Retete tonicardiace

Glicozizii tonicardiaci: digoxina, digitoxina (principalii reprezentati) sunt substante naturale. Se

utilizeaza astazi digoxina. Digitoxina are o grupare OH si e mai liposolubila decat digoxina (2 OH). Digoxina e
mai avantajoasa pentru ca e mai hidrosolubila si are si forma IV (merge in situatii de urgenta). Digitoxina se
elimina prin metabolizare hepatica, rata de eliminare e de 10% si se elimina dupa o cinetica de ordinul 1.
Digoxina, ea fiind hidrosolubila, se elimina majoritar pe cale renala (si mai putin prin metabolizare). Rata ei de
eliminare e de 25%. Ratele de metabolizare sunt importante pentru ca ele dau dozele de intretinere.
Doza de atac la digoxina e de 0,5-1 mg/zi iar la digitoxina ....
Cresc forta de contractie miocardica. Efectele pe care le produc glicozizii tonicardici la cei care nu
prezinta insuficienta cardiaca, ei nu cresc debitul cardiac pentru ca pe langa stimularea muschiului miocardic,
administrarea de glicozi tonicardiaci produc si vasoconstrictie, astfel va creste efortul cordului de a pompa si in
cea mai buna situatie, la pacientii sanatosi, digoxina pastreaza DC sau il scad usor. In schimb, la pacientii cu IC
se declanseaza 2 mecanisme compensatorii: hipersimpaticotonia compensatorie (cu arterioloconstrictie) si
hiperaldosteronismul secundar. Au dispnee, cianoza, subcrepintate, turgescenta jugularelor,
hepatosplenomegalie, edeme ale membrelor inferioare. Prin adm. tonicardicelor creste forta de contractie, ceea
ce face ca debitul cardiac sa se imbunatateasca iar influenta simpatica va fi diminuata, cu scaderea
vasoconstrictiei. Asta augmenteaza si mai mult cresterea DC, ceea ce duce la cresterea diurezei cu diminuarea
retentiei hidrosaline. Se reduce astfel volemia. Cresterea DC va conduce la mobilizarea sangelui stagnat in ficat,
splina si cu reducerea hepatosplenomegaliei. Dispare turgescenta jugulara. Se preia sangele stagnat la nivel
pulmonar, dispar subcrepitantele, se imbunatateste hematoza si dispare cianoza.
Tonicardiacele stimuleaza inotropismul si batmotropismul si inhiba dromotropismul si cronotropismul.
Sunt medicamente cu indice terapeutic mic (2,8-3..)  reactii adverse frecvente. Ele sunt de 3 tipuri:
neurologice, digestive si cardiovasculare. Cele neurologice constau in: ameteala, cefalee, discromatopsie (vede
puncte galbene cu halou verde – stele verzi, tinitus. Cele gastrologice: epigastralgii, cresterea tranzitului
intestinal . Cele cardiovasculare: 1) tulburari de conducere: intarzierea conducerii A-V, care poate agrava un
bloc AV preexistent, fie sa provoace un bloc AV de novo si 2) tulburari de ritm: la inceput se manifesta prin
extrasistole ventriculare. Daca se continua cu aceleasi doze: trigeminism (2 batai normale – extrasistola), apoi
bigeminism (1 normala, 1 extrasistola), apoi se pot cupla sa faca fibrilatie ventriculara. Tratamentul acestor
reactii adverse de ritm se face prin intreruperea adm. tonicardiacului. Daca e mai grav, trebuie intrerupt
tratamentul si administrat un antiartimic (fenitoina) – nu deprima forta de contractie miocardica (de aceea se
foloseste ea). Daca e tot asa grav, putem administra Ac-antidigoxina, dar merg si pentru digitoxina (chiar daca
se numesc anti-digoxina).
Mecanism de actiune: blocheaza Na/K-ATP-aza, se acumuleaza Na in celula, se diminua transportorul
NCX, ceea ce face ca Ca sa fie pastrat in celula si in depozite. La stimulul depolarizant, datorita cantitatii mari
de Ca se creste interactiunea acto-miozinica. Apare hiperpotasemia. Ea poate da dureri pe musculatura striate si
poate contribui la tulburarile de ritm.
Exista si comprimate de 0,25 mg si fiole de 0,50 mg, in vreme ce digitoxina exista sub forma de cp a 0,1
mg (ele nu se mai utilizeaza frecvent astazi).

1. Prescrieti un tonicardiac pentru tratamentul de intretinere la un pacient cu insuficienta cardiaca cronica.

Rp: Digoxina cp 0,25 mg
Nr I fl
Ds: intern, cate 1 cp pe zi, timp de 5 zile pe saptamana, cu pauze miercuri si duminica
 Se administreaza 5 zile pe saptamana tocmai ca sa nu apara fenomele de acumulare a tonicardiacului in
organism cu aparitia reactiilor adverse de tip neurologic si cardiovascular. In zilele in care nu se administreaza
tonicardiacul, acesta se elimina din organism si nu provoaca fenomenul de acumulare.
Daca se elimina pe zi 25%, acest pacient are in organism o cantitate de tonicardiac 1 mg. Din cantitatea
administrabila per os, 70% se absoarbe. Daca au bacillus lacticus, absorbtia scade.

2. Prescrieti un tonicardiac pentru tratamentul de atac al unei insuficiente cardiace cronice congestive la un
bolnav care nu a fost digitalizat anterior.

Digitalizare rapida (2 variante)

Varianta 1:
Rp: Digoxina cp 0,25 mg
Nr I fl
Ds: intern, 2 cp la 8 ore timp de o zi sub controlul aliurii ventriculare (dupa care se va institui tratamentul de
intretinere)

Atentie! Incarcarea se face in conditii de spitalizare!

Varianta 2:
Rp1: Digoxina f 0,25 mg
Nr I f
Ds: injectabil, iv lent, o fiola diluata la 10 ml ser fiziologic

Rp2: Digoxina cp 0,25 mg

Nr I fl
Ds: intern, cate 1 cp la 8 ore si 1 cp la 16 ore dupa administrarea fiolei de digoxina, sub controlul aliurii
ventriculare (dupa care se va institui tratamentul de intretinere)

Aceste tratamente de atac cu doze mari (0,5-1 mg pe zi). Deci mai intai se da fiola, apoi la 8 ore cp, apoi la alte
8 ore alt comprimat (deci pe zi va avea 0,75 mg).
Incarcarea aceasta se face prin monitorizarea pe EKG pana cand se vede mustata lui Dali si cand s-a instalat
aceasta modificare electrocardiografica se continua cu doza de intretinere.

3. Ce masuri terapeutice trebuie instituite la un bolnav cu insuficienta cardiaca si fenomene toxice digitalice?
1) Intreruperea administrarii digitalicului timp de 1-2 zile, astfel incat pe parcursul acestor zile, pacientul
sa inceapa sa elimine din cantitatea de tonicardic acumulata
2) Se trateaza aritmia cardiaca daca este grava, de regula cu fenitoina
3) Se corecteaza tulburarile hidro-electrolitice ale pacientului si in special hipopotasemia (in prezenta
ionilor de K tonicardiacele se leaga mai greu, de aceea hipopotasemia favorizeaza fenomele toxice digitalice; de
aceea se poate administra KCl)
4) Se reia administrarea
Rp: Digoxina cp 0,25 mg
Nr I fl
Ds: intern, cate 1 cp pe zi, patru zile pe saptamana alternativ (luni da, marti nu etc) sub controlul frecventei
cardiace
Se reduce doza a.i. sa nu se acumuleze digoxina in organism. Astfel vor disparea si fenomele toxice amintite.

4. Prescrieti un tonicardiac glicozidic pentru tratamentul de intretinere la un bolnav cu insuficienta cardiaca cu o

creatininemie de 3,5 mg/dl.
Varianta 1:
Rp: Digoxina cp 0,25 mg
Nr I fl
Ds: intern, un cp pe zi, 4 zile pe saptamana, sub controlul frecventei cardiace

Varianta 2:
Rp: Digoxina cp 0,25 mg
Nr I fl
Ds: intern, o jumatate de cp pe zi

Se reduce cantitatea de digoxina administrata pacientului corespunzator clearance-ului renal al pacientului.

5. Prescrieti medicatia necesara unui pacient cu insuficienta cardiaca si fibrilatie atriala

Rp1: Digoxina cp 0,25 mg
Nr I fl
Ds: intern, 1 cp pe zi sub controlul frecventei cardiace

Rp2: Nefrix cp 25 mg
Nr I fl
Ds: intern, 1 cp pe zi dimineata

Rp3: Enalapril cp 10 mg
Nr I fl
Ds: intern, cate 1 cp la 12 ore

In aceasta situatie a tratamentului medicamentos cu digoxina ii dam 7 zile pentru ca dam si diuretic si enalapril.
In zilele in care nu am administra tonicardiacul ar creste si mai mult conducerea atrio-ventriculara si creste
frecventa cardiaca ventriculara (ceea ce nu e de dorit).

Nefrix e hidroclorotiazida, ea inhiba reabsorbtia ionilor de Na din urina primara, va diminua hipernatremia din
IC. Crescand diureza va diminua... Produce vasodilatatie, scade presarcina si imbunatateste conditiile
hemodinamice de lucru ale cordului.
Enalaprilul are ca avantaj reducerea arterioloconstrictiei, ceea ce va duce la scaderea postsarcinii si
imbunatateste conditiile de lucru ale cordului. In plus, in tratamentele pe termen lung, reduce sinteza de
aldosteron, astfel reduce edemele cardiace si retentia de apa. Pe termen lung diminua fenomele de remodelare
cardiaca, putand sa intarzie dezvoltarea hipertrofiei ventriculare stangi. Pe termen lung poate chiar sa scada o
hipertrofie ventriculara preexistenta.

6. Prescrieti medicatia de urgenta pentru un pacient cu edem pulmonar acut cardiogen, bolnav care nu a mai fost
digitalizat anterior
Rp1: Furosemid f 20 mg
Nr V
Ds: injectabil, iv, 2 fiole odata. Se pot repeta la nevoie dupa 20-30 de minute

Rp2: Digoxina f 0,5 mg

Nr III
Ds: injectabil, iv, o fiola injectata lent. Se poate repeta administrarea dupa 6-8 ore.

Rp3: Nitroglicerina f 5 mg/5 ml

Nr II
Ds: injectabil, in perfuzie intravenoasa, 2 fiole diluate in 250 ml glucoza 5% in ritm de 20-30 micrograme pe
minut (10-15 picaturi pe minut cu monitorizarea TA)

Rp4: Glucoza 5% flacon 250 ml

Nr I
Ds: pentru diluat nitroglicerina

Si Rp1: Morfina f 20 mg (douazeci miligrame)

Nr II (doua)
Ds: injectabil, iv, o jumatate de fiola odata diluata 1 mg/ml in ser fiziologic, injectata lent cu prudenta

De ce nu am scris Rp5 si am scris ,,si Rp1” ? Pentru ca reteta de morfina e o reteta speciala, separata. (Pentru ca
este un preparat care se eliberează cu reținerea rețetei in farmacie. Pe reteta galbena).

Dam morfina pentru ca acest pacient are niste spume la gura, efectul anxiolitic e benefic. Are si frecventa
crescuta respiratorie (hematoza scazuta determina hipercapnie cu cresterea frecventei respiratorii), iar
diminuarea frecventei respiratorii e buna. Acest pacient tusesete (ca atunci cand ne innecam) si morfina inhiba
tusea. Morfina stimuleaza secretia de histamina, care face vasodilatatie in plaman si ajuta la reabsorbtia
edemului.

Furosemid e diuretic de ansa cu actiune rapida. Scade retentia hidrosalina si reduce astfel transvazarea de
lichide din capilarele pulmonare in alveole. Administrat IV, furosemidul administrat in doze mari intravenos
mai are un efect: efect vasodilatator direct (in primul rand pe vasele de capacitanta), astfel se reduce intoarcerea
venoasa (nu mai ajunge sange la plamani).

Nitroglicerina (determina venodilatatie cu scaderea intoarcerii venoase) se da in perfuzie IV in aceasta situatie

pentru ca e metabolizata hepatic si avem nevoie de un efect de mai lunga durata.

Digoxina o dam pentru cresterea fortei de contractie miocardica.

Nitroglicerina se introduce in glucoza 5% si nu in ser fiziologic (serul fiziologic duce la o incarcare

hidrosalina), iar glucoza chiar ar atrage apa dupa ea (renal).