UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

"CAROL DAVILA" BUCURESTI

Sindromul de Apnee in Somn

Stefan Dumitrache-Rujinski
UMF “Carol Davila”
Institutul de Pneumologie “Marius Nasta”
Bucuresti
 Apneea in Somn de tip Obstructiv
• repetarea unor evenimente de tip îngustare (hipopnee) și/sau
ocluzie totală (apnee) a căilor respiratorii superioare în timpul
somnului
• sforăit

• fiecare hipopnee sau apnee rezolvată de o microtrezire (trecere

din somn profund in somn superficial) sau stare de veghe
→ fragmentarea somnului
→ hipersomnolența diurnă
• ASO netratată este asociată cu boli cardiovasculare
 Apneea in Somn de tip Obstructiv
– prevalenta in popultia generala (40-65 ani):
• 4% la barbati si 2% la femei , pentru un IAH≥10/h
Young T, N Engl J Med 1993; 328:1230-5

– mediana de 22% (9-37%) la barbati si 17% (4-50%) la femei,

pentru un IAH≥5/h
• in 11 studii epidemiologice publicate (1993-2013)
– prevalenta mai mare la barbati decat la femei (2/1) si creste cu
varsta si gradul de obezitate
J Thorac Dis. 2015 Aug; 7(8): 1311–1322
 Apneea in Somn de tip Obstructiv
+
Simptome
(in special somnolenta diurna excesiva)
=
Sindrom de Apnee in Somn de tip Obstructiv
 Definitii
• Apnee
• absenta respiratiei (fluxului aerian nazal sau oral) pe
durata a cel putin 10 sec, insotita de obicei de desaturare

Flux
nazal SDR 11

Apnee
 Definitii
• Hipopnee
• Scaderea fluxului aerian nasal sau oral (cu 50% / 30%) fata
de valoarea de baza) pe durata a cel putin 10 sec asociata
cu desaturare (3% /4%) si /sau microtrezire (PSG)

Flux
nazal SDR 11

Hipopnee
Sindrom de apnee in somn

• Usor IAH=5-15/ora

• Moderat IAH=15-30/ora

• Sever IAH>30/ora
 Apneea in Somn
Obstructiva
• exista efort ventilator (miscari toraco-abdominale) dar nu
exista flux de aer datorita unei obstructii la nivel faringian
declansata de presiunea negativa din timpul inspirului
• sforait
Centrala
• nu exista flux de aer datorita absentei miscarilor
toracoabdominale secundara lipsei comenzii de a respira
• fara sforait
Mixta
• centrala + obstructiva
 Flux

Miscări
toracice
SDR 2007

Flux

Miscări
toracice
SDR 2007

Flux

Miscări
toracice
SDR 2007
 SASO
presiune negativa (subatmosferica) inspiratorie

diametru faringian anormal ( tesut moale) si/sau colapsibilitate
crescuta (activ muschi dilatatori faringieni in timpul somnului)

obstructie faringiana incompleta
• sforait, limitare de flux, hipopnee

obstructie totala
• apnee

prin amabilitatea R. Schwab

 fiziopatologie
apnei / hipopnei /microtreziri

• hipoxemie intermitenta (desaturare a oxihemoglobinei)

• stimulare/activare simpatica
→ consecinte cardiovasculare si metabolice pe termen lung

• alterarea arhitecturii somnului (fragmentarea somnului)

→ somnolenta diurna excesiva
→ accidente de circulatie / de munca
Stadii de somn
- REM (somn paradoxal, miscari rapide globi oculari,
relaxare musculara importanta, vise) ~ 20%
- nonREM (cu unde lente) ~80%
- Stadiul I ~5%
- Stadiul II ~45-55%
- Stadiul III (somn profund) ~20%
- ciclu de somn (REM si nonREM) ~ 90-110 min

structura normala a somnului

(hipnograma normala)
 SASO
SDR 15

SDR 14

Hipoxemie intermitenta Fragmentarea somnului

Stres Disfunctie Inflamatie Anomalii

Activare
metabolice
oxidativ endoteliala sistemica simpatica
(Insulina, Leptina)

Complicatii cardiovasculare si metabolice

 SaO 2 [%]
SaO 2 [%]
100
100
90
90
80

SAS2 80
SDR 2014 SOH
1 2 3 4 5 6 timp [h] SDR 2014

HI
1 2 3 4 5 6 timp [h]

Inflamatie mec. adaptativ

NF-B HIF-1

TNF alpha EPO

IL-8, IL-6 NOSi
SDR 2011
ICAM-1
Modificat dupa Ryan et al. Circulation, 2005
 consecinte cardio-metabolice
• Hipertensiune arteriala sistemica (rezistenta)
• Infarct de miocard
• Tulburari de ritm cardiac / moarte subita
• Accidente vasculare cerebrale
• Hipertensiune pulmonara
• Insuficienta cardiaca ?
– disfunctie diastolica

• Dislipidemie / sd. metabolic

 consecinte cardiovasculare

• Hipertensiune arteriala sistemica (rezistenta)

• principala cauza a HTA rezistenta

• profil “non dipper”
• screening SASO la pacientii hipertensivi
 consecinte cardiovasculare
Wisconsin Sleep Cohort Study (1989-1999)
• 1189 PSG
» 709 followed 4 years
» 184 8 years
– IAH 5-15/h systemic hypertension x2
– IAH >15/h systemic hypertension x3
N Engl J Med 2000; 342: 1378-1384

Sleep Heart Health Study

– SASO associated with coronary and cerebrovascular
disease
Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 19-25
 SASO
 SASO este asociat unor multiplii factori de risc
cardiometabolici
 HDL ↓
 Borgel, J, Sanner, BM, Bittlinsky, A, et al. Obstructive sleep apnoea and its therapy influence high-density
lipoprotein cholesterol serum levels. Eur Respir J 2006; 27:121.

 PCR ↑
 Zouaoui Boudjeltia, K, Van Meerhaeghe, A, Doumit, S, et al. Sleep apnoea-hypopnoea index is an independent
predictor of high-sensitivity C-reactive protein elevation. Respiration 2006;73:243.

 homocisteina ↑
 Can, M, Acikgoz, S, Mungan, G, et al. Serum cardiovascular risk factors in obstructive sleep apnea. Chest 2006;
129:233.

 glicemie ↑
 Reichmuth, KJ, Austin, D, Skatrud, JB, Young, T. Association of sleep apnea and type II diabetes: a population-
based study. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:1590
 consecinte metabolice

dislipidemie / sindrom metabolic

diabet zaharat tip 2
• 1387 SAS patients
– AHI>15/h 15%
– AHI<5/h 3%
Reichmuth et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1590
 SASO si HTP
 HTP moderata
 Mai importanta cand SASO e asociat cu patologie care
duce la hipoxemie si/sau hipercapnie diurna

– SASO + BPOC (overlap)

– SASO + Obesitate morbida (IMC>40 Kg/m2)
 simptome
• sforait
• somnolenta diurnal excesiva
• apnei semnalate de anturaj

• cefalee matinala, uscaciune a gurii / faringelui

• nicturie
• modificari de personalitate si de intelect, depresie,
disfunctie erectila
• somn neodihnitor
• cosmaruri
 Examen fizic
• obezitate
• IMC>30 Kg/m2
• circumferinta gat >43cm pt barbati
• filiera aeriana superioara ingusta
• obstructie nazala
• lueta voluminoasa/hipertrofie amigdaliana
• val palatin flasc
• micro/retrognatie
• hipotiroidism, acromegalie
• HTA (rezistenta)
 SASO
Diagnostic
• Suspiciunea clinica, probabilitatea pre-test
• Screening
– Pulsoximetria continua nocturna
• Diagnostic pozitiv
– Poligrafia cardio-respiratorie
– Polisomnografia (standard de aur)
 Suspiciunea clinica
• Obezitate (IMC > 30Kg/m2), circumferinta gat >43 pt barbati
• Sforait
• Apnei semnalate de anturaj
• Somnolenta diurna (chestionar Epworth)

• cefalee matinala
• somn neodihnitor, cosmaruri
• nicturie, disfunctie erectila
• modificari de comportament, depresie
• HTA rezistenta
 Chestionarul STOP-BANG
Snoring
Tiredness • Screeningul preoperator
Observed apneas
High blood Pressure • Specificitate scazuta

BMI > 35kg/m2 • Sensibilitate de 87% pt SASO

moderat/sever
Age > 50
Neck circumference http://stopbang.ca
(>43 cm ♂, >41 cm ♀)
OSA - Low Risk : Yes to 0 - 2 questions
Sex (M=1) OSA - Intermediate Risk : Yes to 3 - 4
questions
OSA - High Risk : Yes to 5 - 8 questions
 Scala Epworth de somnolenta
In care din urmatoarele situatii exista riscul de a adormi in timpul zilei?
0  - acest risc nu exista (niciodata in situatia respectiva nu se intampla sa adormititi)
1  - acest risc este foarte mic (se intampla rar sa adormiti in situatia descrisa)
2  - acest risc este mediu (se intampla deseori sa adormiti in situatia descrisa)
3 - acest risc este foarte mare (aproape de fiecare data adormiti in situatia respectiva)
SDR 12
 Scala Epworth de somnolenta
Interpretare
Scorul obtinut prin adunarea numerelor poate duce la un
total de:
0 – 9: scor mediu, considerat “normal”
10 – 24: anormal, se recomanda consult la specialist
>15: somnolenta severa
• Test subiectiv → rezultat relativ
!!! a se evalua rezultatul functie de gradul suspiciunii
clinice !!!
• se recomanda consult la specialist si daca scor<10 dar
suspiciune clinica inalta (obesitate, sforait, apnei
semnalate de anturaj)
Pulsoximetria nocturna continua

– Analiza calitativa
– Analiza cantitativa

SDR 15

SDR 15 SDR 15
 Pulsoximetria nocturna
• Analiza calitativa (aspect vizual)
- hipoxemie intermitenta

SDR 2012

SDR 12
SaO 2 [%]
100
SDR 11
90

80

SAS2
SDR 11

1 2 3 4 5 6 timp [h]

SaO 2 [%]
100

90
SDR 11

80
SOH
SDR 11

1 2 3 4 5 6 timp [h]
 Pulsoximetria nocturna
Analiza “cantitativa” automata
– Index de Desaturare: nr. desaturari/ora

SDR 2012
SDR 12

– SaO2 medie, SaO2 minima

– Timp la SaO2<90%
- ssb dar putin specific
 Screening
Pulsoximetrie continua nocturna

SDR 2012

SDR 2012

SDR 12
Hipoxemie intermitenta
Frecventa cardiaca

SDR 12
 SASO
Diagnostic
• Suspiciunea clinica, probabilitatea pre-test
• Screening
– Pulsoximetria continua nocturna
• Diagnostic pozitiv
– Poligrafia cardio-respiratorie
– Polisomnografia (standard de aur)
poligraf
banda toracica si poligraf

SISTEM DE
PRINDERE
pulsoximetru
canula nazala
Intrerupator pornit-oprit
Intrerupator pornit-oprit
 Poligrafie cardio-respiratorie

SDR 15

SDR 15
 SDR 10

SDR 10
 SDR 12

SDR 12
 Raport poligrafie
• Date pasaportale, Index Masa Corporala, comorbiditati
• IAH (validare manuala si valoare corectata a propos de
timpul estimativ de somn)
• Index de desaturare
• SaO2 medie, SaO2 minima
• Timp petrecut la SaO2<90%
• Evaluare calitativa a inregistrarii
– timp estimativ de somn (subiectiv, anamneza pacient)
– Aspectul / durata curbelor
• Recomandari
 Poligrafie cardiorespiratorie
(ventilatorie)
• flux aerian nazal/oral (ochelari-presiune, termistor-temperatura)
• miscari toraco-abdominale (piezoelectric, impedanta, pneumatic)
• pulsoximetrie
• pozitia corpului
• sforait
+
• EEG / EMG / EOG: durata si stadiile de somn
• EKG
• pozitia/miscari membre
• presiune esofagiana
• camera video
=
Polisomnografie
Polisomnografie
 polisomnografie (aspect 5 minute))

SDR 20

SDR 20

SDR 20
SDR 20
 poligrafie
• evaluare ambulatorie
• evaluare pacienti severi (ATI)
• instalare usoara
• validare rapida
• costuri scazute
• Dispozitiv putin costisitor (versus PSG)
• Nu necesita supraveghere specializata

• lipsa EEG
• Subestimare IAH (timpul de somn < durata inregistrarii)
• Nu poate decela trezirile, stadiile de somn
 poligrafia
de utilizat cand

probabilitate mare pre-test de SASO

– Un rezultat negativ nu poate exclude SASO !

(valoare predictiva negativa mica)
– pacientul nu a dormit suficient
– somn fara stadiu REM

→ Nu poate fi folosita pentru a exclude SASO !

 polisomnografia
de utilizat cand

• probabilitate mare pre-test de SASO dar rezultat negativ la

poligrafie
• probabilitate mica pre-test de SASO
 SASO
Diagnostic
• Suspiciunea clinica, probabilitate pre-test
• Screening
– Evaluarea fluxului nazal in timpul somnului
– Pulsoximetria nocturna
• Inalt sugestiva pt SASO
– hipoxemie intermitenta/Index Desaturare>15/ora
→ Poligrafie ventilatorie
• Non-sugestiva pt SASO
→ Polisomnografie
 diagnostic diferential
• Alte cause de hipersomnolenta
• Sindromul picioarelor nelinistite
• Sindrom de rezistenta in caile aeriene superioare

• Necesita PSG pentru a face diferenta

tratament
Modificare stil viata
• fara fumat, alcool
• scadere ponderala!!!
• program regulat de somn
Pozitia corpului
Comorbiditati endocrine
Chirurgia bariatrica
 SASO
presiune negativa (subatmosferica) inspiratorie

diametru faringian anormal ( tesut moale) si/sau colapsibilitate
crescuta (activ muschi dilatatori
 faringieni in timpul somnului)

• obstructie faringiana incompleta
• Limitare de flux, sforait, hipopnee
• obstructie totala
• apnee
 tratament nechirurgical
• Continous Positive Air Pressure (CPAP )
• standard de aur pentru SASO sever
• impiedica îngustarea și colapsul căilor respiratorii în timpul
somnului prin pomparea unui nivel fix de aer sub presiune prin
calea aeriană superioară pentru a acționand ca o atela
pneumatică

• BPAP (Bi Level Positive Airway Pressure)

• hipoxemie si hypercapnie
• SASO + BPOC (overlap syndrome)
• SASO + Sindrom de Obezitate-Hipoventilatie
• intoleranta a valorilor mari presionale
 Componente
• Dispozitiv care furnizeaza o presiune pozitiva (CPAP)
• Tubulatura (face legatura intre CPAP si masca)

• Masca
• cel mai important aspect in
aderenta pacientului la terapie
Initierea CPAP
• In spital
• Laborator de somn
• Domiciliu ?
 Titrarea CPAP

Stabilirea presiunii minime utile

• asigura diminuarea semnificativa/disparitia apnei, hipopnei, sforait

• saturatie nocturna >90%
 Modalitati de titrare
• Titrare “manuala” in timpul unei polisomnografii
• “full night” - standard de aur
• “split night” – 2 ore PSG diagnostica & 3-4 ore titrare manuala sub PSG
•

• Autotitrare (titrare automata)

• autoCPAP cuplat la un poligraf

• autoCPAP si pulsoximetrie nocturna
 split night diagnostic split ninght titrare CPAP
polisomnografie (two hours) (2,5 hours)

SDR 20

SDR 20

SDR 20 SDR 20
 SDR 11

SDR 11

SDR 11

titrare “manuala” cu poligraf

SDR 11

SDR 11
 P. Max

P. Min

Flow

LF S A H

Auto CPAP
• aceeasi presiune in timpul inspirului si al expirului
• variaza in timp in cursul noptii functie de nevoile de moment ale pacientului

SDR 12 SDR 12
autoCPAP + poligraf
 Auto CPAP + Poligraf

flux (masca) efort toraco-abdominal

pierderi aeriene (L/min)
presiune (masca) (cm H2O)
volum curent (ml)

SDR 11
 Auto CPAP + Pulsoximetire nocturna continua

SDR 14

SDR 14

SDR 14

SDR 14
SDR 14
 Prescriptie CPAP
• Presiune (cm H2O)
• Masca (tip, dimensiune)
• Oxigen aditional pe circuit ?
• Numar de ore de utilizare pe zi
 timp de utilizare
• minimum 4-5 ore/noapte
(cu cat mai mult cu atat mai bine!)
• in timpul somnului de dupa amiza

• reevalure
• 3 luni
• 6 luni
the more – the better
 Urmarirea eficientei / aderentei
• Monitorizare clinica (nivelul de confort al pacientului,
diminuarea simptomelor)

• Monitorizare paraclinica (SaO2, gazometrie)

• Descarcare card aparat
• IAH mediu rezidual
• evaluarea pierderilor aeriene
• nr. de zile cu folosire continua > 4ore
• nr. de ore de functionare
 aderenta autoCPAP: 8 luni

SDR 11 <4 h no usage

SDR 11

SDR 11

SDR 11
Descarcare card autoCPAP 8 luni
 SDR 11

SASO pozitional
SDR 11

SDR 11

SDR 11
 SASO pozitional
• AutoCPAP

• dispositive care nu permit dormitul in decubit dorsal

 tratament - chirurgical
• traheostomie (“historical”)
• uvulo-velo-palato-faringoplastie (UVPP)
• amigdalectomie
• chirurgie nazala (polipi, deviatie de sept)
• avansare mandibulara

Indicatii:
- sforait habitual (simplu)
- sindrom de rezistenta in caile aeriene superioare
- intoleranta / lipsa eficienta CPAP

NU pentru SASO sever !!!

 tratament - chirurgical

chirurgie bariatrica
– obezitate morbida (BMI> 40 kg/m2)
– evaluare pentru prezenta / severitatea SASO si terapie
CPAP ~ o luna anterior interventiei
- chestionar STOP-BANG
– frecvent nu duce la eliminarea SASO ci la diminuarea
severitatii
 tratament – nechirurgical
• scadere ponderala !!!
• evitare alcool, sedative, hipnotice, miorelaxante
• analeptice respiratorii (teofilina, progesteron,
acetazolamida - discutabile)
• tratament patologie endocrina (hipotiroidie, acromegalie)
• dispozitive mecanice orale
– proteza de avansare mandibulara, gutiera
→ SASO usor, intoleranta CPAP
dispozitive mecanice orale
SASO usor, intoleranta CPAP
dispozitive mecanice orale
SASO usor, intoleranta CPAP
dispozitive nazale
sforait habitual
ineficiente in SASO sever