TRATAMENTUL ÎN BOLILE REUMATOLOGICE

OBIECTIVE
1. scaderea inflamatiei si ameliorarea durerii
2. prevenirea distructiilor articulare si a manifestarilor extraarticulare
3. conservarea si imbunatatirea capacitatii functionale si al independentei sociale
4. cresterea calitatii vietii

MIJLOACE TERAPEUTICE
1. regim igieno-dietetic
2. tratament medicamentos
3. tratament ortopedic
4. fizioterapie, reabilitare

I. REGIM IGIENO-DIETETIC
• Evitarea eforturilor fizice sustinute, pozitiilor vicioase, solicitante pentru coloana vertebrala si
articulatiile mari, a ortostatismului prelungit
• Evitarea expunerii la intemperii (mediu rece si umed)
• Evitarea infectiilor intercurente (boli autoimmune, medicatie imunosupresoare/biologica)
• Evitarea medicatiei inductoare (LES) si a expunerii la raze UV (LES, DM)
• Evitarea toxicelor:
• fumat (!! PR, terapii biologice)
• alcool (!! artrita urica)
• solvenți chimici (ScS)
• Vaccinările - conform ghidurilor nationale
• DA vaccin antigripal, antipneumococic (boli autoimmune, terapii biologice/IS)
• NU vaccinuri cu germeni vii atenuati la pacientii cu terapii biologice/ IS
• Continuarea programului de gimnastica instituit (KT)
• Repaus in puseele de activitate a bolilor autoimune
• pe perioada minima necesara – cateva zile, max. 2-3 saptamini
• combaterea efectelor negative ale imobilizarii
• gimnastica respiratorie
• kinetoterapie
• exercitii izometrice
• mobilizare articulara activa si pasiva
• Regim alimentar
• echilibrat, variat
• mentinerea unei Gc ideale
• alimentatie bogata in proteine, vitamine, minerale (boli infl)
 • regim hipopurinic in artrita urica, Iren
• regim hiposodat – IRen, HTA, corticoterapie, AINS
• regim hipolipidic, hipoglucidic – corticoterapie
• sarac in fenilalanina si tirozina (branzeturi), bogat in acid omega 3, 5 (peste) la
pacientele cu LES

II.TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
• Probleme
o etiologia necunoscuta – lipsa unui tratament etiologic
o efecte adverse ale medicamentelor utilizate
o rezervele biologice reduse ale bolnavilor cronici
o tratament de lunga durata – complianta
o necesitatea monitorizarii clinico-biologice a tratamentului
• Strict individualizat
• Adaptat
o afectiunii (degenerativ/inflamator)
o formei clinice
• Tinand cont de comorbiditati
o HTA, CIC
o DZ, AS severa
o ulcer gastric /dd, hepatopatii cr
o infectii cornice

CLASIFICARE
1. TRATAMENT SIMPTOMATIC
 AINS
 antialgice
• Paracetamol
• Tramadol
• Combinatii (Paracetamol + Tramadol)
• DH-Codeina
• Metamizol
2. CORTICOTERAPIA
3. TRATAMENT DE FOND – medicamente modificatoare a bolii DMARDs (disease modifying
antirheumatic drugs)

1. AINS
Mecanism de actiune:
• efect antiprostaglandinic
• efect stabilizator al membranei lizozomiale
• efect blocant al căii clasice şi alternative de activare a complementului
• efect de decuplare a fosforilării oxidative
• efect scavenger pentru radicalii OH
• inhibă efectul citotoxic mediat de limfocite
• inhibă faza G1 a ciclului celular
• +- efecte imunomodulatoare
Efecte adverse
• Gastrointestinale
• cel mai frecvent EA
• epigastralgii, pirozis, greţuri, vărsături, gastrită erozivă, ulcer, perforaţii, hemoragii
oculte, diaree
Cauze
• inhibarea COX-1
• iritaţie locală
+ alţi factori de risc GI (HP)
• spitalizări, decese (15.000 anual)
• creşterea SGOT, SGPT, hepatită toxică
• neurologice - vertij, cefalee, depresie, tulb. cognitive, letargie, meningită aseptică
• renale
• IRA hemodinamică
• tulburări hidroelectrolitice
• retenţie de Na şi apă → edem, HTA, IC
• hipoaldosteronism → creşterea nivelului seric al K
• mec. imunoalergice → nefrită interstitială acută cu sdr. nefrotic
• IR toxică, organică ← necroză tubulară acută
• cardiace
• cardiopatie ischemică, infarct miocardic
• HTA
• agravarea insuficienţei cardiace
• reacţii alergice
• bronhospasm
• hematologice
• risc hemoragic
• anemie
• leucopenie – neutropenie
Interactiuni medicamentoase
• potenteaza efectele ACO, ADO, sulfonamidelor, MTX, Digoxin si Fenitoin (competitie pt
proteinele plasmatice)
• scade excretia de lítiu, crescand efectul acestuia
• scad eficienta antihipertensivelor (diuretice, IEC, β-blocante)
• alte AINS
• glucorticoizi – cresc incidenta efectelelor adverse gastrointestinale
Recomandari de administrare
• maxim 7-10zile/luna (exceptie SA)
• AINS neselective - asociate cu IPP
Atentie sporita
• varstnici (hipovolemie, scaderea fct renale)
• ulcer - evitarea AINS
• ICC
 • ciroza hepatica
• IRC, sdr nefrotic, nefrita lupica
• edeme

2. CORTICOTERAPIA
Mecanism de actiune:
1. Efect antiinflamator
• inhibă reacţiile celulare şi biochimice din faza exudativă şi reparativă;
• creşte stabilitatea membranei lizozomiale şi a altor organite celulare;
• inhibă fuziunea lizozom - fagozom;
• scade activitatea endocitică;
• scade activitatea hialuronidazei şi a altor enzime;
• inhibă sinteza prostaglandinei E2 (PGE2) şi a leukotrienelor Inhibiţia este dată de inducţia
de proteine, numite lipocortine care inhibă fosfolipaza A2
2. Imunologice:
• inhiba sinteza IL-1, IL-2, TNF-α, IFN-γ in ly Th1
• inhiba Ts si lyB,
• prin IL-4 si IL-10 inhiba Th1
• inhiba sinteza IL-1 → scade apararea nespecifica
• scade ly Th circulante (inhiba fazele G1, G2 si S)
3. Efect antialgic
Indicatii :
• per os si im.
• PR
• per scurte, pina la aparitia ef DMARD
• forme active, refractare
• forme grave, maligne, cu manifestari extraarticulare
• LES
• ScS
• PM / DM
• vasculite
• megapulse therapy
• forme refractare, cu risc vital
• LES activ
• vasculite
• intraarticular
• PR
• oligo / monoartrite
Doza
• per os – Prednison tb 5mg
• rasp. terapeutic – scaderea dozei cu 1/4tb la 10 zile, pina la doza minima eficienta
sau sevrare completa
• megapulse therapy - 500, 250 sau 125mg methylprednisolon (Solu-Medrol), la 2 zile
in pev, total 3 perfuzii
• intraarticular
• betamethason (Diprophos, Celestone)
 Efecte adverse
1. Administrare po. si im.
• gastrointestinale: ulcer gastro-dd, hemoragii
• metabolice: DZ, obezitate, ef. aterogen, cresterea catabolismului proteic
• infectii bacteriene si fungice
• osteoarticulare:
• osteoporoza, ONA
• miopatia cortizonica
• oculare: glaucom, cataracta
• cutanate: eritem, vergeturi, atrofii, acnee, hipertricoza
• depresie, euforie, psihoza
• sdr Cushing
• retentie de apa, hiperNa, hipoK
• trombocitoza, Hcoagulabilitate
• insuf. corticosuprarenaliana
2. megapulse therapy
• artralgii, cefalee, greturi, varsaturi, tulb de vedere, osteonecroza
• infectii: pneumonii cu oportunisti, abces
• hiperglicemie, hipo- sau hiperTA
• sdr Cushing
• moarte subita
3. intraarticular
• infectii intra- sau periarticulara
• sinovita cristaliniana
• ef tisular local: depigmentari, rupturi tendinoase
• efecte sistemice

3. DMARDs - TRATAMENTUL DE FOND

• acţionează in diverse puncte ale lanţului patogenetic
• locul de acţiune nu este întotdeauna bine precizat
• efectul apare cu întârziere
• tratamentul de fond oferă ameliorare clinic-biologica, uneori remisiuni de lungă durată
• împiedică progresia leziunilor osteocartilaginoase
SCHEME TERAPEUTICE
• monoterapie
• „step-down” – combinatii medicamentoase, apoi monoterapie

• „step-up”
• „in dinti de fierastrau” – interschimbarea medicamentelor
CLASIFICARE
• DMARDs SINTETICE
• DMARDs sintetice conventionale
• MTX, LFL
• SSZ, HCL
• DMARDs sintetice tintite (AR)
• inhibitori de JAK1 + JAK2 : Baricitinib 4mg/zi po
 • inhibitori de JAK1, JAK2, JAK3 : Tofacitinib 2x5mg/zi po
• TERAPII BIOLOGICE
• cu tinta citokinica
• Blocantii TNF‐alfa : IFX, ETA, ADA, CTZ, GLB – AR, SA, A pso.
• Blocant al receptorului de IL-6: Tocilizumab (TCZ) sc sau pev -AR
• Blocantii de IL-17A: Secukinumab (SCK) sc – SA, A psoriazica
• cu tinta celulara
• Blocantul caii de co-stimulare a LyT: Abatacept (ABT) - AR
• Ac monoclonal anti-CD20 (LyB): Rituximab (RTX) pev – AR
• Ac monoclonal anti-BlyS (LyB): Belimumab pev - LES

METOTREXAT (MTX)
Indicatii
• PR – prima alegere, monoterapie / combinat ( SSZ, HCL, antiTNF-α)
• artrita nediferentiata cu Ac antiCCP +
• SpA: artrita psoriazica, SA
• ScS, PM, DM
• vasculite
Doza - „low dose pulse therapy”
• per os15-25mg sapt – adm 2tb la 12 ore interval, in 2zile cosecutive/sapt
• im. / sc. 15-25mg/sapt in doza unica
• efectul apare la 4-8 sapt.
• + Ac folic in zilele fara MTX
Monitorizarea : hemograma, SGOT, SGPT, creatinina, sumar de urina la 4 sapt
Efecte adverse
• hepatotoxicitate: cresterea enzimelor hepatice, hepatita cronica, ciroza
• gastrointestinale: stomatita ulceroasa, greturi, varsaturi
• supresie medulara: anemie macrocitara, leucopenie, trombocitopenie
• fibroza pulmonara
• infectii
• teratogen
Contraindicatii
• hepatita B sau C, ciroza
• infectii
• sarcina
• atentie – FID, IRen

LEFLUNOMIDUL (LEF)
Indicatii
• PR – monoterape sau in combinatii
• artrita psoriazica
• LES
Doza
• 20mg/zi po
• efectul se instaleaza in 1-2 luni
• eficienta clinica si radiologica (antieroziva) similara MTX
• T ½ lung, pt eliminare necesita adm. de carbune medicinal sau colestiramina
Monitorizarea - hemograma, SGOT, SGPT, creatinina, TA
Efecte adverse
• hepatotoxicitate: cresterea enzimelor hepatice
• gastroentestinale: diaree, greturi, varsaturi
• eruptii cutanate, rash, alopecie
• HTA
• neutropenie
• infectii
• teratogen
Contraindicatii
• hepatita B sau C, ciroza
• sarcina

SULFASALAZINA (SSZ)
Indicatii
• PR - std precoce sau forme usoare - monoterapie
- forme mai grave - in asociere cu alte DMARDs (MTX, LEF, HCL)
• Artrite reactive
• SA
• Artrita psoriazica
Doza
• 500mg/zi, crescut saptaminal cu 500mg pina la 2-3g/zi
• Di: 500-1500mg/zi in doua prize
• efectul apare dupa 1-2 luni de la initiere
• Monitorizarea: hemogramei, ex sumar de urina, SGOT, SGPT
Efecte adverse
• gastrointestinale: greturi, varsaturi
• hematologice: leucopenie, anemie
• cutanate: rash, urticarie
• azoospermie reversibila
• colorarea lentilelor de contact
Contraindicatii
• sensibilitate la sulfonamide sau salicilati
• insuficienta renala, medulara, hepatica
• porfirie

HIDROXICLOROCHINA 200 (HCL)

Indicatii
• PR asociat cu alte DMARDs
• forme usoare de PR
• LES
• Sdr antifosfolipidic
Doza
• po 400mg/zi
• persista si se acumuleaza in diferite organe
• efectul apare dupa 8 saptamini
Efecte adverse :
• gastrointestinale: greturi, varsaturi, pirozis, inapetenta, constipatie
• eruptii cutanate, pigmentari cutanate, alopecie
• tulburari de vedere
• tulburari reversibile de acomodare
• depuneri corneene reversibile
• retinopatia pigmentara ireversibila.
Este obligatorie efectuarea la 6-12luni al ex FO
• altele: vertij, cefalee, neuromiopatie, leucopenie

INHIBITORII TNF
• Infliximab (REMICADE) Ac monoclonal chimeric antiTNF
• Etanercept (ENBREL) receptorTNF solubil
• Adalimumab (HUMIRA) Ac monoclonal uman antiTNF
• Golimumab (SIMPONI) Ac monoclonal uman antiTNF
• Certolizumab (CIMZIA) forma pegilata
Indicatii - forme refractare
• PR
• AR juvenila
• artrita psoriazica
• SA
Contraindicatii
• TBC activ (TBC latent – necesita chimioprofilaxie cu HIN)
• sepsis
• neoplazii
• IC NYHA III, IV
• sarcina
Doza
• Infliximab (Remicade) – Ac monoclonal chimeric anti-TNF-α
• 3mg/kg/doza iv., repetat la 2-6 iar apoi din 8 in 8 saptamini
• + MTX 10mg / sapt
• Adalimumab (Humira) – Ac monoclonal anti-TNF-α 100% uman
• 40 mg la 2 sapt sc.
• asocierea cu MTX ii creste eficienta
• Etanercept (Enbrel) - receptor solubil TNF-α
• sapt 50mg sc. ± MTX
• Golimumab (SIMPONI)
• 50mg/luna sc. ± MTX
• Certolizumab (CIMZIA)
• 2x200mg sapt. 0, 2, 4, apoi 200mg/2 saptsc. ± MTX
La initiere: excluderea neoplaziilor, infectiilor active sau latent (TBC - Test Quantiferon
TBGold, markerii pentru hepatita virala B si C)
Monitorizare: hemograma, infectii, neoplazii, sdr demielinizante
 Efecte adverse
• datorate medicamentului
• infliximab: reactii acute infuzionale (cefalee, greturi, dispnee, pina la soc anafilactic
reactii de Hsensibilitate intirziata (Ac anti-chimera)
• etanercept, adalimumab, golimumab, certolizumab: reactii injectionale locale,
urticarie
• datorate blocarii TNF-α
• infectii
• neoplazii
• boli autoimune: Ac anti-ADNdc, sdr lupus-like
• sdr demielinizante, scleroza multipla
• agravarea unei IC preexistente

ARTRITA URICĂ
• regim igieno-dietetic
• repaus in puseul acut
• regim hipopurinic
• tratament medicamentos
• colchicina
• AINS sistemic si local
• corticosteroizi intraarticular/sistemic
• medicaţia uricofrenatoare
• alopurinol
• febuxostat

ARTROZA
• regim igieno-dietetic
• tratament medicamentos
• simptomatice cu actiune rapida
• antialgice
• AINS local +- sistemic
• simptomatice cu actiune lenta (SYSADOA)
• glucozaminsulfat, condroitinsulfat
• extras nesaponificabil de soia şi avocado
• diacereina
• viscosupleante
• fiziokinetoterapie
• tratament ortopedic