Ap Renal 2

INSUFICIENTA RENALA II
Sindroamele clinico-biologice ale IRC
 Pacienții în stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici și

nu prezintă dezechilibre hidro-electrolitice, acido-
bazice sau endocrine majore.
 De obicei, toate aceste dezechilibre se instalează în

stadiul 4 când RFG < 30 ml/min/ 1.73 m2.
 Simptomatologia uremică apare în stadiul 5 și se

datorează acumulării de substanțe toxice.
1. Sindromul de retenţie azotată

 Creşterea nivelului plasmatic al ureei, creatininei, acidului uric,
precum şi a altor metaboliţi azotaţi.
 Ureea – catabolismul proteinelor endogene şi exogene - la

nivelul ficatului prin ciclul ureogenetic. Din 100 g proteine rezultă
35 g de uree.
 Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

unui echilibru dintre producţia de uree şi eliminarea ei (în special
pe cale renală, prin filtrare glomerulară şi secreţie tubulară).
 Ureea plasmatică depinde de numeroşi factori extrarenali -nu

reprezintă un indicator fidel al funcţiei renale:
aportul proteic exogen;
starea de hidratare (în condiţii de deshidratare extracelulară

creşterea nivelului plasmatic al ureei este explicată prin
hemoconcentraţie şi prin reducerea filtrării glomerulare datorită
scăderii volumului circulator);
intensitatea catabolismului proteic endogen;
starea funcţională a ficatului;

 Ureea plasmatică înregistrează o creştere lentă, în luni

sau ani, procesul fiind ireversibil.
 Retenţia de uree din IRC se realizează prin două
mecanisme:
1.mecanism renal (reducerea FG şi a secreţiei tubulare de uree);
2. mecanism extrarenal
- creşterea catabolismului proteic endogen (infecţii severe,
etc)
- deshidratare extracelulară (reducerea suplimentară a
filtrării glomerulare).
 Deşi ureea nu este considerată o cauză majoră a toxicităţii din

stadiul uremic, ea poate fi responsabilă de prezenţa unor
simptome (anorexia, vărsăturile, astenia şi cefaleea).
 Creatinina rezultă din degradarea fosfocreatinei musculare.
 Acidul uric rezultă din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

de:
- aportul de nucleoproteine;
- intensitatea catabolismului nucleoproteinelor endogene;
 În IRC, uricemia creşte datorită reducerii filtrării glomerulare şi

scăderii secreţiei tubulare a acidului uric.
 Creşterea acidului uric plasmatic determină apariţia crizelor de

gută, precum şi precipitarea acestuia la nivelul parenchimului
renal, cu alterarea suplimentară a funcţiei renale.
 În IRC, deficitul de eliminare renală duce şi la acumularea altor

produşi de metabolism azotat: indoxilul, fenolii rezultaţi din
putrefacţia intestinală, guanidinele etc.
 Efectele toxice cele mai importante aparţin metil-guanidinei

-anemie, anorexie, vărsături, ulceraţii gastrice şi duodenale,
trombopatii etc.
2. Tulburări hidro-electrolitice
 Gradul de hidratare extracelulară a bolnavului cu IRC
se modifică în funcţie de stadiul evolutiv.
 În stadiul de poliurie există tendinţa la deshidratare

extracelulară, iar în stadiul oligoanuric (terminal) apare
tendinţa la hiperhidratare extracelulară.
 Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator,

prin care rinichii pot elimina zilnic aceeaşi cantitate de
substanţe, în condiţiile unui număr scăzut de nefroni.
cu densitate urinară sub 1022 (hipostenurie).
 Poliurie mecanism:
 Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara >

capacitatea tubulara de reabsorbtie)
 Diureza osmotică – generată de creșterea concentrației de
substanțe osmotic active în filtratul glomerular
 Lipsă răspuns tubular la acțiunea AVP
 În IRC, natremia poate fi normală (variaţiile apei şi sodiului sunt

proporţionale), crescută sau scăzută.
 Hipernatremia – rar – de obicei, în faza poliurică, în care

pierderile de urină hipotonă se asociază cu retenţia de sodiu.
 Poate apare în faza oligoanurică la pacienți deshidratați –

pierderi hidrice prin complicații (vărsături, diaree, sepsis, etc)
 Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecventă în IRC,

poate apărea prin:
 leziuni ale tubilor renali, scăderea reabsorbției la nivel proximal și lipsă
răspuns la aldosteron, la nivel distal – dezechilibrul glomerulotubular (FG >
capacitatea tubulara de reabsorbtie).
administrarea inadecvată de lichide hipotone la pacienţi cu IRC în stadiul

oligoanuric.
diluție – stadiul oligoanuric – hiperhidratare extracelulară cu apariție

edeme (favorizate de insuficienţa cardiacă dreaptă prin creşterea
presarcinii, generată de hipervolemie).
 migrarea intracelulară a sodiului, datorită inhibiţiei pompelor ionice

membranare prin acidoza metabolică decompensată;
 Valorile plasmatice ale potasiului sunt menţinute mult timp în

limite relativ normale – atâta timp cât fluxul distal și răspunsul la
aldosteron sunt menținute (capacitate fiziologică mare de secreție
tubulară a K).
 În plus, sub controlul aldosteronului, crește secreția gastro-

intestinală de K.
 Hiperpotasemia – cea mai frecventă în IRC – mecanisme:
 rezistență tubi contorţi distali şi colectori la aldosteron;

 migrarea extracelulară a K în condiţii de acidoză metabolică;
 Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vărsături şi

diaree), diuretice, aport alimentar scăzut.
3. Tulburări acido-bazice
 Dezechilibrul cel mai frecvent întâlnit în IRC este acidoza
metabolică - mecanisme:
 scăderea eliminării ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

alterarea mecanismelor de transport şi scăderea răspunsului renal
la acţiunea aldosteronului);
 scăderea reabsorbţiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

(datorită scăderii activităţii anhidrazei carbonice);
 deficit al amoniogenezei tubulare;
 scăderea eliminării renale a sulfaţilor şi fosfaţilor.

 Efectele acidozei metabolice severe:
- deprimarea contractilităţii cardiace;

- scăderea tonusului vascular, cu hipoperfuzie renală şi agravarea
deficitului de filtrare glomerulară;
- hiperpotasemie;
- inhibarea unor sisteme enzimatice, inclusiv neuronale, cu
posibilitatea instalării encefalopatiei uremice;
- mobilizarea crescută a calciului din oase.
 Alcaloza metabolică apare rar, în IRC ce evoluează cu vărsături

severe (prin intoxicaţie uremică sau hiperhidratare celulară) sau
iatrogen.
4. Metabolismul fosfo-calcic
 BOALA METABOLICĂ OSOASĂ – complicație comună a bolii
renale cronice, caracterizată de un spectru larg de modificări ale
metabolismului mineral, ce apar încă din stadiul 3 de IRC (RFG < 60 mL
/minut/ 1.73 m2), având consecințe scheletale și extrascheletale.
Definiție conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

afectare sistemică a metabolismului mineral și osos, datorită bolii
renale cronice, manifestată prin una (sau combinație) din
următoarele anomalii:
 Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.

 Turnover osos, mineralizare, volum, creștere lineară.
 Calcificări vasculare sau alte țesuturi moi.
 Definiție osteodistrofie renală - Kidney Disease: Improving Global

Outcomes - 2009:
 Alterarea morfologiei osoase la pacienții cu boală renală
cronică.
 Este doar o metodă de identificare a componentei scheletice a
afecțiunii sistemice denumită boală metabolică osoasă din IRC,
ce se poate cuantifica prin histomorfometrie a țesutului osos,
obținut prin biopsie.
 Mai multe tipuri de afectare osoasă reunite sub denumirea boală

metabolică osoasă din IRC – cu turnover osos crescut, cu
turnover osos scăzut, cu mineralizare normală sau scăzută, etc.
 Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-

over osos crescut – resorbție osoasă crescută.
 Turn-overul osos crescut este consecința dezvoltării
hiperparatiroidismului secundar în IRC.
HPTH secundar mecanisme:
I. Reducerea RFG – retenție de fosfați, ceea ce

generează o scădere tranzitorie a Ca2+.
- Scăderea Ca ionic → stimulare secreție PTH.( fiziologic, PTH
promovează fosfaturie și reabsorbție Ca la nivelul tubului contort
distal).
- Se atinge un nou echilibru de menținere a nivelelor plasmatice
normale de Ca și P, dar cu hipersecreție de PTH.
Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over
osos crescut – resorbție osoasă crescută.
I. Chiar dacă nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

calcitriol scade progresiv pe parcursul evoluției IRC.
- Fiziologic, PTH stimulează 1 -ά- hidroxilaza (enzimă mitocondrială
în celula tubului contort proximal), care transformă 25 - hidroxi -
vitamina D3, în forma activă, 1,25 dihidroxivitamina D3 sau
calcitriol.
- Calcitriolul – crește reabsorbția intestinală de Ca (vit D crește
expresie proteinei de transport a Ca la nivel membrană luminală
celulă intestinală, activitatea ATP-azei Ca la nivelul membranei
bazolaterale celulă intestinală), crește reabsorbție Ca și P la nivel
tub contort distal.
 Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-over osos crescut
– resorbție osoasă crescută.
 Mecanisme de scădere a sintezei de calcitriol la nivel renal:
 Scăderea masei renale generează scăderea producției de calcitriol.
 Retenția de fosfat inhibă 1-ά- hidroxilaza.
 Acumularea de FGF23 (factorul de creștere fibroblastic 23) scade producția de
calcitriol.
 FGF23 este o citokină produsă de osteocite, în funcție de nivelul
plasmatic al P. FGF scade reabsorbția renală de fosfat, prin inhibarea
cotransporterilor Na-Fosfat de la nivelul tubului contort proximal.
 Scăderea RFG - scade filtrarea glomerulară de complex 25

hidroxivitamina D3 – proteină transportoare.
 Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circulă legată de o proteină.

Complexul 25-OH-D3 - proteină este filtrat glomerular , pătrunde în
celula tubului proximal și este transformat, sub acțiunea 1 ά
hidroxilaza, în calcitriol.
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

acelularitate (biopsie).
 Această complicație este deosebit de severă datorită
lipsei de mijloace terapeutice.
 Afectează mai ales pacienții aflați în dializă.
 Patogeneza afecțiunii nu este suficient înțeleasă, dar
pacienții prezintă hipoparatiroidism.
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și acelularitate

Posibili mecanisme ale bolii osoase adinamice:
 Administrare iatrogenă de calciu în exces – soluții de dializă,
chelatori de fosfați
 Administrare excesivă de vitamina D
 Vârsta înaintată
 Creștere nivelelor circulatorii de osteoprotegerin, glicoproteină
ce inhibă formarea de osteoclaste.
 Acidoză – crește concentrație plasmatică a Ca 2+
 Clinic, boala metabolică osoasă – fracturi de fragilitate, durere

osoasă, deformare osoasă, reducerea vitezei de creștere a
osului (copil cu înălțime mică).
 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

acelularitate
 Complicații ale fracturilor de fragilitate:

 tasări vertebrale – reducere înalțime, scăderea
funcției pulmonare, reflux gastroesofagian,
dizabilitate.
 col femural – pierdere independență (afectare
motorie), sângerare, infecții, embolism pulmonar,
creștere mortalitate.
 Calcificările extrascheletale, inclusiv cele

cardiovasculare (artere, valve cardiace, miocard),
sunt incluse în definiția bolii osoase metabolice.
 Calcificările cardiovasculare au prevalență mai

ridicată la pacienții cu IRC, comparativ cu populația
generală și sunt asociate cu risc crescut de
mortalitate cardiovasculară
Calcificările extrascheletale
 Calcificările pot fi localizate la nivelul intimei și/sau

mediei arteriale.
 Calcificările de la nivelul mediei generează rigiditate
crescută a peretelui arterial, contribuind la apariția
hipertrofiei de ventricul stâng și insuficienței cardiace.
 Calcificările de la nivelul intimei sunt asociate cu
boala aterosclerotică și consecințele ei.
 Calcificările valvulare determină disfuncții valvulare și
risc crescut de endocardită.
 Calcificările extrascheletale
 Apariția calcificărilor cardiovasculare este un proces activ

generat de transformarea celulelor musculare netede vasculare,
în celule de tip osteobalast.
 Relație inversă între mineralizarea osoasă și calcificările

vasculare.
 Mecanismele de aparițe a calcificărilor cardiovasculare sunt

incomplet înțelese.
 Creștere produsului Ca-Fosfor >55 mg2/dl2 (produsul între

calcemia corectată și P plasmatic) - rată de calcificare mare.
 Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic
calcificarea vasculară:
 proteina matricială Gla – exprimată în vasele normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
 Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a

arteriolelor cutanate, caracterizată de ulcerații
ischemice cutanate dureroase, ce determină risc
crescut de suprainfecție și deces.
 Scăderea nivelului proteinelor, ce inhibă fiziologic
calcificarea vasculară (prin legarea Ca):
 proteina matricială Gla – exprimată în Vasele normale.
 fetuin-A - glicoproteină sistemică sintetizată în ficat.
 Calcifilaxia este o formă rară de calcificare a arteriolelor

cutanate, caracterizată de ulcerații ischemice cutanate
dureroase, ce determină risc crescut de suprainfecție și
deces.
5. Afectarea cardiovasculară în IRC:
 HTA este cauză, dar și consecință a IRC.
 HTA accelerează procesul de pierdere a funcției renale și

crește riscul de deces cardiovascular.
 Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:

 Expansiunea fluidului extracelular - scăderea ratei de filtrare
glomerulară – valabil doar în stadiile avansate
 Hiperparatiroidismul – studiile demonstrează asociere între
hipersecreția de PTH și HTA, dar mecanismul este incomplet
elucidat.
5. Afectarea cardiovasculară în IRC

 Mecanisme de apariție și agaravare a HTA:
stimularea sistemului renină – angiotensină – aldosteron.
 În IRC există o secreție inadecvată de renină raportat la
volumul extracelular.
- Renina plasmatică este suma secreției tuturor nefronilor.
- În IRC afectarea nefronilor este variabilă.
- Nefronii sever afectați sunt hipoperfuzați, ceea ce stimulează
secreția de renină.
- Nefronii funcționali sunt hiperperfuzați, ceea ce inhibă secreția
de renină.
- IRC este caracterizat de HTA cu secreție crescută de renină.
 5. Afectarea cardiovasculară în IRC
Efecte generate de creșterea Angiotensinei II:
- puternic vasocontrictor (stimulează sinteza de endotelină).

- Ang II inhibă ARNm – NO - sintetază endotelială, cu apariția
disfuncției endoteliale (scade biodisponibilitatea NO).
- Ang II stimulează activitatea simpatică centrală și periferică.
- Ang II induce sinteza de factori de creștere vasculari și
miocardici.
 Activarea simpaticului – vasoconstricție (rec. ά1),

stimulare suplimentară a reninei (rec β1-adrenergici)
 5. Afectarea cardiovasculară în IRC

Insuficienţa cardiacă din evoluţia IRC este explicată prin
acţiunea mai multor factori:
Anemia
suprasolicitarea cronică de volum - poate induce insuficienţă
cardiacă, uneori edem pulmonar acut (EPA);
tulburările electrolitice, în special ale Ca şi K, pot induce tulburări
de ritm şi de conducere;
acidoza metabolică are efect inotrop negativ.
Hipertrofia de ventricul stâng – generată de stimularea creșterii
miocitelor indusă de Ang II, aldosteron, simpatic.

Disfuncții valvulare – calcificări.
Calcificări vasculare – rigiditate arterială.
 5. Afectarea cardiovasculară în IRC
Pericardita este o complicație apărută în IRC stadiul 5

ca urmare a efectului toxic al metaboliților azotați și
hiperhidratării extracelulare. Poate evolua până la
tamponadă cardiacă.
6. Tulburări hematologice
 Anemia este asociată cu creșterea morbidității și
mortalității în IRC, independent de alți factori.
 Cel mai frecvent, pacienții cu IRC prezintă anemie

normocromă, normocitară, dar se pot suprapune și
alte cauze cu modificarea morfologiei.
 6. Tulburări hematologice
Maturarea eritropoetică începe cu celula stem pluripotentă, care

este influențată de citokine non-specifice – IGF1 (insulin-like
growth factor-1), IL3.
 Burst-forming units-erythroid (BFU-E) sunt primele celule ce se
dezvoltă exclusiv pe linie eritrocitară.
Pe măsură ce se maturează, BFU-E pierd receptorii pentru
citokine și dezvoltă receptori pentru Eritropoetină.
 BFU-E se transormă în colony-forming units-erythroid (CFU-E).
 CFU-E sunt celulele asupra cărora se exercită influența
Eritropoetinei, deoarece prezintă cel mai mare număr de
receptori pentru EPO.
6. Tulburări hematologice

 În lipsa EPO, CFU-E sunt rapide pierdute prin moarte programată - sub
influența EPO aceste celule supraviețuiesc și se maturează.
 Eritropoetina este sintetizată de către fibroblastele interstițiale (celule
interstițiale tip 1), în proporție de 90% la nivel renal.
 Fiziologic, hipoxia stimulează transcripția genei eritropoetinei.
 În IRC există deficit de EPO - Răspunsul EPO la anemie (hipoxie) scade
pe măsură ce se reduce masa de nefroni.
La deficitul de EPO, pentru apariția anemiei în IRC, mai contribuie și
statusul de inflamație cronică.
 Inflamația cronică, prin creșterea de TNFά, IL1, IFN:

 determină scurtarea duratei de viață a eritrocitelor,
 inhibă răspunsul la eritropoetină (scade numărul de receptori
pentru EPO pe celulele progenitoare),
 mobilizare anormală a depozitelor de fier de la nivel
reticuloendotelial.
 Anemia generează scăderea rezistenței vasculare sistemice prin

reducerea vâscozității sângelui cu vasodilatație periferică,
tahicardie, creșterea debitului cardiac.
 Baroreceptorii sunt stimulați, se activează sistemul simpatic,

sistemul Renină – AngII – Aldosteron.

 Anemia cronică generează vasoconstricție periferică, retenție
renală hidrosalină, supraîncărcare de volum extracelular și
hipertrofie de ventricul stâng.
 Anemia este pilon central în apariția insuficienței cardiace din

IRC.
 Simptomatologie generată de hipoxia secundară anemiei –

oboseală, dispnee, reducerea funcțiilor cognitive.
 Hipoxia secundară anemiei și activarea sistemului RAA

accelerează pierderea funcției renale.
 Disfuncția plachetară din IRC – anomalii de aderare și

agregare Tb, cu tendință la sângerare.
 Scade aderarea plachetară la Colagenul vascular ,

deoarece activarea GPIb- IX este redusă.
 Scade agregarea Tb, deoarece scade activarea gp IIb-

IIIa și conținutul granulelor Tb în serotonină și ADP.
 Citoscheletul Tb afectat, cu trafic molecular intracelular

scăzut.
 Modificările Tb sunt generate de efectul toxic al
acumulării de produși ai metabolismului azotat.
 Disfuncția plachetară din IRC
Anemia contribuie la disfuncția plachetară.
 Fiziologic, eritrocitele forțează deplasarea Tb din fluxul

sanguin central, spre peretele vascular, astfel încât la apariția
unei leziuni să se producă aderarea Tb.
 În anemie Tb rămân în fluxul central.
 În anemie, eliberarea de ADP din eritrocit este scăzută – ADP

favoriza interacțiunea Tb – Colagen.
7. Metabolismul glucidic în IRC:
 Insulinorezistența periferică, caracterizează boala renală
cronică și în absența dibetului zaharat ca factor etiologic.
 Insulinorezistența este un factor de risc cardiovascular

important prin:
hiperinsulinemie
toleranță alterată la glucoză - hiperglicemie
dislipidemie.
Mecanismele insulinorezistenței nu sunt elucidate.

Acumularea de acid uric este asociată cu
insulinorezistența și ateroscleroza.
 Insulinorezistența periferică
 Pseudouridina, nucleotid ce se acumulează în IRC, reduce utilizare

glucozei la nivel muscular.
 Cianații derivați din uree reacționează cu grupările amino formând

complexe ireversibile, de tip aminoacizi carbamoil sau proteine carbamoil,
ceea ce afectează procesele de legare și de transport intra și extracelular.
 N-carbamoil-L-asparagina reduce selectiv preluarea, mediată de insulină,

a glucozei în adipocit.
 Hiperinsulinemia stimulează proliferarea celulelor vasculare renale,

formarea de factori de creștere IGF1, TGF. Insulina crește expresia
receptorilor pentru Ang II la nivel celule mezangiale.
 Insulinorezistența periferică
În ciuda insulinorezistenței periferice, hipoglicemia poate fi o

complicație serioasă a IRC.
 Rinichiul este un sediu important în catabolismul insulinei, de

aceea pacienții diabetici cu IRC necesită scăderea dozelor de
insulină raportat la scăderea RFG.
 În plus, în IRC scade gluconeogeneza renală.
 Deși ficatul este sediul principal al gluconeogenezei, rinichiul

joacă un rol important mai ales în situații de înfometare
prelungită.
8. Metabolismul lipidic:
 În IRC, fără sindrom nefrotic, modificările de metabolism lipidic

sunt generate doar de prezența insulinorezistenței periferice.
 Sindromul nefrotic (proteinurie marcată) este caracterizat de

hipercolestrolemie și hipertrigliceridemie, cu creștere LDL,
VLDL, IDL și scădere HDL

8. Metabolismul lipidic:
Mecanisme dislipidemie în proteinuria marcată:
 Supraproducție hepatică a lipoproteinelor, ca urmare a scăderii

presiunii coloid osmotice.
Pierderea urinară de LCAT (lecitin- colesterol- acil- transferaza),
cu scăderea preluării colesterolului de la nivel țesuturi, de către
HDL.
 Nivele reduse LCAT generează scăderea numărului de receptori
hepatici de HDL (scade preluarea hepatică de colsterol și
trigliceride).
 Acumularea de lipoproteine aterogenice generează

leziuni glomerulare și interstițiale renale cu accelerarea
pierderii funcției renale.
9. Metabolism proteic
Hipoalbuminemia și hipoproteinemia sunt generate prin

proteinurie, malnutriție.
Uremia nu generează creștere catabolism proteic.
 Fiziologic rinichiul participă la metabolismul unor aminoacizi.
 Ex conversie citrulină la arginină sau glicină la serină.
 Arginina este implicată în catabolismul ureei, stimulând prima
enzimă a ciclului ureei.
 Arginina poate fi folosită în gluconeogeneză.
 Arginina stimulează spermatogeneza și producția hepatică de
proteine.
9. Metabolism proteic
Serina are un rol central în producția de mielină – important în

transmiterea impulsurilor nervoase.
Serina este material de bază în formarea de ADN, ARN,
neurotransmițători.
Acidoza metabolică crește catabolismul proteic prin stimularea
degradării proteozomice a proteinelor.
Insulinorezistența periferică – pierdere funcției anabolice pe
metabolismul proteic a insulinei

Ap Renal 2

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Ap Renal 2

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

INSUFICIENTA RENALA II

Sindroamele clinico-biologice ale IRC

 Pacienții în stadiile 1-3 sunt de obicei asimptomatici și

 De obicei, toate aceste dezechilibre se instalează în

 Simptomatologia uremică apare în stadiul 5 și se

1. Sindromul de retenţie azotată

 Ureea – catabolismul proteinelor endogene şi exogene - la

 Nivelul plasmatic normal al ureei (20-40 mg/dl) este rezultatul

 Ureea plasmatică depinde de numeroşi factori extrarenali -nu

aportul proteic exogen;

starea de hidratare (în condiţii de deshidratare extracelulară

intensitatea catabolismului proteic endogen;

starea funcţională a ficatului;

 Ureea plasmatică înregistrează o creştere lentă, în luni

 Deşi ureea nu este considerată o cauză majoră a toxicităţii din

 Creatinina rezultă din degradarea fosfocreatinei musculare.

 Acidul uric rezultă din metabolismul nucleoproteinelor, depinde

 În IRC, uricemia creşte datorită reducerii filtrării glomerulare şi

 Creşterea acidului uric plasmatic determină apariţia crizelor de

 În IRC, deficitul de eliminare renală duce şi la acumularea altor

 Efectele toxice cele mai importante aparţin metil-guanidinei

 În stadiul de poliurie există tendinţa la deshidratare

 Poliuria (> 2000 ml/24h) - mecanism compensator,

 Dezechilibrul glomerulo-tubular (filtrarea glomerulara >

 În IRC, natremia poate fi normală (variaţiile apei şi sodiului sunt

 Hipernatremia – rar – de obicei, în faza poliurică, în care

 Poate apare în faza oligoanurică la pacienți deshidratați –

 Hiponatremia, tulburarea Na cea mai frecventă în IRC,

administrarea inadecvată de lichide hipotone la pacienţi cu IRC în stadiul

diluție – stadiul oligoanuric – hiperhidratare extracelulară cu apariție

 migrarea intracelulară a sodiului, datorită inhibiţiei pompelor ionice

 Valorile plasmatice ale potasiului sunt menţinute mult timp în

 În plus, sub controlul aldosteronului, crește secreția gastro-

 Hiperpotasemia – cea mai frecventă în IRC – mecanisme:

 rezistență tubi contorţi distali şi colectori la aldosteron;

 Hipopotasemia apare, mai rar, prin pierderi digestive (vărsături şi

 scăderea eliminării ionilor de hidrogen (prin leziuni tubulare,

 scăderea reabsorbţiei bicarbonatului la nivelul tubilor proximali

 deficit al amoniogenezei tubulare;

 scăderea eliminării renale a sulfaţilor şi fosfaţilor.

 Efectele acidozei metabolice severe:

- deprimarea contractilităţii cardiace;

 Alcaloza metabolică apare rar, în IRC ce evoluează cu vărsături

Definiție conform Kidney Disease: Improving Global Outcomes - 2009:

 Metabolism Ca, P, PTH sau vitamina D.

 Definiție osteodistrofie renală - Kidney Disease: Improving Global

 Mai multe tipuri de afectare osoasă reunite sub denumirea boală

 Osteita fibroasă – Boala metabolică osoasă cu turn-

I. Reducerea RFG – retenție de fosfați, ceea ce

I. Chiar dacă nivelele de PTH sunt crescute, sinteza de

 Scăderea RFG - scade filtrarea glomerulară de complex 25

 Fiziologic, 25 hidroxivitaminaD3 circulă legată de o proteină.

 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și acelularitate

 Clinic, boala metabolică osoasă – fracturi de fragilitate, durere

 Boală osoasă adinamică – turnover osos scăzut și

 Complicații ale fracturilor de fragilitate:

 Calcificările extrascheletale, inclusiv cele

 Calcificările cardiovasculare au prevalență mai

 Calcificările pot fi localizate la nivelul intimei și/sau

 Apariția calcificărilor cardiovasculare este un proces activ

 Relație inversă între mineralizarea osoasă și calcificările

 Mecanismele de aparițe a calcificărilor cardiovasculare sunt