Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC
PROF. UNIV. DR. MIHAI DINU SCUTARIU
DOCTORAND
DR. MONICA- LILIANA ȘTEFAN
IAȘI 2012
1
CUPRINS
INTRODUCERE
2
PARTEA PERSONALĂ
CAPITOLUL II
II.1. CONSIDERAȚII GENERALE PRVIND INTUBAȚIA DIFICILĂ
II.2. MATERIAL ȘI METODĂ
II.2.1.Studiul anatomo-imagistic la copil pentru predicția de
intubație dificilă
II.2.2. Studiul anatomo-imagistic la adult pentru predicția de
intubație dificilă
II.3.REZULTAT
II.3.1. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la copil (Lotul I)
II.3.2. Rezultatele studiului privind intubația dificilă la adult (Lotul II)
II.3.3. Studiul secundar privind incidența hiperostozei coloanei
cervicale ca element de prognostic negativ pentru intubația dificilă
(Lotul III)
II.4.DISCUȚII
CAPITOLUL III – CONCLUZII
BIBLIOGRAFIE
3
1.INTRODUCERE
4
investigare, toate aceste eventualităţi ,,acutizate’’ în caz de accident sau de
complicaţii. Eroarea, nu aparţine lipsei pregătirii profesionale sau incompetenței, ci
împrejurărilor sau convergenței de împrejurări nefavorabile.
Ca viitor medic practician în specialitatea ,,Medicina de Urgență’’, am ales
această temă în scopul aprofundării cunoştinţelor de anatomie clinică, topografică şi
imagistică, pentru identificarea variantelor anatomice a structurilor aparatului
respirator, valorificând şi elementele de embriologie menite să explice originea
variantelor respective şi a anomaliilor de structură şi de conformaţie la care se
adaugă şi patologia, care pot avea implicaţii în IOT (intubaţie orotraheală) şi
abordarea pacientului cu afecţiune a aparatului respirator.
Valorificarea constructivă a tehnicilor imagistice, combinate cu metode de
reanimare vitale (intubaţia orotraheală şi nazotraheală , traheotomia, ventilaţia
mecanică) a permis intervenţia eficientă şi rapidă în cazuri extreme din ,,Medicina de
Urgenţă’’ permiţând salvarea unor vieţi considerate fără şansă. Intubaţia dificilă este
una din problemele majore care ocupă o paletă largă de specialităţi medicale
(Medicină de Urgență, ATI, pneumologie, ORL, chirurgia oro-maxilo-facială,
neurochirurgie) surescitând şi numeroase discuţii, protocoale pentru a reduce la
minimum implicaţiile etice medicale şi medico-legale.
Căile respiratorii care implică o intubație dificilă în situațiile de urgență
reprezintă cea mai importantă provocare pentru medicii urgentiști și anesteziști.
Responsabilitatea fundamentală a medicului urgentist și anestezist este de a proteja
și menține permeabilitatea căilor respiratorii pentru un schimb adecvat de gaze la
nivel alveolar. Incapacitatea de a controla permeabilitatea căilor respiratorii și a
ventila pacientul în mod eficient (SpO2< 90%) poate duce la complicații grave care
au un impact imediat asupra calității vieții sau chiar la decesul pacientului prin hipoxie
cerebrală.
Societatea Americană de Anestezie (ASA) definește intubația dificilă ca fiind
incapacitatea unui anestezist instruit de a insera sonda de intubație în trahee prin
laringoscopie convențională necesitând mai mult de 3 tentative de intubație
orotraheală (IOT) și/sau în mai mult de 10 minute. 1
5
supuși unor intervenții chirurgicale cu anestezie generală este estimată a fi între 1-
18%, iar eșecul intubării fiind aproximat la 0,05 – 0,35% din pacienți. 3
Studii recente
afirmă că aproximativ 30% din cazurile soldate cu decese, la pacienții la care
laringoscopia și IOT au fost dificile sau imposibile, s-au datorat leziunilor cerebrale
prin hipoxie cauzată de incapacitatea asigurării unei căi respiratorii permeabile și
4 5
eficiente. ‘’
6
Țin să mulțumesc Domnului Profesor Universitar Dr. Mihai Dinu Scutariu din
cadrul Catedrei de Anatomie a UMF “Gr. T. Popa” – Iași pentru șansa acordată de a
efectua această lucrare de doctorat cât și pentru indicațiile și timpul prețios pe care
l-a acordat acestei lucrări.
De asemenea doresc să mulțumesc Domnului Prof. Dr. Enescu Dan Mircea
Șeful Secției de Chirurgie Plastică, Domnului Dr. Rusu Florin, medic primar Șef
Secție ATI, Doamnei Dr. Brădeanu Ana Maria – medic specialist neonatologie și
medic primar pediatru Spitalului de Urgențe pentru Copii “Grigore Alexandrescu” din
Bucureşti, Domnilor: Conferențiar Dr. Dan Gheorghe, Dr. Borangiu Andrei și Dr.
Buruiană Andrei- Spitalul Clinic de Urgențe pentru Copii “Maria S. Currie” din
Bucureşti pentru ajutorul și sprijinul acordat în conducerea studiilor clinice și
reperarea cazuisticii folosite.
În plus aduc mulțumiri Doamnelor Doctor Chiriță Adina, Diaconu Emilia și
Mătura Teodora, medici primari imagistică și radiologie medicală, din cadrul Centrului
Medical Unirea BucureștI (acual-Rețeaua privată de sănătate ,, Regina Maria ’’),
compartimentul ,,Radiologie și Imagistică medicală’’ și Doamnei Doctor Mella Corina,
medic primar ORL, pentru sprijinul acordat în evaluarea imagistică a pacienților din
lotul studiat.
În cele din urmă dar nu în ultimul rând doresc să mulțumesc părinților și
familiei mele care m-au înțeles și m-au sprijinit moral asigurându-mi liniștea
sufletească necesară elaborării unei lucrări de asemenea anvergură.
7
2. MATERIAL ŞI METODĂ
8
de încredere (CI) de 95%. Pentru obținerea sensibilității, specificității, valorilor
predictive pozitivă (VPP) și negativă (VPN) am apelat la tabelul de contingență 2x2.
În încercarea de a identifica cazurile de risc pentru intubație dificilă în cadrul
grupei de vârstă 0 – 1 an, am propus un scor care a inclus vârsta pacientului,
prezența micrognației, macroglosiei, malformațiilor palatine +/- labiale, tumorilor sau
formațiunilor pseudotumorale cervicale, obstrucțiilor laringiene, cicatricilor faciale ce
împiedică deschiderea gurii, diametrul antero-posterior cranian (hidrocefalia).
Fiecăreia dintre aceste variabile i-am atribuit un punctaj conform tabelului 1. de mai
jos:
9
respiratorii superioare. În urma examenului preanestezic, împreună cu medicul
anestezist am evaluat posibilitatea de intubație și ventilație a pacientului pediatric,
alegând o tehnică de intubație (orotraheală sau nazală) în funcție de intervenția
chirurgicală propusă.
10
• la examinarea nasului am avut în vedere prezența nasului evazat, am
evaluat permeabilitatea orificiilor nazale și prezența sau absența
secrețiilor nazale, sânge.
• la examinarea aparatului respirator am urmărit conformația toracelui,
modul de expansionare, tipul respirației, auscultația plămânilor având
în vedere prezența sau absența stridorului și prezența semnelor de
detresă respiratorie.
• am controlat prezența semnelor de traumatisme sau intervenții
chirurgicale anterioare la cap și la gât.
• am examinat regiunea cervicală depistând prezența deformărilor,
evaluând mobilitatea limitată la nivelul coloanei cervicale, precum și
prezența sau absența limfoadenopatiilor.
11
- bronhoscopia cu endoscop rigid, cu sau fară anestezie generală, a oferit
imagini bune a foselor nazale, a choanelor, a faringelui și laringelui chiar și
la nou-născut, dar și furnizarea vizualizării dinamicii funcției căilor
respiratorii superioare
12
2.2. Studiul anatomo-imagistic la adult pentru
predicția de intubație dificilă.
• Mallampati (modificat)
- Clasa I: vizualizarea palatului dur, moale şi al uvulei;
- Clasa II: vizualizarea palatului dur, moale şi parţial al uvulei;
- Clasa III: vizualizarea palatului dur şi bazei uvulei;
- Clasa IV: vizualizarea numai a palatului dur, palatul moale fiind mascat în
totalitate.
13
• IMC (IMC = G/h2):
- < 18,5 Subponderal
- 18,5 – 24,99 Normoponderal
- 25 – 29,99 Supraponderal
- 30 – 34,99 Obezitate gr. I
- 35 – 39,99 Obezitate gr. II
- > 40 Obezitate morbidă
• Distanţa tiro-mentonieră.
Distanţa dintre vârful cartilajului tiroidian şi vârful bărbiei (menton) în extensia
maximă a capului.
• Scorul LEMON
L: Examen extern/ Privire de ansamblu: traumatism facial, incisivi răsfiraţi,
existența excesului de păr facial (mustăţi, barba), macroglosie
E: Regula “3-3-2”: deschiderea gurii (3 lăţimi de deget), distanța hio-mentonieră
(3 lăţimi de deget), distanța tiro-mentonieră (2 lăţimi de deget).
M: Scor Mallampati > 3
O: Obstrucţia căilor aeriene: traumatisme, epiglotită, abcese peritonsilare.
N: Mobilitatea gâtului.
• Clasificarea Cormack-Lehane
- Grad I - Vizualizarea întregii aperturi laringiene;
- Grad II - Vizualizarea numai a comisurii posterioare a aperturii laringiene;
- Grad III - Numai vizualizarea epiglotei;
- Grad IV - Vizualizarea exclusivă a palatului dur.
14
inferior C7 şi dreapta ce uneşte marginea posterioară a platoului superior T1 cu
marginea posterioară a platoului inferior T4 (fig. 1).
• Localizarea laringelui
Vertebra adiacentă laringelui şi poziţionarea acestuia față de vertebra cervicală
C5.
Coroborând datele obţinute din examenul preanestezic cu cele obţinute imagistic,
am introdus un scor de predicţie a intubaţiei dificile, numit scorul ,,OMLET’’, care a
cuprins 5 parametri:
• obezitatea (IMC),
• scorul Mallampati (modificat),
• laringele (localizarea față de coloana cervicală),
• distanța tiro-mentonieră,
• unghiul cervico-toracic.
Fiecărei variabile i-a fost atribuit un punctaj de la 0 la 2 puncte. Scorul maxim
posibil este de 10 puncte, valoarea acestuia fiind direct proporţională cu dificultatea
aşteptată în timpul intubaţiei orotraheale. Scorul poate fi urmărit în tabelul 2:
15
TABELUL 2. Scorul pentru predicția intubației dificile la adult.
Variabilă Descriere 0 pcte 2 pcte
O Obesity IMC = G/h2 < 30 > 30
Mallampati Scor
M
(modificat) Mallampati
Localizarea
L Larinx < C5 > C5
laringelui
Head Distanţa tireo-
E > 6 cm < 6 cm
Extension mentonieră
Toraco- Unghiul În intervalul În afara intervalului
T
cervical angle cervico-toracic (135o-1650) (135o-1650)
TOTAL scor ”OMLET”
3.REZULTATE
16
Distribuția pacienților pe grupe de
vârstă
0-1 ani 1-4 ani 5-14 ani 15-17 ani
2,80%
29,41% 37,42%
30,37%
40.67%
59.33%
17
Distribuția pacienților pe de mediul
de proveniență
URBAN RURAL
30,64%
69,36%
.
Au fost înregistrate un număr total de 461 cazuri de malformaţii respiratorii,
digestive, cardio-vasculare şi genitor-urinare, şi un număr total de 15 cazuri cu
18
plurimalformații. Distribuţia cazurilor în funcţie de tipul malformaţiei şi sex este redată
în graficul 4.
400 367
350
300
239
250
200
150 128
100
43 28 33
50 15 18 15 18 13 5
0
M.Digest M. G-U M. CV M. Resp
TOTAL B F
40,00%
60,00%
Decesul a fost înregistrat doar la grupa de vârsta 0-1 an. La un număr total de
977 pacienți, înregistrându-se 162 cazuri de deces, ceea ce corespunde unei
19
incidențe de 16.58 %. În cadrul lotului de studiu de 2611 pacienți, mortalitatea
corespunde unei incidențe de 6.20 %.
Decesele înregistrate în funcţie de sexul pacienţilor sunt redate în tabelul 4:
Mortalitate la 2611
Sex Număr decese
pacienți (%)
Băieţi 87 3,33
Fete 75 2,87
Total 162 6,20
RURAL
36.42%
URBAN
63.58%
20
În ceea ce privește procentul mai mare înregistrat în cazul pacienţilor din
mediul rural poate fi datorat adresabilităţii scăzute la medic sau în centrele
specializate, distanţa mai mare faţă de o unitate sanitară sau managementul
ineficient al cazului într-o unitate sanitară mai mică, ce necesită transferul pacientului
către o unitate competentă.
Se observă o rată de deces uşor mai mare în cazul pacienţilor de sex
masculin, comparativ cu cei de sex feminin.
Toţi pacienţii au fost supuşi unor investigaţii radiologice şi non-radiologice. În
grupul investigaţiilor radiologice au fost incluse: radiografia de torace (radiografia
pulmonară), radiografia extremităţii cefalice şi a regiunii gâtului, tomografia
computerizată (țintită pe regiunea de interes) şi rezonanţa magnetică (țintită pe
regiunea de interes). Radiografia pulmonară a fost inclusă în protocolul preanestezic,
fapt pentru care, indiferent de patologia pentru care a fost internat un caz, acestuia i
s-a efectuat acest tip de investigaţie. Tomografia computerizată şi rezonanţa
magnetică nucleară (în secvenţe native sau şi cu secvenţe post-administrare de
substanţă de contrast) a fost efectuată în cazuri selecţionate, dacă patologia cazului
o impunea (graficul 7).
3000
2611
2500
2000
1500
1000 837
500
71 6
0
Rx CP CT Rx cr-cerv RM
21
Grafic 8. Investigaţii non-radiologice efectuate pacienţilor din grupul de studii
500 441
400
300
200
114
100
11 3
0
Endoscopie Larigoscopie Bronhoscopie Microlaringoscopie
85.88%
2.76%
0.41%
22
Se remarcă faptul că incidenţa intubaţiei dificile atinge un minim înregistrat în
grupa de vârsta 5-14 ani. Valorile ridicate înregistrate în grupa de vârsta 14-17 ani se
datorează probabil dezvoltării morfologice ale căilor respiratorii ale copilului, ce încep
să se apropie de trăsăturile morfologice ale adulţilor, astfel încât şi incidența
intubaţiei dificile începe să crească treptat spre valorile întâlnite la adulţi (graficul 10,
graficul 11)
Graficul 10. Curba incidenței intubaţiei dificile în funcţie de grupa de vârstă (trend).
23
În cadrul acestei grupe s-au găsit următoarele valori: din totalul de 977 cazuri
(grupa 0-1 an), scorul a fost mai mare de 5 în 25 cazuri, din care 3 cazuri au fost
intubaţi dificil şi în 22 cazuri nu au fost dificultăţi în intubaţie. Din restul de 952 cazuri
(grupa 0-1 an) care au avut scor mai mic de 5, 1 caz a fost intubat dificil. Datele au
fost introduse într-un tabel de contingența 2 x 2 (tabelul 5)
Aceasta arată că aplicând acest scor în cadrul grupei de vârsta 0-1 an, acesta
reuşeşte să identifice 3 cazuri de intubaţie dificilă din 4. Din totalul de 973 cazuri în
care nu au fost întâlnite dificultăţi în cursul intubaţiei dificile, în 22 cazuri au fost totuşi
înregistrate scoruri mai mari de 5.
Lotul de 121 pacienţi, cu 42,1% bărbaţi (n=51) şi 57,9% femei (n=70) a avut
media vârstei de aproximativ 45½ ani, cu limitele minimă şi maximă de respectiv 18
şi 85 ani (grafic 12).
24
Graficul 12. Repartiţia pacienţilor pe grupe de vârstă
25
Graficul 14. Repartiţia pe leziuni
84.30%
15.70%
26
Graficul 15.
27
Graficul 16.
28
Grafic 17.
29
Graficul 18.
30
3.2.1 Studiul secundar privind incidența hiperostozei
coloanei cervicale ca element de prognostic negativ pentru
intubația dificilă
31
Graficul 20. Repartiţia pacienților pe sexe
Graficul 20 redă lotul de 784 pacienţi din care 375 (47,77%) au fost bărbaţi și 419
(52,23%) femei .
Limita de vârstă a lotului de pacienţi studiat, redat în graficul 21, a fost între 20
si 70 de ani cu un vârf între 50 şi 60 de ani.
Simptomul cel mai frecvent acuzat de pacienţii, pentru care au solicitat consult
medical a fost disfagia (86,47%), urmat de disfonie (14,28%) şi dispnee (10,45%).
32
Din numărul total de pacienţi investigaţi radiologic am găsit numai la 2
pacienţi, de sex masculin cu modificări radiologice de hiperostoza cervicală,incidența
fiind de 0,25%.
Din lotul de pacienţi luat în studiu, 628 au fost investigaţi prin radiografie, iar
156 prin IRM.
Examenul imagistic (RMN) a evidențiat în cazurile patologice hiperostoza
voluminoasă, compresivă la nivelul C2-C6 având aspectul unei formaţiuni cu aspect
fuziform pe secţiunile sagitale, situată anterior de ligamentul vertebral ventral şi
posterior de muşchiul lung al gâtului (pe secţiunile axiale) pe care îl deplasează
lateral, cu efect de masă la nivelul hipofaringelui şi laringelui, în hipersemnal T2 şi
izosemnal T1 fat sat după administrarea substanţei de contrast (gadolinium) cu corpii
vertebrali adiacenţi (fig.2, 3).
33
Fig.4. Radiogafii seriate de profil de regiune cervicală cu tranzit baritat
4. DISCUTII
34
În ciuda tuturor progreselor rapide în ceea ce priveşte echipamentele,
aparaturii şi noii tehnici care au avut loc în ultimii 30-40 ani, unele strălucitoare şi
foarte utile, este încă nevoie ca medicii să achiziţioneze multe abilităţi de evaluare şi
gestionare a căilor respiratorii normale şi dificile în anestezia pediatrică. Cu toate
acestea a trebuit frecvent ca medicii să-şi revizuiască practicile şi competențele
pentru a îmbunătăţii calitatea asistenţei medicale pe care o oferă pacienţilor
7, 8
pediatrici.
Puţini copii necesită resuscitare la naştere. Dintre cei care necesită ajutor,
marea majoritate vor necesita doar ventilaţie asistată a plămânilor. O mică parte
poate necesită o scurtă perioadă de compresii toracice în plus faţă de ventilaţia
plămânilor. Din 100000 de copii născuţi în Suedia într-un an, doar 10 din 1000 (1%)
dintre copiii de ≥ 2,5 kg au necesitat resuscitare la naştere. 9
Copii obezi sunt de două ori mai susceptibili de a avea un incident critic în
timpul intubaţiei ca adulţii obezi şi de zece ori mai multe şanse decât copii normali.
Doar 5% din toate obezităţile pot fi atribuite la disfuncţii cerebrale sau endocrine sau
boli ereditare, sindroame cum ar fi: Prader- Willi, Cushing, Frohlich, Laurence-Moon-
10
Bield.
Aproximativ 10% din nou-născuţii necesită o formă de asistenţă pentru a
începe să respire la naştere, aproximativ 1% necesită măsuri extensive de reanimare
pentru a supravieţui, iar 90% din nou-născuţi trec fără dificultăţi prin tranziţia de la
viaţa intrauterină la cea extrauterină, necesitând asistență minimă pentru a avea
respiraţii spontane şi regulate. 11
35
Particularităţile anatomice care trebuiesc cunoscute şi de care să se ţină cont
în managementul căilor respiratorii la copil
Există diferenţe semnificative între copii şi adulţi, în anatomia şi fiziologia
aparatului respirator, iar aceste diferenţe sunt luate în considerare atent înainte de a
efectua intubaţia traheală la orice pacient pediatric. Diferenţele, care sunt destul de
semnificative la sugari, dispar treptat, când se apropie de vârsta matură . 12
- Epiglota este groasă, îngustă, orizontalizată şi pliată având forma literei ,,U ˮ
inversat sau ,, epiglotă în omega ʼʼ(ceea
0
acoperind
ce glota sub
face dificilă vizualizarea cu lama laringoscopului). La naştere, epiglota este la nivelul
36
vertebrei cervicale C1-C2, la sugari, la vârsta de apoximativ 6 luni ajunge la nivelul
vertebrei cervicale C3 , iar la pubertate ajunge la nivelul vertebrei cervicale C5-C6.
- Corzile vocale sunt angulate anterior adică sunt situate oblic pe axul
laringelui, perpendiculare faţă de trahee, spre deosebire de cele ale adultului. La
inserţie, sonda endotraheală va întâlnii comisura anterioară a glotei şi astfel se va
orienta mai greu spre lumenul traheei în timpul intubaţie.
- Deschiderea glotică este mult anterioară, şi zona cea mai îngustă a căiilor
respiratorii la copil este la nivelul inelului cricoid, în schimb la adult cel mai îngust
punct este la nivelul corzilor vocale. La nou-născuţi, un edem minim la nivelul inelului
cricoid poate reduce diametrul căilor respiratorii cu 70 0/0 . 19
ʼʼ
- Aceste caracteristici dau în anestezie termenul de ,, laringe anterior care
este implicat în intubaţia dificilă şi care de fapt este cauzat de macroglosia relativă,
plasarea înaltă a laringelui dar şi de proeminența occiputului care determină poziţia
flectată a gâtului scurt.
- Traheea este scurtă având aproximativ 4-9 cm, îndreptată în jos şi posterior,
cu partea cea mai îngustă la nivelul cricoidului. 20
- Bronhia principală dreaptă este mai puţin înclinată decât cea stângă, de aceea
probabilitatea intubaţiei bronhiei drepte este mai mare. 21, 22, 23, 24
37
Aparatul respirator al copilului este în mod remarcabil accesibil examenului
clinic.
Grosimea redusă a peretelui toracic, elasticitatea sa mai mare la copil decât la
adult, deplasările importante ale mediastinului în cursul proceselor patologice
unilaterale, explică de ce există foarte puţine afecţiuni respiratorii care nu se exprimă
prin simptome funcţionale. În plus, diminuarea fiziologică a lumenului traheei şi
bronhiilor, modificările importante ale calibrului lor în cursul ciclului respirator şi
absenţa rigidităţi lor explică frecvența obstrucţiilor bronşice - parţială sau totală – mai
ales la sugari.
Un examen fizic complet şi precis are deci toate şansele de a obţine date de
valoare privind caracteristicile respiraţiei (tipul şi frecvenţa respiraţiei în raport cu
vârsta) precum şi posibilitatea de a oferi o confruntare clinico-radiologică sigură.
Și la adult căile respiratorii dificile reprezintă o problemă pentru medicii
urgentiști şi anestezişti, tema centrală cuprinzând recunoaşterea şi gestionarea lor cu
scopul de a creea şi a menţine calea respiratorie în condiţii de siguranţă pentru o
perioadă variabilă de timp. Astfel, medicii urgentiști şi anestezişti trebuie să fie
familiarizaţi cu algoritmii căilor respiratorii dificile pentru a preveni evenimentele
nedorite precum traumatismul căii respiratorii, leziunea cerebrală prin hipoxie sau
25, 26
chiar decesul.
Medicii urgentiști se confruntă frecvent cu calea respiratorie dificilă. Estimările
pentru calea aerienă dificilă în medicina de urgenţă au fost de peste 20% 27
şi de
aproximativ 1% pentru calea respiratorie cu IOT eşuată. 28
Intubaţia traheală dificilă la adult este intubaţia care necesită mai multe
încercări în prezenţa sau în absenţa patologiei orotraheale 29
, fiind rezultatul
dificultăţii în vizualizarea laringelui prin laringoscopie directă (laringoscopie directă
dificilă) sau unei anomalii anatomice. Cu toate acestea nu există o definiţie universal
valabilă pentru că intubaţia orotraheală depinde de experienţa personalului medical,
echipamentul utilizat, numărul de încercări de intubare orotraheală efectuate putând
varia iar ratele de intubaţie orotraheală dificilă raportate diferă. Intubaţia orotraheală
dificilă utilizând numai laringoscopie directă a fost raportată la 1,5 – 8,5 % din
pacienţi, iar intubaţia orotraheală imposibilă la 0,5 % din populaţie. 30, 31
38
Incidența laringoscopiei directe dificile este de 1,5 - 8% la pacienţii care au
suferit intervenţii chirurgicale generale, dar este mai mare la pacienţii cu intervenţii
chirurgicale la nivelul coloanei cervicale (20%) şi intervenţii chirurgicale laringiene
32
(30%).
În anestezie, scorul Mallampati este folosit pentru a prezice uşurinţa de a
intuba pacientul, recomandându-se să se efectueze în poziţie şezândă, cu capul în
extensie maximă, limba protruzionată şi în fonaţie. 33
39
6 – 6,5 cm, fără alte anomalii anatomice, laringoscopia şi intubaţia orotraheală sunt
dificile dar de obicei este posibilă. Cu toate acestea, în prezenţa unor dificultăţi
anatomice, distanța tiromentonieră cu valori cuprinse între 6 şi 6,5 cm pot face
intubaţia imposibilă. În 2003, Chou HC şi Wu TL 44
au descris clar cum distanța
tiromentonieră folosită ca factor predictiv poate induce în eroare atunci când este
vorba de intubaţia dificilă, pentru că atât o distanţă mare cât şi o distanţă mică pot fi
predictive. În evoluţia speciei umane laringele a migrat în direcţie caudală, separând
uvula de epiglotă, formând o cameră de rezonanţă necesară modularii sunetelor în
vorbire. Trecerea de la vârsta neonatală la adult aduce o coborâre în plus a
laringelui. La unii indivizi această migrare este relativ mare, ceea ce face ca o parte
mai mare a limbii să fie situată în hipofaringe. Astfel, Chou şi Wu punctează că o
distanţă tiromentonieră mare este indicator al intubaţiei dificile şi a ventilaţiei pe
mască dar şi responsabilă pentru apariţia apneei în somn. În cazul altor indivizi,
laringele îşi modifică poziţia mai puţin dar prezenţa unei mandibule scurte, distanța
tiromentonieră este mică devenind astfel predictor pentru intubaţia dificilă. Plecând
de la ultimile două idei putem afirma că această variabilă luată izolată, nu poate servi
drept un predictor util în practica medicală, atâta timp cât o distanță tiromentonieră
mare cât şi o distanță tiromentonieră mică pot fi asociate cu dificultatea
managementului căilor respiratorii.
Anatomic, la adult, laringele, se găseşte în regiunea anterioară a gâtului la
nivelul vertebrei C3-C6. La nou-născuţi, laringele este ascensionat, cu glota la
nivelul vertebrelor C1-C3 având formă de pâlnie cu porţiunea mai îngustă la nivelul
cricoidului, comparativ cu adultul la care este cilindric. 45
Laringele coboară pe
măsură ce copilul creşte. 46 , 47
40
ligamentelor prin calcifiere şi osificare difuză la nivel spinal şi extraspinal (umăr, cot,
mână, sold, genunchi, plantă). 48
Este o boală noninflamatorie manifestată în
principal prin osificarea difuză şi calcifierea tendoanelor, ligamentelor, fasciilor atât a
sheletului axial cât şi articulaţiilor periferice ceea ce a condus pe cercetători să
utilizeze termenului DISH. 49, 50
Această boală are o predilecţie pentru bărbaţi (65%)
şi este frecventă la pacienţi cu vârsta peste 50 ani, cu o prevalență de aproximativ
15-20% din populaţia generală în vârstă. 51, 52
A fost citată o rată de prevalenţă de
până la 27,3% la bărbaţi şi 12,8% la femei, constatându-se ca la bărbaţi este
prezentă de 2 ori mai mult decât la femei. 53
5. CONCLUZII
41
indispensabil deoarece ne permite să evaluăm structurile profunde ale laringelui. Atât
CT cât și IRM, a putut oferi detalii anatomice și topografice excelente ale laringelui și
hipofaringelui.
- Intubația dificilă, indiferent de vârsta pacientului și pregătirea profesională a
medicului urgentist sau a medicului reanimator, rămâne provocatoare. Încercările
permanente de a identifica din timp posibila intubație dificilă într-un caz dat a dus la
propunerea mai multor clasificări, scoruri sau combinări de scoruri, dar până în
prezent niciunul nu s-a bucurat de valori de sensibilitate și specificitate suficient de
mari pentru a fi folosite ușor și eficient (clasificarea Mallampati, scor Lemon spre
exemplu pentru copii mari și adulți). Mai mult decât atât, particularitățile anatomice în
diferite etape de dezvoltare a pacienților atrag după sine și modificări în aprecierea
sau aplicarea corectă a scorurilor de evaluare. Așa cum un scor prea complex, cu
multe variabile, unul care implică o serie de investigații non-invazive (de exemplu
imagistice) sau invazive (laringoscopii, bronhoscopii) ar fi mari consumatoare de
timp, nu ar folosi într-un serviciu de urgență.
- Tocmai din acest motiv, noi am propus un scor de predicție a intubației
dificilă pentru adult care se numește scorul ,,OMLET’’ care a prezis 6 din cele 9
intubații dificile din lotul studiat, sensibilitatea scorului fiind de 66,67% iar
specificitatea de 95,54%, cu o valoare predictiv pozitivă de 54,55% și o valoare
predictiv negativă de 97,27% ceea ce poate propune utilizarea lui în practica curentă,
la pacienții cu patologii tumorale ale aparatului respirator, ale extremității cefalice sau
a regiunii cervicale care necesită oricum investigații imagistice preintervențional.
- Pentru pacientii pediatrici am propus un scor de predicție a intubatiei dificile
destinat în special pacienților cu vârsta 0 – 1 an, bazat în special pe examen obiectiv
(micrognație, macroglosie, malformații palatine sau palato-labiale, prezența
formațiunilor pseudotumorale sau tumorale la nivel cervical, prezența unei patologii
obstructive laringiene, a cicatricilor faciale, microstoma sau hidrocefaliei). Prezența
acestora singular sau în diferite constelații (cum ar fi de exemplu sindroamele
genetice sau pacienții plurimalformați) atrag după sine modificarea morfologiei
regiunii implicate în actul intubării. Acest scor al predicției intubației dificile a raportat
la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.
- Pentru gestionarea căilor respiratorii la copii, trebuie învățate, înțelese și
aprofundate particularitațile anatomice, fiziologice și patologice ale aparatului
42
respirator, responsabile de complicațiile în managementul pediatric al căilor
respiratorii.
- Căile respiratorii la copii sunt mult mai mici în comparație cu adulții iar
mărimea lor variază cu vârsta. Diferențele anatomo-funcționale sunt mai pronunțate
la nou născuți și copii mici. Căile respiratorii sunt situate mai sus și mai anterior la
copii decât la adult. Limba este relativ mai mare în comparație cu cavitatea bucală,
putând obstrucționa căile respiratorii ale copilului. Copii mai mici de 6 luni au
respirație predominant nazală, astfel încât pentru nou născuții care respiră spontan,
păstrarea căii nazale libere este vitală. Când copilul este în decubit dorsal,
proeminența occipitală determină flexia gâtului pe torace obstruând astfel căile
respiratorii, obstrucție care poate fi corectată prin extensia ușoară a gâtului în poziția
de ,, adulmecare ’’. Hiperextensia acceptată la adult determină obstrucție și poate
deforma traheea deoarece scheletul cartilaginos al acesteia este slab.
- Cunoașterea modificărilor caracteristice întâlnite în diverse sindroame
genetice ajută la recunoașterea unui posibil caz de intubație dificilă. Examenul
obiectiv atent efectuat în consultul preanestezic rămâne, probabil, cea mai valoroasă
metodă de identificare a acestor cazuri prin cantitatea de informații pe care o poate
da, rapiditatea cu care poate fi efectuată și interpretată, precum și minim de
instrumentar necesar și costuri reduse. Cu siguranță această metodă nu va acoperi
întregul spectru de cazuri de intubație dificilă, dar permite medicului să se
acomodeze cu particularitățile fiecărui caz în parte și a-și propune strategii
personalizate în decursul intubației orotraheale.
- Pentru pacienții pediatrici am propus un scor al predicției intubației dificile
care a raportat la numărul total de pacienți, o incidență a intubației dificile de 0.23%.
- Cu ocazia stagiilor efectuate în neonatologie și alte secții de pediatrie pentru
strângerea cazuisticii am avut prilejul de a învăța să evaluez nou-născutii si copiii, de
a pune în practică etapele reanimării, de a lua decizii asupra acțiunilor ce trebuiau
efectuate și de a folosi echipamentele adecvate și necesare pentru reanimare,
dezvoltându-mi treptat eficiența și viteza în efectuarea manevrelor.
- Reușita intubației a depins de poziționarea corectă a pacienților în funcție de
particularitățile anatomice ale fiecăruia, pentru alinierea axelor orală, faringiană și
laringiană astfel încât să se creeze o linie aproape dreaptă între buze și glotă.
- Perspectiva unei căi respiratorii dificile la un copil sau adult sperie mulți
medici, dar cei mai mulți anesteziști și urgentiști au abilități dobândite excelente care
43
pot fi utilizate pentru îngrijirea pacienților pediatrici. Aceste abilități dobândite în
decursul anilor de practică medicală se bazează pe înțelegerea și aplicarea corectă a
unei evaluări preoperatorii amănunțite și împreună cu o abordare sigură, rațională și
calmă va minimaliza problemele de manipulare a căilor respiratorii pediatrice dificile
în momentul anesteziei.
44
BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ
1
Practice guidelines for management of the difficult airway: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult
Airway. Anesthesiology 1993; 78: 597-602.
2
Caplan RA , Posner KI , Ward RJ et al. Adverse respiratory events in
anesthesia : a closed claims analysis . Anesthesiology 1990; 72: 828-833.
3
Jimson CT , Eric BR , Ayyaz H . Predicting difficult endotracheal intubation in
surgical patients scheduled for general anesthesia a prospective blind study . Anes
Analg 1995; 81: 254-258.
4
Naguib M , Scamman FL , O ’ Sullivan C , Aker J , Ross AF , Kosmack S ,
Ensor JE . Predictive performance of three multivariate difficult tracheal intubation
models : a double-blind , case-controlled study. Anesth Analg 2006 Mar; 102(3): 818-
824.
5
Benumoj JL . Management of the difficult adult airway : with special emphasis
on awake tracheal intubation . Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.
6
Chou H , Wu T . Thyromental distance : Shouldn ’ t we redefine its role in the
prediction of difficult laryngoscopy ? Acta Anesthesiology Scand 1998; 42: 1.
7
Morton NS and Hammer GB. Editorial, Paediatrie Anaesthesia 2009;
19(suppl.1): iii-iv.
8
Weiss M. and Engelhardt T. Proposal for the management of the unexpected
difficult paediatric airway. Paediatric Anaesthesia 2010, 20: 454-464.
45
9
Palme-Kilander C. Methods of resuscitation in low – Apgar – score newborn
infants – a national survey. Acta Paediatr 1992; 81: 739-744.
10
Bosenberg A. Anaesthesia for the syndromic child. Refresher Course Part II
2008.
11
Manual de resuscitare neonatală, ediția a-4-a publicată cu permisiunea
Academiei Americane de Pediatrie (American Academy of Pediatrics) și a
AmericanHeart Association, Copyright © 2000, Editura Irecson, ISBN: 973-87304-0-
6, pag. 1-2.
12
Barash, Cullen and Stoeling (2009), Cravero JP and Cain ZN, Pediatric
anesthesia, pp. 1206-1220.
13
Wheeler DS, Wong HR, Shanley THP, eds. Pediatric Critical Care Medicine,
Basic Science and Clinical Evidence. New York: Springer 2007.
14
Ellis H, Feldman S, Harrap-Griffiths W. Anatomy for Anaesthetists, 8th eds.
Oxford:Black well Publishing, 2003.
15
Dickson AE. The normal and abnormal pediatric airway. Recognition and
management of obstruction. Clin Chest Med 1987; 8: 583-596.
16
Weller M, Cote CJ, Todres ID. The Pediatric Airway in Cote CJ, Lerman J,
Todres ID et al.eds. A Practice of Anaesthesia for Infants and Children,4th edn.
Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2009: 237-273.
17
Morton NS. Large airway obstruction in children-Part.1: Causes and
assessment. Issue 18(2004), Article 13: Page 1 of 1.
18
Todres D. Pediatric airway control and ventilation. Ann Emerg Med 1993, 22:
440.
46
19
Mona Vashist, HPS Miglani. Approach to Difficult and Compromised Airway in
Neonatal and Paediatric Age Group Patients. 2008, Vol.52, Issue:3, Page:273-281.
20
Călin Mitrea. Particularitățile căii aeriene dificile la copil. Jurnalul Român de
Anestezie Terapie Intensivă, 2009. Vol.16, Nr.2, 140-146.
21
Adewale L, Rewiew Article: Anatomy and assessment of paediatric airway.
Paediatric Anaesthesia 2009; 19(suppl.1): 1-8.
22
Holm-Knudsen RJ et al, Review Article: Paediatric Airway Management: Basic
Aspects. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53: 1-9.
23
Gencorelli, Fields and Litman. Complications during rapid sequence induction
of general anesthesia in children: a benchmark study. Pediatric Anesthesia 2010; 20:
421-424.
24
Morgan, Mikhail, Murray. Clinical Anaesthesiology 2002: Chapter 44.
25
Benumof JL : Managementul of the difficult adult airway : with special
emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: 1087-1110.
26
Domino KB , Posner KL , Caplan RA ,et al : Airway injury during anesthesia : a
closed claims analisis . Anesthesilogy 1999; 91: 1703-1711.
27
Murphy M , Walls RM . Identification of the Difficult and Failed Airway . in
:Manual of Emergency Airway Management ,Walls,R(Eds) , Lippincott, Williams and
Wilkins , Philadelphia .2004 . p70.
28
Sagarin MJ , Barton ED , Chng YM , et al . Airway management by US and
Canadian emergency medicine residents : a multicenter analysis of more than 6000
endotracheal intubation attempts . Ann Emerg Med 2005; 46-328 .
47
29
Practice guidelines for management of the difficult airway : an updated report
by the American Society of Anesthesiologists. Task Force on Management of the
Difficult Airway . Anesthesiolgy 2003: 98: 1269-1277.
30
Burkle CM , Walsh MT , Harrison BA , et al : Airway management after failure
to intubate by direct laryngoscopy : outcomes in a large teaching hospital . Can J
Anaesth 2005; 52: 634-640 .
31
Crosby ET , Cooper RM , Douglas MJ , et al : The unanticipated difficult airway
with recommendation for management . Can J Anaesth 1998; 45: 757 – 776 .
32
Ayso MA ,Sala X ,Luis M , et al : Predicting difficult orotracheal intubation in
pharingo-laryngeal disease : preliminary results of a composite index . Can J
Anaesth. 2003; 50: 81 – 85 .
33
Levis M , Keramati S , Benumof JL , Berry CC . What is the best way to
determine oropharyngeal classification and mandibular space length to predict
difficult laryngoscopy ? Anesthesiology 1994; 81: 69 – 75 .
34
Samson GL , Young JR . Difficult tracheal intubation : a retrospective study .
1987; 42(5) : 487 – 490 .
35
Nuckton TJ , Glidden DV ,Browner WS , Claman DM (Jul 1 , 2006). Physical
examination . Mallampati score as an independent predictor of obstructive sleep
apnea . Sleep 29(7): 903 – 908 .
36
Lee A , Fan LT ,Gin T , Karmakar MK , Ngan Kee WD. A systematic review (
meta-analysis ) of the accuracy of the Mallampati tests to predict the difficult airway .
Anesth Analg 2006; 102(6): 1867 - 1878 .
37
Cohen AM , Fleming BG , Wace JR . Grading of direct laryngoscopy : a
survey of current practice . Anaeshtesia 1994; 49: 522 – 525 .
48
38
Caballero P , Alvarez-Sala R , Garcia-Rio F , et al . CT in the evaluation of the
upper airway in healthy subiects and in patients with obstructive sleep apnea
syndrome . Chest. 1998; 113: 111 – 116.
39
Horner RL , Mohiaddin RH , Lowell DG et al . Sites and sizes of fat deposits
around the pharynx in obese patients with obstructive sleep apnea and weight
matched controls . Eur Resp J . 1989; 2: 613 – 622 .
40
Whittle AT , Marshall I , Mortimore IL , Whraith PK , Selar RJ , Douglas NJ .
Neck soft tissue and fat distribution : comparison between normal men and woman
by magnetic resonance imaging . Thorax 1999; 54: 323 – 328 .
41
Ezri T , Warte RD, Smuk P et al. The incidence of class ¸¸ zero” airway and
the impact of Mallampati Score , age ,sex and body mass index on prediction of
laryngoscopy grade . Anesth Analg 2001; 93: 1073 – 1075.
42
Butler PJ , Dhara SS . Prediction of difficult laryngoscopy : an assessment of
the thyromental distance and Mallampati predictive tests . Anaesth Intensive Care ,
1992; 20(2): 139 – 142 .
43
Patil VU , Stehling LC , Zauder HL . Predicting the difficult of intubation utilizing
an intubation guide. Anaesthesiology ,1983; 10: 32 .
44
Chou HC, Wu TL. Thyromental distance and anterior larynx: misconception
and misnomer? Anesth Analg, 2003; 96:1526 – 1527 .
45
,,GERD and aspiration in the child: diagnosis and treatment ʼʼ . Grand
Rounds Presentation.UTMB Dept. Of Otolaryngology. February 23, 2005.
46
Laitman JT and Reidenberg JS.(2009) The evolution of the human larynx:
Nature s great experiment. In: Fried MP, Ferlito A. eds. The Larynx, 3rd ed, Plural,
San Diego, 19 – 38.
49
47
Laitman JT,Noden DM, Van De Water TR(2006) Formation of the larynx: from
homeobox genes to critical periods.In; Rubin JS(ed) Diagnosis & Ttreatment Voice
Disorders Plural, San Diego, pp. 3 – 20.
48
Forestier J, Rotes-Querol J. Senile ankylosing hyperostosis of the spine. Ann
Rheum Dis 1950; 9 : 321-30.
49
Utsinger PD, Resnick D, Shapiro R. Diffuse skeletal abnormalities in Forestier
disease.Arch intern Med 1976; 136 : 763-8.
50
Resnick D, Niwayama G. Radiographic and pathologic features of spinal
involvement in diffuse idiopathic skeletal hyperostosis(DISH). Radiology 1976; 119 :
559-68.
51
Resnick D. Degenerative diseases of the vertebral column. Radiology. 1985;
156 : 3-14.
52
Weinfeld RM, Olson PM, Maki DD, Griffiths HJ. The prevalence of diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis(DISH) in two large American Midwest metropolitan
hospital populations. Skeletal Radiol. 1997; 26 : 222-5.
53
Kiss C, O ‘ Neill TW, Mituzowa M, Szilagyi M, Poor G. The prevalence of
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis in a population–bades study in
Hungary.Scand J. Rheumatol 2002; 31 : 226-9.
50