CABINET OFTALMOLOGIC:…………………………………………………………………………

Adresa:………………………………………………………………………………………………….
ADEVERINŢĂ

Nr………………………………../Data…………………………………..

REZULTATELE PRIVIND ACUITATEA VIZUALA

NUME, PRENUME……………………………………………………………………………..

Activitate in domeniul……………………………………………………………………….
CNP……………………………………………………………………………………………..
1) Vedere de aproape:

a) Necesită corecţia vederii

Nu

Da: Dioptrii -ochiul drept…………………………….

-ochiul stâng…………………………….

b) Vederea de aprope permite citirea numarului…………….de pe tabloul Jaeger

a mărimii………..Times Roman sau a caracterelor echivalente la o distanţă
de ………………cu unul sau ambii ochi

Da

Nu

Nota:Conditii minime : cel putin nr.1 si al marimii 4,5 la o distanta de minim 30cm.

2) Este capabil să distingă culorile şi să identifice contrastul între culori

Da

Nu

3) Apt:

Da

MEDIC SPECIALIST OFTALMOLOG

Nu (Nume, prenume, semnătura, parafa)