonatal, care s-a complicat
ulterior cu CID.
Complexitatea cazului, prin multitudinea complicaiilor aprute, a fost un factor de gravitate care a
condus n final la decesul copilului.
9. 4. 2. Infeciile cu Staphylococcus aureus comunitar meticilino-rezistent la pacienii
transplantai renal
Tnr de 32 ani, afro-american, cu hipertensiune i diabet zaharat tip 1, transplantat renal n urm
cu 28 luni se interneaz pentru febr, durere n flancul stng, i o scdere n greutate de peste 10 kg n
ultima lun. De aproximativ 6 luni pacientul acuz dureri intermitente n flancul stng. n ultimul an,
pacientul a avut multiple episoade de furunculoz i celulit fesier. Culturile efectuate evideniaz un
Stafilococ auriu meticilino-rezistent, cu urmtoarele rezultate la antibigram: rezistent la oxacilin,
eritromicin, dar sensibil la vancomicin, biseptol, tetraciclin, rifampicin, linezolid. Leziunile au fost
incizate i drenate, iar apoi a primit tratament cu cefalexin, augmentin, biseptol i a efectuat
decolonizarea nazal cu mupirocin. (4)
n cursul anamnezei, pacientul relateaz raporturi sexuale cu persoane de acelai sex i i se
efectueaz serologia HIV, rezultatul fiind negativ. Cura posttransplant a fost efectuat fr complicaii cu
tacrolimus, micofenolat mofetil i prednison.
La examenul obiectiv: temperatura 36,9C, puls 74/min, TA 100/68 mmHg, frecvena respiratorie
19/min.
Analizele de laborator evideniaz o leucocitoz (20.200 cel/mm3) cu neutrofilie, VSH de 107 mm/h,
Proteina C reactiv 21,5 mg/dl, creatinina 1,8 mg/dl.

120
 Examenul CT abdomino-pelvin evideniaz un abces la nivelul iliopsoasului de 6,6 pe 8,5 cm, iar pe
IRM-ul de coloan lombar se observ osteomielit la nivelul corpului vertebral L5 i a procesului stng
transvers.
Abcesul a fost drenat, iar n culturi a crescut Staphylococcus aureus meticilino-rezistent. Culturile n
anaerobioz au fost negative. Hemoculturile nu s-au pozitivat.
A efectuat 6 sptmani tratament parenteral cu vancomicin, urmat 2 sptmni de tratament cu
linezolid per os datorit dorinei pacientului de a merge la munc. A primit apoi Biseptol nc 8
sptmni.
Dup terminarea tratamentului VSH-ul a sczut la 14 mm/h, cu o Protein C Reactiv 0,7 mg/dl. La
6 luni nu s-au nregistrat recderi.
n afar de identificare bacteriei i antibiogram s-a efectuat i latex aglutinare pentru evidenierea
PB2 (protein binding 2). Cu ajutorul tehnicii PCR a fost detectat fraciunea genic responsabil de
sinteza leucocidinei Panton-Valentine. (5)
Discuii: Infeciile reprezint complicaiile cele mai frecvente la pacienii transplantai. Infeciile cu
Stafilococ auriu meticilino-rezistent sunt predominant infecii intraspitaliceti i au devenit o problem de
sntate public. (6)
Un alt factor de risc important pentru infecia cu Stafilococ este i diabetul zaharat.
Leucocidina PantonValentine este un factor solubil, care permit multiplicarea i invazivitatea
stafilococului. Determin liza polimorfonuclearelor i monocitelor. Este considerat un factor de virulen,
care determin creterea severitii bolii att n afeciunile cutanate, ct i n osteomielit sau pneumonii
necrotizante.

9. 5. Evaluarea cunotinelor
1. Prionii sunt constituii din:
A. ADN-nveli proteic
B. ARN-nveli proteic
C. o particul proteic
D. miez glucidic + nveli proteic

2. Lactoferina are capacitatea de legare a:

A. fierului
B. zincului
C. cuprului
D. magneziului

3. Biofilmul:
A. reprezint o populaie bacterian aparinnd unei specii
B. cuprinde bacterii ce ader doar ntre ele
C. se poate dezvolta pe un cord transplantat
D. cuprinde bacterii sensibile la penicilin
E. cuprinde bacterii i polimeri extracelulari

121
 4. Sunt factori solubili care permit multiplicarea i invazivitatea germenilor:
A. coagulaza, glicocalixul, capsula
B. superoxid dismutaza, proteina M, antigenul Vi
C. leucocidina, catalaza, hemolizine
D. antigenul K, pilii, capsula

5. Una dintre urmtoarele reprezint o substan ce modific rspunsul imun:

A. neuramidaza
B. Ig A proteaza
C. pilii
D. noroiul

Noiuni de imunologie
Imunologia este o tiin care a aprut relativ recent, iniial ca un domeniu al Microbiologiei, studiind
mecanismele de aprare a organismelor (uman i animal) fa de agresiunea din cursul procesului
infecios.
n Imperiul Roman immunitas nsemna scutirea de anumite obligaii.
n primul secol dup Iisus Christos, descriind rezistena la veninul unor erpi veninoi, Lucanus a
considerat c immunitas nseamn scutit de a te mbolnvi.
Observaiile medicului englez Edward Jenner privind faptul c o parte dintre persoanele care
mulgeau vacile nu s-au mbolnvit n cursul epidemiei de variol, dar i faptul c pustulele care apreau
pe ugerul vacilor, ca i pe tegumentul minii persoanelor care mulgeau se asemnau, au dus la concluzia
c ntre aceste fenomene exist o legtur. n 1796, Jenner a realizat una dintre primele experiene pe
om (a inoculat secreie din pustulele de la vaci la un copil; ulterior a inoculat secreie de la pacieni cu
variol, iar copilul se pare c nu s-a mbolnvit de variol). Cu toate acestea, reaciile n mass-media
vremii nu au ntrziat s apar. (Figura nr. 1) vacile din poza de la RM
Imunologia a fost fundamentat de studiile realizate de ctre marii cercettori Pasteur i
Metchnikoff. Louis Pasteur a vaccinat gini mpotriva holerei aviare, a vaccinat oi mpotriva antraxului
i a reuit prevenirea infeciei cu virusul rabic. Pasteur a decis s denumeasc procedeul de inoculare cu
germeni atenuai, urmat de protecia fa de boal, vaccinare(probabil pentru c Jenner a obinut
primele sale rezultate recoltnd i inoculnd produsul obinut de la vaci). Ilia Metchinikoff a descoperit
fagocitoza. Emil von Behring i S. Kitasato au studiat fenomenul prin care se obin antitoxinele i ulterior
au realizat experimentele care au stat la baza seroterapiei. Despre hipersensibilitate a nceput s se
discute n 1902, iar termenul de histocompatibilitate este cunoscut din 1946. Aceste studii i multe
altele, care ar merita dedicarea unui volum ntreg, mult amplificate n deceniile care au urmat sunt mai
departe n continu micare, cu numeroase descoperiri chiar i n prezent.
Relaia ntre organismul gazd i sistemul imun (organe, celule, anticorpi, citokine etc) ar putea fi
asemnat cu relaia stabilit ntre o ar i armata rii respective, cu sisteme de control, sisteme de
comand, reacii la nevoie (uneori n regim de urgen) n care exist implicare important i din
partea altor sisteme (nervos, endocrin). Mai mult dect n exemplul privind situaia la nivelul unei ri,

122
soldaii din sistemul imun (de ex. LT citotoxice, celulele NK) pot avea att o activitate efectoare ct i
de control i retro-control (i depesc limitele de simpli soldai).
S-ar putea ridica o ntrebare i anume: de ce avem nevoie de un sistem imunitar?
S nu uitm faptul c n fiecare zi organismul nostru se ntlnete cu nenumrabile microorganisme:
bacterii, virusuri, parazii etc. Unele microorganisme nu ne afecteaz n nici un mod, altele au efecte
benefice fa de organismul nostru, n timp ce o mare parte dintre microorganisme pot duce la apariia
unor mbolnviri. n acest context, sistemul imun a fost nevoit s gseasc modaliti prin care s
lupte mpotriva microorganismelor patogene i condiionat patogene.
Mai mult dect att, chiar i substane strine (non-self) neinfecioase dar i structuri proprii
modificate pot duce la un rspuns imun. S-a demonstrat i faptul c mecanisme care n mod normal
protejeaz organismul de eventualele infecii pot fi implicate n determinarea unor leziuni tisulare sau de
organ.
Avnd n vedere toate aceste aspecte (dorim s subliniem faptul c realitatea este cu mult mai
complex), o definiie a imunitii ar putea fi urmtoarea: imunitatea reprezint o reacie fa de
orice structur non-self (fie microorganism sau o substan strin de tipul unei macromolecule
proteice, glicoproteice etc) sau fa de o celul sau structur proprie care a suferit modificri.
Informaiile privind sistemul imun sunt prezentate n cadrul mai multor catedre i discipline. Avnd
drept int o ct mai bun nelegere a capitolelor pe care ne-am gndit s le introducem n Manualul
de Microbiologie dorim s facem o scurt trecere n revist a organelor, celulelor, moleculelor i
mecanismelor implicate n imunitate.
Menionm faptul c nu vei gsi aici toate definiiile i explicaiile; pentru aceasta cititorul va trebui
s parcurg fiecare capitol n parte. Etapele pe care le descriem au doar scop didactic; n realitate
fenomenele se petrec simultan i sunt mult mai complexe dect pot fi explicate ntr-un simplu manual
sau chiar i dect ar putea fi acestea explicate de oamenii de stiin, n acest moment. Ceea ce noi
cunoatem este, de fapt, o pictur ntr-un ocean.
Astfel, ne propunem s lum ca exemplu un microorganism oarecare - un antigen. n cazul n care
acesta reuete s depeasc barierele naturale ale organismului (piele, mucoase etc) i s ptrund n
gazd, urmtoarea linie de aprare este reprezentat de imunitatea nnscut.
Fagocitele reprezentate spre exemplu de macrofage i granulocite recunosc microbii de orice fel
(recunoaterea nu este specific) i ncep procesul de fagocitoz. Apare i rspunsul inflamator.
Ulterior intr n aciune imunitatea adaptativ care se manifest cu ajutorul limfocitelor. Aceasta din
urm este specific deoarece dezvolt n timp (cateva zile) celule i molecule specifice pentru a lupta
strict mpotriva acestui antigen.
O alt deosebire major ntre cele dou tipuri de imunitate este reprezentat de capacitatea
limfocitelor de a se transforma n limfocite cu memorie dup ntlnirea cu un anumit antigen. Astfel, spre
deosebire de macrofage i granulocite, la o a doua ntlnire cu acelai antigen, limfocitele l vor
recunoate iar procesul de aprare se va declana mult mai rapid.
Explicnd puin mai n n profunzime (menionm c explicaii mai detaliate vor fi furnizate n
capitolul 11 i n alte capitole care urmeaz) avem n vedere faptul c antigenul ptruns n organism este
captat de ctre celulele prezentatoare de antigen (APC) (macrofage, celule dendritice, limfocite B etc).
Antigenul nu poate fi recunoscut ca atare de ctre sistemul imun deoarece doar o anumit parte a
lui numit epitopprezint proprietatea de imunogenicitate la valoare maxim i poate declana un
123
rspuns imun. Antigenul este endocitat de ctre APC, prelucrat n lizozomi iar epitopii rezultai vor fi
prezentai limfocitelor n complex cu moleculele sistemului major de histocompatibilitate (MHC). MHC
include molecule prezente pe celulele organismului uman (vezi capitolul 12). Limfocitele vor declana un
rspuns imun.
Exist dou tipuri principale de limfocite i anume limfocitele T i limfocitele B, dup cum exist
dou tipuri de rspuns imun, umoral i celular. Limfocitele T secret citokine care pot activa oricare din
cele dou tipuri de rspuns imun iar limfocitele B (dup proliferare i blastizare) secret imunoglobuline
(anticorpi) implicate n rspunsul imun umoral.
Antigenele pot fi clasificate n mai multe grupe: exogene/endogene, timodependente/
timoindependente etc.
Rspunsul imun umoral este declanat de antigene exogene timodependente i independente
prezentate pe MHC II, iar rspunsul imun celular este declanat de antigene endogene timodependente
prezentate pe MHC I.
n cazul n care ne ntrebm: cine produce aceste celule i unde se desfoar rspunsul imun? O
parte a explicaiei ar include existena organor limfoide primare precum mduva osoas hematogen
(sediul producerii limfocitelor T i B i maturrii limfocitelor B) i timusul (sediul maturrii limfocitelor T)
i organe limfoide secundare precum pulpa alb a splinei unde se desfoar rspunsul imun umoral i
este iniiat cel celular care se desfoar apoi la locul infeciei i ganglionii limfatici (vezi i capitolul 10).
Sistemul imun se poate confrunta cu o mare problem, i anume, aceea de a menine balana ntre
un rspuns imun eficace i limitarea apariiei de leziuni tisulare (n cadrul unui RI exagerat). Cnd
aceast balan se rupe apar bolile autoimune i strile de hipersensibilitate.
Povestire adevrat: Povestea vaccinului
Edward Jenner s-a nscut pe data de 17 mai 1749 n Berkeley, Gloucestershire. nca de mic el a fost
interesat de tiine i natur. Pe atunci circula zvonul cum c lptresele sunt protejate de variol, zvon
pe care l-a auzit i el.
La 21 ani a plecat n Londra i a devenit studentul lui John Hunter, cel mai renumit chirurg din
Anglia i un respectat i cunoscut biolog i anatomist. ntre cei doi s-a nchegat o prietenie adevrat.
Jenner a studiat geologia i a fcut mai multe experimente cu snge uman. A ctigat experien n
biologie i bineneles, n chirurgie.
De-a lungul anilor, Jenner a tot auzit zvonul c lptresele erau protejate de variola. Punnd
lucrurile n balan, Jenner a concluzionat c forma de variol fcut de vaci ar putea avea o oarecare
legtur cu un posibil mecanism de protecie. n mai 1796 a gsit o tnr lptreas, Sarah Nelms,
care avea leziuni nou aprute datorit variolei vacilor pe mini i brae. Pe data de 14 mai 1796 a
inoculat material din leziunile ei la biatul unui servitor n vrst de 8 ani, James Phipps. Ulterior, biatul
a prezentat febr i discomfort n zona axilar. La 9 zile a prezentat simptomele unei rceli i i-a pierdut
apetitul dar ziua urmtoare era iar bine. n iulie 1796 Jenner l-a inoculat iar pe biat, de data aceasta cu
material dintr-o leziune nou aprut de variol uman. Baiatul nu a dezvoltat boala aa c Jenner a
concluzionat c acesta era protejat complet.
n 1797, Jenner a trimis un scurt comunicat spre Societatea Regal descriind experimentul i
observaiile sale. Totui, lucrarea a fost respins. n 1798, dup ce a mai experimentat pe civa oameni,
Jenner a publicat o mic carte numit O incursiune n cauzele i efectele vaccinului antivariolic, o boal

124
descoperit n unele din rile vestice ale Angliei, mai ales nGloucestershire i cunoscut sub numele de
variola vacilor.
Cuvntul latin pentru vac este vacca iar pentru variola vacilor este vaccinia. Jenner a decis s
denumeasc aceast nou procedur vaccinare. n 1798 publicaia avea trei pri. n prima parte Jenner
prezint viziunea sa legat de variola vacilor ca o boal a cailor transmis la vaci. Teoria a fost infirmat
n timpul vieii lui Jenner. Apoi a prezentat ipoteza c infecia cu variola vacilor protejeaz de infecia cu
variol uman. n cea de-a doua parte sunt continuate observaiile critice relevante pentru testarea
ipotezei sale. A treia parte a fost o discuie lung, n parte polemic, legat de descoperirile i
problemele variate legate de variol. Reaciile la aceast publicaie au fost din cele mai diverse.
Jenner a plecat la Londra n cutare de voluntari pentru vaccinare. Dup trei luni nu gsise nici
mcar unul singur. El a pornit un studiu la nivel naional n cutarea persoanelor care prezint rezisten
la variol n rndul celor care fcuser variola vacii. Rezultatul acestui studiu i-a confirmat teoria. n
ciuda erorilor i controverselor nenumrate folosirea vaccinrii s-a rspndit rapid n ntreaga Anglie i
pn n 1800 a atins majoritatea rilor Europene (Jenner a vaccinat n 1801 populaia din Cluj i Trgu
Mure, apoi aceast procedur s-a extins n ntreaga ar n urmtorii 31 de ani (1).
Dei a fost apreciat la nivel mondial i i s-au acordat multe onoruri, Jenner nu a avut intenia s se
mbogeasc. n 1802, Parlamentul Britanic i-a oferit suma de 10,000 pentru descoperirea sa, iar cinci
ani ulterior i-a oferit nca 20,000. Pe de alta parte, el a fost i subiectul ridiculei i atacurilor, nu doar al
onorurilor. n ciuda acestor lucruri el i-a continuat activitile n slujba vaccinrii.
Lucrarea lui Jenner reprezint prima ncercare tiinific de control a bolilor infecioase prin folosirea
deliberat a vaccinrii. Totui, nu el este cel care a descoperit vaccinarea, dar a fost primul care a oferit
un status tiinific acestei proceduri. Benjamin Jesty este cel care a vaccinat primul mpotriva variolei.
La sfritul secolului XIX s-a descoperit c vaccinarea nu confer imunitate pentru toat viaa i de
aceea este nevoie de revaccinare. Mortalitatea datorat variolei era n scdere, dar epidemiile artau c
boala nc nu era inut sub control. n 1950 s-au implemantat mai multe msuri de control i variola a
fost eradicat n mai multe zone ale Europei i America de Nord. Procesul de eradicare la nivel mondial
al variolei a fost discutat atunci cnd Adunarea Mondial a Sntii a primit un raport, n 1958, legat de
consecinele catastrofale ale variolei n 63 de ri. n 1967 s-a nceput o campanie global condus de
Organizaia Mondial a Sntii care a dus la eradicarea variolei n 1977. n data de 8 mai 1980
Adunarea Mondial a Sntii a anunat c lumea nu mai are variol i a recomandat ca toate rile s
nceteze vaccinarea. (2)
Nu am dorit s povestim totul legat de vaccinare n cadrul acestui capitol, ci doar s v introducem
puin n povestea acestei tehnici pentru a arta evoluia lucrurilor i efectul benefic pe care l-a avut
aceast descoperire n ntreaga lume. Aa cum se tie, vaccinarea rmne momentan singura metoda cu
cel mai bun raport cost-eficien. Pe aceast cale dorim s sensibilizm studenii la medicin i cititorii
acestei cri n ceea ce privete vaccinarea i s infirmm teoriile greite care au circulat i continu s
circule n ultimul timp.

10. Organele cu rol n imunitate

10. 1. Organele su (stem)
125
 10. 1. 1. Sistemul hematopoietic i celulele stem
Sistemul hematopoietic cuprinde organele stem cu funcie dubl, hematologic i imunologic.
Celula multipotent, primordial (su, stem, matc) se formeaz iniial la nivelul peretelui sacului
vitelin, ulterior n esutul hematopoietic din ficatul embrionului. Celula stem se afl la originea tuturor
liniilor hematopoietice (vezi i 11.1.). Din celulele stem multipotente rezult celulele liniei limfocitare (din
care iau natere limfocitele B i T) i celulele liniei mieloide (precursoare pentru liniile eritrocitar,
megakariocitar, monocito-macrofagic i granulocitar).
10. 1. 2. Mezodermul embrionar i ficatul fetal
Organele care conin celulele stem hematopoietice sunt active de-a lungul vieii embrionare i fetale,
ntr-o anumit succesiune. n primele sptmni de via, ele sunt situate n mezodermul intra-
embrionar i extra-embrionar (sacul vitelin). La ft, celulele stem migreaz i se localizeaz la nivel
hepatic. n cea de-a zecea sptmn de via intrauterin, apar primele celule stem n os. dup cea de-
a 20-a sptmn, la ftul uman, hematopoieza devine exclusiv medular.
10. 1. 3. Mduva osoas
Teritoriul hematopoietic (MOH) se reduce odat cu vrsta: la copil, toate oasele au funcie
hematopoietic; la adult, teritoriul hematopoietic se restrnge la oasele trunchiului i bazinului, atingnd
un volum de circa 5 litri la un subiect de 60 kg; la persoanele vrstnice, funcia hematopoietic se
menine la nivelul sternului, vertebrelor i al oaselor coxale.

10. 2. Organele limfoide primare

organele limfoide primare, numite i centrale, sunt situate n afara cilor de acces i circulaie
antigenic. n aceste organe diferenierea apare precoce, n viaa embrionar, naintea celor secundare.
Proliferarea limfocitar este intens i independent de stimularea antigenic.
Organele limfoide primare au urmtoarele roluri:
permit multiplicarea limfocitelor T (timodependente) i B (dependente de mduva roie
hematogen / bone marrow - la mamifere).
gzduiesc primele stadii de difereniere, pn la limfocitele T sau B mature, apte s
recunoasc structurile antigenice i s fie stimulate de antigene.
efectorii imuni nva la acest nivel s recunoasc i s tolereze constituenii propriului
organism (auto-recunoatere i toleran fa de self).
Un limfocit T sau B matur care a prsit timusul, respectiv mduva osoas hematogen, nu mai
revine niciodat la acest nivel, cele dou organe fiind n afara cilor de recirculare a limfocitelor antigen-
specifice din organele limfoide secundare.
10. 2. 1. Timusul
Timusul se formeaz n perioada de dezvoltare a celui de-al treilea arc branchial.
nc din stadiul de dezvoltare fetal, timusul este prezent n cavitatea toracic, fiind dispus
retrosternal, ca un organ bine difereniat, deja funcional. Agenezia acestei regiuni duce la apariia unui
deficit congenital rar, sindromul Di George (aplazia congenital timic sau boala pipernicirii),
caracterizat prin tulburri ale imunitii celulare i implicit prin susceptibilitate crescut la infecii
(respiratorii, digestive i cutanate, produse n special de fungi i virusuri i mai rar de ctre bacterii),

126
tetanie neonatal (datorat absenei paratiroidelor) i malformaii congenitale diverse (arc aortic dublu,
tetralogie Fallot, micrognatism, atrezie de esofag etc).
Timusul este un organ situat n mediastinul anterior i superior, retrosternal, format din doi lobi unii
printr-un istm median. Fiecare lob este format din lobuli compartimentai de septuri derivate din capsula
organului. Lobulul timic este alctuit din 2 zone: cortical (la exterior) i medular (la interior). Iniial se
dezvolt zona cortical.
Greutatea sa variaz cu vrsta (este bine dezvoltat la ft, greutatea crete pn la pubertate -
dezvoltarea maxim se realizeaz la vrsta de 10-12 ani, apoi sufer o involuie lent, fr s dispar
total).
n zona cortical, trama de-a lungul creia se plaseaz protimocitele (sosite n timus de la MOH)
cuprinde celule epiteliale, celule dendritice intratimice i macrofage. Limfocitele mici, denumite i
timocite corticale, sunt numeroase, grupate n grmezi, n jurul celulelor epiteliale. Ele se divid activ, dar
nu se structureaz n noduli limfatici.
n zona medular, celulele epiteliale sunt izolate sau grupate formnd corpusculii lui Hassal
(formaiuni de celule epiteliale care degenereaz, fiind mereu nlocuite cu alte celule similare),
caracteristici timusului. Se consider c au rol fagocitar. Cresc att numeric ct i ca dimensiuni, probabil
datorit contactului cu microorganismele din flora normal, dar i contaminrii cu alte microorganisme.
Medulara mai conine i celule dendritice, macrofage i timocite. Timocitele medulare sunt mult mai
dispersate dect cele din zona cortical. La acest nivel are loc selecia negativ a timocitelor.
Timusul are capacitatea de a elimina prin selecie pozitiv celulele care, odat eliberate n
circulaie, nu ar fi putut produce efectul scontat, deoarece nu ar fi recunoscut structurile non-self i
prin selecie negativ celulele care ar fi dat reacii autoimune.
Populaia limfocitar aflat n proces de multiplicare n timus, este foarte sensibil la aciunea
corticosteroizilor, 95% din limfocite fiind distruse. Restul de 5% din limfocitele cortico-rezistente sunt
cele care, la finalul maturaiei, trec n circulaie. Se pare c iniial are loc distrugerea a 80% dintre
limfocite, 20% ajung la nivel medular i dintre acestea supravieuiesc cele 1-5% limfocite cortico-
rezistente. Timocitele ajunse n zona medular sunt mai rezistente la aciunea cortizolului dect cele din
zona cortical. (Figura nr. 1)
Rolul timusului se manifest local i la distan:
rolul local, const n transformarea limfocitelor nedifereniate n limfocite T mature, cu
achiziia de receptori pentru antigene (TCR). Procesul de multiplicare i difereniere are loc, n principal,
n regiunea cortical. Celulele achiziioneaz progresiv markeri ai limfocitului T adult: molecule CD2,
CD3, CD4, CD8 i TCR. Urmeaz o dubl selecie, pozitiv i negativ. nselecia pozitiv, timocitele
care recunosc antigenele strine fixate pe moleculele MHC pot prolifera (timocitele CD4+ recunosc
moleculele MHC clasa II, timocitele CD8+ recunosc moleculele MHC clasa I), n timp ce acele limfocite
care nu i-au dezvoltat receptori pentru antigene sunt distruse. n selecia negativ, timocitele care
recunosc structurile self sunt distruse, eliminndu-se astfel timocitele puternic autoreactive, care ar
conduce la apariia unor fenomene autoimune imediat dup natere. n timus are loc multiplicarea,
diferenierea i selecia limfocitelor T. Tot la nivel timic are loc producerea celulelor de control, cu rol
n prevenirea bolilor autoimune (experienele realizate prin nlocuirea limfocitelor proprii cu limfocite de
la persoane sntoase a dus, pentru un timp, la dispariia semnelor de boal, dovedind astfel existena
acestor celule timice). (Figura nr. 2)
127
 rolul la distan se realizeaz prin factorii timici peptidici umorali (timostimulina,
timopoietinele, timozinele, factorul umoral timic etc). Aceti factori au funcii diverse, unii dintre ei
influennd diferenierea limfocitelor T n ariile timodependente din organele limfoide periferice.
Acioneaz att la nivelul timusului ct i la distan. Cteva informaii despre factorii timici:
Timozina are efecte asupra limfocitelor T, stimulndu-le activitatea citotoxic i crescnd sinteza de
IL-6. In vivo, stimuleaz LH i GnRH, iar in vitro Prolactina i GH.
Timostimulina necesit Zn pentru a aciona. Are efect asupra dezvoltrii protimocitelor n MOH.
Factorul umoral timic induce producerea de IL-2 (are potenial antiviral).
Timopoietina intervine n procesul de difereniere a limfocitelor T.
10. 2. 2. Mduva osoas hematogen la mamifere
La mamifere, se menine divizarea funcional n limfocite T i B, dar nu exist bursa lui Fabritzius.
Transformarea celulei stem n limfocit B matur are loc n mduva osoas hematogen (bone marrow,
LB). La copii, rolul de organ limfoid primar este asigurat att de mduva din oasele late ct i din oasele
lungi; ulterior, mduva de la nivelul oaselor lungi este nlocuit cu esut adipos, care mai trziu se
fibrozeaz, iar mduva activ rmne la nivelul oaselor late (stern, coxal, coaste, vertebre). Cazurile cu
deficit imunitar selectiv pentru limfocite B (ex. maladia Bruton), confirm existena unei autonomii a
acestei populaii. Transplantul de mduv osoas hematogenrestaureaz imunitatea umoral, ducnd
la dispariia perturbrilor.
Dintre funciile mduvei osoase hematogen n imunitate amintim:
1. meninerea unui procent de celule stem cu difereniere spre linia limfocitar i primele stadii ale
seriei T i B;
2. maturarea i diferenierea complet a limfocitelor B n celule B mature, apte s colonizeze
organele limfoide secundare.
La nivelul mduvei exist mai multe tipuri de celule: celule cap de serie i celule tinere care deriv
din acestea, celule din seria granulocitar, celule din seria megakariocitar, celule din seria eritrocitar,
celule din seria monocito-macrofagic, celulele din seria limfoid (dar nu exist LT, ci doar protimocite,
limfocite T nedifereniate).

10. 3. Organele limfoide secundare

Dezvoltarea organelor limfoide secundare, numite i periferice sau efectoare, este tardiv fa de
cea a organelor limfoide primare, atingnd dezvoltarea deplin numai dup stimularea antigenic.
Amintim ca exemple de organe limfoide secundare: ganglionii limfatici, splina i organele limfoide
ataate sistemului digestiv (apendice, amigdale, plci Peyer) etc. La nivelul acestor organe se
cantoneaz limfocitele T provenite din timus i limfocitele B provenite din mduva osoas hematogen,
migrate pe calea torentului circulator. n organele limfoide secundare, aceste celule se vor activa n urma
contactului cu antigenele.
n anumite zone ale organelor limfoide secundare, precum cele din ganglionii limfatici sau din splin,
se gsesc grupuri de celule, constituite n special din limfocite B, denumite foliculi sau noduli limfatici.
naintea stimulrii antigenice, aceti foliculi primari sunt n repaus, cu limfocite mici apropiate unele de
altele, determinnd un aspect dens, caracteristic. Aceste limfocite mature sunt denumite naive,
deoarece nu au avut contact cu antigenul. Dup circa 3-6 zile de la stimularea antigenic, foliculii primari

128
se transform n foliculi secundari, cu un centru germinativ clar, nconjurat de o zon mai ntunecat.
n jurul foliculului exist o zon marginal puin vizibil, constituit din limfocite B cu memorie. Foliculul
secundar persist cteva sptmni dup care redevine folicul primar.
Organele limfoide secundare cuprind urmtoarele grupe:
10. 3. 1. Ganglionii limfatici
Ganglionii limfatici (nodulii limfatici) reprezint structuri imune, organizate, situate la interseciile
traseelor limfatice. Au urmtoarele roluri:
colecteaz structurile antigenice care traverseaz teritoriul vaselor limfatice aferente (libere
sau captate de macrofage i/sau de celulele dendritice);
induc un rspuns imun fa de antigenele de tip celular, n regiunea paracortical (dnd
natere la limfocite T specifice) sau fa de antigene de tip umoral, n foliculii limfatici cu limfocite B
active, maturate n mduva osoas hematogeni
stocheaz informaiile imune datorit limfocitelor cu memorie dar au rol i n diseminarea
rspunsului imun prin circulaia limfocitelor pe calea traseelor limfatice eferente, ctre torentul circulator
i ulterior spre alte teritorii ganglionare, splenice, digestive sau respiratorii.
n seciune anatomo-patologic transversal remarcm la exterior o zon cortical (cuprinde n
special limfocite B, instruite la nivel medular, aglomerate sub form de noduli limfatici. n mijlocul
nodulilor se afl centrii germinativi. Foliculii cresc mult n dimensiuni dup infecie, iar ganglionii limfatici
devin palpabili i dureroi.
Sub zona cortical se afl zona paracortical (cuprinde n special limfocite T). n mijloc se
afl zona medular, n care se gsesc att limfocite B ct i limfocite T. n ganglionii limfatici se mai
gsesc macrofage, celule dendritice etc. (Figura nr. 2)
10. 3. 2. Splina
Splina este cel mai mare organ limfoid secundar, avnd ns i alte funcii:
joac rolul unui filtru care n mod nespecific ndeprteaz/elimin complexele antigen-
anticorp circulante, diferite microorganisme, eritrocite parazitate (ex. cu Plasmodium spp., Babesia
microti);
are o eficien remarcabil n ndeprtarea/eliminarea microorganismelor slab opsonizate
precum i celor capsulate (ex. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria
meningitidis, Capnocytophaga spp.);
eliminarea hematiilor degradate, mbtrnite;
reglarea volumului sngelui etc.
Pe seciune, splina are o culoare roie, cu formaiuni albe diseminate, numite corpusculii Malpighi
(foliculi splenici).
Splina este compus din dou tipuri de esuturi: pulpa roie implicat n distrugerea hematiilor i
pulpa alb, corespunztoare esutului limfoid. Aceasta din urm este organizat sub forma unor grupri
de limfocite T dispuse n imediata vecintate a arteriolelor (manoane de limfocite T - teaca limfatic
periarterial), iar spre periferia acestora se gsesc cordoane de limfocite B (zona marginal). Se
consider c zona bogat n limfocite T este zona timo-dependent, n timp ce zona cu limfocite B
este zona medulo-dependent.
Vascularizaia splinei are o serie de particulariti. Artera splenic intr prin hilul splenic iar
ramificaiile sale, arterele trabeculare, urmeaz cloazoanele conjunctive. Din aceste artere se nasc
129
ramificaii, arterele centrale nconjurate de manoane de limfocite T, vase care asigur irigaia foliculilor
limfatici i artere penicilate care intr direct n contact cu sinusurile venoase ale pulpei roii. Din arteriole
se nasc capilarele, apoi venulele postcapilare situate n zona sinusului marginal. (Figura nr. 3)
la nivelul zonei marginale are loc captarea antigenelor de ctre celulele reticulare. Dup 24 de ore,
antigenul se regsete la nivelul centrului germinativ al foliculului sau n zona timo-dependent.
La periferia foliculilor splenici se gsesc plasmocite. La acest nivel are loc sintez de anticorpi (n
special dup stimuli antigenici solubili, venii pe calea torentului circulator). Dup sintez, moleculele
de anticorpi sunt antrenate sanguin i pot ajunge n tot organismul. Splina reprezint un organ n care
are loc sinteza anticorpilor de tip IgM i diferenierea spre LB cu memorie n cadrul RI primar.
Splina are i rol n sinteza unei enzime care desprinde tuftsina (tetrapeptid rezultat din clivarea
enzimatic a poriunii Fc din molecula de IgG) de pe molecula de IgG (tuftsina la rndul ei are rol n
creterea funciei fagocitare a PMN i n chemotactism).
Hipofuncia splenic i n special splenectomia favorizeaz apariia unor infecii grave, inclusiv
sepsis, cu microorganisme capsulate i microorganisme care paraziteaz eritrocitele. Este necesar
aplicarea unei strategii de prevenire a infeciilor, incluznd vaccinarea i uneori profilaxia cu antibiotice i
chimioterapice.
10. 3. 3. Sistemul limfoid asociat mucoaselor (MALT - mucous associated lymphoid tissue)
Cile respiratorii, tractul digestiv i cel uro-genital sunt nconjurate pe toat lungimea lor de esut
limfoid difuz (sau nodular), bogat n limfocite B i plasmocite care secret sIgA. Datorit particularitilor
funcionale, MALT se subdivide n:
Sistemul imunitar nazo-faringian (NALT - nasopharynx associated lymphoid tissue) reprezentat
de inelul lui Waldeyer cu diferitele amigdale (palatine, faringian, linguale) i structuri adenoide.
Amigdalele sunt constituite din foliculi limfoizi agregai i esut limfoid difuz n strns asociere cu
epiteliul faringian. Amigdalele sunt lipsite de vase limfatice, la fel ca i splina. Amigdalele au un rol
protector important n regiunea esofagian, faringian i a arborelui traheobronic, constituind un prim
obstacol mpotriva infeciilor. Cu toate c dup amigdalectomie nu rezult infecii severe, decizia privind
aceast operaie trebuie luat numai dup o analiz critic, punnd n balan att beneficiile ct i
posibilele urmri negative. Structurile adenoide se inflameaz frecvent n timpul copilriei (dup diferitele
i frecventele infecii respiratorii) i deseori, crescnd n dimensiuni, trebuie extirpate;
Sistemul imunitar asociat tubului digestiv (GALT - gut associated lymphoid tissue) cuprinde
plcile Peyer i formaiunile limfoide ale apendicelui (secret IgA), limfocitele intra-epiteliale i limfocitele
sub-epiteliale. Plcile Peyer reprezint aglomerri de celule limfoide (la nivelul jejunului, duodenului i
ileonului). Dup infecii bacteriene se mresc i se pot uni n adevrate cordoane limfoide. Nu au vase
limfatice proprii;
Sistemul imunitar asociat arborelui bronic (BALT - bronchus associated lymphoid tissue);
Sistemul imunitar asociat cilor uro-genitale, prezent n special la nivelul vaginului;
Sistemul imunitar asociat glandelor mamare (mammary associated lymphoid tissue).
Laptele matern conine IgA secretorie (sIgA) cu rol protector pentru noul nscut fa de infeciile
digestive. IgA nu poate trece prin bariera hemato-placentar, dar sIgA poate fi primit n timpul alptrii,
asigurnd protecia nou-nscutului i sugarului fa de o serie de patogeni, n primele luni de via.
n organele limfoide secundare, distribuia limfocitelor i a celorlalte celule imune este controlat de
citokine i chemokine. Membrii familiei TNF (tumour necrosis factors) (citokine implicate n reacii
130
inflamatorii) au un rol deosebit de important n dezvoltarea normal a organelor limfoide. Celulele imune
au receptori pentru aceti mediatori, acest lucru fiind demonstrat pe cobai la care s-au distrus o serie de
receptori pentru a se pune n eviden care este rolul lor.
Molecula MIP-3 face parte din categoria chemokinelor pentru care limfocitele T prezint receptori.
Datorit acestei substane, limfocitele T se localizeaz cu strictee n zonele timodependente. Receptorul
pentru MIP-3 se numete CCR7, iar la cobaii la care receptorii CCR7 au fost distrui s-a observat
absena marcat a zonelor timodependente i un rspuns imun primar extrem de slab. Celulele
dendritice interdigitate produc chemokina MIP-3 i pentru c sunt prezente n zonele timodependente,
atrag acolo limfocite T mature. Receptorul CCR7 este prezent n proporie mic i la nivelul limfocitelor B,
lucru care explic migrarea acestora prin zonele timodependente ctre foliculii limfatici.

10. 4. Povestire adevrat

Apendicele vermiform, o prelungire a cecumului, reprezint un organ ce aparine GALT (Gut
Associated Lymphoid Tissue). Rolul GALT este de a interveni n aprarea mucoasei tractului digestiv,
avnd n alctuire esut limfoid abundent organizat n structuri specializate (amigdale, apendice, plci
Peyer) sau distribuit difuz n submucoasa peretelui tubului digestiv.
La scurt timp dup natere, apendicele, fiind un segment al intestinului gros, devine colonizat de
flora enteric ce populeaz cecumul i colonul. Este presupus ideea c un contact ndelungat al
esutului limfoid din componena apendicelui cu flora comensal a intestinului, contribuie la meninerea
toleranei imune fa de populaiile bacteriene. Aadar, funcia apendicelui difer de cea a plcilor Peyer
sau a amigdalelor prin faptul c nu apr organismul de microorganisme poteniat patogene nou-
ptrunse n organism, ci favorizeaz desfurarea relaiei simbiotice ntre gazd i germenii saprofii.
Inflamarea apendicelui (apendicit) este o afeciune frecvent ntlnit n seciile de chirurgie, iar
apendicectomia a devenit o procedur de rutin, avnd puine riscuri (n general datorate efectelor
anesteziei). Studii recente afirm c apendicectomia (desfurat n cazul unei apendicite acute i nu
atunci cnd nu exist de fapt aceast afeciune) are efecte benefice n scderea incidenei dezvoltrii
colitei ulcerative. S-a constatat c la pacienii suferinzi de apendicit la vrste tinere care au fost supui
operaiei, a sczut riscul de apariie a colitei ulcerative cu pn la dou treimi. Se pare c efectul este
dat de o stimulare a limfocitelor T supresoare ce survine n urma procedurii chirurgicale. ns
apendicectomia nu reprezint o soluie n cazul celor la care boala s-a instalat deja.
Colita ulcerativ este o boal inflamatorie a intestinului caracterizat prin apariia ulceraiilor n
peretele colonului, diaree cu snge i crampe abdominale. Cauzele instalrii bolii sunt multiple, de natur
genetic, cauz autoimun, alimentaie necorespunztoare. Un parcurs de 10 ani netratat poate
degenera n cancer de colon sau cancer rectal.
Chiar dac apendicectomiile au devenit floare la ureche pentru muli medici chirurgi iar pacienii nu
se tem de o operaie uoar, este de reinut faptul c diagnosticul trebuie instaurat corect de ctre
medic care adesea uit c durerea la nivelul zonei inghinale drepte nu este semnul patognomonic pentru
apendicit i nu se mai obosete s mai fac alte teste, realiznd uneori o operaie inutil i netratnd
pn la urm suferina pacientului.

131
10. 5. Verificai-v cunotinele
La ntrebrile urmtoare, alegei un singur rspuns corect.
1. Care este diferena dintre organele limfoide primare i cele secundare?
1. localizarea lor: cele primare au localizare visceral, cele secundare se localizeaz n
mucoase;
2. n organele limfoide primare nu apare rspunsul imun fa de un antigen, pe cnd n cele
secundare da;
3. nu exist diferene ntre cele dou tipuri de organe;
4. organele limfoide secundare sunt sediul formrii i diferenierii limfocitelor, iar organele
limfoide primare sunt destinaiile la care ajung limfocitele mature.

2. Care este organul care pe lng funcia limfoid, are i funcie hematoformatoare n ansamblu?
1. splina;
2. ganglionul limfatic;
3. timusul;
4. mduva osoas hematogen.

3. Ce este fenomenul de selecie a limfocitelor?

1. un mecanism prin care se genereaz un rspuns imun mpotriva unei substane non-self;
2. un proces generalizat ce are loc n toate organele limfoide, avnd ca rezultat limfocite B i
T mature;
3. un fenomen prin care sunt alese limfocitele T cele mai potrivite s intre n circulaia
sanguin (5% din limfocitele T totale);
4. totalitatea reaciilor prin care trece un limfocit B pentru a deveni plasmocit (celul
secretoare de anticorpi).

4. Care dintre aceste roluri i se atribuie splinei?

1. rol n distrugerea hematiilor mbtrnite;
2. rol hematoformator, fiind un organ limfoid primar;
3. rol n aprarea mucoaselor, aparinnd MALT;
4. rol n selecia i maturarea limfocitelor T.

5. Care este afirmaia adevrat?

1. un folicul secundar prezint, din punct de vedere histologic, o zon periferic i un centru
germinativ;
2. plcile Peyer sunt agregate de foliculi limfatici prezente n timus;
3. ganglionii limfatici sunt relee pe calea circulaiei sanguine;
4. n mduva osoas hematogen se matureaz att limfocitele T, ct i limfocitele B.
132
11. Celulele imunitii
11. 1. Celula stem
Celula multipotent, primordial, su, stem, matc, se formeaz la circa 3 sptmni de la
nidaia zigotului, iniial la nivelul peretelui sacului vitelin, ulterior n esutul hematopoietic din ficatul
embrionului. Dup natere, celula stem ar mai putea fi pus n eviden n mduva oaselor late i
lungi (la copii) i n mduva oaselor late (la aduli); un numr foarte mic de celule stem mai pot fi
identificate n circulaie.
Primul derivat al celulei stem este hemocitoblastul (hematopoietic progenitor), care seamn
foarte mult cu celula stem dar deine probabil un semnal de orientare ctre mduva roie
hematogen sau ctre timus. Exist i un alt derivat, limfoblastul (lymphoid progenitor).
Celula stem se afl la originea tuturor liniilor hematopoietice. n funcie de gradul de potenialitate
exist celule stem totipotente (CFU-LM), pluripotente, multipotente (CFU-M, GEMM), bipotente,
unipotente (CFU-Eo, CFU-Baso, CFU-Mega). Prezint capacitate de autontreinere (self-renewal) i
genereaz descendeni n lipsa stimulilor antigenici. Rspunde la diferite mecanisme de control
complexe. Din punct de vedere morfologic se aseamn foarte mult cu limfocitul imunocompetent. Este
foarte uor de distrus de ctre radiaii dar nu i de ctre chimioterapice.
Descoperirea metodelor de izolare i cultivare a celulelor stem (1998) a creat o nou speran:
tratamentul cu celule stem ar putea ajuta la vindecarea unor boli grave (considerate astzi ca fiind
incurabile). Celulele stem fiind progenitori nedifereniai se pot divide i dezvolta ntr-o multitudine de
alte tipuri de celule, putnd duce la formare de esuturi i organe. Cercettorii estimeaz c aceste
celule ar putea fi folosite, n viitor, pentru repararea diferitelor structuri distruse sau n suferin, dar
chiar i pentru sinteza de organe. Totui, sunt nc destul de multe probleme tehnice care trebuie
surmontate. (Figura nr.1 Evoluia celulei stem)

11. 2. Celulele implicate n rspunsul

imun
Toate celulele sistemului hematopoietic intervin, n diferite msuri, n imunitate. Aa cum am
menionat anterior, aceste celule acioneaz ca nite adevrai soldai (de ex. LT citotoxice, celulele
NK), care pot avea att o activitatea efectoare ct i de control i retro-control (depindu-i condiia
de simpli ostai).
Limfocitele T i B suntelementele centrale alerspunsului imun specific.
Celulele NK sunt celule fundamentale (alturi de fagocite) n imunitatea nnscut.
Monocitele / macrofagele, neutrofilele, eozinofilele, bazofilele i mastocitele acioneaz n
diferite momente ale rspunsului imun.

133
 Plachetele sanguine intervin n lupta anti-parazitar iar globulele roii particip la eliminarea
complexelor imune.
Celule pot reaciona n mod nespecific, indiferent de natura agentului agresor (ex. granulocitele
PMN, eozinofilele, bazofilele, mastocitele, monocitele, macrofagele, celulele dendritice etc) sau pot
participa la o reacie specific, condiionat de structura moleculelor antigenice, prin intermediul
receptorilor (ex. limfocitele).
Termenul generic de limfocite, include o multitudine de celule distincte, imposibil de difereniat
morfologic (n microscopia obinuit sau chiar i n microscopia electronic).
Pe baza caracterelor morfologice, este totui posibil identificarea a dou tipuri de limfocite:
- limfocitele mici (small lymphocytes), cele mai numeroase (circa 85% din numrul total al
limfocitelor); aici se ncadreaz majoritatea limfocitelor T, limfocitelor B, celulelor dendritice i rarelor
celule stem hematopoietice aflate n circulaie.
- limfocitele mari cu granulaii (large granular lymphocytes), reprezentnd circa 5-15% din
totalul limfocitelor. Dintre acestea amintim celulele NK (ucigae n mod natural / natural killer) i
limfocitele T citotoxice.
Aspectul morfologic nu ne permite s apreciem care este starea de activare celular. Dac folosim
culturi celulare, n prezena unor ageni mitogeni nespecifici [ex. fitohemaglutinin, concavalin A,
lipopolizaharide, lectine cum ar fi PWM (pokeweed mitogen) etc] sau a unor antigene specifice,
limfocitele T sau B aflate anterior n repaus cresc n dimensiuni, prezint modificri la nivelul nucleului
(cromatin fin, citoplasm mai abundent i mai albastr pe frotiu), fiind denumiteimunoblaste.

11. 3. Clasificarea limfocitelor

Clasificarea limfocitelor se realizeaz pe baza:
funciilor i
identificrii markerilor celulari.
Funciile limfocitelor.
S-a demonstrat c pe lng limfocitele B, exist o mare varietate funcional de limfocite T
[ajuttoare (helper, LTh), supresoare, citotoxice sau responsabile de imunitatea celular].
Funcionalitatea limfocitelor este dificil de studiat n practica curent, mai ales c o singur celul poate
avea mai multe funcii.
Una dintre tehnicile de cercetare curent, citometria n flux, utilizeaz anticorpi monoclonali obinui
n urma imunizrii oarecilor cu limfocite umane normale sau patologice. Markerii celulari sunt nregistrai
cu prefixul CD, termen derivat din cluster of differentiation (clas de difereniere), nomenclatur
stabilit n anul 1982. De atunci au fost identificai peste 300 markeri sau sub-markeri CD.
Celulele stem hematopoietice i diferitele celule cu rol n imunitate pot fi mprite n grupe i
subgrupe.
Pentru activarea limfocitelor este nevoie de dou semnale:
unul care provine de la antigen
altul provenit de la moleculele accesorii de pe suprafaa APC (B7/CD80) pentru LT sau de pe
LTh (CD40L) pentru LB.

134
 Limfocitele care sunt stimulate doar de primul semnal devin neresponsive la alte semnale antigenice
i nici nu se activeaz pentru a reaciona fa de primul semnal antigenic.
Etapele activrii limfocitelor:
sinteza de citokine dar i de receptori pentru acestea de ctre limfocitele naive dar mature
proliferarea limfocitar (expansiunea clonal) - n unele infecii numrul LT poate crete de
50.000 ori, iar al LB de 5.000 ori
transformarea limfocitelor naive n limfocite efectoare cu rol n eliminarea antigenului
diferenierea limfocitelor efectoare n limfocite cu memorie.
Aadar, avem de-a face cu trei tipuri de limfocite:
naive mature dar care nu au avut contact cu antigenul; acestea urmeaz s fie distruse n
cazul n care ntr-o perioad de 1-3 luni nu au contact antigenic
efectoare
cu memorie - care vor reaciona mai rapid la a doua stimulare cu acelai antigen.

11. 3. 1. Limfocitele T (LT) (Figura nr. 2

Maturarea limfocitelor)
Limfocitele T sunt majoritare n circulaia sanguin, reprezentnd circa 70% din totalul limfocitelor
[2/3 sunt LT4 (CD4+) i1/3 sunt LT8 (CD8+)]. Limfocitele T sunt localizate la nivelul organelor limfoide
secundare n zone speciale: zona paracortical a ganglionilor, manonul limfoid n jurul arterelor centrale
splenice. Limfocitele T sunt implicate n principal n imunitatea mediat celular. Pe de o parte particip la
eliminarea structurilor strine dar i a structurilor proprii modificate (prin mbtrnire, n urma unei
infecii, cu multiplicare neoplazic) iar pe de alt parte coopereaz cu limfocitele B n rspunsul imun
umoral. De fapt, funciile exercitate de LT sunt mult mai complexe.
Cea mai important funcie a limfocitelor T este inducerea unui rspuns sau a unei reacii imune
specifice la antigene, prin recunoaterea unor peptide antigenice fixate pe moleculele MHC (complex
major de histocompatibilitate). n acest scop pe limfocitul T exist un receptor pentru antigen (TCR),
asociat ntotdeauna cu un complex molecular transductor CD 3.
Linia limfocitar T se matureaz n dou organe: (a) mduv osoas i (b) timus.
Din celula stem hematopoietic multipotent (CD34+, CD38-), prima difereniere conduce la apariia
CFU-L (colony forming unit-lymphocyte) comun limfocitelor T i B (CD34+, CD45RA+, CD10+) din
care rezult protimocitul. Protimocitul prsete mduva roie hematogen i se cantoneaz n corticala
timic.
Maturizarea timocitelor nu a putut fi studiat la om, astfel nct datele se obin prin extrapolarea
informaiilor obinute experimental, la animale de laborator. Protimocitele i apoi timocitele imature se
gsesc n corticala timic (subcapsular), n contact cu celulele epiteliale i cu macrofagele (rare) de la
acest nivel. Aceste celule tinere au o capacitate foarte mare de multiplicare. Se deplaseaz prin cortex
spre jonciunea cortico-medular i vin n contact cu celulele dendritice i cu macrofagele. La acest nivel
are loc o nou multiplicare relativ intens. Este de remarcat faptul c n cursul acestui proces, doar 1-
5% din celulele tinere ajung limfocite T mature. Restul, de cel puin 95% din celule, mor prin apoptoz.
Activarea unui limfocit T specific se face printr-un mecanism dublu: 1. contactul (direct) celul -
celul, cu o celul prezentatoare de antigen (APC); 2. stimularea (indirect) de ctre citokine: IL-1, IL-6,
135
IFN-g i IL-2. Limfocitul produce la rndul su att IL-2 ct i lanul a al receptorului Il-2, contribuind la
activarea altor LT specifice.
LT sunt activate doar de ctre antigenele timodependente (vezi Cap. 16, paragraf 16.1.2.); procesul
se desfoar la distan de locul de ptrundere al antigenului, i anume n organele limfoide secundare
unde o APC i prezint structurile antigenice. Consecina activrii LT este transformarea acestuia n
limfoblast T.
Tipuri de limfocite T
Limfocitele T ajuttoare (T helper, CD4+) (LTh/Th)
Limfocitul Th este un veritabil coordonator, orientnd rspunsul imun (RI) ctre RI celular sau
ctre RI umoral. Exist cinci subtipuri de LTh (Th0, Th1, Th2, Th3 i Th17):
- limfocitele Th0 sunt limfocite tinere (sub influena unor stimuli moleculari, ex. IL-4, IL-
12, se vor transforma n limfocite Th1 sau n limfocite Th2);
- limfocitele Th1 sintetizeaz limfotoxin, IL-2, IFN-, TNF- i TNF-
o au rol foarte important n aprarea anti-viral, i anti-neoplazic (dar i n aprarea anti-fungic
i anti-bacterian),
o sunt implicate mai ales n RIC,
o stimuleaz switch-ul izotipic spre IgG2 i IgG3,
o amplific rolul citotoxic al macrofagelor i stimuleaz proliferarea LTc;
- limfocitele Th2 sintetizeaz IL2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-13;
o au rol mai ales n RIU,
o sunt implicate n reaciile de hipersensibilitate,
o stimuleaz proliferarea LB i secreia de anticorpi;
o sunt stimulate de semnale venite de la bazofile i eozinofile (papaina duce la sinteza de IL-4 de
ctre bazofile care duce la stimularea rspunsului Th2) (1).
- limfocitele Th3 (limfocitele T reglatorii) deprim funcia altor limfocite (CD4+, CD8+, LB,
NK); secret Il-10 (inhib Th1 i Th2, deci RIU i RIC) i TGF- (inhib rspunsul imun); sunt CD4+ i
CD25+;
- relativ recent au fost identificate limfocitele Th17; acestea se gsesc la interfaa dintre
mediul extern i mediul intern (ex. la nivelul tegumentului, de-a lungul tractului gastro-intestinal);
sintetizeaz IL-6, IL-17 i TNF-;
o au rol de protecie la nivelul acestor suprafee,
o studii recente au aratat c sunt implicate n inducerea i exacerbarea autoimunitii i inflamaiei
(datorit IL-17),
o activeaz RIC (importante n RI prin recrutarea neutrofilelor i macrofagelor la locul infeciei),
o sunt n relaie cu LT reglatorii care previn fenomenele inflamatorii i mediaz tolerana imun
(2),
o secreia lor este stimulat de IL-23,
o LTh-17 cu memorie reacioneaza fa de antigenele Candida albicans (3).
Limfocitele T citotoxice (Tc, CD8+)
Se refer n principal la LT CD8+, cu toate c aceast proprietate a fost observat i la unele LT
CD4+, cu urmtoarele diferene:

136
 LTc CD8+ pot liza oricare dintre celulele organismului care exprim molecule HLA I (HLA -
human leukocyte antigen system)
LTc CD4+ i limiteaz funcia la celulele care exprim molecule HLA II.
Au mai multe roluri, de ex. realizeaz supravegherea imunologic prevenind multiplicarea anarhic
a celulelor. Dac de ex. apar antigene tumorale, LTc au capacitatea de a le recunoate, de a se
multiplica/activa i de a le distruge. n aceast supraveghere, LTc sunt ajutate de celulele NK.
Distrugerea antigenelor este indus prin dou mecanisme:
inducerea apoptozei prin intermediul unui receptor al morii celulare, ceea ce duce la
fragmentarea ADN-ului celulei int;
atacul asupra celulei int prin perforine (proteine ce rup membrana plasmatic sau
lizozomal) i granzine(serin proteaze care lizeaz substraturi sau activeaz diverse proteaze)
sintetizate i eliberate de ctre LTc.
LTc au un rol important n aprarea mpotriva celulelor infectate viral. Activitatea lor este
intensificat de IFN-g.
Importana activitii litice a LTc a fost demonstrat att experimental (pe modele animale) ct i la
pacieni care prezentau defecte ale citotoxicitii. Exist sindroame genetice transmise autozomal recesiv
n cadrul crora este afectat citotoxicitatea sau prezentnd mutaii la nivelul genei ce codific informaia
pentru sinteza de perforine. Aceste sindroame au fost asociate cu imposibilitatea controlrii infeciilor
virale, mai ales cu CMV, EBV i HSV (4).
Limfocitele T inductoare ale hipersensibilitii ntrziate
Sunt celule care secret IL-2 i n acelai timp IFN-g, activatoare pentru alte limfocite T, macrofage
i celulele NK.
Limfocitele T supresoare (Ts, CD8+)
Limfocitul T supresor este o celul CD8+, ca i LT citotoxic.
Limfocitele Ts au rol n reglarea rspunsului imun, meninndu-l n limite normale.
n lipsa Ts, orice stimul antigenic ar putea fi urmat de o proliferare anarhic a unei clone de
limfocite (acele limfocite dotate cu receptorul specific pentru respectiva structur antigenic).
n mod normal, ntre populaiile de limfocite Th i Ts exist un echilibru, care se cuantific prin
raportul Th/Ts, raport care trebuie s fie supraunitar. Exemplul cel mai cunoscut n care valoarea
raportului devine subunitar este infecia HIV / SIDA.
O parte dintre limfocitele T nu au funcie efectoare i se transform n LT cu memorie.
Limfocitele T ( T cells)
Limfocitele T sunt sechestrate la nivelul barierelor epiteliale sau la nivelul focarului inflamator i
manifest citotoxicitate fa de diverse inte.
Sunt activate direct de antigen (non-peptide de dimensiuni mici) fr a fi necesar prezentarea n
conjuncie cu MHC.
Reacioneaza fa de extractele mycobacteriene. Sunt stimulate de gruprile fosfat din diveri
compui precum NTP (nucleotid trifosfat din ADN i ARN). Teste efectuate pe animale de laborator care
au fost infectate cu Listeria spp., Leischmania spp., Mycobacterium spp., Plasmodium i Salmonella spp.
au artat un nivel de protecie mediu realizat de aceste limfocite.
Se acumuleaz la nivelul focarului inflamator n boli cu implicare imun precum artrita reumatoid
sau sarcoidoza (cauza nu este cunoscut).
137
 Sunt implicate att n imunitatea nnscut ct i n cea adaptativ, prin
secreia de citokine i chemokine
abilitatea de a ajuta LB s se transforme n limfocite cu memorie.
Limfocitele T NK (NKT cells)
Limfocitele T NKintervin n RIP i produc cantiti crescute de IL-4. mprumut proprieti att de
la LT ct i de la NK.

11. 3. 2. Limfocitele B (LB) (Figura nr. 2

Maturarea limfocitelor)
Limfocitele B reprezint 5% pn la 15% din limfocitele din snge (300 pn la 600 elemente/mm3)
i constituie majoritatea celulelor din foliculii limfatici, ganglioni i splin. Rolul lor esenial este sinteza
anticorpilor, n cursul RIU specific. Au fost denumite astfel deoarece s-a descoperit c la psri LB se
dezvolv n bursa lui Fabricius. La om LB se dezvolt n mduva osoas hematogen (bone marrow).
Limfocitele B provin (la om i la mamifere) din celulele stem hematopoietice (CD34+, CD38-). Toat
linia limfocitar B (celule imature sau mature) are markeri specifici de suprafa CD19 i CD20, utilizai
pentru identificarea celulelor B (ex. n citometria n flux); identificarea prin aceeai metod a markerului
CD10 permite ncadrarea n stadiul de limfocit matur.
Limfocitul B prsete mduva osoas i trece n zonele B din organele limfoide secundare
(ganglioni limfatici, splin etc). LB naiv (virgin) este pregtit pentru a rspunde stimulului antigenic,
dei se gsete n stare de repaus, n ateptarea primei stimulri antigenice. n acest stadiu, LB are
urmtoarele caracteristici:
exprim la nivelul membranei imunoglobuline din clasele IgM i IgD;
exprim receptori pentru interleukinele IL-1 i IL-4;
exprim receptori pentru complement CR1 (CD35) i CR2 (CD21). Ultimul recunoate
fragmentul C3d, component degradat al fragmentului C3 al complementului. Acesta contribuie la
activarea limfocitului B.
exprim receptori pentru anumite lectine (ex. PWM) utilizate in vitro pentru transformarea
limfoblastic a limfocitelor B, dar i receptori pentru endotoxine bacteriene (LPZ).
Transformarea unui LB naiv ntr-un LB activ i apoi n plasmocit necesit intervenia succesiv a
citokinelor (ca ntr-o cascad).
Activarea are loc datorit recunoaterii antigenice dar i datorit secreiei de IL-1 de ctre celula
prezentatoare de antigen (APC) i respectiv secreiei de IL-4 de ctre Th2. Limfocitul B activ exprim
receptori pentru alte interleukine, n special IL-5 i IL-6 i lanul a al IL-2. LB se va divide i va da
natere la numeroase celule identice n foliculul limfoid secundar.
Limfocitul B se difereniaz progresiv ntr-un limfoblast sau imunoblast care secret IgM. Sub
aciunea diferitelor citokine are loc comutarea izotipic (isotypic switch) de la IgM la IgG, IgA sau IgE; n
urma acestei comutri plasmocitul va secreta IgG, IgA sau IgE. De exemplu, sub aciunea IL-4 are loc
comutarea izotipic a IgM n IgG sau IgE iar sub aciunea IL-5 n IgA.
Exist i limfocite B active care nu se transform n plasmocite ci persist sub form de limfocite B
cu memorie, cu o durat de via lung (asigurnd spre exemplu protecia fa de o nou mbolnvire,
de ex. dup scarlatin/infecie cu streptococul piogen de grup A, lizogenizat).
138
 Limfocitul B are urmtoarele funcii: 1. Prezentarea antigenelor ctre LT; 2. Sinteza
imunoglobulinelor (anticorpilor). n cazul antigenelor timo-dependente, are loc trecerea de la rspunsul
primar cu secreie predominent de IgM, la un rspuns secundar cu predominena IgG sau mai rar a IgA
sau IgE. n cazul antigenelor timo-independente, se menine sinteza anticorpilor din clasa IgM.
Limfoblastul (lymphoid progenitor) d natere la trei linii celulare (LT, LB i NK). Exist o gen
(Pax5) care este esenial pentru maturarea LB (5).

11. 3. 3. Celulele NK (Natural killer

cells)
Numele de celule NK a fost dat acestei populaii celulare datorit puterii lor citotoxice spontane, fr
a avea nevoie de un stimul imun sau de prezena MHC (complexul major de histocompatibilitate).
Numite iniial celule de clasa a III-a (nefiind LB sau LT), ulterior celule nule (pentru c pe suprafaa lor
nu fuseser, nc, pui n eviden receptori), n final au fost numite celule NK (ucigae n mod nativ,
natural killer).Fac parte dintre limfocitele mari cu granulaii (large granular lymphocytes).
Se gsesc n mduva osoas hematogen, splin i n sngele periferic.
Celulele NK reprezint o linie primordial de aprare a organismului (imunitatea nnscut), pe care
l ajut s elimine celulele modificate datorit unor infecii, sau celulele modificate neoplazic, n special n
neoplazii hematologice (ex. leucemie).
Spre deosebire de limfocitele Tc
celulele NK nu au TCR (au ns, de ex., receptori pentru molecule de IgG),
n cazul celulelor NK nu exist rspuns imun secundar (de memorie).

11. 4. Celulele prezentatoare de antigen

(antigen presenting cells)
Capacitatea de a prezenta antigene limfocitelor Th, iar prin aceasta de a induce un RI specific, este
asigurat de dou categorii de celule prezentatoare de antigen (APC):
- celulele profesionale / specializate
celulele dendritice,
monocitele / macrofagele i
limfocitele B;
- celulele ocazionale (ndeplinesc funcia doar n anumite condiii de activare celular)
neutrofilele,
celulele endoteliale i
celulele epiteliale.
Celulele prezentatoare de antigen (APC) au urmtoarele funcii (Figura nr. 3):
recunosc antigenele T dependente prin receptorii membranari, le endociteaz i prelucreaz,
transport antigenele native de la esuturi la organele limfoide secundare,
prezint antigenele native LT urmnd selecia clonei de limfocite specifice acelui antigen,
activeaz fie LTc fie LTh.

139
 Celulele dendritice se gsesc n aproape toate esuturile organismului, incluznd sngele i
organele limfoide. La nivelul esuturilor periferice formeaz o reea care se extinde i n spaiile dintre
celulele parenchimatoase astfel nct pot detecta orice microorganism aflat n acea zon. Celulele
dendritice posed dou sisteme de supraveghere imunologic:
macropinocitoz (n fiecare or inger echivalentul volumului lor; nu ateapt pasiv apariia
antigenului care s le stimuleze),
au pe membran mai multe tipuri de receptori pentru mai multe tipuri de particule.
Sunt clasificate, n funcie de distribuia n organism i de particularitile fenotipice, n trei mari
clase i ase tipuri:
a). Celule dendritice tisulare
celule Langerhans CDL, care la nivel cutanat formeaz un strat continuu ntre derm i
epiderm (dar le gsim i la nivelul tubului digestiv i organelor genitale),
celule interstiiale - CDI, care se gsesc n interstiiul esuturilor;
b). Celule dendritice limfoide (din organele limfoide secundare)
celule interdigitate - CDID, n ariile T dependente din organele limfoide secundare,
celule foliculare - CDF, n ariile B dependente din organele limfoide secundare;
c). Celule dendritice circulatorii
celule sanguine - CDS, n vasele sanguine, aflate n tranzit,
celule limfatice, vluroase - CDV, n vasele limfatice, aflate n tranzit.
Toate celulele dendritice au origine medular, provenind din aceeai entitate celular - CDS (o parte
dintre CDS ptrund n esutul cutanat i mucoase, iar alt parte n interstiiu). Pot s ndeplineasc
funcia de APC deoarece prezint receptori de tip CR, FcR i sintetizeaz molecule MHC II (cu excepia
CDF).
Aadar, celulele dendritice sunt eliberate n circulaie din mduva osoas hematogen i se
transform n CDS. De aici pot urma dou ci:
n esutul cutanat se transform n CDL (capteaz antigenele opsonizate), apoi iau calea
vaselor limfatice transformndu-se n CDV, ajung la nivelul organelor limfoide secundare unde se
transform n CDID care prezint pe membrana epitopi n conjuncie cu MHC II.
n interstiiu se transform n CDI, apoi fie iau calea vaselor limfatice (i urmeaz drumul de
mai sus), fie trec n circulaie, se transform din nou n CDS i ajung n splin unde fie
o ajung periarteriolar (zona cu LT) i se transform n CDF care reprezint filtre pentru antigenele
solubile,
o ajung n jurul zonei periarteriolare (zona cu LB) i se transform n CDID.
Subliniem c este vorba despre aceeai celul dendritic, n circulaie prin organism; n funcie de
locul n care ajunge are alte caracteristici structurale i funcionale.
Celulele dendritice tipice (CDL, CDI, CDID) au form neregulat, cu prelungiri numeroase, lungi i
efilate (de unde vine i denumirea lor). n citoplasma celulelor dendritice se gsesc numeroase
mitocondrii. CDF nu au att de multe prelungiri i se dispun n grmezi. CDS au aspect rotund ovalar iar
CDL sunt celule vluroase.
Au rol important n maturizarea precursorilor LT.
Induc tolerana LT, eliminnd LT autoreactive (cele care la nivel timic au interacionat cu MHC i ar
putea s reacioneze la fel de puternic i cu celulele somatice normale din organismul uman i s
140
genereze autoimunitatea). Astfel, CD elimina LT care au scpat seleciei negative (vezi Cap. 10, paragraf
10.2.1.).
Se pare c aceste celule intervin n declanarea RI naintea macrofagelor.
Monocitele / macrofagele pot fagocita exo-antigenele ntr-o vacuol numit endozom primar.
Fuziunea endozomilor secundari cu lizozomii permite degradarea antigenelor n peptide imunogenice.
Moleculele MHC II, produse la nivelul reticulului endoplasmic, pot ncrca aceste peptide. Fago-
lizozomii fuzioneaz cu membrana plasmatic i astfel, peptidul de pe MHC II se exprim la suprafaa
extern a macrofagelor.
Macrofagele reprezint APC majoritare n organism, ns nu toate pot ndeplini funcia de APC,
respectiv:
cele care nu au capacitatea s funcioneze ca APC vor rmne implicate n rspunsul
inflamator,
celelalte vor funciona ca APC n cinci etape
1. captarea Ag (proces imunologic nespecific, mediat de receptori);
2. endocitarea Ag captate (realizat doar de ctre macrofagele activate metabolic);
3. prelucrarea Ag native captate (are loc la nivel lizozomal iar la finalul ei, rmne un epitop,
format dintr-o hapten cu specificitate maxim i o protein carrier);
4. conservarea epitopilor n anumite sectoare subcelulare (n acest fel este asigurat
autontreinerea RI n timp);
5. prezentarea epitopilor pe membrana APC, cuplai n permanen cu molecule MHC. Sistemul
MM exprim molecule MHC II, mai ales dup activarea prin interferonul gamma (IFN-g). Dup contactul
cu limfocitul T, macrofagele secret IL-1 i IL-6 i TNF-a; TNF-a activeaz RI i procesul inflamator local.
Limfocitele B pot funciona ca APC profesionale numai n condiii de activare metabolic. Au
capacitatea de a recunoate epitopii conformaionali ai antigenelor i de a-i prezenta limfocitelor T (de
peste 30 de ani a fost dovedit faptul c RI la antigenele timo-dependente necesit cooperarea LB-LT).
Prezint pe suprafaa lor receptori de tip CR i FcR i pot sintetiza molecule MHC II.
LB recunosc i prezint numai Ag solubile. Exist studii care afirm faptul c LB au o mai mare
eficien n procesul de prezentare al antigenelor n comparaie cu macrofagele.
LB naive dar mature (nc nu au avut contact cu antigenul, dar au fost maturate n mduva
osoas hematogen) sunt stimulate de antigen. Ag este captat prin intermediul BCR (receptor pentru
antigen de pe LB). LB capteaz antigenul, l proceseaz, prezint apoi epitopii n complex cu molecule
MHC II spre LTh CD4+. Acesta din urm trimite semnale ctre alte LB prin citokine i molecule de
suprafa iar LB ncep s prolifereze, se transform n limfoblaste B, apoi n plasmocite care vor secreta
anticorpi.

11. 5. Sistemul mononuclear fagocitar

(sistemul MM)
Monocitele / macrofagele reprezint o linie celular cu funcie important n imunologie, prin
intervenia lor n imunitatea natural, n prezentarea antigenic i n reacia imun specific. Principalele
funcii ale sistemului MM sunt reprezentate de:
recunoaterea structurilor strine (non-self) sau modificate,
141
 fagocitarea, prelucrarea i prezentarea acestora (n context MHC),
citotoxicitate, citostatism,
secreie a diferitelor molecule (ex. IL-1, TNF-) i
reglarea reaciilor n cadrul rspunsului imun.
Macrofagele, alturi de celulele dendritice i celulele epiteliale, formeaz sistemul reticulo-histiocitar
(SRH).
Macrofagele pot fi observate n toate esuturile. Se formeaz n mduva osoas hematogen, dintr-
un precursor comun monoblast-mieloblast i cnd devin mature poart numele de monocite. n acest
stadiu, moleculele MHC II fie nu exist fie sunt slab exprimate, ca semn al unui status funcional redus
(devin foarte bine reprezentate dup stimulare).
Monocitele circul n snge 6-8 ore, dup care migreaz n esuturi unde iau nume diferite i
ndeplinesc funcii diferite: histiocite n esutul conjunctiv; celule gliale (microglii) n esutul nervos;
osteoclaste; macrofage alveolare pulmonare; celule Kuppfer n ficat; macrofage splenice; macrofage
peritubulare n rinichi; macrofage ganglionare, n mduva osoas i timus (macrofagele din aceste
organe nu trebuie confundate cu celulele dendritice, care pot avea, la rndul lor, o capacitate fagocitar
fa de limfocitele n apoptoz).
Monocitele / macrofagele prezintreceptori pentru carbohidrai, receptori pentru M-CSF, receptori
pentru imunoglobuline i complement.
n cadrul procesului de recunoatere, fagocitare i prelucrare a structurilor strine sau a structurilor
proprii modificate, spre deosebire de PMN care distrug complet structurile fagocitate, sistemul MM
produce un anumit grad de distrugere, cu conservarea gruprilor specifice, necesare stimulrii
rspunsului imun.
Citotoxicitatea exercitat de macrofage poate fi
direct (n cursul procesului de fagocitoz),
n urma contactului cu membrana celulei int sau
prin citotoxicitate mediat celular, dependent de anticorpi (ADCC) (n acest caz, anticorpii se
fixeaz cu captul Fab pe epitopii celulei int i cu fragmentul Fc de macrofag).
Macrofagul produce substane litice cu care perforeaz membrana celulei int (asemntor cu
aciunea ADCC a celulelor NK).
Macrofagele secret un numr foarte mare de substane:
cea mai mare parte a factorilor sistemului complement,
enzime proteolitice (ex. colagenaze, serinproteaze, hidrolaze),
proteine cu rol n adeziunea celular (ex. fibronectin),
factori de coagulare,
interleukine (IL-1, IL-6, TNF-a, factorul de cretere al trombocitelor/fibroblastelor, factorul de
stimulare al coloniilor de granulocite/granulocite-macrofage, endorfine etc) etc.
Etapele fagocitozei (Schema nr. 1):
1. Migrarea macrofagelor la locul infeciei,
2. Aderarea macrofagelor la celula int,
3. Ingestia celulei int,
4. Formarea fagolizozomului,
5. Inactivarea intracelular a celulei int,
142
 6. Digestia intracelulara a celulei int.
Iat cteva studii interesante legate de funciile macrofagelor i modul n care acestea
interacioneaz cu diferitele microorganisme.
Lipoarabinomananul (LAM) este considerat unul din factorii de virulen ai Mycobacterium
tuberculosis. S-a demonstrat c LAM este incorporat n plutele lipidice din interiorul membranei
macrofagelor prin intermediul glicozil-fosfatidil-inozitolui ducnd la reducerea maturrii fagozomilor i
protejnd astfel celula fagocitat (6).
Toxina pertusis (TP) produs de Bordetella pertussis este implicat n tusea convulsiv. S-a studiat
interrelaia dintre TP i macrofagele alveolare n cursul procesului infecios. La un lot de oricei s-au
eliminat macrofagele alveolare ceea ce a condus la intensificarea manifestrilor procesului infecios, cu
toate c imediat s-a produs un influx de neutrofile la locul infeciei. Mai mult dect att, lipsa
macrofagelor a dus la declanarea procesului infecios chiar i cu tulpini care erau deficitare n sinteza TP
(7).
Endocardita poate fi cauzat de streptococii orali. Mecanismul nu este complet elucidat, dar se pare
c monocitele au un rol important. Dei celulele monucleare din sngele periferic sintetizeaz titruri
crescute de IL-12, monocitele tind s dispar. Acest lucru scoate n eviden faptul c monocitele
infectate streptococic se transform n celule dendritice secretoare de IL-12 i nu n macrofage. Celule
sanguine mononucleare periferice de la subieci sntoi au fost infectate cu ase tulpini de streptococi
orali. S-a observat c monocitele stimulate de aceste antigene exprim fenotipul i funcia celulelor
dendritice (8).
Mai multe studii au artat c M. leprae activeaz puine macrofage i celule dendritice. S-a
demonstrat c la nivelul monocitelor naive M. leprae induce niveluri crescute de citokine ce inhib
monocitele. M. leprae este implicat att ntr-o stimulare ct i ntr-o inhibare a monocitelor (9).

11. 6. Alte celule implicate n rspunsul

imun
Neutrofilele
Sunt cele mai abundente granulocite din circulaia periferic.
Neutrofilele intervin n:
imunitatea natural prin fagocitoz i
imunitatea specific, datorit receptorilor proprii pentru imunoglobuline i complement, n
colaborare cu limfocitele i alte APC.
Principalii factori care atrag PMN la nivelul focarului infecios sunt:
complexele Ag-Ac,
subcomponenta C5a a sistemului complement,
derivaii acidului arahidonic (ex. leucotriena B4).
Dup fagocitare, PMN utilizeaz pentru degradarea structurilor strine diferite enzime precum:
lizozim, proteinaze neutre (ex. elastaze), hidrolaze acide (ex. glicerofosfataze). Sunt generai i radicali
activi de oxigen.
S-a studiat relaia ntre neutrofile i macrofage n cadrul infeciei cu Mycobacterium
tuberculosis. Dup infectarea experimental a cobailor, neutrofilele au fagocitat microbul i au secretat
143
IL-8 i TNF- (cu rol activator asupra macrofagelor). Neutrofilele i macrofagele au fost prelevate i
cultivate mpreun i separat, apoi infectate. IL-8 a fost detectat la nivele mult crescute n culturile care
conineau att macrofage ct i neutrofile n comparaie cu situaia n care culturile conineau separat
macrofage, respectiv neutrofile. S-au folosit mai multe tehnici de cultivare i s-a ajuns la concluzia c i
TNF- este la un nivel mai nalt n culturile ce conineau ambele tipuri de celule. Ulterior, cultura a fost
tratat cu anticorpi policlonali anti TNF- iar rspunsul macrofagelor la stimularea neutrofilelor infectate
a fost complet anulat. Acest studiu demonstreaz c TNF- produs de neutrofilele infectate ar putea fi
responsabil de activarea macrofagelor alveolare (10).
Eozinofilele
Eozinofilele reprezint n mod normal ntre 1% i 3-5% din leucocitele sanguine. Procentul
eozinofilelor crete n alergii sau n infeciile parazitare.
Funcia lor fagocitar, prin receptorii de IgG i IgE i mecanismul ADCC, este relativ limitat. Totui,
eozinofilele pot fagocita fungi, complexe Ag-Ac, bacterii. Granulele lor conin produi toxici pentru diferii
parazii.
Pe de alt parte, eozinofilele produc histaminaz i arilsulfataz care inactiveaz histamina i
respectiv leucotrienele produse de mastocite. Prin aceti factori se reduce rspunsul inflamator i
migrarea leucocitelor n focarul infecios.
Mai multe studii au demonstrat rolul eozinofilelor n cadrul imunitii nnscute i adaptative
ndreptate mpotriva infeciilor cu parazii. Nu a fost dovedit c eozinofilele ar iniia rspunsul imun fa
de parazii. Plecnd de la ipoteza c eozinofilele ar putea fi celule prezentatoare de antigen n infeciile
parazitare, eozinofilele au fost expuse la un anumit parazit i s-a examinat expresia diferiilor markeri de
suprafa implicai n activarea celular. S-a remarcat o cretere de 6 ori a CD69 i MHC II, de 4 ori a
CD86 (molecula costimulatoare pentru LT). Abilitatea eozinofilelor de a prezenta antigenul a fost
explorat i prin cultivarea lor mpreun cu LTCD4+. Eozinofilele au avut capacitatea de a transforma LT
naive n LTh2 productoare de IL-5 (11).
Bazofilele i mastocitele
Conin granule metacromatice i receptori pentru IgE. Au rol n reacia de hipersensibilitate mediat
umoral (tip I). Principalul mediator n declanarea HS de tip I este histamina.
Ambele sunt implicate n aprarea anti-parazitar.
Mastocitele nu se gsesc n cantitate mare n snge, dar sunt ntlnite la nivelul esuturilor
conjunctive n apropierea vaselor sanguine i limfatice, aproape de sau n interiorul nervilor i sub
epiteliile organelor care vin n contact cu mediul extern (plmn, intestin, piele).
Bazofilele se difereniaz i matureaz n mduva osoas hematogen, apoi circul prin snge.
Att bazofilele ct i mastocitele secret citokine dar spre deosebire de mastocite, bazofilele secret i
IL-4. A fost studiat un eventual rol n diferenierea limfocitelor helper spre linia Th2 (proces care necesit
IL-4) (12).
A fost demonstrat prezena bazofilelor n ganglionii limfatici, n apropierea LT ca i faptul c
secreia de IL-4 poate fi declanat de un stimul independent de IgE (13).
Mastocitoza (Figura nr. 4) - Mastocitoza) este o boal n care apare hiperplazia mastocitelor cu
exces de mediatori la nivelul pielii, tractului gastrointestinal, mduvei osoase hematogene, ficatului,
splinei i ganglionilor limfatici. Incidena bolii este de 3-7/1.000.000 locuitori. Poate aprea la orice

144
vrst (valorile cele mai mari sunt nregistrate n primii doi ani de via i n decada a treia i a patra). Se
datoreaz mutaiei genei ce activeaz factorul de cretere pentru mastocite.
Plachetele
Plachetele au un rol accesoriu n reacia imun. Ele conin serotonin i exprim receptori pentru
IgG i IgE. Plachetele ader la endoteliul vascular, se agreg i elibereaz substane care cresc
permeabilitatea capilar i activeaz sistemul complement. Datorit Ig fixate pe membrana lor,
plachetele pot adera la parazii i pot elibera radicali liberi ai oxigenului cu efect toxic pentru acetia.
Globulele roii
Alturi de rolul principal de a transporta oxigenul la esuturi i bioxidul de carbon la plmni,
globulele roii dein receptori pentru sistemul complement, faciliteaz transportul complexelor imune din
snge la celulele Kuppfer din ficat, prin fixarea lor pe receptorii pentru complement.

11. 7. Evaluarea cunotinelor

1. Una din urmtoarele afirmaii legate de celula stem este adevrat:
A. Se formeaz la circa 3 luni de la nidaia zigotului;
B. D natere hemocitoblastului i limfoblastului;
C. Poate fi gsit n mduva spinal;
D. Se afl la originea unor linii hematopoietice.
2. Legat de limfocite, o afirmaie este fals:
A. LT sunt majoritare n snge;
B. LT se gsesc n paracorticala ganglionilor i manonul limfoid din jurul arterelor centrale
splenice;
C. LT induc o reacie specific antigenic;
D. LB au rol esenial n sinteza anticorpilor n cursul RIC specific.
3. LTh:
A. LTh1 stimuleaz switch-ul izotipic spre IgM;
B. LTh0 sunt limfocite tinere care dau natere celorlalte tipuri de limfocite;
C. LTh2 sunt implicate n aprarea antineoplazic;
D. LTh17 duc la reacii de hipersensibilitate;
E. LTh0 genereaz inflamaie tisular.
4. Una din urmtoarele celule nu este APC:
A. Celula Langerhans;
B. Celula dendritic;
C. Monocitul/macrofagul;
D. LT
5. Eozinofilele:
A. Procentul lor crete n alergii sau infecii parazitare;
B. Sunt majoritare n infeciile bacteriene;
C. n mod normal reprezint 50% din leucocitele sanguine;
D. Pot duce la o boal numit mastocitoz.

145
12. Complexul major de
histocompatibilitate
12. 1. Definiie i istoric
Complexul major de histocompatibilitate (MHC) uman, sau sistemul HLA, corespunde unor
moleculele exprimate pe membrana celular.
Au fost descoperite ca alloantigene (alloantigen = antigen ce exist n forme alternative = alele n
cadrul unei specii;alloantigenul induce rspuns imun atunci cnd este transferat la indivizii din aceeai
specie, crora le lipsete respectiva form a antigenului; exemplu: sistemul ABO al grupelor sangvine)
de care depindea compatibilitatea grefelor cutanate sau de organ.
Un fragment de esut recoltat de la o gazd i grefat la un receptor diferit, chiar dac face parte din
aceeai specie, este de regul eliminat. Dac dup eliminare se ncearc o nou grefare, cu acelai tip
de esut, eliminarea este mai rapid.
Pornind de la aceste observaii s-a pus numele de antigene de histocompatibilitate [primul rol
identificat pentru acestea (dar existena lor nu este legat doar de fenomenul de
compatibilitate/respingere a grefelor de esut sau organ].
Eliminarea esuturilor este controlat genetic, de mai multe gene care codific pentru sinteza de
proteine diferite la subieci diferii (gene de histocompatibilitate). Exist antigene majore de
histocompatibilitate (MHC) i antigene minore (situaie n care eliminarea grefelor are loc, de regul,
tardiv).
nelegerea acestor fenomene este legat de 3 descoperiri succesive:
Complexul major de histocompatibilitate. Cercetrile lui Gorer (1963) pe grefe tumorale
prelevate de la un oarece i grefate la altul, au artat c grefa este respins n caz de histo-
incompatibilitate sau tolerat n caz de histo-compatibilitate. Rejetul sau tolerana sunt dictate genetic.
Aceasta a dus la descoperirea sistemului major numit H2 la oarece i a mai multor sisteme minore.
Ulterior, existena MHC a fost confirmat la toate mamiferele, regiunea fiind denumit n funcie de
specie (ex. H2 la oarece, ChLA la cimpanzeu).
Sistemul HLA. n 1958 se pune n eviden, n serul unui pacient cu aplazie medular i
politransfuzat, un alloanticorp care aglutineaz leucocitele altor subieci. Aceasta st la originea
descoperirii sistemului allotipic HLA (human leucocyte locus A), evideniat la nivelul leucocitelor, apoi la
majoritatea celulelor. Exist o mprire a sistemului HLA pe mai multe gene HLA-A, HLA-B, HLA-C, HLA-
DR, HLA-DP i HLA-DQ. Studiul supravieuirii grefelor cutanate, ntre donor i receptor HLA identic sau
diferit a dovedit c sistemul HLA corespunde genetic i funcional cu MHC uman.
Rspunsul imun. Rolul fiziologic a fost descoperit ulterior. Proprietatea de a rspunde la un
anumit antigen depinde de genele MHC, numite din acest motiv gene ale rspunsului imun. Doherty i
Zinkeragel au demonstrat n 1974 c rspunsul imun este limitat de complexul major de
histocompatibilitate (MHC) individual.

12. 2. Structur i clasificare

146
 Sistemul HLA cuprinde un ansamblu de gene localizate pe un segment al braului scurt al
cromozomului 6 (Figura nr. 1).
Genele HLA posed trei caracteristici importante:
1. polimorfismul - fiecare gen este polialelic (cu excepia HLA-DRA), fiind evideniate peste
50 de alele n sistemulMHC uman; aceasta este principala caracteristic a HLA ce face ca organismul
uman s fie capabil de recunoaterea a miliarde de antigene din natur prin arsenalul de MHC cu
conformaie specific fiecrui antigen.
2. codominana - la un subiect heterozigot, sunt exprimate dou alele diferite;
3. legtura strns -toate genele situate pe acelai cromozom se transmit n bloc
descendentului, sub form de haplotip.
Moleculele HLA aparin superfamiliei imunoglobulinelor, modelul lor structural de baz fiind motivul
imunoglobulinic cu o punte disulfidic intramolecular.
Sistemul HLA este mprit n dou grupe principale: HLA clasa I i HLA clasa II, denumirea
respectnd cronologia descoperirii lor, i nu organizarea pe cromozom. Exist i HLA clasa III (nu este
implicat n histocompatibilitate).
Moleculele HLA clasa I
Aceste molecule sunt heterodimeri formai prin legtur noncovalent ntre un lan greu
polimorf a i un lanuor nonpolimorf 2m (Figura nr. 2)
lanul greu a (44 kDa) este o protein transmembranar cu polimorfism alelic, codat de o
gen a sistemului HLA; cuprinde 3 domenii extracelulare, o poriune transmembranar i o parte
intracitoplasmatic scurt;
lanul 2m (11,5 kDa) este codat de o gen de pe cromozomul 15 i cuprinde un singur
domeniu; este extracelular, legat noncovalent de lanul a.
Moleculele HLA-I sunt prezente pe majoritatea celulelor organismului, formnd pe suprafaa
acestora un receptor constitutiv. Dintre celulele anucleate, aceste molecule sunt adesea absente la
nivelul globulelor roii dar prezente n cantitate mare la nivelul plachetelor sanguine. Expresia lor pe
celulele nucleate este variabil, n funcie de tipul celular: pe limfocitele T sau B i polimorfonucleare
sunt exprimate 104-5105 molecule/celul n timp ce pe hepatocite sunt slab exprimate iar pe celulele
nervoase i spermatozoizi aproape lipsesc.
Pentru HLA-I exist 3 gene ce codific antigene majore de histocompatibilitate: HLA-A, HLA-B, HLA-
C i 3 gene pentru antigene minore: HLA-E, HLA-F, HLA-G.
Moleculele HLA clasa a II-a
Aceste molecule sunt heterodimeri cuprinznd un lan polipeptidic a i un lan polipeptidic (Figura
nr. 3)
lanul greu a (33-34 kDa) cuprinde dou domenii externe a1 i a2, o poriune
transmembranar i o terminaie carboxilic scurt intracitoplasmatic;
lanul uor (28 kDa) are o structur asemntoare, cu dou domenii externe 1 i 2.
Moleculele clasei a II-a au o distribuie mult mai restrns n comparaie cu moleculele clasei
I. Ele sunt exprimate pecelulele prezentatoare de antigen (APC):
celule dendritice (celule Langerhans din piele, celule interdigitate ganglionare i din timus,
celule dendritice din epiteliul cilor respiratorii),
monocite / macrofage i
147
 limfocite B.
Limfocitele T nu exprim astfel de molecule dect dup activare.
Moleculele clasei a II-a au fost descoperite i la nivelul endoteliului vascular i al celulelor epiteliale
ale intestinului gros.
n cazuri patologice, moleculele clasei a II-a au fost depistate la nivelul celulelor din insulele lui
Langerhans n diabetul insulinodependent, al canalelor biliare n ciroza biliar primitiv i al celulelor
tiroidiene n afeciunile tiroidiene autoimune.
Expresia moleculelor este indus de mediatori precum: IFN-g, TNF-a i , IL-4, IL-13 i GM-CSF cu
rol esenial n rspunsul imun. Prostaglandina E2 inhib sinteza lor pe monocite / macrofage.
Regiunea HLA-II conine gene ce codific HLA-DR, DQ, DP, DM, i pe lng acestea, cteva
molecule accesorii: PSMB8, PSMB9, TAP1, TAP2, BTNL2.
Moleculele HLA-III nu sunt implicate n histocompatibilitate.
Sunt total diferite de cele de clasele I i II.
Nu se afl ataate pe membranele celulare i nu intervin n recunoaterea peptidelor antigenice.

12. 3. Roluri
Limfocitele T protejeaz organismul uman de 2 mari categorii de ageni patogeni: virusurile, care
preiau comanda celulei pe care o infecteaz (devenind astfel antigene endogene) i bacteriile care se
replic autonom, majoritatea extracelular.
Cele 2 clase ale MHC sunt eseniale n recunoaterea i rspunsul imun fa de peptide derivate din
agresori. n lupta dintr-o infecie viral, virusul este eliminat de ctre LT CD8+ care recunoate
peptide virale endogene ataate de MHC-I. n schimb, o bacterie e eliminat prin fagocitare de ctre
macrofage sau neutrofile.
LT CD4+ recunoate peptidele bacteriene legate de MHC-II i direcioneaz rspunsul imun ctre
activarea macrofagelor i producia de anticorpi care opsonizeaz bacteria.
Moleculele de histocompatibilitate au aadar un rol fundamental n prezentarea peptidului antigenic
ctre:
limfocitul T helper - HLA-II sau
limfocitul T citotoxic - HLA-I.
n aceast comunicare intercelular intr n contact 3 molecule:
HLA
peptidul antigenic
TCR.
Rolul moleculelor HLA clasa I
Au rol n principal n reacia imun care implic intervenia LTc. Moleculele HLA I prezint un peptid
endogen sintetizat de o celul contaminat de o bacterie/un virus/un parazit cu dezvoltare intracelular
sau un peptid endogen rezultat din degradarea unor celule self tumorale sau mbtrnite ctre
receptorul de antigen (TCR) al limfocitului T CD8+. Se va obine astfel un rspuns imun celular prin
activarea i multiplicarea LTc avnd ca rezultat liza celulelor int ce au prezentat antigenul prin HLA-I.
(Figura nr. 4)
Rolul moleculelor HLA clasa a II-a

148
 Ele intervin n principal n rspunsul imun n care sunt implicate APC i LTh. Moleculele HLA II
prezint limfocitului Th CD4+ peptide de origine exogen, provenite din proteinele endocitate i
degradate de APC. (Figura nr. 5)
Etape:
a) Legarea antigenului exogen de molecula HLA clasa II:
1. Endocitoza - particulele antigenice (bacterii, proteine strine) sunt internalizate nespecific de
monocite / macrofage sau specific de limfocitele B prin IgM. Ele urmeaz calea endocitozei;
2. Generarea peptidelor antigenice - prin fuzionarea endozomilor cu lizozomii, proteinele sunt
degradate n peptide prin activarea proteazelor lizozomale la un pH acid;
3. Asocierea cu HLA II - moleculele HLA clasa II-a sintetizate n reticulul endoplasmic sunt asociate,
sub forma unui complex, cu o protein accesorie, lanul invariabil II. Aceasta mpiedic legarea
peptidelor endogene de HLA-II prin blocarea situsului de legare n timpul sintezei sale i permite legarea
peptidelor exogene prin distrugerea lanului dup terminarea sintezei;
4. Trecerea prin membrana celular - ansamblul HLA-II-peptid exogen este exprimat la suprafaa
APC. (Figura nr. 6)
b) Interaciunea ntre APC i limfocitul T helper:
Peptidele antigenice sunt recunoscute de ctre LTh prin TCR numai dac sunt prezentate de ctre
APC pe MHC-II.
Pe de alta parte, limfocitul helper CD4+, prin TCR-ul su nu poate interaciona cu o APC dect dac
recunoate antigenele cuplate cu moleculele MHC ale individului (restricie allogenic).
Molecula accesorie CD4 a limfocitului helper interacioneaz cu domeniul 2constant al HLA-II
declannd astfel primul semnal ctre limfocit pentru activarea sa. n urma unor reacii n cascad LT va
intra n mitoz, va secreta o serie de citokine i va colabora cu LB spre producia de anticorpi avnd ca
scop eliminarea antigenelor exogene. Specificitatea reaciei este datorat asocierii trimoleculare TCR,
HLA, peptid antigenic.
O parte din moleculele codificate de regiunea HLA-II sunt implicate n procesarea i ncrcarea
peptidelor pe HLA-I. Astfel, PSMB8 i PSMB9 sunt subuniti ale proteozomului iar TAP1 i TAP2
transport peptidele endogene din citoplasm n RE. BTNL2 este implicat n susceptibilitatea la
sarcoidoz
Moleculele HLA-III sunt mprite n dou categorii n funcie de rol:
a.) cu rol n imunitate i inflamaie: componentele complementului C2 i C4, TNF, HSP (proteina de
oc termic);
b.) cu rol enzimatic: CYP21

12. 4. Povestiri adevrate

12.4.1. Polimorfismul HLA
Orice celul care prezint un tip de HLA diferit de cel al organismului este considerat non-self, un
invadator, iar rezultatul este acela de rejecie a esutului compus din respectivele celule. Din cauza

149
importanei HLA n transplant, locusurile HLA sunt printre cele mai frecvent serotipate sau analizate prin
PCR fa de oricare alte alele autozomale.
n diferite studii, s-a analizat importana compatibilitii HLA n transplantul de inim, rinichi, celule
stem hematopoietice.
Polimorfismul sistemului HLA este foarte mare i de aceea probabilitatea ca organele donoare s fie
potrivite primitorului este foarte mic. n transplanturi a existat practica de a se aloca organe fr a se
lua n considerare compatibilitatea HLA donor-receptor. De aceea, n trecut, nu a fost posibil analizarea
corespunztoare a ratei de succes a transplantului cu organe compatibile HLA. ntr-un studiu realizat pe
8.331 de pacieni, internai n 104 centre din 24 state din USA, doar 128 subieci au primit cte o gref
cardiac compatibil HLA (A, B sau DR) sau doar cu o singur incompatibilitate. S-a observat
supravieuirea esutului pe o durat de 3 ani, iar rezultatele au fost dependente de sistemul HLA. Astfel,
au avut succes: la compatibilitate maxim 834% transplanturi fa de 76 2% transplanturi la 2
nepotriviri. Aadar, supravieuirea grefei n transplantul de cord este semnificativ influenat de
compatibilitatea HLA.
Exist dou tipuri de incompatibilitate: a antigenelor (detectabil serologic) i a alelelor (detectabil
prin metode de analizare a ADN-ului). ntr-un studiu s-a testat ipoteza conform creia incompatibilitatea
alelelor este mai puin imunogen dect incompatibilitatea antigenelor i, astfel, este mai puin asociat
cu rejecia de transplant cu celule stem hematopoietice. Peste 450 de pacieni cu leucemie mieloid
cronic au primit transplant de mduv de la donori diferii. Prin secvenierea ADN, s-au analizat alelele
clasei I HLA (A, B, C) i s-au observat ratele de respingere a grefei la transplanturile fr nici o
incompatibilitate, la cele cu o singur incompatibilitate a alelelor sau a antigenelor sau la transplanturile
cu 2 sau mai multe nepotriviri. Rezultatele au confirmat ipoteza i, astfel, riscul rejeciei de transplant a
fost semnificativ mai mare la cei cu o incompatibilitate antigenic HLA, fa de cei cu o incompatibilitate
alelic. Riscul a fost de asemenea crescut la cei cu mai multe nepotriviri HLA i la primitorii homozigoi
HLA n locusul de incompatibilitate. n concluzie, transplanturile de la donori cu o singur
incompatibilitate a alelelor HLA au un risc sczut de rejecie i pot fi realizate cu succes. n schimb,
incompatibilitatea de antigene HLA, detectabil serologic, crete riscul de respingere a esutului.
12.4.2. Asocierea subtipurilor HLA cu susceptibilitatea la boli
Studii epidemiologice au demonstrat c peste 40 de boli se ntlnesc mai frecvent la indivizi purttori
ai anumitor alele HLA I sau II dect la populaia general. Importana acestor efecte este extrem de
mare, dei nu vor fi probabil niciodat demonstrate ca absolute. De exemplu, ntre 90% i 95% din
pacienii caucazieni cu spondilit ankilozant posed HLA-B27 (1), iar 30%-50% din pacienii caucazieni
cu diabet zaharat tip I sunt HLA-DQ2/DQ8 heterozigoi. Interesant este faptul c HLA-DQ6 pare a fi
responsabil de protecia mpotriva diabetului zaharat de tip I.
Majoritatea bolilor care au legtur cu anumite gene HLA au un caracter autoimun. Baza molecular
a acestei legturi este necunoscut din cauza lipsei identificrii autoantigenului primar care reprezint
trigger-ul. (2) Cu toate c mecanismele prin care genotipurile HLA controleaz susceptibilitatea la
aceste boli sunt nc incomplet definite, se crede c participarea moleculelor MHC n stabilirea toleranei
imunologice i n recunoaterea antigenelor st la baza acestor fenomene.
Alelele HLA ce ofer protecie pot media eliminarea n timus a LT potenial patogene responsabile de
autoimunitate, n timp ce alelele HLA susceptibile pot eua n eliminarea LT patogene.

150
 Pe de alt parte, genotipurile HLA pot guverna receptivitatea la anumite vaccinuri. Spre exemplu,
subiecii care au alela HLA-DR3 sunt, ntr-o proporie crescut substanial, nereceptivi la vaccinarea cu
antigenul de suprafa al hepatitei B. Totodata, indivizii cu HLA-DRB1*03 sau HLA-DQA1*0201 au o
inciden crescut de seronegativitate la vaccinarea mpotriva pojarului. (3)
Un studiu realizat de curnd pe ceteni americani caucazieni certific faptul c homozigoii HLA-
DR13-DQ6 prezint risc crescut de asociere a distoniei cervicale. (4)
O alt boal cu caracter autoimun i conexiuni certe cu sistemul HLA este scleroza multipl. (5-6)
12.4.3. Prezentarea de antigene independent de MHC
Recent s-a fundamentat ideea conform creia exist o clas nou de LT care recunosc antigene
prezentate de molecule ce nu sunt MHC-I sau MHC-II. Una dintre aceste clase de LT folosete un
receptor pentru antigen ce recunoate antigene lipidice prezentate pe molecule CD1. CD1 sunt
asemntoare structural cu MHC-I, ns lanurile CD1 formeaz un situs ce poate acomoda componente
glicolipidice ale patogenilor microbieni. Astfel, complexele CD1-glicolipide servesc drept int pentru
recunoaterea de ctre LT ce au un tip special de receptor: TCR. Aceast prezentare a glicolipidelor
microbiene pe molecule CD1 pare s fie responsabil de recunoaterea independent de MHC a
mycobacteriilor. (3)

12. 7. Verificai-v cunotinele

1. Principala caracteristic a sistemului HLA este:
A. codominana
B. specificitatea
C. polimorfismul
D. histocompatibilitatea
E. imunogenicitatea.

2. Moleculele MHC-II se afl pe:

A. majoritatea celulelor din organism
B. numai pe celulele nucleate
C. numai pe macrofage
D. toate APC
E. limfocite

3. Colaborare intercelular exist ntre:

A. HLA-II i LTc
B. HLA-I i LTc
C. APC i HLA-I
D. HLA-I i LTh
E. HLA-I i HLA-II

4. Moleculele HLA-II prezint ctre limfocite n situsul lor:

A. imunoglobuline

151
 B. sfingolipide
C. peptide exogene
D. TCR
E. peptide endogene

13. Molecule de adeziune; Citokine;

Mesageri secunzi
Interaciunile ntre celulele imunitare se realizeaz prin dou mecanisme complementare:
contactul celular strns, care necesit prezena moleculelor de adeziune (direct);
prezena factorilor stimulatori, citokine, secretate de una din cele dou celule aflate n
contact sau, uneori, de o celul aflat la distan (indirect).
Rezultatul va fi activarea sau inhibarea funciei celulare, ca urmare a transportului informaiei prin
mesagerii secunzi spre organitele intracitoplasmatice, membrana celular sau genele nucleare.

13. 1. Moleculele de adeziune

Contactul ntre dou celule nu se face spontan. Rolul moleculelor de adeziune este complex i nu se
limiteaz la procesele imunologice.
Legturile intercelulare asigurate de liganzi sunt reacii chimice clasice specifice, saturabile i
reversibile.
Clasificarea moleculelor de adeziune se poate face n dou moduri, structural i funcional.

13. 1. 1. Clasificarea structural a

moleculelor de adeziune
Clasificarea structural a moleculelor de adeziune se bazeaz pe caracteristicile chimice ale
moleculei care permit legarea sa de o anumit superfamilie sau familie de proteine. Expresia lor pe
suprafaa celulei poate fi constitutiv sau indus n urma activrii celulare.
Selectinele (LECAM-family, leucocyte-endothelial cell adhesion molecule)
Selectinele sunt glicoproteine transmembranare cu un domeniu N-terminal lectinic-calciu-dependent
i domenii reglatoare pentru sistemul complement. Selectinele au rol n adeziunea intercelular; joac un
rol important n amorsarea procesului inflamator.
L-selectinele sunt exprimate constitutiv pe suprafaa leucocitelor, n timp ce expresia E-
selectinelor pe endoteliu este indus de ctre TNF-a, IL-1 i lipopolizaharidele bacteriene iar a P-
selectinelor de ctre C5b, histamin i trombin.
L-selectinele joac un rol important pentru LT imature i APC (celule dendritice) care sunt
astfel direcionate ctre situsuri cu rol imunologic important, precum nodulii limfatici sau GALT.

152
 P-selectinele formeaz mpreun cu factorul Willebrand granule denumite corpusculii Weibel-
Palade. P-selectinele sunt primele expuse pe versantul circulator, fiind stocate n vezicule.
Integrinele
Familia integrinelor cuprinde peste 20 de membri, glicoproteine transmembranare cu structur
heterodimeric (a, ). Iniial au fost caracterizate 3 subfamilii, cu lanul comun i lanul a diferit,
pentru ca n prezent s se cunoasc faptul c lanul a se poate asocia cu mai multe lanuri ( 1-8).
Localizarea integrinelor este ubicuitar (cel puin un membru al acestei familii pe toate celulele
nucleate). Leucocitele pot exprima cel puin 13 astfel de receptori. Celulele epiteliale exprim la rndul
lor o serie de integrine, constitutiv sau indus, n urma procesului inflamator.
Integrinele intervin n legarea intercelular i ntre celul i substrat, prin care contribuie la
organizarea tisular i migrarea celular, alturi de superfamilia imunoglobulinelor; subfamilia 2-
integrinelor stimuleaz proliferarea limfocitelor T, la contactul cu celulele dendritice; cresc sinteza de
citokine (1 i 2-integrinele stimuleaz producia de TNF-a i a celulei T; 2-integrinele stimuleaz
producia de IL-1 a monocitelor, la contactul cu limfocitul T).
Integrinele au dou stadii conformaionale, cu specificitate diferit fa de substrat (Figura nr. 1).
Acestea sunt influenate de procese celulare interne de fosforilare ce induc schimbri conformaionale,
ca rspuns la factori din mediu (vezi seciunea de integrare a cunotinelor: recrutarea celulelor din
torentul sangvin).
Superfamilia imunoglobulinelor (imunoglobulin-like)
Moleculele de adeziune din aceast clas au o structur imunoglobulin-like prin expresia
extracelular a unor domenii repetitive de tip imunoglobulinic. Sunt clasificate n trei subfamilii:
ICAM (intercellular adhesion molecule),
VCAM (vascular cell adhesion molecule) i
PECAM (platelet-endothelial cell adhesion molecule).
Moleculele de adeziune din aceast clas intervin n legarea intercelular, mai ales n interaciunea
leucocit-endoteliu. Prin cuplarea lor cu liganzii de selecie (integrine) intervin n legarea leucocitar i
prin aceasta n controlul infiltratului inflamator local. Expresia lor pe suprafaa celular este constitutiv
sau indus de citokine.
Caderinele
Caderinele sunt formate dintr-un singur lan polipeptidic i sunt exprimate constitutiv pe suprafaa
celulelor. Au rol n legarea intercelular prin aderarea unora de altele, pe celulele adiacente, printr-un
mecanism calciu-dependent. Prin funcia lor asigur integritatea epiteliilor. Caderinele sunt clasificate n
patru subfamilii:
E-caderine (pe epitelii),
V-caderine (pe endoteliu),
P-caderine (placentare),
N-caderine (n sistemului nervos central i ochi).
adresine vasculare
Sunt glicoproteine exprimate pe suprafaa celulelor endoteliale i intervin n homing-ul limfocitar,
respectiv n direcionarea limfocitelor spre ganglionii limfatici i esuturile extraganglionare.
Carbohidraii

153
 Reprezint liganzii specifici pentru selectine i nu constituie o clas distinct de molecule de
adeziune.

13. 1. 2. Clasificarea funcional a

moleculelor de adeziune
13. 1. 2. 1. Moleculele accesorii asociate cu TCR
molecula CD4
Aceast molecul este exprimat pe suprafaa a 2/3 din LT mature circulante, definind subsetul de
LT CD4+. Molecula CD4 este prezent i pe suprafaa celulelor dendritice cutanate i pe
monocitele/macrofagele activate. Este o molecul de 55-67 kDa, cu o parte extracelular compus din 4
domenii din superfamilia Ig, care recunoate o parte constant situat la nivelul domeniului 2 a
moleculei HLA II.
molecula CD8
Aceast molecul este exprimat pe suprafaa a 1/3 din LT mature circulante. Definete subsetul de
LT cu activitate citotoxic i unele celule NK (n proporie mai mic) (Figura nr. 2). Molecula CD8 este
homodimeric (CD8a/CD8a) sau heterodimeric (CD8a/CD8b). Rolul su primordial este s asigure
interaciunea cu o parte monomorf a moleculei HLA I, pentru recunoaterea domeniului a3 al acestei
molecule. Molecula CD8, ca i molecula CD4, este asociat cu tirozinkinaza.
NB. Pentru mai multe informaii despre apoptoz, vezi capitolul Toleran Imunologic.

13. 1. 2. 2. Moleculele de adeziune necesare costimulrii ntre celulele prezentatoare de

antigen i limfocitele T
n permanen, ntre APC i LT se stabilesc cupluri de adeziune intercelular. Este nevoie de
prezena APC dar i de o colaborare bidirecional (crosstalk) ntre APC i LT (trebuie s existe o
dubl activare a celor dou tipuri de celule, n sens anterograd i retrograd), ntruct n lipsa acestora,
limfocitul T nu este capabil s capteze i cu att mai mult, s prelucreze Ag native T-dependente (Figura
nr. 3). Cuplurile de adeziune stabilesc un efect de fermoar ntre membrana APC i LT, legtura avnd
loc nainte ca TCR s vin n contact cu epitopul (cuplul se formeaz chiar dac APC prezint un epitop
pentru care LT nu are receptori specifici).
Se descriu trei cupluri:
Cuplul B7-CD28
Molecula B7 se exprim pe suprafaa majoritii APC (celule dendritice n repaus, macrofage
activate i LB activate). Dei este absent pe macrofagele i LB n repaus, n urma costimulrii acestora,
molecula B7 se exprim pe suprafaa lor, pentru a asigura o cooperare celular pozitiv.
Molecula CD28, care recunoate receptorul B7, este prezent pe toate LT, cu excepia LT
supresoare i permite costimularea ntre APC i LT.
Rezultatul este transcripia unor factori antiapoptotici precum Bcl-x i IL-2.
Cuplul B7-CTLA-4 (CD80)
Molecula CTLA-4 nu este exprimat dect de LT CD4+ sau T CD8+, ntr-o proporie mai mic dect
molecula CD28 dar cu o afinitate de 20 de ori mai mare pentru molecula B7. Interaciunea cu APC poate
induce inhibiie i chiar apoptoz .
154
 NB. CTLA-4 competiioneaz cu CD28 pentru legarea moleculei B7, exprimat pe membrana APC.
Datorit efectelor discrepante activatoare/inhibitoare se pune problema nelegerii modului n care LT
va traduce semnalul primit.
1). Dac APC este activat de prezena n mediu a citokinelor pro-inflamatorii (ex. IL2), va prezenta
un numr mai mare de molecule B7, favoriznd legarea CD28, iar semnalul transmis va
fi activator (Figura nr. 4).
2). n cazul n care APC este puin activat, va exprima pe membrana sa puine molecule B7. Acest
fapt va oferi un avantaj de legare moleculelor cu afinitate mai mare, aa nct majoritatea moleculelor
legate vor fi de tip CTLA-4 (CD80), iar semnalul transmis va fi inhibitor (Figura nr. 5).
Raportul semnalului activator/inhibitor transmis de aceste cupluri moleculare este modulat de
factorii de mediu i decide comportamentul ulterior al LT (vezi capitolul Toleran Imunologic pentru
mai multe detalii).

Cuplul CD40 i CD40L

Molecula CD40 se exprim pe toate celulele prezentatoare de antigen n repaus - celule
dendritice, LB i monocite/macrofage dar i pe progenitorii hematopoietici i celulele epiteliale.
Molecula CD40L (L pentru ligand) nu se exprim dect pe LT activate CD4+ sau CD8+ i nu pe
cele n repaus. Este de asemenea prezent pe bazofile i mastocite. Sindromul hiper-IgM, X-linkat se
caracterizeaz prin absena moleculei CD40L funcionale.
Mecanismul prin care interaciunea CD40-CD40L stimuleaz rspunsul LT pare a fi reprezentat
de intensificarea secreiei de IL-12 i creterea numrului de molecule B7 de pe membrana APC (APC
licensing), ducnd la recrutarea mai multor celule prezentatoare de antigen i potenarea semnalului
costimulator transmis de aceste celule.
13. 1. 2. 3. Moleculele de adeziune necesare costimulrii ntre celulele prezentatoare de
antigen i limfocitele T helper sau limfocitele T citotoxice i int.
Aceti liganzi cuprind urmtoarele dou cupluri:
Cuplul LFA2 (CD2) i LFA3 (CD58) (LFA - leukocyte function - associated
antigen)
Molecula LFA2 (CD2) permite formarea rozetelor E (E pentru eritrocite) ntre LT umane i
eritrocitele de oaie. Fenomenul se datoreaz prezenei LFA3 pe eritrocitele de oaie.
Molecula LFA3 (CD58) are o distribuie larg, care cuprinde celulele endoteliale vasculare,
fibroblatii, limfocitele i macrofagele.
Cuplul LFA1 i ICAM 1, 2 i 3
Molecula LFA1 corespunde integrinei aL/2 (CD11a/CD18). Prezena sa este relativ difuz la
nivelul diferitelor leucocite (neutrofile, monocite, LT, LB i LT de memorie).
ICAM1 (CD54), ICAM2 i ICAM3 sunt puternic exprimate la nivelul LT citotoxice i permit
activarea lor. ICAM1 se gsete pe neutrofile n repaus, celule endoteliale, monocito/macrofage i LB
activate.

Aceste dou cupluri de adeziune permit recunoaterea i interaciunea ntre LT CD4+ i APC sau
ntre LT CD8+ i celula int, proces completat de specificitatea TCR. Conexiunea constituit ntre LT
155
CD4+ i APC a fost numit sinaps imunologic, subliniind transferul informaional implicat n
recunoaterea epitopului exprimat pe moleculele MHC II de ctre TCR

13. 2. Citokinele (Interleukinele)

Citokinele sunt substane proteice, solubile, cu greutate molecular mic, 8-70 kDa. cel mai frecvent
sunt sintetizate de ctre celule dup activare prealabil, acionnd ca mediatori asupra altor celule sau
asupra lor nsi, n cantiti foarte mici, de ordinul pico sau nanogramelor. n momentul de fa au fost
identificate peste 100 de molecule diferite de citokine. O parte dintre citokine au n special efecte
chemotactice i din acest motiv au fost numite chemokine.
Termenii de limfokine (substane sintetizate de limfocite) sau de monokine (provenind din monocite)
nu se mai folosesc deoarece citokinele sunt sintetizate de o gam mult mai larg de celule. Termenul
de interleukine, care indic o aciune ntre dou leucocite, a persistat i continu s persiste n
denumirea prescurtat, de la IL-1 la IL-35.
Termenul de citokine pare s fie cel mai adecvat. n unele cazuri, denumirea provine de la una din
activitile care au permis descoperirea citokinei: TNF (tumor necrosis factor), IFN (interferon), GM-CSF
(granulocyte/monocyte-colony stimulating factor), G-CSF (granulocyte-CSF), M-CSF (monocyte-CSF),
TGF (transforming growth factor). n afara sistemului imun i hematopoietic au fost descoperii i ali
factori de cretere: NGF (nerve growth factor), FGF (fibroblast growth factor), EGF (epithelial growth
factor) etc.
Citokinele acioneaz datorit prezenei receptorilor specifici, desemnai prin denumirea lor englez:
IL-1R, IL-2R, TNF-R etc. Ei sunt prezeni uneori pe aceeai celul care a sintetizat citokina (efect
autocrin) sau pe alte celule (efect exocrin). O clasificare atotcuprinztoare a citokinelor este foarte
dificil, din punct de vedere funcional, pentru motivele prezentate (i care reprezint un punct din
cutia Pandorei la care se face uneori referire, atunci cnd sunt luate n discuie aceste structuri). Din
punct de vedere didactic (i funcional), vom ncerca s prezentm n continuare o grupare a celor mai
cunoscute dintre citokine.

13. 2. 1. Citokine pro-inflamatorii

n cadrul procesului infecios, diferitele microorganisme care au sau dobndesc prin variabilitate un
efect de agresiune fa de organismul gazd, antreneaz un rspuns la nivelul endoteliului vascular; una
dintre primele reacii este reprezentat de mobilizarea leucocitelor polimorfonucleare neutrofile (PMN).
n aceast etap intervin i o serie de citokine.
TNF- i TNF-
TNF- este produs de monocite / macrofage dar i de diverse alte celule (limfocite T, limfocite B,
celule NK, fibroblaste, mastocite, bazofile, celule gliale etc), ca reacie la contactul cu diferite bacterii sau
lipopolizaharidele din peretele germenilor Gram-negativi. Sursa cea mai important pentru TNF-
rmne ns sistemul monocito-macrofagic. TNF- favorizeaz expresia moleculelor de adeziune la
nivelul endoteliului vascular i al monocitelor; atrage ctre sediul procesului infecios alte monocite i
leucocitele PMN. Are o activitate anti-viral, anti-parazitar i anti-tumoral. Stimuleaz lipoliza, glicoliza
muscular i reabsorbia osoas prin care poate antrena apariia caexiei (TNF a fost numit iniial
caexin). Induce formarea altor mediatori ai inflamaiei (leucotriene, PAF). Formarea sa este la rndul
156
su indus de IFN, IL-1, factori de cretere sintetizai de monocit, endotoxinele bacteriilor Gram-
negative, diferite virusuri, bacterii, unele componente ale sistemului complement, leucotriene i
prostaglandine. Eliberarea TNF- este inhibat de glucocorticoizi, 2-macroglobuline, 2-antitripsin etc.
TNF- este sintetizat de LT activate i celule NK i are aciuni identice cu TNF-, acionnd pe acelai tip
de receptori. n momentul de fa este clasificat ntre limfotoxine (LT-).
IL-1 i IL-6
Sunt dou citokine cu rol asemntor. Sunt produse de numeroase celule: monocite, macrofage, LT,
LB, celule endoteliale vasculare, keratinocite (din piele), astrocite i celule gliale (din creier) etc.
IL-1 se gsete sub dou forme: IL-1a fixat la membran i IL-1 secretat. Experimental a fost
demonstrat c stimularea cu orice structur microbian a celulelor care n mod potenial sintetizeaz IL-1
va duce la sinteza acestor molecule (IL-1a i IL-1). Ele sunt codificate de gene diferite dar recunosc
aceeai receptori: primul receptor IL-1R1 induce transducia informaiei la nivel celular, n timp ce IL-1R2
nu induce un semnal celular. IL-1 are funcie imunologic, activnd la nivel superior LTh, care se vor
divide mitotic i se vor diferenia n diverse clase. IL-1, eliberat n spaiul extracelular i n snge,
exercit o puternic aciune proinflamatorie.
Celulele care sintetizeaz IL-1 produc cteva ore mai trziu un antagonist al receptorului de IL-1,
numit IL-1Ra, care face ca aciunea IL-1 s fie tranzitorie. IL-1 induce creterea expresiei moleculelor de
adeziune; activeaz limfocitele T i B; crete sinteza proteinelor de faz acut la nivel hepatic; crete
catabolismul celulelor musculare i al osteoclastelor (rezorbie osoas); activeaz sistemul nervos central
cu febr, anorexie i insomnie. Fiind i prima interleukin numit ca atare, IL-1 a fost considerat iniial
drept o molecul piretogen. Inocularea de IL-1 la subieci umani conduce la apariia febrei i frisonului.
Concentraia de IL-1 din plasm poate s creasc i n condiii fiziologice (ex. n stres nepatologic, exces
de vitamin A, n timpul menstruaiei).
IL-6 are o aciune att asupra sistemului imun ct i asupra unor celule care nu aparin acestuia,
asemntoare cu aceea a Il-1, cu o singur diferen: ea acioneaz mai ales pe maturaia terminal a
LB n plasmocite i pe diferenierea LT citotoxice. Ca i IL-1, produce proteoliz endogen, induce
sinteza proteinelor inflamatorii la nivel hepatic (fibrinogen, haptoglobin, 1-antitripsin, protein C
reactiv etc) i activeaz sistemul nervos central conducnd la apariia febrei, anorexiei, somnolenei etc.
IL-6 induce sinteza de imunoglobuline; are i rol n maturarea celulelor pe linia megakariocitar. Sinteza
IL-6 este stimulat de IL-1.
Limfotoxinele
Limfotoxina (LTx) a fost identificat n urma efectului citotoxic exercitat de limfocitele activate,
ulterior a fost sintetizat i caracterizat, dar s-a dovedit c nu exist un singur factor de acest tip, ci o
serie de substane care ar putea fi grupate ntr-o superfamilie. Iniial LT-, o limfotoxin solubil, a
fost definit drept factor de necroz tumoral (TNF-). Dintre numeroii membri ai superfamiliei
limfotoxinelor menionm LT- i LT-, sintetizate n special de LT i LB activate, dar i de ctre celulele
NK sau celule LAK (lymphokine activated killer cells). Au rol n etapele de iniiere a inflamaiei i se pare
c au un rol n realizarea unei protecii fa de agresiunea microbian.
IFN-g
Dintre efectele pro-inflamatorii ale IFN- amintim activarea macrofagelor (acest interferon este
probabil cea mai important substan care produce trecerea macrofagelor de la o stare n ateptare
la starea activ, bactericid) i astfel intervine n fazele iniiale ale inflamaiei dar i n diferenierea
157
clonelor de limfocite care reacioneaz fa de structurile bacteriene agresoare (Figura nr. 7). Alte efecte
vor fi prezentate n urmtoarele subpuncte.
IL-10
Acioneaz att asupra celulelor hematopoietice ct i asupra altor celule. Dac iniial s-a considerat
c are efecte pro-inflamatorii, n momentul de fa se cunoate faptul c, prin efectele inhibitorii asupra
monocitelor, neutrofilelor, celulelor dendritice, este de fapt o interleukin cu efect anti-inflamator. A fost
numit i factor de inhibare al macrofagelor.
IL-11
Sinteza IL-11 poate avea loc la nivelul fibroblastelor, condrocitelor, sinoviocitelor, keratinocitelor,
celulelor endoteliale, celulelor epiteliale etc. Administrarea de IL-11 stimuleaz sinteza unor reactani de
faz acut, la fel ca i IL-6. Totui, efectul esenial al IL-11 se adreseaz creterii trombocitare. Are i
efecte anti-inflamatorii la nivelul adipocitelor i osteoclastelor. Relativ recent, a fost avizat utilizarea IL-
11 n tratamentul asociat chimioterapiei din cancer, pentru a preveni apariia unei trombocitopenii severe
la pacienii care primesc medicaie citotoxic, anti-tumoral.
IL-12
Cunoscut drept o substan care induce sinteza de IFN-, IL-12 are i alte efecte de stimulare a
rspunsului inflamator al gazdei, n urma unui proces infecios. Sursa cea mai important de IL-12 este
reprezentat de celulele dendritice.
IL-16
Iniial a fost considerat o chemokin pentru LT Helper (CD4 +), dar poate exercita astfel de
activiti i fa de alte celule implicate n procesul infecios i n inflamaie. Sursa principal de IL-16
este reprezentat de LT CD8+.
IL-17 (A, B, C, F)
Au efecte proinflamatorii i de stimulare a hematopoiezei.
IL-18
A fost considerat drept o molecul care induce sinteza de IFN-. Ulterior s-a dovedit c singur, nu
duce la o stimulare eficient, dar n asociere cu IL-12, efectul de stimulare al sintezei de IFN-
demonstreaz sinergism. IL-18 este sintetizat n special de macrofagele activate i de ctre celulele
dendritice, dar exist i alte celule productoare de IL-18 (monocite, keratinocite, celule epiteliale
intestinale etc). Are efecte pro-inflamatorii, efecte n procesul infecios declanat de o serie de bacterii
(ex. Listeria spp.), parazii (ex. Cryptococcus neoformans) sau virusuri (ex. virusul gripal), efecte anti-
tumorale i intervine n patogenia unor boli n care exist inflamaie cronic sau n boli autoimune.
IL-22
Este o citokin nrudit cu IL-10, dar cu puternice proprieti pro-inflamatorii. ntr-un studiu pe
celule pulmonare, s-a demonstrat un rspuns semnificativ IL-22 mARN la 6 ore de la debutul infeciei
cu Klebsiella pneumoniae. Rspunsul indus n celule cultivate n prezena aceastei citokine, este de
exprimare a moleculelor defensive n celulele epiteliale traheale. Unul din efectele induse de aceast
citokin este exprimarea moleculei lipocalin-2, cu rol n sechestrarea fierului. ntr-un model de infecie
colonic s-a demonstrat c lipsa IL-22 duce la instabiltatea barierei epiteliale i diseminare bacterian.
IL-23
Are efecte asemntoare cu IL-12, exercitate n combinaie cu IL-12. Este sintetizat mai ales de
celulele dendritice.
158
 HMGB1 (high mobility group box chromosomal protein 1)
Iniial a fost caracterizat ca o protein non-histonic cu rol n arhitectura cromozomilor. S-a
demonstrat c aceast citokin cu totul particular are rol pro-inflamator, fiind eliberat din celulele
necrotice (i doar n mic msur de cele apoptotice), jucnd rol de DAMP (Damage Associated
Molecular Pattern) dar i secretat activ de macrofage stimulate. Receptorul membranar specific, numit
RAGE (Receptor for Advanced Glycation End-products) mediaz efectele sale.
Aceast protein are un rol patogenic important n sepsis i medierea efectelor de faz trzie ale
LPZ-ului. Astfel, s-a demonstrat experimental, la animale, c mortalitatea n sepsis a fost redus prin
administrarea pasiv de anticorpi anti-HMGB1.

13. 2. 2. Citokine cu aciune anti-viral

i anti-proliferativ
n aceast categorie sunt cuprinse mai multe interleukine.
Spre exemplu interferonul a i . IFN-a este produs de monocite i celulele hematopoietice
iar IFN- este produs de alte celule de tipul fibroblatilor i al celulelor endoteliale. Cele dou citokine
prezint aciune anti-viral i anti-proliferativ; stimuleaz celulele NK; cresc expresia moleculelor MHC
I; activeaz producia de IL-2 de ctre monocite/macrofage i celule dendritice; induc sinteza de IFN-g,
cu aciune anti-viral i anti-proliferativ.
IL-2, cu efect autocrin i paracrin, a fost prima interleukin utilizat n terapia cancerului
(administrarea pe cale intravenoas a fost asociat, din nefericire, cu efecte toxice severe; datorit
acestor efecte, dar i descoperirii unor efecte similare prin administrarea altor molecule n alte situaii
clinice, n momentul de fa a intrat ntre noiunile medicale clasice i definirea sindromului de toxicitate
al citokinelor). Mai recent, se ncearc administrarea IL-2 la pacienii cu infecie HIV / SIDA, n sperana
c efectele proliferative asupra LT CD4+ vor mbunti istoria natural a bolii. O analiz recent a
datelor din dou mari studii clinice a artat un efect neutru al terapiei. (1)
Prin potenarea activitii citotoxice a LT i a celulelor LAK, IL-12 ar putea avea utilitate
clinic n inhibarea procesului infecios determinat de virusuri dar i n diferite forme de neoplazii.
IL-18 are sau induce efecte mpotriva virusului Epstein-Barr, virusului gripal, virusului herpes
simplex etc dar are i efecte anti-tumorale.

13. 2. 3. Citokine activatoare ale

rspunsului imun celular
Citokinele cu rol n rspunsul imun celular au ca surs de provenien limfocitele Th1. n aceast
categorie sunt incluse urmtoarele citokine.
IL-2 este produs n special de LT CD4+ de tip Th0 i Th1 (cu rol n RIP de tip celular)
activate i ntr-o mai mic msur de celulele NK i de celulele dendritice. i LT Th2 (cu rol n RIP de tip
umoral) pot sintetiza IL-2. IL-2 acioneaz asupra diferitelor celule cu rol n imunitate [asupra limfocitelor
T acioneaz printr-un mecanism autocrin, antrennd proliferarea i activarea spre subsetul Th1 dar i
Th2; transform celulele Nk n celule LAK (lymphokine activated killer cells); antreneaz proliferarea

159
limfocitelor B]. Acioneaz sinergic cu IL-12 i IFN- stimulnd activitatea citotoxic a celulelor NK. IL-2 a
fost prima dintre interleukine care a fost caracterizat pn la nivel structural. Este o interleukin cu 133
aminoacizi, o greutate molecular de 15,5 kDa; gena care codific sinteza de IL-2 se gsete pe
cromozomul 4.
IFN-g este produs de limfocitele Th1; sursa esenial pentru aceast interleukin este
reprezentat de celulele NK. Rolul principal al IFN-g este activarea macrofagelor, cu producerea speciilor
reactive ale oxigenului i NO, cu efect bactericid asupra microorganismelor intracelulare. Prin aciunea sa
anti-Th2, reduce rspunsul imun umoral. IFN- controleaz funcii imune implicate n aprarea
antibacterian, antiviral i antiparazitar.

13. 2. 4. Citokine activatoare ale

rspunsului imun umoral
Aceste citokine sintetizate de ex. de ctre limfocitele Th2 i unele mastocite, orienteaz rspunsul
imun umoral spre diferitele clase i subclase de imunoglobuline.
IL-4 acioneaz n etapa iniial a rspunsului imun umoral, permind trecerea LB din
stadiul G0 la stadiul G1. Stimuleaz producerea i maturarea intramedular a LB. Aciunea sa este
ntrit de IL-1. De asemenea, stimuleaz producerea de IgG, specific RIU secundar i blocheaz
producerea de IgM, specific RIU primar. Mecanismul are loc la nivel de genom i se numete izotipic
switch (comutare izotipic) (Figura nr. 8). Citokina este totodat un factor de cretere pentru bazofile i
mastocite. Are de asemenea rol n hematopoiez. Acioneaz sinergic cu IL-3 n cursul diferenierii
mastocitelor i limfocitelor. Dac exist o sintez crescut peste normal a IL-4 de ctre LT Th2, se
nregistreaz o cretere semnificativ a sintezei de IgE iar din punct de vedere clinic apariia
manifestrilor hipersensibiliti de tip umoral (tip I).
IL-5 stimuleaz RIU la nivelul mucoaselor. Intr n aciune mai trziu, alturi de IL-2,
permind multiplicarea LB. IL-5 are rol de factor de cretere pentru leucocitele polimorfonucleare
eozinofile dar are efecte stimulatoare i asupra bazofilelor. La fel ca i IL-4 i IL-5, are rol hematopoietic.
Stimuleaz sinteza de Ig A de ctre limfocitele B. Datorit efectelor menionate, un tratament novator al
afeciunilor datorate hipersensibilitii de tip I ar putea s se adreseze tocmai IL-5 (medicamente anti-
alergice care s aib drept int molecula IL-5).
Printre numeroasele sale activiti, IL-6 este o citokin proinflamatorie, cu aciune tardiv n
procesul de maturaie a imunoblastelor n plasmocite.
IL-10 induce diferenierea iniial a liniei de celule B. IL-10 inhib citokinele proinflamatorii i
sinteza de IFN-g, comportndu-se ca o citokin reglatorie negativ pe subsetul Th1. Are de asemenea i
rol stimulator, n cazul maturrii mastocitelor, n cazul aprrii antivirale i antitumorale, precum i rol
chemoatractant pentru limfocitele T (CD8+).
IL-13 este produs de LT Th2 activate (dar exist i clone de LT Th1, Th0 sau LT CD8+ care
pot sintetiza aceast molecul). IL-13 inhib sinteza citokinelor proinflamatorii i, ca i IL-4, stimuleaz
sinteza IgE.

13. 2. 5. Chemokine
160
 Aceste molecule de adeziune cuprind aproximativ 50 de membri divizai n mai multe familii (CC,
CXC, XC, CX3C). Denumirea familiilor i moleculelor aferente a fost standardizat n raport cu structura
chimic, pe baza numrului i poziionrii gruprilor de cistein. Numele receptorilor chemokinelor
(citokine cu rol n chemotaxie) se stabilete pornind de la grupul de litere prezentat, la care se adaug
litera R i un numr, n timp ce liganzii conin litera L i un numr. Ele prezint o activitate chemotactic
fa de limfocite, monocite, eozinofile etc.
Neutrofilele, de exemplu, exprim receptori CXCR1 i CXCR2, n timp ce eozinofilele, bazofilele i
monocitele exprim receptori CCR1, CCR2, CCR3 i CCR5. Aceste structuri exist n permanen pe
suprafaa celulelor normale circulante i pot fi detectate prin metode de laborator. Majoritatea liganzilor
sunt molecule solubile, ce se secret n torentul circulator, n timp ce unii liganzi (CX3CL1, CXCL16)
conin o poriune transmembranar, permind ancorarea celulelor de endoteliul vascular n condiii de
flux fiziologic. Prin intermediul acestor receptori, celulele menionate vor reaciona la stimulul primit de la
celulele endoteliale sau de la alte celule agresate de toxine bacteriene; un alt stimul este reprezentat de
citokinele pro-inflamatorii (ex. IL-1, TNF, IFN etc). Trebuie menionat c studiile arat tot mai des rolul
chemokinele n procese patologice, precum ateroscleroz, scleroza multipl etc.

13. 2. 6. Hematopoietine
Hematopoieza este controlat de ctre un sistem fiziologic autoreglabil, prin care se menine un
compartiment de celule stem i un compartiment de difereniere pentru toate liniile sanguine. Sistemul
necesit un echilibru ntre sinteza osoas i meninerea unui spaiu hematopoietic medular graie
echilibrului ntre osteoblaste i osteoclaste. n procesul de proliferare i difereniere a celulelor stem
intervin numeroase citokine:
SCF (stem cell factor) provine n principal din celulele stromale ale mduvei osoase. SCF este
produs att n form solubil ct i ntr-o form legat de membrana citoplasmatic.
IL-3 sau multi-CSF (multi-colony stimulating factor) este un polipeptid cu greutatea
molecular 20-30 kDa, cu 133 aminoacizi. Sinteza IL-3 este apanajul LT activate n urma stimulrii
antigenice dar i al mastocitelor sau eozinofilelor. Gena care codific pentru sinteza IL-3 se afl pe
cromozomul 5. Rolul su este de-a stimula proliferarea i diferenierea celulelor stem spre diferitele linii.
IL-4, IL-5, IL-7, IL-10, IL-11 i IL-15:

- IL-4 stimuleaz diferenierea i creterea bazofilelor i mastocitelor;

- IL-5 are acelai rol fa de eozinofile;
- IL-7 este un factor de cretere produs de celulele stromale medulare i timice care induce proliferarea L pre T i pr
- IL-10 favorizeaz dezvoltarea megacariocitelor;
- IL-11 este un factor de cretere pentru linia trombocitar, dar are i efect pro-inflamator;
- Il-15 permite diferenierea celulelor stem spre NK.
Factorii de cretere ai liniilor hematopoietice: factorii de cretere stimuleaz celulele
hematopoietice deja difereniate, respectiv progenitorii, permind creterea i evoluia lor spre stadiile
ulterioare, pn la maturizare. Se cunosc GM-CSF (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor)
pentru linia monoblastic i mieloblastic, G-CSF (granulocyte CSF) pentru linia mieloblastic, M-CSF
(macrophage GSF) pentru linia monoblastic, alturi de interleukinele menionate anterior, n special IL-
3.

161
13. 3. Mesagerii secunzi
Stimularea celular debuteaz prin interaciunea unui numr mare de receptori membranari celulari.
Alturi de moleculele de adeziune i receptorii de citokine, mai trebuie amintii receptorii pentru
fragmentul Fc al imunoglobulinelor (FcR) i receptorii pentru complement (CR). Acetia au o importan
sporit n recunoaterea patogenilor i reprezint startul procesului de procesare antigenic n cadrul
rspunsului imun nscut.
Transducia semnalului primit necesit intervenia mesagerilor secunzi, care transmit informaia
printr-o reacie n cascad, pn la nivelul membranei celulare, al organitelor intracitoplasmatice sau al
nucleului. n acest ultim caz, este vorba de o aciune asupra unor gene, care va antrena sinteza unor
proteine sau activarea ciclului celular (modificri transcripionale).
ntregul mecanism este complex i necesit interaciunea ntre partea intracitoplasmatic a
receptorilor membranari i mesagerii secunzi. n unele cazuri, molecula receptor membranar care
primete semnalul extracelular comunic direct cu mesagerii secunzi printr-un motiv intracelular (de
exemplu, motivul activator ITAM). n alte cazuri, molecula receptor cu o parte intracelular limitat la
civa aminoacizi, este asociat la alte molecule, fomnd adevrate domenii de amplificare a semnalului
(molecular scaffolds). Partea intracelular astfel dezvoltat poart motivul de interaciune cu mesagerul
secund. n acest sens pot fi citate diverse exemple: complexul CD3 al TCR, moleculele Iga i Ig ale
BCR, moleculele gc ale receptorilor membranari pentru interleukine. (Figurile nr. 9-10)

Recrutarea leucocitelor circulante

Molecule de adeziune i Citokine
Primii mediatori ai inflamaiei sunt molecule preformate, cu caracter nespecific ce apar ca rezultat al
agresiunii tisulare (reflex axonal epinefrin, activarea mastocitelor rezidente histamin, sau ca
urmare a activrii cascadei coagulrii trombin). Aceti mediatori sunt responsabili de modificrile
reologice specifice inflamaiei i de recrutarea leucocitar prin activarea celulelor endotelialiale adiacente.
Consecinele sunt permeabilizarea patului vascular i expunerea pe versantul circulator a moleculelor
de adeziune. P- i E-selectinele sunt primele expuse, avnd rol n marginalizarea leucocitelor din torentul
sangvin (Figura nr. 11). Un antigen glicozilat de pe leucocite joac rol de ligand (Sialyl-Lewis X) pentru
cele dou selectine, ducnd la contactul celulelor cu endoteliul, cu rol n ncetinirea leucocitelor
rolling leucocitar (adeziunea este insuficient de puternic pentru a constitui o legtur ferm).
Citokinele (IL1 i TNFa) duc la exprimarea pe endoteliul activat a moleculelor immunoglobinlike
(ICAM-1). Acestea sunt liganzi pentru integrine aflate pe suprafaa leucocitelor (LFA-1 i Mac-1).
Chemokine solubile din focarul inflamator (ex: IL-8) leag receptori specifici de pe membrana leucocitar
(IL-8R). Ca urmare a semnalizrii intracelulare determinat de citokine, se induc schimbri
conformaionale n structura integrinelor (semnalizare inside-out). Integrinele trec astfel de la stadiul
conformaional cu afinitate redus la cel cu afinitate crescut pentru ligandul lor. Rolul integrinelor este
de a stabili o adeziunea ferm a leucocitelor la endoteliu. Urmeaz reorganizarea scheletului celular i
diapedeza leucocitar mediat tot de integrine (semnalizare outside-in).

162
 Integrinele mediaz i ataarea leucocitar la componentele matricei extracelulare, conducnd la
exocitoza enzimelor de clivare a matricei pentru a permite naintarea leucocitelor spre focarul de
inflamaie. Procesul de dirijare a migrrii leucocitare se bazeaz pe emiterea de prelungiri membranare
n direcia dictat de gradientul de concentraie a mediatorilor chemotactici.

13. 4. Povestire adevrat

Povestirea adevrat este preluat din literaur i subliniaz mai multe principii care merit nsuite
nc din anul al 2-lea de studenie. Introducerea n practica medical curent a unui nou medicament
reprezint concomitent un maraton (ntruct dureaz n jur de 15 ani) ct i un concurs (ntre companii
farmaceutice, echipe de cercetare). Exist ns un proces riguros de testare ce trebuie urmat cu
strictee. Studiile sunt coordonate astfel nct se efectueaz studii de siguran i de eficacitate, pe
modele celulare, apoi animale de laborator, iar abia n final pe oameni (voluntari). De multe ori ns,
rezultatele foarte promitoare ale studiilor preclinice sunt drmate de ineficiena noilor substane n
clinic. Aceste date conflictuale trebuie foarte bine investigate i trebuie efectuat un bilan riguros care
s aib drept scop binele pacienilor. Toate aceste faze trebuie foarte bine documentate i supervizate.
Prima etap a studiilor clinice, o reprezint validarea siguranei de administrare la tineri voluntari
sntoi.
Asemntor terapiilor cu anticorpi anti-CTLA4 sau cu IL-2 pentru activarea limfocitelor T,
investigaiile preclinice au artat un potenial beneficiu n folosirea anticorpilor direcionai anti-CD28, cu
aciune de superagoniti i rol de a activa i expansiona numrul de limfocite T in vivo, independent de
stimularea receptorului TCR. n modelul murin, s-a demonstrat c un anticorp cu aceeai specificitate a
expansionat preferenial sectorul CD4+CD25+, de limfocite reglatoare, avnd un profil bun de siguran.
Noul anticorp, numit TGN1412, fost administrat la 6 voluntari tineri, sntoi. n decursul a 90 de
minute, voluntarii au suferit evenimente adverse sistemice, polimorfe, ce au fost atribuite unei descrcri
masive de citokine (furtun citokinic/ cytokine storm).
Fenomene asemntoare au fost identificate ntr-un numr impresionant de patologii, existnd n
continuare destul de multe necunoscute. Toi pacienii au prezentat rspuns inflamator sistemic
caracterizat prin eritem, hipertermie, scdere a tensiunii sistolice cu cel puin 20 mmHg i tahicardie
compensatorie. Majoritatea pacieni au dezvoltat o suferin pulmonar nsoit de permeabilizare
vascular i infiltrare a spaiilor alveolare cu lichid, ducnd la suferin sever. Toi pacienii au necesitat
tratament suportiv cu intubaie, tratament de stabilizare hemodinamic i dializ, iar tratamentul
specific, imunomodulator, a constat n administrarea de anticorpi anti-IL2 i corticoterapie.
Conform protocolului de studiu, s-au monitorizat limfocitele i citokinele circulante. S-a constatat o
cretere dramatic a TNF- la o or de la infuzia anticorpului ct i a IL-2, IL-4, IL-10 i IFN- n decurs
de 4 ore. Pacienii cu evoluia cea mai grav au avut nivele ridicate de citokine circulante pentru o
durat mai lung de timp.
Toi voluntarii au supravieuit sindromului de rspuns inflamator sistemic (Systemic Inflammatory
Response Syndrome -SIRS). Analiza acestor reacii precum i publicarea rezultatelor a contribuit la o
mai buna nelegere a patofiziologiei furtunii citokinice. Mai mult, urmrirea acestor fenomene, ca
evoluie natural i sub tratament a contribuit la nelegerea tratamentului. Merit admirat faptul c o

163
poveste de eec pentru o molecul candidat a fost publicat i a contribuit, n felul acesta, la viitorul
succes n domeniu.

13. 5. Verificai-v cunotinele

La ntrebrile urmtoare, alegei rspunsul corect.
1. Rolling-ul leucocitar este mediat de interaciunea:
a. Receptorii pentru chemokine (CXCR) - Chemokine
b. Selectine Antigen Lewis X
c. Integrine Receptori de integrine
d. Integrine Fibrin
2. Inducerea comutrii izotipice IgM IgG este realizat de:
a. TNF alfa
b. IL-1
c. IL-4
d. HMGB-1
3. Descriei cuplurile moleculare componente ale sinapsei imunologice.
4. Enumerati rolurile Interferonului Gamma.
5. Au efect imunoinhibitor (rspuns multiplu):
a. TLR
b. IL-4
c. IL-10
d. CTLA-4
e. IL-13

14. Imunoglobulinele
Imunoglobulinele sunt glicoproteine cu rol de anticorpi. Imunoglobulinele exist n plasm, lichid
interstiial i secreii i au capacitatea de a recunoate i de a se combina specific cu antigenul inductor
al rspunsului imun. Lor li se adaug proteinele patologice cu aceeai structur dar fr activitate de
anticorpi. De exemplu, n mielomul multiplu sau n macroglobulinemia Waldenstrm's a fost identificat
proteina patologic Bence-Jones (poate fi identificat n snge sau n urin; este vorba de o sintez
anormal de lanuri uoare; a fost descris de H. Bence Jones n 1847). Termenul de imunoglobuline
(Ig) l nlocuiete pe cel de gama-globuline. Acest termen nu este corect, deoarece nu toi anticorpii
migreaz electroforetic n regiunea gama.
Toi anticorpii sunt imunoglobuline. Imunoglobulinele pot fi anticorpi, dar au i alte roluri.
Denumirea de anticorp se pare c a fost dat pentru substanele mpotriva corpilor bacterieni,
ceea ce nu este corect, deoarece exist anticorpi i fa de alte structuri (inclusiv mpotriva structurilor
proprii, n bolile autoimune) sau chiar i n cazul bacteriilor, pot exista anticorpi diferii fa de structuri

164
diferite ale aceleai bacterii (ex. anticorpi fa de cele peste 90 de tipuri capsulare ale Streptococcus
pneumoniae).
Imunoglobulinele sunt diferite de alte structuri proteice:
- recunosc i reacioneaz specific cu structura antigenic din cauza creia au aprut;
- au funcie de anticorp, dar dac sunt inoculate la un individ dintr-o specie diferit vor avea rolul de
antigene pentru respectivul individ;
- sunt singurele structuri proteice care sunt sintetizate dup un stimul antigenic;
- pot activa sistemul complement etc.
S-a reuit sinteza de anticorpi monoclonali himerizai, alctuii dintr-o parte de molecul uman i
alta animal; fiind de izotip uman nu vor mai aprea ca i structuri antigenice i nu vor mai fi respini.

14. 1. Structura general

Structura de baz a unei Ig monomer (ex. IgG1) cuprinde dou lanuri grele identice i dou lanuri
uoare identice, legate ntre ele prin puni disulfurice: dou puni ntre cele dou lanuri grele (n cazul
IgG1) i o singur punte ntre fiecare lan greu i uor.
Aceast schem structural a fost identificat n urma mai multor experimente (reducere i alchilare,
aciunea papainei, aciunea pepsinei). Pepsina poate de ex. s degradeze enzimatic o molecul de
imunoglobulin, acionnd la nivelul aminoacidului Leucin din structura lanurilor grele. Duce astfel la
apariia unui fragment cu greutate molecular destul de mare format la rndul su din 2 fragmente Fab
unite [acest fragment poart numele de F(ab)2].
Fragmentele unei Ig sunt urmtoarele:
- Fab: prima jumtate a lanului greu i ntregul lan uor, legate ntre ele printr-o punte disulfuric,
obinute sub aciunea papainei, prin scindarea naintea regiunii balama, cu un singur situs de legare;
- F(ab) 2: cele dou fragmente Fab i regiunea balama, care rezult dup aciunea pepsinei,
constituie un fragment superior celor dou fragmente Fab i conine dou situsuri de legare;
- Fc: jumtile terminale ale celor dou lanuri grele unite prin puni disulfurice la nivelul regiunii
balama;
- pFc: cuprinde fragmentele peptidice rezultate dup aciunea pepsinei, cu ntregul domeniu CH3
situat dup aminoacidul 333 al lanului greu;
- Fd: corespunde primei pri a lanului greu dup aciunea papainei, cu formarea fragmentului Fab,
i dup reacia de reducere-alchilare, pentru a extrage lanul uor;
- Fv: corespunde prilor variabile ale lanului greu i lanului uor (VH+VL).
Pentru Ig, noiunea de domeniu se regsete la lanurile grele n 4 exemplare (IgG, IgA, IgD) sau 5
exemplare (IgM, IgE) i la lanurile uoare n 2 exemplare. Terminologia utilizat este urmtoarea:
Lanurile grele:
- VH - pentru fragmentul greu variabil (variable heavy), comun tuturor claselor i subclaselor cu
aceeai specificitate.
- CH 1, CH 2, CH 3 i CH 4, - pentru fragmentul greu constant (constant heavy), care conine
diferenele pentru fiecare clas i subclas; de exemplu pentru IgG1 exist fragmentele Cg11 , Cg12 i
Cg13 i pentru IgM, fragmentele Cm1, Cm2, Cm3,Cm4.
Lanurile uoare:

165
 - VL pentru fragmentul uor variabil (variable light), diferit pentru lanurile kappa i lambda: Vk i
Vl.
- CL pentru fragmentul uor constant (constant light), cu un singur lan Ck i patru Cl funcionale.
Domeniile variabile VL i VH formeaz locul unde anticorpul se cupleaz cu determinantul antigenic
(epitop). Faa interioar a situsului anticorpului (situs combinativ) vine n contact direct cu epitopul i se
numete paratop. Faa exterioar a situsului combinativ se numete idiotip.

14. 2. Structura particular a fiecrei

clase sau subclase de Ig
IgG
IgG (prototipul de Ac) reprezint circa 75% din totalul imunoglobulinelor din ser i are o distribuie
aproximativ egal n vase i esuturi. Exist patru subclase de IgG (molecule cu termorezisten mai
mare), cu structur asemntoare, o mas molecular de 146.000 (excepie fcnd IgG3 cu o mas de
170.000), 3 domenii constante pentru lanul greu i un procentaj de hidrai de carbon de 2-3 %.
Concentraia sanguin a IgG este de ordinul 11 g/l, din care IgG1 - 66 %, IgG2 - 23 %, IgG3 - 7% i
IgG4 - 4 %. IgG are receptori pentru sistemul complement. Poate trece prin bariera hemato-placentar
(dup a 20-a sptmn de via intra uterin). Apare n RI secundar.
IgM
Sunt anticorpi aglutinani i reprezint cei mai eficace activatori ai complementului. Ac IgM sunt
caracteristici pentru RI primar, producia lor fiind stimulat de ctre IL-4, care nu activeaz mecanismul
de switch izotipic.
IgM membranar (IgMm) este exprimat pe suprafaa LB. Are structur monomeric i se
termin prin aminoacizii 556-597, cuprinznd n mod particular o parte intramembranar hidrofob i 3
aminoacizi intracitoplasmatici. Fiecare molecul de IgMm este asociat cu 2 lanuri Iga i 2 lanuri Ig.
Ansamblul formeaz BCR (B cell receptor), comparabil cu TCR-ul limfocitului T.
IgM seric (IgMs) cuprinde un lan greu cu un domeniu variabil VH, 4 domenii constante Cm1 -
Cm4 i un procent ridicat de hidrai de carbon (12 %). Molecula nsi este un pentamer cu un prim inel
al punii disulfurice la sfritul lui Cm3, un al doilea la terminarea lui Cm4 i un lan J (joining chain).
Masa molecular este foarte mare (circa 970.000 D), cu un coeficient de sedimentare de 19 S.
Concentraia seric este de 1,2 g / l. Reprezint circa 5-10% din totalul imunoglobulinelor din ser. Are 10
situsuri combinative dintre care numai 5 sunt funcionale. IgM are receptori pentru sistemul
complement. Nu poate trece prin bariera hemato-placentar. Apare n RI primar.
IgA
IgA seric. Sub forma IgA1 (80%) i IgA2 (20%), ea se gsete ca monomer (GM 160.000, 7 S)
sau ca dimer sau trimer, ultimele dou forme cu lanul J de jonciune. IgA2 are o structur original.
Lanurile uoare unite ntre ele printr-o punte disulfuric nu sunt legate printr-o legtur covalent cu
lanurile grele. Concentraia sanguin a IgA este de 2,4 g / l. Nu are receptori pentru sistemul
complement. Nu poate trece prin bariera hemato-placentar. Nu particip la aglutinarea, precipitarea
sau liza antigenelor corpusculare. Are activitate bactericid mai mare dect IgG i dect IgM.
IgA exocrin sau secretorie cuprinde dou subclase IgA1 i IgA2. Masa molecular este de
400.000, cu coeficient de sedimentare de 11 S. Molecula cuprinde dou uniti de IgA reunite printr-un
166
lan J. Acest ansamblu este nconjurat de unitatea secretorie sintetizat de celulele epiteliale ale tubului
digestiv.
Au rol important n aprarea la nivelul mucoaselor (digestiv, respiratorie etc) i n reglarea
compoziiei florei microbiene de la suprafaa acestora. Este important ca nou-nscutul s primeasc de
la mam colostrul i apoi s fie alimentat pe cale natural pentru a primi IgA (sinteza proprie ncepe
dup circa 1 lun de la natere).
IgD
Are un nivel seric sczut iar rolul su nc nu este pe deplin cunoscut. IgD se afl, mai ales, la
suprafaa limfocitului B n asociere cu IgMm unde ar putea juca rolul de receptor activ de difereniere
celular i memorie. Nu are receptori pentru sistemul complement. Nu poate traversa bariera hemato-
placentar. Concentraia de IgD crete n ser de la natere i pn la vrsta de 15 ani. Crete n serul
femeilor nsrcinate.
IgE
Dei concentraia lor seric este infim (0,0001 g/l), fixarea pe bazofile i mastocite le confer un rol
important n inflamaie i hipersensibilitatea de tip imediat. posed, ca i IgM, un al patrulea domeniu
constant, care i confer o mas molecular de 190.000 D i un coeficient de sedimentare 8S, superior
IgG. IgE se fixeaz pe receptor prin intermediul domeniilorCe2 i Ce3,ntr-o poziie aproape orizontal.
Lanurile uoare
Acestea sunt n proporie de 2/3 lanuri kappa i 1/3 lanuri lambda, excepie fcnd IgD la care
lanurile lambda sunt majoritare.

14. 3. Determinanii antigenici ai

imunoglobulinelor
Imunoglobulinele inoculate la o specie diferit vor avea rol de antigene i n aceast calitate
prezint 3 tipuri diferite de determinani sau markeri antigenici.
Izotipia
Determinanii izotipici sunt prezeni la toi indivizii aceleiai specii. Ei iau natere n cursul
diferenierii speciei. Anticorpii anti-izotip sunt obinui prin injectarea Ig umane policlonale sau
monoclonale la animal (ex. iepure). Anticorpii anti-IgA apar uneori la subiecii cu deficit de IgA dup
transfuzia de snge i stau la originea ocului cu hipotensiune arterial. Ei pot fi considerai anticorpi
anti-izotip.
Allotipia
Caracterele antigenice prezente la unii indivizi dintr-o anumit specie, bazate pe deosebirea a 1-3
aminoacizi, corespund variaiei aprute n cadrul respectivei specii. n mod natural (n lipsa unei injectri
prealabile de snge sau plasm), se pot gsi anticorpi anti-allotipici la subiecii care nu au allotipurile
corespunztoare, la 1% din subiecii normali i la 3-5% dintre bolnavii cu poliartrit reumatoid.
Diferitele sisteme cunoscute se noteaz folosind litera clasei de Ig i litera K pentru kappa, urmate
eventual de numrul subclasei i n final litera m pentru marker (ex. sistemul Gm, sistemul A2m,
sistemul Km).
Idiotipia

167
 n definiia iniial, acest caracter antigenic era propriu unei imunizri, la un animal care a produs
anticorpi. Oudin a obinut primii anticorpi anti-idiotipici n modul urmtor: ntr-o prim etap a imunizat
un iepure mpotriva Salmonella spp. i a obinut un prim tip de anticorpi numii Ab1 mpotriva acestei
specii. Apoi un al doilea iepure a fost imunizat cu acest imunoser i s-au obinut anticorpi numii Ab2 sau
anticorpi anti-anti-Salmonella sau anti-idiotip Ab1. Aceti anticorpi nu recunosc dect serul primului
animal imunizat i nu serul dinaintea imunizrii sau serul unui alt animal imunizat pentru
aceeai Salmonella. Un anticorp Ab2 poate recunoate mai muli Ab1 de la animale diferite, recunoscnd
anticorpii cu aceeai specificitate anti-Salmonella.
Pornind de la Ab2 se poate imuniza un alt animal care sintetizeaz anticorpi Ab3, anti-idiotip Ab2,
aa-zii anti-anti-idiotip. Pentru anticorpii Ab2 se disting Ab2-a care nu inhib reacia antigen-Ab1 i Ab2-
care, dimpotriv, inhib aceast reacie. Anticorpii Ab2- sunt numii imagine intern a epitopului de
plecare E1, ceea ce nseamn ce au o structur imunologic asemntoare, recunoscut de Ab1.
Determinanii antigenici idiotipici se gsesc la nivelul prilor variabile ale lanului greu i lanului uor, i
uneori sunt constituii din cele dou lanuri. Ei pot corespunde segmentelor hipervariabile, respectiv
paratopilor imunoglobulinelor.

14. 4. Proprieti fizico-chimice

14. 4. 1. Ig policlonale
Termenul de clon a fost mprumutat din bacteriologie, unde toate microorganismele care deriv
dintr-o bacterie sunt identice ntre ele i cu prima bacterie. n imunologie, aceasta desemneaz toate
celulele derivate dintr-un limfocit (cu o specificitate imunologic).
Un rspuns imun obinuit corespunde unui rspuns policlonal cu imunoglobuline:
de diferite clase i subclase de imunoglobuline: IgM, IgG1 etc.;
cu dou allotipuri, dac subiectul este heterozigot; de ex. Gm (1,2,17) / Gm (3);
cu lanuri uoare kappa i lambda;
cu diferite specificiti fa de antigen, n recunoaterea diverilor determinani antigenici iar
pentru fiecare determinant antigenic, prezena unor epitopi diferii;
cu diferite afiniti.
Ansamblul sintezei determin o hipergamaglobulinemie difuz datorat heterogenitii Ig prezente,
corespunztoare numrului de clone limfocitare diferite, i se traduce prin molecule cu ncrctur
electric diferit.
14. 4. 2. Ig monoclonale au urmtoarele caracteristici:
o singur i subclas de Ig, de exemplu IgA2;
un singur lan uor, de exemplu lambda;
un singur allotip prezent, de ex. A2 m2 la un subiect heterozigot A2 m1/ A2 m2;
o specificitate unic, ce recunoate un anumit epitop;
afinitate unic.
Acest aspect poate rezulta din proliferarea benign (imunoglobulin monoclonal benign) sau
malign (mielom multiplu, boal Waldenstrom) a unui LB matur. Toate Ig secretate de clon au o
structur chimic identic, cu mobilitate electroforetic unic, astfel nct electroforetic proteinele
prezint un vrf cu baz ngust, iar imunoelectroforetic se caracterizeaz prin apariia celei de-a doua

168
curburi a arcului normal, avnd urmtoarele 3 caracteristici: linie groas, curb foarte marcat, poziie
mai apropiat de imunoserul revelator.

14. 5. Ontogenia imunoglobulinelor

Ftul este capabil s sintetizeze, din a zecea sptmn, cantiti foarte mici de IgM i cantiti
importante din a 12-a sptmn. IgG materne nu traverseaz bariera placentar dect dup a 20-a
sptmn.
n absena unei infecii congenitale (toxoplasmoz, sifilis etc), n sngele nou nscutului se gsete o
cantitate de IgM fetal care nu depete 10% din valoarea adultului. Nivelul IgG la nou-nscut este de
110% din nivelul adultului normal, ca urmare a transferului activ, de la mam la ft.
Dup scderea nivelului IgG materne (care pot persista pn n lunile 3-6 de via i chiar pn la
18 luni) se observ o sintez activ a diferitelor clase: IgM are nivel normal la 1 an; IgG ajunge la valori
normale la 3 ani; IgA i IgE au un nivel normal la 14 ani.

14. 6. Funcii
Proprietile fragmentului Fab
Fragmentul Fv particip singur la formarea situsului de legare al anticorpilor, cu intervenia egal a
domeniului VH al lanului greu i al domeniului VL al lanului uor. Aminoacizii celor 3 regiuni
hipervariabile ale fiecrui lan, situai la distan n structura primar, dar apropiai n structura
cuaternar, contribuie la formarea acestuia.
Legtura antigen-anticorp se realizeaz prin legturi non covalente, reversibile.
Proprietile fragmentului Fc
Unele dintre aceste proprieti nu apar dect dac anticorpul a fixat antigenul sau a fost alterat de
cldur, formnd agregate. Acest aspect este valabil pentru fixarea complementului i recunoaterea
factorului reumatoid. n cazul subclaselor de IgG ordinea reactivitii este urmtoarea: IgG3 > IgG1 >
IgG2 > IgG4.
Viteza de catabolizare depinde de regiunea CH 2 a diferitelor clase i subclase de Ig. IgG (cu
excepia IgG3) au un timp de njumtire de 21 de zile.
Toate IgG (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4) traverseaz activ placenta, IgG1 trecnd cel mai uor. Aa cum
am artat mai sus, nou-nscutul are o concentraie a IgG de 110% fa de cea matern, ceea ce indic
prezena unui transfer foarte activ. IgM i IgA materne nu traverseaz placenta, Ig din aceste clase
gsite la nou-nscut fiind de origine fetal. Cunoaterea acestor aspecte este foarte util pentru
evidenierea unei afectri intrauterine sau a unui simplu transfer de Ig materne. n caz de suspiciune de
toxoplasmoz congenital, se indic dozarea IgM i IgA anti-toxoplasma n serul nou-nscutului (au
existat, din nefericire, recomandri de ntrerupere a sarcinii n cazul n care la mam au fost identificai
anticorpi anti-toxoplasma de tip IgG).
Fixarea complementului poate avea loc n calea clasic; IgG1, IgG2 i IgG3 i IgM au un receptor
ascuns n stare nativ pentru C1q, care va fi activat n timpul fixrii anticorpului pe antigen. Acest
receptor se afl n regiunea CH2 a IgG i n domeniul CH4 al IgM. Teoretic, o singur molecul de IgM
pentameric este suficient pentru activarea complementului, datorit celor dou situsuri
apropiate. tiind c IgG sunt de 1.000 de ori mai puin eficace dect IgM, pentru activarea
169
complementului sunt necesare dou molecule IgG, apropiate una de cealalt. Calea altern poate fi
activat de IgG sau IgA, prin fixarea pe C3b.
Receptorii pentru fragmentul Fc al imunoglobulinelor (Fc receptor, FcR) sunt molecule membranare
specifice pentru fiecare clas de Ig, care induc o activare a celulelor purttoare. Se disting receptori cu
mare afinitate Fc RI, care fixeaz un monomer de Ig i sunt activai cnd antigenul se leag de anticorp
formnd o punte ntre doi receptori cu slab afinitate Fc R II i Fc R III, care nu pot fixa dect complexe
antigen-anticorp multivalente, formate n prealabil.
Celulele purttoare de receptori pentru Ig sunt:
macrofagele, monocitele i neutrofilele au urmtorii receptori: Fc g RI, Fc g RII, Fc g RIII,
care permit fagocitarea complexelor imune, a celulelor sau microorganismelor acoperite cu anticorpi IgG;
celulele NK cu receptori Fc g RIII, care permit inducerea unei citotoxiciti fa de celula int
sau un microorganism, prin citotoxicitate anticorp dependent (ADCC) (antibody dependent cellular
cytotoxicity). n acest mod celulele NK se pot fixa pe celula int i o pot liza;
bazofilele circulante i mastocitele au receptori pentru IgE (Fc e RI i Fc e RII), inductoare
ale hipersensibilitii imediate;
eozinofilele i plachetele au receptori de slab afinitate Fc e RII. Plachetele au i receptori
Fc g care le confer o activitate antiparazitar;
limfocitele au diveri receptori de slab afinitate.
Receptorul numit poly Ig R (receptor Ig polimeric) permite fixarea de IgA dimeric sintetizat pe
plasmocite i faciliteaz intrarea lor ntr-o vacuol care traverseaz citoplasma celulelor epiteliale
intestinale. Este prezent i la nivelul canalelor secretorii ale glandelor exocrine.

14. 7. Povestiri adevrate

Apariia unor infecii respiratorii severe la persoane cu deficit de IgA
Cele 2 cazuri prezentate demonstreaz importana existenei unor valori normale a
imunoglobulinelor, discutndu-se ca i exemplu concret situaia IgA. n ambele cazuri, deficitul imun
congenital a fost diagnosticat tardiv, la 2 ani i jumtate i respectiv la 5 ani, cu ocazia unor infecii
respiratorii joase. n nici unul dintre cazuri nu a fost posibil stabilirea etiologiei, pentru c s-au
administrat antibiotice i chimioterapice nainte de a se recolta produse patologice pentru nceperea
diagnosticului bacteriologic, direct.
Primul caz
Un copil de sex masculin, n vrst de 5 ani, se interneaz ntr-o clinic de pediatrie, datorit
faptului c n cursul internrii ntr-un spital de nivel inferior nu s-a obinut vindecarea pneumoniei de
care suferea.
Motivele internrii au fost: stare general alterat, lipsa evoluiei favorabile n cursul internrii
precedente.
Istoricul bolii a artat c este vorba de un copil care a fcut n fiecare an mai multe infecii
respiratorii joase (3-5 / an, n fiecare an) i mult mai numeroase infecii acute ale cilor respiratorii
superioare (IACRS). Boala a debutat n finalul anului precedent, cu simptome respiratorii pentru care
prinii au administrat paracetamol i picturi cu un decongestiv nazal. Dup 2 sptmni, datorit
intensificrii semnelor respiratorii, medicul de familie recomand internarea n cel mai apropiat spital,

170
diagnosticul la internare fiind pneumonie cu pleurezie. n spital s-a administrat o asociere de ceftriaxon
cu gentamicin, dar semnele respiratorii s-au meninut, aprnd n plus semne de insuficien
respiratorie; n aceste condiii copilul se transfer n clinica de pediatrie. Examenul clinic la camera de
gard relev o stare general foarte alterat, dificulti n respiraie, respiraii frecvente, tiraj intercostal,
lipsa murmurului vezicular la baza hemitoracelui stng, submatitate la percuie i raluri crepitante
nsoite de frectur pleural la auscultaie n treimea medie a hemitoracelui stng. n clinica de
pediatrie s-a recoltat snge pentru hemoculturi i lichid pleural, produsele fiind trimise pentru
diagnosticul bacteriologic, direct. Hemoculturile au fost negative. Cultura din lichidul pleural a fost
negativ. Valorile celorlalte analize de laborator au fost urmtoarele: VSH = 85 mm/or, numr de
leucocite = 28.000/mm3 (dintre care, peste 20.000/mm3 neutrofile, 72%), proteina C reactiv=9,8
mg/dL. Dozarea imunoglobulinelor serice a artat valori mari pentru Ig G (1.800 mg/dL), o valoare de
242 mg/dL pentru Ig M, n timp ce IgA a fost nedozabil (0 mg/dl). Fraciunea C3 a complementului a
fost dozabil, n cantitate de circa 10 ori mai mare dect valorile normale, cu complexe imune circulante
dozabile, la valori mari.
Diagnosticul de pneumonie stng cu pleurezie, probabil de etiologie bacterian, n condiiile unui
deficit absolut de IgA, a condus la instituirea tratamentului cu o asociere de medicamente antibacteriene
(ceftriaxon, amikacin i teicoplanin) alturi de dezobstruante, meninerea permeabilitii cilor
respiratorii i administrare de oxigen. S-au administrat de asemenea imunoglobuline pe care
intravenoas.
Datorit faptului c n ciuda unei evoluii favorabile din punct de vedere clinic, semnele fizice de la
nivel pulmonar s-au meninut iar temperatura nu a cobort sub 38,1C, s-a administrat suplimentar un
medicament antifungic evoluia fiind favorabil. Tratamentul a fost continuat timp de 3 sptmni, dup
care copilul a fost externat cu recomandarea de a reveni la control clinic, radiologic i bio-umoral. La
controlul efectuat s-a constatat c deficitul de IgA nu a fost corectat i s-a meninut i dup vindecarea
pacientului, fiind probabil o cauz a patologiei i nu un rezultat al acesteia.
Al doilea caz
Un copil de sex feminin, se interneaz la vrsta de 2 ani i 6 luni ntr-o clinic de pediatrie, prin
transfer dintr-un spital de nivel inferior, datorit evoluiei nefavorabile a unei pneumonii. S-a nscut
prematur, dup 8 luni de gestaie, cu greutate de 1.100 g, Apgar 7. A fost ngrijit n maternitate pn la
vrsta de 2 luni i jumtate. Pn la vrsta de 2 ani i jumtate a fcut repetate infecii acute ale cilor
respiratorii inferioare (IACRI) (minim 4 episoade / an).
Motivele internrii au fost: febr, tuse i dispnee.
Din discuia cu prinii s-a aflat c tusea i febra au aprut cu 10 zile anterior internrii; ulterior
copilul a nceput s respire din ce n ce mai dificil. A primit n ambulatoriu ampicilin (pe cale oral), apoi
cotrimoxazol (biseptol). Pentru c evoluia a fost nefavorabil, mama a fost sftuit s se prezinte
pentru internare, la spital.
S-au prezentat la primul spital. Examenul clinic la internare a evideniat: febr (38,3C), paloare,
numr ridicat de respiraii/minut, tiraj (deprimare a structurilor suprasternale n timpul inspirului) i
sindrom de matitate n treimea inferioar a hemitoracelui drept (la inspecie, auscultator i la percuie).
La examenul radiologic s-a vzut opacifierea neomogen a jumtii inferioare a hemitoracelui drept. Din
rezultatele celorlalte investigaii se amintesc: VSH= 120 mm/or, leucocitoz (12.400 / mm3) cu
neutrofilie (75%), hipoxemie (cu scderea presiunii de oxigen). Imediat dup internare s-a administrat
171
ceftriaxon, apoi amoxicilin-acid clavulanic n asociere cu ciprofloxacin, fr ca evoluia s fie pozitiv.
n aceste condiii, s-a recomandat transferul ntr-o clinic de pediatrie, de nivel superior.
Diagnosticul la internare n clinica de pediatrie a fost: pneumonie dreapt, sepsis bacterian.
Examenul clinic la internare a revelat o stare general profund alterat, prezena unui facies
suferind, foarte palid, hipertermie (39C), deficit al strii de nutriie (greutate = 10,7 kg), cianoz peri-
oro-nazal accentuat la plns i alte eforturi, polipnee (80 respiraii / minut), bti ale aripioarelor
nazale, matitate cu absena murmurului vezicular n dou treimi inferioare ale hemitoracelui drept, raluri
crepitante la baza hemitoracelui drept, ficat la 2,5 cm sub rebordul costal, dureros la palpare.
Radiografia pulmonar efectuat la internare a evideniat opacifierea omogen a hemitoracelui drept.
Celelalte investigaii de laborator au avut urmtoarele valori: VSH = 75 mm/h, hemoglobin = 8,2
g/dL, leucocitoz (L = 24.800/mm3) cu neutrofilie (peste 15.600 neutrofile/mm3, 63%), modificri ECG.
S-a pus diagnosticul de pneumonie cu pleurezie dreapt important, insuficien respiratorie acut,
insuficien cardiac, anemie, hipotrofie ponderal. S-a realizat puncia pleural (att pentru a elimina
aceast cauz de presiune mecanic asupra arborelui cardiovascular ct i pentru punerea diagnosticului
etiologic i stabilirea sensibilitii la antibiotice a agentului sau agenilor etiologici). S-a recoltat i snge
pentru hemoculturi, nainte de administrarea altor medicamente antibiotice sau chimioterapice. Lichidul
pleural era sub presiune; s-au extras cu uurin peste 375 mililitri de lichid opac, tulbure. Produsele
au fost trimise imediat ctre laboratorul de bacteriologie. Frotiul colorat Gram a pus n eviden rare
PMN (2-5 / cmp) i rari coci Gram-pozitivi, aezai unul cte unul sau n diplo. Coloraia Ziehl-Nielsen nu
a pus n eviden bacili acid-alcoolo rezisteni. Att culturile din lichidul pleural ct i cele hemoculturi au
rmas sterile. Prin reacii antigen-anticorp s-a ncercat punerea n eviden a prezenei antigenelor
capsulare n lichidul pleural (pneumococ, H. influenzae, meningococ), dar reaciile au fost negative.
Dozarea imunoglobulinelor serice a artat valori mari pentru Ig G (1.400 mg/dL), o valoare de 160
mg/dL pentru IgM, n timp ce IgA a fost nedozabil (0 mg/dl). Fraciunea C3 a complementului a fost
dozabil, n cantitate mai mare dect valorile normale.
n condiiile obinerii acestor date clinice, paraclinice i de laborator, s-au administrat antibiotice n
asociere [iniial o combinaie ntre un glicopeptid i o cefalosporin de generaia a III-a (pentru 2
sptmni), apoi o combinaie ntre vancomicin i amikacin (pentru nc 2 sptmni)], n afar de
drenajul lichidului pleural (sub control clinic i paraclinic), administrare de oxigen, administrare de
lichide, electrolii i substane nutritive intravenos. Avndu-se n vedere rezultatul dozrii
imunoglobulinelor, s-au administrat i imunoglobuline intravenos. Lent, evoluia din punct de vedere
clinic a fost favorabil. Pe partea dreapt, radiologic s-a constatat organizarea unui proces pahipleuritic.
Copilul a fost spitalizat pentru o lun, iar nainte de externare valorile bio-umorale au fost urmtoarele:
VSH =12 mm/or, numr de leucocite= 6.500/ mm3 (fr neutrofilie), hemoglobin = 10.2/dL,
hematocrit = 34%, IgA = 0 mg/dL.
Discuii
Cu excepia vrstei, au existat o serie de asemnri ntre cele dou cazuri. Ambii copii au avut n
antecedente episoade de IACRS i IACRI, mai multe / an, n fiecare an, fr diagnostic etiologic, pentru
care au primit tratament la domiciliu, de regul incluznd antibiotice sau chimioterapice. Episodul
infecios discutat, datorit evoluiei grave, a condus la recomandarea de internare i n fiecare dintre cele
dou cazuri internarea a fost realizat, succesiv, la dou nivele spitaliceti. n ambele cazuri, la spitalul
de nivel inferior, copii au primit tratament antibiotic nainte de recoltarea produselor pentru punerea unui
172
diagnostic etiologic. n aceste condiii nu a fost posibil nici stabilirea sensibilitii microorganismelor
implicate i tratamentul anti-infecios a fost condus empiric, ceea ce ar fi putut reprezenta un
important factor de risc, inclusiv pierderea pacientului.
n primul caz nu s-a putut emite nici o ipotez privind etiologia (alta dect bacterian) iar n al
doilea caz, elementele observate la studierea frotiului din lichidul pleural au permis suspicionarea unei
pneumonii de etiologie pneumococic.
Tratamentele conduse n ambulatoriu, auto-tratamentele stabilite de prini (n baza amintirii unor
recomandri medicale anterioare), lipsa unei culturi medicale care s ridice suspiciunea privind o cauz
de baz care s explice un numr de infecii respiratorii, repetate, mai numeroase dect n mod
obinuit, ne fac s realizm motivele pentru care deficitul imun a fost descoperit relativ tardiv (cu toate
c n ambele cazuri a existat un deficit absolut n sinteza de IgA, foarte probabil un deficit primar).
Pe de o parte, din aceste prezentri sesizm, foarte concret, importana bunei funcionri a
sistemului imun i una dintre situaiile care pot aprea n cazul existenei unor deficiene, iar pe de alt
parte este de subliniat c tratamentul bolilor infecioase ar trebui realizat numai dup diagnosticul
etiologic, cu testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice, singura variant corect, care poate
veni n sprijinul pacienilor pe care trebuie s i ngrijim.

15. Sistemul complement

Complementul, un complex multienzimatic format din circa 30 de componente, reprezint unul
dintre principalii constitueni ai aprrii naturale, ai imunitii umorale i respectiv un element important
al reaciei imune survenite ca urmare a formrii complexelor antigen-anticorp (are rol esenial n
rspunsul inflamator). Sistemul complement (C') reprezint o component normal a serului.
Sistemul complement are o serie de funcii importante: aprarea nespecific mpotriva infeciei (liza
virusurilor, liza bacteriilor, liza celulelor strine, favorizarea prin opsonizare a fagocitozei, chemotactism
pentru PMN i sistemul MM etc); eliminarea complexelor imune i a celulelor apoptotice; reglarea
fiziologic a RI, dar particip i la creterea permeabilitii capilarelor, stimularea contractilitii
musculaturii netede etc. n cele mai multe mprejurri, sistemul complement are efecte benefice; totui
sunt de menionat i unele efecte negative (ex. particip la reaciile anafilactice, este implicat n
hipersensibilitatea citolitic-citotoxic etc).
Sistemul complement cuprinde circa 30 de componente celulare sau plasmatice. Componentele sale
suntsintetizate de hepatocite, macrofage, celule epiteliale intestinale etc. Substanele activatoare
reprezint 5% din suma proteinelor serice (circa 3 g/l); componenta C3 este componenta care se
gsete n cantitatea cea mai mare (circa 1,3 g/l). (Tabelul nr. 1)
Sistemul C' se poate activa pe trei ci, respectiv calea clasic, calea lectinic i calea altern.
Activarea pe calea clasic este declanat n primul rnd de formarea complexelor imune (Ag-Ac),
dar i de apariia celulelor apoptotice, anumite virusuri sau de proteina C reactiv cuplat cu anumii
liganzi (Figura nr. 1).

173
 Calea lectinic poate fi activat de lectina care leag manoza de pe suprafaa bacteriilor
(MBL, Mannan-Binding Lectin), dar i de alte proteine asemntoare.
Lectinele sunt proteine sau glicoproteine ce nu au origine imun i prezint cel puin dou
situsuri identice de legare specific a unor structuri glucidice;
MBL este o protein din clasa colectinelor, avnd domenii lectinice prin care se ataaz
glucidelor i un domeniu colagen-like. MBL se gsete n cantitate mic n serul indivizilor sntoi, ns
n cazul infeciilor acute, concentraia acesteia crete semnificativ. S-a constatat c persoanele care au
deficit de MBL dezvolt n copilrie mult mai multe infecii dect copiii normali, lucru ce atest
importana aprrii organismului prin activarea complementului pe calea lectinic la vrste la care
sistemul imun nu s-a constituit n totalitate din punct de vedere funcional.
Interaciunea acestora formeaz un complex asemntor celui format n primele subetape ale cii
clasice (C1qrs) i activeaz calea clasic fr a necesita prezena complexelor antigen-anticorp.
Pe lng MBL, alte trei proteine pot, prin legarea lor de anumite structuri antigenice, s
declaneze activarea complementului pe calea lectinic. Aceste proteine sunt ficolina-1, ficolina-2 i
ficolina-3. Pot lega zaharuri sau compui acetilai prezeni pe suprafaa microorganismelor. Dintre MBL
i ficoline, cea mai abundent n plasm i cea care intervine cel mai adesea n declanarea cii
lectinice, este ficolina-3, numit i antigenul Hakata sau -2 macroglicoproteina termolabil. (1)
Calea altern poate fi activat de bacterii, fungi, virusuri, parazii, venin de viper, produi de
coagulare, celule tumorale etc.
Calea clasic i calea altern (alternativ) converg ctre C3, apoi urmeaz o cale efectoare
comun, implicnd ultimele componente ale sistemului complement (Figura nr. 3). n fiecare dintre
etape, intervin proteine activatoare, inhibitoare sau reglatoare precum i receptorii pentru complement.
Aceste elemente se gsesc fie n plasm fie la nivelul peretelui celulelor autologe sau omologe.
n mod curent, sistemul complement este desemnat prin litera C. Pentru fiecare component
studiat i bine delimitat n cadrul cascadei de activare se adaug o cifr, de la C1 la C9, care este
eventual urmat de o liter (care reprezint o anumit subdiviziune; spre exemplu, pentru C1 exist
C1q, C1r i respectiv C1s).
Ca urmare a activrii sistemului C', unele componente (C4, C2, C3, C5), sunt fragmentate, aceste
fragmente fiind desemnate printr-o liter ataat componentei iniiale (exemplu C3a i C3b). n general
componenta b este de dimensiuni mai mari (excepie C2a, fragment nglobat ntr-un complex proteolitic
i care are dimensiuni mai mari dect C2b) i se fixeaz la nivelul structurii int, n timp ce
componenta a este mai mic, este solubil i posed o activitate anafilactoid sau chimiotactic.
Anafilatoxinele sunt polipeptide mici, eliberate n cursul cascadei de activare a complementului,
care prezint receptori pe mastocite, monocite, macrofage, neutrofile, trombocite i au efect
proinflamator. Cea mai puternic dintre anafilatoxine este C5a. Aciunile anafilatoxinelor sunt de tipul:
contracie a musculaturii netede,
cretere a permeabilitii vasculare,
degranulare bazofilic i mastocitar,
chemotactismul i activarea granulocitelor care vor conduce la eliberarea enzimelor litice i a
radicalilor liberi.
Compusul b poate fi mai departe fragmentat (exemplu C3c i C3d).

174
 Un compus inactivat este indicat prin litera i (exemplu: C3bi sau iC3b). Componentele sistemului
complement sunt prezentate n tabelul nr. 1.

15. 1. Calea clasic

Activarea sistemului complement
Componentele C' se gsesc n ser, n stare inactiv. Pentru a declana activarea lor este necesar un
stimul. Pentru calea clasic, punctul de pornire este reprezentat de ctre complexele antigen-anticorp
(Figura nr. 1), unde anticorpii sunt de tip IgM (domeniul CH4) sau de tip IgG (domeniul CH2)
corespunznd subclaselor IgGl, IgG2 sau IgG3. Complementul poate fi activat de o singur molecul de
IgM sau de ctre dou molecule de IgG apropiate una de alta. Activarea este posibil i n cazul unor
molecule de IgG agregate.
n mod asemntor, calea clasic poate fi activat i de ctre unele microorganisme sau diferite
substane chimice: bacterii Gram-negative (Salmonella spp., E. coli, Neisseria spp.), retrovirusuri,
glicoproteina anvelopei HIV, complexe heparin-protamin etc.
n cursul activrii intervin urmtoarele proteine:
C1. n sngele circulant exist un complex plurimolecular ce conine o molecul de C1q (molecul
ce aparine familiei colectinelor, precum MBL), dou molecule de C1r i dou molecule de C1s, situate n
jurul ionilor de calciu i asociate inhibitorului C1, denumit C1inh. La persoanele cu deficit congenital de
C1 inh, complementul se activeaz cronic n mod spontan, provocnd episoade severe i recurente de
edem edem angioneurotic.
Compusul C1q, cu o greutate molecular de 400.000 Da, a fost comparat cu un buchet de 6 lalele.
Fiecare floare este la rndul su compus din 3 lanuri de proteine alipite i terminate n mod globular.
Fixarea C1q prin mai puin de dou pri globulare periferice pe fragmentele Fc ale imunoglobulinelor
permite activarea sa cu eliberarea C1inh din complexul plurimolecular. Acest fenomen antreneaz pe de
alt parte autoactivarea moleculelor C1r i C1s. Componenta C1s are o activitate serinesterazic, prin
care poate s cliveze urmtoarele 2 componente: C4 i C2.
C4 este fragmentat n C4a, molecul mic, cu activitate anafilactoid i respectiv C4b, de dimensiuni
mai mari, care se leag printr-o legtur covalent fie de fragmentul Fab al anticorpului fie la nivelul
peretelui bacterian sau la nivelul unor celule (strine, proprii modificate, infectate etc). Ansamblul
formeaz complexul C1-C4b, notat pe scurt C14b.
C2. Aceeai esteraz (C1s) mpreun cu fragmentul C4b, cliveaz o molecul de C2 n C2b (o
molecul mic, cu activitate de tip kinin) i n C2a (molecula de dimensiune mai mare, care se leag de
structura int). Ansamblul necesit prezena Mg2+i formeaz C3 convertaza cii clasice sau C4b2a. n
acest moment, anticorpii i respectiv componenta C1 pot s se detaeze de structura int, iar procesul
poate continua.
C3 este clivat n C3a i C3b de ctre C4b2a. C3a este o molecul mai mic i are, n mod
primordial, o activitate anafilactoid i chimiotactic, n timp ce subcomponenta C3b se fixeaz pe
structura int datorit unei puni realizate ntre un radical tioester i o grupare (-OH) sau (-NH2) de pe
suprafaa celular acceptoare. Pe de alt parte, C3b poate fi inactivat de factorul I (rezultnd C3bi), iar
apoi clivat ntr-o molecul mare C3c (liber) i o molecul C3dg restant pe structura int, care poate
apoi s se transforme n C3d. C3b format permite constituirea C5 convertazei (C4b2a-C3b) pe calea
clasic. (Figura nr. 1)
175
 Calea clasic de activare a complementului poate fi amplificat foarte mult. Fiecare complex
antigen-anticorp leag o molecul de C1, iar C1s n stare activ cliveaz pn la 100 molecule de C4. Din
acestea, doar 20 de fragmente C4b se ataaz complexelor antigen-anticorp. C3 convertaza cii clasice
cliveaz mii de molecule de C3. Aceste lucru dovedete imensa capacitate de amplificare a acestui lan
de reacii biochimice.

15. 2. Calea altern i calea de

amplificare
Calea altern constituie una dintre primele linii de aprare a organismului fa de un agent
patogen, naintea constituirii rspunsului imun.
Aceast cale poate fi activat de ctre diferite microorganisme, de componente ale acestora, de
numeroase substane neimune, spre exemplu:
bacterii Gram-pozitive (ex. Streptococcus pneumoniae) sau Gram-negative, virusuri (dar i
celule infectate sau transformate de ctre virusuri), fungi (ex. Candida albicans), parazii
(ex. Schistosoma mansoni, Trypanosoma cruzi),
endotoxine bacteriene,
alte substane (insulin, hemoglobin, zymosan, fibre de azbest, gluten, prafuri, unele
substane de contrast utilizate n radiologie, venin de viper sau veninul altor erpi etc.).
Calea altern poate fi activat de complexele imune care cuprind IgG sau IgA.
Printre componentele cii alterne se numr:
C3. n plasm, prin proteoliza spontan a C3, sunt formate n permanen mici cantiti de C3b.
Moleculele de C3b se fixeaz de suprafeele acceptoare, n particular de peretele microorganismelor sau
de celulele infectate i alterate. Cteva bacterii, a cror structur este bogat n acid sialic, pot evita
aciunea sistemului complement. La rndul su, C3b acioneaz asupra factorului B.
Factorul B. Element al cii de amplificare, factorul B este clivat n Ba i Bb. Complexul C3bBb,
format n prezena ionilor de Mg2+, constituie C3-convertaza alternativ, care cliveaz noile molecule de
C3 n C3b. Acest clivaj accelerat de C3, d natere C5-convertazei (C3bBb)n.
Factorul D, factor prezent sub form activ n ser nainte de activarea C, cliveaz factorul B, ceea
ce faciliteaz formarea complexului C3bBb.
Ansamblul factorilor activatori ai cii clasice i alternative realizeaz o bucl de amplificare, care
permite transformarea numeroaselor molecule de C3 n C3b astfel nct C3b s acopere (opsonizeze)
peretele bacterian. (Figura nr. 2)

15. 3. Calea final comun

Calea final comun mai este numit i calea efectoare sau calea litic. Activarea ncepe de la C5-
convertaza cii clasice (C4b2a-C3b)n i respectiv de la (C3bBb)n n cadrul cii alternative.
Activarea cuprinde de fapt complexul de atac al membranei (Membrane Attack Complex), MAC):
C5. Convertazele-C5 pentru calea clasic i respectiv pentru calea altern cliveaz C5 n C5a,
molecula mic, liber i C5b, molecula mare care se fixeaz pe structura int. Att C5a, ct i molecula

176
care rezult n urma transformrii sale n C5-dezarginin, acioneaz la nivelul receptorului C5a-R al
mastocitelor i bazofilelor.
C6, C7, C8. C5b antreneaz legtura dintre C6 i C7, formnd un complex C5b67 notat prescurtat
C5b7. Complexele C5b7 se leag de o molecul de C8 care se implanteaz n membran apoi mai multe
molecule de C9 vor forma un complex membranar C5b9m.
C9. Aceast protein are dou proprieti: 1. de a se insera la nivel membranar, graie unei fee
hidrofobe; 2. de a polimeriza, formnd astfel peretele unei soluii de continuitate de circa 10 nm n
diametru la nivelul membranelor celulelor int (limfocitul T utilizeaz o substan numit perforin, cu
efect asemntor cu cel produs de C9). Formarea sau fixarea complexului C5b9 n cantiti sublitice la
suprafaa celulelor antreneaz sinteza i eliberarea mediatorilor inflamaiei (leucotriene, IL-1 etc).
(Figura nr. 3)
Exist o serie de mecanisme de reglare a activitii sistemului complement, acestea fiind mediate de
proteine reglatoare care intervin la un moment dat n cursul cascadei de activare, avnd capacitatea de
a o limita sau chiar opri. (Tabelul nr. 2)
n general, aceste proteine inhib formarea C3 convertazei sau promoveaz disocierea ei (cnd
aceasta deja s-a format).Decay Accelerating Factor (DAF) Factorul de accelerare a disocierii C3
convertazei este o protein care poate dezactiva C3 convertaza cii clasice, dar are i rolul de a inhiba
formarea ei, nepermind elementelor C2a i C4b s interacioneze. mpreun cu CR1 (complement
receptor 1), DAF competiioneaz cu factorul B la legarea de C3b, prevenind astfel constituirea C3
convertazei cii alterne. Acest complex DAF-CR1 poate s disloce Bb din compusul C3bBb, disociind C3
convertaza cii alterne.
Factorul H are aciune similar.
Tot din categoria proteinelor reglatoare face parte i Factorul I, o proteaz din plasm care cliveaz
C3b n mai multe situsuri, inactivndu-l. Iniial rezult C3bi, apoi C3c i C3dg (fragment ce rmne
ataat membranei celulare).
Properdina (factorul P), n contrast cu toi compuii enumerai anterior, intervine n reglarea
sistemului complement prin stabilizarea C3 convertazei cii alterne. Deficienele de properdin au fost
asociate cu creterea susceptibilitii fa de infeciile provocate de Neisseria spp.

15. 4. Receptorii pentru complement

(CR)
Cei mai importani receptori recunosc C3b sau derivaii si C3bi i C3d.
CR1 (CD35) sau receptorul pentru C3b
CR1 sau receptorul pentru C3b i C4b este prezent pe hematii, trombocite, neutrofile, eozinofile,
monocite i macrofage, limfocite B i T4 precum i la nivelul podocitelor glomerulare. Acest receptor
permite transportul complexelor imune prin intermediul globulelor roii spre macrofagele hepatice sau
celulele Kuppfer. Pe de alt parte, fenomenul de aderen imun realizat prin intermediul macrofagelor
de particulele ncrcate cu C3b, permite fagocitoza complexelor i eliminarea lor. Dac sunt prezeni i
anticorpii, aceast aciune este decuplat, graie aciunii conjugate a receptorilor de Ig. Ar mai fi de
menionat c CR1, prezent pe celulele dendritice intrafoliculare, permite prezentarea antigenului situat n
cadrul complexului imun acoperit de componente ale complementului.
177
 CR1 acioneaz drept cofactor al factorului I, fiind una dintre componentele ce intervin n reglarea
aciunii complementului. (2)
Variaiile expresiei genetice a CR1 se coreleaz direct cu apariia lupsului eritematos i formelor
severe de malarie. n prezent este speculat scopul terapeutic pe care l are CR1 solubil. (3)
CR2 (CD21) sau receptorul pentru C3d
Receptorul pentru C3dg sau C3d, este prezent pe limfocitele B, pe celulele foliculare dendritice i pe
celulele mucoase din orofaringe. C3d antreneaz stimularea i proliferarea limfocitelor B prin intermediul
complexelor imune acoperite de C3d sau permite prezentarea antigenului prin intermediul celulelor
dendritice. Spre ex. penetrarea la nivel faringian i respectiv infectarea ulterioar a limfocitelor de ctre
virusul Epstein-Barr se realizeaz prin intermediul acestui receptor.
CR2 este implicat direct n inducerea rspunsului imun umoral primar.
CR3 (CD11b/CD18) sau receptorul pentru C3bi
CR3 sau receptorul C3bi se gsete pe monocite, macrofage, neutrofile i pe celulele foliculare
dendritice. El permite fenomenele de aderen imun precum i fagocitoza particulelor acoperite de C3bi
sau citoliza bacteriei prin fenomenul de ADCC (antibody dependent cell-mediated cytotoxicity).
CR3 permite de asemenea prezentarea antigenului prin intermediul celulelor dendritice.
Are un rol important n stabilirea adeziunii dintre leucocite i endoteliu, fiind presuspus faptul c CR3
este ligand pentru ICAM (Intercellular Adhesion Molecule) exprimat pe celula endotelial. (4)
CR3aR, C4a, C5a, C1q, HR
Exist, de asemenea, receptori pentru fragmentele mici C3a (C3aR), C4a (C4aR) i C5a (C5aR) la
nivelul mastocitelor, monocitelor, macrofagelor, neutrofilelor i trombocitelor. Aceti receptori activai
antreneaz fenomene inflamatorii, activnd aceste celule i permind eliberarea substanelor
inflamatorii sau atragerea neutrofilelor. Receptorul pentru C1q (C1qR) precum i receptorul pentru
factorul H (HR) permit fagocitoza particulelor opsonizate.

15. 5. Rolul biologic al sistemului

complement
Sistemul complement prezint numeroase activiti biologice:
15. 5. 1. n inflamaie sunt implicai diferii compui solubili de talie mic. C3a i C4a au o mas
molecular apropiat de 10.000 Da i sunt numite anafilatoxine. Ele pot s se fixeze pe bazofile i pe
mastocite atrgnd eliberarea de histamin precum i vasodilataie, unul dintre primele elemente ale
rspunsului inflamator. C2b (kinina-C2) este capabil s creasc permeabilitatea vascular. C5a posed
o activitate chimiotactic pozitiv fa de neutrofile i conduce la agregarea polinuclearelor, n urma
activrii complementului. Complexul C5b7 fixat pe membrane sau pe complexele imune are de
asemenea aciune chimiotactic pentru polinucleare.
15. 5. 2. n aprarea anti-infecioas. Agenii infecioi extracelulari pot fi acoperii de componente
ale sistemului complement fie n urma activrii directe (calea alternativ activnd direct C3), fie prin
intermediul anticorpilor care fixeaz complementul. n final, complexele de atac ale membranei
(componentele C5-C9) lizeaz diferite microorganisme: bacterii, virusuri sau parazii. Aceasta reprezint
o activitate citolitic direct a complementului cu sau fr prezena anticorpilor.

178
 Prin mecanisme asemntoare, agenii infecioi pot fi acoperii de C3b sau C3bi care sunt
recunoscui de diferii receptori, prezeni la nivelul diferitelor celule fagocitare eseniale: neutrofile i
macrofage. Dup aderare, acestea vor fagocita microorganismele. Diferite microorganisme au dezvoltat
mecanisme de rezisten la aciunea complementului: ex. prezena unei capsule care mpiedic activarea
cii alternative (S. pneumoniae, Haemophilus influenzae), sintetizarea unor substane care fixeaz C3b
sau antreneaz o rezisten la inseria complexului de atac al membranei.
15. 5. 3. n metabolismul complexelor imune. Curarea (clearance-ul) complexelor imune este
facilitat n mare msur de ctre sistemul complement. Simpla fixare a complementului inhib formarea
complexelor imune de talie mare (calea clasic) i le solubilizeaz. Totui complexele circulante acoperite
de C3b pot adera la hematii, iar apoi pot fi transportate pn la nivelul celulelor Kuppfer hepatice,
pentru a fi fagocitate. C1q are proprietatea de a precipita complexele imune in vitro. Aceast proprietate
st la baza diverselor metode de detectare a complexelor imune circulante.
15. 5. 4. n reglarea rspunsului imun.Pe limfocitele B se gsesc receptori pentru C3d sau C3dg
(CR2).
15. 5. 5. n inducerea secreiei de citokine de ctre monocite i macrofage prin intermediul
receptorilor C3. (5)
Sistemul C' poate aciona n sistem heterolog (C' recoltat de la animale, de ex. nurc, cobai se
poate folosi n reacii de diagnostic n microbiologia medical, sistemul indicator provenind de la un alt
animal de ex. oaie, bou) i din aceast cauz a fost i este nc folosit n foarte multe situaii. Trebuie
ns reinut faptul c sistemul C' se degradeaz rapid la temperaturi mai mari de 56C i din aceast
cauz reactivii care conin C' trebuie meninui la rece (0C) inclusiv pe timpul transportului.

15. 6. Povestiri adevrate

15. 6. 1. Infecie grav cu SGB n cazul deficitului de complement
Streptococii de grup B (Streptococcus agalactiae) reprezint o cauz frecvent a infeciilor grave la
nou-nscui i copiii mici. Prognosticul cel mai nefavorabil l au sepsisul i infeciile localizate la nivelul
sistemului nervos central. n special n sepsis, dar i n cazul meningitelor, evoluia poate fi ctre oc i
insuficien multipl de organ (eliberarea sistemic a TNF-, de ctre monocite i macrofage este
corelat cu gravitatea i riscul evoluiei ctre deces). Gravitatea infeciilor este ns dependent i de
imaturitatea mecanismelor de aprare la vrste mici. Se poate constata o insuficient producie de PMN
neutrofile, o activitate mai sczut a sistemului complement, un procent mai nsemnat de limfocite T
naive.
Dei sinteza elementelor care formeaz sistemul complement ncepe relativ repede, n perioada
fetal (ntre sptmnile 6 - 14 de via intrauterin), concentraia acestora la natere nu depete
jumtate din cea de la adult.
Dintre efectele necesare ale sistemului complement, opsonizarea reprezint o etap esenial n
cadrul unei fagocitoze eficiente. Componenta C3 a sistemului complement reprezint punctul de
convergen ntre calea clasic i calea alternativ (altern). C3 favorizeaz fagocitoza prin structuri
care se ataeaz suprafeei bacteriene i sunt recunoscute de anumii receptori. Pe suprafaa
neutrofilelor sunt expui receptorii CR1 (CD35) - care se leag de componenta C3b. Neutrofilele prezint

179
i receptori CR3. Comparativ cu configuraia receptorilor la adult, neutrofilele nou-nscuilor sunt
deficitare n exprimarea CR3.
Un studiu recent a demonstrat c blocarea (la adult) receptorilor CR3 mpiedic buna desfurare a
proceselor de opsonizare i fagocitoz. Acelai studiu a emis ipoteza c depozitarea unor anumii
compui de clivare ai C3 pe suprafaa streptococului de grup B ar fi un factor important n aprarea
gazdei mpotriva agravrii infeciei.
Alte experimente au artat c la oriceii cu deficit de C3 eliberarea de TNF- indus de streptococ
este semnificativ redus. n concluzie, calea altern a complementului i factorul C3 ar putea reprezenta
cheia eliberrii de TNF-. Abilitatea streptococului de grup B de a activa sistemul complement a fost
demonstrat n vitro.
Dei se tie c nou-nscuii prezint concentraii relativ mici ale complementului, n mod aparent
calea altern este suficient de activ nct s amplifice eliberarea de TNF- n cazul infeciilor
streptococice. Acest fapt a fost demonstrat de diferite studii care au certificat creterea marcat a
eliberrii TNF- de ctre monocitele nou-nscuilor.
Avnd n vedere c eliberarea de TNF- ca rspuns la infeciile grave cu streptococ de grup B pare
s aib o strns legtur cu fiziopatologia acestor infecii, se consider c terapia adjuvant
imunomodulatoare administrat cu scopul de a reduce activitatea pro-inflamatorie a streptococului ar
putea fi eficient. O astfel de terapie ar include i modularea cii alterne a complementului.
15. 6. 2. Consecine ale deficitului de properdin
Sistemul complement este un complex de molecule care face parte din ansamblul imunitii
nespecifice. De-a lungul timpului, s-au descoperit o serie de afeciuni corelate cu deficiene ale acestor
compui dintre care i boli autoimune, dar i reacii de hipersensibilitate.
Un subiect ndelung studiat l reprezint deficitul de properdin i predispoziia persoanelor care
posed aceast caren fa de infeciile cu specii din genul Neisseria.
Properdina este o glicoprotein reglatoare a cii alterne de activare a complementului, singura care
regleaz pozitiv cascada enzimatic prin stabilizarea C3 i C5 convertazei cii alterne. Concentraia seric
fiziologic de properdin este de 5-15 g/ml, fiind un amestec de monomeri, dimeri, trimeri i tetrameri
n raport de 1:2:1.
n 1982, ntr-o familie suedez, a fost descris primul caz de caren de properdin n asociere cu o
infecie meningococic cu debut fulminant. Ulterior, studiindu-se aceast problem, s-a ajuns la
concluzia c exist 3 tipuri diferite de deficit de properdin (observate clinic la indivizi diferii). Primul tip
se caracterizeaz prin absena proteinei n plasm. Cel de-al doilea se manifest printr-un titru foarte
sczut al properdinei, iar cel de-al treile tip presupune o concentraie seric normal, dar o variant
nefuncional a proteinei.
Detectarea unei astfel de condiii la un pacient este foarte dificil de fcut. Pe lng testele de
laborator care sunt foarte laborioase, este necesar un istoric infecios al pacientului i al familiei acestuia.
Din pricina diagnosticului greu de stabilit, deficitul de properdin este rar ntlnit, ns prezent n faz
ocult (nediagnosticat) n special n cadrul rasei caucaziene, nefiind reportate cazuri la nici o alt
populaie. Formele de deficit de properdin sunt maladii genetice transmisibile, X-linkate. Se cunoate
deja, n toate trei tipurile bolii, care sunt mutaiile ce survin i unde sunt acestea localizate.
Predispoziia fa de infeciile cu Neisseria meningitidis apare ca manifestare clinic n toate tipurile
deficitului de properdin. Serotipurile cel mai des implicate n astfel de infecii sunt W-135 i Y, mai puin
180
serotipul B, fa de care s-a constatat c organismul uman i-a dezvoltat metode mai eficiente de
aprare prin mecanisme de fagocitoz. Indivizii cu deficit de properdin au un risc mai crescut de 250 de
ori de a dezvolta o infecie meningococi dect restul populaiei sntoase. Dac la o persoan normal,
ansele cele mai mari de a face infecie cu meningococ sunt la vrsta de 6 ani, la un individ cu deficit de
properdin, vrful riscului dezvoltrii infeciei este n jurul vrstei de 14 ani. Mortalitatea n astfel de
cazuri este de pn la 75%. Infeciile recurente sunt extrem de rare n condiiile date, fapt ce atest c
probabil aprarea umoral devine mai eficient la aceste persoane.
Pacienii cu deficit de properdin au un rspuns umoral adecvat la vaccinul tetravalent
antimeningococic (care conine antigene din serotipurile A, C, Y, W135), organismul genernd anticorpi
anticapsulari ce devin eficieni n combaterea instalrii infeciei. Partea bun este c nu la toi pacienii la
care este detectat deficitul de properdin se dezvolt infecii meningococice. Acest lucru a sugerat c
exist i ali factori adiionali care favorizeaz predispoziia ctre aceste infecii. S-a constatat astfel c la
o parte dintre indivizii cu deficit de properdin, lipsea alotipul G2m(n) (alotipul reprezentnd o secven
aminoacidic de pe lanul g al moleculei de IgG2 specific fiecrui individ). Se speculeaz c aceast
combinaie: deficit de properdin lipsa alotipului G2m(n) este un temei relevant care explic de ce
indivizii afectai prezint un risc net superior de a se imbolnvii de infecii meningococice.

15. 7. Verificai-v cunotinele

Urmatoarele ntrebri au un singur rspuns corect.

1. C3 convertaza:
A. este o enzim proteolitic, cu activitate anafilactoid
B. se poate constitui pe dou ci, rezultnd 2 compui diferii structural, dar cu aceeai funcie
C. scindeaz componenta C5 n C5a i C5b
D. sub aciunea sa, n membrana celulei atacate se formeaz MAC (Membrane Attack Complex)
E. nici un rspuns nu este corect.

2. Afirmaia adevrat este:

A. sistemul complement este una dintre componentele implicate n aprarea nespecific
B. nu exist nici o bacterie care s poat scpa de aciunea sistemului complement, ntruct toate
bacteriile reprezint structuri non-self care genereaz un rspuns imun
C. calea clasic de activare a complementului presupune interaciunea componentei C1q cu paratopii
(Fab) anticorpilor din complexele antigen-anticorp
D. componentele sistemului complement se gsesc permanent n ser n stare activ, pregtite pentru a
interveni ori de cte ori apare un agent patogen
E. rspunsurile de la punctele A i C sunt adevrate.

3. Receptorii pentru complement:

A. sunt proteine circulante n ser care se pot combina cu structurile complementului pentru a fi
transportate ctre splin
B. se gsesc pe toate celulele din organism
181
C. sunt proteine prezente n membrana celulelor imunitare care intervin n multiple roluri ale sistemului
complement (cum ar fi transportul eritrocitelor senescente ctre splin sau ficat)
D. sunt doar de dou tipuri i prin intermediul lor, moleculele de C3b pot opsoniza celula int
E. nici un rspuns nu este corect.

4. Calea comun de activare a sistemului complement:

A. are ca rezultat formarea C3 convertazei
B. poate fi inhibat de ctre properdin
C. este amplificat sub aciunea DAF (Decay Accelerating Factor)
D. debuteaz prin scindarea componentei C5 sub aciunea C5 convertazei
E. toate rspunsurile sunt corecte.

5. Care dintre componente activeaz cel mai uor calea clasic?

A. complexele antigen-anticorp
B. bacteriile care au un coninut bogat n manoz la nivelul peretelui celular
C. bacteriile ncapsulate
D. celulele tumorale
E. sunt corecte rspunsurile A i D.

16. Antigenele
Antigenul se definete drept o substan recunoscut specific de ctre sistemul imun. Ali autori
consider c antigenul este o substan capabil s induc un rspuns imun (imunogenicitate) i s
fie recunoscut de ctre sistemul imun (specificitate). Rspunsul imun (RI) tinde s neutralizeze i s
elimine antigenul din cauza cruia s-a declanat. Antigenele (Ag) care pot declana RI sunt definite drept
substane imunogene.
Haptenele reprezint Ag care sunt recunoscute de receptorii limfocitari, dar nu pot declana
activarea limfocitelor (fr de care nu apare RI). Haptenele devin imunogene numai dac se combin cu
macromolecule carrier. Aadar, haptena este un antigen incomplet, are specificitate dar nu are
imunogenicitate. Spre exemplu acidul penicilinoic rezultat prin degradarea moleculei de penicilin este o
hapten. Pot aprea reacii de hipersensibilitate dup cel puin al doilea contact cu aceast structur
i numai n condiiile n care gazda ntr n categoria persoanelor atopice, avnd structura genetic
de codificare pentru o protein carrier, care cupleaz acidul penicilinoic stimulnd astfel RI.
Tolerogenele sunt Ag care declaneaz activarea limfocitelor, ns RI este inhibat activ, imediat.
Orice bacterie trebuie vzut ca un ansamblu de antigene, din care nu toate sunt imunogene (unele
pot fihaptene altele tolerogene). Mecanismele de aprare mpotriva microorganismelor sunt diferite dar
pot fi deduse n funcie de structura i caracterele de patogenitate ale respectivei bacterii. Acesta este
182
un alt exemplu care demonstreaz faptul c ntre capitole diferite exist legturi
importante, iar noiunile citite i nelese la timpul lor pot fi foarte utile, ulterior.
Exist 4 tipuri principale de perete bacterian (tip gram pozitiv, gram negativ, tip micobacterian i
spirochetal) iar patogenitatea poate varia ntre 2 extreme (toxicitate fr invazivitate i invazivitate fr
toxicitate). (Figura nr. 1)
Recunoaterea antigenului depinde de structurile complementare ale sistemului imun, preexistente
introducerii sale. Moleculele CMH clasa I sau II pot prezenta o multitudine de peptide antigenice diferite
i nu sunt specifice unui antigen n mod particular.
Moleculele simple precum apa, srurile minerale i ureea sau comune majoritii speciilor (ca acizii
grai, creatinina, mono- i dizaharidele, fibrina) nu sunt antigene. Pe de alt parte, moleculele mici de
tipul metalelor grele (crom, nichel), responsabile de apariia hipersensibilitii, sau medicamentele, pot
deveni antigene dup ce se asociaz cu diferite macromolecule.

16. 1. Clasificarea antigenelor

16. 1. 1. n relaie cu subiectul n care
are loc RI
Heteroantigenele sunt substane diferite de antigenele proprii animalului imunizat, provenite de la
o alt specie. Imunizarea este cu att mai uor de obinut cu ct ntre specii diferenele sunt mai mari i
ndeprtarea filogenetic este mai important. Termenul izotip indic un caracter comun tuturor
indivizilor unei specii, i, n acelai timp, corespunde unuixenoantigen pentru celelalte specii.

Alloantigenele sunt prezente la unii indivizi din aceeai specie. Alloanticorpii sunt obinui prin
imunizarea intra-specie sau inter-specii, dup absorbia anticorpilor anti-izotip.
Autoantigenele sunt substane recunoscute prin rspunsul imun i prezente la animalul imunizat
sau la om n contextul unei afeciuni autoimune. n mod normal, un individ nu declaneaz un rspuns
imun mpotriva structurilor proprii. Un rspuns autoimun se poate obine prin imunizarea animalului cu
substane proprii mpreun cu adjuvani sau prin injectarea unor substane self uor alterate.
Idiotipul se refer la un caracter propriu prilor variabile ale TCR-ului limfocitului T sau anticorpilor
aprui dup imunizarea fa de un antigen dat.

16. 1. 2. n relaie cu tipul de rspuns

imun
Antigenele timodependente
Rspunsul celular sau umoral timodependent nu se poate produce la un animal timectomizat n
timpul vieii intrauterine sau la natere, la oarecele nud, timectomizat sau la un subiect cu maladia di
George, caracterizat prin absena congenital a timusului. Antigenele timodependente sunt n general
de natur proteic dar pot fi i de natur glucidic. Ele induc un rspuns primar iniial slab, de izotip
IgM, cu memorie, urmat de un rspuns secundar specific, cu IgG, IgA sau IgE. Pentru obinerea sa, sunt
183
necesare 3 celule (o celul prezentatoare de antigen, un limfocit T helper i un limfocit B) sau 2 celule
(atunci cnd LB joac i rolul de APC).
Antigenele timoindependente
Producerea de anticorpi fa de antigenele timoindependente nu necesit prezena LT. Antigenele
sunt n general glucide cu determinani antigenici repetitivi, cu o metabolizare i o rat de degradare
lent.Cele mai importante exemple sunt polizaharidele bacteriene care au aceeai structur glucidic
repetitiv dispus de-a lungul peretelui celular. flagelina, antigen proteic cu determinani antigenici
repetitivi, face parte din antigenele timoindependente.

16. 1. 3. n funcie de repartiia

antigenelor n natur
Existena anticorpilor naturali i a celor aprui n urma unui rspuns imun face necesar divizarea
antigenelor n dou categorii:
Antigene ubicuitare: Antigenele ABH ale grupului sanguin ABO sunt larg rspndite n natur.
Prezena lor n bacteriile intestinale saprofite duce la imunizare n primele luni de via. Rspunsul imun
este de tip timoindependent. Anticorpii naturali anti-A i anti-B sunt din clasa IgM, uor adsorbabili de
substanele A sau B salivare. Aceti anticorpi, considerai alloanticorpi n cazul transfuziilor sanguine,
sunt de fapt heteroanticorpi.
Antigene restrnse: Unele antigene sunt limitate la o singur specie i la un singur tip celular (un
exemplu fiind antigenele sanguine Rh). Anticorpii aprui n urma rspunsului imun nu apar dect dup
contactul cu hematiile unui subiect de grup diferit, dup o transfuzie sau dup pasajul hematiilor fetale
n sngele femeii gravide.

16. 1. 4. n funcie de natura chimic

Polizaharidele ca i partea glucidic a glicoproteinelor sunt n general antigene. Exemplele cele mai
cunoscute sunt antigenele care definesc grupele sanguine (la acestea, specificitatea este dat de
diferitele zaharuri) i antigenele clasice ale diferitelor microorganisme.
Antigenele lipidice i datoreaz antigenicitatea cuplrii cu pri glucidice sau proteice, aa cum este
cardiolipina, extras din mitocondrii, fa de care apare reacia imun n sifilis.
Atunci cnd au o greutate molecular mai mare de 4.000 Da, polipeptidele sau proteinele devin
antigene i imunogene. Cel mai mic imunogen cunoscut este vasopresina (greutate molecular 1.000, cu
doar 9 aminoacizi).
Lectinele sunt proteine sau glicoproteine ubicuitare; sunt antigene i imunogene.
Lipidele cuplate cu zaharuri formeaz lipopolizaharide/lipooligozaharide (LPZ/LOZ), de ex. n peretele
bacteriilor Gram-negative (Neisseria spp., Salmonella spp., Vibrio spp., Brucella spp. etc).
Obinerea de anticorpi anti-acizi nucleici dup imunizarea unui animal este dificil. n unele afeciuni
autoimune, de tipul lupusului eritematos diseminat, se observ diferite tipuri de anticorpi anti-acizi
nucleici.
Compuii sintetici cu structura cea mai variat pot fi antigene dac greutatea lor molecular este
suficient de mare sau dac sunt legai de proteine purttoare (carrier). Compuii sintetici au
184
importan n determinarea imunogenicitii i specificitii antigenice. Un posibil tip de antigene este
reprezentat de medicamente, responsabile de reacia alergic din patologia uman (ex.
hipersensibilitatea de tip I fa de beta-lactamine).
Superantigenele sunt molecule care se leag n exteriorul moleculelor MHC II i de o secven
peptidic din familia TCR; aceste molecule, fr a fi recunoscute specific, acioneaz pe numeroase clone
celulare T cu structur comun. Aceast proprietate a fost observat la enterotoxinele stafilococice, la
nucleocapsida virusului rabiei etc. Se consider c superantigenele pot avea un rol n inducerea bolilor
autoimune.

16. 1. 5. n funcie de potenialul de a

stimula RI i de a reaciona cu Ac
n funcie de potenialul de a stimula RI i de a reaciona cu Ac formai n cadrul acestui RI,
antigenele pot fi:
- Ag complete (majoritatea) care pot declana RI i pot reaciona cu Ac aprui;
- Ag incomplete care nu pot declana RI dar pot reaciona (in vitro) cu Ac; sunt de ex. epitopi izolai,
nelegai de grupri purttoare (pot fi haptene).

16. 1. 6. n funcie de specia

microorganismului implicat
Antigenele bacteriene includ substane legate de corpul celular (proteina M a streptococului beta-
hemolitic de grup A, polizaharidul A de la stafilococul auriu, antigenul O al bacteriilor Gram-negative,
antigenul Vi de la Salmonella typhi, antigenele K i de tip K de la bacteriile capsulate, antigenele H ale
bacteriilor ciliate) sau eliberate sub form de exotoxine sau enzime extracelulare (bacil difteric sau
streptococ beta-hemolitic de grup A dac sunt lizogenizai, Clostridium botulinum, Clostridium tetani,
Vibrio cholerae, Shigella shiga, Bordetella pertussis etc). (vezi i capitolele 2 i 9)
Antigenele virale sunt localizate la nivelul capsidei, fac parte din nveliul extern (ex. hemaglutinine)
sau constituie proteine i glicoproteine structurale.
Antigenele parazitare au un caracter complex i un aspect mozaicat, datorat de ex. marii diversiti
a ciclurilor biologice parazitare. La o singur specie parazitar pot fi evideniate mai multe tipuri de
antigene (ex. 20 de antigene la Plasmodium falciparum). Antigenele parazitare pot fi somatice i
metabolice.

16. 2. Proprietile antigenelor

16. 2. 1. Specificitatea imunologic
Specificitatea unui antigen este proprietatea de a fi recunoscut prin RI pe care l-a declanat i nu
prin RI declanat de alte antigene, diferite. Toate tehnicile imunologice se bazeaz pe aceast
proprietate fundamental.
Reacia ncruciat
185
 Dei specificitatea reaciei imune este regula, exist totui i excepii, reaciile ncruciate,
atunci cnd 2 antigene de origine diferit reacioneaz cu acelai anticorp (datorit unei asemnri
structurale).
Epitopul este o parte bine definit din structura antigenului, care intr n contact cu situsul de
combinare al anticorpului. Structura corespondent sau receptorul de antigen al imunoglobulinei se
numete paratop.
Determinantul antigenic este un punct cald al antigenului, recunoscut n cadrul diferitelor
rspunsuri imune. El corespunde mai multor epitopi centrai pe acelai loc. ntr-un Ag, determinanii
antigenici sunt situai frecvent la extremiti sau n unghiurile moleculei. Un Ag prezint n general mai
muli determinani antigenici, fie sub forma aceleiai structuri glucidice repetitive, fie sub forma mai
multor motive proteice diferite, recunoscute de ctre sistemul imun.
Numrul determinanilor antigenici care pot fi recunoscui de ctre sistemul imun constituie
repertoriul imun. Pe baza cunotinelor asupra structurii prii variabile a imunoglobulinelor, genomul
uman codific pentru aproximativ 107-108 tipuri posibile de anticorpi diferii. n plus, mutaiile frecvente
n linia B aduc posibiliti suplimentare, lrgind repertoriul imun. Acelai Ac poate recunoate mai muli
determinani antigenici diferii, cu afiniti variabile.
Pe de alt parte, o molecul de antigen are mai muli epitopi (10-20), valena antigenului fiind dat
tocmai de numrul acestora (de ex. dac exist 16 epitopi, valena este 16 i ar putea fixa 8 molecule de
anticorpi din clasa IgG, fiecare cu cte 2 situsuri combinative). Fiecare epitop este recunoscut i
declaneaz un RI i sinteza de anticorpi care l recunosc doar pe el.

16. 2. 2. Imunogenicitatea
Imunogenicitatea este capacitatea unui Ag de a induce un rspuns imun umoral sau celular.
O hapten este o molecul mic (natural sau artificial), incapabil s induc singur un rspuns
imun dar care poate fi recunoscut de componentele sistemului imun. Termenul a fost introdus de
Landsteiner n 1930. Haptena are specificitate dar nu are imunogenicitate. Termenul de hapten nu este
sinonim cu cel de determinant antigenic: haptena poate fi mai mic, egal sau mai mare ca epitopul.
Purttorul(carrier-ul) este partea Ag cu structur proteic, n general, care prin cuplare cu haptena
face ca aceasta s devin imunogen.

16. 2. 3. Alergenicitatea
Unele antigene sunt capabile s induc producia de anticorpi IgE i prin aceasta s provoace o
reacie de hipersensibilitate mediat umoral (tip I). Principalele alergene cunoscute sunt polenul, veninul
de viper, praful de acarieni i unele fragmente sau produse de origine animal.

16. 2. 4. Asocierea cu factorii adjuvani

Un adjuvant poate crete intensitatea rspunsului imun fa de un antigen la care acesta este
asociat. Adjuvanii pot fi utili atunci cnd antigenele sunt eliminate rapid i nu exist timpul necesar
pentru stimularea RI. Pentru ca Ag s persiste ct mai mult, ele sunt asociate cu aceste substane
numite generic adjuvani (ex. hidroxid de aluminiu, saponin, adjuvant Freund etc).

186
16. 2. 5. Rspunsul la mitogene
Pe lng rspunsul imun specific, antigenele pot antrena o hipergamaglobulinemie global,
stimulnd diviziunea limfocitelor B. Aceasta se observ frecvent n cursul infeciilor sau inoculrii de
lipopolizaharide enterobacteriene.

16. 2. 6. Alte efecte datorate

antigenelor
Pot aprea i alte modificri n organismul gazd, care in de rspunsul imun. Persistena activrii
macrofagelor ntr-un focar poate determina formarea granuloamelor. Acestea sunt formate (concentric,
dinspre interior spre exterior) din structuri proprii i antigene fagocitate sau nu de macrofage, celule
gigante multinucleate numite i celule epitelioide (formate din fuziunea macrofagelor activate),
acumulare periferic de celule T, neutrofile i celule dendritice printre fibrele de colagen. n cazul
tuberculozei (TB) centrul granulomului este reprezentat de cazeum. n cazul persoanelor diabetice, a
persoanelor cu SIDA sau cu alte stri de imunodepresie procesul de formare a granuloamelor poate fi
afectat, infecia nu trece n stadiu latent ci rmne activ. Un alt argument poate fi reprezentat de
urmtoarea constatare: adminstrarea de anticorpi blocani ai TNF (de exemplu, ca tratament
simptomatic n artrita reumatoid) reactiveaz rapid tuberculoza.
Rspunsul organismului la agresiunea bacterian se poate solda i cu alte afectri i chiar distrugeri
la nivel tisular, oc toxico-septic sau reacii de tip Schwartzman. ocul toxico septic este provocat de o
producere excesiv de citokine n cursul sepsisului, n special n infeciile cu germeni Gram negativi i
respectiv cu eliminare important de LPZ. Apar febr nalt, colaps circulator, CID (coagulare
intravascular diseminat), necroz hemoragic i eventual afectare multipl de organ (MOF -multiple
organ failure). n mod paradoxal, pacienii care i revin dup acest tip de oc pot dezvolta paralizie
imun, fiind susceptibili unei infecii secundare.
Reacia Schwartzman (Sanarelli-Schwartzman) poate s apar experimental atunci cnd, injectnd
subcutanat o doz mic de endotoxin, rezult inflamaie uoar; ulterior, la injectarea intravenoas
dup 24 de ore a endotoxinei, zona anterior inflamat devine hemoragic n cteva ore. Aceast reacie
poate aprea dup infecii cu bacterii Gram negative, streptococi, mycobacterii, Corynebaterium
diphteriae etc.
O a doua injectare dup nc 24 de ore de la prima injectare intravenoas a endotoxinei/bacteriei
poate determina colaps circulator i necroz bilateral a cortexului renal. Mai pot aprea necroze la
nivelul pancreasului, epifizei, corticosuprarenalelor, tubului digestiv, tromboze i CID. La nivel
microscopic apar modificri endoteliale, depozite de fibrin, acumulare de neutrofile i degranularea
acestora. Titrul interferonului se coreleaz cu distrugerile tisulare, iar titrul TNF se coreleaz cu
manifestrile sistemice. Aceasta reacie Schwartzman ar putea s se afle la originea rash-ul ce apare la
copii cu meningita meningococic sau a ocului septico-toxic.
Organismul uman reuete, de obicei, s menin o balan i nu apar agresiuni (auto-agresiuni)
evidente n cursul infeciilor bacteriene. Principalele citokine imunoregulatoare sunt IL-10 si TGF. Exist
i bacterii care profit tocmai de aceast balan a organismului. Hemaglutinina i adenilat ciclaza
(factori de virulen ai B. pertussis) favorizeaz secreia de Il-10, ceea ce conduce la favorizarea
187
persistena bacteriene n organism prin inhibarea TH1. O perturbare a acestei balane o poate determina
omul prin tratament antibiotic (auto-administrat sau nu) soldat cu distrugerea masiv a bacteriilor. Poate
rezulta un rspuns inflamator sever cu distrugeri tisulare.

16. 3. Factorii de care depinde

imunogenitatea
1. Structura chimic trebuie s fie ct mai diferit (provenind de la o specie ct mai ndeprtat)
fa de structurile proprii [noiunea de structur strin este de fapt o noiune chimic; modificarea
unui singur aminoacid din structura primar a unei molecule proteice va fi sesizat ca atare i va duce
la un RI, ca i cum ar fi vorba de o structur nou (diferit, strin, modificat)]; cu ct structura
chimic antigenic provine de la o specie mai ndeprtat filogenetic, cu att RI va fi mai puternic;
2. Structura trebuie s aib un grad de rigiditate (s se menin ca atare);
3. Structura trebuie s persiste suficient de mult n organism (n cazul n care respectiva structur
este rapid epurat, nu va duce la apariia unui RI); n acest sens pot fi date ca exemplu anumite
structuri antigenice care sunt necesare pentru prevenirea unor mbolnviri (vaccinuri), dar care nu
persist suficient de mult n organismul gazd, motiv pentru care au fost asociate cu substane
adjuvante (srurile de aluminiu au fost folosite n calitate de adjuvani pentru prima dat n 1950, n
vaccinul Salk; diferite substane adjuvante sunt utilizate n vaccinul DTP, vaccinurile anti-HBV, anti-
Haemophilus influenzae tip b etc);
4. Greutatea molecular trebuie s fie ct mai mare (de regul peste 4-5.000 Da); antigenele cu
molecul mic pot stimula rspunsul imun dup cuplarea cu o protein carrier;
5. Structura chimic trebuie s fie ct mai complex (cele mai imunogene sunt proteinele iar cele
mai puin imunogene sunt lipidele i acizii nucleici);
6. Doza de antigen, calea de administrare, momentul administrrii antigenului etc. sunt ali factori
de care depinde imunogenitatea.
Toi aceti factori sunt valabili n contextul CMH al gazdei care urmeaz s reacioneze fa de
respectivul antigen.

16. 4. Povestiri adevrate

16.4.1. Antigene ... reacii ... aprare ...
Dar care ar fiutilitatea clasificrii antigenelor? Diferite categorii de antigene vor dirija diferit
rspunsul imun i vor ncearca s l pcleasc, fiecare in stil propriu.
Prima linie de aprare a organismului este reprezentat de piele i mucoase, de acizii grai secretai
la nivel dermic (toxici pentru majoritatea bacteriilor), de micrile cililor traheali, de fluxul urinar, de pH-
ul acid stomacal sau vaginal etc. Bacterile comensale pot limita invazia bacteriana prin producerea unor
proteine antibacteriene numite colicine.
A doua linie de aprare este reprezentat de rspunsul imun nnscut (innate), fr intervenia LT
sau LB. Aciunea este ndreptat mpotriva aa-ziselor Ag microbiene comune, reunite sub denumirea
de PAMPs (pathogen-associated molecular patterns) i cuprinde molecule ce n literatura anglo-saxon
sunt grupate sub denumirea de patern recognition molecules (ex: colectine, ficoline, TLR-Toll like
188
receptor, receptorul manozei, proteinele NOD, proteina A din surfactantul pulmonar, complementul, PCR
- proteina C reactiv). Spre exemplu, LPZ-ul bacteriilor Gram negative este unul dintre cei mai importani
reprezentani ai PAMPs. LPZ se cupleaz cu TLR4, activnd astfel raspunsul imun,
cu stimularea secreiei de TNF alfa, Il-1, creterea adezivitii celulare, secreia de peptide i amine
vasoactive i scderea consecutiv a tensiunii arteriale. Bacteriile Gram pozitive posed acid lipotechoic
i peptidoglicani (polizaharidele nu au suficient potenial imunogen). TLR-urile implicate sunt de data
aceasta 1, 2 si 6. n recunoaterea lipoproteinelor mycoplasmelor, mycobacteriilor i spirochetelor
intervin LBP i TLR4. TLR4 se mai numete i CD14.
Cum se prezint aceste pattern recognition molecules? Majoritatea sunt exprimate la suprafaa
celulelor organismului (in special de la nivelul porilor de intrare) i sunt ndreptate mpotriva patogenilor
extracelulari. Dar exist i molecule pentru patogenii care au ptruns n celul, care se afl nu la nivelul
membranei celulare ci la nivelul fagozomilor (TLR 9) sau solubili n citosol. (Figura nr. 2). Listeria
spp., Helicobacter pylori i Salmonella spp. genereaz PAMPs intracelulare. (Film nr. 1)

http://www.youtube.com/watch?v=2LchUweyRx0

16.4.2. Rspuns imun nespecific ... specific ...

Rspunsul nespecific presupune:
-activarea complementului pe calea alternativ (bacteriile Gram negative sunt succeptibile la liza
iniiat de complexul C5b-9)
-eliberarea de citokine proinflamatorii, care cresc proprietiile adezive ale sistemului endotelial
(C5a, eliberat n cadrul formrii complexului litic, funcioneaz pe post de chemoatractant pentru
neutrofile i mastocite), i leucotriene care vor crete permeabilitatea. Macrofagele elibereaz TNF i Il-
1, care mpreun cu chemokinele CCL2, CCL3 i CXCL8 direcioneaz recrutarea de populaii leucocitare.
TNF, IL-1 i IL-6 iniiaz rspunsul inflamator acut i cresc producia de componente ale
complementului. PCR opsonizeaz bacteriile favoriznd fagocitoza acestora. IL-12 i IL-18 stimuleaz NK
sa produca IFN gama, care va activa macrofagele)
-genereaz semnale care influeneaz si rspunsul imun specific (Celulele dendritice joac un rol
crucial n activarea LT. Activarea acestora n periferie induce migrarea lor la nivelul nodulilor limfatici,
unde crete exprimarea MHC, a moleculelor co-stimulatoare: CD40, CD80, CD86 i a citokinelor ce induc
diferenierea LT. Contactul PAMPs-TLR crete producia local de IFN gama, IL-12 i IL-18 care vor
stimula diferenierea LT, n special a TH1)

Rspunsul specific se bazeaz pe activitatea LB i a LT. Are loc un proces complex de interacii
celulare cu rol de amplificare a semnalizrii iniiale i de evitare a rspunsului imun la un semnal fals. LB
au n principal rolul de a secreta Ac i de a pstra o memorie a agresiunilor infecioase. Anticorpii pot fi
suficieni numai dac patogenitatea este indus de o singur toxin sau molecul de adeziune iar Ac
produi sunt directionai mpotriva acestei molecule cu rol patogen. Anticorpii opsonizani sunt importani
pentru rezistena mpotriva bacteriilor extracelulare.
Bacterile patogene pot eluda rspunsul n anticorpi, aa cum se petrece n cazul Neisseria
gonorrhoeae, de aceea omul se poate infecta n mod repetat cu acest microorganism, ns n sngele
su s nu se gseasc dovezi ale imunitii protective. (Film nr. 2)
189
 http://www.youtube.com/watch?v=23lSlwzXnKM

16.4.3. Dar alte modaliti de eludare a rspunsului imun?

Antigenul O, avnd un lan polizaharidic lung, poate fixa complementul la distan de bistratul
lipidic, astfel nct acesta nu ii poate exercita aciunea litic. E. coli, Salmonella spp. i Pseudomonas
aeruginosa fixeaz complementul dar l taie rapid de pe suprafaa celular. Alte microorganisme
exploateaz mecanismele fiziologice ale organismului gazd pentru a pcli sistemul imun.
Cnd C3b s-a ataat de o membran celular poate interaciona cu factorul B, care va amplifica
activarea complementului sau poate interaciona cu factorii H i I, care vor inhiba complementul.
Prezena acidului sialic favorizeaz interacia complementului cu factorii H i I iar celulele organismului
uman reprezint un mediu bogat n acid sialic. Prin acest mod se apr Neisseria meningitidis, E. coli K1
dar i streptococii beta hemolitici de grup B. Proteina M a steptococcilor de grup A funcioneaz ca un
acceptor al factorului H (s nu uitm c aceti streptococi posed i o gen ce codific sinteza unei C5a
proteaze).
16.4.4. Leucocite ... macrofage ... fagocitoz ...
Totui, mpotriva majoritii bacteriilor este neaprat nevoie de intervenia fagocitelor. Fagocitele
elimin cea mai mare parte a bacteriilor prin chemotaxie, adeziune, internalizare i apoptoz. Activarea
optim a macrofagelor este dependent de TH1 (CD4+).
Macrofagul este principala celul prezentatoare de antigen, dar are i rolul de a secreta citokine,
enzime, molecule ale complementului, are efect procoagulant, produce specii reactive de oxigen i NO
care sunt foarte toxice, i endociteaz bacterii i fungi. Rolul su n ansamblu este de a iniia, propaga,
preveni, supresa i finaliza rspunsul imun. Macrofagele se dezvolt din monocitele circulante (ca i
celulele dendritice mieloide i osteoclastele) i pot exista sub form ciculant sau sub form tisular.
Citokinele eliberate de TH1 stimuleaz inflamaia i activitatea antimicrobian a macrofagelor, n timp ce
citokinele eliberate de TH2 induc o prezentare antigenic eficient ctre LB. TGF beta, corticosteroizii i
IL-10 induc un fenotip antiinflamator. Macrofagele internalizeaz patogenii, utiliznd o varietate de
receptori (receptorul pentru LPZ, TLR, beta-glucanR, manoseR, receptorii pentru complement CR1, CR3,
CR4). (Film nr. 3)
http://www.youtube.com/watch?v=CHrk0ofcLDo
Ataarea de antigenele bacteriene a macrofagelor se poate face direct, prin
intermediul TLR, manose receptor (MR),scavenger receptors i dectin-1b sau indirect, dup opsonizarea
bacteriei cu Ac, fibronectin, vitronectin sau complement, prin intermediul CR1, CR3, CR4, MBL,
integrine, FcRI, FcRII, FcRIII.
Macrofagele tisulare (alveolare, celulele Kupfer etc.) ofer o oarecare protecie, ns necesit
intervenia altor fagocite (leucocite, neutrofile) care vor fi atrase n focarul inflamator de componente
bacteriene, de componenta C5a a complementului, de chemokine i citokine sintetizate de macrofagele
din esutul respectiv i de unele celulele epiteliale. Streptococcus pyogenesva determina leziuni acute i
atragerea la nivelul focarului infecios n special a neutrofilelor, n timp ce Mycobacterium
tuberculosis determin leziuni cronice i va atrage macrofage, LT i celule multinucleate derivate din
macrofage.

190
 Dup cum tii, macrofagele produc specii reactive de oxigen (foarte toxice pentru microorganism,
dar i pentru celulele organismului gazd). O specie reactiv de oxigen se formeaz n principal pe calea
anionului superoxid. O astfel de substan are adugat un electron, care o va face instabil i care va
determina un ir de reacii n lan n organism. Studii recente pe neutrofile au demonstrat c speciile
reactive de oxigen sunt bactericide i indirect (prin inducerea unui flux de K n fagozomi)activeaz
producerea de proteaze. NO se formeaz din L-arginin sub aciunea NO-sintetazei, care poate fi indus
de IFN i TNF, NO fiind tot o specie reactiv de oxigen, format pe alt cale dect a anionului
superoxid.
Dar exist i metode oxigen-independente prin care fagocitele pot distruge bacteriile, de exemplu,
prin intermediuil proteinelor cationice. Defensina din granulele neutrofilelor se inser ntre lipidele
membranei bacteriene i creaz un canal transmembranar care va duce la liza respectivului
microorganism. Microbii sensibili la defensin sunt Staphylococcus aureus,Pseudomonas aeruginosa, E.
coli, Cryptococcus neoformans. Catepsina G i azurocidina sunt active pe bacteriile Gram negative.
Fierul este foarte important pentru dezvoltarea bacteriilor intracelulare, neutrofilele ngreunnd accesul
microorganismelor la acest element. ns, organismul gazd are nevoie crescut de fier de vreme ce
este co-enzim pentru generarea NO i pentru lanul respirator. E foarte important de reinut c
neutrofilul are o via scurt dar este foarte agresiv cu bacteriile, n timp ce macrofagul are o via mai
lung, ns neactivat, este un ... prieten al bacteriilor. Cel mai important factor de activare a
macrofagelor este IFN, iar acesta este produs n cele mai mari cantiti de TH1 (CD4+).
Exist diferite metode prin care patogenii pclesc aprarea fagocitar. Listeria
monocytogenes, Shigella spp. iBurkholderia pseudomallei elibereaz enzime care distrug membrana
fagozomilor, mpidedicnd asfel unirea cu lizozomii i formarea complexului fago-lizozom.
M. leprae i Salmonella spp. se ndreapt spre celulele Schwann, hepatocite i celulele epiteliale,
care au o capacitate mai redus de aprare. Streptococcus pneumoniae i C. neoformans au un nveli
protector, care inhib ataarea macrofagelor de aceste bacterii. Stafilococii posed catalaz, care scade
stresul oxidativ. M. leprae se nconjoar cu un glicolipid care absoarbe radicalii liberi. Micobacteriile, n
general, elibereaz lipoarabinoman, care scade eficiena IFN n activarea macrofagelor. Celulele gazdei
infectate cu Salmonella enteritidis, M. tuberculosis sau Chlamydia trachomatis nu ii exercit
corespunztor funcia de prezentare a antigenelor. Yersinia spp. induce apoptoza celulei gazd.
Dup internalizarea anumitor antigene urmeaz expunerea acestora la suprafaa APC.
Recunoaterea de ctre TCR (T cell receptor) a Ag impune ca acest Ag s fie legat de o molecul MHC
(major histocompatibility complex). Ag endogene (peptide) vor fi prezentate pe MHC I, iar Ag exogene
(peptide derivate din proteine extracelulare, care au ajuns la nivelul APC prin fagocitoz sau endocitoz,
aa cum este cazul antigenelor bacteriene) pe MHC II. Genotipic, MHC I sunt codificate de genele HLA-
A, HLA-B, iar MHC II, de HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DR. CD1 este o molecul asemntoare MHC I care
prezint antigene lipidice (M. tuberculosis, H. influenzae). (Film nr. 4)
http://www.youtube.com/watch?v=m0ShUtbPllY
16.4.5. Intervenia LT ...
LTc (CD8+) pot elibera microorganismele care s-au ascuns la nivelul celulelor gazd. S-a
demonstrat c prbuirea sistemului MHC I la oareci duce la lipsa de rspuns din partea LTc i
consecutiv, aceti oareci devin susceptibili la infecia cuM. tuberculosis. Tendinele actuale sunt de a

191
gsi un vaccin care s stimuleze formarea LTc (Figura nr. 3). S-a mai observat c pe lng dependena
activrii LTc de prezentarea MHC I-Ag, mai exist i o dependen de activitatea litic a fagozomilor.
TCR (fie ei situai pe LT CD4+ sau CD8+) sunt de 2 tipuri: cu lanuri i cu lanuri . Aceste 2
tipuri difer prea puin ca structur i mai mult ca distribuie. Consecutiv, cele 2 specii de receptori vor
avea funcii diferite. TCR se gsesc la nivelul sngelui periferic i a timocitelor, iar TCR la nivelul
pielii, mucoaselor, aparatului digestiv i reproductor. De aceea s-a ridicat ipoteza conform creia LT n
care predomin TCR s nu aib neaparat nevoie de prezentare MHC-Ag pentru activare (Unele LT
recunosc fosfoliganzi derivai din M. tuberculosis care le determin activarea).
Superantigenele activeaz direct LT, fr a mai fi nevoie de prezentarea lor de ctre un APC pe un
MHC. Stafilococcii i streptococcii posed 21 de superantigene, probabil cu rol adaptativ. S-ar putea ca
motivul s fie o ct mai rapid depleie de LT a gazdei i inhibarea producerii de anticorpi. Certa e ns
toxicitatea determinat de eliberarea masiv de citokine. TSST-1 (toxic shock syndrom toxin-1)
aparinnd stafilococcilor este un exemplu de superantigen. i proteina M a Streptococcus
pyogenes formez un complex cu fibrinogenul, complex care se leag de integrinele de pe neutrofile,
determinnd eliberarea n cantiti mari a mediatorilor inflamatori. Dac un antigen convenional
activeaz 0,01-0,1% LT, superantigenele activeaz 5-30% din populaia LT.
16.4.6. TSS ... HSP ... utilitatea antigenelor ...
Datele din USA referitoare la TSS (toxic shock syndrome) publicate ntr-un articol n 2010 relev o
incidena a infeciilor GAS (group A streptococci) de 1,5-5,2o/oooo/an, din care 8-14% au dezvoltat TSS,
cu o mortalitate de 30-70%. O epidemie de varicel crete riscul de TSS la 62,74o/oooo. La 50% din
pacienii cu TSS au avut afectri severe de esuturi moi, precum fasciita necrozant, miozit, celulit. (1)
HSP (Heat shock proteins) sunt proteine comune att organismelor umane, ct si bacteriilor i au
fost denumite astfel datorit faptului c s-a remarcat creterea expresiei acestora n condiii de
temperaturi ridicate sau fa de ali factori de stres (ex. un proces infecios). HSP au rol n asamblarea,
formarea structurii cuaternare a proteinelor i n transportul altor molecule. n timpul unei invazii
bacteriene, sistemul imun se ndreapt i mpotriva HSP, att a celor autohtone, ct i a celor bacteriene.
HSP activeaz sistemul imun prin intermediul CD91, CD40, CD14 i anumii TLR. Datorit asemnrii
structurale ntre cele 2 tipuri de HSP se presupune c aceste proteine ar avea un rol important n
generarea bolilor autoimune.
Tot timpul ne aflm sub influena antigenelor bacteriene. Unele asigur sau nlesnesc procese
fiziologice, aa cum se ntmpl la nivelul intestinului gros, altele, prin competiie ne protejeaz de
germeni viruleni, aa cum se ntmpl de ex. la nivelul foselor nazale. Dar exist i teoria igieniei,
neconfirmat i nu neaprat adevarat sau aplicabil tuturor microorganismelor, conform creia i
infecia uoar i tranzitorie (nu boala) cu bacterii patogene este de folos. Alergiile (strile de
hipersensibilitate), bolile inflamatorii ale intestinului subire i bolile autoimune ar fi generate de un
dezechilibru imun generat de igien, vaccinuri i antibiotice. Ideea este nu de a elimina aceste 3
modaliti clasice de aprare mpotriva infeciilor, ci de a afla cum, cnd i ct trebuie folosit fiecare
arm i de a cunoate ct mai bine adversarul mpotriva cruia o folosim.
16.4.7. oc toxico septic sau alergie? Streptococ sau Stafilococ?
Pacienta n vrst de 25 ani, se prezint la camera de gard dup 2 zile de rash cutanat i o durere
surd difuz n cadranul stng inferior al toracelui.

192
 n urm cu o sptmn a fost diagnosticat cu faringita streptococic i a primit amoxicilin. S-a
prezentat dup 3 zile la serviciul de dermatologie datorit rash-ului, unde i s-a pus diagnosticul de
alergie la amoxicilin. Prin urmare, a fost ntrerupt tratamentul cu amoxicilin i s-a recomandat
prednison.
Este corect atitudinea dermatologului?
Argumentai.
La efectuarea anamnezei pacienta acuz grea, vrsturi, febr, fatigabilitate, dezorientare i
durerea surd menionat mai sus. Neag s fi avut sngerri (melen, hemoptizie, hemoroizi). Examen
i analize: TA=65/35 mmHg, AV=110-120bpm, FR=20/min, T:39,7C, SO2=93%.
La examenul fizic: pacienta este palid, cu starea general alterat. Orofaringele clar, fr exsudate
sau eritem, crepitaii difuze la auscultaia pulmonar, fr sufluri supraadugate sau zgomote patologice
cardiace, abdomen suplu, mobil cu respiraia. n tabel sunt listate determinrile biochimice i
hematologice anormale (comparativ, valorile normale). (Tabelul nr. 1)
Se efectueaza o radiografie (Rx) cardio-pulmonar, care este n concordan cu explorrile
paraclinice i cu examenul clinic, punndu-se diagnosticul de etap, ARDS (adult respiratory distress
syndrome). (Figura nr. 3)
La ntoarcerea de la radiologie, pacienta devine iar hipotensiv, tahicardic, tahipneic; febra se
menine n ciuda adminitrrii de acetaminofen. Se decide intubarea pacientei datorit insuficienei
respiratorii ce se agraveaz, se recolteaz probe de snge, urin, exsudat faringian i se face o puncie
lombar. Se solicit titrul ASLO i TSST-1. Se iniiaz tratament cu clindamicin, vancomicin i
meropenem iar pacienta este transferat n serviciul de ATI.
Comentarii explicative
n 1993 s-a ajuns la un consens privind TSS produs de streptococi, care presupune stabilirea
diagnosticului pozitiv dac sunt ndeplinite concomitent urmtoarele condiii:
1) Izolarea streptococcilor de grup A (GAS) dintr-o zon n mod normal steril (snge, fluid
cerebro-spinal, pleural, peritoneal)
2) Hipotensiune
3) 2 sau mai multe dintre urmtoarele:
Insuficien renal (creatinina>2mg/dL sau valori de 2 ori mai mari dect n mod normal la
pacienii cu boal renal)
Coagulopatie
Enzime hepatice crescute
ARDS (adult respiratory distress syndrome)
Rash maculo-eritematos
Necroz de esut moale.
Introducerea vaccinurilor antivaricel a sczut incidena TSS de la 27% n 1993-1995 la 2% 1995-
2001. Utilizarea de medicamenteantiinflamatorii nesteroidiene (AINS) se pare c favorizeaz TSS. Un
articol din 1995 a Chuang si colab. arat c 92% din pacienii cu TSS folosiser anterior AINS. Mai mult,
AINS pot masca simptomatologia ocului toxico-septic.
Diferenierea ntre TSS stafilococic i steptococic este greu de fcut. Pacienii cu infecie stafilococic
pot prezenta diaree, vom, eritrodermie generalizat, insuficiena conjunctival, mialgie sever. Pacienii

193
cu infecie streptococ pot prezenta necroz de esut moale (celulit, fasciit, abces, miozit),
simptomatologie influenza-like, varicel n antecedente n cazul celor nevaccinai.
n cazul TSS stafilococic, se pare c toxina TSST-1 este responsabil de 75% din cazuri. Pentru TSS
steptococic, proteina M este responsabil de 75% cazuri iar SPEs A, B, C sunt responsabile de circa
13% (SPEs = Streptococcus pyogenes exotoxins). Specificitatea determinrii Ac anti TSST-1 este de
90%, n timp ce pentru determinarea titrului proteinei M nu exist teste fiabile. Se poate folosi n schimb
titrarea ASLO n dinamic.
n ciuda ambiguitii privind etiologia, tratamentul rmne acelai:
cristaloizi i ageni inotrop pozitiv contra ocului hipovolemic, cu monitorizarea TA i a PVC
antibiotice: penicilin, vancomicin i clindamicin (penicilin sau alte beta-lactamine pentru
streptococ; vancomicin sau peniciline sintetice pentru stafilococ; clindamicina s-a introdus pentru c are
un efect mai ndelungat dup administrare, faciliteaz fagocitoza bacteriei, inhib liza celulelor
bacteriene cu eliberarea consecutiv suplimentar de citokine n circulaie).
terapii adjuvante (nc n stadiu de cercetare): =imunoglobuline administrate
intravenos, O2 hiperbar, Ac antiTNF.
Evoluia pacientei: Statusul respirator s-a mbuntit, cu detubare la 48 de ore. Titrul Ac anti TSST-
1 s-a pozitivat dup 2 sptmni, ASLO a rmas normal. S-a trecut pe antibiotice orale, funcia renal i
WBC au revenit uor la normal, s-au efectuat radiografii toracice zilnice, care au confirmat i rezolvarea
ARDS. Pacienta a fost externat dup 14 zile de spitalizare.
Diagnosticul final: oc toxico-septic stafilococic, probabil post-pneumonic.

16. 5. Verificai-v cunotinele

La ntrebrile urmtoare, alegei rspunsul corect.
1. Care dintre urmtoarele microorganisme au toxicitate dar nu i invazivitate?
a) Klebsiella pneumoniae i Vibrio cholerae
b) Corynebacterium diphteriae i Vibrio cholerae
c) Escherichia coli i Salmonella typhi
d) Corynebacterium diphteriae i Mycobacterium tuberculosis

2. Care este rspunsul corect?

a) Administrarea ndelungat de antibiotice nu afecteaz flora intestinal.
b) Administrarea de antibiotice fr realizarea i respectarea antibiogramei, fr a ine cont de CMI
i CMB nu determin fenomenul de rezisten la antibiotice.
c) Cnd flora normal este distrus pot aprea infecii cu Candida spp. sau Clostridium difficile.
d) Este mai corect s administrm probiotice (de exemplu lactobacilii) i o doz foarte mare de
antibiotic n cazul unei infecii localizate, dect s drenm chirurgical respectivul abces sau flegmon.

3. Ce este un granulom?
a) o marc a RIC mpotriva bacteriilor intracelulare
b) un tip de modificare anatomo-patologic acut
c) o marc a RIU mpotriva bacteriilor extracelulare

194
 d) o marca a RIC mpotriva bacteriilor extracelulare.

4. Gsii afirmaia greit

a)Haptenele reprezint Ag care sunt recunoscute de receptorii limfocitari, dar nu pot declana
activarea limfocitelor
b) Tolerogenele sunt Ag care declaneaz activarea limfocitelor, ns RI este inhibat activ, imediat.
c) Idiotipul se refer la un caracter propriu prilor variabile ale TCR-ului limfocitului T sau
anticorpilor aprui dup imunizarea fa de un antigen dat
d) Autoantigenele sunt substane diferite de antigenele proprii animalului imunizat, provenite de la o
alt specie.

5.Iat 3 afirmaii: (1) cu ct structura chimic antigenic provine de la o specie mai ndeprtat
filogenetic, cu att RI va fi mai slab; (2) structura chimic trebuie s fie ct mai simpl i (3)
greutatea molecular trebuie s fie ct mai mare (de regul peste 4-5.000 Da). Alegei varianta
corect dintre urmatoarele:
a) (1) i (3) sunt false
b) (1) i (2) sunt adevrate
c) doar (3) este adevrat
d) doar (2) este fals

17. Rspunsul imun umoral i celular

17. 1. Definiia i caracteristicile
rspunsului imun
Rspunsul imun (RI) include totalitatea evenimentelor care au loc dup introducerea unui Ag, i
anume:
activarea limfocitelor,
eliberarea a diverse molecule,
multiplicarea celulelor specifice,
producerea de limfocite T citotoxice sau de anticorpi capabili s se fixeze pe Ag i s
participe la
eliminarea acestuia (direct sau indirect).
Dup acest prim contact (ca i n cursul imunizrii consecutive), sistemul imun produce limfocitele T
i B de memorie, capabile s reacioneze mai rapid, mai amplu, cu ocazia unei reintroduceri ulterioare a
aceluiai antigen.
Aa cum a fost menionat anterior, principala caracteristic a imunitii este specificitatea. Pentru
a sugera ct de specific este rspunsul imun, o modalitate este de a discuta despre potrivirea dintre

195
cheie i broasc, ntre structurile Ag i Ac. Acest exemplu are un grad de sugestivitate, dar este
incomplet n comparaie cu realitatea. O alt modalitate de a sugera specificitatea rspunsului imun ar fi
potrivirea dintre mna aezat n faa oglinzii i imaginea din oglind.
Probabil, o modalitate i mai sugestiv ar fi cea discutat la cursurile de imunologie din INCDMI
Cantacuzino: rspunsul imun este att de specific, nct dac ne-am nchipui c Ag este reprezentat de
o pagin dintr-un manual, dac am schimba nu o fraz, un rnd, un cuvnt ci chiar o singur
liter ntr-un cuvnt de pe o anumit pagin, aceast schimbare ar fi sesizat de sistemul imun iar Ac
produi se vor potrivi cu aceast pagin n care a fost schimbat o singur liter. Totui, aa cum am
menionat la punctul 16. 2. 1., exist i reacii ncruciate.
O alt caracteristic foarte important a RI, n condiii fiziologice, este capacitatea de a discerne
ntre self i non-self i de a reaciona numai fa de moleculele care ndeplinesc definiia de antigen (vezi
i MHC/CMH).
Rspunsul imun poate fi de tip umoral, mediat prin anticorpi sau de tipcelular, mediat de ctre
celule. n cazul antigenelor timodependente (cea mai mare parte a antigenelor), se dezvolt un rspuns
imun celular specific prin LT citotoxice i unul umoral specific prin anticorpi. Diferite citokine pot activa
sau inhiba, n mod preferenial, unul sau ambele tipuri de rspuns. n cazul antigenelor
timoindependente, rspunsul imun este umoral. n continuare vor fi prezentate n mod schematic aceste
dou tipuri de rspuns imun umoral i celular.

17. 2. Rspunsul imun de tip umoral

Rspunsul imun umoral (RIU) const n producerea de Ac specifici i este transferabil pentru o
perioad de timp (3-6 sptmni), prin ser, la un alt animal. Imunitatea umoral intervine n distrugerea
bacteriilor extracelulare, neutralizarea virusurilor, inhibarea toxinelor.
Natura antigenelor fa de care se dezvolt un rspuns imun umoral include poliozide, proteine,
substane sintetice, rareori lipide i acizi nucleici sau anticorpi (n cazul proceselor autoimune). Unele
antigene (alergenii) determin un RI cu anticorpi de tip IgE.
Introducerea antigenului pe cale subcutan, intramuscular sau intravenos determin un RIU cu
producerea de IgM i/sau IgG iar administrarea pe cale oral determin un rspuns preferenial cu IgA.
Dup o prim administrare intravenoas, la un subiect care nu a mai venit n contact cu
respectivul antigen, Ag molecular parcurge urmtoarele etape succesive:
1. descreterea cantitativ rapid, datorat difuziei n spaiile extravasculare;
2. dispariia lent, datorat catabolismului propriu al antigenului;
3. descreterea rapid dup 8-10 zile, ca urmare a eliminrii formaiunilor imune (complexele
imune) rapid fagocitate.
n cazul antigenelor particulate (celule, bacterii, virusuri) sau al antigenelor sub form de agregate,
eliminarea este mult mai rapid, prin procesul de fagocitoz (care antreneaz o imunizare mai precoce).
n cazul utilizrii cii subcutanate, antigenul rmne, n parte, la locul de inoculare. Adugarea
unui adjuvant menine antigenul n acest loc i favorizeaz o stimulare imunologic de durat (eventual
i formarea unui granulom inflamator). n urmtoarele ore, antigenul migreaz n sinusurile subcapsulare

196
ale ganglionilor corespunztori anatomic, apoi n zona medular i n final (24 de ore) ajunge n regiunea
cortical, la periferia foliculilor primari. n interiorul organelor limfoide, antigenul se regsete n celulele
fagocitare. n prezena anticorpilor preformai i a sistemului C', unele antigene se localizeaz la
suprafaa celulelor dendritice intrafoliculare din centrii germinativi. Contactul cu antigenul antreneaz
importante modificri histologice ale organelor limfoide: centri germinativi se dezvolt n foliculi i
persist mai multe sptmni; n paralel apar att imunoblatii i plasmocitele, ct i limfocitele de
memorie; dup 3-4 zile se pot detecta limfocite cu anticorpi membranari, apoi celule care sintetizeaz
anticorpi serici.
17. 2. 1. Rspunsul imun primar (RIP)
naintea primului contact cu un anumit antigen, nu exist anticorpi potrivii fa de acesta.
Stimulul antigenic primar selecteaz LB care au receptori pentru respectivul Ag. Dup primul contact
cu Ag se dezvolt RIP, cu urmtoarele caracteristici:
Latena: reprezint perioada de la contactul cu Ag pn la prezentarea structurilor Ag ctre LB
(n conjuncie cu moleculele MHC); variaz n funcie de natura antigenului, calea de administrare i
doza administrat; dureaz ntre 2 i 3 zile;
Creterea logaritmic: (sintez activ de Ac, de ctre plasmocite) dureaz circa 3 zile; n
timpul acestei perioade, Ac devin decelabili prin reacii Ag-Ac; urmeaz o faz de stagnare (cteva zile),
timp n care titrul anticorpilor serici se menine relativ constant;
Ulterior are loc scderea progresiv a titrului anticorpilor serici.
De regul, tehnicile imunologice uzuale permit identificarea Ac dup 5-14 zile de la stimulul
antigenic primar.
Natura anticorpilor:
examinarea claselor de anticorpi produi arat c primii anticorpi care apar sunt de tip IgM
(cei din clasa IgG apar cteva zile mai trziu iar nivelul lor crete pe msur ce nivelul IgM scade);
n urmtoarele 2-3 sptmni, n ser predomin anticorpii de tip IgG;
n urmtoarele luni, eventualii anticorpi care persist sunt de tip IgG.
17. 2. 2. Rspunsul imun secundar (RIS)
Rspunsul imun secundar apare dup al doilea contact cu acelai antigen (sau dup contacte
ulterioare). RIS are urmtoarele caracteristici:
poate aprea chiar i dup administrarea unor doze destul de mici de antigen;
latena este redus la circa 24 ore; se ajunge repede, abrupt la faza de cretere logaritmic;
anticorpii sunt de tip IgG;
titrul Ac produi este mult mai nalt;
persistena acestora este mai lung (Ac produi se menin timp mai ndelungat, luni de zile).
Diferena dintre RIP i RIS este datorat n primul rnd existenei limfocitelor cu memorie. Dup
eliminarea Ag, n organism continu s circule celule cu memorie, reacia imun la al doilea contact cu
acelai Ag avnd caracteristicile de mai sus. Memoria imun se stabilete din timpul RIP i este specific.
Determinarea claselor IgM i IgG are o dubl importan practic:
face posibil distincia ntre o afeciune recent i una mai veche i
permite recunoaterea unei infecii congenitale (cu anumite excepii).
Cunoaterea caracteristicile RIP i RIS are importan practic. Ne permite s nelegem i motivul
pentru care reaciile Ag-Ac trebuie fcute, de regul, n dinamic.
197
 17. 2. 3. Succesiunea de evenimente n producerea anticorpilor
Dup ptrunderea antigenului i recunoaterea acestuia ca non-self urmeaz fagocitarea i
prelucrarea de ctre celulele prezentatoare de antigen care sunt reprezentate n principal de celulele
dendritice foliculare, macrofage i limfocitele B.
APC, prin IgM i IgD membranar, posed tot ce este necesar pentru recunoaterea epitopilor
antigenici (diversitatea rearanjrii genice demonstreaz un repertoriu bogat de limfocite B, estimat la
107 posibiliti; mutaia somatic conduce la posibiliti mult mai mari de diversificare).
Pentru majoritatea antigenelor (n special cele de natur proteic), activarea i etapele urmtoare
ale RIU necesit prezena limfocitelor Th CD4+ (cu intervenia TCR, APC cu expunerea pe MHC II de
peptide antigenice, molecula CD4 i moleculele de aderen).
Dup contactul cu antigenul i activarea complet, LTh se vor numi LThp (primitive), care ulterior
vor ncepe proliferarea i sinteza de IL2. Prin stimulri autocrine repetate LThp se vor diferenia n LTh0
i apoi n LTh1 sau LTh2 n funcie de mediul citokinic din jur i de citokinele produse (vezi i 11.3.1.).
Limfocitele Th2 sunt reprezentative pentru RIU (Figura nr. 1). LTh2 secret IL-2, IL-4, IL-5 i IL-6,
care activeaz LB i stimuleaza mecanismul de switch izotipic n genomul LB. Acest switch se
realizeaz prin rearanjarea ADN-ului, pentru sinteza Ac diferii structural, dar cu aceeai specificitate
pentru antigen.
Limfocitele B pot fi activate i direct, n cazul antigenelor timoindependente de origine polizaharidic,
cu epitopi repetitivi. Aceasta se realizeaz prin formarea unor puni ntre receptorii de suprafa i
determin redistribuia Ig pe suprafaa membranei celulare. n lipsa interleukinelor produse de LT,
activarea LB este limitat la sinteza de IgM, fr comutarea spre IgG.
Prima etap const n activarea limfocitelor B din stadiul G0 al ciclului celular spre stadiul G1 (celula
sintetizeaz ARN i crete n volum); stimulul este reprezentat de contactul cu antigenul.
IL-4, secretat de limfocitele Th, poate transforma limfocitele B din stadiul G0 i G1 i crete expresia
moleculelor MHC. n acest stadiu LB activat exprim molecule noi: CD23, CD34 i CD40.
Al doilea timp corespunde proliferrii policlonale a celulelor B activate, care trec din stadiul G1 n
fazele S i M. Aceast faz necesit prezena IL-2 i IL-5.
Ultima faz const n diferenierea n celule productoare de anticorpi - plasmocite; secreia de IL-6
ajut procesului de maturizare iar diferitele interleukine permit orientarea izotipic spre sinteza unei
clase particulare de imunoglobuline.
Aadar, exist o intens colaborare ntre LB, LTh i APC att prin contact direct cu ajutorul unor
molecule de adeziune, ct mai ales prin intermediul citokinelor, adevrai mesageri (hormoni) ai
imunitii.
17. 2. 4. Teoria seleciei clonale
Teoria seleciei clonale a fost propus n jurul anului 1950 de ctre McFarlane Burnet. Aceast teorie
afirm c la nivelul sistemului imun exist un numr imens de capi de clone de limfocite, fiecare dintre
aceti capi de serie corespunznd unei structuri antigenice (unui anume epitop); n cadrul aceleai
teorii, Burnet a fcut estimarea c n lume ar exista circa 100 de milioane de tipuri de epitopi diferii.
Clona, aa cum se cunoate, este o populaie de celule identice din punct de vedere genetic,
descendente ale unei singure celule mam.

198
 Toate celulele unei anumite clone au la suprafa, molecule identice cu structur imunoglobulinic;
aceste imunoglobuline au rol de receptori pentru structurile antigenice (pentru fiecare antigen diferit
exist un receptor diferit).
Structurile antigenice selecteaz din acest numr imens de limfocite cap de serie pe acelea care
au receptori complementari (configuraie spaial etc) i astfel determin proliferarea i diferenierea lor
n celule productoare de anticorpi. Celulele unei clone au aceeai specificitate pentru structura
antigenic datorit creia au proliferat.
Clonele de limfocite care ar putea s produc anticorpi fa de structurile proprii (self) sunt
reprimate n timpul vieii intra-uterine i numai celelalte clone pot ajunge la maturitate. n lipsa acestei
represii apar boli autoimune grave, potenial fatale.

17. 3. Rspunsul imun de tip celular

Imunitatea celular presupune n special dezvoltarea unui rspuns imun fa de celulele infectate cu
virusuri, celulele infectate cu microorganisme cu multiplicare intracelular (mycobacterii, Listeria
spp., Brucella spp. etc), parazii intracelulari, allogrefe, celule tumorale.
Un microorganism cu dezvoltare intracelular penetreaz n diverse celule i n particular n
macrofage (aflate n stare de repaus i neactivate) i se poate divide fr ca acest proces s induc o
reacie imun celular natural i specific. Macrofagul care a fost infectat cu un microorganism secret
o serie de citokine (IL-1, IL-6, IL-10, IL-12, TNF-a i TNF-) care la rndul lor vor aciona dup cum
urmeaz (Figura nr. 2):
TNF-a va activa macrofagul infectat;
TNF-a, TNF- vor activa macrofagele neinfectate nc;
TNF-a, IL-10, IL-12 vor activa celulele NK.
Aceast prim faz va pune n micare celulele imunitii celulare specifice i astfel limfocitele Th0
vor fi activate i se vor diferenia n Th1, datorit IL-12, secretat de macrofage i a IFN-g, secretat de
celulele NK activate.
Antigenele proteice sunt transformate de ctre APC n peptide de 12-20 aminoacizi. Acest tip de
antigene induce o dubl imunizare celular i umoral. Nu a fost nc demonstrat, complet, RIC fa de
antigenele ne-proteice.
17. 3. 1. Etapele rspunsului imun celular
Imunitatea celular intervine n mai multe etape succesive.
Rspunsul celular presupune ca antigenul prezentat limfocitelor s fie degradat n peptide i asociat
cu molecule MHC II. Dintre APC menionm celulele dendritice (cele mai bune prezentatoare de
antigen), celulele Langherhans, macrofagele i limfocitele B (eficiente numai dup stimulare).
Recunoaterea peptidelor antigenice de ctre LT helper i activarea lor necesit contactul
direct ntre APC i limfocitele Th, interaciunea fiind trimolecular: TCR, peptide antigenice i MHC clasa
II. moleculele CD4 i moleculele de adeziune consolideaz aceast interaciune. Toate aceste contacte
duc la activarea i multiplicarea limfocitelor T CD4+. Drept rezultat, LT CD4+ activate sintetizeaz IL-2 i
lanul a cu rol de receptor pentru IL-2 (IL-2R), ceea ce permite o aciune autocrin i exocrin;
multiplicarea limfocitelor T antigen-specifice duce la formarea de clone celulare specifice antigenului.
Generarea limfocitelor T citotoxice

199
 LT CD8+ sunt selecionate dup specificitatea lor fa de antigen i activate de diferitele citokine
(IL-2, IFN-g) secretate de limfocitele Th1 activate n prealabil.
Recrutarea altor celule pentru cooperare
Prin citokinele secretate, imunitatea celular permite recrutarea i activarea unor celule care nu sunt
specifice antigenului:
IL-2 - produs numai de LT (n principal CD4+ i numai ntr-o mic msur de ctre
CD8+), are o aciune autocrin asupra LT dar i asupra monocitelor, macrofagelor, LT CD8+ i a
celulelor NK;
IFN-g - produs n principal de LT (CD8+ i mai puin din CD4+) dar i de celulele NK,
activeaz macrofagul, crete sinteza de molecule MHC II, recruteaz celule NK i le activeaz funcia
citotoxic sub efectul TNF-a i mpiedic infectarea celulelor cu virusuri (aciune antiviral).

17. 4. Povestire adevrat

17.4.1. Tratamentul n imunosupresie
n stabilirea i aplicarea tratamentului unui anumit pacient, nu trebuie niciodat uitat rolul
rspunsului imun (nici n plus i nici n minus). De exemplu, pacientului imunodeprimat trebuie s-i
administrezi antibiotice bactericide i nu bacteriostatice.
Pacientul imunodeprimat, fiind sub tratament etiologic eficient, dar la care din diverse motive se
restaureaz imunitatea, poate face reacii cu impact fatal asupra evoluiei. O infecie cronic cu VHB la
un pacient cu tratament imunosupresor n diverse situaii, nu ridic probleme deosebite hepatice.
Reducerea imunosupresiei, creterea rspunsului imun, gsete pacientul ntr-o situaie n care viremia
este nalt. Reacia imun, recent restaurat, poate induce leziuni hepatice severe, hepatit fibrozant
colestatic cu mortalitate uneori pn la 90%. Un alt exemplu ar fi pacientul cu infecie HIV, aflat la
debutul unui tratament antiretroviral. Acesta, datorit aceluiai proces de restaurare imun, poate s
dezvolte afeciuni nemanifeste pn atunci, numite sindrom de reconstrucie imun, cu mortalitate
foarte mare. Aadar, este necesar o atenie deosebit att n ceea ce privete imunodepresia ct i n
cazul revenirii imunitii.
17.4.2. Stresul i rspunsul imun
Stresul este cunoscut ca avnd efect inhibitor al rspunsului imun, crescnd astfel susceptibilitatea
la infecii i cancer.
Paradoxal, stresul este nvinuit pentru exacerbarea astmului i a bolilor inflamatorii i autoimune,
dei astfel de boli ar trebui s fie ameliorate de un anumit grad de imunosupresie. Mai mult, rspunsul
de tip fight-or-flight este unul dintre mecanismele naturale de aprare care prin activarea aparatelor
cardiovascular si musculoscheletal promoveaz supravieuirea, i de aceea este puin probabil ca acest
rspuns la stres s suprime funcia imun, n momentul n care este esenial pentru supravieuire. Fr
acest rspuns un tigru nu poate prinde o cprioar, n timp ce cprioara nu ar avea nici o ans de
supravieuire. Aceste observaii sugereaz c stresul poate suprima funcia imun n anumite condiii i o
poate ntri n altele. Aadar, efectele stresului pot fi att benefice ct i duntoare.
Studiile au demonstrat c o serie de factori influeneaz direcia efectelor stresului:
1. durata stresului (acut vs. cronic): stresul acut exprimat n timpul activrii imune stimuleaz
att imunitatatea nnscut ct i pe cea adaptativa; stresul cronic suprim rspunsul imun scznd

200
numrul celulelor i/sau potennd mecanismele imunosupresoare (limocitele T reglatorii). Stresul cronic
poate perturba RI i prin promovarea rspunsului proinflamator.
2. distribuia leucocitelor: compartimentele cu un numr crescut de leucocite n timpul stresului
acut determin imunostimulare;
3. concentraia fiziologic vs. farmacologic a glucocorticoizilor i structura endogen
vs. sintetic a acestora: hormonii endogeni n concentraie fiziologic au efect imunostimulant, n
timp ce hormonii endogeni n concentraii farmacologice i hormonii sintetici au efect imunosupresor.
4. corelaia timp de aciune al agentului stresor timp de activare a rspunsului imun:
imunostimularea se observ cnd agentul stresor acioneaz n stadii incipiente ale activrii imune, iar
imunosupresia este asociat cu stadiile tardive ale RI.
Se consider c stresul pe termen scurt induce o redistribuie a celulelor imune n organism, funcia
imun fiind semnificativ stimulat n organe pe unde leucocitele trec n timpul stresului acut.
Un exemplu interesant este cel al unor parautiti crora li s-au msurat nivelul plasmatic al
cortizolului i al celulelor LT i NK cu 2 ore nainte, i la 1 or dup sritur. Rezultatele arat o cretere
semnificativ n numrul celulelor imune nainte de sritur, urmat de o scdere dramatic la 1 or
dup, modificri concomitente cu creterea catecolaminelor, respectiv creterea cortizolului plasmatic.
(2)
Aadar, imediat dup debutul unui stres (minute) sau n timpul unui stres de intensitate uoar, sau
efort fizic catecolaminele determin ieirea soldailor (leucocite) din tranee (splin, plmni) i
intrarea pe bulevarde (vase sangvine i limfatice). Ulterior, cortizolul induce trecerea leucocitelor din
snge la locurile de lupt (piele, plmni, tract gastrointestinal, mucoase, ganglioni limfatici).
Stresul cronic, numit i distres are drept mecanism fiziopatologic persistena RI dup ncetarea
aciunii agentului stresor sau activarea repetat.
Rspunsul la stresul acut are rol critic n adaptarea organismului, hormonii de stres pregtind
sistemul imun pentru eventuale provocri (ex. rnire, infecie).
17.4.3. Interaciunea somn rspuns imun
Dei deprivarea de somn este considerat un factor de risc pentru sntate, asocierea consecinelor
a fost dificil, ntruct semnele clinice msurabile, specifice acesteia, lipsesc. S-a constatat ns c peste
64 de ore fr somn la persoane sntoase au consecine cognitive marcate, dar numai cteva semne
fiziologice i neurologice minore. Similar, 9 zile de deprivare de somn au ca rezultat colapsul
iarspitalizarea devine obligatorie.
Se tie c exist o relaie ntre somn i sistemul imun, ns natura acesteia nu este foarte clar.
Unele studii au sugerat c deprivarea de somn determin un dezechilibru cronic energetic, deteriorarea
gradual a sntii, cu scderea activitii rspunsului imun, accelerarea catabolismului, malnutriie
putnd conduce la deces, n cele din urm. Cauza morii obolanilor deprivai de somn (3 sptmni) a
fost sepsisul cu bacterii facultativ anaerobe, prin multiplicare excesiv (Pseudomonas
aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae i Corynebacterium
jejikum). Translocarea bacteriilor i a toxinelor extraintestinal, sangvin, reprezint trigger-ul unei stri
hipermetabolice i inflamatorie sistemice avnd ca rezultat sepsisul fr a se putea pune n eviden un
focar septic.

201
 Semnele care certific prezena unui status de imunosupresie includ absena abceselor n ciuda
colonizrii cu S. aureus, absena febrei i bacteriemia primar indus de microorganisme oportuniste,
similar cu patogenia sepsisului la pacienii imunocompromii.

17. 5. Tipuri de imunitate

Imunitatea poate fi motenit (trstur de specie, se transmite ereditar) i dobndit.
Imunitatea poate fi dobndit activ, dup contactul cu un anumit antigen (ex. bacterian).
Evenimentul imunologic poate aprea dup o infecie (natural) sau dup administrarea unor vaccinuri
(artificial). Avantajul imunitii dobndite activ este faptul c, de regul, protecia este de durat.
Dezavantajul principal este reprezentat de faptul c instalarea rspunsului imun are loc lent, mai ales n
cazul RIP.
Imunitatea poate fi dobndit i pasiv, prelund anticorpi produi de ctre o alt gazd. Spre
exemplu, administrarea de anticorpi anti toxin difteric / tetanic / botulinic (artificial) pune la
dispoziia gazdei infectate, imediat, o cantitate important de antitoxin, n vederea neutralizrii ct mai
rapid a toxinei implicate patogenic. n mod natural, ftul i nou nscutul beneficiaz de protecie prin
intermediul anticorpilor (IgG transplacentar, IgA prin colostru, lapte) provenii de la mam. Avantajul
imunitii dobndite pasiv este rapiditatea, n timp ce dezavantajul este reprezentat, pe de o parte, de
timpul scurt pentru care este oferit protecia iar pe de alt parte, de riscurile unei hipersensibilizri,
atunci cnd sunt utilizai anticorpi provenind de la o alt specie (ex. n cazul administrrii de ser recoltat
de la cal hiperimunizat).
Exist i posibilitatea dobndirii unei imuniti activ - pasiv, atunci cnd se administreaz
concomitent (dar n locuri diferite) ser imun i un vaccin (ex. n suspiciunea infeciei cu Clostridium
tetani).
Mult timp s-a considerat c cele 2 tipuri de imunitate acioneaz independent, imunitatea nnscut
oferind prima linie de aprare mpotriva microbilor invadatori, iar imunitatea dobndit intervenind mai
trziu, pentru a elimina infecia. ns,interaciunea dintre cele 2 tipuri de imunitate este
evident: imunitatea adaptativ profit de abilitatea imunitii nnscute de a distinge ntre agenii
patogeni, microbii benefici i factorii de mediu.
Cele 2 tipuri de imunitate sunt complementare, n strns colaborare (un adevrat exemplu
pentru studeni, medici sau orice membru al sistemului sanitar).
Existena celulelor NK ntrete aceste considerente. Conform unor descoperiri recente, celulele NK
au o proprietate esenial, atribuit numai celulelor imunitii memoria; n plus, au fost identificate
celule NK n locuri atribuite n mod clasic imunitii adaptative: timus i ganglionii limfatici. (4)

17. 6. Definiia vaccinurilor

Pornind de la observaiile i experimentele lui Edward Jenner, Louis Pasteur a fundamentat tiinific
vaccinurile alctuite din corpi microbieni. Gaston Ramon a pus la punct metodele de neutralizare a
toxinelor i a identificat utilizarea lor ca anatoxine.
Vaccinul este 1. o suspensie de microorganisme (bacterii, virusuri) vii atenuate sau inactivate sau 2.
cuprinde fraciuni din microorganisme (subuniti), n vederea stimulrii mecanismelor de rspuns imun,
de regul pentru prevenirea apariiei unor infecii.
202
 Vaccinarea este definit drept o metod profilactic, care urmrete creterea rezistenei specifice a
unei gazde, printr-o imunizare activ, cu stimularea rspunsului umoral sau celular, dup caz. De fapt,
vaccinrile incluse n programele naionale de vaccinare (conform recomandrilor Organizaiei Mondiale a
Sntii, OMS) reprezint metodele profilactice cu cel mai bun raport ntre cost i eficien, n
comparaie cu orice alt metod cunoscut.
Strategiile de vaccinare au n vedere mai multe aspecte, inclusiv statusul imun al gazdei respective
(imunocompetent sau imunodeprimat).
Unele vaccinuri se pot administra i n timpul unei izbucniri epidemice (outbreak) sau a unei
epidemii, pentru prevenirea apariiei de cazuri noi i scurtarea duratei epidemiei.
Exist i posibilitatea administrrii unor vaccinuri n scop curativ, gazda fiind deja infectat n
momentul inoculrii (ex. vaccin HBV la persoanele cu hepatit cronic, cu HBV).

17. 7. Clasificarea vaccinurilor

n funcie de infecia care se dorete a fi prevenit, vaccinurile pot fi bacteriene sau virale.
n funcie de modul de preparare exist:
Vaccinuri corpusculare (bacteriene, virale), incluznd, dup caz, corpi vii atenuai sau
distrui (inactivai) prin aciunea unor factori fizici (ex. cldur) sau chimici (ex. mertiolat de sodiu).
Vaccinul BCG conine bacterii vii atenuate, stimuleaz RIC i se administreaz pentru a preveni
tuberculoza. Vaccinurile poliomielitic (Salk) sau hepatitic A includ virusuri omorte. Vaccinurile
poliomielitic (Sabin), rujeolos, rubeolos conin virusuri vii, atenuate i stimuleaz RIU i rspunsul imun
la poarta de intrare.
Vaccinurile subunitare, preparate prin inginerie genetic, au un grad superior de
siguran (vaccin hepatitic B, vaccin pertussis acelular).
Vaccinurile care conin anatoxine bacteriene, purificate i adsorbite pe suport mineral
(DTP conine anatoxin tetanic i difteric plus corpi de Bordetella pertussis omori, DT, dT, ADPA,
ATPA/VTA).
n funcie de numrul componentelor antigenice exist:
Vaccinuri monovalente (rujeolos/VVR, rubeolos, hepatitic A, hepatitic B, pertussis
acelular, BCG etc),
Vaccinuri asociate, care conin amestecuri de antigene (DTP, DT, dT, rujeolos-rubeolos
etc).
Date privind schema de vaccinare aflat n uz n ara noastr la acest moment, precum i cteva
informaii privind substanele imuno-modulatoare (ex. Cantastim) sunt prezentate n anexa nr. 4.

17. 8. Povestire adevrat

Ianuarie 1993 ... un articol semnaleaz faptul c difteria, o boal practic eliminat n Europa de
Vest, capt proporiile unei epidemii, n Rusia.
Situaia a fost de asemenea periculoas n Ucraina, unde mai mult de 1.300 de cazuri au fost
raportate n primele zece luni ale anului 1992. Ameninarea extinderii n alte state, foste membre URSS,
a fost real. Eforturile uriae de a vaccina att copiii ct i adulii au fcut, pn la urm, posibil controlul

203
epidemiei. Totui, n perioada 1990-1998, peste 150.000 de cazuri de difterie au fost raportate, din toate
statele foste membre ale URSS, nregistrndu-se i un foarte mare numr de decese.
Dar care a fost motivul i de ce a aprut o epidemie de difterie dup 1990 ?
Incidena difteriei n Rusia era foarte mare n prima jumtate a secolului 20; peste 750.000 de cazuri
au fost raportate doar n Rusia n anii 50 (imunizarea mpotriva difteriei a nceput n anumite zone ale
Uniunii Sovietice n 1920, ns abia n 1958 a fost statuat imunizarea universal a copiilor, n toat
Uniunea Sovietic). Este adevrat c n 1977, au nceput s fie din nou raportate cazuri de difterie, n
URSS, atingnd o valoare maxim n 1984 (1.609 cazuri). Din 1978, pentru prima dat, majoritatea
cazurilor au aprut la aduli.
Mass-media a avut un rol extrem de negativ prin atitudinea advers fa de imunizare. Multe dintre
bolile prevenite de vaccin aveau o inciden sczut i n acest context a aprut o micare anti-
imunizare n pres, n contextul unei perioade (1985-1990) de profund nencredere n guvern. Dup
1990, prinii nu mai erau de acord s permit imunizarea copiilor cu vaccinuri produse n Rusia fiind
fcui s cread c acestea le fac ru i i mbolnvesc. Chiar i membri ai comunitii medicale au avut
ieiri n pres n care au exprimat prerea c aceste vaccinuri duneaz.
n plus, o parte din prini considerau c amnarea (nerespectarea schemelor de vaccinare,
neprezentarea la medic atunci cnd erau invitai s o fac) sau evitarea vaccinrii copiilor sunt o nou-
descoperit libertate, n cadrul democraiei instaurate odat cu dizolvarea URSS.
Epidemia aprut n anii 90 a ngrijorat comunitatea medicala internaional n legtur cu vaccinul
produs n Rusia. Contrar opiniilor anecdotice, studiile realizate au demonstrat c vaccinul era eficient
[este totui posibil ca vaccinul s fi fost transportat n condiii improprii i astfel s fi avut, n mod real, o
eficacitate mai mic (presupunere care nu a fost demonstrat)].
Este adevrat c i schemele de vaccinare din URSS au suferit n anii '80 unele modificri, diferind
de schemele recomandate de OMS (ex. coninut mai mic de antigen, creterea intervalului ntre
vaccinri, renunarea la administrarea DT la intrarea n coal) iar preocuparea pentru sntatea public
a sczut, din diverse motive. Rata vaccinrii la copii a sczut n anii 80, la mai puin de 70% (mult sub
recomandrile OMS).
Reacia fa de aceast epidemie s-a concentrat iniial asupra vaccinrii a ct mai multor copii dar i
a adulilor din grupele de risc. Vaccinarea tuturor adulilor a fost aprobat abia n 1993. S-au fcut
vaccinri la locul de munc dar i vizite la domiciliu pentru vaccinarea omerilor. Pentru a crete rata
imunizrii la copii s-a diminuat lista contraindicaiilor i a nceput s se foloseasc schema complet de
vaccinare. n octombrie 1994, s-a reintrodus vaccinarea copiilor la intrarea n clasa I. n 1995 - 1996,
epidemia a nceput s fie controlat. Dar care au fost pierderile umane i materiale, reale, probabil c nu
vom cunoate, vreodat.
n timp ce apariia epidemiei a fost unul dintre cele mai spectaculoase exemple ale interveniei
negative a mass-media n problemele de sntate public, controlul epidemiei de difterie a fost unul
dintre cele mai spectaculoase succese ale interveniei de sntate public n secolul 20.

18. Reaciile de hipersensibilitate

204
18. 1. Definiie, clasificare
Reacia imun este un rspuns normal fiziologic fa de microorganisme sau celule tumorale.
Totui, RI poate mbrca i aspecte patologice, de tipul hipersensibilitii (HS) sau
al autoimunitii. Primele observaii privitoare la reaciile de hipersensibilitate au fost fcute de Charles
Richet n urm cu un secol, observaii care vor acoperi tipul I din clasificarea Gell i Coombs de mai
trziu. Pornind de la diferite tipuri de reacii observate, Gell i Combs (1968) au propus o clasificare
folosind termenul de hipersensibilitate de tip I-IV. n 1974, Roitt adaug hipersensibilitatea de tip V,
stimulant (pornind de la anticorpii stimulani ai funciei tiroidei, prezeni n hipertiroidia primitiv, boala
Basedow).
n mod clasic, HS reprezint o stare de reactivitate crescut a organismului, pe baza
unui mecanism imunologic, indus de expunerea (repetat) la anumite structuri antigenice (sau
haptene). Cuvntul alergen a fost pentru prima oar utilizat de Riquet; desemneaz un antigen care d
natere unei reacii de hipersensibilitate.
HS este specific i include
un contact sensibilizant,
o perioad de laten i
un nou contact, contactul declanator, cu acelai antigen care a fost implicat n contactul
sensibilizant.
HS se poate clasifica n funcie de tipul de rspuns imun n:
HS mediat prin mecanism imun umoral (rol primordial LB i anticorpii)
-HS de tip I (anafilactic, atopic), aa cum se nregistreaz n cazul ocului anafilactic,
edemului Quincke, conjunctivitelor sau rinitelor alergice, astmului alergic, urticariei, eczemei atopice etc;
-HS de tip II (citotoxic), aa cum se ntmpl n liza celular prin anticorpi, complement
dependent sau n citotoxicitatea anticorp dependent, complement independent (mecanisme ce pot fi
implicate de ex. n patogenia reumatismului articular acut, n anemii hemolitice inclusiv dup infecii
cu Mycoplasma pneumoniae, reacii posttransfuzionale, sindromul Goodpasture etc);
-HS de tip III (prin complexe antigen-anticorp), aa cum se nregistreaz n reacia Arthus,
boala serului, boala plmnului de fermier, glomerulonefrita extramembranar, lupusul eritematos
diseminat, crioglobulinemia mixt, glomerulonefrita i periarterita poststreptococic etc.
HS de tip IV mediat prin mecanism imun celular (rol primordial LT i citokinele), spre
exemplu n
-HS tuberculinic sau
-HS n testrile intradermice care utilizeaz lepromin, candidin, histoplasmin, tricofitin etc i
-HS n multe dintre infeciile virale.

18. 2. Hipersensibilitatea de tip I

(anafilactic)
Reacia imun anafilactic se poate instala rapid (n mai puin de 15-30 minute) dup un nou
contact cu un antigen la care organismul este sensibilizat. n aceast reacie intervin celulele (mastocite,

205
bazofile) acoperite de reagine (n principal IgE), care elibereaz mediatori chimici (histamina fiind cel
mai important i cel mai cunoscut dintre acetia).
Anafilaxia este un fenomen general, obinut ca rspuns la antigene variate: toxine, proteine,
medicamente, alloantigene de transplant. Codeina, morfina, vancomicina i substanele de contrast
folosite n imagistic pot determina oc anafilactoid, cu aceleai manifestri ca n ocul anafilactic, ns
fr participarea IgE.
Anticorpii anafilactici (reaginele) sunt anticorpi care se fixeaz prin fragmentul lor Fc pe receptorii
specifici exprimai la suprafaa bazofilelor i mastocitelor.
Controlul producerii de IgE este realizat de LT. LTh2 stimuleaz producerea IgE (sunt implicate IL-4,
IL-5, IL-10). LTh1 inhib producerea IgE (fiind implicate IFN i IL-12).
Th2 (Figura nr. 1) are o aciune autocrin, secret IL-4 cu aciune att asupra LB ct i asupra
celulei secretoare.
Sinteza de IgG4 i sinteza de IgE se afl sub controlul acelorai citokine i se realizeaz de aceeai
populaie celular. Genele pentru cele 2 tipuri de imunoglobulin sunt situate foarte apropiat una de
cealalt, pe cromozomul 14. Mecanismul prin care sinteza de IgG4 devine independent de cea de IgE
nu este clar elucidat, dar se pare c un rol l-ar putea juca Il-10.
Efectele diferite induse de cele 2 tipuri de imunoglobuline se datoreaz structurii diferite. IgE
prezint fa de IgG4 un domeniu constant suplimentar, o zon balama diferit i zone de recunoatere
pentru ambele tipuri de receptori: FcRI (afinitate nalt) i FcRII (afinitate joas).

IgE au un timp de via mai scurt (<2 zile) comparativ cu 21-23 zile pentru IgG, iar concentraia
acestora este foarte sczut n serul individului normal.
Ataarea IgE de mastocite i bazofile (ca dimeri cuplai cu alergenul) duce la creterea duratei de
via a IgE de la mai puin de 2 zile la 10 zile.
IgE nu trec de bariera feto-placentar datorit faptului c placenta nu conine FcR. n sngele fetal
se pot gsi IgE n cantiti sub 1UI/ml prin ataare de FcRI de pe macrofagele fetale. FcRI pot
semnaliza pentru degranulare i dup cuplarea cu alte molecule (ex. lectine, Ac anti lant FcRI).
Bazofilele i mastocitele se caracterizeaz prin prezena unor granule metacromatice, roii dup
coloraia cu albastru alcyan, datorit histaminei i heparinei.
Mediatorii mastocitari sunt reprezentai de histamin, leucotriene, prostaglandine, factorul activator
plachetar (PAF), adenozin, factori chemotactici pentru eozinofile (ECF) i neutrofile (NCF) i o serie de
citokine proinflamatorii (IL-1, IL-4, IL-5, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF-a, TGF-1, IFN-g). La suprafaa
bazofilelor i mastocitelor sunt exprimai diveri receptori, dintre care cei mai importani sunt FceRI,
FceRII (CD23) i C3aR i C5aR (CD88).
Legarea reaginelor de receptorii FceRI, FceRII iniializeaz semnalizarea spre interiorul celulei,
ducnd la activarea celular.
Activarea bazofilelor i mastocitelor se realizeaz prin mecanisme mediate imun i necesit prezena
unui mesager secund intracelular (Ca2+ sau AMPc). Procesul de activare const dintr-o serie de reacii
biochimice n trepte, cu participarea fosfolipidelor membranare, activarea PKC, fosforilarea tirozinei,
toate ducnd la creterea influxului de Ca2+ extracelular alturi de mobilizarea rezervelor de
Ca2+ intracelular. Rolul Ca2+ este de a iniia eliberarea mediatorilor preformai i sinteza de novoa
mediatorilor lipidici.
206
 Exemplificm efectele acestor mediatori prin histamin care produce:
bronhoconstricie prin aciune direct pe receptorii H1 ai musculaturii netede traheo-
bronice,
vasodilataie arterio-capilar prin contracia fibrelor musculare netede din peretele
venulelor postcapilare,
creterea permeabilitii capilare,
creterea motilitii intestinale i
reacie urticarian la nivel cutanat.

Mastocitele elibereaz histamin i LTD4, care vor determina edem, hipersecreie de mucus i
bronhoconstricie, cu scderea FEV1, ns elibereaz i IL-5, TNF, care vor atrage eozinofile, limfocite,
neutrofile i macrofage.
Aceste celule inflamatorii vor determina modificri cronice la nivelul plmnului: hiperplazie a
celulelor secretoare de mucus, depunere de colagen la nivelul membranei bazale i hiperplazie
muscular neted. Aceste modificri vor determina o hiperreactivitate bronic, dar de data aceasta,
nespecific (hiperreactivitate bronic la aer rece, efort). Activitatea inflamatorie care are loc la nivelul
bronhiilor se coreleaz cu valoarea NO expirat (inducere iNOS la nivelul macrofagelor), cu un numr
crescut de eozinofile i cu valori mari ale ECP (eozinophil cationic protein) n sputa indus. Aceste teste
nu au valoare diagnostic, nsa pot fi utilizate orientativ pentru aprecierea severitii astmului.
Faptul c mastocitele intervin n ambele faze, imediat i tardiv, o demonstreaz efectul benefic pe
care l are cromoglicatul (stabilizator de membran, se opune degranulrii) n tratamentul astmului
bronic. Corticosteroizii acioneaz numai pe rspunsul tardiv. Ei nu pot face discriminarea ntre
implicarea mastocitelor i LT n inflamaia cronic datorit faptului c inhib ambele celule.

Dintre manifestrile clinice sistemice care pot aprea n cazul unei stri de HS de tip I, sunt de
reinut:
- ocul anafilactic, care la om se manifest prin colaps cardio-vascular i bronhospasm; n lipsa
tratamentului poate evolua ctre deces. Principalele antigene care pot declana ocul anafilactic sunt
nepturile de himenoptere (albine, viespii), injectarea unor medicamente (penicilina, miorelaxante,
ACTH etc), latexul (la infirmiere, chirurgi) i
- edemul Quincke care cuprinde faa, gura i uneori faringele i laringele, ducnd la asfixie i deces.
Dintre manifestrile clinice localizate ar fi de amintit:
- manifestrile localizate la nivelul mucoasei oculare sau respiratorii, avnd drept principali ageni
declanatori polenul, acarienii, praful de cas, sporii de ciuperci (conjunctivite alergice, rinite alergice
inclusiv febra de fn, traheita spasmodic i astmul alergic);
- manifestrile cutanate (urticarie, dermatite sau eczema atopic) i
- manifestrile digestive (diaree, vomismente n caz de alergie la laptele de vac, ou, pete, fructe,
elin etc).

18. 3. Povestiri adevrate

207
 18. 3. 1. Anafilaxie sau atac astmatic sever?
18. 3. 2. Dar cum s-ar putea modula secreia IgG4/IgE?
18. 3. 3. Testarea HS de tip I

18. 3. 1. Anafilaxie sau atac astmatic sever?

O tnr de 19 ani ajunge la camera de urgen din cauza unui atac acut de dispnee, respiraii
uiertoare (wheezing), nroire (erupie eritematoas) generalizat la nivelul tegumentelor i
vrsturi. Era cunoscut ca suferind de astm bronic, inut sub control cu tratament
medicamentos. Din antecedentele din copilrie, avea notat n carnetul de sntate o reacie
alergic (dermatit atopic i urticarie) dup ingerarea de unt de arahide.

Dup spusele colegilor care au nsoit-o la spital, nainte de a-i aprea simptomele, a mncat o
ciocolat de la un tonomat din cmin. Pe ambalaj nu apreau notate alunele ca ingredient.

Totui ...

Iat cteva elemente privind alergiile la diferite alimente

Reaciile de hipersensibilitate aprute dup ingestia anumitor alimente afecteaz aproximativ

6-8% dintre copiii mai mici de 4 ani i aproape 2% din populaia SUA cu vrsta mai mare de 10
ani. Alergia la produsele alimentare reprezint una dintre cele mai importante cauze pentru
reaciile anafilactice tratate n departamentele de urgen din SUA i din multe state occidentale. n
fiecare an sunt raportate circa 30.000 reacii anafilactice, 2.000 de spitalizri i 200 de decese din
cauza reaciilor de sensibilitate la diferite produse alimentare. Reaciile n urma consumului de
arahide i alune de pdure conduc la un procent important de reacii anafilactice fatale sau foarte
grave. n SUA, de unde putem obine date statistice privind aceast situaie, 3 milioane de oameni
sufer astfel de alergii. Dei exist numeroase programe de informare (tot n SUA) cu privire la
alergiile alimentare, majoritatea pacienilor nu tiu cum s acioneze i cum s se salveze n cazul
unei reacii anafilactice.

Cum s-ar putea pune diagnosticul?

La un pacient astmatic, un atac acut, sever, de bronhospasm, n absena unor semne recente de
astm, trebuie s ridice ntotdeauna suspiciunea anafilaxiei. Anafilaxia indus de produse
alimentare poate fi confundat de ex. cu un atac astmatic sever. Cu alte cuvinte, anamneza i
examenul clinic pot contribui la orientarea diagnosticului.

Tratamentul alergiei la alune

n primul rnd i cel mai important este ca reacia de hipersensibilitate (HS) de tip I s fie
prevenit i msurile includ educarea pacienilor i a familiilor acestora cu privire la modul n care

208
s evite ingestia accidental de alune, cum s recunoasc primele semne i simptome ale unei reacii
alergice i cum s reacioneze n primele stadii ale unei reacii anafilactice.

Spre deosebire de imunoterapia tradiional (pentru reaciile de HS la nepturi de insecte etc)

n cazul HS la alune sunt investigate metode de tratament neconvenionale precum injectarea
lunar de anticorpi anti-IgE (care, prin scderea nivelelor de IgE, pot preveni activarea
rspunsului la alergenul proteic din alune) sau obinerea prin inginerie genetic a unor proteine de
alune recombinante (prin substituirea unor aminoacizi critici se poate preveni activarea
reaciilor mediate de IgE).

Tratamentul reaciei anafilactice

Pacienii care au HS de tip I la alune trebuie s primeasc urgent adrenalin (injectat

intramuscular), antagoniti ai receptorilor histaminici H1 i H2 (administrai oral, intramuscular
sau intravenos), oxigen, albuterol (pe cale inhalatorie) i corticosteroizi (injectabil). Datorit
faptului c pot aprea reacii bifazice (definite ca o agravare simptomelor, ce necesit o nou
terapie dup tratarea iniial a reaciei anafilactice) i deoarece circa90% din rspunsurile bifazice
apar n primele 4 ore de la reacia anafilactic iniial, pacienii trebuie inui sub observaie cel
puin 4 ore nainte de a fi externai din camera de urgen.

Se recomand continuarea tratamentului timp de 3 zile (prednison i antihistaminice), cu toate

c nu a fost demonstrat c aceast recomandare ar reduce riscul simptomelor recurente.

18. 3. 2. Dar cum s-ar putea modula secreia IgG4/IgE?

Pentru a bloca interaciunea Th2 - IL-4 se pot folosi Ac anti IL-4 sau receptori solubili pentru
IL-4. Utilizarea receptorilor solubili IL-4 s-a ncercat terapeutic, cu rezultate bune in
vitro (administrare inhalatorie), dar nu i in vivo (probabil datorit contracarrii aciunii acestora
prin intervenia altor citokine implicate n sinteza de IgE).

Sinteza de IgG4 i sinteza de IgE se afl sub controlul acelorai citokine i se realizeaz de
aceeai populaie celular. Genele pentru cele 2 tipuri de imunoglobulin sunt situate foarte
apropiat una de cealalt, pe cromozomul 14. Mecanismul prin care sinteza de IgG4 devine
independent de cea de IgE nu este clar elucidat, dar se pare c un rol l-ar putea juca Il-10.

Copii care triesc n cas cu o pisic e posibil s nu dezvolte hipersensibilitate la alergenii

aceasteia, prin modificarea raspunsului Th2

va crete sinteza de IgG4 i

209
 va scdea sinteza de IgE.

Cercettorii ncearc s gseasc un mod de a induce Th2 s sintetizeze numai a IgG4, cu

blocarea produciei de IgE, cu scopul de a induce tolerana la venin de insecte, proteine diferite,
alergeni alimentari, pr de animale etc. Merit menionat faptul c imunizrile antitetanos i
antidifterie nu induc producerea de IgE, n timp ce imunizrile repetate antipertussis cu adjuvant
Freund incomplet induc o sintez crescut de IgE (e foarte interesant faptul c exist variaii mari
n funcie de tulpina utilizat pentru fabricarea vaccinului).

Cteva exemple de alergeni

O descriere orientativ a alergenilor implicai n HS de tip I ar fi cea de proteine hidrosolubile

cu greutate molecular ntre 10 i 40kDa, chiar dac structura, proveniena i calea pe care o
urmeaz aceste proteine poate fi extrem de diferit. Cloning a descoperit o anumit secven de
aminoacizi omoloag pentru o parte din alergeni i diferite enzime. Pentru polen sau prul de pisic
nu exist nici omologia structural cu enzimele i nici capacitatea enzimatic, deci nu acetia sunt
factorii eseniali. Pentru acarieni, n schimb, s-a dovedit o strns corelaie ntre activitatea
proteazic i imunogenitate (Der p 1 taie CD23 sau CD25 de pe limfocite, intensificnd rspunsul
imun; de asemenea, distruge jonciunile dintre celulele epiteliale, ceea ce le faciliteaz acarienilor
ptrunderea n organism).

18. 3. 3. Testarea HS de tip I

Testele cutanate, prick-test, reprezint metoda cel mai des utilizat n diagnosticul HS de tip I.

Se introduc cte 0,1l din fiecare preparat antigenic de testat intradermic (de obicei se testeaz
25 de astfel de preparate), un martor pozitiv (histamina), i unul negativ (soluie salin fiziologic).
Modificrile cutanate apar n 5-15 min i dureaz 30 minute sau mai mult. Vor fi 2 tipuri de
rspuns:

macul, determinat de descrcarea de histamin, cu prurit i edem i

papul, cu aspect eritematos i dimensiuni mai mari i care are ca mecanism reflexul de axon.

(Figurile nr. 5 i 6)

Alt tehnic ar include dozarea IgE, ns testul este mai puin sensibil dect testele cutanate.

210
 Un test cutanat pozitiv nu inseamn neaprat c persoana prezint HS de tip I, ci c exist o
mare probabilitate s fie aa. Numai un test cutanat pozitiv de mari dimensiuni (>10mm diametru)
este urmat i de un rspuns tardiv, caracterizat prin eritem i induratie. Rspunsul tardiv apare la
2-3 ore dup injectarea intradermica a antigenului, ine pn la 24 ore i este sugestiv pentru
inflamaie cronic la nivelul foselor nazale, plmnului, pielii, datorndu-se:

efectelor directe ale prostaglandinelor, leucotrienelor i citokinelor eliberate de mastocite,

infiltrrii cu limfocite, eozinofile, bazofile i neutrofile i

produilor de secreie ai acestor 4 tipuri de celule.

Rspunsul tardiv se ntlnete n cazul administrrii de tuberculin, candidin i tricofitin.

Testele patch reprezint aplicarea cutanat a 10g alergen i realizarea unei biopsii din zona
respectiv dup 24 sau 48 ore. Exist 3 moduri de aplicare a antigenului n cazul patch-test: injecii
intradermice locale, plasture sau godeu. Ultima metod are avantajul c se pot lua probe repetate
fr traumatizarea suplimentar a pielii la fiecare prelevare.

(Figurile nr. 7 i 8)

Un test patch pozitiv nseamn prezena eczemei cu spongioliza epidermului (formarea de

vezicule pline cu lichid ntre cheratinocite) la nivel macroscopic i prezena unui infiltrat celular
dermic la nivel microscopic (eozinofile, bogate n MBP-major basic protein, bazofile, limfocite). S-a
reuit clonarea de LT specifice mpotriva acarienilor din pielea persoanelor cu eczem (produs n
mod natural, nu prin aplicarea unui patch), lucru care nu este posibil i din pielea persoanelor
alergice dar care nu dezvolt eczem, ceea ce sugereaz nu doar rolul de helper, ci chiar pe cel de
celul efectoare, al LT in hipersensibilitatea tip I. Se pare c rolul LT ca efector n HSI nu se
limiteaz doar la nivel cutanat, dar i la nivelul mucoasei nazale i conjunctivei n rinita alergic i
a epiteliului bronic n astm.

(Figura nr. 9)

Un alt test care se poate folosi este testul de provocare prin nebulizarea antigenului, cu rspuns
rapid n 20 minute constnd n bronhospasm i cu un raspuns tardiv n 4-8 ore, constnd n
eliberare de mediatori de novo i infiltrat celular. Rspunsul tardiv pozitiv se poate pune n
211
eviden prin LBA (lavaj bronho-alveolar), cnd se identific nu celulele, ci produi ai acestora
(histamina, prostaglandine, leucotriene, MBP, ECP) sau prin biposie, cnd se pot identifica toate
modificrile patologice care pot s apar n astm (celule inflamatorii, depunere de colagen,
subierea peretelui broniolelor), reunite sub denumirea de remodelare bronic. Pentru
demonstrarea hiperreactivitii bronice nespecifice se fac teste de provocare cu histamin,
metacolin sau aer rece. Teoriile spun c evaporarea crescut de ap, care va rci epitelilul, ori
stimuleaz direct terminaiile nervoase, ori stimuleaz eliberarea de mediatori din celulele locale
(histamin din mastocite).

Pe frotiul de snge periferic se remarc eozinofilie, iar n secreiile nazale ale unui astmatic,
titrurile de ECP i CXCL8 (IL-8) vor fi crecute. pH-ul vaporilor de ap n criz va fi acid.
Examenul CT al sinusurilor nazale poate arta opacifierea acestora, situaie ntlnit la o treime
din astmatici.

Ca i n cazul oricrei alte patologii nu se poate rmne doar la stadiul de observare, nici la cel
de diagnostic, ci trebuie s se mearg la urmtorul nivel, identificarea unui tratament.

Imunoterapia sau hiposensibilizarea prin injectarea alergenului n cantiti mici pentru o

perioad de cteva luni, a fost ncercat n 1911 de Noon i Freeman. Acum se folosete mpotriva
reaciilor fa de veninul de albine, viespi i pentru tratamentul rinitei alergice. Doza iniial este de
1-10ng i crete progresiv cu cte 10g alergen/doz.

O form mai nou de imunoterapie e cea folosind, nu structura natural a alergenilor, ci un

fragment coninnd numai primii 20 aminoacizi din structura primar a alergenului. De asemenea,
se pot sintetiza forme recombinate genetic, cu o capacitate de legare de IgE sczut. ns i acestea
ar putea provoca oc anafilactic aa c administrarea lor se va face dup luarea tuturor precauilor
necesare.

Sunt n studiu i vaccinuri ADN, cu introducerea genomului alergenului bacterian cu ajutorul

unui vectorin celulele gazdei, cu modificarea rspunsului imun al acesteia. Experimente s-au facut
pe oareci, unde expresia tisular de CpG a facut s creasc activitatea TH1 i s scad cea a TH2.

Anticorpii monoclonali anti-IgE umanizai se ataeaz de Fab a IgE circulani, i astfel i

ndeprteaz din circulaie. ns, pot i scdea producia de IgE prin ataarea de receptorii situai
pe LB, care nu vor mai semnaliza pentru producerea de reagine (Ac anti-IgE). i-au dovedit
eficacitatea n cazul astmului alergic i al rinitei alergice, i urmeaz s se stabileasc dac au efect
benefic n cazul alergiei alimentare, dermatitei atopice sau alergiei la medicamente.

18. 4. Verificai-v cunotinele

Alegei rspunsul corect.

212
 ntrebarea 1
1). Anafilaxia apare dup un contact nou cu un antigen la care organismul nu era sensibilizat.
2). n HS de tip I intervin mastocite, bazofile cuplate cu Ac anafilactici care se mai numesc i
reagine.
3). mediatorul mastocitar principal este histamina, care este un mediator sintetizat de novo.
Dintre cele 3 afirmaii de mai sus, care este adevrat/care sunt adevrate?
A) 2
B) toate
C) nici una
D) (1) si (3)

ntrebarea 2
Alegei afirmaiile care sunt amndou corecte i se afl n relaie de cauz-efect.
a). Activarea bazofilelor i mastocitelor se realizeaz prin mecanisme mediate imun pentru c
necesit prezena unui mesager secund intracelular (Ca2+ sau AMPc).
b). Histamina determin bronhoconstricie la nivelul plmnului pentru c acioneaz pe receptorii
H1 ai musculaturii netede traheo-bronice
c). ocul anafilactic la om se manifest prin colaps cardio-vascular i bronhospasm pentru c n lipsa
tratamentului poate evolua ctre deces
d). Polenul, acarienii, praful de cas, sporii de ciuperci nu pot determina leziuni la nivelul mucoasei
oculare sau respiratorii deoarece ei nu pot declana un raspuns imun.

Intrebarea 3
Care dintre urmtoarele nu reprezint un test diagnostic al hipersenibilitii tip I
a). prick-test
b). dozarea IgE
c). patch test
d). dozarea IgG

Intrebarea 4
Nu se folosete ca tratament al hipersensibilitii tip I
a). hiposensiblizarea prin injectarea alergenului n cantiti mici pentru o perioad de cteva luni
b). un fragment antigenic coninnd numai primii 20 aminoacizi din structura primar a alergenului
caruia i s-a crescut i capacitatea de legare de IgE
c). introducerea genomului alergenului bacterian cu ajutorul unui vector n celulele gazdei, cu
modificarea rspunsului imun al acesteia
d). anticorpii monoclonali anti-IgE umanizai

Intrebarea 5
Pentru a gsi afirmaia corect ajutai-v de povestirea adevrat
a).La un pacient astmatic, un atac acut, sever, de bronhospasm, n absena unor semne recente de
astm, nu ar trebui s ridice niciodat suspiciunea anafilaxiei.
213
 b). Cel mai important este ca reacia de hipersensibilitate (HS) de tip I s fie prevenit
c). n cazul HS tip I se evit adrenalina, antagonitii receptorilor histaminici H1 i H2, oxigenul,
albuterolul i corticosteroizii
d). Pentru c aproximativ 90% din rspunsurile bifazice apar n primele 4 ore de la reacia
anafilactic iniial, pacienii pot fi externai din camera de urgen nainte de atingerea a 4 ore de la
prezentare.

18. 5. Hipersensibilitatea de tip II

(citotoxic)
Reacia imun citotoxic reprezint unul dintre mecanismele importante de aprare a organismului
gazd fa de microorganisme. Rolul acestei reacii este multiplu: distrugerea bacteriilor extracelulare i
intracelulare, eliminarea celulelor infectate cu virusuri dar i distrugerea unor parazii sau fungi. Pentru
ndeplinirea acestor funcii sunt utilizate mecanismele imunitii naturale (implicnd PMN, macrofage,
celule NK). Imunitatea specific completeaz imunitatea natural, adugnd aderena celulelor
fagocitare i a celulelor NK la antigene prin intermediul anticorpilor i complementului. Un rol aparte n
imunitatea specific l dein limfocitele Tc cu efect litic fa de celulele infectate viral.
HS de tip citotoxic apare dup cuplarea anticorpilor cu antigene fixate pe membrana celular. Spre
deosebire de hipersensibilitatea de tip I, Ac implicai n acest tip de rspuns imun sunt IgG sau IgM. Ei
sunt ataai celulelor gazdei sau se gsesc n matricea extracelular (n HS III, Ac sunt n ser, cu
formarea de complexe circulante care se vor depune nespecific n esuturi). (Figura nr. 10)
Se cunoate faptul c un neutrofil recunoate i fagociteaz fagocita bacteria opsonizat cu Ac,
formeaz fagolizozomi urmnd distrugerea produsului fagocitat.Receptorii pentru complement sunt
necesari pentru c bacteria poate fi opsonizat i de fragmente ale sistemului complement. A fost
demonstrat experimental (pe oareci) c rolul esenial nu revine C3R, ci FcR. n loturile cu deficit de
sintez a lanului al FcR, HS de tip II nu apare, n timp ce la oarecii cu deficit al componentelor
sistemului complement, nu s-a constatat nici o diferen fa de lotul de control. n cazul HS de tip II,
n locul endocitozei bacteriei, are loc o exocitoz a enzimelor lizozomale asupra celulei/matricei tapetate
cu Ac.
Dup formarea complexului antigen-anticorp este activat sistemul complement, se genereaz
complexul de atac al membranei cu lezarea membranei celulare. Odat cu liza celulei gazd are loc
eliberarea de tromboxan, precursor al prostaglandinelor i leucotrienelor.
Alturi de neutrofile participi macrofagele, trombocitele, celulele K, eozinofilele datorit prezenei
FcR pe membrana lor. Macrofagele, eozinofilele i neutrofilele au un rspuns mai puternic datorit
prezenei i a C3R pe membrana celular. Amplitudinea fenomenelor la nivel celular depind de cantitatea
de Ac dar i de rezistena celulelor int la liz. De exemplu, n cazul eritrocitelor este suficient un singur
MAC, n timp ce pentru celulele nucleate exist o capacitate mai mare de a se reechilibra ionic precum i
mecanisme de aprare anti-complement.
Liza mediat de C' este implicat n anemiile hemolitice, reaciile postransfuzionale n
incompatibilitatea ABO sau Rh etc. Leziunile membranare sunt accentuate de atragerea fagocitelor i
eliberarea local a enzimelor litice.

214
 Organismul uman posed n mod normal n snge anticorpi fa de Ag sistemului ABO pe care nu le
deine. n aceste condiii, Ac nu se vor ntlni niciodat cu fr o intervenie din afar. n cazul unei
transfuzii cu snge incompatibil simptomele vor fi reprezentate de febr, hipotensiune, vomismente,
dureri la nivelul toracelui (anterior i posterior), datorit hemolizei intravasculare.
Este de menionat c o femeie nsrcinat poate pstra sarcina n cazul unui ft cu o alt grup de
sngepentru c Ac formai mpotriva Ag eritrocitare sunt de tip IgM (pentameri) care nu vor trece
bariera fetoplacentar.
Sistemul Rh, ns, poate provoca sindromul hemolitic al nou-nscutului. Mama, sensibilizat
mpotriva Ag Rh fetale, produce Ac anti Rh fetal de tip IgG, care vor trece bariera feto-placentar.
Manifestrile sindromului hemolitic al nou-nscutului constau n hepatosplenomegalie, icter i peteii
aprute de exemplu la nivel facial. Primul copil Rh incompatibil cu mama sa, nu va suferi, ns, urmtorii,
da. Situaia caracteristic este: mama, Rh- iar ftul, Rh+. Ac anti Rh+ rmn in amonte de placent.
Pornind de la aceste constatri s-a imaginat un tratament care i-a dovedit eficiena. Se administreaz
mamei imediat post- partum Ac anti RhD, care vor distruge hematiile Rh+ materne.
Alte sisteme sangvine implicate n reaciile posttransfuzionale, n afar de sistemele ABO i Rh, sunt
MN, Duffy i Kell. Formarea de IgG vor induce o reacie hemolitic mai puin accentuat. Eritrocitele
transfuzate vor fi preluate de fagocitele de la nivelul ficatului i splinei, i nu vor da o hemoliz
intravascular sistemic. ns poate aprea i n acest caz necroza acut tubular datorit eliberrii
masive a componentelor eritocitare.
Pot aprea reacii postransfuzionale ndreptate i mpotriva altor componente celulare sangvine,
ns consecinele nu sunt la fel de pregnante ca n cazul eritrocitelor.
Reaciile de respingere de gref se manifest la nivelul esuturilor vascularizate direct (un exemplu
de esut care nu sufer reacii de respingere este corneea). Cele mai severe manifestri se datoreaz tot
sistemului ABO, cu activarea complementului, liza eritrocitelor, recrutare de neutrofile i trombocite. ns
frecvente sunt i manifestrile datorate incompatibilitii MHC.
Alte exemple:
- anemia hemolitic dup ataarea de proteinele de suprafa a hematiilor a unor medicamente
(penicilin, fenacetin, chinidin etc) i iniierea producerii i cuplrii unor anticorpi de tip IgG. HS de tip
II la medicamente se poate produce n 3 modaliti diferite:
prin ataarea medicamentului la membranna celular cu producerea ulterioar de Ac (cazul
penicilinei, quininei, sulfonamidelor),
prin formarea de complexe imune circulante medicament-anticorp care se ataeaz pe
membrana celular i
prin inducerea producerii de autoanticorpi (alfa metildopa). (Figura nr. 11)

- trombocitopenia i tendina la hemoragie dup administrarea de chinin, care se ataeaz de

trombocite i stimuleaz producerea de autoanticorpi;

- apariia unui sindrom asemntor lupusului eritematos dup administrarea de hidralazin care
stimuleaz producerea de autoanticorpi anti-ADN;
- anemia hemolitic dup infecii cu Mycoplasma pneumoniae, datorit stimulrii producerii de
anticorpi care se fixeaz pe hematii;

215
 - cardita reumatismal din reumatismul articular acut (anticorpii fa de streptococul beta-hemolitic
de grup A reacionnd ncruciat cu esutul cardiac);
- sindromul Goodpasture (dup apariia de Ac care se fixeaz pe membrana glomerular renal sau
la nivel pulmonar, se activeaz C', rezultnd leziuni grave ale membranelor celulare).
Studiul mecanismului de producere a HS de tip II a stat la baza imaginrii unor tratamente ce
folosesc Ac citotoxici: Trastuzumab (antihuman epidermal growth factor receptor 2) n terapia cancerului
de sn; Infliximab (Ac anti-TNF) n boala Crohn; Rituximab (Ac anti-CD20) n limfoamele non-Hodgkin,
trombocitopenie autoimun, artrit reumatoid i lupus eritematos sistemic; Alemtuzumab (Ac anti
CD25) n leucemii i pentru inducerea imunosupresiei la pacienii ce sufer un transplant de celule stem.

18. 6. Povestire adevrat (Cardita

reumatismal, entitate a
hipersensibilitii tip II ce nu trebuie
subestimat)
n urm cu 30-40 de ani, reumatismul articular acut (RAA) (febra reumatic) reprezenta un subiect
foarte frecvent dezbtut n publicaiile tiinifice, mai mult chiar dect infarctul miocardic acut, de ex.
Atunci existau att de muli copii cu aceast boal, nct spitale ntregi erau dedicate tratamentului RAA.
n prezent, majoritatea medicilor din rile dezvoltate nu au mai vzut cazuri de RAA (profilaxia
primar i secundar a atacului reumatismal realizndu-se n mod corespunztor); experiena n rile
occidentale este astzi limitat la constatarea prezenei leziunile de valv mitral la pacieni care au fost
afectai de RAA n tineree.
n rile dezvoltate, populaia cumulat este mai mic de 20% din populaia globului; pentru restul
populaiei (peste 80%), RAA i cardita reumatismal continu s reprezinte o problem important. Se
estimeaz c la nivel mondial exist 15,6 milioane de persoane cu RAA, n fiecare an apar peste 450.000
de cazuri noi, iar circa 230.000 decese sunt provocate fie de RAA fie de diferitele complicaii ale RAA.
Este posibil ca numrul real de cazuri s fie mai mare.
O consecin negativ a scderii interesului fa de RAA n rile dezvoltate este reducerea cercetrii
n acest domeniu i singurele progrese din ultima jumtate de secol au fost realizate n domeniul
tratamentului medical i chirurgical al RAA.
Principala modalitate de control al RAA rmne tratamentul corect al faringitelor cu streptococ -
hemolitic de grup A i administrarea de injecii cu penicilin retard (varianta depozit cu intervalul cel
mai lung ntre 2 administrri poate fi administrat la 3-4 sptmni), de-a lungul unei perioade lungi de
timp, la persoanele cu o istorie de RAA pentru a preveni episoadele recurente (profilaxie secundar).
Ambele strategii au fost publicate nc din anii 50, n SUA. n prezent se ncearc i obinerea unui
vaccin, pentru profilaxie primar (se estimeaz c n 10-20 ani va putea fi obinut un vaccin sigur i
eficient).
n lipsa unor cercetri realizate n rile dezvoltate, se ncearc obinerea unor date n statele n care
RAA are o frecven crescut. Spre exemplu, studii realizate n Mozambic, Cambodgia, Frana i
Australia, au demonstrat utilitatea ecocardiografiei n detectarea pacienilor cu boal cardiac reumatic
216
(copii cu vrst colar), detectndu-se astfel cu 90% mai multe cazuri dect prin metoda clasic, de
diagnostic clinic. S-a descoperit c 2-3% dintre copii cu vrst colar din Cambodgia i Mozambic
sufereau de boal cardiac reumatic, majoritatea nefiind diagnosticai n cursul acestui studiu. Aceste
date confirm faptul c RAA i cardita reumatismal au o suficient de mare importan pentru a atrage
atenia publicului internaional i a comunitilor de cercetare.

18. 6. Verificai-v cunotinele

Alegei rspunsul corect.

ntrebarea 1
Printre rolurile hipersensibilitii de tip II se numr:
a). distrugerea bacteriilor extracelulare i intracelulare
b). eliminarea celulelor infectate cu virusuri
c). distrugerea unor parazii sau fungi
d). toate cele de mai sus

ntrebarea 2
Care dintre urmtoarele afirmaii este incorect?
a). n HS de tip II limfocitele Tc cu efect litic fa de celulele infectate viral.
b). n HS de tip II sunt utilizate att mecanismele imunitii naturale (implicnd PMN, macrofage,
celule NK) ct i ale imunitii specifice.
c). Imunitatea specific presupune, printre altele, formarea de Ac care vor forma ulterior complexe
imune circulante.
d). Complexele imune circulante sunt rapid epurate din organism, ele neavnd posibilitatea de a se
depune la nivelul esuturilor.

18. 7. Hipersensibilitatea de tip III (prin

complexe imune circulante)
Fenomene experimentale
Patologia uman

HS de tip III se poate datora:

- unei infecii persistente (ex. lepr, malarie, hepatit viral, endocardit stafilococic);
- unei boli autoimune (ex. artrit reumatoid, lupus eritematos sistemic, polimiozit);
- inhalrii de material antigenic (ex. actinomicete n cazul plmnului de fermier, antigene aviare n
cazul plmnul cresctorilor de psri).
Complexele imune activeaz o serie de ci ale rspunsului imun. Aminele vasoactive eliberate n
cadrul activrii acestor ci determin retracia celulelor endoteliale, ceea ce are ca efect creterea

217
permeabilitii vasculare, depunerea complexelor imune, dar i expunerea colagenului, care va stimula
agregarea trombocitelor i formarea de microtrombi.
Se intr ntr-un cerc vicios deoarece complexele imune depuse pe membrana bazal continu s
genereze C3a i C5a (anafilatoxine). Astfel, complementul, iniial cu rol protectiv, determin ulterior
creterea suplimentar a permeabilitii capilare. Polimorfonuclearele sunt atrase i i exociteaz
coninutul n loc s endociteze complexele imune (acestea nu pot fi desprinse de pe membrana bazal
vascular). Enzimele inhibitoare serice mpiedic enzimele lizozomale s acioneze la nivel sistemic, ns
nu i local, de aceea se vor genera leziuni tisulare locale. Eritrocitele primatelor conin receptori pentru
C3b, importani pentru preluarea complexelor imune i transportul lor ctre splina i ficat, unde vor fi
fagocitate. n HS de tip III, sistemul este suprasaturat, ceea ce i scade eficiena. Complementul
menine complexele Ag-Ac solubile pe calea clasic i resolubilizeaz complexele Ag-Ac agregate pe
calea altern, de aici putndu-se deduce rolul depleiei de componente ale complementului sau a unor
boli ereditare (deficit C2) n patologia HS de tip III. Este important i dimensiunea complexelor imune.
Cele mari sunt repede preluate de ficat i eliminate, n timp ce complexele mici rmn n circulaie o
perioad mai lung de timp. Un defect genetic ce determin sinteza de Ac cu afinitate joas, va favoriza
producerea de complexe Ag-Ac mici i deci, leziunile caracteristice HS de tip III.
Depunerea complexelor imune
Administrarea de metilsergida sau clorfenilamina (antagoniti ai aminelor vasoactive) reduce
considerabil depunerea complexelor imune prin scderea permeabilitii vasculare.
Depunerea complexelor mai este dependent de regimul presional crescut i de prezena
turbulenelor. n capilarele glomerulare presiunea sngelui este de 4 ori mai mare dect n restul
capilarelor. Turbulene se ntlnesc n zonele de bifurcaie a arterelor i n zonele de filtru vascular
(plexurile coroide i corpii ciliari). Preferina pentru un esut sau altul poate fi dependent de sarcina
electric a complexului imun, de gradul de glicozilare a Ac.
Fenomene experimentale
Reacia Arthus a fost descris n 1903 de Maurice Arthus i Nicholas Breton, dup injectarea
subcutanat de ser de cal la un iepure hiperimunizat. Leziunile au fost maxime dup aproximativ 6 ore.
Boala seric acut, descris n 1911 de von Pirquet, a fost studiat din nou n anii 1960, descriindu-se
zece modele de glomerulonefrite experimentale (Dixon). Deoarece complexele imune circulante (CIC) se
depoziteaz n esuturi, apare conceptul de antigen in situ. Dup ce complexul imun se formeaz n locul
respectiv sau este fixat secundar, se iniiaz (aa cum am menionat anterior) o cascad de evenimente:
activarea complementului i a factorilor anafilactoizi chimiotactici C3a i C5a;
afluxul de neutrofile, care produc leziuni prin enzimele lizozomale i
afluxul de trombocite, cu generarea fenomenelor de tromboz.
Fenomenul Arthus a fost observat la iepure, cobai, oarece etc, dar i la om. Experimentul a fost
efectuat pe iepure prin injectarea de antigen netoxic (ex. albumin) de la alt specie, asociat cu un
adjuvant imun. Dup unele rapeluri, necesare uneori pentru obinerea de anticorpi circulani IgG
precipitani, reacia Arthus poate fi obinut prin injectarea subcutanat a antigenului. Manifestrile apar
dup 2 ore, atingnd maximum la 6 ore i dispar dup 24-48 ore. Constau n edem, eritem indurat,
peteii i uneori purpur necrotic sau chiar necroz. Leziunile de la locul injectrii antigenului duc la
fixarea de igG i C3b cu sediul perivascular sau n peretele vascular.
Boala serului
218
 a) Boala serului acut. naintea erei antibioticelor, multe boli infecioase erau tratate prin
injectarea de ser de cal hiperimunizat. n 1911, von Pirquet descrie complicaiile acestei terapii sub
termenul de boal seric (febr, artralgii, vasculit cutanat), survenit la unii bolnavi dup 8-12 zile de
la prima injecie.
Injectarea unic, pe cale intravenoas, a unei substane netoxice, ca serumalbumina bovin (BSA),
n cantitate mare, la animalul neimunizat (iepure), este urmat de apariia bolii serice acute
(experimental) cu 3 faze: 1. faza anterioar imunizrii (dureaz 5-8 zile. BSA marcat radioactiv, scade,
iniial brutal prin difuziune n spaiile extravasculare, apoi dup 24 de ore, lent, corespunztor propriului
catabolism); 2. faza complexelor imune (corespunde prezenei concomitente de BSA i a anticorpilor
anti-BSA); este boala seric cu glomerulonefrit. n jurul zilei a 5-a, concentraia sangvin de BSA scade
rapid. Anticorpii anti-BSA liberi nu sunt decelabili dect dup dispariia BSA liber. Detectarea
complexelor imune corespunde acestei perioade, ca i scderea complementului seric. Manifestrile
patologice nu sunt datorate anticorpilor anti-BSA liberi i nici complexelor imune circulante. Ca i n
reacia Arthus, leziunile sunt datorate aciunii complementului, care este urmat de un aflux de
neutrofile. La animalul fr complement apare o simpl albuminurie fr glomerulonefrit); 3. faza
de restitutio ad integrum (nu mai exist antigen liber sau conjugat decelabil; anticorpii anti-BSA sunt
crescui; manifestrile clinice, n special glomerulonefrita, regreseaz rapid).
b) Boala seric cronic. Este dificil de reprodus la animal. Totui administrarea repetat a
antigenului (din 2 n 2 zile), permite producerea unei glomerulonefrite cronice extramembranare
proliferante.
Patologia uman
Principalele afeciuni umane sunt:
bolile comparabile cu reacia Arthus (n care antigenul induce o reacie local prin difuziunea
anticorpilor IgG precipitani); un exemplu este boala plmnului de fermier [dup contactul n timpul zilei
cu fnul mucegit (Actinomyces thermophylus), apare la nceputul nopii (dup 6 ore) o stare de asfixie
care dispare n urmtoarele ore];
manifestri mai generale, cu atingerea rinichiului, articulaiilor, pielii i uneori a creierului;
apar leziuni de tipul glomerulonefritei extramembranare, uneori proliferative. Afeciunile mai frecvente
sunt lupusul eritematos diseminat, crioglobulinemia mixt, glomerulonefritele i periarteritele
poststreptococice etc. n 2/3 din cazurile de anemie hemolitic imuno-alergic medicamentoas se
formeaz anticorpi IgM anti-medicament. n aceste cazuri apar adesea manifestri generale: febr,
frison, mialgii cu dureri lombare i uneori anurie tranzitorie, prin necroz tubular acut.

18. 8. Povestiri adevrate

Vasculit necrozant aparut n cadrul
glomerulonefritei difuze postinfecioas
Vor fi prezentate dou cazuri de glomerulonefrit i evoluia lor clinic i anatomopatologic.
Biopsiile efectuate au evideniat aspectul de glomerulonefrit difuz acut postinfecioas, asociat cu
necroz fibrinoid i infiltrat inflamator leucocitar n peretele arteriolelor i arterelor interlobulare. Au fost
observate proliferri celulare. n ambele cazuri a aprut insuficiena renal acut (IRA) sever (n cazul
celui de al doilea, evoluia a fost nefast, spre deces).
219
 Primul caz
Un copil de sex masculin, 11 ani, a fost internat n spitalul din oraul de reedin.
Motivele internrii au fost reprezentate de inapeten, edem facial, diaree, vom i hematurie
macroscopic, constatate n ultimele 2 zile. La internare s-a constatat c pacientul era febril (38C) i
prezenta hipertensiune arterial (TA = 220/120 mmHg).
Dup o sptmn, n timpul internrii, a aprut oligurie i a fost trimis la un spital de un nivel
superior. A evoluat spre anurie i a necesitat dializ peritoneal.
Dup 4 sptmni de la internare, anuria a continuat s persiste, asociindu-se cu episoade de vom;
TA a putut fi controlat medicamentos.
A fost transferat la spital de nivel superior.
Examenul clinic la internare a artat o stare general relativ bun, edem prezent n ptrimea distal
la nivelul membrelor inferioare, greutate = 78,4 kg, nlime = 157 cm, TA = 100/70 mmHg, 26
respiraii/minut, 76 bti cardiace/minut. A fost meninut n dializ peritoneal continu.
Rezultatele analizelor de laborator la aceast internare au fost urmtoarele: hematocrit 28%,
hemoglobin 9,2 g / dl, proteine totale 8,2 g%, albumin 2,9 g%, Na = 138 mEq/l, K = 4,3 mEq/l, Ca =
8,4 mg%, P = 8,6 mg%, Mg = 1,5 mg%, uree = 172 mg%, creatinin = 18,3 mg%; factor antinuclear
negativ.
Ecografia renal a fost n limite normale pentru vrsta lui.
Datorit prezenei vrsturilor, s-a indicat efectuarea endoscopiei digestive (n a doua zi de la ultima
internare), evideniindu-se hernie hiatal i duodenit (la examenul microbiologic nu s-a identificat H.
pylori). A primit tratament cu domperidon i omeprazol, n urma cruia greaa i vrsturile au disprut.
n a 5-a zi de la internare s-a efectuat o biopsie renal, iar diagnosticul a fost: glomerulonefrit
proliferativ difuz endocapilar exsudativ, cu 17% proliferri celulare. La examenul n
imunofluorescen s-au observat depozite granulare difuze de C3 n structura capilarelor i arteriolelor.
Prin examenul cu ajutorul microscopului electronic s-au observat depozite electronodense mezangiale,
subendoteliale i subepiteliale.
n ziua a 14-a de la internare s-a iniiat tratament (puls-terapie / doze mari administrate pentru
perioade scurte) cu metilprednisolon 1g i.v. i prednison, pe cale oral, 40 mg/zi. Dup a 3-a zi de
corticoterapie s-a continuat cu prednison 40 mg/zi.
n a 20-a zi de internare, datorit unei HTA acut, pacientul a primit propanolol i minoxidil.
Abia din a 26-a zi de internare, pacientul a prezentat diurez de 10 ml/zi, iar dup nc trei zile
diureza a ajuns la 120 ml/zi (cu hematurie macroscopic).
Rezultatul analizelor de laborator n a 4-a sptmn de la ultima internare au fost: uree = 80
mg%, creatinin = 3,5 mg% (o valoare nc foarte mare, dar de circa 5 ori mai mic dect n momentul
internrii), clearance-ul creatininei = 13ml /min /1,73 m2 (suprafaa corporal), ASLO = 974
UI/ml, C3 = 48,4 mg% (Normal = 0,5 - 1,5 mg%). n a 29-a zi de la internare diureza a ajuns la de
900 ml iar TA era fost inut sub control.
n aceste condiii, pacientul a fost externat, i s-a recomandat s revin la control, sptmnal.
Dup nc dou sptmni diureza s-a meninut la de 900-1000 ml/zi, valoarea pentru uree a fost
de 50 mg% iar pentru creatinin de 2,1 mg%; nu a mai fost necesar dializa, dar s-a meninut
tratamentul antihipertensiv.
Al doilea caz
220
 O pacient de sex feminin, n vrst de 66 ani, a fost internat n spitalul Facultii de Medicin din
localitatea de reedin.
Motivele internrii au fost reprezentate de: anorexie, diurez sczut i hematurie macroscopic. La
internare s-a vzut c pacienta este apatic i prezint tuse cu expectoraie spumoas.
Prin anamnez s-a aflat c n urm cu circa o lun, pacienta a fcut o infecie orofaringian, pentru
care a primit tetraciclin.
Examenul clinic la internare a relevat o stare general bun, absena temperaturii, greutate = 63 kg,
nlime = 147 cm, TA = 140/80 mmHg, 80 bti cardiace / minut, 20 respiraii / minut, jugulare
turgescente, raluri ronflante la nivelul bazelor pulmonare, ficat palpabil la 5cm sub rebordul costal.
Au fost nregistrate urmtoarele valori pentru analizele de laborator efectuate: hematocrit 40,2%,
hemoglobin 13,5 g/dl, numr leucocite = 15.600/mm3. Examenul de urin a artat o densitate de 1025,
pH = 5, proteinurie = 4+, fr glicozurie, hematurie = 3+, hemoglobinurie = 3+, leucocite, hematii i
cilindri numeroi n sedimentul urinar iar urocultura a fost negativ.
Dup 12 ore de la internare, proteinuria a crescut. Iar celelalte analize de laborator au avut
urmtoarele rezultate: proteine totale = 6,4 g%, albumin = 3,6 g%, globuline = 2,8 g%, glicemie =
156 mg%, Na = 136 mEq/l, K = 4 mEq/l, Ca = 10 mg%, P = 8,2 mg%, acid uric = 10,6 mg%, uree =
174 mg%, creatinin = 1,84 mg%, proteina C reactiv = 100 mg%, C3 = 8,3 mg% (Normal = 0,5
- 1,5 mg%), C4 = 42,9 mg% (Normal = 400-500 g/ml), ASLO = 833 UI/ml. Factorul anti-nuclear a
fost absent.
Examenul ecografic renal a fost n limite normale.
Funcia renal s-a deteriorat progresiv, i n aceste condiii, la 20 de zile de la internare, ureea a
ajuns la valoarea de 223 mg%, creatinina la valoarea de 8,3 mg%, clearance-ul creatininei la 5,34
ml/min, iar proteinuria la 3,9 g/24 h.
S-a efectuat o biopsie renal care a evideniat o glomerulonefrit proliferativ difuz endocapilar
exsudativ, cu necroz tubular acut (25% proliferri celulare). La imunofluorescen s-au observat
depozite granulare difuze de C3 n capilare i mezangiul arteriolelor. Prin ME s-au observat depozite
voluminoase mezangiale i subepiteliale.
n acest context s-a pus diagnosticul de glomerulonefrit acut post-infecioas.
Pacienta a primit un tratament n urma cruia funcia renal s-a ameliorat progresiv, iar la 6 zile
ureea a ajuns la valoarea de 122 mg%, creatinina = 2,85 mg% i clearance-ul creatininei = 14 ml/min,
moment n care a fost externat (la cerere).
Dup aproximativ dou sptmni, pacienta a revenit, iar la acel moment valoarea diurezei era
sczut, prezenta proteinurie = 9,2 g/24 h, uree = 180 mg%, creatinin = 3,17 mg, clearance-ul
creatininei = 9 ml/min; din punct de vedere clinic pacienta era dispneic i prezenta fatigabilitate
intens.
A doua biopsie a demonstrat nrutirea tabloului anterior, cu 80% proliferri celulare i 42%
scleroz glomerular i necroz fibrinoid pe arterele mici, cu depozite de C1q, C3, IgG i fibrin.
Pacienta a evoluat foarte rapid ctre IRA. Dup 3 sptmni s-a nceput dializa. Dup 9 sptmni,
a prezentat erizipel la membrul inferior drept i oc septic, urmat de deces.

18. 9. Verificai-v cunotinele

221
 Alegei rspunsul corect.

ntrebarea 1
Este corect afirmaia:
a). Pentru HS de tip III apare conceptul de Ac in situ
b). Complexul imun se formeaz n esuturi sau este fixat secundar
c). Reacia Arthus a fost descris dup injectarea subcutanat de ser de iepure la un cal
hiperimunizat.
d). Boala seric se caracterizeaz prin febr, artralgii, vasculit cutanat survenit imediat dup
injectarea de ser de cal hiperimunizat

ntrebarea 2
Care dintre urmtoarele nu este faz a bolii serice acute?
a). faza leziunilor vasculare
b). faza anterioar imunizrii
c). faza de restitutio ad integrum
d). faza complexelor imune

ntrebarea 3
Urmtoarea afirmaie leziunile sunt datorate aciunii complementului, care este urmat de un aflux
de neutrofile este valabil:
a). pentru reacia Arthus
b). pentru boala serului
c). att pentru reacia Arthus ct i pentru boala serului
d). pentru nici una dintre ele.

ntrebarea 4
Printre principalele afeciuni umane datorate HS de tip III nu se numr:
a). boala plmnului de fermier
b). lupusul eritematos diseminat
c). cardita reumatismal
d). glomerulonefritele i periarteritele poststreptococice.

ntrebarea 5
Depunerea complexelor imune este dependent de:
a). permeabilitatea presional
b). regimul presional crescut
c). prezena turbulenelor
d). nici una dintre meniunile de mai sus
e). primele 3 afirmaii sunt corecte.

222
18. 10. Hipersensibilitatea de tip IV
(ntrziat, mediat celular)
Hipersensibilitatea de tip IV reprezint o reacie (mai) ntrziat, care apare la 48-72 de ore dup
contactul cu antigenul i se datoreaz limfocitelor Th1 specifice antigenului. HS de tip IV este un tip
exagerat de rspuns imun celular.
HS de tip IV poate fi considerat ca un martor al mecanismelor protective fa de germenii
intracelulari dar i de alte substane chimice care se leag puternic de membrana celular. Totui,
corelaia protecie-hipersensibiltate nu e perfect, n sensul c se poate ca un pacient cu HS de tip IV la
un anumit germen s dezvolte infecii progresive cu acel patogen (ex. situaia din infeciile cu M. leprae).

Au fost descrise patru tipuri diferite de hipersensibilitate (de tip IV), dintre care ultimele trei sunt
importante n patologia uman.
- Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote (nu are echivalent la om);
- Hipersensibilitatea de contact
Este o reacie epidermic, care corespunde la om cu eczema de contact / dermatita de contact. n
experimentele pe animal se plaseaz pe piele diferite antigene, care penetreaz uor n epiderm i se
leag solid de celule. Cel mai frecvent se utilizeaz DNCB (dinitroclorbenzen), DNFB (dinitrofluorbenzen),
Oxazolina sau Clorura de picryl. DNCB este un exemplu de hapten care sensibilizeaz aproape toi
contacii, i pe care o putem folosi ca s stimulm imunitatea mediat celular.
Un rol important n sensibilizare l joac keratinocitele i celulele Langerhans.
Reacia de hipersensibilitate de contact survine dup ce animalul a fost sensibilizat n prealabil. Dup
o injecie ulterioar intradermic sau dup aplicarea antigenului pe tegument, urmeaz legarea haptenei
de un carrier, complexul antigenic este fagocitat de o celul Langerhans care se va activa, matura i i
va ncepe migrarea spre zona paracortical a nodulilor limfactici sub aciunea IL-1 i TNF secretai de
keratinocitele agresate.
Corespunde unei infiltrri dermice i epidermice, edemului epidermic i eritemului aprut dup 48-
72 ore, care va persista cteva zile. Absena reaciei se datoreaz unui deficit imun celular. Sensibilizarea
prealabil cu DNCB (ex. la fotografii) poate declana un oc anafilactic la IgE.
Primele modificri apar ncepnd cu a 6-a pn la a 8-a or dup contactul cu alergenul; LT activate
i cele cu memorie vor ajunge n circulatie i ulterior n zona inflamat, alturi de monocite, unde vor
ndeprta complexul hapten-carrier. Ele nconjoar vasele sanguine, glandele sudoripare, glandele
sebacee, foliculii piloi i infiltreaz epidermul. Infiltratul celular se accentueaz progresiv i ajunge
maxim spre a 72-a or.
Infiltratul conine celule T CD4+ (n majoritate), T CD8+, celule Langerhans, macrofage i bazofile.
Aceleai keratinocite, dar i macrofagele, vor produce ulterior PGE, cu rol inhibitor al reaciei
inflamatorii.
LTs intervin de asemenea n terminarea reaciei de HS (la fel ca i ultravioletele), prin scderea
producerii de IL-1. Ultravioletele inhib direct i celulele Langerhans.

223
 n concluzie, fenomenele apar n urmtoarea succesiune: celulele Langherhans activeaz LT CD4+
cu memorie; acestea produc diferite citokine: IL-2, IL-3, IFN-g i GM-CSF. Celelalte celule sunt recrutate
i activeaz o reacie inflamatorie n care predomin celulele mononucleare.
- Hipersensibilitatea de tip tuberculinic (Figura nr. 12)
Persoanele infectate cu unul din germenii (M. tuberculosis, M. leprae, Leishmania tropica etc.) / sau
care vin n contact cu substanele chimice (beriliu, zirconiu etc.) care pot provoca hipersensibilitatea de
tip tuberculinic au LT deja activate.
n laborator, pentru sensibilizare se injecteaz la un animal Ag mpreun cu adjuvantul complet
Freund (pregtirea animalului prin imunodepresie cu ciclofosfamid permite i utilizarea adjuvantului
Freund incomplet). Aceast faz de sensibilizare ncepe cu 2-3 sptmni nainte de testarea HS.
Dup injectarea antigenului la animalul sensibilizat, LT specific sensibilizate migreaz n jurul vaselor
sanguine (la 12 ore) iar activarea lor duce la secreia de interleukine care recruteaz alte celule
nesensibilizate. Infiltratul desparte fibrele de colagen din derm i atinge un maxim la 48-72 ore dup
injecie. Celulele observateiniial sunt LT [predomin T CD4+ (raport CD4/CD8 - 2/1)], ulterior ncep s
se acumuleze macrofagele (atingnd un maxim spre finalul celei de a treia zi de la inoculare).
Fenomenele sunt maxime la nivelul dermului dar pot atinge i epidermul; keratinocitele exprim la
suprafaa lor molecule HLA DR (la 48-96 de ore dup apariia infiltratului limfocitar, fapt care va
amplifica rspunsul imun al gazdei), circulaia aferent i eferent a celulelor imunocompetente seamn
cu cea observat n hipersensibilitatea de contact; se poate observa o infiltrare uoar cu bazofile; n
timp se poate dezvolta o reacie granulomatoas.
La om se practic intradermoreacia cu tuberculin (PPD, derivat proteic purificat, un amestec
relativ bine standardizat de antigene proteice mycobacteriene). Citirea rezultatului se face dup 72 ore,
asigurnd o bun iluminare a zonei examinate (de preferat lumina natural). Se identific existena unei
eventuale arii intens eritemato-violacee, circumscriind urma nepturii dermice. Apoi se apreciaz tactil
(prin repetate micri ntr-un sens i altul deasupra zonei de reacie) cu pulpa inelarului, limitele unei
zone de induraie (perceput ca fiind reliefat) i care corespunde histopatologic infiltraiei dermice
(edem, limfocite, macrofage, PMN), reprezentnd rspunsul imun fa de antigenul injectat. Se msoar
i se nregistreaz diametrul maxim al zonei de infiltraie (a se vedea i anexa nr. 3). Leziunile
dezvoltate la injectarea intradermic de tuberculin se rezolv n mod normal n 5-7 zile; persistena
acestora face ca leziunea s se transforme dintr-una tuberculinic ntr-una granulomatoas.
- Hipersensibilitatea granulomatoas
Este o form mai grav de hipersensibilitate (ntrziat) de tip IV care survine atunci cnd antigenul
persist i nu poate fi eliminat. Se caracterizeaz printr-o acumulare i o proliferare de macrofage, care
stau la originea granulomului care apare la 21-28 zile dup sensibilizare i poate s persiste mai multe
sptmni. Hipersensibilitatea granulomatoas poate succeda diferite hipersensibiliti ntrziate
precedente, n general dup o perioad de 3 - 4 sptmni.
Elementul distinctiv al hipersensibilitii granulomatoase este formarea de celule epiteloide, celulele
derivate din macrofage, de dimensiuni mari pe seama dezvoltarii reticulului endoplasmatic, cu rolul lor
de a ntreine inflamaia prin secreia continu de TNF. Persoanele cu deficit de IFN nu dezvolt
granuloame, ns nici nu se apr eficient mpotriva tuberculozei, leprei, leishmaniozei, schistosomiazei
etc. Prin fuziunea celulelor epiteloide rezult celule gigante. Mai sunt denumite i celule Langhans.
Atenie, sunt diferite de celulele Langerhans! Aceste celule gigante au mai muli nuclei, ns periferici,
224
reticulul endoplasmic este puin dezvoltat, iar mitocondriile i lizozomii sunt n degradare. Se pare ca
aceste celule Langhans ar reprezenta etapa final din diferenierea macrofagelor.
Reaciile de hipersensibilitate de tip IV observate n patologia uman pot fi observate n trei grupe
principale de afeciuni:
1. Eczema de contact care poate aprea datorit bijuteriilor care conin nichel, produselor din piele
de animal, produselor cu sruri de crom, cremelor solare, compuilor chimici de cauciuc, produselor
farmaceutice (penicilin, streptomicin, neomicin) etc;
2. Maladii infecioase n care agenii patogeni se dezvolt intracelular (tuberculoz, lepr,
leishmanioz, listerioz, micoze profunde etc);
n cazul M. tuberculosis, leziunea granulomatoas conine pe lng macrofage, celule epiteloide,
celule gigante i LT dispuse centrifug, i o zon de necroz central, un fel de puroi numit cazeum. n
jurul ntregului ansamblu se afl o zon de fibroz i o cantitate crescut de colagen.
n cazul M. leprae, reacia granulomatoas se numete reacia Mitsuda.
Apariia de leziuni la injectarea de antigene splenice de la un alt pacient cu sarcoidoz unei alte
persoane cu sarcoidoz, constituie pozitivarea testului Kweim.
3. Alte maladii (sarcoidoz ciroz biliar primitiv, hepatitele cronice virale B i C, SIDA, infecia HIV,
poliartrita reumatoid, reumatismul articular acut, b. Crohn etc).

18. 11. Povestire adevrat

Un tuberculom, o tumor malign sau sarcoidoz?
Tuberculoza sistemului nervos central se poate prezenta ca meningit tuberculoas, sub form de
tuberculoame sau, rareori, sub form de abcese. Examenul clinic este de obicei nespecific, n faza acut
putnd sugera o tumor malign (25-85% dintre pacieni sunt asimptomatici). Localizrile extracerebrale
trebuie investigate sistematic.
Cazul prezentat este cel al unui pacient de sex masculin, n vrst de 53 de ani, internat pentru
slbiciune muscular la nivelul membrelor inferioare, cu deficit proprioceptiv. Investigaiile de laborator
au fost n limite normale, iar testul HIV a fost negativ. Examenul tomografic (CT) cranian a revelat o
leziune masiv n lobul parietofrontal drept, cu zone omogene perilezionale relativ sugestive pentru un
proces malign (cancer) cu localizare cerebral; examenul RMN a confirmat existena i dimensiunile
leziunii.
Datorit simptomatologiei i valorilor crescute ale reactanilor de faz acut, s-a nceput terapia cu
corticosteroizi, pacientul prezentnd o remisie a simptomelor. S-a efectuat biopsie din zona afectat,
histologic descoperindu-se leziuni foliculare cu celule epitelioide dar fr necroz. S-au realizat frotiuri
colorate Gram, Ziehl-Neelsen i PAS; nu au fost evideniate microorganisme iar decizia a fost de a nu se
trimite produsele recoltate spre laboratorul de bacteriologie.
Pentru a se elucida motivul apariiei acestei leziuni, au fost realizate i o serie de investigaii
extracerebrale (CT toraco-abdominal, lavaj bronhoalveolar i bronhoscopie) fr a se obine date
suplimentare pentru un diagnostic pozitiv.
n aceste condiii, medicul curant a pus diagnosticul de sarcoidoz localizat la nivelul SNC iar
pacientul a fost externat, continund la domiciliu tratamentul cu corticosteroizi, conform scrisorii
medicale eliberat n spital.
225
 Dup 2 luni brbatul a fost reinternat cu deficiene motorii i febr (38,2C). S-a indicat din nou
examen CT; rezultatul nu a permis explicarea simptomatologiei. Recoltndu-se produse din mai multe
zone, examenul bacteriologic, complet, a permis punerea diagnosticului de tuberculoz diseminat.
S-a continuat tratamentul cortizonic, dar s-a nceput tratamentul anti-tuberculos cu o asociere de 4
medicamente (izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol).
Dup 4 luni simptomele au reaprut i s-a luat decizia interveniei chirurgicale, pentru excizia
formaiunii. Analiza anatomo-patologic a pus n eviden structura tipic pentru granulomul tuberculos
(ceea ce prin biopsia oarb efectuat cu cteva luni nainte, nu s-a reuit). Tratamentul a continuat,
dar a fost adugat amikacina, penta-terapia anti-TB realizndu-se pentru o durat de 6 luni. Pacientul
nu a prezentat reacii adverse. Dup un an, au fost scoase din asocierea medicamentoas 3
medicamente iar pacientul a primit pentru nc 6 luni (durata total a tratamentului anti-TB a fost de 18
luni) numai izoniazid i rifampicin.
Discuii
Tuberculoza cerebral are o rat de mortalitate care variaz ntre 5 i 60%. Tratamentul de elecie
este cel medicamentos, cu o durat de circa 18 luni, pn la dispariia leziunilor sau pn la calcificarea
acestora. O cretere paradoxal n dimensiuni a leziunii, sub tratament, poate duce la recomandarea
interveniei chirurgicale de excizie a tuberculomului, aa cum s-a ntmplat i n aceast situaie.

18. 12. Verificai-v cunotinele

Alegei rspunsul corect.
ntrebarea 1
Alegei rspunsul greit:
a). HS de tip IV reprezint o reacie imediat;
b). HS de tip IV apare la 48-72 de ore dup contactul cu antigenul;
c). HS de tip IVse datoreaz limfocitelor Th1 specifice antigenului;
d). HS tip Jones-Motenu are echivalent la om;

ntrebarea 2
Alegeti dintre urmtoarele afirmaii adevrate pe cea care nu se potrivete n context (ca sens de
desfurare a reaciilor imune):
a). Ultravioletele inhib direct celulele Langerhans, care au un rol important n sensibilizare
b). Persoanele cu deficit de IFN nu dezvolt granuloame
c). Absena reaciei epidermice la contactul tegumentului cu DCNB se datoreaz unui deficit imun
celular
d). Keratinocitele exprim la suprafaa lor molecule HLA DR la 48-96 de ore dup apariia infiltratului
limfocitar, fapt care va amplifica rspunsul imun al gazdei

ntrebarea 3
Alegei varianta care se potrivete pentru spaiile libere din urmtoarea afirmaie:
Intradermoreacia la .................... presupune apariia unei eventuale arii intens...................,
circumscriind urma nepturii dermice, ...................... si reliefate, care corespunde histopatologic

226
infiltraiei dermice (edem, limfocite, macrofage, PMN), reprezentnd rspunsul imun fa de antigenul
injectat
a). tuberculin; eritemato-violacee, indurate
b). bacil Koch; eritemato-violacee; indurate
c). tuberculin; cianotice; retractile
d). bacil Koch; cianotice; indurate

ntrebarea 4 (avei de stabilit asocierea corect)

1). Leziunile dezvoltate la injectarea intradermic de tuberculin se rezolv n mod normal n...........
2). Citirea rezultatului se face dup...........
3). Hipersensibilitatea de tip IV reprezint o reacie ntrziat, care apare la...............
a). 5-7 zile
b). 48-72 ore
c). 72 ore
Care este asocierea corect?
a). 1-a; 2-b; 3-c
b). 1-c; 2-b; 3-a
c). 1-a; 2-c; 3-b
d). 1-b; 2-a; 3-c

ntrebarea 5
Care dintre urmtoarele tipuri de HS de tip IV nu are echivalent la om?
a). Hipersensibilitatea tuberculinic
b).Hipersensibilitatea de tip Jones-Mote;
c). Hipersensibilitatea de contact
d). Hipersensibilitatea granulomatoas

18. 14. Hipersensibilitatea de tip V

n cadrul acestui tip de reacie fiziopatologic, anticorpii nu se ataeaz de structurile celulare de
suprafa ci de receptori membranari, mpiedic aderarea liganzilor specifici acelor receptori (mimeaz
efectul ligandului). n aceste condiii, semnalizarea celular este compromis, iar funcia celulei
respective este alterat sau inhibat.
Acest tip de HS este ntlnit n boala Graves (Basedow) i miastenia gravis.
Boala Graves, o afeciune a glandei tiroide (gu exoftalmic, tegument cu aspect de coaj de
portocal, hipertiroidism) a fost considerat o boal autoimun, n care organismul produce
autoanticorpi anti-receptor pentru hormonul tireotrop (TSH) i autoanticorpi anti-tiroxin i anti-
tireoglobulin (mecanismul nu a fost elucidat complet).
Celulele foliculare tiroidiene (prezint pe suprafa receptori pentru TSH), sunt stimulate att
fiziologic de ctre hormonul hipozar, ct i patologic, de ctre autoanticorpii (de tip IgG) care imit
structura i funciile TSH. Aceast dubl stimulare conduce la o hipersecreie de hormoni tiroidieni (T3 i
T4), putnd provoca tireotoxicoz. Simptomele din hipertiroidism pot fi, parial, explicate de ctre aceste

227
mecanisme. De exemplu, exoftalmia poate fi explicat prin faptul c att glanda tiroid i muchii externi
ai globului ocular prezint un Ag comun care este recunoscut de ctre auto-Ac; rezult un proces
inflamator retroocular i protruzia globilor oculari. Aspectul de coaj de portocal al pielii se datoreaz
infiltrrii de Ac subcutanat, determinnd un proces inflamator la acest nivel.
Miastenia gravis este o boal neuromuscular caracterizat clinic prin hipotonie muscular
intermitent (accentuat n efort, ameliorat n repaus) i oboseal muscular. Mecanismul de producere
este autoimun, prin blocarea receptorilor de tip N (nicotinic) ai acetilcolinei de ctre auto-Ac circulani,
care ajung la nivelul jonciunii musculare post-sinaptice.

19. Reacii antigen - anticorp utilizate n

microbiologie
19. 1. Mecanism general
Reacia antigen-anticorp este o reacie ntre un antigen (Ag) i un anticorp (Ac) i const n legarea
gruprii determinante de pe suprafaa antigenului (epitop - o proeminen) cu situsul de combinare
de pe suprafaa anticorpului (paratop - o adncitur). (Figura nr. 1)
Reacia Ag-Ac are 2 proprieti principale, specificitatea i reversibilitatea.
Specificitatea se refer la faptul c un antigen nu este recunoscut dect de anticorpii care au fost
produi n urma inoculrii respectivului antigen, iar anticorpii nu recunosc dect antigenul fa de care au
aprut. Trebuie menionat c specificitatea nu este absolut, ntruct un Ag cu reactivitate ncruciat,
poate reaciona cu un Ac format fa de un alt antigen (reacia ncruciat se explic prin aceea c
anumite Ag posed anumite grupri determinante comune).
Reversibilitatea complexului Ag-Ac se datoreaz faptului c legturile necovalente sunt reversibile
la cald sau pH acid (<3).
Legarea antigenului cu anticorpul este determinat de complementaritatea reciproc dintre conturul
suprafeei epitopului i paratopului, care apropie la civa Angstromi gruprile chimice care le alctuiesc,
permind stabilirea unor fore intermoleculare ntre epitop i paratop (hidrofobe ntre gruprile
nepolare, de atracie electrostatic ntre gruprile ionizate de semn contrar).
Iniial are loc cuplarea ntre Ag i Ac rezultnd complexe Ag-Ac mici, solubile, care se pot desface
relativ uor. n continuare, datorit existenei mai multor situsuri de legare, complexele Ag-Ac mici se
reunesc formnd structuri de dimensiuni mai mari, adevrate reele Ag-Ac, care pot fi evideniate fie
direct, fie dup utilizarea unor artificii tehnice (19.4., 19.5).

19. 2. Bazele moleculare ale

interaciunii Ag-Ac
Reacia dintre antigen (Ag) i anticorp (Ac) necesit interaciunea determinantului antigenic (epitop)
cu situsul de combinare al anticorpului (paratop).

228
 Factorii care condiioneaz interaciunea Ag-Ac sunt:
- complementaritatea structural dintre epitop i paratop (reacia este specific);
complementaritatea presupune adaptarea conformaional a celor dou grupri, de tipul cheie n
broasc (vezi i 17. 1.); Fiecare anticorp posed, n poriunea Fab, o regiune hipervariabil care const
n 3 bucle de legtur ntre pliurile adiacente ale domeniilor variabile de la nivelul lanului greu (VH) i
celui uor asociat (VL). Aceste fragmente mai poart denumirea de CDR (complementarity-determining
regions) sau fragmente ce determin complementaritatea n reacia cu antigenul. ns ntr-o reacie Ag-
Ac, nu doar aminoacizii din CDR interacioneaz cu epitopul, ci i alte poriuni din regiunea variabil,
uneori existnd posibilitatea ca o poriune CDR s nici nu fie implicat n reacie.
- complementaritatea electrochimic a gruprilor care intr n reacie este o consecin a
complementaritii structurale; pentru stabilizarea legturii intr n aciune fore intermoleculare, care
sunt legturi necovalente, fore nespecifice cu valoare mic, spre exemplu
legturi de hidrogen / energie de legare 3-7 kcal / mol;
fore electrostatice (coulombiene sau ionice) / energie de legare 5 kcal / mol;
legturi van der Waals / energia de legare 1-2 kcal / mol
legturi hidrofobe.
Complementaritatea structural sau forele intermoleculare nu sunt suficiente, fiecare n parte,
pentru a forma legturi stabile; este necesar ndeplinirea ambelor condiii. Cu ct energia de legare a
reactanilor este mai mare, cu att complexele Ag-Ac sunt mai stabile.
Fiecare determinant antigenic poate avea o structur liniar lucru posibil pentru orice tip de
molecul: protein, carbohidrat, lipid, acid nucleic iar n cazul proteinelor, n plus fa de secvena
liniar, un epitop poate fi determinat de conformaia proteinei structura teriar. Astfel se definesc
dou tipuri de epitopi: liniari i conformaionali.
Pe o protein se pot gsi ambele tipuri de epitopi, crescnd astfel ansele ca aceasta s
interacioneze cu paratopul specific.
Pe de alt parte, secvenele de aminoacizi cunoscute de anticorpi pot fi ascunse n cadrul
proteinei, reacia Ag-Ac neputnd avea loc.
Aranjamentul spaial al epitopilor pe o protein poate influena modul de legare a Ac. Astfel c
atunci cnd determinanii antigenici se situeaz la o distan net unul fa de cellalt, anticorpii se pot
lega fr s se suprapun. Cnd epitopii sunt foarte apropiai, ntre anticorpii specifici apar restricii de
natur steric, ajungnd s se suprapun.
Legarea unui anticorp de epitop poate conduce, n cazuri mai rare, la modificarea conformaional a
unui alt epitop, cu consecine pozitive sau negative asupra reaciei Ag-Ac. Acest efect se numete efect
alosteric, iar mecanismul este asemntor celui asociat enzimelor alosterice la care centrul activ se poate
modifica dup ce enzima a interacionat cu un cofactor activator sau inhibitor.
Interaciunea dintre epitop i paratop este definit de 2 parametri (afinitatea i aviditatea
anticorpilor). (Figura nr. 2)
Afinitatea msoar fora de legare dintre epitop i paratop. Afinitatea este rezultanta forelor
de atracie i de respingere care mediaz interaciunea celor doi reactani. O interaciune cu afinitate
nalt presupune structuri complementare perfecte, n timp ce complementaritatea imperfect a
gruprilor reactante determin o afinitate sczut, deoarece forele de atracie sunt active numai pe
distane foarte mici i sunt diminuate de forele de respingere. Afinitatea anticorpilor se poate msura
229
prin dializ la echilibru. Afinitatea reprezint caracteristica unei singure perechi Ag-Ac i este definit
printr-o constant, (Kd), care relev ct este de uor s despari un complex Ag-Ac n componentele
sale. Cnd Kd este sczut, afinitatea este crescut. n serul uman, anticorpii au diferite afniti fa de
antigene, lucru determinat n principal de secvenele din CDR.
Aviditatea este un parametru al interaciunii Ag-Ac care rezult din multivalena Ag. Cele mai
multe Ag posed mai mult dect un epitop. De exemplu, bacteriile, polizaharidele etc, au pe suprafa
un numr mare de epitopi repetitivi (antigene multivalente). Ag proteice au epitopi multipli, dar diferii.
Antigenele multivalente leag un numr echivalent de molecule de anticorpi. Energia total de legare a
epitopilor multipli ai unui Ag, cu paratopii specifici este mult superioar n comparaie cu energia
separat a fiecrei interaciuni dintre epitop i paratop. Aviditatea caracterizeaz energia medie de
legare a unui Ag multivalent cu Ac specifici i msoar fora rezultant a afinitii dintre epitopii multipli
ai unui Ag i paratopii complementari. Complexele Ag-Ac formate de antigenele multivalente sunt stabile,
disocierea lor fiind dificil, deoarece este necesar ruperea tuturor legturilor existente. O molecul
pentameric de IgM care are afinitate sczut fa de un antigen multivalent, poate s se lege ferm de
Ag, reacia avnd aviditate crescut datorit nsumrii interaciunilor de joas afinitate dintre fiecare
epitop i paratop.
Spre exemplu, lund n considerare ceea ce se ntmpl n cursul RIP i RIS:
Anticorpii din clasa IgM, care apar n RIP au afinitate mare i aviditate mic pentru Ag (se
cupleaz uor cu epitopul, dar legtura dureaz puin);

Anticorpii din clasa IgG, care apar n RIS au afinitate mic, dar aviditate mare pentru Ag (i
legturile sunt mult mai stabile).

19. 3. Reacii ncruciate

n anumite cazuri pot avea loc reacii ncruciate; un Ag reacioneaz cu un Ac care a fost sintetizat
fa de un alt Ag (aceste reacii pot aprea de ex. datorit faptului c anumite Ag posed anumite
grupri determinante comune). Spre exemplu, serul imun anti-polizaharid capsular de Streptococcus
pneumoniae aglutineaz eritrocitele umane de grup A (cu specificitate antigenic conferit de N-acetil-
galactozamin), iar serul imun anti-Escherichia coli aglutineaz eritrocitele umane de grup B (cu
specificitate antigenic conferit de galactoz). Persoanele alergice la diferite mncruri sau substane,
pot dezvolta foarte uor alte stri de hipersensibilitate la structuri asemntoare.. De exemplu un individ
alergic la alune, poate s dezvolte alergie i fa de soia, mazre sau alte semine.

19. 4. Stadiile reaciilor antigen-

anticorp
Interaciunea primar se datoreaz legrii efective a Ac de Ag i depinde n mod direct de
cantitatea i afinitatea Ac. Din punct de vedere diagnostic, reaciile Ag-Ac n care reactanii se afl n
interaciune primar pot fi puse n eviden prinnefelometrie (reacie de precipitare n mediu lichid n
care folosindu-se lumina laser, se pun n eviden complexele Ag-Ac; razele laser sunt dispersate de

230
complexele n soluie i apoi focalizate cu ajutorul unei lentile spre un fotometru; aici se prelucreaz
semnalul luminos i pe baza lui se face o curb de determinare a concentraiei complexelor imune).
n cazul unora dintre tipurilor de reacii care vor fi discutate n capitolele urmtoare,
interaciunea primar nu devine vizibil (complexele Ag-Ac sunt de dimensiuni mici, solubile i se pot
desprinde uor). In vivo aceste interaciuni sunt spre exemplu necesare i suficiente n vederea
neutralizrii unor exotoxine circulante (difteric, botulinic etc), pentru inhibarea activitii unor bacterii
sau virusuri, sau n declanarea unor reacii de hipersensibilitate (ex. n reacia de HS de tip I).
Interaciunile secundare apar la circa 30 de minute dup interaciunile primare. Datorit
faptului c Ag poate avea mai muli epitopi iar Ac are minim 2 paratopi (minim 2 pentru molecule de
anticorpi izolate, precum IgE, IgD, IgG, dar n cazul IgM sunt 10 paratopi molecula stabil de IgM este
pentameric, iar n cazul IgA, 4 paratopi, IgA secretorii fiind complexe dimerice) complexele primare
mici, solubile, interacioneaz ntre ele formnd complexe secundare, produsul final fiind un complex Ag-
Ac ca o reea tridimensional, insolubil, mult mai stabil dect complexele primare. Din punct de vedere
diagnostic, reaciile Ag-Ac n care reactanii se afl n interaciune secundar pot fi puse n eviden prin
tehnici care vor fi enumerate n finalul acestui capitol i discutate n capitolele urmtoare. In vivo,
manifestrile interaciunilor secundare sunt dependente de natura reactanilor i de condiiile de reacie.
Interaciunile teriare definesc manifestrile in vivo ale reaciilor Ag-Ac i depind n special
de anumite variabile care sunt caracteristice gazdei. Interaciunile teriare pot conduce la un rezultat
pozitiv (protecia gazdei) sau negativ (degradare tisular).

19. 5. Tipuri de reacii Ag-Ac

n funcie de natura antigenului, metodele aplicate pentru vizualizare, scopul urmrit exist mai
multe tipuri de reacii Ag-Ac, dup cum urmeaz:
reacii de precipitare
o pot avea loc n gel (imunodifuzia radial simpl Mancini, dubla difuzie Ouchterlony etc) sau
o pot avea loc n mediu lichid (reacia Ramon, Ascoli etc.)
reacii de aglutinare
o se pot folosi n diagnosticul bacteriologic (ex. reacia Huddleson) sau
o se pot folosi n diagnosticul serologic (ex. reacia Wright)
reacia de fixare a complementului (RFC)
o n diagnosticul serologic al sifilisului (RBV Reacia Bordet-Wasserman), leptospirozei etc.
o n diagnosticul serologic al infeciilor virale etc.
reacii de seroneutralizare
o reacia ASLO (n diagnosticul serologic al infeciilor streptococice)
o testul plcilor semineutralizate
o diferite intradermoreacii cu mecanism imun umoral etc.
reacii n care componentele sunt marcate
o izotopic (radio immunoassay, RIA)
o enzimatic (enyzme-linked immunoassay, ELISA)
o fluorescent (fluorescent immunoassay, FIA)
o chemiluminiscent (chemiluminiscent assay, CLA).

231
19. 6. Povestire adevrat

Utilizarea ASLO n diagnosticul infeciilor aparatului locomotor

Dintre patologiile infecioase n ansamblu, infeciile aparatului locomotor sunt printre cele mai
mortale i mai greu de ngrijit. Un rspuns terapeutic satisfctor depinde de abordarea multidisciplinar
a afeciunii: chirurgia trebuie coroborat cu diagnosticul microbiologic corect executat. n general exist
tendina de a se instaura un tratament antibiotic empiric fr un diagnostic de laborator prealabil, iar
dac tratamentul nu se arat eficient, se va aborda un altul, tot empiric, cu un spectru mai larg.
Administrarea antibioticului conform antibiogramei ar fi soluia cea mai buna i cea mai ieftin, dar
frecvent nu se recurge la ea.

Marea majoritate a infeciilor aparatului locomotor sunt produse de stafilococi (osteomielite, fasciite,
miozite etc.), nsa un procent de pn la 7% au ca etiologie streptococii. ntr-un studiu retrospectiv la
un spital din Geneva, a fost analizat un grup de pacieni cu infecii musculo-scheletale dovedite clinic
prin culturi i crora li s-a msurat i titrul ASLO n dinamic n timpul internrii. Doar 5 dintre cei 21 de
pacieni urmrii aveau titrul ASLO crescut, iar agenii patogeni identificai la aceti pacieni au fost: S.
pyogenes si streptococi -hemolitici din grupurile C i G. La restul de 16 pacieni care aveau titrul ASLO
normal, germenii infectani au fost stafilococi, enterobacterii, streptococul -hemolitic de grup B i
bacilul piocianic. Din aceste date se constat c titrul ASLO a fost crescut doar n infeciile streptococice
cu streptococi de grup A, C i D i nu n alte infecii date de ali germeni.
n literatura se cunoate c detectarea ASLO are drept scop identificarea aproape exclusiv a
infeciilor provocate de S. pyogenes i mai ales a sechelelor post-infecioase precum reumatismul
articular acut, cardita reumatismal sau glomerulonefrita poststreptococic. Se dovedete aadar c
titrul ASLO nu este o metod specific pentru detectarea infeciei exclusiv cu S.pyogenes.
Streptolizina O este secretata de streptococii din grupurile A, C i G i de Streptococcus canis.
Msurarea n dinamic a titrului ASLO este o metod simpl i eficient pentru a diagnostica infeciile cu
aceste tipuri de streptococi. Toi dintre ei sunt implicai n infecii musculoscheletale i toi au rmas
sensibili la penicilin. Aadar la un pacient cu semne de osteomielit sau fasciit la care nu se pot lua
probe din produsul patologic, este recomandat s se utlizeze msurarea titrului ASLO i dac acesta este
foarte mare, balana se nclin ctre o infecie streptococic, uor de tratat cu penicilin. Aceast
abordare ar fi ideal pentru a reduce administrarea abuziv de antibiotice cu spectru larg, fiind nevoie
doar de un test de laborator simplu i sensibil.

19. 7. Verificai-v cunotinele

ntrebrile au un singur rspuns corect.

1. Ce presupune o reacie antigen-anticorp?

A. activarea sistemului complement
232
B. interaciunea dintre determinantul antigenic (epitop) i fragmentul corespunztor din molecula
anticorpului (paratop)
C. pH i temperaturi extreme
D. neaprat prezena unei bacterii n snge
E. opsonizarea particulei patogene

2. Specificitatea reciei antigen-anticorp:

A. este absolut
B. este o msur a compatibilitii structurale i electrochimice ntre antigen i anticorp
C. descrie ce for este necesar pentru a separa un complex imun n componentele sale
D. reprezint o caracteristic prin care un antigen este recunoscut de un anumit anticorp compatibil, iar
anticorpul recunoate doar antigenul respectiv
E. nu permite apariia reaciilor ncruciate

3. Care este afirmaia fals?

A. ntre epitop i paratop nu se stabilesc legturi covalente, ci fore intermoleculare
B. un determinant antigenic liniar nu este recunoscut de anticorpul specific
C. o reacie antigen-anticorp este reversibil deoarece ntre cei doi reactani nu se stabilesc leguturi
greu de scindat
D. un anticorp specific unui antigen poate s lege un alt antigen nrudit datorit fenomenului de reacie
ncruciat
E. epitopii conformaionali sunt determinai de structura teriar a proteinelor

4. Despre afinitate i aviditate este adevrat c:

A. sunt caracteristice doar moleculelor IgG
B. sunt sinonime
C. sunt parametri ai interaciunii antigen-anticorp i au semnificaie diferit
D. nu se pot defini n cazul unei reacii ncruciate
E. aviditatea msoar fora de legare dintre epitop i paratop

5. n cursul unei reacii antigen-anticorp:

A. exist 3 stadii de desfurare
B. este un stadiu al interaciunilor primare care se pot pune n eviden prin reacii de precipitare,
aglutinare, fixare a complementului etc.
C. nu se formeaz complexe imune care pot s precipite
D. toi anticorpii au aceeai afinitate i aviditate fa de antigenele implicate
E. in vitro, n oricare stadiu al reaciei, complexele imune sunt vizibile cu ochiul liber

233
20. Reacii de precipitare i reacii de
aglutinare
20. 1. Reacia de precipitare
Reacia de precipitare ntre Ag i Ac poate avea loc n mediu lichid sau solid i const n unirea Ag
solubile cu Ac specifici, rezultnd complexe antigen-anticorp, care nu devin insolubile i stabile dect n
cazul formrii unei reele tridimensionale ntre antigen i anticorp, conform teoriei reelei care
presupune: un antigen cel puin trivalent pentru amplasarea anticorpilor, anticorp bivalent i condiii
fizice favorabile precipitrii (ex. Ac puin glicozilai / de tip IgG cu 3% glucide superiori celor IgM cu 10%
glucide).
Reacia de precipitare este sensibil i specific n evidenierea prezenei Ag (pentru realizarea
reelei Ag-Ac este necesar ca n reacie s intre o anumit cantitate de Ag i Ac, care s se gseasc
ntr-un anumit raport / proporie, iar Ag care particip la formarea agregatelor sunt ntr-o cantitate
proporional mai mic, n raport cu Ac). n cadrul cursului se discut diferitele situaii legate de prezon
(exces de Ac), exces relativ de Ac, zona de echivalen (Ag i Ac se gsesc n totalitate n precipitat),
exces relativ de Ag i respectiv postzon (exces de Ag). Pentru anumite sisteme Ag-Ac va fi definit i
noiunea de proporie optim.

20. 2. Clasificarea reaciilor de

precipitare
Reaciile de precipitare se pot clasifica dup cum urmeaz.
A. Reacii de precipitare n mediu lichid
Reacii de precipitare n amestec, reacii de floculare
o titrarea toxinei difterice (metoda Ramon), determinarea titrului Ac antitoxici etc.,
o VDRL (Veneral Disease Research Laboratory), USR (Unheated Serum Reagin),
o RPR (Rapid Plasma Reagin) etc, n diagnosticul serologic al sifilisului
Reacii de precipitare n inel
o reacia Ascoli, determinarea grupului streptococic etc.
Reacii de precipitare n tub capilar
o determinarea prezenei proteinei C reactive,
o determinarea prezenei tipului M streptococic (streptococi de grup A) etc.
Dozajul nefelometric etc.
B. Reacii de precipitare n mediu gelifiat
Imunodifuzia radial simpl (ex. metoda Mancini)
Difuzia dubl
o metoda Elek,
o difuzia dubl radial (Ouchterlony)
C. Reacii de precipitare n care difuzia n gel este combinat cu migrarea n cmp electric
Imunoelectroforeza
234
 Contraimunoelectroforeza
Electroforeza urmat de imunofixare
Electroimunodifuzia.
20. 2. 1. Reacii de precipitare n mediu lichid
Au la baz unirea Ag cu Ac n mediul lichid, formndu-se complexe Ag-Ac, care vor precipita atunci
cnd Ag i Ac se gsesc n anumite proporii.
20. 2. 1. 1. Reacii de precipitare n amestec
Reacia de precipitare ntre Ag i Ac se poate cuantifica i este foarte util pentru a demonstra
prezena i respectiv absena precipitatului n funcie de concentraiile relative de Ag i Ac. Spre
exemplu, pentru titrarea toxinei difterice (metodaRamon) se pun n contact, n amestec n tuburi,
cantiti egale din componenta care trebuie titrat (toxina difteric, Ag) cu cantiti variabile de Ac la
care titrul este cunoscut. Cantitatea maxim de precipitat se gsete n tubul unde exist raportul de
echivalen. Pentru sistemul toxin difteric - anticorpi anti-toxin difteric (ca i n cazul sistemului
toxin tetanic - anticorpi anti-toxin tetanic), raportul de echivalen se suprapune peste proporia
optim, astfel nct se poate observa relativ uor tubul n care apare cantitatea cea mai important de
precipitat. Cunoscnd titrul anticorpilor, se afl imediat titrul toxinei (1 Lf = 1 limes floculans =
cantitatea de toxin care se combin cu o unitate de antitoxin = 1 UA = 1 unitate antitoxic). Dac
spre exemplu precipitarea maxim apare n tubul n care titrul anticorpilor este de 10 UA, titrul toxinei
este de 10 Lf.
n mod asemntor, prin metoda Dean i Web se poate determina titrul anticorpilor anti-
toxici, cunoscnd titrul toxinei.
20. 2. 1. 2. Reacii de precipitare n inel
Reacia de precipitare n inel, const n punerea n contact a Ag i Ac astfel nct s nu se amestece;
reacia care apare la interfaa dintre Ag i Ac se concretizeaz printr-un inel de precipitare albicios. Se
utilizeaz pentru identificarea originii petelor de snge (reacia Uhlenhut, n medicina legal) i pentru
identificarea provenienei unor preparate pe baz de carne (n industria alimentar).
Demonstrativ, n cursul lucrrilor practice, reacia de precipitare n inel (reacia Ascoli) se poate
utiliza pentru identificarea prezenei antigenului crbunos (Ag obinut de la Bacillus anthracis). Istoric,
soluia de antigen se prepara pornind de la organe (de ex. splin) recoltate de la un animal care a
decedat i pentru care se suspecta c decesul a fost produs de o infecie generalizat cu Bacillus
anthracis. Fragmentul de organ se mojareaz n soluie de clorur de sodiu steril, adugndu-se ulterior
cteva picturi de acid acetic, apoi se meninea la temperatura de fierbere timp de 5-10 minute. Dup
decantarea i alcalinizarea cu NaOH, urma filtrarea i rezulta soluia antigenic. Din punct de vedere
tehnic vom utiliza 3 tuburi, 1 pentru reacie i 2 tuburi martor. n primul tub martor vom pipeta 0,5 ml
ser anticrbunos i 0,5 ml soluie salin fiziologic iar n al doilea tub martor vom pipeta 0,5 ml ser
normal de cal i 0,5 ml soluie de antigen. n ceea ce privete tubul de reacie trebuie s pipetm nti
0,5 ml din serul anticrbunos, urmnd ca soluia de antigen (n cantitate de 0,5 ml) s fie pipetat foarte
lent, eventual prin scurgere pictur cu pictur pe peretele interior al tubului, n aa fel nct cele 2
soluii s nu se amestece. n cazul reaciei pozitive (prezena Ag crbunos n soluia antigenic), dup
circa 5 minute, la interfaa dintre cei 2 reactivi apare un inel de precipitare.
20. 2. 1. 3. Reacia de precipitare n tub capilar a fost utilizat pentru evidenierea prezenei
proteinei C reactive (CRP).
235
 20. 2. 1. 4. Dozajul nefelometric: n prezena unei cantiti constante de Ag sau Ac, se formeaz
complexe Ag-Ac care modific intensitatea i dispersia luminii direct proporional cu concentraia de Ag
sau Ac (principiul de msurare este proporionalitatea dintre cantitatea de complex antigen-anticorp
format i lumina mprtiat). Cu ajutorul unui nefelometru, care utilizeaz fascicule luminoase
monocromatice intense i a unei msurri a precipitatului n mediu lichid prin difracie de raze
luminoase, este posibil dozarea uoar, reproductibil a antigenului sau a anticorpilor, folosind o curb
de etalonare. Nefelometria se utilizeaz curent i determin cantitativ proteine specifice din ser i urin
(IgG, IgA, IgM, CRP, haptoglobin, orosomucoid, fibrinogen, C3, C4, prealbumin, alfa1-antitripsin etc).
20. 2. 2. Reacii de precipitare n mediu gelifiat
Utilizarea gelozei, n care pot s migreze cei doi reactivi (se va utiliza o anumit concentraie de agar
n soluie de tampon veronal, n aa fel nct porii gelului s permit migrarea), va duce la vizualizarea
reaciei Ag-Ac printr-un arc / linie de precipitare.
20. 2. 2. 1. Imunodifuzia radial simpl (IDRS Mancini)
Imunodifuzia radial simpl (Mancini) se bazeaz pe difuzia spontan i radial a Ag din proba de
cercetat, ntr-un gel care conine o cantitate constant de anticorpi, determinnd apariia unui cerc de
precipitare al crui diametru este direct proporional cu concentraia de antigen din prob. Pentru a
obine un cerc de precipitare de mrime convenabil, concentraia Ac nglobai n gel trebuie s fie
aleas n funcie de titrul acestora i de concentraia Ag care urmeaz a fi testat. Metoda permite
determinareacantitativ a imunoglobulinelor (IgG, IgM, IgA), fraciunii C3 a complementului, alfa1-
antitripsinei, siderofilinei etc.
Sunt necesare plcue (de ex. cu diametrul de 5 cm) n care se toarn un gel care include Ac fa de
structura a crei concentraie dorim s o determinm. Exist un cod al culorilor i spre exemplu,
plcuele care vor fi utilizate pentru determinarea concentraiei de IgG au culoare roie, pentru IgA
culoarea este albastr, pentru siderofilin culoarea este portocalie etc. n gel sunt perforate mici godeuri
(3 mm diametru). Sunt necesare seruri de cercetat i un ser de referin n care se cunoate
concentraia diferitelor componente (spre ex. cte 100 UI / ml pentru fiecare dintre cele 3
imunoglobuline). nainte de pipetarea serurilor n godeuri se realizeaz diluarea acestora, diluia fiind
pentru IgG, IgA i siderofilin i respectiv pentru IgM, complement C3 i alfa1-antitripsin. Diluia
serului de referin se face n funcie de proteina care urmeaz a fi determinat. Cantitatea de ser
introdus n fiecare godeu este de 5 ml (un godeu pentru serul de referin i restul pentru serurile de
cercetat).
Dup 10 minute de meninere a plcuei pe masa de lucru aceasta se incubeaz la 37C, cu stratul
de gel poziionat n sus, timp de 48 ore pentru IgA i IgM i respectiv 24 de ore pentru celelalte
componente. Citirea se realizeaz cu ajutorul unei rigle gradate, din plastic, o rigl special pentru
aceast analiz (demonstrat n cursul lucrrilor practice). Se va msura iniial diametrul cercului de
precipitare din jurul godeului n care se afl serul de referin iar rezultatul obinut trebuie s corespund
ateptrilor (de ex. 6 mm pentru IgG care a fost diluat i astfel are concentraia de 25 UI / ml). n
cazul c rezultatul este cel ateptat, se poate face direct citirea diametrelor cercurilor de precipitare
pentru serurile de cercetat; n caz contrar este necesar o corecie (dac spre exemplu diametrul este
6,5 mm n loc de 6 mm, din valoarea obinut pentru serurile de cercetat se scad 0,5 mm). Dup citirea
diametrelor, se compar rezultatele cu cele puse la dispoziie n tabele iar cifra obinut se nmulete cu

236
diluia probei (spre ex. dac obinem o valoare de 50 UI / ml pentru IgG, vom nmuli cu 4 pentru a
obine rezultatul real).
20. 2. 2. 2. Imunodifuzia dubl radial (Ouchterlony)
Imunodifuzia dubl se bazeaz pe difuzia Ag i Ac (unul spre cellalt) ntr-un gel. Deoarece mrimea
moleculelor de Ag i Ac este mai mic dect diametrul porilor gelului, iar distana parcurs de reactant
ntr-un anumit timp este direct proporional cu gradientul concentraiei sale i invers proporional cu
greutatea sa molecular, migrarea reactanilor unul spre cellalt determin formarea unor linii de
precipitare la locul de ntlnire Ag-Ac. n gelul transparent vor aprea linii opace, numrul lor
corespunznd numrului sistemelor Ag-Ac studiate.
Metoda certific prezena sau absena proteinei cercetate. Se pot evidenia alfa-fetoproteina,
proteina C reactiv, beta-2 microglobulina, proteine Bence-Jones tip kappa i lambda, produi de
degradare ai fibrinogenului (PDF) etc. n micologie, prin imunodifuzie se poate identifica prezena
exoantigenelor fungice (Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatidis, Coccidioides immitis etc) sau
prezena Ac fa de Ag fungice, spre exemplu n diagnosticul serologic al unei aspergiloze invazive.
Aceast metod este nc frecvent utilizat pentru determinarea specificitii anticorpilor antinucleari sau
a altor anticorpi n patologia uman.
Sunt necesare lame de microscop pe care se toarn un gel de agar 1%, lama putnd fi folosit pe
parcursul unei zile (dac acest lucru nu se poate ndeplini, lama trebuie pstrat n camer umed, la
temperatura frigiderului, pentru maxim o sptmn). n gelul de pe lam se perforeaz 3 grupe de
godeuri, cte 7 godeuri n fiecare grup (1 godeu central i 6 godeuri periferice, fiecare cu diametrul de 3
mm). Dac spre exemplu dorim s determinm prezena proteinei C reactiv (CRP) n seruri de cercetat,
avem nevoie de un ser cu Ac anti-CRP, seruri de cercetat i un ser de referin care conine CRP.
Numerotnd godeurile periferice, pipetm Ac anti-CRP n godeul central i ser de referin cu CRP n
godeurile 1 i 4. n celelalte godeuri pipetm serurile de cercetat. Incubm la 37C, timp de 24 de ore,
n camer umed (ntr-o cutie Petri putem pune o bucat de vat mbibat n soluie salin fiziologic,
alturi de lama respectiv). Liniile de precipitare pot deveni vizibile dup 2-4 ore dar sunt mult mai clare
dup 24 de ore.
Pentru citire pot fi necesare o lup i o surs de lumin. ntre godeul central i godeurile 1 i 4
(martori pozitivi) vor aprea linii (arcuri) de precipitare. n cazul n care de ex. n godeul 2 exist CRP, va
aprea un arc de precipitare i ntre godeul central i godeul nr. 2. Este certificat prezena CRP n cazul
n care cele 2 linii de precipitare (dintre godeul central i godeurile 1 i 2) sunt una n continuarea
celeilalte (imagine de genunchi ndoit).
20. 2. 2. 3. Dubla difuzie Elek
Aceast metod permite depistarea capacitii toxigene a unei tulpini
de Corynebacterium diphteriae. n cazul n care tulpina este toxigen, toxina va difuza n mediu iar dup
unirea cu Ac anti-toxin, complexele Ag-Ac vor da natere unor linii de precipitare.
ntr-o cutie Petri turnm mediul Elek i dup ce mediul s-a ntrit, decupm un an pe unul din
diametre. n anul respectiv pipetm 0,5 ml ser antidifteric, ser care conine Ac anti-toxin difteric n
concentraie de 1.000 UI / ml. Ac anti-toxin difteric vor difuza n mediu. Dup circa 2 ore nsmnm
perpendicular pe anul cu Ac anti-toxin, de fiecare parte a anului, o tulpin
de Corynebacterium diphteriae toxigen (martor pozitiv), o tulpin de Corynebacterium diphteriae ne-
toxigen (martor negativ) i tulpini de cercetat, cte un striu (de fiecare parte a anului) pentru fiecare
237
tulpin. Incubm la 37C pentru 48 ore, dar urmrim zilnic apariia culturii i precipitatului (liniilor de
precipitare). De-a lungul liniilor de nsmnare apare cultur bacterian. Din cultura
de Corynebacterium diphteriae toxigen, toxina (Ag) difuzeaz n mediu. Unirea dintre Ag i Ac duce la
formarea unor complexe Ag-Ac care precipit, iar n mediu vor aprea linii de precipitare n unghiurile
dintre cultur i anul cu Ac anti-toxin. n cazul n care apar linii de precipitare n unghiul dintre una
dintre tulpinile de cercetat i anul cu Ac anti-toxin, respectiva tulpin este toxigen. Reacia va fi
negativ pentru martorul negativ i pentru tulpinile de cercetat ne-toxigene.
20. 2. 3. Reacii de precipitare n care difuzia n gel este combinat cu
migrarea n cmp electric
20. 2. 3. 1. Electroforeza proteic n gel
Electroforeza proteic n gel este folosit n laboratorul de imunochimie pentru decelarea unor
proteine patologice. Deplasarea proteinelor ntr-un strat de gel care este supus aciunii unui cmp
electric se va realiza difereniat, pentru fiecare structur proteic n parte, n funcie de greutatea
molecular i ncrctura electric a proteinelor. Pentru vizualizare este necesar fixarea, uscarea i
colorarea liniilor de precipitare care corespund fraciunilor proteice din serul normal sau unor eventuale
proteine patologice (ex. o component monoclonal).
20. 2. 3. 2. Imunoelectroforeza
Se asociaz electroforeza n gel cu imunodifuzia dubl (realizndu-se separarea prin electroforez a
proteinelor n mediu gelozat, urmat de o imunodifuzie dubl utiliznd un antiser corespunztor).
Reacia Ag-Ac se va vizualiza prin apariia unor arcuri de precipitare. Este o metod foarte util n
studierea puritii unui Ag (sau Ac), ns n mod curent are indicaii didactice. Datorit faptului c n
boala pneumococic prin urin se elimin cantiti destul de importante de Ag K, prezena acestuia
poate fi evideniat de ex. prin imunoelectroforez.
20. 2. 3. 3. Contraimunoelectroforeza
Contraimunoelectroforeza reprezint o dubl difuzie n care deplasarea unul fa de cellalt a Ag i
Ac este accelerat de un cmp electric. Pe o lam de microscop se toarn un gel de agar 1% i se
perforeaz 3 grupe de perechi de godeuri, fa n fa. Metoda poate fi utilizat pentru acele structuri
antigenice care n cmp electric migreaz ctre anod. Lund n discuie spre exemplu doar una dintre
cele 3 grupe de perechi de godeuri, n godeurile care vor fi poziionate spre catod (polul negativ)
pipetm Ag iar n godeurile care vor fi poziionate spre anod (polul pozitiv) pipetm Ac cunoscui,
specifici Ag pe care dorim s-l identificm. Reacia este mai rapid i mai sensibil dect dubla difuzie
deoarece migrarea celor doi reactani unul ctre cellalt este amplificat de cmpul electric. Reacia
(apariia unei linii de precipitare ntre godeuri, n cazul n care n godeul catodic se gsete Ag presupus)
poate fi citit dup numai 30-90 minute n loc de 24 de ore aa cum se ntmpl n dubla difuzie
Ouchterlony. Metoda a fost utilizat din punct de vedere istoric pentru identificarea prezenei Ag HBs. Se
poate utiliza pentru identificarea antigenelor capsulare n lichidul cefalorahidian la pacieni cu meningit
acut (Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae).
20. 2. 3. 4. Electroimunodifuzia
Electroimunodifuzia are la baz electroforeza probelor care conin proteina-antigen, ntr-un strat de
gel, care conine o cantitate constant de anticorpi monospecifici (anti-protein antigen), rezultnd zone
de precipitare n form de rachet sau conuri, a cror arie este direct proporional cu concentraia
antigenului. Metoda are o sensibilitate mai mare dect IDRS.
238
20. 3. Reacia de aglutinare
n reacia de aglutinare antigenele sunt de natur corpuscular. Reacia de aglutinare const n
reacia Ac cu Ag (natural sau artificial) de pe suprafaa unor particule (bacterii, hematii, latex, cristale de
colesterol etc), determinnd aglutinarea acestora prin scderea forelor electrostatice de repulsie dintre
particule i formarea unor puni de legtur.
Aglutinareaeste mai sensibil dect precipitarea, Ag fiind o particul i nu o molecul solubil.
Anticorpii de tip IgM sunt mai aglutinani dect Ac de tip IgG (pentru c au mai multe valene). Exist i
Ac neaglutinani (incomplei / blocani) sau care aglutineaz numai la rece.

20. 4. Cteva tipuri de aglutinare

Exist mai multe variante tehnice de aglutinare. Dintre acestea vom prezenta n continuare, pe
scurt, aglutinarea direct, aglutinarea indirect, inhibarea aglutinrii, aglutinarea n coloan i
aglutinarea mediat de Ac anti-imunoglobuline. Ulterior vom discuta reaciile de aglutinare utilizate n
bacteriologie i micologie.
20. 4. 1. Aglutinarea direct
Aglutinarea direct reprezint aglutinarea Ag naturale ale unor particule (bacterii, celule) de ctre Ac
specifici. Se poate utiliza n a. diagnosticul bacteriologic, de ex. pentru identificarea enterobacteriilor
(Shigella, Salmonella, E. coli etc) sau a altor germeni Gram-negativi (Vibrio cholerae) etc., pe baza
structurii antigenice, n b. diagnosticul serologic al unor boli infecioase (febr tifoid, bruceloz
etc), c. pentru determinarea grupelor sanguine (ABO) etc.
20. 4. 2. Aglutinarea indirect sau pasiv
Este o reacie n care particule artificiale (globule roii formolate, particule de latex, cristale de
colesterol, colodiu etc) sau naturale sunt ncrcate in vitro cu Ag sau Ac i sunt aglutinate de ctre Ac
sau Ag corespondente din proba de cercetat. Se utilizeaz n principal pentru decelarea factorului
reumatoid, determinarea CRP, determinarea grupului streptococic etc.
20. 4. 3. Inhibarea aglutinrii
Reacia const n inhibarea aglutinrii particulelor ncrcate cu Ag, dup ce n prealabil Ac
reacioneaz cu Ag corespondent. Se utilizeaz de ex. pentru decelarea mioglobinei sau n diagnosticul
imunologic al sarcinii.
20. 4. 4. Aglutinarea n coloan
Metoda permite o mai bun vizualizare a reaciei. Dispozitivul utilizat are 2 compartimente, partea n
care se introduc reactivii (situat superior) i o coloan situat inferior, plin cu microparticule de sticl.
Dup introducerea hematiilor i a serului de cercetat i incubarea acestora, dispozitivul este
centrifugat. n cazul unei reacii pozitive complexul Ag-Ac se va putea vizualiza la nivelul coloanei, n
timp ce n cazul unei reacii negative, hematiile se depun n poriunea inferioar a coloanei.
20. 4. 5. Aglutinarea mediat de Ac anti-imunoglobuline
Anticorpii anti-Ig se vor cupla cu particule ncrcate cu Ac i vor duce la apariia unor aglutinate
(prin apariia complexului imun). Se utilizeaz spre exemplu n decelarea factorului reumatoid (tehnica
Waaler-Rose).

239
20. 5. Utilizarea reaciei de aglutinare
n microbiologie
Vom prezenta att exemple de utilizare a reaciei de aglutinare n diagnosticul direct ct i n
diagnosticul indirect (serologic). Reamintim faptul c n cadrul diagnosticului de laborator serologic se va
determina prezena (sau se va dovedi absena) Ac necunoscui, n serul pacientului respectiv, utiliznd
Ag cunoscute. n diagnosticul serologic, de regul, trebuie s putem rspunde la minim trei
ntrebri eseniale: exist anticorpi n serul pacientului investigat? care este titrul anticorpilor? cum
evolueaz n dinamic (n timp) acest titru? n acest scop vom realiza minim dou determinri diferite la
un interval de 7-10 zile (pentru majoritatea infeciilor care pot fi diagnosticate astfel). n acest capitol
vom discuta att exemple de reacii serologice calitative ct i exemple de reacii serologice cantitative.

20. 5. 1. Reacii de aglutinare utilizate

n diagnosticul de laborator
microbiologic direct
Tehnica de aglutinare se execut n a patra etap a diagnosticului de laborator, respectiv n etapa
de identificare, pe baza caracterelor antigenice. n momentul aplicrii acestei reacii avem o serie de
date pornind de la informaiile clinice, paraclinice, epidemiologice, s-a prelevat un anumit p.p., care s-a
examinat din punct de vedere microscopic i a fost cultivat. Aa cum am menionat anterior, n vederea
identificrii este necesar s avem colonii izolate, cultur pur.
20. 5. 1. 1. Aglutinarea pe lam
Spre exemplu, n cursul identificrii unei tulpini enterobacteriene (Shigella spp., Salmonella spp., E.
coli etc), dup cultivarea p.p. pe medii selectivo-difereniale se obin colonii izolate i din poriunea
superioar (bombat) a coloniilor izolate facem treceri pe medii multitest (ex. TSI, MIU). n ziua
urmtoare, avem deja mai multe elemente pentru ncadrarea tulpinii izolate ntr-o specie, dar, folosind
spre exemplu cultura bacterian dezvoltat pe mediul TSI, putem face reacia de aglutinare. n nici un
caz nu se vor utiliza pentru identificarea pe baz de caractere antigenice tulpini mai vechi de 18-24
ore.
Pentru realizarea reaciei de aglutinare sunt necesare urmtoarele: cultura de identificat (colonii de
tip S, de 18-24 ore), soluie salin fiziologic, Ac cunoscui fa de Ag pe care dorim s le identificm (Ac
polivaleni, Ac monovaleni de grup, Ac monovaleni de tip, dup caz), lame de microscop curate, pahar
Berzelius cu amestec dezinfectant etc.
Iniial, pe o lam de microscop curat i degresat punem la una dintre extremitile lamei o
pictur de soluie salin fiziologic, n care suspendm un fragment din colonia de identificat n aa fel
nct s obinem o suspensie omogen, opalescent. n cazul n care suspensia rmne omogen,
putem trece la etapele urmtoare; n cazul n care pictura se limpezete i apar grunji, tulpina este
ne-tipabil prin aceast metod (apare aglutinarea nespecific), ar putea fi vorba de o tulpin care
provine dintr-o colonie de tip R. n urmtoarea etap, la cealalt extremitate a lamei, punem o pictur
de ser cu Ac cunoscui, de ex. polivaleni i realizm o suspensie omogen, opalescent, a coloniei de
240
identificat. nclinm lama de cteva ori, uor, n toate direciile, pentru a favoriza contactul dintre cei 2
reactani i unirea complexelor Ag-Ac mici, solubile, pentru a forma reele de complexe Ag-Ac. n cazul
reaciei pozitive (coresponden ntre Ac cunoscui i Ag pe care dorim s l identificm) pictura se
limpezete i apar grunji de aglutinare. Este indicat s citim reacia pe fond negru. De cele mai multe
ori citirea se face cu ochiul liber ns n cazul unor aglutinate de dimensiuni foarte mici poate fi necesar
s folosim o lup, un microscop sau un aglutinoscop. Pentru identificarea diferitelor microorganisme
exist scheme care orienteaz etapele de urmat (tabelele i schemele respective se livreaz de ctre
productori mpreun cu serurile cu Ac specifici). Lamele pe care se fac reaciile de aglutinare, dup
terminarea reaciilor se introduc n amestecul dezinfectant.
n cadrul lucrrilor practice vor fi discutate aglutinrile pentru identificarea E. coli, Salmonella spp.
pn la nivel de specie (conform clasificrii Kauffmann-White) i respectiv a grupurilor de Shigella spp.
Tot prin aglutinare direct se mai pot identifica tulpini de Vibrio cholerae, Haemophilus influenzae tip b,
tulpini de Brucella spp., tulpini de E. coli entero-patogen, iar n cazul leptospirelor i unor rickettsii
apariia aglutinrii trebuie verificat cu ajutorul microscopului.
Reacii de aglutinare indirect se pot utiliza pentru detectarea n p.p. a streptococilor de grup A sau
B, pneumococilor, meningococilor, E. coli tip capsular K1, H. influenzae tip capsular b, pentru detectarea
unor enterotoxine (stafilococice, clostridiene etc), pentru detectarea unor fungi (Cryptococcus
neoformans, Candida albicans, Aspergillus spp.) sau a unor virusuri. Tot prin tehnica de aglutinare
indirect se pot identifica exotoxine n filtratul de cultur, streptococii de grup A-D, E.
coliO:157, Legionella pneumophila, Listeria monocytogenes etc.
20. 5. 1. 2. Aglutinarea n tuburi
Tehnica de aglutinare n tuburi se poate folosi pentru confirmarea unui rezultat pozitiv la aglutinarea
pe lam sau atunci cnd rezultatul unei aglutinri pe lam nu este suficient de clar. Vom avea la
dispoziie cultura pur de identificat care se va prepara difereniat n funcie de tipul de Ag pe care dorim
s-l identificm. Spre exemplu, dac ncercm s identificm Ag de tip O iar bacteria ar putea s prezinte
i Ag H sau Ag K (care ar putea inhiba aglutinarea cu Ag O) cultura se va menine 1-2 ore la 100C
pentru inactivarea Ag de nveli, dup care se va trece la realizarea aglutinrii n tuburi (o procedur
asemntoare poate fi necesar i n cazul tehnicii de aglutinare pe lam). Vom utiliza un ir de eprubete
n care vom introduce Ac cunoscui, care se vor dilua succesiv, binar, cu soluie salin fiziologic. n
tuburile respective vom aduga o cantitate echivalent de suspensie Ag (spre ex., la 0,5 ml Ac vom
aduga 0,5 ml suspensie Ag). Incubarea se va face difereniat, n funcie de tipul de Ag pe care dorim
s-l identificm (ex. 20 ore la 52C pentru identificarea Ag O).
Reacia este pozitiv n cazul apariiei aglutinatelor (grunjoase - n cazul prezenei Ag O, floconoase -
n cazul prezenei Ag H etc). Reacia de aglutinare n tuburi permite i verificarea titrului la care are loc
formarea complexelor Ag-Ac.

20. 5. 2. Reacii de aglutinare utilizate

n diagnosticul serologic
n diagnosticul serologic, n mod obinuit, reaciile utilizate permit detectarea prezenei Ac n serul
de cercetat dar i stabilirea titrului. Totui exist i cteva exemple de reacii de aglutinare calitative.
20. 5. 2. 1. Aglutinarea pe lam
241
 Reaciile de aglutinare pe lam Huddleson (n diagnosticul brucelozei) i respectiv Kudicks-Steuer (n
diagnosticul tifosului exantematic) au intrat n istoria medicinii. Prima dintre reacii o utilizm
demonstrativ n cadrul lucrrilor practice, apariia aglutinatelor fiind clar iar tehnica de lucru foarte
simpl. Sunt necesare urmtoarele materiale: lame de microscop curate, Ag brucelos inactivat (colorat n
violet), ser de cercetat. Pe o lam de microscop depunem o pictur din soluia de Ag brucelos i n
imediata vecintate a acesteia, o pictur de ser de cercetat. Cu colul unei alte lame amestecm i
omogenizm cei 2 reactani. Prin micri de nclinare a lamei n toate direciile facilitm formarea
complexelor Ag-Ac, n cazul n care n serul de pacient sunt prezeni Ac anti-Brucella spp. Reacia este
pozitiv n cazul n care se remarc prezena aglutinatelor. Chiar i n perioada n care aceast se utiliza
n diagnostic, o reacie pozitiv pe lam trebuia s fie confirmat prin aglutinare n tuburi.
Tehnica de aglutinare indirect poate fi utilizat n diagnosticul serologic al infeciilor produse
de Helicobacter pylori,Treponema pallidum (hemaglutinare pasiv) etc.
20. 5. 2. 2. Aglutinarea n tuburi
Tehnica de aglutinare n tuburi se poate folosi n diagnosticul serologic al brucelozei (reacia Wright),
diagnosticul serologic al infeciilor produse de Cryptococcus neoformans, diagnosticul serologic al febrei
tifoide etc. Denumirea de reacie Widal pentru diagnosticul serologic al febrei tifoide a intrat n istoria
medicinii.
Lund n discuie diagnosticul serologic al febrelor enterice, inclusiv febra tifoid, sunt necesare
urmtoarele: seruri recoltate (n dinamic) de la pacienii la care se suspicioneaz acest diagnostic,
tampon fosfat salin, baie de ap cu temperatur reglabil, Ag cunoscute (Ag O i Ag H). Se va lucra cu 2
rnduri de eprubete, un rnd pentru detectarea prezenei i titrului Ac anti-O, al doilea pentru detectarea
prezenei i titrului Ac anti-H (pentru persoanele n convalescen sau n cazul suspicionrii strii de
purttor vom ncerca s identificm n serul de cercetat Ac i titrul Ac anti-Vi, de ex. prin hemaglutinare
pasiv).
Serul de cercetat, pentru fiecare rnd de tuburi, va fi diluat cu tampon fosfat salin, n diluii binare.
Dac amestecul de ser de cercetat i diluant va fi n cantitate de 0,5 ml, vom aduga o cantitate similar
de Ag, cte 0,5 ml Ag O n primul rnd de tuburi i respectiv cte 0,5 ml Ag H n al doilea rnd de tuburi.
Vom proceda n aa fel nct s obinem n primul tub o diluie de 1/20, n al doilea tub 1/40 etc. Un tub
va conine doar un amestec de tampon fosfat salin i soluie Ag (tub martor). Dup ce omogenizm
coninutul tuburilor, vom incuba tuburile cu Ag O timp de 20 ore la 52C iar tuburile cu Ag H vor fi
incubate timp de 2 ore la 52C urmat de 10 minute la temperatura camerei.
Citirea se va realiza dup incubare, comparnd rezultatul din fiecare tub cu martorul pentru Ag.
Pentru evidenierea reaciei vom agita uor tuburile. Aglutinarea H difer de aglutinarea O. Aglutinatul O
este mai dens, mai grunjos, n timp ce aglutinatul H este mai floconos i uor de disociat prin agitare.
Ultimul tub care mai prezint aglutinare vizibil permite stabilirea titrului reaciei. n capitolul 38 vom
relua acest tip de diagnostic i vom discuta modalitile de interpretare.

242
21. Reacii care utilizeaz sistemul
complement
21. 1. Reacia de fixare a
complementului (RFC)
Face parte dintre reaciile al cror rezultat nu poate fi vizualizat fr un artificiu tehnic, n acest caz
utilizarea unui sistem hemolitic indicator. Motivul pentru care este necesar acest sistem indicator se
datoreaz faptului c Ag este fie sub form macromolecular fie este reprezentat de corpi microbieni de
dimensiuni foarte mici, iar complexul Ag-Ac format nu devine vizibil cu ochiul liber. RFC a fost imaginat
nc din anul 1901 de ctre Jules Bordet i s-a perfecionat destul de mult de-a lungul timpului. Aceast
reacie este utilizat n peste 100 de sisteme Ag-Ac, prin tehnici clasice sau tehnici care au suferit
modificri, inclusiv introducerea micrometodelor RFC.
Se utilizeaz de ex. Ag cunoscute, puse n contact cu serul testat (n care cutm Ac) care este
decomplementat (prin nclzire la 56C timp de 30 minute) i cu o cantitate de C' de cobai (alexin);
dac n serul cercetat exist Ac, ei se vor cupla cu Ag formndu-se complexe Ag-Ac, pe care se
ataeaz C', care se va consuma i nu va mai aciona n timpul doi (nu va mai produce hemoliza). ntr-
un al doilea timp este adugat un sistem hemolitic (substrat indicator) compus din globule roii de oaie
(acoperite cu anticorpi IgG de iepure). Dac globulele roii nu sunt hemolizate, nseamn c a fost
utilizat C' n cursul primului timp i reacia este pozitiv (Ac prezeni n serul de cercetat); dac globulele
roii sunt hemolizate, nseamn c nu s-a utilizatC' care a rmas disponibil pentru a se ataa de sistemul
hemolitic, reacia este negativ (nu sunt prezeni Ac n serul de cercetat).
Reacia de fixare a complementului se poate folosi att pentru identificarea Ag ct i n diagnosticul
serologic. Pentru c nu urmeaz s discutm pe larg prima variant, vom enumera doar cteva dintre
exemple, RFC permind identificarea unor Ag rickettsiene, chlamydiene, virale etc. n diagnosticul
serologic, cea mai cunoscut metod rmne nc RFC Bordet-Wasserman, utilizat nc n diagnosticul
serologic al sifilisului.
Subliniem faptul c RFC este o metod laborioas, n care nu se admit erori tehnice, dar fiind
executat corect este foarte exact, are o mare sensibilitate i specificitate. Este de asemenea una
dintre metodele cu un mare grad de reproductibilitate.
Principiul RFC:
RFC se bazeaz pe proprietatea sistemului C' de a se fixa pe complexul imun Ag-Ac.
n prima faz a reaciei se introduce serul de cercetat iar dac acest ser conine Ac specifici fa de
Ag cunoscut se va forma un complex Ag-Ac, urmat de fixarea C', care se va activa pe calea clasic i nu
va mai fi disponibil pentru a se fixa pe sistemul hemolitic indicator (hematii + Ac-antihematie). n cazul
n care serul de cercetat nu conine Ac specifici fa de Ag cunoscut, nu va avea loc formarea unui
complex Ag-Ac n prima etap a RFC.
Dup introducerea n reacie a sistemului hemolitic indicator, hematiile i Ac-antihematie se vor
cupla, vor forma un complex imun iar C' liber se va fixa pe acesta. Dup fixare va urma activarea C' i
respectiv liza hematiilor, hemoliza putnd fi examinat cu ochiul liber.

243
 Materiale i reactivi necesari:
- serul de cercetat recoltat de la pacientul suspect sau o pereche de seruri, obinute n dinamic;
- seruri de referin (martor pozitiv i negativ);
- Ag cunoscut (suspensie corpuscular sau soluie coloidal, dup caz);
- sistemul C' obinut din ser proaspt sau conservat recoltat de la cobai;
- sistemul hemolitic indicator format din
o hematii de berbec, soluie 4%, valabil timp de o sptmn la 4C i
o ser hemolitic anti-hematii de berbec (obinut prin injectri repetate de hematii de oaie la iepurele
de laborator, splate cu soluie salin fiziologic) titrat i conservat la 4C;
- baie de ap cu temperatur reglabil;
- plci cu godeuri, tuburi de hemoliz, pipete diferite etc.
Tehnica de lucru:
Aa cum am menionat, tehnica de lucru este laborioas i nu va fi prezentat n totalitate, n cele ce
urmeaz.
Serul de cercetat se va menine 30 minute la 56C, n baia de ap, pentru inactivarea C' propriu.
Aa cum am menionat anterior, principial, RFC are loc n 2 etape (Figura nr. 1):
o n prima etap se pun n reacie C', serul de cercetat i Ag cunoscut; exist 2 posibiliti: a. n
serul de cercetat exist Ac specifici, rezultnd un complex Ag-Ac pe care se va fixa C'; b. n serul de
cercetat nu exist Ac specifici, nu se formeaz complex Ag-Ac, C' rmne liber;
o n a doua etap se introduce n reacie sistemul hemolitic indicator (hematii + Ac anti-hematie);
exist 2 posibiliti: a. C'nu este liber, nu are loc hemoliza, b. C' se fixeaz pe sistemul hemolitic, lizeaz
hematiile i observm apariia hemolizei.
Toi reactivii utilizai trebuie standardizai, respectiv se vor realiza:
o omogenizarea suspensiei de hematii cu eventual etalonare prin spectrofotometrie;
o titrarea serului hemolitic;
o titrarea C' n prezena Ag;
o titrarea bidimensional a Ag i a serului de referin.
n RFC final se va proceda astfel:
o se dilueaz conform indicaiilor din protocolul de lucru reactivii utilizai (serul hemolitic, serurile
de cercetat, Ag, serurile de referin, C');
o se repartizeaz n godeurile corespunztoare serurile de cercetat, Ag i C';
o pe o plac separat se prepar martorii (martor pentru sistemul hemolitic, martor pentru C',
martor pentru Ag, 2 martori pentru serul de referin, martor sigur negativ);
o plcile se introduc pn a doua zi la 4C;
o a doua zi, plcile se menin la 37C timp de 30 minute;
o se adaug n toate godeurile sistem hemolitic;
o plcile se menin la 37C timp de 30 minute;
o se pun plcile la 4C, pn la sedimentarea hematiilor.
Exist anumite diferene ntre tehnicile cantitative i cele calitative, dar principiile sunt aceleai.

n RFC Bordet-Wasserman (RBW), metod calitativ, reacia se realizeaz n eprubete, 2 pentru

reacia propriu-zis (una cu ser diluat 1/8, cealalt cu ser diluat 1/16), 2 pentru martori sigur pozitiv i
244
sigur negativ i cte una pentru fiecare din ceilali martori, respectiv martor pentru serul de cercetat,
martor pentru Ag, martor pentru C', martor pentru serul hemolitic). (Figura nr. 2)

Interpretare:
Iniial se verific rezultatele aprute pentru martori (fie c este vorba de o metod cantitativ sau
calitativ); spre ex. n cazul metodei calitative, n tubul martor pentru serul de cercetat trebuie s fie
hemoliz, la fel ca i n tuburile martor pentru Ag,C' i ser sigur negativ. n tuburile martor sigur pozitiv
i martor pentru sistemul hemolitic, nu trebuie s fie hemoliz.
n tuburile cu serul de cercetat, dac apare hemoliza, nseamn c nu exist Ac iar testul
este negativ (lichidul din tub va avea un aspect rou, limpede).
Testul este pozitiv atunci cnd n tuburile cu ser de cercetat nu apare hemoliz, hematiile se depun
formnd un buton n partea inferioar a tubului (n serul de cercetat exist Ac). Pentru a stabili
diagnosticul final, este necesar ca RBW s fie confirmat prin reacii specifice (vezi capitolul dedicat
genului Treponema).
Control de calitate:
Cu privire la controlul de calitate am menionat utilizarea martorilor, pentru fiecare reacie.
n RFC utilizat n diagnosticul serologic, Ag cunoscut va fi ales n funcie de suspiciunea de
diagnostic. RFC cantitativ se poate utiliza pentru diagnosticul serologic al infeciilor produse
de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp., Rickettsia spp.,Treponema pallidum, Leptospira
spp., Borrelia spp., Brucella spp., diferite virusuri etc.
n scopul creterii sensibilitii i specificitii se aleg proprietile Ag cunoscut, o anumit
temperatur de incubare (de ex. 4C n loc de 37C n RFC Kolmer) etc. Ac fixatori de C' apar precoce
n cursul bolii astfel nct identificarea prezenei lor poate semnifica o infecie acut sau recent.

22. Reacia de seroneutralizare

La fel ca i n cazul RFC, n reacia de seroneutralizare (RSN) este necesar un artificiu tehnic pentru
a permite vizualizarea rezultatelor. n cazul RSN, Ag are o anumit proprietate biologic (toxic,
enzimatic) care poate fi blocat (neutralizat) prin cuplarea cu Ac specific. Neutralizarea efectului
biologic respectiv se poate realiza doar n cazul n care determinantul pentru toxicitate sau pentru
activitatea enzimatic respectiv este acelai cu determinantul antigenic (epitop).
Reaciile de seroneutralizare ar putea fi utilizate n mai multe mprejurri, spre exemplu n:
diagnosticul microbiologic direct
o identificarea Clostridium perfringens prin metoda plcilor semineutralizate (vezi anexa nr. 2 i
capitolul 51);
o testarea toxigenezei unei tulpini de Corynebacterium diphteriae (test de seroprotecie, vezi anexa
nr. 2);
o toxinotipia n cazul suspicionrii unei toxi-infecii alimentare cu Clostridium botulinum (vezi anexa
nr. 2 i capitolul 50);
diagnosticul serologic
o reacia ASLO (vezi i capitolul 28);
prevenirea unor boli infecioase prevenibile prin vaccinare i evaluarea eficacitii vaccinale
o vaccinarea cu anatoxine (DTP, DT, dT, ATPA, ADPA; vezi i anexa nr. 4);
245
 o titrarea prezenei Ac anti-toxine (difteric, tetanic etc);
o testarea prin IDR (intra-dermo-reacie) a susceptibilitii fa de o anumit boal infecioas care
are la baz drept mecanism patogenic efectul unei exotoxine. Intradermoreaciile Schick sau Dick,
pentru a dovedi susceptibilitatea persoanei testate fa de o infecie difteric sau scarlatinoas au intrat
n istoria medicinii.
tratamentul / profilaxia unor boli infecioase prin utilizarea de imunoglobuline specifice
omologe sau utilizarea unor seruri hiperimune heterologe.

22. 1. Reacia ASLO

Aceast reacie poate fi utilizat n diagnosticul retrospectiv al unei infecii streptococice sau pentru
confirmarea etiologiei unei boli poststreptococice (mpreun cu criteriile minore i majore de diagnostic).
Reacia ASLO determin titrul Ac anti streptolizin O (SLO).
Principiu:
Titrarea Ac anti-SLO se bazeaz pe faptul c SLO are efect hemolitic asupra hematiilor de iepure sau
de berbec. n cazul n care n serul de cercetat exist Ac anti-SLO, aciunea hemolitic a SLO este
neutralizat. Combinnd diluii din serul de cercetat cu o cantitate constant de SLO vom putea
determina titrul ASLO.
Materiale i reactivi necesari:
- ser de cercetat (sau seruri pereche, recoltate la interval de 2 sptmni);
- SLO liofilizat (standardizat de ctre productor);
- snge defibrinat de iepure / berbec;
- soluie salin izoton, soluie de rivanol 0,3%;
- eprubete, pipete gradate foarte curate;
- baie de ap, centrifug etc
Tehnica de lucru:
Trebuie urmate toate indicaiile din protocolul de lucru, respectiv
- se omogenizeaz suspensia de hematii;
- se ndeprteaz inhitorii SLO din serul de cercetat (utilizm soluie de rivanol i suspensie de
crbune activ, realizm o diluie de 1/10 a serului care se va menine 30 minute la 56C);
- se realizeaz diluiile de ser i se repartizeaz n tuburile de reacie (ser n diluii succesive)
mpreun cu SLO (n cantitate constant, cte 0,5 ml / tub); combinarea serului de cercetat cu SLO
reprezint prima etap a reaciei;
- se agit tuburile pentru omogenizare i se menin timp de 15 minute la 37C;
- urmeaz a doua etap a reaciei ASLO, respectiv adugarea suspensie de hematii (5%), cte 0,5
ml n fiecare tub;
- se agit pentru omogenizare i se incubeaz timp de 45 minute la 37C;
- se centrifugheaz tuburile timp de 1 minut (1.500 rotaii / minut) i se menin pn a doua zi la
4C (temperatura frigiderului).
Interpretare:
Pornind de la o diluie iniial a serului de 1/10, dup adugarea tuturor reactivilor titrul (numrul de
uniti ASLO) va fi 12, 50 n tubul urmtor, 100, 125, 166, 250, 333 etc n tuburile urmtoare. Titrul
reaciei ASLO este dat de cea mai mare diluie de ser la care lipsete complet hemoliza. Pentru zona
246
noastr geografic se accept ca normal un titru de 200 (maxim 250) uniti ASLO. Exist teste
serologice i pentru evidenierea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte structuri antigenice (de
exemplu streptodornaz, hialuronidaz, streptokinaz).
Control de calitate:
Ultimele 2 tuburi sunt reprezentate de tubul martor pentru hematii, n care se verific rezistena
hematiilor i respectiv tubul martor pentru SLO n care se pun SLO i suspensia de hematii.
Exist i posibilitatea de a realiza o micrometod ASLO, reacia efectundu-se n plci de material
plastic cu godeuri.

22. 2. Utilizarea RSN n profilaxia i

tratamentul unor boli infecioase
22. 2. 1. Vaccinarea n scopul obinerii unei protecii prin seroneutralizare
Vaccinul DTP include o suspensie de germeni (Bordetella pertussis) n faza I, combinat cu anatoxina
difteric i tetanic. Primovaccinarea se ncepe vrsta de 2 luni a nou-nscutului, administrndu-se 3
doze la interval de 2 luni (la 2, 4, 6 luni). Pentru meninerea imunitii se practic revaccinarea I la 6 luni
de la primo-vaccinare iar revaccinarea a II-a se practic la 36 de luni de via a copilului respectiv.
Datorit posibilelor reacii adverse (fa de componenta pertussis) se recomand eliminarea acesteia la
nou-nscuii cu probleme ale sistemului nervos, la cei predispui la boal i la cei care au avut o reacie
advers semnificativ la o administrare anterioar a DTP-ului. Se studiaz posibilitatea utilizrii pe scar
larg a unui vaccin acelular n care s fie inclus toxina pertussis inactivat i care s permit obinerea
unui RI eficient i de durat. Vaccinul DTPa este deja utilizat n SUA i n ri din UE.
22. 2. 2. Evaluarea eficacitii vaccinurilor
Se recomand testarea strii de imunitate indus prin vaccinare, conform normativelor elaborate de
autoritile de sntate public; metodele au la baz titrarea Ac anti-toxin (difteric, tetanic etc) n
seruri prelevate de la copii vaccinai, prin diferite tehnici. Spre exemplu se consider c un copil este
protejat (prezint rezisten specific n cazul unei infecii difterice) dac titrul Ac-anti toxin difteric
este mai mare de 0,03 UAI / ml (UAI = unitate anti-toxic internaional). n mod asemntor se
consider c exist protecie fa de tetanos dac titrul Ac-anti toxin tetanic este mai mare de 0,01
UAI / ml.
Se pot face teste de susceptibilitate, in vivo, pentru a verifica dac persoana investigat este sau nu
protejat fa de o eventual infecie. n acest scop se practic IDR. n istoria medicinii au intrat IDR
Dick, care permite testarea susceptibilitii fa de scarlatin (toxina este elaborat de ctre streptococul
de grup A lizogenizat) i respectiv IDR Schick, care permite testarea susceptibilitii fa de difterie
(toxina este elaborat de ctre bacilul difteric lizogenizat).
o Ambele IDR se realizeaz similar din punct de vedere tehnic;
o Spre ex. n cazul IDR Schick se injecteaz n treimea medie a antebraului, strict intradermic o
cantitate de 0,1 ml toxin difteric diluat corespunztor. n cazul n care n sngele persoanei testate se
gsete o cantitate de Ac anti-toxin mai mare de 0,03 UAI / ml, toxina inoculat va fi neutralizat i nu
va aprea nici o modificare la locul inoculrii (lipsa eritemului semnific faptul c persoana testat nu
este susceptibil s fac difterie, n cazul n care se infecteaz cu un bacil difteric toxigen). n cazul n
247
care persoana respectiv nu prezint Ac anti-toxin difteric, Ag inoculat va conduce la apariia unui
eritem la locul de inoculare.
22. 2. 3. Terapia sau profilaxia specific (imunoterapie pasiv)
Administrarea de imunoglobuline specifice omologe, obinute de la persoane imunizate (natural sau
artificial) fa de o anumit maladie infecioas, de ex. n imunoterapia infeciei cu Clostridium tetani
(tetanos) se pot administra intramuscular 3-6.000 UAI.
Administrarea de seruri imune heterologe, obinute prin hiperimunizarea cailor, n tratamentul
tetanosului, difteriei, botulismului etc.
Terapia bolilor n care mecanismul patogenic implic exotoxine trebuie instituit ct mai rapid, deoarece
exotoxinele pot fi neutralizate numai atunci cnd se gsesc n circulaie. Pe de alt parte, administrarea
de ser heterolog trebuie realizat numai n caz de necesitate (datorit strii de hipersensibilitate care ar
putea fi indus i care ar duce la reacii adverse).

23. Reacii Ag-Ac cu reactivi marcai

Reamintim c, n funcie de natura antigenului, metodele aplicate pentru vizualizare, scopul urmrit
exist mai multe tipuri de reacii Ag-Ac, i anume:
reacii de precipitare
reacii de aglutinare
reacia de fixare a complementului (RFC)
reacii de seroneutralizare.
Dac n cazul primelor 2 tipuri de reacii vizualizarea se poate face direct (cu ochiul liber, cu ajutorul
unei lupe etc) n cazul RFC i RSN este necesar utilizarea unor sisteme indicator. n continuare vom
discuta despre reaciile Ag-Ac n care pentru interpretare este necesar marcarea reactanilor, ceea ce se
poate face:
- izotopic (radio immunoassay, RIA);
- enzimatic (enzyme-linked immunoassay, ELISA);
- fluorescent (fluorescent immunoassay, FIA);
- chemiluminiscent (chemiluminiscent assay, CLA) etc.
n prezent aceste metode sunt extrem de folosite avnd avantajul unei mari sensibiliti, sunt
automatizate i adaptabile la testri utile n toate disciplinele bio-medicale.

24. Inflamaia i procesul infecios

24. 1. Inflamaia
24. 1. 1. Inflamaia este un proces fiziopatologic complex ce include: fenomene alterative,
fenomene de tip reactiv, vasculo-exudative i proliferative (este vorba despre o reacie tisular
nespecific, cu caracter de aprare local) i fenomene reparatorii. Inflamaia are drept principal scop
limitarea aciunii i eventual neutralizarea agentului agresor (indiferent de natura acestuia). Cu alte
248
cuvinte, discutm despre fenomenul inflamator i n cadrul unor agresiuni microbiene (bacteriene,
fungice, parazitare, virale, prionice), dar inflamaia reprezint un concept mult mai complex (apare n
mult mai multe circumstane, dect n cele infecioase). (Figura nr. 1)
Inflamaia poate interesa esuturi, organe, sisteme sau chiar ntregul organism i are drept semne /
simptome clasice, urmtoarele: tumor (umflare, edem), rubor (eritem, nroire local), calor(temperatur
crescut n zona n care evolueaz fenomenul inflamator), dolor(durere), nsoite sau nu de functio
laesa (tulburri funcionale mai ample sau mai puin ample, mergnd pn la impoten funcional, de
ex. imposibilitatea deplasrii membrului inferior datorit unei inflamaii la articulaia genunchiului, n
cadrul unei infecii diseminate cu Neisseria gonorrhoeae).
24. 1. 2. Exist o mare diversitate de ageni determinani ai unui proces inflamator, printre acetia
putnd fi enumerai:
- diferiii ageni fizici (radiaii, frig, cldur, curent electric, traumatisme etc.);
- microorganismele (prioni, virusuri, bacterii, fungi, parazii);
- agenii chimici exogeni, unii nc necunoscui pn n acest moment, dar exemplificarea ncearc s
dea n primul rnd sensul diversitii i s explice faptul c fenomenul inflamator poate fi determinat de
foarte multe substane dintre care vor fi enumerate doar cteva, exogene (ex. ulei de croton,
terebentin, caolin, dextran etc) i / sau endogene (uree, acizi biliari etc.), care produc leziuni la nivelul
sediului eliminrii lor din organism pe alte ci dect cele fiziologice (de exemplu n situaia apariiei unui
reflux bilio-gastric).
Indiferent de agentul determinant, n urma aciunii acestuia va putea aprea o afectare a vaselor mici,
a esutului colagen (noiune foarte important pe care o vom rentlni n cadrul discutrii diferitelor
maladii, cu sau fr o determinare precizat), a proteinelor interstiiale etc., rezultnd astfel eliberarea i
de cele mai multe ori activarea unor mediatori i a unor enzime. Acestea din urm pot fi considerate
mecanismelele de declanare sau trigger pentru procesul inflamator.
n rezumat, inflamaia reprezint reactivitatea diferitelor structuri ale organismului, structuri care aparin
diferitelor reele informaionale (de exemplu reeaua imun ce include organe ale sistemului imun, celule
ale sistemului imun, substane sintetizate i eliberate n cursul reaciilor imune, inter-relaii mediate
celular sau umoral etc) ce declaneaz diferite tipuri de rspunsuri care urmresc, cel puin n stadiile
iniiale, s realizeze o reechilibrare i aducere la normal, la situaia anterioar intrrii n contact cu
agentul agresor. Dintre variantele de posibile reacii putem s amintim:

modificri la nivelul microcirculaiei, cu creterea calibrului vascular,

creterea permeabilitii vaselor mici i scderea vitezei de circulaie (staz);
modificri ale hemostazei i respectiv marginaia, diapedeza, migrarea leucocitelor.

Rezultatul acestei reactiviti este reprezentat de ex. de apariia exsudatului inflamator (care poate
fi examinat prin metode de laborator).
Aa cum am menionat mai sus, toate aceste fenomene sunt declanate pentru neutralizarea activitii
agentului determinant (al inflamaiei). Fenomenele vasculo-exsudative, la fel ca i exsudatul
inflamator, ncearc s limiteze efectele produse de agentul pro-inflamator i s mpiedice extinderea
procesului inflamator spre zonele nvecinate sau la nivelul ntregului organism. n cazul n care aceste
activiti au succes, alte fenomene vor conduce la asanarea focarului inflamator. Aceste fenomene, n
249
ansamblu, pot determina:
- vindecarea anatomic n totalitate (restitutio ad integrum),
- vindecarea nsoit de cicatrizare sau
- cronicizarea inflamaiei.
Aa cum am aminitit, procesul inflamator este un proces fiziopatologic. Cel mai frecvent exist tendina
ctre vindecarea esuturilor lezate. Inflamaia devine un fenomen patologic n cazul n care sistemele de
control sunt dezorganizate sau atunci cnd procesul inflamator se cronicizeaz.
Modificrile fiziopatologice apar independent de cauza inflamaiei sau, cu alte cuvinte, indiferent de
agentul determinant. Chiar dac acesta este reprezentat de un traumatism prin compresiune, o
neptur sau o tietur (de ex. cu un instrument chirurgical), o arsur (indiferent de procentul de
tegument afectat), de bacterii, virusuri, parazii, sau este vorba de o necroz (mortificare) tisular care
apare n cursul dezvoltrii unui neoplasm (cancer) sau n urma apariiei metastazelor tumorii primare, n
cursul procesului inflamator va rezulta sinteza i eliberarea reactanilor de faz acut (RFA).
Diferitele particulariti structurale ale organismului gazd sau ale unui anumit esut ar putea explica
(parial) diversitatea fenomenelor inflamatorii identificate ca fiind produse de ctre acelai agent
etiologic. Spre exemplu, Salmonella enteritidisserotipul typhimurium produce inflamaii proliferative la
nivelul sistemului limfatic i respectiv inflamaii exsudative n parenchimul pulmonar. Mycobacterium
tuberculosis, agentul etiologic al tuberculozei, produce inflamaii alterative (la nivel pulmonar), inflamaii
exsudative (la nivel pleural) sau inflamaii proliferative (la nivel dermic).

24. 1. 3. Din punct de vedere didactic, etapele inflamaiei sunt urmtoarele:

1.Etapa de declanare, n care agentul determinant produce modificri la nivelul esutului interstiial
i n celulele parenchimatoase. Rezultatul detectabil prin metode de laborator este eliberarea unor factori
chemotactici, a unor proteaze i kinaze.
Factorii eliberai conduc la apariia rspunsului inflamator acut, respectiv:
- vasodilataie capilar (eritem, nroire),
- exsudare de proteine plasmatice (edem, umflare) i
- acumulare de leucocite PMN.
Principalele proteine care apar n aceast etap sunt componentele sistemului complement, dar i
diferite citokine. Elementele celulare importante n realizarea procesului inflamator sunt reprezentate de
sistemul monocit-macrofag (sistemul mononuclear fagocitar), colagenul vascular i celulele endoteliale.
Este de menionat i subliniat rolul important al ficatului.
Acumularea de celule inflamatorii la locul unde se afl agentul determinant este esenial n
declanarea inflamaiei. Dorim s menionm c examinarea prin metode de laborator a prezenei
acestor celule (de ex. ntr-o inflamaie de natur infecioas aprut la nivel faringian, realizm
un frotiu colorat i n primul rnd cutm s identific prezena leucocitelor PMN, astfel avnd o
informaie care susine ipoteza unei infecii bacteriene) poate fi foarte util. PMN i macrofagele sunt
atrase de moleculele chemotactice i migreaz direcionat de aceste molecule prin procesul de
diapedez, iar la locul inflamaiei fagociteaz, endociteaz, secret enzime lizozomale i genereaz
anioni superoxid. Pe de alt parte, leucocitele PMN i macrofagele prezint receptori specifici de
suprafa pentru componenta C5a a sistemului complement, pentru CCF (crystal-induced chemotactic
factor) i LTB4 (leucotriena B4), precum i pentru peptidele din factorii chemotactici. Aceste peptide
250
servesc cuplrii PMN-factor chemotactic i astfel fagocitele se ndreapt spre locul unde acesta a fost
produs. Ajungnd la nivelul respectiv, PMN sau macrofagele i pierd configuraia rotund, devin
oarecum triunghiulare, cu baza spre factorul chemotactic. Pentru ca modificarea de form s fie posibil,
are loc o rearanjare a elementelor din citoschelet, microtubulii genereaz o polarizare fa-spate,
filamentele de actin se acumuleaz n faa i n spatele celulei. Se asigur astfel forele necesare
deplasrii (motilitatea celular depinde de polimerizarea monomerilor de actin n filamente de actin).
(Figura nr. 2)
Fagocitarea agentului determinant al procesului inflamator (de ex. o structur bacterian) este
favorizat de opsonizare. Materialul fagocitat este inactivat la nivelul fagolizozomilor (atunci cnd acest
lucru este posibil) i / sau transformat n superantigen cu rol n declanarea unor cascade de reacii
imune. Pn n acest moment, sistemul complement a reprezentat elementul esenial, fie c a fost
activat pe cale direct sau pe cale altern. Fragmentele rezultate n cascada complementului particip la
stimularea secreiei macrofagice (mediatori ai rspunsului inflamator acut).
Activitatea leucocitelor PMN este facilitat i de prezena unei ntregi game de proteine active de tipul
moleculelor de adeziune celular (selectine, integrine, ICAM-1 (intercellular adhesion molecule), ELAM-1
(endothelial cell leucocyte adhesion molecule), GMP-140, adezine, LECAM-1 (leucocyte endothelial cell
adhesion molecule), ISCOM (immunostimulating complex), PAF, MAC (membrane atack complex), MACIF
(MAC inhibitory factor), precum i o serie de proteine sintetizate i eliberate de ficat drept reactani de
faz acut (RFA). Dintre RFA am putea meniona: proteina C reactiv (PCR este secretat n mod
predominant de ficat i esuturile adipoase ca rspuns la stresul inflamator i este reglat, n mare parte,
de interleukina-6. Valoarea semnificativ pentru prezena inflamaiei este de 1mg/dl sau mai mult. Fiind
de ncredere i uor de dozat, este foarte utilizat n practica medical ca metod de screening i
monitorizare a inflamaiei, ns nu trebuie s uitm ca PCR poate fi crescut i n sarcin sau n arsuri
etc). (1)
Ali RFA sunt:a2-macroglobulina, a1-antitripsina, a1-antichimotripsina, fibrinogenul, haptoglobina,
hemopexina, ceruloplasmina, componenta C3 i amiloidul P seric. Am subliniat cu caractere speciale RFA
care se testeaz mai frecvent n practic, n ara noastr.
Aceste proteine de faz acut mediaz procesul inflamator, n cursul cruia se i consum. Majoritatea
sunt glicoproteine sintetizate de ficat (mici cantiti sunt sintetizate i de ctre macrofage). Rolul RFA nu
este pe deplin elucidat. Se cunoate, totui, c o serie de RFA sunt implicai att n procesele de
necrobioz ct i n cele de remaniere tisular.
Informaii cu privire la existena unui proces inflamator putem obine i verificnd valoarea VSH.

n continuare, evoluia procesului inflamator este determinat de tipul agentului agresor, agresivitatea
acestuia i momentul declanrii conflictului imun. Acesta din urm corespunde de regul apariiei
semnelor clinice (de ex. febr).

n completare la rspunsul celular, citokinele sintetizate de ctre diferitele celule stimulate specific,
antigene, mitogeni, endotoxine etc. vor influena / stimula i activitatea celulelor productoare de
citokine, rezultnd sinteza i eliberarea de noi tipuri de citokine. Se constituie anse de tip feed-back
endocrine i autocrine, care sporesc sinteza de citokine de ctre o singur celul, n timp ce o singur
citokin poate aciona asupra mai multor celule. (Figura nr. 6)
251
Spre exemplu, IFN-g(sintetizat i eliberat de limfocitul T) are cel puin trei aciuni importante i anume:
deviaz sinteza la nivelul mduvei osoase hematopoietice spre linia monocito-macrofagic, activeaz
exprimarea Ag HLA de clasa a II-a la nivelul membranei macrofagelor i crete puterea de fagocitoz a
sistemului MM n vederea fagocitrii att a actualelor antigene, ct i a viitoarelor complexe imune ce se
vor constitui n cursul procesului inflamator.
Aproape simultan, celulele endoteliale reacioneaz elibernd diferii produi de secreie, precum
endotelinele (ET) i EDRF (endothelium-derived relaxing factor). Jocul dintre cele dou proteine
vasoactive condiioneaz pentru un timp aportul local de oxigen i nivelul acidozei. Iniial se elibereaz
local factorii vasodilatatori (EDRF) i NO, care au drept scop creterea fluxului sanguin local, cu creterea
atraciei de celule ale rspunsului imun la locul impactului cu agentul determinant al procesului
inflamator. EDRF este rapid inactivat de hemoglobin i de substane antioxidante (care apar n urma
stimulrii activitii PMN dar i datorit prezenei eritrocitelor).
Pe msur ce debitul sanguin local crete (determinat de sistemul kinin / bradikin), crete i sinteza de
EDRF (EDRF are ns o via de numai 6-10 secunde). Vasodilataia local se dezvolt pn n
momentul n care celulele endoteliale, fiind comprimate de edemul perilezional, ncep s sintetizeze i s
elibereze local endoteline (ET), n special ET1. Aceast endotelin (care are de asemenea o via
foarte scurt) induce vasoconstricie brutal i foarte intens, tocmai pentru scderea debitului sanguin
i limitarea amplitudinii rspunsului inflamator local (endotelina este considerat cel mai puternic
vasoconstrictor din organism). Rezultatul etapei de declanare este reprezentat de rspunsul
inflamator acut, manifestat prin vasodilataie capilar (eritem, nroire), exsudarea proteinelor
plasmatice (edem) i acumulare de leucocite PMN.
2.Etapa efectoare, care la rndul ei se submparte n trei subetape:
A) Subetapa molecular, n care se activeaz:
- cascada complementului;
- sistemul de coagulare-fibrinoliz;
- diferitele ci de metabolizare ale acidului arahidonic (care provine din peretele bacterian n urma
scindrii date de fosfolipaz), respectiv: a) calea ciclooxigenazei prin care rezult prostaciclin (PGI)
care determin vasodilataie, inhib agregarea trombocitelor i aderarea PMN, prostaglandin (ex. PGE2)
i tromboxan (TxA2) care determin agregare plachetar, are efect vasoconstrictor i de cretere a
permeabilitii capilare); b) calea lipooxigenazei, care duce la apariia leucotrienelor, de exemplu LTD4,
LTG4(care determin bronhoconstricie, vasoconstricie sistemic, vasodilataie la nivelul microcirculaiei)
ic)calea epooxigenazei;
(Figura nr. 7, Cile ciclooxigenazei si liopooxigenazei)
- sistemul kinin-bradikinin;
- familia citokinelor;
- superfamilia interferonilor;
- sistemul extracelular gunoier al actinei. Actina este o protein care se gsete n cantiti mari i este
responsabil pentru motilitatea celular, schimbarea formei i mrimii celulelor (care depinde de
proprietatea monomerilor de a polimeriza). Dup apoptoz, actina eliberat are tendina de a polimeriza,
ducnd la apariia de filamente de actin n vase, cu un rezultat catastrofal (de exemplu n ocul septic,
necroza hepatic etc). Exist ns i un mecanism homeostatic ce are la baz dou proteine plasmatice,
gelsolina i proteina Gc (care sunt depite ns din punct de vedere funcional n distrugerile masive).
252
B) Subetapa vascular, n care au loc modificri ale calibrului vaselor mici, ale vitezei de circulaie a
sngelui, ale permeabilitii vaselor mici din aria tisular lezat. Iniial se produce vasoconstricie, n
decurs de secunde / minute (are loc un aflux masiv de celule sanguine proinflamatorii - neutrofile,
monocite, eozinofile - sub aciunea unor mediatori solubili eliberai din zona tisular afectat, care
produc dou categorii de efecte:
a) vasculare (dilataie arteriolocapilar cu creterea numrului de capilare active, hiperemie, stimularea
expresiei pe celulele endoteliale din zon a unor receptori de adeziune intercelular astfel nct celulele
sangiune recrutate vor adera la endoteliul vascular prin cuplaj receptorial i n final o faz de staz
vascular pasiv, cu hipoxie i creterea permeabilitii vaselor mici) i
b) chemotactice (celulele proinflamatorii sunt atrase ctre esutul lezionat i activate metabolic)..
C) Subetapa exsudativ, n care se formeaz exsudatul inflamator (plasma exsudat, bogat n proteine
i LDH) la care se adaug elementele figurate extravazate, elementele celulare mobilizate local i produi
rezultai din diferite modificri locale. Prin constituenii si celulari i moleculari, exsudatul asaneaz
focarul inflamator i tinde s blocheze procesul infecios la poarta de intrare, constituind bariera fibrino-
imuno-leucocitar.
24. 1. 4.Consecinele activrii mecanismelor implicate n procesul inflamator
n funcie de cascadele activate poate rezulta un anumit tip de inflamaie. Putem lua n discuie diferitele
forme clinice evolutive (acut, subacut, cronic) precum i formele anatomoclinice.
24. 1. 4. 1.Evoluia spre cronicizare se datoreaz agenilor inflamatori care au proprietatea de a stimula
n special sistemul efector timodependent, autoantigenelor sau persistenei stimulului inflamator.
Inflamaia cronic este din ce n ce mai mult privit nu numai ca o consecin a unui risc infecios
continuu, dar i ca o parte integrant a multor boli neinfecioase, cum ar fi disfunciile autoimune,
diabetul sau bolile cardiovasculare etc.
Astfel, nu este surprinztor c unele sisteme hormonale, cum ar fi sistemul renin-angiotensin (SRA),
care a fost descris prima dat n contextul bolilor cardiovasculare, s-a dovedit a fi factorul major de
reglare a rspunsului inflamator. (4) (Figura nr. 8)
24. 1. 4. 2.Evoluia spre vindecare presupune:
- asanarea focarului inflamator (ncepe concomitent cu constituirea barierei fibrino-leucocitare i cu
ndeprtarea resturilor celulare i a eventualelor microorganisme care sunt ageni determinani);
devine maxim dup acumularea de leucocite PMN i macrofage.
- vindecarea propriu-zis ncepe relativ rapid n cursul procesului inflamator; vindecarea ncepe aproape
concomitent cu fenomenele distructive, pe care tinde s le nlocuiasc pentru a conduce la una dintre
variantele evolutive menionate anterior.
Varianta cea mai favorabil este reprezentat de vindecarea complet, anatomic (numit i restitutio
ad integrum). Cealalt posibilitate este reprezentat de evoluia spre apariia unei cicatrici
(cicatrizarea). Cicatrizarea apare n cazul unor inflamaii nsoite de fenomene lezionale ntinse, pierderi
de esut i eventual de infecii i cronicizarea infeciei.
24. 1. 4. 3.Aspecte anatomo-clinice:
- inflamaii alterative n care predomin procesele distrofice i necrobiotice (de exemplu n miocardita
difteric sau n miozita produs de Clostridium spp.);
- inflamaii exsudative n care predomin procesele exsudative i care se pot submpri n inflamaii:
a) seroase (3-5% proteine, numr sczut de leucocite, cu eozinofile), de exemplu n pleurezia sau
253
meningita produse deMycobacterium tuberculosis;
b) fibroase, destul de frecvent rezultate n urma unui proces infecios, cu acumulare de fibrinogen care
determin apariia fibrinei i formarea de depozite care se organizeaz i duc la apariia aderenelor,
care se organizeaz (de ex. n pneumonia cu Streptococcus pneumoniae, n dizenteria bacterian, n
miocardita difteric etc.);
c) purulente, produse de exemplu de coci piogeni, precum Streptococcus
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis etc., de ex. cu formarea de abcese;
d) hemoragice, de exemplu n cium (produs de Yersinia pestis) sau n pneumonia hemoragic produs
de Bacillus anthracis(extrem de grav, nsoit de hemoptizie i asociat frecvent cu pleurezie
hemoragic i adenopatie mediastinal important).
- inflamaii proliferative, avnd ca form particular granulomul, de aspect nodular (de ex. aprute
dup infecii cuMycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, diferite specii de Brucella sau datorate
prezenei unui corp strin). (Video nr. 1, Inflamaia acut
http://www.youtube.com/watch?v=yQwxHmn6tvw); (Video nr. 2, Rspunsul
inflamatorhttp://www.youtube.com/watch?v=aIzE-XsBrcg-)

Febra
Febra (pyrexia) este un semn i simptom medical caracterizat de creterea temperaturii corpului o
anumit valoare (ex. peste 37,8C; ns este important de cunoscut valoarea temperaturii bazale, pentru
fiecare subiect) datorit stabilirii unui alt punct de echilibru la nivelul centrului reglator din hipotalamus.
Se acompaniaz de creterea tonusului muscular, tremurat (frison) i paradoxal, de senzaia de frig.
Senzaia de cald apare odat ce noua temperatur de echilibru este atins. Etimologia termenului este
dubl: din grecescul pyretos (foc)i din latinesculfevris (febr).
Febra este o dovada funcionrii sistemului imun, deoarece prin aceast modificare de temperatur,
organismul ncearc s distrug bacteriile i virusurile. Dar infeciile nu sunt singurul mecanism
declanator al febrei.
De obicei nu este nevoie de tratament antipiretic. Acesta se administreaz doar n cazurile n care
temperatura crete foate mult sau pentru confortul pacientului.
Hipertermia, spre deosebire de febr, nu presupune un nou punct de echilibru, ci depirea capacitii
de termoreglare (ex. o zi n soare nnbuitor fr consum adecvat de lichide) sau supranclzirea (ex.
dup un efort fizic foarte intens).
Temperatura se msoar clasic la nivel anal, la nivel axilar, n cavitatea bucal, sau la nivel auricular.
Vorbim despre febr dac temperatura intrarectal depete 37,5-38,3C i/sau cea din cavitatea
bucaldepete 37,7 C (n mare vorbim de subfebr ntre 37-38C i de febrpeste 38C).
Persoanele main vrsta au o abilitate sczut de a genera caldur, astfel c i o temperatur nu foarte
crescut poate fi expresia unei afeciuni grave.
Cauze posibile de febr ar fi: hemoragia intracranian, administrarea anumitor medicamente, boli ale
esutului colagen, distrucii tisulare de diverse cauze (traumatisme, intervenii chirurgicale, iradieri,
arsuri, infarcte), neoplazii, hemopatii maligne,reacii alergice, conflicte de ordin psihologic, probleme

254
neurologice, endocrine, metabolice sau pot fi de cauz iatrogen (de cauz medical).
Infecia este ce mai comun cauz de febr.
Febra infecioasse instaleaz n: infecii generalizate acute i cronice fr semne de localizare
(n viroze, bacteriemii, rikettsioze, spirochetoze etc.); infecii generale cu semne de
localizare (tuberculoza pulmonar ganglionar, endocardita septic etc.);infecii localizate
superficiale (celulite, plgi infectate) sau profunde (flegmon, abces subfrenic, abces apendicular,
salpingite, pielonefrite, colecistite) etc.
Un trigger al febrei se numete pirogen. Pirogenul determin secreia de PGE2, care acioneaz la nivelul
hipotalamusului (aria preoptic), determin un rspuns sistemic (simpatic) de cretere a temperaturii
(prin vasoconstricie, secuse ale muchilor, catabolism crescut i creterea activitii diferitelor organe
endocrine. Aceste modificri duc i la creterea TA. n cazul nou-nscuilor, se mai obine cldur n
principal prin consumarea grsimii brune perirenale. Reversul presupune vasodilataie i transpiraie.
PGE2 provine din acidul arahidonic, sub aciunea PLA2, COX-2 i PGE2-sintetaza.
Pirogenii pot fi endogeni sau exogeni. LPZ-ul din peretele bacteriilor Gram - (precum i alte
superantigene) reprezint exemplul clasic de antipiretic exogen.
Pirogenii endogeni sunt citokinele. Il-1; Il-6; TNF-sunt pirogeni majori. Ali pirogeni: Il-8, macrophage
inflammatory protein-, IFN , si .
Febra evolueaz n 3 stadii:
a) stadium incrementi: stadiul de cretere a temperaturii, de la cteva minute la cteva ore, zile sau
sptmni.
b) stadium fastigium: stadiul de temperatura maxim reprezint perioada de apogeu a temperaturii.
c) stadium decrementi stadiul de scdere a temperaturii, de declin sau defervescen se
caracterizeaz prin creterea termolizei.
Iat tipurile de febr, fiecare patologie caracterizndu-se prin una din urmatoarele:
Febra prelungit. Orice stare febril care persist mai mult de trei sptmni reprezint o febr
prelungit.
Febra continueste o febr ridicat n care diferena dintre temperatura matinal i cea vesperal timp
de mai multe zile nu depete 1 grad C. Ea este ntlnit n pneumonia franc lobar, febra tifoid (n
perioada de stare a bolii), tifosul exantematic, osteomielit etc.
Febra remitenteste febra ce se caracterizeaz prin aceea c diferena dintre temperatura matinal i
cea vesperal depete 1 grad C. Ea apare n septicemii, supuraii pulmonare, tuberculoza pulmonara
grav, n perioada a doua a febrei tifoide.
Febra intermitentse caracterizeaz printr-o alternan n timp de 24 de ore a temperaturii normale
cu febr mult ridicat. Cnd oscilaiile devin foarte mari (ex. 3-5 grade C pe parcursul a 24 de ore) febra
foarte ridicat oscilnd cu temperatura normal sau chiar subnormal vorbim de febr hectic. Ea
apare n supuraiile pulmonare, infecii urinare i unele septicemii etc.
Febra recurentevolueaz cu febr ridicat i continu timp de 5-8 zile alternnd cu perioade afebrile.
Ea apare n limfogranulomatoza malign, tuberculoza pulmonar, infecii urinare sau biliare, leptospiroze
etc.
Febra recidivanteste o variant de febr recurent caracterizat prin faptul c ascensiunile termice
survin la intervale foarte variate i mbrac caracter de puseuri (o ntlnim n colangite, pielite, carcinom
i unele forme de tuberculoz etc.).
255
Febra ondulanteste caracterizat prin ascensiuni termice ce se repet periodic. Ridicarea temperaturii
este progresiv, iar defervescena este lent pn la afebrilitate sau subfebrilitate urmat de cicluri
repetate.
Febra de tip inverseste febra n care temperatura matinal este mai ridicat dect cea vesperal.
Apare n tuberculoza pulmonar grav, supuraii profunde i inflamaii cavitare etc.
Febra neregulatse refer la febra care nu poate fi ncadrat n nici unul din tipurile descrise i care nu
poate fi descris aa cum s-a menionat mai sus. (3)
Febra de origine necunoscuteste luat n consideraie atunci cnd, dup 1 sptmn de ncercri
n a pune diagnosticul i a stabili etiologia febrei (clinic, paraclinic, alte metode de laborator), nu am
reuit s identific o cauz pentru creterea temperaturii.

VSH-ul
VSH reprezint rata la care sedimenteaz hematiile dintr-o prob de snge cu anticoagulant, ntr-o
or. n mod normal hematiile dintr-o prob de snge sedimenteaz lent datorit ncrcturii de suprafa
negative a acestora, care face ca celulele adiacente s se resping cnd distana intercelular scade sub
un nivel minim. n anumite afeciuni care determin creterea proteinelor de faz acut (alfa-globuline,
fibrinogen) sau creterea valorii imunoglobulinelor, proteinele plasmatice se ataeaz pe suprafaa
hematiilor i reduc potenialul de suprafa determinnd agregarea hematiilor i creterea sedimentrii
acestora.
Care sunt recomandrile efecturii acestui test?
VSH poate fi folosit ca test screening n suspiciunea unor reacii inflamatorii, infecii, boli autoimune,
discrazii plasmocitare, dar i pentru monitorizarea evoluiei i tratamentului n anumite boli (ex. arterit
temporal, polimialgie reumatic, artrita reumatoid, reumatism articular acut, lupus eritematos
sistemic, boal Hodgkin, tuberculoz, endocardit bacterian). De reinut: VSH nu este un test
diagnostic pentru o anumit boal i nu trebuie utilizat pentru screening-ul pacienilor
asimptomatici.

Sngele se recolteaz a jeun (pe nemncate) sau postprandial (dup mas) pe anticoagulant
(vacutainer cu dop negru cu citrat de sodiu 3,8 % tamponat). Dup prinderea venei se desface garoul
pentru a nu liza hematiile. S nu uitm c o mas lipidic poate determina alterri plasmatice i modific
i VSH-ul. Se va recolta ct permite vacuumul; raportul snge/anticoagulant trebuie s fie 4/1.
Pentru citire se folosesc 2 metode:
1. metoda Westergren: se aeaz tubul n poziie vertical ntr-un suport gradat milimetric i se citeste
nivelul de sedimentare a hematiilor n mm dup 1 or; n unele teste este citit rezultatul i dup un
interval de 2 ore, dar aceasta nu furnizeaz informaii suplimentare. (Figura nr. 3)
2. Metoda automat (cititor automat de VSH)
Proba este stabil timp de 2 orela temperatura camerei (18-26o C): testul ar trebui efectuat la cel mult 2
ore dup recoltare. Dac este ratat citirea la 1 or, sngele nu poate fi remixat i refolosit pentru VSH.
Testul trebuie efectuat la temperatura camerei.

256
La 2-8o C i menine stabilitatea 12 ore; dac sngele a fost refrigerat, trebuie reechilibrat la
temperatura camerei naintea efecturii testului.

1. Variaii fiziologice:
a. n menstruaie: VSH crete n timpul ciclului menstrual, atingnd nivelul maxim n faza premenstrual
i scznd n timpul menstruaiei.
b. n sarcin: VSH-ul crete continuu ncepnd cu a 4-a sptmn de sarcin pn n a 3-a sptmn
postpartum i atinge un nivel maxim de pn la 45 mm/h n prima sptmn postpartum.
c. la nou-nscui: VSH-ul este sczut datorit hematocritului crescut i nivelului sczut de fibrinogen.
d. la femei vrstnice (70-89 ani) aparent sntoase VSH poate atinge valori de pn la 60 mm/h.
2. Factori care determin creterea VSH:
a. Refrigerarea sngelui;
b. Anemia: datorita numrului sczut de eritrocite; n anemia feripriv creterea VSH nu corespunde
numrului de eritrocite deoarece microcitoza concomitent ncetinete sedimentarea hematiilor;
c. Macrocitoza.;
d. Medicamentele: contraceptive orale, dextrani (datorit absorbiei pe suprafaa eritrocitelor),
anticonvulsivante, carbamazepin, cefalotin, ciclosporin A, dexametazon, etretinat, fluvastatin,
hidralazin, indometacin, isotretinoin, sulfametoxazol, ofloxacin, lomefloxacin, metisergid, misoprostol,
procainamid, propafenon, quinin, zolpidem etc.
3. Factori care determin scderea VSH:
a. Temperaturi >20-24o C;
b. Hiperglicemia;
c. Hiperlipoproteinemia (n special chilomicronii);
d. Hipofibrinogenemia;
e. Policitemia;
f. Leucocitoza;
g. Prezena de eritrocite anormale: microcite, drepanocite, echinocite, poichilocite, stomatocite,
acantocite, sferocite (prin scderea suprafeei necesare pentru agregarea hematiilor);
h. Caexia;
i. Medicamentele: aspirin, aur, corticotropin, ciclofosfamid, glucocorticoizi, hidroxiclorochin,
metotrexat, antiinflamatorii nesteroidiene, penicilamin, sulfasalazin, tamoxifen, trimetoprim etc.
Concomitent, macrofagele dezvolt o serie de activiti i anume: pregtesc superantigenul, elibereaz
n circulaie monokine i i expun (la suprafaa membranei) Ag HLA de clasa a II-a (vezi i capitolul 11).
(Figurile nr. 4 i 5)

24. 2. Procesul infecios

Infecia reprezint un tip particular de relaie ntre microorganismele condiionat patogene i

patogene pe de o parte i organismul gazd pe de alt parte. Pentru ca s se declaneze un proces
infecios i s apar infecia, microorganismele trebuie s ptrund n organismul gazd, s depeasc

257
barierele i mecanismele de aprare, s-l colonizeze, s se multiplice i eventual s intre ntr-un lan de
transmitere prin intermediul cruia poate contamina o nou gazd.

Procesul infecios definete ansamblul relaiilor stabilite ntre microorganism i gazd, aprute dup
infecie.
Starea de boal (manifest clinic sau fr ca modificrile aprute s fie exteriorizate i constatabile de
ctre medicul clinician) se datorete interaciunii dintre microorganism (bacterie, parazit, virus, fung,
prion) - gazd i este urmat de apariia unor simptome (de ex. temperatur peste 39C, cefalee,
eliminarea unor scaune diareice etc.) i de reacii funcionale din partea gazdei (de ex. stare general
modificat, senzaie de febr, frisoane, creterea numrului de respiraii pe minut, creterea numrului
de bti cardiace pe minut etc). Infecia nu este urmat obligatoriu de starea de boal, putnd fi
inaparent, subclinic sau latent. Poate aprea i starea de purttor i / sau eliminator de germeni.
Datorit infeciei pot aprea, sau nu, manifestri foarte variate n funcie de:
- agentul infecios (factori de patogenitate, gradul de virulen);
- organismul gazd (rezistena specific i nespecific);
- mediul extern (factori geografici, climatici, sociali, economici etc).
Manifestri subclinice
a) Infecia inaparent nu se asociaz cu semne sau simptome i ar putea fi decelat numai prin
examene de laborator. Spre deosebire de infecia latent, infecia inaparent este limitat n timp i
poate contribui la crearea unei stri de imunitate (ex. infecia cu Neisseria meningitidis, infecii
cu Haemophilus influenzae etc).
b) Boala subclinic se deosebete de infecia inaparent prin apariia unor tulburri funcionale (febr,
transpiraii, dureri etc) i chiar a unor leziuni organice (de multe ori fr o simptomatologie distinct /
specific, dar exist i situaii n care nu este decelat nici un simptom, de exemplu n formele subclinice
de hepatit viral acut).
c) Infecia latent este asimptomatic, agenii patogeni putnd persista timp ndelungat n esuturile
gazdei. Dup un timp variabil, infecia latent poate deveni evident clinic, de obicei n urma aciunii
unor factori favorizani externi sau interni, proprii organismului (de exemplu infecia cu Mycobacterium
tuberculosis care este un microorganism condiionat patogen, infecteaz circa o treime din populaia
globului dar produce tuberculoz la circa 8 milioane de persoane, pe an).
d) Starea de purttor de germeni se refer la bolnavul cu o stare infecioas, la persoana aflat n
convalescen, nainte de eradicarea infeciei suferite dar i la persoanele aparent sntoase care
adpostesc germeni patogeni (de exemplu Salmonella typhi la nivelul veziculei biliare, microorganismul
putndu-se cantona la acest nivel dup o febr tifoid). Starea de purttor reprezint atingerea unui
echilibru relativ ntre cele dou verigi, de multe ori fiind nsoit de eliminarea n mediu a germenilor care
au produs infecia i se afl n diferite focare latente (precum n exemplul de mai sus, situaie n care
starea de purttor se elimin doar prin extirparea veziculei biliare). De exemplu, n ara noastr apar din
cnd n cnd izbucniri epidemice (outbreak) de febr tifoid, dup inundaii, dac n zona respectiv
exist un purttor de S. typhi, iar condiiile igienico-sanitare pentru prevenirea transmiterii pe calea
fecal-oral nu sunt respectate. n cursul strii de purttor exist teste biologice i imunologice care pot
certifica prezena microorganismelor (direct, de ex. dup cultivare sau amplificare genic i / sau
indirect).
258
Manifestri clinice
a) Infecia local, n care agenii patogeni rmn cantonai la poarta de intrare i n vecintatea acesteia,
unde se multiplic (de exemplu n furunculul stafilococic, infecia amigdalian produs de streptococul
piogen).
b) Infecia de focar este o form particular a infeciei locale. Evolueaz cronic, cu manifestri locale
minime (acestea putnd chiar lipsi), adesea ns cu tulburri la distan (subfebrilitate, mialgii, artralgii
etc.) a cror apariie nc nu a fost complet explicat.
c) Infecia regional cuprinde un teritoriu mai extins, de obicei aferent porii de intrare, prin afectarea
vaselor limfatice i a ganglionilor limfatici regionali (de exemplu, infecia tuberculoas, cu producerea de
manifestri anatomo-clinice i paraclinice relativ caracteristice).
d) Boala infecioas cu manifestri clinice la nivelul ntregului organism (sistemice), n care germenii
patogeni disemineaz pe cale circulatorie (bacteriemie) n diferite esuturi i organe, la distan de
poarta de intrare sau de focarul infecios primar. Se descriu dou forme:
- boala infecioas ciclic, cu evoluie regulat, n mai multe etape care se succed ntr-un timp limitat, de
exemplu febra tifoid produs de S. typhi.
- septicemia (conform nomenclaturii mai vechi) are evoluie clinic neregulat, de obicei foarte grav,
fiind definit prin existena unei pori de intrare, a unui focar septic (detectat sau suspectat),
bacteriemiei i a unor metastaze septice care pot deveni focare secundare; din focarele secundare au
loc descrcri secundate de germeni n circulaie.
Drept bacteriemie definim prezena pasager de germeni viabili n snge. Bacteriemia nu duce, de
regul, la apariia de metastaze septice i nici la apariia unui tablou clinic manifest. Bacteriemii pot
apare de ex. dup extracii dentare sau intervenii chirurgicale pe focare septice, ca i n multe dintre
bolile infecioase (exemplu n pneumonia cu pneumococ, meningita cu meningococ etc; se explic astfel
utilitatea recoltrii de snge pentru hemocultur, cu toate c produsul patologic principal este
reprezentat de sput n primul caz i lichid cefalorahidian n al doilea caz).
n momentul de fa, s-a decis utilizarea noiunii de sepsis, entitate care reunete existena unui proces
infecios i respectiv existena rspunsului inflamator sistemic. Starea de sepsis include prin definiie
dou sau mai multe din urmtoarele elemente:

febr (peste 38C) i frisoane, sau hipotermie (sub 36C);

tahicardie (bti cardiace peste 90/minut);
polipnee (peste 20 respiraii / minut) cu hiperventilaie sau Pa CO2sub 32 mmHg;
leucocitoz peste 12.000 / mm3sau leucopenie sub 4.000 / mm3, cu forme tinere n circulaia
periferic (peste 10%), respectiv deplasarea la stnga a formulei leucocitare.

Sindromul septic reunete sepsisul i modificrile circulatorii i funcionale la nivelul diferitelor

organe i sisteme, care conduc la hipoxemie, oligurie, alterri psihice etc.

ocul septic evolueaz cu hipotensiune (presiunea sistolic scade cu peste 40 mmHg fa de

nivelul bazal) i sepsis sever.

259
 Sindromul de disfuncie multiorganic (MODS, Multiorgan Dysfunction Syndrome) reprezint
ultimul i cel mai grav stadiu evolutiv, cu letalitate mai mare de 80%; este un sindrom clinic, cu apariia
insuficienei la 2 sau mai multe organe sau sisteme. Agresiunea microbian declaneaz un rspuns
inflamator sistemic, care aa cum a fost prezentat anterior, din mecanism de aprare poate deveni un
fenomen de autodistrugere.
Dup aspectul evolutiv, bolile infecioase pot fi:
- acute i
- cronice (persistente), atunci cnd agentul patogen persist i acioneaz vreme ndelungat n
esuturile gazdei, de exemplu n bruceloz.
Poarta de intrare
Pentru a produce infecia (dup parcurgerea etapelor menionate anterior privind definiia infeciei) i a
invada organismul gazd dup multiplicare sau prin intermediul unor produse toxice specifice (ex.
exotoxine), fiecare microorganism patogen utilizeaz una sau mai multe ci de ptrundere. Spre
exemplu, vibrionul holeric (Vibrio cholerae) ptrunde pe cale digestiv (ex. consum de ap contaminat),
se multiplic i produce manifestrile caracteristice la nivel intestinal (rolul esenial revenind toxinei
holerice) etc.
Difuzarea n organism a microorganismului patogen de la poarta de intrare se realizeaz n diferite
moduri i pe mai multe ci:
- extindere local n suprafa, ex. n cazul erizipelului produs de streptococul beta-hemolitic de grup A;
- extindere n profunzime, ex. n miozita produs de Clostridium spp. (C. septicum, sporogenes,
histolyticum etc.);
- extindere regional;
- diseminare sanguin, de exemplu n febra tifoid (produs de Salmonella typhi);
- diseminare pe cale nervoas, de exemplu n infecia cu virusul rabic.
Perioadele bolii infecioase:
- Incubaia reprezint intervalul de timp din momentul infectrii pn la apariia primelor semne i
simptome ale bolii; durata incubaiei variaz n limite relativ stabile (ex. 1-5 zile n dizenterie, circa 14
zile n febra tifoid);
- Invazia este de obicei concomitent cu debutul bolii, care poate fi brusc (n plin stare de sntate)
sau lent progresiv; n momentul invaziei este posibil s surprindem prezena bacteriemiei (recoltm
snge pentru hemocultur);
- Perioada de stare se caracterizeaz prin manifestrile eseniale i deseori caracteristice ale bolii;
- ncheierea evoluiei bolii, care se poate face prin:
1. convalescen, n care boala clinic a ncetat i organismul i recapt treptat capacitatea de aprare
i revine la starea anterioar bolii infecioase respective;
2. vindecare, urmat de stabilirea unui grad de imunitate; n unele cazuri imunitatea este de durat,
chiar i pentru tot restul vieii; instalarea rspunsului imun, precum i statusul imun n relaie cu un
anumit microorganism / produs al acestuia, pot fi dovedite prin teste de laborator (reacii antigen-
anticorp); pentru unele entiti este stabilit nivelul de protecie (de ex. prezena anticorpilor n valoare
de 0.01 UAI/mLasigur protecie fa de apariia tetanosului);
3. cronicizare (uneori prin atingerea unui echilibru microorganism i gazd; n alte situaii cronicizarea
poate crea probleme importante) sau
260
4. exitus, fie datorit agresivitii (virulenei) particulare a tulpinii bacteriene implicate, fie datorit
incapacitii organismului de a reaciona n mod eficient.

24. 3. Povestiri adevrate

24. 3. 1. Artrita gonococic
O pacient n vrst de 21 ani se prezint la camera de gard cu durere la nivelul articulaiei minii
drepte evolund de circa 36 de ore. Anamneza nu a identificat existena unor traumatisme sau a unui
efort fizic deosebit, care s justifice prezena acestor dureri. Medicul de gard a indicat efectuarea unei
radiografii a articulaiei minii. Rezultatul radiografic nu a pus n eviden aspecte patologice. Concluzia
medicului examinator a fost c este vorba de o entors (chiar i n lipsa datelor anamnestice), a aplicat o
fa gipsat i a indicat tinerei s ia un medicament antiinflamator (diclofenac), pe cale oral (2 50
mg / zi, timp de 5 zile) i s revin, la nevoie, pentru reevaluare. La circa 48 de ore de la debutul durerii
n articulaia minii drepte, pacienta a decis s revin la camera de gard pentru c prezenta lipsa poftei
de mncare, ameeli i senzaie de febr. Termometrizarea a artat c pacienta are, ntr-adevr, febr
(38,3C).
Discuia cu pacienta i examenul clinic au permis nregistrarea urmtoarelor date: pacienta nu a avut
greuri, vrsturi, tulburri de tranzit intestinal i nici semne care s poat fi ncadrate ntr-un sindrom
meningean; erau prezente edem (umfltur) de culoare uor eritematoas (roiatic) al articulaiei
minii drepte, cldur la nivelul acestei articulaii (n comparaie cu articulaia simetric), dificultate n
utilizarea minii; la nivel palmar, bilateral, a fost pus n eviden o erupie cu mai multe elemente de
culoare violacee, dureroase spontan i la palpare.
De aceast dat, medicul clinician a luat n considerare mai multe variante de diagnostic. Totui, o parte
dintre supoziii au putut fi eliminate relativ uor (reumatism articular acut, lupus eritematos diseminat) n
timp ce datele obinute n cadrul unei anamneze mai riguros realizate (dar i n contextul n care
pacienta, ngrijorat de condiia fizic personal, a fost de acord s ofere date suplimentare) au permis
restrngerea ipotezelor la o reacie n cadrul unei infecii care a fost transmis pe cale sexual.
Examenul ginecologic a evideniat congestie i eritem la nivelul colului uterin i leucoree (secreie
abundent la nivel vaginal, cu aspect purulent).
S-a recoltat secreia vaginal dar s-a realizat i o recoltare cu un tampon fin, de la nivelul endocolului
(tamponul a fost introdus n endocol pe o distan de circa 1,5-2 cm).
S-a administrat tratamentul minut recomandat n unele dintre infeciile cu transmitere sexual,
respectiv ceftriaxon (o doz, 250 mg, injectabil, intramuscular).
Examenul microscopic a relevat numeroase leucocite PMN n secreia genital i un numr mai mic de
PMN pe frotiul din produsul recoltat de la nivelul endocolului.
Pacientei i s-a recomandat o internare de scurt durat, ceea ce a acceptat.
Dup 36 ore, medicul de gard din laboratorul de microbiologie clinic, examinnd cultura din secreia
vaginal a realizat frotiuri, a executat textul oxidazei i testul superoxol i a nceput testarea sensibilitii
la antibiotice i chimioterapice.
Diagnosticul microbiologic a fost infecie cu Neisseria gonorrhoeae, iar diagnosticul final a fost cel de
artrit gonococic.

261
Rezultatul testrii sensibilitii la antibiotice (antibiograma difuzimetric standardizat) a demonstrat o
tulpin cu sensibilitate la majoritate antibioticelor i chimioterapicelor testate, inclusiv la penicilin.
Pentru mai mult siguran, dei n literatur a fost descris faptul c tratamentul minut este eficient, s-
a prescris penicilin G, 1 doz la 12 ore, timp de 10 zile. n a treia zi de la internare, starea general a
pacientei era bun, durerea articular diminuase semnificativ, edemul i erupia erau abia perceptibile,
curba febril a nregistrat valori normale iar pofta de mncare a revenit.
Comentarii cu privire la caz
Exist statistici n literatura de specialitate internaional care consider c artrita gonococic reprezint
una dintre cele mai frecvente cauze de artrit inflamatorie localizat la o singur articulaie, la tineri. Nu
exist date statistice relevante la nivel naional. n aceste condiii, trebuie s lum n seam datele puse
la dispoziie cu generozitate de CDC (Center for Diseases Control and Prevention); pe site-ul CDC se
discut c 3% dintre cazurile de infecie gonococic sunt nsoite de diseminarea N. gonorrhoeae, mai
frecvent la femei dect la brbai. Infecia gonococic se poate nsoi de diseminare, indiferent de calea
de ptrundere. Ca i n cazul meningitei produs de meningococ, un factor de risc este reprezentat de
deficiene ale sistemului complement. Sindromul infeciei gonococice diseminate include n mod clasic:
dermatit, sinovit, artrit migratorie (prinznd eventual mai multe articulaii).
n funcie de localizare, diagnosticul microbiologic se poate pozitiva dup cultivarea unor produse
recoltate de la nivel genital, de la nivel articular sau poate fi vorba de snge.
O problem care poate aprea este legat de tulpinile de gonococ rezistente la antibiotice i
chimioterapice, ceea ce nu a fost constatat n aceast situaie.

24. 3. 2. Antibioterapia n unele afeciuni fr etiologie microbian - o eroare

discutabil?
n anumite circumstane, abilitatea de a institui antibioterapia n scop profilactic poate fi considerat
salutar. Un astfel de exemplu l constituie administrarea de antibiotice locale n afeciunile oculare acute
de natur neprecizat (infecioas sau inflamatorie) care necesit intervenire de urgen, acest
tratament salvnd, de multe ori, vederea pacientului. Totui, de cele mai multe ori, antibioticele locale
(topice) sunt folosite n scop preventiv sau profilactic n terapia ocular primar, fr ca acest lucru s fie
necesar.
Este demonstrat statistic faptul c aproape toate keratoconjunctivitele la aduli sunt de origine
inflamatorie i nu infecioas. Prin urmare, tratamentul local cu corticosteroizi reprezint alegerea
adecvat. n comunitatea medical exist tendina de a limita prescrierea antibioticelor topice, n
sperana ncetinirii apariiei fenomenului de rezisten la medicamentele antimicrobiene. n prezent, cea
mai frecvent indicaie pentru prescrierea unui antibiotic ntr-o afeciune ocular acut este reprezentat
de ctre secreia mucopurulent la acest nivel, cu recomandarea recoltrii secreiei respective i
realizarea diagnosticului microbiologic direct, nainte de administrarea oricrui alt medicament.
Trebuie menionat faptul c marea majoritate a presupuselor ulceraii corneene nu sunt altceva dect
infiltrate leucocitare sterile, care n nici un caz nu justific administrarea de medicamente antimicrobiene.
Este uimitor ns faptul c tratamentul cel mai frecvent al acestora se face cu antibiotice locale!

24. 3. 3. Urmri ale unei inflamaii n legtur cu sepsisul bacterian

Este luat n discuie situaia unei paciente cu endocardit infecioas n antecedente, la care, n urma

262
unei intervenii stomatologice (moment n care a primit profilaxie cu antibiotice) a aprut o osteit la
nivel mandibular. Aceast descriere are relevan pentru mai multe aspecte care pot fi luate n discuie,
pornind de la sepsisul cu germeni Gram-negativi i continund cu utilizarea corect a antibioticelor i
chimioterapicelor, inclusiv situaia n care gestul chirurgical reprezint alegerea optim. De asemenea,
este exemplificat o urmare a fenomenului inflamator.
O pacient n vrst de 59 de ani s-a aflat n supravegherea unei clinici cu specific de boli infecioase
datorit unei afeciuni valvulare pe care s-a grefat n urm cu civa ani un proces infecios. ntr-o
perioad de civa ani, pacienta a necesitat mai multe controale sau intervenii stomatologice i n
cteva dintre aceste cazuri a primit antibiotice, datorit faptului c interveniile au fost sngernde. Cu
toate acestea, n urma uneia dintre aceste intervenii (timp n care a primit o cefalosporin cu spectru
lrgit), la cteva zile de la intervenie pacienta a nceput s prezinte febr (38,8C), transpiraii, oboseal
i dureri la nivelul toracelui. Numai dup nc o sptmn a decis s se adreseze spitalului (necjit
datorit prea multelor spitalizri din ultimii ani), iar la camera de gard i s-a propus internarea, ceea ce
pacienta a acceptat.
Atitudinea a fost corect i susinut de datele anamnestice, pentru c n urm cu circa 3 ani pacienta
mai fusese internat n spitalul de profil, iar diagnosticul la acea dat a fost cel de sepsis
cu Enterobacterspp., ca urmare a unei extracii dentare (i de acea dat pacienta a primit antibiotice,
dar tulpina izolat s-a dovedit a fi rezistent la toate medicamentele beta-lactamice care au fost testate
prin antibiogram difuzimetric standardizat, inclusiv la medicamentele administrate profilactic).
La internare, tensiunea arterial era n limite normale, dar auscultator medicul de gard a detectat suflu
sistolic att n focarul mitral ct i n focarul tricuspidian, iar dup cteva ore de la internare, la
contravizit, au putut s fie auscultate frecturi pericardice. Datele de laborator obinute n regim de
urgen au relevat leucocitoz (15.850/l) cu neutrofilie (10.900 PMN/l), valori crescute ale reactanilor
de faz acut (protein C reactiv 6mg/l, VSH 112 mm/or, fibrinogen 526 mg/dl) i anemie (nr. hematii
3,1106/l). A fost recoltat snge pentru trei hemoculturi incubate att n aerobioz ct i n
anaerobioz. Prima hemocultur a fost recoltat imediat dup internare. n dou dintre cele trei
hemoculturi a fost izolat Enterobacterspp., tulpin care s-a dovedit sensibil la ampicilin, gentamicin,
amikacin, ciprofloxacin, carbenicilin i asocierea piperacilin-tazobactam. S-a decis instituirea unui
tratament cu ampicilin plus gentamicin, pentru o durat de 3 sptmni. Nu a fost utilizat ampicilina
n monoterapie, fiind cunoscut faptul c ntr-o astfel de eventualitate ar fi fost posibil dezvoltarea
rezistenei nu numai fa de acest antibiotic dar i fa de alte antibiotice (ex. piperacilin).
Temperatura a rmas ridicat, iar pacienta a menionat c simptomele nu se amelioreaz, n cursul
primelor dou sptmni de terapie. Reactanii de faz acut au diminuat ca valoare, meninndu-se
ns peste valorile normale. Examenul clinic realizat (repetat) de ctre medicul stomatolog al unitii nu a
revelat o afeciune care s par a fi n legtur cu evoluia insuficient de favorabil, sub tratament.
Totui, dup ce mandibula a fost examinat radiologic, cu foarte mult atenie, a fost remarcat o
situaie patologic i s-a presupus existena unui granulom care nu era cunoscut anterior.
Lund n calcul aceste noi informaii i solicitnd un examen de specialitate la o clinic universitar cu
profil stomatologic, s-a decis extracia dintelui situat n vecintatea granulomului respectiv, chiuretarea
zonei i asanarea presupusului focar de infecie. Intervenia stomatologic a avut rezultate foarte bune,
dup 14 ore de la aceasta constatndu-se diminuarea temperaturii. n urmtoarele 2-3 zile simptomele
s-au ameliorat semnificativ. S-a decis continuarea tratamentului antibiotic n aa fel nct durata total
263
s fie de 4 sptmni. Dup a treia sptmn de tratament probele biologice au revenit la valori
normale, starea general a fost considerat ca fiind bun iar dup patru sptmni de tratament
pacienta a fost externat, vindecat.

24. 3. 4. Rspunsul tegumentului la injurii

Cnd pielea este rnit, un Ag necunoscut i gsete expresia n keratinocitele deteriorate. Celulele
gamma-delta T nvecinate se grupeaz i contribuie la vindecarea rnii prin producerea, pe plan local, de
factori epiteliali de cretere i citokine inflamatoare. n absena celulelor gamma-delta T ale pielii,
vindecarea rnilor este mpiedicat (5). n mod tradiional, keratinocitele au fost considerate drept
constitueni ineri ai epidermului cu mai multe straturi. Conceptul actual s-a modificat n mod
fundamental.
Keratinocitul este recunoscut azi ca un juctor activ n rennoirea epidermului i avnd funcii cheie n
aprarea imun a pielii. n condiii homeostatice, se presupune c celulele generatoare de keratinocite
se divizeaz n mod simetric sau asimetric, ceea ce nseamn c ele continu s prolifereze sau continu
s se diferenieze n form definitiv constituind epiderma de suprafa. Procesul fin de rennoire a
epidermului se bazeaz pe o reea extraordinar de cascade semnalizatoare care sunt guvernate de
interaciunile receptorului keratinocitului cu mediul nconjurtor prin circuitele paracrine si autocrine.
Opuse acestui proces homeostatic coordonat sunt semnalele de rnire i inflamare. Ele modific soarta
keratinocitului i rspunsul su la mediul nconjurtor prin alterarea moleculelor de adeziune i receptorii
de suprafa, prin completarea declanrii unui rspuns inflamator imediat al keratinocitului, prin
secreia de citokine, chemokine i peptide antimicrobiene. Dac nu sunt controlate, modificrile
fundamentale impuse de rnire i inflamare asupra programului homeostatic, pot conduce la leziuni
severe ale pielii inclusiv disfuncii inflamatorii cronice (6). De asemenea Factorul de cretere a
hepatocitului (HGFA) este cunoscut a avea importan major n morfogeneza esuturilor, n regenerare
i n progresul tumorilor, prin receptorii si, MET. n vivo, HGFA activeaz, de asemenea, proteina
stimulatoare de macrofage, care prin receptorii si RON, are roluri n recrutarea macrofagelor,
declanarea procesului infecios, supravieuirea celulelor i vindecarea rnilor. Prin urmare, activitatea
pericelular a HGFA poate constitui un factor important de reglare a activitilor citokinelor
multifunctionale n vivo. (7)

24. 3. 7. Posibile terapii n ocul septic

ocul septic determin imunosupresie. De aici usurina unor suprainfecii cu germeni condiionat
patogeni sau cu tulpini multirezistente, precum: Stenotrophomonas spp., Acinetobacter spp., Candida
spp., Pseudomonas spp., Enterococcus spp, citomegalovirusuri etc. Mecanismele prin care conduc la
imunosupresie sunt variate: induc depleia celulelor sistemului imun prin apoptoza acestora, suprim
exprimarea MHC II, induc supraexpresia citokinelor antiiinflamatorii i a moleculelor co-stimulatoare
negative, cresc numrul de LTs. Privind din acest unghi, prevenia imunosupresiei induse de sepis devine
o prioritate n tratamentul acestei entitati. Vom parcurge acum cteva terapii propuse de oamenii de
tiin.
PD-1 (programed death 1) este o protein de origine macrofagic, co-stimulatoare negativ, a crei
sintez creste n infecia HIV, concomitent cu a ligandului su, PDL-1. PD-1 scade capacitatea de aprare
a organismului prin inducerea apoptozei, prin creterea sintezei de IL-10 (antiinflamatoare), prin

264
impiedicarea proliferrii LT, pe care le face neresponsive. S-a ncercat blocarea PD-1 cu rezultate
promitoare n cazul infeciilor fungice i a sepsisului bacterian (n experimentele pe oareci).
i-au dovedit eficiena i imunostimulatoarele, precum: IFN (interferon), GM-CSF (granulocyte
macrophage colony-stimulating factor)i G-CSF(granulocyte colony-stimulating factor). Au fost rezerve n
legtura cu posibilitatea inducerii unei boli autoimune sau a hiperinflamaiei. Acest lucru se pare c nu se
produce pentru c rezervele organismului sunt mult prea sczute.
Il-7 i Il-15 sunt citokine antiiapoptotice i imunostimulatoare care i-au demonstrat eficiena pe animale
de laborator. Il-7 restaureaz funcia limfocitelor i mbuntete migrarea limfocitar prin creterea
activitii integrinelor. Folosirea IL-7 ca medicament este deja n faz de trialuri clinice pentru cancer i
infecie cu VHC i HIV.
S-ar putea folosi flow-citometria pentru cuantificarea moleculelor co-stimulatoare sau proba de stimulare
total a secreiei citokinice (rapid whole-blood stimulation assays of cytokine secretion). (8)

24. 3. 6. Farmacogenomic?
Ai mai auzit termenul acesta? Dar farmacogenetic?
Credei c exist vreo diferen? Si dac da, ce legtur au ele cu inflamaia?
S vedem.
S-a estimat c genele sunt responsabile de 20-95% din variabilitatea interpersonal cu privire la
rspunsul la medicamente. Primele investigaii pe aceast latur au fost fcute n 1950, constituind baza
farmacogeneticii, iar mai apoi, a farmacogenomicii. Termenii sunt parial sinonimi. Farmagenomica
studiaz efectul unui medicament n relaie cu ntregul genom, n timp ce farmacogenetica, n relaie cu
o singur gen sau cu un anume set de gene.
Principala ocupaie actual a farmacogenomicii i a farmacogeneticii este detecia unui profil de risc, ce
va permite probabil, 2 eventualiti:

identificarea precoce a indivizilor susceptibili la o boal, cu aplicaii n prevenie i tratament

dezvoltarea unor metode care s amelioreze progresia bolii.

S lum un caz ... alegem... boala Alzheimer. Bine, bine....dar Alzheimer-ul acesta nu e o boal
neurologic? Da, foarte bine. ns, ca i n situaia multor altor boli, astzi i se recunoate i o
component inflamatorie.
Iat cteva argumente pentru a susine componenta de inflamaie cronic a bolii degenerative
Alzheimer:
Unii se bazeaz pe dovezi terapeutice, respectiv pe faptul c AINS amelioreaz evoluia (n special AINS
de tipul ibuprofen, indometacin, sulindac)
Alii se bazeaz pe markeri biologici, artnd c PCR este crescut, cu valori n cele 3 quartile superioare
ale valorilor, cu 25 ani naintea diagnosticului bolii.
Sunt luate n discuie i teste genetice, spre exemplu mutaia genei M694 pentru gena Pyrin, care
reprezint un factor de risc pentru boala Alzheimer pentru populaia reprezentativ >65 ani din Italia. i
se pare c este factor de risc i pentru alte boli, cum ar fi infarctul miocardic.
Iat i cteva exemple concrete ale farmacogeneticii/farmacogenomicii n cadrul bolii Alzheimer, luate ca
exemplu (nu poate fi o abordare exhaustiv).

265
 Asocierea dintre genotipul ApoE i boala Alzheimer reprezint una din ntrebrile tiintifice ridicate de
dezvoltarea farmacogenomicii. Dar genotipul nu este numai profil de risc, ci i indiciu terapeutic.
Tacrina (inhibitor de acetilcolinesteraza) se pare c ncetinete progresia bolii pentru cei care nu sunt
homozigoi pentru ApoE4. Pe de alt parte, exist i studii cu rezultate negative privind valoarea
predictiv a genotipului ApoE. Un al doilea exemplu relevant este cel al promotorului sintezei 5-LO. n
urm cu civa ani s-a observat c inhibitorii cii lipooxigenazei aveau efect numai pentru unii pacieni,
variabilitate n strns legatur cu polimorfismul 5-LO. S-a tras concluzia c putem stabili un tratament
diferenial, n funcie de genotipul pacientului, concluzie extrapolat de la astm la boala Alzheimer.
Un alt exemplu se refer la polimorfismul TLR4, receptor ce se pare c este implicat in fiziopatologia bolii
Alzheimer i care ar putea fi folosit pentru nelegerea rolului profilaxiei cu antibiotice n acest caz. (9)

24. 4. Verificai-v cunotinele

Alegei A dac 1, 2, 3 sunt adevrate; B dac 1, 3 sunt adevrate; C dac 2, 4 sunt adevrate; D
dac 4 este adevrat, E dac toate sunt adevrate (meniunea este valabil pentru primele 2
ntrebri)

ntrebarea 1:
Urmtoarele evenimente au loc n cazul declanrii unui rspuns inflamator:
1).Modificri la nivelul microcirculaiei, cu creterea calibrului vascular.
2).Creterea permeabilitii vaselor mici i scderea vitezei de circulaie (staz).
3).Modificri ale hemostazei i respectiv marginaia, diapedeza, migrarea leucocitelor.
4).Creterea vitezei de circulaie i scderea riscului trombotic.

ntrebarea 2:
Sunt false urmtoarele afirmaii:
1).Febra este o dovad a alterrii sistemului imun.
2).Diferitele particulariti structurale ale organismului gazd sau ale unui anumit esut ar putea explica
(parial) diversitatea fenomenelor inflamatorii identificate ca fiind produse de ctre acelai agent
etiologic.
3).Rezultatul detectabil prin metode de laborator al etapei de vindecare este eliberarea unor factori
chemotactici, a unor proteaze i kinaze.
4).Modificrile fiziopatologice apar independent de cauza inflamaiei sau, cu alte cuvinte, indiferent de
agentul determinant.

Alegei doar un rspuns corect:

ntrebarea 3:
A).Hipertermia, spre deosebire de febr, nu presupune un nou punct de echilibru, ci depirea capacitii
de termoreglare.
B).Persoanele mai n vrst au o abilitate sczutde a genera caldur, astfel c o temperatur nu foarte

266
crescutne pune n situaia de a sta linitii, vrstnicul respectiv nu are sigur nici un proces inflamator n
derulare n organism.
C).n mare, vorbim de febr ntre 37-38C i de subfebr peste 38C.
D).Cel mai fidel loc de preluare a temperaturii corporale este axila.
E).Infeciile generalizate superficiale nu pot genera febr.

ntrebarea 4:
A).Fibrinogenul va fi mereu normal ntr-o inflamaie de orice etiologie.
B).PCR este secretat de ctre adipocite i ficat n mod fiziologic, ns valori mai mari de 1mg/dL indic
existena unui proces inflamator.
C).VSH-ul este un test diagnostic pentru infecie localizat sau generalizat.
D).VSH-ul reprezint rata la care sedimenteaz hematiile dintr-o prob de snge coagulat, ntr-o or.
E).Ceruloplasmina i amiloidul P seric nu sunt RFA (reactani de faza acut).

ntrebarea 5:
A).Coccii piogeni, precum Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Neisseria meningitidis nu
pot provoca inflamaii exsudative purulente.
B).Inflamaiile fibroase, care reprezint acumularea de fibrinogen, cu apariia fibrinei i formarea de
depozite care se organizeaz i duc la apariia aderenelor, nu apar n pneumonia cu Streptococcus
pneumoniae, n dizenteria bacterian, n miocardita difteric.
C).Vindecarea propriu-zis ncepe tardiv n cursul procesului inflamator.
D).Inflamaii proliferative, avnd ca form particular granulomul, de aspect nodular, apar n infecia
cu Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, infecia cu diferite specii de Brucella sau datorate
prezenei unui corp strin.
E).n miocardita difteric sau n miozita produs de Clostridium spp predomin procesele distrofice i
necrobiotice, care corespund inflamaiei seroase.

25. Tolerana imun

25. 1. Introducere
Definiie: Tolerana imun reprezint lipsa rspunsului imunologic indus de prezentarea unui
antigen la celulele imunologic competente.
Tolerana imunologic reprezint un proces complex, nc incomplet studiat, ce este intricat cu procesul
de maturare a celulelor imunitii adaptative.

Pentru a menine homeostazia imunologic, indivizii trebuie s fie aresponsivi fa de antigenele

proprii (numite self). Limfocitele activate de auto-antigene se distrug (inducia apoptozei - proces

267
cunoscut i sub numele de "moarte celular programat"), sunt inactivate (inducia anergiei) sau i
schimb specificitatea (Figura 1.)

268
Figura 1. Schem general reprezentnd posibilile mecanisme de inactivare a limfocitelor autoreactive, la nivelul
organelor limfocitare centrale ct i n periferie. Celulele sistemului limfocitar provin dintr-o populaie su (stem),
269
comun limfocitelor T i B, ce i are sediul n mduva hematogen. Limfocitele T migreaz n timus pentru a
continua dezvoltarea. Ambele seturi limfocitare sunt expuse la antigene self, pentru care unele din aceste celule
prezint receptori. Acestea au potenial auto-reactiv, astfel nct, fr mecanisme de reglare, ar putea duce la
apariia unor boli autoimune. Mecanismele implicate n reglarea rspunsului limfocitar sunt: apoptoza, anergia,
editarea de receptori, generarea de limfocite reglatorii i supresia de ctre acestea a rspunsului imunitar.

Toi indivizii motenesc, n mare, aceleai gene care codific receptorii antigenici. Rearanjarea
acestor gene duce la generarea unui imens repertoriu imunologic ce permite organismului s rspund
fa de o palet foarte larg de antigene. Pentru a ajunge la acest nivel de variabilitate, rearanjarea
genelor codante are loc la ntmplare. (NB: Doar genele codante pentru receptorii antigenici sufer
procesul de rearanjare, nu ntreg genomul limfocitar.)

Invariabil, unii din receptorii generai vor recunoate auto-antigene. Celulele ce poart
aceti receptori trebuie eliminate, sau organismul risc s iniieze un rspuns mpotriva propriilor
esuturi.
Rreactivitate fa de auto-antigene se numete autoimunitate.
Imunogenitatea antigenului este dictat de caracteristicile fizico-chimice ale antigenului ct i de
condiiile n care acesta este prezentat sistemului imun. Deducem de aici c nu toate antigenele sunt
capabile s induc un rspuns imun.
Dup acest criteriu, putem clasifica antigenele ca fiind:
Antigene imunogene - antigene capabile s induc un rspuns imun.
Antigene tolerogene - antigene capabile s induc toleran imunologic.

Calitile antigenice care dicteaz statul tolerogen sau imunogen sunt rezumate n Tabelul 1:

Favorizeaz stimularea rspunsului

Factor Favorizeaz tolerana imunologic
imun
Cantitatea optim difer n funcie de
Cantitate Doze nalte
antigen
Persisten De scurt durat Prelungit
Modul de Subcutan, intradermic; Absena n organele Intravenos, oral; Prezena n organele limfoide
ptrundere limfoide primare* primare*
Prezena n lipsa adjuvanilor, antigenele sunt non-
Adjuvanii stimuleaz celulele TH
adjuvanilor imunogene sau tolerogene
Nivel sczut de costimulare sau citokine n
Proprietile APC Nivel ridicat de costimulare
focar
TH: T Helper. APC: Celul Prezentatoare de Antigen (Antigen Presenting Cell)

25. 2. Mecanisme generale ale toleranei

Tolerana rezult din recunoaterea antigenelor de ctre subseturi limfocitare specifice. Aceste
limfocite, prezente i la indivizii sntoi, recunosc antigene proprii de pe APC, dar reacioneaz ntr-o
manier care induce tolerana i nu un rspuns imun.

270
 Tolerana poate fi indus n limfocite imature n organe limfoide centrale (toleran central), sau
n limfocite mature n organe periferice (toleran periferic).
Tolerana central reprezint un proces intricat cu maturarea limfocitar. n cadrul acestuia,
limfocitele imature din organele limfoide centrale devin incapabile sa rspund la auto-antigene
prezentate. Aceasta se refer la:
- antigene exprimate ubicuitar
- antigene circulante
prin expunerea acestora pe celule specializate n timus (antigenele poart numele de timo-dependente)
sau captate direct de LB n mduva hematogen (antigene timo-independente). Tolerana central nu
este un mecanism perfect i necesit consolidare prin mecanismele toleranei periferice (unele
antigene sunt exprimate numai n esuturile periferice).

Caracteristicele limfocitelor sine-tolerante sunt rezumate n Tabelul 2:

Caracteristic Limfocite T Limfocite B

Locul principal al
Timus (cortex); Periferie Mduva hematogen; Periferie
inducerii de toleran
Faza de maturare
Limfocite T CD4+CD8+ (dublu pozitiv) Limfocite B imature (IgM+IgD-)
sensibil la toleran
Central: aviditate ridicat a recunoaterii Central: recunoaterea antgenelor
antigenelor n timus multivalente n mduva hematogen
Stimuli ce induc
Periferic: prezentarea antigenic de ctre Periferic: recunoatere antigenic n
tolerana
APC ce nu prezint molecule absena semnalelor de la LT sau
costimulatoare costimulrii
Toleran central: deleia (apoptoz), Toleran central: deleia (apoptoz),
Mecanismele pricipale dezvoltarea limfocitelor T reglatorii editarea receptorilor
ale toleranei Toleran periferic: anergie, apoptoz, Toleran periferic: anergie,
supresie excludere folicular, apoptoz

25. 3. Tolerana Limfocite T

Procesul de distrugere a limfocitelor T imature reactive la auto-antigene este nc incomplet
elucidat. Informaiile disponibile momentan sunt n principal bazate pe dovezi in vitro.

25. 3. 1. Tolerana LT Central

Pe parcursul maturrii n timus, limfocitele T trebuie s posede dou caracteristici eseniale, care
stau la baza funcionrii sistemului imun. Astfel, reamintim conceptul de dubl selecie necesar pentru
maturarea LT i migrarea lor din timus:
- selecie pozitiv trebuie s recunoasc receptorul MHC II, prezentat pe timocite
- selecie negativ nu trebuie s recunoasc antigene expuse n timus

271
 n timpul dezvoltrii, toate limfocitele ce se dezvolt n organele limfoide centrale trec printr-o faz
n care sunt expuse doar la auto-antigene. Astfel c, n timus, limfocitele T care recunosc cu afinitate
crescut un astfel de auto-antigen sunt distruse.

Pentru a asigura o selecie ct mai bun a limfocitelor, este necesar ca n aceast etap limfocitele
s ntlneasc ct mai multe antigene self. Pentru a facilita acest deziderat, timocitele exprim antigene
"periferice" dup inducia factorului de transcripie AIRE AutoImmune REgulator. Trebuie reinut c
(aproape) toate celulele din organism conin molecule identice de ADN. Astfel, sub aciunea promoterilor
coreci, celulele pot exprima orice antigen prezent n organism.

n cazul n care limfocitele CD8+ nu satisfac condiiile de selecie, se induce fie apoptoza,
fie anergia. Aceste mecanisme vor fi detaliate n cadrul seciunii urmtoare, ele fiind comune toleranei
centrale i periferice.
Ca o consecin a recunoaterii de antigene self, limfocitele CD4+ sunt transformate n limfocite
reglatoare. Acestea i schimb fenotipul imunologic (markerii de suprafa) i funcional (devin
supresoare). n periferie, limfocitele reglatoare vor interaciona cu limfocitele T, contribuind la supresia
rpunsului imunologic prin secreia citokine anti-inflamatorii (ex: IL-10).

25. 3. 2. Tolerana LT Periferic

Tolerana LT Periferic reprezint procesul prin care limfocitele mature, n organe limfoide periferice
devin incapabile s rspund la auto-antigene.
Importana clar este reprezentat de tolerana fa de antigenele specifice esuturilor periferice ce nu
sunt abundent exprimate n timus. Consolideaz tolerana indus central.
Am menionat n alte capitole ale acestei cri, rolul critic al semnalelor costimulatoare pentru
declanarea rspunsului imun. (vezi capitolul 13. Molecule de adeziune; Citokine; Mesageri secunzi.)

Expunerea LT CD4+ la antigene, n absena costimulrii APC, poate induce anergie. Astfel este
posibil ca antigene periferice prezentate subseturilor LT autoreactive, n lipsa reaciei imunitii native
(inflamaiei) s induc tolerana.
Experimentele au artat ca n lipsa co-stimulrii de ctre cuplul molecular B7-CD28, semnalul transmis
de TCR nu este suficient pentru a induce rspunsul imun i induce tolerana prin anergie sau apoptoz
(Figura 2).

272
 Figura 2. Rspunsul n urma interaciunii celulelor sistemului imun aflate n diferite stadii de activare.
n lipsa unor semnale de activare date de inflamaie, macrofagele i limfocitele imature imunologic vor
conduce la toleran.Celulele APC mature sunt caracterizate de prezena pe membrana lor a ligandului
costimulator numit B7. Celulele LT mature prezint pe membran receptorul CD28, iar din interaiunea
lor, se transmit semnale stimulatoare, rezultnd n activarea i proliferarea LT. n absena uneia dintre
cele dou molecule, se induce anergia. LT imature prezint, n loc de CD28, o molecul inhibitoare,
numit CTLA4. Funcia moleculei CTLA4 este de fosfataz, cu rolul fiziologic de a contra-regla rspunsul
imun.

Anergia reprezint o stare caracterizat de incapacitatea limfocitelor de a nu rspunde la stimuli.

Aceasta este indus n urma interaciunii cu un auto-antigen i inducerea toleranei. S-au descris o serie
de factori epigenetici i morfologici (markeri de suprafa) caracteristici limfocitelor anergice, dar ne vom
opri asupra caracterelor funcionale:
273
- scderea expresiei de molecule TCR, creterea turn over-ului acestor molecule
- recrutarea tirozin fosfatazelor cu rolul de a diminua semnalizarea TCR
- semnale inhibitorii de la molecule de tip CTLA4 care competiioneaz cu CD28 pentru legarea
moleculelor stimulatoare B7.
Este posibil ca celulele dendritice rezidente n organe limfoide sau organe periferice s se afle ntr-un
stadiu imatur, exprimnd puine molecule B7. n lipsa semnalului costimulator, LT devin anergice.

LT Reglatoare (LTR) au fost extensiv caracterizate fenotipic (CD4+, CD25+, foxP3+) i totui
incomplet funcional. Sunt formate prin recunoaterea antigenelor self in timus. Aciunea lor este
periferic, unde au rolul de a completa tolerana central.
Acioneaz prinsecreia de IL-10 si TGF-, cu rol anti-inflamator.
- secreia acestor molecule blocheaz activarea i functia celulelor LT efector i a macrofagelor.
- unele experimente demonstreaz inhibarea APC prin contact direct a LTR
Dei acest subset este cel mai bine studiat, s-au descris mai multe fenotipuri reglatoare.
Se caut defecte de dezvoltare a LTR in boli autoimune precum DZ1 (Diabet Zaharat tip I) i SM
(Scleroz Multipl).

Apoptoza reprezint, ntr-o definiie simplist, moartea celular programat. Acest proces este
rezultatul activrii unor pachete enzimatice complexe care duc la fragmentarea ADN-ului i digestia
proteinelor celulare, cu meniunea important cmembrana citoplasmatic rmne intact.
Limfocitele T care recunosc molecule antigene proprii sau sunt expuse pentru lung timp la un anumit
antigen mor prin apoptoz.
Cile biochimice care induc apoptoza sunt:

- Calea Mitocondrial (Bim)

Limfocitele T care recunosc antigene fr costimulare sau n absena inflamaiei activeaz un rspuns
pro-apoptotic, prin proteina Bim (membr a familiei Bcl-2).
Molecule aflate in membrana mitocondrial, regleaz stabilitatea acesteia. Aceste molecule au diverse
roluri, fiind pro- si anti-apoptotice, ct i molecule senzor pentru diveri stresori. Citocromul C este
sechestrat n mod normal n interiorul mitocondriei, iar eliberarea sa n citoplasm este mediat de
canale sensibile la moleculele pro-apoptotice de tip Bax/Bak. Citocromul C joac un rol important, ca
marker al destabilizrii membranei mitocondriale i activator al caspazelor. Molecule precum Bcl i Bcl-
XL au rolul de a stabiliza canalele mitocondriale, avnd astfel rol anti-apoptotic.

- Calea Receptorilor Morii (Fas-FasL)

Stimularea repetat a LT conduce la co-expresia unor receptori care, activai, induc apoptoza.
n LT CD4+, receptorul implicat n inducerea apoptozei este numit Fas (CD95). Acesta este membru a
familiei TNF i conine, n poriunea intracelular domenii specializate care traduc semnale pro-
apoptotice. De menionat c FasL este o molecul cvasi-ubicuitar exprimat, contribuind la meninerea
toleranei interaciunea LT CD8+ cu MHC I de pe esuturi, n lipsa citokinelor de la LT CD4+ duce la
dominana relativ a semnalelor transmise de Fas. Trimerizarea Fas duce la inducerea programului pro-
apoptotic prin activarea unor serin-proteaze numite caspaze. Acestea induc degradarea proteinelor

274
intracelulare i fragmentarea ADN.
Dei caspazele pot induce apoptoza separat, cele doua mecanisme se autopoteneaz. Caspaza 8
activeaz molecula Bid care activeaz i calea mitocondrial de apoptoz. (Figura 3)

Figura 3. Schema reprezint cascadele intracitoplasmatice care conduc la activarea programului

apoptotic i punctul de intersecie reprezetat de Caspaza 8 i Bid.

25. 4. Tolerana Limfocitelor B

25. 4. 1. Tolerana LB Central
Asemntor LT, tolerana central a LB este indus atunci cnd limfocitele imature, recunosc cu
afinitate mare un antigen. Diferena const n faptul c aceste antigene sunt de obicei circulante n
snge i se leag direct de BCR (B Cell Receptor).

Editarea BCR reprezint un mecanism specific de toleran a limfocitelor B. Mecanismul implic

reactivarea unor enzime (RAG1 i RAG2) ducnd la rearanjarea genelor VJD i formarea
imunoglobuline cu o nou specificitate. Acest proces este cu att mai intens cu ct semnalul este mai
puternic (legare multivalent). Procesul de editare BCR este un important mecanism de prevenire a
apariiei de clone LB auto-reactive.
Dac editarea d gre i LB continu s recunoasca un antigen propriu, se induce apoptoza.
Un semnal mai putin putenic duce la instalarea anergiei.

275
Figura 4. Schem a mecanismelor implicate n tolerana limfocitelor B, central i periferic.

Scopul unui rspuns imun bine-reglementat este s apere gazda de patogeni, fr a cauza distrugeri
esuturilor organismului.

25. 4. 2. Tolerana LB Periferic

Mecanismele implicate sunt asemntoare, fiind reprezentate de:
- Anergie
- Apoptoz interaciunea Fas - FasL de pe LTh antigen-specifice
- Excluzie folicular un alt mecanism LB-specific. Limfocitele B care recunosc un antigen propriu au
puine molecule CXCR5, care n mod normal ghideaz limfocitele B n zona folicular a nodulului limfatic.
n mediu extrafolicular, LB nu primesc suficiente semnale de supravieuire.
Scopul unui rspuns imun bine-reglementat este s apere gazda de patogeni, fr a cauza distrugeri
esuturilor organismului.

25. 5. Tolerana imunologic n sarcin

O condiie special o reprezint inducerea toleranei n cadrul perioadei gestaionale. S-a demonstrat
c, n trimestrul second, 20-25% din LT din splin au un fenotip TLR, iar nivelul de TGF- este crescut.

276
Aceste populaii Treg revin la normal la scurt timp dup ncheierea sarcinii. Controlul acestui status imun
pare sistemic, ntruct pierderea sarcinii duce la revenirea la statusul imun normal [1]. Incubarea
culturilor splenice cu alo-antigeni, a dus la o activare slab [2]. n timpul sarcinii, timusul produce
cantiti mari de limfopoietin, ce face ca celulele dendritice placentare s transforme LT CD4+ n
fenotip CD25+ foxP3+, capabile de secreia IL-10 [3].

25. 6. Oprirea rspunsului imun

Pn acum am discutat despre mecanismele prin care sistemul imun devine neresponsiv fa de
auto-antigenele expuse de esuturile proprii. Meninerea relativ constant a numrului de limfocite n
faa numeroaselor stimulri antigenice ntmpinate de individ este o component vital pentru
meninerea homeostaziei. (Figura 5)

Figura 5. Schem a fazelor rspunsului imun, cu expansiunea clonal i contracia limfocitar.

Rspunsul imun este auto-limitat, scznd n intensitate pe msur ce antigenele implicate n

declanarea sa sunt eliminate. Astfel, se revine la un status de baz al sistemlui imun, care devine
pregtit de o nou ncercare antigenic. Apoptoza i inactivarea limfocitelor sunt mecanismele principale
implicate n homeostazia rspunsului imun, astfel nct organismul poate s fa la generarea
expansiunea clonal din cadrul stimulrii rspunsului imun. Proliferrile anarhice ale limfocitelor sunt

277
ntlnite n cadrul limfoamelor, cu consecine grave.
n urma eliminrii antigenelor, limfocitele sufer o faz de contracie, n care majoritatea celulelor care
rspund la stimulul antigenic sunt pierdute. Faza de contracie este n principal datorat morii
programate a limfocitelor, care, n lipsa semnalelor de supravieuire din mediu, activeaz un program
apoptotic. Antigenele, semnalele costimulatoarea i citokinele dezvoltate n focarul inflamator au ca
funcie blocarea semnalelor pro-apoptotice i permit supravieuirea limfocitelor atta timp ct provocarea
antigenic exist.
Se consider c majoritatea clonelor generate n faza de expansiune sunt sortite a deveni limfocite-
efector, cu via scurt. Spre deosebire de limfocitele-efector, n cadrul rspunsului imun se genereaz
i limfocitele-memorie. Acestea sunt silenioase din punct de vedere funcional i au o via lung, fiind
capabile s rspund repede n cazul ntlnirii antigenului fa de care sunt sensibile.
CLTA-4 ncepe s fie exprimat n cantiti mari dup 3-4 zile de la activarea limfocitar. Astfel, este
posibil ca CTLA-4 s joace rolul unui stimul fiziologic de oprire a sistemului imun. Aceast molecul
competiionz direct cu CD28 pentru a se lega de B7 de pe APC (blocarea semnalului costimulator). Un
alt mecanism de aciune l reprezint recrutarea de fosfataze, care defosforileaz regiunile ITAM ale CD3
i , blocnd semnalul TCR. Alte molecule de inhibare a rspunsului imun au fost descrise, dintre cele
mai studiate fiind PD-1. (Figura 6)

278
 Figura 6. Inhibiia semnalelor B7 i TCR prin exprimarea n numr mare a CTLA4 la cteva zile de la
activarea limfocitar.

Antibody feedback
Anticorpii IgG inhib activarea limfocitelor B prin formarea de complexe antigen-anticorp (CAA) cu
antigene polivalente. CAA se cupleaz, prin poriunea Fc a anticorpilor cu receptorul specific de pe
limfocite B, FcRIIB (sau CD32). Aceti receptori conin secvene care, odat fosforilate, recruteaz
fasfataze (SHIP). Prin legarea simultan

Figura 7. Inhibiia semnalelor activatoare prin complexele antigen-anticorp formate de interaciunea

anticorpilor cu antigene polivalente i receptori Fc speciali.

Una din consecinele inflamaiei este fibroza tisular. n lipsa unei controlri judicioase a semnalelor
ce ntrein inflamaia i rspunsul imun, organismul ar suferi leziuni induse de aceste mecanisme de
aprare. Ca urmare a citokinelor secretate n focarul inflamator, fibroblastele devin active metabolic,
ducnd la producia i secreia de colagen. n cazul inflamaiei moderate, ca cea ntlnit ntr-o stimulare
normale a sistemului imun de ctre un agent patogen comun, fibroza este minim iar citoarhitechtura i
fiziologia tisular rmne fr consecine un astfel de grad de fibroz este fiziologic; n cazul
inflamaiei severe sau cronice, fibroza este important i duce la disfuncii organice profunde. Unul din
mecanismele care rmn nc mult investigate sunt translaia epitelio-mezenchimal prin care, tot sub
279
influena produilor inflamatorii, celulele epiteliale trec n fibroblati sau miofibroblati care sunt
responsabile de fibroz [4]. Este lesne de neles c aceste modificri sunt cu att mai importante n
organele parenchimatoase ca plmnul, rinichiul i ficatul n care epiteliile nalt-specializate au rol foarte
important. Pierderea masei epiteliale induce disfuncii severe ale funciei acestor organe.

25. 7. Povestire adevrat

Dei nu reprezint o metod terapeutic utilizat n tratamentul bolilor infecioase, trebuie
recunoscut importana terapiei .Reelele imunoreglatoare dezvoltate n decursul ontogenezei
organismului sunt rezultatul unei istorii complexe, marcat de repetate interaciuni cu factori microbiali,
rezultnd n comensalism de scurt/lung durat, sau infecie acut/cronic/latent.
Aceast istorie a fost numit biografia sistemului imun, jucnd un rol n sntate i boal.
microclimatul tumoral are efect de supresie asupra sistemului imun. Totodat, tumorile care declaneaz
un rspuns limfocitic pronunat au un fenotip mai blnd i un prognostic mai bun. Interaciunile celulelor
neoplazice cu sistemul imun sunt extensive. Trebuie readus n discuie efectul carcinogen pe care l
poate avea inflamaia cronic dar i anergia pe care o prezint pacienii cu neoplasm activ.
Cile reglatoare care inhib rspunsul imunologic n cancer sunt caracterizate din ce n ce mai bine, iar
studiul lor a dus la descoperirea unor noi inte terapeutice. Ipilimumab este un anticorp IgG1 monoclonal
uman, care, datorit inhibrii CTLA-4, are rol n activarea imunitii anti-tumorale.
Studii de faza 2 au fost deja efectuate, folosind Ipilimumab att n monoterapie ct i mpreun cu ali
ageni (inclusiv alte vaccinuri anticanceroase). Un studiu multicentric, randomizat publicat de curnd, a
implicat trei brae de tratament Ipilimumab+Gp100 / Gp100 monoterapie / Ipilimumab monoterapie.
Gp100 este o protein menlanosomal, ce i-a dovedit eficacitatea prin mbuntirea rspunsul n
pacienii tratai cu doze mari de interleukin-2. S-a demonstrat astfel, pentru prima oar ntr-un studiu
randomizat, c Ipilimumab, singur sau n combinaie cu Gp100, a mbuntit supravieuirea pacienilor
cu melanom malign metastatic, comparnd cu cei ce au primit monoterapie cu Gp100.
Este pentru prima oar cnd o terapie mbuntete supravieuirea pacienilor cu melanom metastazat.
Datorit efectelor de derepresare a sistemului imun, aceast terapie poate prea relativ nespecific.
Efectele adverse serioase (inclusiv necroza hepatic fulminant), dei pot fi tratate cu doze mari de
corticosteroizi, pun probleme. Succesul nregistrat de Ipilimumab dezvolt un cadru conceptual pentru
continuarea studiilor folosind imunomodulatoare (de orice form) n boala neoplazic. Vaccinarea cu
celule neoplazice ntregi, sau antigene specifice, cu DC-uri ncrcate cu antigene specifice sau
autotransfuzia cu limfocite T anti-melanom activate i expansionate in vitro, toate au potenial de a fi
folosite n arsenalul mpotriva melanomului malign.

26. Diagnosticul n bolile infecioase

prima parte

280
26. 1. Introducere. Relevana
diagnosticului n bolile infecioase
n bolile infecioase (numite de ctre unii autori i boli transmisibile; transmisibile sunt ns i
maladiile genetice, fr a fi n acelai timp i infecioase) diagnosticul are o importan considerabil
(uneori decisiv, influennd n mod direct prognosticul).
De stabilirea corect i precoce a diagnosticului pot depinde

att salvarea/vindecarea/mbuntirea strii de sntate a bolnavului,

ct i succesul msurilor de prevenire/profilaxie care trebuie iniiate ct mai rapid posibil, pentru
a prentmpina dezvoltarea unui eventual focar epidemic (izbucnire epidemic, outbreak) sau chiar
a unei epidemii. De exemplu, ignorarea primului caz al unei boli infecioase grave (holer, febr tifoid,
difterie, meningit meningococic etc.) poate avea consecine clinice i epidemiologice foarte
importante.

n prima parte a manualului am prezentat datele de baz, necesare oricrui diagnostic microbiologic
(direct sau indirect).
Avnd la baz aceste cunotine, n partea special vom aborda fiecare gen n parte, urmrind o serie de
noiuni pe o schem asemntoare (de menionat c acest stil poate fi util indiferent de etiologia
bacterian, fungic, parazitar sau viral, cu anumite particulariti).
Dorim s subliniem c n viaa real, pe msura acumulrii cunotinelor i experienei n practica de zi
cu zi, fiecare va putea s ajung la o modalitate de abordare optim.

n fiecare capitol vom exemplifica modul n care se poate face diagnosticul de laborator, folosind o
schem general de diagnostic (prezentat n capitolul 27) pentru infeciile produse de principalele
microorganisme studiate.
Considerm c utilizarea n mod repetat a unei scheme clare permite o mai bun fixare a cunotinelor
precum i atingerea obiectivului stabilit: reinerea unor principii utile, indiferent de specialitatea care a
fost / va fi aleas ulterior.

Microbiologia este, dup prerea noastr, o tiin cu foarte mare aplicabilitate practic. Elementele
de baz ale microbiologiei sunt necesare i utile pentru toi cei implicai n sistemul sanitar; cunoaterea
acestor elemente de baz ar putea preveni o serie de anomalii i erori care uneori sunt dezastruoase
(aa cum s-a ntmplat spre exemplu ntr-o maternitate n care o serie de nou-nscui au decedat
datorit unor infecii de spital/nosocomiale).

26. 2. Contextul actual

281
 Dac n urm cu circa 40 de ani, la nivel internaional a nceput s se considere (n mod absolut
eronat) c problemele legate de bolile infecioase sunt din ce n ce mai puin importante (eroare carea
creat inc mai creeaz probleme n sntatea public la nivel naional i internaional), n ultimii
13-14 ani (n special ncepnd cu anul 1998) s-a dovedit, concret, c bolilor infecioase trebuie s li se
re-acorde importana cuvenit.

n opinia noastr, referina n domeniu este reprezentat de ctre DECIZIA 2119/98/CE A

PARLAMENTULUI EUROPEAN I A CONSILIULUI din 24 septembrie 1998, de creare a unei reele de
supraveghere epidemiologic i control al bolilor infecioase/transmisibile n Comunitate, a
crei traducere n limba romn poate fi examinat la http://eur-
lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CONSLEG:1998D2119:20071228:RO:PDF
Pornind de la aceast DECIZIE au fost elaborate numeroase acte normative n domeniu iar fondurile
alocate au sporit substanial, ncercnd s se vindece situaia la care se ajunsese datorit erorilor
fcute anterior.

i n ara noastr, preocuparea fa de sntatea public n general i fa de microbiologia n

sntatea public n mod particular a crescut ncepnd cu anul 1997, chiar nainte ca primele decizii i
directive ale UE s apar i s fie publicate n documentele oficiale.
Astfel, activitatea desfurat n domeniul reformelor pentru sntatea public n Romnia a fost n acea
perioad, din acest punct de vedere, destul de aproape de reforma care a avut loc n restul UE.
Diferitele proiecte i programe iniiate n special n perioada 1997-2000 (iniial n colaborare cu CDC,
Atlanta, GA i OMS, Copenhaga sau OMS, Geneva) i-au gsit concretizarea n aplicarea unor msuri cu
mare importan la nivel naional:

reabilitarea centrelor de referin pentru microbiologie,

reforma sistemului de supraveghere a tuberculozei,
adaptarea la standarde internaionale a sistemului de diagnostic, prevenire i control pentru bolile
cu transmitere sexual,
meninerea la un nivel corespunztor a imunizrilor pentru a preveni bolile prevenibile prin
vaccinare,
includerea Romniei n sistemul de pregtire n scopul supravegherii bolilor infecioase la nivel
european etc.

Totui, dorim s subliniem faptul c prima ncercare (reuit) pentru reforma sistemului de
supraveghere a bolilor infecioase a fost nregistrat n perioada 1990-1991. Echipa format atunci,
echip care a nceput adevrata supraveghere pentru sntatea public, a fost din pcate
distrus n anul 1992, artnd nc o dat influena negativ a politicului n sntate.

Din anul 1999 Romnia face parte (ca membru fondator) din Reeaua de supraveghere a bolilor
transmisibile n Balcani. n anul 2000, a fost organizat una dintre cele mai importante ntlniri cu scopul
armonizrii supravegherii bolilor infecioase n Europa (Consensus Meeting on Surveillance of Infectious
Diseases, Grottaferrata, Italia, 7 aprile 2000). Prezentarea pe care unul dintre coordonatorii prezentului

282
volum a fcut-o cu acest prilej, discuiile care au urmat n ateliere de lucru, ntlnirile cu factori de
decizie ai Organizaiei Mondiale a Sntii, iniiativa organizrii unei reele de supraveghere a bolilor
infecioase/transmisibile n rile din Europa Central i de Est (ntlnire plenar pe care am organizat-o
n decembrie 2000, la Bucureti, prima i singura de acest nivel n perioada 1990-2007, neegalat pn
n prezent) au dus la construirea unui proiect de reform n domeniul supravegherii bolilor transmisibile
cu sprijin european (Phare) pe care l-am gndit n perioada mai-octombrie 2000, l-am scris n perioada
octombrie-noiembrie 2000 (ajutat pentru finalizare de colegii de la Direcia de Integrare European i
Programe de Sntate din Ministerul Sntii) i care a fost aprobat la data istoric de 14 noiembrie
2000.
Finanarea a fost de circa 5 milioane EUR (circa 4 milioane EUR fonduri nerambursabile, Phare).
Implementarea fondurilor pe care le-am ctigat n anul 2000 a avut loc n perioada 2003-2004, dup
opinia noastr mai trziu dect a fost cazul i cu o performan mai sczut n comparaie cu cea care ar
fi fost atins de echipa condus (n perioada 1999-2000) de unul dintre coordonatorii prezentului
manual, n acelai timp autorul proiectului.

Chiar dac reprezint msuri pentru prevenirea unor maladii virale (i nu bacteriene sau fungice),
vom mai aminti, dintre msurile luate n ultimii ani, mbuntirea programului de vaccinare mpotriva
infeciilor cu virusul hepatitei B, n anul 1999. Vaccinarea nou-nscuilor avea deja o vechime de 4 ani,
dar n 1999, prin politica dus n domeniul sntii publice, a fost inclus i vaccinarea copiilor din clasa
a III-a, vaccinarea tuturor elevilor din anul I de la colile sanitare postliceale i respectiv a studenilor din
anul I din facultile de medicin i stomatologie. Ulterior, cohortele de copii vaccinai apropiindu-se, a
nceput vaccinarea tinerilor aflai n clasa a XII-a i astfel, nu numai viitorii medici sau asisteni medicali
au beneficiat i beneficiaz de aceast metod profilactic. Politica de vaccinare a permis ca n numai
civa ani, un mare numr de generaii de copii i tineri s fie vaccinate fa de o infecie care devenise
endemic la nivelul anilor 90.

Dac pn n anii 2000 au existat foarte bune relaii de colaborare cu OMS i CDC, Atlanta, acum
principala colaborare are loc cu ECDC, Stockholm. Bazele relaiilor cu ECDC au fost puse n perioada
2005-2007, att n misiuni comune [investigarea izbucnirilor epidemice de grip aviar, evaluarea
epidemiei de rujeol (datorat acumulrii de persoane susceptibile n perioada 2001-2004),
evaluarea sistemului de supraveghere al bolilor infecioase n general i al infeciilor cu transmitere
sexual n particular etc.], ct i prin participarea experilor romni la ntruniri internaionale pe teme
microbiologice sau epidemiologice.
Odat cu integrarea Romniei n UE a devenit posibil i pregtirea specialitilor romni, prin includerea
Romniei n sistemul de pregtire n scopul supravegherii bolilor infecioase la nivel european,
participarea (ncepnd cu anul 2007) ca membru cu depline drepturi n reelele europene privind
supravegherea bolilor infecioase, n reelele care discut viitorul microbiologiei sau epidemiologiei la
nivel european etc. ncepnd cu anul 2007, cetenii romni pot participa i particip la modulul complet
de pregtire n domeniul epidemiologiei, la nivel european (European Programme for Intervention
Epidemiology Training, EPIET).

283
 Fiecare dintre aspectele menionate are o strns legtur att cu microbiologia, ct i cu sntatea
public i merit a fi cunoscute att de ctre medicii ct i de viitorii medici care activeaz n sistemul
sanitar romnesc sau la nivel european.

27. Diagnosticul n bolile infecioase

partea a 2-a
27. 1. Recomandri cu privire la
diagnosticul integrat, n bolile
infecioase
Cu toate c n primii ani de studiu este abordat n mod special partea microbiologic
(bacteriologic, virusologic, parazitologic, micologic) a diagnosticului, este strict necesar s
menionm c examenul clinic i pstreaz valoarea n totalitate.

Orice investigaie de laborator este precedat de studierea elementelor clinice, ulterior discuiei cu
pacientul sau aparintorii acestuia (anamnez). Fr un examen clinic aprofundat i fr evaluarea
zilnic a evoluiei din punct de vedere clinic i paraclinic a bolii, nici laboratorul de microbiologie modern
nu poate fi utilizat la nivelul posibilitilor actuale. Dorim s subliniem faptul c n scopul diagnosticrii
bolilor infecioase au fost puse la punct numeroase tehnici de laborator, metode paraclinice, precise i
obiective, dar utilitatea lor este maxim atunci cnd rezultatele sunt interpretate n contextul clinic i
epidemiologic.

Aa cum am mai menionat i anterior, colaborarea i stabilirea unei echipe

interdisciplinare reprezint un deziderat esenial, inta final fiind reprezentat de vindecarea
pacientului i prevenirea apariiei unor cazuri secundare.
Investigarea i documentarea bolilor infecioase ilustreaz prin excelen principiul trepiedului
diagnostic, datele de anamnez servind la orientarea examenului clinic obiectiv, care la rndul su
direcioneaz investigaiile paraclinice de laborator, imagistice .a. astfel nct tabloul unitar necesar
demersului diagnostic poate fi realizat prin coroborarea datelor extrase prin toate cele trei metode.

n diagnosticul bolilor infecioase trebuie respectate urmtoarele reguli:

1. Culegerea datelor reprezint de multe ori o urgen; trebuie realizat ct mai curnd posibil. Toate
datele necesare diagnosticrii unei boli infecioase (clinice, paraclinice i de laborator) trebuie obinute
ct mai rapid, chiar n prima or dup luarea n eviden a bolnavului. Anamneza i istoricul bolii
trebuie s fie realizate riguros, de fiecare dat (chiar i atunci, sau mai ales atunci cnd situaia pare s
fie asemntoare cu o situaie cunoscut - interpretarea datelor sub form de ablon
reprezint un mare risc!).
Spre exemplu, succesul sau insuccesul terapeutic n meningitele sau n endocarditele bacteriene depinde
284
de fiecare or, ctigat sau pierdut. n cazul apariiei unui caz de holer, lipsa obinerii informaiilor
necesare (anamnestice), lipsa orientrii ctre ipoteza diagnostic, lipsa recoltrii, examinrii
coprocitogramei (element esenial = lipsa leucocitelor) i nsmnrii produsului patologic pe ap
peptonat alcalin vor putea crea probleme att pentru pacientul respectiv (evoluia putnd fi sever n
lipsa instituirii rapide a msurilor de re-echilibrare hidro-electrolitic) ct i din punct de vedere al
diseminrii infeciei (1) (de ex. n cazul n care aceast situaie ar aprea n Delta Dunrii, n condiii
igienico-sanitare precare).
2. Datele obinute n vederea diagnosticului trebuie privite ca un tot unitar; diagnosticul de boal
infecioas trebuie s rezulte din totalitatea datelor clinice i a celor de laborator considerate i
interpretate unitar. Nu pot fi absolutizate nici posibilitile clinice i nici cele ale laboratorului. Metodele
de laborator, luate separat, nu permit punerea diagnosticului, dar executarea corect a manoperelor de
laborator reprezint o condiie sine qua non pentru un diagnostic corect i util.
Este deosebit de important ca, n momentul n care lum n calcul un diagnostic din sfera bolilor
infecioase, s nu excludem i alte etiologii posibile. De exemplu, o pacient n vrst de 51 de ani se
prezint pentru apariia recent a unor leziuni eritematoase (Figura nr. 1).
Date din anamez (tratament cu etoricoxib) corelate cu lipsa decelrii altor leziuni similare la examenul
clinic obiectiv, au condus ctre diagnosticul de eritem fix reacie advers rar la administrarea de
etoricoxib (2). Acest caz ilustreaz ponderea datelor anamnestice n formularea unei ipoteze diagnostice.
3. Este indispensabil s se stabileasc diagnosticul etiologic n toate maladiile infecioase, nsoit
de testarea sensibilitii la medicamentele antimicrobiene pentru tulpina izolat, avnd n vedere
utilitatea i importana tratamentului antimicrobian, precum i actualitatea problematicii referitoare la
rezistena la antibiotice i chimioterapice (3). Anamneza trebuie realizat cu rigurozitate; aprecierea
statusului imunologic poate avea o contribuie esenial; efectuarea unui examen clinic minuios
constituie o alt condiie a unui diagnostic complet. Pentru medic (dar i pentru pacient) conteaz toate
datele obinute prin examenul obiectiv; nici un element nu trebuie neglijat:
- faciesul bolnavului (facies = aspect caracteristic, corelat cu boala de care sufer o anumit persoan),
postura i unele aspecte particulare;
- febra/curba termic (cu toate caracteristicile ei); trebuie folosit termometrizarea i nu senzaia de
febr (vezi i subcapitolul 24.1.);
- modificrile aprute la nivelul mucoaselor i la nivel tegumentar;
- semnele de insuficien respiratorie acut;
- semnele care relev un dezechilibru hidro-electrolitic i acido-bazic;
- modificrile neurologice i psihice etc.
n interpretarea curbei termice, este important s evalum urmatoarele aspecte:

magnitudinea febrei,
frecvena i durata episoadelor febrile,
recurena acestor episoade (cu/fr periodicitate),
relaia dintre puls i temperatur i patternul de remisie a episoadelor febrile (4) etc.

Administrarea de antibiotice i/sau antipiretice poate altera aspectul curbei termice (5), dar cu toate
acestea, n cazurile tipice, este important de decelat prezena unor pattern-uri febrile aa-zise clasice.
285
De exemplu, febra teriar se suprapune peste ciclul de reproducere asexuat al Plasmodium
falciparum, P. vivax, P. ovale pe cnd febra cuaternar este nalt sugestiv pentru P. malariae(6).
Totodat, febra continu poate fi ntlnit n patologiile de etiologie rickettsian iar un pattern bifazic
poate semnala febra Dengue (5).
4. Folosirea corect a datelor care pot fi oferite de ctre laborator constituie un alt aspect foarte
important. Este necesar ca fiecare medic clinician s tie ce analize s solicite, ce produse se recolteaz
de la bolnav, cnd i cum s le recolteze, cum s le expedieze / pregteasc pentru expediere ctre
laborator. Sunt de menionat i reinut urmtoarele reguli:
- produsele se recolteaz nainte de administrarea tratamentului antimicrobian;
- se trimite laboratorului o cantitate suficient de produs pentru examinat;
- produsul trimis trebuie s fie reprezentativ pentru boala respectiv (de exemplu, sput i nu saliv n
infeciile respiratorii inferioare);
- produsul trebuie recoltat n perioada n care probabilitatea decelrii agentului etiopatogen este maxim
(de exemplu, recoltarea pentru hemoculturi se face, pe ct posibil, n timpul unui episod febril);
- produsul examinat nu trebuie contaminat cu ali germeni n cursul recoltrii sau al transportului
(recoltare i transport n condiii aseptice) (7);
- expedierea ctre laborator se face n condiiile de conservare cerute pentru fiecare produs n parte
(trebuie s existe recomandri specifice, n detaliu, la ndemna medicilor);
- se solicit examinarea imediat a produselor transmise ctre laborator;
- se urmrete, n timp, apariia rezultatelor i se ine legtura cu colegii din laborator.
ns, pentru ca datele de laborator s fie corecte este strict necesar respectarea unei anumite conduite
n laborator, utilizarea judicioas a diferitelor aparate i echipamente de laborator i implementarea
controlului de calitate (intern i extern) (a se vedea anexa nr. 5).
5. Trebuie s existe o colaborare strns i continu ntre clinician i specialistul de laborator. Este
necesar o informare (care s includ aspecte rezultate n urma anamnezei i elemente clinice) a
medicului de laborator fcut de ctre clinician (direct sau cel puin prin telefon) pentru orientarea
cercetrilor n laborator i pentru alegerea celor mai bune metode de identificare a agentului etiologic. n
acelai timp, laboratorul informeaz clinicianul pe parcurs n legtur cu datele preliminare obinute.

n cadrul examenelor de laborator, un loc prioritar este ocupat de diagnosticul microbiologic

(bacteriologic i / sau imunologic), care va fi prezentat n continuare. Pe scurt vor mai fi notate cteva
alte date referitoare (examene paraclinice, utile n diagnosticul bolilor infecioase).
Diagnosticul citologic: const n punerea n eviden a unor aspecte celulare caracteristice, utiliznd
un material prelevat de la bolnav (ex. din leziuni tegumentare sau amprente de la nivelul mucoaselor).
Spre exemplu, citodiagnosticul revrsatelor pleurale i al lichidului cefalorahidian poate aduce date
preioase pentru elucidarea etiologiei unei pleurezii i respectiv a unei meningite.
Diagnosticul histologic: prin biopsii (recoltate prin tehnic chirurgical) sau prin puncii-biopsii ale
diferitelor organe (ficat, rinichi, plmn, ganglioni limfatici, fragmente vasculare, mucoas digestiv sau
respiratorie) se pun n eviden modificri structurale caracteristice, determinate de aciunea agentului
patogen.
Metodele de laborator nespecifice: n diagnosticul bolilor infecioase sunt utile informaiile obinute
prin analiza valorii hemogramei, leucogramei (cu modificri destul de caracteristice n anumite situaii),
286
vitezei de sedimentare a hematiilor, testelor de disproteinemie, testelor enzimatice, proteinei C reactive
(beta-globulin care nu se gsete n serul normal, aprnd numai n afeciuni inflamatorii, neoplasme i
n procese necrotice), altor teste de inflamaie (reactani de faz acut) etc.
Alte metode paraclinice: examenul radiologic poate furniza date de valoare pentru bolile infecioase
cu participare pulmonar (pneumonii virale, febr Q, pneumonie pneumococic etc). Se mai pot folosi
rectosigmoidoscopia, electroencefalografia, electrocardiografia, diferite determinri biochimice, examene
oftalmologice, scintigrafia, ecografia, tomografia computerizat, rezonana magnetic nuclear.

27. 2. Schema general a diagnosticului

microbiologic
Diagnosticul de laborator n microbiologie poate fi un diagnostic bacteriologic sau micologic (direct),
un diagnostic imunologic (indirect) sau o combinaie a celor dou variante menionate.
Aa cum am menionat, n continuare dorim s prezentm etapele principale ale diagnosticului
microbiologic (bacteriologic, micologic, imunologic), structur pe care urmeaz s discutm, concret,
diferite situaii n cadrul capitolelor care urmeaz.
n cellalt volum, atunci cnd vom discuta recoltarea i transportul produselor, vom sintetiza pentru
unele dintre aceste produse situaiile posibile n momentul n care nu avem n fa un anumit gen sau
o anumit specie ci produsul din care vom izola agentul etiologic, iniial presupus.

27. 2. 1. Diagnosticul de laborator

bacteriologic / micologic
Diagnosticul de laborator bacteriologic / micologic are mai multe etape, i anume:

1. Recoltarea i transportul produsului patologic (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca
pacientului s i se fi administrat antibiotice sau chimioterapice, ct mai rapid i corect din punct de
vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie, prelevnd un anumit
produs patologic n funcie de manifestarea clinic n cazul respectiv, de exemplu urin n cazul unei
infecii urinare, materii fecale n cazul dizenteriei, sput n cazul tuberculozei sau aspergilozei, scuame n
cazul unei micoze cutanate superficiale etc) (vezi anexa nr. 6).

2. Examinarea macroscopic i microscopic a produsului patologic reprezint de multe ori o etap

esenial, care poate orienta paii urmtori.
Pentru examenul microscopic se vor realiza minim dou frotiuri din produsul patologic recoltat i
transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) / Giemsa i respectiv Gram.
Este preferabil s avem ntotdeauna cel puin nc un frotiu (de rezerv), n special n cazul n care
produsul patologic este preios (LCR, produs recoltat prin puncie-biopsie etc). n cazul suspicionrii
unei infecii mycobacteriene este necesar realizarea unui al treilea frotiu, care se va colora Ziehl-

287
Neelsen. Frotiurile se examineaz la microscopul optic, iniial cu obiectivul 40 pentru o analiz mai
general, pentru stabilirea cmpului microscopic sau a zonei de interes, apoi cu obiectivul de imersie.
Se noteaz prezena diferitelor celule (eventual modificate fa de normal, burate de microorganisme),
prezena celulelor inflamatorii (dovada reactivitii organismului, ex. leucocite, surprinznd eventual
fenomenul de fagocitoz), precum i eventuala prezen a microorganismelor (bacterii, levuri,
pseudofilamente, micelii), care va fi interpretat cu precauie, n contextul dat. Chiar dac examenul
microscopic este de cele mai multe ori un examen orientativ, trebuie realizat de fiecare dat, cu
rigurozitate, n anumite situaii putnd fi foarte important i foarte util.
Atunci cnd produsul recoltat este reprezentat de snge, urin sau materii fecale, de regul nu se
realizeaz frotiuri fixate i colorate. Spre exemplu, n cazul materiilor fecale, se va face o
coprocitogram, un preparat proaspt (nativ) ntre lam i lamel, cutndu-se n special prezena
leucocitelor (dar i a unor structuri care pot da anumite informaii cu privire la funcionalitatea tractului
digestiv). n cazul suspicionrii unei infecii urinare, se va realiza un sediment urinar (dup centrifugarea
urinei), care se va examina ntre lam i lamel n vederea aprecierii numrului de leucocite pe cmp
microscopic, n cazul n care acestea exist, n vederea aprecierii prezenei unor cilindri leucocitari
precum i a altor celule normale sau patologice, a prezenei unor elemente fungice etc., date care pot fi
deosebit de utile n vederea unui diagnostic corect i util pentru pacient.
n cazul suspicionrii unei infecii micotice sunt utile att preparatele proaspete (ex. preparatul montat n
soluie de KOH-glicerol 10-20%), frotiurile cu coloraii negative (tu de India, nigrozin), precum i
frotiurile colorate May-Grnwald-Giemsa sau Gram.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se va face n funcie de situaie (mediile i

condiiile de incubare se vor alege n funcie de presupusul microorganism pe care trebuie s-l izolm;
spre ex. n cazul n care infecia este produs de microorganisme strict anaerobe, n lipsa condiiilor
anaerobe de cultivare este imposibil izolarea agentului etiologic). Pentru fungi trebuie utilizate mediile
potrivite i o temperatur mai mic dect cea utilizat n cazul bacteriilor. Cultivarea se va realiza n aa
fel nct s se poat obine colonii izolate (tehnica nsmnrii n poligon) i respectiv o cultur pur,
care se va identifica.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

a) Caractere morfologice: se va realiza un frotiu din colonia izolat, frotiu care se va fixa i colora Gram
sau Ziehl-Neelsen, dup caz, i se va examina microscopic. Prin examinarea frotiurilor se vor evidenia
numai microorganisme cu form i tinctorialitate similar (n cazul germenilor cu polimorfism important,
ex. Proteus spp., pe frotiu vom observa aspecte morfologice diferite (8), de la aspecte cocobacilare pn
la forme filamentoase). n cazul levurilor, aspectul este cocobacilar, Gram-pozitiv, dar de dimensiuni mai
mari.
b) Caractere de cultur: se vor examina coloniile izolate aprute pe mediile de cultur solide i care pot
fi de tip S pentru majoritatea germenilor studiai inclusiv pentru levuri, de tip R n cazul Corynebacterium
diphteriae, Mycobacterium tuberculosisi Bacillus anthracis, de tip M n cazul bacteriilor capsulate, de
exemplu Klebsiella pneumoniae i respectiv un aspect pufos n cazul mucegaiurilor(detalii privind
aspectele coloniilor microbiene sunt prezentate n capitolele dedicate fiecrui gen n parte).
c) Caractere biochimice: acestea pot fi foarte variate de la o specie microbian la alta i pot fi foarte utile

288
spre exemplu n cazul diferenierii enterobacteriilor (introducerea n practic a mediilor multi-test
permite evaluarea mai multor caractere simultan, ex. mediile TSI, MIU, sistemele API etc). n cazul
fungilor sunt utilizate auxanograma sau zimograma.
d) Caractere antigenice: caracterele antigenice vor fi examinate bazndu-ne pe structura i
antigenicitatea microorganismelor i pe specificitatea reaciilor antigen-anticorp. Vom utiliza anticorpi
cunoscui pentru a identifica antigenele microbiene necunoscute. Spre exemplu, prin reacii de aglutinare
direct, pe lam, se pot identifica antigenele i respectiv speciile i tulpinile din
genul Shigella, Salmonella, Vibrio etc). Reacii de aglutinare indirect se pot utiliza pentru detectarea n
p.p. a streptococilor de grup A sau B etc., pentru detectarea unor enterotoxine, pentru detectarea unor
fungi (Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Aspergillus spp.) etc.
e) Caractere de patogenitate: putem examina capacitatea unui microorganism de a elabora anumite
substane cu rol n patogenitate (ex. coagulaza produs de Staphylococcus aureus) sau infecia
experimental a unui animal de laborator (ex. izolarea pneumococilor de la un pacient cu pneumonie
dup inocularea sputei la oarecele alb; n cazul n care n sput exist pneumococi, animalul va muri n
24-48 de ore, iar din sngele lui se va izola o cultur pur de Streptococcus pneumoniae).
f) Sensibilitatea la un anumit bacteriofag specific (lizotipie);
g) Alte caractere (identificate de ex. prin metode ale biologiei moleculare sau alte metode moderne)
(vezi anexa nr. 7).

5. Antibiograma i respectiv antifungigrama (testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice

antibacteriene i antifungice, n vederea stabilirii tratamentului) se realizeaz de obicei prin metode
difuzimetrice. n cazul unor infecii grave, antibiograma difuzimetric trebuie s fie completat de
determinarea concentraiei minime inhibitorii (CMI) i respectiv bactericide (CMB). n infecii grave, cu
potenial fatal, poate fi necesar determinarea nivelului de eficien pentru antibioticul utilizat, respectiv
stabilirea nivelul de eficien inhibitorie (NEI) i nivelului de eficien bactericid (NEB) (vezi i capitolul
7).

27. 2. 2. Diagnosticul de laborator

imunologic poate fi serologic i / sau
imunobiologic.
27. 2. 2. 1. n cadrul diagnosticului de laborator serologic se va determina prezena (sau se va
dovedi absena) anticorpilor, n serul pacientului investigat, utiliznd antigene cunoscute. n diagnosticul
serologic ne bazm pe specificitatea reaciilor antigen-anticorp i utiliznd diferite tehnici trebuie s
putem rspunde la minim trei ntrebri eseniale, i anume:
- exist anticorpi n serul pacientului investigat?
- care este titrul anticorpilor?
- cum evolueaz n dinamic (n timp) acest titru; n acest sens se vor realiza minim dou determinri
diferite la un interval de 7-10 zile; aceast analiz ne va permite s difereniem situaia unei afeciuni
289
acute (titrul anticorpilor este mai crescut la a doua determinare, n mod clasic de 4 ori), de situaia n
care pacientul este deja n convalescen (titrul anticorpilor la a doua determinare va fi mai sczut) sau
de situaia unui pacient cu o afeciune cronic (titrul anticorpilor va fi asemntor sau foarte apropiat la
cele dou determinri succesive). n vederea identificrii unei infecii acute, o variant posibil n
majoritatea situaiilor este determinarea anticorpilor specifici de tip IgM.

27. 2. 2. 2. n cadrul diagnosticului de laborator imunobiologic se va studia, de exemplu,

reactivitatea pacientului fa de un anumit antigen inoculat. Intradermoreacia la tuberculin (PPD,
preparat proteic purificat) (9) sau la candidin (10) reprezint exemple clasice, n acest sens. Tehnica
intradermoreaciei este folosit n mai multe scopuri i trebuie s avem n vedere c n funcie de scopul
urmrit i respectiv n funcie de antigenul inoculat (i de mecanismul implicat), modul de citire al
rezultatelor va fi diferit (vezi anexa nr. 3).
Considerm c pentru orice medic, indiferent de specialitate, multe dintre principiile microbiologiei sunt
foarte utile, merit s fie nelese i aplicate corespunztor.
Pentru cei care se dedic microbiologiei sau bolilor infecioase, aceste noiuni reprezint o baz
obligatorie, care poate fi completat utiliznd pe de o parte diferitele tratate medicale n domeniu dar i
experiena personal dezvoltat att din punct de vedere teoretic ct i practic.

27. 3. Direcii de cercetare

Importana real a promptitudinii i a corectitudinii diagnosticului microbiologic este confirmat prin
cercetri extensive n domeniu. Astfel, evaluarea performanei actualelor metode de diagnostic i
elaborarea de noi tehnici de laborator constituie prioriti n cadrul cercetrii n domeniul microbiologiei i
al bolilor infecioase.
Supravegherea epidemiologic, un proces de o importan colosal, depinde direct de efectuarea unui
diagnostic microbiologic prompt i corect. n acest domeniu, bacteriofagii sunt din ce n ce mai utilizai n
laboratoarele epidemiologice de referin, servind la aa-numitul tipaj fagic (11).

Un mecanism central al patogenezei endocarditei infecioase este considerat a fi reprezentat de

legarea bacteriilor la trombocite. De exemplu, o variant mutant (SF100) de Streptococcus mitis ader
la trombocite prin intermediul unei lizine codificate de SM1, un bacteriofag lizogenic. Aceast lizin este
o protein multifuncional ce aparine unei clase recent descoperite de proteine ce leag fibrinogenul
(12).

Precocitatea diagnosticului este unul dintre factorii de care depinde prognosticul unei boli. Astfel, un
domeniu prioritar pentru cercetarea medical este reprezentat de punerea la punct a unor noi teste
diagnostice, care s poat fi utilizate ct mai precoce dup momentul ptrunderii agentului patogen la
nivelul organismului uman.De exemplu, un deziderat ar fi realizarea unui test urinar pentru identificarea
antigenelor specifice bolii Lyme (cauzate de Borrelia burgdorferi). Pn de curnd, acest lucru nu a fost
posibil din cauza concentraiilor mici ale antigenelor la nivel urinar, sub limita de detecie a testelor
clasice. Recent, Douglas i colaboratorii au demarat un studiu asupra rolului unui nou biomaterial
(microparticule de tip hidrogel: N-izopropilacrilamida-acid acrilic) n capturarea i implicit concentrarea
290
biomarkerului urinar pentru Borrelia burgdorferi. Rezultatele preliminare au artat c aceste
microparticule au capacitatea de a concentra de 100 de ori biomarkerul de la nivel urinar, crescnd
sensibilitatea testelor antigenice urinare (13).

27. 4. Povestiri adevrate

27. 4. 1. Despre diagnostic i tratament n infeciile urinare
Problema luat n discuie este a unei colege mai tinere, student ntr-un an mare la medicin, dar de
fapt, ca i urmtoarea, poate fi considerat o problem care poate fi a unui sistem i nu a unui caz
particular.
n urm cu mai mult de un an, colega noastr primete diagnosticul de litiaz renal i recomandarea de
eliminare a calculilor prin litotripsie [manevr care const n mrunirea calculilor urinari, fragmentele
fiind apoi eliminate n mod natural prin urin; accesul la calculi se face pe cale endoscopic i sub control
endoscopic; pulverizarea calculilor poate s fie realizat cu ajutorul unei pense (litotripsie mecanic), cu
ajutorul ultrasunetelor (litotripsie ultrasonic), prin unde de oc repetate (litotripsie electrohidraulic) sau
cu ajutorul unei fibre laser (litrotripsie cu laser)]. Manevra este executat, cu succes (conform
protocolului operator).
Dup 5 luni, n anul urmtor, semnele clinice i analizele de laborator (n special urocultura nsoit de
testarea sensibilitii la antibiotice) permit punerea diagnosticului de infecie urinar (ITU) cu Escherichia
coli. Viitorul medic primete norfloxacin, timp de 10 zile. Pentru c la 3 sptmni de la primul
diagnostic simptomatologia persist, primete un nou tratament, de aceast dat cu amoxicilin + acid
clavulanic. La ncheierea celui de al doilea tratament, simptomatologia persist i colega ni se adreseaz
solicitnd un sfat, menionnd i c medicul urolog i-a recomandat s nceap un tratament cu
cefuroxim (cefalosporin de generaia a II-a) i Uro-vaxom, timp de 20 de zile, apoi s refac analizele.
Tulpina de E. coli identificat la ultimul examen bacteriologic prezenta sensibilitate la: acid nalidixic,
ceftazidim, cefuroxim, cotrimoxazol, fosfomicin, gentamicin, rezisten la: amoxicilin i la amoxicilin
+ acid clavulanic i era intermediar la norfloxacin (cu alte cuvinte, putem remarca evoluia sub
tratament a tulpinii, iniial sensibil la norfloxacin i amoxicilin + acid clavulanic, rezisten ctigat
n trepte).
La recomandarea noastr, colega se prezint din nou la un control ecografic, conform cruia se pun n
eviden elemente litiazice. Este cunoscut faptul c litiaza renal reprezint unul dintre factorii de risc
pentru apariia i persistena ITU.
Opinia noastr a fost ca, n acest caz, analizele de laborator s se realizeze n INCDMI Cantacuzino i
pentru c era nc vacan iar reedina nu era n capital, colega noastr a respectat recomandarea n a
doua jumtate a lunii septembrie. Din discuiile pe cale electronic am aflat c medicul urolog a afirmat
c este vorba de o boal de tub renal i c n aceste condiii trebuie s evite ITU, care pot fi factor de
agravare. Colega noastr era deja ngrijorat datorit rezistenei la tratament a infeciei cu E. coli.
Dup administrarea de Uro-vaxom, urocultura realizat la Bucureti n luna septembrie a fost steril,
situaie conform cu statusul clinic (lipsa semnelor sau simptomelor).
Totui, dup circa 2-3 sptmni, semnele i simptomele revin i colega ni se adreseaz din nou, pentru
un sfat, menionnd i rezultatele obinute la testarea sensibilitii la antibiotice pentru tulpina de E.

291
coli (menionate mai sus) i cernd s i recomandm unul dintre antibioticele din list pentru a ncepe
un nou tratament.
Aa cum nici diagnosticul i prescrierea tratamentului la telefon nu reprezint un bun exemplu n
medicin, nici utilizarea cii electronice nu poate s substituie examenul clinic i analizele de laborator.
Avnd n minte aceste recomandri pe care le-am nvat, la rndul nostru, n vremea studeniei sau n
timpul rezideniatului, singurul sfat pe care l-am putut exprima a fost: refacerea analizei de laborator, tot
la INCDMI Cantacuzino.
Sfatul a fost urmat iar diagnosticul a fost ITU cu Klebsiella pneumoniae, ceea ce a contrariat-o pe colega
noastr (totui, rezultatul nu a fost surprinztor).
Pentru c toat aceast discuie se purta, din nou, pe cale electronic (colega noastr se ntorsese n
localitatea de reedin) i pentru c nu tiam unde fusese realizat ultimul examen de laborator, n
primul rnd am solicitat aceast informaie. Aflnd att laboratorul ct i medicul care a pus diagnosticul,
aceasta a reprezentat pentru noi o certitudine c ultimul diagnostic este i el corect i, n context,
existau dou posibiliti de prim intenie:

infecie cu un alt germen din flora proprie, n condiiile litiazei renale;

infecie dubl, att la nivel urinar ct i n alt sediu, care trebuie tratat simultan, urmnd ca
situaia litiazei renale s fie rezolvat ulterior.

Recomandarea a fost de realizare a unui nou examen bacteriologic. Apelnd la unul dintre cei mai
experimentai colegi, unul dintre puinii i adevraii profesori din catedra de microbiologie, n final a fost
dovedit o dubl infecie, ITU i la nivel genital, cu Klebsiella pneumoniae. Tratamentul infeciei la
nivelul ambelor sedii a dus la vindecarea infeciei, dispariia semnelor i simptomelor i primirea
mulumirilor de rigoare, prin email.

27. 4. 2. Cu privire la lipsa diagnosticului microbiologic i urmrile acestei lipse

Un alt coleg mai tnr, de aceast dat n primii ani de studiu, a relatat dup momentul n care am
discutat i rezolvat o situaie particular, medical, c n vremea copilriei a primit de foarte multe ori
antibiotice, de regul n cadrul unei auto-medicaii stabilit n familie.
Cele mai frecvente probleme, ca i la muli ali copii (dac nu chiar la toi) erau legate de nas-gt-
urechi (ORL), iar medicamentele antimicrobiene primite s-au repetat anual i de mai multe ori pe an
pn spre vrsta de 13-14 ani.
Se pare c un moment important a fost legat de o infecie de acelai tip, cu manifestri ceva mai
serioase, care au determinat familia s se prezinte mpreun cu tnrul nostru la medicul de familie;
acesta, analiznd auto-medicaia propus a concluzionat c respectivul medicament n cantitatea
propus reprezenta un risc pentru pacient i n acest context, pacientul a neles c nu trebuie s mai
accepte medicaia ca atare (chiar dac era minor, la acea dat). Totui, colegul nostru a concluzionat:
oricum a fost suficient de mult timp s iau pastile aiurea.
ns, toate aceste probleme s-au artat a fi minore, fa de ceea ce a urmat.
ntr-o toamn, la nceput de liceu, ntr-o vineri (majoritatea problemelor importante/grave se pot petrece
vinerea, n week-end, noaptea, la sfrit de program etc), tnrul coleg a revenit acas cu dureri
foarte mari n zona articulaiei coxo-femurale, dup o lovitur aparent minor, n cursul unui meci de

292
fotbal. Una dintre erori a fost, probabil, faptul c prima reacie acas a fost o baie fierbinte (dar
realmente fierbinte).
Dup 36-48 de ore durerile s-au intensificat foarte mult i copilul (avea totui numai 15 ani) nu s-a mai
putut deplasa fr ajutorul unuia dintre prini sau a unui cadru metalic.
Au nceput peripluri prin uniti sanitare, iniial la un spital cu profil de urgene copii, ulterior la un
spital de urgen pentru aduli, la o secie de ortopedie (imaginile radiologice nu sugerau nimic, se
pare). La cel de al doilea spital s-au administrat medicamente calmante, s-au efectuat noi radiografii plus
recomandarea de a reveni luni, pentru noi analize.
n timpul weekend-ului durerile s-au intensificat i a fost nregistrat febra (peste 38,5C); copilul nu mai
putea pune pe pmnt membrul inferior drept.
La recomandarea unor cunotine, familia s-a ndreptat iniial ctre cel de al treilea spital (cu profil de
copii). La acest spital, n tot cursul dimineii respective, nimeni nu a gsit timpul necesar pentru a l
consulta pe copil care menioneaz, din amintiri: nimeni nu s-a uitat la mine, eu m ineam de perei i
mama alerga..., motiv pentru care au plecat de la al treilea spital i s-au ndreptat spre cel de al doilea,
cel cu profil de aduli. Analizele efectuate au fost remarcabile prin intensitatea inflamaiei (tradus prin
valorile nalte ale reactanilor de faz acut) i sugerarea unei infecii. Medicul a luat legtura cu un
coleg de la un al patrulea spital (cu profil de copii), suspicionnd, se pare, un proces tumoral localizat
osteo-articular.
Din amintirile de copil am putea remarca ntre timp trecuser cam 5 zile, poate chiar o sptmn,
urlam de durere cnd ncercam s merg, abia mai puteam s m dau jos din pat i daca eram ajutat
urlam de durere pentru c nu mai suportam s fiu atins; devenise un chin s merg la baie pentru c
oricum dura mult i acolo nu prea mai puteam s stau ... mi s-au fcut analize, radiografii; analizele
indicau o infecie care cretea" n comparaie cu analizele trecute ... radiografiile nu spuneau nimic.
Medicii, dup un timp, au indicat tratament cu oxacilin, 12g/zi, iar ntre diagnosticele difereniale luate
n discuie s-au aflat: cancer osos (cel mai frecvent discutat), tuberculoz osoas, reumatism i ... n cel
mai bun caz, o infecie (copilul, actualul nostru coleg, i amintete c dup mult timp a aflat de la prini
c a existat i suspiciunea de cancer, dar prinii au tiut acest lucru de la nceput; i i mai amintete i
alte aspecte, pe care nu le putem discuta n materialul de fa).
Dup circa 1 sptmn de la internare, pacientul se deplasa cu mare greutate, circa 15 metri n 30 de
minute, ca s ajung la baie (noroc cu nite biei care stteau cu mine n salon i m ajutau). A primit
n continuare oxacilin 12 g/zi, a fost examinat repetat, radiologic (se pare c s-au executat 20-25 de
radiografii de bazin de la nceput i pn n timpul acestei internri), semnele de laborator (reactanii de
faz acut) au nceput s stagneze sau s evolueze pozitiv; durerile au continuat, la fel i impotena
funcional.
La sfaturile unor prieteni, prinii au decis s transfere pacientul n al cincilea spital, cu profil de aduli,
transfer care nu a fost realizat cu foarte mult uurin, dar se pare c acest ultim transfer a fost
salutar. Actualul nostru coleg poart i astzi un deosebit respect celor care s-au ocupat de el n clinica
de ortopedie a spitalului, att efului de clinic dar i unui coleg, care la acea vreme era mai tnr i pe
care avem plcerea s l cunoatem i noi. Datorit suspiciunii de cancer osos, au urmat alte analize, o
tomografie computerizat i o scintigrafie osoas (din fericire infirmnd respectiva suspiciune);
tratamentul anti-infecios a fost continuat iniial cu oxacilin 2g/zi n asociere cu gentamicin
2mg/kg/corp (de 2 ori pe zi) timp de 2 sptmni, urmat de tratament cu oxacilin 2g/zi.
293
Tnrul nostru coleg i mai amintete c, nainte de transferul la al cincilea spital tratamentul a fost
administrat intra-venos cnd am plecat de la ... deja artam ca un drogat; aveam pe mini foarte multe
vene sparte, cheaguri pe branule ... iar n momentul n care a auzit pentru prima dat c a existat
suspiciunea de cancer osos a slbit circa 4 kg n 2 zile.
n final, pacientul a fost externat, vindecat, dup o lung perioad de suferin.
Din discuia cu tnrul nostru coleg i din amintirile acestuia, nu am remarcat vreo ncercare de
diagnostic microbiologic, vreo recoltare de produs patologic care s fie transmis spre analiz (nainte de
administrarea antibioticelor sau chimioterapicelor), vreo recoltare de snge pentru hemoculturi.
Nu putem meniona toate impresiile pe care copilul, pacientul, tnrul coleg le-a acumulat pe parcursul
acestei experiene de via. Totui, amintim o dorin exprimat de acesta de fiecare dat cnd trebuie
s merg la spital, m rog s dau de un OM.

27. 4. 3. Despre unele teoreme din timpul facultii sau rezideniatului

Foarte mult timp, la cursuri n timpul studeniei sau n timpul rezideniatului am fost nvai c IDR cu
PPD (vezi i anexa nr. 3) nu are nici o valoare, n Romnia, pentru c toi copiii sunt vaccinai la
natere, pentru c tuberculoza este endemic etc.; n aceste condiii toi cetenii romni au IDR pozitiv
i o nou testare nu va aduce nicio informaie util. Am suspicionat de mult timp c aceast teorem
nu are acoperire real.
n ultimii patru ani, prin colaborare cu o serie de studeni entuziati (sigur, studiile trebuie continuate i
este necesar realizarea unor observaii pe un lot semnificativ statistic), am nceput infirmarea acestor
supoziii, transmise, din pcate, multor generaii de studeni, rezideni etc. Din cei peste 60 de studeni
care au dorit s participe la studiu, n 40,9% dintre cazuri valoarea citirii la 48 i 72 de ore a fost 0
(zero) milimetri n timp ce n 19,7% valoarea induraiei a fost de peste 10 i pn la 22 milimetri. ntr-un
caz, consultul cu medicul de specialitate pneumo-ftiziolog a dus la recomandarea administrrii de
hidrazid a acidului izonicotinic, pentru prevenirea unei tuberculoze manifeste, ceea ce probabil a fost
salutar pentru respectivul, mai tnr, coleg.

27. 5. Verificai-v cunotinele

La urmtoarele ntrebri se pot alege unul sau mai multe rspunsuri corecte (dup caz):
1. Care dintre urmtoarele afirmaii sunt corecte:
A. anamneza este cea mai important component a demersului diagnostic
B. anamneza, examenul clinic obiectiv i investigaiile paraclinice compun trepiedul diagnostic
C. anamneza poate orienta examenul clinic obiectiv
D. examenul clinic obiectiv poate suplini anamneza n cazul pacienilor contieni i cooperani
E. testele paraclinice se rezum la tehnici de investigaie imagistic

2. Urmtoarele afirmaii sunt false, CU EXCEPIA:

A. n bolile infecioase, diagnosticul etiologic este doar un deziderat, necontribuind semnificativ la
demersul terapeutic
B. antibiograma nu mai este de actualitate n demersul diagnostic i terapeutic n bolile infecioase,

294
cazurile de rezisten la antibiotice i chimoterapice fiind din ce n ce mai rare
C.recoltarea produselor patologice trebuie efectuat nainte de administrarea tratamentului antimicrobian
D. saliva poate nlocui cu succes sputa ca i produs patologic recoltat n infeciile respiratorii inferioare
E.n cadrul examenelor de laborator, diagnosticul microbiologic are doar semnificaie istoric

3. n interpretarea curbei termice, este important s evalum urmtoarele aspecte:

A.periodicitatea episoadelor febrile
B.relaia dintre puls i temperatur
C.administrarea de antibiotice i/sau antipiretice
D.pattern-ul de remisie a episoadelor febrile
E.frecvena i durata episoadelor febrile

4. n recoltarea produselor patologice trebuie inut cont de urmtoarele elemente:

A.recoltarea pentru hemoculturi se face n timpul unui episod febril
B.se solicit examinarea produselor transmise ctre laborator n termen de 7-10 zile de la recoltare
C. este important alegerea momentului ideal pentru recoltare
D.diagnosticul microbiologic ocup un loc prioritar n cadrul examenelor de laborator
E. n cursul recoltrii, evitarea contaminrii cu ali germeni are doar caracter de recomandare, nefiind
criteriu indispensabil

5. Urmtoarele afirmaii legate de examinarea microscopic a produsului patologic sunt adevrate, CU

EXCEPIA:
A. se vor realiza minim dou frotiuri din produsul patologic, care se vor colora cu albastru de metilen
(AM) / Giemsa i respectiv Gram
B. n cazul suspicionrii unei infecii urinare, sedimentul urinar se va examina ntre lam i lamel
C. prezena celulelor inflamatorii este un element frecvent decelat i ca atare poate fi trecut cu vederea
D. n cazul suspicionrii unei infecii mycobacteriene este necesar realizarea unui frotiu colorat Ziehl-
Neelsen
E.atunci cnd produsul recoltat este reprezentat de snge, urin sau materii fecale, de regul nu se
realizeaz frotiuri fixate i colorate

28. Prezentare general a principalelor

microorganisme studiate; necesitatea
studierii microbiologiei
Lumea microbian este alctuit dintr-un mare numr de ordine, familii, genuri, specii, subspecii,
tipuri, subtipuri i tulpini microbiene a cror prezentare face subiectul unor importante tratate n
295
domeniu. n lucrarea de fa vor fi incluse informaiile considerate eseniale i care sunt organizate
utiliznd un stil, pe care l considerm folositor.

O prezentare exhaustiv, a tuturor amnuntelor, ar putea conduce la neglijarea aspectelor care

chiar nu trebuie s fie uitate, indiferent de specialitatea n care ne desfurm activitatea. Considerm
c materialul redactat este util nu numai n scopul pregtirii unui examen (care nu ar trebui n nici un
caz s fie considerat un scop n sine) ci este (ar trebui s fie) util reinerii unor noiuni i principii
microbiologice care pot permite ulterior (indiferent de specialitatea aleas) o abordare corect, tiinific
a procesului infecios.

Microbiologia medical reprezint o specialitate care poate asigura (n condiiile n

care colaborarea ntre clinic i laborator funcioneaz) date foarte precise, oferind suportul stabilirii
unor atitudini, uneori decisive pentru evoluia ulterioar a pacientului.
n acest sens se pot da numeroase exemple, dar ne vom opri asupra a trei dintre acestea.

n cazul n care un pacient se prezint la medic i afirm c are o infecie urinar, medicul va putea,
prin efectuarea n mod corect a anamnezei (ex. discuia cu pacientul respectiv) i a examenului clinic, s
realizeze un prim pas ctre diagnostic i stabilirea tratamenului. ns certitudinea diagnosticului i
stabilirea tratamentului corect vor rezulta numai prin examenul de laborator.
ntr-o suspiciune de infecie urinar, urocultura cantitativ trebuie precedat de examenul microscopic al
sedimentului urinar care necesit o dotare minim (eprubete, centrifug fr pretenii, lame, lamele,
microscop optic nesofisticat i mai ales,dorina medicului de a face ct mai mult i ct mai bine pentru
pacienii si). Urina recoltat corect (adic aa cum se cunoate nc din facultate) trebuie examinat
macroscopic, centrifugat iar sedimentul urinar trebuie examinat microscopic. n circa 20 de minute (sau
mai puin) se va putea observa eventuala prezen a leucocitelor n sediment, amnunt care va permite
(n contextul clinic respectiv) aprecierea corespunztoare a situaiei i adoptarea atitudinii celei mai
potrivite. Utilizarea corect a datelor de laborator va permite nu numai o diminuare a risipei de medii de
cultur i reactivi (nu n ultimul rnd a timpului celui / celor care proceseaz probele) ci i o posibil
direcionare spre un alt diagnostic dect cel al unei eventuale infecii urinare, interpretat n mod
mecanic sau la indicaia / solicitarea pacientului. Un studiu pe care nu l-am publicat a artat c ntr-unul
dintre spitalele din Bucureti, din peste 10.000 de uroculturi efectuate, s-au pozitivat mai puin de 20%;
examinarea sedimentului urinar ar fi putut contribui la selectarea situaiilor n care urocultura merita s
fie fcut.

n cazul prezenei unor dureri de cap intense (cefalee), a apariiei fotofobiei, vrsturilor fr efort,
poziiei caracteristice (antalgice) se ridic ipoteza unei meningite a crei etiologii nu se poate preciza
fr diagnosticul de laborator. Acest diagnostic va permite diferenierea unor meningite n funcie de
cauz [exist meningite neinfecioase i meningite infecioase (virale, bacteriene, parazitare sau
fungice), iar examenul biochimic la LCR mpreun cu diagnosticul de laborator microbiologic vor putea
arta care este etiologia]. Acest lucru este de maxim importan att pentru evoluia ulterioar, ct i
pentru prognosticul pacientului implicat deoarece este bine cunoscut faptul c n cazul meningitei exist
i posibilitatea unei evoluii nefavorabile, cu persistena unor sechele sau chiar apariia decesului. n

296
cazul unei meningite (inclusiv a unei meningite meningococice), recoltarea i transportul lichidului cefalo-
rahidian este esenial. Este de preferat ca medicul s tie care sunt manevrele necesare pentru a
procesa produsul patologic "la patul bolnavului". Realizarea i examinarea corect a frotiurilor va permite
nu numai ca n maxim 20 minute s se pun diagnosticul de meningit meningococic (prezena
leucocitelor i a cocilor Gram-negativi intra i extra-leucocitari) dar i s se instituie tratamentul (de ex.
cu penicilin).

n cazul n care pacientul prezint febr, tuse i expectoraie nu este recomandat administrarea
unor antibiotice doar pe baza existenei acestor semne. Administrarea unui antibiotic cu spectru larg (ex.
tetraciclin) ar putea crea probleme suplimentare. Dac dorim s procedm corect, dup anamnez
trebuie s urmeze examenul clinic complet, revenind cu minuiozitate asupra examinrii semnelor i
simptomelor n relaie cu aparatul respirator. Dintre examenele paraclinice se realizeaz de obicei
radiografia cardio-toraco-pulmonar. Alte examene de laborator (aa cum am menionat n capitolul
precedent) sunt necesare i trebuie efectuate. Din punct de vedere microbiologic, recoltarea corect i
transportul sputei reprezint elementul esenial. n laborator sputa va fi prelucrat, vom realiza cel puin
trei frotiuri pe care le fixm i colorm cu AM / Giemsa, Gram i Ziehl-Neelsen. Din momentul recoltrii
produsului patologic i pn la obinerea primelor informaii prin examinarea frotiurilor, pot trece nu mai
mult de 20-30 minute. n cazul n care nu parcurgem aceste etape i de ex. administrm direct
tetraciclin, evoluia pacientului ar putea fi nefavorabil, chiar i ctre deces, iar frotiurile realizate i
examinate post-mortem (pe produse recoltate anatomo-patologic) ar putea demonstra prezena de hife
i levuri, semnificnd o infecie fungic. Continund cu etapa de identificare am putea stabili, de ex., c
a fost vorba de o pneumonie provocat de Candida albicans. Decesul a fost precipitat de utilizarea
iraional a tetraciclinei, medicament care distrugnd flora de asociaie a permis multiplicarea n voie a
fungului respectiv. Dac am fi examinat sputa recoltat de la bolnav am fi putut detecta prezena
elementelor fungice i am fi ales medicaia corespunztoare.

Bacteriile studiate pot fi grupate dup mai multe criterii, dar o variant util este cea n care avem n
vedere structura peretelui bacterian i respectiv afinitatea acestuia fa de diferii colorani.
Un prim grup important este cel care include cocii cu importan medical, Gram-pozitivi (stafilococi,
streptococi, pneumococi etc) i respectiv Gram-negativi (meningococi, gonococi etc).
ntre bacteriile Gram-negative care au dimensiuni pe baza crora nu pot fi ncadrate drept coci sau bacili
se afl parvobacteriile,cocobacilii Gram-negativi (H. influenzae, B. pertussis, Brucella spp. etc).
Bacilii Gram-pozitivi care vor fi inclui n prezentrile din acest manual se pot grupa n bacili nesporulai
(Corynebacterium diphteriae, Listeria spp.) i respectiv bacili Gram-pozitivi sporulai (Bacillus anthracis,
Clostridium spp.). Totui, nu trebuie s uitm c exist i ali bacili Gram-pozitivi.
Bacilii Gram-negativi studiai fie aparin familiei foarte numeroase a enterobacteriilor (E. coli, Salmonella
spp., Shigella spp., Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Yersinia spp. etc), fie sunt inclui n genuri
separate precum V. cholerae din genul Vibriosau Ps. aeruginosa din genul Pseudomonas.
Microorganismele din genul Mycobacterium se pot colora (cu destul de mare dificultate; uneori nu se
coloreaz i apar sub aspectul unor zone necolorate, fantome bacteriene) prin metoda Gram, dar n
mod caracteristic se coloreaz prin metoda Ziehl-Neelsen. O adaptare a tehnicii Ziehl-Neelsen este
medoda de colorare Kinyoun. Specia principal studiat este M. tuberculosis. Exist i alte specii de

297
mycobacterii dar i bacterii aparinnd altor specii i genuri, care se pot colora prin aceste tehnici.
O serie de bacterii spiralate (Treponema pallidum, Leptospira spp., Borrelia spp.) nu se coloreaz prin
metoda Gram datorit structurii particulare a peretelui. Pot fi studiate microscopic fie n preparate
proaspete (utiliznd tehnici microscopice speciale) fie utiliznd coloraii particulare (ex. impregnarea
argentic).
Pn n urm cu o perioad de timp microorganismele aparinnd
genurilor Rickettsia, Chlamydia i Mycoplasma erau incluse n categoria virusurilor. Totui, proprietile
lor fundamentale fac s le studiem astzi ntre bacterii.

n obiectul de studiu sunt ncadrai i fungii (ciupercile) care au o serie de caracteristici aparte.
Noiunile legate de micologie sunt reluate n cadrul dermatologiei iar diagnosticul micologic este
prezentat mai pe larg n diferite tratate de specialitate.

Pentru fiecare microorganism studiat am abordat aspecte legate de ncadrarea ntr-un anumit gen,
caracterele generale mai importante (habitat, caractere morfo-tinctoriale, caractere de cultur, caractere
biochimice, rezistena fa de factori fizici i chimici, structura antigenic i rspunsul imun realizat n
organismul gazd, precum i caracterele de patogenitate).

Legat de caracterele distinctive ale microorganismului studiat am prezentat, n general foarte

succint, date cu privire la patogenia principalei afeciuni clinice produse (cu enumerarea mai multor
entiti clinice, de la caz la caz).

Diagnosticul de laborator n infeciile produse de microorganismele avute n vedere este axat pe

datele microbiologice (diagnostic bacteriologic i respectiv diagnostic imunologic) urmnd schema care a
fost deja prezentat. Utilizarea n mod repetat a unei scheme clare permite o mai bun fixare a
cunotinelor precum i atingerea obiectivului stabilit: reinerea unor principii de ctre mai tinerii colegi,
indiferent de specialitatea care va fi aleas ulterior, sau de ctre medici. Microbiologia este, dup opinia
noastr, o tiin cu foarte mare aplicabilitate practic. Elementele de baz ale microbiologiei sunt
necesare i utile pentru toi partenerii implicai n sistemul sanitar. Cunoaterea acestor elemente de
baz ar putea preveni o serie de anomalii i erori care uneori pot avea consecine dezastruoase (aa cum
s-a ntmplat de ex. ntr-o maternitate n care o serie de nou-nscui au decedat datorit unor infecii
nosocomiale contractate dup natere, n anul 2004).
n final vom oferi, pe scurt, unele noiuni legate de tratament, modalitile de transmitere i respectiv de
prevenire a transmiterii germenului discutat. n privina datelor epidemiologice, pentru unele dintre
microorganisme / boli vor fi prezentate date concrete (n cazul acelor maladii pentru care exist un
sistem de supraveghere i datele sunt disponibile). Exemplele vor fi redactate comparativ, pentru
sistemul de sntate american i cel romnesc. Motivaia alegerii datelor din USA este reprezentat de
faptul c sistemul american de sntate public i supraveghere epidemiologic pentru sntatea public
poate fi privit ca un model, iar aceste date sunt publicate n mod periodic, fiind puse la dispoziia
autoritilor sanitare, unitilor sanitare, medicilor i oricrei persoane care dorete s obin aceste
informaii (http://www.cdc.gov). Recomandm, de asemenea, consultarea site-ului http://ecdc.eu.int,
site al Centrului European de Prevenire i Control al Bolilor Infecioase (communicable diseases), mai

298
recent nfiinat, dar cu o evoluie rapid i pozitiv.
n ceea ce privete tratamentul, este util s reinem c pentru majoritatea situaiilor este necesar
izolarea microorganismului implicat, identificarea acestuia i testarea sensibilitii la antibiotice i
chimioterapice (de ex. utiliznd cel puin antibiograma difuzimetric).

29. Genul Staphylococcus

29. 1. Definiie. ncadrare
Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi aerobi, facultativ anaerobi, imobili, nesporulai, catalaz-pozitivi.
Genul Staphylococcus cuprinde mai multe grupe de microorganisme de interes medical (unele dintre
aceste grupuri incluznd mai multe specii).
S. aureus este i specia recunoscut cel mai de mult (Rosenbach, 1884), n timp ce una dintre speciile
recunoscute mai recent,S. succinus, se estimeaz c ar avea o existen de mai multe milioane de ani.
Numrul speciilor din acest gen a ajuns la 35, ns numrul este i mai mare dac lum n consideraie i
subspeciile (de ex. S. aureus subspecia aureus i S. aureussubspecia anaerobius).
Cele mai cunoscute specii sunt reprezentate de:
- S. aureus;
- S. epidermidis (produce un pigment alb);
- S. saprophyticus (produce un pigment citrin).
S. aureus reprezint specia cel mai frecvent implicat n clinic, n timp ce celelalte dou specii sunt de
obicei nepatogene. n funcie de capacitatea de a elabora coagulaz, toi stafilococii coagulazo-pozitivi
sunt grupai ca S. aureus.

29. 2. Caractere generale

29. 2. 1. Habitat
S. aureus se poate multiplica la nivelul tegumentelor i mucoaselor (n special n zonele piloase i la
nivelul vestibulului nazal).
Exist o serie de factori care determin i/sau influeneaz starea de purttor pentru S. aureus. O parte
dintre aceti factori sunt legai de aprarea la nivel de gazd, o parte sunt corelai cu anumite proprieti
ale bacteriei. Dintre acestea, menionm formarea de biofilm (caracteristic tulpinilor care se preteaz
portajului nazal, dar nu i celor care nu determin stare de portaj) (1), care pare s faciliteze nu numai
creterea supravieuirii bacteriilor n contextul tratamentului antibiotic, dar i evitarea mecanismelor de
aprare specifice gazdei, care pot fi de tip peptide antimicrobiene precum: lizozimul, lactoferina, SLPI
(secretory leukoprotease inhibitor), catelicidine, alfa i beta defensine (2), inclusiv beta defensina uman
3 (HBD-3), cea mai eficient dintre beta defensine n ceea privete rolul n infeciile cu S. aureus (3).
299
 Deoarece unele studii arat c circa 20% dintre persoanele sntoase sunt purttoare n mod
permanent de S. aureus iar n circa alte 50-60% dintre cazuri este discutat situaia portajului temporar,
s-a intuit c exist un anumit grad de influen genetic privind starea de purttor de S. aureus. ntr-un
studiu transversal recent la care au participat n mod voluntar colegii tineri aflai n finalul anului 2 de
facultate (date nepublicate, 2007), 35,5% dintre studeni au fost purttori de Staphylococcus aureus,
nazal i/sau faringian. Un studiu similar, transversal, efectuat n 2010 n Brazilia, pe un lot comparabil de
voluntari (incluznd studeni aflai n finalul anilor 1 i 2 de facultate n domeniile: farmacie, medicin
dentar i medicin general), a decelat un procent de portaj nazal de 40,8% (102/250), un CMI (50) la
meticilin de 0,5 g/mL i un CMI (90) de 1 g/mL. Datele obinute de noi n Romnia sunt comparabile
cu cele obinute n Brazilia, cu att mai mult cu ct exist similitudini i la nivelul loturilor de voluntari
incluse n studiu.
Stafilococii coaguloaz-negativi (SCN) formeaz microcolonii la nivelul foliculilor piloi (4) i la nivelul
glandelor sebacee. Habitatul principal pentru S. epidermidis este reprezentat de vestibulul nazal.

Deoarece au un tropism special pentru derm, stafilococii pot fi implicai n infecii la nivelul
tegumentelor i anexelor pielii (infecii nsoite de puroi), dar pot fi implicai i n infecii localizate la
nivelul oricrui alt esut sau organ.

29. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Stafilococii sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm. Pe frotiul realizat din cultura pe
medii solide se poate remarca o dispoziie n grmezi neregulate. n frotiurile realizate din culturi pe
medii lichide sau din produse patogene, se pot dispune n lanuri scurte, perechi sau coci izolai. n
culturile cu o vechime mai mare de 2 zile, stafilococii pot aprea ca i Gram-variabil sau chiar i Gram-
negativi la limit.

29. 2. 3. Caractere de cultur

Se dezvolt n general pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la 35-37C. Coloniile au aspect de
tip S, au diametrul cuprins ntre 1-3 mm i sunt pigmentate n funcie de specia izolat. Pigmentarea
devine mai pronunat dup meninerea plcii cu mediul de cultur nc 24-48 ore la temperatura
camerei.
Pe mediul geloz-snge, n jurul coloniilor poate aprea o zon de hemoliz clar (-hemoliz), dar S.
aureus poate produce mai multe tipuri de hemolizine.
Stafilococii se pot multiplica pe medii hiperclorurate, tolernd o concentraie de 7-10% NaCl (exemplu
mediul Chapman).

29. 2. 4. Caractere biochimice

300
 Stafilococii au un metabolism glucidic att respirator ct i fermentativ. Fermenteaz glucoza,
manitolul, xiloza, lactoza, zaharoza etc. cu producere de acid.
Capacitatea de acidifiere a mediului coninnd manit este utilizat ca test de difereniere ntre S.
aureus (manit-pozitiv) i SCN (manit-negativ). Stafilococii sunt catalaz-pozitivi.

29. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici

i chimici
Stafilococii sunt relativ rezisteni fa de agenii din mediul extern. n culturi (bulion, geloz), rezist
la temperatura frigiderului cteva luni; n puroi uscat pot supravieui 2-3 luni.
Sunt relativ rezisteni la anumite antiseptice i dezinfectante (de exemplu, rezist peste 30 minute la
alcool 70i peste 10 minute n fenol 2%). Sunt distrui n 60 minute la o temperatur de 60C.

29. 2. 6. Structur antigenic

29. 2. 6. 1.Structuri antigenice legate de corpul celular
a). Capsula este prezent la un numr mic de tulpini de S. aureus; este alctuit din acid
glucozaminuronic. In vivo pare a fi mai frecvent dect s-ar crede (examinnd la microscop tulpinile
cultivate). Tulpina ncapsulat prototip de S. aureus (tulpina Smith) d natere spontan la variante
necapsulate.
b). Polizaharidul A a fost identificat la S. aureus, n timp ce la S. epidermidis s-a pus n eviden un
polizaharid B. Ambii sunt acizi teichoici. Astzi se cunoate structura ambilor acizi teichoici, precum i a
gruprilor rspunztoare de specificitatea antigenic a fiecruia.
c). Proteina A apare ca o component de suprafa la toate tulpinile de S. aureus (proteina Cowan). Are
o greutate molecular de 42 kDa i poate induce apariia de anticorpi specifici (este imunogen). Este de
menionat faptul c proteina A interacioneaz nespecific cu poriunea Fc a imunoglobulinelor de la
practic toate speciile de mamifere. Ca urmare a interaciunii dintre proteina A i fragmentul Fc, apar o
serie de efecte biologice precum: anafilaxie local i sistemic la animale, reacii urticariene la om,
activarea complementului pe calea clasic i alternativ urmat de generarea de factori chemotactici,
inhibarea activitii opsonizante a anticorpilor (prin competiie cu receptorii pentru Fc de pe fagocite),
proliferarea limfocitelor B umane etc. Proteina de suprafa A este unul dintre factorii determinani ai
virulenei i ai formrii de biofilm (5), iar un studiu recent (2) a sugerat i o asociere a statusului de
purttor nazal de S. aureus cu un nivel crescut al expresiei acestei proteine.
d). Majoritatea tulpinilor necapsulate de S. aureus aglutineaz atunci cnd sunt suspensionate n plasm
sau n soluii de fibrinogen. Factorul rspunztor de aceast reacie este o coagulaz legat (clumping
factor; factor de aglutinare/agregare) la nivelul suprafeei celulei bacteriene. Acest factor poate fi
prezent i la circa 10% dintre tulpinile de S. intermedius. n cazul n care n testul coagulazei pe lam se
folosete plasm uman, rezultatul poate fi pozitiv i pentru S. lugdunensis i S.
schleiferi(subspecia schleiferi).
e). Adezinele sunt proteine de suprafa specifice, prin care stafilococii se fixeaz pe proteinele
301
matriciale de la suprafaa celulelor gazdei (ex. laminin, fibronectin, elastin, colagen, proteina A etc).
Par a fi implicate n colonizarea matricei intercelulare, n invazia esuturilor i n rezistena la fagocitoz.

29. 2. 6. 2.Structuri antigenice extracelulare produse de stafilococi

a). Stafilococii, mai ales S. aureus, produc o mare varietate de exoproteine imunogene. Majoritatea sunt
proteine accesorii care, n condiii de cretere optime, sunt sintetizate la sfritul perioadei de cretere
exponenial sau la nceputul fazei staionare. n condiii suboptime (de exemplu deficit de Mg2+),
condiii care se pot ntlni i n esuturile infectate, aceste proteine pot fi sintetizate n tot cursul fazei
exponeniale.
b). Filtratele culturilor de S. aureus coaguleaz plasma recoltat de la o serie de specii animale sub
aciunea coagulazei, care este cel mai important marker pentru S. aureus. S-au descris mai multe
coagulaze antigenic distincte. Exist totui i tulpini de stafilococ implicate patogenic care sunt
coagulaz-negative. Unele tulpini coagulaz-negative produc o metaloproteinaz care are o activitate
asemntoare cu cea a coagulazei, ceea ce poate crea probleme n identificare.
Coagularea necesit prezena unui factor coagulazo-reactant (FCR), care este probabil un derivat de
protrombin. Complexul coagulazei realizat cu FCR convertete fibrinogenul n fibrin. Procesul difer de
coagularea normal prin faptul c nu sunt necesari o serie de factori (ex. Ca2+) iar cheagul care se
formeaz este mai friabil i nu se retract. Studii recente demonstreaz c TFPI (inhibitorul cii
factorului tisular), prin secvena sa C-terminal, joac un rol antimicrobian mpotriva S. aureus i
mpotriva altor bacterii Gram-pozitive (Bacillus subtilis), Gram-negative (Escherichia coli i Pseudomonas
aeruginosa) i chiar mpotriva fungilor Candida albicans i Candida parapsilosis (6).
c). Stafilococii pot produce o serie de hidrolaze cu structuri antigenice diferite, precum:
- stafilokinaza, care determin liza cheagului (prin convertirea plasminogenului n plasmin) sub controlul
unui material genetic fagic;
- nucleaza (termonucleaza), cu activitate endo- i exonucleazic asupra ADN i ARN, genernd 3'-
nucleotide;
- diferite lipaze evideniabile prin opacifierea agarului cu glbenu de ou sau prin scindarea substanei
numit Tween; contribuie la supravieuirea stafilococului la nivel dermic;
- hialuronidaza;
- ureaza;
- diferite proteaze (serin proteaz, cistein proteaz, metaloproteaz).
d). n momentul se fa se cunosc patru hemolizine produse de stafilococi. O tulpin anume poate
produce mai multe hemolizine. Unele dintre hemolizine distrug i alte celule, ducnd la o necroz local
i pot avea efecte letale asupra animalelor de experien. Principalele caractere ale hemolizinelor sunt
urmtoarele:

1. a-hemolizina (a-toxina) este principala hemolizin produs de S. aureus. Are activitate maxim
asupra hematiilor de iepure; hematiile de om nu sunt susceptibile. Afecteaz trombocitele i celulele
umane n cultur. Are efect dermonecrotic asupra animalul de experien (injectat local) i efect letal
(injectat intravenos). Efectul ei principal este reprezentat de producerea de spasme ale muchilor netezi
vasculari. S-a identificat receptorul de pe suprafaa membranei eritrocitului, o sialoglicoprotein. Este
secretat sub forma unui monomer hidrosolubil de 34.000 Da, care se rearanjeaz n contact cu un

302
receptor de membran, formnd un hexamer cilindric care strpunge membrana celulei i proemin la
suprafaa ei, genernd un por cu un diametru de 23 nm (exist asemnri cu complexul litic C5b-C9 al
C').
2. -hemolizina este produs de majoritatea stafilococilor identificai la animale, dar numai de 10-
20% dintre stafilococii umani. Produce o hemoliz de tip cald-rece. Este de fapt o sfingomielinaz C,
activat de Mg2+, nu ns i de Ca2+. Efectul (n ordine descresctoare) se exercit asupra hematiilor de
oaie, om, cobai (ceea ce corespunde cu concentraia de sfingomielin a hematiilor). Este citotoxic
pentru diferite culturi de celule. n doze mari, este toxic pentru animalele de experien.
3. g-hemolizina este un complex de dou proteine bazice care acioneaz n cooperare. Hematiile
susceptibile sunt cele de iepure, om, oaie, nu i cele de cal sau pasre. Efectul ei este inhibat de agar i
de diferii polimeri sulfatai. Nu are efect atunci cnd se utilizeaz plci cu agar-snge. Aciunea este
inhibat de colesterol i de alte lipide.
4. d-hemolizina este produs de majoritatea tulpinilor umane de S. aureus. Const din agregate
heterogene de subuniti de circa 5.000 Da. Acioneaz pe diferite celule (hematii, leucocite, celule de
mamifere cultivate) i nu are specificitate de specie.

e). Stafilococii pot produce o serie de exotoxine piretogene, un grup de toxine cu mai multe
activiti patogene, spre exemplu cu efecte imunosupresoare, cu un efect mitogen mai pronunat la
nivelul limfocitelor T supresoare (au capacitatea de a activa policlonal toate celule T); cresc toxicitatea
endotoxinelor germenilor Gram-negativi (blocheaz funcia de clearance a sistemului reticuloendotelial);
produc eritrodermie prin mecanisme de hipersensibilitate de tip ntrziat. Efectul piretogen se realizeaz
cel puin n parte prin stimularea producerii de IL-1. Din acest grup fac parte exotoxinele piretogene A i
B, enterotoxinele stafilococice (cu cinci tipuri serologice) i respectiv TSST-1, cauza sindromului de oc
toxic stafilococic. Circa 50% din tulpinile de S. aureus izolate produc una sau mai multe enterotoxine.
Aproximativ 15% produc TSST-1. Mai rare sunt tulpinile care produc exotoxine piretogene A i B.
f). Leucocidina este produs de majoritatea tulpinilor de S. aureus i acioneaz numai asupra
polinuclearelor i macrofagelor de om i iepure. Are dou componente, F i S. Componenta S se fixeaz
pe gangliozidul GM1 (receptor pentru toxina holeric) i activeaz o fosfolipaz endogen, legat de
membran. Produii acesteia se fixeaz apoi pe componenta F, inducnd apoi un canal ionic pentru K+i
conducnd astfel la citoliz.
g). Exfoliatina (toxina epidermolitic) produce o varietate de leziuni dermatologice. Este o protein
termolabil i acid-labil, cu greutatea molecular de 24.000 Da, produs de circa 5% din tulpinile de S.
aureus. S-au descris dou variante antigenice, ETB (codificat de un plasmid) i respectiv ETA (codificat
cromozomial). Multe tulpini produc ambele exfoliatine. Toxina acioneaz prin clivarea stratului granular
al epidermului, probabil prin scindarea desmosomilor care unesc celulele acestui strat.

29. 2. 6. 3.Bacteriocine
S. epidermidisproduce epidermina (stafilococina 1580) i Pep5, care sunt lantibiotice. S.
gallinarum produce galidermina. Aceste lantibiotice au efecte n special asupra bacteriilor Gram-pozitive,
chiar i asupra unor tulpini de stafilococi din alt specie dect cea productoare.

303
29. 2. 7. Rspuns imun
Imunitatea postinfecioas este specific fa de produii extracelulari (toxine, enzime) i fa de
antigenele legate de corpii bacterieni. Titrul anticorpilor antistafilococici este sczut (crete, eventual, n
cursul unor infecii generalizate, dar nu influeneaz evoluia spre vindecare) i nu are utilitate practic
n diagnostic. Exist un nsemnat potenial de producere a unui vaccin stafilococic care s poat fi
acceptat n Uniunea European (deocamdat nici un astfel de produs nu are licen la nivelul UE).

S. aureus are posibilitea de a i modifica fenotipul, prezentndu-se sub forma de SCV (small colony
variants), pentru a scpa sistemului imun i pentru a genera o infecie cronic. Un studiu pe modele
celulare a artat c printre tehnicile de persisten se afl modificarea expresiei factorilor de virulen,
auxotrofismul (inabilitatea unui microorganism de a sintetiza un compus organic necesar procesului de
cretere) dar i aceast diversitate fenotipic, care s-a dovedit a fi un proces extrem de dinamic,
fenotipurile SCV transformndu-se rapid napoi n fenotipurile slbatice complet virulente n momentul
prsirii localizrii intracelulare (7).

29. 2. 8. Caractere de patogenitate

Att S. aureus ct i o parte dintre SCN sunt inclui n categoria microorganismelor condiionat
patogene.

S. aureus apare mai frecvent implicat n producerea unor infecii, de obicei la nivelul tegumentelor i
mucoaselor, nsoite de formarea de puroi, dar cu potenial de generalizare. Tulpinile de S. aureus au
capacitatea de a adera la mucoase, epitelii, endotelii, n special datorit prezenei acidului lipoteichoic,
proteinei A i altor adezine. Dup aderare i multiplicare, n cursul infeciilor pot fi produse o serie de
substane cu rol n patogenitate (enzimele i toxinele elaborate au fost prezentate la punctul 29. 2. 6).
De menionat i faptul c stafilococii reprezint unele dintre primele microorganisme pentru care s-a
descris fenomenul apariiei rezistenei la antibiotice. Rezistena la penicilin (mediat de o -lactamaz)
a fost evideniat nc din anul 1947. Ulterior, pe msura utilizrii n infeciile stafilococice a unor diferite
antibiotice (inclusiv a penicilinelor penicinilazo-rezistente), s-au selectat tulpini rezistente la meticilin,
oxacilin, tetraciclin, cloramfenicol, macrolide, aminoglicozide etc.

Un studiu recent a evaluat prevalena portajului de MSSA i de MRSA n departamentele de urgen

din SUA, la pacieni n principal fr manifestri sugestive pentru infecia stafilococic. Prevalena
portajului MSSA a fost estimat la 39% iar prevalena colonizrii cu MRSA a fost de 5%. Dintre pacienii
colonizai MRSA, 80% au prezentat i cel puin o colonizare extranazal, pe cnd 45% au prezentat
colonizare exclusiv extranazal (8).

Pn n anul 1996, vancomicina reprezenta tratamentul de elecie al infeciilor cu S. aureus rezistent

la alte antibiotice i chimioterapice. Au fost raportate tulpini stafilococice intermediare sau rezistente la

304
vancomicin. n privina sensibilitii/rezistenei la vancomicin au fost descrise trei variante de S.
aureus, respectiv:

S. aureus cu un nivel intermediar de rezisten la vancomicin (VISA),

S. aureus cu hetero-rezisten la vancomicin (hVISA) i
S. aureus rezistent la vancomicin (VRSA).

n mod clasic era considerat c o tulpin de S. aureus intr n categoria VISA n cazul n care CMI
este 6 g/ml (determinare prin E test) i n categoria VRSA n cazul n care CMI este 32 g/ml.
Conform EUCAST (2010), o tulpin de stafilococ este rezistent la vancomicin n cazul n care CMI este
> 2 g/ml.
Opiunile de tratament n infeciile cu VRSA sunt limitate. O clas de antimicrobiene care poate fi utilizat
n tratamentul VRSA este reprezentat de streptogramine (quinupristin/dalfopristin, pristinamicina,
virginiamicina, NXL 103, etamycin).
Cu toate acestea, a fost identificat rezisten i la streptogramine (9), existnd totui posibilitatea
tratrii S. aureus rezistent la streptogramina B cu lincosamide, prevalena acestui fenotip fiind ns
redus, de 60,3%, spre deosebire de prevalena de 92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide,
lincosamide i streptogramina B (10).

29. 3. Patologie specific i principalele

afeciuni produse
Stafilococii pot deveni patogeni i se pot manifesta ca atare fie prin multiplicare i invazivitate, fie
prin multiplicare i toxinogenez (fiind posibil i mbinarea acestor mecanisme).

Determinanii patogenitii stafilococului includ produsele toxice i enzimatice, care au fost

prezentate la punctul 29. 2. 6. Spre exemplu, a-toxina are rol n generalizarea infeciilor i respectiv
apariia sepsisului; d-hemolizina i leucocidina explic de ce S. aureus este mai dificil de distrus prin
fagocitoz n comparaie cu SCN; lipaza este important n mecanismul de producere a furunculelor;
coagulaza contribuie la localizarea i persistena infeciei; hialuronidaza contribuie la invazivitate etc. Ar
fi de menionat c tulpinile izolate de la nivelul unor furuncule sunt mai bogate n lipaz i mai srace n
hialuronidaz fa de cele izolate din impetigo bulos. Tulpinile capsulate sunt mai virulente (mpiedic
fagocitoza); frecvena lor pare a fi mai mare in vivo, deci rolul capsulei pare a fi mai important dect
se credea anterior. Datorit faptului c nici unul din caracterele enumerate nu pare a fi decisiv n
virulena stafilococilor, tulpinile de S. aureus nu pot fi clasificate net n patogene i nepatogene, aa cum
se poate face de ex. n cazul tulpinilor de Corynebacterium diphteriae, tox+sau tox-.

S. aureus este implicat ca agent etiologic ntr-o mare varietate de infecii supurative (cu puroi),
ncepnd cu infeciile superficiale ale tegumentelor i mucoaselor i continund cu panariii, furuncule,
abcese profunde, infecii ale diferitelor organe interne cu sau fr generalizarea infeciei. Pe de alt
parte, ar fi de menionat toxinozele (datorate n special toxinelor elaborate) i anume toxiinfeciile
305
alimentare, necroliza toxic a epidermului, sindromul de oc toxic etc.
Toxiinfeciile alimentare sunt provocate de exotoxinele preformate, existente n alimente n care s-au
multiplicat stafilococi enterotoxigeni. Simptomele principale sunt reprezentate de greuri, crampe
abdominale, vrsturi, diaree care apar la 1-4 (1-6) ore dup ingestia alimentelor contaminate. Se
vindec n general n circa 24 de ore. Alimentele sunt contaminate n general de ctre cei care le
manipuleaz (de exemplu buctarul prezint un panariiu). Alimentele mai frecvent incriminate sunt
cremele, brnza, ngheata, carnea i produsele din carne (acestea pot constitui adevrate medii de
cultur pentru bacterii). Enterotoxinele stafilococice sunt termostabile (rezist 30 minute la 100C), ceea
ce impune pstrarea alimentelor la frigider, att nainte ct i dup preparare.
Dermatitele exfoliative includ dermatita exfoliativ generalizat (boala Ritter) care poate aprea la nou
nscut; epidermonecroza toxic (ntlnit la copii i eventual la aduli); impetigo bulos i scarlatina
stafilococic (spre deosebire de cea streptococic, nu afecteaz limba i palatul). Leziunile aprute sunt
extinse, de multe ori impresionante, dar este posibil vindecarea fr cicatrici deoarece sediul leziunilor
este n stratul granular al pielii (sub ele rmnnd un strat suficient de gros pentru evitarea unor pierderi
masive de lichid i pentru a proteja straturile profunde de infecii supraadugate). n mod frecvent,
stafilococii care au produs toxinele implicare patogenic nu sunt izolai de la nivelul leziunii.
Sindromul de oc toxic cuprinde un complex de simptome provocat ca urmare a unor infecii locale cu S.
aureus productor de TSST-1 (toxina 1 a ocului toxic). Principalele semne i simptome sunt
reprezentate de apariia strii de oc, febr mare, greuri, vrsturi, diaree, trombocitopenie, insuficien
renal i hepatic acut, rash (erupie) scarlatiniform urmat de descuamare (mai ales a palmelor i
plantelor). Mortalitatea n cazurile necomplicate este de circa 2%. n formele complicate, mortalitatea
poate ajunge la 50%. Un procent important (circa 80%) dintre cazuri apar la femei. Unele mrci de
tampoane destinate igienei intime feminine s-au dovedit a stimula producia de TSST-1 de ctre tulpini
proprii de stafilococ. Deoarece s-a demonstrat c TSST-1 crete toxicitatea endotoxinei germenilor
Gram-negativi, cazurile cele mai grave au aprut atunci cnd infecia stafilococic local s-a asociat cu o
infecie cu germeni Gram-negativi.

Stafilococii coagulaz-negativi sunt implicai n infecii aprute dup manevre medico-chirurgicale

care penetreaz bariera cutaneo-mucoas (cateterisme, implante, protezri intravasculare etc). Ar mai fi
de amintit infeciile tractului urinar i genital cuS. saprophyticus (la femeile tinere).
O infecie grav produs de SCN este enterocolita postantibiotice a nou nscutului (mai ales a
prematurului, situaie n care administrarea necontrolat / abuziv a antibioticelor poate produce
disbacteriemii cu consecine grave). n etiologia enterocolitei postantibiotice sunt recunoscute mai multe
specii de stafilococi, S. aureus ocupnd primul loc.

29. 4. Diagnostic de laborator

Diagnosticul de laborator n infeciile produse de stafilococi este doar bacteriologic (direct) i
respect etapele clasice ale acestui tip de diagnostic, ncepnd cu recoltarea i transportul produsului
patologic, de obicei reprezentat de puroi (fie dintr-o leziune deschis, superficial, fie din leziuni nchise,
profunde). Cultivarea n vederea obinerii de colonii izolate se continu cu identificarea n care pe lng

306
caracterele morfologice, de cultur i biochimice se face testul coagulazei pe lam i/sau n tub.
Antibiograma completeaz n mod necesar diagnosticul de laborator al unei infecii stafilococice.

Pentru a discuta diagnosticul de laborator n infeciile produse de stafilococi vom alege drept
reprezentative infeciile purulente ale tegumentelor i mucoaselor i ne vom referi numai
la Staphylococcus aureus.
Diagnosticul de laborator este numai bacteriologic, direct, cu urmtoarele etape.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct
mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din
punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc). n funcie
de maladia provocat se pot recolta urmtoarele produse patologice: secreii purulente (din foliculite,
abcese, celulite, fistule, infecii ale plgilor i arsurilor), lichide (de puncie sinusal, otic, mastoidian,
articular, peritoneal, pleural, pericardic), exsudat nazal sau exsudat faringian, snge, LCR, sput,
urin, secreie vaginal, tampoane vaginale, lichid de vom, materii fecale, alimente, prelevate de pe
suprafaa cateterelor i a inseriilor iv. ale acestora. n continuare vom discuta cazul n care p.p. este
reprezentat de puroi (vezi anexa nr. 6; A. 6. 1.).
De menionat c din anul 2002 a fost pus la punct o tehnic PCR pentru identificarea S.
aureus rezistent la meticilin, direct n produsul patologic (vezi Direcii de cercetare).
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul
patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i
respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz
prezena celulelor de la nivel tegumentar (eventual modificate fa de normal), prezena celulelor
inflamatorii (ex. leucocite, piocite) i prezena cocilor Gram-pozitivi, cu diametrul de 0,6-1,5 mm,
dispui n lanuri scurte, perechi, izolai sau n grmezi neregulate. Cocii se pot situa intra sau
extraleucocitar. Se are n vedere locul de unde a fost recoltat p.p. (puroiul poate fi necontaminat, dac
se recolteaz de ex. prin puncie-aspirare dintr-o colecie purulent profund i este foarte probabil
contaminat cu flor de asociaie dac a fost recoltat dintr-o leziune superficial).
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz ct mai rapid (pentru a diminua
riscul modificrilor ce ar putea aprea n structura microbian) i n aa fel nct s se poat
obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Stafilococii
se dezvolt n general pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la 35-37C. Coloniile au aspect de tip
S, diametrul cuprins ntre 1-3 mm i sunt pigmentate n funcie de specia izolat (ex. pigment auriu). Pe
mediul geloz-snge, n jurul coloniilor poate aprea o zon de hemoliz clar. Stafilococii se pot
multiplica pe medii hiperclorurate, tolernd o concentraie de 7-10% NaCl (ex. mediul Chapman). n
cazul n care produsul este recoltat de la nivel nazal (existnd certitudinea c produsul conine mai multe
specii de microorganisme) este recomandat utilizarea mediilor hiperclorurate.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt coci Gram-pozitivi, cu diametrul de circa 0,6-1,5 mm, dispui n
lanuri scurte, perechi, izolai sau n grmezi neregulate.
Caractere de cultur: produc colonii de tip S, pigmentate auriu; pe mediile cu snge pot produce
hemoliz.
307
 Caractere biochimice: stafilococii au un metabolism glucidic att respirator ct i fermentativ.
Fermenteaz glucoza, manitolul, xiloza, lactoza, zaharozaetc. cu producere de acid. Capacitatea de
acidifiere a mediului coninnd manit este utilizat ca test de difereniere ntre S. aureus (manit-
pozitiv) i SCN (manit-negativ). S. aureus este catalaz-pozitiv (vezi anexa nr. 2) (la fel ca i ceilali
stafilococi). De importan egal taxonomic i recomandat drept al doilea test de confirmare a
apartenenei la specia S. aureus este testul dezoxiribonucleazei termostabile. Se poate face i testul
fosfatazei (poate fi pozitiv i la unele specii coagulaz-negative). Exist sisteme multitest care se pot
procura comercial (API, Micro Scan, Minitek, Vitek etc).
Caractere antigenice: Pentru diferenierea S. aureus de SCN se pot utiliza teste comerciale care
includ fibrinogen i IgG care cupleaz coagulaza legat i proteina A (tehnici de aglutinare indirect).
Se pot utiliza i truse cu anticorpi monoclonali fa de endo--N-acetil-glucozaminidazei stafilococice.
Caractere de patogenitate:
o Trebuie efectuat testul coagulazei (vezi anexa nr. 2); factorul care produce coagularea
pe lam poate fi prezent la circa 10% dintre tulpinile de S. intermedius. n cazul n care n testul
coagulazei pe lam se folosete plasm uman, rezultatul poate fi pozitiv pentru S. lugdunensis i S.
schleiferi (subspecia schleiferi).
o Pentru identificarea exotoxinelor se poate utiliza o tehnic de tip ELISA sau aglutinarea
pasiv inversat (vezi i capitolele 20 i 23).
Sensibilitatea la bacteriofagi: Susceptibilitatea la aciunea litic a bacteriofagilor a fost
sistematizat pentru tulpinile de S. aureus ntr-un sistem care se poate utiliza la nivelul centrelor de
referin. Exist un set de baz de bacteriofagi, care permit ncadrarea S. aureus n unul din grupele I,
II, III sau V. Lizotipia este actualmente evaluat comparativ cu capacitatea discriminatorie a testelor
care au ca mecanism biologia molecular (ex. ribotiparea).
Alte caractere / teste utilizate n identificare: Se pot utiliza (n centre de referin) teste care se
bazeaz pe proprieti fenotipice moleculare (studiul acizilor grai celulari, al unor enzime sau al unor
polipeptide totale) sau genotipice (fragmente de restricie ale materialului genetic, hibridarea
molecular, ribotiparea etc.). S-au dezvoltat tehnici rapide utiliznd truse de identificare i
instrumenteautomatizate pentru evidenierea unor elemente ale peretelui celular (proteina A, coagulaza
legat), a enzimelor elaborate n aliment sau lichidul de hemocultur (testul pentru termonucleaz) i a
toxinelor (enterotoxine, TSST1, exfoliatine). Exist metode care utilizeaz markeri moleculari pentru
evidenierea prezenei MRSA (stafilococ rezistent la meticilin, de ex. amplificarea genic, PCR pentru
gena mecA, dar i pentru genele femA, femB) i/sau pentru diferenierea intraspecific la S. aureus i
SCN.

5. Antibiograma (testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii

tratamentului) este obligatorie i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. n cazul unor
infecii grave trebuie s fie nsoit de alte determinri (vezi capitolul 7). Pentru a identifica tulpinile
rezistente la meticilin (MRSA) se poate detecta prezena genei mecA (dup amplificare genic, prin
PCR).

308
29. 5. Tratament
Multe persoane sunt purttoare de stafilococi la nivel tegumentar, nazal sau faringian. Chiar dac
stafilococii ar fi eliminai complet de la nivelul vestibulului nazal, recolonizarea s-ar produce foarte rapid
(4).
Totui, n anumite situaii (ex. pacieni supui dializei peritoneale sau hemodializei, pacieni infectai cu
HIV sau la personalul medical care lucreaz de ex. n secii de ari) ncercarea de eliminare a strii de
purttor are justificare. Se poate utiliza tratamentul local cu mupirocin. Este nc n studiu utilizarea
lizostafinei n acest scop (lizostafina este o enzim litic produs de o tulpin de S. simulans; atac
puntea pentaglicinic de la nivelul lanurilor de peptidoglican ai S. aureus; au fost fcute experimente pe
animale de laborator obinndu-se rezultate promitoare) (11).

Tratamentul unei stafilococii, n cazul n care este necesar antibioterapia, se va face conform
antibiogramei.

Principial, dac un stafilococ este sensibil la penicilin (majoritatea tulpinilor au devenit rezistente
prin producerea de beta-lactamaz, dar nu toate), atunci tratamentul ar trebui s includ acest
antibiotic. Din experiena centrului de referin din INCDMI Cantacuzino, procentul tulpinilor sensibile
la penicilin este de circa 5%. Datorit rezistenei la penicilin au fost produse peniciline rezistente la
aciunea beta-lactamazelor (penicilinele M de la meticilin), de ex. oxacilina, cloxacilina i derivaii
acestora.
Tulpinile meticilino-rezistente pot deveni destul de rapid multi-rezistente.

Ca i principiu de tratament, MRSA rspunde potenial la tratamentul cu vancomicin. VRSA poate

rspunde la streptogramine (de exemplu etamycin). Cu toate acestea, a fost identificat rezisten i la
streptogramine (9), existnd totui posibilitatea tratrii S. aureus rezistent la streptogramina B cu
lincosamide, prevalena acestui fenotip fiind ns redus, de 60,3%, spre deosebire de prevalena de
92,8% a tulpinilor rezistente constitutiv la macrolide, lincosamide i streptogramina B (10).

n cazul coleciilor purulente reamintim i considerm c este de reinut ca fiind de prim importan
utilizarea inciziei i drenajului, fr de care antibioterapia nu are nici un sens. De multe ori, incizia i
drenajul sunt suficiente.

29. 6. Epidemiologie
Stafilococii sunt ubicuitari. Sursa de infecie cea mai comun este reprezentat de leziunile
stafilococice de la nivelul tegumentului. De menionat posibilitatea rspndirii infeciei cu stafilococi
rezisteni la antibiotice (de spital), atunci cnd persoanele purttoare sunt reprezentate chiar de
personalul medical i auxiliar.
Referitor la sindromul de oc toxic stafilococic (SSTS), n SUA s-au raportat 157 de cazuri n 1997,
138 de cazuri n 1998 i 113 cazuri n 1999, cu o inciden anual de 0,050/0000. n anul 2005 au fost

309
raportate numai 90 de cazuri (incidena fiind 0,040/0000). Tot n anul 2005 s-au raportat 2 cazuri de
infecie cu S. aureus cu sensibilitate intermediar la vancomicin (VISA) i 3 cazuri de infecie cu S.
aureusrezistent la vancomicin (VRSA).
n Romnia nu sunt disponibile (la nivel naional) date privind SSTS sau rezistena la vancomicin a
tulpinilor de S. aureus. Din datele laboratorului de referin pentru stafilococ din INCDMI Cantacuzino,
inclusiv cele provenite din supravegherea microorganismelor izolate din infectii invazive pe baza
protocoalelor EARSS (2002-2009), respectiv EARS.Net (din 2010), n Romnia nu au fost semnalate
tulpini de S. aureus rezistente la vancomicin.
Laboratorul de referin pentru stafilococ din INCDMI Cantacuzino poate detecta prin metode
moleculare prezena genelor pentru enterotoxine, leucocidina Panton Valentine, TSST1, n culturi de S.
aureus.

29. 7. Profilaxie
Prevenirea transmiterii infeciei are la baz metodele de igien, asepsie i antisepsie. n spital,
seciile cu risc sunt cele de neonatologie, terapie intensiv, slile operatorii i saloanele unde se afl
pacieni cu cancer aflai sub chimioterapie / sau cu alte cauze de imunodepresie. n aceste situaii,
personalul medical trebuie investigat prin metode de laborator i este de preferat ca persoanele
purttoare de stafilococi coagulaz-pozitivi s nu aib acces n aceste incinte i s nu aib contact direct
cu pacienii n cauz. Ca alternativ trebuie s se pun accentul pe proceduri adecvate, care s evite
contaminarea pacienilor.
Utilizarea substanelor antiseptice i ncercarea de eradicare cu ajutorul antibioticelor a portajului nazal
(ex. lizostafin, mupirocin) ar putea fi utile. (11)
Utilizarea vaccinului stafilococic poate s amelioreze starea clinic n anumite situaii, de ex. la pacieni
care necesit hemodializ, prezena de catetere etc. Din pcate la nivel internaional (EU) nu exist un
vaccin stafilococic care s fi primit autorizaie de utilizare. n ara noastr vaccinul stafilococic produs de
INCDMI Cantacuzino a avut autorizaie de utilizare pn n anul 2010.

29. 8. Direcii de cercetare

29.8.1 Tratamentul infeciei cu S. aureus

Antibioticele convenionale acioneaz n general pe bacteriile aflate n cursul ciclului de multiplicare

(12). n cursul evoluiei clinice a unei infecii, acestea coexist cu cele aflate n afara ciclului de
multiplicare, motiv pentru care este aproape imposibil ca ntreaga populaie bacterian s fie distrus
simultan. Astfel, rmn viabile o serie de bacterii care au fost deja expuse antibioticului i care au avut
timpul necesar pentru dezvoltarea mutaiilor de rezisten.
Terapia intit pe bacteriile non-multiplicative este un concept nou, existnd o serie de astfel de
antibiotice n curs de dezvoltare i cercetare. Unul dintre acestea este HT61, un derivat quinolonic, a
crui eficacitate a fost demonstrat (pe culturi celulare i pe modele murine de colonizare cutanat)
mpotriva MSSA, MRSA i chiar i MRSA rezistent la mupirocin. Acest medicament acioneaz prin
depolarizarea membranei celulare i prin distrucia peretelui bacterian, n decurs de 2 ore. Pe parcursul
310
unui an de studiu, n cadrul a 50 de culturi seriate, nu a fost decelat niciun fenotip de rezisten la HT61.
Acest tip de terapie reprezint promisiunea unui tratament de durat mai scurt, eficien mai ridicat i
cu un risc sczut de instalare a rezistenei.

Un antibiotic cunoscut din clasa streptograminelor B, etamycin, i-a demonstrat recent eficiena asupra
MRSA (att tulpinile comunitare ct i cele spitaliceti) pe modele murine cu infecie sistemic letal
MRSA (13). Etamycin a fost izolat de la actinomicete marine descoperite recent (CNS-575), ceea ce a
atras atenia asupra mediului marin privit ca potenial surs pentru identificarea altor antibiotice
eficiente asupra tulpinilor rezistente ale diverselor specii bacteriene. Etamycin a demonstrat de
asemenea o eficien experimental asupra mai multor patogeni Gram-pozitivi sau Gram-negativi, fiind
ne-citotoxic la concentraii de 20 de ori mai mari dect CMI-ul (care a fost de 1-2 mg/L pentru MRSA
comunitar sau spitalicesc).

29.8.2 Detecia direct a rezistenei la meticilin

Printre metodele de detecie direct a rezistenei la meticilin a S. aureus se numr i testele de

latex aglutinare. Un tip particular de astfel de test a fost descris n 2010, de Qian et al. (14) n Journal of
Clinical Microbiology. Ei propun efectuarea acestui test de latex aglutinare (pe mediu de tip geloz-
snge) prin utilizarea unei proteine de legare a penicilinei (Penicillin Binding Protein 2a).
Acest test (PBP-LA) i-a demonstrat o sensibilitate de 94,1% i o specificitate de 97,5%, valori doar cu
puin mai sczute fa de sensibilitatea i specificitatea efecturii tehnicii PCR. Dintre avantajele utilizrii
acestei metode menionm: obinerea de rezultate rapide, tehnic uor de utilizat, preuri sczute ale
reactivilor utilizai. n vederea creterii sensibilitii testului, acesta poate fi utilizat n combinaie cu alte
teste de identificare rapid, precum: DNA-aza termostabil, API Rapidec, i FISH (peptide nucleic acid-
fluorescence in situ hybridization).

29. 9. Povestire adevrat

Super-bug ... Acesta este numele dat de U.S. Department of Health S. aureus meticilino
rezistent (MRSA). Aceast denumire a fost preluat de reprezentanii mass-media i n momentul de
fa acest nume a devenit de notorietate n Statele Unite i nu numai.
Avnd n vedere faptul c numai pe o perioad de un an s-au raportat n SUA circa 20.000 de pacieni
care au fost internai cu acest diagnostic, definiia i numele par a fi potrivite i este strict necesar ca
sistemul de raportare s se ocupe cu atenie de aceast situaie. Din pcate, i n acest caz, trebuie s
ne bazm n special pe datele din literatura de specialitate internaional, datele publicate n Romnia
fiind fie puine, fie irelevante.
Din evenimentele care au avut loc recent (octombrie 2007) n legtur cu acest subiect, amintim decizia
luat de Guvernatorul Statului Virginia, care a promulgat n regim de urgen o lege, prin care toate
unitile sanitare erau obligate s raporteze cazurile suspecte i confirmate de infecie cu Staphylococcus
aureus meticilino rezistent (MRSA), contribuind la stabilirea unui sistem activ de raportare, pentru a se
putea astfel demonstra care este evoluia infeciilor cu MRSA n contextul unei campanii speciale de

311
control a acestor infecii.
Toate aceste reacii, inclusiv msura fr precedent de nchidere a peste 20 de uniti de nvmnt
pentru dezinfecie i sterilizare au fost instituite n contextul n care un tnr de 17 ani a decedat prin
sepsis stafilococic. Decesul lui O.R. a condus la o campanie n care au participat n colaborare unitile
de nvmnt, elevii din aceste uniti, sistemul medical (inclusiv centrul de prevenire i control al
bolilor, mass-media, reprezentanii autoritilor locale i o serie de politicieni).
Dup cum am discutat n prezentul capitol, dar i n alte capitole ale acestui manual, stafilococii sunt
prezeni n mod normal pe tegumente i mucoase. Totui, stafilococii pot fi implicai i n patologie. Pot fi
vizate persoane imuno-competente, copii, adolesceni, tineri.
De suficient de multe ori, cei care consider c nu sunt vulnerabili sau cred c au un risc foarte sczut
de mbolnvire, de ex. sportivii (mai ales cei care practic sporturile mai dure, nsoite de contact direct
i care se consider indestructibili) pot fi printre cei mai expui la infecie i chiar la o evoluie grav a
acesteia. La universitatea din Virginia, ntreg lotul de lupte greco-romane s-a infectat venind n contact
cu o saltea de lupt contaminat de un coleg care s-a rnit n timpul antrenamentului.
De multe ori, simpla respectare a unor reguli de igien general i personal pot contribui semnificativ la
prevenirea apariiei infeciilor stafilococice. Pentru restul cazurilor studiul individual, cercetarea bazelor
de date i experiena ctigat cu fiecare caz consultat, investigat, analizat i discutat ne ajut s
ajungem la cea mai bun ipotez diagnostic, la cel mai bun diagnostic diferenial, la cel mai potrivit
tratament n vederea celui mai bun prognostic pentru pacientul sau pacienii pe care i vom examina de-
a lungul ntregii cariere medicale sau medico-chirurgicale.

30. Genul Streptococcus. Streptococcus

pyogenes
30. 1. Definiie. ncadrare
Streptococii sunt coci sferici Gram-pozitivi care formeaz perechi sau lanuri n cursul diviziunii
celulare. Sunt larg rspndii n natur. Unii fac parte din flora uman normal; alii sunt asociai cu
afeciuni umane importante datorate parial infeciei streptococice i parial rspunsului imun al gazdei.
Nu exist nc un sistem perfect pentru clasificarea tuturor speciilor de streptococi. Totui, pentru a
contura o imagine legat de numrul acestora, NCBI a creat un browser taxonomic unde putem gsi
speciile cunoscute pn n acest moment. (1)
Dintre numeroasele specii, unele au importan medical (n patologia uman) i dintre acestea
amintim Streptococcus pyogenes (grup A), S. agalactiae (grup B), S. viridans (care aparine florei
normale), S. pneumoniae (pneumococul) etc.
Streptococii sunt imobili, nesporulai i pot avea sau nu capsul.
n anul 1906 a fost descris Streptococcus faecalis iar n 1919, Streptococcus faecium. mpreun cu o a
treia specie, S. durans(foarte asemntoare cu S. faecium), n 1937 a fost definit grupul enterococilor,
inclui n grupul D al genului Streptococcus. Din 1984, pe baza studiilor de hibridizare molecular s-a
312
decis c aceste specii fac parte dintr-un gen separat, genul Enterococcus(vezi 30. 9). Enterococii pot fi
izolai din flora enteric normal. Sunt nonhemolitici (ocazional alfa-hemolitici); dau o reacie pozitiv la
bil-esculin. Tolereaz NaCl n concentraie de 6,5%. Sunt rezisteni la multe antibiotice i
chimioterapice. Tratamentul infeciilor cu enterococi poate reprezenta o problem foarte serioas.

30. 1. 1. Sisteme de clasificare

O perioad de timp, clasificarea streptococilor s-a bazat pe o serie de observaii privind:
a). Morfologia coloniilor i hemoliza produs pe agar snge;
b). Specificitatea antigenic a substanelor specifice de grup (clasificarea Lancefield) i de tip;
c). Reaciile biochimice;
d). Rezistena la factori fizici i chimici;
e). Diferite caracteristici ecologice.
Dup 1980 s-au introdus teste biochimice adiionale precum i studiile de genetic molecular.
n funcie de hemoliza produs pe agar snge, streptococii se mpart n trei grupe: cei care produc
hemoliz, hemoliz i streptococii hemolitici. (Figura nr. 1, Fotografia nr. 1)
Clasificarea Lancefield mparte streptococii n grupe serologice (A-H i K-U), n funcie de polizaharidele
din compoziia peretelui, n timp ce proteina M submparte streptococii din grupul A n tipuri serologice.
(Tabelul nr. 1) Specificitatea antigenic a polizaharidelor capsulare este folosit pentru a clasifica S.
pneumoniae n peste 90 de tipuri i pentru tipizarea streptococilor de grup B (S. agalactiae).

30. 1. 2. Streptococi de interes medical

30. 1. 2. 1.S. pyogenes. Cei mai muli dintre streptococii care conin antigenul de grup A sunt
streptococi piogeni. Ei sunt beta-hemolitici (produc n mod caracteristic zone largi de hemoliz clar n
jurul unor colonii de dimensiuni mici, punctiforme). S. pyogenes este principalul microb asociat cu
invazia local sau sistemic i cu tulburri imunologice poststreptococice. De regul streptococii piogeni
sunt sensibili la bacitracin. Structura de tip capsular pe care unele tulpini o prezint este chimic
similar cu esutul conjunctiv al organismului gazd (acid hialuronic), fiind ca atare neantigenic.
Membrana sa citoplasmatic are antigene similare cu miocardul, muchii scheletici i muchiul neted,
fibroblatii valvelor cardiace i esutul nervos.
30. 1. 2. 2.S. agalactiae. Face parte din flora normal a tractului genital feminin i poate
reprezenta o important cauz de sepsis i meningit neonatal. Sunt beta-hemolitici i produc zone de
hemoliz care sunt doar puin mai extinse dect coloniile (1-2 mm n diametru). Streptococii de grup B
hidrolizeaz hipuratul de sodiu i dau o reacie pozitiv n testul CAMP (folosind discuri impregnate cu
toxin stafilococic) (2).
30. 1. 2. 3.Grupele C i G. Aceti streptococi sunt izolai uneori din nazofaringe i pot cauza
sinuzit, bacteriemii sau endocardit. Deseori formeaz colonii asemntoare cu cele ale streptococilor
piogeni i sunt beta-hemolitici. Sunt identificai prin reacii cu antiser specific pentru grupele C sau G.

313
 30. 1. 2. 4.S bovis. Face parte din streptococii de grup D. Aparine florei normale. Ocazional
produce endocardit sau bacteriemie la pacienii cu carcinom de colon. Nu produce hemoliz i d o
reacie pozitiv la bil-esculin.
30. 1. 2. 5.S. pneumoniae.Pneumococii sunt alfa-hemolitici, creterea lor este inhibat de
optochin iar coloniile sunt distruse de bil i sruri biliare (vezi capitolul 31). n continuare reprezint o
cauz important de morbiditate i mortalitate (prin pneumonie comunitar).
30. 1. 2. 6.S. viridans. Fac parte din flora normal la nivelul tractului respirator superior. n mod
caracteristic sunt alfa-hemolitici, dar pot fi nonhemolitici. Creterea lor nu este inhibat de optochin.
Pot ajunge n torentul sanguin ca urmare a unei traume i reprezint o cauz important a endocarditei
care survine la pacieni cu valve cardiace patologice. Unii streptococi viridans (exempluS. mutans)
sintetizeaz polizaharide care contribuie la geneza cariilor dentare.
30. 1. 2. 7.Peptostreptococii. Cresc numai n condiii anaerobe sau microaerofile i produc n
mod variabil hemolizine. Fac parte din flora bucal normal, flora tractului respirator superior, intestinal
i genital feminin. Particip, adesea n asociere cu alte specii bacteriene, n infeciile anaerobe
polimicrobiene abdominale, pelviene, pulmonare sau cerebrale.

30. 2. Caractere generale

30. 1. 2. Streptococi de interes medicalsus30. 3. Patogenie i patologie specific. Principalele
afeciuni produse

30. 2. 1.
Submitted by Mircea Ioan Popa on Mar, 2012-03-27 18:36.

30. 2. 1. Habitat

Streptococii piogeni se pot gsi la nivelul tractului respirator superior uman. Condiiile n care ar trebui
eliminai se stabilesc de la caz la caz. O parte dintre speciile de streptococi colonizeaz exclusiv
suprafaa dentar i devin detectabile numai dup erupia dentar. Pentru alte specii de streptococi,
datele referitoare la habitat au fost prezentate mai sus.

30. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa 1m, imobili, nesporulai. Se divid ntr-
un plan perpendicular pe axa lor lung i sunt aranjai n lanuri (de pn la 50 elemente bacteriene).
Lungimea lanurilor variaz i este condiionat de factori de mediu.
Unii streptococi elaboreaz o capsul polizaharidic comparabil cu cea pneumococic. Cele mai multe
din speciile de grup A, B i C produc capsul din acid hialuronic. Capsulele sunt mai evidente n culturile
tinere i mpiedic fagocitoza. Pilii streptococici sunt acoperii de acid lipoteichoic i au rol n aderen.
314
30. 2. 3. Caractere de cultur

Cei mai muli streptococi cresc pe medii solide i formeaz colonii discoide, de tip S, cu diametrul de 1-2
mm. Streptococul piogen beta-hemolitic de grup A formeaz colonii punctiforme. Speciile care produc
material capsular adeseori dau natere unor colonii mucoide (de tip M). Cei mai muli streptococi sunt
aerobi, facultativ anaerobi. Peptostreptococii sunt strict anaerobi.
Necesitile nutritive variaz mult n funcie de specie. Streptococii implicai n patologia uman sunt n
general germeni pretenioi, necesitnd o varietate de factori de cretere. Un mediu de cultur util (att
ca mediu mbogit ct i ca mediu diferenial) este mediul geloz-snge. Pe acest mediu streptococii se
pot diferenia n funcie de capacitatea de a produce hemoliz. Distrugerea complet a eritrocitelor cu
eliberarea de hemoglobin poart numele de beta-hemoliz i reprezint un caracter util n identificarea
streptococilor piogeni (colonii mici, de tip S, nconjurate de o zon clar de hemoliz, cu un diametru
mult mai mare dect diametrul coloniei). Liza incomplet a eritrocitelor cu formarea de pigment verde se
numete alfa-hemoliz (sau hemoliz viridans). Hemoliza incomplet fr o nuan verzuie poart
numele de hemoliz alfa prim. n cazul n care streptococii nu produc hemoliz sunt clasificai drept
streptococi gama.
n funcie de producerea hemolizei, mai frecvent implicai n patologia uman sunt streptococii beta-
hemolitici, iar dintre acetia n mod special streptococii beta-hemolitici din grupul A. Streptococul piogen
beta-hemolitic de grup A elaboreaz dou hemolizine: 1) streptolizina O, o protein antigenic avnd
greutatea molecular de 60.000 Da, hemolitic activ n stare redus (grupri SH disponibile), dar
inactivat rapid n prezena oxigenului i 2) streptolizina S care nu este imunogen.

30. 2. 4. Caractere biochimice

Unul dintre caracterele biochimice importante este reprezentat chiar de producerea hemolizei.
Streptococii piogeni sunt germeni pretenioi care necesit pentru dezvoltare adugarea n mediul de
cultur a vitaminelor, aminoacizilor, glucozei sau cel puin utilizarea ca mediu de cultur a gelozei-snge
sau a bulionului nutritiv. Streptococii degradeaz glucoza pe calea glicolitic. O mare parte dintre specii
pot fermenta i alte tipuri de zaharuri i alcooli zaharai utiliznd o serie de enzime inductibile (sintetizate
doar n prezena carbohidratului respectiv i n absena glucozei). n mod uzual streptococii piogeni sunt
sensibili la bacitracin. Sunt catalaz negativi.

30. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Streptococul piogen este distrus n 30 de minute la 56C, dar poate supravieui n secreii uscate, la
temperatura camerei i ntuneric timp de cteva sptmni. Deoarece nu este sensibil la aciunea
coloranilor de tipul trifenil-metan, cristalul violet poate fi utilizat n mediile de cultur selective.

30. 2. 6. Structur antigenic

Streptococii hemolitici pot fi divizai n grupe serologice (peste 18 grupe serologice notate cu literele mari
ale alfabetului, A-U), pe baza carbohidratului C, prezent n structura peretelui multor streptococi (grupele

315
Lancefield). Specificitatea serologic a carbohidratului specific de grup este determinat de un zahar
aminat, care pentru streptococii de grup A este ramnoz-N-acetil-glucozamin, pentru grupul B
ramnoz-glucozamin-polizaharid etc. Cele mai importante sunt grupele A, B, C, F i G (includ
streptococi -hemolitici).
Streptococii beta-hemolitici din grupul A prezint la nivel parietal proteina M, cel mai important factor de
patogenitate pentru acest grup streptococic. Anticorpii fa de proteina M confer imunitate specific de
tip. Deoarece exist mai mult de 100 de tipuri de protein M (dar nu toate au i proprieti de prevenire
a fagocitozei), o persoan poate face infecii repetate cu S. pyogenes de grup A, de diferite tipuri.
Proteina M a fost identificat i la streptococi din grupul G.
Alte structuri antigenice sunt reprezentate de ctre:
- proteina asociat proteinei M (MAP);
- substana T care permite diferenierea anumitor tipuri de streptococi prin aglutinarea cu antiser
specific;
- peptidaza C5a (care cliveaz fragmentul C5a al sistemului complement);
- proteina R, care este un antigen de suprafa;
- proteina F, cu rol de adezin, ce interacioneaz cu fibronectina;
- nucleoproteine (substane P) care probabil alctuiesc cea mai mare parte din corpul streptococic;
- diferite toxine i enzime:
1. streptokinaza (fibrinolizina) care transform plasminogenul n plasmin; poate fi util n tratamentul
administrat intravenos n embolia pulmonar, tromboza arterial i venoas i n infarctul miocardic acut;
este o structur antigenic;
2. streptodornaza (dezoxiribonucleaza) depolimerizeaz ADN-ul; dup infecii streptococice, n special
dup infecii ale pielii, apar anticorpi anti-Dn-az;
3. hialuronidaza scindeaz acidul hialuronic, o component important a substanei fundamentale din
esutul conjunctiv;
4. toxina eritrogen solubil, distrus prin fierbere ntr-o or, st la originea rash-ului (erupiei
caracteristice) care apare n scarlatin; toxina eritrogen este elaborat numai de streptococii
lizogenizai; exist un singur tip de toxin eritrogen;
5. difosfopiridin nucleotidaza este o enzim elaborat i eliberat n mediu de unii streptococi;
6. hemolizinele (streptolizinele); Semnificaia biologic a streptolizinei O este nc neclar. Se tie c
administrat intravenos duce la animalele de laborator la deces n cteva secunde prin aciunea sa
direct la nivel cardiac. Totui, nu este cert c streptolizina S ar fi produs i in vivo. (2)
n momentul de fa se studiaz modul n care SGB activeaz sistemul imun pe o alt cale, cale
descoperit n ultimii ani i nc insuficient studiat, inflamazomul NLRP3. S-a descoperit, prin studii
efectuate pe oricei, c celulele dendritice rspund la SGB prin secreia de IL-1 i IL-18. IL-1 necesit
pentru a se forma pro- IL-1 i clivaj proteolitic dependent de caspaza 1. Aici intervine inflamazomul.
Acesta, la rndul lui, pentru a fi activat are nevoie de secreia de -hemolizin de ctre SGB. S-a
determinat i faptul c atunci cnd inflamazomul cu toate compomentele sale lipsete, oriceii sunt mai
susceptibili la infecie. (Figura nr. 2) (3)

316
30. 2. 7. Rspuns imun

Rezistena mpotriva infeciei streptococice are specificitate de tip. Imunitatea fa de infecia cu

streptococi de grup A este legat de prezena anticorpilor specifici anti-protein M. Pentru c exist mai
mult de 80 de tipuri de protein M, o persoan poate face infecii repetate cu S. pyogenes de grup A, de
tipuri diferite. Structura i funcia proteinei M au fost mult studiate. Molecula are o structur de tij
ncolcit care separ domeniile funcionale, permind astfel schimbarea unui numr mare de secvene
n timp ce funcia este meninut. Au fost identificate dou clase majore (I i II) de protein M.
Anticorpii anti-protein M pot fi identificai serologic.
Deoarece exist un singur tip de toxin eritrogen, n cazul infeciei streptococice care duce la scarlatin
imunitatea dup boal este durabil, meninndu-se eventual chiar i pentru toat viaa.
n cursul infeciilor streptococice apar anticorpi anti-streptolizin O; acetia pot fi identificai prin teste
serologice (ex. reacia ASLO). Titrul anticorpilor poate fi util n diagnosticarea bolilor streptococice i
poststreptococice.

30. 2. 8. Caractere de patogenitate

Proteina F are rol de adezin (se leag de fibronectina celulelor gazdei) i are un rol n invazivitate.
Proteina M reprezint cel mai important factor antigenic i de patogenitate pentru streptococul beta-
hemolitic din grupul A. Proteina M apare ca o excrescen la nivelul peretelui celular. Proteina M
formeaz structuri fibrilare care se extind cu 50-60 nm n afara celulei bacteriene, fiind ancorate cu
cealalt extremitate n membrana citoplasmatic (exist un grad de omologie cu proteina A
stafilococic). S-a dovedit experimental c atunci cnd proteina M este prezent, streptococii sunt
viruleni. n absena anticorpilor specifici de tip anti-protein M, streptococii sunt capabili s reziste
fagocitrii de ctre leucocitele polimorfonucleare. Proteina M este implicat i n aderarea la celulele
epiteliale ale gazdei. Streptococii de grup A lipsii de proteina M sunt aviruleni.
Se pare c proteina M i probabil i alte antigene streptococice au un rol important n patogeneza febrei
reumatice (reumatismului articular acut). Domeniile antigenice conservate din proteinele de clas M (n
special clasa I) reacioneaz ncruciat cu structuri ale muchiului cardiac uman. Alte tipuri M au
similariti cu miozina, keratina sau -tropomiozina.
Unele tulpini de S. pyogenes formeaz o structur capsular compus din acid hialuronic i produc
colonii mucoide pe geloz-snge (materialul capsular nu este imunogenic); poate avea rol n virulena
anumitor tulpini.
Hialuronidaza faciliteaz rspndirea microorganismelor infectante.
Difosfopiridin nucleotidaza este o enzim elaborat i eliberat n mediu de unii streptococi; aceast
substan permite microorganismului s distrug leucocitele.
Toi streptococii piogeni produc C5a peptidaz, o serin-proteaz care scindeaz componenta C5a
(rezultat n cascada sistemului C). C5a este unul dintre principalii factori care atrag PMN la sediul
procesului infecios.
Toxina eritrogen, elaborat numai de ctre streptococii beta-hemolitici din grupul A lizogenizai, este
implicat n patogenia erupiei din scarlatina streptococic.

317
30. 3. Patogenie i patologie specific.
Principalele afeciuni produse
30. 3. 1. Boli invazive datorate
streptococilor piogeni
Tabloul clinic este determinat de poarta de intrare. n fiecare caz poate aprea o extindere rapid i
difuz a infeciei de-a lungul cilor limfatice, nsoit de o supuraie minim. Infecia se poate extinde la
nivel circulator. n aceast categorie se pot include

Erizipelul- apare atunci cnd poarta de intrare este reprezentat de tegument (form
particular de celulit); este caracterizat prin leziuni lucioase, eritemtoase, indurate, sub forma unei
plci cu margini distincte; adesea este cauzat de streptococii de grup A i mai rar de grupurile C sau G.
(Fotografia nr. 2)
Febra puerperalse dezvolt n cazul unei infecii streptococice intrauterine.
Sepsisul streptococic - n 1992, American College of Chest Physicians i Society of Critical Care
Medicine (ACCP/SCCM) au elaborat cteva criterii care pot orienta medicul spre a pune diagnosticul de
sepsis, criterii care au fost revizuite n 2001. (Tabelul nr. 2) (4)
Infeciile osoase i articulare;
Fasciita necrotizant- inocularea poate fi de la nivelul pielii sau de la nivel intestinal.
Prevalen este mai ridicat la persoanele ce folosesc droguri pe cale intravenoas. Este cunoscut i
drept gangrena streptococic, streptococul primind (n mass-media) numele de bacteria mnctoare
de carte. Aceast entitate clinic poate avea determinare polimicrobian, cu flor aerob i anaerob,
incluznd i Clostridium perfringens, Bacteroides spp. Cnd infecia se localizeaz la nivelul perineului
se numete gangrena Fournier. Tabloul clinic include: febr, durere foarte intens, eritem, tromboz la
nivelul microvascularizaiei care conduce la necroz, gangren, oc si insuficien renal. n multe
dintre cazuri evoluia este nefast, spre exitus. (Fotografia nr. 3)
Meningita etc.

30. 3. 2. Boli localizate

n acest grup sunt incluse:

Faringita streptococic care este cea mai obinuit infecie datorat streptococilor beta-
hemolitici. Streptococii viruleni de grup A ader la epiteliul faringian prin intermediul acidului
lipoteichoic. Fibronectina glicoproteic de la nivelul celulelor epiteliale servete probabil ca ligand pentru
acidul lipoteichoic. Extinderea la nivel amigdalian i eventual la nivelul altor structuri poart numele
de angin streptococic. Boala se manifest cu durere n gt, rinofaringit, amigdalit roie i
purulent (pultacee), ganglioni limfatici cervicali mrii i dureroi, febr (39-40C). Poate avea loc (n
318
 special la copiii mici) extinderea infeciei ctre urechea mijlocie, mastoid i meninge. De menionat c
circa 10-20% din infecii pot fi asimptomatice. (Figura nr. 4)
Impetigo streptococic reprezint o infecie localizat la nivelul straturilor superficiale ale pielii,
n special la copii. La majoritatea pacienilor nu se gsete o leziune predispozant. Totui, amintim ca
factori de risc generali mediul umed i igiena deficitar. Clinic avem de-a face cu vezicule, pustule sau
bule ce se rup i formeaz o crust glbuie, durere uoara sau disconfort i prurit. (Figura nr. 5)
Celulita streptococic (aa cum tim, poate fi i stafilococica) este o infecie acut a pielii i
esutului subcutan. Clinic, pacientul se prezint cu durere, eritem ce se extinde rapid, edem, febr,
limfadenopatie regional. Cel mai adesea este cauzat de S. pyogenes (infecie difuz, rapid progresiv
datorat enzimelor secretate) dar la pacienii diabetici este ntlnit i S. agalactiae. Infecia apare mai
des la nivelul membrelor inferioare, tipic unilateral. Peteiile sunt adesea ntlnite, se pot dezvolta
vezicule i bule ce se pot rupe. (Figura nr. 6)
Pneumonia poate fi rapid progresiv i sever; de obicei apare ca o complicaie, n urma unei
infecii virale (de exemplu grip, pojar etc.; infecia cu virusul sinciial respirator la copilul mic poate fi
urmat de asemenea de o pneumonie streptococic).
Endocardita infecioas poate fi acut sau subacut. n cazul endocarditei acute, n cursul
bacteriemiei streptococii pot coloniza valvele cardiace normale sau lezate anterior. Distrugerea rapid a
valvelor, n lipsa tratamentului antibiotic corespunztor i uneori a protezrii valvulare, evolueaz
frecvent spre un deznodmnt fatal n zile sau sptmni. Endocardita subacut implic mai frecvent
valvele anormale (malformaii congenitale, leziuni reumatice sau aterosclerotice).

30. 3. 3. Boli datorate producerii de

toxine
Sindromul de oc toxic streptococic, foarte asemntor celui produs de ctre S. aureus, aprut
datorit eliberrii de toxine. Mortalitatea este mai ridicat ca n cazul sindromului stafilococic. n
majoritatea cazurilor duce la sindrom de detres respiratorie acut i mai rar la o reacie cutanat cum
este cazul S. aureus. Are un debut brusc, febr 39-40,5C, hipotensiune, eritem difuz macular,
coagulopatie, leziuni hepatice.
Atunci cnd streptococii sunt lizogenizai (infectai cu un bacteriofag specific), produc toxin
eritrogen. Dac pacientul nu are imunitate antitoxic apar erupia caracteristic i scarlatina.
Antitoxinele fa de toxina eritrogen previn apariia rash-ului (dispare la presiune, apare mai ales pe
abdomen i torace lateral, iniial ca papule mici apoi ca linii ce dureaz 2-5 zile), dar nu interfer cu
infecia streptococic.

30. 3. 4. Bolile poststreptococice

Bolile poststreptococice includ reumatismul articular acut (RAA), cardita reumatismal i
glomerulonefrita acut poststreptococic (GNA).
Dup o infecie acut cu streptococi beta-hemolitici de grup A urmeaz o perioad de laten (circa 1-4
sptmni), dup care se pot dezvolta bolile poststreptococice.

319
Perioada de laten sugereaz faptul c boala poststreptococic nu se datoreaz efectului direct al
diseminrii bacteriene, ci reprezint un rspuns n cadrul unei stri de hipersensibilitate care urmeaz
unor infecii repetate, netratate sau tratate necorespunztor, cu streptococi piogeni, beta-hemolitici, din
grupul A.

30. 3. 4. 1.Glomerulonefrita acut poate aprea la circa 3 sptmni dup infecia streptococic
(adesea tegumentar), n special dat de tipurile 12, 4, 2, 49, 59-61.
Glomerulonefrita se datoreaz unui mecanism de hipersensibilitate de tip III, prin producerea n exces
de complexe imune antigen-anticorp, care circul i se depun la nivelul membranei bazale glomerulare.
Toi glomerulii sunt afectai, mari i infiltrai cu PMN, monocite i eozinofile. n nefrita acut apar
hematurie microscopic i macroscopic, proteinurie pna la sindrom nefrotic, edeme la nivelul feei (ex.
periorbitale), hipertensiune arterial, retenie de uree, oligurie i anurie, ascit, congestie sistemic
(dispnee, tuse, staz n jugulare, cardiomegalie, galop, edeme); nivelul complementului seric este
sczut.

30. 3. 4. 2.Reumatismul articular acut (RAA) reprezint cea mai serioas sechel a infeciei
streptococice (tegumentar dar mai ales respiratorie - la care par s fie predispui cei cu grupa de snge
A II), deoarece duce la afectarea valvelor i a muchiului cardiac. Anumite tipuri de streptococi de grup
A conin antigene care reacioneaz ncruciat cu structuri din esutul cardiac uman sau cu structuri de la
nivelul ganglionilor bazali.
RAA este precedat de o infecie streptococic.
n patogenia RAA sunt incluse toate tipurile de hipersensibilitate, n special cele de tip II (citotoxic) i
de tip IV (mecanism celular / ntrziat), dar i fenomene autoimune. Semnele i simptomele specifice din
RAA includ febr, poliartrit migratorie i semne legate de inflamaia la nivel cardiac (cardita
reumatismal). (Tabelul nr. 3)
Nu dorim s intrm n toate detaliile care vor fi studiate n cadrul modulului de cardiologie, dar dorim s
punctm cteva aspecte. RAA este o boal inflamatorie acut neinfecioas, nesupurativ. Apare n
comuniti aglomerate, nivel economic sczut, igien precar, alimentaie defectuoas, tulburri de
imunitate. Incidena maxim a fost nregistrat la grupele de vrst 5-15 ani. Nu exist predispoziie de
sex dar leziunile cardiace sunt diferite n funcie de sex.

30. 4. Diagnosticul de laborator n

infeciile produse de Streptococcus
pyogenes
Diagnosticul de laborator este n mod uzual bacteriologic (direct) i include n mod necesar
recoltarea i transportul (n maxim 2 ore) produsului patologic, cu examinarea microscopic a acestuia,
cultivarea de obicei pe geloz-snge i identificarea pe baza caracterelor morfologice, de cultur,
biochimice i antigenice a microorganismelor din coloniile izolate. Antibiograma nu este, n general,
necesar deoarece streptococii piogeni i menin sensibilitatea la penicilin. Dei cultivarea rmne
320
metoda standard n diagnostic, datorit faptului c rezultatul este obinut abia dup circa 18 ore, au fost
puse la punct teste rapide, care pot identifica antigenele streptococice n circa 10 minute (extracie
enzimatic urmat de latex aglutinare n prezena anticorpilor specifici pentru grupul A).
Pentru a discuta diagnosticul de laborator n infeciile produse de streptococii piogeni alegem faringita
streptococic.
n vederea confirmrii unei boli poststreptococice vom discuta reacia ASLO (vezi i capitolul 22).

30. 4. 1. Diagnosticul de laborator

bacteriologic
30. 4. 1. Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct, n faringita streptococic.

1. Recoltarea i transportul produsului patologic, secreia purulent de la nivelul faringelui,

trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca
pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate,
respectnd toate normele de asepsie i antisepsie, recoltarea se face preferabil dimineaa nainte ca
pacientul s mnnce i fr s se fi splat pe dini, fr s fi utilizat gargarisme cu diferite soluii, iar
dac aceste condiii nu au fost respectate, recoltarea se va face dup minim 4 ore etc.) (vezi i anexa nr.
6).
Produsul recoltat trebuie prelucrat ct mai repede posibil, ns n nici un caz nu trebuie s treac mai
mult de 2-3 ore de la recoltare pn la cultivare (preferabil 1-2 ore). n cazul n care se estimeaz
depirea acestui interval de timp trebuie folosit un mediu de transport, ex. mediul Stuart (vezi i anexa
nr. 2). Chiar i n aceast situaie, nu ar trebui s treac mai mult de 24 de ore pn la prelucrarea p.p.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a dou frotiuri din produsul
patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i
respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz
prezena celulelor de la nivel faringian, prezena celulelor inflamatorii (ex. leucocite, piocite) i
prezena cocilor Gram-pozitivi aezai separat, n perechi sau n lanuri, dar i a altor tipuri de
microorganisme. Examenul microscopic al p.p. are doar un rol orientativ.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat

obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Streptococii
piogeni sunt germeni pretenioi care nu se dezvolt pe medii de cultur obinuite. Mediul cel mai
frecvent folosit este agar-snge, pe care cultura apare n 18-48 ore, la 35-37C. n cazul n care nu
remarcm apariia de colonii caracteristice dup 24 de ore, reincubm placa Petri pentru nc o zi.
Coloniile au aspect de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, nconjurate de o zon de -hemoliz (zon
clar de hemoliz, cu un diametru mult mai mare dect diametrul coloniei). n cursul nsmnrii, pe cel
puin una dintre laturile poligonului descris trebuie s realizm i o nepare a mediului n aa fel nct
inoculul s ajung mai n profunzime. Aceast manevr (exist i alte variante tehnice) este necesar
pentru a permite activitatea hemolizinei O (hemolizina O este inactivat n prezena oxigenului). Speciile
321
care produc material capsular, din acid hialuronic, adeseori dau natere unor colonii mucoide (de tip M).
Se pot folosi pentru cultivare i medii selective (de ex. agar-snge plus trimetoprim-sulfametoxazol).

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-pozitivi, sferici sau ovoidali, cu diametrul de circa
1m. Se divid ntr-un plan perpendicular pe axa lor lung i se pot dispune n lanuri (de pn la 50
elemente). Lungimea lanurilor variaz i este condiionat de factori de mediu.
Caractere de cultur: Produc colonii de tip S cu diametrul de 0,5-1 mm, nconjurate de o
zon de -hemoliz sau colonii de tip M.
Caractere biochimice:

- Streptococii piogeni produc hemoliz de tip beta.

- Prin testul PYR este identificat sinteza pirolidonil-amidazei (actualmente exist i teste comerciale,
rapide, pentru testul PYR).
- Multiplicarea streptococilor de grup A este inhibat de bacitracin (antibiotic produs de Bacillus
licheniformis). Se apreciaz c dintre tulpinile de Streptococcus pyogenes, mai puin de 1% sunt
rezistente la bacitracin (vezi anexa nr. 2).
- Streptococii piogeni sunt rezisteni la trimetoprim-sulfametoxazol.

Caractere antigenice:
o Se pot utiliza teste comerciale pentru detectarea rapid a polizaharidului specific de grup
A al streptococilor piogeni n p.p., dup extracie chimic sau enzimatic (ex. cu pronaz). Tehnicile
utilizate pot fi aglutinarea indirect (latex-aglutinare), coaglutinarea sau ELISA.
o Prin reacii de aglutinare (latexaglutinare, coaglutinare) pe lam, sau precipitare se pot
determina antigenele streptococice de grup (Lancefield) sau de tip.
o S. pyogenes este mprit n serotipuri pe baza antigenelor proteice M (peste 100 de
serotipuri) prin reacia de precipitare n tuburi capilare i T (peste 28 serotipuri) prin reacia de
aglutinare pe lam. Aceste testri se fac n centre de referin.
Alte teste utilizate n identificare:
o Se pot utiliza sondele nucleotidice pentru detectarea direct a streptococilor de grup A n
exsudatul faringian.
o Dup amplificare genic (PCR) pot fi identificate secvenele genetice care codific pentru
diferitele tipuri de protein M (genele enm). Au fost descoperite peste 120 de secvene genetice
diferite, aceast metod fiind mai discriminativ n comparaie cu metoda clasic, de tipizare a S.
pyogenesi tinde s completeze i eventual s nlocuiasc aceast metod.
o Relativ recent a fost propus tehnica MLST (multilocus sequence typing), accesibil
unorcentre de referin.

5. Streptococii piogeni i menin sensibilitatea cunoscut la penicilin (au fost identificate n ultima
perioad tulpini tolerante, care sunt inhibate dar nu distruse de ctre penicilin, 2003).
Pentru pacienii cu hipersensibilitate ("alergici") la beta-lactamine se poate alege pentru tratament
322
eritromicina, dar au fost identificate tulpini rezistente la acest medicament antimicrobian i n acest caz
antibiograma devine necesar. n general antibiograma se realizeaz n scop epidemiologic, pentru
supraveghere i cercetare.

30. 4. 2. Diagnosticul de laborator

serologic
30. 4. 2. Diagnosticul de laborator serologic
Diagnosticul imunologic al infeciilor produse de streptococii -hemolitici din grupul A ar putea consta din
investigarea fie a rspunsului imun umoral (prezena i titrul anticorpilor, n cadrul
diagnosticului serologic), fie a rspunsului imun de tip celular.
n continuare nu vom discuta dect diagnosticul serologic, care are importan practic.

Diagnosticul serologic este util pentru certificarea etiologiei bolilor poststreptococice (RAA, GNA),
identificarea unei eventuale stri de hipersensibilitate, diagnosticul retrospectiv al unei infecii
streptococice, evaluarea evoluiei clinice i eficacitii tratamentului.

Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv al RAA sau al GNA, criteriile de diagnostic sunt mai complexe,
dar includ dovedireaprin metode de laborator a unei infecii streptococice n antecedente.
Diagnosticul serologic se realizeaz de obicei, n Romnia, prin reacia ASLO, care identific titruri ale
anticorpilor anti-streptolizin O (vezi i capitolul 22). Testarea se face n dinamic, pe seruri recoltate la
interval de 7-10 zile.
Pentru zona noastr geografic se accept ca normal un titru de 200 (maxim 250) uniti ASLO.
Este strict necesar realizarea controlului intern i extern de calitate.
Tot strict necesar este evaluarea rezultatelor n contextul clinic.

Exist teste serologice pentru determinarea prezenei i titrului anticorpilor fa de alte structuri
antigenice (streptodornaz, hialuronidaz, streptokinaz). Titrul anticorpilor anti-streptodornaz este
crescut la pacienii cu infecii tegumentare i trebuie investigat dac se suspicioneaz prezena unei
glomerulonefrite acute. Se pot determina i anticorpii anticarbohidrat (hemaglutinare pasiv) sau anti-
MAP (prin latex aglutinare).

31. Streptococcus pneumoniae

31. 1. Definiie. ncadrare
Streptococcus pneumoniae se prezint sub form de coci Gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui
n general n diplo pe axul longitudinal, ncapsulai, nesporulai, imobili. Pneumococii sunt aerobi,
facultativ anaerobi. Pe geloz-snge determin a-hemoliz, la fel ca Streptococcus viridans. Creterea i

323
este favorizat n atmosfer de 5% CO2 la o temperatur de 37C.Streptococcus pneumoniae este unul
dintre principalele microorganisme implicate n etiologia otitei medii i n alte infecii respiratorii,
incluznd pneumonia. Meningita pneumococic reprezint ns o entitate nosologic redutabil.
Una dintre marile probleme terapeutice decurgnd din dezvoltarea rezistenei la antibiotice o
reprezint apariia pneumococilor rezisteni la penicilin i alte medicamente antimicrobiene. Gravitatea
acestei situaii rezult din incidena crescut a pneumoniilor pneumococice (40 - 50% din etiologia
pneumoniilor comunitare) i din valorile extrem de alarmante ale incidenei tulpinilor de pneumococi
penicilino - rezisteni (20-40% din tulpinile izolate n Europa Occidental sau n America de Nord), uneori
cu multirezisten la antibiotice.

31. 2. Caractere generale

31. 2. 1. Habitat
Pneumococii se pot izola de la persoane sntoase, fcnd parte din flora normal a tractului
respirator superior (n special bucal, nazal i faringian). Cu toate c frecvena portajului orofaringian
este estimat la 30-70%, n recentul studiu la care au participat n mod voluntar colegii tineri aflai n
finalul anului 2 de facultate (date nepublicate, 2007), nu am identificat nici un purttor de Streptococcus
pneumoniae.
31. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt coci Gram-pozitivi, alungii, lanceolai, dispui n general n diplo, ncapsulai (cu o capsul
comun), imobili, nesporulai. n coloraia cu albastru de metilen, capsula apare ca un halou n jurul
pneumococilor. Utiliznd anticorpi anti-capsulari, se poate realiza o identificare rapid inclusiv direct, pe
produsul patologic (de exemplu sput), prin reacia de umflare a capsulei.
31. 2. 3. Caractere de cultur
Pneumococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple, aerobi,
facultativ anaerobi. Pe geloz-snge formeaz colonii de tip S sau de tip M, nconjurate de o zon de a-
hemoliz (la fel ca Streptococcus viridans). Multiplicarea este favorizat n atmosfer de 5% CO2 la o
temperatur de 37C. Glucoza reprezint principala surs de energie pentru pneumococi. Acetia
elaboreaz enzime zaharolitice, proteolitice i lipolitice.
n mediile de cultur lichide pneumococii tulbur omogen mediul.
31. 2. 4. Caractere biochimice
Glucoza reprezint principala surs de energie pentru pneumococi. Acetia elaboreaz enzime
zaharolitice, proteolitice i lipolitice. Fermentarea inulinei reprezint un caracter biochimic important, util
n diferenierea pneumococilor de S. VIRIDANS(ambele tipuri de streptococi producnd pe geloz-snge
o hemoliz de tip viridans).
Produc enzime autolitice. Autoliza este indus i accelerat de bil, sruri biliare, acizi biliari; testul
este util n identificarea pneumococilor (testul bilolizei, Neufeld).
Sunt sensibili la optochin (etil-hidro-cuprein), sensibilitatea la aceast substan fiind de asemenea
util n identificare i diferenierea de Streptococcus viridans.
31. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

324
 Pneumococii pot supravieui cteva luni n sput uscat, la ntuneric. n mediul extern rezistena lor
este sczut. n timp, microorganismele devin Gram-negative i tind s se lizeze spontan.Autoliza
pneumococilor este intensificat de agenii tensioactivi de suprafa.
31. 2. 6. Structur antigenic
La nivelul peretelui exist un polizaharid specific de grup, comun tuturor pneumococilor.
Polizaharidul C include acidul teichoic (legat de peptidoglican).
Cel mai important determinant antigenic i patogenic este capsula polizaharidic (antigenul K), ce
protejeaz pneumococul fa de fagocitoz i permite invazivitatea. Structura polizaharidului capsular
este specific fiecrui serotip n parte. Pn n prezent au fost identificate peste 90 de serotipuri
capsulare diferite, a cror structur a fost determinat pentru majoritatea serotipurilor. Exist dou
sisteme diferite folosite pentru clasificarea tipurilor capsulare. Sistemul american a numerotat tipurile
capsulare n ordinea descoperirii acestora. Sistemul danez grupeaz mai multe tipuri antigenic nrudite.
Spre exemplu, grupul 19 din clasificarea Statens Serum Institute grupeaz tipurile 19A-C i 19F, care n
sistemul american de clasificare erau numerotate cu 19, 57, 58 i respectiv 59. Au fost produse seruri
specifice anticapsulare polivalente i monovalente, utile n identificarea pneumococilor cu ajutorul
reaciei de umflare a capsulei.
Este descris i acidul lipoteichoic numit i antigen F (Forsman); anticorpii fa de antigenul F
reacioneaz ncruciat cu polizaharidul C de la streptococii piogeni.
Fosfocolina (FC) se gsete att n acidul lipoteichoic, ct i n acidul teichoic parietal. Prezena
reziduurilor de FC este necesar att n diviziune, n fenomenul de autoliz, ct i n fenomenul genetic
de transformare. FC are i rol de adezin (se leag de choline-binding proteins de pe suprafaa
celulelor gazdei).
Toi pneumococii secret IgA1 proteaz (una dintre Zn-proteinazele produse de S. pneumoniae).
31. 2. 7. Rspuns imun
Imunitatea fa de infecia pneumococic are specificitate de tip i depinde att de anticorpii care
apar mpotriva polizaharidului capsular, ct i de funcia fagocitelor. Vaccinarea induce producerea de
anticorpi fa de polizaharidul capsular.
31. 2. 8. Caractere de patogenitate
S. pneumoniae este un microb condiionat patogen care, atunci cnd este implicat n patologia
uman, se manifest prin multiplicare i invazivitate. Virulena pneumococilor depinde de capsul, care
confer rezistena la fagocitoz. Un ser care conine anticorpi mpotriva polizaharidelor specifice de tip
protejeaz mpotriva infeciei. Dac un astfel de ser este absorbit cu polizaharide specifice de tip i
pierde puterea protectoare.
Ali factori de patogenitate ar fi reprezentai de:
- IgA1 proteaz;
- hemolizina intracelular (pneumolizina), eliberat prin autoliz (inhib chemotactismul pentru PMN,
inhib proliferarea limfocitelor i sinteza de anticorpi);
- proteinele de suprafa (PspA) care au unele asemnri cu proteina M de la S. pyogenes;
- neuraminidazele (NanA i NanB) i hialuronidaza.

325
 Deoarece circa 30-70% din oameni pot fi la un moment dat purttori de pneumococi, mucoasa
respiratorie normal are un grad important de rezisten natural fa de aceste microorganisme. Printre
factorii care predispun la infecie ar fi de menionat:
- anomalii constituionale sau dobndite ale tractului respirator (infecii virale, alergii locale,
obstrucii bronice, afectri ale tractului respirator datorate unor substane iritante etc.);
- intoxicaia cu alcool sau droguri, care deprim activitatea fagocitar i reflexul de tuse;
- consumul de tutun (fumatul);
- malnutriia, debilitatea general, hiposplenismul sau deficienele sistemului complement.

31. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
n majoritatea infeciilor pneumococice exist o faz iniial bacteriemic, perioad n care
microorganismul ar putea fi izolat prin hemocultur. Pneumococul este patogen prin multiplicare i
invazivitate, conducnd la apariia unor variate infecii ale tractului respirator superior i inferior, ale
urechii medii, ale sinusurilor, dar i alte infecii produse prin diseminare hematogen (ex. meningit,
endocardit, care pot fi foarte grave).
Pneumonia pneumococic se nsoete de prezena edemului alveolar i a unui exsudat fibrinos,
urmat de apariia de hematii i leucocite. n exsudat se identific prezena a numeroi pneumococi.
Debutul pneumoniei este adesea brusc, cu febr mare, frison, junghi toracic. Sputa caracteristic este
ruginie (semn patognomonic). Aspectul radiologic este caracteristic atunci cnd este prins un singur lob
i const ntr-o opacitate cu aspect triunghiular, cu baza la periferie i vrful ctre mediastin (pneumonie
franc lobar).

32. Genul Neisseria. Neisseria

meningitidis. Neisseria gonorrhoeae
32. 1. Definiie. ncadrare
Familia Neisseriaceae include mai multe genuri, spre
exemplu Neisseria, Moraxella, Acinetobacter, Kingella.
n genul Neisseria, speciile importante pentru patologia uman sunt N. meningitidis (meningococul) i N.
gonorrhoeae(gonococul), dar se pot aminti i N. lactamica, N. sicca, N. subflava, Neisseria
bacilliformis etc. Exist i o specie (N. elongata) n care tulpinile au aspect cocobacilar i sunt oxidaz-
negative (1).

Pe baza studiilor filogenetice, speciile Neisseria au fost clasificate n cinci grupe i anume: N.
meningitidis, N. flavescens, N. cinerea, N. pharyngis i N. elongata (12 specii n total).

326
 Anterior, Moraxella (Branhamella) catarrhalis aparinea genului Neisseria; studii de genetic
molecular au demonstrat c exist diferene ntre aceste microorganisme.

32. 2. Caractere generale

32. 2. 1. Habitat. Caractere fiziologice
N. lactamica a fost evideniat la nivel nazal sau faringian n cazul a 3-40% din purttorii sntoi.
Studii epidemiologice arat c prezena acestei bacterii poate avea efecte favorabile (nregistrndu-se
activitate bactericid seric ndreptat mpotriva N. meningitidis; studiul s-a efectuat iniial pe oricei,
ulterior pe oameni). Cu toate c este improbabil realizarea unui vaccin cu tulpini vii de N.
lactamica, nelegerea mecanismului inducerii unei imunitai ncruciate i a activitaii serice bactericide
ar putea util pentru studiile legate de vaccin. (2, 3)
Marea majoritate a speciilor din genul Neisseria sunt coci Gram negativi. n urm cu caiva ani se
considera c N. elongataeste singura specie de origine uman cu aspect bacilar. Totui, un studiu
publicat de Journal of Clinical Microbiology n 2006 raporteaz izolarea i caracterizarea a 8 tulpini
bacilare de Neisseria de la pacieni cu infecii localizate fie la nivelul cavitii orale, fie la nivelul tractului
respirator. Dou dintre ele au fost izolate din snge. Din punct de vedere genetic asemnarea era de
<96% cu celelalte specii din gen. Analiza acizilor grai celulari a artat o similaritate mare.
Microorganismele sunt Gram negativ si msurau 0.6m /1.3-3.0m. Cresc pe geloz-chocolate. Sunt
oxidaz pozitivi, indol negativi i nu produc acid la fermentarea cu dextrozei, lactozei, maltozei i
sucrozei. Aceste teste au dus la concluzia c se poate descrie o specie nou, denumitNeisseria
bacilliformis. (4)
Moraxella catarrhalis a fost identificat n flora normal a tractului respirator superior, la 40-50% din
copiii de vrst colar sntoi i la circa 5% dintre aduli, dar poate fi implicat i ntr-o serie de
infecii (bronite, traheobronite, pneumonii, sinuzite, otite, conjunctivite), n special la gazde cu
deficiene ale capacitii de aprare. Exist studii care estimeaz c un procent de circa 15% din otitele
medii ar fi produse de Moraxella catarrhalis. Speciile de Moraxella sunt de regul Gram-negative (totui,
exist elemente care rezist decolorrii cu alcool-aceton). M. catarrhalis a aparinut iniial
genului Neisseria, ulterior genuluiBranhamella, astzi fcnd parte din genul Moraxella. Sunt coci Gram-
negativi, dispui n diplo, dar pot forma i lanuri scurte. Se pot dezvolta att la 35-37C ct i la 28-
30C. Pot forma colonii pe medii care conin colistin. Dac n urm cu 35 de ani prezenta sensibilitate la
penicilin, actualmente se cunoate faptul c produce -lactamaz (3 tipuri enzimatice diferite); prezint,
de regul, rezisten la penicilin, ampicilin, meticilin, clindamicin i vancomicin. Este unul dintre
micro-organismele care, alturi de S. pneumoniae i tulpinile ne-tipabile de H. influenzae, este studiat n
vederea producerii unui vaccin care s previn apariia otitei medii.
N. gonorrhoeaese poate gsi la nivelul mucoaselor genitale la gazdele infectate (indiferent dac
infecia este sau nu simptomatic). A fost remarcat pentru prima dat de Albert Neisser (1879): coci
intra-leucocitari la examenul secreiei purulente din uretra masculin, la pacieni cu gonoree. Cultivarea
a fost realizat cu 3 ani mai trziu. Cea mai recent definit subspecie de N. gonorrhoeae a fost
identificat n secreii conjunctivale (N. gonorrhoeae subspecia kochii).
Nivele crescute de Lactobacillus, genul dominant n microbiota vaginal, au fost evideniate n
strns legtur cu un risc sczut de infectare n urma expunerii la N. gonorrhoeae. Lactobacillus scade
327
aderena N. gonorrhoeae cu pn la 50% i inhib invazia celulelor epiteliale cu pn la 60%. Mai mult
dect att, lactobacilii au posibilitatea s disloce gonococii aderai ceea ce ne poate conduce cu la ideea
c ar putea ajuta la profilaxia postexpunere. (5)
N. meningitidis a fost izolat la persoane sntoase de la nivel nazal sau faringian. La pacienii cu
meningit meningococic, germenul se multiplic n lichidul cefalorahidian (LCR). A fost izolat pentru
prima dat n anul 1887 din LCR de la un pacient cu meningit acut.
n prima decad a secolului 20 meningita meningococic netratatat avea o rat a mortalitaii de
75-80%. n 1913, Simon Flexner a fost primul care a gndit o form de terapie folosind serul
antimeningococic cabalin intratecal. Mortalitatea a fost redus la 31% pe un lot de 1.300 pacieni. n
perioada 1928-1936 169 de copii au fost tratai n acest fel la spitalul Bellevue din New York iar
mortalitatea a sczut la 20%. n 1930 odat cu introducerea sulfonamidelor mortalitatea a sczut la 5-
15%. Totui, odata cu era antibioticelor a nceput i era rezistenei la antibiotice. (6)
Att adulii ct i copiii pot fi colonizai de mai multe specii de Neisserii, n acelai timp (de
ex. Neisseria spp. nepatogene iN. meningitidis). Neiseriile saprofite / comensale au fost descrise pentru
prima dat n 1906, purtnd iniial alte denumiri. Ceea ce este relativ interesant, N. flavescens (1930)
i N. lactamica (1969) au fost izolate din LCR, motiv pentru care se presupune c pot determina
meningit. Ultima specie de Neisseria a fost definit n 1993, drept N. weaweri (numele iniial fiind
grupul CDC M-5; de origine canin i rar izolat din rnile pacienilor mucai de cini).
n continuare vor fi prezentate doar dou dintre speciile enumerate, respectiv N. gonorrhoeae i N.
meningitidis, microorganisme cu necesiti nutritive complexe i care se pot dezvolta doar la 35-37C.
32. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Att meningococul ct i gonococul sunt diplococi Gram-negativi, reniformi, imobili, nconjurai de o
structur capsular comun, cu o structur de polifosfat sau polizaharid-polifosfat (n cazul
meningococului), situaie n care capsula este mai evident. (Figura nr. 1 i Figura nr. 2) n funcie de
structura capsulei exist mai multe serogrupuri.
32. 2. 3. Caractere de cultur
Ambele microorganisme au nevoie n vederea izolrii de utilizarea unor medii de cultur mbogite,
necesitile nutritive fiind mult mai mari n cazul gonococului (exist tulpini de meningococ care se pot
dezvolta pe medii simple, cu sruri minerale, lactat i aminoacizi). Principial se pot multiplica n cazul
folosirii mediului Mueller-Hinton (amintit i la antibiograma difuzimetric), la o temperatur de incubare
de 35-37C i n condiiile unei atmosfere de 3-10% CO2. (Figura nr. 3, exsicatorul) Gonococul nu se
multiplic n lipsa unor surse energetice (glucoz, piruvat, lactat). Coloniile apar n 24-48 de ore, mai
rapid n cazul meningococului.
Gonococul produce colonii de tip S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M, nepigmentate,
transparente sau opace. Este de remarcat faptul c n aceeai plac pot aprea pn la cinci tipuri de
colonii (T1-T5), ceea ce poate facilita identificarea. Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt
colonii dup 72 de ore.
Coloniile de meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1 mm. Tulpinile ncapsulate (A, C) pot
conduce la apariia unor colonii de tip M.
32. 2. 4. Caractere biochimice

328
 Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n identificare. Spre exemplu,
gonococul poate metaboliza glucoza (nu i maltoza), n timp ce meningococul metabolizeaz ambele
zaharuri menionate. (Figura nr. 4)
Produc citocrom-oxidaz, ceea ce reprezint un test cheie n identificare; se utilizeaz de exemplu
benzi de hrtie de filtru mbibat cu reactiv, respectiv tetrametil-p-fenilendiamin. Reacia pozitiv apare
n circa 10 secunde (vezi i anexa nr. 2). (Figura nr. 5)
32. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Neisseriile implicate n patologia uman sunt foarte sensibile la uscciune, lumin solar i la variaii
de temperatur, precum i la majoritatea antisepticelor i dezinfectantelor. Produc enzime autolitice.
32. 2. 6. Structur antigenic
n cazul germenilor Gram-negativi, la nivelul membranei externe se gsete lipopolizaharidul
(endotoxina). Spre deosebire de lipopolizaharidul (LPZ) din structura enterobacteriilor, care conine
multiple uniti repetitive, neisseriile au lanuri zaharidice scurte, motiv pentru care denumirea corect ar
fi cea de lipooligozaharid (LOZ). n funcie de structura lipooligozaharidului exist mai multe serotipuri,
6 n cazul gonococului i 12 n cazul meningococului. Gonococii pot exprima simultan mai multe structuri
antigenic diferite.
Lipopolizaharidul (lipooligozaharidul) a fost denumit i endotoxin, deoarece este eliberat din perete
dup distrugerea germenilor. Lipooligozaharidul se fragmenteaz n lipidul A (responsabil pentru
toxicitate) i respectiv n polizaharidul (oligozaharidul) O.
Neisseria gonorrhoeae
n cazul gonococului heterogenitatea antigenic este remarcabil. Acest microorganism este capabil
s i modifice structurile de suprafa in vitro (probabil i in vivo), evitnd mecanismele de aprare
ale gazdei. Ar fi de menionat i urmtoarele structuri antigenice:
- pilii, cu rol n ataarea de celulele gazdei, care protejeaz gonococul fa de fagocitoz i au o
structur proteic. Captul C-terminal are o structur variabil. Pilinele difer de la o tulpin la alta i
chiar n cazul aceleai tulpini (exist sute de tipuri de piline posibile). Exist i pili cu rol n procesul de
conjugare genetic;
- mai multe tipuri de proteine, spre exemplu porinele (proteina I), care formeaz pori la suprafaa
celulei bacteriene. Fiecare tulpin prezint un tip de porin, dar porinele difer de la o tulpin la alta.
Aceast structur este util pentru serotiparea gonococilor. Proteina II (OPA) este identificat la tulpinile
care produc colonii opace i este util pentru aderarea gonococului.
- proteina care leag fierul (iron binding protein) este similar ca greutate cu porinele; se exprim
atunci cnd aportul de Fe este insuficient;
- adezina cu greutate molecular 36 kDa;
- proteina Rmp, o protein localizat la suprafaa membranei externe; are secvene care prezint
omologie parial cu proteine identificate la Shigella dysenteriae sau E. coli; anticorpii anti-Rmp pot fi
pui n eviden la pacieni sau convalesceni cu gonoree, la nivel sanguin sau n secreiile genitale;
- IgA1 proteaza;
- pseudo-capsula din polifosfat;
- proteine de stres asemntoare proteinelor de oc termic Hsp60.

329
 Variaia antigenic este important, cu o valoare de circa 10-3 (pentru OPA, LOZ, piline) i este util
pentru eludarea mecanismelor de aprare ale gazdei. De menionat prezena anumitor plasmide
implicate n rezistena la antibioticele beta-lactamice.
Gonoreea apare adesea n cadrul coinfeciei cu HIV. LOZ induce imunitatea nnscut legndu-se de
TLR4. S-au investigat efectele LOZ din 5 tulpini diferite de Neisseria gonorrhoeae asupra infeciei HIV i
a provirusului din macrofage. Macrofagele care conineau LOZ au devenit rezistente la infecia HIV i la
provirus. (7)
Neisseria meningitidis
n cazul meningococului, pe lng LOZ mai este important de menionat structura capsular, care
permite subdivizarea speciei n 13 serogrupuri. Dintre aceste grupuri serologice (notate cu litere), mai
importante datorit implicrii n patologie sunt grupele: 29E, A, B, C, H, I, K, L, X, Y, Z i W-135.
Vaccinurile conin numai o parte dintre aceste antigene.
Att pilii, ct i tipurile de proteine menionate mai sus sunt prezente i n cazul meningococului
(piline de clasa I i II, porine de clasa 1, 2 i 3, proteina Rmp, proteina OPA de clas 5 etc), ns fr
fenomenele de variaie antigenic (genetic) menionate.
32. 2. 7. Rspuns imun
n infeciile cu gonococ apare un rspuns imun, dar datorit fenomenelor prezentate mai sus,
practic nu exist imunitate postinfecioas; aceeai persoan poate face infecii repetate.
n cazul meningococului, imunitatea este asociat cu prezena seric a anticorpilor anti-capsulari,
anti-lipooligozaharid i anti-membran extern, care apar dup infecii subclinice. Nou-nscuii sunt n
general protejai datorit anticorpilor de tip IgG provenii de la mam. Infeciile meningococice
reprezint o problem n special pentru persoanele care au un deficit al sistemului complement (mai ales
componentele C6-C9).
LCR conine molecule implicate n imunitatea nnscut (ex. sistemul complement), molecule
eseniale n controlul infeciei i n activarea infiltrrii cu fagocite (neutrofile, monocite). Totui, celulele
epiteliale ale stratului ependimal care intr n structura tubului neural sau ale plexului coroid ar putea fi
foarte vulnerabile la atacul citotoxic i citolitic al componentelor complementului. Un studiu publicat n
2006 (8) a artat capacitatea celulelor epiteliale cerebrale de a exprima la nivelul membranei receptori
pentru reglarea activitii complementare (CD35, CD46, CD55, CD59). Prin studii de dubl
imunofluorescen pentru markeri ai celulelor ependimale (GFAp, S100, ZO-I) i ai receptorilor pentru
reglarea complementului s-a ajuns la concluzia c aceste celule au o cantitate mare de CD55 i CD59 i
mai mic de CD46 i CD35. La nivel tisular s-a observat c CD55 era slab exprimat la nivelul plexurilor
coroide i celulelor ependimale de control dar exprimarea era crescut n meningit. Anti-CD59 era
prezent la nivelul ambelor epitelii n timp ce CD59 a fost identificat doar la nivelul plexurilor coroide
inflamate. CD46 i CD35 nu au fost identificate n esuturile de control. Pe de alt parte, n meningit
aceste molecule erau puternic exprimate. Acest studiu arat posibilitatea structurilor cerebrale de a
raspunde i susine imunitatea nnscut mediat de complement. (8)
Anumite defecte ale sistemului complement au fost asociate cu o cretere a incidenei infeciilor
cu Neisseria meningitidis.S-au fcut teste n acest sens i s-a recoltat sange i ser de la pacieni aduli
care aveau deficit complet de C2 sau C5. Pacienii aveau de asemenea deficit de mannose-binding lectin
(MBL). Proliferarea meningococilor introdui n snge a fost evaluat prin numrul de CFU (colony-
forming unit) i prin Real-time PCR. S-a investigat activitatea bactericid seric i cea opsono-fagocitic
330
a granulocitelor incluznd ser inactivat termic postvaccinare pentru a evalua influena anticorpilor
antimeningococici. Proliferarea meningococic a fost de 2log10 pentru CFU i 4 sau 5log10 copii ADN.
Proliferarea a sczut moderat dup corectarea deficitului de C2, dar dup corectarea deficitului de C5
toi meningococii au fost distrui (remarcndu-se i un titru mare de anticorpi). Activitatea opsono-
fagocitic a fost strict dependent de C2, a aprut n serul normal i a crescut n serul postvaccinare.
Activitatea bactericid seric a depins doar de C2, C5 i titrul anticorpilor. MBL nu a influenat n nici un
fel aceti parametri. (9)
Imunitatea adaptativ este pilonul cel mai important. esutul limfoid asociat nazofaringelui (NALT)
este locul principal al rspunsului imun. LTCD4+ interacioneaz n cele din urm cu LB i duc la secreie
de IgA i IgG. IgA faciliteaz clearance-ul microciliar, aglutinarea patogenilor i mpiedicarea adeziunii
epiteliale precum i neutralizarea toxinelor secretate. (10)
32. 2. 8. Caractere de patogenitate
n cazul ambelor microorganisme, patogenitatea se datoreaz existenei factorilor care permit
ataarea de celulele gazdei, multiplicrii la poarta de intrare i respectiv capacitii de invazivitate.
Prezena capsulei i a lipooligozaharidului contribuie n mod difereniat (mai important n cazul
meningococului) n patogenia bolilor produse.
Pentru cteva detalii, lum n discuie Neisseria meningitidis unde aderarea are loc la nivelul
nazofaringelui. Acest prim pas este mediat de pili. Acetia se pare c se leag de o protein reglatoare a
complementului de pe membrana celular, CD46. Pilii duc la modificri post-transcripionale n cele din
urm glicozilarea acestora poate accelera detaarea bacterian de pe suprafaa celulei unde deja s-au
format colonii. Prin alterearea acestui mecanism, de adeziune, bacteriile scap din agregate i pot
disemina i forma noi agregate n noi locuri. (11)
Pentru a particulariza doar o parte din fenomenele desfurate n cursul procesului infecios, vom
lua drept exemplu infecia cu N. meningitidis. n timpul invaziei, meningococul se localizeaz preferenial
n capilarele cerebrale unde viteza de curgere a sngelui este redus, la fel ca n capilarele din
nazofaringe, viteza creia trebuie sa i reziste n timpul colonizrii. De asemenea, el trebuie s reziste i
forelor mecanice, mucusului, rspunsului inflamator i tusei. Prin intermediul anumitor structuri pe care
le deine, meningococul duce la polimerizarea actinei i auto-protecie (formarea unor structuri de
protecie). n plus, meningococii formeaz la suprafaa celulei biofilme alctuite din lipide i polizaharide
(evitnd astfel contactul cu sistemul imun). Procesul poate continua pe 2 ci: transcelular sau
paracelular.
Nu doar LOZ este util n aderare, dar i de proteinele Opa i Opc. Opc se leag de proteinele
matrixului extracelular, precum vibronectina. Opa se leag de moleculele de adeziune celular a
antigenului carcinoembrionar, de heparan sulfat i integrine.
O alt molecul cu o importan foarte mare este TspA (T-cell stimulating protein A) care duce la
proliferarea LT i LB. Nu este cunoscut bine mecanismul de aciune.
Lund n discuie capsula, portajul este favorizat de pierderea capsulei (aceasta inhib aderena i
formarea biofilmului), n schimb, n cursul procesului infecios prezena capsulei este necesar (11).

331
32. 3. Patogenie i patologie specific.
Principalele afeciuni produse
Neisseria gonorrhoeae
Infeciile gonococice continu s reprezinte o problem important de sntate public inclusiv n
rile cu o economie dezvoltat (vezi i 30.3.6). Acest fapt se datoreaz i apariiei / rspndirii tulpinilor
de gonococ rezistente la antibiotice/chimioterapice i existenei unui numr important de infecii
asimptomatice (n special la femei).
Dup ptrunderea n organismul receptiv, n funcie de calea de transmitere, gonococul se ataeaz
de mucoase (genito-urinar, ocular, rectal, faringian etc.) i produce, local, o supuraie acut. n
timp poate aprea invazia tisular i n consecin, instalarea unor fenomene inflamatorii cronice i
apariia fibrozei (n special n cazurile netratate).
La brbai apare, de regul, uretrita gonococic (manifestat prin secreie galben-verzuie,
cremoas, nsoit de usturimi i dureri la miciune); n lipsa tratamentului, aceasta poate afecta prin
invazie epididimul i prin fibroz poate determina apariia stricturilor uretrale.
n cazul sexului feminin, gonoreea se localizeaz endocervical, dar se poate extinde la nivelul
uretrei, vaginului, glandelor Bartholin, trompelor uterine (n ultimul caz, cu posibilitatea apariiei unor
fibroze i obstrucii care conduc la sterilitate). Dac mama are gonoree i nou-nscutul se nate pe cale
natural, va aprea oftalmia gonococic (prevenit de ex. prin instilaii cu soluie de nitrat de Ag 1%
n sacul conjunctival).
Rareori gonococul poate disemina pe cale sanguin (bacteriemie), cu apariia unor leziuni dermice,
artrite, tenosinovite gonococice etc.
Neisseria meningitidis
Meningococul poate produce i alte infecii, dar este important de menionat c reprezint una din
primele trei cauze de meningit infecioas la aduli (alturi de Haemophilus influenzae i Streptococcus
pneumoniae). Contagiozitatea este mare, dar se estimeaz c meningita meningococic apare la 1/1.000
din persoanele contaminate.
n producerea meningitei sunt implicate succesiv colonizarea mucoasei respiratorii (portaj = o relaie
de comensalitate ntre bacterie i gazd, fr ca gazda s prezinte vreun semn sau simptom care s ne
duc cu gndul la patologie), invazia local, bacteriemia (favorizat de prezena capsulei), invazia
meningeal, alterarea barierei hemato-encefalice, inflamaia n spaiul subarahnoidian i creterea
presiunii intracraniene. Apariia vasculitei cerebrale i scderea fluxului sanguin la nivel cerebral
reprezint factori de agravare. Activarea mai multor cascade inflamatorii (n special datorit eliberrii
unor cantiti importante de endotoxin) pot conduce la instalarea unui sindrom de coagulare
intravascular diseminat i la o evoluie nefast spre deces.

32. 4. Diagnostic de laborator

Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct) att n gonoree ct i n meningita
meningococic, dar trebuie s fie orientat de examenul clinic. n cazul meningitei, de mare importan
este utilizarea unor examene paraclinice complementare.

332
 32. 4. 1. n gonoree, recoltarea produsului patologic se realizeaz difereniat (ntr-o oarecare
msur) n funcie de vrst, sex i de practicile sexuale ale individului infectat. n cazul gonoreei la
femei, recoltarea se va face de la nivelului colului uterin. La brbai, recoltarea se va face de la nivelul
uretrei, eventual utiliznd un tampon steril uretral, introdus cu blndee circa 2 cm n uretra anterioar.
Transportul trebuie realizat foarte rapid (i n condiii care s permit supravieuirea microorganismului)
sau pe medii speciale de transport, dar ar fi de preferat inocularea imediat pe mediul de cultur.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile
cunoscute (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid
i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie
etc). La brbat se preleveaz secreia uretral (eventual pictura matinal), iar la femeie recoltarea
trebuie efectuat pe mas ginecologic de la nivelul colului uterin i glandelor Bartholin (vezi i
anexa nr. 2, A. 6. 1.). Secreiile au de obicei un aspect purulent. Este de preferat cultivarea imediat, pe
medii de cultur potrivite i n atmosfer de CO2. n cazul n care p.p. urmeaz a fi transportat ctre
laborator, transportul trebuie realizat fr ntrziere (la o temperatur apropiat de 37C). Chiar i n
cazul utilizrii mediilor de transport (ex. mediul Amies plus crbune activat), acesta nu ar trebui s
dureze mai mult de 6 ore. Gonococul ar putea fi izolat i prin hemocultur, cultivarea secreiilor
conjunctivale, faringiene, cultivarea urinei etc. n cazul n care nu exist nici o secreie, se poate utiliza
urina care trebuie centrifugat i nsmnat imediat pe medii de cultur.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din
produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM)
i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena
celulelor, a celulelor inflamatorii (ex. leucocite) i prezena cocilor Gram-negativi, dispui n diplo,
reniformi, imobili, nconjurai de o structur capsular comun, situai intra sau extraleucocitar. Aspectul
microscopic este acelai ca i n urm cu aproape 130 de ani.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat
obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Gonococii
sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple, sunt aerobi, facultativ anaerobi. Se pot
utiliza medii selective (ex. medii n care se include vancomicin, colistin, trimetoprim i nistatin) sau
neselective (ex. mediul GC, geloz-snge sau geloz-chocolate cu diferite suplimente nutritive; se
recomand utilizarea pulberii de hemoglobin i nu a sngelui proaspt). Este preferat cultivarea n
dublu, pe medii selective i neselective; n cazul n care p.p. este reprezentat de secreie de la nivelul
rectului sau de secreie faringian se vor folosi numai medii selective. Este necesar o atmosfer de 3-
10% CO2, la o temperatur de 35-37C. Coloniile apar n 24-48 de ore. Gonococul produce colonii de tip
S, cu dimensiuni de 0,5-1 mm sau colonii de tip M, nepigmentate, transparente sau opace. Este de
remarcat faptul c n aceeai plac pot aprea pn la cinci tipuri de colonii (T1-T5), ceea ce poate
facilita identificarea. Placa este eliminat n cazul n care nu se dezvolt colonii, dup 72 de ore.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi, imobili,

eventual nconjurai de o structur capsular comun, nesporulai. Se poate utiliza i coloraia
fluorescent.
Caractere de cultur: Coloniile de gonococ sunt de tip S sau M (vezi punctul 3).
333
 Caractere biochimice:
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n identificare. Gonococul metabolizeaz
glucoza dar nu i maltoza.
Produc citocrom-oxidaz, un test cheie n identificare (vezi anexa nr. 2).
Testul catalazei (superoxol) este intens pozitiv.
Auxotipia evalueaz necesitile nutriionale ale gonococului.
Exist o serie de sisteme comerciale pentru identificare exoenzimatic a Neisseriilor (ex. Quad
Ferm+, RIM, Minitek, Gonochek II etc).
Utiliznd galeriaAPI NH(manual) putem identifica specii
de Neisseria, Haemophilus i Branhamella catarrhalis, n circa 4 ore.
Caractere antigenice:
n funcie de structura lipooligozaharidului exist 6 serotipuri. Gonococii pot exprima simultan mai multe
structuri antigenic diferite, ceea ce creeaz probleme tehnice. Aceste testri se realizeaz n centre de
referin.
Prezena gonococului poate fi detectat direct n produsul patologic prin coaglutinare (suspensie de S.
aureus tip Cowan I stabilizat i sensibilizat cu Ac monoclonali antiprotein I din membrana extern a
gonococilor) sau printr-o tehnic imunoenzimatic, ELISA (cu Ac policlonali).
Se pot utiliza Ac monoclonali cunoscui, pentru identificare gonococului prin tehnica imunofluorescenei
directe.
Caractere utilizate n tiparea (tipizarea) tulpinilor izolate sau direct pentru p.p.:
Exist diferite tehnici (imunologice, biochimice, de biologie molecular) care sunt practicate numai n
centrele de referin.
Metodele biologiei moleculare au att o specificitate ct i o sensibilitate foarte bun; se pot
utiliza fie pornind de la culturi fie de la p.p.
- Sondele nucleotidice (ADN) pot hibridiza cu ARNr extras din celulele microbiene.
PCR
LCR (Ligase Chain Reaction); aceast metod se poate utiliza pornind de la urin sau de la secreii
vaginale dar are un dezavantaj - costul.
5. Antibiograma (testarea sensibilitii tulpinilor izolate n vederea stabilirii tratamentului) este
recomandat i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice (mediul utilizat este GC suplimentat
nutritiv dar fr pulbere de hemoglobin). Au fost identificate tulpini rezistente la penicilin (fie datorit
unui plasmid care codific o -lactamaz de tipul TEM, fie datorit unor mutaii cromozomiale). Este
necesar testarea producerii de -lactamaz (de ex. folosind discuri cu nitrocefin). Determinarea CMI se
poate realiza prin metode clasice sau cu ajutorul testului E (vezi capitolul 7).
32. 4. 2. n meningita meningococic diagnosticul este urgent (risc de deces i evoluie cu
sechele), de importan maxim fiind recoltarea i transportul rapid al LCR ctre laborator. Este de
preferat realizarea unei cultivri la patul bolnavului, chiar dac pentru concentrarea germenilor este
necesar centrifugarea LCR. Analiza citologic i biochimic a LCR este util n stabilirea etiologiei.
Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile
cunoscute (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid
i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie
334
 etc). Aa cum am menionat, recoltarea LCR prin puncie (dup verificarea presiunii din artera central
a retinei prin examinarea fundului de ochi) trebuie fcut pe ct posibil la patul bolnavului, avnd la
dispoziie tot ce este necesar pentru pregtirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de cultur,
repartizarea unei cantiti de LCR pentru examenul citologic i biochimic (vezi i anexa nr. 6). LCR poate
fi purulent. n cazul n care p.p. urmeaz a fi transportat ctre laborator, transportul trebuie realizat fr
ntrziere (la o temperatur apropiat de 37C). Meningococul ar putea fi izolat i prin hemocultur,
cultivarea secreiilor nazale sau faringiene etc. Prezena meningococului poate fi detectat direct n
produsul patologic prin latex aglutinare, coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri
polivalente anti - A, C, Y, W-135 i respectiv seruri monovalente anti - B (care pot fi utile i n
identificarea ncruciat a antigenului K1 al E. coli).
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din
produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM)
i respectiv Gram. Dac LCR este franc purulent, frotiurile se pot executa direct din p.p., n caz contrar
realizm iniial centrifugarea LCR. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz
prezena celulelor inflamatorii (ex. leucocite) i prezena cocilor Gram-negativi, dispui n diplo,
reniformi, imobili, nconjurai de o structur capsular comun, situai intra sau extraleucocitar.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat
obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2).
Meningococii sunt germeni pretenioi, care nu se dezvolt pe medii simple, sunt aerobi, facultativ
anaerobi. Se pot utiliza medii selective (ex. medii n care se include vancomicin, colistin, trimetoprim i
nistatin) sau neselective (ex. Mueller-Hinton, geloz-snge sau geloz-chocolate) pe care formeaz
colonii de tip S sau de tip M. Este necesar o atmosfer de 3-5% CO2, la o temperatur de 37C.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:
Caractere morfotinctoriale: Sunt coci Gram-negativi, dispui n diplo, reniformi, imobili,
nconjurai de o structur capsular comun, nesporulai.
Caractere de cultur: Coloniile de meningococ sunt de tip S, cu dimensiuni de circa 1-2 mm.
Tulpinile ncapsulate (ex. grupele A, C) pot conduce la apariia unor colonii de tip M.
Caractere biochimice:
Metabolizeaz diferii carbohidrai, activitate care poate fi util n identificare. Spre exemplu meningococul
metabolizeaz att glucoza ct i maltoza.
Produc citocrom-oxidaz, un test cheie n identificare (vezi anexa nr. 2)
Exist o serie de sisteme comerciale pentru identificare exoenzimatic a Neisseriilor (ex. Quad Ferm+, RIM,
Minitek etc).
Caractere antigenice: n funcie de structura lipooligozaharidului exist 12 serotipuri. Cel mai
important determinant antigenic este capsula polizaharidic. Structura capsular permite subdivizarea
speciei n 13 serogrupuri. Dintre acestea mai importante sunt grupele: A, B, C, Y i W-135.
Prezena meningococului poate fi detectat direct n produsul patologic prin latex aglutinare,
coaglutinare sau contraimunoelectroforez utiliznd seruri polivalente anti -A, C, Y, W-135 i respectiv
seruri monovalente anti-B (se pot detecta 0,02-0,05 mg de Ag / ml). De notat posibilitatea unei
reactiviti ncruciate fa de Ag grupului B, respectiv Ag K1 de la E. coli.
Tehnici similare se pot utiliza pentru identificarea tulpinilor de meningococ izolate n cultur.

335
 Caractere utilizate n tiparea (tipizarea) tulpinilor izolate: Exist diferite tehnici (imunologice,
electroforetice, de biologie molecular) care sunt practicate numai n centre de referin. Utilizarea PCR
are o sensibilitate i specificitate de circa 91%; foarte util la pacienii pentru care s-a iniiat deja
antibioticoterapia.
5. Antibiograma (testarea sensibilitii tulpinilor izolate n vederea stabilirii tratamentului) este
recomandat i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. Majoritatea tulpinilor de meningococ
au rmas sensibile la penicilin. Totui, realizarea antibiogramei poate fi util, orientnd continuarea
tratamentului. n cazul unor infecii grave antibiograma trebuie s fie nsoit de alte determinri (vezi
capitolul 14).

32. 5. Tratament
Pentru tulpinile de gonococ sensibile se putea utiliza penicilina, avnd ca alternativ spectinomicina
sau ceftriaxona. n momentul actual unica atitudine corect este izolarea tulpinii i tratamentul conform
antibiogramei. Ca o regul general este de reinut c este strict necesar ca tratamentul s fie aplicat
tuturor partenerilor sexuali.
n meningita cu meningococ pot fi utile penicilina G, ceftriaxona sau cloramfenicolul, dar nu trebuie
neglijat utilitatea antibiogramei. Foarte recent (2007-2008), au fost identificate n SUA tulpini de
meningococ rezistente la ciprofloxacin. n meningit tratamentul este mai complex, avndu-se n
vedere posibilele complicaii.

33. Familia Enterobacteriaceae.

Caractere generale. (Gabriela Loredana
Popa)
33. 1. Definiie. ncadrare
Familia Enterobacteriaceae cuprinde un numr foarte important de genuri i specii de
microorganisme semnificative din punct de vedere medical. Aceast familie reprezint probabil cea mai
larg reprezentat grupare taxonomic, intens studiat, att din punct de vedere al microbiologiei
fundamentale ct i datorit implicaiilor practice, clinice.
Numele acestei familii a fost propus n anul 1937, dar Serratia marcescens a fost descris i a primit
acest nume n 1823. Este adevrat c tulpinile de S. marcescens, productoare de pigment caracteristic
de culoare roie, sunt uor de identificat i n acelai sens se estimeaz c prezena lor a fost luat n
discuie cu circa 3 secole nainte de Hristos. Salmonella typhi a fost descris n 1884, iar Yersinia pestis,
dup nc 10 ani.
Dac n 1974, familia includea 12 genuri i 36 de specii, iar n 1994, 30 de genuri i 107 specii, n
momentul de fa familiaEnterobacteriaceae cuprinde peste 40 de genuri de microorganisme
semnificative din punct de vedere medical i peste 150 de specii (n cazul n care nu lum n considerare
clasificarea genului Salmonella n peste 2.390 de specii) (vezi i A.6.5.1. i capitolele 37-42).
336
 33. 2. Caractere generale
33. 2. 1. Habitat
Enterobacteriile se pot gsi n ap, pe sol, pe plante sau pot coloniza n mod normal intestinul
omului i animalelor. Totui trebuie reinut c peste 90% din flora intestinal normal uman este
format de germeni anaerobi.
Unele dintre genuri (Shigella, Salmonella, Yersinia) cuprind specii patogene pentru om, n timp ce
altele (Escherichia,Enterobacter, Klebsiella, Proteus etc) cuprind specii saprofite sau condiionat
patogene (cu excepia anumitor tulpini, patogene) i se gsesc n flora normal gastrointestinal, sau de
ex. n flora tractului respirator superior.
Cnd se utilizeaz termenul de bacterii enterice, unii autori includ i alte genuri
precum Pseudomonas sau Vibrio, care nu fac parte din familia Enterobacteriaceae.
33. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi (multe dintre specii avnd o dimensiune de aproximativ 2-3 / 0,6m), cu
capete rotunjite, care nu se pot diferenia prin microscopie optic, mobili cu cili peritrichi
(ex. Salmonella spp, Proteus spp.), sau imobili (ex.Shigella spp., Yersinia pestis, Klebsiella spp.),
nesporulai; unele specii pot prezenta capsul (ex. Klebsiella pneumoniae).
33. 2. 3. Caractere biochimice i caractere de cultur
Sunt germeni nepretenioi care se pot multiplica pe medii simple, aerobi facultativ anaerobi,
utilizeaz fermentativ glucoza cu sau fr producere de gaz, sunt oxidaz-negativi, catalaz-pozitivi,
reduc nitraii la nitrii, se pot cultiva pe medii obinuite formnd colonii de tip S, R (vechi) sau M
(pentru speciile capsulate), pot fermenta (ex. Escherichia coli, Klebsiella spp.) sau nu lactoza
(ex. Salmonella spp., Shigella spp.). De altfel, caracterele biochimice sunt foarte importante n
identificarea enterobacteriilor. n Tratatul de Microbiologie i Infecii Microbiene (Topley and Wilsons,
2005), nu mai puin de 11 pagini de tabele (1.319-1.329) sunt dedicate caracterelor biochimice ale
enterobacteriilor (de menionat c aceast prezentare reprezint o simplificare i prescurtare privind
acest subiect).
33. 2. 4. Structura antigenic
33. 2. 4. 1. Lipopolizaharidul (LPZ) caracteristic microorganismelor Gram-negative este format din:
- lipidul A, responsabil pentru activitatea toxic, format din uniti dizaharidice de glucozamin
fosforilat de care se ataeaz acizi grai cu lan lung de atomi de carbon (ex. acidul -hidroximiristic cu
14 atomi de carbon), care este prezent la toate enterobacteriile i care se gsete n natur numai n
aceast structur particular, lipidul A. De lipidul A se ataeaz:
- polizaharidul format dintr-un miez (core) similar la toate bacteriile Gram-negative i o serie de
uniti terminale repetitive care difer de la specie la specie (antigenul O). Antigenul O este termostabil,
rezistent la alcool. Poate fi detectat prin reacii de aglutinare cu antiseruri specifice. Antigenul O este
asimilat cu termenul de endotoxin. Formele R sintetizeaz un LPZ care nu conine elementele
repetitive ale polizaharidului O, caracteristice culturilor S.
Fa de antigenul O apar n special anticorpi din clasa IgM. Fiecare gen cuprinde antigene O
specifice, dar un microb poate avea mai multe structuri antigenice diferite, de exemplu:
- pot exista antigene O comune la E. coli, Shigella;
- pot exista reacii ncruciate ntre E. coli, Klebsiella, Providencia, Salmonella;
337
 - anumite structuri antigenice O de la E. coli reacioneaz ncruciat cu structuri antigenice izolate de
la genul Vibrio, cu structuri antigenice de grup sangvin sau alte antigene de suprafa de la celulele
animale.

33. 2. 4. 2. Antigenul H este de natur proteic; denaturat de alcool (50) i de temperatur

(70C). Este localizat la nivelul flagelilor (nu exist la speciile imobile). Are antigenicitate mai mare dect
antigenul O (dominant); de aceea, pentru a putea aprea combinaia cu antigenul O, n anumite situaii,
antigenul H trebuie denaturat n prealabil. Antigenul H poate fi detectat prin reacii de aglutinare cu
antiseruri specifice (n special cu anticorpi din clasa IgG).
Anticorpii anti-H imobilizeaz bacteria, atenund virulena microorganismelor mobile, fiind probabil
cauza apariiei variaiei de faz la Salmonella. Variaia de faz este proprietatea bacteriei de a altera
exprimarea unui anumit tip de antigen flagelar.

33. 2. 4. 3. Antigenul K se situeaz extern fa de antigenul O, la bacteriile capsulate. Este un

antigen polizaharidic, parial stabil la temperatur. Dac este organizat o structur capsular,
aglutinarea cu antigenul O va fi inhibat. Au fost identificate i structuri asemntoare antigenului tipic
capsular; spre ex. la E. coli exist antigenul K1. Antigenul K este implicat i n patogenitate, favoriznd
rezistena la fagocitoz a bacteriei i contribuind la invazivitate.

33. 2. 4. 4. La Salmonella typhi exist n mod suplimentar antigenul Vi (de virulen) care face
parte din antigenele de nveli ale acestei bacterii, are structur polizaharidic i este implicat n
scderea complementului seric, leucopenie, capacitatea de multiplicare intramacrofagic. Poate masca
antigenul O, acoperindu-l. Antigenul Vi se poate identifica prin reacii de aglutinare cu antiseruri
specifice.
Clasificarea antigenic a enterobacteriilor indic adesea prezena fiecrui antigen specific, de
exemplu E. coli O55:K5:H21 etc.

33. 2. 4. 5. Unele enterobacterii elaboreaz i exotoxine, spre exemplu toxina SHIGA PRODUS
DE SHIGELLA DYSENTERIAETIPUL 1, VEROTOXINA PRODUS DE E. COLI O157:H7 ETC.
33. 2. 4. 6. Majoritatea enterobacteriilor prezint fimbrii, de natur proteic (exist 6 tipuri de
fimbrii); unele enterobacterii prezint i proteine filamentoase (ex. E. coli) care par s aib rol n
patogenitate.
33. 2. 5. Caractere de patogenitate
Adezinele
Practic toate bacteriile Gram-negative prezint fimbrii (pili), indispensabili pentru aderarea de
mucoase, acesta fiind primul pas n vederea colonizrii i multiplicrii iniiale.

Toxinele
a). Exotoxinele: toxina Shiga (Shigella shiga), toxina Shiga-like (la Shigella i la unele tulpini de E.
coli), toxina LT (termic labil) la E. coli (asemntoare cu exotoxina vibrionului holeric) etc. Ar mai fi de
menionat existena unor citotoxine produse deE. coli care sunt alfa-hemolizine (exotoxine); beta-
hemolizinele rmn legate de celul i inhib fagocitoza i chemotaxia leucocitelor.
b). Endotoxinele (Antigen O) sunt incluse n peretele tuturor germenilor Gram-negativi, putnd
determina n cazul unei eliberri masive (distrugerea brutal a unui numr mare de bacterii) ocul
338
endotoxic. Administrarea experimental a lipopolizaharidului la animal determin febr, leucopenie,
trombocitopenie, CID (coagulare intravascular diseminat), activarea sistemului complement i
eliberarea de substane vasoactive proinflamatorii.

Achiziia de fier
O serie de enterobacterii sintetizeaz o component care are capacitatea de a chela fierul
(siderofor), complexul format fiind apoi recaptat de ctre bacterie (de exemplu, aerobactina de la E.
coli).

Structurile capsulare
Antigenele de tip K ale E. coli au structur proteic i sunt importante n colonizare; diminu
opsonizarea i fagocitoza. Antigenul K1 este un polimer al acidului N-acetil-neuraminic. Este similar cu
structuri proprii gazdei i este slab imunogen.
Klebsiella prezint un antigen K (i respectiv o capsul) bine reprezentat.
Antigenul Vi de la Salmonella typhi acoper (mascheaz) antigenul O i are importan n
invazivitate.

Plasmidele
Sunt importante pentru faptul c transmit att informaii genetice legate de rezistena la antibiotice
(factor R) ct i pentru virulen.
33. 3. Povestire adevrat
Un pacient de sex masculin, n vrst de 33 ani, este cunoscut cu diagnosticul de leucemie acut
promielocitar de circa 1,5 ani; se interneaz pentru administrarea tratamentului chimioterapic i pentru
realizarea unui transplant de celule stem.
La circa 3 ore de la administrarea profilactic de imunoglobuline pe cale i.v., pe un cateter fixat
anterior, pacientul devine febril (temperatur 39,5C).
S-a recoltat snge pentru hemoculturi i dup aceasta s-a administrat o asociere ntre o
cefalosporin de generaia a 3-a i gentamicin. Sngele a fost nsmnat n bulion snge, cu trecere
oarb dup 18 ore, pe geloz-snge i pe un mediu care coninea eozin i albastru de metilen. Dup
nc 24 ore, apar culturi (de tip S/M) pe ambele medii, se apreciaz c este vorba de colonii lactoz-
pozitive, iar examenul microscopic al coloniilor izolate relev prezena unor bacili Gram-negativi.
Se realizeaz teste biochimice pe medii multi test, microorganismul fiind glucoz-pozitiv i lactoz-
pozitiv, hidrogen sulfurat-negativ, citrat-pozitiv, imobil, indol-negativ, ureaz-negativ. Analiza preliminar
orienteaz spre o enterobacterie, dar, se face testul oxidazei care este pozitiv. Efectund i alte testri,
diagnosticul final a fost: infecie cu Agrobacterium radiobacterla un pacient cu imunodepresie. Testarea
sensibilitii la antibiotice i chimioterapice a recomandat continuarea tratamentului cu imipenem.
Evoluia a fost favorabil, iar la 3 sptmni de la episodul acut s-a putut realiza tratamentul
chimioterapic i pacientul a fost pregtit pentru transplantul cu celule stem.
Discuie
Nu orice bacil Gram-negativ, glucoz-pozitiv i lactoz-pozitiv este o enterobacterie. Testarea
sensibilitii la antibiotice i chimioterapice a revelat o tulpin rezistent la majoritatea medicamentelor
testate, prezentnd sensibilitate numai la ticarcilin, imipenem i ciprofloxacin. Avnd n vedere faptul

339
c a fost vorba de o infecie la o gazd imunodeprimat, diagnosticul bacteriologic i testarea
sensibilitii le medicamentele antibacteriene sunt strict necesare.

34. Genul Escherichia. Escherichia coli

34. 1. Definiie. ncadrare
Genul Escherichia, considerat genul tip pentru familia Enterobacteriaceae, cuprinde germeni
comensali care se gsesc ubicvitar (n ap, pe sol, etc). La nivelul intestinului uman au rol n sinteza
unor vitamine (simbioz). Sunt bacili Gram-negativi mobili sau imobili, aerobi facultativ anaerobi, lactoz
pozitivi.

Sunt grupai n ase specii: E. coli, E. blattae, E. fergusonii, E. hermannii, E. vulneris i E. albertii. Cu
excepia speciei E. blattae, izolat de la insecte, toate celelalte specii de Escherichia au fost izolate din
prelevate umane.

Specia tip, reprezentat de Escherichia coli, i-a cptat numele n 1919, n memoria lui Theodor
Escherich care, studiind flora intestinala copilului, a izolat-o din materii fecale denumind-o Bacterium
coli commune.

34. 2. Caractere generale

34. 2. 1. Habitat
E. coli se gsete n intestinul animalelor homeoterme, inclusiv al omului, fiind considerat
component a florei intestinale normale. Acest rezervor primar a fcut ca E. coli s fie selectat de
Organizaia Mondial a Sntaii ca indicator de poluare fecal (1). Studii ntreprinse n ultimii ani indic
ns o mult mai mare complexitate a populaiei genului Escherichia, ai crui membri pot circula i
persista autonom, n afara tractului gastrointestinal, fiind prezeni n rezervoare secundare din mediul
ambiant (2).
34. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi drepi sau uor incurbai, cu capete rotunjite i dimensiuni cuprinse ntre
2-5m / 0,5-1m (pot avea uneori aspect filamentos, pot exista i forme cocobacilare). n majoritate
sunt mobili, prin prezena flagelilor (n preparatele native). Unele tulpini prezint capsul (antigene
capsulare de tip K).
34. 2. 3. Caractere de cultur
Se dezvolt bine pe medii simple de cultur; pe geloz se pot dezvolta colonii de tip S, lactoz
pozitive, convexe, umede, cu suprafa lucioas, margini netede, uor emulsionabile n soluie salin
fiziologic sau colonii de tip R, uscate, cu marginile crenelate, care se emulsioneaz greu i neuniform n

340
soluie salin fiziologic; exist forme intermediare ntre coloniile S i R, dup cum exist i colonii
mucoide de tip M.
34. 2. 4. Caractere biochimice
Germenii sunt aerobi, facultativ anaerobi, se dezvolt n limite largi de temperatur i pH. Asemenea
celorlalte enterobacterii, specia E. coli este catalaz pozitiv, oxidaz negativ i fermenteaz glucoza.
Capacitatea majoritii tulpinilor deE. coli de a fermenta lactoza este util n diferenierea de alte
enterobacterii (ex. Salmonella, Shigella). Tipic, tulpinile de E. colitestate pe medii de identificare
biochimica precum TSI, MIU si/sau MILF nu produc H2S, produc indol i lizindecarboxilaz, dar nu ureaz
si fenilalanindezaminaz. n plus, E. coli nu poate crete pe un mediu care are ca unic surs de carbon
citratul (caracter metabolic important pentru diferenierea de alte enterobacterii).
Tulpinile EHEC/VTEC, de regul, nu fermenteaz sorbitolul.
34. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Germenii supravieuiesc n mediul extern (sol, ap) luni de zile. E. coli este distrus prin expunere la
60C n 30 minute. Este sensibil la aciunea antisepticelor i dezinfectantelor uzuale.
34. 2. 6. Structur antigenic
Ca i n cazul celorlalte enterobacterii, diversele structuri antigenice situate la suprafaa tulpinilor
de E. coli servesc aa numitei serotipizri, metod util n epidemiologia infeciilor cauzate de aceste
microorganisme. Cele trei tipuri de antigene detectate prin reacii serologice antigen-anticorp (ex. reacia
de aglutinare) sunt: antigenul O (somatic), antigenul H (flagelar) i antigenul K (capsular). Antigenul O
(LPZ) a fost descris la caracterele generale ale enterobacteriilor i definete serogrupul (numerotarea
grupului antigenic este de utilitate epidemiologic; ex. serotipurile O55 i O111 sunt implicate n izbucniri
epidemice de meningit neonatal). Exist peste 170 de variante de Ag O.
n cadrul unui serogrup O, pe baza diversitii antigenelor H (prezente numai la tulpinile mobile,
care posed flageli) i K (prezente la tulpinile care posed capsul) se definesc serotipuri. Serogrupurile
i serotipurile se noteaz printr-o combinaie de litere i cifre (ex. O55:K59:H6). Structurile de suprafa
pot masca prezena antigenului somatic O.
n majoritatea cazurilor, tipizarea serologic a tulpinilor de E. coli se rezum la identificarea
antigenelor O i H (ex. O157:H7).
Anumite serotipuri sunt asociate frecvent cu sindroame clinice bine definite, dar trebuie menionat
c nu antigenele de suprafa confer virulen bacteriei. Cu toate acestea, definirea serotipului poate fi
sugestiv pentru identificarea unor clone virulente (ex. serotipul E. coli O157:H7, marker pentru
subgrupul EHEC din patotipul VTEC).
Datorit faptului c au fost identificate peste 170 de variante de antigen O, peste 50 de tipuri de
antigen H, peste 90 de tipuri de antigen de tip K i o serie de tipuri antigenice fimbriale (antigene F),
prin combinaiile acestora rezult peste 1.000 de tipuri antigenice de Escherichia coli.
Unele dintre tulpinile de E. coli elaboreaz exotoxine (vezi 37.2.8 i 37.3). Acestea pot fi, la rndul
lor, structuri antigenice identificate in vitro prin reacii antigen-anticorp.
34. 2. 7. Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral care nu are semnificaie nici n ceea ce privete protecia fa de
boal i cel mai adesea nici n diagnostic. De reinut ns c, un titru nalt al anticorpilor anti O157,

341
detectat la pacienii cu sindrom hemolitico-uremic (SHU), poate fi util pentru diagnosticul indirect
(imunologic) al infeciei cu E. coli O157:H7 (3).
34. 2. 8. Caractere de patogenitate
Tulpinile de E. coli domin microflora facultativ anaerob a colonului la individul sntos, marea
majoritate ntreinnd cu aceasta relaii de simbioz benefice ambilor. Ele pot produce infecii n
condiiile n care gazda este imunodeprimat sau cnd depesc bariera intestinal i ajung n zone
normal sterile.
Exist ns i tulpini de E. coli care au o virulena intrinsec, putnd declana variate procese
infecioase la indivizii imunocompeteni. Tulpinile patogene de E. coli sunt clasificate n aa
numite patotipuri. Ele genereaz simptomatologii similare prin mecanisme de patogenitate comune.
n prezent sunt descrise ase patotipuri de E. coli implicate n sindromul diareic (patotipuri
intestinale) (4) i un patotip implicat n infecii extraintestinale (ex. infeciile tractului urinar, meningite,
septicemii, etc.) i denumit E. coli cu patogenitate extraintestinal (ExPEC) (5). Patotipurile
intestinale sunt: E. coli enteropatogen (EPEC), E. coli enterotoxigen (ETEC), E. colienteroinvaziv
(EIEC), E. coli productor de verotoxine (VTEC), E. coli enteroagregativ (EAEC) i E. coli cu aderen
difuz (DAEC). n cadrul patotipului VTEC se distinge, pentru a se sublinia n principal asocierea cu
manifestri clinice severe (ex. colita hemoragic), subgrupul de tulpini de E. coli enterohemoragic
(EHEC), care are ca prototip serotipul O157:H7.
Tulpinile patogene de E. coli produc factori de virulen, care afecteaza variatele procese
desfurate la nivelul celulelor gazdei (ex. sinteza de proteine, funcia citoscheletului, diviziunea celular,
secreia de ioni, funcia mitocondriilor, apoptoza etc.). Aceti factori de virulen sunt codificai de
structuri genetice localizate n cromozom sau pe plasmide i intervin n mecanismele de patogenitate
folosite de bacterie pentru a nvinge sistemele de aprare ale gazdei.
Adezinele sunt structuri de aderen aflate pe fimbrii/pili (ex. fimbriile P din tulpinile de E.
coli uropatogene, factorii de colonizare CFA din tulpinile de ETEC, etc.) sau la suprafaa membranei
externe (ex. adezinele afimbriale Afa din tulpinile de DAEC) bacteriene. Ele reprezint factori de virulena
importani, care permit bacteriei s colonizeze zone din organismul uman (ex. intestin subire, tract
urinar, vagin), in care nu rezid n mod normal.
Toxinele sunt o alt categorie de factori de virulen. Endotoxinele fac parte din structura
membranei externe (lipidul A din complexul LPZ) i sunt invariabil prezente la toate bacteriile Gram
negative, nu numai la E. coli, indiferent de potenialul lor de patogenitate. Eliberate n urma distruciei
peretelui bacterian i manifest efectele toxice, fiind implicate n apariia febrei i ocului toxic din
septicemii. Exotoxinele sunt sintetizate i secretate n cursul metabolismului bacterian, fiind specifice nu
numai speciei, ci diverselor patotipuri de E. coli. n prezent se cunosc structura si funciile a numeroase
toxine responsabile de patogenitatea tulpinilor de E. coli (ex. enterotoxina termolabil i termostabil
produse de tulpinile ETEC, verotoxinele 1 i 2 sintetizate de tulpinile VTEC, enterotoxina termostabil
enteroagregativ 1 a tulpinilor EAEC, etc.).
342
 Multe dintre tulpinile ExPEC implicate n producerea meningitei neonatale sau a infeciilor urinare
prezint capsul, o alt component important pentru patogenitatea speciei. Rolul principal al capsulei
este de a inhiba aciunea complementului seric i fagocitoza, conferind astfel rezisten bacteriei.
Antigenul polizaharidic capsular K1 este prezent n 80% din tulpinile de E. coli izolate din cazuri de
meningit neonatal (6).

35. Genul Klebsiella. Klebsiella

pneumoniae.
35. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele din genul Klebsiella sunt enterobacterii imobile, nesporulate, caracterizate printr-o
intens activitate metabolic asupra hidrailor de carbon pe care i hidrolizeaz cu producerea de acizi i
uneori de gaz. Glucoza este degradat cu producere de gaz.
Specia tip a fost descris n 1885 sub numele de Bakterium lactis aerogenes. Numele actual dateaz din
1954 fiind atribuit n onoarea microbiologului german Edwin Klebs. Klebsiella pneumoniae este cunoscut
i sub numele de Bacillus Friedlnder.

Exist mai multe specii de exemplu K. pneumoniae, K. ozaenae, K. rhinoscleromatis iK. oxytoca,
aceste tulpini fiind i cele mai des implicate n patologia uman. n ultima perioad se consider K.
ozaenae i K. rhinoscleromatis drept subspecii ale K. pneumoniae.

Recent, civa membri ai genului Klebsiella au fost reclasificai pentru a forma un nou
gen, Raoultella, pe baza informaiilor din studii genetice. Membrii acestui nou gen pot fi implicai i n
patologia uman, iar denumirea a fost adoptat la nivelul comunitii tiinifice internaionale [1].

35. 2. Caractere generale

35. 2. 1. Habitat
Klebsiella pneumoniae este larg rspndit n natur (sol, ap), dar i n intestinul omului i
animalelor; n mediul spitalicesc se selecteaz tulpini multirezistente ce pot coloniza tractul urinar sau
respirator la adult sau tractul intestinal la copil, mai ales dup terapia prelungit cu antibiotice cu spectru
larg.
Mai multe studii au urmrit pattern-ul de colonizare cu cu Klebsiella pneumoniaea indivizilor, cu
scopul de a determina factorii de risc pentru infecii. S-a demonstrat astfel c aproximativ o treime din
persoanele testate prezint portaj de Klebsiellan fecale. Spitalizarea i folosirea de antibiotice a crescut
numrul celor colonizai de bacterii din genul Klebsiella, ct i numrul acestor bacterii per gram de
fecale. Personalul medical prezint Klebsiella pe mini dup ce ngrijesc pacieni (ntr-un studiu, 17% din

343
asistentele unei secii de terapie intensiv; rate i mai mari au fost nregistrate n cursul unui focar
epidemiologic activ 30 % [2]).
35. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Klebsiella pneumoniae cuprinde bacili Gram-negativi, capsulai (capsula are dimensiuni de 2-3 ori
mai mari dect diametrul bacteriei), imobili, nesporulai. Se pot dispune n diplo, n special n organismul
uman.
35. 2. 3. Caractere de cultur
Se cultiv cu uurin pe medii uzuale fr cerine nutritive speciale. Pe medii gelozate s-au descris
mai multe tipuri de colonii cel mai frecvent fiind tipul mucos (M): colonii mari, opalescente, uneori
cenuii, cu suprafaa umed care dup o incubare prelungit prezint tendin la confluare i curgere
pe suprafaa mediului. Pe medii lactozate sunt lactoz-pozitive.Klebsiella pneumoniae nu se dezvolt pe
medii nalt selective i este parial inhibat pe cele moderat selective. S-a raportat apariia unor tulpini ce
dezvolta colonii hipermucoide, aceste tulpini avnd i o virulen crescut [3].
35. 2. 4. Caractere biochimice
Pe mediile multitest germenii au urmtorul comportament enzimatic: pe mediul TSI sunt glucoz-
pozitivi i uneori fermenteaz glucoza cu producere de gaz, sunt lactoz-pozitivi, nu produc hidrogen
sulfurat; pe mediul MIU sunt imobili, indol-negativi i ureaz-pozitivi; pot crete pe medii avnd citratul
drept unic surs de carbon. Sunt germeni catalaz pozitivi, oxidaz negativi.
35. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt puin rezisteni la cldur (distrui n 5-7 minute la 100C); pe sol, n alimente rezist un mare
numr de zile. Dezinfectantele obinuite i distrug n intervale de timp cuprinse ntre 30 de minute i 2
ore.
35. 2. 6. Structur antigenic
Particularitile morfologice ale klebsiellelor se reflect n structura antigenic. Au fost descrise
antigene somatice O (LPZ) specifice de grup i antigene capsulare polizaharidice K, specifice de tip.
Exist peste 80 de tipuri antigenice, identificabile de ex. prin reacia de umflare a capsulei i (prin analize
serologice sau de microbiologie molecular).
35. 2. 7. Caractere de patogenitate
Klebsiella pneumoniae este un microorganism condiionat patogen, care poate fi implicat n
patologia uman prin multiplicare i invazivitate.
Factorii de patogenitate sunt reprezentai de capsula (antigenul K) care i confer rezisten fa de
fagocitoz i de endotoxina (antigenul O) eliberat dup distrugerea bacteriei.
Sideroforii membranari sechestreaz Fe2+ n focarul infecios, pentru a asigura un nivel adecvat
creterii bacteriene. Dei nu reprezint un rol central n patogenitate, ntr-un model murin de peritonit,
s-a demonstrat creterea virulenei tulpinilor deKlebsiella prin introducerea genei care codific sideroforul
aerobactin.
Biofilmul reprezint o matrice extrem de bine organizata ce nconjoar bacteriile. Ele favorizeaz
aderarea bacterian pe suprafaa cateterelor.
Adezinele cele mai ntlnite la tulpinile de Klebsiella pneumoniae sunt fimbriile de tipul 1 i 3. Exist
o interrelaie ntre adezinele exprimate i cantitatea de biofilm produs [4].

344
 35. 3. Patogenie i patologie.
Principalele afeciuni produse
Considerat iniial ca fiind agent etiologic al pneumoniilor, s-a dovedit c numai 1-3 % din
pneumonii sunt produse deKlebsiella pneumoniae, dar aceste pneumonii pot fi extrem de grave
(pneumonii necrotice i hemoragice), n special la pacieni cu un sistem de aprare deficitar.
Klebsiella pneumoniae poate fi implicat ntr-o mare varietate de boli precum toxiinfecii alimentare
de tip infecios, infecii ale tractului respirator superior, infecii urinare etc. Din ce n ce mai frecvent
acest microorganism apare n infecii nosocomiale (de spital), la fel ca i Klebsiella oxytoca. Klebsiella
ozaenae a fost izolat din mucoasa nazal a pacienilor cu ozen (atrofie progresiv a mucoasei cu
pierderea mirosului) iar Klebsiella rhinoscleromatis s-a izolat de la pacieni cu rinosclerom (granulom
distructiv al nasului i faringelui).
Tulpini aparinnd serotipurilor 1-5 au fost izolate din abcese la nivel pulmonar, hepatic, cerebral.
Dintre acestea o tulpin de Klebsiella pneumoniae deosebit de virulent a fost izolat n special n rile
asiatice, aceast tulpin produce majoritatea abceselor hepatice primare bacteriene [5-7]. ntr-un model
murin, secvena de evenimente ce a condus la constituirea unui abces bacterian primar dup inoculare
oral a fost:
colonizare intestinal (la 12 ore),
diseminare extraintestinal (ntre 12 i 24 ore),
replicare hepatic (la 36 ore),
metastazare septic (dup 48 ore).
S-a tentat identificarea unor gene care favorizeaz producerea abcesului hepatic [8-10].
n ultima vreme tulpini de Klebsiella productoare de -lactamaze sunt tot mai des responsabile de
infecii nosocomiale mai ales la pacieni iimunocompromii. De o importan particular sunt enzimele cu
activitate -lactamazic cu spectru extins (Extended Spectrum Beta Lactamaze, ESBL); tulpinile
de Klebsiella productoare de ESBL sunt recunoscute n patologia uman datorit dificultii
tratamentului curativ.
Tratamentul de prim linie pentru tulpinile de K. pneumoniae productoare de ESBL a fost
reprezentat de carbapeneme. n 1996 s-a identificat pentru prima oar n SUA o tulpin productoare de
carbapenemaze (Klebsiella pneumoniaeCarbapenemase - KPC).

35. 4. Diagnosticul de laborator n

infeciile produse de Klebsiella
Diagnosticul de laborator este bacteriologic (direct).
Cu toate c nu este cea mai reprezentativ entitate clinic pentru acest gen, vom discuta n
continuare diagnosticul pneumoniei produse de Klebsiella pneumoniae. Diagnosticul complet include
elemente clinice, paraclinice (ex. examenul radiologic) i de laborator; diagnosticul bacteriologic fiind util
n stabilirea etiologiei i tratamentului antibiotic corespunztor.
Diagnosticul bacteriologic (direct) include etapele cunoscute.

345
 1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli
(ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientul s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din
punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie, etc.). n
infeciile produse de Klebsiella pneumoniae se pot recolta materii fecale, urin, snge, puroi, etc. n
continuare vom discuta cazul n care p.p. este reprezentat de sput (vezi i anexa nr. 6). Din punct de
vedere macroscopic, sputa poate avea un aspect mucoid, de culoare rou nchis, n jeleu de coacze.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din
produsul patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM)
i respectiv Gram. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz
prezena celulelor de la nivel alveolar (ex. macrofage alveolare), prezena celulelor inflamatorii (ex.
leucocite) i prezena bacililor Gram-negativi, de dimensiuni relativ mari, ncapsulai (nconjurai de
o capsul voluminoas). Examinarea microscopic trebuie s demonstreze calitatea produsului
patologic i s realizeze o identificare prezumtiv a microorganismului implicat (vezi i anexa nr. 6). n
coloraia cu albastru de metilen, capsula apare ca un halou n jurul klebsielelor. Utiliznd anticorpi anti-
capsulari, se poate realiza o identificare rapid inclusiv direct, pe produsul patologic, prin reacia de
umflare a capsulei (vezi i anexa nr. 2).
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat
obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Klebsiella
pneumoniae se poate dezvolta pe medii de cultur obinuite n 18-24 ore, la 35-37C. Se prefer
utilizarea unor medii de cultur slab selective (ex. MacConkey). Klebsiella pneumoniae nu se dezvolt pe
medii nalt selective i este parial inhibat pe cele moderat selective. Pe mediile solide Klebsiella
pneumoniae formeaz colonii lactoz-pozitive, mari, de tip M bombate, cremoase, n pictur de
miere, care dau aspectul de curgere pe suprafaa mediului de cultur, cu tendin de confluare. Se
poate realiza i inocularea la animale de laborator sensibile, oarecele alb (vezi i anexa nr. 2).
Exist medii de cultur selective/difereniale care pot ajuta n diagnosticul rapid al infeciilor
cu Klebsiella sau aducnd informaii epidemiologice de valoare (izolarea de tulpini productoare de ESBL,
datorit rezistenei la o doz de antibiotic inclus n mediu). Valorile de sensibitilitate i specificitate a
acestor metode sunt foarte bune, dar trebuie s fie folosite cu pruden, pentru a nu oferi rezultate fals-
negative prin limitarea altor germeni posibili implicai n procesul patogenic. [11]
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni mari, capsulai, capsula

fiind voluminoas, dispui n lanuri scurte, perechi sau izolai. n mediul de cultur pot pierde capsula.
Caractere de cultur: produc colonii lactoz-pozitive, de tip M, mari (2-3 mm la 24 de ore,
peste 4 mm la 48 ore), bombate, vscoase, cremoase, n pictur de miere, care dau aspectul de
curgere pe suprafaa mediului de cultur, cu tendin la confluare. Pe mediul MacConkey coloniile apar
roii (fermenteaz lactoza, cu producerea de gaz).
Caractere biochimice:
Klebsiella este un microorganism lactoz-pozitiv, ceea ce se poate evidenia nc din etapa de
izolare pe mediul MacConkey (vireaz culoarea mediului n rou);
alte caractere biochimice se studiaz dup repicarea unor colonii pe medii multi- test (TSI,
MIU), pe mediul Simmons sau n sisteme multi-test comerciale de tip API;

346
 Klebsiella pneumoniae este glucoz-pozitiv (cu producere de gaz), lactoz-pozitiv, nu
produce H2S, imobil, ureaz-pozitiv, indol-negativ, care se dezvolt folosind citratul ca unic surs de
carbon; K. oxytoca e indol-pozitiv acesta fiind un caracter ce poate fi folosit n schema de diagnostic de
laborator diferenial.
produce acetoin din glucoz, caracter evideniat prin reacia Voges-Proskauer (adugarea
de hidroxid de potasiu duce la virarea n rou a unei culturi bacteriene n care se afl acetoin, n
prezena unui indicator de pH precum alfa-naftol).
Caractere antigenice: se utilizeaz seruri cu anticorpi cunoscui pentru identificarea tulpinilor
de Klebsiella, prin tehnici de aglutinare, coaglutinare, ELISA [12], Western Blot sau latex aglutinare.
Exist peste 80 de tipuri de antigen K laKlebsiella pneumoniae. Aceste reacii se practic n laboratoare
de referin.
Caractere de patogenitate: se poate utiliza inocularea la oarecele alb (vezi i anexa nr. 2).
Alte caractere / teste utilizate n identificare care se pot utiliza (n centre de referin):
testarea sensibilitii la bacteriofagi (unele dintre scheme au fost stabilite n Institutul
Cantacuzino);
gruparea n funcie de rezistena la antibiotice i chimioterapice;
bacteriocinotipie;
caractere testate prin metode ale biologiei moleculare (stabilirea spectrului plasmidic, cu
identificarea plasmidelor implicate n virulen etc.).
5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii
tratamentului) este obligatorie i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. Determinarea CMI i
CMB poate fi necesar (vezi capitolul 7). Klebsiella pneumoniae reprezint unul dintre microorganismele
cu o rezisten remarcabil fa de antibiotice i chimioterapice. Cnd sunt detectate, tulpinile
productoare de -lactamaze i carbapenemaze necesit teste moleculare pentru a determina cu
exactitate substratul rezistenei.

36. Genul Proteus

36. 1. Definiie. ncadrare
Genul Proteus este format din germeni pleomorfi, foarte mobili, Gram-negativi, care nu fermenteaz
lactoza, produc ureaz, sunt nesporulai, necapsulai. Exist 2 specii principale, Proteus
mirabilis i Proteus vulgaris (P. morganii a devenitMorganella morganii, iar P. rettgeri a
devenit Providencia rettgeri); celelalte 3 specii sunt P. myxofaciens, P. penneri i P. hauseri.
Majoritatea tulpinilor din genurile nrudite (Proteus, Morganella, Providencia) au anumite caractere
comune (ex. mobilitatea, rezistena la KCN, producerea de indol).

36. 2. Caractere generale

36. 2. 1. Habitat

347
 Germenii din genul Proteus sunt rspndii n natur ubicvitar, se pot identifica n materiile organice
n putrefacie, n alimente. Fac parte din flora intestinal uman.
36. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi cu un accentuat polimorfism (de unde i numele, derivat din mitologia
antic), pe frotiu putndu-se observa bacili, cocobacili, forme filamentoase de pn la 50-80 m.
Prezint un mare numr de cili peritrichi care le confer mobilitatea caracteristic (dar exist i tulpini
aciliate). Sunt necapsulai i nesporulai.
36. 2. 3. Caractere de cultur
Cresc pe medii simple, inclusiv pe medii peptonate lichide, cu degajarea unui miros caracteristic de
putrefacie. Suport mari variaii de temperatur i de pH. Pe mediile difereniale (cu lactoz) nu se pot
obine colonii izolate, descriindu-se fenomenul de invazie (migrare). Cultura se ntinde pe toat suprafaa
plcii (sau tubului) n strat continuu sub forma unor valuri succesive. Fenomenul de invazie poate fi
inhibat prin incorporarea n mediu de sruri biliare, tiosulfat de sodiu, sulfit de bismut, sulfonamide,
neomicin, crbune activat etc.
Dac pe o plac cu mediu solid se cultiv 2 tulpini diferite, n 2 puncte opuse, acestea se vor
dezvolta invadnd pn la un punct n apropierea liniei de ntlnire, unde se va crea o linie de
demarcaie ntre cele 2 tulpini (fenomenul liniei de demarcaie).
Cultivarea unui produs patologic n lichidul de condens al unui tub cu geloz nclinat incubat n
poziie vertical, va conduce (n cazul n care n produsul patologic exist o tulpin de Proteus spp.) la
obinerea n 24 ore a unei culturi pure de Proteus, datorit mobilitii acestor microorganisme
(fenomenul de crare).
36. 2. 4. Caractere biochimice
Sunt aerobi, facultiv anaerobi. Pe medii slab i moderat selective pe care fenomenul de migrare a
fost inhibat, speciile deProteus dezvolt colonii de tip S, lactoz-negative (vezi 36. 4.). Microorganismele
din genul Proteus sunt glucoz-pozitive, lactoz-negative, produc H2S, sunt ureaz-pozitive, indol-
pozitive (exceptnd P. mirabilis i P. myxofaciens) iar pe mediul MIU se poate constata mobilitatea.
36. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Are o rezisten relativ crescut n mediu, n alimente etc i poate rezista n soluii antiseptice sau n
detergeni, ceea ce poate crea probleme deosebite n mediul de spital. Rezist mai multe luni la
temperaturi joase, inclusiv n alimentele congelate. Rezistena la antibiotice i chimioterapice este
considerabil.
36. 2. 6. Structur antigenic
Prezint antigenul O (LPZ, endotoxina) specific de grup. Dup constatarea c serul bolnavilor de
tifos exantematic aglutineaz cu o tulpin de proteus s-a demonstrat c genul include o serie de tulpini
(OX-2, OX-19, OX-K) care au nrudiri antigenice cu microorganisme aparinnd genului Rickettsia.
Antigenul flagelar, proteic, H este comun la mai multe tipuri.
36. 2. 7. Rspuns imun
Postinfecios apare un rspuns imun umoral care ns nu are utilitate practic.
36. 2. 8. Caractere de patogenitate
Proteus poate deveni patogen prin multiplicare i invazivitate, n condiii speciale (prsirea
habitatului natural, colonizarea unor gazde cu deficiene ale sistemului imunitar).
348
 La fel ca i ceilali germeni Gram-negativi, elibereaz de la nivel parietal, dup distrugere,
endotoxina (antigenul O, LPZ).
Mobilitatea deosebit i permite invadarea tractului urinar.
Producerea de ureaz alcalinizeaz urina i favorizeaz formarea de calculi (de ex. de struvit).
Existena calculilor favorizeaz apariia altor infecii urinare sau cronicizarea acestora.
Rezistena la antibiotice i chimioterapice este remarcabil.

36. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
De regul microorganismele din genul Proteus sunt implicate patogenic n afeciuni ce apar n afara
tractului digestiv. Exist totui i toxiinfecii alimentare de tip infecios n care aceti germeni au
reprezentat agenii cauzali.
n mod frecvent se discut despre infeciile cu proteus la nivelul tractului urinar, dar sunt posibile
mai rar i alte infecii (genitale, pleurezii, alte localizri n cursul unei bacteriemii) de regul la pacieni cu
status imun deficitar sau n spital (infecii nosocomiale).

39. Genul Salmonella

39. 1. Definiie. ncadrare
Importana clinic a microorganismelor din genul Salmonella a fost cunoscut cu mult nainte de
studiile omologiei ADN sau de realizarea secvenelor ARNr 16S. Pe baza unei omologii ADN-ADN de
aproximativ 90%, Salmonella i E. coli ar fi s fac parte din acelai gen, dar protestul microbiologilor i
clinicienilor obinuii cu vechile denumiri a mpiedicat acest lucru.
Una dintre clasificrile acceptate la ora actual grupeaz genul n 3 specii (Ewing):
- S. typhi patogen numai pentru om;
- S. choleraesuis, patogen la porc i ocazional la om (numit ulterior S. enterica), cu 1.416
serotipuri;
- S. enteritidis, cauz de diaree la om i la animal.
Serotipurile nu se scriu cu litere italice. De ex. S. typhimurium ar putea fi scris
actual Salmonella ser. Typhimurium, sauSalmonella Typhimurium sau pe scurt Typhimurium.
Sunt autori care consider c serotipul corespunde speciei i n acest caz, n genul Salmonella ar
putea fi luate n considerare peste 2.390 specii.
Salmonella, ca i E. coli, a reprezentat un subiect de studiu, servind ca model pentru metabolismul
bacterian, genetica bacterian sau studii de virulen. Este de asemenea un indicator al gradului de
siguran al conductelor de ap, dar relativ de curnd a aprut rolul ei n a onora o persoan public
cum ar fi S. mjordan (cu referire la baschetbalistul american).

349
39. 2. Caractere generale
39. 2. 1. Habitat
Salmonelele sunt foarte larg rspndite n natur i prezente la toate speciile de animale, psri,
peti, erpi, insecte. Pentru S. typhi omul este unicul rezervor. Veriga alimentar este esenial n
infectarea uman.
39. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Sunt bacili Gram-negativi, cu dimensiuni de 2-4 mm / 0,4-0,6 mm, mobili cu cili peritrichi (cu
excepia S. galinarum pullorum), necapsulai, nesporulai.
39. 2. 3. Caractere de cultur
Se multiplic pe medii de cultur simple i formeaz colonii de tip S sau R (prin
mbtrnire). Salmonella ser. Paratyphi B poate produce colonii de tip M.
Pe mediile selective cu lactoz dau natere unor colonii lactoz-negative. Pe geloza Wilson-Blair
formeaz colonii caracteristice, opace, cu suprafaa rugoas i margini neregulate, prezentnd un halou
negru i luciu metalic.
39. 2. 4. Caractere biochimice
Fermenteaz glucoza cu formare de gaz (nu i S. typhi), nu fermenteaz lactoza, formeaz hidrogen
sulfurat (exist i excepii), nu formeaz indol, nu produc ureaz, cresc pe mediul cu citrat ca unic
surs de carbon (Simmons pozitiv), sunt aerobi, facultativ anaerobi.
39. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Se pot multiplica ntr-un interval larg de temperatur (7-48C) i la un pH ntre 4 i 8. Sunt puin
rezistente la cldur (spre exemplu sunt distruse n 5-7 minute la 100); pe sol (puni) rezist circa 200
de zile, n alimente rezist 10-180 de zile (rezist 4 ani n pulberea de ou, a crei utilizare n alimentaie
este contraindicat). Dezinfectantele obinuite le distrug n intervale de timp cuprinse ntre 30 de minute
i 2 ore.
39. 2. 6. Structur antigenic
Modul n care o tulpin este definit din punct de vedere antigenic cuprinde 3 pri (antigenul O,
faza 1 de la antigenul H i faza 2 de la antigenul H).
Antigenul O este caracteristic tuturor microbilor Gram-negativi. Exist peste 60 de structuri
antigenice O diferite care definesc 46 de serogrupuri O; unul sau mai muli factori asociai determin
formula antigenic a unei anumite grupe serologice care este notat cu literele mari ale alfabetului sau
doar cu cifrele respective (AZ, O51O67) (1 ... 51 ... 67). A fost descris fenomenul de variaie genetic
n legtur cu antigenul O.
Antigenele de nveli includ de exemplu antigenul Vi la S. typhi i Salmonella ser. Paratyphi C;
structurile antigenice Vi reprezint substratul de fixare a bacteriofagilor, acoper antigenul O i nu
permit reacia de aglutinare; se asociaz virulenei i invazivitii (determin leucopenie, nu permit
legarea componentei C3b i n acest mod inhib fagocitoza i determin capacitatea de multiplicare
intrafagocitar).
Antigenul H este de natur proteic, se gsete la nivelul cililor peritrichi, este determinant de tip, cu
posibilitatea unei variaii de faz. Majoritatea serotipurilor de Salmonella pot exprima alternativ dou

350
tipuri de flageli cu specificiti antigenice diferite. Din 1986 s-a vzut c unele tulpini de Salmonella pot
exprima trei sau mai multe tipuri de flageli cu antigenicitate distinct.
Variaia antigenic se poate realiza de ex. prin transducie existnd mai multe posibiliti: pot pierde
antigenul H i devin imobile; pot pierde antigenul O, coloniile S se transform n colonii R; pot pierde
parial sau total antigenul Vi (homopolimer de acid N acetil-galactosaminuronic).
Exist antigene i la nivelul fimbriilor. Apariia anticorpilor anti fimbrii de tipul 1 la pacieni cu febr
tifoid sau la persoane care au fost vaccinate, poate duce la apariia unor reacii fals-pozitive n cadrul
analizei serice cantitative (reacia de aglutinare n tuburi).
Schema de clasificare Ewing a fost prezentat anterior. Schema de identificare serologic Kaufmann-
White submparte genul Salmonella n foarte multe grupe i specii, spre ex. n grupul A, S. paratyphi A;
n grupul B, S. paratyphi B, S. typhimurium; n grupul C, S. paratyphi C; n grupul D, S. typhi, S.
enteritidis etc. Conform schemei Kaufman-White exist S. dublin, care n schema Ewing poart numele
de S. enteritidis serotipul dublin. Exist i alte scheme de clasificare.
39. 2. 7. Rspuns imun
Apare rspuns imun umoral detectabil n special dup infeciile extraintestinale. Este cert apariia
rspunsului imun dup infecii produse de S. typhi i paratyphi (Paratyphi), cu punerea n eviden a
anticorpilor circulani anti O, anti H i anti Vi. Anticorpii anti O i anti Vi au rol protector. Apariia
anticorpilor din clasa IgA secretorii pot mpiedica ataarea la nivelul epiteliului intestinal.
39. 2. 8. Caractere de patogenitate
Salmonella spp., devine patogen prin multiplicare i invazivitate. Primul pas, obligatoriu, este
reprezentat de colonizare, realizat cu ajutorul unor structuri de aderare, adezinele i fimbriile, care
induc modificri la nivelul membranei celulare. Studii de fiziopatologie fundamental au reprezentat
prima dovad a existenei unui receptor hormonal afectat prin ataare i invazie bacterian.
De menionat faptul c la genul Salmonella a fost pus n eviden un grup de gene (genele de
invazivitate), unele din ele fiind asemntoare cu gene identificate la genul Yersinia.
Salmonella spp., supravieuiete intrafagocitar datorit prezenei unor structuri de suprafa precum
i prin sinteza unor proteine (peste 40 de proteine diferite) care apar ca rspuns la fagocitare. Antigenul
Vi contribuie (pentru S. typhi i SalmonellaParatyphi C la rezistena la fagocitoz i rezistena dup
fagocitoz).
Endotoxina (antigenul O, LPZ) eliberat dup distrugerea germenilor, are un rol important n
patogenitate.
Tulpinile care produc toxiinfecii alimentare secret enterotoxine cu proprieti antigenice i
biologice asemntoare toxinei holerice.

39. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
Principial infeciile produse de salmonele se pot mpri n salmoneloze minore (enterocolite) i
salmoneloze majore (febra tifoid).
Enterocolita (gastroenterita, toxiinfecia alimentar de tip infecios, salmoneloza) apare dup
ingestia a 105-108 salmonele. Dup ingestie are loc ataarea i adsorbia la nivelul celulelor epiteliale n

351
poriunea terminal a intestinului subire, apoi penetrarea prin celule i migrarea n lamina propria, n
regiunea ileocecal. La acest nivel are loc multiplicarea n foliculii limfoizi determinnd hipertrofia i
hiperplazia SRE (sistemului reticulo-endotelial). Acumularea de PMN determin o reacie inflamatorie cu
eliberare de prostaglandine care duc la stimularea secreiei intestinale, urmat de diaree
(nesanguinolent), grea, vrsturi; mai pot aprea febr, dureri abdominale, mialgii, dureri de cap
(cefalee). Persoana infectat poate fi contagioas timp de circa 3 luni. Simptomele sunt mai severe la
copiii mai mici de 10 ani i la bolnavii imunocompromii (ex. infectai cu HIV / SIDA).
Febra tifoid (febra enteral) poate aprea dup ingerarea a circa 103 salmonele. Dup ingestie are
loc ataarea i trecerea S. typhi prin i printre celulele epiteliale de la nivelul ansei ileocecale, urmat de
multiplicarea activ n submucoas i de fagocitarea de ctre macrofage. Aici bacilii rmn vii i se
multiplic (n macrofagele din formaiunile limfoide intestinale), apoi trec n ganglionii mezenterici, apoi
n canalul toracic, producnd bacteriemia iniial (care reprezint debutul clinic al bolii), urmat de
invadarea altor organe i formaiuni limfatice.
Multiplicarea crescut mai ales n organele SRE (ficat, splin) este urmat de o a doua bacteriemie
masiv i de eliminarea prin bil i / sau urin. La sfritul primei sptmni de boal, salmonella se
elimin din foliculii intestinali i prin bil n materiile fecale, excreia prelungindu-se mult timp n
convalescen. Pot aprea angiocolit, colecistit; bolnavul poate deveni purttor (portaj de Salmonella)
dup vindecare.
Simptomatologia general (afectarea strii generale, febr, stare de oc) este determinat n special
de endotoxin care activeaz diferite cascade inflamatorii i producerea de citokine, iar simptomatologia
digestiv (anorexie, dureri, constipaie sau diaree) este consecina agresiunii intestinale, hepatice i
asupra vezicii biliare.

40. Genul Shigella

40. 1. Definiie. ncadrare
Genul Shigella include bacili Gram-negativi, imobili, nesporulai, necapsulai, oxidaz-negativi,
lactoz negativi. Shigella spp.nu aparine florei normale intestinale. Genul Shigella ar trebui s fac
parte, conform studiilor de biologie molecular, dintr-un gen care s includ i Escherichia spp.,
genul Escherichia-Shigella. Cu toate acestea, este n continuare acceptat tratarea separat a celor dou
genuri nrudite. Exist mai multe specii. Pe baza structurii antigenice au fost difereniate patru subgrupe
(A-D) respectiv Shigella dysenteriae (serotipuri), S. flexneri (6 serotipuri care se pot subdiviza n sub-
serotipuri), S. boydii (18 serotipuri) i S. sonnei (1 serotip cu 2 faze sau variante, respectiv R i S).

40. 2. Caractere generale

40. 2. 1. Habitat
Germenii se pot gsi n intestinul i scaunul omului bolnav. n funcie de anumite condiii, shigellele
se pot izola din ap, alimente sau de pe obiecte. Pot fi transmise prin intermediul mutelor.
40. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
352
 Sunt bacili Gram-negativi, imobili, cu dimensiuni de 2-3 m / 0,5-0,8 m, necapsulai, nesporulai.
40. 2. 3. Caractere de cultur
Cresc pe medii simple i produc colonii de tip S. Pe mediile cu lactoz (ex. ADCL, AABTL) formeaz
colonii de tip S, lactoz-negative. Pentru izolare din materiile fecale sunt utilizate medii difereniale (cu
lactoz i indicator de pH) i / sau medii selective (mediul Shigella-Salmonella cu sruri biliare etc).
40. 2. 4. Caractere biochimice
Sunt germeni aerobi facultativ anaerobi, glucoz-pozitivi fr producere de gaz, lactoz-negativi, nu
produc H2S, ureaz-negativi, indol-negativi, imobili. Subgrupele A-D se pot diferenia pe baza fermentrii
manitei (subgrupul A este manit-negativ).
40. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Shigellele sunt inactivate n 10 minute la 50-60C. N PRAF USCAT REZIST CIRCA 10 ZILE, PE
LENJERIE POT SUPRAVIEUI PESTE 2 SPTMNI. N APE, LA O TEMPERATUR DE 7-10C POT
SUPRAVIEUI CIRCA 9 ZILE, N ALIMENTE CIRCA 1-2 SPTMNI, IAR N GHEA PN LA 2 LUNI.
40. 2. 6. Structur antigenic
Subgrupele sunt divizate pe baza structurii antigenului O (LPZ). Subgrupul A (Sh. dysenteriae)
include 10 serotipuri dintre care cel mai patogen este tipul 1, Shigella shiga. Subgrupul B (Sh. flexneri)
include mai multe tipuri i subtipuri serologice. Subgrupul C (Sh. boydii) cuprinde 15 serotipuri iar
subgrupul D (Sh. sonnei) cuprinde o singur specie n 2 faze distincte antigenic (S i R).
Exist tulpini care prezint la suprafa structuri antigenice de tip K.
Sh. shiga elaboreaz i o exotoxin termolabil, cu structur proteic.
40. 2. 7. Rspuns imun
Infecia cu Shigella spp. duce la stimularea rspunsului imun umoral, cu apariia de anticorpi care
ns nu confer protecie. Apariia de anticorpi locali de tip IgA (eventual dup administrarea de
vaccinuri vii atenuate) ar putea avea o utilitate n prevenirea infeciei.
40. 2. 8. Caractere de patogenitate
Shigella este patogen prin multiplicare i invazivitate. n cazul serotipului 1 din subgrupul A (Sh.
shiga) este implicat i toxigeneza.
La fel ca toate microorganismele Gram-negative, shigellele elaboreaz lipopolizaharidul parietal, care
se elibereaz ca endotoxin, dup distrugerea bacteriei. Endotoxina (antigenul O) este implicat n
patogenia dizenteriei, avnd o aciune iritativ la nivel intestinal.
Exotoxina shiga afecteaz att intestinul (fiind implicat n mecanismul de producere al diareei), ct
i sistemul nervos central (putnd conduce la apariia unor fenomene de meningism sau chiar pierderea
strii de contien, com). Fa de animalele de experien are efect letal.

40. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
Infeciile cu Shigella spp. sunt de regul limitate la nivelul tractului intestinal. Dizenteria poate
aprea dup ingestia a numai 100 de bacterii, care se localizeaz, se multiplic i invadeaz epiteliul

353
intestinal (pot aprea abcese la nivelul peretelui intestinului gros, la nivelul ileonului terminal, abcese
care evolueaz spre ulceraie, necroz, hemoragie).
Dup o perioad de incubaie de circa 2-5 zile, n cazul unei dizenterii tipice apar brusc febr, diaree
apoas, dureri abdominale intense. Ulterior se elimin scaune foarte numeroase (20-40 / zi),
nefecaloide, cu mucus, puroi i snge, nsoite de colici intestinale i tenesme rectale. Starea general se
nrutete (mai grav n cazul unei infecii produse de Sh. shiga) i problema principal este
reprezentat la fel ca i n cazul altor diarei, de pierderile hidro-electrolitice i instalarea unui sindrom de
deshidratare acut. n lipsa tratamentului corespunztor (n special n lipsa reechilibrrii hidro-
electrolitice) evoluia poate fi fatal.
n afar de dizenterie, shigelele pot produce i toxiinfecii alimentare de tip infecios.

41. Genul Yersinia

41. 1. Definiie. ncadrare
Sunt enterobacterii de dimensiuni mici, cu aspect de bacili sau cocobacili Gram-negativi, care
prezint coloraie bipolar. Nu formeaz spori, pot prezenta structuri de tip capsular. Sunt aerobi
facultativ anaerobi, catalaz-pozitivi, oxidaz-negativi. Majoritatea au drept gazd natural animalele i
pot produce boli (uneori foarte grave) umane.
Genul Yersinia include 11 specii dintre care 3 sunt patogene pentru om: Yersinia pestis (cauza
ciumei), Y. pseudotuberculosis i Y. enterocolitica. Numele Yersinia a fost dat n onoarea lui Alexander
Yersin, care a izolat bacilul pestei, n Hong-Kong, n anul 1894.

41. 2. Caractere generale

41. 2. 1. Habitat
Microorganismul poate fi identificat numai la animale (ex. roztoare - obolani) sau la omul bolnav.
Se poate transmite prin plgi mucate, de la o roztoare la alta sau ocazional la om prin intermediul
purecilor. Rezult infecii grave, posibil mortale. n USA, ultimul caz de transmitere interuman a fost
raportat n 1924.
41. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Y. pestis este un bacil Gram-negativ, imobil, care prezint o coloraie bipolar. Pe frotiuri bacilii pot
apare att izolai ct i dispui n lanuri scurte i sunt nesporulai. Exist i forme cocobacilare. n
organismele vii i n culturile tinere, prezint un nveli pseudocapsular.
41. 2. 3. Caractere de cultur
Aerob facultativ anaerob, se dezvolt mai rapid pe medii ce conin snge sau fluide organice i la
30C dar se poate multiplica i pe medii simple. n culturi pe geloz-snge la 37C coloniile pot fi foarte
mici i apar dup circa 24 ore. O inoculare a unor microorganisme virulente recoltate direct din esutul

354
infectat conduce la apariia unor colonii de tip S, sau cu aspect mucoid, vscoase i colorate alb-gri.
Dup realizarea unor pasaje n laborator, coloniile devin neregulate i aspre (de tip R); capsula dispare.
41. 2. 4. Caractere biochimice
Yersinia pestis are o activitate biochimic relativ sczut i cu un grad de variabilitate. Este un
germen aerob, facultativ anaerob, fermenteaz glucoza i n mod variabil fermenteaz lactoza. Y.
pestis i Y. pseudotuberculosis au caractere biochimice similare.
41. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt germeni puin rezisteni fa de agenii fizici i chimici, dar n mediul extern pot supravieui
pn la circa 2 sptmni n puroi sau n sput i cteva luni n cadavre.
41. 2. 6. Structur antigenic
Yersiniile, la fel ca toate microorganismele Gram-negative, prezint la nivelul peretelui antigenul O
(LPZ, endotoxina).
Y. pestis produce mai multe antigene i toxine care acioneaz ca factori de virulen.
Anvelopa conine o protein (fraciunea I, F-1) care este produs n principal la 37C, confer
proprieti antifagocitare i activeaz complementul. Tipul virulent slbatic de Y. pestis elaboreaz
antigenele proteice V i W care sunt codificate cromozomial sau plasmidic. Dintre toxinele produse, una
este letal pentru animalele de laborator. Toxina (exotoxin) are structur proteic.
Y. pestis produce i o bacteriocin (pesticin).
Cteva dintre antigenele Y. pestis reacioneaz ncruciat cu antigene ale altor yersinii.
41. 2. 7. Rspuns imun
Exist imunitate postinfecioas. Se pot utiliza vaccinuri pentru prevenirea mbolnvirii (protecia nu
este absolut).
41. 2. 8. Caractere de patogenitate
Yersinia pestis este un microorganism patogen n special prin multiplicare i prin invazivitate, rolul
patogenic al diferitelor structuri sintetizate n cursul metabolismului nefiind complet elucidat. Doza
infectant este foarte redus, 1-10 bacili sunt suficieni pentru producerea bolii.
Rolul esenial pare a reveni structurilor care confer proprietile de rezisten la fagocitoz, spre ex.
fraciunea I, proteic, de la nivelul suprafeei celulare, i respectiv structurii pseudocapsulare (virulena
scade n lipsa pseudocapsulei).
Structurile cu rol n virulen (rol dovedit in vitro i pe animalele de experien) sunt codificate
plasmidic sau cromozomial. S-a dovedit implicarea esenial a unor astfel de structuri genetice, care nu
au fost identificate n cazul tulpinilor avirulente. Aceste tulpini pot fi utile n producerea unor vaccinuri.
Dintre toxinele menionate mai sus, una este letal pentru animalele de laborator (doz de numai
1 mg n cazul oarecelui). Aceast protein cu GM de 74.000Da, produce blocade -adrenergice i este
cardiotoxic la animale. Rolul su n infeciile umane nu a fost elucidat.

41. 3. Patogenie i patologie.

Principalele afeciuni produse
n cursul prnzului, vectorul se hrnete dintr-o roztoare infectat cu Y. pestis, microorganismul
ajunge n intestinul puricelui i prin intermediul unei coagulaze blocheaz peristaltismul la nivel gastric.
355
Bacteriile se multiplic. Masa bacterian i structura fibrinoas blocheaz tranzitul intestinal, puricele
nfometat muc din nou i regurgiteaz microorganismele n animalul mucat. Datorit blocajului
intestinal, cu toate c aspir snge, puricele nu se poate hrni, devine i mai nfometat i pierde
selectivitatea natural pentru roztoarele respective; astfel ajunge s mute gazda uman.
Microorganismul inoculat la om este fagocitat, dar se poate multiplica att intra ct i extracelular. n
scurt timp ajunge la nivel limfatic i apare o inflamaie hemoragic la nivelul ganglionilor care se
hipertrofiaz, suferi o necroz i devin fluctueni. n cursul invaziei, Y. pestis poate ajunge n torentul
sanguin i infecia se poate generaliza. Se dezvolt leziuni hemoragice i necrotice n toate organele (ex.
meningite, pneumonii i pleuropericardite serosangvinolente). Aceasta este forma de pest bubonic, n
care letalitatea n lipsa tratamentului este de peste 50%.
Pesta pneumonic primar (forma pulmonar) poate apare prin inhalarea de nuclei de pictur (de
obicei de la un pacient care tuete) sau prin embolizri septice la nivel pulmonar; se manifest prin
pneumonie hemoragic, septicemie i deces n peste 90% din cazuri.

42. Genul Acinetobacter

42. 1. Definiie. ncadrare
Genul Acinetobacter a fost descris pentru prima dat la nceputul secolului XX.
n 1911, Martinus Willem Beigerinck, microbiolog olandez, descoper o bacterie aerob, gram
negativ, nonfermentativ, care face parte astzi din genul Acinetobacter. n anii 70,
Acinetobacter ncepe s fie recunoscut ca un microorganism implicat n infecii de spital; totui n acea
perioad, putea fi distrus de ctre medicamentele antimicrobiene uzuale.
n 1986, Bouvet i Grimont au definit (folosind tehnicile de hibridizare molecular) 12 grupuri n
cadrul genuluiAcinetobacter. Ei au propus includerea a 4 specii noi, printre care i A. baumannii,
(recunoscut astzi i datorit dezvoltrii rezistenei la antibiotice i chimioterapice). Acinetobacter
baumannii i speciile numerotate 3 i 13TU formeaz Complexul A. baumannii. Cele 3 specii au cea
mai mare importan clinic, fiind responsabile de majoritatea infeciilor; nu pot fi difereniate prin teste
de rutin (ale microbiologiei clasice). n anul 2004, CDC a raportat c 80% din infeciile
cu Acinetobacter sunt produse de A. baumannii.
Alte genomospecii implicate n patologia uman sunt: A. lwoffii, A. haemolyticus i A. johnsonii.
Diferenierea speciilor se realizeaz prin biotipare, serotipare, bacteriocino-tipare.

43. Genul Pseudomonas. Pseudomonas

aeruginosa
43. 1. Definiie. ncadrare
Familia Pseudomonodaceae are patru genuri, dintre care numai genul Pseudomonas include specii
importante din punct de vedere medical. Genul Pseudomonas cuprinde pe baza omologiei ARNr cinci
356
grupuri, o parte din speciile incluse anterior n acest gen aparinnd actualmente
genului Burkholderia (B. mallei, B. pseudomallei etc). Pseudomonas maltophilia a fost
redenumitXanthomonas maltophilia i a devenit actualmente Stenotrophomonas maltophilia. Cea mai
important specie a genului estePseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic, bacilul puroiului albastru),
specie implicat relativ frecvent n infecii la persoane cu reactivitate sczut, precum i n infecii
nosocomiale (infecii de spital). Pseudomonas aeruginosa reprezint una din principalele bacterii
oportuniste.
n anul 1981 se considera c exist circa 800 de specii de Pseudomonas, contaminnd n special
plantele.
Genul cuprinde bacili aerobi, facultativ anaerobi, nesporulai, Gram-negativi, cu dimensiuni de 1-5 /
0,5-1mm, mobili datorit prezenei unuia sau mai multor flageli (polari).

43. 2. Caractere generale

43. 2. 1. Habitat
Microorganism foarte rspndit n natur (agent de putrefacie a materiei organice animale i
vegetale), poate fi pus n eviden la circa 15% dintre persoanele sntoase, la nivel intestinal, axilar,
perineal etc, prefernd zonele cu un grad de umiditate. Poate contamina obiectele din grupurile sanitare,
camera de baie, chiuvetele (n special sifonul de scurgere) etc. Elaboreaz o piocin (bacteriocin), cu
efect inhibitor asupra unor tulpini din aceeai specie.
43. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Este un bacil Gram-negativ subire, cu dimensiuni ntre 1-5mm / 0,5-1mm, mobil, cu 1-3 cili polari
(exist i tulpini neciliate), nesporulat. Uneori prezint capsul.
43. 2. 3. Caractere de cultur
Din punct de vedere nutriional sunt germeni puin pretenioi. Se pot cultiva uor pe medii simple n
condiii aerobe. Unele specii din genul Pseudomonas se pot multiplica la 4C, dar cele mai multe au
temperatura optim de multiplicare cuprins ntre 30 i 37C (Pseudomonas aeruginosa se poate
multiplica i la 42C). Posibilitatea cultivrii la 42C permite diferenierea de celelalte specii.
Pe medii solide formeaz colonii care se pigmenteaz n mod specific, nsoindu-se de pigmentarea
mediului (albastru sau galben-verde). De menionat c pot aprea colonii (de tip S) cu aspecte diferite,
dnd impresia prezenei concomitente de bacterii diferite. Cultura poate avea un miros aromat, ca al
florilor de tei. Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa recoltate de la pacieni cu fibroz chistic formeaz
colonii mucoide.
n bulion tulbur mediul, formnd i o pelicul la suprafa, sub care se evideniaz pigmentul.
43. 2. 4. Caractere biochimice
Produce diferii pigmeni, dintre care mai importani sunt piocianina (albastru) i pioverdina (galben-
verzui fluorescent). Este un germen catalaz-pozitiv, degradeaz oxidativ glucoza, nu fermenteaz
lactoza i este oxidaz-pozitiv.
43. 2. 5. Rezistena fa de factori chimici i fizici
Este sensibil la cldur, fenol, alcool de 80, dar rezistent la aciunea compuilor cuaternari de
amoniu.

357
 n spital se selecteaz tulpini rezistente la antiseptice, dezinfectante, antibiotice, tulpini care pot fi
implicate n infecii de spital.
43. 2. 6. Structur antigenic
Pseudomonas aeruginosa posed antigenul flagelar H (proteic) i antigenul somatic O
(lipopolizaharidic). Pe baza existenei mai multor factori antigenici O i H, s-au descris mai multe
serotipuri n cadrul speciei, utile n special n investigaii epidemiologice.
43. 2. 7. Rspuns imun
Exist un rspuns imun umoral, manifestat prin formarea de anticorpi (opsonine, aglutinine), ns cu
titruri nesemnificative i fr eficacitate protectiv.
43. 2. 8. Caractere de patogenitate
Speciile genului Pseudomonas sunt ubicuitare (ntlnite n ap, pe sol, pe plante etc, sau fac parte
din flora microbian uman). Pseudomonas aeruginosa a fost identificat n diferite soluii apoase, inclusiv
soluii dezinfectante sau chiar soluii de antibiotice, avnd o deosebit capacitate de a supravieui n
medii umede. Pseudomonas aeruginosa este un microorganism oportunist, condiionat patogen.
Dintre factorii de virulen ai bacilului piocianic am putea aminti prezena pililor (care mediaz
ataarea bacterian la celulele epiteliale), producerea unor proteaze (cu efecte histotoxice), a unei
lipaze, sinteza de hemolizine, exotoxine (exemplu exotoxina A, de circa 20.000 de ori mai toxic dect
endotoxina), precum i existena endotoxinei (lipopolizaharidul din structura peretelui).
Tulpinile de Pseudomonas aeruginosa izolate de la pacieni cu fibroz chistic dein un glicocalix
foarte dezvoltat care mediaz aderena la nivelul mucoaselor respiratorii i mpiedic opsonizarea. n
infeciile cronice, la aceti pacieni, a fost demonstrat trecerea tulpinilor din forme S n forme de tip M,
datorit unor mutaii care au fost identificate recent (2008).

43. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
Datorit capacitii de adaptare i supravieuire n diferite medii, precum i datorit factorilor de
virulen enumerai,Pseudomonas aeruginosa poate produce infecii foarte variate, de la infecii
tegumentare superficiale pn la septicemii fulminante. La persoanele cu reactivitate normal, infeciile
sunt de obicei localizate (foliculite, otite, infecii oculare etc), urmnd contaminrii cu diferite soluii
apoase sau dup not n piscin. Prezena piocianicului ar putea fi semnalat de culoarea albastr verzuie
a pansamentelor. La nivel dermic, procesul infecios poate avea i o evoluie grav, cu apariia de
vezicule care se sparg i se refac pe o baz necrotic. Procesul poate progresa n profunzime (ecthyma
gangrenosum), asemntor cu patologia ntlnit la pacienii neutropenici la care infecia poate fi
produs i de alte microorganisme.
La persoanele spitalizate, cu reactivitate diminuat i supuse unor manevre medico-chirurgicale
invazive (intubaii, cateterizri etc), precum i la persoanele cu arsuri, P. aeruginosa poate produce
infecii localizate, dar potenialul diseminrii i apariiei unor complicaii grave (bacteriemie, osteomielit,
meningit, endocardit, septicemie) este foarte important. n lipsa tratamentului adecvat (dificil datorit
rezistenei la antibiotice), evoluia procesului infecios poate fi grav sau deosebit de grav (80% din

358
septicemiile cu piocianic au evoluie letal). Infecia pulmonar cronic la pacienii cu fibroz chistic
(mucoviscidoz) este produs de un fenotip particularal speciei Pseudomonas aeruginosa.

44. Genul Vibrio

44. 1. Definiie. ncadrare
Speciile din genurile Vibrio, Aeromonas, Plesiomonas, Campylobacter, Helicobacter sunt larg
rspndite n natur i fceau iniial parte din aceeai familie. Vibrionii se gsesc n apele marine i de
suprafa. Aeromonas se gsete predominant n apa proaspt i ocazional contamineaz animalele cu
snge rece. Plesiomonas se gsete la animalele cu snge cald, dar i la cele cu snge
rece. Aeromonas i Plesiomonas au fost asociate cu boli diareice la om. Helicobacter pylori se asociaz
cu gastrit i ulcer gastroduodenal.
Genul Vibrio face parte din familia Vibrionaceae (1965), alturi
de Aeromonas, Photobacterium i Plesiomonas. Genul Vibrioinclude mai mult de 48 de specii (12 dintre
acestea fiind potenial patogene pentru om). Vibrionul holerei produce o enterotoxin care determin
holera. Vibrionii sunt bacili Gram-negativi, drepi sau uor ncurbai, foarte mobili, necapsulai,
nesporulai.

44. 2. Caractere generale

44. 2. 1. Habitat
Habitatul natural al vibrionilor include sursele de ap dulce i srat, unde exist liberi sau n
asociaie cu diferite vieti acvatice. Vibrio cholerae se gsete n intestinul i n materiile fecale ale
omului bolnav de holer. Prezena vibrionului holeric n mediul extern este explicat prin contaminarea
fecal i supravieuirea vibrionilor, existnd i posibilitatea unui ciclu de via extraintestinal.
44. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
La izolarea primar, V. cholerae este un bacil Gram-negativ, curbat (forma de virgul a devenit mai
mult o reprezentare istoric), lung de 2-4 mm, mobil cu ajutorul unui flagel polar.
44. 2. 3. Caractere de cultur
Sunt germeni puin pretenioi i se pot dezvolta pe medii de cultur simple, inclusiv n apa
peptonat, ceea ce este util n izolarea primar (formeaz un vl la suprafaa mediului). V. cholerae se
dezvolt bine la un pH alcalin (9-9,5), mediile cu un astfel de pH avnd rolul de medii de mbogire.
V. cholerae produce pe mediile de cultur solide colonii convexe, rotunde, de tip S cu un aspect
opac. Se dezvolt foarte bine la 37C pe multe tipuri de medii, inclusiv pe medii ce conin sruri minerale
i asparagin ca surse de carbon i azot. Crete bine pe TCBS (tiosulfat-citrat-bil-sucroz-agar), pe care
produce colonii galbene.
44. 2. 4. Caractere biochimice
V. cholerae fermenteaz de obicei sucroza i manoza. Fermenteaz glucoza. n funcie de
fermentarea zaharurilor vibrionii se pot submpri n grupe. Au metabolism respirator i fermentativ.
Sunt aerobi, facultativ anaerobi.

359
 Testul oxidazei (pozitiv n cazul vibrionului holeric) este un test cheie n identificarea preliminar.
Majoritateavibrionilor sunt halotolerani i adesea prezena NaCl le stimuleaz creterea prin alcalinizarea
mediului.

44. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Vibrionii holerici sunt foarte sensibili la lumina solar i la aciunea cldurii (la 100 sunt distrui
aproape instantaneu); sunt sensibili la antiseptice. N ALIMENTE TRIESC (CU UNELE EXCEPII) PN
LA 7 ZILE. N AP SUPRAVIEUIESC UN NUMR DE ZILE, N FUNCIE DE EFICACITATEA
TRATAMENTULUI APLICAT APELOR UZATE. N INTESTINUL BOLNAVILOR NETRATAI SE POT MENINE
CTEVA SPTMNI.
44. 2. 6. Structur antigenic
Vibrionul holeric prezint la nivel parietal antigenul O (lipopolizaharid). n funcie de structura
antigenului somatic de grup O, vibrionii holerici au fost mprii n 6 serogrupe; vibrionul holeric clasic i
biotipul El Tor fac parte din grupul O:1, ceilali vibrioni fiind non-O:1NAG (non-aglutinabili cu seruri anti-
O:1); aceste microorganisme nu pot fi distinse biochimic de vibrionul holeric O:1. Abordri taxonomice
au demonstrat c Vibrio cholerae O:1 i non-O:1 reprezint de fapt aceleai specii. Antigenul
serogrupului O:1 are determinani care fac posibil diferenierea serotipurilor. MPRIREA
VIBRIONULUI HOLERIC N SEROTIPURI I BIOTIPURI ESTE UTIL N STUDII EPIDEMIOLOGICE, DAR
TESTELE SE FAC NUMAI N LABORATOARE SPECIALIZATE.
Exist antigene la nivelul pililor.
Fiind mobil, vibrionul prezint antigenul H la nivel ciliar.
Vibrionul holeric i vibrionii nrudii produc o enterotoxin labil fa de cldur, cu masa molecular
de 84.000 Da, alctuit din dou subuniti A i B (activ i de legare).
44. 2. 7. Rspuns imun
Aciditatea gastric furnizeaz o oarecare protecie n cazul ingerrii unui numr mic de vibrioni.
Dup holer apare imunitate fa de reinfecie, dar durata i gradul acesteia nu sunt cunoscute. La
animalele de experien apar anticorpi specifici de tip IgA n lumenul intestinal. Anticorpii fa de
antigenul O protejeaz animalele de laborator fa de infectare. Anticorpi similari apar n serul uman
dup infecie i se consider c sunt asociai (ntr-o oarecare msur) cu protecia fa de colonizarea cu
vibrioni patogeni. Prezena anticorpilor antitoxin nu se asociaz cu protecia.
44. 2. 8. Caractere de patogenitate
Microbiologia medical este interesat n cunoaterea urmtorilor vibrioni patogeni sau cu
patogenitate condiionat, potenial periculoi pentru sntatea omului: Vibrio cholerae O:1, cu
biotipurile cholerae i El Tor (fiecare din aceste biotipuri putnd fi clasificat n serotipurile Inaba, Ogawa,
Hikojima); Vibrio cholerae grup non O:1; Vibrio mimicus; Vibrio parahemolyticus; V. damsela; V.
furnissii; Vibrio vulnificus; V. fluvialis.
Mecanismul patogen al germenilor din familia Vibrionaceae const n aderarea la epiteliul celular
(adezine/pili), urmeaz colonizarea i apoi invadarea mucoasei, care permit infiltrarea germenilor cu
producerea unor variate substane biologic active, incluznd enzime extracelulare, enterotoxine,
citotoxine, hemolizine, factori asociai cu virulena bacterian.

360
 Capacitatea chemotactic fa de epiteliile mucoase este mai evident la formele monotriche,
depinznd i de cantitatea i calitatea mucusului.
Majoritatea germenilor ce colonizeaz esutul uman posed pe suprafa componente proteice
numite adezine care se leag stereochimic de structurile moleculare complementare tisulare. Aceti
factori de adezivitate par a fi asociai cu fimbriile sau pilii. Factorii de virulen implicai n colonizare sunt
sintetizai n paralel cu producerea enterotoxinei n cazul Vibrio cholerae(toxina holeric) i sunt sub
coordonarea aceleiai gene. Se presupune c pilii (proprietate important asociat virulenei germenilor
din mediu) se pierd o dat cu instituirea infeciei.
Prin observarea tulpinilor virulente la microscopul electronic s-a observat existena unui strat
adiional S extern fa de peretele celular, care ofer protecie fa de agenii litici (bacteriofagi, proteine
serice).
Enterotoxina holeric este principala cauz a diareei secretorii din holer. De exemplu, la voluntarii
care au ingerat mai puin de 10g de toxin purificat, n 2 zile a aprut diareea, cu un volum de peste
20 l, cu caracter exploziv.
Toxina holeric (la fel ca i enterotoxina produs de E. coli) este compus dintr-o subunitate A i 5
subuniti B, totaliznd aproximativ 84.000 daltoni. Subunitile B au o mare afinitate pentru receptorii
gangliozidici GM de pe suprafaa celulelor int. Dup legare, subunitile A intr n citoplasm i
catalizeaz transferul ADP-ribozei la NAD, fiind astfel activat o protein reglatoare asociat membranei,
numit Gs. Rezultatul este un nivel crescut al AMPc n celulele mucoase ale intestinului subire, urmat de
hipersecreia clorurilor i bicarbonatului care va determina un eflux important de ap.
Fiind germeni Gram-negativi, dup distrugerea acestora din peretele celular se elibereaz
endotoxina.

44. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
n condiii naturale vibrionul holeric este patogen numai pentru oameni. S-a dovedit c pentru
realizarea infeciei i bolii este necesar ingerarea a 1081010 microorganisme.
Holera nu este o boal invaziv. Germenii nu ajung n torentul circulator, ci rmn cantonai la
nivelul tractului intestinal. Vibrionii colonizeaz marginea n perie a celulelor epiteliale, apoi se multiplic
i elibereaz toxina holeric (iar atunci cnd sunt distrui elibereaz i endotoxina).
Dup o perioad de incubaie de 1-4 zile apar brusc grea, vrsturi, diaree abundent (20-30 litri /
zi) i crampe abdominale. Scaunele apoase, riziforme (ap de orez) conin mucus, celule epiteliale i
un mare numr de vibrioni. Exist o pierdere rapid de fluide i electrolii care duce la deshidratare,
colaps circulator i anurie. Rata mortalitii n lipsa tratamentului este 25-50%.
Infeciile cu Vibrio cholerae grup non O:1sunt asociate cu cazuri de gastroenterit i cu infecii
extraintestinale. Sepsisul datorat grupului non O:1 a fost mai rar raportat (ex. la aduli cu imunitate
deficitar). Totui, a fost raportat un caz de sepsis cuVibrio cholerae grup non O:1 plus gastroenterit la
un copil de 8 ani, pacientul prezentnd diaree cu snge, febr i deshidratare sever; vibrionii non O:1
au fost izolai din snge i din materiile fecale. (1)

361
45. Genul Campylobacter. Genul
Helicobacter. Helicobacter pylori
45. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele descrise n acest capitol erau anterior grupate mpreun cu vibrionii i erau
cunoscute ca patogeni ai unor variate specii animale la care produceau septicemii, avorturi sau enterite
(1963, vibrioni microaerofili). Ulterior s-a identificat specia Campylobacter jejuni ca agent etiologic al
diareei umane iar aceti vibrioni au fost ncadrai, avnd la baz secvenierea ARNr 16S, precum i
caracterele de cultur i biochimice diferite n
genurile Campylobacter, Arcobacter, Helicobacter iWolinella.

45. 2. Genul Campylobacter

Genul Campylobacter conine 18 specii i subspecii, iar genul Arcobacter conine 4

45. 2. 1. Caractere generale

45. 2. 1. 1. Habitat
Habitatul natural al microorganismelor din genul Campylobacter cuprinde psrile, att cele
domestice, ct i cele slbatice, acestea reprezentnd principalele surse ale infeciei pentru oameni.
45. 2. 1. 2. Caractere morfotinctoriale
Bacteriile din genul Campylobacter sunt bacili gram negativi curbai, mobili, iar majoritatea speciilor
au un singur flagel polar. Dup cultivarea prelungit sau dup expunerea la oxigen, microorganismele
dobndesc o form cocoid (ceea ce ar putea preta la confuzii de interpretare).
45. 2. 1. 3. Caractere de cultur
Sunt bacterii microaerofile, spre anaerobe. Se dezvolt cel mai bine ntr-o atmosfer srac n
oxigen (5-10%) i mbogait cu CO2 (10%). n mod obinuit, sunt utilizate medii de cultur selective, de
exemplu mediul Skirrow care conine vancomicin, polimixin B i trimetoprim cu scopul de a inhiba
creterea altor bacterii. Temperatura optim de dezvoltare pentruC. jejuni, C. coli i C. lari este de 42C
(bacterii fiind cunoscute sub numele de grupul termofil, dei nu sunt bacterii termofile n sensul strict
al cuvntului, a se vedea 3. 5). Coloniile sunt incolore sau gri i pot fi convexe i rotunde sau apoase cu
tendin la confluare.
45. 2. 1. 4. Caractere biochimice
Sunt oxidaz i catalaz pozitive. Nu fermenteaz carbohidraii.
45. 2. 1. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Sunt mult mai sensibile n comparaie cu majoritatea bacteriilor. Sunt distruse de procedeele
obinuite de pasteurizare ale laptelui. C. jejuni supravieuiete n ap la 4C timp de cteva sptmni,
dar acest timp este mult scurtat la temperaturi de peste 15C.
45. 2. 1. 6. Structura antigenic

362
 Structura antigenic a bacteriilor din genul Campylobacter este similar cu cea a tuturor
microorganismelor Gram negative. Menionm lipopolizaharidul (de fapt un lipooligozaharid) cu activitate
de endotoxin i porinele membranei externe. De asemenea, exist i antigenul flagelar.
45. 2. 1. 7. Rspunsul imun
Anticorpii serici de tip IgG i IgM nregistreaz un maxim la 2-4 sptmni dup infecie, apoi scad
rapid. Pacienii expui frecvent la bacterii din genul Campylobacter au concentraii crescute de IgA care
sunt nsoite de imunitate. Pacienii care au infecie cu Campylobacter pot avea un test fals pozitiv
pentru anticorpi anti-Legionella.
45. 2. 1. 8. Caractere de patogenitate.
Caracterele de patogenitate specifice genului Campylobacter reprezint subiectul unor cercetri
aflate nc n desfurare. Pe scurt, cele mai importante sunt :
1. Variabilitatea genetic caracterizeaz C. jejuni i este cauzat de mecanisme intragenomice (variaii
de faz, duplicri i deleii de gene, mutaii punctiforme) precum i de schimbul genetic ntre tulpini
(transfer orizontal de plasmide i de ADN cromozomial). Acest transfer are loc att in vitro ct i n
timpul colonizrii psrilor.

2. Lipooligozaharidul are rol n aderena la celula epitelial i n invazivitate. Unele componente ale sale,
datorit asemnarii structurale cu prti ale mielinei, declaneaz un rspuns imun ncruciat cu acestea.
A se vedea 45. 2. 2. pentru detalii.

3. Flagelul: motilitatea este important pentru colonizarea gazdei de ctre bacterie. C. jejuni prezint
chemotaxie pentru aminoacizii i alte componente ale mucusului tractului intestinal.

4. Toxina CDT (Cytolethal Distending Toxin) este produs i de alte bacterii (E. coli, Haemophilus
ducreyi, Helicobacter hepaticus). Aceasta cauzeaz oprirea ciclului celular n celulele-gazd. Mecanismele
precise prin care CDT ajunge la nivelul nucleului sunt nc n studiu.

5. Molecule de adezivitate: sunt utilizate diferite proteine de adezivitate cum ar fi CadF, JlpA, Peb1.

45. 3. Genul Helicobacter

Genul cuprinde 18 specii, cum ar fi:
Helicobacter pylori
Helicobacter heilmannii (a fost identificat la pisici, cini, unele primate; atunci cnd afecteaz
oamenii, cauzeaz doar o gastrit moderat, dei infectia cu H. heilmannii este ntlnit deseori n
asociere cu Limfomul de tip MALT(Suerbaum) (1)
Helicobacter fennelliae (2)
Helicobacter cinaedi (2)
Ultimele 2 specii se comport din punct de vedere clinic asemntor cu Campylobacter jejuni.

45. 3. 1. Caractere generale

45. 3. 1. 1. Habitat

363
 Helicobacter pylori colonizeaz stomacul n 60-70% din dispepsiile fr ulcer i mult mai frecvent n
ulcerul peptic. Este identificat la polul luminal al celulelor epiteliului gastric, sub stratul de mucus sau n
zonele profunde ale acestuia, fr a invada mucoasa gastric. Ureea reprezint un important element
nutritiv, iar amoniacul produs de ureaz i asigur pH-ul optim necesar multiplicrii.
ureeureazaH2O 2CO2+2NH3'>
Prima cultur de H. pylori a fost obinut n anul 1982 (vezi 45.13.1). Germenii izolai de la pacienii
cu gastrite i ulcer duodenal au primit iniial numele de Campylobacter like, apoi Campylobacter
pyloridis, Campylobacter pylori, iar din 1989 fac parte din noul gen, genul Helicobacter cu specia
tip H. pylori.
45. 3. 1. 2. Caractere morfotinctoriale
Helicobacter pylori are aspect de vibrion Gram-negativ, cu o lungime de 2,5 m i o grosime de
0,5 m, cu unul sau mai muli flageli polari, mobil, cu micri caracteristice, uneori cu form de spiril,
necapsulat, nesporulat. Poate prezenta i cili laterali (Figura nr. 1). S-au descris i forme cocoide despre
care se crede c reprezint o form de rezisten.
45. 3. 1. 3. Caractere de cultur
Se dezvolt n 2-7 zile pe medii de cultur neselective (agar-chocolate, medii cu infuzie de creier i
inim sau agar-Brucellasuplimentat cu 5-7% snge de cal) sau pe medii selective n care se adaug de
exemplu amfotericin B i polymixin sau cefsulodin, n condiii de umiditate relativ ridicat i un
procent de 5-10% CO2.
45. 3. 1. 4. Caractere biochimice
H. pylori nu reduce nitraii, nu desface hipuratul de sodiu; unele tulpini produc H2S pe mediul TSI,
elaboreaz ureaz i catalaz. Pe abilitatea H. pylori de a produce ureaz se bazeaz mai multe teste
diagnostice (a se vedea 45. 3. 3).
45. 3. 1. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
H. pylori este foarte susceptibil la deshidratare; rezist relativ puin n mediul extern. Este dotat cu
capacitatea de a supravieui i de a se multiplica la nivelul mucoasei gastrice.
45. 3. 1. 6. Structur antigenic
Componentele morfologice ale H. pylori contureaz i structura antigenic, respectiv un antigen
somatic O (termorezistent), antigenul H flagelar (termolabil), un antigen de colonizare (aderare) precum
proteinele membranei externe. Porinele sunt printre cele mai bine caracterizate familii de proteine ale
membranei externe, incluznd mai multe canale care permit difuzarea pasiv a nutrienilor. O alt
protein, BabA este prezentat n detaliu n Anexa nr. 1 la fel ca i diferitele caractere de patogenitate.
45. 3. 1. 7. Rspuns imun
Pacienii infectai cu H. pylori prezint un rspuns imun ce const n producerea de IgM specifici.
Sunt produi de asemenea anticorpi de tip IgG i IgA, acetia persistnd sistemic i la nivelul mucoasei
gastrice, cu un titru mai ridicat n cazul infeciilor cronice.
O dat colonizat stomacul unui individ, ntrebarea care se impune este: cum este realizat
persistena acestei infecii? De ce sistemul imun al individului respectiv nu reuete s combat infecia?
Rspunsul este c de-a lungul timpului, H. pylori a reuit s evite sistemul imun prin mai multe
mecanisme care vor fi detaliate n continuare.

364
 n primul rnd, dup cum am mai subliniat, H. pylori st sub stratul de mucus, fr a invada epiteliul
gastric, dincolo de locul de aciune al celulelor sistemului imun. Cu toate acestea, rspunsul imun al
gazdei este activat de ataarea bacteriei de celulele epiteliale. H. pylori se poate ataa de MHC II
(complexul major de histocompatibilitate) de pe suprafaa celulelor epiteliale, declannd apoptoza
acestora. O metod important de activare a sistemului imun este descris n documentul suplimentar
(Anexa nr. 1) mai precis stimularea secreiei de IL8 de ctre acidul diaminopimelic.
Pentru a evita rspunsul imun nnscut, este necesar neutralizarea receptorilor Toll-like
(prescurtai n continuare TLR). Acetia recunosc PAMPs (pathogen associated molecular patterns),
adic recunosc anumite molecule specifice pentru o mare varietate de ageni patogeni care sunt diferite
din punct de vedere structural de moleculele organismului gazd. Astfel, receptorii TLR-5 recunosc
flagelina caracteristic mai multor specii bacteriene, ns nu i pe cea coninut de H. pylori. TLR-9
recunosc ADN nemetilat al majoritii bacteriilor, dar H. pylori are un ADN puternic metilat. LPS
(lipopolizaharid) a suferit modificri, astfel nct este recunoscut doar de TLR-4 de pe macrofage, nu
ns i de receptorii aflai pe celulele epiteliale gastrice. Unul din puinele mecanisme ale imunitii
nnscute care nc este activat de catre H. pylori este calea acid diaminopimelicNOD1stimularea
NFkBsecreie IL8neutrofile (NOD like receptors sunt un alt tip de pattern recognition receptors,
receptori care recunosc PAMPs).
Pentru imunitatea dobndit sunt necesare prezentarea antigenelor i proliferarea LT, evenimente
inhibate de ctre vacA, dup am prezentat n Anexa nr. 1.
n timpul rspunsului imun dobndit, limfocitele Th0 (naive) se pot diferenia fie n Th1 (care
secret IL2 i IFN), fie n Th2 (care secret IL4, 5 i 10). Th2 stimuleaz LB care produc anticorpi
mpotriva patogenilor extracelulari, n timp ce Th1 stimuleaz rspunsul imun celular, caracteristic pentru
infeciile cu microbi intracelulari. n mod paradoxal H. pylori genereaz un rspuns predominant Th1.
Studiile pe oareci au artat ca acest raspuns predominant Th1 este asociat cu apariia gastritei, n timp
ce un rspuns Th2 este protector fa de inflamaia gastric (gastrita se pare c este cauzat de secreia
de IFN, o citokin caracteristic rspunsului imun tip Th1). Studiile epidemiologice la om au artat o
polarizare mai puin pronunat a rspunsului imun. (Tabelul nr. 3 i Figura nr. 4)
45. 3. 1. 8. Caractere de patogenitate
H. pylori prezint structuri cu rol n patogenitate, respectiv antigenul de suprafa (de colonizare,
aderare), antigenul somatic O (endotoxina), toxina citotoxic care iniiaz inflamaia local acionnd
asupra celulelor din epiteliul gastric i duodenal i toxina care inhib secreia acidului clorhidric la nivelul
celulelor parietale gastrice (Anexa nr. 1)
Se pare c un rol destul de important n patogenitate l au ureaza, ca i prezena cililor.

45. 3. 2. Patogenie i patologie

specific. Principalele afeciuni produse
Helicobacter pylori poate fi agent etiologic al gastritei, al ulcerului gastric i duodenal, al cancerului
gastric (este considerat carcinogen clasa I, adic n mod sigur cauzeaz cancer) i al limfomului MALT
(Mucosal associated lymphoid tissue). S-a demonstrat relaia de dubl cauzalitate ntre H.

365
pylori i limfom, n sensul c att infecia cu H. pylori crete riscul de limfom, ct i eradicarea infeciei
cu H. pylori conduce la regresia limfomului MALT n majoritatea cazurilor.
Pentru inelegerea evoluiei ulterioare a infeciei cu H. pylori, este necesar explicarea rolului
bacteriei n homeostazia secreiei acide. (Figura nr. 5) Astfel, H. pylori acioneaz asupra celulelor de tip
D cauznd scderea nivelului de somatostatin, ceea ce duce la creterea cantitii de gastrin.

n acest moment, devine important localizarea infeciei cu H. pylori, i implicit localizarea rspunsului
inflamator. n cazul gastritei, rspunsul inflamator de la nivelul celulelor parietale inhib funcia acestora
cu suprimarea produciei de acid, iar secreia gastric este caracterizat de nivele crescute ale pH-ului.
Hipoacidemia crete suplimentar gastrina care reprezint un stimul proliferativ pentru epiteliile gastrice.
Inflamaia i proliferarea continu duc la pierderea glandelor gastrice i instalarea gastritei atrofice.
Atrofia gastric reprezint unul dintre cei mai importani factori de risc pentru cancerul gastric, mai multe
ipoteze fiind formulate pentru a explica trecerea de la atrofie la cancer. Cea mai cunoscut dintre acestea
cuprinde secvena atrofiemetaplazie intestinaldisplazieadenocarcinom. (Figura nr. 6)

Gastrita predominant antral se caracterizeaz prin hipergastrinemie care de aceast dat acioneaz
prin stimularea celulelor parietale care vor crete secreia de acid, rspunsul final fiind reprezentat de
ulcerul duodenal. Ulcerul duodenal este asociat cu scderea pH-ului secreiei gastrice, n timp ce ulcerul
gastric este asociat cu scderea mijloacelor de aprare ale mucoasei stomacului. (Figura nr. 7)

45. 3. 3. Diagnosticul de laborator n

infeciile produse de Helicobacter pylori
Avnd n vedere particularitile acestor infecii, abordarea acestui subcapitol va fi puin diferit i
vom ncepe prin discutarea unor teste care par a nu avea legtur cu materia studiat n anul 2, ns
trebuie avute n vedere ca atare.
Este important o clasificare a metodelor de diagnostic pentru infecia cu H. pylori aa cum sunt ele
utilizate de medicul clinician, n colaborare cu medicul microbiolog i medicul care efectueaz testele
paraclinice.
n diagnosticul infeciilor produse de H. pylori, pornindu-se de la elementele clinice, se vor realiza
urmtoarele teste:
45. 3. 3. 1. Teste non-endoscopice
A. Testarea serologic se refer la determinarea nivelurilor de anticorpi prin tehnici de tip ELISA.
Se utilizeaz antigene cunoscute ca fiind specifice H. pylori (fie celule ntregi, fie celule sonicate sau
extracte antigenice purificate) pentru a determina dac pacientul are sau nu anticorpi-anti Helicobacter.
Nivelele crescute de IgG se menin pe perioade mari de timp care variaz de la o persoan la alta, din
acest motiv acest tip de testare nu va fi utilizat pentru evaluarea post-tratament, dei este un test care
poate fi util n screeningul iniial al infeciei cu Helicobacter pylori.
B. Testul respirator la uree: reprezint standardul n testarea non-invaziv a infeciei cu H. pylori.
Pacientul va bea un lichid care conine uree marcat cu C13 (izotop nonradioactiv) sau cu C14 (utilizat mai

366
rar din cauza radioactivitii). Ureaza produs de H. pylori va descompune ureea n amoniac i
CO2 marcat care va fi msurat din aerul expirat de pacient. Cantitatea de CO2 din aerul expirat este un
indicator al cantitii de uree aflata n stomac. Testul respirator la uree poate fi folosit att pentru
diagnosticarea iniial, ct i pentru monitorizarea rspunsului la tratament.
C. Testul antigenelor din materiile fecale: se utilizeaz tot un test de tip ELISA, ns spre
deosebire de cel de la punctul 1 suntem n situaia invers: n kit avem anticorpii, ceea ce trebuie s
determinm este prezena sau absena antigenelor din fecale. Testul antigenelor din fecale este unul
care certific infecia activ (daca nu mai sunt microorganisme n stomac, acestea nu vor mai fi eliminate
pe cale digestiv), deci reprezint un test eficace att pentru screeningul iniial, ct i pentru evaluarea
post-terapie.
45. 3. 3. 2. Teste endoscopice
Cu ajutorul endoscopiei se preleveaz biopsii de esut gastric care vor fi analizate prin una din
modalitile urmtoare:
A. Metode bazate pe ureaz: esutul biopsiat se plaseaz ntr-o soluie de uree i un indicator de
pH. Prezena ureazei va descompune ureea i va crete pH-ul ceea ce va determina virarea culorii
indicatorului de pH.
B. Teste care in de diagnosticul de laborator microbiologic: fragmentele bioptice obinute
din corpul i antrul stomacului sunt strivite pe o lam (amprentare), fixate cu alcool metilic timp de 1
minut, uscate i apoi colorate timp de 20 de minute cu soluie Giemsa1/10 preparat extemporaneu. Se
poate utiliza i impregnarea argentic Warthin-Starry (aceasta a fost metoda orginal de evideniere
a Helicobacter de ctre Warren i Marshall n 1983) Apare morfologia caracteristic de vibrioni sau spirili.
(Figura nr 8)
Cultivarea, dei reprezint o modalitate foarte specific i prezint n plus avantajul de a putea
permite testarea sensibilitii la antibiotice nu se realizeaz n mod curent din cauza unor dificulti
tehnice i a sensibilitii reduse (un numr relativ mare de infecii cu H. pylori nu au fost validate
utiliznd aceast modalitate de diagnostic). H. pylori este un microorganism pretenios, cu cretere
lent, care are nevoie de condiii speciale pentru a se dezvolta. Totui, considerm c ar fi necesare mai
multe eforturi n acest sens.

46. Bacilii Gram-pozitivi nesporulai.

Genul Corynebacterium
46. 1. Definiie. ncadrare
Genul Corynebacterium cuprinde o serie de specii de bacili Gram-pozitivi (se pot colora neuniform),
uor ncurbai, mciucai, aezai n V, L sau n palisade, nesporulai, necapsulai, imobili, aerobi i
facultativ anaerobi, catalaz-pozitivi. Speciile genului (62, dintre care 38 cu relevan medical) pot fi
grupate n funcie de habitat i patogenitate.

367
 Studii recente au delimitat n cadrul genului grupul Corynebacterium diphtheriaen care sunt
incluse speciile C.diphtheriae, C. pseudotuberculosis i C. ulcerans (ultimele dou fiind ureaz-pozitive).
Cultiv mai bine pe medii mbogite (de ex. cu adaos de ser sau snge). Au capacitatea (n cazul
conversiei genetice) de a elabora exotoxin. Specia cea mai important este Corynebacterium
diphtheriae (bacilul difteric). C. diphtheriae include patru biotipuri: gravis, mitis, intermedius i belfanti.
Difteria a fost descris nc din antichitate (Hipocrate). n 1821 difteria a fost difereniat de alte
infecii ale tractului respirator, iar n 1883 n falsele membrane au fost evideniai bacili Gram-pozitivi.
Bacteriile corineforme nu reprezint o unitate distinct din punct de vedere taxonomic, ns au
primit acest nume generic datorit faptului c se aseamn din punct de vedere morfologic, sunt bacili
Gram-pozitivi, nu produc spori, au form neregulat, unii prezint capete umflate i este important s fie
difereniate de agentul etiologic al difteriei (pot exista confuzii de diagnostic).

46. 2. Caractere generale

46. 2. 1. Habitat
C. diphtheriae poate fi identificat n tractul respirator superior uman (la 3-5% din persoanele
sntoase), precum i la nivel tegumentar (de regul n leziuni dermice).
46. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
Dup cultivare pe mediu Loeffler, apar ca bacili Gram-pozitivi, mciucai (Korynee nseamn
mciuc, ciomag), cu tinctorialitate inegal datorit prezenei granulelor de polifosfat (corpusculi Babe-
Ernst) i cu o dispoziie care ar putea fi comparat cu literele V, L etc. sau cu nite litere chinezeti. Se
poate afirma c bacilul difteric, cu o compoziie a peretelui celular care cuprinde mai puin murein
(circa 50-60%), este Gram-pozitiv la limit. Pe alte medii de cultur morfologia este mai puin
caracteristic.
Bacilii difteroizi (de exemplu C. hoffmanni, C. xerosis etc) prezint o colorare uniform i sunt
dispui n palisade.
46. 2. 3. Caractere de cultur
Bacilul difteric este izolat n cultur pur pentru prima oar n anul 1884, cnd Loeffler utilizeaz un
mediu cu ser coagulat de bou (mediul Loeffler). Dei este inclus ntr-o singur specie, bacilul difteric
prezint variabilitate n ceea ce privete caracterele de cultur i de metabolism, deosebindu-se mai
multe tipuri. Coloniile au aspect de cretere de tip R (rough). Pe mediul Loeffler (mediu electiv) coloniile
se dezvolt n 8-12-18 ore, iar aspectul pe frotiu este cel caracteristic.
Trei tipuri de colonii (cu grade variate de patogenitate) se evideniaz pe mediile cu telurit (de
exemplu Gundel-Tietz): tipulgravis produce colonii nehemolitice, mari, cu suprafa granular, gri-negre,
n margaret, cu margini crenelate; tipul mitisproduce colonii hemolitice, convexe, cu margini circulare,
de tip S; tipul intermedius produce colonii nehemolitice, mici, cu margini circulare, cu suprafaa
granular.
n cursul diagnosticului unei infecii cu bacil difteric este necesar utilizarea mediului de mbogire
OCST (ou-cistein-ser-telurit), un mediu lichid.
46. 2. 4. Caractere biochimice
Dei se poate multiplica pe medii simple, bacilul difteric are o dezvoltare mai favorabil pe medii
mbogite cu proteine animale (de exemplu ou, ser de bou).
368
 Capacitatea de fermentare a mono i dizaharidelor permite identificarea speciei n cadrul genului, iar
fermentarea polizaharidelor permite stabilirea tipului (gravis) n cadrul speciei.
Bacilul difteric produce cistinaz (care descompune cistina, elibernd H2S), reduce srurile de telur i
elaboreaz bacteriocine.
46. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici
Poate rezista n fragmente din falsele membrane. Este distrus de cldura umed (10 minute la
60), alcool sau antiseptice uzuale, precum i de antibiotice (eritromicin, penicilin etc).
46. 2. 6. Structur antigenic
Exist diferene serologice ntre diferitele tulpini de Corynebacterium diphtheriae, dar nu s-a putut
elabora o clasificare serologic satisfctoare. n diagnostic nu se folosesc identificrile serologice.
Cea mai important structur antigenic este reprezentat de toxina difteric, un polipeptid
termolabil cu greutatea molecular de 62.000 Da, care conine cel puin patru determinani antigenici
diferii.
46. 2. 7. Rspuns imun
Determin un rspuns imun umoral. Anticorpii antimicrobieni pot fi identificai, dar nu ofer
protecie (sunt specifici de tip). Anticorpii antitoxin (care este identic la toi bacilii difterici toxigeni)
ofer protecie (neutralizeaz toxina). Titrul protector trebuie s fie mai mare de 0,03 UA / ml.
46. 2. 8. Caractere de patogenitate
Bacilul difteric poate fi patogen prin multiplicare (la poarta de intrare) i toxinogenez (tulpinile
lizogenizate). Toxina (exotoxin) este aceeai pentru toate tulpinile toxigene. Infectarea cu bacteriofagul
temperat poate duce la starea de lizogenizare. Deoarece exist fagi tox+ i fagi tox-, exist tulpini
lizogene care produc i tulpini lizogene care nu produc toxin difteric.
n cazul producerii toxinei, s-a dovedit faptul c prezena fierului este esenial, producia optim
realizndu-se la concentraii care variaz ntre 0,14-0,50 mg Fe / ml.
Toxina difteric este alctuit din dou fragmente legate prin puni disulfidice. Fragmentul B
(greutate molecular 38.000 Da), reprezint fragmentul de legare pe receptorii specifici ai celulelor
susceptibile i faciliteaz ptrunderea fragmentului A. Fragmentul A este activ i inhib elongarea
lanurilor polipeptidice n curs de formare, cataliznd inactivarea translocazei ARNt(numit factor de
elongare 2) prezent numai n celulele eucariote. Factorul de elongare 2 este necesar pentru
translocarea polipeptidil-ARNt de pe situsul acceptor pe situsul donor al ribozomului celulei eucariote;
prin inactivarea lui nu mai are loc interacia ARNm-ARNt i se stopeaz adugarea a noi aminoacizi
lanului polipeptidic n curs de formare.
n mod practic, toxina difteric (fragmentul A) catalizeaz o reacie prin care se elibereaz
nicotinamid i adenozin difosfat riboz, care cuplndu-se cu factorul de elongare 2 formeaz un
complex inactiv (o toxin asemntoare ca mod de aciune poate fi produs de unele tulpini de P.
aeruginosa). O molecul de toxin oprete sinteza proteic n celul pentru mai multe ore. Doza letal
este de 0,1 mg / kg.

46. 3. Patogenie i patologie specific.

Principalele afeciuni produse
369
 Poarta de intrare a bacilului difteric poate fi reprezentat de tractul respirator (faringe, nas), de
leziuni tegumentare sau, mai rar, de mucoasa genital. Dup multiplicare rezult o inflamaie local. n
acelai timp, n cazul tulpinilor lizogene (infectate cu bacteriofagi tox+) ncepe sinteza toxinei. Toxina
difteric poate afecta orice tip de celul din organism, dar are un tropism special pentru celulele de la
nivel cardiac (miocardit), nervos (demielinizare), renal (necroz tubular), suprarenalian, muscular i
hepatic. Cel mai probabil oprirea brusc a sintezei proteice este responsabil de efectele necrotice,
neurotoxice etc.
n cteva zile de la debutul infeciei (i producerii de toxin), Corynebacterium
diphtheriae sintetizeaz o structur compus din fibrin la care se adaug leucocite, eritrocite, celule
epiteliale respiratorii distruse, bacterii, structur care a fost numit falsa membran de culoare gri-
maronie (diphtera nseamn membran).
ncercarea de a ndeprta falsa membran (foarte aderent) duce la sngerri la nivelul
submucoasei prin ruperi de capilare. Aceast structur se poate forma local (amigdalian, faringian,
nazal, genital) sau se poate extinde, acoperind faringele, obstrucionnd arborele traheobronic (posibil
cu asfixie mecanic, situaie numit crup difteric) etc. La adpostul falsei membrane, bacilul i
continu multiplicarea i sinteza de toxin care difuzeaz pe cale sanguin i conduce la apariia unor
tulburri la distan (tulburri de ritm cardiac, miocardit, dificulti vizuale, de vorbire, de nghiire etc).
Cu ct diagnosticul este mai tardiv, cu att rata mortalitii prin difterie crete.
Au fost nregistrate forme de difterie invaziv, cu tulpini netoxigene, la persoane care se drogheaz
sau la alcoolici (artrit septic, osteomielit, endocardit difteric).
Datorit faptului c n ultimii aproape 22 ani nu au mai fost nregistrate cazuri de boal n ara
noastr, exist riscul nerecunoaterii acestei patologii de ctre medicii care nu au vzut niciodat un caz
de difterie. Riscul apariiei cazurilor exist iar sistemul de sntate trebuie s fie n permanen pregtit
pentru a reaciona prompt, din toate punctele de vedere (recunoatere clinic, stabilire diagnostic,
instituire tratament, intervenie n focar etc).

47. Ali bacili Gram-pozitivi nesporulai de importan

medical (Gabriela Loredana Popa, Alina Borcan, MI
Popa)
47. 1. Propionibacterium acnes (Corynebacterium parvum)
Este un bacil difteroid, frecvent prezint pleomorfism, se poate gsi la nivel tegumentar la persoanele sntoase.
Este Gram-pozitiv, cu un capt mai umflat; are dimensiuni de 0,3-0,8 / 2-7 m. Nu prezint mobilitate. Se poate
dispune n grmezi sau lanuri scurte.
Este catalaz-pozitiv. Produce lipaze i prin eliberarea de acizi grai liberi poate stimula un proces inflamator local
care se pare c este implicat n apariia acneei. Se multiplic n glandele sebacee.
A fost identificat, ocazional, n hemoculturi. n astfel de situaii este strict necesar diferenierea unei eventuale
situaii patologice de o posibil contaminare fr semnificaie clinic. Poate fi implicat n infecii ale protezelor
valvulare precum i n infecii meningeale.
n situaiile care necesit aceasta, tratamentul se putea face cu tetraciclin. Pentru c un procent semnificativ dintre
tulpini prezint rezisten la eritromicin, tetraciclin etc., n cazurile n care este dovedit efectul patogen, trebuie
testat sensibilitatea la antibiotice.
47. 2. Genul Listeria
370
Numele iniial al genului a fost Listerella (1926), n onoarea lordului Lister, numele actual fiind stabilit n 1940. Genul
cuprinde specii dintre care cea mai important este L. monocytogenes, specie care poate produce infecii variate,
umane i animale. Infeciile produse de aceast specie au fost luate pentru prima dat n consideraie n anul 1929.
Mai rar au fost izolate tulpini din speciile L. ivanovii i L. seeligeri. Sunt bacili fini, Gram-pozitivi, aerobi facultativ
anaerobi, mobili la 25C, care se dezvolt preferenial la 30C dar se pot multiplica i la temperatura frigiderului
(mbogire la rece).
47. 2. 1. Habitat
Sunt bacterii larg rspndite n natur (la nivelul solului, plantelor), infecteaz animale domestice (mai ales ovine) i
slbatice, psri, reptile, peti. Pot fi izolate din alimente (ex. brnzeturi). L. monocytogenes a fost identificat n
lapte i produse lactate, carne crud sau prelucrat, produse vegetale, fructe de mare etc.
47. 2. 2. Morfologie
n culturi tinere au aspect pleomorf (forme cocoidale, cocobacilare i bacilare) fine, cu dimensiuni ntre 0,5 - 5 m /
0,5 - 0,8 m, Gram-pozitive. n culturi tinere pleomorfismul este i mai accentuat. L. monocytogenes este mobil (n
special la temperaturi cuprinse ntre 18 - 22C), prezentnd subterminal, flageli.
47. 2. 3. Caractere de cultur
Se poate multiplica la temperaturi ce variaz ntre 2 - 45C (temperatura optim de multiplicare este cuprins ntre
20 i 30C). n culturile iniiale, temperatura sczut favorizeaz multiplicarea Listeria spp.
Crete pe medii complexe, speciale, n atmosfer de 5 - 10% CO2. Produce colonii de tip S, mici n pictur de rou.
ansele de identificare cresc n cazul n care culturile primare se fac pe medii cu snge. Pe aceste medii, coloniile
sunt beta-hemolitice.
47. 2. 4. Caractere biochimice
Nu lichefiaz gelatina, nu produce indol, nu reduce nitraii. Produce catalaz. Are o activitate fermentativ redus i
puin specific. Poate produce acid dar nu gaz fermentnd o serie de carbohidrai.
47. 2. 5. Aciunea agenilor fizico-chimici
Este un germen foarte rezistent n condiiile mediului extern. n produse alimentare, vegetale, furaje, sol, ape de
suprafa, pe obiecte, poate supravieui sptmni sau luni de zile, putndu-se chiar multiplica. Multiplicarea este
favorizat de temperatura de 18 - 20C i o umiditate de 25 - 35%. Rezist la diferii ageni chimici.
47. 2. 6. Structur antigenic
L. monocytogenes prezint antigene somatice (14 tipuri) i respectiv antigene flagelare H (15 tipuri). Dintre
structurile antigenice somatice amintim acidul ribitol-teichoic i acidul lipoteichoic. Secret o serie de proteine
antigenice. Clasificarea n funcie de structura antigenic se face numai n laboratoare de referin i poate avea
utilitate epidemiologic.
47. 2. 7. Caractere de patogenitate
Listeria monocytogenes este patogen prin multiplicare i invazivitate (prezint o structur asemntoare proteinei
M streptococice, produce diferite substane cu rol n invazivitate, inclusiv lecitinaza, fosfolipaza C i listeriolizina O,
cu efect hemolitic). Infecteaz probabil iniial celulele intestinale, supravieuiete intracelular; se multiplic i
intramacrofagic.
Listerioza este o zoonoz. Infecia uman apare accidental i foarte frecvent evolueaz inaparent. Dintre
manifestrile clinice grave amintim listerioza perinatal, probabil o infecie intrauterin (avort spontan, natere
prematur, sepsis cu deces nainte sau relativ repede dup momentul naterii etc). La aduli pot aprea
meningoencefalit, bacteriemie urmat de metastaze septice (mai ales la imunodeprimai) i mai rar, diferite infecii
focalizate.
Dintre toate tipurile antigenice, 90% dintre tulpinile izolate la om aparin tipurilor Ia, Ib i IVb. Tipul IVb a fost mai
frecvent asociat cu consumul de brnz fcut din lapte nepasteurizat. Asocierea unor epidemii de listerioz cu
consumul de alimente contaminate sugereaz calea gastrointestinal drept cea mai important cale de ptrundere.
47. 2. 8. Forme clinice
Dintre manifestrile clinice grave se poate aminti listerioz perinatal, probabil o infecie intrauterin, care se
371
manifest ca sepsis cu deces nainte sau relativ repede dup momentul naterii. La aduli pot apare
meningoencefalit, bacteriemie (mai ales la imunodeprimai) i mai puin frecvent, diferite infecii focalizate.
47. 2. 9. Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator microbiologic n infeciile cu Listeria monocytogenes este bacteriologic, direct.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile cunoscute (ct mai
aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al
tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc). Diagnosticul de laborator se bazeaz pe
izolarea i identificarea microorganismului, n special din snge i / sau din LCR. n infeciile produse de Listeria
monocytogenes se mai pot recolta lichid amniotic, placent, esut fetal, dar i prelevate patologice contaminate cu
ali germeni precum materii fecale, secreii genitale, alimente, probe din mediul extern etc.
2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul patologic
recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Listeria
monocytogenes se prezint ca bacili sau cocobacili Gram-pozitivi, cu dimensiuni de 0,5 - 5 m / 0,5 - 0,8 m,
dispui izolat, n perechi sau n lanuri scurte, intra sau extracelular.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine colonii
izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). De menionat c se poate multiplica la
temperaturi ce variaz ntre 2-45C (temperatura optim fiind de 20-30C); n culturile iniiale, temperatura sczut
favorizeaz multiplicarea L. monocytogenes (mbogire la rece); tolereaz o atmosfer de 5 - 10% CO2 precum i
concentraii de peste 5% NaCl.
n cazul p.p. necontaminate (snge, LCR etc) vom utiliza spre ex. agar glucozat sau triptozat, suplimentat cu 5%
snge de berbec. Atunci cnd dorim s realizm izolarea pornind de la p.p. contaminate (alimente, materii fecale
etc) este necesar s folosim medii de cultur selective spre exemplu nsmnm iniial o parte p.p. n 9 pri de
bulion pepton-tripton cu extract de carne i drojdie, suplimentat cu acid nalidixic i acriflavin iar dup 2-7 (sau
chiar 30) zile de incubare la temperatura frigiderului, incubm nc 18-24 de ore la 35-37C. Ulterior realizm o
repicare pe medii selective (ex. agar, acriflavin, polimixin B, clorur de litiu, ceftazidim etc). Exist i alte strategii
folosite pentru izolarea L. monocytogenes.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:
Caractere morfotinctoriale:
sunt bacili fini sau cocobacili Gram-pozitivi, cu dimensiuni de 0,5 - 5 m / 0,5 - 0,8 m, dispui separat sau grupai
n palisade, n perechi sau n form de litere (asemntor corynebacteriilor);
n culturile tinere predomin formele cocobacilare n timp ce n culturile vechi se caracterizeaz prin pleomorfism i
pot aprea forme filamentoase;
n preparatul proaspt se poate demonstra mobilitatea, n special dac s-a meninut cultura la 18-25C (sau la
temperatura camerei);
Caractere de cultur:
cultura degaj un miros de lapte acidulat;
L. monocytogenes formeaz colonii de tip S; dup 1-2 zile de incubare la 35-37C pe agar glucozat, coloniile ating
un diametru de 1-1,5 mm (mai mici pe agarul triptozat); pot s aib aspect de picturi de rou;
pe agar-snge, coloniile sunt nconjurate de o zon discret de -hemoliz;
dac nsmnm prin nepare o coloan de mediu semisolid, datorit mobilitii va aprea creterea n umbrel,
caracteristic pentru L. monocytogenes;
multiplicarea la temperaturi extreme (2-45C) poate fi util pentru identificare;
Caractere biochimice:
L. monocytogenes produce o zon discret de -hemoliz;
utilizarea unor tulpini standard de Staphylococcus aureus (pentru L. monocytogenes i L. seeligeri) sau de
Rhodococcus equi (pentru L. ivanovii) n cadrul testului CAMP este util pentru identificare;
L. monocytogenes este catalaz-pozitiv, oxidaz-negativ; fermenteaz o serie de carbohidrai (fr producere de
372
gaz);
se pot utiliza truse comerciale manuale (ex. API Listeria sau API 20 Strep) i respectiv truse automate (ex. rapid ID 32
Strep) care permit identificarea L. monocytogenes n 4-24 de ore, n funcie de trusa utilizat;
Caractere antigenice:
se utilizeaz seruri cu anticorpi cunoscui pentru identificarea tulpinilor de Listeria monocytogenes, prin tehnici
imunologice, n funcie de Ag somatice sau flagelare;
serotiparea este util n scop epidemiologic; exist 13 serotipuri (serovaruri) majoritatea tulpinilor izolate la om
aparinnd tipurilor Ia, Ib i IVb;
Sensibilitatea la bacteriofagi: lizotiparea poate fi foarte util n scop epidemiologic; exist tulpini care nu pot fi
testate prin aceast metod;
Caractere de patogenitate:
n general, tulpinile de Listeria monocytogenes izolate de la pacieni sunt virulente; n laboratoare de referin pot fi
efectuate ns i teste de patogenitate;
se poate realiza cultivarea n bulion timp de 24 de ore, urmat de inocularea unei picturi de cultur n sacul
conjunctival la iepure sau cobai; tulpina virulent va determina apariia unei conjunctivite purulente n 1-3 zile;
alte modaliti de studiere a virulenei tulpinilor izolate sunt reprezentate de inoculri la oareci imunocompromii
(inoculare intraperitoneal) sau de inocularea membranei chorioalantoidian a oului embrionat de gin;
Alte teste rezervate centrelor de referin: n scop epidemiologic sau n cadrul unor studii taxonomice se pot
utiliza Multilocus Enzyme Electrophoresis (MLEE), analiza macrorestriciei ADN (RFLP), RAPD-PCR sau Pulsed-Field
Gel Electrophoresis (PFGE).
5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii tratamentului) poate fi
necesar i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. n cazul infeciilor grave se vor determina CMI i CMB
(vezi capitolul 7).
47. 2. 10. Tratament
Tratamentul etiologic se poate face cu penicilin, ampicilin sau cu penicilin asociat cu un aminoglicozid. Prezint,
de regul, rezisten la chinolone, cicline i cefalosporine.
47. 2. 11. Epidemiologie
n Romnia nu s-a raportat nici un caz de listerioz n 2003-2004 i 2006, au fost raportate 2 cazuri n 2005, iar n
1998-2002 a fost raportat cte un singur caz pe an. Comparnd aceste informaii cu datele raportate la CDC, se pot
trage o serie de concluzii, inclusiv faptul c exist un deficit n ceea ce privete diagnosticul i raportarea acestor
cazuri, n ara noastr.
Autoritile de sntate public americane consider listerioza o maladie rar, dar cu potenial sever i n acest
context au decis ca listerioza s fie inclus n lista bolilor care se raporteaz la nivel naional, ncepnd cu anul 2000.
n aceast perioad au fost raportate ntre 613 (2001) i 896 (2005) cazuri n fiecare an, incidena n anul 2005 fiind
de 0,270/0000. Cele mai multe cazuri au fost nregistrate la persoane cu vrsta mai mare de 60 de ani. n vederea
diagnosticului i detectrii izbucnirilor epidemice, n SUA tulpinile au fost iniial izolate n culturi i apoi tipizate prin
metode ale biologiei moleculare (PFGE).
Atta timp ct n Romnia se va considera c diagnosticul de listerioz poate fi pus prin tehnici serologice, nu vom
putea discuta nici de identificarea cazurilor (diagnostic) i nici de identificarea unor posibile izbucniri epidemice
(supraveghere, investigaie epidemiologic).
47. 3. Genul Erysipelothrix. Erysipelothrix rhusiopathiae
Genul cuprinde o singur specie E. rhusiopathiae, specie foarte rspndit n natur. Este agentul etiologic al
infeciei numite erizipelul lui Rosenbach i a unor infecii la animale.
Morfologie
Bacil Gram-pozitiv, imobil, necapsulat, nesporulat, care seamn cu Listeria.
Caractere de cultur
Crete pe medii simple i face colonii de tip S. Pe geloz-snge de oaie face hemoliz de tip Creterea este mult
373
mbuntit dac se adaug glucoz, ser de cal, acid oleic.
Caractere biochimice
Prezint o slab activitate fermentativ. Nu produce indol, nu reduce nitraii, nu crete pe mediul cu citrat. Este
catalaz i ureaz-negativ. Pe mediu TSI fermenteaz glucoza, lactoza i produce H2S.
Aciunea agenilor fizico-chimici
Este un germen foarte rezistent, n form uscat poate persista civa ani. Rezist la srare, afumare, acidifiere. Este
distrus prin fierbere.
Patogenie
E. rhusiopathiae devine patogen prin multiplicare i invazivitate. Produce o serie de infecii, n special la animale (de
ex. la porci). La om produce o form de erizipel, infectnd tegumentele care au soluii de continuitate. Manifestrile
clinice includ durere, edem i un eritem caracteristic care se extinde periferic cu o zon central clar. La om mai pot
apare infecii dup contactul cu carne (ex. carne de pete) contaminat.
Diagnostic de laborator
Diagnosticul de laborator este bacteriologic i se bazeaz pe izolarea microorganismului din piese bioptice
tegumentare. E. rhusiopathiae se poate dezvolta pe agar-chocolate, n atmosfer de 5-10% CO2.
Tratament
Tratamentul de elecie se face cu penicilin. Se mai poate administra i ampicilin.
47. 4. Povestiri adevrate
47. 4. 1. Diagnosticul n listerioz este un diagnostic bacteriologic, direct
O familie de tineri cstorii, se prezint la medicul obstetrician pentru evaluare clinic, soia fiind nsrcinat.
Medicul recomand o serie de analize, inclusiv serologia pentru Listeria. Buletinul de analiz serologic
menioneaz: serologie pozitiv pentru Listeria spp. (tinerii nu i amintesc care a fost titrul reaciei).
n baza acestui rezultat, se prezint la medic care recomand tratament cu ampicilin, timp de 3 sptmni, pentru
prevenirea transmiterii listeriozei la ft. Tnra ncepe tratamentul n dozele i la intervalele prescrise. Dup 1 lun,
la urmtorul consult, i se recomand s se prezinte pentru o nou testare serologic. La a doua testare, buletinul de
analiz menioneaz: serologie pozitiv pentru Listeria spp. (tinerii nu i amintesc care a fost titrul reaciei, dar tiu
c a fost mai mare dect la prima analiz).
Se recomand continuarea tratamentului cu ampicilin.
n urma unei ntlniri ntmpltoare, ni se cere sfatul n legtur cu aceast situaie. Avnd n vedere c structurile
antigenice ale Listeria spp. au o serie de asemnri cu structurile antigenice ale unor alte bacterii (n special Gram-
pozitive) foarte frecvent ntlnite, dar i faptul c unica variant corect de diagnostic pozitiv n listerioz este
examenul bacteriologic, am recomandat ntreruperea tratamentului. Recomandarea a fost urmat, mama a nscut la
termen un nou-nscut normal, iar la o verificare de rutin, buletinul de analiz serologic a menionat: serologie
pozitiv pentru Listeria spp.
47. 4. 2. Exemple de izbucniri epidemice de listerioz
Contaminarea cu Lysteria monocytogenes a unor produse alimentare vndute la scar industrial pare s fie la
originea epidemiilor aprute n Europa Occidental, n ultimele decade. Spre exemplu, n Frana, probabil influenat
i de consumul de produse lactate (sub form de brnzeturi) au fost raportate dou izbucniri epidemice
(outbreak), n 1992 (cu 279 cazuri) i n 1993 (cu 39 cazuri). Investigarea acestor izbucniri epidemice a fost realizat
folosind tehnica studiilor de tip caz-control. Oare cte astfel de studii sunt discutate i eventual aplicate de ctre
studenii facultii de medicin din Bucureti? Ne aducem aminte faptul c la sfritul facultii nu nelesesem deloc
importana acestor demersuri; au trecut aproape 10 de ani pn am realizat ct sunt de importante.
Investigaia epidemiologic a evideniat modul de transmitere a acestui bacil Gram- pozitiv, reprezentat de
contaminarea urmtoarelor produse alimentare: limb de porc n 1992 i pate din limb de porc n 1993, adic
din produse diferite fa de situaia ateptat. De altfel, ar fi bine s reinem c n nsi definiia epidemiei,
cuvntul neateptat reprezint un element esenial.
Detectarea celor dou izbucniri epidemice a fost realizat de ctre Laboratorul Naional de Referin pentru Listeria
374
(din cadrul Institutului Pasteur, Paris), a cror coordonatoare, autorii au avut deosebita plcere s o cunoasc, n
anul 1994. Studiul epidemiologic a fost coordonat de ctre Reeaua Naional de Sntate Public. n 1933,
detectarea unei anumite mrci de pate de porc ca i vehicul, a dus la retragerea de pe pia a acelui produs de ctre
productor. n timpul epidemiei din 1993, recomandrile fcute femeilor gravide de ctre Autoritile de Sntate
Public, au dus la scderea cazurilor de mbolnvire i respectiv la scderea riscului de transmitere a infeciei la ft.
Am dori s subliniem o noiune, dintre cele menionate n cadrul acestui capitol, noiune de interes i importan
general, cu posibile repercusiuni n cazul nerespectrii sau interpretrii greite a datelor i recomandrilor
existente: diagnosticul de laborator este bacteriologic, direct, cu izolarea n cultur pur i identificarea agentului
etiologic. Studiile privind prezena anticorpilor anti-Listeria pot fi utile n cercetare.

48. Bacili Gram-pozitivi sporulai. Genul Bacillus. Bacillus

anthracis (MI Popa, Gabriela Loredana Popa)

48. 1. Definiie. ncadrare

Genul Bacillus aparine familiei Bacillaceae i cuprinde un numr foarte mare de specii, dintre
care n patologie sunt mai frecvent implicate B. anthracis, B. cereus i B. subtilis. Mai putem
aminti B. licheniformis, B. megaterium, B. pumilus, B. thuringiensis etc., unele cu utilitate practic
(vezi capitolele 3 i 4). Cele mai multe dintre specii includ bacili lungi, imobili, sporulai, cu sau
fr capsul, aerobi, facultativ anaerobi.

Genul Bacillus include mai mult de 90 de specii, una dintre acestea izolat sub form de spori,
din structuri cu o vechime foarte mare (n Triasic), la o adncime de peste 2,5 km, Bacillus
infernus. Studiile din ultimii ani au demonstrat c o parte din specii trebuie s fie clasificate n
alte genuri, de ex. B. polymyxaface actualmente parte din genul Paenibacillus, B. brevis face parte
din genul Brevibacillus, iar B. steatothermophilus (util n verificarea eficacitii sterilizrii) face
parte din genulGeobacillus.

48. 2. Caractere generale

48. 2. 1. Habitat

Bacillus anthracis se gsete n esuturile i umorile animalelor bolnave; poate fi eliminat n

mediu prin dejeciile acestora. Pe sol condiiile sunt nefavorabile, iar germenul sporuleaz. Sporii
sunt extrem de rezisteni, rezervorul principal pentru B. anthracisfiind reprezentat de sol (bacil
teluric).

375
48. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiuni relativ mari avnd 3-10m / 2m, cu capetele tiate
drept, imobili, incapsulai (n esuturile animalelor bolnave). Sunt dispui n lanuri, dar i 2 cte 2
sau izolai. Atunci cnd sporuleaz, sporul are diametrul mai mic dect grosimea bacilului i este
dispus central.

48. 2. 3. Caractere de cultur

Germen aerob facultativ anaerob, se dezvolt pe medii simple, la 35-37C. Pe mediul cu agar
formeaz colonii relativ mari, alb-cenuii, de tip R, rugoase, n cap de meduz sau coam de
leu. n bulion, las mediul limpede i formeaz flocoane care se depun pe pereii eprubetei.

48. 2. 4. Caractere biochimice

Reduce nitraii, este indol-negativ, ureaz-negativ, produce acetil-metil-carbinol, lichefiaz

gelatina, hidrolizeaz cazeina.

48. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Rezistena formelor vegetative este similar cu a celorlalte bacterii, fiind distruse de exemplu n
30 de minute la 60C. Sporii sunt ns deosebit de rezisteni. Sunt distrui la temperatura de
fierbere n circa 10 minute i prin autoclavare. n frotiuri fixate i colorate nu i pierd vitalitatea.
La temperaturi de -5C pot rezista pn la 10 ani. S-a reuit germinarea sporilor pstrai la
ntuneric i la temperatura camerei dup mai mult de 30 ani.

48. 2. 6. Structur antigenic

Bacilul antraxului are dou grupe majore de antigene: celulare (somatice) i componentele
complexului exotoxinic.

Antigenele somatice sunt reprezentate de polizaharidele peretelui celular, de antigenul

polipeptidic capsular i de antigenele din spori (studiate n special dup evaluarea riscurilor unui
atac bioterorist folosind spori de B. anthracis). Capsula are determinism plasmidic. Are
proprieti antifagocitare, protejeaz microorganismul de anticorpii litici i pare s aib un rol
important n patogenitate.

376
Exotoxina are de asemenea un determinism plasmidic i const dintr-un amestec de trei
proteine imunogene: 1. factorul edematos (EF); 2. antigenul protectiv (PA), capabil s induc
producerea de anticorpi; 3. factorul letal (LF).

48. 2. 7. Rspuns imun

Infecia cu bacilul antraxului este urmat de apariia de anticorpi fa de toxin i fa de

polipeptidul capsular, anticorpi care pot fi detectai prin metode de laborator.

48. 2. 8. Caractere de patogenitate

Principalii factori de virulen ai germenului sunt polipeptidul capsular (antigenul K) i toxina.

Componenta PA a toxinei se leag de membrana celulelor int, facilitnd legarea n continuare
a celorlalte dou elemente (EF i LF). Efectele biologice ale EF include edem local i inhibiia
funciilor PMN, fiind mediate de AMPc. Ptrunderea LF n celule, mediat de PA, determin
moartea acestora, mecanismul fiind ns necunoscut.

48. 3. Patogenie i patologie specific. Principalele afeciuni produse

Manifestrile clinice ale infeciilor determinate de bacilul antraxului sunt reprezentate de:

a). Antraxul cutanat, forma cea mai frecvent la om, este cunoscut sub numele de pustul
malign. Leziunea apare la nivelul unui traumatism cutanat (fa, gt, membre superioare), prin
care ptrund sporii germenului. Dup o perioad de incubaie de 2-5 zile, la locul inoculrii
apare o o papul care se transform n vezicul. Aceasta se sparge n cele din urm, lsnd locul
unei cruste de culoare neagr, nconjurat de o zon de edem considerabil. Netratat, infecia
poate disemina pe cale limfatic sau sangvin, determinnd septicemie;

b). Antraxul pulmonar, aprut prin inhalarea de praf coninnd spori de bacil antrax, se
manifest iniial prin simptome uoare i nespecifice, similare cu cele ale unei infecii de ci
aeriene superioare. n 2-3 zile (dar perioada de incubaie poate atinge chiar i 6-8 sptmni)
apar semne de insuficien respiratorie acut (febr, dispnee, hipoxie, hipotensiune), decesul
purnd surveni n 24 de ore de la declanarea bolii;

c). Antraxul gastrointestinal apare prin ingerarea crnii insuficient preparate provenite de la
animalul bolnav. Manifestrile clinice sunt variabile i includ febr, grea, vrsturi, dureri
377
abdominale, diaree sangvinolent i uneori ascit format brusc. Rata mortalitii este foarte
crescut n aceast form de boal.

48. 4. Diagnostic de laborator

Const, de regul, n evidenierea bacililor pe frotiuri colorate efectuate din exsudatele recoltate
din leziunile cutanate, n demonstrarea anticorpilor prin metoda fluorescent direct sau prin
efectuarea de culturi din produsul patologic de la nivelul leziunilor respective.

48. 4. 1. Diagnosticul de laborator bacteriologic, direct trebuie realizat ct mai rapid; sunt
urmate etapele cunoscute dar exist anumite particulariti.

Diagnosticul cazului de antrax pornete de la datele clinice i epidemiologice. Examenul

bacteriologic va putea confirma diagnosticul.

1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile

cunoscute (vezi anexa nr. 6), n special recoltarea ct mai rapid dup debutul bolii i nainte de
iniierea antibioterapiei. Produsul patologic este reprezentat cel mai frecvent de secreii de la
nivelul leziunilor cutanate dar se pot recolta i aspirat din edemul local i / sau din ganglionii
regionali, sput, materii fecale, alimente incriminate, lichid cefalorahidian, probe necroptice,
snge (pentru hemoculturi) etc, n funcie de forma clinic. n cazul n care este de presupus c
p.p. este contaminat se pot folosi o serie de metode, spre ex. utilizarea mediilor selective,
tratarea termic sau tratarea cu alcool a p.p. n cazul mediilor selective, agentul selectiv mai
frecvent utilizat este polimixina B. n cazul celei de a treia variante, utilizm etanol steril de 95.
Vom suspensiona p.p. n proporie egal n etanol pentru o durat de 30-60 minute, la
temperatura camerei, dup care vom preleva circa 0,25 ml din suspensie pe care o cultivm pe
mediul de cultur ales. n cazul n care estimm c transportul ctre laborator va dura mai mult
de 60 minute, asigurm o temperatur de transport de 2-8C. Trebuie s menionm faptul c
atunci cnd presupunem diagnosticul de antrax, trebuie luate msuri de biosecuritate speciale.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea unor frotiuri care se

coloreaz cu albastru de metilen i Gram; cel puin un frotiu se va pstra de rezerv. Se mai pot
utiliza albastru de metilen policrom (McFadyean) sau coloraia imunofluorescent, pentru
evidenierea capsulei bacteriene. n p.p. se pot remarca structuri tisulare, leucocite i
bacili Gram-pozitivi, cu capetele tiate drept, de dimensiuni mari (1-1,5m / 3-10m),
capsulai, dispui izolat, n perechi sau lanuri scurte, inclui ntr-o capsul comun. n coloraia
cu albastru de metilen policrom bacilii apar albatri iar capsula apare ca un halo de culoare roz.

378
Relativ recent au fost realizai anticorpi care, marcai fluorescent, pot permite identificarea
formelor vegetative (Ac anti-Ag din perete sau anti-Ag K) sau sporilor de B. anthracis (Ac
policlonali anti-Ag sporale; pentru eliminarea reaciilor ncruciate, se poate face o pre-tratare
cu Ac-anti spori de B. cereus).

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat

obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Putem
utiliza geloz nutritiv sau geloz-snge, n condiii de aerobioz, la o temperatur de 37C (dei
se poate multiplica ntre 15 i 42C). n cazul n care este de presupus c p.p. este contaminat se
pot folosi metodele menionate mai sus. Pentru izolarea B. anthracis se poate folosi un mediu cu
polimixin B, lizozim, EDTA i acetat de thalium, mediul PLET.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor

caractere:

Caractere morfotinctoriale

sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiuni de 1-1,5m / 3-10m, care se pot

dispune n lanuri lungi;

dac ncepe procesul de sporogenez, sporul este oval, situat central, mai
mic dect grosimea bacilului respectiv;

Caractere de cultur

- pe medii simple produc colonii de tip R, mari, cu diametrul de 2-;

marginile sunt neregulate, cu prelungiri laterale filamentoase care au permis
asemnarea acestora cu capul de meduz sau coama de leu;

- pe mediile cu snge, poate aprea o zon discret de -hemoliz dei

n mod caracteristic B. anthracis este non-hemolitic;

- pe medii speciale se poate stimula dezvoltarea capsulei polipeptidice;

- pe mediul PLET produc colonii mici, de tip S;

379
 Caractere biochimice

- Bacillus anthracis este catalaz-pozitiv, produce lecitinaz i este

sensibil la penicilin (fa de majoritatea speciilor din genul Bacillus,
rezistente la penicilin); exist i alte teste biochimice care sunt efectuate la
nivelul centrului de referin;

- un alt caracter care trebuie investigat se refer la motilitate, absent n

cazul B. anthracis i prezent la majoritatea speciilor din genul Bacillus; n
acest scop putem nsmna o coloan de geloz moale, cu incubare la
37C pentru 1-4 zile i urmrim dezvoltarea culturii fa de traseul pe care
am nsmnat asemntor cu interpretarea aspectelor pe mediul MIU, n
cazul enterobacteriilor;

Caractere antigenice

- Identificarea toxinelor (componentele PA, EF i LF) prin tehnici de tip

ELISA;

Caractere de patogenitate

- testarea producerii capsulei in vitro, caracteristic tulpinilor virulente

de B. anthracis se poate realiza prin cultivare (repicare) pe un mediu care
conine bicarbonat de sodiu (0,7%), la 37C i n prezena unui procent
crescut de CO2; dup 24 de ore, tulpinile capsulate vor produce colonii
mucoide iar prezena capsulei se va demonstra microscopic (ex. coloraia
McFadyean sau Giemsa);

- testarea patogenitii la oarecele alb (vezi anexa nr. 2);

Testarea sensibilitii la bacteriofagul

Alte caractere / teste utilizate n identificare la nivelul centrelor de referin

- testarea sensibilitii la penicilin, pe de o parte ar putea fi util n

identificarea unei tulpini de B. anthracis obinuite (sensibil la penicilin),

380
 dar ar putea permite i demonstrarea apariiei unor tulpini mutante (aa
cum s-a ntmplat n cadrul izbucnirii epidemice din regiunea Sverdlovsk);

- testri biochimice suplimentare;

- examen microscopic (frotiuri colorate cu negru Sudan pentru

identificarea prezenei globulelor lipidice de -hidroxibutirat);

- alte teste pentru demonstrarea sensibilitii la penicilin (ex. testul

colierului de perle);

- tehnici de biologie molecular (depistarea prezenei plasmidelor pX01

i pX02).

5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice) nu este

necesar. Bacillus anthracis este sensibil la penicilin, tetraciclin, cloramfenicol, gentamicin
ciprofloxacin etc (care se pot utiliza n cazul pacienilor cu HS de tip I la penicilin).

48. 4. 2. n ceea ce privete diagnosticul imunobiologic, n Romnia a fost pus la punct

tehnica IDR cu antraxin (Blteanu-Toma). Aceast tehnic este nc utilizat n unele dintre
statele care au fcut parte din URSS.

48. 4. 3. Este de o deosebit importan punerea diagnosticului de antrax la animale (n special

ierbivore), principalul rezervor pentru Bacillus anthracis.

n acest scop, se pot utilizat tehnici ale diagnosticului bacteriologic (evidenierea microscopic a
bacililor n leziuni, obinerea de culturi, identificarea antigenelor prin reacii de precipitare sau
tehnici de tip ELISA; pentru reacia Ascoli - vezi capitolul 20) sau ale diagnosticului imunologic
(intradermoreacia cu antraxin).

48. 5. Tratament

Se efectueaz cu Penicilina G, administrat n doze de 2 milioane de uniti la 6 ore, timp de 7-

10 zile (la aduli). n caz de alergie la penicilin se pot folosi de ex. eritromicin sau tetraciclin, la
fiecare 6 ore. Cloramfenicolul poate fi de asemenea util n terapia acestei afeciuni.

381
48. 6. Epidemiologie

Antraxul uman este de obicei o boal cu caracter profesional, aprnd de exemplu la ngrijitorii
de animale, la ciobani, lucrtorii din abatoare, mcelari, tbcari, blnari etc.

Cazurile de antrax, semnalate n Romnia n anul 1998, au fost n numr de 12, incidena bolii
fiind de 0,050/0000, n timp ce n anul 2000 au fost raportate 51 de cazuri, cu o inciden de
0,20/0000 (a fost vorba de o izbucnire epidemic de antrax, ntr-un an secetos, care a condus la un
mare numr de cazuri la animale i ulterior i la om). Nici unul dintre plicurile testate de
Institutul Cantacuzino n perioada septembrie - decembrie 2001 nu au fost pozitive pentru
spori de Bacillus anthracis, dar au fost nregistrate, n alte condiii, 7 cazuri de antrax n anul
2001 (inciden 0,030/0000). n perioada 2002-2006 au fost raportate ntre 1 (2003 i 2006) i 7
cazuri (2004) pe an.

n SUA nu s-au nregistrat cazuri de antrax uman n perioada 1997-1999 i respectiv 2004-2005.
Dac n anul 2000 s-a nregistrat un caz iar n 2002, 2 cazuri, n cursul atacului terorist din 2001
au fost nregistrate 23 de cazuri de antrax, dintre care o parte au avut evoluie nefast, ctre
deces..

Antraxul provoac nc pierderi importante de animale (n special cornute mari) n Orientul

mijlociu, Africa, Asia, dar boala la animale este nregistrat i n rile dezvoltate.

48. 7. Profilaxie

La animale, boala (crbunele) poate fi controlat prin imunizarea cu vaccinuri atenuate. Resturile
animalelor moarte de antrax trebuie arse sau ngropate la mare adncime.

Lucrtorii din sectorul veterinar i din alte sectoare cu risc crescut pentru antrax ar trebui
imunizai cu un vaccin preparat din antigenul capsular protectiv. Este de asemenea important
aplicarea msurilor de igien n aceste locuri de munc, pentru a pstra incidena bolii la un
nivel sczut.

48. 8. Povestire adevrat

La exact o sptmn dup atacul terorist din 11 septembrie 2001, cinci scrisori coninnd un
material de culoare brun au fost trimise prin pot la cinci agenii de pres localizate n New
York. Alte dou scrisori coninnd o pulbere alb au fost trimise n octombrie 2001 avnd ca
382
destinatari doi senatori americani democrai. Ulterior i alte scrisori au fost trimise, inclusiv ctre
adresele unor persoane particulare. Materialul prezent coninea o concentraie foarte mare de
spori de Bacillus anthracis, cea mai mare concentraie fiind identificat n scrisorile adresate
senatorilor americani; una dintre acestea a coninut aproape un Gram de spori Bacillus
anthracis n stare pur.

Acest tip de atac terorist a fost detectat dup ce un pacient a fost internat i diagnosticat cu
antrax, ntr-un spital din Florida; aportul laboratorului de microbiologie a fost esenial.

Analiznd toate evenimentele din finalul anului 2001, s-a concluzionat c acesta este i va fi
considerat un atac de tip terorist. Au fost afectate n total 22 persoane, 11 dintre acestea
infectndu-se pe cale inhalatorie (dup cum este cunoscut, antraxul pulmonar reprezint cea
mai grav entitate clinic n infecia cu Bacillus anthracis); evoluia n cazul a 5 dintre persoanele
infectate a fost fatal, spre deces (22,72% din numrul total al persoanelor afectate).

Datorit acestor evenimente, personalul de laborator, clinicienii, poliia i autoritile de sntate

public au acionat n condiii de stres i suprasolicitare, datorit a numeroase cereri de evaluare
a strii de sntate (datorit unor motive sau motivaii obiective sau subiective) i a pulberilor
suspecte.

n cele dou luni care au urmat atacului terorist, numai laboratorul desemnat pentru investigarea
probelor suspecte (din New York City) a prelucrat i analizat peste 3.000 de probe, n timp ce
poliia din New Jersey a rspuns la peste 3.500 de alarme false, cu costuri materiale, de timp i
resurse umane deosebit de mari n cazul serviciile implicate.

Spori de Bacillus anthracis au fost identificai inclusiv n pota diplomatic, cu regim special, a
SUA, transmis ambasadelor din Austria i Peru, necesitnd msuri de decontaminare.

Aa cum am menionat mai sus, i n Romnia au aprut o serie de reacii i transmiterea a

destul de numeroase plicuri care au necesitat reacia autoritilor de sntate public i
respectiv testarea prin metode de laborator n cadrul centrelor de referin din INCDMI
Cantacuzino, toate probele fiind negative pentru spori de Bacillus anthracis. Nu s-a realizat, din
pcate, un calcul al resurselor risipite, dar este cert c eforturile depuse au fost semnificative.

383
49. Genul Clostridium. Clostridium tetani (Gabriela
Loredana Popa, MI Popa)

Genul Clostridium include peste 170 de specii (fa de 83 specii listate n 1986) care se pot gsi n
intestinul animalelor i se pot elimina n mediul exterior prin materiile fecale. O parte dintre aceste specii
sporuleaz. Cele mai multe dintre specii sunt anaerobe.

Fenomenul de anaerobioz a fost descoperit n anul 1861, de ctre Louis Pasteur, care a identificat i
fermentaia butiric produs de Vibrion butyrique(numele actual fiind Clostridium butyricum). Pn n
anul 1880, aceste specii erau incluse n genul Bacillus.

Reprezint un grup foarte heterogen, n cazul cruia secvenierea ARNr 16S nu a condus la o clasificare
suficient de clar. Se discut despre existena a 19 sub-grupuri.

Spre exemplu, primul sub-grup include: Clostridium tetani, C. botulinum, C. baratii, C. butyricum etc. Trei
dintre aceste sub-grupuri includ peste 70% din flora normal intestinal.

Sunt bacili Gram-pozitivi (uneori la limit), de dimensiuni mari, aezai n perechi sau lanuri, mobili cu
cili peritrichi (ex. cu excepia C. perfringens sau aC. butyricum). Multe dintre specii sintetizeaz exotoxine.

n cele ce urmeaz vom discuta despre speciile care produc tetanosul, botulismul i gangrena gazoas.

Tetanosul este produs de Clostridium tetani patogen prin multiplicare la poarta de intrare i
toxinogenez (produce o exotoxin neurotrop). Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibai de ctre
glicin i acidul aminobutiric. Toxina blocheaz eliberarea acestor mediatori ceea ce determin excitarea
neuronilormotori spinali, cu apariia de spasme severe i dureroase ale musculaturii striate (paralizie
spastic). Contiena este pstrat. Toxina poate ajunge la nivelul SNC i retrograd prin propagare pe cale
axonal de la poarta de intrare sau pe cale sangvin. Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale
musculaturii din zona contaminat, apoi ale muchilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se
mai poate deschide) i facies de tip risus sardonicus (spasme ale musculaturii faciale). Orice stimul extern
precipit un atac de tetanos. Moartea se poate produce prin asfixie; mortalitatea este de circa 50%.

Botulismul apare de obicei prin ingestia de alimente care conin toxina produs de Clostridium
botulinum, fiind o toxiinfecie alimentar de tip toxic (toxin preformat n aliment). Toxina botulinic
este cea mai puternic otrav cunoscut; doza letal pentru om este de circa 1-2 g. Dup ingerare,
toxina se resoarbe la nivel intestinal, ajunge n circulaie, iar pe aceast cale la nivelul
plcilor neuromotorii unde mpiedic eliberarea de acetilcolin (determin paralizie flasc). Paralizia
ncepe la extremitatea cefalic (ex. paralizia muchilorglobilor oculari care apare la 18-24 ore de la
ingestie i se manifest prin diplopie) i evolueaz descendent. Decesul poate surveni prin asfixie
(datorit paraliziei muchilor respiratori). Botulismul infantil (posibil i la aduli) este urmare a formrii
toxinei botulinice prin germinarea la nivel intestinal a sporiloringerai. Mortalitatea n botulismul neo-
natal este foarte mare. Botulismul plgilor poate aprea la persoane care folosesc droguri injectate
intravenos sau prezint leziuni contaminate cu pmnt.

Gangrena gazoas este produs de dou sau mai multe dintre urmtoarele specii: C. perfringens, C.
novyi (C. oedematiens), C. septicum, C. histolyticum, C. sporogenes etc. Sporii clostridieni ajung la nivel
384
tisular prin contaminarea unorleziuni (traume). n condiii de anaerobioz sporii germineaz, formele
vegetative se multiplic, fermenteaz zaharuri i apare gaz. Distensia tisular, obstrucia mecanic a
structurilor vasculare n conjuncie cu sinteza de toxine favorizeaz diseminarea infeciei. Enzimele
(toxinele) produse contribuie i la alterarea grav a strii generale. Gangrena gazoas este caracterizat
prin edeme dure, crepitante (datorit prezenei de gaz) i necroz. Necroza tisular se extinde,
multiplicarea bacterian se amplific, apare anemie hemolitic, toxemie i evoluie (n 20-80% din cazuri)
ctre deces.

Clostridium tetani
Tetanosul a fost cunoscut nc de pe vremea lui Hipocrate, sau chiar i nainte de meniunile fcute de
acesta. Etiologia tetanosului a reprezentat un mister pn n anul 1884 (anul vizualizrii la microscop a
bacilului tetanic); n anul 1889 au fost obinute primele culturi de C. tetani.

49. 1. Definiie. ncadrare

Sunt germeni strict anaerobi, sporulai, necapsulai, mobili, cu cili peritrichi, care se poate identifica pe sol
(germeni telurici). Clostridium tetani reprezint o specie patogen prin toxinele (exotoxine) neurotrope
elaborate.

49. 2. Caractere generale

49. 2. 1. Habitat
n stare vegetativ sunt prezeni n intestinul omului i al animalelor. Eliminai n mediul extern (pe sol),
sporuleaz. Sporii sunt foarte rezisteni.

49. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, cu capetele rotunjite, mobili, cu cili peritrichi. n prezena oxigenului
sporuleaz, formnd un spor terminal, mai mare dect diametrul celulei bacteriene, care confer
germenului aspectul de b de chibrit.

49. 2. 3. Caractere de cultur

Cresc pe medii simple, n condiii de anaerobioz, formnd colonii rotunde, de tip S, nconjurate de o
zon pufoas.

49. 2. 4. Caractere biochimice

Elaboreaz o hemolizin, o exotoxin neurotrop, proteaze, gelatinaze etc.

49. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Formele vegetative sunt distruse de expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de 55-60C i de
substane dezinfectante.

Sporii rezist la temperatura de 100C, dar sunt distrui prin autoclavare la 120C i 1 atm, timp de 30 de
minute i la pupinel timp de 1 or la 180C.

49. 2. 6. Structur antigenic

Prezint antigene flagelare de tip H, de perete (antigenul somatic O) i o exotoxin cu structur proteic.
Toi bacilii tetanici elaboreaz un singur tip de toxin, sub control plasmidic.
385
49. 2. 7. Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxin, dar care nu sunt utili din punct de
vedere al proteciei i nici n scop diagnostic.

49. 2. 8. Caractere de patogenitate

Cl. tetani este patogen prin multiplicare la poarta de intrare (nu are capacitate de invazivitate) i
toxinogenez (produce o toxin neurotrop).

49. 3. Patogenie i patologie. Principalele afeciuni produse

Filtratul de cultur are dou componente tetanolizina, care produce liza hematiilor unor specii animale i
tetanospasmina, care inhib eliberarea acetilcolinei, interfernd astfel cu activitatea sinapsei
neuromusculare i inhib neuronii spinali postsinaptici, blocnd eliberarea unor mediatori inhibitori,
determinnd astfel spasme musculare generalizate, hiperreflexie i convulsii.

Neuronii motori spinali sunt de obicei inhibai de ctre glicin i acidul aminobutiric. Toxina blocheaz
eliberarea acestor mediatori, ceea ce determin excitarea neuronilor motori spinali, cu apariia de spasme
severe i dureroase ale musculaturii striate (paralizie spastic). Contiena este pstrat. Toxina poate
ajunge la nivelul SNC i retrograd prin propagare pe cale axonal de la poarta de intrare sau pe cale
sangvin.

Clinic, la 4-5 zile de la contaminare apar spasme ale musculaturii din zona contaminat, apoi ale
muchilor masticatori, manifestate prin trismus (gura nu se mai poate deschide) i facies de tip risus
sardonicus (spasme ale musculaturii faciale). Orice stimul extern precipit un atac de tetanos. Moartea se
poate produce prin asfixie; mortalitatea este de circa 50%.

49. 4. Diagnostic de laborator

Diagnosticul este clinic, epidemiologic i bacteriologic. Se recolteaz produsul patologic de la nivelul
plgii (puroi) i se realizeaz frotiuri care se coloreaz cu albastru de metil sau prin coloraia Gram.
Antibiograma nu este necesar; C. tetani este sensibil la penicilin.

49. 5. Tratament
Tratamentul trebuie realizat de urgen, prin administrarea de ser antitetanic (cu msurile de precauie
necesare n cazul seroterapiei) i eliminarea focarului tetanigen, pentru a se mpiedica formarea unor noi
cantiti de toxin. La tratamentul specific se asociaz administrarea anatoxinei tetanice.

49. 6. Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale (prin dejectele acestora care ajung pe sol).

Transmiterea se face prin intermediul pmntului contaminat cu spori. Poarta de intrare este de obicei o
plag contaminat cu pmnt ce conine spori de bacili tetanici (plag cu risc tetanigen).

n anul 1998, n Romnia au fost nregistrate 23 cazuri de tetanos ceea ce corespunde unei incidene de
0,10/0000; n timp de n anii 1999-2000 au fost raportate 19, respectiv 14 cazuri de tetanos. Numrul de
cazuri raportate i respectiv incidena, au avut o evoluie fluctuant n perioada 2001-2006, tendina
general fiind de scdere (cel mai mare numr de cazuri a fost raportat n 2001, 24 de cazuri iar cel mai
mic n 2005, 8 cazuri). n anul 2006 au fost raportate 10 cazuri de tetanos, incidena fiind 0,050/0000).
386
n SUA au fost notificate 50 de cazuri n 1997 (inciden 0,020/0000) i respectiv 41 cazuri n 1998 i 40 de
cazuri n 1999. n perioada 2000-2005 au fost raportate ntre 20 (2003) i 37 (2001) n fiecare an. n anul
2005 au fost raportate 27 cazuri (inciden 0,010/0000). Este de menionat c s-a nregistrat decesul n
cazul a dou paciente (una n vrst de 94 ani care nu a fost niciodat vaccinat anti-tetanic i a doua n
vrst de 73 de ani, la care nu au putut fi gsite date cu privire la vaccinri efectuate anterior).

49. 7. Profilaxie
Se adreseaz plgilor cu risc tetanigen, plgilor contaminate cu alte bacterii aerobe piogene care
consum oxigen i cele contaminate cu pmnt; acestea asigur condiii de anaerobioz, n care sporii
trec n form vegetativ, se multiplic i elaboreaz exotoxina ce ajunge la nivelul centrilor motori
bulbari.

Se face profilaxia tetanic a urmtoarelor tipuri de plgi:

- plgi nepate profunde, n care nu exist o suprafa de contact cu oxigenul;

- plgi traumatice mari, profunde, cu margini neregulate, cu resturi de esuturi devitalizate care consum
oxigenul din plag i care creeaz condiii de anaerobioz;

- plgi postoperatorii (septice) sau posttraumatice.

n orice situaie este obligatorie toaleta chirurgical a plgii, ce const n:

- deschiderea larg a plgii;

- desfacerea marginilor plgii i tierea franjurilor;

- ndeprtarea resturilor tisulare;

- splarea cu ap i spun;

- administrarea de substane oxidoreductoare (H2O2) (nu spirt medicinal).

n plus, dac persoana a fost corect imunizat, se face rapel cu ATPA (anatoxin tetanic purificat i
adsorbit). Anticorpii antitoxin tetanic vor aprea n aproximativ 2 zile.

Dac persoana nu a fost vaccinat, atitudinea este urmtoarea:

- se face vaccinare cu ATPA;

- se administreaz i ser antitetanic (n alt zon dect cea n care s-a efectuat vaccinarea);

- se administreaza penicilin timp de 10 zile (sau eritromicin n cazul n care exist hipersensibilitate fa
de penicilin).

Profilaxia specific se realizeaz prin vaccinare DTP (vezi i 32. 7).

- vaccinarea ncepe la 2 luni (3 administrri succesive), cu 2 rapeluri;

- la 6-7 ani se face un nou rapel cu DT;

387
- ulterior se fac eventuale rapeluri cu ATPA sau dT (este indicat administrarea de anatoxin tetanic, la
fiecare 10 ani).

49. 8. Povestiri adevrate

Cazurile de pacieni cu tetanos sunt destul de rare, ns, oriunde n lume exist posibilitatea apariiei unui
astfel de caz (germeni telurici, eradicarea tetanosului nu este posibil).

49. 8. 1. Un pacient de 56 de ani, din nordul Moldovei, a prezentat dureri musculare, febr (38,5C),
astenie i diferite contracturi musculare. Dup prezentarea iniial la camera de gard medical (unde s-a
recoltat snge pentru analize i s-au administrat antipiretice i sedative), a fost transferat la secia de boli
infecioase.

Examenul clinic a revelat prezena contracturii uoare a muchilor maseteri, contracii puternice la stimuli
minori a muchilor membrelor inferioare i superioare iar examinarea picioarelor a permis punerea n
eviden a unorplgi, unele recente, nevindecate la nivelul tlpilor. n cursul anamnezei, medicul
infecionist a aflat c pacientul lucreaz ca agricultor i de regul nu poart nclminte, motiv pentru
care s-a rnit. Pacientul nu a putut s prezinte un carnet de vaccinare i nici nu a putut s menioneze
cnd a fost vaccinat ultima oar i dac a mai fost vaccinat anti-tetanic n ultimii 5-10 ani.

Avnd n vedere datele anamnestice, datele clinice i epidemiologice, s-a decis administrarea unui rapel
cu vaccin anti-tetanic (care s-a efectuat n muchiul deltoid al membrului superior drept) dar i
administrarea seroterapiei (anticorpi anti-toxin tetanic) la nivelul muchiului deltoid al membrului
superior stng.

Cu toate acestea, a fost necesar ca pacientul s fie internat ntr-o rezerv, ferit de orice stimul (luminos,
sonor etc) n msura posibilitilor, tiindu-se c reaciile i contracturile musculare pot fi extrem de
puternice i, pentru o perioad de 3 sptmni a primit tratament simptomatic i i-au fost supravegheate
i meninute funciile vitale.

Este de subliniat faptul c vaccinarea anti-tetanic ar trebui s fie administrat din 10 n 10 ani la orice
persoan, indiferent dac are sau nu o plag cu risc tetanigen.

Evoluia n cazul acestui pacient a fost favorabil, fiind externat la finele celor 3 sptmni.

49. 8. 2. Situaia a fost ns dramatic diferit n cazul unui alt pacient, n vrst de 11 ani, din aceeai
regiune a rii. Copilul se plimba cu bicicleta i din neatenie a czut, rezultnd o fractur deschis la
nivelul membrului superiordrept. Fiind transportat de ctre rude la un spital cu profil ortopedie, din punct
de vedere ortopedic s-au realizat toate manevrele corespunztoare, operaia a permis repunerea
oaselor la loc ns din nefericire nu s-a instituit profilaxia tetanosului.

Dup operaie, membrul superior a fost pus n aparat gipsat i, probabil sub gips i pansamentul aplicat
au fost realizate condiii de anaerobioz. n aceste condiii, sporii de Clostridium tetani au trecut n form
vegetativ, s-au multiplicat i au produs toxina tetanic.

La 12 zile de la operaie copilul a devenit febril, agitat, a nceput s prezinte contracturi spastice, iniial la
nivelul membrelor superioare, apoi i la nivelul membrelor inferioare, n timp contracturile dezvoltndu-
se att pe muchii flexori ct i pe muchii extensori.

Copilul a fost adus la camera de gard a unui spital de urgen i transferat imediat la un spital de boli
infecioase unde, tot imediat au fost administrate att serul anti-tetanic ct i vaccinul.
388
Cu toate acestea, starea general s-a degradat, contracturile au devenit brutale, copilul a ajuns s
prezinte poziia n coco de puc descris n literatur, i-a pierdut contiena i a decedat la 3 zile de
la internarea n spital.

Cu toate c memoria imunologic ar fi trebuit s funcioneze (cel puin teoretic, copilul fusese vaccinat cu
DT la intrarea n coal; lucru menionat n fia personal) n acest caz evoluia a fost cea menionat,
spre deces.

O toalet corespunztoare a plgii, eliminarea mecanic a tuturor structuriloranatomice (distruse,

dilacerate etc) care ar fi putut adposti spori i administrarea vaccinului tetanic n ziua n care copilul a
fost adus la spital datorit fracturii, ar fi putut s previn acest deces.

49. 3. 3. i tot despre tetanos ...

n faa unui pacient cu trismus, nu trebuie insistat s gsim cauza la nivelul cavitii bucale, de exemplu
un posibil abces dentar! Mai ales dac examinarea este chiar dificil datorita trismusului eficient,
suntem tentai s administrm un antibiotic i sa reexaminm pacientul ulterior. S nu uitm ca trismusul
poate fi produs i de tetanos nu numai de abcesele dentare!

50. Clostridium botulinum (Gabriela Loredana Popa)

Cu toate c informaii privind o boal cu manifestri care puteau fi determinate de infecia cu C.

botulinum au fost descrise i nainte, despre botulism se discut n mod clar ncepnd cu anul 1817, n
Germania, dup ce 71 de persoane (din 174) au decedat datorit asfixiei, dup ce au consumat crnai
incomplet preparai termic (n snge). n urma acestei izbucniri epidemice s-a stabilit numele
de botulinum (botulus = crnat).

50. 1. Definiie. ncadrare

Sunt germeni strict anaerobi sporulai, necapsulai, Gram-pozitivi, mobili, cu cili peritrichi. Sporii sunt
foarte rezisteni. Clostridium botulinum reprezint o specie patogen prin producerea de toxine
(exotoxine) neurotrope.

50. 2. Caractere generale

50. 2. 1. Habitat.
n stare vegetativ se poate evidenia n intestinul omului i al animalelor. Dac sunt eliminai n mediul
extern (pe sol), sporuleaz. Sporii sunt rezisteni (germeni telurici).

50. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili mari, Gram-pozitivi, necapsulai, mobili, cu cili peritrichi. n prezena oxigenului sporuleaz.

50. 2. 3. Caractere de cultur

Cresc pe medii simple, n condiii de anaerobioz i formeaz colonii rotunde, netede, de tip S,
nconjurate de o zon pufoas.

389
50. 2. 4. Caractere biochimice
Elaboreaz exotoxine cu neurotropism fa de sistemul nervos periferic. Toxinele A, B, E sunt mai comune
la om, n zona noastr geografic. Produc i enzime proteolitice, cu formare de gaz, ceea ce se poate
observa n cazul unorconserve alimentare bombate i care nu trebuie utilizate. Cl. botulinumsintetizeaz
bacteriocine.

50. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Formele vegetative sunt distruse la expunerea timp de 15-20 de minute la temperaturi de 55- precum i
de aciunea dezinfectantelor.

Sporii rezist la , dar sunt distrui prin autoclavare la , timp de 30 de minute, la presiunea de 1 atmosfer
sau prin meninerea n pupinel timp de 1 or la .

50. 2. 6. Structura antigenic

Cl. botulinum prezint antigene flagelare de tip H, antigene la nivelul peretelui precum i antigene
solubile (exotoxine). Exist 8 tipuri de bacili botulinici, n funcie de exotoxinele elaborate (A, B, C cu 2
variante, D, E, F, G, H). Tipul G nu a fost asociat cu afeciuni umane. n Romnia au fost identificate mai
frecvent cazuri de toxiinfecie alimentar cu Cl. botulinum tipurile A i B.

Relativ recent, s-a demonstrat c o tulpin poate deine concomitent gene care codific pentru sinteza
mai multor tipuri de toxin.

50. 2. 7. Rspuns imun

Apare un rspuns imun umoral, cu producere de anticorpi antitoxin, dar care nu sunt utili din punct de
vedere al proteciei i nici n scop diagnostic.

50. 2. 8. Caractere de patogenitate

Cl. botulinum nu se multiplic n organism. Se multiplic n alimente i produce o exotoxin (dac este
lizogenizat), care este distrus prin fierbere la 100C, timp de 20 minute. Se discut implicarea acestui
microorganism n botulismul neo-natal, n care se pare c este vorba de o multiplicare n intestinul
sugarilorcare consum de exemplu miere, contaminat cu spori de Cl. botulinum.

50. 3. Patogenie i patologie. Principalele afeciuni produse

Botulismul apare, mai frecvent, prin ingestia de alimente care conin toxina, putnd fi considerat o
toxiinfecie alimentar de tip toxic (toxina este preformat n aliment). Spre exemplu, unele conserve
produse n gospodria proprie, n finalul prelucrrii pot asigura condiii de anaerobioz, iar sporii care au
contaminat respectivul produs trec n form vegetativ i produc toxin (conservele al cror capac
bombeaz pot semnifica multiplicarea i producerea de gaz datorit unui microorganism; nu trebuie
consumate).

Se recunosc urmtoarele forme de botulism: a. toxiinfecia alimentar; b. botulismul plgilor; c.

botulismul intestinal (mai ales la sugari); d. botulismul prin inhalare de spori; e. botulismul n care sursa
este necunoscut.

Toxina botulinic este cea mai puternic otrav cunoscut; doza letal pentru om este de 1-2 g.

390
n prima form de botulism, dup ingerarea alimentului, toxina se resoarbe la nivel intestinal, ajunge n
circulaie, iar pe aceast cale la nivelul plcilorneuromotorii (fa de care are afinitate). Aici mpiedic
eliberarea de acetilcolin, determinnd o paralizie flasc. Paralizia ncepe la extremitatea cefalic (de
exemplu, paralizia muchilor globilor oculari, care apare la 18-24ore de la ingestie i se manifest prin
diplopie-vedere dubl sau paralizie bulbar, manifestat prin imposibilitate de nghiire i de vorbire) i
este descendent, ajungnd pn la paralizia musculaturii respiratorii. Moartea poate surveni prin asfixie
(datorit paraliziei muchilor respiratori). Bolnavul rmne contient pn aproape de exitus. Rata
mortalitii n aceast form de botulism este mare. Se estimeaz, n SUA, c managementul unui caz de
botulism cost cteva milioane de USD (spitalizare, tratament, aciuni n justiie, solicitare de daune,
campanii mass-media etc).

Botulismul intestinal (mai frecvent la sugari, posibil i la aduli), este urmarea formrii toxinei botulinice
prin germinarea la nivel intestinal a sporilor ingerai. Manifestrile clinice sunt similare cu cele ale
toxiinfeciei alimentare cu toxina preformat (paralizie respiratorie). Mortalitatea este foarte mare. Nu se
cunoate motivul pentru care cel mai mare numr de cazuri este raportat n SUA. Autoritile americane
recomand evitarea ingestiei de miere la sugar (copii mai mici de 1 an).

Botulismul plgilor poate fi suspectat atunci cnd apar manifestri neurologice anormale i nu pot fi
implicate alimentele drept surs pentru toxina botulinic. Boala afecteaz persoanele care folosesc
droguri injectate intravenos, cele cu leziuni traumatice contaminate cu pmnt sau gravidele la care s-a
efectuat o cezarian.

50. 4. Diagnostic de laborator

Fiind o toxiinfecie alimentar de tip toxic, nu se face diagnostic bacteriologic.

Se poate ncerca determinarea a tipului (toxic) de Cl. botulinum implicat, prin toxinotipie. Din aliment se
extrage structura antigenic n form solubil. Produsul se trateaz prin fierbere (toxina botulinic este
inactivat prin fierbere). Produsul n care presupunem prezena toxinei, att fiert (i rcit) ct i nefiert, se
inoculeaz la oareci dup o schem care va fi detaliat la lucrrile practice (vezi i capitolul 22 i anexa 2
- A.2.6.). Se investigheaz eventuala prezen a toxinelor mai frecvent ntlnite n ara noastr (A, B). n
cazul n care n produs exist toxin botulinic, semnele clinice apar la circa 24 de ore iar oarecii
mor dup circa 48 de ore de la inocularea produsului care nu a fost supus fierberii (apariia decesului
nainte de 2 ore sau dup 48 de ore de la inoculare semnific prezena unei alte cauze).

Se poate ncerca identificarea toxinei botulinice i printr-o reacie de tip ELISA.

Tehnicile de biologie molecular (PCR) pentru determinarea genei care codific pentru toxina botulinic
se pot efectua numai n cazul obinerii culturii de Cl. botulinum, nu i pornind de la produsul patologic
(ex. un aliment).

50. 5. Tratament
Se administreaz ser antibotulinic, preferabil monovalent (dac se cunoate tipul de toxin implicat);
dac nu, se folosete ser polivalent. Se poate administra ser trivalent (A, B, E), prompt, pe cale i.v., cu
precauiile seroterapiei, n condiii de ventilaie asistat.

391
50. 6. Epidemiologie
Botulismul apare n ntreaga lume, fiind asociat n principal cu consumul de conserve preparate n cas
(conserve de fructe, legume, pete).

Sursa este reprezentat de alimentele care conin toxina botulinic preformat (n majoritatea
cazurilor de botulism) sau de ctre solul contaminat cu spori deCl. botulinum (ex. n botulismul plgilor).

Transmiterea se poate face i prin ingestia de alimente contaminate cu spori (n botulismul infantil i cel
al adultului) sau prin inhalarea acestora.

Cazurile de botulism, nregistrate n Romnia n anul 1999, au fost n numr de 19, n timp ce n anul 2000
au fost raportate 29 de cazuri, inciden 0,10/0000. n perioada 2000-2005 au fost raportate ntre 14 (2002
i 2006) i 29 (2000) cazuri de botulism n fiecare an. Incidena n anul 2006 a fost de 0,060/0000.

n SUA, n 1997 s-au raportat 132 de cazuri de botulism (inciden 0,050/0000), 116 cazuri n 1998 i 154 de
cazuri n 1999, cu o inciden de 0,060/0000. n perioada 2000-2005 au fost nregistrate ntre 118 i 155
cazuri de botulism n fiecare an. n afar de sistemul de supraveghere de rutin, autoritile de sntate
public americate menin un sistem activ de supraveghere, pentru botulism. n plus, urmresc cazurile de
botulism n funcie de etiologie, respectiv cazurile de toxiinfecie alimentar (19 cazuri n 2005, cu un
numr de cazuri nregistrate n perioada 1998-2005 care au variat ntre 16 i 39), cazurile de botulism la
nou-nscut (85 cazuri n 2005, cu un numr de cazuri nregistrate n perioada 1998-2005 care au variat
ntre 65 i 97) i botulismul rnilor sau alte condiii n care cauza nu a fost identificat. Majoritate
cazurilorde botulism al rnilor a fost nregistrat la persoane care se drogheaz pe cale intra-venoas
(100% n 2005). n anul 2005 s-au nregistrat 2 decese la cazurile de botulism - toxiinfecie alimentar.

50. 7. Profilaxie
Este nespecific i const n prelucrarea termic adecvat a alimentelorconservate (preferabil produse
industrial), prevenirea contaminrii rnilor, prevenirea consumului de droguri pe cale i.v. etc.

50. 8. Povestiri adevrate

50. 8. 1. Cazuri de botulism n Germania

Departamentul de Sntate Public din unul dintre landurile din Germania a comunicat n luna iunie 2003
existena unui focar de botulism care a inclus apte cazuri. Toi cei apte pacieni au participat la o
petrecere organizat la o ferm din landul respectiv; ali 22 de participani nu au acuzat nici o problem de
sntate.
Dei experiena clinic era redus n aceast ar, orientarea spre diagnosticul real a fost foarte rapid, n baza
elementelor clinice: toi cei apte pacieni au prezentat uscciune a mucoasei bucale, trei dintre pacieni au
prezentat disfagie, n timp ce diplopia (vederea dubl) a fost remarcat de doi dintre pacieni. innd cont i de
apariia acestei situaii n focar (date epidemiologice), s-a emis imediat suspiciunea de botulism.
Diagnosticul a fost certificat de toxinotipie (folosind animale de experien) i de punerea n eviden printr-o
tehnic de tip ELISA a toxinei botulinice la doi dintre pacieni.
Evoluia clinic la patru dintre pacieni a fost rapid favorabil, fr a se fi administrat ser anti-botulinic. Aceeai patru
pacieni au fost externai dup trei zile. n cazul a trei pacieni (toi prezentnd iniial disfagie iar doi dintre ei
prezentnd i diplopie) s-a administrat ser trivalent (cu anticorpi anti toxin botulinic A, B i E), iar durata
spitalizrii a fost de cinci zile. Evoluia a fost favorabil n cazul tuturor pacienilor, probabil datorit faptului c au
consumat o cantitate foarte mic din preparatul incriminat.
392
 Ancheta epidemiologic a permis emiterea ipotezei privind alimentul consumat i care ar fi putut s conin
toxina botulinic, respectiv crnai de porc preparai la grtar; carnea fusese meninut sub vid n pungi speciale.
Nici un alt aliment consumat de cei 29 de meseni nu a putut fi incriminat. Au mai fost raportate i alte cazuri de
botulism, n Europa de Vest.
50. 8. 2. Arm biologic sau produs de utilitate (cosmetic, tratament)?

Toxina botulinic este una dintre cele mai puternice substane cu caracter de otrav, cunoscute de om.
Din acest motiv, exist temerea c toxina produs deClostridium botulinum (unul dintre tipuri) ar putea s
fie folosit ca arm biologic.

n scopul prevenirii unei astfel de situaii, att n SUA ct i n alte state occidentale au fost constituite
grupuri de specialiti care au drept obligaie monitorizarea oricror posibile atacuri teroriste biologice.

Despre un posibil atac cu toxin botulinic, acetia spun c ar putea fi lansat fie prin aerosoli, fie prin
alimente iar manifestrile clinice ar putea aprea la 12-72 ore de la expunere. Rspunsul autoritilor va
depinde punerea corect (i rapid) a diagnosticului, de raportarea la timp a cazurilor i de realizarea
unoranchete epidemiologice eficiente. Cei afectai trebuie s primeasc ser anti-toxin botulinic,
precum i tratament complementar, inclusiv ventilaie asistat, la nevoie. Nu se va ntrzia instituirea
tratamentului, n ateptarea unui diagnostic de certitudine.

n ultima vreme ns, toxina botulinic i-a gsit i alte utilizri, mai panice. Dintre acestea, amintim
folosirea ei n cosmetic (unde poate determina tergerea temporar a ridurilor), utilizarea n neurologie
(n tratamentul strabismului i blefarospasmului asociate cu distonia cervical) precum i posibila
utilizare n tratamentul transpiraiei axilare excesive

51. Clostridiile gangrenei gazoase (Gabriela Loredana

Popa, MI Popa)

51. 1. Definiie. ncadrare

Germenii fac parte din genul Clostridium, sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, mobili sau imobili (C.
perfringens), anaerobi, care formeaz spori. Principalele specii clostridiene implicate n apariia gangrenei
gazoase sunt reprezentate deC. perfringens, C. novyi (C. oedematiens), C. septicum, C. histolyticum i C.
sporogenes.

Prima dintre aceste specii a fost identificat de ctre Louis Pasteur, n 1877, sub numele Vibrion
septique (numele actual Clostridium septicum). n 1892 a fost identificat Bacillus aerogenes capsulatum, cu
numele actual Cl. perfringens, ulterior identificndu-se i alte specii (C. novyi - 1894, C. histolyticum -
1916); n anul 1935 a fost sesizat prezena n flora microbian normal de la nivelul intestinului gros a
speciei Clostridium difficile.

Despre gangrena gazoas, numit i mionecroza clostridian, a nceput s se discute n special din timpul
primului rzboi mondial. Au fost descrise cazuri de mionecroz clostridian, chiar i n urma unor operaii
chirurgicale curate, sau la pacieni la care s-a injectat adrenalin sau insulin.

393
51. 2. Caractere generale
51. 2. 1. Habitat
Clostridiile sunt ubicuitare n natur; sunt prezente n mod normal n tractul digestiv al omului sau al
animalelor (ca forme vegetative), fiind apoi eliminate pe sol (prin dejecte), unde n condiii nefavorabile,
sporuleaz. Sporii sunt foarte rezisteni. Sursa principal pentru contaminare este reprezentat de sol
(germeni telurici).

51. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Sunt bacili Gram-pozitivi, pleomorfi, de dimensiuni mari 1m / 6-10m. C. perfringens este ncapsulat i
imobil; celelalte specii menionate includ bacili care n forma vegetativ sunt mobili, cu cili peritrichi. n
condiii de anaerobioz formeaz spori mai mari dect diametrul bacililor, localizai central sau terminal.

51. 2. 3. Caractere de cultur

Se pot multiplica pe medii simple, n condiii de anaerobioz. C. perfringenscrete mai repede (n
cteva ore) la 45C, formnd colonii de tip S sau R. Pe geloz snge produce hemoliz de tip cald-rece
(prima zon de hemoliz apare la termostat i este nconjurat de o a doua zon de hemoliz mai larg,
dup meninere n ghea).

Celelalte clostridii formeaz colonii mai ntinse, cu aspect de grenad explodat (datorit mobilitii).

51. 2. 4. Caractere biochimice

Toi aceti germeni elaboreaz enzime cu caracter de toxine care prezint histotropism i pot
distruge orice tip de esut, cu producere de gaz. Exemple de astfel de toxine sunt: lecitinaza, care
acioneaz asupra lecitinei din esutul nervos, diferite proteaze, hialuronidaze, colagenaze, sialidaza etc.
Singura structur care are numai un caracter enzimatic este -toxina (lecitinaza C).

Pe geloz glucozat cu glbenu de ou, tulpinile productoare de -toxin descompun lecitina i conduc
la opacifierea mediului.

Cl. sporogenes i Cl. perfringens elaboreaz bacteriocine cu efect asupra Cl. botulinum.

51. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Formele vegetative sunt distruse de meninerea timp de 15-20 de minute la 55-60C i de aciunea
dezinfectantelor uzuale. Sporii rezist la temperatura de 100C, fiind distrui prin autoclavare la 120C i 1
atm. timp de 30 de minute, precum i la pupinel, timp de 1 or la 180C. n mediu, pe sol, sporii rezist
timp ndelungat.

51. 2. 6. Structur antigenic

Bacilii genului Clostridium au antigene parietale (somatice), antigene capsulare de tip K (la C. perfringens),
antigene flagelare de tip H (la C. novyi, C. septicum, C. histolyticum i C. sporogenes) i antigene solubile,
reprezentate de exotoxine.

Spre exemplu, C. perfringens poate elabora mai multe tipuri de toxine. Dac n trecut erau cunoscute
toxinele notate A-D, ulterior A-F, n momentul de fa se conosc patru toxine majore (numite , , i ),
nou toxine minore i enterotoxinele implicate n toxi-infecii alimentare.

394
51. 2. 7. Rspuns imun
Apare un rspuns imun umoral cu sintez de anticorpi anti-toxici, care nu au utilitate n cursul bolii.
Sinteza de anticorpi dup administrarea de anatoxine ar putea fi ns util.

51. 2. 8. Caractere de patogenitate

Clostridiile gangrenei gazoase sunt patogene prin multiplicare, invazivitate i toxinogenez. Germenii se
multiplic la poarta de intrare. Au proprieti invazive, naintnd din aproape n aproape, prin distrugerea
esuturilor (efecte necrolitice, hemolitice i letale). Enzimele (toxinele; vezi 51.2.6) produse contribuie la
invazivitate i alterarea grav a strii generale.

51. 3. Patogenie i patologie specific. Principalele afeciuni

produse
Infecia cu aceti germeni determin gangrena gazoas, caracterizat prin edeme dure, crepitante (cu
apariia de gaz, n urma fermentrii zaharurilor), necroz i gangren (necroz). Sporii clostridieni ajung la
nivel tisular prin contaminarea unor leziuni (traume). n condiii de anaerobioz sporii germineaz,
formele vegetative se multiplic, n cursul metabolismului fermenteaz zaharuri i apare gaz. Distensia
tisular, obstruarea mecanic a structurilor vasculare (scade aportul sanguin) n conjuncie cu sinteza de
toxine cu efect necrotizant i sinteza de hialuronidaz, favorizeaz diseminarea infeciei. Necroza tisular
se extinde, multiplicarea bacterian se amplific, apare anemie hemolitic, toxemie i evoluie (n 20-80%
din cazuri) ctre deces. De regul gangrena gazoas apare printr-o infecie concomitent cu 2 sau mai
multe dintre speciile clostridiene menionate.

51. 4. Diagnostic
Se face pe baza aspectelor clinice i a istoricului bolii. Diagnosticul poate fibacteriologic, cu recoltarea i
transportul produsului patologic (esuturi devitalizate, puroi), care trebuie examinat microscopic, cultivat
i coloniile izolate n condiii de strict anaerobioz trebuie identificate.

n continuare, vom prezenta cteva elemente privind diagnosticul de laboratorn infeciile clostridiene.
nainte de a ncerca aceast particularizare, dorim s menionm faptul c exist i alte microorganisme
anaerobe de interes medical (bacili Gram-pozitivi nesporulai, bacili Gram-negativi, coci Gram-pozitivi i
Gram-negativi precum i spirochete anaerobe).

Diagnosticul de laborator al infeciilor produse de germenii anaerobi estelaborios, costisitor i de

regul poate fi definitivat numai n laboratoare specializate. Sunt necesare dotri speciale i un personal
medical cu experien.

Privind diagnosticul bacteriologic n infeciile produse de microorganismele din genul Clostridium,

facem urmtoarele precizri.

1. Etapa de recoltare i transport a p.p. este esenial; trebuie meninute condiiile

de anaerobioz (vezi i anexa nr. 2 i anexa nr. 6).

2. Din punct de vedere macroscopic am putea meniona mirosul putrid al p.p., prezena unor fragmente
de esut necrotic, a unor secreii de culoare nchis, existena de snge i puroi n plag etc.

395
Examenul microscopic are rol orientativ. Pentru majoritatea laboratoareloreste unica activitate care
poate fi realizat atunci cnd agentul etiologic este un microorganism anaerob. n rezumat, examenul
microscopic direct trebuie s fie realizat, iar observaiile se vor interpreta n context.

C. tetani are dimensiuni de 0,5-2 mm / 2-18 m i poate prezenta un sporrotund localizat terminal,
C. botulinum are dimensiuni de 0,5-1,5 m / 3-20 m i poate prezenta un spor oval localizat central sau
subterminal iar C. perfringens are dimensiuni de 0,5-1,5 mm / 1,5-19 m i poate prezenta un spor oval
localizat subterminal. Examenul microscopic poate permite n acelai timp un control al calitii p.p.
(evideniind prezena celulelor inflamatorii i a celulelor lezate) i ar putea servi la alegerea terapiei
antimicrobiene (de ex. disocierea ntre ceea ce vedem la examenul microscopic i lipsa apariiei culturii,
ne poate face s ne gndim la o infecie cu germeni anaerobi i s alegem pentru tratamentul de prim
intenie medicamente cu eficacitate asupra acestor microorganisme).

3. Pentru cultivarea p.p. vom pregti cel puin 3 medii de cultur: bulion VF (viande-foi) cu acid
tioglicolic i albastru de metilen (care testeaz digestia crnii de ctre clostridii), mediul geloz-snge
suplimentat cu neomicin 100g / ml incubat n anaerobioz i mediul geloz-snge incubat n condiii
aerobe. Pentru p.p. provenite din abcese sau din plgi care sugereaz gangrena gazoas am putea folosi
i mediul Nagler (cu glbenu de ou) care permite evaluarea producerii de lecitinaz i lipaz.

Pentru a distruge formele vegetative i a reine sporii putem proceda aa cum am artat n capitolul 10
(tehnici de izolare speciale).

Incubarea n condiii de anaerobioz dureaz 24-48 de ore la 35-37C.

nainte de a trece la etapa de identificare trebuie s ncercm s dovedim c am izolat germeni anaerobi
i s verificm puritatea culturii care urmeaz a fi identificat. n condiiile n care p.p. a fost nsmnat
pe 2 plci cu geloz-snge incubate aerob i anaerob, este util s realizm examenul microscopic al
coloniilor. Dac apar colonii asemntoare n ambele plci iar din punct de vedere microscopic prezint
caractere similare, este vorba de microorganisme facultativ anaerobe. Dac pe frotiurile din coloniile
izolate pe mediul incubat n anaerobioz apar i alte tipuri morfologice, nseamn c exist
microorganisme strict anaerobe. Pentru a verifica puritatea culturii obinute, nainte de a trece la etapa de
identificare, repicm coloniile suspecte n bulion VF regenerat (prelevm colonia prin decupare cu geloza
subiacent). Incubm timp de 24ore la 35-37C. n cazul n care exist multiplicare bacterian procedm
la a. realizarea unui frotiu colorat Gram (i comparm rezultatele cu cele obinute anterior); b. repicarea
pe o pant de geloz nutritiv cu incubare n aerobioz (nu trebuie s apar cultur bacterian n cazul n
care bacteriile izolate anterior sunt anaerobe). Dac rezultatele sunt corecte, trecem la identificarea
microorganismelor.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere, aa cum
am discutat i n capitolele precedente.

Caractere morfotinctoriale:
sunt bacili Gram-pozitivi cu dimensiunile menionate mai sus;
n culturi nvechite bacteriile pot fi Gram-negative i se pot detecta endosporii (care deformeaz bacilii);
n cazul n care la examenul microscopic nu evideniem spori vom repica cultura pe mediul Nagler, cu
incubare 48 de ore la 35-36C i apoi la temperatura camerei;

396
 urmrim sporularea pe un nou frotiu colorat Gram; putem evalua fenomenul de sporogenez i prin
metode de cultur (vezi mai jos);

Caractere de cultur:
speciile mobile (marea majoritate) formeaz la suprafaa mediului colonii de tip S, cu margini ondulate,
neregulate, cu tendin de invadare a mediului (datorit mobilitii);
n jurul coloniilor remarcm prezena -hemolizei;
dac a avut loc inocularea i n profunzimea mediului, coloniile au aspect pufos;
Clostridium perfringens (specia imobil) formeaz colonii de dimensiuni mari, de tip S, rotunde, cu
margini regulate, convexe dar care pot avea i aspect rugos;
majoritatea tulpinilor produc hemoliz dubl (zona intern, de -hemoliz, este mai ngust n timp ce
zona extern, de -hemoliz este mai larg); exist i tulpini care produc zone foarte largi de hemoliz
precum i tulpini slab hemolitice;
prin cultivare putem s evalum i fenomenul de sporogenez (cunoscut fiind c sporii rezist timp de
10 minute la temperatura de 80C);

dac pe frotiul din cultur colorat Gram nu evideniem spori, pregtim 2 tuburi cu bulion pepton, glucoz, amidon
i extract de levur;

repicm coloniile suspecte n cele 2 tuburi iar unul dintre tuburi n supunem unei temperaturi de 80C, 10 minute;

incubm cele 2 tuburi la 35-37C pn apare multiplicarea bacterian;

dac bacteriile se dezvolt n ambele tuburi, am dovedit existena sporilor;

dac dup o incubare de cel mult 10 zile nu apare multiplicare bacterian n tubul supus la temperatur crescut, nu
exist spori;

Caractere biochimice:

-
exist foarte numeroase caractere biochimice care pot fi utile n diferenierea speciilor de clostridii (testarea este
rezervat centrelor specializate);

-
n identificarea microorganismelor din acest gen utilizm iniial testarea producerii de lecitinaz i lipaz;

pe mediul Nagler inoculm n striu tulpina (se pot testa concomitent mai multe tulpini);

397

pentru aprecierea producerii de lecitinaz incubarea dureaz 48 de ore;

n cazul n care testul este pozitiv (precipitat opac n mediul din jurul striului de cultur) poate fi vorba de o tulpin
de C. perfringens; testul este negativ pentruC. tetani sau pentru C. botulinum;

pentru tulpinile lecitinaz-pozitive, se mai pot testa mobilitatea, fermentarea lactozei, producerea de lipaz, ureaz,
hidroliza gelatinei, digestia crnii etc.;

pentru aprecierea producerii de lipaz incubarea dureaz 1 sptmn;

n cazul n care testul este pozitiv (film perlat, iridescent la nivelul striului de cultur i n mediul adiacent) poate fi
vorba de o tulpin de C. botulinum; testul este negativ pentru C. tetani i C. perfringens;
-
testul plcilor semineutralizate poate fi practicat la nivelul centrului de referin;

folosim o plac cu mediul Nagler;

pe jumtate din plac etalm anti-toxin (lecitinaz);

dup uscarea plcii inoculm n striuri o tulpin martor pozitiv, o tulpin martor negativ i cteva tulpini de testat;

incubm timp de 18-24 de ore la 35-37C n anaerobioz;

C. perfringens (ca i tulpina M+) d un rezultat pozitiv doar pe jumtatea de plac fr anti-toxin;
-
testul inhibiiei sialidazei se poate realiza n 2-6 ore; este pozitiv pentru C. perfringens i negativ pentru C. septicum;
-
Creterea n lapte turnesolat sau cu bromcrezol purpur (C. perfringens produce cheag alveolar n laptele turnesolat);
-
Clostridiile sunt sensibile la vancomicin i rezistente la colistin; ali autori propun testarea sensibilitii la
metronidazol;

Caractere antigenice: pot fi evaluate n centrele de referin;

Alte teste care pot fi efectuate la nivelul centrelor de referin

398
-
demonstrarea prezenei tetanospasminei prin seroneutralizare la oareci (un animal este protejat cu 1-2 ore nainte
de test prin injectare subcutanat a 1.000 de UAI de anti-toxin tetanic; injectm la ambele animale 0,5 ml din
cultura pe mediu lichid; animalul protejat supravieuiete, iar cellalt va prezenta semne tipice de tetanos);
-
testarea (la om) a prezenei anti-toxinei tetanice n titruri protective prin ELISA sau hemaglutinare (T 0,01 UAI /
ml);
-
demonstrarea prezenei toxinei botulinice n alimente, materii fecale, ser sau n medii de cultur;

spre ex. prelevm din bulionul VF pe care am identificat multiplicarea bacterian, centrifugm iar supernatantul l
mprim n 2 tuburi;

unul dintre tuburi l supunem temperaturii de 100C (toxina botulinic este termosensibil);

inoculm intraperitoneal p.p. la dou loturi de oareci;

dac oarecii injectai cu p.p. inactivat termic mor, nu este vorba de toxina botulinic;

urmrim oarecii timp de 2-4 zile pentru a remarca apariia semnelor de botulism (reducerea mobilitii, respiraii
ample, contracii ale muchilorabdominali urmate de convulsii i deces);

prezena toxinei botulinice poate fi confirmat prin seroneutralizare (protejm spre ex. un animal de laborator cu
anti-toxin de tip A i un alt animal de laborator cu anti-toxin de tip B dup care i injectm cu p.p. respectiv; dac
animalul seroprotejat cu anti-toxina de tip A supravieuiete iar cellalt animal moare cu semne caracteristice
pentru botulism, n mediul de cultur a existatC. botulinum de tip A);
-
Titrarea toxinei botulinice, prin metoda DL50 (folosind injectarea p.p. n vena cozii i curbe standard pentru
interpretare, pentru fiecare serotip);
-
Titrarea toxinei botulinice printr-o tehnic de tip ELISA (poate detecta pn la 10 picograme);
-
Utilizarea tehnologiei de amplificare genic (PCR) pentru structurile care codific sinteza diferitelor toxine etc.
5. Antibiograma nu se realizeaz, de regul. Clostridiile sunt sensibile la penicilin, cefalosporine,
vancomicin, tetracicline, metronidazol etc, ns tratamentul este mult mai complex; n unele dintre bolile
clostridiene eficacitatea tratamentului cu antibiotice sau chimioterapice nu a fost dovedit.

399
51. 5. Tratament
Tratamentul trebuie instituit de urgen i include n primul rnd toaleta chirurgical a plgii (debridri
extinse, eliminarea esuturilor devitalizate), administrarea de penicilin, administrare de oxigen hiperbar
precum i administrarea de ser antigangrenos.

51. 6. Epidemiologie
Sursa de infecie este reprezentat de om i animale, care elimin germenii pe sol prin dejecte.

Transmiterea se face prin pmnt contaminat cu spori; poarta de intrare norganism este de regul o
plag cutanat.

51. 7. Profilaxie
Se realizeaz prin tratamentul corespunztor al plgilor, n special al celoranfractuoase, contaminate cu
pmnt, praf etc. Utilizarea imunoglobulinelorantitoxice poate fi util. Vaccinurile (anatoxine) sunt
utilizabile, dar nu au intrat n practica curent.

51. 8. Povestiri adevrate

51. 8. 1. Gangren gazoas la un pacient traumatizat

Pacientul de sex masculin n vrst de 65 de ani s-a internat pentru multiple plgi mpucate la nivelul
toracelui i umrului stng, suferite n cursul unui accident de vntoare.

La internare, pacientul se afla sub influena alcoolului (alcoolemia era de 2,29o/oo), n stare de oc
traumatic, incontient, cu tulburri respiratorii. S-au iniiat procedurile obinuite de resuscitare.
Radiografia toraco-cardio-pulmonar a evideniat (pe lng multiple fracturi costale i scapulare) un
hemopneumothorax stng cu emfizem toracic subcutanat important. S-a practicat toracotomie
lateroposterioar cu evacuarea hematomului pleural i suturarea esutului pulmonar dilacerat; s-a instalat
drenaj aspirativ pleural. Dup intervenia chirurgical, s-a instituit antibioterapia empiric cu spectru larg,
administrndu-se piperacilin cu tazobactam. Dup trei zile de tratament, starea pacientului prea s fie
stabil. n a patra zi s-a observat apariia (la nivelul plgii operatorii) a unui exsudat serosanguinolent, n
jurul creia esuturile erau edemaiate i hiperemice. La palparea zonei s-au perceput crepitaii
subcutanate. S-a intervenit chirurgical, s-a incizat i s-a constatat prezena esuturilor necrozate; s-a
realizat o excizare larg a acestor esuturi. S-au recoltat probe intraoperator i s-au utilizat sisteme de
transport att n aerobioz ct i n anaerobioz. Culturile obinute, n anaerobioz i aerobioz, au fost
pozitive pentru Clostridium perfringens tip A (productor de toxine alpha, theta i kappa), Staphylococcus
aureus i Enterococcus spp.

S-a luat decizia instituirii terapiei cu oxigen sub presiune. n urmtoarele opt zile, pacientul a fost supus
unui numr de cincisprezece edine de oxigenoterapie hiperbar.

Tratamentul antibiotic a fost modificat, eliminnd combinaia dintre piperacilin - tazobactam i

introducndu-se n tratament penicilin G asociat cu metronidazol (ambele administrate n perfuzie i.v.).
S-a efectuat zilnic toaletarea plgii, chiuretarea i eliminarea esuturilor sfacelate, a tuturorzonelor care
preau s prezinte necroz i s-au aplicat substane antiseptice, local.

Pe parcursul tratamentului au fost recoltate din nou probe, care au fost transmise ctre laborator, pentru
diagnostic bacteriologic; nu au mai fost puse n eviden specii de germeni anaerobi, ns s-a identificat
400
contaminarea plgii cu germeni multirezisteni, de spital, respectiv cu Enterococcus
faecium iAcinetobacter baumanii. n aceste condiii, tratamentul medicamentos antibacterian a fost
modificat, din nou, oprindu-se administrarea de penicilin G, instituindu-se tratament cu vancomicin i
netilmicin; administrarea de metronidazol pe cale i.v. a continuat.

S-a continuat i examinarea zilnic a plgii, executnd excizarea esuturilornecrotice i n aceste condiii,
datorit pierderilor suferite, pacientul a fost supus i la dou operaii de autotransplant tegumentar.

Dup 67 de zile de spitalizare, supraveghere foarte atent, tratament agresiv combinnd o serie de
medicamente cu utilizarea tehnicilor chirurgicale, pacientul a fost externat (stabil din punct de vedere al
funciilor vitale, cu o stare general relativ bun, fr febr, fr alte acuze subiective, plaga nchizndu-se
n condiii bune - comparativ cu situaia i riscurile iniiale).

Discuii:

Exist date statistice n baza crora se estimeaz c aproximativ 50% dintre infeciile cu Clostridium
spp. sunt post-traumatice, circa 35% se dezvolt la nivelul marilor plgi chirurgicale, iar 15% ar putea s
apar spontan (atraumatic sau metastatic). Evoluia acestor infecii este de multe ori grav, cu potenial
deces. Situaia prezentat se refer la o infecie sever cu Clostridium perfringens tip A, infecie care a
determinat mionecroz extins i stare toxic fa de care personalul din serviciul ATI se putea atepta
la orice tip de evoluie. De regul, n astfel de cazuri, simptomele gangrenei gazoase pot s apar chiar la
6-8 ore de la momentul n care sporii bacterieni au ptruns i n condiii de anaerobioz au trecut n
form vegetativ i au nceput s se multiplice i s sintetizeze o serie de factori de patogenitate (toxina
, toxina ). Accentuarea rspunsului inflamator poate fi extrem de rapid; leziunea (distrugerea tisular,
sfacelarea esuturilor, necrozele locale) poate avansa cu civa centimetri pe or. Incidena ocului septic
i a insuficienei multi-organice n aceste cazuri este estimat la 50%, iar procentul de mortalitate la 40%
(chiar i dac se instituie tratamentul potrivit).

Alfa-toxina, prin activitatea ei lecithinase-like i haemolysin-like, produce lezarea membranelor celulare

(cu efect letal la nivelul diverselor esuturi), produce liz, hemoliz i agregare plachetar, lezarea
leucocitelor i a celulelorendoteliale. Efectul toxinei creeaz conglomerate de fibrin, leucocite i plachete
care oblitereaz vasele sanguine. n plus, lezeaz celulele miocardice, cu efecte asupra funciei cardiace
(aritmii, hipotensiune, bradicardie i oc cardiogenic). Alfa-toxina prezint i proprieti dermonecrotice;
prin inhibiia asupra funciei PMN neutrofile, acestea pierd capacitatea de a penetra la nivelul esutului
lezat (leucostazis).

Teta-toxina (denumit hemolizin letal sau perfringolizina O) este responsabil pentru necroza tisular,
creterea permeabilitii vaselor sanguine; are i efect cardiotoxic.

Cazul prezentat a avut, n final, o evoluie favorabil, implicnd resurse extrem de importante, umane,
tehnice, materiale iar costurile au fost de asemenea foarte mari. Este un exemplu clar n care prevenirea
ar fi putut face cu mult mai mult i mult mai la timp n comparaie cu tratamentul.

51. 8. 2. Miocardit prin infecie cu Clostridium novyi tip B

n literatura de specialitate a fost prezentat un caz de miocardit clostridian, cu debut acut, la o pacient
(n aparen) fr factori de risc pentru infecia cu clostridii.

Pacienta n vrst de 23 de ani se prezint la camera de gard pentru dureri toracice i dispnee. Bolnava
prezenta un istoric de o sptmn de afeciune la nivelul cilor respiratorii superioare, iar nainte de
401
debutul simptomelor, aparintorii i-au amintit, ulterior, c suferise un traumatism cu plag minor la
nivelul minii (probabil poarta de intrare pentru infecie). Pacienta fusese diagnosticat n urm cu cinci
ani cu lupus eritematos sistemic (LES), pentru care nu primea tratament; a afirmat c nu consum alcool
sau droguri.

La internare a prezentat febr (38,5C), hipotensiune arterial (90 / 50 mmHg). Testele de laborator au
evideniat 8.200 leucocite/ mm3 (63% neutrofile segmentate, 12% neutrofile nesegmentate). Reactanii de
faz acut au avut valori certificnd inflamaia.

Cu toate c examenul clinic pentru sistemul cardiovascular a fost n limite normale (cu excepiile
menionate mai sus), electrocardiografia a evideniat tulburri de ritm, ritm cardiac de 130 bti / minut
i tulburri de conducere.

n ciuda tratamentului complex aplicat, pacienta a evoluat ctre stop cardiac i a decedat la 15 ore de la
internare.

Examenul anatomopatologic a permis evidenierea la nivel miocardic a unorbacili Gram-pozitivi, infiltrat

inflamator i necroz miocardic, fr alte modificri patologice. Produsul recoltat a fost transmis ctre
laborator pentru diagnostic bacteriologic, care a rmas negativ. Extracia de ADN urmat de amplificare
genic (PCR) a permis stabilirea etiologiei, reprezentat deClostridium novyi tip B.

Discuii

Fcndu-se un studiu retrospectiv, al nregistrrilor medicale i a literaturii de specialitate, s-a constatat

c pe o perioad de circa 40 de ani au mai fost menionate alte 16 cazuri de miocardit cu etiologie
posibil clostridian, clasificate fie ca mionecroz (n lipsa rspunsului inflamator) fie ca abces miocardic
(asociat cu rspuns inflamator).

n cazul prezentat nu s-au evideniat leziuni gazoase la nivelul miocardului, iar reacia inflamatorie a
fost predominant limfocitar, n timp ce n toate celelalte cazuri raportate reacia a fost cu neutrofile. n
infeciile miocardice se estimeaz c etiologia clostridian este dominat de C. perfringens urmat de C.
septicum, C. fallax. Cu toate c la nivelul respectivului traumatism de la mn nu s-a evideniat abces sau
celulit, probabil c acesta a constituit poarta de intrare pentru infecie.

Toate cele 17 cazuri raportate pn n momentul de fa au evoluat ctre exitus, rapid.

51. 8. 3. Cum se procedeaz corect n faa unei posibile epidemii

Un exemplu n acest sens ne este oferit de Finlanda, una din cele mai dezvoltate ri de pe glob, care are
i un sistem de sntate public foarte bine pus la punct, incluznd un sistem de supraveghere foarte
performant.

Pe 18 Octombrie 2007 s-a descoperit o tulpin de Clostridium difficile, la un pacient internat i tratat la
acea dat pentru infecie urinar. Aceast tulpin fcea parte din subtipul III, ribotipul 027.

Respectiv pacient a decedat din cauza colitei pseudomembranoase, afeciune care poate fi considerat
tipic pentru acest microorganism.

Pornind de la aceast situaie, s-a pus la punct un studiu retrospectiv pentru a se vedea dac acest caz a
fost unul izolat, sau dac face parte dintr-o posibil izbucnire epidemic (outbreak). n urma
acestor investigaii s-au descoperit 100 de cazuri de infecie cu Clostridium difficile, ns numai 2 alte
402
persoane care prezentau aceeai tulpin cu cazul detectat iniial. Celelalte 2 persoane fuseser ambele
persoane n vrst i decedaser datorit complicaiilorproduse de infecie.

Ceea ce i-a pus n alert ns pe epidemiologii finlandezi, a fost faptul c toate cele 3 persoane infectate
cu aceast tulpin (identificat i subtipat recent) nu avuseser contact cu nimeni din afara comunitii
i nici ntre ele. Pornind de la aceast informaie, s-a fcut presupunerea c ar mai putea exista i alte
cazuri care ar putea s fac legtura ntre cele 3 victime. n aceste condiii, ancheta epidemiologic a
continuat.

A fost stabilit la nivel naional c infeciile cu Clostridium difficile reprezint o prioritate pentru toate
laboratoarelor de microbiologice finlandeze; acestea au fost solicitate s raporteze toate cazurile ctre
Registrul Naional de Boli Infecioase.

n acelai scop, la nivelul clinicilor medicale s-a adoptat un protocol de urgen, stabilindu-se care trebuie
s fie reacia (coordonat) n cazul n care vor mai aprea astfel de cazuri.

S-a pus la punct i un curs de instruire pentru cadrele medicale, n vederea recunoaterii, diagnosticrii i
tratrii persoanelor infectate cu acest patogen.

Este de remarcat modul profesionist, serios, eficient, n care autoritile de sntate public au reacionat
pornind de la un singur caz. A fost studiat infecia produs de un microorganism cunoscut de foarte
mult vreme, dar care a crui tulpin a fost subtipat i s-a dovedit c este vorba de un subtip nou, fa
de care s-a stabilit c trebuie luate msurile cele mai potrivite de prevenire i control.

51. 8. 4. i tot despre gangrena gazoas ...

Inocularea anaerobilor din genul Clostridium n zone anatomice inextensibile, de exemplu ntre
aponevrozele musculare, prin leziuni de contiguitate, poate duce la apariia unui aa zis sindrom de
compartiment. Anaerobii se multiplic la acel nivel n condiii optime, cu creterea presiunii care
limiteaz mult aportul sanguin (care ar fi trebuit s favorizeze prezena celulelor necesare fagocitrii, sau
a antibioticului). Pacientul prezint o tumefacie nu foarte impresionant la nivelul unei zone musculare,
dar cu semne clinice de suferin sever sistemic. Puncia la nivelul leziunii musculare, va evidenia un
aspect de cultur pur, fr elemente inflamatorii (lipsa PMN, macrofage ...), doar cu germeni uneori
polimorfi, pe care dac nu i cultivm pe medii n anaerobioz, vom avea surpriza c ... nu cresc. n faa
unui asemenea frotiu, apelm rapid la un chirurg care s intervin i s debrideze larg, deoarece mai
poate salva membrul respectiv de aciunea destructiv a anaerobilor!

52. Genul Mycobacterium. Mycobacterium tuberculosis

(Gabriela Loredana Popa, MI Popa, Henriette Stavri, D
Stavri)

52. 1. Definiie. ncadrare

Identificarea i tratarea infeciilor datorate mycobacteriilor a nceput s fie realizat dup descoperirea
bacilului tuberculozei (numit iniial Bacterium tuberculosis) i a bacilului leprei (Bacillus leprae). Primele
ncercri de clasificare s-au realizat n anul 1896, cnd s-a propus ca genul Mycobacteriums includ M.
tuberculosis i M. leprae.
403
Cu ajutorul unei clasificri bazate pe caractere morfologice (bacili, imobili) i tinctoriale (bacili acid-
alcoolo rezisteni, BAAR), cele dou specii se difereniau cu oarecare dificultate de speciile aparinnd
altor genuri precum: Nocardia,Rhodococcus sau Corynebacterium. Din acest motiv putem afirma c
elementele minimale necesare stabilirii apartenenei la genul Mycobacterium ar putea fi reprezentate de:
1. rezistena la decolorarea cu acid-alcool; 2. prezena unoracizi mycolici care conin 60-90 atomi de
carbon i care pot fi clivai prin piroliz n acizi grai cu 22 i respectiv 26 atomi de carbon; 3. un coninut
procentual de G+C de 61-71%.

n afar de M. tuberculosis i M. leprae, au fost descoperite o serie de alte mycobacterii considerate

anterior saprofite dar care fiind condiionat patogene, sunt relativ frecvent implicate n patologia
gazdelorimunocompromise. Aceste mycobacterii au fost denumite n mod diferit, fie folosind termenul
de mycobacterii ne-tuberculoase (non-tuberculous mycobacteria, NTM), fie alte denumiri sinonime
(mycobacterii atipice, mycobacterii altele dect M. tuberculosis, MOTT etc).

Exist diferite sisteme de clasificare care ar putea fi utilizate pentru gruparea speciilor mycobacteriene. n
mod clasic toate speciile de NTM sunt incluse n patru grupe, pe baza ratei de multiplicare i a
pigmentogenezei. n acest sistem, elaborat de Ernst Runyon, pigmentogeneza este evaluat att dup,
ct i fr expunere la lumin. Mycobacteriile cu ritm lent de multiplicare fotocromogene, ale
cror colonii se pigmenteaz numai dup expunere la lumin (ex. M. kansasii, M. marinum) fac parte din
grupul I. Mycobacteriile cu ritm lent de multiplicare scotocromogene, ale cror colonii se pigmenteaz la
ntuneric (ex. M. scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai) fac parte din grupul al II-lea. Mycobacteriile cu
ritm lent de multiplicare nefotocromogene (ex. complexul M. avium) fac parte din grupul al III-lea. Din
grupul al IV-lea fac parte mycobacteriile cu ritm de multiplicare rapid (ex. M. fortuitum, M. chelonae).

n momentul de fa n genul mycobacterium sunt clasificate peste de specii diferite, multe dintre acestea
fiind larg rspndite n natur.

52. 2. Caractere generale

52. 2. 1. Habitat
Mycobacteriile ne-tuberculoase se ntlnesc ubicvitar. M. tuberculosis (hominis, bovis, africanum) se
gsete n organismele infectate, de regul la nivel pulmonar i n cazul infeciei-boal poate fi eliminat n
mediul extern prin tuse (n sput sau n nuclei de pictur) sau prin lapte (dac este cazul unui animal
bolnav, infectat cu M. bovis).

52. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

n esuturile animalelor bolnave bacilii tuberculoi apar ca bastonae subiri, rectilinii, cu dimensiunea de
0,4 / 3 m, acid-alcoolo rezisteni (apar roii pe fond albastru la coloraia Ziehl-Neelsen), imobili,
necapsulai, nesporulai.

Examenul microscopic rmne o etap esenial n diagnosticul unei infecii mycobacteriene att n
momentul examinrii unui produs patologic (examenul microscopic direct) ct i n momentul cnd prin
microscopie se confirm (sau infirm) morfologia i tinctorialitatea microorganismelor dintr-o colonie
izolat, respectiv acid-alcoolo rezistent i apartenena la genul Mycobacterium. n tabelul urmtor este
ilustrat modalitatea de interpretare a rezultatelorexamenului microscopic.

Tabelul nr. 5 Rezultatele examenului microscopic (coloraie fluorescent i Ziehl-Neelsen)

404
 Fluorescen (200 -
Notare semicantitativ Ziehl-Neelsen (900-
250 )
1000 )

0 BAAR negativ 0

1-2/30cmpuri 1-2/300cmpuri

1-9/10cmpuri 1+ (+) 1-9/100cmpuri

1-9/1cmp 2+ (++) 1-9/10cmpuri

10-90/1cmp 3+ (+++) 1-9/1cmp

>90/1cmp 4+ (++++) >9/1cmp

Fiecare treapt a gradaiei cantitative se refer la aceeai suprafa de frotiu examinat (cmpul vizual
examinat prin metoda fluorescent este de circa 10mai mare dect n cazul coloraiei Ziehl-Neelsen).
Notaia semicantitativ este obligatorie deoarece exprim unitar densitatea BAAR pe frotiu indiferent de
metoda folosit, permind comparaii ntre laboratoare diferite, ntre bolnavi diferii i pentru acelai
bolnav n momente evolutive diferite. Dac rezultatul final este nedeterminat trebuie s facem nc un
frotiu din acelai produs patologic i s indicm recoltarea unui nou produs patologic.

52. 2. 3. Caractere de cultur

n momentul actual, la nivel mondial exist o mare varietate de medii de cultur, unele dintre acestea
fiind produse n mod special pentru mycobacteriologie, mycobacteriile dezvoltndu-se n general pe
medii complexe. Singura specie cu semnificaie clinic necultivabil este M. leprae. Principial, mediile de
cultur utilizate n diagnosticarea unei infecii mycobacteriene se mpart n 3 grupe principale: medii de
cultur lichide (bulion 7H9 etc), medii de cultur pe baz de ou (ex. mediul Lwenstein) i medii de
cultur bazate pe compoziia n agar. Pentru izolarea primar a mycobacteriilorse pot folosi medii foarte
variate, din fiecare grup menionat. Mediile pe baz de ou au ca ingrediente: ou sau glbenu de ou,
fin de cartof, sruri, asparagin i glicerol. Mediul este solidificat prin coagulare. Aceste substane
reprezint elementele de baz ale mediului clasic Lwenstein-Jensen. Dezvoltarea M. bovis, M.
africanum precum i a tulpinilor de M. tuberculosisrezistente la HIN este favorizat de suplimentarea cu
0,4% piruvat de sodiu a mediului Lwenstein-Jensen.
405
Atunci cnd ncercm s realizm izolarea primar, este necesar ca mediile de cultur s se incubeze ntr-
o atmosfer de 8-10% CO2. Culturile se incubeaz de rutin la o temperatur de 35-.

Mediile de cultur solide se vor examina zilnic n prima sptmn dup inoculare iar apoi sptmnal
pn la mplinirea a 6-8-12 sptmni, deoarece mycobacteriile tuberculoase au o rat de diviziune de
minim 12 ore (30 minute la E. coli).

M. tuberculosis i respectiv M.. bovis-BCG formeaz colonii R, rugoase, neregulate, conopidiforme,

grunjoase, greu de emulsionat. Tulpinile de M. tuberculosis rezistente la HIN pot forma colonii de tip S. M.
bovis formeaz colonii de tip S, rotunde, netede, umede, uor emulsionabile.

52. 2. 4. Caractere biochimice

n cazul c mycobacteria izolat este non-cromogen (nu produce pigmeni) se vor examina caracterele
de cultur (colonii de tip R-rugoase pentru M. tuberculosis sau M. bovis, sau S-netede pentru M. bovis) i
se va trece la identificarea speciei pe baza a cteva teste fenotipice clasice i anume: testul producerii de
niacin, testul reducerii nitrailor, testul catalazei la i la , hidroliza tween 80, susceptibilitatea la hidrazida
acidului 2-tiofen-carboxilic (TCH) i susceptibilitatea la acidul p-amino salicilic (PAS).

Primele 3 teste dau rezultate pozitive pentru M. tuberculosis (n timp ce pentruM. bovis numai al 3-lea test
este pozitiv). Testul catalazei la i respectiv hidroliza Tween 80 sunt negative pentru ambele specii
(hidroliza Tween 80 poate fi pozitiv pentru M. tuberculosis). M. tuberculosis se dezvolt pe mediul cu TCH
n timp ce M. bovis (sau M. bovis-BCG este inhibat de ctre aceast substan). Testul este util n special n
cazul tulpinilor de M. bovis care prezint reacii pozitive (sau slab pozitive) la primele 2 teste.

52. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

Mycobacteriile, datorit structurii particulare a peretelui celular au o rezisten mai mare att n mediul
extern ct i fa de diferite substane chimice. Diferii colorani, precum verde malachit, care au efecte
bacteriostatice fa de alte bacterii, pot fi incorporati n mediul de cultur fr a inhiba multiplicarea
bacililor tuberculoi. Acizii i bazele pot fi utilizate n procesul de decontaminare al produselor patologice
(ex. al sputei) distrugnd microorganismele din flora asociat, dar permind supravieuirea M.
tuberculosis.

Bacilii tuberculoi sunt rezisteni la uscciune i rezist mult timp n sputa uscat, la ntuneric. Sunt
sensibili la aciunea radiaiilor UV.

52. 2. 6. Structur antigenic

Constituenii peretelui celular sunt recunoscui pentru capacitatea de a induce apariia unui rspuns imun
de tip celular i respectiv a unei hipersensibiliti de tip IV. Se accept faptul c aceti constitueni sunt
implicai n inducerea unui grad de rezisten fa de o nou infecie (premuniie).

Mycobacteriile prezint la nivelul peretelui celular o cantitate important de lipide, inclusiv acizii mycolici
(cu lan lung de atomi de carbon, C78-C90), ceruri (ex. ceara D) i fosfatide. Ceara D pare a fi implicat n
inducerea strii de hipersensibilitate. Lipidele sunt cuplate cu proteine i polizaharide.

Numeroase polizaharide au fost identificate n structura mycobacteriilor. O parte dintre acestea

reprezint antigene utilizate n identificarea prin metode imunologice a prezenei anticorpilor anti-
mycobacterieni.

406
n vederea evalurii strii de reactivitate fa de infecia tuberculoas se poate utiliza intradermoreacia la
tuberculin (PPD, derivat proteic purificat) substan proteic, mai precis filtratul unei culturi de M.
tuberculosis, filtrat care s-a dovedit c are n compoziie mai multe proteine elaborate n cursul
metabolismului bacilului tuberculos. Fa de proteinele mycobacteriene apar anticorpi care pot fi
individualizai prin metode de laborator.

52. 2. 7. Rspuns imun

Apare att un rspuns imun de tip umoral (anticorpii anti-mycobacterieni pot fi evideniai prin diferite
tehnici, de ex. ELISA, ns metodologia nu este nc standardizat) ct i un rspuns imun de tip celular.
Mecanismele imunitii celulare sunt implicate att n protecia fa de mbolnvire ct i n unele
evenimente patologice care apar n cursul tuberculozei.

52. 2. 8. Caractere de patogenitate

Se estimeaz c la nivel mondial, numrul persoanelor infectate cu M. tuberculosis este de aproximativ 1,7
miliarde i cu toate c aproximativ 1/3 din populaia globului este infectat, doar circa 10 milioane de
persoane fac anual o form de tuberculoz clinic manifest. Cu alte cuvinte s-ar putea considera cM.
tuberculosis nu este un microorganism strict patogen ci condiionat patogen. n plus, trebuie s reinem
c atunci cnd este vorba de o persoan imunocompromis, nu putem folosi termenul de mycobacterii
nepatogene.

M. tuberculosis are capacitatea de a supravieui i de a se multiplica n macrofagele alveolare care nu sunt

activate. Interaciunea iniial ntre M. tuberculosis i macrofage, determin att un rspuns din partea LT
helper ct i din partea LT citotoxice. Un subset al LT helper (Th2) stimuleaz sinteza de anticorpi, dar
aceti anticorpi nu au nici un rol (dovedit) n ceea ce privete protecia. Subsetul de LT helper Th1
sintetizeaz interferon (IFN-) cu rol n stimularea activitii macrofagelor i celulelor endoteliale.

Este probabil c la supravieuirea intra-macrofagic s contribuie producerea unor substane numite

generic, invazine. Bacteriile sunt fagocitate, sunt incluse n fagolizozomi, dar o parte dintre ele rezist i
distrugnd fagolizozomul revin n citoplasma macrofagului. M. tuberculosis are capacitatea de a
mpiedica acidifierea la nivel de fagolizozom, probabil prin inducerea sintezei de amoniac

Lipoarabinomananul (un glicolipid) din peretele mycobacterian inhib activarea LT, acelai efect avndu-l
i antigenul 85 (proteic) care are capacitatea de a lega fibronectina.

Factorul cord (acid mycolic parietal, 6-6 dimicolat de trehaloz) pare a fi implicat n producerea
leziunilor tisulare i n inhibarea migrrii leucocitare.

Fosfolipidele sunt implicate n inducerea necrozei de cazeificare.

S-a identificat la oareci o gen implicat n susceptibilitatea la infecia cu tulpina vaccinal. O gen
similar se afl la om la nivelul cromozomului 2q; se presupune c prin clonarea acestei gene s-ar putea
identifica grupele populaionale susceptibile la tuberculoza-boal.

Totui trebuie menionat c n ciuda a numeroase studii realizate n peste 100 de ani, nu s-a stabilit de
fapt care este structura implicat cu certitudine n patogenitatea mycobacterian i nici care este
mecanismul exact care face ca rezultatul interaciunii microorganism-gazd s fie att de diferit de la un
caz la altul.

407
52. 3. Patogenie i patologie. Principalele afeciuni produse
Nucleii de pictur care au diametrul de 1-3 m au capacitatea de a ajunge dup inhalare pn la nivel
alveolar. Intraalveolar chiar dac sunt fagocitate, o parte dintre mycobacterii rmn viabile i chiar se pot
multiplica n interiorul celulelor. Pe cale limfatic se poate realiza diseminarea la nivelul
majoritiiorganelor (foarte rar ns apare o multiplicare necontrolat mycobacterian la nivelul ficatului,
splinei sau mduvei hematogene). Microorganismele care colonizeaz lobii superiori pulmonari, rinichiul,
esutul osos, etc. se pot multiplica considerabil naintea dezvoltrii imunitii specifice.

Imunitatea specific este de obicei capabil s limiteze multiplicarea bacililor; gazda rmne
asimptomatic i leziunile se vindec. n general, la numai aproximativ 5% dintre persoanele infectate
controlul multiplicrii microorganismelor este inadecvat i tuberculoza-boal poate apare n primul an
dup infecie. n alte 5% dintre cazuri diminuarea imunitii organismului la un moment mai ndeprtat
de momentul infeciei face ca boala s apar. Astfel aproximativ 10% din persoanele infectate cu M.
tuberculosis vor dezvolta o form de tuberculoz clinic manifest n cursul vieii.

Capacitatea de aprare a organismului poate fi diminuat n cursul unor boli precum silicoza, diabetul
zaharat sau boli asociate cu imunodepresie (ex. infecia cu HIV / SIDA), sau datorit corticoterapiei sau
medicaiei imunosupresoare. n aceste circumstane probabilitatea dezvoltrii tuberculozei este mult mai
mare. Susceptibilitatea la tuberculoz poate fi de asemenea mare n primii doi ani de via, la pubertate i
n adolescen.

Tuberculoza poate avea localizri extrem de variate, dar cea mai frecvent ntlnit este tuberculoza pulmonar. Pe
de alt parte din punct de vedere epidemiologic, pacienii cu tuberculoz pulmonar a cror sput este pozitiv
microscopic, reprezint sursa de infecie cea mai important. Tratamentul corect i complet al acestor pacieni este
esenial.

52. 4. Diagnosticul de laborator n infeciile produse de M.

tuberculosis
Tuberculoza poate avea localizri variate, dar cea mai frecvent ntlnit este tuberculoza pulmonar. Din
punct de vedere epidemiologic, pacienii cu tuberculoz pulmonar (care elimin prin sput BAAR)
reprezint sursa de infecie cea mai important. Diagnosticul, tratamentul corect i complet al
acestor pacieni este esenial.

Diagnosticul poate fi sugerat de elemente clinice, paraclinice (ex. radiologice), alte elemente
de laborator, dar trebuie confirmat bacteriologic, prin izolarea i identificarea M. tuberculosis.

52. 4. 1. Diagnosticul de laborator microbiologic este n mod esenialbacteriologic, direct; se pot aduga datele
obinute n cadrul diagnosticului imunobiologic i serologic. Diagnosticul de laborator bacteriologic include etapele
cunoscute.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct
mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din
punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie
inclusivprotecia personalului medical implicat etc). n funcie de forma clinic de tuberculoz se pot
recolta urmtoarele produse patologice: sput, lichid de spltur bronic, LCR, urin, lichide recoltate
prin puncie articular, peritoneal, pleural, pericardic, probe obinute prin biopsie, puroi etc. Uneori
este necesar concentrarea p.p. prin centrifugare. n continuare vom discuta cazul n care p.p. este

408
reprezentat de sput (vezi i anexa nr. 6). Sputa trebuie decontaminat (de ex. prin tratare cu NaOH 4%)
i neutralizat (ex. cu acid) n vederea baciloscopiei i cultivrii.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim trei frotiuri din produsul
patologic recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu AM, Gram i respectiv Ziehl-
Neelsen. Frotiurile se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena celulelor de la
nivelul tractului respirator (ex. macrofage alveolare), prezena celulelor inflamatorii(ex. leucocite) i
prezena BAAR. n esuturile animalelor bolnave bacilii tuberculoi apar ca bastonae subiri, rectilinii, cu
dimensiunea de 0,4 / 3 m, acid-alcool rezisteni (apar roii pe fond albastru, toate celulele i bacteriile
non-AAR sunt colorate n albastru, la coloraia Ziehl-Neelsen), imobili, necapsulai, nesporulai. Se poate
utiliza i coloraia fluorescent. Examenul microscopic rmne o etap esenial n diagnosticul unei
infecii mycobacteriene att n momentul examinrii unui produs patologic (examenul microscopic direct)
ct i n momentul cnd prin microscopie se confirm (sau infirm) morfologia i tinctorialitatea
microorganismelor dintr-o colonie izolat.

Rezultatele examenului microscopic (coloraie fluorescent i Ziehl-Neelsen) trebuie cuantificate prin

numrul de BAAR n raport cu numrul de cmpuri examinate (10-30 n cazul coloraiei fluorescente,
100-300 n cazul coloraiei Z-N). Spre exemplu, prezena a 1-9 bacili / 10 cmpuri n microscopia cu
fluorescen i respectiv a 1-9 BAAR / 100 de cmpuri n microscopia optic permite notificarea n
buletinul de analiz a unui rezultat cu 1+ n timp ce prezena a 10-90 bacili / 1 cmp n microscopia cu
fluorescen i respectiv a 1-9 BAAR / 1 cmp n microscopia optic permite notificarea n buletinul de
analiz a unui rezultat cu 3+ (maxim fiind 4+, atunci cnd se identific spre ex. peste 9 BAAR / 1 cmp la
coloraia Z-N) (vezi i tabelul nr. 5). Notaia semicantitativ este obligatorie deoarece exprim unitar
densitatea BAAR pe frotiu indiferent de metoda folosit, permind comparaii ntre laboratoare diferite,
ntre bolnavi diferii i pentru acelai bolnav n momente evolutive diferite. Dac rezultatul final este
nedeterminat trebuie s facem nc un frotiu din acelai produs patologic i s indicm recoltarea unui
nou produs patologic. Baciloscopia negativ nu exclude diagnosticul de tuberculoz.

Din momentul obinerii unui rezultat pozitiv la examenul microscopic direct se poate elabora strategia de
diagnostic pentru stabilirea cu exactitate a speciei implicate, urmat de precizarea sensibilitii la
antibiotice. n momentul de fa avem la dispoziie 2 tipuri de abordare (eventual utilizate concomitent,
n msura n care exist dotarea tehnic necesar) i anume folosirea unormetode de diagnostic
convenionale i respectiv folosirea unor metode de diagnostic moderne, mai rapide. Metodele rapide
pot fi utile att dup izolareaM. tuberculosis (sau a unei alte mycobacterii) n culturi, ct i direct, pornind
de la produsul patologic.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine o
cultur pur, care se va identifica. n momentul actual, la nivel mondial, exist o mare varietate de medii
de cultur. Mycobacteriile se dezvolt n general pe medii complexe. Mediile de cultur utilizate n
diagnosticarea unei infecii mycobacteriene se mpart n 3 grupe principale: medii de cultur lichide (ex.
bulion 7H9), medii de cultur pe baz de ou (ex. mediul Lwenstein) i medii de cultur bazate pe
compoziia n agar (tip Middlebrook). Pentru izolarea primar a mycobacteriilor se pot folosi medii foarte
variate, din fiecare grup menionat. Mediile pe baz de ou au ca ingrediente: ou sau glbenu de ou,
fin de cartof, sruri, asparagin i glicerol. Mediul este solidificat prin coagulare. Aceste substane
reprezint elementele de baz ale mediului clasic Lwenstein-Jensen la care se adaug verde malachit
pentru selectivitate (n acelai scop se pot aduga antibiotice). Dezvoltarea M. bovis, M. africanum precum
i a tulpinilor de M. tuberculosisrezistente la HIN este favorizat de suplimentarea cu 0,4% piruvat de
sodiu a mediului Lwenstein-Jensen.
409
Atunci cnd ncercm s realizm izolarea primar, este necesar ca mediile de cultur s se incubeze ntr-
o atmosfer de 8-10% CO2. Culturile se incubeaz de rutin la o temperatur de 35-. Mediile de cultur
solide se vor examina zilnic n prima sptmn dup inoculare iar apoi sptmnal pn la mplinirea a
6-8-12 sptmni deoarece mycobacteriile tuberculoase au o rat de diviziune de 12-27 ore.

Se pot utiliza i sisteme de cultivare rapid (ex. MB-Bact, Bactec) cu depistarea creterii mycobacteriene
n 4-25 de zile. n Romnia aceste sisteme au nceput s fie utilizate n unele centre ncepnd cu anul
1998. Aceste sisteme permit testarea sensibilitii la medicamentele anti-mycobacteriene pentru tulpinile
izolate, conform recomandrilor programului naional.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: n frotiul realizat din colonia izolat se evideniaz BAAR;

Caractere de cultur:
M. tuberculosis i respectiv M. bovis-BCG formeaz colonii R, rugoase, neregulate, conopidiforme,
grunjoase, greu de emulsionat, nepigmentate;
tulpinile de M. tuberculosis rezistente la HIN pot forma colonii de tip S;

Caractere biochimice:
identificarea speciei se realizeaz pe baza a cteva teste fenotipice clasice [testul producerii de niacin,
testul reducerii nitrailor, testul catalazei la i la , hidroliza Tween 80, susceptibilitatea la hidrazida
acidului 2-tiofen-carboxilic (TCH) i susceptibilitatea la acidul p-amino salicilic (PAS)];
primele 3 teste dau rezultate pozitive pentru M. tuberculosis (n timp ce pentru M. bovis numai al 3-lea
test este pozitiv);
testul catalazei la i respectiv hidroliza Tween 80 sunt negative pentru ambele specii (hidroliza Tween 80
poate fi pozitiv pentruM. tuberculosis);
M. tuberculosis se dezvolt pe mediul cu TCH n timp ce M. bovis(sau M. bovis-BCG este inhibat de ctre
aceast substan); testul este util n special n cazul tulpinilor de M. bovis care prezint reacii pozitive
(sau slab pozitive) la primele 2 teste;

Caractere antigenice: se pot examina n centre de referin;

Caractere de patogenitate: M. tuberculosis este patogen pentru cobai; inocularea p.p. la cobai este uneori practicat
n vederea diagnosticului;

Alte caractere / teste utilizate n identificare: se pot utiliza (la nivelul unorcentre de referin) teste care se bazeaz
pe proprieti fenotipice moleculare (ex. studiul cromatografic al acizilor grai din peretele celular) sau genotipice
(fragmente de restricie ale materialului genetic, sonde nucelotidice, PCR); exist i posibilitatea testrii sensibilitii
fa de anumii mycobacteriofagi etc.

410
5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii
tratamentului) poate fi necesar i se realizeaz conform recomandrilor Programului Naional de
Control al Tuberculozei. Se pot utiliza metoda concentraiilor absolute, metoda proporiilor, metoda
rapoartelor de rezisten, metode radiometrice etc.

52. 4. 2. Diagnosticul imunobiologic are la baz un mecanism de rspuns imun de tip celular. Se
utilizeaz intradermoreacia cu tuberculin (PPD, derivat proteic purificat), vezi capitolele 17-18 i anexa
nr. 3. IDR cu PPD este mai frecvent folosit n scop epidemiologic dar poate avea i utilitate diagnostic,
n special atunci cnd se observ virajul tuberculinic, respectiv test tuberculinic negativ, urmat de
pozitivarea testului la o determinare ulterioar.

52. 4. 3. Diagnosticul serologic se bazeaz pe rspunsul imun de tip umoral (anticorpii anti-
mycobacterieni pot fi evideniai prin diferite tehnici, de ex. ELISA). Cu toate c metodologia nu este
perfect standardizat, subliniem faptul c n diagnosticul tuberculozei nici un element nu poate fi
considerat ca fiind lipsit de importan ntr-un anumit context clinic, paraclinic i epidemiologic.

52. 4. 4. Dei nu am prezentat elementele necesare identificrii mycobacteriilornetuberculoase, dorim s

menionm c, n cazul utilizrii unui numr redus de teste, exist riscul de a pune un diagnostic eronat i
respectiv de a considera o tulpin drept Mycobacterium tuberculosis, cu toate c a fost izolat o
mycobacterie atipic.

52. 5. Tratament
Tratamentul nespecific include repausul (fizic, psihic) i o nutriie corespunztoare. Tratamentul
medicamentos se realizeaz cu anti-tuberculoase n asociere (3 sau 4 medicamente diferite n funcie de
situaie). Mai frecvent utilizate sunt izoniazida (HIN), rifampicina, pyrazinamida i ethambutolul
(medicamente de prim linie). Terapia este de lung durat (minim 4 luni n formele uoare, 6 luni n
majoritatea cazurilor) i ar trebui s se realizeze strict supravegheat. inta operaional este vindecarea a
minim 85% dintre pacienii cu tuberculoz pulmonar pozitiv la microscopie.

Datorit apariiei i extinderii fenomenului de rezisten i multi-rezisten la antibiotice, pe lng

medicamentele de prim linie menionate mai sus exist i anti-tuberculoase de rezerv (ex.
ethionamida, prothionamida, cicloserina etc).

52. 6. Epidemiologie
Pacienii cu tuberculoz pulmonar a cror sput este pozitiv microscopic, reprezint sursa de infecie
cea mai important. Transmiterea se face de obicei pe cale respiratorie, fiind favorizat de contactul
prelungit, intrafamilial sau n colectiviti. Transmiterea prin intermediul laptelui contaminat i netratat
termic corespunztor este posibil.

Apariia bolii este influenat n mod decisiv de particulariti ale gazdei, majoritatea nc neelucidate.
Totui se cunoate c anumite condiii socio-economice, aglomerarea populaional, vrsta (copilrie i
16-21 de ani), o anumit structur genetic (ex. HLA BW15) i imunodepresia, se asociaz mai frecvent cu
apariia tuberculozei manifest clinic.

Pe lng problematica TB, cunoscut de mai multe secole, n momentul de fa se discut din ce n ce
mai frecvent epidemiologia TB produs de microorganisme rezistente i multi-rezistente la antibiotice i
chimioterapice. De circa 15 ani s-au luat n considerare tulpinile de M. tuberculosis numite MDR-TB /

411
multi-drug resistant. Tulpina MDR-TB este definit drept acea tulpin de M. tuberculosis rezistent cel
puin la hidrazida acidului izonicotinic (izoniazid, HIN) i la rifampicin.

Din anul 2005, n limbajul medical internaional a intrat i tulpina XDR-TB (Mycobacterium
tuberculosis extensiv rezistent la medicamente anti-TB). Tulpina XDR-TB este definit drept acea tulpin
de M. tuberculosis rezistent att la majoritatea medicamentelor anti-TB de prim linie (inclusiv la
izoniazid i rifampicin), ct i la cele mai utilizate medicamente anti-TB de linia a doua (ex.
fluorochinolone i la cel puin unul din cele 3 medicamente injectabile, cum ar fi amikacina, kanamicina
sau capreomicina).

n Romnia incidena tuberculozei a depit la un moment dat valoarea de 1400/0000. Lund ca punct de
reper anul 1985 (incidena TB fiind de 560/0000, cea mai mic valoare istoric a incidenei TB n Romnia) i
respectiv anul 2002 (anul n care incidena TB s-a meninut staionar, pentru al doilea an consecutiv,
valoarea incidenei pentru cazurile noi fiind 1210/0000), putem spune c n ultimii ani, numrul de cazuri
raportate i respectiv incidena, au sczut, an de an. Cel mai mare numr de cazuri din ultima perioad a
fost raportat n 2002 (numr total de cazuri 31.075, numr de cazuri noi 26.637, numr de recidive prin TB
4.438, numr de cazuri la copii 1.878). Numrul de cazuri noi de TB nregistrate ulterior (la aduli) a fost
de 25.245 (2003), 24.776 (2004), 22.860 (2005) i respectiv 20.842 de cazuri n 2006, cu o inciden care s-
a ntors ctre valoarea nregistrat n anul 1994 (96,60/0000). La copii, numrul de cazuri raportate a
sczut de la 1.519 (2003) pn la 1.066 cazuri n 2006.

n SUA s-au nregistrat 21.337 cazuri n 1996 (inciden 8,040/0000), 19.851 cazuri n 1997 (7,420/0000),
18.361 cazuri n 1998 (6,790/0000) i respectiv 17.531 cazuri n 1999, corespunznd la o inciden de
6,430/0000. De altfel, numrul de cazuri de TB n SUA a sczut an de an n perioada 1998-2005. n 2005 au
fost raportate 14.097 cazuri de TB (inciden 4,80/0000).

52. 7. Profilaxie
Depistarea precoce a surselor de infecie precum i tratamentul acestora corect i complet reprezint una
dintre cele mai importante msuri de prevenire i control.

Vaccinarea BCG este util cel puin pentru prevenirea meningitei tuberculoase la nou-nscut (afeciune
extrem de grav). Prima vaccinare se realizeaz n primele zile de via, n maternitate. Revaccinrile se
pot face numai la persoane IDR negative.

Pentru prevenirea TB, se recomand n anumite situaii chimioprofilaxia (de ex. administrarea HIN la
membrii de familie, contaci ai unei persoane cu TB pulmonar pozitiv la microscopie).

Eradicarea tuberculozei la vite i pasteurizare laptelui sunt de asemenea msuri utile profilactic.

52. 8. Povestire adevrat

A cltori, sau nu, atunci cnd ai XDR-TB ...

Aceasta este o istorie adevrat care arat c expunerea la microorganisme periculoase este posibil
(chiar dac transmiterea nu are loc n 100% din cazuri).

n acelai timp, dorim s subliniem pentru cel puin a treia oar c bolile infecioase nu recunosc i nu
respect graniele stabilite de om. Odat cu apariia traficului aerian omul poate s cltoreasc i s
ajung oriunde pe glob n mai puin de 24 de ore, iar dac este contagios ar putea s-i mbolnveasc pe

412
cei alturi de care cltorete. Acetia la rndul lor, pot, n mod potenial, s transmit mai departe
infecia n toate colurile lumii.

Este luat n discuie situaia n care un cetean american de origine greac a decis n luna mai a anului
2007 s cltoreasc, pentru a se cstori, cu toate c tia c este bolnav de tuberculoz.
Anterior plecrii, tnrul a mers la Departamentul de Sntate Public din statul american Georgia, unde
locuia (este vorba chiar de statul unde se afl cel mai important centru de supraveghere, prevenire i
control al bolilor, CDC, Atlanta, GA). Aici ns, dup afirmaiile cltorului (neconfirmate de autoriti)
mai c nu i s-ar fi urat drum bun i ar fi fost informat c dac i ia medicamentele regulat, nu ar fi multe
anse ca s infecteze i ali ceteni. n aceste condiii, tnrul A.S. a plecat spre Europa.

Rezultatele testrilor de laborator au artat, ulterior, c tulpina infectant intra n categoria XDR-TB
(Mycobacterium tuberculosis extensiv rezistent la medicamente anti-TB). Tulpina XDR-TB este definit
drept acea tulpin de M. tuberculosis rezistent att la majoritatea medicamentelor anti-TB de prim
linie (inclusiv la izoniazid i rifampicin), ct i la cele mai utilizate medicamente anti-TB de linia a
doua (ex. fluorochinolone i la cel puin unul din cele 3 medicamente injectabile, cum ar fi amikacina,
kanamicina sau capreomicina).

Aadar, A.S. a cltorit din SUA pn n Europa, cu escal n Italia, ntr-un avion plin cu ceteni americani
i de alte naionaliti.

Datorit faptului c aceast cltorie a durat suficient de multe ore pentru ca riscul de transmitere al
infeciei s fie semnificativ, dup primirea datelorprivind rezistena tulpinii implicate, autoritile de
sntate public au luat toate msurile posibile pentru identificarea cltorilor aflai la risc, respectnd
protocolul elaborat de Organizaia Mondial a Sntii, att n USA ct i n celelalte ri. i Romnia a
primit aceast informaie i a contribuit prin msuri specifice la identificarea i informarea ctorva
ceteni care au cltorit mpreun cu A.S. Istoria a continuat intra-european, nainte, n timpul i dup
cstorie, n cltoriile efectuate dup nunt i respectiv n cltoria spre cas.

Se pare c A.S. care a fost sftuit s se interneze ntr-un spital din Italia i s primeasc tratamentul
adecvat n aa fel nct s poat porni la drum numai dup certificarea strii de neinfecios. Nu a
acceptat s urmeze aceste recomandri menionnd c nu are ncredere dect n spitalele americane.
Pentru a evita vigilena autoritilor a preferat s se ntoarc n SUA prin Canada, cu un alt zbor de lung
durat, o durat suficient de lung pentru ca riscul de transmitere al infeciei s existe.

n acelai timp, am dori s mai menionm c situaia a ajuns i n atenia mass-media i a ocupat pentru
un timp locul 1 la tiri, surclasnd inclusiv tirile cu privire la campania electoral american sau tirile
cu privire la rzboiul din Irak.

n ciuda strategiei de ntoarcere, cu plecare din Republica Ceh i aterizare nCanada, domnul A.S. a fost
ateptat la grani de ctre autoriti. A fost internat forat i supus tratamentului, aceast atitudine
reprezentnd o situaie cu totul deosebit (unic n ultimele 4 decade; se pare c ultima carantinare
forat a avut loc, n SUA, n cazul unui pacient cu variol, n anul 1963).

Ulterior, dup alerta general n sistemele de sntate, alerta mediatic i respectiv implicaiile umane
(stres-ul negativ creat tuturor celor care au zburat cu cele dou avioane de lung durat, dar i
altor cltori, participani la nunt etc), testele efectuate pe tulpina de M. tuberculosis izolat se pare c ar
fi relevat faptul c respectiva tulpin nu ar fi fost XDR-TB ci MDR-TB (multi-drug resistant TB). Tulpina

413
MDR-TB este definit drept acea tulpin de M. tuberculosis rezistent cel puin la hidrazida acidului
izonicotinic (izoniazid, HIN) i la rifampicin.

Evoluia nu a fost chiar excepional; pacientul a fost supus att tratamentului anti-TB ct i unei
intervenii chirurgicale (lobectomie la nivelul plmnului drept). Dac iniial se pare c se gndea s
acioneze n justiie autoritile americane (datorit internrii forate), se pare c, ulterior, a fost chiar el
acionat n justiie, pentru daune morale (costisitoare) din partea unor pasageri care au cltorit n acelai
avion (iar dou surori se pare c doresc s solicite plata contravalorii vacanei n Montreal pe care nu au
mai putut sa o petreac n linite, datorit anxietii provocate). n plus, tnrul nu este nc vindecat
complet, continu tratamentul i este supus, repetat, controlului medical i bacteriologic.

Dintre cele mai importante probleme legale de acest caz ar fi de amintit inexistena unei legi care s
defineasc i soluioneze modul n care se poate institui carantina i respectiv efortul substanial i
dificultatea cu care autoritile (din diferite ri) au putut identifica persoanele care au cltorit n aceleai
avioane cu pacientul cu XDR-TB / MDR-TB.

Apariia Regulamentului Sanitar Internaional (votat la nivel mondial) i despre care ne-am propus s
discutm ntr-un capitol separat, probabil primul capitol de carte din Romnia care trateaz acest subiect,
ar putea rezolva ntructva aceste probleme; totui mai sunt foarte multe aspecte de rezolvat.

53. Germeni spiralai. Genul Treponema. Treponema

pallidum (MI Popa, Gabriela Loredana Popa)

53. 1. Definiie. ncadrare

Spirochetele formeaz un grup relativ mare i heterogen de microorganisme spiralate, mobile.
Familia Spirochaetaceae aparine ordinului Spirochaetales i include trei genuri de microorganisme.
Familia Treponemataceae include trei genuri patogene pentru om: 1. genul Treponema; 2.
genul Borrelia i 3. genulLeptospira. n genul Treponema sunt cuprinse mai multe specii de interes
medical, dintre care menionm Treponema pallidum agentul etiologic al sifilisului, T. reiter o tulpin de
laborator, izolat de la om, care se poate cultiva pe medii de cultur i permite obinerea unor antigene
de diagnostic i T. pallidum (tulpina Nichols) meninut n laborator prin inoculare intratesticular la
iepure, util pentru obinerea antigenelor de diagnostic.

53. 2. Caractere generale

53. 2. 1. Habitat
T. pallidum este un microorganism parazit exclusiv al omului, nu se poate identifica n mediul extern.
Transmiterea sexual reprezint calea de contagiune n imensa majoritate a situaiilor. T. pallidum poate
fi izolat din serozitatea recoltat din ancrul sifilitic sau din snge.

53. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Microorganismul tipic se prezint sub forma unor spirale subiri, msurnd aproximativ 0,25-0,3 m
lime i 6-15 m lungime. ntre buclele spiralei exist o distan constant de 1m. Prezint mobilitate
activ, putndu-se roti n jurul filamentului axial central, chiar i dup ce se ataeaz de celule prin
capetele efilate. Spiralele sunt att de subiri nct nu se pot vizualiza dect prin imunofluorescen sau la
414
microscopul cu cmp ntunecat (prin examinarea preparatului proaspt ntre lam i lamel). Aspectele
morfologice pot fi evideniate prin colorarea frotiurilor prin metode speciale (Giemsa, Fontana -
Tribondeau sau impregnarea argentic).

53. 2. 3. Caractere de cultur

Tulpinile de Treponema pallidum patogene pentru om nu au fost niciodat cultivate pe medii de cultur
artificiale. n anumite fluide i n prezena substanelor reductoare, T. pallidum poate rmne mobil 3-6
zile, la 25C. n sngele total sau n plasma pstrat la 4C rmne viabil cel puin 24 de ore, aspect
important care a dus la testarea sngelui donat i pentru eliminarea riscului prezenei T. pallidum n
unitile folosite pentru transfuzii. Treponemele nepatogene (ex. tulpina Reiter) pot fi cultivate in vitro pe
medii de cultur n anaerobioz. T. reiter este nrudit antigenic cu T. pallidum.

Treponema pallidum (tulpina Nichols) este meninut n laborator prin inoculare intratesticular la iepure.

53. 2. 4. Caractere biochimice

Datorit necultivabilitii, caracterele biochimice nu au putut fi la fel de bine precizate ca i pentru alte
microorganisme. T. pallidum este un germen microaerofil.

53. 2. 5. Rezistena fa de factori fizici i chimici

T. pallidum este distrus de uscciune precum i de creterea temperaturii la 42C. Treponemele sunt
rapid imobilizate i distruse de arsenicul trivalent, mercur i bismut. Acest efect distructiv este accelerat
de ctre temperaturile nalte i este parial reversibil cu reactivarea treponemelor la tratarea cu compui
coninnd gruparea -SH (cistein i dimercaptopropanol). Suspensiile de treponeme pot fi meninute
timp de mai muli ani la -70C.

53. 2. 6. Structur antigenic

Primul test utilizat n diagnosticul serologic al sifilisului a fost un test avnd la baz reacia de fixare a
complementului (reacia Bordet-Wassermann, RBW). Iniial antigenul utilizat a fost extras din ficatul unui
fetus uman (cu sifilis congenital). Ulterior s-a descoperit faptul c acest antigen, lipoidic (difosfatidil
glicerol), numit cardiolipin, poate fi extras din muchiul cardiac precum i din alte structuri. De fapt
structura antigenic a T. pallidum se apreciaz a fi complex i este incomplet elucidat pn n prezent.

Antigenul lipoidic este un antigen nespecific, util n testele de screening.

n structura treponemelor exist antigene proteice, un antigen specific de grup, extras din T. reiter i altul
specific de tip.

Este descris i un antigen cu structur polizaharidic, specific de tip, diferit de antigenele extrase din T.
reiter, responsabil pentru testul de imobilizare i care se poate extrage din tulpina Nichols.

53. 2. 7. Rspuns imun

Rezistena la reinfecie a fost verificat att la om (voluntari) ct i la iepure i debuteaz la circa 3
sptmni dup apariia leziunilor primare. Persistena unei infecii latente previne reinfecia, dar n cazul
n care boala este tratat corect, gazda redevine susceptibil la infecie. n vederea obinerii rezistenei la
infecie este necesar att rspunsul imun umoral ct i celular.

415
53. 2. 8. Caractere de patogenitate
T. pallidum este patogen prin multiplicare i invazivitate. T. pallidum afecteaz numai omul i se
transmite de regul prin contact sexual. Alte modaliti de transmitere posibile ar fi pe cale sanguin sau
de la mam la ft. Infectarea indirect, ex. prin intermediul unor obiecte contaminate, se apreciaz c ar fi
posibil n circa 0,1% din cazuri.

53. 3. Patogenie i patologie. Principalele afeciuni produse

Infecia natural cu T. pallidum este limitat la gazda uman. Infecia se transmite de obicei prin contact
sexual, iar leziunile de primoinfecie sunt cantonate la nivelul tegumentelor i mucoaselor din zona
genital. Totui n 10-20% din cazuri, leziunile primare sunt localizate la nivel rectal, perianal sauoral. T.
pallidum poate probabil penetra mucoasele intacte sau ptrunde printr-o soluie de continuitate de la
nivelul epidermului.

Spirochetele se multiplic local la poarta de intrare, iar unele se rspndesc n vecintatea

nodulilor limfatici, de unde ajung n torentul circulator. n 2-10 sptmni de la infecie, la locul inoculrii
se dezvolt o papul care se deprim pentru a forma o ulceraie cu baza curat, indurat (ancru dur).
Inflamaia se caracterizeaz prin prezena limfocitelor i a plasmocitelor. Aceast leziune primar se
vindec ntotdeauna spontan, dar dup 2-10 sptmni apar leziunile secundare, care constau n leziuni
eritematoase maculopapulare localizate oriunde pe corp i papule umede, palide (condiloame) n
regiunile anogenital, axilar i n cavitatea bucal. Pot fi prezente de asemenea meningita sifilitic,
corioretinita, hepatita, nefrita (datorit apariiei complexelor imune) sau periostita. Leziunile secundare se
remit i ele spontan. Att leziunile primare, ct i cele secundare sunt bogate n spirochete i foarte
contagioase. Leziunile contagioase pot reaprea la 3-5 ani de la infecie, dar dup aceea individul nu este
contagios. Infecia sifilitic poate rmne subclinic i pacientul poate trece prin stadiile primar, secundar
sau prin ambele fr semne sau simptome, dezvoltnd totui sifilis teriar.

n aproximativ 30% din cazuri, infecia sifilitic precoce progreseaz spontan ctre vindecare complet n
absena tratamentului. n alte 30% din cazuri, infecia netratat rmne latent (evideniat n special prin
teste serologice pozitive). n celelalte cazuri, boala progreseaz spre stadiul teriar, caracterizat prin
dezvoltarea de leziuni granulomatoase (gome) n piele, oase, ficat, prin modificri degenerative la nivelul
SNC (sifilis meningovascular, pareze, tabes), sau prin leziuni cardiovasculare (aortit, anevrism aortic,
insuficien aortic). n toate leziunile teriare treponemele sunt foarte rare, iar reaciile exagerate ale
esuturilor se datoreaz hipersensibilitii la antigene treponemice.

n cazul sifilisului congenital, o femeie nsrcinat infectat cu T. pallidum poate transmite germenul
ftului prin placent ntre sptmnile 10-15 de gestaie. n unele cazuri se produc moarte in utero i
avort spontan, iar n altele apare postmaturitate. Ali fei sunt nscui vii, dar dezvolt semne de sifilis
congenital n copilrie: keratit interstiial, dini Hutchinson, nas n a, periostit i diferite anomalii ale
SNC. Tratamentul adecvat al mamei n timpul sarcinii previne sifilisul congenital. Titrul reaginelor n
sngele copilului crete n infecia activ, dar scade cu timpul dac anticorpii au fost transferai pasiv de
la mam. n infecia congenital, copilul produce anticorpi antitreponemici de tip IgM. Pentru prevenirea
sifilisului congenital, femeile nsrcinate trebuie s fie testate pe parcursul sarcinii, recomandarea fiind
fcut de doctorul obstetrician nc de la prima vizit (recomandarea trebuie fcut de asemenea i de
medicul de familie).

416
53. 4. Diagnosticul de laborator n infeciile produse
de Treponema pallidum
Att leziunile primare, ct i cele secundare sunt bogate n spirochete i foarte contagioase. n cele ce
urmeaz vom aborda diagnosticul de laborator n cazul sifilisului primar sau secundar. Diagnosticul
pornete de la elemente clinice iepidemiologice, dar trebuie confirmat prin metode de laborator.

Diagnosticul de laborator n sifilis poate fi bacteriologic (direct) sau serologic.

53. 4. 1. Diagnosticul bacteriologic

Treponema pallidum nu poate fi cultivat pe medii artificiale, n laborator. Din acest motiv, diagnosticul
bacteriologic cuprinde numai primele etape din structura clasic a schemei diagnosticului direct.
Diagnosticul bacteriologic poate fi realizat att n sifilisul primar ct i n sifilisul secundar.

1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile cunoscute

(vezi anexa nr. 6), n special recoltarea ct mai rapid dup debutul bolii i nainte de iniierea
antibioterapiei, avnd o serie de particulariti. Produsul patologic poate fi reprezentat de lichidul
clar(serozitatea) de la nivelul leziunilor primare n funcie de localizare (penian, cervical, vaginal, perianal
etc), de la nivelul leziunilor secundare (condiloma lata, rozeole sifilitice etc), de la nivelul unor leziuni
umede bogate n treponeme n cazul sifilisului congenital timpuriu sau poate fi prelevat din ganglionii
limfatici regionali.

n cazul ancrului, vom recolta p.p. dup ndeprtarea cu grij (fr a produce sngerare) a crustelor care
acoper leziunea. Ar putea fi necesar s comprimm baza leziunii pentru a stimula acumularea de lichid
(clar) din care vom efectua 2-3 preparate microscopice. Prelevm lichidul fie cu ajutorul ansei
bacteriologice, fie cu ajutorul unei pipete Pasteur, fie aplicnd pur i simplu lama de sticl pe leziunea
umed. Acoperim cu o lamel i eliminm prin uoar apsare eventualele bule de aer. Transportul
trebuie s fie realizat foarte rapid, de preferat n maxim 20 de minute astfel nct se recomand ca
recoltarea s fie realizat ntr-un spaiu corespunztor, n imediata vecintate a laboratorului. Este o
etap esenial.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic se poate realiza fie cu ajutorul microscopului cu fond
ntunecat, fie prin imunofluorescen direct (exist i alte tehnici, care nu vor fi discutate n acest
manual).

Pentru examenul microscopic pe fond ntunecat, pregtim 2 lame (preferabil 3) pentru fiecare leziune pe care
dorim s o examinm. Preparatele nu trebuie s conin hematii, leucocite, fragmente de esut sau bule de aer. n
timp ce examinm primul preparat microscopic vom introduce celelalte 2 preparate ntr-o cutie Petri n care exist
puin vat sau hrtie de filtru umezit, pentru a pstra atmosfera umed i a preveni uscarea. Preparatul
microscopic trebuie examinat sistematic (minim 10 minute n cazul unui rezultat aparent negativ), iniial cu
obiectivul uscat, ulterior, dup vizualizarea unor microorganisme care par s aparin genului Treponema, cu
obiectivul de imersie. Este necesar ca examinatorul s aib experien n acest tip de examinare. Microorganismele
caracteristice sunt foarte subiri i lungi (0,25-0,3m / 6-14 m), spiralate, prezentnd 8-14 spire (regulate, strnse,
adnci i rigide), mobile (spirele nu se deformeaz), deplasarea n cmpul microscopic nu este foarte rapid dar
seamn cu o micare de nurubare (exist i microorganisme care sunt imobile dar pstreaz micrile de

417
translaie, rotaie lent, flexie uoar de la un cap la cellalt sau flexie median cu revenire ca un resort), luminoase
pe fondul negru al cmpului microscopic. n cazul unui rezultat negativ putem repeta recoltarea i examinarea. n
anumite situaii se poate recomanda nceperea tratamentului, iar evoluia va fi monitorizat clinic i serologic
(rezultatul negativ nu elimin diagnosticul de sifilis). Rezultatul pozitiv, atunci cnd poate fi exclus prezena
unor treponeme saprofite, pune diagnosticul de sifilis primar nainte ca anticorpii s poat fi detectai serologic.

Imunofluorescena direct permite diferenierea T. pallidum de alte treponeme cu ajutorul anticorpilor marcai
fluorescent (reacie Ag-Ac); un alt avantaj este reprezentat de faptul c nu este necesar ca treponemele s fie
mobile. n plus, pentru c reacia este specific, se poate utiliza cu succes i n cazul unor leziuni foarte probabil
contaminate cu treponeme saprofite (ex.orale, rectale). n cazul n care examinarea nu poate fi realizat imediat
secreia poate fi recoltat ntr-un tub capilar care se nchide la flacr i poate fi transportat la +4C; alternativ
putem realiza frotiul, ateptm s se usuce n vecintatea becului de gaz i putem s l trimitem ctre laborator.
Frotiul poate fi colorat:

cu Ac anti-T. pallidum obinui de la pacieni cu sifilis sau de la iepuri infectai cu T. pallidum; serul este tratat pentru
creterea specificitii cu tulpina Reiter (o tulpin nepatogen de T. phagadenis) iar Ac sunt apoi marcai cu
izotiocianat de fluorescein sau

cu Ac monoclonali anti-T. pallidum subspecia pallidum marcai fluorescent.

Subliniem nc odat importana examenului clinic urmat de recoltarea, transportul i examinarea
microscopic a p.p.

n laboratoarele de referin ar mai putea fi utilizate i alte metode n scop diagnostic (mai rar) sau
pentru cercetare:

Inocularea p.p. la animale de laborator reprezint cea mai sensibil metod pentru detectarea T. pallidum. Pentru
meninerea n laborator a unortreponeme viabile sau pentru determinarea infectivitii au fost utilizate diferite
animale (hamsteri, cimpanzei etc) ns cel mai util este iepurele. Iepurele poate fi inoculat (intratesticular sau
cutanat) cu orice tip de p.p. cu condiia ca ntre momentul recoltrii i inoculare s nu treac mai mult de 60 minute.
n caz contrar, p.p. trebuie adus rapid la o temperatur de cel puin -70C (ex. n azot lichid) i meninut astfel pn
n momentul inoculrii. Testul infectivitii la iepure (RIT) rmne metoda standard; cu ajutorul RIT se apreciaz
sensibilitatea i specificitatea oricrei alte metode care este propus pentru diagnosticul sifilisului.

n centrele de referin au mai fost utilizate i tehnici ale biologiei moleculare (sondele nucleotidice, PCR). Tehnica
PCR ar putea avea utilitatea diagnostic atunci cnd p.p. este reprezentat de lichidul amniotic.
Treponema pallidum i pstreaz sensibilitatea la penicilin, medicament care rmne de elecie pentru
tratamentul sifilisului. Exist i o serie de alternative, dar dorim s subliniem c n vederea tratamentului
acestei maladii trebuie respectate recomandrile fcute de ctre comisia de specialitate a ministerului
sntii, pentru fiecare form de sifilis n parte.

418
53. 4. 2. Diagnosticul serologic
Diagnosticul serologic se realizeaz folosind antigene nontreponemice i antigene treponemice. Testele
nontreponemice (nespecifice) i treponemice (specifice) sunt complementare; nu se exclud. Testele
nontreponemice sunt utilizate n screening, diagnostic i monitorizarea pacienilor n cursul
tratamentului. n vederea stabilirii diagnosticului vom utiliza i testele treponemice n corelaie cu cele
nontreponemice (nici unul dintre cele dou tipuri nu pot acoperi din punct de vedere diagnostic toate
stadiile sifilisului). Cel mai frecvent utilizm VDRL sau RPR (din prima categorie) cuplat cu TPHA sau FTA-
Abs (din a doua categorie). De obicei utilizm serul provenit de la pacientul suspect, dar n anumite
situaii testul este realizat folosind plasm sau LCR.

53. 4. 2. 1. Reacii serologice care utilizeaz antigene nontreponemice

Antigenele nontreponemice sunt lipide care pot fi extrase din diferite esuturi.Cardiolipina este un difosfatidil-
glicerol. Pentru creterea sensibilitii, cardiolipina este cuplat cu colesterol i lecitin. Anticorpii anti - cardiolipin
au fost numii reagine. Sunt depistai n serul pacienilor la 2-3 sptmni i n LCR la 4-8 sptmni de la debutul
infeciei, n cazurile netratate.

Reacia de fixarea a complementului Bordet-Wasserman (RBW) a fost utilizat o lung perioad de timp, ncepnd
cu 1906. Datorit faptului c RFC este o metod laborioas i n special datorit apariiei unor alte tehnici, RBW este
discutat n prezent din punct de vedere istoric. Exist i RFC Kolmer, care se execut la 4C.

Tehnica actual standard este VDRL (Veneral Disease Research Laboratories), un test de floculare. Testele de
floculare se bazeaz pe faptul c particulele antigenice rmn dispersate n serul normal, dar formeaz grunji vizibili
atunci cnd se combin cu reaginele. Testele se preteaz la automatizare i la folosirea pentru screening datorit
costului redus. O variant economic i elegant este microreacia VDRL care se practic n plci cu godeuri.

Ag tip VDRL se prepar conform recomandrilor productorului.

Pregtirea serului de cercetat include controlul aspectului serului (se clarific prin centrifugare), inactivarea timp de
30 minute la 56C i o nou centrifugare (n cazul apariiei unor particule n suspensie). Nu vor fi testate serurile
infectate sau hemolizate. n cazul n care trec mai mult de 4 ore din momentul inactivrii, serul va fi inactivat din nou
timp de 10 minute la 56C.

Temperatura din camera de lucru trebuie s fie ntre 23-29C. Testul se efectueaz pe ser nediluat (pentru
monitorizarea evoluiei sub tratament se pot face diluii binare). Se pot testa mai multe seruri concomitent i este
necesar o notare clar a godeurilor, pentru fiecare godeu n parte. Fiecare test va include martori (seruri cu
reactivitate cunoscut, martor pentru Ag). n fiecare godeu punem cte 0,05 ml ser (n godeul pentru martor Ag
punem soluie salin fiziologic). Dup agitarea flaconului cu suspensia antigenic, utiliznd o sering cu ac calibrat
depunem cte o pictur (1/60 ml) n fiecare godeu. Acoperim placa i o aezm pe un agitator care poate fi reglat
la 180 turaii pe minut, pe o durat de 4 minute.

419
Citim imediat rezultatul, prin transiluminare pe fond negru, cu ajutorul unei lupe, ncepnd cu martorii (negativ,
slab pozitiv, pozitiv, martorul pentru Ag) i continund cu serurile de testat.

Rezultatul este negativ dac lichidul nu prezint flocoane i este asemntormartorului negativ i martorului Ag.
Rezultatul este slab pozitiv atunci cnd vizualizm flocoane de dimensiuni mici ntr-un lichid uor turbid n timp ce
rezultatul este intens pozitiv atunci cnd vizualizm flocoane de dimensiuni mari iar lichidul este clar. Repetm
rezultatele slab pozitive sau dificil de interpretat. n cazul n care suspicionm existena fenomenului de prozon
(inhibiia total sau parial a floculrii prin exces de Ac), vom repeta testarea se va repeta pe diluii de ser.

Rezultatul negativ nu elimin diagnosticul de sifilis; pacientul se poate afla n perioada de incubaie sau poate fi
cazul unui sifilis latent (evideniabil prin TPHA). n cazul unui pacient suspect pentru sifilis primar, repetm testul
dup 1 sptmn, 1 lun i la 3 luni.

Vom lua n considerare un rezultat pozitiv n corelaie cu rezultatul obinut la testul treponemic, rezultatul
diagnosticului bacteriologic, elementele clinice i epidemiologice. Un rezultat pozitiv n condiiile n care toate
celelalte date sunt negative este de obicei un rezultat fals-pozitiv. Pot aprea rezultate fals-pozitive la persoane cu
hepatit viral acut, pneumonii virale, rujeol, malarie, mononucleoz infecioas, alte infecii virale, la persoane
care au fost recent vaccinate, precum i la persoane cu boli ale esutului colagen, persoanele cu lepr, persoane cu
diferite neplazii, persoane care se drogheaz, la persoanele n vrst etc. Reacii fals-pozitive pot aprea i pe
parcursul sarcinii.

Testul VDRL semi-cantitativ, efectuat pe 2 probe consecutive de ser este util n urmtoarele situaii: scderea de
4 ori a titrului n sifilisul recent, tratat, semnific de regul eficacitatea tratamentului; creterea de 4 ori a titrului
sugereaz o infecie activ n evoluie, o reinfecie sau ineficacitatea tratamentului.
VDRL-CSF, reprezint o variant a VDRL, tehnica fiind utilizat n suspiciunea de neurosifilis,
pentru identificarea anticorpilor prezeni n LCR.

Alte teste de floculare utilizate n practic

Testul RPR (Rapid Plasma Reagin) este executat pe carduri din material plastic pe care apar mai multe cercuri de .
Antigenul este preparat dintr-o suspensie antigenic tip VDRL modificat (pentru a elimina etapa de inactivare prin
cldur). Reactivul conine i particule de crbune. Antigenul RPR este amestecat cu serul de cercetat n cercul de pe
card. Daca Ac anti-T. pallidumsunt prezeni, se combin cu particulele lipidice din Ag i produc aglutinarea lor.
Particulele de crbune coaglutineaz cu Ac i duc la apariia unor granule negre pe fondul alb al cardului. n absena
Ac rezult un aspect gri uniform. Testul se poate realiza calitativ i cantitativ (diluii de ser).

Testul RST (Reagin Screen Test)

420

Testul USR (Unheated Serum Reagin)

Testul TRUST (Toluidine Red Unheated Serum Test)

A fost pus la punct i o tehnic de tip ELISA cu acest tip de antigene.

Modul de interpretare al testelor nontreponemice depinde i de populaia care este supus testrii.
53. 4. 2. 2. Reacii serologice care utilizeaz antigene treponemice

Au fost realizate i tehnici serologice care utilizeaz antigene treponemice extrase din T. reiter (specifice de grup) de
tipul RFC i CIE.

De mare utilitate practic sunt reaciile serologice care utilizeaz antigene treponemice extrase din tulpina Nichols
de T. pallidum, cu o mare specificitate.

Pentru o lung perioad de timp, tehnica standard a fost testul imobilizrii treponemelor (TIP). Tehnica a fost pus
la punct n anul 1949. Serul de cercetat era diluat i amestecat cu complement i treponeme vii, mobile, obinute
din ancrul testicular de la iepure. n prezena Ac specifici, treponemele erau imobilizate, n timp ce n lipsa acestora,
mobilitatea era pstrat (examinarea se fcea cu microscopul pe fond ntunecat).

Testele de imunofluorescen indirect (Fluorescent Treponemal Antibody,FTA) au nceput s fie utilizate n 1957,
serul de cercetat fiind diluat 1/5. Datorit rezultatelor fals-pozitive, ulterior s-a trecut la diluarea 1/200 a serului
(FTA-200). Din 1962 a nceput s fie utilizat tehnica pe care o avem la dispoziie i astzi, FTA-Abs. Pornind de la
tulpina Reiter s-a obinut prin ultrasonicare un extract antigenic, pentru a ndeprta Ac care nu sunt specifici
pentru T. pallidum. Probele de ser i/sau LCR de la pacieni sunt diluate 1/5 cu un extract care conine Ag
treponemice de grup (Reiter), comune treponemelor patogene i comensale. Astfel sunt nlturai Ac nespecifici.
Exist lame pe care a fost fixat tulpina Nichols de T. pallidum. Probele de ser i/sau LCR absorbite i martorii
corespunztori se depun pe spoturile de pe lam. Dac n ser/LCR exist Ac specifici, acetia se vor lega de
treponemele fixate pe lam formnd complexe antigen-anticorp. Dup ndeprtarea materialului nelegat prin
splri repetate, Ac legai se detecteaz prin incubare cu un conjugat fluorescent anti Ig umane. Dup ndeprtarea
prin splare a conjugatului nelegat de complexele antigen-anticorp, lamele se examineaz la microscopul cu
fluorescen (UV). n cazul n care serul de cercetat este pozitiv, treponemele de pe lam apar fluorescente (galben-
verzui).

421
Testul de hemaglutinare (Treponema pallidum Hemagglutination Test, TPHA) a fost pus la punct n urm cu 30 de
ani. n prezena unor Ac fa de Ag adsorbite pe membrana lor, hematiile aglutineaz n reele caracteristice
formate din complexe imune. Ag treponemic este extras din tulpina Nichols i adsorbit pe suprafaa hematiilor de
oaie sau pasre fixate (hematii sensibilizate). Drept martor sunt folosite hematii fr Ag treponemice
(nesensibilizate). n cazul n care n serul de cercetat sunt prezeni Ac anti-T. pallidum, hematiile sensibilizate
aglutineaz; hematiile nesensibilizate nu aglutineaz i se depun sub forma unui buton pe fundul godeului. Pentru
creterea specificitii, majoritatea truselor comerciale includ n diluent un extract de treponeme nepatogene. Testul
poate fi realizat calitativ sau semi-cantitativ (diluii ale serului de cercetat). Exist metode automate, utilizate pentru
testarea sngelui donat.

Tehnica ELISA

Tehnica ELISA pentru detectarea Ac de tip IgM anti-T. pallidum; este util pentru documentarea infecie intra-
uterine.

Tehnica Western blot poate detecta att Ac de tip IgM ct i de tip IgG.
Aa cum am mai menionat, interpretarea rezultatelor obinute se face innd cont de
contextul clinic, epidemiologic i de laborator. Lund n considerare numai rezultatele de
laborator pentru testele menionate n acest capitol, ar putea rezulta mai multe variante. Spre exemplu,
dac testul VDRL este negativ i testul TPHA este tot negativ, de regul infecia este exclus. Dac ne
gndim c pacientul este la debutul bolii iar anticorpii sunt nc nedectabili, repetm testele dup 3
sptmni. n cazul n care testul VDRL este pozitiv iar testul TPHA este negativ, este posibil s ne aflm
n situaia de mai sus, la debutul bolii i repetm testele dup 3 sptmni. Dac rezultatele rmn
nemodificate, este vorba de o reacie fals-pozitiv. Pot fi luate n discuie i alte posibiliti.

53. 5. Tratament
Penicilina n concentraie de 0,003 uniti / ml are activitate bactericid dovedit i continu s
reprezinte tratamentul de elecie n sifilis. n sifilisul mai vechi de 1 an sau n sifilisul latent, benzatin
penicilina G (2,4 milioane uniti) se administreaz de 3 ori la interval de cte o sptmn. n neurosifilis
se accept aceeai terapie, dar se utilizeaz cantiti mai mari de penicilin (penicilina G apoas, 20 de
milioane uniti intravenos zilnic, timp de 2-3 sptmni). La cteva ore de la nceperea tratamentului se
poate produce o reacie advers (Jarish-Herxheimer), datorat eliberrii masive de endotoxine din
treponemele distruse.

La persoanele care prezint hipersensibilitate de tip I fa de penicilin se pot administra tetraciclin,

doxiciclin sau ceftriaxon.

53. 6. Epidemiologie. Profilaxie

n prezent, incidena sifilisului i a altor boli cu transmitere sexual a crescut la nivel mondial. Cu excepia
sifilisului congenital i a expunerii profesionale la personalul sanitar, sifilisul este dobndit pe cale
sexual. Incidena bolii este n mod particular crescut la brbaii homosexuali, iar reinfecia la persoane
tratate este obinuit. O persoan infectat poate rmne infectat timp de 3-5 ani pe parcursul sifilisului
precoce. Sifilisul tardiv, mai vechi de 5 ani, este n mod normal contagios. n consecin, msurile de

422
control depind de: 1. tratamentul prompt i adecvat al tuturor cazurilor depistate, 2. supravegherea
surselor de infecie i a contacilor, astfel nct acetia s fie tratai, 3. igien sexual, 4. profilaxia la
momentul expunerii. Att profilaxia mecanic (prezervative), ct i chimioprofilaxia (penicilin dup
expunere) au limite.

De menionat c relativ frecvent pot fi contractate simultan mai multe infecii cu transmitere
sexual. De aceea, atunci cnd se descoper o infecie cu transmitere sexual trebuie s se ia n calcul i
posibilitatea unei infecii sifilitice.

n 1997, n Romnia, s-au raportat 7.704 cazuri de sifilis, ceea ce corespunde la o inciden de 34,20/0000.
Numrul de cazuri raportate, la aduli a crescut, anual, pn n 2002 (12.702 cazuri raportate, inciden
58,280/0000). ncepnd cu 2003, numrul de cazuri de sifilis la aduli a sczut, raportndu-se 9.698 cazuri n
2003, 8.838 cazuri n 2004, 6.862 cazuri n 2005 i 5.661 cazuri n 2006, un numr istoric de mic,
corespunznd la o inciden de 26,20/0000. n aceeai perioad de timp, numrul de cazuri de sifilis
congenital a crescut anual, atingnd valoarea maxim de 423 cazuri raportate n 2002,
ulterior raportndu-se 202 cazuri n 2003, 136 cazuri n 2004, 38 cazuri n 2005 i 16 cazuri n 2006.
Comparnd tendina evolutiv a sifilisului n Romnia i SUA, ne putem ntreba dac datele raportate
reprezint situaia real, la fel cum ne puneam aceast ntrebare i n cazul gonoreei.

Incidena sifilisului primar i secundar n SUA, n anul 1997, a fost de 3,190/0000cu 8.550 cazuri; n anul
1998 au fost declarate 6.993 cazuri, n anul 1999, 6.657 cazuri iar n anul 2000 au fost raportate 5.979
cazuri. Tendina de scdere a luat sfrit n anul 2000; ncepnd cu anul 2001, numrul de cazuri de sifilis
primar i secundar, mpreun, a crescut an de an, valoarea maxim nregistrndu-se n anul 2005 (8.724
cazuri).

Lund n considerare numrul total de cazuri de sifilis raportate n SUA n anul 1999 (35.628), cifra
corespundea la o inciden de 13,070/0000, n continu scdere, n ultimii 12 ani. Cel mai mic numr de
cazuri (indiferent de form) a fost nregistrat n anul 2000 (31.575), ns ncepnd cu anul 2001, numrul
de cazuri a crescut, depind n fiecare an cifra de 32.000, cu un maxim n 2003 (34.270 cazuri) i peste
33.000 cazuri raportate n 2004 i 2005.

n schimb, numrul de cazuri de sifilis congenital, n SUA, a sczut continuu, de la o valoare de 801 cazuri
raportate n 1998, 441 cazuri raportate n 2001 i respectiv 329 cazuri n 2005.

53. 7. Boli nrudite cu sifilisul

Toate aceste boli sunt date de treponeme care nu pot fi deosebite de T. pallidum. n toate cazurile apar
reacii pozitive la testele treponemice i nontreponemice pentru sifilis, iar unele reacii ncruciate pot fi
demonstrate la animalele de laborator i probabil la oameni. Nici una dintre aceste boli nu se transmite
sexual; ele se transmit de obicei prin contact direct. Nici unul dintre germenii implicai nu a fost cultivat
pe medii artificiale.

7. 1. Bejelul se ntlnete n Africa, Orientul Mijlociu, Asia de Sud-Est i n alte zone. n mod particular
apare la copii i produce leziuni cutanate foarte contagioase; complicaiile viscerale tardive sunt rare.
Penicilina este antibioticul de elecie.

7. 2. Pianul este o infecie endemic, ce apare n mod particular la copii, n rile cu climat cald i umed.
Agentul cauzal este T. pertenue. Leziunea primar, o papul ulcerativ, apare de obicei pe brae sau
picioare. Transmiterea se face prin contact direct la copii sub 15 ani. Nu au fost raportate infecii
congenitale, transplacentare. n mod obinuit se constat leziuni cutanate cu cicatrizare i distrucii
423
osoase, dar complicaiile nervoase sau viscerale sunt excepionale. S-a discutat dac pianul reprezint o
variant de sifilis cu transmitere nesexual n rile cu climat cald. Se pare c exist reactivitate imun
ncruciat ntre pian i sifilis. Procedurile de diagnostic i tratament sunt similare celor pentru sifilis.
Rspunsul la tratamentul cu penicilin este prompt.

53. 7. 3. Pinta este produs de T. carateum. Boala se transmite prin contact direct. n transmiterea acestei
boli este incriminat i o musc vector(Hippelates). Pinta este endemic n Mexic, Filipine, unele zone din
Pacific, afectnd persoane de toate vrstele. Leziunile primare sunt reprezentate de papule neulceroase
care apar la nivel tegumentar.

53. 8. Povestire adevrat

Orice adenopatie inghinal semnific un sifilis ?

Dorim s prezentm cazul unui coleg, viitor medic, care n timpul primului an de studenie a constatat
dureri la nivelul articulaiilor i limfadenopatie inghinal stng, precedate de o colic renal nsoit de
transpiraii abundente.

Tnrul s-a prezentat de urgen la spitalul cel mai apropiat de locuina sa, unde medicul de gard i-a
fcut trimitere ctre o unitate cu profil de boli infecioase din capital. Din amintirile tnrului coleg,
medicul de gard a fostaproape sigur c este vorba de sifilis, ca i cum ar fi avut deja n fa rezultatul
analizelor).

La clinica de boli infecioase s-a recoltat exsudat faringian i pacientul a fost trimis acas. n ziua
urmtoare, s-au recoltat urin pentru urocultur i snge pentru testul ELISA (detectare Ac anti-HIV),
VDRL, detectare Ag HBs i alte analize, de rutin (numr leucocite, formul leucocitar, VSH, reactani de
faz acut etc). Toate rezultatele au fost negative, iar valorile pentru testele bioumorale s-au situat n
limitele normale. Totui, s-a indicat tratament antiinflamator (indometacin, supozitoare) i antibioterapie
n scop profilactic (ciprofloxacin), timp de 7 zile. Starea pacientului nu s-a ameliorat, aprnd n plus
adenopatie inghinal de parte opus (dreapt). Revenind la spital dup ncheierea tratamentului zile,
medicul curant i-a spus (pe un ton destul de ridicat) c n acest caz nu mai are ce s fac i i-a
recomandat un consult de specialitate, n zona psihiatriei.

n perioada urmtoare, tnrul viitor medic, sigur de faptul c simptomele sale erau reale i puteau
evolua, s-a prezentat la medicul de familie, care i-a recomandat o vizit la urolog, fr a-i face o
recomandare concret, n acest sens.

Fiind student la medicin i avnd n apropierea facultii un spital, s-a hotrt s se prezinte la cabinetul
de urologie al unitii medicale, unde i s-a explicat c nu exist legtur ntre adenopatie i sistemul
urinar dar, la cabinetul privat din incinta spitalului a pltit consultaia respectiv (medicamentele prescrise
anterior nu au fost compensate, toate cheltuielile revenind tnrului coleg). A fost consultat i de un alt
medic din acelai spital, care a cerut efectuarea ctorva analize suplimentare (radiografie cardio-toraco-
pulmonar, ecografie abdominal). Acestea nu au relevat modificri patologice. n acest context s-a
recomandat efectuarea unor noi analize, fiind trimis din nou la spitalul cu profil de boli infecioase
(tnrul coleg consider c aceste analize ar fi putut s fie fcute, local).

n clinica de boli infecioase, este consultat de ctre un alt medic, care recomand internare pentru
investigaii i stabilirea diagnosticului i atitudinii de urmat. Tnrul refuz internarea, datorit faptului c
urma s nceap sesiunea de examene. n aceste condiii semneaz c refuz internarea i analizele nu se
mai efectueaz.
424
Astfel, primul an de facultate se ncheie, suferina se menine (exceptnd durerile de tip colicativ), fr
diagnostic.

Avnd n memorie periplul din anul precedent, tnrul coleg nu mai solicit sprijin medical, dar, nainte
de nceperea noului an, dup ncheierea celor trei sptmni de practic de var efectuate sub atenta
ndrumare a unuia dintre profesorii de la facultate, la presiunea familiei i a unor colegi apropiai,
tnrul solicit sfatul medical de la respectivul profesor.

Datorit faptului c nu existau semne sau simptome care s orienteze pentru recoltarea unui anumit
produs i nu existau evidene c metodele de laboratorar putea rezolva problema n mod individual,
profesorul de la facultate ia legtura cu un coleg i prieten, n vederea realizrii unui consult de
specialitate, competent i fcut cu druirea care trebuie s fie caracteristic fiecrui medic.

Pacientul s-a prezentat, a discutat n amnunime istoricul adenopatiei i al celorlalte simptome,

povestind i modul n care adenopatia a interferat cu viaa sa, din mai multe puncte de vedere. n urma
unui consult riguros, complet, s-a descoperit ganglioni inflamai i n zona axilar i supraclavicular
stng, dar activitilor cotidiene ale pacientului. Medicul a opinat c adenopatia inghinal ar putea fi
datorat microleziunilor peniene din timpul actului sexual, care ar putea permite intrarea n organism a
unor germeni provenii din flora microbian vaginal.

54. Genul Borrelia (Gabriela Loredana Popa, MI Popa)

54. 1. Definiie. ncadrare

Sunt treponematacee cu spire largi i inegale care produc spre exemplu febra recurent, boal transmis
de artropodele hematofage. Borreliozele transmise prin cpue poart de obicei numele regiunii
geografice n care se gsesc preponderent.

Despre febra recurent s-a discutat n special dup un episod din Edimburgh (1843); dup 30 ani, agentul
etiologic a fost numit Spirocheta recurrentis. Numele definitiv a fost stabilit n 1907, n amintirea i
onoarea lui A. Borrel (Borrelia recurrentis).

54. 2. Caractere generale

54. 2. 1. Habitat
Borreliile sunt germeni strict parazii, care nu se ntlnesc niciodat n stare liber n natur, existena
lor nefiind posibil dect n organismele parazitate (roztoare, artropode, om).

54. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Microorganismele caracteristice (ex. Borrelia recurrentis) au o form spiralat, neregulat i msoar circa
8-30 m lungime i 0,2-0,5 m lime. Distana dintre spire variaz ntre 2 i 4m. Sunt foarte flexibile i
se deplaseaz att prin rotaie ct i prin rsucire. Borreliile se coloreaz prin metode utilizate n
hematologie (coloraia Giemsa sau Wright).

425
54. 2. 3. Caractere de cultur
Microorganismul poate fi cultivat pe medii fluide ce conin snge, ser sau esuturi, dar i pierde rapid
patogenitatea pentru animale cnd este transferat n mod repetat in vitro. Multiplicarea are loc rapid n
embrionul de gin cnd sngele de la pacient este inoculat n membrana chorioalantoidian.

54. 2. 4. Caractere biochimice

Se cunosc destul de puine date cu privire la necesitile metabolice sau activitatea biochimic a
boreliilor. Sursa major de energie este reprezentat de carbohidrai (n special, glucoza).

54. 3. Borrelia recurrentis (febra recurent)

54. 3. 1. Aspecte generale i date privind boala produs
B. recurrentis supravieuiete mai multe luni n sngele contaminat sau n culturi la 4C. n anumite cpue, bacteriile
sunt transferate din generaie n generaie.
Tulpinile de B. recurrentis izolate n diverse pri ale lumii, de la diferite gazde i de la vectori diferii
(cpue sau purici) au primit denumiri variate sau au fost catalogate drept subtipuri ale speciei principale.

n urma infeciei apare un rspuns imun umoral, putnd fi detectai anticorpi aglutinani i anticorpi
fixatori de complement. De remarcat faptul c, inclusiv n decursul unei singure infecii apar modificri
antigenice, care explic recderile. Ultima vindecare (dup 3-10 recderi) este asociat cu prezena
anticorpilor mpotriva mai multor variante antigenice. Imunitatea consecutiv infeciei este de obicei de
scurt durat.

Dup o perioad de incubaie (3-10 zile), debutul este brusc, cu frisoane i creterea rapid a temperaturii. n acest
timp, spirochetele se afl n numr mare n snge. Febra persist 3-5 zile, apoi scade. Perioada afebril dureaz 4-10
zile i este urmat de un al doilea atac de frisoane, febr, cefalee intens i stare de ru. Pot apare succesiv pn la
10 asemenea recderi, a crorseveritate scade n general progresiv. Puseele febrile se asociaz cu bacteriemie.
Febra recurent este endemic n multe zone ale globului. Principalul rezervoreste reprezentat de
roztoare, surs de infecie pentru cpue. Distribuia focarelor endemice i incidena sezonier a bolii
sunt n mare parte determinate de modul de rspndire al cpuelor. La aceste insecte, Borreliapoate fi
transmis transovarian din generaie n generaie. Spirochetele sunt prezente n toate esuturile
cpuelor, care pot transmite bacteriile prin muctur sau atunci cnd sunt zdrobite. n cazul pduchilor,
infecia nu se transmite generaiilor urmtoare, iar boala la om se datoreaz contactului
pduchilor zdrobii cu leziunile determinate de neptur. La populaiile infectate cu pduchi pot aprea
epidemii severe, transmiterea fiind favorizat de aglomeraii, malnutriie i de climatul rece.

Prevenirea febrei recurente se bazeaz pe evitarea contactului cu cpue, pduchi i prin despduchiere
(curenie, dezinsecie).

Marea variabilitate a remisiunilor spontane n cazul febrei recurente, face foarte dificil evaluarea
eficacitii chimioterapiei. Tetraciclina, eritromicina (i alte macrolide), penicilina i cefalosporinele de
generaia a 3-a sunt considerate utile.

54. 3. 2. Diagnosticul de laborator n febra recurent

Diagnosticul de laborator n borrelioza recurent este bacteriologic, direct urmnd etapele cunoscute.
Diagnosticul serologic poate oferi unele informaii, n context.

426
54. 3. 2. 1. Diagnosticul borreliozelor pornete de la elemente clinice, epidemiologice, anumite date de laborator i
este confirmat prin diagnostic bacteriologic.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile cunoscute
(vezi anexa nr. 6), n special recoltarea ct mai rapid dup debutul bolii i nainte de iniierea
antibioterapiei. Produsul patologic este reprezentat cel mai frecvent de snge dar s-ar putea recolta i
vectori (pduchi, cpue) sau LCR, lichid sinovial etc, n funcie de manifestarea clinic.
Sngele trebuie recoltat n perioadele febrile. n cazul n care produsele nu se pot examina imediat,
recomandm transportul acestora la temperatura frigiderului (+4C) sau inocularea unor animale
receptive (ex. oareci albi sau obolani tineri) i transportul acestora ctre laborator.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea unui preparat proaspt ntre lam i
lamel utiliznd sngele ca p.p., cu examinare la microscopul cu fond ntunecat. Borreliile se vd ca
spirochete luminoase de dimensiuni mai mari (0,2-0,5 m / 8-30 m), cu spire largi i inegale, foarte
mobile (cu micri de rotaie i rsucire), pe fondul negru al preparatului. Se pot realiza frotiuri subiri sau
examenul picturii groase, colorate Giemsa prelungit, May-Grnwald-Giemsa sau Wright precum i cu
acridin-orange sau cu Ac monoclonali marcai fluorescent i cu examinare la microscopul cu fluorescen.
Pe frotiul colorat Giemsa prelungit spirochetele apar albastre, lungi, cu capetele efilate, situate printre
hematii. Examenul microscopic realizat de ctre un medic experimentat permite identificarea borreliilor n
circa 70% dintre cazuri, n condiiile respectrii normelor diagnosticului bacteriologic.

Preparatele microscopice ar mai putea fi realizate pornind de la hemolimfa vectorilor infectai (pduche,
cpu). De menionat faptul c n cazul acestui p.p. borreliile i menin pentru o lung durat de timp
forma i mobilitatea caracteristice n timp ce n sngele recoltat de la gazda uman sufer modificri
datorit prezenei anticorpilor specifici, iar n timp i pierd mobilitatea).

n ultima perioad s-a introdus tehnica PCR pentru identificarea ADN-ului borrelian, pornind de la
produsul patologic.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz de regul la nivelul centrului de

referin, existnd mai multe tehnici care ar putea fi utilizate.

Se pot inocula animale de experien sensibile (ex. oareci sau obolani), cu inoculare intraperitoneal.
Animalele vor fi monitorizate zilnic clinic i prin examinarea microscopic a sngelui (p.p. se poate recolta
de la nivelul venei cozii). Se mai pot inocula vectori (pduchi sau cpue) sau oul de gin embrionat (la
nivel intra alantoidian sau n membrana chorioalantoidian).

Se pot utiliza i medii de cultur artificiale speciale (cu ageni reductori, N-acetilglucozamin, acizi grai
nesaturai cu caten lung, ser de iepure), n condiii de microaerofilie, cu incubare la 32-37C. Se
recomand i utilizarea mediilor selective care includ o combinaie de ageni antimicrobieni precum
rifampicin, amfotericin B i fosfomicin. Datorit faptului c mediile de cultur sunt lichide, nu se obin
colonii izolate. Creterea microbian trebuie verificat prin realizare de preparate proaspete examinate la
microscopul cu fond ntunecat la fiecare 3 zile, pentru o durat de 2-6 sptmni.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se poate realiza pe baza:

Caracterelor morfotinctoriale

427
 sunt spirochete luminoase de dimensiuni mai mari (0,2-0,5 m / 8-30 m), cu spire largi i inegale,
foarte mobile (cu micri de rotaie i rsucire), pe fondul negru al preparatului;
pe frotiul colorat Giemsa prelungit spirochetele apar albastre, lungi, cu capetele efilate;

Caracterelor de cultur
-
dac are loc multiplicarea borreliilor pe mediul de cultur acesta rmne limpede, fr sediment, dar i modific
culoarea (ex. vireaz de la rou-portocaliu spre roz-glbui)

Caracterelor biochimice
-
Borreliile sunt microaerofile, fermenteaz glucoza producnd bioxid de carbon i acid lactic (dar aceste teste nu
sunt utilizate de regul n diagnostic);

Alte caractere / teste utilizate n identificare la nivelul centrelor de referin

-
tehnici ale biologiei moleculare (PCR).
5. Nu a fost pus la punct o metod pentru realizarea antibiogramei (verificarea sensibilitii la antibiotice
i chimioterapice). Febra recurent se trateaz cu tetraciclin, cloramfenicol, penicilin sau eritromicin. n
urma tratamentului poate aprea sindromul Jarisch-Herxheimer (frison sever, creterea temperaturii,
hipotensiune, leucopenie).

54. 3. 2. 2. Diagnosticul serologic nu a fost considerat ca fiind foarte util, datorit variaiilor antigenice (care au loc
inclusiv pe parcursul bolii) i complexitii fenomenului de recuren.
n ser pot fi decelai anticorpi aglutinani, imobilizani i fixatori de complement. Sunt foarte puine laboratoare care
practic aceste reacii, de obicei n scop de cercetare. La pacienii cu febr recurent epidemic (purttori de
pduchi) pot aprea aglutinine fa de Proteus OXK i o reacie VDRL fals-pozitiv.
n momentul de fa se recomand utilizarea unor tehnici de tip ELISA sau reacia de imunofluorescen. Dac
aceste reacii sunt negative, rezultatul este considerat negativ. Dac reaciile sunt pozitive sau indeterminate,
confirmarea se face prin Western Blot.
54. 3. 2. 3. Se poate nregistra o leucocitoz de pn la 25.000 PMN / mm3 i o cretere important a VSH-ului (de
pn la 110 mm / or).

54. 4. Borrelia burgdorferi (Boala Lyme)

Boala a fost denumit astfel dup numele oraului unde au fost identificate iniial cteva cazuri. Este
determinat de spirocheta B. burdogferi care se transmite la om prin muctura unei mici cpue din
genul Ixodes. Rezervorul animal principal este reprezentat de oareci i cerbi, dar pot fi infectate i alte
animale precum i psri. Cele mai frecvente expuneri apar vara, atunci cnd cpuele sunt foarte
frecvente.

Numrul de cazuri de infecie cu Borrelia burgdorferi a fost n scdere n SUA, n 1996 raportndu-se 16.455 cazuri
(cu o inciden de 6,210/0000) i n 1997 12.801 cazuri, incidena ajungnd la 4,79 0/0000. n 1998 i 1999 au fost
raportate anual peste 16.000 de cazuri de boal Lyme. n ara noastr este n curs de organizare un sistem de
supraveghere, raportare i control a cazurilorde borrelioz Lyme.

428
Rspunsul imun este foarte complex i neelucidat n totalitate, ns reaciile autoimune se pare c joac
un rol important. Structura genetic a gazdei, pare a influena reactivitatea particular ce apare n cursul
bolii Lyme.

Din punct de vedere clinic boala are manifestri precoce i manifestri tardive. Faza precoce este frecvent marcat
de o leziune epitelial unic numiterithema cronicum migrans, la nceput este o leziune plat eritematoas n jurul
mucturii cpuei, care se extinde lent i se clarific n zona central. n asociere cu leziunea tegumentar apare
frecvent stare patologic asemntoare gripei, cu febr, frisoane, mialgii i cefalee.
Cele mai frecvente manifestri clinice tardive (aprute dup sptmni sau luni de la momentul infectant) sunt
reprezentate de: 1) artralgii i artrite ce se pot manifesta intermitent ani de zile; 2) manifestri neurologice:
meningit, paralizie de nerv facial, radiculopatie dureroas; 3) afectare cardiac cu tulburri de conducere i
miopericardit. Spirochetele au fost izolate din toate aceste zone ale corpului, fiind probabil ca aceste manifestri s
fie datorate unui mecanism de hipersensibilitate cu depozitare de complexe antigen-anticorp.
Din punct de vedere al diagnosticului de laborator, n vederea unui diagnostic bacteriologic (direct),
microorganismul a putut fi izolat din snge, LCR i din leziunile tegumentare, ns obinerea culturii
reprezint apanajul unorlaboratoare specializate. Examinarea la microscopul cu fond ntunecat dup 3-5
zile de incubare la 32C poate fi util.

Diagnosticul este sugerat de istoricul bolii (neptur de cpu) n zonele endemice i se bazeaz pe
evidenierea anticorpilor serici de tip IgM care apar i se menin circa 3-6 sptmni de la instalarea bolii.

n primele 2 sptmni care urmeaz contaminrii, serologia este negativ. n primul stadiu de boal,
serologia devine slab pozitiv, astfel nct un rezultat negativ, nu exclude diagnosticul.

Tehnicile serologice includ imunofluorescena indirect, ELISA, hemaglutinarea pasiv, etc. De menionat
posibilitatea apariiei unei serologii fals-pozitive datorit unor reacii imune ncruciate cu alte infecii spirochetale
(sifilis, leptospiroz, febr recurent), diferite infecii virale (varicel, mononucleoz infecioas) sau n cazul
unor maladii autoimune (lupus eritematos diseminat, artrit reumatoid).
Tratamentul cu tetraciclin amelioreaz simptomele precoce i ajut la vindecarea leziunilor tegumentare.
Tetraciclinele pot fi mai eficace dect penicilinele n prevenirea manifestrilor tardive. Artrita rspunde
frecvent la doze mari de penicilin. n cazurile refractare, ceftriaxona s-a dovedit eficace.

54. 5. Povestire adevrat

Caz atipic de boal Lyme diseminat

Un pacient de sex masculin n vrst de 80 de ani a fost internat de urgen, datorit comportamentului
neobinuit, din ultimele zile. Pacientul era cunoscut cu hipertensiune arterial, avusese un atac cerebral
vascular iar n antecedente avusese cteva episoade de demen moderat. Simptomatologia a debutat
cu trei zile naintea momentului internrii: halucinaii, inapeten i astenie fizic, fr alte fenomene
asociate (ex. grea, vrsturi, febr). Anamneza efectuat a relevat faptul c n urm cu o lun, mpreun
cu soia sa a ntreprins o cltorie ntr-un stat din nord-estul Statelor Unite.

La internare, pacientul avea un comportament adecvat, ns prezenta un grad de agitaie, confuzie, iar
din cnd n cnd, incoeren n vorbire. Examenul pe aparate la nivel respirator i cardiovascular nu a
evideniat patologie asociat. Nu au fost evideniate semne fizice de iritaie meningeal. Nu au puse n
eviden disfuncii la nivelul nervilor cranieni.

Examenul fizic al membrelor superioare, a revelat o leziune cu aspect echimotic la nivelul regiunii cubitale
posterioare a braului drept. Testele de laboratorefectuate au evideniat anemie (hemoglobin 9,5 g/dl,
429
hematocrit 31%) i trombocitopenie (125.000 / mm3) n timp ce numrul de leucocite a fost n limite
normale. n prima zi de internare nu au fost sesizate modificri din punct de vedere clinic i de laborator.

S-a recomandat consult neurologic i examen prin rezonan magnetic nuclear (leziuni constatate:
cteva zone de infarctizare, vechi, la nivel temporal).

Soia i-a amintit c pacientul a fost mucat de ctre o insect de culoare neagr n timpul celei mai
recente cltorii, fa de care nu au avut nici o reacie.

Avndu-se n vedere toate aspectele menionate, s-a indicat efectuarea unei puncii lombare i recoltare
de snge pentru hemoculturi i pentru examene serologice. Au fost evideniate urmtoarele: LCR
uor hipertensiv, coninut crescut de proteine ( / dl), glicorahie n limite normale, 52 leucocite / mm3(78%
monocite), foarte rare hematii.

Fr a se mai atepta rezultatele diagnosticului serologic, s-a instituit antibioticoterapie cu ceftriaxon,

2g/zi, n baza presupunerii bolii Lyme (relativ recent instalat).

Sub tratamentul antibiotic, starea pacientului s-a ameliorat n urmtoarele 72 de ore.

ELISA pentru Ac anti-Borrelia a artat prezena Ac specifici de tip IgM, nu i de tip IgG, fa de Borrelia
burgdorferi. Testul Western-blot a confirmat aceste rezultate.

Starea pacientului s-a mbuntit considerabil n urmtoarele zile i s-a decis externarea acestuia, cu
tratament antibiotic pn la o cur complet de 4 sptmni, sub strict supraveghere medical,
propunere acceptat de familie i pus n practic.

Cu toate c au existat numai semne i simptome n sfera neurologic (situaie rar ntlnit n boala Lyme)
i nu au existat nici alte leziuni foarte sugestive pentru aceast patologie, datele obinute prin anamnez
(ex. cltorie ntr-o zon endemic pentru boala Lyme) au orientat cercetrile diagnostice. Lipsa de
tipicitate a tabloului clinic, dar i punerea n final a unui diagnostic care prea improbabil iniial, arat
nc o dat afirmaia excepia ntrete regula. Instituirea tratamentului (empiric), avnd la baz flerul
medicului curant, s-a dovedit a fi a atitudine foarte potrivit.

55. Genul Leptospira (MI Popa, Gabriela Loredana Popa)

55. 1. Definiie. ncadrare

Agentul etiologic al leptospirozei face parte din familia Spirochaetaceae, genulLeptospira. Se cunosc mai
bine speciile L. interrogans i L. biflexa, denumirea derivnd din forma particular a extremitilor celulei
bacteriene. Genul include peste 200 de serotipuri (numite serovaruri, de ali autori). Din specia L.
interrogans fac parte 170 serotipuri patogene (complexul interrogans) care pot determina boala la
animale i om, varietatea acestor serotipuri determinnd i numeroasele forme de manifestare a
leptospirozei. Specia L. biflexa reunete peste 50 de serotipuri saprofite.

Prima a fost descoperit specia saprofit (numit iniial Spirocheta biflexa, 1914), ulterior una dintre
speciile patogene (Spirocheta icterohaemorrhagiae, 1915, n Japonia).

430
55. 2. Caractere generale
55. 2. 1. Habitat
Rezervorul principal de leptospire patogene este reprezentat de obolan, oarece i de unele animale
domestice bolnave sau aparent sntoase, n primul rnd porcul. Leptospirele patogene persist timp
nelimitat norganismul animalelor infectate. n mod frecvent animalele domestice se contamineaz intre
ele, dar transmiterea se poate realiza i de la obolan, oarece sau de la animale slbatice.

55. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

n preparatul proaspt examinat la microscopul cu cmpul ntunecat, leptospirele apar ca filamente
regulat spiralate, cu diametrul mediu ntre 0,1 i 0,15 m i lungimea medie ntre 5 i 15 mm,
luminiscente, foarte mobile, descriind micri de burghiu imprimate de dispoziia particular a flagelilor.

Pe frotiul fixat, impregnat i colorat prin tehnica Fontana-Tribondeau (impregnare argentic), examinat la
microscopul obinuit, leptospirele apar ca filamente regulat spiralate cu extremitile fin ngroate sub
form de buton, de culoare maro.

55. 2. 3. Caractere de cultur

Leptospirele utilizeaz ca surs de carbon acizii grai i alcoolii grai cu lanuri lungi. Mediile de cultur,
att cele clasice (mediul Korthof) ct i mediile mai noi care conin acizi grai, vitamine din grupul B i
fraciunea 5 a albuminei bovine, necesit mbogirea cu ser normal de iepure. Utilizeaz amoniacul ca
surs de azot.

Deoarece sunt uor microaerofile, leptospirele necesit medii de cultur lichide i recipiente nguste
pentru cultivare. n condiiile amintite leptospirele ating un nivel optim de dezvoltare n 7-10 zile.

55. 2. 4. Caractere biochimice

Leptospirele dispun de un bogat echipament enzimatic (hialuronidaz, fosfolipaz, oxidaz, catalaz).
Speciile patogene au o slab activitate ureazic. Serul de iepure este strict necesar pentru multiplicarea
acestormicroorganisme.

Sunt microorganisme aerobe sau microaerofile.

55. 2. 5. Rezistena fa de factori chimici i fizici

n condiii obinuite leptospirele patogene supravieuiesc greu n mediul exterior. Nu suport uscciunea,
lumina solar, temperatura sub 14C i cea peste 28C, pH-ul acid i intens alcalin.

Din cauza rezistenei sczute a leptospirelor patogene n mediul exterior, mbolnvirea omului prin
intermediul apelor de suprafa (mai ales a celorstttoare) sau a solului contaminat este explicat printr-
o continu alimentare cu leptospire dintr-o surs stabil (de exemplu numrul mare de animale
purttoare de leptospire prin lipsa deratizrii).

Leptospirele patogene sunt distruse de alcoolul alb, acizi, alcali, cloramin. Dintre antibiotice, beta-
lactaminele injectabile (mai ales penicilina) au efect bactericid.

55. 2. 6. Structur antigenic

Antigenele cunoscute sunt antigenul somatic specific de gen i antigenele de suprafa specifice de grup
i tip.
431
Antigenul somatic comun leptospirelor patogene i saprofite este situat n profunzimea nveliului
bacterian, iar din punct de vedere chimic este un complex lipo-polizaharido-polipeptidic (structura nu
este nc elucidat, complet).

Antigenele de suprafa sunt reprezentate din punct de vedere chimic de un complex polizaharido-
polipeptidic. Serogrupurile se deosebesc prin compoziia n monozaharide i aminoacizi i prin diferene
de ordin secvenial. Antigenele de suprafa sunt imunogene in vivo. Anticorpii aprui n cursul bolii
confer protecie de grup i tip pentru o perioad variabil (de ordinul anilor).

55. 2. 7. Rspuns imun

Antigenele de suprafa sunt imunogene in vivo. Anticorpii rezultai din trecerea prin boal pot conferi
protecie pentru o perioad variabil, de ordinul anilor. Imunitatea postinfecie este specific serotipului
tulpinii infectante, respectiv tulpinii vaccinale. n cursul infeciei apar anticorpi aglutinani, fixatori de
complement i litici, care sunt evideniai n ser ncepnd cu zilele 4-6 de la debutul bolii, ating nivelul
maxim ntre sptmnile 3-6 de boal i scad apoi progresiv.

55. 2. 8. Caractere de patogenitate

Sunt proprii speciei L. interrogans, care este patogen prin multiplicare i invazivitate. Virulena este
explicat pn n prezent prin mobilitate, gradul de ncovoiere a extremitilor celulei bacteriene i prin
prezena factorului de virulen Vi existent la suprafaa unor tulpini. Cu ct extremitile celulei bacteriene
sunt mai curbate, cu att puterea de penetrare a esuturilor de ctre leptospire este mai mare.

55. 3. Patogenie i patologie specific. Principalele afeciuni

produse
Leptospiroza se caracterizeaz prin polimorfism, pe parcursul evoluiei modificndu-i aspectul clinic (se
asociaz noi sindroame sau apar atipii clinice).

Dup o perioad de incubaie de 1-2 sptmni, debutul bolii poate fi marcat de febr. Microorganismul
circul pe calea torentului sanguin i se cantoneaz n organele parenchimatoase (ficat i rinichi),
determinnd hemoragii, necroz tisular i disfuncii de organ (pot aprea icter, hemoragii, manifestri
datorit reteniei azotate etc). Boala are destul de frecvent un aspect bifazic: dup o ameliorare iniial
urmeaz faza a doua a bolii, marcat de creterea titrului de anticorpi IgM. Leptospiroza se poate
manifesta ca meningit aseptic (cu lichid clar, asemntor macroscopic cu LCR recoltat de la pacienii
cu meningit viral).

Afectarea renal la multe specii de animale este cronic, avnd drept efect eliminarea unui numr de
leptospire prin urin; acesta reprezint probabil principalul mod de contaminare la om. Urina uman
poate conine spirochete n a doua i a treia sptmn de boal.

Dei din leptospire nu a fost izolat un factor toxic bine difereniat toxicitatea care conduce la apariia
principalelor manifestri este determinat de eliberarea unei endotoxine. Intervenia endotoxinei explic
modificrile tisulare macro i microscopice de tip toxic degenerativ; eficiena mai sczut a terapiei cu
antibiotice dup 7-12 zile de la debutul bolii; producerea ocului endotoxic (datorit lizei masive a
leptospirelor), febra cu valori de peste 38,5C cu aspect bi i uneori trifazic (relativ caracteristic pentru
leptospiroz) sau instalarea hipersensibilitii celulare de tip IV n leptospiroza acut.

432
55. 4. Diagnosticul de laborator n infeciile produse de
Leptospira
Diagnosticul pornete de la elemente clinice i epidemiologice. Diagnosticul de laborator n leptospiroz poate
fi bacteriologic i / sau serologic.
55. 4. 1. Diagnosticul bacteriologic este relativ dificil, laborios, respectnd etapele cunoscute i este cel mai frecvent
realizat la nivelul centrului de referin; este laborios i costisitor.
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile cunoscute
(vezi anexa nr. 6), n special recoltarea ct mai rapid dup debutul bolii i nainte de iniierea
antibioterapiei. Produsul patologic poate fi reprezentat de snge sau LCR (n primele 7-10 zile), urin
(dup 9 zile de la debut pn la 2-8 sptmni de boal), dar s-ar putea recolta i lichid peritoneal,
pleural etc. Datorit fragilitii leptospirelor i fenomenului de autoliz, transportul trebuie s fie realizat
rapid, n maxim 1-3 ore, la temperatura camerei.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea unui preparat proaspt (fr a folosi
ns lamela). Preparatul se examineaz la microscopul cu fond ntunecat. Exist o serie de proceduri
utilizate pentru pregtirea preparatului. n cazul lichidului peritoneal, LCR etc., produsul de
centrifugheaz la 1.500g pentru o durat de 30 minute, utilizndu-se sedimentul obinut. n cazul
sngelui, recoltarea se face pe anticoagulant (dar nu cu citrat), urmnd o prim centrifugare la 500g
pentru o durat de 5 minute. Prelum supernatantul pe care l centrifugm la 1.500g pentru o durat de
30 minute i utilizm sedimentul obinut. n aceste condiii, un medic microbiolog cu experien ar
putea stabili diagnosticul prezumtiv. Leptospirele apar ca filamente luminoase, spiralate, foarte mobile, cu
micri de nurubare i flexiune, dar i cu o uoar deplasare n spaiu, pe fondul negru al preparatului.

Unii autori recomand realizarea de frotiuri colorate Giemsa prelungit sau prin impregnare argentic
(Fontana-Tribondeau), mai ales pentru preparatele histo-patologice; leptospirele apar ca filamente
regulat spiralate cu extremitile fin ngroate sub form de buton, de culoare maro. A fost
recomandat i colorarea imunofluorescent (IF direct) n cazul suspicionrii diagnosticului de
leptospiroz. n ultima perioad, pornind de la p.p. (ser, urin, LCR etc) au fost puse la punct tehnici PCR.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz dificil, cu costuri ridicate, datorit
sensibilitii n mediul extern i particularitilor de multiplicare a leptospirelor. De regul cultivarea se
face la nivelul centrului de referin; utiliznd medii de cultur lichide nu obinem colonii izolate.

Exist i posibilitatea inoculrii p.p. la cobai sau alt animal de laborator, intraperitoneal. Starea clinic
trebuie monitorizat zilnic. Identificarea infeciei se poate face prin diagnostic serologic, prin izolarea
leptospirelor(hemocultur) sau anatomopatologic i bacteriologic dup decesul sau sacrificarea
animalului respectiv.

n cazul utilizrii mediilor de cultur este recomandat ca toate p.p. s fie nsmnate att pe medii de
cultur selective ct i neselective. Mediul de cultur cel mai cunoscut este mediul Korthof (cu acizi i
alcooli grai, care conine i ser de iepure), pregtind n acest scop mai multe tuburi n care nsmnm
cantiti progresive de p.p. (ex. pornim de la o pictur, continum cu 2 picturi etc). Mediile selective
includ neomicin i / sau 5-fluorouracil.

Realizm incubarea la 28C. Multiplicarea bacterian nu determin o tulburare a mediului (apariia

turbiditii reprezint cel mai frecvent o contaminare cu o alt bacterie). Dup 3 zile, respectnd cu
strictee normele de asepsie, realizm preparate native pe care le examinm la microscopul cu fondul

433
ntunecat. n cazul n care rezultatul este negativ, repetm aceast examinare la interval de circa 3 zile
pentru o durat total de minim 4 sptmni, sau pn la obinerea unui rezultat pozitiv. n general
creterea bacterian are loc n 3-14 zile de la momentul nsmnrii.

Costul i durata diagnosticului cresc i datorit faptului c, pentru identificare sunt necesare cel puin 1-2
repicri pe un alt mediu lichid, dup detectarea microscopic a unor microorganisme care ar putea fi
implicate patogenic. O alternativ (i mai costisitoare, utilizat mai ales dac presupunem contaminarea
culturii cu o alt bacterie) este reprezentat de inocularea intraperitoneal a culturii respective la cobai.
Dup 30-60 minute, avnd n vedere faptul c leptospirele invadeaz sistemul circulator mai rapid n
comparaie cu alte bacterii, dup anestezierea animalului se recolteaz snge (prin puncie cardiac) i
realizm o hemocultur.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale:
realizm un preparat proaspt (fr a folosi lamela) din mediul de cultur i l examinm la microscopul
cu fond ntunecat;
leptospirele, cu dimensiuni de 0,1 m / 5-15 m, apar ca filamente luminoase, spiralate, foarte mobile,
cu micri de nurubare i flexiune, dar i cu o uoar deplasare n spaiu, pe fondul negru al
preparatului;
se pot realiza frotiuri colorate Giemsa prelungit sau prin impregnare argentic (Fontana-Tribondeau)
precum i prin IF direct;

Caractere de cultur: leptospirele nepatogene se multiplic la 11-13C n timp ce L. interrogans nu se poate

multiplica la aceast temperatur;

Caractere biochimice: leptospirele nepatogene sunt rezistente la 8-azaguanin n timp ce L. interrogans este
sensibil la aceast substan chimic;

Caractere antigenice:
-
se utilizeaz seruri de referin cu anticorpi fa de serogrupurile cunoscute i tulpina de identificat izolat n cultur
pur i concentrat la o densitate standard, prin reacii de aglutinare microscopic, la nivelul centrului de referin
care a elaborat protocolul standard de operare; n mod similar se poate identifica i serovarul implicat;

Alte caractere / teste utilizate n identificare la nivelul centrelor de referin:

-
tehnici ale biologiei moleculare (amplificarea prin PCR a fragmentelor obinute prin restricie endonucleazic etc).
5. Antibiograma nu se realizeaz (nu a fost pus la punct o tehnic n acest scop). Este cunoscut faptul c
leptospirele sunt sensibile la penicilin, amoxicilin, tetraciclin, doxiciclin etc dar tratamentul se
stabilete n funcie de forma i gravitatea bolii.

434
55. 4. 1. Diagnosticul serologic
Anticorpii specifici se pot evidenia n serul pacienilor ncepnd cu a 4-6-a zi de la debutul bolii,
atingnd un nivel maxim ntre sptmnile 3-6 de boal, dup care scad progresiv.

Tehnica de referin este reprezentat de reacia de aglutinare microscopic, realizat pe seruri pereche
(primul recoltat la 1-2 sptmni de la debut, al doilea recoltat la 3-4 sptmni de la debut). O cretere
de 4 ori a titrului la a doua determinare semnific un diagnostic pozitiv. Un titru 1/800 n prezena
unor semne clinice de leptospiroz, este foarte sugestiv.

Trebuie s menionm c pentru unii pacieni seroconversia are loc mai tardiv. O alt problem este
reprezentat de faptul c se utilizeaz leptospire vii n calitate de Ag cunoscut, motiv pentru care aceast
reacie nu se poate practica dect n centrul de referin.

La nivelul altor uniti sanitare se pot practica reacii de tip ELISA, reacia de hemaglutinare indirect sau
reacia de aglutinare pe lam utiliznd Ag preparate din tulpini saprofite (sensibilitatea i specificitatea
acestor reacii este mai sczut). Tehnica ELISA de identificare a anticorpilor de tip IgM pune diagnosticul
infeciei acute dar nu poate permite determinarea serogrupului implicat aa cum se reuete n cazul
tehnicii de referin.

55. 5. Tratament
Terapia cu antibiotice include n principal medicamente din grupa penicilinelorsau a tetraciclinelor (ex.
doxiciclin). Cloramfenicolul i rifampicina nu au efect asupra leptospirelor.

55. 6. Epidemiologie
Leptospirozele sunt, n esen, infecii ale animalelor, infecia uman aprnd accidental, de ex. prin
contactul cu apa sau cu alte materiale contaminate cu excremente ale animalelor. Principalele surse de
infecie sunt reprezentate de obolani, oareci, roztoare slbatice, porci, cini sau vaci. Acestea excret
leptospire prin urin i fecale att n timpul bolii active, ct i n timpul evoluiei asimptomatice.
Leptospirele rmn viabile mai multe sptmni n apele stttoare, omul putndu-se infecta prin
mbiere, not, prin consumul acestorape sau prin ingestia de mncruri contaminate. Persoanele cu cea
mai mare probabilitate de a intra n contact cu apa contaminat de obolani (mineri, lucrtorii din
canalizare, fermieri, pescari) au cel mai mare risc de infecie. Copiii se pot infecta cu leptospire de la cini,
mult mai frecvent dect adulii.

Cazurile de leptospiroz evideniate n anul 1998, n Romnia, au fost n numr de 557, incidena bolii
fiind de 2,50/0000. n anul 1999, numrul de cazuri a crescut la 755, incidena ajungnd la valoarea de
3,40/0000 iar n anul 2000 au fost raportate 370 de cazuri. n perioada 2001-2004, numrul de cazuri
nregistrate a fost mai mic, ntre 244 (2003) i 310 (2001), ns n ultimii ani au fost raportate peste 380 de
cazuri / an, respectiv 451 cazuri n anul 2005 (inciden 2,090/0000) i 386 cazuri n 2006 (inciden
1,790/0000).

n SUA, n 1974, au fost raportate 8.351 cazuri de leptospiroz. n perioada 1975-1994 au fost raportate
ntre 31 i 110 (o singur dat, n rest numrul de cazuri a fost 100) cazuri pe an. Din 1995 leptospiroza
nu mai face parte din lista de boli cu declarare obligatorie.

435
55. 7. Profilaxie
Controlul leptospirozei const n prevenirea expunerii la apa potenial contaminat i reducerea contaminrii prin
inerea sub control a roztoarelor. Doxiciclina, administrat n doz de o dat pe sptmn n timpul expunerii, are
un caracter profilactic. Cinii pot fi vaccinai mpotriva infeciilorleptospirotice.

55. 8. Povestire adevrat

Diagnosticul diferenial face diferena

Evoluia tiinei n domeniul medical produce noi informaii; viitorii medici i medicii ar trebui s le
cunoasc i s le utilizeze, n interesul pacienilor. Pentru a ajunge un bun medic este nevoie de rezisten
(fizic i psihic), de sute i mii de ore de nvat, de studiu individual, practic i de absorbit orice lucru
util de la colegii mai mari, cu experien.

Este nevoie de studiu, pentru c este nevoie de performan. Este nevoie s acumulm cunotine, care
s consolideze o construcie care apare i se ntrete n ani i ani de munc, iar la nceput (de via n
clinic) trebuie s nvm n primul rnd s punem cele mai potrivite ntrebri i s nelegem importana
anamnezei. Pe aceast baz se poate aduga examenul clinic, iniial pe segmente, dar care trebuie s
ajung s fie complet, pn (cel trziu) n finalul celui de-al treilea an de studiu.

Pentru a exemplifica cele de mai sus, din literatura internaional am extras urmtorul caz.

Un pacient de sex masculin, n vrst de 35 de ani, pasionat de viaa n natur i de vntoare, se prezint
la camera de gard a unui spital cu urmtoarele motive de internare: febr, stare general alterat, dureri
musculare i articulare.

n discuia cu pacientul, s-a putut afla c s-a simit bine pn n urm cu 4 zile, moment n care s-a simit
febril (nu a pus termometrul), a avut dureri n articulaiile membrelor inferioare, dureri musculare i
dureri la nivel lombar.

Cu 2 zile nainte de internare a folosit termometrul i a nregistrat temperatura (39,7C). Starea general a
nceput s fie mediocr, au aprut cefaleea, greaa i a vrsat de 2 ori.

Dup primele faze ale anamnezei, datele aflate nu permiteau orientarea spre cauza acestui sindrom febril.

Continund discuia cu pacientul, au mai fost aflate urmtoarele informaii: a avut gonoree la vrsta de
20 de ani, a consumat droguri (att pe cale oral ct i pe cale intravenoas), a cltorit recent n
California, fiind vntor i lucrnd n domeniu, intr frecvent n contact cu animalele (inclusiv cele de la o
ferm), a consumat frecvent carne de vnat (inclusiv n snge) i nu a avut nici o problem n a
consuma lapte nefiert sau nepasteurizat.

Aceste elemente, foarte variate, nu au putut s direcioneze foarte mult diagnosticul (pacientul ar fi putut
s aib orice infecie cu transmitere sexual,orice infecie transmis prin injectare - probabil n condiii la
limita igienei, sau ar fi putut s aib orice infecie comun animalelor i care se poate transmite omului,
de ex. tularemie, bruceloz, leptospiroz sau cium). i, ca ntotdeauna, chiar dac discuia noastr se
poart la microbiologie, nu trebuie s uitm faptul c semnele i simptomele pot avea i cauze ne-
infecioase.

Examenul clinic, pe aparate i sisteme, a fost normal cu excepia hipertermiei, prezena adenopatiei
axilare (ganglioni uor mrii, nedureroi, mobili cu planurile subiacente), o senzaie de duritate la

436
nivelul hipocondrului drept (ficat la rebord), fr leziuni muco-tegumentare, dar prezentnd hemoragii
subunghiale (pacientului le-a considerat ca fiind legate de munca prestat). Nici aceste date nu
au orientat diagnosticul.

Examenul clinic nu ofer elemente ajuttoare n stabilirea diagnosticului deoarece nu exist semne
patognomonice ce ar putea fi atribuite unei anumite boli sau sindrom.

Medicul curant, a apreciat c febra de peste 39C ar putea fi datorat unei infecii sistemice (chiar dac
nu a exclus o cauz ne-infecioas). Avnd n vedere c semnul febr, poate s semnifice o cauz
amenintoare de via, este important ca investigarea etiologiei i stabilirea unui tratament adresat
cauzei, sunt foarte importante. n cadrul diagnosticului diferenial, medicul curant a luat n considerare
existena unei infecii virale (virus hepatitic, virus Epstein-Barr, virus citomegalic, arbovirus, HIV) sau a
unei infecii bacteriene (Francisella tularensis, Brucella spp., Salmonella spp., Campylobacter
spp.,Leptospira spp. sau Coxiella burnetii).

Nici analizele de laborator (probe bioumorale) nu au fost foarte utile n diagnosticul diferenial (numr
crescut de leucocite, procent de neutrofile n limite normale, VSH la limita unui rezultat crescut,
transaminaze cu valori mai mari dect normal). n ambulatoriu, un medic, a recomandat i efectuat
recoltarea sngelui pentru hemoculturi, care au rmas negative pn n a 5-a zi (2 zile anterior internrii
i nc 3 zile, dup internare).

n spital s-a recoltat snge pentru alte hemoculturi i pentru diferite examene serologice (pentru HBV,
HCV, HIV, EBV, CMV, Francisella tularensis, Brucella spp., Leptospira spp., Borrelia spp. i Coxiella burnetii),
un adevrat arsenal serologic. Radiografiile cardio-toraco-pulmonar i cranian nu relevat nimic
patologic n schimb tomografia computerizat a sugerat existena unei adenopatii situat pelvian.

Numrul crescut de leucocite a sugerat c infecia este bacterian i nu viral.

S-a instituit tratament cu penicilin (injectabil) i doxiciclin.

n a treia zi de spitalizare, la nivel tibial a aprut o erupie eritematoas, iar la nivelul faringian posterior i
palatin, au aprut vezicule de mici dimensiuni.

Prin consultarea cu ali colegi, medicul curant a aflat c au existat i alte situaii, n care pacieni cu
leptospiroz au prezentat leziuni la nivel tibial; totui aspectul nu era caracteristic i s-a decis ateptarea
rezultatelor de laborator(serologice).

n a doua zi de la nceperea tratamentului temperatura a sczut (37,8C), iar la 4 zile leziunile au disprut.
La 7 zile de la prima recoltare (pentru examene serologice), a fost recoltat o nou prob, pentru
urmrirea n dinamic a rezultatelor. Anticorpii au fost prezeni, numai n a doua prob, pentruLeptospira
spp.

Punerea diagnosticului de leptospiroz i instituirea tratamentului antibiotic corespunztor poate fi

decisiv pentru evoluia pacientului; dei exist multe cazuri n care boala este autolimitant, exist i
cazuri n care rata fatalitii este foarte mare.

437
56. Cocobacili Gram-negativi. Genul Haemophilus.
(Gabriela Loredana Popa, MI Popa)
56. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele din acest gen sunt cocobacili polimorfi (pot exista chiar i forme filamentoase), imobili,
nesporulai, Gram-negativi, aerobi, facultativ anaerobi. Sunt germeni pretenioi; pentru a se dezvolta au nevoie de
prezena factorilor de cretere prezeni n snge (de unde i numele genului). Exist mai multe specii.
Genul Haemophilus a fost inclus n Familia Pasteurellaceae, mpreun cu genurile Actinobacillus, Pasteurella i alte 4
grupuri ce cuprind peste 80 de specii bacteriene. Taxonomic, genul este ntr-o permanent schimbare; unele specii
sunt eliminate ori candidate la excludere, altele sunt nou identificate. n prezent genul Haemophilus cuprinde peste
15 specii. Dintre speciile care colonizeaz/infecteaz omul, amintim: H. influenzae, H. aegyptius,H. haemolyticus, H.
ducreyi, H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. parahaemolyticus, H. paraphrohaemolyticus, H. paraphrophilus i H.
segnis; n cadrul acestui capitolul vom prezenta dou specii, H. influenzae i H. ducreyi.

56. 2. Haemophilus influenzae

A fost considerat agentul etiologic al gripei n pandemia de grip din anii 1890-1892 (Pfeiffer). A fost izolat n 1892.
Numele a fost stabilit n 1917, n amintirea erorii din 1892.

56. 2. 1. Caractere generale

56. 2. 1. 1. Habitat

Se poate gsi la nivelul mucoasei tractului respirator uman. Poate coloniza i mucoasa conjunctival, precum i
tractul genital la 30-70% din persoanele sntoase. ntr-un studiu recent la care au participat n mod voluntar
colegii tineri aflai n finalul anului 2 de facultate (date nepublicate, 2007), 35,5% dintre studeni au fost purttori
de Staphylococcus aureus, nazal i / sau faringian dar nici un student nu a fost purttor de H. influenzae. Am
identificat un caz de portaj pentru H. parainfluenzae.

56. 2. 1. 2. Caractere morfologice

n produsul patologic germenii sunt prezeni sub form de cocobacili Gram-negativi, mici (1-1,5 / 0,3mm), uneori
dispui n lanuri scurte. n cazul anumitor tulpini pot aprea forme filamentoase, aberante. Frotiurile colorate
pentru depistarea hemofililor trebuie decolorate 20 secunde, pentru c hemofilii nedecolorai corect s-ar putea
confunda cu Streptococcus pneumoniae, iar recolorarea nu se face cu safranin (care nu coloreaz bine hemofilii), ci
numai cu fucsin bazic 0,1% sau cu fucsin Ziehl diluat 1/10, timp de 5 minute.

n culturi apar n funcie de vrsta culturii i de mediul de cultur:

- n medii bogate, la 6-8 ore, predomin formele cocobacilare, care au i capsul.

- n culturile vechi se caracterizeaz prin pleomorfism i pierderea capsulei (probleme de diagnostic diferenial
microbiologic). Polimorfismul apare odat cu mbtrnirea culturii i este caracteristic tulpinilor n curs de trecere
la forma R.

56. 2. 1. 3. Caractere de cultur

438
 Haemophilus influenzae necesit pentru iniierea creterii 5-10% CO2, atmosfer umed, la 35-37C, pH=7,6
incubat pentru o perioad de minim 24-48 de ore. Pentru cultivare sunt necesari factori de cretere precum (factorii
X i V). Factorul X, termostabil (rezist 45 minute la 120C), este protoporfirina IX sau o protohem cu fier, prezent
n snge sau n derivatele sale cu hemin i asigurat n mediile de cultur prin adaos de 5% snge chocolatat, de
suplimente XV, Fildes sau Levinthal, care conin aproximativ 500 mg/ml factor X i 150 mg/ml factor V, sau prin
suplimentare cu hemin. Haemophilus influenzae necesit pentru dezvoltare 0,1-10 mg/ml factor X, iar H.
ducreyi 200 mg/ml hemin. Factorul V, termolabil (rezist numai 15 minute la 90C), este nicotin-amid-adenin
dinucleotidul (NAD) sau NADPH (fosfat), prezent n hematii, dar eliberat, este distrus de pirofosfataz i NAD-az,
prezente n sngele de om, ovine, caprine, ori bovine (enzime inactivate prin chocolatizare). Surse de factor V sunt
suplimentele XV, extractul de drojdie, de cartof sau tomate, diferite bacterii: stafilococ, Enterococcus
faecalis, Pseudomonas aeruginosa mucos, Sarcina lutea, Escherichia coli, levuri i preparatele de NAD sau NADPH.
Necesitile de factor V pentru H. influenzae sunt de 0,2-1 mg/ml, pentru H. parainfluenzae de 1-5 mg/ml sau,
pentru unele tulpini, de 25 mg/ml. Ambii factori se obin din eritrocite, ns este necesar eliberarea coninutului
acestora n mediu (de exemplu prin cldur, sau prin digestie peptic). Factorul V este sintetizat i de stafilococul
auriu, astfel c pe geloz-snge coloniile deHaemophilus influenzae sunt mai numeroase n jurul unor colonii de
stafilococ (fenomenul de satelitism); util n identificare.

Pe geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24 ore
prezint irizaii puternice, caracteristice. Nu apare hemoliz. Pe geloz-chocolate, coloniile ating 1-3 mm abia dup
36-48 ore, avnd aspectul unor picturi de rou.

56. 2. 1. 4. Caractere biochimice i de metabolism

Sunt germeni aerobi facultativ anaerobi. Necesit pentru dezvoltare factorii X i V. Fermenteaz inconstant
carbohidraii. Majoritatea tulpinilor (70%) sunt indol-pozitive (transform triptofanul n indol). Pe baza unor teste
biochimice specia a putut fi mprit n 8 biotipuri. Majoritatea tulpinilor izolate de la pacieni se ncadreaz n
biotipurile I-IV; majoritatea tulpinilor cu capsul de tip b fac parte din biotipul I.

56. 2. 1. 5. Aciunea agenilor fizici i chimici

Rezistena n mediu este sczut. Prin uscare sunt distrui rapid. n sput pot rezista pn la 48 de ore. Sunt distrui
de dezinfectanii obinuii sau de meninerea timp de 30 minute la 56C. Datorit viabilitii reduse, cultura trebuie
repicat pe mediu proaspt la un interval de 5-6 zile. Totui, n tuburi nchise (cu geloz-chocolate), cultivate din
abunden, culturile de H. influenzae ar putea rezista pn la 4-5 sptmni, la temperatura camerei. Cele mai bune
metode de conservare sunt reprezentate de a. liofilizare i de b. meninerea la -70C (dup cultivare n mediu lichid,
mbogit, cu 20% glicerol).

56. 2. 1. 6. Structur antigenic

Tulpinile virulente prezint o capsul polizaharidic ce are o compoziie diferit, n funcie de tipul serologic.
Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare a capsulei i de imunofluorescen folosind seruri specifice. Cel
mai rspndit i mai patogen este tipul b, la care antigenul este poliribozil-ribitol-fosfat (PRP) i prezint nrudiri
antigenice cu Streptoccocus pneumoniae, Streptoccocus pyogenes, Stafiloccocus epidermidis, Enteroccocus feccalis,
Bacillus pumilus (majoritatea microorganismelor din flora normal a tractului respirator nu prezint capsul). Totui,
rspunsul imun fa de structura capsular de tip beste slab, ineficient, n primii ani de via (0-2 ani), exact n
perioada n care infeciile cu H. influenzae au potenialul cel mai grav.

439
Antigenele somatice sunt reprezentate de cel puin dou proteine: substana M, un antigen de suprafa labil i
substana P, care constituie o parte nsemnat a corpului bacterian.

Endotoxina (Ag 0, LOZ) se poate extrage de exemplu din culturi realizate n mediu lichid, dar natura ei antigenic nu
este foarte clar.

Tulpinile din tipul antigenic b produc bacteriocine (hemocine). Hemocinele prezint activitate fa de tulpini
capsulate de alte tipuri, fa de tulpinile necapsulate, fa de alte specii de Haemophilus i fa de unele
enterobacterii.

56. 2. 1. 7. Rspuns imun

La nou-nscui i la sugarii sub 3 luni exist o stare de imunitate, anticorpii provenind de la mam. Dup aceast
vrst, concentraia de anticorpi scade. n SUA, Haemophilus influenzae este cea mai frecvent cauz de meningit
la copii ntre 5 luni i 5 ani. Diferite studii demonstreaz c la vrsta de 3-5 ani un numr important de copii au
anticorpi anti-PRP care contribuie la realizarea lizei dependent de complement i stimuleaz fagocitoza.

Exist o corelaie (insuficient de bine precizat practic) ntre anticorpii bactericizi i rezistena la infecii grave
cu Haemophilus influenzae.

56. 2. 1. 8. Caractere de patogenitate

Haemophilus influenzae este un microorganism condiionat patogen. Prezint adezine de suprafa (filamentoase).
Endoxina are un rol redus n patogenitate. Rolul antigenelor somatice urmeaz s fie clarificat.

Rolul esenial l are capsula, iar din cele ase tipuri, tipul b apare n circa 90% din cazurile severe de infecie
cu Haemophilus influenzae.

H. influenzae mai produce IgA proteaz i 2 proteine pentru achiziia de fier.

Tulpinile necapsulate se pare c i exercit virulena datorit structurii peptidoglicanului (cu aciune pro-
inflamatorie), LOZ, Cu i Zn-super oxid dismutaza.

56. 2. 2. Patogenie i principalele boli produse

Haemophilus influenzae este patogen prin multiplicare i invazie.

Microorganismul ptrunde pe cale respiratorie. Boala debuteaz ca o rinofaringit acut, probabil n asociere cu o
infecie viral la nivelul tractului respirator. Aceasta poate fi urmat de epiglotit, laringotraheit, otit, sinuzit, mai
rar de pneumonie, dar i de meningit acut purulent la copiii mici precolari.

Sinusurile sau urechea medie pot fi afectate prin extensie local (se poate nota faptul c Haemophilus influenzae tip
b i pneumococul se numr printre agenii etiologici comuni ai otitei medii bacteriene i ai sinuzitelor acute).

Dac microorganismul ptrunde n torentul sanguin, pe aceast cale poate infecta meningele.

Ocazional infecia cu H. influenzae poate duce la o laringotraheit obstructiv fulminant care necesit traheotomie
sau intubare prompt a copilului respectiv.

440
56. 2. 3. Diagnosticul de laborator n infeciile produse de Haemophilus
influenzae
Diagnosticul de laborator microbiologic n infeciile cu Haemophilus influenzaeeste bacteriologic, direct.

n vederea discutrii examenului de laborator vom avea n vedere meningita. n meningita produs de H.
influenzae diagnosticul este urgent(risc de evoluie cu sechele i / sau deces), de importan maxim fiind
recoltarea i transportul rapid al LCR ctre laborator. Este de preferat realizarea unei cultivri la patul bolnavului,
chiar dac pentru concentrarea germenilor ar putea fi necesar centrifugarea LCR. Analiza citologic i biochimic a
LCR este util n stabilirea etiologiei.

Tulpinile capsulate (prezint Ag de tip K) se pot identifica n produsul patologic (LCR sau urin, dup
centrifugare) prin contraimunoelectroforez, latex aglutinare, coaglutinare sau ELISA. Pot aprea reacii fals-pozitive
datorit unor nrudiri antigenice, pentru c antigenele capsulare tip a, b, c i f, conin acizi teichoici. O alt
problem tehnic este reprezentat de faptul c exist i tulpini autoaglutinabile.

1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct mai
aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al
tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Haemophilus
influenzae se pot recolta secreii de la nivelul tractului respirator superior sau inferior, secreii din sfera ORL, lichide
recoltate prin puncie, snge, LCR etc. n continuare vom discuta cazul n care p.p. este reprezentat de LCR (vezi i
anexa nr. 6). Aa cum am mai menionat, recoltarea LCR prin puncie (dup verificarea presiunii din artera central
a retinei prin examinarea fundului de ochi) trebuie fcut pe ct posibil la patul bolnavului, avnd la dispoziie tot
ce este necesar pentru pregtirea frotiurilor, cultivarea pe diferite medii de cultur, repartizarea unei cantiti de
LCR pentru examenul citologic i biochimic (vezi i anexa nr. 6). n cazul n care p.p. urmeaz a fi transportat ctre
laborator, transportul trebuie realizat fr ntrziere (la o temperatur apropiat de 37C, refrigerarea este
contraindicat). H. influenzaear putea fi izolat i prin hemocultur, cultivarea secreiilor nazale sau faringiene etc.
Din punct de vedere macroscopic, LCR poate avea aspect purulent.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul patologic
recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Dac LCR
este franc purulent frotiurile se pot executa direct din p.p., n caz contrar realizm iniial centrifugarea LCR. Frotiurile
se examineaz la microscopul optic cu imersie i se noteaz prezena celulelor inflamatorii (ex. leucocite) i
prezenacocobacililor Gram-negativi, fini, capsulai, dispui separat sau n grmezi aranjate n aceeai direcie,
uneori dispui n lanuri scurte, situai intra sau extraleucocitar. Datorit faptului c aceste microorganisme se
coloreaz relativ slab n coloraia Gram, ar putea fi necesar colorarea frotiului de rezerv printr-o alt metod sau,
recolorarea prelungit cu fucsin (vezi i 31.2.1.2.).

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine colonii
izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi anexa nr. 2). Haemophilus influenzae este un
microorganism foarte pretenios care nu se poate dezvolta pe medii de cultur obinuite. Unele tulpini
de Haemophilus influenzae necesit pentru iniierea creterii 5-10% CO2. Este necesar pentru incubare o atmosfer
umed, la 35-37C, i o durat de minim 24-48 de ore. Pentru cultivare sunt necesari factori de cretere precum
hemina (factor X) i factorul V care poate fi nlocuit prin NAD, NADP sau alte coenzime. Ambii factori se obin din
eritrocite, ns este necesar eliberarea coninutului acestora n mediu (de exemplu prin cldur, sau prin digestie
peptic). Factorul V este sintetizat i de stafilococul auriu, astfel c pe geloz-snge coloniile de Haemophilus

441
influenzae sunt mai numeroase i de dimensiuni mai mari n apropierea unei linii pe care a fost nsmnat o
tulpin hemolitic de Staphylococcus aureus (fenomenul de satelitism). Pe de alt parte, atunci cnd produsele
nsmnate sunt potenial contaminate, este necesar folosirea mediilor selective (ex. cu bacitracin, vancomicin,
clindamicin i amfotericin B). Coloniile sunt de tip S sau M i ating un diametru de 0,5-0,8 mm dup 24 de ore,
respectiv 1-2 mm la 48 de ore, avnd aspectul unor picturi de rou pe geloz-chocolate. Pe geloz-snge cu
infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24 ore prezint irizaii puternice,
caracteristice. Nu apare hemoliz.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt cocobacili Gram-negativi, mici (1-1,5 / 0,3 mm), dispui separat sau n grmezi,
uneori dispui n lanuri scurte. n medii complexe, la 6-8 ore, predomin formele cocobacilare, care au i capsul. n
culturile vechi se caracterizeaz prin pleomorfism i pierderea capsulei (dificulti de diagnostic diferenial
microbiologic).

Caractere de cultur: produc coloniile de tip S sau M care ating un diametru de 0,5-0,8 mm dup 24 de ore,
respectiv 1-2 mm la 48 de ore, avnd pe geloz-chocolate aspectul unor picturi de rou. Necesit prezena n
mediul de cultur a factorilor de cretere (X i V). Factorul V este sintetizat i de stafilococul auriu, astfel c pe
geloz-snge coloniile de Haemophilus influenzae sunt mai numeroase i de dimensiuni mai mari n apropierea
unei linii pe care a fost nsmnat o tulpin hemolitic deStaphylococcus aureus (fenomenul de satelitism). Pe
geloz-snge cu infuzie de inim-creier apar colonii mici, rotunde, convexe, de tip S, care n primele 24 ore prezint
irizaii puternice, caracteristice. Nu apare hemoliz.

Caractere biochimice:

Testul porfirinei este util pentru a demonstra necesitile de factor X.

Majoritatea tulpinilor (70%) sunt indol pozitive (transform triptofanul n indol).

Fermenteaz inconstant diferii carbohidraii. Pe baza unor teste biochimice (ex. indol, ureaz, ornitin decarboxilaz)
specia a putut fi mprit n opt biotipuri.

Utiliznd galeriaAPI NH(manual) putem identifica specii deNeisseria, Haemophilus i Branhamella catarrhalis, n
numai 4 ore.

Caractere antigenice:

Se utilizeaz seruri cu anticorpi cunoscui pentru identificarea tulpinilor de Haemophilus influenzae, prin tehnici
imunologice, n funcie de Ag K. Tipurile (a-f) se pot diferenia prin reacii de umflare a capsulei, imunofluorescen,
aglutinare, latex-aglutinare i coaglutinare.

Tiparea LOZ poate fi realizat prin Western blot, imunoprecipitare sau imunoradiotestare n gel. Au fost
caracterizate 5 serotipuri de H. influenzae.

Prin aceleai tehnici (Western blot, imunoprecipitare sau imunoradiotestare n gel), tipul b capsular poate fi subtipat
(11 subtipuri).

442
Tulpinile necapsulate se pot identifica i tipiza prin Multilocus Enzyme Electrophoresis (MLEE) sauprin tipizarea
antigenelor OMP (electroforez n gel de poliacrilamid; aceast metod poate fi utilizat i pentru subtiparea
tulpinilor cu capsul de tip b).

Alte teste: exist sonde nucleotidice i amorse (pentru PCR) produse comercial pentru identificarea H.
influenzae (att din cultur ct i din produse patologice).

5. Antibiograma (testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii tratamentului) este

necesar i se realizeaz de obicei prin metode difuzimetrice. Este recomandat utilizarea unui mediu special,
respectiv Haemophilus test medium (HTM). Se pot utiliza i truse automate pentru testare (ex. ATB HAEMO cu citire
i interpretare dup 18-24 ore sau rapid ATB E 4 cu citire i interpretare dup 4-5 ore incubare). Determinarea CMI
i CMB poate fi necesar i se realizeaz prin metode clasice sau cu ajutorul testului E (vezi capitolul 7).

Identificarea rspunsului imun fa de Haemophilus influenzae

Identificarea prezenei de anticorpi fa de H. influenzae ar putea fi util pentru verificarea rspunsului imun n urma
vaccinrii. n acest scop au fost utilizate RIA i ELISA.

56. 2. 4. Tratament
Deoarece se estimeaz c mortalitatea datorit meningitei cu Haemophilus influenzae, n lipsa tratamentului, poate
fi de pn la 90%, la copii, punerea diagnosticului i instituirea tratamentului corect reprezint un deziderat major.
Diagnosticul prompt i tratamentul antimicrobian sunt eseniale i pentru scderea implicrii ulterioare neurologice
i intelectuale. Multe din tulpini sunt nc sensibile la ampicilin (circa 25% produc lactamaze sub control
plasmidic). Pentru infeciile grave, pn la obinerea rezultatelor antibiogramei se poate administra ceftriaxon.

56. 2. 5. Epidemiologie. Prevenire. Control

Haemophilus influenzae tip b se transmite pe cale aerian, interuman.

Deoarece vaccinurile polizaharidice care conin i polimeri aparinnd peretelui celular, sunt slab imunogenice la
copiii sub 2 ani, s-a realizat un vaccin la care polizaharidul este cuplat cu anatoxina difteric. Acest vaccin conjugat
se administreaz la copiii n vrst de peste 18 luni. La minimum 2 luni dup prima doz se poate administra a doua
doz (ntre 18 i 23 de luni).

Deoarece vaccinul nu mpiedic portajul, n situaii epidemiologice se pot administra antibiotice n scop profilactic
(ex. rifampicin 20 mg/kg-corp, timp de patru zile).

n Romnia nu se raporteaz (s-au nu s-au raportat) infeciile invazive meningeale, produse de H. influenzae. Se
raporteaz n schimb pneumoniile la care agentul etiologic este acest microorganism. Dac n 1998 au fost
raportate 425 cazuri iar n 2003 au fost raportate 307 cazuri, cel mai mare numr de cazuri s-a nregistrat n 2004
(969 cazuri, cu o inciden de 4,50/0000). n anul 2005 au fost nregistrate 263 cazuri iar n anul 2006, 313 cazuri
(incidena fiind 1,50/0000). Subiectul diagnosticul de laborator n infecii cu H. influenzae a fost de asemenea tratat
n cursul de pregtire pe care dr. M. Popa l-a coordonat n 2004 (proiectul Phare, aprobat pentru Romnia n anul
2000); din pcate, rezultatele nu sunt, nc, remarcate.

Chiar i dup introducerea recomandrii vaccinrii anti - H. influenzae la copii, n SUA au fost nregistrate infecii
invazive cu acest microorganism. Incidena acestor manifestri a atins n 1996 cifra de 0,45 0/0000, cu 1.170 cazuri

443
raportate, n 1998 s-au nregistrat 1.194 cazuri (inciden 0,440/0000) iar n 1999, 1.309 cazuri (inciden 0,480/0000). n
urmtorii ani, incidena s-a situat n jurul valorii de 0,700/0000 (0,7 n 2003; 0,72 n 2004 i respectiv 0,78 n 2005, cu
2.304 cazuri raportate la nivel naional). Autoritile de sntate public americane supravegheaz n mod special
meningitele cu H. influenzae la copiii cu vrsta mai mic de 5 ani, situaie pentru care sunt raportate i serotipurile
mai frecvent identificate (serotipul b este identificat ntr-un procent mai mic dect alte serotipuri; au existat i
tulpini ne-tipabile, n 2005).

56. 3. Haemophilus ducreyi

Haemophilus ducreyi este agentul patogen al ancrului moale, maladie venerian uman, identificat pentru prima
dat n anul 1889, de ctre Ducrey. A fost izolat n anul 1900. Cu toate c studiile genetice arat c ar aparine unui
alt grup (1985-1991), deocamdat nu a fost propus re-clasificarea acestei specii.

n SUA au fost raportate 386 de cazuri (inciden 0,15 0/0000) n 1996, respectiv 189 cazuri n 1998 (0,07 0/0000) i 143
cazuri n 1999 (0,060/0000). n urmtorii ani, numrul de cazuri raportate a fluctuat, dar nu a mai depit niciodat o
valoare mai mare de 80 cazuri / an (78 cazuri raportate n 2000, 38 n 2001, 67 n 2002, 54 n 2003, 30 n 2004 i
respectiv 17 cazuri raportate n anul 2005).

Romnia nu a raportat cazuri de infecie cu H. ducreyi (la nivel naional); ns acest lucru nu nseamn c astfel de
cazuri nu ar exista.

56. 3. 1. Habitat

Este strict patogen pentru specia uman; se poate izola uneori din leziunile bolnavului. Se dezvolt intra- i
extracelular (mai frecvent).

56. 3. 2. Caractere morfologice

Bacil scurt (sau cocobacil), dispus n perechi sau lanuri paralele, Gram-negativ. Se coloreaz bipolar. Frotiurile
colorate pentru depistarea hemofililor trebuie decolorate 20 secunde, pentru c hemofilii nedecolorai corect s-ar
putea confunda cu bacterii Gram-pozitive, iar recolorarea nu se face cu safranin (care nu coloreaz bine hemofilii),
ci cu fucsin Ziehl diluat 1/10, timp de 20-30 minute. Frotiul colorat poate depista H. ducreyi n 40-70% dintre
cazurile nsoite de secreii ancroide [cocobacili, intra- i extraleucocitari, colorai bipolar, dispui n lanuri scurte
sau medii, aspect asemnat de unii autori cu lanurile de biciclet ].

56. 3. 3. Caractere de cultur

Necesit pentru cultivare factorul X. Crete optim dac produsul patologic este recoltat de la baza ancrului i
cultivat pe geloz-chocolate plus vancomicin 3 mg/ml la 33-35C i atmosfer de 10% CO2. Coloniile sunt de
dimensiuni mici i apar dup 3-7 zile de la cultivare.

56. 3. 4. Aciunea agenilor fizici i chimici.

Sensibil la aciunea cldurii, uscciunii i dezinfectanilor obinuii. Sensibil la ampicilin, ceftriaxon, cloramfenicol,
rifampicin, biseptol, eritromicin, azitromicin, claritromicin. Poate deveni rezistent.

56. 3. 5. Structur antigenic

Toate tulpinile sunt identice i posed un antigen cu capacitate sensibilizant, precum i antigenul O. Prezint
receptori pentru hemoglobin.
444
56. 3. 6. Patogenitate

Caracterele de patogenitate includ: pilii, LOZ, toxina citotoxic, OMP care leag hemoglobina, hemolizina, Cu-Zn
superoxid dismutaza i o protein filamentoas asemntoare hemaglutininei.

La om, dup cteva zile (n medie 5-7 zile) de la contactul sexual infectant, n regiunea genital apare ancrul moale
(iniial se formeaz o papul sensibil, cu eritem n jur, urmat de apariia unei pustule i apoi a unei eroziuni care
ulcereaz), dureros, cu eritem i edem. Pot exista ancre multiple. Sngereaz uor dac este manipulat. Ganglionii
regionali sunt mrii, dureroi i pot supura. Nu sunt depite limfaticele nvecinate. Diagnosticul diferenial trebuie
fcut cu sifilisul, infecia cu virusul Herpes simplex, limfogranulomatoza venerian.

56. 3. 7. Diagnostic de laborator

56. 3. 7. 1. Diagnosticul de laborator este n special microbiologic (bacteriologic, direct).

1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct mai
aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al
tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Haemophilus
ducreyi se pot recolta secreii de la nivel genital (raclarea secreiei de sub marginea ancrului; puroi din abces).

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul patologic
recoltat i transportat corespunztor, care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Putem
vizualiza intra sau extra celular bacili de dimensiuni mici, pleomorfi, Gram-negativi, dispui n perechi sau lanuri
paralele (n iruri), frecvent n asociere cu alte microorganisme. Se pot colora bipolar.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine colonii
izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Cultivarea H. ducreyi este dificil.
Necesit pentru cultivare factorul X. Se poate dezvolta dac produsul patologic este recoltat de la baza ancrului i
cultivat pe geloz-chocolate plus vancomicin 3 mg/ml la 33C n atmosfer de 7-10% CO2, timp de 3-7 zile.

4. Identificarea microorganismului se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt bacili de dimensiuni mici, pleomorfi, Gram-negativi, dispui n perechi sau lanuri
paralele. Se pot colora bipolar.

Caractere de cultur: produc coloniile de tip S de dimensiuni mici, dup 3-7 zile de la cultivare. Pe geloz-snge pot
produce hemoliz.

Caractere biochimice:

Necesit prezena n mediul de cultur a factorului de cretere (X);

Haemophilus ducreyi este catalaz-negativ.

- Caractere antigenice:

- Tiparea antigenelor OMP permit clasificarea n 7 subtipuri;

- Pot fi utilizate n cadrul reaciei de imunofluorescen indirect.

445
5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii tratamentului) este
necesar i poate realiza (cu dificultate) prin metode difuzimetrice.

56. 3. 7. 2. Diagnosticul de laborator imunologic

ancrul moale este singura afeciune produs de microorganisme din genulHaemophilus n care diagnosticul
serologic ar putea fi util. Identificare prezenei anticorpilor este util i n scop epidemiologic. Se pot utiliza tehnici
de tip ELISA pentru identificarea anticorpilor IgG sau IgM care apar fa de H. ducreyi.

Este nc n discuie utilitatea IDR cu Ag extrase din cultur de bacili Ducreyi.

56. 3. 8. Imunitate

Exist rspuns imun umoral i celular dar nu exist imunitate fa de reinfecie.

56. 3. 9. Tratament

n ancrul moale se poate utiliza biseptol sau eritromicin pentru o perioad de 2 sptmni.

56. 4. Povestiri adevrate

56. 4. 1. Meningit cu H. influenzae

Un copil de sex masculin, n vrst de 3 ani este adus la camera de gard a unui spital din provincie, cu
febr, letargie (stare de toropeal, apatie, oboseal foarte mare, la limita pstrrii strii de contien, stare de somn
prelungit); copilul plnge fr ca prinii s poat gsi o explicaie.

La camera de gard, prin discuie cu mama se afl c letargia a aprut cu o sear nainte, iar starea actual (plns
quasi-continuu i febr) au aprut n ziua prezentrii la spital. Mama nu a pus termometrul apreciind personal c
este vorba de febr. Termometrizarea la camera de gard arat c acest copil are39C. Examenul clinic
demonstreaz areactivitate, tensiunea arterial este110/52 mm Hg, iar numrul de bti cardiace pe minut este 144.

Medicul de gard ia decizia de a recolta 2 probe de snge pentru hemoculturi ca i pentru alte analize de laborator,
ncepe ulterior recoltrii sngelui administrarea unei cefalosporine de generaia a 3-a i ia legtur cu spitalul
judeean unde solicit ca pacientul s fie primit; primete acordul i o salvare transport copilul nsoit de mam i
de medic la al doilea spital.

Se efectueaz puncia lombar i se constat c LCR este opalescent, uor hipertensiv, reacia Pandy ++,
200 celule / mm3(dintre care 93% PMN). Examenul microscopic al p.p. este negativ (sunt vizibile PMN dar nu i
microorganisme).

n baza datelor clinice i de laborator, diagnosticul este meningit bacterian; se continu tratamentul cu
medicamentul prescris la primul spital.

A treia zi, se primete rezultatul hemoculturilor efectuate nainte de administrarea antibioticelor;

microorganismul vizualizat pe frotiul colorat este de form cocobacilar, Gram-negativ. Primul spital transfer ctre
spitalul judeean i culturile obinute, iar diagnosticul bacteriologic continu la acest nivel.

Diagnosticul bacteriologic confirm ceea ce fusese presupus: meningit cuHaemophilus influenzae, tip capsular b,
sensibil la medicamentul prescris la primul spital.

446
Tratamentul continu pn la mplinirea unei cure de tratament de 2 sptmni. Copilul este externat: vindecat, fr
sechele.

Prezentarea la timp la camera de gard, recoltarea sngelui pentru hemoculturi, consultul cu spitalul de nivel
superior i tratamentul medicamentos au asigurat un prognostic bun pentru micul pacient. De subliniat: meningita
cu H. influenzae la copilul 3 ani poate avea o evoluie grav, uneori fatal.

56. 4. 2. Epiglotita, o situaie care poate fi foarte grav

Nu foarte greu de tratat, dar destul de greu de cultivat (H. influenzae)! Cteva sindroame clinice sunt mai frecvent
produse de hemofil, de exemplu epiglotita acut a copilului.

La un copil febril, cu dureri mari de gt, cu semne de respiraie dificil, fr semne importante de tiraj costal, cu o
poziie specific n cursul respiraiei (aplecat n fa), trebuie evitat examinarea laborioas a faringelui, dac nu ne
aflm ntr-un serviciu ORL. Vizualizarea epiglotei (omuor) intens roie contraindic apsarea cu abeslangul pentru a
recolta exudatul. Aceast manevr poate induce (reflex) sufocarea. Etiologia cea mai frecvent este H. influenzae. Se
administreaz i.v. o cefalosporin de generaia a 3-a cu sau fr asocierea unui macrolid i se trimite, rapid, ntr-o
secie ORL, fr a ncerca confirmarea bacteriologic nainte de nceperea tratamentului.

56. 4. 3. Izbucnire epidemic de infecii produse de H. ducreyi, n USA

n perioada mai 1981 - ianuarie 1982, ntr-un district din statul California, au fost raportate peste 1.000 de cazuri de
infecie cu Haemophilus ducreyi, dintre care aproximativ 400 prezentau afeciuni n sfera genital (ancru moale,
ulceraie genital etc.). Avnd n vedere aceast izbucnire epidemic (outbreak), reacia autoritilor de sntate
public a fost substanial. Toate cazurile confirmate, precum i contacii acestora au primit eritromicin i
cotrimoxazol. Totui, numrul cazurilor raportate a continuat s creasc n urmtoarele ase luni, nregistrndu-se
circa 30 de cazuri noi pe lun. n ncercarea de a reduce dimensiunile acestei adevrate probleme de sntate
public, tratamentul antimicrobian a fost administrat i la ali 287 de contaci, descoperii ulterior, n mod activ
(majoritatea prostituate) ca i n alte 700 de cazuri considerate probabile, nc neconfirmate. Msurile adoptate au
avut succes, numrul cazurilor nregistrate scznd la 14 n luna iulie i 10 cazuri n luna august. Ultimul caz
confirmat prin diagnostic de laborator a fost raportat n ianuarie 1983.

Pn n 1981 nu se mai raportaser att de multe cazuri de infecie cu H. ducreyi, iar dup 1983, numrul acestora a
sczut n mod constant.

n cadrul acestei izbucniri epidemice, 96% dintre pacieni au fost de origine hispanic i 86% dintre acetia au
recunoscut faptul c au avut cel puin un contact sexual neprotejat cu prostituate. Pentru obinerea acestor
informaii, echipele de sntate public s-au deplasat din u n u. n 15 cazuri, a fost confirmat o dubl
infecie, cu H. ducreyi i Treponema pallidum. ntr-un singur caz s-a pus n eviden infecia cu herpes simplex virus
de tip II (HSV II), alturi de H. ducreyi. Numrul cazurilor din cursul acestei epidemii a fost de peste apte ori mai
mare dect n anii precedeni.

Instituirea antibioterapiei la pacieni i contacii confirmai ai acestora a fost util, ns nu suficient, epidemia
evolund n continuare. Situaia s-a ameliorat numai dup instituirea tratamentului profilactic att n cadrul
comunitilor de femei cu moravuri uoare din districtul respectiv (neinndu-se seam de existena tabloului clinic
asimptomatic sau de prezena unor ulceraii genitale de natur neprecizat), ct i n rndul clienilor acestora,
care prezentau sau nu semne ale bolii.

447
Discuii

Situaia prezentat poate fi considerat de excepie, ntruct izbucnirile epidemice care au drept agent
etiologic Haemophilus ducreyi sunt rare iar numrul de cazuri este, de regul, relativ mic (discrete outbreaks). n
aproximativ 10% dintre cazurile confirmate de ancru moale poate aprea co-infecia cu T. pallidum sau cu HSV II.
Tulpinile izolate au fost rezistente la sulfametoxazol i tetraciclin i sensibile la eritromicin. ancrul moale n
infecia cu H. ducreyi (n limba englez chancroid) ar putea fi confundat cu sifilisul primar sau cu herpesul genital.

Supravegherea epidemiologic a continuat timp de ase luni de la raportarea ultimului caz confirmat, punndu-se
n eviden nc o dat necesitatea emiterii unui diagnostic corect ntr-un timp ct mai scurt i a instituirii anchetei
epidemiologice extensive n orice epidemie.

Istoricul acestei izbucniri epidemice subliniaz pe de o parte existena unor particulariti n relaie cu infeciile cu
transmitere pe cale sexual iar pe de alt parte necesitatea unui sistem de sntate public care s funcioneze
corespunztor, n permanen.

57. Genul Bordetella. Bordetella pertussis (MI Popa)

57. 1. Definiie. ncadrare
Genul Bordetella cuprinde cocobacili Gram-negativi asemntori celor din genul Haemophilus, strict aerobi. Specia
tip este reprezentat de B. pertussisagentul etiologic al tusei convulsive izolat n 1906 de Bordet i Gengou; alte
exemple sunt reprezentate de Bordetella parapertussis i Bordetella bronchiseptica. n afar de aceste trei specii
(foarte nrudite din punct de vedere genetic) mai sunt cunoscute nc alte cinci.

57. 2. Caractere generale

57. 2. 1. Habitat
Bordetelele se pot localiza la nivelul cililor epiteliului respirator; nu au capacitatea de a invada. Reprezint
microorganisme care infecteaz organismul uman, uneori i animale cu snge cald.

57. 2. 2. Caractere morfologice

Bordetella pertussis este un cocobacil Gram-negativ, cu dimensiunea de 0,5 m / 0,5-2 m, imobil. Atunci cnd este
recent izolat prezint capsul. n primele ore de cultivare prezint pili ataai de peretele bacterian. Dup 24 ore, pilii
se pot identifica n mediul de cultur. Prin treceri succesive microorganismul devine polimorf, lipsit de capsul i pili.
De regul celulele bacteriene apar izolate sau n pereche, foarte rar n lanuri. Dac se practic o colorare cu
albastru de toluidin, se pun n eviden granule metacromatice situate bipolar.

57. 2. 3. Caractere de cultur

B. pertussis este unul din germenii care se cultiv i se izoleaz dificil. Fiind inhibat de acizi grai, peroxizi organici
etc, nu se dezvolt pe mediile uzual folosite n diagnosticul bacteriologic. Necesit pentru cultivare nicotinamid
sau acid nicotinic i o temperatur optim de 35-37C. Cel mai cunoscut mediu de cultur este mediul Bordet-
Gengou care conine agar, macerat de cartof, snge, glicerol i devine selectiv prin adugare de penicilin sau
cefalexin. Albuminele plasmatice din acest mediu leag acizii grai i permit dezvoltarea microorganismelor. Dup
448
3-6 zile de incubare la 37C se pot dezvolta colonii de tip S mici, convexe, uor transparente, cu strlucire metalic,
foarte aderente, nconjurate de un halou de hemoliz (faza I). n lumina transmis oblic par ca picturile de mercur.
La izolare este necesar mediul Bordet-Gengou, ns prin treceri repetate coloniile se pot dezvolta i pe geloz-
snge sau pe geloz simpl. Microorganismul se va multiplica mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor aprea
modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale, virulena fiind sczut.

Incubarea se realizeaz 3-7 zile la 35-37C n atmosfer umed. Ar fi de menionat c n aceast etap de izolare
diagnosticul poate fi urgentat, realizndu-se identificarea microorganismului prin imunofluorescen.

Aspecte genetice

Referitor la modificrile antigenice care apar n cursul cultivrii, s-a descris laBordetella pertussis variaia de faz.

Faza I se ntlnete la tulpinile izolate din produse patologice cultivate pe medii mbogite. Sunt tulpini n form de
S, virulente, capsulate cu mare capacitate imunogen. Vaccinurile se prepar folosind culturi n faza I. Fazele II i III
sunt intermediare.

Faza IV se ntlnete la tulpini care se pot multiplica pe medii obinuite. Au aspectul caracteristic formelor R. Sunt
degradate antigenic, nu produc toxin i nu prezint nici ali factori de patogenitate.

57. 2. 4. Caractere biochimice

Sunt germeni strict aerobi, cu temperatur optim de dezvoltare 35-37C, nu necesit prezena factorilor X sau V,
metabolizeaz oxidativ o serie de aminoacizi (ex. acidul glutamic) etc. Tulpinile virulente produc hemoliz.

57. 2. 5. Aciunea factorilor fizici, chimici

n afara organismului Bordetella pertussis are o rezisten sczut. Rezist maximum 2 ore la temperatura camerei.
Lumina solar o distruge n 60 de minute, iar la 55C este distrus n 30 de minute.

57. 2. 6. Structur antigenic

Structura antigenic este foarte complex, bacteria prezentnd spre exemplu:

- 1 hemaglutinin fimbrial (de natur proteic, cu structur filamentoas, FHA);

- aglutinogene de suprafa (K), de natur proteic. Exist aglutinogene specifice de gen i de specie. Datorit
implicaiilor epidemiologice, ar fi de menionat c microorganismul are capacitatea de a-i modifica serotipul in
vitro;

- la nivelul peretelui celular exist lipopolizaharidul (endotoxina), antigen comun germenilor Gram-negativi.

n afar de aceste antigene mai exist i o serie de substane active cu rol important n patogenia bolii i care ar
putea fi grupate astfel:

- toxina pertussis (TP), factor major de virulen, dar i cel mai important antigen i imunogen. Este o exotoxin
format din 2 subuniti (A i B);

- adenilatciclaza;

449
- toxina letal (dermonecrotic);

- citotoxina traheal.

57. 2. 7. Rspuns imun

Dup infecie apar titruri nalte de anticorpi anti-TP i anti-FHA. Titrul anticorpilor anti-TP persist timp ndelungat
(posibil pe tot parcursul vieii), fiind corelai cu imunitatea fa de o nou mbolnvire.

57. 2 .8. Caractere de patogenitate

B. pertussis este patogen n special prin localizare, multiplicare i toxinogenez.

n realizarea adeziunii la epiteliul ciliat respirator, un rol important l au:

- fimbriile;

- aglutinogenele;

- hemaglutinina filamentoas (FHA);

- pertactinele (PRNs);

- toxina pertussis.

Bacteria se multiplic rapid, interfer cu activitatea muco-ciliar normal, produce toxine care determin apariia
manifestrilor clinice (toxinele au fost menionate anterior).

Endotoxina (LOZ) are, probabil, un rol n patogenitate.

57. 3. Patogenie. Principalele afeciuni produse

Bordetella pertussis este patogen numai pentru om. Transmiterea se realizeaz n special pe cale aerian (picturi
Pflgge) ntr-un acces de tuse. Contagiozitatea este maxim n primul stadiu de boal i la nceputul stadiului al
doilea (de tuse paroxistic).

Microorganismul ader, se multiplic rapid, interfer cu activitatea mucociliar normal, apar primele manifestri
clinice care se agraveaz treptat.

Substanele toxice elaborate (i n special TP) au urmtoarele aciuni:

- dup legarea subunitii B (a TP) pe suprafaa celulelor gazdei, are loc penetrarea subunitii A. Subunitatea A se
leag de proteina Gi de la nivelul membranei celulare, o inhib i rezult o stimulare a adenilatciclazei i respectiv o
cretere a sintezei de AMPc. Dintre efectele negative care se datoreaz sintezei de TP putem enumera hipoglicemia,
sensibilizarea la histamin, reducerea activitii macrofagelor, diminuarea rspunsului imun umoral (sinteza de
anticorpi);

- adenilatciclaza pertussis diminu activitatea fagocitar a macrofagelor i leucocitelor;

- toxina letal produce necroze locale;

450
- citotoxina traheal produce ciliostaz i distrugerea celulelor respiratorii ciliate (favoriznd, probabil, acumularea
de mucus, tusea i apariia infeciilor secundare).

Boala la om se numete tuse convulsiv (tuse mgreasc).

Dup o incubaie de 7-10 zile, ncep manifestrile clinice care evolueaz n dou faze.

n prima faz (cataral), care dureaz aproximativ 10 zile, microorganismul colonizeaz cile respiratorii superioare,
determinnd manifestri necaracteristice, asemntoare unei infecii respiratorii obinuite: tuse, strnut,
temperatur. n aceast etap, pacientul este foarte contagios, elimin prin tuse un numr foarte mare de
microorganisme. Diagnosticul de laborator bacteriologic este posibil prin prelevri cu tampon steril de la nivelul
faringelui sau prin metoda plcilor tuite. Gravitatea i durata bolii pot fi reduse dac se face tratament
antimicrobian corect. n caz contrar simptomele se agraveaz treptat.

Faza a doua (paroxistic) este stadiul toxemic, cu accese de tuse paroxistic, accese adeseori tipice, cu sonoritatea
caracteristic. n acces, dup o inspiraie prelungit, forat, urmeaz 5-10 secuse expiratorii spasmodice, datorit
contraciei musculaturii bronice i glotice (de unde i denumirea de tuse mgreasc dat bolii n ara noastr
sau de cocqueleuche n limba francez). Adesea accesul se termin cu vom i cu aspirarea vomismentelor. Pot
aprea cianoz, convulsii, anxietate.

La o parte dintre pacieni nu apar accese paroxistice tipice. La cei la care apar, pot fi pn la 30 accese pe zi, mai
frecvente n timpul nopii. Pe parcursul stadiului toxemic apare i limfocitoza periferic caracteristic, precum i
hipoglicemia.

Datorit obstruciei bronhiolelor mici cu dopuri de secreii mucoase, precum i datorit tusei i inspirului amplu, pot
aprea o serie de complicaii pulmonare. Problema eliminrii secreiilor este mai important la copii deoarece
stagnarea secreiilor contribuie la instalarea hipoxiei i dificultilor de nutriie. Uneori apar complicaii i la nivelul
sistemului nervos central, care pot fi foarte grave (encefalita pertussis).

Faza a doua dureaz 2-4 sptmni i este urmat de convalescen, care dureaz 2-3 sptmni.

57. 4. Diagnosticul de laborator

Diagnosticul de laborator poate fi bacteriologic sau imunologic.

57. 4. 1. Diagnosticul de laborator microbiologic n infeciile cu Bordetella pertussis este bacteriologic, direct.

Diagnosticul etiologic este foarte util n primul stadiu al tusei convulsive (pacientul este foarte contagios iar
evoluia bolii poate fi influenat pozitiv prin administrarea de antibiotice). Diagnosticul bacteriologic poate fi
realizat n timpul fazei catarale i n prima parte a fazei paroxistice (foarte rar se mai pot obine rezultate, la mai
mult de 4 sptmni de la debut, n special pentru c, se administreaz antibiotice i chimioterapice). Detectarea
adenilat ciclazei (prin activitatea enzimatic) i a toxinei pertussis (prin efectul citotoxic sau imunoteste), n produsul
patologic, eventual dup mbogire, sunt promitoare, dar nu au intrat n practic.

O valoare a numrului de leucocite de 16-50.000 / dL snge, cu limfocitoz absolut, vine n sprijinul diagnosticului
de tuse convulsiv.

Identificarea B. pertussis la persoanele asimptomatice (sau cu simptome nespecifice) i respectiv la contaci ar

permite aplicarea unor msuri preventive.
451
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de reguli (ct mai
aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al
tehnicilor utilizate, respectnd toate normele de asepsie i antisepsie etc). n infeciile produse de Bordetella
pertussis se pot recolta secreii de la nivelul tractului respirator superior (nazal, faringian). Vom realiza recoltarea cu
ajutorultamponului din alginat de calciu care se las pe loc 30-60 de secunde pentru a favoriza adsorbia B.
pertussis (bumbacul inhib dezvoltarea microorganismelor) sau prin aspirarea secreiilor traheobronice. Este
descris (istoric) i metoda plcilor tuite (se expune o plac Petri cu mediul Bordet-Gengou la care s-a adugat
antibiotic, deschis, la aproximativ n faa gurii bolnavului n timpul accesului de tuse).

Este recomandat prelucrarea imediat a p.p., dac este posibil la patul bolnavului (microorganismul este foarte
puin rezistent n mediul extern). Nu exist o metod perfect pentru recoltarea p.p. atunci cnd se suspicioneaz o
infecie cu B. pertussis (toate metodele au diferite limite att din punctul de vedere al sensibilitii sau specificitii
ct i din punct de vedere practic).

2. Examinarea microscopic a produsului patologic include realizarea a minim dou frotiuri din produsul patologic,
care se vor colora cu albastru de metilen (AM) i respectiv Gram. Examinm frotiurile la microscopul optic cu imersie
i notm prezena celulelor inflamatorii (ex. leucocite) i prezena cocobacililor Gram-negativi, dispui separat
sau n perechi, rareori n lanuri scurte. Datorit faptului c aceste microorganisme se coloreaz relativ slab n
coloraia ar putea fi necesar colorarea frotiului de rezerv printr-o alt metod (imunofluorescen direct) sau
recolorarea prelungit cu fucsin sau safranin.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine colonii
izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Bordetella pertussis este un
microorganism foarte pretenios care nu se poate dezvolta pe medii de cultur obinuite; este inhibat de acizi grai,
peroxizi organici etc. Izolarea B. pertussis n culturi este dificil, dar eforturile sunt necesare pentru a putea fi
evaluat variaia genetic (de faz) i respectiv pentru a putea supraveghea fenomenul apariiei rezistenei la
antibiotice i chimioterapice.

Bordetella pertussis necesit pentru cultivare nicotinamid sau acid nicotinic i o temperatur optim de 35-37C, cu
incubare timp de 3-7 zile, n aerobioz i atmosfer umed. Cel mai cunoscut mediu de cultur este mediul Bordet-
Gengou care conine agar, macerat de cartof, snge, glicerol i devine selectiv prin adugare de penicilin /
meticilin sau cefalexin. Albuminele plasmatice din acest mediu leag acizii grai i permit dezvoltarea
microorganismelor. Dezavantajul principal al mediului clasic Bordet-Gengou este reprezentat de timpul scurt n care
poate fi utilizat (1-7 zile).

Actualmente se recomand utilizarea unui mediu folosit iniial ca mediu de transport, care include geloz nutritiv,
crbune activat i este suplimentat cu 10% snge de cal. Acest mediu poate fi utilizat pe parcursul a 1-2 luni, iar
coloniile de B. pertussis apar mai rapid.

n vederea izolrii primare este necesar mediul Bordet-Gengou sau mediul cu crbune activat, ns prin treceri
repetate coloniile se pot dezvolta i pe geloz-snge sau chiar i pe geloz simpl. Microorganismul se va multiplica
mai rapid, coloniile vor fi mai opace i vor aprea modificri morfologice (pleomorfism), alterri structurale,
virulena fiind sczut.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale:

452
Sunt cocobacili Gram-negativi, mici, cu dimensiunea de 0,2-0,5 m / 0,5-2 m, imobili, dispui separat sau n
perechi, rareori n lanuri scurte, cu tendina de a deveni pleomorfi n urma subcultivrilor (pot aprea i forme
filamentoase).

Utiliznd coloraii speciale, n coloniile rezultate din primoculturi se pot evidenia structurile capsulare. Dac frotiul
se coloreaz cu albastru de toluidin, se pun n eviden granule metacromatice situate bipolar.

Imunofluorescena direct este util i pentru identificarea microorganismului dup cultivare.

Caractere de cultur:

Produc colonii de tip S sau M. Dup 3-7 zile de incubare la 37C pe mediul Bordet-Gengou se pot dezvolta colonii
de tip S mici, convexe, uor transparente, cu strlucire metalic, foarte aderente, nconjurate de un halou de
hemoliz (faza I).

n lumina transmis oblic coloniile seamn cu picturile de mercur. Pe mediul cu crbune activat coloniile apar mai
repede, sunt tot de tip S, mici, convexe, negre, cu suprafaa perlat.

Caractere biochimice:

Bordetella pertussis este hemolitic, oxidaz-pozitiv, ureaz-negativ.

Se pot utiliza truse comerciale manuale care identific specii de bacili Gram-negativi (BGN) (ex. API 20 E, API 20 NE),
fiind de regul necesare i teste adiionale de identificare.

Caractere antigenice:

Se utilizeaz seruri cu anticorpi cunoscui pentru identificarea tulpinilor de Bordetella pertussis, prin reacia de
aglutinare pe lam.

Alte teste de identificare utilizate n laboratoare de referin:

Se poate utiliza amplificarea genetic folosind diferite amorse (primeri); tehnica PCR are o bun specificitate i
sensibilitate dezavantajul principal fiind reprezentat de costul ridicat.

5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii tratamentului) poate fi

necesar n scopul supravegherii apariiei fenomenului de rezisten la antibiotice i se realizeaz prin metode
difuzimetrice.

57. 4. 2. Diagnosticul serologic

Diagnosticul serologic este de mic importan pentru pacientul cu tuse convulsiv, deoarece o cretere
semnificativ a anticorpilor aglutinani sau precipitani se realizeaz abia din a doua sau a treia sptmn de boal.
Din punct de vedere tehnic au fost utilizate RFC, reaciile de aglutinare, hemaglutinare i hemaglutinoinhibare sau
tehnicile de tip ELISA. Diagnosticul serologic poate fi realizat n cadrul unor studii epidemiologice, n scop de
cercetare; ar putea fi, eventual, util n diagnosticul diferenial (retrospectiv).

57. 5. Tratament

453
Administrarea eritromicinei n faza cataral duce la blocarea multiplicrii microorganismului, reduce gravitatea
simptomelor i are valoare profilactic diminund perioada n care pacientul este contagios. Se mai pot administra
rifampicin, tetraciclin, cloramfenicol, gentamicin dar nu ampicilin.

Tratamentul cu antibiotice, instituit dup debutul fazei paroxistice, rareori mai poate influena cursul boli. n general
are drept mic beneficiu limitarea contagiozitii pacientului respectiv.

Deosebit de important sunt tratamentul simptomatic, oxigenoterapia i respiraia asistat, hidratarea, eliminarea
secreiilor, msurile generale nespecifice, n special la nou-nscui i copii mici la care tusea convulsiv rmne o
important problem medical. Eficiente sunt i administrarea de sedative i aspirarea secreiilor.

57. 6. Epidemiologie
Boala este endemic n zonele dens populate din orice parte a lumii i adesea pot apare epidemii, n cicluri la 3-5
ani, prin acumularea indivizilor susceptibili n populaie.

Sursa cea mai frecvent este reprezentat de pacientul n faza cataral, infecia rspndindu-se de obicei pe cale
aerian. Contagiozitatea este foarte mare, 30-90% din contaci receptivi putnd face boala. Multe cazuri apar
naintea vrstei de 5 ani, ns majoritatea cazurilor grave apar naintea vrstei de un an. Odat cu limitarea
numrului de cazuri la copiii mici, este evident c adulii cu boal atipic, nediagnosticat, reprezint populaia cu
rol major n transmitere. Boala este mai puin periculoas la aduli, dar la copii rata mortalitii este destul de mare.
Frecvena bolii a sczut mult dup 1930, odat cu introducerea vaccinrii; totui evoluia numrului de mbolnviri
n diferite ri n care programele de imunizri sunt, n general, eficiente, pun ntrebri cu privire la eficacitatea
vaccinului pertussis i solicit gsirea unor soluii.

n Romnia, cazurile de tuse convulsiv raportate n anul 1997 au fost n numr de 263, incidena bolii ajungnd la
valoarea de 1,20/0000. Pentru anul 1998, incidena bolii a sczut la 0,40/0000, numrul de cazuri nregistrate fiind de 97,
la fel ca i n 1999. Cel mai mare numr de cazuri n ultimii 10 ani a fost nregistrat n anul 2000 (493 cazuri,
inciden 2,20/0000). n perioada 2001-2006 au fost nregistrate anual ntre 37 (2006) i 233 (2004) cazuri, evoluia
fiind imprevizibil i fr o legtur / influen epidemiologic demonstrat (sau studiat).

Cu toate c vaccinarea DTP se realizeaz pe scar naional n SUA, n 1997 au fost raportate 6.564 cazuri de tuse
convulsiv (inciden 2,460/0000), iar n 1999, 7.288 de cazuri, corespunznd la o inciden de 2,67 0/0000. n anul 2001
incidena tusei convulsive a fost de 2,690/0000, cu 7.580 cazuri raportate. n perioada 2002-2004 numrul de cazuri i
respectiv incidena au nregistrat valori n continu cretere, valoarea maxim fiind raportat n 2004 (25.827 cazuri
de tuse convulsiv). n anul 2005 au fost nregistrate 25.616 cazuri, incidena fiind de 8,720/0000. Aceast evoluie
ridic semne de ntrebare cu privire la raportarea cazurilor n ara noastr i certific necesitatea ntririi sistemului
de supraveghere, inclusiv prin metode de laborator.

57. 7. Prevenire. Control

Vaccinul este o suspensie de germeni (Bordetella pertussis) n faza I, distrui fie cu formol, mertiolat de sodiu etc, fie
prin cldur, fie prin aciunea combinat a agentului fizic i chimic. Vaccinul pertussis se administreaz n mod
curent combinat cu anatoxina difteric i tetanic sub forma trivaccinului diftero-tetano-pertussis (DTP).

Dezavantajul acestui vaccin este faptul c, pe lng componentele care duc la protecie, conine i anumite
componente care induc la reacii adverse, uneori necontrolabile. ns, punndu-se n balan beneficiile vaccinrii i
454
respectiv dezavantajele datorit reaciilor adverse (care apar relativ rar), este unanim recunoscut utilitatea
vaccinrii. Reaciile adverse sunt de obicei reprezentate de reacii locale i febr, probabil datorit coninutului n
lipopolizaharide.

Primovaccinarea se ncepe la 2 luni, administrndu-se 3 doze la interval de 2 luni (la 2, 4, 6 luni). Pentru meninerea
imunitii se practic revaccinarea I la 6 luni de la primo-vaccinare iar revaccinarea a II-a se practic la 36 de luni de
via a copilului respectiv.

Datorit reaciilor adverse mai sus menionate se recomand eliminarea componentei pertussis la nou-nscuii cu
probleme ale sistemului nervos, la cei predispui la boal i la cei care au avut o reacie advers semnificativ la o
administrare anterioar a DTP-ului. Se studiaz posibilitatea utilizrii pe scar larg a unui vaccin acelular n care s
fie inclus toxina pertussis inactivat, evitndu-se astfel reaciile adverse (vaccinul acelular este deja recomandat n
cadrul programului de imunizare din SUA, Japonia i o bun parte din rile din UE). Componenta principal a
vaccinului acelular este reprezentat de anatoxina pertussis inactivat genetic (modificarea a 2 aminoacizi). Cu toate
acestea, n ultimii ani exist o serie de discuii privind eficacitatea acestui vaccin. Ceea ce este cert este c exist o
recrudescen a tusei convulsive n ri n care acoperirea vaccinal este mare (USA, Australia, Canada, Olanda etc).

Imunizarea activ a adulilor ar putea fi eficace n stpnirea unei epidemii izbucnite ntr-o colectivitate (ex.
personalul unui spital). Utilizarea eritromicinei administrate imediat dup contactul cu un bolnav are valoare
profilactic. Se recomand i n cazul copiilor vaccinai, cu vrsta mai mic de 4 ani, deoarece vaccinarea nu are o
eficacitate de 100%.

57. 8. Povestiri adevrate

Tusea convulsiv este o maladie cu potenial sever, care n lipsa tratamentului poate conduce la insuficien
respiratorie i chiar la deces. n forma tipic boala este uor de recunoscut clinic, ns exist situaii n care
diagnosticul i diagnosticul diferenial se stabilesc dificil. Avnd n vedere existena a numeroase cazuri care pun
probleme, n Statele Unite a fost stabilit un site prin intermediul cruia persoanele afectate pot transmite informaii
care ar putea fi utile pentru cei care doresc s tie mai multe cu privire la aceast boal. Dintre numeroasele
informaii postate pe acest site, dorim s redm cteva situaii exemplificative.

Spre exemplu, este destul de relevant n acest sens cazul lui KG, care povestete c fiul su n vrst de 10 ani,
astmatic, a dezvoltat simptome asemntoare gripei, nsoite ns cu dificulti majore de respiraie (dac povestea
ar fi avut loc dup anul 2005 i ar fi putut fi identificat o legtur cu prezena unor psri moarte, cineva ar fi putut
s se gndeasc la o infecie cu virus gripal aviar). Dup ce a vzut c nu pare s fie vorba de o grip obinuit (se
mai ntlnise cu altfel de situaii n anii anteriori), ntruct simptomele nu regresau, ci din contr s-au agravat, cu o
oarecare ntrziere (iat c i n USA se practic aceast lentoare n prezentarea la medic) tatl a nsoit copilul la
un consult medical de specialitate. Aici ns diagnosticul a fost de alergie nazal (n baza antecedentelor astmatice
i a simptomelor asemntoare celor din grip). Dup 2 sptmni de tratament (cam la ntmplare, am putea
spune), copilul se simea din ce n ce mai ru (tulburrile respiratorii se agravaser substanial), aa c fost dus la un
alt medic. i n acest al doilea caz, consultul medical a fost condus aparent eronat, medicul s-a bazat pe simptomele
care sugerau o grip i a pus diagnosticul generic de viroz. Dup numai cteva zile dup acest al doilea
diagnostic superficial i eronat, copilul a ajuns la camera de gard cu insuficien respiratorie. Din fericire, aceast
ntmplare nu s-a soldat cu deces, copilul revenind n familie dup mai multe zile de tratament intensiv.

Este cunoscut faptul c majoritatea populaiei este vaccinat la natere cu DTP i din aceast cauz puini ceteni
se gndesc, chiar i n cazul n care prezint simptome ce ar putea prea specifice, c acestea ar putea fi
455
determinate deBordetella pertussis. Acesta a fost i cazul lui BL, care menioneaz pe site c fiind muncitor n
construcii i lucrnd ntr-un mediu cu praf excesiv, nu a dat mare importan momentului n care a nceput s
tueasc. Nici atunci cnd au aprut paroxismele i convulsiile nu s-a gndit c ar putea avea tuse convulsiv
deoarece tia c fusese vaccinat n copilrie. Ceea ce a aflat pn la urm domnul BL (n vrst de 46 ani), dup ce
finalmente a trecut pe la o serie de medici iar ultimul i-a recomandat s fac i o serie de analize de laborator, ar
trebui s tim cu toii i anume c titrul anticorpilor scade o dat cu vrstaastfel nct putem s ne infectm cu
un germen contra cruia am fost vaccinai n copilrie. Este un sfat bun att pentru populaie ct i pentru
destul de muli dintre medici.

O alta preconcepie care face tusea convulsiv greu de evideniat i uneori poate crea probleme deosebite, n afar
de faptul c uneori boala poate s se manifeste atipic, sau c oamenii cred c dac au fost vaccinai n copilrie sunt
imuni (cu certitudine) pentru tot restul vieii, este faptul c tusea este de multe ori desconsiderat ca productoare
a unui simptom agravant iar cei afectai vin foarte trziu pentru a solicita un ajutor medical. Este cazul lui BB care a
venit foarte tardiv, moment n care a fost obligatorie utilizarea medicaiei cortizonice pentru diminuarea
simptomatologiei. Tusea a disprut, amintete pe site aceast pacient, dup 6 sptmni de tratament, iar
vindecarea total a avut loc n 3 luni. Afectarea muchilor respiratori s-a remis nc i mai trziu, intercostalii n 3
luni iar trapezul mic n 6 luni.

Iat, aadar, numai cteva dintre exemplele mprtite de pacieni pe site-ul dedicat tusei convulsive, o boal cu
potenial sever, de multe ori perceput greit i care dac nu este diagnosticat i tratat corespunztor (de regul
patogenic i simptomatic, pentru c diagnosticul etiologic este pus foarte trziu) poate conduce la probleme
deosebite.

58. Genul Brucella (Gabriela Loredana Popa, MI Popa)

58. 1. Definiie. ncadrare
Genul Brucella cuprinde mai multe specii care infecteaz animalele i se pot transmite omului de ex. Brucella
melitensis (capre, oi; 3 serogrupuri), Brucella abortus (vaci; 9 serogrupuri), Brucella suis (porci; 5
serogrupuri), Brucella canis(cini), Brucella ovis (oi), Brucella neotomae (obolan) i Brucella maris(mamifere marine).

Sunt cocobacili Gram-negativi, imobili, eventual prezentnd capsul, nesporulai, care paraziteaz n special
animalele, caracteristic localizai intracelular, relativ inactivi metabolic. Primele trei sunt principalele specii implicate
i n patologia uman.

Primul microorganism al genului a fost izolat n 1887 de Bruce, din piese recoltate anatomopatologic (splin de la
patru soldai decedai n insula Malta) i a fost numit Micrococcus melitensis. Denumirile istorice ale bolii sunt: febra
ondulant, febr de Malta, febr mediteranean etc (o boal n care febra avea un caracter ondulant, a fost
descris ca fiind prezent n zona litoralului Mrii Mediterane, nc de pe vremea lui Hipocrate). Zece ani mai trziu,
Wright pune la punct reacia de aglutinare pentru evidenierea anticorpilor anti-M. melitensis. n onoarea i
amintirea lui Sir David Bruce, n anul 1920 se stabilete ncadrarea n genul Brucella att pentru germenul descoperit
n 1887 ct i pentru o a doua specie, care producea avort la capre (descris de Alice Evans).

58. 2. Caractere generale

58. 2. 1. Habitat
456
Habitatul principal al brucelelor este reprezentat de organismul infectat (n sistemul reticuloendotelial, la nivel
genital), dar germenii pot supravieui i n mediul nconjurtor. Animalele menionate mai sus reprezint gazdele
cele mai frecvente, dar infecia se poate ntlni i la alte animale. Exist o serie de mecanisme care le asigur
persistena, dintre care se poate aminti posibilitatea transformrii n condiii nefavorabile n forme L (persister).

58. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

n culturi proaspete, brucelele sunt cocobacili Gram-negativi, imobili (se poate observa o capsul fin utiliznd
tehnici speciale de colorare), nesporulai, izolai sau mai rar prezeni n grmezi neregulate. n produsul patologic
sunt gsii n special intracelular. n culturi mai vechi prezint un important grad de polimorfism.

58. 2. 3. Caractere de cultur

Toate speciile au cerine nutritive complexe necesitnd pentru dezvoltare, la prima izolare, medii mbogite cu
substane nutritive (aminoacizi, proteine serice, glucoz, sruri, vitamine, factori de cretere etc). Dac produsul
patologic este potenial contaminat, se recomand utilizarea mediilor selective (cu bacitracin, cicloheximid, acid
nalidixic, nistatin, polimixin B i vancomicin).

Microorganismele sunt aerobe, facultativ anaerobe. Dintre cele patru specii considerate importante i pentru om,
numai Brucella abortus necesit la prima izolare o atmosfer cu 5-10% CO2.

Creterea este lent, mai ales la prima cultivare, iar coloniile (de tip S) devin vizibile dup 2 sau mai multe zile.
Plcile cultivate se vor menine la incubator un timp suficient de lung (uneori cteva sptmni). Pentru hemoculturi
este utilizat n mod curent mediul bifazic Castaneda (hemocultura trebuie supravegheat minimum 3-4 sptmni).
Mediul lichid este tulburat uniform (dar pot aprea depozite sau o pelicul la suprafa).

Tulpinile de Brucella spp. au fost implicate de multe ori n accidente de laborator, motiv pentru care manipularea
produselor i culturilor trebuie s se realizeze cu precauie.

58. 2. 4. Caractere biochimice

Activitatea metabolic este sczut. Utilizeaz carbohidrai, dar nu produc hidrogen sau gaz n cantiti suficiente
pentru o eventual utilitate n clasificare. Toate brucelele produc catalaz i descompun n mod variabil ureea. Se
pot folosi o serie de aminoacizi (ex. L-alanina, L-asparagina) i o serie de carbohidrai (ex. L-arabinoza, D-galactoza)
pentru evaluarea metabolismului oxidativ al tulpinilor de Brucella spp.

58. 2. 5. Rezistena fa de factorii fizici i chimici

Brucelele sunt destul de rezistente n mediu, mai ales dac sunt nconjurate de un strat protector (n esuturile fetale
infectate eliminate pot rezista sptmni de zile; B. melitensis poate rezista 6 zile n urin, 5-6 sptmni n praf i 9-
10 sptmni n ap sau sol). Sunt moderat sensibile la temperatur i aciditate. Pasteurizarea laptelui le distruge.
Sunt sensibile la majoritatea substanelor dezinfectante, respectnd protocolul de lucru (concentraie, timp de
expunere etc. stabilit).

58. 2. 6. Structur antigenic

Brucella spp. are o structur antigenic relativ complex.

457
Antiserurile de la animale imunizate cu o tulpin de tip S aglutineaz cu cele patru specii principale. Au fost propui
doi determinani antigenici diferii, A i M (polizaharide de suprafa). Acetia sunt prezeni n proporii diferite la
speciile studiate. Antigenul abortus (A) este determinantul major de suprafa la Brucella abortus i Brucella suis i
determinant minor (a) la Brucella melitensis. Antigenul M predomin la Brucella melitensis i este determinant minor
(m) la celelalte dou specii.

A fost descoperit un antigen de suprafa L asemntor cu antigenul Vi de laSalmonella.

Tulpinile capsulate prezint un antigen de tip K.

La nivel parietal exist lipopolizaharidul (Ag O, endotoxina), care difer de Ag O al altor germeni Gram-negativ prin
compoziia n acizi grai i faptul c este strns legat de proteine, formnd mpreun un complex, ceea ce i
determin o activitate biologic distinct.

58. 2. 7. Rspuns imun

Bruceloza acut, la fel ca i administrarea de vaccinuri cu tulpini vii atenuate, determin att un rspuns imun
umoral ct i un rspuns imun celular.

n principiu, o dat cu apariia semnelor i simptomelor se pot detecta anticorpi, dar prezena lor nu previne
bacteriemia i nici reinfecia (care este relativ frecvent).

Imunitatea celular are un rol critic n rezistena fa de o nou mbolnvire. Rspunsul imun celular este n mod
cert necesar pentru eradicarea brucelelor situate intracelular.

58. 2. 8. Caractere de patogenitate

Caracterele de patogenitate se manifest prin capacitatea germenilor de a se multiplica i de a invada organismul.
Brucelele sunt microorganisme parazite pentru o serie de animale sau pentru om, capabile s determine infecii
acute, cronice dar i infecii inaparente. Dintre animalele de laborator, cobaiul pare s fie animalul cel mai constant
sensibil. Cronicizarea depinde de capacitatea de multiplicare n celule fagocitare. Cele mai patogene specii
sunt Brucella melitensis, urmat de Brucella suis i de Brucella abortus.

Nu s-au detectat exotoxine; nu s-au pus n eviden constitueni antifagocitari capsulari sau ai peretelui celular.
Brucelele prezint, ns, un grad de rezisten fa de distrugerea de ctre PMM explicabil prin faptul c nu are loc
stimularea metabolismului oxidativ i este inhibat degranularea neutrofilelor, precum i descrcarea enzimelor din
granulaii. Supravieuirea intracelular pare s fie favorizat de existena: Cu-Zn superoxid-dismutazei, unor
proteine de oc termic (de tip Gro EL, HtrA etc).

Pare s existe i un factor de patogenitate neprecizat, produs numai in vivo, care ajut supravieuirea intracelular
(de ex. tulpini de Brucella abortusvirulente provenite din culturi de monocite sau din placent bovin infectat
supravieuiesc mai bine dect aceleai tulpini cultivate pe medii artificiale).

Endotoxina (antigenul O, LPZ) este implicat n patogenitate.

58. 3. Patogenie i patologie specific. Principalele afeciuni

produse
458
Incubaia este n medie de 2-3 sptmni, ns uneori pot trece cteva luni ntre momentul infectrii i apariia
fenomenelor clinice.

Debutul este de obicei insidios, manifestat prin astenie, indispoziie, cefalee, artralgii, febr moderat, transpiraii
abundente.

n perioada de stare simptomele sunt polimorfe, bruceloza fiind una din bolile extrem de greu de recunoscut clinic.
Febra ondulant (care crete n cursul dup amiezii i scade n timpul nopii) nsoit de frisoane are mai mult o
valoare istoric. n realitate, curba febril are un aspect variabil (poate fi ondulant, neregulat, renitent i
intermitent). Transpiraiile abundente nocturne, cu un miros caracteristic, astenia, durerile sub diverse forme
reprezint alte elemente care pot fi comune n cursul bolii.

S-au descris circa 200 de semne clinice care pot apare n bruceloz.

Durata bolii poate fi de 3-4 sptmni, dar cel mai frecvent depete 3 luni, ajungnd n formele cronice la ani de
zile. n formele cronice diagnosticul se stabilete foarte dificil.

Formele cele mai grave apar ca urmare a infeciei cu Brucella melitensis, urmat de infecia cu Brucella suis, Brucella
abortus i respectiv Brucella canis.

58. 4. Diagnostic de laborator

n principiu, n realizarea diagnosticului se pornete de la aspecte clinice i epidemiologice, ns diagnosticul de
laborator este esenial, reprezentnd unica metod cert (golden standard) de diagnostic.

Diagnosticul de laborator n bruceloz poate fi bacteriologic (direct) sau imunologic.

58. 4. 1. Diagnosticul bacteriologic include urmtoarele etape.

1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd regulile cunoscute (vezi anexa
nr. 2), n special ct mai rapid dup debutul bolii i nainte de iniierea antibioterapiei. Produsul patologic este
reprezentat cel mai frecvent de snge, dar s-ar putea recolta i prin puncie ganglionar, puncie medular (rata de
izolare crete), puncie hepatic sau splenic, sau ar putea fi reprezentat de LCR, urin, bil, lapte, materiale
necroptice etc., n funcie de simptomatologie i stadiul bolii. n continuare vom discuta situaia n care se realizeaz
o hemocultur prin metode clasice sau n sisteme de cultivare rapide, de tipul BactAlert, Bactec sau Septi-Chek
(vezi i anexa nr. 6 / A.6.8.).

Tehnica PCR, utiliznd un fragment de 223 perechi de baze, ar putea fi utilizat att n bruceloza acut, ct i n
bruceloza cronic. Este de luat n considerare la pacienii care au primit, deja, antibiotice sau chimioterapice.

2. Examinarea microscopic a produsului patologic nu aduce de regul informaii utile diagnosticului, n special
dac este vorba de snge. Se poate folosi tehnica imunofluorescent care uneori duce la rezultate pozitive.

3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat obine colonii
izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica (vezi i anexa nr. 2). Toate speciile au cerine nutritive
complexe necesitnd pentru dezvoltare medii mbogite cu substane nutritive (aminoacizi, proteine serice,
glucoz, sruri, vitamine, ser, snge etc). Se recomand efectuarea hemoculturilor n mediul bifazic (solid-lichid), ex.
tip Castaneda. Cultura se incubeaz n atmosfer de 5-10% CO2, la 37C pentru o perioad de minim 2-3 zile;

459
culturile negative trebuie urmrite pn la 4 sptmni. n cazul mediului bifazic, vom nsmna panta de mediu
solid la fiecare 2-3 zile, fr a deschide flaconul.

4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:

Caractere morfotinctoriale: sunt cocobacili Gram-negativicu dimensiuni de 0,5-0,6 mm/ 0,6-1,5 mm, dispui izolat
sau n perechi, lanuri scurte, grupat. Se pot colora bipolar. Poate fi necesar o prelungire a timpului de recolorare
cu fucsin, altfel sunt palid colorai.

Caractere de cultur:

Pe mediile mbogite corespunztoare nutritiv, pot produce dup 2-3 zile colonii de tip S, cu un diametru de circa
1 mm; dimensiunea coloniilor se mrete astfel nct la 1 sptmn de incubare diametrul poate fi de 6-7 mm; pot
fi identificate (n special dup incubare prelungit) colonii de tip R sau M;

Examinate folosind o surs de lumin la 45, coloniile apar transparente, galben-deschis, asemntor picturilor de
miere n timp ce n lumina reflectat prezint o transparen cenuiu-albstruie.

Caractere biochimice:

Brucella spp. dup repicare pe un mediu neselectiv prezint un metabolism oxidativ;

Microorganismele sunt catalaz-pozitive, n timp ce testarea reaciilor oxidazei, ureazei i producerii de H 2S pot da
rezultate variabile; se pot utiliza sisteme clasice de testare, dar este posibil i utilizarea galeriilor API (ex. API 20E);

Testm necesitatea n CO2, pentru izolare;

Se mai pot verifica metabolizarea glucozei, lactozei precum i sensibilitatea la diferii colorani inclui de ex. n medii
de cultur (ex. tionin sau fucsin bazic).

Caractere antigenice:

Utilizm seruri imune anti-Brucella adsorbite, prin reacii de aglutinare pe lam (exist reacii ncruciate); n cazul
unei reacii pozitive, la nivelul laboratoarelor de referin se pot realiza reacii de aglutinare pe lam cu seruri imune
monospecifice (anti-A, M sau anti-R n cazul coloniilor de tip R).

Testarea sensibilitii la bacteriofagi (lizotipia) se poate utiliza n studii epidemiologice sau n scop de cercetare,
fiind rezervat laboratoarelor de referin; spre exemplu fagul Tbilisi lizeaz tulpinile de B. abortus, poate liza la
concentraii crescute tulpinile de B. suis, dar nu lizeaz tulpinile de B. melitensis, B. canis sau tulpinile n form R.

Alte teste utilizate n identificare la nivelul centrelor de referin:

- tehnici ale biologiei moleculare (exist sonde nucleotidice specifice pentru diferite biotipuri izolate mai
frecvent, de ex. 1 i 3 aparinnd B. melitensis; s-a pus la punct i tehnica PCR, pornind de la cultura bacterian).

5. Antibiograma (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice) se realizeaz prin metoda difuzimetric

standardizat, i este util att n scopul supravegherii apariiei unor tulpini rezistente la medicamentele
antimicrobiene, ct i pentru stabilirea tratamentului corespunztor n cazul unei maladii infecioase n general
dificil de tratat.

58. 4. 2. Diagnosticul serologic

460
Este de multe ori necesar, innd cont de dificultile obinerii diagnosticului bacteriologic pozitiv. Utilizm antigene
cunoscute i ncercm s determinm prezena anticorpilor specifici n sngele pacientului, valoarea titrului
anticorpilor i respectiv evoluia acestui titru n dinamic. Trebuie s menionm c anticorpii de tip IgM cresc n
infecia acut (n cteva sptmni) dar persist i n infecia cronic sau chiar i dup tratamentul antibiotic realizat
corespunztor (timp de 1-2 ani). Anticorpii de tip IgG apar dup circa 3 sptmni de la debutul brucelozei, ating o
valoare maxim la 6-8 sptmni i persist n cazul unei infecii cronice.

n special din punct de vedere istoric discutm i putem practica n cadrul lucrrilor practice, aglutinarea pe lam
(Huddleson, reacie calitativ, de screening). Cea mai cunoscut i utilizat tehnic de diagnostic serologic este
reacia de aglutinare n tuburi (Wright) prin care putem determina att titrul anticorpilor de tip IgM ct i cel al
anticorpilor de tip IgG.

Avnd n vedere faptul c n bruceloz apar i anticorpi blocani (Ac de tip IgA care blocheaz activitatea
aglutinant a Ac IgM sau IgG), care pot persista ani de zile, exist dificulti i n ceea ce privete interpretarea
rezultatelor obinute n diagnosticul serologic.

Pentru a simplifica, considerm c un titru 1/160 este sugestiv, n timp ce o cretere de 4 ori n dinamic a titrului,
poate confirma diagnosticul de bruceloz.

Exist o serie de variante tehnice care permit reducerea erorilor de interpretare:

diluarea suplimentar a serurilor de cercetat;

testul de blocare (adugm tuburilor n care reacia Wright este negativ cte 1 pictur de ser imun anti-Brucella;
dac reacia rmne negativ i nici n acest caz nu apare aglutinarea, concluzionm c n serul de cercetat exist
anticorpi blocani);

testul Coombs;

utilizarea unei tehnici de tip ELISA pentru detectarea Ac de tip IgM i IgG care apar fa de proteinele membranei
externe etc.

Un test Wright negativ nu exclude diagnosticul de bruceloz. Exist studii n care s-a demonstrat c exist
pacieni la care reacia de aglutinare a fost negativ, dar Brucella spp. a fost izolat prin hemocultur.

58. 4. 3. Diagnosticul imunobiologic

Datorit faptului c n infecia cu Brucella spp. este stimulat n special rspunsul imun mediat celular, diferii autori
menioneaz utilizarea intradermoreaciei cu brucelin n investigarea unui caz suspect de bruceloz. IDR cu
brucelin poate identifica existena unei stri de hipersensibilitate de tip IV, fa de antigenul brucelos.

58. 5. Tratament
Brucelele pot fi sensibile la tetraciclin sau ampicilin. Se recomand utilizarea tetraciclinei n combinaie cu
gentamicina sau varianta recomandat de OMS (rifampicin + doxiciclin, timp de minim ase sptmni).
Ameliorarea simptomatologiei se poate produce n cteva zile de la nceperea tratamentului. Totui, datorit
localizrii intracelulare a germenului, tratamentul trebuie s fie prelungit (mai multe sptmni).

461
58. 6. Epidemiologie
Sursa de microorganisme din genul Brucella este reprezentat de animalele bolnave. Transmiterea infeciei la om se
realizeaz prin ingestia de lapte sau de produse contaminate provenite de la animalele bolnave, prin contactul
cuBrucella la nivelul leziunilor tegumentare, la nivelul conjunctivei sau prin inhalarea microorganismului.

Bruceloza este n principal o boal profesional, aprnd la lucrtorii din sectorul zootehnic, fermieri etc.

n Romnia, n anul 1999 au fost raportate 3 cazuri iar n anul 2000, 5 cazuri de bruceloz (inciden 0,02 0/0000).
Numrul de cazuri a fost mic i n urmtorii ani (de ex. 2 cazuri n 2005 i 1 caz n anul 2006).

Incidena brucelozei s-a meninut relativ constant n ultimii 20 de ani n SUA, cu o uoar scdere; n 1998 i 1999
valoarea a fost de 0,030/0000, cu 79 i respectiv 82 de cazuri notificate. Avnd n vedere sursa de infecie, autoritile
de sntate public americane includ n raportul anual i bruceloza la animale (n 2005, 3 cirezi de cornute i 2 cirezi
de porci au fost identificate cu bruceloz; 48 de state nu au raportat cazuri de bruceloz la animale). Numrul de
cazuri de bruceloz la om, n 2005, a fost 120 (inciden 0,04 0/0000).

58. 7. Profilaxie
Elementul esenial pentru eliminarea brucelozei umane este eradicarea bolii la animale. Acest lucru s-ar putea
realiza folosind un vaccin viu atenuat, care determin imunitate. Animalele bolnave trebuie sacrificate.

ntre metode de prevenire a infeciei cu Brucella se pot aminti i pasteurizarea laptelui, evitarea contactului cu
produsele animale contaminate i aplicarea msurilor de protecie a personalului aflat la risc pentru contractarea
bolii.

58. 8. Povestiri adevrate

58. 8. 1. Probleme de diagnostic diferenial

Bruceloza este o boal cu un larg spectru de manifestri clinice. Complicaiile osteoarticulare sunt relativ frecvente,
dar se mai pot nregistra afectrile cutanat, genitourinar, nervoas, respiratorie sau hematologic.

Cazul unui pacient de sex masculin, n vrst de 17 ani (bruceloz cu complicaii la nivel renal), este relevant pentru
implicaiile mai rare dar serioase, ale acestei boli.

Tnrul de 17 ani, care lucra la o stn de oi, se prezint la medic cu hematurie i dureri n flancul drept, dureri ce
durau de aproximativ 3 luni. Aceste simptome erau nsoite de grea, vrsturi, febr i slbiciune la nivelul
membrelor inferioare, cu dureri de genunchi. Tnrul nu avea antecedente de infecii ale tractului respirator
superior i nici de tratamente medicamentoase de lung durat.

Examenul clinic a pus n eviden febra (38,5C), paloarea tegumentar i conjunctival, prezena edemelor
pretibiale i a hepatomegaliei. Tensiunea arterial a fost normal. Analizele de snge, sumarul de urin i
investigaiile paraclinice (ecografie, ecocardiografie) stabilesc diagnosticul la internare: glomerulonefrit acut. Titrul
ASLO a fost n limite normale.

462
Avnd n vedere locul de munc, a fost solicitat testarea prezenei anticorpilor anti-Brucella spp. Reaciile Ag-Ac
(aglutinare) au fost pozitive (att pentru anticorpii de tip IgM ct i IgG). Prin imunofluorescen, a fost demonstrat
acumularea componentei C3 a sistemului C', la nivelul glomerulilor renali.

S-a luat decizia efecturii unei biopsii renale, iar analiza rezultatelor a sugerat: nefrit difuz tubulointestinal i
glomerulonefrit proliferativ difuz.

n contextul clinic, epidemiologic, paraclinic i de laborator (n lipsa diagnosticului bacteriologic), s-a nceput
tratamentul cu medicamente antimicrobiene n asociere (rifampicin i doxiciclin). Evoluia a fost favorabil;
pacientul a fost externat dup dispariia proteinuriei i febrei (ntre timp i valorile analizelor de laborator s-au
normalizat).

Discuie

Implicarea renal n bruceloz este destul de rar. Mecanismul patogenic include fie invazia bacterian direct (n
nefrit interstiial), fie afectarea glomerular indirect datorit complexelor imune circulante (n glomerulonefrit).
n cazul descris, au fost implicate ambele mecanisme.

Cazul descris atrage atenia asupra unui scenariu clinic rar, nefrit n cursul brucelozei. Infecia cu Brucella spp.
trebuie suspectat la pacienii cu glomerulonefrit acut de etiologie necunoscut (idiopatic), n special n
regiunile endemice, diagnosticul de certitudine fiind pus prin coroborarea datelor clinice, epidemiologice,
paraclinice i de laborator. Diagnosticul bacteriologic rmne golden standard i este bine ca s fie finalizat prin
testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice a tulpinii izolate. n cazul prezentat, evoluia a fost favorabil,
dar dac ar fi fost implicat o tulpin rezistent la medicamentele indicate, prognosticul ar fi putut s fie nefast.

58. 8. 2. Leziunile cazeoase nu ascund doar bacili acido-alcoolo-rezisteni (BAAR)

Dei n scdere semnificativ prin implicarea n patologie, fa de deceniile anterioare, Brucella spp. trebuie cutat
sistematic n leziunile cazeoasedescoperite la biopsie, i dac o coloraie Ziehl este negativ pentru BAAR, trebuie
ca frotiul de rezerv s fie colorat Gram. Nu rareori vom putea vizualiza bacili Gram-negativi, ulterior identificai ca
fiind brucele! Histologia este uneori similar cu ceea ce vedem n cazul leziunilor granulomatoase cazeificate.
Absena cazeumului la nivelul granulomului ridic suspiciunea de sarcoidoz.

59. Genul Francisella (Gabriela Loredana Popa)

59. 1. Definiie. ncadrare
Microorganismele din genul Francisella sunt cocobacili Gram-negativi, aerobi, facultativi anaerobi, pleomorfi,
imobili, care produc tularemia, o boal infecioas a unor specii de animale (mai ales roztoare), care poate fi
transmis incidental pe diferite ci la om. Tularemia este o zooantroponoz. Specia Francisella tularensis reprezint
singura specie a genului important pentru patologia animal i uman.

Agentul etiologic al tularemiei a fost izolat pentru prima dat n anul 1912, ntr-o izbucnire epidemic (outbreak)
n care boala a fost asemnat cu ciuma, n districtul Tulare (California). Dac preocuparea pentru infeciile cu F.
tularensisa sczut destul de mult n secolul 20, n momentul de fa, datorit faptului c microorganismul este
considerat drept un agent potenial utilizabil n aciuni bioteroriste, studiile n domeniu au nregistrat o evident
cretere.

463
59. 2. Caractere generale
59. 2. 1. Habitat
Francisella tularensis infecteaz animalele slbatice i domestice (iepuri, obolani, oareci, popndi, hrciogi,
bizami, veverie etc) precum i psrile. Agentul patogen este prezent i la unele cpue, mute de animale i
nari. n focarele de infecie cpuele joac un rol important (n ele microorganismul poate persista 2-3 ani). n
plus, ele pot transmite microorganismul transovarian.

59. 2. 2. Caractere morfotinctoriale

Francisella tularensis este un cocobacil Gram-negativ, foarte mic (0,2-0,3 m /0,6-1 m) coloraia fiind adesea
bipolar i relativ slab. Prezint o capsul fin. Microscopul electronic a pus n eviden i elemente cocobacilare
mai mici, de 0,1m, sub posibilitile de rezoluie ale microscopului optic, care pot trece prin filtrele uzuale pentru
sterilizare bacteriologic. Microorganismul este imobil, necapsulat (la microscopul optic), nesporulat.

59. 2. 3. Caractere de cultur

Coloniile cresc lent (2-10 zile) la prima inoculare. Se prefer folosirea unor medii speciale, cu glbenu de ou
coagulat (McCoy) sau cu cistein-glucoz-snge la temperatura de , n condiii de aerobioz. Coloniile sunt mici,
transparente i uor de emulsionat (tip S).

59. 2. 4. Caractere biochimice

Francisella tularensis prezint o activitate biochimic redus. Poate fermenta unii carbohidrai sau alcooli fr
producere de gaz. Este catalaz-pozitiv i oxidaz-negativ. Testele biochimice nu prezint importan n
diagnosticul curent.

59. 2. 5. Rezistena fa de factorii fizici i chimici

n mediul extern F. tularensis poate fi distrus rapid de cldur. Este rezistent la frig (de exemplu, carnea de iepure
ngheat poate rmne infecioas n anumite condiii). Mutele pot purta agentul patogen circa 14 zile, iar
cpuele 2-3 ani. Este distrus de antisepticele i dezinfectantele uzuale.

59. 2. 6. Structura antigenic

Tulpinile de Francisella tularensis sunt omogene antigenic, dar genul poate fi mprit n dou serotipuri. Tipul A
este ntlnit n special n America de Nord i include dou subspecii (tularensis i nearctica). Tipul B include dou
subspecii (holarctica i mediasiatica).

Materialul extracelular (capsula) conine lipopolizaharide i carbohidrai. Au fost extrase i o serie de antigene
localizate la nivelul peretelui.

Exist unul sau mai multe antigene proteice nrudite cu antigenele aglutinante ale
genului Brucella. Francisella tularensis prezint de asemenea antigenul somatic O (endotoxina, LPZ).

59. 2. 7. Caractere de patogenitate

464
Factorii responsabili pentru patogenitatea F. tularensis nu sunt foarte bine definii. Totui, componentele de
suprafa ale celulei (materialul extracelular, capsula) sunt implicate n patogenitate.

Endotoxina pare s aib un rol n patogenez similar cu cel al endotoxineiSalmonellei typhi.

F. tularensis subspecia tularensis include cele mai virulente tulpini. DL 50 este de 10 microorganisme. Rata fatalitii
(n lipsa tratamentului) este de circa 10-20%. Circa 1-2% dintre persoanele tratate cu antibiotice i chimioterapice
pot avea o evoluie nefast, spre deces.

59. 2. 8. Imunitate
Imunitatea dup infecie este durabil (ine toat viaa), dei au fost nregistrate cteva cazuri de reinfecie la
persoane care lucrau n laborator. Anticorpii aglutinani apar de regul dup 7-10 zile de la debutul bolii, cresc pn
la un nivel maxim care se menine pe toat durata bolii i scad n convalescen, rmnnd la aceste valori ani de
zile. Nu au efect protector. Tendina bolii de a progresa precum i desele recderi sau cronicizarea, care pot aprea
n ciuda titrurilor ridicate de anticorpi serici sau a rspunsului imun persistent, se datoreaz n mod cert capacitii
de supravieuire intracelular a microorganismului. Imunitatea celular reprezint modalitatea principal de aprare
fa de infecie.

59. 3. Patogenie
Francisella tularensis are o infeciozitate foarte mare. Infecia poate aprea dup penetrarea tegumentelor sau
mucoaselor sau dup inhalarea a numai 10-50 de microorganisme. Cel mai adesea contaminarea se realizeaz
printr-o soluie de continuitate tegumentar. Microorganismele se multiplic i la locul de ptrundere, n 2-6 zile
apare o inflamaie, apoi o papul care se transform ntr-o ulceraie. Infecia se propag mai departe pe cale
limfatic prinznd ganglionii limfatici regionali, care se mresc i ncep s supureze. Microorganismele se pot
multiplica intracelular, supravieuind mult timp n monocite sau n alte celule ale organismului.

Diseminarea limfatic este urmat de o bacteriemie tranzitorie, cu formarea de focare n diferite organe
parenchimatoase, n special plmni, ficat i splin. Leziunile caracteristice sunt reprezentate de noduli
granulomatoi care se pot necroza sau cazeifica. Mai pot aprea frison, febr, cefalee, grea, vrsturi, afectarea
strii generale. n lipsa tratamentului corespunztor se poate ajunge la delir i com.

Alte forme clinice sunt forma oculoganglionar, tularemia orofaringian, pneumonia tularemic, forma tifoidic etc.

59. 4. Diagnostic de laborator

De menionat c diagnosticul pozitiv este sugerat de datele clinice, ntrit de cele epidemiologice i confirmat de
datele de laborator.

De subliniat faptul c un laborator n care se presupune c se lucreaz cu F. tularensis trebuie s asigure condiii
stricte de biosecuritate i biosiguran.

Diagnosticul de laborator bacteriologic, dei relativ dificil poate fi realizat (n laboratoare de referin), dar n
principiu, datorit riscurilor de infectare a personalului de laborator mai ales prin formarea de nuclei de pictur
contaminani, majoritatea cazurilor se diagnosticheaz imunologic (n special serologic). Se folosete tehnica
micro-aglutinrii.

465
n vederea diagnosticului serologic este de reinut c, anticorpii aglutinani apar la 7-10 zile de la debutul bolii,
ating un nivel maxim la 4-8 sptmni; titruri dozabile pot persista mai muli ani. Se prefer recoltarea a dou probe
la interval de 2 sptmni. O cretere a titrului de 4 ori la a doua recoltare pune diagnosticul unei infecii recente.

59. 5. Tratament
Antibioticul de elecie a fost streptomicina (interesul pentru streptomicin a sczut nu datorit apariiei unor tulpini
rezistente ci datorit efectelor adverse ale medicamentului). Gentamicina i ciprofloxacina par a fi la fel de eficace.
Pot aprea recderi. Pot fi folosite i tetraciclina i cloramfenicolul, dar recderile sunt mai frecvente, mai ales dac
tratamentul este ntrerupt prematur (este recomandat o cur de 2-4 sptmni). Multiplicarea intracelular a F.
tularensis creeaz dificulti n vindecarea tularemiei i explic procentul de circa 5-10% recderi.

59. 6. Epidemiologie
Tularemia a fost raportat n toat America de Nord, n multe pri ale Europei (mai ales n Scandinavia), n fosta
URSS, Japonia. Pare s fie o boal care afecteaz mai ales emisfera nordic. Apare sporadic sau n epidemii.

Transmiterea agentului patogen de la animalul bolnav la om se face printr-una din urmtoarele ci: a. contactul
direct cu animalele bolnave sau cu produsele lor, agentul ptrunznd uor prin tegumente sau mucoase (inclusiv
intacte). De notat frecvena crescut a transmiterii a. dup muctura de animal; b. pe cale digestiv, prin ingestia
de ap sau alimente contaminate; c. prin intermediul unor vectori (artropode hematofage: cpue, mute, nari,
plonie); d. pe cale respiratorie, prin aerosoli (foarte rar).

Boala are i un caracter profesional survenind la vntori, agricultori, cresctori de animale. n unele ri, 90% din
cazurile de tularemie apar prin contact cu iepurii slbatici infectai.

n perioada 2000-2005, n USA au fost raportate ntre 90 i 154 cazuri de tularemie, pe an. Cel mai mare numr de
cazuri a fost raportat n anul 2005 (154 cazuri, inciden 0,050/0000).

59. 7. Prevenire i control

Deoarece infecia animalelor slbatice nu poate fi controlat, cheia prevenirii infeciei umane este reprezentat de
evitarea contaminrii (evitarea prelucrrii produselor animalelor slbatice, mnui etc).

Pentru persoanele cu risc crescut de infecie, n special pentru cele care lucreaz n laborator, este posibil
administrarea intradermic a unui vaccin viu atenuat (considerat, nc, experimental). Nu realizeaz o protecie
complet, dar persoanele vaccinate fac o form mai uoar de boal (dac se contamineaz).

59. 8. Povestire adevrat

Tularemia este o zoonoz produs de Francisella tularensis; afecteaz n principal animalele i ocazional omul.
Comerul necontrolat cu animale exotice poate reprezenta o surs de transmitere a tularemiei, la om.

Pacientul, n vrst de 4 ani i 5 luni, a fost adus la camera de gard a spitalului avnd un sindrom febril persistent
(de 6 zile; temperatura maxim nregistrat fiind 40C), cu stare general modificat. Primise de curnd un
popndu, ca animal de companie (familia l omorse n urm cu 72 de ore, dup ce acesta l mucase pe copil).

466
nainte de prezentarea la medic, mama i administrase amoxicilin plus acid clavulanic, fr a observa o
mbuntire a strii generale.

Examenul clinic la camera de gard a relevat febr, stare general alterat, uoar infecie conjunctival bilateral;
cardiopulmonar normal, uoar hepatosplenomegalie, numeroase adenopatii axilare, inghinale i laterocervicale de
circa diametru (nedureroase, mobile). n zona palmei stngi se observa locul unde fusese mucat, fr semne de
ulceraie sau necroz. Nu existau semne de afectare neurologic.

Examenul sngelui a demonstrat leucocitoz (11.780/mm3) cu neotrofilie (73%) i creterea valorii reactanilor de
faz acut (VSH, fibrinogen, proteina C reactiv). Radiografia cardio-toraco-pulmonar a fost normal. S-a practicat
puncie pentru recoltarea LCR (aspect macroscopic normal, fr leucocite, celule sau microorganisme).

S-a recoltat snge pentru hemoculturi i snge pentru diagnostic serologic, apoi s-a administrat o combinaie de
medicamente antimicrobiene, respectiv ceftriaxon plus gentamicin. Culturile au fost negative (cum era i de
ateptat, copilul primind antibiotice nainte de prezentarea la spital).

Evoluia sub tratament a fost favorabil, starea general s-a mbuntit, iar la 3 zile din momentul internrii copilul
a devenit afebril. Examenul serologic a demonstrat c fusese vorba de infecie cu Francisella tularensis. Tratamentul
a continuat 3 sptmni.

Discuii

Francisella tularensis a fost detectat la aproximativ 100 de specii de animale, ns cel mai frecvent este transmis la
om prin neptura artropodelor hematofage infectate i prin contact direct cu diferite specii de roztoare (ex. dup
jupuirea iepurilor). Omul se mai poate infecta prin mucturi de animale, aerosoli, ap contaminat i carne
neprelucrat termic (de la animalele infectate).

Popndii din America de Nord pot fi purttori att de Francisella tularensis ct i de Yersinia pestis, aadar, n nici
un caz nu este recomandat folosirea lor ca i animale de companie.

60. Genul Pasteurella (MI Popa)

60. 1. Definiie. ncadrare
Microbii din genul Pasteurella sunt cocobacili sau bacili mici, Gram-negativi, pleomorfi, imobili, aerobi facultativ
anaerobi, oxidaz-pozitivi (majoritatea) i catalaz-pozitivi, patogeni n special pentru animale. Iniial termenul
dePasteurellae includea i Yersinia i Francisella, care actualmente formeaz genuri distincte. Genul Pasteurella face
parte din familia Pasteurellaceae, alturi de
genurile: Actinobacillus, Gallibacterium, Haemophilus, Lonepinella,Mannheimia i Phocoenobacter. Specia tip este
reprezentat de P. multocida. Studiile secvenelor ARNr 16S au demonstrat c speciile P. pneumotropica, P.
aerogenes, P. haemolytica i P. ureae sunt destul de diferite, n comparaie cu specia tip i ar putea s aparin altor
genuri (subiect de discuie i adaptare n urmtoarele ediii ale manualului).

60. 2. Caractere generale

60. 2. 1. Habitat

467
P. multocida poate fi izolat de la nivelul tractului respirator i gastrointestinal al animalelor slbatice i domestice
(pisic, cine, porc, cornute mari etc).

60. 2. 2. Caractere morfofuncionale

Germenul are form cocoid sau cocobacilar, este Gram-negativ, colorndu-se adesea bipolar. Unele tulpini sunt
capsulate. Capsula se poate colora cu tu de China. Pot prezenta un polimorfism accentuat, astfel c, de ex. pe un
frotiu efectuat din LCR-ul care provine de la un organism infectat, aspectul poate sugera prezena concomitent de
microorganisme din genurile Haemophilus iNeisseria.

60. 2. 3. Caractere de cultur

Sunt aerobi, facultativ anaerobi, cresc uor pe medii de cultur obinuite, la o temperatur optim de 37C.
Creterea este stimulat dac mediul conine snge sau ser. Pe geloz-chocolate coloniile sunt de tip S, mici (0,5-),
neuniforme, semitransparente, uneori, cu aspect mucoid. Pe geloz-snge coloniile sunt mici, cenuii, nehemolitice.
Multiplicarea pare s fie stimulat n prezena unei concentraii de 5-7% CO2. Cultura poate avea un miros
asemntor cu cel produs de culturile de E. coli (probabil datorit producerii de indol). Nu se dezvolt pe mediile
utilizate atunci cnd presupunem o infecie cu enterobacterii (ex. MacConkey).

60. 2. 4. Caractere biochimice

Ca i celelalte pasteurelle, P. multocida este oxidaz-pozitiv i catalaz-pozitiv, ornitin-decarboxilaz-pozitiv,
indol-pozitiv i ureaz-negativ. Fermentarea zaharurilor este corelat n general cu tipul antigenic i cu originea
tulpinii.

n baza caracterelor biochimice, specia se submparte n subspecii (Pasteurella multocida subspecia multocida,
subspecia septica i subspecia gallicida).

60. 2. 5. Structur antigenic

Pasteurella prezint un antigen somatic O (LPZ). Tulpinile capsulate care produc mbolnviri la animale au fost
mprite n 4 serogrupuri capsulare (A-E). La tipul A, capsula mucoid este format n special din acid hialuronic.
Acest tip capsular este cel mai frecvent izolat din infecile umane. Serogrupurile pot fi mprite n serotipuri, pe
baza structurii LPZ.

60. 2. 6. Caractere de patogenitate

P. multocida este patogen n special prin multiplicare i invazivitate. Capsula reprezint cel mai important factor
protector, inhibnd fagocitarea germenilor i permind invadarea organismului gazd. Endotoxina este implicat n
patogenia bolii.

Unele tulpini de P. multocida produc o toxin dermonecrotic (implicat mai ales n infeciile localizate respirator) i
enzime (ex. lipaze) care par a fi implicate patogenic.

60. 3. Patogenie i patologie. Principalele afeciuni produse

468
Microorganismul are capacitatea de a se multiplica n celule att intra, ct i extracelular. Infeciile umane cu P.
multocida se ncadreaz n trei grupe principale:

1. infecii locale, celulite, abcese, uneori osteomielite etc. aprute dup mucturi de animale (cel mai adesea pisic
sau cine);

2. infecii ale tractului respirator (pneumonie, abces pulmonar etc);

3. infecii sistemice (bacteriemie, meningit, septicemie).

Infeciile la om au n majoritatea cazurilor un caracter sporadic, calea de contaminare fiind reprezentat de un

traumatism prin muctur (cine, pisic) sau neptur (zgrietur). Din punct de vedere clinic, cel mai adesea
dup muctura unui animal, debutul este acut, cu nroire, umflare i durere, la cteva ore de la traumatism.
Adenopatia regional este variabil, iar febra nu este foarte mare.

60. 4. Diagnostic de laborator

n diagnostic trebuie pornit de la aspectul epidemiologic (expunerea la muctura unui animal) i apariia n mai
puin de 24 de ore a unei celulite dureroase. Laboratorul trebuie alertat n cazul suspicionrii unei infecii cu P.
multocida, deoarece microscopic germenul poate fi iniial confundat cu H. influenzae, Neisseria spp. etc.

Diagnosticul de laborator este bacteriologic i cuprinde etapele clasice ale diagnosticului direct, recoltarea
produsului patologic (puroi, serozitate recoltate din profunzimea zonei mucate etc), examenul frotiului din produs
patologic, cultivarea (pe medii simple sau pe geloz-snge / geloz-chocolate) i identificarea pe baza caracterelor
morfologice, de cultur, biochimice i antigenice. Apariia unor colonii cu bacili sau cocobacili Gram-negativi,
oxidaz-pozitivi, indol-pozitivi, care nu se dezvolt pe mediul MacConkey, la o persoan care a fost zgriat sau
mucat de o pisic, este foarte sugestiv pentru infecia cu P. multocida.

Microorganismul este sensibil la medicamentele -lactamice (peniciline, cefalosporine), tetracicline i cloramfenicol.

Testarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice poate fi util pentru surprinderea apariiei unor tulpini
rezistente (de ex. n 1991 a fost izolat o tulpin atipic, rezistent la penicilin, cefalotin, acid clavulanic,
sulbactam, ticarcilin i tetraciclin), n cercetare i n scop epidemiologic.

60. 5. Tratament
Pe lng tratamentul corect, local al plgii, este necesar terapia cu antibiotice (ex. penicilin G, alte antibiotice -
lactamice).

60. 6. Epidemiologie
Pasteurella multocida poate fi identificat n tractul respirator sau gastrointestinal al animalelor sau psrilor.
Germenul determin pneumonii sporadice sau epidemice, precum i septicemii la vaci, oi, porci i holera aviar la
gini, curcani, rae. Infecia se rspndete cel mai frecvent dup mucturi de animale. La om se mai pot descoperi
cazuri de purttori asimptomatici n rndul ngrijitorilor de animale i al studenilor la medicin veterinar.

60. 7. Prevenire
469
Limitarea contactului cu animalele domestice sau slbatice rmne principalul mijloc de a mpiedica infeciile
cu Pasteurella. Tratamenul local al zonei mucate este foarte important. Preventiv se poate administra ampicilin.
Nu este recomandat suturarea plgilor mucate (n special dup muctura de pisic), sutura acionnd ca un
factor predispozant pentru infecie.

60. 8. Povestire adevrat

Meningit cu P. multocida, la sugar

Pasteurella multocida este un cocobacil Gram-negativ (pot exista i forme cocoide, dar i polimorfism), care poate fi
identificat la nivelul cavitii bucale i a tractului respirator al animalelor de cas (portajul la pisici este de circa 70-
90%, iar la cini de circa 50-66%). Primul caz de infecie cu P. multocida rezultat n urma unei mucturi de pisic a
fost raportat n 1930 (la om pot aprea infecii la nivelul tegumentului i mucoaselor, infecii ale tractului respirator,
de ex. la persoane cu boli pulmonare cronice etc). Cazurile de meningit provocat de P. multocida sunt destul de
rare, afectnd n special nou-nscuii sau vrstnicii. Mecanismele prin care microorganismul ar putea determina
meningit sunt: inocularea direct (dup mucturi de animale), contaminare dup traumatisme, diseminare local
pornind de la o zon adiacent infectat, sau prin diseminare la distan.

Cazul prezentat se refer la un sugar n vrst de 2 luni, adus la medic dup dou zile n care a prezentat
iritabilitate, somnolen accentuat, strnut i nu a prezentat febr (a fost utilizat termometrul). Sugarul s-a nscut
normal, era alptat la sn i avea o evoluie corespunztoare.

Din discuiile cu mama, nu au fost identificai factori de risc la aceasta (nu avea i nu a avut infecii cu transmitere
sexual i nici infecie cu streptococ de grup B). Totui, a fost luat n discuie mutarea familiei la prinii tatlui;
noua locuin fiind la curte, iar cinele bunicilor sttea destul de mult timp n apropierea sugarului.

Examenul clinic efectuat la camera de gard i reluat pe secie a relevat: iritabilitate, stare general modificat,
temperatur de 38,7C, o frecven cardiac de 159 bti / minut i o frecven respiratorie de 29 respiraii / minut.
Nu au fost decelate semne sau simptome care s sugereze n mod evident infecia care ar fi putut justifica
iritabilitatea i febra nou-nscutului.

S-a recoltat snge pentru hemoculturi i alte analize, urin pentru sumar de urin i urocultur i s-au efectuat
radiografie cardio-toraco-pulmonar, tomografie cranian i puncie lombar pentru recoltarea LCR.

Dup recoltarea probelor, avndu-se n vedere suspiciunea de sepsis la sugar (iniial fr etiologie demonstrat) s-a
indicat tratament cu o asociere de antibiotice antibacteriene plus un chimioterapic antiviral.

Formula leucocitar a demonstrat leucocitoz cu neutrofilie, reactanii de faz acut au avut valori crescute,
hemocultura i urocultura au fost negative.

470
Dup 36 de ore de la cultivare, din LCR s-au dezvoltat numeroase colonii mici (circa 1-1,5 mm diametru),
microorganismele avnd aspect de cocobacili Gram-negativi. Totui, n diagnosticul diferenial au fost luai n
considerare streptococul grup B, pneumococul, Listeria monocytogenes, E. coli, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae tip b dar i Salmonella spp. (care poate fi cauza unei meningite, n cazurile n care exist un contact
prelungit cu un animal de cas).

Examinarea culturii pozitive i identificarea microorganismului au stabilit diagnosticul final de meningit

cu Pasteurella multocida, o tulpin cu sensibilitate la majoritatea antibioticelor i chimioterapicelor testate.

S-a oprit tratamentul empiric i s-a decis administrarea de cefuroxim n monoterapie, pentru 21 de zile. Evoluia
sub tratament a fost favorabil i, la 2 sptmni, culturile au fost negative. Datorit apariiei unor semne sugestive,
s-a indicat examen prin rezonan magnetic nuclear (RMN) i astfel a fost identificat o complicaie a procesului
infecios: infarctizare la nivelul lobului frontal stng, cu colecie purulent localizat subdural n regiunile frontal
(stng i dreapt) i parietal dreapt. S-a indicat intervenie chirurgical pentru evacuarea, curarea i drenarea
coleciei purulente.

n acest context, avnd n vedere i rezultatul testrii sensibilitii la antibiotice, decizia a fost ca tratamentul s
dureze 1 lun, adugndu-se ampicilin administrat injectabil.

Sugarul a fost externat la vrsta de 3 luni, vindecat, fr sechele, iar dezvoltarea sa ulterioar nu a creat nici un fel
de probleme.

61. Genul Candida (Gabriela Loredana Popa, MI Popa)

61. 1. Generaliti
Genul cuprinde peste 81 de specii, din care 7 sunt sigur implicate n patologia uman. Fac parte
din levuri. Candida albicans produce pseudomicelii att n culturi, ct i n produse patologice
sau la nivel tisular.
61. 2. Caractere generale
61. 2. 1. Habitat
Speciile de Candida pot fi izolate de la omul sntos, spre exemplu de la nivelul tractului
respirator superior, digestiv i de la nivel vaginal. n aceste zone echilibrul ntre microorganism i
gazd poate fi modificat, situaie n care pot aprea o serie de aspecte patologice. Mai rar (de
obicei la persoane a cror aprare antiinfecioas este deficitar) pot rezulta diseminri
hematologice (fungemie) i diferite infecii de tipul tromboflebitei, endocarditei, infeciilor
oculare sau la nivelul altor organe.
61. 2. 2. Caractere morfotinctoriale
n frotiurile realizate din produse patologice, Candida albicansapare ca o levur ovalar, Gram-
pozitiv, cu dimensiuni de 2-3/4-6 m, cu posibilitatea apariiei unor pseudohife.

471
61. 2. 3. Caractere de cultur
Pe mediul de cultur Sabouraud, incubate la temperatura camerei sau la 37C, apar colonii de
tip S, cu o consisten cremoas i cu un miros relativ caracteristic.
61. 2. 4. Caractere biochimice
Candida albicans fermenteaz glucoza i maltoza cu producere de acid i de gaz. Produce acid
din sucroz i este lactoz-negativ. Fermentarea carbohidrailor permite diferenierea C.
albicans de alte specii de Candida.
61. 2. 5. Structur antigenic
n structura corpului celular al speciilor de Candida exist antigene zaharidice care permit
mprirea genului n dou grupe (A i B). Extrasele antigenice utilizate n testele serologice i
respectiv imunobiologice constau de fapt din mai multe structuri antigenice nedifereniate.
Anticorpii care apar fa de aceste structuri antigenice pot fi identificai prin reacii de
precipitare, imunodifuzie, contraimunoelectroforez sau latex aglutinare.
61. 2. 6. Rspuns imun
S-a reuit experimental imunizarea unor animale de laborator care devin rezistente fa de o
eventual candidoz sistemic. n cazul omului, se poate afirma deocamdat doar c
mecanismul imun este complex i n curs de elucidare.
61. 2. 7. Caractere de patogenitate
Factorii de patogenitate ai C. albicans sunt reprezentai de anumite enzime, spre exemplu
proteinaze, hidrolaze, esteraze, ribonucleaze i de anumite substane care inhib rspunsul imun
(spre exemplu mananul, care s-a dovedit c inhib proliferarea limfocitelor T).
61. 3. Patogenie i patologie specific. Principalele afeciuni produse
Este necesar de subliniat c n apariia unei infecii diseminate cu Candida sunt implicai n
special anumii factori care in de gazda infectat, aceasta avnd anumite deficiene n aprarea
antiinfecioas.
61. 3. 1. Factorii implicai n apariia unei candidoze
Factorii care sunt implicai n apariia unei candidoze ar putea fi mprii n dou categorii:
intrinseci i extrinseci.
Factorii intrinseci mai importani sunt reprezentai de:
- vrst (nou-nscui, vrstnici);
- sarcin, ncepnd din luna a IV-a;
- endocrinopatii (diabet zaharat, insuficien suprarenalian, insuficien
tiroidian);
- hemopatii maligne;
- anemii aplazice;
- agamaglobulinemie i hipogamaglobulinemie;
- infecia cu HIV i SIDA;
- alte cauze de imunodepresie.
Factorii extrinseci mai importani sunt reprezentai de:
- antibioterapia incorect administrat, care poate conduce la dismicrobisme i la un
grad de inhibare a rspunsului imun;
- terapia antituberculoas i antiparazitar;
472
 - terapia imunosupresiv;
- utilizarea (pe cale general) a medicamentelor anticoncepionale;
- efectuarea anumitor manopere medico-chirurgicale (cateterisme, implante etc);
- utilizarea radiaiilor ionizante.
Speciile de Candida implicate patogenic (de exemplu Candida albicans) ader la epitelii i
mucoase (au afinitate pentru componente ale peretelui celular), colonizeaz i se multiplic,
trecnd n starea de pseudofilamente. Ulterior pot traversa epiteliul i pot invada capilarele
sanguine, ducnd la fungemie i eventual la septicemie fungic.
61. 3. 2. Forme clinice
Formele clinice mai frecvent ntlnite sunt:
a). bucale i peribucale:
- stomatit (mucoasa bucal este eritematoas, cu depozite albicioase);
- glosit (limba este neted, depapilat sau prezint depozite albicioase, cu aspect pros, cu
urmtoarele simptome: arsuri la deglutiie, mncrime, dureri);
- amigdalit;
- cheilit (buzele sunt crpate, scuamoase, sngernde, leziunile fiind localizate la nivelul
comisurii bucale).
b). genitale:
- vaginite;
- vulvite;
- balanoprostatite;
c). cutanate i ale fanerelor:
- onixis i perionixis (dureri i tumefacii periunghiale);
- intertrigo axilar, submamar, interfesier, interdigital, cu leziuni exsudative, eritematoase, scuame
i uneori vezicule cu lichid clar sau purulent (n cazul unor suprainfecii bacteriene).
d). generalizate:
- viscerale (bronhopneumonie, endocardit, meningit, infecii digestive, infecii urinare);
- septicemii.
61. 4. Diagnosticul de laborator n infeciile produse de Candida albicans
Diagnosticul infeciilor fungice nu este un diagnostic facil, dar este foarte important i ar trebui
realizat de rutin, pentru c trebuie s avem n vedere c aceste afeciuni sunt mult mai
frecvente dect sunt raportate, n ara noastr.
Oricare laborator clinic ar trebui s poat realiza cel puin examinarea microscopic n vederea
evidenierii levurilor sau structurilor miceliene sau pseudo-miceliene precum i testul
filamentrii. Dintre infeciile fungice vom discuta n continuare doar despre infeciile produse de
levuri i dintre acestea numai despre infeciile produse de levurile din genul Candida, mai precis
de specia Candida albicans.
n ceea ce privete diagnosticul unei infecii cu Candida spp. (respectiv C. albicans) exist
anumite particulariti de care trebuie inut cont atunci cnd se diagnosticheaz o candidoz
localizat la nivel muco-cutanat n comparaie cu o candidoz localizat profund. Diagnosticul
poate fi micologic (direct) sau imunologic (indirect).
61. 4. 1. Diagnosticul micologic

473
1. Recoltarea i transportul produsului patologic trebuie s se realizeze respectnd o serie de
reguli (ct mai aproape de debutul bolii, nainte ca pacientului s fi primit antibiotice
antifungice, ct mai rapid i corect din punct de vedere al tehnicilor utilizate, respectnd toate
normele de asepsie i antisepsie etc). n cazul candidozelor superficiale, dup antiseptizarea
suprafeei leziunii raclm spre ex. tegumentul i colectm scuamele rezultate ntr-un recipient.
Mai putem recolta fire de pr, fragmente de unghie etc. n principiu putem introduce p.p.
recoltat n pachet de hrtie, introdus la rndul lui ntr-o cutie Petri. Transportul trebuie s dureze
maxim 48 de ore. n cazul candidozelor profunde ca i n cazul candidozelor localizate la
nivelul mucoaselor trebuie s evitm uscarea p.p. pe parcursul transportului. Vom utiliza
recipiente care se pot nchide ermetic i dac estimm c transportul va dura mai mult de 1-2
ore introducem n recipient un tampon de vat sau tifon umezit cu soluie salin fiziologic.
Pentru a preveni multiplicarea bacterian putem aduga p.p. antibiotice (ex. penicilin,
streptomicin, cloramfenicol). Este bine ca volumul de p.p. recoltat s fie ct mai mare. n cazul
candidozelor profunde preferm ca recoltarea s fie urmat imediat de realizarea preparatelor
microscopice i nsmnare pe medii de cultur (la patul bolnavului).
2. Examinarea microscopic a produsului patologic se realizeaz diferit, n funcie de p.p.
prelucrat, dar face parte din orice examen micologic.
n cazul n care examinm o secreie sau un produs obinut prin raclare de la nivel
tegumentar sau fragmente de unghie vom realiza un preparat proaspt (umed), montat
n soluie de 10-30% KOH-glicerol. Putem utiliza pentru colorare calcofluor alb, un
fluorocrom care permite evidenierea levurilor datorit faptului c au n compoziie
chitin (la nivelul peretelui celular). Elementele fungice (levuri ovoide, cu dimensiunea de
4/6 m, pseudomicelii i micelii) apar galben-verzui sau alb-albstrui n funcie de
lungimea de und a radiaiei de excitaie. Punerea n eviden a formaiunilor menionate
mai sus permite suspicionarea prezeneiCandida spp., dar pentru confirmarea prezenei C.
albicans este necesar obinerea culturilor pure i identificarea acestora.
n cazul n care examinm secreii de la nivelul mucoaselor vom pregti att preparate
umede ct i frotiuri pe care le vom colora (Gram, AM sau Giemsa). Pentru creterea
sensibilitii examinrii preparatelor umede, acestea vor fi colorate cu calcofluor alb sau
cu lactofenol albastru cotton. Indiferent de metoda utilizat, punerea n eviden a
levurilor i pseudomiceliilor ridic o suspiciune, ns datorit prezenei Candida spp., n
flora microbian normal (ex. bucal, vaginal etc) doar punerea n eviden
a miceliilor alturi de prezena formelor levurice (Gram pozitive la coloraia Gram) poate
permite confirmarea infeciei. Este necesar obinerea culturilor pure i identificarea
acestora. Pe de alt parte, dorim s menionm c o cultur pozitiv n absena unui
examen microscopic pozitiv ridic semne de ntrebare privind diagnosticul infecie cu C.
albicans.
n cazul candidozelor profunde, interpretarea se va face difereniat. Atunci cnd p.p. este
normal steril (recoltat prin puncie lombar, lavaj bronho-alveolar, puncie bioptic etc),
identificarea structurilor fungice (levuri,micelii) este foarte important pentru diagnostic.
Dac p.p. este reprezentat de urin, materii fecale, sput sau alt produs potenial
contaminat de flora microbian normal, interpretarea este mai dificil n ceea ce privete
semnificaia structurilor fungice observate. Pentru examinarea p.p. recoltate de la pacieni
474
 care prezint candidoze profunde vom realiza att preparate umede ct i frotiuri fixate,
colorate prin metodele amintite. Este posibil ca elementele fungice s apar deformate
datorit fixrii precipitatelor de colorant, pe frotiul colorat Gram. n cazul biopsiilor
tisulare am putea utiliza coloraiile histochimice.
3. Cultivarea pe medii de cultur a produsului patologic se realizeaz n aa fel nct s se poat
obine colonii izolate i respectiv o cultur pur, care se va identifica. Exist mai multe medii de
cultur care pot fi utilizate. Cel mai cunoscut este mediul Sabouraud (agar, glucoz sau maltoz,
polipepton) produs i de INCDMI Cantacuzino. n cazul p.p. contaminate vom folosi i medii
selective, de ex. mediul Sabouraud cu antibiotice (cloramfenicol, gentamicin i/sau tetraciclin)
i/sau mediul Sabouraud cu cicloheximid. Dorim s menionm c n cazul p.p. necontaminate
realizm cultivarea numai pe mediul Sabouraud neselectiv n timp ce n cazul p.p. contaminate
vom realiza cultivarea att pe mediul neselectiv ct i pe mediile selective. Putem incuba plcile
la 22-30 C, dar mai frecvent incubarea se realizeaz la 28 C (sau la temperatura camerei) i la
35-37 C, timp de 24-96 ore n cazul candidozelor superficiale i pn la maxim 3 sptmni n
cazul candidozelor profunde.
4. Identificarea microorganismului implicat patogenic se va realiza pe baza mai multor caractere:
Caractere morfotinctoriale: Examenul microscopic al culturilor de levuri se realizeaz
asemntor cu ceea ce am discutat n cazul identificrii bacteriilor. Exist ns i anumite
particulariti.
Vom realiza att preparate proaspete, colorate de ex. cu lactofenol ct i
frotiuri fixate i colorate. Vom putea remarca prezena levurilor
(blastoconidii), rotunde, ovoide sau puin mai alungite, gram pozitive,
putnd prezenta muguri i pseudomicelii. Prin examenul microscopic
dovedim i puritatea coloniei.
Dup repicarea pe agar cu fin de porumb sau agar cu extract de cartof
(medii srace din punct de vedere nutritiv), examinarea microscopic a
preparatului proaspt va demonstra producerea de chlamidoconidii
(chlamidospori) care apar la extremitatea pseudomiceliilor. Testul este
negativ n numai 3-4% dintre cazuri.
Caractere de cultur:
Produc colonii de tip S, rotunde, bombate, netede, asemntoare cu unele
colonii bacteriene dar cu dimensiuni mai mari. Coloniile apar n 1-4 zile, au o
culoare alb sau alb-glbuie i consisten cremoas. n timp suprafaa
coloniilor capt un aspect zbrcit.
Caractere biochimice:
Auxanograma: Levurile prezint un anumit echipament enzimatic cu ajutorul
cruia pot s utilizeze un anumit carbohidrat ca unic surs de carbon.
Dezvoltarea pe un mediu n care este inclus un singur carbohidrat
demonstreaz utilizarea acestuia ca unic surs de carbon. n mod
asemntor se poate testa capacitatea asimilrii unor substane azotate. C.
albicans asimileaz glucoz, maltoz, trehaloz, galactoz etc.
Zimograma: Testarea fermentrii unor carbohidrai
Utilizarea unor teste produse comercial precum API 20C, API 32C, Vitek etc
475
 Relativ recent au fost puse la punct medii cromogene (ex. CHROM-agar)
care testeaz producerea anumitor enzime i sunt utile n identificarea C.
albicans, C. krusei i C. tropicalis.
Caractere antigenice:
Se pot utiliza reacia de aglutinare pe lam, reacia de latex-aglutinare sau
ELISA folosind antiseruri cunoscute. Ultimele dou tehnici sunt folosite i n
scopul identificrii prezenei Ag de Candida spp. n diferite p.p.
Caractere de patogenitate:
Pornind de la o cultur de 24 de ore n mediul Sabouraud lichid
separm sedimentul i realizm o suspensie 0,2% a acestuia n soluie
salin fiziologic steril; inoculm n venele cozii la un lot de oareci
(cte 0,2-0,8 ml pentru fiecare animal) suspensia obinut i urmrim
evoluia animalelor timp de 4-10 zile; dac este vorba de o tulpin
de C. albicans patogen, animalele vor muri dup circa 1 sptmn
(anatomopatologic vom putea evidenia abcese miliare renale,
splenice, hepatice) etc.
Alte teste ce pot fi studiate n scopul identificrii germenilor:
Testul filamentrii (testul producerii de tubi germinativi): Verificm
capacitatea blastoconidiilor de a produce, n anumite condiii, tubi
germinativi. Repicm tulpina de studiat pe medii care conin ser de
iepure sau de berbec. La intervale de 60 de minute realizm
preparate proaspete (ntre lam i lamel), examinm microscopic
pentru a identifica apariia tubilor germinativi.C. albicans produce n
maxim 4 ore pseudofilamente (tubi germinativi) relativ scurte, fr
stricturi, cu acelai calibru.
Detectarea unor metabolii prin gaz-lichid cromatografie (GLC)
Teste de biologie molecular (sonde nucleotidice, PCR).
5. Antifungigrama (verificarea sensibilitii la antibiotice i chimioterapice n vederea stabilirii
tratamentului) a fost pus la punct relativ recent. Eforturile depuse n vederea standardizrii
acestei tehnici au avut la baz creterea interesului fa de infeciile fungice precum i apariia
fenomenului de rezisten la medicamentele antifungice a tulpinilor izolate. Metoda
recomandat de NCCLS este cea a diluiilor n bulion.
61. 4. 2. Diagnosticul imunologic poate fi serologic i imunobiologic
Diagnosticul serologic
Cu toate c o serie de autori consider drept nerelevant acest tip de diagnostic, diferite studii
arat c identificarea i titrarea Ac anti-C. albicans poate fi util n diagnosticul candidozelor
profunde. Iniial au fost utilizate tehnici de aglutinare pentru detectarea prezenei Ac anti-
manan. Ulterior au fost puse la punct tehnici pentru detectarea prezenei Ac fa de Ag
localizate n citoplasma C. albicans. Au fost utilizate imunodifuzia n gel,
contraimunoelectroforeza, ELISA i tehnica de latex-aglutinare.
Diagnosticul imunobiologic

476
Intradermoreacia cu candidin este pozitiv la practic toate persoanele adulte, fiind astfel util
nu n diagnosticarea unei infecii cu Candida, ci n aprecierea RIC. Se mai poate utiliza testul
transformrii blastice a limfocitelor n prezena unor Ag de C. albicans.
Trebuie s menionm c exist o serie de probleme privind standardizarea i interpretarea
tehnicilor diagnosticului imunologic. Cu toate c prin aceste modaliti utilizate izolat nu putem
pune diagnosticul de candidoz, interpretarea ansamblului rezultatelor de laborator obinute
poate fi de folos n elucidarea implicrii patogenice a tulpinilor de Candida albicans.
61. 5. Tratament
Nistatina nu se absoarbe intestinal, astfel nct nu este eficace n infeciile candidozice sistemice.
Pot fi utile ketoconazolul sau amfotericina B. n infeciile localizate este de preferat folosirea
unor medicamente antifungice topice locale. Trebuie reinut: cel mai bun tratament este
reprezentat de eliminarea cauzei care a predispus la infecie n cazul gazdei respective.
61. 6. Profilaxie
Numrul de cazuri de candidoz nregistrate i raportate la nivel naional, n perioada 1998-
2006, a variat ntre 25.714 (1999) i 40.990 (2002, inciden 188,10/0000). Care este motivaia unui
numr semnificativ mai mare de cazuri n anul 2002 nu a explicat nimeni, pn n prezent. n
ultimii 5 ani au fost raportate peste 30.000 de cazuri anual (peste 32.000/an n ultimii 3 ani). n
anul 2006 au fost nregistrate 32.520 cazuri, cu o inciden de 150,70/0000.
Cea mai important metod de prevenire este evitarea interferenei (negative) cu mecanismele
normale de aprare a gazdei, spre exemplu evitarea distrugerii florei normale prin utilizarea
judicioas a antibioticelor i n special a antibioticelor cu spectru larg.
61. 7. Povestire adevrat
Un pacient de sex masculin, n vrst de 44 de ani se prezint la medicul de familie, datorit
faptului c se simte febril, are o stare general modificat i tuete, productiv (expectoreaz o
cantitate relativ mic de sput vscoas, n fiecare diminea, de 3-4 zile).
Primete recomandarea de a se prezenta la un examen specialist, ntr-un ambulatoriu de
specialitate. Urmeaz recomandarea i se prezint pentru consult n vederea stabilirii
diagnosticului i indicaiei terapeutice. Dup o scurt anamnez, este consultat, auscultat i
termometrizat (temperatura a fost 38,2C). I se recomand s ia tratament cu tetraciclin, timp
de 2 sptmni i s revin la control. n cursul tratamentului, starea general se nrutete i
dup 10 zile face stop cardio-respirator. Examenul anatomo-patologic microscopic pune n
eviden prezena unor formaiuni globuloase, Gram-pozitive iar pe culturi apar colonii
de Candida albicans, tulpin patogen.
Recomandarea i efectuarea unui examen microbiologic, sau cel puin a primelor 2 etape ale
acestuia (recoltare, transport, examinare macroscopic i microscopic) ar fi putut permite
punerea n eviden a levurilor, n sputa expectorat i ar fi asigurat un prognostic corect.

477
478