Interviul structurat

I. DATE DE IDENTIFICARE

NUMELE ŞI PRENUMELE: ………………………………………………………………

VARSTA : …………………………………………………………………………………..

DOMICILIU:
………………………………………………………………………………….

TELEFON: ……………………………………………………………………………………

II. DATE REFERITOARE LA FAMILIE

1. STRUCTURA FAMILIEI (părinţi, fraţi/surori, vârstele acestora, profesiile părinţilor)

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

2. TIPUL DE FAMILIE (părinţi legitimi/nelegitimi/recăsătoriţi, părinţi adoptivi, părinţi

divorţaţi, tatăl/mama decedat/decedată)
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

3. CLIMATUL FAMILIAL
a) condiţii materiale, educative, culturale
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

b) atmosfera din familie (raporturile între părinţi, între părinţi şi copii, între fraţi/surori)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

1
 …………………………………………………………………………………………………

4. Date despre integrarea socială a copilului (se va bifa / completa în funcţie de situaţia
concretă): copilul este in clasa .........................

□ este lider formal al clasei

□ este lider informal

□ este marginalizat de colegi şi colege) Motivul marginalizării: _________________

□ este integrat într-un grup recalcitrant

□ este integrat într-un grup bine cotat din punctul de vedere al randamentului şcolar

În afara orelor de curs (se va bifa/completa în funcţie de situaţia concretă):

□ nu are un grup de prieteni Motivul: ____________________________________

□ se întâlneşte cu diferiţi colegi (colege) din clasă sau din şcoală

□ frecventează grupuri cu influenţă negativă asupra conduitei sale

□ frecventează diferite cluburi, cercuri şcolare etc

Date referitoare la comportamentul elevului/elevei:

- manifestări pozitive, în clasă/şcoală: ___________________________________________

- manifestări negative, în clasă/şcoală: ___________________________________________
- manifestări pozitive, în familie: _______________________________________________
- manifestări negative, în familie: _______________________________________________

1. Scurtă descriere a problemei. ..........................................................................................

...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................

2. Descrierea problemei în termeni : Ce?, Când? , Unde?, Cât de des?, Cu cine?, Cât de
stresant?, Cât de brusc ?

- comportamentali........................................................................................................
- cognitivi.....................................................................................................................
- afectivi........................................................................................................................

2
 - fiziologici ..................................................................................................................

3. Dezvoltare:

- Factori precipitanţi................................................................................................................

- Evoluţie în timp .....................................................................................................................

- Factori predispozanţi...............................................................................................................

4. Factori de menţinere:

-situaţionale...............................................................................................................................

- comportamentale....................................................................................................................

- cognitive ................................................................................................................................

-afective ....................................................................................................................................

- interpersonale...........................................................................................................................

- fiziologice ................................................................................................................................

5. Comportamente de evitare

6. Resurse de adaptare şi control, alte resurse.

........................................................................................................................................................

7. Istoria medicală şi psihiatrică

.........................................................................................................................................................

8. Tratamente anterioare

.........................................................................................................................................................

9. Credinţe despre problemă

..........................................................................................................................................................

10. Angajare , motivaţie

............................................................................................................................................................

Alte aspecte relevante

............................................................................................................................................................

3
...........................................................................................................................................................