SUBIECTE REZOLVATE

1 FACTORI EPIDEMIOLOGICI
A. Incidenţa este cea mai bună măsură a frecvenţei cancerului reprezintă numărul cazurilor noi
(incidenţa) ce survin într-o populaţie, exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de persoane anual.
Incidenţa reprezintă– numărul de cazuri noi ce apar într-o populaţie cu risc de boală într-o anumită
perioadă de timp (de obicei 1 an), şi este exprimată uzual la 100.000 locuitori.
La copii, cancerele fiind foarte rare, incidenţa se exprimă ca număr de cazuri la 1.000.000 locuitori.
Incidenţa măsoară probabilitatea dezvoltării bolii şi compară ratele dezvoltării bolii între populaţii.
Ratele de incidenţă pot fi calculate în funcţie de: sex, vârstă, profesie, distribuţie geografică / temporală
sau rasă.
Incidenţa = nr. de cazuri noi intr-o populatie/populatia totala in acel moment× 100.000

B. Prevalenţa
Prevalenţa reprezintă estimarea numărului total de persoane (cazuri noi şi preexistente) cu cancere
care sunt în viaţă la un moment dat (prevalenţa punctiformă) sau după o perioadă definită de timp
(prevalenţa periodică).
Prevalenţa reflectă răspândirea unei boli într-o populaţie şi este utilizată pentru a planifica distribuţia
seviciilor de sănătate.
Cancerele cu mortalitate redusă prezintă o prevalenţă crescută. De asemenea, cancerele în care
mijloacele terapeutice actuale permit o prelungire importantă a supravieţuirii prezintă o prevalenţă
crescută coresunzător unor costuri de îngrijire crescute.
Prevalenţa poate fi exprimată ca număr de cazuri la 100.000 de indivizi.
Prevalenţa creşte odată cu incidenţa (numărul de cazuri) ce survin într-o comunitate şi cu durata bolii,
descreşte cu mortalitatea şi cu ratele de vindecare.
Prevalenţa = nr. de persoane cu cancer intr-un anumit moment/populatia totala in acel moment ×
100.000

C.Indici de mortalitate
Mortalitatea reprezinta numarul de persoane decedate prin cancer intr-un anumit moment, intr-o
populatie definita raportat la 100000 de locuitori.
Informaţiile cu privire la mortalitate sunt obţinute în general având ca sursă certificatele de deces
completate de medici.
Nivelul de mortalitate este definit obişnuit pe o perioadă de un an.
Acesta este un criteriu important pentru terapeut, iar stabilirea ratei de mortalitate prin cancer depinde de
exactitatea cu care sunt înregistrate decesele.
Ratele de mortalitate sunt exprimate ca număr de decese la 100.000 de locuitori pe an.
Mortalitatea = nr. de decese prin cancer intr-un anumit moment/populatia totala in acel
momentx100000

2. Obiectivele stadializarii TNM + raspunsul obectiv la trat tumorilor

Selectarea tratamentului adecvat (primar şi adjuvant).
Estimarea prognosticului.
Evaluarea răspunsului la tratament.
Facilitează schimburile de informaţii între diverse centre de tratament.
Contribuţie în cercetarea neoplaziilor umane.
Reguli generale de clasificare
Toate cazurile trebuie confirmate histopatologic pentru a fi stadializate TNM. În cazul în care nu
există biopsie sau citologie, tumora poate fi stadializată, dar trebuie analizată separat şi nu
trebuie inclusă în analizele statistice de supravietuire.
Se descriu 4 clasificări:
Clinică – cTNM / TNM
Patologică – pTNM
În cazul recidivei – rTNM
La autopsie - aTNM
Evaluarea raspunsului obiectiv la chimioterapie
Evaluarea eficientei unui tratament se face in termenii raspunsului la tratament, intervalului liber de
boala si supravietuirii. Apreciere raspunsului la tratamentul citostatic se face dupa minim 2 serii de
tratament.
Raspunsul tumoral poate fi:
RC-raspuns complet-disparitia complete a tuturor semnelor clinice, imagistice, biologice pentru un
interval de minim 4 saptamani.
RP-raspuns partial-reducerea dimensiunilor tumorale cu mai mult de 50% timp de cel putin 4
saptamani.
BS-boala stationara-reducerea cu mai putin de 50% a dimensiunilor tumorale, cresterea cu mai putin
de 25% a leziunilor existente.
BE-boala evolutiva-cresterea cu peste 25% a leziunilor existente sau aparitia de noi leziuni.

3. Screening in Cancerul mamar si de col uterin

Teste de screening pentru cancerul mamar
Teste imagistice:
-recomandate
• Mamografie/mamografia digitala/3D
• Ecografia (indicata sub 40 de ani)
-alte teste imagistice
• RMN mamar
• Termografia
• CAD (computer aided detection)-util in depistarea DCIS si mai putin a cc invazive
Examen clinic mamar (executat de medic)
Auto-examinarea sanului
Teste genetice-detectia mutatiilor BRCA1 si BRCA2 – indicatie- nu trebuie efectuate la toate
pacientele, doar la cele cu istoric familial de cancer mamar.
Pentru toate leziunile suspecte diagnosticul de certitudine este stabilit numai de examenul
histopatologic, prin urmare se impune efectuarea biopsiei.
Recomandarile actiuale de screening in cancerul mamar conform ghidurilor ASC
• Debutul screeningului – dupa 40 de ani
• In absenta factorilor de risc-autoexaminare lunara
-examen clinic annual
-examen mamografic la 2-3 ani
• In prezenta factorilor de risc crescut – examen clinic annual
 -mamografie -anual

3.2 Screening in Cancerul de col uterin

• Cauze si preventie primara:
-activitate sexuala precoce
- parteneri sexuali multipli ( creste riscul de infectie cu virusuti cu transmitere
sexuala)
- virusuri cu transmitere sexuala (HPV- human papillomaviruses, virusul herpetic
genital pot cauza cresterea anormala a celulelor din endocervix; actioneaza impreuna cu alti
factori)
• In prezent: depistarea precoce si tratamentul leziunilor precanceroase ramane cel mai
eficient mod de prevenire a cancerului cervical.
• Mai nou – profilaxia prin vaccinare
• Daca toate femeile ar efectua regulat teste Babes-Papanicolaou si control clinic genital ,
cele mai multe stari premaligne ar putea fi depistate precoce si vindecate conservator;
• Intervalul de screening este de 3 ani
• Intervalul de varsta: intervalul de viata sexuala activa
• Limita superioara: preferabil nu sub 60 de ani.
Testul Papanicolaou ( Pap smears):
- test simplu, nedureros care detecteaza celulele anormale de la nivelul colului si
endocolului uterin
-cu niste periute fine se recolteaza celule de la nivelul colului si fundurilor de sac
- se intind frotiuri care sunt colorate si examinate la microscop pentru detectarea
modificarilor celulare
 Senzitivitate: 51%
 Specificitate: 98%
 Reducerea mortalitatii prin cancer de col uterin cu 90%

Cancerul de col uterin - recomandari actuale de screening conform ASC

• Screeningul trebuie sa inceapa imediat dupa varsta de 21 de ani
• Testul pap se recomanda la fiecare trei ani intre varsta 21-29 de ani
(testul HPV se recomanda doar in caz de modificari prezente la testul pap)
• Test pap plus testul HPV sunt recomandate la fiecare 5 ani intre varsta de 30-65 ani sau
pap la fiecare 3 ani
• Nu se preteaza pentru screening:
-femei peste 65 de anicare au avut testari regulate
-femei cu histerectomie si excizia radicala a cervixului

4. Semne directe/indirecte de cancer

Semne directe de cancer
 tumora - aceasta poate fi
• tumora primara - in cazul organelor accesibile palparii sau in stadii
avansate
• tumora metastatica
• adenopatie - cel mai frecvent (in 60 - 70% din cazuri)
 ulceratia
Semne indirecte de cancer
  scurgeri anormale (seroase, sanguinolente, purulente)
 semne de compresiune
• la nivel pelvi-abdominal - tulburari de tranzit, icter, dispnee, polakiurie,
nicturie
• la nivel mediastinal - disfagie, dispnee, tuse, sughit, sindrom de vena cava
superioara
• la nivel medular - semne neurologice
 semne de stenoze sau obstructii
 sindroame paraneoplazice
 manifestari generale: pierdere ponderala, prurit, febra, apetit selectiv, alterarea
starii generale
5. 7 Manifestari de alarma
Diagnosticul clinic
Societatea americana de cancer a elaborat o lista de 7 manifestari precoce sau “de alarma”:
 modificarea tranzitului intestinal, tulburari functionale digestive sau urinare
 modificari aparente ale leziunilor cutanate congenitale
 plaga care nu se vindeca, tumefactie care nu dispare
 hemoragii (digestive, urinare, hemoptizii, metroragii)
 nodul palpabil sau induratie (san, parti moi)
 tulburari permanente de deglutitie
 persistenta disfoniei, tuse iritativa, modificarea caracterului tusei
6. Urgente datorate tratamentelor oncologice
-hematologice-neutropenia febrila, trombopenia
-insuf renala postchimioterapie
-tromboza VCS la pacientii cu catetere centrale
7. Durerea
30 – 40% la pacientii cu cancer la diagnostic
65 – 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta, insotita de leziuni tisulare actuale /
potentiale sau descrisa in astfel de termeni.
Este prin definitie subiectiva. Este “ceea ce pacientul spune ca este”.
Durere totala
simptome fizice +
psihologic-emotionale +
social +
cultural +
spiritual.
Etiologie:
Invazie tumorala (70%)
Invazie osoasa
Obstructii de organ sau ducte
Ulceratii ale mucoaselor
Obstructie sau invazie vasculara
invazie sau compresie neurala
Asociata tratamentului (20%)
Proceduri de diagnostic si stadializare
Chirurgie
Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)
Chimioterapie (mucozita, nevrita)
Sindroame datorate cancerului (<10%)
Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)
Nelegate de boala sau tratament (<10%)
Caracter temporar:
Acuta Cronica
Debut bine definit insidios
Cauza determinabila indeterminabila
Management tratament preventie
Administrare parenterala oral/transdermal
Efecte adverse acceptabile inacceptabile

Fiziopatologie:
Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor
Durere somatica
Durere viscerala
Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos
8.Caile de metastazareCalea vasculară Calea limfatică Calea peritoneală Calea tubară
Calea bronhogenă
Calea lichidului cefalo-rahidian
Extensia de-a lungul tecii nervilor şi a rădăcinilor nervoase
8.1 Matastazarea
Procesul de răspândire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primară în alte
compartimente (organe, ţesuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de la un
organ la alt organ sau ţesut cu care nu este în raport anatomic.Reprezintă migrarea celulelor
maligne de la nivelul tumorii primare la distanţă unde se fizează şi se dezvoltă pe cont propriu.
9.Indicatiile biopsiei ganglionare la copil:
Indicaţiile biopsiei ganglionare:
- adenomegalie care se menţine/ creşte 12 săptămâni
- asociere cu febră şi/sau hepatosplenomegalie
- asociere cu anomalii Rx. de mediastin
10. Sindromul de compresie medulara
-apare la >30% dintre pacientii oncologici cu boala diseminata
-este o reala urgenta-intarzierea terapiei poate duce la instalarea ireversibila a paraliziei
-se datoreaza in 95% din cazuri metastazelor extradurale sau a fragmentelor osoase din fracturi,
care invadeaza coloana vertebrala
-localizare-70%-toracica
-20%-lombosacrata
-10% cervicala
10-40%-multifocala
-cancerul mamar, pulmonar, prostata, renal,limfoame, melanoame,
-meta osoase cu punct de plecare neprecizat
Presiunea directa pe structurile neurale determina demielinizarea
Aport de sange arterial insuficient cu degenerescenta neurala
Blocaj venos cu edem vasogenic
TABLOU CLINIC
10% din pacientii cu cancer au primul simptom datorita metastazelor vertebrale!
-semne precoce-durere la nivelul coloanei vertebrale -90% (accentuata de miscare, tuse, stranut),
poate precede cu luni de zile instalarea simptomelor neurologice
-semne intermediare-tulburari senzoriale
-semne tardive-deficit motor-tulburari de mers
-paralizie definitiva-in cateva ore pana la zile
-glob vezical
-tonus rectal diminuat
-obiectiv-spasticitate, reflexe osteotendinoase modificate,tulburari senzoriale, motorii in aval de
nivelul compresiunii medulare, durere la percutia coloanei vertebrale
DIAGNOSTIC
-radiografia vertebrala
-consult neurologic
-CT/RMN
TRATAMENT
Obiective:- ameliorarea durerii ;- mentinerea stabilitatii coloanei vertebrale ;- pastrarea
functiilor neurologice
-radioterapia-tratamentul standard
-tratamentul corticoid-dexametazona
-chirurgia-rezectia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior de canalul medular
-laminectomie posterioara pentru tumorile localizate posterior de canalul
medular/vertrebroplastie percutana
(indicatie-pacientii cu tumori radiorezistente si cu deficite neurologice severe)
-chimioterapia-rar, doar pt tumori chimiosensibile (in asociere cu radioterapia) – ex: sarcom
Ewing, neuroblastom
11.Raspunsul imun
Componenta aferenta
• limfocitele T si B care recunosc anumite antigene caracteristice celulelor maligne
• Centrul imun
• organele limfoide
• Componenta eferenta
• celule efectoare: limfocite T helper, T citotoxice, celule NK, limfocite killer activate, limfocite
infiltrative tumorale, macrofage
• anticorpi produsi de limfocitele B
• citokine sintetizate de limfocite si monocite
12. Certitudinea diagnosticului
• Diagnosticul de cancer
• sugerat de anamneză – precizează factorii de risc şi manifestările clinice
• susţinut de examenul clinic complet (general şi locoregional) şi de explorările paraclinice şi de
laborator
• confirmat de examenul histologic sau citologic.
• Diagnosticul de cancer (de certitudine) se stabileste cu ajutorul examenului histopatologic,
malignitatea afirmandu-se pe baza modificarii morfologiei celulare si a arhitecturii tisulare;
• esentiala obtinerea corecta a materialului biologic
• uneori diagnosticul microscopic este dificil, fiind necesare examene suplimentare
(imunohistochimice)
 • Nu este permisa inceperea nici unui tratament specific bolii canceroase fara un diagnostic de
certitudine
13.FACTORI DE PROGNOSTIC LEGATI DE TUMORA
Factori anatomopatologici
• stadiul histopatologic
• tipul histologic
• gradul de invazie
• gradul de diferentiere
• Factori clinici
• stadiu clinic (extensie locoregionala, sediu initial, extensie ganglionara, extensie la distanta)
• evolutia preterapeutica
• semne si simptome asociate
• Factori biologici - markeri tumorali
Apreciaza extensia reala anatomica a bolii si agresivitatea tumorii
• stadiul anatomopatologic - apreciaza extensia anatomopatologica a bolii, respectand in general
aceleasi criterii ca si la stadializarea clinica
• dimensiunile tumorii - diametru, nivel de invazie in profunzime
• Status-ul ganglionilor regionali - numarul si dimensiunile ganglionilor invadati
• diseminarea la distanta - tipul si localizarea metastazelor
• tipul histologic - unul din cei mai importanti factori prognostici alaturi de stadializare
• pentru aceeasi localizare prognosticul difera in functie de tipul histologic;
• gradul de invazie - infiltratrea tumorii in tesuturile adiacente = factor prognostic semnificativ
Criteriu pentru unele sisteme de stadializare histologica (Dukes(colon), Clark, Breslow)melanom)
• infiltrarea tumorii in tesuturile vecine
• invazia intralimfatica si intravasculara
• invazia neurala
• infiltrarea limfocitara peritumorala (considerata de unii marker de aparare a organismului gazda)
• ruperea capsulei ganglionare
• Gradul de diferentiere (G)
• pentru unele localizari element prognostic principal, mai important chiar decat tipul histologic,
fiind un factor de agresivitate a tumorii
• face parte din stadializarea TNM
• se apreciaza in functie de aspectul celulelor tumorale, indice mitotic, prezenta atipiilor
• G1 = bine diferentiat, G2 = moderat diferentiat, G3 = slab diferentiat, G4 = nediferentiat;
• prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat tumora este mai slab diferentiata
• pentru unele localizari exista sisteme particulare de grading: Gleason pentru adenocarcinomul de
prostata, SBR (Scarff, Bloom, Richardson) pentru carcinoamele mamare
Factori clinici
Se obtin din:
- anamneza,
- examen clinic,
-Ex. paraclinice, imagistice
• Stadiu clinic - extensia bolii
• Se apreciaza in sistem international T (tumora) N (adenopatii) M (metastaze)
• reprezinta cel mai frecvent folosit factor prognostic si cel mai important
• apreciaza extensia locoregionala, ganglionara si la distanta
• Evolutia preterapeutica - poate sugera si evolutia ulterioara
• durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primului semn
sau simptom si momentul diagnosticului si tratamentului)
• modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral)
 • Semne si simptome asociate
• semnele B( febra, transpiratii, scadere ponderala) in limfoame,
• scaderea ponderala, febra reprezinta factori de prognostic si in alte localizari (stomac, rinichi,
plaman)
• de asemenea pot sugera afectarea altor organe, pot limita aplicarea unor tratamente
Factori biologici
• Factori de prognostic de linia a II-a, sunt utili pentru aprecierea agresivitatii tumorale
• Principalii factori biologici de prognostic sunt:
• markerii tumorali
• receptorii hormonali
• indici de proliferare
• enzime
• oncogene, antioncogene, produsii acestora
• markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
• imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
• antigene oncofetale
• antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
• alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
• alte antigene specifice tumorale
• CA 15-3 in cancerul mamar
• PSA in cancerul prostatei
• enzime serice
• LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
• gama GT - in localizari hepatice
• hormoni
• HCG in coriocarcinom
• tiroglobulina - in cancere tiroidiene
• catecolamine - in tumori suprarenaliene
• serotonina - in carcinoide
• substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice
• dozarea receptorilor hormonali
• dozarea receptorilor estrogenici, progesteronici, androgenici - caracterul hormonorezistent
(absenta receptorilor hormonali) reprezinta un factor de prognostic negativ
• citometria de flux - pentru aprecierea capacitatii proliferative a tumorii evaluand procentul de
celule aflate in faza S si continutul celular de AND (ploidia)
• aneuploidia si procentul crescut de celule aflate in faza S reprezinta factori de prognostic negativ
• sunt importante si timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular
• dozarea unor enzime tumorale
• catepsina D - in cancerul mamar, orienteaza asupra capacitatii invazive
• activator de plasminogen-urokinaza - de asemenea marker de invazivitate
• aprecierea calitativa a modifcarilor de expresie a unor oncogene (erbB, myc, ras, her2neu,
BRCA), antioncogene (p53, RB) sau a produsilor acestora (receptorii factorilor epidermali de
crestere, etc.)
14. Efecte adverse opioizi
Frecvente constipatia ; greata si varsaturile ;sedarea si ameteala
Ocazionale
sindrom confuzional; mioclonii; xerostomia; colici biliare ;retentie acuta de urina
transpiratii; prurit; depresie respiratorie.
Strategii de reducere a efectelor adverse:
• supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv
 • tratarea efectelor secundare
• schimbarea cu alt opioid
• reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic
Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui
antagonist.
• Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala,
salivara, sudorala; simtomele apar la 6 – 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la
administrarea unui antagonist.
• La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 – 72 ore de la intrerupere.
• Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta
necontrolata de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant, cat si
comportamentul aberant legat de medicament: cautarea nestapanita a acestuia, utilizarea
necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.

• Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizarea indelungata (cresterea progresiva a

dozelor pentru obtinerea aceluiasi efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita
progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele adverse.
• Mituri:
• Depresia respiratorie
• Adictie
• Toleranta
• Moarte
15.Precocitatea diagnosticului
• Precocitatea diagnosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire, eventuale
handicapuri)
• In clinica se intelege prin diagnostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile
ale acestuia
• Diagnosticul precoce poate fi
• infraclinic, putand fi pus numai prin metode paraclinice si de laborator, de cele mai multe ori
descoperire intamplatoare - stadiul 0 sau in situ
• clinic - cuprinzand in general stadiile I si II de boala
• Principalii factori implicati in diagnosticul precoce sunt:
• bolnavul - conteaza adresarea precoce la medic, eventual in absenta simptomatologiei (controale
periodice); educatia sanitara are un rol important
• medicul - la examinarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea existentei unui
cancer; manifestarile precoce trebuie recunoscute; trebuie efectuat examenul clinic corect si
complet
16.DEPISTAREA PRECOCE IN CANCER
DEPISTAREA ≠ DIAGNOSTIC PRECOCE
Depistarea este descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii.
- Anticipeaza diagnosticul obisnuit printr-un test care separa persoanele aparent sanatoase de cele
care pot suferi de boala.
Diagnosticul precoce este identificarea primelor semne clinice de boala prin autoexamen sau
examen medical
Depistare = screening = triaj
Tipuri de depistare:
Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: împartirea populatiei în 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru afirmarea sau infirmarea dg.
de cancer
Depistare individuala (“oportunista”)- orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist
*Criterii de indeplinit pentru instituirea unui program de depistare:
Boala - grava dar curabila
Prevalenta inalta in stadiu preclinic
Istoria naturala a bolii este cunoscuta
Perioada de timp indelungata intre primele semne de boala si boala declarata
Testul de diagnostic: - sensibil si specific
- simplu si ieftin
- lipsit de risc
- sigur (fiabil)
Diagnostic si tratament:
- Sa existe tratament eficient, acceptabil si lipsit de riscuri
- Tratamentul precoce trebuie sa fie mai eficient in reducerea mortalitatii sau morbiditatii
decat tratamentul inceput dupa manifestarea evidenta a bolii

*Principalele metode de depistare:

Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)
Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata, inspectia
leziunilor cutanate
Radiologice/imagistice :mamografia, radiografia, CT, PET/CT, RMN
Metode endoscopice : EDS, colonoscopia-eficacitate mare; acceptabilitate mica
Metodele biologice- interes public mare; interes medical redus
- Markerii biologici – nu au nivele crescute paralel cu stadiul evolutiv al bolii
Examenele citologice:- au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare: ex.citologic cervico-
vaginal în depistarea cancerului de col uterin
- citologia exfoliativa – c. bronsic, vezical,
- citologia lichidului pleural, peritoneal.
17.IMUNOTERAPIA
• Imunoterapia
• activa
• specifica /nespecifica (locala sau sistemica)
• pasiva
• anticorpi / celule efectoare
 • indirecta
• Terapia genica

• Imunoterapia activa:
Se refera la imunizarea organismului afectat de boala maligna determinand in final o reactie imuna
capabila sa elimine sau sa incetineasca cresterea tumorii
rezultatele depind de volumul si imunogenitatea tumorii si de imunocompetenta gazdei
• Imunoterapia active nespecifica:
Locala
urmareste inducerea unui raspuns imun celular imediat sub actiunea unor substante diverse
cel mai frecvent utilizate sunt bacteriile si produsii bacterieni numiti adjuvanti imuni care
sunt mai eficienti in contact direct cu tumora (BCG, C. parvum)
alti modificatori ai raspunsului biologic utilizati sunt citokinele
Sistemica
stimulari sistemice cu adjuvanti imuni
• Imunoterapia active specifica:
Vaccinuri preparate din celule tumorale autologe sau heterologe asociate de obicei cu adjuvanti imuni
cu rolul de a creste capacitatea macrofagelor de a recunoaste antigenele tumorale si de a declansa
raspunsul imun
Antigenicitatea celulelor tumorale este foarte importanta pentru acest tip de imunoterapie
Primele experimente in cazul cancerelor cu etiopatogenie virala
• Imunoterapia pasiva:
Administrare de anticorpi sau celule cu actiune antitumorala
Administrarea de celule imunocompetente capabile sa medieze un raspuns antitumoral se mai
numeste si imunoterapie adoptive
• Imunoterapia pasiva-anticorpi:
Se folosesc anticorpi monoclonali sau policlonali
Reprezinta o modalitate de terapie tintita
Celulele tumorale cuplate cu anticorpi sunt distruse apoi prin sistemul complementului sau prin
citotoxicitate celulara anticorp-dependenta
Anticorpii pot fi cuplati cu citostatice, toxine sau radioizotopi
• Imunoterapia celulare adoptiva:
Se folosesc celule efectoare
Initial s-au utilizat limfocite killer activate, recoltate de la pacient prin afereza, crescute in culturi
stimulate cu interleukine si apoi reintroduse pacientului
In prezent sunt studii si cu limfocite infiltrative tumorale, care ar fi atrase specific de catre celulele
tumorale
• Imunoterapia indirecta:
Cresterea gradului de imunocompetenta prin indepartarea factorilor supresori
18.SEMNE DE CANCER LA COPIL
Tumora vizibilă / palpabilă + Adenomegalia +Hepato/ splenomegalia +Cefaleea +Semne neurologice
+ Dureri osoase + Sindrom hemoragipar +Semne generale de boala: paloare, astenie, febra
19.SINDROM VCS
-obstructia VCS in traseul sau prin mediastinul superior
-VCS-localizare-dreapta liniei mediane anterior de bronhia primara dreapta, responsabila de drenajul
venos al capului gatului si bratelor
-obstructia se datoreaza compresiei, invaziei, trombozei
• Cauze maligne:
- cancere primare - pulmonare (SCLC si epidermoid - 85% cazurile de VCS)
- limfoame (NHL a II-a cauza), timoame, tumori cu celule germinale
- metastaze limfatice mediastinale (adenopatii) - cancere mamare, tumori cu cel germinale, cancere
gastrointestinale
• Cauze nemaligne:
- tromboza VCS - utilizarea cateterelor centrale la bolnavii neoplazici
- RARE-gusa retrosternala, sarcoidoza,TBC, fibroza mediastinala postiradiere
Tablou clinic:
La majoritatea pacientilor simptomele apar progresiv, in max 4 saptamani!
-edem progresiv al gatului, ulterior al capului, bratelor, si portiunii superioare a trunchiului
cu aparitia circulatiei colaterale
-facies pletoric
-dispnee, tuse, wheezing –in caz de compresie traheala
-modificari ale tensiunii arteriale-HTA
Toate simptomele sunt agravate de coborarea pozitiei capului!
Principalele riscuri sunt sincopa, convulsiile, coma.
• DIAGNOSTIC
-radiografia toracica
-RMN/CT
- markeri tumorali: β-hcg, α-fetoproteina, LDH
Se va incerca obtinerea unui diagnostic histologic prin cea mai putin invaziva tehnica!
- citologia sputei, toracocenteza
-bronhoscopia, biopsia unei adenopatii periferice
-toracotomia minima /mediastinoscopia
• DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-insuficienta cardiaca congestiva
• TRATAMENT
Scop paliativ
-radioterapia-in tumorile radiosensibile
-standard in NSCLC
-chimioterapia-in tumorile chimiosensibile
-cancere pulmonare SCLC (in asociere cu radioterapia)
-limfoame mediastinale
-tumori mediastinale cu celule germinale
- stent endovascular
-corticosteroizii-dexametazona, HHC
-diureticele-furosemid
-terapia anticoagulanta
Scop curativ
-radioterapia-seminoame mediastinale, limfoame
-chimioterapia-tumori cu celule germinale, seminoame, limfoame
20.TIPURI DE RADIOTERAPIE
• RADIOTERAPIE EXTERNĂ
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) – sursa de radiatii este exterioara corpului;
iradiere transcutanata.
Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu sursa radioactiva- cobalt
60-
Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de radiografie standard.
Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer tomografului care permite
determinarea volumelor de iradiat si volumelor ce trebuie protejate.Aceste volume sunt conturate in
3D cu ajutorul unui program dedicat. Incidenta fasciculelor de iradiere este ulterior fixata in functie
de volumul tumoral si organele “la risc” (ce trebuie protejate)
 Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera posibilitatea unei precizii
superioare-prin modularea intensitatii componentelor fasciculelor de iradiere.
IGRT (Image-guided radiotherapy) – directionarea fascicolului de radiatii ioinizante cu ajutorul
imaginilor 2D/3D obtinute la fiecare sedinta
• BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) – sursa radioactivă vine în contact direct cu ţesutul sau
se afla in tesut. Se folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie mai mica- care iradiaza
cativa centimetri.
• RADIOTERAPIA METABOLICA (injectare unui radioelement cu tropism pt. un anumit tesut
tinta - ex iod radioactiv pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu 89 sau samarium 153 pt
metastazele osoase)

21. TIPURI DE ADMINISTRARE A CHIMIOTERAPIEI + CHIMIOTERAPIA CA TERAPIE

MULTIMODALA
Chimioterapia reprezinta tratamentul cancerului cu agenti citotoxici cu toxicitate selectiva cu efect de
distrugere a celulelor tumorale prin inhibarea multiplicarii si cresterii acestora. Citostaticele sunt
substante care interfera cu sinteza moleculelor esentiale in diziunea celulara-AND, ARN, proteine
implicate in diviziune.
Intramuscular-(ex. Metotrexat).
Intravenos – reprezinta calea de administrare a majoritatii citostaticelor-(ex. taxanii, antracicline, saruri
de platina).Intravenos perfuzie continua – cu durata de 48 pana la 120 de ore, permite administraea de
doze mai mari cu toxicitati reduse precum si expunerea prelungita a celulelor tumorale la agentul
citotoxic (ex. 5FU).
Intraperitoneala- introducerea citostaticului in cavitatea peritoneala intraoperator in cazul tumorilor
ovariena sau unele cancere digestive cu metastaze peritoneale (ex.cisplatin).Intrapleural- in cazul
metastazelor pleurale si pleureziei maligne (ex. Bleomicin).
Oral-modalitate comoda de administrare, usor acceptata de pacient care permite expunerea prelungita
a celulelor tumorale la agentul citotoxic (ex. capecitabina, etoposidul).
Intraarterial-presupune administrarea citostaticului direct in artera nutritive a tumorii (ex. lipiodol in
chemoembolizarea tumorilor hepatice).
Intratecal-(ex. metotrexat in metastazele meningeale).
Initiala (de inductie)-Se utilizeaza in tumorile inalt chimiosensibile cum ar fi limfoamele,
coriocarcinomul, tumorile testiculare, cancerele pulmonare cu celula mica, tumori metastatice.
Adjuvanta -Reprezinta administrarea chimioterapiei ulterior unui tratament initial al tumorii fie
chirurgical fie radioterapie. Se aplica tumorilor chimiosensibile ca tratament de consolidarea
tratamentului initial, scopul fiind prelungirea intervalului liber de boala si intarzierea aparitiei
metastazerlor la distanta. Se administreaza postoperator in cazul cancerelor mamare, de colon,
tumorilor testiculare, sarcoame, cancere ovariene.
Neoadjuvanta -Se aplica in cazul tumorilor local avansate in scopul convertirii la operabilitate. Reduce
riscul de matastazare la distanta. Se administreaza in cazul cancerelor mamare local avansate, tumorile
sferei ORL, sarcoame, limfoame, cancere bronhopulmonare. Se poate asocia cu radioterapia.
22. MODIFICARILE CELULEI MALIGNE
Celula canceroasa – caracteristici generale
o Hipercromatism
o Modificari de forma si volum ale diverselor componente celulare
o Mai multe mitoze, indici mitotici anormali
o Independenta fata de factorii de crestere, cu proliferare anarhica
 o Diferentiere mai slaba, chiar lipsa diferentierii
o Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica
(permite selectia clonelor celor mai agresive)
o Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si
in cavitati naturale si de a metastaza la distanta

Celula normala se multiplica ca urmare a unor factori ai proliferarii,unii stim(TGF alfa),altii

inhib(TGF beta),aflati in echilibru:endocrin,paracrin,apocrin
Caracteristici
- Heterogenitate celulara, datorata instabilitatii genomului cu diviziune asimetrica
(permite selectia clonelor celor mai agresive)
- Capacitatea de a invada tesuturile din jur, de a migra in lungul vaselor limfatice si in
cavitati naturale si de a metastaza la distanta

Particularitati :

- transformarea : capacitatea de a produce noi tumori daca sunt transplantate la un

primitor sinergic
- alterarea inhibitiei de contact
- modificari ale membranei celulare CANCERUL=BOALA MB. CELULARE
o modificari functionale
o alterari ale permeabilitatii,
o jonctiunilor intercelulare,
o sarcinilor electrice de suprafata,
o enzimelor membranei celulare
o alterarea compozitiei membranelor
- alterari genice
- modificari cromozomiale
 Deletia
 Aparitia cromozomilor inelari
 Inversiile
 Amplificarea genica
 Translocatiile – implica participarea a doi cromozomi neomologi, pot
fi
 translocatii reciproce
 translocatii nereciproce
- alterari biochimice -
- modificari antigenice –

23. MODIFICARI CELULA CANCEROASA – CONCLUZII

Remanieri genomice (pierderi de alele, modificari ale hartii cromozomiale)
Activarea unor oncogene si represarea unor antioncogene
Instabilitate cariotipica, genomica si fenotipica
Proliferare necontrolata
Capacitate metastatica cu achizitionarea unor fenotipuri noi (pierderea adeziunii, achizitionarea de
rezistente noi)
24.INVAZIA LOCALA =Depăşirea de către celulele maligne a mebranei bazale, cu infiltrarea
structurilor subjacente (în carcinoame) sau distrugerea stromei interstiţiale (la sarcoame) .Are loc
multiplicarea celulelor maligne, infiltrarea şi distrucţia ţesutului normal, fenomene datorate extensiei
locale din aproape în aproape (contiguitate) prin permeaţie şi embolizare. Tumora poate înlocui organul în
totalitate şi se poate extinde în ţesuturile vecine prin acelaşi mecanism. Dezvoltarea locală depinde
de:Timpul de dublare caracteristic tumorii +Agresivitatea celulară+Capacitatea de apărare a
gazdei+Compartimentele ciclului celular la nivelul tumorii (celule în repaus G0, celule în diviziune G1, S,
G2, M şi celule care mor – datorită inegalităţii de vascularizaţie). ETAPELE INVAZIEI
LOCALE:Scăderea adezivităţii celulelor maligne ; Ataşarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana
bazalăşi degradarea acesteia ; Locomoţia celulelor maligne ;Interacţia dintre celulele maligne şi ţesutul
gazdă; Dezvoltarea locală a tumorii - factor angiogenic (TAF) Volkman care stimulează neoangiogeneza
tumorală.

25.ETAPE METASTAZARE
Desprinderea celulelor maligne din masa tumorală primară --Pătrunderea în vase sanguine sau/şi
limfatice --Vehicularea în torentul circulator – Oprirea în microcirculaţia organelor sau ţesuturilor – -
Extravazarea din microcirculaţie --Nidarea celulelor maligne în ţesutul respectiv – Dezvoltarea coloniilor
de celule tumorale în noua locaţie
Invazia matricei extracelulare >Intravazarea > Supravituirea in torentul sanguin >Extravazarea
>Formarea de micrometastaze>Colonizarea si formarea de macrometastaze
26. Markeri tumorali
Fac parte din principalii factori biologici de prognostic
Markerii tumorali - principalii markeri tumorali cu valoare prognostica sunt:
*imunoglobulinele monoclonale - in mielomul multiplu
*antigene oncofetale
• antigen carcinoembrionic (CEA) in cancere digestive
• alfa fetoproteina (AFP)- in hepatoame, tumori disembrioplazice
• alte antigene specifice tumorale
• CA 15-3 in cancerul mamar
• PSA in cancerul prostatei
• enzime serice
• LDH, si corelarea acesteia cu AFP si HCG - in cancere testiculare
• gama GT - in localizari hepatice
• hormoni
• HCG in coriocarcinom
• tiroglobulina - in cancere tiroidiene
• catecolamine - in tumori suprarenaliene
• serotonina - in carcinoide
substante hormon-like - in sindroame paraneoplazice

27. Scara OMS de terapia durerii

 treapta I – pana la VAS 4 – durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol,
AINS; +/- adjuvante
treapta II – pana la VAS 7 – durere moderata; se poate adauga la tratamentul de
treapta I; opioid minor: codeina, dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante
treapta III – peste VAS 7 – durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II;
opioid major: morfina, hidromorfon, metadona, fentanyl; +/- adjuvante

28.Asocieri teraputice
Chirurgie +RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
• Scop – elimină boala microscopică de la marginile tumorii, scade potenţialul de
diseminare în momentul intervenţiei chirurgicale, diminuă volumul tumoral – rată mai
mare de rezecabilitate.
• Dezavantaje – poate interfera cu procesele normale de vindecare şi cicatrizare
postoperatorii.
Chirurgie +RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
• Scop – elimină tumora reziduală, distruge focarele subclinice.
• Dezavantaje – întârziere în inceperea iradierii până la vindecarea completă
postoperatorie; modificări vasculare postoperatorii pot influenţa efectul iradierii.
RADIOTERAPIA ŞI CHIMIOTERAPIA
• Înaintea iradierii – reduce volumul tumoral.
• Concomitent cu iradierea – interferă cu tratamentul local – efect aditiv şi chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinică metastatică.
29.Volumul tinta
Volumul ţintă este împărţit în 3 componente:
• Volumul tumoral primar (“gross tumor volume” – GTV) – masa tumorală, determinată
prin palpare sau tehnici imagistice. Se folosesc noţiunile de GTV primar şi GTV
ganglionar.
• Volumul tumoral clinic (“clinical tumor volume”– CTV) – volumul tisular ce conţine GTV
şi/sau formaţiuni maligne microscopice subclinice. În specificarea CTV, radioterapeutul
trebuie să aibă în vedere extensia microscopică în vecinătatea tumorii şi căile naturale
de extensie.
• Volumul tumoral de plan (“planning tumor volume” – PTV) – se specifică marginile care
trebuie adăugate în jurul volumului ţintă clinic pentru a compensa mişcările inerente ale
pacientului, ale organelor şi tumorii
GTV-constituie extensia tesutului tumoral identificata prin examinarea clinica
/imagistica
CTV-contine GTV+ tesutul inconjurator cu boala subclinica-ariile de extensie
locala limfoggl
PTV-este volumul ce urmeaza a fi tratat(CTV+ margini de siguranta)
30.Realizarea planului de tratament
Etape:
• Poziţionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT – în prezent, utilizând tehnicile
moderne, cu reconstrucţie 3D)
• Delimitarea tumorii, volumului ţintă şi structurilor critice.
• Stabilirea dozei.
 • Stabilirea fascicolelor, formelor şi dimensiunilor câmpurilor.
• Calcularea dozei.
• Optimizarea planului şi evaluarea lui.
• Verificare.
31-Etape in evolutia cancerului:
• Initierea
• Cresterea
• Promotia (promovarea)
• Conversia (preschimbarea)
• Propagarea
• Progresia
• Invazie
• Metastazare
INITIEREA
• Eveniment pur genetic
• Mutatii care apar de obicei in celulele stem dupa expunere la un agent carcinogen
incomplet (initiator): fizic, chimic, viral
• De regula se modifica ADN-ul nuclear si modificarile sunt ireversibile
• Unii autori considera ca ar putea fi reversibila prin repararea ADN (excizia si reinlocuirea
nucleotidelor alterate)
• Se produce rapid si este memorizata ca stare premaligna (se transmite celulelor fiice)
• Se incearca blocarea initierii cu ajutorul unor antiinitiatori
CRESTEREA
• Mai putin studiata, informatii limitate
• Expansiune clonala selectiva a celulelor initiate, favorizata de agenti fizici, chimici,
microbieni, virali
PROMOTIA
• Apare ca urmare a actiunii unui agent promotor asupra celulei initiate
• Agentul promotor nu este carcinogen pentru celula neinitiata
• Este un fenomen epigenetic
• Implica alterari ale expresiei genice, fara modificari ale ADN-ului, cu proliferarea
celulelor initiate si selectarea clonala a acestora
• Promotia nu este aditiva, poate fi reversibila
• Are evolutie lunga, poate evolua in trepte
• Depinde de doza prag a agentului promotor
• Rezultatul este vizibil, transformarea celulei normale in celula maligna
Aceste prime 3 etape au durata variabila, 15-30 ani pentru anumite tumori (epiteliale) si
mult mai scurta pentru alte tumori (tesut conjunctiv, hematopoetic)
Pentru aparitia unui cancer sunt necesare 6 sau mai multe evenimente mutationale
independente
Initierea si promotia sunt dependente una de alta si complementare. Initierea trebuie sa
preceada promotia
CONVERSIA
• Informatii limitate
• Se presupune ca exista 10 – 1000 celule maligne care ar putea avea o evolutie reversibila;
prin factori ce tin de gazda (interni) evolueaza ireversibil spre un cancer manifest.
 • Nu se poate detecta prin metode de analiza cantitativa sau calitativa
• Este putin dependenta de factori externi
PROPAGAREA
• Creste numarul de celule canceroase in tesutul de origine
• Factorii externi au o influenta mica
• Este conditionata de factori interni (ex. Hormonali – san, prostata)
• Durata variabila de la cateva luni la 5-10 ani
• Numarul celulelor creste de la 103 la 105
• Fara semne sau simptome de boala
• Tumora este avasculara, nu este depasita membrana bazala
• Celulele tumorale se hranesc prin imbibitie si difuziune (tumora alba)
• La 105 celule sunt suficiente elemente pentru diagnosticul microscopic
PROGRESIA
 Modificari masurabile ale cariotipului, care concura la:
o Dezvoltarea masei celulare neoplazice
o Cresterea autonomiei celulare
o Cresterea capacitatii invazive si de metastazare
 Trecerea dintre etapa oculta si cea clinica
 Intre carcinomul in situ si carcinomul clinic manifest exista faza de microcancer – cu
diagnostic de certitudine numai histologic (de la 105 la 109 celule)
 Cuprinde:
o Invazia locala
o metastazarea
32. MODALITATI DE SCREENING
 Depistare = screening = triaj
Tipuri de depistare:
o Depistare in masa = act de sanatate publica
Se aplica populatiei dintr-o anumita arie geografica
Scop: împartirea populatiei în 2 grupe
- Grupa cu testul (-)
- Grupa cu testul (+): necesita alte investigatii pentru afirmarea sau
infirmarea dg. de cancer
o Depistare individuala (“oportunista”)- orientata de factori de risc
- se limiteaza la pacientii care se adreseaza medicului pentru alt motiv,
- este recomandata de medicul specialist
PRINCIPALELE METODE DE SCREENIING:
 Clinice: autoexamen ; examenul clinic medical (+ dg.precoce)
Ex.: autoexamenul si ex. clinic al sanului, tuseul rectal pentru cancerul de prostata,
inspectia leziunilor cutanate
 Radiologice/imagistice :mamografia, radiografia, CT, PET/CT, RMN
 Metode endoscopice : EDS, colonoscopia-eficacitate mare; acceptabilitate mica
 Metodele biologice- interes public mare; interes medical redus
- Markerii biologici – nu au nivele crescute paralel cu stadiul evolutiv al bolii
• Examenele citologice:- au permis realizarea celui mai fiabil test de depistare:
ex.citologic cervico-vaginal în depistarea cancerului de col uterin
- citologia exfoliativa – c. bronsic, vezical,
 - citologia lichidului pleural, peritoneal.
33. PRINCIPII ETICE
• Principiile etice de baza care trebuiesc respectate in studiile biomedicale sau
comportamentale pe subiecti umani sunt:
• Respectul persoanei – respect pentru autonomia pacientului si asigurarea
protectiei persoanelor cu autonomie diminuata
• Beneficienta – asigurarea binelui persoanei, fara sa faci rau, maximizand
posibilele beneficii si minimizand posibilele inconveniente
• Justitia – corectitudine in distribuirea beneficiilor sau inconvenientelor in randul
subiectilor inclusi in studiu.
• Drepturile pacientului sunt protejate prin doua prevederi importante.
• In primul rand studiul trebuie sa obtina aprobarea unui Comitet Institutional de
Etica,
• In al doilea rand subiectul participant la studiu trebuie sa isi dea acordul prin
semnarea Consimtamantului informat
• Criteriile esentiale pe baza carora comitetul institutional de etica aproba desfasurarea
studiilor clinice au la baza principiile etice:
• Risc minim pentru subiectii studiului
• Risc acceptabil in comparatie cu posibilele beneficii
• Selectie echitabila
• Semnarea consimtamantului informat de catre subiectii studiului sau de catre
reprezentantii lor legal autorizati
• Monitorizare pentru asigurarea confidentialitatii datelor, siguranta subiectilor,
protectia drepturilor pacientilor, mai ales in cazul categoriilor vulnerabile

34.FACTORI DE PROGNOSTIC LEGAT DE GAZDA

• Principalii factori prognostici legati de pacient sunt:
o varsta
o sexul
o sarcina
o starea biologica
o factori psihologici
o factori socioeconomici
• Varsta
o in unele cancere varsta influenteaza evolutia ulterioara
 leucemiile acute sunt mai grave la varstnici
 limfoamele au evolutie mai severa la varstnici
 cancerele mamare au evolutie mai severa la tinere
o de asemenea varsta influenteaza statusul biologic si starea
organismului, influentand astfel posibilitatile terapeutice si in
consecinta evolutia
• Sexul
o are un rol prognostic mai redus, dar sunt unele forme de cancere in
care prognosticul depinde de sex ( melanomul malign, unele hemopatii
maligne au evolutie mai buna la femei
• Sarcina
 o prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice
sarcina este un factor de prognostic negativ
o factor de prognostic negativ in melanoame, cancere mamare sau de col
uterin
o se recomanda evitarea sarcinii in primii 2 - 3 ani de la incheierea
tratamentului
• Factori psihologici
o influenteaza acceptarea tratamentelor
o de asemenea influenteaza calitatea relatiei medic/pacient
• Nivel socio-economic
influenteaza de asemenea acceptarea tratamentului, prezentarea la medic (educatie sanitara) si
starea generala a organismului (nutritie, igiena)
• Starea biologica
• se apreciaza dupa criteriul Karnofsky sau dupa scala OMS (ECOG)
• influenteaza semnificativ prognosticul in unele localizari ca de exemplu in
cancerele gastrice, limfoame, cancer pulmonar
• starea de nutritie este un factor general de prognostic
• tarele de etilism sau tabagism influenteaza semnificativ evolutia unor tumori
(cancerele sferei ORL)
• starea functionala a organismului influenteaza posibilitatea aplicarii anumitor
tratamente si deci prognosticul bolii
35. CLASIFICAREA RASPUNSULUI POST RADIOTERAPIE
• Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pentru a fi reparate si survine moartea celulei
in mitoza. (moarte mitotica)
• Este descrisa o moarte imediata a celulei iradiate, la cateva ore de la iradiere, aceasta se
produce la doze extrem de mari, superioare celor utilizate în RT).
• O celulă lezată prin iradiere îşi pierde integritatea reproductivă – În timpul diviziunii
celula lezată poate urma mai multe căi:
1) poate muri în timpul încercărilor de diviziune.
2)poate produce forme neobişnuite prin încercările aberante de divizare.
3)poate rămâne incapabilă de diviziune, funcţională pentru o perioadă de timp.
4)se poate divide, dând naştere uneia sau mai multor generaţii de celule fiice ce devin sterile.
5)alterări minore.
• Răspunsul la iradiere – reprezintă aparenţa clinică de regresie tumorală după o anumită
doză de radiaţii.
• Radiocurabilitatea – se referă la controlul local al tumorii prin iradiere, indiferent de
ritmul ei de regresie
• Răspunsul unei tumori la acţiunea radiaţiilor ionizante este rezultatul interacţiunii unui
complex de factori care aparţin organismului, tumorii şi tehnicii de iradiere.
• Dificultatea iradierii consta in echilibrul dintre doza tumoricida –efect antitumoral
maxim- si necesitatea protejarii la cat mai mari a tesuturilor sanatoase din jur--efectul
diferential al iradierii
• Diferenta de reactie a tes bolnav / tesut sanatos depinde de patru parametri:doza totala,
fractionarea, etalarea, volumul tumoral.
fractionare-nr de sedinte de iradiere in care se elibereaza doza totala;
etalare-numarul de zile dintre debutul si terminarea iradierii.
• Doza de toleranta a tesuturilor sanatoase este cunoscuta pentru fiecare tesut (organ) si nu
poate fi depasita. Ex 45 Gy pentru maduva spinarii, 25 Gy pentru un rinichi

36+37+38 TRIALURI DE FAZA 1,2,3

Trial de faza 1
Obiectivul principal este de a determina
– doza maxima tolerata – MTD si/sau
– doza minima eficienta;
Se studiaza profilul farmacologic al produsului (absorbtia, distributia, metabolizarea, excretia
si durata de actiune)
Se utilizeaza niveluri de doze crescute treptat, pe loturi mici de pacienti (de obicei sub
10), pana cand toxicitatea ajunge la un nivel predeterminat sau pana cand apare toxicitate
neasteptata.
Tipuri diferite de tumori
Parametrii cheie ai unui trial de faza I:
» Criteriile de includere
» Doza de start si schema de crestere a dozei
» Marimea loturilor la fiecare nivel de doza
» Toxicitatea estimata la care se considera MTD

Trial de faza 2
Desfasurate pe cateva sute de subiecti (50-200)
Scopul principal este de a determina eficienta produsului (rata de raspuns a unei anumite
conditii patologice la adminstrarea terapiei citostatice, a radioterapiei sau a tratamentului
combinat) si de a depista efectele adverse.
Tipuri tumorale mai omogene
Obiectivele finale pot include: raspunsul tumoral, durata raspunsului, controlul loco-
regional si toxicitatea.
Supravietuirea este un obiectiv secundar.
Trial de faza 3
Un studiu clinic prospectiv de intindere mare (cateva sute sau mii de subiecti), ce isi
propune sa evalueze o interventie experimentala in comparatie cu una standard sau de
control, sau sa compare doua sau mai multe tratamente existente.
Criterii de includere ceva mai laxe, pentru a se apropia de practica curenta (de populatia
generala de bolnavi)
Confirma eficienta si monitorizeaza efectele adverse (inclusiv cele tardive)
Obiective principale: supravietuirea fara semne de boala si supravietuirea globala
Doua sau mai multe “brate” sau loturi de tratament, pacientii fiind repartizati in loturi in
mod randomizat (aleator - de catre computer, nu la alegerea acestora sau a
investigatorului).

39.SDR de HTIC
Se datoreaza tumorilor cerebrale, metastazelor cerebrale (cancere pulmonare, mamare,
colorectale, melanom, renale,etc.)
TABLOU CLINIC
-cefalee, varsaturi, tulburari ale statusului mental, tulburari focale motorii sau senzoriale,
tulburari de echilibru, disfunctii respiratorii
-hernierea cerebrala (bulb rahidian si amigdale cerebrale)

DIAGNOSTIC
-CT/RMN cerebral
-consult neurologic
Punctia lombara nu se efectueaza in prezenta HTIC.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
-cauze nemaligne de HTIC –abcese cerebrale, hematoame subdurale
TRATAMENT
-simptomatic-corticoterapia-dexametazona (efect inhibitor asupra unor factori din celula
tumorala responsabili pt vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare si edem cerebral;
efect de stabilizare asupra capilarelor cerebrale)
-depletive cerebrale-manitol (cu monitorizarea functiei
renale)
-intubarea in cazuri severe pt a permite hiperventilatia mecanica si a reduce
presiunea CO2 si consecutiv de a scadea presiunea intracraniana
-radioterapia-metastaze multiple, tumori cerebrale primitive
-chirurgia-metastaze unice, tumori cerebrale primitive
-chirurgia + radioterapia

40.TNM---N:
 GANGLIONII LIMFATICI REGIONALI - N
 Nx – ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
 N0 – fără invazie în ganglionii regionali.
 N1,2,3 – afectarea progresivă a ganglionilor limfatici