Sunteți pe pagina 1din 28

PATOLOGIA CHIRURGICALA A TORACELUI

I. Traumatismele toracice
II. Pleurezia purulenta
III. Chistul hidatic pulmonar

I. TRAUMATISMELE TORACICE

Definitie: Leziuni ale cutiei toracice si ale organelor intratoracice, de obicei


frecvent în asociere, aparute consecutiv acţiunii unor agenţi traumatici
diverşi asupra acesteicomplexe regiuni anatomice.

Traumatismul toracic reprezinta o entitate frecvent intalnita in cadrul


traumei si este insotit de o morbiditate si o mortalitate semnificative.
Aproximativ 20% din decesele prin trauma se datoreaza leziunilor toracice,
indiferent de mecanismul de producere.

INCIDENŢĂ
Traumatismele toracelui apar la aproximativ 10% 
d i n t r e   v i c t i m e l e traumatismelor. 
Sunt frecvent asociate cu leziuni traumatice ale abdomenului şi organelor
intraabdominale şi cu leziuni traumatice craniocerebrale.
O caracteristică importantă a traumatismelor toracice este
potenţialul lor de decompensare rapidă a stării generale a pacienţilor datorită
leziunilor pulmonare şi /sau cardiace asociate. Majoritatea traumatismelor toracice
pot fi tratate non chirurgical prin monitorizare atentă şi tratament
de susţinere a funcţiilor vitale în asociere sau nu cu măsura de
pleurotomie şi drenaj pleural.
Doar 10 – 15 % dintre traumatismele toracice închise şi 15 – 30 % dintre
traumatismele toracice penetrante necesită rezolvarea prin toracotomie deschisă.
Simpla plasare a unui dren în cavitatea pleurală este considerata ca fiind o
masura suficientă pentru tratament în 70 – 80 % dintre cazuri.
În mod tipic, toracotomia este strict necesară în cazurile de hemoragie
masivă fără tendinţa la diminuare, hemotorax masiv, fistule bronhopleurale,
empieme posttraumatice, leziuni ale cordului şi marilor vase, leziuni ale
esofagului sau ale arborelui traheobronşic

Clasificare :

1
Traumatismele toracice se clasifica astfel:

- INCHISE = CONTUZII – 1. parietale: - contuzii simple


- fracturi costale
- luxatii sterno-condrale
2. viscerale - fara leziuni parietale
3. mixte

- DESCHISE =PLAGI - 1. nepenetrante: pana la pleura parietala


2. penetrante: - fara leziuni viscerale
- cu leziuni viscerale.

Principalele tipuri lezionale:

1. Fractura costala - este cea mai frecventa din toate leziunile traumatice.

In formele complicate se manifesta prin:


A. dureri toracice localizate, intense, accentuate de miscarile respiratorii,
B. tuse, stranut.
C. bolnavul cauta sa-si imobilizeze hemitoracele lezat, in pozitie de
decubit lateral de … existand tendinta de hipoventilatie a plamanului
opus.

2
Imagini de fracturi costale

Tratament:
a. imobilizarea toracelui cu fasa sau leucoplast este contraindicata
deoarece limiteaza in plus excursiile respiratorii si mareste riscul de
atelectazie.

b. anestezia locala a nervilor intercostali cu solutie de xilina 1-2%.


Efectul anestezic asupra durerii nu dureaza mai mult de 2-3 ore, dar de multe
ori durerea se atenueaza pentru ca bolnavul respira normal in timpul cat
dureaza anestezia. In general, durerea cedeaza dupa 1-2 zile si fractura se
consolideaza , cu vindecare, fara urmari.

3
Imagine radiologica de fractura costala Imagine radiologica de fractura in curs de
consolidare

Uneori, capetele coastei fracturate se pot suprapune si se freaca la fiecare


respiratie, ceea ce provoaca peristenta durerilor si impiedica formarea
calusului.
In aceasta situatie, este nevoie de o mica interventie chirurgicala :
rezectia capetelor coastei fracturate, care se poate executa si cu anestezie
locala.
Fracturile costale se pot complica prin : hemotorax, pneumotorax.

2. Hemotoraxul
3. Pneumotoraxul
4. Voletul costal

5. Plagile penetrante largi sau inguste:

Plagile penetrante fara defect mare parietal (prin intepare sau glonte) pun
problema unor eventuale leziuni de organe toracice , cel mai frecvent
pulmonare si mai rar cardiace .
O plaga toracica inferioara poate interesa diafragmul si prin intermediul
sau organele intraabdominale. Bolnavul trebuie urmarit pentru a depista
eventuala aparitie a unui hemo-sau pneumotorax, in care caz se va institui un
drenaj inchis sub apa sau aspirativ. Daca exista o hemoragie continua prin tub,
se face hemostaza chirurgicala prin toracotomie. Orice plaga penetranta este o
sursa de contaminare pleurala motiv pentru care vom administra antibiotice pe
cale generala.

6. Contuziile, plagile cordului si tamponada cardiaca:

Acumularea de sange in cavitatea pericardica poate urma unui


traumatism inchis sau unei plagi penetrante. Punctia pericardica care gaseste
sangele in pericard trebuie realizata rapid fiind astfel indicata interventia
chirurgicala pentru a sutura plaga cardiaca din care s-a produs sangerarea.

4
Imagine intraoperatorie – sutura locului de penetrare de la nivelul cordului

Contuzia cardiaca este frecventa, datorita fie traumatismului direct, fie


strivirii.
Leziunea cardiaca poate fi o
1. echimoza ,
2. un hematom intramural, sau
3. poate interesa arterele coronare, producand o tromboza sau chiar
ruptura vasculara. Apar deseori aritmii: fibrilatie sau flutter atrial,
astfel incat este obligatorie evalurea cardiologica.

Tratamentul contuziilor :
1. corectarea hipovolemiei si/sau a hipoxiei,
2. medicatie antiaritmica.
Sunt total contraindicate medicatiile anticoagulante, din cauza riscului
de sangerare intramiocardica.

7. Leziunile vaselor mari:

Se intalnesc mai ales in plagile penetrante care intereseaza mediastinul,


dar si in traumatismele prin decelerare: ruptura de aorta, mai ales la locul ei
de fixare (sub ligamnetul arterial), mai rar in regiuni ale crosei. Leziunea este
foarte grava, numai 20% din cazuri ajung la spital.
Semnele rupturii de aorta:

5
-Stare de soc
-Inegalitatea pulsului la membrele superioare fata de cele
inferioare.
-Radiologic: largire masiva a umbrei mediastinale.
-Aortografia retrograda , prin punctie si cateterizarea arterei
femurale, arata sediul rupturii si extravazarea substantei opace.

Tratamentul chirurgical de urgenta: sutura plagii arteriale. Daca


reparatia este mai complexa, necesitand o reanastomoza, este nevoie de o
scurtcircuitare de cord stang pentru a evita anoxia cerebrala si medulara
prelungita.

8. Hernia diafragmatica posttraumatica:

Ruptura diafragmului se poate produce in traumatismele severe, prin


striviri, toracice sau abdominale. Se rupe de obicei , portiunea centrala
tendinoasa.
Mecanismul de rupere a diafragmului prin hiperpresiune abdominala
este in prezent unanim admis a fi cel ami frecvent. Actiunea directa a agentului
traumatizant cu impact abdominal larg, anterior sau lateral, precum si
contractia reflexa a muschilor abdominali determina o diminuare a volumului
cavitatii abdominale si deci aparitia hiperpresiunii in acest spatiu. Starea de
repletie a viscerelor abdominale, mai ales a stomacului, favorizeaza ruptura.
Presiunea se transmite direct cupolei diafragmatice de catre un stomac plin cu
gaze si lichide, care este propusat asupra septului toracoabdominal.
Inchiderea reflexa a glotei, cu coborarea inspiratorie- cand imobilizarea
diafragmului diminua si mai mult volumul abdomenului- mareste presiunea
abdominala si favorizeaza de asemenea ruptura. De obicei efractia se produce
atunci cand presiunea abdominala depaseste 100cm col. Apa si acolo unde ea
este cea mai mare, iar rezistenta cea mai redusa, de obicei la nivelul cupolei
stangi in jumatatea posterioara a sa.
Ficatul , ca organ parenchimatos, amortizeaza in schimb presiunea
abdominala si o repatizeaza in mod egal asupra diafragmului drept, ceea ce
explica dealtfel raritatea rupturilor de la nivelul cupolei drepte.

6
Mecanismul de rupere a diafragmului prin hiperpresiune abdominala

Mecanismul de rupere a diafragmului prin compresiune toracica este


intalnit in traumatismele toracice puternice, cand ruptura diafragmatica se
produce prin dilacerare. De obicei ruptura este perpendiculara pe directia
tractiunii maxima, adica in acelasi sens cu directia de actiune a compresiunii
toracice.
Odata generata, bresa diafragmatica nu are nici o tendinta la inchidere si
vindecare spontana, ceea ce favorizeaza migratia viscerelor abdominale in
torace si aparitia herniei diafragmatice.
Momentul producerii herniei este variabil:de obicei precoce in stanga,
tardiv si progresiv in dreapta.
Organele herniate in torace pot fi indemne sau rupte, situatie in care
hemotoraxul poate proveni numai din acestea, in special din splina si ficat,
rupte si herniate in torace.
De notat ca herniile diafragmatice posttraumatice nu au sac herniar,
deoarece peritoneul a fost rupt. De asemenea se remarca faptul ca la hernierea
stomacului in torace, cardia ramane in pozitia normala, fixata de structurile
adiacente, de regula nealterate de traumatism (pilieri, mezoesofagul distal,
ligamentul gastrofrenic).

Clinica:
7
Evolutia clinica a rupturilor de diafragm trece prin trei faze:

1. Imediata sau acuta


2. Latenta “de interval”
3. Cronica obstructiva

I. RUPTURILE DIAFRAGMATICE IN FAZA ACUTA – in special


cele vazute in urgenta, se caracterizeaza prin:
semne de soc (trumatic sau hemoragic)
semne de insuficienta respiratorie (adeseori combinate si
intricate), determinate de leziuni scheletice toracice
(sternocostale, vertebrale)
se asociaza cu leziuni ale viscerelor abdominale, precum si cu
leziuni din alte regiuni ale corpului cum ar fi: craniocerebrale,
osteoarticulare ale membrelor.
Uneori, cand patrunderea viscerelor abdominale in torace este brutala, apar
tulburari cardiorespiratorii alarmante: dispnee, cianoza, tahicardie, care de fapt
nu sunt specifice unei rupturi diafragmatice, si sunt conditionate mai de graba
unei tulburari de cinetica diafragmatica provocate de ruptura si de angajarea
viscerelor, pe de o parte, iar pe de alta parte sunt datorate tulburarilor de cinetica
toracica parietala, generata de fracturile costale, eentual de volete costale, de
revarsate pleurale (pneumotorax, hidrotorax).
Examenul clinic in aceasta faza poate releva:
1. semne cutanate de impact toracoabdominal
2. leziuni asociate abdominale si toracice:
A. semne abdominale:
dureri abdominle
varsaturi, uneori cu sange
pot apare semne de abdomen acut
B. semne toracice:
dureri toracice
dispnee
cianoza
diminuarea amplitudinii toracice de partea lezata
uneori sunt prezente fracturi costale uneori cu volet mobil

In faza acuta a rupturilor diafragmatice, apare “dispneea


dureroasa”(dispnee si durere abdominala) care constituie simptomul major al
rupturii diafragmatice, fiind prezent in peste 50% din cazuri si asociat uneori cu
respiratia paradoxala (in inspiratie abdomenul se contracta, in expiratie invers).
In decubit dorsal dispneea se accentueaza, iar in ortostatism respiratia se
amelioreaza.

8
In rupturile diafragmatice pot predomina, fie semnele toracice, fie cele
abdominale, dar pentru o ruptura traumatica de diafragm este evocatoare
contuzia abdominala cu tulburari de respiratorii sau zdrobirea toracica cu
vomismente si contractura abdominala.
Semnele clinice proprii rupturii de diafragm sunt:
1. existenta respiratiei abdominale paradoxale
2. modificarea stetacusticii hemitoracelui corespondent – fie
matitate, fie sonoritate crescuta, fie ambele
3. perceperea zgomotelor hidroaerice de tip intestinal la baza
toracelui respectiv, in locul murmurului vezicular
4. disparitia matitatii hepatice
5. devierea zgomotelor si matitatii cardiace spre partea opusa
leziunii diafragmatice.

II. RUPTURILE DIAFRAGMATICE IN FAZA LATENTA SAU


CRONICA:
- sunt recunoscute tardiv, dupa disparitia starii de soc si a tulburarilor
acute cardiorespiratorii. O parte din cazuri pot fi asimptomatice luni sau
chiar ani. Unele sunt oligosimptomatice – cu dureri epigastrice,
meteorism, constipatie, iar altele pot suferi complicatia majora –
strangularea dupa un interval care poate varia de la cateva zile pana la
cateva luni sau chiar ani.

Faza obstructiva se manifesta prin:


fenomene de ocluzie si ischemie – dureri localizate atat in abdomen
cat mai ales la nivelul toracelui in care sunt herniate organele (de
obicei in hemidiafragmul stang), adeseori de tip colicativ
varsaturi cu continut diferit – gastric, fara bila, daca obstructia este
deasupra pilorului (eventual involvulat), su cu continut bilios, daca
obstructia este mai distala.

Ischemia si necroza organului incarcerat determina formarea empiemului


pleural sau aparitia peritonitei cu simptomatologia specifica.

Radiografia toracica simpla arata imagini hidroaerice la baza


hemotoracelui stang, iar la examenul cu substanta opaca (tranzit baritat
pentru stomac, irigografie pentru colon) se observa prezenta viscerelor
herniate in torace.

9
Radiografii toracice simple – hernia diafragmatice posttraumatice

Imagine CT de hernie diafragmatica posttraumatica

Tratamentul rupturii diafragmatice:


- ruptura diafragmului se solutioneaza prin interventie chirurgicala
Interventia chirurgicala poate fi efectuata in urgenta sau poate fi amanata.

Interventia chirurgicala de urgenta are urmatoarele indicatii:


cand exista certitudinea sau suspiciunea unei leziuni asociate a
viscerelor abdominale (herniate sau neherniate in torace), iar
sindromul hemoragic sau peritoneal se agraveaza cu toate masurile
de reanimare
volumul viscerelor herniate in torace antreneaza tulburari
respiratorii provocate de colabarea plamanului si de deplasarea
mediastinului
cand apare strangularea herniei diafragmatice

10
Pacientii cu ruptura diafragmatica, fiind in majoritatea lor in stare de soc
si de dezechilibru cardiorespirator, acesti pacienti necesita, desigur luarea unor
masuri de reanimare preoperatorie si anume:
Compensarea deficitului sanguin, de obicei important, datorita leziunilor
viscerale si scheletice asociate.
Echilibrarea respiratiei se realizeaza prin:
1. Aspiratie in caz de incarcare traheobronsica
2. Respiratie asistata sau cotrolata in prezenta fracturilor costale
multiple, a voletului toracic, sau in cazul zdrobirilor
3. Evacuarea revarsatelor pleurale
4. Aspiratie gastrica

Interventia chirurgicala amanata este de preferat in urmatoarele situatii:


Ruptura diafragmatica nu este asociata cu rupturi viscerale si nu
antreneaza decat un minimum de tulburari respiratorii
Leziunile asociate – traumatismele craniocerebrale, vertebromedulare, etc
– sunt grave si necesita o preocupare prioritara, ceea ce reclama
reechilibrarea functiilor vitale si amanarea operatiei.

Cale de abord pentru interventia chirurgicala este: abdominala,


toracica sau mixta .
 Explorarea viscerelor herniate si repozitionarea lor in abdomen.
 Refacerea integritatii diafragmului prin sutura sau protezare cu
material textil.

Sindroame fiziopatologice:

1. Sindrom de compresiune:
- hemotorax
- pneumotorax
- chilotorax

2. Sindrom de instabilitate toracica:


- voletul costal
- hemivoletul
- voletele fixe
- toracele mobil

3. Sindrom de incarcare traheo-bronsica

Toate perturbarile descrise au rasunet negativ asupra ventilatiei


pulmonare, determinand o stare de anoxie si modificari ale echilibrului acido-
bazic. Initial acidoza este compensata prin hiperventilatie reflexa care produce
11
o usoara alcaloza respiratorie; daca nu se iau masuri terapeutice, anoxia se
agraveaza, creste acumularea de CO2 si se instaleaza o acidoza respiratorie
severa.

Diagnostic clinic:

Examenul clinic este foarte important pentru a stabili tipul leziunilor si


gradul insuficientei respiratorii.
Exista o anumita ordine in urgenta timpilor de examen clinic, iar constatarea
fiecarui tip de dezordine impune si o anumita ierarhizare in urgenta masurilor
terapeutice.
1. Observarea bolnavului permite o constatare aproximativa asupra
miscarilor respiratorii si cantitatii de aer inspirat si expirat, asupra
gradului de oxigenare a tesuturilor.
Daca exista secretii sau sange in nas si in faringe, trebuie aspirate imediat
pentru a asigura libertatea cailor aeriene.
Semnul major al insuficientei respiratorii acute este starea de agitatie, care
se trateaza cu oxigen si nu cu sedative.
O modificare a intensitatii pulsului (pulsul paradoxal) cu miscarile
respiratorii sugereaza existent unui hemopneumotorax sau a unei tamponade
cardiace.

2. Bolnavul trebuie dezbracat si examinat prin inspectie pentru a descoperi


o plaga penetranta toracica sau un volet costal care se poate observa prin
examenul anterior, oblic si lateral al toracelui in timpul miscarilor respiratorii.
Inspectia trebuie sa recunoasca si prezenta sau gradul cianozei, la
nivelul fetei, buzelor si unghiilor, in general paralela cu gradul hipoxiei.

3. Palparea va cauta durerea provocata, maxima la locul de fractura a


coastelor, eventual crepitatiile sau mobilitatea anormala a coastelor care se
lasa deprimate mai usor (semnul “clapei de pian”). Tot palparea va descoperi
si emfizemul subcutanat toracic si cervical, prin crepitatiile caracteristice
asemanate cu “mersul pe zapada”, totdeauna asociat cu un pneumotorax.

4. Percutia poate depista semnele unui hemotorax prin matitate decliva,


greu de gasit cand bolnavul se afla in decubit dorsal si nu poate fi miscat din
aceasta pozitie. Un pneumotorax produce o hipersonoritate timpanica.

5. Auscultatia poate constata disparitia zgomotelor respiratorii,


corespunzatoare unei acumulari masive de sange in pleura sau unui
pneumotorax.

12
Orice traumatizat trebuie examinat in intregime pentru depistarea altor
leziuni care pot intrece prin gravitatea lor leziunile toracice (abdomen, bazin,
craniu, coloana vertebrala , membre).

Diagnostic paraclinic:

1. Radiografia toracica, de fata, de profil si alte incidente necesare, arata


modificarile scheletice (fracturi de coasta, de stern, infundarile toracice) si
modificarile pleurale sau pulmonare (hemotorax, pneumotorax, condensari
pulmonare). Informatiile pe care le poate aduce radiografia sunt mai putin
utile daca bolnavul nu poate fi examinat in ortostatism.

2. E.K.G este intotdeauna utila, poate arata trasee modificate prin contuzia
miocardica.

3. Determinarile gazelor sanguine in sangele arterial (E.A.B)aduc


informatii cu privire la gradul de hipoxie si hipercapnie, secundare
hipoventilatiei.

4. Punctia pleurala este utila pentru constatarea unui pneumotorax (vine


aer) sau a unui hemotorax (vine sange).

5. Pulsoximetria

Sindromul de compresiune

A. Hemotoraxul : reprezinta acumularea de sange in cavitatea pleurala.

Diagnostic:

Bolnavul prezinta:
dispnee intensa ,
cianoza progresiva,
hemitoracele afectat este destins, cu ampliatii reduse,
matitate si abolirea murmurului vesicular.
Cand hemotoraxul este masiv, tabloul clinic este completat de elementele
caracteristice socului hemoragic:
hipotensiune,

13
tahicardie,
paloare,
ameteli,
traspiratii reci.

Radiografia toracica arata nu numai prezenta opacitatii determinate de


lichidul hematic din pleura, dar si cantitatea acestuia.
Cantitatea de lichid pleural care apare radiologic este de minimum 500ml
, daca bolnavul poate fi examinat in ortostatism, sau cel putin asezat. Daca nu
poate fi axaminat in ortostatism, se va face un film in decubit lateral, in orice
caz nu in decubit dorsal.

Imagini radiologice de hemotorax

Punctia toracica lamureste de obicei diagnosticul, obtinand sange


necoagulat. Totusi, daca exista si aer in pleura (hemopneumotorax), sangele
poate coagula si nu mai poate fi aspirat prin punctie. Daca volumul cheagului
este mare , ramane colabat prin comprimare. Cu timpul , cheagul se va
organiza si va da nastere unui fibrotorax care va restrange considerabil
capacitatea respiratorie a bolnavului. Din aceasta cauza, sangele acumulat in
pleura trebuie intotdeauna evacuat.

14
Imagini de punctie toracica (Toracocenteza)

Tratament:

Tratamentul hemotoraxului traumatic consta in drenajul cavitatii


pleurale (drenaj Beclaire), care se face decliv cu ajutorul unui tub racordat la
un sistem de aspiratie sau de drenaj inchis.

Tehnica: bolnavul este asezat sau culcat cu partea sanatoasa usor ridicat.
Se prepara pielea cu antiseptic, se face un buton anestezic cu xilina sau
procaine in spatial VIII intercostal pe linia axilara mijlocie, insistand cat mai
mult pe piele si pleura parietala. Se face o mica incizie cu diametrul cat mai
mare (20-28) si se introduce tubul de drenaj in cavitatea pleurala prin incizia
cutanata. Directia tubului este in sus si posterior si el trebuie sa intre cel putin
15-20cm in torace. Tubul este fixat la perete cu un fir si ramane clampat in tot
timpul manevrei pana cand va fi adaptat la un drenaj inchis sub lichid sau la
o pompa de aspiratie.
Cantitatea de sange evacuat din cavitatea pleurala este de obicei intre 1si
2litri, rareori mai mult si hemoragia inceteaza de obicei la scurt timp dupa
evacuare. Continuarea hemoragiei prin tubul de drenaj pleural inseamna ca
exista o leziune viscerala importanta, fie dintr-o artera intercostala, fie dintr-
un vas pulmonar mai mare, fie chiar dintr-un vas mare mediastinal.
Continuarea hemoragiei impune toracotomia pentru asigurarea
hemostazei.

15
La aspiratie

La pacient

Montajul drenajului pasiv Beclaire Montajul drenajului activ Beclaire


-1 singur recipient - 3 recipiente: 1.Borcan colector tip
Beclaire
2.Borcan reglor
3.Borcan de siguranta

Imagine de plaman colabat si respectiv de plaman expansionat

16
B. Pneumotoraxul : reprezinta acumularea de aer in cavitatea pleurala,
care poate fi datorata unei plagi penetrante, unei efractii pulmonare sau
coexistentei celor 2 cauze.

Acumularea de aer in cavitatea pleurala poate anula functia plamanului


respectiv, dar rasuna de obicei si asupra plamanului controlateral, prin
deplasarea mediastinului spre partea opusa traumatismului si micsorarea
eficientei respiratorii a plamanului sanatos. Acest fenomen se intampla mai ales
cand aerul patrunde in pleura in cursul inspiratiei printr-o mica intepatura in
pleura viscerala, prin care nu mai poate iesi la expiratie. Ca urmare, se produce
acumularea de aer sub tensiune in cavitatea pleurala, asa zisul pneumotorax cu
supapa.
Emfizemul subcutanat sugereaza posibilitatea existentei unui pneumotorax
traumatic, care este confirmat prin aspectul radiologic caracteristic.

Imagini radiologice de pneumotorax

17
Imagine CT - Pneumotorax

Tratament :

Chiar daca initial este mic, pneumotoraxul trebuie supravegheat de aproape,


pentru ca exista intotdeauna pericolul cresterii masive a cantitatii de aer in
pleura, sau chiar a transformarii intr-un pneumotorax cu supapa, care poate
asfixia bolnavul. Din acest motiv, pneumotoraxul trebuie drenat cu tub printr-o
tehnica similara celei descries la hemotorax, dar cu diferenta locului unde se
plaseaza drenajul; locul de electie este spatiul intercostal I sau II , anterior pe
linia medioclaviculara. Tubul este fie o sonda Pezzer (cu ciuperca), fie un tub
simplu introdus printr-un trocar.
Racordul se face totdeauna la un sistem de drenaj inchis, sub nivel de lichid,
sau la o pompa de aspiratie.
Daca exista un hemopneumotorax, este necesar un dublu drenaj:unul sus si
anterior pentru aer si unul mai jos si pe linia medioaxilara pentru sange.
In marea majoritate a cazurilor, acest drenaj aspirativ sau inchis rezolva
rapid pneumotoraxul, reexpansiunea plamanului la perete fiind urmarita
radiologic la 2 zile.
In cazurile rare, cand o cantitate mare de aer vine in continuare prin tub este
vorba de o leziune mai grava de trahee sau de bronsie, care necesita o reparatie
urgenta prin operatie.

C. Chilotoraxul : survine relativ rar si este datorat lezarii ductului thoracic


(mai ales in plagi penetrante).

18
Imagine radiologica de chilotorax

Sindromul de instabilitate toracica :

A. Voletul costal reprezinta o zona de perete toracic desolidarizata de


restul cutiei toracice, datorita unor fracturi costale duble sau multiple,
adiacente.
Voletul poate fi:
- anterior , in care caz este format din stern si
coaste;
- antero-lateral, mai frecvent, format intre stern si
linia axilara mijlocie, de obicei
- postero-lateral, mai rar intalnit.
Voletul toracic se misca in contra-timp cu restul toracelui, in cursul
miscarilor respiratorii: in expiratie se duce in afara, in inspiratie ramane mai
retras, determinand astfel 4 efecte:
 -o expansiune pulmonara insuficienta a plamanului afectat
 deplasare a mediastinului spre partea opusa in inspiratie, spre
partea bolnava in expiratie, producand astfel si o hipoventilatie a
plamanului sanatos.
Fenomenul se numeste respiratie paradoxala si are consecinta nu
numai in functia respiratorie, dar si in functia circulatorie centrala.
 fenomenul de aer pendular intre cei doi plamani
 disparitia presiunii negative toracice care impiedica intoarcerea
venoasa cu:
- scaderea debitului cardiac;

19
- tendinta la insuficienta cardiocirculatorie acuta.

Expir Inspir

Reprezentarea schematica a respiratiei paradoxale din voletul costal

B. Hemivoletul : un singur traiect anterior, care impreuna cu sternul se


infunda.
C. Volete fixe: cele posterioare, datorita musculaturii dorsale bine
reprezentate, nu se infunda si nu dau respiratie paradoxala.
D. Toracele moale: doua sau mai multe volete bilateral dau o
instabilitate toracica maxima astfel incat respiratia spontana este
complet ineficienta si necesita protezare respiratorie, prin intubare
oro-traheala, urmand ca traiectele de fractura sa fie fixate prin
proceduri chirurgicale.

Principii de tratament in sindromul de instabilitate toracica:

Voletul costal de dimensiuni importante (4-5 coaste si mai mult) cu


respiratie paradoxala, necesita in urgenta, fixarea in pozitie infundata, cu un
rulou.
Traiectele de fractura necesita fixare prin proceduri chirurgicale de tip
osteosinteza cu lame metalice Blades.

20
Protezarea voletului costal

Toracele moale necesita in cele mai multe cazuri , protezarea interna”


sau “stabilizarea pneumatica interna”, adica ventilarea artificiala cu ajutorul
unui aparat de respiratie, adaptat la o canula de intubatie endotraheala sau la o
canula de traheostomie.
Se realizeaza fie o” respiratie asistata ” care ajuta numai respiratia
proprie a bolnavului,fie o “respiratie controlata cu presiune pozitiva” care
preia complet functia respiratorie alterata profund. Aceasta procedura trebuie
mentinuta timp indelungat, pana la 3-4 saptamani, adica pana se stabilizeaza
peretele toracic.

Sindromul de incarcare traheo-bronsica

O problema serioasa in traumatismele toracice mai importante, mai ales


in cele cu torace instabil si contuzie pulmonara este acumularea de secretii
seroase, mucoase si serosanguinolente in plaman, atat intraalveolar cat si in
spatiile interstitiale, constituind “plamanul umed traumatic” sau “plamanul
de soc”.
Durerea intensa este punctul de plecare al unui complex fiziopatologic
reprezentat de:
- hipersecretia reflexa in tot arborele traheobronsic
- limitarea antalgica a inspiratiei.
- tuse ineficienta.

Plamanul umed se ventileaza totdeauna defectuos, atat datorita micsorarii


spatiului alveolar cat si astuparii bronsiilor prin secretii. In plus, exista
totdeauna pericolul suprainfectarii acestor colectii intrapulmonare cu
producerea unei pneumopatii bacteriene. De aceea este necesara o aspiratie
activa permanenta a secretiilor prin canula de intubatie sau de traheostomie, in

21
conditii de perfecta asepsie si un tratament antimicrobian sustinut. Perfuziile
hidroelectrolitice trebuie limitate, mai ales in primele 48 de ore, deoarece cresc
riscul aparitiei edemului pulmonar, in conditiile unei membrane alveolo-
capilare traumatizate.
Urmarirea evolutiei bolnavului se face clinic si radiologic; controlul
mecanic al respiratiei se intrerupe progresiv, pe perioade din ce in ce mai lungi,
pana la reluarea completa a respiratiei spontane.

I. Pleurezia purulenta

Definitie : acumularea de lichid purulent in cavitatea pleurala.

Etiologie: -pleurezia purulenta este de obicei secundara unui proces patologic,


de obicei pulmonar: pneumonie , abces pulmonar, stenoza bronsica neoplazica
cu supuratie in teritoriul pulmonar respectiv.

Calea de inoculare :
a) de la plaman poate fi:
directa – prin ruptura in pleura a focarului septic, sau
indirecta- limfatica sau sanguina.
b) mai rar focarul de origine este mediastinul: trahee,bronsii mari,
limfonodul abcedat, perforatie esofagiana.
c) infectare pleurala dintr-o colectie subdiafragmatica:abces hepatic sau
subfrenic.
d) pleurezii traumatice prin plagi toracice penetrante , punctii sau operatii
care infecteaza pleura.

Germenii implicati: streptococ, pneumococ, deseori stafilococ, bacili


gram negativi, bacterii anaerobe, mai rar ciuperci de tip candida. Empiemul
tuberculos este rar astazi , ca si pleurezia amoebiana , secundara de obicei unui
abces hepatic.

22
Imagine radiologica si tomografica(A-pneumotorax,B-colectie purulenta) a pleureziei
purulente

Anatomie patologica:
Empiemele pleurale se clasifica in : acute si cronice.
Exista 3 stadii de evolutie ale empiemului:

Aspect anatomopatologic al empiemelor pleurale


a) Pleurezia exsudativa:
-lichid subtire , apos, cu putine elemente celulare
-plaman liber , cu posibilitate de reexpansiune completa.

b) Pleurezia fibrinopurulenta:
- lichidul devine mai gros, contine foarte multe leucocite si depune fibrina
pe suprafetele pleurale viscerale si parietale.
-spatiul pleural se cloazoneaza (se separa in subcavitati, separate prin
septuri fibroase), iar plamanul devine aderent la perete.
c) Pleurezia organizata (inchistata):
-exsudatul se ingroasa foarte mult ( contine pana la 75-80% sediment – se
vede prin decantare intr-un vas dupa extractie)
-depozitele fibrinoase devin foarte groase si sunt infiltrate de
fibrinoblasti, devenind rigide, fibroase, aderente la suprafata plamanului;
colectia se localizeaza intr-o zona a hemitoracelui – se inchisteaza.

23
Imagine radiologica de pleurezie inchistata

Diagnostic clinic : - semnele clinice ale prezentei lichidului in pleura, la


care se adauga semnele afectiunii care a determinat pleurezia.
- matitate la percutie
- disparitia murmurului vezicular, inlocuirea lui cu un suflu pleural
caracteristic.

Diagnostic paraclinic:
Radiologie: radioscopie si radiografie toracica, de fata si de profil, care
poate arata:
- opacitate difuza in stadiile exsudativ si purulent
- opacitate, mai mult sau mai putin rotunjita, localizata divers: in marea
cavitate, in vecinatatea mediastinului sau a diafragmului, eventual intr-o scizura
pulmonara.
- imaginea hidroaerica, cu nivel orizontal de lichid este mult mai rara
(pleurezie cu anaerobi).

Punctia pleurala: confirma diagnosticul prin obtinerea de puroi.

Examenul bacteriologic: 2 metode


- frotiu direct, colorat gram, orienteaza asupra germenilor.
- cultura pentru aerobi si anaerobi, urmata de antibiograma.

Tratament : are 3 obiective

1. Combaterea infectiei , atat a celei primare care a determinat pleurezia,


cat si a celei secundare.

24
2. Evacuarea continutului pleural si desfiintarea pungii pentru a preveni
refacerea lichidului.
3. Reexpansiunea plamanului, pentru restabilirea functionala.

Metodele folosite pentru atingerea acestor obiective depind de stadiul


pleureziei:
a) In faza exsudativa:
-antibioterapie pe cale generala sau pleurala
-punctia evacuatorie cu aspiratie, care uneori poate fi suficienta, la nevoie
repetata.
De multe ori insa, punctia nu rezolva pleurezia, care se reface, paralel cu
continuarea sindromului septic si toxic.
In aceasta situatie , ca si in

b) Faza fibrinopurulenta este nevoie de drenajul continuu prin pleurotomie


minima.
Tubul de dren care poate fi o sonda cu ciuperca (Pezzer) se introduce in
partea decliva a cavitatii pleurale de obicei pe linia axilara mijlocie, spatiul VI-
VII printr-o mica incizie a pielii, sub anestezie locala, tubul se racordeaza la un
sistem de drenaj inchis , sub apa, pentru a permite drenajul fara patrunderea
aerului in pleura. Din cand in cand se aplica o aspiratie activa, prin sistemul de
drenaj pentru a atrage plamanul la peretele toraci. (reexpansiune).

c) In faza de inchistare, puroiul devine prea gros, pungile inchistate nu mai


pot fi drenate prin pleurotomie minima. Este nevoie de o pleurotomie larga cu
rezectie de coasta cu curatirea operatorie a cavitatii inchistate, urmata de drenaj
deschis sau aspirativ cu presiune negativa. Drenajul se mentine pana la
inchiderea cavitatii prin realizarea simfizei pleurale a plamanului la perete.
Daca acest lucru nu este posibil, datorita ingrosarii fibroase a pleurei
inflamate care prinde plamanul intr-o conca inextensibila (pahipleurita
retractila), este nevoie de o interventie chirurgicala ( decorticarea
pleuropulmonara) .Aceasta presupune exereza chirurgicala a pleurei ingrosate
care impiedica reexpansiunea plamanului.
In cazurile vechi, cronicizate, cand nici decorticarea nu mai este posibila,
pentru ca pleura ingrosata este sudata la plaman si nu mai poate fi desfacuta,
poate fi nevoie pentru desfiintarea cavitatii de o toracoplastie care aduce
peretele toracic la plaman , turtind astfel punga reziduala.

25
II. Chistul hidatic pulmonar

Localizarea pulmonara este a II-a ca frecventa, dupa echinococoza hepatica.


Parazitul este echinococcus granulosus, a carui gazda obisnuita sunt
carnivorele, de obicei cainele. Omul este o gazda intermediara si se infecteaza
prin intermediul oualelor eliminate prin fecalele cainelui. In intestin, din ou se
elibereaza embrionul hexacant, care traverseaza mucoasa intestinala. Prin
circulatia portala , cca.70% ajung si sunt retinuti in filtrul hepatic, dar restul pot
intra in circulatia generala , ajungand in alte regiuni, in special in plaman.

Clinic, chistul poate fi:


1. Asimptomatic
2. Cu semne toracice: dureri, tuse persistenta, expectoratie obisnuita,
dispnee, sau nu.
3. Cu semne alergice: crize de urticarie, stari febrile, episoade
astmatiforme.

Cresterea in volum a chistului se face incet, de obicei este bine tolerat ani de
zile, pana apar complicatiile:

fisurarea si apoi ruptura in bronsii: tuse chintoasa, spute


hemoptice, care preced vomica hidatica: expectoratia masiva de lichid clar,
sarat, cu resturi de membrane hidatice cand chistul e mort (coji de struguri)
sau scolecsi vizibili la microscop, cand chistul este viu.
infectia cavitatii perichistice este posibila dupa deschiderea in
bronsie ( un abces pulmonar).
bronsiectaziile in vecinatatea chistului se datoresc compresiunii
bronsice si infectiei.
ruptura in pleura sau in pericard poate da o echinococoza
secundara si initial un soc anafilactic sever.
diseminarea echinococozei se poate face fie:
- prin arborele bronsic-echinococoza secundara
bronhogenetica, cu constituirea de chisturi mici, multiple, bilateral, sau
- prin sange, cu metastaze hematogene in alte organe
si mai ales in creier (echinococoza secundara hematogena).

Examenul obiectiv nu este foarte caracteristic: sonoritate pulmonara


diminuata, vibratii diminuate , tacere respiratorie sau un suflu tubar se pot
intalni in chisturile dezvoltate catre suprafata pulmonara.

26
Paraclinic:

Radiologia este suverana:

- chistul necomplicat se prezinta ca o opacitate rotunda sau ovalara, cu


sediu si diametru variabil, cu densitate opaca nu foarte mare, dar omogena , cu
contur net. Se face diagnostic diferential cu imagini de:
-tumori pulmonare, benigne sau maligne
-tumori metastatice
-tuberculom pulmonar

Imagine radiologica de chist hidatic pulmonar necomplicat

- in formele complicate prin fisurare si fistulizare in bronsii apare


aspectul de pneumochist, cu o imagine clara, semiluna (datorita patrunderii
aerului in chist) sau cu o imagine hidroaerica ce deseneaza uneori marginea
valurita a membranei din chist.

- in formele infectate- aspect de abces pulmonar.

27
Imaginie radiologica si tomografica de abces pulmonar

Diagnosticul biologic este incert:


-eozinofilie inconstanta
-r. Casoni, mai ales precoce (la ½ ora)
-mai putin, reactii de fixare a complementului.

Tratamentul chistului hidatic pulmonar este chirurgical, deoarece


boala evolueaza spre complicatii care ingreuneaza rezolvarea, prin aparitia in
special a infectiei care determina leziuni ale bronsiilor si parenchimului din
vecinatatea chistului.

In chistul necomplicat , dupa deschiderea toracelui si identificarea


chistului, se practica enucleerea membranei , cu capitonajul cavitatii
perichistice, eventual cu sutura fistulelor brosice, daca exista.

In chisturile foarte mari sau complicate poate fi nevoie de o rezectie


pulmonara reglata (segmentectomie sau lobectomie) care extirpa in bloc chistul
si tesutul pulmonar inconjurator.

28