Caz clinic

Surse de informare:
- mama
- foaia de observatie a pacientei
- echipa de îngrijire: medic specialist pediatrie, asistenta medicala a sectiei de
pediatrie
Date fixe :
- Nume si prenume: M. I.
- Data nasterii: 24.01.2014
- Sex: feminin
- Domiciliu: Orhei
- Nationalitatea: Moldoveanca
Date variabile
Temperatura = 36,7 °C
Respiratie = 30 r/min
Puls = 120 b/min
Data internärii: 04.O6.2019
Data externärii: 11.06.2019
Diagnosticul la internare:
Diabet zaharat.
Sindrom de deshidratare severà >10%.
Hipotofie ponderalã.
DiagnosticuI la externare:
Diabet zaharat tip I la debut.
Sindrom de deshidratare severä >10%
Hipotofie ponderalã.
 Motivele internärii: durerei abdominale difuze, dispnee , obstructie nazalã, tuse,
greturi, refuzul alimentatiei, anorexie, poliurie, polidipsie
Antecedente heredo-colaterale: mama - 27 ani ,sänätoasä; tata - 29 ani, sänätos
Pãrintii neagã TBC, diabet zaharat, alte boli infecto-contagioase Antecedente personale
fiziologice si patologice: primul copil, näseut la termen, sarcinä cu evolutie normalã,
nastere normalã, greutate la nastere=3700 g., scor Apgar = 10, alimentat natural 1 an,
diversificat corect. Vaccinuri efectuate la termen. Profilaxia rahitismului corect efectuatã.
Dezvoltare neuropsihicã corespunzãtoare vârstei. Conditii de viatã: bune. Locuintà
corespunzãtoare
Istoricul bolii:
Debutul este insidios, în urmä cu 3 säptämâni, prin aparitia de poliurie, polidipsie,
scãdere ponderalã.
În urmã cu 1 säptämânã simptomatologia se agraveazã, apar dureri abdominale,
värsäturi alimentare, tuse. La spitalul raional Orhei glicemia este 470 mg/dl. Se instituie
perfuzii cu ser fiziologic si KCl, fiind adusã cu Salvarea în Sectia pediatrie ,unde este
internatã.
EXAMEN CLINIC OBIECTIV:
stare generalä: alteratã. Afebrilã, T = 36,7° C
Talie: 100 cm.
Greutate: 16 kg.
Stare de nutritie: deficitarã.
Stare de constientä - obnubilatä.
> Tegumente si mucoase: integre, palide, buze useate, limbá saburalã,
> Tesut celulo-adipos subcutanat: modest reprezentat la nivelul toracelui, abdomenului
> Tesut muscular - hipoton, normotrofic
> Sistem osteo-articular - integru morfo-functional. Articulatii libere, mobile, nedureroase
> Aparat respirator: tuse productive,,tiraj intercostal. Frecventa respiratorie = 30 r/min.
>Aparat cardio-vascular: Tahicardie. . Frecventa cardiacá = 120 b/min
>Aparat digestiv: Inapetentä. Congestie orofaringianã. Senzatie de sete, polidipsie. Abdomen
dureros spontan si la palpare, difuz. Ficat în limite normale. Splina nepalpabilã. Tranzit
intestinal prezent. Scaun normal.
>Aparat uro-genital: poliurie.
Färä semne de iritatie meningealã.
Psihic: dezvoltare corespunzãtoare vârstei
ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE
1. Nevoia de a respira si a avea o bunã circulatie: nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä tahipnee si tahicardie. Tuse productivä. Rinoree seromucoasä. Frecventa
respiratorie = 30 r/min. Zgomote cardiace ritmice, bine bätute. Nu se percep zgomote
supraadäugate. Freeventa cardiacã = 120 b/min.
2. Nevoia de mânca si a bea: nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä refuz alimentar si inapetentä. Acuzä senzatia de sete, manifestä polidipsie.
Masticatia e normalã. Reflex de deglutitie prezent.
3. Nevoia de a elimina: nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä poliurie; mietiuni spontane, sfinctere controlate. Urina este normal coloratã,
pH acid. Tranzit intestinal prezent, un scaun pe zi, de aspect si consistentä normalä.
4. Nevoia de a se misca si a avea o bunã posturä: satisfäcutä.
Pacienta se poate mobiliza singurã, are stabilitate în mers si påstreazã posturi adecvate în
timpul mersului si repausului. Aparatul osteo- articular nu prezintä modificári.
5. Nevoia de a dormi si a se odihni: satisfäcutã.
6. Nevoia de se îmbräca si dezbräca: satisfäcutã.
Pacienta participã activ, împreunã cu mama la realizarea procesului de îmbräcare.
7. Nevoia de a-si mentine temperatura în limite normale: satisfäcutä.
8. Nevoia de a pästra tegumentele si mucoasele curate si intacte: nesatisfåcutã.
Pacienta are tegumente curate, integre, palide, buze uscate. Prezintä hiperemia mucoasei
orofaringiene.. Limbá cu depozit sabural.
9. Nevoia de a evita pericolele: nesatisfäcutã.
Pacienta prezintä rise de complicatii acute ale diabetului zaharat din cauza necunoasterii bolii
10. Nevoia de a comunica: satisfäcutã.
11.Nevoia de actiona conform propriilor credinte si valori: satisfäcutä.
12. Nevoia de a se autoingrijii Pacienta realizeazã activiti cotidiene usoare de autoîngrijire
13. Nevoia de a se recreea: satisfäcutã.Pacienta este sociabilä, îsi gäseste preocupäri
adeevate vârstei
14. Nevoia de a înväta cum sä-si pästreze sänätatea: nesatisfäcutã.
Mama si fetita nu cunose informatii despre diabetul zaharat (simptome, evolutie,
complicatii si tratament) nici care sunt semnele unei dezechilibräri glicemice.
 PLAN DE INGRIJIRE

Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evalua

re
Aport alimentar si hidric in Pacienta sa-si -Recoltez probe de sange si urina conform indicatiilor medicului din Pacienta
deficit din cauzaa asigure necesarul f.o. refuza
dezechilibrului hidric si nutritional -Observ starea pacientei alimentat
metabolismului glucidic in termen de 5 zile -Masor functiile vitale si consemnez valoarea lor in f.o ia sieste
manifestat prin refuz -informez mama ca in diabetul zaharat alturi de medicamentele inapetent
alimentar inapetenta, prescrise de medic , mesurile igieno-dietetice reprezinta un mijloc a. Are
polidipsie terapeutic la fel de important senzatia
- observ cum este alimenteaza pacienta, cu ce cantitati de alimente de sete
- am in vedere sa asigur o atmosfera agreabila, sa fie destinsa in timpul
sevirii alimentelor
-recoltez probe de sange pentru testarea glicemiei inainte si dupa mese
si seara la culcare
Alterarea eliminarii datorita Pacienta sa - combat deshidratarea pacientei prin aport adecvat de lichide p.o. Pacienta
diabetului zaharat prezinte diureza - masor diureza zilnic prezinta
manifestata-prin poliurie normala si sa fie - masor glicozuria strangand urinile intre pranzuri intre ultimul pranz poliurie.
echilibrata si ora 22 si in cursul noptii, determinand glicozuriasi testand pentru Urina
hidroeloectrlitic in cetonurie este
termen de 5 zile - notez in foaia de temperatura bilantul hidric decolorat
- recomand copilului si mamei sa respecte recomandarile medicului a

Diagnostic de nursing Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare

Aport alimentar si hidric in
deficit,din cauza
echlibrului metabolismului
glucidic manifestat prin
refuz alimentar inapetenta
polidipsie
Alterarea eliminarii
datorita diabetului zaharat
manifestata prin poliurie
Vulnerabilitatea fata de
pericole determinata de
necunoastera evolutia bolii
sale,manifestata prin risc
de aparitie a complicatiilor
acute ale diabetului zaharat
Deshidratare datorita
poliuriei manifestata prin
tegumente si buze uscate,
limba saburala, halena
acetonemica
Cunostinte insuficiente ale
mamei din cauzalipsei
cunoasterii bolii,
manifestata prin ingrijorare
Diagnostic de nursing
Pacienta sa-si -stabilesc nevoile calorice conform cu starea de nutritie afetitei Pacienta incepe sa
asigure necesarul adecvate diabetuluio zaharat se alimenteze.
hidric si nutritional -respecta dieta recomandata de medic Este hidratata
in termen de 4 zile -supraveghez si incurajez fetita sa serveasca alimentele si o ajut in adecvat p.o.
timpul mesei cind e cazul
-efectuez testarea glicemiei inainte si dupamese si seara la culcare
-administrez insulina conform indicatiilor
Pacienta sa prezinte Observ cum urineaza pacienta Pacienta are in
diureza normala si -urmaresc diureza pacientei si o notez in foaia de temperatura continuare poliurie
sa fie echilibrata -determin valoarea funtiiilor vitale si le consemnez in f.o.
hidro-elecrolitic in -explic importanta hidratarii
termen de 4zile
Pacienta sa nu aiba -explic normele de viata pe care trebuie sa le respecte mama si Mama stie notiuni
complicatii acute copilul pentu a fi ferita de aparitia complicatiilor acute(hipo sau despresemnele
ale diabetului hiperglicemii) dereglarii
zaharat in ternen de -asigur conditiile de mediu ,de confort metabolismului
4 zile -linistesc mama si copilul prin furnizarea de informatii despre glucidic
diabetul zaharat
Pacienta sa aiba -Administrz lichide p.o. Pacienta preainta
mucoase integre -Uramaresc mama cum face igiena bucala si orofaringiana de mai acelasi aspect al
morfologic si multe ori pe zi tegumentelor si
functional in terme -Urmaresc integritatea tegumentelor mucoaselor
de4 zile
Pacienta si mama sa -invat mama cum sa efectueze injectiile cu insulina Mama cunoaste
primeasca - o informez despre tratamentul insulinic( tehnica de injecties.c. a notiuni despre
informatii carecte insulinei; modul si timpul de actiune al insulinelor utilizate in tratamentul
despre modul de tratamentul sau reactiile locale si generale posibile sa apara in cursul diabetului zaharat
viata pe care trebuie insulinoterapiei)
sa-l adopte in
termen de 4 zile
Obiective Interventii proprii si delegate Evaluare
Aport alimentar si hidric in -monitorizez glicemia zilnic inainte si dupa mese si seara inainte de Pacienta este
deficit, din cauza Pacienta sa-si culcare alimentata de
dezechilibrului asigure necesarul -continui hidratarea pacientei pe cale orala servesc alimentele la mama conform
metbolismului glucidic, hidric si nutritional -temperatura moderata si intr-un mod atragator pentru a creste indicatiilor
manifestat prin refuz in termen de 3 zile apetitul pacientei medicale
alimentar, inapetenta, - ma asigur de faptul ca mananca si bea tot ce i se ofera, la toate
polidipsie mesele
Alterare a eliminarii Pacienta sa -determin glicozuria si corpii cetonici din urina Diureza a scazut
datorita diabetului zaharat prezinte diureza -controlez terapeutic simptomele pacientei cantitativ, urina
manifestata prin poliurie normala si sa fie -urmaresc aspectul urinei diureza pacientei si o notez in foaia de este normal
echilibrata temperatura colorata.
hidroelectrolitic in -informez medicul de starea pacientei
termen de 3 zile
Vulnerabilitatea fata de Pacienta sa nu aiba -aplic tratamentul cu rol delegat Pacienta are stare
pericole determinata de complicatii acute
-sfatuiesc parintii sa nuadministreze medicamente fara prescriptie ameliorata glicemia
necunoastera evolutia bolii ale diabetului
medicala a inceput sa scada
sale,manifestata prin risc zaharat in ternen de-recomand mamei sa urmeze recomandarile medicului privind
de aparitie a complicatiilor 3 zile interventia in cazul imbolnavirilor sau sa contacteze medicul oentru
acute ale diabetului zaharat a cere sfatul
Deshidratare datoritaPacienta sa aiba Observ aspectul tegumentelor si mucoaselor Mucoasa faringo-
poliuriei manifestata prin mucoase integre Asigur toaleta tegumentelor si mucoaselor amigdaliana este
tegumente si buze uscate, morfologic si Hidratez corect pacienta mai putin iritata
limba saburala, halena functional in terme
acetonemica de 3 zile
Cunostinte insuficiente ale Pacienta si mama sa Urmaresc starea generala a pacientei Mama cunoaste
mamei din cauzalipsei primeasca Verific daca mama stie sa administrze corect insulina notiunu despre
cunoasterii bolii,informatii carecte Implic parintii intr-un program de educatie in acest program fiind diabetul zaharat
manifestata prin ingrijorare despre modul de imlicate si asistenta de dietetica si de ocrotire sociala
viata pe care trebuie Furnizez informatii corecte despre diabet
sa-l adopte in
termen de 3 zile
Aport alimentar si hidric in Efectuez testarea glicemiei inainte si dupa mese si seara inainte de Pagienta este
deficit, din cauza Pacienta sa-si culcare apetenta si accepta
dezechilibrului asigure necesarul Voi alcatui regimul alimentar cit mai flexibil in functie de apetitul si regimul alimentar
metbolismului glucidic, hidric si nutritional preferintele acesteia indicat
manifestat prin refuz in termen de 2 zile Explic mamei necesiotatea respectarii dietei
alimentar, inapetenta, Urmaresc alimentatia zilnica a copilului
polidipsie Acod un important numar de exercitii practice privind insulino-
terapia si tehnica de alcatuire a dietei
Alterare a eliminarii Pacienta sa Urmaresc aspectul urinei Urina este normal
datorita diabetului zaharat prezinte diureza Notez numarul de mictiuni si scaune in f,o. colorata.diureza
manifestata prin poliurie normala si sa fie Asigur o hidratare perfecta urmarindu-se mentinerea unei normala
echilibrata concentratii constante a urinei
hidroelectrolitic in
termen de 2 zile
Vulnerabilitatea fata de Pacienta sa nu aiba Continui demersul de nursing din zilele anterioare Pacienta are
pericole determinata de complicatii acute Supraveghez cum se hidrateaza pacienta si notezin f.o bilantul hidric glicemia in limite
necunoastera evolutia bolii ale diabetului Determin si consemnez in fo aloarea glicemiei si a functiilor vitale normale
sale,manifestata prin risc zaharat in ternen de de 2 ori pe zi
de aparitie a complicatiilor 2 zile
acute ale diabetului zaharat
Deshidratare datorita Pacienta sa aiba Observ aspectul tegumentelor Pacienta
poliuriei manifestata prin mucoase integre Asigur toaleta corecta a tegumentelor si mucoaselor aretegumente si
tegumente si buze uscate, morfologic si Sfatuiesc mama cum sa ingrijeasca copilul in spital si acasa stiind ca mucoase nomal
limba saburala, halena functional in terme diabetul zaharat poate avea complicatii in timp colorate,curate
acetonemica de 2 zile ,integre
Cunostinte insuficiente ale Pacienta si mama sa Explorez nivelul de cunostiinte al mamei privind boala modul de Mama are interes
mamei din cauzalipsei primeasca manifestare modul de ameliorare a simptomelor precum si masurile sa afle mai multe
cunoasterii bolii, informatii carecte preventive notiuni despre
manifestata prin ingrijorare despre modul de Explic in detaliu semnificatia unor simptome ca boala
viata pe care trebuie poliuria,polidipsia,setea,pierderea ponderala,transpiratii reci,senzatia
sa-l adopte in de foame.
termen de 2 zile

Aport alimentar si hidric in ,monitorizez strict glicemia de citeva ori pe zi pentru a avea o idee Mama beneficiaza
deficit, din cauza Pacienta sa-si cit mai clara asupra controlului metabolic de regim adecvat
dezechilibrului
metbolismului glucidic,
manifestat prin refuz
alimentar, inapetenta,
polidipsie
Alterare a eliminarii
datorita diabetului zaharat
manifestata prin poliurie
Vulnerabilitatea fata de
pericole determinata de
necunoastera evolutia bolii
sale,manifestata prin risc
de aparitie a complicatiilor
acute ale diabetului zaharat
Deshidratare datorita
poliuriei manifestata prin
tegumente si buze uscate,
limba saburala, halena
acetonemica
Cunostinte insuficiente ale
mamei din cauzalipsei
cunoasterii bolii,
manifestata prin ingrijorare
asigure necesarul Administre tratamentul cu insulina conf.f.o care e acceptat
hidric si nutritional Notez in f.o cantitatile de alimente ingerate zilnic
in termen de o zi
Pacienta sa Notez in f.o aspectul urinii si numarul mictiunilor pe 24 de ore Pacienta are
prezinte diureza Evaluez functia urinara,eliminarile urinare in functie de virsta,de didiureza normala sisi
normala si sa fie alimentatie,de lichide ingerate este echilibrata
echilibrata Informez medicul de starea pacientei hihidroelectrolitic
hidroelectrolitic in
termen de o zi
Pacienta sa nu aiba Respect schema terapeutica alcatuita de medic;2 injectiicu insulina Pacienta este ferita
complicatii acute cristalina dimineta si la prinz si o doza medie seara de complicatii
ale diabetului Hidratez pacienta in mod corespunzator afectiunii avind glicemia
zaharat in ternen de Adninistrez antibiotic in dozele indicate de catre medic normala si fiind
o zi Consemnez inf.o. valorile glicemiei corect ingrijita
Pacienta sa aiba Ajut pacienta pentru efectuarea toaletei tegumentelor Pacienta nu mai
mucoase integre Asigur toaleta corecta ategumentelor si mucoaselor prezinta disfagie
morfologic si Explorez nivelul de cunostinte,obiceiurile sideprinderile gresite pe
functional in terme care le prezinta mama in ingrijirea copilului si incerc sa le corectez
de o zi
Pacienta si mama sa Informez mama de efortul fizic terapeutic(tipul de efort,perioada din Mama si pacienta
primeasca zi cea mai potrivita pentru efectuarea lui,ajustarile insulinei si dietei cunosc informatii
informatii carecte la un efort fizic mei mare) corecte despre
despre modul de Recomand mamei sa efectueze controlul periodic al glicemiei diabetul zaharat
viata pe care trebuie siglicozuriei precum si tehnica de urmarire la domiciliul acestora
sa-l adopte in prin teste specifice
termen de o zi