Particularitatile aparatului loco-motor la copil

Copilul nu este un “adult in miniatura”

• Se vindeca mai repede

• E inconjurat de un periost mai gros decat adultul

• Are potential de remodelare mai mare

> tratamentul difera fata de adult

Cresterea osoasa

Dupa diferentierea celulelor in condrocite (~sapt 6) acestea se organizeaza

si formeaza modele osoase alcatuite din cartilaj hialin. In sapt 12 apar
centrii primari de osificare, de la ei pornind osificarea encondrala spre
extremitatile modelului cartilaginous. La nastere diafizele sunt osificate
complet existand la extremitati zone cartilaginoase. Ulterior apar centrii
secundari de osificare persistand insa o banda de tesut cartilaginos intre
diafiza si centrii secundari de osificare (epifiza) denumita cartilaj de
crestere.
Cresterea masei osoase se face prin apozitie osoasa si nu prin expansiunea interna
a masei de tesut osos

– Osificarea endocondrala

• Apare la nivelul cartilajului de crestere

• Responsabila pentru cresterea in lungime

– Osificarea de membrana

• Apare la nivelul periostului

• Responsabila pentru cresterea in grosime si remodelarea

osoasa

– Remodelarea osoasa

• In zona metafizodiafizara

• La nivelul calusului osos

Centrii secundari de osificare
Inchiderea cartilajului de crestere

Procentajul de
crestere
longitudinala
Efectul ischemiei la nivelul epifizei-necroza,Deviatii in plan axial

Particularitati fizice ale osului

– Mai poros, mai puţin mineralizat şi deci mai puţin rezistent

– Mai hidratat şi în consecinţă mai elastic şi mai plastic

– Învelişul periostal este mai gros şi mai bine vascularizat

Etapele repararii osoase

 Etapa inflamatorie (hemoragico-hiperemica sau a calusului fibrino-

proteic)

 In primele 7 zile

 Leziune -> extravazare sanghina -> hematom -> organizare

hematom

 Etapa calusului moale

 Intre 6-17 zile

  Cresterea vascularizatiei si a celularitatii->osteoblaste ->

matrice osoasa -> calus fibros cu insule cartilaginoase

 Etapa calusului dur

 Dupa 2-3 saptamani

 Osificare intramembranoasa si encondrala

 Etapa de remodelare a calusului

 Resorbtie osteoclastica a trabeculelor prost plasate, neregulate

 Formare de lamele de os haversian, refacere canal medular

Evolutia consolidarii in focarul de fractura

– a 8-a zi ->mobilitatea intre fragmente

– a 10-a zi ->tesut osos nou format la jonctiunea interfragmentara

– a 21-a zi ->consolidarea rezista la 20 N

– a 21-30zi->consolidare endostala si periostala

Factori care influenteaza remodelarea osoasa

– Varsta

– Segmentul osos: mb. pelvine > mb. toracice

– Distanta de la focarul de fractura la cartilajul de crestere cel mai

activ:

• Metafiza>diafiza

• Humerus proximal>humerus distal

– Planul angulatiei: planul de miscare>perp. pe pl. de miscare

GENERALITATI

Frecventa fracturilor:

• 42% dintre baieti

• 27% dintre fete

*la copii cu varsta intre 0-16 ani

Incidenta fracturilor oaselor lungi la copii:

– Radius: 45,1%

– Humerus: 18,4%

– Tibie: 15,1%

– Clavicula: 13,8%

– Femur: 7,6%

Varsta

– Incidenta fracturilor creste de la 1 la 12-13 ani, gradual, anual

Sexul

– Raport baieti:fete = 2,7:1

– Incidenta ~ similara la varstele mici

– Dupa varsta de 12 ani: 83% dintre fracturi – baieti

Membrul dominant:

– Membrul superior nondominant (1,3:1 -> 2,3:1)

Rural > urban

Vara > iarna

Peak-ul zilei: ora 18

Fracturi specifice copilului

• Fractura tasare

• Deformarea plastica

• Fractura in lemn verde

• Fractura subperiostala

• Fracturile cartilajului de crestere : Fracturi comune cu ale adultului

Fracturi deschise

Fracturi ale coloanei

Fracturi de bazin

Fracturi diafizare
 I. Fracturile deschise

• Clasificarea Gustilo-Anderson

• Tipul I

• Plaga <1 cm, fracturi simple, perforare dinnauntru

inafara, fara sau cu putina contaminare

• Tipul II

• Laceratie tegumentara mai mare de 1 cm,

tegument cu semne de contuzie, moderata pana la
severa instabilitate a focarului de fractura

• Tipul III

• Leziuni tegumentare extensive, plaga

contaminata, expunere osoasa, intabilitate a
focarului de fractura

– IIIA: Acoperire adecvata a focarului de fractura dupa

debridarea chirurgicala

– IIIB: Acoperire insuficienta a capetelor osoase, neccesita

lambouri libere sau locale

– IIIC: Orice fractura deschisa ce asociaza leziuni arteriale

ce necesita reparare chirurgicala

Tratament:

• Camera de garda

– Toaleta plaga, pansament steril, compresiv

– Profilaxie tetanica, antibioticoterapie

• Sala de operatie
 – Debridare chirurgicala (avivare margini plaga, excizie tesut necrozat,
indepartare corpi straini si eschile osoase, evacuare hematoame),
toaleta

– Stabilizarea fracturii

– Sutura plagii

• Per primam – tip I

• Per secundam – tip II. Tip III A

• Plastie cu grefa libera sau lambouri locale/libere (dupa 10-14 zile)

Stabilizarea fracturii

• Reducere

• Fixare interna, tije TEN– tip I, tip II (daca exista integritatea periostului si a
planului muscular)

• Fixare externa, fixator extern monoplan, circular – tip II fara integritatea

periostului si/sau a mansonului muscular, tip III
 II. Fracturi ale coloanei

• Flexibilitate crescuta a coloanei imature

• Traumatismele coloanei cervicala

• Traumatismele coloanei toracolombara

• Leziunile maduvei spinarii fara anomalii radiologice

Fracturi ale coloanei– traumatisme ale coloanei cervicale

 Rare - 1% din fracturilor pediatrice

 < 8 ani, leziunile spinale sunt mai frecvente (70%) la C1-C2 (fata de 16%
la adult):

 Hipermobilitate datorata laxitatii ligamentare

crescute

 Fatetele articulare orientare mai mult orizontal

 Dimensiuni mai mari ale capului – schimba punctul

de reazem

• Imobilizare cu guler cervical

• Istoricul traumatismului

• Examinare clinica, neurologica

• Examen paraclinic:

– Rx incidente: fata, profil, cu gura deschisa, oblic

– CT – reconstructie 3D

– IRM – leziuni spinale

 Tratament

Conservator:

– Guler cervical

– Repaus

– Halotractiune - dispozitivul Gleason

Chirurgical:

– Pentru instabilitatea atlanto-occipitala

– Artrodeza posterioara

Fracturile procesului odontoid

– Rare la copii

– Imobilizare cu guler cervical

– Fixare cu surub sau fuziune posterioara C1-C2

Fracturi ale coloanei – traumatisme ale coloanei toraco-lombare

• Mai rare decat la adulti, frecventa creste o data cu varsta

• Leziunile spinale sunt mai frecvente

• Leziuni situate pe mai multe nivele

Leziuni neurologice

• Primare

– Contuzie, elongatie, comprimare, sfasiere

 • Secundare

– Rezultatul ischemiei (mai ales in zona watershed-T7-T10)

• Cerc biomecanic

ishemie mecanica - moarte celulara – eliberare

substante vasoactive – vasoconstrictie si edem – compresie
mecanica.

– Exacerbate de hipotensiunea sistemica.

Conduita terapeutica, in functie de modelul celor 3 coloane spinale, introdus de

Denis in 1983

Instabilitate = interesarea a 2 sau 3 coloane

Ruptura completa a structurilor ligamentare posterioare nu produce instabilitate;

Clasificarea Denis

• Leziuni minore:

– Fractura a procesului articular

– Fractura a procesului transvers

– Fractura a procesului spinos

– Fractura pars interarticularis

• Leziuni majore:

– Fractura prin compresie (integritatea coloanei mijlocii)

– Fractura exploziva (integritatea coloanei posterioare)

– Leziunea provocata de centura de siguranta

– Fractura luxatie

Minutios

Leziune spinala incompleta/ completa (absenta raspunsului motor si senzitiv sub

leziune)

Socul spinal - aparitia reflexului bulbocavernos (reflexul Osinski)

– In ~24ore

– Absenta leziunilor la nivelul S2-S4

Diagnostic

• Rx:

– Reducerea inaltimii corpurilor vertebrale

– Largirea spatiului interpedicular

– Asimetria proceselor spinoase

• CT:

– Reconstructie 3D

• IRM:

– Leziuni spinale, ligamentare, discuri intervertebrale

Indicatii tratament conservator

• Fracturile minore – tratamentul simptomatic (asociaza hematom

retroperitoneal ce poate provoca ileus)

• Fracturile prin compresie – repaus/imobilizare in hiperextensie

• Fracturile explozive – repaus si 6-12 saptamani de imobilizare/orteza

toracolombara

Indicatii tratament chirurgical – rahisinteza posterioara

• Prezenta deficitelor neurologice

• >25 grade cifoza sau >50% din canalul medular compromis

• Leziunea provocata de centura de siguranta cu leziuni de ligament posterior

• Fractura luxatie
 Fracturi ale coloanei – leziuni spinale fara anomalii radiologice

• La copii coloana este mai elastica decat maduva spinarii

• La depasirea elasticitatii elementelor neuronale

• La indepartarea fortei deformatoare coloana revine la forma normala

• Mai frecventa la nivelul coloanei cervicale

• Leziuni depistate la IRM

• Diagnostic de excludere

III. Fracturi de bazin

• 3,5% din totalul fracturilor

• Urgenta medicala

• Risc de deces 4-10% pana la 60% in caz de leziune vasculara, cerebrala,

uretra, vezica, rect sau vagin

• Particularitati:

– Zone de rezistenta limitata: partea anterioara a arcului obturator

(primul cedeaza ramul orizontal, apoi cel vertical), zona limitrofa a
articulatiilor sacroiliace

Clasificare dupa Tachdjian:

1. Fracturi instabile, cu disjunctia inelului pelvin

2. Fracturi intraarticulare ale acetabulului

3. Fracturile izolate cu continuitatea inelului pelvin

 4. Fracturi prin smulgere care survin prin actiunea fortei musculare asupra
insertiilor tendoanelor pe bazin

Tratament

• Fracturi instabile, cu disjunctia inelului pelvin

– Frecvent leziuni de vezica, ureter: sonda urinara

• nu se poate introduce=leziune ureter,

• se introduce, se evacueaza urina=ruptura vezicala,

• se introduce, nu se evacueaza urina (urina in cavitatea

peritoneala)= ruptura vezicala

– Fixator extern modular

• Fracturi intraarticulare ale acetabulului

– Insotite de luxatia centrala a capului femural

– Dubla tractiune trasnscheletala:

• Transversala pe marele trohanter

• In axul femurului

– Reevaluare CT la 5-7 zile (denivelari intra sau extraacetabulare la

nivelul portiunii iliace)

– Fixator extern, distractor-compactor, fixat pe bazin si extremitatea

proximala a femurului
 -Fracturile izolate cu continuitatea inelului pelvin

– Deplasare minima

– Imobilizare la pat 10-14 zile

– Sprijin pe membru afectat dupa 3-4 saptamani

• Fracturi prin smulgere care survin prin actiunea fortei musculare asupra
insertiilor tendoanelor pe bazin

– Fracturi parcelare

– Imobilizare la pat

IV. Fracturi diafizare

• Istoric

• Examen clinic: deformare locala, impotenta functionala, intransmisibilitatea

miscarilor, discontinuitate osoasa la palpare

• Imobilizare provizorie in orteza

• Examen paraclinic

Tratament

• Reducere orotpedica si imobilizare gipsata

• Reducere inchisa prin tractiune-extensie

• Osteosinteza cu tije elastice (TEN) sub control Rx

• Reducere deschisa si fixare cu placa cu suruburi

 VI. Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere

• Cartilajul de crestere este bine vascularizat, se va separa/fractura inaintea

luxarii sau lezarii unui ligament adiacent

Clasificarea Salter Harris

Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere - Salter Harris I

• Fractura prin cartilajul de crestere – largire a spatiului fizar sau deplasare

epifizara

• 5% din fracturile ce implica cartilajul de crestere

• Tratament

• Reducere ortopedica – cand exista deplasare

 • Imobilizare gipsata 2-4 saptamani

• Gheata local

• Pozitie procliva a membrului

• Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii

Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere - Salter Harris II

• Fractura prin cartliajul de crestere cu un fragment metafizar ce este prins

de epifiza

• 75% din fracturile Salter Harris

• Tratament

– Reducere atunci cand este necesara

– Imobilizare gipsata 3-4 saptamani

– Control Rx prin gips la o saptamana

– Risc foarte scazut de anomalii ale cresterii

Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere - Salter Harris III

• Fractura ce incepe intraarticular, traverseaza epifiza si se continua la nivelul

fize

• 10% din fracturile Salter Harris

• Tratament

– Este necesara reducerea adecvata (inchisa/deschisa) – prag articular -

artroza

– Prognosticul depinde de pastrarea perfuziei fragmentului osos

Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere - Salter Harris IV

• Fractura incepe intraarticular si traverseaza epifiza, fiza si metafiza

 • Reprezinta 10% din fracturile Salter Harris

• Tratament

– Este necesara reducerea perfecta pentru a evita anomalii ale cresterii

– Reducere deschisa si imobilizare gipsata

Fracturi cu implicarea cartilajului de crestere - Salter Harris V

• Strivire fizara

• 60% sunt diagnosticate ca entorse/ fracturi Salter Harris I

• Diagnostic frecvent retrospectiv – dupa arestul cresterii

• Tratament

– imobilizare gipsata, repaus fara sprijin, supraveghere si urmarirea

evolutiei (complicatii aproape inevitabile)

Fractura triplana

2 fragmente
 3 fragmente

4 fragmente

Fractura Tillaux

-determinata de inchiderea asimetrica a cartilajului de crestere-

 Exemplul 1 Exemplul 2

Optiuni terapeutice in traumatologia pediatrica

• Tratament ortopedic: tractiune/ ap gipsat

• Imbrosarea percutana centromedulara stabila elastic

• Imbrosarea percutana cu brose Kirschner

• Osteosinteza cu placa si suruburi

• Osteosinteza centromedulara

• Fixatorul extern