Intestin subtire-

videoendoscopie
Din 2001 VCE a schimbat diagnosticul şi managementul

• sângerării gastrointestinale obscure (manifestă sau ocultă)

• bolilor inflamatorii intestinale
• neoplasmelor intestinului subţire
• sindroamelor de malabsorbţie
• Utilizată din ce în ce mai frecvent pentru patologia esofagiană şi
colonică
Limite si complicatii
• nu se pot preleva biopsii
• nu întotdeauna explorează întreg intestinul subţire
• localizare imprecisă
• risc de impactare în caz de stenoze (1.2%)
• retenţia capsulei: persistenţa capsulei în tubul digestiv peste 2 săptămâni:
• -boala Crohn
• -stenoze postAINS
• -tumori de intestin subţire
• -enterită de iradiere
• -stenoze ale anastomozelor chirurgicale
Capsula auto-dizolvantă (patency capsule), cu perete din lactoză, se dizolvă în 40-100 ore în caz de
blocare
• nu se foloseşte capsula în caz de tulburări de deglutiţie, datorită
riscului de aspiraţie
• siguranţa examinării în cursul sarcinii nu a fost studiată suficient
• interferenţa electromagnetică cu pacemaker-ele este reală, dar nu
are importanţă clinică semnificativă şi nu s-au observat pauze
periculoase ale pacemaker-elor
Girelli CM, Endoscopy 2006
• Metaanaliză (12 studii) pregătirea cu laxative vs dieta lichidiană
• creşte calitatea vizualizării mucoasei
• nu afectează rata de vizualizarea a întregului IS
Rokkas, Am J Gastroenterol, 2009
VCE
• prima linie de diagnostic noninvaziv pentru patologia IS:
• hemoragie digestivă obscură
• boală Crohn cunoscută sau “suspectată”
• tumori IS
• boala celiacă
• utilizare complementară a DBE (biopsiere, terapie)

• metodă sigură, bine tolerată, non-invazivă

Prezentare de caz 1
• RI, M, 74 ani
Episoade repetate de melena
Dispnee de repaus
APP
• HTA grad III risc adiţional foarte înalt
• Cardiopatie ischemică
• Cardiostimulare ?pentru bloc trifascicular
• Proteză metalică dublă pe valva aortică şi mitrală
• ICC Nyha III/IV
• Neoplasm de colon descendent operat în antecedente
• Medicaţie – anticoagulante orale (Sintrom)
• TA=100/60mmHg, AV=70/min
• Analize de sânge
• Hb=7,8 g/dl
• Ht=24 %
• TQ=25sec, INR=2.28
• EDS fără leziuni
• Colonoscopie anterioară – negativă
• Diagnostic de etapă –

Hemoragie digestivă (obscură)

HDS obscură
• absenţa unei surse identificate a hemoragiei după evaluare standard
prin endoscopie digestivă superioară şi inferioară
• 5% dintre hemoragiile digestive
• Clasificare:
– hemoragie obscură manifestă
– hemoragie ocultă: test FOBT pozitiv, anemie prin deficit de fier
Anomalii vasculare Tumori Alte cauze

Angiodisplazie Adenom Boală Crohn

Ulcer Dieulafoy Hamartom Enteropatie
Teleangiectazie Lipom medicamentoasă
Varice Adenocarcinom Jejunoileita ulcerativă
Venectazii Limfom Vasculite
Fistulă aortico-enterală GIST Enterită radică
Anevrisme Tumori carcinoide Leziuni ischemice
Tumori vasculare (Blue Diverticul Meckel
rubber bleb nevus Zollinger-Ellison
syndrome) Endometrioză
Neurofibroame Pancreas enctopic
Metastaze Cauze infecţioase
Hemoragie digestivă obscură
Hemoragie digestivă obscură
Prezentare caz 1-Examinare cu VCE pt IS
Push enteroscopie
• Endoscoapele pentru push-endoscopie au o lungime similară cu cea a
colonoscoapelor, aproximativ 200cm și au canale de lucru pentru
proceduri diagnostice și terapeutice. După ce endoscopul este trecut
în duoden, un tub mai rigid este trecut peste endoscop pentru a-i
îndrepta calea, endoscopul poate fi avansat fără a se înfășura în
stomac
Push enteroscopie
• Ulcer Dieulafoy jejunal – hemostază endoscopică (clipuri metalice)
• Anemie secundară moderată
• HTA grad III risc adiţional foarte înalt
• Cardiopatie ischemică
• CEA pentru bloc trifascicular
• Proteză metalică dublă pe valva aortică şi mitrală
• ICC Nyha III/IV
• Neoplasm de colon descendent operat în antecedente
• ‘’Dieulafoy lesion” – eroziune minoră la nivelul mucosei care implică o
arteriolă submucoasă cu diametru mai mare, fără alte modificări
degenerative sau inflamatorii ale mucosei
• 1-2 % dintre hemoragiile digestive

• Diagnosticul şi tratamentul – constituie o provocare

• Caracteristici
– Debut brusc, fără factori precipitanţi
– Instabilitate hemodinamică
– Identificarea leziunilor poate fi dificilă
– Hemoragii repetitive
• VCE: detectarea sursei sângerării: 76.8% (n=285pac) (Albert, European J Gastroenterol Hepatol,
2008)

VCE: detectarea sursei sângerării: 62% (n=100pac) (Pennazio, Gastroenterol, 2004)

• HD activă: detectarea sursei sângerării: 92,3%
• HD ocultă: detectarea sursei sângerării: 44.2%
• HD ocultă (în antecedentele recente): 12.9%
VPP = 94 – 97%
Leziunile depistate la VCE schimbă managementul pacienţilor la 37-87%

VPN = 83 -100 %
VCE negativă (fără depistarea sursei): rata resângerării: 33%
Pennazio, Gastroenterol, 2004
Lai LH, Clin Gastroenterol Hepatol, 2006
Tumori/polipi IS
• ...studii radiologice: tumorile IS foarte rare:1%
VCE: tumorile IS: 2 - 12% (Cobrin, 2004; Rondonotti 2008).
–Indicaţia cea mai frecventă - hemoragia digestivă/anemie
–VCE depistează tumorile intestinului subţire după o medie de 4,6 examinări
negative/pacient (Schwartz 2006).
VCE: sindrome de polipoză gastrointestinală:
– Peutz-Jeghers
– PAF
Aspect endoscopic
– majoritatea sunt tumori submucoase: GIST, tumori carcinoide,
metastaze)
– adenocarcinoame
– descrise ca şi formaţiuni polipoide sau “bulging mass”
– ? formaţiune submucoasă sau compresiune extrinsecă
Prezentare de caz 2
PN, m, 35 ani
• Motivele internării
• 8-10 scaune/zi
• Dureri abdominale difuze
• Scădere ponderală
• Ascită şi edeme periferice
• Astenie
• 2007: Boală Crohn duodenală
• Diaree cronică şi sindrom anemic
• EDS: duoden – piatră de pavaj
• Histologia – fără elemente specifice de BC
• Ileocolonoscopia – fără leziuni
• 2015– 2017 (prednison, azathioprine, infliximab) – fără ameliorarea
simptomatologiei
• 2018 – fără tratament medicamentos
Septembrie 2019
• Hb = 6.5 g/dl, sideremie=11 μg/dl
• Trombocite = 762 000/μl

• Albumine=2.3 g/dl

• Calciu=4.07mEq/l
• Magnesiu=1.36mEq/L
Sindrom de malabsorbţie
Anemie feriprivă severă
? Boală Crohn duodenală?

EDS
Duoden cu pliuri aplatizate, aspect moyaicat, micronodular
Suspiciuni de diagnostic
•1
•2
•3
• Histologie – modificări de enteropatie glutenică (Marsh IIIb)
• Diagnostic: Boală celiacă

• Dureri abdominale – complicaţii ?

• VCE
• Diagnostic
• Boală celiacă
• Jejunoileită ulcerativă cu stricturi

• Regim fără gluten

• Corticoterapie
Enteropatia glutenica
• Aspect endoscopic la examinarea cu VCE
atrofie vilozitară (aspect festonat al mucoasei, fisuri, aspect mozaicat,
mucoasă plată, pierderea pliurilor circulare, aspect nodular al mucoasei
Enteropatia glutenica

Va urma!