Discutii hemoragie

Sângerarea prin efracţia varicelor esofagiene reprezintă o urgenţă medicală.

Examenul endoscopic trebuie efectuat cât mai repede posibil după internare, mai ales
la pacienţii cu sângerare semnificativă din punct de vedere clinic. (6)
În ceea ce priveşte metoda endoscopică cea mai eficientă în tratarea sângerărilor, EVL
este superioară EST. Un studiu a observat că 24% dintre cei cu EST au resângerat, faţă de 3%
cu EVL (RR=88%, CI= 6-36%) (14) .O incidenţă redusă a resângerării, a complicaţiilor
postterapie şi mai puţine sesiuni de tratament pentru eradicarea varicelor pentru EVL faţă de
EST au arătat-o şi alte studii (15, 37, 42). Acest lucru a relevat şi studiul nostru: 65,4% dintre
cei cărora li se făcuse EST au resângerat, faţă de 31,6% cu EVL.
S-a încercat şi terapia combinată EVL+EST vs.EVL şi s-a observat că sunt necesare
mai multe sesiuni de tratament pentru eradicarea varicelor şi o frecvenţă mai mare a
complicaţiilor în tratamentul combinat. Nu există diferenţe în ceea ce priveşte rata resângerării
sau mortalitatea (46, 47, 48).
Prezenţa infecţiei trebuie considerată la toţi pacienţii de aceea se recomandă
administrarea profilactică de antibiotice. (6) Pe de altă parte, infecţia reprezintă un factor de
risc pentru sângerare. Astfel endotoxinele eliberate în circulaţia sistemică de bacterii cresc
eliberarea de endotelină şi produşi vasoconstrictori ai COX, crescând astfel presiunea portală.
Tot endotoxinele determină secretie de NO şi de PC care inhibă agregarea plachetară, crescând
riscul de sângerare (13).
Hemoragia activă este şi ea un factor de prognostic rezervat în ceea ce priveşte controlul
sângerării în următoarele zile şi apariţia resângerării (6) Şi studiul nostru a dovedit acelaşi
lucru: 67.6% dintre cei cu sângerare activă au resângerat, faţă de 26,1% dintre cei ce nu au a
vuthemoragie activă la examenul endoscopic.
Ulceraţiile postterapie endoscopică apar la 2-13% din pacienţi (20).Eroziunile sunt
prezente postterapie la 100% din pacienţi la o reexaminare endoscopică la 24 de ore şi până la
80% dintre cei reexaminaţi într-o săptămână. (22, 27). Studiul nostru a arătat că 66,7% dintre
cei ce prezentau ulceraţii au resângerat, faţă de 32,1% dintre cei ce nu aveau ulceraţii.
Au fost identificaţi câţiva factori de risc pentru resângerare la pacienţii ce au făcut
profilaxia resângerării cu β blocante nonselective: lipsa complianţei, lipsa scăderii constante a
frecvenţei cardiace, apariţia carcinomului hepatocelular, lipsa abstinenţei la alcool (35).
Studiul nostru a reuşit să identifice câteva variabile care se corelează semnificativ
statistic cu fenomenul resângerării.Acestea ar fi:
 albuminemie <3g/dl
  activitate protrombinică<75%
 bilirubinemie>2g/dl
 hemoglobină <10g/dl
 hemtatocrit<30%
 splină>14cm
 consum de antiinflamatoare nesteroidiene
 montarea sondei Blakemoore pentru oprirea sângerării
 administrarea de preparate derivate din sânge(plasmă proaspătă congelată, concentrat
trombocitar, concentrat eritrocitar, sânge integral)
 scor Child-Pugh B sau C
 sângerare activă la examenul endoscopic
 ulceraţii postterapie endoscopică
 semne de encefalopatie portală.
O deteriorare a funcţiei hepatice de sinteză a serumalbuminelor şi a factorilor de
coagulare, precum şi a funcţiei de eliminare a bilirubinei explică o parte din modificările
anterioare. Cel mai important determinant al supravieţuirii este nivelul funcţiei hepatice.
Prognosticul este mult mai bun la pacienţii fără insuficienţă hepatică. Mortalitatea prin HDS la
bolnavii cu insuficienţă hepatică avansată este peste 70%, în vreme ce la bolnavii cu funcţie
hepatică moderat sau puţin afectată anterior este sub 15%. (1)
Valori reduse ale hemoglobinei şi hematocritului sugerează o lipsă de adaptabilitate la
stresul hemodinamic caracteristic hipertensiunii portale şi o şansă mult mai mică de oprire
spontană a sângerării.
Splenomegalia este o consecinţă a hipertensiunii portale care reprezintă un factor
determinant al sângerării.
Sonda Blakemoore este foarte utilă în oprirea sângerării pe termen scurt, având o
eficienţă de 90% în oprirea sângerării acute. Cu toate acestea balonaşele sale produc modificări
ischemice prin compresiune la nivelul mucoasei esofagiene, care este subţiată şi prezintă
modificări trofice din cauza varicelor esofagiene. Aceste modificări ale mucoasei pot fi sediul
viitor al unor resângerări.
Este cunoscut riscul hemoragic al consumului de antiinflamatoare nesteroiediene pe
mucoasa digestivă, care şi în acest caz explică apariţia mai frecventă a resângerării.
Adminstrarea de preparate din sânge se pare că ar creşte presiunea în sistemul port. de
aceea Cosensul de la Baveno III recomandă administrarea cu multă precauţie a transfuziilor.
Ei sugerează a se administra doar PPC pentru a menţine Ht la valoarea de 25-30%. (6)
 VI. Concluzii

1. Pentru profilaxia resângerării prima linie de tratament este considerată administratrea

de β blocante sau EVL.Pacienţii cu CH Child C trebuie evaluaţi pentru transplant. În
ultimul timp se recomandă terapia combinată EVL+β blocante pentru prevenţia
resângerării.
2. Cel mai important determinant al supravieţuirii şi al riscului de resângerare rămâne
nivelul funcţiei hepatice. Prognosticul este mult mai bun la pacienţii fără insuficienţă
hepatică.
3. Hemoragia activă în momentul prezentării la camera de gardă este şi ea un factor de
prognostic rezervat în ceea ce priveşte controlul sângerării în următoarele zile şi apariţia
resângerării.
4. Se pare că putem identifica câţiva factori de predicţie pentru resângerare, care ne
avertizează asupra unei deteriorări a funcţiei hepatice sau asupra unei creşteri a tensiunii
portale care pot duce la resângerare.
Aceştia ar fi:
 albuminemie <3g/dl
 activitate protrombinică<75%
 bilirubinemie>2g/dl
 hemoglobină <10g/dl
 hemtatocrit<30%
 splină>14cm
 scor Child-Pugh C sau B
 ulceraţii postterapie endoscopică
 semne de encefalopatie portală
 Atlas de endoscopie digestivă superioară
Esofag-aspect normal

Linia Z
Varice esofagiene
Ligatura endoscopică a varicelor esofagiene(EVL)