Sunteți pe pagina 1din 18

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Reumatologie/Nefrologie
Şef de catedră: d.h.ş.m., profesor
universitar - LILIANA GROPPA
Conducător: d.ş.m., asistent
universitar: Balan Ivan

Foaie de observaţie clinică


Pacienta: Bulgac Maria
Diagnosticul clinic:
de bază: Pielonefrită cronică bilaterala, evolutie latenta.HTA.Ateroscleroza
complicaţii: Anemie moderata(gr.II)
boli concomitente: Absente

Curator: student anului IV


Grupa-1424
Ivanov Daniel

Chişinău 2014

1
ANAMNEZA
Date generale:
Numele şi prenumele Bulgac Maria
Vîrsta 76 ani
Studiile studii medii.
Profesiunea,funcția pensionara ( profesoara)
Domiciliul or. Floresti
Data internării 10.09.2014
Diagnosticul de trimitere: Pielonefrită cronică bilaterală, evoluție latentă,
HTA.Ateroscleroza
Diagnosticul la internare: Pielonefrită cronică bilaterală, evoluție latentă,
HTA.Ateroscleroza
Diagnosticul clinic:
de bază: Pielonefrită cronică bilaterala, evoluție latentă. HTA.Ateroscleroza
complicaţii: Anemie moderata(gr.II)
boli concomitente: Absente

Acuzele bolnavului la internare


Pacienta prezintă următoarele acuze:
Locale:
-dureri lombare bilaterale fara iradiere, de intensitate moderata, intermitente,
asociate de catre bolnava ca o senzatie de greutate, care se agraveaza la efort
fizic si la frig;
-disurie;
-polaiurie;
-nicturie;
Generale:
-febra – 38,5 grade celsius;
-cefalee occipitala;
-astenie marcată;
-fatigabilitate;
-dispnee la efort fizic moderat;
-edeme in regiune gambei;

Istoricul actualei boli


Se consideră bolnava de pielonefrită cronică aproximativ de 7 ani cînd
pentru prima oară au aparut următoarele simptome: durei in regiunea lombară,
bilateral fără iradiere, disurie, nicturie (in medie 2-3 micțiuni pe noapte) si febra
moderata. Pacienta s-a adresat la spitalul raional, unde si a fost internat cu
diagnostiul de pielonefrita acuta, respectind tratamentul propus (pacienta nu
cunoaste ce medicamente i s-au administrat). La fel a primit tratament balneo-
sanatorial si fitoterapie.

2
Starea pacientei s-a agravat de acum o săptămînă cu apariția durerilor
lombare, disuriei, polakiuriei și nicturii (aproximativ 5 micțiuni pe noapte) . S-a
adresat la nefrologul din raion unde i s-a depistat ureea și creatinina crescute.
Pacienta a fost îndreptata la SCR unde a fost internata, pentru investigare,
diagnostic și tratament.

Anamneza vieţii :
1.Date biografice succinte:
Pacienta s-a nascut in r-nul Floresti. Conditiile de trai si regimul alimentar au
fost satisfacatoare. In copilarie a crescut si s-a dezvoltat conform virstei.

2.Conditiile de munca:
Și-a inceput activitatea de munca la varsta de 18 ani. În prezent este invalida. Pe
parcursul vietii nu a fost supusa suprasolicitarilor fizice, si regimul de munca si
odihna s-a respectat. Sport nu a practicat.

3.Deprinderi nocive:
Nu a fumat si nu consumat alcool decît ocazional,. Nu consumă cafea, ceai tare
sau alte substante tonizante.

4.Antecedente personale patologice :


Fara antecedete patologice,interventii chirurgicale.

5.Anamneza alergologică:
Pacienta prezinta reactii alergice la antibiotice, care se manifesta sub forma de
stranut, lacrimare, prurit si dispnee moderata.

6.Anamneza de asigurare sociala :


Pacienta este asigurata social, deoarece este invalid gr.II.

8.Antecedente eredocolaterale :
În familia bolnavei şi la rudele acestuia nu există boli ale sistemului renourinar
cu caracter familial şi ereditar. Boli contagioase afirma ca sufera de hepatita B si
se suspecteaza si hepatita C.TBC neaga.

III. Date obiective (Status praesens obiectivus):

1.Inspectia generala:
-starea generala a bolnavului: gravitate medie;
-constiinta: clara;
-pozitia bolnavului: activa;
-frecventa respiratorie: 21 resp/min;
-pulsul: 75 batai/min;

3
-TA: 160/100
-facies: obisnuit;
-tegumentele si mucoasele vizibile: palide, uscate, calde. Elasticitatea si turgorul
diminuat. Tegumentele vizibil nemodificate.
-edeme periferice: maleolare si tibiale bilateral.
-sistemul ganglionar limfatic: ganglionii limfatici nu se palpeaza;
-capul: proportional dezvoltat,punctele dureroase lipsesc.
-gitul: uniform dezvoltat.Deformatii lipsesc. Pulsatia a.carotide absenta.
Turgescenta venelor jugulare absenta.
-muschii:dezvoltati satisfacator,tonus muscular scazut. La palpare, induratii si
dureri nu se determina.
-oasele:fara deformatii si particularitati patologice prezente.
-sistemul articular: nemodificat. Miscarile in articulatii nu sunt limitate.
-zone herniale absente.

Sistemul osos-articular:
-Art.temporomandibulară: pacienta nu acuză dureri in timpul masticatiei,la
inspectie nu se determina deformari si edematiere, in timpul efectuarii miscarilor
de deglutitie nu se simte crepitatie.
-Art.umarului: la inspectie modificari patologice nu se atestă. Absența durerii la
palpare. Mobilitatea deplina in articulatie.
-Art.cotului: la palparea apofizei cotului, epicondilii mediali si laterali ai
humerusului capul radiusului nu manifesta dureri. Contractia extensorilor
pastrată.
-Art. radio-carpiană: la inspectie tumefierea articulatiei nu se observă,
hipotrofia muschilor interososi absentă, durerea la palpare lipsește. Mobilitatea
activă si pasivă pastrată. Apofiza radiala si ulnara- fara modificari. Functia
miinii este pastrată.
-Articulatia metacarpo-falangiana bilateral: la inspectie tumefierea articulatiei
lipsește, la palpare - indoloră, mobilitatea păstrată.
-Articulatiile interfalangiene proximale si distale: la inspectie-fară modificări
patologice, articulațiile sunt nedureroase la palpare, nu se depisteaza noduli
Bouchard sau Heberden, miscarile active și pasive in articulatii pastrate.
-Art.coxo-femurală: Dureri in reg.inghinala si trohanterica nu prezintă. Mersul
cu pasi simetrici, lent.
-Art.ileo-sacrala: la inspectia regiunii ileosacrale nu se determina modificari,
tumefiere,la palparea sacrului pacienta nu prezinta dureri. Manevrele ce
demonstrează sacroileita sunt negative.
-Art. Genunchiului: la inspectie ambii genunchi nu sunt mariti in volum , nu sunt
hiperemiati, la palpare nu se determina edematiere,nedureroasa,la mişcare sunt
prezente crepitaţii, mobilitatea pasiva si activa este ușor redusă.
-Glezna si reginea calcaneană: deformare in valgus si dureri la roatia
interna/externa, flexie/extensie – nu prezintă

4
-Articulatiile talo-crurala –Articulatia metatarso-falangiana si articulatiile
interfalangiene bilaterale nu sunt dureroase la palpare, mobilitate medie.

Coloana vertebrala :
- Inspectie – curburile fiziologice sunt pastrate,nu sunt prezente careva
deformari.
- Paparea si examinarea functiei :

La nivelul gitului:
- Proba barbie-piept- negativă
- Proba ureche umar- negativă
- Proba Barbie umar- negativă
- Proba occipit perete- negativă

La nivel toracic:
* Proba Otto (mobilitatea regiunii toracice) - 6 cm
* Proba Tomaier - 8 cm

La nivel lombar:
* Proba degete sol- nu sa efectuat
*Proba Sober-11 cm
Sistemul Respirator:

Acuze: , nu prezinta careva acuze specifice.


Inspecţia: aripile nasului nu participă la respiraţie, secreţii nazale şi herpes
lipsesc. Vocea pastrata. Forma cutiei toracice este cilindrică. Deformări locale,
„scapulae alatae” nu se determină. Fosele supra- şi infraclaviculare sînt păstrate,
uniforme de ambele părţi; bombări sau retracţii ale spaţiilor intercostale nu se
determină. Tipul respiraţiei – mixt. Respiraţia este ritmică, liberă, frecvenţa
mişcărilor respiratorii este de 21/min., ambele hemitorace participă în actul de
respiraţie.

Palparea: elasticitatea toracelui este diminuata. Puncte dureroase în spaţiile


intercostale şi pe parcursul vertebrelor lipsesc. Freamătul vocal anterior, lateral
şi posterior este simetric şi uniform din ambele părţi.
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar.
Percuţia topografică:

1.Limitele pulmonare Dreapta Stînga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

5
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare Dreapta Stînga


inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 6
b) medioclaviculară Marginea superioară
a coastei 6
c) axilară anterioară Marginea superioară Marginea inferioară a castei
a coastei 7 7
d) axilară medie Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 8 8
e) axilară posterioară Marginea superioară Marginea inferioară a costei
a coastei 9 9
f) scapulară Marginea superioară Marginea inferioară a
a coastei 10 costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 1 1
Mobilitatea bazei 7 cm 7 cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultativ – murmur vezicular .

Sistemul cardiovascular:

Acuzele: acuza dureri retrosternale ,accentuate la efort fizic cu iradiere in


umarul si mina stinga.A fost diagnosticata anterior cu ateroscleroza si
stenocardie.Sunt prezente edeme in regiunea gambelor si maleolelor care se
manifestă preponderent in a doua jumatate a zilei si lasă godeu la palpare.
Inspectia:
La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor
carotide, turgescenţa venelor jugulare sau puls venos pozitiv.La inspecţia
regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţie. Şocul apexian se
determină pe linia medioclaviculara spatiu intercostal V cu doi cm medial.
Pulsatii in regiunea epigastrica nu se determina.
Palparea cordului:

6
La palparea şocul apexian este situat în spaţiul intercostal stîng 5, deplasat cu
0,5 cm de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 2 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa in limitele normei. Şocul cardiac nu se
determină în epigastru. Freamăt sistolic şi diastolic la palpaţie nu se determină.
Percuţia:
Matitatea relativa a cordului:
-limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de
marginea sternului;
-limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 2,5 cm medial de linia
medioclaviculară;
-limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm.
Dimensiunea transversală a cordului constituie 12 cm.
Configuraţia cordului este cu limitele stangi deplasate.
Auscultativ:
Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.
Zgomotul I cardiac corespunde cu pulsul pe artera carotidă.
Modificări de ritm nu se atesta.
FCC=70/min. Accentuarea zgomotului II in focarul a.pulmonare.
Investigarea vaselor sangvine:
La palpare, pulsul se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis şi tibialis posterior. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi
amplituda in limitele normei, identic la ambele mîini, cu frecvenţa 70/min,
deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe arterele femurale nu se
auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu Vinogradov – Durosier. Pe
arterele carotide nu se auscultă suflu patologic. La examinarea venelor
membrelor inferioare nu se determină dilatarea varicoasă,
palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 160/100 mm Hg
braţul drept 160/100 mm Hg

Sistemul digestiv:
Acuze:
Din partea sistemului digestiv, pacientul acuze nu prezinta.

Ispecţia:
Inspectia cavităţii bucale:
Cavitatea bucală – mucoasele curate, roz-pale, limba umedă, cu depuneri
albicioase.
Inspecţia abdomenului:
Forma abdomenului:
– obişnuită, abdomenul este simetric, participă in actul de respiraţie. Colaterale
venoase ( capul meduzei ) nu se determină.

7
Palparea:
Palparea superficială:
La palpaţia superficială abdomenul indolor, moale. Semne peritoneale, defans
şi semnul Şciotkin – Blumberg nu se determină.
Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajescu:
Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă,
indolor. Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al
ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul ascendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.
Percuţia:
La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
Auscultaţia:
La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu
se auscultă.
Splina
Inspecţia:
La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
Percuţia:
Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm, transversală
aproximativ 8 cm.
Palparea:
Palpator splina nu este mărită, nedureroasă.
Ficatul şi vezica biliară
Inspecţia:
La rebordul costal drept indolor, marginile regulate de consistenta obisnuita.
Palparea:
Ficatul proeminează la marginea rebordului costal cu aproximativ 2cm, cu
suprafaţa netedă, mobila, consistenţa moale-elastica, indolor.
Percuţia:
Dimensiunile ficatului după Curlov: pe linia medioclaviculara dreapta-12cm,
linia parasternala dreapta-10cm, arcul costal drept-8cm.
Palparea:
Ficatul proeminează la marginea rebordului costal cu aproximativ 4cm, cu
suprafaţa netedă, consistenţa moale-elastica, indolor.
Vezica biliară
Vezicula biliară se palpează, este neteda, contur clar.

Sistemul uro – genital:

Acuze:
-Dureri bilateral în regiunea lombară.
-Disurie

8
-Polakiurie
-Nicturie
Prezenta edemelor membrelor inferioare care apar preponderant in a prima
jumatate a zilei.
Inspecţia:
Nu se determină modificări – hiperemie, tumefiere sau retracţii în regiunea
lombelor.
Percuţia regiunii lombare:
Simptomul Giordani pozitiv bilateral.
Auscultaţia regiunii lombare:
Pe regiunea lombară suflu a arterelor renale nu se determină .

Sistemul nervos:
Constiența clară. Orientat temporo- spatial. Reacţia fotomotorie directă este
prezenta. Pupilele D=S. Motilitatea globilor oculari normală. Stare de
obnubilare, coma, spoor, stupor, delir, halucinatii nu se atestă.
Dispoziţia: echilibrată. Stari de apatie, iritabilitate nu se manifesta. Somnul
superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii, uneori insomnii. Prezintă cefalee
occipitala moderată. Variaţiile barometrice le suportă relative bine. Dureri pe
traiectul trunchiurilor nervoase pacientul nu prezintă. Convulsii nu prezintă.
Mișcările în membre sunt coordonate. Parestezii, anestezii si senzația de răcire a
membrelor nu este prezentă. Modificări din partea nervilor cranieni nu se
determina.
Vazul, auzul, mirosul sunt pastrate. Vorbirea este clară,articulată.

.
IV. Diagnostic prezumtiv:

Luînd in consideratie :
- acuzele pacientului:
-Dureri lombare bilaterale;
-Disurie;
-Polakiure;
-Nicturie;
-febra moderata;
-cefalee occicipitala;
-astenie marcată;
-fatigabilitate;
-dispnee la efort fizic moderat;
-edeme in regiunea gambelor si a maleolelor;

-datele din istoricul actualei boli:

9
Bolnava suferă de aproximativ 7 ani de pielonefrită cronică cu agravări ale stării
de sănătate frecvente si HTA,ateroscleroza.

-datele examenului obiectiv:


Durere la percuția regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dispnee la
efort fizic moderat, TA-160/100, prezența edemelor pe ambele gambe ce
prepoderent apar spre inceputul zilei, sunt pufoase și calde la palpare, lasă
godeu, dispnee la efort fizic moderat, matitatea cordului deplasată spre stinga,
aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Accentuarea zgomotului II in
focarul pulmonar.
Putem stabili :
Diagnosticul prezumtiv:
de bază: Pielonefrită cronică bilaterala, evoluție latentă. HTA. Ateroscleroza
complicaţii: Anemie moderata
boli concomitente: absente.

Planul examinării ulterioare:

Investigaţiile de laborator şi instrumentale:


1. Hemoleucograma
2. Examenul biochimic ( proteina, glucoza, ALT, AST, FA, a-amilaza,
lipaza, GGT, colesterol total, trigliceride)
3. Probele functionale renale
4. EKG
5. EcoCG
6. Examenul sumar al urinei
7. Radiografia cutiei toracice
8. USG a organelor abdominale
9. USG –rinichilor
10.Scintigrafia dinamică a rinichilor
11.Examenul sistemului de hemostază

Se recomandă consultaţia următorilor specialişti:


1. Consultaţia cardiologului
2. Consultatia alergologului

Rezultatele investigațiilor de laborator și instrumentale:


Hemoleucograma
Er – 2,7* 10¹²/l
Hb –63,0 g/l
IC – 0.80
Leucocite – 8,5 *109/l

10
nesegmentate – 8*109/l
segmentate - 49*109/l
eozinofile – 5*109/l
bazofile – 0
limfocite –36*109/l
monocite – 6*109/l
VSH –55 mm/h
Concluzie: anemie moderata (grII), VSH- crescut.
Examenul biochimic
Acid uric - 0,90 mmol/l
Trigliceride -1,2 mmol/l
Proteina totală – 62,7 g/l
Albumina - 18,3 g/l
ALT - 11,8 u/L
AST – 14,1 u/L
Glucoza - 4,8 mmol/l
a-amilaza - 47,5 u/L
GGT – 28,5 U/L
Lipaza - 72 u/l
Colesterol total – 4,7 mmol/l
Beta-lipoproteine -45,0
Examenul sistemului de hemostază
Protrombina după Quick – 98%
TTPA – 30 sec.
Fibrinogenul – 4,4
Timpul de coagulare dupa Lee White – 6min
Ionograma serica
Na – 137 mmol/l
K – 4,4 mmol/l
Cl – 98,9 mmol/l
Probele functionale renale:
Filtratia glomerulara – 150,81 ml/min
Reabsorbtia apei – 99,42 %
Creatinina – 66,9 mcmol/l
Creatinina urinara – 1,63 g/24 ore
Ureea – 6,3 mmol/l
Diureza/24 ore – 1250 ml
Examenul sumar al urinei
Cantitatea –70,0 ml
Culoare – galben
Reacţie - acidă
Transparența – tulbure
Densitatea – 1018

11
Eritrocite – unice in cimpul de vedere
Leuocite – 2 celule in cimpul de vedere
Epiteliu plat - 2 celule in cimpul de vedere
uretral – lipseste
renal – lipseste
Cilindri – lipsesc
Glucoză – neg.
Proteine – lipsesc
Mucus – lipseste
Bacterii – lipsesc
Saruri – oxalati

Radiografia cutiei toracice


Desen pulmonar clar. Hilurile pulmonare clare. Diametrul transversal al cordului
marit în dimensiuni.
ECG
Ritm sinusal cu FCC 76/min. Hipertrofie VS. Semne clare de hipertensiune .

USG
Rinichii dimensiuni :
Dr-N; St.-N;
1,5:1 1,5:1
Vezica urinară - rotundă, pereții - 5mm, calculi absenți;
Concluzie: Pielonefrită cronică bilaterală.

Diagnosticul diferențial se face cu:


Cu pilonefrita acuta:

Indicii PNC in acutizare PNA


Anamnestic Infectii urinare repetate Nu este precedata de
in antecedente infectii urinare
Factori de risc Frecvent prezenti Rar prezenti
Debut Treptat (3-5 zile) Brusc (1-2 zile)
Calea de infectare Practic exlusiv Poate fi hematogena sau
ascendenta prin translocare din
intestinul gros
Functia renala Rareori se amelioreaza Initial o scadere brusca
semnificativ in rezultatul cu ameliorare evidenta in
tratamentului caz de evolutie favorabila
Complicatii septico- rare frecvente
purulente
Alte complicatii Frecvente rare

12
Cu infecţiile urinare inferioare:

Indicii PNC cronică ITU inferior


Semne disurice Minore Predominante
Semnele inflamației Prezente Absente
locale
SIRS Poate fi prezent Absent
Proba cu trei pahare Piurie în toate probele Piurie numai în unele
probe
Prezența cilindrilor în Cilindri leucocitari Absenți
analiza generala de urina
Prezența epiteliului renal Prezent Absent
în analiza generala de
urina

Cu tuberculoza renala
Indicii PNC cronica in acutizareTBC renala
La inspectie Aspect normal in stadiile
Facies ftizicus, scadere
initiale ponderala semnificativa
Epidemiologic Prezenta sau lipsa
Aflarea in contact cu
contactului persoane aflate la
evidenta cu TBC
Reactia Mantoux Negativa pozitiva
Evolutia clinica Treptat 3-5 zile, Evolutie latenta pina la
debuteaza cu durere afectarea s.pielo-caliceal
lombara, febra etc. si debuteaza cu
simptomele cistitei
Calea de propagare a Predominant ascendenta Descendenta, cu
infectiei afectarea intregului
arbore excretor (de la
papila la meatul uretral)
Analiza generala a urinei Lipsa Bacilului Koch Prezenta Bacilului
Koch(semn de
certitudine)

13
Radiologic Rinichi mici in Rg. Toracala- opacitati
dimensiuni,contur nodulare, caverne.
neregulat, indice Rg.de ansamblu- imagine
prenchimatos redus. asemanatoare cu
rosatura de molie-
multiple caverne

Argumentarea diagnosticului clinic:


Luînd in consideratie :
- acuzele pacientei:
-Dureri lombare bilaterale;
-Disurie
-Polakiurie
-Nicturie
-febra moderata
-cefalee occipitala
-astenie marcată;
-fatigabilitate;
-dispnee la efort fizic moderat;
-edeme in regiunea gambelor;

-datele din istoricul actualei boli:


Bolnava suferă de aproximativ 7 ani de pielonefrită cronică cu agravări ale stării
de sănătate frecvente si HTA, ateroscleroza.

-datele examenului obiectiv:


Durere la percuția regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dispnee la
efort fizic moderat, TA-160/100, prezența edemelor pe ambele gambe ce
prepoderent apar la inceputul zilei, sunt pufoase și calde la palpare, lasă godeu,
dispnee la efort fizic moderat, matitatea cordului deplasată spre stinga,
aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Accentuarea zgomotului II in
focarul pulmonar.
Putem stabili :

datele examenului paraclinic:


-anemie moderata și VSH crescut;
- Semne radiologice de HTA.
- Hipertrofie VS.;
- Pielonefrită cronică bilaterală.

14
Confirmă diagnosticul clinic:
de bază: Pielonefrită cronică bilaterala, evoluție latentă. HTA.Ateroscleroza
complicaţii: Anemie moderata(gr.II)
boli concomitente: absente.

Indicaţiile tratamentului :
A.Recomandari generale
1.Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureză + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, pînă la
dispariţia edemelor.
2. Prelucrarea produselor alimentare
Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.
3.Aport caloric
25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic : 0,8g/kg/zi.
Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.
Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.
Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos
Tratament etiologic:
1.Ceftriaxon 1g. de 2 ori/zi – 10 zile;
Terapia de detoxicare:
2. S. NaCl -0,9%-100 ml
3. S. Furosemid 80 mg intravenos
Cu scop antiagregant:
4.S. Pentoxifilina 2%-5,0 intravenos in perfuzie
Antianemice:
5. Comp. Sorbifer- cite 1 comprimat de doua ori pe zi – 3 luni
Fitoterapie:
6. Comp. Canefron- cite 2 comprimate de 3 ori pezi – 1 luna
Tratament balneo-sanitar.

Zilnice:
16.12.13
Starea generală gravitate -medie. Acuza cefalee,fatigabilitate.
Obiectiv: tegumentele palide, curate, uscate, calde la periferie.
Auscultativ: murmur vezicular , FR – 19/min. Zgomote cardiace
ritmice,sonore,suflu sistolic la apex. TA: 120/70 mmHg. Ps – 70 b/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul plus 2 cm sub rebordul costal.

15
Mictii libere, frecvente, . Scaun regulat, oformat. Diureza 1,3 l. Temperatura:
36.6 °C
Continuă tratamentul conform foii de indicații.

17.12.13
Starea generală gravitate -medie. Acuza cefalee, fatigabilitate.
Obiectiv: tegumentele palide, curate, uscate, calde la periferie.
Auscultativ: murmur vezicular. FR – 19/min. Zgomote cardiace
ritmice,sonore,suflu sistolic la apex. TA: 130/80 mmHg. Ps – 74 b/min.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Ficatul plus 2 cm sub rebordul costal.
Mictii libere, frecvente. Scaun regulat, oformat. Diureza 1,3 l. Temperatura:
36.6 °C
Continuă tratamentul conform foii de indicații.

Epicriză

Pacienta Bulgac Maria, 76 ani, domiciliata in or. Floresti ,invalid gr. II, a fost
internat la 10.09.2014 în SCR secţia Nefrologie, cu următorul diagnostic:
Pielonefrită cronică bilaterală, evoluție latentă,HTA,Ateroscleroza.
Luînd in consideratie urmatoarele date:
- acuzele pacientului:
-Dureri lombare bilateral;
-Disurie
-Polakiurie
-Nicturie
-febra moderata
-cefalee occipitala
-astenie marcată
-fatigabilitate
-dispnee la efort fizic moderat
-edeme in regiune gambei;

-datele din istoricul actualei boli:


Bolnava suferă de aproximativ 7 ani de pielonefrită cronică cu agravări ale stării
de sănătate frecvente si HTA.

-datele examenului obiectiv:


Durere la percuția regiunii lombare, Semnul de tapotament pozitiv. Dispnee la
efort fizic moderat, TA-160/100 mmHg, prezența edemelor pe ambele gambe ce
prepoderent apar spre inceputul zilei, sunt pufoase și calde la palpare, lasă
godeu, dispnee la efort fizic moderat, matitatea cordului deplasată spre stinga,

16
aproximativ 0,5 cm paliditatea tegumentelor. Accentuarea zgomotului II in
focarul pulmonar.
Putem stabili :

datele examenului paraclinic:


-anemie moderata și VSH crescut;
- Hipertrofia VS.;
- Pielonefrită cronică bilaterală.
Confirmă diagnosticul clinic:
de bază: Pielonefrită cronică bilaterala, evoluție latentă.HTA,Ateroscleroza.
complicaţii: Anemie moderata(gr.II)
boli concomitente: absente.

Indicaţiile tratamentului :
A.Recomandari generale
1.Aport hidric
Aportul zilnic de lichide = (diureză + pierderi extrarenale)- 0,5/1l, pînă la
dispariţia edemelor.
2. Prelucrarea produselor alimentare
Prelucrarea termica a alimentelor fara adaos de condimente.
3.Aport caloric
25-30 kcal/kg/zi
Aport proteic : 0,8g/kg/zi.
Aport de lipide: 0,7-1,0g/kg/zi, 1/3 de origine vegetala.
Aport de glucide: 4-5g/kg/zi.
Vitamine si antioxidante: Comp.Vit C 0,5*3 ori/zi.
Vit E 400 UI*1-2 ori/zi.

B.Tratament medicamentos
Tratament etiologic:
1.Ceftriaxon 1g. de 2 ori/zi – 10 zile;
Terapia de detoxicare:
2. S. NaCl -0,9%-100 ml
3. S. Furosemid 80 mg intravenos
Cu scop antiagregant:
4.S. Pentoxifilina 2%-5,0 intravenos in perfuzie
Antianemice:
5. Comp. Sorbifer- cite 1 comprimat de doua ori pe zi – 3 luni
Fitoterapie:
6. Comp. Canefron- cite 2 comprimate de 3 ori pezi – 1 luna
Tratament balneo-sanitar.
Recomandari:

17
Evidenta la medicul de familie.
Regim dietetic .
Efort fizic limitat .

18