FICATUL GRAS NON ALCOOLIC

1. Steatoza hepatica: acumularea TG in hepatocite (>5% din hepatocite);

2. Steatohepatita nonalcoolica: steatoza + inflamatie si balonizarea hepatocitelor;

- Sindromul metabolic > 3: ↑circumferintei taliei, ↑TG, ↑ glicemiei, HTA, ↓ HDL;

- Defectul metabolic primar: rezistenta la insulina

Sindromul Metabolic-Definitia Adult Treatment Panel III

Factori de risc Definitie
Obezitate abdominala Circumferinta taliei
Barbati ≥ 102 cm (≥ 40 inch)
Femei ≥ 88 cm (≥ 35 inch)
Trigliceride ≥ 150 mg/dl
HDL-colesterol < 40mg/dl
Barbati < 50mg/dl
Femei
Tensiunea arteriala ≥ 130/85 mmHg
Glucoza serica ≥ 110 mg/dl
Epidemiologie
NAFLD : 10-24% din populatia generala;
NASH : 2-3%;
Prevalenta in crestere;

Factori de risc:
2
■Obezitatea (BMI>30Kg/m ), 60% obezi -steatoza, NASH : 20% obezi, 50% in obezitatea morbida;
■DZ tip II: steatoza: 50%; NASH :20% fibroza semnificativa si ciroza;
■ Hiperlipemia: steatoza 50%.

Patogeneza

1
 Manifestari clinice
 Asimptomatici;
 Durere in hipocondrul drept;
 Hepatomegalie;
 Excluderea altor cauze : consum de alcool ♂ : 2 baut.standard/zi (140g etanol/sapt),
 ♀: 1 baut.standard/zi (70g etanol/sapt)
 Prezenta factorilor de risc: DZ, Obezitate,etc

Probe de laborator
 AST, ALT >2-3 x N, rar 10 x N;
 ALT/AST >1; cand apare fibroza hepatica <1;
 Excluderea altor etiologii: virale, autoimuna, Wilson, hemocromatoza, def. de α1 antitripsina.
Probe imagistice
 Ecografia abd: hiperecogenitate (Sn 60-90%.Sp 90 %)
 CT: atenuarea captarii F comparativ cu S (S. focala)
 RMN: Spectroscopia cu protoni, Sn mxima, scumpa
Teste speciale
Probele uzuale nu diferentiaza steatoza de NASH;
Biopsia hepatica: ▫ steatoza hepatocelulara; ▫ degenerescenta balonizanta;
▫ infiltrat inflamator mixt; ▫ necroza hepatocite; ▫ nuclei glicogenici;

2
▫ corpi hialini Mallory-Denk ▫ estimeaza gradul fibrozei (prognostic).
Biopsia hepatica evidentiaza
1.Steatoza simpla
● Predomina in zona 3 (peri- centrala) ● Macro sau mediovacuolara
2.Steatohepatita
● Balonizare hepatocitara ● Inflamatie lobulara
● Altele: inflamatie portala, corpi apoptotici, corpi hialini Mallory Denk.

NAFLD-Scorul de activitate (NAS)

NAS: Suma scorurilor pentru Steatoza, Inflamatie lobulara si Balonizare celulara

Steatoza (0-3) Balonizarea Inflamatia lobulara
hepatocitelor (0-2) (0-3)
0 - 5% din 0 - absenta 0 - absenta
hepatocite
1 - 5-33% din 1 - cateva celule 1 - <2 foc. × 200 camp
hepatocite balonizate
2 -33-66% din 2 - multe celule/ 2 - 2-4 foc. × 200 camp
hepatocite predomina
3 - > 66% din 3 - >4 foc. × 200 camp
hepatocite
Corelatia dintre NAS si Diagnosticul histologic al NASH
NAFLD- Scor de activitate Diagnostic histologic de NASH
≥5 NASH
3- 4 NASH incert
≤2 Fara NASH

Tratament
 Nu sunt aprobate farmacoterapii pt NAFLD/NASH;
 Reducerea factorilor de risc;
 Scaderea ponderala: ↓aportului caloric, efort fizic (↓rezist. la insulina), tratament farmacologic:
▪ Orlistat :↓ absorbtia TG alim. inh. lipaza gastrica si pancreatica. RA: diaree cu steatoree (vit. liposolubile) ;
▪ Sibutramina : inh. recaptarea serotoninei si noradrenalinei. RA: insomnie, cefalee, constipatie
▪ Chirurgie bariatrica: obezitate morbida

3
  Sensibilizatoare la insulina:
▪ Tiazolidindionele: rosiglitazon, pioglitazon -↑pro-ductia de adiponectina in tes.subcutan si
grasimea viscerala; activeaza rec.PPAR γ
▪ Metformin: eficienta la animale, nu la om.
 Medicamente antioxidante
▪ Vit E - efecte promitatoare (pac. non-cirotici)
▪ Ac. obeticolic (rec. farnesoid X, nuclear)
 Medicamente hipolipemiante
▪ Statine : nu cresc riscul hepatotoxic.
Prognosticul
 Steatoza – evolutie benigna;
 NASH, evolutie spre ciroza cu complicatiiile ei
 20% din adulti NAFLD; NASH (2-3% din adulti); 20% din NASH evolueaza spre ciroza.
 Factori de risc pt NASH: varsta↑,sex masc,S.metab.
 Complicatii: ciroza criptogenica, HCC (la pac. cu DZ)
 NASH poate sa apara pe F transplantat;
 Supravietuirea in NASH↓ fata de populatia generaa; mortalitatea hepatica - a 3-a cauza,
 dupa cea cardiovasculara si neoplazii)
Tumorile hepatice
Carcinom hepatocelular (Hepatom)

Incidenta: 20-30% din neoplasme in Asia si Africa, 1-2% in Europa de Vest si SUA;

decada a 5-a sau a 6-a;

Factori de risc:

• Ciroza - 60-90% apar pe ficat cirotic, conditie premaligna;

- regenerarea hepatica ADN - ul modific. genetice, proliferare necontrolata si absenta diferentierii

- deficit de α antitripsina, tirozinoza, boala de glicogen I, hemocromatoza.

1

• Virusurile hepatitice: B si C

4
 Virusul hepatitic B : AND viral ----> genom hepatocit;
prot. X ----> proto onc. c-myc, c-ras;
Virusul C : inflamatia cronica ----> radicali liberi ----> lez. cromozomiale
• Mycotoxine : Aflatoxina B1 (Aspergillus flavus) ----> p53;
• Terapia hormonala: steroizi anabolizanti, contraceptive (>8ani);
• Factori diversi: porfiria cutanata tardiva, trat. imunosupresor
Manifestarile clinice
• Decompensarea cirozei: ascita, encefalopatie,
• Durerea abdominala: epigastru sau hipocondrul dr., severa: perihepatita
• Manifestari digestive: anorexie, constipatie/diaree, scadere ponderala
• Icter : interesarea hilului hepatic;
• Febra;

Examen fizic
- Formatiune palpabila hepatica;
- Frecatura hepatica in inspir (perihepatita);
- Suflu arterial;
- Ascita: hemoragica (20%), hemoperitoneu, celule maligne;
- Tromboza venei porte
- Invazia venelor hepatice: S. Budd Chiari;
- Paraneoplazice: ginecomastie dureroasa (estrogeni), hipercalcemie (PTH), hipoglicemie, hiperlipemie
(hipercolesterolemie), hipertiroidism (TSH), eritrocitoza, pseudoporfirie.

Probe biologice

• Fosfataza alcalina, transaminaze, 5-nucleotidaza;

• α fetoproteina: valori sugestive > 400ng/ml; tumori ovariene (testiculare), hepatite cronice; recidiva tumorala;
1

• Hematologie: anemie (macrocitara), fibrinogen crescut (activitatea fibrinolitica scade).

Metode imagistice

• Ecografia hepatica : T<2 cm, test screening, Doppler

• Tomografia computerizata -lipiodol in artera hepatica, tumori mici (0,2- 0,3 cm).

o -CT spirala:faza atreriala ↑;

• RMN: invazia tumorii, metastaze peri-tumorale;

• Angiografia selectiva: TC, AMS -localizeaza tumora;

• Biopsie hepatica (ghidata ecografic)

5
 Prognostic

• Metastaze intrahepatice : invazie vasculara, infiltrare limfatica;

• Metastaze extrahepatice: locale: (peritoneu) si sistemice;

• Prgnostic prost: netratat ---> 3-6 luni dupa diagnostic

Tratament

• Chirurgical: T<5cm, fara invazie vasculara (hil), fara adenopatie satelita, ciroza Child A ---->

segmentectomia, lobectomie. Beneficiaza 5-20% .

• Transplant hepatic: tumori difuze, centrale, ciroza avansata.

Tratament paleativ :
- Chimioterapia in artera hepatica: doxorubicina, cysplatin, mitomicina;
- Embolizarea trans arteriala (Chemoembolizare); se poate folosi si preoperator,
- controlul hemoragiei intraperitoneale prin ruptura tumorii.
- Injectare intratumorala cu alcool: T<3, Æ <3 cm, percutanat, 2× saptamana, 4-5 sedinte;
- Ablatie prin radiofrecventa: curent electric alternativ (200-1200kHz) T> 5cm, la distanta de hil;
- Terapia moleculara: Inhibitori ai Tyrozin kinazei (Sorafenib, Cetuximab), Antiangiogenici (Bevacizumab,
Thalidomide).

Carcinom fibrolamelar Colangiocarcinom

- Apare in colangita sclerozanta, fibroza chistica, dupa steroizi
• Apare la tineri, fara afectiuni hepatice cronice; anabolizanti;

• Este bine delimitat, cu ritm lent de crestere; - Clinic: varstnici, icter colestatic, AFP normala; Tumora
Klatskin (bifurcatia canal hepatic comun);
• AFP este normala;
6
- Transplant hepatic, derivatii paleative.
• 75% beneficiaza de trat. chirurgical, >50% supravietuiesc >5ani.