Sunteți pe pagina 1din 12

INFECIILE CILOR AERIENE SUPERIOARE LA COPIL

ANGINA ACUT (amigdalita acut; faringita acut)

Def: proces inflamator la niv. mucoasei faringelui i/sau amigdalelor


Etiologie:
- Cel mai frecvent virusuri: - adenovirusuri
- coronavirusuri
- enterovirusuri
- rinovirusuri
- virusul sinciial respirator VSR
- virusul Epstein-Barr EBV
- virusul herpetic
- Bacterii: - streptococul beta-hemolitic de grup A (GABHS) cel mai imp. ag. infecios bacterian
- streptococul grup C
- arcanobacterium haemolyticum
- francisella turalensis
- mycoplasma pneumoniae
- neisseria gonorrhoeae
- fusobacterii
- corynebacterium diphteriae
- haemophilus influenzae izolai din culturi, dar rolul cert nu a fost stabilit
- streptococul pneumoniae

ANGINA ACUT STREPTOCOCIC


Epidemiologie:
- Reprez. 37% din cazurile de faringite acute la copilul peste 5 ani (rar sub 2-3 ani, peak n primii ani de coal)
- Mai frecvent iarna i primvara; rspndirea infeciei se face n timpul fazei acute
- Simptomatologia cedeaz la 24 ore de lanceperea AB-terapiei
Etiologie: GABHS
Manifestri clinice (semne i simptome):
- Debut rapid, cu dureri n gt (disfagie), febr nalt i frison, fr tuse, rinoree, disfonie; incubaie: 2-5 zile
- Per. de stare Hemie faringian intens (palat moale, pilieri, amigdale palatine, per. post. faringe)=angin roie
streptococic, amigdale H-trofice, acop. cu depozite albicioase purulente, exsudate tonsilare sanguinolente,
peteii la niv. palatului, uvul H-emic i tumefiat; unii copii pot avea febr scarlatiform la care se asoc. paloare
peri-oro-nazal, limb roie zmeurie, rash fin maculo-papular; adenopatia cervical ant. se asoc. frecv.
Explorri paraclinice:
- Culturi faringiene
- Test rapid de dg RADT (rapid diagnostic test) pentru GABHS (testul de antigen carbohidrat)
- Hemogram complet
- Reactani de faz acut
- Dozarea ASLO se recomand pentru: - depistarea infeciilor streptococice (faringit, amigdalit, scarlatin)
- urmrirea evoluiei n timp a acestor boli
- titrul crete la 80% dintre bolnavi (90% la 2 determinri)
- n faz acut > 200-300 UI/ml (rspuns anamnestic)
- peak-ul seric dup 2-3 sptmni de la debut
- n dinamic, ASLO crete de 2-4 x niv. bazal; lent (luni de zile)
- repetarea ASLO: trat. cu penicilin + prevenirea complicaiilor: RAA, b. de inim, b. de rinichi (GNADPS)
Diagnostic:
1
- Cultura faringian standard de aur imperfect pt. dg. (fals (+) la copiii purttori de GABHS)
- Testul RADT specificitate foarte mare pt. GABHS (dac este (+) nu se mai face cultur i se indic trat. AB); dac
este (-) trebuie s se fac i cultura pt. a confirma infecia (pot exista reacii fals (-))
- pentru acurateea dg. este necesar s se frece puternic, cu tamponul de recoltare, att ambele amigdale, ct i
per. post. al faringelui (pn se produce greaa)
- dac infecia este autentic, PCR va fi (+)

Scorul Centor:
Criteriu clinic Puncte
Absena tusei 1
Tumefierea ganglionilor limfatici cervicali anteriori 1
Febr > 38C 1
Exsudat tonsilar sau tumefiere a amigdalelor 1
Vrst 3-14 ani 1
Vrst > 15 ani 0
Vrst > 45 ani -1

- scor Centor 2 impune testare microbiologic


- scor Centor 4 la adult se face tratament fr confirmare microbiologic (Regoli, + 24)

- cnd putem face dovada infeciei streptococice prin exsudat faringian (+) nsoit de PCR, se impune dg. dif. cu
alte angine (alte tipuri de streptococi, difteric, cu anaerobi) deoarece simpla H-leucocitoz nu poate trana dg.

Complicaii:
a. supurative (consecutiv rspndirii infeciei la esuturile subiacente):
o limfadenita cervical
o abcesul peritonsilar
o abcesul retrofaringeal
o otit medie
o mastoidit
o sinuzit
b. nesupurative (imun-mediate):
o RAA
o GNADPS

Tratament:
1. Tratamentul AB
- nu se va institui la un copil cu faringit n absena identificrii GABHS/altui germen cauzal
- dac trat. a fost instituit i exsudatul faringian este (-) acesta trebuie ntrerupt
- trat. AB conduce la dispariia simptomatologiei n 12-24 ore i previne apariia RAA
- se recomand a se iniia imediat la copiii cu faringit streptococic i RADT (+), n caz de febr , contact cu
persoane documentate cu infecie GABHS, istoric (+) pt. RAA sau istoric recent de RAA la un membru al familiei
- de prim intenie: penicilina:
o penicilina V 250 mg/doz la copiii < 27 kg; 500 mg/doz la copiii > 27 kg, n 2-3 prize/zi, 10 zile
o amoxicilina 50 mg/kg/zi (max. 1g/zi), n 2 doze, 10 zile
o benzantin penicilina (Moldamin) 600.000 UI i.m. la copiii < 27 kg sau < 12 ani doz unic, conc. sang.
- 1.200.000 UI la copilul mare meninut pt. 10 zile

- alergie la penicilin:
o eritromicin 20-40 mg/kg/zi, n 2-3-4 doze, 10 zile
2
o azytromicin 12 mg/kg/zi, n doz unic (max. 500 mg/zi), 5 zile
o claritromicin 15 mg/kg/zi, n 2 doze, 10 zile
o clindamicin 20 mg/kg/zi, n 3 doze, 10 zile
- cefalosporinele n caz de rezisten la trat. cu penicilin:
o cephalexin
o cephadroxil
- nu se recomand culturi de control dect dac simptomele reapar
- purttorii sntoi de GABHS - risc mic pt. ei i contaci; la nevoie - clindamicin 20 mg/kg/zi, n 3 doze, 10 zile
- cefadroxil 30 mg/kg/zi, 1 priz/zi, 10 zile
2. Tratament simptomatic
- Analgezice simple i AINS: acetaminofen 10-15 mg/kg/doz SAU ibuprofen 10 mg/kg/doz
- Terapie local: gargar cu sare, spray anestezic

3. Tratament profilactic
- Vaccin streptococic multivalent
- Trat. AB profilactic doar pt. recurenele de RAA

FARINGITA RECURENT CU GABHS


- apare ca reinfecie cu GABHS la un membru al fam. sau este o faringit det. de alt cauz la un purttor GABHS
- dg. se stabilete prin culturi repetate
- tratament:
o clindamicin 20-30 mg/kg/zi, 10 zile
o amoxicilin/clavulanat 40-50 mg/kg/zi, 10 zile
o cefuroxime 20 mg/kg/zi, p.o., 10 zile
- tonsilectomia:
o indicat pt. a incidena faringitelor recurente dac copilul a avut > 2 ep. n ult. an SAU > 5 n ult. 2 ani
o det. o a incidenei anginelor pt. 1-2 ani
o indicat n caz de:
abces periamigdalian
hipertrofie imp. a amigdalelor cu detres respiratorie obstructiv
apnee de somn
simptome de malignitate (amigdale asimetrice, ulceraii)

LARINGITA ACUT
Def: infecie viral/bacterian a muc. laringiene, care det. detres i/sau insuf. resp. nalt prin obstrucie laringean
Clasificare:
- fr detres respiratorie laringita acut simpl
- cu detres respiratorie (laringite obstructive) - laringita acut spastic (striduloas)
- laringite acute edematoase: - subglotic (crupul viral)
- supraglotic (epiglotit)
Epidemiologie:
- Vrsta de apariie a laringitei acute (mai ales crupul): 3 luni 5 ani, cu peak la vrsta de 2 ani
- Este mai frecvent la biei, n sezonul rece (toamna trziu i iarna), dar poate s apar pe tot parcursul anului
- Recurenele apar ntre 3-6 ani, apoi incidena odat cu dezvoltarea cilor aeriene
- Pn la 15% din pac. au istoric fam. (+) pt. crup
- Epiglotita dat de H. influenzae este mai frecv. la vrsta 2-4 ani, dar poate s apar i la < 1 an i la > 7 ani.
Etiologie:
- Viral: - v. gripale, paragripale
- adenovirusuri

3
- v. sinciial respirator (VSR)
- v. rujeolic
- Bacterian (rar): - H. influenzae (comun n trecut n epiglotite, mai rar acum dup introducerea vaccinrii HiB)
- streptococcus pyogenes
- streptococcus pneumoniae mai frecv. incriminai n prod. epiglotitei la copiii vacc. HiB
- staphylococul aureu

Forme clinice:
1. Laringita acut simpl forma clinic uoar; cea mai frecvent
- etiologia: viral, excepional difteric
- manif. clinice: debut prin infecie ac. de CRS cu disfagie, disfonie, tuse, rgueal, lipsete dispneea inspir. i
stridorul/f. discrete; ex. clinic inflamaie faringean; laringoscopic edemul corzilor vocale i a es. subglotic
- evoluie - benign
2. Laringite obstructive
- laringotraheobronite ac. inf. virale ale reg. glotice i subglotice; virusurile cauzeaz crupul i reprez. cea mai
frecv. cauz de obstrucie a CRS
- clinic: stridor inspirator acut, tuse ltrtoare sau cu timbru metalic, disfonie, dispnee inspir., tiraj suprasternal i
supraclavicular
2.1. Laringita striduloas sau crupul spasmodic (pseudocrup)
- etiologie: teren alergic i factori psihologici rol imp. (patogenie incert)
- terenul: vrst 1-3 ani, copii cu paratrofie sau vegetaii adenoide; prodromul viral este absent
- manif. clinice: debut acut, nocturn, n plin stare de sntate; copiii se trezesc brusc din somn, prez. rgueal,
tuse metalic, resp. ngreunat, detres resp., anxietate; severitatea simpt. se reduce n cteva ore; copilul mai
poate prez. cteva atacuri, dar tot mai uoare n urm. 1-2 zile
- tratament: la domiciliu (crupul i wheezingul se nrutesc n aerul rece al nopii Cochrane); dac copilul este
la spital, se vor face nebulizri cu epinefrin racemic

2.2. Crupul (Laringita acut edematoas subglotic)


- etiologie: viral
- terenul: vrst 6 luni 3 ani
- manif. clinice:
- prodrom: rinoree, tuse, febr moderat care dureaz 1-3 zile; ulterior apare simptomatologia caracteristic
- simpt. de laringit se instaleaz progresiv, detresa resp. fiind manif. n 2-3 zile; copilul prez: tuse ltrtoare,
disfonie, stridor inspirator, tiraj suprasternal i supraclavicular, dispnee inspiratorie, febr (39-40C); simpt.
se agraveaz pe timpul nopii, n intensit. n cteva zile i se rezolv ntr-o sptmn; copiii prefer s
stea n pat sau uor ridicai, sunt agitai; starea general este relativ bun
- ex. fizic voce rguit, coriz, tahipnee uoar, tiraj suprasternal, uneori stridor continuu, hipoxie, cianoz
perioronazal, paloare, faringe hiperemic; uneori formele severe de laringit acut subglotic se difereniaz
cu dificultate de epiglotita acut (E.A. - debut acut i evoluie rapid cu agravare progresiv)
- explorri paraclinice: rx latero-cervical nu este necesar (poate evidenia ngustarea subglotic, semnul
turlei gotice n vedere ant-post; este util n suspiciunea de aspiraie de c. str. i pt. a diferenia laringita
acut subglotic sever de epiglotit); modificrile rx. nu se coreleaz cu severitatea bolii
- dg. dif: difterie, c. str. inclavat n laringe, abces retrofaringian, edem angioneurotic, laringospasmul din tetanie,
rujeol, tuse convulsiv, traum. laringiene, tumori sau malformaii ale laringelui
- complicaii: otita medie, broniolit, pneumonia, mult mai rar pneumotoraxul i emfizemul mediastinal sau s.c,
traheit bacterian, oc toxic
- tratament:
a) majoritatea formelor de crup sunt uoare la domiciliu: atmosfer umed, ntr-o camer curat i bine aerisit;
copilul va fi bine hidratat, se recom. antitermice dac apare febra
b) n formele medii/severe (stridor progresiv, stridor n repaus, detres resp, hipoxie, cianoz, tulb. ale contienei)
4
se recom. internarea copilului n spital i se efectueaz un tratament care cuprinde:
o Asigurarea unei atmosfere umede, hidratarea copilului, iar la nevoie, O 2
o Aerosoli cu epinefrin racemic clasic sau un amestec 1:1 de isomer L i D de epinefrin
- 0,25 - 0,5 ml epinefrin racemic sol. 2,25% - 0,5 ml n 3 ml S.F.; se poate repeta la 20 min.
- izomer L-epinefrin (5 ml din sol. 1:10.000) 0,01 ml/kg pn la max. 0,5 ml/doz, i.m., are acelai
efect ca i forma racemic, dar nu are ef. adv. ale acesteia (tahicardie, HTA); se ind. la copiii cu stridor
sever n repaus, n caz de necesitate a intubrii, detres resp. i hipoxie
- efectul epinefrinei racemice este < 2 ore (copilul va fi supravegheat i dozele se repet la nevoie)
- copilul este n afara pericolului dac nu a mai avut stridor n repaus 2-3 ore, Sat.O 2 este bun, contient
o Adm. corticosteroizilor edemul muc. laringeale (efect antiinflamator); steroizii orali se adm. n forme
medii de boal, durata spitalizrii i adm. de epinefrin; dexametazona se poate adm. n doz unic
0,3 0,6 mg/kg/zi, parenteral; adm. de dexa parenteral sau budesonide pe cale inhalatorie are acelai
efect cu dexa adm. oral; se poate adm. i prednison 2-4 mg/kg/or
o Amestecul heliu-oxigen se poate recom. la copiii la care trebuie luat n considerare intubaia (Nelson)
o Intubaia pt. 2-3 zile - n formele grave cu insuf. resp; dup extubare, copilul va fi obs. 1-2 zile
o Nu se adm. AB
o Epinefrina racemic i dexa 0,5 mg/kg/doz la fiecare 6h sunt utile n trat. crupului asociat cu extubare

2.3. Epiglotita acut (laringita acut supraglotic)


- Este un edem inflamator acut al epiglotei i hipo-faringelui
- Este o infecie bacterian rapid progresiv , care cuprinde reg. de deasupra corzilor vocale, putndu-se ajunge
pn la obstrucia total a cilor resp. (considerat URGEN MEDICAL)
- Etiologie: H. influenzae tip B (afeciune rar, apare la orice vrst, mai frecv. la 1-6 ani)
- Manif. clinice:
- debut brusc, cu febr, stridor, disfagie, dispnee inspir., anxietate, stare general alterat, rapid instalndu-se
obstrucia respiratorie; evoluia simpt. este att de rapid, nct n cteva ore pac. devine toxic, cu dificulti de
nghiire i respiraie
- n per. de stare febr nalt, st. gen. alterat (letargie), aspect toxic; poziie caracteristic cu capul n poziie
flectat (n trepied), corpul aplecat nainte, gura ntredeschis cu protruzia limbii cnd inspir; mai prez.
disfagie, ptialism (pac. nu poate s-i nghit saliva care curge din gur) care d aspectul de H-salivaie, stridor
inspirator (dispnee inspir. cu resp. aspr, zgomotoas, cornaj), asoc. n forme mai pronunate de obstrucie, cu
tiraj supra- i substernal, supraclavicular i intercostal), vocea este nbuit, stins, fr disfonie; treptat, copilul
devine tot mai obosit, cu sete de aer, mai tahicardic i hipoxic, ajungndu-se la o stare deosebit de grav, cu
paloare, cianoz, semne de IRA, tulb. ale strii de contien, urmate de deces
- la ex. clinic se obs. adenopatie latero-cervical moderat; dat. obstruciei, la ausc. M.V. este
- Dg: ex. local al faringelui cu laringoscopul vizualizeaz, la baza limbii, epiglota edemaiat, roie, zmeurie, afecta-
rea corzilor vocale; ex. cu spatula, laringoscopia se vor efectua ntr-un serviciu de specialitate, deoarece la
copilul hipoxic, manipulrile n faringe, inclusiv folosirea apstorului de limb, pot prod. un reflex vagal, cu stop
cardio-respirator posibil
- Explorri paraclinice:
o Rx gtului - inciden lateral delimiteaz bine epiglota i zonele aritenoepiglotice (semnul degetului
mare); examinarea se va face n condiii adecvate, cu echipament necesar pt. efectuarea la nevoie a
intubaiei sau traheostomiei
o Investigaiile Pcl evideniaz: H-leucocitoz (15-25.000/mm3), neutrofilie marcat; hemocultur (+) pt. H.
influenzae n > 90% cazuri
- Complicaii: proces infecios care poate s disemineze:
o Pulmonar pneumonii, atelectazii
o Meningeal meningite
o Auricular otit medie acut, otomastoidit

5
o Limfadenit cervical
o Artrit septic
o Emfizem mediastinal
o Pneumotorax (dup traheotomie)

- Dg. dif:
1. Traheita bacterian det. de Stafilococul auriu, Moraxella catarrhalis, Corinebacterium difteriae, H.
influenzae sau anaerobi
- cea mai imp. afeciune cu care se face dg. dif. (risc de obstrucie acut a cilor resp.)
- n unele clasificri este inclus n formele obstructive de laringit acut, supranumit i laringo-traheo-
bronita malign; este foarte rar
- copilul are stare toxic, febr nalt i dup cteva zile de aparent ameliorare, prez. detres resp.,
apatie, sialoree, secreii purulente, pseudomembranoase
- se impune traheostomie, intubare i trat. AB (vancomicin, nafcilin, oxacilin) + O 2-terapie
- n difterie, faringele este acoperit cu mb. gri-cenuii, aderente, sngerare la ncercarea de detaare,
obstrucie respiratorie
2. Aspiraie de c. str. apare la copilul mic; manif: crize de sufocare, crize de tuse, balans diafragmatic
3. Abcesul retrofaringean sau peritonsilar poate mima obstrucia resp. localizat laringian
- tulb. de deglutiie, H-salivaie, refuleaz pe nas lichide, capul n H-extensie, trismus, voce pstrat
4. Compresii extrinseci asupra cilor aeriene, prod. de un inel vascular; intrinseci (papilom laringean,
hemangiom subglotic)
5. Angioedem sec. unor reacii anafilactice, edem dup IOT, tetanie, mononucleoz infecioas

- Tratament:
o este o urgen medical, care impune internarea obligatorie ntr-o unitate de terapie intensiv
o pac. va fi poziionat corect (poziie eznd), O2-terapie, evitarea manevrelor intempestive care prod
produce stop respirator
o n primele 48-72 ore, copilul trebuie intubat nazotraheal pt. a preveni un deces brusc; extubarea se face
dup cteva zile; intubarea a mortalitatea f. mult, pn aproape de 0; intubarea se face ntr-un
serviciu de terapie intensiv; anestezia general uureaz mult traheotomia, fr s apar complicaii;
intubaia nazotraheal i traheotomia sunt necesare n majorit. cazurilor i se menin pn dispare
edemul i spasmul glotic
o adrenalina racemic i corticosteroizii sunt ineficieni
o se fac recoltri pt. efectuarea de hemoculturi, culturi de pe suprafaa epiglotei, culturi din LCR pt. a
decela ag. infecios bacterian i a iniia terapia AB; alegerea AB-terapiei se va face conform AB-gramei;
trat. AB vizeaz H. influenzae i const n adm. de ceftriaxone 100 mg/kg/zi n 2 doze, i.v. SAU
meropenem, conform rezultatelor AB-gramei din culturi; trat. AB trebuie continuat 7-10 zile dup
detubarea pacientului
o profilaxia se face la toi membri familiei, dac copilul bolnav este < 4 ani i este incomplet imunizat sau
este < 1 an i nu a primit vaccinarea primar sau este imunocompromis; profilaxia vizeaz i personalul
medical aflat n anturajul copilului: Rifampicin 20 mg/kg oral, doz unic, 4 zile

OTITA MEDIE ACUT

Def: proc. inflamator, acut sau cronic, cu/fr acumulare de lichid, loc. la niv. urechii medii
- n prezent se descriu mai multe forme clinice:
- otita medie cataral
- otita medie acut (supurat) = proc. infl. ac. al muc. care cptuete urechea medie, prod. de un ag. infecios
6
(viral, bacter, virobacter) care const n acum. de puroi n spatele timpanului;
de cele mai multe ori apare sec. unei infecii a CRS
- otita medie seroas
- conform Academiei Amercane de Pediatrie (AAP), def. otitei medii acute se bazeaz pe urm. criterii:
- un istoric de boal recent cu debut acut
- prez. exsudatului la niv. urechii medii; sugerat de oricare din urm. elemente: bombarea timpanului, mobilitatea
timpanului sau absent, nivele hidroaerice n spatele timpanului; otoree
- semne i simptome de inflamaie a urechii medii: oricare din urm. elemente eritem evident timpanal, otalgie

Terminologie
- Otita medie congestiv congestia timpanului n prez. acumulrii de lichid, situaie frecvent ntlnit la sugari i
copiii mici, odat cu evoluia unei infecii rinofaringiene, faringiene etc.
- Otita medie acut (OMA) sau supurat infecia bacterian acut a urechii medii acumulare de puroi
- Otita medie cu exsudat (OME) sau seroas acum. de fluid abacterian n cav. urechii medii, fr semne i
simptome de inflamaie; OME preced frecv. dezvoltarea OMA sau o urmeaz n cursul fazei de vindecare

Epidemiologie
- OMA reprez. cea mai frecv. boal bacterian la sugar i copilul mic, cu maximum de inciden ntre 1-2 ani
- una dintre cele mai frecv. afeciuni tratate cu AB
- trebuie considerat n dg. dif. al strii febrile la copilul mic
- conform AAP n SUA: anual > 5 mil. de cazuri de otit medie; n SUA aprox. 70% din copii vor avea 1/mai multe ep. de
OMA pn la vrsta de 2 ani; > 80% din copii vor experimenta cel puin 1 ep. de otit medie pn la vrsta de 3 ani
- riscul de a dezv. otit medie:
- 63-85% pn la vrsta de 12 luni
- 66-99% pn la vrsta de 2 ani
- OM este o complicaie frecv. a rinitei i rinofaringitei ac; 25-40% din infeciile CRS la copilul <3 ani sunt acompaniate de
1 ep. de otit; OM este cea mai frecv. cauz de hipoacuzie la copil
- frecvena otitei la sugar este mai dat. unor particulariti anatomice caracteristice:
- trompa lui Eustachio este scurt, larg i are o poziie oriz., comunicnd larg cu epitimpanul (cav. timpanic),
aditusul i antrul
- drenajul urechii medii este ngreunat de poziia pe spate a sugarului (poziia n supinaie)
- calea principal de infecie a urechii medii este prin trompa lui Eustachio i, mai rar, pe cale hematogen sau (trans-
timpanal) prin conductul auditiv extern
- n timpul suptului, lichidele din rinofaringe pot reflua prin tromp spre urechea medie (otita este mai frecv. la sugarii
alim. artificial dect la cei alim. la sn pt. faptul c stau un timp mai ndelungat n supinaie n timpul alimentrii)

Etiologie
a. Bacterian cel mai frecv; n 2/3 cazuri sunt implicai:
- streptococcus pneumoniae (40% din totalul cazurilor de otite bacteriene)
- haemophilus influenza (25-30% din cazurile de OMA)
- moraxella catarrhalis (n 10-15% din cazuri)
- alii: strept. pyogenes grup A, staph. aureus, pseudomonas aeruginosa, enterobacter cloacae, M. Pneumoniae

b. Viral reprez. 5-15% din cazuri; cei mai frecv: v. sinciial resp, v. parainfluenzae, adenovirusuri, v. Coxackie

- spectrul microbian difer cu vrsta:


- la NN ag. bacterieni: E. coli, Klebsiella, stafilococ
- la sugar streptococcus pneumoniae (pneumococ), H. influenzae, streptococ
- H. influenzae este ag. bacterian nt. frecv. > 5 ani i nu se nsoete de formele invazive ale infeciei, dnd otite izolate
- factorii de risc cu rol dovedit n apariia OMA:
- prematuritatea
- G mic la natere
7
- vrsta mic
- anomalii ale sist. imunitar
- malformaii cranio-faciale
- boli neuromusculare
- teren atopic
- frecventarea colectivitilor (cree, colectivitile/aglomerrile)
- status socio-economic precar
- expunerea copilului la fumul de igar sau ali poluani din mediu
- utilizarea suzetei
- sezonul rece
- alimentaia artificial
- rinit alergic (au confirmat 40-50% din copiii > 3 ani cu otit cronic)

Manifestri clinice i dg. diverselor forme clinice


- tabloul clinic difer n fc de vrsta pacientului
- afeciunea apare, de obicei, n cursul evoluiei unei infecii acute de CRS care dureaz de cteva zile
- la NN i sugar, simptomatologia este nespecific: otalgia se manif. prin iritabilitate, agitaie, ipt, modific. apetitului
(refuzul alimentaiei) i somnului; ocazional copilul i duce mna la ureche sau se freac cu capul de pern; uneori se
asoc. simptome generale: febr, vrsturi, scaune diareice sau stare toxic, semne meningeale, convulsii
- la copilul mai mare, tabloul clinic se caract. prin: febr, otalgie i hipoacuzie; otalgia n abs. febrei i hipoacuziei poate s
apar la copii mari cu otit extern, la cei cu abces dentar, afeciuni ale artic. temporo-mandibulare etc.
- orice sugar sau copil mic febril, fr un focar infecios evident, trebuie evaluat pt. a identifica o infecie acut loc. la niv.
urechii medii
- n caz de supuraie, otalgia este marcat i progresiv att timp ct timpanul este neperforat i se amelioreaz
spectaculos odat cu exterioriz. supuraiei otice, prin perforare spontan/terapeutic a timpanului, paralel cu febrei

Forme clinice:
- Otita medie acut cataral (otita congestiv) este consecina unei inflamaii care apare sec. blocajului trompei lui
Eustachio i a pres. negative din urechea medie, care se obiectiveaz prin exist. unui transsudat seros i steril n urechea
medie. De regul, catarul obstructiv este consecina inflam. muc. rinofaringelui. Catarul prod. o senzaie de tensiune n
ureche, hipoacuzie i zgomote (pocnituri) n ureche n timpul nghiirii (deglutiiei) sau a micrilor mandibulei; copilul
este agitat din cauza durerii (otalgiei), are senz. de plenitudine, de pres. n ureche. Sensibilitatea otic este greu de
evideniat, iar compresiunea dureroas a tragusului (semnul Vacher) are doar caloare orientativ, nefiind concludent.
- Otita medie acut supurat simptomul principal este otalgia, care este violent, pulsatil i exagerat de deglutiie i
masticaie. Copilul duce mna spre ureche i ip, cutnd ca urechea afectat s fie spre pern, deoarece cldura pernei
calmeaz durerea. Tabloul clinic este completat de hipoacuzie, zgomote auriculare, uneori vertij, precum i manif.
generale: febr nalt, st. gen. alterat, vrsturi, diaree i, uneori, meningism, convulsii. Odat cu perforarea timpa-
nului, durerea cedeaz i febra , aprnd ca principal simpt. otoreea (iniial sanguinolent, apoi purulent); adeseori se
confund cu lichidul rezultat dup splarea urechii. Exam. otoscopic relev modificrile locale: timpan edemaiat, care
bombeaz gaura de perforare (dac s-a prod. drenaj spontan sau timpanocentez), iar timpanometria arat imobilitatea
timpanului. Etiologia infeciei i rspunsul la terapia antiinfecioas se stabilete prin nsmnarea aspiratului din
urechea medie i AB-gram. Dac un copil prez. 3 ep. de OMA n 6 luni, afeciunea se def. ca otit acut recurent.
- Otomastoidita sugarului reprez. o inflam. a muc. urechii medii i a cav. osoase din stnca temporal; reprez. practic o
infecie cu localiz. la niv. sistemului urechii medii i a cav. mastoidiene. Conformaia anatomic particular a urechii
sugarului i reactivitatea sa special fac ca la aceast vrst s fie afectat simultan ntregul aparat otomastoidian, iar
repercursiunile asupra organsimului s fie mai grave. Are 2 forme:
- forma manifest apare la sugarii eutrofici, care nu au fost n prealabil tratai cu AB. Debutul bolii este brusc,
cu febr mare, simpt. auriculare i manif. generale intense (agitaie, convulsii, meningism, diaree, vrsturi). Dup
perforarea timpanului, simptomele cedeaz i, de multe ori, vindecarea poate fi spontan. Alteori, simpt. nu cedeaz,
ceea ce arat c antrita exist i continu s evolueze.

8
- forma latent (otita/antrita latent) apare mai ales la malnutrii, prematuri, copii cu deficite imune i alte
handicapuri SAU la eutroficii supui unei AB-terapii necoresp., care nu a putut rezolva singur focarul, mascndu-i simpt.
- debutul este insidios, la 2-3 spt. de la o infecie rino-faringian, prezentndu-se cu simpt. unei boli generale: febr (la
unii afebrilitate), facies toxic, paliditate, stare general alterat, predominnd fie agitaia, fie somnolena, torpoare,
diaree, vrsturi i semne de deshidratare. Acest sd. neuro-toxic, cu simpt. nervoas, digestiv i deshidratare, contras-
teaz cu srcia simpt. obiective otice (trebuie cutate cu atenie i n repetate rnduri).

Investigaii
Otoscopia exam. timpanului cu ajutorul unui otoscop pneumatic; n mod N, timpanul are o culoare gri-perlat,
cu asp. uor concav i este translucid/strveziu. La niv. timpanului se pot observa o serie de modif. patologice:
- OM congestiv congestie izolat a timpanului, pasager (manifestare reactiv a unei infecii resp.)
- OM acut timpan intens congestionat, care bombeaz, uneori opac sau perforat, cu prez. de puroi;
reflexul luminos al timpanului - sau absent
- OM cu exsudat (seroas) asp. translucid al timpanului, acum. de lichid n urechea medie, uneori cu
prez. vizibil a unui nivel de lichid i/sau bule de aer hidro-aeric; alteori timpanul este retractat
Timpanometria se utilizeaz:
- pt. confirm. dg. n unele cazuri (cazuri atipice, cu o simptomat. srac sau cnd otoscopia nu este concludent)
i pt. a evita dg. excesiv de OMA (de ex, n prez. timpanului hiperemic de cauz febril)
- pt. urmrirea evoluiei OMA (faciliteaz diferenierea OMA vindecat rapid i complet de OM n care exsudatul
persist, chiar asimptomatic, situaie n care pac. trebuie reexaminat)

Diagnostic pozitiv
- Anamnez + tablou clinic + ex. ORL = elementele eseniale n stabilirea dg. (+)

Complicaiile se pot clasifica n:


Complicaii intratemporale:
- perforarea extins a membranei timpanului
- paralizia n. facial
- labirintita acut
- mastoidita acut sau cronic
- colesteatom
- otomastoidit
- otit medie supurat cronic
Complicaii intracraniene: - meningit acut
- encefalit acut
- abces cerebral
- abces subdural sau supradural
- tromboza sau tromboflebita sinusului lateral i sigmoid
- hidrocefalia
Complicaii sistemice: - bacteriemie/septicemie
- artrit septic
- orice copil cu OMA trebuie suspectat de a avea complicaii supurative intracraniene, n prez. urm. semne clinice:
- cefalee persistent
- letargie
- iritabilitate
- modif. de personalitate
- otalgie sever
- febr persistent sau recurent
- greuri sau vrsturi
- n unele situaii, pot s apar sechele pe termen lung: - hipoacuzie

9
- pierderea auzului
- ntrzierea vorbirii/limbajului
- abiliti de socializare
- perforarea cronic a timpanului

Tratament
- abordarea terapeutic difer n fc de forma clinic de prezentare i de vrsta pacientului:
n OM cataral tratarea disfc. tubare (mai frecv. prod. de rinofaringite i adenoidite); n cazurile cu otalgie
uoar/ moderat se pot recomanda analgezice (acetaminofen, ibuprofen)
n OMA supurat ghidurile existente rec. iniierea AB-terapiei; amoxicilina p.o. este AB de prim intenie dac
pac. nu a primit amoxi n ult. 30 zile (la aceti copii + pt. acoperirea H. influenzae i M. Catarrhalis, B. lactamazo +
se va iniia trat. cu amoxi/clavulanat p.o.)
- alternativ - evoluie sever, complicate, se pot folosi cefalosp. II,III (cefdinir, cefuroxim, cefpodoxim, ceftriaxon)
- macrolidele (eritromicina, azitromicina, claritromicina) au eficacitate limitat asupra Str. pneumoniae i H. influenzae
- Clindamicina este ineficient asupra H. influenzae i se poate folosi singur doar n cazuri suspecte de S. Pneumoniae
rezistent la penicilin

Principii terapeutice n abordarea copilului cu OM cf. recom. Centrului de Control al Bolilor (CDC) i AAP:
1. Clasificarea corect ca OMA sau OME; se vor trata doar copiii cu OMA dovedit
2. Un dg. sigur de OMA ntrunete urm. 3 criterii: - istoric cu debut acut al semnelor i simptomelor
- prez. de exsudat la niv. urechii medii
- semne i simptome ale inflam. urechii medii
3. Conduita terapeutic va ine cont de vrsta copilului i forma de boal, dar i de afectarea uni- sau bilateral
Criterii pentru trat. AB sau monitorizarea copiilor cu OMA
Vrsta Dg. sigur Dg. incert/nesigur
< 6 luni AB-terapie AB-terapie
6 luni 2 ani AB-terapie AB-terapie n caz de b. sever
Monitoriz./observ. n caz de b. uoar/moderat*
> 2 ani AB-terapie n caz de b. sever Observare/monitorizare
Monitorizare/observ. n caz de b. uoar/moderat*
* dac se va recom. AB-terapie amoxicilina de prim intenie
4. Nu se recomand AB-terapie ca i terapie de prim intenie n OME. Tratamentul se recom. dac exist debut
exsudat bilateral care persist 3 luni
Recomandri privind managementul iniial al copilului cu OMA necomplicat
6 luni 2 ani 2 ani
OMA cu otoree AB-terapie AB-terapie
OMA uni/bilat. cu simpt. severe AB-terapie AB-terapie
OMA unilat. fr otoree AB-terapie AB-terapie sau observare
OMA bilat. fr otoree AB-terapie sau observare suplimentar AB-terapie sau observare suplimentar
n funcie de evoluia sub trat. iniial se va decide conduita terapeutic ulterioar:
Tratamentul AB la pac. cu OMA cu AB-terapie iniial sau care au evoluat nefavorabil
Temp. > 39C i/sau otalgie sever
NU DA
La dg. pt. pac. tratai iniial cu AB Amoxicilin 80-90 mg/kg/zi Amoxicilin/Clavulanat: 90 mg/kg/zi
(amoxicilin) cu 6,4 mg/kg/zi (clavulanat)
Alergie la penicilin: Cefdinir, Cefuroxim, Alergie la penicilin: Ceftriaxon 3 zile
Cefpodoxim, Azitromicin, Claritromicin
Evoluie nefav. dup 48-72h a Amoxicilin Amoxicilin-clavulanat
pac. evaluai Alergie la penicilin: Cefdinir, Cefuroxim, Alergie la penicilin: Ceftriaxon 1 sau 3
Cefpodoxim, Azitromicin, Claritromicin zile
10
Evoluie nefav. dup 48-72h a Amoxicilin/clavulanat Ceftriaxon 3 zile
pac. cu trat. AB de la nceput
Alergie la penicilin: Ceftriaxon 3 zile; Alergie la penicilin:
Clindamicin cefalosporin gen. III - eec la al 2lea AB: Clinda + cefalosp. III
- timpanocentez
- reevaluare ORL

Aprox. 83-87% din tulpinile de S. pneumoniae (pneumococ) sunt ssb. la dozele de 80-90 mg/kg/zi de amoxicilin. Studiile
epidemiologice efectuate au demonstrat o a rezistenei tulpinilor de pneumococ la trimetoprim/sulfametoxazol i
eritromicin-sulfisoxazol.

n caz de evoluie nefav. sub trat. cu amoxi, se va indica reevaluare ORL i iniierea trat. cu Clinda un AB care s acopere
H. influenzae nontipabil i M. Catarrhalis (cefdinir, cefixim, cefuroxim). La cazurile dovedite cu S. pneumoniae multidrog
rezistent (serotip 19A) inclusiv la Clinda se poate folosi levofloxacin sau linezolid.

Dozele de AB recomandate:
Amoxicilin > 3 luni i < 40 kg 80-90 mg/kg/zi, PO, n 2 prize
> 40 kg 500 mg PO la 12h / 250 mg PO la 8h
Amoxicilin/clavulanat < 40 kg 80-90 mg/kg/zi, PO, n 2 prize, 10 zile
(S. pneumoniae, H. influenzae (5-7 zile la copii > 6 ani cu form uoar/moderat)
nontipabil, M. catarrhalis) 40 kg Doz adult
Cefixime (cefalosp. gen. III) 6 luni 12 ani (50 kg) 8 mg/kg/zi PO ntr-o singur priz/zi / 4 mg/kg la 12h
> 12 ani 400 mg PO/zi sau divizat n 2 prize (doz adult)
Cefuroxim (cefalosp. gen. II) 3 luni 12 ani 30 mg/kg PO n 2 prize, 10 zile; max. 1.000 mg/zi
> 12 ani 250 mg PO la 12h, 10 zile (doz adult)
Azitromicin 6 luni 30 mg/kg PO, doz unic / 10 mg/kg PO 1 priz/zi, 3 zile /
10 mg/kg 1 priz ziua 1, urmat de 5 mg/kg ziua 2-5
Claritromicin 15 mg/kg/zi PO n 2 prize, 10 zile
Ceftriaxon (cefalosp. gen. III) < 12 ani 50 mg/kg IM n 1-2 prize; max. 1g
> 12 ani 1-2 g IV/IM n 1-2 prize (doz adult)
Cefdinir (cefalosp. gen. III) H. 6 luni 12 ani 14 mg/kg PO n 1-2 prize/zi, 10 zile
influenzae (incl. tulp. prod. de -
lactamaz), S. pneumoniae (doar
tulp. ssb. la penicilin), M.
catarrhalis (incl. tulp. prod. de -lact)
Cefpodoxim (cefalosp. gen. III) 10 mg/kg/zi n 2 prize
Clindamicin 30-40 mg/kg/zi n 3 doze
Durata tratamentului
- Copii < 2 ani i cei cu simptome severe 10 zile
- Copii 2-5 ani cu simptome moderate 7 zile
- Copii 6 ani cu simptome uoare/moderate 5-7 zile

Monitorizarea pacientului cu OMA


- Se recom. reevaluarea periodic a copiilor de vrst mic cu OMA, cu simptome severe sau a cazurilor de OMA
recurent. Persistena unui exsudat la niv. urechii medii este obinuit i se deceleaz prin otoscopie pneumatic
dup dispariia simptomelor.
- La 2 spt. de la iniierea terapiei AB, aprox. 60-70% din copii au exsudat prez. la niv. urechii medii (dup o lun de
la iniierea terapiei - 40%, iar dup 3 luni - 10-25%). Prezena exsudatului n urechea medie fr simptome (OME)
necesit monitorizare sistematic, nu AB-terapie.

11
- Reevalund datele din literatur i eficacitatea AB-profilaxiei copiilor cu exsudat la niv. urechii medii timp
ndelungat i a episoadelor de OMA nu s-a observat o ameliorare, motiv pt. care nu se mai recom. ac. profilaxie.

Profilaxie
- Este complex, viznd msuri educative (cum s sufle nasul corect, ntotdeauna numai o nar), tratarea corect a
infeciilor rinofaringiene, combaterea factorilor favorizani ai otitelor
- Strategiile recomandate pt. prevenirea OMA:
o Evitarea factorilor favorizani:
Alimentaia natural
Evitarea alim. n poziie culcat a copilului
Limitarea expunerii la fum de igar
Evitarea locurilor aglomerate, a spaiilor nchise i neventilate, a contactului cu pers. bolnave
Tratamentul corect al oricror inf. resp. sup.
o Vaccinarea mpotriva S. pneumoniae i H. influenzae (2 dintre cei mai frecv. germeni implicai n apariia
otitelor)

12