Tabel cu investitorii coloanei care sunt de acord pentru separarea consumului de

gaze naturale din Localitatea ………………….Str……………………….Nr………..

Bl. ….Sc……Ap……..si de la care solicita acordul pentru ap…….…si acordul
coproprietarilor pentru pozarea instalatiei de gaze pe spatiile comune

Nr. NUME SI PRENUME CI/BI SEMNATURA

crt. SERIA SI NR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

DECLARATIE

Subsemnatul ……………………… …………...avand BI/CI seria…….nr………CNP

…………………..domiciliat…in…………………str……………………………nr.……
bl……...sc…….ap………jud./sector……………..,declar pe proprie raspundere ca am luat la
cunostinta de consecintele penale pentru falsul in declaratii prevazute de art.326 din Noul
Cod penalsi ca am depus acordul tuturor investitorilor coloanei de gaze la care urmeaza sa
ma racordez.
In cazul in care apare o notificare din partea investitorilor, imi asum intreaga raspundere
conform prevederilor legale si sunt de acord sa mi se sisteze furnizarea gazelor, pana la
rezolvarea reclamatiei.

Data………… Numele (in clar)……………

Semnatura…………………