Abordarea inechităților în îngrijirea sănătății

Una dintre disparitățile cu care se confruntă sistemul medical este cea legată de
diferențele dintre managementul copiilor cu patologii complexe si cei fără, considerându-
se că exista copii cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății susceptibili la inechități în
sănătate și acces la îngrijirea sănătății. În cadrul grupului de copii cu nevoi speciale,
există un grup mai mic de copii cu complexitate medicală: copii care necesită servicii
medicale dincolo de ceea ce este cerut de obicei de copiii cu nevoi speciale. S-au studiat
astfel inechitățile in îngrijirea sănătății pentru copiii cu complexitate medicală comparativ
copiilor cu nevoi speciale de îngrijire a sănătăţii, dar fără complexitate medicală. S-a
dovedit că copiii cu complexitate medicală aveau de două ori mai multe șanse să aibă cel
puțin o nevoie nesatisfăcută, comparativ cu copiii fără complexitate medicală, deoarece
copiii cu complexitate medicală sunt cei mai mari utilizatori ai serviciilor de sănătate în
rândul copiilor din cauza prezența unor afecțiuni cronice multiple, limitări funcționale și
nevoi de servicii identificate de familie. (1,2)
Copiii cu complexitate medicală sunt din ce în ce mai recunoscuţi ca un subgrup
distinct în cadrul copiilor și tinerilor cu nevoi speciale de îngrijire a sănătăţii. (3) Aceşti
copii necesită servicii medicale dincolo de cele care sunt de obicei necesare din cauza
unei condiții medicale cronice. (4) Un exemplu de copil cu complexitate medicală este o
persoană cu un sindrom genetic și o întârziere în dezvoltare, o persoană care depinde de
oxigen suplimentar pentru o respirație adecvată și un tub de hrănire pentru nutriție, și
primește îngrijire permanentă de la cinci subspecialişti. Copiii cu complexitate medicală
se disting în special prin povara familială extraordinară și nevoile nesatisfăcute de
îngrijire a sănătății, chiar și în comparație cu alți copii cu nevoi speciale de îngrijire a
sănătății. Într-un eșantion național de familii cu copii cu complexitate medicală, peste
jumătate au raportat că au probleme financiare și că un membru al familiei a încetat să
lucreze din cauza sănătății copilului. Majoritatea familiilor au raportat că au avut cel

1
puțin zece vizite la medic și costurile de îngrijire a sănătății sunt mai mult de 1.000 USD
anual. (5)
Copiii și tinerii ce au nevoie de îngrijire medicală specială sunt considerați în
general a fi susceptibili la inechități în sănătate și acces la îngrijirea sănătății. Acest lucru
este reflectat de determinanţii sociali ai sănătăţii precum locuințe insalubre sau școli slab
performante care favorizează anumite grupuri sociale în timp ce îi lasă pe alții în
dezavantaj în multe domenii ale vieții, inclusiv în domeniul sănătății. (6) Inechitățile în
sănătate pot fi definite ca disparități sistemice în sănătate ce rezultă din politicile sociale
şi economice care creează bariere atât în calea accesului la serviciile de sănătate cât și la
rezultatele acestora. Inechitățile în accesul la îngrijirea sănătății rămân predominante în
rândul copiilor în general. (7)
Aproape jumătate din familiile copiilor cu complexitate medicală au raportat cel
puțin o nevoie neîmplinită de îngrijire a sănătății. Astfel de familii au raportat anterior un
număr mare de nevoi medicale nesatisfăcute. (5) Cu toate acestea, câțiva determinanți
sociali asociați în general cu inechitățile medicale generale, nu au fost găsiți la
examinarea copiilor cu complexitate medicală. Când s-au examinat acei copii separat de
la alți copii si tineri cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății, s-a constatat că veniturile
mai mici, etnia hispanica și prezența în programul Medicaid, nu au fost asociate cu mai
multe nevoi nesatisfăcute. Nivelul general al nevoilor nesatisfăcute a fost ridicat chiar și
la copiii cu complexitate medicală care aveau determinanţi sociali favorabili. Copiii cu
complexitate medicală care locuiesc în gospodării cu venituri de modeste, au avut mai
multe nevoi nesatisfăcute decât copiii fără complexitate medicală locuind în gospodării
cu venituri mici. În mod similar, copiii albi non-hispanici cu complexitate medicală au
avut mai multe nevoi nesatisfăcute decât copiii de culoare non-hispanici fără
complexitate medicală. Pentru copiii și tinerii cu nevoi speciale de îngrijire a sănătății,
complexitatea medicală a fost un factor mai mare al inechității decât rasa și venitul.
Aceste constatări sunt în concordanță cu literatura de specialitate arătând că familiile
copiilor cu complexitate medicală raportează o prevalență ridicată a dificultăților

2
financiare, instabilitate a forței de muncă și stres. (5,8) Această prevalență poate fi legată
de nivelul ridicat de nevoi de îngrijire a sănătății nesatisfăcute.
Două dintre constatări merită o discuție suplimentară. În primul rând, pentru
copiii neasigurați, numărul nevoilor nesatisfăcute a fost mai mare la ambii copii cu
complexitate medicală şi copii fără complexitatea medicală, ceea ce sugerează că o lipsă
de asigurare este un motiv major al nevoilor nesatisfăcute. (9)
În al doilea rând, nu s-a găsit nicio diferență între nevoile nesatisfăcute dintre
cele două grupuri de copii când s-au analizat familii a căror limbă primară nu era engleza.
Având în vedere inechitățile probabile, această descoperire reflectă probabil
recunoașterea diferită a nevoii, rezultând fie din accesul redus la asistență medicală, fie
din interpretări diferite ale nevoii de sănătate. (10,11) Cu toate acestea, nu s-a găsit o
diferență semnificativă între nevoile nesatisfăcute dintre gospodăriile care nu vorbesc
engleza și cele vorbitoare de engleză cu copii cu complexitate medicală. Este posibil ca
diferențele raportate anterior în recunoașterea nevoii de îngrijire a sănătății între grupurile
etnice și familiile cu diferite limbi materne, pot să nu existe în fața complexității
medicale, deoarece complexitatea este factorul principal al inechității în domeniul
sănătății.
Descoperirile ulterioare sugerează că politicile care vizează determinanții
tradiționali ai inechităților de îngrijire a sănătății pot fi mai adecvați pentru copiii fără
complexitate medicală decât pentru copiii cu complexitatea medicală. Acest studiu are
importante implicații politice prin evidențierea necesității de concentrare pe copiii cu
complexitate medicală de-a lungul spectrului socioeconomic ca distinct grup cu niveluri
ridicate de nevoi nesatisfăcute.
Asigurarea echității în sănătate poate necesita politici care să se concentreaze atât
pe determinanții medicali, cât și pe cei nemedicali, cum ar fi condițiile de viață,
promovarea sănătăţii şi acceptarea socială. (12) Healthy People 2020 sugerează că
sănătatea persoanelor cu dizabilități, dintre care unele cu complexitate medicală, ar trebui
abordată prin îmbunătățirea condițiilor de viață cotidiană, creșterea asistenței medicale,

3
oportunități pentru acestea și conștientizarea publicului cu privire la determinanţi ai
sănătăţii persoanelor cu dizabilităţi. (13)
Există mai multe strategii potențiale de reducere a inechității experimentate de
copiii cu complexități medicale care nu se concentrează pe tipicul social determinant al
sănătății. Sistemul optim de îngrijire pentru acești copii se crede că necesită coordonarea
îngrijirii de-a lungul continuumului. (2)
Ambele modele de îngrijire care sunt bazate comunitar și cele care se bazează pe
centre de îngrijire terțiară s-au ridicat pentru a răspunde nevoilor copiilor cu complexitate
medicală. Eforturile de reformare a politicii de îngrijire a sănătății încurajează extinderea
căminelor medicale bazate pe îngrijirea primară și a caselor regionale de sănătate pentru a
extinde serviciile adecvate în cadrul comunităților. (1)
Cu un suport adecvat pentru plățile în avans, cum ar fi taxele per membru pe lună
pentru a sprijini întâlnirile care nu sunt față în față, și integrarea sistemului care sprijină
îngrijirea primară în cadrul organizațiilor responsabile de îngrijire, plus programele
suplimentare de îngrijire terțiară pentru copiii cu complexități medicale, ar putea fi
posibilă concentrarea pe nevoile unor astfel de copii și adresarea inechităţilor pentru toţi
copiii în general. (3)
Legea privind îngrijirea la prețuri accesibile, prin prioritizarea dezvoltării de
centre medicale centrate pe pacient și centre de sănătate, vor ajuta la stimularea financiară
pentru coordonarea îngrijirii și managementul populației copiilor cu complexitate
medicală. Asigurările de sănătate complete ar putea, de asemenea, atenua inechitățile în
domeniul sănătății. (14,15) Accesul îmbunătățit la ingrijirea medicală secundară din
resurse publice, care oferă o acoperire completă pentru copiii cu venituri medii ce se
califică în această categorie cu complexitate medicală, poate ajuta la abordarea unora
dintre nevoile nerespectate ce există în acest grup de venit, prin reducerea subasigurării și
creșterea furnizorilor de acces. (16,17)
Cercetările suplimentare s-ar putea concentra pe descoperirea de tratamente
eficiente pentru medicina complexă care ar putea reduce nevoia de vizite la
departamentul de urgență și numărul de spitalizari.

4
 Copiii cu complexități medicale sunt cel mai expuși să aibă mai multe nevoi
nesatisfăcute decât copiii fără complexitatea medicală. Cu toate acestea, printre copiii cu
complexitate medicală, nu am găsit inechități în nevoile nesatisfăcute pe baza limbii
primare, pe baza nivelului veniturilor sau făcând parte din Medicaid. Printre copiii fără
complexitate medicală, au existat numeroase exemple de inechitate în nevoile
nesatisfăcute pe baza aceloraşi variabile demografice şi socioeconomice. Descoperirile
prezentate sugerează că complexitatea medicală în sine este un determinant primar al
inechităților, independent de determinanții sociali tradiționali ai sănătății.
O altă inechitate întâlnită frecvent este cea legată de etnie. Societățile noastre
sunt formate dintr-o multitudine de popoare diverse din punct de vedere etnic și rasial. Cu
toate acestea, acolo unde comunitățile etnice formează o minoritate în societate, ele se
confruntă adesea cu rezultate mai slabe în materie de sănătate decât omologii lor
majoritari. Cercetarea care include minoritățile rasiale, se concentrează asupra
rezultatelor lor în materie de sănătate. Abordarea disparităților de îngrijire a sănătății este,
prin urmare, o chestiune de utilizare a tratamentului disponibil, utilizarea expertizei de
primă linie, dezvoltarea politicilor și, cel mai important, generarea de date de cercetare de
înaltă calitate care evidențiază incidența, contextul și cauzele inegalității.
Disparitățile etnice se bazează pe presupunerea că îngrijirea sănătății adaptată
nevoilor grupurilor etnice albe va fi suficientă pentru toți membrii societății. Din cauza
deficitului de date specifice privind minoritățile etnice, rezultatele studiilor privind
grupurile etnice albe sunt utilizate ca indicator pentru toți, ceea ce duce direct la rezultate
mai slabe de sănătate a minorităților etnice. Ipoteza că datele de sănătate de la grupurile
etnice albe reflectă toți oamenii se bazează parțial pe lipsa de implicare a minorităților în
studiile de sănătate, care creează și crește disparitățile rasiale în eficacitatea și
modalitățile de tratament.
Esențial pentru crearea unor rezultate mai bune în domeniul sănătății pentru toți
este asigurarea faptului că minoritățile etnice și rasiale sunt bine reprezentate în cercetare.
Acest lucru necesită acțiuni din partea finanțatorilor de studii și a organizațiilor în
obligarea recrutării grupurilor etnice minoritare. Cunoașterea istoriei profunde a

5
rasismului trebuie să fie o parte fundamentală a abordării pentru recrutarea și implicarea
minorităților în cadrul participării la îngrijirea sănătății în toate etapele. Cercetarea de
înaltă calitate în jurul istoriei și experienței trăite a minorităților rasiale și etnice și a
rasismului sistemic sunt fundamente cruciale pentru înțelegerea modului în care
disparitățile sunt formate și menținute și cum pot fi rezolvate în viitor. O solutie ar fi
încurajarea entităților de sănătate publică să angajeze și să recruteze lideri comunitari,
cum ar fi lideri spirituali, în comunicarea cu minoritățile.
Minoritățile au dezvoltat o lipsa de încredere în sistemul de sănătate. Sunt
necesare urgent programe care să abordeze în mod specific lipsa accesului la îngrijire și
lacunele în cunoștiințele și încrederea pacienților. Garry Shen și colegii săi arată cât de
importante pot fi astfel de eforturi personalizate în pilotarea unui program de educație
prenatală și de alăptare pentru canadienii din Primele Națiuni. Din cauza problemelor
lingvistice, cercetătorii au folosit ilustrații în materialele lor educaționale. Această
intervenție direcționată a condus la îmbunătățirea bunăstării mamei și a copilului și a
beneficiilor pentru sănătate.
Un studiu din colectia revistei EClinicalMedicine a abordat disparitățile găsite în
bolile netransmisibile bine stabilite și foarte cercetate, cum ar fi cancerul hepatocelular și
diabetul de tip 2. Strategiile de management și prevenire pentru cancerul hepatocelular și
diabetul de tip 2 sunt bine stabilite. S-a demonstrat că opțiunile de tratament pentru
hepatita C scad ratele cancerului hepatocelular, în timp ce o varietate de strategii de
gestionare a insulinei și modificări dietetice sunt disponibile pentru persoanele cu diabet
de tip 2. Cu toate acestea, studiile realizate detaliază disparități clare continue în aceste
boli în comunitățile minoritare australiene și comunitățile minoritare de culoare din SUA
și Marea Britanie, cu cele mai grave rezultate în aceste grupuri etnice. Aceste constatări
arată o neglijare și o nevoie uriașă de a lega minoritățile etnice de tratamentele benefice
existente. Aceste exemple de inechitate fac parte din tema principală a colecției, unde
modalitățile de tratament disponibile nu sunt prioritizate pentru comunitățile rasiale și
etnice. (18)

6
 O a treia inechitate întâlnită în medicină, este legată de disparitățile bazate pe
diferențele lingvistice. Pacienții cu cunoaștere limitată a limbii engleze (LEP) sunt printre
cele mai vulnerabile populații. Aceștia se confruntă cu rate mari de erori medicale cu
rezultate clinice mai rele decât pacienții cunoscători de limba engleză și primesc o calitate
mai scăzută a îngrijirii după alţi parametri. Cu toate acestea, trebuie luată în considerare
problematica inechităţilor lingvistice în sistemul medical şi în educația medicală,
acceptând în mod tacit că îngrijirea substandard este fie inevitabilă sau nu merită costul
de a o aborda. Susținem că avem un imperativ moral de a oferi îngrijiri de înaltă calitate
pacienților cu LEP și să-i învățăm pe cursanții noștri în medicină că o astfel de îngrijire
este atât așteptată, cât și fezabilă. În cele din urmă, pentru a atinge echitatea lingvistică va
fi nevoie de crearea eficientă de sisteme de interpretare medicală și o schimbare majoră
de cultură nu diferită de ce s-a întâmplat cu siguranța pacientului.
Pentru a evidenția aceasta, am selectat acest caz relatat de Alexander R. Green
care subliniază disparitățile bazate pe diferențele lingvistice din cadrul ingrijirilor
medicale. „Cele mai memorabile experiențe din al treilea an al meu ca student la
medicină în SUA au fost cele în care am contribuit cu ceva semnificativ la îngrijirea unui
pacient. O astfel de experiență l-a implicat pe domnul S, un brazilian în vârstă de 56 de
ani, muncitor în construcții, care a suferit recent o intervenție chirurgicală de înlocuire a
șoldului în alt spital, și a prezentat câteva zile greață, vărsături, intoleranță alimentară și
stare generală alterată. S-a descoperit că a avut teste funcționale anormale ale rinichilor și
potasiu crescut. El nu vorbea foarte bine engleza, iar dosarul său medical era marcat cu
eticheta de „istoric incomplet”. L-am întâlnit pe domnul S după ce a fost triat de medicii
departamentului de urgență și văzut de nefrologie pentru insuficiență renală. A fost o
noapte plină și nimeni nu făcuse încă o interpretare medicală a cazului său, deci ca
student la medicină, în ciuda faptului că domnul S nu vorbea engleza, m-am gândit că aș
putea contribui. Aveam așteptări mici, totuși. La urma urmelor, mai mulți clinicieni cu
experiență nu au reușit să câștige prea mult din a discuta cu domnul S și păreau frustrați
și se îndoiau că timpul suplimentar va merita. Am reușit să contactez un translator, in
ciuda faptului că nu am fost încurajat de medicul meu rezident să fac acest lucru. În

7
timpul conversației noastre, am descoperit că domnul S luase doze mari de Meloxicam
pentru durerea lui postoperatorie. Neînțelegând ce era, nu a menționat-o anterior. S-a
dovedit că avea nefrită indusă de antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și un ulcer
gastric sângerând. Îmi amintesc că m-am simțit partial triumfător și parțial șocat că
efortul unui student a prevenit un diagnostic ratat sau cel puțin întarziat.”
Aceast caz ilustrează consecințele potențial grave ale barierelor lingvistice pentru
îngrijirea pacienților cu cunoaștere limitată a limbii engleze.
Persoanele cu LEP, definite de recensământul SUA ca fiind cei care vorbesc
engleza mai puțin decât „foarte bine”, a reprezentat 8,7% din populația SUA cu cinci ani
în urmă.(19) S-a demonstrat în mod constant că primesc îngrijiri de calitate mai scăzută
decât pacienții care cunosc limba engleză la un nivel înalt, și informatii despre diferite
măsuri: înțelegerea planurilor de tratament și a proceselor bolii și incidența erorilor
medicale care au ca rezultat vătămare fizică (20-24). Aceste disparitățile sunt înrădăcinate
în bariere evidente de comunicare, dar pot reflecta și diferențe culturale, părtiniri ale
clinicianului și sisteme ineficiente (adică, bariere structurale). (25)
Serviciile de interpretare medicală pot ajuta la depășirea unora dintre aceste
bariere, dar ele au asociat costuri atât financiare, cât și în ceea ce privește timpul
medicului (26, 27). Titlul VI din Legea drepturilor civile din 1964 - așa cum este pus în
aplicare prin Ordinul executiv 13166 (28) - necesită ca furnizorii de îngrijiri medicale
care primesc fonduri federale să implementeaze îndrumările „Departamentului de
Justiție” privind furnizarea serviciilor competente atunci când este necesar (29). Cu toate
acestea, această legislație nu a fost puternic aplicată (30). De exemplu, un studiu a
constatat că 43% dintre cei spitalizați cu LEP au comunicat fără un interpret prezent în
timpul internării, iar 40% au comunicat fără un interpret prezent după internare (31).
În general, utilizarea serviciilor formale de interpretare (telefonic sau în direct)
este relativ scăzută în comparație cu utilizarea interpreților ad-hoc (membri de familie sau
alți indivizi nepregătiți) (32, 33), o practică plină de potențiale erori (34). Deși sistemele
de sănătate sunt provocate de volumul vizitelor, diversitatea limbilor și lipsa de
rambursare pentru interpretarea medicală (35), medicii au adesea servicii de interpretare

8
disponibile, dar aleg să nu le folosească (36). Această confluență de factori au putut
contribui la îngrijirea suboptimă în cazul domnului S.
Se presupune că profesioniștii din domeniul sănătății, liderii și educatorii
medicali au obligativitatea morală să abordeze aceste inechități lingvistice persistente
(cauzate parțial de bariere de comunicare) prin dezvoltarea unor sisteme eficiente de
interpretare medicală, schimbarea culturii organizaționale și educarea profesioniștilor din
domeniul sănătății.
Note:

1. Berry JG, Agrawal RK, Cohen E, Kuo DZ. The landscape of medical care for children with medical
complexity [Internet]. Overland Park (KS): Children’s Hospital Association; 2013 Jun [cited 2014
Oct 6]. (Special Report). Available from: http:// www.childrenshospitals.net/AM/ Template.cfm?
Section=Home3&
2. Cohen E, Kuo DZ, Agrawal R, Berry JG, Bhagat SKM, Simon TD, et al. Children with medical
complexity: an emerging population for clinical and research initiatives. Pediatrics.
2011;127(3):529–38.
3. Berry JG, Bloom S, Foley S, Palfrey JS. Health inequity in children and youth with chronic health
conditions. Pediatrics. 2010;126(Suppl 3): S111–9.
4. McPherson M, Arango P, Fox H, Lauver C, McManus M, Newacheck PW, et al. A new definition of
children with special health care needs. Pediatrics. 1998;102(1 Pt 1):137–40.
5. Kuo DZ, Cohen E, Agrawal R, Berry JG, Casey PH. A national profile of caregiver challenges among
more medically complex children with special health care needs. Arch Pediatr Adolesc Med.
2011;165(11): 1020–6.
6. Braveman PA. Monitoring equity in health and healthcare: a conceptual framework. J Health Popul
Nutr. 2003;21(3):181–92.
7. Braveman P, Barclay C. Health disparities beginning in childhood: a life-course perspective.
Pediatrics. 2009;124(Suppl 3):S163–75.
8. Kuo DZ, Robbins JM, Lyle RE, Barrett KW, Burns KH, Casey PH. Parent-reported outcomes of
comprehensive care for children with medical complexity. Fam Syst Health. 2013;31(2):132–41.
9. Honberg LE, Kogan MD, Allen D, Strickland BB, Newacheck PW. Progress in ensuring adequate
health insurance for children with special health care needs. Pediatrics. 2009;124(5):1273–80.

9
10. Yeh M, McCabe K, Hough RL, Dupuis D, Hazen A. Racial/ethnic differences in parental
endorsement of barriers to mental health services for youth. Ment Health Serv Res. 2003;5(2):65–
77.
11. Flores G, Lin H. Trends in racial/ ethnic disparities in medical and oral health, access to care, and
use of services in US children: has anything changed over the years? Int J Equity Health.
2013;12:10.
12. Braveman PA, Kumanyika S, Fielding J, LaVeist T, Borrell LN, Manderscheid R, et al. Health
disparities and health equity: the issue is justice. Am J Public Health. 2011;101(Suppl 1):S149–55.
13. HealthyPeople.gov. Disparities [Internet]. Washington (DC): Department of Health and Human
Services; [last updated 2014 Oct 6; cited 2014 Oct 6]. Available from: http://
www.healthypeople.gov/2020/ about/disparitiesAbout.aspx
14. Shone LP, Dick AW, Klein JD, Zwanziger J, Szilagyi PG. Reduction in racial and ethnic disparities
after enrollment in the State Children’s Health Insurance Program. Pediatrics. 2005;115(6):e697–
705.
15. Rose RA, Parish SL, Yoo J, Grady MD, Powell SE, Hicks-Sangster TK. Suppression of racial disparities
for children with special health care needs among families receiving Medicaid. Soc Sci Med.
2010;70(9): 1263–70.
16. Kogan MD, Newacheck PW, Blumberg SJ, Ghandour RM, Singh GK, Strickland BB, et al.
Underinsurance among children in the United States. N Engl J Med. 2010; 363(9):841–51.
17. Wells N, Krauss MW, Anderson B, Gulley S, Leiter V, O’Neil M, et al. What do families say about
health care for children with special heatlh care needs? Your voice counts!! The Family Partners
Project report to families. 2nd ed. [Internet]. Boston (MA): Family Voices at the Federation for
Children with Special Health Care Needs; 2000 Apr [cited 2014 Oct 14]. Available from: http://
www.familyvoices.org/admin/ miscdocs/files/National-Famrpt-1 .pdf
18. Framing racial and ethnic inequity in health care, a collection: 2021 Eclinical Medicine
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2589537021002832?pes=vor#section-cited-
by
19. Ryan C. Language use in the United States: 2011. US Census Bureau.
https://www.census.gov/prod/2013pubs/acs-22.pdf. American Community Survey reports 22.
Published August 2013. Accessed October 25, 2016.

10
20. Baker DW, Parker RM, Williams MV, Coates WC, Pitkin K. Use and effectiveness of interpreters in
an emergency department. JAMA. 1996;275(10):783-788.
21. Wilson E, Chen AH, Grumbach K, Wang F, Fernandez A. Effects of limited English proficiency and
physician language on health care comprehension. J Gen Intern Med. 2005;20(9):800-806.
22. Atchison KA, Black EE, Leathers R, et al. A qualitative report of patient problems and postoperative
instructions. J Oral Maxillofac Surg. 2005;63(4):449-456.
23. Baker DW, Hayes R, Fortier JP. Interpreter use and satisfaction with interpersonal aspects of care
for Spanish-speaking patients. Med Care. 1998;36(10):1461- 1470.
24. Divi C, Koss RG, Schmaltz SP, Loeb JM. Language proficiency and adverse events in US hospitals: a
pilot study. Int J Qual Health Care. 2007;19(2):60-67.
25. Betancourt JR, Renfrew MR, Green AR, Lopez L, Wasserman M. Improving patient safety systems
for patients with limited English proficiency: a guide for hospitals. Agency for Healthcare Research
and Quality.
26. Karliner LS, Jacobs EA, Chen AH, Mutha S. Do professional interpreters improve clinical care for
patients with limited English proficiency? A systematic review of the literature. Health Serv Res.
2007;42(2):727-754.
27. Kravitz RL, Helms LJ, Azari R, Antonius D, Melnikow J. Comparing the use of physician time and
health care resources among patients speaking English, Spanish, and Russian. Med Care.
2000;38(7):728-738.
28. Executive Order 13166—improving access to services for people with limited English proficiency.
Fed Regist. 2000;65(159):50119-50122. https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR-2000-08-16/pdf/00-
20938.pdf. Accessed January 27, 2017.
29. Guidance to federal financial assistance recipients regarding Title VI prohibition against national
origin discrimination affecting limited English proficient persons. Fed Regist. 2002;67(117):41455-
41472. https://www.gpo.gov/fdsys/pkg/FR2002-06-18/pdf/02-15207.pdf. Accessed January 27,
2017.
30. Chen AH, Youdelman MK, Brooks J. The legal framework for language access in healthcare
settings: Title VI and beyond. J Gen Intern Med. 2007;22(suppl 2):362- 367.
31. Schenker Y, Pérez-Stable EJ, Nickleach D, Karliner LS. Patterns of interpreter use for hospitalized
patients with limited English proficiency. J Gen Intern Med. 2011;26(7):712-717.

11
32. Ramirez D, Engel KG, Tang TS. Language interpreter utilization in the emergency department
setting: a clinical review. J Health Care Poor Underserved. 2008;19(2):352-362.
33. DeCamp LR, Kuo DZ, Flores G, O’Connor K, Minkovitz CS. Changes in language services use by US
pediatricians. Pediatrics. 2013 Aug;132(2):e396-e406.
34. Nápoles AM, Santoyo-Olsson J, Karliner LS, Gregorich SE, Pérez-Stable EJ. Inaccurate language
interpretation and its clinical significance in the medical encounters of Spanish-speaking Latinos.
Med Care. 2015;53(11):940-947.
35. Chen A. Doctoring across the language divide. Health Aff (Millwood). 2006;25(3):808-813.
36. Diamond LC, Schenker Y, Curry L, Bradley EH, Fernandez A. Getting by: underuse of interpreters by
resident physicians. J Gen Intern Med. 2009;24(2):256-262.

12