Profilaxia primarǎ a sângerǎrii variceale

Se efectueazǎ la pacienţii cu CH fǎrǎ sângerare varicealǎ, dar cu risc de HDS.

Toţi pacienţii cu CH trebuie investigaţi pentru descoperirea varicelor esofagiene când sunt
diagnosticaţi pentru prima dată cu CH. (6)
La pacienţii cu CH compensată fără VE, examenul endoscopic se repetă la un interval de
2-3 ani pentru a evalua dezvoltarea varicelor. La cei cu CH compensată şi varice mici ,
endoscopia se repetă la 1-2 ani pentru a evalua progresia varicelor. (6)
 blocantele nonselective (propranolol, nadolol) scad debitul cardiac prin blocarea 1
receptorilor adrenergici şi prin blocarea 2 receptorilor adrenergici determinǎ vasoconstricţie
în teritoriul splanhnic, cu scǎderea perfuziei portale. În plus blocada 2 conduce la o
neantagonizare a efectelor 1 vasoconstrictoare, urmatǎ de vasoconstricţie splanhnicǎ şi
reducerea presiunii portale, a fluxului variceal şi afluxului prin v. azygos. O reducere cu 25%
a pulsului faţǎ de cel de bazǎ în 6  12 h de la administrare este folositǎ ca un marker surogat
de eficacitate, deoarece HVPG nu se determinǎ în mod curent. Menţinerea HVPG <12 mmHg
reprezintǎ o profilaxie bunǎ a sângerǎrii.
Dozele iniţiale sunt de 20 mg/2 ori pe zi, se cresc treptat pânǎ la 160 mg/2 ori pe zi. Existǎ
un procent de 25  50% dintre pacienţi care nu rǎspund la terapia cu  blocante, probabil
datoritǎ creşterii rezistenţei periferice în teritoriul portal şi în colaterale. Se administreazǎ dacǎ
nu existǎ contraindicaţii (bradicardie, pneumopatie cu bronhospasm, diabet zaharat
insulinodependent, arteriopatie obliterantǎ). Datoritǎ posibilitǎţii inducerii encefalopatiei, nu
sunt indicate în CH severǎ. Existǎ studii care sugereazǎ cǎ pacienţii cu boalǎ de ficat de
etiologie alcoolicǎ şi varice mari, precum şi subiecţii cu ascitǎ şi boalǎ hepaticǎ avansatǎ au
avut rezultate bune prin aceastǎ terapie.
Şi nitriţii cu acţiune lungǎ (ex. izosorbid 5mononitrat) par a fi buni în HTP şi se folosesc
la pacienţii intoleranţi la  blocante.
Terapia combinată nadolol + izosorbit 5mononitrat are un risc de sângerare de 12%, iar
monoterapia cu nadolol de 29% (CI 95%) (33).
2)În ceea ce priveşte utilizarea altor metode de profilaxie primarǎ, studiile au relevat
urmǎtoarele rezultate:
 EST faţă de  blocante are o mortalitate de 2 ori mai mare
 metodele chirurgicale au o ratǎ scǎzutǎ de sângerare, dar au rate mari de encefalopatie şi
mortalitate
Un studiu a urmărit apariţia disfagiei după EST profilactic.Astfel 32,7 % dintre pacienţi
cu EST au făcut disfagie. Volumul de sclerozant folosit la sesiunea iniţială a fost mai mare la
cei cu disfagie decât la cei fără ( 24,9  0,4 ml vs. 18,4  5,1 ml, p <0,001). Şi volumul de
sclerozant pe sesiune a fost mai mare la cei cu disfagie, decât la cei fără (16,5  3 ml vs. 13,1
 3,8 ml, p <0,01) (28).
Un studiu japonez (29) a folosit angiografia pentru a selecta pacienţiicu HTP pentru EVL
profilactic. Astfel, o angiografie înainte de tratament a împărţit pacienţii în 3 tipuri: tipul I (cu
flux normal), tip II (flux hepatofug), tip III (flux hepatofug şi şunt extraesofagian). După EVL
în tipul I şi III nu se modifică direcţia fluxului sanguin, în timp ce în tipul II fluxul devine
bidirecţional. După 2 ani rata recurenţelor variceale este mai mare în tipul I ( p=0,0001) şi tipul
III ( p=0,0002), decât în tipul II. Concluzia este că EVL este mai bun profilactic la tipul I şi III.

4. Profilaxia recurenţelor hemoragiei variceale

Se justificǎ prin riscul de 47  84% al recurenţelor hemoragiei în 2 ani, cu o mortalitate de

cel puţin 20% la fiecare episod. Riscul de sângerare este maxim în primele 6  8 sǎptǎmâni de
la episodul hemoragic iniţial, de aceea profilaxia trebuie instituitǎ cât mai precoce.(1)
Se presupune existenţa unor factori de care depinde resângerarea:
 sex masculin
 vârsta (50  70 ani)
 prezentarea de la debutul hemoragiei la medic
 hemoragii active în timpul examenului endoscopic
 Hb înaintea sângerǎrii
 cantitatea de sânge transfuzat
 clasa Child
 evacuarea gastricǎ
 şoc hemoragic
 decompensare hepaticǎ
 asocierile cu alte boli cronice
 abundenţa hemoragiei
 scǎderea albuminemiei
 creşterea TGP (ALAT)
 Ht <30%
 bilirubina
 trombocitele
 factorii de coagulare
 timpul de oprire a sângerǎrii
 splenomegalie
 ascitǎ
 mǎrimea varicelor
 prezenţa semnelor roşii de pe suprafaţa varicelor
Pentru profilaxia recurenţei hemoragiei variceale, funcţia hepaticǎ reprezintǎ cel mai
important element decizional în abordarea managementului pacientului cu CH:
A)pacienţii cu funcţie hepaticǎ bunǎ  clasa Child A şi B:
 EST pânǎ la sclerozarea completǎ a varicelor
 EST  tratament cu  blocante
 EVL
 şunt splenorenal distal
B)pacienţii cu funcţie hepaticǎ sever afectatǎ  clasa Child C:
 transplant hepatic (supravieţuire 80  90% la 1 an şi 60% la 5 ani)
 în aşteptarea transplantului
 TIPS
 şunt portocav
 EST
4.1. EST,EVL
Dupǎ controlul hemoragiei variceale iniţiale, pacienţii sunt programaţi pentru a repeta EST
sau EVL pentru a scǎdea riscul de hemoragie recurentǎ. În 8 studii, EST a fost comparat cu
manierele conservatoare de prevenire a resângerǎrii. Resângerarea a fost mai micǎ cu EST în
toate situaţiile, excepţie fǎcând un singur studiu (OR =0,62, CI =0,49  0,79). EST a fost asociat
cu o mortalitate scǎzutǎ (OR =0,77, CI =0,61  0,98). Studii în care folosirea EST a fost
comparatǎ cu  blocantele au fost favorabile EST, cu ratǎ de resângerare micǎ (OR =0,66, CI
=0,5  0,88) (9). Cu toate acestea nici o diferenţǎ in mortalitate cu aceste 2 tratamente nu a fost
demonstratǎ. Pentru a scǎdea resângerarea s-a combinat EST cu  blocante, dar nici un avantaj
nu a fost demonstrat.
Chiar dacǎ EVL a fost iniţial destinat sǎ scadǎ complicaţiile asociate cu EST, reducând
adâncimea leziunilor la nivelul peretelui esofagian, EVL s-a dovedit mai eficient decât EST.
Un studiu a demonstrat o ratǎ semnificativ redusǎ a resângerării prin EVL în comparaţie cu
EST (OR =0,52, CI =0,37  0,74) (10). Mortalitatea prin EVL era mai micǎ, precum şi numǎrul
mediu de sesiuni de tratament pentru a atinge eradicarea varicealǎ. Concluzie, EVL s-a dovedit
statistic tratamentul endoscopic de elecţie pentru prevenţia resângerǎrii variceale.
Pentru prevenţia resângerării se foloseşte terapia combinată EVL + nadolol + sucralfat vs
EVL. Recurenţa de sângerare este 23% în primul grup şi 47% în monoterapie ( p =0,005),
recurenţa post EVL este 26%, respectiv 50% ( p <0,05) (24).
Studiile comparative EST  EVL au arătat o recurenţă a sângerării între 12  31% după
EVL şi 40  50% după EST, o eradicare variceală între 81  96% prin EVL şi între 78  85%
prin EST, un număr de sesiuni necesare pentru eradicarea varicelor între 1 7 pentru EVL şi
între 3  9 pentru EST, o rată a complicaţiilor de 3% pentru EVL şi de 16% pentru EST ( p
<0,05), stricturi postterapie (2,9% post EVL şi 19,4% post EST  p =0,03), o mortalitate de
11% prin EVL şi de 21% prin EST ( p ,0,005). Recurenţa variceală la 1 an este de 92% pentru
EVL şi de 47 % pentru EST ( p <0,01), iar la 3 ani este de 55% pentru EVL şi de 23% pentru
EST ( p <0,01) (19, 21, 36, 42, 43)
Un studiu japonez (26) a comparat EVL + EST cu EST. Numărul de sesiuni a fost mai mic
în terapia combinată (2,3  0,5 vs. 3,9  0,8, p <0,001), iar localizările terapiei au fost mai
puţine (6,2  2,2 vs. 14,0  5, p <0,001).Ratele cumulative de recurenţă variceală la 1 an după
EVL au fost de 61,9% faţă de 9,5% după EVL + EST ( p <0,01), iar la 3 ani 72,2% după EVL
şi 22,1% după EVL + EST (p <0,01) (37).
Un studiu japonez (40) a arătat cât de importantă este eradicarea varicelor pentru evoluţia
lor ulterioară. Asfel recurenţa varicelor este de 10,7% după eradicare completă şi de 58,3% fără
eradicarea varicelor ( p <0,01); rata de supravieţuire la 5 ani este de 68,2% după eradicare EST
şi de 43,2% fără eradicarea varicelor ( p <0,05).Există şi posibilitatea terapiei combinate EVL
+ embolizare splenică (PSE) (45)-Tabel nr.7
Tabel nr.7
Comparaţie EST-EVL-PSE
recurenţă varice PSE+EVL EVL EST p  value
la 6 luni 21,1% 58,1% 32,5%
 la 1 an 37% 70,7% 50,2% 0,042
la 2 ani 58,1% 80,4% 73%
4.2.  blocante
Sângerarea precoce (<5 zile) poate fi redusǎ prin perfuzie cu octreotid. Pentru prevenţia
resângerǎrii à la long se folosesc  blocante. S-au ridicat probleme legate de resuscitarea
pacienţilor ce primesc  blocante, dar în practicǎ aceasta este o situaţie neobişnuitǎ şi nu a fost
identificatǎ ca o cauzǎ de morbiditate sau mortalitate.  blocantele au un efect în plus, redus
sângerarea din gastropatia portal hipertensivǎ, care apare frecvent dupǎ terapiile endoscopice.
EST este mai eficient decât  blocantele in prevenţia resângerǎrii (OR =0,4, CI =0,3  0,54)
(25); izosorbid mononitrat (1cp  20 mg dimineaţa şi 1cp la prânz) + nadolol >EST (p =0,002)
(33).
Cu toate acestea există studii care arată că în terapia combinată somatostatin + izosorbit
5mononitrat controlul sângerării s-a obţinut în 60% din cazuri, în timp ce în terapia
somatostatin + placebo 87% din cazuri nu au mai sângerat (p <0,05). Ascita a apărut la 30%
dintre cazuri în terapia combinată şi la doar 7% la monoterapie (p <0,05) (34).
4.3.Şuntul portocav  mortalitatea nu diferǎ între EST şi şunt.
4.4. TIPS
Incidenţa cumulatǎ a hemoragiilor variceale într-un an dupǎ TIPS este de aproximativ
25%, de cele mai multe ori ca o consecinţǎ a disfuncţiilor la nivelul stentului. Studiile au
demonstrat o frecvenţǎ mai micǎ a sângerǎrilor dupǎ TIPS, nici o diferenţǎ în rata mortalitǎţii
faţǎ de EST   blocante, deşi incidenţa encefalopatiei a fost mai mare prin TIPS.
4.5. Transplantul hepatic  vindecǎ cauza de sângerare varicealǎ, controleazǎ definitiv
sângerǎrile acute şi previne resângerǎrile. Este grefat de mortalitate, cost şi morbiditate prin
tratament prelungit imunosupresiv crescute. În cazul hepatopatiilor cronice (“end stage liver
diseases”), criteriile care conduc la indicaţia de transplant sunt urmǎtoarele:
 HDS repetate şi grave
 pierderea capacitǎţilor intelectuale şi apariţia encefalopatiei
 hiperbilirubinemie severǎ
 spitalizǎri frecvente pentru complicaţii ale bolii
 icter şi ascitǎ refractarǎ la tratament
 malnutriţie severǎ
Contraindicaţii:
 sepsis extrahepatic necontrolat
 tumorǎ malignǎ extrahepaticǎ
 trombozǎ difuzǎ a sistemului port
 tare cardiopulmonare majore
SIDA