.,ltta.

rtt ttr, I

LJnitatea sanitard: .CU! .qB.qqZ.-A. MARI4

Adres6: .QA.t,A.l'l .Sl.B, l-,EXl'lLI$J'lt,QR...NR.?..lll.. Lr.l,4['$:1,
(]Al.Al't. GALA'll Nr. fi [Nr. irrrcg

l-elelirn: 5059
{)2.3(r4.7.i.3gg.

Adeverin tr 5 medicali pentru intra rea in colectivitate

Nunrele iprerrurnele . .I.qN.lIA f:D!l4li:l):AN[.)!f.ql Sextrl .M . VA|sta . . .6 .

cNP i crD ili9!??11.9(t?7

t]l o9".|p (iAl-A-fI
Adresa ... .!tt o[,l L]l,LJl.Nr 12" .5.0,.Q+I.A.I-I. ' 'ti,i.la lu',,,n 'tLitli '.ictl'r t

Institu ia la care dore te sa se illscrie ( cgala" licetrl. gradirli a" cre a)

Nuurele ipreltLttttele parinteltri/reprezetttatrtttlLri legal solicitartt

-felefbn
de contitct al palirltelr.rilreprezerltarrtLrILri legal

.'lttlct'ctlt'ttlrt lttttttlrt:1it'c,\'Il lxl DI ..lleriiii

A'[,I X DAZ
- astrrr l-l
- sinclrorr cie hiperactivitate I - nrecl icttttretttoase

- otita rnedie cronicd ! / recr,rrenta E -aliureutare: ....

- maladii congenitale de cord f] - altele:

- probleme de inva ardl / dezvoltare[ Me dit'trtic ltcntru u.fec iutri crttnice

- diabet zaharat I E DAZ
^/U
- leziuni osteoarticttlut. I
- corrvulsii I
- tulbLrrlri de vrtrbire aU/ [. veclcre I
- tuberculoza l-l I rrt't'itriri (t'a:,i ttt'i:. epidatrtittlttgit'1

- altele tr .

l)acli ali irilat ccl ltLttin Lrttr .litrttc rte eslclL.

atiisat i (locur ncttte rttcdica lc t c lr'\ illltc.