Subscribe to DeepL Pro to translate larger documents.

Visit for more information.

Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

Determinanții sociali ai sănătății: Este timpul

să luăm în considerare cauzele cauzelor
cauzelor

PAULA BRAVEMAN, MD, ABSTRACT

MPHa LAURA GOTTLIEB,
MD, În ultimele două decenii, atenția comunității de sănătate publică a fost atrasă
MPHb
din ce în ce mai mult de determinanții sociali ai sănătății (DSS) - factorii care, în
afară de asistența medicală, pot fi influențați de politicile sociale și care
influențează sănătatea.
în moduri puternice. Folosim "îngrijire medicală" mai degrabă decât "îngrijire
medicală" pentru a ne referi la serviciile clinice, pentru a evita o posibilă
confuzie între "sănătate" și "îngrijire medicală". Comisia Organizației Mondiale a
Sănătății privind factorii sociali determinanți ai sănătății a definit SDH ca fiind
"condițiile în care oamenii se nasc, cresc, trăiesc, muncesc și îmbătrânesc" și
"factorii fundamentali ai acestor condiții". Termenul de "determinanți sociali"
evocă adesea factori precum caracteristicile cartierelor legate de sănătate (de
exemplu, posibilitatea de a merge pe jos, zonele de recreere și accesibilitatea
alimentelor sănătoase), care pot influența comportamentele legate de sănătate.
Cu toate acestea, s-au acumulat dovezi care indică factorii socioeconomici, cum
ar fi venitul, bogăția și educația, ca fiind cauzele fundamentale ale unei game
largi de rezultate în materie de sănătate. Acest articol trece în revistă pe larg
unele dintre cunoștințele acumulate până în prezent care evidențiază
importanța factorilor sociali - și în special a celor socioeconomici - în modelarea
sănătății, precum și căile plauzibile și mecanismele biologice care pot explica
efectele acestora. Discutăm, de asemenea, despre provocările legate de
avansarea acestor cunoștințe și despre modul în care acestea ar putea fi
depășite.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 / Volumul 19

 din California, San Francisco, Facultatea de Medicină, Departamentul de Medicină Familială și Comunitară, Centrul pentru
aUniversitatea

Disparități Sociale în Sănătate, San Francisco, CA

bUniversitatea
din California, San Francisco, Facultatea de Medicină, Departamentul de Medicină Familială și Comunitară, Centrul pentru Sănătate și
Comunitate, San Francisco, CA
Adresați corespondența la: Paula Braveman, MD, MPH, Universitatea din California, San Francisco, Facultatea de Medicină, Departamentul
of Family and Community Medicine, Center on Social Disparities in Health, PO Box 0943, 3333 California St., Ste. 365, San Francisco, CA 94118-
0943; tel. 415-476-6839; fax 415-476-5219; e-mail <braveman@fcm.ucsf.edu>.
©2014 Asociația Școlilor și Programelor de Sănătate Publică

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

20 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

În special în ultimele două decenii, s-a acumulat un Un alt exemplu des citat al limitelor îngrijirii
volum mare și convingător de dovezi care relevă un rol medicale este faptul că, deși cheltuielile pentru îngrijiri
puternic al factorilor sociali - în afară de asistența medicale în SUA sunt mult mai mari decât în orice altă
medicală - în modelarea sănătății într-o gamă largă de națiune, SUA s-a clasat în mod constant pe ultimul loc
indicatori de sănătate, medii și populații.1-16 Aceste sau aproape de ultimul loc în rândul națiunilor bogate
dovezi nu neagă faptul că îngrijirea medicală în ceea ce privește măsurile cheie ale sănătății, cum ar
influențează sănătatea; mai degrabă, indică faptul că fi speranța de viață și mortalitatea infantilă; în plus,
îngrijirea medicală nu este singura influență asupra
sănătății și sugerează că efectele îngrijirii medicale pot
fi mai limitate decât se crede în mod obișnuit, în
special în ceea ce privește determinarea persoanelor
care se îmbolnăvesc sau se accidentează în primul
rând.4,6,7,17,18 Cu toate acestea, relațiile dintre factorii
sociali și sănătate nu sunt simple și există controverse
active cu privire la puterea dovezilor care susțin un rol
cauzal al unor factori sociali. Între timp, cercetătorii
pun din ce în ce mai mult sub semnul întrebării
caracterul adecvat al criteriilor tradiționale de
evaluare a dovezilor.17,19-22
Limitele îngrijirii medicale sunt ilustrate de
activitatea medicului scoțian Thomas McKeown, care a
studiat registrele de decese din Anglia și Țara Galilor
de la mijlocul secolului al XIX-lea până la începutul
anilor 1960. El a constatat că mortalitatea din cauze
multiple a scăzut brusc și constant cu zeci de ani
înainte de disponibilitatea modalităților moderne de
îngrijire medicală, cum ar fi antibioticele și unitățile de
terapie intensivă. McKeown a atribuit creșterile
dramatice ale speranței de viață începând cu secolul al
XIX-lea în primul rând îmbunătățirii condițiilor de viață,
inclusiv a nutriției, a condițiilor sanitare și a apei
curate.23 Deși este posibil ca progresele în domeniul
asistenței medicale să fi contribuit și ele,23-26
majoritatea autorilor consideră că factorii nemedicali,
inclusiv condițiile care intră în sfera de competență a
sănătății publice tra- diționale, au fost probabil mai
importanți;24 asistența medicală în domeniul sănătății
publice, inclusiv rolul său de advocacy, ar fi putut juca
un rol important în îmbunătățirea standardelor de
viață.27 Un alt exemplu al limitelor asistenței medicale
este reprezentat de creșterea disparităților de
mortalitate între clasele sociale în Regatul Unit în
deceniile care au urmat creării Serviciului național de
sănătate în 1948, care a făcut ca asistența medicală să
fie universal accesibilă. 28 Utilizând date mai recente,
Martinson a constatat că, deși starea generală de
sănătate era mai bună în Regatul Unit decât în Statele
Unite, care nu beneficiază de o acoperire universală,
disparitățile în materie de sănătate în funcție de
venituri erau similare în cele două țări.29 Inegalități
mari în materie de sănătate în funcție de clasa socială
au fost documentate în mod repetat în diferite țări
europene, din nou în ciuda accesului mai universal la
asistență medicală.30-32

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

clasamentul relativ al țării a scăzut S D H: luarreesaurîsnelcoor nssoicdioeercaorneoma
iccaeuzseauloracleaupzoezloițriei socialede-a
a lung u l
timpului.33,34 Un raport recent al Consiliului Național o gamă largă de indicatori de sănătate și măsuri ale
de Cercetare și al Institutului de Medicină a
documentat faptul că
Dezavantajul în materie de sănătate al SUA, atât în
ceea ce privește morbiditatea, cât și mortalitatea, se
aplică la majoritatea indicatorilor de sănătate și la
toate grupele de vârstă, cu excepția celor mai în
vârstă de 75 de ani; se aplică atât americanilor bogați,
cât și celor săraci, precum și albilor care nu sunt de
origine latină, atunci când sunt examinați separat. 35
Alte exemple din SUA includ observația conform
căreia, deși extinderea asistenței maternale Medicaid
în jurul anului 1990 a dus la creșterea numărului de
femei afro-americane care au primit asistență
prenatală36,37 ,
nu s-au redus disparitățile rasiale în ceea ce
privește rezultatele cheie la naștere, respectiv
greutatea mică la naștere și nașterea prematură.38
Deși este importantă pentru sănătatea mamei,
asistența prenatală clinică tradițională nu s-a dovedit,
în general, că îmbunătățește rezultatele la nou-
născuți.39-44

IMPACTUL FACTORILOR
SOCIOECONOMICI ȘI AL ALTOR
FACTORI SOCIALI ASUPRA
MAJORITĂȚII REZULTATELOR ÎN
MATERIE DE SĂNĂTATE
O serie de studii au încercat să evalueze impactul
factorilor sociali asupra sănătății. O analiză realizată de
McGin- nis et al. a estimat că îngrijirea medicală era
responsabilă pentru numai 10%-15% din mortalitatea
prevenibilă în SUA;45 în timp ce studiile lui Mackenbach
sugerează că acest procent poate fi o subestimare, ele
afirmă importanța covârșitoare a factorilor sociali. 25,26
McGin- nis și Foege au ajuns la concluzia că jumătate
din toate decesele din SUA implică cauze
comportamentale;18 alte dovezi au arătat că
comportamentele legate de sănătate sunt puternic
modelate de factorii sociali, inclusiv venitul, educația și
ocuparea forței de muncă.46,47 Jemal et al, studiind
datele privind decesele din SUA din 2001, au
concluzionat că "factorii potențial evitabili asociați cu
un statut educațional mai scăzut reprezintă aproape
jumătate din toate decesele în rândul adulților în
vârstă de muncă din SUA "48. Galea și colegii săi au
efectuat o meta-analiză, concluzionând că numărul de
decese din SUA în anul 2000 atribuibile unui nivel
scăzut de educație, segregării rasiale și sprijinului
social scăzut a fost comparabil cu numărul de decese
atribuibile infarctului miocardic, bolilor
cerebrovasculare și, respectiv, cancerului pulmonar. 49
Impactul factorilor sociali asupra sănătății este, de
asemenea, susținut
prin asocierile puternice și observate pe scară largă între

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 / 19

indivizilor, de obicei venitul, nivelul de educație sau
rangul într-o ierarhie profesională. În datele din SUA,
precum și în cele europene, această asociere urmează
adesea un model de gradient în trepte, cu o
îmbunătățire progresivă a sănătății pe măsură ce
poziția socială crește. Acest model de gradient în
trepte a fost observat pentru prima dată în Regatul
Unit.28,50 Deși cercetările

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 22 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI
privind gradientul socio-economic a fost mai limitată
în SUA, rezultatele studiilor americane au reflectat
constatările europene. Figurile 1-5 ilustrează câteva
exemple folosind date din SUA, cu poziția socială
reflectată prin venit sau prin nivelul de educație.
Folosind date naționale, "Health, United States, 1998"
al Centrului Național pentru Statistici de Sănătate a
documentat gradații socioeconomice în majoritatea
numeroșilor indicatori de sănătate măsurați în diferite
etape ale vieții.51 Braveman și colegii săi au confirmat
aceste constatări folosind date recente din SUA. 52 Atât
Pamuk et al.51 cât și Braveman et al.52 au constatat că
modelele de gradient socioeconomic au predominat
atunci când au fost examinate grupurile de negri și albi
care nu sunt latino-americani, dar au fost mai puțin
consistente în rândul persoanelor latino-americane.
Minkler și colegii săi au descoperit gradiente
socioeconomice dramatice în ceea ce privește
limitările funcționale în rândul persoanelor cu vârste
cuprinse între 65 și 74 de ani. Această constatare este
deosebit de remarcabilă, deoarece gradientele de
venit tind, în general, să se aplatizeze la bătrânețe. 53
După cum este ilustrat în figura 5 și atât în cazul lui
Pamuk et al.51, cât și în cazul lui Braveman et al. 52, aceste
gradiente socioeconomice în materie de sănătate au
fost observate nu numai în ansamblul populației
americane, ci și în cadrul diferitelor grupuri
rasiale/etnice, ceea ce demonstrează că diferențele
socioeconomice nu sunt explicate de diferențele
rasiale/etnice subiacente. Într-adevăr, majoritatea
studiilor care au examinat diferențele rasiale/etnice în
materie de sănătate după ajustarea la factorii
socioeconomici au constatat că diferențele
rasiale/etnice au dispărut sau au fost reduse
substanțial.54-56 Acest lucru nu implică faptul că
singurele diferențe-
Figura 1. Speranța de viață în SUA la vârsta de 25 de ani, în funcție de educație și sex, 2006a
Speranța de viață la vârsta de
RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 / RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /
SOCIALI
diferențele de experiență între grupurile rasiale/etnice
sunt de natură socioeconomică; de exemplu,
discriminarea rasială ar putea dăuna sănătății
indivizilor de toate nivelurile socioeconomice,
acționând ca un factor de stres omniprezent în
interacțiunile sociale, chiar și în absența unei intenții
conștiente de discriminare.57,58 Mai mult, disparitatea
dintre negri și albi în ceea ce privește rezultatele la
naștere este cea mai mare în rândul femeilor cu un
nivel de educație ridicat. 59 Faptul de a trăi într-o societate cu
o moștenire puternică de discriminare rasială ar putea
dăuna sănătății prin căi psihobiologice, chiar și în
absența unor incidente discriminatorii evidente.60-62
Cum se adaugă gradienții socioeconomici răspândiți
și persistenți în materie de sănătate la dovezile că
factorii sociali au o influență importantă asupra
sănătății? Observarea unei relații gradate (spre
deosebire de un simplu prag, de exemplu, la limita
sărăciei) între factorii socioeconomici și mulți
indicatori de sănătate sugerează o posibilă relație
doză-răspuns, ceea ce sporește probabilitatea ca
factorii socioeconomici - sau factorii strâns asociați cu
aceștia
- să joace un rol cauzal. Deși efectele sărăciei abjecte
asupra sănătății sunt rareori contestate, nu toată
lumea este de acord cu privire la efectele venitului și
ale educației asupra sănătății în întregul spectru socio-
economic. Unii au susținut că relațiile venit-sănătate
sau educație-sănătate reflectă o cauzalitate inversă
(adică, boala duce la pierderea veniturilor și/sau la
rezultate mai slabe la învățătură).66 Deși o stare de
sănătate precară duce adesea la pierderea de venituri,
iar o stare de sănătate precară a unui copil
umul19
 SDH: luarea în considerare a cauzelor cauzelor aSursa
:
Departamentul de Sănătate și Servicii Umane (SUA), Centrul Național de Statistică în domeniul Sănătății. Sănătate, Statele Unite 2011: cu o
secțiune specială privind statutul socioeconomic și sănătatea. Speranța de viață la vârsta de 25 de ani, în funcție de sex și de nivelul de educație
[citat la 29 noiembrie 2012]. Disponibil la: URL: http:// www.cdc.gov/nchs/data/hus/2011/fig32.pdf. Raportat în: Braveman P, Egerter S.
Overcoming obstacles to health in 2013 and beyond: raport pentru Comisia Fundației Robert Wood Johnson pentru construirea unei Americi mai
sănătoase. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2013.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

24 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

Figura 2. Rata mortalității infantile în SUA, în funcție de nivelul de educație al mamei, 2009a

Rata mortalității infantile (la 1.000

: Mathews TJ, MacDorman MF. Statisticile privind mortalitatea infantilă din setul de date privind nașterea/moartea infantilă legate de perioada
aSursa

2009. Natl Vital Stat Rep 2013;61:1-28. De asemenea, disponibil la: URL: http://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr61/nvsr61_08.pdf [citat 2013 Feb
14]. Raportat în: Braveman P, Egerter S. Depășirea obstacolelor din calea sănătății în 2013 și dincolo de acesta: raport pentru Comisia Fundației
Robert Wood Johnson pentru construirea unei Americi mai sănătoase. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2013.

În plus, legăturile dintre educație și sănătate nu pot fi
explicate prin cauzalitate inversă, deoarece, odată ce a
fost obținută, performanța educațională nu este
niciodată redusă.
Dovezile menționate mai sus reflectă asocieri care,
prin ele însele, nu stabilesc o cauzalitate. Cu toate
acestea, exemplele observaționale citate ca ilustrații
sunt susținute de o vastă literatură de specialitate care
utilizează o serie de tehnici (de exemplu, regresia
multiplă, variabilele instrumentale, modelele de caz-
controale potrivite și potrivirea scorului de
propensiune) pentru a reduce părtinirea și confuzia
datorate variabilelor nemăsurate. 3,4,7,17,19 Această bază
de cunoștințe este, de asemenea, îmbogățită de
experimente naturale,3,36,68,69 cvasi-experimente, 70 și de
unele experimente controlate randomizate, deși
limitate.71-74 Ponderea covârșitoare a dovezilor
demonstrează efectele puternice ale factorilor socio-
economici și ale factorilor sociali conexe asupra
sănătății, chiar și atunci când cunoștințele definitive
privind mecanismele specifice și intervențiile eficiente
sunt limitate. Cu toate acestea, cunoștințele
acumulate relevă, de asemenea, că efectele unui
anumit factor social (inclusiv socioeconomic) sunt
adesea condiționate de o serie de alți factori. 17,75 Cea de-
a treia secțiune a acestui articol discută provocările
legate de studiul
efectele factorilor socioeconomici care se află relativ
"în amonte" (adică mai aproape de cauzele subiacente
sau fundamentale)76 de efectele lor asupra sănătății
situate "în aval" (adică în apropierea locului în care
sunt observate efectele asupra sănătății).
MAI MULTE MECANISME EXPLICĂ
IMPACTUL FACTORILOR
SOCIOECONOMICI ȘI AL ALTOR FACTORI
SOCIALI ASUPRA SĂNĂTĂȚII
În ciuda nenumăratelor întrebări fără răspuns,
cunoștințele despre căile și mecanismele biologice
care leagă factorii sociali de sănătate au crescut
exponențial în ultimii 25 de ani. Tot mai multe dovezi
susțin relațiile cauzale între mulți factori sociali -
inclusiv socioeconomici - și multe rezultate în materie
de sănătate, nu numai prin relații directe, ci și prin căi
mai complexe care implică adesea procese biopsihoso-
ciale.77
Unele aspecte ale factorilor socio-economici sunt
legate de sănătate prin intermediul răspunsurilor la
expuneri relativ directe și cu acțiune rapidă. De
exemplu, ingestia de plumb în locuințe de calitate
inferioară contribuie la o funcție cognitivă scăzută și la
o dezvoltare fizică întârziată la copiii expuși;78,79
poluarea și alergenii, de asemenea mai com- ună în

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

cartierele defavorizate, pot exacerba astmul.80S,8D1 H: luarea în considerare a cauzelor cauzelor
Factorii socioeconomici și alți factori sociali, de
asemenea

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 26 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI
pot contribui la înrăutățirea stării de sănătate prin
intermediul unor căi care se desfășoară pe perioade
de timp relativ scurte (de exemplu, de la câteva luni la
câțiva ani), dar care sunt oarecum mai indirecte.
Factorii care afectează acceptabilitatea socială a
comportamentelor riscante în materie de sănătate
sunt un exemplu în acest sens. De exemplu, expunerea
la violență poate crește probabilitatea ca tinerii să
comită acte de violență cu arme de foc82 ; iar
disponibilitatea alcoolului în cartierele defavorizate
poate influența consumul acestuia în rândul tinerilor,
afectând ratele de leziuni traumatice cauzate de alcool83.
Factorii socioeconomici pot influența somnul, care
poate fi afectat de mediul de lucru, de casă și de
vecinătate și care poate avea efecte pe termen scurt
asupra sănătății. 84,85 Condițiile de muncă pot modela
comportamentele legate de sănătate, care, la rândul
lor, pot avea un impact asupra altora; de exemplu,
lucrătorii fără concediu medical sunt mai predispuși să
meargă la serviciu atunci când sunt bolnavi, ceea ce
crește probabilitatea de răspândire a bolii la covăsneni
sau la clienți.86
Pe lângă aceste efecte relativ rapide asupra
sănătății, efectele factorilor socioeconomici și ale altor
factori sociali asupra comportamentelor legate de
sănătate pot influența rezultatele bolilor care se
manifestă abia mult mai târziu în viață. Dezavantajul
socioeconomic al cartierului și concentrația mai mare
de magazine de proximitate au fost legate de
consumul de tutun, chiar și după ajustarea mai multor
caracteristici la nivel individual, cum ar fi nivelul de
educație și venitul gospodăriei87 .
Figura 3. Copii americani cu vârsta <17 ani cu o stare de sănătate mai puțin decât foarte bună, în funcție de venitul
familiei, 2011-2012a
ani cu o stare de sănătate mai
Procentul de copii cu vârsta <17
RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /
SOCIALI
de vânzare și puține oportunități de recreere, pot duce
la o alimentație mai proastă și la mai puțină activitate
fizică.88,89 Consecințele bolilor cronice legate de aceste
afecțiuni nu vor apărea, în general, decât peste zeci de
ani. Relațiile puternice și omniprezente dintre factorii
socioeconomici și rezultatele în materie de sănătate
fizică pot reflecta căi cauzale chiar mai complexe și mai
lungi, care pot implica sau nu comportamente de
sănătate ca mediatori sau moderatori-cheie. Evans și
Schamberg au arătat că asocierea dintre durata
sărăciei în copilărie și funcția cognitivă la vârsta adultă
pare să fie explicată nu numai prin deficite materiale
legate de sărăcie, ci și parțial prin stresul cronic din
copilărie.90 Cutler et al. au descris disparități tot mai
mari în materie de mortalitate în funcție de nivelul de
educație, care nu sunt explicate de factori de risc
comportamentali, cum ar fi consumul de tutun sau
obezitatea.91 Copiii care cresc în cartiere dezavantajate
din punct de vedere socioeconomic se confruntă cu
provocări fizice directe mai mari în ceea ce privește
starea de sănătate și comportamentele de promovare
a sănătății; de asemenea, ei se confruntă adesea cu
factori de stres emoțional și psihologic, cum ar fi
conflictele familiale și instabilitatea care decurg din
resurse cronic inadecvate. Cu toate acestea, ajustarea
pentru depresie, anxietate și alte stări emoționale
negative nu a explicat complet
efectele factorilor sociali asupra sănătății.92
Mai multe analize recente93-98 au descris "uzura" bio-
logică rezultată în urma expunerii cronice la factori de
stres social și de mediu, în general
 : Studiul național privind sănătatea copiilor. NSCH 2011/2012. InteroSgDarHe d: eludaatreedae laînIncițioatnivsa idde emrăasurraereaa
aSursa

csăanuătzăețiilocorpicilaorușzi aedloolerscenților, Centrul de resurse de date pentru sănătatea copiilor și adolescenților [citat la 10 mai 2013].
Disponibil la: URL:
http://www.childhealthdata.org/browse/survey
/results?q=2456&r=1&g=458. Raportat în: Braveman P, Egerter S. Overcoming obstacles to health in 2013 and beyond: raport pentru Comisia
Fundației Robert Wood Johnson pentru a construi o Americă mai sănătoasă (Overcoming obstacles to health in 2013 and beyond: report for the
Robert Wood Johnson Foundation Commission to Build a Healthier America). Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2013.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

28 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

Figura 4. Procentul adulților americani cu vârsta >25 de ani cu boli cronice care
limitează activitatea, în funcție de venitul familiei, 1988-1998a
Procentul de adulți >25 de ani
cu boli cronice care limitează

: Analizele efectuate de Braveman, Egerter, Cubbin, Pamuk și Johnson pe baza datelor din Studiul Național Longitudinal de Mortalitate,
aSursa

1988-1998, raportate pentru prima dată în: Braveman P, Egerter S. Depășirea obstacolelor în calea sănătății: raport al Fundației Robert Wood
Johnson pentru Comisia pentru construirea unei Americi mai sănătoase. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2008.

menționată ca sarcină alostatică. 99 Sarcina alostatică modificări ale lungimii telomerilor.112 Telo- merele sunt
este un construct multicomponent care reflectă complexe ADN-proteice care acoperă capetele
modificările fiziologice în diferite sisteme de
reglementare biologică ca răspuns la stresul social și
de mediu cronic. Printre exemple se numără
observațiile conform cărora stresul poate induce
răspunsuri proinflamatorii, inclusiv producția de IL-6100 și
de proteină C-reactivă, 101 și faptul că un venit și un
nivel educațional mai scăzut contribuie la creșterea
tensiunii arteriale și la un profil de colesterol
nefavorabil.102 Sistemele de reglementare fiziologică
despre care se crede că sunt afectate de factorii de
stres social și de mediu au inclus axa hipotalamo-
hipofizo-suprarenală; sistemul nervos simpatic
(autonom); și sistemele imunitar/inflama- torie,
cardiovascular și metabolic.93,95 Aceste sisteme se
suprapun la nivel periferic și în creier.
Un alt domeniu de cunoștințe în evoluție rapidă
implică rolul factorilor socio-economici și al altor
factori sociali în procesele epigenetice care reglează
exprimarea sau suprimarea genelor.103 Dovezile din
studiile pe primate sugerează că statutul social poate
afecta reglarea genelor care controlează funcțiile
fiziologice (de ex, funcționarea imunitară). 104 În plus,
nivelul de educație,105,106 clasa ocupațională (de
exemplu, muncă manuală vs. non-manuală),107
programul de lucru,108 stresul perceput, 109,110 și violența
partenerului intim111 au fost toate legate de

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 S D H: luarea în considerare a cauzelor cauzelor
a cromozomilor, protejându-i împotriva deteriorăr ii .
Scurtarea telomerilor este considerată un marker al
îmbătrânirii celulare113 care este controlat atât de factori
genetici, cât și de factori epigenetici. Mecanisme
biologice multiple par a fi implicate în căile cauzale de
la factorii sociali la rezultatele în materie de sănătate.
De exemplu, un indice de sarcină alostatică care
combină informații privind mai mulți biomarkeri de
risc pentru sănătate pare să explice mai mult
impactul educației asupra mortalității decât orice
indicator biologic singur.114 Asocierile dintre procesele
psihosociale și fiziologie sunt complicate și mai mult
de efectele de sincronizare, cum ar fi momentul și
durata de timp în care un factor de stres este
experimentat în timpul vieții unui individ.115,116
Dezavantajul socioeconomic la începutul vieții a fost
asociat în mod repetat cu vulnerabilitatea la o serie
de boli ale adolescenților și adulților117 , independent de
statutul/poziția socioeconomică a adolescentului sau
a adultului.118-121 În general, se pare că există atât efecte
cumulative ale factorilor de stres socioeco- nomici și
sociale conexe de-a lungul întregii vieți, care se
manifestă prin boli cronice la vârsta adultă târzie, cât
și efecte sporite ale experiențelor care au loc în
perioade deosebit de sensibile din viață (de exemplu,
înainte de vârsta de 5 ani). Efectele fiziologice ale
stresului cronic reprezintă un domeniu de cercetare
biologică, psihologică și socială activă care încearcă să
explice impactul multor factori sociali asupra
rezultatelor în materie de sănătate.
În ciuda dovezilor considerabile care indică faptul că

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 30 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

Figura 5. Gradiente socio-economice în ceea ce privește starea de sănătate precară/insuficientă în rândul

adulților cu vârsta cuprinsă între 25 și 74 de ani din cadrul grupurilor rasiale/etnice din SUA, 2008-2010a
cuprinsă între 25 și 74
Procentul de adulți cu vârsta

: Analizele efectuate de Cubbin pe baza datelor din sondajul Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2008-2010, raportate în:
aSursa

Braveman P, Egerter S. Overcoming obstacles to health in 2013 and beyond: raport pentru Comisia Fundației Robert Wood Johnson
pentru a construi o Americă mai sănătoasă (Overcoming obstacles to health in 2013 and beyond: report for the Robert Wood Johnson
Foundation Commission to Build a Healthier America). Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2013.

efectele factorilor sociali asupra sănătății, totuși, nu timp, după cum s-a menționat, cercetările au
toate persoanele expuse la adversități socioeconomice demonstrat că factorii socioeconomici și factorii sociali
sau de altă natură dezvoltă boli. Factorii sociali de înrudiți pot modifica exprimarea sau suprimarea unei
protecție, cum ar fi sprijinul social, stima de sine și gene deleteri- ve (sau protectoare).
autoeficacitatea, pot atenua efectele dăunătoare ale Relațiile gradate observate în mod repetat (și
condițiilor sociale nefavorabile. 92,95 Venitul și educația
nu au prezis starea de sănătate la fel de consistent în
rândul imigranților latino-americani din SUA ca în cazul
altor grupuri; explicațiile ipotezate au inclus factori de
protecție, cum ar fi sprijinul social sau atitudinile și
normele care conferă reziliență. 122,123 În mod similar,
este posibil ca venitul scăzut să aibă un impact mai mic
asupra sănătății indivizilor în mediile în care nevoile de
bază - inclusiv hrana, locuința, educația și/sau
îngrijirea medicală - sunt satisfăcute de stat sau de
familie.124 Acest lucru se poate datora parțial accesului
la bunurile și serviciile necesare prin alte căi decât
venitul și, de asemenea, unei atenuări a nesiguranței
privind satisfacerea nevoilor de bază. Este posibil ca
venitul să aibă un impact mai redus asupra sănătății
acolo unde există mai puțină stigmatizare socială
asociată cu faptul de a avea mijloace economice
limitate. Genetica poate juca, de asemenea, un rol în
vulnerabilitatea sau rezistența unui individ la
adversitatea socioeconomică: răspunsurile biologice
ale diferiților indivizi la același factor declanșator
socio-ambiental pot varia în mod semnificativ în
funcție de polimorfisme genetice specifice.125 În același

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 SDH: luarea în considerare a cauzelor cauzelor
ilustrate în figurile 1-5) între factorii socioeconomici
și diversele rezultate în materie de sănătate pot
reflecta gradienți în ceea ce privește resursele și
expunerile asociate cu factorii socioeco- nomici. De
asemenea, ele pot reflecta impactul statutului social
subiectiv (adică locul în care o persoană se percepe
pe sine în raport cu ceilalți într-o ierarhie socială
determinată de bogăție, influență și prestigiu).126 Un
număr tot mai mare de cercetări în mai multe
discipline - inclusiv psihologie, neurologie,
imunologie, educație, dezvoltarea copilului,
demografie, economie, sociologie și epidemiologie -
analizează interacțiunea dintre factorii
socioeconomici, factorii psihologici și alți factori de
mediere și biologie. Dovezile au demonstrat în mod
clar că relațiile dintre factorii socioeconomici și
sănătate sunt complexe, dinamice și interactive; că
acestea pot implica mecanisme multiple, inclusiv
procese epigenetice care modifică expresia genelor;
și că, uneori, se pot manifesta doar la zeci de ani
după expunere.

PROVOCĂRILE LEGATE DE STUDIEREA

MODULUI ÎN CARE FACTORII
SOCIOECONOMICI ȘI ALȚI FACTORI
SOCIALI ÎN AMONTE AFECTEAZĂ
SĂNĂTATEA
În timp ce s-au făcut progrese mari în documentarea
și înțelegerea factorilor sociali, inclusiv a celor
socioeconomici, determinanți ai sănătății,
întrebările fără răspuns cu privire la mecanismele
care stau la baza efectelor acestora asupra sănătății
sunt cel puțin la fel de numeroase ca și răspunsurile
pe care le avem până în prezent. Toate

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

32 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

cercetarea riguroasă reprezintă o provocare, dar
cercetarea privind determinanții sociali ai sănătății
(DST) din amonte se confruntă cu provocări deosebite,
bazate în parte pe complexitatea căilor cauzale și pe
perioadele lungi de timp în care acestea se desfășoară
adesea.17,127-131 Unele dintre aceste bariere sunt
ilustrate de următorul exemplu.
Figura 6 prezintă foarte simplu trei căi generale prin
care educația poate influența multe rezultate în
materie de sănătate, reflectând legăturile care au fost
descrise în literatura de specialitate. Deși nu există
neapărat un con- sensus cu privire la fiecare etapă
descrisă aici, toate sunt plauzibile în lumina
cunoștințelor actuale, inclusiv a cunoștințelor
biologice.132 Prima cale este larg acceptată: educația
sporește cunoștințele și abilitățile și, astfel, poate
facilita comportamente mai sănătoase. A doua cale
este, de asemenea, plauzibilă din punct de vedere
biologic. Cu toate acestea, în timp ce ramificațiile sale
de stânga (adică educația care duce la o muncă mai
bună și mai bine plătită) nu sunt contestate, legăturile
ulterioare de la venit la sănătate prin diverse căi, cum
ar fi
cum ar fi beneficiile legate de locul de muncă,
oportunitățile de vecinătate și stresul, nu sunt
considerate în mod obișnuit ca fiind efecte ale
educației. Cea de-a treia cale descrie efectele
educației asupra sănătății prin intermediul proceselor
psihobiologice, cum ar fi convingerile de control,
statutul social subiectiv și rețelele sociale, din nou pe
baza literaturii existente.123 Figura 6 ilustrează două
dintre cele mai descurajante provocări cu care se
confruntă cercetarea privind factorii socio-economici
și alți factori determinanți în amonte ai sănătății:
1. Căile cauzale complexe și multifactoriale nu se
pretează la testarea prin experimente
randomizate. Această diagramă este mult
supraimplicată: căile par liniare, iar diagrama
nu include multitudinea de săgeți care
reprezintă modul în care factorii descriși pot
interacționa între ei și cu alte variabile care nu
sunt reprezentate, cum ar fi factorii genetici și
epigenetici. În ciuda simplificării excesive,
aceasta ilustrează modul în care

Figura 6. Căile prin care educația poate afecta sănătateaa

Cum ar putea educația să afecteze

sănătatea?

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 / Volumul

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /
 SDH: luarea în considerare a cauzelor cauzelor
: Egerter S, Braveman P, Sadegh-Nobari T, Grossman-Kahn R, Dekker M. Education matters for health. Explorarea factorilor sociali
aSursa

determinanți ai sănătății: rezumat tematic nr. 6. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2011.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 34 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

determinanți socioeconomici în amonte, cum financiare și politice. 135 Cu toate acestea, unele instituții au
ar fi venitul, bogăția și educația, și-ar putea început să încurajeze aceste colaborări. De exemplu,
exercita efectele pe căi multifactoriale Departamentul pentru Locuințe și Dezvoltare Urbană al
complicate.133 În fiecare conjunctură, există SUA a dezvoltat un consiliu de sănătate pentru a
oportunități de confuzie și interacțiuni. O încorpora con- siderările de sănătate în politica federală
privire aruncată asupra acestei diagrame ar privind locuințele.136 Comisia Fundației Robert Wood
trebui să clarifice faptul că această serie Johnson (RWJF) pentru a
complicată de relații cauzale nu se pretează la
testarea cu studii controlate randomizate. Cu
toate acestea, ar putea fi posibil să se studieze
mici părți ale rețelei cauzale cu experimente
randomizate, aducând contribuții incrementale
la înțelegerea căilor generale.17 Abordări
inovatoare de modelare a sistemelor complexe
și dinamice sunt în curs de dezvoltare pentru a
aborda aceste provocări; cu toate acestea, nu
se știe dacă aceste sisteme se vor ridica la
înălțimea așteptărilor.134
2. Există perioade lungi de timp în care efectele
asupra sănătății se manifestă. Legăturile dintre
factorii sociali și sănătate se manifestă adesea
pe parcursul a zeci de ani sau generații; de
exemplu, bolile cronice au nevoie de mai multe
decenii pentru a se dezvolta. Deși am putea
utiliza biomarkeri intermediari (cum ar fi
proteina C reactivă sau IL-6) sau anumite
comportamente ca proxy pentru rezultatele în
materie de sănătate, ar putea trece două
decenii sau mai mult după expunerile relevante
(de exemplu, adversitatea din copilărie) înainte
ca și acești markeri intermediari să se
manifeste. Puține studii sunt capabile să
urmărească participanții mai mult de câțiva ani.
Decalajul îndelungat între variabilele
independente și cele dependente reprezintă
atât o provocare științifică, cât și una politică.
Finanțatorii și politicienii doresc rezultate în
intervale de timp pentru care să își poată
asuma meritele. Biroul de Management și
Buget cere, în general, o fereastră de timp de
cel puțin cinci ani pentru evaluarea impactului
politicilor.
Un alt obstacol în calea înțelegerii efectelor
factorilor sociali asupra sănătății este dificultatea de a
obține informații din mai multe sectoare (de exemplu,
educație, planificare, locuințe, muncă și sănătate) și
chiar din mai multe programe dintr-un anumit sector.
Accesul la informații intersectoriale ar putea
îmbunătăți înțelegerea noastră54 și capacitatea de a
interveni eficient. Cu toate acestea, colaborările
intersectoriale se confruntă cu multiple bariere,
inclusiv cu priorități, fluxuri de finanțare și termene
diferite între agenții; depășirea acestor bariere va
necesita o schimbare majoră a stimulentelor
RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /
Build a Healthier America (Construiți o Americă
cîanufzaevlooarrceaaunzeelcoersității de a mai SDH: lueaxriestaă înarcgoumnseindteerasorleidae
sănătoasă) a emis recomandări pentru mai multe aborda factorii socioeconomici din amonte și se
inițiative de îngrijire nemedicală în vederea cunosc suficiente informații pentru a fundamenta
îmbunătățirii sănătății în general, reducând în intervențiile, care trebuie evaluate în mod riguros. 17
Având în
același timp disparitățile în materie de sănătate, vedere că SDH - inclusiv condițiile
inclusiv un accent puternic pe programele de socioeconomice, cum ar fi venitul, bogăția și educația -
îngrijire timpurie a copiilor de înaltă calitate. 137 sunt prin definiție
Banca Rezervei Federale a colaborat recent cu RWJF
pentru a organiza o serie de forumuri naționale și
regionale pentru a discuta despre intersecțiile dintre
dezvoltarea comunitară și îmbunătățirea sănătății.

CONCLUZII

În ciuda provocărilor, controverselor și a întrebărilor

fără răspuns, progresele extraordinare în
cunoaștere care au avut loc în ultimii 25 de ani nu
lasă loc de îndoială că factorii sociali sunt factori
determinanți puternici ai sănătății. Consecvența și
reproductibilitatea asociațiilor puternice dintre
factorii sociali (inclusiv socioeconomici) și o
multitudine de rezultate în materie de sănătate în
diverse medii și populații au fost bine documentate,
iar plauzibilitatea biologică a influenței factorilor
sociali asupra sănătății a fost stabilită. Nu este
surprinzător faptul că pot fi găsite exemple
excepționale de indicatori de sănătate, medii și
subgrupuri în care sănătatea nu se îmbunătățește în
mod necesar odată cu un avantaj social mai mare.
Este posibil să existe praguri peste care un grad mai
ridicat al unui anumit factor social (de exemplu,
venitul) nu mai produce o sănătate mai bună. De
asemenea, ar fi de așteptat să existe și excepții,
deoarece efectele unui anumit factor sunt
condiționate de prezența unei multitudini de alți
factori - sociali, economici, psihologici, de mediu,
genetici și epigenetici. Având în vedere căile cauzale
lungi și complexe care duc de la factorii sociali - în
special cei din amonte, cum ar fi venitul și educația -
la sănătate, cu oportunități pentru nenumărate
interacțiuni la fiecare etapă, este într-adevăr
remarcabil faptul că există atât de puține excepții de
la regula generală.
Importanța relativă a factorilor sociali față de cei
genetici este adesea dezbătută. Cu toate acestea,
conștientizarea emergentă a interacțiunilor dintre
genă și mediu a modificat drastic dezbaterile dintre
natură și educație. Cauzele sociale și genetice ale
bolilor nu mai pot fi considerate ca fiind reciproc
exclusive. Acum știm că o dotare genetică
nefavorabilă nu este neapărat de nealterat, că o
genă "rea" (sau "bună") poate fi exprimată doar în
prezența unor factori declanșatori în mediul social
sau fizic și că aceste medii pot fi modificate prin
politici sociale.
În pofida lacunelor din cunoștințele actuale,
RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /
36 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

în afara domeniului îngrijirii medicale standard, care University Press; 1992.

este relevanța pentru practicienii din domeniul 3. Organizația Mondială a Sănătății, Comisia privind factorii sociali
determinanți ai sănătății. Reducerea decalajelor într-o
sănătății publice și pentru furnizorii de servicii generație: echitatea în materie de sănătate prin acțiuni privind
medicale? Mulți practicieni din domeniul sănătății factorii sociali determinanți ai sănătății. Raportul final al CSDH.
Geneva: OMS; 2008.
publice au puțină experiență în sectoare din afara 4. Braveman P, Egerter S, Williams DR. Determinanții sociali ai
furnizării de asistență medicală publică. Furnizorii de sănătății: maturizarea. Annu Rev Public Health 2011;32:381-98.
asistență medicală, inclusiv asistentele medicale, 5. Amick BC 3rd, Levine S, Tarlov AR, Walsh DC, editori. Societate și
sănătate. New York: Oxford University Press; 1995.
medicii și alții, urmează o pregătire intensivă în 6. Adler NE, Marmot M, McEwen BS, Stewart J, editori. Statutul socio-
domeniul medicinei, nu în cel al asistenței sociale, iar economic și sănătatea în națiunile industriale: căi sociale,
psihologice și biologice. New York: Academia de Științe din New
noi credem în puterea asistenței medicale de a York; 1999.
vindeca, de a atenua suferința și de a salva vieți. Cu
toate acestea, cunoștințele care indică un rol crucial al
factorilor socioeconomici și al factorilor sociali conexe
în modelarea sănătății au devenit atât de
convingătoare încât nu pot fi ignorate în măsura în
care personalul din domeniul sănătății publice și al
asistenței medicale este angajat în domeniul sănătății.
Cunoștințele actuale sugerează modalități de a
colabora cu alții pentru a îmbunătăți rezultatele în
materie de sănătate pentru populațiile dezavantajate
din punct de vedere social.138 Cel puțin, aprecierea unora
dintre factorii sociali care influențează
comportamentele legate de sănătate și starea de
sănătate în sine poate ajuta furnizorii de servicii clinice
să dezvolte planuri de tratament mai eficiente.139
Practicienii din domeniul clinic și al sănătății publice
pot consolida procedurile de rutină pentru a evalua și
a răspunde nevoilor sociale prin trimiteri și/sau servicii
sociale și juridice la fața locului.140-142 Lucrătorii din
domeniul sănătății publice și clinicienii pot, de
asemenea, să dezvolte strategii de promovare a
sănătății care să depășească serviciile clinice și sociale
individuale și să ajungă la comunități, pentru a
influența condițiile de viață și de muncă, care sunt, în
general, cei mai puternici factori determinanți pentru
ca oamenii să fie sănătoși sau să se îmbolnăvească în
primul rând.143 Aceștia pot participa la sau promova
cercetări care să contribuie la înțelegerea
mecanismelor prin care factorii sociali influențează
sănătatea și pot testa ce strategii par a fi cele mai
eficace și eficiente. În cele din urmă, medicii clinicieni
și practicienii din domeniul sănătății publice pot fi
resurse cheie pentru factorii de decizie politică la nivel
local, statal și național în ceea ce privește problema
crucială a echității în materie de sănătate pentru toți
americanii, inclusiv pentru cei care se confruntă cu
cele mai mari obstacole sociale.
Autorii le mulțumesc lui Kaitlin Arena și Rabia Aslam pentru asistența
extraordinară în cercetare.

REFERINȚE
1. Marmot M, Bell R. O societate echitabilă, o viață sănătoasă. Public
Health 2012;126 Suppl 1:S4-10.
2. Rose G. Strategia medicinei preventive. New York: Oxford

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 7. Adler NE, Stewart J, editori. The biology of disadvantage: socSioD- H: luarea 1î9n97c;o34n9s:1i6d5e5-r9a. re a cauzelor
cauzelor
economic status and health. New York: John Wiley & Sons; 2010.
8. Consiliul Național de Cercetare, Comitetul pentru evaluarea
sănătății copiilor. Sănătatea copiilor, bogăția națiunii: evaluarea și
îmbunătățirea sănătății copiilor. Washington: National Academies
Press; 2004.
9. Kaplan GA, Shema SJ, Leite CM. Determinanții socio-economici ai
bunăstării psihologice: rolul venitului, schimbarea venitului și
sursele de venit pe parcursul a 29 de ani. Ann Epidemiol
2008;18:531-7.
10. Koch CG, Li L, Kaplan GA, Wachterman J, Shishehbor MH, Sabik
J, et al. Poziția socio-economică, nu rasa, este legată de decesul
după o intervenție chirurgicală cardiacă. Circ Cardiovasc Qual
Outcomes 2010;3:267-76.
11. Lynch JW, Everson SA, Kaplan GA, Salonen R, Salonen JT. Statutul
socio-economic scăzut potențează efectele răspunsurilor
cardiovasculare crescute la stres asupra progresiei aterosclerozei
carotide? Am J Public Health 1998;88:389-94.
12. Lynch JW, Kaplan GA, Shema SJ. Impactul cumulativ al
dificultăților economice susținute asupra funcționării fizice,
cognitive, psihologice și sociale. N Engl J Med 1997;337:1889-95.
13. Marmot MG, Shipley MJ, Rose G. Inegalitățile în explicațiile
specifice ale unui model general? Lancet 1984;1:1003-6.
14. Marmot MG, Smith GD, Stansfeld S, Patel C, North F, Head J, et al.
Inegalitățile în materie de sănătate în rândul funcționarilor publici
britanici: studiul Whitehall II. Lancet 1991;337:1387-93.
15. Rose G, Marmot MG. Clasa socială și bolile coronariene. Br Heart J
1981;45:13-9.
16. Shonkoff JP, Phillips DA, editori; Committee on Integrating the
Sci- ence of Early Childhood Development, National Research
Council and Institute of Medicine. De la neuroni la vecinătăți:
știința dezvoltării timpurii a copilăriei. Washington: National
Academy Press; 2000.
17. Braveman PA, Egerter SA, Woolf SH, Marks JS. Când știm suficient
de multe pentru a recomanda acțiuni privind determinanții sociali
ai sănătății? Am J Prev Med 2011;40(1 Suppl 1):S58-66.
18. McGinnis JM, Foege WH. Cauzele reale ale decesului în Statele
Unite. JAMA 1993;270:2207-12.
19. Kelly MP, Morgan A, Bonnefoy J, Butt J, Bergman V. Factorii sociali
determinanți ai sănătății: dezvoltarea unei baze de dovezi pentru
acțiunea politică. Raportul final al Rețelei de cunoștințe privind
măsurarea și dovezile pentru Comisia Organizației Mondiale a
Sănătății privind factorii sociali determinanți ai sănătății. Geneva:
OMS; 2007.
20. Anderson LM, Brownson RC, Fullilove MT, Teutsch SM, Novick LF,
Fielding J, et al. Politici și practici de sănătate publică bazate pe
dovezi: promisiuni și limite. Am J Prev Med 2005;28(5 Suppl):226-
30.
21. Fielding JE, Briss PA. Promovarea politicilor de sănătate publică
bazate pe dovezi: putem avea dovezi mai bune și mai multe
acțiuni? Health Aff (Millwood) 2006;25:969-78.
22. Glasgow RE, Emmons KM. Cum putem crește gradul de
transpunere a cercetării în practică? Tipuri de dovezi necesare.
Annu Rev Public Health 2007;28:413-33.
23. McKeown T, Record RG, Turner RD. O interpretare a declinului
mortalității în Anglia și Țara Galilor în secolul XX. Popul Stud (Camb)
1975;29:391-422.
24. Grundy E. Comentariu: dezbaterea McKeown: timpul pentru
înmormântare. Int J Epidemiol 2005;34:529-33.
25. Mackenbach JP. Contribuția îngrijirii medicale la scăderea
mortalității: McKeown revizuit. J Clin Epidemiol 1996;49:1207-
13.
26. Mackenbach JP, Stronks K, Kunst AE. Contribuția îngrijirii medicale
la inegalitățile în materie de sănătate: diferențe între grupurile
socio-economice în ceea ce privește scăderea mortalității cauzate
de afecțiuni care pot fi supuse intervenției medicale. Soc Sci Med
1989;29:369-76.
27. Howse C. "The ultimate destination of all nursing": the develop-
ment of district nursing in England, 1880-1925. Nurs Hist Rev
2007;15:65-94.
28. Black D, Morris JN, Smith C, Townsend P, Whitehead M. Inegalitățile în
materie de sănătate: raportul negru, decalajul în materie de
sănătate. Londra: Penguin; 1988.
29. Martinson ML. Inegalitatea veniturilor în ceea ce privește
sănătatea la toate vârstele: o comparație între Statele Unite și
Anglia. Am J Public Health 2012;102:2049-56.
30. Mackenbach JP, Kunst AE, Cavelaars AE, Groenhof F, Geurts JJ.
Inegalități socio-economice în ceea ce privește morbiditatea și
mortalitatea în Europa de Vest. Grupul de lucru al UE privind

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 inegalitățile socio-economice în domeniul sănătății. Lancet

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

38 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

31. Mackenbach JP, Cavelaars AE, Kunst AE, Groenhof F. Inegalități socio-
54. Braveman PA, Cubbin C, Egerter S, Chideya S, Marchi KS, Met-
economice în mortalitatea prin boli cardiovasculare; un studiu
zler M, et al. Statutul socio-economic în cercetarea în domeniul
internațional. Eur Heart J 2000;21:1141-51.
sănătății: o mărime nu se potrivește tuturor. JAMA 2005;294:2879-
32. Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ, Schaap MM, Menvielle G,
88.
Leinsalu M, et al. Inegalități socio-economice în materie de
55. Williams DR, Collins C. U.S. U.S. socioeconomic and racial
sănătate în 22 de țări europene. N Engl J Med 2008;358:2468-
differences in health: patterns and explanations. Annu Rev Sociol
81.
1995;21:349-86.
33. Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică. OECD
56. Fuller-Thomson E, Nuru-Jeter A, Minkler M, Guralnik JM.
factbook 2011-2012: statistici economice, sociale și de mediu:
Disparitățile alb-negru în ceea ce privește dizabilitatea în rândul
speranța de viață. Paris: OECD Publishing; 2011.
americanilor în vârstă: mai departe, descâlcirea rolului rasei și a
34. Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare Economică. OECD
statutului socio-economic. J Aging Health 2009;21:677-98.
factbook 2011-2012: statistici economice, sociale și de mediu:
57. Paradies Y. O revizuire sistematică a cercetărilor empirice privind
mortalitatea infantilă. Paris: OECD Publishing; 2011.
rasismul autodeclarat și sănătatea. Int J Epidemiol 2006;35:888-
35. Woolf SH, Aron L, editori; Panel on Understanding Cross-
901.
National Health Differences Among High-Income Countries,
58. Williams DR, Mohammed SA. Discriminarea și disparitățile rasiale în
Committee on Population, Division of Behavioral and Social
domeniul sănătății: dovezi și cercetări necesare. J Behav Med
Sciences and Edu- cation, Board on Population Health and Public
2009;32:20-47.
Health Practice, National Research Council and Institute of
59. Braveman P. Disparitățile dintre negri și albi în rezultatele nașterii:
Medicine. Sănătatea SUA în perspectivă internațională: vieți mai
este stresul legat de rasism o piesă lipsă din puzzle? În: Lemelle AJ,
scurte, sănătate mai precară. Washington: National Academies
Reed W, Taylor S, editori. Manual de sănătate afro-americană:
Press; 2013.
intervenții sociale și comportamentale. New York: Springer; 2011.
36. Rittenhouse DR, Braveman P, Marchi K. Îmbunătățiri în acoperirea
p. 155-63.
asigurărilor prenatale și utilizarea asistenței medicale în California:
60. Jones CP. Nivele de rasism: un cadru teoretic și o poveste a
o victorie nespusă a sănătății publice. Matern Child Health J
grădinarului. Am J Public Health 2000;90:1212-5.
2003;7:75-86.
61. Nuru-Jeter A, Dominguez TP, Hammond WP, Leu J, Skaff M, Egerter
37. Alexander GR, Kogan MD, Nabukera S. Diferențele rasiale în
S, et al. "It's the skin you're in": Femeile afro-americane vorbesc
utilizarea îngrijirii prenatale în Statele Unite: sunt disparitățile în
despre experiențele lor de rasism. Un studiu exploratoriu pentru a
scădere? Am J Public Health 2002;92:1970-5.
dezvolta măsuri de rasism pentru studiile privind rezultatele
38. Ananth CV, Misra DP, Demissie K, Smulian JC. Ratele de naștere
nașterii. Matern Child Health J 2009;13:29-39.
prematură în rândul femeilor de culoare și al femeilor albe din
62. Williams DR, Mohammed SA. Discriminarea și disparitățile rasiale în
Statele Unite pe parcursul a două decenii: o analiză de cohortă de
domeniul sănătății: dovezi și cercetări necesare. J Behav Med
vârstă-perioadă. Am J Epidemiol 2001;154:657-65.
2009;32:20-47.
39. Alexander GR, Korenbrot CC. Rolul îngrijirii prenatale în
63. Foege WH. Determinanții sociali ai sănătății și soluțiile pentru
prevenirea greutății mici la naștere. Future Child 1995;5:103-20.
îngrijirea sănătății. Public Health Rep 2010;125 Suppl 4:8-10.
40. Alexander GR, Kotelchuck M. Evaluarea rolului și eficacității îngrijirii
64. Rosen G. O istorie a sănătății publice. Ediție extinsă. Baltimore:
prenatale: istoric, provocări și direcții pentru cercetări viitoare.
Johns Hopkins University Press; 1993.
Public Health Rep 2001;116:306-16.
65. Hamlin C. Sănătatea publică și justiția socială în epoca lui
41. Fiscella K. Îngrijirea prenatală îmbunătățește rezultatele nașterii? O
Chadwick: Marea Britanie, 1800-1854. Cambridge (Marea
analiză critică. Obstet Gynecol 1995;85:468-79.
Britanie): Cambridge University Press; 1998.
42. Behrman RE, Butler AS, editori; Committee on Understanding
66. Kawachi I, Adler NE, Dow WH. Bani, școlarizare și sănătate:
Premature Birth and Assuring Healthy Outcomes, Board on Health
mecanisme și dovezi cauzale. Ann N Y Acad Sci 2010;1186:56-68.
Sciences Policy, Institute of Medicine. Nașterea prematură: cauze,
67. Braveman P, Egerter S, Barclay C. Income, wealth and health.
consecințe și prevenire. Washington: National Academies Press; 2007.
Explorarea factorilor sociali determinanți ai sănătății: rezumat al
43. Lu MC, Halfon N. Disparitățile rasiale și etnice în rezultatele
problemei nr. 4. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation;
nașterii: o perspectivă pe parcursul vieții. Matern Child Health J
2011.
2003;7:13-30.
68. Almond D Jr, Chay KY, Greenstone M. Drepturile civile, războiul
44. Lu MC, Tache V, Alexander GR, Kotelchuck M, Halfon N. Prevenirea
pentru sărăcie și convergența alb-negru în mortalitatea infantilă în
greutății scăzute la naștere: este îngrijirea prenatală răspunsul? J
sudul rural și Mississippi. Cambridge (MA): Massachussetts
Matern Fetal Neonatal Med 2003;13:362-80.
Institute of Technology, Departamentul de Economie; 2006.
45. McGinnis JM, Williams-Russo P, Knickman JR. Argumente în
69. Martikainen PT, Valkonen T. Excesul de mortalitate al bărbaților și
favoarea unei atenții mai active a politicilor de promovare a
femeilor șomeri în timpul unei perioade de creștere rapidă a
sănătății. Health Aff (Millwood) 2002;21:78-93.
șomajului. Lancet 1996;348:909-12.
46. Braveman P, Egerter S, Barclay C. Ce modelează
70. Fernald LC, Gertler PJ, Neufeld LM. Efectul de 10 ani al
c o m p o r t a m e n t e l e legate de sănătate? Rolul factorilor
Oportunidades, programul de transferuri condiționate de numerar
sociali. Explorarea factorilor sociali determinanți ai sănătății: dosar
din Mexic, asupra creșterii, cogniției, limbajului și
nr. 1. Princeton (NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2011.
comportamentului copiilor: un studiu longitudinal de urmărire.
47. Stringhini S, Sabia S , Shipley M, Brunner E, Nabi H, Kivimaki M, et
Lancet 2009;374:1997-2005.
al. Asocierea poziției socio-economice cu comportamentele de
71. Karoly LA, Kilburn MR, Cannon JS. Intervențiile în copilăria
sănătate și mortalitatea. JAMA 2010;303:1159-66.
timpurie: rezultate dovedite, promisiuni viitoare. Santa Monica
48. Jemal A, Thun MJ, Ward EE, Henley SJ, Cokkinides VE, Murray TE.
(CA): Rand Corpora- tion; 2005.
Mortalitatea din cauzele principale în funcție de educație și rasă în
72. Reynolds AJ, Temple JA, Ou SR, Robertson DL, Mersky JP, Topitzes
Statele Unite, 2001. Am J Prev Med 2008;34:1-8.
JW, et al. Efectele unei intervenții școlare din copilărie timpurie
49. Galea S, Tracy M, Hoggatt KJ, Dimaggio C, Karpati A. Estimarea
asupra sănătății și bunăstării adulților: o urmărire de 19 ani a
deceselor atribuibile factorilor sociali în Statele Unite ale Americii. Am
familiilor cu venituri mici. Arch Pediatr Adolesc Med 2007;161:730-
J Public Health 2011;101:1456-65.
9.
50. Marmot MG, Rose G, Shipley M, Hamilton PJ. Gradul de
73. Kehrer BH, Wolin CM. Impactul menținerii venitului asupra
angajare și bolile coronariene la funcționarii publici britanici. J
greutății scăzute la naștere: dovezi din experimentul Gary. J Hum
Epidemiol Community Health 1978;32:244-9.
Resour 1979;14:434-62.
51. Pamuk E, Makuc D, Heck K, Reuben C, Lochner K. Health, United
74. Miller C, Huston A, Duncan G, McLoyd V, Weisner TS. O nouă
States, 1998 with socioeconomic status and health chartbook.
speranță pentru săracii care muncesc: efecte după opt ani
Hyattsville (MD): National Center for Health Statistics (SUA);
pentru familii și copii. New York: MDRC; 2008.
1998.
75. Kelly MP, Bonnefoy J, Morgan A, Florenzano F. Dezvoltarea bazei
52. Braveman PA, Cubbin C, Egerter S, Williams DR, Pamuk E.
de dovezi privind determinanții sociali ai sănătății. Geneva:
Disparități socioeco- nomice în sănătate în Statele Unite: ce ne
Organizația Mondială a Sănătății, Comisia privind factorii sociali
spun modelele. Am J Public Health 2010;100 Suppl 1:S186-96.
determinanți ai sănătății, Rețeaua de cunoștințe privind măsurarea
53. Minkler M, Fuller-Thomson E, Guralnik JM. Gradientul de
și dovezile; 2006.
dizabilitate de-a lungul spectrului socio-economic în Statele Unite.
76. Link BG, Phelan J. Condițiile sociale ca și cauze fundamentale ale
N Engl J Med 2006;355:695-703.
RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /
 bolii. J Health Soc Behav 1995;Spec No:80-94.
SDH: luarea în considerare a cauzelor cauzelor
77. Miller GE, Chen E, Chen E, Fok AK, Walker H, Lim A, Nicholls EF,
et al. Clasa socială scăzută la începutul vieții lasă un reziduu
biologic manifestat prin scăderea glucocorticoidelor și creșterea
semnalizării proinflamatorii. Proc Natl Acad Sci U S A
2009;106:14716-21.
78. Lidsky TI, Schneider JS. Neurotoxicitatea plumbului la copii:
mecanisme de bază și corelații clinice. Brain 2003;126(Pt
1):5-19.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

40 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

103. Wolffe AP, Matzke MA. Epigenetica: reglementare prin represiune.

79. Afeiche M, Peterson KE, Sánchez BN, Schnaas L, Cantonwine D, Science 1999;286:481-6.
Ettinger AS, et al. Ferestrele de sensibilitate la expunerea la plumb,
înălțimea atinsă și indicele de masă corporală la 48 de luni. J
Pediatr 2012;160:1044-9.
80. Brown P. Rasa, clasa și sănătatea mediului: o analiză și
sistematizare a literaturii. Environ Res 1995;69:15-30.
81. Lanphear BP, Kahn RS, Berger O, Auinger P, Bortnick SM, Nah-
has RW. Contribuția expunerilor rezidențiale la astm la copiii și
adolescenții din SUA. Pediatrie 2001;107:E98.
82. Bingenheimer JB, Brennan RT, Earls FJ. Expunerea la violența
armelor de foc și comportamentul violent grav. Science
2005;308:1323-6.
83. Pollack CE, Cubbin C, Ahn D, Winkleby M. Depresiunea
vecinătății și consumul de alcool: disponibilitatea alcoolului joacă
un rol? Int J Epidemiol 2005;34:772-80.
84. Marco CA, Wolfson AR, Sparling M, Azuaje A. Statutul
socioeconomic al familiei și tiparele de somn ale tinerilor
adolescenți. Behav Sleep Med 2011;10:70-80.
85. Hale L. Cine are timp să doarmă? J Public Health (Oxf) 2005;27:205-
11.
86. Cook WK, Heller J, Bhatia R, Farhang L. O evaluare a impactului
asupra sănătății a Legii privind familiile sănătoase din 2009.
Oakland (CA): Human Impact Partners și San Francisco Department
of Public Health; 2009.
87. Chuang YC, Cubbin C, Ahn D, Winkleby MA. Efectele statutului
socio-economic al cartierului și ale concentrației magazinelor de
proximitate asupra fumatului la nivel individual. J Epidemiol
Community Health 2005;59:568-73.
88. Gordon-Larsen P, Nelson MC, Page P, Popkin BM. Inegalitatea în
mediul construit stă la baza disparităților cheie de sănătate în ceea
ce privește activitatea fizică și obezitatea. Pediatrie 2006;117:417-
24.
89. Cummins S, Macintyre S. Mediile alimentare și obezitatea - națiune
sau națiune? Int J Epidemiol 2006;35:100-4.
90. Evans GW, Schamberg MA. Sărăcia în copilărie, stresul cronic și
memoria de lucru la adulți. Proc Natl Acad Sci U S A
2009;106:6545-9.
91. Cutler DM, Lange F, Meara E, Richards-Shubik S, Ruhm CJ. Ris- ing
educational gradients in mortality: the role of behavioral risk
factors. J Health Econ 2011;30:1174-87.
92. Matthews KA, Gallo LC, Taylor SE. Sunt factorii psihosociali
mediatori ai statutului socio-economic și a legăturilor de sănătate?
Un raport de progres și un plan pentru viitor. Ann N Y Acad Sci
2010;1186:146-73.
93. McEwen BS, Gianaros PJ. Rolul central al creierului în stres și
adaptare: legături cu statutul socio-economic, sănătatea și boala.
Ann N Y Acad Sci 2010;1186:190-222.
94. McEwen BS, Seeman T. Efectele protectoare și dăunătoare ale
mediatorilor de stres. Elaborarea și testarea conceptelor de
alostază și sarcină alostatică. Ann N Y Acad Sci 1999;896:30-47.
95. Seeman T, Epel E, Gruenewald T, Karlamangla A, McEwen BS.
Diferențialele socio-economice în biologia periferică: sarcina
alostatică cumulativă. Ann N Y Acad Sci 2010;1186:223-39.
96. Miller G, Chen E, Cole SW. Psihologia sănătății: dezvoltarea unor
modele biologic plauzibile care să facă legătura între lumea
socială și sănătatea fizică. Annu Rev Psychol 2009;60:501-24.
97. Gehlert S, Sohmer D, Sacks T, Mininger C, McClintock M, Olo- pade
O. Abordarea disparităților în materie de sănătate: un model care
leagă factorii determinanți din amonte de intervențiile din aval.
Health Aff (Millwood) 2008;27:339-49.
98. Institutul de Medicină, Consiliul pentru Neuroștiință și Sănătate
Comportamentală, Comitetul pentru Sănătate și Comportament:
Cercetare, practică și politică. Sănătate și comportament:
interacțiunea dintre influențele biologice, comportamentale și
societale. Washington: National Academies Press; 2001.
99. McEwen BS. Efectele protectoare și dăunătoare ale mediatorilor de
stres. N Engl J Med 1998;338:171-9.
100. Cohen S, Doyle WJ, Skoner DP. Stresul psihologic, pro- ducerea
citokinelor și severitatea bolilor respiratorii superioare. Psychosom
Med 1999;61:175-80.
101. Broyles ST, Staiano AE, Drazba KT, Gupta AK, Sothern M,
Katzmar- zyk PT. Proteina C-reactivă ridicată la copiii din
cartierele cu risc: dovezi pentru o cale de stres care leagă
cartierele și inflamația la copii. PLoS One 2012;7:e45419.
102. Kaplan GA, Keil JE. Factorii socio-economici și bolile
cardiovasculare: o analiză a literaturii de specialitate. Circulation
1993;88(4 Pt 1):1973-98.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

104. H: lua1r2e7.a HînertczmoannsiCd.
Tung J, Barreiro LB, Johnson ZP, Hansen KD, Michopoulos V, ToSuD-
efectele sale asupra sănătății la vârsta adultă. Ann N Y Acad
eÎnrcaorrpeoraarecaaubizoelolgoicrăcaauezxpeelroiernței timpurii și
fexis D, et al. Mediul social este asociat cu variația de Med 2008;67:330-40.
reglementare a genelor în sistemul imunitar al macacilor rhesus.
Proc Natl Acad Sci U S A 2012;109:6490-5.
105. Surtees PG, Wainwright NW, Pooley KA, Luben RN, Khaw KT,
Easton DF, et al. Nivelul de educație și lungimea medie a
telomerilor leucocitelor la femeile din cadrul studiului de
populație European Prospective Investigation into Cancer (EPIC)-
Norfolk. Brain Behav Immun 2012;26:414-8.
106. Steptoe A, Hamer M, Butcher L, Lin J, Brydon L, Kivimäki M, et al.
Nivelul de educație, dar nu și măsurile circumstanțelor socio-
economice actuale, sunt asociate cu lungimea telomerilor
leucocitelor la bărbații și femeile în vârstă sănătoși. Brain Behav
Immun 2011;25:1292-8.
107. Cherkas LF, Aviv A, Valdes AM, Hunkin JL, Gardner JP, Surdulescu
GL, et al. Efectele statutului social asupra îmbătrânirii biologice,
măsurate prin lungimea telomerilor celulelor albe din sânge.
Aging Cell 2006;5:361-5.
108. Parks CG, DeRoo LA, Miller DB, McCanlies EC, Cawthon RM,
Sandler DP. Ocuparea forței de muncă și programul de lucru sunt
legate de lungimea telomerilor la femei. Occup Environ Med
2011;68:582-9.
109. Parks CG, Miller DB, McCanlies EC, Cawthon RM, Andrew ME,
DeRoo LA, et al. Lungimea telomerilor, stresul actual perceput și
hormonii de stres urinar la femei. Cancer Epidemiol Biomarkers
Prev 2009;18:551-60.
110. Epel ES, Blackburn EH, Lin J, Dhabhar FS, Adler NE, Morrow JD,
et al. Scurtarea accelerată a telomerilor ca răspuns la stresul
vieții. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:17312-5.
111. Humphreys J, Epel ES, Cooper BA, Lin J, Blackburn EH, Lee KA.
Scurtarea telomerilor la femeile care au fost abuzate și la cele care nu
au fost abuzate niciodată. Biol Res Nurs 2012;14:115-23.
112. Price LH, Kao HT, Burgers DE, Carpenter LL, Tyrka AR. Telomerii
și stresul la începutul vieții: o prezentare generală. Biol
Psychiatry 2013;73:15-23.
113. Aubert G, Lansdorp PM. Telomerii și îmbătrânirea. Physiol Rev
2008;88:557-79.
114. Seeman TE, Crimmins E, Huang MH, Singer B, Bucur A, Gru-
enewald T, et al. Riscul biologic cumulativ și diferențele socio-
economice în ceea ce privește mortalitatea: Studiile MacArthur
privind îmbătrânirea cu succes. Soc Sci Med 2004;58:1985-97.
115. Singer B, Ryff CD. Ierarhiile istoriilor de viață și riscurile de sănătate
asociate. Ann N Y Acad Sci 1999;896:96-115.
116. Rahkonen O, Lahelma E, Huuhka M. Trecut sau prezent? Condițiile
de viață din copilărie și statutul socio-economic actual ca factori
determinanți ai sănătății la vârsta adultă. Soc Sci Med
1997;44:327-36.
117. Galobardes B, Lynch JW, Lynch JW, Davey Smith G. Circumstanțele
socioeconomice din copilărie și mortalitatea din cauze specifice la
vârsta adultă: analiză sistematică și interpretare. Epidemiol Rev
2004;26:7-21.
118. Miller G, Chen E. Condițiile socio-economice nefavorabile din
primii ani de viață prezic exprimarea fenotipului proinflamator în
adolescență. Psychosom Med 2007;69:402-9.
119. Guralnik JM, Butterworth S, Wadsworth ME, Kuh D. Statutul
socio-economic din copilărie prezice funcționarea fizică o
jumătate de secol mai târziu. J Gerontol A Biol Sci Med Sci
2006;61:694-701.
120. Gilman SE, Kawachi I, Fitzmaurice GM, Buka SL. Statutul socio-
economic în copilărie și riscul de depresie majoră pe parcursul
vieții. Int J Epidemiol 2002;31:359-67.
121. Cohen S, Doyle WJ, Turner RB, Alper CM, Skoner DP. Statutul
socio-economic din copilărie și rezistența gazdei la boli infecțioase
la vârsta adultă. Psychosom Med 2004;66:553-8.
122. Franzini L, Ribble JC, Keddie AM. Înțelegerea paradoxului
hispanic. Ethn Dis 2001;11:496-518.
123. Gallo LC, Penedo FJ, Espinosa de los Monteros K, Arguelles W.
Reziliența în fața dezavantajului: Caracterele culturale hispanice
protejează rezultatele de sănătate? J Pers 2009;77:1707-46.
124. Anand S, Ravallion M. Human development in poor countries: on
the role of private incomes and public services (Dezvoltarea
umană în țările sărace: rolul veniturilor private și al serviciilor
publice). J Econ Perspect 1993;7:133-50.
125. Cole SW, Arevalo JM, Manu K, Telzer EH, Kiang L, Bower JE, et al.
Pleiotropia antagonistă la nivelul promotorului IL6 uman conferă
rezistență genetică la efectele proinflamatorii ale condițiilor
sociale nefavorabile în adolescență. Dev Psychol 2011;47:1173-80.
126. Demakakos P, Nazroo J, Breeze E, Marmot M. Statutul socio-
economic și sănătatea: rolul statutului social subiectiv. Soc Sci

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

1999;896:85-95.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /

 42 Nursing ÎN 3D: DIVERSITATE, DISPARITĂȚI ȘI DETERMINANȚI SOCIALI

128. Kuh D, Hardy R, Langenberg C, Richards M, Wadsworth ME.

136. Bostic RW, Thornton RL, Rudd EC, Sternthal MJ. Sănătatea în toate
Mortalitatea la adulții cu vârste cuprinse între 26 și 54 de ani legată
politicile: rolul Departamentului pentru Locuințe și Dezvoltare
de condițiile socio-economice din copilărie și de la vârsta adultă:
Urbană al SUA și provocările prezente și viitoare. Health Aff (Mill-
studiu de cohortă la naștere după război. BMJ 2002;325:1076-80.
wood) 2012;31:2130-7.
129. Lawlor DA, Batty GD, Morton SM, Clark H, Macintyre S, Leon DA.
137. Miller W, Simon P, Maleque S, editori. Dincolo de asistența
Poziția socio-economică din copilărie, nivelul de educație și factorii
medicală: noi direcții pentru o Americă mai sănătoasă.
de risc cardiovascular la vârsta adultă: studiul de cohortă Aberdeen
Washington: Comisia Fundației Robert Wood John- son pentru
Children of the 1950s. Am J Public Health 2005;95:1245-51.
construirea unei Americi mai sănătoase; 2009.
130. Melchior M, Moffitt TE, Milne BJ, Poulton R, Caspi A. De ce copiii
138. Comitetul pentru integrarea asistenței medicale primare și a
din familii dezavantajate din punct de vedere socioeconomic suferă de
sănătății publice, Comitetul pentru sănătatea populației și practica
o stare de sănătate precară la vârsta adultă? Un studiu pe parcursul
în domeniul sănătății publice, Institutul de Medicină. Îngrijirea
vieții. Am J Epidemiol 2007;166:966-74.
primară și sănătatea publică: explorarea integrării în vederea
131. Turrell G, Lynch JW, Leite C, Raghunathan T, Kaplan GA.
îmbunătățirii sănătății populației. Washington: National Academies
Dezavantajul socio-economic în copilărie și pe parcursul vieții și
Press; 2012.
mortalitatea din toate cauzele și funcția fizică la vârsta adultă:
139. Fiscella K, Tancredi D, Franks P. Adăugarea statutului socio-
dovezi din studiul Alameda County. J Epidemiol Community
economic la scorul Framingham pentru a reduce disparitățile în
Health 2007;61:723-30.
evaluarea riscului coronarian. Am Heart J 2009;157:988-94.
132. Egerter S, Braveman P, Sadegh-Nobari T, Grossman-Kahn R,
140. Beck AF, Klein MD, Schaffzin JK, Tallent V, Gillam M, Kahn RS.
Dekker M. Educație și sănătate. Explorarea factorilor sociali
Identificarea și tratarea unui grup de locuințe substandard
determinanți ai sănătății: rezumat al problemei nr. 5. Princeton
folosind un parteneriat medico-legal. Pediatrie 2012;130:831-8.
(NJ): Robert Wood Johnson Foundation; 2011.
141. Pettignano R, Caley SB, Bliss LR. Parteneriatul medico-legal:
133. Philippe P, Mansi O. Nonlinearitatea în epidemiologia proceselor
impactul asupra pacienților cu anemie falciformă. Pediatrics
complexe de sănătate și boală. Theor Med Bioeth 1998;19:591-
2011;128:e1482-8.
607.
142. Gottlieb L, Sandel M, Adler NE. Colectarea și aplicarea datelor
134. Galea S, Riddle M, Kaplan GA. Gândirea cauzală și abordările
privind factorii sociali determinanți ai sănătății în cadrul serviciilor
sistemelor complexe în epidemiologie. Int J Epidemiol 2010;39:97-
de sănătate. JAMA Intern Med 2013;173:1017-20.
106.
143. Gruen RL, Pearson SD, Brennan TA. Medicii-cetățeni - roluri publice
135. Arcaya M, Briggs Xde S. În ciuda obstacolelor, există un potențial
și obligații profesionale. JAMA 2004;291:94-8.
considerabil pentru o politică federală mai solidă privind
dezvoltarea comunitară și sănătatea. Health Aff (Millwood)
2011;30:2064-71.

RAPOARTE DE SĂNĂTATE PUBLICĂ / 2014 Supliment 2 /