,["y,il]J1",.i.,,.

,0,fri
€"..... i( i..{.8.. afr.!.... .

c.t.F.:

Nr. aviz insolire a mdrfii .....

(aili';iuu.i,ii""'
IBAN: .......................
Flanna.

Nr. Denumirea produselor Pretul unitar Valoarea Valoarea T.V.A.

crt. sau a serviciilor U.M. Cantiiatea (fdra T.V.A.) - lei - -lei - -lei -
0 1 2 3 4 s (3x4) 6

f ut/e Pfe{e eftY

{. lu" 4 9o 8o /5, 2
I /erp lrarte per/ 4 /613{ /6.8/ 3, /1

/
5t n?;o ,c fU fr ?e I 1/a ;2/a
expedilia: .a _ -
Date privind J
Numele delegatutui .....1..?-/2- (. d€-\
Total
din care:
g6,9 I tg)39
B.l./C.l.seria..........nr..........'..'....eliberat(5) accize
X
Miilocul de transoort nr
Semndtura Total de plat6
Expedierea s-a etectuqlrfn prezenla noastrd la de primire (col.5+col.6)
data de ....... .t 111- ora / tf, 2o
semnitrrrite Af//