LECŢIE ŞTIINŢIFICĂ

SUBIECTUL: EVALUAREA STĂRII BOLNAVULUI

1
 Plan:

1. Evaluarea stării de conştienţă şi a comportamentului, a poziţiei bolnavului.

2. Evaluarea tegumentelor şi mucoaselor vizibile ale bolnavului.

2
 I. Evaluarea stării de conştienţă şi a comportamentului, a poziţiei
bolnavului.
Supravegherea bolnavului este una din sarcinile cele mai importante ale
asistentei medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă, el vede
bolnavul numai la vizite sau cu ocazia aplicării unor tratamente.
În restul zilei bolnavul se găseşte sub supravegherea asistentei, care trebuie să
culeagă toate datele relativ la starea generală şi la evoluţia bolii sale. Asistenta
trebuie să raporteze medicului tot ce observă în cursul zilei la bolnav, însă, pentru
ca informaţiile ei să fie într-adevăr complete şi valoroase, ea trebuie să ştie să facă
observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.

Asistenta va urmări:
1. Comportamentul bolnavului;
2. Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului;
3. Apariţia unor manifestări patologice;

Urmărirea comportamentului bolnavului

Asistenta va observa:
1. Poziţia bolnavului în pat;
2. Expresia feţei bolnavului;
3. Starea psihică a bolnavului;
4. Pofta de mîncare a bolnavului;
5. Somnul bolnavului.
Relaţiile pe care le realizează cu bolnavul în timpul îngrijirii lui, ca şi convorbirile
provocate intenţionat, eventual cu scopul educaţiei sanitare trebuie să fie prilejuri
de a studia starea bolnavului din toate punctele de vedere.

1. Poziţia bolnavului în pat este determinată de gravitatea bolii de care acesta

suferă. Dacă starea bolnavului este mai puţin gravă, el îsi păstrează în pat o
atitudine asemănătoare cu aceea a unei persoane sănătoase. Musculatura îşi
păstrează tonicitatea sa normală, poziţia fiind dirijată de mişcările sale active. Se
spune că bolnavul stă în pat în poziţie activă.
Dacă însă starea bolnavului este gravă, el devine adinamic. Musculatura îşi
pierde tonicitatea sa normală, iar pacientul nu mai este în stare să execute mişcări
active. Se spune că bolnavul stă în pat în poziţie pasivă.
În afecţiunile însoţită de dureri, bolnavul caută să menajeze partea dureroasă
luînd diferite poziţii foarţate.
În unele afecţiuni, bolnavii iau anumite atitudini speciale, chiar
patognomonice. Astfel în caz de meningită bolnavul stă în decubit lateral, cu capul

3
în hiperextensie şi cu membrele inferioare flectate în articulaţiile coxo-femurală şi
a genunchiului (poziţie în „cocoş de puşcă”). În caz de tetanos, din cauza
contracţiilor generale ale muşchilor, bolnavul se găseşte în hiperextensie, avînd
forma unui arc cu concavitate dorsală. Această poziţie poartă numele de opistonus.
În ulcerul gastric penetrant, în timpul acceselor dureroase, bolnavul se înghemuie,
exercitînd o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase. Poziţia forţată poate fi
impusă de tratament.

2. Expresia feţei bolnavului poate exprima gradul de inteligenţă a bolnavului,

precum şi anumite stări psihice ca: durerea, spaimă, agitaţie, depresiune, bucurie,
indiferenţă, oboseală etc.
În unele boli, expresia feţei poate fi caracteristică. Astfel, faţa este anxioasă şi
cianotică la bolnavii cu insuficienţă circulatorie gravă. În peritonită şi alte afecţiuni
abdominale grave, faţa este acoperită cu sudori reci, ochii înfundaţi şi inconjuraţi
cu cearcăne albastre, nasul ascuţit şi privirea anxioasă (faţa peritoneală). În bolile
infecţioase grave, de multe ori faţa bolnavului este congestionată, agitată, cu ochi
sclipitori, alteori exprimă o oboseală sau astenie gravă. În caz de tetanos, trăsăturile
feţei dimprejurul gurii, ochilor şi nărilor simulează un rănjet, cu fruntea încreţită,
adînc întristată. Această expresie bizară poartă numele de rîs sardonic. În boala
Basedow expresia feţei prezintă spaimă, în mixedem faţa este rotundă,
asemănătoare cu luna plină.
Expresia feţei bolnavului poate să se schimbe în raport cu modificarea stării
bolnavului; din acest motiv supravegerea feţei bolnavului trebuie să fie o
preocupare permanentă a asistentei.

3.Evaluarea stării de conştienţă sau starea psihică a bolnavului prezintă

deasemenea un interes deosebit pentru asistentă. Ea se va orienta în primul rînd
dacă bolnavul îşi păstrează conştiinţa, dacă este obnubilat sau complet inconştient.
Tulburările de conştienţă pot să se manifeste sub diferite grade ca:
a) obnubilaţia - cînd bolnavul sesizează numai parţial evenimentele din
anturajul lui
b) delir - stare însoţită de iluzii, halucinaţii, hiperexcitaţii destul de frecvent în
bolile infecţioase acute, afecţiuni cerebrale, intoxicaţi etc. Delirul se poate
manifesta sub formă liniştită, fie sub formă violentă, agresivă.
c) apatia - se manifastă printr-o stare de dezinteres faţă de mediu şi faţă de
persoana proprie.
d) stupoarea - o formă mai înaintată de tulburare de conştiinţă cînd bolnavul se
aflăîn stare de imobilitate şi de insensibilitate, poate fi trezit dar nu răspunde
la întrebări.

4
 e) somnolenţa - se trădează prin necesitatea de a dormi îndelungat, bolnavul se
trezeşte uşor, dar adoarme imediat.
f) sopor - bolnavul poate fi trezit numai cu excitaţii foarte puternice.
g) comă - cănd bolnavul nu mai poate fi trezit şi nu mai reacţionează nici la
excitaţii puternice.
Tulburările de cunoştinţă sunt expresia unor stări foarte grave şi ele trebuie
imediat raportate medicului.

4.Somnul bolnavului trebuie de asemenea urmărit de asistenta medicală, atît

cantitativ cît şi calitativ, precum şi din punct de vadere a orarului. Pentru stabilirea
duratei somnului nu se va ghida niciodată după afirmaţiile bolnavului care, de cele
mai multe ori, nu sunt mulţumiţi de numărul orelor dormite. Pentru stabilirea
duratei somnului este necesar să se adune numărul orelor dormite ziua şi noaptea.
Dacă bolnavul doarme ziua, se vor observa orele cînd doarme, înainte sau după
alimentaţie, în orele de dimineaţă sau după masă etc...
Somnolenţa care se instalează imediat după alimentaţie trădează un grad
oarecare de insuficienţă hepatică, pe cînd somnul de dimineaţă se constată la
bolnavii de hepatită acută virală etc... Se întîmplă foarte des ca în urma somnului
exagerat din cursul zilei, raportul somnului între zi şi noapte să se inverseze. Este
necesar ca asistenta să cunoască şi orarul orelor de noapte: dacă bolnavul doarme
pînă dimineaţă sau se trezeşte prea devreme, nemaiputînd să adoarmă.
Asistenta va urmări dacă somnul bolnavului este liniştit sau agitat, dacă
doarme fără întrerupere sau cu întreruperi repetate, motivele întreruperilor (dureri
de foame, diaree, necesitate de micţiuni, stări de tensiune nervoasă etc...)
Asistenta va urmări orice modificare în comportamentul bolnavului.
Urmărirea trebuie făcută ştiinţific şi obiectiv, iar observaţiile culese trebuie să
redea fidel tabloul patologic apărut. Supravegherea şi notarea modificărilor
produse în starea bolnavilor, făcute fără pricepere şi cunoştinţe obiective, fac
imposibilă asigurarea îngrijirii calitative a bolnavilor.

5.Pofta de mîncare a bolnavului va fi de asemenea urmărită de asistentă. Sînt

bolnavi în stare gravă care îşi păstrează pofta de mîncare, iar alţii, dimpotrivă, au
oroare faţă de alimente. Asistenta va căuta să afle dacă lipsa apetitului este
generală sau bolnavul are anumite alimente preferate, sau dacă refuzarea unor
anumite categorii de alimente nu se datorează fricii (întemeiată sau neîntemeiată)
de a mînca. Apetitul preferenţial poate să se datoreze anumitor carenţe ale
substanţei respective din organism, ca de exemplu hidraţi de carbon, săruri
minerale (calciu la gravide) etc...

5
 De asemenea, refuzarea anumitor alimente poate avea şi o valoare
simptomatică importantă pentru stabilirea diagnosticului. Astfel, bolnavii care
suferă de cancer al stomacului refuză de obicei carnea de vaci; bolnavii în faza
preicterică a hepatitei acute virale au un dezgust deosebit faţă de alimente grase.
Asistenta va urmări dacă afirmaţia bolnavului asupra lipsei poftei de mîncare este
sau nu reală, întrucît de multe ori bolnavii se plîng de lipsa apetitului, dar în
realitate se alimentează în mod exagerat.

II. Evaluarea tegumentelor şi mucoaselor vizibile ale bolnavului.

În afară de comportamentul şi starea de conştienţă a bolnavului, a poziţiei lui
asistenta va urmări apariţia eventuală a unor manifestări patologice. Descoperirea
precoce a acestora poate facilita stabilirea diagnosticului şi poate preveni unele
complicaţii instalate în cursul bolilor.

1.Transpiraţia este un fenomen fiziologic prin care organismul î-şi intensifică

pierderile de căldură. Într-o cantitate excesivă are semnificaţie patologică, ce poate
duce uneori la deshidratarea organismului. Transpiraţia poate fi continuă sau
periodică cu un orar mai mult sau mai puţin regulat. Astfel pentru tuberculoză
pulmonară sunt caracteristice transpiraţiile nocturne. Transpiraţia poate să aibă un
caracter regional. Astfel întîlnim transpiraţia palmelor şi a plantelor în cazul bolii
Basedow.

2.Culoarea tegumetelor asistenta în cursul îmbrăcării şi dezbrăcării bolnavului,

toaletei zilnice şi cu ocazia aplicării unor proceduri terapeutice, trebuie să observe
bine tegumentele bolnavului, pentru a putea sesiza modificările survenite.
a) Paloarea exagerată a tegumentelor se constată în caz de anemii şi de irigare
insuficientă ă pielii. Paloarea instalată în mod brusc se datorează de obicei
unei hemoragii. O paloare extremă se constată în cazuri de colaps şi şoc,
datorită adunării săngelui în vasele excesiv dilatate, lipsind pielea de o
irigare suficientă.
b) Cianoza se manifestă prin culoarea albastră a tegumentelor. Ea se datorează
tulburărilor ce fac să se acumuleze hemoglobină redusă în sînge. Ea apare în
afecţiunile aparatului respirator care deranjază procesul de respiraţie ca:
obstacole în calea aerului, reducerea suprafeţei respiratorii sau alterarea
suprafeţei respiratorii; deasemenea în cursul afecţiunilor aparatului
circulator însoţite de insuficienţă cardiacă, precum ţi în unele boli
congenitale ale inimii.
c) Hiperemia (roşeaţa) intensă a pielii poate să apară în emoţii, în cursul
efortului fizic sau în caz de febră.

6
 d) Coloraţia galbenă a tegumentelor apare în caz de icter. Icterul se manifestă
mai întîi la scleră. Coloraţia icterică poate semnala apariţia unei boli
infecţioase , de aceea va fi raportată imediat medicului.
e) În cursul diferitelor îmbolnăviri pot să apară pigmentaţii anormale ale pielii,
ca de exemplu culoarea galbenă ca paiul în cancer şi în anemie pernicioasă,
culoarea brună, cenuşie-murdar în ciroza hepatică, culoarea bronzată în
boala Addison, culoarea cenuşie murdar în supuraţii pulmonare cronice etc.

3. Edemul este un fenomen foarte frecvent în cursul bolilor renale, cardiace sau
iflamatoare. Regiunea edemaţiată este mai voluminoasă, pielea şi ţesutul sunt
infiltrate cu serozitate. Pielea îşi pierde elasticitatea şi păstreză un oarecare timp
urmele de presiune a degetelor. Edemul poate fi localizat sau generalizat; în acest
ultim caz vorbim de anasarcă.
a) edemul de culoare albă - localizat mai întîi la pleoape, apoi la organele
genitale se datorează unor afecţiuni renale.
b) edemul însoţit de cianoză - localizat iniţial în părţile declive ale corpului, se
datorează stazei venoase. El poate fi localizat sau generalizat în funcţie de
patologie.
c) edemul caşectic - survine la bolnavii caşectici, canceroşi, tuberculoşi,
subnutriţi în distrofii hepatice etc... apare ca o consecinţă a scăderii
proteinelor plasmatice şi reducerii presiunii coloid-osmotice a sîngelui.
d) edemul de culoare roşie - localizat în jurul proceselor inflamatoare poartă
numele de edem inflamator.
e) edemul angioneurotic - poate avea o cauză alergică.

4.Durerea. Bolnavii reacţionează foarte diferit la durere şi acuzele lor subiective

nu sunt totdeauna în concordanţă cu cauza şi intensitatea durerilor. Intensitatea
semnalată de bolnav, precum şi modul cum suportă durerea sunt în funcţie de tipul
sistemului nervos al acestuia, precum şi de gradul de epuizare fizică şi nervoasă, de
oboseală, de durata lungă a bolii, de tratamente epuizante etc...
Starea de anxietate alarmantă, neliniştea, pupilele dilatate, pledează pentru
dureri serioase chiar dacă bolnavul nu-şi exprimă verbal suferinţa.
Asistenta va urmări localizarea, modul de instalare, intensitatea, caracterul,
iradierea, condiţiile în care apar durerile, eventuale semne însoţitoare ale durerii,
precum şi modul de reacţionare a bolnavului la durere.
a) durere de intensitate mică - suportabilă (durerile articulare reumatismale)
care poate evolua pană la durere de mare intensitate (colică renală şi cea
hepatică);

7
 b) durere spontană - provocată prin palpare, se poate defini ca jena, apăsare,
presiune, crampe, ruptură, sfaşiere, tensiune, arsură;
c) durere de durată - de la cateva ore la cateva zile în funcţie de cauză, avînd
un caracter de permanenţă sau intermitenţă;
Durerile semnalate de bolnavi trebuie raportare medicului. Asistenta nu are dreptul
de a administra medicamente calmante bolnavilor fără indicaţia medicului adnotată
în documentele bolnavului. Durerile reprezintă semne importante de boală şi
calmarea lor înaintea stabilirii precise a cauzei lor poate duce la erori grave.

5. Mişcările involuntare. În cursul îngrijirilor asistenta poate observa la bolnav

unele mişcări involuntare.
a) tremurăturile sunt oscilaţii musculare ritmice de mică amplitudine, care
interesează una sau mai multe regiuni ale corpului cum sunt tremurăturile
mâinilor, buzelor, ale limbii, ale membrelor superioare sau inferioare, ale
capului sau numai ale mandibulei sau pot fi generalizate. Ele reflectă în
general o îmbolnăvire a sistemului nervos central, dar apar şi în boala
Basedow sau în cursul unor intoxicaţii. La bolnavii alcoolici spitalizaţi este
semnul abstinenţei de alcool şi apar sub forma unor tremurături grosolane
generalizate.
b) miocloniile sunt contracţii musculare apărute brusc comparabile cu
contracţiile apărute în cursul curentărilor care poate fi localizat la un singur
muşchi sau la mai multe grupe musculare. Miocloniile reflectă de asemenea
suferinţa sistemului nervos central dar apar şi în cursul unor boli infecţioase
cu atingerea sistemului nervos, precum şi în unele intoxicaţii.
c) ticurile sunt contracţii involuntare ale unor grupe musculare, care se repetă
stereotip şi imită unele gesturi ale vieţii obişnuite. Ele sunt foarte variate:
clipitul, scuturarea capului, strîmbarea feţei, ridicarea mâinilor. Apar la copii
şi adolescenţi dar pot fi prezente şi la adulţi.
d) convulsia – este o succesiune de contracţii puternice, involuntare ale unor
grupe musculare sau ale întregii musculaturi.
 convulsiile locale sau generale;
 convulsiile clonice (scurte);
 convulsiile tonico-clonice (scurte, ritmice, asociate cu altele cu
caracter permanent).
Caracterul şi localizarea lor au o importanţă deosebită de aceea trebuie de observat
dacă au apărut spontan în timpul somnului sau sub influenţa unei excitaţii eventual
după enervare, dacă au fost însoţite de pierderea cunoştinţei etc... Asistenta trebuie
să fie atentă la orice manifestare patologică a bolnavului şi orice simptom
subiectiv semnalat de bolnav trebuie adus la cunoştinţa medicului.
8