BILET 4:

1. Nervul mandibular
2. Subsanta cenusie – bulb rahidian
3. Urechea medie

1. Nervul mandibular

Nervul trigemen prezinta trei ramuri primare: n. oftalmic, ce iese din craniu prin fisura orbitara superioara;
n. maxilar, ce iese prin foramenul rotund; n. mandibular, ce iese din craniu prin foramenul oval.
Nervul mandibular cuprinde, in afara de portiunea sensitiva care se desprinde din ganglonul lui Gasser, toata
portiunea motorie a nervului trigemen, care porneste din nucleul motor al n. trigemen sau nucleul masticator situat
in punte, deasupra nucleului facialului, spre musculatura, ce deriva din primul arc branhial si deaceea inerveaza
muschii, inserati pe mandibula, pielea, care acopera mandibula si alti derivati ai arcului mandibular. Prin ramurile
durala, linguala, bucala, auriculotemporala si dentara inferioara inerveaza pahimeningele din fosa mijlocie a bazei
craniului, cea mai mare parte a fosei temporale, partea posterioara a regiunii geniene, parte superioara a regiunii
maseteriene si regiunea mentoniera –ca teritoriu tegumentar-, mucoasa cavitatii bucale la nivelul fornixului inferior
si, partial, mucoasa linguala-ca teritoriu mucos. De asemenea, inerveaza dintii etajului mandibular. Pe traiectul sau
se gasesc ganglionii submandibular si otic a lui Arnold, unde fac sinapsa fibrele parasimpatice de la nivelul
nucleilor salivator superior si inferior care, ulterior, s distribuie glandelor submandibulara, sublinguala si glandei
parotide. La iesirea din cavitatea craniului prin foramenul oval nervul se imparte in doua grupuri de ramuri.

Ramurile senzitive. De la nerv se ramifica: nervul meatului acusti extern, spre locul unirii partilor osoase si
cartilaginoase; ramurile membranei timpanice spre timpanul auricular; ramurile parotidei, ce contin fibre nervoase
postganglionare parasimpatice (secretorii) catre glanda parotida; de la ganglionul otic, ramurile auriculare
anterioare, care inerveaza portiunea anterioara a pavilionului urechii; ramurile comunicante cu nervul facial;
ramurile catre ATM si ramurile temporale superficiale ce inerveaza pielea din regiunea temporala.
1.N. bucal-penetra muschiul buccinator fara sa dea nici o fibra la acesta, poate penetra muschiul pterigoideu
lateral, fara a iesi de sub marginea lui inferioara, si se ramifica in mucoasa vestibulara a obrazului si portiunea
corespunzatoare a mucoasei gingivale, precum si pielea portiunii anterioare a obrazului.
2.N. lingual-la inceput trece intre muschii pterigoidieni lateral si medial, apoi iese din spatiul interpterigoidian
corespunzator marginii inferioare a muschiului pterigoidian lateral si, asezandu-se superior, medial si putin anterior
de nervul alveolar inferior, se plaseaza pe suprafata muschiului pterigoidian medial. Mai departe nervul trece
anterior intre glanda salivara sublinguala si muschiul genioglas, intretaind ductul submandibular. In locul trecerii
partii verticale a nervului lingual in partea orizontala, mai sus de glanda submandibulara, se situeaza ganglionul
submandibular. Nervul lingual are un diametru considerabil si contine fibre nervoase senzitive ce receptioneaza
sensibilitatea generala (durerea, simtul tactil, sensibilitatea termica) pe 2/3 anterioare ale mucoasei limbii, mucoasa
regiunii sublinguale si portiuni anterioare a gingiilor an dreptul incisivilor, a arcului palatoglos si tonzilei palatine.
De la nervul lingual pornesc ramuri ganglionare, ce contin fibre senzitive si fibre preganglionare parasimpatice ce
trec spre ganglionul submandibular si sublingual.
Fibrele parasimpatice, ce intra in componenta nervului lingual, adera la el prin ramura comunicanta (cu coarda
timpanica)-ramura a nervului facial. Coarda timpanica se alipeste la nervul lingual in locul unde acesta trece printre
muschii pterigoidieni si provine de la n. intermediar. In ganglionii sumbandibular si sublingual se afla corpurile
neurocitelor parasimpatice, ale caror apofize (neurobibre postganglionare) in componenta ramurilor glandulare
emerge de la ganglionii sus numiti si se orienteaza spre glandele omonime, asigurandule cu fibre secretorii.
3. N. alveolar inferior (n. dentar inferior) este un nerv mixt care se situeaza între si posterior de muschii
pterigoidieni, lateral de n. lingual, între mandibula si ligamentul sfenomandibular. Apoi insotit de artera si vena
omonima patrunde prin foramenul mandibular în canalul mandibular. Pe traiectul canalului nervul alveolar inferior
lanseaza ramuri pentru toti dintii inferiori, care formeaza plexul dentar inferior, din care se ramifica firisoare pentru
gingie si dinti (rr. gingivale si dentare inferioare). Toate ramurile amintite ies din canalele radscinilor din pulpa, în
care formeazà o refea foarte bogata. Ramura terminala a nervului alveolar inferior în dreptul gaurii mentale, se
imparte în doua ramuri: unul lateral, nervul mental, care iese prin gaura mentala si se termina în pielea barbiei si
buzei inferioare prin ramurile mentale si labiale inferioare (rr. mentale si labiale inferioare); altul medial, mai
subtire, nervul incisiv care îsi continua traiectul în canalul incisiv si formeaza un plex nervos la radacina caninilor
si incisivilor, din care pleaca ramuri pulpare, ramuri osoase, ramuri periostice si ramuri gingivale. N. alveolar
inferior este un nerv senzitiv cu un mic supliment de fibre motorii, care-1 parasesc la nivelul foramenului
mandibular în componenta n. milohioidian, care inerveazà m. milohioidian si venterul anterior al m. digastric.
4. Ramura meningeala a n. mandibular intra în cavitatea craniului prin orificiul spinos, însotind artera
meningeala medie si inerveaza dura mater din fosa mijlocie a bazei craniului, iar în calea sa lanseaza ramuri, care
patrund în osul temporal prin fissura petroscuamoasa spre tunica mucoasa a celulelor mastoidiene, precum si
firisoare care pot fi urmarite in grosimea aripii mici a osului sfenoid.
5. Nervul auriculotemporal incepe de la nervul mandibular cu doua radacini, care cuprind a. meningee medie,
apoi se unesc intr-un singur trunchi. Nervul se afla pe fata interna a apofizei condilare a mandibulei, ocoleste colul
ei din partea posterioara si, cotinuand in sus, anterior de meatul auditiv extern, insoteste artera temporala
superficiala. In loja glandei parotide, nervul formeaza manunchiul vasculo-nervos temporal superficial, impreuna
cu artera temporala superficiala si cu vena omonima. Cele doua radacini ale nervului auriculotemporal primesc cate
o ramura anastomotica de la ganglionul otic. Pe aceasta cale trec fibre secreto-motorii parasimpatice
postganglionare, care, prin anastomoza nervului auriculotemporal cu nervul facial, ajung prin intermediul plexului
parotidian al acestuia din urma la glanda parotida si, prin anastomosele facialului cu ramurile terminale ale
trigemenului (eu nervul infraorbitar, bucal si mental), ajung la glandele salivare ale mucoasei vestibulului bucal.

Ramurile musculare. Din ramurile musculare fac parte: n. massetericus, care trcee spre muschiul omonim prin
incisura mandibulae, n. temporal profund, (ce inerveaza muschiul temporal), n. pterigoidieni mediali si laterali (spre
muschii omonimi din partea lor intena), ramurile ce se alipesc de muschiul tensor al timpanului si muschiul tensor
al velului palatin. Nervul muschiului tensor al timpanului, se indreapta anterior si in jos, formeaza legatura su
ganglionul otic, si inerveaza muschiul tensor al timpanului. Nervul muschiului tensor al valului palatin are
grosimea neinsemnata, se indrcapta posterior si in sua inspre muschml omonim. Din ramurile musculare ase
nervului mandibular mai fac parte nervul milohioidian (de la nervul alveolar inferior, inerveaza de asemenea
venterul anterior al m. digastric (adica muschii derivati ai I arc visceral).
Ganglionul otic prezinta un corp rotunjit nu prea mare, situat sub foramenul oval, lagat cu nervul mandibular prin
radacina senzitiva. La ganglion adera radacina simpatica de la plexul arterei meningeale medii si nervul pietros
mic, de la perechea a X-a de nervi cranieni-radacina parasimpatica a ganglionului otic. In ganglion fac sinapsa
fibrele nervoase preganglionare parasimpatice de la nivelul nucleului salivator inferior - trec in componenta n.
petros mic, care prezinta continuarea n. timpanic din nervul glosofaringian. De la ganglionul otic catre glanda
parotida merg fibre nervoaae postganglionare parasimpatice (secretorii) (rr. parotidei) ln componenta nervului
auriculotemporal.
Ganglionul submandibular. Pe traiectul ramurilor nervului mandibular se afla ganglionul submandibular, care
este situat pe parcursul nervului lingual cu care este unit prin ramuri. Spre ganglionul submandibular vin fibre
preganglionare parasimpatice, de la nucleul salivator superior. Ele intra in componenta nervului intermediar
impreuna cu fibrele senzitive (gustative), ajung in trunchiul comun al nervului facial si trec prin porul acustic
intern in canalul nervului facial, apoi in componenta coardei timpanului pana la nervul lingual in componenta
caruia ajung pana la neurocitele ganglionului au care fac sinapsa. De la neurocitele ganglionutui submandibular
pornesc fibrele nervoase postganglionare parasimpatice, secretorii, salivare (ramurile glandulare), care in
componenta nervului lingual se indreapta spre glandele salivare submandibulara si sublingualA, asigurand
inervatia lor secrertorie.

2.Subsanta cenusie – bulb rahidian

Este diferită deci de la nivelul măduvei întrucât: dispar progresiv cordoanele posterioare, se produce încrucişarea
fasciculelor motorii şi senzitive; apar noi elemente de substanţă albă şi cenuşie; se formează ventriculul al IV-lea
prin legătura canalului ependimar.
Rezultă următoarele elemente: substanţa cenuşie a bulbului este alcătuită din nuclei de două categorii, nuclei
echivalenţi ai coarnelor din măduva spinării şi nuclei proprii.
Nucleii echivalenţi
1) Nuclei somatomotori echivalenţi ai coarnelor anterioare medulare, fragmentaţi de încrucişarea fasciculului
piramidal şi deplasaţi lateral prin formarea ventriculului IV se află sub podeaua ventriculului IV, de o parte şi de
alta a liniei mediane. Ei sunt nucleul nervului hipoglos (XII) şi nucleul ambiguu, care conţine neuronii motori,
respectiv originea reală a nervilor glosofaringian (IX), vag (X) şi accesor (XI).
2) Nuclei viscerosenzitivi echivalenţi ai coarnelor posterioare: cei care corespund bazei conului posterior sunt
nucleii tractului solitar viscero-senzitiv situaţi sub planşeul ventriculului IV, formând aripa cenuşie, nivel la care se
termină fibrele senzitive ale nervilor glosofaringian (IX), intermediar al lui Wrisberg (VII bis) şi vag (X); cei care
corespund capului cornului posterior sunt somatosenzitivi şi formează nucleul rădăcinii descendente a trigemenului
(nucleus spinalis nervi trigemeni).
3) Nucleii vegetativi sunt nucleul dorsal al vagului şi nucleul salivator inferior.
Nucleii proprii
1) Nucleii gracilis şi cuneatus (Goll şi Burdach) situaţi în partea inferioară a bulbului, constituiţi de cel de al
doilea neuron, pe calea proprioceptivă conştientă.
Axonii lor, după încrucişare, fromează panglica lui Reil mediană. Lateral de nucleii Goll şi Burdach există
nucleul von Monakow, care este tot proprioceptiv şi primeşte fibre proprioceptive de la cap şi gât.
2) Oliva bulbară, fromată din celule mici.
Conexiunile olivei, sunt aferente, reprezentate de fasciculul central al colotei, fibrele tecto-olivare, dento-
olivare, cerebelo-olivare, medulo-olivare (de la măduva cervicală) şi eferente, reprezentate de fibre olivo-
cerebeloase, care pleacă de la fiecare olivă la emisfera cerebeloasă sau nucleul dentat, de partea opusă, ajungând,
prin pedunculul cerebelos inferior sau prin fibrele arciforme externe şi interne. Substantia s. formatio (BNA)
reticularis, formaţia reticulară, care se formează din plexul fibrelor nervoase şi din celulele nervoase aflate între
ele. Formaţia reticulară bulbară, conectată cu formaţia analoagă medulară, prezintă căi scurte reflectoare de
coordonare a mişcărilor. De la ea pleacă spre măduva spinării un fascicul de fibre descendente, tractus
reticulospinalis.

3. Urechea medie
Situată în porţiunea petro-mastoidiană a osului temporal, ea se compune din trei porţiuni: cavitatea timpanului
(cavum tympani), trompa lui Eustachio (tuba auditiva), antrul mastoidian şi cavităţile mastoide (antrum
mastoideus et celullae mastoideae). Ele sunt dispuse în lungul unui ax aproape paralel cu axul mare al stâncii
temporale, fiind cavităţi pline cu aer, ventilarea lor făcându-se prin tuba auditivă care se deschide anterior în
rinofaringe (pars nasalis pharyngis). Pe această cale se pot propaga şi infecţii ale faringelui spre urechea medie,
care este căptuşită cu mucoasa - continuată, cu modificări din mucoasa faringelui, pănâ în celulele mastoide.

Cavitatea timpanică (cavum tympani) (fig. 291)

Are forma unei despicături neregulate, căreia i se descriu din necesităţi didactice, 6 pereţi, a căror grosime este
de 6 mm în dreptul cadranului posterior al timpanului şi 3 mm în dreptul celui anterior. Are aceiaşi oblicitate ca şi
timpanul şi este formată din trei etaje suprapuse:
- recessus epitympanicus este loja oscioarelor, aici găsindu-se cea mai mare parte a lanţului osos care leagă
timpanul de fereastra ovală a melcului;
- recessus hipotympanicus, care este situat sub timpan;
- atrium, situat la nivelul timpanului.
Cei 6 pereţi ai cavităţii timpanice au caracteristici individuale, în funcţie de alcătuire sau raporturi:
- Peretele membranos sau lateral (paries membranaceus) este constituit mai ales de timpan, care este fixat într-
un cadru osos format: înainte, în jos şi posterior de osul timpanal (pars tympanica ossis temporalis), în sus cadrul
este alcătuit de acea parte oblică a temporalului, care constituie acoperişul segmentului medial al conductului
auditiv extern. Timpanul este prins în şanţul timpanic printr-un inel fibrocartilaginos al lui Gerlach. Pe faţa internă,
timpanul este acoperit de mucoasă, care trece aici peste mânerul ciocanului (manubrium mallei) şi este în raport cu
nervul coarda timpanului (n. chorda tympani).
- Peretele labirintic sau medial (paries labyrinthicus) corespunde urechii interne şi prezintă formaţiunile
descrise în continuare.
Promontorium, situat în centru, ridicat de către spira bazală a melcului osos; el prezintă şanţul în care trec
ramurile nervului timpanic şi al arterei timpanice. Înapoia promontoriului se găsesc o serie de formaţiuni:
- fereastra ovală (fenestra vestibuli) este situată posterior şi deasupra promontoriului; ea răspunde vestibulului
urechii interne, fiind închisă de o membrană, de ligamentul inelar al bazei scăriţei (lig. anulare stapediale) şi de
baza scăriţei (basis stapedis); când membrana scăriţei se mişcă baza scăriţei apasă perilimfa în labirintul
membranei transmiţând vibraţiile sonore, rezultate consecutiv mişcării timpanului, oscioarelor auditive:
- fereastra rotundă (fenestra cochleae) este situată posterior şi sub promontoriu, corespunzând rampei timpanice
(scala tympani) a melcului şi este închisă de timpanul secundar (membrana tympani secundaria). Între fereastra
rotundă şi ovală se găseşte o fosetă adâncă, sinusul timpanic (sinus tympani).
- processus cochleariformis, un canal osos terminat printr-o lamă recurbată în afară, este situat înaintea şi
deasupra promontoriului; în lungul lui trece muşchiul ciocanului (m. tensor tympani);
- proeminenţa canalului facial este a doua porţiune a apeductului lui Fallopio, situat deasupra şi înapoia ferestrei
ovale. Peretele său este subţire şi adesea dehiscent, iar nervul facial, descoperit, poate fi lezat în cazul unei otite sau
în timpul unei intervenţii chirurgicale.
- Peretele superior (tegmen tympani sau paries tegmentalis). Această lamelă osoasă interpusă între urechea
medie şi etajul mijlociu al craniului formează tavanul cavităţii timpanului. El prezintă sutura petro-scuamoasă
internă, pe unde trec vase fine, tributare meningelui şi sinusului pietros superior. Această lamă subţire explică
posibilitatea complicaţiilor meningeale şi encefalice în otite.
- Peretele inferior (paries jugularis) este un şanţ anfractuos situat sub timpan (recessus hipotympanicus) şi sub
promontoriu. Pe el se găseşte orificiul nervului timpanic. Podeaua cavităţii timpanice este separată de fosa jugulara
printr-o mică lamă osoasă ceea ce explică posibilitatea apariţiei unei tromboflebite jugulare într-o otită medie.
Peretele posterior (paries mastoideus) prezintă, în partea sa superioară, orificiul antrului mastoidian (aditus ad
antrum). În partea sa mijlocie se găseşte piramida (eminentia pyramidalis), relief conic din care iese tendonul
muşchiului scăriţei (m. stapedius). Mai lateral se găseşte orificiul de intrare al nervului coarda timpanului
(apertura tympanica canaliculi chordae tympani). Tot pe acest perete se găseşte proeminenţa canalului
semicircular lateral şi a canalului facial.
- Peretele anterior (paries caroticus). Partea inferioară este neregulată, uneori dehiscentă; răspunde canalului
carotidian (canalis caroticus) (ceea ce explică posibilitatea unor hemoragii catedesmice în otitele medii) şi este
perforată de canalul carotico-timpanic (canaliculi caroticotympanici) şi de mici venule. Partea mijlocie a peretelui
este ocupată de orificiul timpanic al tubei auditive (ostium tympanicum tubae auditivae). Faptul că tuba faringo-
timpanică nu se deschide la punctul decliv în cavitatea timpanică explică dece, în otitele medii supurate, puroiul
stagnează în recesul hipotimpanic. De asemenea, deasupra orificiului tubar se găseşte semicanalul muşchiului
tensor al timpanului şi orificiul de ieşire al nervului coarda timpanului, prin scizura lui Glaser.
Oscioarele urechii
Cele trei oscioare, ciocanul, nicovala şi scăriţa, sunt cuprinse în recesul epitimpanic. Ele se articulează între ele,
legând timpanul cu fereastra ovală. Mişcările acestui lanţ de oscioare sunt influenţate de doi muşchi: muşchiul
ciocanului (m. tensor tympani) şi muşchiul scăriţei (m. stapedius).
Ciocanul (malleus) este format din cap, gât turtit şi mâner inclus în membrana timpanică, un proces scurt lateral
şi altul lung, anterior.
Nicovala (incus) prezintă un corp articulat cu ciocanul, o rădăcină superioară scurtă în foseta unghiului inferior
al aditusului ad antrum şi o rădăcină lungă, inferioară, articulată cu scăriţă.
Scăriţa (stapes) este formată dintr-un cap articulat cu nicovala, o bază plată, aplicată pe fereastra ovală prin
ligamentul inelar al scăriţei şi două braţe, unul anterior mai scurt şi altul posterior, care unesc capul cu baza
scăriţei.
Conexiunile dintre oscioare sunt două articulaţii complete, cu capsulă şi sinovială, una între ciocan şi nicovală
strânsă, aproape imobilă, ce duce la deplasarea acestor oase în bloc la vibraţiile timpanului, în care mişcările au
caracter de balans şi imprimă modificări ale intensităţii. A doua articulaţie este între nicovală şi scăriţă.
Conexiunile cu pereţii urechii medii:
- ciocanul este menţinut în poziţie prin trei ligamente: superior, lateral şi anterior;
- nicovala dispune şi ea de două ligamente: supeiror şi posterior;
- scăriţa prezintă două ligamente: ligamentul inelar al bazei scăriţei şi membrana obturatoare a scăriţei.
Muşchii oscioarelor:
- muşchiul ciocanului (m. tensor tympani) se inseră pe spina sfenoidului şi pe pereţii canalului osos care-l
conţine (canal musculo-tubar).
Tendonul său se reflectă lateral la nivelul procesului cohleariform şi se fixează pe mânerul ciocanului.
Contracţia sa întinde timpanul, care deplasează oscioarele medial (acomodare la sunetele puternice);
 - muşchiul scăriţei (m. stapedius) este conţinut în canalul săpat în peretele posterior al urechii medii. Tendonul
său iese prin orificiul piramidei şi se fixează pe capul scăriţei. E antagonist muşchiului tensor al timpanului şi
relaxează timpanul (acomodare la sunete de mică intensitate).
Mucoasa timpanică se comportă faţă de conţinutul urechei medii ca şi peritoneul faţă de organele abdominale.
Ea îmbracă oscioarele, tendoanele şi ligamentele şi le formează mezouri care compartimentează cavitatea casei
timpanului. Repliurile mucoasei delimitează următoarele cavităţi:
- recesul superior al timpanului, cuprins între pars flaccida a timpanului, ligamentul lateral al ciocanului şi gâtul
acestui oscior;
- recesele anterior şi posterior ale timpanului, situate între timpan şi pliurile maleare; ele sunt despărţite prin
mânerul ciocanului;
- recesul supeiror situat între peretele lojei oscioarelor, corpul scăriţei, capul ciocanului şi ligamentul lateral al
ciocanului.
Existenţa acestor cavităţi în urechea medie explică trecerea spre cronicitate a unei otite, în caz de drenaj
insuficient.
Tuba auditivă (tuba auditiva)
Tuba auditivă sau trompa lui Eustachio este un conduct osteo-cartilaginos care leagă cavitatea timpanică de
faringe, asigurând ventilaţia urechii mijlocii. Este oblică anterior, medial şi inferior, în medie cu 40 0. Are o lungime
de 4 cm.
- Porţiunea osoasă a tubei auditive este un canal lung de 12-14 mm, situat între stâncă şi osul temporal, în
canalul musculo-tubar. El se deschide în unghiul dintre stâncă şi solzul temporalului, deci sub baza craniului.
- Porţiunea cartilaginoasă a tubei auditive este constituită de un fibrocartilaj în formă de jgheab, cu concavitatea
în jos. Acest jgheab este transformat în canal printr-o lamă fibroasă care-i uneşte buzele. Canalul se uneşte cu
deschiderea porţiunii osoase, în acest loc tuba auditivă având calibrul cel mai redus. Orificiul faringian (ostium
pharyngeum tubae auditivae) se deschide în peretele extern al nazofaringelui.
Mucoasa tubară este subţire în porţiunea osoasă, iar în porţiunea cartilaginoasă este îngroşată. Ea este tapetată
cu epiteliu cilindric-ciliat, în partea cartilaginoasă se conţin glande mucoase şi foliculi limfatici.
Aparatul motor. Cartilajul tubar este subdivizat de incizuri şi mobilizat prin muşchii tensori şi ridicători ai
vălului palatin (mm. tensor et levator veli palatini) (peristafilini externi şi interni). Aceşti doi muşchi merg în
lungul tubei, de la baza craniului spre vălul palatin. Ambii sunt dilatatori ai tubei auditive; când vălul palatin este în
repaus, porţiunea cartilaginoasă este închisă şi în fiecare mişcare de deglutiţie, când tuba se deschide, casa
timpanului este aerată.