CURS 8 Valvulopatii

Introducere
Stenoza Aortica poate fi DOAR cronica; restul pot fi si acute

Definitie
Afectarea valvelor cardiace, care se poate face sub 3 forme:

- Inchidere incompleta (insuficienta)

- Deschidere incompleta (stenoza)
- Boala valvulara (stenoza+insuficienta)

In cursul diagnosticului, urmarim:

- Dg pozitiv
- Etiologia
- Severitatea
- Remanierea aparatului valvular (dc exista)
- Asocierea cu alte patologii (maj cardiace)
- Gradul insuficientei cardiace (NYHA)
- Functia sistolica (mai ales fractia de ejectie)
- Medicatia luata
- Indicatia operatorie

1. Stenoza mitrala

Etiologie
- Se considera a fi in 99% din cazuri de cauza REUMATISMALA
o 25% sunt stenoze pure
o 40% reprezinta boala mitrala
o 2/3 din pacientii cu stenoza mitrala sunt femei
 - Extrem de rar
o SM congenitala
 Valva in parasuta – valva este ancorata de un singur
pilier, ceea ce duce la un grad de obstructie in momentul
umplerii ventriculare diastolice
 Anomalie a arcadei mitrale
 Orificiu mitral dublu
o Calcificarea inelului mitral – apare maj cu varsta
o Alte etiologii Slide 8 (nu conteaza prea mult)

In cadrul patogeniei, se observa o fuziune a aparatului valvular mitral in

cursul evolutiei RAA, care duce la incapacitatea deschiderii complete a
valvei mitrale. Stenoza apare in general in cursul unui proces de remaniere
(se presupune ca…)

- Maj e implicata o fuziune a comisurii valvei mitrale (30%)

- Fuziune de cuspe (15%)
- Fuziune de cordaje (10%)

*Nu se stie daca remanierea provine dintr-un proces care evolueaza topic
(proces reumatic mocnit), sau din cauza avansarii degenerative cu viteza
mai mare a unei leziuni aparute la nivel valvular (flux turbulent ->fibroza,
ingrosare, calcificare).

Fiziopatologie

Stenoza mitrala
Consecinta principala este marirea presiunii la nivelul atriului stang. Acest
lucru are 2 consecinte principale: dilatarea atriului stang si transmiterea
retrograda a presiunii cu staza pulmonara. Transmiterea retrograda a
presiunii in teritoriul venos pulmonar duce in final si la cresterea presiuni in
arterele pulmonare (aici intervine al doilea baraj anatomofunctional fix)
Dimensiuni
- Orificiul mitral are 4-6 cm^2 sau 1-max 2 mmHg gradient
- Stenoza mitrala e dg la <2cm^2 sau 4mmHg gradient
atrioventricular diastolic
- SM e critica la <1cm^2 sau 20mmHg gradient AV Stg

Precipitarea bolii
Are ca semn principal dispneea, precipitata mai ales de: effort fizic, stress
emotional, sex (emotional+fizic), infectii (hiperkineza), instalarea FiA (toate
acestea avand ca baza cresterea debitului cardiac, cu cresterea presiunii
in AS).

Evolutia Stenozei Mitrale

Reumatism articular acut – boala poststreptococica nonbacteriana ce poate
afecta toate straturile cordului (pancardita). Cea mai grava leziune este
cea produsa la nivelul endocardului => veruci reumatismale. In general,
se spune ca RAA “linge articulatiile si musca inima”. In general, apare la
tineri (5-20 ani. Sunt limite fixe, desi exista exceptii: femeia care a facut
RAA si care a avut parte de reactivare la sarcina).

Ordinea ev patologiei: RAA -> SM -> HTP -> Al doilea baraj -> ICdr

Didactic vorbind, se considera ca stenoza mitrala apare la 10 ani de la

prima activare a RAA (desi acest lucru nu se verifica mereu). Prin
presiunea mare de la nivelul atriului stang (consecinta fiziopatologica
primara a stenozei mitrale), pacientii dezvolta un grad de HTP
(hipertensiune pulmonara) postcapilara (prin staza retrograda la nivel
venos). Prin vasoconstrictia functionala de la nivel pulmonar secundar
stazei retrograde (si pentru impiedicarea acumularii de sange la nivel
pulmonar) rezulta un baraj fix anatomic (al doilea baraj) prin cresterea
rezistentei vasculare pulmonare (pentru a evita instalarea unui edem
pulmonar acut) => HTP se mentine postchirurgical dupa instalarea acestui
baraj. Ultimul pas este reprezentat de catre instalarea insuficientei cardiace
drepte.
Manifestari clinice
BOALA DISPNEIZANTA, HEMOPTOIZANTA, EMBOLIZANTA (triada
principala)

Dispnee
- Dispnee de efort cu ortopnee la NYHA4 (e nevoie de gradarea
NYHA)
- Dispnee inspiratorie cu polipnee
- Poate aparea dispnee paroxistica (la cresteri bruste ale presiunii
venoase pumonare, prin existenta unui baraj fix de umplere –in acest
caz, la nivel card, prin stenoza-)
- Se poate instala si dispnee paroxistica nocturna (prin cresterea
intoarceii venoase si prin cresterea presiunii intratoracice in decubit
dorsal)
- Apar modificari pulmonare importante => Plaman mitral (caract de
staza pulmonara cronica prin cresterea vol sang pulm)
- Poate fi asociata cu
o Tuse
o Wheezing
- Complicatie
o EPA (edem pulmonar acut)

Embolii
Este vorba despre embolii sistemice, care au ca punct de plecare atriul
stang

- Apar la 20% dintre bolnavii neoperati

- Duc la 25% dintre decesele inainte de era medicamentelor
anticoagulante
- Sunt corelate cu
o Varsta
o Dimensiunea urechiusei atriale stangi (locul preferential de
formare a trombilor)
o Invers proportionala cu debitul cardiac (implica o viteza mai
mare a sangelui)
 - Sunt asociate in 80% dintre cazuri cu prezenta FiA
- Sunt independente de gradul stenozei mitrale
- Se face pe
o Vase cerebrale (50%) => AVC
o Coronare => IMA
o Aa renale => imita foarte bine o colica renala, asociindu-se si
cu hematurie => este nevoie de DDx, pentru admin unui
tratament etiologic (antispastic vs anticoagulant)
o Aa membrelor => Ischemie periferica acuta, cu cei 5P (pain,
pallor, paresthesia, paresis, pulseless)

Hemoptizie
Poate avea diferite cauze si consecinte (5 posibile cauze specifice
stenozei mitrale)

- Hemoragie brusca masiva prin ruperea unei vene bronsice

- Sputa rozata in cadrul dispneei paroxistice nocturne
- Edem pulmonar acut (prin ruperea capilarelor alveolare)
- Infarct pulmonar (distal de prezenta unei circulatii colaterale)
- Sputa hemoptoica in cadrul bronsitei cronice

In cadrul rezistentei vascualre pulmonare crescute, presiunea din sectorul

venos pulmonar este crescuta, ceea ce duce la dilatarea patologica a
venelor bronsice din submucoasa (ca un fle de varice, care au risc mare de
rupere).

Durere toracica
- Poate avea caracter de angina pectorala in cadrul HTP, la asocierea
cu cardiomiopatie ischemica
- Poate aparea in caz de embolii coronare
- Este nevoie de o stabilire clara a etiologiei (uneori este greu de
decelat un defect chiar si in cazul unei coronarografii)
Endocardita bacteriana
- Poate aparea in cadrul stenozei mitrale pe fondul RAA, dar este
considerata a fi de importanta minora. Se formeaza o leziune de jet
(in cadrul unei insuf mitrale/aortice, care implica un flux turbulent care
lezeaza endoteliul) -> tromb care de infecteaza cu microorganism ->
vegetatie in cadrul endocarditei bacteriene.
- Apare rar pe endocardul valvular foarte remaniat
- Poate duce la sindrom Ortner (sindrom cardiovocal manifestat prin
raguseala datorata prinderii laringeului recurent in cursul dilatarii
extreme a atriului stang).
- Poate evolua catre insuficienta cardiaca dreapta, cu triada:
hepatomegalie, edem, jugulare turgescente.

Literatura veche
- Junghiul atrial (Vaquez) – resimtit IScVtr Stg in dilatarile mari atriale
- Sindrom Ortner (sindrom cardiovocal)
- Disfagie (prin comprimarea esofagului)

Examenul fizic

General
- Facies mitral – cianoza (periferica) a buzelor si eritem al pometilor
- Dezvoltarea fizica a bolnavului
o Nanism la cei cu stenoza mitrala congenitala/in primii ani de
viata (nanism cardiac)
- Puls periferic – diminuat sau FiA prezent
- Puls venos jugular

Cardiac

Inspectie
- VD dilatat prin HTP - Expansiunea peretelui toracic parasternal
stang (liftul parasternal)
- DDx VD hiperdilatat cu apexul cardiac.

Palpare
- Freamat apical catar diastolic (expresia palpatorie a uruiturii)
 - Zgomot 1 intarit
- Clacment de deschidere al mitralei (capac de tabachera)
- *Palpare lift parasternal stang
- *Palpare zgomot 2 (HTP)
- **Apare semnul lui Harzer? (implica hipertrofie si dilatare a
ventriculului drept; palpatoriu, apare sup->inf, la nivel
subxifoidian/epigastric)

Auscultatie (la valva inca mobila)

- Zgomot 1 intarit (TUM)
o jos, infundat, mai lung
o focarele M si T
- Clacment de deschidere al mitralei
o Protodiastolic
o Pocnit, intens
o La distanta variabila de zgomotul 2 (invers prop cu severitatea)
o Focar mitral, iradiaza in furculita sternala (semnul Lian)
- Uruitura diastolica
o De obicei, se ausculta pe o singura zona si nu iradiaza
o Intensitate mica, frecventa joasa
o Succeda clacmentul
o Se aude mai bine in decubit lat stg si dupa efort
- Suflu presistolic (dc ritmul este unui sinusal)
o !!Onomatopeea lui Duroziez!!
 R – uruitura distolica
 Ffff – suflu presistolic (doar la ritm sinusal)
 Tum – Zgomot 1 intarit
 Ta – zgomotul 2
 Ta – clacmentul de deschidere al mitralei
o in FiA, onomatopeea dispare (si suflul presistolic)
- in caz de HTP (=>insuf pulm functionala +/-ICD)
o Graham-Steel
 suflu de insuf pulmonara functionala (la HTP severa)
  suflu protodiastolic parasternal stg in Sp Ic 3-4 (f. rar)
o Suflu sistolic de insuf tricuspidiana functionala
- Indicatii de auscultatie
o Decubit lateral stang
 Se ausculta mai bine uruitura
o Apasat foarte usor
 Tot pt uruitura (mai intensa)
o Fara membrana stetoscopului
o Soc apexian!
 Uruitura nu iradiaza (se poate ausculta in focarul
mitral)
o Inspir profund (StM vs StT)
 Uruitura diastolica diminueaza (stenoza mitrala)
 Uruitura se accentueaza (Stenoza tricuspidiana)
o Apnee postexpiratorie
o Dupa efortul fizic (auscultatie dinamica)

Auscultatia dinamica
- UD si CDM se accentueaza in expir
- Z2-CDM
o creste distanta in inspir
o creste distanta si scade dedublarea zg2 (DDX!!) in ortostatism
o Scade distanta dupa effort
- UD diminueaza in urma efectuarii manevrei Valsalva
- UD se accentueaza la: nitriti, effort, tuse, pe vine

Criterii de severitate
- Aspectul bolnavului
- Gradul dispneei
- Semnele de HTP
- Durata uruiturii diastolice
o Se aude pe toata diastola -> gradient atrioventricular mentinut
->severitate mare
- Distanta Zg2-CDM (clacment de deschidere al mitralei)
 o Distanta e mai scurta -> stenoza este mai severa (Pam p-pam
vs Pam Pam)
- !!niciodata nu trebuie corelata severitatea valvulopatiei cu
intensitatea sunetelor din cadrul auscultatiei (acest lucru se aplica
pentru toate valvulopatiile)!!

Remanierea aparatului valvular

Remanierea nu e importanta => se aud zgomotul 1 intarit si CDM
(clacmentul de deschidere al mitralei)

DDx (diagnostic diferential)

- Carey Coombs
o in puseu RAA -> dulce, protodiastolic, variabil zilnic
o se remite odata cu disparitia valvulitei
o mai suflant decat uruitura
- RM pura -> suflu dupa zg3 (vezi bookmark inregistrare)
- Graham Steel (IP nu IA) inspir -> la HTP, suflu dulce, aspirativ, la
baza cordului, de insuf pulm functionala;
- Austin Flint (IA pura, nu SM) zg1 intarit si CDM
o Protodiastolic
o Tonalitate joasa, intensitate mica
o Timbru de uruitura
o Perceputa la apex
- Insuf tric/RM (inspir)

ECG
- HAS -> P mitral (durata marita a undei P, care apare in dromader)
- HVD
- Deviere ax la dreapta dependent de severitate
- Fibrilatie atriala

Rx
- Cord mitral -> bombare arc mijlociu stg (ca expresie a HTP si dil
reactive a HVD)
- Marire AS, cu incidenta oblica
 - Marire AP, VD
- Calcificare aparat valvular
- Edem interstitial -> liniile Kerley B
- Hemosideroza (modif de staza cronica)

Ecografie
- Cea mai importanta metoda de investigatie a cordului in caz de
stenoza mitrala
- Se pot observa
o ALP
 Deformarea si ingrosarea valvei mitrale
 Excursia limitata a valvei
 Ingrosarea si fuziunea cordajelor
o ASPP
 Muschi papilar unic
 Toate cordajele sunt inserate pe un singur pilier ->
aspectul e in parasuta

2. Insuficienta mitrala

Etiologie
1. Insuficienta mitrala acuta
- Endocardita
- Traumatism
- Leak paravalvular
- Tumora (mixom)
- Lupus (Libman-Sacks => endocardita non-bacteriana asociata cu
LES; a doua ca incidenta, cea mai comuna fiind pericardita)
- Ruptura unui cordaj tendinos
- Infarctmiocardic
- Disfuntia protezei
2. Insuficienta mitrata cronica (A si V stangi se vor dilata, iar
presiunea va creste doar sistolic); in urmatoarlee cazuri, trebuie
luata in considerare etiologia primara sau secundara a bolii; 536
 - RAA
- Lupus, sclerodermie
- Prolaps de valva mitrala
- Calcificare inel mitral/ degenerare mixomatoasa difuza (B. Barlow)
- Sindrom Marfan, Ehler-Danlos.
- Endocardita
- Cardiomiopatie (ischemica)
- Congenital

Clinic

Severitatea simptomatica este dependenta de

- Severitatea si debutul insuficientei mitrale
- Progresia bolii
- Prezenta HTP
- Prezenta FiA
- Valvulopatiile asociate
- Afectarea coronarelor

Simptome
- Sunt reprezentate mai ales de catre simptomele de insuficienta
cardiaca
o Cronic – atriul si ventriculul se dilata progresiv => boala e mai
bine suportata de bolnav
o Acut – atriul nu are timp sa se dilate -> opune rezistenta -> IC
acuta severa
- !poate fi oligo/asimptomatica pana la deteriorarea functiei
contractile
- Simptomul principal este reprezentat de dispnee, cauzata de staza
pulmonara
o Cronic – apare progresiv si tardiv, odata cu instalarea
insuficientei ventriculare stangi; proportionala cu marimea si
durata de instalare a insuficientei
o Acut – se instaleaza brutal, fiind de la inceput severa
- Alte simptome
o Palpitatii (aritmii mai bine suportate decat la stenoza mitrala)
 o Dureri anginoase (mai ales pe forn de cardiomiopatie
ischemica)
o Rar, hemoptizie
o Rar, accidente embolice
- Apar semne de debit cardiac scazut
o Slabiciune, oboseala
Examen obiectiv

Palpare
- Palpare puls (DDx cu StAo)
o StAo -> parvus et tardus et humilis, greu depresibil
o IMt -> amplu, mai usor depresibil
- Freamar catar apical sistolic
- Soc apexian
o Amplu (minge de tenis)
o Vizibil si palpabil pe o suprafata mare
o Hiperdinamic, deplasat la stg si inf
- Palparea zgomotului 3
- Expansiune AS (DDx cu hipertrofia VD)
- Matitate cardiaca marita spre stanga

Auscultatie
- Zg 1 diminuat sau imperceptibil (acoperit in general de suflu)
- Zg 2 dedublat distantat (se ausculta la baza, la vf fiind acoperit)
- Intarire P2 (?)
- Zg 3 prezent/ galop (protodiastolic, in IM severe, prin umplerea cu un
volum mare de sange)
- Suflu diastolic dupa Zg 3
- Suflu sistolic
o Holosistolic (acopera zg1 si 2)
o La apex
o Iradiaza in axila stanga
o Uneori curculara la baza toracelui
o Timbru: jet de vapori, suflant
 o Intensitate variabila (1-6)
o Nu variaza cu respiratia
o Intensitatea nu variaza cu durata diastolei (variabilitatea se
remarca la insuf tricuspidiana si la stenoza aortica)
- Auscultatie dinamica
o Nu variaza cu respiratia
o Se accentueaza in “squat”
o Scade in ortostatism si dupa efectuarea Valsalva
o Redus dupa compensarea Insuf cardiace cronice

DDx
- DSV (defectul de sept ventricular)
- IT (insuficienta tricuspidiana) => INSPIR/semne de ICDr
- SA (stenoza aortica)

EKG Rx Ecocardiografie PVM

P mitral Dilatatie VS Functia Exces
FiA Dilatatie AS sistolica diagnostic
HVS Staza Regula 50 Clic-suflu
pulmonara PISA; mezotelesistolic
Calcificarea cuantificare (e vorba de sdr
inelului mitral reg. clic-suflu
Gradul insuf Barlow)
Vena
contractata
Arie jet reg
Dimensiune
VS/AS

Stenoza tricuspidiana

Generalitati
- Afectiune rar intalnita
- Cauze
o Reumatismala: Insoteste Stenoza mitrala
o Sindromul carcinoid
 o Boala Whipple
- Se ausculta cel mai bine in inspir profund (semn Rivero Carvalho)
- Implica prezenta unui gradient mediu diastolic >2mmHg

Semne si simptome
- Poate fi asimptomatica
- Datorate majoritar stazei retrograde (sistemice) a coloanei de sange
o Hepatalgie de effort
o Staza jugulara (apar pulsatii venoase presistolice dc ritmul e
sinusal)
o Edeme -> anasarca (uneori)

Auscultatie
- Zg 1 accentuat
- Clacment de deschidere al tricuspidei
- Uruitura diastolica tricuspidiana
o Parasternal stg sp ic 5-6
o Accentuata in inspir profund (Rivero-Carvalho) => DDx cu
uruitura mitrala

!aceleasi semne si simptome pot aparea si in caz de obstructie a tricuspidei

care sa nu implice o patologie valvulara: tumori atriale, trombi, vegetatii dn
cadrul endocarditei

3. Insuficienta tricuspidiana
Inchiderea incompleta a valvei mitrale care duce la regurgitarea retrograda
de sange la nivel atrial (cu cresterea presiunii la nivel venos sistemic).
Leziunea poate fi organica/functionala. Se considera ca apare la toti
bolnavii cu ICD.

Etiologie
- Anatomica: RAA, endocardita (toxicomani), Carcinoid, traumatism,
ischemie, radioterapie, PVT (?), degenerescenta mixomatoasa;
congenital in anomalia lui Ebstein (inserarea joasa a valvei
tricuspide)
 - Functionala: dilatatea inelului valvular (in HTP; in dilatarile importante
ale VD)

Semne si simptome
- Ca si stenoza tricuspidiana, poate fi asimptomatica
- Semnele sunt specifice!!
o Puls sistolic venos (cel mai des in jugulare, mai rar periferic)
o Ficat pulsatil (pls sistolic hepatic) => dispare la instalarea
fibrozei (ciroza cardiaca)
o Semn Harzer (Pulsatia VD in epigastru, de sus in jos)

Auscultatie
- Suflu sistolic
o Apexian, holosistolic
o In jet de vapori
o Iradiaza in axila, uneori la baza toracelui (circular) sau
subscapular
o Se accentueaza in inspir (semn Rivero-Carvalho)

Evaluarea Remanierii
SLIDE-URI 63-64; 86

- Vena contracta
o Grosimea jetului regurgitant la origine
o Corelatie buna cu:
 Volumul regurgitant (r = 0,85)
 Aria orificiului regurgitant (r = 0,88)
- Doppler color
o Distanta jet regurgitant
o Arie jet regurgitant ( > 8 cm2 )
o Raport arie RM / arie AS
o Jet excentric → subestimare 40%
o Reconstructie 4 D
- Chirurgie in RM
 o RM severa simptomatica – FE > 70%; – dVS s < 40; - Vol s <
40 ml/m2
o RM severa NYHA I – FE ≤ 60%; – dVS s ≥ 45
o Nu chirurgie RM – FE < 30%

4. Stenoza aortica

Etiologie (St Ao V)
- Bicuspidie (congenital) + calcificare
o ½ sunt barbati (debut in general la 40-60 ani)
o 1/3 fac insuf Ao in loc de stenoza
o 50% < 70 ani
o 40% > 70 ani
- Calcificare valva normala (SAo degenerativa)
- RAA
o Asociere cu insuficienta aortica
o Afectare mitrala
- Degenerativa (senila) - La 2-3% dintre persoanele >75 ani; maj la
acumularea de f risc ATS
- Scleroza aortica (ingrosare/calcificare fara gradient aorticovtr sau
restrictionare a mob)
o La 25% dintre persoanele >65 ani
- Alte cauze (rare)
o Hipercolesterolemie familiala; hiperuricemie
o Boala Paget; hiperparatiroidism; ocronoza
o Boala Fabry, lupus, unele droguri

!!in caz de degenerare, rigiditatea creste progresiv si este influentata de

catre forta de contractie ventriculara (o forta contractila mica se traduce
printr-o stenoza mare); in cazul stenozei postreumatismale sau a celei
aparute prin calcificare, barajul este unui fix, neinfluentat de activitatea
ventriculara.

Localizare
- Supravalvulara
- Valvulara (deschiderea limitata a cuspelor valvei aortice in sistola,
ceea ce duce la cresterea gradientului de presiune transvalvular cu
minim 10mmHg
- Subvalvulara [ex. Cardiomiopatia hipertrofica Obstructiva (CMHO)]

Este considerata a fi severa in cazul in care:

- Viteza >4m/s
- Gradient mediu >40mmHg
- AV Ao <1cm^2

Fiziopatologic
Stenoza Aortica -> stress sistolic ventricular -> hipertrofie ventriculara
concentrica (compensare) + fibroza (cu rigidizarea peretelui) -> Disfunctie
diastolica (deficit de relaxare si complianta ventriculara) + stressul se
mentine -> hipertrofie ventriculara excentrica (mecanism de compensare
depasit) -> aparitia simptomatologiei specifice (prin insuf cardiaca sistolica,
apoi diast, deci generalizata)

!cresterea presiunii si a dimensiunii VS poate duce la aparitia sau la

agravarea unei insuficiente mitrale!!

Prognostic (dep de instalarea simpt)

- 2 ani pentru cei care au si simptome de Insuficienta cardiaca
- 3 ani pentru cei cu sincopa
- 5 ani pentru cei cu durere anginoasa

Clinic
Principalele sunt: dispnee, angina, sincopa, cu prognostic dependent
de simptomul predominant

Dispnee
- Insuficienta cardiaca (+oboseala, astenie fizica)
 - Apare in general la effort (e nevoie de gradare NYHA)
- Dispnee inspiratorie cu polipnee
- Se agraveaza progresiv (concomitent cu avansarea bolii)
- Dispneea paroxistica nocturna si ortopneea apar tardiv

Angina
- Apare la 2/3 dintre pacientii cu StAo semnificativa
- In general, e vorba de o angina de effort (nu poate fi asigurat un DC
optim)
- Cauza principala e hipertrofia ventriculara (+exista si embolii de
calciu foarte rar)

Sincopa
- Clasic, apare la efort si, cu precadere, in cazul insotirii patologiei cu
o aritmie (FiA)
- Are prodrom specific
- Apare prin scaderea perfuziei la nivel cerebral, in urma scaderii TA
(cauze la 518)
- !Dc apare in repaus – cel mai probabil se asociaza cu o
tahicardie/fibrilatie ventriculara tranzitorie
- !specific, se descrie sincopa la defecatie!

Alte simptome (rare)

- Sindrom anemic
- Sangerari intestinale prin angiodisplazie (maj la colonul drept) ->
asoc cu SAo severa si cu endocardita bacteriana
- Endocardita bacteriana (S109) -> se poate insoti in primul rand de
AVC sau accidente ichemice tranzitorii prin mecanism embolic
- Embolii calcice sistemice: renale, cerebrale, cardiace

Alte semne care trebuie cautate

- De insuficienta ventriculara stg/dr
- Ale altor valvulopatii asociate
- Ale afectarii vaselor periferice (St Ao deg, la batrani cu leziuni de
ATS)
Examen clinic

Examen clinic extracardiac

- General – nu aduce date semnificative
- Pulsul periferic arterial
o parvus, tardus, humilis
o ascensiune lenta, amplitudine redusa, varf tardiv in sistola
o poate fi modificat de la schema clasica prin asocierea altor
patologii
- Pulsul carotidian
o Tril vascular sistolic

Examen clinic cardiac

Inspectie, palpare, percutie

- Necaracteristice, cu aria matitatii e in limite aproape normale
- Socul apexian
o Normal in faza compensata a bolii
o Deplasat spre inf si stg in stenoza aortica severa
- Se poate palpa un tril sistolic in Sp Ic 2 sau suprasternal (specific
pt St Ao!)

Auscultatie
- Zgomot 1
o Frecvent diminuat
- Zgomot 2
o Intensitate
 Normala la St Ao redusa
 Diminuat -> absent la St Ao severa
o Dedublare
 Dedublat la baza cordului
 La asoc cu BRS sau cu disfunctia sistolica a VS =>
dedublare paradoxala
- Zgomot 4 prezent (VS cu complianta redusa)
o duce la galop presistolic
 o Absent in caz de FiA
- Suflu sistolic
o Mezosistolic
o Nu incepe din Zg 1, nu acopera Zg 2
o Rombic (crescendo-descrescendo)
o Intensitate maxima la baza
o Timbru aspru, rugos.
o Iradiaza pe carotide, bilateral
o Apare disociatia lui Gallavardin (maj la batrani, emfizematosi)
o Se poate palpa ca freamat la baza cordului
o INTENSITATE INVERS PROP CU FRECVENTA CARDIACA
- Clic de ejectie aortica in stenoze valvulare (nu si
supra/subvalvulare)
o Daca valvele sunt inca suple (St Ao reumatismala la tanar sau
St Ao congenitala)
o Absent la St Ao cauzate de calcificare/degenerare

DDx al suflului se va face cu:

- Stenoza subaortica (CMHO)

- Insuficienta mitrala
- Defect de sept ventricular
- Stenoza pulmonara
- Ateromatoza aortica

Auscultatie dinamica
- Suflul variaza cu durata diastolei (intensitate invers prop cu frecventa)
- In ortostatism -> scade intensitatea suflului

Investigatii paraclinice

ECG
- Deviere axiala stanga
- Indice Sokolow-Lyon crescut
- Unda T negativa in precordialele stangi
Rx
- Dimensiuni normale ale cordului (hipertrofie concentrica fara dilatatie)
- Silueta cardiaca modificata
- Eventuale calcificari valvulare

Eco transtoracic
- Principala metoda de diagnostic
- Etiologie si evolutie, cu consecinte pe cord
- Aspect si valvulopatii asociate

5. Insuficienta aortica

Etiologie
Afectare valvulara in cadrul: bicuspidie, endocardita, RAA, HTA, sindrom
Marfan, spondilita anchilozanta, disectia secundara unui traumatism. Poate
avea si cauza degenerativa; prolaps in DSV (defect de sept ventricular),
sifilism artrita reumatoida si in stenoza subaortica discreta.

Boala de radacina aortica – poate fi degenerativa (varsta), implica

necroza chistica medie (poate fi in cadrul sindromului Marfan); dilatatie in
bicuspidie; disectie; osteogeneza imperfecta (oase de sticla); aortita
sifilitica; spondilita anchilozanta; Sindrom Behcet; Artrita psoriazica; Artrita
din colita ulcerativa; Artrita reactiva; Arterita cu celule gigante; HTA;
Medicatie pt suprimare apetit.

Simptomatologie
 Marire progresiva severa VS (asimptomatica in majoritatea evolutiei)
 Dispnee de efort – dispnee paroxistica nocturna
 Durere anginoasa
 Palpitatii

Examen fizic
- Semne periferice
 Miscarea capului – Musset
 Ciocan de apa
 Puls Corrigan
  Puls bisferiens (la artera brahiala si femurala)
 Semnul Traube (sau pistol shot)
 Semnul Muller – pulsatie uvula
 Semnul Duroziez – suflu sistolic si disatolic pe femurala
 Semnul Quincke – puls capilar
 TA sistolica ↑ diastolica↓
 Semn Hill – diferenta membre superioare inferioare
- Soc apexian
o Mult deplasat lateral si inferior (HVS)
o Suprafata mare
o Hiperdinamic

Auscultatie
- Zgomot 1 diminuat
- Zgomot 2 normal in boala de radacina aortica/diminuat in patologia
valvulara
- Zgomot 3 prezent la asocierea cu insuficienta ventriculara stanga
- Se poate ausculta suflul Austin Flint
- Suflu diastolic
o Pulsatii in marginea dreapta a sternului (focarul lui Ebr)
o Dulce, aspirativ (cu timbru muzical =>eversie/perforare
Valsalva)
o Incepe din zgomotul 2
o Se ausculta cu membrana stetoscopului, cu bolnavul aplecat in
fata si, de preferat, si in apnee postexpiratorie
o Durata e direct proportionala cu severitatea
- Suflul sistolic de insotire se aude mai bine decat cel diastolic (?)

Paraclinic
- EKG
- Rx
- Eco
- Angio
- RMN