Ancxa 5

Asoclatla de Proprlctanr
Str. N. Olopenl Jud. 1fov
Codfiscal:
Cont curcnt:
Banca

INTRETINERZ
CERERE DE SCOATErE/INTRONUCERE LA PLATA COTELwR DE

Doamn/Domnule Presedinte,

nr_dS4ISin
colitate
Subsemnatula LA AR (QNSTNTV_posesor al D.1/cI,
urmatoarea
Serla

aflat la adresa din orssul O1openi, sir. 23 August nr44bl et,Pap.dau

de enl apartamentului
declaratie pe propria nspundere:

unul numar de persosne, pentru luna

plata cotelor de intretinere fata de Asoclatle
a
/äntredwcorea la
.Solicit scoaterea luna calendarlstica mentionata.
locuit mal mult de 15 zlle in
1UNIE (luna anterioara cereri) deonrece au llpslt/

Asociatíei de Proprietari
Intretinere ce-ml revine in cadrul
2. Dau acecasta declaratie pentru a fi folosita la calculul contributlci de

LUxOR L0C 4

Data: 94.06.9829

e
Semnatur

Mendione ca as dori ca pors.oan& scoasa de a

arehnera sa e scwas nlan urmahore n
C anunta reiniroalucerea acesdeio a pa.

Scanned with CamSc