Oltea Joja, doctor Tn psihologie, psiholog clinician si cercetator stiintific la Institutul

de Endocrinologie C.I. Parhon din Bucuresti, este profesor asociat la Universitatea Titu
Maiorescu si detine titlul de Grandparentm psihoterapie cognitiv-comportamentala al
Federatiei Romane de Psihoterapie. Afost bursiera DAAD (Deutsches Akademisches
Austaschdienst, 1992) si bursiera Alexander von Humboldt, una dintre cele mai
prestigioase burse post-doc, urmand stagii la Clinica de Psihiatrie si Psihosomatica a
Universitatii Freiburg (1995-1997, 2003) si la Departamentul de Psihosomatica si
Psihoterapie al Universitatii Ulm (2001). Are o serie de publicatii semnificative Tn
carti si reviste prestigioase de specialitate, din Romania si din strainatate. A participat
cu studii la numeroase congrese si simpozioane internationale. A tinut o serie de
prelegeri de psihosomatica Tn cadrul Universitatii Ulm si o serie de cursuri
postuniversitare de psihoterapie cognitiv-comportamentala si interpersonal^ Tn
Bucuresti. Este acreditata Tn Marquis Who's Who in Science and Engineering USA
(2004) si Tn 2000 Outstanding Scientists of the 21st Century of Cambridge (2004).
Autoarea a coordonat, Tn perioada 1997-2001, Tn cadrul Institutului de
Endocrinologie C.I. Parhon, primul proiect de cercetare privind eficienta psihoterapiei
Tn Romania, cu tema specifica: "Eficienta psihoterapiei Tn tulburarile de alimentatie".
Proiectul a fost coordonat de Comisia Europeans Tn cadrul programului COST
(Cooperation for Science and Technology).
Prima parte a volumului prezinta un mic manual de psihosomatica, introducere
obligatorie pentru orice clinician. Partea a doua a cartii reprezinta Tn literatura de
specialitate din Romania .primul studiu amplu privind tulburarile de alimentatie. Anorexia
nervosa si bulimia nervosa, tulburari cu o prevalenta crescanda, constituie eticheta ascunsa
a top-modelelor, darsi un rise semnificativ pentru o generatie obsedata de perfectionism si
estetica corporala. Tn timp ce literatura si massmedia altortari inunda de studii Tn acest
domeniu, tulburarile de alimentatie sunt Tn mare parte Tnca ignorate la noi Tn tara.
Studiul cuprinde o analiza diferentiata a aspectelor clinice, completata de dimensiunile
familiale, si, transgresand, ofera o analiza socio-culturala complexaasupratulburarilorde
alimentatie.
ISBN 973-596-195-4
 gniriv-compoitamentala a
tulburarilor de alimentatie

r
OLT
EAJ
OJA
•
PSI
HOS
OM
ATI
CA
INT
RE
ME
DICI
NA
SI
CUL
TUR
A
O
a
b
o
r
d
a
r
e
c
o
 OLTEA JOJA
Tehnoredactor: Ionut
Ardeleanu-Paici

© Editura Paideia, 2004

701341 Bucuresti, Romania ATICA INTRE
Str. Tudor Arghezi nr. 15,
sector 2 MEDICINA SI
tel.: (00401) 211.58.04;
212.03.47
fax: (00401)212.03.48
CULTURA
e-mail: paideia @fx.ro
www.paideia.ro
O abordare cognitiv-
PSIHOSOM comportamentala a
tulburarilor de alimentatie

Descrierea CIP a
Bibliotecii Nationale
a Romania OLTEA,
JOJA
Psihosomatica intre medidna si cultura /
Oltea
Joj
a-
Bu
cur
esti
:
Pai
dei
a,
200
3
ISB
N
973
-
596
-
195
-4

159.9: PfflD
616.3
EIfl
 INTRODUCTIV
CUVANT

Volumul de fata constituie incununarea

unei activitati clinice de peste 18 ani. Oltea Joja,
a devenit in 1994 doctorancla a carei lucrare am
avut placerea de a o conduce. O data cu
inscrierea in toamna anului 1990, ea se integra
in prima generatie de doctoranzi de dupa 1989-
In anii '80, doctoratele in psihologie fusesera
practic sistate, iar psihologia clinica, ca si multe
alte domenii ale stiintelor umaniste, a fost
semnificativ marginalizata.
Tulburarile de alimentatie, tema de fond a
acestei lucrari, constituie de trei decenii incoace
un domeniu stralucitor pentru literatura de
specialitate, dar si pentru mass-media.
Numeroase vedete, dar si printese au fost
contaminate de aceeasi obsesie a supletii
corporale. Fenomenologia acestor tulburari tine
de dinamica sociala si descrie profunda
emancipare sociala a femeilor. Raspandirea
patologiei alimentare - cresterea incidentei si
prevalentei ― a mers mana in mana cu
impunerea unui ideal de suplete corespunzand
tiraniei de imagine. Analiza tulburarilor de
alimentatie impune dincolo de abordarea clinica,
o abordare psihologica transdisciplinara, de unde
si titlul sugestiv al volumului - Psibosomatica
intre medicind si culturd. Prima parte a cartii se
constituie, prin cele doua capitole Conceptesi
teorii semnificative in psihologia clinica si
Comportamentismul -paradigma invdtdrii, drept
incursiune teoretica de referinta. Abordarea are
drept fundament pragmatismul si consistenta
clinicianului, dar emuland o interpretare
socioculturala pertinenta, non-speculativa, mai
putin comuna in literatura noastra.
 Aceasta carte este, dupa stiinta mea, prima
in literatura
 intamplator, deoarece autoarea a fost coordonatoarea primului
proiect european de cercetare privind eficienta psihoterapiei in
Romania (COST Action B6), avand drept tema ,,Eficienta
psihoterapiei in tulburarile de alimentatie". Ca psihoterapeuta cu
o experienta de 18 ani in domeniu, astazi grandparent in
psihoterapie, autoarea of era un capital succint si tintit de
psihoterapie cognitiv comportamentala.
Cartea constituie un merit personal si o contributie
important^ in domeniul pe care tl reprezinta. Ca fost profesor si
conducator de doctorat ma bucur sa recomand acest volum celor
ce lucreaza si vor lucra in domeniul psihologiei si domeniilor
apropiate. • ■ ■' ■

prof. dr. Mihai Golu

Vreau sa multumesc colegilor mei din Institutul de

Endocrinologie C.I. Parhon pentru cei nouasprezece ani de
echipa, precum si conducerii institutului, care m-a sprijinit de-a
lungul anilor in realizarea acestui drum.
Multumesc Fundatiei Alexander von Humboldt, care
constituie o scoala cu totul speciala de formare si un sprijin
durabil. Realizarea acestui volum este si urmarea unei colaborari
cu totul deosebite cu gazdele stiintifice la bursa Humboldt,
doamna dr. Heidemarie Hecht, Clinica Universitara de Psihiatrie
si Psihosomatica Freiburg, si domnul prof. dr. Jorn von
Wietersheim, Departamentul de Psihoterapie si Psihosomatica,
Universitatea Ulm.
Multumesc domnilor profesori Mihai Golu si Vintila
Mihailescu, care au fost intotdeauna alaturi de mine. Ii
multumesc doamnei dr. Ana Catina, pentru multe lucruri
invatate de la ea.Le multumesc tuturor celor care au fost alaturi
de mine.
r

Notd asupra editiei Partea I

Abordarea tulburarilor de alimentatie nu poate ocoli aspectele strict medicale.

Pentru a oferi un capitol special acestei dimensiuni clinice, am apelat la colega si
colaboratoarea mea, dr. Cristina Dumitrescu, careia Ti multumesc in mod deosebit
pentru contributie.

NOTIUNI INTRODUCTIVE
DE PSIHOLOGIE CLINICA
SI PSIHOSOMATICA
 CONCEPTE SI TEORH SEMNIFICATIVE IN
PSIHOLOGIA CLINICA SI IN PSIHOSOMATICA

Exista numeroase teorii naive si speculative in psihologie.

Exista multe prejudecati cu privire la psihologi si mai ales cu
privire la psihologii psihoterapeuti. Incerc sa le depasesc creand
o punte intre noi si toti ceilalti, o punte posibila in masura in
care nu credem in vraji, ci in verificari empirice. Introducerea
cle fata are intentia unei abordari realiste.
Precum in orice stiinta, si in psihologie avem nevoie sa ne
definim cadrul teoretic. Filosoful german Thomas Kuhn (1967)
a acreditat conceptul de paradigma a unei stiinte, inteleasa ca
ansamblul unor principii teoretice, problematizari si metode,
ansamblu acceptat de catre o parte semnificativa a comunitatii
stiintifice si caracterizand o perioada istorica determinata a
stiintei respective.
Pentru psihologie, o asemenea paradigma o constituie
comportamentismul.
Abordarile de fata se definesc in contextul paradigmei
comportamentiste, inteleasa in sensul ei larg, deschis
dimensiunilor cognitive.

Abordarea psihosomatica
In mod traditional, anorexia nervosa este considerata drept
paradigma a acelui domeniu de interferenta cunoscut drept
psihosomatica. Mai mult decat alte tulburari, cum sunt cele
psihosexuale sau cele somatoforme (cf. DSM IV), tulburarile de
12 Joja
Oltea
alimentatie ilustreaza interdependent^ dintre trup si suflet,
ceea ce obliga la o incursiune.
Raportul spirit-trup a fascinat si a constituit o preocupare
semnificativa inca din antichitate. Ultimul secol a adus
argumente semnificative in favoarea modelului bio-psiho-
social, anume contributiei factorilor biologici, psihologici si
sociali in declansarea si sustinerea unor tulburari. Modelul bio-
psiho-social s-a impus in defavoarea abordarilor traditionale
biologice si medicale. Schema de gandire traditionala, care
reduce conceptul de boala la dimensiunea ei pur somatica si
separa cu indarjire trupul de suflet, soma de psyche, persists in
cercetarea si practica clinica. Schema functioneaza in tenneni
radicali, de tipul sau-sau, evenimentele psihice si sociale fiind
considerate drept ,,epifenomene sau reactii secundare ale unei
patologii de tip somatic" (Darby et al., 1983).
Modelul bio-psiho-social este nuantat. El presupune
depasirea perspectivei strict biologice prin implicarea
factorilor psiho-sociali, acreditand fiinta umana cu receptivitate
si responsivitate in conditii psiho-sociale variate. Modelul
defineste etiologii multifactoriale si interactiuni continue Tntre
cele trei clomenii ale realitatii: biologic, psihologic si social. El
of era o perspective nuantata asupra relatiei suflet-corp,
implicand interactiuni relevante pentru geneza tulburarii, care
la randul lor vor fi evaluate si reevaluate pe parcursul
psihoterapiei. Nu va fi suficient sa stiu, voi fi in situatia de a
schimba ceva. Progresul terapeutic, evolutia (growth)
psihologica vor fi realizate in termenii si prin implicarea
cunostintelor biologice, deci medicale, dar si a celor psiho-
sociale, accentul revenind adeseori relatiilor interpersonale.
Psihosomatica ― medicina psihosomatica
Dupa cum precizeaza Fava si Sonino (2000), termenul de
psihosomatica a fost introdus de Heinroth in 1818, dar
medicina psihosomatica moderna s-a conturat abia in 1930
Psihosomatica intre medicina si culture 13
(Lipovsky, 1986).
Domeniul s-a constituit prin confluenta a doua concepte de
traditie in gandirea si medicina vestica: psihogeneza si
abordarea holista (Lipovsky, 1986). Ideea de psihogeneza
caracterizeaza prima faza de dezvoltare a medicinii
psihosomatice (1930-1960) si ea a rezultat in conceptul de
boala psihosomatica: o boala somatica considerate a fi cauzata
de factori psihologici (precum ulcerul peptic).
In ultimele sase decenii, medicina psihosomatica a formulat
cateva intrebari fundamentale cu privire la starea de sanatate si
boala. Problemele relevate constituie o deschidere si pentru
domenii apropiate, precum psihoneuroendocrinologia, psiho-
imunologia, psihiatria, consultation-liason, medicina comporta-
mentala, psihologia sanatatii si cercetarea in domeniul calitatii
vietii. Aceste domenii s-au constituit progresiv, pornind din aria
psihosomatica, dupa cum releva Fava si Sonino (2000). Chiar
claca astazi isi sustin autonomia, legaturile acestor domenii cu
psihosomatica sunt cruciale pentru dezvoltarea lor echilibrata.
Conform celor doi autori, care prezinta o sinteza a progreselor
medicinii psihosomatice in ultimii ani, exista trei arii importante
ale medicinii clinice care pot beneficia masiv de abordarea
psihosomatica. Le vom prezenta pe scurt pentru a releva aria de
impact a psihosomaticii: (1) Somatizarea - tendinta de a trai si
de a comunica suferinta psihica in forma unor simptome fizice
si de a cere ajutor pentru aceasta. Fava si Sonino subliniaza
faptul semnificativ ca fenomenul somatizarii este frecvent,
reprezentand pana la 30-40% dintre pacientii medicali.
Totodata, somatizarea constituie una dintre cele mai costisitoare
comorbiditati. (2) Simptomele misterioase - o serie
semnificativa de probleme pentru care se prezinta pacientii la
medicul generalist si care nu pot fi atribuite unei rubrici
diagnostice corespunzatoare. (3) Calitatea vietii - un capital
prea putin discutat si care se refera la: functiile vietii curente,
productivitatea unui individ, performanta in rolurile sociale,
capacitatea intelectuala, stabilitatea emotionala si starea de bine
(ivell-being).
 I
1 Oltea Joja
Aceste aspecte constituie astazi o parte importanta a
investigatiilor clinice si a ingrijirii pacientului. Abordarea
corespunde accentului care a revenit promovarii sanatatii mai
degraba decat simplei preveniri a bolii.
Psihosomatica reprezinta domeniul interdisciplinar de
electie pentru psihiatri, psihologi, medici internisti si endo-
crinologi, dar si pentru cercetatorii din domeniul stiintelor
sociale (Darby et al., 1983). Termenul de psihosomatica este
incetatenit in tarile europene, indeosebi in cele de traditie
psihanalitica. Pentru multi inca termenul are o stricta trimitere la fn
descoperirea unei cauze psihice pentru o simptomatologie de tip Statele
somatic, in baza unei scheme clasice: catharsis-u\ va avea loc o Unite,
data cu recunoasterea, constientizarea conflictului intrapsihic si indeose
prin aceasta recunoastere poate fi rezolvata tulburarea, bi, si
simptomul somatic. Schema apare drept simplista: descoperi tot mai
cauza, deci poti inlatura efectul. Psihosomatica nu mai este mult in
astazi atat de simpla precum preceptele freudiene. Ea se refera la tarile
o abordare complexa, implicand factorii psihologici si sociali si, europe
mai ales, dimensiunea interpersonala actuala, in mult mai mare ne,
masura decat ar fi visat poate Freud. Psihanaliza a rupt barierele tulbura
la inceputul secolului. Astazi trangresarea acelor limite rile
traditionale, rigide, dintre soma si psyche nu mai are de mult psihoso
semnificatia unei revolutii culturale. matice
In mod specific, literatura de specialitate din tarile de limba si
germana se refera tot mai mult la un domeniu de granita, proble
fundamentat pe model ul bio-psiho-social si pe o abordare mele
terapeutica diferentiata: medicina psihosomatica. Conceptul psiholo
permite suprapunerea unor domenii bio-medicale si comporta- gice ale
mentiste diferentiate, cat si o delimitare fata de psihosomatica bolilor
traditionala, de orientare psihanalitica. Medicina psihosomatica somatic
apare drept domeniu multidisciplinar, care nu se va orienta in e sunt
directia descoperirii conditiilor psiho-sociale de geneza ale unei abordat
tulburari somatice (precum directia psihanalitica), ci va e in
investiga maniera in care indivizii traiesc (fac experienta), mod
prelucreaza si depasesc (inving psihologic) o boala organica tintit
(Lang, 1994). prin
modele
de tip
comportamentist. Aceasta orientare este subsumata conceptului
de medicina comportamentista (behavioral medecine). Ea se
constituie din cunostinte comportamentale si bio-medicale,
valorificate in domeniul prevenirii, diagnosticului, tratamentului
si reabilitarii (Schwarz & Weiss, 1978). Orientarea este de tip
comportamental, dar nu in mod exclusivist. Dupa cum incepand
Psihoso
din anii '40, comportamentismul s-a diferentiat progresiv, tot
matica
astfel abordarile teoretice ale medicinii comportamentiste au
intre
vizat modele integrative. Definirea medicinii comportamentiste
medicina
se face intr-un sens larg, non-dogmatic, implicand abordarea
si cultura
interdisci-plinara si, implicit, o largire a definitiei. Ea presupune
15
fundamentarea stiintifica, deci empirica, non-speculativa, in
stabilirea diagnosticului, a terapiei si a masurilor de reabilitare.
Spre deosebire de orientarea clasic psihanalitica a
psihosomaticii, medicina comportamentista nu are pretentia de a
transgresa domeniul determinat al medicinii in ceea ce priveste
intelegerea bolii si a sanatatii (Fiedler, 1996).
Cateva ilustrari pentru domeniul tulburarilor psihosomatice
si al medicinii comportamentiste: tulburarile de alimentatie,
anorexia nervosa constituind paradigma tulburarilor psiho-
somatice; tulburarile somatoforme (cf. ICD-10 / DSM-IV);
durerile cronice: durerile de spate, cefaleea de tensiune,
migrena, poliartrita cronica; tulburarile de somn; astmul bronsic;
unele boli dermatologice, precum neurodermita; boli ale
sistemului gastro-intestinal; boli ale sistemului cardiovascular:
sindromul anxietatii de tip cardiac (vechea nevroza cardiaca);
hipertensiunea esentiala; bolile coronariene; diabetul zaharat;
tulburarile de vorbire, precum balbismul; cancerul, epilepsia;
tulburarile sexuale functionale; alcoolismul; tulburarile descrise
in cadrul psihoneuroendocrinologiei si psihoneuroimunologiei
(v. in Uexkull, 1997).
16 Olteajoja
Interactiuni specifice intre factorii
bio-psiho-sociali
Lowry (1983) subliniaza sernnificatia factorilor psiho-
sociali prin referire la cei mai sceptici dintre specialist^
cercetatorii biologiei celulare si moleculare, precum si a
specialistilor din domeniul psiho-imunologiei. Chiar daca multe
dintre mecanismele mediatoare sunt inca necunoscute, este
demonstrat faptul ca stresul poate afecta stimularea limfocitelor
dupa modelul conditionarii clasice; rezistenta la infectii si la
dezvoltarea tumorilor poate fi influentata la animale prin stresori
experimentali. Creierul, probabil prin intermediul neuro-
transmitatorilor si a mecanismelor neuroendocrine, participa la
reglarea si modularea functiilor protective ale sistemului
imunitar (Lowry, 1983).
In mod curent, factorii biologiei sunt considerati a fi cauze
prime, aspectele comportamentale fiind considerate drept
secundare. Exista si argumente pentru o cauzalitate inversa, in
care dimensiunile comportamentale si factorii situationali
determina modificari de ordin biologic. Frecvent, relatiile
cauzale sunt reciproce sau circulare (Winters, 1996). Bernstein,
Gordon si Rose (1983) demonstreaza inversarea relatiei de
cauzalitate in agresivitatea aparuta drept consecinta a cresterii
nivelului de testosteron la unele specii. Referirea se face la
maimute: victoria in lupta stabilind dominanta, va induce o
crestere a nivelului de testosteron, dar si invers; a fi invins
determina scaderi semnificative ale testosteronului. Mai mult,
numeroase studii la om au adus argumente semnificative in
favoarea cauzalitatii dinspre aria comportamentala si
situationala in directia modificarii statusului biologic. Cele mai
cunoscute sunt efectele metodelor de relaxare sau de meditatie
asupra unor variabile biologice.
Psihosomatica intre medicina si cultura 17
Mai spectaculoase sunt studiile privind impactul cognitiilor
asupra starii somatice. Cognitiile sunt scheme men tale ce pot
lua forma unor credinte, atitudini, valori sau a conceptului de
sine. In orice moment al vietii facem experienta unor imagini
momentane, fugitive si, cu timpul, imaginile se organizeaza in
structuri cognitive stabile (Winter, 1996, pp. 173). Exista o
varietate de termeni pentru a descrie tipurile de structuri
mentale: categoriile in filosofie si logica; schemele cognitive
descrise de Beck (1969); atributiile, respectiv stilul atributional
descris de Seligman (1979); credintele determinate de
Lewinsohn (1974, 1980); valorile si atitudinile in psihologia
clasica. Toate aceste structuri cognitive prezinta caracteristici
sintetizate de Winter (1996, pp. 173) dupa cum urmeaza: (1) ele
variaza de la individ la individ, constituind dimensiuni ale
personalitatii; (2) sunt structuri interne, ca si motivele, in sensul
ca facem experienta cognitiilor noastre in mod direct, dar ele
sunt recunoscute de catre ceilalti in mod indirect, prin
intermediul relatarilor noastre; (3) cognitiile sunt relativ stabile
de-a lungul diverselor situatii, sunt deci trans-situationale.
Desigur ca exista o variatie a lor in raport cu diversele situatii,
dar ele nu dispar pur si simplu si nici nu fluctueaza precum
motivele.
Stil cognitiv si motivatie
La a doua sa generatie, curentul psihanalitic a Tncercat prin
integrarea teoriei cognitive o reinnoire a abordarii sale ortodoxe.
Cognitiile au devenit astfel o punte de trecere pentru reafirmarea
Eului In contextul nevoilor si exigentelor sociale. Ilustrarea o
gasim la Rapaport (1958, I960) si la discipolii sai: structurile
cognitive sunt descrise drept ,,configuratii interne", marcand in
mod specific comportamentul unui individ. Configuratiile se
constituie din cognitii si definesc stilul cognitiv. In mod curent
ne referim la stilul cognitiv al unui individ evaluand maniera sa
18 Oltea
Joja
specified de a percepe si valoriza lumea si de a reactiona conform
acestor cognitii. Stilul cognitiv constituie o determinate si,
implicit, o limitare a posibilitatilor noastre comportamentale. Un
stil cognitiv rigid va corespunde in plan comportamental unui
diapazon restrans de strategii comportamentale.
Asemenea delimitari cognitiv-comportamentale pot afecta
echilibrul psihic si somatic, constituind obiectivul terapiei
cognitive. Clinic poate aparea o nemultumire, o situatie de criza sau
o simptomatologie de tip somatic, de exemplu. Daca. exista
nemultumire, inseamna ca lucrurile nu functioneaza dupa cum am
dori noi si deci trebuie sa schimbam ceva in viata noastra. !n cadrul
abordarii cognitive un individ nefericit poate descoperi perceptii
distorsionate privind semnificatia unor evenimente sau a
comportamentului celor din jur. Terapia cognitiva poate schimba
cleci maniera noastra de a percepe realitatea, implicit schema
cognitiva si, in timp, efectele devin manifeste in plan
comportamental. Cercul de cauzalitate nu se opreste aici. Printr-o
schimbare a comportamentului, prin impactul firesc al atitudinii
noastre, noi putem influenta comportamentul celorlalti si deci
putem ,,avea control" asupra mediului psiho-social. In conceptia
cognitiv-comportamentala, a avea control nu se refera la a domina
realitatea intr-o maniera tiranica, autarbic-omnipotenta (a-mi
impune vointa cu orice pret, deci mai ales ingenunchindu-1 pe
celalalt). Asemenea deziderate nu sunt umaniste, nu fac obiectul
terapiei si oricum sunt considerate cu dispret, amintind prea mult de
figurile cumplite ale marilor tirani din istoria umanitatii. Cine
doreste sa domine in acest sens lumea trebuie sa-si caute izbavirea
in alta parte. Pentru terapia cognitiv-comportamentala, a controla o
situatie inseamna a o putea influenta conform unei intentii si unui
plan determinat, a avea initiativa, a negocia, a face progrese si nu a-
i innebuni sau umili pe cei din jur.
Cel mai vehiculat concept cognitiv Tn domeniul psihoterapiei
comportamentale si al noilor sale forme de self-management
Psihosomatica Tntre medicina si 19
cultura
(v. Kanfer, 1996) este eel al atributiilor. De aici deriva si
conceptul de stil atributional. Atributia descrie atribuirea
cauzalitatii, perceperea subiectiva a unor cauze, uneori referirea
fiind la ,,procese atributive". Un exemplu semnificativ il prezinta
Kanfer (1996, pp. 39), referindu-se la parerea unui individ ca un
anume comportament s-ar datora ereditatii. Prin aceasta atribuire
subiectiva a cauzalitatii, faptul (aici comportamentul) apare drept
in afara controlului, deci posibilitatii de influentare, de modificare.
Aspectul este ilustrativ pentru numeroase cazuri de indivizi
resemnati: simpla asertiune ,,copilul seamana cu..." devine
explicatia implacabila, dar si retragerea pasiva in fata oricarei
sanse de schimbare. Reevaluarea atributiilor constituie prima
conditie a interventiei terapeutice, majoritatea cazurilor
reprezentand refugiul comod Tn sentinte aparent imuabile.
Stilul atributional a fost evaluat mdeosebi In contextul
situatiilor de asteptare a unui succes sau insucces si de explicare a
acestuia in functie de factori interni (care tin de individ) sau
externi, care tin de o forta exterioara acestuia. Asemenea atributii
pot influenta in mod semnificativ stima de sine (self-esteem,
Selbstivertgefiihl). De aici deriva importanta procesului de ,,auto-
atribuire" (self-attribution, Selbstattibution): individul se poate
institui pe sine drept cauza a evenimentelor, el isi poate acorda
siesi rolul de a influenta mecliul, de a controla viata. Conceptul
corespunde modelului bio-psiho-social privind influentele
reciproce: nu numai mediul influenteaza individul, dar si invers,
individul apare drept factor activ de influentare a mediului (care
are impact asupra starii de sanatate), fapt realizabil doar in masura
in care el are increderea ca poate schimba ceva. Aceasta atitudine
constituie conditia pentru o noua invatare, asimilarea unei noi
perceptii si implicit o schimbare launtrica.
In psihoterapie, cea mai mare dificultate in contextul
suferintei unui individ este clarificarea cu privire la necesitatea
unei schimbari. Exista doua aspecte semnificative ale acestui
20 Joja
Oltea
proces de invatare: eel cultural si eel terapeutic. Cel cultural se
refera la opinia curenta ca o schimbare ar fi un fenomen
negativ. Adeseori exista o teama viscerala fata de schimbare.
Optimismul spontan fata de o modificare constructive cat de
mica, initiativa si dorinta profunda de a face lucrurile altfel,
credinta ca ar putea sa fie mai bine si ca merita sa incercam
sunt relativ rare pe meleagurile acestea. Rezistenta la schimbare
si mai ales la ideea unei schimbari sunt adeseori spectaculoase.
Acestea sunt momentele cele mai dificile pentru terapeut si ele
implica raspunsul la mtrebarea care mi s-a pus frecvent de catre
terapeuti din alte tiiri: cum e sa fad terapie cognitiv-
compottamentala in Romania? Rezistenta la terapie creste
atunci cand o prima schimbare, cat de mica, se soldeaza cu un
esec, cat de mic. Apare un sentiment aproape de panica, chiar si
la indivizi cu diagnostice minore.
Capacitatea redusa de a invata din propria experienta se
defineste in contextul credintei ca ,,oricum nu depinde de mine,
depinde de soarta, noroc, ghinion, destin, guvern sau alte forte
pe care eu oricum nu le pot influenta". Aceasta dimensiune de
personalitate Locul Controlului, locus of control, a fost descrisa
de Rotter (1966): convingerea sau credinta cu privire la
controlul actiunii, control intern sau extern. Exista chestionare
de evaluare a acestui locus of control, dar exista si multe
dificultati in a le aplica intr-o cultura cu vecleri si obiceiuri
diferite.
Locus of control*, expectatiile si stilul atributional
constituie elemente definitorii ale motivatiei si respectiv ale
personalitatii. In ultimele decenii, constructele privind tipul de
expectatii, stilul atributional si locus of control s-au multiplicat
pana la a deveni inflationare. Sistematizarea conceptelor este
dificila in contextul diferentierii progresive a semnificatiilor.
fntr-o scurta retrospectiva a clomeniului motivational,
determinarea cognitivista apare drept fundamentals.
* Preluam denumirea ,,locus of control", latina, dupa cum a
fost preluatii si in literatura de specialitate germana.
Psihosomatica intre medicina si cultura 21
Reluand firul istoric, psihanaliza clasica a redus structura
motivationala la doua dimensiuni: Eros si Thanatos.
Completarile ulterioare ale psihanalizei pentru cele doua
impulsuri fundamen-tale au venit in intampinarea abordarilor
moderne de tip cognitivist. Teoria psihanalitica a motivelor a
fost completata de Robert W. White prin conceptul de
competenta sau effectance motivation, definita ca nevoie
intrinseca de a interactiona in mod eficient cu mediul, deci
nevoia individului de a dezvolta competente specifice.
lmplinirea de sine constituie o alta imbogatire
semnificativa a sistemului motivational. Ea apaitine
teoreticienilor umanisti Carl Rogers, initiatorul psihoterapiei
non-directive (client centered therapy, Gespraechstherapie), si
Abraham Maslow, autorul piramidei ierarhice a nevoilor
umane. Competenta si implinirea de sine sunt concepte care au
permis perceperea mai diferentiata, optimist-pozitiva, a fiintei
umane.
Daca modelul relativ schematic al motivatiei din
psihanaliza a dominat prima jumatate de secol, sistemul lui
Maslow (1954) a marcat psihologia mijlocului de secol.
Maslow defineste sistemul motivational in termenii unor nevoi
(needs) ierarhizate, integrate ulterior in conceptul de implinire
de sine. Argumentele lui Maslow nu au avut o verificare
empirica, ele fund derivate din studiul unor biografii celebre.
Sistemul a constituit ulterior baza unor abordari empirice in
studiul motivatiei la copii si adolescenti, abordari care au
permis sistematizarea secventelor specifice de dezvoltare a
personalitatii in raport cu nevoile diferitelor varste. Ideea de
predominanta a unor nevoi, generic definite in raport cu altele,
pierde din semnificatie o data cu impactul cognitivismului in
psihologie. In contextul vestitei cotituri cognitiviste, nevoile
apar drept fundal al secventelor motivationale definite in cadrul
unui model al expectatiilor si valorizarilor individului.
22 Joja
Oltea
Comportamentism si cognitivism
Behaviorismul sau comportamentismul constituie una
dintre paradigmele psihologice ale acestui secol. Aparut ca
reactie la metoda introspectiei, behaviorismul s-a construit ca
metoda empirica de evaluare a comportamentului manifest.
John B. Watson (1878-1958), parintele behaviorismului, a
criticat aprig metoda speculative a introspectiei si a promo vat o
abordare pragmatica: analiza comportamentului manifest
raportat la o situatie determinate. Evaluarea comportamentului
va fi deci facuta conform observatiilor celui care priveste si nu
conform observatiilor celui care traieste situatia respective.
Astfel, Watson eluda orice interpretare cle tip speculativ,
introspectionist sau psihanalitic. Programul lui Watson s-a
impus in timp pentru ceea ce numim astazi, cu un termen
globalizant, psihologia orientata empiric, care a dominat
psihologia nord-americana in perioada anilor '30-70.
Astazi, behaviorismul nu mai este eel ortodox definit de
Watson, caci el implica dimensiunea cognitiva.
Comportamentul va fi analizat o data cu cognitiile, analiza
implicand interpretarea datelor din perspectiva cognitiva. Deci
evaluarea priveste atat comportamentul manifest, cat si
semnificatia sa pentru individ si pentru observator. Astazi
behaviorismul nu mai Tnseamna simpla formula stimul-reactie,
Tntre ele existand o cutie neagra (vestita black box) pe care nu o
deschidem pentru a nu risca sa fim speculative Istoria
behaviorismului este fascinanta prin trecerea de la un empirism
arid la abordarea diferentiata, mladiind conceptele o data cu
progresele in medicina, biologie, biochimie si Tn domeniul
stiintelor sociale.
Pornind cle la date empirice repetabile si verificabile,
behaviorismul a descris initial doua forme de conditionare sau
de invatare comportamentala: (1) conditionarea clasica, descrisa
de Ivan Pavlov (1849-1936), si (2) conditionarea operanta,
descrisa de Burrhus Skinner (1904-1990). Conditionarea clasica
se refera la declansarea unui reactii neconditionate la un stimul
neutru in raport cu reactia, de exemplu, secretia salivara la
Psihosomatica intre medicina si cultura 23
sunetul unui
clopotel. Pavlov a experimental si a descris obtinerea unei
reactii de salivare la un caine, reactie neconditionata de privirea
hranei, in contextul asocierii repetate a unui stiinul neutru,
sunetul. Sunetul unui clopotel asociat in mod repetat prezenlarii
hranei va declansa la un moment dat singur (in absenta hranei)
reactia de salivare, reactie care, initial, aparea doar la privirea
hranei. Prin aceasta, Pavlov a obtinut ceea ce numim o reactie
conditionata.
fn anul 1938, Skinner descrie obtinerea unei reactii
conditionate nu drept consecinta a unui stimul unic, ci drept
consecinta a unui lant de stimuli asociati reactiei
neconditionate. Exemplul clasic 11 constituie experimentul pe
sobolani, in cadrul caruia prin conditionare operanta, sobolanul
primeste hrana pe o clapeta numai atunci cand apasa o anume
tasta, si ii se administreaza socuri electrice atunci cand incearca
sa se deplaseze intr-o anumita zona a custii sale. Hrana
actioneaza drept recompensa, o Tntarire pozitiva, iar socurile
electrice actioneaza drept pedeapsa, care are menirea de a slabi
din intensitatea reactiei. noastre. Recompensa si pedeapsa
constituie termenii fundamentali de intarire, respectiv de slabire
a unui comportament. Un comportament intarit pozitiv prin
recompensa va fi invatat repede si va avea tendinta de a se
repeta; un comportament pedepsit, deci dez-intarit, va avea
tendinta de a disparea, eventual se va stinge. Acest mecanism al
intaririi reprezinta cheia de bolta a behaviorismului in
explicarea genezei, mentinerii si disparitiei unui comportament.
Conditionarea operanta descrisa prin experimentul de mai
sus si interpretarea sa ilustreaza una dintre schemele
fundamentale ale bebaviorisimului, ale terapiei
comportamentale si nu mai putin ale educatiei copiilor. Mai
mult, relatiile noastre interpersonale, prin subtilele recompense
si peclepse pe care ni le acordam unii altora, eventual prin
intermediul metalimbajului, beneficiaza cle o interpretare
comportamentala adeseori spectaculoasa, in termenii
recompensei si pedepsei.
24 Joja
Oltea
Interpretarea datelor de laborator si din viata cotidiana in
lumina conditionarii operante a diferentiat gandirea behavionsta
si a readus in dezbatere principiile universale ale invatarii.
Experimentul descris mai sus este simplu, hrana nu poate fi
pentru sobolan decat o recompensa, iar socul electric nu poate fi
decat o pedeapsa. In viata sociala insa lucrurile sunt mai
complexe: acelasi stimul poate avea semnificatii diferite pentru
indivizi diferiti. Semnificatia variaza de la individ la individ in
functie de istoria invatarii sale. Succesul invatarii va depinde de
semnificatia stimulului, considerat drept pedeapsa ori drept
recompensa. Pentru ca procesul instructiv-educativ sa aiba
transparent! pentru subiecti au fost inventate notele scolare, a
caror valoare conventionala nu este contestata de nimeni.
Dincolo de notele scolare, de accesul la joaca, sport si dulciuri,
intaririle pe care le acordam unui copil functioneaza implicit,
fara stirea noastra. Din pacate, multi educatori, parinti si
profesori, manipuleaza asemenea stimuli fara a fi constienti de
semnificatia lor. Ei se bazeaza pe o falsa valorizare a propriei
istorii de invatare, conform careia, daca am crescut n copii, le
stiu pe toate, Tntr-o unilateralizare uneori de tip fanatic. Or,
tocmai aici incepe vertijul. Ceea ce a fost valabil pentru un
numar de n copii nu va fi poate valabil pentru urmatorul. Istoria
sa de invatare este alta si, sa nu uitam, epoca este alta.
Istoria invatarii contine multiple secvente de conditionare
operanta. Intarirea pozitiva este evidenta: o bomboana pentru
un copil mic, o nota buna pentru un copil mai mare. Fenomenul
se diferentiaza in sensul ca nu atat simpla intarire conventionala
(note bune, laude) sau contingentele vietii vor produce o
intarire comportamentala. Omul, fiinta rationala, isi poate
modifica comportamentul prin expectatiile formate pe parcursul
istoriei sale de invatare. Astfel, conditionarea operanta devine
importanta in producerea unor expectatii specifice si, prin
aceasta, obtinerea unui comportament tintit. La acest nivel
putem crea o conditionare a expectatiilor, prin stabilirea unor
obiective
Psihosomatica intre medicina si cultura 25
comportamentale clar determinate si prin construirea
autovalori-zarii. Am putea ilustra o asemenea strategic prin
intarirea initiativei, comportament enorm valorizat profesional,
dar minimalizat in sistemul actual de educatie si invatamant:
De cdte ori ati vdzutparinti care sd abordeze copii de 4-5
ani in termenii unei initiative personate? De exemplu, acum hai
sd desendm. Ce ai vrea sd desenezi?Indiferent de ternapropusd
de copil, important estefaptul ca el si-apropus-o singur, deci
este stdpdnul viitoarei sale actiuni. De ce sd intervenim,
spundndu-i cd mai bine ar desena o cdsutd, cd un cdine oricum
nu-i va reusi si vezi, desenul ar trebui sd reuseascd in termenii
nostri, de adulti! De ce nu am sustine initiativa copilului?
Deoarece istoria noastra de invatare nu ne-a ardtat asemenea
modele? Deoarece noi nil am fost tratati astfel, copii fiind, si
atunci ne rdzbundm pe ai nostri cu asertiuni de genul: ,,Ehei,
viata este dura!" Atunci cdnd desenul vafigata, ne vomface
,,datoria de educatori" si vom critica desenul demonstrdnd cu
once chip greselile? De ce, cdnd putem pur si simplu sd spunem
ca acest cdine este superb si sd intrebdm eventual si cum il
cheamd? Ca terapeut vdpot linisti, nu gresiti si nu existd nici un
rise de a gresi lauddndu-l prea mult. Nu vd faceti griji! La
scoald se va gdsi desigur unprofesor binevoitor; dacd nu mai
multi, care sd entice impetuos produsele imaginatiei copilului
dvs. Dar noi putem incerca sd nu ne ,,castrdm" emotional
copiii, ddndu-le sansa de a avea incredere in optiunile lor.
Dacd primesc mai multe observatii critice decat incurajdri, este
greu sd mai aibd initiative si mai ales incredere de sine.
Elaborarea unui plan personal si valorizarea de sine sunt
fundamentale in structurarea personalitatii unui individ.
Formarea unor expectatii specifice privind propria competenta
(,,eu pot sa realizez acest lucru...") si construirea progresiva a
unui comportament mereu tintit depind de realismul si de
consecventa parintilor. Constructul se bazeaza pe pasi
intermediari, constituiti progresiv: ne propunem pasi marunti si,
pe masura ce ii realizam,
 Oltea Joja
26
putem creste expectatiile intr-o maniera realista. Determinants
este evaluarea subiectiva a situatiei si a rezultatelor, drept
..generate de mine". De aici si semnificatia alegerii unei teme
de desen si aprecierea ei in exemplul nostru. Atunci cand nu
evaluam situatia drept depinzand de noi insine, ea pare in afara
controlului. Diferentierea este similara in acest punct conceptului
de locus of control al lui Rotter. Istoria invatarii unui individ nu
este implacabila, dimpotriva: dupa cum invatam, putem si
dezvata anumite comportamente. Istoria invatarii da seama de
nuantarea valorizarilor si comportamentelor. Interesant, chiar si
in acest punct initial, al formarii comportamentului la copil,
behaviorismul nu poate ignora dimensiunea cognitiva: daca un
comportament este invatat in functie de valorizarea unui stimul,
implicit exista o dimensiune cognitiva. Intarirea pozitiva,
recompensa, si intarirea negativa, pedeapsa, functioneaza
datorita semnificatiei lor, a valorii acordate de individ stimulului
respectiv.
Teoria invatarii sociale
Redimensionarea cognitivista a behaviorismului o
realizeaza Albert Bandura. Ca presedinte al Asociatiei
Psihologilor Americani, Bandura lanseaza, in 1965, prin teoria
invatarii sociale, conceptul invatarii prin model sau prin imitatie.
Spre deosebire de invatarea clasica si de cea operanta, in
invatarea prin model individul nu mai este expus in mod direct
unor stimuli, ci invatarea are loc prin observatie si imitatie.
Intarirea comportamentului se face prin intermediul unui
substitut, semnificatia stimulului fiind instrumentata de
pedeapsa sau recompensa simbolica. Exemplul clasic il
constituie reactia la vizionarea unui film al carui erou are un
comportament agresiv. Daca in finalul filmului eroul, fiind un
raufacator, este pedepsit pentru comportamentul sau agresiv,
atunci spectatorul (adolescent) va
Psihosomatica intre medicina si cultura 27
avea tendinta de a-si inhiba comportamentul agresiv. Daca
dimpotriva, eroul va fi recompensat pentru agresivitatea sa,
spectatorul va avea tendinta de a initia sau de a escalada
comportamente agresive. Invatarea simbolica constituie o forma
a invatarii prin observatie sau a invatarii prin imitatie, numita
global in literatura si invatarea prin model. Istoria invatarii unui
individ este imposibil de reconstituit, dar experimentele cu
animale au demonstrat posibilitatea inducerii sau modificarii
unor comportamente prin intermediul acestei metode. In acelasi
sens se constituie abordarea terapeutica, de exemplu in cazul
unui copil care a dezvoltat teama fata de caini. Progresiv,
terapeutul il va lasa pe copil sa observe apropiindu-se de caine,
mangaind cainele si astfel copilul poate reinvata, dupa modelul
terapeutului, sa nu-i fie teama de caini.
Introducerea invatarii simbolice constituie schimbarea
paradigmei in behaviorism, iar psihoterapia cognitiv-comporta-
mentala, numita pe scurt terapie comportamentala, poarta
pecetea acestei paradigme. Terapia comportamentala constituie
un model de gandire pentru explicarea mecanismelor de formare,
intarire, stingere sau modificare a comportamentului. -Obiectivul
terapiei il constituie nu schimbarea personalitatii, ci a acelor
comportamente care indue suferinta, si anume prin intermediul
unor verigi, atat cognitive, cat si comportamentale. Motivatia
este fundamentals si, de aceea, abordarea cognitiva constituie de
obicei prima etapa a terapiei: ,,Ce ti-ai dori si cum ai dori sa
arate aceste lucruri?" De multe ori terapia va focaliza reducerea
dezechilibrului in expectatii, atunci cand individul asteapta prea
mult sau prea putin de la sine si de la ceilalti. Asemenea false
expectatii pot constitui cauza unor comportamente exagerate si a
suferintei psihice. Terapia va permite clarificarea si sustinerea
expectatiilor realiste cu privire la propriile competente si,
eventual, la pretentiile fata de ceilalti. In terapie ne propunem
pasi mici si fiecare mic succes comportamental va fi intarit si
sustinut pentru progresul viitor.
28 Joja
Oltea
O asemenea abordare terapeutica ilustreaza modelul de gandire
social-cognitiv: pentru un anume comportament avem nevoie
de un model, dar si de un set de cognitii, care va motiva si
sustine comportamentul respectiv. In acest sens, Bandura va
largi teoria social-cognitiva prin introducerea conceptului de
eficacitate-de-sine, o forma specials a stilului atributiv.
Atributii si stil atributiv
-Locus of control
Ne evaluam competenta in raport cu fiecare situatie in
parte si aceasta apreciere a propriei competente va fi
determinants pentru maniera de a aborda situatia si pentru
sansele noastre de succes. Masura competentei expectate de noi
in raport cu o situatie este expresia Tncrederii de sine. Deci,
construind in terapie pe confirmarea si intarirea competentelor,
avem sansa de a creste Tncrederea de sine a individului. Pe de
alta parte, faptul ca un individ a avut capacitatea de a depasi o
situatie critica nu Tnseamna ca acest lucai Ti va confirma
expectatiile cu privire la propria competenta sau ca Ti va creste
increderea de sine. Multi indivizi isi atribuie succesele unor
contingente, sansei, norocului, pe scurt unei forte exterioare,
independente de competentele si de efortul sau personal. In
acest punct apare diferentierea cu privire la atributiile numite
cauzale. Atributiile cauzale se refera la doua categorii: (1)
atribuirea cauzei unui eveniment sau unui factor interior,
considerand caracteristicile personale, precum competenta sau
consecventa si (2) atribuirea cauzei unui eveniment, unui factor
exterior. Atributiile cauzale depind de caracteristicile situatiei si
de masura implicarii emotionale in acea situatie. Dincolo de
asemenea aspecte, multi indivizi dezvolta o maniera constants
de a explica/atribui cauza unor evenimente, ceea ce se
constituie drept stil atributional. Credinta cu privire la cauza
unor evenimente afecteaza multe
Psihosomatica intre medicina si cultura 29
alte judecati, sentimente sau decizii ale semenilor nostri.
Semanam mai degraba prin Tnsusiri dimensionale de
personalitate, dar ne diferentiem mult prin maniera de a atribui
cauze diverselor evenimente ale vietii noastre.
Cele doua tipuri fundamentale de atributii cauzale
circumscriu doua stiluri atributionale determinante pentru
motivatia unui individ si pentru structurarea comportamentului
Tn timp. Un stil atributional este eel constructiv, Tncrezator,
care are tendinta de a explica succesul prin efortul propriu si
insusirile personale, esecul fiind atribuit unor cauze externe,
contingente. In cazul examenelor, de exemplu, un asemenea
individ va sustine ca a luat un examen, deoarece este inteligent
si a pierdut un alt examen, deoarece a avut nesansa unui subiect
neinteresant. Asemenea indivizi sunt de regula cei competitivi,
incununati de succes, deoarece micile sau marile esecuri nu-i
vor abate din drumul lor, increderea Tn propriile forte fiind
stabila si structurata relativ independent de desfasurarea
evenimentelor exterioare. Daca esecul se datoreaza unor aspecte
exterioare, deci temporare, voi reusi desigur Tn viitor, daca ma
voi stradui indeajuns. Sansa se poate schimba Tn bine, deci voi
persista Tn timp. La celalalt pol, stilul atributional
autodestructiv este eel de a atribui succesele unor cauze externe,
eventual hazardului, si de a atribui esecul propriilor defecte si
neajunsuri. Incompe-tenta perceputa subiectiv ma face sa resimt
jena, culpa, chiar rusine si ma voi autoblama. Asemenea
credinte si sentimente sustin individul Tn a nu Tncerca din nou,
deoarece daca sunt incompetent este clar ca nu am sanse de
reusita. Iar daca totusi reusesc datorita norocului (cauza
exterioara), nu este meritul meu si deci nu am dreptul de a ma
bucura de succesul meu.
Credintele cu privire la propria persoana au efecte evidente
asupra comportamentului, si influenteaza aprecierea situatiei.
Stilurile atributionale au fost studiate Tn contextul explicarii
depresiei si abordarii terapeutice cognitive a acesteia.
Depresivul prezinta un stil atributional distorsionant care
sustine cognitiile
30 Joja
Oltea
negative si implicit trairea de tip depresiv. Stilul explicativ de
tip pesimist si atributiile specifice au fost valorificate in
contextul abordarilor cognitive ale unor autori astazi celebri:
Beck (1967), Abramson, Seligman si Teasdale (1978) si mai
tarziu Lazarus (1987).
Bandura a avut o contribute semnificativa prin ―
conceptul de self-efficacy, eficacitatea-de-sine. Teoria cu
privire la eficacitatea-de-sine (Bandura, 1977, 1992a, 1992b,
1995a, 1995b) se refera la expectatia subiectivaprivind
competenta si constituie nucleul teoriei desemnate astazi drept
teorie social-cognitiva. Bandura si-a exprimat scepticismul
privind teoriile psihologice traditionale, in care explicarea unui
comportament se facea prin simpla referire la un tip de
personalitate sau la trasaturi de personalitate. Bandura, ca si
Walter Mitchell (1973) sustin semnifieatia invatarii soeiale in
diferentierea eomportamentului uman, accentuand progresiv
componenta cognitiva, de unde termenul de teorie social-
cognitiva. Teoria presupune implicarea unui context social, al
unui mediu (.environment) social specific in dezvoltarea
individului. Contextul nu se reduce la cativa stimuli controlati
intr-un laborator. Stimulii cu care ne confruntam in mod curent
in viata reala se refera la structuri soeiale complexe, implicand
relatiile cu cei din jur, care in esenta ne definesc ca indivizi.
Diferentiem un microcontext si un macrocontext social
(Winter, 1996). Microcontextul se refera la dimensiuni precum:
genul, familia, nationalitatea, religia, clasa sociala si pozitia
sociala, dar si institutii precum o universitate, un club sau un
anumit loc de munca. Macrocontextul are o istorie sau un set de
amintiri colective, adeseori implicand relatii cu alte
macrocontexte similare sau complementare. Fiecare femeie are
o istorie personals de experience cu barbati si invers. Fiecare
muncitor are o istorie personala de sefi si invers. La nivelul
societatii, istoriile de gen sunt la fel de vechi precum Adam si
Eva si legendele privind munca si managementul sunt aproape
la fel de vechi. Fiecare nationalitate are o istorie de relatii cu
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
31
alte nationalitati, dupa cum razboaiele dintre sarbi, croati si
bosniaci in fosta Iugoslavia au aratat in mod tragic in anii '90
(Winter, 1996, pp. 531). Or, toate aceste micro- si
macrocontexte contribuie in mod diferentiat la dezvoltarea
personalitatii. Nu este vorba de o simpla insumare de elemente,
ci de un rezultat unic pentru fiecare om in parte.
Teoria social-cognitiva a fost dezvoltata de Bandura in
sensul unei teorii a eficacitatii-de-sine. Semnifieatia teoriei
deriva din intemeierea ei pe studii empirice, clinice si
experimentale si, implicit, din impactul ei asupra abordarilor
moderne. in contextul acestei teorii, expectatiile de self-efficacy
si cele privind competenta sunt sinonime.
Teoria priveste conceptul de sclf-eficacy expectancy si
defineste un stil de expectatii. Self-efficacy este ,,the strength of
people's convictions in their own effectiveness", forta
convingerilor unor indivizi in propria lor eficienta (Bandura,
1977, 1986). Literatura germana foloseste termenul
Selbstwirksamkeitserwartung - expectatia cu privire la
eficacitatea de sine. Termenul apare drept determinantul major
al situatiilor pe care le aleg ca individ, cat de tare ma straduiesc,
cat de mult timp persist, insist, ma incapatanez pentru a reusi!
Self-efficacy descrie expectatia de a fi capabil de un anumit
compoitament. Exemplul eel mai simplu il constituie expectatia
privind un examen, si anume masura in care ne asteptam,
expectam sa fim competenti la acel examen. Frica de examen
constituie o alta dimensiune, cea emotionala si nu cognitiva.
Intaririle, recompensa si pedeapsa, acumulate pe parcursul
vietii cu privire la un anumit compoitament intr-un anume tip
de situatie determina optiunile cognitive si marcheaza
comportamentul nostru. Deci istoria invatarii noastre soeiale
determina convingerile cu privire la consecintele actiunilor
noastre. Prin aceasta se realizeaza cotitura cognitiva in evolutia
behaviorismului.
Un alt concept este expectatia cu privire la rezultatul
actiunii (noi o vom numi expectatia la situatie). Care este
diferenta dintre
32 Joja
Oltea
self-efficacy si expectatia la situatie? Diferenta se refera la
tematizare, care este tema? In self-efficacy este tematizata
actiunea, iar in expectatia la situatie este tematizat rezultatul
actiunii. Fiind diferite (operationalizand dimensiuni diferite!)
cele doua tipuri de expectatii nu se suprapun intraindividual,
dar corelatia este (normal!) inalt pozitivdl Exemplul dat de
Asendorpf (1996) este relevant: fatalistii optimismului pot avea
o inalta expectatie la situatie, cu un self-efficacy scazut (,,intr-
un fel tot o sa iasa ceva, o sa mearga cumva..."). Invers, un self-
efficacy inalt merge de obicei impreuna cu o inalta expectatie la
situatie (daca eu cred in eficacitatea actiunii mele, cred si in
rezultatul ei).
Conceptul de self-efficacy sau expectatie cu privire la
competenta a fost descris in psihologia clasica in alti termeni, in
contextul capitolelor privind motivatia si vointa. Abordarile
moderne au adus numeroase argumente empirice cu privire la
atitudinea unui ins in situatii diferentiate. Constructul self-
efficacy se exprima in trei variabile dependente (Schwarzer,
1996, p. 23), una motivationala si doua volitionale. In contextul
motivatiei se defineste alegerea situatiei, preferinta pentru
anumite activitati, formarea unei intentii si respectiv decizia
pentru un anumit fel de a actiona. In contextul proceselor
volitionale, ne referim la (1) realizarea unei intentii,
transfigurarea ei in actiune, si (2) continuarea ei in ciuda
obstacolelor. Evaluarea se va face aici in raport cu straduinta si
rezistenta noastra in timp, drept indicatori specifici.
Perceptia eficacitatii-de-sine (Perceived self-
efficacy/Bandum, 1986), perceptia (subiectiva) de a putea
realiza un anumit comportament a fost diferentiata de
Schwarzer (1992), care descrie expectatiile subiective cu
privire la competenta (subjektwe Kompetenzerwartung).
Diferentierea este cea clintre simpla asteptare a rezultatului
unei actiuni (de exemplu, arunc o piatra in apa si ma astept sa
vad cercurile produse) si expectatiile de competenta, care are in
vedere propria actiune si nu rezultatul ei.
Exista incercari repetate de operationalizare a unor
Psihosomatica intre medicina si cultura 33
asemenea constructe. Ne vom referi aici la Scala pentru
expectatii generale de competenta (Skala zur allgemeinen
Kompetenzerwartung), continand 10 itemi, construita de
Schwarzer si Jerusalem (1981, 1986), care se bazeaza pe
asertiunile teoretice ale lui Bandura. Expectatia pentru
competenta este atunci cand o persoana se asteapta, cu o anume
probabilitate, ca prin folosirea mijloacelor care ii stau la
dispozitie sa poata realiza sau determina ceva. Schwarzer
descrie principiul de construire a scalei (1996, p. 36) drept eel
de a descrie o cerinta careia ii este contrapus propriul potential
de actiune. Astfel, vor aparea itemi de genul: .,Atunci cand se
acumuleaza greutatile, pot avea incredere in tehnicile mele de a
le depasi". Siguranta sau increderea cu privire la propriile
capacitati si indemanari este inteleasa in sensul unei resurse
stabile de coping (v. Jerusalem, 1990; Lazarus, 1991).
Pentru ilustrare reproducem doi clintre itemii scalei:
- Atunci cand ma confrunt cu un lucru nou, stiu cum sa
procedez (item 9)-
― Atunci cand ma confrunt cu o problema, imi vin de
obicei
mai multe idei despre cum as putea sa o rezolv (item 10).
Pentru fiecare situatie in parte construim modele
diferentiate ale expectatiilor si ale sanselor de realizare in
raport cu actiunile noastre. La fel de semnificative sunt si
asteptarile in raport cu suprimarea unor actiuni, deoarece exista
si expectatia de competenta prin refuz, prin evitarea riscului -
de exemplu, a nu fuma, a nu manca grasimi. In raport cu
atitudinea si actiunile noastre privind un comportament
salutogen au fost intreprinse numeroase studii empirice. In
contextul lor, conceptele descrise capata valente specifice, in
sensul ca expectatiile noastre determina comportamente
diferentiate in raport cu stresul, suportarea durerii (fenomen
psihosomatic), suferinta cronica, sevrajul in diverse forme de
dependenta si, nu in ultima instanta, formele de comportament
sanatos (Bandura, 1992; O'Leary, 1992).
34 Oltea
Joja
Unul dintre exemplele cele mai relevante este eel al lui
Bandura (1992), care a reusit sa demonstreze ca stimularea
experimental;! a perceived self-efficacy poate duce la o intarire
obiectiva a mecanismelor (sau puterii, sau fortei) de aparare
imunitara. Bandura se refera in acest context la o crestere a
optimismului cu privire la sine, la propria persoana.
Atributia poate fi de tip intern sau de tip extern; intern ―
cea care corespunde controlului atribuit propriei persoane, iar
extern, corespunzand unui control creditat a se afia in afara
propriei persoane, vointe, o pozitie de victima a situatiei.
Constructul teoretic privind controlul intern sau extern (la care
ne-am referit si mai sus) este cunoscut in literatura drept locus
of control (locul controlului) si este considerat trasatura de
personalitate. Locus of control, concept similar celui de self-
efficacy al lui Bandura, clescris de Rotter (1954), constituie un
criteriu important in caracterizarea unei persoane si in
interventia terapeutica de tip cognitiv-comportamental. Locus
of control este credinta cu privire la control, credinta cu privire
la locul sau pozitia (locus) de control. Rotter si-a definit
conceptul drept generalized expectancies, expectatii
generalizate, anume maniera generala a unui individ de a judeca
(de a face inferentele) cu privire la consecintele actiunilor sale.
Ilustrative ar fi pentru locus of control intern consecventa celui
tenace, care incearca o rezolvare iar si iar, animat de
convingerea rationala ca situatia poate fi influentata si, pe de
alta parte, pentru locus of control extern, cei care spontan se
gandesc la ghinion, magie, blestem, vrajitorie, destin implacabil
- pozitie in mod curent exprimata prin ,,asta este, ce sa-i faci, n-
ai ce-i face..." (semn de intrebare sau semn de exclamatie).
Studiile empirice au relevat limitele constructului in masura in
care nu este, precum 1-a descris Rotter, o trasatura generala.
Exista o diferentiere a tipului nostru de expectatii in raport cu
situatii specifice. Constructul a fost preluat in cadrul teoriilor cu
privire la sanatate drept internal health locus of control.
In contextul psihosomaticii exista studii specifice privind
impactul cognitiilor asupra starii de sanatate. Printre primele
Psihosomatica intre medicina si cultura 35
studii relevante se numara eel al lui Zimbardo si colab. (1996),
care a demonstrat ca atributiile cauzale pot afecta apetitul,
durerea si o multitudine de alte functii somatice. O data cu anii
70 apar masiv argumente privind jocul complex dintre trup si
suflet, un joe in care reducerea cauzei la unul sau altul dintre
factori apare drept naivitate. Pentru bulimic, de exemplu,
maniera in care un individ percepe alimentele, comportamentul
sau alimentar si consecintele comportamentului influenteaza
insasi pofta de mancare. Pe asemenea fapte se sprijina
interventiile terapeutice de tip cognitiv-comportamental in care,
pe de o parte, sunt analizate cognitiile si sunt discutate
alternativele cognitive si, pe de alta parte, se fac interventiile
comportamentale. Interventiile la nivel comportamental
intaresc, prin feed-back, cognitiile pozitive si sustin
comportamentul pozitiv. La limita, miza este un alt stil
cognitiv, in orice caz un alt stil atributional in ceea ce priveste
alimentatia.
In contextul psihosomaticii, cognitiile cu privire la
sanatate, care au un impact major asupra declansarii si
mentinerii unei tulburari se constituie in modele specifice de
gandire. Problematica este sintetizata in conceptul de health-
beliefs-model, ca sistem de convingeri si atributii cu privire la
determinarile sau cauzele bolii si sanatatii, incluzand
concluziile privind posibilele actiuni de influentare a acestora.
O data cu impunerea teoriei cognitive in psihologie, asemenea
convingeri s-au cristalizat drept constructs specifice. Pe
parcurs, constructele s-au diferentiat intr-atat, incat astazi
referirile se fac la modele diferentiate privind sanatatea.
Paradigma acestor constructe a fost generata de teorii
psihologice generale: (1) Teoria actiunii rationale (Theory of
reasoned action) a lui Fishbein si Ayzen (1975) si (2) Teoria
realizarii de sine a lui Bandura (1990).
Unul dintre cele mai cunoscute modele, si de fapt eel mai
vechi, este eel care poarta numele clasic de Health Beliefs
Model (HBM), model determinat cultural si construit incepand
cu anii '50
3 Oltea Joja
(v. Becker, 1974). Conform lui Schwarzer (1996), modelul se
bazeaza pe rationalitatea actiunii si evalueaza comportamentul
privind sanatatea in functie de doi factori: (1) vulnerabilitatea
subiectivd (perceived susceptibility to illness), cognitii care
determina atitudinea preventiva fata de boala si complianta in
raport cu serviciile medicale; (2) intensitatea trditd a
simptomelor (perceived severity). Cei doi factori definesc gradul
amenintarii reprezentata de boala. Exista si un al treilea factor
corelat, (3) mdsura contrard eficace, menita sa previna sau sa
trateze boala (expectancies for efficacy of treatment).
Conform lui Schwarzer (1996), modelului Ti lipsesc doua
dimensiuni cognitive esentiale: intentia si asteptarile cu privire
la competenta. Pentru realizarea unui comportament salutogen*
este necesara interventia proceselor motivationale, exprimate in
intentie, aspect care lipseste acestui concept. Ceea ce constituie
nota apaite a acestui model si este semnificativ pentru perioada
constituirii sale este ponderea acordata amenintarii (factorul 3),
aspect care exprima o pozitie cognitiva specifica anilor '50.
Studiile empirice desfasurate de atunci incoace au demonstrat
semnificatia relativ scazuta a amenintarii in raport cu
informarea masiva si urmarirea consecventa a unui
comportament preventiv. Un exemplu in acest sens este
alternativa dintre a prezenta imagini terifiante cu plamani
afectati in urma fumatului, versus promovarea consecventa a
informatiilor cu privire la fumat si consecintele sale sau despre
fumatorii pasivi si fumatorii activi.
HBM a fost reconceptualizat o data cu schimbarea
paradigmei in cadrul teoriei cognitiv-comportamentale:
transfigurarea modelului de gandire comportamental prin
introducerea perspectivei social-cognitive de catre Bandura.
* Termenui trimite la salutogeneza (v.p. 45) si este clefinit
prin contrast cu eel ,,patogen", deci ca suport/sustinator al
sanatatii. In timp ce factorii salutogeni descriu resursele
personale pentru sanatatea mentala, factorii sanogeni,
sanogeneza se refera la factori externi, de mediu care sustin
sanatatea in general.
Psihosomatica intre medicina si cultura 37
Transfigurarea cognitiva a fost extrapolata si asupra HBM
(Becker & Rosenstock,1987), prin introducerea cognitiilor
specifice si a expectatiilor cu privire la eficienta, respectiv la
rezultatul actiunilor noastre.
Schimbarea perspectivei a impus urmatoarea pozitie:
actiunea si trairea umana sunt determinate de caracteristici ale
persoanei si ale mediului corespunzand semnificatiei modelului
bio-psiho-social. In ceea ce priveste persoana, procesele
informationale sunt cele care influenteaza in mod fundamental
comportamentul si sentimentele noastre. La fragilele granite
dintre persoana si mediu, expectatiile noastre par a fi cele mai
importante cognitii (v. Bandura, 1977, 1995 a; Krampen, 1987;
Schwarzer, 1996). Implicit referirea se face la ceea ce Bandura a
introdus in literatura de specialitate drept perceived behavioral
control, controlul comportamental perceput, care la randul sau
este determinat de antecedentele cognitive ale individului,
respectiv de convingerile privind resursele si situatiile (control
beliefs) (Schwarzer, p. 58).
Evolutia HBM releva asimilarea unor elemente de tip
socio- cultural ale unor contexte istorice specifice, in care ne
moclificam perceptiile. Trecerea de la amenintare la controlul
asupra unor factori curenti de sanatate constituie o miscare
lenta. Concret, controlul se traduce prin refuzul de a tolera
fumatori de catre cei care nu fumeaza; atentionarea unui sofer
care lasa motorul aprins in locuri publice (si nu numai),
indeosebi in conditiile in care masina nu are catalizator. A lasa
de la noi, atitudine anacronica, este progresiv inlocuita prin
atitudini de control constient al situatiilor, control care, exercitat
in mod consecvent, se poate constitui drept real sistem de
prevenire.
Factori de rise si factori protectivi
Studiile ultimelor trei decenii au considerat influentele
adverse, dar si cele benefice ale factorilor psiho-sociali. Intr-o
prima faza, influentele psiho-sociale au fost considerate drept
3 Oltea Joja
posibili factori de rise si abia mult mai tarziu drept factori
protectivi. Dimensiunea protectiva a factorilor psiho-sociali a
generat abordarea multidisciplinara, reunind cercetatorii
domeniului medical (indeosebi biomedicina si psihiatria) cu cei
ai stiintelor sociale. Relevante si totodata stimulative in aceasta
arie au fost in primul rand studiile epidemiologice, care au
definit pentru o varietate de maladii raportul dintre conditiile
stresante si vulnerabilitate. Cele mai semnificative sunt
numeroasele investigatii privind vulnerabilitatea pentru depresii.
Dintre initiatorii acestor cercetari poate ca cei mai importanti au
fost Brown si Harris (1983)- Ei au impus in literatura un model
al vulnerabilitatii in depresie, unii dintre factorii de
vulnerabilitate descrisi de ei fiind considerati ulterior, Tn urma
unor studii replicate, drept factori de rise. In contextul acestei
filiatii au fost definite conceptele de vulnerabilitate si rise pentru
tulburari a caror etiologie nu poate fi redusa la cea biologica.
Importanta si mai ales frumoasa, este initiativa si consecventa
acestei abordari, in care pasii marunti vin sa infirme progresiv
multe dintre ipoteze, facand posibile altele si mai viabile.
Stresul din perspective mai vechi & lumea. Este relatia desemnata in literatura germana de
si mai noi
In ceea ce priveste stresul, studii comparative privind
reactiile umane la stres au condus la asertiunea, astazi cvasi-
unanima, ca ceea ce determina in mod fundamental intensitatea
reactiei la stres este felul in care percepem stresorul, si anume
felul in care evaluam situatia. Literatura de specialitate
mentioneaza in acest sens perceptia, evaluarea, maniera de
apreciere, felul in care individul vede si simte stresorul,
evenimentul stresant. Reactiile la stres nu apar drept a fi
generate de natura aversiva a stresorului, ci de abilitatea,
respectiv de inabilitatea individului de a se confrunta cu
stresorul respectiv (Vogel, 1985).
Psihosomatica intre medicina si cultura 39
Selye (1946) definise stresul in termeni fiziologici: un
sindrom general de adaptare cu rolul de alarma, rezistenta si
epuizare. In mare, recunoastem patru abordari fundamentale ale
stresului in literatura:
Prima abordare intelege stresul drept stimul si corespunde
clasicei life-event research, cunoscuta datorita renumitului
inventar al lui Holmes si Rahe (1967). Reactia la stres este
considerata drept non-nespecifica, este o masura ,,globala" a
stresului, nefiind relevanta pentru varianta tulburarilor. Mai
mult, se considera ca toti indivizii ar reactiona in aceeasi mjlsura
la un anume eveniment. Din pacate, inventarul naiv si abuziv
folosit in clinica, si mai ales de catre studenti, constituie o
reducere simplista, mecanicist-cauzala a ceea ce inseamna
perceptie individuals.
A doua abordare a fost cea a stresului ca reactie
,,fiziologica" de adaptare, evaluata in laborator. Numeroase
studii de neuroendocrinologie si-au adus aportul semnificativ in
aceasta arie de cercetare. Daca inainte stresul, respectiv
stresorul, era considerat drept. nespecific, tocmai studiile de
laborator au relevat reactii diferentiate la aceiasi stimuli,
deschizand o noua arie de discutii.
Abordarile moderne care au urmat cercetarilor de life event
si celor de laborator au incercat in primul rand integrarea
individului, a personalitatii sale specifice in relatia complexa cu
specialitate drept Person-Umwelt Beziehung si ea descrie cea de
a treia abordare fundamentala privind stresul. Ea accentueaza
medierea stresului prin procese cognitive, respectiv perceptia si
evaluarile individului asupra mediului. Emotiile insele sunt
interpretate drept reactii la activitati de tip cognitiv. Exista
acceptarea si pentru reciproca, emotiile influenteaza cognitiile,
dar, din pacate, acest aspect a fost in mare parte ignorat de catre
cercetatori. Abia ultimii ani au adus un reviriment al cercetarilor
privind afectivitatea si, in acest sens, as cita fascinanta carte a
40 Oltea Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 41

Susanei Greenfield, The Private Life of the Brain, un best-seller Definitia de referinta pentru coping este data de grupul lui
al domeniului. Lazarus (Lazarus si Launier, 1978; Lazarus si Folkman, 1987) in
In cadrul abordarii interactive individ-lume, stimulul poate care coping-ul este conceput ca trans-actiune, termen extrem de
avea semnificatia de stresor conform unor modele interpretative. folosit in literatura ultimilor ani. Semnificatia deriva din
Stresul apare drept presiune la adaptare atunci cand in relatia atributul tranzactional, dimensiune realizata in contextul unor
persoana-mediu se creeaza tensiune intrapsihica, ceea ce se interactiuni, deci a unor influente reciproce. Coping-ul apare ca
intampla daca: (1) individul este motivat in nevoia sa de expresia individuala a unei maniere de a reactiona. Procesul
adaptare; (2) daca sunt implicate valori individuale sau (3) daca depinde de variabilele de mediu si variabilele de personalitate. fn
exista dificultati instrumentale de adaptare. La acest nivel are loc functie de aceste variabile, individul evalueaza evenimentul si
interventia mecanismelor de coping. Valorile ca si coping-ul resiirsele disponibile. In urma evaluarii rezulta ceea ce numim
sunt asimilate prin procese sociale de invatare. Astfel este coping. Variabilele personale sunt definite de personalitatea
evident ca perceperea stresului si reactia (specifica) la stres sunt individului, caracteristicile sale biologice si sociale, in acest
mijlocite social. Nitch (1981) a subliniat dimensiunea sociala si ultim context fiind incadrata reteaua sociaJa (social network) si
etica in contextul trairii unui stres, evaluarea fiind facuta dupa in primul rand lamilia.
Redam schema acestei abordari tranzactionale dupa
urmatoarea schema: Schwarzer (1992).
Coping ― Sanatate
,,Care valori si care norme anume nu avem vote sa le Variabile de \►
lezdm, ce obiective trebuie atinse, mediu Procese Comportamen
care anume evenimente sunt considerate slresori si
t social
care maniere de coping pot fi folosite." {Nitch, 1981)
Evaluarea
Studiile empirice au permis definirea unor subgrupe in evenimentului
functie de normele asimilate social. De exemplu, problemele de
adaptare, legate de competenta si performanta profesionala sunt J i
Evaluarea
mai stresante pentru barbati, in timp ce femeile, preluand mai
multe roluri sociale, pot compensa mai usor impovararea venita resurselor
din directia unuia dintre roluri.
Cea de a patra abordare, cea tranzactionala, este cunoscuta ^ariabile ale
in literatura si drept ,,Paradigma lui Lazarus" (1981). Ea persoanei
considera stresul drept fenomen relational, tranzactia sau -► Rezultate
negocierea dintre persoana si mediu. Relatia se defineste prin
evaluarea cognitiva (appraisal), stresul fiind considerat drept
postappraisal state (Lazarus, 1990). In centrul acestei abordari
se afla conceptul de coping.

Stare de bine
Premise
42 Oltea
Joja
Procesele de coping intervin fie (1) pentru depasirea
situatiei, pentru a o schimba cumva; fie (2) pentru auto-
reglarea afectelor negative, respectiv pentm realizarea
controlului emotional. Atunci cand avem o reducere a
disponibilitatii pentru actiuni de coping, consecinta va fi
vulnerabilitatea (un deficit de resurse obiective si subiective in
depasirea situatiilor stresante), ceea ce se poate manifesta prin
anxietate sau prin cristalizarea unui locus of control extern.
Persoanele anxioase sau cu un locus of control extern resimt
mai mult stres si sunt mai putin constructive si consecvente in
rezolvarea problemelor. Ceea ce descrie modelul este adaptarea
flexibila, tranzactia, negocierea dintre individ si mediu,
ignorand cauzalitatea unilaterala.
Controlul emotional poate fi exersat si realizat prin
definirea si cunoasterea propriilor competente sau avand la
indemana strategii de coping a caror eficienta a fost probata
pentru situatia respective. Astfel, situatia stresanta nu va mai
aparea drept amenintare, ea pierzandu-si dimensiunea
destructive. Stresul va fi redefinit drept alt echilibru de forte
dintre exigentele externe, de mediu, si exigentele interne,
competentele individuate.
Coping-ul este discutat in literatura de specialitate drept
strategii de coping sau stil de coping. Literatura germana a
preluat termenul ― Coping - folosind si termenul german de
Bewaltigung, indeosebi in contextul strategiilor de coping
(Bewdltigungsstrategien). Semnificatia termenului cope, cea de
a lupta bine, de a face fata unei situatii, ia sensul de a depasi
situatia stresanta. Atentie, termenul nu trimite la pasivitate, la o
simpla acceptare, ci presupune un fel de egalitate democratica
intre dificultatea sarcinii si stractuinta individului. Literatura
descrie coping cognitiv si coping emotional, coping eficient si
coping ineficient, eficienta fiind acreditata in functie de situatie.
In contextul psihosomaticii, conceptul de coping ne permite sa
intelegem maniera in care un individ prelucreaza (accepta si
considera) o boala. Coping-ul este aid reactia specified la
,,impovararea" individului cu boala. Prin intermediul
Psihosomatica intre medicina si cultura 43
psihoterapiei
sau al consilierii psihologice poate fi initiata o modificare a
atitudinii fata de boala, deci invatarea unor forme active de
coping. In cadrul psihosomaticii, copingul este implicat tot mai
mult in bolile somatice cu complicatii psihice, recunoscut fiind
rolul major al psihoterapiei.
In acest context apare intrebarea privind indicatia unei
anume forme de terapie in raport cu diversele tulburdri. In
modparadoxal, cercetdrile hi domeniul psihoterapiei cu privire
la indicatiile diferentiale sunt in mare mdsurd ignorate, datoritd
lipsei de informatii, a lipsei de specialisti, dar si datoritd unor
traditii rigide. Grawe (1992), intr-un studiu de revizuire (review
article) a cercetdrilor din domeniul psihoterapiei, atestd
relevanta datelor privind cficacitatea scdzutd a psihanalzei in
tulburdrile psihosomaticc. Totusi, conform traditiei si/sau a
diflcultdtilor de a ne recunoaste incompetenta in raport cu unui
sau altul dintre domenii, si in tdrile occidentale si la not
intdlnim in mod curent pacienti cu tulburdri psihosomatice
tratati cu inversunare de psihanalisti, in ciuda evolutiei
adeseori nefaste a tulburdrii sub imperiul interventiei
psihanalitice.
Intarirea si diversificarea mecanismelor de coping are loc
in contextul terapiilor asa-zis pragmatice, terapii centrate pe
simptomatologia actuala si pe solutiile practice de viitor pentru
pacient. Heim (1994) subliniaza faptul, semnificativ pentru
evolutia medicinei, ca acceptarea interventiilor terapeutice
asupra coping-ului se datoreaza schimbarii paradigmei in sensul
renuntarii la viziunea dualist-reductionista care impartea bolile
in pur psihogene si pur somatogene. Modelul bio-psiho-social
considera factorii psiho-sociali drept variabile independente
care actioneaza direct sau indirect asupra procesului somatic al
bolii (pp. 262). Pe de alta parte, o boala somatica poate avea
consecinte semnificative asupra dimensiunii comportamentale a
individului.

44 Oltea Joja
Pe parcursul timpului, conceptul de coping a fost definit in
functie de teoria specifics privind stresul (Heim, pp. 263):
concept adaptativ; comportament de rezolvare a problemelor
{problem solving); proces bio-cibernetic de autoreglare sau
depasire a conflictualitatii si a crizei (Prystav, 1981). Adaptarea
constituie dimensiunea comuna acestor definitii. In raport cu
boala, Heim sustine un concept dinamic asupra sanatatii, in
cadrul caruia individul poate recurge la resursele sale pentru
restabilirea starii de sanatate. Coping-ul este procesul care
permite restabilirea unui echilibru dinamic, sanatatea insasi fiind
tnteleasa drept echilibru dinamic.
Coping-ul poate fi cle tip cognitiv, emotional sau actional
si introducerea diverselor procese nu se desfasoara conform
unui program predeterminat, ci exista feed-back-uri de parcurs,
care determina interventia uneia sau alteia dintre strategii.
Strategiile de coping se pot desfasura la nivel sub- sau pre-
constient si de aceea au fost frecvent asimilate clasicelor
mecanisme de aparare din psihanaliza. Dar, atentie, ele nu se
suprapun.
Diferentierea a ceea ce inseamna coping poate fi realizata
eel mai usor prin exemple simple: inaintea unui examen ne
putem reduce teama prin Tncercarea de a ne convinge ca
rezultatul nu ar fi atat de important pentru viata noastra sau prin
efortul mai mare in invatare. Adeseori, acumularea de informatii
constituie un mecanism pozitiv, constructiv de coping, deoarece
ne da posibilitatea de a avea control asupra situatiei. Exista
totusi conditii in care informarea nu are un efect benefic, cum
este clasica situatie inaintea unei interventii chirurgicale. Faptul
ca aflam rata reusitei si rata riscurilor operatorii nu ne ajuta
inaintea operatiei (Schwarzer,1996).
O mare parte a literaturii a dezbatut care anume mecanisme
de coping sunt bune si care sunt rele, respectiv alternativa dintre
indivizii buni coper-i versus rai coper-i. Exista astazi o cvasi-
unanimitate privind strategiile de coping care pot fi considerate
drept benefice, protective, in raport cu sanatatea individului, si
i
face mai degraba prin caracterizari generale care privesc
acceptarea si deschiderea fata de viata (Kobasa et al. 1982;
Antonovsky, 1987) decat prin fixarea unor parametri rigizi in
limitele anumitor tipuri. Cercetarea merge tot mai mult In sensul
studierii proceselor de coping, manierei de desfasurare, abia in
final fiind evaluata eficienta lor.
Teoria cognitiv-tranzactionala a lui Lazarus si Folkman
(1984, 1987) releva doua functii ale coping-ului (Lazarus,
1991): coping-ul orientat asupra problemei si coping-ul
emotional. In coping-ul orientat spre problema, individul
procedeaza Tn maniera instrumentala, face ceva concret pentru
a eluda sau eel putin pentru a diminua problema. Exemple ar fi:
recoltarea de informatii inaintea unei situatii noi sau tnvatatul
Psihosom inaintea unui examen.
atica intre Cealalta forma este coping-ul emotional, care se refera la
medicina incercarile de a regla emotiile, de a ne controla starea
si cultura emotionala, ceea ce in mod curent se realizeaza prin intermediul
45 dialogului cu sine, a re-interpretarii, dar si prin tranchilizante,
alcool sau chiar ingestie de dulciuri. Nici una dintre formele de
coping nu garanteaza in sine succesul, care este conditionat de
strate situatia de stres careia Tncercam sa-i facem fata. Functia deci,
gii
instrumentala sau emotionala, este independenta de efectul
inefici coping-ului.
ente,
Exista si o alta clasificare a lui Lazarus si Folkman (1987)
nocive care diferentiaza patru forme de coping, astazi in mare paite
, in
opera-tionale pentru cercetare si clinica: (1) cautarea informatiei
conditi (information seeking); (2) actiunea directa; (3) suspendarea
i
(renuntarea sau amanarea) actiunii; (4) coping-ul intra-psihic.
determ Fiecare dintre aceste patai tipuri poate prezenta trasaturi
inate.
pregnant instrumentale sau pregnant emotionale. Criteriile de
De eficienta se definesc in raport cu trei domenii de continut: starea
aseme
cle bine (well-being), sanatatea somatica si comportamentul
nea, social. Astfel, coping-ul este procesul care se interpune intre
definir
evaluarea eveni-mentului stresant si evaluarea resurselor,
ea moduland in inod specific starea de bine, sanatatea si
bunilo
comportamentul social al individului.
r
versus
railor
coper-
i se
4 Oltea Joja
O tema mult discutata in literatura, dupa cum releva
Asendorpf (1996), este: ar fi ,,sanatos" sa depasim impovararile
{burden, sa le spunem necazurile) in maniera intrapsihica sau in
maniera orientata spre problema. Dezbaterea face distinctia
dintre perceptia moderna a coping-ului si tentativele naive de a
asimila coping-ul vechilor mecanisme de aparare ale
psihanalizei. Insasi definitia conceptelor este diferita, si cei care
au dezvoltat conceptul de coping au prea putin de a face cu
psihanaliza sau cu orientarea psihodinamica. Confuzia frecvent
intalnita se datoreaza tentative! usor abuzive a unor autori
orientati psihanalitic, precum Han (1977), care califica automat
formele de coping intrapsihic ― precum evitarea afectelor sau
refularea afectelor ― drept problematice, doar pent.ru ca
impiedica o confruntare autentica cu emotia si cu problema
semnalizata de catre emotie. Dupa cum subliniaza Asendorpf
(1996), copingul intrapsihic de tip defensiv este echivalat in
mod eronat cu copingul intrapsihic in general. Exista forme de
coping intrapsihic care nu sunt defensive, precum: definirea
aspectelor pozitive ale unei situatii percepute initial drept
exclusiv negativa (faia a nega prin aceasta dimensiunea negativa
a situatiei). Reevaluarile pozitive non-defensive au fost prea
putin cercetate.
Un alt aspect interesant relevat de Asendorpf (1996) este
faptul ca o confruntare de tip ofensiv cu impovarari masive
(stresori majori), precum divortul, violul sau decesul unei
persoane apropiate poate avea si consecinte pozitive, dupa cum
a aratat Pennebaker (1989). Mai exact, indivizii care au discutat
intens cu alte persoane despre necazurile lor au prezentat, dupa
evenimentul stresant, semnificativ mai putine boli somatice
decat cei care au evitat asemenea discutii. De asemenea,
confruntarea prin scris cu evenimentul stresant (cerinta de a
asterne pe hartie cele intamplate si ceea ce resimte individul fata
de evenimentul stresant) a avut consecinte pozitive asupra
sanatatii somatice in lunile ce au urmat evenimentului.
Pennebaker subliniaza efectul pozitiv al unui coping orientat
spre problema in raport cu simpla
Psihosomatica intre medicina si cultura 47
prelucrare intrapsihica, deoarece, atunci cand discuti (rational)
sau descrii in scris, esti practic constrans sa re-prelucrezi
perceptlile in loc sa cazi in ruminatie. Alte date empirice au fost
aduse de Lazarus (1983) care a aratat ca un coping intrapsihic,
chiar de tip defensiv, poate fi benefic in anumite situatii. Astfel,
pacientii care si-au facut mai putine griji inaintea unei interventii
chirurgicale (au refulat mai mult?!), postoperator, au avut nevoie
de mai putine analgezice si au fost externati mai repede, in
comparatie cu pacientii care si-au facut multe griji. In ansamblu,
dupa cum a aratat Asendorpf (1996), reiese o imagine
diferentiata privind adecvarea stilurilor de coping. Fiecare stil de
coping prezinta o nisa situativa, ceea ce ne impune o evaluare
flexibila si diferentiata.
Salutogeneza*
Cercetarile ultimilor ani au mers in directia determinarii
factorilor de sustinere a starii de sanatate in contradictie cu
studiul exclusiv al factorilor care genereaza boala - salutogeneza
versus patogeneza. Principalul promotor al acestei directii este
Antonovsky, sociotog al medicinii, care a dezvoltat un model
teoretic cu privire la salutogeneza, clrept ,,ceaialta" abordare a
bolii (Antonovsky, 1987). Sinteza noii perceptii a fost descrisa
de Antonovsky astfel: ,,Intelegem vulnerabilitatile si bolile mai
bine decat fortele adaptative si sanatatea; suntem mai bine
pregatiti pentru a trata boli decat pentru a promova starea de
bine si dezvoltarea personala".
Directia de cercetare sensu salutogeneza si a resurselor
sanatatii in general s-a cristalizat din cercetarea in domeniul
* Descrie ansamblul resurselor personale, factori psihologici
si culturali, mentalitate, valori si credinte care ne confera
rezistenta si ne sustin In confruntarea de succes cu stresul
4 Oltea Joja
stresului, in contextul in care evenimentele de viata, respectiv
life-events research, au putut explica doar o parte redusa a
variantei (<10 %) in declansarea tulburarilor psihice. Multi
oameni raman sanatosi in ciuda numerosilor stresori cu care se
confrunta; stresul poate constitui un factor pozitiv - unii oameni
care traiesc multe evenimente stresante se maturizeaza mai
repede, realizand ceea ce se numeste psychological growth.
Incepand cu anii 70, cercetarea in domeniul stiintelor
sociale s-a centrat pe evaluarea rezistentei la stres, numita in
literatura si rezilienta sau invulnerabilitate, atunci cand descrie
factorii de persoana. In evaluarea rezistentei la stres a fost
considerata interpunerea unor moderatori ai stresului, intre
actiunea stresorului si reactia la stres. Moderatorii sunt variabile
care usureaza depasirea stresului si fac posibila functionarea
echilibrata a individului in conditii de stres. jModeratorii
subsumeaza resursele sociale, asa-numitul Social Support
System, resursele personale ― factorii dispozitionali si coping-
ul, actualizarea unor mecanisme cognitive si comportamentale
pentru a face fata la presiunea de adaptare determinata de stres.
In ceea ce priveste Social Support System, el se refera la:
(1) suportul cognitiv - consiliere si informatii; (2) suportul
instrumental - ajutorul practic si (3) suportul emotional
-increderea, lauda si recunoasterea pe care le primim de la
ceilalti. Cercetarile in domeniu au relevat cateva aspecte
interesante, care confirma in mare parte observatii empirice
curente. Astfel, exista corelatii semnificative intre resursele
sociale ale unui individ si variabilele sale personale, cu alte
cuvinte depinde de noi insine cati prieteni si cat ajutor avem din
partea celor din jur. Persoana noastra determina, prin felul de a
fi, anumite comportamente si anumite atitudini din partea celor
din jur. Henderson (1984), unul dintre marii autori in domeniu,
considera ca personalitatea unui individ determina reteaua sa
sociala {social network -numarul relatiilor sociale si frecventa).
Evaluand social network evaluam personalitatea, calitatea
suportului social fiind
L
Psihosomatica intre medicina si cultura 49
determinata de personalitatea recipientului. Henderson nu este
singurul preocupat de bias-unle acestui domeniu; Monroe si
Steiner (1986) sustin si ei ca evaluarea personalitatii se va
confunda cu perceptia suportului primit. Autorii citati au pus in
discutie fascinanta problema privind obiectul real al evaluarii
atunci cand investigam suportul social al unui individ, suport la
care se raporteaza individul insusi. In ce masura evaluam de fapt
suportul social (ceea ce traieste el ,,in mod obiectiv") si in ce
masura evaluam perceptia filtrata, colorata de personalitatea sa.
Satisfactia privind suportul social constituie o dimensiune,
la randul ei, mult dezbatuta in literatura de specialitate.
Dimensiunea ,,satisfactie" este surprinsa prin intermediul
itemilor (subiectivi) ai chestionarelor cle suport social.
Insatisfactia este asociata in mod repetat simptomelor nevrotice
si afective in general. Nevroticii indeosebi tind sa descrie
insatisfactie cu privire la social support system, indiferent de
sprijinul real primit din partea celor din jur. Nevrotismul si
introversia influenteaza calitatea, dar si perceptia suportului. O
alta dimensiune importanta ― nevoia crescuta de suport social
― este expresia unor trasaturi de personalitate de tip nevrotic,
precum dependenta sau atasamentul anxios fata de ceilalti
(Henderson, 1984). Nevoia de suport va corela negativ cu
satisfactia privind suportul primit. Asemenea corelatii se sprijina
pe date empirice care au suscitat interesul pentru dimensiunile
(resursele) personale ale individului.
Resursele personale la stres au fost desciise de-a lungul
timpului si ca ,,factori dispozitionali" si au fost conceptualizate
in maniera diferita de autorii in domeniu: effectance motivation
(White, 1959), locus of control (Rotter, 1966), personal control
(Bandura, 1977), mastery (Pearlin & Scooler, 1978), hardiness
(Kobasa, 1982), (Ben Sira, 1985) si, in fine, Sense of Coherence
(SOC, Antonovsky, 1987). Conceptele la care ne-am referit sunt
concepte globale, de tip cognitiv, prezentand un mecanism
general comun: expectatia generala cu privire la control si
eficacitatea de sine perceputa (perceived self-efficacy). Ceea ce
implica in mod comun aceste
50 Oltea
Joja
concepte este faptul ca efortul si actiunea sunt rationale si
posibile numai daca exista increderea ca putem influenta
anumite evenimente, precum si deznodamantul (outcome) lor.
Orientarea cercetarii in domeniul salutogenezei a fost
dinspre stresori catre resurse, dinspre factorii de rise catre
factorii salutogenetici, dinspre pato-geneza catre saluto-geneza.
Schimbarea perceptiei poate fi sintetizata in urmatoarea
abordare: in cazurile in care este confirmata existenta unor
factori (semnificativi) de rise si tulburarea expectata nu se
declanseaza, devine relevanta intrebarea: care parte de variant!
corespunde factorilor salutogenetici? (Antonovsky,1987)
Conceptul de salutogeneza s-a structurat initial in contextul
explicarii unui coping de succes in situatii in care multi indivizi
nu ar rezista, mai exact, care anume forma de confruntare poate
fi atat de benefica, incat sa ajute un individ sa depaseasca
situatia stresanta? Conceptul a fost derivat de catre Antonovsky
(1987) din teoria analitica privind o varietate larga de resurse
generalizate de rezislentd, enumerate de autor drept: suportul
social, banii, credinta religioasa, autonomia in rolul de munca,
stabilitatea culturala. Asemenea resurse generalizate de
rezistentd promoveaza continuitatea unor experiente de viata
esentiale si prezinta trei trasaturi comune: (1) consecventa; (2)
echilibrul dintre supra-solicitare si sub-solicitare
(suprastimulare si substimulare) si (3) participarea la luarea
unor decizii valorizate social. Cu cat beneficiem in mai mare
masura de asemenea resurse generalizate de rezistenta, cu atat
mai putin suntem expusi riscului cle a dezvolta o tulburare
psihica.
Modelul lui Antonovsky (1979) este centrat pe descrierea
conceptului clieie - Sense of Coherence (SOC), sensul coerentei
ca forma specified a resurselor personate. De-a lungul timpului,
considera Antonovsky, o persoana cu multiple asemenea
experiente benefice de resurse generalizate, va percepe lumea
drept una care ,,are sens" si este deci coerenta. Tendinta
(dispozitia, inclinatia) unui individ pentru expectatia
(generalizata) ca lumea sa fie ordonata si ordonabila faciliteaza
•L.
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
51
clarificarea cognitiva a
problemelor generate de situatiile stresante. Antonovsky descrie
un concept cultural, deoarece SOC sintetizeaza convingeri si
valori. Acumularea unor experiente care fac sens rational si
creeaza expectatia rationalitatii si consistentei experientelor
noastre creeaza premisa formarii unui SOC puternic.
SOC se sprijina pe convingeri: daca noi credem, in forul
nostru launtric, ca problemele pot fi managed, atunci vom cauta
resursele disponibile. Daca noi consideram ca viata are o
semnificatie (o ordine, o structura), atunci vom fi motivati sa ne
angajam in confruntarea cu problemele ei. In urma studiilor sale
empirice, Antonovsky considera ca SOC se cristalizeaza in jurul
varstei de 30 de ani, ramanand aproximativ la acelasi nivel pe
parcursul vietii. Prin intermediul SOC, in jurul varstei de 30 de
ani, individul ,,poate absorbi structura ordonata a mediului,
structura care contrabalanseaza presiunea catre dezordine". SOC
nu este un coping style specific, activ sau nu la un moment dat, si
de aceea persoanele cu un SOC mediu sau slab tind sa piarda din
consistent^ sa. Marca unei persoane cu un puternic sens al
coerentei este capacitatea sa de a alege in situatii stresante acea
strategic care apare a fi cea mai buna din varietatea de resurse
potentiate disponibile. Un individ cu un SOC puternic este un
individ constructiv, cu o confruntare activa pentru un coping de
succes (succesfull coping). Resursele sunt imaginatia,
semnificatia (acordata vietii, evenimentelor, acel meaning care
constituie astazi cheia cle bolta in oricare evaluare psihosociala),
vointa si structurile sociale care intaresc aceste fenomene. Am
putea incheia acest capitol cu asertiunea plina de speranta a lui
Antonovsky atunci cand ne da un sfat pentru o viata reusita:
,,Work well, play ivell, love well and expect welt. Desigurca
putem traduce pur si simplu prin ,,munciti bine, jucati-va bine,
iubiti bine si expectati bine", dar poate ca o alternative mai
viabila ar fi: ,,fiti activi, fiti ludici, investiti emotional In mod
benefic si construiti expectatii in maniera realista". Poate ca cle
aceea unui dintre marile obiective ale terapiei este sa recreezi
asteptari mai realiste celor care sufera...
52 Oltea
Joja
Bibliografie ' '
Abramson, L.Y., Seligman, M.E.P., si Teasdale, J. (1978),
Learned helplessness in humans: Critique and reformulation. .Journal
of Abnormal Psychology", 87: 49-74
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington,
American Psychiatric Association
Antonovsky, A. (1987), Unraveling the mistery of health: how
people manage stress and stay well, San Francisco: Jossey Bass.
Antonovsky, A. (1979), Health, Stress and Coping, San
Francisco: Jossey-Bass
Asendorpf. J.B. (1996), Psychologic der Personlichkeit.
Grundlagen, Berlin-Heidelberg-New York, Springer-Verlag
Bandura, A. (1965), Influence of models' reinforcement
contingencies on the acquisition of imitative responses, Journal of
Personality and Social Psychology", 1: 589-595
Bandura, A. (1977), Self-efficacy: Toward a unifying theory of
behavioral change, ..Psychological Review", 84, 191-215.
Bandura, A. (1986), Social foundations of thought and action: A
social cognitive theory, Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.
Bandura, A. (1990), Gesundheitswissenschaften und offentliche
Gesundheitsforderung (Public Health), in R. Schwarzer (Hg),
Gesundheitspsychologie (S.51-61) Gottingen: Hogrefe.
Bandura, A. (1992), Exercise of personal agency through the self-
efficacy mechanism, in R. Schwarzer (eel.) ,Self-efficacy: Thought
control of action (pp. 3-38). Washington, DC: Hemisphere
Bandura, A. (1992a), Exercise of personal agency through the
self-efficacy mechanism, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy:
Thought control of action (pp. 3-8), Washington, DC: Hemisphere
Bandura, A. (1992b), Self-efficacy mechanism in psychobiologic
functioning, in R. Schwarzer (ed.), Self-efficacy: Thought control of
action (pp. 355-394), Washington, DC: Hemisphere
Bandura, A. (1995), Self-efficacy: The exercise of control, New
York: Freeman
Beck, A.T. (1967), Depression: Clinical, experimental, and
theoretical aspects. New York: Harper & Row
Becker, M.H. (1974) (ed), The health belief model and personal
Psihosomatica intre medicina si cultura 53
health behavior, Thorofare, NJ: Slack
Becker, M.H. & Rosenstock, I.M. (1987), Comparing social
learning theory and the health belief model, in W.B. Ward (ed.) ,
Advances in health education and promotion (vol. 2, pp. 245-249),
Greenwich, CT: JAI.
Ben Sira, 2. (1982), The Scale of Psychological Distress(SPD),
Research Communications in Psychology, Psychiatry, and Behavior,
7:329-346
Bernstein, Gordon si Rose (1983,AN)
Brown, G.W., Harris, T.O. (1978), Social origins of depression: a
study of psychiatric disorder in women, Tavistock, London
Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (Eds)
(1983), Anorexia Newosa. Recent Developments in research, New
York: Alan R. Liss
Fava, G.A., Sonino, N. (2000), Psychosomatic Medicine:
Emerging trends and perspectives, ,,Psychother Psychosom", 69: 184
- 197
Fiedler, P. (1996), Verhaltenstherapie in und mit Gruppen.
Psychologische Psychotherapie in der Praxis, Beltz-Psychologie
Verlags Union
Fischbein, M., Ajzen, J., (1975), Belief, attitude, intention and
behavior: An introduction to theory and research, Reading MA:
Addison-Wesley
Grawe, K. (1992), Diskussionsforum. Psychotherapieforschung zu
Beginn der neunzigerJahre, ..Psychologische Rundschau", 43, 132-
162
Haan, N. (1977), Coping and Defending: Processes of self-
environment organization, Acad. Press, New York
Heim, E. et al. (1991), Berner Bewdltigungsformen (BEFO),
Bern: Huber
Henderson, A.S. (1984), Interpreting the evidence on social
support. Social psychiatry, Springer Verlag.19:49-52
Holmes, Th., Rahe, R.H. (1967), Tloe social readjustment rating
scale, Journal of Psychosomatic Research", 11: 213-218
Jerusalem, M. (1990a), Personliche Ressourcen, Vulnerabilitcit
und Stresserleben, Gottingen: Hogrefe.
Kanfer, F.H. (1979), Self-management: Strategies and tactics, in
A.P. Goldstein & F.H. Kanfer (eds.). Maximizing treatment gains:
Transfer enhancement in psychotherapy
54 Joja
Oltea
Kobasa, S.C. (1982), The hardy personality: Toward a social
psychology of stress and health, in J.S. Sanders & J. Suls (Eds.),
Social psychology of health and illness (pp. 3-32), Hillsdale, N.J.:
Erlbaum
Krampen, G. (1987),
HandlungstheoretischePersonlichkeitspsychologie. Gottingen:
Hogrefe.
Lang, H. (1994) (ed), Wirkfaktoren der Psychotherapie, Verlag
Koenigshausen & Neumann GmbH: Wurzurg.
Lazarus, R.S. (1991), Emotion and adaptation, London. Oxford
University Press.
Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1984), Stress, appraisal, and
coping, New York: Springer.
Lazarus, R.S. & Folkman, S.(1987), Transactional theory and
research on emotions and coping, ..European Journal of Personality",
1, 141-170
Lazarus, R.S. (1981), Stress und Stressbewdltigung: ein
Paradigma, in: S.-H. Filipp (Hrsg.), Kritische Lebensereignisse,
Munchen, Wien, Baltimore,Urban & Schwarzenberg: 198-232
Lazarus, R.S. (1983). The costs and benefits of denial, in S.
Breznitz (ed.), The denial of strss (pp.1-30), New York: International
Universities Press
Lazarus, R.S. (1990), Theory-based stress measurement,
,,Psychologycal Inquiry", 1: 3-13
Lazarus, R.S. , Launier, R. (1978), Stress-related transactions
between person and environment, in L.A. Pervin & M. Lewis (eds.),
Perspectives in interactional psychology (pp. 287-327). New York:
Plenum
Lewinsohn, P.M. (1974), A behavioral approach to depression,
in: Friedmann RJ, Katz MM (eds), The psychology of depression:
Contemporary Theory and Research. Washington DC, Winston.
Lewinsohn, P.M., Mischel, W., Chaplin, W., Barton, R. (1980),
Social competence and depression: the role of illusionary self-
perception?, J. Abnorm. Psychol." 89,203-212-modif in text
Lipowski, Z.J. (1986), Consulting-liason psychiatry: the first half
century, ,,Gen. Hosp. Psychiatry" 8:305-315
Lowy, F.H. (1983), Anorexia Nervosa: A Paradigm for Mind-
Body Interdependence?, in: Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M.,
Coscina, D.V. (eds) (1983) Anorexia Nervosa. A multidimensional
approach. Recent developments in research, New York: Alan R. Liss
Maslow, A. (1954), Motivation and personality, New York:
Psihosomatica intre medicina si cultura 55
Harper
& Row. - i
Mischel, W. (1973), Toward a cognitive social learning
reconceptualization of personality, ..Psychological Review", 80: 252-
283
Monroe S.M., Steiner, S.C. (1986), Social support and
psychopathology: Interrelations with preexisting disorder, stress and
personality, .Journal of Abnormal psychology", 95: 29-39-
Nitsch, J.R. (1981b), Stresstheoretischc Modellvorstellungen, in:
J.R. Nitsch (Hrsg.), Stress, Bern, Stuttgard, Wien, Huber: 52-141
O'Leary, A. (1992), Self-efficacy and health: Behavioral and
stress-physiological mediation, ..Cognitive Therapy and Research",
16, 229-245.
Pearlin, L, Schooler, C. (1978), The structure of coping, ,J. Health
soc. Behav." 19:2-21
Pennebaker, J.W. (1989), Confession, inhibition, and disease, in
L. Berkowitz (ed.), Advances in Experimental Social Psychology (vol.
22, pp. 211-244), New York: Academic Press
Prystav, G. (1981), Psychologische Copingforschung:
Konzeptbildungen, Opcrationalisierungen und Messinstrumente,
..Diagnostica" 27 (3): 189-214.
Rapaport, D. (1958), The theory of ego autonomy: A
generalization, ..Bulletin of the Menninger Clinic",22, 13-35
Rapaport, D. (I960), The structure of the psychanalytic theory: A
systematizing attempt, New York: International Universities Press.
Rogers, C.R. (196D, On becoming a person, Boston M.A.:
Houghton Mifflin.
Rotter, J.B. (1966), Generalized expectancies for internal versus
external control of reinforcement, ..Psychological Monographs", 80,
no. 609
Schwarz, G.E., Weiss, S.M. (1978), Yale Conference on
Behavioral medicine: A proposed definition and statement of goals, J.
Behav. Med." 1: 3-12
Schwarzer, R. (1996), Psychologie des Gesundheitsverhaltens, 2.
Ueberarbeitete und erweiterte Auflage, Hogrefe, Gottingen, Bern,
Toronto, Seattle: Verlag fuer Psychologie
Schwarzer, R. (1992), Self efficacy: nought-control of action.
Washington DC: Hemisphere, verif
Seligman, M.E., Abramson, L.Y., Semmel, A., Von Baeyer, C.
(1979), Depressive attributional style, ,J Abnorm. Psychol.": 88, 242-
247.
56 Joja
Oltea

io
Se n,
ly ,J.
e, cl
H. in
(1 .
94 E
6) n
, d
T oc
he r."
ge 6:
ne 1
ra 1
l 7-
a 2
d 3
a 0
pt V
at o
io g
n el
sy ,
n W
dr .
o H
m .
e (1
a 9
n 8
d 5)
th ,
e C
di o
se pi
as n
es g,
of st
a re
d ss
a ,
pt st
at re
ss sy
o h
rs o
a s
n o
d m
h at
e is
al c
th h
/ e
co M
ns e
eq di
ue zi
nc n,
es U
, ,, rb
N an
eu &
ro S
ps ch
yc w
ho ar
bi ze
ol n
og be
y" rg
13 ,
: M
12 ii
9- nc
13 he
5 n
-
V W
on ie
U n
ex -
ku B
ll, al
T. ti
(1 m
99 or
6) e
,
P W
at e
so nt
n, al
J. P
B. sy
& c
R h
ay ol
ne o
r, g
R. y
(1 ",
9 3,
2 1-
0) 1
, 4
C
o Zi
n m
di ba
ti rd
o o,
n P.
e G
d .,
e G
m er
ot ri
io g,
n R.
al J.
re (1
a 9
ct 9
io 6)
n ,
s. P
Jo sy
ur c
na h
l ol
of o
E gi
x c,
pe B
ri ea
m rb
eit :
et S
un pr
d in
he ge
ra r
us V
ge er
ge la
be g.
n W
vo int
n er,
S. G.
H W.
op (1
pe 99
- 6),
G Pe
ra rs
ff on
un ali
d ty.
I. An
E al
ng ysi
el. s
7., an
ne d
u Int
ii er
be pr
rs et
et ati
zt on
e of
un Li
d ve
be s,
ar Ne
be w
ite Y
te or
A k,
uf St.
la Lo
ge uis
 ,
Sa R
n
Fr A
an
cis
co:
DI
M
e G
Gr
aw M
Hi
ll A
Co
m IN
pa
nie
s V
In
c., A
T
A
MPORTAME
RI
N
I
TI
S
M Conceptu

U l si
scurta
L
istorie
- a
P compor
tamenti
A
smului
 ne
In ral
co a
m ca
po re
rla de
m scr
en ie
tis le
m, gil
ab e
or in
da va
re tar
a ii
se un
fa or
ce co
di m
n po
pe rta
rs m
pe en
cti te.
va Ini
te tia
ori l,
ei co
Tn m
va po
tar rta
ii, m
o en
te tis
ori m
e ul
psi s-a
ho str
io uc
gi tur
ca at
ge ca
te a
ori dif
e er
ra en
di tie
cal ri
a, pri
in vi
se nd
ns ca
ul ra
ac cte
ce ris
pt tic
ari ile
i in
ne na
co sc
nd ut
iti e,
on as
ate a-
a nu
id mi
eii tel
ca e
ori dis
ce po
co ni
m bil
po ita
rta ti
m pe
en rs
t on
po ale
ate .
fi Es
in te
va int
tat er
far es
an azi
t fu
fa nd
pt a
ul m
ca en
in tul
un un
ele or
tar ab
i or
ve cla
sti ri
ce la
pri ni
nc ve
ipi l
ile m
be ac
ha ro
vi so
ori cia
ste l.
s- Co
au m
im po
pu rta
s m
in en
for tis
m tii
a au
ra im
di pu
cal s
a, ini
co tia
nst lo
itu im
in ag
d in
ast e
op te,
ti pu
mi te
sta m
pri in
vi va
nd ta
po ce
sib ea
ilit ce
ati tre
le bu
de ie:
m ar
od fi
ela su
re fic
a ie
pe nt
rs sa
on su
ali pu
tat ne
ii, m
co in
nsi di
de vi
rfi du
nd l
ca, un
da ei
ca an
lu u
a m
m e
m co
as nst
uri ela
le tii
ad de
ec sti
va m
uli ter
. ap
Sa ii.
ne Pe
ga la
nc no
li i,
m ne
in co
ac nfr
est un
co ta
nt m
ex cu
t id
la ee
le a
gil op
e us
ca a:
re ,,s
pe ea
rm m
it an
eli a
be cu
rar ..."
ea co
un nst
ui itu
cri ie
mi cr
na ed
l int
in a
ur si
m tot
a od
un ata
ei cli
psi se
ho ul
uz ar
ua a
l ter
de ap
ev eu
al tul
ua ui
re. sa
Er de
ed pu
ita na
tea ar
ap m
ar ele
e : ,,
clr se
ep a
t m
im an
pl a
ac cu
ab ...
ila n-
, ai
pa ce
na -i
tnt lac
r- e..
ata .".
t Di
in n
cat pa
pa cat
cie e,
nt zic
ul ala
aj ,,a
un sc
ge hi
sa- a
i nu
ce sar
e pr
de eta
pa ta
rte ni
de ci
tru oc
nc lat
hi" a
nu pri
est n
e filt
int rul
er
58 Oltea
Joja
mai subtil al invatarii comportamentale, al imitarii unui model
comportamental. Intre cele doua extreme, ereditar si dobandit
prin Tnvatare, comportamentismul, concept complex, integreaza
continuu cunostintele noi, creeaza flexibilitate si o doza de
optimism binevenite. __ ~"
Pepircursul istoriei sale, behaviorismul a dezvoltat succesiv
trei principii universale de Invatare.
Prima forma este conditionarea clasica, descrisa de fiziologul
rus Ivan Petrovici Pavlov (1849-1936), laureat al premiului Nobel
(fiziologie si medicina, 1904). In cadrul conditionarii clasice,
Tnviitarea se bazeaza pe asocierea unui stimul neconciitionat
(fiziologie) cu unui conditional. In experimentul lui Pavlov, hrana
adusa unui caine a fost asociata unui sunet. In urma asocierii
repetate, hrana si sunet, sunetul va provoca aceeasi reactie ca si
hrana, si anume salivarea. Reactia noua obtinuta la aparitia
sunetului a fost numita reactie conditionata. Ea prezinta o trasatura
special;! pe care terapia comportamentala o valorifica in mod
frecvent: posibilitatea de a stinge in timp o reactie conditionata.
Daca in timp, asocierea este slabita, daca la aparitia sunetului nu i
se mai da hrana cainelui, atunci reactia se va stinge in timp.
Exercitiu clinic: daca mamele pacientelor cu tulburari de
alimentatie nu ar mai comenta comportamentul alimentar al
fiicelor, acestea nu s-ar mai ambitiona sa nu manance.
Intarirea functioneaza conform mecanismului: cu cat
asocierea este mai frecventa, cu atat mai frecvent va aparea reactia
conditionata la stimulul conditionat. Si, dimpotriva, cu cat
asocierea este mai rara, cu atat mai rar (pana la stingere) va aparea
reactia conditionata.
Un alt patriarh Tn descrierea reflexului conditionat a fost
John Broadus Watson (1878-1958). El si-a initiat cercetarile
printr-o vehementa critica la adresa introspectionismului, care
bantuia in acea epoca psihologia. Vestitul experiment (1920) al lui
Watson si al Rosaliei Razner a fost. mai putin etic decat eel al lui
Pavlov. Micutului Albert in varsta de 11 luni i-a fost prezentat un
sobolan
Psihosomatica intre medicina si cultura 59
alb. De fiecare data cand Albert voia sa se apropie de sobolan, se
auzea un zgomot puternic in spatele sau, o lovitura pe metal, stimul
neconciitionat, care tl speria, o reactie neconditionata. Dupa cinci
repetari, Albert avea reactia de teama la simpla vedere a
sobolanului - o reactie conditionata. Teama, asociata initial
zgomotului, era generata de stimulul neutru initial, sobolanul,
acum un stimul conditionat. Experimentul lui Watson si Razner a
fost primul care a corelat conditionarea clasica cu o tulburare
emotionala, in acest caz o fobie. Watson si Razner au reusit astfel
sa descrie mecanismul fundamental al abordarii terapeutice de tip
comportamentist. Orice analiza comportamentala efectuata in
clinica, si nu numai, presupune descoperirea si descrierea situatiei
declansatoare, locul si timpul, contextul formarii unui
compoitament problematic. De asemenea, analiza
comportamentala, care constituie fundamentul abordarii
terapeutice, cere determinarea factorilor de sustinere, Tn acest caz
asocierea repetata a unui stimul unui al cloilea stimul care, la
prima vedere, pare a nu avea nici o legatura cu reactia
conditionata. Conform comportamentismului, orice teama, orice
fobie este Tnvatata. Teama de Tntuneric, atat de comuna, apare si
ea drept invatata. Adeseori este suticienta o sugestie, de exemplu, o
bunica care coboara Tn beci cu nepotul ei si, Tn mod nevinovat, Ti
spune: ,,Nu-i asa ca nu ti-e teama de Tntuneric?" Or, o asemenea
Tntrebare, precum si cliscutiile banale de tipul ,,mie mi-e frica de
apa sau de Tntuneric sau de orice altceva" sunt si ele co-
producatoare de teama. Teama este un fenomen normal pe care,
daca Tl percepem ca atare, putem trai cu el fara a-1 problematiza
Tn mod inutil.
Cea de-a doua forma de Tnvatare acreditata de
comportamentism este conditionarea operanta, initial descrisa de
Edward Thomdike (1874-1949) si ctezvoltata Tn timp de
Thorndike si Skinner. Cheia de bolta nu mai constituie simpla
asociere a doi stimuli, ci semnificatia efectelor, a consecintelor
comportamentale. De aceea, conditionarea operanta poarta si
60 Joja
Oitea Psihosom
numele de ,,Iege a efectului", law of effect. In experimentul lui
Thorndike, pisicile Tnchise in cusca se zbateau pana cand, din
intamplare, reuseau sa apese veriga care deschidea usa. In timp,
Tn urma repetarii experiinentului, pisica Tnvata sa apese veriga
aducatoare de libertate. Astfel era formulata legea efectului:
comportamentele ale caror consecinte sunt satisfacatoare, benefice
pentru organism, vor fi repetate; comportamentele care nu satisfac
nevoile organismului sau care au efecte neplacute, nocive, vor
scadea in frecventa.
Reactiile sau stilurile comportamentale care au consecinte
pozitive, servesc ca mijloc sau instrument pentru a Tntari
organismul in sensul unui anume compoitament. De aceea,
Tnvatarea prin consecinte a fost numita Tnvatare instrumental?!, o
Tnvatare instrumentalizata prin consecintele actelor noastre.
Modelul este mult folosit in terapia tulburarilor de alimentatie,
Tndeosebi in bulimia nervosa. Una dintre primele teme abordate
se refera la consecintele somatice si psihice ale episodului bulimic
si al vomismentelor autoinduse. Sentimentul de eliberare pe care
Tl descrie pacienta drept efect al vomismentelor, o expiere,
constituie de fapt consecinta unui act care pericliteaza sanatatea.
Or, acest lucru nu este cunoscut sau este pur si simplu ignorat.
Consecinta, efectul comportamentului este nociv sub aparenta sa
placuta. Abordarea terapeutica se va centra cleci pe schimbarea
perceptiei.
In 1938, Burrhus Frederick Skinner (1904-1990) reia
modelul de intarire prin consecinte, legea efectului clevenind
legea intaririi. Legea intaririi permite explicarea
comportamentului operant, realizat Tn sensul obtinerii unor
consecinte placute pentru organism. Legea intaririi a gasit.
numeroase aplicari Tn psihologie si psihoterapie, In marile
principii de educatie, Tn relatiile Internationale si practicile de
negociere, de fapt Tn Tntreaga societate.
Skinner reformuleaza legea efectului. Focus-ul este comutat
cle pe legatura dintre stimul si reactie (S-R), asupra relatiilor
atica Intre medicina si cultura
61
dintre
reactii si consecinte, uneori contingente. Diferenta fata de legea
efectului a lui Thorndike nu este esentiala, ea se reduce la accentul
care revine acum consecintelor. Skinner dezvolta ideea ca stimulii
nu ar fi legati Tn mod specific de o anume reactie. Un anume
stimul constituie pentru organism (adeseori) contingenta Tn
declansarea unei anume reactii, daca aceasta reactie a fost intarita
anterior. Un exemplu ilustrativ Tl reprezinta reactiile emotionale
ale copilului. Sa consideram o reactie curenta, precum
dramatizarea. Daca un copil a fost mangaiat, recompensat
emotional sau Tn alta forma la o reactie anterioara de plans,
copilul va plange si Tn situatii mai putin semnificative pentru el,
asteptand sa fie mangaiat/recompensat. Cu alte cuvinte, el va
dramatiza. Deci stimulul poate fi ,,nespecific" Tn raport cu reactia
declansata. De aici, Skinner dezvolta mai departe conceptul de
stimul discriminant, pentru a implica evenimente exterioare care
semnalizeaza organismului faptul ca un anume compoitament va
avea o anume consecinta. Skinner apare drept teoreticianul unei
noi scheme: Reactie-Intarire, si aceasta schema este esentiala
pentru abordariie terapeutice.
Exista doua tipuri de Tntarire: cea pozitiva si cea negativa.
Cea pozitiva se refera la tntarirea unei alternative comporta-
mentale prin aparitia unui anumit eveniment, care va Tncuraja
deci repetarea comportamentului. Skinner a pornit de la
observarea porumbeilor repetand un anume compoitament care Ti
apropia de apa. Ulterior, el a extins observatiile sale asupra
oamenilor.
Un exemplu simplu: cainele vagabond care va da tarcoale
locului unde a gasit (intamplator sau nu) mancare. Mancarea
gasita constituie Tntaritorul pentru tarcoale repetate Tn zonal Un
alt exemplu al vietii cotidiene Tl constituie Tntarirea
comportamentului de dependents al celor ce cersesc. Pentru
observator ramane deschisa analiza comportamentala a celor ce
ofera, mare parte dintre ei folosind mila drept mecanism ultim de
stabilire a superioritatii personale. A da apare drept a fi
62 Joja
Oltea
minunat, dar semnificatia gestului ra este data de contextul si
maniera in care dam! Si ne ramane oricand posibilitatea ca
in loc de bani sa oferim alimente sail haine.
Intarirea negativa sustine si ea o anume reactie, dar in alta
maniera, si anume prin Tntreruperea stimulului, de exemplu,
reactia de evitare. Daca fug, scap de o consecinta, evit
confruntarea cu stimulul nedorit. Deci, reusita acestei evitari va fi
intaritorul pentru reactia de evitare. Chiulul de la ore va scapa
copilul de confruntarea cu o nota proasta. Daca tn ziua aceea se da
un test (eveniment neplacut!), acest fapt va Tntari comportamentul
de chiul, copilul va chiuli cu si mai multa convingere.
Reactia de evitare apare drept consecinta unei Tnlantuiri de
stimuli. Ea devine operanta, deoarece consecinta reactiei are o
anume semnificatie pentru individ si nu reactia Tn sine. Este
adevarat, chiulul poate constitui o forma a comportamentului
boem, dar aid ne referim la evitarea notelor proaste. Semnificatia
consecintei unui comportament este sustinuta de experimentul
operant clasic, descris sub numele de Skinner Box.
Skinner Box: sobolanul se afla Tntr-o cuscii, la capatul careia
se afla o vergea. Mai Tntai sobolanul va explora noul mediu si
apoi, Tntamplator, va veni in apropierea vergelei care deschide
cusca. In acest moment, pe un canal aflat langa vergea,
experimentatorul va lasa sa alunece hrana; dupa cateva asemenea
recompense, sobolanul se va afla tot mai cles Tn apropierea
vergelei; dar Tn aceasta faza, hrana va veni numai daca sobolanul
a atins Tntamplator vergeaua! Dupa atingeri gratificate, sobolanul
va repeta aceste atingeri! Cand reactia este bine formata,
experimentatorul trece la faza urmatoare, cu gratificari mai stricte:
animalul trebuie sa apese Tn mod tintit vergeaua. Astfel, prin
gratificarea unei serii de reactii, obtinem formarea {shaping) unui
comportament operant (apasarea vergelei). Practic, ceea ce se
realizeaza este o apropiere succesiva de comportamentul expectat
initial. Erecventa apasarii pe vergea
Psihosomatica Tntre medicina si 63
cultur?
creste atunci cand acest comportament devine criteriu pentru
gratificarea cu hrana, Tntarirea pozitiva; acelasi comportament
scade Tn frecventa, se stinge Tn timp, atunci cancl apropierea de
vergea nu mai este gratificata, aplicarea stimulului este Tntrerupta,
Tntarirea dispare. Sistemul notelor scolare a fost inventat dupa
acelasi calapod, diferenta o constituie eventuala formare a unei
motivatii intrinseci privind Tnvatatura, Tntotdeauna dorita, dar nu
si reusita!
intarirea pozitiva si clezTntarirea sunt ilustrate prin
recompensa si pedeapsa. in cazul sobolanului, hrana este
recompensa atunci cand acesta atinge vergeaua; electrosocurile
sunt pedeapsa Tn situatia Tn care sobolanul se deplaseaza Tntr-o
portiune marcata a custii. Concluzia acestor experimente este ca
Tnvatam usor comportamente noi la recompense corespunzatoare
si, respectiv, le uitam pe cele vechi daca sunt pedepsite
(nerecompensate). Ultimul aspect este bine ilustrat de o nota de
doi pentru cei care copiaza la test!
incepand cu anii '40, abordarea empirica a comportamen-
tismului realizeaza marele deziderat al psihologiei ca stiinta:
operationalizarea evaluarilor. Stimulul si reactia puteau fi descrise
Tn maniera operationalizata, ceea ce constituia un miraj Tn
comparatie cu lipsa cle precizie a introspectionismului si a
ps'ihanalizei. Ceea ce oferise psihologia de pana atunci aparea
drept descriere vaga a constiintei. Descrierile erau fluide in
comparatie cu pragmatismul comportamentismului. Vechile
curente pareau brusc desuete, amalgam de asertiuni neverificabile,
dar considerate drept alfa si omega ale psihologiei. Psihologia ca
stiinta empirica putea Tn sfarsit jubila. Noua stiinta Tsi definea
paradigma de cercetare drept Skinner Box, cutia neagrd, ignorand
fenomenele intrapsihice si simplificand interactiunile complexe
dintre individ si mediu. Efectele erau concepute doar din directia
mediului asupra individului, ceea ce astazi, unui terapeut
comportamental Ti poate aparea de-a dreptul hilar! Dar aceasta
este istoria!
64 Joja
Oltea
In viziunea behaviorismului clasic, individul este supus unor
constelatii controlate de stimuli, o marioneta de invatare, produs al
unei serii de manipulari tintite. Daca unui anume stimul ii urmeaza
o anume reactie, totul va fi red us la formula S-R: Mediul apare
drept variabila independents, careia organismele ii sunt supuse si
care poate conditiona comportamentul uman Tntr-o maniera
absoluta. Daca reusim sa construim un mediu determinat,
tnseamna ca putem avea un CONTROL TOTAL! O idee
fascinanta, care acorcla omnipotenta naiva comporta-mentistilor
radicali. Imaginea s-a pastrat in istorie, fiind asimilata sistemelor
politice totalitare. Skinner insusi a creat o utopie, cu titlul
Futurum dot, in care clescrie o societate ideala, bazata pe
principiul Tntaririi. Concluzia lui Skinner este ca libertatea
alegerii ar constitui doar un mit, deoarece orice comportament ar
fi determinat de societate, prin intarire pozitiva sau negativa. In
aceasta viziune anumite comportamente sau anumite reactii care
au anumite consecinte devin mijloace sau instrumente de intarire,
incurajare. Invatarea prin consecinte este invatarea instrumentala.
Abordarile lui Skinner si Watson au meritul de a fi sustinut o
psihologie de orientare empirica, in care principiul il constituie
intarirea, iar metoda (operatorul tntaririi) se constituie din
recompense sau pedeapsa. Tot ceea ce era descris putea fi vazut de
oricine, subiectivitatea parea eliminata. De unde si optimismul
psihologiei primei jumatati de secol XX, optimism care a persistat
in unele domenii si mai tarziu. Era minunat sa crezi ca totul se
poate supune controlului, in acest caz manipularii. Astazi, cand
problematica manipularii a devenit o tema in sine, lucrurile apar
tntr-o lumina ciudatii. Din perspectiva descrisa, psihologia pare a
fi o varianta tehnocrata a abordarii fiintei umane. Metodele apar
drept schematice. Orice laic le poate aplica. Si de fapt le aplica
multi parinti, fara a fi constienti de efectele comportamentului lor.
Subtilitatile interpersonale, si anume conditionarea reciproca a
comportamentului social si interactiunile semnificative dintre
individ si mediu, vor deveni o tema a comportamentismului de
k
Psihosomatica tntre medicina si cultura 65
mai tarziu. De aid si rolul cu totul special al terapeutului
comportamental: daca poti influenta viata celuilalt, atunci,
conform tuturor normelor morale, trebuie sa clispui de training
terapeutic implicand experienta de sine. Dupa cum terapeutii nu
sunt aceiasi, chiar daca au benefit-iat de aceiasi training, tot astfel
si indivizii pe care ii evaluam nu sunt aceiasi. Behaviorismul
radical a ignorat diferentele intlivitluale datorate ereditatii si,
desigur, unor tnvatari anterioare pe care nu le putem controla. O
data cu demonstrarea unor predispozitii genetice in raport cu
invatarea anumitor continuturi, legile tnvatarii nu mai apareau
drept universale, ci drept variabila de personalitate (Asendorpf,
1996).
O aha litnita a behaviorismului se refera la unilateralizarca
situatiei experimentale. Si eel care invata influenteaza activ mediul
prin insusi procesul tnvatarii, prin ignorarea unor aspecte si
alegerea altora, prin modificarea siluatiei tie invatare sau prin
anumite optiuni in cadrul ei. Individul este un factor activ si plastic,
dimensiune ignorata de behaviorismul radical. Trecand cu vederea
disponibilitatile individuale, dispare tnsasi capacitatea de
proiectare, de planificare a indivitlului. Intre comportament si
proiectia consecintelor se instituie motivatia specifics fiecarei
personalitati. Asendorpf (1996) se refera in acest context la situatia
extrema, in care behaviorismul ar fi vrut sa explice acceptarea a ■
zece zile de arest pentru o suma mare tie bani. Explicatia s-ar fi
^redus aid la o tnlantuire complicata si neverificabila de supozitii
privind o istorie a tnvatarii continand asimilarea progresiva a
amanarii recompensei (Asendorpf, 1996, p. 32).
Principiul conditionarii tsi gaseste o aplicare interesanta in
modelul etiologic al depresiei (Davison & Kneale, 1996). Starea
emotionala specifica tlepresivului nu poate constitui tema direct:!
a conditionarii operante, deoarece aceasta nu se lasa
operationalizata pentru fiecare individ in pane. In acest caz gasim
o explicatie tie tip comportamental in frecventa scazuta a
comportamentelor motorii, lentoarea motorie specifica tlepre-
sivului. Lewinsohn (1974) a dezvoltat aceasta abortlare, sustinand
66 Oltea
Joja
ca depresiile ar fi generate de un nivel scazut al intaririlor!
Cand scade frecventa Intaririlor, reactiile persoanei scad si ele
in frecventa, are deci loc o retractie sociala, ceea ce va duce la
o scadere a intaririlor si, in ultima instanta, la depresie.
Sinteza aborclarii: toate reactiile complexe sunt invatate.
Valoarea de recompensa depinde de istoria invatarii
individuale. Aceste aspecte au fost integrate intr-o abordare
mai ampla: invatarea prin recompensa sau pedeapsa simbolica
nu este altceva decat un caz special al invatarii prin observatie
si imitatie, cea de-a treia forma de invatare.
invatarea prin model, numita si invatarea prin observatie si
imitatie sau invatare simbolica a marcat o cot.it.ura importanta
in evolutia comportamentismului si a fost realizata cle Albert
Bandura, care, in anul 1965, a lansat noul concept din postura
de presedinte al Asociatiei Psihologilor Americani (APA).
Dezvoltarea conceptului s-a bazat pe date empirice, si
anume pe experimente care releva ca anumite comportamente
― cum sunt Tmpartirea cu ceilalti, agresiunea sau teama ―
cresc sau scad in frecventa ?n functie de frecventa cu care
observam comportamentul respectiv in mediul inconjurator.
Bandura si Menlove (1968) au folosit principiul pentru a
reduce la copii teama cle caini. Copiii au fost pusi in situatia de
a observa interactiunile dintre un experimentator lipsit de
teama si un caine. Progresiv, copiii au indraznit sa se apropie
de caine si sa-1 atinga. Experimentul implica maniera de
abordare a agorafobiei prin metoda expunerii hi vivo impreuna
cu terapeutul, metoda dezvoltata mai tarziu in cadrul
psihoterapiei comportamentale. Pe cle alta parte, considerarea
frecventei observarii unui anume comportament este
semnificativa pentru psihogeneza tulburarilor cle alimentatie.
Exist! numeroase studii care subliniaza preocuparile exagerate
pentru alimentatie in familiile pacientelor cu anorexic.
Adeseori discutiile privind pregatirea si gustul mancarii
acopera in aceste familii 90% dintre interactiuni. Desigur ca in
asemenea conditii pacientele Tnvata cle mici. datorita
rnodelului, sa gandeasca si sa simta in termenii ,,mancarii",
Psiliosomatica intre medicina si cultura 67
Tnvata sa-si defineasca viata si implicit pe sine prin
intermediul acestei unice dimensiuni.
Principul invatarii prin model a fost preluat in abordarea
psihogenezei unor comportamente deviante. Astfel, copiii ai
caror parinti au avut o fobie sau un abuz de substante pot
asimila asemenea comportamente prin observare si imitare.
Invatarea prin imitare constituie adeseori parte integranta a
psihogenezei unor tulburari psihice extrem de variate.
Prin contributia sa, Bandura realizeaza o cotitura
semnificativa in cadrul comportamentismului: ciirectia de
cercetare devine actionala, orientarea fiind fundamental
cognitiva. Cutia neagra, Skinner box, se deschide in favoarea
unei abordari de tip social-cognitiv. Valoarea cle recompensa
deriva din istoria indivicluala de invatare. Multe
comportamente sunt formate prin intermediul unor recompense
sau a unor pedepse simbolice. O ilustrare interesanta ne-o ofera
agresivitatea din filme, care va fi valorizata in sens pozitiv sau
negativ in functie de determinarea personajului agresiv: daca
eroul agresiv este unui negativ, sa spunem un bandit pedepsit,
agresivitatea va fi valorizata negativ, dar daca eroul este un
personaj pozitiv, un politist, cle exemplu, care face dreptate,
agresivitatea va constitui un model de comportament. Din
pacate, agresivitatea si brutalitatea au devenit astazi teme atat
de comune si personajele sunt intr-atat de ambigue, Tncat
spectatorii asimileaza confuz agresivitate si brutalitate datorita
simplei frecvente, in afara altor ctiferentieri.
Bandura si-a sustinut teoria pe numeroase experimente,
diferentiind situatiile si recunoscancl ca nu orice model va li
imitat. Imitarea va depinde de contextul invatarii, respectiv de
conjunctura in care are loc observarea comportamentului
respectiv. Contributia este fundamentala, deoarece ea
demonstreaza ca un comportament poate fi Tnvatat in afara
unor intariri directe. Invatarea observationala afecteazii in mod
fundamental comportamentul si personalitatea noastra
(Bandura, 1977).
68 Joja
Oltea Psihosom
Aceasta directie a clezvoltat ulterior cercetarile privind
perceptiile sociale care opereaza spontan, Tnainte de a emite
analize observationale propriu-zise. Pe parcurs, la un nivel mai
elaborat, apar cognitiile sociale, care presupun tocmai dezvoltarea
observatiilor, a inferentelor si conceptualizarilor despre rolurile
noastre sociale si ale celorlalti si despre relatiile, gandurile,
sentimentele si intentiile, credintele si judecatile morale (Flavell,
1977).
Ar fi greu sa nu ne ganclim la diacla comportamentala sef-
subaltern: seful are atat de multe gratificari, Tncat subalternul
care, sa presupunem, a prim it. atat de multe react ii
negative/pedepse, va sti perfect, prin simpla observatie, ce
recompense minunate Tl vor astepta atunci cand va prelua rolul de
sef! Tirania se bazeaza pe asemenea mecanisme descrise minunat
de catre Dostoievski clrept: ,,Din umilit devii eel care umileste".
Nu numai operatori directi, recompensa sau pedeapsa,
invoca si stabilesc in timp un anume comportament. Recompensa
si pedeapsa vin sa marcheze cognitiile (gandurile, credintele)
privind consecintele comportamentului nostru. Formele de tntarire
nu constitute o conditie mecanicista de determinare a
comportamentului, ci ele sunt mediate ca informatie, se constituie
drept cunostinte care creeaza experienta personala si pot moclifica
semnificatia acestei experience. Aceasta schimbare a perceptiei
privind tntarirea comportamentului releva intreaga diferenta dintre
teoria Tnvatarii sociale si teoria cognitiva a invatarii sociale. La
limita, ne-am putea gandi la imensa diferenta dintre indivizii care
acumuleaza simpla experienta sociala si indivizii care dubleaza
asimilarea prin semnificatii psiho-sociale clatorate culturii
personale.
Prin noua perspectiva cognitiv-sociala impusa cle Bandura,
comportamentismul prezinta, dupa cum releva Davison si Kneale
(1996), dimensiuni noi fata de comportamentismul radical. Un
prim aspect se refera la invatare ca experienta unui proces activ de
prelucrare cognitiva. Tnvatarea este conclusa si determinata
atica intre medicina si cultura 69
cle catre indivicl si acesta nu i se supune in mod pasiv. Omul
apare ca fiinta constienta si reflexiva. Operatiile cognitive devin
noul punct de referinta, luancl locul comportamentului manifest,
observabil, care constituie in continuare o veriga importanti), dar
nu singura pentm interpretarea datelor. Modalitatile cle invatare
definite in acest context sunt invatarea simbolica (expectativa) si
cea substitutiva, ele constituind tehnici importante in terapia
comportamentala de grup.
Astfel, comportamentul actual, observabil, piatra de hotar a
behaviorismului radical, nu se mai defineste drept reactie
(automata) conditionata la contingente ale lumii exterioare.
Activitatea umana in intregime apare drept proces activ de auto-
conducere si reglare. Fiinta umana isi asuma rolul de actor
principal pe o scena pe care fusese definita, in contextul unui
curent sau altul, doar drept ..spectator" sau eel mult marioneta a
unor fantasme, a cursului memoriei sau a tntaririlor. Omul se
clefinea a fi doar contingenta unei lumi pe care nu o putea
controla. Noua abordare presupune schimbarea perspective!
dinspre experimentatorul manipulativ catre individul activ. El nu
mai este un simplu subiect cle cercetare manipulat prin tehnici
Untile, fara dreptul unei consilieri prealabile. Consecinta acestei
schimbari de perspectiva este imaginea mai optimist! si mai
democratica in raport cu fiinta umana.
Paradigme substitutive
* ale invatarii
Sa consideram ceea ce este tipic intr-un experiment de
invjitare: o persoana observa in mod direct o alta persoana in
timpul unei anume actiuni si, in consecinta, isi modifica propriul
comportament. Pentru a invata, cleci, nu este nevoie de o reactie
specifica la un stimul si nici de o fntarire determinata.
Observatorul invata deja Tnainte cle a avea posibilitatea sa
70 Joja
Oltea
observe o reactie specifica. Asemenea constatari i-au
determinat in anii '30 si '40 pe teoreticienii invatarii sa
conchida asupra existentei unor mediatori variabili.
Astfel s-a inchegat teoria invatarii prin substitute sau
invatarea mediata, care sustine ca reactiile manifeste nu sunt
generate de stimulii din mediu, ci ele se constituie datorita unui
proces mediator, o reactie launtrica a individului. Pozitia
acestor teoreticieni este diferentiata: ,,fara a se desprinde de
behaviorism, reprezentantii invatarii mediate reprezinta pozitia
paradigmatica conform careia in anumite conditii, depasirea
datelor direct observabile este legitima si inevitabila" (Davison
si Kneale, 1996). Davison si Neale descriu in minunatul lor
manual de psihologie clinica o pozitie subtila Tntre abordarea
comportamentista si abordarile altor stiinte. Astfel, atat chimia,
cat si fizica beneficiaza de folosirea unor entitati ipotetice care
nu sunt observabile in mod nemijlocit si a caror existenta
presupusa poate explica datele si poate da sens cercetarii.
Numeroasele experimente privind teama au adus argumente
in favoarea posibilitatii de a o conditiona.
Tearrmpc^eji_invatata_ la fel ca oricareTilt tip de
comportament. Pe langa reactiile de teama dezvoltam si reactii
specifice de evitare a situaj^nk)r_care_ creeaza teama,
clasicele~reaetii de evitare {flight). '~~~7a7adlgim~!
rwltalTrsubstitutive ofera doua alternative de explicate: pe de o
parte, teama ca reactie launtrica, care este invatata ca orice
reactie observabila si, pe de alta parte, teama ca impuls care
poate media comportamentul de evitare. Prin aceasta, teama,
proces launtric, era supusa analizei experimentale ca oricare alt
comportamentul manifest. Mowrer (1947) si Miller (1948) s-au
referit la ,,reactiile mediatoare de teama", termenii subliniind
faptul ca asemenea reactii deduse (implicite) nu se cleosebesc
semnificativ de reactiile manifeste. Semnificatia unor asemenea
abordari este fundamentala. Tot ceea ce comporta-mentismul
ignorase decenii de-a randul, privind cu dispret abordarile
introspectioniste si pe cele de tip psihanalitic, devenea
Psihosomatlca Tntre medicina si cultura
71
acum obiectul princeps de studiu. Multiplele cunostinte privind
comportamentul manifest urmau a fi extrapolate asupra vietii
emotionale.
Sa ne Tntoarcem la teama si sa ne amintim de posibilitatea
de a stinge o reactie prin lipsa de Tntarire la repetarea ei. Tot
astfel, reactiile de teama care nu vor fi urmale^dEIxIuSea-saii
de_ pedeapsa expectata, deci care nu sunt Tntarite prin
consecintele lor, ar trebui sa sFstTnga. Asemenea asertiuni nu
sunt in nici un ~~caz" trivTiTe si mare parte din abordarea
anxietatii in terapia comportamentala se sprijina pe asemenea
premise. Dar atentie, faptul ca terapia bazata pe abordari
compoitamentale este benefica nu inseamna ca explicatia din
aceasta perspective, anume ca comportamentul ar fi fost Tnvatat
in aceasta maniera, ar fi valida. Argumentele vin din diverse arii:
(1) exista predispozitii pentru invatarea unor continuturi specifice
- ceea ce contravine supozitiei behavioriste (universalitatea
legilor); (2) exista dispozitii specifice speciei care i-au ajutat pe
predecesori sa supravietuiasca - probabil valabil si pentru teama
de pericol; de exemplu, unii invata mai usor teama de soareci;
specificitatea are confirmare partiala la gemeni univitelini
(Davison si Kneale,1996).
Invatarea depinde de personalitate - oamenii nu invata la
fel de repede - factorii implicate sunt: inteligenta, cunostintele
anterioare, strategiile si motivatia. Comportamentismul explica
aceste diferente prin istoria invatarii; istoria nefiind cunoscuta,
diferentele au fost ignorate.
Terapia comportamentala
Terapia comportamentala s-a dezvoltat pe parcursul
ultimelor decenii in baza diverselor asertiuni ale comporta-
mentismului. Exista insa o diferenta conceptuala semnificativa
Tntre descrierea din perspectiva clasic behaviorista si
descrierea unei situatii in terapia/analiza comportamentala. fn
behaviorismul clasic, situatia de invatare este asimetrica, cei
care invata apar
72 Joja
Oltea Psihosom
drept victime ale mediului lor de invatare. Mediul este un dat
care controleaza individul. Desigur, pot fi emise si intrebari
mST subtile, de genul: ,,Cine controleaza de fapt situatia?"
sau ,,Cine controleaza mediul?", ,,Este Tntr-adevar
experimentatorul eel care controleazsTnTedluTF^au, ,,se poate
Tntampla si invers?" Ajungem astfel la situatia paradoxala
descrisa de Asendorpf (1996), in care sobolanul poate controla
experimentatorul sub forma: ,,Daca apas un buton,
experimentatorul imi da hrana - daca Tl recompensez "in mod
repetat pentru hrana, prin apasarea pe buton, Tl Invat cum sa
ma hraneasca..." Deci sobolanul a conditional in mod operant
experimentatorul.
Desigur ca in aceasta descriere lipseste o dimensiune
important^, care modifica de fapt valenta tntregului experiment,
si anume planul, care ofera depasirea perceptiei unilaterale a
controlului. In terapia compoitamentala.problema controlului se
defineste prin taptul ca exista intentia terapeutului de a
recompensa progresul pacientului. Actiunea terapeutului
transgreseaza situatia"" actuala, el nu urmareste obtinerea unei
anume reactii, ci urmareste o modificare de stil
comportamental, ceea ce ar fi fosf greuTfe™ imaginat in
contextul behaviorismului clasic.
Mai mult, psihoterapia comportamentala considera
interactiunea sociala, exista o reciprocitate a influentelor, de
unde si HSeTrrnmreT'cITgnja a eiecMov'^e'tipurfeecfBacR.
Astfel mama este rigid-restrictiva, dar efectul acestui
comportament nu se refera numai la Tngradirile impuse de ea
prin disciplina, ci tot efect Tl constituie si
agresivtotea_copilului, reactia sa personala la lipsa de
flexibilitate a mamei. Literatura de~specialitate a adus
numeroase argumenfe~pT:ivIncI'"inflLienta pe care o exercita
temperamentul copilului asupra stilului educativ al mamei,
temperament care poate fi diferit de eel al fratelui. In asemenea
situatii, fratele poate elicita un alt tip cle stil educativ. Un
inclivid influenteaza mediul de invatare prin alegerea anumitor
constelatii de stimuli, fie datorita naturii/temperamentului sau,
fie datorita optiunii personate. Unul dintre exemple Tl
atica Tntre medicina si cultura 73
constituie eel al
indivizilor care elicila situatii de rise si prin aceasta se expun
unor ,,pericole" mai mari decat indivizii asezati, tematori,
retrasi, eventual timizi, care evita asemenea situatii si, implicit,
traiesc putine lucruri interesante.
Exemplele de mai sus impun diferentierea abordarilor
terapeutice, diferentiere pe care terapia comportamentala o
accepta, tematizand-o. Terapia comportamentala nu este
procusteana. Pacientul, clientul nu va fi foriatin corsetul
restrictiv al cine stie carei^speculiltii. Coniportamenlismul este
pragmatic*" si pragmatismul sau a lost extrapolat
asupra terapiei comportamentale. Nu am nici o sansa,
benefidu terapeutic clar si rapid daca Tncerc sa supun pacientul
Linei scheme rigide7Astfel7 in terapia comportamentala exista,
dupa curtr'a~reTevat f'iedler (1996), dimensiuni caracteristice:
indicatia si tratamentul sunt specifice tulburarii si pacientului;
demersul este focusat pe lenomen, metocla si scop si exista
coiTcepteTHferentiate privind" preventia, psihoterapia si
masurile de reabilitare.
Specificitatea abordarilor terapemice se defineste In
rapori cu studiile privind geneza, cursul si tratamentul
tulburarilor psihice. In terapia comportamentala exista
determinarea conceptuala de asimilare a cunostintelor
acumulate Tn clomeniile stiintifice asociate, ceea ce aduce o
diversificare progresiva a strategiilor. In baza informatiilor
acumulate exista o directionare concreta, precisa,
funclamentata Tn depasirea problemelor.
Spre deosebire de alte tipuri de terapii care pot privi
personalitatea, conflictele subiacente sau reevaluarile unor
istorii personale, terapia comportamentala are drept obiectiv
tulburarea psihica si suferinta actuala. De asemenea, ea
implica informatiile cu privire la riscul resutei, si anume
construirea si exersarea strategiilor pentru evitarea resutei
Tntr-o maniera competenta. '" Interventiile terapeutice de tip
comportamental sum transparente pentru pacient si pentru toti
cei implicati. Oricand Face sens-implicarea persoanelor de
referinta ^significant others): rude, parterierj"copii, colegi ai
'echipei terapeutice, asistenta
74 Oltea
Joja
^socia|a. Ei toti vor ft informati cu privire la etiologia
tulburarii, tratamentul ales si cursul sau. Implicarea acestor
persoane este importanta pentru crearea unui suport social
adecvat, cat si penl.ru aplicarea si extrapolarea masurilor
terapeutice. De fapt, pacientul si persoanele de referinta devin
un fel de experti in tulburarea respective.
Terapia presupune instruirea profesionala sistematica a
pacientului pentru invatarea comportamentului de self-
management al problemeior personale si Jni^~7~"
ce numim in mod curent educatia Tntru autonornie!
Bibliografle
Asendorpf, J.B. (1996'), Psychologic dcr Personlicbkcit.
Gnindlagen, Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag
Bandura (1977), Social learning theory, Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall.
Bandura, A. & Menlove, F.I,. (1968), Factors determining
vicarious extinction of avoidance behavior through symbolic
modeling, Journal of Personality and Social Psychology", 8. 99 -108
Bandura A (1965), Influence of models' reinforcement
contingencies on the acquisition of imitative responses, .Journal of
Personality and Social Psychology", 1: 589-595
Bandura, A., (1969), Principles of behavior modification, New
Psihosomatica Tntre mecticina si cultura
75
York: Holt, Rinehart & Winston.
Bandura, A. (1977), Self-efficacy Toward a unifying theory of
behavioral change, .psychological Review", 84, 191-215
Davison, G.C. & Neale. J.M. (1996), Klinische Psychologic,
Beltz-Psychologie Verlags Union
Fiedler, P. (1996), Verhaltensthcrapie in und mil Gruppen.
Psychologische Psychotberapic in der Praxis, Beltz-Psychologie
Verlags Union
Flavell (1977), Cognitive development Englewood Cliffs, NJ:
Prentice Hall
Lewinsohn, P.M. (1974) A behavioral approach to
depressionm in RJ. Friedman and M.M. Katz (Eds.), The
psychology'of depression: Contemporary theory and research,
Washington, DC: Winston-Wiley.
Loyd, A.M. (1985), Adolescence, New York: Harper & Row,
Publishers
Miller, N.E. (1948), Studies of fear as an acquirable drive: I.
Fear as motivation and fear-reduction as reinforcement in the
learning of new responses, Journal of Experimental Psychology", 38,
89-101
Mowrer, O.H. (1947), On the dual nature of learning - A
reintetpretation of ..conditioning" and ^problem-solving, ..Harvard
Educational Review", 17, 102-148.
Watson, J.B. & Rayner, R. (1920), Conditioned emotioned
reactions, .Journal of Experimental Psychology", 3, 1-14.
■Partea a
Il-a

TUL
BUR
ARI
LE
DE
ALI
ME
NTA
TIE
 TULBURARILE DE AIJMENTATDE -

PSIHOPATOGENEZA SI ABORDARI TEORETICE:

PSfflODEVAMICA, SISTEMICA,

SOCIO-CULTURALA SI BIOLOGICA

Tulburarile de alimentatie sindrom complet (full blown

syndrome) sunt anorexia nervosa si bulimia nervosa. Anorexia
nervosa a fost descrisa de Morton (1689) si mat tarziu de Gull
(1874), relevand trasaturi similare cu cele ale pacientilor pe care
it veclem astazi. Bulimia nervosa a fost definita ca entitate
nosologica de catre Russell abia in 1979 in vestitul sau studiu
Bulimia nervosa: an ominous variant of anorexia nervosa. La
tnceput considerata drept varianta ..nefericita" a anorexiei
nervosa, bulimia nervosa s-a cliferentiat in timp atal privind
modelul psihopatogenetic, cat si profilul psihologic al
pacientelor.
O data cu rafinarea criteriilor de diagnostic, tulburarilor de
alimentatie asa-zis clasice le-au fost adiiugate ,,forme atipice",
desemnate de DSM IV (APA, 1994) drept nespecificate (not
otherwise specified). Descrise drept forme mai usoare ate
sindroamelor complete AN si BN, tulburarile nespecificate sunt
la fel de importante datorita: (1) semnificatiei clinice similare,
putand afecta in aceeasi masura sanatatea indiviclului; (2)
recrudescentei in randul aclolescentelor: o mare parte a tinerei
generatii este preocupata in mod exagerat de greutatea si forma
corporal;!, asociind un comportament alimentar patologic.
80 Oltea
Joja
Criteriile cle diagnostic DSM-IV (APA, 1994)
Anorexia nervosa (AN):
1. greutate corporala mai putin cu 15% fata de greutatea
nor-
mala {in mod curent se ia in consideratie un BMI (kg/cm2) <
17).
2. teama intensa de a creste in greutate.
3- distorsiuni ale imaginii corporale.
1. absenta a eel putin trei cicluri menstruale consecutive.
2. atacuri bulimice repetate (numai pentru tipul bulimic de
AN).
Bulimia nervosa (BN):
3. episoade bulimice repetate, eel putin 2/saptamana, limp
de eel putin 3 luni.
4. pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare.
""" 3- comportamente compensatorii repetate in vederea
prevenirii cresterii ponderale (vomismente autoinckise; abuzul de
laxative si/'sau diuretice, si/'sau medicamente; dieta; exercitii
fizice intense s.a.).
4. autoevaluarea afeciata de forma si greutatea corporala.
Tulburarile de alimentatie nespeciflcate
(EDNOS ― eating disorders not otherwise
specified)
Se refera la diagnostice nesatisfacand in frecventa si
intensitate simptomele anorexiei nervosa sau bulimiei nervosa.
Stucliile ultimilor ani au diferentiat trei forme de EDNOS:
EDNOS tip anorexia nervosa; EDNOS tip bulimia nervosa si
Psihosomatica in ire medicina si cultura 81
tulburarea bulimica (BED-binge eating disorder-). Pentru
tulburarea bulimica
sunt descrise episoade bulimice neasodate unor comportamente
compensatorii. Conform DSM-IV, indivizii cu BED prezinta
obezitate asociind suferinta psihica si/sau culpa in urma
episoadelor bulimice. Asocierea suferintei psihice datorate
ingestiei alimentare masive si grija privind forma si greutatea
corporala determina diferenta dintre tulburarea bulimica si
,,simpla" supraponderalitate/obezitate.
Criteriile de evaluare a tulburarii bulimice an fost si sunt in
continuare mult cliscutate. La Congresul international de
tulburari de alimentatie, Stuttgart, 1998, Aila Rissanen a raportat
faptul ca doar 20,5% din 185 de pacienti consecutivi ai sectiei
clinice de tulburari de alimentatie a Spitalului Universitar
Helsinki prezentand obezitate asociau episoade bulimice fara a
acuza suferinta psihica. Alte date releva ca pana la 30% dintre
pacientii cu obezitate satisfac criteriile BED (Spitzer et al., 1992).
Pacientii descrisi Tn studiul finlandez (Rissanen, 1998) prezentau
istorii complicate cle cliete repetate, iar obezitatea era
considerata drept netratabila de catre medicul lor curent.
Majoritatea pacientilor prezentau boli somatice multiple care ar fi
putut fi controlate printr-o scadere ponderala progresiva. Un
stLidiu amplu (Striegel-Moore et al., 1996) a investigat in mod
diferentiat pacienti cu obezitate, cu si fara episoade bulimice,
criteriul de diferentiere fiind ,,sentimentul de pierdere a
controlului in timpul alimentatier', consiclerand mai multe
variabile psihologice si comportamentale. Rezultatele au sustinut
existenta grupului BED drept sindrom distinct, diferentele fata de
grupul de control rezidancl Tn semnificatia acordata grentatii
corporale si suferinta asociata. Ei raportau o diferenta mai mare
Tntre greutatea corporala curenta si cea ideala. De asemenea,
grupul BED raporteaza mai mult stres, mai multa tristete si o
stima de sine mai scazuta. Asemenea date sugereaza impactul
psihologic semnificativ Tn grupul BED, cercetatorii Tn domeniu
sustinand in continuare necesitatea unor investigatii mai ample si
mai diferentiate.
82 Oltea
Joja
In ansamblu, studiile existente sustin heterogenitatea
tulburarilor de alimentatie si importanta dinica a unor criterii
de evaluare bine diferentiate. In plan empiric, datele trimit la
necesitatea unor stralegii diferentiate de tratament, ceea ce
presupune: (1) echipe alcatuite din medici internisti, endocrino-
logi, cardiologi, precum si din psihoterapeuti, fie ei medici
psihiatri sau psihologi clinicieni; acestora li se alatura si alti
specialist!, fn functie de problematica specifica a pacientilor.
Multe clinici specializate in tratamentul tulburarilor de
alimentatie beneficiaza cle suportul unor forme diferentiate de
terapie (art-terapia, cie exemplu) si cle interventia asistentelor
dieteticiene. (2) programe psihoterapeutice bine structurate, in
functie de simptomatologia specifica.
Psihopatogeneza
Conceptul si realitatea anorexiei nervosa au fost bine
conturate inca cle la inceputul secolului cle catre Dejerine si
Gauckler (1913) si, mai recent, revizuite de Dally si Sargent
(I960). Eforturile cle a conceptualiza anorexia nervosa fie drept
psihoza, forma a schizofreniei sau a tulburarii maniaco-
depresive, fie drept nevroza, de tipul isteriei sau de tipul
nevrozei obsesionale, nu au rezistat de-a lungul timpului
(Crisp, 1980). Unii autori au incercat sa reduca anorexia la o
stare de ,,malnutritie nervoasa", ceea ce nu ar insemna decat
ignorarea adevaratei naturi a tulburarii. Anorexia nervosa este
extrem cle heterogena. Multi autori au subliniat faptul ca
fiecare dintre anorectice pare a fi unica, toate anorecticele
prezentand insa simptomele definitorii.
In ceea ce priveste etiologia, ultimele doua decenii au
acreditat natura multideterminata a tulburarilor de alimentatie,
consiclerandu-se ca exista o patologie si mecanisme esentiale,
la care se poate ajunge pe cai cliferite. Acest concept al unei
determinari multidimensionale constituie un punct cle referinta
Psihosomatica intre medicina si cullura 83
in literatura de specialitate, conceptul fiind acreditat o data cu
aparitia in 1983 a volumului Anorexia Nervosa. A
Multidimensional Approach (Darby et al., 1983).
Pozitia lui Meerman si Vandereycken (1987), doi autori
recunoscuti in domeniu, este relevanta pentru etiologia
tulburarilor cle alimentatie: ,,Orice perspectiva unilaterala duce
incontestabil la o limitare. Nici o cauza singulara sau unica a
anorexiei nervosa nu este cunoscuta si demonstrabila si nici un
factor singular nu este suficient pentru a explica boala. Numai
o perspectiva multidimensionald, constituita din factori
somatici, psihologici si sociali, precum si din jocul lor
complex, ne poate ajuta sa descifram problema anorectica.''
(pp.41).
Meerman si Vandereycken (1987) subliniaza ca toate
acele modele etioiogice ale anorexiei si bulimiei nervosa, care
nu depasesc abordarea static-structurala a cauzelor (de
exemplu, trasaturile de personalitate ale pacientei), nu par sa
promita, in timp ce abordarile care se refera la factori de
dezvoltare, deci cele care iau in considerate factorul timp si
interclependenta factorilor cauzali la inceputul si pe parcursul
tulburarii, promit mult mai mult. Meerman si Vandereycken
intregesc perspectiva multidimensionala prin considerarea
factorilor developmentali. In perioada adolescentei, cand se
formeaza iclentitatea individului, exista o vulnerabilitate
crescuta pentru dezvoltarea anorexiei nervosa si a bulimiei
nervosa. Imaginea corporala apare in aceste tulburari drept
definitorie, impietand sendmentul valorii de sine. Idealul
supletii corporate, propagat cle mass-media si integrat in
imaginea sociala, are un impact imens in definirea identitatii
individului in aceste tulburari.
Majoritatea autorilor consacrati in domeniul tulburarilor
cle alimentatie sunt nu numai clinicieni, medici psihiatri sau
psihologi clinicieni, dar sunt si psihoterapeuti. De aceea, in
dezvoltarea modelelor psihopatogenetice se recurge la
concepte precum factorii de rise, factori predispozanti, factori
dedansatori si factori
84 Oltea
Joja
de sustinere ai tulburarii. Daca nu definim asemenea factori, nu
numai ca nu vom obtine un model etiologic pertinent, dar ne vom
poticni in abordarea terapeutica. Fact.orii enuntati, considerati in
mod diferentiat, constituie fundamentul aborclarii
psihoterapeutice, a ceea ce in mod curent numim analiza
comportamentala. Indiferent de formatia psihoterapeutului,
analiza comportamentala este benefica pentru o abordare
sistematica in terapie. Dar sa vedem care a fost contributia
diverselor scoli psihoterapeutice Tn abordarea tulburarilor de
alimentatie.
Conceptele cuprind: CD teoria psihodinamica, reprezentata
de minunatele pagini ale Helenei Bruch; (2) teoria sistemic-
teoretica, continancl analiza formelor de comunicare in familiile
anorectice, ale Marei Selvini-Palazzoli (1964), si Modclul
sistcmului deschis al lui Minuchen, Rosman si Baker (1978),
conceput ca model al tulburarilor psihosomatice; (3) interpretarea
socio-culturala; (4) perspectiva biologica si (5) cea cognitiv-
comportamentala. Aceste modele de abordare nu se exclud
reciproc, ci contribute la inchegarea progresiva a unei perspective
multidimensionale. !n psihoterapie exista tendinta cle a recurge la
oricare dintre modele, Tn masura in care ofera o explicate viabila
si, mai ales, posibilitatea unei abordari terapeutice eficiente.
Perspectiva psihodinamica
Perspectiva psihodinamica este cea de la care porneste Hilde
Bruch (1962) in analiza interviurilor clinice ale pacientelor
anorectice. Abordarea ei se refera la stadiile de dezvoltare ale
Ego-ului: Tncepand din faza infantila apar tulburari ale perceptiei
proceselor interne, si anume alterarea perceptiei privincl stimulii
interni. Aceste malperceptii vor fi extrapolate mai tarziu asupra
trairilor interne, deci asupra emotionalitatii. Fenomenul, numit
alexithimie, a fost clescris ?n mod diferentiat cle Bruch, astiizi
Psihosomatica intre medicina si cultura 85
fiincl conceptia Helenei Baich drept consecinta unei atitudini specifice
unanitn a mamei: neglijarea emotionala, supra-protectia, atitudinea
recunos prohibitiva sau exagerat permisiva. Asemenea atitudini pot duce
cut la greseli importante pe parcursul procesului de socializare. In
drept contextul unei socializari deficiente, malperceptia stimulilor
relevan interni este extrapolata asupra semnalelor emotionale, deci asupra
t pentru propriilor trairi afective. Consecinta este imposibilitatea formarii
anorexi unei imagini corpc^rale adecvate, precum si un sentiment
a coplesitor al insuficientei personale. Pacientele se refera la faptul
nervosa ca nu stiu daca le este sau nu foame si totodata diferentiaza cu
. dificultate sentimentele de furie, dezamagire sau tristete.
Malper Alexithimia se refera deci la o forma de confuzie emotionala, fara
ceptiile a fi deliranta. Aceasta ambiguitate a propriilor trairi, fizice si
stimulil psihice, explica atitudinea cle pasivitate si neajutorare a
or anorecticei. Ea are sentimentul ca nu poate controla propria viata,
interni ca nu are posibilitatea de a influenta propriul comportament si
merg nevoile (needs) personale. Anorectica dezvolta sentimentul
mana coplesitor de a fi dominata de factori externi, ca si cum trupul si
in comportamentul ar fi la cheremul celorlalti (Bruch, 1973).
mana Fenomenul a fost desemnat drept ineficienta (inter-)personala,
descriind imposibilitatea de a realiza un sentiment de sine
cu
autentic in contextul interactiunilor cu ceilalti. in acest caz,
reactiil
e psihoterapia va aborda mai Tntai distorsiunile cognitive,
Tncercand corectarea lor in sens rational. Dezvoltarea unui
comportament activ, in afara sentimentului de a fi manipulata,
neadec
vate la este realizat in procesul terapeutic in baza unor reevaluari: ale
acesti propriului corp, ale manierei de raportare fata de functia
stimuli. alimentara, dar si ale relatiitor cu cei din jur.
Bruch, ca si Freud, considera ca mediul familial (pre-)
Reactiil
e timpuriu este eel care va marca personalitatea timp indelungat,
eventual pentru toata viata. Aceasta abordare rigicla - copilaria,
neadecv
ate apar ca unic determinant - apare la Bruch nuantata de accentele care
au marcat evolutia psihanalizei. O data cu aparitia, in 1955, a
in
volumului lui Henry Stack Sullivan, Psihiatria interpersonala,
86 Oltea
Joja
i
abordarile au marcat o cotitura: in centrul preocuparilor, si
implicit al terapiei, nu a mai fost individul singular adancit in
conflicte intra-psihice si abisuri incerte, ci fiinta sociala
implicata in interactiunile cu ceilalti. Ceea ce defineste in mod
esential un individ este maniera sa actuala de raportare la
ceilalti, iar aceasta definire de sine afecteaza statusul sau si persoa
constituie axa de abordare psihoterapeutica. Psihanaliza si na si
behaviorismul, constituit la cealalta extrema drept perspectiva mediu.
pragmatica asupra omului, prezinta un aspect comun: ambele Or,
evalueaza personalitatea ca functie a mediului. Behaviorismul numai
ne ofera o perspectiva mai flexibila: ,,Considera istoria invatarii un
(Lerngeschichte) per ansamblu si prin aceasta accepta si asemen
experience de Tnvatare extra-familiale, tardive, drept cauza a ea
schimbarilor de personalitate, chiar pana la o varsta inaintata" model
(Asendorpf, pp.79)- deschis
Excurs: Prin aceste deschideri, coinune psihodinamicii si poate
behaviorismului, ajungem la una dintre paradigmele constit
psihologiei: modelul dinamic-interactionist, numit si ui
nucleul
tranzactional. De multe ori ceea ce abordam in clinica pare
teoretic
foarte indepartat de ceea ce am Invatat la scoala si legaturile se
al
lac cu greu pentru cei care abia au absolvit facukatea. De aceea,
paradig
acest excurs, vine sa intregeasca ceea ce scrie in manual.
mei
Modelul dinamic-interactionist depaseste abordarea statica a
dinami
paradigmei trasaturilor, care ne oferea doar imaginea c-
Tncremenita a unor Tnsusiri psihice. Caci, definite drept interact
trasaturi, ele beneficiaza de o relativa stabilitate (Asendorpf, pp. ioniste
79), ceea ce scade sansele unei abordari psihoterapeutice. in
Modelul dinamic-interactionist considera schimbarea in timp a psiholo
personalitatii si interactiunea unor factori dilerentiati in gia
definirea, respectiv in evolutia personalitatii. A nega un person
asemenea model este ca si cum am afirma ca schimbarile alitatii
politice si sociale, in urma anului 1989, nu ar fi modificat nimic (Asend
In personalitatea romanilor. Ceea ce, evident, nu vom afirma. orpf,
Toate modelele de dezvokare fac enunturi cu privire la p. 79).
influentele mediului asupra personalitatii si/sau a influentelor
personalitatii asupra mediului. Modelele existente constituie evenin
specificarile unui model mai amplu al interactiunilor dintre
Psihosomatica intre medicina si cultura 87
d la abordarea psihodinamica in tulburarile de alimentatie, o
alta pioniera a acesteia este Mara Selvini-Palazzoli
(1964,1974). Autoarea descrie comportamentul anorecticei
drept maniera specifica de exprimare a agresivitatii. Sa amintim
aici faptul ca agresivitatea este un fenomen normal, pe care de
obicei parintii si mai ales parintii anorecticelor, o ,,sugruma Tn
fasa". Probabil ca, daca eu as mai da o data doctoratul in
psihologie, as scrie o lucrare despre agresivitatea Tn Romania
post-ceausista. Dar sa revenim la tulburarile de alimentatie.
Atitudinea parentala este constanta: orice forma de agresivitate
este suprimata prin eticheta de "obraznicie". Anorectica nu-si
poate exprima agresivitatea fireasca, nu are voie sa protesteze,
sa nu fie de acord cu cei din jur si atunci, in disperare de cauza
va directiona agresivitatea asupra propriului corp, maltratand
propriul corp si functiile acestuia. Astfel, comportamentul
anorecticei apare drept expresie a neajutorarii si non-valorizarii.
Meerman si Vandereycken (1987) au subliniat faptul ca
asemenea teoretizari se bazeaza pe observatii clinice, dar ele nu
au fost operationalizate si nici verificate empiric. O buna parte
a acestor abordari este confirmata in practica clinica, indeosebi
la pacientele cu un debut mai tardiv, in adolescenta tarzie sau
prima maturitate. Indiferent de formatia psihoterapeutului,
abordarile de tip psihodinamic ale celor doua autoare, Bruch si
Selvini Palazzoli, reprezinta o paradigma pentru formarea unui
bun terapeut.
Abordarea din perspectiva sistemica (familiala)
Medicina psihosomatica considera anorexia nervosa drept
paradigma a tulburarilor psihosomatice. Conform abordarilor
sistemic-teoretice, simptomatologia fiicei cu tulburare psiho-
somatica exprima o disfunctie familiala: pacienta anorectica
poate
R
 88 Oltea Joja
fi considerata drept ,,rebela familiei care sfideaza valorile si
reprezentarile morale patriarhale si sacrificante de sine ale
familiilor traditionale, prinse in transformarile directionate in
sensul societatii industriale citadine" (Meerman si
Vandereycken, 1987, pp. 46). In acest concept se inscriu si
interpretarile astazi celebre ale Marei Selvini-Pallazzoli privind
pattern-urile de comunicare ale familiilor anorectice. Autoarea
descrie ,,conflicte in casnicii, probleme de organizare familiala,
refuzul exprimarii opiniei fata de alti membri ai familiei,
insuficienta strategiilor de rezolvare a problemelor, aliante
mascate sau coalitii negate intre membrii familiei, culpabilizari
sau rigiditate extreme" (Selvini-Palazolli, 1982). In urma
experientei ei de terapie familiala, patternurile tranzaetionale au
fost sistematizate de Selvini-Palazzoli dupa cum urmeaza: (1) o
extrema rigiditate de comunicare intra-familiala, in care
simptomatologia constituie pentru anorectica un ultim refugiu;
(2) pacienta afirma ca nu poate prelua nici un fel responsabilitate
pentru comportamentul ei, deoarece il consiclera in afara
controlului, ea insasi fiind etichetata drept ,,bolnava" de catre
membrii familiei; (3) coalitia a doua persoane Tmpotriva unei a
treia nu este acceptata in familiile anorecticelor; (4) aceste
familii nu accepta ideea responsabilitatii privind propriul
comportament, respectiv propriile greseli. Dar anorexia ca
fenomen care inunda viata familiala este acceptata ca atare,
familia considerand ca pacienta nu poate schimba nimic.
Anorectica insasi apare, ca si in descrierile Helenei Bruch, drept
dominata de sentimentul neajutorarii si de sentimentul de a fi
ceclat mamei propriul trup. Trasaturile desciise de Selvini-
Palazzoli sunt relevante pentru multe dintre familiile pacientelor.
In terapie, recunoastem adeseori, in mod progresiv asemenea
caracteristici, precum piesele unui puzzle. Pe parcursul terapiei
exista perioade in care preclomina unul dintre aspecte, mascand
un altul. Psihoterapeutul comportamental, avand drept principiu
flexibilitatea, isi va reorienta abordarea de fiecare data cand va fi
nevoie. Rezolvarea
Psihosomatica Intre medicina si cultura 89
ad hoc a problemelor managerial sau interactionale in cadrul
familiei constituie de obicei conditia fundamental^ pentru o
psihoterapie eficienta. Psihoterapia comportamentala nu este
procusteana si, din aceasta perspectiva, interventiile familiale
sunt la fel de importante ca si reglarea comportamentului
alimentar. lnterpretari precum cele ale Marei Selvini-Palazzoli
pot constitui un punct de pornire semnificativ in analiza
comportamentala si implicit in abordarea psihoterapeutica de tip
familial.
In psihopatogeneza si mentinerea tulburarilor de
alimentatie, factorii familiali sunt un sumtnum de forte, pe care
adeseori le presupunern a fi dificil de diferentiat. In cadrul
familiei se formeaza comportamentul interpersonal, dar si
atitudinea fata de alimente sau alte apetituri posibile. Familia
este purtatoarea unei anume culturi pe care o imprima copilului,
prin multiplele oportunitati de dezvoltare create sau inliibate,
formanct expectatii specifice. Acestui summiim de forte vin sa i
se opuna, sa le mladieze sau sa le Tntareasca fortele din afara
familiei, presiunea culturala specifica varstei. Adolescenta este
perioada in care are loc expansiunea sociala a inclividului,
perioada de viata in care se constituie sentimentul propriei
identitati. Familia si cultura impartasesc multe valori, dar exista
si puncte de divergenta. Atunci cand adolescenta tsi cucereste
progresiv autonomia spirituala, ea este in situatia de a adopta
noi valori. Diapazonul oportunitatilor de alegere constituie o
sursa de creativitate, dar si de confuzie. Factorii de influenta
familiala si factorii presiunii culturale din afara, factori
clivergenti sau convergenti, sunt numerosi si fiecare set de
influenta este la randul sau multideterminat. A schematiza
asemenea patiern-uri si a le delimita in mod procusiean ar
Tnsemna doar rigiditate conceptual;!. In ciuda tentativelor
repetate si progresiv diferentiate de a construi ipoteze cu privire
la psihopatologia familiala si terapia familiala, esecurile s-au
repetat: multe familii nu corespund nici unLiia dintre
constructe. Exista prea putine studii controlate si datele
90 Oltea
Joja
privind eficienta terapiei famiiiale in tulburarile de alimentatie
sunt Tnca insuficiente (Grawe, 1992). Acest criteriu al studiilor
empirice controlate - pentru cursurile predate studentilor in
psihologie - ar trebui sa devina criteriu princeps si Tn scoala
romaneasca de psihologie!
La inceputul epocii anorexiei nervosa, Gull (1874) si
Charcot (1889) recomandau Tn scrierile lor ceea ce recomandam
si noi astazi: separarea mamei de fiica. In 1895, Stephens nota
exacerbarea starii pacientei dupa vizita mamei tn spital.
Fenomenologia relatiei dintre mame si fiice in anorexia nervosa a
fost mult speculata, constituind cheia de bolta a abordarilor de tip
psihanalitic. Orice exacerbare comportamentala se grefeaza cu
usurinta pe o interpretare sau alta. Dal fiinci ca datele statistic
semnificative necesare pentru acreditarea unei interpretari lipseau
Tn abordarea psihanalitica, relevanta se constituia prin
dimensiunea spectaculoasa a cazului. De aici si pana la
suprageneralizari nu mai era decat un pas.
Cele mai spectaculoase aspecte privind psihogeneza
anorexiei Tn contextul modelului comportamental familial
provin din aria tulburatilor psihosomatice. Chiar daca nu
Tntotdeauna verificabile empiric, exemplificarile reprezinta o
buna scoala a psihoterapeutului, mai putin speculative decat
abordarile de tip psihanalitic si In orice caz mai flexibile ca
interprefare. Pentru un psihoterapeut de formatie
comportamentista, domeniul psihosomaticii reprezinta training-ul
absolut pentru abordarile subtile si ambigue ale conceptelor
traditionale, pe care nu avem voie sa le ignoram.
Kalucy et al. (1983) releva ca 20% dintre mamele si tatii
anorecticelor studiate prezinta un istoric de patologie ponderala!
Aceiasi autori raporteaza 3O%o dintre mamele anorecticelor
clrept suferind de migrene si, in consecinta, impunand Tntregii
familii liniste Tn perioadele de criza. Autorii considera ca ceea
ce observa Tn primul rand anorectica Tn acest context este
f'aptul
f
Psihosomatica Tnire inedicina si 91
cullura
ca datorita unor simplonie risti sa Hi marginalizat. Aceasta
observatie cotidiana li va creste iritabililatea. Morala este ciara:
nu trebuie sa am Tncredere Tn propriul trup, trebuie sa-1 pot
domina pentru a nu ajunge Tn acel rol al mamei! Astfel,
considera autorii, se creeaza matricea pentru asa-numita
,,paranoia somatica" Tndreptata Tnspre sine. In istoria noastra,
Tncepand din anul 1985, de cand tratam tulburari psihosomatice,
nu am intalnit decat rar asemenea cazuri. Ele provin mai degraba
din orase niici, cu o cultura de tip traditional-rural. Dar mamele
generatiei celor ce au fost adolescente Tn anii 70 prezentau un
comportament mai nevrotic decat mamele adolescentelor de azi.
Exista si o evolutie a sindromului, recunoscuta asiazi Tn
literatura (v. Kussell, 1987), ceea ce poate fi conditional inclusiv
de atmosfera familiala. Mamele de astazi sunt ,,mai androgine",
prin aceasta Tntelegand mai spartane, iar crizele de somatizare
nu mai fac astazi ,,chicul" si conditia claselor de mijloc si de sus.
A fi spartan este astazi mai in decat a te lamenta. Inainte era greu
sa-ti imaginezi o femeie care sa poarte amprenta leminitaiii si sa
nu prezinte una sau mai multe acuze de tip psihosomatic: criza
migrenoasa, criza ,,de ticat", criza de bila sau alte crize. Astazi,
femeia poate domina cu detasare totul, inclusiv propriul trup.
Atentie, crizele inamelor nu erau decat maniera convertirii Tntru
putere; cand pierd controlul asupra celor din jur, cand ceva nu-mi
convine, atunci, ,.pac la razboiu", o criza. Or, adolescentelor din
anii 70 asemenea demonstratii psihosomatice li se pareau
jenante, o maniera de a te da Tn spectacol. La fel de jenant ca
atunci cand mama vorbeste prea tare Tn magazin sau pe strada...
Incercand sa evite asemenea spectacole lipsite de pudoare,
anorecticele se refugiaza Tntr-o alta extrema: aparentul control
absolut asupra propriului trup...
Figura familiara a mamei dominante si a tatalui respins si/
sau slab pare sa apartina istoriei anilor '60 si 70. In contextul
unor asemenea modele comportamentale, anorectica nu vroia sa
devina matura. Pentru ce? Pentru a nu deveni adulta si implicit
92 Joja
Oltea
copia acestor parinti, anorectica refuza maturizarea.
Anorectica pare a fi increment In dorinta cle a fi copil,
imatura, dependenta, pentru psihanalisti in mod specific ./ixata
oral", in termenii lui Thomae (1967), substituind conflictelor
sexuale preocupari obsesive cu privire la propriul corp.
Obsesivitatea corporala a pa re si in interpretarea Hildei
Bruch cu privire la pozitia anorecticei in familie. Anorectica
pare dominata de controlul asupra propriului corp. Este o lupta
care se ciesfasoara in dinamica familiei, in relatia cu mama.
Bruch postuleaza ca istoria specifica a anorecticei trimite la o
copilarie in care actiunile initiate de ea, si mai ales cele legate
de foame si satietate, au fost ignorate de mama. Copilul ar fi
fost hranit nu atunci cantl ii era foame, ci atunci cand considera
mama ca ar fi fost necesar. In timp, o asemenea interactiune
duce la dubii cu privire la propria persoana. Mai mult,
asemenea interactiuni clue la pierderea sentimentului de a fi
stapan pe sine si la delimitari precare ale Ego-ului, sustine
Bruch. Autoarea pare sa fi reconstruit trecutul, in stricta viziune
a prezentului. Desigur ca putem explora trecutul dar orice
evocare va purta un bias (o mascare) pe care clinicianul nu are
voie sa o ignore: interpretarea trecutului din perspectiva acelui
prezent care ne preocupa. Ceea ce apare drept. evident in
clinica este sentimentul constant al anorecticei ca domeniul
alimentarii propriului corp este al ei si numai al ei, este maniera
ei de a se delimita. O delimitare patologica, dar oricum o
delimitare. In mod patologic, relatia cu mama este o relatie in
care fiica nu poate influenta comportamentul mamei. Intr-un
act de disperare, anorectica ?si concentreaza controlul asupra
propriului corp. Poate ca pe parcursul timpului, mama a
Tnnabusit orice initiativa personala a fiicei. Atentie pentru cei
cu mai putina experienta terapeutica: cea mai eficienta maniera
de a sufoca pe cineva este sa o faci sub masca bunelor intentii,
a grijii materne... In timp ce interpretarile de tip psihodinamic
accentueaza emotionalitatea si mecanismele cle a pa rare,
analiza comportamentala va evalua
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
93
strategiile interactionale din perspectiva intaririi/sustinerii unor
comportamente. In prim plan este deci actiunea sociala si
feedback-ul acesteia.
Taipale et al. (1971) descriu mamele anorecticelor intr-o
maniera pragmatica, descrierea corespunzand adeseori
realitatii clinice: femei frustrate, cu un control rational
exacerbat si standarde inalte de performanta, femei care nu pot
tolera independenta fiicelor lor. In lumina acestor abordari,
profilul de astazi este reflexul unei mentalitati din pacate
comune, mult sustinute de atituclinea sistemului de
Tnvatamant: copilul trebuie sa invete bine si sa fie cuminte.
Cuminte nu mai inseamna de mult cu-minte, rational. Cuminte
inseamna acum supus autoritatii parentale, profesorale, cle
sistem etc. Supus, obedient, submisiv, sa invete bine, pe
dinafara, si mai ales sa nu puna intrebari de tipul: ,,De ce
trebuie sa invat pe dinafara balada X de 30 de strofe?" Toate
anorecticele sunt eleve exceptionale si mai ales obecliente; in
19 ani, nu am vazut una care sa nu fie exceptionala la scoala.
Dar, din pacate, nu exista ambitii in afara celor scolare si cle a
place parintilor! Ambitiile sunt ale mamelor si eventual tatilor:
copilul va realiza ceea ce nu au realizat (indestui) parintii. Dar
oare dam nastere unei fiinte nu de dragul fiintei, ci cle dragul
nostru, pentru a implini ceea ce noi nu am fost in stare...? Or,
asemenea atitudini sunt clare in momentul in care parintii
sustin nu interesul copilului, ci interesele lor abil mascate
(chiar si pentru ei insisi) sub formula: ,,sa ajungi ceva in
viata!"; ca si cum la un copil premiant ar exista riscul major cle
a nu ajunge ceva in viata! Ce anume Tsi cloreste copilul nu se
stie, cleoarece nu a constituit niciodata o tema reala, fara
intruziuni, fara sugestii mascate...
Exista o fenomenologie familiala, cea a valorizarii
alimentatiei, care nu s-a schimbat de-a lungul timpului. Sub
aspectul continutului ea este reflexul unei anume culturi.
Majoritatea clinicienilor recunosc preocuparile exagerate ale
familiei pentru mancare. Adeseori familiile anorecticelor au
avut sau au probleme
94 Oltea Joja
de alimentatie sau privind greutatea corporala. Garfinkel (1983)
se refera la ,,preocupari pentru greutatea corporala si stiluri
specifice de alimentare; accentul revine aspectului exterior si
tineretii, precum si dependentei de standardele exterioare
privind propria valoare (self-ivorth) si succesul (Garfinkel,
1983). Citatul cuprinde mai multe dimensiuni care pot fi
raportate la familie, dar si la contextul mai larg de socializare a
adolescentei. De remarcat este alinierea la un set sau altul de
valori: alimentatia ca expresie a unei anume culturi, dar si
nevoia de a corespunde unor standarde exterioare privind
propria valoare si succesul, dimensiune care se structureaza la
anorectica in termenii supletii si implicit ai succesului social.
In analiza comportamentala, conform nonnelor psiho-
terapeutice si binevenit pentru abordarea interpersonala,
psihoterapeutul va diferentia masura impactului dinspre familie
sau dinspre colegi. Cel din urma se refera la peer relationship
(relatii cu egalii) si clescrie un stil tot mai comun in cultura
noastra: a manca putin, sanatos, calculand calorii etc. In
Romania, familiile anorecticelor sunt cele care au impactul
fundamental. Se mananca prea mult si bine, o expresie a
standardelor culturale traditionale. In timp ce la Garfinkel (1983)
este vorba de a nu avea kilograme in plus, intr-o tara (Canada) in
care exista cate o sala de fitness la un numar extrem de mic de
locuitori... si unde seara relativ multa lume face fitness, sauna,
inoata si nu sta cu platourile de mancare in fata televizorului...
Deci, prima parte a asertiunii lui Garfinkel trebuie privita de pe
cealalta parte a lumii; partea a doua, insa, accentul pe aspectul
exterior si dependenta de standardele exterioare privind propria
valoare si succesul, deci inregimentarea in cliseul cultural al
supletii, este un efect al globalizarii. Tinerele din orice parte a
lumii vor sa fie suple pentru ca este modern sa fii suplu si este
valorizat social. Daca a existat o preocupare exagerata pentru
alimentatie in familie, exista riscul crescut ca ea sa devina unul
dintre termenii valorizarii de sine. Altfel spus, in ce proportie ne
dedicam timpul
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 95
alimentatiei: a cumpara, a pregati, a te gancti, a vorbi despre
ceea ce ai mancat sau vei manca; ti-a fost pofta sau nu ti-a fost
pofta; ai fost in vizita si ce ai mancat; vine cineva si ce ii dai sa
manance...
Pentru terapeut, aspectul eel mai fascinant este dinamica
interpersonala specifica acestor familii. Problemele de definire
de sine, separare si individuatie capata dimensiuni speciale. in
familiile anorecticelor identitatile par sa se scurga intr-o maniera
patogenica peste clelimitarile personate ― dimensiune
subliniata atat de Selvini Palazzoli, cat si de Minuchin.
Formularile acestor autori prezinta relevant! si aplicabilitate
clinica din perspectiva oricarei abordari terapeutice.
Abordarea sistemic-teoretica, apartinand lui Minuchin,
Rosman si Baker (1978) si dezvoltata ulterior de Minuchin
clrept terapie familiala structurala (1983) este una dintre cele
mai interesante. Autorii consiclera familia clrept un sistem
dirijat de reguli stricte. Abordarea terapeutica este de tip
structural, sistemul fiincl considerat deschis pentru diferite
tulburari psihosomatice.
Minuchin subliniaza apropierea emotionala extrema in
familiile anorecticelor. Individul pare prins in familia nucleara,
iar familia este la randul ei prinsa in familia originara. Viata este
familia. Exista extrem de putine preocupari pentru viata
personala (privacy), persistand o ingemanare excesiva. De aici
si supravalorizarea protectiei si coeziunii de grup in cadrul
familial, marginalizand orice tendinta spre autonomie si
realizare de sine. Preocuparea mutuala devine supraprotectie,
parintii pazesc copiii si copiii devin la ranclul lor
supraveghetorii parintilor. Ceea ce initial este o intentie benigna
de tipul ,,noi trebuie sa avem grija cle tine" devine o intruziune,
avand drept consecinta incetinirea clezvoltarii personale. Atunci
cancl copilul simte nevoia sa protesteze, sa se afirme, el trebuie
sa se confrunte cu caracterul benign al controlului. Deci ezita,
caci intentia este buna si se va ineca in atata bunatate.
Exprimarea deschisa a nevoilor personale nu va avea loc in mod
direct, ci in maniera
96 Joja
Oltea
mascata sau auto-destructiva. In aceste familii nu ai voie sa nu fii
de acord cu ceilalti, caci ceilalti iti vor numai binele! De aceea,
anorectica isi va exprima dezaprobarea indirect si non-egoist,
deoarece dezaprobarea deschisa, franca fata de grupul familial ar
constitui un act de traclare. In asemenea familii apare o forma
specifica de monitorizare reciproca a comportamentului, ceea ce
mentine acel binecunoscut status quo al familiei anorecticei.
Interactiunile sunt de tipul: ,,ai mancat toata branza - si tu ai
mancat ieri mai mult din pastrama..." Apare o prelungire in
distribuirea rolurilor, un comportament Tnvatat, preluat non-critic,
deoarece spiritul critic autentic nu se va manifesta in asemenea
familii.
Pe parcursul maturizarii, adolescenta va trebui totusi sa-si
schimbe relatiile cu familia. Aceasta schimbare apare drept
amenintatoare si potential destructive. Evolutia fireasca in sensul
autonomiei va fi inhibata CLI orice pret. Atunci cand exista nevoia
si conditii externe puternice pentru schimbare (v. peer
relationships), familia nu poate lupta cu asemenea presiuni si
tulburarea va fi precipitata. in contextul in care nu exista
recunoasterea deschisa a dezacordului, respectiv dezbaterea si
negocierea, tehnicile de rezolvare a conflictelor sunt prea putin
dezvoltate in familie. Chiar si un conflict minor este perceput drept
amenintare majora, iar pragul pentru dezvoltarea unui conflict este
extrem de scazut. Subterfugiile prin care asemenea familii evita
conflictele includ ,,triangularea", tehnica prin care copilul este
folosit de catre unul dintre parinti drept aliat tmpotriva celuilalt.
Grupul cle la Milano, format din M. Selvini-Palazzoli si
colegii ei, au recunoscut aceste strategii interpersonale drept
tipice familiilor anorecticelor. Grupul descrie comunicarea in
familiile anorecticelor drept coerenta in aparenta. De obicei,
membrii familiei ignora sau resping mesajele celorlalti. Exista
multe atitudini ambigue in cadrul familiei, atitudini care nu sunt
recunoscute ca atare. Rezolutiile reale, viabile pentru conflicte
sunt rare. Parintii apar drept lideri slabi: a juca jocul autoritatii
Psihosomatica mire medicina si cultura 97
incercand sa ignori ceea ce nu iti convine si sa innabusi
conflictele nu sunt caracteristicile unui bun lider. Parintii nu sunt
capabili sa-si asume responsabilitatea atunci cand lucrurile merg
rau. Tehnicile falsificante de rezolvare a conflictelor genereaza
coliziuni similare triangularilor descrise de Minuchin: ,,un mariaj
pe trei cai", o folosire alternativa a copilului. Familiile prezinta in
comun acea trasatura a ,,sacrificiului cle sine", care ofera fatada
fragila a unitatii ei, disimuland clezamagirea subiacentji si
straduinta precara pentru obtinerea uniii sentiment de
superioritate.
Analizele familiale din scrierile lui Minuchin si ale grupului
de la Milano descriu mecanisme specifice, o adevarata dinamica
sociala a acestor familii. Pe de alta parte, aceste analize reprezinta
adevarate modele pentru abordarea psihoterapeutica. Indiferent ca
suntem de formatie comportamentista sau psihodinamica,
abordarea sistemic-teoretica poate fi la fel de benefica. Conceptul
este psiho-social: legaturile prea stranse si intruzivitatea;
dificultatile de comunicare si deci bagatelizarea propriilor nevoi
pe altarul familiei; pattern-urile de aliante triangulare; sacrificiul
de sine, ca si incapacitatea de a tolera evolutia carre autonomie,
apar si la alti autori precum Crisp (1980) sau Piazza et al. (1980).
In contrast CLI familia aparent prea inchegata, Crisp (1980)
subliniaza dorinta acerba a anorecticei si fanteziile ei cu privire la
definirea de sine: rebeliunea fireasca Tmpotriva parintilor, nevoia
de a se delimita de ceilalti si, totodata, supunerea fata de cliseele
moclei. Folosirea magica a aversiunii fata de mancare si
continuarea obstinata a slabirii sunt legate in mod specific de
configuratia familiala si de nevc>ile inclividuale. Un model
aplicabil tuturor familiilor nu este posibil dar exista factori
comuni, care apar drept trasaturi de vulnerabilitate: o dinamica
intrafamiliala prezenta mai ales la generatiile prime sau secund
urbanizate. Dinamica este delimitata cultural si psihologic
relevanta este expresivitatea eniotionala spectaculoasa si
inauntentica. Mult zgomot care doare in mod inutil. Este
98 Oltea
Joja
vulnerabilitatea familiala comuna, clinic evidenta prin nevoia
de a fi cineva, un anume conventionalism. Preluand mesajul si
dorind sa se afirme ca individualitate, anorectica se va raporta
la standardele considerate cie ea drept importante,
autocontrolul si slabirea corporala progresiva. Mesajul este
transparent si el exprima nevoia de acceptanta fata de sine si
mai ales de acceptanta sociala. Este lumea adultilor cu care
anorectica trebuie sa se impace intr-un fel sau altul.
In timp ce familiile anorecticelor au fost caracterizate prin
intricari, conflictualitate, evitare, rigiditate si supraprotectie
(Minuchen et al., 1978), familiile pacientelor cu bulimic au fost
descrise drept intricate, dar neangajate, cu un inalt nivel
conflictual si cu un accent redus al exprimarii de sine (Johnson
& Flach, 1985). Folosind scala pentru mediul familial - Family
Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986), autorii
descriu familiile bulimicelor clupa cum urmeaza: mai putin
coezive, mai putin expresive si mai putin autonome decat
familiile grupului cle control. De asemenea, familiile
bulimicelor au relevat scoruri mai joase la indicatorii
intelectual-cultural si activ-recreational. Sa nu uitam ca in acest
stucliu, realizat in 1985, au fost investigate paciente cu
simptomatologie de tip bulimic, fara a diferentia bulimia
nervosa de anorexia cu bulimie sau de tulburarea bulimica
simpla (RED/binge eating disorder). Era previzibil ca
pacientele cu tulburare bulimica (BED), supraponderale sau
eventual obeze, sa provina din familii cu preocupari scazute in
directia intelectual-culturala sau activ-recreativa, timpul fiind
absorbit mai clegraba de activitati casnice, cu preocupari
alimentare masive.
Stern si colab. (1997) au diferentiat scorurile Family
Environment Scale (FES/ Moss and Moss, 1986) pentru
familiile pacientelor cu anorexia nervosa, bulimia nervosa si
anorexic cu bulimie si le-au comparat cu familii ale unui grup
cle control (Stern et al., 1997). Familiile pacientelor cu
Psihosomatica intre medicina si cultura 99
anorexic nervosa
asociind bulimie (AN+BNj, ca si a celor cu bulimia nervosa
(BN), au prezentat scoruri mai reduse la dimensiunea
coeziunii familiale in comparatie cu grupul de control. Deci,
simptomul bulimie coreleaza cu o scadere a coeziunii
familiale, ca si in studiul din 1985. In comparatie cu grupul de
control, toate familiile pacientelor au prezentat scoruri mai
reduse la dimensiunea expresivitate. Expresivitatea aid indica
gradul de transparent?! emotionala, masura in care suntem
capabili sa comunicam celor din jur ceea ce simtim (nu sa
facem show-off, santaj emotional etc.). Datele coreleaza cu
imaginea clinica a unor familii obtuze fata de emotiile si
dorintele fiicelor, valorizand aparentele sociale mai mult clecat
autenticitatea individului. in acelasi studiu, in raport cu grupul
de control, familiile pacientelor cu bulimia nervosa au
prezentat scoruri mai inalte pe scaia de orientare-catre-
realizare/performanta (achievement-orientation). Aceste date
confirnia observatiile din lileratura privinct ambitia sociala si
competitivitatea pacientelor cu bulimia nervosa. Trasatura
familiala apare si drept expresie a conformismului social
marcat fata de standarde sociale inalte de realizare
profesionala. Dupa cum anorecticele sunt eleve exceptionale,
pacientele cu bulimia nervosa sunt tinere femei extrem de
ambiu'oase in cariera lor profesionala.
Abordarea familiei a general o seiie de modele etiopato-
genetice, dar pana in prezent nu exista confirmari empirice
suficiente. Meerman si Vandereycken (1987, pp. 47) subliniaza
acest aspect: ..Ipoteza ca anumite pattern-uri interactionale
morbide ar fi specifice fainiliilor anorectice si ca intre aceste
pattern-uri si geneza anorexiei nervosa ar exista intr-adevar o
legatura cauzala, ar trebui inca fundamentata". Pentru
psihoterapeut, indiferent de formatia sa, abordarea relatiilor
intrafamiliale constitLiie o necesitate. Care anume dintre
abordari va fi benefica este decizia sa, sansa creativitatii si
eficientei sale in terapie.
100 Joja
Oltea
De aproximativ 20 cle ani literatura de specialitate se
refera la psihoterapie in sensul eficacitatii si eficientei ei
specifice pentru o tulburare sau alta. Deci, astazi-problema nu
mai este ,,sa faci psihoterapie", ci sa folosesti o strategic si
tehnici cat mai bune, si sa poti evalua totodata efectivitatea
lor. Stiind ca o anume forma de psihoterapie nu are eficacitate
pentru o anume tulburare (v. Grawe, 1995), nici sa nu o
tncerci, caci pacientii nu sunt cobai pentru training-urile
noastre.
Perspectiva socio-culturala ! ultimilor 30 cle ani. Astfel, datele empirice privind factorii
Abordarea socio-culturala implica idealul social de suplete,
inoculat femeilor prin intennecliul modei, un factor
semnificativ al presiunii sociale. A fi supla este dorinta acerba a
femeilor de a corespunde unor standarde sodo-culturale:
imaginea supletii corporate este in mod fundamental asociata
succesului social, atractivitatii si ideii ca, suple fiind, vor fi mai
iubite. Paradoxul este insa ca, in timp ce manechinele, actritele
si starurile sunt din ce in ce mai slabe, femeia ,,normala"
matura si-a pastrat in linii mari proportiile coi'porale.
Kaportarea la normele estetice ale modei poate genera un
conflict de identitate intre ,,ceea ce sunt eu in realitate" si ,,ceea
ce as dori sa fiu", conform unor standarde tot mai restrictive.
Studiul psihopatogenezei tulburarilor de alimentatie a dezvoltat
o abordare inovativa a iclentitatii la femei, asociata unor
contexte culturale diferentiate: tarile asiatice si arabe versus
Iumea occiclentala si, sub impactul ultimilor 10 ani, tarile
Europei de Est versus Iumea occiclentala (Catina et al., 1996;
von Wietersheim si Pecova, 1998; Joja si Vasilescu, 1998;
Catina si Joja, 2001; Joja si von Wietersheim, 2002, 2003).
Studiile transculturale abordeaza definirea iclentitatii la
femei in raport cu multiplele roluri sociale: mama, sotie,
gospodina si, nu mai putin, buna profesionista. Rolurile
sociale si impovararea psihica pe care o pot genera constituie
/•sihosomatica intre medicina si cultura
101
cheia cle
bolta pentru unul dintre modelele etiologice ale depresiei la
femei. Studiile epidemiologice releva in mod consecvent o rata
dubla a depresiei in randul femeilor (Katchnig, 1980) si, in
acest context, datele socio-epidemiologice au adus argumente
interesante. Modelul originii sociale a depresiei la femei se
refera la povara (burden) psihica datorata multiplelor roluri
sociale pe care le preiau femeile in societatile industrializate
(astazi tehnologizate) in conditiile in care nu exista o
suficienta sustinere (social support) din partea celor apropiati.
Modelul s-a impus in literatura de specialitate prin studiile
sociali diferentiati in cadrul studiilor epidemiologice si clinice
au schimbat radical perspectiva asupra depresiei. Directia de
cercetare s-a impus o data cu aparitia celebrei carti The social
origins of depression a lui Bro^vn si Harris (1978; v. si Hecht,
1994). Cei doi autori au sustinut semnificatia unor factori
sociali (precum statusul marital si pozitia profesionala) ca
factori de rise pentru dezvoltarea depresiei la femei. Exista
date empirice care arata ca datorita multiplelor roluri preluate
(mama, sotie, gospodina) si in conditiile in care partenerul de
viata nu of era sustinere si incredere (confinding relationship)
casnicia reprezinta un factor de rise pentru depresie la femei.
Pe de alta parte, conform unor date empirice, pentru barbati,
casnicia functioneaza drept factor protectiv (Hecht., 1994).
Pozitia profesionala poate constitui un factor de protectie
pentru femei, in conditiile in care profesiunea exercitata este
un domeniu de realizare personala si ofera relatii sociale
viabile. Pentru femei, rolurile sociale s-au diferentiat in mod
dramatic in ultimele decenii, statusul barbatilor nefiind supus
unor modificari semnificative. Barbatii au fost dintotdeauna
cei care ,,au tinut casa", iar femeile cele care ,,au tinut
gospodaria", implicand prin aceasta grija si educarea copiilor.
In ultimele decenii, insa, exista o ambitie crescanda a femeilor
de a se impune in viata profesionala. Femeile profeseaza nu
numai din ratiuni financiare, ci si deoarece viata profesionala
este parte a
102 Oltea
Joja
definirii de sine. Or, In adolescenta are loc identificarea cu un
rol sau altul (,,sunt femeie prin a fi gospodina sau/si prin
afirmarea profesional-sociala?") si optiunea pentrLi maniera de
exercitare a rolurilor sociale. ,,Sa fiu mama, sotie, bund
gospodina, fdrd alte ambitii decdt afacefericit un bdrbat? Nu,
isi spune adolescenta, nu vreau sdfluprecum mama, supusdsi
ingrdditd (rezultatul simplist al traditiilorpatriarbale!). Vreau
sd fiu ceva special, competentd, deci invdt foarte bine, dar si
competitivd, deci supld. Dacd am crescut si lumea a devenit
complicatd, eu tot o pot controla (si indirect ti pot controla pe
cei din jurul meu): (in diete sau nu mdndnc deloc! Deci, eu
hotdrdsc, eu controlez aceastd lume si mai mult, prin grija lor
pentru problema mea, U tinpe ceilalti sub control.
Pentru adolescenta de azi lumea ofera prea multe roluri
sociale, diferentierea este prea nuantata si subtila. Expectable
sociale Tnalte si atat de variate pot genera conflicte launtrice
semnificative, afectand procesul de formare a identitatii.
Identitatea se defineste in contextul rolurilor sociale. Hsu
(1983) a descris acest fenomen cultural in termenii ,,diluarii"
rolurilor sociale. Autorul considera ca ,,diluarea" rolurilor
sociale constituie pentru femeile societatii contemporane o
experienta dificila si o asemenea experienta poate accentua
nesiguranta crescanda si tendinta marcata catre perfectionism.
In ultimele decenii, noile procese de socializare au
modificat constructul feminitatii. Fenomenele sociale
subiacente sunt extrem de diferentiate. Sa ne gandim la faptul
ca in fosta Uniune Sovietica femeile au fost implicate masiv
Tn munca incepand din anul 1917, si in Europa de Est,
incepand din anul 1945. Fenomenul este mai putin pregnant in
tarile vestice si extrem de diferentiat de la tara la tara. In
contextul inrolarii femeii in piata de munca, exista o anume
ambiguitate in ceea ce priveste rolurile ei sociale. Aceasta
ambiguitate se bazeaza pe opozitia implicita dintre definitia
traditionala a feminitatii si rolurile sociale complexe, aparent
incongruente. Imaginea femeii care face cariera este privita cu
Psihosomatica tntre medicina si cultura 103
neincredere. Argumentul final nu se refera la multitudinea de
femei din tarile Europei de Est, bine profesionalizate,
adeseori in cariere de elita, precum in domeniul medicinei,
justitiei sau invatamantului. Argumentul final il constituie
perceptia sociala, acceptanta privind femeia in pozitii de
conducere, in dauna rolului de casnica Cgospodina").
Tema expectatiilor sociale diferentiate si adeseori
confuze pentru femei (gospodina plus cariera!) a fost abordata
inca din anii '60 de catre Mara Selvini Palazzoli (1963).
Autoarea a subliniat presiunea sociala multipla asupra
tinerelor, o presiune care accentueaza conflictele interioare
inerente maturizarii. In contextul societatii moderne,
conflictele iau proportii datorita presiunii sociale specifice.
Expectatiile sociale fata de femei sunt mai inalte si mai
diferentiate atunci cand ele abordeaza domenii in mod
traditional rezervate barbatilor: scoala/educatia profesionala,
profesiunile liberale si deciziile privind cariera profesionala.
Desigur ca astazi unele dintre asertiuni par anacronice -
femeile fac cariera de elita! - dar ele constituie fundalul initial
al unei problematici specifice tulburarilor de alimentatie. Una
dintre contributiile cele mai interesante in acest. sens se refera
la seria de date empirice a grupului Ruggiero si colab. (1998),
care au confirmat semnificatia presiunii exercitate de
expectatiile sociale specifice lumii industrializate: in Italia de
nord, unde presiunea sociala, diversitatea, dar si ambiguitatea
rolurilor sociale pe care le pot prelua femeile este mai mare,
exista si un numar mult crescut de tulburari de alimentatie, in
comparatie cu sudul Italiei, unde viata este inca de tip
traditional-patriarhal. Mai mult, in Italia de nord, la nivelul
grupurilor de tinere colegiene investigate, exista mai multe
preocupari privind forma si greutatea corporala, premisa
globalizanta pentru dezvoltarea unei tulburari de alimentatie.
Tema feminitatii in adolescenta, ca nucleu al
conflictualitatii specifice anorexiei nervosa, a fost: dezvoltata
in maniera exemplara de catre Helene Bruch in The Golden
Cage (1976), o carte pe care o recomandam pentru pertinenta
si poezia ei.
 104 Oltea Joja
r Psihosomatica intre medicina si cultura
Perspectiva socio-culturala asupra psihopatogenezei
anorexiei nervosa este si parte a modelului lui Crisp (1983).
Autorul a facut initial o descriere de tip psihodinamic a
psihopatogenezei anorexiei nervosa, detasanctu-se pe parcurs si
realizand un model diferentiat in raport cu registrul initial de
abordare. Modelul confine constelatii de factori heterogeni, care
contribuie la declansarea tulburarii si/sau la mentinerea ei. Ca si
alti autori, Crisp Incearca sa determine semnificatia
heterogenitatii in fenomenologia anorexiei nervosa. El considera
ca delimitarea unor subgrupe de paciente, distincte calitativ,
constituie tema unei dezbateri continue, la fel ca si clasificarea
tulburarilor depresive sau a celor de tip schizofren.
Pentru Crisp (1983), in anorexia nervosa, caile de
dezvoltare a tulburarii si mecanismele de sustinere sunt legate
intre ele si nu se exclud in varietatea lor. In acest context a fost
definita determinarea multidimensional;!, ea constituind
paradigma abordarii moderne a anorexiei nervosa. Mentinerea in
timp a tulburarii implica numeroase mecanisme de aparare.
Initial, tulburarea apare drept generate de dorinta acerba de a
slabi. Cu toate ca acest aspect nu este intotdeauna clinic evident,
el a fost considerat inatacabil de catre majoritatea cercetatorilor.
De obicei, anorectica neaga acest fapt, fenomen denumit in mod
curent illness denial. Parintii pot nega si ei acest aspect sau, pur
si simplu, il ignora. Dietele, posturile negre sau regimurile
restrictive (fara carne sau faii lactate, mai intotdeauna fara
carboh idrati) par a fi endemice pentru adolescentele clasei
sociale mectii. Este un fenomen cultural datorat presiunii
sociale: este in aerul timpului sa tinem diete. Colegele,
prietenele se intrec in diete din ce In ce mai restrictive. Crisp
(1983) subliniaza totodata un aspect semnificativ in adolescenta:
experienta comuna cu cei apartinand aceleiasi generatii (peer
experience) este o nevoie specifics pentru dezvoltarea sociala.
Fenomenul prezinta si o a doua semnificatie cutturala:
femeia trebuie sa fie atat supla, cat si competenta, ambele
aspecte
105
presupunand controlul de sine: eel corporal si eel psihic. Mai
mult, pentru anorectica in plina dezvoltare psihica, nevoia de
autocontrol va fi acerba intr-o societate care, pe masura
maturizarii, ii apare tot mai putin structurata. Pe de o parte, sunt
valorile culturale de tip patriarhal, pe de alta parte, exista
presiunea in favoarea unor roluri sociale pentru care ea nu a fost
pregatita de acasa. Faptul ca tulburarea poate debuta in viata
adulta si ca ea apare uneori si la barbati nu face decat sa ne
induca in eroare, sustine Crisp (1983). Totusi, ultimele doua
decenii au relevat cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie
la femeile adulte (Guidelines ED, 2000), ceea ce sugereaza
deplasarea sau mentinerea in timp a problematicii identitatii la
femeile care astazi sunt adulte.
Crisp descrie fenomenologia anorexiei nervosa in urmatorii
termeni: tulburarea este expresia dorintei de a slabi, determinata
de hiatusul care separa copilaria de dezvoltarea pubertara si
postpubertara. Hiatusul este resimtit de anorectica drept o criza
de neclepasit a maturizarii. Toate femeile tree prin aceasta
,,criza", dar anorectica Tsi va structura criza in termenii siluetei
corporate si va incerca sa depaseasca criza in aceiasi termeni ai
siluetei. Avand distorsiunea curenta a imaginii corporale,
anorectica se simte grasa si vrea sa depaseasca aceasta
ingrasare. Pentru ea, a fi grasa inseamna a fi mare, un adult, si
ea nu vrea sa se maturizeze. Plusul ponderal, real sau perceput
in mod distorsionat, reprezinta semnul maturizarii, de care
anorectica se teme. Slabind, ea se pedepseste pe sine pentru
faptul ca devine adulta. In acest proces de autopeclepsire, ea
opereaza inlauntixil unui set de atituciini pe care Crisp le
desemneaza drept specific feminine, precum, de exemplu,
pierderea controlului. Ramane deschisa intrebarea privind
masura in care pierderea controlului mai este considerata astazi
o atitudine specific feminina, genetic determinata sau pur si
simplu un cliseu comportamental reprodus in mod consecvent
de-a lungul timpului: ,,barbatul este detasat si echilibrat / femeia
este agitat-
106 Joja
Oltea
histrionica" sau in termenii stereotipurilor noastre cele de toate
zilele, a fi masculin Tnseamna a fi detasat, a fi feminina
inseamna a fi emotionala!
Anorexia, ca si bulimia nervosa, apar drept tentativa de
adaptare intr-o perioada specifics de dezvoltare. Ambele
tulburari au fost considerate drept tulburari de dezvoltare,
developmentale, specifice unui anume moment al maturizarii
fizice si psihice. Fundalul acestei abordari 1-au constituit
datele epidemiologice privind prevalent) in randul femeilor
tinere. Date recente (Kachele et al., 2001) releva faptul ca o
treime din tulburarile de alimentatie beneficiaza de o remisiune
spontana, sustinand icleea unei vulnerabilitati delimitate pentru
o anume perioada din viata.
Dimensiunea devehpmentald afost ilustrata in mod
exemplar decdtre una dintre pacientele noastre: 7 7ani,
dasaaXI-a a unui liceu de elitd, diagnostic: EDNOS-tip BN, cu
vdrsdturi (o forma atenuald a bulimiei nervosa). Cea de a doua
sedinld de terapie a inceputprin declaratia fulgurantd a
pacientei: ,,Mi-am datscama cd de fapt nu greutatea este
problema tnea, ci eu am alte probleme...cu cei dinjurul mcu...
". In continuare, ea a descris dificultdtile de a se afirmafatd de
cei apropiati, de a-si impune dorinte cat de mid si de a-si
exprima sentimentele. Orice tentativa in acest sens a fost
calificatd in familie drept Jucruri neimportante". Atunci cdnd a
vrut deci sd se afirme ca adult printre adulti afost
marginalizatd, uneori devalorizatd. Problema cu cei din fur era
defapt oproblema socio-culturala, cdci optiunile ei culturale
erau cu totul altele decdt cele alepdrintilor. In urma celei de a
doua sedinte, psihoterapia a hiat un nou curs, ritiialurile
alimentare trecandpeplanulsecund. Comportamentul alimentar
varia mult de la o perioada la aha. Psihoterapia s-a putut
concentra asupra dificultdtilor interpersonale sipe realizarea
unui nivel de adaptare corespunzdtor vdrstei. Inlerventia
terapeuticd nu afost de lip comportamentul, ci interpersonal,
ceea ce a oferil un cadru cultural benefic pentru o pacientd
care la sfdrsitul
terapiei citea Platon si isi dorea sd aibd mai multi prieteni. La
Psihosomatica tntre medicina si culiura 107
reevaluarea dupd un an de la sfdrsitul terapiei, pacienta (acum
clasa a XH-a) acceptase sd dea la facultatea doritd de pdrinti,
deoarece admiterea la arhitecturd arfifostprea riscantd. Este o
aparentd submisivitate in aceastd atitudlne. Descrierea
relatiilor ei cupdrintii insd a relevat distantare emotionala si
culturald, ambele binevenite. O serenitate non-specified vdrstei
o ajutd sd meargd mai departe, fdrd a dramatiza sifdrd a
resimti tensiune emotionala masivd in situatii conflictuale.
Multe dintre situatiile entice erau acum percepute cu detasare
si comentate cu umor. Criza era depdsitdl In absenta unei
interventii terapeutice, criza developmentald s-ar fi putut
prelungi si ar fi exislat risen I unei acutizdri a
simptomatologiei, eelputinpentru operioada de timp.
Consecintele ar fi putut fi o admitere ratatd si escaladarea
conflictelor intrafamiliale. Si mai tdrziu, poate, s-arfi rernis
spontan o data cu trecerea perioadei de vulnerabilitate si,
desigur dacd apartine grupului cu remisiune spontana. Dar
acest lucru nu-l putem sti atunci cdnd seprezintd
unpacientpentru terapie....
Pentru tulburarile de alimentatie, dimensiunea
developmen- tala, perioada adolescentei ca perioada de
vulnerabilitate, se defineste in rapoit cu expectatiile sociale
specifice unui anume context cultural. Or, contextul, ca si
expectatiile, au fost complet diferite pentru mamele si bunicile
noastre. Existau mai putine cerinte si ele nu prezentau
ambiguitatea specifica transformarilor rapide din societatea
contemporana. Femeile care imbratiseaza o cariera
profesionala sunt din ce in ce mai multe. Fiind o problema de
definire a identitatii feminine, psihopatogeneza tulburarilor de
alimentatie a constituit in ultimele decenii o problema a
psihologilor developmentali, ca si a literaturii de tip feminist.
Teoria psihodinamica a emis ipoteza ca anorecticei ii este
teama sa devina adulta si sa accepte rolul feminin. Ea nu ar
vrea sa fie femeie. Acestei abordari unilaterale i s-a opus
curentul feminist, impus in literatura indeosebi in urma
aparitiei celebrei carti Cinderella's step sister: A feminist
perspective on anorexia
 Psihoso ment, implicare sociala {social commitment) si sentimentul
matica apartenentei, pe de alta parte.
intre In aceiasi directie au mers numeroase studii ale anilor '80
10 Oltea Joja medicin (v. Steiner Adair, 1986; Timko et al., 1987) care au relevat
a si hiatusul dintre idealul social descris in termenii insusirilor
cultura masculine si trasaturile feminine actuate, imaginea cle sine a
nervosa and bulimia (Sora vitrega a Cenusaresei: o perspectiva
109 femeilor. Unele date au subliniat aceste diferente drept mai
feminista asupra anorexiei nervosa si bulimiei), a carei autoare
marcate la pacientele cu bulimia nervosa.
este M. Boskind-Lodhal (1976). Pornind de la ideea unei
Studiul In anul 1987, GFM Russell descria pentru prima oara
societati ,,sexiste", supuse discriminarilor sexuale, autoarea
celor bulimia nervosa drept varianta ,,enigmatica" a anorexiei nervosa
consider;! ca problematica unei tulburari de alimentatie nu
cloi (Russell), 1987). Prin recunoasterea unei tulburari distincte, a
consta in negarea feminitatii, ci in dorinta disperata de a se
autori a carei trasatura definitorie o va constitui ,,autoevaluarea afectata
adapta unui rol feminin stereotip. Aceasta dorinta se asociaza
deschis cle forma si greutatea corporala", are loc deschiderea pentru
unei atitudini pasive, de neajutorare, In esenta exagerat
o era intreg cortegiul de tulburari definite drept body image
adapt.at.iva. Supraadaptare inseamna submisivitate. Conform
noua, disorders. Sensul nu este malperceptia propriului corp, ci
asertiunilor feministe, aceste tinere ar dori sa se afirme fata de
care clificultatile privind acceptarea propriului corp. Trasatura
barbati prin suplete si atractivitate, avand totodata o teama
avea sa comuna a acestui grup de tulburari o constituie preocuparile
enorma fata de ei si de puterea lor de respingere. Din pacate,
produca masive privind forma si greutatea corporala. Exista un consens
aceasta perspectiva feminists pare sa reduca in ultima instanta
enorm privind impactul modei asupra definirii cle sine prin propriul
problematica identitatii femeii la raportarea ei fata de barbati.
de corp. Cultura nu are un rol patogenic, ci unul patoplastic; ea nu
Nu este si aceasta tot o atitudine sexista?
multa genereaza boli, ci le confera o anume forma. Multe dintre
Supunerea si lipsa de initiativa nu sunt, desigur, genetic tulburarile de alimentatie liminale, EDNOS, intalnite frecvent in
determinate, ci sunt rezultatul istoriei si al contextului socio- literatur
a colegii, care risca sa evolueze in sensul unei simptomatologii
cultural care perpetueaza asemenea traditii. Atata timp cat nu au marcate, sunt considerate o consecinta a ravagiilor modei.
existat date empirice, asemenea asertiuni au fost privite cu psiholo
gica si Aceasta moda, reflex al unor noi mentalitati globalizante,
neincredere, uneori cu dispret dinspre partile mai sovine. Datele impune nu numai imaginea unui trup suplu, dar si amprenta
empirice exista. Incepand din anii '80 o serie de cercetatori s-au psihoter
apeutic competentei si competitivitatii realizate o data cu supletea
intrecut in a demonstra continutul si maniera de perpetuare a corporala. Sunteti suplu, sunteti sanatos, sunteti puternic ―
stereotipurilor cle gen in mentalitatea noastra. Printre primele a,
avand valabil in aceeasi masura si pentru barbati, dar moda este mai
studii empirice si unul dintre cele mai interesante este eel al cruda fata de femei si, probabil, femeile sunt mai submisive fata
cuplului Broverman si Broverman (1972), care par sa fi epuizat ca tema
identita cle moda. Exista un cere vicios in aceasta
perspectiva feminista-masculina. ,,Rolul sanatos al femeii" este
eel considerat de catre societate drept mai degraba nesanatos, a tea
relevat studiul celor doi. Caracteristicile feminitatii descrise de femeii
subiectii studiului lui Broverman si Broverman contravin intre
expectatiilor societatii privind ,,sanatatea psihica". Subiectii se desprin
refera la trasaturi extrem feminine si extrem masculine, sustinand dere/se
ca societatea valorizeaza trasaturile masculine. Prin aceasta parare
zarurile erau aruncate. De aici deriva dorinta femeilor de a avea si
trasaturi masculine. Iata izvorul androginizarii progresive a autono
femeii! mie, pe
de o
parte, si
angaja
110 Oltea
Joja
privinta, caci vestimentatia la moda impune putine kilograme
si revistele pentru femei, pentru a-si atrage cat mai multe
cumparatoare, ofera diete cat mai extravagante si de multe ori,
periculoase.
Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru contextul
in care inscriem o tulburare si cleterminam masuri de preventie.
Ei sunt de asemenea semnificativi si relevanti pentru
clasificarile psihiatrice. Diagnostic and Statistical Manual
(DSM) publicat de catre American Psychiatric Association
(APA) Tncepand din anul 1980 in forme revizuite (ultima
versiune DSM-IV, 1994) a anuntat pentru urmatoarea editie o
noua axa de evaluare, si anume criteriile culturale pentru
definirea tulburarilor psihiatrice. Ultimul dintre Guidelines
privind tulburarile de alimentatie, publicat de catre APA
(2000), se refera la straduinta intru frumusete si acceptanta,
conforma stereotipurilor promovate de global-cast media,
stereotipuri care determina raspanclirea unor atitudini si
comportamente alimentare asociate tulburarilor de
alimentatie. ,,Cliniciens should be sensitive to and inquire as to
how weight and shape concerns are experienced by patients,
especially those "who are minorities, from non-Western or
other cultural backgrounds, or are transitioning and assimilating
into Western societies" (Guideline ED, 2000, p. 29).
,,Clinicienii ar trebui sa fie sensibili si sa investigheze maniera
in care preocuparile privind greutatea si forma corporala sunt
traite de catre pacienti, mai ales de catre cei care reprezinta
minoritati provenind din culturi non-vestice sau alte contexte
culturale, sau cei care tranziteaza catre si asimileaza valorile
societatilor vestice." Aseitiunea reprezinta corolarul multiplelor
studii privind factorii socio-culturali.
Una dintre directiile de cercetare vizate a pornit de la
observatia epidemiologica privind prevalenta crescuta a
tulburarilor de alimentatie in culturile de tip vestic, in
comparatie cu tarile asiatice si cele arabe. Asemenea date au
sustinut timp indelungat ipoteza tulburarilor de alimentatie
drept culture
Psihosomatica intre meclicina si cultura
111
bound syndrome, sindrom determonat cultural, deci expresie a
unui anume context socio-cultural. Astazi, referinta se face tot
mai mult la un culture-change syndrome (Lee, 1998), in sensul
ca tulburarile de alimentatie ar fi expresia sociala a unor
schimbari masive si rapide. Acest ultim argument este sustinut
de datele privind cresterea brusca (in ultimul deceniu) a
frecventei tulburarilor de alimentatie in tari precum Japonia si
Hong-Kong (APA, 2000).
Efectele global izante au fost puse in cliscutie si referitor
la tarile ex-comuniste. In absenta unor date relevante, multi
autori au considerat ca nu ar exista tulburari de alimentatie in
tarile Europei cle Est. Datele empirice au relevat contrariul,
prevalenta tulburarilor de alimentatie in Austria, Germania de
Est si Ungaria pentru anul 1989 fund similara (Rathner, 1992).
Datele ultimilor ani privind cresterea frecventei tulburarilor de
alimentatie in aceste tari sunt interpretate in sensul efectelor
globalizarii intr-o zona care prezinta o istorie si o cultura
apaitinand aceleiasi Europe.
Desigur, existia diferentieri specifice. Studiile privind
identitatea si rolurile femeii in Germania si Bulgaria (Catina et
al, 1996), Germania si Cehoslovacia (von Wietersheim si
Pecova, 1998), Romania (Joja si Vasilescu, 1998), Romania si
Germania (Joja si von Wietersheim, 2002, 2003), precum si
sinteza (Catina si Joja, 2000) au subliniat o suprapunere partiala
intre modelele culturale. Femeile tarilor est-europene,
constranse sa se integreze in activitatea profesionala si, prin
aceasta, supuse unei ,,emancipari" fortate, isi afirma
competenta in forme noi. Conform traditiei, respectiv
stereotipului feminin de gen, femeia este cea care, pazind
caminul, are si rolul de a mentine relatiile sociale. Or, femeile
din tarile Europei de Est au valorizat asemenea calitati in raport
cu realizarea carierei profesionale. Deci, a face cariera, a te
apropia de idealul social care valorizeaza competenta si
competitivitatea nu inseamna o renuntare la calitatile feminine
de implicare sociala si apropiere afectiva. Corpul si silueta
supla apar ca instrument social in contextul fauririi unei cariere.
112 Joja atica intre medicina si cultura 113
Oltea Psihosom

Cercetatoarea daneza Mette Nordhal-Svendsen (1996), care si-

a realizat lucrarea de diploma printr-un studiu privind imaginea 1inainte versa dintre evakiarea unei stari versus trasatura (state― trait).
Diferenta este din pacate Tnca ignorata de catre multi psihologi
corporala {body image) la tinerele din Copenhaga si Bucuresti, in evaluari pseudo-clinice. Maniera corecta de evaluare a
a
sintetizeaza acest fenomen: ,,While bodies are being shaped, personalitatii in tulburarile de alimentatie ar fi in urma
acestei
identities are recasted'. Este vorba de o noua identitate si de o remisiunii, dar si atunci, mai ales daca debutul a avut loc
varste.
revalorizare a corpului, o dimensiune pe care femeile nu au inaintea varstei de 18 ani, avem tot dreptul sa consideram ca
Evalua
cunoscut-o in aceasta forma in perioada comunista. Unele personalitatea este profund marcata de istoria tulburarii.
rea
atribute ale corpului - supletea, vioiciunea - au devenit, sub Relatia dintre factorii de vulnerabilitate, pe de o paite, si
person
influenta modelelor culturale importate, expresia unei noi factorii de stres, pe de alta parte, constituie axa modelului
alitatii
imagini sociale si implicit a unui nou construct de identitate. Diateza-Stres, cunoscut si sub numele de ,,model al
unui
Preocuparile masive privind propriul corp si integrarea sa ca vulnerabilitatii psihice''. Modelul constituie o explicate de tip
individ
dimensiune semnificativa a flexibilitatii sociale ar putea fi multifactorial, considerand ca in prezenta unei viilnerabilitati
in
expresia faptului ca trupul a devenit dimensiunea esentiala a genetice si/saLi a unor traume pre-, peri- si postnatale, factori
prezent
identitatii (Catina si Joja, 2000). stresanti vor putea declansa aparitia unei tulburari. Modelul
a unei
Diatezei, al predispozitiei diatetice, cum mai este numit, descrie
tulbura
conturarea vulnerabilitatii prin modelarea ei psihc^-sociala.
Perspectiva biologica ― posibile modele etiologice ri va fi
Vulnerabilitatea unui individ va creste datoritii unor influente
falsific
familiale si educative neadecvate. Modelul face frecvente
Trasaturile clinice ale anorexiei sunt similare in descrierile ata de
referiri la acele traume pe care le regasim frecvent in istoria
lui Morton (1689) si Gull (1868) si la autorii de astazi. Acest Tnsasi
tulburarilor de alimentatie: neglijarea si abuzul emotional al
fapt a creat tendinta uniformizarii modelului etiologic, prezent
copilului, abuzul sexual si violul.
Incercandu-se determinarea unei unice patogeneze. In timp a a
In orice populatie va exista un grup de indivizi cu rise
fost relevata semnificatia unor factori extrem de diferentiati. tulbura
pentru anorexia nervosa, datorita unei combinatii specifice a
Factorii familiali si culturali pot declansa si sustine o rii, care
factorilor predispozanti. Dar trebuie sa existe un context
tulburare de alimentatie, dar acesti factori nu sunt singurii care poate
declansator. Anorexia nervosa este o cale finala comuna,
contribuie la dezvoltarea tulburarii. Ramane deschisa problema accentu
produsul unui grup de factori care interaetioneaza. Nu fiecare
vulnerabilitatii biologice si a vulnerabilitatii psihice, a sau
individ predispus la dezvoltarea unei anorexii nervoase o va
personalitatea fiecarui individ in parte. In ceea ce priveste masca
dezvolta, iar la cei care o vor dezvolta, maniera de interaedune
vulnerabilitatea biologica, exista numeroase date interesante anumit
dintre factori va varia de la un individ la altul. Multi indivizi
care sunt abordate de catre dr. Cristina Dumitrescu, intr-un e
sunt predispusi in virtutea unor factori de rise determinati,
capitol aparte. trasatur
numiti si fixed markers (marked stabili), precum varsta
Vulnerabilitatea psihica constituie un capitol dificil in i. Este
(pubertate - adolescenta), sexul feminin, menarha timpurie.
contextul tulburarilor cle alimentatie, deoarece personalitatea cunosc
Exista indivizi care vor dezvolta o anorexie
unui individ poate fi evaluata ca structura specifics de abia uta
Tncepand cu varsta de 18 ani, or debutul tulburarii de conti'o
alimentatie are loc cie obicei
11 Oltea Joja
nervosa, dar la care numai unii dintre factori vor fi prezenti. Pe
de alta parte, daca anumite caracteristici personale si familiale
pot creste riscul pentru maladie, ea apare si la indivizi cu alte
structuri psihice si cu un ,,background" diferit de eel descris in
mod clasic. Astfel, mai rar, anorexia nervosa apare la barbati,
dupa cum apare si la femei la o varsta de peste 25 de ani si
neapartinand claselor sociale medii sau superioare (v.
capitolul ..Epidemiologie"). Factorii predispozanti apartin
individului, familiei. Specified tulburarilor de alimentatie este
interventia factorilor culturali drept factori de rise. Pentru nici
una dintre tulburarile psihice nu exista atat de multe date privind
imensul impact al culturii. Am revenit in acest context la
factorii culturali, deoarece pentru modelul strict biologic nu
exista suficiente argumente. Tulburarile de alimentatie sunt
multifactorial determinate si incercam sa demistificam acea
asertiune pe care o intalnim atat de frecvent: ,,Daca stiu cauza,
pot scapa de boala". Paradoxal, mai ales mamele sunt cele care
sustin acest punct de vedere, incercand sa se culpabilizeze, ca si
cum simpla culpa Cghici a cui este vina?") ar putea rezolva
tulburarea!
Concluziile unui model etiologic pertinent: cauzele nu sunt
unice! Exista multe argumente privind impactiil cultural al unui
ideal feminin caracterizat prin suplete corporala, asociata
imaginii de competenta si competitivitate feminina. Nu toate
tinerele femei care tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie.
Factorii etiopatogenetici cle natura biologica, psihologica sau
sociala, si Tndeosebi istoria pacientelor, nu sunt standard.
Cateva date pentru clinicieni: in psihiatrie, factorii de rise
sunt inca relativ vag definiti in literatura de specialitate. Exista
un studiu semnificativ al lui Kraemer et al. (1997) privind
definirea acestor termeni, in contextul psihiatriei: 1. factori
generali si sociologici; 2. factori familiali; 3. factori psihologici
si de dezvoltare; 4. factori biologici / corelate sau
,,concom.itente". Tn baza acestei dasificari, Jacobi (1998) a
realizat o clasificare pentru tulburarile cle alimentatie: ,
Psihosomatica intre medicina si cultura 115
- corelate biologice (modificarile neuroendocrine);
- ,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
■ ♦ factori cle rise variabili: comorbiditate, probleme psiho-
logice si/sau sociale;
♦ factori de rise variabili, dar specifici: dieta, preocuparile
exagerate pentru forma si greutatea corporala, contextul
socio-cultural.
Am reprodus aceasta clasificare pentru cei pasionati de
tulburarile de alimentatie si rigoare, intr-un domeniu atat de
confuz la prima vedere.
In ceea ce priveste factorii individual!, literatura cle
specialitate a descris autonomia si identitatea, respectiv procesul
de individuatie si separare, drept critic pentru dezvoltarea unei
tulburari de alimentatie. Conceptul se refera la ,,emanciparea"
individului, la functionarea sociala autonoma si la masura in care
exista sentimentul unei identitati personale. Incapacitatea de a se
confrunta cu cerintele functionarii autonome si de a construi
identitatea personala poate proveni dintr-o multitudine de surse:
Bruch (1973) vorbeste de sentimentul de ineficienta ca deficit al
Ego-ului; Garfinkel si Garner (1982) descriu intarzieri ale
dezvoltarii psihice; Crisp (1983) se refera la evitarea
responsabilitatilor specifice vietii adulte, tntr-o perioada de
dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Toate aceste
abordari constituie explicatii pentru distributia caracteristica a
varstei si sexului. Problematica separarii si autonomiei nu este
insa unica indivizilor cu tulburari de alimentatie, ea constituie un
aspect central al adolescentei in cultura noastra. Factorul
individual este definit prin incapacitatea de a face fata unor
cerinte socio-culturale specifice si va fi considerat drept factor de
rise in masura in care exista un esec al procesului de individuatie.
In contextul cresterii prevalentei acestor tulburari in cadrul
culturilor de tip occidental, factorul este considerat nu numai
clrept individual, ci si unui cultural. Fenomenul sepa
16 Joja
Ollea
si autonomiei apartine clefinirii culturale a identitatii ?n
societatea de tip vestic.
Factorii de rise variabili, dar specifici includ doua
dimensiuni mai rare: tulburarea imaginii corporale si patologia
legata de greutatea corporala. Datorita semnificatiei lor pentru
tulburarile de alimentatie, cei doi ultimi factori constituie tema
unor abordari separate.
Bibliografie
American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington:
American Psychiatric Association
American Psychiatric Association (APA) (2000), Practice
Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders
(Revision), Supplement to The American Journal of Psychiatry,
Volume 157, Number 1, January 2000
Asendorpf, J.B, (1996), Psychologic dcr Personlichkeit.
Grundlagen. Berlin-Heidelberg-New York: Springer-Verlag
Boskind-Lodahl, M. (1976), Cinderella's step - sisters:
Afeminist perspective on anorexia nervosa and bulimia. Signs,
.Journal of Women in Culture and Society", 2: 342-356 (Nachdruck
in: Williams, J.H., Ed., Psychology of Women: Selected Readings,
New York: W.W. Norton, 1979, pp. 436-448)
Boverman, I., Boverman, P., Vogel, S.R., Clarson, F.E., and
Rosenkrantz, P.S. (1972), Sex role stereotypes: A current appraisal.
..Social Issues", 28: 59-78
Brown G.W., Harris T.O. (1978), Social origins of depression:
a study of psychiatric disorder in women, London, Tavistock
Bruch H (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa, Psychosom. Med. 24 : 187-194
Bruch, H. (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books.
Bruch H. (1978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard
University Press
Catina A., Joja (2000), Emerging Markets. Submerging women,
in Nasser, M., Katzman M., Gordon R., (eds.) Eating Disorders: the
Psihosomatica intre medicina si cultura 117
new sociocultural debate, Rouledge. London, New York
Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating
disorders in West and East of Europe: preliminary results of a
comparative study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) :
150-7
Charcot, JM. (1889), Diseases of the Nervous System, London:
New Sydenham Society.
Crisp, A.H. (1980), Anorexia Nervosa: Let me be, New-York-
London: Academic Press-Grune & Straton.
Crisp, AH (1983), Some Aspects of the Psychopatology of
Anorexia Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M.,
Coscina, D.V. (eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in
Research, New York: Alan R. Liss, Inc.
Dally, PJ. si Sargant, W. (I960), A new treatment of anorexia
nervosa, British Medical Journal, 1: 1770-1773.
Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V. (eds)
(1983),
Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York:
Alan
R. Liss ■ ■ . .
Dejerine, (., Gauckler, E. (1913), The Psychoneuroses and their
Treatment by Psychotherapy, (Translated by S.E. Jelliffe.)
Philadelphia: Lippincott, pp. 2-45
Garfinkel (1983), in Darby, P.L., Garfinkel, P., Garner, D.M.,
Coscina, D.V. (eds) (1983), Anorexia Nervosa. Recent Developments
in research, New York: Alan R. Liss
Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel.
Grawe K. (1992), Disskussionsforum. Psychotherapieforschung
zu Beginn der neunziger Yahre Psychologische Rundschau, 43 : 132-
162
Gull, W.W. (1874), Anorexia nervosa. Trans Clin Soc (Lond) 7:
22-28
Hecht, H. (1990), Geschlechtstypische Risikofaktoren der
Depressivitdt. Beitrdgc zur klinischen Psychotherapie, Regensburg:
S. Roderer Verlag
118 Oltea Joja
Hsu, L.K.G. (1983), The aetiology of anorexia nervosa.
Psychological Medicine, 13: 231-238
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating
disorders: implications for etiology, treatment and prevention, ,,Paper
at the international Congress: the treatment of eating disorders.
Research meets clinical practice", Stuttgart, Germany, June 11-13
Johnson, C, Falch, A. (1985), Family characteristics of
105patienst with bulimia, ..American Journal of Psychiatry", 142,
1321-1324
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self
Esteem in eating disordered females, ,,The International Conference
on Eating Disorders", November 1998, Den Haag
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand und
Ergebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von
Essstorungen. in press
Kalucy, R.S. et al (1983), A study of 56 families with anorexia
nervosa. in: Darby, PL., Garfinkel, P., Garner, D.M., Coscina, D.V.
(eds) (1983) Anorexia Nervosa. Recent Developments in research,
New York: Alan R. Liss
Kraemer, H.C. et al, (1997), Coming to Terms With the Terms of
Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343
Lee, S. Lee, A.M., Leung, T. 1998, Cross cultural validity of the
Eating Disorders nventory: A study pf Chinese Patients with Eating
Disorders in Hong Kong, ..International Journal of eating disorders",
23: 177-188.
Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der
Magersucht und Bulimia Nervosa, Berlin, New York: Walter de
Gruyter
Minuchen, S., Rosman, B., Baker, L. (1978), Psychosomatic
Families: Anorexia Nervosa in Context, Cambridge (Mass.): Harvard
University Press
Morton, R. (1689), Phthisiologia or a Treatise of Consumption,
London
Piazza, E., Piazza, N., Rollins, N. (1980), Anorexia nervosa:
Controversial aspects of therapy, ,,Compreh. Psychiat" 21 : 177-189
Piazza, E., Carni, J.D., Kelly, J., Plante, S.K. (1983), Group
psychotherapy for anorexia nervosa. Journal of the American
Academy of Child Psychiatry", 22: 276-278
Psihosomatica intre medicina si cultura 119
Rathner, G. (1992), Aspects of the Natural History of Normal and
Disordered Eating and some Methodological Considerations, in
Herzog, W. et al. (eds.). The Course of Eating Disorders. Long term
Fellow-up Studies of Anorexia and Bulimia Nervosa, Springer, Berlin,
Heidelberg, New York, 273-303
Rissanen, A. (1998), Obesity and binge eating disorder in a
clinical sample. ..International Conference on Eating Disorders. New
developments in treatment and research". The Hague, November
Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, F., Hannover, W.,
Mantero, M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L.,
Papa, R., Cavagnini, F., Penati, G. (1998), Body dissatisfaction,
thought- ideal discrepancy and social pressure on body appearance
values in northern and southern Italy, ,,International Congress. The
Treatment of Eating Disorders". Research meets clinical practice,
Stuttgart
Russell, G.F.M., Szmukler, G.I., Dare, C, Eisler, I. (1987), An
evaluation of family therapy in anorexia nervosa and bulimia nervosa,
Arch Gen Psychiatry, 44: 1047-1056
Russell, G. (1979), Bulimia nervosa: An ominous variant of
anorexia newosa, ..Psychological Medicine", 9: 429-448
Selvini-Palazzoli, M. (1974), Self Starvation. From the
Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Nervosa,
London: Chaucer (American edition New York: Jason Aronson, 1978)
Selvini-Palazzoli, M. (1982), Magersucht, Stuttgart, Klett-Cotta.
Selvini-Palozzoli, M. (1963), Self Starvation (1973), New York
Selvini-Palozzoli, M. (1994), Interpretation of Mental Anorexia,
in Meyer, J.E. and Feldman, H. (eds.), Anorexia Nervosa,
..Symposium am 24-25 April in Gottingen", Stuttgart: George Thieme
Verlag
Spitzer, R.L. et al. (1992), Binge eating disorder: A multisite field
trial of the diagnostic criteria, ..International Journal of Eating
Disorders", 11, 191 - 203
Steiner-Adair, C. (1986), Tloe body politic: normal female
adolescent development and the development of eating disorders,
.Journal of the American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114
Striegel-Moore. R.H. et al. f 1993), The socialself'in bulimia
nervosa:
120 Joja
Oltea

P ur
u na
bl l
ic of
se A
lf- bn
co or
ns m
ci al
o Ps
us yc
ne ho
ss lo
, gy
so ",
ci 10
al 2,
a 29
nx 7-
ie 30
ty, 3
a S
n ve
d nd
pe se
rc n,
ei M.
ve N.,
d (1
fr 99
a 6),
u Th
d e
ul Po
en st-
ce C
, o
Jo m
m 13
un T
ist ai
Bo pa
dy le
: et
Be al.
au (1
ty 97
an 1),
d A
Ae n
ro or
bi ex
cs ia
in ne
Ro rv
m os
an a,
ia, a
,,T n
he ill
An ne
thr ss
op of
ol ti
og
u
y
o
of
ge
Ea
ne
st
ra
Eu
tio
ro
ns
pe
, ,,
Re
Ac
vie
ta
w"
Pa
,
ed
14
op
(1)
sy
:
8- ch
iat s
" Pr
38 es
: s
21
- Ti
25 m
T ko
ho ,
m C.
a, H.
H. et
(1 al.
96 (1
98
7),
7),
A
Fe
no
mi
re
nit
xi
y,
a M
ne as
rv cu
os lin
a, ity
N an
e d
w Di
Y so
or rd
k: er
In ed
ter Ea
na tin
tio g
na in
l W
U o
ni m
ve en
:
rsi
H
tie
o be
w ha
ar vi
e ou
th r
ey an
rel d
at ro
ed le
?, ex
,,I pe
nt. ct
J. ati
Ea on
t. s
Di in
sor fe
d." m
6, al
70 e
1- st
71 ud
2 en
V ts
on an
W d
iet th
ers ei
he r
im m
, ot
J., he
Pe rs
co in
va, G
V. er
(1 m
99 an
8), y
Di an
eti d
ng Cz
ec ni
h cal
Re pr
pu act
bli ice
c, , ",
,T Ju
he ne
Int 19
er 98
na ,
tio St
na utt
l ga
Co rt.
ng
res
s.
Th
e E
Tr
eat P
m
en I
t
of D
Ea
tin E
g
Di M
so
rd
I
ers
.
O
Re
se
L
ar
ch
O
m
eet
s
G
cli
I
A ME
SI NT
FA ATI
CT E
OR
II Ca
pit
SO ol
ul
CI de
scr
O- ie
tul
CU bu
rar
LT ile
de
UR ali
m
ALI en
tat
IN ie
ca
TU fe
no
LB m
en
UR cu
ltu
AR ral
si
ILE an
ali
DE ze
az
ALI a
id ori
en i
tit so
ate ci
a o-
de cu
ge ltu
n ral
ca i
fa si,
ct in
or ac
de est
ris co
e nt
Tn ex
tul t,
bu id
rar en
ile tit
de ate
ali a
m de
en ge
tat n
ie. a
Ep fo
id st
e de
mi zb
ol at
og ut
ia a
sp Tn
eci lit
fic er
aa at
im ur
pli a
cat de
fa sp
ct eci
ali or
tat de
ea ris
ult e
im pe
el ntr
or u
tre tul
i bu
de rar
ce ile
nii cle
dr ali
ep m
t en
fa tat
ct ie.

Aspecte epidemiologice
Datele ultimilor ani au fost sintetizate de Guidelines
(APA, 1993 si 2000). Tulburarile de alimentatie se afla pe
locul trei Tn randul tulburarilor cronicizate ale
adolescentei. Rata mortalitatii atinge cote cle pana la 20%
la o reevaluare {follow-up) de 20 de ani. In anorexia
nervosa (AN) suicidul este de 200 de ori mai frecvent fata
de populatia generala. Rata mortalitatii Tn tulburarile de
alimentatie este dubla Tn comparatie cu oricare alta
tulburare psihica. In mod semnificativ, prevalence
crescute au fost notate In mod specific la femei, la varsta
adolescentei si Tn clasele sociale de mijloc ale culturilor
de tip occidental.
Ultimul ghid pentru tulburarile de alimentatie al
APA (2000) raporteaza pentru femei estimari ale
prevalentei lifetime a anorexiei nervosa (AN) Intre 0,5%
pentru sindromul definit
122 Oltea
Joja
riguros si 3,7 % pent.ru AN definita in sens larg (Garfinkel et
al., 1996; Walters et. al., 1995). Pentru bulimia nemxsa (BN)
prevalenta lifetime pentru femei este estimate intre 1,1% si
4,2% (Garfinkel et al., 1995/68). Nu exista date clare privind
prevalenta in randul copiilor si adolescentilor. Bulimia nervosa
este deci mult mai frecventa decat anorexia nervosa,
adolescentele si tinerele studente albe, de ciasa sociala medie si
medie superioara prezentand eel mare rise. A fost notata o
tendinta de crestere a frecventelor in populatia masculina,
printre minoritati, la femei de toate varstele, inciuzand
prepubertatea.
Studiile privind comorbiditatea familiala au relevat ca Tn
anorexia nervosa rudele de gradul I de sex feminin prezinta rate
crescute de AN. Datele privind rudele de gradul I femei cu BN
sunt controversate.
Comorbiditatea Tn AN: tulburarea este frecvent asociata
depresiei majore si/sau distimiei (50-70%) si tulburarii obsesiv-
compulsive (25%). BN se asociaza cu anxietatea (43%), cu
dependent! de medicamente sau droguri, cu tulburarea bipolara
(12%) si cu tulburarile de personalitate (sau trasaturi marcate de
personalitate 50-70%). Comorbiditatea tulburarilor cle
alimentatie cu personalitatea de tip borderline este mult
discutata in literatura, datele existente indicand o frecventa intre
2% si 60%, variatie datorata Tn mare masura criteriilor de
diagnostic folosite.
intr-un studiu amplu mult citat Tn literatura, Kendler et al.
(1995) atesta comorbiditatea BN cu fobiile, anxietatea
generalizata, panica, depresia majora si alcoolismul. Metoda
folosita de cunoscutul grup de cercetatori a fost interviul cu
1030 perechi de gemene clintre care 53,3% monozigote si
46,7% dizigote. Prevalenta BN a fost de 2,8% (life diagnosis).
Kendler et al. se refera la trei factori majori de rise: riscul
genetic, mediul familial si mediul specific individului, cei trei
factori constituind o dinamica subtila Tn declansarea tulburarii.
Fiecare domeniu de rise influenteaza comorbiditatea Tntr-o
Psiliosomatica intre medicina si cultura 123
maniera distincta. BN prezinta
conform acestui studiu o eritabilitate de 30-35%, cu o niediere
genetica nu Tnca clarificata. Cercetatorii considera ca pentru
BN factorul familial (precum stilul educativ) ar fi determinant.
In ceea ce priveste distributia pe sexe, acelasi ghid (APA,
2000) reproduce rate de 1:6 pana la 1:10 (Higgs et al., 1989).
Distributia a ramas relativ stabila de-a lungul timpului, cu 90-
95% dintre cazuri Tn randul femeilor. Datele anilor 70 au
relevat faptul ca tulburarea aparea tot mai frecvent la femei, in
timp ce frecventa in randul barbatilor era descrescatoare, sau
mai rar constanta (Bruch, 1978; Garfinkel and Garner, 1982),
ceea ce sugereaza semnificatia factorilor socio-culturali.
Cresterea incidentei tulburarilor de alimentatie in ultimele
decenii este semnificativa in tari apartinand altor culturi decat
cea occidentala, clar care se afla sub impactul masiv al
modelelor culturale occidentale. Ghidul APA (2000) raporteaza
cresterea frecventei tulburarilor de alimentatie in Japonia sau
Hong-Kong, dar si Argentina sau Fiji. In tarile de cultura araba,
tulburarile de alimentatie sunt extrem de rare in contextul in care
idealul supletei nu exista, in timp ce ..plumpness" (rotunjimile)
constituie Tn continuare simbolul fertilitatii si al feminitatii
(Nasser, 1988). Mult timp s-a considerat ca Tn tarile Europei
Centrale si de Est nu ar exista tulburari de alimentatie, probabil
conform unor supozitii de tipul: (1) ceea ce nu se raporteaza in
revistele noastre (vestice) nici nu exista si (2) de vreme ce nu
exista societate de consum, nu exista nici tulburari de
alimentatie. De abia Tn 1995 a aparut Tntr-o revista stiintifica
cle prestigiu studiul lui Rathner si colab. (1995), schimband
perceptia comunitatii stiintifice. Studiul contine date
epidemiologie ale anului 1989 pentru Austria, Ungaria si R.D.
Germania, incluzand un numar de 1225 studente Tn medicina.
Prevalentele Tnregistrate pentru bulimia nervosa de intensitate
clinica sunt de 6%, 1% si 0 % pentru Austria, Ungaria si
respectiv R.D. Germana. Pentru bulimia nervosa subdinica, Tn
Ungaria rata a fost dubla fata de cea din Austria. Concluzia
autorilor este ca inaintea schimbarilor politice,
124 Joja
Oltea
tulburarile de alimentatie au constituit in unele tari ale Europei
Centrale o problema eel putin la fel de comuna ca si in Europa
de Vest. Ei considera ca acest fapt se datoreaza probabil unui
proces de identificare cu valorile vestice, motiv pentru care
autorii se asteptau ca in urmatorii ani sa aiba loc o crestere a
frecventei tulburarilor de alimentatie. Pentru descrierea
fenomenului ei o citeaza pe Mervat Nasser (1988):
,,Identificarea cu idealurile vestice de suplete este in mod
constant urmata de o crestere a constientei privind greutatea si
forma corporala, precum si de riscul de a dezvolta o tulburare
de alimentatie." fntr-adevar, datele ultimului deceniu noteaza o
crestere a frecventei tulburarilor de alimentatie in tarile Europei
Centrale si de Est (Boyiadyeva, 1996; Kirch, 2001).
Pentru Romania exista un studiu epidemiologic al lui
Cristeodorescu si colaboratorii (1984), cleci dinaintea
schimbarilor politice, privind frecventa anorexiei nervosa:
0,01% la fete si 0,00% la baieti (varsta intre 1-16 ani), rate care
pentru acea perioada nu prezintii diferente semnificative fata de
ratele tari lor din Europa occidentala. AN, la care a fost
recunoscuta Tntr-o mai mare masura vulnerabilitatea biologica,
exista si inainte de 1989 intr-un stat in care constrangerile
financiare asupra populatiei nu faceau posibila variatia si stili.il
alimentar al societatii de consum. Conform datelor noastre, si
anume numarul pacientilor cu tulburari de alimentatie
inregistrati in Institutul de Endocrinologie ,,C. I. Parhon", ratele
tulburarilor de alimentatie sunt sensibil crescute in contextul
tranzitiei catre economia de piata si totodata, a importului
masiv de modele culturale occidentale.
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1990-1994 (3
ani si 3 luni/Joja, 1994; Joja, 2000) cuprindea 32 de paciente.
Grupul de paciente inregistrate in perioada 1997-2000 (3 ani si
4 luni/Proiectul COST Action B6 ***) cuprinde 105 paciente.
Interesant, majoritatea pacientelor (N=84) nu s-au adresat
Institutului de Endocrinologie purtand cliagnosticul tulburare
de alimentatie. Ele s-au adresat pentru amenoree (primara sau
secundara) in cazul anorexiei nervosa si pentru tulburari
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
125
heterogene (spasmofilie, astenie, ameteli, uneori balonari),
asociate comportamentului alimentar aberant in cazul bulimiei
nervosa. Aceste date au fost documentate in interviul clinic
nestructurat (TIB/Therapist Interview at the Beginning of the
Treatment), din bateria obligatorie a COST Action B6,
continand intrebari tintite privind maniera/calea de
aclresabilitate.
Intr-o comparatie cu grupul de 32 de paciente (1994),
grupul de 84 de paciente (2000) reprezinta o rata de crestere de
2,5. O semnificatie deosebita o au subdiagnosticele:
proportional semnificativ mai putine cazuri de anorexia nervosa,
dar semnificativ mai multe bulimia nervosa (BN) si tulburari
nespecificate (EDNOS), ambele subsumandu-se conceptului de
body image eating disorders. Criteriul de diagnostic care trimite
la tulburarea de body image este criteriul IV pentru bulimia
nervosa (DSM.-IV), anume definirea de sine prin prisma
imaginii si greutatii corporale {self evaluation unduly influenced
by body shape and weight). In cadrul grupului nostru de
EDNOS, majoritatea apartineau categoriei EDNOS - tip BN,
deci paciente care prezentau simptome din categoria BN, fara a
satisface intensitatea si frecventa necesare diagnosticului
conform DSM IV. Conform experientei noastre din ultimii 14
ani, tulburarile de alimentatie apar tot mai frecvent nu numai in
marile orase, ci si in orase mici precum: Slatina, Tulcea, Braila,
Valenii de Munte. Iar pentru liceele marilor orase, datele noastre
sustin cresterea frearentei EDNOS, tulburari care adeseori
constitute o prima faza de evolutie inspre formele extreme.
Multe dintre studiile epidemiologice discuta tulburarile de
alimentatie in contextul unei raspandiri de tip endemic. In tarile
de cultura occidentala, referintele se fac la istoria proliferarii
acestor tulburari. Perioada acoperita de datele epidemiologice o
precede pe cea a interesului public. Studiul lui Theander (1970),
considerat un punct de referinta in istoria tulburarilor de
alimentatie, acopera o perioada de 30 de ani relevand ratele
anorexiei nervosa in suclul
12 Oltea Joja
Suediei, cu o crestere semnificativa a incidentei in deceniul final
1951 - I960. Similar, Jones et al. (1980) au folosit registrele
psihiatrice si foile de observatie ale spitalelor pentru a determina
incidents anorexiei nervosa in Monroe Country, N.Y., in
perioadele 1960-1969 si 1970-1976, relevand o dublare a
numarului de cazuri pentru cea de a doua perioada.
Varsta: Pentru anorexia nervosa exista o asociere cu
pubertatea si adolescents, cu un rise bimodal pentru varstele de
14 si 18 ani (Halmi et al.,1979), majoritatea dezvoltand
tulburarea inaintea varstei de 25 de ani. Unele studii au relevat
faptul ca debutul dupa varsta de 25 de ani este relativ comun in
ultimul deceniu (APA,2000). Exista si date privind debutul dupa
menopauza. Garfinkel si Garner (1982) au relevat faptul ca
pacientii depistati dupa anul 1976 prezentau un debut tot mai
tardiv, dar si o data mai tardiva a prezentarii la medic. Factorial
de rise varsta mai prezinta si o alta dimensiune - cea a
perpetuarii sau respectiv a reluarii simptomatologiei pentru cei
care au prezentat-o in anii de liceu. Astfel, in ranclul unui lot
larg de tinere femei inainte de terminarea studiilor
{undergraduates), simptomatologia bulimica prezenta in
perioada de colegiu conferea un rise de 15 ori mai ridicat pentru
simptomatologie bulimica 10 ani mai tarziu, cand femeile erau
la sfarsitul deceniului al doilea sau la inceputul deceniului al
treilea de viata.
Clase sociale: suprareprezentarea anorexiei nervosa in
clasele sociale de sus a lost subliniata in anii 70 si '80 (Crisp et
al., 1976; Garfinkel et Garner, 1982). Aceasta raspandire nu
corespunde insa tulburarilor de alimentatie in randul barbatilor
(Crisp et Toms, 1972). Multi cercetatori au raportat faptul ca
tulburarea apare tot mai frecvent in clasele sociale medii
(Garfinkel et Garner, 1982) si ultimele decenii au confirmat
aceasta deplasare sociala semnificativa.
Relativa consistent;! a varstei, sexului si a distributiei pe
clase sociale, precum si cresterea incidentei au constituit
suportu luate per ansamblu, datele sustin influentele de tip cultural.
l pentru Acestea se refera la impactul modei si la preocuparile exagerate
a si din ce in ce mai raspandite privind forma si greutatea
sustine corporala ca mediatori ai valorii de sine.
contrib Comorbiditatea familiala: Exista o relatie complexa si mult
utia discutata in literatura anilor '70-'90 privind relatia dintre
factoril tulburarile de alimentatie si tulburarile afective (v. Joja, 1994).
or Datele sunt mai consistente in ceea ce priveste relatia dintre
socio- bulimia nervosa si depresie, cu rate intre 3 si 39% la rudele de
cultural gradul I (v. Treasure si Holland,1995). Rudele pacientelor cu
i. Cu anorexia nervosa (AN) prezinta rate mai inalte de AN si de
toate bulimia nervosa (BN). Gemenii pacientilor cu AN si BN
I prezinta rate mai inalte ale acestor tulburari, si anume cei
univitelini rate mai inalte decat cei bivitelini. Ambele tulburari
apar deci drept trasatura familiala. Cei putin o parte a acestei
Psihoso
explicatii implica rolul factorilor genetici. Doar un sludiu extrem
matica
de amplu, cu gemeni univitelini crescuti in acelasi meciiu
intre
{shared environment) versus gemeni univitelini crescuti in medii
medicin
diferite ar putea clarifica aportul factorilor genetici in raport cu
a si
factorii cle mediu. Studiile cle pana in prezent permit concluzii
cultura
partiale, relevand faptul ca factorii genetici specifici sunt mai
127 semnificativi in anorexia nervosa decat in bulimia nervosa
(Treasure si Holland,1995). In cazul bulimiei nervosa, exista o
ca predispozitie ,,generala" pentru psihopatologii de tipul abuzului
fiecare de substante, a tulburarilor afective si obezitatii. Una dintre
dintre contributiile cele mai importante in acest sens o constituie
determi studiul lui Kendler si colab. (199D privind epidemic^lcjgia
narile genetica a bulimiei nervosa.
amintit In ceea ce priveste aportul mediului in geneza tulburarilor
e ar de alimentatie, ramane deschisa intrebarea privind
putea ccjmponentele unui mediu predispozant si semnificatia
avea diferentiata a acestor componente in raport cu cele doua
explica tulburari. Problema a fost amplu tratata in contextul abordarii
tii tulburarilor cle alimentatie ca tulburari de dezvoltare,
alternat considerand factorii de rise specifici si contextul familial (v.
ive, capitolul ,,Tulburarile de alimentatie").
128 Oltea
Joja
A existat o preocupare constanta in literatura pentru
studiul trasaturilor premorbide ca marked ai tulburarii. Datele
existente sugereaza ca trasaturile de tip obsesiv-compulsiv,
perfectionismul functioneaza ca factor de vulnerabilitate in
anorexia nervosa. Alte date converg catre proeminenta
obezitatii si a tulburarilor gastro-intestinale severe in copilaria
pacientelor cu anorexia nervosa (Rastam si Gilberg, 1990).
Factorii majori de rise pentru bulimia nervosa au fost
determinate drept: obezitatea, dietele si fluctuatiile
semnificative ale greutatii corporale (Kendler et al.,1991).
Factorii de rise si dimensiunea
culturala
Pornind de la preocuparea masiva pentru slabire care
faciliteaza dezvoltarea anorexiei, s-a constituit o directie de
cercetare a idealului feineii suple ca factor de crestere a
incidentei acestei tulburari. Ratiunile pentru popularitatea
siluetei slabe sunt multiple, studiile relevand progresiv
dimensiuni diferentiate.
Bennett si Gurin (1982) au sugerat ca standardul femeii
slabe a fost initiat ca expresie a eliberarii sexuale. Autorii
descriu trei tipuri ale idealului de silueta feminina reflectate in
arta, incepand aproximativ cu secolul V. Primul ideal, ,,figura
reproductiva" cuprinde perioada pana la sfarsitul Evului Mediu.
Femeia este corpolenta, imaginea subliniind abdomenul ca
simbol al fertilitatii. Incepand cu secolul al XVII-lea a existat
inclinatia de a ilustra feminitatea prin ,,figura materna",
prezentand in continuare un trup opulent, care accentueaza sanii
si trenul inferior al trupului. A treia imagine, cea a secolului
XX, este lipsita de punctele focale ale reproducerii si pare sa
reprezinte renuntarea la definitia restrictiv-traditionala a rolului
feminin. Dupa Bennett si Gurin, ,,expresia centrala a noii femei
eliberate este trupul ei slab, simbolizand dimensiuni atletice, o
senzualitate non-reproductiva si o independent! de tip
androgin". In timp insa, ceea ce pare sa
Psihosomatica intre medicina si cultura 129
fi inceput ca simpla reprezentare a libertatii sexuale si sociale a
devenit la fel de opresiv ca si barierele socio-culturale care
existau Tnainte. Acelasi tip cle bariere forteaza acum femeile
sa-si asume o silueta nerealist de slaba, indiferent de tendintele
biologice.
Literatura de specialitate a ultimelor doua decenii
subliniaza imensul impact cultural al idealului feminin de
suplete corporala, asociat in mod constant competentei si
competitivitatii. Cu alte cuvinte, ,,cine vrea o grasa?", ca si cum
cateva kilograme in plus ar atenua din competenta profesionala
sau sociala a unui individ. Dar nu, idealul descrie o femeie
supla si competenta, o androgina contrastanta cu naiva anilor
'50 si '60, rotunjoara si zambitoare, in rochie cu volanase si
parul trecut prin coafor, asteptand printul.
Deci, cine vrea azi o grasa? In cultura occidentala mai
nirneni! Cultura se constituie din credinte (beliefs) pe care
putini le pun la indoiala. Nu toate tinerele care, sub impactul
idealului, tin dieta dezvolta o tulburare de alimentatie. Factorii
etiopatogenetici de natura biologica, psihologica sau sociala si
indeosebi istoria pacientelor nu sunt standard. Cauzele
tulburarilor de alimentatie nu sunt unice si domeniile de interes
si-au adus apoitul continuu la construirea modelului
multidimensional, acreditat o data cu aparitia volumului
Anorexia Nervosa. A Multidimensional Approach (Darby si
colab., 1983). Pe de alta parte, in constelatia relativ heterogena
a cauzelor, literatura prezinta unanimitate de pared privind
impactul cultural al unui ideal feminin caracterizat prin suplete
corporala, ideal implicand drept trasaturi fundamental
competenta si competiti vita tea.
Exista un studiu de referinta al lui Kraemer et al. (1997),
care a sistematizat factorii modelelor etiologice in tulburarile
psihice. Pentru tulburarile de alimentatie, clasificarea a fost
reluata de catre Corinna Jacobi (1998) (v.p. 113):
- corelate biologice (modificarile neuroendocrine);
- ,,fixed markers": varsta, sexul, rasa, menarha timpurie;
- factori de rise variabili: comorbiditate, probleme
psihologice si/sau sociale;
130 Oltea
Joja
♦ factori de rise variabil, dar specifici: dieta, preocuparile
exagerate pentru forma si greutatea corporala,
contextul socio-cultural.
Clasificarea ar putea constitui modelul pentru numeroase
studii de viitor. Corelatele biologice sunt tratate in acest volum
intr-un capitol separat, apartinand dr. Cristina Dumitrescu.
Categoria ,,fixed markers" sunt invariantii pe care ii
consideram in mod curent drept factori de rise major in
tulburarile de alimentatie. Factorii de rise variabili definesc o
arie psihopatologica si psihosociala curenta tulburarilor psihice.
In fine, ultima categorie, factorii de rise variabil, dar specifici,
sunt cei care delimiteaza o arie culturala mult discutata in
literatura si inca nu indeajuns clarificata in raport cu tulburarile
de alimentatie. Acestei categorii de factori ii sunt subsumate
studiile culturale, care au atras in ultimul deceniu numerosi
clinicieni fascinati de fenomenologia tulburarilor de alimentatie.
Vezi in acest sens studiile de etalonare si transculturale asupra
chestionarului EDI (Garner si Olmsted,1984). Interesante sunt
mai ales date precum cele din Italia - EDI in nordul versus sudul
Italiei (Ruggiero et al.,1998) sau valori EDI ― Japonia versus
Germania (Kusano si von Wietersheim, 2001) si valori EDI ―
Romania versus Germania 0oja si von Wietersheim, 2002).
Asemenea date corelate BMI-ului unor grupe vulnerable ca
varsta si unor obiceiuri alimentare, pot avea relevanta asupra
fenomenului de ,,val" cultural. Daca psihologii apartin prin
definitie initiala domeniului stiintelor sociale, psihiatrii se
redefinesc si isi redefinesc domeniul o data cu interesul pentru
modelele etiologice care transgreseaza fenomenologia clinica.
Factorii clasici de rise descriu: sexul - feminin (in Europa
in jur de 98%); varsta - adolescent! (teens si cei in jur de 20 de
ani); clasele sociale - de sus si medii; si in fine, modelele
culturale vestice implicand doua aspecte: (1) cultura supletei
(die Kultur der Schlankheif) si (2) expunerea tinerelor femei
unui conflict cultural specific societatii contemporane: alegerea,
respectiv definirea rolurilor sociale. Aspectele de etnie, mult
escaladate in literatura anilor '80, au fost estompate prin
Psihosomatica intre medicina si cultura
131
cresterea masiva a tulburarilor de alimentatie in culturi in care
erau absente cu doua decenii in urma, dar care sunt in mod
sporit supuse presiunilor culturale de tip vestic, precum Japonia
si Hong-Kong, dar si Brazilia.
In ceea ce priveste factorii individuali de rise, literatura de
specialitate si-a concentrat atentia asupra lor in anii '60-70.
Referintele au cuprins in maniera ampla autonomia si
identitatea, respectiv procesul de individuatie si separare
considerat drept critic pentru dezvoltarea unei tulburari de
alimentatie. Conceptele se refera la emanciparea individului, la
functionarea sociala autonoma, la independenta si masura in
care exista sentimentul unei identitati personale. Incapacitatea
de a se confrunta cu cerintele autonomiei poate proveni dintr-o
multitudine de surse. Helene Bruch (1973) vorbeste de
sentimentul de ineficienta ca deficit al ego-ului; Garfinkel si
Garner (1982) descriu intarzieri ale maturizarii emotionale pe
parcursul adolescentei; Crisp (1983) se refera la evitarea
responsabilitatilor specifice vietii adulte intr-o perioada de
dezvoltare in care expectatiile sociale sunt crescute. Aceste
abordari, descrise in capitolul Tulburarile de alimentatie, aduc
clarificari importante pentru distributia caracteristica varstei si
sexului.
Factorii de rise variabili, dar specifici, precum preocuparile
exagerate pentru forma si greutatea corporala, implica
dimensiuni pe care le abordam in capitolul Psihopatologia
anorexiei nervosa (Jmaginea corporala si greutatea corporala").
Mentionam si o alta clasificare a factorilor de rise care se
refera numai la anorexia nervosa. Ea ii apartine lui Crisp (1986)
si este deosebit de relevanta la nivel individual. Autorul descrie
factorii de rise implicand atat aspecte somatice, cat si
psihologice, o rata inalta a cresterii corporale si un set point
inalt al greutatii corporale; obezitate premorbida; bulimie;
rigiditate cognitiva (similar depresiei majore cu melancolie, v.
von Zerssen, 1987); incapacitatea de a tolera nesiguranta si
disforia adolescentei la
132 Joja
Oltea
o greutate corporala normala; stima de sine scazuta;
absenta ,,deprinderilor" sociale {social skills); tendinta pentru
un comportament evitant - probabil partial determinat genetic;
in mod asociat, o lipsa a ,,deprinderilor" de comunicare.
Factorii descrisi de Crisp sugereaza probleme de
socializare in familie - somatogeneza sau psihogeneza -,
implicand secundar frecventa si calitatea relatiilor sociale
oferite, intretinute si cultivate. Interesant este faptul ca autorul
se refera la acesti factori in contextul preventiei primare,
schitand domeniul mult discutat al relatiilor sociale ca factor
salutogenetic in general.
,,Culture bound syndrome" ― sau dimensiunea
culturald in clinicd
Culture bound syndrome este un sinclrom ce nu poate fi
inteles in afara contextului cultural specific or, anorexia
nervosa a fost considerate drept paradigma a acestui tip de
sindrom. Tulburarea a fost descrisa drept ,,conditie intriganta,
caracterizata prin refuzul alimentar, pierdere ponderala marcata
si amenoree la tinerele femei, aparand drept pattern de devianta
comportamentala, pattern generat si sustinut de anumite valori
culturale, expectatii si organizari sociale apartinand culturii
vestice" (Lee, 1996). Dupa cum subliniaza Lee, autor
binecunoscutin domeniul tulburarilor de alimentatie, ultimele
decade au adus date importante privind raspandirea tulburarii in
alte regiuni decat cele apartinand culturii vestice, precum: Hong
Kong, China, Taiwan, Malaezia si India, in contextul acestor
observatii empirice, culture bound syndrome a fost reinterpretat
in sensul unui culture change syndrome, pattern
comportamental manifest in conditiile marilor schimbari
culturale. Explicatia unei simple preluari a modelelor vestice nu
a fost suficienta pentru cercetatorii domeniului. Cea mai
interesanta asertiune si totodata cea mai relevanta privind
mecanismele subiacente acestui fenomen ni se pare cea a lui
Psihosomatica intre medicina si cultura 133
Littlewood (1995): ,,Se pare ca nu este o simpla
apropriere a idealurilor vestice privind morfologia feminina,
«frica de grasime-, ci reasertiunea unei strategii instrumentale a
renuntarii de sine in situatii de experimentare a constrangerii".
Ca si Lee, citat mai sus, Littlewood se distanteaza de conceptul
clinic cheie al tulburarilor de alimentatie: frica de grasime (the
fear of fatness), acreditand tulburarile de alimentatie cu o
semnificatie cultumla mai profunda. Vom incerca in cele ce
urmeaza sa analizam aceste abordari care tin atat de clinica, cat
si de domeniul antropologiei culturale, in baza unei prezentari
facute la Simpozionul Humboldt / Pactul de Stabilitate -
Domeniul stiintelor vietii, Sofia 0oja, 2001). Titlul interventiei a
fost ales din perspectiva clinicianului: Psihosomatica intre
medicina si cultura. Tulburarile de alimentatie ca realitate
clinicd si ca realitate culturald.
Intrebarea in acest context este: care anume dintre factorii
sociali si culturali due la cresterea frecventei tulburarilor de
alimentatie si care sunt mecanismele subiacente? Cultura este o
notiune antropologica ce defineste o multitudine complexa de
cunostinte, comportamente, morala, obiceiuri si religie. Pentru
fiecare individ in parte, cultura va fi definita prin propria
experienta, adaugata. culturii impartasita de parinti si de
familie. Contextul cultural al epocii actuale este determinat de
ideea de control, si anume controlul de sine. Un individ care nu-
si poate controla sentimentele si comportamentul, inclusiv eel
alimentar, este un individ slab. Prin intermediul conceptului de
control de sine este promovata presiunea privind idealul de
suplete. Definitia bulimiei nervosa (DSM-IV., 1994) releva un
aspect spectaculos: evaluarea de sine este subtinsa de idealul de
suplete, implicit de un ideal al controlului de sine: ,,Evaluarea
de sine este dependents in masura exagerata de forma si
greutatea corporala, fiind marcata de o tulburare a imaginii
corporate".
Dupa cum spun pacientele insele: ,,Numai daca sunt supla
valorez ceva". O asemenea credinta exprima presiunea masiva
nu numai pentru controlul comportamentului alimentar, dar si
pentru controlul afectiv: reactiile emotionale spontane, directe,
134 Joja
Oltea
sunt blamate in societatea moderna. Controlul de sine,
comportamentul retinut, controlat constituie un standard
cultural. Problematica cu care ne confruntam apartine atat
realitatii clinice, cat si celei culturale. Fenomenologia clinica
descrie fenomenul starvarii si masurile autodestructive de
reglare a greutatii corporate transgresand realitatea culturala ce
descrie idealul de suplete si al controlului de sine.
Fenomenologia bulimiei nervosa apartine cotidianului (sa
spunem comunului?) prin controlul repetat asupra apetitului si
asupra comportamentului alimentar. Acest control va duce
inevitabil la excesele celeilalte directii ― episodul bulimic.
Date empirice arata ca femeile tinere tin dieta sau recurg in mod
curent la masuri compensatorii. Din perspectiva fiziologica,
aceasta inseamna ca un comportament alimentar deviant a
devenit ,,normal" din punct de vedere statistic.
Influenta culturii asupra psihopatologiei a fost recunoscuta
inca de Kraepelin. Cultura singura nu poate constitui cauza unei
tulburari psihice. Cultura nu este patogenetica, ci numai
patoplastica. Exista o unanimitate de pared - a medicilor,
antropo-logilor, psihologilor, sociologilor din domeniul
medicinei ― privind contributia proeminenta a culturii la
psihopatologie in vremuri de schimbari sociale semnificative.
Este ideea exprimata sintetic in conceptul de culture change
syndrome.
Propagarea idealului de suplete este un fenomen cultural
asociat invatarii profunde a controlului afectiv. Asimilarea
tehnicilor moderne ale controlului de sine constituie conditia
absoluta a integrarii culturale de tip vestic: ,,Vreau sa fiu
moderna, deci trebuie sa fiu supla si sa demonstrez ca ma pot
controla". La limita acestui fenomen de enculturatie se afla
raportarea tulburarilor de alimentatie in randul populatiei de
origine asiatica din Marea Britanie, ca efect al nevoii cle
integrare, de asimilare a unor pattern-uri culturale noi (Palmer,
1998).
Tulburarile de alimentatie par a fi "in continuare prea putin
cercetate, in ciuda afectarii evidente si a suferintei pricinuite
Psihosomatica intre medicina si cultura 135
(obvious imparment and distress), sustin studiile genetice
precum cele al grupului american de cercetatori (Bulik et al.,
2000). Din aceasta directie de cercetare vin datele cele mai
diferentiate si mai controversate privind jocul dinamic dintre
influentele de ordin genetic si cele exercitate de mediu. In mod
curent, asemenea studii sunt structurate pe analiza
comportamentala a unor gemeni care au impartasit sau nu
acelasi mediu (shared environment). Cercetarile releva variatiile
developmentale privind contributia relativa a genelor si
respectiv a mediului (,,There is evidence of developmental
change in the relative contribution of genes and environment",
Bulik et al., 2000). Astfel, ponderea impactului genetic versus
impactul mediului este diferita pe parcursul dezvoltarii unui
individ. De aici si conceptul mult discutat al ,,efectelor
developmentale de varsta (developmental age effects) asupra
staicturii genetice si de mediu a surselor" (,,developmental age
effects on the structure of genetic and environmental sources",
Bulik et al., 2000). Datele sugereaza faptul ca influente
specifice de mediu (precum standardele culturale privind idealul
de suplete) pot avea un efect preeminent intr-o anume decada de
varsta si, respectiv, un efect redus intr-o alta decada de varsta.
Mai detaliat, la ce se refera factorii de mediu in cazul
tulburarilor de alimentatie? Cercetatorii se refera la aspecte
diferentiate precum idealul de suplete, dar si atitudinea mamei
fata de tulburarea fiicei: maniera specifica de a reactiona, la
limita panica si insistenta de a manca atunci cand fiica initiaza
diete versus dezinteresul mamei, ignorarea unor diete chiar
draconice. Factorii de mediu pot descrie aspecte
comportamentale poate mediate genetic, precum alimentarea
,,ciugulita" (picky eating), care, la randul ei, elicita stiluri
generate de comportament, precum eel supracontrolat (Bulik et
al., 2000). Datele sugereaza complexitatea si subtil itatea
interventiei unor factori care, la prima vedere, pot parea
inofensivi. In ansamblu, studiile genetice si developmentale,
considerand influentele specifice de mediu, atesta atat
vulnerabilitatea personala, cat si riscul familial.
136 Joja Psihosomatica intre medicina si cultura 137
Oltea

L
In ultimele decenii, tot mai multi cercetatori si-au special. Ideea conflictualitatii inerente la femei in societatea
concentrat cercetarile asupra factorilor socio-culturali de rise. actuala a fost preluata si escaladata de feminism. In acest
Exista multiple studii in care mai ales anorexia nervosa este context, problematica deosebit de frumoasa in Romania este cea
inteleasa nu drept devianta, ci drept simptom al unor expectatii a definirii de sine intre traditionalism si emancipare; vezi in
implicand problematica succesului social al femeii (Steiner- psihana acest sens referirile de mai jos la identitate.
Adair, 1986). Tot mai multe femei preiau rolul competitiv, liza, (2) Abordarile din aria teoriei invatarii, deci modelul
public, individualist, in contradictie cu ceea ce reprezinta complet teoretic al comportamentismului, descrie fobia de greutate In
stereotipul traditional de gen. Unul dintre volumele recente care ata pe contextul straduintei pentru un ideal devenit imperativ in
dezbate amplu aceasta problematica este dedicat noii dezbateri parcurs societatea vestica. Supletea este asociata in mod constant
socio-culturale cu privire la tulburarile de alimentatie (Eating si competentei si competitivitatii sociale si profesionale. Literatura
Disorders and Cultures in Transition; Nasser, Katzman si mladiata de specialitate se refera in mod specific la tulburarile de
Gordon, 2000), volum ce cuprinde contributii diferentiate ale prin imagine corporala -body image eating disorders ― a caror
unor autori din Intreaga lume. Punctul de pornire al acestor abordari fenomenologie este discutata in raport cu valorile culturale
abordari tl constituie datele epidemiologice ale ultimului le tot (Heinberg et al., 1995). Standardele culturale pentru un corp
deceniu, si anume impactul specific asupra tinerelor femei intr- mai suplu exercita o presiune semnificativa asupra femeilor. Ele isi
un anume context socio-cultural. Volurnul ilustreaza o pragmat definesc imaginea de sine in raport cu o anume estetica si
distantare impresionanta fata de abordarile socioculturale de ice considers, dupa cum arata numeroase studii empirice, ca, suple
inceput. In anii '80 si '90, literatura de specialitate din Statele privind fiind, se vor bucura de mai multa consideratie sociala si deci se
Unite discuta o raspandire de tip endemic implicand Tn primul exigente vor valoriza in mai mare masura. Datele releva faptul ca la
rand aspectele de rasa si etnicitate ale populatiei caucaziene le lumii femei exista discrepante semnificative intre silueta reala si
(Dolan,1991). Dar datele ultimului deceniu atesta faptul ca adulte, silueta ideala (presiunea standardelor), in timp ce datele privind
tulburarile de alimentatie sunt conditionate de pattern-uri respecti barbatii au relevat contrariul: silueta actuala si silueta ideala
culturale si nu de ,,rasa si etnicitate". Ne-am referit mai sus la v prezinta valori extrem de apropiate (v. Davison si Kneale,1996).
cresterea spectaculoasa a frecventei tulburarilor de alimentatie expectat Factorii socio-culturali sunt semnificativi pentru stabilirea
in Japonia si Hong-Kong, doua tari in care a crescut frecventa iile unor masuri de prevenire si sunt relevanti din punct de vedere
tulburarilor de alimentatie sub impactul influentelor culturale de sociale psihiatric. Diagnostic and Statistical Manual (DSM), publicat in
tip vestic. fata de editii revizuite incepand din anul 1980 de catre American
Reconsiderand modelele etiologice descrise in ultimii ani, individ Psychiatric Association (APA) (ultima versiune fiind DSM-IV,
remarcam doua abordari semnificative pentru contextul socio- in 1994) a anuntat pentru viitor o noua axa de evaluare a
cultural. Cele doua abordari sunt diferite ca puncte de pornire, general tulburarilor psihiatrice, conform Unor criterii culturale. Ultimul
dar se apropie prin elaborarea considerand datele empirice: si fata Guideline pentru tulburari de alimentatie (APA, 2000) se refera
(1) Anorexia nervosa ca urmare a unui conflict dintre de la straduinta
dorinta de independent;! si realizare de sine, pe de o parte, si tinerele
teama de a deveni adult si de a preiua responsabilitati tot mai femei
complicate, pe de alta parte. Aceasta viziune a fost mult Tn
speculata de
138 Oltea Joja

pentru frumusete si acceptanta confonn stereotipurilor prescrise

de global-cast media, determinand tot mai multe femei in lume
sa dezvolte atitudini si comportamente alimentare asociate
tulburarilor de alimentatie.
r
Psihoso
matica
sd"pe sora mai mare care reuseste sd-si provoace vomismentele, a
incercat in mod repetat acelasi lucru si intr-un final a reusit. Imitatie
sau vulnerabilitate familiald? Somatogenezd sau psihogenezd?
Discutia terapeuticd in pragul Crdciunului 2000 a fast despre cum am
putea sa mdncdm si sd nu ne ingrdsdm, despre ,,carnea care ingrasd"
si in final despre fenomenologia sociald, mult mai semnificativa decdt
aspectele nutritionale sau strict clinice. Sora mai mica inodta intr-un
liceu de elitd din Bucuresti, majoritatea coplesitoare a colegilor eifiind
colege. Temaprinceps a interactiunilor cotidiene erau dietele si
intre kilogramele... Au trecut 11 ani de la schirnbdrile socio-politice care
In ansamblu exista astazi putini autori care sustin ca
medicin ne-au deschis la influentele lumii vestice si suntem din pdcate atdt
,,proliferarea" tulburarilor de alimentatie ar fi un fenomen
a si deputin constienti de transformarile la care suntem supusi, la importul
datorat exclusiv adresabilitatii crescute sau mai timpurii, chiar la
cultura schematic al unor modele culturale. Poate cd tema ar putea constitui o
o simptomatologie usoara (v. si Bruch,1962). Fenomenologia
139 ord de dirigentie in liceu... la fel de important ca si consumul de
tulburarilor de alimentatie se axeaza Tntre clinica si societate.
droguri, de alcool, fumatul. Subiecte detabuizate!
Realitatea clinica descrie fenomenul starvarii si al consecintelor
sale, iar realitatea culturala pare a fi doar un ,,moft". Acest Exc
,,moft" descrie in fapt un model socio-cultural, standarde sociale Sa ne intoarcem la tulburarile de limita - prin imitatie
urs sociala. Studiul britanic al lui Button si Whitehouse (1981),
care ni se impun si pe care noi le acceptam pentru a putea clinic:
supravietui cat mai frumos in aceasta lume. Standarde importate astazi unul dintre cele mai citate, releva faptul ca circa 5%
una dintre adolescentele postpubertare prezentau o AN subclinica,
sunt internalizate (fenomenul asimilarii culturale/enculturatie) si dintrepa
devin parte a definitiei de sine. Cultura supletei se asociaza si se deci o tulburare de alimentatie care simptomatic pare a fi mai
cientele usoara decat sindromul complet (full bloivn syndrome). Si in
grefeaza pe industria dietei. Ultimii ani ne-au marcat numarul de noastre
calorii pe fiecare cutiuta. A sti ce mananci este in si este clesigur privinta acestei diferentieri ― daca intensitatea simptomelor
(23 ani) este sau nu elocventa pentru riscul real ― exista o discutie
o atitudine civilizata; la extrema poate deveni o maltratare a cu
propriului corp {mis-use). Atentie mai ales la cei Tnclinati la ampla intre specialist (v. Congresul Stuttgart, 1998). Clarke si
bulimia Palmer (1983) au raportat 3% tulburari de alimentatie de
distorsiuni cognitive de tip dihotomic (fie/fie): factorii culturali neruosa
nu determina propriu-zis aparitia unor tulburari de alimentatie. intensitate clinica printre studentele britanice. In Australia,
si-a Abraham et al. (1983) au raportat 20% dintre femei drept
Relevanta factorilor culturali si impactul lor nu inseamna ca adus satisfacand candva, pe parcursul vietii, diagnosticul de tulburare
trebuie sa-i suprageneralizam... Psihologia individului nu este
sora (17 de alimentatie si 7% prezentand abuz de laxative si diuretice, cu
nici aritmetica (1+1=2) si nici simpla chimie de laborator: sa
ani) la scopul clar de a avea silueta unui model. Unul dintre cele mai
evitam deci maniheismul. Aparitia tulburarilor de alimentatie
terapie spectaculoase
este mediata de psihobiologia individului si de contextul socio-
deoarec
familial. Cultura poate functiona drept factor favorizant si
e
evident functioneaza... Si chiar daca recunoastem existenta
aceasta
vulnerabilitatii specifice si a unui rise definit in contextul
luase in
comorbiditatii familiale, impactul factorilor culturali este de
greutate
netagaduit. Modelul este eel al diatezei-stres, la confluenta
cateva
dintre vulnerabilitatea individuals si ,,stres", in cazul tulburarilor
kilogra
de alimentatie imensa presiune culturala. Sub imperiul acesteia
este semnificativa proliferarea in special a tulburarilor de limita, me.
de ,,imitatie" culturala. Disperat
d,
Jnvidioa
140 Joja
Oltea
studii este eel al lui Pope et al. (1983). Studiul din 1983 (cine
1- a citit?) are o strategic de investigate demna de cateva
lucrari pentru studentii la psihologie si, adunate in timp, o
lucrare cu mari sanse de publicare In reviste de prestigiu
international... In fine, studiul citat a investigat 300 de
cumparatoare din suburbiile frumosului oras Boston. Ele au
recunoscut in proportie de 10,3% prezenta unor simptome
bulimice. Asemenea studii releva proliferarea prin imitatie a
unor comportamente specifice tulburarilor de alimentatie.
Acolo unde exista si vulnerabilitate, se creeaza conditiile
declansiirii unei tulburari vera.
Cateva referiri cu privire la gaipul de tulburari de limita
carora probabil ca le apartineau bulimicele cumparatoare din
studiul lui Pope et al.: aceste tulburari, denumite incepand cu
DSM III-R ,,nespecificate" (eating disorders not otherwise
specified- EDNOS), sunt subsumate unei denumiri care nu
reflecta fenomenologia clinica diferentiata pe care o
desemneaza. EDNOS au fost specificate progresiv drept tip AN,
tip BN si binge eating disorders (BED). Tot acestei categorii
vagi de EDNOS ti revin si obezitatile, daca vrem sa le
consideram indiferent de prezenta sau absenta fenomenologiei
de tip bulimic, aspect Tnca dezbatut in literatura de specialitate.
EDNOS au devenit o fascinatie pentru unii dintre clinicieni.
Congresul International de la Stuttgart, The treatment of eating
disorders. Research meets clinical practice (iunie 1998) a
consacrat o sectiune acestor tulburari, purtand emblema:
,,EDNOS: un grup marginal de ,,curiozitati" sau esecul
diagnosticului?" (Eating disorders not otherwise specified: a
marginal group of ,,oddities" or the failure of diagnosis?).
Antrenand placerea dezbaterilor stiintifice, suedezul Claes
Norring, o somitate in domeniu, a declansat clasicele
confruntari de tip anglo-saxon: ,,Sa vorbim despre ceea ce nu
am clarificat Tnca si sa renuntam la abordarile procusteene". Ca
introducere la aceasta sectiune, Norring se refera la urmatoarele
aspecte: pacientii cu tulburari atipice, descrise In mod formal
Psihosomatica intre medicina si cultura 141
drept EDNOS (DSM-IIT, III-R si IV) constituie un grup
substantial (20-50%) in serviciile clinice
pentru tulburari de alimentatie. Cu toate acestea, cu exceptia
binge eating disorders (BED), care inca apartin in mod formal
grupului EDNOS, tulburarile nu s-au bucurat de atentie in
literatura. In general sunt considerate drept forme clinice usoare
ale sindroamelor complete (full-bloivn syndrome), anorexia
nervosa si bulimia nervosa, cu toate ca exista numeroase
observatii care indica faptul ca diferentele, daca exista, sunt
foarte mici si in majoritatea cazurilor nu sunt clinic
semnificative (Norring, 1998).
Literatura de specialitate continua sa publice studii din ce
in ce mai diferentiate cu privire la asa-zisa simptomatologie
feminina a colegiilor si cu privire la fenomenologia acestor
tulburari nespecificate. In acest context, criterii diagnostice
flexibile cultural ar fi deosebit de utile pentru determinarea
tulburarilor de alimentatie nespecificate, indeosebi in tarile
supuse procesului de ,,occidentalizare". Nu este speculatia
noastra, ci o problema recunoscuta in domeniu, dar, cum
spuneam, cititorii ne lipsesc! ..Clinicienii ar trebui sa fie
sensibili la si sa investigheze modalitatea in care preocuparile
privind greutatea si forma corporala sunt experimentate de catre
pacienti, indeosebi de cei care constituie o minoritate, provin
din culturi non-vestice sau din alte contexte culturale, sau care
tranzitioneaza sau sunt asimilati de catre societati vestice."
(..Cliniciens should be sensitive to and inquire as to how weight
and shape concerns are experienced by patients, especially
those who are minorities, from non-Western or other cultural
backgrounds, or are transitioning and assimilating into Western
societies.― Guideline ED, 2000, p.29)
Fenomenologia apare drept rezultat al globalizarii. Dar de
ce in mod coplesitor la tinerele femei? Intrebarea ne poarta la
noi dimensiuni ale identitatii de gen si respectiv la o noua
definire a identitatii acesteia in contextul societatilor de
tranzitie.
142 Joja
Oltea
Identitatea de gen ca factor de rise
Adolescenta constituie perioada unei vulnerabilitati
marcate, deoarece este varsta deiinirii progresive a identitatii. In
raport cu rolurile sociale, identitatea unui individ este
reprezentata de sinteza perceptiilor sale de rol si este, mai mult
sau mai putin, determinate de acceptarea stereotipurilor sociale
privind rolurile respective. In mod curent, definirea identitatii se
face prin interiorizarea progresiva a stereotipurilor. Un stereotip
binecunoscut: femeia trebuie sa fie supusa, gospodina (extrem),
eventual frumoasa si desteapta, dar in orice caz devreme acasa;
ultima sentinta -devreme acasa ― nu se refera de fapt la o
anume morala, ci mai degraba la aceeasi supunere fata de
canoanele mamei, barbatului, bunicii etc. Cu alte cuvinte: ,,Vei
fi asa cum doresc eu, nu asa cum te-ai dori tu...!" Exista
numeroase clisee ce corespund aceluiasi stereotip descris.
Scindarea Tncepe in momentul in care o societate preia,
importa modele noi. Ramane de vazut cine le ,,cumpara" si cum
le ,,poarta". Fenomenologia stereotipului de gen versus modelul
emanciparii a fost enorm discutata in literatura vestica. In
contextul tulburarilor de alimentatie, problematica rolurilor
sociale feminine a fost abordata incepand din primii ani ai
emanciparii, anii '60-70. Revedeti in acest sens referintele la
Selvini-Pallazoli, Bruch si Crisp. In sinteza, problematica se
refera la enorma presiune culturala a unor modele noi, de
,,emancipare" si diferentiere a ceea ce inseamna a fi femeie. In
societatea contemporana, femeile sunt expuse si supuse unui
conflict cultural semnificativ intre stereotipul (traditional) de
gen si dimensiuni-cerinte ce nu corespund acestui stereotip.
Imaginea competentei si competitivitatii - a fi super-competent,
a da din coate cu orice pret si a nu ceda - nu este o imagine
clasic feminina.
Incepand cu anii '90, fenomenologia a capatat note extrem
de subtile in contextul ,,occidentalizarii" Europei centrale si de
sud-est. In comunism, femeile erau desigur integrate
profesional, dar cariera si competenta nu erau de tipul ,,dam din
coate cu
Psihosomatica intre medicina si cultura 143
orice pret" (nici nu prea era concurenta...), ci de tipul : ,,Eu le
fac pe toate, eu le preiau pe toate, sunt sotie, mama, gospodina,
aduc si bani acasa, sunt miloasa si ma sacrific pe altarul
familiei." Dar cine era pe aici sa le admire sacrificiile? O data
cu ruperea granitelor europene est-vest importul de modele este
masiv si incet, incet idealul sacrificiului de sine se estompeaza.
Descrierea fenomenului nu se bazeaza numai pe observatii de
bun simt, ci mai ales pe o serie de date empirice. Studiile
transculturale la care ma refer constituie o initiativa a dr. Ana
Catina si privesc factorii culturali de rise in tulburarile de
alimentatie. O serie de cercetatori din Germania, Bulgaria,
Polonia, Cehia si Romania au analizat fenomenul cu aceiasi
metodologie (operationalizata) ce implica, pe langa chestionare
clasice, si doua inventare staicturate de Catina pornind de la
metoda gridurilor lui Kelly (Catina et al., 1996).
Primul studiu, Catina, Boyadjeva si Bergner (1996), care a
implementat metodologia specifics, a comparat date Germania-
Bulgaria ale unor loturi pilot (25 si respectiv 30 de studente) si a
fost publicat datorita valorii sale inovative intr-una dintre cele
mai prestigioase reviste in domeniu - ..European Eating
Disorders Review". In baza metodologiei lansate exista
contribute ulterioare ale unor cercetatori din diverse tari:
Polonia ― Machejek D.S., Sobanski A., Aleksandrowicz J.W.
(1997); Germania versus Cehia - von Wietersheim si Pecova,
1998; Pecova si von Wietersheim (2001); Romania - Joja si
Vasilescu (1998), Catina si Joja (2001); Romania versus
Germania -Joja si von Wietersheim, 2002, a, b. Exista de
asemenea doua lucrari de diploma cu date specifice de rol
pentru un lot din Bucuresti (Apostoleanu, Universitatea
Bucuresti, 2001) si date pentru perceptia de rol in Braila
(Noghea, Universitatea Hyperion, 2002), lucrari coordonate in
cadrul studiului transcultural Romania - Germania, studiu
sustinut pentru Joja printr-o bursa de cercetare Humboldt, 2001.
Aspectele de rol evaluate in studiile citate sunt extrem de
diferentiate. In sinteza ne referim la cateva dimensiuni relevate
si cliscutate mai amplu in studiile Catina si Joja (2001); Joja si
Catina (2003).
144 Joja
Oltea
Metodologia specifica investigheaza dimensiunile
idealului social versus identitatea de gen. Idealul social evaluat
in contextul definirii identitatii de sine implica perceptia privind
expectatiile sociale: ,,ce fel de persoana este valorizata social".
Stereotipul de gen priveste credintele generalizate asupra
caracteristicilor si trasaturilor de personalitate ce tind a fi
atribuite automat (Deaux, 1985). Relevant este faptul ca
trasaturile atribuite nu sunt ,,adevarate", ci ele sunt construite
prin tntelegerea culturala asupra genului (Bern, 1993). Studiul
initial, care a sustinut continuarea cercetarilor- Catina et al.,
1996 - a relevat faptul ca in lotul german exista o discrepant!
mai mare intre idealul social (ce confine mai degraba trasaturi
de tip ,,masculin") si stereotipul feminin de gen (trasaturi
descrise in mod traditional drept ..feminine"). Masculinitatea si
feminitatea trasaturilor este pusa in ghilimele, deoarece atributia
se datoreaza unor clisee de genul: mai degraba barbatii sunt
competenti si luptatori si mai degraba femeile sunt
Tntelegatoare, apropiate si cedeaza. In ansamblu, datele tarilor
Europei centrale si de sud-est au aratat ca tinerele femei din
aceasta regiune asociaza fara conflictualitate trasaturile de tip
..feminin" si de tip ..masculin" in descrierea idealului social si a
stereotipului de gen (Catina si Joja, 2001).
Datorita faptului ca in fostele tari comuniste femeile au
fost constranse sa se integreze in ..campul muncii", ele au
internalizat masiv trasaturi considerate in mod traditional drept
masculine. Cercetarile efectuate in aceste tari au relevat in mod
repetitiv un ideal de sine si o imagine de sine care descriu
trasaturi de tip masculin (von Wietersheim si Pecova, 1998;
Joja si von Wietersheim, 2002). Tinerele cehe si tinerele
romance si-au atribuit in mai mare masura (statistic
semnificativ) trasaturi precum ,,a fi rational", ,,a fi competent"
si ,,a-si ajunge sie Tnsusi" in comparatie cu tinerele germane. O
data cu schimbarile socio-politice intervenite, peste un stereotip
mai degraba androgin a fost importata o imagine noua asupra
feminitatii: supletea asociata unui control de sine extrem. Pe de
alta parte, tinerele romance investigate in 1997, au descris in
Psihosomatica intre medicina si cultura
145
masura coplesitoare imaginea feminitatii prin ..rnila" (intrebare
cu raspunsuri deschise). Deci, finalmente, oricat de
..androgina" (rational;!, competenta, ajungandu-si sie insasi)
este femeia, ea trebuie sa fie femeie si sa cedeze, sa fie
milostiva, 76 % dintre tinerele romance dedarand acest fapt. O
data cu impunerea imaginii de suplete asociata competentei si
autocontrolului crescande, este de asteptat ca mila, feminitatea
submisiva si emotionalitatea sa se estompeze in idealul de sine.
In orice caz, nu putem ignora diferenta de nucleu intre femeia
supla si dura, care a renuntat in mod ostentativ la formele
feminitatii, si imaginea femeii cvasi-androgine care preluase
trasaturi masculine pentru a rezista cu mila la multiplele
impovarari sociale si individuale. In contextul multiplelor
confuzii de rol, tinerele din aceasta zona europeana sunt mai
vulnerabile la dezvoltarea unei tulburari de alimentatie, traind
intr-o epoca de tranzitie un fenomen de redefinire a identitatii
de sine. Am putea-o cita aici pe Mette Nordhal Svendsen, o
tanara cercetatoare daneza care a studiat imaginea corporala
Copenhaga versus Bucuresti (Nordlial-Svendsen,1996). Una
dintre formularile ei sintetizeaza problematica abordata: ,,In
timp ce corpurile sunt remodelate, identitatile sunt
redistribuite." (..While bodies are being shaped, identities are
recast").
Bibliografle
***COST (Cooperation for Science and Technology) Action B6
Project este un proiect de cercetare al Comisiei Europene. COST
Action B6 ..Efficient Psychotherapy in Eating Disorders" s-a derulat
in Romania in Institutul de Endocrinologie ,,C.I. Parhon" Bucuresti in
perioada 1997-2002, cu dr. Joja drept coordonator si reprezentant
national in Management Committee COST Action B6.
Abraham, SE, Beumont, PJV, Fraser, IS, Llewellyn -Jones, D (1982),
Body iveight, exercise, and menstrual status amonb ballet dancers in
training, ..British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy", 89m 507-
510
L
146 Oltea
Joja
American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington:
American Psychiatric Association
American Psychiatric Association (1987) Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. 3rd. revised ed. Washington
DC: American Psychiatric Association.
American Psychiatric Association (APA) (2000) Practice
Guideline for the Treatment of Patients with Eating Disorders
(Revision), ..Supplement to The American Journal of Psychiatry."
Volume 157, Number 1. January 2000
Bern, S.L. (1984), Gender scheme theory and its implications for
child development: Raising gender - aschematic children in a gender
― schematic society, ,,Signs: Journal of Women in Culture and
Society", 8, 598 - 616
Bennet, W.B., Gurin, I. (1982), The Dieter's Dilemma: Eating
less and Weighing more, New York: Basic Books
Boyadjeva. S., Steinhausen, H.C. 1994, 77?<? Eating Attitudes
Test and the Eating Disorders Inventory in Four Bulgarian Clinical
and Nonclinical Samples, ..International journal of Eating Disorders",
Vol.19, No.l, 93-98 (Boyiadjeva, 1996)?
Bruch, H., (1973), Eating Disorders, New York: Basik Books.
Bruch, H., (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa, ..Psychosomatic Medicine", 24:187-194
Bruch, H., 0978), The Golden Cage, Cambridge: Harvard
University Press
Bulik, CM., Sullivan, P.F. u. Mitarb. (2000), Outcome in
Anorexia Nervosa: Eating altitudes, personality and parental
bonding, Jnt. J. Eat. Disord." 28: 139-147
Button, E.J., Whitehouse, A. (1981), Subclinical anorexia
nervosa. ..Psychological Medicine", 11:509-516
Catina, A., Boyadjieva, S., Bergner, M. (1996), Social context,
gender identity and eating disorders in West and East of Europe:
preliminar}! results of an comparative study, ..European Review on
Eating Disorders" 4(2): 150-7
Catina et al. (1996), Social context, gender identity and eating
disorders in West and East oj'Europe: preliminary results of 'a
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
147
comparative study, ..European Review on Eating Disorders" 4(2) :
150-7
Catina, A., Joja, O. 2001, Emerging markets; submerging
women, in Nasser, M, Katzman, M., Gordon, R. (eds), Eating
disorders: the new sociocultural debate, New York, London:
Routledge
Christeodorescu, D., Serbanescu-Grigoroiu, M., Cantili, L.,
Nedelcu, H. Jost I. (1984), Frequency of psychic and neuro-psychic
disorders in children and adolescents from 1 to 16 years of age in
Romania (unpublished manuscript)
Clarke, M.G., Palmer, R.L. (1983), Eating attitudes and neurotic
symptoms in university students., ..British Journal of Psychiatry", 142:
299-304
Crisp, A.H. & Toms, D.A. (1972), Primary anorexia nervosa or
weight phobia in the male: Report on 13 cases, ,,Br. Med. J." 1: 334-
338
Crisp, A.H., Palmer, R.L. and Kalucy, R.S. (1976), How Common
is Anorexia Nervosa? A Prevalence Study, ..British Journal of
Psychiatry",
128: 549-
554
Crisp, A.H. (1983), Some Aspects of the Psychopatology of
Anorexia Nervosa, in Darby, P.L., Garfinkel, P.E., Garner, D.M.,
Coscina, D.V. (eds.), Anorexia Nervosa. Recent Developments in
Research, New York: Alan R. Liss
Darby, P.L., Garfinkel, P., Gainer, D.M, Coscina, D.V. (eds) (1983),
Anorexia Nervosa. Recent Developments in research, New York: Alan R. Liss
Davison, G., Neale, J.M. (1996), Klinische Psychologie, Deutsche
Bearbeitung herausgegeben von Hautzinger M. Beltz Psychologie
Verlags Union
Weinheim.
Deaux, K. (1985), Sex and gender, ,,Annual Review of
Psychology", 36, 49-81
Dolan B. (1991), Cross cultural Apects of Anorexia Nervosa and
Bulimia, ,,A Review International Journal of Eating Disorders" Vol.
10., No.l, 67-78
Garfinkel, P.E., Garner, D.M. (1982), Anorexia Nervosa. A
Multidimensional Perspective, New York: Brunner/Mazel
14 Oltea Joja
Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering, P., Spegg, C, Goldbloom, D.,
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside, D.B. (1995), Bulimia nervosa in
a Canadian community sample: prevalence and comparison of
subgroups, ,,Am. J. Psychiatty" 152: 1052-1058
Garfinkel, P.E., Lin, E., Goering,P., Spegg, C, Goldbloom, D.,
Kennedy, S., Kaplan, A.S., Woodside D.B. (1996'), Should
amenorrhoea be necessary for the diagnosis of anorexia nervosa, ,,Br-
J- Psychiatty" 168: 500-506
Garner, D.M., Olmsted, M.P. (1984), Manual for Eating
Disorders Inventory (EDI), Odessa: psychological Assessment
Resources, Inc.
Halmi, K.A., Casper, R.C., Eckert, E.D., Goldberg, S.C., Davis,
J.M. (1979), Psych. Res., 1, 209
Heinberg, L.J., Thompson, J.K., Stormer, S. (1995),
Development and validation of the Sociocultural Attitudes towards
Appearance Questionnaire, ..International Journal of Eating
Disorders", 17, 81-89
Higgs, J.F., Goodyer, I.N., Birch, J. (1989), Anorexia nervosa
and food avoidance emotional disorder, ,,Arch. Dis. Childhood",
64:346-351
Jacobi (1998), Models to conceptualize risk factors for eating
disorders: implications for etiology, treatment and prevention. Paper
at the international Congress: the treatment of eating disorders.
Research meets clinical practice, Stuttgart, Germany, June 11-13
Joja, O., (1994), Doktorarbeit: Relatia dintre tulburdrile afective
si tulburdrile de alimentatie, Lucrare de Doctorat, Universitatea
Bucuresti.
Joja, O. (2001), History and Current State of Treatment for
Eating Disorders in Romania, ..European Eating Disorders Review" 9:
374-380
Joja, O., Catina A. (2003), Eating Disorders in Romania-
Recasting Identities and their Cultural Meaning, in Volume eating
Disorders. Current progress in research. Nova Publishers, New York,
(in press)
Joja, O., Vasilescu, P.I. (1998), Body Dissatisfaction and Self
Esteem in eating disordered females, ,,The International Conference
on Eating Disorders", November 1998, Den Haag
Joja, O., von Wietersheim, J. (2002), Transkultureller Vergleich
von Gewicht und spezifischen Esstorungen zivischen Rumdnien und
Psihosomatica Tntre medidna si cultura 149
Deutschland, Poster at The 53. Arbeitstagung des Deutschen
Kollegiums fur Psychosomatische Medizin, 6.3-9-3, Ulm
Jones, D.J., Fox, M.M., Babigian, H.M. and Hutton, H.E. (1980),
Epidemiology of Anorexia Nervosa in Monroe County, New York:
1960-1976, ..Psychosomatic Medicine", 42: 551-558
Kendler, K.S., Walters, E.E., Neale, M.C., Kessler, R.C. (1995), The
Structure of the Genetic and Environmental Risk Factors for Six Major
Psychiatric Disorders in Women, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 52: 374 -
383
Kendler, K.S., MacLean, C. u. Mitarb. (1991), The genetic
epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 1627-1637
Kraemer, H.C. et al (1997), Coming to Terms With the Terms of
Risk, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 54, 337-343
Krch, F., (1994), Needs and possibilities of prevention of eating
disorders in the Czech Republic, Presented at the IV International
Conference on Eating Disorders, New York
Lee Sing (1996), Reconsidering the status of anorexia nervosa as a
western culture-bound syndrome, ,,Soc. Sci. Med." Vol.42, no.l,pp 21-
34-
Littlewood, R. (1995), Psychopathology and personal agency:
modernity, culture and eating disorders in South Asian societies,
..British
Journal of Medical Psychology" (1995), 68, 45-63
Machejek, D.S., Sobanski, A., Aleksandrowicz, J.W. (1997), Gender
female and social female; role stereotypes in eating disorders, The
28th
Annual Meeting of Society for Psychotherapy Research, June 1997,
Geilo
Nasser, M. (1988), Eating disorders: the cultural dimension, ..Social
Psychiatry and Psychiatric Epidemiology" 23, 184-187
Nasser, M., Katzman, M., Gordon, R. (2000) (eds.), Eating
Disorders: the new sociocultural debate, London, New York:
Rouleclge. Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a
marginal group of ,,oddities" or the failure of diagnosis'!
..International Congress: The treatment of eating disorders. Research
meets clinical practice." Stuttgart, Germany, June 11-13, 1998
Palmer, R. 1998, Culture, constitution, Motivation and the
Mysterious Rise of Bulimia Nervosa, ..European Eating Disorders
Review" 6, 81-84
150 Oltea Joja
I Disorders. Research meets clinical practice", June 1998, Stuttgart
Walters, E.E., Kendler, K.S. (1995), Anorexia nervosa and
anorexic ― like syndromes in a population - based female twin
sample, ,,Am. J. Psychiatry" 152:64-71
Pecova, V. Doktorarbeit - Promotion fiber ein DAAD-Stipendium
an der Medizinischen Universitdt Lubeck. Doktorvater Dr. J. von
Wietersbeim (200DP
I Von Zerssen (1982), Personality and affective disorders, in E.S.
Paykel (ed.) Handbook of Affective Disorders. , Edinburgh: Churchill

L
Livingstone, p. 212-228.
Pope, H.G., Hudson, J.I., Yurgelun Todd D. (1984), Anorexia
nervosa and bulimia among 300 suurban women shoppers, „American
Journal of Psychiatry", 141: 292-294
Rastam, M. and Gillberg, G. (1992), Background factors in
anorexia nervosa, ,,European Child and Adolescent Psychiatry", 1,
54-65
Rathner, G., Turi, R, Szabo, M., Geyer, M., Rumpold, G.,
Forgacs, A., Sollner, W. and Plotner, G. (1995), Prevalence of eating Psihosom
disorders and minor psychiatric morbidity in Central Europe before atica tntre
the political changes in 1989: a cross cultural study, ..Psychological niedicina
Medicine", 25: 1027-35 si cultura
Ritenbaugh, C. & Shisslak, C.I. (1995), Eating disorders: 151
Across-cultural revieiv in regard to DSM-IV, in J.E. Mezzich, A.
Kleinman, H. Fabrega & D.L. Parron (eds.) (1995), Culture and von
Psychiatric Diagnosis, Proceedings of the Conference on Culairal Wietershei
Issues and Psychiatric Diagnosis, APA/NIMH, Pittsburgh, m, J.,
Washington: American Psychiatric Press (in press) Pecova,
Ruggiero, G.M., Ferrari, N., Casaccio, R, Hannover, W., V., (1998),
Mantero, M., Gozzini, C, Agostinelli, M.L., Asti, M., Barino, L., Papa, Dieting
R., Cavagnini, R, Penati, G. (1998), Body dissatisfaction, thought- behaviour
ideal discrepancy and societal pressure on body appearance values in and role
northern and southern Italy, International Congress, ,,The Treatment expectatio
of eating disorders. Research meets clinical practice." Stuttgart, 1998 ns in
Steiner-Adair, C. (1986), The body politic: normal female female
adolescent development and the development of eating disorders. students
Journal of the American Academy of Psychoanalysis", 14, 95-114 and their
Svendsen, M.N. (1996), The Post-Communist Body: Beauty and mothers in
Aerobics in Romania, ,,The Anthropology of East Europe Review", 14 Germany
(1): 8-13 and Czech
Theander, S. (1970), Anorexia nervosa: a psychiatric Republic,
investigation of 94 female patients, ,,Acta Psychiatrica Scandinavica", The
Suppl. 214 Internation
Treasure, J. and Holland, A. (1995), Genetic factors in eating al
disorders, in Handbook of Eating Disorders: Theory, Treatment and Congress, ,
Research (eds. G. Szmuckler, C. Dare and J. Treasure), Chichester: ,The
Wiley Treatment
of Eating
r I NERVOASE (BN)
Dr. Cristina Diimitrescu

Date epidemiologice
Valorile estimate ale inciclentei si prevalentei AN difera in
functie de lotul evaluat si de metodele cle evaluare. Prevalenta
AN la femei se situeaza Tntre 0,5 % in cazul unor criterii stricte
de definire si 3,7% in cazul unor criterii mai largi de definire a
CO AN. In ceea ce priveste BN, estimarile asupra prevalentei la
femei se situeaza Tntre 1,1 si 4,2%.
MPL Tulburaiile de alimentatie sunt mai frecvente la femei, cu o
rata a prevalentei in functie de sex de 1:6 pana la 1: 10 (19-
ICA 30% din populatia tanara cu AN sunt barbati). Prevalenta AN si
BN la copii si adolescenti tineri nu e cunoscuta (APA, 2000).
THL Se relateaza o crestere a prevalentei acestor boli tn multe
tari, chiar si tari in care aceste boli sunt rare. Japonia pare sa fie
E unica tara neoccidentala in care se constata o crestere
substantiala si continua a tulburarilor de alimentatie la cifre care
ME egaleaza sau chiar depasesc pe cele din Statele Unite.
Tulburarile de alimentatie Tncep sa fie descrise si la femei
DIC chineze expuse modelelor culturale si modernizarii din orase ca
Hong Kong. Prevalenta acestor boli este in crestere si in tarile
ALE Europei cle Sud-Est.

ALE
AN
ORE
XIEI
N
ERV
OAS
E
(AN)
SI
ALE
BUL
IMIE
 AN si a la 25% si simptome obsesiv-compulsive au fost gasite la
BN. numeroase paciente cu AN care tsi normalizasera greutatea
Prevale corporala. Tulburarile obsesiv-compulsive sunt frecvente si la
154 Oltea Joja nta pacientii cu BN. Comorbiditatea cu tulburarile anxioase in
tulburar special fobia sociala este frecventa la pacientii cu AN si BN.
ilor Abuzul de substante a fost gasit in 30-37% din cazurile de BN si
In Statele Unite tulburarile de alimentatie sunt la fel de bipolar

r
frecvente la tinerele femei hispanice ca si la caucaziene, mai in 12- 18% din cazurile de AN, in special la subtipurile
e la binge/purge.
comune la nativele americance si mai rare la femei negre si pacienti
asiatice. Femeile negre dezvolta mai des BN decat AN si Tulburarile cle personalitate se asociaza frecvent cu
i cu AN tulburarile de alimentatie, fiind descrise in 42- 75% din cazuri.
abuzeaza mai frecvent de laxative decat de varsaturi.
La anumiti pacienti, efortul fizic excesiv poate precipita Pacientii cu tulburari de alimentatie si tulburari cle personalitate
tulburarea de alimentatie. Atletele din unele sporturi ca asociaza mai frecvent abuzul de substante sau tulburari de
alergarea pe distante lungi si gimnastica sunt deosebit tie dispozitie decat pacientii cu tulburari de alimentatie fara
vulnerabile. Barbatii care practica bodybuilding prezinta de tulburari de personalitate.
asemenea rise crescut, desi tabloul clinic este diferit caci acestia Comorbiditatea cu tulburarile de personalitate se asociaza
afirma dorinta de a deveni mai grei (get bigger) si pot abuza de mai frecvent la subtipul binge/purge de AN decat la subtipul
steroizi anabolici. restrictiv sau la pacientii normoponderali cu BN.
Ruclele feminine de gradul unu ale pacientelor cu AN au Psihoso Abuzul sexual a fost raportat la 20-50% din pacientii cu BN
rata crescuta de AN si BN. Fratii gemeni ai pacientilor cu AN matica si AN desi pare mai frecvent la pacientii cu BN decat la cei cu
sau BN au de asemenea rate crescute ale acestor boli, gemenii Tntre subtipul restrictiv de AN. Abuzul sexual in copilarie este
monozigotici avand o concordanta mai mare decat cei medicin raportat mai frecvent la femeile cu tulburari de alimentatie decat
dizigotici. Dovezile privind rata BN la celelalte rude feminine a si in populatia generala. Femeile care prezinta tulburari de
cle gradul unu raman neclare si discordance. La familiile culture
alimentatie in contextul abuzului sexual asociaza rate crescute
pacientilor cu BN a fost observata o rata crescuta a abuzului de 155
ale comorbiditatii psihiatrice asociate fata de alte femei cu
substante, in special alcool, dar transmisia abuzului de substante tulburari de alimentatie(Practice..., APA, 2000).
in aceste familii pare independents de transmisia BN. In plus, sau BN
familiile pacientilor cu BN au o rata crescuta de boli afective si a fost
obezitate. estimat Complicatii medicate ale AN si BN
In literature psihosomatica pacientele cu AN au fost a la 4-
descrise ca avand dificultati in ceea ce priveste separarea si 6%. Complicative medicale care pot aparea in AN, pot fi
autonomia, controlul afectelor (inclusiv expresia directa a furiei Prevale prezente si in BN. Explicatia consta in faptul ca multe dintre
si agresivitatii) si negocierea dezvoltarii psihosexuale. Aceste nta patternurile comportamentale care provoaca complicatii
deficite pot face femeile predispuse la AN mai vulnerabile la tulbura medicale apar in ambele afectiuni, si in faptul ca numeroase
presiunile culturale in scopul atingerii unei imagini corporale rilor paciente cu una dintre boli au in antecedente cealalta boala.
stereotipe. obsesiv
Pacientii cu BN au fost descrisi ca avand dificultati cu
-
reglarea impulsurilor rezultand din lipsa implicarii parentale (in
compul
special materne). BN a fost descrisa ca o stare de sine disociata,
sive la
rezultand dintr-un deficit in autoreglare si reprezentand un atac
furios asupra propriului corp. pacient
Pacientii asociaza o rata crescuta de comorbiditate psihica. ii cu
Depresia majora si distimia se descriu tn 50-75% din cazurile de AN se
situeaz
156 Oltea
Joja
Studiul lui Theander (1985), care a urmarit o cohorta de
anorexice pe o perioada de 33 ani, a aratat o rata a mortalitatii
de 18%, desemnand anorexia severa ca pe cea mai letala dintre
bolile psihologice. Chiar si cazurile tratate au un prognostic
rezervat in numeroase stuclii (Serpell & Treasure, 1997).
Tendinta in practica clinica se indreapta catre tratarea a tot mai
numeroase femei cu AN in conditii de ambulator si mai rar in
conditii de spitalizare in servicii de terapie intensiva. in
ingrijirea acestor pacienti sunt implicati nu numai medici, ci si
terapeuti fara pregatire medicala. in acest context se impune o
atentie permanenta asupra consecintelor fizice si psihice ale
AN.
Se poate constata ca toate regimurile terapeutice presupun
atentionarea pacientelor In legatura cu consecintele fizice ale
starvarii Tntr-un mod cat se poate de deschis, fara a clramatiza
efectele tardive, clar si fara a le minimaliza.
Majoritatea consecintelor medicale asociate AN se
Tntalnesc si in starvarea necomplicata si sunt reversibile o data
cu revenirea la o dieta sanatoasa si normalizarea ponderala.
Exista diferente semnificative intre AN si starvare in ceea ce
priveste nutrientii deficitari. In AN aportul proteic este de
obicei normal, dar lipsesc hidratii de carbon, grasimile si deci
caloriile. Deficientele vitaminice sunt rare. In sindroamele de
malnutritie si starvare, dieta este deficitara nu numai in calorii,
dar si in proteine si vitamine. Astfel, unele anomalii
hematologice si imunologice sunt specifice AN, altele se
intalnesc si in starvare.
Complicative medicale ale AN si BN vor fi descrise
pentru fiecare sistem si includ complicatiile clatorate scaclerii
ponderale si pe cele clatorate diferitelor manevre (exemplu:
varsaturi, abuz de diuretice/laxative) folosite in scopul pierderii
ponderale.
Complicatii cardiovasculare
Complicatiile cardiovasculare apar in diferite stadii ale AN
la aproximativ 87% din pacienti si includ: bradicardie,
Psihosomatica intre medicina si cultura 157
tahicardie,
hipotensiune, insuficienta cardiaca, diferite modificari
electrocardiografice.
Bradicardia este cea mai frecventa manifestare cardiaca,
prezenta la aproximativ 87% din pacienti si, este corelata cu
incetinirea ratei metabolice in scopul conservarii de energie.
Hipotensiunea (TA < 90/60 mm. Hg.) poate fi prezenta la
85% din anorectice, de obicei ca rezultat al depletiei lichidiene
cronice si al modificarilor ortostatice si se manifesta prin
episoade frecvente de ameteala si chiar sincope.
Aritmiile pot rezulta din tulburarile electrolitice ca:
hipopota- semia, hipomagneziemia si alterarea echilibrului
aciclo-bazic, care sunt frecvente in AN si se datoreaza frecvent
si abuzului de laxative sau/si diuretice.
Insuficienta cardiaca congestiva poate aparea ca un
eveniment terminal al bolii, dar este si o complicatie bine
cunoscuta a perioadei cle realimentare. Motivul este
controversat, realimentarea rapida bogata in hidrocarbonati si
repletia lichidiana ar putea potenta hipofosfatemia indusa de
starvare si ar suprasolicita o rezerva miocardica redusa.
EKG arata cle obicei: bradicardie sinusala, segment ST
subdenivelat si ocazional unda u asociata cu hipokaliemia si
hipomagneziemia. Au fost descrise multe alte anomalii. Din
fericire modificarile EKG sunt reversibile si se amelioreaza
rapid la corectarea dezechilibrelor electrolitice si la revenirea la
o nutritie si hidratare normale.
Moartea subita cu colaps cardiovascular neasteptat poate
aparea secundar aritmiilor induse de dezechilibrele electrolitice;
o atentie speciala a fost acordata asocierii intre scaderea
ponderala, interval QT alungit si episoade de moarte subita.
Datorita semnificatiei si posibilelor consecinte severe ale
complicatiilorcardiace, monitorizarea ritmica a tensiunii
arteriale, in orto si clinostatism, cu o supraveghere EKG
frecventa se recomanda in toate cazurile de anorectice
subponderale.
158 Oltea Joja
Complicatii gastrointestinale
Complicate orale si dentare sunt reprezentate de
perimioliza, o eroziune specified a smaltului si dentinei pe fata
linguala a dintilor la pacientele cu vomismente frecvente si
prelungite. Asemenea eroziuni nu se intalnesc la nevarsatoare,
dar au fost observate la pacienti care consuma cantitati mari de
sucuri de citrice si provoaca o sensibilitate crescuta a dintilor la
cald sau rece si probabil si o incidenta crescuta a cariilor.
Hipertrofia benigna de glande parotide se Tntalneste in
aproximativ 25% din cazurile de BN, dar poate exista si in AN,
ca si in alte forme de malnutritie cronica.
Complicatiile esofagiene ca esofagita, eroziunile si ulcerele
sunt rezultatul expunerii frecvente a mucoasei esofagiene la
acidul gastric si apar la anorecticele care Tsi provoaca varsaturi
frecvente. Ruptura esofagiana se asociaza cu varsatura care
succede ingestiei unei mese si deci poate aparea la acele
paciente care bulimeaza.
Complicatiile gastrice sunt rare, dar au fost raportate cateva
cazuri de dilatatie gastrica acuta in timpul realimentarii la tinere
anorectice sever malnutrite. Aspectul clinic tipic se
caracterizeaza prin debut acut cu: greata, varsaturi, dureri
abdominale si balonare, care se rezolva in general prin terapie
medicala conservatoare, recursul la chirurgie este exceptional.
Etiologia dilatatiei gastrice acute nu este clara.
In practica clinica, pacientii acuza frecvent balonare si
senzatia de plin, pe care o interpreteaza gresit ca depunere de
grasime; aceasta se explica prin golirea intarziata a stomacului.
Tulburarile intestinului subtire sunt relativ frecvente:
dilatatia duodenului vizibila la jumatate din cazurile care
efectueaza examinarea cu bariu a intestinului, si dilatarea
moderate si tranzitorie a jejunului in prima treime. Cauza nu
este clara, dar in unele cazuri s-ar datora pancreatitei de
realimentare care provoca ileus gastrointestinal.
Psihosomatica intre meclicina si cultura ] 59
Complicatiile colonice includ constipatia datorata aportului
alimentar neadecvat si abuzului de laxative si diuretice. Abuzul
de laxative stimulante poate determina alternarea de diaree cu
constipatie, greturi, varsaturi, rar steatoree, enteropatie cu
pierdere de proteine si malabsorbtie. Acesti pacienti prezinta la
examenul cu bariu modificari similare celor din inflamatiile
colonice cronice.
Afectarea pancreatica in AN este rara, dar ocazional au fost
descrise cazuri de pancreatita acuta in faza de realimentare.
Mecanismul fiziopatologic nu este cunoscut, dar este prudent a
se doza amilazele in perioada de realimentare a unui pacient cu
malnutritie severa.
Tulburarile liepatice sunt frecvente Tn malnutritia protein-
calorica cu hepatomegalie reversibila si cu infiltrare grasa in
kwashiorkor, exista insa putine dovezi de afectare hepatica in
AN. Hepatita nutritionala manifestata prin proteinemie scazuta
si lipide serice crescute, lactatdehidrogenaza crescuta, fosfataza
alcalina crescuta, a fost descrisa la unii pacienti, dar in afara de
realimentare nu necesita tratament specific. S-a sugerat ca
hipoglicemia severa observata uneori in AN se leaga de depletia
depozitelor de glicogen hepatic corelata cu lipsa depozitelor
grase necesare neoglucogenezei.
Complicatii renale
Complicatiile renale apar in aproximativ 79% din anorexii
(Brotman & Brotman, 1986) si includ: scaderea ratei de filtrare
glomerulara si a capacitatii de concentrare, cresterea ureei
plasmatice, tulburari electrolitice, ecleme, nefropatie
hipokaliemica. AN nu se asociaza de obicei cu reducerea
aportului proteic, spre deosebire de alte tipuri de starvare si de
aceea se prezinta frecvent cu valori crescute de uree plasmatica.
Anomaliile ureei plasmatice si ale electrolitilor sunt mai
frecvente la pacientii care au varsaturi sau abuzeaza de
diuretice/
16 Oltea Joja
I sie si valori crescute de creatinina serica.
In practica clinica monitorizarea functiei renale este
Psihoso obligatorie la prezentare si in timpul terapiei.
laxative ceea ce determina deplede lichidiana, hipovolemie si
matica
cresterea disproportionate a ureei fata de creatinina. Principalele
intre
tulburari electrolitice sunt: hipokaliemia, liiponatremia,
hipoclore-mia si alcaloza metabolica hipocloremica. medicin Osteoporoza
Hiperfosfatemia poate exista la pacienti care varsa excesiv. a si
La anorexicii restrictivi depozitele de fosfat ale organismului cultura Este o complicatie frecventa in AN cu evolutie indelungata
sunt depletionate cu reducerea modesta a valorilor plasmatice. 161 (Serpell & Treasure, 1997; Treasure & Russell, 1987), si poate
Hipofosfatemia severa este o complicatie grava a persista dupa recuperare si castigul in greutate.
realimentarii care poate provoca o fuga subita a fosforului in N Osteoporoza se caracterizeaza prin reducerea densitatii
celule pentru fosforilarea glucozei si sinteza proteica, generand efropat osoase care poate duce la aparitia de fracturi la traumatisme
disfunctie miocardica si complicatii neurologice cum sunt ia minore. Este frecventa la varstnici, afectand in special femeile in
convulsiile. De aceea, valorile fosforului plasmatic trebuie sa fie hipoka postmenopauza.
monitorizate zilnic, timp cle cateva zile, la orice pacient cu liemic Adolescenta este o perioada critica pentru dezvoltarea
malnutritie care se realimenteaza si daca. este necesar trebuie a apare scheletului. In aceasta perioada este atinsa masa osoasa maxima
tratat cu suplimente orale de fosfor. si acest nivel maxim al densitatii osoase a fost dovedit a fi un
in
Hipomagneziemia se intalneste in 25% din cazuri si se indicator semnificativ pentru osteoporoza la varste avansate.
anorex
asociaza cu hipocalcemie refractara si care nu se rezolva daca Osul poate fi afectat fie prin lipsa atingerii masei osoase
ie ca
magneziul nu este substituit simultan; hipomagneziemia poate maxime, dar si prin pierderea de masa osoasa datorita anorexiei.
rezulta Au fost implicate mai multe mecanisme:
de asemenea creste concentratia urinara de calciu si produce t al
calculi renali. A fost observata si existenta unui rise crescut de - nutritia inadecvata, in primul rand aportul de calciu care
abuzul este vital pentru mentinerea sanatatii osului; calciul
litiaza urica, probabii datorata combinatiei Tntre ingestia ui
crescuta de oxalati (din ceai, spanac, rubarba, alune), constituie
cronic aproximativ 30% din compozitia osului. Murphy si
deshidratarea cronica, excretie urinara scazuta si varsaturi.
de colaboratorii
Edemele periferice pot aparea la aproximativ 20% din
laxativ (1994,), au aratat ca consumul de lapte in primii ani de
cazuri frecvent in faza de realimentare. Exista o forma meclie
e si viata (ca
care apare in prezenta unei proteinemii si albuninemii normale,
este de etiologie neprecizata si nu pune probleme clinice diureti masura aproximativa a calciului ingerat) este un bun
serioase. O forma mai severa urmeaza varsaturilor masive si ce, si predictor
abuzului cronic de laxative la cazuri de malnutritie severa cu se al densitatii minerale osoase la varsta medie. Este clar ca
hipoproteinemie marcata. Scaderea consecutiva a presiunii asocia anorecticele sunt expuse unui rise crescut datorat nu numai
osmotice a plasmei permite trecerea lichidelor din vase in za cu aportului alimentar redus, dar si faptului ca alimentele pe
tesuturi producand hipovolemie. Edemele apar rapid, se apariti care
asociaza cu soc, infarct renal si colaps cardiovascular datorita a le mananca sunt sarace in calciu.
inabilitatii de a mentine volumul lichidian adecvat; situatia pune insufic - amenoreea, simptom cardinal al AN, este cheia celui de
viata in pericol, trebuie tratata ca o urgenta, cu proteine, ientei al doilea mecanism major - statusul hipoestrogenic al
intravenos. renale acestor
cronic
e cu
poliuri
e,
polidip

16 Oltea Joja
paciente. Estrogenii au o important! vitala in mentinerea
densitatii osoase la un nivel optim prin reducerea ratei de
resorbtie osoasa. Scaderea nivelului estrogenilor explica
osteoporoza de perimenopauza.
- hipocortisolemia, prezenta la o minoritate dintre
anorectice, a fost observata a se asocia cu reducerea densitatii
osoase in depresii (Serpell & Treasure, 1997).
- greutatea organismului a fost dovedita a fi un predictor
important al densitatii osoase (Serpell & Treasure, 1997; Young
& MaSurarea turnoverului osos
Formica, 1994); greutatea foarte mica a acestor paciente ar putea
contribui direct la densitatea osoasa scazuta.
Desi s-a discutat mult in legatura cu rolul prioritar al fiecarui
factor, nutritie si hormoni, in osteoporoza din AN se pare, ca
ambii sunt importanti si interactiunea lor este semnificativa.
Controlul multor sisteme endocrine, in particular a hormonilor
sexuali este corelat cu greutatea corpului (probabil mediat prin
nivelele de leptina), de aceea este dificil de separat efectul celor
doua sisteme. Chiar si disfunctii hormonale minore, cum ar fi
insuficienta luteala, se asociaza cu reducerea densitatii osoase
(Prior & Vigna, 1990), in timp ce contraceptivele
estroprogestative cresc acumularea de os la adultele tinere.
Activitatea fizica are o influenta complexa asupra densitatii
osoase. In doze moderate, are un efect protector asupra osului. In
doze excesive, ca cele prezente la unii atleti si dansatori, efortul
fizic poate avea un efect negativ asupra masei osoase via
hipogonadism si amenoree. Asocierea dintre dezechilibrul
hormonal si exercitiul fizic poate avea efecte diferite pe osul
trabecular (vertebre) si osul cortical (oasele lungi). Young si
colaboratorii (Young & Formica, 1994) au examinat un grup de
balerine si au observat ca efectele benefice ale exercitiului fizic
apar pe osul cortical, in timp ce nivelele joase de estrogeni
afecteaza preferential osul trabecular. Ca rezultat, balerinele din
grupul studiat prezentau reducerea densitatii osoase la nivelul
coloanei vertebrale similar cu anorecticele, in timp ce densitatea
Psihosomatica intre medicina si cultura 163
osoasa a femurului nu era diferita de a martorilor. Astfel,
exercitiul fizic excesiv in AN poate fi partial protector, eel putin
pentru osul cortical, dar trebuie totusi descurajat datorita
contributiei sale la slabire si amenoree.
Densitatea osoasa este influentata si genetic. Aproximativ
50% din variabilitatea densitatii osoase la normali se explica prin
variatiile genei pentru receptorul de vitamina D. (Morrison &
Khaw, 1994) Astfel s-ar putea explica relatia nonlineara dintre
durata/severitatea AN si densitatea osoasa care se supune si
conditionarii genetice.
Metabolismul osos constitute un flux de cicluri cu o durata
de 3 luni de resorbtie osoasa (de catre osteoclaste), urmata de
formare osoasa (de catre osteoblaste). Scaderea densitatii osoase
apare daca rata formarii osoase este mai mica decat rata resorbtiei
osoase.
Este posibila examinarea mecanismului acumularii osoase
fara a folosi tehnici invazive. Au fost descoperiti markeri ai
formarii si resorbtiei osoase care coreleaza bine cu obseivatiile
biopsice. Avantajul acestor metode biochimice consta in
acceptabilitatea lor de catre pacienti si in faptul ca permit
determinari repetate. Deoarece markerii ososi raspund rapid la
inteiventiile terapeutice care influenteaza metabolismul osos -
terapia de substitute hormonala, suplimentarea cu vitamina D,
IGF 1 (Insulin Growth Factor 1) - ei au un rol potential important
in evaluarea atat a mecanismului tournoverului osos anormal, cat
si a eficientei terapiilor de protectie a densitatii osoase in AN.
Markerii de formare osoasa includ; fosfataza alcalina serica
totala si osoasa, osteocalcina, peptidele colagenice tipl.
Markerii de resorbtie osoasa includ: piridolina si
deoxipiridolina urinara, telopeptidul colagenic tip 1 seric.
Stephanis si colaboratorii (1998)(Young & Formica, 1994)
au investigat tournoverul osos in AN intr-un stucliu pilot.
Anorexia
16 Oltea Joja
se caracterizeaza printr-un status de tournover osos scazut, cu
resorbtie osoasa crescuta (evidentiat de cresterea 1 -
telopeptiduJui si piridolinelor urinare) fara osteogeneza
concomitenta (fosfataza alcalina si procolagen - 1 peptidul seric
normale). Gradul de resorbtie osoasa coreleaza invers cu
greutatea. Un subgrup de paciente a fost reevaluat dupa ce au
castigat in greutate. La aceastea s-au observat tendinte de scadere
a resorbtiei osoase si crestere a formarii de os.
Aceste observatii tind sa sugereze ca nivelul estrogenilor nu
este probabil cauza cea mai importanta, caci altfel ar fi existat un
aspect similar cu al femeilor in postmenopauza caracterizat prin
cresterea resorbtiei si a formarii osoase.
Optiuni terapeutice si preventive
pentru osteoporoza din anorexia nervosa.
Studiile de marked ososi in AN au evidentiat cresterea
resorbtiei osoase cu formare de os normala (sau posibil redusa),
comparativ cu normalii. De aceea, tratamentul eel mai eficace ar
fi: 1) unu] de reducere a activitatii osteoclastilor fara a afecta
osteoblastii; sau 2) unul care sa contracareze resorbtia crescuta
prin cresterea sintezei.
Inhibitori ai osteoclastelor
Bifosfonatii ca etidronatul au fost folositi cu oarecare
succes la femei in postmenopauza. Dar faptul ca trebuie luati la
mijlocul zilei in perioada de 4 ore de post face folosirea lor la
anorectice controversata.
Stimulatori ai osteoblastelor
Dovezi relativ recente (APA, 2000) sustin ca IGF1 ar
putea fi un tratament eficient pentru osteoporoza din anorexii.
Actioneaza prin decuplarea tournoverului osos si cresterea rapida
a formarii osoase.
Psihosomatica intre medicina si cultura 165
Calciul creste activitatea osteoblastelor, el este un constituent
important al matricei osoase. Ne putem astepta ca cei cu AN sa
fie deficienti in calciu datorita subnutritiei generale, ca si datorita
deficitului de vitamina D determinat de evitarea alimentelor grase
(vitamina D este liposolubila) si de evitarea expunerii la soare.
Consideratii clinice
Pentru terapia/prevenirea osteoporozei in AN trebuie avute
in vedere: ;
5. evaluarea prezentei osteoporozei prin osteodensitometrie
(DEXA). DEXA este indicata la toate pacientele cu un
istoric mai
lung de 2 ani al anorexiei. Rezultatele acestei investigatii
sunt
utile: din punct de vedere medico-legal, prezenta unei
osteoporoze severe necesita tratament specializat si are
implicatii
in atitudinea terapeutica generala, rezultatul DEXA poate
fi un
instrument motivational util.
6. scopul primar este ameliorarea aportului alimentar, si
restaurarea greutatii corporale si menstrelor. Este
recomandata
o dieta cu aport adecvat de calciu si vitamina D.
Estrogenii sunt
folositi in AN, dar, in lumina dovezilor ca estrogenii nu
sunt
eficienti in toate cazurile, Serpell si col., (1997) (Serpell
&
Treasure, 1997), recomanda utilizarea lor conform
protocolului
din tabel 1.
Incliferent de tratamentul ales, nu trebuie pierdute din
vedere implicatiile pe care administrarea orala de medicamente si
suplimente nutritive le au asupra acestor pacienti. In particular,
clinicienii trebuie sa aiba in vedere posibilitatea intaririi ideii
gresite ca aceste preparate pc^t inlocui total alimentatia adecvata.
Trebuie considerata si complianta pacientelor. Unele anorectice
sunt perfectioniste si vor lua suplimentele zilnic, altele vor evita
sa le ia de teama cresterii in greutate sau a cresterii apetitului. 1 O P
Suplimentele de calciu pot exacerba simptomele gastrointestinale barb inf terap
la unele anorectice. ati orm ia
Tabel
1 atii adecv
puti ata
Reco ne nu
mand des este
ari pre clarif
terap
Tabloul
eutice
endocrin
in
osteo Toate
poroz tulburarile
a din endocrine din AN
AN sunt secundare
starvarii. Nu
Ca C R exista dovezi de
ra o e disfunctie
cte m c primara a
rise acce
c de nt pe hipofizei, tiroidei,
o oste nutriti ovarului,
p opor e suprarenalelor.
i oza buna
i irev si Amenoreea
c ersib ca§tig
u ila, area .
d totu in
§i Reprezinta
e greut
estro criteriu de
fe a estro
m c genii diagnostic pentru
ei e nu AN (American
cu s sunt Psychiatric
du t indica Association,
ra
fe g
pr ti, 1987).
m og s Amenoreea
ei no u secundara se
cu sti p instaleaza in
du c l aproximativ 50%
rat
fe int substi din cazuri o data
m p tute cu debutul dietei,
ei r estrog in 25 % din
cu o
cazuri inainte de psihice a nivelul activitatii paternul pubertar
debutul dietei, iar pacientei este de hormonilor reapare la
in restul cazurilor asemenea sexuali si aproximativ 70%
dupa ce greutatea necesara. greutatea din greutatea
a scazut Se accepta corporala corporala ideala,
semnificativ. ca defectul exprimata ca iar patternul adult
Amenoreea primar este procent din la aproximativ
precoce s-ar localizat in greutatea 80% din greutatea
explica prin hipotalamus si standard, dar nu corporala ideala.
efectul stresului actioneaza prin greutatea initiala;
psihologic care alterarea
precede boala. eliberarii de
Persistenta LIIRH. Valorile
amenoreei dupa bazale de LH si
recuperarea FSH sunt scazute
ponderala la si profilul pe 24
unele paciente ore al LH si FSH
sustine ipoteza ca regreseaza la un
disfunctia pattern
hipotalamica este prepubertar (toate
secundara valorile scazute)
factorilor sau la un pattern
psihologici. pubertar
Aceasta nu este (eliberari de LH
surprinzatoare in timpul
fiind cunoscuta somnului).
frecventa Patternul
amenoreei la prepubertar este
femei supuse mai frecvent.
stresului Tulburarile sunt
psihogen. reversibile o data
Recuperarea cu recuperarea
ponderala este ponderala sau eel
necesara, dar nu putin cu atingerea
si suficienta unui nivel
pentru reluarea ponderal critic in
functiei normale jur de 44 kg.
a axului Aceasta s-ar
hipotalamo- explica prin
hipofizo-ovarian. corelatia
Ameliorarea starii observata intre
168 Oltea Joja
Psihosom
Raspunsul hipofizar la LHRH este abolit in scaderea
ponderala severa, dar se normalizeaza la recuperarea ponderala.
Raspunsul hipofizar la LHRH poate fi restaurat fie prin tratament
cu doze mici de LHRH (in perfuzie) sau prin injectare pulsatila.
Patternul de restaurare a raspunsului hipofizar mimeaza
evenimentele din pubertatea normala: FSH raspunde primul
urmat de LH. Cauza pierderii sensibilitatii hipofizei la LHRH ar
fi lipsa efectului trofic al LHRH in starvarea prelungita.
Cauza pentru care hipotalamusul este incapabil sa elibereze
LHRH in AN nu este clara, a fost postulata existenta unor
tulburari in metabolismul noracirenalinei si dopaminei din
sistemul nervos central.
La indivizi normali clomifenul competitioneaza cu
feedback-ul estrogenilor endogeni la nivelul hipotalamusului si
stimuleaza eliberarea gonadotropilor, dar in AN raspunsul la
clomifen este afectat sugerand disfunctie hipotalamica (Goldan
& Shenker, 1994).
Rolul scaderii ponderale, al efortului fizic si respectiv al
stresului psihic in alterarea functiei axului hipotalamo-hipofizo-
ovarian in AN a fost intensiv studiat. Mai recent interesul s-a
localizat a supra rolului potential al neurotransmitatorilor in
modularea eliberarii de LHRH.
Pe baza datelor epidemiologice Frish si McArthur (1974) au
sugerat ca pentru debutul sau restaurarea menstrelor este
necesara atingerea unei greutati critice, reprezentand un grad
critic al adipozitatii corporale. In amenoreea secundara
determinate de scaderea ponderala la adolescente de peste 16 ani,
greutatea critica necesara restaurarii si mentinerii menstrelor a
fost determinate a reprezenta 22% adipozitate din greutatea
corporala. Aceasta greutate critica se situeaza cu 10% peste
greutatea minima raportata la talie, necesara instalarii menarhei.
Analizand datele studiilor anterioare Frish (1977) a aratat ca
pacientele cu AN se situeaza constant sub limita ponderala
raportata la talie, necesara restaurarii menstrelor. Aromatizarea
androgenilor in estrogeni in tesutul adipos reprezinta o
importanta sursa extragonadala de estrogeni. Frish (1977) a
atica intre medicina si cuitura 169
sugerat ca pierderea tesutului adipos si deci nivele mai mici de
estrogeni ar influenta controlul hipotalamic al menstruatiei. Dar
administrarea de estrogeni cu 3 zile inainte de testare nu a
crescut secretia de LH sau raspunsul LH la LHRH, sugerand ca
valorile scazute de estrogeni din AN nu sunt responsabile de
secretia scazuta de LH si ca raspunsul hipotalamic la
feedbackul pozitiv al estrogenilor este afectat. Nivelele scazute
de estrogeni din AN sunt mai cunind rezukatul final al functiei
hipotalamo-hipofizo-ovariene alterate. Metodologia lui Frish a
fost criticata, deoarece procentul adipozitatii corporale nu a fost
masurat, ci dedus din valorile greutatii si taliei. Ceea ce piercle
din vedere faptul ca doi indivizi cu aceeasi talie si greutate pot
avea nivele diferite de tesut adipos corporal tn special daca unul
este sedentar si altul atletic.
Relatia dintre amenoree si pierderea ponderala este bine
cunoscuta, dar exista argumente ca amenoreea din AN nu se
datoreaza doar slabirii. In AN, amenoreea poate preceda
slabirea la un sfert pana la jumatate din paciente si poate
persista dupa atingerea greutatii critice estimate. In studiul lui
Falk si Halmi (1982) pe 40 paciente cu AN inainte si dupa
tratament, toate pacientele care au ramas amenoreice prezentau
comportament marcat anorectic in ciuda normalizarii greutatii
corpului. Cele la care menstrele s-au normalizat reprezinta
grupul de paciente care s-au vindecat. In mod similar Katz si
colaboratorii (1978) au observat la lemei cu AN, studiate dupa
recuperarea ponderala persistenta unui pattern imatur al
secretiei de LH la cele cu persistent! simptomatologiei si
revenirea la un pattern normal la cele in remisie clinica. Aceste
observatii sugereaza ca si alti factori in afara de greutatea
corpului contribuie la amenoreea din AN.
Femeile cu AN abuzeaza des de efortul fizic. Efortul fizic
poate provoca amenoree independent de slabire. Bullen si
colaboratorii (1985) au observat la studente normale,
neantrenate, supuse unor conditii de efort fizic sustinut timp de
2 luni, aparitia
170 Oltea Joja
de dereglari menstruale chiar si la grupul la care greutatea a
fost mentinuta intentionat. In grupul atletelor care au slabit,
dereglarile menstruale au fost mai pronuntate.
Lift si Glader (1986) au studiat un grup de 24 paciente cu
AN dintre care 16 atlete si 8 sedentare. La ambele grupuri
amenoreea a precedat slabirea si a persistat dupa recuperarea
ponderala, dar grupul atletelor a avut dereglari mai importante
ale ciclului menstrual. Din punct de veclere clinic, efectele
starvarii, pierderii ponderale, si exercitiilor fizice sustinute apar
ca aditive in aparitia amenoreei. Din punct de vedere hormonal
tnsa patogeneza amenoreei induse de exercitiul fizic difera cle
amenoreea asociata AN. In ambele forme cle amenoree, exista
valori scazute de LH, FSH, estradiol, clar in amenoreea indusa
de efort raspunsul LH la LHRH este exagerat (Lamon-Fava &
Fischer, 1989). In AN este fie abolit, fie normal in functie de
gradul pierderii ponderale.
Amenoreea din AN nu este deci o consecinta a malnutritiei,
a pierderii ponderale, a pierderii de tesut adipos, sau a efortului
fizic. Datele sugereaza existenta unei anomalii specifice de
reglare a secretiei cle LHRH de catre hipotalamus. Dopamina si
opioidele pot modula eliberarea gonadotropilor mediata de
LHRH si au fost descrise dereglari ale sistemelor
clopaminergice si opioide in AN (Goldan & Shenker, 1994). Au
fost de asemenea demonstrate dereglari ale noradrenalinei din
sistemul nervos central. Anomaliile in secretia
neurotransmitatorilor pot influenta disfunctia hipotalamica din
AN, dar mecanismul exact ramane neprecizat.
Ovarele anorecticelor subponderale sunt mai mid decat ale
martorilor, dar revin la climensiuni normale la normalizarea
ponderala; pe masura ce ovarele se recupereaza, capata
temporar un aspect chistic care seamana celui observat in
pubertatea normala.
Dimensiunile uterine coreleaza strict cu nivelele de
estradiol, ceea ce nu este surprinzator, cieoarece cresterea
ovarelor este probabil mecliatii de catre gonadotropi si cresterea
uterina este eel putin partial estrogeno-depenclenta.
Psihosomatica intre medicina si cultura 171
Valorile testosteronului seric sunt in limite normale pentru
femei.
Barbatii cu AN au aceleasi tulburari ale gonadotropilor ca
si femeile cu AN si in consecinta nivelele de testosteron sunt
scazute.
Amenoreea este mai rani In BN decat in AN. Studiile
functiei gonadotrope in BN nu sunt concordante. La femei
bulimice cu dereglari menstruale au fost observate nivele
scazute de LH si in consecinta estradiolul si progesteronul sunt
scazute. A fost observata existenta unui raspuns exagerat al LH
la LHRH in contrast cu raspunsul diminuat observat In AN.
Alti hormoni hipofizari
GLI-ul bazal este crescut la aproximativ o treime-jumatate
din pacientii cu AN sau BN. Raspunsul GH la stimuli ca
hipoglicemia post-insulina este diminuat. Valorile de IGF sunt
scazute atat in AN, cat si in BN. Este posibil ca valorile mari ale
GH sa fie o consecinta a diminuarii feed-back-ului negativ al
IGF1. IGF1 este scazut probabil datorita sintezei scazute, cat si
prezentei inhibitorilor de somatomedine in plasma, caracteristice
ale starilor de malnutritie si scadere ponderala de orice cauza.
Alterarea tonusului clopaminergic ar putea explica moclificarea
valorilor bazale si In dinamica ale GH-ului.
Nivelele de prolactina au fost observale a fi normale sau
scazute In BN. Raspunsul prolactinei la TRH este scazut In AN,
dar crescut In BN
Ca si In alte cazuri de starvare, AN se asociaza cu alterarea
eliberarii de vasopresina, care se amelioreaza doar partial la
recuperarea ponderala. Astfel, aproximativ 40% din pacienti
prezinta o forma partiala de diabet insipid neurogen, cu diureza
semnificativ crescuta (Sharp & Freeman, 1993).
172 Oltea
Joja
Glanda tiroida
Tiroxina (T4) totala este in general mai mica decat la
martorii normali, dar totusi in limitele acceptate ale
laboratorului; triiodtironina (T3) este scazuta datorita reducerii
conversiei 74 in T3 si reverse-T3 este crescut. TSH-ul este in
general normal, dar numeroase stuclii au raportat un raspuns
intarziat. sau diminuat al TSH la TRH. (Prior & Vigna, 1990).
Aceste modificari pot fi considerate ca o consecinta a
tulburarilor metabolice legate cle modificarea greutatii
corporate, dieta sau depresie si nu ca o disfunctie hipotalamica
primara. Tulburarile tiroidiene sunt reversibile la recuperarea
ponderala. Unii pacienti pot avea o crestere a T3 Tnsotita de
fenomene pasagere cie hipertiroidism in faza cle recuperare.
Glanda suprarcnald
Hipercortisolemia in prezenta unor valori bazale normale
de ACTH a fost documentata in numeroase studii (Sharp &
Freeman, 1993). Rata de secretie a cortisolului e in general
normala, dar clearence-ul metabolic este scazut si timpul de
injumatatire este crescut la anorecticele subponderale. Acest
pattern se tntalneste si in starvarea simpla. Ritmul circaclian
normal este cle obicei pastrat, dar apare lipsa supresibilitatii la
dexametazona in 70-100% din cazuri.
La un pacient in starvare, rata metabolica scazuta, nivelele
crescute cle cortisol si GH (stimuland neoglucogeneza si
reducand utilizarea periferica a glucozei) si reducerea
fert.ilit.atii constituie mecanisme adaptatorii adecvate unei
situatii foarte stesante.
Pacientii bulimici fara pierclere in greutate au valori
normale de cortisol liber urinar si valori la limita superioara a
normalului cle cortisol plasmatic. Asociaza absenta supresiei la
dexametazona.
Complicatii metabolice
Psihosomatica intre medicina si cultura 173
Rata metabolismului bazal este scazuta in starvare si AN
in ciuda unei functii tiroidiene aparent normale.
Hipercolesterolemia apare la aproximativ 50% dintre
pacienti. Cresterea colesterolului este realizata prin fractiunea
LDL; atat HDL, cat si VLDL sunt normale. Trigliceridele
plasmatice sunt normale in ciuda valorilor scazute ale lipazei
hepatice si LPL. Cauza hipercolesterolemiei nu este precizata.
Anovulatia si amenoreea, care constituie regula in AN, au cu
siguranta un rol major. Exercitiile fizice ritualice din AN ar
putea scadea LDL si creste HDL, dar acest efect benefic este
neutralizat de amenoreea din AN. Deficitul estrogenic este
presupus a fi cauza principal! a hipercolesterolemiei actionand
probabil prin scaderea numarului de receptori LDL hepatici
(Lamon-Fava & Fischer, 1989). Dupa alti autori,
hipercolesterolemia s-ar datora activitatii reduse a 5a-
reductazei, enzima implicata in metabolismul androgenilor,
deoarece produsii 5a au proprietati de reducere a colesterolului
(Sharp & Freeman, 1993).
Metabolismul glucidic este alterat cu prezenta unei curbe
plate sau de tip diabetic la testul de toleranta la glucide atat in
AN, cat si in starvare, datorate eel putin partial motilitatii
intestinale reduse. In acest sens a fost descrisa reducerea
absorbtiei D-xilozei. Tomografia cu emisie de positroni
evidentiaza hipometabolism global al glucozei in creierul
pacientilor cu AN. Au fost descrise patternuri diferite ale
fluxului sanguin cerebral la AN comparativ cu BN, dar
semnificatia acestora nu este precizata. Functia insulinei este
normala in BN, desi sindromul ovarului polichistic este
frecvent in BN si poate fi insotit cle rezistenta la insulina.
Tulburarile de termoreglare sunt comune la anorectici, in
special tulburari ale mecanismelor vegetative necesare
aclaptarii la temperatura mediului. La expunerea la frig,
pacientii nu-si cresc temperatura corpului, nu-si stabilizeaza
temperatura; la
 174 Oltea Joja hemoleucograma completa, ureea plasmatlca, electrolitii,
calcemia, albuminemia, proteinemia, creatininemia si glicemia
expunerea la cald prezinta vasodilatatie absenta sau echivoca si ca si clearence-ul creatininei. (tabel 1) Daca exista anomalii,
o crestere anormala a temperaturii corpului. tratamentul initial trebuie sa asigure realimentare gradata si
Aceste tulburari sunt lnca o expresie a disfunctiei monitorizare atenta cu exceptia urgentelor care necesita
hipotalamice. spitalizare.
Studiile somnului in tulburarile de alimentatie au evidentiat
rezultate conflictuale. Daca in ceea ce priveste bulimicele Tabel 1 Investigatiile recomandate la prezentarea pacientului
normoponderale exista consens in ideea ca nu se deosebesc de cu AN
martorii normali in nici unul din parametrii cercetati, in ceea ce Investigatia Anomalie Actiune
posibila
priveste anorecticele subponderale rezultatele sunt mai putin
Hemoleucograma Realimentare, eventual
concordante. Mai multi autori au observat ca somnul acestora Anemie
completa suplimentare cu fier
este mai putin profund, mai intrerupt si ca timpul total de somn Realimentare,
este mai redus, cu trezire mai devreme dimineata. Anomaliile Leucopenie monitorizare. Daca NL<
somnului se coreleaza cu greutatea scazuta si se corecteaza la Trombocitopenie 2000/mm3 de avut in
normalizarea ponderala. vedere internarea pentru
evaluare hematologica §i
Concluzii realimentare
Realimentare,
Complicatiile medicale ale AN sunt frecvente si reprezinta monitorizare
o amenintare pentru viata pacientului. La anorexiile pur Biochimie Realimentare, verificarea
restrictive riscurile vin din efectele starvarii asupra sistemelor aportului de lichide,
cardiovasculare si renale, alterarea functiei renale predispunand creatinina §i clearence-ul
Uremie
la aparitia aritmiilor si moarte subita. Pe termen lung la de creatinina
anorecticele subponderale se instaleaza pierderea de masa Realimentare,
osoasa cu rise de fracturi. La pacientele care asociaza varsaturi monitorizare, eventual
suplimentare potasiu.
sau/si abuz de laxative, riscul cardiovascular e crescut de Hipopotasemia Daca < 2.5 mmol/1
tulburarile electrolitice bruste si importante. internare pentru repaus la
Hipofosfatemia
Realimentarea se insoteste cu riscuri particulare, clinicianul pat §i realimentare
trebuind sa aiba in vedere posibilitatea pancreatitei, a Rareori este o problema in
tulburarilor electrolitice severe si a insuficientei cardiace realimentarea gradata, dar
congestive daca pacientul este realimentat rapid. De aceea este de monitorizat in caz de
preferabila o realimentare gradata si prudenta, cu examene spitalizare pentru diete
clinice regulate si testarea electrolitilor Tn special in faza initiala hipercalorice si de
suplimentat daca valorile
de castig pondera'l.
scad mult
Este recomandabil ca la prezentarea pacientului cu o
tulburare de alimentatie clinicianul sa realizeze o estimare a
starii de sanatate a pacienailui prin masurarea taliei si greutatii,
examen fizic complet, EKG si teste de laborator. Acestea
trebuie sa includa o
Psihosomatica intre medicina si cultura 175
17 in AN cronica, severa
Oltea Joja
Investigati
La 3
Hipomagneziemia Realimentare, luni La
Clearence de suplimentare daca exista 3 luni
creatinina scazut hipocalcemie sau La 3
Hipoproteinemie hipopotasemie refractara luni La
Realimentare, 3 luni
monitorizare La 6
Realimentare, luni
monitorizare. Daca anual
Frecventa recomandata
asociaza edeme
Hemoleucograma completa
importante, de internat
pentru realimentare sau Uree si electroliti Probe
proteine intravenos functionale hepatice Glicemia
Functia tiroidiana Clearence-
Sumar urina Proteinurie Monitorizare, daca este
severa sau cronica, de ul de creatinina Densitatea
efectuat consult osoasa Compozitia corpului
nefrologic
Psihiatrii si terapeutii nemedici implicati in terapia acestor
EKG Bradicardie Realimentare,
Interval QT monitorizare. Daca cazuri ar putea fi tentati sa ignore dimensiunea fizica a bolii, deoarece
alungit asociaza hipotensiune: pacientii sunt perceputi ca fiind activi, dinamici si deci aparent
Alte aritmii repaos la pat si terapie sanatosi fizic. In realitate, tulburarile de alimentatie pot produce
Internare pentru consecinte fizice severe care necesita vigilenta si expertiza medicala
realimentare si competenta in scopul evitarii unor tragedii inutile.
monitorizare cardiaca
Realimentare,
monitorizare. Daca sunt Consideratii etiologice
simptomatice, de
internat.
T3, T4, TSH T3 scazut Realimentare, Ereditatea in anorexia nervoasa
monitorizare. Substitutia
cu hormoni tiroidieni In tulburarile de alimentatie, ca si in alte boli psihice
contraindicata precum depresia majora, alcoolismul, fobiile etc., factorii
Densitatea osoasa Scazuta Realimentare, majori de rise etiologic sunt considerati a fi: genele, mediul
monitorizare. Daca familial si social.
<0.8g/cm3, prudenta la Ideea existentei factorilor genetici in AN nu este noua. Au
exercitiile fizice; fost publicate multiple studii genetice sistematice asupra
eventual suplimentare cu familiilor anorecticelor.
calciu si/sau substitute Nowlin (1983) prin metaanaliza a ansamblului studiilor
estogenica.
publicate a concluzionat existenta unei concordante de 35-55%
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 177 la gemenii monozigoti si de 11 % la gemenii dizigoti.
Holland si colaboratorii (1984) au analizat 25 perechi de
Tabel 2 Investigatii recomandate gemeni monozigoti si 20 perechi de gemeni dizigoti si au
raportat
178 Oltea Joja
o concordanta de 56% la gemenii monozigoti si de 5% la
gemenii dizigoti; autorii sugereaza: a) existenta unui mecanism
genetic multiplu datorita discrepantei marcate dintre gemenii
monozigoti si dizigoti si b) fenotipul consta Tntr-o ,,sensibilitate
hipotalamica la stresul environmental" datorita influentei
cunoscute a factorilor sociali, ca si altor considerente.
Collier si colaboratorii au observat ca pacientele cu AN au
cu precadere o anumita alela a regiunii promotoare a 5
hidroxitriptaminei (5HT) (30 % in AN vs. 10 % la martori).
Aceasta observatie a fost confirmat[ in alte doua populatii din
Statele Unite si Italia, dar nu si in alte doua grupuri. O
metaanaliza a celor trei studii controlate a aratat existenta unei
asocieri semnificative intre aceste alele si AN. In afara de
asocierea cu sistemul serotoninergic, alte grupuri au cercetat
relatia cu genele care regleaza compozitia corpului. Nu a fost
observata o corelatie semnificativa cu gena pentru receptorul 3b
adrenergic, dar o corelatie slaba a fost observata cu gena
leptinei. (Treasure, 1996)
In ceea ce priveste bulimia nervosa, diferentele de
concordanta intre gemenii monozigotici si cei dizigotici sunt mai
putin importante. Chiar si in studiul lui Kendler si colaboratorii
(1991), care este eel mai serios din punct de vedere al marimii si
selectiei esantionului, diferenta intre nivelele de concordanta la
gemenii monozigotici si cei dizigotici nu e semnificativa, ceea
ce sugereaza ca factorii genetici sunt mai putin prezenti aici
decat in AN.
Tratamentul anorexiei nervosa
AN este o boala complexa, severa si frecvent cronica, care
necesita o varietate de modalitati terapeutice in diferitele stadii
de boala si de recuperare. Terapiile specifice includ reabilitare
nutritionala, interventii psihosociale si medicatie; toate acestea
pot fi folosite pentru a corecta malnutritia, distorsiunile mediate
cultural si deficitele psihologice, comportamentale si sociale.
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 179
Reabilitarea nutritionala '.■-■■■..
1) Obiectivul
Obiectivul reabilitarii nutritionale la pacientii cu deficit
ponderal sever este de a restaura greutatea, a normaliza patternul
alimentar, a redobandi o perceptie normala a foamei si satietatii
si a corecta sechelele biologice si psihologice ale malnutritiei. In
general, o greutate normala este aceea la care reapar menstrele
spontane si ovulatia. Pentru femeile care aveau menstre si
ovulatii normale in trecut, se poate estima ca greutatea normala
va fi la aproximativ aceeasi greutate la care aceste femei erau in
plina vigoare fizica si psihologica. Daca pacientele nu erau
obeze la debut, greutatea normala nu poate fi mai mica.
Deoarece unele paciente continua sa prezinte menstre si la
greutati mici, iar unora menstrele nu le revin niciodata, o
greutate minima tinta este estimata la 90% din greutatea ideala
corespunzatoare taliei dupa tabelele standard. La aceasta
greutate, 86% din paciente recupereaza menstrele (dar nu
obligatoriu si ovulatia) in interval de 6 luni. Unele studii se
bazeaza pe ecografia pelvina pentru a demonstra revenirea
foliculilor dominanti care indica revenirea ovulatiei. Alte studii
folosesc masuratori antropometrice pentru aprecierea
procentului de tesut adipos (aproximativ 20%-25%) necesar
pentru o fertilitate normala. La fete in premenarha, o greutate
normala e cea la care evolutia pubeitatii reincepe.
2) Eficienta
Determinarea statusului nutritional include diferite
standarde de greutate corporala ideala. Unele studii calculeaza
indicele de masa corporala body mass index (BMI), o
determinare care a devenit standard in evaluarea obezitatii ca si
a tulburarilor de alimentatie. Indexul se calculeaza dupa
formula: greutatea (kilograme)/ inaltimea (metrii 2). Persoanele
cu BMI < 18,5 sunt considerate hipoponderale si BMI < 17,5, in
prezenta altor criterii diagnostice indica AN. La copii si
adolescenti se vor folosi curbele de crestere.
180 Joja
Oltea
Eficienta cu care se recupereaza greutatea normala variaza
in functie de modalitatea de terapie folosita. O data cu
reabilitarea nutritionala, o parte dintre simptomele tulburarii de
alimentatie se amelioreaza pe masura ce greutatea tinde sa se
normalizeze, desi nu dispar cu totul. Experienta clinica
sugereaza ca o data cu restaurarea greutatii, alimentatia se
diversifies, evitarea anumitor alimente se diminueaza si
obsesiile legate de mancare se diminueaza Tn frecventa si
intensitate. Cu toate acestea nu este un fapt sigur ca obiceiurile
alimentare anormale se vor normaliza ca rezukat al castigului
ponderal. E putin probabil ca atitudinile distorsionate despre
greutate si forma sa se modifice, iar efortul fizic excesiv poate
fi unul dintre ultimele comportamente asociate tulburarii de
alimentatie care sa se modifice.
Dietele regulat structurate pot permite ameliorarea unor
pacienti cu AN care asociaza episoade bulimice si varsaturi. La
unii pacienti insa renuntarea la restrictive alimentare severe
poate intensifica comportamentul bulimic care frecvent e
insotit de varsaturi compensatorii.
O data cu normalizarea greutatii pot fi asteptate si
modificari in simptomatologia depresiva si anxioasa. Initial,
pot disparea apatia si letargia asociate malnutritiei. Pe masura
ce pacientii se recupereaza si Tsi simt corpul devenind mai
mare, pot prezenta o revenire a simptomelor anxioase si
depresive, iritabilitate si uneori ganduri suicidare. Aceste
simptome psihice, gandurile obsesive nelegate de alimentatie,
si comportamentul compulsiv, chiar daca nu vor fi total
eradicate, se diminueaza adesea o data cu castigul ponderal
sustinut.
3) Efecte secundare si toxicitate
Desi castigul ponderal se insoteste de ameliorarea
majoritatii complicatiilor fiziologice ale starvarii, incluzand
ameliorarea electrolitilor, ale functiei renale si cardiace, ale
atentiei si concentrarii, el poate asocia si efecte adverse.
Realimentarea initials se poate tnsoti de retentie hidrica
moderata, tranzitorie. Pacientii care intrerup in mod brusc
laxativele si/sau diureticele pot prezenta retentie hidrica
Psihosomatica intre medicina si cultura 181
marcata pentru cateva saptamani,
probabil secundara retentiei de apa si sare determinata de
hiperaldosteronismul secundar asociat deshidratarii cronice.
Pacientii pot prezenta dureri abdominale si balonari
postprandiale determinate de evacuarea gastrica intarziata din
malnutritie. Realimentarea excesiv de rapida si alimentarea pe
sonda nazogastrica si parenterala pot fi deosebit de periculoase
datorita potentialului de a induce retentie hidrica masiva,
aritmii cardiace, insuficienta cardiaca, delir, convulsii, in
special la pacientii cu greutate foarte mica.
Hipofosfatemia, cu potential letal, poate aparea in timpul
realimentarii daca rezervele de fosfor ale organismului sunt
depletionate.
Poate aparea constipatie care sa evolueze catre obstructie
acuta de colon.
Pe masura ce greutatea se normalizeaza multe paciente
prezinta acnee sau congestii mamare.
Multe paciente sunt nemultumite sau demoralizate de
modificarile propriului corp.
Strategiile terapeutice de control al acestor efecte
secundare includ: realimentare gradata (care sa determine un
plus ponderal maxim de 400-600g/saptamana), examene fizice
frecvente, monitorizarea electrolitilor serici in special la
pacientii care dezvolta ecleme si avertizarea lor despre
posibilitatea aparitiei edemelor. Daca este necesara alimentatia
pe sonda nazogastrica, alimentatia continua este mai putin
cauzatoare de anomalii metabolice si disconfort subiectiv si
mai bine tolerata decat alimentatia in 3-4 bolusuri in 24 ore.
4) Implements re
Se vor stabili greutatea tinta si castigul ponderal expectat/
saptamana (exemplu: 400-600g/sapt). Aportul caloric initial va
fi de 30-40 kcal/kg/zi (aproximativ 1000-1600 kcal/zi). Aportul
caloric poate necesita o crestere la 70-100 kcal/kg/zi in timpul
fazei de castig ponderal la unii pacienti. Aportul caloric in faza
de mentinere a greutatii si la copii si adolescenti care necesita
reluarea cresterii si maturizarii va fi de 40-60 kcal/kg/zi. Kaye
si
182 Joja
Oltea
col. (1991) au observat ca pacientii cu AN care au normalizat
greutatea necesitS frecvent 200-400 kcal in plus pentru
mentinerea greutStii data de subiecti sanatosi comparabili ca
varsta, sex, talie si greutate. Aceste diferente s-ar datora unor
cheltuieli energetice independente de efort, mai mari la acesti
pacienti.
Activitatea fizicS trebuie sa fie adaptata aportului caloric
si consumului energetic al pacientului, tinand cont de
densitatea minerala osoasa si de functia cardiaca. La pacientul
cu deficit ponderal sever efortul fizic trebuie redus si
supravegheat cu atentie.
Medicatia , .
1) Scop
Medicatia este folosita mai frecvent dupa ce s-a
normalizat greutatea pentru a mentine greutatea si obiceiurile
alimentare normale, ca si pentru a trata simptomele psihiatrice
asociate cu AN.
2) Eficienta
Antidepresivele. Studiile privind folosirea antidepresivelor
pentru normalizarea greutatii sunt limitate, aceste medicamente
nu sunt de obicei folosite in faza acuta a bolii la pacientii cu
malnutritie severS. Antidepresivele pot fi avute in vedere dupa
normalizarea greutatii, atunci cand tulburarile fiziologice ale
malnutritiei sunt in curs de rezolvare; aceste medicamente au
fost dovedite a fi utile in mentinerea greutatii. Intr-un studiu
controlat, pacientii cu AN cu greutate normalizata care au
primit fluoxetina (doza medie 40mg/ zi), la externare au
prezentat o pierdere ponderala mai mica, mai rar depresie si
mai putine reinternari pentru AN decat pacientii cu AN care au
primit placebo.(Kaye & Weltzin, 199D
Antidepresivele sunt folosite in special la pacientii cu AN
la care simptomele depresive, compulsive sau obsesive persists
in ciuda sau in absenta castigului ponderal.
Alte medicamente. Exista putine studii despre folosirea
altor psihotrope in terapia AN.
Alte terapii somatice, de la vitamine si terapiile hormonale
Psihosomatica intre medicina si cultura 183
la electrosocuri, au fost folosite in AN, dar nici una cu rezultate
importante. Substitutia estrogenica este uneori folosita in AN cu
amenoree cronica pentru a reduce pierderea de masa osoasa si
riscul de fracturi, desi rezultatele sunt nemultumitoare. Seeman
si colaboratorii (Seeman & Szmukler, 1992) au observat ca
densitatea minerals osoasa in regiunea lombara la femei cu AN
tratate cu contraceptive orale era semnificativ mai mare decat la
pacientele nesuplimentate cu estrogeni, dar densitatea minerals
osoasa la ambele grupe se mentine sub valorile normale pentru
varsta. Intr-un studiu controlat asupra efectelor estrogenilor la
femeile cu AN, Sharp (Sharp & Freeman, 1993) aratS ca
pacientele tratate cu estrogeni nu au diferente semnificative ale
masei minerale osoase comparativ cu martorii. Exista totusi un
subgrup de paciente tratate cu estrogeni avand greutatea
corporals initials sub 70% din greutatea idealS la care se
observa o crestere cu 4% a densitatii osoase medii comparativ
cu pacientele avand aceeasi greutate, dar netratate cu estrogeni
la care densitatea osoasa a continuat sa scadS cu 20,1%. Ar
exista deci un gaip de anorectice hipoponderale la care terapia
estrogenica ar fi utila in prevenirea pierderii de masa osoasa. In
acelasi timp insa, inducerea artificiala a menstrelor se poate
insoti de riscul Tntaririi refuzului pacientei de a creste in
greutate. Pe de alta parte, reabilitarea ponderala a fost dovedita
a fi o metodS de crestere a densitatii minerale osoase la
pacientele adulte, dar nu si la adolescente (Garcia & Munoz,
2002).
In concluzie, estrogenii singuri nu pot rezolva osteopenia
sau osteoporoza si fara asocierea cresterii ponderale nu previn
pierderea de masa osoasa. Este deci preferabil ca inainte de a
trata cu estrogeni sa fie facute eforturi pentru normalizarea
greutatii si revenirea menstrelor normale.
Eficienta altor medicamente folosite in osteoporoza, ca
bifosfonatii, nu a fost inca dovedita in AN, dar exista studii in
curs asupra acestor medicamente, ca si a factorilor de crestere
ososi. Riscul de fracturi este crescut la aceste paciente, ele
trebuie sfatuite sa evite exercitiile fizice care expun la fracturi.
184 Joja
Oltea
Medicatia de reglare a motilitatii digestive ca meto-
clopramidul poate fi folosita pentru balonari si dureri
abdominale postprandiale determinate de pareza gastrica si
satietatea precoce.
Efecte secundare si toxicitate
Pacientii malnutriti si depletionati sunt mai expusi
efectelor secundare si mai putin respondenti la efectele
benefice ale triciclicelor, inhibitorilor de receptori de
serotonina si altor antidepresive, decat pacientii depresivi cu
greutate normala. De exemplu folosirea triciclicelor se poate
asocia cu rise crescut de hipotensiune, cresterea timpilor de
conducere cardiaca si aritmii in special la pacientii care varsa si
la care hidratarea poate fi deficitara si al caror status cardiac
poate fi compromis nutritional. Fluoxetina care in doze mari la
pacienti normoponderali si obezi determina o reglare a
apetitului si scaderea greutatii, nu are aceleasi efecte la pacienti
anorectici tratati cu doze mai mici. Datorita riscului de
convulsii asociat cu bupropionul la pacientii care varsa, acest
medicament nu trebuie folosit in AN.
Strategiile de control a efectelor secundare constau in:
limitarea folosirii medicatiei la pacientii cu depresie
persistenta, anxietate sau simptome obsesiv-compulsive;
folosirea de doze mici la pacientii hipoponderali, vigilenta in
privinta efectelor secundare. Triciclicele trebuie evitate la
pacientii hipoponderali si la cei cu rise de suicid. La pacientii la
care se pot anticipa efecte secundare cardiace ale medicatiei e
util consultul cardiologic pentru evaluarea statusului cardiac.
Bibliografle
American Psychiatric Association (APA) (2000). Practice Guideline for
the Treatment qfPAtiettts with Eating Disorders (Revision).
Supplement to the .American Journal of Psychiatry". Volume 157,
Number 1, January 2000
Brotman, A.W., Stern, T.A. (1985), Osteoporosis andpatologic
fracures in anorexia nervosa, Journal of Psychiatry", 142, 495-496
Psihosomatica intre medicina si cultura 185
Brotman, A.W., Brotman, D.L. (1986), Renal disease and
dysfunction in two patients with anorexia nervosa, Journal of Clinical
Psychiatry", 47, 433-434
Bullen, B.A., Skrinar, G.S. (1985), Induction of menstrual
disorders by stenous exercise in untrained women, ,,The New
England Journal of Medicine", 312, 1349-1353
Fahy, T.A., Oseacar, A. (1993), History of eating disorders in
female pacients with obsesiue compulsive disorder, ..International
Journal of Eating Disorders", 14,(4), 439-443
Falk, J.R., Halmi, K.A. (1982), Amenorheea in anorexia
newosa: examination of the critical body weight hypothesis,
..Biological Psychiatry" 17, 799-806
Garcia, M.T., Munoz, M.T. (2002), Changes in bone mineral
density and percentage of total body fat in female adolescents with
anorexia newosa: a longitudinal study, ..Hormone Reserch", 58
(suppl 2), 79
Goldan, N.H., Shenker, I.R. (1994), Amenorhea in anorexia
nervosa. Neuroendocrine control of hypothalamic dysfunction, ,,Int.
Journal of Eating Disorders", 16, 1, 53-60
Goldbloom, D.B.(1993), Alcohool missuse and eating
disorders: aspects of an association, ..Alcohool & Alcoholism", 28,
(4), 375-381
Gupta, M.A., Gupta, A.K. (1987), Dermatologic signs in
anorexia nervoseand bulimia nervosa, ..Archives of Dermatology",
123,1386- 1390
Higuchi, S., Suzuky, S. (1993), Alcoolics with eating disorders:
Prevalence and clinical course, ,,A study from Japan", 162, 403-406
Holland, A.J., Murray, R. (1984), Anorexia nervosa: a study of
34 pairs of twins and one set of triplets, ..Biochemical Journal of
Psychiatry", 145, 414-419
Katk, J.L., Boyar, R. (1978), Weith and circadian luteinizing
hormone in anorexia newosa, ..Psychosomatic Medicine", 40, 549-
567
Kaye, W.H., Weltzin, T.E. (199D, An open trial with fluoxetine
hi patients with anorexia newosa, J. of clinical Psychiatry", 52, 464―
471
Kendler, K.S., Maclean, N.S. (1991), The epidemiology of
bulimia newosa, ..American Journal of Psychiatry", 148, 1627-1637
186 Oltea
Joja
Klinbansky, A., Biller, B.M. (1995), The effects of estrogen
administration on trabecular bone loss in young women with
anorexia nervosa, J. of clinical Endocrinol. Metab.", 80, 898- 904
Konreich, L, Shapira, A. (1991), Ct and MR evaluation ofthe
brain in patients with anorexia nervosa, ,,American J. of
neuroradiology", 12(6), 1213-1216
Lamon-Fava, S., Fischer, E.G. (1989), Effect of exercise and
menstrual cycle status on plasma lipids, low density lipoproteins
particle size and apolipoprotcins, J. Clin. Endocrinol. Metab.", 68,
17-21
Litt, I.F., Glader, L. (1986), Anorexia nervosa, athletic end
amenorheea, J. of Pediatrics", 109, 150-153
Loucks, A.B., Mortola, J.F. (1989), Alteration on the
hypothalamic-pituitary-ovarian and trh hypotalamic-pituitary-
adrenalaxis in athletic women, J. Clinical Endocrinol. Metab.", 68,
402-411
Morrison, N.A., Qu, J.C. (1994), Prediction of hone density
from vitamin D receptor alelles, ,,Nature", 367, 284-287
Murphy, S., Khaw, K.T. (1994), Milk consumption and bone
mineral density in middle age and elderlly women, ,,British medical
Journal", 308, 939-941
Nowlin, N.S. (1983), Anorexia nervosa in twins: case report and
rewieiv. Journal of Chemical Psychiology", 44.3, 101-105
Prior, J.C, Vigna, Y.M. (1990), Spinal bone loss and ovulatory
disturbances, ,,New England Journal of Medicine", 323, 1221-1227
Rubenstein, C.S., Pigoti, T.A. (1992), A preliminary
investigation of the lifetime prevalence of anorexia nervosa and
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
187
bulumia nervosa in patients with obsesive-compulsive disorders, J. of
Clinical Psychiatry", 53 (9), 309-314
Seeman, E., Szmukler, G. (1992), Osteoporosis in anorexia
nervosa the influence of peak bone density, bone loss, oral
contraceptive use and exercise, Journal of Bone Mineral Research",
7, 1467-1474
Serpell, L, Treasure, J. (1997), Osteoporosis-a serious health
risk in cronic anorexia nervosa, ,,Eur. Eating Dis. Rev.", 5, 149-157
Sharp, C.W., Freeman, C.P.L. (1993), The medical complication
of anorexia nervosa, ,,British Journal of Psychiatry", 162, 452-462
Stephanis, N., Mackintosh, C. (1998), Dissociation of bone
tournover in anorexia nevosa, ,,Ann. Clin. Biochem.", 35, 709-716
Thiel, A., Brooks, A. (1995), Obsesive- compulsive disorder
among patients with anorexia nervosa and bulimia nervosa,
..American Journal of Psychiatry", 152 (1), 72-75
Treasure, J.L., Russell, G.F. (1987), Reversible bone loss in
anorexia nervosa, ..British medical Journal", 295, 474-475
Treasure, J.L. (1996), Anorexic et boulimie. Modeles,
recherches. Et traitements. Cahiers critiques de terapie familiale et
depratique de reseau, De Boek Universite
Young, N., Formica, A. (1994), Bone density at weight
bearingand non weight-bearing sites in ballet dancers-the effects of
exercise, hypogonadism and body weight, Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism", 78, 449-454
Welch, S.L., Fairburn, C.G. (1998), Smoking and bulimia
nervosa, ,,Int. Journal Eating Disorders", 23, 433-437
 Psihopatologia anorexiei nervosa

Literatura de specialitate a descris cu pasinne statusul

mental Tn anorexia nervosa. Faptul se datoreaza unei
fenomenologii unice: pe de o parte, efectele somatice secundare
Tnfometarii asociate unei energii paradoxale, pe care anorectica
o prezinta mult timp dupa scaderea ponderala masiva si, pe de
alta parte, obstinatia fasdngn^jjijXirnEoartomentul rnanipulativ
specific. Ne vorri rererT in continuare la aspecte importante
pentru abordarea terapeutica. Dincolo de t.eama de
a__creste_gonderal si de rezistenta la alimentare, imaginea
corporala si disfunctiile cognitive definesc tabloul clinic al
anorexiei, fiind FrataFe in subcapitole aparte.
Crisp (1980) ofera o analiza interesanta a psihopatologiei
anorexiei neivosa. El considera ca Tnaintea debutului maladiei,
anorectica face experienta unor perioade marcate de
sentimentul_ Pi￡ld￡liLcontroluJiliLln sensul incapacitatii cle
a influenta
Mai tarziu, pierclerea
controlului cuprinde arii mai subtile, dimensiunile psihologice ?
i socialeale maturizarii. in contextul maturizarii, anorectica nu
gaseste solutiijrjersonale si sociale pentru problemele__ei. Din
acest motiv, in planul identitatii corporate, ea incearca refuzuj_
de a devenjaclulta. Intensificarea dietei, cu efectul ei rapid asupra
capacitatii reproductive (amenoreea), este intarita Tn mod
circular pana la punctul Tn caTe~regresTa~15iologica este
completa, de obicei la aproximativ 40 kg. In acest moment,
anorectjca^se^irnte^ salvata din punct cle vedere al
expejiente]_p_sihice, dar^Jri acelasi timp, este instabila din
^puncTdevedere biologic. In timp, apar coiTsecintele somatice
ale emacierii. Sfidarea adusa trupului este
profunda. In mod natural, corpul are nevoie sa creasca si sa se
190 Oltea
Joja
reproduca, dar corpul anorecticei apare star vat si su focat.
Impulsul de a manca este la fel_clg)oulterri ic cagi la inceputui
pubertatiiT" dar el este igni^HLiLPIHLHSEfifH^ controlat.
Anorectica"^S
corriporta ca si. cum nu i-arfHbame,
majoritateaTj^feriteloTTemise marturisesc insa fbamea
dinlimpuTpefioadei acute.
Consecintele stafvanTvor intari controlul alimentar:
reducerea dimensiunilor stomacului va duce la o scadere a
apetitului si starvarea insasi va conditiona izolarea sociala.
Prin izolare, anorectica pierde coordonatele realitatii. Ea
traieste intr-o_lume a ei, in care fb"arn^Tapat5^Ite~vaIehte
decat cele curente. in timp, atunci
^ndTfoarae^~dievme deTliesuportat, apaf~eplsoadele
bulimiceTTncadruranorexiei nervosa, episoaclele bulimice
sunt la TncepuTocazionale, primele semne ale pierderii
controlului. In timp, placerea de a manca va mentine nevoia
de alimentare 'hi, pe de alta parte, aceasta placere va intari
panica privind posibila crestere ponderala. Senzatia de
saturatie este atinsa rareori. De obicei prevaleaza sentimentele
de iaeji cienta si un ime ns gol sufletesc. In acest context apar
vomismentele autoinduse care, ailturTHe starvare, constituie
simptomul cu eel mai malt rise somatic: prin hipokalemie
pacienta risca un stop cardiac.
In abordarea terapeutica, descrierea riscurilor somatice are
impact asupra unui numar foarte mic de paciente. Urmarirea
obsesiva a pierderii ponderale constituie until ciintre aspectele
cele mai critice, destructiv pentru pacienta ca si pentru relatia
terapeutica. La eel mai mic castig ponderal, panica va creste si
pacienta va avea grija sa ,,dea jos" ceea ce a depus. Aici vor
intervenijnasiv' manipuliirile asupra terapeutului. Anorectica nu
poate renunta atat de usor la cee^i ce a^ arfrnircle^cum identitatii
ei: gTeutatea corporala rediisa.si conirolu^^sjuj5n^"oliiporta^
^tientuluT alimentar.
~――~―^
Crisp (1980) descrie_re
cursul obstinat siabil la o varietatede
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
191
mecanismecle^ control S ￡_cai_ de optimizare a mentinerii
greutatii corporale. Masurile disperate si extrem de
abilestistin comportamentuT de evitare a alimentelor si
reduc disforia
imanen ta star varii. Mentinerea si intarirea mecanismelor de
control asupra comportamentului alimentar apar drept fenomen
secundar unor sen timente de teama, panica si in eficienta.
Modelul psihopatogenetic al lu^Crisp^este la fel de relevant ca
si descrierile de tip psibodinamic, ca si explicatia de tip
comportamentist. Mecanismele de intarire comportamentala se
grefeaza pe emotionalitate, teama si ineficienta. Pentru cei care
Tnvata psihoterapie, decriptarea tulburarilor psiho-somatice
inseamna Tntelegerea granitelor dintre functionare psihologica
si intarire sensu psihopatologie. Ineficienta a fost
conceptualizata in tulburarile de alimentatie drept inefectivitate
(ineffectiveness), interpretata dre pt stima de sine sc azuta si
evaluata in contexte culturale diferentiate; vezi in acest sens
numeroasele studii asupra factorilor din Eating Disorders
Inventory (Garfinkel si Olmsted, 1983). Ineficien^ ca.^ si
insatisfactia cu p jiviS la P ropnu j_. covQ_(body dissatisfaction)
sunt considerate drept factori culturali de rise pentru tulburarile
de alimentatie, de unde si marea lor variabilitate culturala.
Conceptul de controi. ￡ ace diferenta dintre diversele
abordari teoretice si implicit psihoterapeutice. Pentru Crisp,
mecanismele de control clinic manifeste si care apar drept
proeminente sunt strict legate de evitare. Diferenta dintre acest
concept si cele clasice, precum eel al Hildei Bruch, este
profunda si supusa controverselor, sustine Crisp. La un capat
al spectrului, anorectica este considerata a avea un control
extrem asu prades tinului, iar la_celalalt capat al spectrului ea
este con siderat a a fi pierduta. Anorectica, sustine
Crisprpare^numai sa- si controleze destinul. In fapt, e a a
pierdut posibilitatea un ei optiuni, fiind dominata de frica.
Tragedia anorecticei este ca incepe prin a fi un potential
individ unicgi_sfarse ste prin a fi un anorectic^ Jara deosebire
de ceilalti anorectici, cu exceptia detaliilor in mecanismele de
aparare. In ciuda indivi dualitatii sfidatoare, an orec tica va fi
redusa la numito rul comun al existentei si supr avietuirii
(Crisp, 1983)- capacJtaj ￡^e_￡Hsjmu]a ￡e_a_ sentimentelor si
Primul aspect clinic este imensa contradictiilor pe care le traies te anorectica. La
192 Oltea
Joja
prima vedere pare a fi o tulburare de adaptare, in care ea neaga
ca ar fi afectata de_ceea _ceTse~intampl￡ Psihologic,
anorectica a gasit o cale de rezolvare a problemelorj* este_deci
multumita, pare sa se simta bine cu ea insasi. Anorexia nervosa
este~3ecFo~ ￡julburare ego-sintonica $i de aceea tina dintre
cele mai dificile ' in abordarea terapeutica.
In anorexia nervosa exista o anxietate specifica, de tip
fobic, chiar daca ea nu este intotdeauna~eviclerita. Ea priveste
posibilul castig ponderal inducand tensiune psihica la orice
amenintare de a pierde controlul asupra comportamentului
alimentar. De aceea, anorectica evita situatiile de rise, locurile
de tentatie precum Tntrunirile familiale, restaurantele, s.a.
Pentru a evita anxietatea, pacienta isi va respecta cu grija
restrictiile sociale. Anxietatea legata de greutate poateTi greu
de evidentiat, deoarece ea este negata fata de sine^ca^ si fata
d^ajtit, in masura in care intreaga problematica este negata.
Aceasta negare a bolii, illness denial, este un
fenomenspeiificimjQrexiejjieiYQSa.si are.darul.dea deruta
numerosi clinicieni.
Dupa cum am mai aratat, exista un prag ponderal clar
determinat pentru pacienta, peste care anxietatea creste enorm,
determinand postul. Una dintre cele mai dificile intrebari la
inceputul terapiei se refera tocmai la acest prag ponderal, pe care
pacienta tnsasi si-1 marturiseste cu greu. Determinarea poate
dura multe minute in sir, implicand discutii referitoare la istoria
alimentatiei si intreg coitegiul de explicatii amagitoare.
Terapeutul poate amana aceasta discutie daca pacienta se afla
Tntr-o situatie critica din punct de vedere somatic sau psihologic.
Daca nu, terapeutul are dreptul de a insista, cerand un prag
ponderal pana la care anorectica afirma ca se poate simti bine, in
largul ei. Adeseori, va recunoaste un prag bine determinat, in
jurul a_40 _ kg, o veste buna pentru terapeut daca ea cantareste
mai putin. t)e aici mai departe incepe lungul drum al
psihoterapiei, in care de obicei castigul ponderal initial este
urmat de o stagnare sau chiar de o pierdere ponderala, deoarece
depasirea pragului initial
nu inseamna si depasirea statusului psihologic specific.
Psihosomatica Tntre medicina si cultura
193
Cresterea ponderala determinii in acest caz o accentuare a
anxietalji^ mascate sau manifeste, si aceasta poate stimula in
continuare potentiah^mrrrjTortijment auto-riist.nirf.iv.
Depresia si dezgustul fata de ea jnsasuipar_o
dataxuxresterea_ ponderala, atunci cand mecanismele nu mai
functioneaza in mod adecvat si anorectica incepe sa dezvolte in
mod repetat episoade buiimicejile_sjjnt traite dramatic, ea
simtindu-se dupa :ice,ea grasf1,_ tmbuibata, nervoasa, iritata.
De obicei, asemenea episoade sunt urmate de
vomismente.jibuzul de lajcajt^e^i/gaiiJiiiiretice si de
retractie sociala si eventual somn. Starea de disconfort psihic
se va atenua o data cu trecerea orelor.. cand. o data cu
revenirea
controluluijilimentar (,,irni este foame, dar nu mananc"),
anorectica^ Tsi recastiga increderea de sine.
Intreaga viata se roteste ametitor in jurul ideatiei cu
privire
la alimente. Aceasta preocupare este constants si exista
maniere
diferite de a se confrunta cu ea. Una dintre cele mai fascinante
este actiunea diversionista de a-i hrani pe cei din jur, parinti,
dar mai aleTsurcJnlnaT^mid^SjmJjunic^^ isi va
dedica
ore pentru a pregati mancarea si a organizii Tnese FrumoaseT
Paradoxal^ jnamele le vor laucla pentru cat sunt cfe~bune
gospodine. In cealalta extrema comportamentala apare
ignorarea alimentelor, manevra^^argjreuseste exceptional prin
concentrarea pe activitateajntelectuala. Toate anorecticele sunt
eleye_foarte-bune, harnice, constiincioase, dedicate_ activitatji
scolare si clramatizanct la~extrema'oricenota sub 10. In viata
cotidiana pot tMsraUreitfcte meditatTi, ceva mai reduse in
frecventa, deoarece ea are_ambitia dejajJemonstra ca este cea
mai buna la scoala. In schimb, dupa cum era si de asteptat, nu
exista alte preocupan, activitati extra-curriculare,
fundamentale_pentru dezvoltarea personalitatii. Dar ele nici nu
mai constituie o traditie in aceasta" zona cultural;!.
Una dintre trasaturile fascinante este plinul cle ene^gie^
hiperactivitatea la pacientele emaciate. Ea constituie"suBstratul

19
Oltea Joja
existentei anorecticului, care fncearca sa-si demonstreze si sa
ne demonstreze ca este" perfect sanatos. Pe de alta parte,
hiperactivitatea constifuie un refugiu din fata alimentelor: ,,sunt
_prea ocupata pentru a avea timp sa rnananc" sTTafunctcand se
Comportamentul social este marcat de" problematica
subiacenta. Ano ￡ exia^ nervosa este o maniera de a evita
maturizarea, deci relatiilej^terpersonale vor fi simple, prezentancT
meTeua^eleisTdlniensiuni emotionale: ostilitate si fufie fata de
ceTcare Jncearca sa intervina in comportamenluralTrnenTaT;
comportament histrionic, de manipulare si atitudini tiranice. De
fa^t"^5aHenta~este" incapabill de a rriii construi si iTtcevadecat
aparareafa|a de alimenteTToata energia este concentrata pe
tentativa de a-si controla comportamentul alimentar. Considerancl
comportamentul tiranic si manipulativ, de obicei rapoitat la mama,
~Crisp (1980) releva faptul ca acest comportament nu constituie
mecanismul primar determinant. Anorexia nervosa nu este o
tulburare alimentara manipulative, precum tulburarea alimentara
din copilarie, ci este o tulburare prepuberala a imaginii corporale,
iar pattern-urile alimentare apar secundar acestei problematici.
Ostilitatea disperata si manipulareaj^lorlall^jisociate acelei
candori specifice anorecticului a atras dupa sine eticheta de
,,isterie", dar ceea ce are ea in comun cu istericul este faptul ca ___
nu are uncli^FsEretiiigalCrisp, 1983)- De aici si nevoia disperata
de~a controla mediul pentru ca cei din jur sa nu intervina in
mentinerea comportamentului alimentar. Astfel, ingestia alimentara
este controlata printr-un ritual al alimentarii. Ritualul poate include
numararea caloriilor, controfaTeini5oTEriTorrsTilLirde a manca si
TOTIllTlliil^ T a devenit definitorie pentru f'emei. Ceea ce abordam clrept
paTOfn-TIrlleTle'aclivitl^^ exercitiile fizice, toTaceTcbrtegiu
care interfereaza cu activitatile sociale cilfente TfTcaclrul unei
familii. (Crisp, 1983)
~ In anorexia nervosa, Tnsa, ca si Tn bulimia nervosa,
mecanismele sunt stabilizate. Rezistenta la alimentare si teama
de ingrasare sunt trasaturi esentiale, carora Hilde Bruch (1962)
le-a adaugat trasaturi perceptive si cognitive specifice, nuantand
Psihosomatica intre medicina si cultura 195
mult imaginea tulburarilor de alimentatie. Autoarea s-a Tnscris in
istoria de specialitate prin descrierea a doua fenomene: tulburarea_
imaginii corporale, care poate lua proportii delirante, precum si
tulburarile de perceptie sau de_J.nterrjretare a unor stimuli
dinlauntrul corpului, asa-numita alexithimie, tulburare a perceptief
Interoceptive (interoceptive awareness)7~L'd acest nivel apare
Jiflcuitateade a recunoaste semnele nevoilor nutritionale si, prin
T'rGl)T3a^^ ta"ctoruT"numrt
extin7^| in^tvce^Mvejnvareriess cuprinzand ambele arii
(fiziologica si emotionala) este operationalizat in cadrul Eating
Disorders Inventory (Garfinkel si Olmsted, 1983). Drept
consecinta a acestor mal-perceptii fizice si psihice se dezvolta si
este intarit sentimentul paralizant de totala ineficienta sau
inefectivitate. Ineficienta in calitate de concept este cunoscuta in
descrierea depresiei, in cadrul tulburarilor de_ alimentatie si in
urma operationalizarirBin EDI; referirea se facela" ineficacitate,
existand o nuantare Tata de ineficienta specifica depresivului.
Tulburarea imaginii corporale
Imaginea corporala este un construct complex care poate fi
abordat din diverse perspective ca reprezentare neuronala, ca
imagine mentala pe care o avem asupra propriului corp, ca
sentiment cu privire la propriul corp, precum si ca un construct
de personalitate (Garner si Garfinkel, 1984). In contextul
ultimilor decenii, in care atributele corporale sunt tot mai mult
asociate unor atribute psihice de competenta si competitivitate si
in care mass-media prolifereaza pana la teroare imaginea
manechinelor suple si diversificarea dietelor, imaginea corporala
simptom definitoriu pentru anorexia nervosa apare drept
trasatura a tuturor tulburarilor de alimentatie, eel putin in masura
dorintei acerbe de a fi supla si a suferintei psihice asociate
acestei dorinte.
196 Oltea
Joja
Mai mult, numeroase studii au subliniat etiologia cultural! a
tulburarilor de alimentatie si riscul crescut al definirii de sine
prin imaginea corporala (Nasser, 1987).
Incepand cu DSM-III (APA, 1980), until dintre criteriile
de diagnostic pentru anorexia nervosa este tulburarea imaginii
corporale. Tulburarea imaginii corporate se refera la
,,tulburarea modului in care este perceputa climensiunea sau
forma corporala, de exemplu, persoana pretinde ca este grasa
chiar daca este slaba, crede ca o parte a corpului este «prea
grasa» chiar daca este evident emaciata" (DSM-III-R, APA,
1987).
!n literatura a existat o controversa privind acest criteriu:
tulburarea imaginii corporale constituie un atribut necesar si
mereu prezent in anorexia nervosa? Criteriul de evaluare
constituie una dintre dificultatile de diagnostic, tocmai deoarece
exista fenomenul constant al negarii bolii. Crisp (1980) a
sugerat ca supraestimarile flagrante tipice anorecticelor s-ar
datora probabil unor factori specific! cum ar fi: dorinta de a fi
considerate normale (in urmarirea obsesiva a siluetei) si teroarea
ca ar putea deveni obeze daca nu vor persista in a tine dieta.
Exista diferentieri privind intensitatea acestui simptom. Garner
si Garfinkel (1984) au relevat faptul ca distorsiunile perceptive
ale imaginii corporale la pacientii cu tulburari de alimentatie se
axeaza de la usoare pana la delirant severe. Acest punct de
vedere lasa putine dubii cu privire la existenta acestor
distorsiuni, motiv pentru care simptomul constituie in
continuare unul dintre criteriile de diagnostic. Cei doi autori au
aratat ca evaluarea gradului de tulburare a imaginii corporale
este esentiala, deoarece cercetarile privind rezolutia maladiei
indica faptul ca pacientii cu distorsiuni cognitive persistente in
acest domeniu vor beneficia eel mai putin de tratament.
Garfinkel si Garner (1984) au descris doua componente
majore ale perceptiei corporale: imaginea corporala si
interoceptia.
Imaginea corporala
Psihosomatica intre meclicina si cultura 197
Referiri cu privire la tulburari ale imaginii corporale
exista inca din descrierile lui Lassegue (1873). Helene Bruch
(1962) a fost prima care a determinat tulburarea imaginii
corporale drept trasatura caracteristica a anorexiei nervosa.
Considerand-o a fi legata de o malperceptie generala a starilor
launtrice, tulburarea imaginii corporale implica in descrierea ei
in mod specific incapacitatea anorecticului de a-si recunoaste
infatisarea drept anormala. Daca folosim o definitie mai larga
a constructului de imagine corporala, descoperim ca tulburarea
din anorexia nervosa are forme diferite de exprimare care pot
opera in mod independent sau in mod conjugat.
O prima forma este cea perceptiva si ea se refera la
masura incapacitatii anorecticului de a evalua propriile
dimensiuni in mod adecvat realitatii. O a doua forma implica
componente cognitive si afective, fara semne eviclente ale
interventiei unor mediatori perceptivi. in acest caz, anorectica
isi evalueaza dimensiunile fizice in mod adecvat realitatii, ctar
reactioneaza fata de propriul corp prin forme extreme de
denigrare sau ocazional de amplificare (magnificare).
Cea mai fascinata si in fapt cea mai frecventa anormalitate
este aparenta incapacitate a pacientei de a recunoaste cat de
mult a slabit. Bruch (1973) numeste acest fenomen ,,constienta
tulburata a dimensiunii" (disturbedsize awarenes): pacienta
pur si simplu nu recunoaste cat este de emaciata. Unele
anorectice prezinta variatii ale acestui fenomen, in care
supraestimarea pare sa se restranga la anumite parti ale
corpului. Anumite parti, mai frecvent coapsele si abdomenul,
sunt considerate drept disproportionate in raport cu restul
corpului. Aceste paciente vor recunoaste ca sunt slabe, dar
consider;! ca dieta ar mai fi necesara pentru eliminarea
,,abdomenului protuberant".
Exista o forma de manifestare a tulburarii imaginii
corporale care poate aparea atat in prezenta unei perceptii
corecte, cat si
 198 Oltea Joja
a uneia distorsionate, anorectica avand placere si apreciere
exagerate pentru propria emaciere. Aceste paciente isi considera
emacierea drept o realizare exceptionala. Mai tarziu, placerea
pentru greutatea scazuta este inlocuita prin teama coplesitoare
deanu se Tngrasa.
La alte paciente, tulburarea imaginii corporate se manifesta
piintr-o extraordinara repulsie fata de toate partile coipului.
Repulsia depaseste cu mult insatisfactia pe care o au in general
femeile din tarile vestice fata de felul in care arata (Berscheid et
al., 1973).
Estimarea dimensiunilor corporale apare ca indice al
imaginii corporate, motiv pentru care au fost Intreprinse
numeroase studii care folosesc tehnici diferentiate de evaluare
obiectiva a imaginii corporale. Tehnicile curente implica imagini
proiectate ale unor siluete, care pot fi moclificate de-a lungul
axei orizontale sau evaluarea unor siluete in forme grafice
determinate. Prima dintre tehnici, cea a imaginii modificate, a
fost aplicata de Garner et al. (1976) clarificand faptul ca
distorsiunile nu se refera decat la propriul corp, supraestimarea
dimensiunilor nefiind atribuita unor obiecte sau altor persoane.
Alte numeroase studii au considerat imaginea corporala a
anorecticelor prin comparatie cu grupe de control.
Pentru clinicieni, in vederea unui diagnostic differential,
este semnificativ studiul lui Garfinkel et al. (1983 b), care au
descris un grup de femei cu tulburari de conversie (conversia
somatica, vechea nevroza isteridi). Pacientele cu tulburare de
conversie prezentau o scadere ponderala semnificativa datorata
vomismentelor cronicizate. Totusi, ele nu au relevat nici una
dintre caracteristicile centrale ale tulburarilor de alimentatie:
vomismentele nu se datorau dorintei acerbe de a slabi, ci
constituiau o forma de exprimare intensa a afectelor, precum
dezgustul cu privire la probleme interpersonale sau strict
sexuale. In comparatie cu un grup de paciente cu anorexia
nervosa, grupul cu tulburari de conversie nu a prezentat tulburari
ale imaginii corporale, sugerand ca supraestimari ale propriilor
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 199
dimensiuni corporale nu constitute un fenomen secundar
pierderii ponderale.
Discutiile cu privire la specificitatea supraestimarii
corporale au fost diferentiate in functie de tehnicile folosite. Ca
de obicei in studiile psihologice, tehnici diferite vizand un
acelasi fenomen pot evalua aspecte diferite, respectiv mai mult
sau mai putin specifice unei tulburari. Daca supraestimarea
dimensiunilor corporale poate sa nu fie specified anorexiei
nervosa si daca nu toate anorecticele tsi supraestimeaza
dimensiunile corporale, exista destule dovezi pentru faptul ca
anorecticele, ca grup, Tsi supraestimeaza dimensiunile in raport
cu femeile normale Tn evaluarea prin tehnica clasica a imaginii
distorsionate.
Distorsiunea imaginii corporale in bulimia nervosa nu este
considerata drept criteriu de diagnostic. Exista msa in mod
specific auto-evaluarea excesiv influentata de forma si greutatea
corporala, criteriu care trimite la preocupari exagerate privind
silueta si la o stima de sine scazuta datorita nemultumirii cu
privire la propriul corp. _' ■
>
Interoceptia
Conform Helenei Bruch (1962, 1973) conceptul de
,,constienta corporala" sau ,,identitate corporala" nu se limiteaza
la imaginea corporala, ci se extinde la perceptia si interpretarea
stimulilor interoceptivi. Anorexia nervosa apare in mod
fundamental legata de tulburarea constientei privind procesele
interne, incluzand malperceptia foamei, a satietatii si a altor
senzatii corporale, precum lipsa de reactivitate (sensibilitate) la
oboseala, frig, sexualitate.
Pacientele descriu frecvent confuzie cu privire la starile
launtrice sau apar drept lipsite de ganduri si sentimente care
exprima experienta lor personala. Deficitele se inscriu de la
confuzia subtila in etichetarea afectiva si pana la neincrederea
200 Oltea Joja
profunda in propriile stari launtrice. Variabila in severitate,
tulburarea este comuna in anorexia nervosa.
Perceptia foamei si a satietatii a fost considerate in
numeroase studii vizand relatia dintre activitatea gastrica si
senzatia de foame. Silverstone si Russell (1967), folosind un tub
intragastric si Crisp (1967), folosind o pila telemetrica pentru
presiunea intragastrica, nu au inregistrat diferente semnificative
privind motilitatea stomacului, intre pacientii anorectici si un
grup de control. Pacientii anorectici au putut recunoaste
contractiile, dar, in mod interesant, unii nu au interpretat aceste
senzatii drept foame.
Folosind un chestionar de auto-evaluare privind senzatia
de foame si de satietate, Garfinkel (1974) a diferentiat
anorecticii de subiectii din grupul de control prin urmatorii
parametri: modificari post-prandiale ale dispozitiei emotionale,
senzatii gastro-intestinale si forta volitiva necesara pentru a se
opri din alimentatie. Folosind o scala analoga pentru satietate,
anorecticii au prezentat o senzatie mai mare de plenitudine
inaintea mesei si aceasta senzatie a persistat mai mult in timp
dupa mesele pe care ei le credeau mai bogate in calorii. Aceste
ultime date sugereaza o influenta cognitiva semnificativa in
experientarea senzatiei de satietate la anorectice.
Numeroasele studii din aceasta arie de cercetare au adus
evidente privind malperceptia experientelor interne. Nu este clar
daca aceste tulburari sunt cleterminanti sau produse secundare
ale sindromului si care este relatia lor fata de o remisiune
completa.
Privind patologia legata de greutatea corporala, multe studii
releva asocierea dintre dezvoltarea anorexiei si istoria unei
supraponderalitati, respectiv incercarile mai mult sau mai putin
reusite de a controla obezitatea (Bemis, 1978). Unele studii au
relevat frecventa crescuta a obezitatii Tn istoria pacientelor cu
anorexie nervosa, in perioada de dezvoltare. Mai mult, Crisp
(1970.) si Halmi (1974) au raportat la aceste paciente o greutate
corporala mai mare la nastere fata de fratii lor. Obezitatea a fost
raportata ctrept aspect premorbicl comun pentru anorexia
Psihosomatica intre medicina si cultura 201
restrictiva si cea de tip bulimic (Garfinkel et al., 1980). Deci,
greutatea mai mare la nastere si obezitatea premorbida
constituie factori predispozanti semnificativi pentru unii dintre
indivizi. Interesanta este in acest context interpretarea
psihologica pe care o da Crisp (1980): starea nutritionala
exagerata prematur poate determina sau grabi saltul de crestere
prepuberala si o dezvoltare sexuala corespunzatoare. Consecinta
va fi confruntarea mai timpurie cu cerintele specifice
adolescentei privind sexualitatea si autonomia individului,
pentru care psihologic potentialul anorectic nu este pregatit. in
asemenea situatii, individul se poate refugia intr-un
comportament anorectic care exprima un mesaj specific: ,,Nu
am corpul unui adult si nici comportamentul sau
responsabilitatile acestuia". La o istorie de obezitate, alternativa
se poate constitui din constiinta dureroasa a umilintelor prin
care a trecut si pe care le atribuie in mod strict obezitatii sale.
Aceasta luciditate dureroasa poate servi drept factor activ pentru
predispozitia la o dieta neintrerupta, indeosebi atunci cand stima
de sine este determinate in cea mai mare parte de aparenta:
,,Daca arat bine, daca nu sunt obez, atunci valorez ceva..."
Bibliografle
Bemis, K.M. (1978), Current approaches to the etiology and
treatment of anorexia nervosa, „ Psychological Bulletin", 85: 593-617
Berscheid, E. & Walster, E. (1974), Physical attractiveness, in
L.Berkowitz (ed.), Advances in Experimental Social Psychology (vol.
7, pp. 157-215), New York: Academic Press
Bruch, H. (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa, ,,Psychosom. Med." 24 : 187-194.
Bruch, H. ( 1973 ), Eating Disorders, New York: Basik Books
Crisp, A.H. (1967), The relationship of denial to the differential
diagnosis of anorexia nervosa, in Antonelli, F. & Ancona, I. (eds.),
Proceedings of the 7th European Conference on Psychosomatic
Research, Roma, ,,Acta Medica Psychosomatica", pp. 432-436
202 Joja
Oltea

ti
Cr en
is ts
p, wi
A. th
H. pr
(1 i
97 m
0), ar
R y
ep a
or n
te or
d ex
bi ia
rt ne
h rv
w os
ei a
gh (
ts w
an ei
d g
gr ht
o p
wt h
h o
ra bi
te a)
s , .
in Jo
a ur
gr na
ou l
p of
of Ps
pa yc
ho e,
so N
m e
ati w
c -
Re Y
se or
ar l-
ch L
", o
14 n
: d
23 o
- n:
50 A
a
Cr d
is e
p, m
A. ic
H. Pr
(1 es
98 s-
0) G
, ru
A n
n e
or &
ex St
ia ra
N to
et n.
v
os Cr
a- is
. p,
L A.
et H.
m (1
e 98
b 3)
, P.
So E.
m ,
e G
As ar
pe ne
ct r,
s D.
of M
th .,
e C
Ps os
yc ci
ho na
pa ,
to D.
lo V.
gy (e
of ds
A .)
no A
re n
xi or
a ex
N ia
er N
vo er
sa vo
, sa
in .
D R
ar ec
by en
, t
P. D
L., ev
G el
arf o
in p
ke m
l, en
ts M
in .
R (1
es 98
ea 0)
rc ,
h, T
N he
e he
w re
Y ro
or ge
k: ne
Al it
an y
R. of
Li a
ss, n
In or
c. ex
ia
G ne
arf rv
in os
ke a:
l, b
P. ul
E., i
M m
ol ia
do as
fs a
ky di
, sti
H. nc
, t
G gr
ar o
ne u
r, p,
D. ,,
Ar er
ch a
. n
G d
en s
. at
Ps ie
yc ty
hi in
atr a
y" n
37 o
: re
10 xi
36 a
- n
10 e
40 w
o
G s
ar a,
fi ,,
nk P
el, sy
P. c
E. h
(1 ol
97 .
4) M
, e
P d.
er "
ce 4:
pt 3
io 0
n 9-
of 3
h 1
u 5
n
g Ga
rfi rv
nk os
el, a
P. an
E. d
et no
al. rm
(1 al
98 co
3), nt
A ro
co ls,
m ..P
pa sy
ris ch
on ol
of og
ch ica
ar l
ac M
ter edi
ist cin
ics e",
in 13
th :8
e 21
fa -
mi 82
lie 8
s G
of ar
pa ne
tie r,
nts D.
wi M.
th &
an G
or arf
exi in
a ke
ne l,
P. Int
E. er
(1 na
98 tio
1), na
Bo l
dy Jo
im ur
ag na
e l
in of
an Ps
or yc
ex hi
ia atr
ne y
rv an
os d
a: M
M ed
ea ici
su ne
re ",
m 12
en :
t, 26
th 3-
eo 28
ry 4
an
d G
cli ar
ni n
ca er
l ,
im D
pli .
ca M
tio .,
ns G
, .. ar
fi n
n c
ke e
l, s
P. i
E. n
, a
St n
an o
ce r
r, e
H. xi
C. a
& n
M e
ol r
d v
of o
sk s
y, a
H. a
(1 n
9 d
7 o
6) b
, e
B si
o ty
d ,.
y .P
i sy
m c
a h
g os
e o
di m
st at
u ic
r M
b e
a di
ci rd
ne er
", In
3 ve
8: nt
3 or
2 y
7- (E
3 D
3 I),
6 O
de
G ss
ar a,
ne Ps
r, yc
D. ho
M lo
. gi
& ca
Ol l
m A
ste ss
d, es
M s
.P. m
(1 en
98 t
4), R
M es
an ou
ua rc
l es
fo .I
r nc
E .
at
in H
g al
Di mi
so ,
K. ho
A. so
(1 m
97 ati
4), c
A M
no ed
re ici
xi ne
a ",
N 36
er :
vo 18
sa -
: 25
D
e L
m as
og e
ra g
ph u
ic e,
an E.
d C.
Cl (1
in 8
ic 7
al 3)
F ,
ea D
tu e
re V
s a
in n
94 o
C re
as xi
es e
, .. h
Ps ys
yc te
ri o
q n
u s
e, ci
o
,,
u
M s
ed n
. e
Ti ss
m ,
es N
G e
az w
Y
."
or
II,
k,
26 R
5 o
u. ut
36 le
7 d
N g
as e
se
r, Si
M lv
. er
(1 st
9
o
9
7) n
, e,
C J.
ul T.
tu ,
re R
a us
n se
d ll,
W
G
ei
g .F
ht .
C M
. ry
(1 "
96 1
7) 3:
, 2
G 5
as 7-
tr 2
ic 6
h 3
u
n
g
er
in Psih
c opat
o ologi
nt
ra a
ct Buli
io xniei
ns
in
Nerv
a osa
n
or
ex
ia Te
n rm
er en
v ul
os bu
a, li
,, mi
Br ea
. fo
J. st
Ps fol
yc osi
hi t
at pe
ntr ali
ua m
in en
dic tar
a e
ata m
t asi
un ya
si _p
m e_
pt ca
o re
m, in
cat di
si vi
un du
sin l
dr le
o de
m zv
cli olt
nic a
. de
Ca ob
si ice
m i
pt at
o un
m, ci
ter ca
me nd
nu est
l e
de sin
scr gu
ie r
epi si
so ca
ad ror
e a
de li
se oa
as re
oci nu
az trit
a iv
dis a
for se
ia. m
In nif
ti ica
m tiv
pu a,
l aj
epi un
so ga
du nd
lui ad
bu es
li eo
mi ri
c la
su 15
nt -
co 00
ns 0
u de
ma cal
te ori
ma L_
ri Co
ca ns
nti u
tat m
T ul
de est
ali e
me ra
nte pi
, d,
cu im
val pe
tu cli
os, ni
as ce.
oci In
in di
d vi
se zii
nti ob
me ezi
nt ,
ul de
de ex
pie e
rd m
ere pl
a u,
co po
ntr t
ol pr
ul ez
ui. en
As ta
em ep
en iso
ea ad
epi e
so bu
ad li
e mi
ap ce
ar (St
int un
r-o ka
va rd,
rie 19
tat 59
e ),
de ca
co si
nte in
xte di
viz et
ii al.
no ,
rm 19
op 80
on ).
de
ral M
i ult
(R i
us di
sel ntr
l, e
19 su
79 bi
), ect
ca ii
si no
cei rm
su op
bp on
on de
de ral
ral i
i, si
ca ob
efe ezi
ct pr
al ezi
an nt
or a
exi tra
ei sat
ne uri
rv co
os m
a un
(G e
arf pa
in cie
kel nti
lor er
an ca
or ri
ect re
ici pe
, tat
in e,
de ad
os es
ebi eo
pr ri
eo dis
cu pe
pa rat
ril e,
e de
ma a
siv sla
e bi
pe (R
ntr us
u sel
for l,
ma 19
si 79
gr ;
eut Fa
ate irb
a ur
co n
rp et
or al.
ala ,
, 19
ce 84
ea ;
ce Ca
du sp
ce er
la et
inc al.
, e
19 fa
80 ct
). ori
m
La ult
de ipl
zv i
olt pr
ar ec
ea u
si m:
m gr
en eu
tin tat
er ea
ea co
for rp
m or
el al
or a
cli cr
ni es
ce cu
va ta,
ria ps
te ih
ale op
tul at
bu ol
rar og
ilo ia
r as
bu oc
li iat
mi a,
ce co
co m
ntr po
ib rta
ui m
en co
tel m
e pe
de ns
,,e at
xp ori
ier i
e" fol
(v os
o ite
mi cu
sm sc
en op
te ul
au de
toi a
nd sli
us ibi
e, .
ab
uz Bu
ul li
de mi
la a a
xa fos
tiv t
e rec
si/ un
sa os
u cut
di a
ur ca
eti sin
ce dr
) om
si sp
alt eci
e fic
te in
hn an
ici ul
19 er
80 s
de (D
cat S
re M-
As III
oci ),
ati de
a scr
Psi iin
hia d
tric sin
a dr
A om
me ul
ric cli
an nic
a In
in car
Di e
ag epi
no so
sti ad
c ele
an bul
d im
St ice
ati ap
sti ar
cal as
M oci
an ate
ua cu
l eel
for put
M in
ent Tn
al ca
Di tre
so i
rd tip
un ap
de ari
si tia
mp DS
to M-
me III
. In -R.
19 (A
87, PA
o ,
dat 19
a 87
cu ) si
204 Oltea
Joja
mai tarziu, o data cu aparitia DSM-FV. (APA, 1990), bulimia
nervosa este definita prin criterii specifice de diagnostic,
simptome asociate si o anume frecventa a episoadelor
bulimice.
Criteriile de diagnostic DSM-IV pentru bulimia nervosa
(BN)
7. episoade bulimice repetate, eel putin 2/saptamana,
timp
de eel putin 3 luni;
8. pierderea controlului in timpul ingestiei alimentare;
9. comportamente compensatorii repetate in vederea
prevenirii cresterii ponclerale (vomismente
autoinduse; abuzul
de laxative si/sau diuretice, si/sau de medicamente;
dieta;
exercitii fizice intense, s.a.);
4. autoevaluarea in mod clar afectata de forma si
greutatea
corporala.
Ultimul criteriu aparea in DSM-III-R. (APA, 1987)
drept ,,preocupari exagerate privind forma si greutatea
corporala" si este interesanta modificarea sa. Ea releva un Tntreg
parcurs cultural privind normele de evaluare si masura in care
forma si greutatea corporala sunt semnificative pentru individ.
Cu alte cuvinte si fara a exagera, ceea ce in 1987 aparea drept
semnificativ clinic a devenit ambiguu in 1990. In primul rand,
deoarece a fost dificila determinarea a ceea ce poate fi exagerat
in preocuparile privind forma si greutatea corporala: cate diete si
cat fitness sunt in limite ,,necesare". Un al doilea aspect, de fapt
un trend cultural, care a sustinut variatia ,,preocuparilor
exagerate", se refera la normalitatea acestor preocupari: a tine
dieta este comun, de acum banal, deci intra statistic in
normalitate. Asa cum este formulat criteriul in ultima versiune
APA (1990), el implica problemele de identitate si clisforia
specifice sindromului bulimia nervosa. Diferenta specifica fata
de tod cei care sunt nemultumiti de corpul lor, dar supravietuiesc
fara a dezvolta o bulimia nervosa se refera la masura in care
Psihosomatica intre medicina si cultura 205
definirea
de sine functioneaza (tnca) in afara criteriilor estetice.
Trecerea puntii are loc in momentul in care ,,estetica"
propriului corp afecteaza imaginea corporala, parte definitorie
a identitatii de sine. Prin aceasta asertiune am atins intreaga
problematica a vulnerabilitatii adolescentelor in raport cu
bulimia nervosa. Probabil ca in alta epoca aceeasi
vulnerabilitate s-ar fi manifestat sub alta forma, fie ea
anxietate, depresie, conversie sau o tulburare de control a
impulsului. Dar bulimia nervosa este tulburarea epocii noastre
si existenta unei vulnerabilitati subiacente nu scuteste nici
clinicianul si nici cercetatorul de a trata aceasta tulburare cu
seriozitatea pe care o incumba imensele riscuri somatice.
Gerald FM Russell este eel care a descris pentru prima
oara acest sindrom in 1978 in vestitul sau studiu Bulimia
nervosa, an ominous variant of anorexia nervosa (Russell,
1978) si tot el, studiind literatura de specialitate, a constatat ca
nu exista descrieri clinice clare ale acestei tulburari inainte cle
1970. Deci, in timp ce anorexia nervosa exista deja in epoca
victoriana (v. descrierea lui Gull, 1874), bulimia nervosa este
tulburarea timpului nostru. Sociologii au actus contributii
semnificative privind rapoitul dintre problematica sociala si
politica, pe de o parte, si escaladarea bulimiei nervosa, pe de
alta parte (v. Habermas, 1990).
In primele descrieri, Russell (1978) s-a referit la bulimia
nervosa in cloua sensuri, de fapt forme clinice observate. O
prima forma este complicatia cronica a anorexiei nervosa, cu
o istorie initiala de AN drept criteriu de diagnostic (Russell,
1983). In acest caz anorexia nervosa a fost prezenta sau este
prezenta in continuare si toate criteriile necesare pentai
definirea ei (au fost) sunt satisfacute. O a doua forma a
bulimiei nervosa este cea ,,criptica", cu o pierclere ponderala
discreta si cateva luni de amenoree.
Fairburn si Cooper (1984) au inclus pentru bulimia
nerv^osa cazuri cu si fara o istorie cle AN, descriind
diferente nesemnificative intre cele doua forme, intr-un studiu
intensiv cuprinzand 35 de pacienti. Lacey (1983) a inclus de
asemenea pacienti cu si fara o istorie de AN, constatand ca
pacientii fara
206 Oltea
Joja
istorie AN beneficiau de o psihoterapie mai scurta in raport
cu cei care aveau o istorie de AN. Ceea ce Lacey a descris
pentru un grup mic in 1983 avea sa fie confirmat in studii
ample ceva mai tarziu (Kachele et al., 2001). Referirile si
descrierile clinice din anii '80 au fost deosebit de
semnificative in contextul in care era vorba de o tulburare
necunoscuta inca si a carei frecventa crestea in mod sensibil.
O alta acceptiune a termenului de bulimia nervosa a fost
cea referitoare la toti pacientii cu sau fara istorie de AN,
indiferent de greutatea corporala la data evaluarii, dar
prezentand episoade bulimice. Aceste criterii au fost adaptative,
deoarece unii pacienti prezinta fluctuatii ponderale
semnificative care depind de balanta dintre aportul nutritiv,
consumul caloric si comportamentele compensatorii, variatiile
putand oscila peste limitele specifice in anorexic (Russell,
1979). Pe de alta parte, pacientii cu AN care asociaza episoade
bulimice prezinta uneori caracteristici comune bulimicilor
normoponderali, precum tendinta de a se angaja in
comportamente impulsive (Casper et al., 1980; Pyle et al.,
1981) si pattern-uri de reactii specifice la conductibilitatea
electrica (Calloway, 1983). Asemenea date de suprapunere au
condus la definirea bulimiei nervosa implicand pacienti cu si
fara o istorie de AN, indiferent de greutatea corporala dar care
prezinta episoade bulimice.
Definitia implica un anume tip de patologie alimentara,
excluzand episoadele bulimice care apar drept complicate ale
unor altor maladii, dupa cum au fost descrise in boala
Parkinson (Rosenberg et al., 1977) sau sindromul Prader Willi
(Laurance et al., 1981). In asemenea cazuri pacientii nu releva
acele dimensiuni psihologice specifice, precum preocuparile
exagerate pentru forma si greutatea corporala si nici nu apar
comportamente menite sa reduca efectele supraalimentarii.
Mai mult, In aceste cazuri ingestia alimentara are loc in mod
continuu si nu sub forma episoadelor. In mod curent acest
simptom este denumit hiperfagie.
' Trasaturi clinice
I
L
Psihosomatica Intre medicina si cultura 207
Ca si pentru anorexia nervosa, exista numeroase descrieri
privind pacientele tipice pentru bulimia nervosa. Asemenea
trasaturi sunt comune, dar nu obligatorii. Exista un anume tip
de adolescenta pe care tl regasim in bulimia nervosa. La cele
peste 100 de paciente cu tulburari de alimentatie carora le-am
facut interviul clinic este evident pentru mine ca, in timp ce
recunosc o anorexie pe strada, este mult mai greu cu bulimia
nervosa. Asemenea tinere tin mult timp in secret problematica
lor si au de obicei suficienta competenta sociala pentru a
arunca mult praf in ochii celor din jur. In clinica, in contextul
interviurilor si al terapiei apar desigur drept vulnerabile in
contrast cu siguranta de sine si succesul social afisate in
public.
Pacienta tipica este o tanara in jurul varstei de 20 de ani
care se va plange de comportamentul alimentar asupra caruia
a pierdut controlul. Adeseori, ea expune indarjirea prin care a
crezut ca va depasi singura situatia critica, deoarece crede ca a
merge la psihoterapeut este un act de slabiciune. ,,Cum sa am
nevoie de ajutorul cuiva?" isi spun ele in mod curajos, mai
ales ca parintii, conform ideologiei incetatenite, vor sustine
aceeasi idee adeseori chiar in fate terapeutului: ,,Lasa dom'le,
oi fi matale terapeut da' fata mea n-are nevoie de asa ceva".
Tatii atotstiutori explica fenomenologia maladiei si lipsa de
vointa a fiicei... Aceasta atitudine de atotstiutor, sau in orice
caz, mai bine stiutor constituie partial o sechela a vremurilor
de trista amintire, cand individul era multilateral dezvoltat,
omul nou, complex etc. Aceasta sechela se suprapune unei
mentalitati de traditie, conform careia eel care are multa
experienta poate da sfaturi in orice domeniu: nutritiv,
educativ, medical si, apanajul disperat al oricui, domeniul
psihologic. Asemenea atitudini ma fac deseori sa zambesc
asains si sa ma intreb de ce oare au mai venit la mine. Dar,
desigur, totul se poate discuta, negocia, relua si succesul
terapiei merita efortul nostru.
 20 Oltea Joja asupra acest fel chiar Tntreaga zi. Eficacitatea vomismentelor
abdom autoinduse ca metoda de control asupra greutatii corporale
Pacienta tipica prezinta adeseori mai multe episoade pe zi, enului. depinde de cantitatea de alimente care a trecut In duoden.
asociate suferintei psihice si urinate de vomismente autoinduse. Varsat Anorecticele prezinta o evacuare gastrica Tntarziata (Holt et al.,
Alimentarea haotica poate ocupa cea mai mare parte a timpului si urile 1981) si aceasta perturbare fiziologica poate permite pacientelor
poate afecta desfasurarea activitatilor sociale si mai ales a celor au loc subponderale sa-si elibereze stomacul In mod complet Tnainte
intelectuale. O mare parte a gandurilor este ocupata de fie de absorbtie. Complicatia cea mai grava se refera la scaderea
problemele alimentare (cum sa-si procure mancarea, ce imedia potasiului pana la riscul unui stop cardiac. Pentru consecintele
anume...), de diete si de forma corpului, asociind simptome t dupa somatice ale comportamentelor compensatorii v. capitolul
depresive, precum stima de sine scazuta, tristete, tulburari de episod separat.
somn, lipsa de speranta si ideatie suicidara. Episoadele bulimice ul In ordinea frecventei, dupa vosmimentele autoinduse
pot fi spontane, dar adeseori sunt planificate, amanate pentru bulimi urmatoarea metoda compensatorie o constituie abuzul de
atunci cand este singura si Tsi poate realiza retractia sociala. c, fie laxative (Kusell, 1979; Fairburn & Cooper, 1984). Uneori
Adeseori pacientele Tsi planifica cu minutiozitate meniul dupa o recursul se face in doze mail, In urma fiecarui episod bulimic,
episodului bulimic, in mod deliberat Tsi procura alimentele scurta ceea ce duce la dureri abdominale si scaune diareice.
interzise, precum dulciuri sau grasimi. Unele paciente care nu-si perioac Complicatiile somatice sunt la fel de grave ca si In cazul
pot procura alimentele dorite ajung sa fure, bulimia nervosa fiind la de vomismentelor autoinduse. Pacientele care folosesc aceasta
uneori asociata cleptomaniei. Revenind acasa si asigurandu-si pe timp, metoda considera In mod eronat ca o crestere a rapiditatii
cat posibil intimitatea, pacienta trece la ingestia alimentara rapida de tranzitului intestinal va reduce absorbtia. Intr~un studiu
pana cand termina toate alimentele sau pana la aparitia obicei comparativ al lui Lacey et al. (1985), pacientele care au recurs
disconfortului sau chiar a durerilor abdominale. Initial, ingestia In In mod exclusiv la laxative au avut o greutate corporala mai
alimentara poate fi Tnsotita cle placere, dar dupa un timp decurs mare decat bulimicele care au recurs la vomismente, In locul sau
alimentele Tsi pierd gustul si ele sunt ingerate cat se poate de de 30 aditional laxativelor, In conditiile In care aportul caloric al
rapid, de obicei In prezenta unor sentimente de dezgust, disforie de primului grup era mai redus.
si panica. minute Celelalte comportamente menite sa recluca efectele
Sentimentul de culpa si disforia persista pana dupa . Multe episoadelor bulimice asupra greutatii corporale sunt mai putin
incheierea episodului bulimic cand due la retractie sociala si pacient frecvente. Unele dintre paciente recurg la diuretice, administrate
comportamente compensatorii, precum vomismentele e voluntar sau In urma prescriptiei medicului, In timp depasind
autoinduse, laxative, clisme, postul pentru urmatoarele zile sau dezvolt doza prescrisa initial. Multe dintre pacientele care acuza
exercitiile fizice intense. Pentru inducerea vomismentelor, a bolborisme, greata, dureri abdominale, constipatie sunt bulimice
pacienta isi introduce degetele sau un instrument corespunzator imedia si medicul nu stie. Adeseori In prezenta unor simptome
In gat, stimuland reflexul emetic. Pacientele care Tsi indue t dupa nespecifice precum astenia, vertijul, scaderea randamentului
varsaturile cu degetele prezinta adeseori, datorita traumelor varsatu
repetate, formatiuni specifice ale calusului pe fata dorsala a ri un
mainii dominante (Rusell, 1979). Dupa cateva saptamani, luni, nou
ele descopera ca Tsi pot provoca varsaturile prin aplecare asupra episod
chiuvetei sau a toaletei, uneori cu o usoara presiune manuala bulimi
c si pot
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 209 contin
ua In
210 Oltea
Joja
intelectual mi s-a intamplat sa descopar o simptomatologie
de tip bulimia nervosa, pe care pacienta fie ca o disimula, fie
ca o considera neimportanta. Multe paciente cu spasmofilie ca
diagnostic principal s-au doveciit a fi cazuri cronicizate de
bulimia nervosa. De aceea, este benefic ca in interviul clinic
sa intrebam de programul meselor si de oscilatiile ponderale
din ultimul timp. Asemenea intrebari ,,triviale" pot duce la
descoperirea unor cazuri de bulimia nervosa.
Unele dintre paciente, in intentia de a preveni bulimia
prin reducerea apetitului, recurg la abuzul de amfetamine sau
la alte medicamente supresoare ale apetitului (Rusell, 1978;
Pyle et al., 1981).
Starea mentala implica tulburari pentru o serie de arii.
Continutul gandirii este marcat pana la. obsesie de preocuparile
legate de alimente si de forma si greutatea corporala (Pyle et al.,
1981). Pacienta rumineaza de obicei asupra ultimului episod
bulimic si planuieste episoadele viitoare. De obicei, nu este
multumita de greutatea actuala si/'sau de forma corpului ei,
nemultumirea concentrandu-se asupra unor anume parti ale
corpului, precum sanii, soldurile sau coapsele, considerate cu
dezgust. Asemenea sentimente genereaza intentia de a tine dieta
si de a slabi cat mai repede. O istorie detaliata a dietelor va
descrie numeroase restrictii. Multe paciente descriu regimuri
ciuclate de tipul numai cafea, sau numai paine prajita si salata,
sau numai iaurt si eventual cativa fulgi de porumb. Nici una
dintre aceste paciente nu s-a gandit ca restrictive pot avea
consecinte dezastruoase asupra statusului somatic si ca in timp
tocmai asemenea restrictii genereaza episodul bulimic. Pacienta
este preocupata de alte dimensiuni ale vietii, imaginea
,,grotesca" pe care o are despre ea Tnsasi, faptul ca este grasa,
dezgustatoare etc. Criteriul sanatate nu exista. De obicei,
imaginea descrisa nu corespunde realitatii, este doar plasmuirea
sau simpla escaladare a unor imperfectiuni relevate in contextul
mediatizarii unor siluete imposibile. Pacientele cu bulimia
nervosa sunt de
regula normoponderale sau usor supraponderale, dar se
considera grase in raport cu manechinele chinuite ale
Psihosomatica intre medicina si cultura 211
spectacolului de moda.
Simptomele unei tulburari afective sunt frecvente,
incluzand disforia, tristetea, pierderea interesului pentru
activitati curente, autodeprecierea, tulburarile de concentrare
a atentiei, tulburarile de somn si chiar ideatia suicidara.
Prezenta unui episod depresiv major a fost adeseori
recunoscuta in bulimia nervosa. Asemenea aspecte au sustinut
relatia directa dintre tulburarile bulimice si tulburarile
afective, aclaugandu-se altor argumente precum istoria
familiala, datele neuroendocrine si raspunsul terapeutic la
antidepresive.
Datorita instabilitatii emotionale, unii autori au relevat
simptomele ,,nevrotice" specifice, precum sentimentul
depersonalizarii descris de paciente in mod specific pentru
perioada episodului bulimic (Abraham si Beumont, 1982) si
simptomele de tip obsesiv (Fairburn si Cooper, 1984).
Ocazional buiimiei i se asociaza o stare psihotica (Hudson et
al., 1984), nefiind precizata o legatunl directa specifica intre
cele doua forme de tulburari.
Un subgrup mull discutat in literatura ultimilor ani a fost
descris cle mai mult timp (Pyle et al., 1981), si anume
pacientele relevand si alte forme de pierdere a controlului
impulsurilor (impulse control disorder), in asemenea cazuri
fuitul nu vizeaza numai alimentele, exista pattern-uri
compoitamenKile de rise si, la limita, recunoastem tulburarea
de personalitate de tip borderline, asociere relevata de
Anderson (1985). Compoitamentul de rise implica frecvent
abuzul de alcool sau clroguri, tentative suicidare repetate in
contexte demonstrative sau mai putin demonstrative (v.
Rusell, 1979; Pyle et al., 1981; Hudson et al., 1983). Datele
empirice au relevat prezenta frecventa a unor tulburari de
personalitate in randul pacientelor cu bulimia nervosa, dar
asocierea nu este obligatorie.
Trecancl peste criteriile definitorii ale tulburarilor de
personalitate conform DSM, este relevant sa descriem aceste
paciente intr-o maniera mai putin procusteana. Lacey (1984)
distinge doua subgrupe de paciente si descrierea sa imi apare
212 Oltea
Joja
drept ilustrativa pentru realitatea clinica. Un prim grup de
paciente, mai amplu, reprezentand pentru Lacey aproximativ
80%, sunt cele de ,,tip nevrotic". Tinerele sunt competitive si
ambitioase, cu standarde extrem de inalte. La prima vedere, nu
par a prezenta tulburari cle personalitate; aceste femei lasa
impresia de a fi echilibrate, cooperante si pline de resurse. La
un interviu mai detaliat, ele vor descrie lipsa increderii de sine,
stima de sine scazuta si sentimentul de a fi esuat in aria
relatiilor interpersonale. Simptomul eel mai proeminent asociat
comportamentului alimentar specific este furia, de obicei
negata la primul interviu. Pacientele acuza initial disforie,
eventual depresie si dezamagirea Tn raport cu cei din jur,
parinti si/sau partener. Furia iese la iveala abia mai tarziu pe
parcursul terapiei, fiincl Tndreptata fie asupra ei insasi, fie, mai
frecvent, asupra unui barbat.
Multe dintre acest paciente sunt clar depresive, asociind ideatie
suicidara, ceea ce poate fi greu cle decelat in anumite conditii, si
anume: 1. daca tulburarea cle alimentatie s-a dezvoltatin
contextul depresiei, episoadele bulimice eliberand-o temporal"
pe pacienta de disforie, dar instaurand totodata un cere vicios
,,adictiv" {addiction - dependenta precum cea de droguri); 2.
depresia s-a dezvoltat secundar sentimentelor de culpa si rusine,
in contextul bulimiei. Exista o anume fluctuate repetitive! a
starilor emotionale, ea coreland cu sentimentul de control
crescut (cand nu mananca) si a lipsei de control (cand mananca).
In psihoterapie, lucrurile merg mana in raana: o data cu
recastigarea controlului asupra comportamentului alimentar
scade intensitatea depresiei. Aceste paciente care prezinta eel
mult o tulburare de personalitate minora constituie grupul care
beneficiaza in mod evident de psihoterapie. Descrierea lui Lacey
(1984) corespunde realitatii din tara noastra. Lacey conduce
departamentul de tulburari de alimentatie de la St. George
Hospital, Londra; profilul nu este psihiatric, ci conturat pe
tulburari de alimentatie. Comparatia este interesanta deoarece
lotul Institutului de Endocrinologie C. I. Parhon, Tn cadrul
stucliului COST Action B6 * (1997-2001) a relevat un profil
Psihosomatica intre medicina si cultura 213
similar. Aproximativ 80% dintre pacientele cu bulimia nervosa
sau EDNOS tip BN au corespuns primului grup din descrierea
lui Lacey. Adeseori colegi care lucreaza in clinici psihiatrice
subliniaza ,,usurinta" de a face terapie cu paciente precum cele
din primul grup, conform ideii ca tot ceea ce nu este psihotic
este usor de tratat. Pacientele noastre, corespunzand primului
grup, provin din familii cu pregatire academica, sunt studente
sau absolvente ale unor facultati prestigioase si daca au
absolvit deja, ocupa pozitii profesionale foarte bune. Sunt
competente profesional si ambitioase, femei de cariera cu
aspiratii inalte, ceea ce face abordarea extrem de difidla. Pe cle
o parte, dorintele sunt. extrem de inalte, pe de alta parte,
instabilitatea emotionala si comportamentul alimentar haotic
fac multe planuri imposibile. Furia impotriva unui barbat
descrisa de Lacey este frecvent indreptata impotriva tatalui,
barbati conventionali, rigizi si hiperautoritari. Abordarea
psihoterapeutica este complicata prin nevoia de a face terapie
familiala intensa, context in care terapeutul trebuie sa respecte
principiul discretiei si al suveranitatii familiale. Orice
intruziune, orice depasire a distantelor sociale poate duce la
esecul terapiei.
Cel de-al doilea grup descris de Lacey, cuprinzand
aproximativ 20% dintre paciente, este mai rezistent la
tratament. Majoritatea lor necesita terapie stationara de lunga
durata. Ele manipuleaza intr-o maniera specifica alimentele,
asociind nu rareori abuzul de alcool si droguri. Pierderea
controlului impulsului apare in planuri diverse, impulsivitatea
manifestandu-se si prin perioade de dezinhibitie sexuala.
Clinic pacienta apare drept superficiala, inautentica,
histrionica. Supradozele si recursul demonstrativ la suicid sunt
frecvente. Teama de a pierde controlul le determina sa-si
gaseasca un refugiu emotional in relatii cu barbati imaturi in
raport cu clificultatea unei asemenea relatii de cuplu. Pentru ca
au sentimentul devastator de a fi esuat in alta parte, de obicei
in relatia cu tatal, cauta un anume gen de protectie. Alesii sunt
mai degraba'imaturi, incapabili de a purta responsabilitatea
 21 Oltea Joja

fata de o partenera care recurge la alcool, droguri si tentative

suicidare repetate.
r care, mergand impotriva cerintelor metabolice, va fi ineficienta
in final: foamea si dorinta de dulciuri vor duce la un nou episod
bulimic.
Pacientele raporteaza in mod curent trei tipuri de
..evenimente" (aspecte sau situatii repetitive ale vietii)
declansatoare ale episodului bulimic. Cele trei tipuri actioneaza
separat sau impreuna si mentin tulburarea in timp. Dorinta de
Psihosomati dulciuri este eel mai freevent raportata de catre pacientele care
Lacey considera ca cele doua grupuri reprezinta tipuri
ca Intre dezvolta zilnic episoade bulimice, stresurile emotionale fiind
etiologice distincte. Desigur ca in cea de-a doua grupa
medicina si evenimentul semnificativ pentru pacientele care dezvolta ceva
recunoastem profilul personalitatii borderline, asa cum a fost
cultura mai rar episoade bulimice. Nevoia de dulciuri, eel mai comun
definit mai tarziu in DSM III-R (APA, 1987) si in DSM-IV
215 dintre triggeri are semnifieatia unui tranchilizant, o modalitate
(APA, 1990). Lacey considera ca sindromul bulimic este distinct
de anorexia nervosa. Majoritatea paeientiior cu bulimia nervosa rapida de a reprima emotiile. In mod alternativ, alimentele sunt
ar prezenta o asemanare cliniea mai mare cu obezii decat cu grav starea folosite pentru a umple golul existentei, aproape ca un
anorecticii. In cliniea Tnsa frapeaza asemanarea dintre bulimia somatica. In stimulent. Mai tarziu, o data cu instaurarea episoadelor zilnice,
nervosa cu varsaturi si anorexia cu varsaturi. Diferenta mod factorii declansatori devin mai putin evidenti si recursul la
semnificativa dintre cele doua forme de anorexie, cu si fara specific bulimie apare ca deprindere (invatata).
,,bulimie", este tocmai disperarea manifesta in forma bulimica, pacienta va Inaintea atacului bulimic exista de obicei un anume grad de
precum si asocierea comportamentelor de pierdere a controlului imparti surescitare si un sentiment de expectatie urmate de compulsia de
impulsurilor. Or, aceste doua dimensiuni, disperarea si zilele in zile a ingera ceva. Dupa atac, pacienta se simte culpabila si
tulburarea de control a impulsurilor, sunt proeminente in bulimia rele, cand degradata, sentimente de care se poate elibera numai prin
nervosa. Asemenea analogii complexe fac obiectul analizelor pierde vomismente. Acestea constituie metoda folosita in 90% dintre
comportamentale si al superviziirilor de caz in psihoterapia controlul, cazuri. Vomismentele apar de obicei in jurul varstei de 20 de
comportamentala. deci se ani, la o perioada de luni sau ani dupa debutul bulimiei.
Lacey (1984) a publicat o descriere deosebit de frumoasa a alimenteaza Descoperirea acestei metode, fie invatata, fie reflexa, in urma
psihopatologiei si psihopatogenezei bulimiei nervosa. Bulimia , si zile ingestiei alimentare masive, apare intial drept salvare. In ultimii
constituie un simptom fluctuant, iar frecventa raportata oscileaza bune, cand ani, datorita interesului crescut al mass-media, pacientele afia
mult de la o pacienta la alta, dar si de la o zi la alta la aceeasi isi poate relativ repede despre posibilitatea de a induce vomismentele.
pacienta. Atunci cand episoadele au o frecventa mai scazuta de controla Imitatia este un fenomen extrem de freevent in randul
1/saptamana, se intampla rar ca tanara femeie sa ceara ajutor. compoitame adolescentelor, impactul colegilor (peer relationships) fiind
Acest fapt descris pentru Marea Britanie a inceputului anilor '80 ntul
este astazi mai putin valabil. Exista o asemenea recrudescenta a alimentar.
articolelor in revistele pentru femei si a filmelor pe tema In
tulburarilor de alimentatie incat multe tinere au invatat asemenea
semnifieatia cliniea a unui asemenea comportament. zile ,,bune"
Ca in descrierea lui Lacey, si astazi, la noi, pacientele care regimul
se prezinta raporteaza episoade bulimice cu o frecventa medie alimentar
de 2-3/zi. Unele dintre paciente ajung la 5-10 episoade este extrem
bulimice/zi, un episod urmand celuilalt, singura pauza de
constituind-o vomismentele autoinduse. O asemenea restrictiv, o
fenomenologie afecteaza cvasi-
infometare
216 Oltea
Joja
enorm. Multe dintre cazurile intalnite sunt declansate si
amplu sustinute de atitudinea grupului.
Falsa salvare, vomismentele autoinduse, si constiinta ca
poate recurge la aceasta metoda Tncurajeaza formarea cercului
vicios care va facilita ingestia excesiva de alimente. In medie,
in decurs de 3 ani, bulimia atinge intensitatea maxima. De
obicei, pacientele asteapta mult timp pentru a cere ajutor, ceea
ce indica imensa jena resimtita. Este interesant faptul ca in
ciuda lungii istorii, foarte putini dintre cei apropiati stiu
secretul pacientei. Initial vomismentele intervin doar in urma
episodului bulimic, dar mai tarziu ele apar si dupa mese
normale. De aceea, de multe ori frecventa vomismentelor poate
fi de 3-5/zi, in timp ce frecventa episoadelor bulimice este ceva
mai scazuta.
Un alt aspect interesant care faciliteaza abordarea clinica
este diferentierea simptomelor considerate drept definitorii si
care fac inca tema de dezbatere a literaturii de specialitate.
Simptome precum fobia de greutate sau teama de ingrasare au
tost considerate de Russell (1978) drept criteriu definitoriu
pentru BN. O data cu socializarea simptomului, el nu mai este
simptom si Lacey, cativa ani mai tarziu, in 1984, considera ca
bulimicele ar prezenta preocupari pentru greutatea si forma
corporala care sunt feminine, ,,normale". Pe de alta parte, teama
de a lua in greutate nu atinge intensitatea unei ,,frici morbide",
care a fost mult timp considerata drept definitorie in anorexic
Problematica are relevanta pentru determinarea trasaturilor
clinice si, in context cultural, proliferarea tulburarilor de
alimentatie, mai ales a bulimiei nervosa, constituie un simptom
al epocii noastre.
Probabil ca o lucrare de diploma continand un screening
populational cu intrebari bine diferentiate la aceasta tema
(teama de ingrasare) ar face voga si ar fi clorita de orice revista
de moda. Re vista germana Brigitte (1986) a publicat cu ani in
urma un asemenea screening care este citat in literatura de
specialitate (v. Habermas, 1990).
Bulimia nervosa, ca si anorexia nervosa, prezinta
Psihosomatica intre medicina si cultura 217
simptome somatice specifice, abordate in capitolul separat.
Acest capitol
este important nu numai pentru medicii care trateaza
tulburarile de alimentatie, dar si pentru psihologii clinicieni,
carora le recomandam In mod special lectura. Tulburarile de
alimentatie constituie paradigma psihosomaticii si de aceea
intelegerea simptomatologiei psihice nu poate fi desprinsa de
cea somatica, de genul: ,,eu invat de aici si pana aici". Nu cred
ca poti fi un bun psiholog clinician daca nu te familiarizezi cu
partea somatica. Pe de alta parte, experienta noastra din 1985
incoace in cadrul Institutului de Endocrinologie ,,C.I.Parhon"
a confirmat semnificatia muncii in echipa medic-psiholog, in
care obiectivul este terapia eficienta si nu aroganta personala.
Inainte de a aprofunda psihopatogeneza vreau sa
semnalez semnificatia riscurilor somatice care implica
responsabilitatea noastra a tuturor. Nodul gordian il constituie
probabil mentalitatea anacronica ,,eu trebuie sa le stiu pe
toate". Dupa cum medicul internist va apela la competenta
unui cardiolog atunci cand este necesar, fara complicatii
psihice si orgolii ranite, tot astfel psihologul clinician
competent va sti sa recunoasca nevoia unui consult de
specialitate. Ne referim aici la cateva dintre simptomele care
trebuie abordate in interviul clinic al psihologului clinician:
amenoreea relativ frecventa in bulimia nervosa, tetania ca
semn important la pacientii care Tsi indue vomismentele sau
care abuzeaza de laxative, sugerand o alkaloza severa si
hipokalemia asociata. Aritmiile si uneori chiar decesul pot
constitui urmarea vomismentelor autoinduse. Deci, in afara
abordarii psihotera-peutice, psihologul va avea grija sa obtina
in asemenea cazuri asistenta unui medic. Deoarece tulburarile
de alimentatie sunt inca relativ putin cunoscute, este benefic ca
echipa sa cuprinda clinicieni care au mai tratat asemenea
tulburari, pentru a evita pozitii riscante pentru viata pacientei,
precum ,,bulimia nervosa egal mofturi feminine..."'
218 Oltea
Joja
Psihopatogeneza bulimiei nervosa
Ca si pentru anorexia nervosa exista pagini superbe in
literatura privind geneza acestor tulburari. Diversele abordari
se citesc precum povestirile orientale, in care realitatea pare
Impletita cu fantastic. Atentie tnsa: tulburarile de alimentatie
sunt perverse, sub aparenta anodina a unei mici problematici
alimentare se ascunde riscul unui drum fara intoarcere...
In perioada anilor '80, cand clinicienii descopereau fascinati
detaliile noii tulburari, Robinson (1986) descria doua cai de
intelegere a etiologiei sindromului bulimic. Prima este cea de a
considera tulburarea drept complicatie a unei alte conditii
determinate, precum depresia. Aceasta abordare poate fi
relevanta pentru studiul mecanismelor ce pot induce patologia
de tip bulimic si, nu mai putin, pentru precizarea strategiei
terapeutice. Ilustrarea o constituie asocierea dintre bulimie si
tulburarile afective. Daca BN este asociata tulburarii afective ―
pentru Robinson o variants a acesteia - atunci medicatia
antidepresiva va fi desigur benefica. A doua maniera de a
Tntelege sindromul bulimic este de a-1 considera drept entitate
clinica distincta, produs final al unor cauze multiple
interrelationate. Este o etiologie mukidimensionala in care
tulburarea reprezinta calea finala comuna a unei multiplicitati de
forte. Mecanismele implicate opereaza si in alte conditii clinice,
relevand legaturile dintre bulimia nervosa si alte tulburari. Ne
gandim aid la aspectul relevat si de Lacey, bulimia obezilor,
numita astazi binge eating disorder (DSM IV; APA, 1994)
pentru cazul in care individul asociaza suferinta psihica. Aceasta
il determina sa initieze diete, care vor induce epLsoade bulimice
sau suferinta Insasi va fi compensate prin supraalimentare,
conform principiului ,,daca tot nu sunt supla precum un top
model, ce mai conteaza... este totul sau nimic". Pentru detaliile
privind asemenea ganduri, vezi abordarea cognitiva a
tulburarilor de alimentatie.
Deoarece bulimia nervosa a fost initial descrisa drept
varianta enigmatic;! a anorexiei nervosa (Russell, 1978), ne vom
referi la
psihopatogeneza in primul rand, din aceasta perspective. Exista
Psihosomatica intre medicina si cultura 219
multiple argumente care sustin relatii semnificative Tntre
anorexia si bulimia nen'osa. Bulimia ca simptom apare in mod
curent la pacientii cu anorexic Acesti pacienti sunt diferiti de
anorecticii restrictivi (Casper et al., 1980). De regula, anorexia
cu bulimie o prezinta pacientii postputertari, avand mai multa
experienta sexuala si manifestand tulburari de pierdere a
controlului impulsurilor, precum: furtul, automutilarea si
abuzul de droguri. Pacientii normoponderali cu sindrom
bulimic manifesta si ei acest tip de comportamente (Pyle et
al., 1981). Bulimicii normoponderali prezinta la testul de
conductibilitate dermica raspunsuri similare pacientilor
anorectici non-restrictivi (AN-B) (Calloway et al.,1983).
Multi dintre indivizii bulimiei normoponderali sau usor
supraponderali prezinta istorii de anorexia nervosa. In seria
descrisa de Russell (1979) de treizeci de paciente cu sindrom
bulimic, saptesprezece paciente au relevat o istorie clara de
AN si sase paciente nu au relevat o asemenea istorie.
Interesanta este situatia celorlalte sapte paciente care
prezentau o istorie de pierdere ponderala semnificativa cu sau
fara amenoree si nesatisfacand criteriile pentru anorexia
nervosa. In anii '80, asemenea forme usoare de AN erau
numite ,,criptice". in urma abordarilor diferentiate (Norring,
1998) si a noii clasificari DSM IV (APA, 1994) le consideram
EDNOS tip AN, ele fiind la fel de semnificative clinic ca si
sindroamele complete AN sau BN (Norring, 1998). Interesant
este ca, in 1983, Russell a considerat istoria manifesta sau
criptica de AN drept caracteristica definitorie a bulimiei
nervosa. Asemenea observatii sunt relevante pentru interviul
clinic, deoarece intrebarile privind oscilatiile ponderale
semnificative in istoria pacientei pot conduce la un diagnostic
relevant.
Pe parcursul ultimelor doua decenii, studiile de
specialitate au rapoitat proportii mai reduse de pacienti cu
istorie de anorexie si de aceea se considera ca anorexia
nervosa nu ar fi conditia precursoare necesara pentru
dezvoltarea bulimiei nervosa (Fairburn si Cooper, 1984).
Relatia dintre anorexie si bulimie poate
 Oltea Joja
220 lua doua forme: unii dintre pacienti au avut anorexie si au
crescut ponderal, continuand sa aiba episoade bulimice sau
dezvoltandu-le pe parcursul cresterii ponderale; alti pacienti cu
diagnosticul curent de anorexia nervosa raporteaza episoade
bulimice si recursul la vomismente si/sau laxative. Actual
aceasta forma este numita anorexia nervosa cu bulimie. In
literatura mai veche apare mentionata ca dublu diagnostic:
AN+BN. Relatia semnificativa dintre cele doua tulburari este
sustinuta de dimensiuni comune, precum psihopatologia
comportamentului alimentar, distorsiunile imaginii corporale,
dificultatile interpersonale masive si implicit problemele de
identitate.
Psihopatogeneza din perspectiva relatiei bulimiei nervosa
cu tulburarile afective a constituit tema a numeroase cercetari in
anii '80 si '90.
Argumentele in favoarea postulatului privind corelatia
profunda dintre sindromul bulimic si tulburarile afective provin
din patru domenii: fenomenologia clinica, istoria familiala,
disfunctiile neuroendocrine si responsivitatea la tratament.
Pentru capitolul de fata sunt importante fenomenologia clinica si
morbiditatea familiala. Aspectele neuroendocrine si
responsivitatea la tratamente medicamentoase sunt tratate intr-
un capital aparte.
In ceea ce priveste fenomenologia clinica, pacientii cu
sindrom bulimic prezinta multe dintre simptomele tulburarii
depresive. Scorurile pentru depresie sunt inalte. O proportie
variabila de pacienti (intre 20 si 60% in diversele loturi studiate)
satisfac criteriile pentru depresia majora. Ideatia suicidara este
frecventa. Relatia a fost tratata in literatura din ambele
perspective, implicand controversele privind prioritatea uneia sau
alteia dintre tulburari. Unii autori au incercat chiar sa considere
bulimia nervosa drept varianta ,,alimentara" a depresiei, dar
aceasta pozitie nu s-a bucurat de audienta in timp. Alti autori au
notat faptul ca, frecvent, simptomele depresive variaza in functie
de comportamentul bulimic: depresia este manifests in urma
episodului bulimic sau este accentuata de episodul bulimic, o data
cu celebra retractie
Psihosomatica intre medicina si cultura 221
sociala a bulimicului dupa ingestia alimentara. Culpa,
amaraciunea, auto-devalorizarea si sentimentul ca viata nu poate
fi controlata (belplesness) sunt sentimente care apar frecvent In
urma episodului bulimic. Asemenea argumente au sustinut
pozitia ca depresia ar fi secundara tulburarii de alimentatie
(Johnson et al., 1984).
In ceea ce priveste morbiditatea familiala, rudele pacientilor
cu sindrom bulimic prezinta o prevalenta crescuta a tulburarilor
psihiatrice, cele mai frecvente fiind tulburarile afective. Acestea
sunt raportate in unele studii cu valori de pana la 27% dintre
pacienti (Kessler et al., 1990). Este relevanta analogia cu grupul
de pacienti cu tulburare bipolara (sindromul maniaco-depresiv)
la care riscul psihiatric printre lTidele de gradul I a fost raportat
la 20%. Datele sustin o vulnerabilitate familiala pe fondul careia
contextul socio-cultural specific adolescentei constituie mediul
favorabil de dezvoltare a bulimiei nervosa. Alte date sunt
reproduse pe larg in capitolul de epidemiologie.
Intorcandu-ne la psihopatogeneza, sindromul bulimic ca
tulburare multideterminata descrie un model a carui secventa
centrala o constituie restrictia alimentara dusa pana la
Tnfometare. Impunerea foamei conditioneaza reactia fiziologica
fireasca, apetitul crescut si deci comportamentul bulimic. S-a
demonstrat experimental ca subiectii subponderali infometati
prezinta un comportament alimentar similar celui bulimic. Pe de
alta parte, aportul caloric zilnic al pacientilor bulimiei releva
pattern-uri restrictive, care determina un deficit energetic de
scurta durata, alternand cu bulimia si comportamentele
compensatorii.
Contextul de aparitie a bulimiei nervosa nu este
intamplator. O proportie semnificativa de pacienti
normoponderali descriu o istorie de obezitate sau
supraponderalitate in adolescenta mijlocie sau tarzie (Russell,
1979; Fairburn si Cooper, 1984). Interviurile clinice releva de
regula marginalizari sociale si umilinte datorate
supraponderalitatii. Greutatea corporala actuala este mentinuta
cu pretul sanatatii si a unei suferinte psihice extreme, deoarece
lumea de azi este discriminativa in raport cu plusul de
kilograme. Supletea
 222 Oltea Joja
corporala si ,,vioiciunea" au devenit conditie a prestantei
sociale. Asemenea pacienti incearca sa mentina o greutate
corporala sub greutatea premorbida si, prin aceasta, se supun
unui deficit energetic comparabil cu eel din anorexie. Masura
acestui deficit depinde de greutatea corporala curenta si de cea
premorbida.
Studii multiple in domeniul biologiei si fiziologiei au dus la
elaborarea conceptului de set point, punct de echilibru pe care Tl
apara organismul impotriva unor modificari. Conceptul a fost
aplicat si pentru greutatea corporala. Pentru individul care
incearca sa mentina o greutate corporala scazuta in virtutea unor
motive sociale sau psihologice, supraalimentarea constituie
raspunsul organismului pentru a restabili set point-ul specific.
Acesta corespunde greutatii corporale normale pentru acel
organism, este punctul de stabilizare a greutatii corporale
specifice. Procesele biofiziologice de autoreglare implicate in
mecanismele metabolice sunt supuse influentei unor diversi
factori. Dintre acestia, factorii ereditari si greutatea mamei in
timpul sarcinii sunt semnificativi din punct de vedere prognostic
(Fichter si Warschburger, 1995). Or, greutatea corporala
propagata drept ideal al modei nu poate fi realizata de catre marea
majoritate a femeilor, fie si numai in virtutea aspectelor
enumerate. Ceea ce nu se stie si nici nu se propaga este faptul, de
acum verificat, ca dietele repetate constituie un rise important
pentru cresterea setpoint-ului. Istoria acestor fapte este relevanta
in raport cu evolutia comportamentismului insusi.
La inceputul erei comportamentiste, cand totul parea
controlabil, parea ca si greutatea corporala se va supune unui
control riguros. In anii 70 a existat un adevarat boom al
programelor de terapie comportamentala pentru slabire. Multe
asemenea programe sunt Tnca propagate cu naivitate (?!) de
revistele de moda, care la noi s-au afirmat abia in anii '90.
Majoritatea programelor comportamentale de slabire (diete
structurate pe zile, mese, calorii etc.) au drept obiectiv o reducere
a greutatii prin autocontrol, si anume prin comportament
Psihosomatica intre medicina si cultura 223
alimentar restrictiv (v. Barriso, Turner si Ross, 1985 ). Multe
diete reusesc reducerea, existand o concurenta mediatica intre
ele. Oricand pot fi usor vandute! Dar dupa cum releva Fiedler
(1996), tot terapiei comportamentale li datoram recunoasterea
adevarului. Spiritul critic, recunoasterea erorilor fara a dezvolta
culpe naive face parte din insusi conceptul psihoterapiei
comportamentale. Minciunile si ipocrizia sunt hilare in acest
domeniu. Studiile catamnestice au relevat, si comportamentistii
nu au negat, ca aceste programe de slabire prezinta neajunsuri
semnificative. Pe termen lung, nici unui dintre programe nu a
reusit ceea ce a promis: o reducere stabila a greutatii corporale.
Dimpotriva, restrictiile alimentare repetate sunt un predictor
negativ. Repetarea frecventa a dietelor agraveaza problema
greutatii corporale, datorita unei cresteri ponderale Tncete,
insidioase, ,,plictisitoare" si, pe de alta parte, reduce in mod clar
sansele stabilitatii ponderale de lunga durata (Hautzinger, 1990).
In anii 70 nu existau inca asemenea date catamnestice.
Escaladarea brusca a fenomenului bulimic a determinat
cercetatorii sa analizeze comportamentul alimentar specific.
Ceea ce au studiat ei constituie astazi un fenomen social de
anvergura.
Alimentarea restrictiva care duce la bulimie este astazi
generalizata printre femeile tinere si este numita in mod curent
restrictia dietei {dietary restraint). Restrictia dietei prezinta
dimensiuni specifice descrise de Herman (1970). El a constatat
ca unii indivizi consuma, in mod paradoxal, mai multa mancare
dupa o gustare copioasa. Fenomenul a fost numit contrareglare
si studii extensive au relevat ca este o caracteristica a acelei parti
a populatiei care incearca sa-si impuna restrictii alimentare.
Pentm fenomenul contrareglarii exista eel putin doua explicatii.
Prima se refera la faptul ca ea ar reflecta cresterea exagerata a
apetitului, ca rezultat al unei variabile biologice, nivelul
glicemiei. A doua explicate implica un proces mediat cognitiv.
Datele sustin cea de-a doua explicatie. In experimentele
intreprinse, supraalimentarea dupa o gustare copioasa nu
depindea de
224 Oltea
Joja
continutul caloric al gustarii, ci de ceea ce credeau subiectii
ca ar fi continut acea gustare. Atunci cand li se sugera ca ar
primi o gustare bogata in calorii (cand de fapt era scazuta in
calorii!), ei se supraalimentau ulterior.
Sa ne Tntoarcem la bulimie. Pacientii cu sindrom bulimic
prezinta scoruri deosebit de inalte pe scalele de restrictie a
dietei (Fairburn si Cooper, 1984). Dar ce se intampla in
momentul declansarii episodului bulimic? Componenta
cognitiva descrisa pentru fenomenul contrareglarii o regasim la
pacientii bulimici drept precedand un episod. Lucrurile se
intampla in felul urmator, confirmat de interviurile ciinice:
pacienta a ingerat un aliment Jnterzis", cum ar fi ciocolata sau
prajitura. Urmeaza gandul ,,n-ar fi trebuit sa fae asta, mi-am
ruinat dieta; dar daca tot nu am putut respecta restrictive, acum
ce mai conteaza!". Ciocolata sau prajitura apar drept
declansator {trigger) al episodului bulimic, implicand o
distorsiune cognitiva de tipul ,.totul sau nimic". In laborator s-a
constatat ca ingestia alimentara produce la pacientii bulimici
senzatia de ,,plin", fara sa apara o scadere a foamei, ci,
dimpotriva, s-a observat o crestere a acesteia (Robinson et al.,
1985).
Dupa episodul bulimic apar sentimente de regret si culpa.
Asemenea sentimente apar atunci clnd pacienta incearca in
mod disperat sa controleze compoitamentul alimentar.
Autoevaluarea depinde masiv de acest control. Ingestia unei
mari cantitati de alimente si balonarea sunt resimtite drept
intolerabile si de aceea apare recursul la comportamentele
compensatorii (vomismente autoinduse, abuzul de laxative si
diuretice; recursul la anorexigene, clisme etc). Masurile
compensatorii inlatura mai mult sau mai putin eficient
acumularea caloriilor. In orice caz, ele sustin infometarea care
este considerata a predispune la bulimie. Ciclul descris se
repeta la intervale variabile.
Sa ne intoarcem la episodul bulimic. El apare ca pattern
comportamental asociat deprivarii calorice, fiind un produs al
mecanismelor biologice si al celor cognitive. Exista numerosi
Psihosomatica intre medicina si cultura 225
indivizi care tin dieta, nemultumiti fiind de corpul lor, dar
numai o minoritate dezvolta sindromul bulimic. In patogeneza
sindromului au fost descrisi si alti factori, precum sunt
predispozitiile genetice, factorii socio-culturali si conditiile
psihologice specifice, dar mecanismele expuse mai sus sunt
parte a fenomenologiei ciinice curente.
In orice caz, influentele sociale specifice tarilor vestice
dicteaza criteriile atractivitatii feminine. Exista date care
releva ca in timp ce greutatea corporala medie a populatiei
este in crestere, cea a manechinelor {top models) este in
scadere, producand un hiatus mereu crescand intre media
populatiei feminine si greutatea considerata ideala in mass
media. Mecanismele prin care factorii sociali afecteaza
comportamentul alimentar au fost mult discutate in ultimele
decenii, referirile centrandu-se asupra vulnerabilitatii privind
identitatea in perioada adolescentei. Incepand cu anii 70,
literatura de specialitate a discutat pe langa accentul masiv
pus pe suplete, presiunea contradictorie exercitata asupra
femeilor in societatea de azi: implinirea de sine in activitatea
profesionala si totodata, continuarea rolurilor traditionale
materne si domestice (Palazzoli, 1974; Catina si Joja, 2001).
O istorie premorbida de supraponderalitate si presiunea
sociala pentru suplete nu sunt probabil suficiente pentru a
determina aparitia unei tulburari de alimentatie. Se pare ca
atunci cand influentele sociale sunt extern de puternice,
precum intr-o scoala competitiva de balet, este posibil ca
unele dintre tinere sa dezvolte o tulburare de alimentatie, ceea
ce nu s-ar fi intamplat probabil in afara scolii respective
(Garner si Garfinkel, 1980). Exista numeroase dovezi pentru
faptul ca, in majoritatea cazurilor, influentele psihologice si
familiale contribuie la dezvoltarea tulburarilor de alimentatie
(von Wietersheim, 2001). O istorie familiala de tulburari
afective predispune un individ la dezvoltarea unei tulburari de
alimentatie atunci cand el este expus unor anume influente
sociale. Exista in asemenea cazuri
 Oltea Joja
22
o vulnerabilitate familiala care Tn alt context ar fi luat probabil
o alta forma. Bulimia nervosa este doar tulburarea ultimelor trei
decenii si ramane la rang de speculate care anume alta tulburare
ar fi dezvoltat: un anume individ in alte timpuri si deci in alt
context cultural. In ansamblu, argumentele sustin modelul
multidimensional, constituind o paradigma a abordarilor
psihologiei clinice.
Tulburarea bulimica poate fi privita si din perspectiva
familiala, dar si din perspectiva individului. Exista anume stiluri
cognitive pe care le regasim frecvent la pacientele cu bulimia
nervosa si care pot contribui la mentinerea tulburarii.
Rationamentul clihotomic de tipul ,,totul sau nimic", pe care 1-
am descris mai sus in contextul declansarii episodului bulimic, Tl
regasim in evaluarea propriei performante: pacienta se descrie pe
sine in termeni de tipul ,,bun sau rau" sau in termeni de ,,sub
control sau fara control" (Garner et al., 1982). Faptul de a fi
ingerat o cantitate redusa de alimente interzise gliseaza imaginea
de sine de la ,,buna" la ,,rea" si de aici gandul: ,,am ratat dieta,
acum pot Tnfuleca", subtins de judecata ,,am ratat dieta, deci nu
valorez nimic". Singurul criteriu in definirea de sine este cat
mananc sau cat cantaresc!
Rationamentul dihotomic poate invada si alte arii ale vietii si mai
ales domeniul formarii academice, astfel incat la scoala orice nota
sub nota maxima este considerate in sensul ,,GRASANA
imperfecta" si deci drept esec. Exista si alte stiluri cognitive
descrise drept frecvente in bulimia nervosa: referirea la sine,
abstractizarea selectiva si suprageneralizarea (Fairburn, 1981).
Una dintre cele mai bune sistematizari privind sustinerea
simptomatologiei prin aria cognitiva ne-o ofera Meerman si
Vandereycken (1987, pp. 53), bazandu-se pe descrierea gandurilor
irationale definite de Garner si Bemis (1979). Ilustrarea este
relevanta pentru abordarile de tip cognitiv in bulimia nervosa:
- Abstractia selectiva sau fundamentarea unei convingeri prin
indicii singulare, in timp ce dovezile verosimile ce contravin
Psihosomatica intre medicina si cultura 227 '
sunt ignorate. Ex.: ,,Nu ma pot stapani. Ieri am luat masa tntr-
un restaurant si am mancat tot ceea ce mi s-a servit cu toate ca
Tmi propusesem sa fiu precauta. Sunt atat de lipsita de vointa."
― Suprageneralizarea sau stabilirea unei reguli in baza unui
singur eveniment si extrapolarea acestei reguli asupra unor
situatii care nu sunt similare: ,,Cand inca mai mancam
carbohidrati,
eram mult prea grasa; de aceea, evit alimente bogate in
carbohidrati, asa nu ma mai Tngras".
- Supravalorizarea sau exagerarea semnificatiei unor
consecinte nedorite. Stimulii sunt acreditati cu o
semnificatie
inalta, care nu se lasa confirmata la o analiza mai atenta.
De
exemplu: ,,M-am ingrasat un kilogram, deci nu mai pot
purta
pantaloni scurti" sau ,,Nu as putea suporta ca cineva sa
faca
observatia ca m-am ingrasat".
- Gandire dihotomica, de tipul ,,totul sau nimic" sau
gandirea
in termeni extremi, absoluti. Evenimentele sunt evaluate
numai
in termenii ,,alb sau negru", ,,corect sau fals", ,,bun sau
rau": ,,Daca
ma ingras o jumatate de kilogram atunci n-o sa ma mai pot
opri
si voi deveni obeza" (una dintre cele mai frecvente
asertiuni).
- Personalizarea si referirea la sine sau interpretarea
egocentrica a unor evenimente impersonate sau
supravalorizarea
unor evenimente legate de propria persoana: ,,Cand am
trecut
pe strada, doua persoane radeau si susoteau. Probabil ca au
comentat cat de rau arat (cat sunt de grasa!). Doar m-am
ingrasat
un kilogram si jumatate!"
- Gandire magica sau credinta ca exista un raport de tipul
cauza-efect intre evenimente independente. De
exemplu: ,,Daca
mananc ceva dulce, se va transforma imediat in grasime
abdominala".
Sistematizarea apartine modelului cognitiv-comportamental
de abordare a tulburarilor de alimentatie. Noi am reprodus-o aici
deoarece asertiunile citate le-am intalnit frecvent la bulimia
nervosa, aceste paciente descriindu-se cu mult mai multa clinice si
usurinta decat pacientele cu anorexia nervosa. In interviurile

L
 228 Oltea Joja
abordarile terapeutice asemenea ganduri irationale apar drept
cauza imediata a comportamentelor dieta - episod bulimic -
masuri compensatorii.
Exista si alte explicatii privind cercul vicios bulimie ―
compoitamente compensatorii. Exista sugestii in literatura
conform carora pacientii cu anorexie ar dezvolta un tip de
dependents de dieta (Szmukler si Tantam, 1984). Daca aplicam
acest model pacientului bulimic care face tentativa infometarii,
episodul bulimic reprezinta retragerea din dieta, asociata disforiei
care urmeaza unui asemenea episod. Ipoteza alternative este ca
episodul bulimic Tnsusi produce o stare de stimulare senzoriala
implicand senzatiile olfactive, orale, distensia gastrica, precum si
modificari metabolice. In general, in cadrul unui episod bulimic
pacientul recurge la alimente interzise precum carbohidratii, or
acestia sporesc eliberarea precursorilor de serotonina si cresc
nivelul serotoninei la nivel cerebral (Wurtman, 1978). O serie de
antidepresive stimuleaza turn-overul serotoninei. Episodul
bulimic are drept consecinta cresterea nivelului de serotonina
cerebrala, eel putin pentm un timp, destul pentru a putea tnlatura
starea disforica la un individ predispus genetic la o tulburare
depresiva.
Pentru Lacey (1984), psihopatogeneza bulimiei nervosa
trimite la faptul ca, in mod coplesitor, pacientele sunt femei.
Orice Tncercare cle a intelege tulburarea trebuie sa explice acest
aspect. Lacey porneste de la legatura dintre sexualitatea
feminina si cresterea ponderala, acceptarea formelor specific
feminine. Ca si in anorexia nervosa, presiunea sociala asupra
femeii contribuie la etiologia tulburarii. Greutatea si forma
corporala constituie semnele feminitatii (in ciuda protestului de
tip feminist), asociate in epoca noastra dorintei de a oferi o
imagine impregnata de activism, dezirabilitate si valoare de sine.
Lacey (1984), referindu-se la sindromul bulimic in general
(cu sau fara comportamente compensatorii asociate), remarca
existenta unui pattern constant de dezvoltare a sindromului.
Trasatura comuna ar fi istoria unei diete mai mult sau mai putin
Psihosomatica intre medicina si cultura 229
severe. Bulimia este asociata interventiei unor factori stresanti,
aparitia sindromului fiind precipitata de interactiunea a eel putin
doua dintre urmatoarele evenimente: (a) conflictele din domeniul
sexualitatii, indeosebi cele centrate pe inceputul sau sfarsitul unei
relatii afective semnificative; (b) o schimbare substantiala a
statusului profesional sau a localizarii geografice, motiv pentru
care pacienta se simte dezradacinata sau in nesiguranta; (c)
pierderi implicand un deces, o Tnstrainare sau o separare de un
membru al familiei sau de alta relatie semnificativa. Acesti
factori precipitanti se adauga unei serii de factori subiacenti
reprezentati de dificultati cronice sau de lunga durata. Pacientele
descriu eel putin doua daca nu trei sau patru dintre urmatoarele
aspecte, pe care le reproducem deoarece le intalnim extrem de
frecvent in clinica: (1) exista dubii marcate privind feminitatea,
implicand indoieli asupra dezirabilitatii si atractivitatii si exista o
suferinta majora asociata discrepantei dintre imaginea de sine si
modelul unei femei ,.ideale" stereotipe; (2) conflicte maritale
profunde ale parintilor implicand dificultati de lunga durata in
relatia parentala si incluzand violente, infidelitate, separare si
divort; (3) relatii precare, superficiale cu parintii; (4) dorinta si
performanta academica (intelectuala) generate de o stima de sine
extrem de scazuta; (5) relatii precare (superficiale) cu persoane
de aceeasi varsta.
Oricare ar fi fost combinatia acestor factori, pacientele se
simt ratate ca femei si proiecteaza acest aspect asupra corpului,
tinand dieta. Prin reducerea greutatii corporale si prin
modificarea formei corporale, pacienta crede ca se schimba ea
insasi. Dieta stricta atrage insa dupa sine dorinta de carbohidrati,
ceea ce duce la bulimie, un simptom care la randul sau ii va
spori sentimentul esecului si astfel se constituie cercul vicios.
 230 S Olteajoja
Bibliografle
***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului
Comisiei Europene COST- Cooperation for Science and Technology.
COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tulburdrile de
alimentatie" care s-a desfdsurat penlru Romadnia in Inslitutul de
Endocnnologie C.I. Parhon, inperioada 1997-2001, avdnd drept
coordonatorpe dr. psiholog O.Joja
Abraham, S.F., Beumont, P.J.V., Fraser, I.S., Llewellyn-Jones,
D. (1982), Body weight, exercise, and menstrual status amonb ballet
dancers in training, ,,British Journals of Obstetrics and Gynaecolgy",
89:n 507-510
American Psychiatric Association (1980), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd.ed. Washington, DC.
(DSM-III).
American Psychiatric Association (1987), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, 3rd. ed.revised, Washington,
DC. CDSM-III-R).
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), Washington:
American Psychiatric Association
Andersen, A.E. (1985), Practical comprehensive treatment of anorexia
nervosa and bulimia, Baltimore: Johns Hopkins Univ. Press Barriso,
B.A., Turner, R.W., Ross, S.M. (1985), Behavioral group treatment for
addictive-appetitive disorders. Alkoholism, smoking, obesity and drug
abuse, in D. Upper si S.M Ross (eds.), Handbook of behavioral group
therapy (331-420), New York: Plenum ,
Calloway, P., Fonagy P., Wakelking, A. (1983),
Autonomicarousal in eating disorders. Further evidence for the
clinical subdivision of anorexia nervosa, ,,Br. J. Psychiatry", 142: 38-
42
Caper, R.C., Eckert, E.D., Halmi, K.A., Goldberg, S.C., Davis,
J.M. (1980), Bulimia: its incidence and clinical importance in patients
with anorexia nervosa, ,,Arch. Gen. Psychiatry", 37: 1030 - 1035
Psihosomatica tntre medictna si cultura 231
Catina, A., Joja, O. (2001), Emerging markets; submerging
women, in Nasser, M., Katzman, M., Gordon, R. (eds), Eating
disorders: the new sociocultural debate, New York, London:
Routledge
Fairburn, C.G. (1981), A cognitive behavioral approach to the
treatment of bulimia, ,,Psychol. Med.", 11: 707-711
Fairburn, C.G. (1984), Bulimia: Its epidemiology and
management, in Stunkard, A.J. & Stellar, E. (eds.), Eating and its
Disorders, New York: Raven Press, pp. 235-258
Fairburn, C.G. & Cooper, P.J. (1984), The clinical features of
bulimia nervosa, ,,British Journal of Psychiatry", 144: 238-246
Fichter si Warschburger (1995), Essstorungen, in F. Peterman
(ed.) Lehrbucb der Klinischen Kinderpsychologie (455-483),
Gottingen-.Hogrefe
Fiedler, P. (1996), Verhaltenstherapie in und mit Gruppen,
Psychologische Psychotherapie in der Praxis. Beltz-Psychologie
Verlags Union
Garfinkel, P.E., Moldofsky, H., Garner, D.M. (1980), The
hererogeneity of anorexia nervosa: bulimia as a distinct group, ,,Arch.
Gen. Psychiatry" 37: 1036 - 1040
Garner, D.M., Bemis, K.M. (1982), A cognitive-behavioral
approach to anorexia nervosa, ..Cognitive Therapy and Research", 6:
123-
150.(1979)?
Garner, D.M. & Garfinkel, P.E. (1980), Socio-culturalfactors in
the development of anorexia nervosa, „ Psychological Medicine", 10:
647-656
Garner, D.M., Olmsted, M.P., Bohr, Y. & Garfinkel, P. (1982),
Hoe Eating Attitudes Test: Psychometric features and clinical
correlates, ..Psychological Medicine", 12: 871-878
Gull, W.W. (1874), Anorexia nervosa, ,,Trans. Clin. Soc."
( Lond.)
7: 22-28
Habermas, T. (1990), HeiJShunger, Frankfurt: Fischer
Taschenbuch
Verlag
Hautzinger, M. (1990), Treatment of obesity. A critical appraisal,
in HGZapotoczy & T Wenzel (eds), The scientific dialogue: From
basic research to clinical intervention (181-185), Amsterdam: Swets
and Zeitlinger
232 Oltea Joja
Herman, C.P. u. Mack, D. (1975), Restrained and
unrestrained eating, J. Person.", 43: 647-660
Holt, S., Ford, M.J., Grant, S. (1981), Abnormal gastric
emptying in primary anorexia nervosa, ,,Br. J- Psychiatry" 139:
550-552
Hudson, J.I., Pope, H.G.Jonas, J.M. & Yurgelun-Todd, D.
(1983), Phenomenologic relationship of eating disorders to major
affective disorder, ,,Psychiatry Research", 9:345-354
Hudson, J.I., Pope, H.G., Jonas, J.M. (1984), Psychosis in
anorexia nervosa and bulimia, ,,British Journal of Psychiatry", 145:
420-425
Johnson C, Falch A. (1985), Family characteristics Of
105patienst with bulimia, ,,American Journal of Psychiatry",
142,1321-1324 0ohnson et al.1984)
Kachele, H., Kordy, H., Richard, M. (2001), Aufwand
imdErgebniss Stationdrer Psychodynamische Psychotherapie von
Essstorungen
Kendler, K.S., MacLean, C. U. Mitarb. (199D, The genetic
epidemiology of bulimia nervosa, ,,Am. J. Psychiatry" 148, 1627-
1637
Lacey, J.H. & Gibson, E. (1985), Controlling weight by
purgationand vomiting: a comparative study of bulimics, J.
Psychiatr." Res, 19: 337-341
Lacey, J.H. (1984), Moderation of bulimia. Journal of
Psychosomatic Research, 28:397-402
Laurance, B.N., Brito, A., Wilkinson, J. (1982), Prader-Willi
syndrome after age fifteen years, ,,Arch Dis Child", 56: 181-186
Meerman, R., Vandereycken, W. (1987), Therapie der
Magersucht undBulimia newosa. Ein klinischer Leitfaden fur den
Praktiker, Berlin-New York: Walter de Gruyter, 1987
Psihosomatica intre medicina si cultura 233
Norring, C, Eating disorders not otherwise specified: a
marginal group of'„ oddities" or the failure of'diagnosis'.',
International Congress: ,,The treatment of eating disorders.
Research meets clinical practice." Stuttgart, Germany, June 11-
13, 1998
Pyle, R.L., Mitchell, J.E, Eckert, E.D.(1981), Bulimia: a
report of 34 cases, J. Clin. Psychiatry", 42: 60-64
Robinson, R.G., Tortosa, M, Sullivan, J, Buchanan, E.,
Andersen, A.E. & Folstein, M.F. (1983), Quantitative assessment
of psychological
state of patients with anorexia nervosa or bulimia: Response to
caloric stimulus, ,,Psychosomatic Medicine", 45:283-292
Robinson, P.H. (1986), The Bulimic Disorders, ,,Clinical
Neuropharmacology", Vol. 9, No. 1:14-36
Russell, G.F.M. (1979), Bulimia newosa: AN ominous variant
of anorexia nervosa, psychological Medicine", 9: 429-448
Russell, G.F.M. (1983), Anorexia nervosa and bulimia
nervosa, in Russell, G.F.M. and L. Hersov (eds.), The Neuroses and
Personality Disorders, Cambridge: Cambridge University Press
Selvini Palazzoli, M. (1974), Self Stavation. From the
Intrapsychic to the Transpersonal Approach to Anorexia Newosa,
London Chaucer (american edition New York: Jason Aronson
1978)
Stunkard, A.J. (1959), Eating patterns and obesity, ,,Psychiatry
Quarterly", 33; 284-259
Von Wietersheim, J. (2001), Bulimia Newosa, in von
Uexkuell Th. Psychosomatiische Medizin, 6. Auflage. Urban u.
Schwarzenberger
 Psihoterapia cognitiv-comportamentala
in tulburarile de alimentatie

Am descris terapia cognitiv-comportamentala pentru

tulburarile de alimentatie in maniera pragmatica intr-un articol
publicat de Revista ARP (Joja, 1998). Acolo ma refeream la
metode si strategii. Pentru cei interesati sugerez recursul la acel
articol. Dimensiunile teoretice sunt semnificative in contextul
acestei lucrari si de aceea voi face o determinare specif ica
tulburarilor de alimentatie.
Abordarea cognitiv-comportamentala constituie una dintre
abordarite posibile ale tulburarilor de alimentatie. Teoria
moderna a invatarii, cheie de bolta a teoriei comportamentale,
este realist-pragmatica si de aceea mult apreciata in clinica. Este
dificil si uneori chiar hilar sa ma adresez unui medic ―
imaginati-va un chirurg - referindu-ma la complexul Electrei.
Este mai realist si mai ales mai elegant sa-i explic ca obsesia
mancarii era inevitabila intr-o familie in care 90% clintre
interactiuni implica alimentatia (ce mancam, ce alimente
cumparam, ce gatini, pentru a nu mentiona cele peste 70% din
viata petrecute in bucatarie...). In cadrul abordarii cognitiv-
comportamentale, clinic-pragmatice, nu fortam pacientul in
limitele unui model, nu suntem procusteeni, abordarea este
factica. In practica clinica nu ne putem permite experimente...
Pentru a putea intelege si aborda terapeutic tulburarea este
important sa ne referim la trasaturile cognitive, respectiv
distorsiunile cognitive. Helene Baich a descris ,,deficitele"
cognitive ale anorexiei in contextul istoriei (clasice) a
pacientelor. Negarea
 23 Oltea Joja
bolii (illnessdenial) se datoreaza deficitului emotional. Este
specific faptul ca emotiile nu pot fi exprimate in cuvinte, o
tulburare frecventa in domeniul psihosomaticii, numita
alexithimie. Mai mult, datorita casexiei in anorexie exista o
afectare cognitiva, o Tngustare a campului constientei, manifest!
prin gandirea pre-conceptuala si concreta, descrisa de Bruch
(1962) si gandurile irationale, descrise de Garner si Bemis
(1982)
Distorsiunile cognitive curente Tn tulburarile de alimentatie
sunt sistematizate de Meerman si Vandereycken (1987) cu ilustrari
din interviurile clinice. Reluam aici clasificarea si exemplele lor,
deoarece pot constitui un suport excelent pentru psihoterapie si
pentru cercetare: (1) Abstractive selective -ignorarea dovezilor
contrare credintelor abstracte de tipul ,,Daca sunt slaba, sunt ceva
deosebit" sau ,,Numai daca nu mananc realize'/, ceva important,
reprezint ceva"; (2) Suprageneralizarile, reguli formulate in baza
unui singur eveniment si extrapolate apoi pentru orice alta
imprejurare, de tipul: ,,Cand mancam dulciuri eram grasa, acum
trebuie sa renunt la dulciuri ca sa nu ma ingras" sau ,,lnainte eram
mai grasa si nu eram fericita, deci stiu ca nu ma voi simti mai bine
(nu pot fi fericita) daca ma ingras"; (3) Exagerarile sau
supraevaluarea importantei unor consecinte nedorite, stimulii
avand o semnificatie care nu se confirma la o analiza obiectiva:
,,Daca ma tngras 500 g, ma ingras apoi prea mult" sau ,,N-as
rezista daca cineva ar face observatii asupra faptului ca m-am
ingrasat" sau ,,M-am ingrasat 1 kg, deci nu mai pot sa port un
short"; (4) Gandire dihotomica, de tipul ,,totul sau nimic", o
maniera de a gandi in termeni extremi si absoluti. In contextul
gandirii dihotomice, lucrurile sunt fie exclusiv pozitive, fie
exclusiv negative, atributiile sunt corecte sau false, sunt bune sau
rele: ,,Daca nu controlez absolut totul, atunci pierd orice control -
daca nu pot sa domin acest aspect al vietii mele, atunci pierd totul"
sau ,,Daca ma ingras 500g, atunci nu ma mai pot opri si ma ingras
si mai mult"; (5) Personalizarea si referinta la sine constituie
interpretarea in maniera egocentrica
Psihosomatica intre medicina si cultura 237
a unor evenimente nepersonale sau supraevaluarea in raport cu
sine, de tipul: ,,Cand am trecut pe strada, doua persoane
susoteau si radeau. Probabil ca au spus ca arat prost. Doar m-am
ingrasat 1,5 kg" sau ,,Imi este penibil cand se uita altii la mine in
timp ce mananc" sau ,,Cand vad o persoana grasa, mi-e teama ca
as putea arata si eu asa"; (6) Gandirea superstitioasa, care
considera un raport de cauzalitate intre evenimente absolut
independente, de tipul ,,Nu ma mai pot bucura de nimic
deoarece mi se va lua" sau ,,Daca mananc ceva dulce, se
transforma imediat in grasime pe abdomen". Cele mai frecvente
dintre distorsiunile cognitive sunt gandirea dihotomica,
personalizarea si gandirea superstitioasa.
Tulburarile imaginii corporate au fost descrise de Hilde
Bruch (I962) pentai anorexia nervosa, drept tulburare perceptiva
si conceptuala a schemei corporale (body image). Ea este
variabila ca intensitate, in functie de forma anorexiei nervosa
(acuta, cronica), de varsta pacientei, de momentul evaluarii, si de
alti factori. Exista o supraevaluare a dimensiunilor corporale, la
fel ca si in schizofrenii, obezitate, la femeile insarcinate, balerine
si gimnaste. In tulburarile de alimentatie, imaginea corporala
constituie un predictor important pentru terapie, fiind un semn al
imaturitatii sexuale si al tendintei marcate pentru negarea bolii
(illness denial). Nu este clar in ce masura distorsiunea este
secundara conditiei somatice sau ar fi un mecanism psihologic
de compensare pentru evitarea disonantelor cognitive; in fine, a
treia alternativa, ar fi un simptom specific tulburarii. Perceperea
stimulilor interni are loc dupa acelasi model, exista distorsiuni
ale timpului, ale senzatiei de foame si satietate si ale perceperii
gusturilor.
Un alt aspect semnificativ in abordarea tulburarilor de
alimentatie conform modelului cognitiv-comportamental tl
constituie maniera specifica de rezolvare a problenielor (solving
problems) de viata. Maturarea somatica pe parcursul
adolescentei aduce cu sine instabilitate emotionala, teama si
nesiguranta. De aici si posibila criza de maturizare, descrisa in
mod curent drept
 23 Oltea Joja
criza identitatii, instrumentalizata in anorexic prin imaginea
corporala. Atractivitatea fizica, dimensiune valorizata prin
intermediul mass-mediei in maniera aproape inflationary in
ultimele decenii (de ex.: fitness si cosmetice pentru femei si
barbati) a fost Tntotdeauna extrem de importanta in perioada
adolescentei. Adolescentele tind sa se defineasca in mod
predominant prin imaginea corporala si aceasta este cu atat mai
Tmpovaratoare in contextul idealului de suplete al modei. Asa-
numita grasime de bebelus (Babyspeck) constituie un factor
aversiv in definirea de sine. Kilogramele considerate a fi in plus
sunt inestetice. Pe de alta parte, psihologic, a fi extrem de supla, o
androgina, inseamna a ignora impulsurile sexuale, avand pentru
adolescente adeseori semnificatia de ,,incetinire a maturizarii".
,,Nu vreau sa fiu matura, sa preiau responsabilitatile adultului"
spune ea, iar postul alimentar devine o adevarata strategie de
rezolvare a problemelor ei (problem solving). Postul are
semnificatia unui control asupra ceea ce pubertatea
,,dezechilibreaza", este o maniera de a controla mediul, atragand
dupa sine ingrijorarea celor din jur. Cand nu mai pot ,,controla"
realitatea prin simple performante scolare (sa nu uitam ca
anorecticele sunt copii model la scoala), atunci controlam
realitatea prin restrictia alimentara. Una dintre pacientele noastre
in Institutul de Endocrinologie ne-a declarat disperata dupa doua
luni de terapie: ,,Toata viata m-am chinuit sa slabesc, si acum imi
cereti sa ma ingras!"
Asertiunea privea investitia unica si insasi definirea de sine.
Ceea ce li ceream noi era sa renunte la ceea ce dadea sensul unic
al vietii ei devastate. Cine avea sa fie ea atunci cand nu va mai fi
anorectica? Solutia in asemenea crize de identitate rezida in re-
valorizarea altor dimensiuni pe care le-am abordat deja pe
parcursul terapiei. Stima de sine extrem de scazuta in asemenea
momente va fi redistribuita altor domenii de viata, oricat de mici
ar fi succesele la acea ora. Pe de alta parte, redefinirea persoanei
si re-determinarea stimei de sine se face printr-o abordare de tip
socratic, punancl cu rabdare la indoiala fiecare asertiune
L
Psihosomatica intre medicina si cultura 239
simptomatica. Mi-a spus o pacienta ca ea intr-adevar nu ar
valora nimic, dupa cum ii spusese ,,prietenul" ei, deoarece ea nu
are experienta lui de viata. Deci, spune ea, daca nu am
experienta lui, nu valorez nimic! Distorsiunea este clasica:
abstractie selectiva, gandire dihotomica. In abordarea
terapeutica, dificultatea pentru un terapeut la inceputul carierei,
rezida in pericolul de a reduce abordarea de tip cognitiv,
necesara in aceasta faza, la un simplu training de gandire.
Sugestia noastra este ca abordarile cognitive sa fie facute in
masura in care pacienta coopereaza, se poate implica emotional
si are o atitudine pozitiva fata de scepticismul terapeutului.
Asemenea exercitii pot fi intrerupte in momentul in care empatia
ne spune ca pacientul gliseaza in disconfort si/sau confuzie.
Teoria invatarii releva si o alta dimensiune semnificativa
pentru profilul anorecticei: functia negativa a modelului in
identificarea de gen - MAMA. Imaginea ei este de regula de tip
macho, o mama dominanta, castrativa, non-empatica si totodata
nesigura (verunsicheri) si supra-protectiv-,,controlativa". Pe
parcursul terapiei urmeaza a se face desprinderea, uneori
dureroasa, fata de ceea ce oferea mama ca model. De ce trebuie
oare ca fiicele sa fie o copie a mamei? O imagine pe care
desigur fiicele o refuza, nestiind insa ce alt model sa adopte.
Atunci cum sa devii femeie sau de ce sa mai vrei sa fii femeie?
Unul dintre cele mai frumoase modele explicative pentru
anorexia nen'osa este eel al lui Schroder (1977), reluat in mod
semnificativ de catre Meerman si Vandereycken (1987).
Modelul porneste de la imaginea descrisa mai sus, a anorecticei
copil model (premianta si supusa!) cu performante scolare
deosebite si purtare exemplara. Acest tip de comportament
functioneaza ca stimul conditional pentru o reactie conclitionata,
care este stima de sine. Cine nu are nevoie de stima de sine?
Cate sacrificii suntem dispusi sa facem pentru aceasta? In
adolescent!, care implica maturarea somatica, stima de sine nu
mai poate fi controlata (influentata) in mod exclusiv prin
intermediul performantei scolare - fetita cea
 240 Oltea Joja
ur,
mica si harnica. Sunt valorizate si alte dimensiuni decat notele
de la scoala. Si atunci, aceste paciente, obisnuite sa controleze
prin insasi cumintenia lor fiece situatie (la scoala, acasa) trebuie
sa accepte drept valorizante aspecte ale vietii asupra carora ele
i
nu pot avea control, cum ar fi competentele sociale. De aici, din
aceasta imensa frustrare de a nu fi perfecta (!) deriva un
sentiment coplesitor de neajutorare (helplesriess).
In mod curent stimulii aversivi, adevarati declansatori ai
tulburarii, sunt tachinarile si observatiile negative cu privire la
aspectul exterior (elefant, Dosia, grasa etc.). Sunt stimuli
conditionali in declansarea reactiei reprezentata de
compoitamentul alimentar aberant si de pierderea ponderala
exagerata. Conditionarea functioneaza dupa urmatoarea schema:
slabirea, stimul pozitiv din perspectiva pacientei, este intarita
pozitiv de mediu prin faptul ca poate evita situatiile neplacute
pentru ea, confruntarea cu cei ce o critica (colegi etc.). Este o
forma de intarire operanta: slabitul intareste mai departe
compoitamentul de control alimentar, prin care totodata pacienta
reuseste sa controleze mediul, familia, sistemul ei social. In ultima
instanta, toate alimentele si situatiile legate de alimentatie (mesele
in comun, de exemplu) devin stimuli aversivi sau reprezentari
aversive care genereaza repulsie, ceea ce intareste mai departe
H
infometarea. Modelul functioneaza ca schema pentru ilustrarea
manierei specifice de problem solving a anorecticelor.
Un alt model interesant este eel procesual, descris de Otte,
Basler si Schwoon (1978), care considera ciclul comportamental
declansat in caclrul familiei. Autorii descriu patru nivele de
desfasurare a vietii psihice in contextul unor experience care
determina si mentin problematica anorectica. Un prim plan
experiential (El) se refera la sentimentul de insuficienta subtins
de imaginea de sine a incompetentei, dependentei, pierderii
controlului si sentimentului de a fi de prisos. Acestui plan
experiential ii corespunde un prim plan comportarnental (Bl), eel
al incompetentei sociale a pacientei. Este un comportament
nesig dependent, caracterizat prin imposibilititea de a depasi
conflictele si de capitulare sau lipsa oricarei agresivitati in
comportamentul social. Cel de-al doilea plan experiential (E2)
descrie teama si sentimentele de greata, de respingere la senzatia
de plin sau de satietate, care intervin la perceperea rotunjirii
corporale. Acest plan corespunde obsesivitatii cu privire la
alimente. In eel de-al doilea plan compoitamental (B2),
comportamentul specific corespunde refuzului de a se alimenta,
scaderii ponderale si hiperactivitatii. Din perspectiva teoriei
invatarii, nu exista contingente de intarire sistematica nici pentru
comportamentul nesigur, dependent, de capitulare si nici pentru
un comportament de suveranitate si competenta sociala, ambele
fomie de comportament fund pedepsite intr-o maniera
nesistematica. Ceea ce descriu aici autorii este o analogie a
modelului de nevroza experimentala, acea learned helplesness,
disperarea in absenta predictibilului, in care nu mai exista
motivatia de a investi in tine insuti: la ce bun, daca tot nu esti
indreptatit sa astepti o intarire pozitiva - lauda, incurajare - la un
anume comportament.
Astfel, anorexia apare drept strategic de adaptare la
conditiile conflictuale ale maturizarii, dar si de non-adaptare. Pe
de o parte, are loc ,,rezolvarea" unora dintre problemele
adolescentei, dar, pe de alta parte, apar probleme noi, cu riscuri
multiple. Anorexia este strategia unui individ vulnerabil, cu
rigiditate psihologica, incapabil de a-si modifica perceptia la
noile cerinte ale vietii.
Conform lui Otte, Basler si Schwoon (1978) exista doua
aspecte semnificative in aceasta falsa rezolvare de probleme. In
Psihoso
absenta altor strategii comportamentale (care ar fi fost benefice
matica
varstei), intervine un proces de invatare avand drept efect
intre
reducerea anxietatii si confirmarea ca persoana. In primul rand,
medicin
are loc reducerea anxietatii generate de si in contextul
a si
maturizarii psihice. Sentimentul pierderii controlului asupra
cultura
dezvoltarii somatice va fi compensat de catre anorectica prin
241
controlul lmpus comportamentului alimentar. Al doilea plan
semnificativ se refera
 242 Oltea Joja
la o forma de intarire pozitiva, specifica tulburarilor
psihosomatice. Este confirmarea din partea celor din jur, dupa
care pacienta tanjeste, dupa cum tanjeste orice individ, numai ca
ea, anorectica, are nevoie de confirmarea unui comportament
aberant. Aceasta confirmare are loc in mod indirect: infometarea
genereaza griji specifice, atentie pozitiva, Tngrijorare, suparare si
furie din partea unor parteneri sociali importanti (parinti sau alti
membri ai familiei, rude, prieteni etc). Astfel, anorectica este in
mijlocul atentiei, exercita control asupra celor din jur si reuseste
sa se afirme impotriva lor, toate acestea functionand drept intariri
pozitive. Pentru strategii si tehnici specifice ale psihoterapiei
cognitiv-comportamentale am mentionat articolul publicat in
revista ARP. Aici vom aminti numai in cateva linii aspecte
semnificative in abordarea terapeutica, urmate de ilustrarea unui
caz relevant in contextul clinic: pacientii care par a ni se adresa
pentru simptome minore ascund uneori o problematica
complicate, dificil de tratat.
Anorexia nervosa este o tulburare dramatica din
perspective clinica si, in mod fundamental, rezistenta la terapie.
Pacientele, si nu numai cele cu personalitate de tip borderline,
sunt extrem de manipulative si de aceea recomandam
terapeutilor tineri sa nu-si inceapa practica tratand paciente cu
anorexia nervosa. O anxietate promite intotdeauna mai mult din
punct de vedere terapeutic... A incepe cu o anorexie ar fi o
forma de learnedhelplesness...!
Psihoterapia implica un obiectiv prim (de mai scurta
durata), refacerea ponderala. Pana la un BMI (kg/cm2) de 17 nu
avem voie sa ne relaxam In terapie si vom cere o crestere
ponderala de 800-1000g/saptamana. Cel de-al doilea obiectiv, de
lunga durata, se refera la adaptarea psiho-sociala, extrem de
importanta In contextul anorexiei nervosa. Exista o pierdere
semnificativa a peer-relationships, reintegrarea sociala facilitand
acceptanta fata de aspecte ale vietii pe care anorectica a invatat
sa le refuze. Obiectivul priveste activitatea sociala
corespunzatoare varstei si in cazurile grave, insasi integrarea
scolara.
Psihosomatica Tntre medicina si cultura 243
In ceea ce priveste metodele terapeutice, in mod curent se
recurge la (1) conditionarea operanta cu gratificari progresive in
functie de progresele pacientei si, (2) asa-numita ward therapy
(Milieutherapie), terapia de mediu, care ofera pacientei un context
social benefic. Fiecare dintre cele doua abordari aduce, prin
dimensiunile specifice, contributia la reinstaurarea unui regim de
viata adecvat. Conditionarea operanta este folosita primordial in
cazurile in care exista rezistenta masiva in terapie si/sau o istorie
de psihoterapii esuate. In ceea ce priveste alegerea terapiei ca
fonna ambulatorie versus stationara, hotararea se va face in rapoit
cu starea pacientei, istoria acesteia si posibilitatile pe care i le
ofera mediul. Regula generala este integrarea initiala. a pacientei
in stationar, in vederea restabilirii unei greutati corporate care sa-i
permit! functionarea sociala adecvata (BMI < 17) si apoi, in faza a
doua, este indicata reintegrarea pacientei intr-un mediu in afara
familiei, pe cat posibil un mediu oferindu-i o relativa autonomie.
Autonomia cu privire la comportamentul alimentar va fi instaurata
ca moratoriu pe parcursul caruia apartinalorii invata sa renunte la
intruziuni inutile. Totodata, pacienta invata sa preia raspunderea
penti"u ce anume si cat mananca. Caietul de monitorizare (self-
monitoring) a meselor constituie baza, cat si controlul terapiei. In
aceasta etapa se face progresiv si reintegrarea sociala. Acestea sunt
obiectivele compoitamentale majore. Lor li se alatura, sprijinindu-
le, abordarea cognitiva. Analiza cognitiva este fundamental^
pentru abordarea detaliata a gandurilor pacientei pe parcursul
terapiei. Pentru aceasta, vom considera procentul si continutul de
ganduri cu privire la alimente, distorsiunile de imagine corporala
si maniera in care sunt percepute relatiile interpersonale. Pornind
de la aceste continuturi vom explora distorsiunile cognitive si le
vom aborda sistematic pe
parcursul terapiei.
Analiza comportamentala constituie cheia de bolta a
terapiei. A invata sa faci o analiza comportamentala riguroasa
constituie conditia absoluta a terapiei si, ca formator in terapia
cognitiv-comportamentala, am constat adeseori ca rigoarea este
o sarcina dificila. Cele mai mari dilicultati deriva din maniera
curenta, de
 244 Oltea Joja
tip speculativ in abordarea psihologica a pacientului. O analiza
comportamentala nu are voie sa fie speculative, nu se bazeaza
pe supozitii imaginative, ci este pragmatica, se bazeaza pe date
empirice. Alunecarea, de obicei saltul de la informatii clare la
speculatie, trebuie evitat si aceasta presupune un training
sistematic, o adevarata scoala a gandirii. Reproducem aici o
schema - lista de checking ― pentru ceea ce trebuie sa contina
analiza comportamentala.
Lista de checking pentru diagnosticul comportamental si
pentru abordarea terapeutica este valabila pentru orice
diagnostic si ne-a fost predata de catre dr. Angenendt
(modificata dupa Sulz,1987) in cadrul training-ului de terapie
cognitiv-comportamentala la care am participat In cadrul
Clinicii Universitare de Psihiatrie si Psihosomatica Freiburg
(1995-1997).
Analiza problemelor Care este problema? Cum aratd situatia
problematical In ce constd comportamentulproblematic? Doreste
pacientul o schimbare a comportamentului problematic?
Care anume comportament sau care anume consecinta a
comportamentului este doritd?
Analiza situation-aid
Locul, timpul si persoanele implicate in situatia
problematicd?
In ce context mat larg trebuieprivitd situatia? Ce semnificatie
are situatia, an diverselepersoane? Ce expectatii si interese au
avut ceilalti; ce expectatii a avut pacientul?
Cum s-ati comportat celelaltepersoane? intrebdrile sunt
continuate pdnd cdnd terapeutul stie In detaliu ce s-a mtdmplat in
situatia respectivd, astfel incdt sdpoatd
Psihosomatica intre medicina si cultura 245
avea scenariul scenei respective, sdpoatd avea tabloid complet si
sd-lpoatd descrie.
Analiza comportamentala
Amdnuntitd in functie de: Stimuli; Organism ― conditii
personate; Reactie, Consecinte/intdrire si Contingente
(prescurtat SORCC)
Analiza conditionald
Este comportamentul mai degrabd operant sau respondent?
Care stimuli preced direct (mereu, adeseori, uneori)?
Care dintre stimuli due la o intensitate mai mare a reactiei?
In ce conditii nu apare comportamentul?
La stimulul respectiv apar si alle comportamenle in afara
celui problematic?
Ce consecinte nemijlocite are comportamentul respectiv?
Care/cum este reactia celorlalti?
Este comportamentul o reactie de evitare sau de fugd sau
este intdritpozitiv?
Analiza functionald
1. Intraindividual
Simptomul constitute expresia unui deficit care poate fi
inldturat in mod nemijlocit ?
Este simptomul expresia unei tulburdri psihiatrice sau
somatice care nu poate fi abordatdprin terapia
comportamentala?
Este simptomul semnul unui deficit in stilul de viatd?
2.
Interactional
Este simptomul:
- un instrument al exercitdriiputerii/dominatiei (powerplay)?
- expresia unui protest („ helpless")?
- un alibi in familie?
- un apel la mediul social imediat apropiatpentru a aduce
schimbdri?
 246 Oltea Joja
Simptomul impiedicd schimbdri in familie (stabilizarea
sistemuhii)?
Nucleul analizei fl constituie schema SORCC, care trebuie
aplicata in maniera didactica: S - stimulul declansator al reactiei;
O ― organismul, deci conditiile somatice si psihice specifice
individului; R - reactia/comportamentul specific declansat; Cl
-consecintele, urmarile concrete ale reactiei respective, atat
consecintele pozitive care pot intari comportamentul anorectic
(atentia celor din jur, de exemplu), cat si consecintele negative
ale comportamentului aberant, consecinte care pot constitui un
punct de referinta pe parcursul terapiei; C2 - factorii contingenti
care nu sunt declansatori, dar sunt sustinatorii reactiei (alimente
la indemana pacientei bulimice sau pur si simple mese copioase;
similar bauturilor alcoolice la indemana alcoolicului). Analiza
contingentelor este dificila atata timp cat nu avem informatii
detaliate cu privire la stilul de viata al pacientului. Deci, o terapie
adevarata presupune cateva sedinte (3-5) de explorare si evaluare,
pentru a putea intocmi o analiza comportamentala pertinenta.
Psihoterapia nu este un experiment de incercari si erori, ci este un
concept solid argumentat. Pentru ca ea sa functioneze trebuie sa
existe o relatie terapeutica viabila. Cum pacientele sunt dificile,
initierea unui contract este binevenita.
Contractul terapeutic in anorexia nervosa este mai important
decat in oricare alta tulburare. El se refera la cresterea ponderala
si la modificarea regimului alimentar. Programul alimentar va fi
documentat in caietul pacientei, care va nota fiecare masa, ora de
desfasurare si Intregul continut al mesei. Sedintele de terapie se
vor desfasura in prima faza strict in baza caietului: se vor discuta
cantitatile si maniera de desfasurare a meselor. Pacienta trebuie
sa ia 6-7 gustari mici/zi (in unele programe 4-5 gustari/zi), la ore
fixe, indiferent de senzatiile de foame si satietate, care sunt
oricum distorsionate. Optiunea pentru 6-7 sau respectiv 4-5
gustari/zi se face in functie de posibilitatile concrete, de
programul pacientei,
Psihosomatica intre medicina si cultura 247
de asocierea sau nu a episoadelor bulimice. In cazul pacientelor
prezentand forma bulimica a anorexiei este benefic sa se recurga
la 4-5 gustari/zi, tocmai pentru evitarea stimulului aliment.
Interventia cognitiv-comportamentala impune discutarea
perceptiilor distorsionate, a gandurilor irationale si a anxietatii
specifice. Deci pe langa regimul alimentar vom aborda temerile de
a se tngrasa, distorsiunile de imagine corporala si, totodata, vom
recurge la training-ul de asertivitate, pentru formarea
competentelor interpersonale. Multi autori recomanda terapia
familiala, de inspiratie sistemica. In orice caz, lntalnirile cu
familia sunt necesare si ele sunt mai eficiente atunci cand sunt
realizate si cu participarea pacientei. Multe dintre masurile
terapeutice vor fi stabilite in urma discutiei cu toti cei implicati
(mama, tata si/sau alti membri ai familiei implicati in viata
curenta). Strategia presupune acceptanta si colaborarea celor
interesati si se refera in mod curent la pregatirea meselor,
contextul meselor (singura sau in familie) si la activitatile de
socializare (vizite, iesiri in oras, la restaurante etc.). Pe tot
parcursul terapiei vom mentine transparent cu privire la masurile
terapeutice si colaborarea intre cei implicati (pacienta si cei
apropiati). Terapia cognitiv-comportamentala nu este procusteana
si nu constituie misterul unui turn de fildes. Dimpotriva, intreaga
strategie si fiecare pas in parte trebuie discutate cu grija pentru a
avea acceptul si cooperarea celor implicati.
Terapia cognitiv-comportamentala in bulimia nervosa o
prezentam dupa modelul lui Fairburn (1983). Binecunoscutul
autor, care, mai tarziu, in anii '90, a dezvoltat si programul de
terapie interpersonala (IPT) pentru bulimia ner\rosa (Fairburn,
1993), porneste de la faptul ca bulimia constituie o experienta
subiectiva a excesului si a pierderii controlului. In abordarea
cognitiv-comportamentala, durata medie a terapiei este de 7 luni
(Intre 3 si 12 luni, in functie de problematica pacientului).
Terapia se desfasoara in ambulator si este structurata in functie
de specificul problematicii, dar in toate cazurile strategiile sunt
menite sa mentina castigurile, subliniaza Fairburn.
 Oltea Joja a arile comportamentului alimentar nu vor atrage dupa sine o
vomism crestere ponderala, caci un regim de 3-4 gustari/ zi este un regim
248 Terapia este orientata pe problema (problem-oriented), cu entelor. pe care il impunem pacientilor cu obezitate.
obiective si mijloace determinate, clarificate atat din perspectiva Ele vor Cantarirea se face, conform lui Fairburn, de 2-3 ori pe
terapeutului, cat si din cea a pacientului. Ceea ce vrem sa obtinem disparea saptamana. Pentru pacientele extrem de preocupate de greutatea
in mod esential este controlul de sine (self-control). Rolul drept corporala, noi am impus in terapie o cantarire saptamanala,
pacientului se defineste prin responsabilitatea asumata pentru conseci evitand disforii legate de oscilatiile ponderale inevitable. La
schimbare, conform ideii ca ,,daca nu-ti merge bine inseamna ca nta a fiecare sedinta terapeutica vom discuta, in baza caietului de
trebuie sa schimbi ceva in viata"! Rolul terapeutului este de a regleme monitorizare, schema (pattern-uY) alimentar. Fiecare succes va fi
oferi informatii despre natura si conditiile tulburarii, de consiliere ntarii laudat, iar perioadele de control scazut vor fi analizate cu
si de suport. Terapeutul trebuie sa descrie de la bun inceput in ce regimul rabdare, pentru a gasi caile adecvate de prevenire a acestora.
anume consta terapia (transparenta), care sunt sansele de ui Terapeutul va avea in vedere intarirea controlului de sine al
ameliorare si in ce conditii. Pe parcursul terapiei, pacientul invata aliment pacientei si va gratifica fiecare progres, oricat de mic. Controlul
sa preia raspunclerea pentru propriul comportament si astfel ar. Noi stimulilor se va face in mod direct sau indirect, evitarea unor
sfarsitul terapiei va reflecta vointa sa pentru schimbare si forta insistam cantitati exagerate de alimente constituind una dintre tacticele
individului. Terapeutul va asigura pacienta ca progresele pot fi atat in cele mai benefice. Pentru perioadele de control scazut, pacienta
mentinute in timp. Ea nu va fi vindecata in sensul traditional, fata va fi sfatuita sa se angajeze in activitati interesante, care permit
existand posibilitatea unor resute; o istorie de bulimic poate fi paciente depasirea momentelor grele ale zilei. La un control extrem de
considerata drept un calcai al lui Ahile. i, cat si scazut, vom incerca prelungirea in timp a acelui minim (daca
Fairburn descrie trei stadii ale terapiei: 1. Primul stadiu are drept fata de face plimbari, le vom prelungi pe acestea, de exemplu). Un punct
obiectiv intreruperea ciclului bulimie-vomismente. Terapia se parinti extrem de important este socializarea, intalnirile cu cei apropiati
desfasoara cu o frecventa de 2-3 sedinte/saptamana. Pacienta va asupra (significant others). Pe tot parcursul terapiei, vom pastra
face monitorizarea a tot ceea ce ingereaza, cand si unde, descriind faptului transparenta acesteia si vom aborcta in mod repetat culpa inutila
deci toate conditiile de desfasurare a meselor normale si, desigur, a ca (ineficienta) in raport cu episoadele bulimice (subliniind din nou
episoadelor bulimice. Se va face icientificarea episoadelor abtinere progresele, oricat de mici). Vom reveni ori de cate ori este
planificate si a celor neplanificate, deci a momentelor de pierdere a a de la necesar asupra principiilor terapeutice, sustinand controlul de
controlului, o diferentiere dificila la inceputui terapiei. Adeseori, episoad sine si acordand suport emotional. Stadiul acesta dureaza de
exista mese planificate urinate insa de depresie si auto-blamare, cu ele regula 4-6 saptamani si va fi prelungit pana la obtinerea unui
riscul de a fi urmate de bulimie (pentru cateva inghitituri in plus). bulimic singur vomisment pe saptamana. Este evident ca adeseori, din
Cand exista reusita unor mese normale, atunci pacienta trece la e nu teama de a nu se ingrasa, pacienta mentine dieta (restrictia la
restrangerea mult dorita de 3-4 mese/zi, planificate si respectate este o alimente hipocalorice).
conform programului, indiferent de senzatia de foame. Este esential chestiun
sa-i explicam pacientei irelevanta senzatiilor de foame si satietate in e de
vointa.

r
contextul bulimiei nervosa. Nu exista restrictii cu privire la
alimentele ingerate si nu vom incerca oprirea directa De
asemen
ea, o
asigura
m pe
pacienta
ca
Psihosomatica Intre medicina si cultura 249 modific
 1
250 Oltea Joja
2. Stadiul al doilea se desfasoara cu un ritm de o sedinta pe
saptamana.
Caietul de monitorizare este mentinut, pentru a controla
comportamentul alimentar in conditii de stres. Obiectivul
principal al acestui stadiu este formarea unui coping adaptativ.
De aceea, tema princeps a sedintelor o constituie abordarea de
tipul rezolvare de probleme (problem solving approach),
respectiv cum depasim in maniera eficace dificultatile de viata.
Vor fi discutate raspunsurile la intrebari precum: ,,Ce fac cand
incep iar episoadele bulimice? Cum imi reiau programul impre
alimentar? Cum pot evita episoadele bulimice, respectiv cum ma una
pot confrunta cu un stres astfel incat sa nu reactionez prin cu
bulimie?" pacie
Alta abordare semnificativa este discutarea detaliata a nta
faptului ca bulimia constituie o consecinta a dietelor. In acest un
context se va face consilierea nutritionala: in maniera plan
consecventa si cu multa rabdare vom incuraja pacienta sa scris,
accepte alimente ,,blamate". Aceasta strategic are menirea de a care
realiza relaxarea controlului asupra continutului alimentar. va
Tot in acest stadiu, terapeutul va identifica gandurile negative cupri
si va discuta semnificatia obsesiilor cu privire la greutatea si nde
forma corporala (body weight and shape) - semnificatia recur
modelului cultural si stima de sine definita exclusiv prin sul
imaginea corporala. Una clintre cele mai elocvente ilustrari este la:
faptul ca exista zile in care pacienta ,,se simte grasa", cand este (a)
disforica, iar in momentele de echilibru emotional, ,,nu se mai monit
simte grasa"! In timp, scad preocuparile pentru alimente si orizar
progresele in domeniul comportamentului alimentar sunt tot mai ea
semnificative. De obicei, greutatea corporala este constanta. comp
Atunci cand greutatea corporala scade sub un BMI de 17, este ortam
necesara o interventie in acest plan. 3. In eel de-al treilea stadiu, entul
sedintele au un ritm de 1-2/luna. In acest stadiu, vom considera ui
progresele realizate si, totodata, pacienta va fi pregatita pentru alime
terminarea terapiei. Tema fundamentala sunt eventualele resute, ntar
astfel incat ea sa le poata face fata fara ajutorul terapeutului. si
Pentru aceasta, vom structura contr
olul stimulilor (v. stadiul 1); (b) solicitarea suportului social din
partea celor apropiati; (c) identificarea si eliminarea difkultatilor
curente (strategie asimilata in stadiul 2, la capitolul rezolvarea
de probleme). Chris Fairbum subliniaza acceptanta padentilor
fata de aceasta forma de terapie si eficienta ei in timp, nu numai
eficacitatea.
Psihoso Prin ultima afirmatie revin la problema semnificatiei actului
matica terapeutic. Exista numeroase abordari terapeutice de tip ,,poetic",
intre deosebit de interesante pentru ,,cunoasterea de sine", dar fara
medicin relevanta in raport cu criteriile de eficacitate si eficienta. Pentru
a si aceste aspecte, recomandam studiul lui Grawe
cultura (Psychotherapieforschiing zu Beginn der neunziger Jahre, in:
251 Psychotherapieforschiing. Psychologische Rundschau,V)92,
43,132-162), care face o trecere in revista a studiilor de eficacitate
terapeutica, considerand patru criterii de cercetare
psihoterapeutica: (1) eficacitate imediata; eficienta; (2) efecte
(eficacitatea si eficienta in timp, in mod comparativ); (3)
indicatiile diferentiale si efectul specific al diverselor terapii.
Grawe pomeste de la faptul ca timp de o jumatate de secol,
psihoterapia s-a putut ascunde in locul caldut al propriei
confirmari, cand psihanaliza devenise un ,,cvasi-monopol".
Eysenck (1952) a coborat psihoterapia din Olimp in empiric
Diversificarea in ultimii 50 de ani a formelor de psihoterapie a
creat o panoplie greu de cuprins, in care ne putem piercie cu
usurinta mai ales atunci cand ne aflam la inceputul carierei. In
ceea ce priveste cercetarea psihoterapeutica, aceasta este un
domeniu aparte, pentru care exista incepand cu anul 1971, un
manual de referinta: ,,The Bible", Handbook of Psychotherapy
and Behavior Change, Bergin & Garfield (1971), reeditat la
fiecare sapte ani. Incepand din anul 1968 exista de asemenea
Sodetatea pentru Cercetare Psihoterapeutica (Society for
Psychotherapy Research).
Problema eficacitatii terapiei trebuie abordata in maniera
diferentiata pentru diferitele forme de terapie, deoarece, arata
Grawe: 1. exista specificitate, ca si la medicatie; 2. ca si la
medicatie,
 25 Oltea Joja
exista mai multe forme de terapie care vor fi benefice pentru
aceeasi tulburare (deci putem alege!); 3- alegerea nu va tine
seama numai de eficacitate, ci si de efectele secundare, factorii
economici, experienta si inclinable terapeutului s.a.m.d. Din
perspectiva etica, este extrem de dubios sa supui pacientul unei
terapii cu efect tndoielnic, atunci cand exista o terapie tintita si
adecvata pentru tulburarea respective! (care s-a demonstrat a fi
tintita). Asemenea aspecte ar merita sa fie dezbatute.
Grawe se refera la cazul ,,scandalos" descris intr-o revista
de specialitate, al unei femei cu simptomatologie tipic
agorafobica. Interesant este faptul ca autorii articolului ignorau
atat acest diagnostic, cat si toata literatura cu privire la
agorafobie. In schimb, simptomatologia este atribuita in mod
succesiv repertoriului homeopat; dupa aproximativ doi ani de
psihoterapie ,,person-centered", anxietatea persists, afectand
major viata pacientei. Grawe citeaza din atticol: ,,Fiind afectat
procesul argintului, este administrat nitrat de argint in doze
homeopate." In acest caz, pacienta este un obiect al
experimentelor umaniste. Ignorarea cercetarii psihotera-peutice
este in practica psihoterapeutica unul dintre stereotipurile Scenei.
considera Grawe, si un stereotip nu trdieste datoritd continutului
de adevar, ci datoritd functiei sale, a beneficiului pentru gnipul
respectiv.
Pentru a preintampina lipsa de profesionalism, training-ul
de terapie cognitiv-comportamentala presupune dezbaterea, intr-
un capital aparte, a atitudinii terapeutului fata de cazurile pe care
nu le poate trata eficient. Din aceasta perspectiva, terapeutii
cognitiv-comportamentali sunt pionieri : 1. Nu tratez un individ
daca nu am sanse sa-1 ajut; 2. Implicit imi recunosc limitele,
ceea ce este o atitudine stiintifica; 3. Accept optiunea pacientului
- ceea ce este o atitudine etica. Nu vi s-a Tntamplat oare sa vina
un pacient la dumneavoastra si sa va spuna ca ar dori o hipnoza
scurta, care sa-i ia ,,cu mana" problemele? Un individ cu un
locus of control atat de extern nici nu merita poate sa incerce o
terapie rational-autonoma. Cel mult dupa hipnoza! Asemenea
aspecte sunt
Psihosomattca intre medicina si cultura 253
discutate pe parcursul training-ului si din perspectiva mea, eel
mai important, este moderul: supervizorul. Maniera sa relaxata
de a trata lucrurile, felul in care realitatea ii impune
comportamentul, si nu invers, sunt semnele unei atitudini
stiintifice.
Ca si Grawe, am si eu o tolba plina de povesti de la pacienti.
Una dintre cele mai relevante pentru simplitatea unora dintre
concepte este maniera de tratare a tulburarilor de alimentatie.
Spre surprinderea mea, tulburarile de alimentatie sunt tratate prin
relaxare si atat... ,.Te relaxezi si deci nu mai vomiti"... Sau, ceva
mai complex: ,,Iti amintesti bine, bine ce ti s-a tntamplat cand
aveai vreo trei anisori, orice, numai sa fie de mult, si poate dupa
sase ani de terapie ai sanse sa nu mai vomiti", mai ales daca
mama primeste si instructiuni de la terapeut sa-ti tina capul cu
tandrete deasupra toaletei... Oare asemenea schematizari, abordari
procusteene, nu reflect! oare scheme cognitive ce nu sunt altceva
decat sechele ale maniheismului de trista amintire? Or, tocmai cei
care considera ca cletin secretul mintii si al sufletului, cei a caror
profesiune contine drept primele patru litere ,,psih", sunt cei care
ar trebui sa fie constienti de distorsiunile lor cognitive. Drama se
amplifica atunci cand acestia sunt cei care predau stindardul mai
departe... Lipsa de critica
tmi induce frica.
Va prezentam in final un caz relevant pentru practica
clinica, atat ca diagnostic, cat si ca istoria bolii si istoria
tratamentului. Pacienta in varsta de 22 ani, este luata in evidenta
la 1 octombrie 1997. Greutatea este de 44 kg la o inaltime de
167 cm (BMI=l6). Pacienta a cerut tratament in principal din
proprie initiativa. Date despre afectiune: tipul de tulburare de
alimentatie este EDNOS, cu greata si refuz alimentar. Varsta la
debut de 21 ani si o greutate corporala la debutul tulburarii de 48
kg (in martie 1997). Durata tulburarii este deci de 8 luni; nu a
prezentat amenoree sau tulburari menstruale; vomismentele au o
frecventa de 3-4 ori/zi in perioadele de greata. Pacienta este
instabila emotional, de 4 luni reactionand cu greata si varsaturi
in situatii conflictuale. A urmat diverse
 254 Oltea Joja
tratamente (bioenergie, laser-terapie), precum si ,,consilieri" de
tipul vrajitoriei (crezand ca i s-au facut farmece, merge la o
vrajitoare la initiativa mamei).
La momentul evaluarii, un diagnostic gastro-enterologic
fusese exclus in urma unor investigate detaliate, (incl. tranzit
baritat). Evaluarea psihologica ce urmeaza este facuta in baza
itemilor din interviul semi-structurat COST Action B6
(TherapistInterview at the Beginning of the Treatment). La data
prezentarii, pacienta lua de cateva luni Diazepam (25 mg/zi)
aleator, de 4-5 ori pe saptamana (!). Fixarea (psihologica) a
pacientei la o greutate sub medie este puternica, iar frica de a lua
in greutate sau de a se Tngrasa (fobia de greutate) este marcata.
Controlul ponderal in ultimele trei luni a fost intens prin: dieta
alimentara hipocalorica, cu o frecventa tntre 4 ori pe saptamana si
zilnic. Relatia pacientei cu familia nucleara a fost atunci (la
primul interviu!) evaluata drept satisfacatoare. In ceea ce priveste
detasarea de familia nucleara (emanciparea, gradul de
autonomie), pacienta intampina cateva dificultati pe care le
considera ca puteau fi depasite. Relatiile personale sunt putine si
superficiale. Pacienta a relatat comportament demonstrativ, santaj
emotional, amenintand cu suicidul.
Inainte de debutul acestei tulburari de alimentatie, pacienta
lua 3-4 mese/zi. In momentul evaluarii, pacienta lua o masa
noaptea, pregatindu-si alimentele seara, langa pat. In fata
parintilor insa se plangea ca nu poate manca pentru a sugera o
boala somatica ar fi Greata inchipuita de ea, asa cum li reprosa
tatal.
Istorie.- tulburarea a debutat in luna martie 1997, aparent
neexistand un context deosebit. Relatiile cu parintii pareau a fi
bune. Pe plan sentimental era implicata intr-o relatie care parea
sa-i ofere siguranta, prin asemanarea prietenului cu tatal.
Intervin starile de greata, insotite de varsaturi aproape zilnice.
Partenerul o paraseste de teama unei boli incurabile (daca cumva
vomismentele s-ar datora unei leucemii!). Pacienta face o serie
de invesigatii, pentru suspiciunea de parazitoza, urmeaza
tratament cu Fasigyn. Dar starile de greata continua. Urmeaza
Psihosomatica intre medicina si cultura 255
alt tratament, de data aceasta cu Metoclopramid si
Metronidazol. Nici in urma acestui tratament starea de greata si
varsaturile nu dispar, pacienta slabind 6 kg. Dupa trei zile de
perfuzii, starea ei se amelioreaza. Urmeaza timp de trei
saptamani un regim alimentar de crutare disgestiva indicat in
boala ulceroasa, vomismentele disparand sub acesta. Dupa
incetarea acestui regim, greata si varsaturile reapar. Urmeaza
sedinte de bioenergie. In aceasta perioada devine irascibila si
depresiva si mcepe sa ia Diazepam.
Dupa seria sedintelor de bioenergie, crezand ca are ,,facute
farmece", se duce cu mama la vrajitoare. In primele doua
saptamani are o stare foarte buna (alimentata de autosugestie),
apoi simptoamele reapar. La 5 luni de la debut, crize puternice
cu greata si voma continua. La cateva zile se implica din nou
tntr-o relatie sentimentala si starea sanatatii se imbunatateste
uimitor. Greata si varsaturile dispar si ia Tn greutate 4-5 kg.
Prietenul apare ca un sprijin, nederanjandu-1 starile de greata si
pacienta isi reia alaturi de el viata sociala. Dupa 3 saptamani
Tnsa starea sanatatii se tnrautateste din nou.
Terapia s-a axat pe doua coordonate: 1. comportamentul
alimentar si 2. conflictualitatea interpersonala si respectiv
reintegrarea Tn viata sociala. Comportamentul alimentar a fost
abordat in mod exclusiv in 10 sedinte. Terapia pe aceasta
coordonata a cuprins urmatoarele puncte:
- s-a elaborat un plan - pacienta Tncercand sa ia 5 mese pe
zi, la ore fixe;
- la inceput ne-am concentrat pe numarul meselor, iar apoi
pe continutul alimentar, pentru a nu crea sentimente de
frustrare;
- tinerea unui caiet cu evidenta meselor ― ora si continutul
lor (self-monitoring);
- monitorizarea starilor de greata, a varsaturilor si a
contextului in care apar.
In cadrul sedintelor de terapie am abordat problemele
intampinate de pacienta, si anume:
 25 Oltea Joja
- de ce nu a putut sa ia 5 mese pe zi?
- de ce nu diversifies continutul meselor?
- starile de greata si contextul in care apareau greata si
varsaturile.
Fiecare aspect a fost discutat Tn parte si am Tncercat sa
gasim impreuna solutii eficiente. S-au introdus in mod gradat
anumite alimente, iar starile de greata au diminuat in frecventa
datorita unui regim alimentar bine supravegheat (evitarea
grasimilor si a alimentelor prajite; pacienta avea obiceiul de a
manca ochiuri la micul dejun).
Programul a cuprins 4 mese/zi in final. S-a incercat
diminuarea continutului alimentar a uneia dintre rnesele
vulnerabile (urmate de greata) si introclucerea unui fruct. Caietul
a fost tinut cu greutate. Pacienta a renuntat la monitorizare
atunci cand a trecut la 5 mese/ zi. Ea si-a elaborat un
comportament de depasire a situatiilor de greata ― se plimba
prin casa sau se culca. Dupa 4 luni de terapie, varsaturile erau
controlate in proportie de 100%, iar starea de greata in proportie
de 70%.
A doua coordonata abordata a fost conflictualitatea
interpersonala si reintegrarea in viata sociala, considerandu-se ca
acest aspect intretine starea de greata a pacientei, in ciuda meselor
regulate si a regimului alimentar. La inceputul terapiei (primul
interviu clinic) pacienta a descris relatia cu familia nucleara ca
fiind satisfacatoare. In realitate insa situatia era cu totul alta: sub
aparenta unei familii model mocneau conflictele latente. Relatia
dintre parinti nu se mai baza decat pe existenta copiilor, iar
pacienta juca rolul de mediator al parintilor. Pe parcursul terapiei
intervine un moment de criza, mama mutandu-se in alta casa. In
acel moment, pacienta a fost pusa sa aleaga intre mama si tata, ea
ramanand cu tata. Aceasta alegere i-a creat pacientei un sentiment
de culpa. Alege sa ramana cu tata, ,,tradandu-si" mama. Fratele
geaman pleaca impreuna cu mama. Dupa plecarea mamei, vine in
casa bunicul din partea paterna, care preia partial rolul mamei,
relatia pacientei cu bunicul fiind
Psihosomatica intre medicina si cultura 257
buna. Pacienta intretine in continuare relatii cu mama, dar cu o
oarecare dificultate, simtindu-se tradata. Lipsa fratelui geaman
este resimtita acut. In terapie am insistat asupra reevaluarii
relatiei cu mama. De asemenea, am considerat viata sociala. La
inceputul terapiei, viata sociala era extrem de restrictiva.
Pacienta refuza sa iasa in oras datorita greturilor, afirmand
ca: ,,Atunci cand sunt intr-un colectiv, orice as manca mi se face
rau" (suprageneralizare). Am incercat sa depasim aceasta fobie
prin extinderea relatiilor sociale. Grupul de prieteni, putini si
superficiali, pe care ii avea ii sporeau starea de tensiune.
Pacienta a legat noi prietenii, reluandu-si viata sociala,
incluzand expozitii, teatru etc. In prezent, integrarea sociala este
extinsa, fata de inceputul terapiei, pacienta avand in continuare
reticente in ceea ce priveste luarea unei mese in afara casei.
Abordarea a fost de tip cognitiv-comportamental, si catre
final o schimbare de rol pe terapie interpersonala. Terapia s-a
desfasurat pe o perioada de sase luni, cu o frecventa de 1 sedinta
pe saptamana; clurata unei sedinte a fost de 50 minute. Numarul
de sedinte a fost de 22.
Bibliografie
***COST Action B6 este un protect de cercetare al programului
Comisiei Europene COST- Cooperation for Science and Technology.
COST Action B6 „ Eficienta psihoterapiei in tnlburdrile de
alimenatie" care s-a desfasuratpentru Romania in Institntul de
Endocrinologie C.I. Parhon, in perioada 1997-2001, avand drept
coordonator pe dr. psihol. O. Joja
Bergin si Garfield (1971), ,,The Bible" Handbook of
Psychotherapy and Behavior Change
Bruch, H. (1962), Perceptual and conceptual disturbances in
anorexia nervosa. ,,Psychosom Med." 24 : 187-194
258 Oltea
Joja

B try
ru ",
ch 13
, 9 :
H. 15
(1 31
98 -
2), 15
A 38
no
re Ey
xi se
a nc
ne k,
rv H.
os J.
a: (1
T 95
he 2),
ra Th
py e
an Eff
d ect
T s
he of
or Ps
y, yc
..A ho
me th
ric er
an ap
Jo y:
ur An
nal Ev
of al
Ps ua
yc tio
hia n,
Jo Be
ur ha
nal vio
of ral
Co Ap
ns pr
ult oa
in ch
g in
Ps the
yc M
ho an
lo ag
gy em
", ent
16 of
, Bu
31 lim
9 - ia,
32 An
4 ore
xia
Fai Ne
rb rvo
ur sa :
n, Re
C. ce
(1 nt
98 De
3), vel
Th op
e me
Pl nts
ac in
e Re
of sea
a rch
Co ,
gn 39
iti 3-
ve 40
2 ma
n,
Fai M.
rb M.
ur (H
n, rsg
C. .),
(1 Ne
99 w
3 ) ap
, pli
Int cat
er ion
pe s
rs of
on int
al er
ps pe
yc rso
ho nal
the ps
ra yc
py hot
for he
bu ra
li py,
mi W
a ash
ne ing
rv ton
os :
a, A
in m.
He Ps
rm yc
an, h.
G. Pre
L. ss
u. G
Ee arn
is er,
D. Re
M. sea
& rch
Be ", 6
mi :
s, 12
K. 3-
M. 15
(19 0
82) G
, A ra
co we
gni ,
tiv K.
e - (1
be 99
ha 2),
vio Ps
ral yc
ap ho
pr th
oa er
ch ap
to ief
an or
or sc
exi hu
a ng
ne zu
rv Be
os gi
a, , nn
,C de
og r
niti ne
ve un
Th zig
era erJ
py ah
an re,
d in
 ,,P tiv-
syc co
hol mp
ogi ort
sch am
e ent
Ru ald
nd in
sch tul
au bur
", dri
43, le
13 de
2- ali
16 me
2 nta
G tie,
r ,,R
a evi
w sta
e, de
K Psi
. hot
( era
1 pie
9
",
9
As
0
oci
).
atia
J Ro
oja ma
, na
O. de
(19 Psi
98) hot
, era
Te pie.
ra Vo
pia lu
co mu
gni l II,
Nr. Ne
1. w
Yo
Me rk:
er Wa
ma lter
n de
R., Gr
Va uyt
nd er
ere O
yc tte,
ke H.,
n, Ba
W. sler
(19 ,
87) H.
, D.
Th si
er Sc
ap hw
ie oo
de n,
rM D.
ag R.
ers (19
uc 78)
ht ,
un Zu
d r
Bu Th
li eor
mi ie
a un
Ne d
rv Be
os ha
a, ndl
Be un
rli g
n, der
An ,
or Ve
exi rh
a alt
Ne ens
rv the
os ra
a pie
au bei
s Ki
ver nd
hal ern
ten un
sth d
er Ju
ap ge
eut ndl
isc ich
he en.
r Erf
Sic ah
ht, ru
,,'l' ng
her en
api un
ew d
oc Hi
he" nw
, eis
28: e
80 au
37- s
80 der
55. Pr
S axi
chr s,
od Mu
er, nch
G. en:
(19 Pfei
77) ffer
. au
in
co
mu
n
P eel
o puti
s n
t dou
f a
co
a mp
t one
a nte
ese
ntia
Di le:
nco tulb
lo urar
de i
etio ale
logi ima
a gini
lor i
evi cor
den por
t ale
mul si
tidi sent
me ime
nsi ntul
ona pier
l^, deri
tulb i
ura con
rile trol
de ului
ali .
me Co
ntat rp
ie si
co text
ntr e
ol soci
sun o-
t cult
astf ural
el e.
noti Put
uni em
cen sa
tral priv
e in im
inte astf
leg el
ere ano
a rexi
tulb a
ura si/s
rilo au
i" buli
de mia
ali si
me dint
ntat r-o
ie per
si spe
am ctiv
bel a
e co
sun mpl
t em
pro ent
fun ara,
d car
anc e
orat nu
e in ne
isto va
rii duc
si e
con de
la tivi.
fact Altf
ori el
cult spu
ural s,
i put
spr em
e folo
boa si
la, cor
ci pul
de - si
la tulb
epi urar
de ile
mio sale
logi -ca
a si pe
sim un
pto text
mat cult
olo ural
gia , in
ace car
stei e
a put
spr em
e citi
soc rev
ieta elat
tea orii
in lucr
car uri
e ctes
trai pre
esc soci
bol etat
nav e in
ii gen
res eral
pec si
des nu
pre doa
soc ro
ieta lucr
tea are
in de
car exp
e ert
trai in
m, me
in dici
part na
icul si
ar. tera
Car pia
tea uno
Olt r
ei boli
Joj spe
a cif
dev ice.
ine Ea
astf ne
el inte
si rese
un aza
doc dec
um i pe
ent toti
se si
mni din
fica ace
tiv st
des pun
pre ct
soc de
ieta ved
tea ere,
noa pe
stra car
si e il
vo abo
m rdar
abo ile
rda cor
acu pul
m, ui
la in
sfir stii
situ ntel
l e
cart um
ii, ane
pen car
tru e
ao con
pla stit
sa uie
si dej
in a,
ace in
st mar
con e
text mas
inte ura,
rpr fun
etat dal
iv ul
mai gen
larg eral
. Sa si
ami apr
nti oap
m e
dec "ba
i, nal"
mai al
inti pro
i, ble
cite mat
va icii
din sale
act sis
ual te
e. m
el
C or
ot si
p m
ul bo
c lic
a e
te pe
xt
ca
c
re
ul
le
tu
el
r
ab
al
or
ea
C
za
or
-
pu
si
l
ca
u
re
m
co
an
ns
es
tit
te
ui
un
e
so
―
i
or
de
ic
lo
e
c
so
ge
ci
o
et
m
at
et
e,
ri
in
c
el
al
int
er ita
se as
cti tfe
nd l,
u- pr
se ob
pr ab
in il,
ci in
pa ce
lel a
e m
li ai
ni m
i ar
de e
fo m
rt as
a ur
ce a
str eti
uc ch
tu et
re a
az de
a "f
ac en
es o
te m
si en
st so
e ci
m al
e. tot
El al
m ".
er
 26 Oltea Joja lume sunt si ele diferite de la societate la societate. ,,Dublul"
interior al corpului din populatiile Zaire, corpurile ,,eterice"
imaginate in culturile Chinei si Indiei, topografia extrem de
Pentru a intelege insa corect aceasta afirmatie, sa amintim
complexa a coipului la populatiile Samo, cu un numar
mai intii la ce se refera notiunea de simbol. Acesta reprezinta
impresionant de componente grupate in patru categorii aflate in
unitatea unei categorii de evenimente (corpurile umane dintr-o
stricta corespondenta cu lumea zeilor, aceea a stramosilor, a
comunitate sunt si ele, in acest caz, o astfel de categorie) cu un
rudelor si a savanei si, mai larg, cu lumea reala si aceea supra-
mod de utilizare al sau de natura sa produca aproximativ aceleasi
naturala (Heritier, 1977) sunt doar citeva exemple ale unei
asteptari referitoare la acele evenimente printre membrii unei
diviersitati greu de conceput pentru o minte europeana.
aceleasi colectivitati. Simbolul nu este deci o dimensiune supra-
Sa nu ne Tnchipuim insa ca toate acestea se tnttmpla doar
adaugata, o imagine sau interpretare suprapusa peste
"la ei", ca sunt particularitati exotice ale unor societati cu viziuni
evenimentele "in sine" ale unei societati, ci unitatea acestor
mitologice asupra lumii. Constantin Barbulescu a putut identifica
evenimente cu modurile lor de intrebuintare acreditate social,
astfel 81 de "unitati semantice" in care viziunea taranului roman
nascute din asteptari impartasite si orientind asteptarile legitime
organizeaza anatomia corpului uman, doua treimi dintre aceste
ale membrilor unei societati. In acest sens, totul intr-o societate unitati fiind comune cu lumea animala si peste o treime cu lumea
este simbol iar practica sociala este "reala" in masura si modul in inanimata. Ordonarea acestor parti ale corpului intr-o dihotomie
care este "simbolica". curat/murdar si corespondentele acesteia cu ordinea cosmica a
In acest sens vorbeste Mary Douglas despre corp ca "text" si sacrului si profanului sunt de natura sa ne ofere o imagine a
ca un "simbol al societatii" (Douglas, 1970): "Corpul este un culturii noastre taranesti cu care putini sunt familiarizati
model care poate reprezenta orice sistem de delimitare. (...) (Barbulescu, 2003). Corpul "european" este si el cit se poate de
Functiile diferitelor sale parti si relatiile acestora ofera o sursa de ancorat in societatile europene iar despre prezent H. Schwartz a
simboluri pentru alte structuri complexe." (Douglas, 1966: 10) putut afirma ca "oamenii slabi sunt consumatorii ideali ai
Hertz a demonstrat astfel in cercetarea sa de pionierat capitalismului cad pot consuma fara a parea lacomi" (Schwartz,
universalitatea sistemelor simbolice dualiste legate de 1986: 329) - si vom vedea in ce masura este indreptatit sa faca o
bilateralitatea (dreapta-stinga) corpului uman si se pare ca astfel de afirmatie.
punctele cardinale dupa care ordonam "directiile" universului tsi Corespondentele corp-societate-univers nu sunt insa doar
au si ele originea in "orientarile" corpului uman. Capul este in fapte de reprezentare si chiar daca, eventual, pornesc de la o
general legat de lumea celesta iar corpul inferior, mai ales imagine a corpului, acestea se rasfring asupra sa, modelfndu-1
picioarele, de cea subterana. Pentru majoritatea societatilor in conformitate cu ele. "Corpul social constringe modul in care
"primitive" exista o stricta si reprezentativa corespondenta intre este perceput corpul fizic" - ne aduce aminte Marry Douglas
corp si cosmos (pentru Hopi, corpul uman si "corpul" planetei (1970: 93). Reprezentarile sociale ale corpului sunt in-corporate
reflecta aceeasi structure a universului, pentru Bambara corpul de catre membrii societatii, care se aliniaza astfel, constient sau
uman, societatea si cosmosul se conformeaza unui patern nu, unei corporalitati sociale acreditate.
comun, Mircea Eliade a descris si el modul in care, mai ales in
culturile samanice, corpul este conceput ca un microcosm, un
model al universului, etc.).
Psihosomatica intre medicina si culture 261

Exista insa si o mare diversitate cultural! a acestor

corespondente corp-cosmos in masura in care viziunile despre
 26 Oltea Joja
Marcel Mauss este probabil unul dintre primii care, in 1935,
acorda o atentie sistematica acestei probleme, pe care o
formuleaza ca "tehnici ale corpului": inteleg prin aceasta
"modurile in care oamenii, societate ciupa societate, in mod
traditional, stiu sa se foloseasca de corpul lor" - explica Mauss
(1950: 365). Iar aceste "moduri de utilizare" ale celui mai
"natural" si "personal" instrument de care dispune omul sunt cit se
poate de culturale si impartasite, incepind cu mersul, asupra caruia
Mauss zaboveste indelung: ,,Eram bolnav la New York. Ma
intrebam unde am mai vazut domnisoare mergind asa cum o
faceau infirmierele mele. J Aveam timp sa ma gindesc. In cele din
urma, am realizat ca la cinema. Reintors in Franta, am remarcat,
mai ales la Paris, frecventa acestui stil de mers; tinerele fete erau
frantuzoaice si mergeau tot in acest fel. De fapt, gratie
cinematografului, modalitatile mersului american ajunsesera si la
noi. Era o idee pe care o puteam generaliza." (idem : 368) Si,
citeva pagini mai departe, Mauss da o prima formulare acestei
generalizjiri: ,,Pe scurt, nu exista, poate, o 'modalitate naturala' [de
a merge, n.n.] la adult. Cu atit mai mult atunci cind mai intervin si
alte elemente tehnice: in ceea ce ne priveste, faptul ca mergem cu
pantofi ne transforma pozitia picioarelor; simtim foarte bine acest
lucru cind mergem fara pantofi." (idem : 370) ,,In aceste conditii -
spune Mauss - trebuie sa o spunem foarte simplu: avem de a face
cu tehnici ale corpului. Corpul este primul si eel mai natural
instrument al omului. Sau mai exact, fara a discuta de instrument,
primul si eel mai natural obiect tehnic, si in acelasi timp mijloc
tehnic, al omului este corpul sau." (idem: 372)
Peste ani, Norbert Elias ne aduce aminte tot ceea ce a
Insemnat acest lung "proces de civilizare" prin care a trecut
Europa incepind cu Renasterea pentru "slefuirea" corpul
europenilor. Inceput de crestinism si pecetluit si a generis de
catre Descartes, divortul dintre corp si suflet face din primul un
obiect al controlului exersat de catre celalalt, acceptabil doar in
masura in care este modelat ("civilizat") de catre acesta. In
contextul
Psihosomatica intre medicina si cultura 263
aparitiei unor "monopoluri de exercitare a fortei fizice si de
fiscalitate" fara precedent, pulsiunile corpului sunt tot mai strict
orientate si controlate in Occident de catre spiritul rational,
interzidndu-li-se tot mai mult manifestarea sociala deschisa,
definita ca necivilizata, nepoliticoasa sau de-a dreptul anti-
sociala. Doar ca, oprite de a se mai manifesta in relatiile dintre
oameni, aceste pulsiuni si afecte pasionale se vor lupta in
continuare in interiorul individului impotriva acestei parti ale
sale care si-a asumat responsabilitatea controlului: "civilizarea
este in anumite circumstante o arma cu doua taisuri" (Elias,
2002, II: 259).
A devenit. astfel tot mai evident "n ultimii ani ca p"na si
corpul nostru are o istorie culturala, ca nu este partea fixa, data,
obiectiv-biologica a personalitatii noastre. Corpul este deci (si)
"ncorporare (embodiment), un produs al reprezentarilor
(simbolurilor) unei societati. O literatura "n plina dezvoltare este
dedicata in ultimul deceniu acestui aspect. Iata cum rezuma
Marianne Mesnil acest proces: 'Civilizatiei' franceze ii trebuiesc
zece secole sa se constituie si sa formuleze un cod de bune
maniere, a carui prima schitare dateaza din evul mediu si se
numeste 'curtoazie'. Erasmus desprinde de aici, 'in maniera sa', un
mic manual de civilitate. Destinat unui succes imediat, acesta va
deveni sursa de inspiratie a unor 'tratate de bune maniere' care vor
inflori in Occident in secolele urmatoare pentru a atinge expresia
lor cea mai elaborata in epoca victoriana. Totusi, daca ne uitam
mai de aproape, aceasta lenta emergenta a unui sistem implacabil
de reguli nu se realizeaza fara pierderi. In cur"nd, de aici se va
naste acel 'mai itre' indefinisabil, acel 'rau al civilizatiei' (Freud),
"ncetul cu "ncetul, fara ca lumea sa isi fi dat cu adevarat seama.
Istoria aparitiei acestui 'mai intre' este, "n ultima instanta, aceea a
lentei interiorizari a regulilor si interdictiilor care au facut
posibilii nasterea 'civilizatului', a ceea ce se numea in epoca
Thonnete homme'. Este lunga istorie a organizarii unei 'refulari'.
Norbert Elias, ca precursor, ne invita sa urcam pana la originea sa.
Pe acest parcurs, carticica lui
 26 Oltea Joja
Erasmus da semnalul de schimbare: prin insusi obiectul pe care
il trateaza, acesta ne ofera o marturie ca, in vremea sa, corpul este
inca prezent pe scena sociala si totodata ca este cazul sa fie luate
in stapanire functiile sale naturale. Dar dupa Erasmus, alianta
dintre crestinism si Descartes va accentua ruptura clintre corp si
suflet; Omul 'civilizat' devine o fiinta 'des"ncarnata'. Locul pe
care societatea occidentals il rezerva simturilor si "n special
mirosului devine semnificativ in acest sens incepand cu secolul
XVII. Astfel, pierderea suferita de 'omul civilizat' pentru ca
Civilizatia sa poata triumfa nu este nimic altceva decat propriul
sau corp." (Mesnil, 2000: 29) Spiritualizat si controlat, acest corp
se va defula adesea in fantasme ale Orientului, de pilcla, (dar si
ale "balcanismului") ca spatii ale libertatii corpului, ambivalent
voluptoase si libidinoase, virile si salbatice (idem),
Complementar dar mergind mai departe, Foucault plaseaza
explicit corpul in "cimpul politic", vorbind astfel chiar despre un
"corp politic" ca obiect al unei "anatomiei politice" (Foucault,
1975: 33). Din aceasta perspective, relatiile de putere se "inscriu"
direct in "corpul docil" al subiectilor puterii prin institutii
specializate ale acesteia si nu doar generic, ca un process social de
"civilizare". Politicile corpului in Occident se inscriu insa si pentru
Foucault pe o linie ce merge de la forme brutale si externe de
dominare si control al corpului spre structuri de control ce pun
accentual pe auto-control si disciplina. O intreaga viziune asupra
Omului in general se schimba o data cu aceasta.
lar aceasta viziune a cunoscut o adevarata rasturnare mai
ales in ultimele decenii: "Timp de secole, a existat o straduinta
de a convinge oamenii ca nu aveau (un corp, n.n.) (de fapt,
acestia nu au fost niciodata cu adevarat convinsi de acest lucru);
astazi exista obstinarea sistematica de a-i convinge de corpul lor.
O propaganda necontenita ne aminteste (...) ca nu avem decit un
corp si ca trebuie sa-1 salvam. (...).. .totul probeaza astazi ca
acest corp a devenit obiect de mintuire. Acesta s-a substituit
Hteralmente sufletului in aceasta functie morala si ideologica."
(Baudrillard,
Psihosomatica intre medicina si cultura 265
1970: 200) In aceeasi formulare a lui Baudrillard, corpul a
devenit astfel "eel mai frumos obiect de consum", dublu
investit in calitate de capital si in calitate de fetis, de obiect de
consum.
Comparativ cu tehnicile corpului la care se referea Mauss,
am putea spune ca in prezent exista o adevarata Industrie" a
corpului, avind in centrul sau ideea de body building (care o
include pe aceea de alimentatie sanatoasa, etc.). Pentru o
categorie (destul de larga) de oameni, corpul a devenit, poate mai
mult decit in trecut, principalul simbol al persoanei. Este o cale
lunga de la condamnarea religioasa a "carnii" si salvarea
spirituala la acest management al corpului din societatile de
consum actuale. In prezent, "corpul natural universalizat este
regula de aur a discursului social hegemonica, considera Haraway
(1990, cf. Csordas, 2000: 183). Un corp suplu si mobil, desprins
de "simpla" preocupare pentru sanatate, este in prezent imaginea
"ncorporata a mobilitatii sociale ceruta de o economie de piata
dinamica si in permanenta schimbare. Corpul propriu si personal,
ca sa spunem asa, este deci obiect al ordinii sociale: orice
societate are si o politica a corpului care va merge mana in mana
cu o incorporare a politicului.
Dar corpul contemporan - si patologia sa - este legat de
piata si direct prin controlul alimentatiei de catre aceasta
institutie care se reclama din igiena, se considera economica si
este de fapt politica: food safety. Devenit un obiect atit de
pretios― obiect de mintuire - corpul nu poate fi lasat doar in
grija individului potential iresponsabil, ci este luat in grija
societatii, care, prin aceasta institutie specializata a sa, vegheaza
la "siguranta" alimentelor pe care le va consuma populatia astfel
incit aceasta sa poata beneficia in liniste de un corp sanatos. Un
nou tip de discurs de putere, raliindu-si discursul stiintific, este
astfel "inscris" in corpul docil al indivizilor - altminteri convinsi
de rationalitatea (stiintifica) a acestui demers. Rationalitatea
economica a controlul institutional se exerseaza astfel, in mod
ideal, prin inculcarea rationalitatii psihologice a auto-controlului.
 266 Olteajoja
Corpid ca protect individual
Am ajuns astfel la problema (auto)controlului, mai direct
legata de patologia psihosomatica ce constituie obiectul nostru
de interes.
Prin anii '50, Rotter definea un "stil cognitiv" care pornea
cie la constatarea ca orice individ proiecteaza in mod relativ
sistematic sursa controlului asupra propriilor sale comportamente
si experience mai de graba In exterior (de la Dumnezeu la stat,
sefi sau parinti) sau mai de graba In interior, in propria sa
persoana perceputa in acest caz ca origine autonoma a actiunilor
individuale. Distinctia astfel descrisa a capatat numele de
localizare externa versus interna a controlului (external/internal
locus of control- Rotter, 1966). Ca orice tipologie de acest gen,
nici aceasta nu presupunea, evident, Impartirea oamenilor in doua
categorii. ci o "distributie normala"' a acestora intre cele doua
extreme, cu posibiltatea unor orientari dominante si sistematice
Tntr-un sens sau altul. Preluate la nivel de populatii, investigatiile
lui Rotter au sugerat faptul ca nu numai indivizii, ci si colectivitati
intregi pot diferi semnificativ intre ele din acest punct de vedere al
proiectiei preferentiale a controlului in surse externe sau interne.
Astfel, de pilda, indienii budisti par a fi mai "externalisti" decit
americanii, iar printre acestia, Sudistii apar ca fiind mai
"externalisti" decit Nordistii. De asemenea, indivizii cu un statut
socio-economic inferior au tendinta de a proiecta In exterior sursa
controlului semnificativ mai frecvent decit cei cu un statut socio-
economic mai ridicat, care sunt, comparativ, mai "internalisti"
(vezi Ross si Nisbett, 1991). La rindul nostru, am putut constata
acelasi gen de diferentiere Tntr-un sat din Gorj, unde pammtenii
(agricultori autohtoni) s-au dovedit a fi semnificativ mai
"internalisti" decit consatenii lor, ungurenii (pastori veniti de peste
munte, din zona Marginimii Sibiului), comparativ mult mai
"externalisti" (Mihailescu, 1999).
Din acest punct de vedere, la nivel cultural si nu psihologic,
optiunile colective ideale pot varia intre o viziune cosmocentricd
Psihosomatica intre medicina si cultura 267
(controlul existentei umane apartine, in ultima instanta, unor
puteri care depasesc Omul si ii sunt exterioare si anterioare) si o
viziune antropocentricd (controlul existentei umane apartine, in
ultima instanta, Omului lnsusi).
In cazul viziunii cosmocentrice, omul se afla scufundat intr-
o ordine care II depaseste si pe care taranii romani o numesc
nnduiald; regulile jocului sunt facute in alta parte, inaintea lui si
fara el. Este deci rational ca, in acest context al unei ordini
cosmice, omul sa se straduiasca sa afle care este aceasta ordine,
aceasta regula a jocului pentru a putea sa-si conduca viata in
conformitate cu aceasta. Orizontul « alegerilor rationale » (sau,
altfel spus, a ceea ce taranii numesc rosi) nu poate fi decit
retrospectiv, intemeiat in aceasta ordine perceputa ca data ; o
viata cu rost nu poate fi decit o vita rinduita, conforma adica
rinduielii. Putem vorbi deci, in acest caz, despre o rationalitate
retrospectivd.
La cealalta extrema, In cazul unei viziuni antropocentrice,
Omul se regaseste ca propriu stapin al jocului, un joe ale carui
reguli sunt produsul vointei sale si pe care si-1 asuma ca atare.
Originea alegerilor sale nu se va mai afla astfel in afara sa, ci in
propriul sau proiect de viata. Putem vorbi in acest caz de o
rationalitate prospectivd - singura retinuta, se pare, de teoriile
"alegerii rationale".
Putem spune astfel, grosso modo, ca principala problema a
modernitatii a fost - si este - aceea a transferului controlului de
la rinduiala sacra si externa a Lumii la ordinea sociala a Omului,
ca proiect intern al sau. Ceea ce presupune si o uriasa schimbare
a jocurilor de putere, caci cine este indreptatit sa reprezinte acest
<• control intern » al Omului ? Plasarea sursei controlului In
individ pare a fi marea miza a modernitatii, mai ales In fazele
sale tirzii. Controlul clevine astfel tot mai mult auto-control iar
individul - si corpul sau care ne intereseaza in mod deosebit
-devine tot mai mult un proiect.
Intr-un interviu din 1977, Arnold Schwarzenegger facea
urmatoarea confesiune aproape paradigmatica in acest sens: "De
 26 Oltea Joja
fapt nu prea vezi un muschi ca pe o parte a ta... II vezi ca pe un
lucru si iti spui, pai acest lucru ar trebui construit putin mai
lung... Ca o sculptura... II formezi". Corpul propriu este astfel o
"sculptura", dar una dupa "model" ― un model pe care ti-1
propune (impune) societatea si pe care 11 "inveti" imitlnd acest
model, in modul pe care ni-1 descrie teoria invatarii sociale a lui
Bandura, bazata pe existenta si imitarea modelelor. Exista
evident, Tn acest caz, un "control extern" asupra individului, dar
dincolo de acesta exista valoarea acestui model al imaginii
corporale si "invatarea sociala" a corpului: nioda, de pilda, nu
este doar un model extern, ci si o valoare interna, un model
public dublat deci de o semnificatie private.
Povestea modei si a in-corporarii sale este insa una mai
veche. Este suficient astfel sa ne aruncam o privire peste
revistele de moda din secolul XIX pentru a descoperi, de pilda,
corseturile care modelau talia femeilor diferit de la tara la tara:
The Family Doctor din 7 aprilie 1888 ne prezinta astfel talia
"naturala" de 21 de inci alaturi de corsetele de 14 inci ale
austriecelor, cele de 13 inci ale englezoaicelor, etc.
Aceasta "incorsetare" a corpului a devenit insa in ultima
vreme mult mai complexa, mai raspindita si mai ales mai
interiorizata, mai "auto-incorsetare", ca sa spunem asa. Daca ar
fi sa rezumam aceste schimbari relativ recente, ar trebui sa ne
referim in primul rind, probabil, la urmatoarele doua: 1.
modificarea reprezentarilor colective despre sanatate, generind
ceea ce a ajuns sa se numeasca 'noua constiintd a sdndtdtii"
(Crawford, 1987); 2. interiorizarea si responsabilizarea
individuala a controlului, devenit ideal cultural de auto-control.
Aceasta "noua constiinta a sanatatii" este strins legata de o
noua istorie a fricii: intr-o societate a cunoasterii, tot mai
mondializata, riscurile patogene sunt tot mai cunoscute si mai
mediatizate. Intr-o vreme in care sanatatea noastra este astfel
perceputa ca fiind amenintata de tot mai multe pericole globale,
suntem indemnati sa ne asumam responsabilitatea individuala
Psihosomatica intre medicina si cultura 269
pentru corpurile noastre prin respectarea unor regimuri de auto-
mgrijire. Imaginea pe care o vehiculeaza aceste regimuri este
astfel aceea a unui corp ca un soi de insula de securitate intr-un
sistem global caracterizat prin riscuri multiple (Benson, 1997).
Corpul sanatos nu este insa doar o obsesie igienica, ci si una
economica, legata de calitatea sa de corp "in buna forma" si de
cotele acestuia la bursa fortei de munca. La limita, corpul astfel
valorizat devine
"stil de viata".
Nu este de mirare astfel ca apare o adevarata inflatie de
modele sanogene, de cele mai multe ori sustinute de prestigiul
stiintific al unei "echipe de cercetatori de la instit.ut.ul X".
Aceasta amplificare a repertoriului de solutii si recomandari
produce insa, pe de alta parte, o tensiune a semnificatiilor lor la
nivelul populatiei, pusa in dificultatea de a alege care dintre
aceste modele sunt de urmat si, nu in ultimul rind, de ce. Aceste
tensiuni si dezechilibre interne ajung sa fie percepute la rindul
lor ca riscuri, vegetarianismul si macrobiotica putind fi in acest
caz un nou registru de solutii, ce pun accentul pe valoarea
"completa" si "echilibrata" a unor alimente de natura sa
reinstituie echilibrul organismului (Ossipow, 1997).
Exista deci, in principal, solutii la rndemina individului
pentru a-si asigura un corp sanatos: intr-un sondaj din 1980, de
pilda, 93% dintre americani s-au declarat intru totul de acord cu
afirmatia "daca urmez actiunile corespunzatoare, pot sa ramin
sanatos". Boala este perceputa astfel tot mai mult ca un fel de
eroare personala, de condamnabila lipsa de grija, intarind astfel
vointa de sanatate. Eve Kosofsky Sedgewick (1992) vorbeste in
acest sens chiar de o "epidemie a vointei", intelegind prin
aceasta forme excesive de punere in act a fantasmelor
occidentale referitoare la controlul "eului" asupra "corpului".
"Aceste forme de 'politica a corpului' exprima direct probleme
de subiectivitate si putere in lumea moderna, desi in moduri
manifest diferite. Ele se rereia explicit la ideea corpului ca
protect individual al eului (,..); un proiect in care constructia
unui nou corp serveste la rederirurea
270 Oltea
Joja
relatiei dintre 'eul interior' (ceea ce este conceput ca fiind 'cu
adevarat eu'), eul social, care este construit prin interactiuni
cu altii si contextul cultural mai larg." (Benson, op. cit.: 125)
Oltea Joja ofera un foarte bun exemplu pentru modul in
care functioneaza aceasta "politica a auto-controlului": cazul
fumatului. Exista in acest caz o mutatie lenta dar clara de la
sanctionarea efectelor (acele imagini publicitare terifiante care
ne arata la ce poate duce fumatulO, la controlul cauzelor
(responsabilizarea, izolarea si in ultima instanta sanctionarea
fumatorilor ca indivizi iresponsabili - adica avind deficiente
de auto-control -, care devin astfel un rise social). Aceeasi
tendinta se poate observa insa, in ultima vreme, si in ceea ce
priveste alimentatia: incercati, de pilda, sa luati o cutie cle
sminttna cu peste x% grasime intr-un supermarket american si
va veti convinge!
Auto-controlul devenind tot mai mult o valoare in sine, o
expectatie sociala majora si normativa, teoriile si practicile
curative se centreaza si se dezvolta si ele tot mai mult in jurul
problemei auto-controlului. Astfel, este de mentionat in primul
rind ca ideea generala de locus of control a fost particularizata
pentru domeniul sanatatii unde a devenit health locus of
control, dovedindu-se ca acest stil cognitiv nu este global, ci
poate avea orientari diferite in domenii si contexte diferite.
Urmarind mai departe prezentarea Oltei Joja, putem observa
chiar o dezvoltare semnificativa a terminologiei centrate pe
"auto-control" (self-control, self-management, self-efficiency,
control beliefs, perceived behaviour control, etc.) Un exemplu
paradigmatic ne este oferit prin experimentul lui Bandura, care
a demonstrat in 1992 ca stimularea experimental;} a ceea ce
acesta numeste "auto-eficienta perceputa" {perceived self-
efficiency) poate duce la o intarire obiectiva a mecanismelor
de aparare imunitara. Ce poate fi mai tncurajator-si mai
responsabilizator - pentru asumarea vointei de sdndtatet
Aceasta accentuare fara precedent a expectatiilor legate de
posibilitatea si responsabilitatea auto-controlului in
promovarea proiectului individual al unui corp sanatos poate
Psihosomatica intre medicina si cultura 271
bascula insa
oricinct in opusul sau, devenind patogena. Cad, asa cum ne
aminteste Susan Benson, daca traim intr-o lume in care
beneficiem de mijloace de a exercita un grad fara precedent de
control asupra corpurilor noastre, traim de asemenea intr-o
vreme care a adus o indoiala radicala asupra cunoasterii
consecintelor acestui control si mai ales asupra modului in care
ar trebui sa ne exersam, in mod concret, acest control (Benson,
op. cit.). Idealul social al auto-controlului si practicile
individuate de auto-control se afla astfel adesea intr-o stare de
tensiune, daca nu chiar cle contradictie reciproca. Ca sa nu mai
vorbim de faptul ca, dupa cum ne aminteste Ignatieff (1988),
"culturile care traiesc dupa valorile auto-realizarii si auto-
controlului nu sunt tocmai pricepute la moarte", acest
"accident" care sfideaza orice "auto-control". Eufemizata si
igienizata, moartea ramine astfel o prezenta sociala lipsita de
"modul de intrebuintare".
Corpid tntre text, protect sipatologie
Daca toate cele mentionate mai sus pot fi recunoscute ca
reprezentind o tendinta semnificativa si tot mai raspindita a
societatii noastre mondializate actuate, nu este mai putin
evident faptul ca aceasta tendinta ― ea tnsasi plina. de
contradictii si tensiuni interioare ― nu este citusi de putin
generala. Ea difera de la cultura la cultura, este impartasita
diferit de diferite categorii sociale si traita diferit de indivizi
diferiti. Cele mai multe probleme le creaza insa in societatile
in schimbare, pe cale de a adopta in prezent acest model ce
intra inevitabil in conflict cu modele prececlente, mai mult sau
mai putin diferite. Adesea ― si este intr-o oarecare masura si
cazul nostru - aceste societati de abia isi consuma trecerea de
la cosmocentrism la antropocentrism, ceea ce produce
conflicte puternice intre valori si practici incompatibile. Iar
unul dintre domeniile cele mai sensibile este eel al alimentatiei
si gusturilor alimentare, in care habitus-ul se dovedeste a fi eel
mai conservator (Bourdieu, 1979). In-scris in texte culturale
diferite sau chiar contradictorii, corpul devine
 272 Oltea Joja
astfel scena unor confruntari ce risca sa somatizeze tensiuni
externe, de natura sociala (Oltea Joja indica faptul ca 30-40%
din cazuistica ospitalizata reprezinta fenomene de somatizare).
In acest context, tulburarile de alimentatie ocupa un loc de
frunte Tn masura in care "mincatul este prototipul tuturor
tranzactiilor cu celalalt iar mincarea este prototipul fiecarui
obiect de schimb" (Maud, 1993: 53)- Mincatul este astfel eel
mai direct mod de in-corporare a relatiilor noastre sociale.
Fara a fi univoc provocate de cauze culturale, tulburarile de
alimentatie au astfel si o component;! culturala importanta
precum si o semnificatie sociala mai larga decit simpla sfera
medicala. Ele nu sunt, de regula, expresia unui mod particular de
alimentatie - fiecare societate a trebuit si a stiut sa-si dezvolte
diete mai mult sau mai putin potrivite -, ci mai de graba rezultatul
unor tensiuni de origine sociala la nivelul modelelor de
alimentatie. Este semnificativ in acest sens faptul ca tulburarile de
alimentatie sunt considerate in prezent mai de graba "simptome
de schimbare" decit "simptome culturale". Ele au aparut si au fost
inregistrate inca de la sfirsitul secolului XIX in societati care au
fost supuse la astfel de schimbari masive, precum S.U.A, Anglia
sau Franta, au fost semnalate peste aproximativ un secol in tari ce
au cunoscut de abia mult mai tirziu acest gen de schimbari,
precum Japonia, Taiwan si chiar India si sunt mai frecvente in
zone industrializate si dinamice, precum nordul Italiei, decit in
zone ramase mai "traditioanle" si patriarhale, precum sudul
Italiei. Nu este de mirare astfel ca autoarea cartii de fata a
inregistrat si ea o crestere semnificativa a cazuisticii in primul
deceniu de tranzitie a Romaniei.
Aceasta dependenta de schimbare, respectiv de tensiuniie
sociale provocate de aceasta, ne permite sa intelegem mai usor
si dimensiunea de gen a tulburarilor de alimentatie, in speta a
anorexiei nervosa. Pornind in mare masura de la abordarile
feministe, teoriile actuate asupra anorexiei atribuie o mare
importanta conflictelor specifice legate de statutul insusi al
femeii in societatea noastra, constrlnsa atit la autonomia si
realizarea de
Psihosomatica intre medicina si cultura 273
sine ce constituie standardul general al vietii sociale moderne cit
si la dependenta si "feminitatea" pe care o reclama o societate
inca dominata de barbat. Tulburarile feminine de alimentatie ar
fi, din acest punct de vedere, o reactie complexa, de acceptare si
refuz in acelasi timp, a normelor culturale la care este supusa
femeia si nu simplul efect al urmarii modei "corpului suplu".
Mediul familial al pacientelor constituie astfel o componenta
etiologica majora, tulburarile de alimentatie fiind mai probabil
sa apara acolo unde exista conflicte intra-familiale referitoare la
valorile "traditionale" de obedienta si cele "moderne" de
independenta precum si neconcordante cu privire la modul lor
de exprimare.
In tot acest context, optiunea terapiei cognitiv-
comportamentale este aceea de a produce sau a intari aceasta
"resursa. stabila de comportament" pe care Bandura, de pilda, o
numeste "expectatia auto-eficientei", adica asteptarea subiectiva
a unei competente personale de a schimba starea personala prin
control personal. "Atunci cind nu evaluam situatia drept
depinzind de noi insine, ea pare in afara controlului", blocind
astfel orice posibilitate de initiativa, inciusiv de incercare
terapeutica - ne spune autoarea. Cu aceasta trebuie deci inceput.
Dar aceasta solutie terapeutica instrumenteaza astfel ceea
ce constituie, se pare, principalul element cultural in etiologiei
multi-dimensionala a bolii: mitul auto-controlului. Sanatatea,
mai ales in acest domeniu de granita al tulburarilor psiho-
somatice, se dovedeste astfel inca o data a fi in mare masura
"adaptare" {copping) la societatea de apartenenta: tntr-o lume
care a creat asteptari normative de auto-control, un individ
sanatos trebuie sa fie convins ca poseda aceste capacitati ele
auto-control!
Referinte bibliograflce
Barbulescu, C. Imaginarul corpuluui uman. Intre cultura
tdrdneasca si cultura savantd (secolcle XIX-XX), Teza de
doctorat, Universitatea Babes-Bolyai, Cluj-Napoca, 2003
 No. 609, 1966
274 Psihosomatica Tntre medicina si cultura 275
Oltea Joja

Ossipow, L. La cuisine du corps et de l'%me, Editions de

Baudrillard, J. La societe de consomation. Ses myths. Ses
l'Institut d'ethnologie, Neuch%otel / Editions de la Maison des
structures, Editions Denoel, 1970
Benson, S. "The Body, Health and Eating Disorders", in K. sciences de
Woodward (ed.) Identity and Difference, Sage Publications and The l'homme, Paris, 1997
Open University, 1997 Schwartz, H. Never Satisfied: A Cultural History of Diets,
Fantasies
Bourdieu, P. La distinction: critique sociale dujugement, Paris,
and Fat, London, Collier Macmillen, 1986
Minuit, 1979
Crawford, R. "Cultural influences on prevention and the
emergence of a new health consciousness", in N. Weinstein (ed.)
Taking Care: understanding and encouraging self-protective
behaviour, Cambridge, Cambridge University Press, 1987
Csordas, T. J. "The Body's Career in Anthropology", in H. L.
Moore (ed.), Anthropological Theory Today, Polity Press, 2000, pp.
172-205;
Douglas, M. Purity and Danger: An Analysis of Concepts of
Pollution and Taboo, London, Routledge, 1966
Douglas, M. Natural Symbols, London, Barry and Rackliff, 1970
Elias, N. Procesul civilizarii, Iasi, Editura Polirom, 2002
Foucault, M. Surveiller etpunir. Naissance de la prison, Editions
Gallimard, 1975
Heritier, Fr. "L'identite Samo", in L'identite, Seminaire dirige
par Claude Levi-Strauss, Paris, Quadrige/PUF, 1977
Ignatieff, M. "Modern dying", in The Neiv Republic, 2 December
1988
Kosofsky Sedge-wick, E., "Epidemics of the will", in J. Carry
and S. Kwinter (eds.), Incorporations, MIT Press, 1992
Maud, E. The Hunger Artists; starving, writing and
imprisonment, London, Vertigo, 1993
Mauss, M. "Les techniques du corps", in Marcel Mauss,
Sociologie et anthropologie, Paris, Quadrige/PUF, 1950
Mesnil, M. "Bucarest ou le coq^s retrouve, Une lecture des Notes
de voyage d'Ulysse de Marsillac", in Manor, V, 2000
Mihailescu, V. Fascinatia diferentei, Editura Paideia, Bucuresti,
1999
Ross, L. and Nisbett, R. E. The Person and the Situation.
Perspectives of Social Psychology, McGraw-Hill Publishing
Company, 1991
Rotter, J. B. "Generalized expectancies for internal versus
external control of reinforcement", Psychological Monographs, 80,
 Cuprins

Cuvcint introductiv.............................................................................. 5

Partea I
Notiuni introductive de psihologie clinica si psihosomatica............... 7

Concepte si teorii semniflcative in psihologia

clinica si in psihosomatica...........................................................9
Abordarea psihosomatica.........................................................9
Psihosomatica - medicina psihosomatica............................... 10
Interactiuni specifice Tntre factorii bio-psiho-sociali ........... 14
Stil cognitiv si motivatie......................................................... 15
Comportamentism si cognitivism ..........................................20
Teoria invatarii sociale........................................................... 24
Atributii si stil atributiv - Locus of control.............................26
Factori de rise si factori protectivi.......................................... 35
Stresul din perspective mai vechi si mai noi..........................36
Salutogeneza...........................................................................45
Bibliografie............................................................................. 50

Comportamentismul - paradigma invatarii............................... 55

Conceptul si scurta istorie a comportamentismului................55
Paradigme substitutive ale invatarii ...................................... 67
Terapia comportamentala.......................................................69
Bibliografie.............................................................................72

Partea a Il-a
Tulburari de alimentatie.................................................................... 75

Tulburdrile de alimentatie - psihopatogeneza si abordari

teoretice: psihodinamica, sistemica, socio-culturala
si biologicd................................................................................. 77
278 din perspectiva sistemica (familiala) Masurarea turnoverului osos.................................................
................................................................................................
Oltea Joja 161
85 Optiuni terapeutice si preventive
Tulbu Perspectiva socio-culturala pentru osteoporoza din anorexia nervosa.............................
................................................................................................ 162
rarile
98 Consideratii clinice...............................................................
de
Perspectiva biologica - posibile modele etiologice.............. 163
alime
110 Tabloul endocrin...................................................................
ntatie
Bibliografie........................................................................... 165
nespe
114 Complicatii metabolice.........................................................
cifica
171
te
Epidemiologia si factorii socio-culturali in tulburarile de Consideratii etiologice..........................................................
(ED
alimentatie................................................................................ 175
NOS Bibliografie...........................................................................
119
- 182
Aspecte epidemiologice........................................................
eatin
119
g Psihosomatica Tntre medicina si cultura 279
Factorii de rise si dimensiunea culturala..............................
disor 126
ders ,,Cultural bound syndrome" - sau dimensiunea Psihopatologia anorexiei nervosa............................................
not 187
culturala in clinica.................................................................
other 130 Tulburarea imaginii corporale..............................................
wise Identitatea de gen ca factor de rise....................................... 193
speci 140 Imaginea corporala...............................................................
fied) Bibliografie........................................................................... 195
......... 143 Interoceptia...........................................................................
78
197
Psih Complicatii medicale ale anorexiei nervoase (AN) si
Bibliografie...........................................................................
opato ale bulimiei nervoase (BN) - Dr. Cristina Dumitrescu............
199
genez 151
a Date epidemiologice............................................................. Psihopatologia Bulimiei Nervosa............................................
......... 151 201
80 Complicatii medicale ale AN si BN..................................... Trasaturi clinice
Persp 153 ..............................................................................................
ectiva Complicatii cardiovasculare................................................. 205
psiho 154 Psihopatogeneza bulimiei nervosa
dina Complicatii gastrointestinale................................................ ..............................................................................................
mica 156 216
......... Complicative renale ............................................................ Bibliografie
82 157 ..............................................................................................
Abor Osteoporoza.......................................................................... 228
darea 159
Psihote text, proiect si patologie
rapia ..............................................................................................
cogniti 259
v-
compor
tament
ald
in
tulbura
rile de
aliment
atie
............
233
Bibli
ografi
e
.........
255

Postfat
d
............
259
Corp
ul ca
text
cultu
ral
.........
259
Corp
ul ca
proje
ct
indiv
idual
.........
266
Corp
ul
tntre