Curs 3 – Vaccinurile

Cunoasterea mecanismelor imunitatii antivirale are rol in practica, explicand o serie de

aspecte legate de modul de producere al bolilor cu patogenie virala ce ajuta la elaborarea unor
metode de preventie (profilaxie) a infectiilor virale – vaccinurile.
De exemplu, studiile arata ca dupa vacinarea antivariolica, subsetul de LTh si LTc pot trai
zeci de ani, capabile sa genereze un raspuns imun cu specificitate mai inalta, mult mai prompt.

Astfel, imunitatea se poate dobandi in 2 moduri:

→ pasiv:
o natural – trasplacentar, din colostru sau laptele matern;
o imunoprofilaxie (artificial) – administrare de Ac preformati (!) nu este acelasi lucru cu
vaccinul – el nu are Ac;
→ activ:
o trecerea prin boala;
o vaccinare: o imunitate in contact cu un Ag patog en, caruia i-a fost modificata virulenta;

In patogenia infectiilor virale exista mai multe stadii:

Un virus patrunde la nivelul unei porti de intrare, unde exista celule susceptibile in care
virusul incepe sa se replice, astfel incat cantitatea de virus creste (inoculul initial se amplifica foarte
mult in urma replicarii initiale). In cursul replicarii la poarta de intrare pacientul, in general, nu
prezinta simptome; se afla in faza de incubatie. (*) In functie de boala, incubatia este foarte variabila
– exista virusuri care patrund pe cale respiratorie si dau simptomatologie respiratorie – gripa, cu
incubatie foarte scurta; exista virusuri care patrund respirator, dar dau afectiuni eruptive la nivelul
pielii si mucoaselor – rujeola, rubeola, varicela – au perioada de incubatie mai lunga.
Virusul pleaca de la nivelul portii de intrare prin diseminare, de obicei, viremica – prin
sange (virusul este preluat de limfatice, in primul rand de capilare, apoi ajunge la nivelul statiilor
ganglionare cele mai apropiate de poarta de intrare si de acolo intra in fluxul sangvin prin
limfaticele eferente si disemineaza pana la nivelul tesutului-tinta). (*) Sunt unele virusuri care nu
disemineaza viremic, ci septinevritic, adica pe calea tecilor nervoase; sunt preluate de terminatiile
nervoase de la nivelul tesuturilor periferice si sunt transportate prin transport retrograd axonal pana
la nivelul maduvei spinarii si, uneori, pana la nivelul SNC – virusul rabic, virusul polio, (unele)
herpes-virusuri. In mod evident, pentru aceasta categorie de virusuri, Ac nu pot realiza neutralizarea
pentru ca nu au o faza sangvina si nu pot fi interferati de Ac, astfel incat singurul mijloc de aparare
este reprezentat de LTc.
In cursul diseminarii incepe sa se mobilizeze rezistenta nespecifica cu mecanisme care vor
declansa primele semne de boala; in viroze, de cele mai multe ori debutul (prodromul) este
monoton/asemanator pentru multe tipuri de infectii virale – stare de oboseala, simptomatologie
pseudorespiratorie, dureri musculare, cefalee si o stare subfebrila – cu tablou clinic de diferite
intensitati. Frecvent, debutul este cauzat de activarea IFN care isi exercita activitatile asupra
celulelor normale si determina acest prodrom, dupa care virusul ajunge la organele-tinta in care se
replica la maximum, trecand in perioada de stare a virozei → semne si simptome caracteristice
fiecarei infectii virale.
In cursul replicarii in organele-tinta, se mobilizeaza si rezistenta specifica, initial cu RI
primar, iar apoi cu RI secundar – cu afinitate mare pentru virus. RI secundar se caracterizeaza prin
memorie imunologica care este de lunga durata si utila in fabricarea vaccinurilor, intrucat, la
administrarea unui vaccin, se activeaza intreaga cascada de reactii prezentata anterior. Datorita

1
memoriei imunologice induse prin vaccinare, la contactul cu virusul propriu-zis, se vor
scurtcircuita anumite etape ale RI (nu mai apare mobilizarea rezistentei nespecifice, RI primar,
etc.).
(*) Vaccinurile nu pot asigura profilaxie pentru toate virusurile pentru ca acestea apar sub
forma unor populatii virale mai mult sau mai putin eterogene. Se pot crea vaccinuri pentru anumite
tulpini virale care sa asigure prin inducerea unui RI protectie anti-tulpinelor virale respective.
Memoria imunologica se bazeaza pe faptul ca, la activarea LT sau a LB, se produc atat
celule efectorii propriu-zise, cat si limfocite cu memorie, care retin „imaginea” antigenului.
Vaccinarea presupune venirea in contact a organismului cu o forma modificata a virusului in care se
anihileaza determinatii de virulenta (acestia conditioneaza capacitatea fagogena, boala) si
pastreaza determinantii antigenici (care stimuleaza RI).
Exista 3 tipuri de vaccinuri:
1. vaccinuri inactivate – mentinem din particula virala (ac. nucleici, proteine virale, capsida,
anvelopa) doar proteinele virale care sunt antigenice; crestem un virus, obtinem virioni pe care ii
inactivam, de obicei, prin tratamentul cu formaldehida → vaccinul;
Exemple: vaccinul antipolio, vaccinul antigripal;
2. vaccinuri vii atenuate – virusul isi pastreaza capacitatea replicativa, dar nu mai
detemina boala; se introduc niste modificari (presori) la nivelul virusului, care determina o
diminuare a capacitatii replicative, astfel incat virusul se multiplica, in principal, doar la nivelul
portii de intrare, nu mai poate disemina si nu mai poate ajunge la nivelul organelor-tinta sau, daca
disemineaza, replicarea nu este eficienta si nu determina boala.
Exemplu: vaccinul antivariolic;
3. obtinute prin recombinare ADN – luam genele ce codifica Ag virale si le introducem in
alte celule ce se multiplica mult mai rapid (E. coli); folosind din ultima etapa a ciclului replicativ
proteinele virale, obtinem virus-like particles care au in constitutie doar anvelopa virala, celula
producand gene proprii, dar si pe cele virale ale proteinelor de suprafata;
Exemple: vaccinul antiHPV, vaccinul impotriva hepatitei B → previn cancere, virusrile
mentionate avand potential oncogen.

Vaccinul viu atenuat

Avantaje:
 contine virioni vii care se replica si care produc o boala virala cu un raspuns imun umoral si
celular;
 produc imunizare la poarta de intrare, deci vor preveni infectia inca de la intrarea virusului
in organism, prin producerea de IgA – spre exemplu, in mucoasa orofaringiana pentru
virusurile polio;
 avand capacitate replicativa, se vor comporta ca virusul natural cu o replicare primara in
tubul digestiv, in felul acesta vor producand infectarea contactilor;
 au imunogenitate crescuta mult timp, o doza fiind de ajuns;
 sunt imunogene pe cale naturala, se administreaza pe cale orala (VPO la polio – vaccin polio
oral);
 de asemenea, se va obtine (!) un raspuns la toate antigenele virusului.

Recapitulare:
→ induc raspuns imun global (celular, umoral si local);
→ raspuns imun impotriva tuturor antigenelor (inactivarea poate altera antigenicitatea);
→ imunogene consecutiv administrarii pe cale naturala (pret scazut, acceptabilitate mare);
→ imunogenitate crescuta dupa prima administrare, imunitate durabila;

2
 → capacitate de a disemina de la vaccinati la contactii acestora → eliminarea virusului din
colectivitate prin dobandirea intricata a imunitatii colectivitatii (rezultat final);

Dezavantaje:
 reversia la virulenta; este un virus viu modificat, cu mutatii in genom → ceea ce se poate
intampla: mutatiile sa fie anulate si sa devina din nou un virus virulent;
Exemplu: PPAV – poliomielita paralitica asociata vaccinarii, nu este foarte frecventa (1/2
milioane de cazuri), fiind produsa de modificari ale virulentei intitiale pentru tipul 2 de polio
(vaccinul are toate cele 3 tipuri de virus) pentru ca tipul 2 are cele mai putine mutatii; de aceea, in
2016 s-a introdus un vaccin bivalent doar cu tipul 1 si tipul 3.

Variola
Asociaza cel mai de succes exemplu al vaccinarii de pana acum si este produsa de virusul
variolic, ce apartine familiei Poxviridae. Primul vaccin viu atenuat s-a produs din intamplare si s-a
descoperit practic ca atare, in natura. Acest vaccin a dus la eradicarea variolei („small pox”). Era o
boala cunoscuta de mult timp, inca din Antichitate.
Se manifesta printr-o perioada de incubatie de aproximativ 2 saptamani, urmata de aparitia
unor leziuni cutanate de tipul unor pustule care fuzioneaza si apar pe toata suprafata corpului, dar si
la nivelul mucoaselor, lasand cicatrici denumite pox-uri. Este o boala cu transmitere respiratorie,
foarte contagioasa. Leziunile cutanate evolueaza de la macule → papule → vezicule → pustule,
care se acopera de cruste si lasa in urma lor cicatrici pe toata durata vietii. Aceste leziuni se
regasesc si la nivelul organelor interne, varicela fiind o boala cu mortalitate ridicata.
De aceea, s-a incercat inca din cele mai vechi timpuri preventia acestei boli. Chinezii au gasit
o metoda denumita variolizare – se luau crustele, se transformau in pulberi si erau inhalate,
determinand un RI. Variolizarea a dus la diminuarea severitatii bolii si la scaderea mortalitatii.
Edward Jenner a observat in cursul unor epidemii mari de variola ca exista persoane care nu
fac boala, constatand ca toti erau mulgatori de vaci si avusesera la un moment dat o boala numita
„nodulii laptarilor”– prin mulgerea vacilor veneau in contact cu leziuni prezente pe ugerul vacilor,
asemanatoare cu pustulele din variola. Determinantii infectiosi ai leziunilor de pe ugerul vacilor si al
variolei fac parte din subfamilia Chordopoxvirinae, genul Orthopoxvirus. Jenner a prelevat puroi din
leziunile de la vaca si l-a inoculat la un copil. Tot prin aceasta descoperire, s-a stabilit denumirea
metodei de profilaxie – vaccin (vaccinia – lat., „vaca”). Procedeul Jenner a fost foarte eficient si s-a
raspandit global. Persoanele astfel imunizate nu au mai facut variola, incidenta a scazut dramatic.
In 1958, OMS a decis incercarea unui program de eradicare a variolei, adica imunizarea
populatiei susceptibile, astfel incat virusul nu mai are gazda si dispare din natura. Virusul variolei
este un virus strict uman si nu are rezervor animal. Ultimele cazuri de variola naturala au fost
inregistrate in 1975 – variola major (expresia completa a bolii) si in 1977, in Somalia, un caz de
variola minora (cu eruptie tegumentara scazuta). (!) In 1979, s-a declarat eradicarea variolei si s-a
decis astfel intreruperea vaccinarii. (*) Orice persoana nascuta dupa 1980 nu este vaccinata anti-
variola.
Odata cu eradicarea variolei, s-a considerat ca orice boala virala ar putea fi eradicata prin
vaccinare, insa s-a constatat contrariul. S-a dovedit ca multe dintre caracteristile ideale ale virusurilor
pe care ne dorim sa le eradicam nu se regasesc in realitate; de exemplu: lipsa cazurilor clinice,
virusurile ARN sunt foarte variabile (au mai multe serotipuri) + nu exista administrare organizata la
nivel mondial.
(*) Pentru poliomielita exista progrese importante.

Poliomielita
Este o boala virala produsa de virusul polio care face parte din familia Picornaviridae si este
ARNss (single-stranded) cu polaritate (+).

3
 Genul cel mai cunoscut al acestei familii este genul Enterovirus cu subtipurile:
 polio – 3 tipuri(1, 2, 3);
 ECHO (enteric cytopathic human orphan) – 34 subtipuri;
 Coxsackie – 24 subtipuri;

Toate au o caracteristica comuna, prezentand transmitere digestiva. Au o runda de replicare

aici, apoi fac o viremie primara si una secundara – diseminand la nivelul meningelui → produc
meningite (desi se transmit digestiv, ele nu au organ-tinta tubul digestiv, ci meningele).
Poliomielita este astfel o boala ce ataca SNC, produsa prin diseminare viremica sau septinevritica.
(*) Practic, foarte putine sunt infectii cu simptomatologie clinica, multe avand simptomatologie
subclinica (sub 1% determina poliomielita).
Poliomielita poate fi:
 spinala → afecteaza MS, asociaza paralizia flasca distala asimetrica, cu sensibilitate
pastrata;
 bulbara → afecteaza TC, produce paralizii ale m. respiratori → bolnavii mor prin asfixie.
Dupa o infectie ce pare vindecata, poate aparea sindromul postpolio cu slabiciune musculara
↔ o mica runda replicativa a ramas inca activa in organism;
Exista 2 tipuri de vaccinuri pentru poliomielita:
 vaccin inactivat (SALK) – administrat injectabil, folosit in schema din Romania, se obtine
prin inactivarea unui stoc de virus, dupa izolare;
 vaccin viu atenuat (OPV) – cel utilizat pana anii trecuti, el da (*) imunitatea mai durabila;
S-a constatat ca are un loc in care patrunde la nivelul ribozomilor, iar daca se introduc niste
mutatii → scade foarte mult infectivitatea virala. El este realizat prin scaderea temperaturii in timp
ce virusul este in culturi, lucru care face ca virusul sa aiba modificari in structura genica; ARN-ul,
pentru a se lega de ribozomi, are nevoie de o structura in capatul 5’ numita IRES (internal
ribosomal entry site), aceasta structura fiind afectata de temperatura; de asemena, se produc
modificari in proteinele virale (VP1).
Aceste vaccinuri au reusit sa scada foarte mult incidenta cazurilor de polio. Exista insa cateva
focare mentinute de diversi factori sociali, politici, etc. Exista cateva strategii de mentinere a unui
nivel crescut de imunizare referitor la virusul polio. Astfel, daca nivelul crescut de vaccinare este de
peste 90%, virusul nu va mai avea atatia pacienti pe care sa ii infecteze, deci numarul de cicluri
replicative la persoanele neimunizate va fi foarte mic, fiecare pastrandu-si tulpina proprie
neinfectioasa, riscul ca mutatiile sa isi revina fiind foarte mic. De asemenea, sunt monitorizate si
raportate toate paraliziile flasce acute pentru a se vedea care a fost de tip polio (lucru verificat doar
prin diagnosticul de laborator) si eliminate aceste grupuri nevaccinate care pot produce riscuri la
nivel national – ultimul caz in Romania a fost in 1992, la un copil rrom nevaccinat ce a produs o
mica epidemie.
Trebuie pastrata atentia la administrarea vaccinurilor vii atenuate pentru ca ele pot prezenta:
o reactii severe la imunosupresati – nu se administreaza vaccinuri vii atenuate la ei;
o instabilitate la transport – virusurile fiind viu atenuate, trebuie tinute la 4℃; daca ii
transportam la temperatura camerei, acestea mor;
o sunt reactogene – atentie (!) la reactii adverse – pot interfera cu virusuri/bacterii din tubul
digestiv.
Din 2002, Europa a fost „polio free”, pana cand Ucraina a avut in 2015 cateva cazuri.

(*) Un vaccin eficient are nevoie sa:

 fie sigur;
 sa asigure protectie de lunga durata;
 sa asigure imunitatea de cohorta („herd immunity”);

4
  sa fie stabil pentru transport;
 sa aiba cost scazut.
Imunitatea de cohorta: atata timp cat ai o acoperire mai mare de 95% de vaccinati, ei vor
reusi sa ii protejeze pe cei nevaccinati; prin urmare, daca apare o boala infectioasa, distributia ei va
fi limitata pt. ca acei 95% sunt vaccinati.
ROR este un vaccin viu atenuat trivalent pentru:
1. rujeola;
2. oreion;
3. rubeola.

Virusul rujeolos
Face parte din familia Paramyxoviradae, genul Morbilivirus; este ARNss (−). Structura
acestei familii este similira cu familia Orthomyxoviridae (virusurile gripale) cu structura
anvelopata si produc sincitii prin posibiliatea de a expune pe suprafata lor un factor de fuziune care
va determina aglutinarea celulelor implicate.
Virusul rujeolos produce, dupa o perioada de incubatie de 10-15 zile, o viremie care in
urmatoarea etapa va infecta celule-tinta din SNC si plaman, replicarea facandu-se pe baza aparitiei
celulelor sincitiale in aceste tesuturi (atat plamanul, cat si secretia conjuctivala reprezinta o sursa de
infectie). Dupa aceasta perioada de replicare, incepe boala clinica care este denumita rujeola
(„pojar”) si se identifica prin febra + triplu catar (conjuctivita + coriza + tuse +/− diaree). (!)
Caracteristic rujeolei este o eruptie maculo-papuloasa distribuita pe toata suprafata pielii care e
asociata cu un facies „de copil palmuit” din cauza eruptiei si corizei. Un semn care, daca este
identificat, ne conduce direct spre diagnostic, este repezentat de leziuni perlate in dreptul celui de-al
2-lea molar (semnul Koplik) → deci avem exantem, pe piele, dar si enantem, pe mucoasa bucala si
conjuctivala.
Vaccinul ROR trebuie administrat la 11 luni si revaccinarea trebuie facuta la 7 ani;
Efectele citopatice de tip sincitial ce sunt caracteristice in complicatiile bolii; complicatiile
bolii pot fi:
 imediate (otita si pneumonia rujeoloasa foarte frecvente, dar si encefalite ce apar imediat
postinfectie);
 unele la distanta, rare – cum este panencefalita sclerozanta subacuta (ea e legata de o
infectie cu virus in mica copilarie la copiii nevaccinati sau la < 1 an, cand copilului nu i s-a
administrat inca vaccinul) – circumstante in care este posibil ca virusul sa ramana in SNC;
se manifesta dupa aprox. 15 ani, cand performantele copilului scolar devin din ce in ce mai
mici (devine „coada clasei”); treptat, acestui aspect i se asociaza stadii mai avansate:
 in stadiile 2, 3 apar disfunctii motorii;
 in stadiul 4 apare hipotonie urmata de deces;
Din pacate, nu s-au gasit tratamente care sa actioneze in PSS. Diagnosticul PSS se face atat
imagistic, cat si virusologic:
o EEG/EMG – initial predomina hipertonia (hiperexcitatia), apoi hipotonia
(hipoexcitatia/inhibitia);
o modificari histopatologice – prezenta sincitiilor la nivelul SNC;
o foarte important (!) este diagnosticul virusologic care se face prin detectie de Ac, anume
IgM predominant sau doar in LCR;
Daca avem in plasma IgG antirujeolos, dar nu identificam IgM ↔ infectie veche. Daca
avem in LCR titru de IgG si IgM mare → sinteza de IgM arata un proces rujeolos recent/in
desfasurare; in plus, se poate demonstra prin detectia de ARN viral rujeolos la nivelul lichidului.
(*) Ultima epidemie notabila din Europa a fost in 2012-2013, cand toate tarile care aveau
arata de vaccinare < 90% au avut cazuri; au urmat mici epidemii, pana cand in Romania pe 10

5
octobrie 2016 a aparut o epidemie cu aproape 10.000 de cazuri, mai ales in partea de vest a tarii; s-au
inregistrat 34 de cazuri mortale ale acestei epidemii.

Virusul urlian
Determina oreionul sau parotitidita epidemica, o inflamatie a glandei salivare parotide care,
in general, si este unilaterala, fiind tot o boala contagioasa a copilariei. Face parte din familia
Paromyxoviridae, genul Rubulavirus, fiind un virus ARNss. El nu determina niste infectii foarte
grave, dar transmiterea aerogena este foarte eficienta, cu rata de atac mare, de peste 95%. Determina
sterilitate la barbati, (*) pentru ca determina o replicare la nivel testicular. La ambele sexe,
meningoencefalita este o complicatie, dar mai rara.

Virusul rubeolos
Este un virus ARN cu polaritate (+). Apartine familiei Togaviridae, genului Rubivirus.
Are o incubatie de 2-3 saptamani, deci este contagios inainte de a aparea eruptia, care nu este
foarte vizibila, numindu-se si „pojarel” („pojar mai mic” pentru ca febra este mai putin accentuata,
starea generala este mai putin proasta, eruptia mai putin vizibila).
El este foarte periculos pt. ca face parte din complexul TORCH (toxoplasma-others-
rubeola-CMV-herpes virusuri) care determina malformatii congenitale, uneori incompatibile cu
viata, daca mama este infectata pe parcursul sarcinii (in cazul virusului rubeolos este vorba despre 3
malformatii reprezentative – catarcta, malformatii de cord si surditate), evolutia depinzand de
varsta la care mama contacteaza virusul (!)

Rotavirusul
Este responsabil de multe cazuri mortale la copiii care il contacteaza, pentru ca el detine o
proteina non-structurala ce joaca rol de enterotoxina care produce modificari foarte mari hidro-
electrolitice la nivel de tub digestiv, cu o deshidratare foarte mare. Este un virus ARNds, unul dintre
putinele virusururi cu aceasta structura, din familia Reoviridae; are mai multe genotipuri, dar doar
genotipurile A, B si C afecteaza omul.
Exista 2 vaccinuri (Rotarix, Rotatech), administrate in 2-3 doze, astfel incat se pot preveni
infectiile.

Recapitulare
Vaccinurile pot fi:
 inactivate: polio SALK injectiabil, gripal;
 vii atenuate: gripal, dar mai putin folosit, polio Sabin (VPO/OPV), ROR, Rotavirus;
 obtinute prin recombinarea ADN: vaccin impotriva infectiei HPV, impotriva hepatitei B.

(*) Vaccin gripal inactivat cu virus intreg sau subunitar

Virus izolat pe ou de gaina embrionat, in lichidul alantoidian imbogatit → particulele virale
sunt centrifugate pentru concentrare si purificare; se inactiveaza cu formaldehida sau β-
propriolactona +/− tratare cu detergent pentru purificare in plus a hemaglutininelor si
neuraminidazelor caracteristice celor 2 virusuri gripale de tipul A − o tulpina AH1N1 (din 2009 pana
acum), una AH3N2 − si unui virus gripal de tipul B; este un vaccin trivalent, dar se doreste
introducerea unei a 4-a tulpini virale gripale de tipul B;
(*) Vaccin gripal viu atenuat cu „tulpini reci”
Contine o tulpina virala adaptata pentru crestere la 25℃, in care se insera genele pentru
anumite hemaglutinine si neuraminidaze sau mutatii stabile in complexul polimerazic → este
propagata in pasaje seriate la temperaturi din ce in ce mai scazute (pentru care nu este adaptata, astfel
incat virulenta este atenuata) pe culturi de celule renale de pui.