Sunteți pe pagina 1din 211

Oltea Joja, doctor Tn psihologie, psiholog clinician si cercetator stiintific la Institutul

de Endocrinologie C.I. Parhon din Bucuresti, este profesor asociat la Universitatea Titu
Maiorescu si detine titlul de Grandparentm psihoterapie cognitiv-comportamentala al
Federatiei Romane de Psihoterapie. Afost bursiera DAAD (Deutsches Akademisches
Austaschdienst, 1992) si bursiera Alexander von Humboldt, una dintre cele mai
prestigioase burse post-doc, urmand stagii la Clinica de Psihiatrie si Psihosomatica a
Universitatii Freiburg (1995-1997, 2003) si la Departamentul de Psihosomatica si
Psihoterapie al Universitatii Ulm (2001). Are o serie de publicatii semnificative Tn
carti si reviste prestigioase de specialitate, din Romania si din strainatate. A participat
cu studii la numeroase congrese si simpozioane internationale. A tinut o serie de
prelegeri de psihosomatica Tn cadrul Universitatii Ulm si o serie de cursuri
postuniversitare de psihoterapie cognitiv-comportamentala si interpersonal^ Tn
Bucuresti. Este acreditata Tn Marquis Who's Who in Science and Engineering USA
(2004) si Tn 2000 Outstanding Scientists of the 21st Century of Cambridge (2004).
Autoarea a coordonat, Tn perioada 1997-2001, Tn cadrul Institutului de
Endocrinologie C.I. Parhon, primul proiect de cercetare privind eficienta psihoterapiei
Tn Romania, cu tema specifica: "Eficienta psihoterapiei Tn tulburarile de alimentatie".
Proiectul a fost coordonat de Comisia Europeans Tn cadrul programului COST
(Cooperation for Science and Technology).
Prima parte a volumului prezinta un mic manual de psihosomatica, introducere
obligatorie pentru orice clinician. Partea a doua a cartii reprezinta Tn literatura de
specialitate din Romania .primul studiu amplu privind tulburarile de alimentatie. Anorexia
nervosa si bulimia nervosa, tulburari cu o prevalenta crescanda, constituie eticheta ascunsa
a top-modelelor, darsi un rise semnificativ pentru o generatie obsedata de perfectionism si
estetica corporala. Tn timp ce literatura si massmedia altortari inunda de studii Tn acest
domeniu, tulburarile de alimentatie sunt Tn mare parte Tnca ignorate la noi Tn tara.
Studiul cuprinde o analiza diferentiata a aspectelor clinice, completata de dimensiunile
familiale, si, transgresand, ofera o analiza socio-culturala complexaasupratulburarilorde
alimentatie.
ISBN 973-596-195-4
gniriv-compoitamentala a
tulburarilor de alimentatie

r
OLT
EAJ
OJA

PSI
HOS
OM
ATI
CA
INT
RE
ME
DICI
NA
SI
CUL
TUR
A
O
a
b
o
r
d
a
r
e
c
o
OLTEA JOJA
Tehnoredactor: Ionut
Ardeleanu-Paici

© Editura Paideia, 2004


701341 Bucuresti, Romania ATICA INTRE
Str. Tudor Arghezi nr. 15,
sector 2 MEDICINA SI
tel.: (00401) 211.58.04;
212.03.47
fax: (00401)212.03.48
CULTURA
e-mail: paideia @fx.ro
www.paideia.ro
O abordare cognitiv-
PSIHOSOM comportamentala a
tulburarilor de alimentatie

Descrierea CIP a
Bibliotecii Nationale
a Romania OLTEA,
JOJA
Psihosomatica intre medidna si cultura /
Oltea
Joj
a-
Bu
cur
esti
:
Pai
dei
a,
200
3
ISB
N
973
-
596
-
195
-4

159.9: PfflD
616.3
EIfl
INTRODUCTIV
CUVANT

Volumul de fata constituie incununarea


unei activitati clinice de peste 18 ani. Oltea Joja,
a devenit in 1994 doctorancla a carei lucrare am
avut placerea de a o conduce. O data cu
inscrierea in toamna anului 1990, ea se integra
in prima generatie de doctoranzi de dupa 1989-
In anii '80, doctoratele in psihologie fusesera
practic sistate, iar psihologia clinica, ca si multe
alte domenii ale stiintelor umaniste, a fost
semnificativ marginalizata.
Tulburarile de alimentatie, tema de fond a
acestei lucrari, constituie de trei decenii incoace
un domeniu stralucitor pentru literatura de
specialitate, dar si pentru mass-media.
Numeroase vedete, dar si printese au fost
contaminate de aceeasi obsesie a supletii
corporale. Fenomenologia acestor tulburari tine
de dinamica sociala si descrie profunda
emancipare sociala a femeilor. Raspandirea
patologiei alimentare - cresterea incidentei si
prevalentei ― a mers mana in mana cu
impunerea unui ideal de suplete corespunzand
tiraniei de imagine. Analiza tulburarilor de
alimentatie impune dincolo de abordarea clinica,
o abordare psihologica transdisciplinara, de unde
si titlul sugestiv al volumului - Psibosomatica
intre medicind si culturd. Prima parte a cartii se
constituie, prin cele doua capitole Conceptesi
teorii semnificative in psihologia clinica si
Comportamentismul -paradigma invdtdrii, drept
incursiune teoretica de referinta. Abordarea are
drept fundament pragmatismul si consistenta
clinicianului, dar emuland o interpretare
socioculturala pertinenta, non-speculativa, mai
putin comuna in literatura noastra.
Aceasta carte este, dupa stiinta mea, prima
in literatura
intamplator, deoarece autoarea a fost coordonatoarea primului
proiect european de cercetare privind eficienta psihoterapiei in
Romania (COST Action B6), avand drept tema ,,Eficienta
psihoterapiei in tulburarile de alimentatie". Ca psihoterapeuta cu
o experienta de 18 ani in domeniu, astazi grandparent in
psihoterapie, autoarea of era un capital succint si tintit de
psihoterapie cognitiv comportamentala.
Cartea constituie un merit personal si o contributie
important^ in domeniul pe care tl reprezinta. Ca fost profesor si
conducator de doctorat ma bucur sa recomand acest volum celor
ce lucreaza si vor lucra in domeniul psihologiei si domeniilor
apropiate. • ■ ■' ■

prof. dr. Mihai Golu

Vreau sa multumesc colegilor mei din Institutul de


Endocrinologie C.I. Parhon pentru cei nouasprezece ani de
echipa, precum si conducerii institutului, care m-a sprijinit de-a
lungul anilor in realizarea acestui drum.
Multumesc Fundatiei Alexander von Humboldt, care
constituie o scoala cu totul speciala de formare si un sprijin
durabil. Realizarea acestui volum este si urmarea unei colaborari
cu totul deosebite cu gazdele stiintifice la bursa Humboldt,
doamna dr. Heidemarie Hecht, Clinica Universitara de Psihiatrie
si Psihosomatica Freiburg, si domnul prof. dr. Jorn von
Wietersheim, Departamentul de Psihoterapie si Psihosomatica,
Universitatea Ulm.
Multumesc domnilor profesori Mihai Golu si Vintila
Mihailescu, care au fost intotdeauna alaturi de mine. Ii
multumesc doamnei dr. Ana Catina, pentru multe lucruri
invatate de la ea.Le multumesc tuturor celor care au fost alaturi
de mine.
r

Notd asupra editiei Partea I

Abordarea tulburarilor de alimentatie nu poate ocoli aspectele strict medicale.


Pentru a oferi un capitol special acestei dimensiuni clinice, am apelat la colega si
colaboratoarea mea, dr. Cristina Dumitrescu, careia Ti multumesc in mod deosebit
pentru contributie.

NOTIUNI INTRODUCTIVE
DE PSIHOLOGIE CLINICA
SI PSIHOSOMATICA
CONCEPTE SI TEORH SEMNIFICATIVE IN
PSIHOLOGIA CLINICA SI IN PSIHOSOMATICA

Exista numeroase teorii naive si speculative in psihologie.


Exista multe prejudecati cu privire la psihologi si mai ales cu
privire la psihologii psihoterapeuti. Incerc sa le depasesc creand
o punte intre noi si toti ceilalti, o punte posibila in masura in
care nu credem in vraji, ci in verificari empirice. Introducerea
cle fata are intentia unei abordari realiste.
Precum in orice stiinta, si in psihologie avem nevoie sa ne
definim cadrul teoretic. Filosoful german Thomas Kuhn (1967)
a acreditat conceptul de paradigma a unei stiinte, inteleasa ca
ansamblul unor principii teoretice, problematizari si metode,
ansamblu acceptat de catre o parte semnificativa a comunitatii
stiintifice si caracterizand o perioada istorica determinata a
stiintei respective.
Pentru psihologie, o asemenea paradigma o constituie
comportamentismul.
Abordarile de fata se definesc in contextul paradigmei
comportamentiste, inteleasa in sensul ei larg, deschis
dimensiunilor cognitive.

Abordarea psihosomatica
In mod traditional, anorexia nervosa este considerata drept
paradigma a acelui domeniu de interferenta cunoscut drept
psihosomatica. Mai mult decat alte tulburari, cum sunt cele
psihosexuale sau cele somatoforme (cf. DSM IV), tulburarile de
12 Joja Psihosomatica intre medicina si culture 13
Oltea

alimentatie ilustreaza interdependent^ dintre trup si suflet, (Lipovsky, 1986).


ceea ce obliga la o incursiune. Domeniul s-a constituit prin confluenta a doua concepte de
Raportul spirit-trup a fascinat si a constituit o preocupare traditie in gandirea si medicina vestica: psihogeneza si
semnificativa inca din antichitate. Ultimul secol a adus abordarea holista (Lipovsky, 1986). Ideea de psihogeneza
argumente semnificative in favoarea modelului bio-psiho- caracterizeaza prima faza de dezvoltare a medicinii
social, anume contributiei factorilor biologici, psihologici si psihosomatice (1930-1960) si ea a rezultat in conceptul de
sociali in declansarea si sustinerea unor tulburari. Modelul bio- boala psihosomatica: o boala somatica considerate a fi cauzata
psiho-social s-a impus in defavoarea abordarilor traditionale de factori psihologici (precum ulcerul peptic).
biologice si medicale. Schema de gandire traditionala, care In ultimele sase decenii, medicina psihosomatica a formulat
reduce conceptul de boala la dimensiunea ei pur somatica si cateva intrebari fundamentale cu privire la starea de sanatate si
separa cu indarjire trupul de suflet, soma de psyche, persists in boala. Problemele relevate constituie o deschidere si pentru
cercetarea si practica clinica. Schema functioneaza in tenneni domenii apropiate, precum psihoneuroendocrinologia, psiho-
radicali, de tipul sau-sau, evenimentele psihice si sociale fiind imunologia, psihiatria, consultation-liason, medicina comporta-
considerate drept ,,epifenomene sau reactii secundare ale unei mentala, psihologia sanatatii si cercetarea in domeniul calitatii
patologii de tip somatic" (Darby et al., 1983). vietii. Aceste domenii s-au constituit progresiv, pornind din aria
Modelul bio-psiho-social este nuantat. El presupune psihosomatica, dupa cum releva Fava si Sonino (2000). Chiar
depasirea perspectivei strict biologice prin implicarea claca astazi isi sustin autonomia, legaturile acestor domenii cu
factorilor psiho-sociali, acreditand fiinta umana cu receptivitate psihosomatica sunt cruciale pentru dezvoltarea lor echilibrata.
si responsivitate in conditii psiho-sociale variate. Modelul Conform celor doi autori, care prezinta o sinteza a progreselor
defineste etiologii multifactoriale si interactiuni continue Tntre medicinii psihosomatice in ultimii ani, exista trei arii importante
cele trei clomenii ale realitatii: biologic, psihologic si social. El ale medicinii clinice care pot beneficia masiv de abordarea
of era o perspective nuantata asupra relatiei suflet-corp, psihosomatica. Le vom prezenta pe scurt pentru a releva aria de
implicand interactiuni relevante pentru geneza tulburarii, care impact a psihosomaticii: (1) Somatizarea - tendinta de a trai si
la randul lor vor fi evaluate si reevaluate pe parcursul de a comunica suferinta psihica in forma unor simptome fizice
psihoterapiei. Nu va fi suficient sa stiu, voi fi in situatia de a si de a cere ajutor pentru aceasta. Fava si Sonino subliniaza
schimba ceva. Progresul terapeutic, evolutia (growth) faptul semnificativ ca fenomenul somatizarii este frecvent,
psihologica vor fi realizate in termenii si prin implicarea reprezentand pana la 30-40% dintre pacientii medicali.
cunostintelor biologice, deci medicale, dar si a celor psiho- Totodata, somatizarea constituie una dintre cele mai costisitoare
sociale, accentul revenind adeseori relatiilor interpersonale. comorbiditati. (2) Simptomele misterioase - o serie
semnificativa de probleme pentru care se prezinta pacientii la
Psihosomatica ― medicina psihosomatica medicul generalist si care nu pot fi atribuite unei rubrici
diagnostice corespunzatoare. (3) Calitatea vietii - un capital
Dupa cum precizeaza Fava si Sonino (2000), termenul de prea putin discutat si care se refera la: functiile vietii curente,
psihosomatica a fost introdus de Heinroth in 1818, dar productivitatea unui individ, performanta in rolurile sociale,
medicina psihosomatica moderna s-a conturat abia in 1930 capacitatea intelectuala, stabilitatea emotionala si starea de bine
(ivell-being).
I
comportamentist. Aceasta orientare este subsumata conceptului
de medicina comportamentista (behavioral medecine). Ea se
1 Oltea Joja constituie din cunostinte comportamentale si bio-medicale,
valorificate in domeniul prevenirii, diagnosticului, tratamentului
Aceste aspecte constituie astazi o parte importanta a si reabilitarii (Schwarz & Weiss, 1978). Orientarea este de tip
investigatiilor clinice si a ingrijirii pacientului. Abordarea comportamental, dar nu in mod exclusivist. Dupa cum incepand
corespunde accentului care a revenit promovarii sanatatii mai Psihoso
din anii '40, comportamentismul s-a diferentiat progresiv, tot
degraba decat simplei preveniri a bolii. matica
astfel abordarile teoretice ale medicinii comportamentiste au
Psihosomatica reprezinta domeniul interdisciplinar de intre
vizat modele integrative. Definirea medicinii comportamentiste
electie pentru psihiatri, psihologi, medici internisti si endo- medicina
se face intr-un sens larg, non-dogmatic, implicand abordarea
crinologi, dar si pentru cercetatorii din domeniul stiintelor si cultura
interdisci-plinara si, implicit, o largire a definitiei. Ea presupune
sociale (Darby et al., 1983). Termenul de psihosomatica este 15
fundamentarea stiintifica, deci empirica, non-speculativa, in
incetatenit in tarile europene, indeosebi in cele de traditie stabilirea diagnosticului, a terapiei si a masurilor de reabilitare.
psihanalitica. Pentru multi inca termenul are o stricta trimitere la fn Spre deosebire de orientarea clasic psihanalitica a
descoperirea unei cauze psihice pentru o simptomatologie de tip Statele psihosomaticii, medicina comportamentista nu are pretentia de a
somatic, in baza unei scheme clasice: catharsis-u\ va avea loc o Unite, transgresa domeniul determinat al medicinii in ceea ce priveste
data cu recunoasterea, constientizarea conflictului intrapsihic si indeose intelegerea bolii si a sanatatii (Fiedler, 1996).
prin aceasta recunoastere poate fi rezolvata tulburarea, bi, si Cateva ilustrari pentru domeniul tulburarilor psihosomatice
simptomul somatic. Schema apare drept simplista: descoperi tot mai si al medicinii comportamentiste: tulburarile de alimentatie,
cauza, deci poti inlatura efectul. Psihosomatica nu mai este mult in anorexia nervosa constituind paradigma tulburarilor psiho-
astazi atat de simpla precum preceptele freudiene. Ea se refera la tarile somatice; tulburarile somatoforme (cf. ICD-10 / DSM-IV);
o abordare complexa, implicand factorii psihologici si sociali si, europe durerile cronice: durerile de spate, cefaleea de tensiune,
mai ales, dimensiunea interpersonala actuala, in mult mai mare ne, migrena, poliartrita cronica; tulburarile de somn; astmul bronsic;
masura decat ar fi visat poate Freud. Psihanaliza a rupt barierele tulbura unele boli dermatologice, precum neurodermita; boli ale
la inceputul secolului. Astazi trangresarea acelor limite rile sistemului gastro-intestinal; boli ale sistemului cardiovascular:
traditionale, rigide, dintre soma si psyche nu mai are de mult psihoso sindromul anxietatii de tip cardiac (vechea nevroza cardiaca);
semnificatia unei revolutii culturale. matice hipertensiunea esentiala; bolile coronariene; diabetul zaharat;
In mod specific, literatura de specialitate din tarile de limba si tulburarile de vorbire, precum balbismul; cancerul, epilepsia;
germana se refera tot mai mult la un domeniu de granita, proble tulburarile sexuale functionale; alcoolismul; tulburarile descrise
fundamentat pe model ul bio-psiho-social si pe o abordare mele in cadrul psihoneuroendocrinologiei si psihoneuroimunologiei
terapeutica diferentiata: medicina psihosomatica. Conceptul psiholo (v. in Uexkull, 1997).
permite suprapunerea unor domenii bio-medicale si comporta- gice ale
mentiste diferentiate, cat si o delimitare fata de psihosomatica bolilor
traditionala, de orientare psihanalitica. Medicina psihosomatica somatic
apare drept domeniu multidisciplinar, care nu se va orienta in e sunt
directia descoperirii conditiilor psiho-sociale de geneza ale unei abordat
tulburari somatice (precum directia psihanalitica), ci va e in
investiga maniera in care indivizii traiesc (fac experienta), mod
prelucreaza si depasesc (inving psihologic) o boala organica tintit
(Lang, 1994). prin
modele
de tip
16 Olteajoja lua forma unor credinte, atitudini, valori sau a conceptului de
sine. In orice moment al vietii facem experienta unor imagini
momentane, fugitive si, cu timpul, imaginile se organizeaza in
Interactiuni specifice intre factorii structuri cognitive stabile (Winter, 1996, pp. 173). Exista o
varietate de termeni pentru a descrie tipurile de structuri
bio-psiho-sociali
mentale: categoriile in filosofie si logica; schemele cognitive
descrise de Beck (1969); atributiile, respectiv stilul atributional
Lowry (1983) subliniaza sernnificatia factorilor psiho-
descris de Seligman (1979); credintele determinate de
sociali prin referire la cei mai sceptici dintre specialist^
Lewinsohn (1974, 1980); valorile si atitudinile in psihologia
cercetatorii biologiei celulare si moleculare, precum si a
clasica. Toate aceste structuri cognitive prezinta caracteristici
specialistilor din domeniul psiho-imunologiei. Chiar daca multe sintetizate de Winter (1996, pp. 173) dupa cum urmeaza: (1) ele
dintre mecanismele mediatoare sunt inca necunoscute, este variaza de la individ la individ, constituind dimensiuni ale
demonstrat faptul ca stresul poate afecta stimularea limfocitelor personalitatii; (2) sunt structuri interne, ca si motivele, in sensul
dupa modelul conditionarii clasice; rezistenta la infectii si la ca facem experienta cognitiilor noastre in mod direct, dar ele
dezvoltarea tumorilor poate fi influentata la animale prin stresori sunt recunoscute de catre ceilalti in mod indirect, prin
experimentali. Creierul, probabil prin intermediul neuro- intermediul relatarilor noastre; (3) cognitiile sunt relativ stabile
transmitatorilor si a mecanismelor neuroendocrine, participa la de-a lungul diverselor situatii, sunt deci trans-situationale.
reglarea si modularea functiilor protective ale sistemului Desigur ca exista o variatie a lor in raport cu diversele situatii,
imunitar (Lowry, 1983). dar ele nu dispar pur si simplu si nici nu fluctueaza precum
In mod curent, factorii biologiei sunt considerati a fi cauze motivele.
prime, aspectele comportamentale fiind considerate drept
secundare. Exista si argumente pentru o cauzalitate inversa, in
care dimensiunile comportamentale si factorii situationali Stil cognitiv si motivatie
determina modificari de ordin biologic. Frecvent, relatiile
La a doua sa generatie, curentul psihanalitic a Tncercat prin
cauzale sunt reciproce sau circulare (Winters, 1996). Bernstein,
integrarea teoriei cognitive o reinnoire a abordarii sale ortodoxe.
Gordon si Rose (1983) demonstreaza inversarea relatiei de
Cognitiile au devenit astfel o punte de trecere pentru reafirmarea
cauzalitate in agresivitatea aparuta drept consecinta a cresterii
Eului In contextul nevoilor si exigentelor sociale. Ilustrarea o
nivelului de testosteron la unele specii. Referirea se face la gasim la Rapaport (1958, I960) si la discipolii sai: structurile
maimute: victoria in lupta stabilind dominanta, va induce o cognitive sunt descrise drept ,,configuratii interne", marcand in
crestere a nivelului de testosteron, dar si invers; a fi invins mod specific comportamentul unui individ. Configuratiile se
determina scaderi semnificative ale testosteronului. Mai mult, constituie din cognitii si definesc stilul cognitiv. In mod curent
numeroase studii la om au adus argumente semnificative in ne referim la stilul cognitiv al unui individ evaluand maniera sa
favoarea cauzalitatii dinspre aria comportamentala si
situationala in directia modificarii statusului biologic. Cele mai
cunoscute sunt efectele metodelor de relaxare sau de meditatie
asupra unor variabile biologice.
Psihosomatica intre medicina si cultura 17

Mai spectaculoase sunt studiile privind impactul cognitiilor


asupra starii somatice. Cognitiile sunt scheme men tale ce pot
18 Oltea Psihosomatica Tntre medicina si 19
Joja cultura

specified de a percepe si valoriza lumea si de a reactiona conform (v. Kanfer, 1996) este eel al atributiilor. De aici deriva si
acestor cognitii. Stilul cognitiv constituie o determinate si, conceptul de stil atributional. Atributia descrie atribuirea
implicit, o limitare a posibilitatilor noastre comportamentale. Un cauzalitatii, perceperea subiectiva a unor cauze, uneori referirea
stil cognitiv rigid va corespunde in plan comportamental unui fiind la ,,procese atributive". Un exemplu semnificativ il prezinta
diapazon restrans de strategii comportamentale. Kanfer (1996, pp. 39), referindu-se la parerea unui individ ca un
Asemenea delimitari cognitiv-comportamentale pot afecta anume comportament s-ar datora ereditatii. Prin aceasta atribuire
echilibrul psihic si somatic, constituind obiectivul terapiei subiectiva a cauzalitatii, faptul (aici comportamentul) apare drept
cognitive. Clinic poate aparea o nemultumire, o situatie de criza sau in afara controlului, deci posibilitatii de influentare, de modificare.
o simptomatologie de tip somatic, de exemplu. Daca. exista Aspectul este ilustrativ pentru numeroase cazuri de indivizi
nemultumire, inseamna ca lucrurile nu functioneaza dupa cum am resemnati: simpla asertiune ,,copilul seamana cu..." devine
dori noi si deci trebuie sa schimbam ceva in viata noastra. !n cadrul explicatia implacabila, dar si retragerea pasiva in fata oricarei
abordarii cognitive un individ nefericit poate descoperi perceptii sanse de schimbare. Reevaluarea atributiilor constituie prima
distorsionate privind semnificatia unor evenimente sau a conditie a interventiei terapeutice, majoritatea cazurilor
comportamentului celor din jur. Terapia cognitiva poate schimba reprezentand refugiul comod Tn sentinte aparent imuabile.
cleci maniera noastra de a percepe realitatea, implicit schema Stilul atributional a fost evaluat mdeosebi In contextul
cognitiva si, in timp, efectele devin manifeste in plan situatiilor de asteptare a unui succes sau insucces si de explicare a
comportamental. Cercul de cauzalitate nu se opreste aici. Printr-o acestuia in functie de factori interni (care tin de individ) sau
schimbare a comportamentului, prin impactul firesc al atitudinii externi, care tin de o forta exterioara acestuia. Asemenea atributii
noastre, noi putem influenta comportamentul celorlalti si deci pot influenta in mod semnificativ stima de sine (self-esteem,
putem ,,avea control" asupra mediului psiho-social. In conceptia Selbstivertgefiihl). De aici deriva importanta procesului de ,,auto-
cognitiv-comportamentala, a avea control nu se refera la a domina atribuire" (self-attribution, Selbstattibution): individul se poate
realitatea intr-o maniera tiranica, autarbic-omnipotenta (a-mi institui pe sine drept cauza a evenimentelor, el isi poate acorda
impune vointa cu orice pret, deci mai ales ingenunchindu-1 pe siesi rolul de a influenta mecliul, de a controla viata. Conceptul
celalalt). Asemenea deziderate nu sunt umaniste, nu fac obiectul corespunde modelului bio-psiho-social privind influentele
terapiei si oricum sunt considerate cu dispret, amintind prea mult de reciproce: nu numai mediul influenteaza individul, dar si invers,
figurile cumplite ale marilor tirani din istoria umanitatii. Cine individul apare drept factor activ de influentare a mediului (care
doreste sa domine in acest sens lumea trebuie sa-si caute izbavirea are impact asupra starii de sanatate), fapt realizabil doar in masura
in alta parte. Pentru terapia cognitiv-comportamentala, a controla o in care el are increderea ca poate schimba ceva. Aceasta atitudine
situatie inseamna a o putea influenta conform unei intentii si unui constituie conditia pentru o noua invatare, asimilarea unei noi
plan determinat, a avea initiativa, a negocia, a face progrese si nu a- perceptii si implicit o schimbare launtrica.
i innebuni sau umili pe cei din jur. In psihoterapie, cea mai mare dificultate in contextul
Cel mai vehiculat concept cognitiv Tn domeniul psihoterapiei suferintei unui individ este clarificarea cu privire la necesitatea
comportamentale si al noilor sale forme de self-management unei schimbari. Exista doua aspecte semnificative ale acestui
20 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 21
Oltea

proces de invatare: eel cultural si eel terapeutic. Cel cultural se Reluand firul istoric, psihanaliza clasica a redus structura
refera la opinia curenta ca o schimbare ar fi un fenomen motivationala la doua dimensiuni: Eros si Thanatos.
negativ. Adeseori exista o teama viscerala fata de schimbare. Completarile ulterioare ale psihanalizei pentru cele doua
Optimismul spontan fata de o modificare constructive cat de impulsuri fundamen-tale au venit in intampinarea abordarilor
mica, initiativa si dorinta profunda de a face lucrurile altfel, moderne de tip cognitivist. Teoria psihanalitica a motivelor a
credinta ca ar putea sa fie mai bine si ca merita sa incercam fost completata de Robert W. White prin conceptul de
sunt relativ rare pe meleagurile acestea. Rezistenta la schimbare competenta sau effectance motivation, definita ca nevoie
si mai ales la ideea unei schimbari sunt adeseori spectaculoase. intrinseca de a interactiona in mod eficient cu mediul, deci
Acestea sunt momentele cele mai dificile pentru terapeut si ele nevoia individului de a dezvolta competente specifice.
implica raspunsul la mtrebarea care mi s-a pus frecvent de catre lmplinirea de sine constituie o alta imbogatire
terapeuti din alte tiiri: cum e sa fad terapie cognitiv- semnificativa a sistemului motivational. Ea apaitine
compottamentala in Romania? Rezistenta la terapie creste teoreticienilor umanisti Carl Rogers, initiatorul psihoterapiei
atunci cand o prima schimbare, cat de mica, se soldeaza cu un non-directive (client centered therapy, Gespraechstherapie), si
esec, cat de mic. Apare un sentiment aproape de panica, chiar si Abraham Maslow, autorul piramidei ierarhice a nevoilor
la indivizi cu diagnostice minore. umane. Competenta si implinirea de sine sunt concepte care au
Capacitatea redusa de a invata din propria experienta se permis perceperea mai diferentiata, optimist-pozitiva, a fiintei
defineste in contextul credintei ca ,,oricum nu depinde de mine, umane.
depinde de soarta, noroc, ghinion, destin, guvern sau alte forte Daca modelul relativ schematic al motivatiei din
pe care eu oricum nu le pot influenta". Aceasta dimensiune de psihanaliza a dominat prima jumatate de secol, sistemul lui
personalitate Locul Controlului, locus of control, a fost descrisa Maslow (1954) a marcat psihologia mijlocului de secol.
de Rotter (1966): convingerea sau credinta cu privire la Maslow defineste sistemul motivational in termenii unor nevoi
controlul actiunii, control intern sau extern. Exista chestionare (needs) ierarhizate, integrate ulterior in conceptul de implinire
de evaluare a acestui locus of control, dar exista si multe de sine. Argumentele lui Maslow nu au avut o verificare
dificultati in a le aplica intr-o cultura cu vecleri si obiceiuri empirica, ele fund derivate din studiul unor biografii celebre.
diferite. Sistemul a constituit ulterior baza unor abordari empirice in
Locus of control*, expectatiile si stilul atributional studiul motivatiei la copii si adolescenti, abordari care au
constituie elemente definitorii ale motivatiei si respectiv ale permis sistematizarea secventelor specifice de dezvoltare a
personalitatii. In ultimele decenii, constructele privind tipul de personalitatii in raport cu nevoile diferitelor varste. Ideea de
expectatii, stilul atributional si locus of control s-au multiplicat predominanta a unor nevoi, generic definite in raport cu altele,
pana la a deveni inflationare. Sistematizarea conceptelor este pierde din semnificatie o data cu impactul cognitivismului in
dificila in contextul diferentierii progresive a semnificatiilor. psihologie. In contextul vestitei cotituri cognitiviste, nevoile
fntr-o scurta retrospectiva a clomeniului motivational, apar drept fundal al secventelor motivationale definite in cadrul
determinarea cognitivista apare drept fundamentals. unui model al expectatiilor si valorizarilor individului.

* Preluam denumirea ,,locus of control", latina, dupa cum a


fost preluatii si in literatura de specialitate germana.
22 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 23
Oltea

Comportamentism si cognitivism sunetul unui


clopotel. Pavlov a experimental si a descris obtinerea unei
Behaviorismul sau comportamentismul constituie una reactii de salivare la un caine, reactie neconditionata de privirea
dintre paradigmele psihologice ale acestui secol. Aparut ca hranei, in contextul asocierii repetate a unui stiinul neutru,
reactie la metoda introspectiei, behaviorismul s-a construit ca sunetul. Sunetul unui clopotel asociat in mod repetat prezenlarii
metoda empirica de evaluare a comportamentului manifest. hranei va declansa la un moment dat singur (in absenta hranei)
John B. Watson (1878-1958), parintele behaviorismului, a reactia de salivare, reactie care, initial, aparea doar la privirea
criticat aprig metoda speculative a introspectiei si a promo vat o hranei. Prin aceasta, Pavlov a obtinut ceea ce numim o reactie
abordare pragmatica: analiza comportamentului manifest conditionata.
raportat la o situatie determinate. Evaluarea comportamentului fn anul 1938, Skinner descrie obtinerea unei reactii
va fi deci facuta conform observatiilor celui care priveste si nu conditionate nu drept consecinta a unui stimul unic, ci drept
conform observatiilor celui care traieste situatia respective. consecinta a unui lant de stimuli asociati reactiei
Astfel, Watson eluda orice interpretare cle tip speculativ, neconditionate. Exemplul clasic 11 constituie experimentul pe
introspectionist sau psihanalitic. Programul lui Watson s-a sobolani, in cadrul caruia prin conditionare operanta, sobolanul
impus in timp pentru ceea ce numim astazi, cu un termen primeste hrana pe o clapeta numai atunci cand apasa o anume
globalizant, psihologia orientata empiric, care a dominat
tasta, si ii se administreaza socuri electrice atunci cand incearca
psihologia nord-americana in perioada anilor '30-70.
sa se deplaseze intr-o anumita zona a custii sale. Hrana
Astazi, behaviorismul nu mai este eel ortodox definit de
Watson, caci el implica dimensiunea cognitiva. actioneaza drept recompensa, o Tntarire pozitiva, iar socurile
Comportamentul va fi analizat o data cu cognitiile, analiza electrice actioneaza drept pedeapsa, care are menirea de a slabi
implicand interpretarea datelor din perspectiva cognitiva. Deci din intensitatea reactiei. noastre. Recompensa si pedeapsa
evaluarea priveste atat comportamentul manifest, cat si constituie termenii fundamentali de intarire, respectiv de slabire
semnificatia sa pentru individ si pentru observator. Astazi a unui comportament. Un comportament intarit pozitiv prin
behaviorismul nu mai Tnseamna simpla formula stimul-reactie, recompensa va fi invatat repede si va avea tendinta de a se
Tntre ele existand o cutie neagra (vestita black box) pe care nu o repeta; un comportament pedepsit, deci dez-intarit, va avea
deschidem pentru a nu risca sa fim speculative Istoria tendinta de a disparea, eventual se va stinge. Acest mecanism al
behaviorismului este fascinanta prin trecerea de la un empirism intaririi reprezinta cheia de bolta a behaviorismului in
arid la abordarea diferentiata, mladiind conceptele o data cu explicarea genezei, mentinerii si disparitiei unui comportament.
progresele in medicina, biologie, biochimie si Tn domeniul Conditionarea operanta descrisa prin experimentul de mai
stiintelor sociale. sus si interpretarea sa ilustreaza una dintre schemele
Pornind cle la date empirice repetabile si verificabile, fundamentale ale bebaviorisimului, ale terapiei
behaviorismul a descris initial doua forme de conditionare sau comportamentale si nu mai putin ale educatiei copiilor. Mai
de invatare comportamentala: (1) conditionarea clasica, descrisa mult, relatiile noastre interpersonale, prin subtilele recompense
de Ivan Pavlov (1849-1936), si (2) conditionarea operanta, si peclepse pe care ni le acordam unii altora, eventual prin
descrisa de Burrhus Skinner (1904-1990). Conditionarea clasica intermediul metalimbajului, beneficiaza cle o interpretare
se refera la declansarea unui reactii neconditionate la un stimul comportamentala adeseori spectaculoasa, in termenii
neutru in raport cu reactia, de exemplu, secretia salivara la recompensei si pedepsei.
24 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 25
Oltea

Interpretarea datelor de laborator si din viata cotidiana in comportamentale clar determinate si prin construirea
lumina conditionarii operante a diferentiat gandirea behavionsta autovalori-zarii. Am putea ilustra o asemenea strategic prin
si a readus in dezbatere principiile universale ale invatarii. intarirea initiativei, comportament enorm valorizat profesional,
Experimentul descris mai sus este simplu, hrana nu poate fi dar minimalizat in sistemul actual de educatie si invatamant:
pentru sobolan decat o recompensa, iar socul electric nu poate fi De cdte ori ati vdzutparinti care sd abordeze copii de 4-5
decat o pedeapsa. In viata sociala insa lucrurile sunt mai ani in termenii unei initiative personate? De exemplu, acum hai
complexe: acelasi stimul poate avea semnificatii diferite pentru sd desendm. Ce ai vrea sd desenezi?Indiferent de ternapropusd
indivizi diferiti. Semnificatia variaza de la individ la individ in de copil, important estefaptul ca el si-apropus-o singur, deci
functie de istoria invatarii sale. Succesul invatarii va depinde de este stdpdnul viitoarei sale actiuni. De ce sd intervenim,
semnificatia stimulului, considerat drept pedeapsa ori drept spundndu-i cd mai bine ar desena o cdsutd, cd un cdine oricum
recompensa. Pentru ca procesul instructiv-educativ sa aiba nu-i va reusi si vezi, desenul ar trebui sd reuseascd in termenii
transparent! pentru subiecti au fost inventate notele scolare, a nostri, de adulti! De ce nu am sustine initiativa copilului?
caror valoare conventionala nu este contestata de nimeni. Deoarece istoria noastra de invatare nu ne-a ardtat asemenea
Dincolo de notele scolare, de accesul la joaca, sport si dulciuri, modele? Deoarece noi nil am fost tratati astfel, copii fiind, si
intaririle pe care le acordam unui copil functioneaza implicit, atunci ne rdzbundm pe ai nostri cu asertiuni de genul: ,,Ehei,
fara stirea noastra. Din pacate, multi educatori, parinti si viata este dura!" Atunci cdnd desenul vafigata, ne vomface
profesori, manipuleaza asemenea stimuli fara a fi constienti de ,,datoria de educatori" si vom critica desenul demonstrdnd cu
semnificatia lor. Ei se bazeaza pe o falsa valorizare a propriei once chip greselile? De ce, cdnd putem pur si simplu sd spunem
istorii de invatare, conform careia, daca am crescut n copii, le ca acest cdine este superb si sd intrebdm eventual si cum il
stiu pe toate, Tntr-o unilateralizare uneori de tip fanatic. Or, cheamd? Ca terapeut vdpot linisti, nu gresiti si nu existd nici un
tocmai aici incepe vertijul. Ceea ce a fost valabil pentru un rise de a gresi lauddndu-l prea mult. Nu vd faceti griji! La
numar de n copii nu va fi poate valabil pentru urmatorul. Istoria scoald se va gdsi desigur unprofesor binevoitor; dacd nu mai
sa de invatare este alta si, sa nu uitam, epoca este alta. multi, care sd entice impetuos produsele imaginatiei copilului
Istoria invatarii contine multiple secvente de conditionare dvs. Dar noi putem incerca sd nu ne ,,castrdm" emotional
operanta. Intarirea pozitiva este evidenta: o bomboana pentru copiii, ddndu-le sansa de a avea incredere in optiunile lor.
un copil mic, o nota buna pentru un copil mai mare. Fenomenul Dacd primesc mai multe observatii critice decat incurajdri, este
se diferentiaza in sensul ca nu atat simpla intarire conventionala greu sd mai aibd initiative si mai ales incredere de sine.
(note bune, laude) sau contingentele vietii vor produce o Elaborarea unui plan personal si valorizarea de sine sunt
intarire comportamentala. Omul, fiinta rationala, isi poate fundamentale in structurarea personalitatii unui individ.
modifica comportamentul prin expectatiile formate pe parcursul Formarea unor expectatii specifice privind propria competenta
istoriei sale de invatare. Astfel, conditionarea operanta devine (,,eu pot sa realizez acest lucru...") si construirea progresiva a
importanta in producerea unor expectatii specifice si, prin unui comportament mereu tintit depind de realismul si de
aceasta, obtinerea unui comportament tintit. La acest nivel consecventa parintilor. Constructul se bazeaza pe pasi
putem crea o conditionare a expectatiilor, prin stabilirea unor intermediari, constituiti progresiv: ne propunem pasi marunti si,
obiective pe masura ce ii realizam,
Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 27
26
putem creste expectatiile intr-o maniera realista. Determinants avea tendinta de a-si inhiba comportamentul agresiv. Daca
este evaluarea subiectiva a situatiei si a rezultatelor, drept dimpotriva, eroul va fi recompensat pentru agresivitatea sa,
..generate de mine". De aici si semnificatia alegerii unei teme spectatorul va avea tendinta de a initia sau de a escalada
de desen si aprecierea ei in exemplul nostru. Atunci cand nu comportamente agresive. Invatarea simbolica constituie o forma
evaluam situatia drept depinzand de noi insine, ea pare in afara a invatarii prin observatie sau a invatarii prin imitatie, numita
controlului. Diferentierea este similara in acest punct conceptului global in literatura si invatarea prin model. Istoria invatarii unui
de locus of control al lui Rotter. Istoria invatarii unui individ nu individ este imposibil de reconstituit, dar experimentele cu
este implacabila, dimpotriva: dupa cum invatam, putem si animale au demonstrat posibilitatea inducerii sau modificarii
dezvata anumite comportamente. Istoria invatarii da seama de unor comportamente prin intermediul acestei metode. In acelasi
nuantarea valorizarilor si comportamentelor. Interesant, chiar si sens se constituie abordarea terapeutica, de exemplu in cazul
in acest punct initial, al formarii comportamentului la copil, unui copil care a dezvoltat teama fata de caini. Progresiv,
behaviorismul nu poate ignora dimensiunea cognitiva: daca un terapeutul il va lasa pe copil sa observe apropiindu-se de caine,
comportament este invatat in functie de valorizarea unui stimul, mangaind cainele si astfel copilul poate reinvata, dupa modelul
implicit exista o dimensiune cognitiva. Intarirea pozitiva, terapeutului, sa nu-i fie teama de caini.
recompensa, si intarirea negativa, pedeapsa, functioneaza Introducerea invatarii simbolice constituie schimbarea
datorita semnificatiei lor, a valorii acordate de individ stimulului paradigmei in behaviorism, iar psihoterapia cognitiv-comporta-
respectiv. mentala, numita pe scurt terapie comportamentala, poarta
pecetea acestei paradigme. Terapia comportamentala constituie
un model de gandire pentru explicarea mecanismelor de formare,
Teoria invatarii sociale intarire, stingere sau modificare a comportamentului. -Obiectivul
terapiei il constituie nu schimbarea personalitatii, ci a acelor
Redimensionarea cognitivista a behaviorismului o comportamente care indue suferinta, si anume prin intermediul
realizeaza Albert Bandura. Ca presedinte al Asociatiei unor verigi, atat cognitive, cat si comportamentale. Motivatia
Psihologilor Americani, Bandura lanseaza, in 1965, prin teoria este fundamentals si, de aceea, abordarea cognitiva constituie de
invatarii sociale, conceptul invatarii prin model sau prin imitatie. obicei prima etapa a terapiei: ,,Ce ti-ai dori si cum ai dori sa
Spre deosebire de invatarea clasica si de cea operanta, in arate aceste lucruri?" De multe ori terapia va focaliza reducerea
invatarea prin model individul nu mai este expus in mod direct dezechilibrului in expectatii, atunci cand individul asteapta prea
unor stimuli, ci invatarea are loc prin observatie si imitatie. mult sau prea putin de la sine si de la ceilalti. Asemenea false
Intarirea comportamentului se face prin intermediul unui expectatii pot constitui cauza unor comportamente exagerate si a
substitut, semnificatia stimulului fiind instrumentata de suferintei psihice. Terapia va permite clarificarea si sustinerea
pedeapsa sau recompensa simbolica. Exemplul clasic il expectatiilor realiste cu privire la propriile competente si,
constituie reactia la vizionarea unui film al carui erou are un eventual, la pretentiile fata de ceilalti. In terapie ne propunem
comportament agresiv. Daca in finalul filmului eroul, fiind un pasi mici si fiecare mic succes comportamental va fi intarit si
raufacator, este pedepsit pentru comportamentul sau agresiv, sustinut pentru progresul viitor.
atunci spectatorul (adolescent) va
28 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 29
Oltea

O asemenea abordare terapeutica ilustreaza modelul de gandire alte judecati, sentimente sau decizii ale semenilor nostri.
social-cognitiv: pentru un anume comportament avem nevoie Semanam mai degraba prin Tnsusiri dimensionale de
de un model, dar si de un set de cognitii, care va motiva si personalitate, dar ne diferentiem mult prin maniera de a atribui
sustine comportamentul respectiv. In acest sens, Bandura va cauze diverselor evenimente ale vietii noastre.
largi teoria social-cognitiva prin introducerea conceptului de Cele doua tipuri fundamentale de atributii cauzale
eficacitate-de-sine, o forma specials a stilului atributiv. circumscriu doua stiluri atributionale determinante pentru
motivatia unui individ si pentru structurarea comportamentului
Tn timp. Un stil atributional este eel constructiv, Tncrezator,
Atributii si stil atributiv care are tendinta de a explica succesul prin efortul propriu si
-Locus of control insusirile personale, esecul fiind atribuit unor cauze externe,
contingente. In cazul examenelor, de exemplu, un asemenea
Ne evaluam competenta in raport cu fiecare situatie in individ va sustine ca a luat un examen, deoarece este inteligent
parte si aceasta apreciere a propriei competente va fi si a pierdut un alt examen, deoarece a avut nesansa unui subiect
determinants pentru maniera de a aborda situatia si pentru neinteresant. Asemenea indivizi sunt de regula cei competitivi,
sansele noastre de succes. Masura competentei expectate de noi incununati de succes, deoarece micile sau marile esecuri nu-i
in raport cu o situatie este expresia Tncrederii de sine. Deci, vor abate din drumul lor, increderea Tn propriile forte fiind
construind in terapie pe confirmarea si intarirea competentelor, stabila si structurata relativ independent de desfasurarea
avem sansa de a creste Tncrederea de sine a individului. Pe de evenimentelor exterioare. Daca esecul se datoreaza unor aspecte
alta parte, faptul ca un individ a avut capacitatea de a depasi o exterioare, deci temporare, voi reusi desigur Tn viitor, daca ma
situatie critica nu Tnseamna ca acest lucai Ti va confirma voi stradui indeajuns. Sansa se poate schimba Tn bine, deci voi
expectatiile cu privire la propria competenta sau ca Ti va creste persista Tn timp. La celalalt pol, stilul atributional
increderea de sine. Multi indivizi isi atribuie succesele unor autodestructiv este eel de a atribui succesele unor cauze externe,
contingente, sansei, norocului, pe scurt unei forte exterioare, eventual hazardului, si de a atribui esecul propriilor defecte si
independente de competentele si de efortul sau personal. In neajunsuri. Incompe-tenta perceputa subiectiv ma face sa resimt
acest punct apare diferentierea cu privire la atributiile numite jena, culpa, chiar rusine si ma voi autoblama. Asemenea
cauzale. Atributiile cauzale se refera la doua categorii: (1) credinte si sentimente sustin individul Tn a nu Tncerca din nou,
atribuirea cauzei unui eveniment sau unui factor interior, deoarece daca sunt incompetent este clar ca nu am sanse de
considerand caracteristicile personale, precum competenta sau reusita. Iar daca totusi reusesc datorita norocului (cauza
consecventa si (2) atribuirea cauzei unui eveniment, unui factor exterioara), nu este meritul meu si deci nu am dreptul de a ma
exterior. Atributiile cauzale depind de caracteristicile situatiei si bucura de succesul meu.
de masura implicarii emotionale in acea situatie. Dincolo de Credintele cu privire la propria persoana au efecte evidente
asemenea aspecte, multi indivizi dezvolta o maniera constants asupra comportamentului, si influenteaza aprecierea situatiei.
de a explica/atribui cauza unor evenimente, ceea ce se Stilurile atributionale au fost studiate Tn contextul explicarii
constituie drept stil atributional. Credinta cu privire la cauza depresiei si abordarii terapeutice cognitive a acesteia.
unor evenimente afecteaza multe Depresivul prezinta un stil atributional distorsionant care
sustine cognitiile
30 Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Oltea 31

negative si implicit trairea de tip depresiv. Stilul explicativ de alte nationalitati, dupa cum razboaiele dintre sarbi, croati si
tip pesimist si atributiile specifice au fost valorificate in bosniaci in fosta Iugoslavia au aratat in mod tragic in anii '90
contextul abordarilor cognitive ale unor autori astazi celebri: (Winter, 1996, pp. 531). Or, toate aceste micro- si
Beck (1967), Abramson, Seligman si Teasdale (1978) si mai macrocontexte contribuie in mod diferentiat la dezvoltarea
tarziu Lazarus (1987). personalitatii. Nu este vorba de o simpla insumare de elemente,
Bandura a avut o contribute semnificativa prin ― ci de un rezultat unic pentru fiecare om in parte.
conceptul de self-efficacy, eficacitatea-de-sine. Teoria cu Teoria social-cognitiva a fost dezvoltata de Bandura in
privire la eficacitatea-de-sine (Bandura, 1977, 1992a, 1992b, sensul unei teorii a eficacitatii-de-sine. Semnifieatia teoriei
1995a, 1995b) se refera la expectatia subiectivaprivind deriva din intemeierea ei pe studii empirice, clinice si
competenta si constituie nucleul teoriei desemnate astazi drept experimentale si, implicit, din impactul ei asupra abordarilor
teorie social-cognitiva. Bandura si-a exprimat scepticismul moderne. in contextul acestei teorii, expectatiile de self-efficacy
privind teoriile psihologice traditionale, in care explicarea unui si cele privind competenta sunt sinonime.
comportament se facea prin simpla referire la un tip de Teoria priveste conceptul de sclf-eficacy expectancy si
personalitate sau la trasaturi de personalitate. Bandura, ca si defineste un stil de expectatii. Self-efficacy este ,,the strength of
Walter Mitchell (1973) sustin semnifieatia invatarii soeiale in people's convictions in their own effectiveness", forta
diferentierea eomportamentului uman, accentuand progresiv convingerilor unor indivizi in propria lor eficienta (Bandura,
componenta cognitiva, de unde termenul de teorie social- 1977, 1986). Literatura germana foloseste termenul
cognitiva. Teoria presupune implicarea unui context social, al Selbstwirksamkeitserwartung - expectatia cu privire la
unui mediu (.environment) social specific in dezvoltarea eficacitatea de sine. Termenul apare drept determinantul major
individului. Contextul nu se reduce la cativa stimuli controlati al situatiilor pe care le aleg ca individ, cat de tare ma straduiesc,
intr-un laborator. Stimulii cu care ne confruntam in mod curent cat de mult timp persist, insist, ma incapatanez pentru a reusi!
in viata reala se refera la structuri soeiale complexe, implicand Self-efficacy descrie expectatia de a fi capabil de un anumit
relatiile cu cei din jur, care in esenta ne definesc ca indivizi. compoitament. Exemplul eel mai simplu il constituie expectatia
Diferentiem un microcontext si un macrocontext social privind un examen, si anume masura in care ne asteptam,
(Winter, 1996). Microcontextul se refera la dimensiuni precum: expectam sa fim competenti la acel examen. Frica de examen
genul, familia, nationalitatea, religia, clasa sociala si pozitia constituie o alta dimensiune, cea emotionala si nu cognitiva.
sociala, dar si institutii precum o universitate, un club sau un Intaririle, recompensa si pedeapsa, acumulate pe parcursul
anumit loc de munca. Macrocontextul are o istorie sau un set de vietii cu privire la un anumit compoitament intr-un anume tip
amintiri colective, adeseori implicand relatii cu alte de situatie determina optiunile cognitive si marcheaza
macrocontexte similare sau complementare. Fiecare femeie are comportamentul nostru. Deci istoria invatarii noastre soeiale
o istorie personals de experience cu barbati si invers. Fiecare determina convingerile cu privire la consecintele actiunilor
muncitor are o istorie personala de sefi si invers. La nivelul noastre. Prin aceasta se realizeaza cotitura cognitiva in evolutia
societatii, istoriile de gen sunt la fel de vechi precum Adam si behaviorismului.
Eva si legendele privind munca si managementul sunt aproape Un alt concept este expectatia cu privire la rezultatul
la fel de vechi. Fiecare nationalitate are o istorie de relatii cu actiunii (noi o vom numi expectatia la situatie). Care este
diferenta dintre
32 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 33
Oltea

self-efficacy si expectatia la situatie? Diferenta se refera la asemenea constructe. Ne vom referi aici la Scala pentru
tematizare, care este tema? In self-efficacy este tematizata expectatii generale de competenta (Skala zur allgemeinen
actiunea, iar in expectatia la situatie este tematizat rezultatul Kompetenzerwartung), continand 10 itemi, construita de
actiunii. Fiind diferite (operationalizand dimensiuni diferite!) Schwarzer si Jerusalem (1981, 1986), care se bazeaza pe
cele doua tipuri de expectatii nu se suprapun intraindividual, asertiunile teoretice ale lui Bandura. Expectatia pentru
dar corelatia este (normal!) inalt pozitivdl Exemplul dat de competenta este atunci cand o persoana se asteapta, cu o anume
Asendorpf (1996) este relevant: fatalistii optimismului pot avea probabilitate, ca prin folosirea mijloacelor care ii stau la
o inalta expectatie la situatie, cu un self-efficacy scazut (,,intr- dispozitie sa poata realiza sau determina ceva. Schwarzer
un fel tot o sa iasa ceva, o sa mearga cumva..."). Invers, un self- descrie principiul de construire a scalei (1996, p. 36) drept eel
efficacy inalt merge de obicei impreuna cu o inalta expectatie la de a descrie o cerinta careia ii este contrapus propriul potential
situatie (daca eu cred in eficacitatea actiunii mele, cred si in de actiune. Astfel, vor aparea itemi de genul: .,Atunci cand se
rezultatul ei).
acumuleaza greutatile, pot avea incredere in tehnicile mele de a
Conceptul de self-efficacy sau expectatie cu privire la
le depasi". Siguranta sau increderea cu privire la propriile
competenta a fost descris in psihologia clasica in alti termeni, in
capacitati si indemanari este inteleasa in sensul unei resurse
contextul capitolelor privind motivatia si vointa. Abordarile
moderne au adus numeroase argumente empirice cu privire la stabile de coping (v. Jerusalem, 1990; Lazarus, 1991).
atitudinea unui ins in situatii diferentiate. Constructul self- Pentru ilustrare reproducem doi clintre itemii scalei:
efficacy se exprima in trei variabile dependente (Schwarzer, - Atunci cand ma confrunt cu un lucru nou, stiu cum sa
1996, p. 23), una motivationala si doua volitionale. In contextul procedez (item 9)-
motivatiei se defineste alegerea situatiei, preferinta pentru ― Atunci cand ma confrunt cu o problema, imi vin de
anumite activitati, formarea unei intentii si respectiv decizia obicei
pentru un anumit fel de a actiona. In contextul proceselor mai multe idei despre cum as putea sa o rezolv (item 10).
volitionale, ne referim la (1) realizarea unei intentii, Pentru fiecare situatie in parte construim modele
transfigurarea ei in actiune, si (2) continuarea ei in ciuda diferentiate ale expectatiilor si ale sanselor de realizare in
obstacolelor. Evaluarea se va face aici in raport cu straduinta si raport cu actiunile noastre. La fel de semnificative sunt si
rezistenta noastra in timp, drept indicatori specifici. asteptarile in raport cu suprimarea unor actiuni, deoarece exista
Perceptia eficacitatii-de-sine (Perceived self- si expectatia de competenta prin refuz, prin evitarea riscului -
efficacy/Bandum, 1986), perceptia (subiectiva) de a putea de exemplu, a nu fuma, a nu manca grasimi. In raport cu
realiza un anumit comportament a fost diferentiata de atitudinea si actiunile noastre privind un comportament
Schwarzer (1992), care descrie expectatiile subiective cu salutogen au fost intreprinse numeroase studii empirice. In
privire la competenta (subjektwe Kompetenzerwartung). contextul lor, conceptele descrise capata valente specifice, in
Diferentierea este cea clintre simpla asteptare a rezultatului sensul ca expectatiile noastre determina comportamente
unei actiuni (de exemplu, arunc o piatra in apa si ma astept sa diferentiate in raport cu stresul, suportarea durerii (fenomen
vad cercurile produse) si expectatiile de competenta, care are in psihosomatic), suferinta cronica, sevrajul in diverse forme de
vedere propria actiune si nu rezultatul ei. dependenta si, nu in ultima instanta, formele de comportament
Exista incercari repetate de operationalizare a unor sanatos (Bandura, 1992; O'Leary, 1992).
34 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 35
Joja

Unul dintre exemplele cele mai relevante este eel al lui studii relevante se numara eel al lui Zimbardo si colab. (1996),
Bandura (1992), care a reusit sa demonstreze ca stimularea care a demonstrat ca atributiile cauzale pot afecta apetitul,
experimental;! a perceived self-efficacy poate duce la o intarire durerea si o multitudine de alte functii somatice. O data cu anii
obiectiva a mecanismelor (sau puterii, sau fortei) de aparare 70 apar masiv argumente privind jocul complex dintre trup si
imunitara. Bandura se refera in acest context la o crestere a suflet, un joe in care reducerea cauzei la unul sau altul dintre
optimismului cu privire la sine, la propria persoana. factori apare drept naivitate. Pentru bulimic, de exemplu,
Atributia poate fi de tip intern sau de tip extern; intern ― maniera in care un individ percepe alimentele, comportamentul
cea care corespunde controlului atribuit propriei persoane, iar sau alimentar si consecintele comportamentului influenteaza
extern, corespunzand unui control creditat a se afia in afara insasi pofta de mancare. Pe asemenea fapte se sprijina
propriei persoane, vointe, o pozitie de victima a situatiei. interventiile terapeutice de tip cognitiv-comportamental in care,
Constructul teoretic privind controlul intern sau extern (la care pe de o parte, sunt analizate cognitiile si sunt discutate
ne-am referit si mai sus) este cunoscut in literatura drept locus alternativele cognitive si, pe de alta parte, se fac interventiile
of control (locul controlului) si este considerat trasatura de comportamentale. Interventiile la nivel comportamental
personalitate. Locus of control, concept similar celui de self- intaresc, prin feed-back, cognitiile pozitive si sustin
efficacy al lui Bandura, clescris de Rotter (1954), constituie un comportamentul pozitiv. La limita, miza este un alt stil
criteriu important in caracterizarea unei persoane si in cognitiv, in orice caz un alt stil atributional in ceea ce priveste
interventia terapeutica de tip cognitiv-comportamental. Locus alimentatia.
of control este credinta cu privire la control, credinta cu privire In contextul psihosomaticii, cognitiile cu privire la
la locul sau pozitia (locus) de control. Rotter si-a definit sanatate, care au un impact major asupra declansarii si
conceptul drept generalized expectancies, expectatii mentinerii unei tulburari se constituie in modele specifice de
generalizate, anume maniera generala a unui individ de a judeca gandire. Problematica este sintetizata in conceptul de health-
(de a face inferentele) cu privire la consecintele actiunilor sale. beliefs-model, ca sistem de convingeri si atributii cu privire la
Ilustrative ar fi pentru locus of control intern consecventa celui determinarile sau cauzele bolii si sanatatii, incluzand
tenace, care incearca o rezolvare iar si iar, animat de concluziile privind posibilele actiuni de influentare a acestora.
convingerea rationala ca situatia poate fi influentata si, pe de O data cu impunerea teoriei cognitive in psihologie, asemenea
alta parte, pentru locus of control extern, cei care spontan se convingeri s-au cristalizat drept constructs specifice. Pe
gandesc la ghinion, magie, blestem, vrajitorie, destin implacabil parcurs, constructele s-au diferentiat intr-atat, incat astazi
referirile se fac la modele diferentiate privind sanatatea.
- pozitie in mod curent exprimata prin ,,asta este, ce sa-i faci, n-
Paradigma acestor constructe a fost generata de teorii
ai ce-i face..." (semn de intrebare sau semn de exclamatie).
psihologice generale: (1) Teoria actiunii rationale (Theory of
Studiile empirice au relevat limitele constructului in masura in
reasoned action) a lui Fishbein si Ayzen (1975) si (2) Teoria
care nu este, precum 1-a descris Rotter, o trasatura generala.
realizarii de sine a lui Bandura (1990).
Exista o diferentiere a tipului nostru de expectatii in raport cu
Unul dintre cele mai cunoscute modele, si de fapt eel mai
situatii specifice. Constructul a fost preluat in cadrul teoriilor cu
vechi, este eel care poarta numele clasic de Health Beliefs
privire la sanatate drept internal health locus of control.
Model (HBM), model determinat cultural si construit incepand
In contextul psihosomaticii exista studii specifice privind
cu anii '50
impactul cognitiilor asupra starii de sanatate. Printre primele
3 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 37

(v. Becker, 1974). Conform lui Schwarzer (1996), modelul se Transfigurarea cognitiva a fost extrapolata si asupra HBM
bazeaza pe rationalitatea actiunii si evalueaza comportamentul (Becker & Rosenstock,1987), prin introducerea cognitiilor
privind sanatatea in functie de doi factori: (1) vulnerabilitatea specifice si a expectatiilor cu privire la eficienta, respectiv la
subiectivd (perceived susceptibility to illness), cognitii care rezultatul actiunilor noastre.
determina atitudinea preventiva fata de boala si complianta in Schimbarea perspectivei a impus urmatoarea pozitie:
raport cu serviciile medicale; (2) intensitatea trditd a actiunea si trairea umana sunt determinate de caracteristici ale
simptomelor (perceived severity). Cei doi factori definesc gradul persoanei si ale mediului corespunzand semnificatiei modelului
amenintarii reprezentata de boala. Exista si un al treilea factor bio-psiho-social. In ceea ce priveste persoana, procesele
corelat, (3) mdsura contrard eficace, menita sa previna sau sa informationale sunt cele care influenteaza in mod fundamental
trateze boala (expectancies for efficacy of treatment). comportamentul si sentimentele noastre. La fragilele granite
Conform lui Schwarzer (1996), modelului Ti lipsesc doua dintre persoana si mediu, expectatiile noastre par a fi cele mai
dimensiuni cognitive esentiale: intentia si asteptarile cu privire importante cognitii (v. Bandura, 1977, 1995 a; Krampen, 1987;
la competenta. Pentru realizarea unui comportament salutogen* Schwarzer, 1996). Implicit referirea se face la ceea ce Bandura a
este necesara interventia proceselor motivationale, exprimate in introdus in literatura de specialitate drept perceived behavioral
intentie, aspect care lipseste acestui concept. Ceea ce constituie control, controlul comportamental perceput, care la randul sau
nota apaite a acestui model si este semnificativ pentru perioada este determinat de antecedentele cognitive ale individului,
constituirii sale este ponderea acordata amenintarii (factorul 3), respectiv de convingerile privind resursele si situatiile (control
aspect care exprima o pozitie cognitiva specifica anilor '50. beliefs) (Schwarzer, p. 58).
Studiile empirice desfasurate de atunci incoace au demonstrat Evolutia HBM releva asimilarea unor elemente de tip
semnificatia relativ scazuta a amenintarii in raport cu socio- cultural ale unor contexte istorice specifice, in care ne
informarea masiva si urmarirea consecventa a unui moclificam perceptiile. Trecerea de la amenintare la controlul
comportament preventiv. Un exemplu in acest sens este asupra unor factori curenti de sanatate constituie o miscare
alternativa dintre a prezenta imagini terifiante cu plamani lenta. Concret, controlul se traduce prin refuzul de a tolera
afectati in urma fumatului, versus promovarea consecventa a fumatori de catre cei care nu fumeaza; atentionarea unui sofer
informatiilor cu privire la fumat si consecintele sale sau despre care lasa motorul aprins in locuri publice (si nu numai),
fumatorii pasivi si fumatorii activi. indeosebi in conditiile in care masina nu are catalizator. A lasa
HBM a fost reconceptualizat o data cu schimbarea de la noi, atitudine anacronica, este progresiv inlocuita prin
paradigmei in cadrul teoriei cognitiv-comportamentale: atitudini de control constient al situatiilor, control care, exercitat
transfigurarea modelului de gandire comportamental prin in mod consecvent, se poate constitui drept real sistem de
introducerea perspectivei social-cognitive de catre Bandura. prevenire.

* Termenui trimite la salutogeneza (v.p. 45) si este clefinit Factori de rise si factori protectivi
prin contrast cu eel ,,patogen", deci ca suport/sustinator al
sanatatii. In timp ce factorii salutogeni descriu resursele Studiile ultimelor trei decenii au considerat influentele
personale pentru sanatatea mentala, factorii sanogeni, adverse, dar si cele benefice ale factorilor psiho-sociali. Intr-o
sanogeneza se refera la factori externi, de mediu care sustin
sanatatea in general. prima faza, influentele psiho-sociale au fost considerate drept
3 Oltea Joja sindrom general de adaptare cu rolul de alarma, rezistenta si
epuizare. In mare, recunoastem patru abordari fundamentale ale
posibili factori de rise si abia mult mai tarziu drept factori stresului in literatura:
protectivi. Dimensiunea protectiva a factorilor psiho-sociali a Prima abordare intelege stresul drept stimul si corespunde
generat abordarea multidisciplinara, reunind cercetatorii clasicei life-event research, cunoscuta datorita renumitului
domeniului medical (indeosebi biomedicina si psihiatria) cu cei inventar al lui Holmes si Rahe (1967). Reactia la stres este
ai stiintelor sociale. Relevante si totodata stimulative in aceasta considerata drept non-nespecifica, este o masura ,,globala" a
arie au fost in primul rand studiile epidemiologice, care au stresului, nefiind relevanta pentru varianta tulburarilor. Mai
definit pentru o varietate de maladii raportul dintre conditiile mult, se considera ca toti indivizii ar reactiona in aceeasi mjlsura
stresante si vulnerabilitate. Cele mai semnificative sunt la un anume eveniment. Din pacate, inventarul naiv si abuziv
numeroasele investigatii privind vulnerabilitatea pentru depresii. folosit in clinica, si mai ales de catre studenti, constituie o
Dintre initiatorii acestor cercetari poate ca cei mai importanti au reducere simplista, mecanicist-cauzala a ceea ce inseamna
fost Brown si Harris (1983)- Ei au impus in literatura un model perceptie individuals.
al vulnerabilitatii in depresie, unii dintre factorii de A doua abordare a fost cea a stresului ca reactie
vulnerabilitate descrisi de ei fiind considerati ulterior, Tn urma ,,fiziologica" de adaptare, evaluata in laborator. Numeroase
unor studii replicate, drept factori de rise. In contextul acestei studii de neuroendocrinologie si-au adus aportul semnificativ in
filiatii au fost definite conceptele de vulnerabilitate si rise pentru aceasta arie de cercetare. Daca inainte stresul, respectiv
tulburari a caror etiologie nu poate fi redusa la cea biologica. stresorul, era considerat drept. nespecific, tocmai studiile de
Importanta si mai ales frumoasa, este initiativa si consecventa laborator au relevat reactii diferentiate la aceiasi stimuli,
acestei abordari, in care pasii marunti vin sa infirme progresiv deschizand o noua arie de discutii.
multe dintre ipoteze, facand posibile altele si mai viabile. Abordarile moderne care au urmat cercetarilor de life event
si celor de laborator au incercat in primul rand integrarea
individului, a personalitatii sale specifice in relatia complexa cu
Stresul din perspective mai vechi & lumea. Este relatia desemnata in literatura germana de
specialitate drept Person-Umwelt Beziehung si ea descrie cea de
si mai noi
a treia abordare fundamentala privind stresul. Ea accentueaza
In ceea ce priveste stresul, studii comparative privind medierea stresului prin procese cognitive, respectiv perceptia si
reactiile umane la stres au condus la asertiunea, astazi cvasi- evaluarile individului asupra mediului. Emotiile insele sunt
unanima, ca ceea ce determina in mod fundamental intensitatea interpretate drept reactii la activitati de tip cognitiv. Exista
reactiei la stres este felul in care percepem stresorul, si anume acceptarea si pentru reciproca, emotiile influenteaza cognitiile,
felul in care evaluam situatia. Literatura de specialitate dar, din pacate, acest aspect a fost in mare parte ignorat de catre
mentioneaza in acest sens perceptia, evaluarea, maniera de cercetatori. Abia ultimii ani au adus un reviriment al cercetarilor
apreciere, felul in care individul vede si simte stresorul, privind afectivitatea si, in acest sens, as cita fascinanta carte a
evenimentul stresant. Reactiile la stres nu apar drept a fi
generate de natura aversiva a stresorului, ci de abilitatea,
respectiv de inabilitatea individului de a se confrunta cu
stresorul respectiv (Vogel, 1985).
Psihosomatica intre medicina si cultura 39

Selye (1946) definise stresul in termeni fiziologici: un


40 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 41

Susanei Greenfield, The Private Life of the Brain, un best-seller Definitia de referinta pentru coping este data de grupul lui
al domeniului. Lazarus (Lazarus si Launier, 1978; Lazarus si Folkman, 1987) in
In cadrul abordarii interactive individ-lume, stimulul poate care coping-ul este conceput ca trans-actiune, termen extrem de
avea semnificatia de stresor conform unor modele interpretative. folosit in literatura ultimilor ani. Semnificatia deriva din
Stresul apare drept presiune la adaptare atunci cand in relatia atributul tranzactional, dimensiune realizata in contextul unor
persoana-mediu se creeaza tensiune intrapsihica, ceea ce se interactiuni, deci a unor influente reciproce. Coping-ul apare ca
intampla daca: (1) individul este motivat in nevoia sa de expresia individuala a unei maniere de a reactiona. Procesul
adaptare; (2) daca sunt implicate valori individuale sau (3) daca depinde de variabilele de mediu si variabilele de personalitate. fn
exista dificultati instrumentale de adaptare. La acest nivel are loc functie de aceste variabile, individul evalueaza evenimentul si
interventia mecanismelor de coping. Valorile ca si coping-ul resiirsele disponibile. In urma evaluarii rezulta ceea ce numim
sunt asimilate prin procese sociale de invatare. Astfel este coping. Variabilele personale sunt definite de personalitatea
evident ca perceperea stresului si reactia (specifica) la stres sunt individului, caracteristicile sale biologice si sociale, in acest
mijlocite social. Nitch (1981) a subliniat dimensiunea sociala si ultim context fiind incadrata reteaua sociaJa (social network) si
etica in contextul trairii unui stres, evaluarea fiind facuta dupa in primul rand lamilia.
Redam schema acestei abordari tranzactionale dupa
urmatoarea schema: Schwarzer (1992).
Coping ― Sanatate
,,Care valori si care norme anume nu avem vote sa le Variabile de \►
lezdm, ce obiective trebuie atinse, mediu Procese Comportamen
care anume evenimente sunt considerate slresori si
t social
care maniere de coping pot fi folosite." {Nitch, 1981)
Evaluarea
Studiile empirice au permis definirea unor subgrupe in evenimentului
functie de normele asimilate social. De exemplu, problemele de
adaptare, legate de competenta si performanta profesionala sunt J i
Evaluarea
mai stresante pentru barbati, in timp ce femeile, preluand mai
multe roluri sociale, pot compensa mai usor impovararea venita resurselor
din directia unuia dintre roluri.
Cea de a patra abordare, cea tranzactionala, este cunoscuta ^ariabile ale
in literatura si drept ,,Paradigma lui Lazarus" (1981). Ea persoanei
considera stresul drept fenomen relational, tranzactia sau -► Rezultate
negocierea dintre persoana si mediu. Relatia se defineste prin
evaluarea cognitiva (appraisal), stresul fiind considerat drept
postappraisal state (Lazarus, 1990). In centrul acestei abordari
se afla conceptul de coping.

Stare de bine
Premise
42 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 43
Joja

Procesele de coping intervin fie (1) pentru depasirea psihoterapiei


situatiei, pentru a o schimba cumva; fie (2) pentru auto- sau al consilierii psihologice poate fi initiata o modificare a
reglarea afectelor negative, respectiv pentm realizarea atitudinii fata de boala, deci invatarea unor forme active de
controlului emotional. Atunci cand avem o reducere a coping. In cadrul psihosomaticii, copingul este implicat tot mai
disponibilitatii pentru actiuni de coping, consecinta va fi mult in bolile somatice cu complicatii psihice, recunoscut fiind
vulnerabilitatea (un deficit de resurse obiective si subiective in rolul major al psihoterapiei.
depasirea situatiilor stresante), ceea ce se poate manifesta prin
anxietate sau prin cristalizarea unui locus of control extern. In acest context apare intrebarea privind indicatia unei
Persoanele anxioase sau cu un locus of control extern resimt anume forme de terapie in raport cu diversele tulburdri. In
mai mult stres si sunt mai putin constructive si consecvente in modparadoxal, cercetdrile hi domeniul psihoterapiei cu privire
rezolvarea problemelor. Ceea ce descrie modelul este adaptarea la indicatiile diferentiale sunt in mare mdsurd ignorate, datoritd
flexibila, tranzactia, negocierea dintre individ si mediu, lipsei de informatii, a lipsei de specialisti, dar si datoritd unor
ignorand cauzalitatea unilaterala. traditii rigide. Grawe (1992), intr-un studiu de revizuire (review
Controlul emotional poate fi exersat si realizat prin article) a cercetdrilor din domeniul psihoterapiei, atestd
definirea si cunoasterea propriilor competente sau avand la relevanta datelor privind cficacitatea scdzutd a psihanalzei in
indemana strategii de coping a caror eficienta a fost probata tulburdrile psihosomaticc. Totusi, conform traditiei si/sau a
pentru situatia respective. Astfel, situatia stresanta nu va mai diflcultdtilor de a ne recunoaste incompetenta in raport cu unui
aparea drept amenintare, ea pierzandu-si dimensiunea sau altul dintre domenii, si in tdrile occidentale si la not
destructive. Stresul va fi redefinit drept alt echilibru de forte intdlnim in mod curent pacienti cu tulburdri psihosomatice
dintre exigentele externe, de mediu, si exigentele interne, tratati cu inversunare de psihanalisti, in ciuda evolutiei
competentele individuate. adeseori nefaste a tulburdrii sub imperiul interventiei
Coping-ul este discutat in literatura de specialitate drept psihanalitice.
strategii de coping sau stil de coping. Literatura germana a
preluat termenul ― Coping - folosind si termenul german de Intarirea si diversificarea mecanismelor de coping are loc
Bewaltigung, indeosebi in contextul strategiilor de coping in contextul terapiilor asa-zis pragmatice, terapii centrate pe
(Bewdltigungsstrategien). Semnificatia termenului cope, cea de simptomatologia actuala si pe solutiile practice de viitor pentru
a lupta bine, de a face fata unei situatii, ia sensul de a depasi pacient. Heim (1994) subliniaza faptul, semnificativ pentru
situatia stresanta. Atentie, termenul nu trimite la pasivitate, la o evolutia medicinei, ca acceptarea interventiilor terapeutice
simpla acceptare, ci presupune un fel de egalitate democratica asupra coping-ului se datoreaza schimbarii paradigmei in sensul
intre dificultatea sarcinii si stractuinta individului. Literatura renuntarii la viziunea dualist-reductionista care impartea bolile
descrie coping cognitiv si coping emotional, coping eficient si in pur psihogene si pur somatogene. Modelul bio-psiho-social
coping ineficient, eficienta fiind acreditata in functie de situatie. considera factorii psiho-sociali drept variabile independente
In contextul psihosomaticii, conceptul de coping ne permite sa care actioneaza direct sau indirect asupra procesului somatic al
intelegem maniera in care un individ prelucreaza (accepta si bolii (pp. 262). Pe de alta parte, o boala somatica poate avea
considera) o boala. Coping-ul este aid reactia specified la consecinte semnificative asupra dimensiunii comportamentale a
,,impovararea" individului cu boala. Prin intermediul individului.
i
44 Oltea Joja face mai degraba prin caracterizari generale care privesc
acceptarea si deschiderea fata de viata (Kobasa et al. 1982;
Pe parcursul timpului, conceptul de coping a fost definit in Antonovsky, 1987) decat prin fixarea unor parametri rigizi in
functie de teoria specifics privind stresul (Heim, pp. 263): limitele anumitor tipuri. Cercetarea merge tot mai mult In sensul
concept adaptativ; comportament de rezolvare a problemelor studierii proceselor de coping, manierei de desfasurare, abia in
{problem solving); proces bio-cibernetic de autoreglare sau final fiind evaluata eficienta lor.
depasire a conflictualitatii si a crizei (Prystav, 1981). Adaptarea Teoria cognitiv-tranzactionala a lui Lazarus si Folkman
constituie dimensiunea comuna acestor definitii. In raport cu (1984, 1987) releva doua functii ale coping-ului (Lazarus,
boala, Heim sustine un concept dinamic asupra sanatatii, in 1991): coping-ul orientat asupra problemei si coping-ul
cadrul caruia individul poate recurge la resursele sale pentru emotional. In coping-ul orientat spre problema, individul
restabilirea starii de sanatate. Coping-ul este procesul care procedeaza Tn maniera instrumentala, face ceva concret pentru
permite restabilirea unui echilibru dinamic, sanatatea insasi fiind a eluda sau eel putin pentru a diminua problema. Exemple ar fi:
tnteleasa drept echilibru dinamic. recoltarea de informatii inaintea unei situatii noi sau tnvatatul
Coping-ul poate fi cle tip cognitiv, emotional sau actional Psihosom inaintea unui examen.
si introducerea diverselor procese nu se desfasoara conform atica intre Cealalta forma este coping-ul emotional, care se refera la
unui program predeterminat, ci exista feed-back-uri de parcurs, medicina incercarile de a regla emotiile, de a ne controla starea
care determina interventia uneia sau alteia dintre strategii. si cultura emotionala, ceea ce in mod curent se realizeaza prin intermediul
Strategiile de coping se pot desfasura la nivel sub- sau pre- 45 dialogului cu sine, a re-interpretarii, dar si prin tranchilizante,
constient si de aceea au fost frecvent asimilate clasicelor alcool sau chiar ingestie de dulciuri. Nici una dintre formele de
mecanisme de aparare din psihanaliza. Dar, atentie, ele nu se coping nu garanteaza in sine succesul, care este conditionat de
strate situatia de stres careia Tncercam sa-i facem fata. Functia deci,
suprapun. gii
Diferentierea a ceea ce inseamna coping poate fi realizata instrumentala sau emotionala, este independenta de efectul
inefici coping-ului.
eel mai usor prin exemple simple: inaintea unui examen ne ente,
putem reduce teama prin Tncercarea de a ne convinge ca Exista si o alta clasificare a lui Lazarus si Folkman (1987)
nocive care diferentiaza patru forme de coping, astazi in mare paite
rezultatul nu ar fi atat de important pentru viata noastra sau prin , in
efortul mai mare in invatare. Adeseori, acumularea de informatii opera-tionale pentru cercetare si clinica: (1) cautarea informatiei
conditi (information seeking); (2) actiunea directa; (3) suspendarea
constituie un mecanism pozitiv, constructiv de coping, deoarece i
ne da posibilitatea de a avea control asupra situatiei. Exista (renuntarea sau amanarea) actiunii; (4) coping-ul intra-psihic.
determ Fiecare dintre aceste patai tipuri poate prezenta trasaturi
totusi conditii in care informarea nu are un efect benefic, cum inate.
este clasica situatie inaintea unei interventii chirurgicale. Faptul pregnant instrumentale sau pregnant emotionale. Criteriile de
De eficienta se definesc in raport cu trei domenii de continut: starea
ca aflam rata reusitei si rata riscurilor operatorii nu ne ajuta aseme
inaintea operatiei (Schwarzer,1996). cle bine (well-being), sanatatea somatica si comportamentul
nea, social. Astfel, coping-ul este procesul care se interpune intre
O mare parte a literaturii a dezbatut care anume mecanisme definir
de coping sunt bune si care sunt rele, respectiv alternativa dintre evaluarea eveni-mentului stresant si evaluarea resurselor,
ea moduland in inod specific starea de bine, sanatatea si
indivizii buni coper-i versus rai coper-i. Exista astazi o cvasi- bunilo
unanimitate privind strategiile de coping care pot fi considerate comportamentul social al individului.
r
drept benefice, protective, in raport cu sanatatea individului, si versus
railor
coper-
i se
4 Oltea Joja prelucrare intrapsihica, deoarece, atunci cand discuti (rational)
sau descrii in scris, esti practic constrans sa re-prelucrezi
O tema mult discutata in literatura, dupa cum releva perceptlile in loc sa cazi in ruminatie. Alte date empirice au fost
Asendorpf (1996), este: ar fi ,,sanatos" sa depasim impovararile aduse de Lazarus (1983) care a aratat ca un coping intrapsihic,
{burden, sa le spunem necazurile) in maniera intrapsihica sau in chiar de tip defensiv, poate fi benefic in anumite situatii. Astfel,
maniera orientata spre problema. Dezbaterea face distinctia pacientii care si-au facut mai putine griji inaintea unei interventii
dintre perceptia moderna a coping-ului si tentativele naive de a chirurgicale (au refulat mai mult?!), postoperator, au avut nevoie
asimila coping-ul vechilor mecanisme de aparare ale de mai putine analgezice si au fost externati mai repede, in
psihanalizei. Insasi definitia conceptelor este diferita, si cei care comparatie cu pacientii care si-au facut multe griji. In ansamblu,
au dezvoltat conceptul de coping au prea putin de a face cu dupa cum a aratat Asendorpf (1996), reiese o imagine
psihanaliza sau cu orientarea psihodinamica. Confuzia frecvent diferentiata privind adecvarea stilurilor de coping. Fiecare stil de
intalnita se datoreaza tentative! usor abuzive a unor autori coping prezinta o nisa situativa, ceea ce ne impune o evaluare
orientati psihanalitic, precum Han (1977), care califica automat flexibila si diferentiata.
formele de coping intrapsihic ― precum evitarea afectelor sau
refularea afectelor ― drept problematice, doar pent.ru ca
impiedica o confruntare autentica cu emotia si cu problema Salutogeneza*
semnalizata de catre emotie. Dupa cum subliniaza Asendorpf
(1996), copingul intrapsihic de tip defensiv este echivalat in Cercetarile ultimilor ani au mers in directia determinarii
mod eronat cu copingul intrapsihic in general. Exista forme de factorilor de sustinere a starii de sanatate in contradictie cu
coping intrapsihic care nu sunt defensive, precum: definirea studiul exclusiv al factorilor care genereaza boala - salutogeneza
aspectelor pozitive ale unei situatii percepute initial drept versus patogeneza. Principalul promotor al acestei directii este
exclusiv negativa (faia a nega prin aceasta dimensiunea negativa Antonovsky, sociotog al medicinii, care a dezvoltat un model
a situatiei). Reevaluarile pozitive non-defensive au fost prea teoretic cu privire la salutogeneza, clrept ,,ceaialta" abordare a
putin cercetate. bolii (Antonovsky, 1987). Sinteza noii perceptii a fost descrisa
Un alt aspect interesant relevat de Asendorpf (1996) este de Antonovsky astfel: ,,Intelegem vulnerabilitatile si bolile mai
faptul ca o confruntare de tip ofensiv cu impovarari masive bine decat fortele adaptative si sanatatea; suntem mai bine
(stresori majori), precum divortul, violul sau decesul unei pregatiti pentru a trata boli decat pentru a promova starea de
persoane apropiate poate avea si consecinte pozitive, dupa cum bine si dezvoltarea personala".
a aratat Pennebaker (1989). Mai exact, indivizii care au discutat Directia de cercetare sensu salutogeneza si a resurselor
intens cu alte persoane despre necazurile lor au prezentat, dupa sanatatii in general s-a cristalizat din cercetarea in domeniul
evenimentul stresant, semnificativ mai putine boli somatice
decat cei care au evitat asemenea discutii. De asemenea, * Descrie ansamblul resurselor personale, factori psihologici
confruntarea prin scris cu evenimentul stresant (cerinta de a si culturali, mentalitate, valori si credinte care ne confera
asterne pe hartie cele intamplate si ceea ce resimte individul fata rezistenta si ne sustin In confruntarea de succes cu stresul
de evenimentul stresant) a avut consecinte pozitive asupra
sanatatii somatice in lunile ce au urmat evenimentului.
Pennebaker subliniaza efectul pozitiv al unui coping orientat
spre problema in raport cu simpla
Psihosomatica intre medicina si cultura 47
4 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 49

stresului, in contextul in care evenimentele de viata, respectiv determinata de personalitatea recipientului. Henderson nu este
life-events research, au putut explica doar o parte redusa a singurul preocupat de bias-unle acestui domeniu; Monroe si
variantei (<10 %) in declansarea tulburarilor psihice. Multi Steiner (1986) sustin si ei ca evaluarea personalitatii se va
oameni raman sanatosi in ciuda numerosilor stresori cu care se confunda cu perceptia suportului primit. Autorii citati au pus in
confrunta; stresul poate constitui un factor pozitiv - unii oameni discutie fascinanta problema privind obiectul real al evaluarii
care traiesc multe evenimente stresante se maturizeaza mai atunci cand investigam suportul social al unui individ, suport la
repede, realizand ceea ce se numeste psychological growth. care se raporteaza individul insusi. In ce masura evaluam de fapt
Incepand cu anii 70, cercetarea in domeniul stiintelor suportul social (ceea ce traieste el ,,in mod obiectiv") si in ce
sociale s-a centrat pe evaluarea rezistentei la stres, numita in masura evaluam perceptia filtrata, colorata de personalitatea sa.
literatura si rezilienta sau invulnerabilitate, atunci cand descrie Satisfactia privind suportul social constituie o dimensiune,
factorii de persoana. In evaluarea rezistentei la stres a fost la randul ei, mult dezbatuta in literatura de specialitate.
considerata interpunerea unor moderatori ai stresului, intre Dimensiunea ,,satisfactie" este surprinsa prin intermediul
itemilor (subiectivi) ai chestionarelor cle suport social.
actiunea stresorului si reactia la stres. Moderatorii sunt variabile
Insatisfactia este asociata in mod repetat simptomelor nevrotice
care usureaza depasirea stresului si fac posibila functionarea
si afective in general. Nevroticii indeosebi tind sa descrie
echilibrata a individului in conditii de stres. jModeratorii
insatisfactie cu privire la social support system, indiferent de
subsumeaza resursele sociale, asa-numitul Social Support sprijinul real primit din partea celor din jur. Nevrotismul si
System, resursele personale ― factorii dispozitionali si coping- introversia influenteaza calitatea, dar si perceptia suportului. O
ul, actualizarea unor mecanisme cognitive si comportamentale alta dimensiune importanta ― nevoia crescuta de suport social
pentru a face fata la presiunea de adaptare determinata de stres. ― este expresia unor trasaturi de personalitate de tip nevrotic,
In ceea ce priveste Social Support System, el se refera la: precum dependenta sau atasamentul anxios fata de ceilalti
(1) suportul cognitiv - consiliere si informatii; (2) suportul (Henderson, 1984). Nevoia de suport va corela negativ cu
instrumental - ajutorul practic si (3) suportul emotional satisfactia privind suportul primit. Asemenea corelatii se sprijina
-increderea, lauda si recunoasterea pe care le primim de la pe date empirice care au suscitat interesul pentru dimensiunile
ceilalti. Cercetarile in domeniu au relevat cateva aspecte (resursele) personale ale individului.
interesante, care confirma in mare parte observatii empirice Resursele personale la stres au fost desciise de-a lungul
curente. Astfel, exista corelatii semnificative intre resursele timpului si ca ,,factori dispozitionali" si au fost conceptualizate
sociale ale unui individ si variabilele sale personale, cu alte in maniera diferita de autorii in domeniu: effectance motivation
cuvinte depinde de noi insine cati prieteni si cat ajutor avem din (White, 1959), locus of control (Rotter, 1966), personal control
partea celor din jur. Persoana noastra determina, prin felul de a (Bandura, 1977), mastery (Pearlin & Scooler, 1978), hardiness
fi, anumite comportamente si anumite atitudini din partea celor (Kobasa, 1982), (Ben Sira, 1985) si, in fine, Sense of Coherence
din jur. Henderson (1984), unul dintre marii autori in domeniu, (SOC, Antonovsky, 1987). Conceptele la care ne-am referit sunt
considera ca personalitatea unui individ determina reteaua sa concepte globale, de tip cognitiv, prezentand un mecanism
sociala {social network -numarul relatiilor sociale si frecventa). general comun: expectatia generala cu privire la control si
Evaluand social network evaluam personalitatea, calitatea eficacitatea de sine perceputa (perceived self-efficacy). Ceea ce
suportului social fiind implica in mod comun aceste

L
50 Oltea Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Joja 51

concepte este faptul ca efortul si actiunea sunt rationale si clarificarea cognitiva a


posibile numai daca exista increderea ca putem influenta problemelor generate de situatiile stresante. Antonovsky descrie
anumite evenimente, precum si deznodamantul (outcome) lor. un concept cultural, deoarece SOC sintetizeaza convingeri si
Orientarea cercetarii in domeniul salutogenezei a fost valori. Acumularea unor experiente care fac sens rational si
dinspre stresori catre resurse, dinspre factorii de rise catre creeaza expectatia rationalitatii si consistentei experientelor
factorii salutogenetici, dinspre pato-geneza catre saluto-geneza. noastre creeaza premisa formarii unui SOC puternic.
Schimbarea perceptiei poate fi sintetizata in urmatoarea SOC se sprijina pe convingeri: daca noi credem, in forul
abordare: in cazurile in care este confirmata existenta unor nostru launtric, ca problemele pot fi managed, atunci vom cauta
factori (semnificativi) de rise si tulburarea expectata nu se resursele disponibile. Daca noi consideram ca viata are o
declanseaza, devine relevanta intrebarea: care parte de variant! semnificatie (o ordine, o structura), atunci vom fi motivati sa ne
corespunde factorilor salutogenetici? (Antonovsky,1987) angajam in confruntarea cu problemele ei. In urma studiilor sale
Conceptul de salutogeneza s-a structurat initial in contextul empirice, Antonovsky considera ca SOC se cristalizeaza in jurul
explicarii unui coping de succes in situatii in care multi indivizi varstei de 30 de ani, ramanand aproximativ la acelasi nivel pe
nu ar rezista, mai exact, care anume forma de confruntare poate parcursul vietii. Prin intermediul SOC, in jurul varstei de 30 de
fi atat de benefica, incat sa ajute un individ sa depaseasca ani, individul ,,poate absorbi structura ordonata a mediului,
situatia stresanta? Conceptul a fost derivat de catre Antonovsky structura care contrabalanseaza presiunea catre dezordine". SOC
(1987) din teoria analitica privind o varietate larga de resurse nu este un coping style specific, activ sau nu la un moment dat, si
generalizate de rezislentd, enumerate de autor drept: suportul de aceea persoanele cu un SOC mediu sau slab tind sa piarda din
social, banii, credinta religioasa, autonomia in rolul de munca, consistent^ sa. Marca unei persoane cu un puternic sens al
stabilitatea culturala. Asemenea resurse generalizate de coerentei este capacitatea sa de a alege in situatii stresante acea
rezistentd promoveaza continuitatea unor experiente de viata strategic care apare a fi cea mai buna din varietatea de resurse
esentiale si prezinta trei trasaturi comune: (1) consecventa; (2) potentiate disponibile. Un individ cu un SOC puternic este un
echilibrul dintre supra-solicitare si sub-solicitare individ constructiv, cu o confruntare activa pentru un coping de
(suprastimulare si substimulare) si (3) participarea la luarea succes (succesfull coping). Resursele sunt imaginatia,
unor decizii valorizate social. Cu cat beneficiem in mai mare semnificatia (acordata vietii, evenimentelor, acel meaning care
constituie astazi cheia cle bolta in oricare evaluare psihosociala),
masura de asemenea resurse generalizate de rezistenta, cu atat
vointa si structurile sociale care intaresc aceste fenomene. Am
mai putin suntem expusi riscului cle a dezvolta o tulburare
putea incheia acest capitol cu asertiunea plina de speranta a lui
psihica.
Antonovsky atunci cand ne da un sfat pentru o viata reusita:
Modelul lui Antonovsky (1979) este centrat pe descrierea
,,Work well, play ivell, love well and expect welt. Desigurca
conceptului clieie - Sense of Coherence (SOC), sensul coerentei
putem traduce pur si simplu prin ,,munciti bine, jucati-va bine,
ca forma specified a resurselor personate. De-a lungul timpului, iubiti bine si expectati bine", dar poate ca o alternative mai
considera Antonovsky, o persoana cu multiple asemenea viabila ar fi: ,,fiti activi, fiti ludici, investiti emotional In mod
experiente benefice de resurse generalizate, va percepe lumea benefic si construiti expectatii in maniera realista". Poate ca cle
drept una care ,,are sens" si este deci coerenta. Tendinta aceea unui dintre marile obiective ale terapiei este sa recreezi
(dispozitia, inclinatia) unui individ pentru expectatia asteptari mai realiste celor care sufera...
(generalizata) ca lumea sa fie ordonata si ordonabila faciliteaza

•L.
52 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 53
Joja

Bibliografie ' ' health behavior, Thorofare, NJ: Slack


Becker, M.H. & Rosenstock, I.M. (1987), Comparing social
Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P., si Teasdale, J. (1978), learning theory and the health belief model, in W.B. Ward (ed.) ,
Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. .Journal Advances in health education and promotion (vol. 2, pp. 245-249),
of Abnormal Psychology", 87: 49-74 Greenwich, CT: JAI.
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Ben Sira, 2. (1982), The Scale of Psychological Distress(SPD),
Research Communications in Psychology, Psychiatry, and Behavior,
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington,
7:329-346
American Psychiatric Association
Bernstein, Gordon si Rose (1983,AN)
Antonovsky, A. (1987), Unraveling the mistery of health: how
Brown, G.W., Harris, T.O. (1978), Social origins of depression: a
people manage stress and stay well, San Francisco: Jossey Bass.
study of psychiatric disorder in women, Tavistock, London
Antonovsky, A. (1979), Health, Stress and Coping, San Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (Eds)
Francisco: Jossey-Bass (1983), Anorexia Newosa. Recent Developments in research, New
Asendorpf. J.B. (1996), Psychologic der Personlichkeit. York: Alan R. Liss
Grundlagen, Berlin-Heidelberg-New York, Springer-Verlag Fava, G.A., Sonino, N. (2000), Psychosomatic Medicine:
Bandura, A. (1965), Influence of models' reinforcement Emerging trends and perspectives, ,,Psychother Psychosom", 69: 184
contingencies on the acquisition of imitative responses, Journal of - 197
Personality and Social Psychology", 1: 589-595 Fiedler, P. (1996), Verhaltenstherapie in und mit Gruppen.
Bandura, A. (1977), Self-efficacy: Toward a unifying theory of Psychologische Psychotherapie in der Praxis, Beltz-Psychologie
behavioral change, ..Psychological Review", 84, 191-215. Verlags Union
Bandura, A. (1986), Social foundations of thought and action: A Fischbein, M., Ajzen, J., (1975), Belief, attitude, intention and
social cognitive theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall. behavior: An introduction to theory and research, Reading MA:
Bandura, A. (1990), Gesundheitswissenschaften und offentliche Addison-Wesley
Gesundheitsforderung (Public Health), in R. Schwarzer (Hg), Grawe, K. (1992), Diskussionsforum. Psychotherapieforschung zu
Gesundheitspsychologie (S.51-61) Gottingen: Hogrefe. Beginn der neunzigerJahre, ..Psychologische Rundschau", 43, 132-
Bandura, A. (1992), Exercise of personal agency through the self- 162
efficacy mechanism, in R. Schwarzer (eel.) ,Self-efficacy: Thought Haan, N. (1977), Coping and Defending: Processes of self-
control of action (pp. 3-38). Washington, DC: Hemisphere environment organization, Acad. Press, New York
Bandura, A. (1992a), Exercise of personal agency through the Heim, E. et al. (1991), Berner Bewdltigungsformen (BEFO),
self-efficacy mechanism, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy: Bern: Huber
Thought control of action (pp. 3-8), Washington, DC: Hemisphere Henderson, A.S. (1984), Interpreting the evidence on social
Bandura, A. (1992b), Self-efficacy mechanism in psychobiologic support. Social psychiatry, Springer Verlag.19:49-52
functioning, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy: Thought control of Holmes, Th., Rahe, R.H. (1967), Tloe social readjustment rating
action (pp. 355-394), Washington, DC: Hemisphere scale, Journal of Psychosomatic Research", 11: 213-218
Bandura, A. (1995), Self-efficacy: The exercise of control, New Jerusalem, M. (1990a), Personliche Ressourcen, Vulnerabilitcit
York: Freeman und Stresserleben, Gottingen: Hogrefe.
Beck, A.T. (1967), Depression: Clinical, experimental, and Kanfer, F.H. (1979), Self-management: Strategies and tactics, in
theoretical aspects. New York: Harper & Row A.P. Goldstein & F.H. Kanfer (eds.). Maximizing treatment gains:
Becker, M.H. (1974) (ed), The health belief model and personal Transfer enhancement in psychotherapy
54 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 55
Oltea

Kobasa, S.C. (1982), The hardy personality: Toward a social Harper


psychology of stress and health, in J.S. Sanders & J. Suls (Eds.), & Row. - i
Social psychology of health and illness (pp. 3-32), Hillsdale, N.J.:
Erlbaum Mischel, W. (1973), Toward a cognitive social learning
Krampen, G. (1987), reconceptualization of personality, ..Psychological Review", 80: 252-
HandlungstheoretischePersonlichkeitspsychologie. Gottingen: 283
Hogrefe. Monroe S.M., Steiner, S.C. (1986), Social support and
Lang, H. (1994) (ed), Wirkfaktoren der Psychotherapie, Verlag psychopathology: Interrelations with preexisting disorder, stress and
Koenigshausen & Neumann GmbH: Wurzurg. personality, .Journal of Abnormal psychology", 95: 29-39-
Lazarus, R.S. (1991), Emotion and adaptation, London. Oxford Nitsch, J.R. (1981b), Stresstheoretischc Modellvorstellungen, in:
University Press. J.R. Nitsch (Hrsg.), Stress, Bern, Stuttgard, Wien, Huber: 52-141
Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1984), Stress, appraisal, and O'Leary, A. (1992), Self-efficacy and health: Behavioral and
coping, New York: Springer. stress-physiological mediation, ..Cognitive Therapy and Research",
Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1987), Transactional theory and 16, 229-245.
research on emotions and coping, ..European Journal of Personality", Pearlin, L, Schooler, C. (1978), The structure of coping, ,J. Health
1, 141-170 soc. Behav." 19:2-21
Lazarus, R.S. (1981), Stress und Stressbewdltigung: ein Pennebaker, J.W. (1989), Confession, inhibition, and disease, in
Paradigma, in: S.-H. Filipp (Hrsg.), Kritische Lebensereignisse, L. Berkowitz (ed.), Advances in Experimental Social Psychology (vol.
Munchen, Wien, Baltimore,Urban & Schwarzenberg: 198-232 22, pp. 211-244), New York: Academic Press
Lazarus, R.S. (1983). The costs and benefits of denial, in S. Prystav, G. (1981), Psychologische Copingforschung:
Breznitz (ed.), The denial of strss (pp.1-30), New York: International Konzeptbildungen, Opcrationalisierungen und Messinstrumente,
Universities Press ..Diagnostica" 27 (3): 189-214.
Lazarus, R.S. (1990), Theory-based stress measurement, Rapaport, D. (1958), The theory of ego autonomy: A
,,Psychologycal Inquiry", 1: 3-13 generalization, ..Bulletin of the Menninger Clinic",22, 13-35
Lazarus, R.S. , Launier, R. (1978), Stress-related transactions Rapaport, D. (I960), The structure of the psychanalytic theory: A
between person and environment, in L.A. Pervin & M. Lewis (eds.), systematizing attempt, New York: International Universities Press.
Perspectives in interactional psychology (pp. 287-327). New York: Rogers, C.R. (196D, On becoming a person, Boston M.A.:
Plenum Houghton Mifflin.
Lewinsohn, P.M. (1974), A behavioral approach to depression, Rotter, J.B. (1966), Generalized expectancies for internal versus
in: Friedmann RJ, Katz MM (eds), The psychology of depression: external control of reinforcement, ..Psychological Monographs", 80,
Contemporary Theory and Research. Washington DC, Winston. no. 609
Lewinsohn, P.M., Mischel, W., Chaplin, W., Barton, R. (1980), Schwarz, G.E., Weiss, S.M. (1978), Yale Conference on
Social competence and depression: the role of illusionary self- Behavioral medicine: A proposed definition and statement of goals, J.
perception?, J. Abnorm. Psychol." 89,203-212-modif in text Behav. Med." 1: 3-12
Lipowski, Z.J. (1986), Consulting-liason psychiatry: the first half Schwarzer, R. (1996), Psychologie des Gesundheitsverhaltens, 2.
century, ,,Gen. Hosp. Psychiatry" 8:305-315 Ueberarbeitete und erweiterte Auflage, Hogrefe, Gottingen, Bern,
Lowy, F.H. (1983), Anorexia Nervosa: A Paradigm for Mind- Toronto, Seattle: Verlag fuer Psychologie
Body Interdependence?, in: Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Schwarzer, R. (1992), Self efficacy: nought-control of action.
Coscina, D.V. (eds) (1983) Anorexia Nervosa. A multidimensional Washington DC: Hemisphere, verif
approach. Recent developments in research, New York: Alan R. Liss Seligman, M.E., Abramson, L.Y., Semmel, A., Von Baeyer, C.
Maslow, A. (1954), Motivation and personality, New York: (1979), Depressive attributional style, ,J Abnorm. Psychol.": 88, 242-
247.
56 Joja
Oltea

io
Se n,
ly ,J.
e, cl
H. in
(1 .
94 E
6) n
, d
T oc
he r."
ge 6:
ne 1
ra 1
l 7-
a 2
d 3
a 0
pt V
at o
io g
n el
sy ,
n W
dr .
o H
m .
e (1
a 9
n 8
d 5)
th ,
e C
di o
se pi
as n
es g,
of st
a re
d ss
a ,
pt st
at re
ss sy
o h
rs o
a s
n o
d m
h at
e is
al c
th h
/ e
co M
ns e
eq di
ue zi
nc n,
es U
, ,, rb
N an
eu &
ro S
ps ch
yc w
ho ar
bi ze
ol n
og be
y" rg
13 ,
: M
12 ii
9- nc
13 he
5 n
-
V W
on ie
U n
ex -
ku B
ll, al
T. ti
(1 m
99 or
6) e
,
P W
at e
so nt
n, al
J. P
B. sy
& c
R h
ay ol
ne o
r, g
R. y
(1 ",
9 3,
2 1-
0) 1
, 4
C
o Zi
n m
di ba
ti rd
o o,
n P.
e G
d .,
e G
m er
ot ri
io g,
n R.
al J.
re (1
a 9
ct 9
io 6)
n ,
s. P
Jo sy
ur c
na h
l ol
of o
E gi
x c,
pe B
ri ea
m rb
eit :
et S
un pr
d in
he ge
ra r
us V
ge er
ge la
be g.
n W
vo int
n er,
S. G.
H W.
op (1
pe 99
- 6),
G Pe
ra rs
ff on
un ali
d ty.
I. An
E al
ng ysi
el. s
7., an
ne d
u Int
ii er
be pr
rs et
et ati
zt on
e of
un Li
d ve
be s,
ar Ne
be w
ite Y
te or
A k,
uf St.
la Lo
ge uis
,
Sa R
n
Fr A
an
cis
co:
DI
M
e G
Gr
aw M
Hi
ll A
Co
m IN
pa
nie
s V
In
c., A
T
A
MPORTAME
RI
N
I
TI
S
M Conceptu

U l si
scurta
L
istorie
- a
P compor
tamenti
A
smului
ne
In ral
co a
m ca
po re
rla de
m scr
en ie
tis le
m, gil
ab e
or in
da va
re tar
a ii
se un
fa or
ce co
di m
n po
pe rta
rs m
pe en
cti te.
va Ini
te tia
ori l,
ei co
Tn m
va po
tar rta
ii, m
o en
te tis
ori m
e ul
psi s-a
ho str
io uc
gi tur
ca at
ge ca
te a
ori dif
e er
ra en
di tie
cal ri
a, pri
in vi
se nd
ns ca
ul ra
ac cte
ce ris
pt tic
ari ile
i in
ne na
co sc
nd ut
iti e,
on as
ate a-
a nu
id mi
eii tel
ca e
ori dis
ce po
co ni
m bil
po ita
rta ti
m pe
en rs
t on
po ale
ate .
fi Es
in te
va int
tat er
far es
an azi
t fu
fa nd
pt a
ul m
ca en
in tul
un un
ele or
tar ab
i or
ve cla
sti ri
ce la
pri ni
nc ve
ipi l
ile m
be ac
ha ro
vi so
ori cia
ste l.
s- Co
au m
im po
pu rta
s m
in en
for tis
m tii
a au
ra im
di pu
cal s
a, ini
co tia
nst lo
itu im
in ag
d in
ast e
op te,
ti pu
mi te
sta m
pri in
vi va
nd ta
po ce
sib ea
ilit ce
ati tre
le bu
de ie:
m ar
od fi
ela su
re fic
a ie
pe nt
rs sa
on su
ali pu
tat ne
ii, m
co in
nsi di
de vi
rfi du
nd l
ca, un
da ei
ca an
lu u
a m
m e
m co
as nst
uri ela
le tii
ad de
ec sti
va m
uli ter
. ap
Sa ii.
ne Pe
ga la
nc no
li i,
m ne
in co
ac nfr
est un
co ta
nt m
ex cu
t id
la ee
le a
gil op
e us
ca a:
re ,,s
pe ea
rm m
it an
eli a
be cu
rar ..."
ea co
un nst
ui itu
cri ie
mi cr
na ed
l int
in a
ur si
m tot
a od
un ata
ei cli
psi se
ho ul
uz ar
ua a
l ter
de ap
ev eu
al tul
ua ui
re. sa
Er de
ed pu
ita na
tea ar
ap m
ar ele
e : ,,
clr se
ep a
t m
im an
pl a
ac cu
ab ...
ila n-
, ai
pa ce
na -i
tnt lac
r- e..
ata .".
t Di
in n
cat pa
pa cat
cie e,
nt zic
ul ala
aj ,,a
un sc
ge hi
sa- a
i nu
ce sar
e pr
de eta
pa ta
rte ni
de ci
tru oc
nc lat
hi" a
nu pri
est n
e filt
int rul
er
58 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 59
Joja

mai subtil al invatarii comportamentale, al imitarii unui model alb. De fiecare data cand Albert voia sa se apropie de sobolan, se
comportamental. Intre cele doua extreme, ereditar si dobandit auzea un zgomot puternic in spatele sau, o lovitura pe metal, stimul
prin Tnvatare, comportamentismul, concept complex, integreaza neconciitionat, care tl speria, o reactie neconditionata. Dupa cinci
continuu cunostintele noi, creeaza flexibilitate si o doza de repetari, Albert avea reactia de teama la simpla vedere a
optimism binevenite. __ ~" sobolanului - o reactie conditionata. Teama, asociata initial
Pepircursul istoriei sale, behaviorismul a dezvoltat succesiv zgomotului, era generata de stimulul neutru initial, sobolanul,
trei principii universale de Invatare. acum un stimul conditionat. Experimentul lui Watson si Razner a
Prima forma este conditionarea clasica, descrisa de fiziologul fost primul care a corelat conditionarea clasica cu o tulburare
rus Ivan Petrovici Pavlov (1849-1936), laureat al premiului Nobel emotionala, in acest caz o fobie. Watson si Razner au reusit astfel
(fiziologie si medicina, 1904). In cadrul conditionarii clasice, sa descrie mecanismul fundamental al abordarii terapeutice de tip
Tnviitarea se bazeaza pe asocierea unui stimul neconciitionat comportamentist. Orice analiza comportamentala efectuata in
(fiziologie) cu unui conditional. In experimentul lui Pavlov, hrana clinica, si nu numai, presupune descoperirea si descrierea situatiei
adusa unui caine a fost asociata unui sunet. In urma asocierii declansatoare, locul si timpul, contextul formarii unui
repetate, hrana si sunet, sunetul va provoca aceeasi reactie ca si compoitament problematic. De asemenea, analiza
hrana, si anume salivarea. Reactia noua obtinuta la aparitia comportamentala, care constituie fundamentul abordarii
sunetului a fost numita reactie conditionata. Ea prezinta o trasatura terapeutice, cere determinarea factorilor de sustinere, Tn acest caz
special;! pe care terapia comportamentala o valorifica in mod asocierea repetata a unui stimul unui al cloilea stimul care, la
frecvent: posibilitatea de a stinge in timp o reactie conditionata. prima vedere, pare a nu avea nici o legatura cu reactia
Daca in timp, asocierea este slabita, daca la aparitia sunetului nu i conditionata. Conform comportamentismului, orice teama, orice
se mai da hrana cainelui, atunci reactia se va stinge in timp. fobie este Tnvatata. Teama de Tntuneric, atat de comuna, apare si
Exercitiu clinic: daca mamele pacientelor cu tulburari de ea drept invatata. Adeseori este suticienta o sugestie, de exemplu, o
alimentatie nu ar mai comenta comportamentul alimentar al bunica care coboara Tn beci cu nepotul ei si, Tn mod nevinovat, Ti
fiicelor, acestea nu s-ar mai ambitiona sa nu manance. spune: ,,Nu-i asa ca nu ti-e teama de Tntuneric?" Or, o asemenea
Intarirea functioneaza conform mecanismului: cu cat Tntrebare, precum si cliscutiile banale de tipul ,,mie mi-e frica de
asocierea este mai frecventa, cu atat mai frecvent va aparea reactia apa sau de Tntuneric sau de orice altceva" sunt si ele co-
conditionata la stimulul conditionat. Si, dimpotriva, cu cat producatoare de teama. Teama este un fenomen normal pe care,
asocierea este mai rara, cu atat mai rar (pana la stingere) va aparea daca Tl percepem ca atare, putem trai cu el fara a-1 problematiza
reactia conditionata. Tn mod inutil.
Un alt patriarh Tn descrierea reflexului conditionat a fost Cea de-a doua forma de Tnvatare acreditata de
John Broadus Watson (1878-1958). El si-a initiat cercetarile comportamentism este conditionarea operanta, initial descrisa de
printr-o vehementa critica la adresa introspectionismului, care Edward Thomdike (1874-1949) si ctezvoltata Tn timp de
bantuia in acea epoca psihologia. Vestitul experiment (1920) al lui Thorndike si Skinner. Cheia de bolta nu mai constituie simpla
Watson si al Rosaliei Razner a fost. mai putin etic decat eel al lui asociere a doi stimuli, ci semnificatia efectelor, a consecintelor
Pavlov. Micutului Albert in varsta de 11 luni i-a fost prezentat un comportamentale. De aceea, conditionarea operanta poarta si
sobolan
60 Joja atica Intre medicina si cultura
Oitea Psihosom 61

numele de ,,Iege a efectului", law of effect. In experimentul lui dintre


Thorndike, pisicile Tnchise in cusca se zbateau pana cand, din reactii si consecinte, uneori contingente. Diferenta fata de legea
intamplare, reuseau sa apese veriga care deschidea usa. In timp, efectului a lui Thorndike nu este esentiala, ea se reduce la accentul
Tn urma repetarii experiinentului, pisica Tnvata sa apese veriga care revine acum consecintelor. Skinner dezvolta ideea ca stimulii
aducatoare de libertate. Astfel era formulata legea efectului: nu ar fi legati Tn mod specific de o anume reactie. Un anume
comportamentele ale caror consecinte sunt satisfacatoare, benefice stimul constituie pentru organism (adeseori) contingenta Tn
pentru organism, vor fi repetate; comportamentele care nu satisfac declansarea unei anume reactii, daca aceasta reactie a fost intarita
nevoile organismului sau care au efecte neplacute, nocive, vor anterior. Un exemplu ilustrativ Tl reprezinta reactiile emotionale
scadea in frecventa. ale copilului. Sa consideram o reactie curenta, precum
Reactiile sau stilurile comportamentale care au consecinte dramatizarea. Daca un copil a fost mangaiat, recompensat
pozitive, servesc ca mijloc sau instrument pentru a Tntari emotional sau Tn alta forma la o reactie anterioara de plans,
organismul in sensul unui anume compoitament. De aceea, copilul va plange si Tn situatii mai putin semnificative pentru el,
Tnvatarea prin consecinte a fost numita Tnvatare instrumental?!, o asteptand sa fie mangaiat/recompensat. Cu alte cuvinte, el va
Tnvatare instrumentalizata prin consecintele actelor noastre. dramatiza. Deci stimulul poate fi ,,nespecific" Tn raport cu reactia
Modelul este mult folosit in terapia tulburarilor de alimentatie, declansata. De aici, Skinner dezvolta mai departe conceptul de
Tndeosebi in bulimia nervosa. Una dintre primele teme abordate stimul discriminant, pentru a implica evenimente exterioare care
se refera la consecintele somatice si psihice ale episodului bulimic semnalizeaza organismului faptul ca un anume compoitament va
si al vomismentelor autoinduse. Sentimentul de eliberare pe care avea o anume consecinta. Skinner apare drept teoreticianul unei
Tl descrie pacienta drept efect al vomismentelor, o expiere, noi scheme: Reactie-Intarire, si aceasta schema este esentiala
constituie de fapt consecinta unui act care pericliteaza sanatatea. pentru abordariie terapeutice.
Or, acest lucru nu este cunoscut sau este pur si simplu ignorat. Exista doua tipuri de Tntarire: cea pozitiva si cea negativa.
Consecinta, efectul comportamentului este nociv sub aparenta sa Cea pozitiva se refera la tntarirea unei alternative comporta-
placuta. Abordarea terapeutica se va centra cleci pe schimbarea mentale prin aparitia unui anumit eveniment, care va Tncuraja
perceptiei. deci repetarea comportamentului. Skinner a pornit de la
In 1938, Burrhus Frederick Skinner (1904-1990) reia observarea porumbeilor repetand un anume compoitament care Ti
modelul de intarire prin consecinte, legea efectului clevenind apropia de apa. Ulterior, el a extins observatiile sale asupra
legea intaririi. Legea intaririi permite explicarea oamenilor.
comportamentului operant, realizat Tn sensul obtinerii unor Un exemplu simplu: cainele vagabond care va da tarcoale
consecinte placute pentru organism. Legea intaririi a gasit. locului unde a gasit (intamplator sau nu) mancare. Mancarea
numeroase aplicari Tn psihologie si psihoterapie, In marile gasita constituie Tntaritorul pentru tarcoale repetate Tn zonal Un
principii de educatie, Tn relatiile Internationale si practicile de alt exemplu al vietii cotidiene Tl constituie Tntarirea
negociere, de fapt Tn Tntreaga societate. comportamentului de dependents al celor ce cersesc. Pentru
Skinner reformuleaza legea efectului. Focus-ul este comutat observator ramane deschisa analiza comportamentala a celor ce
cle pe legatura dintre stimul si reactie (S-R), asupra relatiilor ofera, mare parte dintre ei folosind mila drept mecanism ultim de
stabilire a superioritatii personale. A da apare drept a fi
62 Joja Psihosomatica Tntre medicina si 63
Oltea cultur?

minunat, dar semnificatia gestului ra este data de contextul si creste atunci cand acest comportament devine criteriu pentru
maniera in care dam! Si ne ramane oricand posibilitatea ca gratificarea cu hrana, Tntarirea pozitiva; acelasi comportament
in loc de bani sa oferim alimente sail haine. scade Tn frecventa, se stinge Tn timp, atunci cancl apropierea de
Intarirea negativa sustine si ea o anume reactie, dar in alta vergea nu mai este gratificata, aplicarea stimulului este Tntrerupta,
maniera, si anume prin Tntreruperea stimulului, de exemplu, Tntarirea dispare. Sistemul notelor scolare a fost inventat dupa
reactia de evitare. Daca fug, scap de o consecinta, evit acelasi calapod, diferenta o constituie eventuala formare a unei
confruntarea cu stimulul nedorit. Deci, reusita acestei evitari va fi motivatii intrinseci privind Tnvatatura, Tntotdeauna dorita, dar nu
intaritorul pentru reactia de evitare. Chiulul de la ore va scapa si reusita!
copilul de confruntarea cu o nota proasta. Daca tn ziua aceea se da intarirea pozitiva si clezTntarirea sunt ilustrate prin
un test (eveniment neplacut!), acest fapt va Tntari comportamentul recompensa si pedeapsa. in cazul sobolanului, hrana este
de chiul, copilul va chiuli cu si mai multa convingere. recompensa atunci cand acesta atinge vergeaua; electrosocurile
Reactia de evitare apare drept consecinta unei Tnlantuiri de sunt pedeapsa Tn situatia Tn care sobolanul se deplaseaza Tntr-o
stimuli. Ea devine operanta, deoarece consecinta reactiei are o portiune marcata a custii. Concluzia acestor experimente este ca
anume semnificatie pentru individ si nu reactia Tn sine. Este Tnvatam usor comportamente noi la recompense corespunzatoare
adevarat, chiulul poate constitui o forma a comportamentului si, respectiv, le uitam pe cele vechi daca sunt pedepsite
boem, dar aid ne referim la evitarea notelor proaste. Semnificatia (nerecompensate). Ultimul aspect este bine ilustrat de o nota de
consecintei unui comportament este sustinuta de experimentul doi pentru cei care copiaza la test!
operant clasic, descris sub numele de Skinner Box. incepand cu anii '40, abordarea empirica a comportamen-
Skinner Box: sobolanul se afla Tntr-o cuscii, la capatul careia tismului realizeaza marele deziderat al psihologiei ca stiinta:
se afla o vergea. Mai Tntai sobolanul va explora noul mediu si operationalizarea evaluarilor. Stimulul si reactia puteau fi descrise
apoi, Tntamplator, va veni in apropierea vergelei care deschide Tn maniera operationalizata, ceea ce constituia un miraj Tn
cusca. In acest moment, pe un canal aflat langa vergea, comparatie cu lipsa cle precizie a introspectionismului si a
experimentatorul va lasa sa alunece hrana; dupa cateva asemenea ps'ihanalizei. Ceea ce oferise psihologia de pana atunci aparea
recompense, sobolanul se va afla tot mai cles Tn apropierea drept descriere vaga a constiintei. Descrierile erau fluide in
vergelei; dar Tn aceasta faza, hrana va veni numai daca sobolanul comparatie cu pragmatismul comportamentismului. Vechile
a atins Tntamplator vergeaua! Dupa atingeri gratificate, sobolanul curente pareau brusc desuete, amalgam de asertiuni neverificabile,
va repeta aceste atingeri! Cand reactia este bine formata, dar considerate drept alfa si omega ale psihologiei. Psihologia ca
experimentatorul trece la faza urmatoare, cu gratificari mai stricte: stiinta empirica putea Tn sfarsit jubila. Noua stiinta Tsi definea
animalul trebuie sa apese Tn mod tintit vergeaua. Astfel, prin paradigma de cercetare drept Skinner Box, cutia neagrd, ignorand
gratificarea unei serii de reactii, obtinem formarea {shaping) unui fenomenele intrapsihice si simplificand interactiunile complexe
comportament operant (apasarea vergelei). Practic, ceea ce se dintre individ si mediu. Efectele erau concepute doar din directia
realizeaza este o apropiere succesiva de comportamentul expectat mediului asupra individului, ceea ce astazi, unui terapeut
initial. Erecventa apasarii pe vergea comportamental Ti poate aparea de-a dreptul hilar! Dar aceasta
este istoria!
64 Joja Psihosomatica tntre medicina si cultura 65
Oltea

In viziunea behaviorismului clasic, individul este supus unor mai tarziu. De aid si rolul cu totul special al terapeutului
constelatii controlate de stimuli, o marioneta de invatare, produs al comportamental: daca poti influenta viata celuilalt, atunci,
unei serii de manipulari tintite. Daca unui anume stimul ii urmeaza conform tuturor normelor morale, trebuie sa clispui de training
o anume reactie, totul va fi red us la formula S-R: Mediul apare terapeutic implicand experienta de sine. Dupa cum terapeutii nu
drept variabila independents, careia organismele ii sunt supuse si sunt aceiasi, chiar daca au benefit-iat de aceiasi training, tot astfel
care poate conditiona comportamentul uman Tntr-o maniera si indivizii pe care ii evaluam nu sunt aceiasi. Behaviorismul
absoluta. Daca reusim sa construim un mediu determinat, radical a ignorat diferentele intlivitluale datorate ereditatii si,
tnseamna ca putem avea un CONTROL TOTAL! O idee desigur, unor tnvatari anterioare pe care nu le putem controla. O
fascinanta, care acorcla omnipotenta naiva comporta-mentistilor data cu demonstrarea unor predispozitii genetice in raport cu
radicali. Imaginea s-a pastrat in istorie, fiind asimilata sistemelor invatarea anumitor continuturi, legile tnvatarii nu mai apareau
politice totalitare. Skinner insusi a creat o utopie, cu titlul drept universale, ci drept variabila de personalitate (Asendorpf,
Futurum dot, in care clescrie o societate ideala, bazata pe 1996).
principiul Tntaririi. Concluzia lui Skinner este ca libertatea O aha litnita a behaviorismului se refera la unilateralizarca
alegerii ar constitui doar un mit, deoarece orice comportament ar situatiei experimentale. Si eel care invata influenteaza activ mediul
fi determinat de societate, prin intarire pozitiva sau negativa. In prin insusi procesul tnvatarii, prin ignorarea unor aspecte si
aceasta viziune anumite comportamente sau anumite reactii care alegerea altora, prin modificarea siluatiei tie invatare sau prin
au anumite consecinte devin mijloace sau instrumente de intarire, anumite optiuni in cadrul ei. Individul este un factor activ si plastic,
incurajare. Invatarea prin consecinte este invatarea instrumentala. dimensiune ignorata de behaviorismul radical. Trecand cu vederea
Abordarile lui Skinner si Watson au meritul de a fi sustinut o disponibilitatile individuale, dispare tnsasi capacitatea de
psihologie de orientare empirica, in care principiul il constituie proiectare, de planificare a indivitlului. Intre comportament si
intarirea, iar metoda (operatorul tntaririi) se constituie din proiectia consecintelor se instituie motivatia specifics fiecarei
recompense sau pedeapsa. Tot ceea ce era descris putea fi vazut de personalitati. Asendorpf (1996) se refera in acest context la situatia
oricine, subiectivitatea parea eliminata. De unde si optimismul extrema, in care behaviorismul ar fi vrut sa explice acceptarea a ■
psihologiei primei jumatati de secol XX, optimism care a persistat zece zile de arest pentru o suma mare tie bani. Explicatia s-ar fi
in unele domenii si mai tarziu. Era minunat sa crezi ca totul se ^redus aid la o tnlantuire complicata si neverificabila de supozitii
poate supune controlului, in acest caz manipularii. Astazi, cand privind o istorie a tnvatarii continand asimilarea progresiva a
problematica manipularii a devenit o tema in sine, lucrurile apar amanarii recompensei (Asendorpf, 1996, p. 32).
tntr-o lumina ciudatii. Din perspectiva descrisa, psihologia pare a Principiul conditionarii tsi gaseste o aplicare interesanta in
fi o varianta tehnocrata a abordarii fiintei umane. Metodele apar modelul etiologic al depresiei (Davison & Kneale, 1996). Starea
drept schematice. Orice laic le poate aplica. Si de fapt le aplica emotionala specifica tlepresivului nu poate constitui tema direct:!
multi parinti, fara a fi constienti de efectele comportamentului lor. a conditionarii operante, deoarece aceasta nu se lasa
Subtilitatile interpersonale, si anume conditionarea reciproca a operationalizata pentru fiecare individ in pane. In acest caz gasim
comportamentului social si interactiunile semnificative dintre o explicatie tie tip comportamental in frecventa scazuta a
individ si mediu, vor deveni o tema a comportamentismului de comportamentelor motorii, lentoarea motorie specifica tlepre-
sivului. Lewinsohn (1974) a dezvoltat aceasta abortlare, sustinand

k
66 Oltea Psiliosomatica intre medicina si cultura 67
Joja

ca depresiile ar fi generate de un nivel scazut al intaririlor! Tnvata sa-si defineasca viata si implicit pe sine prin
Cand scade frecventa Intaririlor, reactiile persoanei scad si ele intermediul acestei unice dimensiuni.
in frecventa, are deci loc o retractie sociala, ceea ce va duce la Principul invatarii prin model a fost preluat in abordarea
o scadere a intaririlor si, in ultima instanta, la depresie. psihogenezei unor comportamente deviante. Astfel, copiii ai
Sinteza aborclarii: toate reactiile complexe sunt invatate. caror parinti au avut o fobie sau un abuz de substante pot
Valoarea de recompensa depinde de istoria invatarii asimila asemenea comportamente prin observare si imitare.
individuale. Aceste aspecte au fost integrate intr-o abordare Invatarea prin imitare constituie adeseori parte integranta a
mai ampla: invatarea prin recompensa sau pedeapsa simbolica psihogenezei unor tulburari psihice extrem de variate.
nu este altceva decat un caz special al invatarii prin observatie Prin contributia sa, Bandura realizeaza o cotitura
si imitatie, cea de-a treia forma de invatare. semnificativa in cadrul comportamentismului: ciirectia de
invatarea prin model, numita si invatarea prin observatie si cercetare devine actionala, orientarea fiind fundamental
imitatie sau invatare simbolica a marcat o cot.it.ura importanta cognitiva. Cutia neagra, Skinner box, se deschide in favoarea
in evolutia comportamentismului si a fost realizata cle Albert unei abordari de tip social-cognitiv. Valoarea cle recompensa
Bandura, care, in anul 1965, a lansat noul concept din postura deriva din istoria indivicluala de invatare. Multe
de presedinte al Asociatiei Psihologilor Americani (APA). comportamente sunt formate prin intermediul unor recompense
Dezvoltarea conceptului s-a bazat pe date empirice, si sau a unor pedepse simbolice. O ilustrare interesanta ne-o ofera
anume pe experimente care releva ca anumite comportamente agresivitatea din filme, care va fi valorizata in sens pozitiv sau
― cum sunt Tmpartirea cu ceilalti, agresiunea sau teama ― negativ in functie de determinarea personajului agresiv: daca
cresc sau scad in frecventa ?n functie de frecventa cu care eroul agresiv este unui negativ, sa spunem un bandit pedepsit,
observam comportamentul respectiv in mediul inconjurator. agresivitatea va fi valorizata negativ, dar daca eroul este un
Bandura si Menlove (1968) au folosit principiul pentru a personaj pozitiv, un politist, cle exemplu, care face dreptate,
reduce la copii teama cle caini. Copiii au fost pusi in situatia de agresivitatea va constitui un model de comportament. Din
a observa interactiunile dintre un experimentator lipsit de pacate, agresivitatea si brutalitatea au devenit astazi teme atat
teama si un caine. Progresiv, copiii au indraznit sa se apropie de comune si personajele sunt intr-atat de ambigue, Tncat
de caine si sa-1 atinga. Experimentul implica maniera de spectatorii asimileaza confuz agresivitate si brutalitate datorita
abordare a agorafobiei prin metoda expunerii hi vivo impreuna simplei frecvente, in afara altor ctiferentieri.
cu terapeutul, metoda dezvoltata mai tarziu in cadrul Bandura si-a sustinut teoria pe numeroase experimente,
psihoterapiei comportamentale. Pe cle alta parte, considerarea diferentiind situatiile si recunoscancl ca nu orice model va li
frecventei observarii unui anume comportament este imitat. Imitarea va depinde de contextul invatarii, respectiv de
semnificativa pentru psihogeneza tulburarilor cle alimentatie. conjunctura in care are loc observarea comportamentului
Exist! numeroase studii care subliniaza preocuparile exagerate respectiv. Contributia este fundamentala, deoarece ea
pentru alimentatie in familiile pacientelor cu anorexic. demonstreaza ca un comportament poate fi Tnvatat in afara
Adeseori discutiile privind pregatirea si gustul mancarii unor intariri directe. Invatarea observationala afecteazii in mod
acopera in aceste familii 90% dintre interactiuni. Desigur ca in fundamental comportamentul si personalitatea noastra
asemenea conditii pacientele Tnvata cle mici. datorita (Bandura, 1977).
rnodelului, sa gandeasca si sa simta in termenii ,,mancarii",
68 Joja atica intre medicina si cultura 69
Oltea Psihosom

Aceasta directie a clezvoltat ulterior cercetarile privind cle catre indivicl si acesta nu i se supune in mod pasiv. Omul
perceptiile sociale care opereaza spontan, Tnainte de a emite apare ca fiinta constienta si reflexiva. Operatiile cognitive devin
analize observationale propriu-zise. Pe parcurs, la un nivel mai noul punct de referinta, luancl locul comportamentului manifest,
elaborat, apar cognitiile sociale, care presupun tocmai dezvoltarea observabil, care constituie in continuare o veriga importanti), dar
observatiilor, a inferentelor si conceptualizarilor despre rolurile nu singura pentm interpretarea datelor. Modalitatile cle invatare
noastre sociale si ale celorlalti si despre relatiile, gandurile, definite in acest context sunt invatarea simbolica (expectativa) si
sentimentele si intentiile, credintele si judecatile morale (Flavell, cea substitutiva, ele constituind tehnici importante in terapia
1977). comportamentala de grup.
Ar fi greu sa nu ne ganclim la diacla comportamentala sef- Astfel, comportamentul actual, observabil, piatra de hotar a
subaltern: seful are atat de multe gratificari, Tncat subalternul behaviorismului radical, nu se mai defineste drept reactie
care, sa presupunem, a prim it. atat de multe react ii (automata) conditionata la contingente ale lumii exterioare.
negative/pedepse, va sti perfect, prin simpla observatie, ce Activitatea umana in intregime apare drept proces activ de auto-
recompense minunate Tl vor astepta atunci cand va prelua rolul de conducere si reglare. Fiinta umana isi asuma rolul de actor
sef! Tirania se bazeaza pe asemenea mecanisme descrise minunat principal pe o scena pe care fusese definita, in contextul unui
de catre Dostoievski clrept: ,,Din umilit devii eel care umileste". curent sau altul, doar drept ..spectator" sau eel mult marioneta a
Nu numai operatori directi, recompensa sau pedeapsa, unor fantasme, a cursului memoriei sau a tntaririlor. Omul se
invoca si stabilesc in timp un anume comportament. Recompensa clefinea a fi doar contingenta unei lumi pe care nu o putea
si pedeapsa vin sa marcheze cognitiile (gandurile, credintele) controla. Noua abordare presupune schimbarea perspective!
privind consecintele comportamentului nostru. Formele de tntarire dinspre experimentatorul manipulativ catre individul activ. El nu
nu constitute o conditie mecanicista de determinare a mai este un simplu subiect cle cercetare manipulat prin tehnici
comportamentului, ci ele sunt mediate ca informatie, se constituie Untile, fara dreptul unei consilieri prealabile. Consecinta acestei
drept cunostinte care creeaza experienta personala si pot moclifica schimbari de perspectiva este imaginea mai optimist! si mai
semnificatia acestei experience. Aceasta schimbare a perceptiei democratica in raport cu fiinta umana.
privind tntarirea comportamentului releva intreaga diferenta dintre
teoria Tnvatarii sociale si teoria cognitiva a invatarii sociale. La
limita, ne-am putea gandi la imensa diferenta dintre indivizii care Paradigme substitutive
acumuleaza simpla experienta sociala si indivizii care dubleaza * ale invatarii
asimilarea prin semnificatii psiho-sociale clatorate culturii
personale. Sa consideram ceea ce este tipic intr-un experiment de
Prin noua perspectiva cognitiv-sociala impusa cle Bandura, invjitare: o persoana observa in mod direct o alta persoana in
comportamentismul prezinta, dupa cum releva Davison si Kneale timpul unei anume actiuni si, in consecinta, isi modifica propriul
(1996), dimensiuni noi fata de comportamentismul radical. Un comportament. Pentru a invata, cleci, nu este nevoie de o reactie
prim aspect se refera la invatare ca experienta unui proces activ de specifica la un stimul si nici de o fntarire determinata.
prelucrare cognitiva. Tnvatarea este conclusa si determinata Observatorul invata deja Tnainte cle a avea posibilitatea sa
70 Joja Psihosomatlca Tntre medicina si cultura
Oltea 71

observe o reactie specifica. Asemenea constatari i-au acum obiectul princeps de studiu. Multiplele cunostinte privind
determinat in anii '30 si '40 pe teoreticienii invatarii sa comportamentul manifest urmau a fi extrapolate asupra vietii
conchida asupra existentei unor mediatori variabili. emotionale.
Astfel s-a inchegat teoria invatarii prin substitute sau Sa ne Tntoarcem la teama si sa ne amintim de posibilitatea
invatarea mediata, care sustine ca reactiile manifeste nu sunt de a stinge o reactie prin lipsa de Tntarire la repetarea ei. Tot
generate de stimulii din mediu, ci ele se constituie datorita unui astfel, reactiile de teama care nu vor fi urmale^dEIxIuSea-saii
proces mediator, o reactie launtrica a individului. Pozitia de_ pedeapsa expectata, deci care nu sunt Tntarite prin
acestor teoreticieni este diferentiata: ,,fara a se desprinde de consecintele lor, ar trebui sa sFstTnga. Asemenea asertiuni nu
behaviorism, reprezentantii invatarii mediate reprezinta pozitia sunt in nici un ~~caz" trivTiTe si mare parte din abordarea
paradigmatica conform careia in anumite conditii, depasirea anxietatii in terapia comportamentala se sprijina pe asemenea
datelor direct observabile este legitima si inevitabila" (Davison premise. Dar atentie, faptul ca terapia bazata pe abordari
si Kneale, 1996). Davison si Neale descriu in minunatul lor compoitamentale este benefica nu inseamna ca explicatia din
manual de psihologie clinica o pozitie subtila Tntre abordarea aceasta perspective, anume ca comportamentul ar fi fost Tnvatat
comportamentista si abordarile altor stiinte. Astfel, atat chimia, in aceasta maniera, ar fi valida. Argumentele vin din diverse arii:
cat si fizica beneficiaza de folosirea unor entitati ipotetice care (1) exista predispozitii pentru invatarea unor continuturi specifice
nu sunt observabile in mod nemijlocit si a caror existenta - ceea ce contravine supozitiei behavioriste (universalitatea
presupusa poate explica datele si poate da sens cercetarii. legilor); (2) exista dispozitii specifice speciei care i-au ajutat pe
Numeroasele experimente privind teama au adus argumente predecesori sa supravietuiasca - probabil valabil si pentru teama
in favoarea posibilitatii de a o conditiona. de pericol; de exemplu, unii invata mai usor teama de soareci;
Tearrmpc^eji_invatata_ la fel ca oricareTilt tip de specificitatea are confirmare partiala la gemeni univitelini
comportament. Pe langa reactiile de teama dezvoltam si reactii (Davison si Kneale,1996).
specifice de evitare a situaj^nk)r_care_ creeaza teama, Invatarea depinde de personalitate - oamenii nu invata la
clasicele~reaetii de evitare {flight). '~~~7a7adlgim~! fel de repede - factorii implicate sunt: inteligenta, cunostintele
rwltalTrsubstitutive ofera doua alternative de explicate: pe de o anterioare, strategiile si motivatia. Comportamentismul explica
parte, teama ca reactie launtrica, care este invatata ca orice aceste diferente prin istoria invatarii; istoria nefiind cunoscuta,
reactie observabila si, pe de alta parte, teama ca impuls care diferentele au fost ignorate.
poate media comportamentul de evitare. Prin aceasta, teama,
proces launtric, era supusa analizei experimentale ca oricare alt
Terapia comportamentala
comportamentul manifest. Mowrer (1947) si Miller (1948) s-au
referit la ,,reactiile mediatoare de teama", termenii subliniind Terapia comportamentala s-a dezvoltat pe parcursul
faptul ca asemenea reactii deduse (implicite) nu se cleosebesc ultimelor decenii in baza diverselor asertiuni ale comporta-
semnificativ de reactiile manifeste. Semnificatia unor asemenea mentismului. Exista insa o diferenta conceptuala semnificativa
abordari este fundamentala. Tot ceea ce comporta-mentismul Tntre descrierea din perspectiva clasic behaviorista si
ignorase decenii de-a randul, privind cu dispret abordarile descrierea unei situatii in terapia/analiza comportamentala. fn
introspectioniste si pe cele de tip psihanalitic, devenea behaviorismul clasic, situatia de invatare este asimetrica, cei
care invata apar
72 Joja atica Tntre medicina si cultura 73
Oltea Psihosom

drept victime ale mediului lor de invatare. Mediul este un dat constituie eel al
care controleaza individul. Desigur, pot fi emise si intrebari indivizilor care elicila situatii de rise si prin aceasta se expun
mST subtile, de genul: ,,Cine controleaza de fapt situatia?" unor ,,pericole" mai mari decat indivizii asezati, tematori,
sau ,,Cine controleaza mediul?", ,,Este Tntr-adevar retrasi, eventual timizi, care evita asemenea situatii si, implicit,
experimentatorul eel care controleazsTnTedluTF^au, ,,se poate traiesc putine lucruri interesante.
Tntampla si invers?" Ajungem astfel la situatia paradoxala Exemplele de mai sus impun diferentierea abordarilor
descrisa de Asendorpf (1996), in care sobolanul poate controla terapeutice, diferentiere pe care terapia comportamentala o
experimentatorul sub forma: ,,Daca apas un buton, accepta, tematizand-o. Terapia comportamentala nu este
experimentatorul imi da hrana - daca Tl recompensez "in mod procusteana. Pacientul, clientul nu va fi foriatin corsetul
repetat pentru hrana, prin apasarea pe buton, Tl Invat cum sa restrictiv al cine stie carei^speculiltii. Coniportamenlismul este
ma hraneasca..." Deci sobolanul a conditional in mod operant pragmatic*" si pragmatismul sau a lost extrapolat
experimentatorul. asupra terapiei comportamentale. Nu am nici o sansa,
Desigur ca in aceasta descriere lipseste o dimensiune benefidu terapeutic clar si rapid daca Tncerc sa supun pacientul
important^, care modifica de fapt valenta tntregului experiment, Linei scheme rigide7Astfel7 in terapia comportamentala exista,
si anume planul, care ofera depasirea perceptiei unilaterale a dupa curtr'a~reTevat f'iedler (1996), dimensiuni caracteristice:
controlului. In terapia compoitamentala.problema controlului se indicatia si tratamentul sunt specifice tulburarii si pacientului;
defineste prin taptul ca exista intentia terapeutului de a demersul este focusat pe lenomen, metocla si scop si exista
recompensa progresul pacientului. Actiunea terapeutului coiTcepteTHferentiate privind" preventia, psihoterapia si
transgreseaza situatia"" actuala, el nu urmareste obtinerea unei masurile de reabilitare.
anume reactii, ci urmareste o modificare de stil Specificitatea abordarilor terapemice se defineste In
comportamental, ceea ce ar fi fosf greuTfe™ imaginat in rapori cu studiile privind geneza, cursul si tratamentul
contextul behaviorismului clasic. tulburarilor psihice. In terapia comportamentala exista
Mai mult, psihoterapia comportamentala considera determinarea conceptuala de asimilare a cunostintelor
interactiunea sociala, exista o reciprocitate a influentelor, de acumulate Tn clomeniile stiintifice asociate, ceea ce aduce o
unde si HSeTrrnmreT'cITgnja a eiecMov'^e'tipurfeecfBacR. diversificare progresiva a strategiilor. In baza informatiilor
Astfel mama este rigid-restrictiva, dar efectul acestui acumulate exista o directionare concreta, precisa,
comportament nu se refera numai la Tngradirile impuse de ea funclamentata Tn depasirea problemelor.
prin disciplina, ci tot efect Tl constituie si Spre deosebire de alte tipuri de terapii care pot privi
agresivtotea_copilului, reactia sa personala la lipsa de personalitatea, conflictele subiacente sau reevaluarile unor
flexibilitate a mamei. Literatura de~specialitate a adus istorii personale, terapia comportamentala are drept obiectiv
numeroase argumenfe~pT:ivIncI'"inflLienta pe care o exercita tulburarea psihica si suferinta actuala. De asemenea, ea
temperamentul copilului asupra stilului educativ al mamei, implica informatiile cu privire la riscul resutei, si anume
temperament care poate fi diferit de eel al fratelui. In asemenea construirea si exersarea strategiilor pentru evitarea resutei
situatii, fratele poate elicita un alt tip cle stil educativ. Un Tntr-o maniera competenta. '" Interventiile terapeutice de tip
inclivid influenteaza mediul de invatare prin alegerea anumitor comportamental sum transparente pentru pacient si pentru toti
constelatii de stimuli, fie datorita naturii/temperamentului sau, cei implicati. Oricand Face sens-implicarea persoanelor de
fie datorita optiunii personate. Unul dintre exemple Tl referinta ^significant others): rude, parterierj"copii, colegi ai
'echipei terapeutice, asistenta
74 Oltea Psihosomatica Tntre mecticina si cultura
Joja 75
York: Holt, Rinehart & Winston.
^socia|a. Ei toti vor ft informati cu privire la etiologia Bandura, A. (1977), Self-efficacy Toward a unifying theory of
tulburarii, tratamentul ales si cursul sau. Implicarea acestor
behavioral change, .psychological Review", 84, 191-215
persoane este importanta pentru crearea unui suport social
Davison, G.C. & Neale. J.M. (1996), Klinische Psychologic,
adecvat, cat si penl.ru aplicarea si extrapolarea masurilor Beltz-Psychologie Verlags Union
terapeutice. De fapt, pacientul si persoanele de referinta devin
Fiedler, P. (1996), Verhaltensthcrapie in und mil Gruppen.
un fel de experti in tulburarea respective.
Psychologische Psychotberapic in der Praxis, Beltz-Psychologie
Terapia presupune instruirea profesionala sistematica a Verlags Union
pacientului pentru invatarea comportamentului de self-
Flavell (1977), Cognitive development Englewood Cliffs, NJ:
management al problemeior personale si Jni^~7~"
Prentice Hall
ce numim in mod curent educatia Tntru autonornie!
Lewinsohn, P.M. (1974) A behavioral approach to
depressionm in RJ. Friedman and M.M. Katz (Eds.), The
Bibliografle psychology'of depression: Contemporary theory and research,
Washington, DC: Winston-Wiley.
Asendorpf, J.B. (1996'), Psychologic dcr Personlicbkcit. Loyd, A.M. (1985), Adolescence, New York: Harper & Row,
Gnindlagen, Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag Publishers
Bandura (1977), Social learning theory, Englewood Cliffs, NJ: Miller, N.E. (1948), Studies of fear as an acquirable drive: I.
Prentice Hall. Fear as motivation and fear-reduction as reinforcement in the
Bandura, A. & Menlove, F.I,. (1968), Factors determining learning of new responses, Journal of Experimental Psychology", 38,
vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic 89-101
modeling, Journal of Personality and Social Psychology", 8. 99 -108 Mowrer, O.H. (1947), On the dual nature of learning - A
Bandura A (1965), Influence of models' reinforcement reintetpretation of ..conditioning" and ^problem-solving, ..Harvard
contingencies on the acquisition of imitative responses, .Journal of Educational Review", 17, 102-148.
Personality and Social Psychology", 1: 589-595 Watson, J.B. & Rayner, R. (1920), Conditioned emotioned
Bandura, A., (1969), Principles of behavior modification, New reactions, .Journal of Experimental Psychology", 3, 1-14.
■Partea a
Il-a

TUL
BUR
ARI
LE
DE
ALI
ME
NTA
TIE
TULBURARILE DE AIJMENTATDE -

PSIHOPATOGENEZA SI ABORDARI TEORETICE:

PSfflODEVAMICA, SISTEMICA,

SOCIO-CULTURALA SI BIOLOGICA

Tulburarile de alimentatie sindrom complet (full blown


syndrome) sunt anorexia nervosa si bulimia nervosa. Anorexia
nervosa a fost descrisa de Morton (1689) si mat tarziu de Gull
(1874), relevand trasaturi similare cu cele ale pacientilor pe care
it veclem astazi. Bulimia nervosa a fost definita ca entitate
nosologica de catre Russell abia in 1979 in vestitul sau studiu
Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. La
tnceput considerata drept varianta ..nefericita" a anorexiei
nervosa, bulimia nervosa s-a cliferentiat in timp atal privind
modelul psihopatogenetic, cat si profilul psihologic al
pacientelor.
O data cu rafinarea criteriilor de diagnostic, tulburarilor de
alimentatie asa-zis clasice le-au fost adiiugate ,,forme atipice",
desemnate de DSM IV (APA, 1994) drept nespecificate (not
otherwise specified). Descrise drept forme mai usoare ate
sindroamelor complete AN si BN, tulburarile nespecificate sunt
la fel de importante datorita: (1) semnificatiei clinice similare,
putand afecta in aceeasi masura sanatatea indiviclului; (2)
recrudescentei in randul aclolescentelor: o mare parte a tinerei
generatii este preocupata in mod exagerat de greutatea si forma
corporal;!, asociind un comportament alimentar patologic.
80 Oltea Psihosomatica in ire medicina si cultura 81
Joja
tulburarea bulimica (BED-binge eating disorder-). Pentru
Criteriile cle diagnostic DSM-IV (APA, 1994) tulburarea bulimica

Anorexia nervosa (AN): sunt descrise episoade bulimice neasodate unor comportamente
compensatorii. Conform DSM-IV, indivizii cu BED prezinta
1. greutate corporala mai putin cu 15% fata de greutatea obezitate asociind suferinta psihica si/sau culpa in urma
nor- episoadelor bulimice. Asocierea suferintei psihice datorate
mala {in mod curent se ia in consideratie un BMI (kg/cm2) < ingestiei alimentare masive si grija privind forma si greutatea
17). corporala determina diferenta dintre tulburarea bulimica si
2. teama intensa de a creste in greutate. ,,simpla" supraponderalitate/obezitate.
3- distorsiuni ale imaginii corporale. Criteriile de evaluare a tulburarii bulimice an fost si sunt in
1. absenta a eel putin trei cicluri menstruale consecutive. continuare mult cliscutate. La Congresul international de
2. atacuri bulimice repetate (numai pentru tipul bulimic de tulburari de alimentatie, Stuttgart, 1998, Aila Rissanen a raportat
AN). faptul ca doar 20,5% din 185 de pacienti consecutivi ai sectiei
clinice de tulburari de alimentatie a Spitalului Universitar
Bulimia nervosa (BN): Helsinki prezentand obezitate asociau episoade bulimice fara a
acuza suferinta psihica. Alte date releva ca pana la 30% dintre
3. episoade bulimice repetate, eel putin 2/saptamana, limp pacientii cu obezitate satisfac criteriile BED (Spitzer et al., 1992).
de eel putin 3 luni. Pacientii descrisi Tn studiul finlandez (Rissanen, 1998) prezentau
4. pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare. istorii complicate cle cliete repetate, iar obezitatea era
""" 3- comportamente compensatorii repetate in vederea considerata drept netratabila de catre medicul lor curent.
prevenirii cresterii ponderale (vomismente autoinckise; abuzul de Majoritatea pacientilor prezentau boli somatice multiple care ar fi
laxative si/'sau diuretice, si/'sau medicamente; dieta; exercitii putut fi controlate printr-o scadere ponderala progresiva. Un
fizice intense s.a.). stLidiu amplu (Striegel-Moore et al., 1996) a investigat in mod
4. autoevaluarea afeciata de forma si greutatea corporala. diferentiat pacienti cu obezitate, cu si fara episoade bulimice,
criteriul de diferentiere fiind ,,sentimentul de pierdere a
controlului in timpul alimentatier', consiclerand mai multe
variabile psihologice si comportamentale. Rezultatele au sustinut
Tulburarile de alimentatie nespeciflcate existenta grupului BED drept sindrom distinct, diferentele fata de
(EDNOS ― eating disorders not otherwise grupul de control rezidancl Tn semnificatia acordata grentatii
corporale si suferinta asociata. Ei raportau o diferenta mai mare
specified) Tntre greutatea corporala curenta si cea ideala. De asemenea,
grupul BED raporteaza mai mult stres, mai multa tristete si o
Se refera la diagnostice nesatisfacand in frecventa si stima de sine mai scazuta. Asemenea date sugereaza impactul
intensitate simptomele anorexiei nervosa sau bulimiei nervosa. psihologic semnificativ Tn grupul BED, cercetatorii Tn domeniu
Stucliile ultimilor ani au diferentiat trei forme de EDNOS: sustinand in continuare necesitatea unor investigatii mai ample si
EDNOS tip anorexia nervosa; EDNOS tip bulimia nervosa si mai diferentiate.
82 Oltea Psihosomatica intre medicina si cullura 83
Joja

In ansamblu, studiile existente sustin heterogenitatea in literatura de specialitate, conceptul fiind acreditat o data cu
tulburarilor de alimentatie si importanta dinica a unor criterii aparitia in 1983 a volumului Anorexia Nervosa. A
de evaluare bine diferentiate. In plan empiric, datele trimit la Multidimensional Approach (Darby et al., 1983).
necesitatea unor stralegii diferentiate de tratament, ceea ce Pozitia lui Meerman si Vandereycken (1987), doi autori
presupune: (1) echipe alcatuite din medici internisti, endocrino- recunoscuti in domeniu, este relevanta pentru etiologia
logi, cardiologi, precum si din psihoterapeuti, fie ei medici tulburarilor cle alimentatie: ,,Orice perspectiva unilaterala duce
psihiatri sau psihologi clinicieni; acestora li se alatura si alti incontestabil la o limitare. Nici o cauza singulara sau unica a
specialist!, fn functie de problematica specifica a pacientilor. anorexiei nervosa nu este cunoscuta si demonstrabila si nici un
Multe clinici specializate in tratamentul tulburarilor de factor singular nu este suficient pentru a explica boala. Numai
alimentatie beneficiaza cle suportul unor forme diferentiate de o perspectiva multidimensionald, constituita din factori
terapie (art-terapia, cie exemplu) si cle interventia asistentelor somatici, psihologici si sociali, precum si din jocul lor
dieteticiene. (2) programe psihoterapeutice bine structurate, in complex, ne poate ajuta sa descifram problema anorectica.''
functie de simptomatologia specifica. (pp.41).
Meerman si Vandereycken (1987) subliniaza ca toate
acele modele etioiogice ale anorexiei si bulimiei nervosa, care
Psihopatogeneza nu depasesc abordarea static-structurala a cauzelor (de
exemplu, trasaturile de personalitate ale pacientei), nu par sa
Conceptul si realitatea anorexiei nervosa au fost bine promita, in timp ce abordarile care se refera la factori de
conturate inca cle la inceputul secolului cle catre Dejerine si dezvoltare, deci cele care iau in considerate factorul timp si
Gauckler (1913) si, mai recent, revizuite de Dally si Sargent interclependenta factorilor cauzali la inceputul si pe parcursul
(I960). Eforturile cle a conceptualiza anorexia nervosa fie drept tulburarii, promit mult mai mult. Meerman si Vandereycken
psihoza, forma a schizofreniei sau a tulburarii maniaco- intregesc perspectiva multidimensionala prin considerarea
depresive, fie drept nevroza, de tipul isteriei sau de tipul factorilor developmentali. In perioada adolescentei, cand se
nevrozei obsesionale, nu au rezistat de-a lungul timpului formeaza iclentitatea individului, exista o vulnerabilitate
(Crisp, 1980). Unii autori au incercat sa reduca anorexia la o crescuta pentru dezvoltarea anorexiei nervosa si a bulimiei
stare de ,,malnutritie nervoasa", ceea ce nu ar insemna decat nervosa. Imaginea corporala apare in aceste tulburari drept
ignorarea adevaratei naturi a tulburarii. Anorexia nervosa este definitorie, impietand sendmentul valorii de sine. Idealul
extrem cle heterogena. Multi autori au subliniat faptul ca supletii corporate, propagat cle mass-media si integrat in
fiecare dintre anorectice pare a fi unica, toate anorecticele imaginea sociala, are un impact imens in definirea identitatii
prezentand insa simptomele definitorii. individului in aceste tulburari.
In ceea ce priveste etiologia, ultimele doua decenii au Majoritatea autorilor consacrati in domeniul tulburarilor
acreditat natura multideterminata a tulburarilor de alimentatie, cle alimentatie sunt nu numai clinicieni, medici psihiatri sau
consiclerandu-se ca exista o patologie si mecanisme esentiale, psihologi clinicieni, dar sunt si psihoterapeuti. De aceea, in
la care se poate ajunge pe cai cliferite. Acest concept al unei dezvoltarea modelelor psihopatogenetice se recurge la
determinari multidimensionale constituie un punct cle referinta concepte precum factorii de rise, factori predispozanti, factori
dedansatori si factori
84 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 85
Joja

de sustinere ai tulburarii. Daca nu definim asemenea factori, nu fiincl conceptia Helenei Baich drept consecinta unei atitudini specifice
numai ca nu vom obtine un model etiologic pertinent, dar ne vom unanitn a mamei: neglijarea emotionala, supra-protectia, atitudinea
poticni in abordarea terapeutica. Fact.orii enuntati, considerati in recunos prohibitiva sau exagerat permisiva. Asemenea atitudini pot duce
mod diferentiat, constituie fundamentul aborclarii cut la greseli importante pe parcursul procesului de socializare. In
psihoterapeutice, a ceea ce in mod curent numim analiza drept contextul unei socializari deficiente, malperceptia stimulilor
comportamentala. Indiferent de formatia psihoterapeutului, relevan interni este extrapolata asupra semnalelor emotionale, deci asupra
analiza comportamentala este benefica pentru o abordare t pentru propriilor trairi afective. Consecinta este imposibilitatea formarii
sistematica in terapie. Dar sa vedem care a fost contributia anorexi unei imagini corpc^rale adecvate, precum si un sentiment
diverselor scoli psihoterapeutice Tn abordarea tulburarilor de a coplesitor al insuficientei personale. Pacientele se refera la faptul
alimentatie. nervosa ca nu stiu daca le este sau nu foame si totodata diferentiaza cu
Conceptele cuprind: CD teoria psihodinamica, reprezentata . dificultate sentimentele de furie, dezamagire sau tristete.
de minunatele pagini ale Helenei Bruch; (2) teoria sistemic- Malper Alexithimia se refera deci la o forma de confuzie emotionala, fara
teoretica, continancl analiza formelor de comunicare in familiile ceptiile a fi deliranta. Aceasta ambiguitate a propriilor trairi, fizice si
anorectice, ale Marei Selvini-Palazzoli (1964), si Modclul stimulil psihice, explica atitudinea cle pasivitate si neajutorare a
sistcmului deschis al lui Minuchen, Rosman si Baker (1978), or anorecticei. Ea are sentimentul ca nu poate controla propria viata,
conceput ca model al tulburarilor psihosomatice; (3) interpretarea interni ca nu are posibilitatea de a influenta propriul comportament si
socio-culturala; (4) perspectiva biologica si (5) cea cognitiv- merg nevoile (needs) personale. Anorectica dezvolta sentimentul
comportamentala. Aceste modele de abordare nu se exclud mana coplesitor de a fi dominata de factori externi, ca si cum trupul si
reciproc, ci contribute la inchegarea progresiva a unei perspective in comportamentul ar fi la cheremul celorlalti (Bruch, 1973).
multidimensionale. !n psihoterapie exista tendinta cle a recurge la mana Fenomenul a fost desemnat drept ineficienta (inter-)personala,
oricare dintre modele, Tn masura in care ofera o explicate viabila descriind imposibilitatea de a realiza un sentiment de sine
cu
si, mai ales, posibilitatea unei abordari terapeutice eficiente. autentic in contextul interactiunilor cu ceilalti. in acest caz,
reactiil
e psihoterapia va aborda mai Tntai distorsiunile cognitive,
Tncercand corectarea lor in sens rational. Dezvoltarea unui
Perspectiva psihodinamica comportament activ, in afara sentimentului de a fi manipulata,
neadec
vate la este realizat in procesul terapeutic in baza unor reevaluari: ale
Perspectiva psihodinamica este cea de la care porneste Hilde
acesti propriului corp, ale manierei de raportare fata de functia
Bruch (1962) in analiza interviurilor clinice ale pacientelor
stimuli. alimentara, dar si ale relatiitor cu cei din jur.
anorectice. Abordarea ei se refera la stadiile de dezvoltare ale Bruch, ca si Freud, considera ca mediul familial (pre-)
Ego-ului: Tncepand din faza infantila apar tulburari ale perceptiei Reactiil
e timpuriu este eel care va marca personalitatea timp indelungat,
proceselor interne, si anume alterarea perceptiei privincl stimulii eventual pentru toata viata. Aceasta abordare rigicla - copilaria,
interni. Aceste malperceptii vor fi extrapolate mai tarziu asupra neadecv
ate apar ca unic determinant - apare la Bruch nuantata de accentele care
trairilor interne, deci asupra emotionalitatii. Fenomenul, numit au marcat evolutia psihanalizei. O data cu aparitia, in 1955, a
alexithimie, a fost clescris ?n mod diferentiat cle Bruch, astiizi in
volumului lui Henry Stack Sullivan, Psihiatria interpersonala,
86 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 87
Joja

i
abordarile au marcat o cotitura: in centrul preocuparilor, si d la abordarea psihodinamica in tulburarile de alimentatie, o
implicit al terapiei, nu a mai fost individul singular adancit in alta pioniera a acesteia este Mara Selvini-Palazzoli
conflicte intra-psihice si abisuri incerte, ci fiinta sociala (1964,1974). Autoarea descrie comportamentul anorecticei
implicata in interactiunile cu ceilalti. Ceea ce defineste in mod drept maniera specifica de exprimare a agresivitatii. Sa amintim
esential un individ este maniera sa actuala de raportare la aici faptul ca agresivitatea este un fenomen normal, pe care de
ceilalti, iar aceasta definire de sine afecteaza statusul sau si persoa obicei parintii si mai ales parintii anorecticelor, o ,,sugruma Tn
constituie axa de abordare psihoterapeutica. Psihanaliza si na si fasa". Probabil ca, daca eu as mai da o data doctoratul in
behaviorismul, constituit la cealalta extrema drept perspectiva mediu. psihologie, as scrie o lucrare despre agresivitatea Tn Romania
pragmatica asupra omului, prezinta un aspect comun: ambele Or, post-ceausista. Dar sa revenim la tulburarile de alimentatie.
evalueaza personalitatea ca functie a mediului. Behaviorismul numai Atitudinea parentala este constanta: orice forma de agresivitate
ne ofera o perspectiva mai flexibila: ,,Considera istoria invatarii un este suprimata prin eticheta de "obraznicie". Anorectica nu-si
(Lerngeschichte) per ansamblu si prin aceasta accepta si asemen poate exprima agresivitatea fireasca, nu are voie sa protesteze,
experience de Tnvatare extra-familiale, tardive, drept cauza a ea sa nu fie de acord cu cei din jur si atunci, in disperare de cauza
schimbarilor de personalitate, chiar pana la o varsta inaintata" model va directiona agresivitatea asupra propriului corp, maltratand
(Asendorpf, pp.79)- deschis propriul corp si functiile acestuia. Astfel, comportamentul
Excurs: Prin aceste deschideri, coinune psihodinamicii si poate anorecticei apare drept expresie a neajutorarii si non-valorizarii.
behaviorismului, ajungem la una dintre paradigmele constit Meerman si Vandereycken (1987) au subliniat faptul ca
psihologiei: modelul dinamic-interactionist, numit si ui asemenea teoretizari se bazeaza pe observatii clinice, dar ele nu
nucleul au fost operationalizate si nici verificate empiric. O buna parte
tranzactional. De multe ori ceea ce abordam in clinica pare
teoretic a acestor abordari este confirmata in practica clinica, indeosebi
foarte indepartat de ceea ce am Invatat la scoala si legaturile se
al la pacientele cu un debut mai tardiv, in adolescenta tarzie sau
lac cu greu pentru cei care abia au absolvit facukatea. De aceea,
paradig prima maturitate. Indiferent de formatia psihoterapeutului,
acest excurs, vine sa intregeasca ceea ce scrie in manual.
mei abordarile de tip psihodinamic ale celor doua autoare, Bruch si
Modelul dinamic-interactionist depaseste abordarea statica a
dinami Selvini Palazzoli, reprezinta o paradigma pentru formarea unui
paradigmei trasaturilor, care ne oferea doar imaginea c- bun terapeut.
Tncremenita a unor Tnsusiri psihice. Caci, definite drept interact
trasaturi, ele beneficiaza de o relativa stabilitate (Asendorpf, pp. ioniste
79), ceea ce scade sansele unei abordari psihoterapeutice. in Abordarea din perspectiva sistemica (familiala)
Modelul dinamic-interactionist considera schimbarea in timp a psiholo
personalitatii si interactiunea unor factori dilerentiati in gia Medicina psihosomatica considera anorexia nervosa drept
definirea, respectiv in evolutia personalitatii. A nega un person paradigma a tulburarilor psihosomatice. Conform abordarilor
asemenea model este ca si cum am afirma ca schimbarile alitatii sistemic-teoretice, simptomatologia fiicei cu tulburare psiho-
politice si sociale, in urma anului 1989, nu ar fi modificat nimic (Asend somatica exprima o disfunctie familiala: pacienta anorectica
In personalitatea romanilor. Ceea ce, evident, nu vom afirma. orpf, poate
Toate modelele de dezvokare fac enunturi cu privire la p. 79).
influentele mediului asupra personalitatii si/sau a influentelor R
personalitatii asupra mediului. Modelele existente constituie evenin
specificarile unui model mai amplu al interactiunilor dintre
88 Oltea Joja familiei constituie de obicei conditia fundamental^ pentru o
psihoterapie eficienta. Psihoterapia comportamentala nu este
fi considerata drept ,,rebela familiei care sfideaza valorile si procusteana si, din aceasta perspectiva, interventiile familiale
reprezentarile morale patriarhale si sacrificante de sine ale sunt la fel de importante ca si reglarea comportamentului
familiilor traditionale, prinse in transformarile directionate in alimentar. lnterpretari precum cele ale Marei Selvini-Palazzoli
sensul societatii industriale citadine" (Meerman si pot constitui un punct de pornire semnificativ in analiza
Vandereycken, 1987, pp. 46). In acest concept se inscriu si comportamentala si implicit in abordarea psihoterapeutica de tip
interpretarile astazi celebre ale Marei Selvini-Pallazzoli privind familial.
pattern-urile de comunicare ale familiilor anorectice. Autoarea In psihopatogeneza si mentinerea tulburarilor de
descrie ,,conflicte in casnicii, probleme de organizare familiala, alimentatie, factorii familiali sunt un sumtnum de forte, pe care
refuzul exprimarii opiniei fata de alti membri ai familiei, adeseori le presupunern a fi dificil de diferentiat. In cadrul
insuficienta strategiilor de rezolvare a problemelor, aliante familiei se formeaza comportamentul interpersonal, dar si
mascate sau coalitii negate intre membrii familiei, culpabilizari atitudinea fata de alimente sau alte apetituri posibile. Familia
sau rigiditate extreme" (Selvini-Palazolli, 1982). In urma este purtatoarea unei anume culturi pe care o imprima copilului,
experientei ei de terapie familiala, patternurile tranzaetionale au prin multiplele oportunitati de dezvoltare create sau inliibate,
fost sistematizate de Selvini-Palazzoli dupa cum urmeaza: (1) o formanct expectatii specifice. Acestui summiim de forte vin sa i
extrema rigiditate de comunicare intra-familiala, in care se opuna, sa le mladieze sau sa le Tntareasca fortele din afara
simptomatologia constituie pentru anorectica un ultim refugiu; familiei, presiunea culturala specifica varstei. Adolescenta este
(2) pacienta afirma ca nu poate prelua nici un fel responsabilitate perioada in care are loc expansiunea sociala a inclividului,
pentru comportamentul ei, deoarece il consiclera in afara perioada de viata in care se constituie sentimentul propriei
controlului, ea insasi fiind etichetata drept ,,bolnava" de catre identitati. Familia si cultura impartasesc multe valori, dar exista
membrii familiei; (3) coalitia a doua persoane Tmpotriva unei a si puncte de divergenta. Atunci cand adolescenta tsi cucereste
treia nu este acceptata in familiile anorecticelor; (4) aceste progresiv autonomia spirituala, ea este in situatia de a adopta
familii nu accepta ideea responsabilitatii privind propriul noi valori. Diapazonul oportunitatilor de alegere constituie o
comportament, respectiv propriile greseli. Dar anorexia ca sursa de creativitate, dar si de confuzie. Factorii de influenta
fenomen care inunda viata familiala este acceptata ca atare, familiala si factorii presiunii culturale din afara, factori
familia considerand ca pacienta nu poate schimba nimic. clivergenti sau convergenti, sunt numerosi si fiecare set de
Anorectica insasi apare, ca si in descrierile Helenei Bruch, drept influenta este la randul sau multideterminat. A schematiza
dominata de sentimentul neajutorarii si de sentimentul de a fi asemenea patiern-uri si a le delimita in mod procusiean ar
ceclat mamei propriul trup. Trasaturile desciise de Selvini- Tnsemna doar rigiditate conceptual;!. In ciuda tentativelor
Palazzoli sunt relevante pentru multe dintre familiile pacientelor. repetate si progresiv diferentiate de a construi ipoteze cu privire
In terapie, recunoastem adeseori, in mod progresiv asemenea la psihopatologia familiala si terapia familiala, esecurile s-au
caracteristici, precum piesele unui puzzle. Pe parcursul terapiei repetat: multe familii nu corespund nici unLiia dintre
exista perioade in care preclomina unul dintre aspecte, mascand constructe. Exista prea putine studii controlate si datele
un altul. Psihoterapeutul comportamental, avand drept principiu
flexibilitatea, isi va reorienta abordarea de fiecare data cand va fi
nevoie. Rezolvarea
Psihosomatica Intre medicina si cultura 89

ad hoc a problemelor managerial sau interactionale in cadrul


90 Oltea Psihosomatica Tnire inedicina si 91
Joja cullura

privind eficienta terapiei famiiiale in tulburarile de alimentatie ca datorita unor simplonie risti sa Hi marginalizat. Aceasta
sunt Tnca insuficiente (Grawe, 1992). Acest criteriu al studiilor observatie cotidiana li va creste iritabililatea. Morala este ciara:
empirice controlate - pentru cursurile predate studentilor in nu trebuie sa am Tncredere Tn propriul trup, trebuie sa-1 pot
psihologie - ar trebui sa devina criteriu princeps si Tn scoala domina pentru a nu ajunge Tn acel rol al mamei! Astfel,
romaneasca de psihologie! considera autorii, se creeaza matricea pentru asa-numita
La inceputul epocii anorexiei nervosa, Gull (1874) si ,,paranoia somatica" Tndreptata Tnspre sine. In istoria noastra,
Charcot (1889) recomandau Tn scrierile lor ceea ce recomandam Tncepand din anul 1985, de cand tratam tulburari psihosomatice,
si noi astazi: separarea mamei de fiica. In 1895, Stephens nota nu am intalnit decat rar asemenea cazuri. Ele provin mai degraba
exacerbarea starii pacientei dupa vizita mamei tn spital. din orase niici, cu o cultura de tip traditional-rural. Dar mamele
Fenomenologia relatiei dintre mame si fiice in anorexia nervosa a generatiei celor ce au fost adolescente Tn anii 70 prezentau un
fost mult speculata, constituind cheia de bolta a abordarilor de tip comportament mai nevrotic decat mamele adolescentelor de azi.
psihanalitic. Orice exacerbare comportamentala se grefeaza cu Exista si o evolutie a sindromului, recunoscuta asiazi Tn
usurinta pe o interpretare sau alta. Dal fiinci ca datele statistic literatura (v. Kussell, 1987), ceea ce poate fi conditional inclusiv
semnificative necesare pentru acreditarea unei interpretari lipseau de atmosfera familiala. Mamele de astazi sunt ,,mai androgine",
Tn abordarea psihanalitica, relevanta se constituia prin prin aceasta Tntelegand mai spartane, iar crizele de somatizare
dimensiunea spectaculoasa a cazului. De aici si pana la nu mai fac astazi ,,chicul" si conditia claselor de mijloc si de sus.
suprageneralizari nu mai era decat un pas. A fi spartan este astazi mai in decat a te lamenta. Inainte era greu
Cele mai spectaculoase aspecte privind psihogeneza sa-ti imaginezi o femeie care sa poarte amprenta leminitaiii si sa
anorexiei Tn contextul modelului comportamental familial nu prezinte una sau mai multe acuze de tip psihosomatic: criza
provin din aria tulburatilor psihosomatice. Chiar daca nu migrenoasa, criza ,,de ticat", criza de bila sau alte crize. Astazi,
Tntotdeauna verificabile empiric, exemplificarile reprezinta o femeia poate domina cu detasare totul, inclusiv propriul trup.
buna scoala a psihoterapeutului, mai putin speculative decat Atentie, crizele inamelor nu erau decat maniera convertirii Tntru
abordarile de tip psihanalitic si In orice caz mai flexibile ca putere; cand pierd controlul asupra celor din jur, cand ceva nu-mi
interprefare. Pentru un psihoterapeut de formatie convine, atunci, ,.pac la razboiu", o criza. Or, adolescentelor din
comportamentista, domeniul psihosomaticii reprezinta training-ul anii 70 asemenea demonstratii psihosomatice li se pareau
absolut pentru abordarile subtile si ambigue ale conceptelor jenante, o maniera de a te da Tn spectacol. La fel de jenant ca
traditionale, pe care nu avem voie sa le ignoram. atunci cand mama vorbeste prea tare Tn magazin sau pe strada...
Kalucy et al. (1983) releva ca 20% dintre mamele si tatii Incercand sa evite asemenea spectacole lipsite de pudoare,
anorecticelor studiate prezinta un istoric de patologie ponderala! anorecticele se refugiaza Tntr-o alta extrema: aparentul control
Aceiasi autori raporteaza 3O%o dintre mamele anorecticelor absolut asupra propriului trup...
clrept suferind de migrene si, in consecinta, impunand Tntregii Figura familiara a mamei dominante si a tatalui respins si/
familii liniste Tn perioadele de criza. Autorii considera ca ceea sau slab pare sa apartina istoriei anilor '60 si 70. In contextul
ce observa Tn primul rand anorectica Tn acest context este unor asemenea modele comportamentale, anorectica nu vroia sa
f'aptul devina matura. Pentru ce? Pentru a nu deveni adulta si implicit
f
92 Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Oltea 93

copia acestor parinti, anorectica refuza maturizarea. strategiile interactionale din perspectiva intaririi/sustinerii unor
Anorectica pare a fi increment In dorinta cle a fi copil, comportamente. In prim plan este deci actiunea sociala si
imatura, dependenta, pentru psihanalisti in mod specific ./ixata feedback-ul acesteia.
oral", in termenii lui Thomae (1967), substituind conflictelor Taipale et al. (1971) descriu mamele anorecticelor intr-o
sexuale preocupari obsesive cu privire la propriul corp. maniera pragmatica, descrierea corespunzand adeseori
Obsesivitatea corporala a pa re si in interpretarea Hildei realitatii clinice: femei frustrate, cu un control rational
Bruch cu privire la pozitia anorecticei in familie. Anorectica exacerbat si standarde inalte de performanta, femei care nu pot
pare dominata de controlul asupra propriului corp. Este o lupta tolera independenta fiicelor lor. In lumina acestor abordari,
care se ciesfasoara in dinamica familiei, in relatia cu mama. profilul de astazi este reflexul unei mentalitati din pacate
Bruch postuleaza ca istoria specifica a anorecticei trimite la o comune, mult sustinute de atituclinea sistemului de
copilarie in care actiunile initiate de ea, si mai ales cele legate Tnvatamant: copilul trebuie sa invete bine si sa fie cuminte.
de foame si satietate, au fost ignorate de mama. Copilul ar fi Cuminte nu mai inseamna de mult cu-minte, rational. Cuminte
fost hranit nu atunci cantl ii era foame, ci atunci cand considera inseamna acum supus autoritatii parentale, profesorale, cle
mama ca ar fi fost necesar. In timp, o asemenea interactiune sistem etc. Supus, obedient, submisiv, sa invete bine, pe
duce la dubii cu privire la propria persoana. Mai mult, dinafara, si mai ales sa nu puna intrebari de tipul: ,,De ce
asemenea interactiuni clue la pierderea sentimentului de a fi trebuie sa invat pe dinafara balada X de 30 de strofe?" Toate
stapan pe sine si la delimitari precare ale Ego-ului, sustine anorecticele sunt eleve exceptionale si mai ales obecliente; in
Bruch. Autoarea pare sa fi reconstruit trecutul, in stricta viziune 19 ani, nu am vazut una care sa nu fie exceptionala la scoala.
a prezentului. Desigur ca putem explora trecutul dar orice Dar, din pacate, nu exista ambitii in afara celor scolare si cle a
evocare va purta un bias (o mascare) pe care clinicianul nu are place parintilor! Ambitiile sunt ale mamelor si eventual tatilor:
voie sa o ignore: interpretarea trecutului din perspectiva acelui copilul va realiza ceea ce nu au realizat (indestui) parintii. Dar
prezent care ne preocupa. Ceea ce apare drept. evident in oare dam nastere unei fiinte nu de dragul fiintei, ci cle dragul
clinica este sentimentul constant al anorecticei ca domeniul nostru, pentru a implini ceea ce noi nu am fost in stare...? Or,
alimentarii propriului corp este al ei si numai al ei, este maniera asemenea atitudini sunt clare in momentul in care parintii
ei de a se delimita. O delimitare patologica, dar oricum o sustin nu interesul copilului, ci interesele lor abil mascate
delimitare. In mod patologic, relatia cu mama este o relatie in (chiar si pentru ei insisi) sub formula: ,,sa ajungi ceva in
care fiica nu poate influenta comportamentul mamei. Intr-un viata!"; ca si cum la un copil premiant ar exista riscul major cle
act de disperare, anorectica ?si concentreaza controlul asupra a nu ajunge ceva in viata! Ce anume Tsi cloreste copilul nu se
propriului corp. Poate ca pe parcursul timpului, mama a stie, cleoarece nu a constituit niciodata o tema reala, fara
Tnnabusit orice initiativa personala a fiicei. Atentie pentru cei intruziuni, fara sugestii mascate...
cu mai putina experienta terapeutica: cea mai eficienta maniera Exista o fenomenologie familiala, cea a valorizarii
de a sufoca pe cineva este sa o faci sub masca bunelor intentii, alimentatiei, care nu s-a schimbat de-a lungul timpului. Sub
a grijii materne... In timp ce interpretarile de tip psihodinamic aspectul continutului ea este reflexul unei anume culturi.
accentueaza emotionalitatea si mecanismele cle a pa rare, Majoritatea clinicienilor recunosc preocuparile exagerate ale
analiza comportamentala va evalua familiei pentru mancare. Adeseori familiile anorecticelor au
avut sau au probleme
94 Oltea Joja pofta; ai fost in vizita si ce ai mancat; vine cineva si ce ii dai sa
manance...
de alimentatie sau privind greutatea corporala. Garfinkel (1983) Pentru terapeut, aspectul eel mai fascinant este dinamica
se refera la ,,preocupari pentru greutatea corporala si stiluri interpersonala specifica acestor familii. Problemele de definire
specifice de alimentare; accentul revine aspectului exterior si de sine, separare si individuatie capata dimensiuni speciale. in
tineretii, precum si dependentei de standardele exterioare familiile anorecticelor identitatile par sa se scurga intr-o maniera
privind propria valoare (self-ivorth) si succesul (Garfinkel, patogenica peste clelimitarile personate ― dimensiune
1983). Citatul cuprinde mai multe dimensiuni care pot fi subliniata atat de Selvini Palazzoli, cat si de Minuchin.
raportate la familie, dar si la contextul mai larg de socializare a Formularile acestor autori prezinta relevant! si aplicabilitate
adolescentei. De remarcat este alinierea la un set sau altul de clinica din perspectiva oricarei abordari terapeutice.
valori: alimentatia ca expresie a unei anume culturi, dar si Abordarea sistemic-teoretica, apartinand lui Minuchin,
nevoia de a corespunde unor standarde exterioare privind Rosman si Baker (1978) si dezvoltata ulterior de Minuchin
propria valoare si succesul, dimensiune care se structureaza la clrept terapie familiala structurala (1983) este una dintre cele
anorectica in termenii supletii si implicit ai succesului social. mai interesante. Autorii consiclera familia clrept un sistem
In analiza comportamentala, conform nonnelor psiho- dirijat de reguli stricte. Abordarea terapeutica este de tip
terapeutice si binevenit pentru abordarea interpersonala, structural, sistemul fiincl considerat deschis pentru diferite
psihoterapeutul va diferentia masura impactului dinspre familie tulburari psihosomatice.
sau dinspre colegi. Cel din urma se refera la peer relationship Minuchin subliniaza apropierea emotionala extrema in
(relatii cu egalii) si clescrie un stil tot mai comun in cultura familiile anorecticelor. Individul pare prins in familia nucleara,
noastra: a manca putin, sanatos, calculand calorii etc. In iar familia este la randul ei prinsa in familia originara. Viata este
Romania, familiile anorecticelor sunt cele care au impactul familia. Exista extrem de putine preocupari pentru viata
fundamental. Se mananca prea mult si bine, o expresie a personala (privacy), persistand o ingemanare excesiva. De aici
standardelor culturale traditionale. In timp ce la Garfinkel (1983) si supravalorizarea protectiei si coeziunii de grup in cadrul
este vorba de a nu avea kilograme in plus, intr-o tara (Canada) in familial, marginalizand orice tendinta spre autonomie si
care exista cate o sala de fitness la un numar extrem de mic de realizare de sine. Preocuparea mutuala devine supraprotectie,
locuitori... si unde seara relativ multa lume face fitness, sauna, parintii pazesc copiii si copiii devin la ranclul lor
inoata si nu sta cu platourile de mancare in fata televizorului... supraveghetorii parintilor. Ceea ce initial este o intentie benigna
Deci, prima parte a asertiunii lui Garfinkel trebuie privita de pe de tipul ,,noi trebuie sa avem grija cle tine" devine o intruziune,
cealalta parte a lumii; partea a doua, insa, accentul pe aspectul avand drept consecinta incetinirea clezvoltarii personale. Atunci
exterior si dependenta de standardele exterioare privind propria cancl copilul simte nevoia sa protesteze, sa se afirme, el trebuie
valoare si succesul, deci inregimentarea in cliseul cultural al sa se confrunte cu caracterul benign al controlului. Deci ezita,
supletii, este un efect al globalizarii. Tinerele din orice parte a caci intentia este buna si se va ineca in atata bunatate.
lumii vor sa fie suple pentru ca este modern sa fii suplu si este Exprimarea deschisa a nevoilor personale nu va avea loc in mod
valorizat social. Daca a existat o preocupare exagerata pentru direct, ci in maniera
alimentatie in familie, exista riscul crescut ca ea sa devina unul
dintre termenii valorizarii de sine. Altfel spus, in ce proportie ne
dedicam timpul

Psihosomatica Tntre medicina si cultura 95

alimentatiei: a cumpara, a pregati, a te gancti, a vorbi despre


ceea ce ai mancat sau vei manca; ti-a fost pofta sau nu ti-a fost
96 Joja Psihosomatica mire medicina si cultura 97
Oltea

mascata sau auto-destructiva. In aceste familii nu ai voie sa nu fii incercand sa ignori ceea ce nu iti convine si sa innabusi
de acord cu ceilalti, caci ceilalti iti vor numai binele! De aceea, conflictele nu sunt caracteristicile unui bun lider. Parintii nu sunt
anorectica isi va exprima dezaprobarea indirect si non-egoist, capabili sa-si asume responsabilitatea atunci cand lucrurile merg
deoarece dezaprobarea deschisa, franca fata de grupul familial ar rau. Tehnicile falsificante de rezolvare a conflictelor genereaza
constitui un act de traclare. In asemenea familii apare o forma coliziuni similare triangularilor descrise de Minuchin: ,,un mariaj
specifica de monitorizare reciproca a comportamentului, ceea ce pe trei cai", o folosire alternativa a copilului. Familiile prezinta in
mentine acel binecunoscut status quo al familiei anorecticei. comun acea trasatura a ,,sacrificiului cle sine", care ofera fatada
Interactiunile sunt de tipul: ,,ai mancat toata branza - si tu ai fragila a unitatii ei, disimuland clezamagirea subiacentji si
mancat ieri mai mult din pastrama..." Apare o prelungire in straduinta precara pentru obtinerea uniii sentiment de
distribuirea rolurilor, un comportament Tnvatat, preluat non-critic, superioritate.
deoarece spiritul critic autentic nu se va manifesta in asemenea Analizele familiale din scrierile lui Minuchin si ale grupului
familii. de la Milano descriu mecanisme specifice, o adevarata dinamica
Pe parcursul maturizarii, adolescenta va trebui totusi sa-si sociala a acestor familii. Pe de alta parte, aceste analize reprezinta
schimbe relatiile cu familia. Aceasta schimbare apare drept adevarate modele pentru abordarea psihoterapeutica. Indiferent ca
amenintatoare si potential destructive. Evolutia fireasca in sensul suntem de formatie comportamentista sau psihodinamica,
autonomiei va fi inhibata CLI orice pret. Atunci cand exista nevoia abordarea sistemic-teoretica poate fi la fel de benefica. Conceptul
si conditii externe puternice pentru schimbare (v. peer este psiho-social: legaturile prea stranse si intruzivitatea;
relationships), familia nu poate lupta cu asemenea presiuni si dificultatile de comunicare si deci bagatelizarea propriilor nevoi
tulburarea va fi precipitata. in contextul in care nu exista pe altarul familiei; pattern-urile de aliante triangulare; sacrificiul
recunoasterea deschisa a dezacordului, respectiv dezbaterea si de sine, ca si incapacitatea de a tolera evolutia carre autonomie,
negocierea, tehnicile de rezolvare a conflictelor sunt prea putin apar si la alti autori precum Crisp (1980) sau Piazza et al. (1980).
dezvoltate in familie. Chiar si un conflict minor este perceput drept In contrast CLI familia aparent prea inchegata, Crisp (1980)
amenintare majora, iar pragul pentru dezvoltarea unui conflict este subliniaza dorinta acerba a anorecticei si fanteziile ei cu privire la
extrem de scazut. Subterfugiile prin care asemenea familii evita definirea de sine: rebeliunea fireasca Tmpotriva parintilor, nevoia
conflictele includ ,,triangularea", tehnica prin care copilul este de a se delimita de ceilalti si, totodata, supunerea fata de cliseele
folosit de catre unul dintre parinti drept aliat tmpotriva celuilalt. moclei. Folosirea magica a aversiunii fata de mancare si
Grupul cle la Milano, format din M. Selvini-Palazzoli si continuarea obstinata a slabirii sunt legate in mod specific de
colegii ei, au recunoscut aceste strategii interpersonale drept configuratia familiala si de nevc>ile inclividuale. Un model
tipice familiilor anorecticelor. Grupul descrie comunicarea in aplicabil tuturor familiilor nu este posibil dar exista factori
familiile anorecticelor drept coerenta in aparenta. De obicei, comuni, care apar drept trasaturi de vulnerabilitate: o dinamica
membrii familiei ignora sau resping mesajele celorlalti. Exista intrafamiliala prezenta mai ales la generatiile prime sau secund
multe atitudini ambigue in cadrul familiei, atitudini care nu sunt urbanizate. Dinamica este delimitata cultural si psihologic
recunoscute ca atare. Rezolutiile reale, viabile pentru conflicte relevanta este expresivitatea eniotionala spectaculoasa si
sunt rare. Parintii apar drept lideri slabi: a juca jocul autoritatii inauntentica. Mult zgomot care doare in mod inutil. Este
98 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 99
Joja

vulnerabilitatea familiala comuna, clinic evidenta prin nevoia anorexic nervosa


de a fi cineva, un anume conventionalism. Preluand mesajul si asociind bulimie (AN+BNj, ca si a celor cu bulimia nervosa
dorind sa se afirme ca individualitate, anorectica se va raporta (BN), au prezentat scoruri mai reduse la dimensiunea
la standardele considerate cie ea drept importante, coeziunii familiale in comparatie cu grupul de control. Deci,
autocontrolul si slabirea corporala progresiva. Mesajul este simptomul bulimie coreleaza cu o scadere a coeziunii
transparent si el exprima nevoia de acceptanta fata de sine si familiale, ca si in studiul din 1985. In comparatie cu grupul de
mai ales de acceptanta sociala. Este lumea adultilor cu care control, toate familiile pacientelor au prezentat scoruri mai
anorectica trebuie sa se impace intr-un fel sau altul. reduse la dimensiunea expresivitate. Expresivitatea aid indica
In timp ce familiile anorecticelor au fost caracterizate prin gradul de transparent?! emotionala, masura in care suntem
intricari, conflictualitate, evitare, rigiditate si supraprotectie capabili sa comunicam celor din jur ceea ce simtim (nu sa
(Minuchen et al., 1978), familiile pacientelor cu bulimic au fost facem show-off, santaj emotional etc.). Datele coreleaza cu
descrise drept intricate, dar neangajate, cu un inalt nivel imaginea clinica a unor familii obtuze fata de emotiile si
conflictual si cu un accent redus al exprimarii de sine (Johnson dorintele fiicelor, valorizand aparentele sociale mai mult clecat
& Flach, 1985). Folosind scala pentru mediul familial - Family autenticitatea individului. in acelasi studiu, in raport cu grupul
Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986), autorii de control, familiile pacientelor cu bulimia nervosa au
descriu familiile bulimicelor clupa cum urmeaza: mai putin prezentat scoruri mai inalte pe scaia de orientare-catre-
coezive, mai putin expresive si mai putin autonome decat realizare/performanta (achievement-orientation). Aceste date
familiile grupului cle control. De asemenea, familiile confirnia observatiile din lileratura privinct ambitia sociala si
bulimicelor au relevat scoruri mai joase la indicatorii competitivitatea pacientelor cu bulimia nervosa. Trasatura
intelectual-cultural si activ-recreational. Sa nu uitam ca in acest familiala apare si drept expresie a conformismului social
stucliu, realizat in 1985, au fost investigate paciente cu marcat fata de standarde sociale inalte de realizare
simptomatologie de tip bulimic, fara a diferentia bulimia profesionala. Dupa cum anorecticele sunt eleve exceptionale,
nervosa de anorexia cu bulimie sau de tulburarea bulimica pacientele cu bulimia nervosa sunt tinere femei extrem de
simpla (RED/binge eating disorder). Era previzibil ca ambiu'oase in cariera lor profesionala.
pacientele cu tulburare bulimica (BED), supraponderale sau Abordarea familiei a general o seiie de modele etiopato-
eventual obeze, sa provina din familii cu preocupari scazute in genetice, dar pana in prezent nu exista confirmari empirice
directia intelectual-culturala sau activ-recreativa, timpul fiind suficiente. Meerman si Vandereycken (1987, pp. 47) subliniaza
absorbit mai clegraba de activitati casnice, cu preocupari acest aspect: ..Ipoteza ca anumite pattern-uri interactionale
alimentare masive. morbide ar fi specifice fainiliilor anorectice si ca intre aceste
Stern si colab. (1997) au diferentiat scorurile Family pattern-uri si geneza anorexiei nervosa ar exista intr-adevar o
Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986) pentru legatura cauzala, ar trebui inca fundamentata". Pentru
familiile pacientelor cu anorexia nervosa, bulimia nervosa si psihoterapeut, indiferent de formatia sa, abordarea relatiilor
anorexic cu bulimie si le-au comparat cu familii ale unui grup intrafamiliale constitLiie o necesitate. Care anume dintre
cle control (Stern et al., 1997). Familiile pacientelor cu abordari va fi benefica este decizia sa, sansa creativitatii si
eficientei sale in terapie.
100 Joja /•sihosomatica intre medicina si cultura
Oltea 101

De aproximativ 20 cle ani literatura de specialitate se cheia cle


refera la psihoterapie in sensul eficacitatii si eficientei ei bolta pentru unul dintre modelele etiologice ale depresiei la
specifice pentru o tulburare sau alta. Deci, astazi-problema nu femei. Studiile epidemiologice releva in mod consecvent o rata
mai este ,,sa faci psihoterapie", ci sa folosesti o strategic si dubla a depresiei in randul femeilor (Katchnig, 1980) si, in
tehnici cat mai bune, si sa poti evalua totodata efectivitatea acest context, datele socio-epidemiologice au adus argumente
lor. Stiind ca o anume forma de psihoterapie nu are eficacitate interesante. Modelul originii sociale a depresiei la femei se
pentru o anume tulburare (v. Grawe, 1995), nici sa nu o refera la povara (burden) psihica datorata multiplelor roluri
tncerci, caci pacientii nu sunt cobai pentru training-urile sociale pe care le preiau femeile in societatile industrializate
noastre. (astazi tehnologizate) in conditiile in care nu exista o
suficienta sustinere (social support) din partea celor apropiati.
Modelul s-a impus in literatura de specialitate prin studiile
Perspectiva socio-culturala ! ultimilor 30 cle ani. Astfel, datele empirice privind factorii
sociali diferentiati in cadrul studiilor epidemiologice si clinice
Abordarea socio-culturala implica idealul social de suplete, au schimbat radical perspectiva asupra depresiei. Directia de
inoculat femeilor prin intennecliul modei, un factor cercetare s-a impus o data cu aparitia celebrei carti The social
semnificativ al presiunii sociale. A fi supla este dorinta acerba a origins of depression a lui Bro^vn si Harris (1978; v. si Hecht,
femeilor de a corespunde unor standarde sodo-culturale: 1994). Cei doi autori au sustinut semnificatia unor factori
imaginea supletii corporate este in mod fundamental asociata sociali (precum statusul marital si pozitia profesionala) ca
succesului social, atractivitatii si ideii ca, suple fiind, vor fi mai factori de rise pentru dezvoltarea depresiei la femei. Exista
iubite. Paradoxul este insa ca, in timp ce manechinele, actritele date empirice care arata ca datorita multiplelor roluri preluate
si starurile sunt din ce in ce mai slabe, femeia ,,normala" (mama, sotie, gospodina) si in conditiile in care partenerul de
matura si-a pastrat in linii mari proportiile coi'porale. viata nu of era sustinere si incredere (confinding relationship)
Kaportarea la normele estetice ale modei poate genera un casnicia reprezinta un factor de rise pentru depresie la femei.
conflict de identitate intre ,,ceea ce sunt eu in realitate" si ,,ceea Pe de alta parte, conform unor date empirice, pentru barbati,
ce as dori sa fiu", conform unor standarde tot mai restrictive. casnicia functioneaza drept factor protectiv (Hecht., 1994).
Studiul psihopatogenezei tulburarilor de alimentatie a dezvoltat Pozitia profesionala poate constitui un factor de protectie
o abordare inovativa a iclentitatii la femei, asociata unor pentru femei, in conditiile in care profesiunea exercitata este
contexte culturale diferentiate: tarile asiatice si arabe versus un domeniu de realizare personala si ofera relatii sociale
Iumea occiclentala si, sub impactul ultimilor 10 ani, tarile viabile. Pentru femei, rolurile sociale s-au diferentiat in mod
Europei de Est versus Iumea occiclentala (Catina et al., 1996; dramatic in ultimele decenii, statusul barbatilor nefiind supus
von Wietersheim si Pecova, 1998; Joja si Vasilescu, 1998; unor modificari semnificative. Barbatii au fost dintotdeauna
Catina si Joja, 2001; Joja si von Wietersheim, 2002, 2003). cei care ,,au tinut casa", iar femeile cele care ,,au tinut
Studiile transculturale abordeaza definirea iclentitatii la gospodaria", implicand prin aceasta grija si educarea copiilor.
femei in raport cu multiplele roluri sociale: mama, sotie, In ultimele decenii, insa, exista o ambitie crescanda a femeilor
gospodina si, nu mai putin, buna profesionista. Rolurile de a se impune in viata profesionala. Femeile profeseaza nu
sociale si impovararea psihica pe care o pot genera constituie numai din ratiuni financiare, ci si deoarece viata profesionala
este parte a
102 Oltea Psihosomatica tntre medicina si cultura 103
Joja
definirii de sine. Or, In adolescenta are loc identificarea cu un neincredere. Argumentul final nu se refera la multitudinea de
rol sau altul (,,sunt femeie prin a fi gospodina sau/si prin femei din tarile Europei de Est, bine profesionalizate,
afirmarea profesional-sociala?") si optiunea pentrLi maniera de adeseori in cariere de elita, precum in domeniul medicinei,
exercitare a rolurilor sociale. ,,Sa fiu mama, sotie, bund justitiei sau invatamantului. Argumentul final il constituie
gospodina, fdrd alte ambitii decdt afacefericit un bdrbat? Nu, perceptia sociala, acceptanta privind femeia in pozitii de
isi spune adolescenta, nu vreau sdfluprecum mama, supusdsi conducere, in dauna rolului de casnica Cgospodina").
ingrdditd (rezultatul simplist al traditiilorpatriarbale!). Vreau Tema expectatiilor sociale diferentiate si adeseori
sd fiu ceva special, competentd, deci invdt foarte bine, dar si confuze pentru femei (gospodina plus cariera!) a fost abordata
competitivd, deci supld. Dacd am crescut si lumea a devenit inca din anii '60 de catre Mara Selvini Palazzoli (1963).
complicatd, eu tot o pot controla (si indirect ti pot controla pe Autoarea a subliniat presiunea sociala multipla asupra
cei din jurul meu): (in diete sau nu mdndnc deloc! Deci, eu tinerelor, o presiune care accentueaza conflictele interioare
hotdrdsc, eu controlez aceastd lume si mai mult, prin grija lor inerente maturizarii. In contextul societatii moderne,
pentru problema mea, U tinpe ceilalti sub control. conflictele iau proportii datorita presiunii sociale specifice.
Pentru adolescenta de azi lumea ofera prea multe roluri Expectatiile sociale fata de femei sunt mai inalte si mai
sociale, diferentierea este prea nuantata si subtila. Expectable diferentiate atunci cand ele abordeaza domenii in mod
sociale Tnalte si atat de variate pot genera conflicte launtrice traditional rezervate barbatilor: scoala/educatia profesionala,
semnificative, afectand procesul de formare a identitatii. profesiunile liberale si deciziile privind cariera profesionala.
Identitatea se defineste in contextul rolurilor sociale. Hsu Desigur ca astazi unele dintre asertiuni par anacronice -
(1983) a descris acest fenomen cultural in termenii ,,diluarii" femeile fac cariera de elita! - dar ele constituie fundalul initial
rolurilor sociale. Autorul considera ca ,,diluarea" rolurilor al unei problematici specifice tulburarilor de alimentatie. Una
sociale constituie pentru femeile societatii contemporane o dintre contributiile cele mai interesante in acest. sens se refera
experienta dificila si o asemenea experienta poate accentua la seria de date empirice a grupului Ruggiero si colab. (1998),
nesiguranta crescanda si tendinta marcata catre perfectionism. care au confirmat semnificatia presiunii exercitate de
expectatiile sociale specifice lumii industrializate: in Italia de
In ultimele decenii, noile procese de socializare au
nord, unde presiunea sociala, diversitatea, dar si ambiguitatea
modificat constructul feminitatii. Fenomenele sociale
rolurilor sociale pe care le pot prelua femeile este mai mare,
subiacente sunt extrem de diferentiate. Sa ne gandim la faptul
exista si un numar mult crescut de tulburari de alimentatie, in
ca in fosta Uniune Sovietica femeile au fost implicate masiv
comparatie cu sudul Italiei, unde viata este inca de tip
Tn munca incepand din anul 1917, si in Europa de Est,
traditional-patriarhal. Mai mult, in Italia de nord, la nivelul
incepand din anul 1945. Fenomenul este mai putin pregnant in grupurilor de tinere colegiene investigate, exista mai multe
tarile vestice si extrem de diferentiat de la tara la tara. In preocupari privind forma si greutatea corporala, premisa
contextul inrolarii femeii in piata de munca, exista o anume globalizanta pentru dezvoltarea unei tulburari de alimentatie.
ambiguitate in ceea ce priveste rolurile ei sociale. Aceasta Tema feminitatii in adolescenta, ca nucleu al
ambiguitate se bazeaza pe opozitia implicita dintre definitia conflictualitatii specifice anorexiei nervosa, a fost: dezvoltata
traditionala a feminitatii si rolurile sociale complexe, aparent in maniera exemplara de catre Helene Bruch in The Golden
incongruente. Imaginea femeii care face cariera este privita cu Cage (1976), o carte pe care o recomandam pentru pertinenta
si poezia ei.
104 Oltea Joja
r Psihosomatica intre medicina si cultura 105

Perspectiva socio-culturala asupra psihopatogenezei presupunand controlul de sine: eel corporal si eel psihic. Mai
anorexiei nervosa este si parte a modelului lui Crisp (1983). mult, pentru anorectica in plina dezvoltare psihica, nevoia de
Autorul a facut initial o descriere de tip psihodinamic a autocontrol va fi acerba intr-o societate care, pe masura
psihopatogenezei anorexiei nervosa, detasanctu-se pe parcurs si maturizarii, ii apare tot mai putin structurata. Pe de o parte, sunt
realizand un model diferentiat in raport cu registrul initial de valorile culturale de tip patriarhal, pe de alta parte, exista
abordare. Modelul confine constelatii de factori heterogeni, care presiunea in favoarea unor roluri sociale pentru care ea nu a fost
contribuie la declansarea tulburarii si/sau la mentinerea ei. Ca si pregatita de acasa. Faptul ca tulburarea poate debuta in viata
alti autori, Crisp Incearca sa determine semnificatia adulta si ca ea apare uneori si la barbati nu face decat sa ne
heterogenitatii in fenomenologia anorexiei nervosa. El considera induca in eroare, sustine Crisp (1983). Totusi, ultimele doua
ca delimitarea unor subgrupe de paciente, distincte calitativ, decenii au relevat cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie
constituie tema unei dezbateri continue, la fel ca si clasificarea la femeile adulte (Guidelines ED, 2000), ceea ce sugereaza
tulburarilor depresive sau a celor de tip schizofren. deplasarea sau mentinerea in timp a problematicii identitatii la
Pentru Crisp (1983), in anorexia nervosa, caile de femeile care astazi sunt adulte.
dezvoltare a tulburarii si mecanismele de sustinere sunt legate Crisp descrie fenomenologia anorexiei nervosa in urmatorii
intre ele si nu se exclud in varietatea lor. In acest context a fost termeni: tulburarea este expresia dorintei de a slabi, determinata
definita determinarea multidimensional;!, ea constituind de hiatusul care separa copilaria de dezvoltarea pubertara si
paradigma abordarii moderne a anorexiei nervosa. Mentinerea in postpubertara. Hiatusul este resimtit de anorectica drept o criza
timp a tulburarii implica numeroase mecanisme de aparare. de neclepasit a maturizarii. Toate femeile tree prin aceasta
Initial, tulburarea apare drept generate de dorinta acerba de a ,,criza", dar anorectica Tsi va structura criza in termenii siluetei
slabi. Cu toate ca acest aspect nu este intotdeauna clinic evident, corporate si va incerca sa depaseasca criza in aceiasi termeni ai
el a fost considerat inatacabil de catre majoritatea cercetatorilor. siluetei. Avand distorsiunea curenta a imaginii corporale,
De obicei, anorectica neaga acest fapt, fenomen denumit in mod anorectica se simte grasa si vrea sa depaseasca aceasta
curent illness denial. Parintii pot nega si ei acest aspect sau, pur ingrasare. Pentru ea, a fi grasa inseamna a fi mare, un adult, si
si simplu, il ignora. Dietele, posturile negre sau regimurile ea nu vrea sa se maturizeze. Plusul ponderal, real sau perceput
restrictive (fara carne sau faii lactate, mai intotdeauna fara in mod distorsionat, reprezinta semnul maturizarii, de care
carboh idrati) par a fi endemice pentru adolescentele clasei anorectica se teme. Slabind, ea se pedepseste pe sine pentru
sociale mectii. Este un fenomen cultural datorat presiunii faptul ca devine adulta. In acest proces de autopeclepsire, ea
sociale: este in aerul timpului sa tinem diete. Colegele, opereaza inlauntixil unui set de atituciini pe care Crisp le
prietenele se intrec in diete din ce In ce mai restrictive. Crisp desemneaza drept specific feminine, precum, de exemplu,
(1983) subliniaza totodata un aspect semnificativ in adolescenta: pierderea controlului. Ramane deschisa intrebarea privind
experienta comuna cu cei apartinand aceleiasi generatii (peer masura in care pierderea controlului mai este considerata astazi
experience) este o nevoie specifics pentru dezvoltarea sociala. o atitudine specific feminina, genetic determinata sau pur si
Fenomenul prezinta si o a doua semnificatie cutturala: simplu un cliseu comportamental reprodus in mod consecvent
femeia trebuie sa fie atat supla, cat si competenta, ambele de-a lungul timpului: ,,barbatul este detasat si echilibrat / femeia
aspecte este agitat-
106 Joja Psihosomatica tntre medicina si culiura 107
Oltea

histrionica" sau in termenii stereotipurilor noastre cele de toate reevaluarea dupd un an de la sfdrsitul terapiei, pacienta (acum
zilele, a fi masculin Tnseamna a fi detasat, a fi feminina clasa a XH-a) acceptase sd dea la facultatea doritd de pdrinti,
inseamna a fi emotionala! deoarece admiterea la arhitecturd arfifostprea riscantd. Este o
Anorexia, ca si bulimia nervosa, apar drept tentativa de aparentd submisivitate in aceastd atitudlne. Descrierea
adaptare intr-o perioada specifics de dezvoltare. Ambele relatiilor ei cupdrintii insd a relevat distantare emotionala si
tulburari au fost considerate drept tulburari de dezvoltare, culturald, ambele binevenite. O serenitate non-specified vdrstei
developmentale, specifice unui anume moment al maturizarii o ajutd sd meargd mai departe, fdrd a dramatiza sifdrd a
fizice si psihice. Fundalul acestei abordari 1-au constituit resimti tensiune emotionala masivd in situatii conflictuale.
datele epidemiologice privind prevalent) in randul femeilor Multe dintre situatiile entice erau acum percepute cu detasare
tinere. Date recente (Kachele et al., 2001) releva faptul ca o si comentate cu umor. Criza era depdsitdl In absenta unei
treime din tulburarile de alimentatie beneficiaza de o remisiune interventii terapeutice, criza developmentald s-ar fi putut
spontana, sustinand icleea unei vulnerabilitati delimitate pentru prelungi si ar fi exislat risen I unei acutizdri a
o anume perioada din viata. simptomatologiei, eelputinpentru operioada de timp.
Consecintele ar fi putut fi o admitere ratatd si escaladarea
Dimensiunea devehpmentald afost ilustrata in mod conflictelor intrafamiliale. Si mai tdrziu, poate, s-arfi rernis
exemplar decdtre una dintre pacientele noastre: 7 7ani, spontan o data cu trecerea perioadei de vulnerabilitate si,
dasaaXI-a a unui liceu de elitd, diagnostic: EDNOS-tip BN, cu desigur dacd apartine grupului cu remisiune spontana. Dar
vdrsdturi (o forma atenuald a bulimiei nervosa). Cea de a doua acest lucru nu-l putem sti atunci cdnd seprezintd
sedinld de terapie a inceputprin declaratia fulgurantd a unpacientpentru terapie....
pacientei: ,,Mi-am datscama cd de fapt nu greutatea este
problema tnea, ci eu am alte probleme...cu cei dinjurul mcu... Pentru tulburarile de alimentatie, dimensiunea
". In continuare, ea a descris dificultdtile de a se afirmafatd de developmen- tala, perioada adolescentei ca perioada de
cei apropiati, de a-si impune dorinte cat de mid si de a-si vulnerabilitate, se defineste in rapoit cu expectatiile sociale
exprima sentimentele. Orice tentativa in acest sens a fost specifice unui anume context cultural. Or, contextul, ca si
calificatd in familie drept Jucruri neimportante". Atunci cdnd a expectatiile, au fost complet diferite pentru mamele si bunicile
vrut deci sd se afirme ca adult printre adulti afost noastre. Existau mai putine cerinte si ele nu prezentau
marginalizatd, uneori devalorizatd. Problema cu cei din fur era ambiguitatea specifica transformarilor rapide din societatea
defapt oproblema socio-culturala, cdci optiunile ei culturale contemporana. Femeile care imbratiseaza o cariera
erau cu totul altele decdt cele alepdrintilor. In urma celei de a profesionala sunt din ce in ce mai multe. Fiind o problema de
doua sedinte, psihoterapia a hiat un nou curs, ritiialurile definire a identitatii feminine, psihopatogeneza tulburarilor de
alimentare trecandpeplanulsecund. Comportamentul alimentar alimentatie a constituit in ultimele decenii o problema a
varia mult de la o perioada la aha. Psihoterapia s-a putut psihologilor developmentali, ca si a literaturii de tip feminist.
concentra asupra dificultdtilor interpersonale sipe realizarea Teoria psihodinamica a emis ipoteza ca anorecticei ii este
unui nivel de adaptare corespunzdtor vdrstei. Inlerventia teama sa devina adulta si sa accepte rolul feminin. Ea nu ar
terapeuticd nu afost de lip comportamentul, ci interpersonal, vrea sa fie femeie. Acestei abordari unilaterale i s-a opus
ceea ce a oferil un cadru cultural benefic pentru o pacientd curentul feminist, impus in literatura indeosebi in urma
care la sfdrsitul aparitiei celebrei carti Cinderella's step sister: A feminist
terapiei citea Platon si isi dorea sd aibd mai multi prieteni. La perspective on anorexia
Psihoso ment, implicare sociala {social commitment) si sentimentul
matica apartenentei, pe de alta parte.
intre In aceiasi directie au mers numeroase studii ale anilor '80
10 Oltea Joja medicin (v. Steiner Adair, 1986; Timko et al., 1987) care au relevat
a si hiatusul dintre idealul social descris in termenii insusirilor
cultura masculine si trasaturile feminine actuate, imaginea cle sine a
nervosa and bulimia (Sora vitrega a Cenusaresei: o perspectiva
109 femeilor. Unele date au subliniat aceste diferente drept mai
feminista asupra anorexiei nervosa si bulimiei), a carei autoare
marcate la pacientele cu bulimia nervosa.
este M. Boskind-Lodhal (1976). Pornind de la ideea unei
Studiul In anul 1987, GFM Russell descria pentru prima oara
societati ,,sexiste", supuse discriminarilor sexuale, autoarea
celor bulimia nervosa drept varianta ,,enigmatica" a anorexiei nervosa
consider;! ca problematica unei tulburari de alimentatie nu
cloi (Russell), 1987). Prin recunoasterea unei tulburari distincte, a
consta in negarea feminitatii, ci in dorinta disperata de a se
autori a carei trasatura definitorie o va constitui ,,autoevaluarea afectata
adapta unui rol feminin stereotip. Aceasta dorinta se asociaza
deschis cle forma si greutatea corporala", are loc deschiderea pentru
unei atitudini pasive, de neajutorare, In esenta exagerat
o era intreg cortegiul de tulburari definite drept body image
adapt.at.iva. Supraadaptare inseamna submisivitate. Conform
noua, disorders. Sensul nu este malperceptia propriului corp, ci
asertiunilor feministe, aceste tinere ar dori sa se afirme fata de
care clificultatile privind acceptarea propriului corp. Trasatura
barbati prin suplete si atractivitate, avand totodata o teama
avea sa comuna a acestui grup de tulburari o constituie preocuparile
enorma fata de ei si de puterea lor de respingere. Din pacate,
produca masive privind forma si greutatea corporala. Exista un consens
aceasta perspectiva feminists pare sa reduca in ultima instanta
enorm privind impactul modei asupra definirii cle sine prin propriul
problematica identitatii femeii la raportarea ei fata de barbati.
de corp. Cultura nu are un rol patogenic, ci unul patoplastic; ea nu
Nu este si aceasta tot o atitudine sexista?
multa genereaza boli, ci le confera o anume forma. Multe dintre
Supunerea si lipsa de initiativa nu sunt, desigur, genetic tulburarile de alimentatie liminale, EDNOS, intalnite frecvent in
determinate, ci sunt rezultatul istoriei si al contextului socio- literatur
a colegii, care risca sa evolueze in sensul unei simptomatologii
cultural care perpetueaza asemenea traditii. Atata timp cat nu au marcate, sunt considerate o consecinta a ravagiilor modei.
existat date empirice, asemenea asertiuni au fost privite cu psiholo
gica si Aceasta moda, reflex al unor noi mentalitati globalizante,
neincredere, uneori cu dispret dinspre partile mai sovine. Datele impune nu numai imaginea unui trup suplu, dar si amprenta
empirice exista. Incepand din anii '80 o serie de cercetatori s-au psihoter
apeutic competentei si competitivitatii realizate o data cu supletea
intrecut in a demonstra continutul si maniera de perpetuare a corporala. Sunteti suplu, sunteti sanatos, sunteti puternic ―
stereotipurilor cle gen in mentalitatea noastra. Printre primele a,
avand valabil in aceeasi masura si pentru barbati, dar moda este mai
studii empirice si unul dintre cele mai interesante este eel al cruda fata de femei si, probabil, femeile sunt mai submisive fata
cuplului Broverman si Broverman (1972), care par sa fi epuizat ca tema
identita cle moda. Exista un cere vicios in aceasta
perspectiva feminista-masculina. ,,Rolul sanatos al femeii" este
eel considerat de catre societate drept mai degraba nesanatos, a tea
relevat studiul celor doi. Caracteristicile feminitatii descrise de femeii
subiectii studiului lui Broverman si Broverman contravin intre
expectatiilor societatii privind ,,sanatatea psihica". Subiectii se desprin
refera la trasaturi extrem feminine si extrem masculine, sustinand dere/se
ca societatea valorizeaza trasaturile masculine. Prin aceasta parare
zarurile erau aruncate. De aici deriva dorinta femeilor de a avea si
trasaturi masculine. Iata izvorul androginizarii progresive a autono
femeii! mie, pe
de o
parte, si
angaja
110 Oltea Psihosomatica intre meclicina si cultura
Joja 111

privinta, caci vestimentatia la moda impune putine kilograme bound syndrome, sindrom determonat cultural, deci expresie a
si revistele pentru femei, pentru a-si atrage cat mai multe unui anume context socio-cultural. Astazi, referinta se face tot
cumparatoare, ofera diete cat mai extravagante si de multe ori, mai mult la un culture-change syndrome (Lee, 1998), in sensul
periculoase. ca tulburarile de alimentatie ar fi expresia sociala a unor
Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru contextul schimbari masive si rapide. Acest ultim argument este sustinut
in care inscriem o tulburare si cleterminam masuri de preventie. de datele privind cresterea brusca (in ultimul deceniu) a
Ei sunt de asemenea semnificativi si relevanti pentru frecventei tulburarilor de alimentatie in tari precum Japonia si
clasificarile psihiatrice. Diagnostic and Statistical Manual Hong-Kong (APA, 2000).
(DSM) publicat de catre American Psychiatric Association Efectele global izante au fost puse in cliscutie si referitor
(APA) Tncepand din anul 1980 in forme revizuite (ultima la tarile ex-comuniste. In absenta unor date relevante, multi
versiune DSM-IV, 1994) a anuntat pentru urmatoarea editie o autori au considerat ca nu ar exista tulburari de alimentatie in
noua axa de evaluare, si anume criteriile culturale pentru tarile Europei cle Est. Datele empirice au relevat contrariul,
definirea tulburarilor psihiatrice. Ultimul dintre Guidelines prevalenta tulburarilor de alimentatie in Austria, Germania de
privind tulburarile de alimentatie, publicat de catre APA Est si Ungaria pentru anul 1989 fund similara (Rathner, 1992).
(2000), se refera la straduinta intru frumusete si acceptanta, Datele ultimilor ani privind cresterea frecventei tulburarilor de
conforma stereotipurilor promovate de global-cast media, alimentatie in aceste tari sunt interpretate in sensul efectelor
stereotipuri care determina raspanclirea unor atitudini si globalizarii intr-o zona care prezinta o istorie si o cultura
comportamente alimentare asociate tulburarilor de apaitinand aceleiasi Europe.
alimentatie. ,,Cliniciens should be sensitive to and inquire as to Desigur, existia diferentieri specifice. Studiile privind
how weight and shape concerns are experienced by patients, identitatea si rolurile femeii in Germania si Bulgaria (Catina et
especially those "who are minorities, from non-Western or al, 1996), Germania si Cehoslovacia (von Wietersheim si
other cultural backgrounds, or are transitioning and assimilating Pecova, 1998), Romania (Joja si Vasilescu, 1998), Romania si
into Western societies" (Guideline ED, 2000, p. 29). Germania (Joja si von Wietersheim, 2002, 2003), precum si
,,Clinicienii ar trebui sa fie sensibili si sa investigheze maniera sinteza (Catina si Joja, 2000) au subliniat o suprapunere partiala
in care preocuparile privind greutatea si forma corporala sunt intre modelele culturale. Femeile tarilor est-europene,
traite de catre pacienti, mai ales de catre cei care reprezinta constranse sa se integreze in activitatea profesionala si, prin
minoritati provenind din culturi non-vestice sau alte contexte aceasta, supuse unei ,,emancipari" fortate, isi afirma
culturale, sau cei care tranziteaza catre si asimileaza valorile competenta in forme noi. Conform traditiei, respectiv
societatilor vestice." Aseitiunea reprezinta corolarul multiplelor stereotipului feminin de gen, femeia este cea care, pazind
studii privind factorii socio-culturali. caminul, are si rolul de a mentine relatiile sociale. Or, femeile
Una dintre directiile de cercetare vizate a pornit de la din tarile Europei de Est au valorizat asemenea calitati in raport
observatia epidemiologica privind prevalenta crescuta a cu realizarea carierei profesionale. Deci, a face cariera, a te
tulburarilor de alimentatie in culturile de tip vestic, in apropia de idealul social care valorizeaza competenta si
comparatie cu tarile asiatice si cele arabe. Asemenea date au competitivitatea nu inseamna o renuntare la calitatile feminine
sustinut timp indelungat ipoteza tulburarilor de alimentatie de implicare sociala si apropiere afectiva. Corpul si silueta
drept culture supla apar ca instrument social in contextul fauririi unei cariere.
112 Joja atica intre medicina si cultura 113
Oltea Psihosom

Cercetatoarea daneza Mette Nordhal-Svendsen (1996), care si-


a realizat lucrarea de diploma printr-un studiu privind imaginea 1inainte versa dintre evakiarea unei stari versus trasatura (state― trait).
Diferenta este din pacate Tnca ignorata de catre multi psihologi
corporala {body image) la tinerele din Copenhaga si Bucuresti, in evaluari pseudo-clinice. Maniera corecta de evaluare a
a
sintetizeaza acest fenomen: ,,While bodies are being shaped, personalitatii in tulburarile de alimentatie ar fi in urma
acestei
identities are recasted'. Este vorba de o noua identitate si de o remisiunii, dar si atunci, mai ales daca debutul a avut loc
varste.
revalorizare a corpului, o dimensiune pe care femeile nu au inaintea varstei de 18 ani, avem tot dreptul sa consideram ca
Evalua
cunoscut-o in aceasta forma in perioada comunista. Unele personalitatea este profund marcata de istoria tulburarii.
rea
atribute ale corpului - supletea, vioiciunea - au devenit, sub Relatia dintre factorii de vulnerabilitate, pe de o paite, si
person
influenta modelelor culturale importate, expresia unei noi factorii de stres, pe de alta parte, constituie axa modelului
alitatii
imagini sociale si implicit a unui nou construct de identitate. Diateza-Stres, cunoscut si sub numele de ,,model al
unui
Preocuparile masive privind propriul corp si integrarea sa ca vulnerabilitatii psihice''. Modelul constituie o explicate de tip
individ
dimensiune semnificativa a flexibilitatii sociale ar putea fi multifactorial, considerand ca in prezenta unei viilnerabilitati
in
expresia faptului ca trupul a devenit dimensiunea esentiala a genetice si/saLi a unor traume pre-, peri- si postnatale, factori
prezent
identitatii (Catina si Joja, 2000). stresanti vor putea declansa aparitia unei tulburari. Modelul
a unei
Diatezei, al predispozitiei diatetice, cum mai este numit, descrie
tulbura
conturarea vulnerabilitatii prin modelarea ei psihc^-sociala.
Perspectiva biologica ― posibile modele etiologice ri va fi
Vulnerabilitatea unui individ va creste datoritii unor influente
falsific
familiale si educative neadecvate. Modelul face frecvente
Trasaturile clinice ale anorexiei sunt similare in descrierile ata de
referiri la acele traume pe care le regasim frecvent in istoria
lui Morton (1689) si Gull (1868) si la autorii de astazi. Acest Tnsasi
tulburarilor de alimentatie: neglijarea si abuzul emotional al
fapt a creat tendinta uniformizarii modelului etiologic, prezent
copilului, abuzul sexual si violul.
Incercandu-se determinarea unei unice patogeneze. In timp a a
In orice populatie va exista un grup de indivizi cu rise
fost relevata semnificatia unor factori extrem de diferentiati. tulbura
pentru anorexia nervosa, datorita unei combinatii specifice a
Factorii familiali si culturali pot declansa si sustine o rii, care
factorilor predispozanti. Dar trebuie sa existe un context
tulburare de alimentatie, dar acesti factori nu sunt singurii care poate
declansator. Anorexia nervosa este o cale finala comuna,
contribuie la dezvoltarea tulburarii. Ramane deschisa problema accentu
produsul unui grup de factori care interaetioneaza. Nu fiecare
vulnerabilitatii biologice si a vulnerabilitatii psihice, a sau
individ predispus la dezvoltarea unei anorexii nervoase o va
personalitatea fiecarui individ in parte. In ceea ce priveste masca
dezvolta, iar la cei care o vor dezvolta, maniera de interaedune
vulnerabilitatea biologica, exista numeroase date interesante anumit
dintre factori va varia de la un individ la altul. Multi indivizi
care sunt abordate de catre dr. Cristina Dumitrescu, intr-un e
sunt predispusi in virtutea unor factori de rise determinati,
capitol aparte. trasatur
numiti si fixed markers (marked stabili), precum varsta
Vulnerabilitatea psihica constituie un capitol dificil in i. Este
(pubertate - adolescenta), sexul feminin, menarha timpurie.
contextul tulburarilor cle alimentatie, deoarece personalitatea cunosc
Exista indivizi care vor dezvolta o anorexie
unui individ poate fi evaluata ca structura specifics de abia uta
Tncepand cu varsta de 18 ani, or debutul tulburarii de conti'o
alimentatie are loc cie obicei
11 Oltea Joja - ,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
■ ♦ factori cle rise variabili: comorbiditate, probleme psiho-
logice si/sau sociale;
nervosa, dar la care numai unii dintre factori vor fi prezenti. Pe
de alta parte, daca anumite caracteristici personale si familiale ♦ factori de rise variabili, dar specifici: dieta, preocuparile
pot creste riscul pentru maladie, ea apare si la indivizi cu alte exagerate pentru forma si greutatea corporala, contextul
structuri psihice si cu un ,,background" diferit de eel descris in socio-cultural.
mod clasic. Astfel, mai rar, anorexia nervosa apare la barbati, Am reprodus aceasta clasificare pentru cei pasionati de
dupa cum apare si la femei la o varsta de peste 25 de ani si tulburarile de alimentatie si rigoare, intr-un domeniu atat de
neapartinand claselor sociale medii sau superioare (v. confuz la prima vedere.
capitolul ..Epidemiologie"). Factorii predispozanti apartin In ceea ce priveste factorii individual!, literatura cle
individului, familiei. Specified tulburarilor de alimentatie este specialitate a descris autonomia si identitatea, respectiv procesul
interventia factorilor culturali drept factori de rise. Pentru nici de individuatie si separare, drept critic pentru dezvoltarea unei
una dintre tulburarile psihice nu exista atat de multe date privind tulburari de alimentatie. Conceptul se refera la ,,emanciparea"
imensul impact al culturii. Am revenit in acest context la individului, la functionarea sociala autonoma si la masura in care
factorii culturali, deoarece pentru modelul strict biologic nu exista sentimentul unei identitati personale. Incapacitatea de a se
exista suficiente argumente. Tulburarile de alimentatie sunt confrunta cu cerintele functionarii autonome si de a construi
multifactorial determinate si incercam sa demistificam acea identitatea personala poate proveni dintr-o multitudine de surse:
asertiune pe care o intalnim atat de frecvent: ,,Daca stiu cauza, Bruch (1973) vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit al
pot scapa de boala". Paradoxal, mai ales mamele sunt cele care Ego-ului; Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale
sustin acest punct de vedere, incercand sa se culpabilizeze, ca si
dezvoltarii psihice; Crisp (1983) se refera la evitarea
cum simpla culpa Cghici a cui este vina?") ar putea rezolva
responsabilitatilor specifice vietii adulte, tntr-o perioada de
tulburarea!
dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Toate aceste
Concluziile unui model etiologic pertinent: cauzele nu sunt
unice! Exista multe argumente privind impactiil cultural al unui abordari constituie explicatii pentru distributia caracteristica a
ideal feminin caracterizat prin suplete corporala, asociata varstei si sexului. Problematica separarii si autonomiei nu este
imaginii de competenta si competitivitate feminina. Nu toate insa unica indivizilor cu tulburari de alimentatie, ea constituie un
tinerele femei care tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie. aspect central al adolescentei in cultura noastra. Factorul
Factorii etiopatogenetici cle natura biologica, psihologica sau individual este definit prin incapacitatea de a face fata unor
sociala, si Tndeosebi istoria pacientelor, nu sunt standard. cerinte socio-culturale specifice si va fi considerat drept factor de
Cateva date pentru clinicieni: in psihiatrie, factorii de rise rise in masura in care exista un esec al procesului de individuatie.
sunt inca relativ vag definiti in literatura de specialitate. Exista In contextul cresterii prevalentei acestor tulburari in cadrul
un studiu semnificativ al lui Kraemer et al. (1997) privind culturilor de tip occidental, factorul este considerat nu numai
definirea acestor termeni, in contextul psihiatriei: 1. factori clrept individual, ci si unui cultural. Fenomenul sepa
generali si sociologici; 2. factori familiali; 3. factori psihologici
si de dezvoltare; 4. factori biologici / corelate sau
,,concom.itente". Tn baza acestei dasificari, Jacobi (1998) a
realizat o clasificare pentru tulburarile cle alimentatie: ,
Psihosomatica intre medicina si cultura 115

- corelate biologice (modificarile neuroendocrine);


16 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 117
Ollea

si autonomiei apartine clefinirii culturale a identitatii ?n new sociocultural debate, Rouledge. London, New York
societatea de tip vestic. Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating
Factorii de rise variabili, dar specifici includ doua disorders in West and East of Europe: preliminary results of a
dimensiuni mai rare: tulburarea imaginii corporale si patologia comparative study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) :
legata de greutatea corporala. Datorita semnificatiei lor pentru 150-7
tulburarile de alimentatie, cei doi ultimi factori constituie tema Charcot, JM. (1889), Diseases of the Nervous System, London:
unor abordari separate. New Sydenham Society.
Crisp, A.H. (1980), Anorexia Nervosa: Let me be, New-York-
London: Academic Press-Grune & Straton.
Bibliografie Crisp, AH (1983), Some Aspects of the Psychopatology of
Anorexia Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M.,
American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and Coscina, D.V. (eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington: Research, New York: Alan R. Liss, Inc.
American Psychiatric Association Dally, PJ. si Sargant, W. (I960), A new treatment of anorexia
American Psychiatric Association (APA) (2000), Practice nervosa, British Medical Journal, 1: 1770-1773.
Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (eds)
(Revision), Supplement to The American Journal of Psychiatry, (1983),
Volume 157, Number 1, January 2000 Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York:
Asendorpf, J.B, (1996), Psychologic dcr Personlichkeit. Alan
Grundlagen. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag R. Liss ■ ■ . .
Boskind-Lodahl, M. (1976), Cinderella's step - sisters:
Dejerine, (., Gauckler, E. (1913), The Psychoneuroses and their
Afeminist perspective on anorexia nervosa and bulimia. Signs,
Treatment by Psychotherapy, (Translated by S.E. Jelliffe.)
.Journal of Women in Culture and Society", 2: 342-356 (Nachdruck
Philadelphia: Lippincott, pp. 2-45
in: Williams, J.H., Ed., Psychology of Women: Selected Readings,
Garfinkel (1983), in Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M.,
New York: W.W. Norton, 1979, pp. 436-448)
Coscina, D.V. (eds) (1983), Anorexia Nervosa. Recent Developments
Boverman, I., Boverman, P., Vogel, S.R., Clarson, F.E., and
in research, New York: Alan R. Liss
Rosenkrantz, P.S. (1972), Sex role stereotypes: A current appraisal.
Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
..Social Issues", 28: 59-78
Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel.
Brown G.W., Harris T.O. (1978), Social origins of depression:
Grawe K. (1992), Disskussionsforum. Psychotherapieforschung
a study of psychiatric disorder in women, London, Tavistock
zu Beginn der neunziger Yahre Psychologische Rundschau, 43 : 132-
Bruch H (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
162
anorexia nervosa, Psychosom. Med. 24 : 187-194
Gull, W.W. (1874), Anorexia nervosa. Trans Clin Soc (Lond) 7:
Bruch, H. (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books.
22-28
Bruch H. (1978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard
Hecht, H. (1990), Geschlechtstypische Risikofaktoren der
University Press
Catina A., Joja (2000), Emerging Markets. Submerging women, Depressivitdt. Beitrdgc zur klinischen Psychotherapie, Regensburg:
in Nasser, M., Katzman M., Gordon R., (eds.) Eating Disorders: the S. Roderer Verlag
118 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 119

Hsu, L.K.G. (1983), The aetiology of anorexia nervosa. Rathner, G. (1992), Aspects of the Natural History of Normal and
Psychological Medicine, 13: 231-238 Disordered Eating and some Methodological Considerations, in
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating Herzog, W. et al. (eds.). The Course of Eating Disorders. Long term
disorders: implications for etiology, treatment and prevention, ,,Paper Fellow-up Studies of Anorexia and Bulimia Nervosa, Springer, Berlin,
at the international Congress: the treatment of eating disorders. Heidelberg, New York, 273-303
Research meets clinical practice", Stuttgart, Germany, June 11-13 Rissanen, A. (1998), Obesity and binge eating disorder in a
Johnson, C, Falch, A. (1985), Family characteristics of clinical sample. ..International Conference on Eating Disorders. New
105patienst with bulimia, ..American Journal of Psychiatry", 142, developments in treatment and research". The Hague, November
1321-1324 Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, F., Hannover, W.,
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self Mantero, M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L.,
Esteem in eating disordered females, ,,The International Conference Papa, R., Cavagnini, F., Penati, G. (1998), Body dissatisfaction,
on Eating Disorders", November 1998, Den Haag thought- ideal discrepancy and social pressure on body appearance
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand und values in northern and southern Italy, ,,International Congress. The
Ergebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von Treatment of Eating Disorders". Research meets clinical practice,
Essstorungen. in press Stuttgart
Kalucy, R.S. et al (1983), A study of 56 families with anorexia Russell, G.F.M., Szmukler, G.I., Dare, C, Eisler, I. (1987), An
nervosa. in: Darby, PL., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa,
Arch Gen Psychiatry, 44: 1047-1056
(eds) (1983) Anorexia Nervosa. Recent Developments in research,
New York: Alan R. Liss Russell, G. (1979), Bulimia nervosa: An ominous variant of
Kraemer, H.C. et al, (1997), Coming to Terms With the Terms of anorexia newosa, ..Psychological Medicine", 9: 429-448
Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343 Selvini-Palazzoli, M. (1974), Self Starvation. From the
Lee, S. Lee, A.M., Leung, T. 1998, Cross cultural validity of the Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Nervosa,
Eating Disorders nventory: A study pf Chinese Patients with Eating London: Chaucer (American edition New York: Jason Aronson, 1978)
Disorders in Hong Kong, ..International Journal of eating disorders", Selvini-Palazzoli, M. (1982), Magersucht, Stuttgart, Klett-Cotta.
23: 177-188. Selvini-Palozzoli, M. (1963), Self Starvation (1973), New York
Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der Selvini-Palozzoli, M. (1994), Interpretation of Mental Anorexia,
Magersucht und Bulimia Nervosa, Berlin, New York: Walter de in Meyer, J.E. and Feldman, H. (eds.), Anorexia Nervosa,
Gruyter ..Symposium am 24-25 April in Gottingen", Stuttgart: George Thieme
Minuchen, S., Rosman, B., Baker, L. (1978), Psychosomatic Verlag
Families: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge (Mass.): Harvard Spitzer, R.L. et al. (1992), Binge eating disorder: A multisite field
University Press trial of the diagnostic criteria, ..International Journal of Eating
Morton, R. (1689), Phthisiologia or a Treatise of Consumption, Disorders", 11, 191 - 203
London Steiner-Adair, C. (1986), Tloe body politic: normal female
Piazza, E., Piazza, N., Rollins, N. (1980), Anorexia nervosa: adolescent development and the development of eating disorders,
Controversial aspects of therapy, ,,Compreh. Psychiat" 21 : 177-189 .Journal of the American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114
Piazza, E., Carni, J.D., Kelly, J., Plante, S.K. (1983), Group Striegel-Moore. R.H. et al. f 1993), The socialself'in bulimia
psychotherapy for anorexia nervosa. Journal of the American nervosa:
Academy of Child Psychiatry", 22: 276-278
120 Joja
Oltea

P ur
u na
bl l
ic of
se A
lf- bn
co or
ns m
ci al
o Ps
us yc
ne ho
ss lo
, gy
so ",
ci 10
al 2,
a 29
nx 7-
ie 30
ty, 3
a S
n ve
d nd
pe se
rc n,
ei M.
ve N.,
d (1
fr 99
a 6),
u Th
d e
ul Po
en st-
ce C
, o
Jo m
m 13
un T
ist ai
Bo pa
dy le
: et
Be al.
au (1
ty 97
an 1),
d A
Ae n
ro or
bi ex
cs ia
in ne
Ro rv
m os
an a,
ia, a
,,T n
he ill
An ne
thr ss
op of
ol ti
og
u
y
o
of
ge
Ea
ne
st
ra
Eu
tio
ro
ns
pe
, ,,
Re
Ac
vie
ta
w"
Pa
,
ed
14
op
(1)
sy
:
8- ch
iat s
" Pr
38 es
: s
21
- Ti
25 m
T ko
ho ,
m C.
a, H.
H. et
(1 al.
96 (1
98
7),
7),
A
Fe
no
mi
re
nit
xi
y,
a M
ne as
rv cu
os lin
a, ity
N an
e d
w Di
Y so
or rd
k: er
In ed
ter Ea
na tin
tio g
na in
l W
U o
ni m
ve en
:
rsi
H
tie
o be
w ha
ar vi
e ou
th r
ey an
rel d
at ro
ed le
?, ex
,,I pe
nt. ct
J. ati
Ea on
t. s
Di in
sor fe
d." m
6, al
70 e
1- st
71 ud
2 en
V ts
on an
W d
iet th
ers ei
he r
im m
, ot
J., he
Pe rs
co in
va, G
V. er
(1 m
99 an
8), y
Di an
eti d
ng Cz
ec ni
h cal
Re pr
pu act
bli ice
c, , ",
,T Ju
he ne
Int 19
er 98
na ,
tio St
na utt
l ga
Co rt.
ng
res
s.
Th
e E
Tr
eat P
m
en I
t
of D
Ea
tin E
g
Di M
so
rd
I
ers
.
O
Re
se
L
ar
ch
O
m
eet
s
G
cli
I
A ME
SI NT
FA ATI
CT E
OR
II Ca
pit
SO ol
ul
CI de
scr
O- ie
tul
CU bu
rar
LT ile
de
UR ali
m
ALI en
tat
IN ie
ca
TU fe
no
LB m
en
UR cu
ltu
AR ral
si
ILE an
ali
DE ze
az
ALI a
id ori
en i
tit so
ate ci
a o-
de cu
ge ltu
n ral
ca i
fa si,
ct in
or ac
de est
ris co
e nt
Tn ex
tul t,
bu id
rar en
ile tit
de ate
ali a
m de
en ge
tat n
ie. a
Ep fo
id st
e de
mi zb
ol at
og ut
ia a
sp Tn
eci lit
fic er
aa at
im ur
pli a
cat de
fa sp
ct eci
ali or
tat de
ea ris
ult e
im pe
el ntr
or u
tre tul
i bu
de rar
ce ile
nii cle
dr ali
ep m
t en
fa tat
ct ie.

Aspecte epidemiologice
Datele ultimilor ani au fost sintetizate de Guidelines
(APA, 1993 si 2000). Tulburarile de alimentatie se afla pe
locul trei Tn randul tulburarilor cronicizate ale
adolescentei. Rata mortalitatii atinge cote cle pana la 20%
la o reevaluare {follow-up) de 20 de ani. In anorexia
nervosa (AN) suicidul este de 200 de ori mai frecvent fata
de populatia generala. Rata mortalitatii Tn tulburarile de
alimentatie este dubla Tn comparatie cu oricare alta
tulburare psihica. In mod semnificativ, prevalence
crescute au fost notate In mod specific la femei, la varsta
adolescentei si Tn clasele sociale de mijloc ale culturilor
de tip occidental.
Ultimul ghid pentru tulburarile de alimentatie al
APA (2000) raporteaza pentru femei estimari ale
prevalentei lifetime a anorexiei nervosa (AN) Intre 0,5%
pentru sindromul definit
122 Oltea Psiliosomatica intre medicina si cultura 123
Joja

riguros si 3,7 % pent.ru AN definita in sens larg (Garfinkel et maniera distincta. BN prezinta
al., 1996; Walters et. al., 1995). Pentru bulimia nemxsa (BN) conform acestui studiu o eritabilitate de 30-35%, cu o niediere
prevalenta lifetime pentru femei este estimate intre 1,1% si genetica nu Tnca clarificata. Cercetatorii considera ca pentru
4,2% (Garfinkel et al., 1995/68). Nu exista date clare privind BN factorul familial (precum stilul educativ) ar fi determinant.
prevalenta in randul copiilor si adolescentilor. Bulimia nervosa In ceea ce priveste distributia pe sexe, acelasi ghid (APA,
este deci mult mai frecventa decat anorexia nervosa, 2000) reproduce rate de 1:6 pana la 1:10 (Higgs et al., 1989).
adolescentele si tinerele studente albe, de ciasa sociala medie si Distributia a ramas relativ stabila de-a lungul timpului, cu 90-
medie superioara prezentand eel mare rise. A fost notata o 95% dintre cazuri Tn randul femeilor. Datele anilor 70 au
tendinta de crestere a frecventelor in populatia masculina, relevat faptul ca tulburarea aparea tot mai frecvent la femei, in
printre minoritati, la femei de toate varstele, inciuzand timp ce frecventa in randul barbatilor era descrescatoare, sau
prepubertatea. mai rar constanta (Bruch, 1978; Garfinkel and Garner, 1982),
Studiile privind comorbiditatea familiala au relevat ca Tn ceea ce sugereaza semnificatia factorilor socio-culturali.
anorexia nervosa rudele de gradul I de sex feminin prezinta rate Cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie in ultimele
crescute de AN. Datele privind rudele de gradul I femei cu BN decenii este semnificativa in tari apartinand altor culturi decat
sunt controversate. cea occidentala, clar care se afla sub impactul masiv al
Comorbiditatea Tn AN: tulburarea este frecvent asociata modelelor culturale occidentale. Ghidul APA (2000) raporteaza
depresiei majore si/sau distimiei (50-70%) si tulburarii obsesiv- cresterea frecventei tulburarilor de alimentatie in Japonia sau
compulsive (25%). BN se asociaza cu anxietatea (43%), cu Hong-Kong, dar si Argentina sau Fiji. In tarile de cultura araba,
dependent! de medicamente sau droguri, cu tulburarea bipolara tulburarile de alimentatie sunt extrem de rare in contextul in care
(12%) si cu tulburarile de personalitate (sau trasaturi marcate de idealul supletei nu exista, in timp ce ..plumpness" (rotunjimile)
personalitate 50-70%). Comorbiditatea tulburarilor cle constituie Tn continuare simbolul fertilitatii si al feminitatii
alimentatie cu personalitatea de tip borderline este mult (Nasser, 1988). Mult timp s-a considerat ca Tn tarile Europei
discutata in literatura, datele existente indicand o frecventa intre Centrale si de Est nu ar exista tulburari de alimentatie, probabil
2% si 60%, variatie datorata Tn mare masura criteriilor de conform unor supozitii de tipul: (1) ceea ce nu se raporteaza in
revistele noastre (vestice) nici nu exista si (2) de vreme ce nu
diagnostic folosite.
exista societate de consum, nu exista nici tulburari de
intr-un studiu amplu mult citat Tn literatura, Kendler et al.
alimentatie. De abia Tn 1995 a aparut Tntr-o revista stiintifica
(1995) atesta comorbiditatea BN cu fobiile, anxietatea
cle prestigiu studiul lui Rathner si colab. (1995), schimband
generalizata, panica, depresia majora si alcoolismul. Metoda
perceptia comunitatii stiintifice. Studiul contine date
folosita de cunoscutul grup de cercetatori a fost interviul cu
epidemiologie ale anului 1989 pentru Austria, Ungaria si R.D.
1030 perechi de gemene clintre care 53,3% monozigote si
Germania, incluzand un numar de 1225 studente Tn medicina.
46,7% dizigote. Prevalenta BN a fost de 2,8% (life diagnosis).
Prevalentele Tnregistrate pentru bulimia nervosa de intensitate
Kendler et al. se refera la trei factori majori de rise: riscul
clinica sunt de 6%, 1% si 0 % pentru Austria, Ungaria si
genetic, mediul familial si mediul specific individului, cei trei
respectiv R.D. Germana. Pentru bulimia nervosa subdinica, Tn
factori constituind o dinamica subtila Tn declansarea tulburarii.
Ungaria rata a fost dubla fata de cea din Austria. Concluzia
Fiecare domeniu de rise influenteaza comorbiditatea Tntr-o
autorilor este ca inaintea schimbarilor politice,
124 Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Oltea 125

tulburarile de alimentatie au constituit in unele tari ale Europei heterogene (spasmofilie, astenie, ameteli, uneori balonari),
Centrale o problema eel putin la fel de comuna ca si in Europa asociate comportamentului alimentar aberant in cazul bulimiei
de Vest. Ei considera ca acest fapt se datoreaza probabil unui nervosa. Aceste date au fost documentate in interviul clinic
proces de identificare cu valorile vestice, motiv pentru care nestructurat (TIB/Therapist Interview at the Beginning of the
autorii se asteptau ca in urmatorii ani sa aiba loc o crestere a Treatment), din bateria obligatorie a COST Action B6,
frecventei tulburarilor de alimentatie. Pentru descrierea continand intrebari tintite privind maniera/calea de
fenomenului ei o citeaza pe Mervat Nasser (1988): aclresabilitate.
,,Identificarea cu idealurile vestice de suplete este in mod Intr-o comparatie cu grupul de 32 de paciente (1994),
constant urmata de o crestere a constientei privind greutatea si grupul de 84 de paciente (2000) reprezinta o rata de crestere de
forma corporala, precum si de riscul de a dezvolta o tulburare 2,5. O semnificatie deosebita o au subdiagnosticele:
de alimentatie." fntr-adevar, datele ultimului deceniu noteaza o proportional semnificativ mai putine cazuri de anorexia nervosa,
crestere a frecventei tulburarilor de alimentatie in tarile Europei dar semnificativ mai multe bulimia nervosa (BN) si tulburari
Centrale si de Est (Boyiadyeva, 1996; Kirch, 2001). nespecificate (EDNOS), ambele subsumandu-se conceptului de
Pentru Romania exista un studiu epidemiologic al lui body image eating disorders. Criteriul de diagnostic care trimite
Cristeodorescu si colaboratorii (1984), cleci dinaintea la tulburarea de body image este criteriul IV pentru bulimia
schimbarilor politice, privind frecventa anorexiei nervosa: nervosa (DSM.-IV), anume definirea de sine prin prisma
0,01% la fete si 0,00% la baieti (varsta intre 1-16 ani), rate care imaginii si greutatii corporale {self evaluation unduly influenced
pentru acea perioada nu prezintii diferente semnificative fata de by body shape and weight). In cadrul grupului nostru de
ratele tari lor din Europa occidentala. AN, la care a fost EDNOS, majoritatea apartineau categoriei EDNOS - tip BN,
recunoscuta Tntr-o mai mare masura vulnerabilitatea biologica, deci paciente care prezentau simptome din categoria BN, fara a
exista si inainte de 1989 intr-un stat in care constrangerile satisface intensitatea si frecventa necesare diagnosticului
financiare asupra populatiei nu faceau posibila variatia si stili.il conform DSM IV. Conform experientei noastre din ultimii 14
alimentar al societatii de consum. Conform datelor noastre, si ani, tulburarile de alimentatie apar tot mai frecvent nu numai in
anume numarul pacientilor cu tulburari de alimentatie marile orase, ci si in orase mici precum: Slatina, Tulcea, Braila,
inregistrati in Institutul de Endocrinologie ,,C. I. Parhon", ratele Valenii de Munte. Iar pentru liceele marilor orase, datele noastre
tulburarilor de alimentatie sunt sensibil crescute in contextul sustin cresterea frearentei EDNOS, tulburari care adeseori
tranzitiei catre economia de piata si totodata, a importului constitute o prima faza de evolutie inspre formele extreme.
masiv de modele culturale occidentale. Multe dintre studiile epidemiologice discuta tulburarile de
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1990-1994 (3 alimentatie in contextul unei raspandiri de tip endemic. In tarile
ani si 3 luni/Joja, 1994; Joja, 2000) cuprindea 32 de paciente. de cultura occidentala, referintele se fac la istoria proliferarii
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1997-2000 (3 ani si acestor tulburari. Perioada acoperita de datele epidemiologice o
4 luni/Proiectul COST Action B6 ***) cuprinde 105 paciente. precede pe cea a interesului public. Studiul lui Theander (1970),
Interesant, majoritatea pacientelor (N=84) nu s-au adresat considerat un punct de referinta in istoria tulburarilor de
Institutului de Endocrinologie purtand cliagnosticul tulburare alimentatie, acopera o perioada de 30 de ani relevand ratele
de alimentatie. Ele s-au adresat pentru amenoree (primara sau anorexiei nervosa in suclul
secundara) in cazul anorexiei nervosa si pentru tulburari
12 Oltea Joja suportu luate per ansamblu, datele sustin influentele de tip cultural.
l pentru Acestea se refera la impactul modei si la preocuparile exagerate
Suediei, cu o crestere semnificativa a incidentei in deceniul final a si din ce in ce mai raspandite privind forma si greutatea
1951 - I960. Similar, Jones et al. (1980) au folosit registrele sustine corporala ca mediatori ai valorii de sine.
psihiatrice si foile de observatie ale spitalelor pentru a determina contrib Comorbiditatea familiala: Exista o relatie complexa si mult
incidents anorexiei nervosa in Monroe Country, N.Y., in utia discutata in literatura anilor '70-'90 privind relatia dintre
perioadele 1960-1969 si 1970-1976, relevand o dublare a factoril tulburarile de alimentatie si tulburarile afective (v. Joja, 1994).
numarului de cazuri pentru cea de a doua perioada. or Datele sunt mai consistente in ceea ce priveste relatia dintre
Varsta: Pentru anorexia nervosa exista o asociere cu socio- bulimia nervosa si depresie, cu rate intre 3 si 39% la rudele de
pubertatea si adolescents, cu un rise bimodal pentru varstele de cultural gradul I (v. Treasure si Holland,1995). Rudele pacientelor cu
i. Cu anorexia nervosa (AN) prezinta rate mai inalte de AN si de
14 si 18 ani (Halmi et al.,1979), majoritatea dezvoltand
toate bulimia nervosa (BN). Gemenii pacientilor cu AN si BN
tulburarea inaintea varstei de 25 de ani. Unele studii au relevat
faptul ca debutul dupa varsta de 25 de ani este relativ comun in
ultimul deceniu (APA,2000). Exista si date privind debutul dupa I prezinta rate mai inalte ale acestor tulburari, si anume cei
univitelini rate mai inalte decat cei bivitelini. Ambele tulburari
apar deci drept trasatura familiala. Cei putin o parte a acestei
menopauza. Garfinkel si Garner (1982) au relevat faptul ca Psihoso
explicatii implica rolul factorilor genetici. Doar un sludiu extrem
pacientii depistati dupa anul 1976 prezentau un debut tot mai matica
de amplu, cu gemeni univitelini crescuti in acelasi meciiu
tardiv, dar si o data mai tardiva a prezentarii la medic. Factorial intre
{shared environment) versus gemeni univitelini crescuti in medii
de rise varsta mai prezinta si o alta dimensiune - cea a medicin
diferite ar putea clarifica aportul factorilor genetici in raport cu
perpetuarii sau respectiv a reluarii simptomatologiei pentru cei a si
factorii cle mediu. Studiile cle pana in prezent permit concluzii
care au prezentat-o in anii de liceu. Astfel, in ranclul unui lot cultura
partiale, relevand faptul ca factorii genetici specifici sunt mai
larg de tinere femei inainte de terminarea studiilor 127 semnificativi in anorexia nervosa decat in bulimia nervosa
{undergraduates), simptomatologia bulimica prezenta in (Treasure si Holland,1995). In cazul bulimiei nervosa, exista o
perioada de colegiu conferea un rise de 15 ori mai ridicat pentru ca predispozitie ,,generala" pentru psihopatologii de tipul abuzului
simptomatologie bulimica 10 ani mai tarziu, cand femeile erau fiecare de substante, a tulburarilor afective si obezitatii. Una dintre
la sfarsitul deceniului al doilea sau la inceputul deceniului al dintre contributiile cele mai importante in acest sens o constituie
treilea de viata. determi studiul lui Kendler si colab. (199D privind epidemic^lcjgia
Clase sociale: suprareprezentarea anorexiei nervosa in narile genetica a bulimiei nervosa.
clasele sociale de sus a lost subliniata in anii 70 si '80 (Crisp et amintit In ceea ce priveste aportul mediului in geneza tulburarilor
al., 1976; Garfinkel et Garner, 1982). Aceasta raspandire nu e ar de alimentatie, ramane deschisa intrebarea privind
corespunde insa tulburarilor de alimentatie in randul barbatilor putea ccjmponentele unui mediu predispozant si semnificatia
(Crisp et Toms, 1972). Multi cercetatori au raportat faptul ca avea diferentiata a acestor componente in raport cu cele doua
tulburarea apare tot mai frecvent in clasele sociale medii explica tulburari. Problema a fost amplu tratata in contextul abordarii
(Garfinkel et Garner, 1982) si ultimele decenii au confirmat tii tulburarilor cle alimentatie ca tulburari de dezvoltare,
aceasta deplasare sociala semnificativa. alternat considerand factorii de rise specifici si contextul familial (v.
Relativa consistent;! a varstei, sexului si a distributiei pe ive, capitolul ,,Tulburarile de alimentatie").
clase sociale, precum si cresterea incidentei au constituit
128 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 129
Joja

A existat o preocupare constanta in literatura pentru fi inceput ca simpla reprezentare a libertatii sexuale si sociale a
studiul trasaturilor premorbide ca marked ai tulburarii. Datele devenit la fel de opresiv ca si barierele socio-culturale care
existente sugereaza ca trasaturile de tip obsesiv-compulsiv, existau Tnainte. Acelasi tip cle bariere forteaza acum femeile
perfectionismul functioneaza ca factor de vulnerabilitate in sa-si asume o silueta nerealist de slaba, indiferent de tendintele
anorexia nervosa. Alte date converg catre proeminenta biologice.
obezitatii si a tulburarilor gastro-intestinale severe in copilaria Literatura de specialitate a ultimelor doua decenii
pacientelor cu anorexia nervosa (Rastam si Gilberg, 1990). subliniaza imensul impact cultural al idealului feminin de
Factorii majori de rise pentru bulimia nervosa au fost suplete corporala, asociat in mod constant competentei si
determinate drept: obezitatea, dietele si fluctuatiile competitivitatii. Cu alte cuvinte, ,,cine vrea o grasa?", ca si cum
semnificative ale greutatii corporale (Kendler et al.,1991). cateva kilograme in plus ar atenua din competenta profesionala
sau sociala a unui individ. Dar nu, idealul descrie o femeie
supla si competenta, o androgina contrastanta cu naiva anilor
Factorii de rise si dimensiunea '50 si '60, rotunjoara si zambitoare, in rochie cu volanase si
parul trecut prin coafor, asteptand printul.
culturala Deci, cine vrea azi o grasa? In cultura occidentala mai
Pornind de la preocuparea masiva pentru slabire care nirneni! Cultura se constituie din credinte (beliefs) pe care
faciliteaza dezvoltarea anorexiei, s-a constituit o directie de putini le pun la indoiala. Nu toate tinerele care, sub impactul
cercetare a idealului feineii suple ca factor de crestere a idealului, tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie. Factorii
incidentei acestei tulburari. Ratiunile pentru popularitatea etiopatogenetici de natura biologica, psihologica sau sociala si
siluetei slabe sunt multiple, studiile relevand progresiv indeosebi istoria pacientelor nu sunt standard. Cauzele
dimensiuni diferentiate. tulburarilor de alimentatie nu sunt unice si domeniile de interes
Bennett si Gurin (1982) au sugerat ca standardul femeii si-au adus apoitul continuu la construirea modelului
slabe a fost initiat ca expresie a eliberarii sexuale. Autorii multidimensional, acreditat o data cu aparitia volumului
descriu trei tipuri ale idealului de silueta feminina reflectate in Anorexia Nervosa. A Multidimensional Approach (Darby si
arta, incepand aproximativ cu secolul V. Primul ideal, ,,figura colab., 1983). Pe de alta parte, in constelatia relativ heterogena
reproductiva" cuprinde perioada pana la sfarsitul Evului Mediu. a cauzelor, literatura prezinta unanimitate de pared privind
Femeia este corpolenta, imaginea subliniind abdomenul ca impactul cultural al unui ideal feminin caracterizat prin suplete
simbol al fertilitatii. Incepand cu secolul al XVII-lea a existat corporala, ideal implicand drept trasaturi fundamental
inclinatia de a ilustra feminitatea prin ,,figura materna", competenta si competiti vita tea.
prezentand in continuare un trup opulent, care accentueaza sanii Exista un studiu de referinta al lui Kraemer et al. (1997),
si trenul inferior al trupului. A treia imagine, cea a secolului care a sistematizat factorii modelelor etiologice in tulburarile
XX, este lipsita de punctele focale ale reproducerii si pare sa psihice. Pentru tulburarile de alimentatie, clasificarea a fost
reprezinte renuntarea la definitia restrictiv-traditionala a rolului reluata de catre Corinna Jacobi (1998) (v.p. 113):
feminin. Dupa Bennett si Gurin, ,,expresia centrala a noii femei - corelate biologice (modificarile neuroendocrine);
eliberate este trupul ei slab, simbolizand dimensiuni atletice, o - ,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
senzualitate non-reproductiva si o independent! de tip - factori de rise variabili: comorbiditate, probleme
androgin". In timp insa, ceea ce pare sa psihologice si/sau sociale;
130 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura
Joja 131

♦ factori de rise variabil, dar specifici: dieta, preocuparile cresterea masiva a tulburarilor de alimentatie in culturi in care
exagerate pentru forma si greutatea corporala, erau absente cu doua decenii in urma, dar care sunt in mod
contextul socio-cultural. sporit supuse presiunilor culturale de tip vestic, precum Japonia
Clasificarea ar putea constitui modelul pentru numeroase si Hong-Kong, dar si Brazilia.
studii de viitor. Corelatele biologice sunt tratate in acest volum In ceea ce priveste factorii individuali de rise, literatura de
intr-un capitol separat, apartinand dr. Cristina Dumitrescu. specialitate si-a concentrat atentia asupra lor in anii '60-70.
Categoria ,,fixed markers" sunt invariantii pe care ii Referintele au cuprins in maniera ampla autonomia si
consideram in mod curent drept factori de rise major in identitatea, respectiv procesul de individuatie si separare
tulburarile de alimentatie. Factorii de rise variabili definesc o considerat drept critic pentru dezvoltarea unei tulburari de
arie psihopatologica si psihosociala curenta tulburarilor psihice. alimentatie. Conceptele se refera la emanciparea individului, la
In fine, ultima categorie, factorii de rise variabil, dar specifici, functionarea sociala autonoma, la independenta si masura in
sunt cei care delimiteaza o arie culturala mult discutata in care exista sentimentul unei identitati personale. Incapacitatea
literatura si inca nu indeajuns clarificata in raport cu tulburarile de a se confrunta cu cerintele autonomiei poate proveni dintr-o
de alimentatie. Acestei categorii de factori ii sunt subsumate multitudine de surse. Helene Bruch (1973) vorbeste de
studiile culturale, care au atras in ultimul deceniu numerosi sentimentul de ineficienta ca deficit al ego-ului; Garfinkel si
clinicieni fascinati de fenomenologia tulburarilor de alimentatie. Garner (1982) descriu intarzieri ale maturizarii emotionale pe
Vezi in acest sens studiile de etalonare si transculturale asupra parcursul adolescentei; Crisp (1983) se refera la evitarea
chestionarului EDI (Garner si Olmsted,1984). Interesante sunt responsabilitatilor specifice vietii adulte intr-o perioada de
mai ales date precum cele din Italia - EDI in nordul versus sudul dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Aceste
Italiei (Ruggiero et al.,1998) sau valori EDI ― Japonia versus abordari, descrise in capitolul Tulburarile de alimentatie, aduc
Germania (Kusano si von Wietersheim, 2001) si valori EDI ― clarificari importante pentru distributia caracteristica varstei si
Romania versus Germania 0oja si von Wietersheim, 2002). sexului.
Asemenea date corelate BMI-ului unor grupe vulnerable ca Factorii de rise variabili, dar specifici, precum preocuparile
varsta si unor obiceiuri alimentare, pot avea relevanta asupra exagerate pentru forma si greutatea corporala, implica
fenomenului de ,,val" cultural. Daca psihologii apartin prin dimensiuni pe care le abordam in capitolul Psihopatologia
definitie initiala domeniului stiintelor sociale, psihiatrii se anorexiei nervosa (Jmaginea corporala si greutatea corporala").
redefinesc si isi redefinesc domeniul o data cu interesul pentru Mentionam si o alta clasificare a factorilor de rise care se
modelele etiologice care transgreseaza fenomenologia clinica. refera numai la anorexia nervosa. Ea ii apartine lui Crisp (1986)
Factorii clasici de rise descriu: sexul - feminin (in Europa si este deosebit de relevanta la nivel individual. Autorul descrie
in jur de 98%); varsta - adolescent! (teens si cei in jur de 20 de factorii de rise implicand atat aspecte somatice, cat si
ani); clasele sociale - de sus si medii; si in fine, modelele psihologice, o rata inalta a cresterii corporale si un set point
culturale vestice implicand doua aspecte: (1) cultura supletei inalt al greutatii corporale; obezitate premorbida; bulimie;
(die Kultur der Schlankheif) si (2) expunerea tinerelor femei rigiditate cognitiva (similar depresiei majore cu melancolie, v.
unui conflict cultural specific societatii contemporane: alegerea, von Zerssen, 1987); incapacitatea de a tolera nesiguranta si
respectiv definirea rolurilor sociale. Aspectele de etnie, mult disforia adolescentei la
escaladate in literatura anilor '80, au fost estompate prin
132 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 133
Oltea

o greutate corporala normala; stima de sine scazuta; Littlewood (1995): ,,Se pare ca nu este o simpla
absenta ,,deprinderilor" sociale {social skills); tendinta pentru apropriere a idealurilor vestice privind morfologia feminina,
un comportament evitant - probabil partial determinat genetic; «frica de grasime-, ci reasertiunea unei strategii instrumentale a
in mod asociat, o lipsa a ,,deprinderilor" de comunicare. renuntarii de sine in situatii de experimentare a constrangerii".
Factorii descrisi de Crisp sugereaza probleme de Ca si Lee, citat mai sus, Littlewood se distanteaza de conceptul
socializare in familie - somatogeneza sau psihogeneza -, clinic cheie al tulburarilor de alimentatie: frica de grasime (the
implicand secundar frecventa si calitatea relatiilor sociale fear of fatness), acreditand tulburarile de alimentatie cu o
oferite, intretinute si cultivate. Interesant este faptul ca autorul semnificatie cultumla mai profunda. Vom incerca in cele ce
se refera la acesti factori in contextul preventiei primare, urmeaza sa analizam aceste abordari care tin atat de clinica, cat
schitand domeniul mult discutat al relatiilor sociale ca factor si de domeniul antropologiei culturale, in baza unei prezentari
salutogenetic in general. facute la Simpozionul Humboldt / Pactul de Stabilitate -
Domeniul stiintelor vietii, Sofia 0oja, 2001). Titlul interventiei a
fost ales din perspectiva clinicianului: Psihosomatica intre
,,Culture bound syndrome" ― sau dimensiunea medicina si cultura. Tulburarile de alimentatie ca realitate
culturald in clinicd clinicd si ca realitate culturald.
Intrebarea in acest context este: care anume dintre factorii
Culture bound syndrome este un sinclrom ce nu poate fi sociali si culturali due la cresterea frecventei tulburarilor de
inteles in afara contextului cultural specific or, anorexia alimentatie si care sunt mecanismele subiacente? Cultura este o
nervosa a fost considerate drept paradigma a acestui tip de notiune antropologica ce defineste o multitudine complexa de
sindrom. Tulburarea a fost descrisa drept ,,conditie intriganta, cunostinte, comportamente, morala, obiceiuri si religie. Pentru
caracterizata prin refuzul alimentar, pierdere ponderala marcata fiecare individ in parte, cultura va fi definita prin propria
si amenoree la tinerele femei, aparand drept pattern de devianta experienta, adaugata. culturii impartasita de parinti si de
comportamentala, pattern generat si sustinut de anumite valori familie. Contextul cultural al epocii actuale este determinat de
culturale, expectatii si organizari sociale apartinand culturii ideea de control, si anume controlul de sine. Un individ care nu-
vestice" (Lee, 1996). Dupa cum subliniaza Lee, autor si poate controla sentimentele si comportamentul, inclusiv eel
binecunoscutin domeniul tulburarilor de alimentatie, ultimele alimentar, este un individ slab. Prin intermediul conceptului de
decade au adus date importante privind raspandirea tulburarii in control de sine este promovata presiunea privind idealul de
alte regiuni decat cele apartinand culturii vestice, precum: Hong suplete. Definitia bulimiei nervosa (DSM-IV., 1994) releva un
Kong, China, Taiwan, Malaezia si India, in contextul acestor aspect spectaculos: evaluarea de sine este subtinsa de idealul de
observatii empirice, culture bound syndrome a fost reinterpretat suplete, implicit de un ideal al controlului de sine: ,,Evaluarea
in sensul unui culture change syndrome, pattern de sine este dependents in masura exagerata de forma si
comportamental manifest in conditiile marilor schimbari greutatea corporala, fiind marcata de o tulburare a imaginii
culturale. Explicatia unei simple preluari a modelelor vestice nu corporate".
a fost suficienta pentru cercetatorii domeniului. Cea mai Dupa cum spun pacientele insele: ,,Numai daca sunt supla
interesanta asertiune si totodata cea mai relevanta privind valorez ceva". O asemenea credinta exprima presiunea masiva
mecanismele subiacente acestui fenomen ni se pare cea a lui nu numai pentru controlul comportamentului alimentar, dar si
pentru controlul afectiv: reactiile emotionale spontane, directe,
134 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 135
Oltea

sunt blamate in societatea moderna. Controlul de sine, (obvious imparment and distress), sustin studiile genetice
comportamentul retinut, controlat constituie un standard precum cele al grupului american de cercetatori (Bulik et al.,
cultural. Problematica cu care ne confruntam apartine atat 2000). Din aceasta directie de cercetare vin datele cele mai
realitatii clinice, cat si celei culturale. Fenomenologia clinica diferentiate si mai controversate privind jocul dinamic dintre
descrie fenomenul starvarii si masurile autodestructive de influentele de ordin genetic si cele exercitate de mediu. In mod
reglare a greutatii corporate transgresand realitatea culturala ce curent, asemenea studii sunt structurate pe analiza
descrie idealul de suplete si al controlului de sine. comportamentala a unor gemeni care au impartasit sau nu
Fenomenologia bulimiei nervosa apartine cotidianului (sa acelasi mediu (shared environment). Cercetarile releva variatiile
spunem comunului?) prin controlul repetat asupra apetitului si developmentale privind contributia relativa a genelor si
asupra comportamentului alimentar. Acest control va duce respectiv a mediului (,,There is evidence of developmental
inevitabil la excesele celeilalte directii ― episodul bulimic. change in the relative contribution of genes and environment",
Date empirice arata ca femeile tinere tin dieta sau recurg in mod Bulik et al., 2000). Astfel, ponderea impactului genetic versus
curent la masuri compensatorii. Din perspectiva fiziologica, impactul mediului este diferita pe parcursul dezvoltarii unui
aceasta inseamna ca un comportament alimentar deviant a individ. De aici si conceptul mult discutat al ,,efectelor
devenit ,,normal" din punct de vedere statistic. developmentale de varsta (developmental age effects) asupra
Influenta culturii asupra psihopatologiei a fost recunoscuta staicturii genetice si de mediu a surselor" (,,developmental age
inca de Kraepelin. Cultura singura nu poate constitui cauza unei effects on the structure of genetic and environmental sources",
tulburari psihice. Cultura nu este patogenetica, ci numai Bulik et al., 2000). Datele sugereaza faptul ca influente
patoplastica. Exista o unanimitate de pared - a medicilor, specifice de mediu (precum standardele culturale privind idealul
antropo-logilor, psihologilor, sociologilor din domeniul de suplete) pot avea un efect preeminent intr-o anume decada de
medicinei ― privind contributia proeminenta a culturii la varsta si, respectiv, un efect redus intr-o alta decada de varsta.
psihopatologie in vremuri de schimbari sociale semnificative. Mai detaliat, la ce se refera factorii de mediu in cazul
Este ideea exprimata sintetic in conceptul de culture change tulburarilor de alimentatie? Cercetatorii se refera la aspecte
syndrome. diferentiate precum idealul de suplete, dar si atitudinea mamei
Propagarea idealului de suplete este un fenomen cultural fata de tulburarea fiicei: maniera specifica de a reactiona, la
asociat invatarii profunde a controlului afectiv. Asimilarea limita panica si insistenta de a manca atunci cand fiica initiaza
tehnicilor moderne ale controlului de sine constituie conditia diete versus dezinteresul mamei, ignorarea unor diete chiar
absoluta a integrarii culturale de tip vestic: ,,Vreau sa fiu draconice. Factorii de mediu pot descrie aspecte
moderna, deci trebuie sa fiu supla si sa demonstrez ca ma pot comportamentale poate mediate genetic, precum alimentarea
controla". La limita acestui fenomen de enculturatie se afla ,,ciugulita" (picky eating), care, la randul ei, elicita stiluri
raportarea tulburarilor de alimentatie in randul populatiei de generate de comportament, precum eel supracontrolat (Bulik et
origine asiatica din Marea Britanie, ca efect al nevoii cle al., 2000). Datele sugereaza complexitatea si subtil itatea
integrare, de asimilare a unor pattern-uri culturale noi (Palmer, interventiei unor factori care, la prima vedere, pot parea
1998). inofensivi. In ansamblu, studiile genetice si developmentale,
Tulburarile de alimentatie par a fi "in continuare prea putin considerand influentele specifice de mediu, atesta atat
cercetate, in ciuda afectarii evidente si a suferintei pricinuite vulnerabilitatea personala, cat si riscul familial.
136 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 137
Oltea

L
In ultimele decenii, tot mai multi cercetatori si-au special. Ideea conflictualitatii inerente la femei in societatea
concentrat cercetarile asupra factorilor socio-culturali de rise. actuala a fost preluata si escaladata de feminism. In acest
Exista multiple studii in care mai ales anorexia nervosa este context, problematica deosebit de frumoasa in Romania este cea
inteleasa nu drept devianta, ci drept simptom al unor expectatii a definirii de sine intre traditionalism si emancipare; vezi in
implicand problematica succesului social al femeii (Steiner- psihana acest sens referirile de mai jos la identitate.
Adair, 1986). Tot mai multe femei preiau rolul competitiv, liza, (2) Abordarile din aria teoriei invatarii, deci modelul
public, individualist, in contradictie cu ceea ce reprezinta complet teoretic al comportamentismului, descrie fobia de greutate In
stereotipul traditional de gen. Unul dintre volumele recente care ata pe contextul straduintei pentru un ideal devenit imperativ in
dezbate amplu aceasta problematica este dedicat noii dezbateri parcurs societatea vestica. Supletea este asociata in mod constant
socio-culturale cu privire la tulburarile de alimentatie (Eating si competentei si competitivitatii sociale si profesionale. Literatura
Disorders and Cultures in Transition; Nasser, Katzman si mladiata de specialitate se refera in mod specific la tulburarile de
Gordon, 2000), volum ce cuprinde contributii diferentiate ale prin imagine corporala -body image eating disorders ― a caror
unor autori din Intreaga lume. Punctul de pornire al acestor abordari fenomenologie este discutata in raport cu valorile culturale
abordari tl constituie datele epidemiologice ale ultimului le tot (Heinberg et al., 1995). Standardele culturale pentru un corp
deceniu, si anume impactul specific asupra tinerelor femei intr- mai suplu exercita o presiune semnificativa asupra femeilor. Ele isi
un anume context socio-cultural. Volurnul ilustreaza o pragmat definesc imaginea de sine in raport cu o anume estetica si
distantare impresionanta fata de abordarile socioculturale de ice considers, dupa cum arata numeroase studii empirice, ca, suple
inceput. In anii '80 si '90, literatura de specialitate din Statele privind fiind, se vor bucura de mai multa consideratie sociala si deci se
Unite discuta o raspandire de tip endemic implicand Tn primul exigente vor valoriza in mai mare masura. Datele releva faptul ca la
rand aspectele de rasa si etnicitate ale populatiei caucaziene le lumii femei exista discrepante semnificative intre silueta reala si
(Dolan,1991). Dar datele ultimului deceniu atesta faptul ca adulte, silueta ideala (presiunea standardelor), in timp ce datele privind
tulburarile de alimentatie sunt conditionate de pattern-uri respecti barbatii au relevat contrariul: silueta actuala si silueta ideala
culturale si nu de ,,rasa si etnicitate". Ne-am referit mai sus la v prezinta valori extrem de apropiate (v. Davison si Kneale,1996).
cresterea spectaculoasa a frecventei tulburarilor de alimentatie expectat Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru stabilirea
in Japonia si Hong-Kong, doua tari in care a crescut frecventa iile unor masuri de prevenire si sunt relevanti din punct de vedere
tulburarilor de alimentatie sub impactul influentelor culturale de sociale psihiatric. Diagnostic and Statistical Manual (DSM), publicat in
tip vestic. fata de editii revizuite incepand din anul 1980 de catre American
Reconsiderand modelele etiologice descrise in ultimii ani, individ Psychiatric Association (APA) (ultima versiune fiind DSM-IV,
remarcam doua abordari semnificative pentru contextul socio- in 1994) a anuntat pentru viitor o noua axa de evaluare a
cultural. Cele doua abordari sunt diferite ca puncte de pornire, general tulburarilor psihiatrice, conform Unor criterii culturale. Ultimul
dar se apropie prin elaborarea considerand datele empirice: si fata Guideline pentru tulburari de alimentatie (APA, 2000) se refera
(1) Anorexia nervosa ca urmare a unui conflict dintre de la straduinta
dorinta de independent;! si realizare de sine, pe de o parte, si tinerele
teama de a deveni adult si de a preiua responsabilitati tot mai femei
complicate, pe de alta parte. Aceasta viziune a fost mult Tn
speculata de
138 Oltea Joja

pentru frumusete si acceptanta confonn stereotipurilor prescrise


de global-cast media, determinand tot mai multe femei in lume
sa dezvolte atitudini si comportamente alimentare asociate
tulburarilor de alimentatie.
r
Psihoso
matica
sd"pe sora mai mare care reuseste sd-si provoace vomismentele, a
incercat in mod repetat acelasi lucru si intr-un final a reusit. Imitatie
sau vulnerabilitate familiald? Somatogenezd sau psihogenezd?
Discutia terapeuticd in pragul Crdciunului 2000 a fast despre cum am
putea sa mdncdm si sd nu ne ingrdsdm, despre ,,carnea care ingrasd"
si in final despre fenomenologia sociald, mult mai semnificativa decdt
aspectele nutritionale sau strict clinice. Sora mai mica inodta intr-un
liceu de elitd din Bucuresti, majoritatea coplesitoare a colegilor eifiind
colege. Temaprinceps a interactiunilor cotidiene erau dietele si
intre kilogramele... Au trecut 11 ani de la schirnbdrile socio-politice care
In ansamblu exista astazi putini autori care sustin ca
medicin ne-au deschis la influentele lumii vestice si suntem din pdcate atdt
,,proliferarea" tulburarilor de alimentatie ar fi un fenomen
a si deputin constienti de transformarile la care suntem supusi, la importul
datorat exclusiv adresabilitatii crescute sau mai timpurii, chiar la
cultura schematic al unor modele culturale. Poate cd tema ar putea constitui o
o simptomatologie usoara (v. si Bruch,1962). Fenomenologia
139 ord de dirigentie in liceu... la fel de important ca si consumul de
tulburarilor de alimentatie se axeaza Tntre clinica si societate.
droguri, de alcool, fumatul. Subiecte detabuizate!
Realitatea clinica descrie fenomenul starvarii si al consecintelor
sale, iar realitatea culturala pare a fi doar un ,,moft". Acest Exc
,,moft" descrie in fapt un model socio-cultural, standarde sociale Sa ne intoarcem la tulburarile de limita - prin imitatie
urs sociala. Studiul britanic al lui Button si Whitehouse (1981),
care ni se impun si pe care noi le acceptam pentru a putea clinic:
supravietui cat mai frumos in aceasta lume. Standarde importate astazi unul dintre cele mai citate, releva faptul ca circa 5%
una dintre adolescentele postpubertare prezentau o AN subclinica,
sunt internalizate (fenomenul asimilarii culturale/enculturatie) si dintrepa
devin parte a definitiei de sine. Cultura supletei se asociaza si se deci o tulburare de alimentatie care simptomatic pare a fi mai
cientele usoara decat sindromul complet (full bloivn syndrome). Si in
grefeaza pe industria dietei. Ultimii ani ne-au marcat numarul de noastre
calorii pe fiecare cutiuta. A sti ce mananci este in si este clesigur privinta acestei diferentieri ― daca intensitatea simptomelor
(23 ani) este sau nu elocventa pentru riscul real ― exista o discutie
o atitudine civilizata; la extrema poate deveni o maltratare a cu
propriului corp {mis-use). Atentie mai ales la cei Tnclinati la ampla intre specialist (v. Congresul Stuttgart, 1998). Clarke si
bulimia Palmer (1983) au raportat 3% tulburari de alimentatie de
distorsiuni cognitive de tip dihotomic (fie/fie): factorii culturali neruosa
nu determina propriu-zis aparitia unor tulburari de alimentatie. intensitate clinica printre studentele britanice. In Australia,
si-a Abraham et al. (1983) au raportat 20% dintre femei drept
Relevanta factorilor culturali si impactul lor nu inseamna ca adus satisfacand candva, pe parcursul vietii, diagnosticul de tulburare
trebuie sa-i suprageneralizam... Psihologia individului nu este
sora (17 de alimentatie si 7% prezentand abuz de laxative si diuretice, cu
nici aritmetica (1+1=2) si nici simpla chimie de laborator: sa
ani) la scopul clar de a avea silueta unui model. Unul dintre cele mai
evitam deci maniheismul. Aparitia tulburarilor de alimentatie
terapie spectaculoase
este mediata de psihobiologia individului si de contextul socio-
deoarec
familial. Cultura poate functiona drept factor favorizant si
e
evident functioneaza... Si chiar daca recunoastem existenta
aceasta
vulnerabilitatii specifice si a unui rise definit in contextul
luase in
comorbiditatii familiale, impactul factorilor culturali este de
greutate
netagaduit. Modelul este eel al diatezei-stres, la confluenta
cateva
dintre vulnerabilitatea individuals si ,,stres", in cazul tulburarilor
kilogra
de alimentatie imensa presiune culturala. Sub imperiul acesteia
este semnificativa proliferarea in special a tulburarilor de limita, me.
de ,,imitatie" culturala. Disperat
d,
Jnvidioa
140 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 141
Oltea

studii este eel al lui Pope et al. (1983). Studiul din 1983 (cine drept EDNOS (DSM-IIT, III-R si IV) constituie un grup
1- a citit?) are o strategic de investigate demna de cateva substantial (20-50%) in serviciile clinice
lucrari pentru studentii la psihologie si, adunate in timp, o pentru tulburari de alimentatie. Cu toate acestea, cu exceptia
lucrare cu mari sanse de publicare In reviste de prestigiu binge eating disorders (BED), care inca apartin in mod formal
international... In fine, studiul citat a investigat 300 de grupului EDNOS, tulburarile nu s-au bucurat de atentie in
cumparatoare din suburbiile frumosului oras Boston. Ele au literatura. In general sunt considerate drept forme clinice usoare
recunoscut in proportie de 10,3% prezenta unor simptome ale sindroamelor complete (full-bloivn syndrome), anorexia
bulimice. Asemenea studii releva proliferarea prin imitatie a nervosa si bulimia nervosa, cu toate ca exista numeroase
unor comportamente specifice tulburarilor de alimentatie. observatii care indica faptul ca diferentele, daca exista, sunt
Acolo unde exista si vulnerabilitate, se creeaza conditiile foarte mici si in majoritatea cazurilor nu sunt clinic
declansiirii unei tulburari vera. semnificative (Norring, 1998).
Cateva referiri cu privire la gaipul de tulburari de limita Literatura de specialitate continua sa publice studii din ce
carora probabil ca le apartineau bulimicele cumparatoare din in ce mai diferentiate cu privire la asa-zisa simptomatologie
studiul lui Pope et al.: aceste tulburari, denumite incepand cu feminina a colegiilor si cu privire la fenomenologia acestor
DSM III-R ,,nespecificate" (eating disorders not otherwise tulburari nespecificate. In acest context, criterii diagnostice
specified- EDNOS), sunt subsumate unei denumiri care nu flexibile cultural ar fi deosebit de utile pentru determinarea
reflecta fenomenologia clinica diferentiata pe care o tulburarilor de alimentatie nespecificate, indeosebi in tarile
desemneaza. EDNOS au fost specificate progresiv drept tip AN, supuse procesului de ,,occidentalizare". Nu este speculatia
tip BN si binge eating disorders (BED). Tot acestei categorii noastra, ci o problema recunoscuta in domeniu, dar, cum
vagi de EDNOS ti revin si obezitatile, daca vrem sa le spuneam, cititorii ne lipsesc! ..Clinicienii ar trebui sa fie
consideram indiferent de prezenta sau absenta fenomenologiei sensibili la si sa investigheze modalitatea in care preocuparile
de tip bulimic, aspect Tnca dezbatut in literatura de specialitate. privind greutatea si forma corporala sunt experimentate de catre
EDNOS au devenit o fascinatie pentru unii dintre clinicieni. pacienti, indeosebi de cei care constituie o minoritate, provin
Congresul International de la Stuttgart, The treatment of eating din culturi non-vestice sau din alte contexte culturale, sau care
disorders. Research meets clinical practice (iunie 1998) a tranzitioneaza sau sunt asimilati de catre societati vestice."
consacrat o sectiune acestor tulburari, purtand emblema: (..Cliniciens should be sensitive to and inquire as to how weight
,,EDNOS: un grup marginal de ,,curiozitati" sau esecul and shape concerns are experienced by patients, especially
diagnosticului?" (Eating disorders not otherwise specified: a those who are minorities, from non-Western or other cultural
marginal group of ,,oddities" or the failure of diagnosis?). backgrounds, or are transitioning and assimilating into Western
Antrenand placerea dezbaterilor stiintifice, suedezul Claes societies.― Guideline ED, 2000, p.29)
Norring, o somitate in domeniu, a declansat clasicele Fenomenologia apare drept rezultat al globalizarii. Dar de
confruntari de tip anglo-saxon: ,,Sa vorbim despre ceea ce nu ce in mod coplesitor la tinerele femei? Intrebarea ne poarta la
am clarificat Tnca si sa renuntam la abordarile procusteene". Ca noi dimensiuni ale identitatii de gen si respectiv la o noua
introducere la aceasta sectiune, Norring se refera la urmatoarele definire a identitatii acesteia in contextul societatilor de
aspecte: pacientii cu tulburari atipice, descrise In mod formal tranzitie.
142 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 143
Oltea

Identitatea de gen ca factor de rise orice pret" (nici nu prea era concurenta...), ci de tipul : ,,Eu le
fac pe toate, eu le preiau pe toate, sunt sotie, mama, gospodina,
Adolescenta constituie perioada unei vulnerabilitati aduc si bani acasa, sunt miloasa si ma sacrific pe altarul
marcate, deoarece este varsta deiinirii progresive a identitatii. In familiei." Dar cine era pe aici sa le admire sacrificiile? O data
raport cu rolurile sociale, identitatea unui individ este cu ruperea granitelor europene est-vest importul de modele este
reprezentata de sinteza perceptiilor sale de rol si este, mai mult masiv si incet, incet idealul sacrificiului de sine se estompeaza.
sau mai putin, determinate de acceptarea stereotipurilor sociale Descrierea fenomenului nu se bazeaza numai pe observatii de
privind rolurile respective. In mod curent, definirea identitatii se bun simt, ci mai ales pe o serie de date empirice. Studiile
face prin interiorizarea progresiva a stereotipurilor. Un stereotip transculturale la care ma refer constituie o initiativa a dr. Ana
binecunoscut: femeia trebuie sa fie supusa, gospodina (extrem), Catina si privesc factorii culturali de rise in tulburarile de
eventual frumoasa si desteapta, dar in orice caz devreme acasa; alimentatie. O serie de cercetatori din Germania, Bulgaria,
ultima sentinta -devreme acasa ― nu se refera de fapt la o Polonia, Cehia si Romania au analizat fenomenul cu aceiasi
anume morala, ci mai degraba la aceeasi supunere fata de metodologie (operationalizata) ce implica, pe langa chestionare
canoanele mamei, barbatului, bunicii etc. Cu alte cuvinte: ,,Vei clasice, si doua inventare staicturate de Catina pornind de la
fi asa cum doresc eu, nu asa cum te-ai dori tu...!" Exista metoda gridurilor lui Kelly (Catina et al., 1996).
numeroase clisee ce corespund aceluiasi stereotip descris. Primul studiu, Catina, Boyadjeva si Bergner (1996), care a
Scindarea Tncepe in momentul in care o societate preia, implementat metodologia specifics, a comparat date Germania-
importa modele noi. Ramane de vazut cine le ,,cumpara" si cum Bulgaria ale unor loturi pilot (25 si respectiv 30 de studente) si a
le ,,poarta". Fenomenologia stereotipului de gen versus modelul fost publicat datorita valorii sale inovative intr-una dintre cele
emanciparii a fost enorm discutata in literatura vestica. In mai prestigioase reviste in domeniu - ..European Eating
contextul tulburarilor de alimentatie, problematica rolurilor Disorders Review". In baza metodologiei lansate exista
sociale feminine a fost abordata incepand din primii ani ai contribute ulterioare ale unor cercetatori din diverse tari:
emanciparii, anii '60-70. Revedeti in acest sens referintele la Polonia ― Machejek D.S., Sobanski A., Aleksandrowicz J.W.
Selvini-Pallazoli, Bruch si Crisp. In sinteza, problematica se (1997); Germania versus Cehia - von Wietersheim si Pecova,
refera la enorma presiune culturala a unor modele noi, de 1998; Pecova si von Wietersheim (2001); Romania - Joja si
,,emancipare" si diferentiere a ceea ce inseamna a fi femeie. In Vasilescu (1998), Catina si Joja (2001); Romania versus
societatea contemporana, femeile sunt expuse si supuse unui Germania -Joja si von Wietersheim, 2002, a, b. Exista de
conflict cultural semnificativ intre stereotipul (traditional) de asemenea doua lucrari de diploma cu date specifice de rol
gen si dimensiuni-cerinte ce nu corespund acestui stereotip. pentru un lot din Bucuresti (Apostoleanu, Universitatea
Imaginea competentei si competitivitatii - a fi super-competent, Bucuresti, 2001) si date pentru perceptia de rol in Braila
a da din coate cu orice pret si a nu ceda - nu este o imagine (Noghea, Universitatea Hyperion, 2002), lucrari coordonate in
clasic feminina. cadrul studiului transcultural Romania - Germania, studiu
Incepand cu anii '90, fenomenologia a capatat note extrem sustinut pentru Joja printr-o bursa de cercetare Humboldt, 2001.
de subtile in contextul ,,occidentalizarii" Europei centrale si de Aspectele de rol evaluate in studiile citate sunt extrem de
sud-est. In comunism, femeile erau desigur integrate diferentiate. In sinteza ne referim la cateva dimensiuni relevate
profesional, dar cariera si competenta nu erau de tipul ,,dam din si cliscutate mai amplu in studiile Catina si Joja (2001); Joja si
coate cu Catina (2003).
144 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura
Oltea 145

Metodologia specifica investigheaza dimensiunile masura coplesitoare imaginea feminitatii prin ..rnila" (intrebare
idealului social versus identitatea de gen. Idealul social evaluat cu raspunsuri deschise). Deci, finalmente, oricat de
in contextul definirii identitatii de sine implica perceptia privind ..androgina" (rational;!, competenta, ajungandu-si sie insasi)
expectatiile sociale: ,,ce fel de persoana este valorizata social". este femeia, ea trebuie sa fie femeie si sa cedeze, sa fie
Stereotipul de gen priveste credintele generalizate asupra milostiva, 76 % dintre tinerele romance dedarand acest fapt. O
caracteristicilor si trasaturilor de personalitate ce tind a fi data cu impunerea imaginii de suplete asociata competentei si
atribuite automat (Deaux, 1985). Relevant este faptul ca autocontrolului crescande, este de asteptat ca mila, feminitatea
trasaturile atribuite nu sunt ,,adevarate", ci ele sunt construite submisiva si emotionalitatea sa se estompeze in idealul de sine.
prin tntelegerea culturala asupra genului (Bern, 1993). Studiul In orice caz, nu putem ignora diferenta de nucleu intre femeia
initial, care a sustinut continuarea cercetarilor- Catina et al., supla si dura, care a renuntat in mod ostentativ la formele
1996 - a relevat faptul ca in lotul german exista o discrepant! feminitatii, si imaginea femeii cvasi-androgine care preluase
mai mare intre idealul social (ce confine mai degraba trasaturi trasaturi masculine pentru a rezista cu mila la multiplele
de tip ,,masculin") si stereotipul feminin de gen (trasaturi impovarari sociale si individuale. In contextul multiplelor
descrise in mod traditional drept ..feminine"). Masculinitatea si confuzii de rol, tinerele din aceasta zona europeana sunt mai
feminitatea trasaturilor este pusa in ghilimele, deoarece atributia vulnerabile la dezvoltarea unei tulburari de alimentatie, traind
se datoreaza unor clisee de genul: mai degraba barbatii sunt intr-o epoca de tranzitie un fenomen de redefinire a identitatii
competenti si luptatori si mai degraba femeile sunt de sine. Am putea-o cita aici pe Mette Nordhal Svendsen, o
Tntelegatoare, apropiate si cedeaza. In ansamblu, datele tarilor tanara cercetatoare daneza care a studiat imaginea corporala
Europei centrale si de sud-est au aratat ca tinerele femei din Copenhaga versus Bucuresti (Nordlial-Svendsen,1996). Una
aceasta regiune asociaza fara conflictualitate trasaturile de tip dintre formularile ei sintetizeaza problematica abordata: ,,In
..feminin" si de tip ..masculin" in descrierea idealului social si a timp ce corpurile sunt remodelate, identitatile sunt
stereotipului de gen (Catina si Joja, 2001). redistribuite." (..While bodies are being shaped, identities are
Datorita faptului ca in fostele tari comuniste femeile au recast").
fost constranse sa se integreze in ..campul muncii", ele au
internalizat masiv trasaturi considerate in mod traditional drept
masculine. Cercetarile efectuate in aceste tari au relevat in mod Bibliografle
repetitiv un ideal de sine si o imagine de sine care descriu
trasaturi de tip masculin (von Wietersheim si Pecova, 1998; ***COST (Cooperation for Science and Technology) Action B6
Joja si von Wietersheim, 2002). Tinerele cehe si tinerele Project este un proiect de cercetare al Comisiei Europene. COST
romance si-au atribuit in mai mare masura (statistic Action B6 ..Efficient Psychotherapy in Eating Disorders" s-a derulat
semnificativ) trasaturi precum ,,a fi rational", ,,a fi competent" in Romania in Institutul de Endocrinologie ,,C.I. Parhon" Bucuresti in
si ,,a-si ajunge sie Tnsusi" in comparatie cu tinerele germane. O perioada 1997-2002, cu dr. Joja drept coordonator si reprezentant
data cu schimbarile socio-politice intervenite, peste un stereotip national in Management Committee COST Action B6.
mai degraba androgin a fost importata o imagine noua asupra Abraham, SE, Beumont, PJV, Fraser, IS, Llewellyn -Jones, D (1982),
feminitatii: supletea asociata unui control de sine extrem. Pe de Body iveight, exercise, and menstrual status amonb ballet dancers in
alta parte, tinerele romance investigate in 1997, au descris in training, ..British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy", 89m 507-
510
L
146 Oltea Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Joja 147

American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and comparative study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) :
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington: 150-7
American Psychiatric Association Catina, A., Joja, O. 2001, Emerging markets; submerging
American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and women, in Nasser, M, Katzman, M., Gordon, R. (eds), Eating
Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd. revised ed. Washington disorders: the new sociocultural debate, New York, London:
Routledge
DC: American Psychiatric Association.
Christeodorescu, D., Serbanescu-Grigoroiu, M., Cantili, L.,
American Psychiatric Association (APA) (2000) Practice
Nedelcu, H. Jost I. (1984), Frequency of psychic and neuro-psychic
Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders
disorders in children and adolescents from 1 to 16 years of age in
(Revision), ..Supplement to The American Journal of Psychiatry."
Romania (unpublished manuscript)
Volume 157, Number 1. January 2000
Clarke, M.G., Palmer, R.L. (1983), Eating attitudes and neurotic
Bern, S.L. (1984), Gender scheme theory and its implications for symptoms in university students., ..British Journal of Psychiatry", 142:
child development: Raising gender - aschematic children in a gender 299-304
― schematic society, ,,Signs: Journal of Women in Culture and Crisp, A.H. & Toms, D.A. (1972), Primary anorexia nervosa or
Society", 8, 598 - 616 weight phobia in the male: Report on 13 cases, ,,Br. Med. J." 1: 334-
Bennet, W.B., Gurin, I. (1982), The Dieter's Dilemma: Eating 338
less and Weighing more, New York: Basic Books Crisp, A.H., Palmer, R.L. and Kalucy, R.S. (1976), How Common
Boyadjeva. S., Steinhausen, H.C. 1994, 77?<? Eating Attitudes is Anorexia Nervosa? A Prevalence Study, ..British Journal of
Test and the Eating Disorders Inventory in Four Bulgarian Clinical Psychiatry",
and Nonclinical Samples, ..International journal of Eating Disorders", 128: 549-
Vol.19, No.l, 93-98 (Boyiadjeva, 1996)? 554
Bruch, H., (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books. Crisp, A.H. (1983), Some Aspects of the Psychopatology of
Bruch, H., (1962), Perceptual and conceptual disturbances in Anorexia Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M.,
anorexia nervosa, ..Psychosomatic Medicine", 24:187-194 Coscina, D.V. (eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in
Bruch, H., 0978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard Research, New York: Alan R. Liss
University Press Darby, P.L., Garfinkel, P., Gainer, D.M, Coscina, D.V. (eds) (1983),
Bulik, CM., Sullivan, P.F. u. Mitarb. (2000), Outcome in Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York: Alan R. Liss
Anorexia Nervosa: Eating altitudes, personality and parental Davison, G., Neale, J.M. (1996), Klinische Psychologie, Deutsche
bonding, Jnt. J. Eat. Disord." 28: 139-147 Bearbeitung herausgegeben von Hautzinger M. Beltz Psychologie
Button, E.J., Whitehouse, A. (1981), Subclinical anorexia Verlags Union
nervosa. ..Psychological Medicine", 11:509-516 Weinheim.
Catina, A., Boyadjieva, S., Bergner, M. (1996), Social context, Deaux, K. (1985), Sex and gender, ,,Annual Review of
gender identity and eating disorders in West and East of Europe: Psychology", 36, 49-81
preliminar}! results of an comparative study, ..European Review on Dolan B. (1991), Cross cultural Apects of Anorexia Nervosa and
Eating Disorders" 4(2): 150-7 Bulimia, ,,A Review International Journal of Eating Disorders" Vol.
Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating 10., No.l, 67-78
disorders in West and East oj'Europe: preliminary results of 'a Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel
14 Oltea Joja von Gewicht und spezifischen Esstorungen zivischen Rumdnien und
Psihosomatica Tntre medidna si cultura 149
Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering, P., Spegg, C, Goldbloom, D.,
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside, D.B. (1995), Bulimia nervosa in Deutschland, Poster at The 53. Arbeitstagung des Deutschen
a Canadian community sample: prevalence and comparison of Kollegiums fur Psychosomatische Medizin, 6.3-9-3, Ulm
subgroups, ,,Am. J. Psychiatty" 152: 1052-1058 Jones, D.J., Fox, M.M., Babigian, H.M. and Hutton, H.E. (1980),
Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering,P., Spegg, C, Goldbloom, D., Epidemiology of Anorexia Nervosa in Monroe County, New York:
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside D.B. (1996'), Should 1960-1976, ..Psychosomatic Medicine", 42: 551-558
amenorrhoea be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa, ,,Br- Kendler, K.S., Walters, E.E., Neale, M.C., Kessler, R.C. (1995), The
J- Psychiatty" 168: 500-506 Structure of the Genetic and Environmental Risk Factors for Six Major
Garner, D.M., Olmsted, M.P. (1984), Manual for Eating Psychiatric Disorders in Women, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 52: 374 -
Disorders Inventory (EDI), Odessa: psychological Assessment 383
Resources, Inc. Kendler, K.S., MacLean, C. u. Mitarb. (1991), The genetic
Halmi, K.A., Casper, R.C., Eckert, E.D., Goldberg, S.C., Davis, epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 1627-1637
J.M. (1979), Psych. Res., 1, 209 Kraemer, H.C. et al (1997), Coming to Terms With the Terms of
Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343
Heinberg, L.J., Thompson, J.K., Stormer, S. (1995),
Development and validation of the Sociocultural Attitudes towards Krch, F., (1994), Needs and possibilities of prevention of eating
disorders in the Czech Republic, Presented at the IV International
Appearance Questionnaire, ..International Journal of Eating
Conference on Eating Disorders, New York
Disorders", 17, 81-89
Lee Sing (1996), Reconsidering the status of anorexia nervosa as a
Higgs, J.F., Goodyer, I.N., Birch, J. (1989), Anorexia nervosa
western culture-bound syndrome, ,,Soc. Sci. Med." Vol.42, no.l,pp 21-
and food avoidance emotional disorder, ,,Arch. Dis. Childhood",
34-
64:346-351
Littlewood, R. (1995), Psychopathology and personal agency:
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating
modernity, culture and eating disorders in South Asian societies,
disorders: implications for etiology, treatment and prevention. Paper
..British
at the international Congress: the treatment of eating disorders.
Journal of Medical Psychology" (1995), 68, 45-63
Research meets clinical practice, Stuttgart, Germany, June 11-13
Machejek, D.S., Sobanski, A., Aleksandrowicz, J.W. (1997), Gender
Joja, O., (1994), Doktorarbeit: Relatia dintre tulburdrile afective
female and social female; role stereotypes in eating disorders, The
si tulburdrile de alimentatie, Lucrare de Doctorat, Universitatea
28th
Bucuresti. Annual Meeting of Society for Psychotherapy Research, June 1997,
Joja, O. (2001), History and Current State of Treatment for Geilo
Eating Disorders in Romania, ..European Eating Disorders Review" 9: Nasser, M. (1988), Eating disorders: the cultural dimension, ..Social
374-380 Psychiatry and Psychiatric Epidemiology" 23, 184-187
Joja, O., Catina A. (2003), Eating Disorders in Romania-
Nasser, M., Katzman, M., Gordon, R. (2000) (eds.), Eating
Recasting Identities and their Cultural Meaning, in Volume eating
Disorders: the new sociocultural debate, London, New York:
Disorders. Current progress in research. Nova Publishers, New York,
Rouleclge. Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a
(in press)
marginal group of ,,oddities" or the failure of diagnosis'!
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self
..International Congress: The treatment of eating disorders. Research
Esteem in eating disordered females, ,,The International Conference
meets clinical practice." Stuttgart, Germany, June 11-13, 1998
on Eating Disorders", November 1998, Den Haag
Palmer, R. 1998, Culture, constitution, Motivation and the
Joja, O., von Wietersheim, J. (2002), Transkultureller Vergleich
Mysterious Rise of Bulimia Nervosa, ..European Eating Disorders
Review" 6, 81-84
150 Oltea Joja
I Disorders. Research meets clinical practice", June 1998, Stuttgart
Walters, E.E., Kendler, K.S. (1995), Anorexia nervosa and
anorexic ― like syndromes in a population - based female twin
sample, ,,Am. J. Psychiatry" 152:64-71
Pecova, V. Doktorarbeit - Promotion fiber ein DAAD-Stipendium
an der Medizinischen Universitdt Lubeck. Doktorvater Dr. J. von
Wietersbeim (200DP
I Von Zerssen (1982), Personality and affective disorders, in E.S.
Paykel (ed.) Handbook of Affective Disorders. , Edinburgh: Churchill

L
Livingstone, p. 212-228.
Pope, H.G., Hudson, J.I., Yurgelun Todd D. (1984), Anorexia
nervosa and bulimia among 300 suurban women shoppers, „American
Journal of Psychiatry", 141: 292-294
Rastam, M. and Gillberg, G. (1992), Background factors in
anorexia nervosa, ,,European Child and Adolescent Psychiatry", 1,
54-65
Rathner, G., Turi, R, Szabo, M., Geyer, M., Rumpold, G.,
Forgacs, A., Sollner, W. and Plotner, G. (1995), Prevalence of eating Psihosom
disorders and minor psychiatric morbidity in Central Europe before atica tntre
the political changes in 1989: a cross cultural study, ..Psychological niedicina
Medicine", 25: 1027-35 si cultura
Ritenbaugh, C. & Shisslak, C.I. (1995), Eating disorders: 151
Across-cultural revieiv in regard to DSM-IV, in J.E. Mezzich, A.
Kleinman, H. Fabrega & D.L. Parron (eds.) (1995), Culture and von
Psychiatric Diagnosis, Proceedings of the Conference on Culairal Wietershei
Issues and Psychiatric Diagnosis, APA/NIMH, Pittsburgh, m, J.,
Washington: American Psychiatric Press (in press) Pecova,
Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, R, Hannover, W., V., (1998),
Mantero, M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L., Papa, Dieting
R., Cavagnini, R, Penati, G. (1998), Body dissatisfaction, thought- behaviour
ideal discrepancy and societal pressure on body appearance values in and role
northern and southern Italy, International Congress, ,,The Treatment expectatio
of eating disorders. Research meets clinical practice." Stuttgart, 1998 ns in
Steiner-Adair, C. (1986), The body politic: normal female female
adolescent development and the development of eating disorders. students
Journal of the American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114 and their
Svendsen, M.N. (1996), The Post-Communist Body: Beauty and mothers in
Aerobics in Romania, ,,The Anthropology of East Europe Review", 14 Germany
(1): 8-13 and Czech
Theander, S. (1970), Anorexia nervosa: a psychiatric Republic,
investigation of 94 female patients, ,,Acta Psychiatrica Scandinavica", The
Suppl. 214 Internation
Treasure, J. and Holland, A. (1995), Genetic factors in eating al
disorders, in Handbook of Eating Disorders: Theory, Treatment and Congress, ,
Research (eds. G. Szmuckler, C. Dare and J. Treasure), Chichester: ,The
Wiley Treatment
of Eating
r I NERVOASE (BN)
Dr. Cristina Diimitrescu

Date epidemiologice
Valorile estimate ale inciclentei si prevalentei AN difera in
functie de lotul evaluat si de metodele cle evaluare. Prevalenta
AN la femei se situeaza Tntre 0,5 % in cazul unor criterii stricte
de definire si 3,7% in cazul unor criterii mai largi de definire a
CO AN. In ceea ce priveste BN, estimarile asupra prevalentei la
femei se situeaza Tntre 1,1 si 4,2%.
MPL Tulburaiile de alimentatie sunt mai frecvente la femei, cu o
rata a prevalentei in functie de sex de 1:6 pana la 1: 10 (19-
ICA 30% din populatia tanara cu AN sunt barbati). Prevalenta AN si
BN la copii si adolescenti tineri nu e cunoscuta (APA, 2000).
THL Se relateaza o crestere a prevalentei acestor boli tn multe
tari, chiar si tari in care aceste boli sunt rare. Japonia pare sa fie
E unica tara neoccidentala in care se constata o crestere
substantiala si continua a tulburarilor de alimentatie la cifre care
ME egaleaza sau chiar depasesc pe cele din Statele Unite.
Tulburarile de alimentatie Tncep sa fie descrise si la femei
DIC chineze expuse modelelor culturale si modernizarii din orase ca
Hong Kong. Prevalenta acestor boli este in crestere si in tarile
ALE Europei cle Sud-Est.

ALE
AN
ORE
XIEI
N
ERV
OAS
E
(AN)
SI
ALE
BUL
IMIE
AN si a la 25% si simptome obsesiv-compulsive au fost gasite la
BN. numeroase paciente cu AN care tsi normalizasera greutatea
Prevale corporala. Tulburarile obsesiv-compulsive sunt frecvente si la
154 Oltea Joja nta pacientii cu BN. Comorbiditatea cu tulburarile anxioase in
tulburar special fobia sociala este frecventa la pacientii cu AN si BN.
ilor Abuzul de substante a fost gasit in 30-37% din cazurile de BN si
In Statele Unite tulburarile de alimentatie sunt la fel de bipolar

r
frecvente la tinerele femei hispanice ca si la caucaziene, mai in 12- 18% din cazurile de AN, in special la subtipurile
e la binge/purge.
comune la nativele americance si mai rare la femei negre si pacienti
asiatice. Femeile negre dezvolta mai des BN decat AN si Tulburarile cle personalitate se asociaza frecvent cu
i cu AN tulburarile de alimentatie, fiind descrise in 42- 75% din cazuri.
abuzeaza mai frecvent de laxative decat de varsaturi.
La anumiti pacienti, efortul fizic excesiv poate precipita Pacientii cu tulburari de alimentatie si tulburari cle personalitate
tulburarea de alimentatie. Atletele din unele sporturi ca asociaza mai frecvent abuzul de substante sau tulburari de
alergarea pe distante lungi si gimnastica sunt deosebit tie dispozitie decat pacientii cu tulburari de alimentatie fara
vulnerabile. Barbatii care practica bodybuilding prezinta de tulburari de personalitate.
asemenea rise crescut, desi tabloul clinic este diferit caci acestia Comorbiditatea cu tulburarile de personalitate se asociaza
afirma dorinta de a deveni mai grei (get bigger) si pot abuza de mai frecvent la subtipul binge/purge de AN decat la subtipul
steroizi anabolici. restrictiv sau la pacientii normoponderali cu BN.
Ruclele feminine de gradul unu ale pacientelor cu AN au Psihoso Abuzul sexual a fost raportat la 20-50% din pacientii cu BN
rata crescuta de AN si BN. Fratii gemeni ai pacientilor cu AN matica si AN desi pare mai frecvent la pacientii cu BN decat la cei cu
sau BN au de asemenea rate crescute ale acestor boli, gemenii Tntre subtipul restrictiv de AN. Abuzul sexual in copilarie este
monozigotici avand o concordanta mai mare decat cei medicin raportat mai frecvent la femeile cu tulburari de alimentatie decat
dizigotici. Dovezile privind rata BN la celelalte rude feminine a si in populatia generala. Femeile care prezinta tulburari de
cle gradul unu raman neclare si discordance. La familiile culture
alimentatie in contextul abuzului sexual asociaza rate crescute
pacientilor cu BN a fost observata o rata crescuta a abuzului de 155
ale comorbiditatii psihiatrice asociate fata de alte femei cu
substante, in special alcool, dar transmisia abuzului de substante tulburari de alimentatie(Practice..., APA, 2000).
in aceste familii pare independents de transmisia BN. In plus, sau BN
familiile pacientilor cu BN au o rata crescuta de boli afective si a fost
obezitate. estimat Complicatii medicate ale AN si BN
In literature psihosomatica pacientele cu AN au fost a la 4-
descrise ca avand dificultati in ceea ce priveste separarea si 6%. Complicative medicale care pot aparea in AN, pot fi
autonomia, controlul afectelor (inclusiv expresia directa a furiei Prevale prezente si in BN. Explicatia consta in faptul ca multe dintre
si agresivitatii) si negocierea dezvoltarii psihosexuale. Aceste nta patternurile comportamentale care provoaca complicatii
deficite pot face femeile predispuse la AN mai vulnerabile la tulbura medicale apar in ambele afectiuni, si in faptul ca numeroase
presiunile culturale in scopul atingerii unei imagini corporale rilor paciente cu una dintre boli au in antecedente cealalta boala.
stereotipe. obsesiv
Pacientii cu BN au fost descrisi ca avand dificultati cu
-
reglarea impulsurilor rezultand din lipsa implicarii parentale (in
compul
special materne). BN a fost descrisa ca o stare de sine disociata,
sive la
rezultand dintr-un deficit in autoreglare si reprezentand un atac
furios asupra propriului corp. pacient
Pacientii asociaza o rata crescuta de comorbiditate psihica. ii cu
Depresia majora si distimia se descriu tn 50-75% din cazurile de AN se
situeaz
156 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 157
Joja

Studiul lui Theander (1985), care a urmarit o cohorta de tahicardie,


anorexice pe o perioada de 33 ani, a aratat o rata a mortalitatii hipotensiune, insuficienta cardiaca, diferite modificari
de 18%, desemnand anorexia severa ca pe cea mai letala dintre electrocardiografice.
bolile psihologice. Chiar si cazurile tratate au un prognostic Bradicardia este cea mai frecventa manifestare cardiaca,
rezervat in numeroase stuclii (Serpell & Treasure, 1997). prezenta la aproximativ 87% din pacienti si, este corelata cu
Tendinta in practica clinica se indreapta catre tratarea a tot mai incetinirea ratei metabolice in scopul conservarii de energie.
numeroase femei cu AN in conditii de ambulator si mai rar in Hipotensiunea (TA < 90/60 mm. Hg.) poate fi prezenta la
conditii de spitalizare in servicii de terapie intensiva. in
85% din anorectice, de obicei ca rezultat al depletiei lichidiene
ingrijirea acestor pacienti sunt implicati nu numai medici, ci si
cronice si al modificarilor ortostatice si se manifesta prin
terapeuti fara pregatire medicala. in acest context se impune o
atentie permanenta asupra consecintelor fizice si psihice ale episoade frecvente de ameteala si chiar sincope.
AN. Aritmiile pot rezulta din tulburarile electrolitice ca:
Se poate constata ca toate regimurile terapeutice presupun hipopota- semia, hipomagneziemia si alterarea echilibrului
atentionarea pacientelor In legatura cu consecintele fizice ale aciclo-bazic, care sunt frecvente in AN si se datoreaza frecvent
starvarii Tntr-un mod cat se poate de deschis, fara a clramatiza si abuzului de laxative sau/si diuretice.
efectele tardive, clar si fara a le minimaliza. Insuficienta cardiaca congestiva poate aparea ca un
Majoritatea consecintelor medicale asociate AN se eveniment terminal al bolii, dar este si o complicatie bine
Tntalnesc si in starvarea necomplicata si sunt reversibile o data cunoscuta a perioadei cle realimentare. Motivul este
cu revenirea la o dieta sanatoasa si normalizarea ponderala. controversat, realimentarea rapida bogata in hidrocarbonati si
Exista diferente semnificative intre AN si starvare in ceea ce repletia lichidiana ar putea potenta hipofosfatemia indusa de
priveste nutrientii deficitari. In AN aportul proteic este de starvare si ar suprasolicita o rezerva miocardica redusa.
obicei normal, dar lipsesc hidratii de carbon, grasimile si deci EKG arata cle obicei: bradicardie sinusala, segment ST
caloriile. Deficientele vitaminice sunt rare. In sindroamele de subdenivelat si ocazional unda u asociata cu hipokaliemia si
malnutritie si starvare, dieta este deficitara nu numai in calorii, hipomagneziemia. Au fost descrise multe alte anomalii. Din
dar si in proteine si vitamine. Astfel, unele anomalii fericire modificarile EKG sunt reversibile si se amelioreaza
hematologice si imunologice sunt specifice AN, altele se rapid la corectarea dezechilibrelor electrolitice si la revenirea la
intalnesc si in starvare.
o nutritie si hidratare normale.
Complicative medicale ale AN si BN vor fi descrise
Moartea subita cu colaps cardiovascular neasteptat poate
pentru fiecare sistem si includ complicatiile clatorate scaclerii
ponderale si pe cele clatorate diferitelor manevre (exemplu: aparea secundar aritmiilor induse de dezechilibrele electrolitice;
varsaturi, abuz de diuretice/laxative) folosite in scopul pierderii o atentie speciala a fost acordata asocierii intre scaderea
ponderale. ponderala, interval QT alungit si episoade de moarte subita.
Datorita semnificatiei si posibilelor consecinte severe ale
complicatiilorcardiace, monitorizarea ritmica a tensiunii
Complicatii cardiovasculare arteriale, in orto si clinostatism, cu o supraveghere EKG
frecventa se recomanda in toate cazurile de anorectice
Complicatiile cardiovasculare apar in diferite stadii ale AN subponderale.
la aproximativ 87% din pacienti si includ: bradicardie,
158 Oltea Joja de laxative stimulante poate determina alternarea de diaree cu
constipatie, greturi, varsaturi, rar steatoree, enteropatie cu
pierdere de proteine si malabsorbtie. Acesti pacienti prezinta la
Complicatii gastrointestinale examenul cu bariu modificari similare celor din inflamatiile
colonice cronice.
Complicate orale si dentare sunt reprezentate de
Afectarea pancreatica in AN este rara, dar ocazional au fost
perimioliza, o eroziune specified a smaltului si dentinei pe fata
descrise cazuri de pancreatita acuta in faza de realimentare.
linguala a dintilor la pacientele cu vomismente frecvente si Mecanismul fiziopatologic nu este cunoscut, dar este prudent a
prelungite. Asemenea eroziuni nu se intalnesc la nevarsatoare, se doza amilazele in perioada de realimentare a unui pacient cu
dar au fost observate la pacienti care consuma cantitati mari de malnutritie severa.
sucuri de citrice si provoaca o sensibilitate crescuta a dintilor la Tulburarile liepatice sunt frecvente Tn malnutritia protein-
cald sau rece si probabil si o incidenta crescuta a cariilor. calorica cu hepatomegalie reversibila si cu infiltrare grasa in
Hipertrofia benigna de glande parotide se Tntalneste in kwashiorkor, exista insa putine dovezi de afectare hepatica in
aproximativ 25% din cazurile de BN, dar poate exista si in AN, AN. Hepatita nutritionala manifestata prin proteinemie scazuta
ca si in alte forme de malnutritie cronica. si lipide serice crescute, lactatdehidrogenaza crescuta, fosfataza
Complicatiile esofagiene ca esofagita, eroziunile si ulcerele alcalina crescuta, a fost descrisa la unii pacienti, dar in afara de
sunt rezultatul expunerii frecvente a mucoasei esofagiene la realimentare nu necesita tratament specific. S-a sugerat ca
acidul gastric si apar la anorecticele care Tsi provoaca varsaturi hipoglicemia severa observata uneori in AN se leaga de depletia
frecvente. Ruptura esofagiana se asociaza cu varsatura care depozitelor de glicogen hepatic corelata cu lipsa depozitelor
succede ingestiei unei mese si deci poate aparea la acele grase necesare neoglucogenezei.
paciente care bulimeaza.
Complicatiile gastrice sunt rare, dar au fost raportate cateva
cazuri de dilatatie gastrica acuta in timpul realimentarii la tinere Complicatii renale
anorectice sever malnutrite. Aspectul clinic tipic se
caracterizeaza prin debut acut cu: greata, varsaturi, dureri Complicatiile renale apar in aproximativ 79% din anorexii
abdominale si balonare, care se rezolva in general prin terapie (Brotman & Brotman, 1986) si includ: scaderea ratei de filtrare
medicala conservatoare, recursul la chirurgie este exceptional. glomerulara si a capacitatii de concentrare, cresterea ureei
Etiologia dilatatiei gastrice acute nu este clara. plasmatice, tulburari electrolitice, ecleme, nefropatie
In practica clinica, pacientii acuza frecvent balonare si hipokaliemica. AN nu se asociaza de obicei cu reducerea
senzatia de plin, pe care o interpreteaza gresit ca depunere de aportului proteic, spre deosebire de alte tipuri de starvare si de
grasime; aceasta se explica prin golirea intarziata a stomacului. aceea se prezinta frecvent cu valori crescute de uree plasmatica.
Tulburarile intestinului subtire sunt relativ frecvente: Anomaliile ureei plasmatice si ale electrolitilor sunt mai
dilatatia duodenului vizibila la jumatate din cazurile care frecvente la pacientii care au varsaturi sau abuzeaza de
efectueaza examinarea cu bariu a intestinului, si dilatarea diuretice/
moderate si tranzitorie a jejunului in prima treime. Cauza nu
este clara, dar in unele cazuri s-ar datora pancreatitei de
realimentare care provoca ileus gastrointestinal.
Psihosomatica intre meclicina si cultura ] 59

Complicatiile colonice includ constipatia datorata aportului


alimentar neadecvat si abuzului de laxative si diuretice. Abuzul
16 Oltea Joja
I sie si valori crescute de creatinina serica.
In practica clinica monitorizarea functiei renale este
Psihoso obligatorie la prezentare si in timpul terapiei.
laxative ceea ce determina deplede lichidiana, hipovolemie si
matica
cresterea disproportionate a ureei fata de creatinina. Principalele
intre
tulburari electrolitice sunt: hipokaliemia, liiponatremia,
hipoclore-mia si alcaloza metabolica hipocloremica. medicin Osteoporoza
Hiperfosfatemia poate exista la pacienti care varsa excesiv. a si
La anorexicii restrictivi depozitele de fosfat ale organismului cultura Este o complicatie frecventa in AN cu evolutie indelungata
sunt depletionate cu reducerea modesta a valorilor plasmatice. 161 (Serpell & Treasure, 1997; Treasure & Russell, 1987), si poate
Hipofosfatemia severa este o complicatie grava a persista dupa recuperare si castigul in greutate.
realimentarii care poate provoca o fuga subita a fosforului in N Osteoporoza se caracterizeaza prin reducerea densitatii
celule pentru fosforilarea glucozei si sinteza proteica, generand efropat osoase care poate duce la aparitia de fracturi la traumatisme
disfunctie miocardica si complicatii neurologice cum sunt ia minore. Este frecventa la varstnici, afectand in special femeile in
convulsiile. De aceea, valorile fosforului plasmatic trebuie sa fie hipoka postmenopauza.
monitorizate zilnic, timp cle cateva zile, la orice pacient cu liemic Adolescenta este o perioada critica pentru dezvoltarea
malnutritie care se realimenteaza si daca. este necesar trebuie a apare scheletului. In aceasta perioada este atinsa masa osoasa maxima
tratat cu suplimente orale de fosfor. si acest nivel maxim al densitatii osoase a fost dovedit a fi un
in
Hipomagneziemia se intalneste in 25% din cazuri si se indicator semnificativ pentru osteoporoza la varste avansate.
anorex
asociaza cu hipocalcemie refractara si care nu se rezolva daca Osul poate fi afectat fie prin lipsa atingerii masei osoase
ie ca
magneziul nu este substituit simultan; hipomagneziemia poate maxime, dar si prin pierderea de masa osoasa datorita anorexiei.
rezulta Au fost implicate mai multe mecanisme:
de asemenea creste concentratia urinara de calciu si produce t al
calculi renali. A fost observata si existenta unui rise crescut de - nutritia inadecvata, in primul rand aportul de calciu care
abuzul este vital pentru mentinerea sanatatii osului; calciul
litiaza urica, probabii datorata combinatiei Tntre ingestia ui
crescuta de oxalati (din ceai, spanac, rubarba, alune), constituie
cronic aproximativ 30% din compozitia osului. Murphy si
deshidratarea cronica, excretie urinara scazuta si varsaturi.
de colaboratorii
Edemele periferice pot aparea la aproximativ 20% din
laxativ (1994,), au aratat ca consumul de lapte in primii ani de
cazuri frecvent in faza de realimentare. Exista o forma meclie
e si viata (ca
care apare in prezenta unei proteinemii si albuninemii normale,
este de etiologie neprecizata si nu pune probleme clinice diureti masura aproximativa a calciului ingerat) este un bun
serioase. O forma mai severa urmeaza varsaturilor masive si ce, si predictor
abuzului cronic de laxative la cazuri de malnutritie severa cu se al densitatii minerale osoase la varsta medie. Este clar ca
hipoproteinemie marcata. Scaderea consecutiva a presiunii asocia anorecticele sunt expuse unui rise crescut datorat nu numai
osmotice a plasmei permite trecerea lichidelor din vase in za cu aportului alimentar redus, dar si faptului ca alimentele pe
tesuturi producand hipovolemie. Edemele apar rapid, se apariti care
asociaza cu soc, infarct renal si colaps cardiovascular datorita a le mananca sunt sarace in calciu.
inabilitatii de a mentine volumul lichidian adecvat; situatia pune insufic - amenoreea, simptom cardinal al AN, este cheia celui de
viata in pericol, trebuie tratata ca o urgenta, cu proteine, ientei al doilea mecanism major - statusul hipoestrogenic al
intravenos. renale acestor
cronic
e cu
poliuri
e,
polidip
osoasa a femurului nu era diferita de a martorilor. Astfel,
16 Oltea Joja exercitiul fizic excesiv in AN poate fi partial protector, eel putin
pentru osul cortical, dar trebuie totusi descurajat datorita
paciente. Estrogenii au o important! vitala in mentinerea contributiei sale la slabire si amenoree.
densitatii osoase la un nivel optim prin reducerea ratei de Densitatea osoasa este influentata si genetic. Aproximativ
resorbtie osoasa. Scaderea nivelului estrogenilor explica 50% din variabilitatea densitatii osoase la normali se explica prin
osteoporoza de perimenopauza. variatiile genei pentru receptorul de vitamina D. (Morrison &
- hipocortisolemia, prezenta la o minoritate dintre Khaw, 1994) Astfel s-ar putea explica relatia nonlineara dintre
anorectice, a fost observata a se asocia cu reducerea densitatii durata/severitatea AN si densitatea osoasa care se supune si
osoase in depresii (Serpell & Treasure, 1997). conditionarii genetice.
- greutatea organismului a fost dovedita a fi un predictor
important al densitatii osoase (Serpell & Treasure, 1997; Young
& MaSurarea turnoverului osos
Formica, 1994); greutatea foarte mica a acestor paciente ar putea
contribui direct la densitatea osoasa scazuta. Metabolismul osos constitute un flux de cicluri cu o durata
Desi s-a discutat mult in legatura cu rolul prioritar al fiecarui de 3 luni de resorbtie osoasa (de catre osteoclaste), urmata de
factor, nutritie si hormoni, in osteoporoza din AN se pare, ca formare osoasa (de catre osteoblaste). Scaderea densitatii osoase
ambii sunt importanti si interactiunea lor este semnificativa. apare daca rata formarii osoase este mai mica decat rata resorbtiei
osoase.
Controlul multor sisteme endocrine, in particular a hormonilor
Este posibila examinarea mecanismului acumularii osoase
sexuali este corelat cu greutatea corpului (probabil mediat prin
fara a folosi tehnici invazive. Au fost descoperiti markeri ai
nivelele de leptina), de aceea este dificil de separat efectul celor
formarii si resorbtiei osoase care coreleaza bine cu obseivatiile
doua sisteme. Chiar si disfunctii hormonale minore, cum ar fi
biopsice. Avantajul acestor metode biochimice consta in
insuficienta luteala, se asociaza cu reducerea densitatii osoase acceptabilitatea lor de catre pacienti si in faptul ca permit
(Prior & Vigna, 1990), in timp ce contraceptivele determinari repetate. Deoarece markerii ososi raspund rapid la
estroprogestative cresc acumularea de os la adultele tinere. inteiventiile terapeutice care influenteaza metabolismul osos -
Activitatea fizica are o influenta complexa asupra densitatii terapia de substitute hormonala, suplimentarea cu vitamina D,
osoase. In doze moderate, are un efect protector asupra osului. In IGF 1 (Insulin Growth Factor 1) - ei au un rol potential important
doze excesive, ca cele prezente la unii atleti si dansatori, efortul in evaluarea atat a mecanismului tournoverului osos anormal, cat
fizic poate avea un efect negativ asupra masei osoase via si a eficientei terapiilor de protectie a densitatii osoase in AN.
hipogonadism si amenoree. Asocierea dintre dezechilibrul Markerii de formare osoasa includ; fosfataza alcalina serica
hormonal si exercitiul fizic poate avea efecte diferite pe osul totala si osoasa, osteocalcina, peptidele colagenice tipl.
trabecular (vertebre) si osul cortical (oasele lungi). Young si Markerii de resorbtie osoasa includ: piridolina si
colaboratorii (Young & Formica, 1994) au examinat un grup de deoxipiridolina urinara, telopeptidul colagenic tip 1 seric.
balerine si au observat ca efectele benefice ale exercitiului fizic Stephanis si colaboratorii (1998)(Young & Formica, 1994)
apar pe osul cortical, in timp ce nivelele joase de estrogeni au investigat tournoverul osos in AN intr-un stucliu pilot.
afecteaza preferential osul trabecular. Ca rezultat, balerinele din Anorexia
grupul studiat prezentau reducerea densitatii osoase la nivelul
coloanei vertebrale similar cu anorecticele, in timp ce densitatea
Psihosomatica intre medicina si cultura 163
16 Oltea Joja Calciul creste activitatea osteoblastelor, el este un constituent
important al matricei osoase. Ne putem astepta ca cei cu AN sa
se caracterizeaza printr-un status de tournover osos scazut, cu fie deficienti in calciu datorita subnutritiei generale, ca si datorita
resorbtie osoasa crescuta (evidentiat de cresterea 1 - deficitului de vitamina D determinat de evitarea alimentelor grase
telopeptiduJui si piridolinelor urinare) fara osteogeneza (vitamina D este liposolubila) si de evitarea expunerii la soare.
concomitenta (fosfataza alcalina si procolagen - 1 peptidul seric
normale). Gradul de resorbtie osoasa coreleaza invers cu
Consideratii clinice
greutatea. Un subgrup de paciente a fost reevaluat dupa ce au
castigat in greutate. La aceastea s-au observat tendinte de scadere Pentru terapia/prevenirea osteoporozei in AN trebuie avute
a resorbtiei osoase si crestere a formarii de os. in vedere: ;
Aceste observatii tind sa sugereze ca nivelul estrogenilor nu 5. evaluarea prezentei osteoporozei prin osteodensitometrie
este probabil cauza cea mai importanta, caci altfel ar fi existat un (DEXA). DEXA este indicata la toate pacientele cu un
aspect similar cu al femeilor in postmenopauza caracterizat prin istoric mai
cresterea resorbtiei si a formarii osoase. lung de 2 ani al anorexiei. Rezultatele acestei investigatii
sunt
utile: din punct de vedere medico-legal, prezenta unei
Optiuni terapeutice si preventive osteoporoze severe necesita tratament specializat si are
pentru osteoporoza din anorexia nervosa. implicatii
in atitudinea terapeutica generala, rezultatul DEXA poate
Studiile de marked ososi in AN au evidentiat cresterea fi un
resorbtiei osoase cu formare de os normala (sau posibil redusa), instrument motivational util.
comparativ cu normalii. De aceea, tratamentul eel mai eficace ar 6. scopul primar este ameliorarea aportului alimentar, si
fi: 1) unu] de reducere a activitatii osteoclastilor fara a afecta restaurarea greutatii corporale si menstrelor. Este
osteoblastii; sau 2) unul care sa contracareze resorbtia crescuta recomandata
prin cresterea sintezei. o dieta cu aport adecvat de calciu si vitamina D.
Estrogenii sunt
Inhibitori ai osteoclastelor folositi in AN, dar, in lumina dovezilor ca estrogenii nu
Bifosfonatii ca etidronatul au fost folositi cu oarecare sunt
succes la femei in postmenopauza. Dar faptul ca trebuie luati la eficienti in toate cazurile, Serpell si col., (1997) (Serpell
mijlocul zilei in perioada de 4 ore de post face folosirea lor la &
Treasure, 1997), recomanda utilizarea lor conform
anorectice controversata.
protocolului
din tabel 1.
Stimulatori ai osteoblastelor
Incliferent de tratamentul ales, nu trebuie pierdute din
Dovezi relativ recente (APA, 2000) sustin ca IGF1 ar
vedere implicatiile pe care administrarea orala de medicamente si
putea fi un tratament eficient pentru osteoporoza din anorexii.
suplimente nutritive le au asupra acestor pacienti. In particular,
Actioneaza prin decuplarea tournoverului osos si cresterea rapida
clinicienii trebuie sa aiba in vedere posibilitatea intaririi ideii
a formarii osoase. gresite ca aceste preparate pc^t inlocui total alimentatia adecvata.
Psihosomatica intre medicina si cultura 165 Trebuie considerata si complianta pacientelor. Unele anorectice
sunt perfectioniste si vor lua suplimentele zilnic, altele vor evita
sa le ia de teama cresterii in greutate sau a cresterii apetitului. 1 O P
Suplimentele de calciu pot exacerba simptomele gastrointestinale barb inf terap
la unele anorectice. ati orm ia
Tabel
1 atii adecv
puti ata
Reco ne nu
mand des este
ari pre clarif
terap
Tabloul
eutice
endocrin
in
osteo Toate
poroz tulburarile
a din endocrine din AN
AN sunt secundare
starvarii. Nu
Ca C R exista dovezi de
ra o e disfunctie
cte m c primara a
rise acce
c de nt pe hipofizei, tiroidei,
o oste nutriti ovarului,
p opor e suprarenalelor.
i oza buna
i irev si Amenoreea
c ersib ca§tig
u ila, area .
d totu in
§i Reprezinta
e greut
estro criteriu de
fe a estro
m c genii diagnostic pentru
ei e nu AN (American
cu s sunt Psychiatric
du t indica Association,
ra
fe g
pr ti, 1987).
m og s Amenoreea
ei no u secundara se
cu sti p instaleaza in
du c l aproximativ 50%
rat
fe int substi din cazuri o data
m p tute cu debutul dietei,
ei r estrog in 25 % din
cu o
cazuri inainte de psihice a nivelul activitatii paternul pubertar
debutul dietei, iar pacientei este de hormonilor reapare la
in restul cazurilor asemenea sexuali si aproximativ 70%
dupa ce greutatea necesara. greutatea din greutatea
a scazut Se accepta corporala corporala ideala,
semnificativ. ca defectul exprimata ca iar patternul adult
Amenoreea primar este procent din la aproximativ
precoce s-ar localizat in greutatea 80% din greutatea
explica prin hipotalamus si standard, dar nu corporala ideala.
efectul stresului actioneaza prin greutatea initiala;
psihologic care alterarea
precede boala. eliberarii de
Persistenta LIIRH. Valorile
amenoreei dupa bazale de LH si
recuperarea FSH sunt scazute
ponderala la si profilul pe 24
unele paciente ore al LH si FSH
sustine ipoteza ca regreseaza la un
disfunctia pattern
hipotalamica este prepubertar (toate
secundara valorile scazute)
factorilor sau la un pattern
psihologici. pubertar
Aceasta nu este (eliberari de LH
surprinzatoare in timpul
fiind cunoscuta somnului).
frecventa Patternul
amenoreei la prepubertar este
femei supuse mai frecvent.
stresului Tulburarile sunt
psihogen. reversibile o data
Recuperarea cu recuperarea
ponderala este ponderala sau eel
necesara, dar nu putin cu atingerea
si suficienta unui nivel
pentru reluarea ponderal critic in
functiei normale jur de 44 kg.
a axului Aceasta s-ar
hipotalamo- explica prin
hipofizo-ovarian. corelatia
Ameliorarea starii observata intre
168 Oltea Joja atica intre medicina si cuitura 169
Psihosom

Raspunsul hipofizar la LHRH este abolit in scaderea sugerat ca pierderea tesutului adipos si deci nivele mai mici de
ponderala severa, dar se normalizeaza la recuperarea ponderala. estrogeni ar influenta controlul hipotalamic al menstruatiei. Dar
Raspunsul hipofizar la LHRH poate fi restaurat fie prin tratament administrarea de estrogeni cu 3 zile inainte de testare nu a
cu doze mici de LHRH (in perfuzie) sau prin injectare pulsatila. crescut secretia de LH sau raspunsul LH la LHRH, sugerand ca
Patternul de restaurare a raspunsului hipofizar mimeaza valorile scazute de estrogeni din AN nu sunt responsabile de
evenimentele din pubertatea normala: FSH raspunde primul secretia scazuta de LH si ca raspunsul hipotalamic la
urmat de LH. Cauza pierderii sensibilitatii hipofizei la LHRH ar feedbackul pozitiv al estrogenilor este afectat. Nivelele scazute
fi lipsa efectului trofic al LHRH in starvarea prelungita. de estrogeni din AN sunt mai cunind rezukatul final al functiei
Cauza pentru care hipotalamusul este incapabil sa elibereze hipotalamo-hipofizo-ovariene alterate. Metodologia lui Frish a
LHRH in AN nu este clara, a fost postulata existenta unor fost criticata, deoarece procentul adipozitatii corporale nu a fost
tulburari in metabolismul noracirenalinei si dopaminei din masurat, ci dedus din valorile greutatii si taliei. Ceea ce piercle
sistemul nervos central. din vedere faptul ca doi indivizi cu aceeasi talie si greutate pot
La indivizi normali clomifenul competitioneaza cu avea nivele diferite de tesut adipos corporal tn special daca unul
feedback-ul estrogenilor endogeni la nivelul hipotalamusului si este sedentar si altul atletic.
stimuleaza eliberarea gonadotropilor, dar in AN raspunsul la Relatia dintre amenoree si pierderea ponderala este bine
clomifen este afectat sugerand disfunctie hipotalamica (Goldan cunoscuta, dar exista argumente ca amenoreea din AN nu se
& Shenker, 1994). datoreaza doar slabirii. In AN, amenoreea poate preceda
Rolul scaderii ponderale, al efortului fizic si respectiv al slabirea la un sfert pana la jumatate din paciente si poate
stresului psihic in alterarea functiei axului hipotalamo-hipofizo- persista dupa atingerea greutatii critice estimate. In studiul lui
ovarian in AN a fost intensiv studiat. Mai recent interesul s-a Falk si Halmi (1982) pe 40 paciente cu AN inainte si dupa
localizat a supra rolului potential al neurotransmitatorilor in tratament, toate pacientele care au ramas amenoreice prezentau
modularea eliberarii de LHRH. comportament marcat anorectic in ciuda normalizarii greutatii
Pe baza datelor epidemiologice Frish si McArthur (1974) au corpului. Cele la care menstrele s-au normalizat reprezinta
sugerat ca pentru debutul sau restaurarea menstrelor este grupul de paciente care s-au vindecat. In mod similar Katz si
necesara atingerea unei greutati critice, reprezentand un grad colaboratorii (1978) au observat la lemei cu AN, studiate dupa
critic al adipozitatii corporale. In amenoreea secundara recuperarea ponderala persistenta unui pattern imatur al
determinate de scaderea ponderala la adolescente de peste 16 ani, secretiei de LH la cele cu persistent! simptomatologiei si
greutatea critica necesara restaurarii si mentinerii menstrelor a revenirea la un pattern normal la cele in remisie clinica. Aceste
fost determinate a reprezenta 22% adipozitate din greutatea observatii sugereaza ca si alti factori in afara de greutatea
corporala. Aceasta greutate critica se situeaza cu 10% peste corpului contribuie la amenoreea din AN.
greutatea minima raportata la talie, necesara instalarii menarhei. Femeile cu AN abuzeaza des de efortul fizic. Efortul fizic
Analizand datele studiilor anterioare Frish (1977) a aratat ca poate provoca amenoree independent de slabire. Bullen si
pacientele cu AN se situeaza constant sub limita ponderala colaboratorii (1985) au observat la studente normale,
raportata la talie, necesara restaurarii menstrelor. Aromatizarea neantrenate, supuse unor conditii de efort fizic sustinut timp de
androgenilor in estrogeni in tesutul adipos reprezinta o 2 luni, aparitia
importanta sursa extragonadala de estrogeni. Frish (1977) a
170 Oltea Joja Valorile testosteronului seric sunt in limite normale pentru
femei.
Barbatii cu AN au aceleasi tulburari ale gonadotropilor ca
de dereglari menstruale chiar si la grupul la care greutatea a si femeile cu AN si in consecinta nivelele de testosteron sunt
fost mentinuta intentionat. In grupul atletelor care au slabit, scazute.
dereglarile menstruale au fost mai pronuntate. Amenoreea este mai rani In BN decat in AN. Studiile
Lift si Glader (1986) au studiat un grup de 24 paciente cu functiei gonadotrope in BN nu sunt concordante. La femei
AN dintre care 16 atlete si 8 sedentare. La ambele grupuri bulimice cu dereglari menstruale au fost observate nivele
amenoreea a precedat slabirea si a persistat dupa recuperarea scazute de LH si in consecinta estradiolul si progesteronul sunt
ponderala, dar grupul atletelor a avut dereglari mai importante scazute. A fost observata existenta unui raspuns exagerat al LH
ale ciclului menstrual. Din punct de veclere clinic, efectele la LHRH in contrast cu raspunsul diminuat observat In AN.
starvarii, pierderii ponderale, si exercitiilor fizice sustinute apar
ca aditive in aparitia amenoreei. Din punct de vedere hormonal Alti hormoni hipofizari
tnsa patogeneza amenoreei induse de exercitiul fizic difera cle
amenoreea asociata AN. In ambele forme cle amenoree, exista GLI-ul bazal este crescut la aproximativ o treime-jumatate
valori scazute de LH, FSH, estradiol, clar in amenoreea indusa din pacientii cu AN sau BN. Raspunsul GH la stimuli ca
de efort raspunsul LH la LHRH este exagerat (Lamon-Fava & hipoglicemia post-insulina este diminuat. Valorile de IGF sunt
Fischer, 1989). In AN este fie abolit, fie normal in functie de scazute atat in AN, cat si in BN. Este posibil ca valorile mari ale
gradul pierderii ponderale. GH sa fie o consecinta a diminuarii feed-back-ului negativ al
Amenoreea din AN nu este deci o consecinta a malnutritiei, IGF1. IGF1 este scazut probabil datorita sintezei scazute, cat si
a pierderii ponderale, a pierderii de tesut adipos, sau a efortului prezentei inhibitorilor de somatomedine in plasma, caracteristice
fizic. Datele sugereaza existenta unei anomalii specifice de ale starilor de malnutritie si scadere ponderala de orice cauza.
reglare a secretiei cle LHRH de catre hipotalamus. Dopamina si Alterarea tonusului clopaminergic ar putea explica moclificarea
opioidele pot modula eliberarea gonadotropilor mediata de valorilor bazale si In dinamica ale GH-ului.
LHRH si au fost descrise dereglari ale sistemelor Nivelele de prolactina au fost observale a fi normale sau
clopaminergice si opioide in AN (Goldan & Shenker, 1994). Au scazute In BN. Raspunsul prolactinei la TRH este scazut In AN,
fost de asemenea demonstrate dereglari ale noradrenalinei din dar crescut In BN
sistemul nervos central. Anomaliile in secretia Ca si In alte cazuri de starvare, AN se asociaza cu alterarea
neurotransmitatorilor pot influenta disfunctia hipotalamica din eliberarii de vasopresina, care se amelioreaza doar partial la
AN, dar mecanismul exact ramane neprecizat. recuperarea ponderala. Astfel, aproximativ 40% din pacienti
Ovarele anorecticelor subponderale sunt mai mid decat ale prezinta o forma partiala de diabet insipid neurogen, cu diureza
martorilor, dar revin la climensiuni normale la normalizarea semnificativ crescuta (Sharp & Freeman, 1993).
ponderala; pe masura ce ovarele se recupereaza, capata
temporar un aspect chistic care seamana celui observat in
pubertatea normala.
Dimensiunile uterine coreleaza strict cu nivelele de
estradiol, ceea ce nu este surprinzator, cieoarece cresterea
ovarelor este probabil mecliatii de catre gonadotropi si cresterea
uterina este eel putin partial estrogeno-depenclenta.
Psihosomatica intre medicina si cultura 171
172 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 173
Joja

Glanda tiroida Rata metabolismului bazal este scazuta in starvare si AN


in ciuda unei functii tiroidiene aparent normale.
Tiroxina (T4) totala este in general mai mica decat la Hipercolesterolemia apare la aproximativ 50% dintre
martorii normali, dar totusi in limitele acceptate ale pacienti. Cresterea colesterolului este realizata prin fractiunea
laboratorului; triiodtironina (T3) este scazuta datorita reducerii LDL; atat HDL, cat si VLDL sunt normale. Trigliceridele
conversiei 74 in T3 si reverse-T3 este crescut. TSH-ul este in plasmatice sunt normale in ciuda valorilor scazute ale lipazei
general normal, dar numeroase stuclii au raportat un raspuns hepatice si LPL. Cauza hipercolesterolemiei nu este precizata.
intarziat. sau diminuat al TSH la TRH. (Prior & Vigna, 1990). Anovulatia si amenoreea, care constituie regula in AN, au cu
Aceste modificari pot fi considerate ca o consecinta a siguranta un rol major. Exercitiile fizice ritualice din AN ar
tulburarilor metabolice legate cle modificarea greutatii putea scadea LDL si creste HDL, dar acest efect benefic este
corporate, dieta sau depresie si nu ca o disfunctie hipotalamica neutralizat de amenoreea din AN. Deficitul estrogenic este
primara. Tulburarile tiroidiene sunt reversibile la recuperarea presupus a fi cauza principal! a hipercolesterolemiei actionand
ponderala. Unii pacienti pot avea o crestere a T3 Tnsotita de probabil prin scaderea numarului de receptori LDL hepatici
fenomene pasagere cie hipertiroidism in faza cle recuperare. (Lamon-Fava & Fischer, 1989). Dupa alti autori,
hipercolesterolemia s-ar datora activitatii reduse a 5a-
Glanda suprarcnald reductazei, enzima implicata in metabolismul androgenilor,
Hipercortisolemia in prezenta unor valori bazale normale deoarece produsii 5a au proprietati de reducere a colesterolului
de ACTH a fost documentata in numeroase studii (Sharp & (Sharp & Freeman, 1993).
Freeman, 1993). Rata de secretie a cortisolului e in general Metabolismul glucidic este alterat cu prezenta unei curbe
normala, dar clearence-ul metabolic este scazut si timpul de plate sau de tip diabetic la testul de toleranta la glucide atat in
injumatatire este crescut la anorecticele subponderale. Acest AN, cat si in starvare, datorate eel putin partial motilitatii
pattern se tntalneste si in starvarea simpla. Ritmul circaclian intestinale reduse. In acest sens a fost descrisa reducerea
normal este cle obicei pastrat, dar apare lipsa supresibilitatii la absorbtiei D-xilozei. Tomografia cu emisie de positroni
dexametazona in 70-100% din cazuri. evidentiaza hipometabolism global al glucozei in creierul
La un pacient in starvare, rata metabolica scazuta, nivelele pacientilor cu AN. Au fost descrise patternuri diferite ale
crescute cle cortisol si GH (stimuland neoglucogeneza si fluxului sanguin cerebral la AN comparativ cu BN, dar
reducand utilizarea periferica a glucozei) si reducerea semnificatia acestora nu este precizata. Functia insulinei este
fert.ilit.atii constituie mecanisme adaptatorii adecvate unei normala in BN, desi sindromul ovarului polichistic este
situatii foarte stesante. frecvent in BN si poate fi insotit cle rezistenta la insulina.
Pacientii bulimici fara pierclere in greutate au valori Tulburarile de termoreglare sunt comune la anorectici, in
normale de cortisol liber urinar si valori la limita superioara a special tulburari ale mecanismelor vegetative necesare
normalului cle cortisol plasmatic. Asociaza absenta supresiei la aclaptarii la temperatura mediului. La expunerea la frig,
dexametazona. pacientii nu-si cresc temperatura corpului, nu-si stabilizeaza
temperatura; la
Complicatii metabolice
174 Oltea Joja hemoleucograma completa, ureea plasmatlca, electrolitii,
calcemia, albuminemia, proteinemia, creatininemia si glicemia
expunerea la cald prezinta vasodilatatie absenta sau echivoca si ca si clearence-ul creatininei. (tabel 1) Daca exista anomalii,
o crestere anormala a temperaturii corpului. tratamentul initial trebuie sa asigure realimentare gradata si
Aceste tulburari sunt lnca o expresie a disfunctiei monitorizare atenta cu exceptia urgentelor care necesita
hipotalamice. spitalizare.
Studiile somnului in tulburarile de alimentatie au evidentiat
rezultate conflictuale. Daca in ceea ce priveste bulimicele Tabel 1 Investigatiile recomandate la prezentarea pacientului
normoponderale exista consens in ideea ca nu se deosebesc de cu AN
martorii normali in nici unul din parametrii cercetati, in ceea ce Investigatia Anomalie Actiune
posibila
priveste anorecticele subponderale rezultatele sunt mai putin
Hemoleucograma Realimentare, eventual
concordante. Mai multi autori au observat ca somnul acestora Anemie
completa suplimentare cu fier
este mai putin profund, mai intrerupt si ca timpul total de somn Realimentare,
este mai redus, cu trezire mai devreme dimineata. Anomaliile Leucopenie monitorizare. Daca NL<
somnului se coreleaza cu greutatea scazuta si se corecteaza la Trombocitopenie 2000/mm3 de avut in
normalizarea ponderala. vedere internarea pentru
evaluare hematologica §i
Concluzii realimentare
Realimentare,
Complicatiile medicale ale AN sunt frecvente si reprezinta monitorizare
o amenintare pentru viata pacientului. La anorexiile pur Biochimie Realimentare, verificarea
restrictive riscurile vin din efectele starvarii asupra sistemelor aportului de lichide,
cardiovasculare si renale, alterarea functiei renale predispunand creatinina §i clearence-ul
Uremie
la aparitia aritmiilor si moarte subita. Pe termen lung la de creatinina
anorecticele subponderale se instaleaza pierderea de masa Realimentare,
osoasa cu rise de fracturi. La pacientele care asociaza varsaturi monitorizare, eventual
suplimentare potasiu.
sau/si abuz de laxative, riscul cardiovascular e crescut de Hipopotasemia Daca < 2.5 mmol/1
tulburarile electrolitice bruste si importante. internare pentru repaus la
Hipofosfatemia
Realimentarea se insoteste cu riscuri particulare, clinicianul pat §i realimentare
trebuind sa aiba in vedere posibilitatea pancreatitei, a Rareori este o problema in
tulburarilor electrolitice severe si a insuficientei cardiace realimentarea gradata, dar
congestive daca pacientul este realimentat rapid. De aceea este de monitorizat in caz de
preferabila o realimentare gradata si prudenta, cu examene spitalizare pentru diete
clinice regulate si testarea electrolitilor Tn special in faza initiala hipercalorice si de
suplimentat daca valorile
de castig pondera'l.
scad mult
Este recomandabil ca la prezentarea pacientului cu o
tulburare de alimentatie clinicianul sa realizeze o estimare a
starii de sanatate a pacienailui prin masurarea taliei si greutatii,
examen fizic complet, EKG si teste de laborator. Acestea
trebuie sa includa o
Psihosomatica intre medicina si cultura 175
17 in AN cronica, severa
Oltea Joja
Investigati
La 3
Hipomagneziemia Realimentare, luni La
Clearence de suplimentare daca exista 3 luni
creatinina scazut hipocalcemie sau La 3
Hipoproteinemie hipopotasemie refractara luni La
Realimentare, 3 luni
monitorizare La 6
Realimentare, luni
monitorizare. Daca anual
Frecventa recomandata
asociaza edeme
Hemoleucograma completa
importante, de internat
pentru realimentare sau Uree si electroliti Probe
proteine intravenos functionale hepatice Glicemia
Functia tiroidiana Clearence-
Sumar urina Proteinurie Monitorizare, daca este
severa sau cronica, de ul de creatinina Densitatea
efectuat consult osoasa Compozitia corpului
nefrologic
Psihiatrii si terapeutii nemedici implicati in terapia acestor
EKG Bradicardie Realimentare,
Interval QT monitorizare. Daca cazuri ar putea fi tentati sa ignore dimensiunea fizica a bolii, deoarece
alungit asociaza hipotensiune: pacientii sunt perceputi ca fiind activi, dinamici si deci aparent
Alte aritmii repaos la pat si terapie sanatosi fizic. In realitate, tulburarile de alimentatie pot produce
Internare pentru consecinte fizice severe care necesita vigilenta si expertiza medicala
realimentare si competenta in scopul evitarii unor tragedii inutile.
monitorizare cardiaca
Realimentare,
monitorizare. Daca sunt Consideratii etiologice
simptomatice, de
internat.
T3, T4, TSH T3 scazut Realimentare, Ereditatea in anorexia nervoasa
monitorizare. Substitutia
cu hormoni tiroidieni In tulburarile de alimentatie, ca si in alte boli psihice
contraindicata precum depresia majora, alcoolismul, fobiile etc., factorii
Densitatea osoasa Scazuta Realimentare, majori de rise etiologic sunt considerati a fi: genele, mediul
monitorizare. Daca familial si social.
<0.8g/cm3, prudenta la Ideea existentei factorilor genetici in AN nu este noua. Au
exercitiile fizice; fost publicate multiple studii genetice sistematice asupra
eventual suplimentare cu familiilor anorecticelor.
calciu si/sau substitute Nowlin (1983) prin metaanaliza a ansamblului studiilor
estogenica.
publicate a concluzionat existenta unei concordante de 35-55%
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 177 la gemenii monozigoti si de 11 % la gemenii dizigoti.
Holland si colaboratorii (1984) au analizat 25 perechi de
Tabel 2 Investigatii recomandate gemeni monozigoti si 20 perechi de gemeni dizigoti si au
raportat
178 Oltea Joja Psihosomatica Tntre medicina si cultura 179

o concordanta de 56% la gemenii monozigoti si de 5% la Reabilitarea nutritionala '.■-■■■..


gemenii dizigoti; autorii sugereaza: a) existenta unui mecanism 1) Obiectivul
genetic multiplu datorita discrepantei marcate dintre gemenii Obiectivul reabilitarii nutritionale la pacientii cu deficit
monozigoti si dizigoti si b) fenotipul consta Tntr-o ,,sensibilitate ponderal sever este de a restaura greutatea, a normaliza patternul
hipotalamica la stresul environmental" datorita influentei alimentar, a redobandi o perceptie normala a foamei si satietatii
cunoscute a factorilor sociali, ca si altor considerente. si a corecta sechelele biologice si psihologice ale malnutritiei. In
Collier si colaboratorii au observat ca pacientele cu AN au general, o greutate normala este aceea la care reapar menstrele
cu precadere o anumita alela a regiunii promotoare a 5 spontane si ovulatia. Pentru femeile care aveau menstre si
hidroxitriptaminei (5HT) (30 % in AN vs. 10 % la martori). ovulatii normale in trecut, se poate estima ca greutatea normala
Aceasta observatie a fost confirmat[ in alte doua populatii din va fi la aproximativ aceeasi greutate la care aceste femei erau in
Statele Unite si Italia, dar nu si in alte doua grupuri. O plina vigoare fizica si psihologica. Daca pacientele nu erau
metaanaliza a celor trei studii controlate a aratat existenta unei obeze la debut, greutatea normala nu poate fi mai mica.
asocieri semnificative intre aceste alele si AN. In afara de Deoarece unele paciente continua sa prezinte menstre si la
asocierea cu sistemul serotoninergic, alte grupuri au cercetat greutati mici, iar unora menstrele nu le revin niciodata, o
relatia cu genele care regleaza compozitia corpului. Nu a fost greutate minima tinta este estimata la 90% din greutatea ideala
observata o corelatie semnificativa cu gena pentru receptorul 3b corespunzatoare taliei dupa tabelele standard. La aceasta
adrenergic, dar o corelatie slaba a fost observata cu gena greutate, 86% din paciente recupereaza menstrele (dar nu
leptinei. (Treasure, 1996) obligatoriu si ovulatia) in interval de 6 luni. Unele studii se
In ceea ce priveste bulimia nervosa, diferentele de bazeaza pe ecografia pelvina pentru a demonstra revenirea
concordanta intre gemenii monozigotici si cei dizigotici sunt mai
foliculilor dominanti care indica revenirea ovulatiei. Alte studii
putin importante. Chiar si in studiul lui Kendler si colaboratorii
folosesc masuratori antropometrice pentru aprecierea
(1991), care este eel mai serios din punct de vedere al marimii si
procentului de tesut adipos (aproximativ 20%-25%) necesar
selectiei esantionului, diferenta intre nivelele de concordanta la
pentru o fertilitate normala. La fete in premenarha, o greutate
gemenii monozigotici si cei dizigotici nu e semnificativa, ceea
normala e cea la care evolutia pubeitatii reincepe.
ce sugereaza ca factorii genetici sunt mai putin prezenti aici
2) Eficienta
decat in AN.
Determinarea statusului nutritional include diferite
standarde de greutate corporala ideala. Unele studii calculeaza
Tratamentul anorexiei nervosa
indicele de masa corporala body mass index (BMI), o
AN este o boala complexa, severa si frecvent cronica, care determinare care a devenit standard in evaluarea obezitatii ca si
necesita o varietate de modalitati terapeutice in diferitele stadii a tulburarilor de alimentatie. Indexul se calculeaza dupa
de boala si de recuperare. Terapiile specifice includ reabilitare formula: greutatea (kilograme)/ inaltimea (metrii 2). Persoanele
nutritionala, interventii psihosociale si medicatie; toate acestea cu BMI < 18,5 sunt considerate hipoponderale si BMI < 17,5, in
pot fi folosite pentru a corecta malnutritia, distorsiunile mediate prezenta altor criterii diagnostice indica AN. La copii si
cultural si deficitele psihologice, comportamentale si sociale. adolescenti se vor folosi curbele de crestere.
180 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 181
Oltea

Eficienta cu care se recupereaza greutatea normala variaza marcata pentru cateva saptamani,
in functie de modalitatea de terapie folosita. O data cu probabil secundara retentiei de apa si sare determinata de
reabilitarea nutritionala, o parte dintre simptomele tulburarii de hiperaldosteronismul secundar asociat deshidratarii cronice.
alimentatie se amelioreaza pe masura ce greutatea tinde sa se Pacientii pot prezenta dureri abdominale si balonari
normalizeze, desi nu dispar cu totul. Experienta clinica postprandiale determinate de evacuarea gastrica intarziata din
sugereaza ca o data cu restaurarea greutatii, alimentatia se malnutritie. Realimentarea excesiv de rapida si alimentarea pe
diversifies, evitarea anumitor alimente se diminueaza si sonda nazogastrica si parenterala pot fi deosebit de periculoase
obsesiile legate de mancare se diminueaza Tn frecventa si datorita potentialului de a induce retentie hidrica masiva,
intensitate. Cu toate acestea nu este un fapt sigur ca obiceiurile aritmii cardiace, insuficienta cardiaca, delir, convulsii, in
alimentare anormale se vor normaliza ca rezukat al castigului special la pacientii cu greutate foarte mica.
ponderal. E putin probabil ca atitudinile distorsionate despre Hipofosfatemia, cu potential letal, poate aparea in timpul
greutate si forma sa se modifice, iar efortul fizic excesiv poate realimentarii daca rezervele de fosfor ale organismului sunt
fi unul dintre ultimele comportamente asociate tulburarii de depletionate.
alimentatie care sa se modifice. Poate aparea constipatie care sa evolueze catre obstructie
Dietele regulat structurate pot permite ameliorarea unor acuta de colon.
pacienti cu AN care asociaza episoade bulimice si varsaturi. La Pe masura ce greutatea se normalizeaza multe paciente
unii pacienti insa renuntarea la restrictive alimentare severe prezinta acnee sau congestii mamare.
poate intensifica comportamentul bulimic care frecvent e Multe paciente sunt nemultumite sau demoralizate de
insotit de varsaturi compensatorii. modificarile propriului corp.
O data cu normalizarea greutatii pot fi asteptate si Strategiile terapeutice de control al acestor efecte
modificari in simptomatologia depresiva si anxioasa. Initial, secundare includ: realimentare gradata (care sa determine un
pot disparea apatia si letargia asociate malnutritiei. Pe masura plus ponderal maxim de 400-600g/saptamana), examene fizice
ce pacientii se recupereaza si Tsi simt corpul devenind mai frecvente, monitorizarea electrolitilor serici in special la
mare, pot prezenta o revenire a simptomelor anxioase si pacientii care dezvolta ecleme si avertizarea lor despre
depresive, iritabilitate si uneori ganduri suicidare. Aceste posibilitatea aparitiei edemelor. Daca este necesara alimentatia
simptome psihice, gandurile obsesive nelegate de alimentatie, pe sonda nazogastrica, alimentatia continua este mai putin
si comportamentul compulsiv, chiar daca nu vor fi total cauzatoare de anomalii metabolice si disconfort subiectiv si
eradicate, se diminueaza adesea o data cu castigul ponderal mai bine tolerata decat alimentatia in 3-4 bolusuri in 24 ore.
sustinut. 4) Implements re
3) Efecte secundare si toxicitate Se vor stabili greutatea tinta si castigul ponderal expectat/
Desi castigul ponderal se insoteste de ameliorarea saptamana (exemplu: 400-600g/sapt). Aportul caloric initial va
majoritatii complicatiilor fiziologice ale starvarii, incluzand fi de 30-40 kcal/kg/zi (aproximativ 1000-1600 kcal/zi). Aportul
ameliorarea electrolitilor, ale functiei renale si cardiace, ale caloric poate necesita o crestere la 70-100 kcal/kg/zi in timpul
atentiei si concentrarii, el poate asocia si efecte adverse. fazei de castig ponderal la unii pacienti. Aportul caloric in faza
Realimentarea initials se poate tnsoti de retentie hidrica de mentinere a greutatii si la copii si adolescenti care necesita
moderata, tranzitorie. Pacientii care intrerup in mod brusc reluarea cresterii si maturizarii va fi de 40-60 kcal/kg/zi. Kaye
laxativele si/sau diureticele pot prezenta retentie hidrica si
182 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 183
Oltea

col. (1991) au observat ca pacientii cu AN care au normalizat la electrosocuri, au fost folosite in AN, dar nici una cu rezultate
greutatea necesitS frecvent 200-400 kcal in plus pentru importante. Substitutia estrogenica este uneori folosita in AN cu
mentinerea greutStii data de subiecti sanatosi comparabili ca amenoree cronica pentru a reduce pierderea de masa osoasa si
varsta, sex, talie si greutate. Aceste diferente s-ar datora unor riscul de fracturi, desi rezultatele sunt nemultumitoare. Seeman
cheltuieli energetice independente de efort, mai mari la acesti si colaboratorii (Seeman & Szmukler, 1992) au observat ca
pacienti. densitatea minerals osoasa in regiunea lombara la femei cu AN
Activitatea fizicS trebuie sa fie adaptata aportului caloric tratate cu contraceptive orale era semnificativ mai mare decat la
si consumului energetic al pacientului, tinand cont de pacientele nesuplimentate cu estrogeni, dar densitatea minerals
densitatea minerala osoasa si de functia cardiaca. La pacientul osoasa la ambele grupe se mentine sub valorile normale pentru
cu deficit ponderal sever efortul fizic trebuie redus si varsta. Intr-un studiu controlat asupra efectelor estrogenilor la
supravegheat cu atentie. femeile cu AN, Sharp (Sharp & Freeman, 1993) aratS ca
pacientele tratate cu estrogeni nu au diferente semnificative ale
Medicatia , . masei minerale osoase comparativ cu martorii. Exista totusi un
1) Scop subgrup de paciente tratate cu estrogeni avand greutatea
Medicatia este folosita mai frecvent dupa ce s-a corporals initials sub 70% din greutatea idealS la care se
normalizat greutatea pentru a mentine greutatea si obiceiurile observa o crestere cu 4% a densitatii osoase medii comparativ
alimentare normale, ca si pentru a trata simptomele psihiatrice cu pacientele avand aceeasi greutate, dar netratate cu estrogeni
asociate cu AN. la care densitatea osoasa a continuat sa scadS cu 20,1%. Ar
2) Eficienta exista deci un gaip de anorectice hipoponderale la care terapia
Antidepresivele. Studiile privind folosirea antidepresivelor estrogenica ar fi utila in prevenirea pierderii de masa osoasa. In
pentru normalizarea greutatii sunt limitate, aceste medicamente acelasi timp insa, inducerea artificiala a menstrelor se poate
nu sunt de obicei folosite in faza acuta a bolii la pacientii cu insoti de riscul Tntaririi refuzului pacientei de a creste in
malnutritie severS. Antidepresivele pot fi avute in vedere dupa greutate. Pe de alta parte, reabilitarea ponderala a fost dovedita
normalizarea greutatii, atunci cand tulburarile fiziologice ale a fi o metodS de crestere a densitatii minerale osoase la
malnutritiei sunt in curs de rezolvare; aceste medicamente au pacientele adulte, dar nu si la adolescente (Garcia & Munoz,
fost dovedite a fi utile in mentinerea greutatii. Intr-un studiu 2002).
controlat, pacientii cu AN cu greutate normalizata care au In concluzie, estrogenii singuri nu pot rezolva osteopenia
primit fluoxetina (doza medie 40mg/ zi), la externare au sau osteoporoza si fara asocierea cresterii ponderale nu previn
prezentat o pierdere ponderala mai mica, mai rar depresie si pierderea de masa osoasa. Este deci preferabil ca inainte de a
mai putine reinternari pentru AN decat pacientii cu AN care au trata cu estrogeni sa fie facute eforturi pentru normalizarea
primit placebo.(Kaye & Weltzin, 199D greutatii si revenirea menstrelor normale.
Antidepresivele sunt folosite in special la pacientii cu AN Eficienta altor medicamente folosite in osteoporoza, ca
la care simptomele depresive, compulsive sau obsesive persists bifosfonatii, nu a fost inca dovedita in AN, dar exista studii in
in ciuda sau in absenta castigului ponderal. curs asupra acestor medicamente, ca si a factorilor de crestere
Alte medicamente. Exista putine studii despre folosirea ososi. Riscul de fracturi este crescut la aceste paciente, ele
altor psihotrope in terapia AN. trebuie sfatuite sa evite exercitiile fizice care expun la fracturi.
Alte terapii somatice, de la vitamine si terapiile hormonale
184 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 185
Oltea

Medicatia de reglare a motilitatii digestive ca meto- Brotman, A.W., Brotman, D.L. (1986), Renal disease and
clopramidul poate fi folosita pentru balonari si dureri dysfunction in two patients with anorexia nervosa, Journal of Clinical
abdominale postprandiale determinate de pareza gastrica si Psychiatry", 47, 433-434
satietatea precoce. Bullen, B.A., Skrinar, G.S. (1985), Induction of menstrual
disorders by stenous exercise in untrained women, ,,The New
Efecte secundare si toxicitate England Journal of Medicine", 312, 1349-1353
Pacientii malnutriti si depletionati sunt mai expusi Fahy, T.A., Oseacar, A. (1993), History of eating disorders in
efectelor secundare si mai putin respondenti la efectele female pacients with obsesiue compulsive disorder, ..International
benefice ale triciclicelor, inhibitorilor de receptori de Journal of Eating Disorders", 14,(4), 439-443
serotonina si altor antidepresive, decat pacientii depresivi cu Falk, J.R., Halmi, K.A. (1982), Amenorheea in anorexia
greutate normala. De exemplu folosirea triciclicelor se poate newosa: examination of the critical body weight hypothesis,
asocia cu rise crescut de hipotensiune, cresterea timpilor de ..Biological Psychiatry" 17, 799-806
conducere cardiaca si aritmii in special la pacientii care varsa si Garcia, M.T., Munoz, M.T. (2002), Changes in bone mineral
la care hidratarea poate fi deficitara si al caror status cardiac
density and percentage of total body fat in female adolescents with
poate fi compromis nutritional. Fluoxetina care in doze mari la
anorexia newosa: a longitudinal study, ..Hormone Reserch", 58
pacienti normoponderali si obezi determina o reglare a
(suppl 2), 79
apetitului si scaderea greutatii, nu are aceleasi efecte la pacienti
Goldan, N.H., Shenker, I.R. (1994), Amenorhea in anorexia
anorectici tratati cu doze mai mici. Datorita riscului de
convulsii asociat cu bupropionul la pacientii care varsa, acest nervosa. Neuroendocrine control of hypothalamic dysfunction, ,,Int.
medicament nu trebuie folosit in AN. Journal of Eating Disorders", 16, 1, 53-60
Strategiile de control a efectelor secundare constau in: Goldbloom, D.B.(1993), Alcohool missuse and eating
limitarea folosirii medicatiei la pacientii cu depresie disorders: aspects of an association, ..Alcohool & Alcoholism", 28,
persistenta, anxietate sau simptome obsesiv-compulsive; (4), 375-381
folosirea de doze mici la pacientii hipoponderali, vigilenta in Gupta, M.A., Gupta, A.K. (1987), Dermatologic signs in
privinta efectelor secundare. Triciclicele trebuie evitate la anorexia nervoseand bulimia nervosa, ..Archives of Dermatology",
pacientii hipoponderali si la cei cu rise de suicid. La pacientii la 123,1386- 1390
care se pot anticipa efecte secundare cardiace ale medicatiei e Higuchi, S., Suzuky, S. (1993), Alcoolics with eating disorders:
util consultul cardiologic pentru evaluarea statusului cardiac. Prevalence and clinical course, ,,A study from Japan", 162, 403-406
Holland, A.J., Murray, R. (1984), Anorexia nervosa: a study of
34 pairs of twins and one set of triplets, ..Biochemical Journal of
Bibliografle Psychiatry", 145, 414-419
Katk, J.L., Boyar, R. (1978), Weith and circadian luteinizing
American Psychiatric Association (APA) (2000). Practice Guideline for
hormone in anorexia newosa, ..Psychosomatic Medicine", 40, 549-
the Treatment qfPAtiettts with Eating Disorders (Revision).
567
Supplement to the .American Journal of Psychiatry". Volume 157,
Kaye, W.H., Weltzin, T.E. (199D, An open trial with fluoxetine
Number 1, January 2000
hi patients with anorexia newosa, J. of clinical Psychiatry", 52, 464―
Brotman, A.W., Stern, T.A. (1985), Osteoporosis andpatologic
fracures in anorexia nervosa, Journal of Psychiatry", 142, 495-496 471
Kendler, K.S., Maclean, N.S. (1991), The epidemiology of
bulimia newosa, ..American Journal of Psychiatry", 148, 1627-1637
186 Oltea Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Joja 187

Klinbansky, A., Biller, B.M. (1995), The effects of estrogen bulumia nervosa in patients with obsesive-compulsive disorders, J. of
administration on trabecular bone loss in young women with Clinical Psychiatry", 53 (9), 309-314
anorexia nervosa, J. of clinical Endocrinol. Metab.", 80, 898- 904 Seeman, E., Szmukler, G. (1992), Osteoporosis in anorexia
Konreich, L, Shapira, A. (1991), Ct and MR evaluation ofthe nervosa the influence of peak bone density, bone loss, oral
brain in patients with anorexia nervosa, ,,American J. of contraceptive use and exercise, Journal of Bone Mineral Research",
neuroradiology", 12(6), 1213-1216 7, 1467-1474
Lamon-Fava, S., Fischer, E.G. (1989), Effect of exercise and Serpell, L, Treasure, J. (1997), Osteoporosis-a serious health
menstrual cycle status on plasma lipids, low density lipoproteins risk in cronic anorexia nervosa, ,,Eur. Eating Dis. Rev.", 5, 149-157
particle size and apolipoprotcins, J. Clin. Endocrinol. Metab.", 68, Sharp, C.W., Freeman, C.P.L. (1993), The medical complication
17-21 of anorexia nervosa, ,,British Journal of Psychiatry", 162, 452-462
Litt, I.F., Glader, L. (1986), Anorexia nervosa, athletic end Stephanis, N., Mackintosh, C. (1998), Dissociation of bone
amenorheea, J. of Pediatrics", 109, 150-153 tournover in anorexia nevosa, ,,Ann. Clin. Biochem.", 35, 709-716
Loucks, A.B., Mortola, J.F. (1989), Alteration on the Thiel, A., Brooks, A. (1995), Obsesive- compulsive disorder
hypothalamic-pituitary-ovarian and trh hypotalamic-pituitary- among patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa,
adrenalaxis in athletic women, J. Clinical Endocrinol. Metab.", 68, ..American Journal of Psychiatry", 152 (1), 72-75
402-411 Treasure, J.L., Russell, G.F. (1987), Reversible bone loss in
Morrison, N.A., Qu, J.C. (1994), Prediction of hone density anorexia nervosa, ..British medical Journal", 295, 474-475
from vitamin D receptor alelles, ,,Nature", 367, 284-287 Treasure, J.L. (1996), Anorexic et boulimie. Modeles,
Murphy, S., Khaw, K.T. (1994), Milk consumption and bone recherches. Et traitements. Cahiers critiques de terapie familiale et
mineral density in middle age and elderlly women, ,,British medical depratique de reseau, De Boek Universite
Journal", 308, 939-941 Young, N., Formica, A. (1994), Bone density at weight
Nowlin, N.S. (1983), Anorexia nervosa in twins: case report and bearingand non weight-bearing sites in ballet dancers-the effects of
rewieiv. Journal of Chemical Psychiology", 44.3, 101-105 exercise, hypogonadism and body weight, Journal of Clinical
Prior, J.C, Vigna, Y.M. (1990), Spinal bone loss and ovulatory Endocrinology and Metabolism", 78, 449-454
disturbances, ,,New England Journal of Medicine", 323, 1221-1227 Welch, S.L., Fairburn, C.G. (1998), Smoking and bulimia
Rubenstein, C.S., Pigoti, T.A. (1992), A preliminary nervosa, ,,Int. Journal Eating Disorders", 23, 433-437
investigation of the lifetime prevalence of anorexia nervosa and
Psihopatologia anorexiei nervosa

Literatura de specialitate a descris cu pasinne statusul


mental Tn anorexia nervosa. Faptul se datoreaza unei
fenomenologii unice: pe de o parte, efectele somatice secundare
Tnfometarii asociate unei energii paradoxale, pe care anorectica
o prezinta mult timp dupa scaderea ponderala masiva si, pe de
alta parte, obstinatia fasdngn^jjijXirnEoartomentul rnanipulativ
specific. Ne vorri rererT in continuare la aspecte importante
pentru abordarea terapeutica. Dincolo de t.eama de
a__creste_gonderal si de rezistenta la alimentare, imaginea
corporala si disfunctiile cognitive definesc tabloul clinic al
anorexiei, fiind FrataFe in subcapitole aparte.
Crisp (1980) ofera o analiza interesanta a psihopatologiei
anorexiei neivosa. El considera ca Tnaintea debutului maladiei,
anorectica face experienta unor perioade marcate de
sentimentul_ Pi£ld£liLcontroluJiliLln sensul incapacitatii cle
a influenta
Mai tarziu, pierclerea
controlului cuprinde arii mai subtile, dimensiunile psihologice ?
i socialeale maturizarii. in contextul maturizarii, anorectica nu
gaseste solutiijrjersonale si sociale pentru problemele__ei. Din
acest motiv, in planul identitatii corporate, ea incearca refuzuj_
de a devenjaclulta. Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra
capacitatii reproductive (amenoreea), este intarita Tn mod
circular pana la punctul Tn caTe~regresTa~15iologica este
completa, de obicei la aproximativ 40 kg. In acest moment,
anorectjca^se^irnte^ salvata din punct cle vedere al
expejiente]_p_sihice, dar^Jri acelasi timp, este instabila din
^puncTdevedere biologic. In timp, apar coiTsecintele somatice
ale emacierii. Sfidarea adusa trupului este
profunda. In mod natural, corpul are nevoie sa creasca si sa se
190 Oltea Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Joja 191

reproduca, dar corpul anorecticei apare star vat si su focat. mecanismecle^ control S £_cai_ de optimizare a mentinerii
Impulsul de a manca este la fel_clg)oulterri ic cagi la inceputui greutatii corporale. Masurile disperate si extrem de
pubertatiiT" dar el este igni^HLiLPIHLHSEfifH^ controlat. abilestistin comportamentuT de evitare a alimentelor si
Anorectica"^S reduc disforia
corriporta ca si. cum nu i-arfHbame, imanen ta star varii. Mentinerea si intarirea mecanismelor de
majoritateaTj^feriteloTTemise marturisesc insa fbamea control asupra comportamentului alimentar apar drept fenomen
dinlimpuTpefioadei acute. secundar unor sen timente de teama, panica si in eficienta.
Consecintele stafvanTvor intari controlul alimentar: Modelul psihopatogenetic al lu^Crisp^este la fel de relevant ca
reducerea dimensiunilor stomacului va duce la o scadere a si descrierile de tip psibodinamic, ca si explicatia de tip
apetitului si starvarea insasi va conditiona izolarea sociala. comportamentist. Mecanismele de intarire comportamentala se
Prin izolare, anorectica pierde coordonatele realitatii. Ea grefeaza pe emotionalitate, teama si ineficienta. Pentru cei care
traieste intr-o_lume a ei, in care fb"arn^Tapat5^Ite~vaIehte Tnvata psihoterapie, decriptarea tulburarilor psiho-somatice
decat cele curente. in timp, atunci inseamna Tntelegerea granitelor dintre functionare psihologica
si intarire sensu psihopatologie. Ineficienta a fost
^ndTfoarae^~dievme deTliesuportat, apaf~eplsoadele
conceptualizata in tulburarile de alimentatie drept inefectivitate
bulimiceTTncadruranorexiei nervosa, episoaclele bulimice
(ineffectiveness), interpretata dre pt stima de sine sc azuta si
sunt la TncepuTocazionale, primele semne ale pierderii
evaluata in contexte culturale diferentiate; vezi in acest sens
controlului. In timp, placerea de a manca va mentine nevoia
numeroasele studii asupra factorilor din Eating Disorders
de alimentare 'hi, pe de alta parte, aceasta placere va intari
Inventory (Garfinkel si Olmsted, 1983). Ineficien^ ca.^ si
panica privind posibila crestere ponderala. Senzatia de
insatisfactia cu p jiviS la P ropnu j_. covQ_(body dissatisfaction)
saturatie este atinsa rareori. De obicei prevaleaza sentimentele
sunt considerate drept factori culturali de rise pentru tulburarile
de iaeji cienta si un ime ns gol sufletesc. In acest context apar
de alimentatie, de unde si marea lor variabilitate culturala.
vomismentele autoinduse care, ailturTHe starvare, constituie
Conceptul de controi. £ ace diferenta dintre diversele
simptomul cu eel mai malt rise somatic: prin hipokalemie
abordari teoretice si implicit psihoterapeutice. Pentru Crisp,
pacienta risca un stop cardiac.
mecanismele de control clinic manifeste si care apar drept
In abordarea terapeutica, descrierea riscurilor somatice are
proeminente sunt strict legate de evitare. Diferenta dintre acest
impact asupra unui numar foarte mic de paciente. Urmarirea
concept si cele clasice, precum eel al Hildei Bruch, este
obsesiva a pierderii ponderale constituie until ciintre aspectele profunda si supusa controverselor, sustine Crisp. La un capat
cele mai critice, destructiv pentru pacienta ca si pentru relatia al spectrului, anorectica este considerata a avea un control
terapeutica. La eel mai mic castig ponderal, panica va creste si extrem asu prades tinului, iar la_celalalt capat al spectrului ea
pacienta va avea grija sa ,,dea jos" ceea ce a depus. Aici vor este con siderat a a fi pierduta. Anorectica, sustine
intervenijnasiv' manipuliirile asupra terapeutului. Anorectica nu Crisprpare^numai sa- si controleze destinul. In fapt, e a a
poate renunta atat de usor la cee^i ce a^ arfrnircle^cum identitatii pierdut posibilitatea un ei optiuni, fiind dominata de frica.
ei: gTeutatea corporala rediisa.si conirolu^^sjuj5n^"oliiporta^ Tragedia anorecticei este ca incepe prin a fi un potential
^tientuluT alimentar. individ unicgi_sfarse ste prin a fi un anorectic^ Jara deosebire
de ceilalti anorectici, cu exceptia detaliilor in mecanismele de
~――~―^ aparare. In ciuda indivi dualitatii sfidatoare, an orec tica va fi
Crisp (1980) descrie_re
cursul obstinat siabil la o varietatede redusa la numito rul comun al existentei si supr avietuirii
(Crisp, 1983)- capacJtaj £^e_£Hsjmu]a £e_a_ sentimentelor si
Primul aspect clinic este imensa contradictiilor pe care le traies te anorectica. La
192 Oltea Psihosomatica Tntre medicina si cultura
Joja 193

prima vedere pare a fi o tulburare de adaptare, in care ea neaga Cresterea ponderala determinii in acest caz o accentuare a
ca ar fi afectata de_ceea _ceTse~intampl£ Psihologic, anxietalji^ mascate sau manifeste, si aceasta poate stimula in
anorectica a gasit o cale de rezolvare a problemelorj* este_deci continuare potentiah^mrrrjTortijment auto-riist.nirf.iv.
multumita, pare sa se simta bine cu ea insasi. Anorexia nervosa Depresia si dezgustul fata de ea jnsasuipar_o
este~3ecFo~ £julburare ego-sintonica $i de aceea tina dintre dataxuxresterea_ ponderala, atunci cand mecanismele nu mai
cele mai dificile ' in abordarea terapeutica. functioneaza in mod adecvat si anorectica incepe sa dezvolte in
In anorexia nervosa exista o anxietate specifica, de tip mod repetat episoade buiimicejile_sjjnt traite dramatic, ea
fobic, chiar daca ea nu este intotdeauna~eviclerita. Ea priveste simtindu-se dupa :ice,ea grasf1,_ tmbuibata, nervoasa, iritata.
posibilul castig ponderal inducand tensiune psihica la orice De obicei, asemenea episoade sunt urmate de
amenintare de a pierde controlul asupra comportamentului vomismente.jibuzul de lajcajt^e^i/gaiiJiiiiretice si de
alimentar. De aceea, anorectica evita situatiile de rise, locurile retractie sociala si eventual somn. Starea de disconfort psihic
de tentatie precum Tntrunirile familiale, restaurantele, s.a. se va atenua o data cu trecerea orelor.. cand. o data cu
Pentru a evita anxietatea, pacienta isi va respecta cu grija revenirea
restrictiile sociale. Anxietatea legata de greutate poateTi greu controluluijilimentar (,,irni este foame, dar nu mananc"),
de evidentiat, deoarece ea este negata fata de sine^ca^ si fata anorectica^ Tsi recastiga increderea de sine.
d^ajtit, in masura in care intreaga problematica este negata. Intreaga viata se roteste ametitor in jurul ideatiei cu
Aceasta negare a bolii, illness denial, este un privire
fenomenspeiificimjQrexiejjieiYQSa.si are.darul.dea deruta la alimente. Aceasta preocupare este constants si exista
numerosi clinicieni. maniere
Dupa cum am mai aratat, exista un prag ponderal clar diferite de a se confrunta cu ea. Una dintre cele mai fascinante
determinat pentru pacienta, peste care anxietatea creste enorm, este actiunea diversionista de a-i hrani pe cei din jur, parinti,
determinand postul. Una dintre cele mai dificile intrebari la dar mai aleTsurcJnlnaT^mid^SjmJjunic^^ isi va
inceputul terapiei se refera tocmai la acest prag ponderal, pe care dedica
pacienta tnsasi si-1 marturiseste cu greu. Determinarea poate ore pentru a pregati mancarea si a organizii Tnese FrumoaseT
dura multe minute in sir, implicand discutii referitoare la istoria Paradoxal^ jnamele le vor laucla pentru cat sunt cfe~bune
alimentatiei si intreg coitegiul de explicatii amagitoare. gospodine. In cealalta extrema comportamentala apare
Terapeutul poate amana aceasta discutie daca pacienta se afla ignorarea alimentelor, manevra^^argjreuseste exceptional prin
Tntr-o situatie critica din punct de vedere somatic sau psihologic. concentrarea pe activitateajntelectuala. Toate anorecticele sunt
Daca nu, terapeutul are dreptul de a insista, cerand un prag eleye_foarte-bune, harnice, constiincioase, dedicate_ activitatji
ponderal pana la care anorectica afirma ca se poate simti bine, in scolare si clramatizanct la~extrema'oricenota sub 10. In viata
largul ei. Adeseori, va recunoaste un prag bine determinat, in cotidiana pot tMsraUreitfcte meditatTi, ceva mai reduse in
jurul a_40 _ kg, o veste buna pentru terapeut daca ea cantareste frecventa, deoarece ea are_ambitia dejajJemonstra ca este cea
mai putin. t)e aici mai departe incepe lungul drum al mai buna la scoala. In schimb, dupa cum era si de asteptat, nu
psihoterapiei, in care de obicei castigul ponderal initial este exista alte preocupan, activitati extra-curriculare,
urmat de o stagnare sau chiar de o pierdere ponderala, deoarece fundamentale_pentru dezvoltarea personalitatii. Dar ele nici nu
depasirea pragului initial mai constituie o traditie in aceasta" zona cultural;!.
nu inseamna si depasirea statusului psihologic specific. Una dintre trasaturile fascinante este plinul cle ene^gie^
hiperactivitatea la pacientele emaciate. Ea constituie"suBstratul
Psihosomatica intre medicina si cultura 195

19 mult imaginea tulburarilor de alimentatie. Autoarea s-a Tnscris in


Oltea Joja
istoria de specialitate prin descrierea a doua fenomene: tulburarea_
imaginii corporale, care poate lua proportii delirante, precum si
existentei anorecticului, care fncearca sa-si demonstreze si sa tulburarile de perceptie sau de_J.nterrjretare a unor stimuli
ne demonstreze ca este" perfect sanatos. Pe de alta parte, dinlauntrul corpului, asa-numita alexithimie, tulburare a perceptief
hiperactivitatea constifuie un refugiu din fata alimentelor: ,,sunt Interoceptive (interoceptive awareness)7~L'd acest nivel apare
_prea ocupata pentru a avea timp sa rnananc" sTTafunctcand se Jiflcuitateade a recunoaste semnele nevoilor nutritionale si, prin
T'rGl)T3a^^ ta"ctoruT"numrt
Comportamentul social este marcat de" problematica extin7^| in^tvce^Mvejnvareriess cuprinzand ambele arii
subiacenta. Ano £ exia^ nervosa este o maniera de a evita (fiziologica si emotionala) este operationalizat in cadrul Eating
maturizarea, deci relatiilej^terpersonale vor fi simple, prezentancT Disorders Inventory (Garfinkel si Olmsted, 1983). Drept
meTeua^eleisTdlniensiuni emotionale: ostilitate si fufie fata de consecinta a acestor mal-perceptii fizice si psihice se dezvolta si
ceTcare Jncearca sa intervina in comportamenluralTrnenTaT; este intarit sentimentul paralizant de totala ineficienta sau
comportament histrionic, de manipulare si atitudini tiranice. De
inefectivitate. Ineficienta in calitate de concept este cunoscuta in
fa^t"^5aHenta~este" incapabill de a rriii construi si iTtcevadecat
descrierea depresiei, in cadrul tulburarilor de_ alimentatie si in
aparareafa|a de alimenteTToata energia este concentrata pe
urma operationalizarirBin EDI; referirea se facela" ineficacitate,
tentativa de a-si controla comportamentul alimentar. Considerancl
comportamentul tiranic si manipulativ, de obicei rapoitat la mama, existand o nuantare Tata de ineficienta specifica depresivului.
~Crisp (1980) releva faptul ca acest comportament nu constituie
mecanismul primar determinant. Anorexia nervosa nu este o Tulburarea imaginii corporale
tulburare alimentara manipulative, precum tulburarea alimentara
din copilarie, ci este o tulburare prepuberala a imaginii corporale, Imaginea corporala este un construct complex care poate fi
iar pattern-urile alimentare apar secundar acestei problematici. abordat din diverse perspective ca reprezentare neuronala, ca
Ostilitatea disperata si manipulareaj^lorlall^jisociate acelei imagine mentala pe care o avem asupra propriului corp, ca
candori specifice anorecticului a atras dupa sine eticheta de
sentiment cu privire la propriul corp, precum si ca un construct
,,isterie", dar ceea ce are ea in comun cu istericul este faptul ca ___
de personalitate (Garner si Garfinkel, 1984). In contextul
nu are uncli^FsEretiiigalCrisp, 1983)- De aici si nevoia disperata
de~a controla mediul pentru ca cei din jur sa nu intervina in ultimilor decenii, in care atributele corporale sunt tot mai mult
mentinerea comportamentului alimentar. Astfel, ingestia alimentara asociate unor atribute psihice de competenta si competitivitate si
este controlata printr-un ritual al alimentarii. Ritualul poate include in care mass-media prolifereaza pana la teroare imaginea
numararea caloriilor, controfaTeini5oTEriTorrsTilLirde a manca si manechinelor suple si diversificarea dietelor, imaginea corporala
TOTIllTlliil^ T a devenit definitorie pentru f'emei. Ceea ce abordam clrept
paTOfn-TIrlleTle'aclivitl^^ exercitiile fizice, toTaceTcbrtegiu simptom definitoriu pentru anorexia nervosa apare drept
care interfereaza cu activitatile sociale cilfente TfTcaclrul unei trasatura a tuturor tulburarilor de alimentatie, eel putin in masura
familii. (Crisp, 1983) dorintei acerbe de a fi supla si a suferintei psihice asociate
~ In anorexia nervosa, Tnsa, ca si Tn bulimia nervosa, acestei dorinte.
mecanismele sunt stabilizate. Rezistenta la alimentare si teama
de ingrasare sunt trasaturi esentiale, carora Hilde Bruch (1962)
le-a adaugat trasaturi perceptive si cognitive specifice, nuantand
196 Oltea Psihosomatica intre meclicina si cultura 197
Joja

Mai mult, numeroase studii au subliniat etiologia cultural! a Referiri cu privire la tulburari ale imaginii corporale
tulburarilor de alimentatie si riscul crescut al definirii de sine exista inca din descrierile lui Lassegue (1873). Helene Bruch
prin imaginea corporala (Nasser, 1987). (1962) a fost prima care a determinat tulburarea imaginii
Incepand cu DSM-III (APA, 1980), until dintre criteriile corporale drept trasatura caracteristica a anorexiei nervosa.
de diagnostic pentru anorexia nervosa este tulburarea imaginii Considerand-o a fi legata de o malperceptie generala a starilor
corporale. Tulburarea imaginii corporate se refera la launtrice, tulburarea imaginii corporale implica in descrierea ei
,,tulburarea modului in care este perceputa climensiunea sau in mod specific incapacitatea anorecticului de a-si recunoaste
forma corporala, de exemplu, persoana pretinde ca este grasa infatisarea drept anormala. Daca folosim o definitie mai larga
chiar daca este slaba, crede ca o parte a corpului este «prea a constructului de imagine corporala, descoperim ca tulburarea
grasa» chiar daca este evident emaciata" (DSM-III-R, APA, din anorexia nervosa are forme diferite de exprimare care pot
1987). opera in mod independent sau in mod conjugat.
!n literatura a existat o controversa privind acest criteriu: O prima forma este cea perceptiva si ea se refera la
tulburarea imaginii corporale constituie un atribut necesar si masura incapacitatii anorecticului de a evalua propriile
mereu prezent in anorexia nervosa? Criteriul de evaluare dimensiuni in mod adecvat realitatii. O a doua forma implica
constituie una dintre dificultatile de diagnostic, tocmai deoarece componente cognitive si afective, fara semne eviclente ale
exista fenomenul constant al negarii bolii. Crisp (1980) a interventiei unor mediatori perceptivi. in acest caz, anorectica
sugerat ca supraestimarile flagrante tipice anorecticelor s-ar isi evalueaza dimensiunile fizice in mod adecvat realitatii, ctar
datora probabil unor factori specific! cum ar fi: dorinta de a fi reactioneaza fata de propriul corp prin forme extreme de
considerate normale (in urmarirea obsesiva a siluetei) si teroarea denigrare sau ocazional de amplificare (magnificare).
ca ar putea deveni obeze daca nu vor persista in a tine dieta. Cea mai fascinata si in fapt cea mai frecventa anormalitate
Exista diferentieri privind intensitatea acestui simptom. Garner este aparenta incapacitate a pacientei de a recunoaste cat de
si Garfinkel (1984) au relevat faptul ca distorsiunile perceptive mult a slabit. Bruch (1973) numeste acest fenomen ,,constienta
ale imaginii corporale la pacientii cu tulburari de alimentatie se tulburata a dimensiunii" (disturbedsize awarenes): pacienta
axeaza de la usoare pana la delirant severe. Acest punct de pur si simplu nu recunoaste cat este de emaciata. Unele
vedere lasa putine dubii cu privire la existenta acestor anorectice prezinta variatii ale acestui fenomen, in care
distorsiuni, motiv pentru care simptomul constituie in supraestimarea pare sa se restranga la anumite parti ale
continuare unul dintre criteriile de diagnostic. Cei doi autori au corpului. Anumite parti, mai frecvent coapsele si abdomenul,
aratat ca evaluarea gradului de tulburare a imaginii corporale sunt considerate drept disproportionate in raport cu restul
este esentiala, deoarece cercetarile privind rezolutia maladiei corpului. Aceste paciente vor recunoaste ca sunt slabe, dar
indica faptul ca pacientii cu distorsiuni cognitive persistente in consider;! ca dieta ar mai fi necesara pentru eliminarea
acest domeniu vor beneficia eel mai putin de tratament. ,,abdomenului protuberant".
Garfinkel si Garner (1984) au descris doua componente Exista o forma de manifestare a tulburarii imaginii
majore ale perceptiei corporale: imaginea corporala si corporale care poate aparea atat in prezenta unei perceptii
interoceptia. corecte, cat si

Imaginea corporala
198 Oltea Joja dimensiuni corporale nu constitute un fenomen secundar
pierderii ponderale.
Discutiile cu privire la specificitatea supraestimarii
a uneia distorsionate, anorectica avand placere si apreciere
corporale au fost diferentiate in functie de tehnicile folosite. Ca
exagerate pentru propria emaciere. Aceste paciente isi considera
de obicei in studiile psihologice, tehnici diferite vizand un
emacierea drept o realizare exceptionala. Mai tarziu, placerea
acelasi fenomen pot evalua aspecte diferite, respectiv mai mult
pentru greutatea scazuta este inlocuita prin teama coplesitoare
deanu se Tngrasa. sau mai putin specifice unei tulburari. Daca supraestimarea
dimensiunilor corporale poate sa nu fie specified anorexiei
La alte paciente, tulburarea imaginii corporate se manifesta
nervosa si daca nu toate anorecticele tsi supraestimeaza
piintr-o extraordinara repulsie fata de toate partile coipului.
dimensiunile corporale, exista destule dovezi pentru faptul ca
Repulsia depaseste cu mult insatisfactia pe care o au in general
anorecticele, ca grup, Tsi supraestimeaza dimensiunile in raport
femeile din tarile vestice fata de felul in care arata (Berscheid et
cu femeile normale Tn evaluarea prin tehnica clasica a imaginii
al., 1973).
Estimarea dimensiunilor corporale apare ca indice al distorsionate.
imaginii corporate, motiv pentru care au fost Intreprinse Distorsiunea imaginii corporale in bulimia nervosa nu este
numeroase studii care folosesc tehnici diferentiate de evaluare considerata drept criteriu de diagnostic. Exista msa in mod
obiectiva a imaginii corporale. Tehnicile curente implica imagini specific auto-evaluarea excesiv influentata de forma si greutatea
proiectate ale unor siluete, care pot fi moclificate de-a lungul corporala, criteriu care trimite la preocupari exagerate privind
axei orizontale sau evaluarea unor siluete in forme grafice silueta si la o stima de sine scazuta datorita nemultumirii cu
determinate. Prima dintre tehnici, cea a imaginii modificate, a privire la propriul corp. _' ■
fost aplicata de Garner et al. (1976) clarificand faptul ca >
distorsiunile nu se refera decat la propriul corp, supraestimarea
dimensiunilor nefiind atribuita unor obiecte sau altor persoane.
Interoceptia
Alte numeroase studii au considerat imaginea corporala a
anorecticelor prin comparatie cu grupe de control. Conform Helenei Bruch (1962, 1973) conceptul de
Pentru clinicieni, in vederea unui diagnostic differential, ,,constienta corporala" sau ,,identitate corporala" nu se limiteaza
este semnificativ studiul lui Garfinkel et al. (1983 b), care au la imaginea corporala, ci se extinde la perceptia si interpretarea
descris un grup de femei cu tulburari de conversie (conversia stimulilor interoceptivi. Anorexia nervosa apare in mod
somatica, vechea nevroza isteridi). Pacientele cu tulburare de fundamental legata de tulburarea constientei privind procesele
conversie prezentau o scadere ponderala semnificativa datorata interne, incluzand malperceptia foamei, a satietatii si a altor
vomismentelor cronicizate. Totusi, ele nu au relevat nici una senzatii corporale, precum lipsa de reactivitate (sensibilitate) la
dintre caracteristicile centrale ale tulburarilor de alimentatie: oboseala, frig, sexualitate.
vomismentele nu se datorau dorintei acerbe de a slabi, ci Pacientele descriu frecvent confuzie cu privire la starile
constituiau o forma de exprimare intensa a afectelor, precum launtrice sau apar drept lipsite de ganduri si sentimente care
dezgustul cu privire la probleme interpersonale sau strict exprima experienta lor personala. Deficitele se inscriu de la
sexuale. In comparatie cu un grup de paciente cu anorexia confuzia subtila in etichetarea afectiva si pana la neincrederea
nervosa, grupul cu tulburari de conversie nu a prezentat tulburari
ale imaginii corporale, sugerand ca supraestimari ale propriilor
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 199
200 Oltea Joja restrictiva si cea de tip bulimic (Garfinkel et al., 1980). Deci,
greutatea mai mare la nastere si obezitatea premorbida
profunda in propriile stari launtrice. Variabila in severitate, constituie factori predispozanti semnificativi pentru unii dintre
tulburarea este comuna in anorexia nervosa. indivizi. Interesanta este in acest context interpretarea
psihologica pe care o da Crisp (1980): starea nutritionala
Perceptia foamei si a satietatii a fost considerate in
exagerata prematur poate determina sau grabi saltul de crestere
numeroase studii vizand relatia dintre activitatea gastrica si
prepuberala si o dezvoltare sexuala corespunzatoare. Consecinta
senzatia de foame. Silverstone si Russell (1967), folosind un tub
va fi confruntarea mai timpurie cu cerintele specifice
intragastric si Crisp (1967), folosind o pila telemetrica pentru
adolescentei privind sexualitatea si autonomia individului,
presiunea intragastrica, nu au inregistrat diferente semnificative
pentru care psihologic potentialul anorectic nu este pregatit. in
privind motilitatea stomacului, intre pacientii anorectici si un
asemenea situatii, individul se poate refugia intr-un
grup de control. Pacientii anorectici au putut recunoaste comportament anorectic care exprima un mesaj specific: ,,Nu
contractiile, dar, in mod interesant, unii nu au interpretat aceste am corpul unui adult si nici comportamentul sau
senzatii drept foame. responsabilitatile acestuia". La o istorie de obezitate, alternativa
Folosind un chestionar de auto-evaluare privind senzatia se poate constitui din constiinta dureroasa a umilintelor prin
de foame si de satietate, Garfinkel (1974) a diferentiat care a trecut si pe care le atribuie in mod strict obezitatii sale.
anorecticii de subiectii din grupul de control prin urmatorii Aceasta luciditate dureroasa poate servi drept factor activ pentru
parametri: modificari post-prandiale ale dispozitiei emotionale, predispozitia la o dieta neintrerupta, indeosebi atunci cand stima
senzatii gastro-intestinale si forta volitiva necesara pentru a se de sine este determinate in cea mai mare parte de aparenta:
opri din alimentatie. Folosind o scala analoga pentru satietate, ,,Daca arat bine, daca nu sunt obez, atunci valorez ceva..."
anorecticii au prezentat o senzatie mai mare de plenitudine
inaintea mesei si aceasta senzatie a persistat mai mult in timp
dupa mesele pe care ei le credeau mai bogate in calorii. Aceste Bibliografle
ultime date sugereaza o influenta cognitiva semnificativa in
experientarea senzatiei de satietate la anorectice. Bemis, K.M. (1978), Current approaches to the etiology and
Numeroasele studii din aceasta arie de cercetare au adus treatment of anorexia nervosa, „ Psychological Bulletin", 85: 593-617
evidente privind malperceptia experientelor interne. Nu este clar Berscheid, E. & Walster, E. (1974), Physical attractiveness, in
daca aceste tulburari sunt cleterminanti sau produse secundare L.Berkowitz (ed.), Advances in Experimental Social Psychology (vol.
ale sindromului si care este relatia lor fata de o remisiune 7, pp. 157-215), New York: Academic Press
completa. Bruch, H. (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
Privind patologia legata de greutatea corporala, multe studii anorexia nervosa, ,,Psychosom. Med." 24 : 187-194.
releva asocierea dintre dezvoltarea anorexiei si istoria unei Bruch, H. ( 1973 ), Eating Disorders, New York: Basik Books
supraponderalitati, respectiv incercarile mai mult sau mai putin Crisp, A.H. (1967), The relationship of denial to the differential
reusite de a controla obezitatea (Bemis, 1978). Unele studii au diagnosis of anorexia nervosa, in Antonelli, F. & Ancona, I. (eds.),
relevat frecventa crescuta a obezitatii Tn istoria pacientelor cu Proceedings of the 7th European Conference on Psychosomatic
anorexie nervosa, in perioada de dezvoltare. Mai mult, Crisp Research, Roma, ,,Acta Medica Psychosomatica", pp. 432-436
(1970.) si Halmi (1974) au raportat la aceste paciente o greutate
corporala mai mare la nastere fata de fratii lor. Obezitatea a fost
raportata ctrept aspect premorbicl comun pentru anorexia
Psihosomatica intre medicina si cultura 201
202 Joja
Oltea

ti
Cr en
is ts
p, wi
A. th
H. pr
(1 i
97 m
0), ar
R y
ep a
or n
te or
d ex
bi ia
rt ne
h rv
w os
ei a
gh (
ts w
an ei
d g
gr ht
o p
wt h
h o
ra bi
te a)
s , .
in Jo
a ur
gr na
ou l
p of
of Ps
pa yc
ho e,
so N
m e
ati w
c -
Re Y
se or
ar l-
ch L
", o
14 n
: d
23 o
- n:
50 A
a
Cr d
is e
p, m
A. ic
H. Pr
(1 es
98 s-
0) G
, ru
A n
n e
or &
ex St
ia ra
N to
et n.
v
os Cr
a- is
. p,
L A.
et H.
m (1
e 98
b 3)
, P.
So E.
m ,
e G
As ar
pe ne
ct r,
s D.
of M
th .,
e C
Ps os
yc ci
ho na
pa ,
to D.
lo V.
gy (e
of ds
A .)
no A
re n
xi or
a ex
N ia
er N
vo er
sa vo
, sa
in .
D R
ar ec
by en
, t
P. D
L., ev
G el
arf o
in p
ke m
l, en
ts M
in .
R (1
es 98
ea 0)
rc ,
h, T
N he
e he
w re
Y ro
or ge
k: ne
Al it
an y
R. of
Li a
ss, n
In or
c. ex
ia
G ne
arf rv
in os
ke a:
l, b
P. ul
E., i
M m
ol ia
do as
fs a
ky di
, sti
H. nc
, t
G gr
ar o
ne u
r, p,
D. ,,
Ar er
ch a
. n
G d
en s
. at
Ps ie
yc ty
hi in
atr a
y" n
37 o
: re
10 xi
36 a
- n
10 e
40 w
o
G s
ar a,
fi ,,
nk P
el, sy
P. c
E. h
(1 ol
97 .
4) M
, e
P d.
er "
ce 4:
pt 3
io 0
n 9-
of 3
h 1
u 5
n
g Ga
rfi rv
nk os
el, a
P. an
E. d
et no
al. rm
(1 al
98 co
3), nt
A ro
co ls,
m ..P
pa sy
ris ch
on ol
of og
ch ica
ar l
ac M
ter edi
ist cin
ics e",
in 13
th :8
e 21
fa -
mi 82
lie 8
s G
of ar
pa ne
tie r,
nts D.
wi M.
th &
an G
or arf
exi in
a ke
ne l,
P. Int
E. er
(1 na
98 tio
1), na
Bo l
dy Jo
im ur
ag na
e l
in of
an Ps
or yc
ex hi
ia atr
ne y
rv an
os d
a: M
M ed
ea ici
su ne
re ",
m 12
en :
t, 26
th 3-
eo 28
ry 4
an
d G
cli ar
ni n
ca er
l ,
im D
pli .
ca M
tio .,
ns G
, .. ar
fi n
n c
ke e
l, s
P. i
E. n
, a
St n
an o
ce r
r, e
H. xi
C. a
& n
M e
ol r
d v
of o
sk s
y, a
H. a
(1 n
9 d
7 o
6) b
, e
B si
o ty
d ,.
y .P
i sy
m c
a h
g os
e o
di m
st at
u ic
r M
b e
a di
ci rd
ne er
", In
3 ve
8: nt
3 or
2 y
7- (E
3 D
3 I),
6 O
de
G ss
ar a,
ne Ps
r, yc
D. ho
M lo
. gi
& ca
Ol l
m A
ste ss
d, es
M s
.P. m
(1 en
98 t
4), R
M es
an ou
ua rc
l es
fo .I
r nc
E .
at
in H
g al
Di mi
so ,
K. ho
A. so
(1 m
97 ati
4), c
A M
no ed
re ici
xi ne
a ",
N 36
er :
vo 18
sa -
: 25
D
e L
m as
og e
ra g
ph u
ic e,
an E.
d C.
Cl (1
in 8
ic 7
al 3)
F ,
ea D
tu e
re V
s a
in n
94 o
C re
as xi
es e
, .. h
Ps ys
yc te
ri o
q n
u s
e, ci
o
,,
u
M s
ed n
. e
Ti ss
m ,
es N
G e
az w
Y
."
or
II,
k,
26 R
5 o
u. ut
36 le
7 d
N g
as e
se
r, Si
M lv
. er
(1 st
9
o
9
7) n
, e,
C J.
ul T.
tu ,
re R
a us
n se
d ll,
W
G
ei
g .F
ht .
C M
. ry
(1 "
96 1
7) 3:
, 2
G 5
as 7-
tr 2
ic 6
h 3
u
n
g
er
in Psih
c opat
o ologi
nt
ra a
ct Buli
io xniei
ns
in
Nerv
a osa
n
or
ex
ia Te
n rm
er en
v ul
os bu
a, li
,, mi
Br ea
. fo
J. st
Ps fol
yc osi
hi t
at pe
ntr ali
ua m
in en
dic tar
a e
ata m
t asi
un ya
si _p
m e_
pt ca
o re
m, in
cat di
si vi
un du
sin l
dr le
o de
m zv
cli olt
nic a
. de
Ca ob
si ice
m i
pt at
o un
m, ci
ter ca
me nd
nu est
l e
de sin
scr gu
ie r
epi si
so ca
ad ror
e a
de li
se oa
as re
oci nu
az trit
a iv
dis a
for se
ia. m
In nif
ti ica
m tiv
pu a,
l aj
epi un
so ga
du nd
lui ad
bu es
li eo
mi ri
c la
su 15
nt -
co 00
ns 0
u de
ma cal
te ori
ma L_
ri Co
ca ns
nti u
tat m
T ul
de est
ali e
me ra
nte pi
, d,
cu im
val pe
tu cli
os, ni
as ce.
oci In
in di
d vi
se zii
nti ob
me ezi
nt ,
ul de
de ex
pie e
rd m
ere pl
a u,
co po
ntr t
ol pr
ul ez
ui. en
As ta
em ep
en iso
ea ad
epi e
so bu
ad li
e mi
ap ce
ar (St
int un
r-o ka
va rd,
rie 19
tat 59
e ),
de ca
co si
nte in
xte di
viz et
ii al.
no ,
rm 19
op 80
on ).
de
ral M
i ult
(R i
us di
sel ntr
l, e
19 su
79 bi
), ect
ca ii
si no
cei rm
su op
bp on
on de
de ral
ral i
i, si
ca ob
efe ezi
ct pr
al ezi
an nt
or a
exi tra
ei sat
ne uri
rv co
os m
a un
(G e
arf pa
in cie
kel nti
lor er
an ca
or ri
ect re
ici pe
, tat
in e,
de ad
os es
ebi eo
pr ri
eo dis
cu pe
pa rat
ril e,
e de
ma a
siv sla
e bi
pe (R
ntr us
u sel
for l,
ma 19
si 79
gr ;
eut Fa
ate irb
a ur
co n
rp et
or al.
ala ,
, 19
ce 84
ea ;
ce Ca
du sp
ce er
la et
inc al.
, e
19 fa
80 ct
). ori
m
La ult
de ipl
zv i
olt pr
ar ec
ea u
si m:
m gr
en eu
tin tat
er ea
ea co
for rp
m or
el al
or a
cli cr
ni es
ce cu
va ta,
ria ps
te ih
ale op
tul at
bu ol
rar og
ilo ia
r as
bu oc
li iat
mi a,
ce co
co m
ntr po
ib rta
ui m
en co
tel m
e pe
de ns
,,e at
xp ori
ier i
e" fol
(v os
o ite
mi cu
sm sc
en op
te ul
au de
toi a
nd sli
us ibi
e, .
ab
uz Bu
ul li
de mi
la a a
xa fos
tiv t
e rec
si/ un
sa os
u cut
di a
ur ca
eti sin
ce dr
) om
si sp
alt eci
e fic
te in
hn an
ici ul
19 er
80 s
de (D
cat S
re M-
As III
oci ),
ati de
a scr
Psi iin
hia d
tric sin
a dr
A om
me ul
ric cli
an nic
a In
in car
Di e
ag epi
no so
sti ad
c ele
an bul
d im
St ice
ati ap
sti ar
cal as
M oci
an ate
ua cu
l eel
for put
M in
ent Tn
al ca
Di tre
so i
rd tip
un ap
de ari
si tia
mp DS
to M-
me III
. In -R.
19 (A
87, PA
o ,
dat 19
a 87
cu ) si
204 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 205
Joja

mai tarziu, o data cu aparitia DSM-FV. (APA, 1990), bulimia definirea


nervosa este definita prin criterii specifice de diagnostic,
simptome asociate si o anume frecventa a episoadelor de sine functioneaza (tnca) in afara criteriilor estetice.
bulimice. Trecerea puntii are loc in momentul in care ,,estetica"
propriului corp afecteaza imaginea corporala, parte definitorie
Criteriile de diagnostic DSM-IV pentru bulimia nervosa a identitatii de sine. Prin aceasta asertiune am atins intreaga
(BN) problematica a vulnerabilitatii adolescentelor in raport cu
bulimia nervosa. Probabil ca in alta epoca aceeasi
7. episoade bulimice repetate, eel putin 2/saptamana, vulnerabilitate s-ar fi manifestat sub alta forma, fie ea
timp anxietate, depresie, conversie sau o tulburare de control a
de eel putin 3 luni;
8. pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare; impulsului. Dar bulimia nervosa este tulburarea epocii noastre
9. comportamente compensatorii repetate in vederea si existenta unei vulnerabilitati subiacente nu scuteste nici
prevenirii cresterii ponclerale (vomismente clinicianul si nici cercetatorul de a trata aceasta tulburare cu
autoinduse; abuzul seriozitatea pe care o incumba imensele riscuri somatice.
de laxative si/sau diuretice, si/sau de medicamente; Gerald FM Russell este eel care a descris pentru prima
dieta; oara acest sindrom in 1978 in vestitul sau studiu Bulimia
exercitii fizice intense, s.a.); nervosa, an ominous variant of anorexia nervosa (Russell,
4. autoevaluarea in mod clar afectata de forma si 1978) si tot el, studiind literatura de specialitate, a constatat ca
greutatea
corporala. nu exista descrieri clinice clare ale acestei tulburari inainte cle
1970. Deci, in timp ce anorexia nervosa exista deja in epoca
Ultimul criteriu aparea in DSM-III-R. (APA, 1987) victoriana (v. descrierea lui Gull, 1874), bulimia nervosa este
drept ,,preocupari exagerate privind forma si greutatea tulburarea timpului nostru. Sociologii au actus contributii
corporala" si este interesanta modificarea sa. Ea releva un Tntreg semnificative privind rapoitul dintre problematica sociala si
parcurs cultural privind normele de evaluare si masura in care politica, pe de o parte, si escaladarea bulimiei nervosa, pe de
forma si greutatea corporala sunt semnificative pentru individ. alta parte (v. Habermas, 1990).
Cu alte cuvinte si fara a exagera, ceea ce in 1987 aparea drept In primele descrieri, Russell (1978) s-a referit la bulimia
semnificativ clinic a devenit ambiguu in 1990. In primul rand, nervosa in cloua sensuri, de fapt forme clinice observate. O
deoarece a fost dificila determinarea a ceea ce poate fi exagerat prima forma este complicatia cronica a anorexiei nervosa, cu
in preocuparile privind forma si greutatea corporala: cate diete si o istorie initiala de AN drept criteriu de diagnostic (Russell,
cat fitness sunt in limite ,,necesare". Un al doilea aspect, de fapt 1983). In acest caz anorexia nervosa a fost prezenta sau este
un trend cultural, care a sustinut variatia ,,preocuparilor prezenta in continuare si toate criteriile necesare pentai
exagerate", se refera la normalitatea acestor preocupari: a tine definirea ei (au fost) sunt satisfacute. O a doua forma a
dieta este comun, de acum banal, deci intra statistic in bulimiei nervosa este cea ,,criptica", cu o pierclere ponderala
normalitate. Asa cum este formulat criteriul in ultima versiune discreta si cateva luni de amenoree.
APA (1990), el implica problemele de identitate si clisforia Fairburn si Cooper (1984) au inclus pentru bulimia
specifice sindromului bulimia nervosa. Diferenta specifica fata nerv^osa cazuri cu si fara o istorie cle AN, descriind
de tod cei care sunt nemultumiti de corpul lor, dar supravietuiesc diferente nesemnificative intre cele doua forme, intr-un studiu
fara a dezvolta o bulimia nervosa se refera la masura in care intensiv cuprinzand 35 de pacienti. Lacey (1983) a inclus de
asemenea pacienti cu si fara o istorie de AN, constatand ca
pacientii fara
206 Oltea Psihosomatica Intre medicina si cultura 207
Joja

istorie AN beneficiau de o psihoterapie mai scurta in raport Ca si pentru anorexia nervosa, exista numeroase descrieri
cu cei care aveau o istorie de AN. Ceea ce Lacey a descris privind pacientele tipice pentru bulimia nervosa. Asemenea
pentru un grup mic in 1983 avea sa fie confirmat in studii trasaturi sunt comune, dar nu obligatorii. Exista un anume tip
ample ceva mai tarziu (Kachele et al., 2001). Referirile si de adolescenta pe care tl regasim in bulimia nervosa. La cele
descrierile clinice din anii '80 au fost deosebit de peste 100 de paciente cu tulburari de alimentatie carora le-am
semnificative in contextul in care era vorba de o tulburare facut interviul clinic este evident pentru mine ca, in timp ce
necunoscuta inca si a carei frecventa crestea in mod sensibil. recunosc o anorexie pe strada, este mult mai greu cu bulimia
O alta acceptiune a termenului de bulimia nervosa a fost nervosa. Asemenea tinere tin mult timp in secret problematica
cea referitoare la toti pacientii cu sau fara istorie de AN, lor si au de obicei suficienta competenta sociala pentru a
indiferent de greutatea corporala la data evaluarii, dar arunca mult praf in ochii celor din jur. In clinica, in contextul
prezentand episoade bulimice. Aceste criterii au fost adaptative, interviurilor si al terapiei apar desigur drept vulnerabile in
deoarece unii pacienti prezinta fluctuatii ponderale
contrast cu siguranta de sine si succesul social afisate in
semnificative care depind de balanta dintre aportul nutritiv,
public.
consumul caloric si comportamentele compensatorii, variatiile
putand oscila peste limitele specifice in anorexic (Russell, Pacienta tipica este o tanara in jurul varstei de 20 de ani
1979). Pe de alta parte, pacientii cu AN care asociaza episoade care se va plange de comportamentul alimentar asupra caruia
bulimice prezinta uneori caracteristici comune bulimicilor a pierdut controlul. Adeseori, ea expune indarjirea prin care a
normoponderali, precum tendinta de a se angaja in crezut ca va depasi singura situatia critica, deoarece crede ca a
comportamente impulsive (Casper et al., 1980; Pyle et al., merge la psihoterapeut este un act de slabiciune. ,,Cum sa am
1981) si pattern-uri de reactii specifice la conductibilitatea nevoie de ajutorul cuiva?" isi spun ele in mod curajos, mai
electrica (Calloway, 1983). Asemenea date de suprapunere au ales ca parintii, conform ideologiei incetatenite, vor sustine
condus la definirea bulimiei nervosa implicand pacienti cu si aceeasi idee adeseori chiar in fate terapeutului: ,,Lasa dom'le,
fara o istorie de AN, indiferent de greutatea corporala dar care oi fi matale terapeut da' fata mea n-are nevoie de asa ceva".
prezinta episoade bulimice. Tatii atotstiutori explica fenomenologia maladiei si lipsa de
Definitia implica un anume tip de patologie alimentara, vointa a fiicei... Aceasta atitudine de atotstiutor, sau in orice
excluzand episoadele bulimice care apar drept complicate ale caz, mai bine stiutor constituie partial o sechela a vremurilor
unor altor maladii, dupa cum au fost descrise in boala de trista amintire, cand individul era multilateral dezvoltat,
Parkinson (Rosenberg et al., 1977) sau sindromul Prader Willi omul nou, complex etc. Aceasta sechela se suprapune unei
(Laurance et al., 1981). In asemenea cazuri pacientii nu releva mentalitati de traditie, conform careia eel care are multa
acele dimensiuni psihologice specifice, precum preocuparile experienta poate da sfaturi in orice domeniu: nutritiv,
exagerate pentru forma si greutatea corporala si nici nu apar
educativ, medical si, apanajul disperat al oricui, domeniul
comportamente menite sa reduca efectele supraalimentarii.
Mai mult, In aceste cazuri ingestia alimentara are loc in mod psihologic. Asemenea atitudini ma fac deseori sa zambesc
continuu si nu sub forma episoadelor. In mod curent acest asains si sa ma intreb de ce oare au mai venit la mine. Dar,
simptom este denumit hiperfagie. desigur, totul se poate discuta, negocia, relua si succesul
terapiei merita efortul nostru.
' Trasaturi clinice
I

L
20 Oltea Joja asupra acest fel chiar Tntreaga zi. Eficacitatea vomismentelor
abdom autoinduse ca metoda de control asupra greutatii corporale
Pacienta tipica prezinta adeseori mai multe episoade pe zi, enului. depinde de cantitatea de alimente care a trecut In duoden.
asociate suferintei psihice si urinate de vomismente autoinduse. Varsat Anorecticele prezinta o evacuare gastrica Tntarziata (Holt et al.,
Alimentarea haotica poate ocupa cea mai mare parte a timpului si urile 1981) si aceasta perturbare fiziologica poate permite pacientelor
poate afecta desfasurarea activitatilor sociale si mai ales a celor au loc subponderale sa-si elibereze stomacul In mod complet Tnainte
intelectuale. O mare parte a gandurilor este ocupata de fie de absorbtie. Complicatia cea mai grava se refera la scaderea
problemele alimentare (cum sa-si procure mancarea, ce imedia potasiului pana la riscul unui stop cardiac. Pentru consecintele
anume...), de diete si de forma corpului, asociind simptome t dupa somatice ale comportamentelor compensatorii v. capitolul
depresive, precum stima de sine scazuta, tristete, tulburari de episod separat.
somn, lipsa de speranta si ideatie suicidara. Episoadele bulimice ul In ordinea frecventei, dupa vosmimentele autoinduse
pot fi spontane, dar adeseori sunt planificate, amanate pentru bulimi urmatoarea metoda compensatorie o constituie abuzul de
atunci cand este singura si Tsi poate realiza retractia sociala. c, fie laxative (Kusell, 1979; Fairburn & Cooper, 1984). Uneori
Adeseori pacientele Tsi planifica cu minutiozitate meniul dupa o recursul se face in doze mail, In urma fiecarui episod bulimic,
episodului bulimic, in mod deliberat Tsi procura alimentele scurta ceea ce duce la dureri abdominale si scaune diareice.
interzise, precum dulciuri sau grasimi. Unele paciente care nu-si perioac Complicatiile somatice sunt la fel de grave ca si In cazul
pot procura alimentele dorite ajung sa fure, bulimia nervosa fiind la de vomismentelor autoinduse. Pacientele care folosesc aceasta
uneori asociata cleptomaniei. Revenind acasa si asigurandu-si pe timp, metoda considera In mod eronat ca o crestere a rapiditatii
cat posibil intimitatea, pacienta trece la ingestia alimentara rapida de tranzitului intestinal va reduce absorbtia. Intr~un studiu
pana cand termina toate alimentele sau pana la aparitia obicei comparativ al lui Lacey et al. (1985), pacientele care au recurs
disconfortului sau chiar a durerilor abdominale. Initial, ingestia In In mod exclusiv la laxative au avut o greutate corporala mai
alimentara poate fi Tnsotita cle placere, dar dupa un timp decurs mare decat bulimicele care au recurs la vomismente, In locul sau
alimentele Tsi pierd gustul si ele sunt ingerate cat se poate de de 30 aditional laxativelor, In conditiile In care aportul caloric al
rapid, de obicei In prezenta unor sentimente de dezgust, disforie de primului grup era mai redus.
si panica. minute Celelalte comportamente menite sa recluca efectele
Sentimentul de culpa si disforia persista pana dupa . Multe episoadelor bulimice asupra greutatii corporale sunt mai putin
incheierea episodului bulimic cand due la retractie sociala si pacient frecvente. Unele dintre paciente recurg la diuretice, administrate
comportamente compensatorii, precum vomismentele e voluntar sau In urma prescriptiei medicului, In timp depasind
autoinduse, laxative, clisme, postul pentru urmatoarele zile sau dezvolt doza prescrisa initial. Multe dintre pacientele care acuza
exercitiile fizice intense. Pentru inducerea vomismentelor, a bolborisme, greata, dureri abdominale, constipatie sunt bulimice
pacienta isi introduce degetele sau un instrument corespunzator imedia si medicul nu stie. Adeseori In prezenta unor simptome
In gat, stimuland reflexul emetic. Pacientele care Tsi indue t dupa nespecifice precum astenia, vertijul, scaderea randamentului
varsaturile cu degetele prezinta adeseori, datorita traumelor varsatu
repetate, formatiuni specifice ale calusului pe fata dorsala a ri un
mainii dominante (Rusell, 1979). Dupa cateva saptamani, luni, nou
ele descopera ca Tsi pot provoca varsaturile prin aplecare asupra episod
chiuvetei sau a toaletei, uneori cu o usoara presiune manuala bulimi
c si pot
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 209 contin
ua In
210 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 211
Joja

intelectual mi s-a intamplat sa descopar o simptomatologie spectacolului de moda.


de tip bulimia nervosa, pe care pacienta fie ca o disimula, fie Simptomele unei tulburari afective sunt frecvente,
ca o considera neimportanta. Multe paciente cu spasmofilie ca incluzand disforia, tristetea, pierderea interesului pentru
diagnostic principal s-au doveciit a fi cazuri cronicizate de activitati curente, autodeprecierea, tulburarile de concentrare
bulimia nervosa. De aceea, este benefic ca in interviul clinic a atentiei, tulburarile de somn si chiar ideatia suicidara.
sa intrebam de programul meselor si de oscilatiile ponderale Prezenta unui episod depresiv major a fost adeseori
din ultimul timp. Asemenea intrebari ,,triviale" pot duce la recunoscuta in bulimia nervosa. Asemenea aspecte au sustinut
descoperirea unor cazuri de bulimia nervosa. relatia directa dintre tulburarile bulimice si tulburarile
Unele dintre paciente, in intentia de a preveni bulimia afective, aclaugandu-se altor argumente precum istoria
prin reducerea apetitului, recurg la abuzul de amfetamine sau familiala, datele neuroendocrine si raspunsul terapeutic la
la alte medicamente supresoare ale apetitului (Rusell, 1978; antidepresive.
Pyle et al., 1981). Datorita instabilitatii emotionale, unii autori au relevat
Starea mentala implica tulburari pentru o serie de arii. simptomele ,,nevrotice" specifice, precum sentimentul
Continutul gandirii este marcat pana la. obsesie de preocuparile depersonalizarii descris de paciente in mod specific pentru
legate de alimente si de forma si greutatea corporala (Pyle et al., perioada episodului bulimic (Abraham si Beumont, 1982) si
1981). Pacienta rumineaza de obicei asupra ultimului episod simptomele de tip obsesiv (Fairburn si Cooper, 1984).
bulimic si planuieste episoadele viitoare. De obicei, nu este Ocazional buiimiei i se asociaza o stare psihotica (Hudson et
multumita de greutatea actuala si/'sau de forma corpului ei, al., 1984), nefiind precizata o legatunl directa specifica intre
nemultumirea concentrandu-se asupra unor anume parti ale cele doua forme de tulburari.
corpului, precum sanii, soldurile sau coapsele, considerate cu Un subgrup mull discutat in literatura ultimilor ani a fost
dezgust. Asemenea sentimente genereaza intentia de a tine dieta descris cle mai mult timp (Pyle et al., 1981), si anume
si de a slabi cat mai repede. O istorie detaliata a dietelor va pacientele relevand si alte forme de pierdere a controlului
descrie numeroase restrictii. Multe paciente descriu regimuri impulsurilor (impulse control disorder), in asemenea cazuri
ciuclate de tipul numai cafea, sau numai paine prajita si salata, fuitul nu vizeaza numai alimentele, exista pattern-uri
sau numai iaurt si eventual cativa fulgi de porumb. Nici una compoitamenKile de rise si, la limita, recunoastem tulburarea
dintre aceste paciente nu s-a gandit ca restrictive pot avea de personalitate de tip borderline, asociere relevata de
consecinte dezastruoase asupra statusului somatic si ca in timp Anderson (1985). Compoitamentul de rise implica frecvent
tocmai asemenea restrictii genereaza episodul bulimic. Pacienta abuzul de alcool sau clroguri, tentative suicidare repetate in
este preocupata de alte dimensiuni ale vietii, imaginea contexte demonstrative sau mai putin demonstrative (v.
,,grotesca" pe care o are despre ea Tnsasi, faptul ca este grasa, Rusell, 1979; Pyle et al., 1981; Hudson et al., 1983). Datele
dezgustatoare etc. Criteriul sanatate nu exista. De obicei, empirice au relevat prezenta frecventa a unor tulburari de
imaginea descrisa nu corespunde realitatii, este doar plasmuirea personalitate in randul pacientelor cu bulimia nervosa, dar
sau simpla escaladare a unor imperfectiuni relevate in contextul asocierea nu este obligatorie.
mediatizarii unor siluete imposibile. Pacientele cu bulimia Trecancl peste criteriile definitorii ale tulburarilor de
nervosa sunt de personalitate conform DSM, este relevant sa descriem aceste
regula normoponderale sau usor supraponderale, dar se paciente intr-o maniera mai putin procusteana. Lacey (1984)
considera grase in raport cu manechinele chinuite ale distinge doua subgrupe de paciente si descrierea sa imi apare
212 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 213
Joja

drept ilustrativa pentru realitatea clinica. Un prim grup de similar. Aproximativ 80% dintre pacientele cu bulimia nervosa
paciente, mai amplu, reprezentand pentru Lacey aproximativ sau EDNOS tip BN au corespuns primului grup din descrierea
80%, sunt cele de ,,tip nevrotic". Tinerele sunt competitive si lui Lacey. Adeseori colegi care lucreaza in clinici psihiatrice
ambitioase, cu standarde extrem de inalte. La prima vedere, nu subliniaza ,,usurinta" de a face terapie cu paciente precum cele
par a prezenta tulburari cle personalitate; aceste femei lasa din primul grup, conform ideii ca tot ceea ce nu este psihotic
impresia de a fi echilibrate, cooperante si pline de resurse. La este usor de tratat. Pacientele noastre, corespunzand primului
un interviu mai detaliat, ele vor descrie lipsa increderii de sine, grup, provin din familii cu pregatire academica, sunt studente
stima de sine scazuta si sentimentul de a fi esuat in aria sau absolvente ale unor facultati prestigioase si daca au
relatiilor interpersonale. Simptomul eel mai proeminent asociat absolvit deja, ocupa pozitii profesionale foarte bune. Sunt
comportamentului alimentar specific este furia, de obicei competente profesional si ambitioase, femei de cariera cu
negata la primul interviu. Pacientele acuza initial disforie, aspiratii inalte, ceea ce face abordarea extrem de difidla. Pe cle
eventual depresie si dezamagirea Tn raport cu cei din jur, o parte, dorintele sunt. extrem de inalte, pe de alta parte,
parinti si/sau partener. Furia iese la iveala abia mai tarziu pe instabilitatea emotionala si comportamentul alimentar haotic
parcursul terapiei, fiincl Tndreptata fie asupra ei insasi, fie, mai fac multe planuri imposibile. Furia impotriva unui barbat
frecvent, asupra unui barbat. descrisa de Lacey este frecvent indreptata impotriva tatalui,
Multe dintre acest paciente sunt clar depresive, asociind ideatie barbati conventionali, rigizi si hiperautoritari. Abordarea
suicidara, ceea ce poate fi greu cle decelat in anumite conditii, si psihoterapeutica este complicata prin nevoia de a face terapie
anume: 1. daca tulburarea cle alimentatie s-a dezvoltatin familiala intensa, context in care terapeutul trebuie sa respecte
contextul depresiei, episoadele bulimice eliberand-o temporal" principiul discretiei si al suveranitatii familiale. Orice
pe pacienta de disforie, dar instaurand totodata un cere vicios intruziune, orice depasire a distantelor sociale poate duce la
,,adictiv" {addiction - dependenta precum cea de droguri); 2. esecul terapiei.
depresia s-a dezvoltat secundar sentimentelor de culpa si rusine, Cel de-al doilea grup descris de Lacey, cuprinzand
in contextul bulimiei. Exista o anume fluctuate repetitive! a aproximativ 20% dintre paciente, este mai rezistent la
starilor emotionale, ea coreland cu sentimentul de control tratament. Majoritatea lor necesita terapie stationara de lunga
crescut (cand nu mananca) si a lipsei de control (cand mananca). durata. Ele manipuleaza intr-o maniera specifica alimentele,
In psihoterapie, lucrurile merg mana in raana: o data cu asociind nu rareori abuzul de alcool si droguri. Pierderea
recastigarea controlului asupra comportamentului alimentar controlului impulsului apare in planuri diverse, impulsivitatea
scade intensitatea depresiei. Aceste paciente care prezinta eel manifestandu-se si prin perioade de dezinhibitie sexuala.
mult o tulburare de personalitate minora constituie grupul care Clinic pacienta apare drept superficiala, inautentica,
beneficiaza in mod evident de psihoterapie. Descrierea lui Lacey histrionica. Supradozele si recursul demonstrativ la suicid sunt
(1984) corespunde realitatii din tara noastra. Lacey conduce frecvente. Teama de a pierde controlul le determina sa-si
departamentul de tulburari de alimentatie de la St. George gaseasca un refugiu emotional in relatii cu barbati imaturi in
Hospital, Londra; profilul nu este psihiatric, ci conturat pe raport cu clificultatea unei asemenea relatii de cuplu. Pentru ca
tulburari de alimentatie. Comparatia este interesanta deoarece au sentimentul devastator de a fi esuat in alta parte, de obicei
lotul Institutului de Endocrinologie C. I. Parhon, Tn cadrul in relatia cu tatal, cauta un anume gen de protectie. Alesii sunt
stucliului COST Action B6 * (1997-2001) a relevat un profil mai degraba'imaturi, incapabili de a purta responsabilitatea
21 Oltea Joja

fata de o partenera care recurge la alcool, droguri si tentative


suicidare repetate.
r care, mergand impotriva cerintelor metabolice, va fi ineficienta
in final: foamea si dorinta de dulciuri vor duce la un nou episod
bulimic.
Pacientele raporteaza in mod curent trei tipuri de
..evenimente" (aspecte sau situatii repetitive ale vietii)
declansatoare ale episodului bulimic. Cele trei tipuri actioneaza
separat sau impreuna si mentin tulburarea in timp. Dorinta de
Psihosomati dulciuri este eel mai freevent raportata de catre pacientele care
Lacey considera ca cele doua grupuri reprezinta tipuri
ca Intre dezvolta zilnic episoade bulimice, stresurile emotionale fiind
etiologice distincte. Desigur ca in cea de-a doua grupa
medicina si evenimentul semnificativ pentru pacientele care dezvolta ceva
recunoastem profilul personalitatii borderline, asa cum a fost
cultura mai rar episoade bulimice. Nevoia de dulciuri, eel mai comun
definit mai tarziu in DSM III-R (APA, 1987) si in DSM-IV
215 dintre triggeri are semnifieatia unui tranchilizant, o modalitate
(APA, 1990). Lacey considera ca sindromul bulimic este distinct
de anorexia nervosa. Majoritatea paeientiior cu bulimia nervosa rapida de a reprima emotiile. In mod alternativ, alimentele sunt
ar prezenta o asemanare cliniea mai mare cu obezii decat cu grav starea folosite pentru a umple golul existentei, aproape ca un
anorecticii. In cliniea Tnsa frapeaza asemanarea dintre bulimia somatica. In stimulent. Mai tarziu, o data cu instaurarea episoadelor zilnice,
nervosa cu varsaturi si anorexia cu varsaturi. Diferenta mod factorii declansatori devin mai putin evidenti si recursul la
semnificativa dintre cele doua forme de anorexie, cu si fara specific bulimie apare ca deprindere (invatata).
,,bulimie", este tocmai disperarea manifesta in forma bulimica, pacienta va Inaintea atacului bulimic exista de obicei un anume grad de
precum si asocierea comportamentelor de pierdere a controlului imparti surescitare si un sentiment de expectatie urmate de compulsia de
impulsurilor. Or, aceste doua dimensiuni, disperarea si zilele in zile a ingera ceva. Dupa atac, pacienta se simte culpabila si
tulburarea de control a impulsurilor, sunt proeminente in bulimia rele, cand degradata, sentimente de care se poate elibera numai prin
nervosa. Asemenea analogii complexe fac obiectul analizelor pierde vomismente. Acestea constituie metoda folosita in 90% dintre
comportamentale si al superviziirilor de caz in psihoterapia controlul, cazuri. Vomismentele apar de obicei in jurul varstei de 20 de
comportamentala. deci se ani, la o perioada de luni sau ani dupa debutul bulimiei.
Lacey (1984) a publicat o descriere deosebit de frumoasa a alimenteaza Descoperirea acestei metode, fie invatata, fie reflexa, in urma
psihopatologiei si psihopatogenezei bulimiei nervosa. Bulimia , si zile ingestiei alimentare masive, apare intial drept salvare. In ultimii
constituie un simptom fluctuant, iar frecventa raportata oscileaza bune, cand ani, datorita interesului crescut al mass-media, pacientele afia
mult de la o pacienta la alta, dar si de la o zi la alta la aceeasi isi poate relativ repede despre posibilitatea de a induce vomismentele.
pacienta. Atunci cand episoadele au o frecventa mai scazuta de controla Imitatia este un fenomen extrem de freevent in randul
1/saptamana, se intampla rar ca tanara femeie sa ceara ajutor. compoitame adolescentelor, impactul colegilor (peer relationships) fiind
Acest fapt descris pentru Marea Britanie a inceputului anilor '80 ntul
este astazi mai putin valabil. Exista o asemenea recrudescenta a alimentar.
articolelor in revistele pentru femei si a filmelor pe tema In
tulburarilor de alimentatie incat multe tinere au invatat asemenea
semnifieatia cliniea a unui asemenea comportament. zile ,,bune"
Ca in descrierea lui Lacey, si astazi, la noi, pacientele care regimul
se prezinta raporteaza episoade bulimice cu o frecventa medie alimentar
de 2-3/zi. Unele dintre paciente ajung la 5-10 episoade este extrem
bulimice/zi, un episod urmand celuilalt, singura pauza de
constituind-o vomismentele autoinduse. O asemenea restrictiv, o
fenomenologie afecteaza cvasi-
infometare
216 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 217
Joja

enorm. Multe dintre cazurile intalnite sunt declansate si simptome somatice specifice, abordate in capitolul separat.
amplu sustinute de atitudinea grupului. Acest capitol
Falsa salvare, vomismentele autoinduse, si constiinta ca
poate recurge la aceasta metoda Tncurajeaza formarea cercului este important nu numai pentru medicii care trateaza
vicios care va facilita ingestia excesiva de alimente. In medie, tulburarile de alimentatie, dar si pentru psihologii clinicieni,
in decurs de 3 ani, bulimia atinge intensitatea maxima. De carora le recomandam In mod special lectura. Tulburarile de
obicei, pacientele asteapta mult timp pentru a cere ajutor, ceea alimentatie constituie paradigma psihosomaticii si de aceea
ce indica imensa jena resimtita. Este interesant faptul ca in intelegerea simptomatologiei psihice nu poate fi desprinsa de
ciuda lungii istorii, foarte putini dintre cei apropiati stiu cea somatica, de genul: ,,eu invat de aici si pana aici". Nu cred
secretul pacientei. Initial vomismentele intervin doar in urma ca poti fi un bun psiholog clinician daca nu te familiarizezi cu
episodului bulimic, dar mai tarziu ele apar si dupa mese partea somatica. Pe de alta parte, experienta noastra din 1985
normale. De aceea, de multe ori frecventa vomismentelor poate incoace in cadrul Institutului de Endocrinologie ,,C.I.Parhon"
fi de 3-5/zi, in timp ce frecventa episoadelor bulimice este ceva a confirmat semnificatia muncii in echipa medic-psiholog, in
mai scazuta. care obiectivul este terapia eficienta si nu aroganta personala.
Un alt aspect interesant care faciliteaza abordarea clinica Inainte de a aprofunda psihopatogeneza vreau sa
este diferentierea simptomelor considerate drept definitorii si semnalez semnificatia riscurilor somatice care implica
care fac inca tema de dezbatere a literaturii de specialitate. responsabilitatea noastra a tuturor. Nodul gordian il constituie
Simptome precum fobia de greutate sau teama de ingrasare au probabil mentalitatea anacronica ,,eu trebuie sa le stiu pe
tost considerate de Russell (1978) drept criteriu definitoriu toate". Dupa cum medicul internist va apela la competenta
pentru BN. O data cu socializarea simptomului, el nu mai este unui cardiolog atunci cand este necesar, fara complicatii
simptom si Lacey, cativa ani mai tarziu, in 1984, considera ca psihice si orgolii ranite, tot astfel psihologul clinician
bulimicele ar prezenta preocupari pentru greutatea si forma competent va sti sa recunoasca nevoia unui consult de
corporala care sunt feminine, ,,normale". Pe de alta parte, teama specialitate. Ne referim aici la cateva dintre simptomele care
de a lua in greutate nu atinge intensitatea unei ,,frici morbide", trebuie abordate in interviul clinic al psihologului clinician:
care a fost mult timp considerata drept definitorie in anorexic amenoreea relativ frecventa in bulimia nervosa, tetania ca
Problematica are relevanta pentru determinarea trasaturilor semn important la pacientii care Tsi indue vomismentele sau
clinice si, in context cultural, proliferarea tulburarilor de care abuzeaza de laxative, sugerand o alkaloza severa si
alimentatie, mai ales a bulimiei nervosa, constituie un simptom hipokalemia asociata. Aritmiile si uneori chiar decesul pot
al epocii noastre.
constitui urmarea vomismentelor autoinduse. Deci, in afara
Probabil ca o lucrare de diploma continand un screening
abordarii psihotera-peutice, psihologul va avea grija sa obtina
populational cu intrebari bine diferentiate la aceasta tema
in asemenea cazuri asistenta unui medic. Deoarece tulburarile
(teama de ingrasare) ar face voga si ar fi clorita de orice revista
de moda. Re vista germana Brigitte (1986) a publicat cu ani in de alimentatie sunt inca relativ putin cunoscute, este benefic ca
urma un asemenea screening care este citat in literatura de echipa sa cuprinda clinicieni care au mai tratat asemenea
specialitate (v. Habermas, 1990). tulburari, pentru a evita pozitii riscante pentru viata pacientei,
precum ,,bulimia nervosa egal mofturi feminine..."'
Bulimia nervosa, ca si anorexia nervosa, prezinta
218 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 219
Joja

Psihopatogeneza bulimiei nervosa multiple argumente care sustin relatii semnificative Tntre
anorexia si bulimia nen'osa. Bulimia ca simptom apare in mod
Ca si pentru anorexia nervosa exista pagini superbe in curent la pacientii cu anorexic Acesti pacienti sunt diferiti de
literatura privind geneza acestor tulburari. Diversele abordari anorecticii restrictivi (Casper et al., 1980). De regula, anorexia
se citesc precum povestirile orientale, in care realitatea pare cu bulimie o prezinta pacientii postputertari, avand mai multa
Impletita cu fantastic. Atentie tnsa: tulburarile de alimentatie experienta sexuala si manifestand tulburari de pierdere a
sunt perverse, sub aparenta anodina a unei mici problematici controlului impulsurilor, precum: furtul, automutilarea si
alimentare se ascunde riscul unui drum fara intoarcere... abuzul de droguri. Pacientii normoponderali cu sindrom
In perioada anilor '80, cand clinicienii descopereau fascinati bulimic manifesta si ei acest tip de comportamente (Pyle et
detaliile noii tulburari, Robinson (1986) descria doua cai de al., 1981). Bulimicii normoponderali prezinta la testul de
intelegere a etiologiei sindromului bulimic. Prima este cea de a conductibilitate dermica raspunsuri similare pacientilor
considera tulburarea drept complicatie a unei alte conditii anorectici non-restrictivi (AN-B) (Calloway et al.,1983).
determinate, precum depresia. Aceasta abordare poate fi Multi dintre indivizii bulimiei normoponderali sau usor
relevanta pentru studiul mecanismelor ce pot induce patologia supraponderali prezinta istorii de anorexia nervosa. In seria
de tip bulimic si, nu mai putin, pentru precizarea strategiei descrisa de Russell (1979) de treizeci de paciente cu sindrom
terapeutice. Ilustrarea o constituie asocierea dintre bulimie si bulimic, saptesprezece paciente au relevat o istorie clara de
tulburarile afective. Daca BN este asociata tulburarii afective ― AN si sase paciente nu au relevat o asemenea istorie.
pentru Robinson o variants a acesteia - atunci medicatia Interesanta este situatia celorlalte sapte paciente care
antidepresiva va fi desigur benefica. A doua maniera de a prezentau o istorie de pierdere ponderala semnificativa cu sau
Tntelege sindromul bulimic este de a-1 considera drept entitate fara amenoree si nesatisfacand criteriile pentru anorexia
clinica distincta, produs final al unor cauze multiple nervosa. In anii '80, asemenea forme usoare de AN erau
interrelationate. Este o etiologie mukidimensionala in care numite ,,criptice". in urma abordarilor diferentiate (Norring,
tulburarea reprezinta calea finala comuna a unei multiplicitati de 1998) si a noii clasificari DSM IV (APA, 1994) le consideram
forte. Mecanismele implicate opereaza si in alte conditii clinice, EDNOS tip AN, ele fiind la fel de semnificative clinic ca si
relevand legaturile dintre bulimia nervosa si alte tulburari. Ne sindroamele complete AN sau BN (Norring, 1998). Interesant
gandim aid la aspectul relevat si de Lacey, bulimia obezilor, este ca, in 1983, Russell a considerat istoria manifesta sau
numita astazi binge eating disorder (DSM IV; APA, 1994) criptica de AN drept caracteristica definitorie a bulimiei
pentru cazul in care individul asociaza suferinta psihica. Aceasta nervosa. Asemenea observatii sunt relevante pentru interviul
il determina sa initieze diete, care vor induce epLsoade bulimice clinic, deoarece intrebarile privind oscilatiile ponderale
sau suferinta Insasi va fi compensate prin supraalimentare, semnificative in istoria pacientei pot conduce la un diagnostic
conform principiului ,,daca tot nu sunt supla precum un top relevant.
model, ce mai conteaza... este totul sau nimic". Pentru detaliile Pe parcursul ultimelor doua decenii, studiile de
privind asemenea ganduri, vezi abordarea cognitiva a specialitate au rapoitat proportii mai reduse de pacienti cu
tulburarilor de alimentatie. istorie de anorexie si de aceea se considera ca anorexia
Deoarece bulimia nervosa a fost initial descrisa drept nervosa nu ar fi conditia precursoare necesara pentru
varianta enigmatic;! a anorexiei nervosa (Russell, 1978), ne vom dezvoltarea bulimiei nervosa (Fairburn si Cooper, 1984).
referi la Relatia dintre anorexie si bulimie poate
psihopatogeneza in primul rand, din aceasta perspective. Exista
Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 221

220 lua doua forme: unii dintre pacienti au avut anorexie si au sociala a bulimicului dupa ingestia alimentara. Culpa,
crescut ponderal, continuand sa aiba episoade bulimice sau amaraciunea, auto-devalorizarea si sentimentul ca viata nu poate
dezvoltandu-le pe parcursul cresterii ponderale; alti pacienti cu fi controlata (belplesness) sunt sentimente care apar frecvent In
diagnosticul curent de anorexia nervosa raporteaza episoade urma episodului bulimic. Asemenea argumente au sustinut
bulimice si recursul la vomismente si/sau laxative. Actual pozitia ca depresia ar fi secundara tulburarii de alimentatie
aceasta forma este numita anorexia nervosa cu bulimie. In (Johnson et al., 1984).
literatura mai veche apare mentionata ca dublu diagnostic: In ceea ce priveste morbiditatea familiala, rudele pacientilor
AN+BN. Relatia semnificativa dintre cele doua tulburari este cu sindrom bulimic prezinta o prevalenta crescuta a tulburarilor
sustinuta de dimensiuni comune, precum psihopatologia psihiatrice, cele mai frecvente fiind tulburarile afective. Acestea
comportamentului alimentar, distorsiunile imaginii corporale, sunt raportate in unele studii cu valori de pana la 27% dintre
dificultatile interpersonale masive si implicit problemele de pacienti (Kessler et al., 1990). Este relevanta analogia cu grupul
identitate. de pacienti cu tulburare bipolara (sindromul maniaco-depresiv)
Psihopatogeneza din perspectiva relatiei bulimiei nervosa la care riscul psihiatric printre lTidele de gradul I a fost raportat
cu tulburarile afective a constituit tema a numeroase cercetari in la 20%. Datele sustin o vulnerabilitate familiala pe fondul careia
anii '80 si '90. contextul socio-cultural specific adolescentei constituie mediul
Argumentele in favoarea postulatului privind corelatia favorabil de dezvoltare a bulimiei nervosa. Alte date sunt
profunda dintre sindromul bulimic si tulburarile afective provin reproduse pe larg in capitolul de epidemiologie.
din patru domenii: fenomenologia clinica, istoria familiala, Intorcandu-ne la psihopatogeneza, sindromul bulimic ca
disfunctiile neuroendocrine si responsivitatea la tratament. tulburare multideterminata descrie un model a carui secventa
Pentru capitolul de fata sunt importante fenomenologia clinica si centrala o constituie restrictia alimentara dusa pana la
morbiditatea familiala. Aspectele neuroendocrine si Tnfometare. Impunerea foamei conditioneaza reactia fiziologica
responsivitatea la tratamente medicamentoase sunt tratate intr- fireasca, apetitul crescut si deci comportamentul bulimic. S-a
un capital aparte. demonstrat experimental ca subiectii subponderali infometati
In ceea ce priveste fenomenologia clinica, pacientii cu prezinta un comportament alimentar similar celui bulimic. Pe de
sindrom bulimic prezinta multe dintre simptomele tulburarii alta parte, aportul caloric zilnic al pacientilor bulimiei releva
depresive. Scorurile pentru depresie sunt inalte. O proportie pattern-uri restrictive, care determina un deficit energetic de
variabila de pacienti (intre 20 si 60% in diversele loturi studiate) scurta durata, alternand cu bulimia si comportamentele
satisfac criteriile pentru depresia majora. Ideatia suicidara este compensatorii.
frecventa. Relatia a fost tratata in literatura din ambele Contextul de aparitie a bulimiei nervosa nu este
perspective, implicand controversele privind prioritatea uneia sau intamplator. O proportie semnificativa de pacienti
alteia dintre tulburari. Unii autori au incercat chiar sa considere normoponderali descriu o istorie de obezitate sau
bulimia nervosa drept varianta ,,alimentara" a depresiei, dar supraponderalitate in adolescenta mijlocie sau tarzie (Russell,
aceasta pozitie nu s-a bucurat de audienta in timp. Alti autori au 1979; Fairburn si Cooper, 1984). Interviurile clinice releva de
notat faptul ca, frecvent, simptomele depresive variaza in functie regula marginalizari sociale si umilinte datorate
de comportamentul bulimic: depresia este manifests in urma supraponderalitatii. Greutatea corporala actuala este mentinuta
episodului bulimic sau este accentuata de episodul bulimic, o data cu pretul sanatatii si a unei suferinte psihice extreme, deoarece
cu celebra retractie lumea de azi este discriminativa in raport cu plusul de
kilograme. Supletea
222 Oltea Joja diete reusesc reducerea, existand o concurenta mediatica intre
ele. Oricand pot fi usor vandute! Dar dupa cum releva Fiedler
corporala si ,,vioiciunea" au devenit conditie a prestantei (1996), tot terapiei comportamentale li datoram recunoasterea
sociale. Asemenea pacienti incearca sa mentina o greutate adevarului. Spiritul critic, recunoasterea erorilor fara a dezvolta
corporala sub greutatea premorbida si, prin aceasta, se supun culpe naive face parte din insusi conceptul psihoterapiei
unui deficit energetic comparabil cu eel din anorexie. Masura comportamentale. Minciunile si ipocrizia sunt hilare in acest
acestui deficit depinde de greutatea corporala curenta si de cea domeniu. Studiile catamnestice au relevat, si comportamentistii
premorbida. nu au negat, ca aceste programe de slabire prezinta neajunsuri
Studii multiple in domeniul biologiei si fiziologiei au dus la semnificative. Pe termen lung, nici unui dintre programe nu a
elaborarea conceptului de set point, punct de echilibru pe care Tl reusit ceea ce a promis: o reducere stabila a greutatii corporale.
apara organismul impotriva unor modificari. Conceptul a fost Dimpotriva, restrictiile alimentare repetate sunt un predictor
aplicat si pentru greutatea corporala. Pentru individul care negativ. Repetarea frecventa a dietelor agraveaza problema
incearca sa mentina o greutate corporala scazuta in virtutea unor greutatii corporale, datorita unei cresteri ponderale Tncete,
motive sociale sau psihologice, supraalimentarea constituie insidioase, ,,plictisitoare" si, pe de alta parte, reduce in mod clar
raspunsul organismului pentru a restabili set point-ul specific. sansele stabilitatii ponderale de lunga durata (Hautzinger, 1990).
Acesta corespunde greutatii corporale normale pentru acel In anii 70 nu existau inca asemenea date catamnestice.
organism, este punctul de stabilizare a greutatii corporale Escaladarea brusca a fenomenului bulimic a determinat
specifice. Procesele biofiziologice de autoreglare implicate in cercetatorii sa analizeze comportamentul alimentar specific.
mecanismele metabolice sunt supuse influentei unor diversi Ceea ce au studiat ei constituie astazi un fenomen social de
factori. Dintre acestia, factorii ereditari si greutatea mamei in anvergura.
timpul sarcinii sunt semnificativi din punct de vedere prognostic Alimentarea restrictiva care duce la bulimie este astazi
(Fichter si Warschburger, 1995). Or, greutatea corporala generalizata printre femeile tinere si este numita in mod curent
propagata drept ideal al modei nu poate fi realizata de catre marea restrictia dietei {dietary restraint). Restrictia dietei prezinta
majoritate a femeilor, fie si numai in virtutea aspectelor dimensiuni specifice descrise de Herman (1970). El a constatat
enumerate. Ceea ce nu se stie si nici nu se propaga este faptul, de ca unii indivizi consuma, in mod paradoxal, mai multa mancare
acum verificat, ca dietele repetate constituie un rise important dupa o gustare copioasa. Fenomenul a fost numit contrareglare
pentru cresterea setpoint-ului. Istoria acestor fapte este relevanta si studii extensive au relevat ca este o caracteristica a acelei parti
in raport cu evolutia comportamentismului insusi. a populatiei care incearca sa-si impuna restrictii alimentare.
La inceputul erei comportamentiste, cand totul parea Pentm fenomenul contrareglarii exista eel putin doua explicatii.
controlabil, parea ca si greutatea corporala se va supune unui Prima se refera la faptul ca ea ar reflecta cresterea exagerata a
control riguros. In anii 70 a existat un adevarat boom al apetitului, ca rezultat al unei variabile biologice, nivelul
programelor de terapie comportamentala pentru slabire. Multe glicemiei. A doua explicate implica un proces mediat cognitiv.
asemenea programe sunt Tnca propagate cu naivitate (?!) de Datele sustin cea de-a doua explicatie. In experimentele
revistele de moda, care la noi s-au afirmat abia in anii '90. intreprinse, supraalimentarea dupa o gustare copioasa nu
Majoritatea programelor comportamentale de slabire (diete depindea de
structurate pe zile, mese, calorii etc.) au drept obiectiv o reducere
a greutatii prin autocontrol, si anume prin comportament

Psihosomatica intre medicina si cultura 223

alimentar restrictiv (v. Barriso, Turner si Ross, 1985 ). Multe


224 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 225
Joja
continutul caloric al gustarii, ci de ceea ce credeau subiectii indivizi care tin dieta, nemultumiti fiind de corpul lor, dar
ca ar fi continut acea gustare. Atunci cand li se sugera ca ar numai o minoritate dezvolta sindromul bulimic. In patogeneza
primi o gustare bogata in calorii (cand de fapt era scazuta in sindromului au fost descrisi si alti factori, precum sunt
calorii!), ei se supraalimentau ulterior. predispozitiile genetice, factorii socio-culturali si conditiile
Sa ne Tntoarcem la bulimie. Pacientii cu sindrom bulimic psihologice specifice, dar mecanismele expuse mai sus sunt
prezinta scoruri deosebit de inalte pe scalele de restrictie a parte a fenomenologiei ciinice curente.
dietei (Fairburn si Cooper, 1984). Dar ce se intampla in In orice caz, influentele sociale specifice tarilor vestice
momentul declansarii episodului bulimic? Componenta dicteaza criteriile atractivitatii feminine. Exista date care
cognitiva descrisa pentru fenomenul contrareglarii o regasim la releva ca in timp ce greutatea corporala medie a populatiei
pacientii bulimici drept precedand un episod. Lucrurile se este in crestere, cea a manechinelor {top models) este in
intampla in felul urmator, confirmat de interviurile ciinice: scadere, producand un hiatus mereu crescand intre media
pacienta a ingerat un aliment Jnterzis", cum ar fi ciocolata sau populatiei feminine si greutatea considerata ideala in mass
prajitura. Urmeaza gandul ,,n-ar fi trebuit sa fae asta, mi-am media. Mecanismele prin care factorii sociali afecteaza
ruinat dieta; dar daca tot nu am putut respecta restrictive, acum comportamentul alimentar au fost mult discutate in ultimele
ce mai conteaza!". Ciocolata sau prajitura apar drept decenii, referirile centrandu-se asupra vulnerabilitatii privind
declansator {trigger) al episodului bulimic, implicand o identitatea in perioada adolescentei. Incepand cu anii 70,
distorsiune cognitiva de tipul ,.totul sau nimic". In laborator s-a literatura de specialitate a discutat pe langa accentul masiv
constatat ca ingestia alimentara produce la pacientii bulimici pus pe suplete, presiunea contradictorie exercitata asupra
senzatia de ,,plin", fara sa apara o scadere a foamei, ci, femeilor in societatea de azi: implinirea de sine in activitatea
dimpotriva, s-a observat o crestere a acesteia (Robinson et al., profesionala si totodata, continuarea rolurilor traditionale
1985). materne si domestice (Palazzoli, 1974; Catina si Joja, 2001).
Dupa episodul bulimic apar sentimente de regret si culpa. O istorie premorbida de supraponderalitate si presiunea
Asemenea sentimente apar atunci clnd pacienta incearca in sociala pentru suplete nu sunt probabil suficiente pentru a
mod disperat sa controleze compoitamentul alimentar. determina aparitia unei tulburari de alimentatie. Se pare ca
Autoevaluarea depinde masiv de acest control. Ingestia unei atunci cand influentele sociale sunt extern de puternice,
mari cantitati de alimente si balonarea sunt resimtite drept precum intr-o scoala competitiva de balet, este posibil ca
intolerabile si de aceea apare recursul la comportamentele unele dintre tinere sa dezvolte o tulburare de alimentatie, ceea
compensatorii (vomismente autoinduse, abuzul de laxative si ce nu s-ar fi intamplat probabil in afara scolii respective
diuretice; recursul la anorexigene, clisme etc). Masurile (Garner si Garfinkel, 1980). Exista numeroase dovezi pentru
compensatorii inlatura mai mult sau mai putin eficient faptul ca, in majoritatea cazurilor, influentele psihologice si
acumularea caloriilor. In orice caz, ele sustin infometarea care familiale contribuie la dezvoltarea tulburarilor de alimentatie
este considerata a predispune la bulimie. Ciclul descris se (von Wietersheim, 2001). O istorie familiala de tulburari
repeta la intervale variabile. afective predispune un individ la dezvoltarea unei tulburari de
Sa ne intoarcem la episodul bulimic. El apare ca pattern alimentatie atunci cand el este expus unor anume influente
comportamental asociat deprivarii calorice, fiind un produs al sociale. Exista in asemenea cazuri
mecanismelor biologice si al celor cognitive. Exista numerosi
Oltea Joja singur eveniment si extrapolarea acestei reguli asupra unor
22
situatii care nu sunt similare: ,,Cand inca mai mancam
o vulnerabilitate familiala care Tn alt context ar fi luat probabil carbohidrati,
o alta forma. Bulimia nervosa este doar tulburarea ultimelor trei eram mult prea grasa; de aceea, evit alimente bogate in
decenii si ramane la rang de speculate care anume alta tulburare carbohidrati, asa nu ma mai Tngras".
ar fi dezvoltat: un anume individ in alte timpuri si deci in alt - Supravalorizarea sau exagerarea semnificatiei unor
context cultural. In ansamblu, argumentele sustin modelul consecinte nedorite. Stimulii sunt acreditati cu o
multidimensional, constituind o paradigma a abordarilor semnificatie
psihologiei clinice. inalta, care nu se lasa confirmata la o analiza mai atenta.
Tulburarea bulimica poate fi privita si din perspectiva De
familiala, dar si din perspectiva individului. Exista anume stiluri exemplu: ,,M-am ingrasat un kilogram, deci nu mai pot
cognitive pe care le regasim frecvent la pacientele cu bulimia purta
nervosa si care pot contribui la mentinerea tulburarii. pantaloni scurti" sau ,,Nu as putea suporta ca cineva sa
Rationamentul clihotomic de tipul ,,totul sau nimic", pe care 1- faca
am descris mai sus in contextul declansarii episodului bulimic, Tl observatia ca m-am ingrasat".
regasim in evaluarea propriei performante: pacienta se descrie pe - Gandire dihotomica, de tipul ,,totul sau nimic" sau
sine in termeni de tipul ,,bun sau rau" sau in termeni de ,,sub gandirea
control sau fara control" (Garner et al., 1982). Faptul de a fi in termeni extremi, absoluti. Evenimentele sunt evaluate
ingerat o cantitate redusa de alimente interzise gliseaza imaginea numai
de sine de la ,,buna" la ,,rea" si de aici gandul: ,,am ratat dieta, in termenii ,,alb sau negru", ,,corect sau fals", ,,bun sau
acum pot Tnfuleca", subtins de judecata ,,am ratat dieta, deci nu rau": ,,Daca
valorez nimic". Singurul criteriu in definirea de sine este cat ma ingras o jumatate de kilogram atunci n-o sa ma mai pot
mananc sau cat cantaresc! opri
Rationamentul dihotomic poate invada si alte arii ale vietii si mai si voi deveni obeza" (una dintre cele mai frecvente
ales domeniul formarii academice, astfel incat la scoala orice nota asertiuni).
sub nota maxima este considerate in sensul ,,GRASANA - Personalizarea si referirea la sine sau interpretarea
imperfecta" si deci drept esec. Exista si alte stiluri cognitive egocentrica a unor evenimente impersonate sau
descrise drept frecvente in bulimia nervosa: referirea la sine, supravalorizarea
abstractizarea selectiva si suprageneralizarea (Fairburn, 1981). unor evenimente legate de propria persoana: ,,Cand am
Una dintre cele mai bune sistematizari privind sustinerea trecut
simptomatologiei prin aria cognitiva ne-o ofera Meerman si pe strada, doua persoane radeau si susoteau. Probabil ca au
Vandereycken (1987, pp. 53), bazandu-se pe descrierea gandurilor comentat cat de rau arat (cat sunt de grasa!). Doar m-am
irationale definite de Garner si Bemis (1979). Ilustrarea este ingrasat
relevanta pentru abordarile de tip cognitiv in bulimia nervosa: un kilogram si jumatate!"
- Abstractia selectiva sau fundamentarea unei convingeri prin - Gandire magica sau credinta ca exista un raport de tipul
indicii singulare, in timp ce dovezile verosimile ce contravin
cauza-efect intre evenimente independente. De
Psihosomatica intre medicina si cultura 227 '
exemplu: ,,Daca
mananc ceva dulce, se va transforma imediat in grasime
sunt ignorate. Ex.: ,,Nu ma pot stapani. Ieri am luat masa tntr- abdominala".
un restaurant si am mancat tot ceea ce mi s-a servit cu toate ca Sistematizarea apartine modelului cognitiv-comportamental
Tmi propusesem sa fiu precauta. Sunt atat de lipsita de vointa." de abordare a tulburarilor de alimentatie. Noi am reprodus-o aici
― Suprageneralizarea sau stabilirea unei reguli in baza unui deoarece asertiunile citate le-am intalnit frecvent la bulimia
nervosa, aceste paciente descriindu-se cu mult mai multa clinice si
usurinta decat pacientele cu anorexia nervosa. In interviurile

L
228 Oltea Joja aparitia sindromului fiind precipitata de interactiunea a eel putin
doua dintre urmatoarele evenimente: (a) conflictele din domeniul
sexualitatii, indeosebi cele centrate pe inceputul sau sfarsitul unei
abordarile terapeutice asemenea ganduri irationale apar drept
cauza imediata a comportamentelor dieta - episod bulimic - relatii afective semnificative; (b) o schimbare substantiala a
masuri compensatorii. statusului profesional sau a localizarii geografice, motiv pentru
care pacienta se simte dezradacinata sau in nesiguranta; (c)
Exista si alte explicatii privind cercul vicios bulimie ―
compoitamente compensatorii. Exista sugestii in literatura pierderi implicand un deces, o Tnstrainare sau o separare de un
conform carora pacientii cu anorexie ar dezvolta un tip de membru al familiei sau de alta relatie semnificativa. Acesti
dependents de dieta (Szmukler si Tantam, 1984). Daca aplicam factori precipitanti se adauga unei serii de factori subiacenti
acest model pacientului bulimic care face tentativa infometarii, reprezentati de dificultati cronice sau de lunga durata. Pacientele
episodul bulimic reprezinta retragerea din dieta, asociata disforiei descriu eel putin doua daca nu trei sau patru dintre urmatoarele
care urmeaza unui asemenea episod. Ipoteza alternative este ca aspecte, pe care le reproducem deoarece le intalnim extrem de
episodul bulimic Tnsusi produce o stare de stimulare senzoriala frecvent in clinica: (1) exista dubii marcate privind feminitatea,
implicand senzatiile olfactive, orale, distensia gastrica, precum si implicand indoieli asupra dezirabilitatii si atractivitatii si exista o
modificari metabolice. In general, in cadrul unui episod bulimic suferinta majora asociata discrepantei dintre imaginea de sine si
pacientul recurge la alimente interzise precum carbohidratii, or modelul unei femei ,.ideale" stereotipe; (2) conflicte maritale
acestia sporesc eliberarea precursorilor de serotonina si cresc profunde ale parintilor implicand dificultati de lunga durata in
nivelul serotoninei la nivel cerebral (Wurtman, 1978). O serie de relatia parentala si incluzand violente, infidelitate, separare si
antidepresive stimuleaza turn-overul serotoninei. Episodul divort; (3) relatii precare, superficiale cu parintii; (4) dorinta si
bulimic are drept consecinta cresterea nivelului de serotonina performanta academica (intelectuala) generate de o stima de sine
cerebrala, eel putin pentm un timp, destul pentru a putea tnlatura extrem de scazuta; (5) relatii precare (superficiale) cu persoane
starea disforica la un individ predispus genetic la o tulburare de aceeasi varsta.
depresiva. Oricare ar fi fost combinatia acestor factori, pacientele se
Pentru Lacey (1984), psihopatogeneza bulimiei nervosa simt ratate ca femei si proiecteaza acest aspect asupra corpului,
trimite la faptul ca, in mod coplesitor, pacientele sunt femei. tinand dieta. Prin reducerea greutatii corporale si prin
Orice Tncercare cle a intelege tulburarea trebuie sa explice acest modificarea formei corporale, pacienta crede ca se schimba ea
aspect. Lacey porneste de la legatura dintre sexualitatea insasi. Dieta stricta atrage insa dupa sine dorinta de carbohidrati,
feminina si cresterea ponderala, acceptarea formelor specific ceea ce duce la bulimie, un simptom care la randul sau ii va
feminine. Ca si in anorexia nervosa, presiunea sociala asupra spori sentimentul esecului si astfel se constituie cercul vicios.
femeii contribuie la etiologia tulburarii. Greutatea si forma
corporala constituie semnele feminitatii (in ciuda protestului de
tip feminist), asociate in epoca noastra dorintei de a oferi o
imagine impregnata de activism, dezirabilitate si valoare de sine.
Lacey (1984), referindu-se la sindromul bulimic in general
(cu sau fara comportamente compensatorii asociate), remarca
existenta unui pattern constant de dezvoltare a sindromului.
Trasatura comuna ar fi istoria unei diete mai mult sau mai putin
Psihosomatica intre medicina si cultura 229

severe. Bulimia este asociata interventiei unor factori stresanti,


230 S Olteajoja Catina, A., Joja, O. (2001), Emerging markets; submerging
women, in Nasser, M., Katzman, M., Gordon, R. (eds), Eating
disorders: the new sociocultural debate, New York, London:
Bibliografle Routledge
Fairburn, C.G. (1981), A cognitive behavioral approach to the
***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului treatment of bulimia, ,,Psychol. Med.", 11: 707-711
Comisiei Europene COST- Cooperation for Science and Technology. Fairburn, C.G. (1984), Bulimia: Its epidemiology and
COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tulburdrile de
management, in Stunkard, A.J. & Stellar, E. (eds.), Eating and its
alimentatie" care s-a desfdsurat penlru Romadnia in Inslitutul de
Endocnnologie C.I. Parhon, inperioada 1997-2001, avdnd drept Disorders, New York: Raven Press, pp. 235-258
coordonatorpe dr. psiholog O.Joja Fairburn, C.G. & Cooper, P.J. (1984), The clinical features of
bulimia nervosa, ,,British Journal of Psychiatry", 144: 238-246
Fichter si Warschburger (1995), Essstorungen, in F. Peterman
Abraham, S.F., Beumont, P.J.V., Fraser, I.S., Llewellyn-Jones,
D. (1982), Body weight, exercise, and menstrual status amonb ballet (ed.) Lehrbucb der Klinischen Kinderpsychologie (455-483),
dancers in training, ,,British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy", Gottingen-.Hogrefe
89:n 507-510 Fiedler, P. (1996), Verhaltenstherapie in und mit Gruppen,
American Psychiatric Association (1980), Diagnostic and Psychologische Psychotherapie in der Praxis. Beltz-Psychologie
Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd.ed. Washington, DC. Verlags Union
(DSM-III). Garfinkel, P.E., Moldofsky, H., Garner, D.M. (1980), The
American Psychiatric Association (1987), Diagnostic and hererogeneity of anorexia nervosa: bulimia as a distinct group, ,,Arch.
Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd. ed.revised, Washington, Gen. Psychiatry" 37: 1036 - 1040
DC. CDSM-III-R).
Garner, D.M., Bemis, K.M. (1982), A cognitive-behavioral
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and approach to anorexia nervosa, ..Cognitive Therapy and Research", 6:
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington:
123-
American Psychiatric Association
150.(1979)?
Andersen, A.E. (1985), Practical comprehensive treatment of anorexia
Garner, D.M. & Garfinkel, P.E. (1980), Socio-culturalfactors in
nervosa and bulimia, Baltimore: Johns Hopkins Univ. Press Barriso,
B.A., Turner, R.W., Ross, S.M. (1985), Behavioral group treatment for the development of anorexia nervosa, „ Psychological Medicine", 10:
addictive-appetitive disorders. Alkoholism, smoking, obesity and drug 647-656
abuse, in D. Upper si S.M Ross (eds.), Handbook of behavioral group Garner, D.M., Olmsted, M.P., Bohr, Y. & Garfinkel, P. (1982),
therapy (331-420), New York: Plenum , Hoe Eating Attitudes Test: Psychometric features and clinical
Calloway, P., Fonagy P., Wakelking, A. (1983), correlates, ..Psychological Medicine", 12: 871-878
Autonomicarousal in eating disorders. Further evidence for the Gull, W.W. (1874), Anorexia nervosa, ,,Trans. Clin. Soc."
clinical subdivision of anorexia nervosa, ,,Br. J. Psychiatry", 142: 38- ( Lond.)
42 7: 22-28
Caper, R.C., Eckert, E.D., Halmi, K.A., Goldberg, S.C., Davis, Habermas, T. (1990), HeiJShunger, Frankfurt: Fischer
J.M. (1980), Bulimia: its incidence and clinical importance in patients Taschenbuch
with anorexia nervosa, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 37: 1030 - 1035 Verlag
Hautzinger, M. (1990), Treatment of obesity. A critical appraisal,
Psihosomatica tntre medictna si cultura 231 in HGZapotoczy & T Wenzel (eds), The scientific dialogue: From
basic research to clinical intervention (181-185), Amsterdam: Swets
and Zeitlinger
232 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 233

Herman, C.P. u. Mack, D. (1975), Restrained and Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a
unrestrained eating, J. Person.", 43: 647-660 marginal group of'„ oddities" or the failure of'diagnosis'.',
Holt, S., Ford, M.J., Grant, S. (1981), Abnormal gastric International Congress: ,,The treatment of eating disorders.
emptying in primary anorexia nervosa, ,,Br. J- Psychiatry" 139: Research meets clinical practice." Stuttgart, Germany, June 11-
550-552 13, 1998
Hudson, J.I., Pope, H.G.Jonas, J.M. & Yurgelun-Todd, D. Pyle, R.L., Mitchell, J.E, Eckert, E.D.(1981), Bulimia: a
(1983), Phenomenologic relationship of eating disorders to major report of 34 cases, J. Clin. Psychiatry", 42: 60-64
affective disorder, ,,Psychiatry Research", 9:345-354 Robinson, R.G., Tortosa, M, Sullivan, J, Buchanan, E.,
Hudson, J.I., Pope, H.G., Jonas, J.M. (1984), Psychosis in Andersen, A.E. & Folstein, M.F. (1983), Quantitative assessment
anorexia nervosa and bulimia, ,,British Journal of Psychiatry", 145: of psychological
420-425 state of patients with anorexia nervosa or bulimia: Response to
Johnson C, Falch A. (1985), Family characteristics Of caloric stimulus, ,,Psychosomatic Medicine", 45:283-292
105patienst with bulimia, ,,American Journal of Psychiatry", Robinson, P.H. (1986), The Bulimic Disorders, ,,Clinical
142,1321-1324 0ohnson et al.1984)
Neuropharmacology", Vol. 9, No. 1:14-36
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand Russell, G.F.M. (1979), Bulimia newosa: AN ominous variant
imdErgebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von of anorexia nervosa, psychological Medicine", 9: 429-448
Essstorungen Russell, G.F.M. (1983), Anorexia nervosa and bulimia
Kendler, K.S., MacLean, C. U. Mitarb. (199D, The genetic nervosa, in Russell, G.F.M. and L. Hersov (eds.), The Neuroses and
epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 1627- Personality Disorders, Cambridge: Cambridge University Press
1637 Selvini Palazzoli, M. (1974), Self Stavation. From the
Lacey, J.H. & Gibson, E. (1985), Controlling weight by
Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Newosa,
purgationand vomiting: a comparative study of bulimics, J.
Psychiatr." Res, 19: 337-341 London Chaucer (american edition New York: Jason Aronson
Lacey, J.H. (1984), Moderation of bulimia. Journal of 1978)
Psychosomatic Research, 28:397-402 Stunkard, A.J. (1959), Eating patterns and obesity, ,,Psychiatry
Laurance, B.N., Brito, A., Wilkinson, J. (1982), Prader-Willi Quarterly", 33; 284-259
syndrome after age fifteen years, ,,Arch Dis Child", 56: 181-186 Von Wietersheim, J. (2001), Bulimia Newosa, in von
Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der Uexkuell Th. Psychosomatiische Medizin, 6. Auflage. Urban u.
Magersucht undBulimia newosa. Ein klinischer Leitfaden fur den Schwarzenberger
Praktiker, Berlin-New York: Walter de Gruyter, 1987
Psihoterapia cognitiv-comportamentala
in tulburarile de alimentatie

Am descris terapia cognitiv-comportamentala pentru


tulburarile de alimentatie in maniera pragmatica intr-un articol
publicat de Revista ARP (Joja, 1998). Acolo ma refeream la
metode si strategii. Pentru cei interesati sugerez recursul la acel
articol. Dimensiunile teoretice sunt semnificative in contextul
acestei lucrari si de aceea voi face o determinare specif ica
tulburarilor de alimentatie.
Abordarea cognitiv-comportamentala constituie una dintre
abordarite posibile ale tulburarilor de alimentatie. Teoria
moderna a invatarii, cheie de bolta a teoriei comportamentale,
este realist-pragmatica si de aceea mult apreciata in clinica. Este
dificil si uneori chiar hilar sa ma adresez unui medic ―
imaginati-va un chirurg - referindu-ma la complexul Electrei.
Este mai realist si mai ales mai elegant sa-i explic ca obsesia
mancarii era inevitabila intr-o familie in care 90% clintre
interactiuni implica alimentatia (ce mancam, ce alimente
cumparam, ce gatini, pentru a nu mentiona cele peste 70% din
viata petrecute in bucatarie...). In cadrul abordarii cognitiv-
comportamentale, clinic-pragmatice, nu fortam pacientul in
limitele unui model, nu suntem procusteeni, abordarea este
factica. In practica clinica nu ne putem permite experimente...
Pentru a putea intelege si aborda terapeutic tulburarea este
important sa ne referim la trasaturile cognitive, respectiv
distorsiunile cognitive. Helene Baich a descris ,,deficitele"
cognitive ale anorexiei in contextul istoriei (clasice) a
pacientelor. Negarea
23 Oltea Joja sine, de tipul: ,,Cand am trecut pe strada, doua persoane
susoteau si radeau. Probabil ca au spus ca arat prost. Doar m-am
bolii (illnessdenial) se datoreaza deficitului emotional. Este ingrasat 1,5 kg" sau ,,Imi este penibil cand se uita altii la mine in
specific faptul ca emotiile nu pot fi exprimate in cuvinte, o timp ce mananc" sau ,,Cand vad o persoana grasa, mi-e teama ca
tulburare frecventa in domeniul psihosomaticii, numita as putea arata si eu asa"; (6) Gandirea superstitioasa, care
alexithimie. Mai mult, datorita casexiei in anorexie exista o considera un raport de cauzalitate intre evenimente absolut
afectare cognitiva, o Tngustare a campului constientei, manifest! independente, de tipul ,,Nu ma mai pot bucura de nimic
prin gandirea pre-conceptuala si concreta, descrisa de Bruch deoarece mi se va lua" sau ,,Daca mananc ceva dulce, se
(1962) si gandurile irationale, descrise de Garner si Bemis transforma imediat in grasime pe abdomen". Cele mai frecvente
(1982) dintre distorsiunile cognitive sunt gandirea dihotomica,
Distorsiunile cognitive curente Tn tulburarile de alimentatie personalizarea si gandirea superstitioasa.
sunt sistematizate de Meerman si Vandereycken (1987) cu ilustrari Tulburarile imaginii corporate au fost descrise de Hilde
din interviurile clinice. Reluam aici clasificarea si exemplele lor, Bruch (I962) pentai anorexia nervosa, drept tulburare perceptiva
deoarece pot constitui un suport excelent pentru psihoterapie si si conceptuala a schemei corporale (body image). Ea este
pentru cercetare: (1) Abstractive selective -ignorarea dovezilor variabila ca intensitate, in functie de forma anorexiei nervosa
contrare credintelor abstracte de tipul ,,Daca sunt slaba, sunt ceva (acuta, cronica), de varsta pacientei, de momentul evaluarii, si de
deosebit" sau ,,Numai daca nu mananc realize'/, ceva important, alti factori. Exista o supraevaluare a dimensiunilor corporale, la
reprezint ceva"; (2) Suprageneralizarile, reguli formulate in baza fel ca si in schizofrenii, obezitate, la femeile insarcinate, balerine
unui singur eveniment si extrapolate apoi pentru orice alta si gimnaste. In tulburarile de alimentatie, imaginea corporala
imprejurare, de tipul: ,,Cand mancam dulciuri eram grasa, acum constituie un predictor important pentru terapie, fiind un semn al
trebuie sa renunt la dulciuri ca sa nu ma ingras" sau ,,lnainte eram imaturitatii sexuale si al tendintei marcate pentru negarea bolii
mai grasa si nu eram fericita, deci stiu ca nu ma voi simti mai bine (illness denial). Nu este clar in ce masura distorsiunea este
(nu pot fi fericita) daca ma ingras"; (3) Exagerarile sau secundara conditiei somatice sau ar fi un mecanism psihologic
supraevaluarea importantei unor consecinte nedorite, stimulii de compensare pentru evitarea disonantelor cognitive; in fine, a
avand o semnificatie care nu se confirma la o analiza obiectiva: treia alternativa, ar fi un simptom specific tulburarii. Perceperea
,,Daca ma tngras 500 g, ma ingras apoi prea mult" sau ,,N-as stimulilor interni are loc dupa acelasi model, exista distorsiuni
rezista daca cineva ar face observatii asupra faptului ca m-am ale timpului, ale senzatiei de foame si satietate si ale perceperii
ingrasat" sau ,,M-am ingrasat 1 kg, deci nu mai pot sa port un gusturilor.
short"; (4) Gandire dihotomica, de tipul ,,totul sau nimic", o Un alt aspect semnificativ in abordarea tulburarilor de
maniera de a gandi in termeni extremi si absoluti. In contextul alimentatie conform modelului cognitiv-comportamental tl
gandirii dihotomice, lucrurile sunt fie exclusiv pozitive, fie constituie maniera specifica de rezolvare a problenielor (solving
exclusiv negative, atributiile sunt corecte sau false, sunt bune sau problems) de viata. Maturarea somatica pe parcursul
rele: ,,Daca nu controlez absolut totul, atunci pierd orice control - adolescentei aduce cu sine instabilitate emotionala, teama si
daca nu pot sa domin acest aspect al vietii mele, atunci pierd totul" nesiguranta. De aici si posibila criza de maturizare, descrisa in
sau ,,Daca ma ingras 500g, atunci nu ma mai pot opri si ma ingras mod curent drept
si mai mult"; (5) Personalizarea si referinta la sine constituie
interpretarea in maniera egocentrica
Psihosomatica intre medicina si cultura 237

a unor evenimente nepersonale sau supraevaluarea in raport cu


23 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 239

criza identitatii, instrumentalizata in anorexic prin imaginea simptomatica. Mi-a spus o pacienta ca ea intr-adevar nu ar
corporala. Atractivitatea fizica, dimensiune valorizata prin valora nimic, dupa cum ii spusese ,,prietenul" ei, deoarece ea nu
intermediul mass-mediei in maniera aproape inflationary in are experienta lui de viata. Deci, spune ea, daca nu am
ultimele decenii (de ex.: fitness si cosmetice pentru femei si experienta lui, nu valorez nimic! Distorsiunea este clasica:
barbati) a fost Tntotdeauna extrem de importanta in perioada abstractie selectiva, gandire dihotomica. In abordarea
adolescentei. Adolescentele tind sa se defineasca in mod terapeutica, dificultatea pentru un terapeut la inceputul carierei,
predominant prin imaginea corporala si aceasta este cu atat mai rezida in pericolul de a reduce abordarea de tip cognitiv,
Tmpovaratoare in contextul idealului de suplete al modei. Asa- necesara in aceasta faza, la un simplu training de gandire.
numita grasime de bebelus (Babyspeck) constituie un factor Sugestia noastra este ca abordarile cognitive sa fie facute in
aversiv in definirea de sine. Kilogramele considerate a fi in plus masura in care pacienta coopereaza, se poate implica emotional
sunt inestetice. Pe de alta parte, psihologic, a fi extrem de supla, o si are o atitudine pozitiva fata de scepticismul terapeutului.
androgina, inseamna a ignora impulsurile sexuale, avand pentru Asemenea exercitii pot fi intrerupte in momentul in care empatia
adolescente adeseori semnificatia de ,,incetinire a maturizarii". ne spune ca pacientul gliseaza in disconfort si/sau confuzie.
,,Nu vreau sa fiu matura, sa preiau responsabilitatile adultului" Teoria invatarii releva si o alta dimensiune semnificativa
spune ea, iar postul alimentar devine o adevarata strategie de pentru profilul anorecticei: functia negativa a modelului in
rezolvare a problemelor ei (problem solving). Postul are identificarea de gen - MAMA. Imaginea ei este de regula de tip
semnificatia unui control asupra ceea ce pubertatea macho, o mama dominanta, castrativa, non-empatica si totodata
,,dezechilibreaza", este o maniera de a controla mediul, atragand nesigura (verunsicheri) si supra-protectiv-,,controlativa". Pe
dupa sine ingrijorarea celor din jur. Cand nu mai pot ,,controla" parcursul terapiei urmeaza a se face desprinderea, uneori
realitatea prin simple performante scolare (sa nu uitam ca dureroasa, fata de ceea ce oferea mama ca model. De ce trebuie
anorecticele sunt copii model la scoala), atunci controlam oare ca fiicele sa fie o copie a mamei? O imagine pe care
realitatea prin restrictia alimentara. Una dintre pacientele noastre desigur fiicele o refuza, nestiind insa ce alt model sa adopte.
in Institutul de Endocrinologie ne-a declarat disperata dupa doua Atunci cum sa devii femeie sau de ce sa mai vrei sa fii femeie?
luni de terapie: ,,Toata viata m-am chinuit sa slabesc, si acum imi Unul dintre cele mai frumoase modele explicative pentru
cereti sa ma ingras!" anorexia nen'osa este eel al lui Schroder (1977), reluat in mod
Asertiunea privea investitia unica si insasi definirea de sine. semnificativ de catre Meerman si Vandereycken (1987).
Ceea ce li ceream noi era sa renunte la ceea ce dadea sensul unic Modelul porneste de la imaginea descrisa mai sus, a anorecticei
al vietii ei devastate. Cine avea sa fie ea atunci cand nu va mai fi copil model (premianta si supusa!) cu performante scolare
anorectica? Solutia in asemenea crize de identitate rezida in re- deosebite si purtare exemplara. Acest tip de comportament
valorizarea altor dimensiuni pe care le-am abordat deja pe functioneaza ca stimul conditional pentru o reactie conclitionata,
parcursul terapiei. Stima de sine extrem de scazuta in asemenea care este stima de sine. Cine nu are nevoie de stima de sine?
momente va fi redistribuita altor domenii de viata, oricat de mici Cate sacrificii suntem dispusi sa facem pentru aceasta? In
ar fi succesele la acea ora. Pe de alta parte, redefinirea persoanei adolescent!, care implica maturarea somatica, stima de sine nu
si re-determinarea stimei de sine se face printr-o abordare de tip mai poate fi controlata (influentata) in mod exclusiv prin
socratic, punancl cu rabdare la indoiala fiecare asertiune intermediul performantei scolare - fetita cea

L
240 Oltea Joja nesig dependent, caracterizat prin imposibilititea de a depasi
ur, conflictele si de capitulare sau lipsa oricarei agresivitati in
mica si harnica. Sunt valorizate si alte dimensiuni decat notele comportamentul social. Cel de-al doilea plan experiential (E2)
de la scoala. Si atunci, aceste paciente, obisnuite sa controleze descrie teama si sentimentele de greata, de respingere la senzatia
prin insasi cumintenia lor fiece situatie (la scoala, acasa) trebuie de plin sau de satietate, care intervin la perceperea rotunjirii
sa accepte drept valorizante aspecte ale vietii asupra carora ele corporale. Acest plan corespunde obsesivitatii cu privire la

i
nu pot avea control, cum ar fi competentele sociale. De aici, din alimente. In eel de-al doilea plan compoitamental (B2),
aceasta imensa frustrare de a nu fi perfecta (!) deriva un comportamentul specific corespunde refuzului de a se alimenta,
sentiment coplesitor de neajutorare (helplesriess). scaderii ponderale si hiperactivitatii. Din perspectiva teoriei
In mod curent stimulii aversivi, adevarati declansatori ai invatarii, nu exista contingente de intarire sistematica nici pentru
tulburarii, sunt tachinarile si observatiile negative cu privire la comportamentul nesigur, dependent, de capitulare si nici pentru
aspectul exterior (elefant, Dosia, grasa etc.). Sunt stimuli un comportament de suveranitate si competenta sociala, ambele
conditionali in declansarea reactiei reprezentata de fomie de comportament fund pedepsite intr-o maniera
compoitamentul alimentar aberant si de pierderea ponderala nesistematica. Ceea ce descriu aici autorii este o analogie a
exagerata. Conditionarea functioneaza dupa urmatoarea schema: modelului de nevroza experimentala, acea learned helplesness,
slabirea, stimul pozitiv din perspectiva pacientei, este intarita disperarea in absenta predictibilului, in care nu mai exista
pozitiv de mediu prin faptul ca poate evita situatiile neplacute motivatia de a investi in tine insuti: la ce bun, daca tot nu esti
pentru ea, confruntarea cu cei ce o critica (colegi etc.). Este o indreptatit sa astepti o intarire pozitiva - lauda, incurajare - la un
forma de intarire operanta: slabitul intareste mai departe anume comportament.
compoitamentul de control alimentar, prin care totodata pacienta Astfel, anorexia apare drept strategic de adaptare la
reuseste sa controleze mediul, familia, sistemul ei social. In ultima conditiile conflictuale ale maturizarii, dar si de non-adaptare. Pe
instanta, toate alimentele si situatiile legate de alimentatie (mesele
de o parte, are loc ,,rezolvarea" unora dintre problemele
in comun, de exemplu) devin stimuli aversivi sau reprezentari
adolescentei, dar, pe de alta parte, apar probleme noi, cu riscuri
aversive care genereaza repulsie, ceea ce intareste mai departe
multiple. Anorexia este strategia unui individ vulnerabil, cu

H
infometarea. Modelul functioneaza ca schema pentru ilustrarea
rigiditate psihologica, incapabil de a-si modifica perceptia la
manierei specifice de problem solving a anorecticelor.
noile cerinte ale vietii.
Un alt model interesant este eel procesual, descris de Otte, Conform lui Otte, Basler si Schwoon (1978) exista doua
Basler si Schwoon (1978), care considera ciclul comportamental aspecte semnificative in aceasta falsa rezolvare de probleme. In
Psihoso
declansat in caclrul familiei. Autorii descriu patru nivele de absenta altor strategii comportamentale (care ar fi fost benefice
matica
desfasurare a vietii psihice in contextul unor experience care varstei), intervine un proces de invatare avand drept efect
intre
determina si mentin problematica anorectica. Un prim plan reducerea anxietatii si confirmarea ca persoana. In primul rand,
medicin
experiential (El) se refera la sentimentul de insuficienta subtins are loc reducerea anxietatii generate de si in contextul
a si
de imaginea de sine a incompetentei, dependentei, pierderii maturizarii psihice. Sentimentul pierderii controlului asupra
cultura
controlului si sentimentului de a fi de prisos. Acestui plan dezvoltarii somatice va fi compensat de catre anorectica prin
241
experiential ii corespunde un prim plan comportarnental (Bl), eel controlul lmpus comportamentului alimentar. Al doilea plan
al incompetentei sociale a pacientei. Este un comportament semnificativ se refera
242 Oltea Joja In ceea ce priveste metodele terapeutice, in mod curent se
recurge la (1) conditionarea operanta cu gratificari progresive in
functie de progresele pacientei si, (2) asa-numita ward therapy
la o forma de intarire pozitiva, specifica tulburarilor (Milieutherapie), terapia de mediu, care ofera pacientei un context
psihosomatice. Este confirmarea din partea celor din jur, dupa social benefic. Fiecare dintre cele doua abordari aduce, prin
care pacienta tanjeste, dupa cum tanjeste orice individ, numai ca dimensiunile specifice, contributia la reinstaurarea unui regim de
ea, anorectica, are nevoie de confirmarea unui comportament viata adecvat. Conditionarea operanta este folosita primordial in
aberant. Aceasta confirmare are loc in mod indirect: infometarea cazurile in care exista rezistenta masiva in terapie si/sau o istorie
genereaza griji specifice, atentie pozitiva, Tngrijorare, suparare si de psihoterapii esuate. In ceea ce priveste alegerea terapiei ca
furie din partea unor parteneri sociali importanti (parinti sau alti fonna ambulatorie versus stationara, hotararea se va face in rapoit
membri ai familiei, rude, prieteni etc). Astfel, anorectica este in cu starea pacientei, istoria acesteia si posibilitatile pe care i le
mijlocul atentiei, exercita control asupra celor din jur si reuseste ofera mediul. Regula generala este integrarea initiala. a pacientei
sa se afirme impotriva lor, toate acestea functionand drept intariri in stationar, in vederea restabilirii unei greutati corporate care sa-i
pozitive. Pentru strategii si tehnici specifice ale psihoterapiei permit! functionarea sociala adecvata (BMI < 17) si apoi, in faza a
cognitiv-comportamentale am mentionat articolul publicat in doua, este indicata reintegrarea pacientei intr-un mediu in afara
revista ARP. Aici vom aminti numai in cateva linii aspecte familiei, pe cat posibil un mediu oferindu-i o relativa autonomie.
semnificative in abordarea terapeutica, urmate de ilustrarea unui Autonomia cu privire la comportamentul alimentar va fi instaurata
caz relevant in contextul clinic: pacientii care par a ni se adresa ca moratoriu pe parcursul caruia apartinalorii invata sa renunte la
pentru simptome minore ascund uneori o problematica intruziuni inutile. Totodata, pacienta invata sa preia raspunderea
complicate, dificil de tratat. penti"u ce anume si cat mananca. Caietul de monitorizare (self-
Anorexia nervosa este o tulburare dramatica din monitoring) a meselor constituie baza, cat si controlul terapiei. In
perspective clinica si, in mod fundamental, rezistenta la terapie. aceasta etapa se face progresiv si reintegrarea sociala. Acestea sunt
Pacientele, si nu numai cele cu personalitate de tip borderline, obiectivele compoitamentale majore. Lor li se alatura, sprijinindu-
sunt extrem de manipulative si de aceea recomandam le, abordarea cognitiva. Analiza cognitiva este fundamental^
terapeutilor tineri sa nu-si inceapa practica tratand paciente cu pentru abordarea detaliata a gandurilor pacientei pe parcursul
anorexia nervosa. O anxietate promite intotdeauna mai mult din terapiei. Pentru aceasta, vom considera procentul si continutul de
punct de vedere terapeutic... A incepe cu o anorexie ar fi o ganduri cu privire la alimente, distorsiunile de imagine corporala
forma de learnedhelplesness...! si maniera in care sunt percepute relatiile interpersonale. Pornind
Psihoterapia implica un obiectiv prim (de mai scurta de la aceste continuturi vom explora distorsiunile cognitive si le
durata), refacerea ponderala. Pana la un BMI (kg/cm2) de 17 nu vom aborda sistematic pe
avem voie sa ne relaxam In terapie si vom cere o crestere parcursul terapiei.
ponderala de 800-1000g/saptamana. Cel de-al doilea obiectiv, de Analiza comportamentala constituie cheia de bolta a
lunga durata, se refera la adaptarea psiho-sociala, extrem de terapiei. A invata sa faci o analiza comportamentala riguroasa
importanta In contextul anorexiei nervosa. Exista o pierdere constituie conditia absoluta a terapiei si, ca formator in terapia
semnificativa a peer-relationships, reintegrarea sociala facilitand cognitiv-comportamentala, am constat adeseori ca rigoarea este
acceptanta fata de aspecte ale vietii pe care anorectica a invatat o sarcina dificila. Cele mai mari dilicultati deriva din maniera
sa le refuze. Obiectivul priveste activitatea sociala curenta, de
corespunzatoare varstei si in cazurile grave, insasi integrarea
scolara.
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 243
244 Oltea Joja Analiza conditionald
Este comportamentul mai degrabd operant sau respondent?
tip speculativ in abordarea psihologica a pacientului. O analiza Care stimuli preced direct (mereu, adeseori, uneori)?
comportamentala nu are voie sa fie speculative, nu se bazeaza Care dintre stimuli due la o intensitate mai mare a reactiei?
pe supozitii imaginative, ci este pragmatica, se bazeaza pe date In ce conditii nu apare comportamentul?
empirice. Alunecarea, de obicei saltul de la informatii clare la La stimulul respectiv apar si alle comportamenle in afara
speculatie, trebuie evitat si aceasta presupune un training celui problematic?
sistematic, o adevarata scoala a gandirii. Reproducem aici o Ce consecinte nemijlocite are comportamentul respectiv?
schema - lista de checking ― pentru ceea ce trebuie sa contina Care/cum este reactia celorlalti?
analiza comportamentala. Este comportamentul o reactie de evitare sau de fugd sau
Lista de checking pentru diagnosticul comportamental si este intdritpozitiv?
pentru abordarea terapeutica este valabila pentru orice
diagnostic si ne-a fost predata de catre dr. Angenendt Analiza functionald
(modificata dupa Sulz,1987) in cadrul training-ului de terapie 1. Intraindividual
cognitiv-comportamentala la care am participat In cadrul Simptomul constitute expresia unui deficit care poate fi
Clinicii Universitare de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg inldturat in mod nemijlocit ?
(1995-1997). Este simptomul expresia unei tulburdri psihiatrice sau
somatice care nu poate fi abordatdprin terapia
Analiza problemelor Care este problema? Cum aratd situatia
comportamentala?
problematical In ce constd comportamentulproblematic? Doreste
Este simptomul semnul unui deficit in stilul de viatd?
pacientul o schimbare a comportamentului problematic?
Care anume comportament sau care anume consecinta a 2.
comportamentului este doritd?
Interactional
Analiza situation-aid Este simptomul:
Locul, timpul si persoanele implicate in situatia - un instrument al exercitdriiputerii/dominatiei (powerplay)?
problematicd? - expresia unui protest („ helpless")?
In ce context mat larg trebuieprivitd situatia? Ce semnificatie - un alibi in familie?
are situatia, an diverselepersoane? Ce expectatii si interese au - un apel la mediul social imediat apropiatpentru a aduce
avut ceilalti; ce expectatii a avut pacientul? schimbdri?
Cum s-ati comportat celelaltepersoane? intrebdrile sunt
continuate pdnd cdnd terapeutul stie In detaliu ce s-a mtdmplat in
situatia respectivd, astfel incdt sdpoatd
Psihosomatica intre medicina si cultura 245

avea scenariul scenei respective, sdpoatd avea tabloid complet si


sd-lpoatd descrie.
Analiza comportamentala
Amdnuntitd in functie de: Stimuli; Organism ― conditii
personate; Reactie, Consecinte/intdrire si Contingente
(prescurtat SORCC)
246 Oltea Joja prezentand forma bulimica a anorexiei este benefic sa se recurga
la 4-5 gustari/zi, tocmai pentru evitarea stimulului aliment.
Simptomul impiedicd schimbdri in familie (stabilizarea Interventia cognitiv-comportamentala impune discutarea
sistemuhii)? perceptiilor distorsionate, a gandurilor irationale si a anxietatii
specifice. Deci pe langa regimul alimentar vom aborda temerile de
Nucleul analizei fl constituie schema SORCC, care trebuie a se tngrasa, distorsiunile de imagine corporala si, totodata, vom
aplicata in maniera didactica: S - stimulul declansator al reactiei; recurge la training-ul de asertivitate, pentru formarea
competentelor interpersonale. Multi autori recomanda terapia
O ― organismul, deci conditiile somatice si psihice specifice
familiala, de inspiratie sistemica. In orice caz, lntalnirile cu
individului; R - reactia/comportamentul specific declansat; Cl
familia sunt necesare si ele sunt mai eficiente atunci cand sunt
-consecintele, urmarile concrete ale reactiei respective, atat
realizate si cu participarea pacientei. Multe dintre masurile
consecintele pozitive care pot intari comportamentul anorectic
terapeutice vor fi stabilite in urma discutiei cu toti cei implicati
(atentia celor din jur, de exemplu), cat si consecintele negative
(mama, tata si/sau alti membri ai familiei implicati in viata
ale comportamentului aberant, consecinte care pot constitui un
curenta). Strategia presupune acceptanta si colaborarea celor
punct de referinta pe parcursul terapiei; C2 - factorii contingenti
interesati si se refera in mod curent la pregatirea meselor,
care nu sunt declansatori, dar sunt sustinatorii reactiei (alimente
contextul meselor (singura sau in familie) si la activitatile de
la indemana pacientei bulimice sau pur si simple mese copioase; socializare (vizite, iesiri in oras, la restaurante etc.). Pe tot
similar bauturilor alcoolice la indemana alcoolicului). Analiza parcursul terapiei vom mentine transparent cu privire la masurile
contingentelor este dificila atata timp cat nu avem informatii terapeutice si colaborarea intre cei implicati (pacienta si cei
detaliate cu privire la stilul de viata al pacientului. Deci, o terapie apropiati). Terapia cognitiv-comportamentala nu este procusteana
adevarata presupune cateva sedinte (3-5) de explorare si evaluare, si nu constituie misterul unui turn de fildes. Dimpotriva, intreaga
pentru a putea intocmi o analiza comportamentala pertinenta. strategie si fiecare pas in parte trebuie discutate cu grija pentru a
Psihoterapia nu este un experiment de incercari si erori, ci este un avea acceptul si cooperarea celor implicati.
concept solid argumentat. Pentru ca ea sa functioneze trebuie sa Terapia cognitiv-comportamentala in bulimia nervosa o
existe o relatie terapeutica viabila. Cum pacientele sunt dificile, prezentam dupa modelul lui Fairburn (1983). Binecunoscutul
initierea unui contract este binevenita. autor, care, mai tarziu, in anii '90, a dezvoltat si programul de
Contractul terapeutic in anorexia nervosa este mai important terapie interpersonala (IPT) pentru bulimia ner\rosa (Fairburn,
decat in oricare alta tulburare. El se refera la cresterea ponderala 1993), porneste de la faptul ca bulimia constituie o experienta
si la modificarea regimului alimentar. Programul alimentar va fi subiectiva a excesului si a pierderii controlului. In abordarea
documentat in caietul pacientei, care va nota fiecare masa, ora de cognitiv-comportamentala, durata medie a terapiei este de 7 luni
desfasurare si Intregul continut al mesei. Sedintele de terapie se (Intre 3 si 12 luni, in functie de problematica pacientului).
vor desfasura in prima faza strict in baza caietului: se vor discuta Terapia se desfasoara in ambulator si este structurata in functie
cantitatile si maniera de desfasurare a meselor. Pacienta trebuie de specificul problematicii, dar in toate cazurile strategiile sunt
sa ia 6-7 gustari mici/zi (in unele programe 4-5 gustari/zi), la ore menite sa mentina castigurile, subliniaza Fairburn.
fixe, indiferent de senzatiile de foame si satietate, care sunt
oricum distorsionate. Optiunea pentru 6-7 sau respectiv 4-5
gustari/zi se face in functie de posibilitatile concrete, de
programul pacientei,
Psihosomatica intre medicina si cultura 247

de asocierea sau nu a episoadelor bulimice. In cazul pacientelor


Oltea Joja a arile comportamentului alimentar nu vor atrage dupa sine o
vomism crestere ponderala, caci un regim de 3-4 gustari/ zi este un regim
248 Terapia este orientata pe problema (problem-oriented), cu entelor. pe care il impunem pacientilor cu obezitate.
obiective si mijloace determinate, clarificate atat din perspectiva Ele vor Cantarirea se face, conform lui Fairburn, de 2-3 ori pe
terapeutului, cat si din cea a pacientului. Ceea ce vrem sa obtinem disparea saptamana. Pentru pacientele extrem de preocupate de greutatea
in mod esential este controlul de sine (self-control). Rolul drept corporala, noi am impus in terapie o cantarire saptamanala,
pacientului se defineste prin responsabilitatea asumata pentru conseci evitand disforii legate de oscilatiile ponderale inevitable. La
schimbare, conform ideii ca ,,daca nu-ti merge bine inseamna ca nta a fiecare sedinta terapeutica vom discuta, in baza caietului de
trebuie sa schimbi ceva in viata"! Rolul terapeutului este de a regleme monitorizare, schema (pattern-uY) alimentar. Fiecare succes va fi
oferi informatii despre natura si conditiile tulburarii, de consiliere ntarii laudat, iar perioadele de control scazut vor fi analizate cu
si de suport. Terapeutul trebuie sa descrie de la bun inceput in ce regimul rabdare, pentru a gasi caile adecvate de prevenire a acestora.
anume consta terapia (transparenta), care sunt sansele de ui Terapeutul va avea in vedere intarirea controlului de sine al
ameliorare si in ce conditii. Pe parcursul terapiei, pacientul invata aliment pacientei si va gratifica fiecare progres, oricat de mic. Controlul
sa preia raspunclerea pentru propriul comportament si astfel ar. Noi stimulilor se va face in mod direct sau indirect, evitarea unor
sfarsitul terapiei va reflecta vointa sa pentru schimbare si forta insistam cantitati exagerate de alimente constituind una dintre tacticele
individului. Terapeutul va asigura pacienta ca progresele pot fi atat in cele mai benefice. Pentru perioadele de control scazut, pacienta
mentinute in timp. Ea nu va fi vindecata in sensul traditional, fata va fi sfatuita sa se angajeze in activitati interesante, care permit
existand posibilitatea unor resute; o istorie de bulimic poate fi paciente depasirea momentelor grele ale zilei. La un control extrem de
considerata drept un calcai al lui Ahile. i, cat si scazut, vom incerca prelungirea in timp a acelui minim (daca
Fairburn descrie trei stadii ale terapiei: 1. Primul stadiu are drept fata de face plimbari, le vom prelungi pe acestea, de exemplu). Un punct
obiectiv intreruperea ciclului bulimie-vomismente. Terapia se parinti extrem de important este socializarea, intalnirile cu cei apropiati
desfasoara cu o frecventa de 2-3 sedinte/saptamana. Pacienta va asupra (significant others). Pe tot parcursul terapiei, vom pastra
face monitorizarea a tot ceea ce ingereaza, cand si unde, descriind faptului transparenta acesteia si vom aborcta in mod repetat culpa inutila
deci toate conditiile de desfasurare a meselor normale si, desigur, a ca (ineficienta) in raport cu episoadele bulimice (subliniind din nou
episoadelor bulimice. Se va face icientificarea episoadelor abtinere progresele, oricat de mici). Vom reveni ori de cate ori este
planificate si a celor neplanificate, deci a momentelor de pierdere a a de la necesar asupra principiilor terapeutice, sustinand controlul de
controlului, o diferentiere dificila la inceputui terapiei. Adeseori, episoad sine si acordand suport emotional. Stadiul acesta dureaza de
exista mese planificate urinate insa de depresie si auto-blamare, cu ele regula 4-6 saptamani si va fi prelungit pana la obtinerea unui
riscul de a fi urmate de bulimie (pentru cateva inghitituri in plus). bulimic singur vomisment pe saptamana. Este evident ca adeseori, din
Cand exista reusita unor mese normale, atunci pacienta trece la e nu teama de a nu se ingrasa, pacienta mentine dieta (restrictia la
restrangerea mult dorita de 3-4 mese/zi, planificate si respectate este o alimente hipocalorice).
conform programului, indiferent de senzatia de foame. Este esential chestiun
sa-i explicam pacientei irelevanta senzatiilor de foame si satietate in e de
vointa.

r
contextul bulimiei nervosa. Nu exista restrictii cu privire la
alimentele ingerate si nu vom incerca oprirea directa De
asemen
ea, o
asigura
m pe
pacienta
ca
Psihosomatica Intre medicina si cultura 249 modific
1
olul stimulilor (v. stadiul 1); (b) solicitarea suportului social din
partea celor apropiati; (c) identificarea si eliminarea difkultatilor
curente (strategie asimilata in stadiul 2, la capitolul rezolvarea
250 Oltea Joja de probleme). Chris Fairbum subliniaza acceptanta padentilor
fata de aceasta forma de terapie si eficienta ei in timp, nu numai
2. Stadiul al doilea se desfasoara cu un ritm de o sedinta pe eficacitatea.
saptamana. Psihoso Prin ultima afirmatie revin la problema semnificatiei actului
Caietul de monitorizare este mentinut, pentru a controla matica terapeutic. Exista numeroase abordari terapeutice de tip ,,poetic",
comportamentul alimentar in conditii de stres. Obiectivul intre deosebit de interesante pentru ,,cunoasterea de sine", dar fara
principal al acestui stadiu este formarea unui coping adaptativ. medicin relevanta in raport cu criteriile de eficacitate si eficienta. Pentru
De aceea, tema princeps a sedintelor o constituie abordarea de a si aceste aspecte, recomandam studiul lui Grawe
tipul rezolvare de probleme (problem solving approach), cultura (Psychotherapieforschiing zu Beginn der neunziger Jahre, in:
respectiv cum depasim in maniera eficace dificultatile de viata. 251 Psychotherapieforschiing. Psychologische Rundschau,V)92,
Vor fi discutate raspunsurile la intrebari precum: ,,Ce fac cand 43,132-162), care face o trecere in revista a studiilor de eficacitate
incep iar episoadele bulimice? Cum imi reiau programul impre terapeutica, considerand patru criterii de cercetare
alimentar? Cum pot evita episoadele bulimice, respectiv cum ma una psihoterapeutica: (1) eficacitate imediata; eficienta; (2) efecte
pot confrunta cu un stres astfel incat sa nu reactionez prin cu (eficacitatea si eficienta in timp, in mod comparativ); (3)
bulimie?" pacie indicatiile diferentiale si efectul specific al diverselor terapii.
Alta abordare semnificativa este discutarea detaliata a nta Grawe pomeste de la faptul ca timp de o jumatate de secol,
faptului ca bulimia constituie o consecinta a dietelor. In acest un psihoterapia s-a putut ascunde in locul caldut al propriei
context se va face consilierea nutritionala: in maniera plan confirmari, cand psihanaliza devenise un ,,cvasi-monopol".
consecventa si cu multa rabdare vom incuraja pacienta sa scris, Eysenck (1952) a coborat psihoterapia din Olimp in empiric
accepte alimente ,,blamate". Aceasta strategic are menirea de a care Diversificarea in ultimii 50 de ani a formelor de psihoterapie a
realiza relaxarea controlului asupra continutului alimentar. va creat o panoplie greu de cuprins, in care ne putem piercie cu
Tot in acest stadiu, terapeutul va identifica gandurile negative cupri usurinta mai ales atunci cand ne aflam la inceputul carierei. In
si va discuta semnificatia obsesiilor cu privire la greutatea si nde ceea ce priveste cercetarea psihoterapeutica, aceasta este un
forma corporala (body weight and shape) - semnificatia recur domeniu aparte, pentru care exista incepand cu anul 1971, un
modelului cultural si stima de sine definita exclusiv prin sul manual de referinta: ,,The Bible", Handbook of Psychotherapy
imaginea corporala. Una clintre cele mai elocvente ilustrari este la: and Behavior Change, Bergin & Garfield (1971), reeditat la
faptul ca exista zile in care pacienta ,,se simte grasa", cand este (a) fiecare sapte ani. Incepand din anul 1968 exista de asemenea
disforica, iar in momentele de echilibru emotional, ,,nu se mai monit Sodetatea pentru Cercetare Psihoterapeutica (Society for
simte grasa"! In timp, scad preocuparile pentru alimente si orizar Psychotherapy Research).
progresele in domeniul comportamentului alimentar sunt tot mai ea Problema eficacitatii terapiei trebuie abordata in maniera
semnificative. De obicei, greutatea corporala este constanta. comp diferentiata pentru diferitele forme de terapie, deoarece, arata
Atunci cand greutatea corporala scade sub un BMI de 17, este ortam Grawe: 1. exista specificitate, ca si la medicatie; 2. ca si la
necesara o interventie in acest plan. 3. In eel de-al treilea stadiu, entul medicatie,
sedintele au un ritm de 1-2/luna. In acest stadiu, vom considera ui
progresele realizate si, totodata, pacienta va fi pregatita pentru alime
terminarea terapiei. Tema fundamentala sunt eventualele resute, ntar
astfel incat ea sa le poata face fata fara ajutorul terapeutului. si
Pentru aceasta, vom structura contr
25 Oltea Joja discutate pe parcursul training-ului si din perspectiva mea, eel
mai important, este moderul: supervizorul. Maniera sa relaxata
exista mai multe forme de terapie care vor fi benefice pentru de a trata lucrurile, felul in care realitatea ii impune
aceeasi tulburare (deci putem alege!); 3- alegerea nu va tine comportamentul, si nu invers, sunt semnele unei atitudini
seama numai de eficacitate, ci si de efectele secundare, factorii stiintifice.
economici, experienta si inclinable terapeutului s.a.m.d. Din Ca si Grawe, am si eu o tolba plina de povesti de la pacienti.
perspectiva etica, este extrem de dubios sa supui pacientul unei Una dintre cele mai relevante pentru simplitatea unora dintre
terapii cu efect tndoielnic, atunci cand exista o terapie tintita si concepte este maniera de tratare a tulburarilor de alimentatie.
adecvata pentru tulburarea respective! (care s-a demonstrat a fi Spre surprinderea mea, tulburarile de alimentatie sunt tratate prin
tintita). Asemenea aspecte ar merita sa fie dezbatute. relaxare si atat... ,.Te relaxezi si deci nu mai vomiti"... Sau, ceva
Grawe se refera la cazul ,,scandalos" descris intr-o revista mai complex: ,,Iti amintesti bine, bine ce ti s-a tntamplat cand
de specialitate, al unei femei cu simptomatologie tipic aveai vreo trei anisori, orice, numai sa fie de mult, si poate dupa
agorafobica. Interesant este faptul ca autorii articolului ignorau sase ani de terapie ai sanse sa nu mai vomiti", mai ales daca
atat acest diagnostic, cat si toata literatura cu privire la mama primeste si instructiuni de la terapeut sa-ti tina capul cu
agorafobie. In schimb, simptomatologia este atribuita in mod tandrete deasupra toaletei... Oare asemenea schematizari, abordari
succesiv repertoriului homeopat; dupa aproximativ doi ani de procusteene, nu reflect! oare scheme cognitive ce nu sunt altceva
psihoterapie ,,person-centered", anxietatea persists, afectand decat sechele ale maniheismului de trista amintire? Or, tocmai cei
major viata pacientei. Grawe citeaza din atticol: ,,Fiind afectat care considera ca cletin secretul mintii si al sufletului, cei a caror
procesul argintului, este administrat nitrat de argint in doze profesiune contine drept primele patru litere ,,psih", sunt cei care
homeopate." In acest caz, pacienta este un obiect al ar trebui sa fie constienti de distorsiunile lor cognitive. Drama se
experimentelor umaniste. Ignorarea cercetarii psihotera-peutice amplifica atunci cand acestia sunt cei care predau stindardul mai
este in practica psihoterapeutica unul dintre stereotipurile Scenei. departe... Lipsa de critica
considera Grawe, si un stereotip nu trdieste datoritd continutului tmi induce frica.
de adevar, ci datoritd functiei sale, a beneficiului pentru gnipul Va prezentam in final un caz relevant pentru practica
respectiv. clinica, atat ca diagnostic, cat si ca istoria bolii si istoria
Pentru a preintampina lipsa de profesionalism, training-ul tratamentului. Pacienta in varsta de 22 ani, este luata in evidenta
de terapie cognitiv-comportamentala presupune dezbaterea, intr- la 1 octombrie 1997. Greutatea este de 44 kg la o inaltime de
un capital aparte, a atitudinii terapeutului fata de cazurile pe care 167 cm (BMI=l6). Pacienta a cerut tratament in principal din
nu le poate trata eficient. Din aceasta perspectiva, terapeutii proprie initiativa. Date despre afectiune: tipul de tulburare de
cognitiv-comportamentali sunt pionieri : 1. Nu tratez un individ alimentatie este EDNOS, cu greata si refuz alimentar. Varsta la
daca nu am sanse sa-1 ajut; 2. Implicit imi recunosc limitele, debut de 21 ani si o greutate corporala la debutul tulburarii de 48
ceea ce este o atitudine stiintifica; 3. Accept optiunea pacientului kg (in martie 1997). Durata tulburarii este deci de 8 luni; nu a
- ceea ce este o atitudine etica. Nu vi s-a Tntamplat oare sa vina prezentat amenoree sau tulburari menstruale; vomismentele au o
un pacient la dumneavoastra si sa va spuna ca ar dori o hipnoza frecventa de 3-4 ori/zi in perioadele de greata. Pacienta este
scurta, care sa-i ia ,,cu mana" problemele? Un individ cu un instabila emotional, de 4 luni reactionand cu greata si varsaturi
locus of control atat de extern nici nu merita poate sa incerce o in situatii conflictuale. A urmat diverse
terapie rational-autonoma. Cel mult dupa hipnoza! Asemenea
aspecte sunt
Psihosomattca intre medicina si cultura 253
254 Oltea Joja alt tratament, de data aceasta cu Metoclopramid si
Metronidazol. Nici in urma acestui tratament starea de greata si
tratamente (bioenergie, laser-terapie), precum si ,,consilieri" de varsaturile nu dispar, pacienta slabind 6 kg. Dupa trei zile de
tipul vrajitoriei (crezand ca i s-au facut farmece, merge la o perfuzii, starea ei se amelioreaza. Urmeaza timp de trei
vrajitoare la initiativa mamei). saptamani un regim alimentar de crutare disgestiva indicat in
La momentul evaluarii, un diagnostic gastro-enterologic boala ulceroasa, vomismentele disparand sub acesta. Dupa
fusese exclus in urma unor investigate detaliate, (incl. tranzit incetarea acestui regim, greata si varsaturile reapar. Urmeaza
baritat). Evaluarea psihologica ce urmeaza este facuta in baza sedinte de bioenergie. In aceasta perioada devine irascibila si
itemilor din interviul semi-structurat COST Action B6 depresiva si mcepe sa ia Diazepam.
(TherapistInterview at the Beginning of the Treatment). La data Dupa seria sedintelor de bioenergie, crezand ca are ,,facute
prezentarii, pacienta lua de cateva luni Diazepam (25 mg/zi) farmece", se duce cu mama la vrajitoare. In primele doua
aleator, de 4-5 ori pe saptamana (!). Fixarea (psihologica) a saptamani are o stare foarte buna (alimentata de autosugestie),
pacientei la o greutate sub medie este puternica, iar frica de a lua apoi simptoamele reapar. La 5 luni de la debut, crize puternice
in greutate sau de a se Tngrasa (fobia de greutate) este marcata. cu greata si voma continua. La cateva zile se implica din nou
Controlul ponderal in ultimele trei luni a fost intens prin: dieta tntr-o relatie sentimentala si starea sanatatii se imbunatateste
alimentara hipocalorica, cu o frecventa tntre 4 ori pe saptamana si uimitor. Greata si varsaturile dispar si ia Tn greutate 4-5 kg.
zilnic. Relatia pacientei cu familia nucleara a fost atunci (la Prietenul apare ca un sprijin, nederanjandu-1 starile de greata si
primul interviu!) evaluata drept satisfacatoare. In ceea ce priveste pacienta isi reia alaturi de el viata sociala. Dupa 3 saptamani
detasarea de familia nucleara (emanciparea, gradul de Tnsa starea sanatatii se tnrautateste din nou.
autonomie), pacienta intampina cateva dificultati pe care le Terapia s-a axat pe doua coordonate: 1. comportamentul
considera ca puteau fi depasite. Relatiile personale sunt putine si alimentar si 2. conflictualitatea interpersonala si respectiv
superficiale. Pacienta a relatat comportament demonstrativ, santaj reintegrarea Tn viata sociala. Comportamentul alimentar a fost
emotional, amenintand cu suicidul. abordat in mod exclusiv in 10 sedinte. Terapia pe aceasta
Inainte de debutul acestei tulburari de alimentatie, pacienta coordonata a cuprins urmatoarele puncte:
lua 3-4 mese/zi. In momentul evaluarii, pacienta lua o masa - s-a elaborat un plan - pacienta Tncercand sa ia 5 mese pe
noaptea, pregatindu-si alimentele seara, langa pat. In fata zi, la ore fixe;
parintilor insa se plangea ca nu poate manca pentru a sugera o - la inceput ne-am concentrat pe numarul meselor, iar apoi
boala somatica ar fi Greata inchipuita de ea, asa cum li reprosa pe continutul alimentar, pentru a nu crea sentimente de
tatal.
frustrare;
Istorie.- tulburarea a debutat in luna martie 1997, aparent
- tinerea unui caiet cu evidenta meselor ― ora si continutul
neexistand un context deosebit. Relatiile cu parintii pareau a fi
bune. Pe plan sentimental era implicata intr-o relatie care parea lor (self-monitoring);
sa-i ofere siguranta, prin asemanarea prietenului cu tatal. - monitorizarea starilor de greata, a varsaturilor si a
Intervin starile de greata, insotite de varsaturi aproape zilnice. contextului in care apar.
Partenerul o paraseste de teama unei boli incurabile (daca cumva In cadrul sedintelor de terapie am abordat problemele
vomismentele s-ar datora unei leucemii!). Pacienta face o serie intampinate de pacienta, si anume:
de invesigatii, pentru suspiciunea de parazitoza, urmeaza
tratament cu Fasigyn. Dar starile de greata continua. Urmeaza

Psihosomatica intre medicina si cultura 255


25 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 257

- de ce nu a putut sa ia 5 mese pe zi? buna. Pacienta intretine in continuare relatii cu mama, dar cu o
- de ce nu diversifies continutul meselor? oarecare dificultate, simtindu-se tradata. Lipsa fratelui geaman
- starile de greata si contextul in care apareau greata si este resimtita acut. In terapie am insistat asupra reevaluarii
varsaturile.
relatiei cu mama. De asemenea, am considerat viata sociala. La
Fiecare aspect a fost discutat Tn parte si am Tncercat sa inceputul terapiei, viata sociala era extrem de restrictiva.
gasim impreuna solutii eficiente. S-au introdus in mod gradat
Pacienta refuza sa iasa in oras datorita greturilor, afirmand
anumite alimente, iar starile de greata au diminuat in frecventa
ca: ,,Atunci cand sunt intr-un colectiv, orice as manca mi se face
datorita unui regim alimentar bine supravegheat (evitarea
grasimilor si a alimentelor prajite; pacienta avea obiceiul de a rau" (suprageneralizare). Am incercat sa depasim aceasta fobie
manca ochiuri la micul dejun). prin extinderea relatiilor sociale. Grupul de prieteni, putini si
superficiali, pe care ii avea ii sporeau starea de tensiune.
Programul a cuprins 4 mese/zi in final. S-a incercat
diminuarea continutului alimentar a uneia dintre rnesele Pacienta a legat noi prietenii, reluandu-si viata sociala,
vulnerabile (urmate de greata) si introclucerea unui fruct. Caietul incluzand expozitii, teatru etc. In prezent, integrarea sociala este
a fost tinut cu greutate. Pacienta a renuntat la monitorizare extinsa, fata de inceputul terapiei, pacienta avand in continuare
atunci cand a trecut la 5 mese/ zi. Ea si-a elaborat un reticente in ceea ce priveste luarea unei mese in afara casei.
comportament de depasire a situatiilor de greata ― se plimba Abordarea a fost de tip cognitiv-comportamental, si catre
prin casa sau se culca. Dupa 4 luni de terapie, varsaturile erau final o schimbare de rol pe terapie interpersonala. Terapia s-a
controlate in proportie de 100%, iar starea de greata in proportie desfasurat pe o perioada de sase luni, cu o frecventa de 1 sedinta
de 70%. pe saptamana; clurata unei sedinte a fost de 50 minute. Numarul
A doua coordonata abordata a fost conflictualitatea de sedinte a fost de 22.
interpersonala si reintegrarea in viata sociala, considerandu-se ca
acest aspect intretine starea de greata a pacientei, in ciuda meselor
regulate si a regimului alimentar. La inceputul terapiei (primul Bibliografie
interviu clinic) pacienta a descris relatia cu familia nucleara ca
***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului
fiind satisfacatoare. In realitate insa situatia era cu totul alta: sub
Comisiei Europene COST- Cooperation for Science and Technology.
aparenta unei familii model mocneau conflictele latente. Relatia
COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tnlburdrile de
dintre parinti nu se mai baza decat pe existenta copiilor, iar
alimenatie" care s-a desfasuratpentru Romania in Institntul de
pacienta juca rolul de mediator al parintilor. Pe parcursul terapiei
Endocrinologie C.I. Parhon, in perioada 1997-2001, avand drept
intervine un moment de criza, mama mutandu-se in alta casa. In
coordonator pe dr. psihol. O. Joja
acel moment, pacienta a fost pusa sa aleaga intre mama si tata, ea
ramanand cu tata. Aceasta alegere i-a creat pacientei un sentiment Bergin si Garfield (1971), ,,The Bible" Handbook of
de culpa. Alege sa ramana cu tata, ,,tradandu-si" mama. Fratele Psychotherapy and Behavior Change
geaman pleaca impreuna cu mama. Dupa plecarea mamei, vine in
Bruch, H. (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
casa bunicul din partea paterna, care preia partial rolul mamei,
anorexia nervosa. ,,Psychosom Med." 24 : 187-194
relatia pacientei cu bunicul fiind
258 Oltea
Joja

B try
ru ",
ch 13
, 9 :
H. 15
(1 31
98 -
2), 15
A 38
no
re Ey
xi se
a nc
ne k,
rv H.
os J.
a: (1
T 95
he 2),
ra Th
py e
an Eff
d ect
T s
he of
or Ps
y, yc
..A ho
me th
ric er
an ap
Jo y:
ur An
nal Ev
of al
Ps ua
yc tio
hia n,
Jo Be
ur ha
nal vio
of ral
Co Ap
ns pr
ult oa
in ch
g in
Ps the
yc M
ho an
lo ag
gy em
", ent
16 of
, Bu
31 lim
9 - ia,
32 An
4 ore
xia
Fai Ne
rb rvo
ur sa :
n, Re
C. ce
(1 nt
98 De
3), vel
Th op
e me
Pl nts
ac in
e Re
of sea
a rch
Co ,
gn 39
iti 3-
ve 40
2 ma
n,
Fai M.
rb M.
ur (H
n, rsg
C. .),
(1 Ne
99 w
3 ) ap
, pli
Int cat
er ion
pe s
rs of
on int
al er
ps pe
yc rso
ho nal
the ps
ra yc
py hot
for he
bu ra
li py,
mi W
a ash
ne ing
rv ton
os :
a, A
in m.
He Ps
rm yc
an, h.
G. Pre
L. ss
u. G
Ee arn
is er,
D. Re
M. sea
& rch
Be ", 6
mi :
s, 12
K. 3-
M. 15
(19 0
82) G
, A ra
co we
gni ,
tiv K.
e - (1
be 99
ha 2),
vio Ps
ral yc
ap ho
pr th
oa er
ch ap
to ief
an or
or sc
exi hu
a ng
ne zu
rv Be
os gi
a, , nn
,C de
og r
niti ne
ve un
Th zig
era erJ
py ah
an re,
d in
,,P tiv-
syc co
hol mp
ogi ort
sch am
e ent
Ru ald
nd in
sch tul
au bur
", dri
43, le
13 de
2- ali
16 me
2 nta
G tie,
r ,,R
a evi
w sta
e, de
K Psi
. hot
( era
1 pie
9
",
9
As
0
oci
).
atia
J Ro
oja ma
, na
O. de
(19 Psi
98) hot
, era
Te pie.
ra Vo
pia lu
co mu
gni l II,
Nr. Ne
1. w
Yo
Me rk:
er Wa
ma lter
n de
R., Gr
Va uyt
nd er
ere O
yc tte,
ke H.,
n, Ba
W. sler
(19 ,
87) H.
, D.
Th si
er Sc
ap hw
ie oo
de n,
rM D.
ag R.
ers (19
uc 78)
ht ,
un Zu
d r
Bu Th
li eor
mi ie
a un
Ne d
rv Be
os ha
a, ndl
Be un
rli g
n, der
An ,
or Ve
exi rh
a alt
Ne ens
rv the
os ra
a pie
au bei
s Ki
ver nd
hal ern
ten un
sth d
er Ju
ap ge
eut ndl
isc ich
he en.
r Erf
Sic ah
ht, ru
,,'l' ng
her en
api un
ew d
oc Hi
he" nw
, eis
28: e
80 au
37- s
80 der
55. Pr
S axi
chr s,
od Mu
er, nch
G. en:
(19 Pfei
77) ffer
. au
in
co
mu
n
P eel
o puti
s n
t dou
f a
co
a mp
t one
a nte
ese
ntia
Di le:
nco tulb
lo urar
de i
etio ale
logi ima
a gini
lor i
evi cor
den por
t ale
mul si
tidi sent
me ime
nsi ntul
ona pier
l^, deri
tulb i
ura con
rile trol
de ului
ali .
me Co
ntat rp
ie si
co text
ntr e
ol soci
sun o-
t cult
astf ural
el e.
noti Put
uni em
cen sa
tral priv
e in im
inte astf
leg el
ere ano
a rexi
tulb a
ura si/s
rilo au
i" buli
de mia
ali si
me dint
ntat r-o
ie per
si spe
am ctiv
bel a
e co
sun mpl
t em
pro ent
fun ara,
d car
anc e
orat nu
e in ne
isto va
rii duc
si e
con de
la tivi.
fact Altf
ori el
cult spu
ural s,
i put
spr em
e folo
boa si
la, cor
ci pul
de - si
la tulb
epi urar
de ile
mio sale
logi -ca
a si pe
sim un
pto text
mat cult
olo ural
gia , in
ace car
stei e
a put
spr em
e citi
soc rev
ieta elat
tea orii
in lucr
car uri
e ctes
trai pre
esc soci
bol etat
nav e in
ii gen
res eral
pec si
des nu
pre doa
soc ro
ieta lucr
tea are
in de
car exp
e ert
trai in
m, me
in dici
part na
icul si
ar. tera
Car pia
tea uno
Olt r
ei boli
Joj spe
a cif
dev ice.
ine Ea
astf ne
el inte
si rese
un aza
doc dec
um i pe
ent toti
se si
mni din
fica ace
tiv st
des pun
pre ct
soc de
ieta ved
tea ere,
noa pe
stra car
si e il
vo abo
m rdar
abo ile
rda cor
acu pul
m, ui
la in
sfir stii
situ ntel
l e
cart um
ii, ane
pen car
tru e
ao con
pla stit
sa uie
si dej
in a,
ace in
st mar
con e
text mas
inte ura,
rpr fun
etat dal
iv ul
mai gen
larg eral
. Sa si
ami apr
nti oap
m e
dec "ba
i, nal"
mai al
inti pro
i, ble
cite mat
va icii
din sale
act sis
ual te
e. m
el
C or
ot si
p m
ul bo
c lic
a e
te pe
xt
ca
c
re
ul
le
tu
el
r
ab
al
or
ea
C
za
or
-
pu
si
l
ca
u
re
m
co
an
ns
es
tit
te
ui
un
e
so

i
or
de
ic
lo
e
c
so
ge
ci
o
et
m
at
et
e,
ri
in
c
el
al
int
er ita
se as
cti tfe
nd l,
u- pr
se ob
pr ab
in il,
ci in
pa ce
lel a
e m
li ai
ni m
i ar
de e
fo m
rt as
a ur
ce a
str eti
uc ch
tu et
re a
az de
a "f
ac en
es o
te m
si en
st so
e ci
m al
e. tot
El al
m ".
er
26 Oltea Joja lume sunt si ele diferite de la societate la societate. ,,Dublul"
interior al corpului din populatiile Zaire, corpurile ,,eterice"
imaginate in culturile Chinei si Indiei, topografia extrem de
Pentru a intelege insa corect aceasta afirmatie, sa amintim
complexa a coipului la populatiile Samo, cu un numar
mai intii la ce se refera notiunea de simbol. Acesta reprezinta
impresionant de componente grupate in patru categorii aflate in
unitatea unei categorii de evenimente (corpurile umane dintr-o
stricta corespondenta cu lumea zeilor, aceea a stramosilor, a
comunitate sunt si ele, in acest caz, o astfel de categorie) cu un
rudelor si a savanei si, mai larg, cu lumea reala si aceea supra-
mod de utilizare al sau de natura sa produca aproximativ aceleasi
naturala (Heritier, 1977) sunt doar citeva exemple ale unei
asteptari referitoare la acele evenimente printre membrii unei
diviersitati greu de conceput pentru o minte europeana.
aceleasi colectivitati. Simbolul nu este deci o dimensiune supra-
Sa nu ne Tnchipuim insa ca toate acestea se tnttmpla doar
adaugata, o imagine sau interpretare suprapusa peste
"la ei", ca sunt particularitati exotice ale unor societati cu viziuni
evenimentele "in sine" ale unei societati, ci unitatea acestor
mitologice asupra lumii. Constantin Barbulescu a putut identifica
evenimente cu modurile lor de intrebuintare acreditate social,
astfel 81 de "unitati semantice" in care viziunea taranului roman
nascute din asteptari impartasite si orientind asteptarile legitime
organizeaza anatomia corpului uman, doua treimi dintre aceste
ale membrilor unei societati. In acest sens, totul intr-o societate unitati fiind comune cu lumea animala si peste o treime cu lumea
este simbol iar practica sociala este "reala" in masura si modul in inanimata. Ordonarea acestor parti ale corpului intr-o dihotomie
care este "simbolica". curat/murdar si corespondentele acesteia cu ordinea cosmica a
In acest sens vorbeste Mary Douglas despre corp ca "text" si sacrului si profanului sunt de natura sa ne ofere o imagine a
ca un "simbol al societatii" (Douglas, 1970): "Corpul este un culturii noastre taranesti cu care putini sunt familiarizati
model care poate reprezenta orice sistem de delimitare. (...) (Barbulescu, 2003). Corpul "european" este si el cit se poate de
Functiile diferitelor sale parti si relatiile acestora ofera o sursa de ancorat in societatile europene iar despre prezent H. Schwartz a
simboluri pentru alte structuri complexe." (Douglas, 1966: 10) putut afirma ca "oamenii slabi sunt consumatorii ideali ai
Hertz a demonstrat astfel in cercetarea sa de pionierat capitalismului cad pot consuma fara a parea lacomi" (Schwartz,
universalitatea sistemelor simbolice dualiste legate de 1986: 329) - si vom vedea in ce masura este indreptatit sa faca o
bilateralitatea (dreapta-stinga) corpului uman si se pare ca astfel de afirmatie.
punctele cardinale dupa care ordonam "directiile" universului tsi Corespondentele corp-societate-univers nu sunt insa doar
au si ele originea in "orientarile" corpului uman. Capul este in fapte de reprezentare si chiar daca, eventual, pornesc de la o
general legat de lumea celesta iar corpul inferior, mai ales imagine a corpului, acestea se rasfring asupra sa, modelfndu-1
picioarele, de cea subterana. Pentru majoritatea societatilor in conformitate cu ele. "Corpul social constringe modul in care
"primitive" exista o stricta si reprezentativa corespondenta intre este perceput corpul fizic" - ne aduce aminte Marry Douglas
corp si cosmos (pentru Hopi, corpul uman si "corpul" planetei (1970: 93). Reprezentarile sociale ale corpului sunt in-corporate
reflecta aceeasi structure a universului, pentru Bambara corpul de catre membrii societatii, care se aliniaza astfel, constient sau
uman, societatea si cosmosul se conformeaza unui patern nu, unei corporalitati sociale acreditate.
comun, Mircea Eliade a descris si el modul in care, mai ales in
culturile samanice, corpul este conceput ca un microcosm, un
model al universului, etc.).
Psihosomatica intre medicina si culture 261

Exista insa si o mare diversitate cultural! a acestor


corespondente corp-cosmos in masura in care viziunile despre
26 Oltea Joja fiscalitate" fara precedent, pulsiunile corpului sunt tot mai strict
orientate si controlate in Occident de catre spiritul rational,
interzidndu-li-se tot mai mult manifestarea sociala deschisa,
Marcel Mauss este probabil unul dintre primii care, in 1935, definita ca necivilizata, nepoliticoasa sau de-a dreptul anti-
acorda o atentie sistematica acestei probleme, pe care o sociala. Doar ca, oprite de a se mai manifesta in relatiile dintre
formuleaza ca "tehnici ale corpului": inteleg prin aceasta oameni, aceste pulsiuni si afecte pasionale se vor lupta in
"modurile in care oamenii, societate ciupa societate, in mod continuare in interiorul individului impotriva acestei parti ale
traditional, stiu sa se foloseasca de corpul lor" - explica Mauss sale care si-a asumat responsabilitatea controlului: "civilizarea
(1950: 365). Iar aceste "moduri de utilizare" ale celui mai este in anumite circumstante o arma cu doua taisuri" (Elias,
"natural" si "personal" instrument de care dispune omul sunt cit se 2002, II: 259).
poate de culturale si impartasite, incepind cu mersul, asupra caruia A devenit. astfel tot mai evident "n ultimii ani ca p"na si
Mauss zaboveste indelung: ,,Eram bolnav la New York. Ma corpul nostru are o istorie culturala, ca nu este partea fixa, data,
intrebam unde am mai vazut domnisoare mergind asa cum o obiectiv-biologica a personalitatii noastre. Corpul este deci (si)
faceau infirmierele mele. J Aveam timp sa ma gindesc. In cele din "ncorporare (embodiment), un produs al reprezentarilor
urma, am realizat ca la cinema. Reintors in Franta, am remarcat, (simbolurilor) unei societati. O literatura "n plina dezvoltare este
mai ales la Paris, frecventa acestui stil de mers; tinerele fete erau dedicata in ultimul deceniu acestui aspect. Iata cum rezuma
frantuzoaice si mergeau tot in acest fel. De fapt, gratie Marianne Mesnil acest proces: 'Civilizatiei' franceze ii trebuiesc
cinematografului, modalitatile mersului american ajunsesera si la zece secole sa se constituie si sa formuleze un cod de bune
noi. Era o idee pe care o puteam generaliza." (idem : 368) Si, maniere, a carui prima schitare dateaza din evul mediu si se
citeva pagini mai departe, Mauss da o prima formulare acestei numeste 'curtoazie'. Erasmus desprinde de aici, 'in maniera sa', un
generalizjiri: ,,Pe scurt, nu exista, poate, o 'modalitate naturala' [de mic manual de civilitate. Destinat unui succes imediat, acesta va
a merge, n.n.] la adult. Cu atit mai mult atunci cind mai intervin si deveni sursa de inspiratie a unor 'tratate de bune maniere' care vor
alte elemente tehnice: in ceea ce ne priveste, faptul ca mergem cu inflori in Occident in secolele urmatoare pentru a atinge expresia
pantofi ne transforma pozitia picioarelor; simtim foarte bine acest lor cea mai elaborata in epoca victoriana. Totusi, daca ne uitam
lucru cind mergem fara pantofi." (idem : 370) ,,In aceste conditii - mai de aproape, aceasta lenta emergenta a unui sistem implacabil
spune Mauss - trebuie sa o spunem foarte simplu: avem de a face de reguli nu se realizeaza fara pierderi. In cur"nd, de aici se va
cu tehnici ale corpului. Corpul este primul si eel mai natural naste acel 'mai itre' indefinisabil, acel 'rau al civilizatiei' (Freud),
instrument al omului. Sau mai exact, fara a discuta de instrument, "ncetul cu "ncetul, fara ca lumea sa isi fi dat cu adevarat seama.
primul si eel mai natural obiect tehnic, si in acelasi timp mijloc Istoria aparitiei acestui 'mai intre' este, "n ultima instanta, aceea a
tehnic, al omului este corpul sau." (idem: 372) lentei interiorizari a regulilor si interdictiilor care au facut
Peste ani, Norbert Elias ne aduce aminte tot ceea ce a posibilii nasterea 'civilizatului', a ceea ce se numea in epoca
Insemnat acest lung "proces de civilizare" prin care a trecut Thonnete homme'. Este lunga istorie a organizarii unei 'refulari'.
Europa incepind cu Renasterea pentru "slefuirea" corpul Norbert Elias, ca precursor, ne invita sa urcam pana la originea sa.
europenilor. Inceput de crestinism si pecetluit si a generis de Pe acest parcurs, carticica lui
catre Descartes, divortul dintre corp si suflet face din primul un
obiect al controlului exersat de catre celalalt, acceptabil doar in
masura in care este modelat ("civilizat") de catre acesta. In
contextul
Psihosomatica intre medicina si cultura 263

aparitiei unor "monopoluri de exercitare a fortei fizice si de


26 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 265

Erasmus da semnalul de schimbare: prin insusi obiectul pe care 1970: 200) In aceeasi formulare a lui Baudrillard, corpul a
il trateaza, acesta ne ofera o marturie ca, in vremea sa, corpul este devenit astfel "eel mai frumos obiect de consum", dublu
inca prezent pe scena sociala si totodata ca este cazul sa fie luate investit in calitate de capital si in calitate de fetis, de obiect de
in stapanire functiile sale naturale. Dar dupa Erasmus, alianta consum.
dintre crestinism si Descartes va accentua ruptura clintre corp si Comparativ cu tehnicile corpului la care se referea Mauss,
suflet; Omul 'civilizat' devine o fiinta 'des"ncarnata'. Locul pe am putea spune ca in prezent exista o adevarata Industrie" a
care societatea occidentals il rezerva simturilor si "n special corpului, avind in centrul sau ideea de body building (care o
mirosului devine semnificativ in acest sens incepand cu secolul include pe aceea de alimentatie sanatoasa, etc.). Pentru o
XVII. Astfel, pierderea suferita de 'omul civilizat' pentru ca categorie (destul de larga) de oameni, corpul a devenit, poate mai
Civilizatia sa poata triumfa nu este nimic altceva decat propriul mult decit in trecut, principalul simbol al persoanei. Este o cale
sau corp." (Mesnil, 2000: 29) Spiritualizat si controlat, acest corp lunga de la condamnarea religioasa a "carnii" si salvarea
se va defula adesea in fantasme ale Orientului, de pilcla, (dar si spirituala la acest management al corpului din societatile de
ale "balcanismului") ca spatii ale libertatii corpului, ambivalent consum actuale. In prezent, "corpul natural universalizat este
voluptoase si libidinoase, virile si salbatice (idem), regula de aur a discursului social hegemonica, considera Haraway
Complementar dar mergind mai departe, Foucault plaseaza (1990, cf. Csordas, 2000: 183). Un corp suplu si mobil, desprins
explicit corpul in "cimpul politic", vorbind astfel chiar despre un de "simpla" preocupare pentru sanatate, este in prezent imaginea
"corp politic" ca obiect al unei "anatomiei politice" (Foucault, "ncorporata a mobilitatii sociale ceruta de o economie de piata
1975: 33). Din aceasta perspective, relatiile de putere se "inscriu" dinamica si in permanenta schimbare. Corpul propriu si personal,
direct in "corpul docil" al subiectilor puterii prin institutii ca sa spunem asa, este deci obiect al ordinii sociale: orice
specializate ale acesteia si nu doar generic, ca un process social de societate are si o politica a corpului care va merge mana in mana
"civilizare". Politicile corpului in Occident se inscriu insa si pentru cu o incorporare a politicului.
Foucault pe o linie ce merge de la forme brutale si externe de Dar corpul contemporan - si patologia sa - este legat de
dominare si control al corpului spre structuri de control ce pun piata si direct prin controlul alimentatiei de catre aceasta
accentual pe auto-control si disciplina. O intreaga viziune asupra institutie care se reclama din igiena, se considera economica si
Omului in general se schimba o data cu aceasta. este de fapt politica: food safety. Devenit un obiect atit de
lar aceasta viziune a cunoscut o adevarata rasturnare mai pretios― obiect de mintuire - corpul nu poate fi lasat doar in
ales in ultimele decenii: "Timp de secole, a existat o straduinta grija individului potential iresponsabil, ci este luat in grija
de a convinge oamenii ca nu aveau (un corp, n.n.) (de fapt, societatii, care, prin aceasta institutie specializata a sa, vegheaza
acestia nu au fost niciodata cu adevarat convinsi de acest lucru); la "siguranta" alimentelor pe care le va consuma populatia astfel
astazi exista obstinarea sistematica de a-i convinge de corpul lor. incit aceasta sa poata beneficia in liniste de un corp sanatos. Un
O propaganda necontenita ne aminteste (...) ca nu avem decit un nou tip de discurs de putere, raliindu-si discursul stiintific, este
corp si ca trebuie sa-1 salvam. (...).. .totul probeaza astazi ca astfel "inscris" in corpul docil al indivizilor - altminteri convinsi
acest corp a devenit obiect de mintuire. Acesta s-a substituit de rationalitatea (stiintifica) a acestui demers. Rationalitatea
Hteralmente sufletului in aceasta functie morala si ideologica." economica a controlul institutional se exerseaza astfel, in mod
(Baudrillard, ideal, prin inculcarea rationalitatii psihologice a auto-controlului.
266 Olteajoja viziune antropocentricd (controlul existentei umane apartine, in
ultima instanta, Omului lnsusi).
Corpid ca protect individual In cazul viziunii cosmocentrice, omul se afla scufundat intr-
o ordine care II depaseste si pe care taranii romani o numesc
Am ajuns astfel la problema (auto)controlului, mai direct nnduiald; regulile jocului sunt facute in alta parte, inaintea lui si
legata de patologia psihosomatica ce constituie obiectul nostru
de interes. fara el. Este deci rational ca, in acest context al unei ordini
cosmice, omul sa se straduiasca sa afle care este aceasta ordine,
Prin anii '50, Rotter definea un "stil cognitiv" care pornea
aceasta regula a jocului pentru a putea sa-si conduca viata in
cie la constatarea ca orice individ proiecteaza in mod relativ
sistematic sursa controlului asupra propriilor sale comportamente conformitate cu aceasta. Orizontul « alegerilor rationale » (sau,
si experience mai de graba In exterior (de la Dumnezeu la stat, altfel spus, a ceea ce taranii numesc rosi) nu poate fi decit
sefi sau parinti) sau mai de graba In interior, in propria sa retrospectiv, intemeiat in aceasta ordine perceputa ca data ; o
persoana perceputa in acest caz ca origine autonoma a actiunilor viata cu rost nu poate fi decit o vita rinduita, conforma adica
individuale. Distinctia astfel descrisa a capatat numele de rinduielii. Putem vorbi deci, in acest caz, despre o rationalitate
localizare externa versus interna a controlului (external/internal retrospectivd.
locus of control- Rotter, 1966). Ca orice tipologie de acest gen, La cealalta extrema, In cazul unei viziuni antropocentrice,
nici aceasta nu presupunea, evident, Impartirea oamenilor in doua Omul se regaseste ca propriu stapin al jocului, un joe ale carui
categorii. ci o "distributie normala"' a acestora intre cele doua reguli sunt produsul vointei sale si pe care si-1 asuma ca atare.
extreme, cu posibiltatea unor orientari dominante si sistematice Originea alegerilor sale nu se va mai afla astfel in afara sa, ci in
Tntr-un sens sau altul. Preluate la nivel de populatii, investigatiile propriul sau proiect de viata. Putem vorbi in acest caz de o
lui Rotter au sugerat faptul ca nu numai indivizii, ci si colectivitati rationalitate prospectivd - singura retinuta, se pare, de teoriile
intregi pot diferi semnificativ intre ele din acest punct de vedere al "alegerii rationale".
proiectiei preferentiale a controlului in surse externe sau interne. Putem spune astfel, grosso modo, ca principala problema a
Astfel, de pilda, indienii budisti par a fi mai "externalisti" decit modernitatii a fost - si este - aceea a transferului controlului de
americanii, iar printre acestia, Sudistii apar ca fiind mai la rinduiala sacra si externa a Lumii la ordinea sociala a Omului,
"externalisti" decit Nordistii. De asemenea, indivizii cu un statut ca proiect intern al sau. Ceea ce presupune si o uriasa schimbare
socio-economic inferior au tendinta de a proiecta In exterior sursa a jocurilor de putere, caci cine este indreptatit sa reprezinte acest
controlului semnificativ mai frecvent decit cei cu un statut socio- <• control intern » al Omului ? Plasarea sursei controlului In
economic mai ridicat, care sunt, comparativ, mai "internalisti" individ pare a fi marea miza a modernitatii, mai ales In fazele
(vezi Ross si Nisbett, 1991). La rindul nostru, am putut constata sale tirzii. Controlul clevine astfel tot mai mult auto-control iar
acelasi gen de diferentiere Tntr-un sat din Gorj, unde pammtenii individul - si corpul sau care ne intereseaza in mod deosebit
(agricultori autohtoni) s-au dovedit a fi semnificativ mai -devine tot mai mult un proiect.
"internalisti" decit consatenii lor, ungurenii (pastori veniti de peste Intr-un interviu din 1977, Arnold Schwarzenegger facea
munte, din zona Marginimii Sibiului), comparativ mult mai urmatoarea confesiune aproape paradigmatica in acest sens: "De
"externalisti" (Mihailescu, 1999).
Din acest punct de vedere, la nivel cultural si nu psihologic,
optiunile colective ideale pot varia intre o viziune cosmocentricd
Psihosomatica intre medicina si cultura 267

(controlul existentei umane apartine, in ultima instanta, unor


puteri care depasesc Omul si ii sunt exterioare si anterioare) si o
26 Oltea Joja astfel aceea a unui corp ca un soi de insula de securitate intr-un
sistem global caracterizat prin riscuri multiple (Benson, 1997).
fapt nu prea vezi un muschi ca pe o parte a ta... II vezi ca pe un Corpul sanatos nu este insa doar o obsesie igienica, ci si una
lucru si iti spui, pai acest lucru ar trebui construit putin mai economica, legata de calitatea sa de corp "in buna forma" si de
lung... Ca o sculptura... II formezi". Corpul propriu este astfel o cotele acestuia la bursa fortei de munca. La limita, corpul astfel
"sculptura", dar una dupa "model" ― un model pe care ti-1 valorizat devine
propune (impune) societatea si pe care 11 "inveti" imitlnd acest "stil de viata".
model, in modul pe care ni-1 descrie teoria invatarii sociale a lui Nu este de mirare astfel ca apare o adevarata inflatie de
Bandura, bazata pe existenta si imitarea modelelor. Exista modele sanogene, de cele mai multe ori sustinute de prestigiul
evident, Tn acest caz, un "control extern" asupra individului, dar stiintific al unei "echipe de cercetatori de la instit.ut.ul X".
dincolo de acesta exista valoarea acestui model al imaginii Aceasta amplificare a repertoriului de solutii si recomandari
corporale si "invatarea sociala" a corpului: nioda, de pilda, nu produce insa, pe de alta parte, o tensiune a semnificatiilor lor la
este doar un model extern, ci si o valoare interna, un model nivelul populatiei, pusa in dificultatea de a alege care dintre
public dublat deci de o semnificatie private. aceste modele sunt de urmat si, nu in ultimul rind, de ce. Aceste
Povestea modei si a in-corporarii sale este insa una mai tensiuni si dezechilibre interne ajung sa fie percepute la rindul
veche. Este suficient astfel sa ne aruncam o privire peste lor ca riscuri, vegetarianismul si macrobiotica putind fi in acest
revistele de moda din secolul XIX pentru a descoperi, de pilda, caz un nou registru de solutii, ce pun accentul pe valoarea
corseturile care modelau talia femeilor diferit de la tara la tara: "completa" si "echilibrata" a unor alimente de natura sa
The Family Doctor din 7 aprilie 1888 ne prezinta astfel talia reinstituie echilibrul organismului (Ossipow, 1997).
"naturala" de 21 de inci alaturi de corsetele de 14 inci ale Exista deci, in principal, solutii la rndemina individului
austriecelor, cele de 13 inci ale englezoaicelor, etc. pentru a-si asigura un corp sanatos: intr-un sondaj din 1980, de
Aceasta "incorsetare" a corpului a devenit insa in ultima pilda, 93% dintre americani s-au declarat intru totul de acord cu
vreme mult mai complexa, mai raspindita si mai ales mai afirmatia "daca urmez actiunile corespunzatoare, pot sa ramin
interiorizata, mai "auto-incorsetare", ca sa spunem asa. Daca ar sanatos". Boala este perceputa astfel tot mai mult ca un fel de
fi sa rezumam aceste schimbari relativ recente, ar trebui sa ne eroare personala, de condamnabila lipsa de grija, intarind astfel
referim in primul rind, probabil, la urmatoarele doua: 1. vointa de sanatate. Eve Kosofsky Sedgewick (1992) vorbeste in
modificarea reprezentarilor colective despre sanatate, generind acest sens chiar de o "epidemie a vointei", intelegind prin
ceea ce a ajuns sa se numeasca 'noua constiintd a sdndtdtii" aceasta forme excesive de punere in act a fantasmelor
(Crawford, 1987); 2. interiorizarea si responsabilizarea occidentale referitoare la controlul "eului" asupra "corpului".
individuala a controlului, devenit ideal cultural de auto-control. "Aceste forme de 'politica a corpului' exprima direct probleme
Aceasta "noua constiinta a sanatatii" este strins legata de o de subiectivitate si putere in lumea moderna, desi in moduri
noua istorie a fricii: intr-o societate a cunoasterii, tot mai manifest diferite. Ele se rereia explicit la ideea corpului ca
mondializata, riscurile patogene sunt tot mai cunoscute si mai protect individual al eului (,..); un proiect in care constructia
mediatizate. Intr-o vreme in care sanatatea noastra este astfel unui nou corp serveste la rederirurea
perceputa ca fiind amenintata de tot mai multe pericole globale,
suntem indemnati sa ne asumam responsabilitatea individuala
Psihosomatica intre medicina si cultura 269

pentru corpurile noastre prin respectarea unor regimuri de auto-


mgrijire. Imaginea pe care o vehiculeaza aceste regimuri este
270 Oltea Psihosomatica intre medicina si cultura 271
Joja

relatiei dintre 'eul interior' (ceea ce este conceput ca fiind 'cu bascula insa
adevarat eu'), eul social, care este construit prin interactiuni oricinct in opusul sau, devenind patogena. Cad, asa cum ne
cu altii si contextul cultural mai larg." (Benson, op. cit.: 125) aminteste Susan Benson, daca traim intr-o lume in care
Oltea Joja ofera un foarte bun exemplu pentru modul in beneficiem de mijloace de a exercita un grad fara precedent de
care functioneaza aceasta "politica a auto-controlului": cazul control asupra corpurilor noastre, traim de asemenea intr-o
fumatului. Exista in acest caz o mutatie lenta dar clara de la vreme care a adus o indoiala radicala asupra cunoasterii
sanctionarea efectelor (acele imagini publicitare terifiante care consecintelor acestui control si mai ales asupra modului in care
ne arata la ce poate duce fumatulO, la controlul cauzelor ar trebui sa ne exersam, in mod concret, acest control (Benson,
(responsabilizarea, izolarea si in ultima instanta sanctionarea op. cit.). Idealul social al auto-controlului si practicile
fumatorilor ca indivizi iresponsabili - adica avind deficiente individuate de auto-control se afla astfel adesea intr-o stare de
de auto-control -, care devin astfel un rise social). Aceeasi tensiune, daca nu chiar cle contradictie reciproca. Ca sa nu mai
tendinta se poate observa insa, in ultima vreme, si in ceea ce vorbim de faptul ca, dupa cum ne aminteste Ignatieff (1988),
priveste alimentatia: incercati, de pilda, sa luati o cutie cle "culturile care traiesc dupa valorile auto-realizarii si auto-
sminttna cu peste x% grasime intr-un supermarket american si controlului nu sunt tocmai pricepute la moarte", acest
va veti convinge! "accident" care sfideaza orice "auto-control". Eufemizata si
Auto-controlul devenind tot mai mult o valoare in sine, o igienizata, moartea ramine astfel o prezenta sociala lipsita de
expectatie sociala majora si normativa, teoriile si practicile "modul de intrebuintare".
curative se centreaza si se dezvolta si ele tot mai mult in jurul
problemei auto-controlului. Astfel, este de mentionat in primul Corpid tntre text, protect sipatologie
rind ca ideea generala de locus of control a fost particularizata Daca toate cele mentionate mai sus pot fi recunoscute ca
pentru domeniul sanatatii unde a devenit health locus of reprezentind o tendinta semnificativa si tot mai raspindita a
control, dovedindu-se ca acest stil cognitiv nu este global, ci societatii noastre mondializate actuate, nu este mai putin
poate avea orientari diferite in domenii si contexte diferite. evident faptul ca aceasta tendinta ― ea tnsasi plina. de
Urmarind mai departe prezentarea Oltei Joja, putem observa contradictii si tensiuni interioare ― nu este citusi de putin
chiar o dezvoltare semnificativa a terminologiei centrate pe generala. Ea difera de la cultura la cultura, este impartasita
"auto-control" (self-control, self-management, self-efficiency, diferit de diferite categorii sociale si traita diferit de indivizi
control beliefs, perceived behaviour control, etc.) Un exemplu diferiti. Cele mai multe probleme le creaza insa in societatile
paradigmatic ne este oferit prin experimentul lui Bandura, care in schimbare, pe cale de a adopta in prezent acest model ce
a demonstrat in 1992 ca stimularea experimental;} a ceea ce intra inevitabil in conflict cu modele prececlente, mai mult sau
acesta numeste "auto-eficienta perceputa" {perceived self- mai putin diferite. Adesea ― si este intr-o oarecare masura si
efficiency) poate duce la o intarire obiectiva a mecanismelor cazul nostru - aceste societati de abia isi consuma trecerea de
de aparare imunitara. Ce poate fi mai tncurajator-si mai la cosmocentrism la antropocentrism, ceea ce produce
responsabilizator - pentru asumarea vointei de sdndtatet conflicte puternice intre valori si practici incompatibile. Iar
Aceasta accentuare fara precedent a expectatiilor legate de unul dintre domeniile cele mai sensibile este eel al alimentatiei
posibilitatea si responsabilitatea auto-controlului in si gusturilor alimentare, in care habitus-ul se dovedeste a fi eel
promovarea proiectului individual al unui corp sanatos poate mai conservator (Bourdieu, 1979). In-scris in texte culturale
diferite sau chiar contradictorii, corpul devine
272 Oltea Joja si la dependenta si "feminitatea" pe care o reclama o societate
inca dominata de barbat. Tulburarile feminine de alimentatie ar
astfel scena unor confruntari ce risca sa somatizeze tensiuni fi, din acest punct de vedere, o reactie complexa, de acceptare si
externe, de natura sociala (Oltea Joja indica faptul ca 30-40% refuz in acelasi timp, a normelor culturale la care este supusa
din cazuistica ospitalizata reprezinta fenomene de somatizare). femeia si nu simplul efect al urmarii modei "corpului suplu".
In acest context, tulburarile de alimentatie ocupa un loc de Mediul familial al pacientelor constituie astfel o componenta
frunte Tn masura in care "mincatul este prototipul tuturor etiologica majora, tulburarile de alimentatie fiind mai probabil
tranzactiilor cu celalalt iar mincarea este prototipul fiecarui sa apara acolo unde exista conflicte intra-familiale referitoare la
obiect de schimb" (Maud, 1993: 53)- Mincatul este astfel eel valorile "traditionale" de obedienta si cele "moderne" de
mai direct mod de in-corporare a relatiilor noastre sociale. independenta precum si neconcordante cu privire la modul lor
Fara a fi univoc provocate de cauze culturale, tulburarile de de exprimare.
alimentatie au astfel si o component;! culturala importanta In tot acest context, optiunea terapiei cognitiv-
precum si o semnificatie sociala mai larga decit simpla sfera comportamentale este aceea de a produce sau a intari aceasta
medicala. Ele nu sunt, de regula, expresia unui mod particular de "resursa. stabila de comportament" pe care Bandura, de pilda, o
alimentatie - fiecare societate a trebuit si a stiut sa-si dezvolte numeste "expectatia auto-eficientei", adica asteptarea subiectiva
diete mai mult sau mai putin potrivite -, ci mai de graba rezultatul a unei competente personale de a schimba starea personala prin
unor tensiuni de origine sociala la nivelul modelelor de control personal. "Atunci cind nu evaluam situatia drept
alimentatie. Este semnificativ in acest sens faptul ca tulburarile de depinzind de noi insine, ea pare in afara controlului", blocind
alimentatie sunt considerate in prezent mai de graba "simptome astfel orice posibilitate de initiativa, inciusiv de incercare
de schimbare" decit "simptome culturale". Ele au aparut si au fost terapeutica - ne spune autoarea. Cu aceasta trebuie deci inceput.
inregistrate inca de la sfirsitul secolului XIX in societati care au Dar aceasta solutie terapeutica instrumenteaza astfel ceea
fost supuse la astfel de schimbari masive, precum S.U.A, Anglia ce constituie, se pare, principalul element cultural in etiologiei
sau Franta, au fost semnalate peste aproximativ un secol in tari ce multi-dimensionala a bolii: mitul auto-controlului. Sanatatea,
au cunoscut de abia mult mai tirziu acest gen de schimbari, mai ales in acest domeniu de granita al tulburarilor psiho-
precum Japonia, Taiwan si chiar India si sunt mai frecvente in somatice, se dovedeste astfel inca o data a fi in mare masura
zone industrializate si dinamice, precum nordul Italiei, decit in "adaptare" {copping) la societatea de apartenenta: tntr-o lume
zone ramase mai "traditioanle" si patriarhale, precum sudul care a creat asteptari normative de auto-control, un individ
Italiei. Nu este de mirare astfel ca autoarea cartii de fata a sanatos trebuie sa fie convins ca poseda aceste capacitati ele
inregistrat si ea o crestere semnificativa a cazuisticii in primul auto-control!
deceniu de tranzitie a Romaniei.
Aceasta dependenta de schimbare, respectiv de tensiuniie
sociale provocate de aceasta, ne permite sa intelegem mai usor Referinte bibliograflce
si dimensiunea de gen a tulburarilor de alimentatie, in speta a
anorexiei nervosa. Pornind in mare masura de la abordarile Barbulescu, C. Imaginarul corpuluui uman. Intre cultura
feministe, teoriile actuate asupra anorexiei atribuie o mare tdrdneasca si cultura savantd (secolcle XIX-XX), Teza de
importanta conflictelor specifice legate de statutul insusi al doctorat, Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca, 2003
femeii in societatea noastra, constrlnsa atit la autonomia si
realizarea de

Psihosomatica intre medicina si cultura 273

sine ce constituie standardul general al vietii sociale moderne cit


No. 609, 1966
274 Psihosomatica Tntre medicina si cultura 275
Oltea Joja

Ossipow, L. La cuisine du corps et de l'%me, Editions de


Baudrillard, J. La societe de consomation. Ses myths. Ses
l'Institut d'ethnologie, Neuch%otel / Editions de la Maison des
structures, Editions Denoel, 1970
Benson, S. "The Body, Health and Eating Disorders", in K. sciences de
Woodward (ed.) Identity and Difference, Sage Publications and The l'homme, Paris, 1997
Open University, 1997 Schwartz, H. Never Satisfied: A Cultural History of Diets,
Fantasies
Bourdieu, P. La distinction: critique sociale dujugement, Paris,
and Fat, London, Collier Macmillen, 1986
Minuit, 1979
Crawford, R. "Cultural influences on prevention and the
emergence of a new health consciousness", in N. Weinstein (ed.)
Taking Care: understanding and encouraging self-protective
behaviour, Cambridge, Cambridge University Press, 1987
Csordas, T. J. "The Body's Career in Anthropology", in H. L.
Moore (ed.), Anthropological Theory Today, Polity Press, 2000, pp.
172-205;
Douglas, M. Purity and Danger: An Analysis of Concepts of
Pollution and Taboo, London, Routledge, 1966
Douglas, M. Natural Symbols, London, Barry and Rackliff, 1970
Elias, N. Procesul civilizarii, Iasi, Editura Polirom, 2002
Foucault, M. Surveiller etpunir. Naissance de la prison, Editions
Gallimard, 1975
Heritier, Fr. "L'identite Samo", in L'identite, Seminaire dirige
par Claude Levi-Strauss, Paris, Quadrige/PUF, 1977
Ignatieff, M. "Modern dying", in The Neiv Republic, 2 December
1988
Kosofsky Sedge-wick, E., "Epidemics of the will", in J. Carry
and S. Kwinter (eds.), Incorporations, MIT Press, 1992
Maud, E. The Hunger Artists; starving, writing and
imprisonment, London, Vertigo, 1993
Mauss, M. "Les techniques du corps", in Marcel Mauss,
Sociologie et anthropologie, Paris, Quadrige/PUF, 1950
Mesnil, M. "Bucarest ou le coq^s retrouve, Une lecture des Notes
de voyage d'Ulysse de Marsillac", in Manor, V, 2000
Mihailescu, V. Fascinatia diferentei, Editura Paideia, Bucuresti,
1999
Ross, L. and Nisbett, R. E. The Person and the Situation.
Perspectives of Social Psychology, McGraw-Hill Publishing
Company, 1991
Rotter, J. B. "Generalized expectancies for internal versus
external control of reinforcement", Psychological Monographs, 80,
Cuprins

Cuvcint introductiv.............................................................................. 5

Partea I
Notiuni introductive de psihologie clinica si psihosomatica............... 7

Concepte si teorii semniflcative in psihologia


clinica si in psihosomatica...........................................................9
Abordarea psihosomatica.........................................................9
Psihosomatica - medicina psihosomatica............................... 10
Interactiuni specifice Tntre factorii bio-psiho-sociali ........... 14
Stil cognitiv si motivatie......................................................... 15
Comportamentism si cognitivism ..........................................20
Teoria invatarii sociale........................................................... 24
Atributii si stil atributiv - Locus of control.............................26
Factori de rise si factori protectivi.......................................... 35
Stresul din perspective mai vechi si mai noi..........................36
Salutogeneza...........................................................................45
Bibliografie............................................................................. 50

Comportamentismul - paradigma invatarii............................... 55


Conceptul si scurta istorie a comportamentismului................55
Paradigme substitutive ale invatarii ...................................... 67
Terapia comportamentala.......................................................69
Bibliografie.............................................................................72

Partea a Il-a
Tulburari de alimentatie.................................................................... 75

Tulburdrile de alimentatie - psihopatogeneza si abordari


teoretice: psihodinamica, sistemica, socio-culturala
si biologicd................................................................................. 77
278 din perspectiva sistemica (familiala) Masurarea turnoverului osos.................................................
................................................................................................
Oltea Joja 161
85 Optiuni terapeutice si preventive
Tulbu Perspectiva socio-culturala pentru osteoporoza din anorexia nervosa.............................
................................................................................................ 162
rarile
98 Consideratii clinice...............................................................
de
Perspectiva biologica - posibile modele etiologice.............. 163
alime
110 Tabloul endocrin...................................................................
ntatie
Bibliografie........................................................................... 165
nespe
114 Complicatii metabolice.........................................................
cifica
171
te
Epidemiologia si factorii socio-culturali in tulburarile de Consideratii etiologice..........................................................
(ED
alimentatie................................................................................ 175
NOS Bibliografie...........................................................................
119
- 182
Aspecte epidemiologice........................................................
eatin
119
g Psihosomatica Tntre medicina si cultura 279
Factorii de rise si dimensiunea culturala..............................
disor 126
ders ,,Cultural bound syndrome" - sau dimensiunea Psihopatologia anorexiei nervosa............................................
not 187
culturala in clinica.................................................................
other 130 Tulburarea imaginii corporale..............................................
wise Identitatea de gen ca factor de rise....................................... 193
speci 140 Imaginea corporala...............................................................
fied) Bibliografie........................................................................... 195
......... 143 Interoceptia...........................................................................
78
197
Psih Complicatii medicale ale anorexiei nervoase (AN) si
Bibliografie...........................................................................
opato ale bulimiei nervoase (BN) - Dr. Cristina Dumitrescu............
199
genez 151
a Date epidemiologice............................................................. Psihopatologia Bulimiei Nervosa............................................
......... 151 201
80 Complicatii medicale ale AN si BN..................................... Trasaturi clinice
Persp 153 ..............................................................................................
ectiva Complicatii cardiovasculare................................................. 205
psiho 154 Psihopatogeneza bulimiei nervosa
dina Complicatii gastrointestinale................................................ ..............................................................................................
mica 156 216
......... Complicative renale ............................................................ Bibliografie
82 157 ..............................................................................................
Abor Osteoporoza.......................................................................... 228
darea 159
Psihote text, proiect si patologie
rapia ..............................................................................................
cogniti 259
v-
compor
tament
ald
in
tulbura
rile de
aliment
atie
............
233
Bibli
ografi
e
.........
255

Postfat
d
............
259
Corp
ul ca
text
cultu
ral
.........
259
Corp
ul ca
proje
ct
indiv
idual
.........
266
Corp
ul
tntre