CANCERUL COLORECTAL

DEF.-neoplazie cu punct de plecare in mucoasa colorectala

-boala a tarilor industrializate
-a doua cauza de deces prin cancer la barbati –dupa cel pulmonar
-a treia cauza de deces prin cancer la femei – dupa cel mamar si
genital

=incidenta maxima – America de Nord ( SUA- 155000 cazuri noi pe an

)

ETIOLOGIE

1.Genetici-protooncogene
=sindroame polipozice intestinale ( polipoza adenomatoasa familiala,
polipoza juvenila, sdr. Peutz-Jeghers
=sindroame canceroase familiale nepolipoide – sdr. Lynch

2.Dieta
= carnea rosie ( vita, miel , porc ), organe, carnea rosie prajita in
exces.
-femeile care mananca carne rosie zilnic au susceptibilitate mai
mare de 2,5 ori decat cele care mananca mai putin de 1 data/luna
-incriminati: grasimi saturate si colesterol –stimuleaza secretia
sterolilor biliari- stimuleaza proliferarea celulara , favorizeaza
mutatii , stimuleaza secretua de prostaglandine.
=lipidele
-dieta saraca in grasimi saturate si colesterol previne aparitia
cancerului de colon
-acizii grasi momnonesaturati – rol preventiv ( nu si cei
polinesaturati )
-mecanism : AG induc peroxidarea lipidelor
-lipidele peroxidate actioneaza asupra mucoasei colonice :
 --direct – cresc activitatea ornitin decarboxilazei , enzimele
implicate in sinteza poliaminelor- esentiale in reglarea sintezei ADN-
creste proliferarea celulara.
--indirect : -posibil prin ingestia unui factor de crestere
( impreuna cu lipidele ).
-colesterolul din dieta – produce cancer de colon indirect , prin
cresterea continutului de acizi biliari din lumenul intestinal.
=Tulburarile metabolismului Ca. /Vit. D – induc cancer colonic
=Fibrele
-modifica activitatea enzimelor bacteriene cum ar fi 7 alfa
dehidroxilaza care converteste ac. Cholic si chenodeoxicholic in
potentiali carcinogeni si beta glucuronidaza care hidroxileaza
glucuronidul – compusi carcinogeni.
=Micronutrienti
-vit. A si precursorul sau , beta carotenul.
-vit. C – antioxidant , previne aparitia cancerului
-compusi N-nitroso si vit. E , previne recurenta adenoamelor
rectale la pacientii cu polipoza adenomatoasa familiala.
=Alcoolul
-consumul excesiv creste riscul aparitiei cancerului colorectal , in
special prin metabolitul sau , acetaldehida.
=Fumatul
-creste riscul aparitiei cancerului , in special in asociere cu
consumul de alcool.
=Ocupatia
-nu s-a dovedit clar implicatia ocupatiei in ca. colorectal dar
aparitia sa in zone industrilizate a dus la necesitatea unor studii.
-asbestoza predispune la aparitia ca. de colon.
=Bolile inflamatorii intestinale
-risc de 10-20 ori mai mare decat in populatia generala ( RCUH ).
-riscul este cu atat mai mare cu cat boala este mai veche si
afectarea intestinului este mai mare.
-colita ulcerativa –displazia de mucoasa este precursorul
cancerului
-6 luni -1an –colonoscopie si biopsie pentru
displazie
 -unii- colectomie totala cu anastomoza ileo-anala.
B. Crohn-risc de 4-8 ori mai mare decat in populatia generala
-mutatiiale genei k-ras
 -status postoperator
-postcolecistectomie-datorita acizilor biliari

HORMONII SI CANCERUL
1. Gastrina –este trofica in epiteliul colonic
-pacientii cu anemie pernicioasa care au
hipergastrinemie prezinta o incidenta mai mare a cancerului de
colon
2.Hormonul de crestere
-rolul sau a fost documentat la pacientii cu acromegalie
-este stimulat de somatomedina si factorul de crestere
insulin-like

MODIFICARI GENETICE in cancerul de colon :

 Gena pentru polipoza adenomatoasa se afla pe crz. 5

 In adenocarcinomul sporadic exista deletii ale ADN la
cromozomul 5
 Bolnavii cu cancer colonic au inactivitate la gena p53
supresoare si o activare a unor oncogene : kras si c myc ce
stimuleaza procesul oncogen.

ANATOMIE PATOLOGICA

Localizare ----25% colon dr. – 15% cec + ascendent

-10% transvers
-----75% colon stg.

FORME MACROSCOPICE
= vegetante ( predominant pe cec si colonul ascendent ) , cu invazie
tardiva.
=ulcerante ( predominant pe transvers si descendent ).
=infiltrativ-stenozante ( predominant pe descendent , sigmoid si
rect ).
=coloide ( predominant pe ascendent ) – tumora gelatinoasa , friabila ,
sangeranda ; apare in special la tineri.

FORME HISTOPATOLOGICE
A. epiteliale
-adenocarcinom ( 95% din neoplaziile colorectale )
-bine diferentiat
-slab diferentiat ( cu invazie precoce , deci malignitate
ridicata ).
-coloid ( mucos ) , cu celule in “inel cu pecete”
-epidermoid ( scuamos )
-schiros
-neuroendocrin
B.mezenchimale ( rare )
-sarcoame
-limfoame
-pot exista cancere colonice multiole , sincrone sau succesive

EXTENSIA :
Ritmul de crestere este in general lent , ( timp de dedublare 4-6
luni)
 prin invazie directa-prin contiguitate sau continuitate
( transversal , endoluminal ) spre organele vecine
 pe cale limfatica ( cel mai frecvent ) ggl. Sateliti
pe cale hematogena ( venoasa 80% pe cale portala ) : ficat ,
peritoneu , pleura , plaman , ovare , os.

SINDROAME PARANEOPLAZICE ASOCIATE

-relativ rare , dar revelatoare pentru neoplazii:
 dermatologice : acanthosis nigricans
 articulare : osteoartropatie hipertrofica pneumica , artrita
reumatoida
 vasculare : sdr. Raynaud
 neurologice : neuropatie senzitivomotorie , ataxie
endocrine : sdr. Cushing , hiperparatiroidism.

EXAMEN CLINIC
1.Semne si simptome generale
 modificari ale trnzitului intestinal
--tendinta la constipatie
--tendinta la diaree
--alternanta constipatie/diaree
 paloare ( anemie feripriva progresiva , fara cauza aparenta )
 reducerea apetitului
 scadere ponderala progresiva – casexie
 hepatomegalie +/- icter
adenopatii periferice
2.Semne si simptome legate de sediul si marimea tumorii
a) colonul drept ( asimptomatic mult timp ):
 diaree sau alternanta constipatie/diaree
 dureri in flancul/fosa iliaca dreapta
 hemoragie digestiva inferioara
masa tumorala palpabila ( tardiv ) , sensibila , uneori mobila.
b) colonul stang ( mai precoce simptomatic ) :
 constipatie sau chiar sindrom ocluziv intermitent , cu dureri
acute , distensie abdominala , greata , varsaturi .
 scaune cu mucus si sange .
c) rectul
 dureri si rectoragii in cursul defecatiei
 senzatie de defecatie incompleta , cu emisii frecvente si partiale
 tenesme urinare
 masa rectala palpabila ( tuseul rectal este oblgatoriu! ) +/-
atingere perineala si pelvina . Afectarea anusului se manifesta
prin sangerari in afara defecatiei , sange la suprafata scaunului ,
incontinenta rectala .

DATE BIOLOGICE
1. Irigografia :
-lacuna neregulata cu imagini de semiton ( forma vegetanta ) +/-
nisa in lacuna
 -nisa cu pereti neregulati
-stenoza ( aspect tipic de “ pantalon de golf “ sau in “ cotor de
mar “ )
Examenul in dublu contrast permite vizualizarea leziunilor mici si al
polipilor –sensibilitate 90% .

STADIALIZAREA DUKES TURNBULL

Stadiul 0 : cancer in situ : limitat la epiteliu , nu invadeaza muscularis
mucosae .
Stadiul A : tumora este limitata la mucoasa sau submucoasa
Stadiul B :
 B1 – penetrarea muscularei proprii fara a o depasi si fara
adenopatii
 B2 – extindere in tot peretele colonului ( seroasa – grasime
pericolica ) , fara adenopatii
Stadiul C :
 C1 – B1 + adenopatii < 4
 C2 – B2 +adenopatii > 4
Stadiul D : metastaze la distanta

2. Rectoscopia / colonoscopia : --- vizualizarea tumorii , biopsierea

si periajul pentru citologie , cautarea unei a 2-a leziuni ( polipi ,
diverticuli ) .
Colonoscopia – cea mai valoroasa – vizualizeaza colonul pana la
valva ileo-cecala --- sensibilitate 95-98% .

3. Echografia endoscopica :
- localizarea preoperatorie a tumorilor mari ( in special
rectale )
- gradul de extensie tumorala locala
- indicatia de operabilitate

COMPLICATIILE CANCERULUI COLORECTAL

1.Hemoragia digestiva inferioara
2.Ocluzia intestinala si sindrom subocluziv
3.Invaginatia prin slabirea peretelui intestinal de catre tumora
4.Volvulus in neo de sigmoid , prin fixarea peretelui intestinal
de catre tumora si rasucirea mezoului
5.Peritonita neoplazica
6.Supuratia peritumorala prin infectia ulceratiilor poate evolua
spre perforatie si peritonota generalizata , abcese ( hepatice ,
pulmonare , cerebrale ) , tromboza venei cave inferioare ,
pileflebita.
7.Fistule
8.MTS : ganglionare , hepatice , peritoneale , pulmonare ,
pleuro-pulmonare , osoase.

DG. DIFERENTIAL

In general , diagnosticul diferential porneste de la :

 palparea unei formatiuni tumorale
 hemoragii digestive inferioare
 anemii feriprive de etiologie neprecizata , cu hemotest
pozitiv –ulcer gastric/duodenal , cancer gastric ,
diverticuloza , parazitoze
 tulburari de tranzit
 sdr. Ocluziv intermitent – pancreatita acuta , colica biliara
sau renala
Dg. Diferential se face cu :
1. apendicita cronica
2. tuberculoza intestinala
3. boala Crohn
4. RCUH
5. boala hemoroidala
6. diverticuloza colonica
7. colonul iritabil
8. corpi straini intracolici
9. displazii vasculare colonice
10.polipi colonici benigni

PROFILAXIA

1.P. primara – masuri igienodietetice generale :

 reducerea consumului de grasimi sub 30% din necesarul
caloric
 cresterea aportului de fibre ( min. 30 g/zi ) prin cresterea
consumului de fructe si legume
 combaterea obezitatii
 reducerea consumului de alcool

2.P. secundara
A. La persoanele cu risc mediu :
- tuseu rectal annual dupa varsta de 40 ani
-hemocult test dupa 50 ani
-proctosigmoidoscopie fleibila la 3-5 ani la persoanele peste
50 ani
B. La persoanele cu risc crescut :
-identificarea leziunilor precanceroase
 RCUH si BC cu evolutii de peste 5 ani –colonoscopie la 2
ani cu biopsii multiple
 AHC de polipoza adenomatoasa ereditara –
sigmoidoscopie anuala dupa varsta de 12 ani cu
colectomie in cazul depistarii polipozei
 AHC de sdr. Lynch ( rude de gr. 1 ) –colonoscopie la 1-2
ani dupa varsta de 25 ani
 AHC de cancer colorectal ( mai ales la varste tinere , sub
40 ani ) –sigmoidoscopie +hemotest o data pe an +/-
colonoscopie la 3-5 ani
 Ablatia endoscopica sau laser – endoscopica a polipilor
adenomatosi sau colectomie partiala ( cand sunt
 numerosi si grupati ) cu examinare histopatologica si
colonoscopie periodica .

TRATAMENT

1. Trat. Chirurgical
Excizia larga a tumorii ( cu margini sigure in tesutul normal ) +
limfadenectomia mezenterica maxima constituie unica terapie
universal acceptata si eficienta . Procedeul depinde de sediu :
 Tumorile extrarectale – hemicolectomie dreapta ,
colectomie transversa , hemicolectomie stg. Sau
sigmoidectomie
 Tumorile rectale :
-inalte – rezectie pe cale anterioara , cu anastomoza
termino-terminala
-joase – rezectie perineala , cu sacrificarea rectului
sicolostomie permanenta
 Polipoza colica cu AHC de cancer colorectal –
colectomie subtotala si ileoproctostomie
 MTS hepatice beneficiaza de rezectie chirurgicala
( daca < 5 ) , cu supravietuire la 5 ani de 25%

2.Radioterapia :
Adenocarcinoamele avand radiosensibilitate redusa iar
organele vecine ( intestin , ficat , rinichi ) fiind radiosensibile
administrarea de doze totale tumoricide este limitata .
In cancerul rectal insa radioterapia se utilizeaza atat
preoperator cat si postoperator :
 Preoperator – in scopul diminuarii tumorii si prevenirii recidivelor
locale – min. 30 Gy – 3 saptamani – scad recidivele dar nu creste
supravietuirea
 Postoperator –nu influenteaza semnificativ supravietuirea

3.Chimioterapia:
a) chimio. Sistemica : de electie _---protocol Mayoclinic---
5fluorouracil + ac. Folinic ( Leucovorin )
b)chimio. Generala :
Ficatul fiind sediul predilect al MTS , se pot administra cantitati
crescute de citostatice direct in vena portasau in artera hepatica
----fluorodeoxiuridina in asociere cu dexametazona – pentru
scaderea toxicitatii hepatice
c) chimio adjuvanta :
---la pacientii in stadiul B-C Dukes care au risc crescut de recidiva
postoperatorie
Eficienta maxima : 5FU +Levamisol
*5FU +Leucovorin
*combinatie chimio/radioterapie
d) Imunoterapia
-nu s-a dovedit eficienta pentru t. imunospecifica
-anticorpi monoclonali ( Ac 17-1 ) – creste supravietuirea

PRGNOSTICUL – functie de clasificarea Dukes –5 ani :

A---- 95-100%
B----65-75%
C----30-40%
D----< 1%

ACE se pozitiveaza inaintea aparitiei simptomelor ---- se determina

din 3 in 3 luni .