PATOLOGIA COLECISTULUI

STAGIU AN V MG
SEMIOLOGIA AFECŢIUNILOR
COLECISTULUI ŞI CÃILOR BILIARE
 sunt extrem de frecvente în practica medicalã curentã,
ocupând locul doi printre bolile digestive

 ansamblul morfofuncţional biliar poate fi afectat în

mecanismele sale reglatorii de-o multitudine de factori:

◦ tulburãri anatomice (malformaţii)

◦ tulburãri metabolice
◦ tulburãri neuro-endocrine
◦ tulburãri funcţionale
◦ tulburãri psiho-afective
◦ infecţii, parazitoze
ANAMNEZA
Vârsta

 copii şi tineri
◦ malformaţii congenitale ale colecistului şi cãilor biliare
◦ litiaza biliarã şi anemiile hemolitice congenitale (calculi de bilirubinat de
calciu)

 adulţi
◦ colecistopatii diverse litiazice sau nelitiazice
◦ angiocolite (inflamaţii ale cãilor biliare intra şi extrahepatice)

 vârstnici
◦ litiaza biliarã este foarte frecventã dupã vârsta de 40-50 ani
◦ cancerul veziculei biliare posibil pe fondul unei litiaze preexistente la
vârste mai înaintate
ANAMNEZA
Sexul

 Sexul feminin este mult mai frecvent afectat de biliopatii (raportul

F/B = 5/1)
 Cauze:
◦ constelaţie hormonalã urmând cicluri biologice mai lungi (pubertate -
menarha - menopauza) sau mai scurte (ciclul menstrual, colecistopatiile
având un caracter recidivant "lunar")
◦ graviditatea (multiparitatea) şi alãptarea
◦ consumul de contraceptive orale accelereazã litogeneza

Antecedente Heredo-Colaterale
 existã o ereditate litogena, cu agregare familialã în special a litiazei

biliare la femei, probabil prin tulburãri în metabolismul acizilor biliari

şi colesterolului
ANAMNEZA

Antecedente personale patologice

 hepatita acutã viralã - dischinezia biliarã posthepatiticã

 infecţii acute (febra tifoidã, stãri septice):colecistite acute,
angiocolite
 boli litogene:
 obezitatea
 diabetul zaharat
 ciroza hepaticã
 mixedemul
 pancreatita
 afecţiunile ileonului (boala Crohn, Wipple), sindroame de malabsorbţie
 anemiile hemolitice (talasemia), etilismul, infecţiile biliare, determinã apariţia litiazei pigmentare
ANAMNEZA
Antecedente personale patologice

 operaţii litogene:
 rezecţiile gastrice cu vagotomie determinã colecistatonie şi staza biliarã
 rezecţiile ileale prin perturbarea ciclului enterohepatic al acizilor biliari
 colecistectomia pentru litiaza biliarã:
 litiaza coledocianã cu calculi restanţi
 sindrom postcolecistectomic

 diverse suferinţe de vecinãtate (ulcer gastro-duodenal, pancreatita),

lambliaza intestinalã pot determina suferinţe ale cãilor biliare de tip
dischinetic

 procese inflamatorii (apendicita, metroanexita) printr-un mecanism reflex

pot evolua cu dischenezii biliare
ANAMNEZA
Condiţii de viaţã şi de muncã

 Modul de viaţã şi obiceiurile alimentare au rol important în apariţia

colecistopatiilor

 stresul, tulburãrile psiho-afective, emoţii negative de lungã duratã, tulburãri de tip

dischinetic
 alimentaţia - abuzul de alimente coleretice (cresc secreţia biliarã) şi colagoge
(mãresc contracţia vezicului biliare)
 Alimentaţia hipercalorică cu grãsimi de origine animalã (untura, gãlbenuş de ou,
smântâna, frişca, etc)
 sedentarismul care alãturi de obezitate alcãtuiesc aşa-zisul "complex al bunei stãri"
favorizeazã apariţia litiazei biliare
 fumatul, consumul de etanol sunt factori colecistochinetici ce pot precipita apariţia
colicilor biliare
 consumul unor droguri: clofibratul (hipolipemiant) şi contraceptivele orale (hormoni
estrogeni) reprezintã factori de risc litogeni
ANAMNEZA
Istoricul bolii

Debut
 acut: colica biliarã în colecistopatiile acute litiazice,
angiocolite.
 insidios, cu evoluţie latentã, subclinicã
 Suferinţa devine clinic manifestã într-un context
etiopatogenic favorizant (factor trigger: stress, abuz
alimentar)
 Se descrie şi forma asimptomaticã a litiazei biliare, mai ales
la persoanele vârstnice
SIMPTOME DE ORDIN GENERAL
În colecistopatiile cronice

 alterarea stãrii generale caracterizatã printr-un sindrom neuro-

asteniform
 tulburãri psihice: irascibilitate, scãderea randamentului intelectual,
tulburãri de somn
 cefalee (migrena biliarã), vertij

În colecistopatiile acute

 alterarea rapidã a stãrii generale cu frisoane, febra, dispnee,

tahicardie, sughiţ
 apariţia icterului în unele complicaţii: (angiocolita, colecistita
acutã, litiaza coledocianã, pancreatita acutã) uneori însoţit de
prurit
SIMPTOME DE ORDIN LOCAL
Durerea biliarã

 dischineziile biliare

 cu debut şi evoluţia insidioasã, cu caracter de jenã în hipocondrul drept

 sunt ritmate de alimentaţie (prânz colecistochinetic)
 pot iradia în epigastru omoplatul drept şi insoţesc de obicei cu debut acut,
paroxistic caracterizând colica biliarã

 Colica biliarã

 cea mai caracteristicã manifestare a suferinţelor biliare de tip litiazic

(litiaza vezicularã, litiaza coledocianã, şi mai rar în suferinţele dischinetice
de tip hiperton)
CARACTERELE SEMIOLOGICE ALE
DURERII BILIARE
Circumstanţe de apariţie

 factori favorizanţi:
◦ modificãri morfofuncţionale ale arborelui biliar
◦ vagotonia: colicile survin frecvent în timpul nopţii, între orele 22-04.
◦ factori declanşatori:
◦ stressurile negative
◦ abuzuri alimentare: mese bogate în colecistochinetice
◦ eforturi fizice, trepidaţii
◦ premenstrual

 Semne prodromale
◦ Apar uneori semne prodromale, colica fiind precedatã de: greţuri, balonãri,
sensibilitate în hipocondrul drept
CARACTERELE SEMIOLOGICE ALE
DURERII BILIARE
Localizarea durerii

 In hipocondrul drept corespunzãtor punctului cistic şi mai rar în

epigastru sau alte localizãri atipice (hipocondru stg., regiune
lombarã)

Iradierea durerii biliare

 caracteristica: de la nivel anterior (rebordul costal drept = localizare
iniţialã) iradiazã posterior şi ascendent, spre regiunea
interscapulovertebralã, umãrul drept, partea dreaptã a bazei gâtului
(punctele frenice).
 alte iradieri - în epigastru sugereazã inclavarea calculului în cistic
 în barã sugereazã asocierea unei pancreatite
CARACTERELE SEMIOLOGICE ALE
DURERII BILIARE
Caracterul durerii
 Tensiune, ruptura, sfâşiere

Intensitatea durerii
 Nu este constantã pe tot parcursul colicii
 creşte în intensitate progresiv, atingând un punct paroxistic, dupã
care se menţine în platou o perioadã variabilã de timp (ore, zile),
dupã care dispare (dupã antispastice sau spontan)
 Colica biliarã are un caracter repetitiv, la intervale variabile de timp
 Colica biliarã poate acompania tabloul clinic al unor complicaţii
uneori severe (icter mecanic, hidrops vezicular, angiocolita,
pancreatita acutã, ileus vezicular, coleperitoneu).

Circumstanţe de ameliorare (dispariţie)

 administrarea de antispastice
 aplicarea de cãldurã localã
CARACTERELE SEMIOLOGICE ALE
DURERII BILIARE
Simptome de acompaniament

 agitaţie psihomotorie, bolnavii negãsindu-şi nici o poziţie antalgicã

 frisoane, febra (39-40C) semnificã complicaţii de tip infecţios
(colecistita acutã, angiocolita)
 astenie, transpiraţii
 greţuri, vãrsãturi cu conţinut alimentar şi bilios care nu liniştesc
bolnavul
 meteorism abdominal prin ileus paralitic în formele violente
 icterul
 manifestãri extradigestive:
 tulburãri neuropsihice: cefalee cu caracter migrenoid, vertij,
insomnie
 tulburãri respiratorii: dispnee, sughiţ, tuse biliarã (iritativã)
 tulburãri cardio-circulatorii: angor intricat, palpitaţii, colaps vascular
în formele violente cu caracter subintrant
EXAMENUL CLINIC GENERAL
 Stare generalã influenţatã în: colica biliarã sau complicaţii ale litiazei
biliare: angiocolita, pancreatita acutã, coleperitoneu

 Atitudine - agitaţie psihomotorie, imposibilitatea gãsirii unei poziţii

antalgice în colica biliarã

 Stare de nutriţie
 prevalenţa excesului ponderal (obezitate) ce favorizeazã apariţia litiazei biliare
 rar poate apãrea scãderea ponderalã consecutivã unor complicaţii: angiocolite,
hepatite cronice, neoplasm al veziculei biliare

 Faciesul
 xantelasme (depuneri de grãsimi la nivelul pleoapelor sau periorbitar) în
colecistopatiile ce evolueazã cu colestaza, litiaza coledocianã, oddite sclerozante
 "masca biliarã“-pseudocloasma : hiperpigmentaţie brun-cenuşie periorbitarã, şa
nivelul pomeţilor şi bărbiei la femeile cu suferinţe biliare
EXAMENUL TEGUMENTAR
 icterul sclerotegumentar
◦ nuanţa verzuie ("VERDIN - ICTER") se întâlneşte în obstrucţia cãii biliare principale
(litiaza coledocianã, hipertonia sfincterului oddi, oddita sclerozantã), se
caracterzeazã prin:
◦ icterul cu tentã cenuşiu-pãmântie ("ICTER - MELAS")
◦ în obstrucţiile prelungite (neoplasm de cap de pancreas ampulom vaterian)
intensitatea şi durata icterului sunt în funcţie de natura şi gradul obstrucţiei (icter
variabil, progresiv sau intermitent în litiaza coledocianã, oddita sclerozantã)
◦ in litiaza coledocianã icterul este precedat de colicã şi asociat frecvent cu frisoane
şi febrã (angiocolita)

 sindrom colalemic:
◦ Prurit
◦ Bradicardie
◦ hipotensiune arterialã
◦ creşterea enzimelor de colestazã şi bilirubinemiei predominent conjugate (directe)
◦ în urinã:
 sãruri biliare prezente, urobilinogen absent (obstrucţie completã)
 urini hipercrome (colurice)
 scaune decolorate (acolice)
FEBRA
 subfebrilitãţi în colica biliarã printr-un mecanism
vegetativ
 febra cu valori mari (39-40) precedatã de frisoane
este relevatoare pentru o complicaţie de tip
infecţios: colecistita acutã litiazicã, angiocolita.
 febra cu caracter septic (febra hecticã) poate apãrea
în stãrile septice cu punct de plecare biliar (febra
bilio-septicã)
EXAMENUL OBIECTIV AL VEZICULEI
ŞI CÃILOR BILIARE
Inspecţia hipocondrului drept

 bombare a regiunii veziculei biliare ce evocã prezenţa unui hidrops

vezicular (prin inclavare în canalul cistic a unui calcul) sau mai rar a
unei tumori veziculare

 semne inflamatorii locale: roşeaţã, tumefacţie, infiltrarea

tegumentelor (transformarea purulentã a colecistului: piocolecist sau
empiem vezicular)

 cicatrice în hipocondrul drept (colecistectomie) la un bolnav cu acuze

de tip biliar: sindrom postcolecistectomic, calculi restanţi în cãile
biliare
PALPAREA
 Este metoda de elecţie în examenul obiectiv al veziculei şi
cãilor biliare extrahepatice

 Palparea se efectueazã în decubit dorsal, decubit lateral stâng

în poziţie şezândã şi uneori în ortostatism

 Dificultãţi în realizarea palpãrii colecistului, întâlnim la:

◦ pacienţii obezi
◦ meteorizaţi
◦ la cei cu hepatomegalii dureroase
PALPAREA SUPERFICIALÃ

 Hiperestezia cutanatã localizatã sub rebordul costal drept se

întinde de la linia medianã peste hipocondrul drept pânã în
regiunea lombarã dreaptã

 Rezistenţa muscularã (apãrare muscularã) în regiunea

veziculei biliare este datã de contractura reflexã a peretelui
abdominal în colecistopatiile cu reacţie peritonealã
PALPAREA PUNCTELOR DUREROASE
 Anterioare

◦ punctul cistic este sensibil la palparea moderatã în colica biliarã,

colecistita acutã litiazicã
◦ punctul epigastric sensibil în colica biliarã
◦ zona pancreatico-duodenalã sensibilã în litiaza coledocianã
◦ punctul frenic drept situat între cele 2 inserţii inferioare ale
sternocleidomasteidianului drept

 Posterioare

◦ punctul scapular situat la vârful omoplatului drept

◦ punctele spinoase, la nivelul epifizelor spinoase ale vertebrelor
VIII, IX, X, XI dorsale
PUNCTE DUREROASE ANTERIOARE

1
2

3
MANEVRE ALGOPROVOCATOARE
MANEVRA MURPHY
 Pacientul se aflã în decubit dorsal cu genunchii flectaţi, mâinile pe
lângã corp, abdomenul relaxat

 Examinatorul plasat în dreapta pacientului, vârfurile degetelor

plasate la rebordul costal în dreptul punctului cistic

 Pacientul este invitat sã execute un inspir profund, timp în care

degetele examinatorului se insinueazã sub rebordul costal
exercitând o presiune în sens dorsal şi proximal

 Colecistul este prins astfel între degetele palpatorii şi presiunea

transmisã ficatului de disfragm în timpul inspirulul

 Dacã vezicula biliarã este în suferinţã durerea va creşte în timpul

acestei manevre (durerea vie sau blocarea respiraţiei)
MANEVRA MURPHY
PALPAREA PROFUNDÃ
permite obiectivarea a douã semne:

 plastronul colecistic - senzaţie palpatoricã de împãstrare difuzã a

peretelui abdominal la nivelul hipocondrului drept, (cu extindere
spre epigastru şi inferior spre flancul şi fosa iliacã dreaptã) cu
delimitarea imprecisã, consecutiv unei inflamaţii a ţesuturilor
pericolectice (colecistitã acutã cu pericolecistitã)

 vezicula biliarã palpabilã palparea în decubit dorsal: mono sau

bimanualã) pacientul execută mişcãri respiratorii profunde, colecistul
se palpeazã în inspir profund (când vezicula biliarã coboarã), printr-
o compresiune în mod progresiv a peretelui abdominal
PALPAREA PROFUNDÃ
PALPAREA PROFUNDÃ
 palparea în decubit lateral stâng (sau şi în poziţie şezândã cu
corpul flectat anterior) = procedeul Chiray şi Pavel: are ca
obiectiv creşterea eficienţei tehnicii de palpare a colecistului

 palparea veziculei biliare în poziţia şezândã: (musculatura

abdominalã este complet relaxată) examinatorul aşezat
posterior, cu mâna dreaptã cu degetele flectate deprimã
peretele abdominal şi palpeazã în inspir faţa inferioarã a
ficatului cu patul colecistic
PROCEDEUL CHIRAY ŞI PAVEL
VEZICULA BILIARÃ PALPABILÃ

 litiaza vezicularã cu hidrocolecist,

 volvusul veziculei biliare
 neoplasmul veziculei biliare
 obstrucţia neoplazicã a coledocului.

 Vezicula biliarã palpabilã însoţitã de icter din

obstrucţia neoplazicã a coledocului poartã numele
de semnul Courvoiser - Terrier.
EXPLORÃRI PARACLINICE
Tubajul duodenal la ora actuală foarte rar utilizat în
clinică - are valoare istorică

Poate oferi informaţii privind:

◦ permeabilitatea şi metilitatea cãilor biliare extrahepatice
◦ funcţiile veziculei biliare: concentrare, umplere, evacuare
◦ prezenţa unor procese inflamatorii, neoplazice, a diverselor
cristale (colesterinã, bilirubinat de calciu), paraziţilor în
cãile biliare
◦ secreţia pancreasului exocrin
ECOGRAFIA ABDOMINALÃ
 poate fi practicatã fãrã restricţii şi la bolnavii icterici şi în timpul
colicii biliare pentru elucidarea cauzei

 Evidenţiazã litiaza vezicularã, malformaţiile sau neoplasmul vezicular

 informaţii privind cãile biliare intra şi extrahepatice, pancreas

 Calculii se evidenţiazã prin prezenţa unor imagini hiperecogene cu

con de umbrã posterior, mobile cu modificarea poziţiei bolnavului

 Inflamaţia colecistului (colecistita) are drept corespondent creşterea
grosimii peretelui veziculei biliare (peste 4 cm), în forma acutã
apãrând aspectul de dublu contur al peretelui
ECOGRAFIA ABDOMINALÃ
 Inclavarea unui calcul în cistic nu în totdeauna vizualizabil ecografic
determinã apariţia hidropsului vezicular (diametrul longitudinal
peste 10 cm)

 Cãile biliare intrahepatice se vizualizeazã doar dacã sunt dilatate

 Coledocul poate fi vizualizat pe aproape toatã lungimea sa,

putându-se mãsura diametrul (normal sub 7 mm); imagini
hiperecogene, în lumen cu con de umbrã posterioarã, sugereazã
litiaza coledocianã

 Amputarea bruscã a unui coledoc dilatat este sugestivã pentru

neoplasm de cap de pancreas
EXPLORAREA RADIOLOGICÃ
 Radiografia hepatobiliarã pe gol - opacitãţi proiectate corespunzãtor
colecistului sau cãilor biliare = calculi biliari radioopaci

 Colecistografia oralã (actualmente se utilizeazã foarte rar). Se

utilizeazã substaţe opace care se concentreazã în bilã (Razebil 50
mg/Kgc)
◦ Se examineazã detaliile anatomice, prezenţa calculilor (opaci sau transparenţi) în
funcţie de evacuarea prin administrarea prânzului Boyden (prânz colecistochinetic:
ouã, ciocolatã, colecistokininã). La 30 minute dupã acest prânz vezica biliarã
funcţionalã îşi reduce la jumãtate volumul. Lipsa de opacifierea veziculei biliare =
colecist exclus

 Colangiografia intravenoasã, se efectueazã prin injectarea unei

substanţe dee contrast iodate solubile, ce permite opacifierea
colecistului şi cãilor biliare independent de prezenţa sau
funcţionalitatea vezicii biliare
EXPLORAREA RADIOLOGICÃ
 Colangiografia retrogradã endoscopicã (ERCP) se efectueazã prin cateterizarea
ampulei Vater pe cale endoscopicã şi injectarea substanţei de contrast, având
indicaţii terapeutice (papilotenie, drenaj, litotripsie)

 Colangiografia intraoperatorie - Se practicã pentru controlul permeabilitãţii cãilor

biliare dupã colecistectmie.

 Transparietohepatocolangiografia - metodã utilizatã în diagnosticul colestazei

intrahepatice, printr-o tehnicã asemãnãtoare puncţiei - biopsie hepaticã,
injectând substanţa de contrast într-un canalicul biliar puncţionat

 Scanningul radiologic: tomografia computerizatã şi rezonanţa magneticã nuclearã,

oferã informaţii foarte precise privind anatomia colecistului şi cãilor biliare

 Scanningul radioizotopic utilizeazã substanţe radioactive ce se eliminã rapid în

bilã TC99
SINDROMUL DISPEPTIC HEPATO-
BILIAR
Dispepsia biliarã reprezintã un sindrom care reuneşte o mulţime de tulburãri
digestive, caracterizat prin:
 localizarea acuzelor subiective în regiunea hipocondrului drept
 dependenţa manifestãrilor clinice de ingestia anumitor alimente

Pacienţii prezintã:
 dureri sub formã de jenã subcostalã localizatã în hipocondrul drept
 gust amar, plenitudine epigastricã, eructaţii rebele (dispepsie gazoasã)
 greţuri şi vãrsãturi (alimentare, bilioase)
 tulburãri de tranzit (debaclu biliar = diarei postprandiale consecutive
evacuãrii precipitate ale bilei)
 simptome declanşate în mod electiv de ingestia alimentelor dischineto­gene:
grãsimi, ouã, maioneze, sosuri, creme, etc

Cauze:
 Sindromul dispeptic de tip biliar poate acompania colecistopatiile acute sau
cronice (dischinezii biliare, mai rar litiaze)
 Este expresia unor suferinţe digestive de vecinãtate: suferinţe gastro-
doudenale (ulcer, dispepsie non-ulceroasã), hepatite cronice, pancreatite
cronice, frecvent asociate
PATOLOGIA COLECISTULUI

1. Litiaza biliara
2. Colecistita acuta litiazica
3. Colecistita acuta acalculoasa
4. Diskinezia biliara
5. Carcinomul de vezicula biliara
6. Sindromul postcolecistectomie
7. Complicatiile colecistectomiei laparoscopice
PATOLOGIA CAILOR BILIARE
1. Coledocolitiaza
2. Sindromul Mirizzi
3. Fistula coledoco - enterica (ileusul biliar)
4. Disfunctia de sfincter Oddi
5. Colangita
6. Colangiocarcinomul
7. Adenocarcinomul ampulei Vater
LITIAZA BILIARA
 Litiaza biliara este o entitate relativ frecventa - peste 10% din
populatia adulta a tarilor europene


 RO (studiu reg SV) - 13% din adultii peste 20 de ani aveau

litiaza biliara

 Descoperire adesea intimplatoare cu ocazia efectuarii unei

ecografii de rutina

 poate fi adesea clinic manifesta

ETIOPATOGENIA LITIAZEI BILIARE
 Factorii etiologici:

◦ predispozitia genetica
◦ sexul feminin (raport femei/barbati cu litiaza biliara 2-3/1)
◦ obezitatea
◦ varsta
◦ hiperlipoproteinemiile
◦ paritatea
◦ diabetul zaharat tip2
◦ ciroza hepatica
ETIOPATOGENIA LITIAZEI BILIARE
 rupere a echilibrului existent in bila (colesterolul, acizii biliari si
lecitina sint in echilibru asigurand solubilizarea colesterolului

 ruperea acestui echilibru = precipitarea colesterolului si nucleierea

cristalelor de colesterol - produsa de:
◦ crestere a eliminarii de colesterol (in hiperlipoproteinemii, slabiri bruste in
greutate, diabetul zaharat, obezitate)
◦ scadere a eliminarii de acizi biliari
 Staza biliara (de exemplu in sarcina) este un alt factor care
favorizeaza formarea calculilor

 In cazul litiazei de bilirubinat de calciu mecanismul de formare este

diferit: eliminare crescuta de bilirubinat (ca in hemoliza cronica,
ciroza hepatica)
LITIAZA BILIARA
• Marea majoritate a pacientilor - asimptomatici
• Descoperire accidentala (ecografic)
• Nu necesita tratament
• Boala simptomatica: Colica biliara
• 50% din cei cu colici – recurente
• Colecistectomia laparoscopica
• Sludge-ul biliar (microlitiaza), poate determina colici; cauza
majora de pancreatita biliara
• Dezvolta calculi in timp
DIAGNOSTICUL LITIAZEI BILIARE
 Clinic:
◦ colica biliara
◦ sindrom dispeptic ce poate sugera o suferinta biliara
◦ foarte adesea litiaza biliara este asimptomatica complet sau partial (doar
vagi simptome dispeptice) iar diagnosticarea ei se face intimplator.

 Diagnosticul paraclinic: aproape exclusiv prin ecografie

◦ una sau mai multe imagini hiperreflectogene, mobile cu pozitia bolnavului
si care prezinta “umbra posterioara”
◦ dimensiunile calculilor se pot aprecia prin ecografie la fel si numarul
aproximativ
 Alte metode diagnostice: ex colecistografia aproape nu se mai foloseste
 CT: poate aprecia continutul de calciu al calculilor biliari in vederea unei
terapii nechirurgicale, dar metoda este relativ scumpa pentru astfel de
scopuri
COLICA BILIARA

 Obstructia cisticului sau coledocului de catre un calcul,

rezultand distensia canalului respectiv
 Durere severa in epigastru sau hipocondrul dr.
 Iradiere in umarul dr , scapula- sau interscapular
 Debut brusc, persista 15min. - 5ore
 Insotita de greata si varsaturi
 Durere constanta
LITIAZA BILIARA
LITIAZA BILIARA
 Diagnosticul diferential
◦ durerea ulceroasa
◦ colica renala
◦ durerea din pancreatita cronica
◦ dispepsia de tip dismotilitate etc

 Diagnosticul diferential ecografic:

◦ polipul vezicular
◦ neoplasmul de vezica biliara
◦ cu milul biliar(“sludge biliar”)
LITIAZA BILIARA
Evolutia
 Imprevizibila

 In general cea simptomatica evolueaza cu colici relativ frecvente

 se poate complica cu hidrops vezicular, colecistita acuta etc

 Litiaza biliara asimptomatica ramine adesea fara simptome pe tot restul vietii; studii

prospective au aratat ca doar aprox.20% din litiazele biliare asimptomatice au devenit

simptomatice (cu colici biliare) in 10 ani de urmarire
 Cancer al vezicii biliare

Complicatiile litiazei biliare

 colica biliara
 colecistita acuta
 hidropsul vezicular
 migrarea calculoasa coledociana
 ileusul biliar
 neoplasmul de vezica biliara
Prognosticul: este bun, deoarece cazurile simptomatice se rezolva cel mai adesea
chirurgical,iar cele asimptomatice se tin sub supraveghere
 COMPLICATIILE LITIAZEI BILIARE

 Se dezvolta la aprox. 1-2% din populatie /an

1. Colecistita acuta
2. Coledocolitiaza
3. Sindromul Mirizzi
4. Fistula colecisto - enterica (ileusul biliar)
COLECISTITA ACUTA
 Cea mai frecventa complicatie (urgenta chirurgicala)
 Calcul impactat in cistic, blocheaza drenajul biliar, distensie
si edem de perete, ischemia mucoasei
 Agenti inflamatori - lizolecitina
 50% suprainfectie secundara (febra leucocitoza, durere –
colica -, persistente > 6 ore)
 Semnul Murphy relativ specific
 Ecografia: calcul, perete colecistic ingrosat, “dublu contur”,
lichid pericolecistic
COLECISTITA ACUTA
CRITERII DE DG. – GHIDUL TOKYO
Manifestari clinice

Semne si simptome locale

 Semnul Murphy
 Durere sau impastare in hipoc. dr.
 Masa palpabila in hipoc. dr.

Semne sistemice
 Febra
 Leucocitoza
 Cresterea PCR

Semne imagistice
 Ecografie, scintigrafie

Diagnostic
Un semn local, un semn sistemic, confirmare imagistica
COLECISTITA ACUTA

 Simptome si semne clinice:

◦ durerea in cadranul superior drept, iradiaza posterior, umar dr. scapular dr.
◦ durerea se asociaza cu greata, varsaturi febra mica, frisoane.
◦ manevra Murphy +
◦ 30% vezica palpabila (marita, in tensiune, calcul in cistic sau colul vezical)
 Leucocitoza usoara – moderata, apare frecvent
 Teste biochimice nespecifice: bilirubina si enz. hepatice serice, usor
crescute (uneori)
 Cresteri mari – obstructie ductala biliara concomitenta
 Amilazemie normala. In caz de crestere -> pancreatita
 COLECISTITA ACUTA
 Ecografia abdominala:
◦ calculi biliari
◦ vezica marita
◦ perete colecistic ingrosat, edematiat – dublu contur
◦ lichid pericolecistic
◦ Murphy ecografic
 Scintigrafia biliara – HIDA
◦ in caz de dg. nesigur ecografic
◦ confirma dg. (impos. vizualiz. vezicii, test poz.)
◦ inutilizabil la cei cu hepatopatii intrinseci sau hiperbilirubinemii
 Complicatii severe: gangrena, empiemul,perforatia, socul septic.
CRITERII DE SEVERITATE A COLECISTITEI
– GHIDUL TOKYO
Usoara (gr.1)
 Inflamatie usoara a vezicii
 fara disfunctie de organ

Moderata (gr.2)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
 Leucocitoza> 18000
 Masa palpabila, impastare
 Durata > 72 ore
 Inflamatie locala (peritonita, abces pericolecistic abces hepatic, gangrena)

Severa (gr.3)
Prezenta a minimum 1 criteriu:
 Disf. Cardiovasculara
 Disf. Neurologica (afectarea constientei)
 Disf. Respiratorie (hipoxie)
 Disf.Renala (oligurie, creatinina serica> 2mg/dl.)
 Disf. Hepatica (INR > 1,5)
 Disf.Hematologica (trombocite < 100 000)
TRATAMENTUL COLECISTITEI ACUTE
 In functie de severitate si comorbiditati
 Colecistita severa: spitalizare, hidratare iv, repaus alimentar
total, antibiotice (metronidazol+cipro sau ampi-sulbactam),
analgezie iv.
 Colecistita usoara: direct colecistectomie laparoscopica (ideal
in 72 ore)
 Afectare multiorganica: drenaj percutan apoi colecistectomie
(la 6 sapt.)
 Episoade repetate de CA, inflamatie cronica (calculi + sludge)
– Colecistita Cronica; necesita colecistectomie.
SINDROMUL MIRIZZI

 Complicatie rara
 Calcul impactat in cistic
 Rezulta compresia extrinseca a CBP adiacente

sau fistulizare
 Clinic: icter, mai rar colangita recidivanta
SINDROMUL MIRIZZI
FISTULA COLECISTO-ENTERICA
 Complicatie extrem de rara
 Calcul penetrant in intestinul subtire
 Ileus biliar
 Mai frecvent in ileonul terminal sau valva

ileocecala.
COLECISTITA ACUTA ALITIAZICA
 Inflamatia veziculei, fara calculi detectabili
 Se poate confunda cu colelitiaza ( prin prezenta colicii
biliare);
 Justifica 10% din Colecistitele acute ;
 Apare pe fond de staza biliara cronica secundara unei
patologi pre-existente cu inflamatie si distensie;
 Conditii patologice determinante: arsuri severe, post
prelungit , traumatisme, bolnavi cu ventilatie asistata, infectii.
 Imunodeprimati: bacterii, virusuri, paraziti (salmonella,
C.M.V.)
MANIFESTARI COLECISTITA ACUTA
ALITIAZICA
 Clinic, variabil: de la febra izolata sau
hiperamilazemie la tabloul clasic de colecistita
acuta
 Mortalitate 10-50%- necesita dg. si tratament rapid
 Colecistectomie de urgenta
 Alternative: Colecistostomie percutana/chirurgicala
sau cateter nazobiliar in vezica biliara (endoscopic)
PREZENTARE CAZ 1
 Bolnava în vârstă de 34 de ani, din mediul rural, a
fost internată în condiţii de urgenţă cu următoarele
acuze:

◦ dureri intense în etajul abdominal superior descrise „în

bară” iradiind posterior

◦ greţuri, vărsături

◦ stare generală alterată

PREZENTARE CAZ 1
Din antecedentele bolnavei reţinem:

◦ naştere naturală la termen în urmă cu 9 luni

◦ un puseu de colecistită acută litiazică diagnosticată clinic şi

paraclinic (ecografic) în urmă cu 6 luni când bolnava a
refuzat internarea respectiv intervenţia chirurgicală;
simptomatologia s-a remis sub tratament medicamentos –
antibiotic, antispastic, analgezic.
PREZENTARE CAZ 1
 din istoricul afecţiunii actuale reţinem că simptomele au
debutat brusc în urmă cu 24-36 de ore cu:

◦ dureri de mare intensitate în etajul abdominal superior în plină

sănătate aparentă
◦ alterarea stării generale
◦ ulterior greţuri, vărsături
◦ distensie abdominală moderată; simptome ce au persistat şi s-au
agravat progresiv determinând bolnava să se prezinte la urgenţă
PREZENTARE CAZ 1
 Examenul general pe aparate şi sisteme nu decelează
modificări patologice în afara unei uşoare palori
sclero-tegumentare şi a stării generale alterate

 Examenul local evidenţiază:

◦ la inspecţie - un abdomen uşor meteorizat, mobil cu
mişcările respiratorii,
◦ la palpare
 dureros în etajul abdominal superior, durere ce iradiază dorsal,
 cu o zonă de împăstare în epigastru
 la auscultaţie - murmur intestinal diminuat
 la percuţie - zone de timpanism alternând cu zone de matitate
◦ TR – relaţii normale
PREZENTARE CAZ 1
 Datele anamnestice corelate cu examenul clinic local şi
general ne-a orientat încă de la început spre o suferinţă de
tip digestiv, respectiv spre un diagnostic de probabilitate de
colecistopancreatită acută
 În primele 24 de ore s-au efectuat următoarele investigaţii
paraclinice în vederea susţinerii diagnosticului pozitiv:
◦ analize de laborator:
 HLG – Lc 16.600/mmc
 AST – 847 U/L (vn 10-37 U/L)
 G – 179 mg/dl
 Amilazemie – 1114 u/L (vn 20-90 U/L)
◦ Dintre investigaţiile de laborator ar mai fi fost utilă determinarea LDH
pentru evaluarea scorului Ranson la internare
PREZENTARE CAZ 1
PREZENTARE CAZ 1
Ecografia abdominală relevă:

 colecist cu pereţi îngroşaţi, locuit calculi

 pancreas mărit edemaţiat

 lamă de lichid în fundul de sac Douglas

Radiografia abdominală evidenţiază aerocolie.

PREZENTARE CAZ 1
PREZENTARE CAZ 1
PREZENTARE CAZ 1
PREZENTARE CAZ 1
Dg: COLESITITA ACUTA LITIAZICA. PANCREATITA ACUTA EDEMATOASA

Diagnosticul pozitiv este bine susţinut de trepiedul:

 sindrom clinic sugestiv + biologic (L)

 creşterea semnificativă a amilazei

 existenţa modificărilor pancreatice morfologie evidenţiate imagistic

(ecografic, CT)

Elemente de diagnostic diferenţial:

 ulcer perforat

 ocluzie intestinală

 infarct enteromezenteric

 sarcină extrauterină ruptă

 anevrism de aortă rupt

PREZENTARE CAZ 1
 Evoluţie şi complicaţii (fără tratament prezintă un prognostic
nefavorabil, evoluția către stadii mai grave ale pancreatitei ac –
mortalitatea fiind de 40-80% în pancreatitele acute
necroticohemoragice)
 Complicații posibile:
◦ sechestru pancreatic
◦ pseudochist pancreatic
◦ abcesul pancreatic
◦ hemoragii pancreatice
◦ tromboze vasculare
◦ necroza căilor biliare
◦ fistule pancreatice
◦ fistule digestive
◦ stenoze duodenale
◦ encefalopatia pancreatică
◦ insuficienţa hepatorenală
◦ celulita retroperitoneală
PREZENTARE CAZ 1
Tratamentul
 Medical intră în discuţie sub forma pregătirii preoperatorii, susţinerii

intraoperatorii şi a recuperării postoperatorii:

◦ analgezia
◦ refacerea şi menţinerea volemiei (sechestrul lichidian de peste 6 litrii
constituind element de gravitate în cadrul scorului Ranson la 48 de ore)
◦ antibioterapie cu spectru larg
◦ antienzimatic (Trasylol, Gordox)
◦ antispastic
◦ profilaxia ulcerului de stress
◦ tratamentul dereglărilor metabolice (insulina în cazul glicemiilor mai mari de
200 mg/dl)
◦ punerea in repaus a pancreasului prin abstenţia alimentară absolută şi
aspiraţie nazogastrică continuă
◦ corticoterapie pentru protecţia membranelor celulare, ca antiinflamator,
antitoxic şi antialergic
 Chirurgical
◦ Se decide intervenţia chirurgicală la 14 ore de la internare (în urgenţă
amânată)
PREZENTARE CAZ 1
Particularitatea cazului

 Colecistopancreatită acută necroticohemoragică

gravă survenită la 9 luni după o naştere şi respectiv
la 6 luni de la diagnosticarea unei colecistite acute
litiazice