Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CerereContract PDF
CerereContract PDF
DECLARAIE
DE ASIGURARE LA CASA ASIGURRILOR DE SNTATE A APRRII,
ORDINII PUBLICE, SIGURANEI NAIONALE I AUTORITII
JUDECTORETI
CETATENIE :
SEX : M F /
DATA NASTERII :
- -
DOMICILIU :
MEDIC DE FAMILIE :
COD PARAFA :
Declar pe proprie rspundere c nu mai sunt nscris la alt casa de asigurri de sntate
i c, persoanele nominalizate mai jos, ce fac parte din familia mea, se ncadreaz n
prevederile art. 213 din Legea nr. 95/2006 privind reforma n domeniul sntii.
M angajez ca, n conformitate cu art. 219 lit. d) din Legea nr. 95/2006 s anun n
termen de 15 zile medicul de familie i casa de asigurri de sntate asupra modificrilor
datelor de identitate sau modificrilor referitoare la ncadrarea ntr-o anumita categorie de
asigurai pentru mine i persoanele ce fac parte din familia mea.
I. Copiii pn la vrst de 18 ani, tinerii de la 18 ani pn la vrst de 26 de ani, dac sunt elevi,
ucenici sau studeni i dac nu realizeaz venituri din munc (art. 213 lit. a) din Legea nr. 95/2006):
Nr.
NUME/PRENUME COD NUMERIC PERSONAL Observaii
crt.
II. Persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munca, pensie sau alte surse i se afla n
ngrijirea familiei (art. 213 lit. d) din Legea nr. 95/2006):
Nr.
NUME/PRENUME COD NUMERIC PERSONAL Observaii
crt.
III. Soul/soia/prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate (art. 213
lit. b) din Legea nr. 95/2006):
Nr.
NUME/PRENUME COD NUMERIC PERSONAL Observaii
crt.
Completata n trei exemplare, din care unul pentru asigurat, unul pentru angajator i unul
pentru C.A.S.A.O.P.S.N.A.J..