TRANZIŢIA ŞI ADAPTAREA CARDIO-RESPIRATORIE NORMALĂ

REANIMAREA NEONATALĂ

Conf. Dr. Manuela Cucerea

Binomul mamă-făt funcționează prin intermediul placentei care asigură creșterea și

dezvoltarea fetală pe perioada gestației. Organismul matern suplineşte multe funcţii
fetale, necesarul energetic pentru făt fiind redus. Naşterea este evenimentul prin care se
face trecerea de la dependența placentară a fătului în ceea ce privește schimbul gazos,
aportul nutrițional și a funcției de termoreglare la autonomia nou-născutului. Apare
respiraţia pulmonară autonomă care asigură schimburile gazoase, precum și tranziția
circulației fetale la cea neonatală.
2.1. Particularitățile circulației fetale
Circulaţia fetală este unică, perfect adaptată vieţii intrauterine fiind caracterizată prin:
1. hipoxemie relativă (pO2 25-30 mmHg)
2. existența şunturilor fetale care asigură amestecul sângelui şi distribuţia preferenţială a
sângelui oxigenat spre organele fetale cu creşterea cea rapidă (cordul şi creierul),
scurtcircuitând astfel plămânul. Cele trei șunturi fetale sunt: ductul venos (Arantius)
care asigură racordarea venei ombilicale (VO) la vena cavă inferioară (VCI) la nivelul
hepatic, foramen ovale (FO) care asigură comunicarea între cele două atrii și ductul
arterial Botallo (DA) care conectează artera aortă (Ao) cu trunchiul pulmonar.
3. schimburi gazoase asigurate de către placentă prin difuziune simplă pe baza
diferenţelor de presionale din teritoriul placentar. Oxigenul și substanțele nutritive sunt
livrate prin VO, iar CO2 și produșii de catabolism sunt eliminați prin arterele ombilicale
spre placentă.
4. plămâni nefuncționali - în uter, plămânii sunt plini cu lichidul pulmonarsecretat de
epiteliul pulmonar începând de la 6-8 săptămâni gestaționale. Deși fătul prezintă
mişcări respiratorii intermitente, hipoxemia fetală deprimă respiraţia. Astfel, plămânul
este nefuncţional, atelectatic iar diafragmul este ascensionat.
5. circulație pulmonară cu rezistențe vasculare pulmonare crescute (RVP) prin
mecanisme încă incomplet elucidate. Controlul fluxului sanguin pulmonar este realizat
prin musculatura arteriolelor de calibru mic, fiind implicați factori mecanici (compresia
exercitată de lichidul pulmonar și atelectazie prin lipsa de expansiune aerică a
plămânilor fetali), hipoxemia endotelială (hipoxia, cel mai potent factor
vasoconstrictor), producția dominantă de mediatori vasoconstrictori (endotelină-1,
leucotriene) în detrimentul mediatorilor vasodilatatori (prostaglandine, oxid nitric). Din
cauza RVP crescute, fluxul sangvin pulmonar este redus la 10-25% din debitul
ventricului drept. Astfel, hipertensiunea pulmonară este o stare normală și necesară
pentru făt, plămânul fetal neasumându-și schimburile gazoase.
6. Circulație sistemică cu rezistenţe vasculare sistemice (RVS) scăzute,în primul rând
datorită capacității placentare mari.
7. Majoritatea vaselor sanguine fetale transportă un amestec de sânge oxigenat şi
deoxigenat în proporţii diferite. Sângele cel mai oxigenat este cel din placentă și VO
(SaO2 80%, PO2 32-35 mmHg). Prin ductul venos fluxul sanguin este direcționat în VCI
unde se mixează cu sângele venos sistemic din regiunea inferioară a corpului, trece în
atriul drept (AD) și prin FO în atriul stâng (AS) de unde este direcționat în ventriculul
stâng (VS) și aorta ascendentă (SaO2 62%, PO2 25-28 mmHg). La nivelul AD o parte din
sângele oxigenat se amestecă cu sângele neoxigenat din vena cavă superioară (VCS) și
ajunge în ventriculul drept (VD) prin valva tricuspidă, apoi în artera pulmonară (AP).
Din AP cea mai mare parte din fluxul sanguin șuntează plămânii trecând în Ao
descendentă prin DA. Sângele din Ao descendentă irigă teritoriul abdominal și partea
inferioară a corpului și apoi este drenat prin arterele ombilicale la placentă.
Spre deosebire de circulaţia umană normală unde circulaţia sistemică şi cea pulmonară
funcționează în serie, fiind separate, la făt circulaţia sistemică este alimentată de către
ambii ventricoli în paralel.
2.2. Tranziția cardio-respiratorie la naștere
Sub acţiunea catecolaminelor sintezate şi eliberate odată cu debutul travaliului și
naşterii se produc o serie de evenimente cu rol în adaptarea nou-născutului la viaţa
extrauterină:
2.2.1. Iniţierea primei respiraţii postnatale se datorează:
a. compresiei/decompresiei toracelui la trecerea prin canalul pelvigenital matern.
Decompresia toracelui după expulzie, determină creșterea volumului cutiei toracice,
crearea vidului pleural și pătrunderea aerului în plămân. Această succesiune
compresie/decompresie determină eliminarea a 1/3 din volumul lichidului pulmonar.
Eliberarea de adrenalină fetală din timpul travaliului determină oprirea secreției
lichidului pulmonar la nivelul celulelor epiteliale pulmonare și stimulează reabsorbiția
lichidului pulmonar din căile respiratorii în interstițiu prin activarea canalelor de sodiu
(Na+) sensibile la amilorid. Distensia plămânului din timpul respirației ritmice
determină trecerea lichidului pulmonar restant şi resorbţia consecutivă în circulaţia
limfatică şi pulmonară.
b. întreruperea circulaţiei feto-placentare cauzează oprirea aportului de O2 (hipoxemie),
acumularea de CO2. (hipercapnie) şi acidoza metabolică moderată care vor determina
stimularea centrilor respiratori și a chemoreceptorilor centrali și periferici, cu
declanşarea respiraţiei spontane.
c. stimularea senzorială (aerul rece, diferenţele presionale din mediul intra/extrauterin,
lumina, zgomotele, manipulările) excită pe cale reflexă (prin terminaţiile nervoase din
piele) centrul respirator.
2.2.2. Tranziția la circulația neonatală
Prin pensarea/secţionarea cordonului ombilical şi înlăturarea placentei la naştere, se
produce creșterea RVS și a presiunii din VS și AS. Creşterea PO2 rezultată prin asumarea
schimburilor gazoase de către plămân, va determina diminuarea RVP prin vasodilataţie
la nivelul arteriolelor pulmonare, creşterea dramatică a fluxului sanguin pulmonar şi
redirecţionarea sângelui spre plămân. Creșterea RVS împreună cu creşterea fluxului
arterial pulmonar determină diminuarea şuntului dreapta-stânga prin DA şi creşterea
întoarcerii venoase în AS. Când presiunea din AS depăşeşte presiunea din AD, foramen
ovale se închide. Diminuarea şuntului prin DA şi creşterea PO2 determină constricţia şi
închiderea acestuia, prin inhibarea producţiei de prostaglandine E2. Închiderea
funcțională a DA se produce în primele 72 ore postnatal, cea anatomică în zile sau
săptămâni, separându-se efectiv circulația pulmonară și sistemică. DA se transformă în
ligamentul arterial.
Funcțional arterele ombilicale se închid în câteva minute după naștere, iar anatomic, în
câteva săptămâni (se transformă în ligamentele ombilicale mediene). Închiderea
funcțională a VO se produce la scurt timp după închiderea arterelor ombilicale (în timp
se transformă în ligamentul rotund al ficatului). Ductul venos se transformă în
ligamentul venos.

2.3. REANIMAREA NEONATALĂ

90% din nou-născuţi prezintă o adaptare normală la viaţa extrauterină fiind

viguroşi, cu aspect sănătos având respiraţii regulate, frecvenţa cardiacă peste 100
bătăi/minut. 10% dintre nou-născuţi necesită intervenţie şi/sau susţinerea funcţiilor
vitale la naştere, 0,2-0,5% prezintă apnee, bradicardie, paliditate, hipotonie, iar sub 0,1
% sunt morţi dar resuscitabili (cordul a fost decelabil cu 10 minute înainte naşterii).
Reanimarea neonatală reprezintă totalitatea procedurilor, manevrelor şi terapiilor
medicale utilizate pentru a ajuta nou-născutul în tranziţia de la viaţa intrauterină la cea
extrauterină sau în cazul în care în timpul perioadei neonatale apare insuficienţa cardio-
respiratorie, previzibilă sau imprevizibilă. Reanimarea nou-născutului este o intervenţie
de mare urgenţă, deci trebuie instituită rapid, având în vedere că fiecare minut de
întârziere atrage după sine creşterea incidenţei sechelelor neurologice ulterioare şi a
mortalităţii neonatale. Ghidul de reanimare neonatală este conceput la nivel naţional şi
precizează standardele, principiile şi aspectele fundamentale ale reanimării neonatale
care trebuie respectate de practicieni indiferent de nivelul unitaţii sanitare în care
activează. Ghidul național de reanimare neonatală a fost revizuit in anul 2017, în
conformitate cu consensul - International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) –
Neonatal Task Force din anul 2015.
Conceptele noi în reanimarea neonatală sunt:
1. Promovarea unei tranziţii fiziologice la viaţa extrauterină (asistare, sprijinire vs
intervenţie) prin:
• menţinerea temperaturii normale
• întârzierea clampării cordonului ombilical
• minimalizarea folosirii oxigenului suplimentar
• managementul expectativ al lichidului meconial
2. Îmbunătăţirea monitorizării nou-născutului, respectiv monitorizarea temperaturii,
prin pulsoximetrie și ECG.
3. Lucrul și comunicarea în echipă
Într-o reanimare adecvată trebuie să se asigure evitarea pierderilor de căldură, a
traumatizării şi infectării nou-născutului. Aceste condiţii trebuie să fie asigurate prin
existenţa unui colţ de reanimare (salon), situat preferabil în sala de naştere sau în
imediata apropiere a acesteia. Masa de reanimare va avea sursă de încălzire radiantă iar
condiţiile de asepsie şi antisepsie vor fi riguroase. Colţul de reanimare trebuie dotat cu:
• echipament de asigurare a confortului termic: sursă de încălzire radiantă,
lenjerie sterilă pentru ştergerea copilului de lichidul amniotic
• aspirator de secreţii şi sonde sterile Nelaton (de unica folosinţă) nr 5, 6, 8,10
pentru aspirarea secreţiilor din gură şi nas.
• laringoscop cu lamă 0 şi 1 şi sonde de intubaţie endotraheală de diferite mărimi
• balon de reanimare tip ambu (pentru nou-născuţi), cu rezervor de oxigen şi
măşti de diferite dimensiuni
• medicamente: adrenalina 1/10000, bicarbonat de Na 4,2%, volum expanderi,
• ace, seringi, catetere , mănuşi, halate sterile
Reanimarea neonatală presupune de asemenea existenţa unui personal instruit,
care să cunoască fiziologia tranziţiei la viaţa extrauterină, precum şi algoritmul de
resuscitare. Manevrele de reanimare trebuie să fie blânde, dar rapide. În permanenţă se
urmează ciclul: evaluare-decizie-acţiune. Nou-născutul este evaluat, se ia o decizie apoi
se acţionează (timp de 30 secunde), fiecare acţiune fiind urmată de o nouă evaluare,
pentru aprecierea efectelor acesteia. Pentru evaluarea rapidă a nou-născutului se
utilizează 3 criterii:
1. Frecvenţa cardiacă (FC) se determină - stetacustic, prin palparea pulsului la artera
femurală sau prin numărarea pulsaţiilor cordonului ombilical pe o durata de 6 secunde
şi se înmulţeşte rezultatul cu 10 (pentru a afla frecvenţa/minut).
2. Frecvenţa respiratorie (FR) se apreciază prin prezenţa/absenţa respiraţiilor şi
numărarea lor, iar stetacustic prin prezenţa/absenţa murmurului vezicular
3.Culoarea tegumentelor se apreciază prin inspecţie: acrocianoză, cianoză, tegumente
palide, albe.

Manevrele de reanimare alcătuiesc ABC-ul reanimării

A – airways – permeabilizarea căilor respiratorii
B – breath – asigurarea respiraţiei
C – circulation – asigurarea circulaţiei
Imediat după naştere trebuie să răspundem la următorele întrebări referitoare
la nou-născut: copilul ţipă sau respiră? are tonus muscular bun? nou-născutul este
la termen? Dacă răspunsul este DA la aceste întrebări (copil la termen, care respiră, are
tonus bun) nou-născutul nu necesită reanimare, beneficiind doar de îngrijiri suportive,
de rutină. Dacă
răspunsul este NU la întrebările de mai sus, nou-născutul are nevoie de resuscitare.
 1. nou-născutul ţipă/respiră
2. tonus muscular bun Îngrijiri suportive
3. nou-născut la termen

1. nou-născutul nu respiră
Iniţierea paşilor
2. tonus muscular diminuat
3. nou-născut prematur resuscitării

Până nu demult, în evaluarea necesităţii resuscitării se utiliza şi criteriul coloraţiei

tegumentelor. S-a renunţat la acest criteriu deoarece nou-născuţii sunt frecvent uşor
cianotici în timpul primelor minute după naştere, tranziţia normală având o durată de
câteva minute. La nou-născuții la termen va fi nevoie de >10 minute pentru ca
saturaţiile să fie >90%. La naştere se recomandă ataşarea unui senzor de pulsoximetru
pe mâna dreaptă pentru determinarea saturaţiilor preductale. (tabelul 5)
Tabelul 5. Evoluţia normală a SaO2 la naştere

Minute după naştere SaO2

1 60-65%
2 65-70%
3 70-75%
4 75-80%
5 80-85%
10 85-90%

Primii paşi ai reanimării sunt constituiţi dintr-o serie de manevre rapide care se
efectuează la toţi nou-născuţii, indiferent de starea la naştere.
1. Asigurarea permeabilităţii căilor respiratorii (A de la airways)
Se face prin aspirarea secreţiilor orofaringiene şi nazale (intâi gura, apoi nasul).
Dacă secreţiile sunt în cantitate mică, nu este nevoie de aspirarea lor. În principiu,
aspirarea secreţiilor se face cu o sonda sterilă, de unică folosinţă. Nou-născutul se
plasează în decubit dorsal sau lateral cu capul în uşoară extensie (poziţia de
„adulmecare”) pentru alinierea faringelui, laringelui şi traheei. Presiunea de aspirare va
fi de maxim 80-100 mmHg, evitându-se stimularea faringelui posterior (risc de răspuns
vagal cu apnee şi bradicardie).
 Figura.4, 5, 6. Poziţionare, aspiraţia secreţiilor
2. Ştergerea, stimularea, repoziţionarea.
Hipotermia nou-născutului creşte rata metabolică şi consecutiv nevoia de O2 şi
de substrat energetic. Stressul la frig creşte riscul de hipoglicemie şi acidoza metabolică.
Copilul va fi plasat imediat sub incălzire radiantă, pe scutece calde, tegumentele vor fi
şterse cu scutece sterile, cele ude fiind îndepărtate şi înlocuite cu altele uscate. Se
efectuează stimulări tactile uşoare la nivelul tălpilor, spatelui. NU se va recurge la
stropire cu apă, băi alternative cu apă caldă-rece, atârnare de picioare cu capul în jos,
lovirea feselor. Aceste manevre uzitate cândva, sunt acum proscrise.

Figura 7, 8. Stimulări tactile (după Reanimarea neonatală, 2013)[6]

Paşii descrişi trebuie să dureze aproximatix 10 secunde (primele 10 secunde de
viaţă postnatală), după care urmează evaluarea rapidă: coloraţie, FC, FR evaluare care
decide dacă este necesar să se treacă la reanimarea propriu-zisă. Dacă nou-născutul
este în apnee se trece rapid la urmatorul pas:
3. Iniţierea respiraţiei (B)- ventilaţia cu presiune pozitivă (VPP).
Dacă nou-născutul nu respiră sau prezintă gaspuri, se iniţiază ventilaţia cu
balon şi mască. Pentru ventilaţie se utilizează un balon tip ambu pentru nou-născut
(figura 3), prevăzut cu rezervor de O2, valve de suprapresiune şi măşti de diferite forme
şi dimensiuni în funcţie de greutatea copilului. Aplicarea măştii trebuie să fie etanşă, să
acopere gura şi nasul copilului cu evitarea ochilor (pot fi lezaţi). Ventilaţia se realizează
prin comprimarea balonului cu degetele (figura 4). Presiunea primei insuflări trebuie să
fie de 30-40 cm H20, iar în continuare de 20 cm H20 pentru a evita barotrauma. Ritmul
ventilaţiei trebuie sa fie de 40 respiraţii/minut (se numără: insuflare-2-3). Dacă
ventilaţia este eficientă se vor observa ridicarea şi coborârea ritmică a toracelui,
zgomote respiratorii audibile bilateral

Figura 9. Balon Ambu Figura 10. Ventilaţie cu balon şi mască

Unele centre sunt dotate cu dispozitive moderne se resucitare care pot juca atât
rolul de balon de resuscitare cât şi de ventilator manual şi aparat de CPAP (asigură
ventilaţie cu presiune pozitivă continuă). Este vorba de resuscitatorul cu piesă în T
Neopuff (figura 8, 9). Cu ajutorul lui se poate administra O2 în flux liber cu concentraţie
între 21-100%.

Figura 11, 12. Resuscitatorul cu piesă în T Neopuff

Cel mai important indicator al succesului VPP este frecvenţa cardiacă în creştere,
urmată apoi de apariţia respiraţiilor spontane şi ameliorarea coloraţiei. Dacă se
instalează respiraţiile spontane eficiente, FC este >100 bătăi/minut se întrerupe
ventilaţia, se urmăreşte coloraţia tegumentelor şi eventual se administrează O2 în flux
liber până la rozarea tegumentelor.

Figura 13, 14, 15. Administrarea de O2 în flux liber

Protocolul vechi de reanimare prevedea administrare de O2 100%. Studii clinice
au demonstrat însă că nu există diferenţă în ceea ce priveşte mortalitatea neonatală şi
riscul de apariţie a encefalopatiei hipoxic-ischemice în cazul utilizării aerului (O2 21%)
sau a O2 100% în reanimarea neonatală.[15] După protocoalele moderne, reanimarea se
începe cu oxigen 21%. Se administrează O2 suplimentar astfel încât să se atingă nivelul
SpO2 conform tabelului 5.[4,16]
Dacă VPP depăşeşte 2 minute, trebuie să se insere o sondă nasogastrică pentru a
se evita distensia stomacului (care poate împiedica distensia plămânului) şi riscul de
aspiraţie. Capătul sondei se lasă deschis.

Figura 16, 17. Măsurarea sondei nasogastrice (piramida nazală-ureche-apendice xifoid)

Dacă FC este < 60 bătăi/minut după 30 secunde de VPP, se continuă ventilaţia şi
se iniţiază masajul cardiac extern. De asemenea, intubaţia oro-traheală poate fi luată
în considerare.
4. Masajul cardiac extern (MCE)
 Masajul cardiac extern asigură circulaţia, respectiv comprimă cordul între
stern şi coloana vertebrală şi împinge sângele spre circulaţia sistemică. Se poate executa
în două moduri: cu cele 2 police suprapuse (tehnica policelui) sau cu indexul si
mediusul de la aceeaşi mână (tehnica celor 2 degete). Presiunea se aplică perpendicular
pe 1/3 inferioară a sternului (sub linia intermamelonară) cu evitarea apendicelui xifoid,
iar excursiile coastelor nu trebuie să depăşească 1-1,5 cm (1/3 din diametrul anterio-
posterior al toracelui) pentru a preveni fracturile costale şi leziunile hepatice.

Figura 18, 19. Tehnicile masajului cardiac extern

MCE se execută coordonat cu ventilaţia: 3 compresiuni toracice simultane,
urmate de 1 insuflare cu balonul (se numără: 1..2..3→insuflare, 1..2..3→insuflare).
Astfel, într-un minut se vor efectua 30 de ventilaţii şi 90 de compresiuni toracice (dacă
se execută simultan, ventilaţia este ineficientă). Întotdeauna masajul cardiac va fi
insoţit de ventilaţie !
După 30-45 secunde de VPP coordonată cu MCE se reevaluează copilul. Dacă FC
este >60 bătăi/minut, se opreşte MCE şi se continuă VPP până când FC va fi >100
bătăi/minut. Ulterior, dacă există respiraţii eficiente, se administrează îngrijiri de
rutină, eventula O2 în flux liber. Dacă FC este < 60 bătăi/minut, se continuă VPP şi MCE,
se recurge la intubaţia endotraheală şi se iniţiază medicaţia.
5. Intubaţia endotraheală
Intubaţia endotraheală poate fi luată în considerare în oricare etapă a reanimării,
aceasta depinzând de experienţa reanimatorului. Indicaţiile sunt:
• Lichid amniotic meconial, nou-născutul nu e viguros
• Se anticipează o VPP prelungită
• VPP cu mască şi balon ineficientă
• Este necesar MCE şi administrarea de adrenalină
• Indicaţii speciale: prematuritate, hernie diafragmatică
Pentru intubaţie se foloseşte laringoscopul, preferabil cu lumină rece (fibră
optică) şi cu lamă dreaptă nr. 0 pentru prematuri şi nr. 1 pentru nou-născutul la termen.
Sondele de intubaţie sunt de diferite mărimi, în funcţie de greutatea nou-născutului
(tabel 2)
Tabelul 6. Mărimea sondei endotraheale

Greutate (g) Vârstă gestaţie (săptămâni) Mărime sondă (diametru) mm

<1000 <28 2,5
1000-2000 28-34 3
2000-3000 34-38 3,5
>3000 >38 3,5-4

Sondele de intubaţie trebuie cu diametru uniform, sterile, de unică folosinţă.

Vârful sondei nu trebuie să depăşească cu 1-1,5 cm corzile vocale (sonda trebuie să fie
la mijloc, în trahee pentru a se evita hiperventilaţia unui plămân şi hipoventilaţia
celuilalt).
Se introduce laringoscopul pe partea dreaptă a limbii şi se avansează lama până
când vârful acesteia se află imediat sub baza limbii evidenţiindu-se glota şi corzile
vocale, care apar ca două benzi verticale de o parte şi de alta a glotei (litera V inversată,
figura 19,20). Intubaţia se va efectua în maxim 20 secunde. Dacă nu se reuseşte în acest
timp, între încercări copilul va fi ventilat cu balonul şi masca. Adâncimea introducerii
sondei se calculează după formula: 6cm+Greutatea copilului în kg (ex: la un copil de 2kg,
sonda se va introduce 6+2=8 cm). Controlul poziţiei sondei endotraheale se va face
stetacustic, în 3 locuri: în axile bilateral şi regiunea epigastrică (murmurul vezicular
trebuie să fie egal, simetric, bilateral şi pătrunderea aerului absentă în stomac). Semnele
poziţiei corecte a sondei sunt:
• toracele se ridică la fiecare respiraţie
• zgomotele respiratorii se percep pe ambele câmpuri pulmonare
• apare condens de vapori în interiorul sondei în expir
Odată cu intubaţia, se plasează şi o sondă naso-gastrică. În cazul existenţei
secreţiilor în arborele traheobronşic, acestea pot fi aspirate cu o sondă de aspiraţie prin
sonda endotraheală.
 Figura 20, 21. Intubaţia orotraheală, corzi vocale cu aspect de V întors
6. Medicaţia
Pentru administrarea medicaţiei se utilizează vena ombilicală prin injectare
directă sau prin cateterizare. Pentru unele medicamente, în situaţia se poate utiliza
sonda endotraheală.
a. Adrenalina este primul drog utilizat în reanimare
Adrenalina produce vasoconstricţie periferică, creşte contractilitatea miocardică
şi creşte frecvenţa cardiacă. Se comercializează în fiole de 1 ml cu concentraţia de
1/1000. Pentru reanimarea neonatală se utilizează în diluţie 1/10000, (1 ml din diluţia
1/1000 se diluează cu 9 ml ser fiziologic). Adrenalina nu este indicată înaintea
stabilirii ventilaţiei!
Doza: 0,1-0,3 ml/kg, rapid, din diluţia 1/10000 intraombilical, repetată la un
interval de 3-5 minute. Adrenalina se poate administra endotraheal până la stabilirea
unei căi de acces intravenoase, doza fiind de 0.5-1mL/kg din diluţia 1/10000. Se
continuă VPP şi MCE după administrare. Dozele mari pot determina hipertensiune
arterială postresuscitare şi hemoragie cerebrală. Dacă FC rămâne <60 bătăi/minut, se
verifică eficacitatea VPP, a MCE, a intubaţiei şi se ia în considerare existenţa
hipovolemiei şi acidozei metabolice severe.
b. Volum expanderi
Se utilizează dacă sunt semne de hipovolemie (tegumente palide sub ventilaţie,
puls slab, timp de recolorare capilară peste 3 secunde) sau dacă în timpul travaliului sau
naşterii s-a produs hemoragie. Calea de administrare este prin vena ombilicală, ritmul
fiind lent, în 5-10 minute. Se utilizează:
• ser fiziologic: 10 ml/kg
• Ringer lactat: 10 ml/kg
 • sânge 0I Rh negativ: 10 ml/kg
Semnele de reexpansionare volemică sunt: atenuarea palorii, puls bine bătut,
creşterea tensiunii arteriale. Dacă hipovolemia persistă, se repetă doza de
volumexpanderi.
c. Bicarbonat de sodiu
Reanimarea prelungită are ca şi consecinţe apariţia acidozei lactice, scăderea
contractilităţii cardiace şi a circulaţiei pulmonare. Cu toate acestea, administrarea de
rutină a bicarbonatului (fără demonstrarea acidozei prin determinarea gazelor
sanguine) este controversată. Fără o ventilaţie şi oxigenare adecvată, administrarea de
bicarbonat nu va creşte pH-ul.
Doza recomandată: 1-2 mEq/kg lent iv, cu un ritm de maxim 1 mEq/kg/minut.
Bicarbonatul de sodiu se comercializează în soluţie cu concentraţie de 8,4% (soluţie
molară: 1 ml=1 mEq). În reanimarea neonatală se utilizează soluţia de 4,2%
(semimolară:1 ml= 0,5 mEq) prin diluarea soluţiei molare cu ser fiziologic.
d. Naloxon se administrează la copiii cu depresie respiratorie care provin din mame
care au primit narcotice cu 4 ore înainte de naştere. Doza: 0,1 mg/kg iv sau endotraheal.
e. atropina şi calciul nu se mai utilizează în reanimarea neonatală
Reanimarea durează până la apariţia respiraţiei eficiente, a tegumentelor rozate
şi a frecvenţei cardiace peste 100 bătăi/minut. Dacă frecvenţa cardiacă este absentă
după 10 minute de reanimare, se ia în considerare oprirea reanimării.[17] Lipsa de
răspuns la manevrele de resuscitare poate fi datorată mai multor factori: prematuritate
extremă, pneumotorax, pneumonie congenitală, hernie diafragmatică, hipoplazie
pulmonară.
După reanimare, nou-născuţii se ţin sub strictă supraveghere, de obicei în
compartimentul de terapie intensivă neonatală, pentru a sesiza şi corecta la timp
diferitele aspecte patologice. Problemele care se pot decela după reanimare sunt:
hipertensiune pulmonară, aspiraţii, pneumonii, infecţii, convulsii, apnee, hipotensiune,
hipoglicemie, etc.
Reanimarea în aspiraţia de meconiu
Lichidul amniotic meconial este semn de suferinţă fetală. Hipoxia intrauterină
determină eliminarea meconiului în lichidul amniotic cu posibilitatea aspiraţiei lui în
căile respiratorii, deci obstrucţie (mai ales la nou-născutul matur şi postmatur) şi
instalarea unui sindrom caracteristic foarte grav.
Profilaxie: aspirarea lichidului amniotic meconial din gură şi nas în clipa expulsiei
capului la perineu înaintea naşterii umerilor. Nu se stimulează nou-născutul. După
naştere se aspiră traheea sub vizualizare laringoscopică, prin intubaţie.
Reanimarea prematurului
A. Menținerea temperaturii corporale
Pe toată durata reanimării și stabilizării prematurului temperatura corporală a
prematurului trebuie menținută în limite normale – între 36,5 și 37,50C. Menținerea
temperaturii normale a corpului se poate obține prin învelirea prematurului în pungi de
polietilenă transparente și plasarea sub radiant termic sau, ulterior, în incubatoare cu
servocontrol și senzor cutanat termic setat la 36,50C și cu umiditate relativă mare,
adaptată vârstei de gestație. Ștergerea tegumentelor cu scutece calde, uscate nu este
necesară în cazul plasării prematurului în pungi de polietilenă pe durata resuscitării.
B. Eliberarea căilor respiratorii
Eliberarea căilor respiratorii de secreții poate ajuta la inițierea respirației și se
efectuează după poziționarea capului în ușoară extensie (poziție de adulmecare) pentru
favorizarea intrării fluxului de aer spre căile respiratorii inferioare. În funcție de
consistența secrețiilor, presiunea de aspirație trebuie ajustată până la un maxim de 80
mHg pentru a evita lezarea mucoaselor iar durata aspirației trebuie să nu depășească 5
secunde pentru a evita apariția apneei și bradicardiei prin reflex vagal. Aspirarea
secrețiilor la nașterea prematurului mai mare de 35 de săptămâni nu este obligatorie,
ștergerea nasului și a gurii cu o compresă sterilă are eficiență similară cu aspirația
orofaringiană.
D. Stimularea respirației
Stimularea respirației, prin ștergerea tegumentelor (prin tamponare cu un scutec cald)
sau masarea blândă a toracelui posterior și a tălpilor, pe durata stabilizării la naștere
ajută la stabilirea unei respirații regulate la prematurul care respiră spontan la naștere.
E. Susținerea respirației prematurului
Se recomandă facilitarea unei tranziții blânde la viața extrauterină și expunerea la un
minim de intervenții care pot produce leziuni. Astfel, la prematurii care respiră spontan
se recomandă folosirea presiunii pozitive continue la sfârșitul expirului (PEEP/CPAP)
pentru a reduce riscul de displazie bronho-pulmonară (DBP).
La prematuri, suportul respirator de tip presiune pozitivă continuă în căile aeriene
(CPAP) ajută la recrutarea alveolară cu riscuri reduse de barotraumă și volum-traumă.
În prezent nu este cunoscut nivelul ideal al presiunii pozitive la sfârșitul expirului
(PEEP) pe CPAP la naștere, se recomandă însă aplicarea unei presiuni minime de 6
cmH2O și maxime de 9 cm H2O.
Pentru inițierea respirației, la prematurii cu respirație ineficientă, apnee sau
bradicardie se recomandă aplicarea unor presiuni pozitive de inflație de 20-25 cmH2O,
de dorit cu ajutorul resuscitatorului cu piesă în T, timp de maxim 10-15 secunde pentru
evitarea intubației.
Dacă nu există posibilitatea utilizării unui resuscitator cu piesă în T atunci ar trebui
folosit un balon de reanimare cu manometru pentru a putea monitoriza presiunile de
inflație și pentru a evita volum-trauma și apariția sindroamelor de pierdere de aer .
Masca laringiană – limitată de dimensiuni care nu sunt potrivite prematurilor foarte
mici și extrem de mici - este rareori utilizată la prematuri, de obicei doar în cazul
intubației dificile sau imposibile. De asemenea, se recomandă ca amestecul de gaze
folosit pentru susținerea respirației prematurilor să fie încălzit și umidifiat pentru
prevenirea pierderilor de căldură.
NU se iniţiază reanimarea în următoarele situaţii:
• VG sub 24 săptămâni, greutate sub 400g
• Anencefalie
• Trisomie 13 sau 18 confirmate
Bibliografie
1. Morales P, Bustamante D, Espina-Marchant P, Neira-Peña T, Gutiérrez-
Hernández MA, Allende-Castro C, Rojas-Mancilla E. Pathophysiology of perinatal
asphyxia: can we predict and improve individual outcomes? EPMA J. 2011
Jun;2(2):211-230.
2. McGuire W. Perinatal asphyxia. Clinical Evidence 2007;11:320, 1-21.
3. American College of Obstetricians and Gynecoclogists. Inappropriate use of the
terms fetal distress and birth asphyxia. ACOG Committee Opinion No 3216.
Obstet Gynecol 2005; 106:1469-1470.
4. Sunshine P. Perinatal asphyxia: an overview. In: David K. Stevenson, William E.
Benitz eds. Fetal and Neonatal Brain Injury: Mechanisms, Management and the
Risks of Practice, 3rd Edition, 2003, I:1-30.
5. Sharma A, Ford S, Calvert J. Adaptation for life: a review of neonatal physiology.
Anaesthesia And Intensive Care Medicine 2010, Elsevier Ltd. 12:3, 85-90.
6. American Academy of Pediatrics, American Heart Association. Manual de
reanimare neonatală - traducere în limba română, Ed. 6-a, 2013.
7. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn, American
College of Obstetricians and Gynecologists and Committee on Obstetric Practice.
The Apgar Score. Pediatrics 2006;117;1444-1447.
8. Nelson KB, Ellenberg JH. Apgar scores as predictors of chronic neurologic
disability. Pediatrics.1981;68 :36– 44
9. Papile LA. The Apgar score in the 21st century. N Engl J Med. 2001;344:519–520
10. Hansen AR Soul JS. Perinatal Asphyxia and Hypoxic–Ischemic Encephalopathy.
In: Cloherty J.P, Eichenwald E.C, Stark A R, Hansen AR, Eds: Manual of Neonatal
Care 7th ed, Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia, 2012, 55:711-729.
11. Manning FA. Antepartum fetal testing: a critical appraisal. Curr Opin Obstet
Gynecol. 2009 Aug;21(4):348-52.
12. Manning FA. Fetal Biophysical Profile Score: Theoretical Considerations And
Practical Application. In Arthur Fleischer Ed, Sonography in Obstetrics &
Gynecology: Principles and Practice, Seventh Edition, 2011, 23:705-713.
13. Hansen AR Soul JS. Perinatal Asphyxia and Hypoxic–Ischemic Encephalopathy.
In: Cloherty J.P, Eichenwald E.C, Stark A R, Hansen AR, Eds: Manual of Neonatal
Care 7th ed, Lippincott Williams&Wilkins Philadelphia, 2012, 55:711-729.
14. Sarnat HB, Sarnat MS. Neonatal encephalopathy following fetal distress: a clinical
and encephalographics study. Arch Neurol 1976;33(10): 696-705.
15. Saugstad O.D, Siddarth R, Soll R, Vento M: Resuscitation of Newborn Infants with
21% or 100% Oxygen: An Updated Systematic Review and Meta-Analysis,
Neonatology 2008; 94:176-182.
16. Asociaţia de Neonatologie din România, Colegiul Medicilor din România, Comisia
de Obstetrică şi Ginecologie, Ministerul Sănătăţii, Comisia Consultativă de
Pediatrie şi Neonatologie. Reanimarea neonatală, ghid naţional, 2011, ISBN 978-
973-632-712-4
17. Perlman JM, Wyllie J, Kattwinkel J et al. Neonatal Resuscitation 2010
International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Circulation.
2010;122:S516-S538
18. American Academy of Pediatrics and American Heart Association. Textbook of
Neonatal Resuscitation. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics
and American Heart Association; 2005