Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
11 10 141 PDF
11 10 141 PDF
DECLARAIE
.............................. .....................
pe propria rspundere dat n temeiul prevederilor
art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004,
.............................. IV.
cu modificrile i completrile ulterioare
Nr. intrare: .........................
..............................
Data : ..................................
V.
1. Subsemnat (ul/a) .................................................................................................... domiciliat n .............................................
str. .............................................................................................................. nr. ........ bloc. .......... scara. ...... etaj ...... ap. .........
jude/sector ..................................... telefon ............................. act identitate ............................ seria ....... nr. ..........................
avnd numr de ordine n registrul comerului(3) ................................. cod unic de nregistrare(3) ................................
nr. ........... bloc .......... scara ......... etaj ........ ap. ........ jude/sector .......................................... cod potal .............................
VI. ntocmit ntr-un exemplar, pe propria rspundere, cunoscnd c declaraiile inexacte sunt pedepsite conform legii.
Not : (1) Se completeaz, dup caz, cu: Direcia de Sntate Public a/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Direcia Sanitar Veterinar
i pentru Sigurana Alimentelor/Agenia de Sntate Public n Transporturi . . ., Autoritatea Public Teritorial pentru Protecia
Mediului . . ., Inspectoratul Teritorial de Munc al . . . ;
(2) Se completeaz cu calitatea pe care solicitantul o deine (asociat, fondator, persoan fizic autorizat, ntreprinztor persoan fizic titular
al ntreprinderii individuale, reprezentant ntreprindere familial, administrator, reprezentant);
(3) Se completeaz numai n cazul n care firma este nregistrat.
cod : 11-10-141