UROLOGIE FUNCȚIONALĂ

curs introductiv

DR. CRISTIAN PERSU

Considerații generale

 O subspecialitate a urologiei
 Domeniu de nișă, aflat în continuă evoluție
 În unele țări este încadrată ca urologie nechirurgicală, deși de
multe ori se recurge la tratamente chirurgicale.
 Exista câteva definiții, unele divergente. Nu exista consens in
privința definiției
 Exista asociații profesionale pentru cei interesați de acest domeniu
 Este încă mult de lucru in privința standardizării, definirii si înțelegerii
patologiei care tine de urologia funcționala
 Definitie
1. John Heesakkers: Acea parte a specialității urologice
care se ocupa cu tulburările funcționale ale aparatului
urinar inferior.

2. Jaques Corcos: Subspecialitatea urologiei care studiază

modificările fiziologiei aparatului urinar, precum si
tratamentul acestor condiții.
3. Jaques Susset: Știința medicala care studiază fiziologia si
fiziopatologia stocării si evacuării urinei.
 Sub specialitati

 Uroginecologia (female urology)

 Neurourologia
Vezica urinara - stocare

 Faza de umplere si stocare:

 Presiune intravezicală joasa
 Capacitate rezonabila
 Absenta contracțiilor detrusorului
 Nedureroasa

 Fără reflux vezico-ureteral

 Senzații de micțiune corecte si fiabile
 Posibilitatea de a amâna micțiunea
Vezica urinara - golire

 Faza de evacuare:
 Precedata de senzație de micțiune
 Control voluntar – act reflex
 Contracție detrusoriană tonica
 Fără reflux vezico-sfincterian – creșterea presiunii
 Golirea completa a vezicii
 Timp de micțiune
 Obstrucție subvezicala – organica sau funcționala
Diureza

 Volumul total de urina eliminat in 24 ore

 1500 – 2000 ml

 Omul nu produce si nu stochează apa

 Volumul per micțiune: 300 – 400 ml

 Un rinichi produce aprox 1 ml urina / min

 Senzația de micțiune
1. Senzația de plenitudine vezicala (prima senzație) :
1. Aprox. 150-180 ml
2. Nu induce dorința de a urina
3. Tranzitorie
2. Senzația normala de micțiune (a doua senzație):
1. Aprox. 300 ml
2. Dorința de urinare daca condițiile permit
3. Nu dispare
4. Poate fi amânata
Senzația de micțiune

 Senzația imperioasa de micțiune:

 Echivalează cu capacitatea funcționala a vezicii
 Impune golirea vezicii
 Nu este tranzitorie
 Nu este patologica DACA este precedata de celelalte tipuri de
senzație de micțiune
Echivalentele senzatiei de micţiune 10
- fenomene vegetative -

Disreflexie
 Leziune Deasupra T6 : autonomă

Senzaţie vagă de
 Leziune T6 –T10 : tensiune abdominală

 Leziune sub T10 : Senzaţie de tensiune

abdominală
(n. splanhnici)

Amarenco, G – Sensations associated with micturition, 1999

 Hiperreflexia
11
Leziune deasupra T6 !
Urgenţă majoră cu risc vital
Reflex simpatic neinhibat

Aceşti pacienţi necesită monitorizare permanentă, inclusiv în timpul

procedurilor medicale (ex urodinamic, ESWL,etc)
➢ hipertensiune arterială
➢ modificarea ritmului cardiac
➢ tulburari de vedere
➢ anxietate, hipersudoraţie

• distensie vezicală
• distensie rectală

Sindromul trebuie recunoscut

şi tratat imediat
Capacitatea vezicii urinare

 Capacitatea funcționala:
 Jurnal mictional
 Cea mai relevanta dpdv al simptomatologiei
 Capacitatea urodinamica:
 Utila in contextul explorării funcționale
 Mulți factori care o parazitează
 Capacitatea sub anestezie rahidiana:
 Utila in special înaintea stabilirii unui tratament invaziv / ireversibil
Jurnalul
mictional

 3 zile consecutive
 Zile obișnuite pentru pacient
 Nu va rata nici o micțiune
 Instrument obiectiv
 Date pe care nu le poți
obține altfel
 Simptomatologia
tracului urinar inferior
 Stocare:
 Polakiurie, imperiozitate, incontinenta

 Începutul micțiunii:
 Ezitare, retenție psihogena

 Micțiune:
 Disurie (jet slab, efort), retenție, dribbling

 Postmictional:
 Senzație de golire incompleta, dribbling terminal
Simptomatologia tracului urinar inferior
ETIOLOGIE
 Obstrucție

 Inflamație

 Neurologic

 Miogenic

 Comportamental
Principalele sindroame

 Vezica hiperactivă ±
incontinenta prin imperiozitate

 Incontinenta urinara la efort

 Vezica neurologica

 Obstrucția subvezicala –
organica sau funcționala
 Disuria

 Contractie slaba a detrusorului

 Obstructia uretrei

 Probleme de comportament

 Anxietate la examinare

 Volum urinar mic

 Disuria
Disfuncția vezicală
 Detrusor hipoactiv: contracție de amplitudine și/sau
durată nesatisfăcătoare pentru a goli vezica într-un
timp rezonabil.

 Detrusor acontractil: absența contractilității

detrusorului

 Areflexia: acontractilitate datorită unei condiții ce

afectează arcul reflex ce controlează micțiunea
 Disuria
Obstrucția subvezicală

Creșterea presiunii uretrale (rezistență) în timpul golirii,

cu etiologie anatomică sau funcțională
Disinergia vezico-sfincteriană

Absența relaxării sfincterului striat in

timpul micțiunii (contracția detrusorului)

 Tipul (etiologia) este mai puțin importanta pentru urolog

 Presiunile pe care le generează in vezica impun tratament

 Disinergia vezico-sfincteriană
Evaluarea pacientului
 Anamneza
 Examen fizic
 Examen neurologic - atent
 Jurnal mictională
 Investigație radiologica
 Uretrocistoscopie
 Examen urodinamic
 Disinergia vezico-sfincteriană
Tratament

 Autosondaj - CIC

 Reeducare

 Electrostimulare

 Sfincter urinar artificial

 Disuria
Tratament

 Funcțional: medicamente
 Anatomic: chirurgical

 Autosondaj
 Nicturia

• Implică treziri nocturne scad calitatea vieții

 modificări în metabolismul glucidic și
în funcția endocrină cu creșterea riscului de diabet, BCV,
depresie
• Una dintre cele mai frecvente simptome urinare atât la bărbați cât și
la femei

• Prevalența crește odată cu vârsta: de la 10% la bărbații sub 40 ani

până la 40% la bărbații de peste 70 ani
 NHANES III
(Third National and Nutrition
Examination Survey)
• Analiza a cuprins perioada 1988-1994, pe un lot reprezentativ pentru
populația SUA, căutând identificarea diverselor stări patologice dar si
a asocierilor dintre acestea.

• Participanții la studiu au avut de completat chestionare ce

cuprindeau date demografice, socio-economice și medicale.

• Chestionarul medical a inclus și o întrebare referitoare la numărul de

micțiuni nocturne având ca posibile răspunsuri: 0, 1, 2, 3 sau mai
multe.
 Material şi metodă

• Studiul a fost realizat pe 15988 persoane (bărbați și femei)

cu vârsta ≥ 20 ani

• Nocturia a fost definită ca prezenţa a două sau mai multe micțiuni nocturne.

• În perioada de urmărire a pacienților (8 ani) s-au înregistrat 2711 decese. Datele

referitoare la mortalitate au fost obținute din certificatele de deces din baza de date
National Death Index

• Elemente incluse în analiză: vârsta, rasă, educație, BMI, circumferință abdominală,

fumatul, BCV, DZ, HT, medicația prescrisă în ultimele 3 luni
• Pacienții au fost împărțiți în 3 categorii în funcție de vârstă: sub 50 ani, 50-64 ani, >65 ani.
 Analiza statistică
 Metoda de analiză - modelul regresiei logistice

 Variabile explicative:
 Vârsta

 IMC

 Fumat

 Comorbidități (BCV, DZ, HT)

 medicamente prescrise.
 Rezultate
1. Prevalența nocturiei:
- 15,5% pentru bărbați, 20,9% pentru femei (per total lot)
- crește odată cu vârsta atât la bărbați cât și la femei,
dar la bărbați creșterea e mai rapidă
 Discuţii
Ajustarea în funcție de variabila comorbidități a fost necesară dar această
variabilă explică doar parțial asocierea între nocturie și mortalitate.

• Există o relație strânsă între nocturie și mortalitate la persoanele

sub 65 ani care nu au BCV și DZNocturia rămâne un predictor al
mortalității după ajustarea în funcție de celelalte variabile
• Femeile obeze care au nocturie au o rata de supraviețuire mai
scăzută decât cele normoponderale. În cazul bărbaților nu există
diferențe semnificative în funcție de IMC.
Discuţii:
NOCTURIA=MARKER independent de morbiditate și mortalitate

 Asocierea între nocturie și mortalitate este semnificativă

atât la bărbați cât și la femei cu vârsta sub 65 ani fără
comorbidități (cauza ar putea fi tulburarea de somn) în
timp ce la persoanele vârstnice creșterea mortalității e
determinată și de creșterea comorbidităților.

Limitele studiului: lipsa informațiilor privind alte cauze de nocturie (vezica

hiperactivă, sdr.picioarelor neliniștite, apneea de somn, adenomul de
prostată) ce ar putea modifica rezultatele statistice.
 Concluzii

• Mortalitatea crește proporțional cu numărul de micțiuni

nocturne
• Asocierea între nocturie și mortalitate este mai mare la
bărbații tineri (sub 50 ani) și la femeile cu vârsta
cuprinsă între 50 și 64 ani.

 Nocturia este un predictor al mortalității atât la

bărbați cât și la femei în special pentru grupa de
vârstă de sub 65 ani și fără comorbidități

un marker clinic util în stabilirea riscului de

mortalitate la adulții tineri
Principii de management

 Restaurarea fiziologiei aparatului urinar

 Menținerea unei presiuni joase de stocare in vezica

 Prevenirea refluxului vezico-ureteral

 Prevenirea si tratamentul infecțiilor urinare

 Tratamentul obstrucției subvezicale

 Ce lipsește ?

 Cum prevenim deteriorarea rinichilor ?

 Cum evaluăm funcția renală la pacienții cu reflux ? Uree și creatinină ?

 Detecția tumorilor ? Nu avem protocol standardizat

 Prevenția litiazei ? Măsuri specifice ?

 Evidențe ptr management vezical

 Diferențe / asemănări între adulți și copii

 Diferențe în funcție de condiția neurologică

Ce putem face ?

 Basic science ? – nu știm

 Cercetare clinică:

 Protocol de urmărire în funcție de etiologia neurologică

 Managementul funcției renale

 Management al ITU

 Comparații între medicamente

 Studiul aceluiași agent în diverse etiologii neurologice

 ?