Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. etapa primara
2. etapa lunga asimptomatica
3. etapa simptomatica
(*) Stadiul simptomatic are 2 etape: ARC (AIDS related complex) si SIDA.
Incarcarea virala sau viremia reprezinta nr. de copii de acid nucleic viral prezent in plasma.
Numarul celulelor CD4+ variaza fiziologic intre 800 – 1.200/mm3 sange periferic; 68% din totalul
limfocitelor sunt celule CD4+. Raportul CD4+/CD8+ este, in mod normal, supraunitar, dar in infectie
devine subunitar.
Infectia primara
Se mai numeste si sindrom retroviral acut. Coincide cu momentul in care virusul patrunde si se
replica la nivelul portii de intrare. Concentratia virusului in sange e foarte mare, >1 milion copii/ml
plasma. Majoritatea tulpinilor sunt macrofagotrope, folosind co-receptorul pentru β-chemokine CCR5.
(*) Ne infectam cu o populatie heterogena de tulpini virale → populatie diversa, care poate sa
infecteze atat limfocitele, cat si macrofagele. Initial, se selecteaza tulpini care pot infecta macrofagele →
folosesc co-receptorul pentru β-chemokine CCR5.
Virusul din macrofage este prezentat unor celule care sunt, la randul lor, susceptibile la infectie:
LTh CD4+. Virusul e transportat prin intermediul APC (macrofagul) catre limfocit, parcurs in cadrul
caruia este stimulata replicarea virala. Impreuna cu limfocitul, virusul ajunge la ganglionii limfatici,
unde stabileste sedii de rezidenta indelungata. De aici patrunde in fluxul sangvin si la putine zile dupa
infectie (<5 zile) se instaleaza intr-o serie de organe, unde replicarea virala continua. O parte din celulele
CD4+ infectate sunt distruse, ceea ce duce la o scadere tranzitorie a numarului lor. Disparitia din
periferie a celulelor CD4+ face ca maduva sa sintetizeze de novo celule CD4+, compensand aceasta
distrugere → numarul lor nu scade important in aceasta prima faza.
Simptomatologia e foarte putin exprimata sau absenta des, dar pacientii sunt foarte contagiosi.
Epidemiologic, perioada este critica. Este o perioada greu de diagnosticat pentru ca anticorpii antivirali
nu apar inca, ne aflam in etapa de fereastra serologica (4-6 saptamani dupa infectie). (*) Daca facem un
test de screening obisnuit va fi fals negativ (*) Putem diagnostica daca testam prezenta acidului nucleic
viral (aflat in concentratii foarte mari) – test Rt-PCR.
(!) Este, de asemenea, o perioada foarte critica pentru transmiterea prin transfuzii, pentru ca
testele obisnuite testeaza anticorpi antivirali si vor iesi fals negative.
Infectia asimptomatica
Este caracterizata prin mobilizarea RI citotoxic pe baza LTc CD8+. Aceste celule sunt eficiente,
omoara majoritatea celulelor infectate, iar astfel apare o scadere marcata a concentratiei virusului in
sange – de la 106 la 103 copii de ARN viral/ml de sange.
Numarul celulelor CD4+ scade, dar ramane la limita inferioara a imunocompetentei (1.200 →
500 celule CD4+). In acest interval pacientul e inca imunocompetent si semnele clinice ale bolii nu se
dezvolta inca. Majoritatea celulelor CD4+ din periferie sunt celule produse de novo si exista un
echilibru intre ceea ce se distruge din cauza replicarii virale si ceea ce este descarcat de maduva.
Capacitatea celulelor CD8+ de a distruge virusul influenteaza evolutia infectiei ↔ cu cat
raspunsul citotoxic e mai eficient, cu atat progresia catre stadiile simptomatice e mai lenta. (*) Acest
factor tine de fiecare individ si se refera la eficienta raspunsului imun citotoxic (*)
Raspuns imun puternic → progresie lenta
Raspuns imun ineficient → progresie rapida
LTc nu sunt afectate de HIV. Cu cat sunt mai eficiente, cu atat se controleaza mai bine infectia.
Majoritatea virionilor provin din celule CD4+ infectate recent, celule activate care tot primesc de
la macrofage noi virioni. Majoritatea sunt in curs de diviziune. Exista si o serie de celule in care virusul
stabileste rezervoare celulare. Infectia asimptomatica se caracterizeaza prin persistenta virusului sub
forma de ADN proviral integrat in sedii celulare inaccesibile raspunsului imun si medicamentelor
antiretrovirale, care actioneaza ca o “camara” pentru virus.
(*) Majoritatea rezervoarelor virale sunt cantonate la nivelul LT CD4+ cu memorie in
ganglionii limfatici, dar si la nivelul macrofagelor rezidente la nivelul mucoaselor, cu timp de
injumatatire crescut si care persista mult timp cu virusul in stare nereplicativa, fara productie de virioni
progeni.
Semnele si simptomele sunt, de obicei, reprezentate de infectii oportuniste care progreseaza mai
sever si care raspund mai prost la tratamente comparativ cu ceea ce se intampla la o persoana
imunocompetenta.
Se caracterizeaza prin replicare virala accentuata la nivelul tesutului limfoid. Aceasta replicare
duce la variabilitate virala cu populatie virala heterogena in care predomina tulpini limfotrope. Se
produce shift la utilizarea co-receptorului pentru α-chemokine CXCR4 prezent pe suprafata LTh.
Tulpinile sunt inalt sincitizante si determina agregarea celulelor susceptibile si propagarea
virionilor de la o celula la alta in “pata de ulei”, fara stadiu extracelular. Pe masura ce virionii ies
dintr-o celula infectata, se internalizeaza in celulele din vecinatate, astfel ca anticorpii nu mai pot
neutraliza eficient virusul. Aceste tulpini au rata mare de reverstranscriere si o productivitate mare de
virioni progeni.
Tulpinile de acest fel se multiplica mai ales la nivelul tesutului limfatic. Acest fapt duce la o
scadere a LT CD4+, numarul devenind din ce in ce mai redus, sub 350 (limita de la care incep sa se
vada infectii oportuniste serioase). Concentratia virusului creste, dar nu ca in infectia primara (105 copii
de ARN viral/ml de sange). Sub influenta replicarii virale masive, apare hiperreactivitate imuna
generalizata si majoritatea celulelor imunocompetente incep sa sufere functional: celulele NK si LTc
CD8+ incep sa se epuizeze si sa nu mai raspunda cum trebuie. Aceasta hiperreactivitate este driver-ul
principal care duce la stadiul final al infectiei: imunodeficienta dobandita (SIDA) in care apar infectii
oportuniste foarte severe, neobisnuite, cu risc vital, produse de germeni banali, reactivari ale infectiilor
latente din organism si o serie de neoplasme.
SIDA
Incarcarea virala creste masiv la nivelul din infectia primara (peste 107), iar numarul de celule
CD4+ scade marcat sub limita de 200/mm3 sange, aceasta etapa definind SIDA imunologic, stadiu in
care pacientul nu se mai poate apara. (*) Daca progreseaza, apare chiar o stergere a subsetului CD4+,
putandu-se ajunge chiar si la 0.
Datorita infectiei masive, limfocitele CD4+ se afla in permanenta activate isi fac mereu functia
de sinteza de citokine. Ele trimit un stimul activator catre restul celulelor din organism si le pun in
permanenta stare de veghe.
Virusul se replica marcat si determina productia unor antigene virale stimulatorii pentru LTc.
Astfel se ajunge la activarea in plus a limfocitelor. O parte din proteine determina o serie de schimbari la
nivelul cascadei de semnalizare intercelulara si promoveaza hiperactivarea.
Depletia CD4+ este vizibila mai ales la nivelul mucoaselor. Endoscopic, se vad modificari clare:
aspect “ca si cum s-a trecut cu un burete” peste tractul digestiv si nu mai sunt tesuturi limfatice.
Depletia masiva duce la scaderea apararii locale la nivelul tractului gastro-intestinal cu aparitia in fluxul
sangvin a unor liganzi importanti pentru imunitatea innascuta, care duc la inflamatie persistenta si la
activarea tuturor ramurilor raspunsului imun.
Reactivarea de virusuri latente apare sub influenta imunosupresiei. Replicarea lor duce la un
stimul antigenic permanent si la activare imuna sistemica. Activarea imuna e responsabila nu numai de
progresia catre stadiul final al infectiei HIV, ci si de declinul capacitatii de regenerare celulara,
echivalent cu o imunosenescenta precoce. Pe masura ce progresam in varsta sistemul imun nu mai
raspunde bine la stimuli (imbatranire fiziologica). (*) Aici avem imunosenescenta la varste foarte tinere,
se observa boli caracteristice varstei a treia instalate foarte timpuriu: boli cardiovasculare, fracturi
spontane, insuficienta renala, demineralizare osoasa la 30-35 ani (*)
(!) In lipsa unui tratament, din momentul diagnosticarii cu HIV SIDA, pacientul mai traieste in
medie 1 an-1 an si jumatate.
Nu exista un semn sau simptom cert asociat replicarii virale – tot ce vedem clinic este expresia
imunodeficientei, o imunodeficienta progresiva care se manifesta initial doar pe celulele CD4+ care sunt
distruse si apoi se generalizeaza, cuprinzand toate celulele imunocompetente.
Scopul tratamentului este mentinerea in faza asimptomatica a infectiei, cand nu apar infectii
oportuniste, iar numarul de celule CD4+ este la limita superioara. Incarcarea virala este, in mod natural,
mult scazuta de raspunsul imun. Sub tratament se ajunge chiar la limita nedectabila (sub 40 copii ARN
viral/mm3 sange). Prin stergerea semnelor simptomatice urmarim evitarea activarii hiperimune
generalizate. Nu putem sa excludem rezervoarele virale care se instaleaza foarte devreme in cursul
infectiei si sunt responsabile de mentinerea nivelului de replicare virala in perioada etapei
asimptomatice.
(*) Tratamentul trebuie continuat pe toata durata vietii. La orice intrerupere, rezervoarele
raspund cu descarcare masiva de virioni in periferie.
In afara tratamentului sunt importante masurile profilactice mai ales la copiii nascuti din mame
seropozitive. Transmiterea materno-fetala nu este foarte eficienta, doar 15-30% nascuti din mame
seropozitive sunt infectati → majoritatea infectiilor se produc intrapartum/peripartum.
(*) Evitarea travaliului pe cale naturala scade rata infectarii cu 50%, alaturi de evitarea alaptarii.
Transmiterea inaintea nasterii este foarte redusa, astfel incat depistarea infectiei la mama si tratarea
acesteia este de natura sa scada riscul de infectie la copil.
(*) Transmiterea e dependenta de parametrii infectiei la mama − incarcarea virala mare inseamna risc
mare de transmitere, iar incarcarea virala mica inseamna un risc mic de transmitere.
(*) Cu cat facem operatia de cezariana mai devreme, cu atat riscul de rupere a membranelor este mai
mic si sansele de transmitere scad foarte mult.
Profilaxia cu tratament → HAART administrat mamei din saptamana 28 de sarcina si copilului
timp de 6 saptamani dupa nastere (*) rata contactare a infectiei scade sub 2%.
Se practica, de asemenea, adminisitrarea unei monoterapii cu AZT pe o durata scurta de timp
(in ultimele 2 saptamani de sarcina), fara riscul de aparitie a rezistentei, care tinteste transmiterea in
utero, continuarea administrarii pe toata durata nasterii, impreuna cu administrarea unui sirop la copil
timp de 6 saptamani, dupa nastere; (*) acest tip de monoterapie scade rata de transmitere de la 25% la
8%.
O alta forma de terapie tintita presupune 2 doze de medicament antiretroviral care inhiba
reverstranscriptaza (substanta non-nucleozidica – nevirapina) → o doza la inceputul travaliului si o
doza in primele 3 zile dupa nastere nou-nascutului.
Profilaxia pre-expunere este dedicata grupelor de risc inalt – tenofovir (analog nucleotidic
inhibitor al reverstranscrierii) cu foarte putine efecte adverse si o bariera inalta a rezistentei.
(*) Initial aceasta substanta era sub forma unui gel vaginal care era administrat femeilor ce
intretineau relatii sexuale neprotejate.
(*) Astazi exista 2 variante de administrare a acestui medicament – singur sau combinat cu alte
medicamente antiretrovirale; de exemplu, pastila Truvada este o combinatie de tenofovir si
emtricitabina si reduce riscul in medie cu 44-73%.