Cardiologie Panduri

Curs 11 - BOALA CORONARIANA ISCHEMICA

Boala coronariana ischemica = hranirea prosata a inimii si acest lucru se datoreaza scaderii
fluxului coronarian sau cresterea necesitatii de oxigen ale miocardului. Cand exista un dezechilibru intre
cererea de oixgen a miocitelor si disponibilitatea acestuia apare ISCHEMIA. Cea mai frecventa cauza de
ischemie este ateroscleroza.

Cardiopatia ischemica, din punct de vedere didactic, se clasifica in:

- CRONICA = perioade asimptomatice si cuprinde IC prin cardiopatie ischemica; modificari EKG de

segment ST ; cardiopatie ischemica nedureroasa, fara simptome ;
- ACTIVA/ACUTA = in general are la baza ruperea placii de aterom asociata cu tromboza,
microembolii distale, inflamatie si/sau vasospasm. Creeaza sindroame corornariana acute:
 IM cu supradenivelare ST
 IM fara supradenivelare ST
 Angina instabila
 Angina pectorala stabila
 Angina Prinzmetal
 Ischemia miocardica silentioasa
 Moartea subita (cele mai multe cazuri dintre ele sunt prin ocluzie
coronariana si aritmie ventriculara)

! Toate aceste forma stabile: angina stabila, IC si cele instabile: IMA fara supradenivalare, angina
instabila, moartea subita, prinzmetal, silentioasa, toate sunt in ” continuu cardiovascular”. Adica cel
care a facut infarct poate trece in angina stabile sau invers. Tratamentele sunt diferite totusi pentru
angina cronica sau active.

In infarctul fara supradenivelare ST electrocardiografic troponinele sunt crescute. Clasificarea in

cu si fara supradenivelare s-a realizat deoarece tratamentul este diferit la un moment dat.

Angina pectroala stabila are o durata fixa. Apare la aceeasi cantitate de efort reproductiva. Cea
instabila apare la cantitati mai mici de efort si dureaza mai mult de 10 minute.

Angina prinz metal se caracterizeaza prin supradenivelare ST in timpul durerii, in spasm. Este
reversibila

Cardiopatia ischemica silentioasa are modificari electrice ischemice tranzitorii, fara simptome!!!
Daca facem o monitorizare holter vom vedea modificari patologice => subdenivelare ST de tip
orizontalo-descendent dar nu are durere, chiar daca e o forma activa. De aceea toti cardiacii ar trebui
monitorizati holter 1- 3 zi. Amercanii inregistreaza pe 3 luni. Acest diagnostic este pus rar.

Exista si cardiopatie ischemica dureroasa care nu are modificari tranzitorie!

ANGINA PECTORALA STABILA

Cardiologie Panduri

Are o definitie clinica -> Este durere retrosternala iradiata sau nu in umeri, bratul stang,
ultimele doua degete ale mainii, posterior, epigastru, interscapulovertebral care apare la efort si emotii,
dureaza nu mai mult de 10 minute si e reductibila. (aici incepe un fragment putin fara sens: ) Realizati ca
aici este o lipsa a definitie pentru ca pot avea durere retrosternala la emotie, poate ca a doua emotie din
acelasi domeniu nu o mai percep la fel si nu poti reproduce emotii dar poti reproduce altceva. Angina
care apare la un stress emotional ca mecanism patogenic este identic, pentru ca emotia creste frecventa
cardiaca si valoarea tensiunii sistolice la fel ca efortul. Dar aici efortul daca declanseaza este dublu
produs.??? Deci ambele au nevoie de oxigen mai mult si deci circulatia coronariana mare si
microcirculatia coronariana nu face fata. Deci angina pectorala stabila are niste criterii de care trebuie sa
tinem cont:

 Localizarea
 Durata
 Cedarea dupa incetarea efortului sau la nitroglicerina in 2-5 min.

Angina pectorala stabila poate sa aiba EKG de repaus normal dar poate sa aibe EKG normal si in
timpul durerii! De aceea, diagnosticul se pune clinic chiar daca nu gasesti modificari obiective pe care
trebuie sa le obiectivezi dupa aceea eventual printr-un test de efort.

Clasificare Angina Pectorala Stabila dupa clasa canadiana: efort si durere

 Clasa 1 – durere la eforturi foarte mari= ascensiuni pe munti + fuga dupa ceva
 Clasa 2 – durere la eforturi mari = mers in pant + carat de greutati
 Clasa 3 – eforturi mici = in casa
 Clasa 4 - eforturi foarte mici – la 2 pasi sau chiar si repaus

Anginele stabile sunt:

1. angina de novo
2. primul atac de angor -> Clasificarile din 2016 inca ca Primul atac de angor este stabil daca apare
in clasele 1 si 2. Scoala romaneasca de cardiologie a spus ca primul atac de angor este instabil
pentru ca nu ii stii evolutia. Patogenia unei disfunctii coronariene are la baza si un spasm
coronarian in afara de cantitatea de efort. De aceea are prognostic sever.

In angina stabila exzsta o placa de aterom care are manson, ce contine celule spumoase cu grasime
,celule inflamatorii. Leziunea este fixa. Angina pect instabila este produsa de o placa de aterom care s-a
fisurat sau s-a rupt, celulele spumoase sunt foarte multe iar cele masculare putine. Exista multe
macrofage care secreta metaloproteinaze care digera membrana placii ateromului. Fiind solutie de
continuitate, vin trombocite care adera si micsoreaza si mai mult lumenul sau chiar il pot obstrua. Apare
inflamatie, trombii poate da microembolii distale, si se secreta tromboxan a2 de catre trombocite –
vasospasm => variabilitate dinamica de a reduce lumenul vaselor coronariana. Dureaza mai mult de 10
dar mai putin de 20 minute. Peste 20 min = infarct, dar clasificarea dupa timp este imprecisa datorita
evaluarii ei de catre pacient. Cedeaza la mai multe tablete de Nitroglicerina, nu cedeaza de tot la
incetarea efortului sau emotiei.

Caracterul durerii in angina => Constrictie, apasare, greutate

Cardiologie Panduri

Preinfarct = angina instabila. Ea dureaza ca boala 3 luni pt ca ori se duce spre infarct ori spre
stabilitate. Trebuie tratata agresiv din aceasta cauza pt ca nu se vindeca iar ateroscleroza este o boala
segmentara

Clasificare Angina Instabila:

A – angina pectorala de efort de novo sau de efort agravata (pacientul spune ca la o cantitatea mai mica
de efort apare acum durerea)

B – angina care apare la repaus dar debutul este de o luna.

C- angina care apare la repaus dar care a aparut sub 48 de ore sau Postinfarct???

Cand se prezinta la 48 de ore durerea este mai intensa!

I – fara factori precipitanti

II – factori precipitanti: artimie, tahicardie, febra, hipertriroidism

III – postinfarct (durere aparuta dupa 2 saptamani). Daca apare sub 2 saptamani poate fi considerat ca
extensia infarctului, deoarece tromboza nu s-a sfarsit pe placa.

Care este prognosticul imediat mai sever: angina C I sau angina C II? Mai grav este CII deoarece are o
tara asociata (de ex anemie foarte grava)

1. Angina pectorala netratata niciodata

2. Tratata clasic cu beta - blocante, diuretic, antiagregant - oral
3. Tratata maximal, anticoagulante inejctabile, nitroglicerina- injectabil

La aceasta se adauga daca exista modificari EKG in cursul dureri prezente sau absente

De exemplu: Angina instabila A II 2 ekg cu modificari -> angina de novo sau agravata cu factori
precipitanti tratata clasica, cu modificari electrice.

Angina C III 1 – angina postinfarct netratata niciodata ??? NU EXISTA!

La stratificarea severitatii anginei se iau in considerare:

 Factori de risc: fumatul, DZ II, obezitatea, dislipidemia, sedentarismul, HTA, prediabetul

(glicemie 100 -126) pS: valoarea normala a glicemiei peste 100 mg% glucoza in sange
este anromala, arata o usoara intoleranta)
 Modificari EKG: subdenivilare st de tip orizontal sau descendent, sau unde T negative,
aplatizate, pseudonormalizarea undei T (s-a pozitivat ulterior altui EKG cu T modificat)
 Echocord: hipokinezie din cauza ischemiei coronariane segmentara, segmente din
muschii cardiaci nu au contractilitate buna ; se realizeaza in efort sau repaus. Daca
hipokinezia este vizualizata in repaus are prognostic mai sever
 RMN cu substanta de contrast – permite vizualizare hipokineziei
Cardiologie Panduri

 Scintigrama de efort/repaus – captarea de substanta radioactive de catre miocit in

functie de cantitatea de sange la care ajunge prin capilar.
 Coronarografia
 Stenozele – stratificare severa
 Scorul de Calciu se masoara cantitatea de Ca la nivelul arterelor coronare, corelat cu
gradul de calcificare.
 Testele de provocare a ischemiei
 Severitatea leziunilor la coronarografie
 Tipul de angina stabile / instabila

La angina pectorala stabila, apare in ghidul nou ca in functie de varsta si sex se realizeaza un scor
procentual si se adauga:

 angina tipica -> Localizare retrosternala, cedeaza la incetarea efortului sau si la

nitroglicerina si durata 10 min
 angina atipica -> 2 caracteristici din3
 durere neanginoasa -> 1 caracter sau nicunul

De ex: femeie, 25 ani, durere necarecteristica, prognosticul stratificare pretest –> cand EKG
normal reapus si durere, probabilitatea sa fie cardiopatie ischemica este sub 15% si nu se face
coronarografie sau orice alt tip de investigatii.

Daca prognosticul este de 15-65% se recomanda efectuarea de teste de efort: EKG,

ecocardiografie, RMN, scintigrafie

Daca prognosticul este intre 65-80% se recomanda efectuarea de teste functionale, nu la effort.

Barbat 80 angina tipica – probabilitaea de cardiopatie ischemica 90% -> nu se mai face nicio
investigatie se trimtie direct la coronarografie.

Bolnav cu angina instabila cu criteriu de boala (sensiblitate pretest) scor *100 /70? Se
recomanda coronarografie ce indica stenoza lumen de 50-70%. Mai demult se punea stent dar in
prezent se recurge la o metoda mai scumpa: se pune un cateter la nivel prestenotic si se masoara
valoarea presiunii, se trece prin stenoza si se masoara presiunea postsenotica in vas si se face testul
adenozinei (vasodilatator). Daca presiunea post stent creste inseamna ca are o microcirculatie proasta si
se pune stent; daca scade=> microcirculatie foarte buna si nu se pune stent.

Stentul are risc de : tromboza, disectie de coronara

Acesta ar fi tratamentul pt angina stabile?

 In timpul durerii se administreaza nitroglicerina sublinguala.

 Beta blocantele se asociaza in angina stabila cu cresterea supravietuirii : metoprololul este
preferat, doza max - 200 mg; izoporlolul in doza de 15-20 mg - e retard, se poate administra o
data pe o zi; atenolol in doza max 200 mg pe zi.

! Variatia de doza se face monitorizand frecventa cardiaca care trebuie sa fie cuprimsa intre 50-60
Cardiologie Panduri

 Celor care au contraindicatie beta blocante li se administreaza blocante de canale de calciu:

nifedipina. Alte blocante de calciu scad care scad si frecventa cardiaca: Dilitiazem 60-120-240
mg pe zi; verapamil 80-120-240 mg/zi -> cele cu doza mare sunt retard iar celelalte se
administreaza la 6 ore.
 Se dau si anticoagulante in angina instaibla. Se prefera heparina cu GM mica – CLEXANE 1mg
subcutanat -> administrare in angina instabila sau / si nitrogilicerina inj pana la 20 microgr/min.
dozate in functie de raspunsul durerii, iar daca tensiunea scade sub 30 se opreste, nu se creste
doza.
 Antiagregantele sunt cele care impiedica agregarea plachetelor la nivelul fisurilor de aterom:
aspirina in doza mica 75-100 mg. Impiedica de asemenea secretia de Tromboxan A2 care este
coronaroconstrictor. Exista si clopidogrel 300 mg incarcare, 75 mg cronic. Se pot asocia cu
aspirina 75/75.

In sindroamele coronariene acute sau in anginele instabile pe care le trimitem la coronarografie se

pot administra dubla antiagregare si anticoagulant : clopidogrel + aspirina + heparina -> risc de
hemoragie cerebrala sau sistemica, dar cand stratificarea indica severitate si nu au contraindicatii se
poate administra aceasta tripla asociere.

Anginele instabile ajung intotdeauna la coronarografie mai ales cele cu stratificare de risc mare
(clasele A I 3, de ex). Cele care au probabilitaea >65%-85% se face testul adenozina si se ia in
consideratie punerea de stent sau nu.

!!! La ambele tipuri de angine se trateaza factorii de risc:

o Dyslipidemia: la barbat -> hdl >50, ldl 70. Exista si Ac care se plaseaza pe receptorii ldl?
o Hta se trateaza
o Dz II
o Prediabetul
o interzicerea fumatului
o scaderea in greutate