Patologia extrapiramidala

Boala Parkinson
Coreea acuta si cronica
Degenerescenta hepato-lenticulara
Distonii
 Boala Parkinson
• Entitate heterogena etiopatogenic, caracterizata de un deficit dopaminergic in circuitele
extrapiramidale striatale, ce se manifesta mai ales prin rigiditate, tremor si
hipobradikinezie. Varsta uzuala de debut dupa 50 ani, dar exista si forme juvenile.
• Descrisa initial ca “shaking palsy” in 1817 de catre James Parkinson
• Prevalenta 1-2 ‰ in general si 1% la peste 65 ani. Afecteaza ambele sexe.
• Etiopatogenie – genetica si factori de mediu.
 Etiopatogenie
- efect toxic al sinucleinelor si neurofibrilelor rezultate din polimerizarea acestora, cu formarea
de corpi Lewy, intr-o succesiune stadiala descrisa de Braak ca incepand in nucleii
dorsal motor al vagului si tractului olfactiv, apoi locus coeruleus, bulb, punte si ulterior in
substanta nigra, nucleul dorsal al rapheului, hipotalamus. Ultimul stadiu este al implicarii corticale.
- oricum primii neuroni care degenereaza prin stress oxidativ si disfunctie mitocondriala sunt cei
din pars compacta a substantei nigra cu deficit de sinteza de dopamina, care, la nivelul de depletie
neuronala 50-70% , respectiv dopamina 80% duce la aparitia simptomelor de boala.
- pe langa dopamina, mai apar disfunctii ale altor mediatori: acetilcolina, serotonina, GABA,
sistemul adrenergic.
Stadiile evolutive Braak
Circuitele dopaminergice directe si indirecte striatale

+ Glutamat
- GABA
 Imagerie functionala in Parkinson

Echo TC

Modificarea PET/ SPECT NU este specifica doar bolii Parkinson!

Reducea metabolismului striatal la 18F-deoxyglucose PET
Scaderea captarii si decarboxilarii DOPA la 18F-dopa PET
Alterarea legarii de receptorii dopaminergici cu 11C-raclopride PET
Reducea captarii ligandului transportorului de dopamina la 123I β-CIT SPECT
Hiperechogenitate a substantei nigra la echografia transcraniana
Denervare cardiaca la scintigrafia cardiaca cu 123I meta-iodobenzilguanidina (MIBG) .
 Aspecte clinice (1)
• Preclinice
- afectare olfactiva – tulburari senzitive atipice, dureri atipice dorsolombare
- tulburari de somn (agitatie, automatisme motorii, vocalizari , trairi motorii ale viselor)
- constipatie, seboree.
• Semne motorii tetrada TRAP (tremor – rigiditate – akinezie – postural instabil)
- rigiditate (semn Noica si Negro), rigiditate “ceroasa, plastica” (contractura egal
repartizata pe flexori si extensori), mers cu absenta balansului bratelor, ingreunare
progresiva a miscarilor care sunt “intepenite”, postura caracteristica in “semn de
intrebare”, ridicare dificila din pat , imobilizare.
- tremor postural 4-6Hz, mai ales la maini, dar si la cap, membre inferioare, initial
unilateral si la emotii, ulterior bilateral si permanent.
- hipobradikinezie (miscari lente, putine), rar hiperkinezie paradoxala, dar si episoade
akinetice (freezing), imposibilitatea de acte motorii simultane,
- instabilitate posturala cu caderi (fara a fi produse de ataxie, sincope, disfunctie vizuala)
- facies hipomimic, posturi anormale (camptocormie)
 Aspecte clinice (2) – manifestari nonmotorii

• manifestari nonmotorii in perioada premotorie (semne cu risc crescut de a

dezvolta b Parkinson)
- hiposmia idiopatica cu debut tardiv
- modificari de comportament in perioada de somn REM (ex trairi motorii ale
viselor, vocalizari, agitatie)
- constipatie
- depresie
- somnolenta diurna
- fatigabilitate nejustificata
- dureri bizare la nivelul membrelor, adesea unilaterale, de partea unde va debuta
boala
- disfunctie erectila
 Manifestari non motorii in boala Parkinson

• tulburari cognitive ( bradifrenia, tulburare atentie, afectare functii

executive, scadere memorie (32%), dificultate in gasirea cuvintelor,
in final dementa)
• tulburari psihice: apatie, depresie, anxietate, halucinatii,
fatigabilitate, anhedonia
• hipofonie,
• tulburari de somn (somnolenta diurna, insomnii sau agitatie
nocturna, accentuata si de nicturie, REM sleep behaviour
disorder=RBD)
• afectare sistem vegetativ (constipatie, transpiratii, sialoree,
disfunctie vezicala cu nicturie, disfunctii sexuale, hipotensiune
Todorova A, et al. Pract Neurol 2014;14:310–322 ortostatica).
• dureri atipice (lombare, umeri)
• akathisie
Vechile criterii diagnostic
 Noile criterii MDS 2015 de diagnostic ale bolii Parkinson
Maladie Parkinson stabilita pe criterii clinice
• bradikinezie si cel putin rigiditate sau tremor de
repaus
• absenta criteriilor absolute de excludere
• fara red flags
• ≥ 2 criterii suportive
Semne de alarma (red flags)
• Afectare rapida a mersului ce necesita fotoliu rulant in 5 ani
• Absenta progresiei semnelor motorii in 5 ani in absenta
terapiei
• Disfunctie bulbara severa in 5 ani
• Disfunctie ventilatorie inspiratorie in 5 ani
• Disautonomie severa in 5 ani ce include hipotensiune
ortostatica, incontinenta / retentie urinara severa
• > o cadere pe an in primii trei ani (prin dezechilibru)
• antecoli sever sau contractura exagerata a membrelor in
primii 10 ani
• Absenta semnelor nonmotorii din Parkinson dupa 5 ani de
evolutie : - disfunctii de somn – disfunctie autonomica –
hiposmie – tulburari psihiatrice
• Semne inexplicabile, evidente, de tract piramidal (fara a
contabiliza usoara asimetrie ROT sau Babinski izolat)
Postuma et al - Movement Disorders, Vol. 30, No. 12, 2015
Maladie Parkinson probabila
• bradikinezie si cel putin rigiditate sau tremor de
repaus
• absenta criteriilor absolute de excludere
• ≤ 2 red flags
• un numar de criterii suportive egal cu red flags
Criterii absolute de excludere
• Semne cerebeloase
• Pareza supranucleara a privirii
• Diagnostic stabilit de varianta comportamentala dementa fronto-temporala
• Manifestari parkinsoniene doar la membrele inferioare dupa >3 ani de evolutie
• Terapie in curs cu antidopaminergice sau similar
• Absenta raspunsului la L-dopa
• Pierdere de sensibilitate de tip cortical
• Absenta dovezilor de deficit dopaminergic la imageria functionala
• Alte conditii ce pot induce parkinsonism
Criterii suportive
• Raspuns clar pozitiv la L Dopa
• Diskinezii induse de L Dopa
• Dovezi ale tremorului de repaus a (cel putin) unui membru
• Test diagnostic fie de pierdere miros sau
• denervare simpatica cardiaca la teste scintigrafice MIBG
 Aspecte clinice (3)
• Scale de severitate :
• UPDRS (I mental, II activitati cotidiene, III performanta motorie, IV complicatii terapie)
• Hoehn & Yahr – 5 stadii (1 =unilateral; 2=bilateral; 3=bilateral si reflexe posturale
pierdute cu cadere; 4 = ajutor din partea altei persoane; 5= pacient imobilizat la pat).
• Complicatii tardive ale medicatiei antiparkinsoniene
• motorii = fluctuatii ale efectelor (lipsa de raspuns, wearing - off, akinezie de sfarsit de
doza, efecte tip “on-off”, raspuns intarziat, freezing)
• diskinezii : de varf de doza (diskinezii coreice, distonii), distonie “off”, bifazica.
 Fluctuatii motorii asociate terapiei L- DOPA

• Wearing-off predictibil: reaparitia (prematura) a semnelor majore motorii la sfarsitul perioadei de

efect al L Dopa. Initial apare matinal, pana la prima doza L-Dopa.
• Wearing-off impredictibil: episoade acute de akinezie nelegate de momentul administrarii
LDopa
• no on, delayed on, partial on = absenta aparitiei efectului terapeutic, efect întârziat sau partial
comparat cu momentul și doza de administrare a terapiei, cât și față de eficiența similară din trecut
• agravarea de început de doza- usoara agravare a tremorului la inceputul efectului ultimei
doze de L Dopa.
• rebound al manifestarilor motorii la sfarșit de doza, care sunt mai severe față de aceleași
manifestări din vremea când boala nu era tratată
• Fluctuațiile ”on-off” – variații rapide predictibile și impredictibile pe parcursul zilei între mobilitate
bună dar asociată cu dikinezii și perioada off cu rigiditate și mobilitate redusă.

Movement Disorders, Vol. 30, No. 1, 2015

 Fluctuatii non-motorii in boala Parkinson

• Predominant in faza de on: euforie, agitatie, neliniste, elemente iluzional-paranoide,

crestere de atentie si ameliorare a disfunctiei executive, hipersalivatie, unele dureri,
Predominant in faza off:
- anxietate, depresie, atacuri de panica
- apatie, fatigabilitate,
- scadere de fluenta verbala, a atentiei si productivitatii executive,
- disfunctii autonomice (transpiratie, flushing, hipertermie, disfunctie urinara, balonare,
dispnee)
- tulburari senzitive: dureri, parestezii, disestezii, neliniste, akatisie

Movement Disorders, Vol. 30, No. 1, 2015

 Diskinezii induse de L DOPA

• Diskinezii de varf de doza:

 Coreiforme, balice, distonice : apar in perioada de on , la 1-2 ore dupa administrarea L Dopa, de obicei
ca mixaj de miscari coreiforme ale gatului, membrelor si chiar trunchiului cu posture distonice ale
gatului si membrelor.
 Dikinezii oculare: crize oculogire de deviere verticala superioara si miscari lente de la o tinta la alta.
 Mioclonus – este foarte rar, la 10-20 min de la doza de L-Dopa, apoi dispare. Mai ales la pacienti ce
au si dementa.
 Respiratorii: respiratii frecvente si neregulate la varf de doza datorate diskineziilor muschilor respiratori
• Diskinezii de perioada off:
 Distonia – afecteaza uzual picioarele si plantele cu inversiune plantara si extensie sau flexie a
degetelor, este frecvent dureroasa, mai ales matinala, inainte de prima doza de L Dopa. Uneori se poate
asocia cu blefarospasm, deschiderea gurii, posturi distonice ale mainii si gatului (tip torticolis, laterocolli).
• Diskinezii bifazice: apar la inceputul si la sfarsitul dozei de L Dopa. Predomina distonia picioarelor,
unori cu tresariri balice ce perturba mersul.

Movement Disorders, Vol. 30, No. 1, 2015

 Diagnostic diferential
• Parkinsonismul medicamentos – neuroleptice, antiemetice.
• Parkinsonism tumoral, vascular – rare, unilaterale.
• Parkinsonismul postencefalitic (crize oculocefalice, distonice, narcolepsie, etc)
• Tremorul esential!! (adesea familial, pot fi identificate alte rude cu acest tip de tremor, pacientul nu are alte semne –
hipobradikinezie sau rigiditate, nu are progresivitate, poate avea un discret aspect intentional pe langa aspectul postural, se
amelioreaza la propranolol (doze mari- pana la 320mg) si primidona, dar si la alcool – evident nerecomandat ca terapie, dar util
ca element diagnostic anamnestic).
• Atrofiile multisistemice – ex olivo-ponto-cerebeloasa - asociaza uzual si semne cerebeloase, tulburari vegetative majore,
IRM cerebral evidentiaza: atrofia de cerebel si pedunculi cerebelosi, largirea de ventricul IV, uneori puntea prezinta benzi
hipersemnal in cruce- semnul “ crucii cozonacului” – puteti vedea la
https://images.radiopaedia.org/images/21582/371f783f7ba9680112d4b7d1c974a5_big_gallery.jpg
• Maladia Wilson (a se vedea detalii mai jos in curs)
• Parkinsonism toxic (intoxicatie CO – la 2-3 saptamani dupa revenirea de la intoxicatie severa cu coma pacientul dezvolta
rapid rigiditate parkinsoniana bilaterala, neresponsiva la L-DOPA prin necroza palidala bilaterala , mangan )
• Hidrocefalia interna (parapareza, parkinsonism, tulburari sfincteriene si psihice prefrontale, apraxie a mersului)
• dementa cu corpi Lewy- dementa rapid progresiva, din primul an de diagnostic al parkinsonismului, cu tulburare de atentie,
scadere functii executive, ulterior a memoriei, - halucinatii vizuale precoce cu marcata variabilitate in decursul unei zile sau zile
diferite, - sensibilitate extrema la neuroleptice;
• degenerescenta corticobazala - include asociere parkinsonism asimetric fara raspuns la L DOPA, cu distonie a mainii si
eventual mioclonii cat si apraxie, tulburari comportament, afazie, alien hand, tulburari sensibilitate de tip cortical,
• paralizia supranucleara progresiva – paralizia privirii de verticalitate, sacade lente de urmarire laterala apoi paralizie de privire
laterala, caderi precoce, frecvente din primul an de boala, dementa subcorticala in 2-3 ani, postura tip retrocollis, invalidare
rapida in 3-4 ani etc).
• Sindroamele parkinsoniene de mai sus NU raspund la terapia cu L – Dopa !!!
 Tulburari compulsiv-impulsive asociate terapiei dopaminergice

• Apar la 3-16% din pacientii cu boala Parkinson tratati cu L Dopa sau agonisti dopaminergicci lungi perioade de timp.
• Exista scale si chestionare pentru detectia mai precisa a acestor modificari de comportament (Questionnaire for Impulsive–
Compulsive Disorder in Parkinson’s Disease-Rating Scale )
• Hiperstimulare a sistemului dopaminergic mezolimbic asociata cu intreruperea proiectiilor nucleilor bazali spre cortexul prefrontal.
• Sindromul de dereglare dopaminergica – apare prin crestere voluntara a dozelor mult peste necesar, motivat aparent de
perioade off severe. Are drept consecinta aparitia unor tulburari de comportament ce devine potential agresiv, provocator,
impulsiv, cu cautare de ‘senzatii tari’(ex conducere a autovehiculelor cu viteza foarte mare), cleptomanie, etc, cu pericol social.
Necesita scadere de doze Ldopa si compensare prin anxiolitice si antidepresive a reactiilor anxioase de sevraj. In unele cazuri
se ajunge la montare de pompa jejunala pentru administrare continua L Dopa sau DBS.
• Punding – set de comportamente si gesturi motorii stereotipe fara o tinta clara, manipulare si examinare repetitiva a unor
obiecte familiare asociat cu o intensa fascinatie, dar cu anxietate, iritabilitate sau chiar agresivitate in cazul tentativelor externe
de intrerupere sau interdictie a acestor gesturi. Mecanismul posibil – implica alterarea homeostaziei glutamatului cu activarea
combinata a receptorilor sensibilizati de dopamina si NMDA, motiv pentru care au fost propuse ca terapie usoara scadere a
dozelor de L Dopa si administrare de amantadina.
• Tulburari obsesiv-compulsive - ar fi produse de dereglari ale proiectiilor dopaminergice spre amigdala si nucleul
accumbens septi responsabile de manifestarile sistemului de `recompensa`. Se manifesta prin impuls irezistibil de a face rau
unor persoane, hipersexualitate, sau cumparaturi compulsive, participare compulsiva la pariuri si jocuri de noroc. Terapie –
reducerea sau eliminarea agonistilor dopaminergici si inlocuirea cu L Dopa, in cazuri severe antipsihotice ca olanzapina sau
quetiapina, psihoterapie.
 TRATAMENT
• Medicamentos (patogenic antiparkinsonian,
dar si simptomatic)
• Terapie fizica recuperatorie
• Chirurgical
 Clase medicamentoase
• L-DOPA + inhibitori de DOPA decarboxilaza (carbidopa si benserazid)
- contin uzual asociere de 4:1 in doze de 100/25mg sau 200/50mg; reprezinta inca gold standard-ul terapiei
medicamentoase, amelioreaza toate simptomele motorii, dar mai ales rigiditatea si bradikinezia, dar nu si
caderile. Beneficiul maxim 6-7 ani. Exista si produse cu eliberare prelungita. Doza de start 125mg x2/zi, cu
crestere la 3-4 zile in functie de toleranta; 4-5 prize pe zi, doze medii 2-3 cp a 250mg (in jumatati), doze
maxime cam 5-6 cp a 250mg. Administrata la minim o ora de la mese. Efecte adverse posibile, -hipotensiune,
-voma, -aritmii, -halucinatii, -ulcer, -infarct miocardic.
• agonistii dopaminergici (pramipexol, ropinirole, rotigotine)
- pramipexol initiere cu 3x 0,125mg, doza medie 1,5mg/zi, maxima 4,5mg/zi. Exista forme cu eliberare
prelungita.
- ropinirole initial 3x0,25mg, doza medie 8-12mg/zi, maxima 24mg/zi.
- rotigotine - patch transdermic cu eliberare 24 ore, 1mg-max 8mg/zi.
- se pot asocia cu L-DOPA in sindromul de “on-off”, cu scadere pana la 25% din doza L-DOPA.
- Efecte adverse -halucinatii, -confuzie, -somnolenta, -hipotensiune, -voma, -tulb obsesiv-compulsive.
• inhibitorii MAO-B (selegilina, rasagilina)
- intarzie momentul introducerii L-DOPA la pacientii cu forme incipiente de boala. Pot da confuzie, agitatie.
- Selegilina 5-10m/zi.
- Rasagilina 0,5-1mg/zi, ar avea beneficii similare cu agonistii dopaminergici si posibile efecte
neuroprotectoare (neconfirmat cert).
• inhibitorii de COMT (tolcapone, entacapone)
- entacapone cp 200mg, 5 cp /zi, doar asociat cu L-DOPA!!! careia ii prelungeste actiunea. Indicatia majora in
sindromul “wearing-off” si “on-off”
 Clase medicamentoase
• anticolinergicele (trihexifenidil, biperiden)
- utile doar la cazurile cu tremor necontrolabil, au efecte adverse majore, mai ales cognitive (halucinatii,
confuzie), dar si contraindicatii legate de glaucom, aritmii, adenom prostata, ileus etc. Trihexifenidil cp 2
mg , uzual 3cp/zi. Biperiden 1-2mgx2/zi.
• amantadina
- ar actiona pe receptorii NMDA, fiind utila in distoniile si diskineziile din faze mai tardive de boala, dar
amelioreaza si tremorul in faze incipiente de boala. 100-300mg/zi.
- Combinatii= STALEVO (L-DOPA , inhib decarboxilaza, entacapone)

MEDICATIA SIMPTOMATICA
- Antidepresive, Nortriptilina sau (ISRS)- sertralina, paroxetina, citalopram.
- neuroleptice atipice in halucinatiile si psihozele majore, neremediate de eliminarea anticolinergicelor,
selegilinei, amantadinei sau agonistilor dopaminergici. Se administreaza medicamente de tip Quetiapine
sau Clozapine (risc hematotoxic, nefrotoxic).
- dementa se poate ameliora partial cu produse de tip Rivastigmina (Exelon) – indicatie IA , sau Donepezil
(Indicatie IB) ; Memantine (inca neaprobat).
- agitatia nocturna si tulburarile de somn – clonazepam
- hipotensiunea ortostatica = fludrocortizon, agonisti alfa adrenergici (midodrin)
 Scheme uzuale de tratament –1-
 La debut, cand nu exista simptome / semne ce afecteaza capacitatea functionala
a pacientului: se introduce terapie cu I-MAO B de tipul Rasagilinei 1mg/zi
 La debut, dar dupa ce simptomele bolii devin evidente, deranjante:
• Pacient sub 65 ani:
- agonist dopaminergic (pramipexol, ropinirole, sau rotigotine)
- Daca situatia profesionala impune o ameliorare rapida se poate incepe cu L-DOPA
(asociat cu inhibitori DOPA decarboxilaza)
- Nu se recomanda inceperea / terapia cu anticolinergice decat in situatii de
exceptie, cu tremor sever neresponsiv la alta medicatie, la pacienti fara tulburari
cognitive.
• La peste 65 ani se poate incepe direct cu L-DOPA, cu titrare progresiva a dozelor.
 Scheme uzuale de tratament –2-
 Daca in faze mai avansate raspunsul terapeutic nu mai este corespunzator:
- se creste progresiv doza de agonist dopaminergic pana la maxim 4,5mg pramipexol, 24mg ropinirole,
8mg rotigotine
- daca nu se obtine raspuns terapeutic se asocizaza doze mici L-DOPA, sau (mai ales daca apare
wearing-off motor) se asociaza entacapone cu L-DOPA (sau se trece la Stalevo la dozele echivalente
de L DOPA)
- mai rar practicat, daca nu avea, se asociaza Rasagiline in loc de L-dopa
- la cei care au avut de la inceput L-DOPA se trece la Stalevo, sau se adauga Entacapone (200mg la
fiecare doza L DOPA), eventual asociind in caz de raspuns insuficient agonist dopaminergic.
- In oricare din variantele anterioare se ajunge practic la asociere Stalevo (sau L dopa /entacapone) –
agonist dopaminergic ± Rasagiline
- In cazul aparitiei diskineziilor se adauga Amantadina, se divizeaza dozele LDOPA (preferabil se
trece la Stalevo), se pot incerca agonistii dopaminergici cu eliberare prelungita.
- In situatii complet incontrolabile mai ales cu atacuri de freezing se poate incerca Apomorfina
parenteral, sau
- in cazul unor perioade off lungi, diskinezii severe, se poate administra L DOPA / carbidopa gel
intestinal pe sonda jejunala montata laparoscopic.
- In caz de esec al terapiilor medicamentoase la pacienti mai tineri, fara afectare cognitiva, terapie
neurochirurgicala – deep brain stimulation, (DBS) la nivelul nucleului subtalamic sau palidului medial
 Terapie manifestari nonmotorii in b Parkinson manifesta
• Tulburarile de somn
– somnolenta diurna; terapie = exercitii in timpul zilei, evitarea stimulantelor vesperal cu insomnie, respectarea nr ore de somn,
eventual modafinil
- insomnia – igiena somnului, benzodiazepine cu durata scurta actiune, hipnotice de tip zopiclone, antidepresive triciclice tip
amitriptilina (daca nu are tulb cognitive), eventual patch Rotigotine la culcare daca prezinta rigiditate nocturna excesiva sau
”restless legs” noctun,
- tulburari comportament in somnul REM (RBD) – ex agitatie nocturna cu traire motorie a viselor, se recomanda evitarea unor
obiecte periculoase la indemana pacientului, clonazepam (prima linie), melatonina, uneori asociere clonazepam cu pramipexol
• Tulburari afective – mai ales depresie; terapie cu pramipexol, mai ales daca apare ca exacerbare a prioadei off, SSRI
(paroxetina, citalopram), venlafaxina, antidepresive triciclice (nortriptilina, desipramina)
• Fatigabilitatea- terapie cu methylphenidate, eventual modafinil
• Durerea – daca este asociata cu distonii de perioada off se trateaza acestea, altfel analgezice uzuale, rar tramadol,
• Tulburarile cognitive
- dementa – 25-50% din pacienti dezvolta MCI si dementa, terapie cu rivastigmina de prima intentie, a doua alegere donepezil.
- psihozele halucinatorii. Se trateaza cu clozapine – de prima intentie, cu precautii legate de risc agranulocitoza; quetiapina a doua
alegere. Se cauta / corecteaza eventuali factori precipitanti (anticolinergice, agonisti L Dopa, selegilina, febra, infectii, deshidratare).
• Disautonomia
- hipotensiunea ortostatica – crestere aport de sare si hidratare corecta, fludrocortizon 0,1-0,2mg/zi, midodrine 2,5-10mgx2-3/zi, rar
piridostigmina,
- salivatie excesiva- injectii toxina botulinica A sau B in glandele submandibulare/ sublinguale, glicopironiu solutie (picaturi orale
Sialanar), spray ipratropina po, au contraindicatiile cunoscute ale medicatiei anticolinergice.
- constipatia – regim bogat in fibre, clisme, macrogol, lactuloza, senna, evita opioide si anticolinergice
-disfunctia urinara (mictiuni frecvente, imperioase, nicturia) – anticolinergice mai selective (oxibutinina sau tolterodine) dar precautie
in caz de halucinatii, regres cognitiv, constipatie; spray vesperal desmopresina in caz de nicturie severa
- disfunctie erectila - sildenafil, tadalafil
Todorova A, et al. Pract Neurol 2014;14:310–322
 Terapia chirurgicala

• DBS = stimulare profunda la nivelul palid medial, VIM talamic, subtalamus

Indicatii: diskinezii incontrolabile, tremor masiv, necontrolat medicamentos,
fluctuatii motorii majore necontrolabile, in general la persoane in general mai
tinere, fara dementa, fara alte contraindicatii

• implant de celule embrionare producatoare de L-DOPA, fara succes

• factori neurotrofici locali
 Terapia
chirurgicala
Coreea cronica Huntington
• Maladie genetica degenerativa cu transmisie AD, caracterizata de
miscari coreice si tulburari cognitive cu evolutie spre dementa.
• Mecanismul afectiunii:
- gena IT15 (repetitie secventa trinucleotide CAG de peste 40 ori =
penetranta complete si 50% risc de transmitere la urmasi)
localizata pe cromozomul 4p ce codifica o proteina huntingtina ce
induce prin mecanisme incerte apoptoza in unele grupe neuronale.
- afecteaza mai ales neostriatul, cu atrofie de nucleu caudat, ulterior
si cortexul prefrontal.
- se pierd mai ales neuronii spinosi de dimensiuni medii din caudat si
putamen, biochimic aparand o marcata reducere de GABA, si GAD
in nucleii bazali.
 Coreea cronica Huntington
• Aspecte clinice
• Varsta medie de debut 30-50 ani, dar exista si forme juvenile, ce debuteaza atipic cu
rigiditate-hipokinezie-epilepsie-retard mental , apoi tardiv apar miscarile coreice.
• Miscarile coreice – rapide, imprevizibile, asimetrice, ilogice, nu pot fi controlate voluntar,
dispar in somn. Apar la nivelul mimicii faciale, musculaturii gatului, limbii, corzilor vocale,
diafragmului, membrelor superioare si inferioare producand modificari de mers (dansant,
topait, impulsiuni laterale), miscari ale mainilor (pot scapa obiecte, varsa pahare, etc),
altereaza scrisul, miscari ale capului, vorbirea “patinata”, intretaiata, grimase bizare. Pot fi
rare sau frecvente.
• Semne asociate – hipotonie musculara, scadere ponderala, rar bulimie.
• Tulburarile mentale
– initial tulburari de caracter (nervozitate, irascibilitate, accese de furie, rar homicid sau suicid in
accese depresive).
- functiile intelectuale propriu-zise : indiferenta, apatie, scaderea atentiei si secundar tulburari
mnezice, pentru ca ulterior sa apara afectarea intelegerii si rationamentelor pana la
dementa globala.
- exista forme clinice “pur psihiatrice” cand debuteaza cu dementa, la varstnici, si tardiv apar
miscarile coreice ce elucideaza etiologia dementei.
 Coreea cronica Huntington
• Diagnostic diferential
• Alte miscari involuntare- ticurile, hemibalismul,
• Sindroamele coreice din poliglobulie, maladia Fahr, AVC subtalamice, encefalite,
anticonceptionale orale, lupus eritematos, coreo-acantocitoza (AR), alte maladii
genetice
• Alte demente : Alzheimer, vasculara, dementa si striatita luetica, etc,
• Tratament
• sfatul genetic si detectia intrauterina (celule amniotice) a genei IT15
• coenzima Q ??
• scaderea hiperfunctiei dopaminergice:
- neuroleptice : Haloperidol 10-40 pic /zi (1-4mg); Clorpromazina 50mg x2/zi;
- depletia dopaminei cerebrale : Tetrabenazina 50-200mg, Reserpina cp 0,25mg ; 1-
4cp/zi
• terapie simptomatica a depresiei (antidepresive)
• Nu exista terapie eficace a dementei coreice.
 Coreea acuta Sydenham
• Descrisa in 1685 de Sydenham ca dans al Sf Vitus.
• Este strans legata de reumatismul articular acut streptococic, facand parte din criteriile
majore de diagnostic.
• CRITERII MAJORE : - cardita, - poliartrita migratorie, - coreea Sydenham, - nodulii
subcutanati Meynert, - eritemul marginat.
• CRITERIILE MINORE : - epidemiologice, -febra, -artralgiile, -interval PR crescut
(EKG), -VSH, -fibrinogen, -ASLO, -exudatul faringian -testele serologice pozitive
pentru streptococ.
• DG + ptr RAA = 2 criterii majore sau 1 major + 2 minore.
• Mecanismul patogenic al coreei acute = autoimun, prin reactivitate incrucisata intre
anticorpii antiglicoproteina membranara streptococica si glicoproteine asemanatoare
din membrana neuronala. Latenta de 2-5 luni intre infectia streptococica si coree.
• Anatomopatologic – leziuni inflamatorii cerebrale perivasculare, degenerari
neuronale, glioza in - striat, cortex frontoparietal, talamus, nucleul dintat cerebelos.
 Coreea acuta Sydenham
• ASPECTE CLINICE
• triada miscari coreice + hipotonie + labilitate emotionala,
• pentru miscari coreice fruste – testul indicelui, testul manometrului, extensia
membrelor, protruzia limbii, etc
• forme clinice severe = “starea de rau coreic” Charcot , cu agitatie extrema, miscari
coreice ample, continue, epuizante, hipertermie, deshidratare, delir, insuficienta renala,
• “coreea moale”, cu hipotonie extrema , cu mers si alte miscari imposibile.
• TRATAMENT
1. Tratament etiologic, antistreptococic.
- acut – 10 zile- Benzatin penicilina 1,2MU im, doza unica, sau, Penicilina V
500mgx2/zi, 10 zile sau Amoxicilina 25-50mg/kg/zi in trei prize, sau cefalosporine de
prima generatie 10 zile, sau Eritromicina 4cp/zi 10 zile in caz de alergie la penicilina.
- Profilaxia recurentelor : Benzatin penicilina 1,2MU / 600000UI sub 30kg; sau
Eritromicina 250mgx2/zi,
- trat. pana la varsta de 20 ani, sau cel putin 10 ani dupa atac, sau toata viata la cei cu
recurente sau cardita severa, sau operatii de plastie valve.
 Coreea acuta Sydenham
• TRATAMENT (cont.)

2. Tratamentul imunosupresor si antiinflamator

Prednison 30-60mg/zi, 10 zile, apoi reducere cu 5mg/5zile, cu continuare cu AINS 4-6
saptamani.
3. Tratament simptomatic (al miscarilor coreice)
Haloperidol, 20-40 pic/zi, Majeptil, Clorpromazina, etc, 2-4 saptamani sau pana la
disparitia miscarilor coreice.
 DEGENERESCENTA HEPATO-
LENTICULARA (MALADIA WILSON)
• Maladie genetica, autosomal recesiva, produsa de mutatia unei gene de pe cromozomul 13.
• Mecanism patogenic.
Gena afectata (ATP 7B) sintetizeaza o Cu - ATP-aza, implicata in eliminarea excesului de Cu
din hepatocit, dupa ce o parte este utilizat in sinteza unor enzime ca oligoelement. Se
asociaza si o scadere cantitativa sau afectare calitativa a ceruloplasminei, proteina de
transport a a Cu in plasma.

Cuprul neeliminat (la polul biliar) se acumuleaza in hepatocit pana la distructia acestuia,
determinand pe de o parte hepatita sau ciroza, iar pe de alta parte trecerea in sange a unei
mari cantitati de cupru, nelegat de ceruloplasmina, ce se depune in creier (putamen, palid,
talamus, cerebel, neocortex), ochi la nivelul membranei Descement din cornee unde produce
inelul Kayser-Fleischer, celule tubulare renale cu aminoacidurie, in pancreas, etc.
 DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
- aspecte clinice -
• NEUROLOGICE
- tremor al membrelor superioare, amplu, ca o “bataie de aripa”, postural, dar si de actiune,
insotit de spasm opozitional
- rigiditate, hipokinezie, facies caracteristic,
- dizartrie, uneori disfagie ce pot mima uneori (cand sunt singurele manifestari) o miastenie
gravis cu atingere de “teritoriu bulbar”
- regres cognitiv pana la dementa
- miscari coreice, posturi distonice, in final imobilizare la pat cu rigiditate marcata, dementa,
casexie, mutism, deces prin infectii intercurente.
• HEPATICE – hepatita acuta, cronica, ciroza, uneori deces precoce inainte de a dezvolta
semne neurologice (forma “pur abdominala “ Kehrer)
• OCULARE – inelul Kayser-Fleischer
• RENAL : aminoacidurie, rar sindrom nefrotic
• altele : anemii hemolitice, cataracta in “floarea soarelui”, diabet
 DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
- diagnostic -
• aspecte clinice sugestive
• caracterul genetic, familial
• inelul Kayser - Fleischer
• probe hepatice – enzime de citoliza crescute, sinteza proteica, etc
• biopsia hepatica – cuprul hepatic >250micrograme/gr tesut hepatic
• ceruloplasmina sub 15 mg%, sau sub 0,15 unitati Ravin
• cupremia poate fi normala, crescuta, dar si (paradoxal) scazuta
• cupruria >300 micrograme/zi (creste masiv la adm. penicilamina)
• aminoaciduria >1-2 gr/24 ore
• RMN cerebral nu este necesar decat pentru diagnostic diferential, desi poate fi uneori
modificat (hiposemnal / hipersemnal la nivelul nucleilor bazali)
DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
- diagnostic -
 DEGENERESCENTA HEPATO-LENTICULARA
- tratament -
• terapie precoce, imediat diagnosticat; se dozeaza ceruloplasmina si la frati/surori,
• regim dietetic - fara alimente bogate in cupru: varza, mazare, sfecla, ciuperci, scoici, raci, ciocolata, cacao,
nuci, alune.
• fixarea Cu in forme neabsorbabile, in intestin : administrare de sulfura de K, 20-40mgx3/zi, ce formeaza
sulfura de cupru.
• eliminarea cuprului deja in exces in tesuturi:
- Penicilamina; cp 250mg; 1 gram /zi +250mg B6; poate creste la 2 grame pe zi; efectele adverse potentiale:
rash, febra, leucopenie, lupus, sindrom nefrotic, sindr miastenic. In caz de EA, se poate relua cu doze mici
(250mg) asociat cu Prednison 20mg. In caz de esec  alte medicamente. Tratament toata viata.Posibila
agravare paradoxala la initierea terapiei.
- Trientine 1 gr/zi (chelator de Cu, dar impiedica si absorbtia)
- acetat de zinc 150-250mg/zi
- Dimercaprol (tetrahidromolibdat de amoniu) injectii im 3ml/zi , 5 zile, pauza de 2-3 saptamani, apoi reia
schema.
• transplant hepatic in caz de hepatita fulminanta sau ciroza severa, dar ulterior reia tratamentul chelator (se
rezolva patologia hepatica nu si transportul de cupru in creier mediat se pare la nivelul barierei
hematoencefalice din plexurile coroide tot de ATP7B), cazurile de Wilson cu afectare neurologica si hepatica
avand frecvent agravare neurologica dupa transplant.
• Sub terapia chelatoare concentratia de cupru in urina trebuie sa fie sub 0,6mg/24 ore in faza de intretinere
Distonii
 • Sindrom caracterizat de contractii
musculare involuntare lente, sustinute sau
spasmodice, ce implica musculatura
agonista si antagonista, cu un caracter
repetitiv si cu un model stereotip, desi
uneori pot fi si impredictibile si fluctuante.
Produc posturi anormale cu torsiuni si
contracturi adesea dureroase cu limitare
severa functionala a pacientului.

Distonie cervicala https://www.youtube.com/watch?v=mSwo28t5t3k

Crampa scriitorului https://www.youtube.com/watch?v=V_r1iMyXUdg
 Clasificare clinica-etiologica a distoniilor
Distonia primara
https://www.youtube.com/watch?v=peb2ow14ANM
Sindroame distonie plus
Distonii si diskinezii primare
paroxistice
https://www.youtube.com/watch?v=nC0I8_OcYhQ
Distonii heredodegenerative
Distonii secundare
simptomatice
Distonia insotind alte maladii
neurologice
Caracteristici
Fara alte anomalii neurologice exceptie
posibil tremor distonic. Cauze
necunoscute, exceptie cauze genetice.
Fara leziuni degenerative.
Distonie de torsiune proeminenta, asociata
cu alte tulburari de miscare. Fara leziuni
degenerative.
Episoade scurte de diskinezii si distonii
fara distonie intre episoade, majoritatea
idiopatice, dar si forme familiale.
Distonii in cursul unor maladii heredo-
degenerative ce au si alte caracteristici
clinice.
Asociata unor leziuni cerebrale de alte
cauze (suferinta la nastere, tulb
dezvoltare) asociind epilepsie, progresie a
simptomelor, afectare bulbara evidenta,
hemidistonie, alte semne neurologice sau
multisistemice.
De obicei discreta, insotind afectiuni
degenerative sau nondegenerative
Exemple
Distonii focale: cervicala, blefarospasm,
crampa scriitorului, oromandibulara,
laringeala, sau distonii genetice
generalizate (DYT1, DYT6).
Distonia L DOPA responsiva, sindrom
distonie-parkinsonism cu debut rapid,
sindromul distonie-mioclonus.
Distonia paroxistica kinesigenica (DYT9),
distonia paroxistica indusa de exercitiu,
distonia paroxistica non-kinesigenica
(DYT8)
Maladia Wilson, Huntington,
neuroferitinopatia
Tumori SNC, malformatii congenitale,
AVC, posttraumatic, encefalite virale,
PESS, sifilis, sdr Sjogren, sdr atc
antifosfolipidici, induse medicamentos (L-
DOPA, neuroleptice,metoclopramid, SSRI,
flecainida, antagonisti calciu, ergot), CO,
Mn, metanol, hipoparatiroidism,
paraneoplazice, mielinoliza pontina
centrala.
Asociata cu b Parkinson, paralizie
supranucleara progresiva, degenerescenta
cortico-bazala, maladia ticurilor.
Mecanisme patogenice
 Terapie distonii

• Medicamentos: trihexifenidil, benzodiazepine, L-DOPA, baclofen.

• Baclofen intratecal, intraventricular ptr distonia generalizata
• Injectii de toxina botulinica pentru distonii focale.
• DBS (stimulare cerebrala profunda cu electrozi implantati in globul
palid intern, talamus) pentru distonia generalizata DYT 1.
• Terapii fizice si psihoterapie