Anexa 1

DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE

Subsemnatul/subsemnata_________________________________________________, salariat/salariata la _
prin prezenta declar pe propria raspundere ca datele mentionate mai jos sunt reale si corespund situatiei existente la data
semnarii prezentei declaratii, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

1. Datele personale ale angajatului:

Numele si prenumele _____________________________________________________________
Codul numeric personal ___________________________________________________________
Domiciliul: localitatea ______________________________, str. ________________________________,
Nr. _______, bl. ______, sc. _____, ap. _____, sector / judet ________________,
BI / CI seria __________, nr ____________, eliberat de ___________________, la data de _________________.
Telefon fix: ______________________
Telefon mobil: __________________________
Banca/sucursala..............................................................................Contul...............................................................................
( pentru virarea primului salariu)
2. Declar ca medicul de familie la care sunt inscris, are relatii contractuale cu:

CASMB (Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti)

CASA OPSNAJ (Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti)

Casa Judeteana de Asigurari de Sanatate ______________ (mentionati Judetul)

3. In scopul determinarii impozitului pe veniturile salariale obtinute de la......., declar ca functia de baza in anul 2016:

Este functia ocupata la …........

Este functia ocupata la un alt angajator; programul meu de lucru este de la.........................in localitatea.........

4. Conform legii, in cazul in care un angajat care obtine venituri din salarii la functia de baza se muta in cursul lunii la un
alt angajator, deducerea personala se acorda numai de primul angajator, prin urmare:

In scopul determinarii impozitului pe veniturile salariale obtinute de la xxxxx 1, in prima luna de angajare, declar ca pana
la data angajarii la xxxxxxxx:

Am avut contract de munca cu un alt angajator si mi s-a calculat deducere personala de baza la celalalt
angajator
Nu am avut contract de munca cu un alt angajator si solicit acordarea deducerii personale de baza la xxxxxxx

Data _____________ Semnatura ______________

1
Se completeaza numai de angajatii care declara ca au functia de baza la asociatie si al caror contract individual de munca nu
intra in vigoare incepand cu prima zi lucratoare din luna angajarii