CURS 9

CONTINUARE STENOZA AORTICA

INVESTIGATII PARACLINICE

1.EKG

Arata hipertrofie ventriculara stanga concentrica---ventriculul stang se hipertrofiaza

concentric. Semnul electrocardiografic este unde R inalta in V5 si S adanca in V2 cu indicele
Sokolov-Lyon>35mm, dar are o unda T negativa importanta si se cheama hipertrofie de tip
fortare. Mai exista, in Insuficienta Aortica, o subdenivelare de segment ST, dar nu e insotita
de T negativ, e doar o subdenivelare ce apare si ca urmare a faptului ca complexul e mai
larg(aceasta este o modiificare de volum). Deci T negativ apare in stenoza aortica, fiind o
modificare de tip fortare ca urmare a hipertrofiei stangi, pe cand sebdenivelarea de segment
ST este expresia insuficientei aortice, reprezentand o modificare de volum. Totul trebuie
interpretat in context clinic (T negativ poate fi si semn de ischemie). Complexul QRS pana in
0.10 e normal, 0.10-0.12 apartine hipertrofiilor iar peste 0.12 reprezinta bloc de ramura.

Pe EKG mai pot aparea aritmii ventriculare, tahicardii ventriculare care explica
sincopa din stenoza aortica. Cand apare fibrilatia atriala este un semn de prognostic foarte
prost pentru ca umplerea ventriculului in St Ao este practic mediata de contractia atriala. In
momentul in care atriul nu mai poate pompa sangele spre ventriculul stang hipertrofiat apare
scaderea debitului cardiac. Cu alte cuvinte, hipertrofia ventriculara stanga concentrica la un
bolnav cu stenoza aortica se asociaza cu o stenoza aortica severa, iar fibrilatia asociata
stenozei aortice se asociaza cu un prognostic foarte prost.

2.RADIOGRAFIA

Rx-ul cord pulmon poate fi normal sau arcul inferior stang apare marit doar daca se
asociaza cu dilatatia cardiaca care e o forma de decompensare cardiaca. In general nu se
observa nimic daca stenoza aortica nu e asociata cu insuficienta cardiaca.

Se mai poate observa dilatatia aortei ascendente deoarece sangele iese cu putere din
ventricul si apasa pe peretii aortei.

Desenul pulmonar este accentuat pt ca apare hipertensiune pulmonara de tip venos, nu

apare ca in stenoza mitrala HTP de tip arterial cu hipertransparente la periferie.
 3.ECOCARDIOGRAFIA

Este suficienta pt diagnostic, pt aprecierea severitatii si pt etiologie. Celelalte

investigatii iradiaza, cunsuma timp. Daca stenoza aortica e valvulara se vad valvele ingrosate,
daca comuisurile sunt fuzionate e reumatismala, daca comisurile sunt libere si apar calcificari
atunci e stenoza aortica degenerativa, cea mai frecventa.

Daca se vad doar 2 valve atunci este bicuspidie aortica. Bicuspidia aortica se asociaza
cel mai frecvent cu stenoza aortica.

Daca exista un inel cu aspect de membrana subvalvular, adica spre ventricul, este
stenoza aortica subvalvulara, este un defect genetic asociat cu sd Turner, daca aceasta
membrana o vedem dupa aorta, este stenoza aortica supravalvulara.

Se mai vad calcificari, fuziuni de comisuri. Masoara grosimea peretelui ventricular,

cavitatea ventriculului si fractia de ejectie-criteriu de prognostic si masoara severitatea---
printr o sectiune transversala se vad valvele aortice cum se deschid limitat si cu un creion
electronic se contureaza imaginea orificiului aortic in sistola si se da o suprafata. Daca e sub
1cm---st aortica severa.

Pt aprecierea severitatii, inafara de arie, se mai apreciaza PRESIUNEA transvalvulara

aortica. Se trimit ultrasunete catre hematiile care ies din orificiu. Acestea au o viteza mai mare
cand ies din orificiu. Ultrasunetele vor fi respinse de asemenea cu viteza mare de catre
hematiile care circula repede. Astefel se calculeaza viteza cu care sunt respinse ultrasunetele
iar 4*viteza2 este PRESIUNEA(formula lui Bernouli). Stenozele severe sunt acelea care au
presiunea mai mare de 40(gradient mediu). Acest gardient mediu corespunde la o viteza de
4m/s. Se masoara mai multe viteze in sistola si se face gradientul mediu.

Se masoara si fractia de ejectie, este normala >55%.

Se masoara grosimea peretilor, septului si peretele liber al VS. Valoarea normala este
pana in 1.1. mai mare de atat este considerat patologic.

HTP se masoara cu niste formule care au pornit de la urmatorul aspect. In HTP VD

munceste mai mult---se hipertrofiaza si se dilata. Dilatand inelul---apare regurgitatie
tricuspidiana. Se masoara gradientul mediu sau maxim al regurgitatiei tricuspidiene si se
adauga 10 sau 15 si rezulta valoarea presiunii arteriale sistolice pulmonare care daca e mai
mare de 50 e patologic.

Daca exista mai multe valvulopatii se face cateterism cardiac pt a aprecia severitatea
deoarece daca exista mai multe in acelasi timp se subestimeaza una din ele.

Exista mai multe forme interesante de St aortica de la care se indica chirurgia sau nu.
Noi am vb pana acum despre stenoza aortica clasica care poate fi severa daca viteza este mai
mare de 4m/s, gradientul peste 40mmHg, in conditiile in care fractia de ejectie e normala
adica >55%. Exista 2 forme in care severitatea stenozei poate fi subapreciata-cand are IC
stanga-low gradient low flow din cauza pompei proaste si atunci la acesti pacienti se face
testul Dobutaminei care e inotrop pozitiv si daca creste functia inimii stangi se apreciaza
corect gradul stenozei aortice. Deci la pacientul cu IC stanga nu se apreciaza corect gradul
stenozei aortice din cauza functei de pompa slaba a inimii, asa ca se face testul dobutaminei
care creste forta cardiaca si se poate aprecia in acest fel gardul stenozei aortice.

O alta situatie care subestimeaza severitatea stenozei aortice este paradoxal low flow
low gradient. Se traduce asa: hipertrofia ventriculara concentrica din stenoza aortica face
cavitatea ventriculara stanga mai mica si este un flux mai mic transvalvular aortic si atunci
daca e sange mai putin, viteza mai mica si presiunea mai mica. Dar de fapt stenoza aortica e
severa, dar nu se umple bine ventriculul stang.

Si in stenoza mitrala si in stenoza aortica se recomanda cu prudenta testul de efort

deoarece creaza cresterea gradientelor daca leziunea este severa.

In ghid scrie ca cel mai bun test de efort intr o valvulopatie este cel fizic si se prefera
in schimbul substantelor simpatomimetice.

Diagnostic pozitiv: suflu rombic si ecocardiograma.

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Se face cu toate suflurile sistolice. In insuficienta mitrala suflul este ca o tasnitura de

vapori si iradiaza in axila.

Se mai face cu Insuf tricuspidiana, defectul septal ventricular care este un suflu de
regurgitatie, sangele regurgiteaza din VS in VD, nu e asa de aspru si maximul de intensitate
este in mijlocul sternului.

Se mai face cu cardiomiopatia hipertrofica obstructiva cand are hipertrofia septala

foarte mare. Suflul din aceasta conditie nu are clic sistolic de ejectie, este tot rombic si este
produs prin scurgerea sangelui turbulenta intre septul care este peste 1.1(un sept mai mare de
1.5 cm este apanajul unor modificari genetice, o stenoza aortica nu da un sept mai mare de
1.5). Acest sept hipertrofiat aspira valva mitrala anterioara in timpul sistolei(efectul ventuzei)
si rezulta suflul. Acest suflu isi creste intensitatea daca pacientul e pus in pozitie
ortostatica(scade intoarcerea venoasa, DC bataie e mai mic) atunci cand scade cantitatea de
sange dintre sept si valva mitrala anterioara iar aceasta e aspirata mai mult. EKG arata
hipertrofie de presiune dar cu unda Q( Q in V5V6 e al septului, r mic in V1. Q este mai mare
de o treime din R si mai mare de 0.03 secunde-hipertrofie septala).

Se mai face cu stenoza sub sau supravalvulara dar la acestea nu se aude clicul de
ejectie valvular.
 COMPLICATII

- Sincopa
- Insuficienta cardiaca
- Angina pectorala
- Endocardita bacteriana
- Aritmii

TRATAMENT

PROFILACTIC: se face profilaxia complicatiilor---profilaxia endocarditei bacteriene,

profilaxia recidivei de RAA (penicilina retard o data la 30 de zile), profilaxia emboliilor
(anticoagulant).

CHIRURGICAL: cand pacientul este simptomatic sau este asimptomatic dar boala e
severa (nu are simptome dar testele imagistice arata ca boala e severa).

Sunt 3 tipuri de interventii chirurgicale:

inlocuire valvulara (la batrani sau la femeile care vor sa ramana gravide se face
inlocuire valvulara cu valva organica. Batranii necesita valva organica deoarece, in cazul unei
proteze metalice, aceasta ar necesita anticoagulante, iar anticoagulangtele pot precipita un
Accident hemoragic cerebral)

TAVI (inplantare valvulara aortica transcutana)---se pune o valva in valva( se intra

prin femurala, se ajunge la nivelul aortei aorta, cateterul are o valva, se baga in orificiul aortic
si se dilata si prin presiune se fixeaza in aorta)

dilatatia cu balon tot transfemurala ( se face la pacientii gravi la care este necesara o
acuta dilatatie a valvei aortice stenozate)

-La stenoza aortica simptomatica cu FE pastrata se prefera proteza. Inainte de acest

procedeu, la toti bolnavii se face coronarografie ca sa excludem ischemia.

-Daca are stenoza aortica cu dilatatie de ventricul in care gradientul presional este
scazut din cauza proastei pompe dar care la testul cu dobutamina creste se prefera tot
protezele.

-Daca pacientul are comorbiditati se prefera implantarea valvulara aortica transcutana

TAVI.

Toate acestea fac parte din clasa 1B.

Pe cord deschis se face interventie cand exista trombi, cand exista insuficienta aortica
asociata.
 Stenoza aortica asimptomatica se trateaza atunci cand are un gradient aproape de 40,
viteza 4m/s---e foarte aproape de simptome.

La implantarea transcutana de valva, la cei care au risc mare, s a calculat un EURO

SCOR ce include: varsta peste 60-70 de ani, IR, Ihepatica, I respiratorie cronica, daca ia
tratament cu insulina. Fiecare are cate un procent si se face un scor.

Implantarea valvulara are riscul de a se rupe (LOGIC) fiind o valva in plus strecurata
printre valvele persoanei sau asociaza insuficienta aortica.

CE EVOLUTIE ARE STENOZA AORTICA OPERATA?

- Ameliorarea simptomatologiei