Introducere n consiliere

genetic

Dr. Psiholog Podina Ioana Roxana

Sntatea mental
Psihologia sntii

Sntatea somatic

Genetic consiliere genetic

www.presentationskills.info

www.presentationskills.info

 Consilierea genetic = Un proces de comunicare care vizeaz probleme

asociate cu ocurena sau riscul ocurenei unei tulburri genetice ntr-o familie,
cu urmtoarele scopuri:
nelegerea informaiilor medicale referitoare la diagnostic, cursul probabil al
tulburrii i la managementul tulburrii
Aprecierea felului n care ereditatea contribuie la apariia tulburrii, precum i
a riscului de apariie n rndul rudelor
nelegerea alternativelor existente referitoare la managementul riscului
Alegerea unui mod de a aciona adecvat persoanei, avnd n vedere riscul de a
dezvolta tulburarea, scopurile & convingerile personale, contextul familial,
standarde etice i religioase; alegerea i aparine persoanei
Asigurarea celui mai bun management posibil al tulburrii (n cazul persoanei
afectate) sau al riscului de a dezvolta tulburarea (n cazul persoanei aflate la
risc)

Boala Huntington
Boala (Coreea) Huntington este o tulburare genetica neurodegenerativa
nca de la debut o usoara afectare la nivel de coordonare motorie ce duce in final
spre declin cognitiv, dementa.
se datoreaza unei mutatii autozomal dominante.

Incidenta: 1 -10000/24000
Transmitere autosomal dominanta
Mecanism genetic:
Implicata gena HTT (4p16.3)- > proteina Htt
Repetitie trinucleotidica CAG (glutamina, polyQtract)

Expansiune trinucleotidica

Autosomal dominant presupune ca daca am primit o singura copie defecta

a genei un parinte, voi manifesta boala respectiva
www.presentationskills.info

 Vrsta de debut: cel mai frecvent la 35-50 ani; forma juvenil la 1015 ani (Westphal).
Tablou clinic: miscari involuntare asociate tulburarior cognitive si
psihiatrice.

Semnele de debut sunt sacade oculare, miscari bruste si necontrolate

ale fetei si membrelor care se generalizeaza in coree.
In 5-10 ani de la debut pacientii isi pierd coordonarea motorie si
abilitatea cognitiva, iar decesul survine la aproximativ 17 ani de la
debut
Manifestari neuropsihiatrice anxietate, depresie, agresivitate,
compulsii (comportamente de adictie), dificultati in recunoasterea
emotiilor
Tentative de suicid, ideatie suicidala

Mortalitatea
Risc asociat: pneumonie 1/3

Probleme cardiace 1/4

Suicid 7.3 %, tentativa 27%
Traume fizice - cazaturi, malnutritie

 Diagnostic predictiv: explorari neurologice si analiza ADN

Profilaxia: diagnostic predictiv si consult genetic

Tratement este deocamdata in principal simptomatic

Fibroza Chistic
Clarificarea cunostintelor despre FC:
FC se datoreaz unor defecte (evitare mutatii) la nivelul unei
singure gene, gena CFTR.
Prin gene nelegem seturi de informaii necesare pentru a
contrui i a menine n via organismul uman.
gena CFTR vine n perechi: fiecare persoan are dou copii ale
unei gene - o copie a genei primit de la mam i o copie a
genei primit de la tat.

 ca o gen, fie cu funcionare tipic, fie cu defect, s-i

comunice vizibil efectul, are uneori nevoie de o singur copie,
iar alteori de dou copii.
FC - este nevoie de dou copii ale genei CFTR - de la ambii
prini, pentru ca persoana s poat s poat fie afectat
fenotipic.
n cazul purttorilor, boala nu se manifest pentru c gena
sntoas compenseaz deficitul celei defecte.

www.presentationskills.info

Incidenta:
n populaie, 1 din 25 de persoane este purttoare, iar n
Romnia 1 din 30 de persoane este purttoare
(www.synevo.ro).
FC este de 1:2500-3500
Produsul genei implicat n FC este proteina CFTR, care se
gsete n celulele care cptuesc plmnii, tractul digestiv,
glandele sudoripare.
Atunci cnd defectule se afl pe ambele copii ale genei,
mucusul devine gros, lipicios si greu de deplasat. Mucusul gros
si lipicios reine germeni in plmni, care sunt astfel infectati,
blocheaz enzimele digestive in pancreas, importante pentru
digestia alimentelor. Cand acest lucru se intampla, corpul
nu poate procesa sau absorbi corect mai ales grasimile.

Distrofia musculara Duchene

DMD afectiune genetica caracterizata prin degerenescenta progresiva a
fibrei musculare striate handicap motor sever
Incidenta un baiat la 3500 nn
Gena DYS, Xp21.2 codifica DISTROFINA, componenta importanta a fibrei
musculare
Gena DYS-cea mai mare gena umana

DISTROFINA confera stabilitate structurala complexului distroglican

localizat in membrana celulara (sarcolema)
Tesutul muscular afectat devine necrotic si este apoi inlocuit de tesut conjunctiv
si adipos

www.presentationskills.info

www.presentationskills.info

Simptome
Varsta medie de debut ~ 3 ani (DMD) si 13 ani pentru
DM Becker slabiciune musculara progresiva
Mers dezordonat, dificil,leganat
Dificultati de mentinere a echilibrului
Disfagie
Ptoza palpebrala
Dificultati respiratorii
Tulburari cardiace
Scolioza

Tulburri genetice
diagnosticate frecvent ca
tulburri mentale

Boala Wilson
Boala genetica caracterizata prin acumulari de cupru, mai ales la nivelul
SNC
Netratata, boala este fatala
Persoanele cu Wilson mostenesc doua copii anormale ale genei ATP7B
(transporta cupru) (transmitere autosomal recesiva)

Simptome:
Acumulari de cupru in ficat (inflamare, oboseala generala, icter al pielii,
ochilor)
Dificultati in limbaj, coordonare, la inghitire

Rigiditate musculara
Modificari comportamentale

 Aproximativ 40/50 % dintre persoane afectiuni la nivel

de SNC
Acumularile de cupru neurotoxice disfunctii
neurologice
Asociate simptome psihotice de multe ori primele
semne - delir, halucinatii greu de distins fata de
schizofrenie
Probleme de diagnostic.

Tratament

- Dieta saraca in cupru, bogata in Zinc

Semne
Kayser-Fleicher rings
Acumulari de cupru

Hemocromatoza
Este transmisa ereditar autosomal recesiv
Una dintre cele mai comune boli genetice in SUA
1 din 100/200 de persoane (indicenta mai mare in Marea
Britanie, Irlanda, Scotia)
Corpul metabolizeaza aproximativ 10% din necesajul
zilnic de fier din mancare, o persoana cu hemocromatoza
metabolizeaza mai mult fier decat are nevoie acumulari
in organe ficat, inima, pancreas
Tratament - donare de sange/flebotomie

Hemocromatoza
Contribuie la tulburari mentale rezistente la tratament
Spre exemplu, 80% dintre persoanele rezistente la
tratament pentru tulburarea bipolara sunt purtatoare ale
genei pentru hemocromatoza
Se estimeaza ca la aproximativ 1% dintre persoane cu
boli mentale diagnosticabile este prezent un nivel ridicat
de fier

Hemocromatoza
Simptome comune: oboseala, dezorientare, confuzii, probleme de
memorie, dureri articulare confundata cu depresia
Semnele bolii apar in jurul varstei de 40-60 de ani, dar unii
prezinta semne si in jurul varstei de 20 de ani.
Cauzeaza inflamarea ficatului, articulatiilor, miocardului,
inflamatii la nivelul creierului - ganglionii bazali dopamina

Asociata cu debut mai rapid al bolilor de tip Parkinson si

Alzheimer

Consiliere genetica in
cancer

 De ce este esentiala o consiliere genetica in

cancer?

www.presentationskills.info

Riscul de cancer in populatie

Aproximati din 1 din 3 persoane este afectata de o forma de cancer

Riscul in populatia generala, pentru cele mai comune forme de cancer:

1 din 10 cancer mamar
1 din 25 cancer colorectal
1 din 70 - cancer ovarian
Cauzele principale ale celor mai multe tipuri de cancer sunt necunoscute,
desi unele dintre ele sunt, aproximativ, in intregime determinate de mediu
(cancerul cervical, cancerul pulmonar)
Aproximativ 5-10% dintre formele comune au transmitere ereditara
majoritatea autosomal dominanta (genele de susceptibilitate pentru
cancerul mamar, spre exemplu, pot fi primite in egala masura de la mama
sau de la tata).
Peste 200 de forme ereditare de cancer descrise in literatura

Red Flags! Deosebiri fata de forma

sporadica
Formele ereditare de cancer tind sa apara la varste
mai tinere (in comparatie cu cancerul sporadic)
Tind sa fie bilaterale si multifocale

Majoritatea au un pattern de trasmitere autosomal

dominant (putine sunt recesive)

Pedigree
Evaluari pe ambele laturi ale familiei (latura materna si paterna)
Factorii importanti de risc sunt:
Numarul de persoane afectate din familie
Varsta de diagnostic
Gradul de rudenie
Tipul de cancer
Persoane in familie cu mai mult de un tip de cancer
Background-ul etnic

Componente ale unei sedinte de consiliere genetica in

probleme oncologice
1. Setarea unei agende comune de probleme:
ex., problema clientului testarea pentru BRCA1; problema
consilierului genetic daca o asemenea testare se justifica
2. Adresarea factorilor socio-cognitiv-emotionali
3. Inregistrarea unui istoric medical familial si personal detaliat
4. Evaluarea riscului
5. Informarea asupra testarii genetice si recomandari
6. Comunicarea rezultatelor testarii genetice
7. Stabilirea de planuri de management si screening
8. Sumarizarea informatiilor si planificarea unor sedinte de followup

Cancerul mamar
Cancerul mamar reprezint 20% din totalul deceselor
provocate de cancer n Europa de Vest (printre persoanele
de sex feminin).
Boala este mai putin frecventa la femeile de origine
asiatic
Riscul de cancer mamar creste cu varsta
80% dintre cazurile de cancer mamar au loc peste 50 ani
Aproximativ 1% la barbati
Screening-ul periodic al persoanelor cu risc ridicat

Cancerul mamar
Dubla Mastectomie profilactica
Recomandata in cazul femeilor care sunt purtatoare ale mutatiei
BRCA1 risc crescut pentru tumori de tip ER-ve (estrogen
receptor positive tumors) risc crescut de malignizare
Poate reduce riscul de cancer mamar cu pana la 90-95%

Cancer ovarian
Risc crescut

Factori de risc comuni pentru

cancerul ovarian si mamar
Sarcina peste 35 de ani, nuliparitatea, menarha precode, uzul de
contraceptive orale (de peste 10 ani), menopauza tardiva
Reducerea chirurgicala a riscului de cancer ovarian
Aceasta este singura strategie, dovedita , de reducere a riscului
de cancer ovarian.
Din nou, femeile purtatoare ale mutatiei pentru BRCA1, care
au dezvoltat cancer ovarian, au un prognostic de supravietuire
destul de scazut ca urmare a interventiei.
In rest, interventia descreste riscul de cancer ovarian cu pana la
90%, iar cel de cancer mamar cu pana la 50%.

BRCA1/2
BRCA1 : 17q12
Creste riscul de cancer mamar cu 60-80 % fata de populatia generala; de 60
% pentru un al doilea cancer mamar
Creste riscul de cancer ovarian cu 40-60 %
Prognostic de supravietuire este mai scazut fata de cel pentru tumorile
sporadice
La barbati riscul de cancer mamar creste de la 0.1 (in populatia generala) la
1%
BRCA2: 13q12
Creste riscul de cancer mamar cu 50-80% fata de cel din populatia generala;
de 60% pentru un al doilea cancer mamar
Barbati au un risc de cancer la san de 5-10% fata de populatia generala
BRCA2 asociat si cu cancer pancreatic, de arbore biliar, stomacal, melanom

Incidenta BRCA1/BRCA2
Una din 800 de femei din populatia generala, 5-10% din
totalul femeilor cu cancer la san
18% din totalul femeilor cu cancer la san sub 50 de ani

Baza genetica a tulburrilor

mentale

Baza genetic a tulburrilor mentale

Datele provenite din studii familiale, studii realizate pe gemeni
i studii de adopie susin existena unei componente genetice
clare n cazul tulburrilor precum - schizofrenia, tulburarea
depresiv major i tulburarea bipolar

DAR
Etiologia tulburrilor mentale este complex & neclar
Presupune o interaciune combinat a factorilor genetici & de
mediu tulburri multifactoriale
www.presentationskills.info

 Interaciunile complexe dintre factorii de risc genetic (gene

multiple, localizate pe cromozomi diferii) i factorii de
mediu e decisiv pentru manifestarea tabloului clinic al
tulburrii
Aceleai gene pot fi implicate n generarea tabloului clinic al
unor tulburri diferite.
Nu e clar dac e neaprat necesar i cu siguran nu este
suficient s ai un anumit polimorfism (variant a genei) ca s
dezvoli o tulburare mental (tulburri multifactoriale)
Nu se face testare genetic
tim prea puin...
www.presentationskills.info

 Riscul de a dezvolta o tulburare mental e mai mare dac:

Exist un istoric familial de tulburri mentale
Unul (sau ambii) prini au o tulburare mental (risc mai mare
cnd e vorba de ambii prini)
Riscul de a dezvolta schizofrenie pentru rudele unui pacient
diagnosticat cu schizofrenie

www.presentationskills.info

 Risc empiric pentru cele mai frecvente tulburri mentale

www.presentationskills.info

Alte informaii relevante

Vrsta
Instalarea mai timpurie a simptomelor e
considerat a fi indiciul unei influene mai mari a
factorilor genetici

Apartenena de gen
De ex., depresia e mai frecvent de dou ori la
femei dect la brbai

www.presentationskills.info

 Consiliere genetic n tulburri mentale?

Potenial:
Reducerea stigmei, ruinii, nvinovirii, prevenie

Presupune:
Oferirea de informaii / educarea pacientului
Managementul incertitudinii
Asistarea pacientului n luarea de decizii pe baza informaiilor
oferite
Asistarea familiilor/pacientului n procesul de adaptare la o
decizie deja luat sau n managementul riscului
www.presentationskills.info

 Consiliere genetic n tulburri mentale?

Strategii preventive

Consumul de substane
Stresorii psihosociali
Flexibilizarea cognitiv
Un stil de via sntos (alimentaie, sport)
Obinerea tratamentului de la primele simptome

Daca am dezvoltat boala, ma ajuta sa stiu daca am o baza

genetica in spate sau nu?
www.presentationskills.info

 ncotro ne ndreptm?
Descoperirea genelor candidate ne poate ajuta:
S nelegem mai bine etiologia tulburrii
S mbuntim procesul de diagnostic
Evaluarea indizilor aflai la risc prin testare genetic:
implicaii pentru detectare timpurie, prevenie
Prezicerea probabilitii recurenei simptomelor
S mbuntim rspunsul la tratament (farmacogenetica,
intervenii terapeutice personalizate)
www.presentationskills.info

www.presentationskills.info

Cazul Schizofreniei

Cazul schizofreniei
Una dintre cele mai severe tulburri mentale
Curs cronic (vrsta medie de debut: 16-30 de ani)
Impact foarte mare asupra calitii vieii & costuri asociate
(directe + indirecte) foarte ridicate
Afecteaz felul n care individul gndete, percepe, simte, interrelaioneaz
Elemente caracteristice: simptome psihotice
Diagnosticul
Evaluarea simptomelor & a istoricului de via;
Diagnosticul diferenial - atenie la factori care pot mima
simptomele!
Variabilitate mare a simptomelor (n termeni de severitate)
www.presentationskills.info

Implicaii genetice
N-au fost identificate gene specifice asociate cu dezvoltarea
schizofreniei
Au fost identificate regiuni pe anumii cromozomi, care par s
fi indicatori statistici fideli ai unui risc crescut pentru
schizofrenie
Cel mai adesea, sunt implicate locaii de pe braele lungi ale
cromozomilor 5, 11, 18, i de pe braele scurte ale
cromozomilor 9, X; de asemenea, deleii la niv . cromozomului
22, 6, 8
Aprox. 1%-2% dintre indivizii diagnosticai prezint o
anormalitate cromozomial la nivelul cromozomului 22
(22.q.1l.2)
www.presentationskills.info

 Schizofrenia are un pattern complex, neregulat de

transmitere familial
Nu toi indivizii predispui din punct de vedere
genetic s dezvolte boala o vor dezvolta (+
heterogenitate genetic)
Riscul genetic poate fi transmis chiar n lipsa
manifestrii simptomelor..

www.presentationskills.info

 Riscul crete cu:

Severitatea primului caz aprut n familie
Numrul rudelor afectate & gradul de rudenie (riscul e
mai mare pentru rudele de gradul 1)
Vrsta mai timpurie a instalrii simptomelor (aa cum
reiese din istoricul familial)

Msura n care istoricul familial implic cazuri de

persoane afectate att pe linie matern, ct i pe linie
patern
www.presentationskills.info

 Riscul de aproximativ 1% n populaia general

n cazul n care unul dintre prini e afectat, riscul este, n medie, de
aprox. 13%, DAR variaz ntre 2%-35% n funcie de numrul
rudelor afectate i severitatea simptomelor
n cazul n care ambii prini sunt afectai, riscul este, n medie, de
46%
Riscul de a dezvolta boala pentru un frate/o sor a unui proband este
de aprox. 8% (dac nu exist alte rude apropiate cu schizofrenie)
Gemenii identici nscui dintr-un printe cu schizofrenie: aprox. 48%
Gemenii dizigoti: aprox. 17%
www.presentationskills.info

Personalizarea riscului
Factori de luat n considerare:
Vrsta
Riscul e mai mare pentru persoanele aflate n perioada critic pentru debut
Der Heiden et al. (2000): 41% au primul episod nainte de 20 de ani, i
77% au primul episod nainte de 30 de ani
Apartenena de gen
Brbaii ar putea avea un risc mai mare pentru forme mai severe ale tulburrii
Istoricul psihiatric
Un episod afectiv pe fondul unui istoric familial de schizofrenie
poate crete riscul instalrii simptomelor psihotice
www.presentationskills.info

Ce stim despre etiologia schizofreniei

Mai mult de jumtate dintre perechile de gemeni monozigoi sunt
discordante n ceea ce privete tulburarea

Perechile de gemeni identici dintre care doar unul e afectat transmit riscul
genetic ctre copiii lor cu o probabilitate relativ similar
Copiii prinilor afectai, crescui n alte familii dect familia de origine,
prezint un risc mai mare dect populaia general de a dezvolta tulburarea
Drogurile i alcoolul pot precipita instalarea simptomelor n cazul
indivizilor vulnerabili din punct de vedere genetic / pot exacerba
simptomele deja instalate

Therapy Genetics (lester et al., 2013)

Raspunsul diferentiat la interventii psihologice in functie de
variatiile in genotip
Domeniu la inceput, dar in crestere
Bazat pe Modelul Stres-Vulnerabilitate:
Indivizii cu o vulnerabilitate genetica pot fi afectati mai negativ de
stresorii din mediu decat cei cu un genotip de rezilienta - mai
predispusi sa dezvolte o boala mentala ca urmare a expunerii la un
mediu aversiv .

TherapyGenetics (lester et al.,

2013)
At present, genetic predictors do not have sufficient predictive power to
warrant their use as a clinical biomarker.
Despite these methodological challenges, we believe that this would be a
promising line of research, although it is unclear at this stage whether GE
interactions will have sufficient predictive value to guide personalized
treatment decisions. Two recent studies identified that carriers of the SS
genotype of the 5HTTLPR responded poorly to SSRI treatment but this
association was only observed in those who experience a stressful life event
prior to treatment
One possibility is that increased genetic vulnerability to stress (e.g. presence
of the 5HTTLPRSS genotype) in combination with the presence of a stressful
life event may in fact be associated with a better response to psychological
therapies - Differential susceptibility Theory plasticity genes