Ministerul Sntii din Republica Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie

Nicolae Testemianu

Catedra de Pneumoftiziologie
ef de catedr: Prof. univ., dr. hab. med. Constantin Iavorschi

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

Numele, prenumele bolnavului: Bogdan Veaceslav

Diagnosticul clinic: Tuberculoz pulmonar diseminat subacut,pe dreapta

S2-S9 faza progresiv, BAAR +, categoria I

Complicaii: absente

Boli asociate: Hepatita C

Controlat: as.univ. Valentina Vilc

Nota:

Studenta:, gr.

Chiinu 2015
 I. DATE GENERALE

Numele, prenumele: Bogdan Veaceslav Gheorghii

Data naterii: 12. 06. 1973
Vrsta: 41 ani
Domiciliu: municipiul Chiinu, str. Titulescu 47
Locul de munc: nu lucreaz
Data internrii: 06. 12. 2014

Diagnosticul de trimitere: Tuberculoz pulmonar infiltrativ, faza progresiv,

BAAR +, categoria I
Diagnosticul la internare: Tuberculoz pulmonar infiltrativ,pe dreapta S2-S9,
faza progresiv, BAAR +, categoria I
Diagnosticul clinic: Tuberculoz pulmonar diseminat subacut,pe dreapta S2-S9
faza progresiv, BAAR +, categoria I

II. ANAMNEZA

Acuzele bolnavului la momentul internrii: astenie general marcat, inapeten cu

pierdere ponderal 6 kg, transpiraii nocturne, durere in gt, tuse ndelungat cu
expectoraii mucopurulente
Acuzele bolnavului la momentul curaiei: astenie, inapeten moderat, tuse
uscat,greata,dureri surde in membrele inferioare

III. ISTORICUL BOLII

Pacientul se consider bolnav de aproximativ 5 luni,depistat profilactic la medicul

de familie,dupa ce a fost trimis la ftiziolog,care a efectuat investigatii clinice si
paraclinice n urma crora i s- a pus diagnosticul clinic de tuberculoz pulmonar
diseminat subacut, faza progresiv, BAAR +, grad IA , categoria I.

IV. ANAMNESIS VITAE

Pacientul relateaz despre condiii de via satisfctoare.Alimentaie

corespunztoare.Originar din Chisinau, studii medii speciale(colegiul
Autodrumuri),multi ani nu lucreaza,nu a fost casatorit,are fiu de varsta de 21
ani,locuieste cu parintii sai si feciorul.
Dintre deprinderi vicioase se deceleaz fumatul ( 23 ani). Abuz de
alcool(23ani).In trecut a folosit droguri,a stat la evidenta la narcolog. In detentie nu
a fost
Reacii alergice la medicamente, vaccinuri, produse alimentare nu se determin.

V. DATELE EXAMENULUI CLINIC

2
 Inspecia general:

Starea general: gravitate medie

Contiina: clar
Faa: exprim suferin
Starea constituional: astenic
Tegumentele i mucoasele vizibile:
Coloraia pal
Pigmentaie normal
Turgorul pielei diminuat
Escarii, ulcere trofice, erupii cutanate, herpes
Zoster lipsesc
esutul adipos subcutanat: dezvoltat insuficient
Edeme pe gambe nu prezinta.
Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- i supraclaviculari,
axilari, cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpeaz.
Capul: este proporional, nu sunt evideniate puncte dureroase prin apsare n
regiunile anterioare ale feei (maxilare i frontale, sinusurilor i apofizelor
mastoide).
Gtul: este proporional. Lipsesc deformaii. Arterele carotide nu pulseaz
patologic. Venele nu sunt turgescente.
Starea amigdalelor palatine: normal, au culoare roz-pal, lucioase, umede, fr
depuneri
Starea glandei tiroide: nu se palpeaz
Starea muchilor: atrofie general
la palpare superficial dureri nu se determin
Sistemul osto-articular: dezvoltare suficient, fr deformaii, simetrie
contralateral i antropometric, micri active, lipsa
crepitaiilor, lipsa durerilor la palpare
Manifestrile de tipul artrit, artroz, anchiloz i fracturi
lipsesc
Falange bombate sau deformate nu se detect

Aparatul respirator:

Acuze:
Secreii nazale- nu sunt. Respiraie nazal libera. Nu sunt dureri la rdcina
nasului, n regiunea cavitii orbitare i sinusului maxilar. Pacientul deceleaz tuse
uscat, preponderent matinal.

Inspecie:
Nasul: aripile nasului nu particip n actul de respiraie. Nu este prezent herpesul
nazal. Eliminri din nas- absente. Respiraie nazal liber
Vocea: neschimbat
3
Cutia toracic: forma conic, fosetele supra i subclaviculare nu sunt pronunate.
Ambele hemitorace particip uniform n actul de respiraie. Tipul respiraiei- mixt,
preponderent abdominal. Micri respiratorii cu o amplitud diminuat, ritmice, cu
o frecven de 19 respiraii pe minut

Palpaie:
Cutia toracic rezistent, elasticitate diminuat. Nu sunt evideniate zone dolore.
Vibraia vocal pstrat pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

Percuie:
Percuia comparativ: se determin submatiate pe dreapta n lobul
superior
Percuia topografic:
nlimea apexurilor pulmonare
Pulmonul drept Pulmonul stng
Anterior 3cm 3cm
Posterior 3cm 3cm
Limea benzii Krning 5cm 5cm

Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice

Linia Pulmonul drept Pulmonul stng
Parasternal Coasta5 -.-
Medioclavicular Coasta6 -.-
Axilar anterioar Coasta7 Coasta7
Axilar medie Coasta8 Coasta8
Axilar posterioar Coasta9 Coasta9
Scapular Coasta10 Coasta10
Paravertebral Coasta11 Coasta11
Mobilit.limitei infer. 3cm 4cm

Auscultaie:
Auscultativ se determin respiraie nsprit. Pe dreapta se determin raluri uscate.
Bronhofonia, n regiunile simetrice, se propag uniform.

Aparatul cardiovascular
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea
sistemului cardiovascular.
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari
patologice. Pulsatii patologice la nivelul vaselor gitului (aa.
carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia
medioclaviculara stinga in spatiul V intercostal, latimea 2
4
 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se
depisteaza. Pulsul 76/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie
mitral, aortic, pulmonar si tricuspidian sunt ritmice.TA = 120/70
mm col. Hg.

Aparatul digestiv

Acuze:
Doloritate neaga
Icterul: lipsete
Apetitul: pastrat
Amrciune, uscciune n gur: absente
Simptome dispeptice: eructaie, pirozis, grea, vom neag

Inspecie:
Mucoasa cavitii bucale e de culoare roz - pal, umed, curat .
Mucoasa palatului dur i moale are culoare roz-pal, curat.
Faringele i amigdalele sunt uor hiperemiate.
Proieminarea amigdalelor palatine n afara arcului palatoglos nu se
deceleaz.
Limba este umed, curat, de culoare roz; depuneri foliculare,
crpturi nu se observ.

Palpaie:
La palpare superficial: neaga doloritate.
n timpul palpaiei superficiale infiltrate patologice i formaiuni tumorale nu se
deceleaz. Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evideniate.
Palpare profund: indolor pe toat suprafaa abdomenului

Aparatul urogenital

Acuze:
Dureri n regiunea lombar neag
Dureri n regiunea suprapubian- absente
Miciunile indolore
Disurii neag
Urina: culoarea galben

Inspecie:
Edeme la nivelul gambelor absente.

5
Palpaie:
La palpaia bimanual a rinichilor lipsete senzaia tactil ce ar decela schimbarea
poziiei rinichilor (nu se palpeaz).
Percuie:
Rinichii nu se percuteaz.
Semnul de tapotament Giordano este negativ.
Miciunea este liber, indolor. Tulburri de miciune ca: retenie, miciuni
imperative, incontenen de urin nu acuz. Tulburri de diurez nu-s.

Sistemul endocrin
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor
endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Contiia: clar
Somnul : linitit
Pofta de mncare: inapeten moderat
Dereglari de sensibilitate sau motorii nu se atesta.
VI. DIAGNOSTIC PRELIMINAR

Lund n consideraie:
datele anamnestice: astenie general marcat, inapeten cu pierdere
ponderal 6 kg, transpiraii nocturne, durere in gt, tuse ndelungat cu
expectoraii mucopurulente
datele din istoricul actualei boli: Pacientul se consider bolnav de aproximativ 5
luni,depistat profilactic la medicul de familie,dupa ce a fost trimis la ftiziolog,care
a efectuat investigatii clinice si paraclinice n urma crora i s- a pus diagnosticul
clinic de tuberculoz pulmonar diseminat subacut, faza progresiv, BAAR +,
grad IA , categoria I.

datele din anamneza vietii:Pacientul relateaz despre condiii de via

satisfctoare.Alimentaie corespunztoare.Originar din Chisinau, studii medii
speciale(colegiul Autodrumuri),multi ani nu lucreaza,nu a fost casatorit,are fiu de
varsta de 21 ani,locuieste cu parintii sai si feciorul.
Dintre deprinderi vicioase se deceleaz fumatul ( 23 ani). Abuz de
alcool(23ani).In trecut a folosit droguri,a stat la evidenta la narcolog. In detentie nu
a fost
Reacii alergice la medicamente, vaccinuri, produse alimentare nu se determin.

datele examenului obiectiv:

Examenul aparatului respirator:

6
 inspecia determin micri respiratorii de amplitud diminuat cu
o frecven de 19 respiraii pe minut
palpaia pune n eviden elasticitatea cutiei toracice diminuat
La percuia comparativ se atest submatiatae pe dreapta n lobul
superior
Auscultativ se determin respiraie nsprit. Pe dreapta se
determin raluri uscate

Se poate presupune diagnosticul preliminar de tuberculoz infiltrativ

VII. PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC

Planul investigaiilor paraclinice:

Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Sputa la BAAR + cultura
Radiografia cutiei toracice
Tomografia hemitoracelui drept
Bronhoscopie
EKG
Analiza biochimic a sngelui
Probe hepatice
MRS, SIDA

VIII. REZULTATE INVESTIGAIILOR PARACLINICE

Analiza general a sngelui

Hemoglobina: 100, 0 g/ l
Eritrocite: 3, 0 g/ l
Indicele de culoare: 0, 7
Leucocite: 14 10 9 g/ l
Neutrofile Nesegmentate: 8%
Segmentate : 45 %
Eozinofile: 1%
Limfocite : 16%
Monocite : 15%
VSH: 20 mm / h
Concluzie: Anemie hipocrom, leucicitoz cu deviere spre stnga, limfocitopenie,
monocitoz, VSH accelerat moderat

Analiza general a urinei

Cantitatea: 58. 0
Culoarea: galben
Transparena : transparent
7
Densitatea relativ: 1021 g / l
Reacia : acid
Proteine:nu se depisteaza
Epiteliu:
plat 0- 3 c/ v
de tranzitie 1-2 c/ v
Leucocite 0- 2 n c/v
Eritrocite 0- 1 c/v
Cilindri: nu se depisteaza
Concluzie: fr modificri patologice

Sputa la BAAR + cultura

Rezultat: pozitiv

Radiografia cutiei toracice

Bilateral n segmentele S2,9 grupe de opacifieri nodulare, bronhopulmonare de
intensitate medie cu contur imprecis cu sectoare de hipertransparen pe acest
fondal. Hiluri- indurai.

Tomografia hemitoracelui drept

Bronhoscopie

EKG
Ritm sinusal. Axa electric a cordului orientat vertical. Extrasistolii
supraventriculare bigeminare. 55- 85 bti/ min

Analiza biochimic a sngelui

Probe hepatice
MRS, SIDA negativ

IX. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

TBC pulmonar Carcinomatoza Silicoza Sarcoidoza

diseminat diseminat micronodular
subacut
Inhalarea Adeseori lipsete Adeseori lipsete Obligatoriu Adeseori lipsete
unor pulberi
nocivi
Intoxicaie De diferit grad pronunat Adeseori lipsete Adeseori
nesemnat
Dispnee Moderat sau pronunat Frecvent i Moderat n st. 2 i
lipsete progreseaz pronunat n st. 3
Hemoptizie rar Adeseori Rar, preponderent rar
la progresare sau la
o evoluie acut

8
n sput a) Frecvent a) Lipsete a) Lipsete a) Lipsete
a) BK b) Frecvent b) Lipsete b) Lipsete b) Lipsete
b) Fire ( posibil
elastice depistarea
celulelor
atipice)
Hemograma Leucocitoz, Leucocitiz, Leucocitoz, Limfocitoz,
deviere spre stinga, monocitoz, deviere spre stinga, monocitoz,
monocitoz, VSH limfopenie, VSH accelerarea VSH la eozinofilie, VSH n
accelerat moderat acclerat pronunat evoluia cmplicat limitele normei
Test Pozitiv, uneori Adeseori negativ pronunat n majoritate
tuberculinic hiperergic negativ
Dinamica Tratamentul recent Progresarea Evoluie Adesea vindecare
aduce vindecare cu procesului, progresiv, lent, spontan n st. 1,
dispariia metastaze n mrirea mai rar n st. 2,
elementelor ganglionii limfatici dimensiunilor i progresare lent n
npdulare i alte organe rspndirea st.3 a sarcoidozei
pulmonare i nodulelor
cicatrizarea silicotice,
cavitilor aglomerarea lor,
cretrea
pneumosclerozei i
emfizemului
Imaginea Bilateral Diseminaii Diseminaii n stadiul 1-
radiologic diseminaie preponderent n simetrice a bronhoadenit
pulmonar ariile medii i focarelor de pseudotumoral. In
simetric, bazale ale silicoz stadiul 2-
preponderent n plmnilor n preponderent n limfangiat
ariile superioare i zonele prehilare de ariile pilmonare reticular i
medii cu noduli de dimensiuni mici i medii i bazale, diseminaiimiliare.
dimensiuni medii i medii polimorfe emfizem pulmonar, In stadiul 3- focare
mari. fr infiltraie pneumoscleroza confluiente i
perifocal pe intrestiial fibroz masiv
fondul
pneumosclerozei
intertiiale
( limfangit
canceroas)

X. DIAGNOSTIC CLINIC

Lund n consideraie:
datele anamnestice: astenie general marcat, inapeten cu pierdere
ponderal 6 kg, transpiraii nocturne, durere in gt, tuse ndelungat cu
expectoraii mucopurulente
datele din istoricul actualei boli: Pacientul se consider bolnav de aproximativ 5
luni,depistat profilactic la medicul de familie,dupa ce a fost trimis la ftiziolog,care
a efectuat investigatii clinice si paraclinice n urma crora i s- a pus diagnosticul

9
clinic de tuberculoz pulmonar diseminat subacut, faza progresiv, BAAR +,
grad IA , categoria I.

datele din anamneza vietii:Pacientul relateaz despre condiii de via

satisfctoare.Alimentaie corespunztoare.Originar din Chisinau, studii medii
speciale(colegiul Autodrumuri),multi ani nu lucreaza,nu a fost casatorit,are fiu de
varsta de 21 ani,locuieste cu parintii sai si feciorul.
Dintre deprinderi vicioase se deceleaz fumatul ( 23 ani). Abuz de
alcool(23ani).In trecut a folosit droguri,a stat la evidenta la narcolog. In detentie nu
a fost
Reacii alergice la medicamente, vaccinuri, produse alimentare nu se determin.

datele examenului obiectiv:

Examenul aparatului respirator:
inspecia determin micri respiratorii de amplitud diminuat cu
o frecven de 19 respiraii pe minut
palpaia pune n eviden elasticitatea cutiei toracice diminuat
La percuia comparativ se atest submatiatae pe dreapta n lobul
superior
Auscultativ se determin respiraie nsprit. Pe dreapta se
determin raluri uscate
rezulatelor examenului de laborator, instrumental si suplimentar:
Analiza general a sngelui
Anemie hipocrom, leucicitoz cu deviere spre stnga, limfocitopenie, monocitoz,
VSH accelerat moderat
Analiza general a urinei
Concluzie: fr modificri patologice
Sputa la BAAR + cultura
Rezultat: pozitiv

Radiografia cutiei toracice

Bilateral n segmentele S2,9 grupe de opacifieri nodulare, bronhopulmonare de
intensitate medie cu contur imprecis cu sectoare de hipertransparen pe acest
fondal. Hiluri- indurai.
EKG
Ritm sinusal. Axa electric a cordului orientat vertical. Extrasistolii
supraventriculare bigeminare. 55- 85 bti/ min
MRS, SIDA negativ

Se confirm diagnosticul clinic de Tuberculoz pulmonar diseminat subacut,

faza progresiv, BAAR +, grad IA , categoria I

XI. TRATAMENTUL BOLNAVULUI

10
Tubazid 0, 6
Rifampicin 0, 6
Pirazinamid 1, 5
Etambutol 1, 2
Streptomocin 1, 0 i/ m
Vitamina B1 / B6 - 5 %- 1 ml i/m
Revit 1 3 ori pe zi
Silimosin 1 3 ori pe zi
NaCl 0, 9 %- 200, 0 ml
Riboxin 2%- 10, 0 ml
Vitamina C 10% - 4, 0
Vitamina B6 3 2, 0 i/ v

XII. EVOLUIA

Dup 2, 5 luni de tratament specific cu 5 preparat, la pacient se constat conversia

sputei BAAR negativ. Dar la examen radiografic n dinamic di 3. 12 07, procesul
progreseaz moderat. Am primit rezultatul culturii prin metoda BAKTEK BAAR
pozitiv fr sensibilitate. Se recomand de continuat tratamentul specific n
condiii de staionar.

XIII. PROGNOSTIC

Pronosticul pentru pacientul Bogdan Veaceslav este incert. Avnd n consideraie

ameliorarea strii clinice a pacientului, ns concomitent progresarea manifestrilor
radiologice, se denot apariia dubiilor n ceea ce privete pronosticul pentru via
a bolnavului n cauz. Astfel n urma evoluiei bolii, att clinic, ct i radiologic,
exist probabilitatea c pacientul ar putea fi MDR ( Multi Drog Rezistance). Deci
se recomand de continuat tratamentul n condiii de staionar.

XIV. EPICRIZA

Pacientul Bogdan Veaceslav, nscut n anul 1973, domiciliat n mun.

Chiinu,eate internat 06.09.2014, prezinta astenie general marcat,
inapeten cu pierdere ponderal 6 kg, transpiraii nocturne, durere in gt,
tuse ndelungat cu expectoraii mucopurulente
Pacientul se consider bolnav de aproximativ 5 luni,depistat profilactic la medicul
de familie,dupa ce a fost trimis la ftiziolog,care a efectuat investigatii clinice si
paraclinice n urma crora i s- a pus diagnosticul clinic de tuberculoz pulmonar
diseminat subacut, faza progresiv, BAAR +, grad IA , categoria I.
Pacientul relateaz despre condiii de via satisfctoare.Alimentaie
corespunztoare.Originar din Chisinau, studii medii speciale(colegiul
Autodrumuri),multi ani nu lucreaza,nu a fost casatorit,are fiu de varsta de 21
ani,locuieste cu parintii sai si feciorul.

11
Dintre deprinderi vicioase se deceleaz fumatul ( 23 ani). Abuz de
alcool(23ani).In trecut a folosit droguri,a stat la evidenta la narcolog. In detentie nu
a fost
Reacii alergice la medicamente, vaccinuri, produse alimentare nu se determin.
examenul obiectiv:
Examenul aparatului respirator:
inspecia determin micri respiratorii de amplitud diminuat cu
o frecven de 19 respiraii pe minut
palpaia pune n eviden elasticitatea cutiei toracice diminuat
La percuia comparativ se atest submatiatae pe dreapta n lobul
superior
Auscultativ se determin respiraie nsprit. Pe dreapta se
determin raluri uscate

Planul de investigaii recomandat:

Analiza general a sngelui

Anemie hipocrom, leucicitoz cu deviere spre stnga, limfocitopenie, monocitoz,
VSH accelerat moderat
Analiza general a urinei
Concluzie: fr modificri patologice
Sputa la BAAR + cultura
Rezultat: pozitiv
Radiografia cutiei toracice
Bilateral n segmentele S,2,9 grupe de opacifieri nodulare, bronhopulmonare de
intensitate medie cu contur imprecis cu sectoare de hipertransparen pe acest
fondal. Hiluri- indurai.
EKG
Ritm sinusal. Axa electric a cordului orientat vertical. Extrasistolii
supraventriculare bigeminare. 55- 85 bti/ min
MRS, SIDA negativ

A fost stabilit diagnosticul clinic de Tuberculoz pulmonar diseminat subacut,

faza progresiv, BAAR +, grad IA , categoria I

Tratamentul recomandat:
Tubazid 0, 6
Rifampicin 0, 6
Pirazinamid 1, 5
Etambutol 1, 2
Streptomocin 1, 0 i/ m
Vitamina B1 / B6 - 5 %- 1 ml i/m
Revit 1 3 ori pe zi
Silimosin 1 3 ori pe zi

12
NaCl 0, 9 %- 200, 0 ml
Riboxin 2%- 10, 0 ml
Vitamina C 10% - 4, 0
Vitamina B6 3 2, 0 i/ v

In dinamic starea clinic a pacientului Efros Victor este n ameliorare, n timp ce

investigaiile radiologice determin progresarea procesului patologice.

Pronosticul pentru pacientul Bogdan Veaceslav este incert. Avnd n consideraie

ameliorarea strii clinice a pacientului, ns concomitent progresarea manifestrilor
radiologice, se denot apariia dubiilor n ceea ce privete pronosticul pentru via
a bolnavului n cauz. Astfel n urma evoluiei bolii, att clinic, ct i radiologic,
exist probabilitatea c pacientul ar putea fi MDR ( Multi Drog Rezistance). Deci
se recomand de continuat tratamentul n condiii de staionar.

13