Tumori gastrice

benigne si maligne
A. Tumori benigne
 Clasificare:
Epiteliale: - polipii -adenomatoşi -papilar (vilos)
-tubular, tubulo-papilar
- hiperplazici (regenerativi)
Mezenchimale: - leiomiom / leiomioblastom
- fibrom
- lipom
- neurinom (schwanom)
- hemangiom / limfangiom
- osteoame / osteocondroame
Diverse: - pseudotumori inflamatorii
- tumori heterotopice: pancreas
- hamartoame – polipoza Peutz-Jeghers
 Polipul gastric
Anatomie patologică:
Polipii adenomatoşi - unici, mai rar multiplii
- predominant antrali sau pe mica curbură
- aspect pediculat, mai rar sesil sau vilos
- diametru >2 cm (diametrul bazei de
implantare >2 cm se asociază cu un risc crescut de malignizare)
Polipii hiperplazici - multiplii, uneori distribuiţi uniform pe
toată suprafaţa mucoasei
- diametru <2 cm, cu potenţial de regresie
spontană (nu malignizează)
- de 5 ori mai frecvenţi decât polipii
adenomatoşi
Gastric Polyps
 Tablou clinic şi paraclinic:

• Asimptomatici, descoperiţi întâmplător cu ocazia

complicaţiilor: hemoragia sau obstrucţia
intermitentă de pilor cu vărsături repetate
• Rx cu Ba, dar mai ales endoscopia precizează
diagnosticul
• Ecoendoscopia, citologia exfoliativă (abraziune
endoscopică, lavaj cu chemotripsină)
• Atenţie deosebită: leziunile sesile, multiple,
asocieri cu gastrită atrofică sau hipertrofică,
aclorhidrie
Tratament :

• Chirurgia endoscopică
 leziuni unice, pediculate, < 2 cm;
 examen histo-patologic al întregii piese rezecate;
 uneori polipul electrorezecat se poate “pierde”

• Chirurgia clasică
 leziuni sesile, pediculate > 2 cm
 leziuni multiple, difuze, circumscrise la un sector gastric
 leziuni la care biopsia arată “citoarhitectonică bizară”
 de la simpla excizie până la rezecţii mai mult sau mai
puţin limitate

 Bolnavul rămâne în supraveghere endoscopică

Gastric polyp treatment via endoscopic excision biopsy
Tehnica “Strip Biopsy”

• A-B injectarea unei soluţii saline

hipertone în submucoasă
• C-E prinderea tumorii şi rezecţia
 Tumorile mezenchimale 
Anatomie patologică :
 Leiomioamele au originea în ţesutul muscular neted, predominant la
joncţiunea eso-gastrică.
 Fibroamele au aceeaşi origine, dar cu predominanţa ţesutului conjunctiv
 Lipoamele provin din ţesutul adipos submucos
 Neurinoamele, dezvoltate din ţesutul nervos, predominant antral, pot
ajunge la dimensiuni impresionante, având caracteristică penetraţia în
profunzime, cu ulceraţii şi hemoragii frecvente.
 Angioamele, provenite din vasele din submucoasă, dau, de asemenea
hemoragii frecvente şi au caracteristică tendinţa crescută de malignizare.
 Osteoamele şi osteocondroamele, cele mai rare, sunt adesea rezultatul
osificării celorlalte tipuri de tumori mezenchimale.
Leiomyoma
Tablou clinic şi paraclinic:
- Simptomatologia este nespecifică şi intermitentă,
ducând la o evoluţie îndelungată :
o  dureri epigastrice sau doar uşor disconfort postprandial
o   HDS exteriorizată prin hematemeză, melenă sau doar
hemoragie ocultă având ca unică manifestare anemia
secundară
o   vărsături prin ocluzie antro-pilorică
o   dispepsie uşoară şi saţietate precoce
o   tumora palpabilă la persoanele slabe
- Rx cu Ba : imagini lacunare bine delimitate
Endoscopia : are valoare diagnostică şi permite
prelevarea de biopsii pentru examenul AP
 Tratament:

Rezecţia gastrică trebuie să includă

obligatoriu tumora, urmată de examen AP şi
eventual extinderea exciziei cu intenţie de
radicalitate oncologică în cazurile cu malignizare
prezentă.
 Tumori diverse
Anatomie patologică :
Polipii pseudoinflamatori, predominant antrali, sunt
alcătuiţi dintr-un ţesut inflamator de tip conjunctiv, cu
proliferare vasculară importantă, cel mai adesea
ulceraţi.
Tumorile pancreatice heterotopice sunt incluzii
aberante de ţesut pancreatic fără insule Langerhans, în
peretele gastric, predominant antral, cu aspect
caracteristic ombilicat.
Hamartoamele – polipii Peutz-Jeghers apar pe
intestinul subţire şi colon, rar pe mucoasa antrală şi au
un potenţial foarte redus de transformare malignă.
Pancreatic Tissue
 Tablou clinic şi paraclinic :

Simptomatologia este nespecifică, asemănătoare

tumorilor mezenchimale.
Rx cu Ba, ecoendoscopia şi mai ales endoscopia
cu biopsie şi examen AP stabilesc diagnosticul
 
Tratament :
Rezecţia endoscopică se adresează tumorilor
simptomatice, cu urmărire 6-8 luni.
B. Cancerul gastric
1. Carcinomul gastric
(90-95% din cancerele gastrice)
 Epidemiologie :
spre deosebire de colon, la stomac majoritatea
tumorilor sunt maligne
incidenţa globală a CG este în scădere, ocupând în
prezent locul 6 după cancerul colo-rectal, de sân,
plămân, prostată, esofag, deşi în unele zone ocupă
primul loc
rasa albă, sexul masculin (raport bărbaţi / femei
=2/1), vârsta peste 50 de ani, mediul rural,
categoriile sociale defavorizate se asociază mai
frecvent cu CG.
mortalitatea este în scădere, dar rămâne totuşi una
din cele mai mari în rândul cancerelor.
 Etiopatogenie:
1)      Factorii exogeni:
a)  Factorii de mediu din sol (Zn, Cu, radiaţii) sau aer
explică incidenţa mai mare a bolii la unele profesii
(tipografi, pictori, mineri,etc).
b)   Dieta: - consumul crescut de: afumături (hidrocarburi
policiclice), sare şi condimente (favorizează metaplazia
intestinală), nitraţi şi proteine vegetale (descompuse de
flora bacteriană intestinală în nitrozamine carcinogene)
- consumul scăzut de: lapte, grăsimi şi proteine
animale, legume şi fructe (rol protector prin conţinutul de
vit. A,C şi alţi antioxidanţi, E, β-caroten)
Fumatul şi alcoolul nu sunt factori de risc specifici.
2)      Factorii endogeni:
a) Ereditatea: -agregarea familială
-grupa sanguină A II se asociază cu o
reactivitate particulară a mucusului gastric secretat la
carcinogenii alimentari.
-unele anomalii cromozomiale se asociază
frecvent cu CG:
o       mutaţiile oncogenei p21-ras
o       mutaţii sau deleţii ale genei oncosupresoare p53 sau ale
altor gene oncosupresoare mai puţin importante: DCC, APC.
o       anomalii ale receptorilor factorilor de creştere FGF,
EGF, TGF-α, ce conţin fiecare mai multe oncogene
b) Infecţia cu Helicobacter pylori – risc de 3-6 ori mai mare
 c) Afecţiuni gastrice predispozante:
- polipii adenomatoşi de peste 2 cm diametru
- gastritele: o  atrofică, cu hipo- sau aclorhidrie:
*tip A, pe corpul şi fornixul gastric, asociată cu anemie
pernicioasă (Biermer)
*tip B, antrală, mai importantă ca factor de risc.
o hipertrofică (boala Ménétrier), cu hiperplazie
glandulară şi hiperscreţie de mucus în dauna HCl (aclorhidrie)
- UG (mai ales al micii curburi), sd. Zollinger-Ellison şi foarte
rar UD pot favoriza CG (risc progresiv cu durata bolii netratate)
- metaplazia intestinală acţionează prin secreţia de enzime
- displazia, crescând numărul de celule nediferenţiate, scade
secreţia de mucus
d) Rezecţia gastrică favorizează CG prin reflux biliar
duodeno-gastric urmat de gastrită atrofică
 Anatomie patologică :
Clasificare :
I. După localizare (în ordinea descrescătoare a
frecvenţei de apariţie) :
■ CG antro-piloric
■ CG al corpului gastric (al micii curburi mai frecvent
decât al marii curburi)
■ CG al fornixului gastric
■ CG al zonei cardio-tuberozitare
 în ultimele decade s-au produs modificări în localizarea CG; incidenţa
cancerului zonei cardio-tuberozitare a crescut în timp ce incidenţa în restul
zonelor a scăzut; fenomen observat mai ales la bărbaţii albi, mari consumatori
de alcool şi fumători
Gastric Carcinoma
 II. Macroscopică:
A. Borrman:
■ CG proliferativ, cu suprafaţa albicioasă,
proeminentă, neregulată
■ CG infiltrativ (schirul gastric), cu mucoasa
îngroşată, rigidă (când prinde întregul stomac
realizează aspectul de “linită plastică”)
■ CG ulcerativ, format dintr-un crater ulceros cu
cheaguri de sânge şi fibrină, având marginile
proeminente, cu ştergerea pliurilor învecinate prin
extensie directă
■ CG ulcero-vegetant
Clasificarea Borrman
B. Dawson :
■ CG vegetant mai des cardio-tuberozitar (zona C)
sau al corpului (zona M)
■ CG ulcerat mai frecvent antral (zona A)
■ CG infiltrant localizat sau extins la tot stomacul
■ CG multiple, sincrone (rare)
III. Microscopică (OMS):
A.     Histopatologică:
■ Adenocarcinom - papilar
- tubular
- mucinos
- cu celule “în inel cu pecete”
■ Carcinom adeno-scuamos
■ Carcinom cu celule scuamoase (epidermoid)
■ Carcinom cu celule mici (nediferenţiat)
■ Carcinom neclasificabil
B. Grading : ■ G1 –bine diferenţiat
■ G2 –moderat diferenţiat
■ G3 –slab diferenţiat
■ G4 –nediferenţiat
 C. Lauren
 intestinal - apare pe o porţiune modificată de metaplazie
intestinală (înlocuirea epiteliului gastric cu cel.
Paneth şi cel. mucinoase);
- secvenţial: gastrită superficială  gastrită atrofică 
metaplazie intestinală  displazie  carcinom in situ
 carcinom invaziv (H. pylori considerat promotor).
- tip epidemic şi predominant
- cel. carcinomatoase sunt dispuse tubular sau acinar
realizând struct. glandulare şi reacţie limfocitară în
corion
 difuz - mutaţii ale tipului de celulă din glandele gastrice
- mai puţin corelat cu influenţele de mediu
- incidenţa relativă a crescut, prin scăderea incidenţei tipului
intestinal; are un prognostic mai prost
- cel. fără dispoziţie glandulară , slab diferenţiate
 IV. Stadială :
A. Japoneză :
■ CG incipient (early gastric cancer) = adenocarcinom
superficial, limitat la mucoasă şi submucoasă, indiferent de
extensia în suprafaţă; endoscopic poate recunoaşte
aspectele:
        Tip I = protruziv
        Tip II = superficial - A. = elevat
- B. = plat
- C. = subdenivelat
        Tip III = escavat
- 70% sunt bine diferenţiate; I şi IIA mai bine
diferenţiate decât tipurile cu o morfologie ulcerativă
- 3% au interesare ganglionară
■ CG avansat recunoaşte oricare din formele
macroscopice de mai sus.
Early Gastric Cancer
 B. TNM:
-T: T1 –invadează lamina propria sau submucoasa; T2 –invadează musculara
sau seroasa; T3 –invadează seroasa; T4 –invadează organele învecinate
-N: N0 – fără metastaze ganglionare; N1 –interesarea ganglionilor din staţia I,
aflaţi la mai puţin de 3 cm de tumora primară; N2 –interesarea ganglionilor
din staţia I la mai mult de 3 cm de tumoră sau adenopatia staţiei II; N3 –
interesarea staţiei III
-M: M0 –fără metastaze; M1 –cu metastaze

■ Stadiul 0: Tis N0M0

■ Stadiul I: A: T1N0M0
B: T2N0M0 / T1N1M0
■ Stadiul II: T3N0M0 / T2N1M0 / T1N2M0
■ Stadiul III: A: T 3N 1M0 / T 2N2M0
B: T4N0M0
■ Stadiul IV: T4N1-3M0 / T1-3N3M0 / T1-4N0-3M1
Diseminarea limfatică
• staţia I (perigastrică):
 paracardiali drepţi(1)
 paracardiali stângi(2)
 ai micii curburi(3)
 ai marii curburi(4)
 suprapilorici(5)
 infrapilorici(6)
• staţia II:
 coronarieni(7)
 ai a. hepatice comune(8)
 celiaci(9)
 a. spenică şi hil splenic
• staţia III:
 lig. hepato-duodenal
 retro-duodeno-pancreatici
 mezenterici superiori
 mezocolon transvers
 preaortici, interaortico-cavi
 C. Dukes

• Stadiul A – tumora interesează numai mucoasa şi

submucoasa;
• Stadiul B – tumora infiltrează şi musculara
• Stadiul C – tumora extinsă la seroasă
• Stadiul D – tumora interesează şi ganglionii fără a
preciza staţiile
• Stadiul E – metastaze la distanţă
 Extensia:
I. Directă (prin contiguitate): în profunzime (către
organele învecinate) şi suprafaţă (extensia tumorii depăşeşte
cu 5-6 cm limitele ei macroscopice)
II. Limfatică (de elecţie în stadiile precoce ale CG): nu
există proporţionalitate între mărimea tumorii şi gradul de
extensie limfatică. Prinderea gg. supraclaviculari stângi
(semnul Virchow-Troisier) şi ai zonei ombilicale (semnul
Joseph) se corelează cu un prognostic infaust.
III. Hematogenă (în special pe cale venoasă):
determină metastaze în ficat, plămân, creier, oase, etc.
IV. Peritoneală: carcinomatoza peritoneală, ascita
neoplazică, metastaze ovariene (tumori Krukenberg).
 Tablou clinic:
             I.      Subiectiv :
=Durerea epigastrică mai rar în hipocondrul drept, iradiată
subscapular drept, accentuată la palpare, apărută postprandial
precoce, nu este influenţată de medicaţie
=Vărsăturile şi disfagia sunt specifice localizărilor periorificiale
=Anorexia apare precoce şi se dezvoltă selectiv pentru pâine,
carne, grăsimi
HDS cu hematemeză şi melenă sunt mai reduse cantitativ decât
în UG-D
Tulburările de tranzit (constipaţie / diaree) se datorează
tulburărilor de digestie
=Semne generale: scădere ponderală, astenie, febră, coloraţie
cenuşie a tegumentelor ce devine ulterior “galben ca paiul” în
stadiile terminale.
             II.      Obiectiv :

o Semne directe: palparea tumorii sau împăstarea

epigastrică prin invazie parietală directă se asociază de
obicei cu stadiul de inoperabilitate
o  Semne de diseminare:
-hepatosplenomegalie ± icter ± ascită
-adenopatie supraclaviculară stângă (semnul
Wirchov-Troisier), periombilicală (semnul Sister-Marie-
Joseph), pararectală (semnul Strauss)
o Semne paraneoplazice: tromboflebite superficiale
migratorii (semnul Trousseau), achantosis nigricans,
tulburări de memorie, ataxie
 Explorări paraclinice:
1)  Biologic: - VSH crescută
- anemia feriprivă hipocromă microcitară
2)   Rx. cu Ba:-CG vegetant: “lacună” rigidă, cu contur imprecis
(semitonmalign)
-CG ulcerat: “nişă încastrată”, cu pliuri îngroşate,
întrerupte la distanţă
-CG infiltrativ: defileu rigd, neregulat şi anfractuos
3)   Endoscopia cu biopsie şi examen AP este diagnostică
4)  Ecografia, ecoendoscopia, CT şi RMN: evidenţiază tumora
şi determinările secundare
5) Markerii tumorali: antigenul carcinoemrionar (ACE),
antigenul carbohidrat (CA19-9), antigenul polipeptidic tisulr
(tpa) nu sunt utile atât pentru diagnosticul pozitiv, cât pentru
monitorizarea postoperatorie (detectarea precoce a recidivelor)
 Barium Contrast Radiography: large crater which erodes into a
mass( filling-defect) on the lesser curve, below the gastric angle.
Barium Contrast Radiography: dilated oesophagus, stomach
with tubular form and reduced calibre. Permeable pylorus.
Stomach Cancer
 Tratament:
A.     Chirurgical:
a) Radical: - limite peritumorale gastrice curate şi seroasa
gastrică nedepăşită
- invazie ganglionară şi metastaze absente
CG timpuriu:
- antro-piloric: Rezecţie subtotală cu margine de siguranţă distală
de 2 cm de duoden şi proximală de 4-8 cm, invers proporţională
cu gradul de diferenţiere al tumorii.
- cardio-tuberozitar: Rezecţie polară superioară cu excizia a 2
cm de esofag
Restabilirea tranzitului se face prin anastomoză gastroduodenală
sau gastro-jejunală de preferat tip Reychell-Polya.
 CG avansat / infiltrativ: Gastrectomie totală (±2 cm de
esofag în localizările înalte / ±2 cm de duoden în
localizările joase) + Omentectomie ± Splenectomie (nu
este necesară în localizările joase, ameliorând
prognosticul prin scăderea riscului de infecţii)
Restabilirea tranzitului se face prin anastomoză eso-
jejunală “în Y, á la Roux” sau “în Ω” (completată cu
fistulă Braun la piciorul ansei)
 
b) Paleativ: ۰Derivaţii gastro-enterale, biliodigestive, etc
۰ Stomii: gastro-, entero-, colostomii
۰ Fotocoagularea parţială a tumorii
 B.     Radioterapia:
CG este radiorezistent, dar radioterapia poate avea
rezultate benefice peroperator prin reducerea diseminărilor.
 

C.     Chimioterapia:
CG este mult mai sensibil la chimioterapie decât
cancerul colo-rectal:
 Neoadjuvantă (preoperatorie) / Adjuvantă
(postoperatorie)
 Paleativă: sistemică / intraperitoneală (± hipertermie)
o     Monochimiterapia: 5-Fluorouracil, Mitomicina C,
Doxorubicina, Cisplatinul
o Polichimioterapia este mai eficace, dar cu toxicitate
mai mare
2. Limfomul gastric
Gastric Lymphoma
-1-5% din neoplasmele gastrice (locul 2 ca frecvenţă)
->50% din limfoamele digestive sunt localizate la stomac
-limfom -primitiv: -nu există hepatosplenomegalie
-nu există adenopatie mediastinală sau superficială
-limfocitele sunt în limite normale
-secundar: -în boala Hodgkin (adenopatie centrală şi
periferică progresivă)
-în boala Kundrat (proliferarea ganglionilor
limfatici ai mucoaselor)
-manifestări clinico-paraclinice comune cancerelor gastrice
-tratament: -chirurgical: Gastrecromia totală + Evidare
ganglionară largă + Splenectomie
-radioterapia (în toate cazurile, limfomul fiind
radiosensibil)
-chimioterapia (în caz de inoperabilitate a tumorii)
-prognostic postoperator mai bun decât al carcinomului gastric
3. Sarcomul gastric
- 1-3 % din cancerele gastrice;
- leiomiosarcomul este mai frecvent decât liposarcomul
sau fibrosarcomul
- manifestările clinico-paraclnice sunt comune
cancerelor gastrice, cu o incidenţă crescută a
complicaţiilor hemoragice şi perforative.
- tratament: -chirurgical: Gastrectomia totală lărgită
-radioterapia: este ineficientă, sarcoamele
fiind radiorezistente
-chimioterapia: este puţin eficientă, în
administrare adjuvantă
- prognosticul postoperator este cel mai favorabil dintre
cancerele stomacului