EVALUAREA CLINICĂ A NOU-

NĂSCUTULUI.

Curs nr. 1
 CUPRINS
•
INTRODUCERE

•
EXAMENUL CLINIC AL NOU-NĂSCUTULUI
→ Anamneza perinatală

→ Măsurătorile nou-născutului la termen

→ Examenul obiectiv al nou-născutului

•
ESTIMAREA VÂRSTEI DE GESTAŢIE
→ Scorul Ballard
 INTRODUCERE
•
Neonatologia
‒
specialitate dezvoltată recent, desprinsă din Pediatrie
‒
în 1960 recunoscută ca specialitate în SUA
‒
în 1995 se organizează Societatea Română de
Neonatologie
•
Definiţii şi indicatori utilizaţi de OMS pentru Europa
‒
Naşterea – este procesul prin care se dă naştere fătului.
‒
Nou – născutul viu – este produsul de concepţie expulzat
sau extras complet din corpul mamei, indiferent de
durata sarcinii şi care după separarea de organismul
matern prezintă un semn de viaţă, cum ar fi:
• activitate cardiacă,
INTRODUCERE
•
Definiţii şi indicatori utilizaţi de OMS pentru Europa:

→ Perioada neonatală – începe de la naştere şi se

termină la 28 de zile împlinite de la naştere.
‒
Perioada neonatală precoce - începe de la naştere şi
se termină la 7 de zile împlinite de la naştere.
‒
Perioada neonatală tardivă - începe după a 7-a zi şi
se termină la 28 de zile împlinite de la naştere.

→ Perioada perinatală – începe de la 22 de

săptămâni împlinite (154 de zile ) de gestaţie,
(greutatea ~ 500 g) şi se încheie la 7 zile împlinite
INTRODUCERE
•
OMS mai nou recomandă definirea perioadei
perinatale începând cu 22 de săptămâni complete de
amenoree.
•
Se defineşte de asemenea:
→ Viabilitatea la limită – reprezintă perioada între
22 - 27 săptămâni de amenoree ~ în funcţie de
resursele terapeutice ale sistemului sanitar
→ În România se acceptă vârsta de gestaţie de
24 de
săptămâni complete de amenoree pentru termenul
de viabilitate la limită.
EXAMENUL CLINIC AL
NOU-NĂSCUTULUI
Include:
•
Anamneza perinatală;
•
Evaluarea imediată – se determină necesitatea
reanimării, se aplică măsurile necesare şi se atribuie
scorul Apgar;
•
Măsurătorile – se măsoară şi se înregistrează greutatea,
lungimea, perimetrul cranian, perimetrul toracic şi
abdominal
•
Primul examen fizic, efectuat la sala de naşteri, verifică:
→ dacă sunt prezente anomalii congenitale,

→ dacă NN a avut o tranziție corespunzătoare (fără

 A. Istoricul prenatal Examene ecografice, alte teste fetale
1. Istoric familial: boli moștenite (de Medicaţie în timpul sarcinii, fumătoare,
exemplu, tulburări metabolice, hemofilie, consum de alcool/droguri
fibroza chistică, rinichi polichistic), istoric de Disgravidie, preeclampsie, sângerări
decese perinatale B. Travaliul şi naşterea (perinatal)
2. Istoric medical matern: vârstă, boli 1. Instalarea travaliului: spontan sau

An cronice materne, boli cu transmitere indus

sexuala , inclusiv herpes și HIV/SIDA, 2. Durata travaliului

am infertilitate FIV, infecții recente sau expuneri

3. Istoric obstetrical: numărul de
3. Prezenţa detresei fetale
4. Ruperea membranelor: artificială sau

ne sarcini, numărul de naşteri cu nou-născuţi spontană, durata perioadei cu MR înainte de

vii, avorturi spontane, decese neonatale, naştere
prematuritate, postmaturitate, malformaţii 5. Volumul şi aspectul lichidului
za congenitale
4. Anamneza sarcinii:
amniotic: clar sau meconial (lichid verde)
6. Tipul naşterii: vaginală sau operaţie

per Îngrijirea prenatală cezariană; prezentaţia; indicaţiile operaţiei

Ultima menstruaţie şi estimarea datei cezariene

ina probabile a naşterii

Creşterea în greutate, alimentaţie, extracţie
8. Aplicaţii de forceps sau vacuum

tal starea de sănătate în timpul sarcinii

Examene de laborator prenatale: grup
9. Tipuri de analgezie sau anestezie
C. Necesitatea reanimării
sangvin şi Rh, VDRL, rubeolă, hepatită, HIV 1. Intervenţii şi răspuns
ă 2. Scorul Apgar
 Măsurătorile nou-născutului –
valori pentru nou-născutul la termen
•
Nou-născutul la termen este nou-născutul a cărui naştere se
produce după o perioadă de gestaţie cuprinsă între 37-42
săptămâni.
•
La naştere se măsoară o serie parametri, cu următoarele valori
pentru nou-născutul normal, la termen:
→
GN = greutatea la naştere, între 2500-4000 gr.
→
L = lungimea, cu valori cuprinse între 48-52 cm;
→
PC = perimetrul cranian, cu valori cuprinse între 34-36 cm;
→
PT = perimetrul toracic, cu valori cuprinse între 33-34 cm;
→
PA = perimetrul abdominal, cu valori cuprinse între 31-32
cm.
Examinarea fizică a nou-născutului

•
Principii de examinare fizică:
→ Blândă şi sistematică

→ Igiena mâinilor (spălarea mâinilor şi/sau dezinfectare)

→ Se efectuează pe cât posibil când nou–născutul este

liniştit
→ Utilizarea de materiale curate

→ Asigurarea confortului în timpul/după examen

→ Igiena mâinilor după examinare

→ Inspecţia înainte de a atinge nou–născutul

→ Auscultaţia înainte de palpare – în mediu liniştit

Inspecţia
•
Semne neurologice:
→ Activ, alert

→ Tonus bun – postura cu membrele în flexie moderată

→ Plâns puternic, facies simetric

→ Mişcările simetrice

•
Coloraţia – indicator important al funcţiei
cardiorespiratorii
→ Coloraţie bună înseamnă în general o nuanţă roz-
roșiatică
→ Cianoza mâinilor şi picioarelor – acrocianoză
→ Evaluaţi prezenţa icterului (apare, în mod normal, după
Inspecţia
•
Respirația:
→ Rata respiratorie este de
40-60 resp./minut cu
retracție moderată în
timpul plânsului
→
Respirații periodice (perioade de respirație urmate de
scurte perioade de stopare a respirației 5-10 sec)
→
Patologic:
•
Apnea – perioada de timp in care bebelușul nu mai
respiră
•
Tahipnea > 60/min, şi se poate asocia cu efortul
respirator (geamăt, bătăi ale aripioarelor nazale,
retracții, tiraj)
Auscultaţia
•
Evaluarea cardiacă:
→ Frecvenţa, ritmul, intensitatea bătăilor cardiace şi
prezenţa/absenţa suflurilor
→ Poziția inimii, pe dreapta sau pe stânga

→ AV normală este de 120 - 160 bat./min, şi variază în

funcţie de starea copilului: creşte când bebelușul plânge,
si scade când este liniștit
→ Suflurile cardiace nu sunt neapărat anormale:

‒
Nou-născuții pot avea anomalii cardiace foarte grave chiar
şi în lipsa suflurilor cardiace
‒
Canalul arterial care se închide poate fi cauza unui suflu
cardiac zgomotos, care este doar tranzitoriu
 Sutura
Capul Sutura
metopica

sagitala Sutura
•
Forma si dimensiunea coronara
•
Suturile:
Sutura
→
normale: oasele mobile scuamoasa
→
anormale: oase suprapuse, Sutura
mult distanțate lambdoida

•
Fontanelele:
•
Fontanela anterioara – la joncțiunea dintre oasele frontal si
parietal, de obicei se închide între 12 si 18 luni
→
normala: plata si moale
→
anormala: in tensiune, bombata sau deprimata; o FA mare
poate fi asociata cu hipotiroidismul congenital
•
Fontanela posterioara – joncțiunea dintre oasele parietal si
occipital; se închide la vârsta de 6 luni
Capul
•
Scalpul – frecvent întâlnite:
→ Leziuni

→ Formaţiuni/colecţii lichidiene

•
Scalpul este examinat pentru leziuni
(tăieturi) sau echimoze (aplicația de
forceps), dar şi eroziuni produse de
oasele pelviene materne (in lateral)
•
Capul succedaneum (edem moale al
scalpului datorat presiunii din timpul
travaliului); se remite în 48 – 72 ore
•
Cefalhematomul de obicei ajunge la
dimensiuni maxime în a 3-a sau a 4-a zi;
colecțiile de sânge de la nivelul osului se
 Capul
Frecvent întâlnite :
•
Craniul mulat
→ La naștere oasele craniului, pentru a se
acomoda la trecerea prin canalul
vaginal se pot suprapune;
→ In prezentația pelviana → încălecare
posterioara, occiput proeminent
•
Craniotabes
→ Zone de scalp care sunt moi la palpare,
Breech
de obicei pe oasele occipital si parietal,
de-a lungul suturii lambdoide
→ Se deprima foarte ușor si revine imediat
după deprimare
 Capul
Aspecte patologice
•
Craniosinostoza
→
Fuziune prematură a uneia sau mai
multor suturi craniene
→
Sinostoza suturii metopice
“Trigonocefalia”: 10 - 20% din cazurile de
craniosinostoza izolata
•
Macrocefalia
→
Se poate datora hidrocefaliei
•
Microcefalia
→
Cauzele primare – anomalii congenitale
•
Encefalocelul
→
Exteriorizarea creierului datorată unui
defect cranial
Faţa
•
Se evaluează simetria faciala si
eventuale alte elemente
•
Evaluarea simetriei se face inclusiv
când nou-născutul plânge
→ Asimetrie = lezare nervoasa

•
Leziuni – echimoze
•
Caracteristici anormale ale fetei
→ Pantă ascendentă fisuri palpebrale

→ Hipotelorism/Hipertelorism
(scăderea/creşterea distantei dintre
orbite)
Gura
•
Se examinează:
‒
buzele
‒
obrajii
‒
limba
‒
palatul – dur, moale
•
Elemente anormale:
→ Fren lingual scurt
(ankiloglosia)
→ Prezenta dintilor

→ Macroglosia

→ Micrognatia
Gura
•
Elemente anormale:
•
Cheiloschizisul (buza despicată) sau
palatoschizisul primul fiind mai
frecvent
→ 70% din ele sunt defecte orale
izolate (nu au alte defecte asociate)
→ Cauze : poluare a mediului, diete
materne, medicamente luate in
sarcina
Capul şi faţa
•
Dismorfismul facial– Trisomia 21
→ Cap rotund, scurt (brahiocefalie)

→ Profil facial plat

→ Pete Brushfield

→ Nas scurt, teşit

→ Protruzia limbii şi/sau macroglosie

→ Palat scurt, îngust

→ Urechi mici, jos implantate

→ Gât scurt, cu falduri

nucale în exces
 Secvenţa Pierre Robin
gât scurt
Gât
•
Caracteristici anormale:
→ Scurt

→ Ingroşare nucala

→ Torticolis
Trisomia 21
→ Mase tumorale îngroşare nucală

Sindromul Turner Higroma chistică

pterigium coli
Claviculele

•
Fractura de clavicula
– traumatism obstetrical
 Pieptul şi căile respiratorii

Elemente anormale:
•
Efortul respirator:
→ Tahipneea

→ Bătăile aripioarelor
nazale
→ Retracție sternală

→ Tiraj

‒
Intercostal – între coaste
‒
Substernal – sub stern
‒
Subcostal – sub coaste
Abdomen
Elemente normale
•
Culoare – normală
•
Sunete intestinale prezente
•
La palpare – moale si nedureros, fără organomegalie
•
Scaun – meconial între prima ora si 48 ore de viață
•
Regurgitații
Scaun normal –meconial
minime, ne-bilioase
Scaun de san la un nou nascut de 3 zile
 Abdomen
•
Caracteristici anormale
Abdomen
→ Aspectul – scafoid, dilatat
scafoid
→ Culoare – cu eritem si modificări de
culoare
→ Sunete intestinale – hipo or hiperactive

→ Palpare – dur, nedepresibil, dureros

→ Scaun – cu sânge sau striuri

sanghinolente
→ Vărsături – bilioase, in jet
•
Defecte de perete abdominal:
→ Omfalocel
 Coloana
•
Se examinează de la baza craniului,
pana la coccis şi între despicătura
gluteala Fosetă sacrală
→ Modificări ale pielii– se evaluează
pentru prezenta unei mase anormale
→ Gropite, fosete

→ O pigmentație neobișnuita (exceptând

pata mongoloidă)
→ Aliniamentul coloanei vertebrale–
curburi anormale (scolioza, lordoza,
cifoza)
•
Disrafism Spinal –malf. congenitala a
coloanei vertebrale sau măduvei Mielomeningocel
 Organele genitale masculine

•
Elemente anormale:
→ Hipospadias

→ Hidrocel – colecție de lichid la

nivelul scrotului, moale
nedureroasă, unilaterală sau
bilaterală; transiluminarea confirmă
prezenta lichidului
→ Torsiune de testicul
Organele genitale feminine
•
Elemente anormale
→ Edeme si echimoze – de obicei in
prezentația pelviana
→ Pseudomenstre

•
Ambiguitatea genitală
→ Se evaluează de către medicii
endocrinologi, geneticieni, urologi
pentru a determina si stabili sexul
dar si cauza care a produs
ambiguitatea
 Extremităţile
•
Displazia de şold – dislocarea
capului femural din
articulația coxo-femurala
(acetabul)
→ Manevra Ortolani

•
Leziuni ale plexului brahial –
întinderea sau chiar ruperea
plexului, cu originea
rădăcinilor nervoase de la C5
la T1; apar in cazul
macrosomilor, naștere dificila
cu tracțiune si flectarea in
lateral a capului
 Pielea
•
Maturația – Vernix – proprietăţi:
‒
emolient (hidratare), anti-infecţios – conține
peptide antimicrobiene, cu rol si in reglarea
temperaturii
•
Culoarea :
→ Acrocianoza – cianoza extremităților; a se
exclude hipotermia
→ Cutis Marmorata – culoare albăstruie
marmorata datorata constricției capilare
si/sau venoase, ca răspuns al organismului la
stres sau frig;
→ Pata hiperpigmentată (“Mongolian Spot”), cel
mai frecvent apare pe sacru sau pe partea
Pielea
Culoare anormalăCianoza
centrala – cianoza limbii si a
mucoaselor
•
Paloare – Anemie
•
Pletora – Policitemie
•
Icter – Hiperbilirubinemia
 Pielea
Leziuni non-patologice
•
Eritemul alergic (“Erupția nou-născutului”)
– cea mai frecventa erupție, apare la 70%
din nou-născuții la termen; leziunile apar in
zilele 1 sau 2 de viața si persista pana la o
săptămână; erupția apare predominant la
faţă, trunchi si extremităţi;
•
Milium – leziuni de 1-2 mm, chisturi
epidermale albe; cel mai frecvent apar pe
obraji, frunte, nas, bărbie.
•
Nevii telangiectazici (hemangiom plan) –
cel mai comun semn din naștere, apare la
50% din nou-născuți;
→ Dilatări/distensii capilare localizate pe
Evaluarea neurologică
Reflexele arhaice
•
Reflexul primar (poziţionare pentru
supt)
→ Atingerea lângă gura nou-născutului trebuie sa
determine o întoarcere a acestuia către stimul si
deschiderea gurii
•
Reflexul de supt
•
Reflexul de prindere palmar/plantar – apucarea
degetului plasat in palma nou-născutului
•
Reflexul Moro
→ Brațele extinse, in abducție, cu mâinile deschise, la o
stimulare brusca, urmate de flexia brațelor si
Evaluarea neurologică
Elemente anormale:
•
Supt slab/alimentare dificila
•
Plâns slab/ascuţit
•
Facies de copil suferind
•
Letargie / iritabilitate
•
Hipotonia / hipertonia
•
Reflexele tendinoase accentuate sau anormal de
scăzute
•
Reflexe arhaice diminuate sau absente
•
Convulsii
•
Coma
EVALUAREA VÂRSTEI DE
GESTAŢIE
•
Vârsta gestaţională (VG) se definește ca perioada de
timp scursă de la prima zi a ultimului ciclu menstrual
normal până la data nașterii.
•
Vârsta de gestaţie (VG) este cel mai semnificativ factor
predictiv al mortalităţii şi morbidităţii neonatale. Mulţi
dintre nou-născuți provin din sarcini pentru care nu se
cunoaște cu certitudine data ultimei menstruaţii (DUM)
→ singura posibilitate de estimare corectă a VG este
examinarea postnatală. Vârsta de gestaţie a nou-
născutului se poate determina după:
→ criterii antenatale (DUM, estimări ecografice) sau

→ postnatal, cu ajutorul unor scoruri de maturare.

Definirea diferitelor categorii de
nou-născuți în funcţie de vârsta de
gestaţie
•
Nou-născutul prematur este nou-născutul cu VG mai
mică de 37 de săptămâni complete;

•
Nou-născutul la termen (sau matur) este nou-
născutul cu VG cuprinsă între 37 şi 41 de săptămâni şi
6 zile;

•
Nou-născutul post-termen (postmatur) este nou-
născutul cu VG mai mare de 42 de săptămâni.
Scorul Ballard
•
Acest scor însumează 6 criterii fizice externe:
• aspectul pielii,
• lanugo,
• crestele plantare,
• sânul,
• ochi/ureche,
• organe genitale masculine/feminine)
•
şi 6 criterii neuro-musculare:
• postură,
• articulaţia mâinii,
• revenirea în flexie a antebraţului,
• unghiul popliteu,
 Scorul Ballard – maturitatea fizică
SCOR SCOR
SEMN
-1 0 1 2 3 4 5 SEMNE

descuamare
lipicioasă, gelatinoasă, pliuri, arii pergamentoasă, îngroşată,
rozată, superficială
Pielea friabilă, roşie, palide, vene pliată, pliată,
vene vizibile şi/sau eritem,
transparentă translucentă rare fără vase vizibile încreţită
vene puţine

arii fără majoritar fără

Lanugo fără foarte puţin abundent subţiat
lanugo lanugo

călcâi - degete numai

Suprafaţa >50 mm linii subţiri creste 2/3 creste pe
40-50mm: -1 creste transverse
plantară fără creste roşiatice ant. întreaga talpă
<40mm: -2 anterioare

areola areola
Mugurele abia areola plată areola bombată
imperceptibil proeminentă proeminentă
mamar perceptibil fără mugure mugure 1-2 mm
mugure 3-4 mm mugure 5-10 mm

pleoape urechea uşor ureche bine formată şi

pleoape lipite
Ochi / deschise curbată; curbată; fermă cu cartilaj gros,
uşor: -1
Ureche ureche plată moale; revine moale dar cu recul ureche tare
strâns: -2
stă îndoită lent recul rapid instantaneu

testicule care
testicule în testicule testicule
Genital scrot plat, scrot gol, atârnă,
canalul superior, coborâte, coborâte,
(Masculin) neted fin crestat creste
rare creste puţine creste scrot crestat
profunde

clitoris
clitoris clitoris labii mari şi labiile mari mai labiile mari
Genital proeminent şi
proeminent şi proeminent şi mici la fel de dezvoltate decât acoperă clitorisul
(Feminin) labii mici mai
labii aplatizate labii mici mici proeminente cele mici şi labiile mici
mari

TOTAL SCOR MATURIZARE FIZICĂ

Scorul Ballard – maturitatea
neuromusculară
SCOR
SCOR
SEMN SEMNE
-1 0 1 2 3 4 5

Postura

Unghiul
încheieturii

Revenirea
braţului

Unghiul
popliteal

Semnul
eşarfei

Călcâi la
ureche

TOTAL SCOR NEUROMUSCULAR

SCOR NEUROMUSCULAR SCOR TOTAL
SĂPTĂMÂ
SCOR (NEUROMUSCULAR +
SCOR
SEMN SEMNE NI
FIZIC)
-1 0 1 2 3 4 5
-10 20
Postura
2 -5 22
Unghiul
încheieturii
2 0 24
5 26
Revenirea
braţului 1 10 28
15 30
Unghiul
popliteal
3 20 32
Semnul
eşarfei
1 25 34
30 36
Călcâi la
ureche
2 35 38
40 40
TOTAL SCOR NEUROMUSCULAR
11 45 42

SCOR MATURIZARE FIZICĂ

50 44

SEMN
-1 0 1
SCOR

2 3 4 5
SCOR
SEMNE
SB = 20p → VG = 32 S
descuamare
lipicioasă, gelatinoasă, pliuri, arii pergamentoasă, îngroşată,

2
rozată, superficială
Pielea friabilă, roşie, palide, vene pliată, pliată,
vene vizibile şi/sau eritem,
transparentă translucentă rare fără vase vizibile încreţită
vene puţine

Lanugo fără foarte puţin abundent subţiat

arii fără
lanugo
majoritar fără
lanugo 2
călcâi - degete numai

1
Suprafaţa >50 mm linii subţiri creste 2/3 creste pe
40-50mm: -1 creste transverse
plantară fără creste roşiatice ant. întreaga talpă
<40mm: -2 anterioare

areola areola
Mugurele
mamar
imperceptibil
abia
perceptibil
areola plată
fără mugure
areola bombată
mugure 1-2 mm
proeminentă
mugure 3-4 mm
proeminentă
mugure 5-10 mm
2
pleoape urechea uşor ureche bine formată şi
pleoape lipite
Ochi /
Ureche
uşor: -1
deschise
ureche plată
curbată;
moale; revine
curbată;
moale dar cu
fermă cu
recul
cartilaj gros,
ureche tare
1
strâns: -2
stă îndoită lent recul rapid instantaneu

testicule care
testicule în testicule testicule

1
Genital scrot plat, scrot gol, atârnă,
canalul superior, coborâte, coborâte,
(Masculin) neted fin crestat creste
rare creste puţine creste scrot crestat
profunde

clitoris
clitoris clitoris labii mari şi labiile mari mai labiile mari
Genital proeminent şi
proeminent şi proeminent şi mici la fel de dezvoltate decât acoperă clitorisul
(Feminin) labii mici mai
labii aplatizate labii mici mici proeminente cele mici şi labiile mici
mari

TOTAL SCOR MATURIZARE FIZICĂ

9
CLASIFICAREA DEZVOLTĂRII
NOU-NĂSCUTULUI
•
Small for gestational age (SGA – mic pentru VG) este
definit ca 2 deviaţii standard sub greutatea medie
pentru vârsta gestaţională sau sub a zecea percentilă.
•
SGA este frecvent întâlnită la nou-născuţii din mame
care au hipertensiune arterială sau preeclampsie sau
care fumează. În cazul în care sunt implicaţi factori
nutriţionali, lungimea (L) şi perimetrul cranian (PC)
sunt adesea în limite normale – această situaţie este, de
asemenea, numită retard de creştere intrauterină (RCIU)
•
SGA a fost, de asemenea, asociată cu factori fetali:
‒
TORCH (toxoplasmoza, alte infecții – hepatite cu virus B,
sifilis – rubeola, infecția cu citomegalovirus şi cu virusul
herpes simplex)
Curbele de
creştere
intrauterină
Exemplul 1:
•
VG = 38 S
•
GN = 2400 gr
•
Lungimea = 46 cm
•
PC = 31.5 cm

→ SGA simetric,
probabil datorită unor
factori fetali
Curbele de
creştere
intrauterină
Exemplul 2:
•
VG = 41 S
•
GN = 2700 gr
•
Lungimea = 50 cm
•
PC = 34.5 cm

→ SGA asimetric,
“nou-născut slab”,
probabil datorita
factorilor nutriționali,
numit de asemenea
CLASIFICAREA DEZVOLTĂRII
NOU-NĂSCUTULUI
•
Appropriate for gestational age (AGA – normal
pentru VG) – greutatea între percentila 10 și 90.
•
Large for gestational age (LGA – mare pentru VG)
este definit ca 2 deviaţii standard peste greutatea
medie pentru vârsta gestaţională sau peste a 90-a
percentilă.
→ LGA poate fi întâlnit la:

→ nou-născuţi din mame cu diabet zaharat,

‒
nou-născuți cu sindromul Beckwith,
‒
nou-născuți constituţional mari din părinţi mari, sau
‒
nou născuți cu hidrops fetal.