Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. Traumatismele toracice
II. Pleurezia purulenta
III. Chistul hidatic pulmonar
I. TRAUMATISMELE TORACICE
INCIDENŢĂ
Traumatismele toracelui apar la aproximativ 10%
d i n t r e v i c t i m e l e traumatismelor.
Sunt frecvent asociate cu leziuni traumatice ale abdomenului şi organelor
intraabdominale şi cu leziuni traumatice craniocerebrale.
O caracteristică importantă a traumatismelor toracice este
potenţialul lor de decompensare rapidă a stării generale a pacienţilor datorită
leziunilor pulmonare şi /sau cardiace asociate. Majoritatea traumatismelor toracice
pot fi tratate non chirurgical prin monitorizare atentă şi tratament
de susţinere a funcţiilor vitale în asociere sau nu cu măsura de
pleurotomie şi drenaj pleural.
Doar 10 – 15 % dintre traumatismele toracice închise şi 15 – 30 % dintre
traumatismele toracice penetrante necesită rezolvarea prin toracotomie deschisă.
Simpla plasare a unui dren în cavitatea pleurală este considerata ca fiind o
masura suficientă pentru tratament în 70 – 80 % dintre cazuri.
În mod tipic, toracotomia este strict necesară în cazurile de hemoragie
masivă fără tendinţa la diminuare, hemotorax masiv, fistule bronhopleurale,
empieme posttraumatice, leziuni ale cordului şi marilor vase, leziuni ale
esofagului sau ale arborelui traheobronşic
Clasificare :
1
Traumatismele toracice se clasifica astfel:
1. Fractura costala - este cea mai frecventa din toate leziunile traumatice.
2
Imagini de fracturi costale
Tratament:
a. imobilizarea toracelui cu fasa sau leucoplast este contraindicata
deoarece limiteaza in plus excursiile respiratorii si mareste riscul de
atelectazie.
3
Imagine radiologica de fractura costala Imagine radiologica de fractura in curs de
consolidare
2. Hemotoraxul
3. Pneumotoraxul
4. Voletul costal
Plagile penetrante fara defect mare parietal (prin intepare sau glonte) pun
problema unor eventuale leziuni de organe toracice , cel mai frecvent
pulmonare si mai rar cardiace .
O plaga toracica inferioara poate interesa diafragmul si prin intermediul
sau organele intraabdominale. Bolnavul trebuie urmarit pentru a depista
eventuala aparitie a unui hemo-sau pneumotorax, in care caz se va institui un
drenaj inchis sub apa sau aspirativ. Daca exista o hemoragie continua prin tub,
se face hemostaza chirurgicala prin toracotomie. Orice plaga penetranta este o
sursa de contaminare pleurala motiv pentru care vom administra antibiotice pe
cale generala.
4
Imagine intraoperatorie – sutura locului de penetrare de la nivelul cordului
Tratamentul contuziilor :
1. corectarea hipovolemiei si/sau a hipoxiei,
2. medicatie antiaritmica.
Sunt total contraindicate medicatiile anticoagulante, din cauza riscului
de sangerare intramiocardica.
5
-Stare de soc
-Inegalitatea pulsului la membrele superioare fata de cele
inferioare.
-Radiologic: largire masiva a umbrei mediastinale.
-Aortografia retrograda , prin punctie si cateterizarea arterei
femurale, arata sediul rupturii si extravazarea substantei opace.
6
Mecanismul de rupere a diafragmului prin hiperpresiune abdominala
Clinica:
7
Evolutia clinica a rupturilor de diafragm trece prin trei faze:
8
In rupturile diafragmatice pot predomina, fie semnele toracice, fie cele
abdominale, dar pentru o ruptura traumatica de diafragm este evocatoare
contuzia abdominala cu tulburari de respiratorii sau zdrobirea toracica cu
vomismente si contractura abdominala.
Semnele clinice proprii rupturii de diafragm sunt:
1. existenta respiratiei abdominale paradoxale
2. modificarea stetacusticii hemitoracelui corespondent – fie
matitate, fie sonoritate crescuta, fie ambele
3. perceperea zgomotelor hidroaerice de tip intestinal la baza
toracelui respectiv, in locul murmurului vezicular
4. disparitia matitatii hepatice
5. devierea zgomotelor si matitatii cardiace spre partea opusa
leziunii diafragmatice.
9
Radiografii toracice simple – hernia diafragmatice posttraumatice
10
Pacientii cu ruptura diafragmatica, fiind in majoritatea lor in stare de soc
si de dezechilibru cardiorespirator, acesti pacienti necesita, desigur luarea unor
masuri de reanimare preoperatorie si anume:
Compensarea deficitului sanguin, de obicei important, datorita leziunilor
viscerale si scheletice asociate.
Echilibrarea respiratiei se realizeaza prin:
1. Aspiratie in caz de incarcare traheobronsica
2. Respiratie asistata sau cotrolata in prezenta fracturilor costale
multiple, a voletului toracic, sau in cazul zdrobirilor
3. Evacuarea revarsatelor pleurale
4. Aspiratie gastrica
Sindroame fiziopatologice:
1. Sindrom de compresiune:
- hemotorax
- pneumotorax
- chilotorax
Diagnostic clinic:
12
Orice traumatizat trebuie examinat in intregime pentru depistarea altor
leziuni care pot intrece prin gravitatea lor leziunile toracice (abdomen, bazin,
craniu, coloana vertebrala , membre).
Diagnostic paraclinic:
2. E.K.G este intotdeauna utila, poate arata trasee modificate prin contuzia
miocardica.
5. Pulsoximetria
Sindromul de compresiune
Diagnostic:
Bolnavul prezinta:
dispnee intensa ,
cianoza progresiva,
hemitoracele afectat este destins, cu ampliatii reduse,
matitate si abolirea murmurului vesicular.
Cand hemotoraxul este masiv, tabloul clinic este completat de elementele
caracteristice socului hemoragic:
hipotensiune,
13
tahicardie,
paloare,
ameteli,
traspiratii reci.
14
Imagini de punctie toracica (Toracocenteza)
Tratament:
Tehnica: bolnavul este asezat sau culcat cu partea sanatoasa usor ridicat.
Se prepara pielea cu antiseptic, se face un buton anestezic cu xilina sau
procaine in spatial VIII intercostal pe linia axilara mijlocie, insistand cat mai
mult pe piele si pleura parietala. Se face o mica incizie cu diametrul cat mai
mare (20-28) si se introduce tubul de drenaj in cavitatea pleurala prin incizia
cutanata. Directia tubului este in sus si posterior si el trebuie sa intre cel putin
15-20cm in torace. Tubul este fixat la perete cu un fir si ramane clampat in tot
timpul manevrei pana cand va fi adaptat la un drenaj inchis sub lichid sau la
o pompa de aspiratie.
Cantitatea de sange evacuat din cavitatea pleurala este de obicei intre 1si
2litri, rareori mai mult si hemoragia inceteaza de obicei la scurt timp dupa
evacuare. Continuarea hemoragiei prin tubul de drenaj pleural inseamna ca
exista o leziune viscerala importanta, fie dintr-o artera intercostala, fie dintr-
un vas pulmonar mai mare, fie chiar dintr-un vas mare mediastinal.
Continuarea hemoragiei impune toracotomia pentru asigurarea
hemostazei.
15
La aspiratie
La pacient
16
B. Pneumotoraxul : reprezinta acumularea de aer in cavitatea pleurala,
care poate fi datorata unei plagi penetrante, unei efractii pulmonare sau
coexistentei celor 2 cauze.
17
Imagine CT - Pneumotorax
Tratament :
18
Imagine radiologica de chilotorax
19
- tendinta la insuficienta cardiocirculatorie acuta.
Expir Inspir
20
Protezarea voletului costal
21
conditii de perfecta asepsie si un tratament antimicrobian sustinut. Perfuziile
hidroelectrolitice trebuie limitate, mai ales in primele 48 de ore, deoarece cresc
riscul aparitiei edemului pulmonar, in conditiile unei membrane alveolo-
capilare traumatizate.
Urmarirea evolutiei bolnavului se face clinic si radiologic; controlul
mecanic al respiratiei se intrerupe progresiv, pe perioade din ce in ce mai lungi,
pana la reluarea completa a respiratiei spontane.
I. Pleurezia purulenta
Calea de inoculare :
a) de la plaman poate fi:
directa – prin ruptura in pleura a focarului septic, sau
indirecta- limfatica sau sanguina.
b) mai rar focarul de origine este mediastinul: trahee,bronsii mari,
limfonodul abcedat, perforatie esofagiana.
c) infectare pleurala dintr-o colectie subdiafragmatica:abces hepatic sau
subfrenic.
d) pleurezii traumatice prin plagi toracice penetrante , punctii sau operatii
care infecteaza pleura.
22
Imagine radiologica si tomografica(A-pneumotorax,B-colectie purulenta) a pleureziei
purulente
Anatomie patologica:
Empiemele pleurale se clasifica in : acute si cronice.
Exista 3 stadii de evolutie ale empiemului:
b) Pleurezia fibrinopurulenta:
- lichidul devine mai gros, contine foarte multe leucocite si depune fibrina
pe suprafetele pleurale viscerale si parietale.
-spatiul pleural se cloazoneaza (se separa in subcavitati, separate prin
septuri fibroase), iar plamanul devine aderent la perete.
c) Pleurezia organizata (inchistata):
-exsudatul se ingroasa foarte mult ( contine pana la 75-80% sediment – se
vede prin decantare intr-un vas dupa extractie)
-depozitele fibrinoase devin foarte groase si sunt infiltrate de
fibrinoblasti, devenind rigide, fibroase, aderente la suprafata plamanului;
colectia se localizeaza intr-o zona a hemitoracelui – se inchisteaza.
23
Imagine radiologica de pleurezie inchistata
Diagnostic paraclinic:
Radiologie: radioscopie si radiografie toracica, de fata si de profil, care
poate arata:
- opacitate difuza in stadiile exsudativ si purulent
- opacitate, mai mult sau mai putin rotunjita, localizata divers: in marea
cavitate, in vecinatatea mediastinului sau a diafragmului, eventual intr-o scizura
pulmonara.
- imaginea hidroaerica, cu nivel orizontal de lichid este mult mai rara
(pleurezie cu anaerobi).
24
2. Evacuarea continutului pleural si desfiintarea pungii pentru a preveni
refacerea lichidului.
3. Reexpansiunea plamanului, pentru restabilirea functionala.
25
II. Chistul hidatic pulmonar
Cresterea in volum a chistului se face incet, de obicei este bine tolerat ani de
zile, pana apar complicatiile:
26
Paraclinic:
27
Imaginie radiologica si tomografica de abces pulmonar
28